Intervju - Samo Fakin

Vsaka vlada nam postreže s krilatico, da lahko medicina ponudi veliko več, kot je posamezna zdravstvena blagajna sposobna plačati. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) je zadnjih nekaj let uspel krmariti tako, da ni zabredel v izgube. Vendar pa vodstvo zadnje dni vse bolj glasno opozarja, da je zdravstvena blagajna v prihodnosti v nevarnosti. Po odgovor, kaj lahko zavarovanci v bodoče pričakujemo, smo se odpravili k Samu Fakinu, generalnemu direktorju ZZZS.

Veliki intervju Samo Fakin

Zdravstvo naj uporablja številke!

Kakšna mračna usoda nas čaka? Kaj grozi zavarovalnici in ali to pomeni, da bomo morali na nekatere storitve čakati še dlje kot do zdaj?

Zdravje je temeljna stvar in skrb vsakega od nas, saj ga povezujemo s kakovostjo življenja nasploh. Logično je, da si želimo tudi kar najuspešnejši zdravstveni sistem. Ta pa je kompleksen, zato je potreben

strateški razmislek o dolgoročnih ciljih , vključno s stabilnim financiranjem, ki bo omogočalo razvoj. Predlogi, ki ne izhajajo iz ocene dolgoročnih potreb našega prebivalstva, so lahko dejavnik destabilizacije ali upočasnjenega razvoja. Zato želimo pri takih predlogih vsaj soočanje argumentov, preden pride do odločitev. Sicer pa je oznaka »mračna usoda« glede na današnjo razvitost zdravstvenega sistema pretirana. V zadnjih letih smo skorajda odpravili nekatere tegobe, ki so vznemirjale naše zavarovance. V zadnjih štirih letih so se z dodatnimi programi čakalne vrste na nekaterih najbolj kritičnih področjih skrajšale. To so srčne operacije, srčna diagnostika, siva mrena, ingvinalne hernije, dimeljske kile. Za vse te storitve so zdaj čakali povprečno dva ali tri mesece maksimalno. Nekje celo manj.

Lani smo imeli dva projekta za paciente. Eden od njih je bil »Premišljeno z zdravili-za vaše zdravje gre« in učinek tega se pozna. Zdravniki zdravila predpisujejo bolj racionalno, ne več po želji in po inerciji. Bolj pretehtajo.

Ni to bolj apel na zdravnike, ne na bolnike?

Bolniki radi rečejo zdravniku, dajte, napišite mi še to in še to. Če zdravniki nočemo imeti težav, napišemo recept. Pri zdravilih imamo še to težavo, da so običajno pakirana v škatlah po 30 tablet. Je pa veliko takih, ki bi jih rabili samo deset. Recimo, nekoga boli križ, dobi 30 tablet, po treh dneh ga neha boleti, zdravila pa ostanejo. Morali bi imeti manjša pakiranja ali pa tako, kot imajo Američani, ki vam naštejejo tablete na kose. Zavarovalnica plača samo toliko, kolikor zdravnik predpiše. Ta pa predpiše samo toliko, kolikor je določeno, da je pri posamezni bolezni potrebno. Pri nas pa se piše štiri vrste receptov: za eno škatlo, dve, tri in za šest. Zelo malokrat dobite recept

s predpisanimi petimi škatlami. Zakaj? Zato, ker mora zdravnik zraven po latinsko napisati, koliko škatel. Latinsko besedo za ena, dve, tri in šest še poznamo, za druge pa se precej zdravnikov ne spomni več, kako se napiše po latinsko. To so bolj banalni razlogi za neracionalno rabo zdravil.

Že dolgo ugotavljate, da smo Slovenke in Slovenci zelo veliko bolni. Se je število bolnikov na bolniški v zadnjem času kaj zmanjšalo?

Vprašanje je, če smo Slovenci kaj bolj bolni od ostalih narodov. Vsekakor pa smo bolj zahtevni, saj smo pri zdravnikih v povprečju večkrat kot nekateri naši evropski sosedi. Bolniška nas stane okrog 200 milijonov evrov na leto. To so bolniške nad 30 dni, do 30 dni plača delodajalec. To še vedno ostaja problem. Eden od strateških ciljev je, da se število bolniških zmanjša, zagotovi bolniku čim hitrejše okrevanje in povratek na delovno mesto. To, da se bolniška izkorišča za kaj drugega kot za zdravstvene težave, je nemoralno početje.

