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Revista

dentistaypaciente.com

Dentista y Paciente #107 | Julio 2017

3M premia a los alumnos de la UNAM Andrea Estefanía Guerra e Irving Quezada Lara en el concurso Golden Bracket Award 2017

Caso clínico

Mordida profunda con apiñamiento severo

ISSN: 1405-020X $35.00 MX

No. 107/Julio 2017

Editorial Renascence

Punto de vista Requisitos esenciales para generar la iluminación ideal

LATINDEX 17964

107

No.

Boletín informativo

Enciclopedia odontológica Abordaje odontológico de la mujer embarazada

Boletín informativo

6º Seminario Ideas Dentales

Calidad y dirección

Odontología, la profesión con mayor crecimiento en el número de quejas ante la conamed


EDITORIAL | 107 JULIO 2017

E

n esta edición de Dentista y Paciente iniciaremos con un artículo sobre las consideraciones que deben tenerse en cuenta ante el abordaje odontológico de pacientes embarazadas. En nuestro Boletín informativo te daremos los pormenores de la ceremonia de premiación de la sexta edición del concurso Golden Bracket Award, organizado por 3M, el cual convoca a estudiantes de posgrado de la carrera de Ortodoncia a presentar su proyecto de titulación. Asimismo, te narraremos lo acontecido en el 6º Seminario Ideas Dentales, llevado a cabo los pasados 7, 8 y 9 de junio en la Ciudad de México, en donde los participantes pudieron disfrutar de un ciclo de conferencias, una exposición comercial y tres cursos máster. En la sección de Investigación clínica, M. Tapia y F. Takiguchi expondrán los resultados arrojados en un estudio que busca comparar los métodos de Demirjian y Nolla para la estimación de la edad dental, así como el desarrollo de un nuevo modelo de predicción.

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En Punto de vista, George Freedman y Kelvin Afrashtehfar te hablarán sobre los requisitos esenciales para generar la iluminación ideal en la consulta odontológica, enlistando una serie de puntos que te serán de utilidad al momento de elegir una linterna dental. Por otra parte, Roberto Gómez y Alberto Hernández te darán a conocer importantes datos acerca del preocupante crecimiento del número de quejas en el campo de la odontología ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). Además, Oscar Muñoz te presentará el caso clínico de un paciente de 14 años de edad con mordida profunda y apiñamiento severo. Finalmente, cerraremos esta entrega con un artículo que aborda el tema de la terapéutica endodóntica necesaria para prevenir la osteorradionecrosis causada por radioterapia utilizada como tratamiento en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Esperamos que este número sea de tu agrado.

Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial

Dentista y Paciente


CONTENIDO

10 | Enciclopedia odontológica Abordaje odontológico de la mujer embarazada

18 | Boletín informativo 3M premia a los alumnos de la UNAM Andrea Estefanía Guerra e Irving Quezada Lara en el concurso Golden Bracket Award 2017

22 | Investigación clínica 4

Comparación entre los métodos Demirjian y Nolla para la estimación de edad dental y un estudio individualizado en niños mexicanos de 6 a 14 años de edad

34 | Boletín informativo 6º Seminario Ideas Dentales

36 | Punto de vista Requisitos esenciales para generar la iluminación ideal

42 | Calidad y dirección Odontología, la profesión con mayor crecimiento en el número de quejas ante la CONAMED

Dentista y Paciente


CONTENIDO

50 | Caso clínico Mordida profunda con apiñamiento severo

58 | Sonriendo al futuro Terapéutica endodóntica para prevenir la osteorradionecrosis en pacientes sometidos a radioterapia de cabeza y cuello

Editorial Renascence

6 Editorial Renascence S.A. de C.V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos Camarena eriale@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Julio César Gutiérrez Hernández Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Alejandro Rodríguez Bautista Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Lic. Renato Muñoz Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM

Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University

Universidad Anáhuac México Norte

C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista

C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera. Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP155158, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos y en los anuncios publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de JULIO de 2017, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350, tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence.

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Dentista y Paciente


ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

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Agustín Tiol Carrillo.¹ Guillermo García Martínez.² Jesús A. De la O Zavala.² Óscar J. Rodríguez Hernández.² ¹ Especialista en Estomatología Pediátrica, Instituto Nacional de Pediatría. Profesor de tiempo completo, UAM Xochimilco. Profesor de licenciatura y posgrado, Universidad Westhill. ² Alumnos de la Especialidad en Implantología Oral Integral en la Universidad Westhill.

Abordaje odontológico

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

de la mujer embarazada

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l embarazo es un estado fisiológico que requiere cuidados especiales para mantener la salud y el bienestar de la madre y el producto. Si bien se debe evitar al máximo la administración de fármacos durante este periodo, en ocasiones es necesario intervenir a mujeres grávidas que cursan con algún padecimiento bucodental. El objetivo del presente artículo es dar respuesta a algunas interrogantes como: ¿es posible atender odontológicamente a una mujer embarazada?, ¿qué medicamentos pueden usarse de forma segura durante la consulta dental?, ¿qué cuidados debe tener el odontólogo cuando atiende a una mujer embarazada? El embarazo se define como un periodo fisiológico en el cual existen cambios adaptativos transitorios en el cuerpo de la mujer gestante una vez que la fecundación se ha llevado a cabo. La gestación del ser humano tiene una duración media de nueve meses, lo que equivale a 40 semanas o 280 días. El embarazo puede dividirse en tres diferentes trimestres de acuerdo a los eventos específicos que se suscitan en cada uno de ellos. Por tanto, para el entendimiento del presente tema es necesario comentar brevemente los diferentes eventos importantes que se dan en cada trimestre, debido a que la atención dental de la mujer embarazada debe acoplarse a los fenómenos fisiológicos manifestados en cada trimestre. Mensualmente las mujeres cursan un proceso hormonal denominado ciclo 107. Julio

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA menstrual. La ovulación es una parte de dicho ciclo y se caracteriza por la liberación de un óvulo maduro por el ovario. En el interior del ovario existen un sinnúmero de folículos, los cuales pueden definirse como una bola hueca de células que contienen en su interior un ovocito primario. El ciclo menstrual se suscita por el aumento de tres diferentes hormonas:¹ • Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) • Hormonas adenohipofisarias: hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) • Hormonas ováricas: progesterona y estrógenos.

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Todas éstas funcionan de modo sinérgico con el objetivo de engrosar las paredes internas del útero con el fin de prepararlo para el embarazo mediante el aumento en la producción de progesterona y estimular a su vez que el folículo se hinche hasta que éste desaloje de su interior al óvulo maduro, también llamado ovocito secundario. Una vez que el óvulo maduro ha sido desalojado, éste es recolectado por las fimbrias, que son prolongaciones de las trompas de falopio, para trasladarlo a su interior, ubicándolo dentro de la ampolla.¹,² Tras la descarga del líquido seminal durante el coito, se depositan millones de espermatozoides que deberán avanzar a lo largo del útero hasta llegar al sitio donde se encuentra el óvulo. Sólo un espermatozoide será el que penetre en el interior del óvulo. Al proceso de unión del espermatozoide con el óvulo se le conoce como fecundación, la fase inicial de la gestación.

El primer trimestre El primer trimestre del embarazo es un periodo crítico debido a que en él se lleva a cabo la organogénesis; ésta consta de ocho semanas (periodo embrionario) en las cuales se formarán cada uno de los órganos y tejidos del cuerpo. Cualquier perturbación que se dé en esta etapa producirá alteraciones en el embrión. Una vez que el espermatozoide y el óvulo se han unido, se formará un conglomerado de células con gran capacidad mitótica que recibe el nombre de huevo o cigoto. Como se mencionó con anterioridad, este proceso se suscita a nivel de la ampolla; posteriormente el cigoto deberá avanzar a lo largo de la trompa de Falopio hacia el interior del útero gracias a contracciones propias del mismo y a los cilios propios del epitelio uterino que guiarán al cigoto al interior del útero para su posterior implantación. Este es un proceso complejo que demora hasta cinco días, en los cuales se habrá reproducido importantemente la cantidad de células que configuran al cigoto, mismo que al implantarse se llamará blastocisto; éste estará formado por dos capas a consecuencia de la acumulación de líquido en su interior: una capa interna llamada embrioblasto (que dará lugar al embrión) y una externa que recibe el nombre de trofoblasto (que dará lugar a la placenta). Entonces, durante la primera semana se suscitan eventos

Al proceso de unión del espermatozoide con el óvulo se le conoce como fecundación, la fase inicial de la gestación

Dentista y Paciente

importantes como la fecundación, la segmentación y el comienzo de la implantación. Durante la segunda semana se completará la implantación, se formará el saco vitelino primario y secundario y, además, se dará la formación del disco embrionario bilaminar, configurado por el epiblasto, que dará lugar al ectodermo, y el hipoblasto, que dará lugar al endodermo.¹ En la tercera semana se configurará el disco embrionario trilaminar, es decir que se diferenciarán definitivamente el ectodermo, endodermo y mesodermo para que comience así la diferenciación tisular y orgánica. Por último, de la cuarta a la octava semana se efectúa el proceso organogenético propiamente dicho, en el cual se forman todos los órganos y sistemas principales del cuerpo a partir de las tres capas germinativas embrionarias.

El segundo y tercer trimestre A partir de la novena a la trigésima octava semana de gestación el producto dejará de llamarse embrión para recibir el nombre de feto. En este momento los órganos y tejidos se han formado ya. El crecimiento y desarrollo del feto son eventos que se producen durante el segundo y tercer trimestre.¹ De la novena a la decimosegunda semana es normal encontrar desproporción en la armonía corporal del feto debido a que el crecimiento apenas comienza a manifestarse; también se evidencian eventos como la formación de centros primarios de osificación en el cráneo y en los huesos largos, la eritropoyesis a nivel hepático y la formación de orina. De la decimotercera a la decimosexta semana se comienzan a normalizar las proporciones y dimensiones corporales, la porción cefálica comienza a disminuir de tamaño y se alargan las extremidades inferiores; además, en estas semanas ya es posible reconocer con precisión los genitales externos del feto. Duran-


ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA te este periodo también es evidente la osificación del esqueleto fetal. De la decimoséptima a la vigésima semana las extremidades superiores e inferiores alcanzan su tamaño normal y es posible que a partir de esta etapa se puedan percibir los movimientos fetales. De la vigesimoprimera a la vigesimoquinta semana se aprecia un importante aumento de peso en el producto y se evidencia una notable maduración de los globos oculares y uñas. De la vigesimosexta a la vigesimonovena semana han madurado el sistema nervioso y los pulmones, los cuales pueden ser funcionales a partir de este momento. Por último, de la trigésima a la cuadragésima semana se observa una maduración absoluta del feto y se encuentra listo para nacer.¹

La placenta 14

Debido a que la administración de medicamentos a la madre gestante es una acción que debe hacerse con mucho cuidado, resulta pertinente explicar qué es la placenta y las funciones que tiene, pues los medicamentos administrados pueden atravesar la barrera placentaria y causar daños en el producto. La placenta puede definirse como un órgano feto-materno considerado como el sitio de intercambio de nutrientes,

pues ésta se encuentra conectada con el producto de la concepción a través del cordón umbilical. La placenta juega un papel crucial para la nutrición, respiración, excreción y producción de hormonas,¹ pues a través del cordón umbilical pasan tanto nutrientes como oxígeno de la madre al producto y desechos y dióxido de carbono del producto a la madre.¹,⁴ La membrana o barrera placentaria es una estructura que funciona como protección al ser impermeable a algunas sustancias y microorganismos potencialmente nocivos, impidiendo el paso de bacterias y virus que podrían ser dañinos para el embrión/feto, como el virus de la rubeola, el Treponema pallidum y el Toxoplasma gondii.¹ La barrera placentaria generalmente es atravesada por la mayoría de los fármacos que se administran a la madre, y es importante considerar esto al momento de prescribir medicamentos durante el embarazo.¹

Consideraciones farmacológicas durante el embarazo Los medicamentos que el odontólogo utiliza con mayor frecuencia son anestésicos locales, analgésicos y antibióticos; por ello, en el presente artículo se explicará a detalle la farmacocinética y la farmacodinamia de éstos durante la gravidez.

Categoría

CARACTERÍSTICAS

A

Fármacos que no tienen riesgo para el embrión durante el primer trimestre. Remota posibilidad de daño fetal.

B

Estudios en animales no han evidenciado riesgo fetal ni daño en la madre.

C

Estudios en animales evidencian efectos adversos en el feto. No existe evidencia de su uso en mujeres por su alto riesgo.

D

Evidencia positiva de riesgo humano. Sólo debe usarse cuando exista riesgo de muerte o una enfermedad grave para cuyo tratamiento no se disponga de otro medicamento.

X

Evidencia de anomalías fetales en animales y humanos. Totalmente contraindicados en el embarazo.

Figura 1. Clasificación de la FDA con respecto al riesgo que los fármacos tienen para la madre y el feto.

Dentista y Paciente

Con anterioridad se comentó la importancia de conocer los eventos específicos que se suscitan en cada periodo del embarazo; esto se debe a que los efectos nocivos de los fármacos son directamente proporcionales al momento en que son administrados. Se denomina teratógeno a cualquier agente o sustancia capaz de generar alteraciones de forma o función en el embrión/feto.⁵ Es importante resaltar que el periodo más riesgoso para la administración de fármacos con potencial teratogénico es durante la formación de las estructuras orgánicas y tisulares que se da en las primeras ocho semanas de la gestación, con más precisión entre los días 15 y 60.⁵ Con base en el riesgo farmacológico durante el embarazo, la FDA (Food and Drug Administration) creó una clasificación que indica el potencial de un fármaco para generar defectos fetales.⁵,⁶ (Figura 1) La mayoría de los fármacos atraviesan la barrera placentaria; sin embargo, no en cantidades tan grandes para que puedan generar daño al producto. El paso de los metabolitos a través de la barrera placentaria es lento; si la eliminación del fármaco por parte de la madre es más rápida que el paso del mismo a través de la barrera placentaria, las concentraciones del fármaco no alcanzarán niveles altos en el feto. Por tanto, la vía de administración de los fármacos en la mujer embarazada para el tratamiento odontológico no debe ser intravenosa, pues eso aumenta la biodisponibilidad del fármaco incrementando sus efectos adversos y teratogénicos; por el contrario, se prefiere una vía intramuscular⁵ o incluso oral. Los fármacos administrados vía oral durante la gravidez modifican notablemente su absorción, pues por el aumento de dimensiones del abdomen materno aunado a un incremento hormonal se retrasa el vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal.⁶ Esto puede ser hasta cierto punto contraproducente, pues al disminuir las contracciones del tubo digestivo, el fármaco permanece más tiempo en contacto con la mucosa intestinal y aumenta por ende su grado de absorción.⁵,⁶


Abordaje odontológico de la mujer embarazada periodontales.³ La lesión más común hallada durante la gestación es el granuloma piógeno del embarazo, que aparece debido a que los niveles altos de progesterona tienen efectos angiogénicos a nivel gingival, produciendo lesiones exofíticas lisas o lobuladas y eritematosas.⁷ Asimismo, durante el embarazo disminuye notablemente el pH salival debido a la hiperémesis gravídica,⁶ lo cual puede poner a la mujer embarazada en riesgo de sufrir desmineralizaciones y lesiones cariosas.

