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DENTISTA Y PACIENTE presenta: EDICIÓN ESPECIAL

4 OZONOTERAPIA Y MEDICINA INTEGRATIVA: UNA OPCIÓN CIENTÍFICA IDÓNEA PARA LA ATENCIÓN EN CIENCIAS DE LA SALUD UNA VISIÓN DEL IMPACTO PSICOEMOCIONAL DEL DOLOR EN EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO MANEJO Y TRATAMIENTO MIOFUNCIONAL DE LAS DISGNACIAS EN ETAPA EVOLUTIVA: SISTEMA MRC TERAPIA CRANEOSACRAL: UNA TÉCNICA DE TRABAJO CORPORAL QUE ESCUCHA LA SABIDURÍA DEL CUERPO

ESP. DE ORTODONCIA NO. 4

RENASCENCE $100,00 MX

LATINDEX 17964

DENTISTA Y PACIENTE: EDICIÓN ESPECIAL DE ORTODONCIA

Y ORTOPEDIA CRANEOFACIAL: UNA VISIÓN MIOFUNCIONAL Y POSTURAL

ISSN: 1405-020X

DENTISTAYPACIENTE.COM

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Comenzaremos con el Dr. Simón Sierra Figueredo, quien expondrá un artículo sobre la medicina integrativa y la ozonoterapia, ofreciendo información que le hará ver por qué éstas representan una opción científica idónea para la atención en ciencias de la salud. En segundo lugar, la Dra. Myriam Nieto Macías le hablará del impacto psicoemocional del dolor en el sistema musculoesquelético, buscando explicar cómo el cuerpo habla a través del dolor musculoesquelético al estar éste en relación directa con el factor psicoemocional. Después se dará paso al estudio del C.D.E.O. Luis Miguel López Castañares sobre el manejo y tratamiento miofuncional de las disgnacias en etapa evolutiva mediante el sistema MRC. Con la presentación de dos casos, el autor ilustrará el beneficio que ofrece la implementación de acciones clínicas de ortodoncia interceptiva en pacientes infantiles con el apoyo del sistema MRC. La C.D.E. Leticia Takata Yanasaki y la T.C.S. Margarita Soberón Mainero abordarán el tema de la terapia craneosacral, presentando una breve historia del surgimiento y evolución de ésta, así como sus fundamentos y métodos. Por su parte, los C.D.E.O. Tomás Mendoza Flores y Arturo Alvarado Rossano hablarán sobre una útil herramienta para la odontología: la fotografía dental, exponiendo los antecedentes históricos de ésta y ofreciendo útiles consejos para su aplicación en el consultorio. Valiéndose de dos casos clínicos, el C.D. Miguel Ángel Calva Vicente mostrará de manera resumida el protocolo de diagnóstico empleado en el Diplomado en Ortopedia Maxilar con Especialidad en Manejo Clínico en la FES Iztacala, de la Universidad Nacional Autónoma de México.

Por otro lado, El Prof. Dr. Silverio Di Rocca y el C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano presentarán el Body Equilibrium Device (B.E.D.), mostrando el efecto inmediato de éste sobre la postura estática del organismo, anulando el efecto nociceptivo del sistema estomatognático, que debe estar en equilibrio constante con el sistema tónico postural. La Lic. María Natalia González y las odontólogas Graciela Carmen Bouza y Nora Beatriz Díaz ofrecerán un artículo sobre la relación entre el bruxismo y la falta de armonía funcional entre los receptores posturales fundamentales y la oclusión. Además, los C.D.E.O. Norma Solís Pérez, Arturo Alvarado Rossano y Claudia Jannet Vargas Figueroa traen para usted un artículo sobre la plataforma posturométrica de lizard, la cual es una herramienta esencial en el diagnóstico y tratamiento en la rehabilitación miofuncional postural método Di Rocca. Los Dres. Francisco Lozano Rodríguez y Michel Durán del Río abordarán el tema de la acupuntura como una útil y efectiva alternativa terapéutica en el tratamiento de las alteraciones de la articulación temporomandibular. Finalmente, los Dres. Alejandro Hernández, Tomás Castellanos y Tom Pitts cerrarán con broche de oro este especial mediante la presentación de la historia, el progreso y la evolución de la filosofía H4, así como un caso clínico tratado mediante dicha filosofía.  Antes de terminar, la revista Dentista y Paciente desea extender un afectuoso agradecimiento al C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano, cuya labor invaluable ha hecho posible la publicación de este especial número 4. Esperamos que lo disfruten.

Lic. Erika Alejandra Davalos Camarena. Coordinadora editorial. Revista Dentista y Paciente

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CARTA EDITORIAL

En esta ocasión, la revista Dentista y Paciente tiene el placer de presentar un nuevo número de la edición especial de Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial: una visión miofuncional y postural, en donde se ha reunido el trabajo de profesionales de distintas disciplinas, quienes compartirán con usted extraordinarios artículos que sin duda le serán de gran utilidad en su quehacer profesional.


EDICIÓN ESPECIAL DE ORTODONCIA Y ORTOPEDIA CRANEOFACIAL

DENTISTA Y PACIENTE presenta:

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Ozonoterapia y medicina integrativa: una opción científica idónea para la atención en ciencias de la salud

Una visión del impacto psicoemocional del dolor en el sistema musculo­ esquelético

Manejo y tratamiento miofuncional de las disgnacias en etapa evolutiva: sistema MRC

Terapia craneo­ sacral: una técnica de trabajo corporal que escucha la sabiduría del cuerpo

DRA. MYRIAM NIETO MACÍAS.

C.D.E.O. LUIS MIGUEL LÓPEZ CASTAÑARES.

TCS-D MARGARITA SOBERÓN MAINERO. C.D.E. LETICIA TAKATA YANASAKI.

DR. SIMÓN SIERRA FIGUEREDO.

Editorial Renascence S.A de C.V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos C. eriale@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Julio César Gutiérrez Hernández

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Especial de Ortodoncia

Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Alejandro Rodríguez Bautista Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/ Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx

Contabilidad y Administración/ Lic. Renato Muñoz Director Científico/ Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC)

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Consejos prácticos para la fotografía dental

C.D.E.O. TOMÁS MENDOZA FLORES C.D.E.O. ARTURO ALVARADO ROSSANO.

Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC


CONTENIDO

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EDICIÓN ESPECIAL

Y ORTOPEDIA CRANEOFACIAL: UNA VISIÓN MIOFUNCIONAL Y POSTURAL 59

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El ABC del diagnós­ tico en ortopedia maxilar (aprendizaje basado en la clínica)

B.E.D. © The Body Equi­ librium Device. Desprogramación y protección del sistema estoma­ tognático (SE) y el sistema tónico postural (STP)

Bruxismo: otra mirada. Relación entre el bruxismo y la falta de armonía funcional entre los recep­ tores posturales fundamentales y la oclusión

Plataforma posturo­métrica de lizard

La acupuntura y la disfunción temporomandi­ bular: una visión integral

El sistema H4 de baja fricción en ortodoncia

PROF. DR. SILVERIO DI ROCCA. C.D.E.O. ARTURO ALVARADO ROSSANO.

O. GRACIELA CARMEN BOUZA. O. NORA BEATRIZ DÍAZ. LIC. MARÍA NATALIA GONZÁLEZ.

C.D. MIGUEL ÁNGEL CALVA VICENTE

M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University

C.D.E.O. NORMA SOLÍS PÉREZ. C.D.E.O. ARTURO ALVARADO ROSSANO. C.D.E.O. CLAUDIA JANNET VARGAS FIGUEROA.

C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera. Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista

Universidad Anáhuac México Norte C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista

Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008022718312200-102 con fecha 27 de febrero de 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas

DR. FRANCISCO LOZANO RODRÍGUEZ. DR. MICHEL DURÁN DEL RÍO.

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DR. ALEJANDRO HERNÁNDEZ. DR. TOMÁS CASTELLANOS. DR. TOM PITTS.

asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de NOVIEMBRE de 2016, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350. Tel.: 56846632, fax: 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence.

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FotografĂ­a: AdobeStock

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Especial de Ortodoncia


Ozonoterapia y medicina integrativa: una opción científica idónea para la atención en ciencias de la salud Ozonotherapy and integrative medicine: a scientific suitable option for care in health sciences

Dr. Simón Sierra Figueredo. Doctor en Medicina, Universidad de La Habana, Cuba. Especialista en Bioquímica Clínica, Universidad de Cien­ cias Médicas de La Habana. Máster en Ciencias en Educación Médica, Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba. Cursos y entrenamientos de ozonoterapia y medicina tra­ dicional asiática. Actualmente es médico de consultas en ozonoterapia y medicina integrativa. simonsfcu@hotmail.com

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OZONOTERAPIA Y MEDICINA INTEGRATIVA

La ozonoterapia consiste en la aplicación de una mezcla de ozono-oxígeno o de sus derivados oleosos y acuosos con fines terapéuticos a partir del conocimiento de sus propiedades y su capacidad de interacción con los seres vivos, en especial con el organismo humano. Constituye una excelente modalidad natural y científica en medicina y estomatología para la prevención, curación o rehabilitación de muchas enfermedades. El ozono en dosis terapéuticas disminuye el estrés oxidativo responsable de la génesis y evolución de muchas enfermedades. Además, estimula la oxigenación celular, diversos procesos metabólicos y regenerativos, modula la respuesta inmune y tiene acción antiinflamatoria, analgésica y microbicida. De ahí la potencialidad de usos en el tratamiento de múltiples estados patológicos, por acción propia o asociado con diferentes métodos de la medicina no convencional o alternativa, como dietoterapia, herbolaria y uso de otros productos naturales, acupuntura, masajes, quiropraxia u homeopatía, entre otros, o simultáneamente con métodos alopáticos o convencionales, asociación que se conoce como medicina integrativa, que es indudablemente la estrategia más completa y armónica para la atención de la salud y que cada vez cuenta con más adeptos, tanto entre los profesionales de la salud y los sistemas de atención sanitaria como entre los propios pacientes. Palabras clave: ozono, ozonoterapia, radicales libres, estrés oxidativo, medicina integrativa, atención de salud.

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n la literatura científica se reporta el uso del ozono vinculado a aspectos sanitarios ambientales y de la salud del ser humano desde hace más de un siglo; sin embargo, ha sido en las últimas décadas cuando se ha producido una verdadera explosión de las investigaciones y de nuevos conocimientos sobre la capacidad biológica de esta sustancia mezclada con el oxígeno molecular para mejorar la salud del ser humano, en lo que ha tenido una influencia decisiva el desarrollo vertiginoso de ciencias como la bioquímica, la farmacología y la inmunología, entre otras, así como el desarrollo tecnológico que ha permitido elaborar equipos generadores de ozono de alta precisión y calidad técnica con materiales especiales para su construcción. El presente trabajo tiene como objetivo central contribuir a incrementar el conocimiento de la ozonoterapia en el ámbito de los profesionales de la salud como 8

Especial de Ortodoncia

Ozonetherapy consists in the application of an ozone-oxygen mix or their oily and aqueous derivatives with therapeutic purposes, from the knowledge of their properties and its capacity of interaction with the living beings and especially with the human body. It is an excellent, natural and scientific modality in medicine and dentistry for the prevention, medical treatment or rehabilitation of many diseases. Ozone in therapeutic doses decreases the oxidative stress responsible for the genesis and evolution of many diseases. In addition, it stimulates cellular oxygenation, regenerative and metabolic processes, it modulates the immune response and has anti inflammatory, analgesic and microbicidal action. From these properties are derived the potential uses in the treatment of many pathological situations, by its own action or associated with different methods of non-conventional or alternative medicine, as diet therapy, herbal medicine and using other natural products, acupuncture, massage, chiropractic or homeopathy, among others, or simultaneously with conventional or allopathic methods, association known as integrative medicine, which certainly is the most complete and harmonic strategy for the health care; it has a growing number of followers, between the health professionals, the care health systems and the patients. Keywords: ozone, ozonetherapy, free radicals, oxidative stress, integrative medicine, health care.

un excelente método natural de prevención y tratamiento de múltiples enfermedades, lo cual se pretende lograr mediante el análisis breve de la naturaleza química del ozono y los antecedentes históricos de su utilización en el campo de la salud, los fundamentos científicos para su uso terapéutico en el ser humano —en particular lo referido a su acción beneficiosa sobre estrés oxidativo—, además de su acción a través de otros mecanismos identificados más recientemente. Se mostrarán algunos ejemplos de su utilización en la práctica médica y estomatológica y finalmente se analizará la conveniencia de utilizar la ozonoterapia como parte de la medicina integrativa, lo cual significa su asociación con otras modalidades de tratamiento, alternativas o alopáticas, según las características de las enfermedades y las necesidades individuales de cada paciente, lo cual sin duda constituye la vía idónea para la atención del ser humano como unidad biopsicosocial y como microsistema no solamente de la biósfera, sino del universo en su conjunto.


LA OZONOTERAPIA Y LAS CARACTERÍSTICAS DEL OZONO

OZONOTERAPIA Y MEDICINA INTEGRATIVA

La ozonoterapia es un método científico y natural de tratamiento médico y de otras ciencias de la salud caracterizado por la aplicación de una mezcla de ozono–oxígeno (95%-99.95% de oxígeno y 0.05-5% de ozono) como agente terapéutico para tratar un amplio abanico de enfermedades. También se incluye el uso de derivados del ozono de tipo oleosos (de aceites vegetales).1

NATURALEZA QUÍMICA Y PROPIEDADES DEL OZONO El ozono es una forma molecular alotrópica de oxígeno con tres átomos (O 3 ). Se forma por descargas eléctricas o rayos ultravioleta (UV) proporcionados a la molécula de O2, ya sea de forma natural ambiental o por medio de equipos generadores de ozono construidos especialmente con este propósito. 3 O2 (g)+descargas eléctricas/rayos UV → 2 O3 (g)

Figura 1. Generador de ozono de Nikola Tesla (1900).

Es un gas de color azul cielo a temperatura de 25ºC, con un característico olor fuerte, irritante de las mucosas, con peso molecular de 48 u y una densidad mayor que la del aire. Es 1.6 veces más denso y diez veces más soluble en agua que el oxígeno. Es algo inestable en condiciones normales (0ºC y 1 atm de presión) y mucho más a temperaturas mayores; por ejemplo, se descompone completamente en unos 40 minutos a una temperatura de 25ºC. Es un potente agente oxidante, le sigue al flúor y es más oxidante que el oxígeno molecular; por esta propiedad reacciona con muchos compuestos en la naturaleza.2 Es de especial interés su capacidad de reacción selectiva con las moléculas orgánicas como los ácidos grasos, en especial los insaturados, aminoácidos, glúcidos y bases nitrogenadas. También es de gran relevancia su reacción con las macromoléculas y, por lo tanto, con las células y los tejidos. De ahí la importancia que tiene el conocimiento de las propiedades y funciones del ozono en determinadas condiciones y concentraciones para el organismo humano, para poder comprender su utilización en la prevención y tratamiento de muchas enfermedades.

FORMACIÓN DEL OZONO EN LA NATURALEZA Y SU OBTENCIÓN MEDIANTE EQUIPOS PARA USO SANITARIO Y TERAPÉUTICO Figura 2. Generador de ozono certificado con calidad médica (moderno).

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Especial de Ortodoncia

El ozono se produce por tres fuentes fundamentales de energía: electrólisis química, des-

cargas eléctricas y radiaciones de luz UV. En la estratósfera se forma una gran cantidad al reaccionar el oxígeno por acción de los rayos ultravioleta, lo que origina la conocida capa de ozono. También se forma por las descargas eléctricas atmosféricas sobre el oxígeno ambiental, así como en las cascadas, los torrentes de los ríos y las resacas de las olas rompiendo en las rocas.3, 4

GENERADORES DE OZONO El ozono debe ser producido por un generador médicamente fiable y certificado, cumpliendo con las normas establecidas como cualquier dispositivo médico. El generador debe permitir calcular concentraciones precisas de ozono entre 1 y 80 µg/ml, y debe producir exclusivamente ozono de grado medicinal, al menos 99.5% de oxígeno puro procedente de un contenedor debidamente certificado y de calidad médica.1, 5 En las figuras 1 y 2 se muestra la evolución y desarrollo de los equipos generadores de ozono, desde Tesla (1900), un equipo rudimentario, hasta nuestros días (2016), un equipo moderno que cumple con todas las normas de calidad para su uso seguro en la atención médica y estomatológica.

CÓMO HA EVOLUCIONADO EN EL MUNDO LA UTILIZACIÓN DEL OZONO CON FINES TERAPÉUTICOS Según las diversas fuentes consultadas, la ozonoterapia ha sido utilizada satisfactoriamente con fines terapéuticos en las áreas médica y estomatológica desde finales del siglo XVIII hasta nuestros días. Los resultados de investigaciones científicas en este campo han sido cada vez de mayor amplitud y profundidad, y el uso de esta modalidad terapéutica se ha ido ampliando y sistematizando cada vez más. Se han establecido organizaciones de la comunidad científica dedicadas a su estudio y aplicaciones.1,4,6 No obstante, en la actualidad aún existe cierto prejuicio en una parte de la comunidad de los profesionales de la salud respecto al uso de esta terapia, en gran medida por el desconocimiento de sus fundamentos terapéuticos y de los resultados clínicos favorables que se reportan en la literatura científica, además de ciertos criterios de negatividad apriorística respecto a la aplicación de modalidades de tratamiento que se aparten de la medicina y la estomatología convencional o alopática, incluso las que, como la ozonoterapia y otras, están avaladas por fundamentos científicos y por la praxis profesional satisfactoria. Según un criterio editorial de la Revista Cubana de Farmacia (2013), la medicina oficial o convencional no tiene en cuenta la eficacia de la terapia con


HISTORIA DE LA OZONOTERAPIA EN LAS CIENCIAS DE LA SALUD1,4,8 1785: El físico holandés Martin van Marum observa que al pasar una chispa eléctrica a través del aire aparecía una sustancia gaseosa con olor característico y con propiedades muy oxidantes. 1840: Schönbein le llama ozono a esa sustancia por su olor característico (ozein significa ‘oloroso’ en griego). 1857: Werner von Siemens crea el primer aparato para ozonificar agua y hacerla potable (más tarde, en 1893, se instala en Países Bajos el primer sistema de tratamiento de aguas con ozono). 1885: El Dr. Charles J. Kenworth publica el libro Ozono, con detalles de su uso con fines terapéuticos. 1898: Thauerkauf y Luth inauguran en Berlín el primer Instituto para la Sanación con Ozonoterapia, donde se lleva a cabo la administración de ozono terapéutico mediante inyecciones. 1900: Nikola Tesla construye equipos generadores de ozono y se lleva a cabo la preparación de aceite de oliva ozonizado para uso médico. 1902: J. H. Clarke describe el uso exitoso del agua ozonizada en el tratamiento de anemia, cáncer, diabetes, influenza, aftas y tosferina. 1904: Charles Marchand publica el libro Usos medicinales del hydrozone (agua ozonizada) y el glycozone (aceite de oliva ozonizado). 1911: Noble Eberhart publica en Estados Unidos un manual sobre uso del ozono en tuberculosis, neumonía, bronquitis, tosferina, tétanos, sífilis, anemia, asma, insomnio, diabetes y gota. 1914-1918 (Primera Guerra Mundial): El médico Albert Wolf, de Berlín, reporta los efectos del ozono sobre fístulas, pie de trinchera, heridas de guerra y gangrena. También utiliza el ozono para el tratamiento del cáncer de colon, el cáncer cervicouterino y las úlceras de decúbito. 1925: Locarno, Wehrli, Casagrande y Padua

inician los primeros tratamientos de autohemoterapia tras irradiar la sangre con rayos UV. 1933: El Dr. Fisch reporta el tratamiento satisfactorio de pulpitis gangrenosas, infecciones, parodontosis e inflamaciones utilizando agua ozonizada u ozono gaseoso. 1938: El Dr. Aubourg, de la Academia Quirúrgica de París, reporta éxitos de la terapia con ozono en fístulas y el insuflado de ozono en la vagina, útero, vejiga y orificios nasales. 1946: Wehrli construye un aparato para terapia de oxidación hematológica y hemoterapia. 1953-1979: El Dr. Hans Wolff crea la primera escuela de ozonoterapia. En 1961 introduce las técnicas de autohemoterapia mayor y menor. 1972: Los Dres. Hans Wolff y Joachim Haensler crean la Sociedad Alemana de Ozonoterapia. 1979: El Dr. Hans Wolff publica el libro El ozono en medicina. 1957: El Dr. Joachim Haensler patenta su generador de ozono, que ha sido la base de la expansión de la ozonoterapia. 1979: George Freibott realiza tratamiento con ozono a su primer paciente con SIDA. 1990: Creación en Cuba del primer Centro de Investigación de Ozono en el mundo. Se publican los éxitos en el tratamiento de la retinosis pigmentaria, glaucoma, retinopatías y conjuntivitis. 1992: Resultados exitosos en el tratamiento de grandes quemados con suero fisiológico ozonizado. 1993: Carpendale y Freeberg reportan resultados favorables en inactivación del VIH-1. 2002: Velio Bocci, de Italia, publica un libro sobre la inactivación viral (virus VIH-1). 2008: Se publican varios libros importantes sobre ozonoterapia: Ozone Therapy in Practice: Health Manual, del ruso Oleg Maslennikov et al.; Ozono: aspectos básicos y aplicaciones clínicas, de la cubana Silvia Menéndez et al.; y The Application of Ozone Therapy in Pain Management, Rheumatic and Orthopaedic Diseases, del alemán Z. Fahmy. 2011: La obra más completa escrita en español: Guía para el uso médico del ozono: fundamentos terapéuticos e indicaciones, de Adriana Schwartz et al., es publicada por la Asociación Española de Profesionales Médicos en Ozonoterapia (AEPROMO). 2009: Según la Web of Science, la cantidad de trabajos sobre el uso del ozono en el campo médico en el periodo de 1974-1979 fue de 2 artículos, mientras que en el periodo de 20052008, el número se había incrementado a 140. 2010: Primera Declaración de Madrid sobre la Ozonoterapia, con la participación de 26 organizaciones nacionales e internacionales de ozonoterapia. Encuentro Internacional de Escuelas de Ozonoterapia, AEPROMO. 2012: Se reportan 47 asociaciones nacionales

OZONOTERAPIA Y MEDICINA INTEGRATIVA

ozono, entre otros motivos, en primer lugar porque esa medicina se centra demasiado en los mecanismos moleculares de interacción fármaco-receptor e ignora la capacidad del ozono como profármaco; en segundo lugar, porque la mayoría de los clínicos no son conscientes de que el ozono puede cambiar drásticamente el curso de varias enfermedades mediante la activación de múltiples vías simultáneamente, como ha sido demostrado; en tercer lugar, la ozonoterapia es ignorada por las transnacionales farmacéuticas por el poco interés económico que les confiere y, por lo tanto, son reacios a patrocinar investigaciones sobre la ella,7 a pesar de lo cual ha tenido un avance incuestionable desde su surgimiento hasta el momento actual, como podrá comprobarse a continuación.

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OZONOTERAPIA Y MEDICINA INTEGRATIVA

fil de trabajo la prevención, tratamiento y/o rehabilitación de las personas con problemas de salud relacionados con el estrés oxidativo, lo cual es de interés médico creciente en el ámbito mundial, regional de América Latina y en México en particular, en especial relacionado con el uso del ozono terapéutico como parte de la medicina integrativa. (Figura 3)

LOS RADICALES LIBRES Y EL ESTRÉS OXIDATIVO: SU ORIGEN Y CONSECUENCIAS PARA EL ORGANISMO HUMANO

Figura 3. Evolución desde las condiciones fisiológicas hasta la situación patológica y el papel de la ozonoterapia en la recuperación de la salud.

e internacionales de ozonoterapia, con un gran incremento de conferencias, congresos científicos y cursos de diferentes niveles académicos. 2015: Segunda edición de la Declaración de Madrid, basada en más de 2000 publicaciones, libros y artículos (Biblioteca Internacional de Ozonoterapia del ISCO3).

ESTRÉS OXIDATIVO: BASES MOLECULARES Y ELEMENTOS PARA SU CONTROL BIOLÓGICO. PAPEL DE LA OZONOTERAPIA

Figura 4. Modelo demostrativo de radical libre.

Figura 5. Acción de los radicales libres en la aparición de diversos estados patológicos.

El estrés oxidativo es una alteración funcional frecuente que afecta al organismo humano; se presenta cuando los niveles de radicales libres rebasan la capacidad de su neutralización o eliminación. Cuando esta alteración se mantiene por un tiempo prolongado, produce un daño celular que, si no es detenido, conduce a diversas enfermedades. La profundización y actualización de los conocimientos acerca de las bases moleculares del estrés oxidativo es imprescindible para los profesionales de la salud que tienen en su per-

Los radicales libres son átomos, iones o moléculas que contienen un electrón no pareado en su orbital más externo (x), por lo cual son muy inestables y con gran reactividad sobre diversos compuestos químicos. (Figura 4) Algunos radicales libres se generan a nivel intracelular y otros tienen su origen en el medio extracelular y ambiental. Su formación en nuestro organismo ocurre en todas las células con metabolismo aeróbico como parte de las oxidaciones biológicas, por ejemplo, a nivel mitocondrial y otras localizaciones. Algunas células —por ejemplo, neutrófilos, monocitos, macrófagos, eosinófilos y células endoteliales— producen directamente radicales libres del oxígeno como parte del mecanismo de sus funciones biológicas. También se producen radicales libres por la administración de medicamentos como el paracetamol, la furosemida o quimioterapéuticos, por agentes como el humo del cigarro, radiaciones ionizantes y rayos ultravioleta, o en situaciones patológicas como la inflamación crónica, la isquemia–reperfusión y muchas otras.9 La producción o entrada al organismo de radicales libres en cantidades exageradas o incontroladas, en locaciones celulares impropias o su accionar por un largo tiempo debido a insuficiencias en los mecanismos de control de su formación o de los mecanismos antioxidantes, dan lugar a un desbalance oxidativo del organismo, situación conocida como estrés oxidativo, el cual constituye la causa o el agravamiento de una gran diversidad de situaciones patológicas y enfermedades. (Figura 5) En cualquiera de las situaciones mencionadas, se produce un daño celular oxidativo al reaccionar con las principales biomoléculas: glúcidos, lípidos, proteínas y ácidos nucleicos. Como ejemplo, el ADN es muy sensible a la oxidación por los radicales libres y se pueden producir mutaciones que preceden al cáncer y a diversos trastornos del envejecimiento, mientras que

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Especial de Ortodoncia


OZONOTERAPIA Y MEDICINA INTEGRATIVA

el daño en las proteínas, por la multiplicidad de funciones que realizan, puede ser particularmente grave para el organismo; además, la alteración de los lípidos de las membranas biológicas es causa de lesiones celulares que pueden ser incluso incompatibles con la vida.10,11 (Figura 6)

¿SE PUEDE EVALUAR Y MEDIR EL ESTRÉS OXIDATIVO? Desde luego que es posible hacerlo, tanto desde la observación clínica como utilizando métodos del análisis bioquímico de los líquidos corporales, en especial de la sangre. La mejor evaluación se obtiene con una visión integral de las variables clínicas y bioquímicas del paciente. (Figura 7)

FUNDAMENTOS PARA LA UTILIZACIÓN DE LA OZONOTERAPIA No hay dudas de que existe un creciente interés en la comunidad médica por los problemas relacionados con el estrés oxidativo, así como por las diferentes formas de antioxidantes y otras herramientas terapéuticas que puedan contribuir a recuperar el balance oxidativo del organismo una vez alterado o, mejor aún, a prevenir el desbalance, lo cual indica la importancia de estos aspectos. Las ciencias de la salud están dando pasos significativos en el conocimiento de la fisiopatología, la prevención y el tratamiento de las enfermedades relacionadas con el estrés oxidativo. Se ha demostrado el papel del ozono en la prevención del estrés oxidativo y en la recuperación del balance oxidativo del organismo mediante el incremento de sus defensas antioxidantes endógenas. Desde luego que, según los hallazgos científicos más recientes, la acción terapéutica del ozono rebasa aún más su función como estimulante de los antioxidantes endógenos o controladores del estrés oxidativo y sus efectos terapéuticos son más amplios.

Figura 6. Cómo diversas situaciones internas y externas pueden ser causas del estrés oxidativo.

SISTEMAS DE DEFENSA ANTIOXIDANTES Y SU SIGNIFICADO FUNCIONAL

Un ejemplo de las sustancias antioxidantes de origen exógeno son las vitaminas A, C y E, la coenzima Q, los licopenos, los flavonoides y otros.12-14 Por su parte, los antioxidantes endógenos, de naturaleza enzimática o no, son sintetizados por el propio organismo; de ahí la importancia de conocer cómo poder estimular su formación en cantidad y calidad adecuada a las necesidades.

El término antioxidante se define por algunos autores como “toda sustancia que hallándose presente a bajas concentraciones respecto a las de un sustrato oxidable (biomoléculas) retarda o previene la oxidación de dicho sustrato”. Existen sustancias antioxidantes exógenas, obtenidas principalmente con los alimentos, aunque también existe en el mercado farmacéutico una gran cantidad de suplementos alimentarios antioxidantes, algunos vinculados con lo que se conoce como nutrición celular.

En el contexto del presente artículo es preciso señalar que la aplicación del ozono por las vías adecuadas, en las cantidades y concentraciones precisas, tiene la capacidad de incrementar concentraciones de las principales enzimas antioxidantes, por ejemplo: superóxido dismutasa (SOD), catalasa (CAT) y glutatión peroxidasa (GLHpx), entre otras. Para su síntesis es necesaria una buena nutrición, que aporte los aminoácidos necesarios y otros nutrientes que participan en el proceso de su biosíntesis,

Figura 7. La evaluación del estrés oxidativo se obtiene con una visión integral de las variables clínicas y bioquímicas del paciente.

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OZONOTERAPIA Y MEDICINA INTEGRATIVA

ESPECIALIDAD

ENFERMEDAD

Dermatología

Herpes zoster y simple, acné, eczema.

Medicina interna

Hepatitis, diabetes, ateroesclerosis, hipertensión arterial, artrosis, asma, bronquitis crónica, gastritis, colitis, úlcera gástrica, enfermedad de Crohn, estreñimiento crónico, hipotiroidismo.

Nefrología/Diálisis

Adyuvante en el tratamiento de patologías isquémico-metabólicas.

Neurología

Migraña, depresión, cefalea vasomotora, trastornos neurovasculares.

Estomatología

Caries dental, desinfección de cavidades durante cirugía y posoperatoria, periodontitis, aftas, problemas de la articulación temporomandibular.

discorradiculares, hernia discal, reumatismo articular, lumbalgias, Reumatología ortopédica Conflictos artrosis, artropatías, periartritis, vasculopatía periférica.

Cuadro 1: Tipos de enfermedades que pueden ser tributarias de la ozonoterapia en las diferentes especialidades de salud.

Angiología

Insuficiencia venosa, úlcera del diabético, artropatías, gangrena, úlcera posflebítica, vasculopatía periférica.

Ginecología

Infecciones bacterianas, por protozoos o micosis, bartolinitis, vaginitis, menopausia, inflamación pélvica crónica, infertilidad.

Inmunología

Inmunomodulador, trastornos autoinmunes, adyuvante en los tratamientos con radiaciones o quimioterapia y en las inmunodeficiencias.

y para su funcionamiento normal se requieren minerales como cobre, zinc, manganeso, hierro o selenio, según cada tipo de enzima. Por otro lado, se conoce que algunos componentes de la dieta tienen un efecto inductor de la síntesis de algunas enzimas antioxidantes; por ejemplo, algunos polifenoles y diversos isotiocianatos contenidos en vegetales específicos. De ahí la importancia de incluir el aspecto nutricional de los pacientes aquejados de estrés oxidativo, sea cual fuere la estrategia terapéutica que se decida seguir.15,16

LA OZONOTERAPIA EN EL ESTRÉS OXIDATIVO Y EN OTRAS SITUACIONES PATOLÓGICAS En este mismo campo de la inducción de un grupo de enzimas antioxidantes como la SOD, CAT y la GLHpx, es preciso señalar el relevante lugar que ocupa el ozono de uso médico, que siendo un compuesto químico prooxidante, al ser aplicado en determinadas concentraciones terapéuticas, por las vías de administración y las condiciones temporales que han sido estudiadas científicamente, tiene poder inductor a nivel del ADN de estas enzimas, acción en la que se fundamenta esencialmente su utilización preventiva y terapéutica frente a los efectos dañinos del estrés oxidativo, con resultados positivos comprobados en investigaciones en diversos estados patológicos, donde puede ser utilizado tanto en la fase de prevención, cuando están presentes factores de riesgo, como en la fase terapéutica, ya sea eliminando o limitando los daños o en la rehabilitación.4 Pero hay más. En las investigaciones sobre los mecanismos de acción del ozono en los problemas de salud, se ha comprobado que tiene otras múltiples e importantes acciones medicoterapéuticas, relacionadas fundamentalmente con su papel en los procesos de oxidación-re14

Especial de Ortodoncia

ducción pero mediante otros mecanismos de acción y con resultados dependientes de las concentraciones, vías de aplicación (locales, sistémicas, solas o en combinación) y formulaciones farmacéuticas que se utilicen. 17-19 Entre estas acciones se pueden citar las siguientes: • Acción germicida(combate protozoarios, hongos, bacterias y virus) • Favorece la liberación de oxígeno de la oxihemoglobina • Activa el metabolismo intermediario celular • Ayuda a erradicar productos tóxicos que se generan en el funcionamiento celular • Analgésico y antiinflamatorio • Acción regeneradora: estimula la regeneración de tejidos y la cicatrización • Inmunomodulador • Disminuye de la agregación plaquetaria y de los eritrocitos • Retarda los procesos del envejecimiento. Por esta razón se logra comprender por qué la ozonoterapia por sí misma es una herramienta terapéutica natural idónea para promover y recuperar la salud en un elevado número de enfermedades y estados patológicos, cuando es utilizada por profesionales de la salud y personal técnico bajo su supervisión, todos con la preparación teórica y práctica correspondiente para su aplicación acorde a la situación individual de cada paciente y el tipo de problema de salud que presente. La ozonoterapia se utiliza para el tratamiento de patologías de diferentes campos: medicina interna, reumatología, traumatología, neurología, rehabilitación, angiología, dermatología, infectología, inmunología, estomatología y medicina estética.4 En el cuadro 1 se describen las principales indicaciones terapéuticas del ozono por especialidades.1,4


Su uso con fines médicos o estomatológicos específicos debe ser indicado por médicos o estomatólogos debidamente preparados en este campo de la ozonoterapia; su aplicación debe ser realizada por estos mismos profesionales o por un personal técnico con conocimientos y entrenamiento en este campo.

la convencional, esto es, con un enfoque en el que el centro es la medicina convencional o académica y los demás métodos se le adicionan según las necesidades; por otra parte, el término alternativa se refiere al uso de un método de medicina no convencional en lugar de la medicina convencional.

