Revista Dentista y Paciente 176 Abril 2023

PUNTO DE VISTA Generación de un PJM, para el análisis del diseño de experiencias en el consultorio dental

CASO CLÍNICO Corrección de maloclusión esquelética clase II con alineadores

LA ENTREVISTA

Dra. Laurie Ann Ximénez-Fyvie

CALIDAD Y DIRECCIÓN Corrección de recesión gingival y apiñamiento sin extracciones

INVESTIGACIÓN CLÍNICA Quiste dentígero bilateral tratado con marsupialización

ESTUDIO

Factores de crecimiento: ¿una mejor preservación alveolar en los alveolos postextracción?

La verdadera precisión se alcanza solamente cuando uno se vuelve experto en su oficio... como nosotros desde hace 112 años.

La unión entre estética y mecánica de precisión da comienzo con nosotros hace 112 años gracias a la fabricación de joyas y relojes. Hoy esta experiencia se reconoce con una bella sonrisa en la boca de las personas.

Foto: Luis Seminario / www.marca5sentidos.com

Abril 2023

Estamos por terminar el primer tercio del año y los eventos odontológicos siguen en aumento. Los cursos, tanto en línea como presenciales, que abarcan todas las áreas de la odontología son cada vez más frecuentes, e incluso magnos eventos como congresos, diplomados están volviendo a la normalidad, y nos emociona que ya pronto se llevará a cabo la AMIC.

Sobre la pandemia, no tenemos información, ya que desde octubre del año pasado no se han actualizado los datos, tal como nos refiere la Dra. Laurie Ann Ximénez-Fyvie en la entrevista que le hicimos y se publica en esta edición.

Nuestros amigos de Arte y Ciencia Odontológica, van a realizar un congreso el día 22 de abril en el Auditorio 2 de la Unidad de Congresos del Centro Médico Nacional Siglo XXI, del IMSS. Los temas que se tratarán son sobre odontología multidisciplinaria. Ahí nos veremos.

Este mes, se celebra la Semana Santa y se festeja el día del niño. Con motivo de las fiestas religiosas, unos colegas se sacrificarán en las playas mexicanas y otros continuarán trabajando religiosamente, en sus consultorios. Un abrazo a todos los niños del país, incluyendo a esos adultos que nunca dejan de ser niños. Que su niño interior, no deje de lavarse los dientes e ir con su dentista.

¡No dejen de cuidarse!

Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García Especialidad en Odontología Legal y Forense Maestría en Odontología

10 | PUNTO DE VISTA

Generación de un PJM, para el análisis del diseño de experiencias en el consultorio dental

28 | CASO CLÍNICO

Corrección de maloclusión esquelética clase II con alineadores

46 | CALIDAD Y DIRECCIÓN Corrección de recesión gingival y apiñamiento sin extracciones

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Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de ABRIL DE 2023. editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350. tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence.

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54 | INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Quiste dentígero bilateral tratado con marsupialización

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ESTUDIO

Factores de crecimiento: ¿una mejor preservación alveolar en los alveolos postextracción?

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Generación de un PJM

(Patient Journey Map), para el análisis del diseño de experiencias en el consultorio dental

El diseño de experiencias en el consultorio dental, permite planear, así como dirigir la experiencia de los pacientes antes, durante y después de la consulta dental. Al identificar los puntos de interacción más comunes que tienen los pacientes de principio a fin, es posible conocer y anticipar sus necesidades. Así como identificar áreas de oportunidad, optimizar tiempo y recursos. De esta forma es posible brindar tanto el mejor servicio como la mejor experiencia, resultando también en una mejor relación odontólogo paciente, incrementando las recomendaciones, así como la rentabilidad. Objetivos: identificar los momentos de la verdad que pueden tener un impacto positivo o negativo en la consulta dental. Diseñar un mapa de recorrido del paciente (PJM) que permita visualizar el viaje del paciente durante la entrega del servicio. Material y método: se realizó una encuesta electrónica, mediante un muestreo por conveniencia, para medir el grado de satisfacción de los pacientes, durante las principales interacciones de la consulta dental. Posteriormente se realizó un PJM. Resultados: Se identificaron las interacciones más comunes y se diseñó un PJM. Conclusiones: el PJM es una excelente herramienta para conocer la percepción de los pacientes antes, durante y después de la entrega del servicio.