Nekajkrat ste opozorili, da se zdravstveni blagajni v prihodnosti obeta izguba. Lahko to malo bolj pojasnite? Kaj se dogaja?

V ZZZS smo za naslednja leta predvideli štiri možne scenarije. Eden je, da bo prišlo do prenosa pravic iz obveznega v prostovoljno zavarovanje oziroma krčenja pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. To je najslabši scenarij. Drugi scenarij je, da bo država prepoznala potrebe družbe (čakalne dobe, izgube bolnišnic, staranje) in se bomo dogovorili, da se prispevna stopnja za zdravstvo dvigne. Tretja možnost je, da se prepozna večje potrebe in gre ZZZS v zadolževanje. Posledično država pokrije izgubo ZZZS. Najbolj realen je scenarij, da se gibamo v okviru razpoložljivih možnosti. Glede na vse makroekonomske kazalce poskušamo z ukrepi notranje racionalizacije tako v ZZZS kot pri vseh izvajalcih. S tem bi ohranili pravice na istem nivoju in jih širili skladno z razvojem medicine in farmacije. Zelo grobo povedano imamo v zdravstvenem sistemu tri glavne elemente, ki določajo, koliko denarja bomo porabili: plače zaposlenih (malo več kot polovica denarja), materialni stroški za delovanje zdravstvenih služb in razna nadomestila, bolniške, pogrebnine, porodniška, stroški za zdravila in tehnične pripomočke ter druge denarne dajatve ZZZS. Karkoli dodatnega pride, recimo, da se povečajo stroški za zdravila, to pomeni, da je treba vzeti nekje drugje. Če se povečajo plače, velja isto. Dolgoročni cilj ZZZS lahko privoščili samo na račun notranjega je stabilno poslovanje, kar je v interesu nas Kaj menite, imamo v Sloveniji zares premalo vseh. Če poslujemo z minusom, je ogrožena zdravnikov? zdravstvena varnost zavarovancev. V primerjavi z zahodno Evropo (EU15) je to sicer res. Vendar pa se bomo z zahodno Kako pa je s presežki? ZZZS jih je navadno Evropo lahko primerjali takrat, ko bomo usmeril v tiste programe, kjer je imeli zahodnoevropski standard bilo največje pomanjkanje, torej v skrajševanje čakalnih dob. To bo še naprej Vprašanje je, če smo Slovenci kaj bolj bolni od in blaginjo. Po drugi strani pa so v slovenskih bolnišnicah lani zdravili 350.000 bolnikov, tako. To je naša ostalih narodov. Vsekakor kar je celo malo nad naloga. Toda, to lahko pa smo bolj zahtevni, saj smo evropskim povprečjem narediš šele, ko imaš pri zdravnikih v povprečju h o s p i t a l i z i r a n i h presežek. Zelo nevarno bi bilo na podlagi m a k r o e k o n o m s k i h večkrat kot nekateri naši evropski sosedi. bolnikov glede na število prebivalcev in da so ti zdravniki izpolnili vse kazalcev planirati, kakšen obveznosti iz pogodb, ki so jih bo ta presežek in ga v naprej sklenili z ZZZS. Delo je bilo torej porabiti. Lani so, na primer, napovedali opravljeno. Iz tega lahko naprej sami 2,5 odstotno inflacijo, potem je bila pa 4,6 sklepate. Delo je treba izmeriti, postaviti norme. odstotna, zdaj je že čez šest odstotkov. Podražil Šele na temelju številk bomo lahko govorili o se je bencin, kar bo spet dvignilo inflacijo. preveč ali premalo. Slišati je bilo, na primer, da Torej je nemogoče napovedati, kaj se bo imamo celo okrog 2000 zdravnikov premalo. prihodnje leto dogajajo s prihodki in odhodki. V primerjavi z Nemčijo in Luksemburgom Tega ne zna nihče točno napovedati. Razlike je to res. Vendar damo mi nekaj čez osem se bodo gibale med 100 in 200 milijoni evrov. odstotkov od BDP za zdravstvo, Nemci pa To pa je veliko denarja, na primer za eno večjo 11 odstotkov. Poleg tega je odstotek od BDP bolnišnico. S tem denarjem lahko dosežemo, v Nemčiji bistveno večji kot v Sloveniji. Če bi da čakalnih dob ne bo več. Vendar pa ne bilo res 2000 zdravnikov v Sloveniji premalo, vemo, kako se bodo gibale plače v zdravstvu potem bi moral povprečno zdravnik delati 12 in v gospodarstvu. Vlada se je sicer dogovorila ur na dan. Pa mi pokažite takega. Zanimivo pa o odstotkih, toda prevedba plač iz starega je, da nimamo niti ene analitične študije, ki bi sistema v novega je nevarna. Šele potem, ko raziskala, koliko se v zdravstvu dejansko dela. se bo to zgodilo, bomo videli, kakšne bodo Imamo vse potrebne podatke in to res ne bi bilo plače. Zato imajo vse zavarovalnice rezerve za težko narediti. Podatki iz analize ministrstva za vsaj dva tedna ali en mesec. zdravje izpred dveh let kažejo, da je povprečno Kaj poslovanje v okviru danih možnosti pomeni med 150 in 350. Po teh podatkih imamo, na za bolnike? primer, pediatrični oddelek, v katerem pride