OZONOTERAPIA Y MEDICINA INTEGRATIVA

¿Quién y cómo se debe decidir su uso?

¿Qué es la medicina integrativa? En las figuras 8-11 vemos ejemplos de situaciones de salud donde es aplicable la ozonoterapia y sus fundamentos científicos; son imágenes reales de algunas de las modalidades que se aplican habitualmente.

MEJORÍA O ELIMINACIÓN DEL DOLOR LUMBAR Y LAS HERNIAS DISCALES “Existe información científica acerca del doble mecanismo, analgésico y antiinflamatorio, que el ozono tiene en la mejoría observada en estos pacientes mediante tres puntos: menor producción de mediadores de la inflamación, oxidación (inactivación) de mediadores del dolor y mejora de la microcirculación sanguínea local, con aumento en la entrega de oxígeno a los tejidos, imprescindible para la regeneración de estructuras anatómicas, la eliminación de toxinas y, de manera general, la resolución del disturbio fisiológico que genera el dolor. Recientemente dos estudios de metaanálisis demostraron que la ozonoterapia es tan eficiente como la cirugía, pero con un índice mucho menor de eventos adversos y también enormes ventajas en cuanto a los costos”.20-22

LA OZONOTERAPIA COMO COMPONENTE SISTÉMICO DE LA MEDICINA INTEGRATIVA A través de la historia de la medicina y de la estomatología como ciencias de la salud, han existido tendencias de abordar las enfermedades con los métodos convencionales por un lado y las variantes complementarias o alternativas por el otro, en especial para determinadas dolencias que han hecho más aconsejable la utilización de una u otra variante en situaciones concretas. Comúnmente en nuestro quehacer profesional diario podemos ver los términos medicina complementaria y medicina alternativa23 en diversas publicaciones. Estos términos a menudo se utilizan para hacer referencia al conjunto de métodos de atención de salud cuyos orígenes, fundamentos y métodos se encuentran fuera de la medicina convencional. El término complementaria se refiere en general al uso de un método de medicina no convencional junto con

Se ha ido consolidando cada vez con mayor fuerza en la mente de muchos de los profesionales y a nivel institucional de salud un enfoque de medicina integrativa,23 con una visión más abarcadora e integral de la atención a los pacientes, atendiendo cada vez más al enfoque holístico del ser humano como ser biopsicosocial, inmerso en el gran universo del cual es un microsistema, y es bien conocido que en los sistemas todos sus componentes están interrelacionados y son interdependientes. También es comprensible este enfoque integrador si se analiza la extrema complejidad biológica del ser humano, tanto en el aspecto estructural como funcional, en cuyos niveles de profundidad se ha avanzado aceleradamente en términos de conocimiento científico en las últimas décadas, desde los aspectos psicológicos en su relación con el entorno social hasta los de tipo celular, molecular y bioenergéticos.

Figura 8. Consultorio médico de ozonoterapia.

Figura 9. Aplicación de ozono paravertebral.

LA OZONOTERAPIA Y LA MEDICINA INTEGRATIVA En el tema que es objeto de este artículo, la ozonoterapia como método natural de tratamiento eficiente y científicamente fundamentado, con todas sus potencialidades de mejoría o de curación para los pacientes, se puede considerar una excelente herramienta terapéutica en manos expertas, pero aun así nos preguntaríamos qué es mejor para solucionar los problemas de salud de los pacientes a corto y largo plazo: uno, la aplicación de la ozonoterapia solamente cuando corresponde utilizarla, o dos, integrarla con otros métodos, con la atención de los aspectos psicológicos y el estilo de vida del paciente, valorando además la conveniencia de mantener algún tipo de tratamiento alopático cuando se considere necesario para el control de determinada enfermedad, y aún más, cuando es necesario aplicar algún tipo de masaje o estimular puntos de acupuntura al mismo tiempo, para una mejor evolución y satisfacción de ese ser humano que acude a nosotros con la salud desestabilizada, ya sea por una hernia discal, el síndrome de la articulación temporomandibular (ATM), diabetes mellitus, hipotiroidismo, cáncer bucal en proceso de tratamiento con quimioterapia o cualquiera que sea la patología de tipo local o sistémica que se presente .

Figura 10. Técnica de embolsado con ozono.

Figura 11. Aplicación de ozono en rodilla.

Dentista & Paciente

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OZONOTERAPIA Y MEDICINA INTEGRATIVA

Figura 12. Atención clínica: interrogatorio y examen físico integral.

Figura 13. Aplicación de ozono y PRP.

Recientemente la ozonoterapia se está integrando, con resultados realmente satisfactorios, con la aplicación de plasma rico en plaquetas (PRP) a partir de la sangre del propio paciente,24,25 que es un método de la medicina biológica que ha mostrado contribuir sensiblemente a la recuperación de diversos problemas de salud en los cuales la necesidad de regeneración de determinadas estructuras biológicas es el elementos principal, y su acción se debe a la presencia de un número elevado de factores de crecimiento que se liberan de las plaquetas cuando se activan antes y durante su aplicación, en lo que el ozono, de forma simultánea, tiene una función importante además de sus acciones propias. En las figuras 12-14 se muestra cómo se puede lograr integralmente la atención del paciente en la práctica diaria: reconocimiento del paciente, selección de las modalidades terapéuticas y su aplicación efectiva.

CONCLUSIÓN

Figura 14. Selección de métodos.

Los resultados satisfactorios prácticos y de investigación científica de la comunidad de profesionales de la salud dedicados a la ozonoterapia en cerca de 50 países, reportados durante los últimos años en revistas científicas, congresos y otros eventos de esta naturaleza,

así como los presentados recientemente en la segunda edición de la Conferencia Internacional de Madrid sobre Ozonoterapia, llevada a cabo en junio de 2015, son la mejor prueba de las bondades terapéuticas del ozono de uso médico cuando se aplica con todo el rigor científico y ético por profesionales y técnicos de la salud bien preparados en su conocimientos y con las suficientes habilidades prácticas, adquiridas de forma sistemática y permanente mediante la superación continua acerca de estos métodos. Para concluir, cabe destacar que cuando se atiende a un paciente por cualquier tipo de problema de salud, ya sea médico o estomatológico, es imprescindible hacer inicialmente una valoración integral del mismo y atender ese problema utilizando todas las herramientas disponibles que se consideren necesarias, con criterio de prioridades, valorando las naturales y las alopáticas, y seguramente se concluirá que se requieren componentes de ambos tipos, incluyendo desde luego sus aspectos psicológicos; de esta manera el paciente saldrá mejor atendido y satisfecho. De ahí que propongamos que se valore siempre la ozonoterapia con un enfoque sistémico como parte de la medicina integrativa, con la certeza de que los resultados preventivos, terapéuticos o de rehabilitación serán, en todos los casos, mejores para los pacientes que atendemos a diario, que son nuestra razón de ser.

AGRADECIMIENTOS Deseo agradecer al Dr. Arturo Alvarado Rossano la gentileza de invitarme a escribir este artículo para tan importante revista científica. Me sentiré satisfecho si de alguna forma logro contribuir a que nuevos profesionales del campo de la estomatología y la medicina se incorporen con entusiasmo y dedicación a la ozonoterapia como parte de la atención integral de la salud, por el bienestar de nuestros pacientes. También extiendo un agradecimiento especial a mi querido hermano, el profesor Dr. Benito Sierra Figueredo —que ya no está físicamente entre nosotros—, quien practicó la ozonoterapia con mucha efectividad, fue un incansable y entusiasta formador de profesionales de la salud en la ozonoterapia en México y en otros países de Latinoamérica y fue el principal impulsor para que yo me dedicara desde mi primera especialidad médica, la bioquímica clínica, a este maravilloso campo de la ozonoterapia. Un agradecimiento final para todos los que, de alguna manera, permitiendo sus fotos, aportando esquemas o algún tipo de información, han contribuido a la mejor calidad de este artículo. 16

Especial de Ortodoncia


OZONOTERAPIA Y MEDICINA INTEGRATIVA

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FotografĂ­a: AdobeStock

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Especial de Ortodoncia


Una visión del impacto psicoemocional del dolor en el sistema musculoesquelético A vision of the psycho-emotional impact of pain in the musculoskeletal system

Dra. Myriam Nieto Macías. Odontóloga Homeópata y Psicoterapeuta. Miembro del Colegio Homeopático Mexicano de Estomatólogos A.C. dra.nieto37@hotmail.com

Dentista & Paciente

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UNA VISIÓN DEL IMPACTO PSICOEMOCIONAL DEL DOLOR...

El factor psicoemocional juega un papel muy importante en cualquier tipo de enfermedad. En este artículo se pretende explicar únicamente cómo el cuerpo habla a través del dolor musculoesquelético y la relación energética de las piezas dentales dentro de este sistema, la cual demanda al odontólogo a ver al paciente como una unidad para poder ejercer el verdadero arte de la curación. Palabras clave: psicoemociones, dolor, sistema musculoesquelético, energía.

H

istóricamente, en la mayoría de las especialidades odontológicas, y más aún las relacionadas con la ortopedia craneofacial y la ortodoncia, el estudio y comprensión de la psicología relacionada con las emociones de los pacientes en el proceso salud-enfermedad han sido valorados e incluidos en los programas de estudio de estas dos importantes ramas de la odontología y estomatología. La mayoría de los planes de estudio en los posgrados de ortodoncia se basa en el diagnóstico tradicional de los conceptos, teorías, técnicas o filosofías para intentar tratar las anomalías musculares, esqueletales, dentales, articulares y de las maloclusiones, pretendiendo ofrecerle al paciente una buena estética y una función más equilibrada a partir de edades que están entre los 7 y 8 años, según lo establecen las propuestas de las asociaciones de ortodoncia a nivel mundial. En los estudios de la ortopedia craneofacial el enfoque está dirigido, más que a los movimientos dentales, a dirigir el crecimiento y desarrollo desde edades tempranas, buscando que los pacientes infantiles puedan concluir los tratamientos ortopédicos antes de que termine su desarrollo y, en muchos casos, incluso sin haber utilizado un solo bracket. Figura 1.

Con base en lo anterior y a medida que el lector de este especial de Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial de la revista Dentista y Paciente comprenda la importancia del tema que se presenta, se espera que la visión en el diagnóstico y tratamiento pueda ser mejor y se logren mayores éxitos al comprender el impacto de las psicoemociones, más aún cuando éstas se relacionan con el dolor tanto de la ATM como de las articulaciones corporales.

INTRODUCCIÓN Es necesario tomar en cuenta que el ser humano está constituido por un cuerpo, psique 20

Especial de Ortodoncia

The psychoemotional factor plays an important role in any type of disease. This article is intended only to explain how the body speaks through musculoskeletal pain and the energetic relation of teeth within this system, which demands the dentist to see the patient as a unit to be able to exercise the true art of healing. Keywords: psycho-emotions, pain, musculoskeletal system, energy.

y espíritu; somos una unidad y unicidad. Partir de la visión de un concepto de medicina integrativa nos habilita a la comprensión de salud y enfermedad desde una óptica más profunda. La totalidad de las tres dimensiones del ser humano nos hacer ver que no estamos fragmentados, que todo está conectado; si nos altera un evento vivencial, éste mueve también nuestras funciones orgánicas y viceversa. Por lo tanto, los tratamientos deben ser multidisciplinarios, para no perder la intencionalidad y nivel de curación que queremos hacer. Ya lo decía Hipócrates: “No pretendas curar sin haber curado primero el alma”. Partiendo de esta visión integrativa, el cuerpo se encuentra interconectado entre sí como una sola unidad estructural; se mantiene de pie y en movimiento gracias al equilibrio de todas las estructuras óseas, músculos y ligamentos que lo componen; si hay una tensión muscular patológica en alguna parte, ésta se transmitirá al resto del cuerpo, creando posturas adaptativas forzadas como efecto de esa compensación. (Figura 1) Una mala oclusión, por ejemplo, favorece que en la ATM se generen fuertes sobrecargas durante la masticación; la mandíbula y algunas cadenas musculares se desequilibran y, por lo tanto, el cráneo toma una posición espacial anómala, que actuará sobrecargando en la columna, creando malas posturas hasta ocasionar lesiones que al final darán lugar al dolor. En la odontología neurofocal, el Dr. Voll representa en un diagrama de electroacupuntura la relación bioenergética que existe entre los odontones y los demás órganos con doble vía. (Cuadro 1) Al existir esta interconexión dental y/o esquelética se pueden generar desórdenes que se manifiestan en otros órganos distantes a la cavidad oral o viceversa. Esto nos servirá de guía para encontrar las causas probables del dolor; por ende, nuestra visión no puede


Dentista & Paciente

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UNA VISIÓN DEL IMPACTO PSICOEMOCIONAL DEL DOLOR...


UNA VISIÓN DEL IMPACTO PSICOEMOCIONAL DEL DOLOR...

Cuadro 1.

estar enfocada únicamente a boca, sino a ese ser humano integral. Apoyarnos de otros pensamientos médicos nos dará herramientas para ayudar a dar un correcto diagnóstico y tratamiento. Existen muchas patologías en el sistema musculoesquelético que generan dolores de diferente intensidad, tales como: tendinitis, contracturas, artritis, artrosis, lumbalgias, desviaciones de la columna (cifosis, escoliosis, lordosis), tortícolis, bursitis, neuralgias, etc. Todas son causadas por diferentes razones: traumatismos, infecciones, falta de piezas dentarias, malposición dental, desequilibrios electrolíticos, etc., restándole importancia al papel psicoemocional, ya que como médicos u odontólogos no estamos preparados para ver más allá de lo que no conocemos. Sin embargo, el dolor físico es la primera causa por la que un paciente va al médico, ya que nos indica que hay algo que no va bien. El dolor también está influenciado por nuestras emociones, y un dolor crónico influye sobre el estado anímico. Niños con ciertas maloclusiones tienen más probabilidades de ser víctimas de intimidación, como burla e insultos, lo que afecta su autoestima e influye en su bienestar psicológico y social. Este concepto es de gran importancia, teniendo presente que durante la niñez y la adolescencia se da la construcción de la identidad personal. Más allá de ese dolor físico, llegan con un dolor emocional. “El dolor es un grito del alma que trae mensajes para ser escuchados, y es directamente proporcional al dolor emocional en el que se encuentra”. En su publicación Enfermedades crónicas, el Dr. Hahnemann, padre de la homeopatía, refiere que la enfermedad comienza en el interior (mente), en su pensamiento, sentimiento y voluntad, y esto aparecerá en el exterior. La enferme22

Especial de Ortodoncia

dad comienza del centro hacia la periferia, de la mente al cuerpo, del espíritu a la materia. Nosotros somos la manifestación concreta de nuestra voluntad. El psicoanalista Carl G. Jung concuerda con ello, ya que considera que “el síntoma de la enfermedad es la represión del deseo, y las sensaciones, necesidades del inconsciente”. A ese lado oscuro (falta de luz del conocimiento) le llama sombra. La sombra es todo aquello que no se asume o se rechaza, está en el fondo del alma, escondido y considerado como lo malo, lo inaceptable; la sombra se proyecta en el físico, se manifiesta como síntoma y es la que nos hace enfermar. Entonces, el síntoma del dolor nos hace sinceros, ya que muestra que hay un dolor emocional oculto no demostrable o callado. El cuerpo tiene una naturaleza sabia y sabe cómo sanarse desde la biodescodificación (nombre que se da en España a uno de los nuevos enfoques terapéuticos, desarrollados a partir de los descubrimientos del médico alemán Dr. Hamer sobre el origen y el sentido de las enfermedades y la experiencia de numerosos investigadores y practicantes). La enfermedad tiene un sentido biológico donde el cuerpo busca solucionar, reparar, ajustar para sobrevivir y adaptarse a la sombra de su experiencia dolorosa o conflictiva. El diario resentir genera que el paciente no pueda sanar y la enfermedad se convierta en crónico degenerativa. Ya lo decía el Dr. Hamer: “Que lo que la boca calla, sí lo habla el cuerpo”, quedando impreso o atrapado en el cuerpo con síntomas y sensaciones. En el cuerpo tenemos 206 huesos y 650 músculos, y cada uno de ellos tiene para nuestro inconsciente un sentido preciso, un significado concreto dependiendo de su localización y lateralidad, de manera que podemos llegar a interpretar y hacer consciente lo que la biolo-


po expresa su creencia y la emoción oculta no expresada.

En los dolores del sistema muscular, el conflicto emocional es la desvalorización, la impotencia de responder, de autorreconocerse en un contexto individual, familiar, laboral o profesional; los pacientes incluso tienden a extralimitarse, es decir, a cargar responsabilidades que no les tocan y que asumen para poder ser aceptados, valorados o reconocidos; por lo tanto, se produce una gran tensión o carga, así como un orgullo desmedido, su sentir o su diálogo interno es “yo puedo, tengo que poder”, tolerando, exigiendo y autoexigiéndose, con un fondo de inseguridad. Para el sistema óseo sucede algo similar, pero con una desvaloriza­ción mucho mayor, ya que viven su conflicto con más intensidad y esto afecta de forma profunda, autodevaluándose y cargando con culpas que no son reales, sino imaginarias, sintiéndose rebasados. El cuer-

El cerebro humano tiene una extraordinaria precisión y no es el mismo conflicto en un dolor en la parte interna de la rodilla que en un dolor en su parte externa. El síntoma tiene un sentido biológico y trae un mensaje para ser escuchado, para hacer que el paciente sea consciente de lo que no quiere ver o no se da cuenta. En el cuadro 3 se muestran los conflictos del sistema esquelético en general y sus significados psicoemocionales.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

FUNCIÓN

Huesos

• Sostén • Protección de órganos internos • Locomoción • Hematopoyesis • Homeostasis mineral

SIGNIFICADO PSICOEMOCIONAL

CONFLICTO EMOCIONAL

RESENTIR

• Postura emocional que adopDesvalorización tamos en la vida para seguir profunda adelante

• Movilidad • Mantener la postura • Termogénesis • Estabilidad

• Fuerza • Potencia • Flexibilidad • Soltura

Desvalorización

“No puedo”, “no tengo fuerzas”, “me siento impotente”. Calambres: “No hay nada que expresar”. Movimientos involuntarios: “Deciden por mí”

• Puntos de unión • Facilitar el movimiento mecánico • Estabilidad postural • Permitir los lugares de crecimiento

• Flexibilidad • Humildad • Aceptación • Entrega

“Las cosas se Desvalorización, como yo orgullo o necedad hacen digo”

• Unir a los huesos entre sí • Brindar estabilidad a una articulación

• Límites, reglas o normas

Desvalorización, que se siente obligado ir en cierta dirección.

“No sé decir no”, “rebaso mi límite”

Cartílago

• Revestir • Amortiguar

• Rigidez mental • Resistencia al dolor emocional

Desvalorización, soportar a una persona o una situación

“No aguanto más”, tener tolerancia hacia los demás

Tendones

• Unir los músculos a los huesos • Ayudar a mover el hueso

• Enojo reprimido

Desvalorización (menor), alguien le impide hacer algo por miedo a una ruptura

“No quiero sentirme culpable”

Articulaciones

Ligamentos

Figura 2.

En la columna se observa el plano psíquico-emocional del individuo, la postura que toma para responder en su vida (Cuadro 4). Cada vértebra posee un cometido particular y, al mismo tiempo, cada una tiene una relación directa con una pieza dental, un órgano, una víscera y una emoción. (Figura 2)

“No puedo”, “no valgo lo suficiente”, “siempre debo sostener y mover a otros”, “todo lo tengo que hacer yo”, “tengo que cargar con todo”

Músculos

UNA VISIÓN DEL IMPACTO PSICOEMOCIONAL DEL DOLOR...

gía del cuerpo quiere decir exactamente. (Cuadro 2)

Lateralidad* Derecho: Madre e hijos. Izquierdo: Padre, hermanos u otros. *Para los zurdos es invertido.

Cuadro 2. Dentista & Paciente

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ESTRUCTURA Cabeza

UNA VISIÓN DEL IMPACTO PSICOEMOCIONAL DEL DOLOR...

Mandíbula

SIGNIFICADO PSICOEMOCIONAL

“Soy cabeza dura”, necedad para abrirse a un plano de consciencia más superior

• Inteligencia, consciencia • Comunicación

“Me reprimo”, “me aguanto”, “no me defiendo” 7

Cervicales: capacidad de darse cuenta (consciencia) y comunicación verbal

Falta de apoyo emocional, no sentirse amado, “no puedo manifestar amor”, “no soy flexible”, “soy incapaz de ver lo que hay detrás”

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Culpa, atascamiento en el pasado, sensación de carga familiar y laboral, asumir responsabilidades que no le tocan, “no puedo contar más que conmigo mismo”.

Dorsales: relación con uno mismo, la familia o personas que acuden a ella. Ser el pilar de la familia.

Columna vertebral

• Flexibilidad y resistencia frente a los diferentes sucesos de la vida. • El grado de rigidez y rectitud con el que respondemos. • Creencias o valores

5 Lumbares: relación con los otros, falta de apoyo en la vida, representan los cimientos, aquello que te mantiene derecho, son el pilar de tu personalidad; por lo tanto, se está viviendo una desvalorización de la personalidad, ya sea por asuntos de trabajo, familiares o de dinero. a) Alta: falta de apoyo emocional b) Media: conflictos en la sexualidad, sentimientos de culpa y apego excesivo a conflictos del pasado. c) Baja: creencia en la carencia econ��mica y conflictos con la sexualidad

Sobrecarga excesiva de responsabilidades (ej. trabajo) que se adjudican y que no están satisfechas. Sufren de inseguridad afectiva, “yo no estoy bien al lado de mi pareja o trabajando aquí”, “yo no puedo más asumiendo responsabilidades”. Dificultades económicas, “necesito ayuda, pero no me atrevo a reconocerlo o a pedirlo”, falta de apoyo económico, temor por gastar demasiado y terminar su dinero.

Sacras: representa lo fundamental, esencial y sagrado para el individuo. Conflicto de doble apremio: amor-odio, atracción-repulsión, deber-placer. No poder moverte para ningún lado; por lo tanto, “no me muevo”. Vida sexual

“Le soy fiel a mi esposo, pero él me hace daño”, “deseo a mi amigo, pero él está casado”.

Coxis: se asocia con poseer, (dinero, cónyuge, casa, hijos, un buen trabajo, títulos, etc) para sentirse apoyado y seguro

Necesita sentirse apoyado pero no se atreve a reconocerlo o admitirlo.

Costillas

Protección para enfrentarse o defenderse

“Me siento frágil, vulnerable o desprotegido al ataque o presiones frente al amor, mi autonomía y mi necesidad de espacio”. Abrir o cerrar para expresar o confrontar los sentimientos.

Hombros

Sobrecarga de excesiva responsabilidad al rol que no está plenamente asumida. “Tengo que aguantar y dar soporte a esta persona, relación o actividad”

Derecho: “No soy buen padre o hijo” Izquierdo: “No soy buen esposo”, “no soy bueno en el trabajo o estudio”.

Codo

Flexibilidad para hacer cambios de dirección

Frustración de acontecimientos repetitivos sin solución que deben amortiguar el dolor emocional al evento. “Me opongo y me resisto al cambio”

Mano

Capacidad de expresar amor por los demás y a mí mismo

Derecha: incapacidad para dar. Izquierda: incapacidad para recibir. “Me da miedo no poder dar lo que necesita”

Orgullo o necedad. Representa la capacidad de ceder, de soltar en relación con los otros

Falta de flexibilidad, sometimiento y humildad. Conflicto con la autoridad. “No quiero ceder a las ideas o los consejos de los demás”. Derecha: madre o hijo. Izquierda: padre o autoridad. Atrás: abuelos. Caer de rodillas es una llamada de humildad a la rigidez de sus creencias.

Medio utilizado para ir hacia delante en la vida. Avance.

No encuentra los medios necesarios para avanzar o parar. Hay demasiados miedos y dudas. “No puedo avanzar o caminar con esto que vivo”. Derecho: madre o hijo. Izquierdo: padre, hermanos u otros.

Rodilla

Pie

Cuadro 3.

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EMOCIÓN

Especial de Ortodoncia


que si se inicia de forma inversa sólo se suprime y se transmuta la enfermedad; de ahí la importancia de no perder esta visión holística. La única forma de iniciar la curación es cambiando el inconsciente, sacando a la luz la sombra, despertando una consciencia, tirando el sistema de creencias que lo conflictúan, resignificando los dolores emocionales; sólo así cambiará la forma de pensar, de actuar y de enfermar, sólo así reprogramamos o descodifi-

VERTEBRAS Y SU RELACIÓN CON ÓRGANOS

UNA VISIÓN DEL IMPACTO PSICOEMOCIONAL DEL DOLOR...

El Dr. Hering, homeópata suizo que hizo una gran aportación al modo de curar, dice: “Si el curso de la enfermedad comienza de ese modo, entonces el curso de la curación deberá ser el mismo”, bautizando como leyes de curación a unas de las vías de curación que se producen de adentro (psique) hacia afuera (de órganos a piel), de arriba (cabeza/psique) hacia abajo (cuerpo). En estas leyes menciona que la psique es la primera ruta para iniciar la curación, ya

CONFLICTO EMOCIONAL

C1 (atlas): cerebro, cuero cabelludo, glándula Lo aferrado al mundo material pituitaria, oído medio e interno, simpático C2 (axis): ojos, senos, nervio óptico, nervio auditivo, h. mastoides, lengua, frente Algo que no quieres ver, diferentes puntos de vista C3: mejilla, cara, oído externo, dientes, Comunicación física y estética trigémino, laringe C4: nariz, labios, boca, trompas de Eustaquio Comunicación verbal en el trabajo C5: faringe, cuerdas vocales, Injusticias que te han hecho sentir desplazado. galándulas salivales, amígdalas No hallar la palabra justa para tomar una decisión Tener que agachar la cabeza (sometimiento). C6: cuello, hombros, amígdalas Conflicto de injusticia por un hijo que te hace sentir desvalorizado por sumisión. C7: tiroides, codo, hombro Injusticias Sentimiento de haber cedido o haberse doblegado D1: tráquea, esófago, dedos, manos, Miedo profundo relacionado con la propia existencia antebrazo (del codo para bajo) Problemas de comunicación dentro del propio D2: corazón, válvulas y arterias coronarias territorio. “Me siento impotente para poder conservar mi territorio” Problemas con la madre, ya sea por su falta de o por su carácter. D3: costillas, pulmones, senos afecto Derecha: Necesidad de afecto Izquierda: Cólera D4: vesícula biliar Rencor D5: hígado, plexo solar (sangre) Padre, ausencia, no pertenecer al clan familiar de contrariedad reciente en el territorio, D6: estómago Conflicto desvalorización D7: páncreas, duodeno Infamia, deshonor D8: bazo, diafragma Problema de comunicación familiar de dirección o de rumbo. “Me he D9: glándulas suprarrenales Perdida equivocado” (elección). Derrumbamiento: “Tal D10: riñones Dirección situación me ha derrumbado” en el propio territorio que desvalorizan. D11: riñones, uréteres Conflictos Evacuación D12: intestino delgado, sistema linfático Sensación de llevar una pesada carga. Noción de intercambio, de circulación: “Algo no está L1: intestino grueso, anillos inguinales circulando”. Injusticias con connotaciones sucias (ej. incesto, infidelidad, etc.) L2: apéndice, ciego (abdomen), Problemas para dejar las cosas. “Siento mucho pierna superior tener que dejar esto” no está bien con mis órganos sexuales, con L3: órganos sexuales, vejiga, útero, rodilla “Algo mi vida sexual” L4: prostática, músculos de espalda baja, Problemas con las normas. “No soy como el otro” nervio ciático (idealizado) vivido algo sucio con hermano, pareja, amante, L5: pantorrilla, tobillos, pies “He compañero de trabajo, amigo” S1, S3: huesos de la cadera, nalgas Conflictos en la sexualidad S4, S5: recto, ano Conflicto simbólico de incesto Preocupación por sus necesidades básicas y no Cóccix: recto, ano tener confianza en la ayuda del universo. “Quisiera que alguien se hiciera cargo de mí”.

Cuadro 4. Dentista & Paciente

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UNA VISIÓN DEL IMPACTO PSICOEMOCIONAL DEL DOLOR...

camos el programa biológico de la enfermedad. Este concepto de enfermedad fue dado por el Dr. Ryke Geerd Hamer, padre de la medicina germánica, quien considera que la enfermedad es una respuesta biológica (afección de un órgano) a un conflicto emocional que la mente no pudo resolver (imprevisto, intenso, vivido en soledad y sin solución). A veces no basta con corregir la maloclusión para corregir la posición natural del cuerpo, ni basta con quitar el dolor con analgésicos o espasmolíticos, porque quizá desaparezca o disminuya por un tiempo, pero volverá a aparecer, y el paciente ingresará al grupo de los enfermos crónicos de artrosis y artritis recidivantes, y todo porque no se tomó en cuenta el psiquismo del individuo. La intencionalidad o modo de curación dependerá mucho de los tratamientos: lo curo por encima, quitando las cuestiones mecánicas, o tomo en consideración la totalidad del sufrimiento.

CONCLUSIÓN Ver y comprender el papel psicoemocional de la enfermedad musculoesquelética ayudará a entender que el dolor físico es el problema aparente que muchas veces atendemos y no el problema real. Hay que encontrar la emoción oculta, el resentir, interpretándolo con los códigos del cuerpo; sólo así podremos desprogramar la enfermedad con lo que se deba realizar de acuerdo al caso. “La enfermedad es el esfuerzo que hace la naturaleza para sanar al hombre. No hay que luchar contra ella, sino integrarla, comprenderla y trascenderla” (Carl G. Jung).

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

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Especial de Ortodoncia

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Dentista & Paciente

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UNA VISIÓN DEL IMPACTO PSICOEMOCIONAL DEL DOLOR...


FotografĂ­a: AdobeStock

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Especial de Ortodoncia


Manejo y tratamiento miofuncional de las disgnacias en etapa evolutiva: sistema MRC Management and myofunctional treatment of disgnacias in developmental stage: MRC system

C.D.E.O. Luis Miguel López Castañares. Médico Especialista titular del Servicio de Ortodoncia en la Institución Gubernamental del Instituto de Seguri­ dad Social del Estado de México y Municipios (ISSEMYM), C.C.E. Naucalpan. lusyeslm@yahoo.com.mx

Dentista & Paciente

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MANEJO Y TRATAMIENTO MIOFUNCIONAL DE LAS DISGNACIAS...

El objetivo del presente artículo es ilustrar el beneficio de implementar acciones clínicas de ortodoncia interceptiva en pacientes infantiles con sistema MRC. Se realizó una revisión sistemática de dos casos clínicos proporcionados por el ISSEMYM C.C.E. Naucalpan y el médico especialista titular del Servicio de Ortodoncia, Luis Miguel López Castañares, definiendo la aparatología funcional necesaria para cada caso de maloclusión o malposición especifica frente al desarrollo de las disgnacias. Por consiguiente, de los dos casos clínicos seleccionados se desarrollaron estudios de gabinete, tratamiento clínico subsecuente, análisis funcional, análisis del desarrollo craneofacial (Ricketts) y tratamiento miofuncional. Los reportes utilizan los índices de maloclusión para realizar un análisis imagenológico comparativo pre y post tratamiento y evaluar efectividad del uso del sistema MRC. Hay evidencia de que la intervención temprana en niños con maloclusiones dentoalveolares es beneficiosa, mejorando la proyección y la alineación anterior maxilar y mandibular. El tratamiento interceptivo requiere largo seguimiento y compromiso del paciente.