Palabras clave: Experiencia del consumidor, diseño de experiencias, servicio al cliente, viaje del paciente, viaje del consumidor, marketing de relación.

The design of experiences in the dental office allows planning, as well as directing the experience of patients before, during and after the dental consultation. By identifying the most common points of interaction that patients have from start to finish, it is possible to understand and anticipate their needs. As well as identify areas of opportunity, optimize time and resources. In this way it is possible to provide both the best service and the best experience, resulting in a better dentist-patient relationship. Increasing recommendations, as well as profitability.

Objectives: Identify the moments of truth that can have a positive or negative impact on the dental practice. Design a patient journey map (PJM) that allows visualizing the patient's journey during service delivery. Material and method: An electronic survey was carried out, using convenience sampling, to measure the degree of patient satisfaction, during the main interactions of the dental office. Subsequently, a PJM was performed. Results: The most common interactions were identified, and a PJM was designed. Conclusions: The PJM is an excellent tool to know the perception of patients before, during and after the delivery of the service.

Keywords: Consumer experience, experience design, customer service, patient journey, consumer journey, relationship marketing.

Generación de un PJM, para el análisis del diseño de experiencias en el consultorio

Esp.

Acudir a la consulta dental no es algo que agrade a la mayoría de las personas, y es que en la consulta dental los pacientes se encuentran expuestos a diversos estímulos (la luz, el sonido de la pieza de alta velocidad, los aromas, etc.) que pueden desencadenar emociones poco positivas, algunas de ellas evocan recuerdos asociados a experiencias previas. En algunos casos el simple hecho de pensar en asistir a la consulta puede producir miedo, estrés y ansiedad, siendo la emoción más común el miedo al dentista, “este puede presentarse frente a una intervención nueva o conocida en la boca, que es una parte del cuerpo revestida de contenidos emocionales”.1

Cuando los pacientes perciben un riesgo ya sea real o imaginario, la forma más común con la que reaccionan es mediante la evasión, este hecho está relacionado con que los pacientes pospongan su atención.2 Los pacientes que evitan acudir a la consulta dental, “son las que tienen peor percepción del cirujano dentista”.3 Dadas estas circunstancias, es común que los pacientes acudan a la consulta dental cuando presentan algún problema de tipo odontológico

e incluso requieran atención inmediata, ya que puede llegar a interferir con las actividades cotidianas del paciente, por lo cual ya no puede ser postergado. Además la ansiedad que sienten algunos pacientes puede conducirlos a tomar la decisión de no continuar con sus tratamientos.4 Por otra parte el que los pacientes eviten acudir al odontólogo no resuelve el problema, sino que por el contrario el no acudir de manera regular al odontólogo puede ocasionar múltiples consecuencias dependiendo de cada caso, en general estas consecuencias pueden abarcar desde tratamientos más costosos y complejos, así como repercutir en la salud física y emocional afectando así la calidad de vida de los pacientes.5

Ante este panorama, es común encontrarse frente a situaciones en las cuales los pacientes acuden a consulta dental, con dolor e irritabilidad, lo cual afecta su estado de ánimo y dificulta su atención. Aunado a esto, cabe resaltar que la odontología es una profesión altamente estresante, incluso se ha reportado que “una de las situaciones que producen mayor grado de estrés a los odontólogos son los pacientes ansiosos y no colaboradores”.6 De tal forma que tanto

Berenice López López.

Correspondencia:

Conflicto de intereses: Ninguno. Aspectos éticos: Ninguno. Financiamiento: Ninguno.

el estrés generado en el odontólogo, como el miedo y la ansiedad del paciente, pueden contribuir a generar una mala experiencia durante la consulta.

Las emociones junto con las experiencias vividas durante la consulta pueden resultar tanto motivantes como desalentadoras y juegan un papel importante para la elección o continuación del servicio.