Plače zdravstvenim delavcem so se 120 primerov na enega pediatra v enem letu. povečale, kar pomeni letno 147,5 milijona Ker je povprečna ležalna doba dva, tri dni, to evrov več iz zdravstvenih zavarovalnic, od pomeni, da pogleda enega bolnika na dan. tega 126 milijonov več iz ZZZS. V letu 2009 in Mislim, da je za slovensko zdravstveno politiko 2010 si bomo širitve zdravstvenih programov velika priložnost, da začne uporabljati številke. število bolnikov na zdravnika v bolnišnicah prestrukturiranja. To pomeni, da bo treba Kaj torej storiti? kakšen program opustiti, da se bo morala Vprašanje je, če je tak pediatrični oddelek zdravstvena služba racionalizirati, izboljšati bo sploh še varen. Zdravniki na takih oddelkih treba organizacijo. Če tega ne bomo naredili, nimajo potrebne rutine. Kaj storiti? Najprej je potem novih programov ne bo mogoče uvesti. treba sprejeti strokovne varnostne standarde. Večina zdaj pravi, da je vse to treba storiti, po To evropska stroka pozna in tudi pri nas se drugi strani pa slišimo, da imamo premalo pogovarjamo o tem. Logično je, da si greš kadrov. Približna ocena je, da naj bi bilo v operirat žolč ali sivo mreno k nekomu, ki našem zdravstvu premalo zaposlenih okrog naredi vsaj 250 takih operacij letno. Vprašanje 1500 do 1600 zdravnikov. To pa pomeni okrog je torej, h komu se potem lahko gremo 50 milijonov evrov dodatnih stroškov. operirat. Imamo oddelke, ki imajo povprečje 80 operacij na leto, vendar pa so znotraj teh Utrip Srca

oddelkov kirurgi, ki naredijo 300 operacij, in taki, ki naredijo komaj 50 operacij letno. Ko načrtujete delo, se morate vedno vprašati najprej, kaj je minimalni strokovni prag, da je še varno. In drugo, kaj je ekonomsko upravičeno. Odstopanja so možna samo pri urgenci. Toda ker nimamo določenega minimalnega strokovnega praga, tega ne moremo urediti. Kdo bi moral to določiti? Razširjeni strokovni kolegiji, ki jih imamo. Potem bi bile stvari takoj zelo jasne. Edino en strokovni kolegij je to določil: kolegij za onkologijo, ki je dejal, da v bolnišnici, kjer opravijo manj kot 150 operacij dojke v enem letu, tega ne smejo početi. Zato so, na primer, v Slovenj Gradcu nehali delati te operacije. Verjetno jih bodo nehali delati tudi v Celju.

V kolikšni meri bo racionalizacija prizadela ljudi?