La precaución más importante que el odontólogo debe tener consiste en limitar al máximo el uso de rayos X

Consideraciones generales durante la consulta dental Durante el embarazo existen cambios fisiológicos adaptativos temporales que pueden modificar la conducta durante la consulta dental. La precaución más importante que el odontólogo debe tener consiste en limitar al máximo el uso de rayos X, en particular durante el primer trimestre de la gestación, pues se encuentra bien documentado que la radiación es un agente teratógeno muy importante. Se debe evitar al máximo la toma de radiografías; sin embargo, de ser indispensable, se deberá tomar la menor cantidad posible de radiografías, utilizando en todo momento protección con chalecos de plomo y empleando radiografías ultrarrápidas de alta sensibilidad a la radiación.³ Debido a los cambios hormonales tan bruscos que se manifiestan durante el embarazo, es común encontrar en este tipo de pacientes lesiones gingivales y

Los principales cambios fisiológicos que tiene una mujer embarazada son cardiovasculares, renales, respiratorios, gastrointestinales y endócrinos.⁶

Existe un notable incremento hasta de un 50% en el gasto cardiaco debido al aumento normal de la frecuencia cardiaca; además, al haber un aumento en la volemia es común una disminución en la cantidad de hemo­ globina y hematocrito. A nivel renal se evidencia un aumento en la longitud del riñón por dilatación de la pelvis renal, los cálices y los uréteres (hidronefrosis e hidrouréter). Las mujeres embarazadas también tienen un incremento en el flujo sanguíneo renal y en la tasa de filtración glomerular, lo cual puede disminuir los niveles circulantes de creatinina y de nitrógeno ureico en sangre. Es importante considerar el aumento en la función renal, pues se vincula fuertemente con una depuración aumentada de fármacos como los antibióticos.⁵,⁶ Asimismo, como ya se mencionó anteriormente, debido al aumento de tamaño del útero durante la gestación y al incremento de progesterona, se disminuyen los movimientos peristálticos del tubo digestivo, lo cual se traduce clínicamente en retraso del vaciamiento gástrico y movilidad intestinal.

Consideraciones farmacológicas durante la lactancia Todos los fármacos y sustancias (café, alcohol, tabaco) que ingresan al cuerpo serán desechados en cierta medida a través de la leche materna. Un fármaco administrado durante la lactancia puede generar diferentes problemáticas en perjuicio del lactante, como producirle irritabilidad, insomnio, sedación o retraso psicomotor, así como la inhibición de producción de leche por parte de la madre.⁶,⁸ En cuanto a este punto, existen diferentes conceptos a considerar. El primero de ellos es el índice leche/plasma, que se refiere a la relación de la concentración de una sustancia en la leche respecto a la del plasma. Entre menor sea la relación (<1), menos concentración del medicamento habrá en la leche materna.⁶,⁸ Afortunadamente, la mayoría de los medicamentos manejados por el odontólogo, como los AINE y los betalactámicos, son inocuos durante la lactancia, pues su concentración se encuentra por debajo de 0.25. El otro concepto se llama porcentaje de fijación de la sustancia a proteínas plasmáticas; esto significa que entre mayor sea la unión del fármaco a proteínas plasmáticas de la madre, hay menor posibilidad de paso del fármaco a la leche materna. Algunos medicamentos de uso común por el odontólogo que se unen fuertemente a proteínas plasmáticas, y, por tanto, se encuentran en poca cantidad en la leche materna son el diclofenaco, el ibuprofeno y el ketorolaco. No hay que olvidar que si el medicamento que se le administra a la madre es vía intravenosa o intramuscular, a pesar de que éste sea desechado por la leche materna no habrá absorción del fármaco a través del intestino del lactante debido a que la biodisponibilidad oral de dicho medicamento intramuscular o intravenoso es nula. 107. Julio

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA Discusión De acuerdo a lo especificado en la literatura actual, los anestésicos locales con y sin vasoconstrictor utilizados por el odontólogo son absolutamente seguros en mujeres embarazadas y pueden ser usados en cualquier trimestre del embarazo, pues carecen de efectos teratogénicos y tóxicos.³,⁹ La lidocaína, bupivacaína y mepivacaína son los anestésicos sugeridos para el uso en pacientes embarazadas.⁹ Evidentemente, la técnica anestésica deberá ser adecuadamente administrada para evitar infiltrar dosis excesivas por falla en la calidad del efecto anestésico por una técnica mal depurada. Igualmente, el uso de vasoconstrictor puede ser conveniente debido a que alarga el tiempo de duración del efecto anestésico, disminuyendo así la necesidad de estar readministrando dosis de anestésico para mantener su efecto.

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Por otro lado, existen diferentes situaciones a considerar en cuanto a la administración de analgésicos y antibióticos. Tras una revisión de las especificaciones farmacológicas que la Facultad de Medicina de la UNAM hace, los autores del presente artículo indagaron sobre las posibles restricciones que los analgésicos y antibióticos más comúnmente usados por el odontólogo tienen durante el embarazo y la lactancia, encontrando lo siguiente: el paracetamol se encuentra en la categoría B de la FDA y se considera como un fármaco seguro durante el embarazo, siempre y cuando sea prescrito a dosis terapéuticas, a pesar de que no hay estudios clínicos controlados que demuestren objetivamente la seguridad para la madre y el feto.¹⁰ Por otro lado, se contraindica el uso de ibuprofeno durante el embarazo, pues existen reportes de gestación prolongada y riesgo de producir hipertensión pulmonar primaria neonatal por acelerar el cierre del conducto arterioso anteparto.¹¹ El

Dentista y Paciente

ketorolaco es considerado dentro de la categoría D durante el primer trimestre y como categoría C durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Estudios en animales asocian el uso de ketorolaco con distocia (parto lento, difícil y laborioso) y cierre prematuro del conducto arterioso.¹² El ácido acetilsalicílico es aparentemente seguro para el producto, pero su uso crónico también se vincula con distocia y riesgo de hemorragia durante el parto.¹³ En cuanto a antibióticos, la amoxicilina, que es el antibiótico más comúnmente prescrito por los odontólogos, es segura para prescribirse durante el embarazo.³ La clindamicina y la cefalexina, otros antibióticos de uso común en odontología, se encuentran dentro de la categoría de riesgo B, pues a pesar de no existir estudios suficientes, no se han evidenciado casos de malformaciones.¹⁴,¹⁵ Existen medicamentos contraindicados durante el embarazo por los grandes riesgos que éstos presentan para la madre y/o para el producto, como el cloranfenicol, el trimetoprim y sulfametoxazol, las tetraciclinas y las benzodiacepinas.³ La ergonomía debe ser considerada cada vez que se atienda a una paciente embarazada durante el segundo y tercer trimestre, ya que no podrá ser intervenida odontológicamente en posición supina; por lo contrario, se sugiere atenderla en posición semifowler con ligera inclinación hacia el lado izquierdo debido a que la distensión del abdomen ocasionada por la propia gestación produce compresión sobre la vena cava inferior y una subsecuente disminución de gasto cardiaco. Esta condición puede ocasionar la hipotensión supina, que puede producir pérdida de la conciencia, taquicardia e hipotensión.³ Asimismo, durante la elaboración del expediente clínico es importante reali-

zar convenientemente el interrogatorio para determinar si es un embarazo de alto riesgo. Se le llama embarazo de alto riesgo a las complicaciones que pueden aparecer y ocasionar secuelas transitorias o permanentes tanto en la madre como en el producto. Eventos como antecedentes previos de muerte fetal o neonatal, de abortos espontáneos, de preeclampsia y eclampsia, un peso menor de 2.5 kg en el último hijo, un embarazo antes de los 16 años y después de los 40, así como enfermedades sistémicas de la madre como epilepsia, síndrome de HELLP,¹⁶ cardiopatías, diabetes, nefropatías o toxicomanías (alcoholismo, tabaquismo o drogadicción) son factores sugestivos de embarazo de alto riesgo. Es importante considerar lo anterior, pues en estos casos es preferible no realizar tratamientos dentales invasivos si no es mediante la orden expresa del médico ginecólogo.

Conclusiones La atención odontológica en una paciente embarazada es una contraindicación relativa; sin embargo, cuando la paciente embarazada solicita atención dental por dolor o infección, sería un error grave y una acción deplorable negarle la atención por desconocimiento o temor por parte del profesional. Si el odontólogo conoce las etapas que constituyen al embarazo, podrá atender de forma segura a la paciente grávida. Los fármacos que el odontólogo utiliza en su actividad profesional son medicamentos muy nobles y la mayoría inocuos para las mujeres embarazadas y en lactancia, por lo que se pueden usar con seguridad en dosis prudentes. Sin embargo, no hay que olvidar que el uso de fármacos en una mujer embarazada debe ser cauteloso; éstos sólo deben emplearse en casos en los que sean verdaderamente necesarios, sin abusar de ellos, en particular durante el primer trimestre de la gestación.


Abordaje odontológico de la mujer embarazada

R e f e r e n c ias

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Persaud MM, Moore KL. Embriología clínica. 7ª ed. Madrid: Elsevier. 2003:16-99. Guyton, Hall. Tratado de fisiología médica. 13ª ed. Barcelona: Elsevier. 2011:1055-69. Castellanos SJL, Díaz GLM, Gay ZO. Medicina en odontología. 2ª ed. Ciudad de México. 2002:291-7. Acevedo GS, Espino y Sosa S, Gallardo GJM, Velásquez TB, Camargo ML, Guzman HME. La placenta humana: Revisión. Perinatol Reprod Hum. 2008;22:230-45. Villanueva LA. El embarazo desde una perspectiva farmacológica. Rev Hosp Gral Dr. M Gea González. 2001;4(1-2):32-8. Purizaca M. Modificaciones fisiológicas en el embarazo. Rev Per Ginecol Obstet. 2010:56(1):57-69. Gómez PA, Paricio TJ, Closea MR. Fármacos y lactancia materna. Protocolos Diagnósticos Terapéuticos de la AEP: Neonatología. 2008. Pérez OG, Villoldo MS, Marini MG, Arra A, Solarz H, Marini M. Granuloma piógeno del embarazo. Arch Argent Dermatol. 2010;60:155-7. Malamed SF. Manual de anestesia local. 5ª ed. Madrid: Elsevier, 2006:146-7. Paracetamol. Solución oral, gotas y tabletas. Analgésico y antipirético. http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/ prods/PRODS/Paracetamol.htm. Ibuprofeno. Tabletas. Analgésico. http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Ibuprofeno.htm. Ketorolaco. Solución inyectable, tabletas. Analgésico, antiinflamatorio y antipirético. http://www.facmed.unam.mx/ bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Ketorolaco.htm. Ácido acetilsalicílico. Tabletas y tabletas efervescentes. Analgésico, antiinflamatorio y antipirético. http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Ácido%20acetilsalic%C3%ADlico.htm. Clindamicina. Solución inyectable y cápsulas. Antibiótico. http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/ Clindamicina.htm. Cefalexina. Cápsulas y tabletas. Antibiótico bactericida de amplio espectro. http://www.facmed.unam.mx/bmnd/ gi_2k8/prods/PRODS/Cefalexina.htm. Williams. Obstetricia. 23ª ed. Ciudad de México: McGraw-Hill Interamericana. 2011:717-48.

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BOLETÍN INFORMATIVO Jesús Alejandro García Llorente & Cuenca Gabriela Gaona 3M México

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3M premia a los alumnos de la UNAM Andrea Estefanía Guerra e Irving Quezada Lara en el concurso Golden Bracket Award 2017

l pasado 7 de junio 3M anunció a los ganadores de la final de la sexta edición del Concurso Golden Bracket Award 2017, el más importante del país en la materia, que ha convocado a estudiantes de posgrado de la carrera de Ortodoncia de todo México a presentar sus proyectos de titulación. En un evento realizado en la Ciudad de México, el jurado del concurso, que contó con la participación de importantes líderes de opinión en la materia, nombró ganadores del primer lugar a los estudiantes C.D. Andrea Estefanía Guerra González, de la UNAM, y C.D. Irving Quezada Lara, del Centro de Alta Especialidad de la UNAM, por sus trabajos desarrollados en las categorías de Trabajo de Investigación y Caso Clínico respectivamente. Asimismo, se anunció que para la categoría de Trabajo de Investigación, el segundo lugar fue para el C.D. Ricardo Rodríguez Sánchez, de la Universidad Intercontinental, y el tercer lugar fue para la C.D. Andrea Ramos Cano, del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia. Para Caso Clínico, la C.D. María Guadalupe Caro Lozano, de la UNAM, ganó el segundo lugar, mientras que la tercera posición fue para la C.D. Delia Montserrat Mora Moreno, del Hospital Infantil de México Federico Gómez. Todos los finalistas del concurso tuvieron oportunidad de exponer sus proyectos ante el jurado calificador de la final en sesiones especiales de presentación con duración de 20 minutos cada una. Entre los criterios de evaluación que fueron tomados en cuenta se encuentran las habilidades de comunicación escrita y verbal, la habilidad para realizar la presentación, la calidad del trabajo presentado y su justificación clínica.