Por otra parte, la odontología es una profesión que se encuentra altamente saturada. Hoy en día el panorama es muy distinto al que existía hace poco tiempo. En los últimos años se ha incrementado la oferta de servicios odontológicos. De acuerdo con datos del IMCO (Instituto Mexicano para la Competitividad), la carrera de Odontología es la segunda carrera con mayor demanda, se encuentra posicionada en el puesto número 22 con mayor cantidad de personas, 236 513 personas estudiaron esta carrera y el 40.8% de los odontólogos trabajan por cuenta propia.7

Como resultado a esta situación, ya no es suficiente ser un buen odontólogo, sino que es necesario adquirir nuevos conocimientos y mantenerse

Grissel

Cirujana Dentista Othón Joaquín Straffon Loredo. Maestría en Mercadotecnia, Tecnológico de Monterrey, México.

Grissel Berenice López López E-mail: grissdental@gmail.com

en constante actualización.8 Por lo cual, resulta indispensable que el odontólogo ofrezca una excelente atención a sus pacientes con el fin de fidelizarlos y conseguir la rentabilidad en el ejercicio de su profesión.9

El entorno también ha cambiado, muestra de esto es el acceso a la información a través de internet con lo cual los pacientes se encuentran cada vez más informados e incluso influenciados.10 De igual manera el surgimiento de las redes sociales, hace posible el acercamiento de las empresas a los consumidores. Anteriormente con el marketing de boca en boca, los clientes satisfechos contaban sus experiencias a aproximadamente 5 personas, mientras que los insatisfechos contaban su experiencia a 11 personas.11

En la actualidad el uso de las redes sociales, puede llegar a ser beneficioso, pero al mismo tiempo puede ser un riesgo, ya que, en caso de existir una inconformidad por parte de algún paciente, el alcance en éstas resulta exponencial. Frente a tantas opciones la elección se vuelve más compleja ya que las diferencias entre los servicios ofrecidos se tornan

prácticamente imperceptibles. Puesto que la odontología comprende la prestación de un servicio tiene la característica de ser intangible, es decir que no puede ser probado ni apreciado antes de ser adquirido, por lo tanto, es precisamente esta intangibilidad lo que no permite que los pacientes cuenten con suficiente evidencia para realizar valoraciones más objetivas del servicio recibido. Asimismo, representa un mayor riesgo ya que no es posible conocer si el resultado habrá cumplido sus expectativas.12 Por tal motivo, los pacientes valoran aspectos como la amabilidad y el trato que se les ofrece. En la actualidad a los clientes (pacientes) les agrada sentir un trato especial y personalizado, es decir que no es tan solo uno más, si no que es escuchado y tomado en cuenta.13

Debido a esto es necesario contar con diferenciadores que permitan añadir valor a los servicios odontológicos, ya que como se mencionó anteriormente las emociones desempeñan un papel importante y teniendo en cuenta que las elecciones son motivadas por diversos factores, tales como las vivencias, emociones y sensaciones el añadir componentes emocionales a la consulta dental puede ser de gran utilidad incluso para fidelizar a los pacientes, esto puede ser implementado mediante el diseño de experiencias.

Diseño de experiencias

Al gestionar experiencias, se obtiene un mayor control del servicio que se entrega, el diseño de experiencias permite prestar especial atención a los detalles, con la finalidad de exceder las expectativas de los pacientes, entregando el mejor servicio posible lo cual favorece la relación con los clientes, incrementando la fidelidad,

El CJM, “comprende la documentación de lo que el consumidor hace o quiere hacer, piensa y siente antes, durante y después de la interacción”.

Generación de un PJM, para el análisis del diseño de experiencias en el consultorio dental

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Dra. Nadia Rodriguez

y es a lo que Villaseca considera “una pieza clave para obtener una ventaja competitiva”.14

Para lograrlo es indispensable definir, hacia que segmento de la población están dirigidos nuestros servicios, conocer a nuestros clientes para personalizar el servicio, ya que “a través de la personalización conseguimos tratarlos como lo que realmente son, es decir personas.”15

Para esto es necesario saber ¿quiénes son nuestros pacientes?, ¿cuáles son sus necesidades?, ¿qué esperan de la atención?, ¿cuáles son sus motivaciones?, ¿qué tan sensibles son al precio?, ¿cuánto están dispuestos a pagar por los tratamientos?, etc. Así como también resulta indispensable tener presente cuáles son los atributos más valorados por los pacientes y una vez recopilada esta información, ofrecer y diseñar procesos de servicios enfocados en satisfacer estas necesidades de tal forma que generen experiencias extraordinarias.