The aim of this article is to illustrate the benefit of implementing clinical actions of interceptive orthodontics in children patients with MRC system. A systematic review of two clinical cases provided by the ISSEMYM C.C.E. Naucalpan and the medical specialist holder of Orthodontic Service, Luis Miguel López Castañares, was made, defining the functional appliances needed for each case of malocclusion or specific malposition against the development of the disgnacias. Therefore, two clinical cases were selected, of which imaging studies, subsequent clinical treatment, functional analysis, analysis of craniofacial development (Ricketts) and miofunctional treatment were developed. The reports use malocclusion rates for a comparative imagenologic analysis pre- and post-treatment and assess effectiveness of using the MRC system. There is evidence that early intervention in children with dentoalveolar malocclusions is beneficial, improving the projection and maxillary and mandibular anterior alignment. The interceptive treatment requires long follow-up and patient engagement.

Palabras clave: ortodoncia interceptiva, disgnacias, maloclusión, malposición, miofuncional.

Keywords: interceptive orthodontics, disgnacias, malocclusion, malposition, myofunctional.

L

os avances tecnológicos y cibernéticos en el campo de la odontología a finales del siglo XX se manifiestan hoy en día en diversas especialidades estomatológicas. Muestra de estos avances es la aparatología funcional, desarrollada en Australia por el Dr. Chris Farrell y colaboradores, quienes han presentado y difundido en diversos países de Europa, Asia y América, con base en sus investigaciones y experiencias clínicas, la aparatología funcional tradicional y aparatología fija que dieron origen a la fundación, en 1989, de Myofunctional Research Company (MRC), presentando inicialmente los aparatos TMJ™ para tratamiento inmediato de las disfunciones temporomandibulares; posteriormente, el aparato preortodóntico conocido como Trainer™, y años más tarde, el Myobrace™ y otros más.1-5 En México, la empresa Ah-Kim-Pech,® creada en 1994, introduce hacia el año 2000 los aparatos y sistemas de MRC, obteniendo la representación y exclusividad para la venta y distribución en nuestro país. Es así como un gran número de profesionales dedicados a la ortodoncia, ortopedia craneofacial y odontopediatría poco a poco fueron conociendo estos aparatos miofuncionales gracias a que su di34

Especial de Ortodoncia

rector, el Prof. Dr. Jorge Luis Bolívar Richaud, ortodoncista y protesista retirado de la academia en la UNAM, probó en sus pacientes esta aparatología y se convenció de que podría ser una buena alternativa para el tratamiento de las ATM y de los hábitos disfuncionales en los niños a edad temprana, y para la corrección miofuncional y de alineamiento dentario en varios tipos de maloclusiones. Con una visión académica y comercial, Ah-KimPech® tomó la iniciativa no sólo de invertir en la compra de esta aparatología y su venta, sino de capacitar a los profesionales para su correcto manejo, para lo cual comenzó un trabajo de educación continua permanente, invitando al mismo autor de estos aparatos y sistema, el Dr. Chris Farrell, y a sus colaboradores más cercanos, de entre quienes destaca el Dr. John Flutter. Asimismo, Ah-Kim-Pech® invitó a profesores universitarios y clínicos institucionales con experiencia en el estudio, investigación y amplia casuística clínica de esta aparatología miofuncional para unirse al equipo de conferenciantes de la empresa, para poder mostrar y enseñar el correcto uso y manejo de los aparatos y sistemas de MRC. Entre estos profesionales podemos mencionar al Prof. C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano, C.D.E.O. Raúl Cerecedo Anaya, Dr. Diego Tatis, C.D.E.O. Luis Miguel López


MANEJO Y TRATAMIENTO MIOFUNCIONAL DE LAS DISGNACIAS...

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El cambio en el tipo de alimentación en la población actual, donde el estímulo gingival y óseo es mínimo debido a que la consistencia de los alimentos es demasiado suave, ha sido uno de los factores determinantes en el desarrollo de maloclusiones. A este factor debemos aunar los malos hábitos, como la succión digital, la deglución atípica, la respiración bucal y el uso de aparatos como chupón y mamila. Debemos tener en cuenta los hábitos, el tipo de alimentación, la conducta, el compromiso y el carácter del paciente para poder considerarlo un candidato adecuado para el uso de la aparatología de MRC.

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Castañares, C.D.E.O. Claudia Vargas Figueroa y C.D.E.O. Lourdes Pereyra, entre otros. Sin duda, la experiencia y visión del Dr. Bolívar, el apoyo de sus hijos y de todo el equipo que compone hoy en día esta empresa, su pasión por ofrecer el mejor servicio y su deseo de innovación han logrado superar las expectativas de los consumidores finales, dando resultados satisfactorios para beneficio de los pacientes.6

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El tratamiento en todo momento debe ser visto de forma multidisciplinaria, teniendo como eje del mismo al ortodoncista u ortopedista craneofacial, apoyado en el cirujano dentista general, el odontopediatra foniatra, el psicólogo y otros profesionales.

INTRODUCCIÓN Es importante indicar cuáles son los elementos que constituyen el Trainer: pantallas labial y lingual, pista oclusal, lip bumper, pestaña lingual, indicando la importancia de colocar la punta de la lengua sobre la aleta que presenta una pequeña hemiesfera y sellar los labios para permitir la respiración nasal, lo cual estimula el crecimiento del tercio medio de la cara. Se le instruye al paciente para no morder el aparato una vez que se coloque en la boca. Este tratamiento consta de una fase inicial y una de finalización. El T4K de inicio es un aparato blando, lo que permite iniciar el tratamiento sin lesión o agresión hacia el paciente y ser un acondicionador de tejidos blandos.

Actualmente los estudios de gabinete y la inspección visual y analítica del ortodoncista son el método de diagnóstico más indicado para definir la prescripción exacta del tipo de aparatología miofuncional de acuerdo a cada caso de maloclusión o malposición específica. Considero que ésta es la alternativa actual más eficaz para el uso de aparatología en la ortopedia craneofacial, siempre y cuando se tenga una perfecta relación entre el diagnóstico y el análisis detallado de la conducta del paciente en cuestión, debido a que la cooperación y su nivel de estímulo y compromiso con el tratamiento son factor determinante en el resultado del mismo.

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PRIMER CASO

El tipo de maloclusión más frecuente en el desarrollo de las disgnacias es la de clase II, en sus diferentes subclases II-1 y II-2, aunque en menor incidencia y no menos importante, se desarrollan las clases I y III. # FACTOR DESCRIPTION///INITIAL 16/05/2005

Paciente masculino de 7 años de edad, referido al servicio de ortodoncia por el odontopediatra. Presenta maloclusión clase II, con malposición VALUE

NORM

CD

RICKETTS LATERAL ANALYSIS

7

8

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11 Interincisal Angle (dg)

126.4

117.8

1.4*

13 Convexity (mm)

2.9

2.6

0.1

15 Lower Facial Height (dg)

43.4

47.0

-0.9

18 A6 Molar Position to PTV (mm)

9.7

10.6

-0.3

20 B1 to A-Po Plane (mm)

0.9

3.0

-0.9

24 B1 Inclination to A-Po (dg)

15.2

26.0

-2.7**

32 Facial Depth (dg)

74.7

87.6

-4.2***

34 Facial Axis (dg)

86.8

89.0

-0.5

36 Maxillary Depth (dg)

77.4

93.5

-5.4***

39 Mandibular Plane to Frankfort (dg)

35.8

24.7

1.8*

50 Mandibular Arc (dg)

38.4

28.5

2.5***

Cuadro 1. Especial de Ortodoncia


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dental, compresión ósea maxilar y mandibular, dentición mixta (Figura 1), overjet de 13 mm y overbite de 9 mm alterados (Figura 2). Presenta disfunción masticatoria, deformidad de tejidos blandos y un pliegue profundo labiomentoniano. Se desarrolla la valoración con el apoyo de estudios diagnóstico de gabinete, presentando las mediciones del cuadro 1 con + en análisis de Ricketts. Se efectúa la colocación del Trainer T4K blando de inicio o primera fase, el cual es de color azul (Figuras 3-6). Se indica usar dicho aparato una hora durante el día, dejando que sea el propio paciente quien la elija, únicamente haciendo la sugerencia de que sea después de comer,

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cuando el menor elabora su tarea, y usarlo durante toda la noche, aunque inicialmente pueda ser que lo expulse. Después de usarlo por un periodo que puede variar de ocho a diez meses, se hace el cambio de aparato al T4K de finalización, el cual, a diferencia del inicial, es de consistencia rígida, lo que permite, además de los beneficios del inicial, movimientos dentarios. Este aparato se utilizó por ocho meses. (Figuras 7-14) Por último, se empleó la aparatología del sistema Myobrace como tratamiento complementario durante un año hasta finalizar la erupción de la dentición permanente. (Figuras 15-23)

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SEGUNDO CASO Paciente masculino de 11 años de edad, con problemas de deglución atípica, hábito de lengua, problemas foniátricos, protrusión dental, compresión maxilar, paladar profundo y arcada triangular. El paciente es referido por el área de Foniatría. (Figuras 24-29) Se inició el tratamiento con aparatología Trainer T4K blando azul (Figuras 31 y 32). Este aparato miofuncional fue prescrito durante diez meses y

MANEJO Y TRATAMIENTO MIOFUNCIONAL DE LAS DISGNACIAS...

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funcionó perfectamente como acondicionador de tejidos blandos; se obtuvieron grandes avances en la terapia de lenguaje. Una vez transcurrido este periodo, se continuó con el Trainer T4K más rígido, de color naranja (Figuras 33 y 34), durante diez meses y se finalizó el tratamiento con aparatología Myobrace con Dynamic Cord (cuerda dinámica) hasta terminar la erupción de los dientes permanentes. (Figuras 36-37) El paciente mostró una actitud determinante en los resultados finales, ya que fue consistente

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MANEJO Y TRATAMIENTO MIOFUNCIONAL DE LAS DISGNACIAS...

y persistente en el uso de la aparatología que le fue designada, haciendo uso de los aparatos por encima del tiempo que le fue requerido. Al final del tratamiento se obtuvieron resultados muy favorables, ya que la deglución atípica desapareció gracias a la reeducación de la lengua; por lo mismo, la mordida abierta y la protusión dentaria se corrigieron, y el problema foniátrico por el que fue referido a esta especialidad se mejoró al 100%, terminando con una mordida bastante estable y aspectos psicológicos como autoestima fuerte y sustentada, ya que desapareció la causa por la que sufría bullying debido a su forma de hablar.

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CONCLUSIONES En definitiva, el éxito del tratamiento ortopédico-miofuncional con aparatología MRC depende de efectuar un diagnóstico preciso valiéndonos de todo tipo de herramientas que nos permitan llegar a la prescripción de la aparatología ade-

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cuada para el tipo de maloclusión/malposición dental que se nos presente. Otro de los factores determinantes para tener éxito con este tipo de tratamiento es analizar la conducta del paciente y estimular lo suficiente su cooperación, ya que la obtención de resultados adecuados depende de su participación y compromiso. En síntesis, podemos deducir que el binomio buen paciente-buen diagnóstico, combinado con la prescripción adecuada de aparatología de acuerdo al caso, tendrá como resultado en su gran mayoría la resolución del caso, y en todo momento considerando que son tratamientos preortodónticos, siempre tendrán como garantía que el aspecto miofuncional, que es factor determinante en la formación de las maloclusiones, ha sido trabajado positivamente para no tener recidiva al tratamiento de ortodoncia, debido a que ya se trabajó en los malos hábitos, posicionamiento lingual, deglución, presión labial, etc.

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Referencias imagenológicas Img. 1: ISSEMYM C.C.E. NAUCALPAN. C.D.E.O. Luis Miguel López Castañares 307165-3-H16. Img. 2: ISSEMYM C.C.E. NAUCALPAN. C.D.E.O. Luis Miguel López Castañares 307165-3-H16. Img. 3: ISSEMYM C.C.E. NAUCALPAN. C.D.E.O. Luis Miguel López Castañares 307165-3-H16. Img. 4: ISSEMYM C.C.E. NAUCALPAN. C.D.E.O. Luis Miguel López Castañares 307165-3-H16. Img. 5: ISSEMYM C.C.E. NAUCALPAN. C.D.E.O. Luis Miguel López Castañares 307165-3-H16. Img. 6: ISSEMYM C.C.E. NAUCALPAN. C.D.E.O. Luis Miguel López Castañares 307165-3-H16. Img. 7: ISSEMYM C.C.E. NAUCALPAN. C.D.E.O. Luis Miguel López Castañares 307165-3-H16. Img. 8: ISSEMYM C.C.E. NAUCALPAN. C.D.E.O. Luis Miguel López Castañares 307165-3-H16. Img. 9: ISSEMYM C.C.E. NAUCALPAN. C.D.E.O. Luis Miguel López Castañares 307165-3-H16. Img. 10: ISSEMYM C.C.E. NAUCALPAN. C.D.E.O. Luis Miguel López Castañares 307165-3-H16. Img. 11: ISSEMYM C.C.E. NAUCALPAN. C.D.E.O. Luis Miguel López Castañares 307165-3-H16. Img. 12: ISSEMYM C.C.E. NAUCALPAN. C.D.E.O. Luis Miguel López Castañares 307165-3-H16. Img. 13: ISSEMYM C.C.E. NAUCALPAN. C.D.E.O. Luis Miguel López Castañares 307165-3-H16. Img. 14: ISSEMYM C.C.E. NAUCALPAN. C.D.E.O. Luis Miguel López Castañares 307165-3-H16. Img. 15: ISSEMYM C.C.E. NAUCALPAN. C.D.E.O. Luis Miguel López Castañares 307165-3-H16.

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Especial de Ortodoncia


Terapia craneosacral: una técnica de trabajo corporal que escucha la sabiduría del cuerpo Craniosacral Therapy: a body work technique that hears the wisdom of the body

TCS-D Margarita Soberón Mainero.1 C.D.E. Leticia Takata Yanasaki.2 Terapeuta Craneosacral certificada. Upledger Institute (nivel Técnicas, 2004; nivel Diplomat, 2013). Maestra certificada de Terapia Craneosacral nivel I, 2009. Maestra certificada de Terapia Craneosacral nivel II, 2015. Directora fundadora del Upledger Institute México, 2007. margaritas@upledgermexico.com 2 Especialista en Ortodoncia de la UNAM. Terapista Craneosacral. Formación en Drenaje Linfático. yuri.taka@gmail.com

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TERAPIA CRANEOSACRAL

Se presenta una breve historia del surgimiento de la terapia craneosacral de Upledger, en la que se destacan los principios básicos que la sustentan, basados en la osteopatía de Still y la osteopatía craneal de Sutherland, las diferencias que la aportación de Upledger marcó para construir un nuevo paradigma, algunas de las condiciones que interesan a los ortodoncistas y su enfoque desde la terapia craneosacral.

A short history of Upledger craniosacral therapy is presented, in which the basic guidelines that support it, based on Still Osteopathy and Sutherland Cranial Osteopathy, the differences that Upledger’s contribution made to build a new paradigm, some conditions that are of interest to orthodontists and their focus from craniosacral therapy are remarked.

Palabras clave: terapia craneosacral de Upledger, osteopatía de Andrew T. Still, osteopatía craneal de Sutherland, problemas en el desarrollo craneal, oclusión dental, maloclusión.

Keywords: Upledger Craniosacral Therapy, Andrew T. Still Osteopathy, Sutherland Cranial Osteopathy, cranial development problems, malocclusion.

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Figura 1. Andrew T. Still, creador de la osteopatía.

Figura 2. William G. Sutherland evolucionó hacia la osteopatía craneal.

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a terapia craneosacral es una técnica que se deriva de la osteopatía, que es un enfoque global de atención a la salud creado por el Dr. Andrew T. Still hacia el final del siglo XIX en los Estados Unidos. El Dr. Still llamó a su enfoque osteopatía para diferenciarlo de la medicina convencional, y en ella plantea varias premisas fundamentales:1 • La función y la forma están interrelacionadas • El movimiento (la fluidez) es básica para la salud: las personas no envejecen y por eso se dejan de mover, sino que se dejan de mover y por eso envejecen. • El ser humano es una unidad integral. Hay que verlo como un todo y así acercarse hacia la salud desde la visión integral de la persona. • El cuerpo humano tiene mecanismos de autocorrección y autosanación que necesitan ser reconocidos, respetados y estimulados por el practicante de la salud.

formas distintas para permitir que los huesos sigan moviéndose de manera coordinada a lo largo de toda la vida. Más aún, no sólo se siguen moviendo después de la edad oficial en la que supuestamente se fusionan, sino que la ausencia de movimiento en las suturas del cráneo da lugar a problemas de salud que se manifiestan en todo el cuerpo.

Años más tarde, el Dr. William G. Sutherland, discípulo del Dr. Still, se dedicó a aplicar los principios de éste a las suturas de los huesos del cráneo. “Si la función y la forma están interrelacionadas, ¿para qué tienen esa forma los huesos del cráneo?, es decir, ¿cuál es su función? Si el movimiento es salud, ¿cuales son los movimientos de los huesos del cráneo? ¿Cuál es la relación del cráneo con la totalidad del cuerpo humano?” El conjunto de sus respuestas dio como resultado una especialización de la osteopatía, conocida como osteopatía craneal, que es una visión muy completa y compleja de la relación entre la salud integral de la persona y la salud del cráneo, vistas desde una perspectiva osteopática.2

El Dr. Sutherland fue uno de los primeros en mencionar la importancia de las membranas (tejido conectivo) en el cuerpo. Para los años 30 del siglo XX, esta visión es absolutamente revolucionaria.

Dado que su respuesta es muy compleja, no vamos a describirla por completo. Lo que nos interesa en este momento es que el planteamiento fundamental del Dr. Sutherland señala que las suturas de los huesos del cráneo tienen

El Dr. Sutherland estudió y sistematizó los problemas de salud y las diversas restricciones del movimiento craneal que los originan, y desarrolló las técnicas respectivas para atender a esas restricciones. En vida publicó innumerables estudios y observaciones al respecto; algunas de esas publicaciones, en los años 30, las hizo bajo el pseudónimo Bloodbone Bill (que podríamos traducir libremente como ‘Memo Hueso sangriento’), otras con su propio nombre y otras no las publicó, sino que las dejó en innumerables escritos inéditos que están viendo la luz en los últimos años.

El siguiente paso en la evolución de la terapia craneosacral lo dio el Dr. John Upledger, quien, en los años 70, siendo maestro de la Escuela de Osteopatía de la Universidad de Míchigan, a la cabeza de un grupo de biofísicos, anatomistas y médicos, dedicó cinco años de investigación a un triple propósito: • Aprobar o desaprobar la idea de Sutherland de que los huesos del cráneo se siguen moviendo en los seres humano al llegar a la edad adulta. • En caso de que se siguieran moviendo, buscar el origen de ese movimiento (Upledger no creía que la hipótesis de Sutherland fuera la respuesta; éste último creía que el origen del movimiento era la motilidad del cerebro).


El resultado de esos cinco años de investigación es la terapia craneosacral como un cuerpo autónomo de conocimientos, con técnicas de trabajo más enfocadas a las membranas que a los huesos. Lo fundamental de los resultados de esta investigación está publicado en sus dos libros: Cranio Sacral Therapy, traducido como Terapia craneosacral, y Beyond the Dura, que significa ‘Más allá de la duramadre’ y que fue traducido al español como Terapia craneosacral II.3 Aunque la terapia craneosacral se ha desarrollado por caminos independientes y ya es un cuerpo de conocimientos autónomo de la osteopatía, los cuatro planteamientos básicos del Dr. Still y la idea del Dr. Sutherland respecto a la movilidad de las suturas del cráneo siguen siendo fundamentales para los practicantes de terapia craneosacral. El trabajo del Dr. Upledger fuera de la Universidad de Míchigan fue amplísimo y no sólo se enfocó en la terapia craneosacral como tal, sino que también creó un cuerpo de conocimientos respecto a la forma de trabajar con el cerebro (The Brain Speaks) y con el sistema inmune desde una perspectiva no medicamentosa (Cranio Sacral Therapy and the Immune Response). Sin embargo, podríamos decir que en los inicios de su trabajo en los años 70 y principios de los 80, el Dr. Upledger hace dos aportaciones enormes que cambian el paradigma en el campo de la salud: • Incorpora el trabajo con el tejido conectivo de todo el cuerpo a la terapia craneosacral. Es decir que desde el primer momento se enseña a los practicantes de terapia craneosacral a detectar y trabajar con las restricciones en el sistema de membranas, no sólo dentro del sistema nervioso central, sino a lo largo de todo el cuerpo. • Lleva el planteamiento del Dr. Still sobre la capacidad de autocorrección y autosanación del cuerpo humano un paso más allá. El Dr. Upledger habla del médico interno (inner physician), que es una sabiduría natural que existe en nosotros y que debe ser escuchada y atendida.

DESCRIPCIÓN DE LOS FUNDAMENTOS Y MÉTODOS DE LA TERAPIA CRANEOSACRAL El modelo clásico de la osteopatía craneal del Dr. Sutherland, que se basa en el desarrollo dinámico de crecimiento de los huesos del cráneo,

plantea que existe un patrón de actividad móvil y rítmica que denominamos ritmo craneosacro. Este patrón de movimiento se puede percibir en todo el cuerpo y está compuesto por dos fases alternas: • Fase de flexión (inspiración, expansión o rotación externa), donde el cuerpo rota externamente y se ensancha. • Fase de extensión (espiración, contracción o rotación interna), donde el cuerpo rota internamente para estrecharse un poco.

TERAPIA CRANEOSACRAL

• Hacer un estudio más detallado de la relación entre las membranas y los huesos del cráneo y su mutua interacción.

Un ciclo completo del ritmo craneosacro se compone de una fase de flexión y otra de extensión. Apoyándonos en la observación de este ritmo y su manifestación en los tejidos de todo el cuerpo, podemos escuchar o percibir este movimiento fisiológico normal del cuerpo, que se comunica a través del sistema de fascias e incluye a las membranas craneales que son también de tejido conjuntivo. Cuando ocurre un deterioro o alteración en este movimiento fisiológico normal, la osteopatía craneal plantea que existe una restricción en el tejido conjuntivo en general o en alguna zona de la fascia. Como ya dijimos, la fascia forma un sistema tisular integrado que unifica el cuerpo, conectando todas sus partes, y que ayuda a las áreas del cuerpo a trabajar juntas en patrones coordinados de movimiento. El sistema de fascias está organizado a manera de bandas, mayoritariamente longitudinales, a lo largo del cuerpo; cuando este sistema está sano, las fascias se deslizan entre sí con libertad y transmiten el ritmo craneosacro. Debido a que el sistema de fascias se continúa con el sistema de membranas dentro del sistema nervioso central, los patrones de estrés que afectan la fascia de la periferia del cuerpo pueden afectar el centro del mecanismo del ritmo y viceversa. La osteopatía ha desarrollado diversas técnicas para tratar las restricciones suturales y articulares del cuerpo, de acuerdo a la anatomía de las mismas y aplicando cargas, impulsos o fuerza con la intención de eliminar la restricción. Al desarrollar la terapia craneosacral como una técnica independiente, el Dr. Upledger planteó una forma de trabajo en la que también se siguen las estructuras anatómicas y sus relaciones, pero lejos de aplicar fuerza o cargas para deshacer las restricciones, desarrolló técnicas extremadamente suaves, cuyo objetivo es acompañar al tejido y al cuerpo en su intención de sanar. Esto lo logra acompañando al tejido (casi siempre en la dirección hacia Dentista & Paciente

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donde se mueve con más facilidad) con una fuerza de 5 gramos. El toque debe ser el más ligero posible porque debe: • Ser prolongado • Viajar profundo en la estructura • Llegar al núcleo de la restricción sin involucrar estructuras intermedias • Ser lo suficientemente suave para evitar activar la resistencia del tejido conjuntivo.

LA TERAPIA CRANEOSACRAL EN RELACIÓN CON LA ORTODONCIA Y LA ORTOPEDIA CRANEOFACIAL En el campo de la odontología, y en especial de la ortodoncia y la ortopedia craneofacial, la terapia craneosacral es un valioso recurso que puede acompañar al paciente en la solución de aquellas restricciones que afectan el crecimiento armónico y saludable de los componentes del sistema gnático y así mejorar la efectividad del trabajo odontológico. Con frecuencia relacionamos los problemas de asimetría facial con restricciones debidas al temporal o maxilar que pueden estar restringidos por las relaciones suturales que guardan con los huesos craneales y el hioides. Tomando en consideración el planteamiento del ritmo craneosacro y el sistema de fascias, podemos extender nuestra mirada a los iliacos y el sacro, al apoyo plantar y a la influencia de la vista en la postura corporal. Desde nuestra perspectiva, los pacientes con sobremordida están manifestando una lesión en extensión del maxilar que, de no ser atendida, presenta un importante problema para el profesional dental.

Figura 3. Dr. John Upledger, creador de la terapia craneosacral.

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La disfunción de la ATM puede ser una manifestación de restricciones a diversos niveles, entre los que podemos encontrar restricciones de un temporal, maloclusión debido a asimetría-colapso maxilar, adaptaciones posturales restrictivas a nivel cervical y más. Muchas de estas circunstancias están presentes desde edades tempranas en las que ni siquiera se ha contemplado la rehabilitación dental y en las que el odontólogo tiene poca o nula influencia. Es ahí donde radica el beneficio de recibir terapia craneosacral tempranamente en el desarrollo del individuo. Cualquier alteración en el mecanismo craneocervical puede resultar en alteraciones de las estructuras anatómicas corporales y viceversa. El objetivo debería ser acompañar a las estructuras y sus tejidos blandos asociados de regreso a la armonía y el equilibrio, siguiendo el principio de que al normalizar la estructura, la función se normaliza como consecuencia. El crecimiento guía la postura correcta o incorrecta. Las intervenciones tempranas en la buena postura y relación de los huesos del cráneo antes de la desaceleración del crecimiento proveen los máximos beneficios, promoviendo una mejor respiración, masticación, deglución y sueño. La terapia craneosacral puede acompañar al cuerpo en la liberación de las restricciones que afectan el buen desempeño de estas funciones.

CONCLUSIONES

La lesión puede manifestarse en el maxilar; sin embargo, las causas pueden estar en sus relaciones suturales o incluso en huesos craneales que no comparten suturas con ellos; el origen puede encontrarse hasta en una restricción entre sacro e iliacos que no permite un adecuado movimiento de flexión.

Dado que la terapia craneosacral del Dr. Upledger plantea que el cuerpo es una unidad funcional, toda lesión e incluso toda enfermedad debe ser vista desde una perspectiva de totalidad. Cualquier intervención de un profesional de la salud, llámese odontólogo, fisioterapeuta, médico, etc., tiene que hacerse desde esta visión de unidad y totalidad, independientemente de que la intervención sea muy específica.

La mordida abierta puede estar relacionada con restricciones a diferentes niveles: • Del hioides, por ser la inserción de complejos musculares que intervienen en la deglución y la fonación. • Un maxilar colapsado debido a una restricción entre los maxilares o entre sus procesos embrionarios de osificación. • Un escaso desarrollo y función de las vías aéreas superiores. • Un pobre desempeño en la succión durante la infancia. • Una deglución atípica.

Pero más allá de este planteamiento compartido con la osteopatía en general, el Dr. Upledger insiste en la existencia del denominado médico interno, esa sabiduría corporal que se hace cargo de lograr la sanación cuando el daño, la infección o la restricción no lo abruman o superan. Por lo tanto, cuando se instala la enfermedad o el daño es más grande que lo que el cuerpo puede superar por sí mismo, la intervención del profesional de la salud tiene que darse desde este respeto a la sabiduría corporal, desde este cuidado en escuchar y atender lo que el cuerpo nos está pidiendo, y más aún,


cina, odontología, estomatología, ortodoncia, ortopedia craneofacial y en las ciencias de la salud se debe hacer desde esta misma actitud de respeto profundo a la sabiduría del cuerpo.

TERAPIA CRANEOSACRAL

proporcionar esa atención a la velocidad que el cuerpo puede ir asimilando el cambio. Esto quiere decir que el ritmo lo marca el cuerpo mismo y no la intención o el deseo del profesional de la salud. En esos términos, la aplicación de los profesionales con la terapia craneosacral en la medi-

BIBLIOGRAFÍA 1. Still AT. Filosofía de la Osteopatía. 1899. Ibíd. Osteopatía. Investigación y Práctica. The Journal Printing Co. Kirskville, Mo, 1910. 2. Sutherland WG. The Cranial Bowl. Rudra Press, 1991. Ibíd. Teachings in the Science of Osteopathy. Rudra Press, 1991. Sutherland A. With Thinking Fingers. Cranial Academy, 1962. 3. Upledger, Vredevoogd. Terapia craneosacra I. Paidotribo, 2004. Ibíd. Terapia craneosacra II. Paidotribo, 2005. Ibíd. Tu médico interno y tú. Mandala, 1996. http://www.institutocora.es/engine/uploads/john-upledger-imagen-01-instituto-cora-la-via-de-la-escucha.jpg

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FotografĂ­a: AdobeStock

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Consejos prácticos para la fotografía dental Practical tips for dental photography

C.D.E.O. Tomás Mendoza Flores.1

C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano.2 (coautor) Cirujano Dentista de la UNAM con mención honorífica. Especialidad en Ortodoncia en el Centro de Estudios e Investigación en Ortodoncia. Egresado del Centro Universitario de Estudios Cinematográficos de la UNAM. Ganador del concurso internacional El diseño del mundo de los colores dentales 2010. VITA Zahnfabrik, colonia, Alemania, julio 2009. Fotografía dental digital. Calendario VITA 2010, mes de marzo. Primer lugar en el Primer Concurso de Fotografía Digital, Sonrisa Saludable, del Instituto Adams y la Asociación Dental del D.F., 2009. drtmendoza@yahoo.com.mx 2 Profesor y Especialista en Ortodoncia, Facultad de Odontología de la UNAM. Diplomado en Ortopedia Maxilar, FES Iztacala, UNAM. Presidente fundador, asesor académico y de difusión de la AMOCOAC. Director de la RMP International School México y Continente Americano. Coordinador editorial de Ortodoncia, revista Dentista y Paciente. 1

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CONSEJOS PRÁCTICOS PARA LA FOTOGRAFÍA DENTAL

Desde hace mucho tiempo se ha utilizado la fotografía en la odontología, pero es con su posterior popularización al volverse digital que se han encontrado muchos usos adicionales a los que se le había dado tradicionalmente. Hoy en día, una de las áreas que más la utiliza es la odontología restaurativa y estética, pero es importante que los demás profesionales de la odontología, en especial tratándose de los ortodoncistas y ortopedistas craneofaciales, le den el valor real que amerita y no sólo como un proceso más del diagnóstico clínico o complemento de las etapas en el tratamiento. Este pequeño resumen busca enunciar algunos consejos prácticos para que el profesional pueda interesarse más por la fotografía digital y mejorar la calidad de las imágenes que obtiene para fines dentales.

The photography has long been used in dentistry, but with its subsequent popularization by becoming digital, many additional uses to those that had traditionally given to it have been found. Today one of the areas that most uses it is Restorative Dentistry and Aesthetics, but it is important that other professionals in dentistry, especially orthodontists and craniofacial orthopedists, give it the real value that it merits and not just as other process of clinical diagnosis or a complement of stages in treatment. This brief summary seeks to enunciate some practical advice for the professional to be more interested in digital photography and to improve the quality of the images obtained for dental purposes. Keywords: tips, dental photography.

Palabras clave: consejos, fotografía dental.

Figura 1. Willar Sterling Boyle y George Elwood Smith, premios Nobel de física en 2009.

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a fotografía digital obtiene imágenes utilizando una cámara oscura, algo parecido a la fotografía química; no obstante, las imágenes digitales son capturadas por un sensor electrónico compuesto de unidades fotosensibles y, a través del efecto fotoeléctrico, convierten la luz en una señal eléctrica, la cual es digitalizada y almacenada en una memoria. A continuación presentamos una bitácora histórica ilustrada que pretende ubicar al lector en los momentos más relevantes de la evolución de las cámaras electrónicas analógicas y las verdaderas digitales.

Figura 2. Ingeniero Steve J. Sasson y su cámara electrónica digital.

Figura 3. Mavica (Magnetic Video Camera), realizada por Sony Corporation.

Posiblemente la génesis de la fotografía digital se remonta al año de 1969, cuando en los laboratorios Bell (AT&T) se creó el circuito electrónico semiconductor que sirvió de base para la construcción de los Charged Couple Device (CCD) y, por lo tanto, para las imágenes digitales, gracias al trabajo de investigación científica del doctor en física Willar Sterling Boyle (1924-2011) y a George Elwood Smith (1930), premios Nobel de física en 2009. (Figura 1) Originalmente el primer CCD tenía el objetivo de ser un sistema para el almacenamiento de información, el cual posteriormente se utilizó para el CCD que daría lugar al video y fotografía digitales . Históricamente, en diciembre de 1975 surge la primera cámara electrónica digital, producto del trabajo del Ingeniero Steve J. Sasson y la

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empresa Eastman Kodak, donde se desarrolló su diseño y la tecnología digital. Pesando 4 kg y con una calidad equivalente a 0.01 megapixel, se necesitaban 23 segundos para guardar una fotografía en blanco y negro en una cinta de casete y otros 23 segundos en recuperarla. Este prototipo de cámara fotográfica era un ejercicio técnico, no previsto para la producción. (Figura 2) A Kodak se le atribuye también el haber diseñado e introducido al mercado de la fotografía digital, en 1986, el primer sensor de megapixeles del mundo, el cual podía grabar 1.4 millones de pixeles, produciendo una impresión de calidad fotográfica de 5×7 pulgadas. Entre 1980 y 1981 es presentado el primer prototipo de una cámara electrónica digital analógica comercial, la Mavica (Magnetic Video Camera), realizada por Sony Corporation. Era una cámara fotográfica electrónica analógica de mano (en el sentido de estar hecha para ser llevada y utilizada como una cámara fotográfica de mano de película) basada en la tecnología de grabación de video en un disco flexible de 3.5 pulgadas que producía imágenes fijas. Este modelo no debe ser confundido con las cámaras fotográficas más modernas de Sony, que también usan el nombre de Mavica. (Figura 3) Las cámaras fotográficas electrónicas analógicas no parecen haber alcanzado el mercado hasta 1986, con la Canon RC-701. Canon mostró este modelo en las olimpiadas de 1984, imprimiendo las imágenes en periódicos. Varios factores retrasaron la adopción extensa de cámaras fotográficas análogas: el costo, la calidad pobre


CONSEJOS PRÁCTICOS PARA LA FOTOGRAFÍA DENTAL

de la imagen en comparación a la película, la carencia de impresoras de calidad, entre otros. (Figura 4)

Figura 4. Cámara Canon RC-701.