Los premios para el primer lugar del Golden Bracket Award 2017 incluyen: una beca para el curso internacional de MBT® en Presidente Prudente, Brasil, con el Dr. Hugo Trevisi, coautor de la filosofía MBT®; la presentación del trabajo en la Cumbre de Innovación Dental 3M 2017; un reconocimiento firmado por el comité del concurso y un paquete de soluciones de la línea de Ortodoncia de 3M con valor de 3 mil dólares, así como la posibilidad de publicar su trabajo en la Revista Mexicana de Ortodoncia de la UNAM. Joaquín Gallardo, gerente de negocio para el área de Cuidado Oral de 3M México, comentó: “en 3M trabajamos día con día para simplificar procedimientos dentales a través de nuestras innovaciones y ofrecer tanto a pacientes como a profesionales de la salud oral los mayores beneficios de nuestro conocimiento, tecnología e innovación. Por ello, cada año buscamos premiar a los mejores talentos mexicanos a través del concurso Golden Bracket Award, el cual les permitirá retarse

profesionalmente y así continuar con el desarrollo de su carrera”. El concurso, llevado a cabo por seis años consecutivos, brinda a los ganadores la oportunidad de trabajar de la mano con el Dr. Trevisi, con quien a la fecha se han formado diez estudiantes mexicanos ganadores. El concurso Golden Bracket Award ha contado con la más alta concurrencia de estudiantes de ortodoncia, con un aumento de participación del 280%, y ha premiado a más de 26 profesionales desde 2011, de los cuales cuatro también han sido ganadores en concursos internacionales de 3M. Como parte de los miembros del jurado calificador de la final, participaron personalidades como Mauricio González Balut, presidente de la Asociación Mexicana de Ortodoncia y la Federación Mexicana de Colegios de Ortodoncistas, A.C.; Lorenzo Puebla Ramos, presidente del Colegio de Orto-

C.D. Andrea Estefanía Guerra González.

En 3M trabajamos día con día para simplificar procedimientos dentales a través de nuestras innovaciones 19

C.D. Irving Quezada Lara.

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BOLETÍN INFORMATIVO doncia y Ortopedia Dentomaxilofacial del D.F., A.C. (COODDF); Javier Mendoza Valdés, presidente de la Academia Mexicana de Ortodoncia, A.C.; Alejandro Juárez Saavedra, secretario de la Academia Mexicana de Ortodoncia, A.C.; Nasib Balut Chahin y Manuel Yudovich Burak, líderes de opinión del gremio de ortodoncia en México; Daniela Carmona Ruíz, editora de la Revista Odontológica Mexicana y de la Revista Mexicana de Ortodoncia, y los líderes de opinión de 3M Cuidado Oral para Ortodoncia

Luis Enrique Hernández, Mario Duarte Sánchez, Edgar Torres Ortiz y Enrique Grageda Núñez. Para participar, los concursantes fueron seleccionados internamente por cada institución de posgrado de ortodoncia para tener oportunidad de representarlas. De esta forma, los coordinadores de las instituciones de posgrado interesadas inscribieron un proyecto que las representara en cada categoría, tanto en Trabajo de Investigación como en Caso Clínico.

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Este año participaron en total 28 trabajos (15 de Caso Clínico y 13 de Investigación) de 19 entidades académicas, entre las que se encuentran importantes instituciones como la Facultad de Odontología CU de la UNAM, la FES Iztacala de la UNAM, el Hospital Infantil de México Federico Gómez, el Centro de Alta Especialidad de la UNAM, el Hospital General Dr. Manuel Gea González, la Universidad Intercontinental, la Universidad Latinoamericana Campus Valle, la Universidad Autónoma del Estado de México, el Instituto Mexicano de Ortodoncia, la Universidad Cuauhtémoc San Luis Potosí, la Universidad Autónoma de Sinaloa, la Universidad Autónoma de Guadalajara, la Universidad Autónoma de Baja California campus Tijuana, la Universidad Autónoma de Baja California campus Dentista y Paciente


3M premia a los alumnos de la UNAM Andrea Estefanía Guerra e Irving Quezada Lara… Mexicali, la Universidad Nacional Tecnológica de México, la Universidad Autónoma de Coahuila, la Universidad Autónoma de Nuevo León, la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo y el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia. “Como parte de la familia de 3M, el equipo de Ortodoncia está muy orgulloso de la participación de este año; esto muestra el compromiso de todos ante la educación y el crecimiento profesional de los participantes. Deseamos que cada vez más alumnos y universidades se animen a participar y aprovechen esta oportunidad única para dar a conocer sus proyectos en la comunidad nacional e internacional de ortodoncistas. Esta edición ha sido memorable en nuestro 70 aniversario y esperamos con emoción la edición del Concurso Golden Bracket Award 2018”, concluyó Joaquín Gallardo.

Para la edición 2017 se presentaron a concurso 28 trabajos de 19 entidades académicas de México

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Comparación entre los métodos Demirjian y Nolla para la estimación de edad dental y un estudio individualizado en niños mexicanos de 6 a 14 años de edad

22

La estimación de la edad dental es un tema de alto interés específicamente para el odontopediatra, el ortodoncista y el médico forense por motivos de investigación, identificación y registro civil. El objetivo de este estudio es evaluar dos de los métodos para la estimación de la edad dental (Demirjian y Nolla), que establecen un valor internacional según el estadio de maduración dental en el que se encuentre cada órgano dental, así como hacer una comparación entre estos valores preestablecidos en milímetros (Demirjian, 1973) con los que se midieron individualmente 120 niños mexicanos para conocer si existe una diferencia estadísticamente significativa y posteriormente desarrollar nuevos modelos de predicción para la estimación de edad dental específicamente en niños mexicanos. Las tres mediciones fueron realizadas en los siete dientes inferiores mandibulares permanentes izquierdos (incisivo central, incisivo lateral, canino, primer premolar, segundo premolar, primer molar y segundo molar). Materiales y métodos: Se evaluaron 120 radiografías panorámicas, 54 del género masculino y 66 del género femenino, siguiendo las fórmulas de los métodos mencionados, y luego los datos fueron comparados con la edad cronológica; además, se midió en milímetros cada uno de los siete órganos dentales. Resultados: Se encontró que no existe una diferencia significativa entre la edad dental estimada obtenida con las fórmulas de Demirjian y de Nolla y la edad cronológica. En cuanto a la comparación entre los valores internacionales preestablecidos en milímetros de Demirjian y la medición individualizada de las 120 radiografías, no se encontraron diferencias significativas entre ambas, dado que al realizar la prueba t de Student entre las medias de los valores preestablecidos de Demirjian y los obtenidos en el estudio, se obtuvo un valor de t=22.17 con grados de libertad de 238=1.64 superando al valor de confianza de 0.05. Conclusión: No existe una diferencia estadísticamente significativa entre Demirjian, Nolla y la medición para la propuesta de un nuevo modelo. Palabras clave: estimación de edad dental, población mexicana, método Demirjian, método Nolla.


M. Tapia¹ F. Takiguchi² ¹ Alumna de la Especialidad en Odontopediatría de la División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México. ² Profesor de la Especialidad en Odontopediatría de la División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México.

A

lo largo del tiempo la radiología ha sido una herramienta útil en la medición del crecimiento humano y la edad del mismo. El método radiográfico basado en las etapas de la formación dental ha demostrado ser más apropiado en el establecimiento de la edad dental que aquellos que se basan en radiografías esqueletales.¹

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

El desarrollo dental en los seres humanos comienza en la vida intrauterina y termina hasta la vida adulta. Al comparar el desarrollo de los diferentes tejidos del ser humano, la mineralización dental muestra la mayor correlación con la edad cronológica.¹,² Por lo tanto, los métodos que lo evalúan se utilizan tanto para propósitos clínicos como arqueológicos. La edad cronológica por sí sola es un pobre indicador de la maduración, ya que se observan diferencias significativas entre ésta y la maduración esqueletal tanto en hombres como en mujeres (Fishman, 1979).² Es debido a esto que surge la necesidad de utilizar indicadores bien definidos que provean bases más fiables que la edad cronológica para la estimación del potencial de crecimiento, especialmente durante el pico de crecimiento puberal (Kurita, 2007),²,⁶ momento de la adolescencia que en general sucede entre los 10 años 6 meses y los 15 años, más precoz en los individuos de sexo femenino, con una duración de 2 años, siendo la época de mayor desarrollo, crecimiento y maduración de las dimensiones craneofaciales (Amigo, 2007).²,⁹ Para algunos autores como Perry (1973) el desarrollo óseo es el más fiable; otros 107. Julio

23


INVESTIGACIÓN CLÍNICA

A

B

C

D

E

F

G

H

Figura 1.

como Green (1961) y Moraes (1994) enfatizan en la superioridad del grado de maduración dental, que es menos afectado por factores externos (Kurita, 2007).³ Se puede estimar la edad dental ya sea por las fechas de erupción dental o por

24

A B C D E F G H Figura 2. Fuente: Demirjian et al. A) Calcificación de algunos puntos oclusales sin fusión de las diferentes calcificaciones. B) Fusión de los puntos de mineralización con detección del contorno dental oclusal. C) Fin de la formación del esmalte y comienzo de depósito de la dentina. D) Formación de la corona hasta el límite amelocementario. E) La longitud de la raíz es más corta que la altura de la corona. F) La longitud de la raíz es igual o mayor que la de la corona. G) Termina la formación de la raíz; el orificio apical continúa abierto. H) Cierre del orificio apical.

Dentista y Paciente

el progreso de su maduración.² Según Camm y Schuler (1990), Loevy (1989) y O’Meara (1966), las limitaciones para el uso de las fechas de erupción son: • La susceptibilidad a las influencias ambientales. • Que no se pueden aplicar entre las edades de 3 a 6 años, o pasados los 13 años (Briffa, 2005). En contraste con las fechas de erupción, los dientes maduran progresivamente en varias y fácilmente distinguibles etapas, a fin de que la edad pueda ser establecida de forma fiable de acuerdo a la etapa en que se encuentran.⁴ De acuerdo con Liversidge (1999), este método es el menos susceptible al cambio a lo largo de los siglos y según Townsend et al. (1990), Sapoka et al. (1971), Pelsmaekers et al. (1997) y Loevy et al. (1985), por influencias del entorno, y es independiente del crecimiento corporal según Demirjian et al. (1973).⁵ Además, Liliequist (1971) describe que la maduración dentaria tiene un componente genético mayor (Green, Aszkler, 1970) y es la forma más precisa de estimar la edad dental. (Briffa, 2005).⁶ En 1973, Demirjian introdujo un método en donde estimó la edad cronológica basándose en el desarrollo de siete dientes mandibulares inferiores. Este método fue similar al de Tanner, Whitehouse y Healy, quienes estimaron la edad cronológica basada en la madurez de manos y muñecas.⁷ Lo logró midiendo una muestra compuesta por 2,928 sujetos

provenientes de una población genética homogénea, descendientes de francocanadienses, de clase media, en edades comprendidas de los 3 a los 16 años, quienes asistieron al Centro de Investigación del Crecimiento Humano de la Universidad de Montreal. Se llevó a cabo la observación de los siete dientes mandibulares del lado izquierdo después de haber comprobado que no existe una diferencia significativa en la formación de los dientes del lado derecho e izquierdo, reduciendo el número de éstos, que en un inicio comprendía los catorce dientes inferiores. Asimismo, los dientes maxilares no fueron considerados debido a que su imagen resulta menos nítida por la presencia de algunas estructuras anatómicas normales, como los senos maxilares y la tuberosidad del maxilar, entre otras, por lo cual existe un riesgo de cometer errores en la asignación de la etapa de desarrollo para cada uno de los dientes.⁷ Cuando se toma en cuenta la formación, calcificación o mineralización dentaria, se está evaluando la madurez y desarrollo dentario, no solamente el crecimiento; es por ello que evaluar, por ejemplo, la cantidad de depósito dentinario o los cambios en la forma de la cámara pulpar (Demirjian)¹ proporciona datos de mayor precisión que evaluar solamente la progresión del tamaño dentario (Nolla).⁹ Demirjian menciona que el desarrollo y erupción dental involucran dos procesos distintos que se encuentran influenciados de diferentes formas por los factores genéticos, ambientales y hormonales.¹⁰ La tabla desarrollada por Demirjian consta de ocho estadios que van de la A a la H para cada diente, incluyendo también el 0 cuando no existe aparición dental.¹¹ (Figuras 1 y 2) En una muestra de 50 individuos (25 niños y 25 niñas) de edades de 2 a 23 años, la doctora Carmen Nolla (1960) obtuvo 1,746 radiografías del género femenino y 1656 del género masculino. A partir de esa información definió diez


INVESTIGACIÓN CLÍNICA etapas de formación dental de acuerdo al tamaño del órgano dental.¹¹ (Figura 3)

Materiales y métodos El presente estudio fue de carácter retrospectivo, de corte transversal, teniendo como muestra 120 niños mexicanos, 54 hombres y 66 mujeres, en un rango de 6 a 14 años de edad, quienes solicitaron atención por la Especialidad de Odontopediatría en la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la UNAM. Las radiografías seleccionadas fueron obtenidas de la base de datos de pacientes, tomadas como método de diagnóstico rutinario y digitalizadas para el expediente clínico único de la Facultad de Odontología de la UNAM en un periodo del 20 de agosto del 2014 al 13 de junio del 2016.

26

La muestra se dividió de manera aleatoria en tres grupos; en el primer grupo se realizó el método Demirjian para la estimación dental de cada paciente, en el segundo grupo se utilizó el método Nolla y en el tercer grupo se realizaron mediciones milimétricas individuales de los siete órganos dentales para la estimación dental con el objetivo de comparar la certeza de la estimación dental entre los dos primeros métodos y posteriormente comparar los resultados con las mediciones individuales. Se aplicó la técnica indirecta para la recolección de información mediante una selección y revisión. Criterio de inclusión y exclusión En el estudio se incluyeron todos los niños de edades de 6 a 14 años que acudieron a atención dental a la clínica de la Especialidad de Odontopediatría del Departamento de Estudios de Pos-

0. Ausencia de cripta.

1. Presencia de cripta.

Figura 3.

Dentista y Paciente

2. Calcificación inicial.

grado e Investigación de la Facultad de Odontología de la UNAM, de género femenino y masculino. Se excluyeron pacientes no cooperadores para la toma de la radiografía panorámica, así como aquellos que no entraran en el rango de edad señalado. También se excluyeron radiografías difusas y pacientes que mostraran ausencias o afecciones dentales en la dentición permanente.