Mislim, da nič. Delo se bo izboljšalo in verjetno bodo imeli tudi bolniki korist od tega. Gre za optimizacijo dela v zdravstvenih zavodih. Tipičen primer je, da gre bolnik samo enkrat po napotnico in je z njo »obdelan« do konca. Ne pa, da ga pošljejo še h kardiologu, potem pa še k ortopedu, nakar pride nazaj k splošnemu zdravniku, ta pa mu napiše spet napotnico. To je samo podvajanje. Enako je pri preiskavah. Naredijo mu jih v zdravstvenem domu, potem pa še enkrat v bolnišnici. Ali pa, specialist napiše, da mora jemati določena zdravila, nakar mora bolnik k svojemu zdravniku, da mu ta zdravila napiše. Splošni zdravnik si zabeleži obisk. In sicer samo zato, da sprejme izvid in napiše recept za zdravilo, ki ga je določil specialist. Bolnik pa mora romati od enega do drugega. Tako potem zdravnik reče, danes sem imel pa 45 bolnikov. Pri tem pa pozabi povedati, da jih je 15 prišlo samo po recept. Deset let sem delal v splošni ambulanti in zelo dobro vem, kako gredo te stvari.

Kako si predstavljate racionalizacijo v veliki bolnišnici kot je, denimo, Univerzitetni klinični center (UKC) Ljubljana?

Nujno potrebujejo posodobitev organizacije. Prioriteta UKC Ljubljana je bilo strokovno delo, poslovno-organizacijski del pa so zanemarjali, kar se danes vidi praktično povsod. UKC Ljubljana potrebuje posodobitev logistike. V tako veliki hiši bi morali imeti posebne ljudi,

“Monopolisti niso nikoli navdušeni nad izboljševanjem kakovosti, ker jim to ni potrebno. Zato mora v imenu državljanov to narediti država.” ki bi se ukvarjali z logistiko. Glavna slabost zdravstvenega sistema je, da se delovni proces vrti okrog zaposlenih, ne okrog bolnika. To se mora obrniti. Ljudje se morajo prilagajati, da vskočijo v delovni proces, ko pacient pride do njih. Zdaj pa oni odločajo. Primer: če kirurgi zjutraj potegnejo svoj sestanek za 15 minut, jih ta čas v operacijski dvorani čakajo najmanj štirje zaposleni in še bolnik zraven. To je ura (štirikrat 15 minut) izgubljenega delovnega

časa. Na enega zdravnika pride med sedem in devet zaposlenih v bolnišnici. In če toliko ljudi čaka, potem je to izgubljeni delovni čas. Zelo pomembno je, da je zdravnikovo delo čez dan zelo natančno načrtovano. Od zdravnika je namreč odvisna vsa ostala logistika. Izjemno pomembno je, kako je urejen delovni čas zdravnika, ker je na njegov delovni čas vezan delovni čas drugih zdravstvenih delavcev. Če v tem procesu zdravnikov čas ni zelo natančno urejen, vsi drugi čakajo. Meritve ene od slovenskih bolnišnic sedem let nazaj so pokazale, da takrat, ko to ni urejeno, vsi drugi povprečno dve uri ne delajo nič. Ali pa to: zjutraj vsi pridemo ob sedmih v službo, ambulante pa začnejo delati ob devetih. Kaj delajo sestre dve uri? Pa laboratorijski tehniki? Primer dobre prakse je jeseniška kirurgija. Samo tri operacijske dvorane imajo in so prenesli prakso iz Heidelberga, kjer za optimizacijo organizacije dela v operacijski dvorani skrbi tako imenovani »case managerj«, ki skliče vse ljudi, ko je čas za to. Pri operacijah ne moreš nikoli točno napovedati, kdaj se bodo končale. Praksa je, da zaključijo eno operacijo, šele potem se začno priprave na drugo. Med eno in drugo operacijo je lahko tako tudi 20, 30 ali celo 40 minut časa. Case manager pa skrbi, da se ta čas skrajša na pet minut. Na koncu jim je ostalo eno uro in pol časa. Tako, na primer, delata Medicor in sanatorij Rožna dolina, kjer naredi en kirurg 500 operacij na leto.

Kako pa je s čakalnimi dobami? Tiste, ki so objavljene, se ne ujemajo z dejanskimi?