Figura 5. Primera cámara analógica para venta al público: Canon RC-250 Xapshot (1988).

Figura 6. Primera cámara fotográfica completamente digital: DS-1P, de la empresa Fuji (1988).

Figura 7. Cámara Dycam Model 1, vendida también como Logitech Fotoman.

Figura 8. Una de las primeras cámaras compatibles para computadora: QuickTake 200.

Posiblemente las primeras cámaras fotográficas analógicas para venta a los consumidores en 1988 fueron, en primera instancia, la Canon RC-250 XapShot, seguida de la Nikon QV-1000C, que vendió aproximadamente 100 unidades, registraba imágenes en escalas de grises y cuya calidad de impresión en periódico era igual a la de las cámaras fotográficas de película. En aspecto se asemejaba a una cámara fotográfica digital moderna réflex. (Figura 5)

CÁMARAS COMPLETAMENTE DIGITALES Para algunos estudiosos de la historia de la fotografía digital, la primera cámara fotográfica completamente digital surge en el año de 1988: la DS-1P de la empresa Fuji, la cual registraba imágenes en un archivo de computadora que grababa en una tarjeta de memoria interna de 16 MB y utilizaba una batería para mantener los datos en la memoria. Esta cámara fotográfica nunca fue puesta en venta en Estados Unidos. (Figura 6) La transición a formatos digitales fue ayudada por la formación de los primeros estándares JPEG y MPEG en 1988, que permitieron que los archivos de imagen y video se comprimieran para su almacenamiento. Por lo anterior, se considera que en 1991 surgió la primera cámara fotográfica digital disponible en el mercado con el nombre de Dycam Model 1, también vendida con el nombre de Logitech Fotoman. Usaba un sensor CCD, grababa digitalmente las imágenes y disponía de un cable de conexión para descarga directa en la computadora. (Figura 7) En 1994, la empresa Apple en coproducción con la empresa Kodak introdujeron la primera cámara digital para usuarios de ordenadores, la QuickTake 100, con un cable serial y un sensor CCD de 640×480 pixeles; ésta podía producir ocho imágenes almacenadas en su memoria

interna y también contaba con flash integrado. De 1995 a 1997 se ofrecieron los modelos QuickTake 150 y QuickTake 200. Los modelos 100 y 200 sólo eran compatibles con Apple Macintosh, y el modelo 150, con Apple Macintosh y Microsoft Windows. (Figura 8) En 1995 apareció la Casio QV-10, la primera cámara fotográfica con una pantalla de cristal líquido en la parte posterior dirigida a consumidores. (Figura 9) La primera cámara fotográfica que ofreció la capacidad de registrar clips de video pudo haber sido la Ricoh RDC-1, en 1995. (Figura 10) La primera cámara fotográfica en utilizar tarjetas de memoria Compact Flash fue la Kodak DC-25, en 1996. (Figura 11) En 1997 se ofrecieron las primeras cámaras fotográficas de un megapixel para consumidores. (Figura 12) En 1999 apareció la Nikon D1, una cámara fotográfica de 2.74 megapixeles que fue una de las primeras SLR digitales. La empresa japonesa se convirtió con esto en un fabricante líder ese año, ya que el costo de su producto era bajo, asequible tanto para fotógrafos profesionales como para consumidores de alto perfil. Esta cámara fotográfica también utilizaba lentes Nikon F, lo que significaba que los fotógrafos podrían utilizar muchas de las mismas lentes que ya tenían para sus cámaras de película. (Figura 13) En 2003, la empresa Canon presentó su económica cámara Digital Rebel, dirigida a consumidores, también conocida como la EOS 300D, de 6 megapixeles y la primera Digital Single Lens Reflex (DSLR). (Figura 14) En 2008 se presentó en la Feria de Alemania una cámara Leica de medio formato con una resolución de 37 megapixeles. (Figura 15) Las dos cámaras Canon digitales réflex DSLR más promovidas en México entre 2015 y 2016 fueron:

Figura 9. Cámara Casio QV-10.

Figura 10. Cámara Ricoh RDC-1 (1995).

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Figura 11. Cámara Compact Flash Kodak DC-25 (1996).

Figura 12. Una de las primeras cámaras de un megapixel (1977).

Figura 13. Cámara Nikon D1 de 2.74 megapixeles.


INTRODUCCIÓN Cada día la fotografía cobra más relevancia para la odontología, sin importar la rama a la que nos dediquemos; esto abarca desde el diagnóstico hasta la evaluación y registro de los resultados de los tratamientos, sin dejar de lado el aspecto legal, así como la comunicación con los pacientes, por lo que es de especial importancia para los profesionales en el ámbito dental saber obtener imágenes de calidad profesional, que cumplan con los requisitos básicos necesarios de la práctica profesional, así como los legales y que cada especialidad establece, seleccionando y utilizando tanto el equipo adecuado más moderno como las técnicas fotográficas correctas. El objetivo en la realización de este artículo de Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial es que el lector recuerde, conozca un poco más y aprenda de esta valiosa herramienta de diagnóstico.

HABLEMOS DE FOTOGRAFÍA DENTAL Para el autor, la fotografía dental se puede dividir en dos grandes grupos: fotografía dental de registro y fotografía dental artística o libre. La fotografía dental de registro sigue minuciosos y rígidos protocolos (ADA, AACD, AAO, IMIUK, etc.) para su obtención, y puede ser repetida con las mismas características. No puede ser manipulada ni retocada, ya que su valor intrínseco es registrar la realidad con la mayor fidelidad posible. Es este tipo de fotografía dental la que tiene un valor como documento científico universal, siendo válida incluso desde el punto de vista legal debido a sus características.

La fotografía dental artística o libre no sigue protocolos ni reglas, y su apreciación se vuelve subjetiva, como en toda obra artística. Su uso se dirige más para la publicidad, mercadotecnia y ayuda en cuanto a la comunicación de los resultados que se pueden obtener con los pacientes (previsualización). Para ambos tipos de fotografía dental existen algunos consejos prácticos que pueden ser de utilidad.

CONSEJOS PRÁCTICOS PARA LA FOTOGRAFÍA DENTAL

• Canon EOS Rebel T3i: Sensor de 18.0 megapixeles de alta calidad, permite obtener fotografías de alta resolución; incluso en tamaños pequeños, las fotos siempre tienen un aspecto natural. Capacidad de capturar video Full HD. Compatible con la línea completa de lentes Canon EF y EF-S. (Figura 16) • Canon EOS Rebel T3: Sensor de imagen de 12.2 megapixeles. Es el modelo básico de la línea EOS de Canon, pero incorpora funciones profesionales para quienes incursionan en la fotografía e incluso para quienes nunca han usado una cámara réflex. Por ejemplo, el asistente de fotografía incorporado brinda una guía explicativa de cada función seleccionada; la función de Creative Auto y Basic + permiten controlar el resultado y aspecto final de las fotos tomadas, obteniendo imágenes fabulosas fácilmente. Compatible con la línea completa de lentes Canon EF y EF-S. (Figura 17)

Figura 14. Canon Digital Rebel EOS 300D de 6 megapixeles (2003).

TIPO DE CÁMARA En cuanto a esto no existe ninguna duda: las cámaras réflex de objetivos intercambiables son la opción más adecuada. Con el aumento de la popularidad de la fotografía, actualmente se dispone de excelentes cámaras, con características hace unos años ni siquiera imaginadas (sensores de calidad excepcional, sistemas de enfoque muy precisos, transmisión WiFi, etc.) y con un precio asequible tanto para el estudiante como el profesional. Cabe señalar que se necesita un adiestramiento especializado para poder utilizar correctamente este tipo de cámaras en la odontología. (Figura 18)

Figura 15. Cámara Leica de 37 megapixeles (2008).

Figura 16. Canon EOS Rebel T3i.

TIPO DE LENTE El lente es el elemento principal del equipo fotográfico, es el que forma las imágenes y les da su nitidez y calidad. En ese sentido, el lente más idóneo para fotografía dental es el macro 100 mm, que nos permite obtener excelentes imágenes a cualquier rango de magnificación, desde una fotografía extraoral (cabeza y cuello) hasta la máxima magnificación de tan sólo 2 o 3 dientes, mientras nos da una distancia de trabajo cómoda y sin molestar a nuestro paciente. Este mismo objetivo permite obtener imágenes de producto si son necesarias. Se debe seleccionar este lente de acuerdo al tipo de cámara que tenemos con el fin de optimizar nuestro equipo. (Figuras 19 y 20)

TIPO DE FLASH Es todo un reto poder iluminar correctamente la boca, por lo que resulta imprescindible la utilización de una fuente de luz adicional al ambiente. Aunado a esto, los dientes son sujetos muy difíciles de fotografiar debido a su estructura (tanto interna como externa), por lo que el flash debe ser el más adecuado a nuestras necesidades. En la actualidad disponemos de dos tipos de flashes para fotografía macro. El primero es el de anillo o ring flash (Figura 21a), que fue el primero en surgir y el de menor costo; en la actualidad queda limitado a la odontología general y algunas veces a la ortodoncia.

Figura 17. Canon EOS Rebel T3.

Figura 18. Equipo básico para fotografía dental digital: una cámara réflex digital (cuerpo DSRL), un lente macro de 100 mm y un ring flash dedicado, automático E-TTL y manual, de doble tubo.

Figura 19. Ejemplos de fotografías con un lente macro 100 mm y rangos de ampliación comúnmente utilizados en la fotografía dental. Dentista & Paciente

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CONSEJOS PRÁCTICOS PARA LA FOTOGRAFÍA DENTAL

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b Figura 20. La gran ventaja del lente macro 100 mm es su distancia de trabajo: lejos del campo operatorio y sin comprometer la calidad y ampliación de las fotografías.

Las imágenes producidas carecen de detalle y se ven planas. En este caso es importante mencionar que existen en el mercado algunos flashes de anillo de luz emitida por LEDS (en vez de los tubos de destello convencionales), la mayoría de los cuales carecen de la potencia necesaria para poder iluminar con exactitud el interior de la boca y no permiten alcanzar los valores adecuados que los protocolos de fotografía dental exigen. El segundo tipo es el de dos cabezales o twin flash (Figura 21b), que al tener dos fuentes de luz separadas de nuestro objetivo, permite variar los ángulos de incidencia de cada uno, logrando aumentar el detalle y la nitidez de las fotografías. Este tipo de flash es el más recomendable para todo tipo de exigencia fotográfica en el área dental. Con la adición de accesorios (rieles extensores, difusores, etc.) se pueden obtener imágenes de una calidad excepcional, lo que lo hace una inversión inteligente. (Figura 22)

TIPO DE ARCHIVOS PARA LAS IMÁGENES En la actualidad el archivo que se requiere para el tipo de fotografías dentales (incluso en algunos países para aspectos legales) es el archivo RAW, y en el caso de los protocolos existentes, no se admite ningún tipo de retoque y es el exigido por norma. Este tipo de archivo contiene toda la información que recoge la cámara sin pasar por ninguna computadora y asegurando su fidelidad a la realidad que le da su valor a la fotografía clínica.

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TARJETAS DE MEMORIA

Figura 21. a) Flash de anillo o ring flash. b) Flash de dos cabezales o twin flash.

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b Figura 22. a) Iluminación de un ring flash; efecto de aplanamiento de la imagen, carente de detalles; especialmente se aprecia en el esmalte. b) Efecto sobre el detalle, textura y volumen que se logra mediante la utilización de un twin flash.

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Aunado al avance en los dispositivos fotográficos, que en este momento son capaces incluso de registrar video de la más alta calidad, aumentando por consiguiente la cantidad y calidad de información, se ha registrado una evolución de los medios de almacenamiento (tarjetas de memoria), por lo que también deben ser de alta calidad y garantizar una velocidad alta y constante, especialmente tratándose de videos. Las tarjetas más utilizadas son de formato SD (Figura 23) y deben ser mínimo de clase 10 para garantizar una estable y alta velocidad de transferencia de datos entre la cámara y este medio de almacenamiento. Siempre se debe evitar la utilización de adaptadores de tarjetas de formato mini y micro SD a SD, ya que pueden provocar fallas tanto en la tarjeta de memoria como en la cámara.

BATERÍAS Siempre es recomendable contar con un suministro adecuado de baterías para la cámara y el flash, evitando falta de energía en mo-

mentos importantes, más aún si se graba video. La recomendación mínima de baterías para la cámara es de dos, para poder satisfacer las exigencias mínimas del trabajo diario. En cuanto a las baterías del flash, siempre se debe contar con uno o dos juegos adicionales, de preferencia de tipo recargable de alta capacidad (mínimo 2000 mAh para las AA) y de marcas de prestigio. En caso de largos procedimientos clínicos siempre es preferible contar con una cantidad de baterías sobrada.

BALANCE DE BLANCOS PERSONALIZADO Se debe hacer especial énfasis en el balance de blancos (WB) de la cámara; siempre debemos hacerlo personalizado, ya que cada situación y tipo de iluminación es muy particular. Con esto se asegura que la manera en que se registra la imagen es la correcta, especialmente en cuanto al color blanco (Figura 24). Para su correcta medición, es de gran utilidad la utilización de una tarjeta gris al 18% profesional, ya que esto asegura que la medición es precisa y el rendimiento tonal, óptimo. Este tipo de tarjetas son una inversión que reditúa en muchas fotos con colores reales. Como rutina, siempre que se cambie la iluminación o las baterías del flash es conveniente calibrar la cámara.

PROFUNDIDAD DE CAMPO ADECUADA Al aumentar el rango de magnificación, especialmente en el rango macro, la profundidad de campo es muy reducida y se necesitará una fuente de luz mayor —debido a que el diafragma a utilizar es muy estrecho (hasta un f32)— para lograr obtener la adecuada profundidad de campo a estos niveles. (Figura 25)

CONCLUSIONES Mediante la educación y el entrenamiento correctos, la adquisición y procesado de imágenes dentales puede ser un procedimiento rutinario y calibrado, como cualquier otro procedimiento dentro de nuestra clínica. Debido a los avances tecnológicos constantes, hoy en día se pueden obtener equipos fotográficos de muy buena calidad a un costo menor que hace algunos años, permitiéndole al clínico invertir en un equipo más para la clínica, como otros que se tienen, con las consecuentes ventajas que se pueden obtener. Actualmente, las cámaras DSRL en combinación con un lente adecuado (macro) y un flash especializado (ring o twin flash) son las que cumplen con los requisitos para una fotografía dental de calidad. Algunas asociaciones denta-


La fotografía dental no es sencilla. La obtención de una imagen con calidad profesional requiere de conocimiento tanto del equipo como de la técnica fotográfica e informática, un esfuerzo de aprendizaje que se debe realizar pero que proporciona ventajas indiscutibles (diagnóstico, registro, referencia, aprendizaje, etc.) y que debe ser congruente con la imagen de un profesional actualizado, responsable, dedicado y comprometido con el ejercicio de su profesión.

AGRADECIMIENTOS Agradezco al director de la revista Dentista y Paciente, Jaime Martínez Aceves, por brindarnos la oportunidad de que podamos, en forma sen-

cilla, simple y coloquial, expresarnos a través de los escritos de este tipo y llegar a los lectores, que finalmente son los más importantes y a quienes pretendemos motivar.

CONSEJOS PRÁCTICOS PARA LA FOTOGRAFÍA DENTAL

les, como la American Association of Cosmetic Dentistry (AACD),2 ya contemplan estrictos protocolos para la obtención y presentación de imágenes dentales, lo que asegura tanto su calidad como fiabilidad.

A mi exprofesor, amigo y colega de profesión, Arturo Alvarado Rossano, coordinador editorial de este especial de Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial, por invitarme a participar en este número y por participar como coautor en la investigación y desarrollo de los antecedentes históricos del presente artículo. A los lectores por su paciencia e interés en la lectura de este escrito, el cual espero les sea de utilidad. A los autores de las referencias que incluimos al final del artículo, ya que sin sus recopilaciones de investigación, contenidos escritos e imágenes, sería difícil mostrar el sentido del impacto histórico y del desarrollo de la fotografía digital en el mundo.

Figura 23. Descripción de la etiqueta de una tarjeta de memoria SD.

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Figura 24. Calibración del balance de blancos (WB) mediante una tarjeta profesional y en las condiciones que se toman diariamente las fotografías clínicas en el consultorio; esto asegura resultados consistentes.

Figura 25. Es esencial una profundidad de campo adecuada, que incluya todos los elementos más importantes de la imagen.

a

b

Figura 26. a) Corte longitudinal de un primer molar inferior. b) El mundo de los colores dentales. Estas fotografías son ejemplos de fotografía dental no clínica y tienen libertad creativa en todos sentidos. Dentista & Paciente

53


FotografĂ­a: AdobeStock

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Especial de Ortodoncia


El ABC del diagnóstico en ortopedia maxilar (aprendizaje basado en la clínica) The ABC of diagnosis in Maxillary Orthopedics (clinical-based learning)

C.D. Miguel Ángel Calva Vicente Cirujano Dentista egresado de la FES Iztacala, UNAM. Responsable académico del Diplomado de Ortopedia Maxilar en la FES Iztacala con Especialidad en Manejo Clínico, sedes Iztacala y Acatlán de la UNAM. Estudios de Maestría en Odontología en la ULA, y de Edu­ cación en CUGS. Dentista & Paciente

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EL ABC DEL DIAGNÓSTICO EN ORTOPEDIA MAXILAR

El protocolo para el diagnóstico en ortopedia maxilar, como se denomina en la FES Iztacala, o la ortopedia craneofacial, como se designa en esta revista, es como en cualquier otra especialidad odontológica, esencial para lograr establecer un adecuado plan de tratamiento. El objetivo de este trabajo es mostrar de manera resumida (mediante dos casos clínicos) el protocolo de diagnóstico usado en el Diplomado en Ortopedia Maxilar con Especialidad en Manejo Clínico en la FES Iztacala, de la Universidad Nacional Autónoma de México.

The protocol for the diagnosis in Maxillary Orthopedics, as it is called at FES Iztacala, or Craniofacial Orthopedics, as it is termed in this magazine, like in any other speciality in Dentistry, is essential to establish an appropiate treatment plan. The objetive of this work is to exhibit in summary form (by means of two clinical cases) the protocol of diagnosis used in the Diploma in Maxillary Orthopedics with Clinical Management Specialty at FES Iztacala, of Universidad Nacional Autónoma de México.

Palabras clave: ortopedia maxilar, protocolo, diagnóstico, seguimiento clínico.

Keywords: Maxillary Orthopedics, protocol, diagnosis, clinical management.

A

pesar de que los alcances y beneficios de la ortopedia maxilar son reconocidos a nivel mundial, aún en pleno siglo XXI seguimos escuchando opiniones como: “Son sólo plaquitas”, “¿Diagnostico? No es necesario, sólo ve al paciente y listo”, “Los tratamientos tempranos con ortopedia se deben de iniciar después de la erupción de los primeros molares permanentes”, “¿Cómo hacer diagnósticos cefalométricos en niños menores de 9 años?” Se podrían seguir enumerando gran cantidad de opiniones escuchadas a través de los últimos 25 años y no terminaríamos, motivo por el cual en las siguientes páginas se mostrará de manera resumida, simple y sencilla, el protocolo para establecer el diagnóstico, plan de tratamiento y seguimiento clínico implementado en la clínica del Diplomado en Ortopedia Maxilar con Especialidad en Manejo Clínico de la FES Iztacala, UNAM.

INTRODUCCIÓN El diagnóstico, como en cualquier otra especialidad, debe estar basado en una historia clínica.

Figura 1.

PROBLEMA

Tabla 1. Plan de tratamiento.

60

Especial de Ortodoncia

SOLUCIÓN

En nuestro caso, ésta se divide en: datos generales, interrogatorio, examen clínico, análisis facial, análisis funcional, análisis de modelos (índice de Pont) y cefalometrías (panorámica, lateral de cráneo, posteroanterior, carpal). Todo lo anterior nos permite llegar a un adecuado diagnóstico para poder establecer el plan de tratamiento indicado para cada paciente y un adecuado seguimiento clínico. En ocasiones la teoría se puede tornar aburrida, pero en nuestra opinión este fenómeno se presenta cuando no se comprende la importancia por que se hacen tantas preguntas durante el interrogatorio y la realización del examen clínico, esto antes de apoyarse en los auxiliares de diagnóstico radiográficos y modelos de estudio. Para evitar este tipo de inconsistencias, en el diplomado se ha implementado el diagnóstico ortopédico maxilar Iztacala (DOMIZ), el cual forma la columna vertebral del ABC (aprendizaje basado en la clínica) de la ortopedia. Quizá algún lector pueda pensar que hacer una historia clínica tan detallada no tiene justificación, y es necesario concederle el derecho de dudar, por lo que continuación se ejemplificará y justificará con casos reales la importancia del diagnóstico en ortopedia maxilar. TERAPÉUTICA

PRONÓSTICO

Caries en 51, 52, 55, 61, 62, 65, 74, 75, 84, 85

Eliminar

Rehabilitación con sedación consciente

Bueno

No tiene movilidad muscular en la masticación

Inducir a la musculatura

Pistas planas y estimulación digital durante la masticación

Reservado

No mastica cosas duras

Mejorar movimientos Pistas planas directas de lateralidad e y tallado selectivo interferencias oclusales

Bueno

Mordida cruzada anterior

Descruzar

Pistas planas directas

Reservado

Mordida profunda

Levantar mordida

Pistas planas directas

Bueno

Bruxismo

Levantar mordida

Pistas planas directas

Reservado


Sirva este ejemplo para justificar y recalcar la importancia de efectuar un meticuloso interrogatorio y examen clínico, ya que la información obtenida en este apartado dio elementos importantes y exactos para poder llegar a un adecuado diagnóstico y, felizmente, a un adecuado resultado clínico. Paciente femenino de 4 años de edad acude a consulta, en palabras de su madre, por el “diagnóstico de prognatismo medio de la mandíbula inferior”. (Figura 1) Al interrogatorio se establece que durante el quinto mes de gestación, la madre presentó amenaza de aborto por oligoamnios (disminución del líquido amniótico). El parto fue distócico (cesárea a las 40 semanas, ya que el producto desarrolló bradicardia). Como dato importante, la madre mencionó que la paciente, al ser alimentada al seno materno, no fue capaz de mantener la función de succionar, por lo que a los dos meses y medio de edad inició la alimentación por medio de biberón. A los 2 años fue diagnosticada con atrofia cortical profunda, con convulsiones mioclónicas con duración de 15 segundos. Al momento de acudir a la cita, la paciente no masticaba alimentos duros y solamente intentaba triturar del lado izquierdo, por lo que las verduras, el pollo y la carne debían estar casi molidos para que los pudiera comer. La paciente presentaba problemas de aprendizaje debido a que sufría retraso mental y psicomotor; únicamente pronunciaba 8 o 9 palabras no muy entendibles y para comer hacía señas y ruidos. Al profundizar los datos obtenidos durante el interrogatorio, se encontró que en 2012, Duran-Gutiérrez et al. refieren que el reflejo de succión inicia en el quinto mes de vida intrauterina, mientras que en 1993, McCurdy y Seed mencionan que algunas de las anomalías que se pueden presentar por la oligoamnios afectan al sistema nervioso central, como atrofia cortical profunda y retraso generalizado del desarrollo, en el área de lenguaje, la motricidad y la toma de decisiones. Relacionando los datos anteriores con el periodo en que el producto presentó oligoamnios, se establece por qué la paciente no fue capaz de mantener la succión al ser alimentada al seno materno y la dificultad que presentaba para masticar y deglutir. A la exploración clínica se detecta mordida cruzada anterior con mordida profunda inversa. El examen funcional señala que no tiene capacidad de realizar movimientos de lateralidad, bruxismo, sin movilidad muscular a la masticación,

con caries en diez órganos dentarios. El plan de tratamiento se establece en la tabla 1.

SEGUIMIENTO CLÍNICO 16 de diciembre de 2012: Sedación consciente para rehabilitación integral y colocación de pistas directas en piezas 55, 65, 75 y 85. (Figura 2) 20 de febrero de 2013: Overjet de 2 mm. Se realiza tallado selectivo, propuesto por el Dr. Pedro Planas en su Rehabilitación Neuro-Oclusal (RNO), en OD 73 y 83 por interferencia. La madre reporta que la paciente ya desplaza bolo alimenticio y ya no hay bruxismo. (Figura 3) 14 de junio de 2014: Pistas directas siguen funcionando adecuadamente y la altura es buena. El overjet se ha mantenido en 2 mm. (Figura 4) Los resultados obtenidos tras seis meses de tratamiento son altamente satisfactorios. Independientemente de haber solucionado la mordida cruzada anterior y el perfil facial (nótese el ángulo nasolabial), la paciente ya es capaz de realizar movimientos libres de lateralidad, lo que ha generado, a decir de la madre, que el bruxismo desapareció, desplaza el bolo alimenticio por sí sola, se alimenta mejor ya que aprendió a masticar, y empieza a pronunciar palabras entendibles. (Figura 5) Es importante señalar que el caso, por supuesto no está terminado. El seguimiento continuará por muchos años, pero es indudable que al haber cambiado el medio maxilomandibular, las funciones orales, el arco reflejo, las relaciones oclusales, la función muscular, la posición y la función lingual le brindan a la paciente la oportunidad de desarrollarse de manera más armónica y equilibrada desde la temprana edad de 4 años. Cabe señalar que la paciente tiene un retraso mental profundo, el cual fue diagnosticado a los 2 años de vida; desde ese entonces la madre observó que su hija mordía “al revés”, por lo que acudió con un especialista, el cual le comentó: “este tipo de pacientes no se puede atender por esos problemas”. Al llegar a nuestra clínica, la paciente ya tenía 4 años de edad, es decir que se perdieron dos años que hubieran ayudado enormemente para implementar un real tratamiento temprano para poderle ofrecer una mejor calidad de vida.

CASO 2 Se hace una revisión de seis años de tratamiento (actualmente el paciente se encuentra en etapa de seguimiento y retención).

EL ABC DEL DIAGNÓSTICO EN ORTOPEDIA MAXILAR

CASO 1

a

b

c Figura 2. a) Preparación de las pistas planas directas. b y c) Mordida cruzada anterior, ya colocadas las pistas planas directas.

Figura 3. Tallado selectivo propuesto por el Dr. Pedro Planas Casanovas en la RNO.

a

b Figura 4. Oclusión inicial y de avance. a) 16 diciembre de 2013. b) 19 de junio de 2014.

a

b Figura 5. Cambios faciales, inicio y avance. a) 16 de diciembre 2013. b) 19 de junio de 2014. Dentista & Paciente

61


EL ABC DEL DIAGNÓSTICO EN ORTOPEDIA MAXILAR

Figura 6. Paciente braquiocefálico, braquifacial. Inicio del tratamiento.

Paciente masculino de 5 años 7 meses de edad acude a consulta, en palabras de la madre, “por prognatismo”. En antecedentes maxilofaciales se reporta que la abuela paterna es prognata, con hábito de succionar el labio superior y empujar el labio inferior con la lengua, además de roncar siempre que duerme. La madre reporta que el paciente es indisciplinado y que llega a desmayarse cuando “hace berrinche”. (Figuras 6 y 7) Intraoralmente se observa mordida cruzada posterior derecha y anterior, así como espacios primates, lo que nos indica que no hay compresión transversal. Al análisis funcional se detectan interferencias cuspídeas en caninos y molares, las cuales generan desviación de línea media hacia la derecha, lo que indica que la mordida cruzada posterior es de origen funcional. (Figura 8)

Figura 7. Balance de los tercios faciales y sonrisa baja.

Figura 8. Oclusión inicial.

Por tratarse de un paciente de 5 años 7 meses de edad se decide basarse en los datos obtenidos en la cefalometrías de Delaire-DOMIZ. Este trazo cefalométrico está basado en los estudios hechos por el Dr. Jean Delaire y el Dr. J. M. Salagnac; está diseñado para diagnóstico en cirugía maxilofacial, y llevamos 15 años adaptándolo para su aplicación en la clínica de ortopedia maxilar con excelentes resultados. La particularidad de este método cefalométrico es que la mayoría de las normas las da el mismo paciente, por lo que se puede realizar a cualquier edad y arroja resultados en posición y tamaño de las estructuras óseas con su relación al cráneo. Se obtuvieron los siguientes resultados: paciente braquicéfalo, con crecimiento a CIII por PROBLEMA

Figura 9. Cefalometría. Dr. Jean Delaire y Dr. J. M. Salagnac.

Tabla 2. Plan de tratamiento.

62

Especial de Ortodoncia

SOLUCIÓN

cuerpo mandibular largo, retrusión maxilar, hipopremaxila, rotación mandibular superior posterior, plano oclusal y palatino elevados, tercio inferior aumentado. (Figura 9 y Tabla 2)

SEGUIMIENTO CLÍNICO Marzo de 2010: Colocación de pistas directas para desprogramación neuromuscular. (Figura 10) Abril de 2010: Colocación de un aparato ortopédico Vaz de Lima. (Figura 11) Noviembre de 2010: Colocación de arco del Dr. Pierre Verdón. (Figura 12) Diciembre de 2010: Máscara facial del Dr. Petit con elásticos de 5/16 14 oz. (Figura 13) Durante el transcurso del tratamiento se hicieron estudios radiográficos de seguimiento una vez al año, seguimiento de análisis facial, establecimiento de medidas transversales y sagitales mediante el índice de Pont, así como análisis funcional para establecer los movimientos mandibulares de lateralidad y el alivio del hábito labial. La terapéutica continúa de manera interrumpida, pues el paciente no acude a sus consultas y es renuente a usar la aparatología indicada. Es importante recordar lo que se mencionó al inicio del caso: la personalidad del paciente es rebelde, lo que se reflejó a lo largo del tratamiento, pero gracias a la ayuda de la madre y a la labor de los profesionales que lo trataron a través de los años se lograron los resultados mostrados en las figuras 14 y 15, obtenidos de marzo de 2010 a junio de 2016; dichos resultados son satisTERAPÉUTICA

PRONÓSTICO

Respiración combinada

Hacer permeable la vía aérea superior

Interconsulta con el especialista

Bueno

Hábito labial

Quitar hábito

Concientizar y relacionar maxilares

Reservado

Desviación de línea media por interferencias

Eliminar interferencias

Pistas directas y tallado selectivo

Bueno

Movimientos de lateralidad limitados

Eliminar interferencias

Pistas directas y tallado selectivo

Bueno

Mordida profunda inversa

Abrir mordida

Pistas directas

Bueno

Mordida cruzada posterior derecha funcional

Descruzar mordida

Pistas directas

Bueno

Hipopremaxila

Descruzar mordida

Placa activa con tornillo de Bertoni

Bueno

Maxilar retrusivo

Protracción del maxilar

Máscara facial con aparato intraoral de Verdón

Bueno

Plano oclusal elevado

Nivelar plano oclusal

Protracción del maxilar

Bueno


b

a

b

Figura 10. Vistas oclusales con las pistas planas directas colocadas.

a

c

b

a

Figura 14. Fotos de perfil. Se observa el cambio facial.

factorios. A partir de junio de 2016, el paciente, de 11 años 6 meses de edad, está en etapa de retención y observación, ya que está en plena etapa de crecimiento. Es importante señalar que se le hizo notar a la madre que la carga genética por parte de la abuela materna puede manifestarse en el paciente mientras éste siga creciendo, motivo por el cual debe de acudir a sus citas de seguimiento una vez al mes. (Figuras 16-18)

DISCUSIÓN Al ser de origen multifactorial, las causas de las alteraciones craneofaciales provocan que su diagnóstico sea complejo debido a la gran variedad de signos y síntomas que se deben considerar para detectar aquellas características individuales que nos ayuden a establecer un adecuado diagnóstico, tomando en cuenta para esto que los pacientes tratados están en pleno crecimiento. Tal y como lo mencionan Emrich, Brodie y Blayney (1965), las maloclusiones iniciales que presenta un niño no siempre se mantienen a lo largo de su desarrollo, ya

a

Figura 13. Máscara facial del Dr. Petit para tracción maxilar.