Se incluyeron todos los niños de edades de 6 a 14 años que acudieron a atención dental a la clínica

Método Se midieron las 120 radiografías seleccionadas con cada método por un periodo de un mes, siguiendo la metodología estricta de formación coronal, radicular, pulpar y apical asociada a cada estadio en cada método. Posteriormente se localizó el estadio de cada órgano dental y se le asignó su valor predeterminado (Figuras 1 y 2). Se colocaron los valores obtenidos en una tabla en Excel de las 120 radiografías; después se sumaron los siete valores de cada órgano dental como explican ambos métodos y el resultado se buscó en la tabla de cada método para la estimación de la edad dental (Figuras 4 y 5)¹,¹¹ y se comparó con la edad cronológica. En cuanto a la medición milimétrica individual de cada radiografía, ésta se logró con el programa Orthophos XG 3D. Determinación del estadio dental con la fórmula Demirjian En este estudio se comenzó una inspección visual de los estadios biológicos del desarrollo, tomando como indicadores los siete dientes mandibulares izquierdos (incisivo central, incisivo lateral, canino,

3. Un tercio coronario.

4. Dos tercios 5. Corona casi coronarios. completa.

6. Corona completa.

primer premolar, segundo premolar, primer molar y segundo molar). Después los resultados fueron ingresados en una tabla calculando la edad dental y comparándola con la cronológica. Determinación de la etapa dental con la fórmula Nolla Cada diente se evaluó y se le asignó una etapa entre 1 y 10. Si el diente se encontraba entre una y otra etapa (Figura 3), se le aplicó una fracción apropiada (0.2, 0.5, 0.7) según lo recomendado por Nolla. La suma de las puntuaciones se comparó con la suma promedio de los niños y niñas y la edad dental establecidos. (Figura 6)

7. Un tercio radicular.

8. Dos tercios radiculares.

9. Raíz casi completa.

10. Raíz completa y ápice cerrado.


Comparación entre los métodos Demirjian y Nolla para la estimación de edad dental…

Diente

0

A

B

C

2º molar 1er molar 2º premolar 1er premolar Canino Incisivo lateral Incisivo central

0,0 0,0 -

2,1 1,7 -

3,5 3,1 0,0 -

5,9 0,0 5,4 3,5 0,0 -

D

E

F

G

H

10,1 12,5 13,2 13,6 15,4 8,0 9,6 12,3 17,0 19,3 9,7 12,0 12,8 13,2 14,4 7,9 11.0 12,3 12,7 13,5 3,5 7,9 10,0 11,0 11,9 3,2 5,2 7,8 11,7 13,7 0,0 1,9 4,1 8,2 11,8

Figura 4. Escala de puntuación de las diferentes etapas de la calcificación dentaria en niños (Demirjian et al.).

Diente

0

A

B

C

2º molar 1er molar 2º premolar 1er premolar Canino Incisivo lateral Incisivo central

0,0 0,0 -

2,7 1,8 -

3,9 3,4 0,0 -

6,9 0,0 6,5 3,7 0,0 0,0 -

D

E

F

G

H

11,1 13,5 14,2 14,5 15,6 4,5 6,2 13,5 14,0 16,2 10,6 12,7 13,5 13,8 14,6 7,5 11.8 13,1 13,4 14,1 3,2 5,6 10,3 11,6 12,4 3,2 5,6 8,0 12,2 14,2 0,0 2,4 5,1 9,3 12,9

Figura 5. Escala de puntuación de las diferentes etapas de la calcificación dentaria en niñas (Demirjian et al.).

Propuesta de introducir nuevos valores con un nuevo modelo para la estimación de la edad dental Dado que en previos estudios se demostró que las mediciones podían realizarse únicamente en los siete dientes mandibulares debido a su constante estado y nitidez imagenológica sin estructuras adyacentes que puedan sesgar los resultados, se midió diente por diente en unidades milimétricas con el programa Orthophos XG 3D para una máxima estimación y exactitud. El método de medición partió de trazar una línea estableciendo el plano de oclusión como parámetro de distancia hasta los límites de formación dentaria radiopacos de los órganos dentales. Posteriormente, se colocaron los datos recabados en Excel y se obtuvieron las medidas de media, moda, mediana, desviación estándar y varianza de los valores de cada órgano dental para así

compararlos con los obtenidos con el método Demirjian.

Resultados Dado que el método Demirjian establece sus valores en milímetros, fue posible compararlo con los valores obtenidos. En cuanto al método de Nolla, que no presenta sus valores en milímetros, se comparó aisladamente con el método Demirjian y la edad cronológica. Al comparar los resultados de la estimación dental con el método Nolla, la edad cronológica de la muestra de los 120 niños y el método Demirjian, la diferencia no fue significativa. Técnicamente deberían coincidir las distancias de erupción entre los métodos Demirjian y la propuesta de introducción de nuevos valores; sin embargo, se encontró que no es así. Se hallaron diferencias en las alturas en valores milimétricos entre el método Demirjian y la nueva propuesta de valores. En la Figura 11 podemos observar que la estimación más aproximada a la edad

Edad

Niñas Suma de etapas para 7 dientes mandibulares

Niños Suma de etapas para 7 dientes mandibulares

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

24.6 32.7 40.1 46.6 52.4 57.4 58.4 64.3 66.3 67.9 68.9 69.4 70.0 70.0

22.3 30.3 43.0 43.0 48.7 53.7 57.9 61.5 64.0 65.3 67.8 69.0 70.0 70.0

Figura 6. Conversión de puntuación a edad dentaria según el método de Nolla (excluido el tercer molar).

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Medida Media Moda Mediana Desv. est. Varianza

Incisivo Incisivo Canino central izq. lateral izq. inferior izq. 12.13 10.87 9.48 13.70 11.70 10.00 13.70 11.70 10.00 2.54 2.88 2.10 6.45 8.29 4.40

1er prem. izq. 10.97 12.30 12.30 2.38 5.67

2º prem. izq. 10.92 12.00 12.00 2.88 8.30

1er molar izq. 17.81 19.30 19.30 2.58 6.67

2º molar izq. 11.43 10.1 12.5 2.83 8.05

1er prem. izq. 14.75 11.00 14.25 5.25 27.57

2º prem. izq. 12.82 10.00 12.00 5.12 26.23

1er molar izq. 21.40 25.00 22.00 5.03 25.32

2º molar izq. 12.10 10.00 12.00 4.30 18.49

Figura 7. Resumen de Demirjian de O.D. inferiores mandibulares izquierdos.

Medida Media Moda Mediana Desv. est. Varianza

Incisivo Incisivo Canino central izq. lateral izq. inferior izq. 19.94 19.35 18.65 20.00 19.00 20.00 20.00 20.00 19.00 4.76 5.01 5.45 22.70 25.08 29.66

Figura 8. Mediciones milimétricas en 120 radiografías panorámicas en niños mexicanos de 6 a 14 años de edad.

28

cronológica se logró con el método Nolla. Encontramos una desviación estándar de casi el doble y una media muy distinta en cuanto a las mediciones milimétricas con el nuevo método que desea implementarse y los valores milimétricos ya establecidos por Demirjian. (Figuras 7-10) Posteriormente, se utilizó la prueba estadística t de Student. Se encontró que el valor de t, que fue de 2.9261 con grados de libertad de 119, representa que no hay diferencia estadísticamente significativa entre los métodos Nolla y Demirjian. En cuanto a la comparación entre los valores internacionales preestablecidos en milímetros de Demirjian y la medición individualizada de las 120 radiografías de la muestra, no se encontraron diferencias significativas entre ambas dado que al realizar la prueba t de Student entre las medias de los valores preestablecidos de Demirjian y los obtenidos en el estudio, se obtuvo un valor de t=22.17 con grados de libertad de 238=1.64 superando al valor de confianza de 0.05. (Figura 12) Dentista y Paciente

Discusión Al obtener los resultados respectivos con los modelos de medición de Demirjian y Nolla y observar la diferencia significativa entre los valores preestablecidos por Demirjian con los obtenidos individualmente, podemos mencionar que Gali et al. (2013)¹³ establecieron que los estándares internacionales de madurez 25

de Demirjian se utilizan cuando el origen étnico no se encuentra disponible. Asimismo, Sarkar (2013)¹⁴ compara la fórmula hindú con la fórmula Demirjian, demostrando que la edad dental media está sobrevalorada por 1.63 años en niños y 1.54 años en niñas, afirmando con su estudio la inaplicabilidad de la fórmula Demirjian para la estimación dental en población infantil hindú. Jayaraman et al.

Medidos individualmente

Demirjian

20

15

10

5

Incisivo central izquierdo

Incisivo lateral izquierdo

Canino inferior izquiero

Primer premolar izquierdo

Segundo premolar izquierdo

Primer molar izquiero

Segundo molar izquierdo

Figura 9. Comparativa de valores de media entre los valores establecidos por Demirjian y los medidos individualmente en las radiografías.


Comparación entre los métodos Demirjian y Nolla para la estimación de edad dental… 6

Medidos individualmente

mencionar que dentro de su comparativa de varios sitios del mundo se excluye a México, por lo que se añaden a la tabla propuesta por Jayaraman los valores obtenidos en este estudio realizado en la población mexicana. (Figuras 13 y 14).

Demirjian

5

4

3

2

Incisivo central izquierdo

Incisivo lateral izquierdo

Canino inferior izquiero

Primer premolar izquierdo

Segundo premolar izquierdo

Primer molar izquiero

Segundo molar izquierdo

Figura 10. Comparativa de valores de desviación estándar entre los valores establecidos por Demirjian y los medidos individualmente en las radiografías.

(2013)¹⁵ determinan con su metanálisis que el conjunto de datos de Demirjian sobreestima la edad dental con la cronológica en mujeres por 0.65 años y a los varones por 0.60 años, mencionando que “el conjunto de datos francocanadienses

sobreestima la edad de los sujetos por más de seis meses y, por lo tanto, este conjunto de datos sólo se debe utilizar con precaución considerable en la estimación de la edad del grupo de sujetos de cualquier población mundial.”¹⁵ Vale la pena

Los métodos Demirjian y Nolla evalúan en función del proceso de maduración. Con el nuevo modelo que se propone evaluamos en función de la altura de erupción y así establecemos la maduración del diente. La diferencia estadísticamente significativa podría deberse al número de radiografías de la muestra, ya que Demirjian realizó su estudio en 2,928 pacientes, y este estudio únicamente en 120, lo que es menor al 10% de su muestra. Así, para poder establecer una comparación más precisa entre los valores preestablecidos de Demirjian con los evaluados en las 120 radiografías de pacientes infantiles mexicanos, tendríamos que establecer un estudio con un número de muestra similar al de Demirjian.

107. Julio

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA Edad cronológica

Edad Demirjian

Edad Nolla

20 15 10

Conclusión

5 121

111

116

106

96

101

91

81

86

71

76

66

61

51

56

41

46

31

36

21

26

11

16

1

6

0

Figura 11. Comparativa entre edad cronológica y resultados de estimación de edad dental con el método Demirjian y el método Nolla.

30

Medida

Variable 1

Variable 2

Media Varianza Observaciones Coeficiente de correlación de Pearson Diferencia hipotética de las medias Grados de libertad Estadístico t P(T<=t) una cola Valor crítico de t (una cola) P(T<=t) dos colas Valor crítico de t (dos colas)

9.97166667 5.96238375 120

8.35833333 5.55959384 120

0.79431856

-

0 119 11.4667856 2.9261E-21 1.65775928 5.8522E-21 1.98009988

-

Sí existe una relación estadísticamente significativa entre Demirjian, Nolla y la medición para la propuesta de un nuevo modelo. Los resultados favorables obtenidos arrojan que las fórmulas de Demirjian y de Nolla resultan ser muy útiles en cuanto a determinación del estadio de maduración del diente, por lo que nos sirven como piloto para el desarrollo de nuevos modelos y fórmulas introduciendo nuevos valores para la población mexicana. Sin embargo, no podríamos establecer un comparativo con el método Demirjian porque la muestra en este estudio es demasiado pequeña para poder establecer los valores como parámetros estándar de la población infantil mexicana. Para ello, tendría que realizarse un estudio que incrementara el número de sujetos igualando al número estudiado por Demirjian.

Figura 12. Prueba t de Student para medias de dos muestras emparejadas.

País

Estudio

Media

Brasil Francia India India Kuwait Malasia España Suiza Suiza Reino Unido Reino Unido Venezuela México

Eid et al., 2002 Foti et al., 2003 Koshy y Tandon, 1998 Prabhakar et al., 2002 Qudeimat y Behbehani,  2009 Mani et al., 2008 Cruz- Landeira et al., 2009 Hagg y Matsson, 1985 Staaf et al., 1991 Davidson y Rodd, 2001 Maber et al., 2006 Cruz- Landeira et al., 2009 Tapia y Takiguchi, 2016

-0.68 -0.82 -3 -0.14 -0.71 -0.75 -0.76 -0.51 -0.81 -0.19 -0.25 0.23 -0.14

Figura 13. Género masculino.

Dentista y Paciente

Desv. est. 0.23 1.63 1.25 1.02 0.36 1.18 1.01 1.01 1.06 0.93 0.84 0.93 0.32

País

Estudio

Media

Brasil Francia India India India Kuwait Malasia España Suiza Suiza Reino Unido Reino Unido Venezuela México

Eid et al., 2002 Foti et al., 2003 Koshy y Tandon, 1998 Prabhakar et al., 2002 Hedge & Sood, 2002 Qudeimat y Behbehani,  2009 Mani et al., 2008 Cruz- Landeira et al., 2009 Hagg y Matsson, 1985 Staaf et al., 1991 Davidson y Rodd, 2001 Maber et al., 2006 Cruz- Landeira et al., 2009 Tapia y Takiguchi, 2016

-0.62 -0.92 -2.86 -0.9 -0.04 -0.67 -0.61 -0.88 -0.61 -0.89 -1.22 -0.23 0.1 -0.92

Figura 14. Género femenino.

Desv. est. 0.2 1.21 1.36 0.87 0.35 1.3 1.09 1.09 1.01 0.91 1.52 0.84 1.04 0.43


R e f e r e n c ias

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

32

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Dentista y Paciente


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BOLETÍN INFORMATIVO

Por la redacción.