V marsikateri bolnišnici sploh nimajo skrbnika čakalnih dob. Se pravi nekoga, ki bi nadzoroval, ali je bolnik prišel na poseg ali ne. Tako se zgodi, da ostajajo na čakalni listi tudi bolniki, pri katerih je bil poseg že davno opravljen kje drugje. Okrog 20 odstotkov ljudi na čakalnih seznamih je takih, ki posega ne potrebujejo več. Bolnišnice so tiste, ki dajejo podatke zavarovalnici (ZZZS ima namreč na svojih internetnih straneh objavljene čakalne dobe na nekatere preiskave in posege, op.pis.). Ugotovili smo, da nam podatke dajejo ljudje iz plansko analitskih služb, ki pa pravih podatkov nimajo. Naši nadzorniki so vse to preverili in izločili tiste, ki posega ali preiskave ne potrebujejo več. Veliko primerov dobre prakse imamo tudi v Sloveniji. V eni od slovenskih bolnišnic, na primer, boste po operaciji kile ležali le pol dneva. Zjutraj pridete, popoldne ob šestih pa lahko greste domov. V drugi pa boste ležali štiri dni. Pa za isti poseg zavarovalnica plača enako ceno. Večina slovenskih bolnišnic pa ima organizacijo dela še iz leta 1985. V vmesnem času se je število hospitaliziranih bolnikov na dan zmanjšalo za 30 odstotkov, ker smo povprečno ležalno dobo skrajšali z osem do devet dni na pet. Na okulistiki, na primer, večino bolnikov obdelajo brez hospitalizacij, sester imajo pa še vedno toliko kot prej. Te spremembe se odvijajo prepočasi. Vsak pa varuje svoj fevd in staro organizacijo. Drug primer: v Sloveniji vsak dan dela v dežurni službi okrog sto zdravnikov. Če bi ti zdravniki vsak dan pogledali smo dva bolnika,

bi prišlo na enega zdravnika 700 bolnikov več na eno leto in 70.000 ambulantnih pregledov. Čakalne dobe ne bi bilo več. V enem letu bi to lahko uredili.

Kakšne pristojnosti ima zavarovalnica, da bi se to uredilo?

Bolnišnice so v lasti države, torej ima pristojnosti ministrstvo za zdravje, zdravstveni domovi pa so v lasti občin. Mi pa smo plačniki storitev. Odločili smo se, da se bomo problema lotili s sistemom dobrih praks. Eno tako dobro prakso smo že vnesli. To je bilo čakanje pred vrati splošnega zdravnika. Zdaj se bolniki naročajo, da jim ni treba več čakati. Vse, kar je treba narediti, je, da bolnike naročiš v skupinah. V prvi skupini od sedme do devete ure lahko pridejo le tisti, ki so zboleli na tisti dan. Od devetih do dvanajstih pridejo na vrsto naročeni bolniki, potem pa še tisti, ki pridejo le po recept ali napotnico. Je pa res, da mora biti zdravnik točen. V enem letu lahko zdravnik svojo ordinacijo uredi tako, da ima za 20 odstotkov manj dela. To so pokazale izkušnje doma in v tujini. Zato bomo še naprej spodbujali izmenjavo dobrih praks tudi v bolnišnicah.

Kaj se da v prihodnosti narediti glede akreditacij bolnišnic? Znan je francoski model, po katerem zavarovalnica vsako leto odkupi storitve tistih ustanov, ki jih bolniki dobro ocenijo in ki imajo tudi dobre rezultate uspešnosti zdravljenja.

Da, tak model imajo tudi Američani. ZZZS ima danes na voljo okrog dva odstotka denarja za stimulacijo. Ena od zamisli je, da bi bolnišnicam dali ta denar samo v primeru, da zadostijo določenim kakovostnim kriterijem. Problem je isti kot pri uvajanju sprememb povsod drugod. Monopolisti niso nikoli navdušeni nad izboljševanjem kakovosti, ker jim to ni potrebno. Zato mora v imenu državljanov to narediti država. ZZZS bo zagovarjal meritve kakovosti na temelju številk, ne pa občutkov. Bolnika zanimajo konkretne stvari: v kateri bolnišnici ne bom dobil MRSe? Kje imam manjše možnosti za komplikacije? V kateri bolnišnici operirajo kirurgi, ki imajo najboljši uspeh?

Kdaj bomo to izvedeli? Ali lahko vi, kot plačnik storitev, zahtevate te podatke?

To lahko vsekakor zahtevajo zavarovanci. Nesporno je pravica bolnikov, da izvedo te podatke. O tem sploh ne bi smelo biti debate.

Zdravilo proti holesterolu ima mnogo učinkov

Britanski znanstveniki (University of Cambridge) so prepričani, da statini, zdravila za zniževanje holesterola v krvi, zaustavljajo staranje žil. Bolnikom s srčno boleznijo se namreč žile hitreje starajo kot ostalo telo, zaradi česar so v večji življenjski nevarnosti.