Figura 11. Vistas oclusal y frontal con el Vaz de Lima.

b

Figura 15. Fotos de frente. Se observa el cambio de la sonrisa.

que su permanencia o cambio dependen del ambiente oral y del medio ambiental en el que se desenvuelva el paciente. Otro factor es el análisis funcional, en el cual se involucran las funciones orales. Mateu et al. (2014) comentan que “el diagnóstico funcional es fundamental como complemento de los otros elementos que integran el diagnóstico integral del paciente”. No hay que olvidar la importancia de los auxiliares de diagnóstico, tales como modelos de estudio (índice de Pont), fotografía clínica, estudios de laboratorio y, por supuesto, las radiografías; aquí es donde hay que considerar el uso de cefalometrías que estén orientadas hacia el diagnóstico ortopédico maxilar y que tengan utilidad diagnóstica tomando en cuenta las edades de los pacientes. En 1986, Delaire propuso un análisis cefalométrico, el cual ha sido adaptado mediante el Diplomado de Ortopedia Maxilar de Iztacala para ser utilizado en niños sin importar su edad, ya que la mayoría de los valores de referencia son dados por la anatomía craneofacial del mismo paciente.

b

Figura 16. Fotos de inicio y de avance. Cambios satisfactorios en la oclusión.

a

b

Figura 17. Oclusión lateral derecha mixta y permanente. Dentista & Paciente

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EL ABC DEL DIAGNÓSTICO EN ORTOPEDIA MAXILAR

a

Figura 12. Vista oclusal con el arco fijo del Dr. Verdón para máscara facial.


EL ABC DEL DIAGNÓSTICO EN ORTOPEDIA MAXILAR

CONCLUSIONES Espero que lo presentado en este artículo le sirva a los lectores para confirmar que el diagnóstico en ortopedia maxilar, como en cualquier otra especialidad odontológica, debe tener un c protocolo bien establecido. Esta especialidad no es sólo observar el perfil del paciente, va más allá: hay que recordar que nuestros pacientes están en crecimiento craneodentofacialmente,

a

es decir, están en movimiento. Este crecimiento es nuestro gran aliado, ya que utilizando este potencial de manera adecuada podemos establecer una relación maxilomandibular equilibrada y, por consiguiente, la musculatura, las funciones orales y el arco reflejo tendrán un función óptima, lo que sin duda generará pacientes con equilibrio maxilomandibular y, por ende, facial.

BIBLIOGRAFÍA b Figura 18. Oclusión lateral izquierda mixta y permanente.

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Especial de Ortodoncia

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FotografĂ­a: AdobeStock

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Especial de Ortodoncia


B.E.D.© The Body Equilibrium Device Desprogramación y protección del sistema estomatognático (SE) y el sistema tónico postural (STP) B.E.D.© The Body Equilibrium Device. Deprogramming and protection of the stomatognatic system (SS) and the tonic postural system (TPS)

Prof. Dr. Silverio Di Rocca.1 C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano.2 Médico Dentista, Especialista en Ortopedia Craneofacial y experto en terapia postural. Autor de la rehabilita­ ción miofuncional postural (RMP) método Di Rocca. Director de la RMP International School y vicepresidente de la Asociación de Posturología Suiza (APISWISS). Miembro honorario internacional y coordinador en Europa de la Asociación Mexicana de Ortopedia Craneofacial y Ortodoncia A.C. (AMOCOAC). sdirocca@gmail.com

1

Cirujano Dentista, Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial. Presidente fundador y actualmente asesor académico y de difusión de la AMOCOAC. Director de la RMP International School México y Continente Americano. Miembro honorario internacional y coordinador en América de la APISWISS. amocoac@gmail.com

2

Dentista & Paciente

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B.E.D.© THE BODY EQUILIBRIUM DEVICE

En la rehabilitación miofuncional postural método Di Rocca (RMP) es fundamental obtener un equilibrio constante entre el sistema estomatognático (SE) y el sistema tónico postural (STP).

In Myofunctional Postural Rehabilitation Di Rocca Method (MPR), obtaining a constant balance between the stomatognatic system (SS) and the tonic postural system (TPS) is essential.

El objetivo primordial de la RMP es identificar el receptor que más disturba al STP, y esto es lo que nosotros identificamos como prioridad del tratamiento.

The primary objective of the MPR is to identify the more disturbing receptor to TPS, and this is what we identify as the priority of the treatment.

El sistema estomatognático es, en la mayoría de los casos, el principal perturbador de la postura estática corporal; por ello, es fundamental anular su efecto nociceptivo para el cuerpo. Por este motivo fue desarrollado el Body Equilibrium Device (B.E.D.), el cual se traduce como ‘dispositivo para el equilibrio del cuerpo’.

The stomatognatic system is generally the main disturber of the static body posture; therefore, voiding its nociceptive effect for the body is crucial. For this reason, the Body Equilibrium Device (B.E.D.) was developed.

El objetivo de este artículo es el mostrar el efecto inmediato del B.E.D. sobre la postura estática del organismo, anulando el efecto nociceptivo del sistema estomatognático.1,2,7,11-14 Palabras clave: dispositivo, equilibrio, cuerpo, postura, sistema tónico postural, sistema estomatognático, desprogramación, B.E.D., RMP.

Figura 1. Caja de identificación del B.E.D. y dispositivo.5,8

Figura 2. Vista frontal. Lado izquierdo bien adaptado hasta gingival, el cual le da soporte a los buccinadores y retención muscular. Lado derecho más bajo, que no es lo correcto en su adaptación definitiva.5

Figura 3. Caja y B.E.D.5

Figura 4. Frente con vista de cara oclusal con ligeras huellas oclusales.5

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Especial de Ortodoncia

E

l sistema o aparato estomatognático (del griego στόμα, ‘boca’, y γνάθος, ‘maxilares’) es el conjunto de órganos y tejidos que permiten las funciones fisiológicas de comer, hablar, pronunciar, masticar, deglutir, sonreír, incluyendo todas las expresiones faciales, respirar, besar o succionar. Está ubicado en la región craneofacial-cervical; por debajo se inicia en la cintura escapular y por la parte superior, a nivel del punto cronométrico vextes en el plano sagital, sin límites anteroposteriores.15 En la literatura existen considerables reportes de aparatos prefabricados removibles que son utilizados en tratamientos preortodónticos, ortodónticos y ortopédicos estomatológicos, guardas protésicas y para el deporte.3,4,8-11 Con base en la revisión de algunas aparatologías y sus usos clínicos, se concluyó que para el método en la RMP era necesario crear un aparato termoplástico, personalizable, unitalla, que reuniera los objetivos específicos para poder hacer la desprogramación del sistema estomatognático y de las cadenas musculares afectadas en el sistema tónico postural, con el fin de lograr el equilibrio del sistema estomatognático y finalmente que pudiera también servir para la reprogramación de ambos sistemas, STP y SE.

The aim of this article is to show the immediate effect of the B.E.D. on the static posture of the body, cancelling the nociceptive effect of the stomatognatic system.1,2,7,11-14 Keywords: device, balance, body, position, tonic postural system, stomatognathic system, deprogramming, B.E.D., MPR.

De esta manera se buscó el diseñar el B.E.D. apoyados por ingenieros y técnicos conocedores del manejo de esta tecnología, utilizando el sistema CAD y los procesos de moldes anatómicos funcionales y de inyección de alta precisión, empleando materiales termoplásticos para moldeado en boca. Un termoplástico es un plástico que, a temperaturas relativamente altas, se vuelve deformable o flexible, se derrite cuando se calienta y se endurece en un estado de transición vítrea cuando se enfría lo suficiente. La mayor parte de los termoplásticos son polímeros de alto peso molecular, los cuales poseen cadenas asociadas por medio de fuerzas de Van der Waals débiles (polietileno), fuertes interacciones dipolo-dipolo y enlace de hidrógeno, o incluso anillos aromáticos apilados (poliestireno).19

INTRODUCCIÓN El B.E.D. fue ideado para anular el efecto nociceptivo del sistema estomatognático sobre la postura estática del organismo. Este sistema, cuando no está en equilibrio, disturba constantemente la postura estática corporal. Es por ello que las terapias de rehabilitación protésica, ortodóntica, ortopédica, kinesiológica, osteopática, optométrica y audiológica, entre otras ciencias de la salud relacionadas con el sistema tónico postural, en ocasiones


En primera instancia, es motivo de decepción para el paciente ver que lo invertido en el tratamiento no resultó en lo que esperaba, y en segunda, el clínico no comprende el porqué de la problemática en dicha recidiva, más aún cuando piensa que todo lo hecho fue con base en los cánones aprendidos en su licenciatura y posgrado, o bien en los diplomados, seminarios o cursos donde, por cierto, su inversión fue alta en tiempo y erogación económica, para que al final los resultados de tal o cual filosofía o técnica dejaran de ser fiables al empezar a tener reclamos del paciente o incluso demandas legales. Aquí se inicia una disyuntiva en el profesional clínico y se cuestiona, entre muchas preguntas: “¿Qué habrá sucedido con este paciente?” “¿Dónde fallé en mi trabajo clínico?”, “¿Qué me faltó observar o diagnosticar?”, “Si el paciente se fue bien y contento, ¿por qué ahora viene molesto y de nuevo con dolor?” “¿Por qué se están rompiendo los dientes artificiales y se están desgastando los naturales?”, “¿Por qué se movieron de nuevo los dientes?” A través de los años hemos aprendido a ver no solamente el diente o la oclusión, como nos formaron en la universidad o en los posgrados y educación continua avanzada, sino estudiar el cuerpo como un todo, buscar las causas y no sólo querer corregir los males. Después de muchos años de estar inmersos en el estudio y práctica de las terapias posturales con grandes profesores, entendimos en ese proceso difícil pero necesario de ensayo y error a través de los años de investigación y evidencia en la práctica clínica, que el sistema estomatognático perturba y era necesario anular su efecto negativo. Así logramos concebir un aparato para la rehabilitación miofuncional postural, el B.E.D., como un dispositivo automoldeable, de fácil colocación y uso por el paciente, de uso nocturno y que permite obtener en forma efectiva un equilibrio corpóreo definitivo, el cual puede ser medido y codificado a través de análisis clínicos directos posturológicos y electrónicos con el uso de la plataforma de lizard. El B.E.D. es un dispositivo pensado no sólo en el ámbito odontológico, sino para profesionales de las terapias manuales relacionadas con el tratamiento del sistema musculoesquelético, ya que permite obtener resultados definitivos equilibrados en los tratamientos de las cadenas musculares sin interferencias, disminuyendo

las tensiones musculares que duran con el tiempo al tratar en conjunto la terapia manual físico-corporal y el equilibrio neuromuscular. Este dispositivo puede ser utilizado en pacientes disfuncionales en ortodoncia durante la fase terapéutica para evitar los efectos negativos de los cambios de posición dentaria, que afectan en gran medida al sistema tónico postural. Se puede usar también en el deporte para potenciar la capacidad del atleta. En ortopedia craneofacial se aconseja emplearlo en fases iniciales para obtener la desprogramación y equilibrio neuromuscular local. El B.E.D. es muy versátil y lo más importante es que puede ser readaptado en cada fase terapéutica, permitiendo mantener anulados los efectos nociceptivos durante todo el recorrido terapéutico por ser un gran desprogramador para mantener en equilibrio el sistema tónico postural y el sistema estomatognático. Es termoadaptable y su material fue estudiado para que sea modelado a 100 °C y refuncionalizado en la cavidad bucal a 37 °C. Es un óptimo dispositivo para mantener en equilibrio el sistema tónico postural y el sistema estomatognático. Dentro de sus aplicaciones clínicas lo hemos usado y recomendado como óptimo protector contra el bruxismo y protector de estabilización al final de los tratamientos de cualquier profesional, sea odontólogo o terapista manual. Por otra parte, con una buena y sencilla capacitación del o los profesionales que trabajan integrativamente, éstos pueden refuncionalizar el B.E.D. cada vez que sea necesario al término de algún procedimiento clínico intermedio entre tratamiento y tratamiento. Es un elemento esencial en la terapia postural. A continuación se mostrarán en forma breve las partes del B.E.D. y cuatro casos clínicos tratados con éste, con resultados clínicos inmediatos medidos con la plataforma posturométrica de lizard (PPL); dichos resultados podrán ser entendibles y esperamos que sean motivantes para el lector.

MATERIALES Y MÉTODOS EN RELACIÓN AL B.E.D. Consideramos importante conocer en forma sencilla y práctica los siguientes contenidos de texto e imágenes, esperando que puedan ser de orientación rápida para el clínico y que en el futuro él mismo pueda comprobar las ventajas que ofrece este dispositivo. • Componentes del B.E.D. (Figura 1) • Adaptación (Figuras 2-7)

Figura 5. Vista derecha. Adaptación preliminar a lo largo de la arcada oclusal incorrecta para el apoyo buc­ cinador y la retención muscular para el B.E.D., que debería estar un poco más alta, cubriendo la cara vestibular de los molares, la curva de Spee y el largo frontal dentario. Las áreas per­ sonalizables termoplásticas son es­ cudo frontal vestibular y lateral buc­ cinador en ambos lados, así como el extremo distal y la base oclusal.5

Figura 6. Vista lateral con ligeras huellas dentarias y palatinas.5

Figura 7. a) Aletas palatinas de forma anatómica funcional que favorece la miofuncionalidad de la lengua y de los músculos suprahiodeos anteriores. b) Escudo vestibular y buccinador.5

Figura 8. Vista interior. Personaliza­ ción en el modelo de estudio antes de adaptarlo en boca. Las partes que se adaptan son: guía anterior, aletas palatinas, base oclusal con la curva de Spee, guía posterior, escu­ do vestibular. Ligeras huellas denta­ les. Adaptación en el paladar. Largo oclusal después de haber sumergi­ do el dispositivo en agua caliente a 100 °C y 37 °C para su adaptación.5 Dentista & Paciente

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no son estables y tienden a recidivar en un alto porcentaje.


B.E.D.© THE BODY EQUILIBRIUM DEVICE

• Áreas funcionales personalizables (Figuras 8-11) • Casos clínicos. Figura 10. Adaptación preliminar antes de adaptarlo en boca. Lige­ ras huellas dentales; en el paladar encontramos apoyo propioceptivo para la lengua marcado con las le­ tras AL (apoyo lingual), flecha y el largo oclusal. Lado derecho más bajo en la pantalla vestibular y más alto del lado izquierdo, el cual es el lado correcto. Ambos lados deberán quedar simétricos y ajustados a lo alto y a lo largo hasta distal del úl­ timo molar, y bien adaptados en las caras vestibulares.5

Figura 11. Vista oclusal superior. Lar­ go correcto del lado izquierdo (dere­ cho del paciente) y acortamiento del lado derecho (izquierdo del pacien­ te); no llega hasta distal completa­ mente. Se deberá alargar siempre el extremo hasta cubrir correctamente la cara oclusal y adaptar bien el B.E.D. a las caras vestibulares de los dientes.5

Figura 12. Vista oclusal inferior. En apariencia está bien adaptado el lado derecho de la imagen tanto a lo largo como en lingual y vestibu­ lar, pero del lado izquierdo está cor­ to en el extremo distal y las caras vestibulares más alejadas al B.E.D. El escudo vestibular frontal evita la presión labial teniendo un efecto miofuncional de parachoques o lip bumper y ayuda a la retención mio­ funcional del dispositivo.5

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Especial de Ortodoncia

CASOS CLÍNICOS Consideraciones importantes a tomar en cuenta Presentaremos cuatro casos clínicos con registros realizados con la plataforma posturométrica de lizard (PPL) del ingeniero italiano Sergio Zanfrini, el cual tomó los estudios del fisioterapeuta Dr. Adalbert Ibrahim Kapandji, que propuso que el peso del cuerpo se distribuye en el suelo a través de la planta del pie por medio de la articulación tibiotarsiana y concluyó que un cuerpo sano debe tener distribuida en cada pie, de manera porcentual exacta, una determinada carga: (Figura 13) • 3/6 del peso corporal se distribuyen en el calcáneo • 2/6 del peso corporal se distribuyen en los primeros metatarsos • 1/6 del peso corporal se distribuye en los quintos metatarsos. Entre estos puntos de soporte anatómico podal se forma en cada pie un triángulo que es, por así decirlo, el tripié del cuerpo. (Figura 14) La plataforma posturométrica de lizard consiste en dos peanas separadas, cada una de las cuales tiene sendos sensores a nivel del primer metatarso, del quinto y del talón, que proporcionan matemáticamente el porcentaje de peso, y la distribución de cargas se mide con los tres puntos de apoyo podal. 16 (Figura 15) La plataforma mide también la estabilidad, es decir, el baricentro del cuerpo, y da una serie de valores que indican cómo el cuerpo oscila para obtener el mejor baricentro posible. Esos valores pueden medir el confort del paciente, el trabajo que realiza el cuerpo, si el baricentro está centrado o no, y si hay lesiones. A partir de ahí, tras distintas pruebas constatamos en nuestras investigaciones clínicas en estomatología que era posible medir también de forma matemática el impacto de las oclusiones mandibulares.

Figura 13. Propuesta del estudio del ortopedista y fisiólogo articular francés Dr. Adalbert I. Kapandji.14

Comprobamos que cada vez que generamos torsiones mandibulares, a esta torsión le sigue una torsión de carga en la plataforma. Es decir que si la mandíbula se tuerce hacia la derecha, la carga en la plataforma es mayor en la derecha, y si se tuerce hacia la izquierda, la carga es mayor en la izquierda, con la consiguiente afectación de las cadenas musculares. Luego medimos cómo las modificaciones en la boca afectan la estabilidad y pudimos comprobar electrónicamente con mediciones matemáticas inobjetables cómo los ojos afectan al equilibrio postural. De esta manera surgió la idea de un protocolo interdisciplinario común de actuación compartido con otros especialistas médicos, fisioterapeutas, osteópatas, podólogos, optometristas, odontólogos etc., que permite obtener resultados que no se obtienen por separado. Para la comprensión del lector de los gráficos de la plataforma posturométrica de lizard en los casos clínicos que se presentan en este artículo, es importante que observen que dichos gráficos se observarán los dos pies y, a su vez, se tendrán dos coordenadas cartesianas: X (horizontal) y Y (vertical). En el plano horizontal siempre veremos tres esferas: la del centro corresponde al centro de balance del cuerpo, que nos indicará el baricentro de éste; las dos laterales nos orientan a la posición podal izquierda y derecha (Figura 17). Estas esferas son parecidas a los instrumentos que usan los albañiles o ingenieros, conocidos como niveles o plomadas, para saber si existe una correcta orientación horizontal o vertical de los pisos o paredes. (Figura 16) Se observarán tres flechas colocadas en el primer metatarso, el quinto metatarso y el calcáneo, siguiendo el estudio del Dr. Kapandji. Es importante saber que cuando las flechas están de color rojo hay alteración (alto), cuando están

Figura 14. Triángulo podal compuesto por el primer me­ tatarso, quintos metatarsos y el calcáneo, que sirvió para diseñar los puntos de medición electrónica en la plataforma posturométrica de lizard. Para el diagnós­ tico clínico en la RMP se parte de la posturología y se considera que cualquier disfunción orgánica finalmen­ te repercute en el sistema tónico postural; la confirma­ ción científica la ofrece la posturometría.5


En la parte inferior de los gráficos también observaremos tres cuadros con tres medidas. El central indica los kilos de carga del cuerpo y una flecha horizontal nos orienta hacia dónde es dicha carga; además aparecerá el color rojo, amarillo o verde, también del lado más alterado. Figura 16. Nivelador o plomada utilizada en la construcción.

Figura 17. Sobrecarga a la izquierda de 0.6, esferas oscilantes y hacia atrás, el pie derecho y el baricentro central hacia atrás y a la izquierda. Primeros y quintos metatarsos en verde en el pie izquierdo, no así en el derecho, que están en amarillo precautorio. Después de colocar el B.E.D. mejoró el baricentro hacia delante, centrado y dejó de osci­ lar. El pie izquierdo hacia delante y el izquierdo sin cambio. Mejoró el apoyo del quinto metatarso y el calcáneo, que están ahora en verde. La carga en kg disminuyó de 0.6 a 0.2. Se observa en el cuadro central con carga hacia la izquierda en rojo.8

Figura 18. El Prof. Dr. Silverio Di Rocca, autor de la RMP, director de la Escuela Internacional de la RMP, vicepresidente de la Asociación de Posturología Suiza, y el C.D.E.O. José Rojas Vega, presidente de la AMOCOAC, firmando el convenio de colaboración académica y de educación continua, entre otros rubros, en marzo de 2015, UNAM.

En ocasiones las esferas se observan muy irregulares en su línea horizontal y vertical; esto nos lleva a pensar que el registro indica que el cuerpo está fatigado y oscilante o tembloroso, producto de la cargas y tensiones a las que están sometidas las cadenas musculares. (Figura 17) Por último, será importante comprender que en la RMP la plataforma es un auxiliar muy importante para el diagnóstico posturométrico, pero también podemos diagnosticar sin ella a través del protocolo interdisciplinario, utilizando otros análisis clínicos como el de Fukuda, por ejemplo, donde hacemos que el paciente marche 50 veces en un mismo punto con los ojos cerrados, y ahí vemos las rotaciones o las oscilaciones corporales hacia la izquierda, derecha, avance o retroceso del cuerpo, entre otros datos clínicos relevantes que están afectando el equilibrio del cuerpo. Esto y más es lo que enseñamos en nuestros diplomados, seminarios y cursos internacionales a través de la RMP International School, en línea y presenciales, con el apoyo en México de la Asociación Mexicana de Ortopedia Craneofacial y Ortodoncia A.C. (AMOCOAC) de la UNAM, y de la Asociación de Posturología Suiza con sede en este país, con base en el convenio de colaboración académico, científico,

Figura 19. Mordida cubierta leve sin guía anterior.

profesional, económico y humanístico firmado en marzo de 2015 en las instalaciones del Programa de vinculación con egresados de la UNAM.5 (Figura 18)

METODOLOGÍA DE PRESENTACIÓN DE CUATRO CASOS CLÍNICOS PARA ESTE ARTÍCULO Se tomó una muestra de pacientes en forma aleatoria que presentaban del sistema tónico postural y el sistema estomatognático con alteraciones de la postura estática. La edad de los sujetos varió de 18 a 75 años. A todos se les realizó una medición de la postura estática con boca en oclusión habitual y luego se funcionalizó un B.E.D. para realizar una nueva medida con el dispositivo en posición. A todos los sujetos se les realizó un examen de posturometría y estabilometría con la plataforma posturométrica de lizard con y sin el uso del B.E.D. En las mediciones se observó el efecto sobre la posturometría y la estabilometría. En la posturometría se observó el efecto sobre la distribución de cargas y la sobrecarga a cada lado del cuerpo con la plataforma posturométrica de lizard, siguiendo los principios del fisioterapeuta francés Dr. Adalbert I. Kapandji. En el estudio de la estabilometría electrónica con la plataforma posturométrica de lizard se observó el efecto sobre el baricentro del cuerpo, la varianza de velocidad (que evalúa el confort del sistema tónico postural), la relación de forma (es decir, la oscilación del cuerpo en el sentido anterior y lateral) y el área del ovillo del baricentro (que corresponde al tono muscular). Se estandarizó la posición de medida del sujeto en la plataforma posturométrica de lizard. La duración del examen fue de 51.2 segundos, según la estipulación de la escuela francesa de posturología, que es el tiempo que necesi-

Figura 20. Abrasión de la guía anterior.

Figura 21. a) Izquierda: posturometría inicial con oclusión dentaria, alteraciones de distribución del baricentro. Esfe­ ra roja hacia delante de la coordenada horizontal, flecha del hueso calcáneo hacia atrás, en amarillo izquierda, roja derecha. Quinto metatarso del pie derecho en rojo e izquierdo en amarillo.8 b) Después del efecto del B.E.D. mejoró la distribución de cargas, la torsión y el baricentro. El quinto metatarso cambió a amarillo. Calcáneos en verde. La esfera central mejoró, quedando casi al centro. La esfera lateral amarilla del quinto metatarso quedó más nivelada.8 Dentista & Paciente

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Figura 15. Plataforma posturométrica de lizard.16

en amarillo significa algo de alteración (precaución) y cuando están en verde, lo óptimo (siga). Las flechas pueden marcar en el eje Y hacia delante o hacia atrás. Si están hacia delante, el cuerpo carga hacia ese sentido y si es hacia atrás, en el sentido opuesto. En el eje X el cuerpo puede cargar a la izquierda o a la derecha, y las esferas se moverán en ese sentido.


B.E.D.© THE BODY EQUILIBRIUM DEVICE

ta el sistema nervioso central para elaborar la información que le llega del medio externo a través de sus receptores.

CASO CLÍNICO 1 Figura 22.8

Falta de guía anterior, leve mordida cubierta, abrasión anterior, mareos, dolor cervical. (Figuras 19-21)

CASO CLÍNICO 2

Figura 23. a) Posturometría inicial. Esfera central en rojo desplazada a la derecha. Primer metatarso del pie izquierdo en amarillo y derecho en rojo. 6.6 kg de carga a la derecha.8 b) Con el B.E.D. disminuyó la carga a 1.2 kg. El baricentro, esfera roja, más centrado. Las esferas amarillas más céntricas en las plantas podales.8

Problemas cervicales, dolor crónico, bruxismo, abrasión, falta de guía anterior, mordida cruzada posterior, pérdida de sectores posteriores. (Figuras 22 y 23)

CASO CLÍNICO 3 Sobremordida profunda y horizontal sin correcta guía anterior, síndrome de dolor en la ATM con zonas de gatillo dolorosas, retroposición mandibular, dextrognatismo, dolor en cervicales.8 (Figuras 24 y 25)

entre el sistema estomatognático y el resto del cuerpo. Los rehabilitadores podrán realizar tratamientos que perduren en el tiempo con el fin de minimizar las interferencias periféricas que disturben su trabajo en los pacientes. Los optometristas podrán corregir el sistema oculomotor en equilibrio con el sistema estomatognático —el gran perturbador, como ya lo hemos mencionado— y con el resto del cuerpo. Evitar las recidivas en los tratamientos, usando el mismo protocolo de trabajo entre todas las disciplinas de la salud es el camino a seguir y por el cual en la RMP se ha buscado desde sus inicios la integración médica estomatológica y de las ciencias de la salud. El B.E.D. es resultado de años de estudio e investigación clínica en el campo de las terapias posturales a través de la búsqueda por encontrar y aplicar herramientas de trabajo comunes para los tratamientos médicos y estomatológicos que buscan desprogramar, equilibrar y reprogramar al sistema tónico postural y el sistema estomatognático, esencia fundamental de la RMP método Di Rocca.1,2,8,12-16

CASO CLÍNICO 4

Figura 24.8

Sintomatología crónica cervical, constantes recidivas en los tratamientos protésicos durante periodos de 24 meses sin haber tenido resultados con diversos especialistas médicos y odontólogos, sistema tónico postural y sistema estomatognático alterados. Desviación mandibular (dextrognatismo).8 (Figuras 26-28)

RESULTADOS Y CONCLUSIONES Figura 25. a) Izquierda: registro inicial con 1.3 kg de carga a la izquierda. La esfera central y la izquierda del quin­ to metatarso desplazadas hacia la izquierda y hacia delante, la esfera derecha hacia atrás y la flecha del quinto metatarso en verde, así como la flecha del primer metatarso del pie derecho, no así las del lado izquierdo, que marcan hacia delante. Esto nos orienta a pensar en torsión de ca­ dena musculares.8 b) Después de la colocación del B.E.D. el baricentro de la esfera central mejoró. Las esferas laterales más equilibradas. Es impor­ tante observar que las flechas de los metatarsos y la del baricentro central están todas en verde. La carga dis­ minuyó a 0.6 hacia la derecha.8

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Especial de Ortodoncia

En su concepto fundamental, la RMP observa la importancia de los profesionales de las ciencias de la salud relacionados con el estudio y práctica de la postura corporal. Donde sea que ésta esté inmersa, ya sea en el trabajo del médico, odontólogo, osteópata, optometrista, kinesiólogo, entre otros, nos permite trabajar en forma interdisciplinaria con un diagnóstico y tratamiento común, es decir, con la misma óptica clínica, para poder tratar las disfunciones neuromusculares y esqueléticas relacionadas con el sistema tónico postural y el sistema estomatognático. Sin duda, estudiar, comprender y aplicar la posturología y la posturometría permite que los médicos visualicen al cuerpo como un todo y no sólo con la visión de la especialidad que practican, buscando poder contar con equipos interdisciplinarios de trabajo que se comuniquen entre ellos. Los odontólogos podrán realizar rehabilitaciones bucales, ortopedia y ortodoncia craneofacial miofuncional postural sin tener recidivas y estableciendo un equilibrio perfecto

En cuanto a los resultados posturológicos y posturométricos de los casos clínicos presentados utilizando el B.E.D., consideramos importante para el lector entender que la postura corporal se afecta en forma considerable por el sistema estomatognático, y en este sentido, es necesario identificar cómo el sistema tónico postural puede equilibrarse y cómo podemos, en forma rápida y sencilla, ayudarle a través de un dispositivo termoplástico, cómodo, sencillo y de rápida adaptación. En los cuatro casos clínicos presentados, en la distribución de las cargas, en la torsión del cuerpo, en la variación de la velocidad de oscilación y en el tono muscular se observó un inmediato mejoramiento corporal con el uso del B.E.D.

RESULTADOS CLÍNICOS DEL B.E.D. EN LOS PACIENTES MOSTRADOS Anuló el efecto negativo del sistema estomatognático sobre el sistema tónico postural con una mejor distribución de cargas a ambos lados del cuerpo, así como también una disminución inmediata de la sobrecarga. Hubo un efecto positivo en el equilibrio postural, que mejora la fuerza del tono corporal; el sistema musculoesquelético funciona mucho más estable y fisiológico. La disminución de la varianza de velocidad de la oscilación denotó un mayor confort corporal.


El aumento del tono muscular fue un signo de mejor funcionamiento del sistema tónico postural. El B.E.D. demostró ser un dispositivo óptimo para desprogramar el sistema masticatorio, pues mejoró la postura y el equilibrio corporal en forma casi inmediata. En los pacientes que usaron el B.E.D. por 20 minutos continuos, se observó un mejoramiento postural y del equilibrio, disminuyendo sintomatología dolorosa en quienes la presentaban, con lo que se puede asegurar que este dispositivo es muy benéfico para aquellos que presentan alteración de la postura crónica o

Figura 26.8

aguda con sintomatología dolorosa, lo cual lo hace ideal para tratamientos de fisioterapia, osteopatía y de los desórdenes de la ATM en estomatología.

AGRADECIMIENTOS Queremos agradecer al Sr. Jaime Martínez Aceves, director de la revista Dentista y Paciente, en su especial Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial: una visión miofuncional y postural, el permitirnos escribir por tercera ocasión sobre la rehabilitación miofuncional postural del método Di Rocca, en esta ocasión presentando el Body Equilibrium Device, aparato que ya está siendo utilizado en varios países de Europa, Asia, Oceanía y América con resultados muy satisfactorios.

Figura 28. Después del uso del B.E.D. mejoró el baricentro; esferas más estabilizadas en la coordenada X horizontal. Desaparecen flechas ro­ jas de cargas nocivas y mejoran con­ siderablemente el quinto metatarso derecho y el calcáneo izquierdo. En verde también la flecha del primer metatarso izquierdo, que estaba en amarillo preventivo. La carga en kg disminuyó considerablemente de 7.2 a 0.3 hacia la izquierda.8

Figura 27. Del lado derecho observa­ mos cargas inadecuadas en el quin­ to metatarso derecho (rojo hacia delante) y calcáneo del pie izquierdo (rojo hacia atrás). Baricentro hacia la izquierda, en amarillo la esfera cen­ tral. Primer metatarso izquierdo ha­ cia atrás, amarillo preventivo. Tres datos verdes. Hacia delante el quin­ to metatarso izquierdo y el calcáneo del pie derecho. Carga de 7.2 kg ha­ cia la derecha, muy alterada.8

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La normalización de la oscilación indicó que la postura era más estable


FotografĂ­a: AdobeStock

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Bruxismo: otra mirada Relación entre el bruxismo y la falta de armonía funcional entre los receptores posturales fundamentales y la oclusión Bruxism: another approach. Relationship between bruxism and lack of functional harmony between fundamental postural receptors and occlusion

Odontóloga Graciela Carmen Bouza.1

Odontóloga Nora Beatriz Díaz.2

Lic. María Natalia González.3

Directora General de la RMP International School Argentina. Egresada de la Universidad Nacional de Rosario, Argentina. gcbouza@gmail.com 2 Directora del área odontológica de la RMP International School Argentina. Egresada de la Universidad Nacional de Rosario, Argentina. norabeatrizdiazrmp@gmail.com 3 Lic. en Kinesiología y Fisiatría, D. en Osteopatía. Directora del área de Rehabilitación de la RMP International School Argentina. Egresada de la Universidad Abierta Interamericana. natikine@yahoo.com.ar 1

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BRUXISMO: OTRA MIRADA

En el campo odontológico, la aparición del bruxismo asociado al síndrome de la articulación temporomandibular (ATM) siempre se ha visto de forma muy pasiva y de difícil abordaje para el odontólogo general, limitándose a instalar un dispositivo que se interpone entre ambos maxilares, sin pensar que esa alteración es el resultado de un organismo que ha sufrido múltiples compensaciones y sin relacionar el engranaje dentario con el resto de la postura general del cuerpo del paciente, siendo ilógica dicha desconexión. Este concepto es manejado desde la kinesiología, a través del área de la osteopatía y la posturología. Palabras clave: bruxismo, síndrome de la ATM, armonía funcional, receptores posturales, kinesiología, osteopatía, posturología, oclusión, RMP método Di Rocca.