L

os pasados 7, 8 y 9 de junio se presentó en el Hotel Crown Plaza de la Ciudad de México el 6º Seminario Ideas Dentales, con una gran variedad de conferencias con temas como “Diseño y confección de estética dental”, “Odontología digital”, “Ortodoncia y tecnología digital”, “Multiplica tus referencias, la precisión al servicio de tu negocio”, “Exocad y nuevas aplicaciones con tecnología CAD/CAM”, además de tres cursos máster de Naturalit (disilicato de litio), porcelana Zirmax/Ceramax y un curso CAD/CAM.

34

La cita fue puntual a las 8:30 de la mañana, comenzando con el registro para momentos después dar inicio al ciclo de conferencias con más de 200 asistentes. Salomon Yong O Kim, director general de Ideas Dentales, inauguró las conferencias con una pequeña introducción de lo que sería la sexta edición de este evento. Terminada la primera conferencia, a las 10 de la mañana la Zona Interactiva abrió sus puertas para que todos los asistentes pudieran aprender a utilizar el sistema CAD/CAM. Asimismo, se abrió el área de exposición comercial, donde los participantes pudieron adquirir diferentes materiales de las casas participantes. Simultáneamente se tuvo el apoyo de los masterizados del grupo Imitando la Dentista y Paciente


naturaleza, que mostraron el uso de los productos de Ideas Dentales, así como asesorías a los clientes que no conocían materiales como: • Naturalit • Ceramax • Zirmax • Tescera • Sistema CAD/CAM

Por su parte, el RTD Shinsuke Ashina enseñó de manera general cómo poder utilizar Ceramax y Zirmax, causando cierta incertidumbre e invitando a todos los asistentes al curso de cerámica máster que se efectuaría los días 8 y 9 dentro del mismo seminario. El ciclo de conferencias siguió con diferentes ponentes, continuando hasta el cierre del día, donde el DT Salomón Kim, dio unas palabras en agradecimiento a todos los asistentes por haber sido parte del 6º Seminario Ideas Dentales, concluyendo con el siempre esperado brindis. Vino, aperitivos, tequila, whiskey y mucho baile hicieron que la noche se alargara dando fin al primer día del 6º Seminario. Los días 8 y 9 junio se llevaron a cabo los tres cursos máster de Naturalit, Ceramax y Zirmax, así como CAD/CAM. Jerry Hazbun, TPD de Guatemala, fue el encargado de dar el curso de Naturalit (disilicato de litio), donde el primer día se mostró encerado anatómico, colocación de cueles y preparación de cubiletes (revestido). El curso de cerámica Ceramax/Zirmax fue impartido por el RTD Shinsuke Ashina,

35 de Japón, quien en el primer día enseñó a sus aprendices cómo hacer el diseño de estructuras y el manejo de masas para estratificación, cumpliendo sin problemas las expectativas con las que acudieron los asistentes del curso. Para el curso teórico de CAD/CAM se tuvo la presencia del TPD Daniel Portal, de Exocad; el Ing. Claudio Lorenzi, de SUM3D; el Lic. Fernando Catania, de Roland; y por último, el TPD Fernando Cruz, de Ideas Dentales. Ellos hablaron de su experiencia en sus temas con cada una de las fresadoras en combinación con los programas de Exocad y SUM3D, dando entre todos el complemento para una excelente actualización. El último día del seminario se continuó con los trabajos que se estaban elaborando y se hizo entrega de reconocimientos tanto a los participantes como a los expositores, dando por terminado el 6º Seminario Ideas Dentales e invitando a los asistentes a la próxima edición. 107. Julio


Fotoarte: Editorial Renascence. FotografĂ­a: AdobeStock.

PUNTO DE VISTA

36


George Freedman DDS.¹ Kelvin I. Afrashtehfar DDS MSc.² ¹ FAACD, FADFE. Toronto, Canadá. ² FADI, FADFE. Berna, Suiza

George A. Freedman

Kelvin I. Afrashtehfar

la iluminación ideal REQUISITOS ESENCIALES PARA GENERAR

Essential requirements to produce the ideal illumination

107. Julio

37


PUNTO DE VISTA

L

os médicos odontólogos usan linternas quirúrgicas en la cabeza por dos razones principales: disminuyen la dependencia de las incómodas lámparas superiores e iluminan de mane­ ra suficiente los confines de la cavidad oral. Las luces superiores pueden generar la iluminación adecuada para los procedimientos dentales, pero cada vez que el odontólogo, el paciente o el personal se mueve respecto a la línea directa de visión, la lámpara se debe volver a ajustar y orientar. Esto suele suceder varias veces durante el transcurso de un procedimiento de rutina, en particular en el caso de los pacientes inquietos, y puede ser muy frustrante para todo el equipo odontológico. Debido a que el haz de la lámpara odontológica suele difuminarse para evitar que sobrecaliente la cara del paciente, la cantidad de iluminación que alcanza los segundos y terceros molares puede ser algo limitada.

38

Las linternas dentales se colocan en la frente o, de preferencia, en las lupas bi-

D

ental practitioners wear surgical headlights for two major reasons: one is to reduce the reliance on cumbersome overhead lights and the other is to sufficiently illuminate the farther reaches of the oral cavity. Overhead lighting can produce adequate illumination for dental procedures, but every time the dentist, patient, or the staff repositions with respect to the direct line of vision, the lamp must be readjusted and re-aimed. This often happens several times during the course of a routine procedure, particularly with fidgety patients, and can be very frustrating for the entire dental team. Since the beam of the dental light is often diffused to prevent it from overheating the patient’s face, the amount of illumination reaching the second or third molars may be rather limited. Dental headlights are worn on the forehead, or preferably, on the magnification loupes that most practitioners utilize to enhance their visual acuity. Once Dentista y Paciente

noculares que la mayoría de los médicos usan para mejorar su agudeza visual. Una vez orientadas, siguen los movimientos de la cabeza del odontólogo, por lo que siempre están enfocadas en el punto principal de su interés. Debido a que los ojos del operador siempre tienden a mantener una línea de visión abierta y directa, y a que la linterna de la cabeza sigue el punto que está entre los ojos, la iluminación va “al punto”. La generación más reciente de diodos ofrece iluminación de alta calidad e intensidad controlable que facilita y hace más predecibles el diagnóstico y el trabajo odontológico de restauración. Los diodos se calientan menos que los primeros focos de halógeno y xenón, lo que disminuye la posibilidad de sufrir quemaduras e irritación térmica en la frente, en particular con las lupas binoculares ajustables. Los diodos consumen menos corriente eléctrica, lo que prolonga la duración de las baterías (ya sea recargables o desechables) significativamente.

Fuente de luz Si bien hay disponibles varias fuentes de iluminación, los LED parecen ser la más práctica y, al menos en el futuro cercano, la mejor opción.

Vida útil de los focos La vida útil de los focos de halógeno se mide en decenas de horas. La vida útil de los focos de LED suele ser de 50,000 horas o más.

Intensidad de la luz La intensidad de la luz se mide en luxes (1 lux = 1000 lúmenes/m²). La intensidad promedio de la iluminación exterior es de 30,000 luxes y en un día soleado hay 100,000 luxes. Aumentar la intensidad ocasiona que los objetos sean visibles con mayor facilidad, aunque también resulta más cansado para los ojos. Para la iluminación dental, de 20,000 a 30,000 luxes son suficientes.


PUNTO DE VISTA Intensidad ajustable Es muy recomendable poder adaptar la iluminación a situaciones clínicas particulares y a las necesidades específicas del equipo médico.

Color de la luz El color de la luz, medido en kelvin, depende completamente de la fuente de

40

luz. Algunos sustratos de LED emiten longitudes de onda de luz específicas. Las condiciones de iluminación más cómodas y adecuadamente normalizadas son las que se definen como “luz del día”, la cual se encuentra en el rango de los 5500 K.

Potencia de salida

Las linternas dentales se colocan en la frente o, de preferencia, en las lupas binoculares que la mayoría de los médicos usan

El número de vatios indica la energía que se usa para alimentar la luz. En general, mientras menos energía se necesite, mayor será la duración de la batería. La potencia eléctrica también está directamente relacionada con la producción de calor. Asimismo, la potencia eléctrica determina la intensidad luminosa. Por lo tanto, se debe encontrar un equilibrio entre eficacia, comodidad y longevidad.

Light source

aimed, they follow the movements of the dentist’s head, and thus are always focused on the primary object of interest. Since the operator’s eyes tend to always maintain an open and direct line of vision, and the headlight follows the midpoint between the eyes, the illumination is “to the point”. The most recent generation of diodes produces high-quality, intensity-controllable lighting that makes diagnostic and restorative dentistry easier and more predictable. Diodes are less thermally hot than the earlier halogen and xenon bulbs, reducing the possibility of forehead burn and heat irritation, particularly with flip-up loupes. The reduced current consumption of the diodes extends battery life (whether rechargeable or disposable) significantly. Dentista y Paciente

While a variety of illumination sources are available, LED seems to be the most practical and, at least for the near future, the best option.

Bulb lifetime Halogen bulb lifetimes are measured in tens of hours. LED bulb lifetimes are typically 50,000 hours and more.

Light intensity The intensity of lights is measured in lux (1 lux=1000 lumens/m²). An average outdoor lighting intensity is 30,000 lux, a bright day is 100,000 lux. Increasing intensity makes objects more readily visible, but is also increasingly fatiguing for the eyes. Ample dental lighting is 20-30,000 lux.

Adjustable intensity The ability to adapt lighting to particular clinical situations, and to specific clinician needs, is highly desirable.

Light color The color of the light, measured in degrees Kelvin, is entirely dependent on light source. Certain LED substrates emit specific wavelengths of light. The most comfortable and appropriately standardized lighting conditions are those defined as “daylight”. This is in the range of 5,500° Kelvin.

Power rating The number of watts indicates the energy that is used to power the light. Generally, the lower the energy requirement, the longer the battery life. Wattage is


Requisitos esenciales para generar la iluminación ideal Calor superficial El calor superficial es la temperatura de la superficie de la linterna mientras se usa; es la superficie que toca los dedos o la frente del médico. Es crucial que la temperatura de la superficie no ocasione irritación o quemaduras en la piel.

Peso de la luz La luz debe usarse en las lupas binoculares todo el día. Una luz pesada puede desequilibrar las lupas binoculares o ser incómoda. No es sorpresa que incluso unos cuantos gramos puedan ser molestos después de ocho horas o más de uso continuo.

fuente de alimentación suele ser una batería separada que se lleva en el bolsillo o el cinturón. El peso de la batería depende de su tipo y tamaño. Demasiado peso puede ser incómodo.

Duración de la batería Lo ideal es que la batería dure un día de uso como mínimo. Si es necesario cambiarla con mayor frecuencia, disminuirá la eficacia de su funcionamiento.

also directly related to heat production. On the other hand, wattage determines the light output. Thus, a happy balance must be achieved between effectiveness, comfort, and longevity.

El color y la intensidad de la linterna para la cabeza puede hacer que la resina compuesta se polimerice. Por esto, es casi obligatorio que haya un filtro inhibidor de curado de color naranja que se pueda colocar frente a la linterna.

frequent required changes decrease operating efficiency.

Battery recharge time While batteries are typically left to recharge overnight, a two-hour repowering should be adequate.

Surface heat

The light must be worn on the loupes all day long. A heavy light can unbalance the loupes and/or be uncomfortable to wear. Not surprisingly, even a few grams can be annoying after eight hours or more of continual use.

Filtro inhibidor de curado

Las lupas binoculares de pinza son las más sencillas pero menos estables. Las de ajuste personalizado brindan estabilidad a largo plazo y el ajuste que necesitan es mínimo. Los brazos articulados ofrecen la mayor versatilidad.

En vista de que es esencial que la luz en sí misma sea ligera, la

Weight of light

Si bien las baterías suelen dejarse cargando toda la noche, una recarga de dos horas debería ser suficiente.

Montaje

Peso de la batería

Surface heat is the temperature at the lamp surface during use. This is the surface that will touch the practitioner’s fingers or forehead. It is critical that the surface temperature not cause skin irritation or burning.

Tiempo de recarga de la batería

Battery pack weight Since it is essential that the light itself be light, the power source is typically in a separate pack that is worn in a pocket or on a belt. The weight of this pack depends on the battery type and size. Excessive weight can prove quite cumbersome.

Battery life Ideally, the battery should last through a minimum of one operating day. More

Cure inhibiting filter The color and intensity of the headlamp can inadvertently polymerize composite resin. Therefore, an orange cure inhibiting filter that can flip over the headlight surface is almost mandatory.

Mounting Loupes clip-ons are the easiest but least stable. Custom fit provides longterm stability and minimal adjustment requirement. Articulating arms offer the greatest versatility. 107. Julio

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Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

CALIDAD Y DIRECCIÓN

42

Odontología,


Roberto Gómez García.¹ Alberto Omar Hernández Vizuet.² ¹ Seguros Centauro Salud Especializada, UNAM Iztacala ² Seguros Centauro Salud Especializada.

Quejas 1996-2016

la profesión con mayor crecimiento en el número de quejas ante la CONAMED

La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) fue creada por decreto presidencial el 3 de junio de 1996¹ con el propósito fundamental de contribuir a resolver de manera práctica, eficiente y expedita los conflictos que se presentan entre los usuarios de los servicios de salud y el personal que proporciona la atención, en vez de tener que hacerlo a través de instancias judiciales que además de ser lentas y complejas, carecen de la sensibilidad necesaria para intervenir en los casos de inconformidad por la atención médica recibida, lo que se considera ha sido sumamente exitoso porque se han evitado demandas penales o civiles en contra del personal de salud, y se han resuelto los conflictos en “amigable composición”, como se propone en este innovador modelo de mediación. En sus 20 años de existencia² la CONA­ MED ha atendido 313,410 asuntos; la mayoría se han resuelto mediante orientación a los usuarios inconformes, otra importante proporción a través de asesoría especializada y sólo 35,059 (11.2%) procedieron como quejas. Como sería de esperarse debido al crecimiento de la población y al mayor conocimiento de la institución entre los pacientes, el número de quejas atendidas ha aumentado, pasando de 1,158 en 1996 a 1,592 en 2016, con un promedio de 1,753 quejas por año y un crecimiento del 37.5% entre el inicio y el final del periodo. (Figura 1) Desafortunadamente, las quejas procedentes por servicios odontológicos son las que mayor incremento han tenido a lo largo de estos años, pasando de 41 en 1996 a 230 en 2016, con un promedio de 107. Julio

43


CALIDAD Y DIRECCIÓN Total

2500

Odontología

2000 1500

Quejas concluidas en 2016

1000

En el 58.5% de las quejas el paciente era mujer y el 41.5% era hombre.