Najnovejše odkritje znanstvenikov daje slutiti, da so morda statini ključ do uspešnega zdravljenja srčnih bolezni, ne samo zmanjševanja holesterola v krvi. Kolikokrat se lahko celice v našem telesu delijo, je omejeno. Celice v žilah bolnikov s srčno boleznijo se delijo od sedem do 13 krat pogosteje kot pri zdravem človeku. S pogostejšo delitvijo pride do poškodbe DNK teh celic in s tem do zmanjšane sposobnosti, da preprečujejo nabiranje morebitnega plaka na stenah žil. Plak oziroma nekakšna obloga, ki se naredi iz maščobnih celic in nekaterih odpadkov v krvi, se lahko kot strdek odlušči in potuje po telesu, dokler nekje žile ne zamaši. Lahko pa se nabira na steni in vse bolj oži žilo in zmanjšuje njeno svetlino(lumen).

Britanski znanstveniki so odkrili, da statini zvišajo raven posebne beljakovine, ki je vpletena v proces popravljanja DNK celic. To pa pomeni, da morda lahko zadržijo učinke staranja v stenah žil. Prof. Martin Bennet, dr.med. je rekel, da je izjemnega pomena, da statini ne delujejo samo proti holesterolu, pač pa tudi varujejo žile. To pa daje upanje, da so lahko koristni tudi pri rakavih bolnikih. Če namreč spreminjajo poškodovano DNK v celicah, bi jih lahko uporabili po kemo ali radio terapiji. Obe terapiji, s katerima zdravijo rakave bolnike, namreč poškodujeta tudi zdrave celice Utrip Srca

in njihovo DNK. Drugače povedano, statini bi lahko zmanjšali neželene stranske učinke kemo in radio terapije.

Prof. Peter Weissberg, dr.med., medicinski

direktor Britanske fundacije za srce je povedal, da preveč holesterola v krvi spodbuja stalno ponavljanje poškodovanja in popravljanja celic v stenah žil. Če ta mehanizem ne deluje dobro, pride do infarkta. Statini pa ne samo, da znižujejo holesterol, tudi spodbujajo naravni sistem popravljanja celic.

Na drugi strani Atlantika pa so ameriški znanstveniki odkrili, da statini zmanjšujejo nevarnost demence. Na Univerzi v Michiganu so namreč zaključili raziskavo o vplivu statinov na nastanek demence. Ugotovili so, da so ljudje, ki redno jemljejo statine od pet do Statini so zdravila, ki zavirajo delovanje encima, ki sodeluje pri tvorbi holesterola v jetrih. Tako učinkovito in varno zmanjšujejo vsebnost holesterola in maščob v krvi, pomembnih dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni.

sedem let, v 50 odstotkov manjši nevarnosti, da po 60. letu zbolijo za demenco. Statini namreč skrbijo za prehodnost žil, do demence pa pride tudi zaradi slabe prekrvavljenosti možganov. Še vedno pa ni jasno, kako so statini vpleteni v biokemične procese pri nastajanju demence. Ena od možnosti je, da zmanjšajo raven hormona insulina, ki naj bi bil vmešan v razvoj demence. Nevrologi, ki se ukvarjajo z zdravljenjem bolnikov z demenco in Alzheimerjevo boleznijo, pravijo, da so to spodbudni podatki, vendar pa vseeno opozarjajo, da ljudje ne smejo začeti jemati statinov kar po svoje. V ZDA in v Veliki Britaniji je možno namreč statine v manjših odmerkih kupiti brez recepta. Pri nas je zanje potreben zdravniški recept. Učinke statinov raziskujejo naprej in šele, ko bo z velikimi raziskavami po svetu dokazano, da imajo dejansko take učinke, je mogoče pričakovati, da jih bodo predpisovali tudi za omenjene indikacije. M.K.

Z modernim slogom življenja, ki je vezano na vsakdanji transport z avtomobilom, urbanizacijo, ki omogoča manj fizičnega dela in delo, ki postaja vse bolj avtomatizirano ter ne zahteva velikih fizičnih obremenitev se je spremenila oblika fizične aktivnosti med populacijo v razvitih družbah. Istočasno se v teh razvitih deželah opaža paradoks, da se ljudje ob manjših dnevnih fizičnih obremenitvah vse bolj ukvarjajo s športom, ki postaja vsakdanja oblika rekreacije pri že 50% aktivne populacije.