E

El ser humano vive una constante lucha contra la gravedad, tratando de mantenerse erecto. Para esto la neurofisiología entra en acción, siendo los exteroceptores y endoceptores los que nos posicionan en el espacio. (Bricot, 2014) Todos los datos son recogidos a modo de una computadora por el sistema nervioso central, quien busca constantemente el equilibrio postural tratando de encontrar un baricentro lo más cercano posible al centro gravedad del cuerpo humano, con el menor gasto de energía posible. (Figuras 1-3)

Figura 1: El sistema estomatognático es parte del sistema tónico postural. Figuras 2 y 3. Planos posturales. Para que esto suceda, el sistema tónico postural generará las adaptaciones necesarias. Existen receptores pos­ turales fundamentales, que deberán trabajar en forma armónica para que no se genere patología postural.

Los receptores posturales fundamentales que tendremos en cuenta son, entre otros: ojos, pies, piel y sistema vestibular (Figura 4). Si la funcionalidad de los ojos (endoreceptores y exteroceptores) estuviera alterada, se condicionaría la posición cefálica. A través de las cadenas musculares, dicha situación desencadenaría un nuevo esquema corporal con disarmonía entre los receptores superiores e inferiores del ser humano. De no ser compen-

In the dental field, the appearance of bruxism associated with temporomandibular joint (TMJ) syndrome has always been seen in a very passive way and difficult to treat for the general dentist, being limited to install a device that stands between both jaws, without thinking that this alteration is the result of a body that has undergone multiple compensations and without linking tooth with the rest of the general position of the patient’s body, being illogical that disconnection. This concept is driven from Kinesiology, through the area of Osteopathy and Posturology. Keywords: bruxism, TMJ Syndrome, functional harmony, postural receptors, Kinesiology, Osteopathy, Posturology, Occlusion, MPR Di Rocca Method.

sados adecuadamente, concluiría en patología postural (Di Rocca, 2016). (Figura 5) Los pies son los receptores más adaptativos del sistema tónico postural, siendo también exteroceptores y endoreceptores. Reciben información constante de la piel, músculos y articulaciones. Ellos deben adaptarse para poder neutralizar las patologías existentes y serán el medio de unión entre ese desequilibrio y el suelo. Podrán funcionar entre ellos en forma armónica o disarmónica y ser adaptativos, causativos o mixtos. La capacidad adaptativa se mantendrá según el tipo, duración y gravedad de las patologías posturales en un encuadre de disfunciones fisiológicas que concluirán siendo patológicas de no ser corregidas. (Figura 6) La oclusión condiciona al sistema estomatognático del cual forma parte. A su vez, éste ejerce un papel activo sobre el sistema tónico postural a través de la posición mandibular (Di Rocca, 2014). Si la mandíbula está centrada y en equilibrio con el resto del cuerpo, nada sucederá; de lo contrario, la articulación temporomandibular cambiará de posición y, como un acto de defensa no inteligente, desencadenará el bruxismo (Figura 7). Podemos aseverar que la posición mandibular quedará supeditada tanto a las alteraciones de la oclusión como a las alteraciones de los captores posturales y de estructura/función corporal. El cambio de posición mandibular generará un desequilibrio neuromuscular local y general. Se desencadenará un efecto dominó que terminará por provocar patología. Un ejemplo de esto son los pacientes con déficit de convergencia ocular. El sistema tónico postural es un conjunto complejo que compromete estructuras del sistema

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Especial de Ortodoncia


nervioso central y periférico. Se formó gradualmente para organizar el control automático y voluntario, y permitió la evolución del ser humano para adoptar la posición erecta. La presencia constante de aferencias y eferencias condicionan al computador central, quien se encarga de ajustar las respuestas. Un ejemplo de ello es el tono adquirido por los músculos a través de las cadenas musculares (Ricard, 2012). (Figura 8) El sistema estomatognático está conectado al resto del cuerpo por músculos, huesos, fascias, tendones, ligamentos, nervios, arterias y venas, entre otros elementos, siendo fundamental el sistema hioideo. (Figura 9) La posición mandibular es determinante en la funcionalidad del sistema tónico postural, y la misma será condicionada por la oclusión y deglución en forma local y a distancia a través de los sistemas muscular, oculomotor y craneosacral. A través de los dientes, la oclusión relacionará la mandíbula con el maxilar superior, quién a su vez se interconecta con la base del cráneo, y ésta con el resto del cuerpo, condicionándose recíprocamente en forma constante y viéndose afectada por cambios mínimos que surgen a distancia. Por ejemplo, si estamos frente a un paciente que tiene una disarmonía podal, una dismetría de miembros inferiores, cicatrices, problemas vestibulares, visuales, viscerales, bioquímicos o psíquicos, la frágil posición mandibular podría verse afectada, que muchas veces se encuentra en el límite entre lo funcional y lo patológico. La posición mandibular lucha por mantenerse en equilibrio con el sistema tónico postural, por un lado, pero por otro, tiene piezas dentarias articuladas que no le permiten cambios (oclusión dentaria). Para poder lograrlo, el sistema nervioso central (donde el trigémino juega un papel fundamental) se vale del movimiento de Bennett inmediato para testar las interferencias oclusales en las áreas funcionales. (Di Rocca, 2014) (Figuras 10 y 11) Más allá de las alteraciones locales que generará en la oclusión, el bruxismo ocasionará disfunciones musculoarticulares, bloqueos de suturas cránicas, alteración en el sistema craneosacral e irritación constante del sistema trigeminal con la complejidad de su inervación

motora-sensitiva-simpática y parasimpática. (Figura 12)

BRUXISMO: OTRA MIRADA

Figura 4. Receptores posturales.

Figura 5. Convergencia ocular.

El gasto de energía y desestabilización del sistema tónico postural que ocasiona el bruxismo da entrada a posibles situaciones de estrés, contrariamente a lo que se piensa vulgarmente. Teniendo en cuenta los resultados a los que se arriva cuando hay conflictos entre el sistema estomatognático y el resto del sistema tónico postural, es prioridad neutralizar dicho efecto. (Figura 13) La posturología ha estudiado exhaustivamente los captores fundamentales —pies y ojos—, que son responsables de mantener la verticalidad del ser humano en la más estricta economía de la actividad muscular. La propiocepción informa al organismo de la posición de los músculos, y sin ella seríamos incapaces de percibir la posición de nuestras articulaciones. (Figura 14) El captor podal es el más traumatizado del sistema tónico postural, ya que recibe la carga del cuerpo (a pesar de su flexibilidad y capacidad adaptativa). A la hora de estudiar el pie, se tiene en cuenta la anatomía y la propiocepción, ya que de ello depende la información transmitida al sistema nervioso. Si la transmisión propioceptiva del pie es la correcta y no se altera el apoyo, el cerebro podrá elaborar una respuesta normal de tono muscular, que no entrará en conflicto con la posición mandibular. A diferencia de esto, si la información es equívoca, tendremos como resultado el camino al bruxismo. El captor ocular, con menor capacidad adaptativa que el anterior, condicionará por lo visivo y lo neuromuscular (Figura 15). Los ojos interfieren a través de los músculos. Cuando no coordinan sus movimientos, ocasionan déficit de convergencia ocular. La posición cefálica se adaptará al ojo que converge mejor, creando una torsión adaptativa en el cuerpo, con la consecuente alteración postural. Ante el cambio de posición cefálica, el sistema entrará en forma inmediata en conflicto con el sistema estomatognático, la posición mandibular se volverá inestable y, por ende, aparecerá también el bruxismo. Dentro de la posturología podemos citar al Dr. Silverio Di Rocca, quien considera que el

Figura 6. Captor podal-retropié y antepié.

Figura 7. Oclusión con bruxismo.

Figura 8. Cadenas musculares Godelieve-Denys-Struyf (GDS).

Figura 9. Sistema hioideo. Anatomía aplicada a la estomatología.

Figura 10. Interferencias oclusales. Dentista & Paciente

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BRUXISMO: OTRA MIRADA

Figura 11. Áreas funcionales.

Figura 12. Sistema trigeminal.

sistema tónico postural, además de estar influenciado por las alteraciones estructurales, también lo está por la bioquímica y la psiquis (Figura 16). Cuando el equilibrio de esta tríada está alterado, el tono muscular variará creando anormalidad en la postura estática; por lo tanto, también podemos considerar esto como puerta de entrada al bruxismo, y no solamente quedar en el concepto del bruxismo como un hábito involuntario (parafunción). Abordando lo estrictamente odontológico, observaremos: • Plano de oclusión en relación con los parámetros craneales • Puntos de oclusión estabilizadores • Overjet y overbite • Guía anterior • Curva de Spee • Curva de Wilson. De estar alterada, la guía anterior (canina e incisiva) no podrá controlar adecuadamente los movimientos de protrusión y lateralidad y, como consecuencia, no protegerá al disco intraarticular, comprimirá el cóndilo y el cigoma, alterando y bloqueando suturas cránicas.

Figura 13: Imagen de baricentros no coincidentes de paciente con bruxismo, capturados con la pla­ taforma de lizard. Síndrome de alteración oclusopostural (SAOP).

La curva de Spee incorrecta dejará sin protección la zona bilaminar posterior de la ATM, donde entra toda la nutrición de la misma a través del paquete vasculonervioso. Cuando estamos frente a un paciente que tiene un plano de oclusión mal orientado o mal posicionado respecto a los parámetros craneales, será imposible mantener una posición mandibular equilibrada. (Figura 17)

Figura 14. Propiocepción del pie.

Los puntos de oclusión estabilizadores adecuados permitirán una propiocepción dental óptima para el sistema nervioso central, evitando así el bruxismo. Una oclusión funcional, requiere de los stops de céntrica, dejando libre el movimiento de Bennett inmediato. Como se aclaró anteriormente, el sistema nervioso central se vale de este movimiento para testar interferencias y, de encontrarlas, tratará de eliminarlas bruxando.

Figura 15. Captor ocular.

Cuando la curva de Wilson no sigue el alineamiento del trayecto de las columnas portantes de fuerzas de los maxilares, generará un contacto traumático de las cúspides vestibulares y linguales, y por lo tanto los movimientos no tendrán libertad en las lateralidades, afectándose el área funcional del sector posterior. (Figura 18) Figura 16. Tríada del Dr. Silverio Di Rocca.

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Especial de Ortodoncia

Cuando el overbite y overjet no están dentro de los parámetros adecuados, tendremos falta

de libertad de movimientos con la aparición de bruxismo. (Figura 19) De no tener todos estos parámetros adecuados, también la propiocepción periodontal se verá afectada. Cuando el sistema estomatognático entra en conflicto con el sistema tónico postural, se transforma en el gran perturbador del mismo. Los receptores posturales no podrán trabajar en armonía. Estaremos frente a una pérdida del equilibrio postural y un gran gasto de energía, dificultándose así la obtención de un baricentro ideal. La ATM es una articulación de características complejas, bicondílea, que trabaja en forma sincronizada, teniendo los procesos dentoalveolares que se relacionan entre sí a través de la oclusión dentaria (única con estas características), encargada de mantener el equilibrio de la misma. (Figuras 20 y 21) Si bien es capaz de resistir la tracción fisiológica, la ATM, no está preparada para la compresión. De existir, se enferma. El cóndilo mandibular está cubierto por fibrocartílago, que es quien le da la capacidad de adaptarse y deformarse. El cóndilo mandibular y la eminencia o cóndilo del temporal son incongruentes. Dicha particularidad es resuelta por el disco intraarticular.

¿CÓMO RECIBE TODA LA INFORMACIÓN LA ATM? Tiene cuatro tipo de receptores que darán la propiocepción a la articulación: (Figura 22) Tipo 1: mecanoreceptores en la cápsula articular, en zona lateral y posterior; de baja reacción y adaptación lenta. Tipo 2: mecanoreceptores en el disco articular; de baja reacción y adaptación rápida. Tipo 3: mecanoreceptores en el órgano tendinoso de Golgi, localizado en el ligamento lateral superficial; de alta reacción y adaptación lenta. Tipo 4: receptores de dolor (nociceptivos) en la cápsula articular, en la masa adiposa posterior y en las paredes vasculares; de alta reacción y no adaptables. Son los que más protegen la ATM, son una gran alarma del sistema nervioso central. Como se explicó anteriormente, desencadenan un mecanismo de defensa inmediato, no ideal: bruxismo

CONCLUSIONES Los odontólogos buscan todo el tiempo la céntrica mandibular, cuando en realidad lo que deberían buscar es la relación céntrica mandibular postural global, que es la posición de


A la hora de abordar el bruxismo, cada profesional deberá preguntarse “¿por qué este paciente bruxa?”, teniendo en cuenta que no es capital de una sola disciplina, manifestándose de esta forma la importancia de trabajar interdisciplinariamente.

BRUXISMO: OTRA MIRADA

equilibrio de la mandíbula con el resto del cuerpo. Los rehabilitadores (kinesiólogos, osteópatas) buscan el equilibrio del cuerpo hasta la ATM, sin interpretar lo que ocurre en el mundo de la oclusión. Claramente la anatomía dentaria es la limitante a toda manipulación neuromuscular y de suturas craneales, porque por su engranaje y dureza no tienen capacidad adaptativa, funcionando como un “gran candado”.

Figura 17. Plano de oclusión en relación con el cráneo.

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

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Relación de imágenes Figura 1: http://consultaosteopatia.com/osteopatia/osteopatia-posturologia/ https://mundoodontologo.com/bruxismo/. Figura 2: http://www.ambulatoriprivati.it/studio-medico/cinisi/centro-posturologia-olistica.html. Figura 3: http://www.atlasprofilax.la/en/odontologos/atlas-y-disfuncion-atm/. Figura 4: Múltiples autores. Figura 5: Imagen propia. Figura 6: Imagen propia. Figura 7 (a-d): Imagen propia. Figura 8: Godelieve-Denys-Struyf (GDS). Figura 9 a: http://es.slideshare.net/sirtemanw/fisiopatologia-del-aparato-respiratorio-42706838. Figura 9 b: Atlas de Netter. Figura 9 c: www.centrosteopaticovida.com. Figura 10: http://mapaodontologico.blogspot.com.ar/2012/08/ajuste-oclusal-indicaciones-y-tecnicas.html. Figura 11: http://www.amolca.com.co/images/stories/amolca/odontologia/ortopedia-y-ortodoncia/oclusion_ funcional/pag31.pdf. Figura 12: Netter. Cabeza y cuello para odontólogos. Figura 13: Imagen propia. Figura 14: http://kinaesthetics-es.blogspot.com.ar/2012/02/propiocepcion-cinestesia-y-receptores.html. Figura 15: Wilson Pauwels. Figura 16: Dr. Silverio Di Rocca. Figura 17: https://oclusiondental.wikispaces.com/M01.+Introduccion+al+Sistema+Estomatogn%C3%A1tico. Figura18: Alessia Picnotti. Figura 19: https://en.wikipedia.org/wiki/File:Overjet-overbite.png. Figura 20: http://www.clinicablancohungria.es/service/dolor-orofacial-y-atm/. Figura 21: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95022016000100049. Figura 22: Dr. Silverio Di Rocca.

Figura 18. Curva de Wilson.

Figura 19. Overbite y overjet.

Figura 20. ATM.

Figura 21. Esquemas lateral y frontal de la ATM.

Figura 22. Receptores de la ATM.

Agradecemos a los autores de las imágenes usadas en el artículo. Dentista & Paciente

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Especial de Ortodoncia


Plataforma posturométrica de lizard Lizard posturometric platform

C.D.E.O. Norma Solís Pérez.1

C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano.2

C.D.E.O. Claudia Jannet Vargas Figueroa.3

Cirujana Dentista egresada de la Facultad de Odontología de la UNAM. Especialidad y profesora de Ortodoncia en el Centro de Estudios e Investigación en Ortodoncia. Presidenta electa de la AMOCOAC 2017-2019. Miembro de la Asociación de Posturología Interdisciplinaria Suiza (APISWISS) y de la RMP International School México. 2 Cirujano Dentista. Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial. Presidente fundador y actualmente asesor académico y de difusión de la AMOCOAC. Director de la RMP International School México y Continente Americano. Miembro honorario internacional y coordinador en América de la APISWISS. 3 Cirujana Dentista Egresada de la Facultad de Odontología de la UNAM. Especialidad de Ortodoncia en el Centro Latinoamericano de Estudios Ortodónticos. Miembro de la AMOCOAC, APISWISS y RMP International School México.

1

Dentista & Paciente

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PLATAFORMA POSTUROMÉTRICA DE LIZARD

La plataforma posturométrica de lizard surge de la idea del ingeniero italiano Sergio Zanfrini para medir las variaciones de la postura humana y sus segmentos con el fin de observar la calidad y cantidad de las oscilaciones del cuerpo erguido en estática en un periodo predeterminado, tomando en cuenta su equilibrio postural, el cual depende principalmente de los reflejos propioceptivos o posturales que están integrados en los diferentes niveles del sistema nervioso central y en donde el sistema extrapiramidal desempeña un papel fundamental. Para el Ing. Zanfrini, la oscilación del cuerpo es la expresión de la armonía del sistema nervioso central. Así como en una orquesta es suficiente que un músico toque mal para desafinar, en el cuerpo humano es el receptor nervioso el que puede ser el que cause el mal tono.1,10

The lizard posturometric platform comes from the idea of ​​the Italian engineer Sergio Zanfrini to measure the variations of human posture and its segments in order to observe the quality and quantity of the oscillations of the static erect body in a predetermined period, taking its postural balance into account, which depends mainly on the proprioceptive or postural reflexes that are integrated at different levels of the central nervous system, and wherein the extrapyramidal system plays a critical role. For Zanfrini, the oscillation of the body is the expression of harmony of the central nervous system. Just as in an orchestra one musician playing wrong is enough to detune, in the human body the nerve receptor is the one that may cause the wrong tone.1,10

La detección de cargas posturales en la plataforma de lizard se basa en el estudio del reconocido ortopedista y fisiólogo francés Dr. Adalbert I. Kapandji, considerado por muchos como el genio y gurú de la biomecánica y fisiología articular, tomando como referencia los apoyos plantares de los huesos podales en los primeros metatarsos, quintos metarsos y los calcáneos, los cuales forman un triángulo, y midiendo las cargas en kilogramos, dándoles porcentajes de valores normales y comparativos en cada uno de los tres puntos del pie para su estudio.2,4-10,13

Detection of postural loads on lizard platform is based on the study of the renowned French orthopedist and physiologist Dr. Adalbert I. Kapandji, considered by many as the genius and guru of biomechanics and physiology, taking as reference the plantar support of the hoof in the first metatarsals, fifth metatarsals and calcaneus, which form a triangle, and measuring the load in kilograms, giving percentages of normal a​​ nd comparative values according to each of the three points of the foot for their study.2,4-10,13

Una postura corporal correcta es el efecto de un buen funcionamiento de los receptores y los efectores del cuerpo humano, el cual reacciona a estímulos y respuestas, siendo un mecanismo perfecto que permite regular y coordinar todas las funciones del organismo del medio externo e interno recibiendo información y elaborando respuestas. Esta tecnología posturométrica fue adoptada y aplicada para el diagnóstico y tratamiento en la filosofía de la rehabilitación miofuncional postural (RMP) del profesor italiano-argentino Silverio Di Rocca a través de su protocolo interdisciplinario. En este artículo pretendemos mostrar al lector las aplicaciones prácticas y clínicas en el binomio de la tecnología posturométrica con la plataforma de lizard y el diagnóstico y tratamiento en la RMP del método Di Rocca.2,4-7,10,12,13 Palabras clave: plataforma de lizard, Sergio Zanfrini, posturología, posturometría, RMP Di Rocca.

Figura 1. Ing. Sergio Zanfrini.

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Especial de Ortodoncia

A proper posture is the effect of a proper functioning of the receptors and effectors of the human body, which reacts to stimuli and responses, being a perfect mechanism to regulate and coordinate all functions of the organism from the external and internal environment, receiving information and developing answers. This posturometric technology was adopted and applied for the diagnosis and treatment in the philosophy of the Myofunctional Postural Rehabilitation (MPR) of the Italian-Argentine Professor Silverio Di Rocca, through its interdisciplinary protocol. This article aims to show the reader practical and clinical applications in the binomial of posturometric technology with lizard platform and the diagnosis and treatment in MPR Di Rocca method.2,4-7,10,12,13 Keywords: lizard platform, Sergio Zanfrini, Posturology, Posturometry, MPR Di Rocca.


C.D.E. Arturo Alvarado Rossano

C

on el fin de encontrar las fuentes más confiables en el surgimiento de la plataforma posturométrica de lizard, se consideró la posibilidad de contactar al creador de la misma, el ingeniero Sergio Zanfrini (Figura 1). Haciendo uso las modernas redes sociales, se logró obtener de él datos sencillos pero relevantes para poder incluirlos en este artículo en relación al surgimiento y desarrollo de este instrumento de medición en el diagnóstico postural. Una vez contactado el autor, se le preguntó de dónde surgió la idea de construir una plataforma para medir la postura corporal y qué fue realmente lo que le motivó a desarrollarla. Nos fue grato recibir un texto que compartimos a continuación:1 «En 1993 comencé a ser atormentado por un dolor agudo en el hombro izquierdo. Cuando estaba en la cama en cualquier posición, era como si una hoja de cuchillo viviera en mi carne. En aquel entonces tenía 46 años. Fui al médico y me diagnosticó una periartritis; me dijo que tenía que mantenerme consumiendo analgésicos y antiinflamatorios cuando fuera necesario. Personalmente siempre me he opuesto a la aceptación de la cronicidad de las enfermedades, por lo que consulté a un segundo médico, que me dio el mismo diagnóstico, y la terapia en sí también era la misma. Busque otro médico, que hizo el mismo diagnóstico; le pregunté cuál era la causa y me dijo: “usted tiene 46 años”, a lo que respondí: “pero tengo 46 años de izquierda a derecha, ¿por qué el lado derecho no me duele?” Me explicó que, evidentemente, tenía una mala postura y que esto provocó una limitación del movimiento que resultó en el crecimiento de osteofitos. Le pedí que midiera mi postura y su respuesta fue “¿cómo?”. Le dije que pensáramos en un enrejado eléctrico, en las estructuras a las que se unen los cables. Bastaba con poner una escala debajo de cada pie para ver de qué lado colgaba. Respondió que era demasiado simple. Le comenté que el esqueleto humano no está solo, sino que tiene sus durmientes: los músculos; si los de la izquierda tiran más que los de la derecha, el cuerpo entra en torsión. Fue después de una larga discusión que decidí crear una herramienta adecuada para medir estos desequilibrios. De esta manera nació mi plataforma posturométrica. La plataforma de lizard es absolutamente original y de mi autoría; ingenieros electrónicos y desarrolladores de software me han apoyado siguiendo mis especificaciones. El logotipo está apoyado sobre cuatro patas y fue pintado de verde para estar en armonía con las sillas de los dentistas. Al ver el cable para la corriente eléctrica como una

cola, éste me hizo pensar en un lagarto [lizard en inglés]. Oficialmente la plataforma se introdujo en 1995 en el Congreso Mundial de Kinesiología Aplicada, pero tardó más de un año de prueba para asegurarse de que todo estaba correcto: la posición del pie, la frecuencia de adquisición, la duración. En el momento del desarrollo yo no conocía el trabajo de Gagey y otros franceses, pues estaba definitivamente más orientado a la posturometría que a la estabilometría. Mi plataforma fue la primera, y creo que todavía es la única que tiene dos placas separables para posicionamiento de los pies de la base anatómica, buscando: • Medir por separado cada lado del cuerpo para las distintas oscilaciones y porque de esta manera es posible evaluar sus torsiones. • Colocar al paciente de una manera absolutamente repetible, en relación con el centro de gravedad del triángulo de soporte según el Dr. Adalbert I. Kapandji. No he tenido el gusto de conocer personalmente al Dr. Kapandji, pero he tratado de seguir su modelo de pie, y después de la prueba inicial me di cuenta de que era absolutamente exacto. Inicialmente estaba interesado en ver cómo bajar cargas en función de las diferentes actitudes, pero luego comencé a evaluar con más cuidado las características de la oscilación. La oscilación del cuerpo es la expresión de la armonía del sistema nervioso central. Al igual que en una orquesta, es suficiente que un músico —o en nuestro caso un receptor— suene mal, para que se estropee la música. Sin embargo, incluso un pequeño pinchazo puede cambiar nuestra postura. En cualquier caso, no es suficiente sólo un breve examen, porque hay un aprendizaje y memorización de nuestra postura. Así que si damos un estímulo para el paciente —por ejemplo, una mordida—, tenemos que darle tiempo a su sistema nervioso para integrar y coordinar la nueva información. Esta integración se produce a través de la oscilación del cuerpo, que normalmente tiene un ritmo muy lento. Cualquier receptor puede dar estímulos, a menudo por debajo del umbral, y el sistema nervioso central cambia la estructura del cuerpo inmediatamente para reequilibrar el nivel de estímulo, incluyendo el estructural, bioquímico y emocional. Por esta razón, el médico debe ser lo más neutral y de acuerdo a la clínica, dar más o menos estímulos al paciente para llegar a la causa del desequilibrio. En la ortodoncia es suficiente dar un estímulo tirando o girando un solo elemento dental para ver la reacción inmediata de la postura de todo el cuerpo. El área, variación de velocidad y relación de forma serán capaces de confirmar si el sistema nervioso central acepta nuestra intervención. El registro de mi dolor en el hombro se debió a la compresión del nervio musculocutáneo en la columna cervical, problema resuelto con un ajuste quiropráctico. Actualmente hay cerca de dos mil plataformas construidas y varios especialistas y

PLATAFORMA POSTUROMÉTRICA DE LIZARD

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Dentista & Paciente

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PLATAFORMA POSTUROMÉTRICA DE LIZARD

profesionales relacionados con las ciencias de la salud las utilizan en Argentina, Brasil, China, Cuba, España, Francia, Inglaterra, Italia, México y Suiza, entre otros».1

Por otra parte, le preguntamos al Ing. Zanfrini si el Dr. Silverio Di Rocca había contribuido al desarrollo de su plataforma en forma directa y nos comentó que no, pero que considera que ha sido el primer odontólogo en el mundo que comprendió la importancia de medir y aplicar de manera efectiva la plataforma de lizard.1

científico de la disciplina. En el mundo occidental las disciplinas orientales han sufrido descalificaciones que en la actualidad han quedado invalidadas; tal es el caso de la acupuntura, que actualmente es reconocida y estudiada en nuestro país. El presente escrito tiene como finalidad iniciarnos en el conocimiento de un medio de diagnóstico para hacer objetivo el estudio de la postura.

Generalidades Figura 2. Portada del libro RMP Método Di Rocca.

Figura 3. Distribución de las cargas corporales sobre los pies.

En el prólogo del libro R.M.P. Rehabilitación Miofuncional Postural Método Di Rocca, el Ing. Zanfrini menciona: “conozco a Di Rocca desde hace 25 años y siempre he admirado su pasión por la profesión odontológica y por la cura del paciente. En estas pocas palabras está todo sobre Di Rocca: el deseo constante de mejorarse y el no ligarse a una técnica única, porque no todos los pacientes son iguales, y la técnica perfecta para 99 no va bien para el centécimo”.4 (Figura 2) En este aspecto es importante mencionar que la RMP método Di Rocca ha logrado desarrollarse en forma exponencial en el mundo a través de la educación continua internacional al haberse formado la Escuela Internacional de la Rehabilitación Miofuncional Postural (RMP International School). La enseñanza de la RMP y el protocolo interdiciplinario de su método logran impactar en los profesionales, ya que poder mostrar una visión diferente en el diagnóstico y tratamiento miofuncional postural, medir y comparar los resultados de éstos en forma exacta utilizando la posturometría con la plataforma del Ing. Zanfrini y mucho más, son un parteaguas en lo que, con base en la relación establecida con el profesor Di Rocca a través de sus enseñanzas, hemos llamado un nuevo nivel de conocimientos en las ciencias de la salud, donde no se utiliza la plataforma solamente para fines técnicos de medición, sino que se le da el valor real que merece, siendo prioritario el diagnóstico clínico en primera instancia y el uso de la plataforma como el recurso instrumental que permite codificar y cuantificar la postura corporal y otros datos más que esta plataforma aporta.2-7,11-13

PLATAFORMA DE LIZARD: UN MEDIO DE DIAGNÓSTICO PARA EVALUAR LA POSTURA.

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Especial de Ortodoncia

Se ha definido la posturometría como la especialidad médica que diagnostica y mide las alteraciones de la postura estática y de sus receptores, que la determinan. Se vale de la posturometría como tal y de la estabilometría. Los estudios del Dr. Adalbert I. Kapandji son la base de esta valoración. El fisioterapeuta francés explico la distribución del peso del cuerpo sobre los pies; descubrió que esa distribución se hacía a nivel del primer metatarso (2/6 partes), en el quinto metatarso (1/6 parte) y en el calcáneo (3/6 partes).7 (Figura 3) La postura correcta es el efecto de un buen funcionamiento de los receptores y los efectores que se transmiten por señales eléctricas. En la actualidad es sabido que la posición erguida del hombre se mantiene gracias al sistema tónico postural, el cual, a través de un trabajo sinérgico de contracción-relajación muscular, busca el equilibrio postural intentando reducir las oscilaciones que realiza el cuerpo a través de un centro gravitacional, empleando para ello el mínimo gasto energético posible, donde el sistema extrapiramidal desempeña un papel fundamental. Es decir, el sistema tónico postural es un sistema que se sirve de receptores internos, externos y un regulador central (sistema nervioso central) para elaborar el tono de base de los músuclos. Los receptores externos son ojos, pies y oídos; los internos son propioceptores y visceroreceptores. Por otra parte, algunos perturbadores de la postura son la psique, la bioquímica, focos interferentes como las cicatrices, el sistema estomatognático, o bien, son parte de la subdivisión de los receptores como los clasifica el Dr. Silverio Di Rocca.

C.D.E. Norma Solís Pérez

Plataforma posturométrica de lizard

Para algunos el estudio de la postura parece no ser una disciplina médica reconocida, pero más bien no es conocida. Ante nuevas áreas de conocimiento, surge siempre la duda de lo

Conocida también como la plataforma posturométrica y estabilométrica lagarto, se compone de dos secciones básicas: un aparato de hardware para la detección de parámetros del


El objetivo del empleo de la plataforma de lizard es evaluar el cambio de postural del paciente en situación erguida y los cambios que se muestran modificando las condiciones en que ocurre la medición. El software se comprende de un módulo de encuesta por la grabación de la proyección al suelo de las cargas posturales y relativa reelaboración matemática y gráfica por la creación de tableros, un módulo de examen rápido por la encuesta dinámica de movimientos simétricos, un módulo de terapias biofeedback basado en la adquisición de conciencia de parte del paciente de la posición del propio cuerpo en el espacio, un módulo de comunicación para la transmisión a distancia de los datos para una consulta, encuesta de las cargas posturales según Kapandji sobre cada uno de los tres puntos de apoyo del pie en kilogramos y en porcentaje con indicador de los valores normales. Se mide cómo se distribuyen las cargas sobre las dos plataformas y en pacientes normales el peso debería estar distribuido de manera uniforme y la mitad del peso corporal sobre cada pie. Estabilograma general con análisis X y Y medio, mínimo, máximo, superficie del ovillo, velocidad, largo y varianza de la velocidad. Ésta última revela lo cómodo que se encuentra el cuerpo. La forma del gráfico (ovillo) revela si el cuerpo oscila adecuadamente lateral y sagitalmente. La superficie del ovillo en milímetros muestra el grado de contractura muscular y, por tanto, el desgaste energético, y el largo del gráfico, el desgaste energético muscular. Los datos tomados en consideración son: 1. El desequilibrio 2. La superficie oscilatoria expresa en mm2 3. La varianza de la velocidad de oscilación 4. La torsión del cuerpo en el plano frontal 5. La relación entre las oscilaciones laterales y anteroposteriores

La biomecánica del pie El pie humano consta de 28 huesos y 55 articulaciones, músculos y ligamentos diseñados

para cumplir las exigencias de sostén y locomoción del cuerpo, realizando movimientos complejos. La zona de apoyo del pie con el piso forma la huella plantar y se da a partir de 3 puntos: la cabeza del primer metatarso, la cabeza del quinto metatarso y la apófisis del calcáneo. Estos tres puntos dan origen a los arcos plantares: el arco externo, el arco transverso o anterior y el arco interno o longitudinal; este último es el más largo e importante tanto para la dinámica como para la estática. (Figura 5) Figura 4. Dr. Adalbert I. Kapandji.

El arco longitudinal o interno involucra cinco huesos: el primer metatarsiano, que apoya en el suelo; la primera cuña; el escafoides tarsal, que es clave en la formación de la bóveda del pie y en la edad adulta promedia una elevación de 15 a 18 mm por encima del piso; el astrágalo, que se encarga de distribuir a través de la bóveda los impulsos provenientes de la pierna; y, finalmente, el calcáneo, que descansa sobre el suelo por su extremo posterior. El arco externo consta de tres huesos: el quinto metatarsiano, con apoyo en su cabeza; el cuboides, que se encuentra sin tocar el piso, y el calcáneo, que da el apoyo posterior.

Figura 5. Apoyo plantar que muestra los tres puntos de apoyo y los tres arcos.