500

Figura 1. Quejas recibidas por área.

2015

2016

2013

2014

2011

2012

Asuntos

133.5 quejas por año y un crecimiento del 461% entre 1996 y 2016. Dicho de otro modo, mientras en 1996 las quejas odontológicas correspondieron al 3.5% del total, en 2016 ascendieron al 11.7%. (Figura 2)

Orientación Asesoría especializada Quejas Gestión inmediata Dictámenes Total

Asuntos atendidos en 2016 Durante 2016 la CONAMED atendió 14,560 asuntos³ con la distribución que

%

2010

2008

2009

2007

2005

2006

2004

2002

2003

2001

2000

1999

1997

1998

1996

0

Por grupo de edad, el mayor porcentaje tenía entre 50 a 54 años, seguidos de quienes tenían entre 40 y 44 años, y en tercer lugar adultos entre 55 y 59 años. El 82.7% era mayor de 30 años y 47.6% Frecuencia

Frec. Rel.

7,695 3,499 1,972 1,208 186 14,560

52.9% 24.0% 13.5% 8.3% 1.3% 100.0%

Cuadro 1. Asuntos atendidos en 2016. *La inconsistencia de las cifras corresponde a los informes institucionales, no a los autores del análisis.

mayor de 50 años; los menores de 15 años sólo generaron el 5.3% del total de quejas atendidas.

14 12

El 74.2% de las quejas se debieron a inconformidad por los servicios en instituciones públicas y 25.8% por servicios privados.

10 8.0 6.0 4.0 2.0

Figura 2. Proporción de quejas odontológicas respecto al total.

Dentista y Paciente

2015

2016

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2003

2004

2002

2001

2000

1999

1998

1997

0.0

1996

44

se presenta en el Cuadro 1, en el que destaca que más de la mitad de ellos se resolvieron al recibir el usuario inconforme la orientación pertinente. Casi una cuarta parte fueron asesorías especializadas y sólo el 13.5% procedieron como queja por los servicios recibidos.

El 58.5% de las quejas del sector público procedieron del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y 31% del ISSSTE; sin embargo, al calcular la tasas de quejas por derechohabiente⁴ el resultado se invierte, porque el ISSSTE tuvo 34.97 quejas por cada millón de asegurados y el IMSS sólo 13.77. (Figura 3) Sólo 35.1% del total de quejas atendidas pudieron ser resueltas, 30.9% a través de conciliación entre las partes y 4.2%


LO QUIEROâ&#x20AC;¦ LO COMPRO

45

107. Julio


CALIDAD Y DIRECCIÓN

856

454

IMSS

153

ISSSTE

Otra

Figura 3. Tasa de quejas en la Seguridad Social del sector publico.

Modalidad

46

No conciliación Falta de interés procesal Conciliación Laudo Otros Total Cuadro 2. Asuntos en 2016.

mediante un laudo emitido por un perito externo. (Cuadro 2)

Quejas odontológicas A lo largo de estos 20 años, odontología ha ocupado entre el cuarto y quinto sitio por el número de quejas entre las especialidades médicas. Los primeros lugares corresponden a ortopedia y traumatología, urgencias y ginecobstetricia, el cuatro (con quien alterna odontología) es cirugía general, y el sexto, medicina familiar. (Figura 4) En 2016, odontología ocupó el tercer lugar por el número de quejas, sólo debajo de urgencias (médicas y quirúrgicas), ortopedia y traumatología, y por arriba de cirugía general y ginecobstetricia. (Figura 5) Al analizar al interior de esta profesión, se observa que los tratamientos protésicos aglutinaron más del 40% de las quejas (como se ha identificado en esDentista y Paciente

Frecuencia

Frec. Rel.

958 318 609 83 4 1972

48.6% 16.1% 30.9% 4.2% 0.2% 100.0%

tudios previos), seguidos de los implantes, odontología general y ortodoncia, principalmente. (Cuadro 3)

Mala práctica Cuando en las reuniones de conciliación los prestadores de servicio y los pacientes no llegan a un acuerdo para superar el

conflicto, el personal de la CONAMED les ofrece la opción del arbitraje, a través del cual un perito externo y neutral avalúa las pruebas que aporten las partes y emite un dictamen, que puede ser: • Con evidencia de mala práctica • Sin evidencia de mala práctica • Sin elementos. Así, de las 83 quejas que se sometieron a arbitraje, 34 de ellas (41%) fueron dictaminadas como “con evidencia de mala práctica” y las restantes 49 (59%) como “sin evidencia de mala práctica”. Tres de las cuatro quejas odontológicas que se sometieron a arbitraje fueron calificadas como “con evidencia de mala práctica” (75%) y otra como: “sin elementos”.

Conclusiones Se observa un incremento progresivo en el número de inconformidades presentadas ante la CONAMED por los pacientes insatisfechos con la atención recibida, pero en mucho mayor proporción en los servicios odontológicos, y dentro de ellos, por tratamientos protésicos. Aunque la mayoría de estos conflictos se resolvieron “amigablemente” en las reuniones de conciliación, la mayor parte de ellos con cesión por parte de los odontólogos de algún tipo de “repara-

Ortopedia y traumatología

4664

Urgencias

4661

Ginecobstetricia

4479

Cirugía general

2754

Odontología

2670

Medicina familiar

2235

Oftalmología

1898

Urología

982

Cirugía plástica

858

Cirugía neurológica

842

Figura 4. Especialidades con mayor número de quejas en el periodo 1996-2016.


Odontología, la profesión con mayor crecimiento en el número de Quejas... ción del daño”, generalmente económica (evidencia práctica que no se desprende de los documentos analizados), una muy elevada proporción de los casos sometidos a arbitraje fueron declarados por los peritos como “con evidencia de mala práctica”, lo que es preocupante.

Ortopedia y traumatología

321

Urgencias

267

Ginecobstetricia

226

Cirugía general

163

Odontología

131

Para minimizar los daños que se producen cuando los pacientes se inconforman ante la CONAMED por los tratamientos recibidos por parte de los odontólogos, se recomienda: A) Ejercer la profesión sólo cuando se cuente con título y cédula profesional; hacerlo sin ellos se tipifica como delito de usurpación de profesión. B) Evitar presentarse como especialista cuando no se tenga la cédula de especialidad. C) Aún con título y cédula profesional y/o de especialista, realizar sólo los tratamientos en los que cuente con conocimientos, experiencia, equipo, instrumental y materiales adecuados; en caso contrario, remitir al paciente

Medicina familiar

107

Oftalmología

105

Urología

65

Cirugía plástica

56

Cirugía neurológica

36

Figura 5. Especialidades con mayor número de quejas en 2016.

con otro odontólogo que reúna mejores condiciones para el tratamiento. D) Documentar la atención del paciente en un expediente clínico que contenga: • Historia clínica. • Estudios de gabinete: fotografías, radiografías y otros.

• Plan de tratamiento firmado por el paciente. • Consentimientos informados firmados por el paciente, previos a la realización de cada tratamiento. • Notas de evolución cada vez que se proporcione atención, y sobre

107. Julio

47


CALIDAD Y DIRECCIÓN Área Prótesis Implantología dental Odontología general Ortodoncia Endodoncia Exodoncia Cirugía maxilofacial Periodoncia Odontología pediátrica Total

Frecuencia

Frec. Rel.

98 25 24 22 21 19 13 3 1 226

43.4% 11.1% 10.6% 9.7% 9.3% 8.4% 5.8% 1.3% 0.4%

Cuadro 3. Quejas por tratamientos odontológicos en 2016.

R e f e r e n c ias

48

todo cuando los pacientes no asistan o no sigan las indicaciones odontológicas. • Copia de las indicaciones que se den a los pacientes, sobre todo en ortodoncia, cirugía, prótesis y endodoncia. E) Mantener una buena comunicación con el paciente, que promueva la confianza entre ambos, de manera

Se recomienda mantener una buena comunicación con el paciente, que promueva la confianza entre ambos

que ante una insatisfacción, ésta se pueda resolver directamente entre ellos, sin que exista la necesidad de acudir a la CONAMED, o en el peor de los casos, que deba ser resuelta en los tribunales, con muchas más complicaciones y gastos para los dentistas y los pacientes.

1. Decreto por el que se crea la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Diario Oficial de la Federación. 3 de junio de 1996. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/conocenos/pdf/decreto_creacion.pdf [consulta: 14 de marzo de 2017]. 2. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Cuadros estadísticos sobre la atención de controversias en salud 1996-2016. Disponible en: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/194000/CUADROS_ESTAD_STICOS_1996-2016. pdf [consulta: 14 de marzo de 2017]. 3. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Información Estadística 2016. Disponible en: http://www.gob.mx/conamed/ documentos/informacion-estadistica-2016 [consulta: 14 de marzo de 2017]. 4. Con base en: http://www3.inegi.org.mx/sistemas/sisept/default.aspx?t=msoc01&s=est&c=22594 [consulta: 14 de marzo de 2017].

Dentista y Paciente


CASO CLÍNICO

Mordida profunda con apiñamiento severo, E Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

50

n 1950, Strang definió la mordida profunda como la superposición de los dientes anterosuperiores sobre los anteroinferiores en el plano vertical. Sin embargo, autores como Nanda y Proffit, la redefinieron como la cantidad y el porcentaje de superposición de los incisivos inferiores por los incisivos superiores.¹ La definición de mordida profunda según Graber se refiere a un estado de sobremordida vertical aumentada en la que la dimensión entre los márgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva.² El adecuado resalte vertical de los incisivos constituye un propósito importante del tratamiento ortodóncico, en relación con el logro de objetivos estéticos (exposición dental) y con la obtención de relaciones oclusales funcionales y estables a largo plazo. El desarrollo de un resalte vertical excesivo se denomina mordida profunda y es un hallazgo frecuente en ciertas discrepancias maxilomandibulares; ésta puede definirse como la superposición vertical de los incisivos superiores respecto a los inferiores y se expresa de

acuerdo con el porcentaje de longitud coronal inferior que está cubierto por la corona de los incisivos superiores. La sobremordida vertical se considera adecuada cuando se encuentra en un rango entre 37.9 y 40%.³ La mordida profunda, como parte de las displasias verticales, se considera como una entidad compleja de origen multifactorial, así como todas las demás displasias que se pueden desarrollar en este plano facial, donde tanto factores genéticos (crecimiento y desarrollo craneofacial, patrón neuromuscular, características étnicas, herencia) como ambientales (hábitos dismorfofuncionales, tales como respiración bucal, empuje lingual, entre otros) están involucrados. Dichas alteraciones pueden entonces afectar las estructuras dentoalveolares, esqueléticas o incluso ambas. Una identificación precisa de las características de éstas es fundamental para lograr el diagnóstico apropiado que permita establecer así el plan de tratamiento correcto. En el caso de la mordida profunda, el tratamiento ortodóncico tiene como objetivo esta-


Oscar Julián Muñoz López.¹ Dra. Beatriz Gurrola Martínez.² Dr. Adán Casasa Araujo.³ ¹ Residente del segundo año de la Maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO). ² Profesor del CESO y profesor de tiempo completo titular “C” de la licenciatura de Odontología en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. ³ Director del CESO.

Se presenta un paciente de 14 años cuyo motivo de consulta fue: “tengo los dientes chuecos”. Fue diagnosticado como clase esquelética II, hipodivergente, con clase I molar bilateral, clase I canina derecha, clase II canina izquierda, apiñamiento severo mandibular, con overbite aumentado. El tratamiento consistió en alineación, nivelación, stripping detallado y retención. Los objetivos fueron la obtención de la clase I canina izquierda y la corrección del overjet y del overbite. La aparatología utilizada fueron brackets prescripción Roth 0.022×0.028, tubos bondeables en 6’s y 7’s superiores e inferiores. La retención se llevó a cabo mediante circunferencial superior fijo de 2 a 2 y Hawley inferior fijo de 3 a 3. El tiempo de tratamiento activo fue de 1 año 5 meses.

51

Palabras clave: mordida profunda, apiñamiento severo, overbite aumentado.

blecer un adecuado resalte vertical de los incisivos, lo cual puede ser obtenido mediante: • La intrusión de incisivos superiores o inferiores • La nivelación del plano oclusal funcional • La extrusión de dientes posteriores • La vestibularización de los dientes anteriores.⁴ Según otras referencias y casos reportados, se ha demostrado que las extracciones de primeros premolares superiores junto con la retracción del segmento anterior con arcos de doble llave DKL (para el cierre de los espacios y retracción en masa), desgaste interproximal inferior de canino a canino, arcos de curva reversa inferior e inclinación de las raíces, pueden ser elementos para la corrección de la mordida profunda, resultando en cambios mínimos en la dimensión vertical de la cara.⁵-⁷ Antes de colocar un plano de mordida anterior es importante evaluar el tipo de maloclusión y las características

cefalométricas que determinan la dirección de crecimiento de la mandíbula del paciente.⁸ Así lo exponen Pollard et al. en un estudio realizado el 2012, donde evaluaron la recidiva de mordidas profundas corregidas ortodóncicamente de acuerdo con el patrón de crecimiento. Se recogieron datos de modelos y radiografías cefalométricas en tres momentos: pretratamiento, postratamiento y a 10 años de postretención. En los resultados obtenidos en dicho estudio, pacientes que presentaban ángulos mandibulares altos tendían a recaer en menor sobremordida que aquellos con un ángulo bajo y ángulo normal. Con base en este análisis, la diferencia en la recaída de la sobremordida podría deberse parcialmente a los cambios en el ángulo interincisal, el ángulo SNB, la angulación del incisivo inferior con respecto al plano mandibular (IMPA) y la rotación de la mandíbula a lo largo del tiempo.⁹ La mordida profunda también predispone al paciente a la enfermedad periodontal debido a la oclusión incorrecta, tensión exce-

siva, trauma, problemas funcionales y bruxismo.⁹

Tipos de mordida profunda Dentaria En muchos de estos casos se presenta un tipo de maloclusión clase I o clase II de Angle y los incisivos centrales anteriores superiores e inferiores están fuera de sus bases óseas. En este tipo de mordida los ángulos del plano palatino e IMPA están disminuidos. Dentoalveolar Es cuando todo el conjunto dentoalveolar presenta una alteración de crecimiento y desarrollo. Se presenta retroclinación y retrusión de las piezas dentales anteriores superiores e inferiores, siendo el origen de la maloclusión la posición adelantada del maxilar y la retrasada de la mandíbula. Esquelética El maxilar es excesivamente grande y/o la mandíbula muy pequeña, y existen 107. Julio


CASO CLÍNICO pocos contactos oclusales de las piezas inferiores con respecto a los superiores.¹⁰

Tratamiento La corrección de la mordida profunda dentoalveolar se puede obtener mediante la intrusión de los dientes anteriores, la extrusión de los dientes posteriores o una combinación de ambas. El tipo de movimiento dentario que se elige depende del objetivo de tratamiento de cada paciente. La extrusión de los dientes posteriores puede ser el tratamiento de elección en los pacientes en crecimiento si se desea aumentar la altura facial inferior o la convexidad facial.¹¹

52 Figura 3. Fotografía intraoral de frente inicial.

Otto demostró que pacientes braquicefálicos pueden ser tratados sólo protruyendo e intruyendo los incisivos inferiores. Ricketts opina que estos dos pasos son sólo el inicio del tratamiento, especialmente si se trata de los dientes inferiores. Demirhanoglu reportó que hay una correlación entre la reducción del ángulo interincisal y la apertura de la mordida.¹² Cuando existe una excesiva erupción de los incisivos inferiores, suele ser necesario corregir esta elongación nivelando la curva de Spee en el arco inferior.¹³ Por lo regular este tipo de pacientes tiene una disminución de su tercio inferior, el cual es tomado de la nariz al mentón, y su tipo de crecimiento es horizontal o hipodivergente, con una rotación de la mandíbula hacia arriba y hacia delante. Otra de las características de este tipo de pacientes es que por lo regular son de patrón facial braquicefálico, con masas musculares bien definidas, la tonicidad muscular aumentada, una cara cuadrada con aumento en los diámetros transversales y un sellado labial perfecto.¹⁴ Subtelny señala que el diagnóstico de esta alteración mediante el estudio radiográfico y la cefalometría determinará si la discrepancia o la alteración está a nivel óseo o a nivel dentario y/o si está ubicada en el maxilar superior o en la mandíbula. Por lo mencionado anteriormente el paciente puede notar clínicamente el tercio inferior de su cara disminuido.¹⁵

Caso clínico

Figura 4. Fotografía intraoral derecha inicial.

Figura 5. Fotografía intraoral izquierda inicial.

Dentista y Paciente

Figura 1. Fotografía extraoral de frente inicial.

Figura 2. Fotografía extraoral de perfil inicial.

En la radiografía lateral de cráneo inicial se observa la clase II esquelética del paciente y la hipodivergencia (Figura 6). En la radiografía panorámica se muestran 32 dientes presentes, con los terceros molares en formación. (Figura 7) El tratamiento consistió en la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, corrección de líneas medias dentales, obtención de la clase I canina izquierda,

Se presenta un paciente de 14 años. En los estudios de inicio en las fotografías extraorales de frente se observa como aparentemente simétrico, braquifacial, con el perfil recto. (Figuras 1 y 2) Estudios de inicio En la fotografía intraoral de frente nos muestra ligera gingivitis por mala higiene bucal, overbite del 70%, la línea media dental inferior desviada hacia la derecha 1.5 mm. En la fotografía intraoral derecha presenta clase I molar y clase I canina. En la fotografía intraoral izquierda, la relación de clase I molar y clase II canina. (Figuras 3-5)

Figura 6. Radiografía lateral de cráneo inicial.


CASO CLÍNICO En la fotografía intraoral de progreso de frente se observa la mejoría del overbite del paciente, así como la relación de las líneas medias dentales y la salud de su tejido periodontal (Figura 8). En las fotografías laterales derecha e izquierda se muestra la mejoría en el overbite. (Figuras 9 y 10) Figura 7. Radiografía panorámica inicial.

Figura 8. Fotografía intraoral de frente (progreso).

En la radiografía lateral de cráneo de progreso se aprecia la hipodivergencia del paciente, quien continúa siendo clase II esquelética (Figura 11). En la radiografía panorámica se observa la aparatología colocada con 28 dientes presentes, ya que los terceros molares fueron extraídos. (Figura 12)

Figura 11. Radiografía lateral de cráneo (progreso).

En la Figura 13 se aprecia la aparatología usada por el paciente, con los botones bondeables linguales. Estudios finales El caso fue terminado al año y 5 meses. El resultado fue un paciente con sonrisa amplia agradable y con perfil recto armónico, como lo vemos en la fotografías extraorales. (Figuras 14 y 15)

54

Figura 9. Fotografía intraoral derecha (progreso).

En la fotografía intraoral de frente final se observa la corrección de la sobremordida del paciente, terminando con un overbite normal del 20% y las líneas medias coincidentes (Figura 16). En las fotografías intraorales derecha e izquierda vemos la adecuada relación molar y canina en clase I, así como una correcta intercuspidación. (Figuras 17 y 18)

Figura 12. Radiografía panorámica (progreso).

En la radiografía lateral de cráneo final es posible apreciar cómo el paciente mantiene la hipodivergencia y sus rela-

Figura 13. Vista oclusal inferior (progreso).

Figura 14. Fotografía extraoral de sonrisa final.

Figura 15. Fotografía de perfil final.

Figura 10. Fotografía intraoral izquierda (progreso).

nivelación de la curva de Spee con la alineación, nivelación, detallado, retención y mantenimiento del estado periodontal. Estudios de progreso Fueron tomados a los 9 meses de haberse iniciado el tratamiento, una vez concluida la fase de alineación y nivelación. Dentista y Paciente


Mordida profunda con apiñamiento severo Discusión La mordida profunda que presentaba el paciente predispuso a la presencia de enfermedad periodontal debido a la oclusión incorrecta y a la tensión excesiva. Después de realizar el tratamiento se logró mejoría del estado periodontal. Figura 16. Fotografía intraoral de frente final.

Figura 17. Fotografía intraoral lateral derecha final.

Quiros señala que la sobremordida profunda se puede localizar en las zonas dentoalveolar o esquelética y el tratamiento siempre dependerá de la zona afectada.¹⁶ Por otra parte, autores como Nanda, Kuhlberg y Proffit definen la superposición vertical de los incisivos superiores respecto a los inferiores y que se expresa de acuerdo con el porcentaje de longitud coronal inferior que está cubierta por la corona de los incisivos superiores; la sobremordida vertical se considera adecuada cuando se encuentra en un rango entre 37.9 y 40%.³ La corrección de la mordida profunda dentoalveolar se puede obtener mediante la intrusión de los dientes anteriores, extrusión de los dientes posteriores, una combinación de ambas, verticalización de dientes posteriores y aumento de la inclinación de los dientes anteriores.¹⁷-¹⁸

Figura 18. Fotografía intraoral lateral izquierda final.

ciones esqueléticas adecuadas en clase I (Figura 19). En la radiografía panorámica final se ve un adecuado paralelismo radicular y 28 dientes presentes con los terceros molares extraídos. (Figura 20)

Resultados

La intrusión de los dientes anteriores puede estar indicada en aquellos pacientes que muestran demasiada encía superior, una gran cantidad de masa dental de los cuatro incisivos antero­ superiores, una gran brecha interlabial o un plano mandibular muy inclinado. Los

Figura 19. Radiografía lateral de cráneo final.

55 Figura 20. Radiografía panorámica final.

Figura 21. Circunferencial y Hawley de frente.

Se lograron excelentes resultados con el uso de la aparatología y la colaboración del paciente: la salud del periodonto, un correcto overbite y overjet, clase I canina y molar bilateral y una correcta intercuspidación. Para la retención se confeccionaron placas circunferencial superior con cinturón vestibular y Hawley inferior. (Figuras 21-23) Finalmente tenemos la comparación intraoral de inicio y final de frente. (Figura 24)

Figura 22. Circunferencial superior con cinturón vestibular.

Figura 23. Hawley inferior con cinturón vestibular.

107. Julio


CASO CLÍNICO movimientos intrusivos son uno de los más violentos y con mayor probabilidad de reabsorción radicular; sin embargo, Gottlieb demostró que usando fuerzas de 15 o 20 g por incisivo no hay acortamiento radicular medible ni tampoco reabsorción apical visible.¹⁷,¹⁸ Por otro lado, Rodríguez, menciona que la extrusión de los dientes posteriores puede ser el tratamiento de elección en los pacientes que necesitan aumentar la altura facial inferior, mejorar la convexidad facial o abrir el ángulo del plano mandibular. Por lo ya mencionado, la elección de la mecánica dependerá de las caracterís-

ticas faciales, oclusales y funcionales particulares del paciente.¹⁶

Conclusión La mordida profunda es un componente común de la maloclusión en niños y adultos, por lo que es necesario y fundamental considerar la etiología para formular un diagnóstico y plan de tratamiento detallado que nos permitirá alcanzar resultados esqueléticos y dentoalveolares óptimos y, sobre todo, la mejoría en la sonrisa y el aspecto facial del paciente.

56

R e f e r e n c ias

Figura 24. Comparación de inicio-final de frente.

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Dentista y Paciente


LO QUIEROâ&#x20AC;¦ LO COMPRO

57

107. Julio


SONRIENDO AL FUTURO

Terapéutica endodóntica para prevenir la osteorradionecrosis en pacientes sometidos a radioterapia de cabeza y cuello

E

58

l cáncer de cabeza y cuello es sin lugar a dudas una enfermedad temible. Engloba una serie de neoplasias que afectan distintos órganos, estructuras y tejidos que por la complejidad anatómica de la región, representan todo un desafío en su diagnóstico y plan de tratamiento. Un denominador común de estas patologías es el grado tan alto de mutilación y deformidad que provocan, tanto el mismo padecimiento como las terapias empleadas en su solución.

Rayos X incidentales

Figura 1. Acción de la radiación ionizante sobre un átomo.

Electrón expulsado

El tratamiento del cáncer de cabeza y cuello es multidisciplinario, pues intervienen profesionistas tales como oncólogos, cirujanos, odontólogos, psicólogos, tanatólogos, fisioterapeutas, enfermeras y trabajadores sociales. El paciente es sometido a procedimientos quirúrgicos, de quimioterapia y de radioterapia, solos o en combinación, lo que trae consigo numerosas secuelas según la terapia empleada. El objetivo del presente artículo es describir los efectos secundarios de la radioterapia en cavidad bucal, principalmente en lo referente a la osteorradionecrosis,


haciendo énfasis en la prevención, en la cual juega un papel muy importante la terapia endodóntica.

Radiación ionizante Es aquella radiación con energía suficiente para ionizar la materia, extrayendo los electrones de sus estados ligados al átomo.⁸ Puede provenir de sustancias radiactivas que emiten dichas radiaciones de forma espontánea, o de generadores artificiales como los aceleradores de partículas o los rayos X.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

Las radiaciones ionizantes interactúan con la materia viva, produciendo diversos efectos. Son más dañinas para las células que se reproducen rápido; las células cancerosas se reproducen a mayor velocidad que las normales, por lo que son radiosensibles.⁸ (Figura 1)

Radioterapia La radioterapia se usa en el tratamiento de algunas neoplasias malignas basándose en el efecto selectivo y citotóxico de las radiaciones ionizantes sobre las células tumorales, ya que éstas son inmaduras, mal diferenciadas y en constante crecimiento. La aplicación de la radioterapia requiere de varias etapas para asegurar la precisión en la administración de las radiaciones. Realizando un hiperfraccionamiento de la dosis, el paciente lo tolera mejor, se evita eliminar las células en interfase y se logra la repoblación, recuperándose los tejidos normales.

En casos de cáncer de cabeza y cuello se aplica una dosis total de radiación entre 5,000 y 8,000 centigrays (cgy) en 30 fracciones, con administración diaria, 5 días a la semana. La dosis tumoral específica se basa en el volumen del tumor, histología y localización. El efecto biológico de las radiaciones sobre las células tumorales se basa en la producción de ionizaciones y excitaciones en las macromoléculas, daños a las estructuras de las proteínas, oxidación de lípidos y daños al ADN, provocando la muerte celular. La radiosensibilidad de la célula depende de la etapa del ciclo de reproducción de ésta al momento de la radiación y es directamente proporcional a la actividad mitótica e inversamente proporcional al nivel de especialización. El objetivo es irradiar el tumor en el momento indicado para lograr el máximo efecto de la radiación. (Figura 2) Los efectos biológicos de la radiación son acumulativos; el tejido irradiado empeora con el tiempo a consecuencia de los efectos tardíos o crónicos, como la fibrosis y la oclusión vascular. Esto provoca lo que se conoce como tejido 3H: hipovascular, hipocelular e hipóxico. Existe un espacio de tiempo, denominado por algunos autores como periodo de ventana, ubicado entre la desaparición de la mucositis y la dermatitis producida por la radiación, y la aparición del tejido tres H, considerado entre los seis meses siguientes a la terapia.¹⁰ Entre las complicaciones más frecuentes que provoca la radioterapia de cabeza y cuello se encuentran las siguientes:

Figura 2. Acelerador lineal de partículas.

• En vasos sanguíneos: inflamación, degeneración y necrosis del endotelio, endarteritis proliferativa y vasculitis necrotizante. • Hipogeusia (disminución del sentido del gusto). • En hueso: necrosis. • En cavidad bucal: xerostomía, mucositis, dermatitis, trismus, caries

C.D. César Gallardo González.¹ Dr. Enrique Hinojosa Cerbon.² C.D. María Isabel Aguilar Espino.³ C.D. Araceli Huerta Guzmán.⁴ ¹ Especialista en Endodoncia. Coordinador de Enseñanza del Servicio de Estomatología del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga. ² Jefe del Servicio de Estomatología del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga. ³ Especialista en Endoperiodoncia. Médico adscrito al Servicio de Estomatología del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga. ⁴ Especialista en Endodoncia. Práctica privada. Experiencia de 20 años en atención de pacientes con cáncer.

radiogénica, pulpitis y necrosis pulpar, periodontitis, necrosis de tejidos blandos y osteorradionecrosis. A continuación se dará una breve descripción de algunas de éstas.