El arco anterior o transverso se forma por las cabezas del primer y quinto metatarsiano; las cabezas de los otros tres metatarsianos generalmente no tienen contacto con el suelo. Las patologías que cursan con un desequilibrio entre los músculos intrínsecos del pie dan el aplanamiento de este arco, lo que ayuda a formar dedos en garra o callosidades plantares con algún grado de dolor. (Figura 6) El peso del cuerpo se reparte sobre los tres puntos de apoyo del pie. Se considera que en posición estática, erguida y vertical, el peso se distribuye: 50% hacia el calcáneo y el otro 50% se divide un tercio sobre el apoyo anteroexterno y los dos tercios restantes sobre el apoyo anterointerno.

Figura 6. Vista del pie con sus tres arcos y tres apoyos; la zona sombreada es la huella del pie.

La estabilidad estática se debe a los ligamentos, mientras que la dinámica se debe a los músculos; la bóveda, debido a su curva y a su elasticidad, es capaz de acloparse a cualquier irregularidad del terreno y transmitir al suelo las fuerzas y el peso del cuerpo en las condiciones mecánicas más idóneas.14 Protocolo de Silverio Di Rocca en el uso de la plataforma con tres mediciones básicas: • Ojos abiertos y boca abierta, valora la postura en general a partir del sistema tónico postural Dentista & Paciente

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paciente, y una interfaz de usuario del software para la presentación y el procesamiento de los datos obtenidos. Consta de dos plataformas de fibra de carbono y Kevlar, cada una con tres puntos de apoyo para la detección de cargas posturales, según el Dr. Kapandji, en cada uno de los tres puntos del pie (primer metatarso, quinto metatarso y calcáneo). La plataforma posturométrica de lizard tiene tres sensores ubicados en esos mismos puntos, que registran esa carga y la envían a una computadora, donde se analiza a través de un software. (Figura 4)


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• Ojos abiertos y boca cerrada, valora la interferencia de la boca en la postura • Ojos cerrados y boca abierta, mide cómo se comportan los pies en la situación postural. Figura 7. Posicionamiento podal del paciente.

Figura 8. Referencias de apoyos podales en la plataforma.

Figura 9. Gráficos de a) postura, b) influencia de la boca y de la oclusión, y c) acción podal.

Figura 10.

Aplicación clínica de la plataforma posturométrica de lizard Se posiciona al paciente colocando cada pie sobre cada una de las plataformas. Ubicando el talón en la línea posterior de la plataforma de tal manera que el calcáneo quede centrado, se avanza el pie hasta hacer coincidir la línea lateral con el maléolo externo del paciente y finalmente se posicionan las dos falanges (primera y segunda) sobre la línea anterior. (Figuras 7 y 8) El protocolo del Dr. Di Rocca propone evaluar: • La postura en general, para lo cual le pedimos al paciente que mantenga los ojos abiertos y los dientes sin ocluir. • La influencia de la boca sobre la postura, para lo cual se mantienen los ojos abiertos y los dientes se ponen en oclusión. • La acción de los pies sobre la postura, para lo que se le pide el paciente que cierre los ojos y mantenga los dientes sin ocluir. (Figura 9)

POSTUROMETRÍA ¿Qué evaluamos? a) La distribución de peso del individuo debería estar sustentada sobre la parte derecha e izquierda del paciente de manera uniforme. En este ejemplo (Figura 10) se muestra que de los 49.7 kg que pesa, 18.7 kg están sobre el lado izquierdo. Esto lo reconocemos en la ventana inferior del primer gráfico, que nos revela la cantidad de la sobrecarga, y la flecha dirigida a la izquierda, que nos indica hacia donde está esta carga.

Figura 11.

Figura 12.

El segundo gráfico muestra la acción de la oclusión sobre la postura, revelando una sobrecarga de 15.4 Kg hacia la izquierda y el pie muestra una sobrecarga de 14 Kg hacia el mismo lado. (Figura 11) b) De acuerdo a los estudios del Dr. Adalbert I. Kapandji, que hemos mencionado, sabemos cómo debería estar distribuido el peso del paciente a través del pie. A través de un código de colores reconocemos si estas cargas están adecuadas sobre cada zona. El verde, bien; el amarillo, alerta, y el rojo, alterado. La dirección de los triángulos nos revela si hay aumento de la carga y por tanto el triángulo dirige su vértice hacia delante, o bien, pérdida de la carga, lo que se reconoce al ver el triángulo con el vértice hacia atrás. En el ejemplo vemos

Figura 13.

Figura 14.

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Especial de Ortodoncia

cómo la carga sobre el primer metatarso del pie izquierdo es adecuada (verde), del quinto metatarso de ese mismo pie está iniciando un aumento de la carga (triángulo hacia delante y amarillo) y el calcáneo del mismo pie tiene un aumento franco de la carga (triángulo rojo y hacia delante). (Figura 11) c) A través de las imágenes nos hacemos una idea del grado de oscilación que presenta el cuerpo de nuestro paciente, y esto lo muestra el grosor de la línea horizontal, así como una idea de dónde está el baricentro del paciente, lo cual podremos confirmar en la estabilometría. En este ejemplo vemos que hay mayor oscilación del lado derecho que del izquierdo, y que hay una desviación del baricentro hacia la izquierda, ya que debería superponerse en la cruz central de las coordenadas X y Y. (Figura 12)

ESTABILOMETRÍA La evaluación instrumental estabilométrica es parte de los exámenes clínicos de la postura. La estabilometría permite evaluar objetivamente el equilibrio postural y las acciones de los receptores sensoriales en las disfunciones de la postura. Centraremos nuestra observación sólo en 3 valores de este estudio: • Variación de la velocidad: manifiesta las aceleraciones y frenadas que sufre nuestro cuerpo en la búsqueda del baricentro. El valor normal es 30. Mientras más bajo esté el valor, existe más confort en el cuerpo. • La relación de forma: evalúa la manera en la que está oscilando nuestro cuerpo. Lo normal es mayor oscilación anteroposterior que lateral; por lo tanto, el gráfico deberá ser más largo que ancho. El valor normal es 0.5; este valor disminuye al aumentar las oscilaciones anteroposteriores y aumenta cuando prevalecen las oscilaciones laterales. • Área de cobertura del baricentro: el cuerpo con hipertonía mostrará menor superficie al trazo y un cuerpo con hipotonía dibujará un trazo más grande. La norma es entre 50 y 250. Es importante mencionar que las valoraciones se realizan comparando siempre los gráficos. La estabilometría de este paciente muestra primero la valoración de la postura de color azul, la situación de la boca con verde y la situación podálica con rojo. La variación de la velocidad del paciente muestra valores de disconfort del cuerpo en la postura general, seguido del pie y finalmente la boca.


El área del baricentro muestra que la boca genera hipertonía y, por tanto, el valor es menor. El baricentro del paciente se encuentra hacia la izquierda y ligeramente hacia atrás (Figura 13). También es posible evaluar la torsión a través del siguiente estudio: cada una de las líneas debería estar horizontal, y en este paciente podemos valorar que la postura en general le da 8.49° de torsión; la oclusión, 7.29°, y el pie, 1.64°. (Figura 14) Finalmente, el estudio nos da una valoración de la manera en que están funcionado los pies. Un pie que funciona bien tiene los gráficos sobrepuestos y del mismo tamaño. (Figura 15) En este paciente se colocó el aparato desprogramador del método Di Rocca, Body Equilibrium Device (B.E.D), y se muestran los gráficos de comparación. Observamos una franca disminución de la sobrecarga, la mayoría de triángulos verdes (sólo un amarillo) y un baricentro más centrado y sin torsión (Figuras 16 y 17). La estabilometría muestra un baricentro acercándose al centro, ubicándose hacia la derecha y más adelante (Figura 18). El gráfico de la torsión revela que el desprogramador B.E.D. elimina la torsión. (Figura 19)

CONCLUSIONES El estudio a través de la plataforma posturométrica de lizard del Ing. Sergio Zanfrini, aunado al protocolo de diagnóstico del Dr. Silverio Di Rocca, nos permiten realizar las terapéuticas de una manera objetiva y precisa. La sintomatología no es suficiente para evaluar las terapéuticas. Se ha presentado un panorama muy básico de lo que se puede realizar con esta tecnología instrumental electrónica, ya que con ella se pueden evaluar los anteojos, las plantillas, las intolerancias alimenticias, alteraciones del oído y problemas neurológicos.

CASO CLÍNICO visto a través de la rehabilitación miofuncional postural método Di Rocca. C.D.E. Claudia Jannet Vargas Figueroa Cada vez que terminamos un caso ortodóntico analizamos que éste cumpla con las características de una buena oclusión, tales como: contactos firmes, guía anterior (adecuado overbite y overjet), curva de Spee, curva de Wilson,

buenos contactos oclusales en céntrica, que no existan bloqueos en los movimientos extrusivos, etc. Son detalles que debemos analizar conforme se vaya concluyendo el caso, y que una vez terminado logremos oclusiones funcionales tanto en estática como en dinámica. Figura 15. Gráficos sobrepuestos.

Conocí al Dr. Silverio Di Rocca en el congreso de la Asociación Mexicana de Ortopedia Craneofacial A.C. (AMOCOAC) en el año 2011 y me pareció muy holística la forma en la que el profesor veía la odontología en relación con el estudio de todo el sistema tónico-postural, donde se estudia el comportamiento del sistema nervioso central con la postura corporal, tomándose en cuenta la oculomotricidad, la oclusión y la posición podal con el fin de lograr mantener el equilibrio corporal lo mejor posible. En la RMP método Di Rocca los conceptos de desprogramar, equilibrar y reprogramar tratando la psique, la bioquímica y la postura corporal fueron términos que me impactaron al ver en sus conferencias los resultados clínicos, donde no sólo veía los dientes o el complejo craneocervicomandibular desde otra filosofía, sino al cuerpo como un todo. Eran conceptos distintos a lo que yo había aprendido hasta ese momento de otras filosofías en la universidad y fuera de ella. Lo anterior me motivó a tomar sus enseñanzas y poder aplicar diagnósticos y tratamientos con planteamientos muy conservadores de la RMP en cuanto a prótesis y ortodoncia, y es como me ha gustado trabajar del 2011 a la fecha. Es así que decidí conocer, estudiar y aplicar su RMP aprendiendo directamente las enseñanzas de su autor y adentrarme a su filosofía, la cual hoy en día llevo a cabo. Sigo sus pensamientos con la convicción de que al paciente hay que tratarlo integralmente, sabiendo que en la boca el sistema estomatognático puede ser el gran responsable, el gran perturbador, causante de problemas físicos-estructurales, sistémicos y psicológicos, y lo he comprobado tratando a mis pacientes bajo este esquema de la RMP con magníficos resultados.

Figura 16. Body Equilibrium Device.

Figura 17.

Figura 18.

Figura 19.

El caso que se mostrará a continuación es un sencillo ejemplo de una paciente que recibió un primer tratamiento con aparatología fija con arco recto, brackets Roth y el aparato miofuncional del sistema Trainer T4CII, de la empresa australiana Myofunctional Research Company, de la autoría del Dr. Chris Farrell, y se muestra con el consentimiento de la paciente y de sus padres, esperando que dicho caso clínico pueda orientar al lector sobre lo que considero un resultado clínicamente exitoso al principio, pero con recidiva posterior, y con un apreciable resultado final en un segundo tratamiento con base al análisis medible Dentista & Paciente

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En la relación de forma, la postura en general revela una oscilación adecuada; la oclusión hace oscilar el cuerpo de manera lateral y los pies hacen oscilar al paciente ligeramente más anteroposteriormente de lo normal.


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utilizando la plataforma de lizard. Conocí la plataforma de lizard y aprendí a usarla gracias a ser alumna del profesor Dr. Silverio Di Rocca en los seminarios y cursos impartidos en México en línea y de manera presencial a través de la RMP International School, organizados por la AMOCOAC y la Asociación de Posturología Interdisciplinaria Suiza (APISWISS) con el aval del Colegio Mexicano de Estomatología Institucional A.C. (COMEI).

Figura 20. Fotos extraorales y de perfil.

Figura 21. Sobremordida horizontal y vertical.

Figura 22. Oclusión inicial, vistas laterales.

Como parte del protocolo clínico instrumental de la RMP, con la plataforma he podido medir cualitativa y cuantitativamente en mis casos el comportamiento del cuerpo en su posturología con base en el sistema nervioso central relacionado con el sistema tónico postural a través de la posturometría aplicada con este interesante y especial instrumento a todos mis pacientes, con resultados muy interesantes en la práctica clínica, lo cual me motiva para seguir con las investigaciones en el comportamiento de la posturología en todas las disciplinas de atención clínica de la odontología y no sólo en ortodoncia. Se mostrará con imágenes los resultados clínicos y se explicará paso a paso los resultados, tanto los que se consideraron exitosos en su momento como las recidivas observadas y su corrección, desde agosto de 2012 al término en octubre de 2013. Cabe mencionar que al inicio del tratamiento yo no contaba con la plataforma de lizard, por lo que no es posible presentar imágenes de su medición, pero sí posteriores, una vez adquirida la plataforma, midiendo a la paciente con ésta durante su evolución hasta el 2014, cuando se terminó el caso.

CASO CLÍNICO

Figura 23.

Paciente femenino de 10 años 8 meses de edad, cuyo motivo de consulta fue ortodoncia.

Figura 24.

En la fotografía extraoral inicial de frente se observan las narinas dilatadas; el surco mentolabial muy pronunciado, provocado por el hábito de succión labial; ojeras, ligera asimetría facial, perfil convexo, hipertonía del músculo trapecio izquierdo y desviación de la sonrisa a la izquierda. (Figura 20)

Figura 25.

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Figura 26. Especial de Ortodoncia

En las fotografías intraorales iniciales muestra overjet y overbite aumentados (Figura 21), clase I molar derecha, clase II molar izquierda y clase II canina bilateral; la clase molar coincide con la desviación de la sonrisa y con la desviación mandibular. La paciente presenta apiñamiento leve inferior y superior (Figura 22), arcada dentaria incial superior triangular e inferior oval y dentición mixta tardía, aún con canino temporal presente del lado izquierdo. (Figuras 23 y 24) En las figuras 25-27 se muestra el estudio radiográfico: radiografía panorámica, lateral de cráneo y cefalometría. Paciente dolicofacial, con retrusión maxilar, biprotrusión, incisivo inferior retruido, relación molar clase II, profundidad maxilar de 80°, cuando la norma es de 90°; es importante tomar en cuenta esta retrusión maxilar porque dará resultados interesantes; ángulo interincisal de 118°, cuando la norma es de 130°; profundidad facial de 77°, cuando la norma de de 88°, es decir, la relación de la mandíbula con respecto al cráneo es retrusiva, obviamente debido a los hábitos perniciosos de succión labial y deglución atípica.

TRATAMIENTO INICIAL El tratamiento consistió en la corrección del resalte anterior y mejora de la relación mandibular. Se comenzó colocando a la paciente un aparato miofuncional trainer T4CII de MRC, el cual actúa para corregir primero los hábitos perniciosos o deletéreos de labios y lengua; este aparato está indicado cuando se usan solamente brackets superiores —existe otro, el T4B, para cuando se usan brackets superiores e inferiores—. Una vez que la paciente se adaptó al aparato fue más fácil continuar con el tratamiento elegido. Cabe mencionar que en la RMP del método Di Rocca no se contempla ni se aconseja el uso de esta aparatología de MRC, pues la RMP tiene su propia aparatología, pero el Dr. Di Rocca menciona que cualquier aparato que no disturbe

Figura 27.


A mis paciente les indico en general el uso de los entrenadores, en este caso el T4CII, de la siguiente manera: • Uso de 15 minutos el primer día con sus correspondientes inhalaciones profundas, que previamente se enseñan en el consultorio el día que se instala; sólo son cinco de estas inhalaciones en el momento en que se coloca. Es necesario que el paciente posicione su lengua en la bolita del recordatorio lingual, mantenga el sellado labial, llene los pulmones a su capacidad máxima, estire su columna y por último sea consciente de su respiración. Esto lo puede hacer por 3-5 días. • Aumento tiempo de uso diurno a 30 minutos. En el momento en que se lo lleva a la boca, es necesario hacer cinco respiraciones profundas y luego ya podrá realizar la actividad que desee durante el tiempo restante. Hacer esto por 1-2 semanas. Es importante que durante la media hora asignada el paciente no se quite el aparato, no hable ni coma; por lo tanto, al principio no es sencillo para los infantes adaptarse al aparato. • Una vez lograda la primera media hora seguida, se continúa a 45 minutos con sus respectivas respiraciones. • Aumentar a una hora de entrenamiento diurno con cinco respiraciones iniciales. • Después de que el paciente ya domina el uso de 1 hora al día, ahora sí se indica por la noche para dormir. Con estos pasos es más fácil que los pacientes se adapten poco a poco y de manera consciente a cambiar primero sus hábitos y a mantener la boca cerrada con el aparato, no mordiéndolo. La etapa de adaptación de la paciente al T4CII fue de julio a agosto de 2012, muy rápido. Algo que es de suma importancia es el apoyo y vigilancia de los padres; también a ellos se les enseña a respirar. Al siguiente mes se colocaron brackets en la arcada superior (prescripción Roth slot 0.022×0.028), arco de nivelación NiTi 0.014, 0.018 y arco de acero, tubos bondeables en primeros molares superiores. Como el apiñamiento en la arcada inferior era leve, se podía corregir sólo con el uso del aparato miofuncional, al igual que el hábito de succión labial, la posición baja de lengua y la desviación mandibular. Con la pantalla oral del aparato y los labios haciendo

su sellado se genera una fuerza de 300 gramos sobre los dientes anteriores, ayudando a disminuir más rápido la proclinación de los mismos. Este aparato también cuenta con un recordatorio lingual (una lengüeta con una bolita en la zona de la papila interdentaria), lo cual ayudó a corregir la posición baja de la lengua. (Figuras 28-34)

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la postura corporal, sino al contrario, la ayude, puede ser utilizado por el profesional tratante a reserva de su experiencia, habilidad en su manejo y sobre todo al observar clínicamente y en nuestro caso a través de la plataforma de lizard, el comportamiento del cuerpo con la boca y viceversa.

Figura 28.

RESULTADOS Los caninos empezaban su erupción al inicio del tratamiento, así que no se incluyeron en el mismo. En octubre de 2013 se les sugirió a los padres de la paciente incluir a los caninos en el tratamiento, pero decidieron que no, ya que tanto la paciente como ellos estaban satisfechos con los resultados. A pesar de querer continuar para dar más estabilidad en la oclusión, se concluyó el tratamiento aconsejando vigilar la evolución en el desarrollo corporal y dental de la paciente en el futuro. Al término, los valores y resultados fueron buenos. La profundidad maxilar inició y terminó con 80°. La profundidad facial inició con 77° y terminó con 80°, es decir que hubo un avance mandibular importante. El ángulo interincisal inició con 118° y terminó con 130°, es decir, en norma. La paciente terminó con clase I molar. Para este momento ya contaba con la plataforma de lizard, por lo que decidí medir a la paciente para evaluarla. Estos gráficos son la posturometría (Figura 35): en el primero, del lado izquierdo, se mide sólo la postura, sin que intervengan otros receptores, y se le pide al paciente que esté con los ojos abiertos y la boca entreabierta. En la segunda medición se analiza qué tanto interfiere la boca en esa postura, y le pedimos al paciente que muerda en máxima intercuspidación. Estos gráficos están basados en el triángulo del Dr. Adalbert I. Kapandji. Al hacer la medición, la paciente pesaba 43.6 kg. Lo ideal es que haya el mismo peso de un lado que del otro para que en el centro dé cero, como en este caso. Aquí la paciente se encuentra muy equilibrada, sin ninguna sobrecarga. Otro dato importante es que los triángulos preferentemente estén en verde, y en este caso se tiene mayoría de verdes, lo que indica que hay muy buena distribución de cargas. Después se midió a la paciente con el aparato miofuncional T4CII, que usaba toda la noche (Figura 36). El resultado fue que con el aparato el cuerpo mantuvo el equilibrio de cargas, por lo que es posible decir que el sistema nervioso central estaba contento con el aparato.

Figura 29.

Figura 30.

Figura 31.

Figura 32.

Figura 33.

Figura 34.

Figura 35 Dentista & Paciente

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Figura 36.

Figura 37.

Figura 38.

Figura 39. Figura 40.

Figura 41. a) Boca abierta y ojos abiertos. b) Máxima intercuspidación y ojos abiertos. c) Boca abierta y ojos cerrados.

En ese entonces sólo faltaba corregir la hipoconvergencia ocular, que es uno de los conceptos del diagnóstico en la RMP. En la izquierda había hiperactividad del recto externo del mismo ojo; por lo tanto, se le colocó un imán en la zona de la órbita a nivel del canto del ojo para desprogramar al recto externo y disminuir su hiperactividad (Figura 37). El imán es muy pequeño pero con intensidad de 1000 gauss. La paciente lo usó durante un mes para desprogramar el recto externo y fue enviada al osteópata. Siguió usando el imán un mes más, luego se le mandaron ejercicios para reprogramar el músculo recto interno por un mes y finalmente fue dada de alta en octubre de 2013 con esta posturometría (Figura 38), donde presenta todos los triángulos en verde y mínima sobrecarga. El Dr. Silverio Di Rocca co90

Especial de Ortodoncia

menta que es importante que la distribución de cargas sea lo más equilibrada posible, aunque haya un kilo de sobrecarga. Hubo también cambios clínicos importantes, como corrección del resalte anterior, avance mandibular importante y corrección de apiñamiento inferior con el T4CII, pero como ya se había analizado en la radiografía lateral de cráneo, tenía una retrusión maxilar y por lo tanto, al mejorar el torque de los incisivos, se manifiesta esta retrusión, lo cual no da un ángulo nasolabial muy recto. (Figuras 39 y 40) La paciente y sus padres se mostraron muy felices con los resultados, aunque en mi opinión hizo falta torque positivo en incisivos superiores.


Figura 42. a) 2013. b) 2014. Figura 45.

Figura 43. Baricentro.

A los 7 meses de haberla dado de alta, se citó nuevamente para una revisión postratamiento ortodóntico y se midió en la plataforma. Clínicamente estaba estable, no había tenido recidiva alguna, pero la plataforma arrojó otros resultados. (Figura 41) Al hacer las tres mediciones básicas (BA: boca abierta y ojos abiertos; MI: máxima intercuspidación y ojos abiertos; OC: boca abierta y ojos cerrados) se hallaron diferencias en MI en un año. En la medición de 2013 se presentaba estable, mientras que en la de 2014, aunque la carga era de cero, en la distribución de cargas se encontraron tres triángulos amarillos, cuando antes todo estaba en verde. Además, la línea horizontal se fue más atrás en 2014. (Figura 42) El baricentro indicó que efectivamente, en máxima intercuspidación, siete meses después la mandíbula se fue más atrás y hacia la derecha, lo que seguramente fue provocado por la verticalización de los incisivos superiores. (Figura 43)

los anteriores. En octubre de 2014 se cementaron los brackets, se niveló, se colocó utilitario y se aprovechó para nivelar caninos. El aparato ortodóntico fue retirado en mayo de 2015. Finalmente se presentan las tres mediciones gráficas entre los años 2013, 2014 y 2015. En el gráfico del baricentro, el tratamiento más reciente es el de color rojo y el ovillo del baricentro se observa más adelantado, como en el 2013 (Figura 44). En el gráfico de la torsión podemos observar que la paciente no presenta torsión, pero se observa claramente cómo la mandíbula estaba tan atrás en el 2014. (Figura 45)

RESULTADOS FINALES FACIALES Y DENTALES DEL SEGUNDO TRATAMIENTO

En este momento se decidió volver a colocarle brackets 4×2 y un utilitario en Z para proclinar

Clínicamente gusta más el perfil final, pero lo que me deja más satisfecha aún es que cuantitativamente y cualitativamente puedo saber si mi paciente cumple con los requisitos para mantenerse estable por el mayor tiempo posible, en condiciones de buenas guías oclusales, funcionales y estéticas. (Figuras 46-53)

Figura 46.

Figura 47. Dentista & Paciente

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Figura 44. a) 2013, al término del primer tratamiento. b) 2014; se observa recidiva de la mandíbula retrusiva. c) 2015, al término del segundo tratamiento.


CONCLUSIONES

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Sin duda, aplicar la RMP en mis pacientes ha sido el parteaguas en el éxito de mis tratamientos, pero falta mucho por aprender de la RMP, así que seguiré estudiando y practicándola en los próximos años. Espero que lo presentado motive al lector a conocer lo que la RMP International School nos ofrece: un nuevo nivel de conocimientos en las ciencias de la salud. Figura 48.

Figura 49.

Figura 50.

Figura 51.

Figura 52.

Figura 53.

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La acupuntura y la disfunción temporomandibular: una visión integral Acupuncture and temporomandibular disorders: a comprehensive perspective

Dr. Francisco Lozano Rodríguez.1 Dr. Michel Durán del Río.2 Graduado de la Facultad de Medicina de la UNAM. Profesor de Medicina Tradicional China y Acupuntura en la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional. Especialidad en Medicina China y Acupuntura en la Universidad de Medicina China de Beijing, China, y en Clínica del Dolor y Medicina Oriental en el Colegio Médico de Osaka, Japón. Doctor en Ciencias de la Universidad de Medicina China de Beijing, en el área de Medicina Integrativa, con investigación sobre síndrome metabólico. Presidente del Colegio Mexicano de Acupuntura Humana (COMAH). Presidente de la Federación Ibero-latinoamericana de Sociedades Médicas de Acupuntura (FILASMA). lozanof57@gmail.com 2 Médico Especialista en Acupuntura (UNAM, IPN, Universidad de Medicina China de Beijing).

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Las alteraciones de la función de la articulación temporomandibular son muy diversas, por lo que se estudian como un grupo de disfunciones y no como una sola entidad. Son bastante frecuentes en la consulta médica-dental y representan un verdadero reto terapéutico de la práctica diaria.

There are several alterations of the temporomandibular joint; therefore, these are studied under a group of disorders (Temporomandibular Disorders, TMD) and not as an individual entity. TDM are quite common in both medical and dentistry fields and represent a real therapeutic challenge in everyday practice.

La acupuntura ha ido ganando interés en los últimos años por parte del grupo médico y dental que integran el grupo interdisciplinario encargado de dar un manejo de este problema. En este artículo se plantea a la acupuntura como una alternativa terapéutica que no sólo atiende a la sintomatología de manera eficaz, si no que ofrece una visión más completa de esta patología, atendiendo a todos los elementos físico-psicológicos que componen a esta enfermedad.

In recent years, acupuncture has gain great interest by all medical and dental interdisciplinary staff in charge of the treatment of this group of disorders. In the present review acupuncture is seen as a highly effective therapeutic method not only by solving main symptoms but also offering a comprehensive approach in all the physical and psychologic elements present in this disease.

Palabras clave: acupuntura, disfunción, trastorno, síndrome, ATM, visión integral.

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Figura 1. Aspectos anatómicos de la ATM.

a articulación temporomandibular se compone de una cápsula y ligamentos que unen al hueso temporal con la mandíbula. Además de compartir las características de otras articulaciones del tipo sinovial, goza de algunas particularidades, como es la presencia de un disco interarticular. Las alteraciones de la función de esta articulación se definen como un conjunto de síntomas relacionados que afectan a la articulación

Keywords: Acupuncture, dysfunction, disorder, syndrome, TMJ, comprehensive perspective.

temporomandibular y a los músculos y otras estructuras que la rodean. (Figura 1) La disfunción temporomandibular (DTM) no es entonces una entidad clínica específica o un diagnóstico donde se identifique un agente causal definido. Los mecanismos de lesión asociados pueden ser múltiples y su evolución y tratamiento se alejan de ser sencillos, contemplando un amplio número de estrategias terapéuticas. Su etiología es considerada multifactorial: incluye elementos de tipo biológico, ambiental, social, emocional y cognitivo. Es frecuente en pacientes con antecedentes de cirugía o tratamientos de ortodoncia y puede ocurrir por procesos inflamatorios, mecánicos, traumáticos, infecciosos, metabólicos, congénitos, neoplásicos o de manera secundaria a una enfermedad sistémica como la osteoporosis o la artritis reumatoide. Malos hábitos de postura, particularmente en la región cervical, pueden ejercer tensión o presión excesiva sobre estructuras adyacentes como la articulación, sus ligamentos, músculos o el disco intraarticular.1 Tiene también una presentación clínica variada. El paciente se queja principalmente de dolor en la región temporal, mandibular y periauricular, existe hipersensibilidad a la palpación sobre los músculos de la masticación, alteraciones en

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la movilidad y limitación de la apertura bucal. La inestabilidad de esta articulación puede provocar sonidos descritos como chasquidos o tronidos. En otros pacientes se desarrolla un síndrome de dolor crónico, donde la sintomatología es persistente y recurrente, impactando en la calidad de vida del paciente limitando la función de la articulación, llevando al individuo a desarrollar en algún grado una discapacidad tanto física como psicológica. Estudios donde se emplea la resonancia magnética funcional demuestran que la DTM es muy similar a otros procesos dolorosos de tipo crónico donde existe un procesamiento anormal de la sensación dolorosa.2-4 (Figura 2) Una de las características de esta enfermedad es que predomina en mujeres (relación 4 a 1) entre los 20 y 50 años de edad. A diferencia de lo que se observa en otras articulaciones con procesos degenerativos similares, es especialmente frecuente en mujeres bajo tratamiento hormonal de remplazo o anticonceptivo.1 De acuerdo a la clasificación de las alteraciones de la articulación temporomandibular (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders, RDC/TMD), éstas se pueden subdividir en tres grandes grupos: desplazamiento del disco, alteraciones musculares y otras condiciones de la articulación, siendo los trastornos funcionales como el síndrome miofascial los más frecuentes.4,5 No existe un consenso acerca del cómo tratar la DTM. La evidencia recogida a través de la revisión sistemática de artículos de investigación muestra que las guardas o férulas oclusales, la acupuntura, terapia conductual, ejercicios de la mandíbula y corrección postural, así como el tratamiento farmacológico, son procedimientos terapéuticos efectivos para aliviar el dolor en pacientes con DTM. Dentro de los esquemas farmacológicos se incluyen medicamentos del tipo de los analgésicos, opioides, antidepresivos, antiepilépticos etc.; sin embargo, los estudios de investigación reportan resultados heterogéneos en cuanto al manejo efectivo del dolor y muchas veces se debe evaluar el riesgo de presentar efectos adversos, tóxicos o incluso de dependencia al medicamento.6 La cirugía se encuentra indicada en aquellos casos donde se debe tratar una lesión anatómica estructural. La gran mayoría de los trastornos de la articulación temporomandibular (entre el 85 y 90%) pueden ser manejados con tratamientos del tipo no invasivos, no quirúrgicos.

El uso de métodos complementarios o alternativos se ha incrementado en los últimos diez años. La acupuntura se emplea con éxito para tratar diversas condiciones en el ámbito dental y por esto es importante que los clínicos se familiaricen con los beneficios que la acupuntura puede brindar en este campo.7

Figura 2. Relaciones nerviosas faciales y disección anatómica mandibular dejando ver la cercanía de la ATM con la región auricular y de la región temporal y mandibular.

En el 2002, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoció que el dolor tipo crónico orofacial, incluyendo el dolor asociado a la articulación temporomandibular, responde de manera efectiva al tratamiento con acupuntura, mostrando resultados comparables a los obtenidos con las terapias convencionales. 8 El Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos celebró en 1998 un consenso acerca del uso complementario de la acupuntura en diversas entidades médicas, reconociendo resultados positivos en el manejo del dolor dental posoperatorio.9 La acupuntura se ha utilizado por cerca de 3000 años de manera predominante en Asia. Actualmente se practica en muchos países del mundo, donde se reportan efectos positivos en diferentes enfermedades y campos de la medicina moderna. Para muchos con una educación médica científica occidental, los fundamentos teóricos y filosóficos de la medicina china y la acupuntura pueden ser confusos y llenos de escepticismo, como algunos conceptos, por ejemplo, la teoría de los canales, yin yang y el qi o la energía circulante del cuerpo. Si bien aún persisten dificultades y deficiencias metodológicas en los Dentista & Paciente

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una estrategia terapéutica en aquellos desórdenes que no responden adecuadamente con tratamientos convencionales.11

Figura 3. En un porcentaje mayor son las mujeres quienes reportan mayor grado de disfunciones de la ATM. El tratamiento con acupuntura utiliza finas agujas para ayudar al procedimiento clínico.

Muchas veces el manejo del dolor odontológico se centra en identificar y eliminar el proceso causal (como es la presencia de caries, gingivitis o periodontitis), seguido de la administración de analgésicos si son requeridos,11 perdiendo de vista otros síntomas que coexisten y que incrementan o modifican la presentación del dolor y la posible respuesta al tratamiento.

reportes científicos para establecer los resultados positivos que se encuentran en la práctica clínica, poco a poco se revelan hallazgos que evidencian los efectos biológicos y mecanismos a través de los cuales funciona la acupuntura. En el campo de la odontología, los resultados de la investigación reciente indican que la acupuntura es útil como tratamiento para la DTM y una amplia gama de padecimientos, tales como: distintos tipos de cefaleas, migraña, analgesia dental, dolor neuropático, miofascial, neuralgia del trigémino, parálisis facial, ansiedad al tratamiento dental, control del reflejo nauseoso y casos de xerostomía.10 Es así como en la actualidad se ha convertido en

Figura 4. Algunos puntos y regiones craneofaciales donde se aplica la terapia con acupuntura.