Hipogeusia La reducción del sentido del gusto puede manifestarse desde las dos semanas del inicio de la radioterapia y en dosis de 2.5 a 4 grays. Si la dosis es superior a 60 grays, la pérdida puede ser permanente. Por regla general, el gusto se recupera parcialmente antes de 20 o 60 días de finalizado el tratamiento.

Xerostomía La reducción en la producción de saliva, secundaria a la radioterapia, disminuye uno de los medios protectores naturales de la cavidad oral y condiciona la aparición de caries radiogénica. La xerostomía es una alteración cuantitativa y cualitativa de la saliva producida por el efecto de las radiaciones sobre las glándulas salivales. Los daños ocurren a nivel histológico (degeneración del epitelio acinocanalicular, fibrosis inter e intralobulillar, infiltración de grasa), lo que produce un aumento de la viscosidad y disminución del flujo salival. También se producen daños a nivel bioquímico con elevación 107. Julio

59


SONRIENDO AL FUTURO matorios, antimicóticos, antibióticos, antisépticos sin alcohol y sustancias que actúan como recubrimientos protectores de la mucosa (antiácidos como el magnesio y aluminio, kaolin, sucralfato y bendamicina). (Figura 3)

Trismus

Figura 3. Mucositis radiogénica.

Figura 4. Apertura bucal limitada.

60

de la amilasa, disminución del pH salival, aumento de las concentraciones de sodio y cloro, y descenso del bicarbonato en el fluido salival.⁵

Mucositis La mucositis puede presentarse en la segunda semana después del inicio de la radioterapia, se va intensificando de forma gradual y dura hasta dos o tres semanas después de la finalización del tratamiento, que coincide con el remplazo celular de la mucosa oral. La radiación provoca degeneración colágena y glandular, hiperplasia y displasia epitelial, lo que produce ardor, dolor y hemorragia, incrementando el riesgo de infección. Al principio la mucosa afectada se muestra enrojecida y edematosa a consecuencia de la hiperemia. Más adelante experimenta denudación y ulceración, que pueden hacer imposible la alimentación debido al dolor experimentado por el paciente, provocando complicaciones clínicas importantes que pueden ameritar incluso la hospitalización.¹⁰ La mucositis es de difícil control. De manera empírica se emplean medicamentos como los anestésicos tópicos, desinflaDentista y Paciente

Puede surgir tras la aparición de fibrosis en los músculos masticatorios y en la cápsula de la articulación temporomandibular. La limitación de la apertura de la mandíbula puede interferir con la capacidad del paciente para mantener una adecuada alimentación e higiene bucal.¹ La fisioterapia con ejercicios activos de la ATM y miorrelajantes musculares durante y después de la radioterapia mejoran la apertura bucal. (Figura 4)

Alteraciones dentales Caries radiogénica El riesgo de caries dental en pacientes sometidos a radioterapia aumenta como consecuencia de varios factores, como el daño temporal o permanente de las glándulas salivales, lo que provoca una disminución en la cantidad y calidad de la saliva, pues se reducen las concentraciones de proteínas salivales antimicrobianas y hay pérdida de componentes mineralizantes. Esto inevitablemente conduce a un cambio cariogénico de la flora bucal, predominando el Streptococcus mutans y el Lactobacillus.⁴

truyen los odontoblastos y se forma una fibrosis pulpar. Aunado a esto, la caries radiogénica agrega infección bacteriana en la pulpa, inflamación, microabscesos y finalmente necrosis. Considerando que la radiación afecta simultáneamente a todos los dientes existentes en boca, provocando la consecuente necrosis pulpar, es de esperar que también se formen de manera simultánea múltiples abscesos periapicales agudos, lo que complica seriamente el estado clínico de los pacientes.⁴ (Figura 6) Osteorradionecrosis de los maxilares Es la más grave complicación de la radioterapia. Constituye una necrosis ósea consecutiva a la radiación, la cual se presenta como un área de hueso expuesto dentro del campo irradiado que no cicatriza. Fisiológicamente existe una disminución en el número y calibre de los vasos sanguíneos del periodonto, periostio, hueso y médula ósea. Se forma un tejido 3H (hipovascular, hipocelular e hipóxico) que pierde capacidad de regeneración y reparación. Cualquier lesión supone un grave riesgo. Es más frecuente en la mandíbula que en el

La caries radiogénica presenta una distribución topográfica característica en la región cervical de los dientes, y como es de evolución rápida, favorece la amputación de las coronas dentales. Es poco lo que se puede hacer para frenar los efectos de la caries en la etapa posradiactiva; sin embargo, el papel del flúor tópico como profiláctico en la etapa prerradiación puede ser de ayuda. (Figura 5) Pulpitis y necrosis pulpar Una de las consecuencias más importantes que provoca la radioterapia en los dientes es la patología pulpar. Se des-

Figura 5. Localización dental característica de la caries radiogénica.


Terapéutica endodóntica para prevenir la osteorradionecrosis... Manifestaciones clínicas de la osteorradionecrosis de los maxilares 1. Dolor intenso que se ha mantenido por semanas o meses. 2. Mal aliento. 3. Alteración del sentido del gusto. 4. Áreas de hueso expuesto que no ha cicatrizado en meses. 5. Osteomielitis refractaria a los antibióticos con presencia de fístulas y secuestros óseos. 6. Abscesos en tejidos blandos. 7. Trismos.

Figura 6. Afectaciones pulpares de la radiación.

Figura 7. Osteorradionecrosis de los maxilares.

maxilar debido a la densidad ósea. Se ha observado que los pacientes edéntulos presentan menor riesgo de desarrollarla. Existen ciertas condiciones que predisponen a un paciente radiado a presentar osteorradionecrosis de los maxilares: 1. Dosis totales de radiación superiores a 6,500 cgy. 2. Traumatismos óseos por exodoncias o procedimientos quirúrgicos. 3. Heridas mal cicatrizadas al momento de la radioterapia. 4. Prótesis y dentaduras mal ajustadas que generen irritación constante en mucosa y reborde alveolar. 5. Infecciones dentales u óseas al momento de recibir radioterapia.

Radiográficamente se observa pérdida del trabeculado óseo, zonas radiopacas de aspecto moteado, zonas de reabsorción ósea y formación de secuestros óseos. Tratamiento Una vez establecida la osteorradionecrosis de los maxilares, resulta muy difícil su manejo y control. Existen dos tipos de terapias: 1. Terapia conservadora: antibioticoterapia, curetajes y eliminación de secuestros óseos y tejidos necróticos. Aplicación de terapia con oxígeno hiperbárico, que induce angiogénesis y celularidad fibroblástica en el tejido irradiado, aumentando los niveles de oxígeno hasta en un 85%, incrementando la probabilidad de cicatrización.⁷ 2. Terapia radical: cuando se han agotado todas las alternativas de la terapia conservadora, lo cual ocurre en un alto porcentaje de los casos, se recurre a procedimientos quirúrgicos para realizar maxilectomías y hemimandibulectomías a fin de eliminar todo el tejido afectado. El pronóstico de la osteorradionecrosis es malo, pues resulta prácticamente imposible la regeneración del tejido necrosado, siendo la cirugía la única opción viable. Esta situación nos conduce a considerar la prevención como el arma más efectiva para evitar que se presente esta patología. Prevención de la osteorradionecrosis de los maxilares El paciente que es candidato a recibir

radioterapia de cabeza y cuello debe ser sometido a una exploración minuciosa de la cavidad oral, a fin de tener un diagnóstico preciso de cada parte de su boca y tratar cualquier patología que se descubra. La etapa previa a la radioterapia es el momento ideal para poder determinar qué dientes pueden ser restaurados y cuáles no, con la finalidad de realizar las exodoncias necesarias, así como cirugía oral, con al menos tres semanas de anticipación para lograr una adecuada cicatrización. Se deben realizar los tratamientos odontológicos que requiera el paciente, tales como eliminación de caries, de sarro dental, de posibles bolsas periodontales y de cualquier prótesis, dentadura o borde filoso que pueda ocasionar irritaciones o lesiones en la mucosa. Es muy importante enfatizarle al paciente que debe cumplir con una higiene oral escrupulosa, así como acudir a revisiones frecuentes para aplicación tópica de flúor. La situación cambia radicalmente en las etapas de irradiación y posradiación. Como ya se ha mencionado, el tejido óseo irradiado es 3H, por lo que al no tener capacidad de regeneración, las exodoncias y cualquier otro procedimiento que implique trauma a estos tejidos deben evitarse hasta por un periodo de 10 años posteriores a la radioterapia. (Figura 7)

Terapia endodóntica Como se ha visto, la prevención es la forma más efectiva de evitar la aparición y las secuelas de la osteorradionecrosis. La etapa previa a la radioterapia es la ideal. Sin embargo, la realidad demuestra que la mayoría de los pacientes acuden en las etapas de irradiación y posradiación, cuando la permanencia de los dientes en cavidad oral es crucial. Es en este escenario en el que las lesiones al tejido óseo de cavidad bucal están completamente restringidas, donde la terapia endodóntica es la única alternativa para controlar las infecciones de 107. Julio

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SONRIENDO AL FUTURO o nula estructura coronaria dental remanente, y 2) la grapa puede provocar lesión en tejidos blandos, periodonto y hueso alveolar. Por lo anterior, el tratamiento se realizará con aislamiento relativo. (Figura 8)

Figura 8. Restos radiculares que requieren terapia endodóntica.

origen dental. Sin embargo, la técnica para realizar el tratamiento endodóntico en pacientes radiados presenta diferencias en relación con la técnica convencional.

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En primer lugar, la indicación más importante para realizar un tratamiento endodóntico convencional es que el diente tenga un pronóstico favorable tanto para su restauración como para la función dentro de boca. En cambio, en los pacientes radiados no aplica esta indicación, pues el objetivo más importante es evitar a toda costa la exodoncia, por lo que es común realizar los tratamientos endodónticos en restos radiculares. Uno de los preceptos establecidos y aceptados universalmente para garantizar la asepsia y el éxito de la terapia endodóntica es el aislamiento absoluto del campo operatorio. Sin embargo, esto no aplica en este tipo de pacientes, pues resulta técnicamente imposible colocar la grapa por dos razones: 1) la escasa

Es de suma importancia lograr una longitud de trabajo ideal mediante una adecuada conductometría, para evitar perforaciones y proyección de restos pulpares necróticos al periápice, por lo que se sugiere el uso de localizadores apicales electrónicos que utilizados en combinación de radiovisiógrafo reducen el número de radiografías empleadas durante el tratamiento en un área excesivamente radiada. (Figura 9) El trabajo biomecánico debe realizarse con absoluto control de los instrumentos, particularmente en el caso de sistemas rotatorios, para evitar accidentes que involucren perforaciones hacia el periodonto. Se recomienda cubrir al paciente con esquemas antibióticos que se adecúen a cada caso en particular. Las soluciones irrigantes cáusticas deben emplearse con cuidado, formando un tope apical en el conducto radicular para evitar que se proyecten al periápice. De igual forma, la técnica empleada para la obturación de los conductos radiculares debe prevenir la sobreobturación de material en la zona periapical.

5,000 cgy, como terapia coadyuvante a la hemimandibulectomía y quimioterapia. La radiación provocó pulpitis irreversible y necrosis pulpar en el primer molar inferior derecho, premolares superiores derechos y canino, lateral y central superiores izquierdos, que por consiguiente requirieron de tratamiento endodóntico. (Figuras 10 y 11)

Caso clínico 2 Paciente masculino de 58 años de edad con diagnóstico de carcinoma epidermoide de ala de la nariz, sometido a radioterapia coadyuvante al tratamiento quirúrgico y quimioterapia, que provocó alteraciones pulpares en incisivos centrales inferiores que prácticamente eran restos radiculares, segundo molar

Figura 10.

Es muy útil el uso de apósitos intraconductos con hidróxido de calcio puro y agua bidestilada entre cita y cita durante la terapia endodóntica, a fin de lograr la neutralización de los conductos radiculares gracias a la acción bactericida del compuesto, por su pH alcalino. Esta simple acción reduce en forma considerable las agudizaciones infecciosas, frecuentes en este tipo de pacientes.

Caso clínico 1

Figura 9. Localizador electrónico de ápices.

Dentista y Paciente

Paciente masculino de 76 años de edad, con diagnóstico de carcinoma epidermoide de reborde alveolar mandibular izquierdo, sometido a 30 sesiones de radioterapia para hacer un total de

Figura 11.


Terapéutica endodóntica para prevenir la osteorradionecrosis... crosis de los maxilares. La experiencia ha demostrado que una vez establecida esta patología, resulta sumamente difícil su control, haciendo de la prevención la mejor opción para mantenerla a raya. La endodoncia como especialidad odontológica es clave para evitar la aparición de la osteorradionecrosis, pues permite el mantenimiento de los dientes en boca cuando la exodoncia no es factible. El tratamiento endodóntico en este tipo de pacientes es complejo, por lo que requiere de especialistas capaces y comprometidos. Es lamentable que la mayoría de los profesionistas rechacen brindar atención a estos enfermos, pues utilizan como excusa el no poseer la preparación adecuada para ello. Los autores deseamos que el presente artículo sirva como motivación para profundizar en el conocimiento de este grupo de pacientes y eliminar el temor que provoca su tratamiento.

Figura 12.

inferior derecho y dientes anteriores superiores. (Figuras 12 y 13)

Conclusión

R e f e r e n c ias

A la luz de lo expuesto hasta ahora, queda claro que es muy importante el papel que juega el odontólogo como parte del equipo multidisciplinario que interviene en la atención de pacientes con cáncer de cabeza y cuello, especialmente los que son sometidos a radioterapia, que sin lugar a dudas provoca una serie de secuelas o complicaciones importantes, siendo la más grave la osteorradione-

Figura 13.

Es una gran satisfacción aportar nuestro granito de arena para brindar un poco de alivio al sufrimiento que representa el sobrellevar día con día este padecimiento.

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