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El papel que juega la acupuntura en este caso puede no incluir remover la causa anatómica del dolor; sin embargo, los mecanismos a través de los cuales la acupuntura ejerce sus efectos se encuentra íntimamente ligada con la neurobiología del dolor. Los siguientes son algunos de los mecanismos que se han propuesto a través de los cuales la acupuntura puede ejercer sus efectos analgésicos a nivel dental: • Estimula vías nerviosas periféricas y centrales que liberan endorfinas y otros neurotransmisores como neuropéptido Y y serotonina • Modifica la percepción y el procesamiento del dolor a nivel espinal y cerebral • Regula el sistema adrenérgico • Incrementa la liberación de adenosina, la cual tiene efectos antinociceptivos


En el tratamiento de las alteraciones de la articulación temporomandibular se emplean agujas delgadas, solidas, de acero inoxidable y estériles. Se insertan en sitios específicos del cuerpo, ubicados y seleccionados de acuerdo con la teoría de puntos y canales de la acupuntura (Figura 3). El médico acupunturista realiza una revisión clínica de la articulación, ligamentos, músculos y áreas sensibles (puntos gatillo), tanto en cuello como en zonas de la cara y cabeza, a través de una palpación cuidadosa y en diferentes planos de profundidad, siguiendo referencias anatómicas y propias de la medicina china, como son el recorrido específico de ciertos canales sobre los cuales se encuentran los puntos de acupuntura. (Figura 4) Cuatro estrategias básicas para seleccionar la estrategia terapéutica y selección de puntos de la acupuntura son: • El uso de puntos locales sobre la articulación y puntos reactivos que demuestren hiperalgesia a la presión. • Puntos ubicados en sitios cercanos relacionados al padecimiento, como la zona temporal, mandibular, retroauricular, cuello, cabeza.

• Puntos distales que pueden encontrarse en brazos y piernas que siguen el recorrido de canales dirigidos a regular otros síntomas que contribuyen de manera directa o indirecta con la patología principal. • Selección de puntos de acuerdo al análisis integral de la condición del paciente basándose en la metodología de diagnóstico de la medicina china y la acupuntura para ofrecer un tratamiento más completo e individualizado.

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• Modula la actividad del sistema límbico, paralímbico y la red neocortical • Reduce la inflamación promoviendo la liberación de factores inmunomoduladores • Incrementa la microcirculación local.10-12

De esta manera el abordaje es congruente con el diagnóstico integral. Ensayos clínicos han evaluado estos efectos, concluyendo que la acupuntura es un recurso con excelentes resultados en disminución de la inflamación, dolor y tensión asociados a esta condición. Los pacientes con dolor agudo experimentan alivio inmediato en pocas sesiones. El tratamiento se extiende por varias semanas en casos de tipo crónico, mostrando mejorías en un alto porcentaje del dolor además de ser utilizado para prevenir y tratar otras alteraciones concomitantes.13 Los puntos de acupuntura Daying (E 5), Jiache (E 6), Xiaguan (E 7), Quanliao (ID 18), Tinggong (ID 19), Shuaigu (VB 8) y Taiyang (extra) resultan relevantes debido a su localización y a la relación que guardan con la articulación temporomandibular y los músculos de la masticación. Estos puntos suelen seleccionarse con el objetivo de relajar el espasmo muscular, aliviar el dolor, inflamación, promover la rehabilitación, aumentar la circulación local, liberación de neurotransmisores que modulen los circuitos de dolor, el estrés y diversos aspectos afectivos, mostrando así efectos tanto a nivel local como central.11,13 Un estudio en Reino Unido evaluó estos puntos en 60 pacientes con DTM, observando una mejoría en el 85% de los pacientes y una reducción en las escalas de intensidad del dolor en un 75%.14 (Figura 5) Existe evidencia electromiográfica de que la acupuntura interfiere de manera positiva en la función de los músculos de la masticación, así como en los potenciales de fuerza en la mordida, además de reportarse una remisión de la sintomatología después del tratamiento de acupuntura y seguimiento posterior a tres meses.15 Investigadores evaluaron a una población de 55 pacientes con DTM tratados con acupuntura y el uso de la guarda oclusal, valorando las escalas de dolor con mediciones inmediatamente posteriores al tratamiento y con un seguimiento de seis meses, mostrando resultaDentista & Paciente

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Figura 5. Algunos puntos de acupuntura relacionados con el tratamiento de la ATM.

dos estadísticamente significativos en ambos métodos terapéuticos en comparación con el grupo control.16 El masaje en terapia física, la guarda oclusal y la acupuntura comparten algunos mecanismos por los cuales ejercen sus efectos: previenen la formación de adherencias en el tejido conectivo, estimulan la circulación local con la consecuente mayor aportación de nutrientes y eliminación de catabolitos, mayor circulación de opioides endógenos a nivel local, restablecen la fisiología muscular evitando la hiperreactividad y reducen el dolor.17 Se ha establecido que el dolor de cabeza y la DTM son entidades que se asocian y presentan en el mismo individuo, la severidad de uno de los dos determina la frecuencia y la intensidad de los síntomas en el otro. Una amplia experiencia clínica, así como estudios controlados, han confirmado la eficacia de la acupuntura para controlar y tratar diversos tipos de dolor: dolor de cabeza tensional, migraña, cefalea en racimos, cefalea crónica, neuralgia del trigémino, dolor postraumático y dolor de la columna cervical.18-20 Estudios acerca del tratamiento de estas enfermedades demuestran que el abordaje integral es más eficaz que el tratamiento por separado, ya que probablemente dentro de su fisiopatología comparten mecanismos similares: los estímulos dolorosos que se generan en las terminales nerviosas del nervio trigémino corren de manera similar al sistema nervioso central, al igual que las señales nociceptivas que se activan en el dolor de cabeza.21 El dolor es una sensación compleja; en ella intervienen mecanismos locales como estructuras cerebrales que otorgan aspectos afectivos al dolor. En la clínica se observa que algunos pacientes responden al tratamiento de acuerdo a lo esperado y, en cambio, algunos otros con100

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tinúan con dolor o tienen una evolución poco favorable aún cuando el tratamiento sea el apropiado. En este último grupo de pacientes no es raro que además existan síntomas como la ansiedad y la depresión. En los pacientes con DTM, una regulación alterada en los niveles de catecolaminas como la adrenalina y la dopamina es más frecuente en comparación con los controles. Es por esto que en el tratamiento del dolor por DTM se deben contemplar estos factores que determinan en buena medida la respuesta y pronóstico de la enfermedad.22 El estrés emocional y psicológico, la ansiedad y depresión, así como el insomnio y otras alteraciones del sueño han sido identificados en diversos estudios como factores de riesgo para desarrollar DTM y determinan de manera directa la intensidad del dolor, su evolución y la presentación de otros síntomas concomitantes. Estos factores emocionales son bastante frecuentes y pueden predisponer, precipitar y perpetuar la enfermedad. Se han propuesto como predictores de la aparición de la DTM y de la respuesta al tratamiento.23 La acupuntura ha demostrado efectos positivos en el manejo del estrés y la ansiedad; incluso puede ser de utilidad en aquellos pacientes que se encuentran ansiosos ante un tratamiento dental, lo cual permite llevar a cabo con mayor facilidad y aceptación los procedimientos.24 Frecuentemente, estos síntomas llevan al paciente a buscar tratamientos por separado con diferentes especialistas médicos no directamente relacionados con la ortodoncia. Es por esto que debe considerarse de gran importancia que los médicos en la primera línea de atención de la disfunción temporomandibular tengan una visión amplia y conozcan acerca de criterios diagnósticos y de las diferentes variantes de presentación clínica de esta enfermedad. La acupuntura es una estrategia


la función y estructura de la articulación temporomandibular, la fisiopatología de estos trastornos aún no se conoce del todo.26

que se suma a este esfuerzo y que ofrece integrar y tratar estos síntomas. Muchos autores coinciden en que el acercamiento a la DTM debe de ser interdisciplinario. Se han propuesto clínicas en diferentes países en las que participa un equipo compuesto por diversos especialistas, desde el cirujano maxilofacial, odontólogos, fisioterapeutas, acupunturistas e incluso el apoyo psiquiátrico y de la terapia cognitiva conductual, donde se evalúa cada caso de manera conjunta para determinar el mejor manejo. En el Reino Unido se encontró que más del 56% de los pacientes que participaron en el estudio utilizaron más de un método de tratamiento. Fisioterapia y acupuntura fueron las estrategias más eficaces y más comúnmente utilizadas (76%). Además, el 60% utilizó algún tipo de guarda bucal, mostrando en conjunto mejoría en un rango del 33% al 100% en la percepción del dolor.25 El empleo de terapias combinadas da como resultado una mayor reducción del dolor y mejoría en síntomas asociados, como el bruxismo y dolores de cabeza, presentando resultados más altos en las evaluaciones de los indicadores de calidad de vida.11 El objetivo será entonces obtener un diagnóstico que integre los diversos síntomas que están asociados a la disfunción de la articulación temporomandibular y que se presentan de manera conjunta, como pueden ser alteraciones del sueño, del ánimo, migraña, tensión, estrés, fibromialgia, entre otros, y ofrecer al paciente un tratamiento más completo y eficaz acorde a este diagnóstico.

CONCLUSIONES A pesar de los avances en las técnicas diagnósticas y de la creciente información sobre

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Con el correcto entendimiento de la biomecánica de la articulación, de la fisiología neuromuscular y de los mecanismos neuroanatómicos de las vías del dolor, combinados con los fundamentos de la medicina china y la acupuntura, se puede ofrecer un diagnóstico y tratamiento más integrales y efectivos de la DTM. Aún cuando la etiología de los trastornos de la articulación temporomandibular es de naturaleza multifactorial, con factores biológicos, conductuales, ambientales, sociales, emocionales y cognitivos, en la mayoría de los trabajos de investigación se han encontrado evidencias de que la efectividad de la acupuntura es comparable a la de otras formas de tratamiento conservador, además de ser mínima o nula la presentación de efectos adversos o colaterales y complicaciones. Sin embargo, todavía hay mucho trabajo por hacer, ya que debido a deficiencias metodológicas, algunos autores sugieren aplicar directrices específicas para mejorar la calidad de los estudios primarios de intervención, y que para determinar de manera adecuada el valor real de la acupuntura son necesarios un mayor número de estudios. Se sugiere la práctica de la medicina basada en evidencia, integrando los resultados de la investigación más actual y la experiencia clínica con la individualización del tratamiento considerando las características distintas de cada paciente. La utilización complementaria de la acupuntura puede mejorar la efectividad terapéutica en el manejo de diversos problemas dentales, no sólo aliviando dolor de distinta naturaleza, sino también contribuyendo a la solución de otras condiciones patológicas que se presentan en forma paralela y que afectan directamente o indirectamente, así como en mejorar la calidad de vida del paciente. Debido a que ha sido probado el uso exitoso de la acupuntura en el tratamiento de diversas condiciones odontológicas, se considera que sería importante para los cirujanos dentistas estar familiarizados con esta disciplina, sus principales indicaciones y su potencial inclusión en los esquemas regulares de tratamiento.11 Se requiere un enfoque de diagnóstico y tratamiento interdisciplinario coordinado para brindar apoyo a los odontólogos que constituyen la primera línea de atención en tratamiento en la disfunción temporomandibular. Dentista & Paciente

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA 104

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

El sistema H4 de baja fricción en ortodoncia Low friction H4 system in Orthodontics

Dr. Alejandro Hernández.1 Dr. Tomás Castellanos.2 Dr. Tom Pitts.3 (México) Ortodoncista, ENEP Iztacala, UNAM. Práctica privada. Conferencista de Orthoclassic. Miembro INAOMA (activo). alexortounam@hotmail.com 2 (Colombia) Ortodoncista, Universidad Militar Nueva Granada, CIEO. Conferencista Internacional, fundador INAOMA, SCO, WFO. 3 (Estados Unidos) Ortodoncista, reconocido y renombrado conferencista y clínico, conferencista internacional, profesor clínico asocia­ do a la Universidad del Pacífico, fundador del club de estudios Progresivo, altamente reconocido por su experiencia clínica, líder de la filosofía H4. 1

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EL SISTEMA H4 DE BAJA FRICCIÓN EN ORTODONCIA

Este artículo presenta la historia, progreso y evolución de la filosofía H4, así como los argumentos de sus autores. Se mencionan diferentes autores que han contribuido a hacer una filosofía más completa para su mejor comprensión. También se dan consejos prácticos y consideraciones en el diagnóstico y tratamiento de cada paciente en particular, así como consejos en el remodelado dental de algunos órganos dentales amorfos.

This article presents the history, progress and evolution of H4 philosophy, as well as the arguments of its authors. Different authors that have contributed to make a more complete philosophy for a better understanding are mentioned. Also, practical advice and considerations in the diagnosis and treatment plan of individual patients are given, as well as tips on remodeling some amorphous dental organs.

Con la presentación de un caso clínico, sin haber tenido un conocimiento completo de los principios de la filosofía, el autor gusta compartir los resultados clínicos a corto plazo, así como una de las herramientas disponibles en el mercado para hacer más eficiente la filosofía H4. El caso clínico presenta errores que serán utilizados como ejemplo; de esta manera se darán recomendaciones para que en un futuro sean clínicamente aplicadas a la práctica diaria, las cuales buscan ofrecer y compartir el mismo punto de vista clínico.

With the presentation of a clinical case, without having a full knowlege of the principles of philosophy, the autor likes sharing the short term clinical results, as well as one of the tools that are available in the market to make more efficient the H4 philosophy. The clinical case presents mistakes that will be used as an example; in this way, recommendations to be clinically applied in the daily practice will be given, which look for offering and sharing the same clinical point of view.

Palabras clave: Guide Position Smile Arch (GPS-A), remodelado dental, guías oclusales (OG), elásticos intramaxilares, fotografías clínicas, passive self ligation (PSL), alveocentesis.

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a compañía World Class (Rolf Hagelganz y su padre, Klaus Hagelganz) tenían el modelo básico de los brackets H4 y, junto con el ingeniero Juerguen Bathen, en el 2012 le presentaron la idea al Dr. Tom Pitts —quien justamente estaba buscando una mejor aparatología—, con menores tolerancias en la interfaz bracket-slot que las del sistema de Figura 1. Se aprecian las características del bracket con todas las superficies definidas y bien pulidas.

Keywords: Guide Position Smile Arch (GPS-A), dental remodeling, Oclussal Guides (OG), intramaxilary elastics, clinical photos, Passive Self Ligation (PSL), alveocentesis.

autoligado que él estaba utilizando y que le causaban problemas y demoras en la finalización de los casos. A su vez, el Dr. Tom les sugirió los torques y características del bracket que le gustaría que se implementaran a esa nueva aparatología, habló sobre el perfil, el tamaño y las aletas de los brackets. Con el apoyo de ortodoncistas de su equipo científico, como el Dr. Duncan Brown (Canadá), John Pobanz (USA), Sabrina Huang (Taiwán) y Tomás Castellanos (Colombia), estuvieron intercambiando ideas para llegar al mejor resultado posible. De esa forma nació el nuevo sistema de brackets de autoligado H4.

CARACTERISTICAS DEL BRACKET H4 La ranura original con profundidad de 0.265”, sugerida por Pitts y John Pobanz, fue posteriormente reducido a 0.26” por sugerencia de los doctores Sabrina Huang y Tomás Castellanos. Presenta una tapa fuerte, resistente y deslizable de apertura y cierre, que forma la cuarta pared del bracket. Presenta una base sólida de acero inoxidable, hecho de una sola pieza (sistema MIM) con un sistema de adhesión (Treadlok™) de canales multidireccionales que permiten la salida de 106

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Para Tom Pitts, el posicionamiento adecuado de los brackets es esencial para terminar un caso con excelente oclusión y una sonrisa bella. En pacientes con sonrisa plana o aquellos que requieren incrementar el arco de la sonrisa, es esencial cementar los brackets de tal manera que permitan el desarrollo de la curva de sonrisa hasta los molares. Una sonrisa plana es sinónimo de vejez; en cambio, una sonrisa con una curvatura paralela al labio inferior se describe como una sonrisa más jovial.6 En un principio, el Dr. Pitts describe un método para lograr esta posición ideal, que a su vez es apoyado por una tabla que sirve de ayuda a los ortodoncistas, en la cual trabajó de la mano con el Dr. Tomás Castellanos. La tabla, denominada en inglés Guide Position Smile-Arc (GPS-A) TOM-TOM, sirve como guía para la ubicación vertical de los brackets, basada en el efecto de ésta sobre el arco de sonrisa. 2-4 Algunos estudios han mostrado que siguiendo esta guía (Tom Pitts, Castellanos) los resultados son satisfactorios, independientemente de la filosofía que se use.16 El Dr. Pitts inició sus tratamientos con el uso de elásticos tempranos ligeros de 2.5 onzas desde la primera cita en 1980. Los doctores Sabrina Huang (Taiwán) y Duncan Brown (Canadá) sugirieron el acrónimo ELSE (Early Ligth Short Elastics). Este tipo de elásticos aumentan la efectividad de tratamiento de manera extraordinaria debido al incremento de movimientos dentales deseados y la eliminación de fuerzas de oclusión e interferencias que perpetúan la maloclusión. Éstos también tienen la ventaja de iniciar correcciones desde el inicio del tratamiento. Las aletas de los brackets fueron diseñadas para alojar fácil y eficazmente estos elásticos, así como cadenas elásticas y otros aditamentos.

GUÍAS OCLUSALES Bloques de mordida anteriores o posteriores pueden ser usados como herramientas para aumentar la efectividad de ELSE, la mecánica de PSL se aprecia en términos generales como el uso de resistencia mínima al deslizamiento (RTS). Tom Pitts participó en el desarrollo de bloques de mordida (OG) desde 1978. La desarticulación permite iniciar con una nivelación desde

Figura 2. Los canales de la base permiten tener un contacto más preciso con la cara del diente, eliminando las burbujas de aire, permitiendo que la resina fluya a través de los mismos.

primeras etapas de correcciones sagitales, transversales y posteroanteriores. También permiten que ambas arcadas se desarrollen y resuelvan malposiciones sin la interferencia de su antagonista. Adicionalmente, al hacer un contacto anterior o posterior, ayudan a disminuir la cantidad de fuerza ejercida por los músculos involucrados en el cierre y sobretodo en el apretamiento (maseteros, pterigoideos internos y porción vertical del temporal), además de evitar el desprendimiento de brackets por la oclusión, entre otras ventajas.3 Con la ayuda de los doctores Nimet Guiga (análisis fotográfico) y Sarver (macro, mini y microestética), el Dr. Pitts diagnostica de una forma sencilla, tomando en consideración el diagnóstico de cada paciente en particular en función de su análisis facial y de tejidos blandos, la posición del incisivo central superior 13 y la forma de arco, siempre pensando en la estética inicial y luego la final.17 “Piensa primero, luego actúa”. La idea es no afectar de manera negativa la cara del paciente por tener una buena oclusión, siempre respetando la función de la articulación temporomandibular. Además de tomar en cuenta la forma de los dientes, la simetría, remodelado dental y las consideraciones periodontales hacen que la posición de los brackets sea más precisa y eficiente.5 Teniendo en consideración estos factores en el diagnóstico de cada paciente, podremos tener una idea muy clara de hacia dónde nos llevará el tratamiento de cada paciente, pensando siempre antes de actuar.

REMODELADO DENTAL Existe mucha controversia en cuanto a este tema. Pensemos que fuimos educados para trabajar con la dentadura de nuestros pacientes sin desgastar los órganos dentales, y una vez que hubiéramos pasado por las etapas más comunes del tratamiento ortodóncico (fases I y II), dejábamos hasta el final (fase III) la reconstrucción y reparación de los órganos dentales Dentista & Paciente

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EL SISTEMA H4 DE BAJA FRICCIÓN EN ORTODONCIA

burbujas para que fluya el material de adhesión. Se adapta muy bien a la superficie dental, proporciona estabilidad al momento de colocarlo en el diente, torque en base, y está pulido y alisado de todas sus superficies. (Figuras 1 y 2)


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como una herramienta en la colocación de los brackets, reconstruir los órganos dentales antes de ser cementada la aparatología ortodóncica nos da una visión muy definida, ayuda a colocar los brackets de forma más precisa, visualizar el efecto SAP desde el principio, obtener movimientos axiales rápidos, permite retirar esmalte amorfo y buscar simetría dental desde el principio; recordemos que una línea media dental es mucho más estética que una desviación de la misma.8 El Dr. Pitts ha demostrado de forma eficiente este procedimiento durante muchos años. Los protesistas usan este procedimiento de remodelado en muchos pacientes para no afectar de forma negativa la sonrisa del paciente,5,9 evitando dar formas triangulares o que no beneficien la sonrisa del paciente. (Figura 3)

Figura 3. Se observa el remodelado de los dientes amorfos, eliminando superficies que no permiten colocar el bracket con precisión.

FOTOGRAFÍA CLÍNICA afectados, gingivoplastía, remodelado dental, carillas, etc., o en la primera fase de tratamiento ortodóncico sólo retocábamos algunos órganos dentales y al final se hacían todos los detalles estéticos. Pero ¿por qué dejar hasta el final estos detalles? Muchos de los errores en la práctica de la ortodoncia se encuentran en colocación de los brackets (Dres. Andrews, Alexander, Justus,12 etc). Entonces, ¿a qué nos enfrentamos los ortodoncistas cada vez que tenemos un paciente de ortodoncia para cementar los brackets?:7 • Colocación inadecuada del bracket • Variaciones en las estructuras de los dientes y forma facial • Variaciones esqueletales en las relaciones maxilomandibulares • Deficiencias mecánicas en los aparatos. • Una variable en los límites del umbral de activación biológica, etc. Así que existen muchos factores en contra para poder obtener los mejores resultados posibles y garantizar a los pacientes que la aparatología que se usa funcione apropiadamente. Esta y otras razones son suficientes para pensar y luego actuar; al usar el remodelado dental

Figura 4.

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Especial de Ortodoncia

Durante muchos años la fotografía clínica ha sido una herramienta en el diagnóstico ortodóncico. En 1827, Nicéphore Niépce obtuvo la primera foto y desde entonces la fotografía ha tenido muchos cambios hasta la aparición del negativo que conocemos en nuestros días.11 La mayoría de los ortodoncistas conocemos la importancia de la fotografía clínica como ayuda para poder hacer un diagnóstico y plan de tratamiento del cada paciente, progreso y finalización del mismo. La fotografía clínica nos muestra detalles faciales que nos dan una idea muy firme de la problemática del paciente. La doctora Nimet Guiga contribuye con el punto de vista fotográfico en la filosofía H4; la finalidad es obtener detalles estéticos iniciales y determinar el impacto fotográfico a corto, mediano y largo plazo de los pacientes. Con la información obtenida en cada cita del paciente, obtendremos paso a paso la evolución del caso, prestando especial atención a los cambios obtenidos con la aparatología H4 para seguir con la terapia o modificarla. Se hacen diez tomas fotográficas en cada consulta extraoral e intraoral, con la finalidad de tener una secuencia del tratamiento del pacien-


Figura 6. Se observan tratamientos previos y zona de la extracción del segundo premolar superior derecho.

te. Se evalúan las secuencias del tratamiento ortodóncico y se hacen los ajustes pertinentes en la misma cita.

en tratamiento activo y aparatología estética, acude buscando una segunda opinión con respecto a su tratamiento.

PROTOCOLO DE LA FILOSOFÍA H4

Presenta una mínima asimetría facial, mínima depresión del tercio medio, pequeña proyección mandibular, ligera exposición de la línea de la sonrisa, clase I canina y molar izquierda, clase I molar derecha y ligeramente clase II canina derecha. Se aprecia sólo cementación de los brackets hasta premolares, con espacios entre los incisivos superiores, placa bacteriana y malposición dental.

Entendiendo que cada caso requiere una atención específica al detalle, los arcos en H4 se han seleccionado con materiales de alta calidad, flexibles y que liberen fuerzas compatibles con el periodonto. Los materiales son níquel-titanio, titanio-molibdeno, termoactivados y acero inoxidable. Las formas son: H4 universal, H4 Pitts estándar y H4 Pitts amplio. (Figura 4) En calibres redondos, cuadrados y rectangulares, fueron meticulosamente diseñados para crear el mejor acoplamiento (arco y bracket) para mantener un contacto en las cuatro paredes del bracket.

Radiográficamente se aprecia la ausencia de los cuatro terceros molares y el segundo premolar superior derecho, tratamiento de endodoncia del primer molar inferior izquierdo, cóndilos asimétricos, la rama y cuerpo mandibular.

Figura 7. Relación de la oclusión en modelos de estudio.

Figura 8. Aspecto oclusal y forma de arcada.

TRATAMIENTO El Dr. Pitts junto con el Dr. Duncan Brown14 han diseñado una secuencia de arcos corta y larga. La diferencia se encuentra en el tipo de maloclusión: la secuencia corta es para casos estándares, y la secuencia larga, para casos con apiñamiento, raíces cortas y evitando la protrusión. El uso de elásticos intramaxilares es vital desde la primera cita. Utiliza elásticos de 2.5 onzas; dependiendo de la distancia de un punto a otro y de cada paciente en particular será el largo del elástico, pero siempre con la misma fuerza. El Dr. Castellanos ha diseñado una tabla en la cual se hace más fácil su entendimiento.15

CASO CLÍNICO Paciente femenino de 30 años con antecedentes de tratamiento ortodóncico previo, con extracción de segundo premolar superior derecho, sin antecedentes patológicos, con 16 meses

Retiro de aparatología de ortodoncia previa, profilaxis, fotos clínicas del caso. 1. Alineación y colocación de brackets H4 de 7 a 7 superior e inferior, con la finalidad de dar forma de arco a las arcadas. 2. Colocación de brackets con alturas de 4.5 mm del incisivo central superior (Alexander). Arcos H4 Pitts amplios en superior e inferior. 3. Se le da a la paciente la opción de cerrar el espacio de la extracción con un procedimiento llamado alveocentesis (microoseoperforaciones) 18 con fuerzas ligeras, elástico intramaxilar, cadena elástica, botones por palatino, con anestesia local (lidocaína 2%, epinefrina 1:100000), fotos y citas de revisión con fechas y procedimiento usado el mismo día de la cita. 4. Retención fija en arco inferior (alambre 0.010 de acero inoxidable) y aparato Hawley en superior.

Figura 9. La aparatología sólo llega hasta los premolares en ambas arcadas. Dentista & Paciente

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Figura 5. Primera cita en el consultorio (21 de abril de 2015).


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Figura 10. Se observa la falta de brackets en zona posterior.

Figura 11. No tenía influencia de la Dra. Nimet G.

Figura 12. Retiro de aparatos, limpieza.

5. Citas mensuales de control. (Figuras 5-21) Por olvido del autor pasaron 8 meses hasta la segunda activación. Durante los siguientes meses, sólo hubo cambio de cadenas elásticas. (Figura 22-28)

CONCLUSIONES Es necesario pensar antes de actuar; pensar en la oclusión antes que en la estética nos conduce a errores en la estética final.17 La filosofía H4 fue una excelente opción como recurso de baja fricción, al momento de ponerla a prueba con arcos pesados (0.019×0.025), no

Figura 13. Forma de arco asimétrica.

hubo desgaste de las aristas del arco principal. El cambio de arcos fue rápido y sencillo. Es muy importante colocar todos los brackets de 7 a 7 en superior e inferior, e integrarlos al arco. Darle al caso una forma de arco definida. Los brackets H4 aceptan auxiliares en sus aletas, permitiendo colocar más de un accesorio (hilo elástico, cadena elástica, liga intermaxilar, alambre 0.010 de acero inoxidable). La forma de arco amplia del Dr. Pitts permite dar una forma de arco más amplia y estética; sin haber utilizado su tabla GPS-A se obtuvieron buenos resultados estéticos en la paciente.

Figura 14. Se colocó aparatología H4 arco superior 0.014 NiTi amplio (Pitts) (24 de febrero de 2015).

Figura 15. Se colocó aparatología H4 arco inferior 0.014 NiTi amplio (Pitts), botones de resina e hilo trenzado (ahorro de un bracket) (24 de febrero de 2015).

Figura 16. Cambio arco superior e inferior 0.018 NiTi amplio (Pitts), cambio de hilo trenzado (18 de marzo de 2015).

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Figura 17. Colocación de brackets en segundos premolares inferiores, cambio de hilo trenzado, férula 3 a 4 superior izquierdo, cadena elástica de 3 a 2 superior izquierdo. Arco superior e inferior 0.020×0.020 TMA amplio (Pitts) (2 de junio de 2015).

Figura 18. Cita de revisión (20 de junio de 2015).

Figura 19. Férula 2 a 4 superior derecho. Primera activación con alveocentesis (18 de julio de 2015).

Figura 21. Se colocaron cuatro módulos elásticos por palatino y tres por vestibular (eslabones continuos) Ortho Classic™.

Figura 20. Colocación de botones por palatino y tres perforaciones fueron hechas previa anestesia local por vestibular.

Figura 22. Se colocó liga 5-16 2.5 oz. Cambio de arco superior 0.019×0.025 de acero inoxidable. No se redondearon las esquinas del arco (12 de marzo de 2016).

Figura 23. Segunda activación, mismo procedimiento, con dos perforaciones por palatino y una por vestibular (9 de abril de 2016).

Figura 25. Pano-Repo. Cambio de arco 0.019×0.025 TMA (3 de junio de 2016).

Figura 24. Cambio de cadenas elásticas y colocación de hilo elástico (4 de mayo de 2016).

Figura 26. Resultados obtenidos (23 de agosto de 2016).

Dentista & Paciente

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Figura 27. Se observa el cierre del espacio de la extracción, buena oclusión, arcos coordinados, retención fija en arco inferior.

En la recolocación de brackets (Pano-Repo), se utilizaron los mismos brackets de la paciente. Detalles en la arquitectura gingival serían de mucha ayuda; sin embargo, la paciente estaba contenta con el resultado y no permitió más tratamientos. Con poco conocimiento de la filosofía, podemos darnos cuenta de que podemos lograr más y mejores resultados. Las diferencias en la percepción del problema nos deben forzar a buscar ayuda con los colegas, en lugar de pensar que sólo nuestra opinión es válida.

Figura 28.

Existen herramientas en el mercado que se pueden usar en cualquier filosofía de tratamiento (alveocentesis). Se practicó la primera perforación y mucho tiempo después se practicó la segunda perforación (por olvido del doctor); sin embargo, en la segunda activación se

lograron resultados rápidos. Es recomendable no perder de vista a estos pacientes para que el tratamiento tenga continuidad y se reduzca el tiempo del mismo. La fotografía clínica es de vital importancia desde el inicio hasta el final del tratamiento. Nos permite seguir con el procedimiento, cambiar el plan de tratamiento, darnos cuenta de nuestros errores y mejorarlos; éste fue un ejemplo de un caso. Es necesario prestar atención especial a los rasgos faciales al momento de cada consulta para evitar el daño negativo y permanente en la cara de nuestros pacientes. Cabe recordar que “nosotros sólo tratamos lo que fuimos educados a ver; mientras más veamos, mejor tratamiento ofreceremos a nuestros pacientes”. 17

BIBLIOGRAFÍA 1. Pitts T. Begin with the end in mind: Bracket placement and early elastics protocol for smile arc protection. Clin Impres, 2009;14(1):1-11. 2. Castellanos T, Pitts T. A new table to guide bracket placement based on the concept of smile arc protection. Orthodontic Practice, 2014;5(5). 3. Pitts T. Active Early Principles, The Protocol. OrthoEvolve. 2015;2:8-14. 4. Yetter N. Orhodontic Practice. Greensburg, Pennsylania: Ston Hill Univ. 2013 Oct;4(5):16. 5. Goldstein RE. Change your Smile. 1997, p. 151. 6. Goldstein RE. Change your Smile. 1997, p. 10. 7. Creekmore T, Kunik R. Straigth Wire: The next generation. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1993 Jul;104(1):8-20. 8. Percepción de la estética de la sonrisa por odontólogos especialistas y pacientes. Rev Mex de Ortodoncia, ene-mar 2015;3(1):12-21. 9. Chiche GJ, Pinault A. Prótesis fija en dientes anteriores. España: Masson, 1998, pp. 20, 62. 10. Schudy F. JCO, 1992. 11. La Imagen digital aplicada a la clínica de la Ortodoncia. Revista Asociación Dental Mexicana, nov-dic 2005;62(6). 12. Justus R. Calificando casos clínicos. Conferencia en Centro Médico Siglo XXI (video), XXIII curso de la Academia Mexicana de Ortodoncia. 28 de junio de 2016. 13. Sarver D. The importance of incisor positioning in the esthetic smile arc. AJODO, 2001;120:96-111. 14. Revista Ortho Classic Inc. 2014;(000.0023):10-1. 15. Revista Ortho Classic Inc. 2014;(000.0023):18-9. 16. Barrera RJE, García BJA. Percepción estética de los casos terminados con sistema Damon con protocolo de cementación de Tom Pitts versus casos terminados con aparatología de arco recto convencional. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. México: Univ. Manizales, CESO. May 2015. 17. Arnet GW, Dr, Bergman R. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part I. Am J Orthod, 1993;103(4):299-312. 18. Texteira CC, Khoo E, Tran J, Chartrs I, Liu Y, Thant LM et al. Cytokine expression and accelerated tooth movement. J Dent Res, 2010;89:1135-41.

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