Satisfacción del cliente

La satisfacción del cliente es importante, ya que de ellos depende la rentabilidad y la supervivencia de las empresas.

Una forma de medir la satisfacción de los clientes es mediante el índice de satisfacción del cliente (CSAT), a través de una escala de Likert. De acuerdo con Da Silva “El CSAT es una métrica que se utiliza para medir el nivel de satisfacción del cliente en relación con tu empresa y en las diferentes etapas de su viaje.”16 Las preguntas que se utilizan son sencillas, y generalmente son formuladas con “¿Qué tan satisfecho se encuentra con nuestro negocio, producto o servicio?”

La escala de Likert utilizada con la finalidad de medir la satisfacción del cliente, puede estar conformada por 5 niveles, los cuales están representados por números que van del 1 al 5.

• El nivel 1 corresponde a “muy insatisfecho”.

• El nivel 2 corresponde a “insatisfecho”

• El nivel 3 corresponde a “neutro”

• El nivel 4 corresponde a “satisfecho”

• El nivel 5 corresponde a “muy satisfecho”17

Esta escala puede ser igualmente representada con caras que permiten representar las emociones del cliente, así como también con estrellas que representan el nivel de excelencia.18

Mapa de viaje del paciente

Patient Journey Map

El mapa de viaje del paciente, por sus siglas en inglés Patient Journey Map (PJM), es una herramienta relativamente nueva en el área de la salud, que surge como una adaptación del (CJM) Customer Journey Map el cual es utilizado por las organizaciones con el fin de conocer el proceso de entrega de un producto o servicio.19,20

Tabla 1. Resultados de la encuesta correspondientes a las diferentes interacciones. Fuente directa.

Generación de un PJM, para el análisis del diseño de experiencias en el consultorio

Para Fraser, el mapeo es un proceso mediante el cual son representadas las actividades y los pasos que experimenta el paciente, lo cual permite el análisis y diagnóstico de lo que ocurre, la información obtenida, puede ser utilizada para mejorar la experiencia y la atención del paciente.21

El Customer Journey Map (CJM), es una herramienta ampliamente utilizada en mercadotecnia. Es una forma de gestionar y visualizar la experiencia de los consumidores, además resulta de gran utilidad al momento de diseñar experiencias. Gracias al uso de esta herramienta es posible “comprender y gestionar las experiencias de los clientes” durante su recorrido.22

El CJM, “comprende la documentación de lo que el consumidor hace o quiere hacer, piensa y siente antes, durante y después de la interacción”.23

Ohtonen (2017) menciona que, al realizar el CJM, es posible determinar las emociones que se generan en cada paso, lo cual nos permitirá realizar mejores estrategias y operaciones.24

Lovelock (2009) menciona que, al reflexionar en el proceso de entrega del servicio, es posible detallar los beneficios, así como percibir los costos no económicos que son realizados por los clientes, entre los cuales están comprendidos el “tiempo, esfuerzo mental y físico e incluso temor y dolor.”25

Momentos de la verdad

Los momentos de la verdad o MOT (Moment of Truth), fueron descritos por primera vez en 1980 por Jan Carlzon.

“El momento de la verdad, es el momento en el que se define la satisfacción del cliente con el servicio, durante este se cumplen, se mejoran o no se alcanzan las expectativas del cliente”.26

Desde el inicio del viaje, los pacientes van a interactuar con el personal, en cada interacción van a surgir los (MOT), estos momentos son de suma importancia. De acuerdo con un una investigación realizada por Thom , existen algunos comportamientos que los pacientes asocian con la confianza.27

Kalbach (2016) considera que “los momentos de la verdad son interacciones críticas, cargadas de emociones y por lo general ocurren cuando alguien ha invertido un alto grado de energía en el resultado deseado momentos de verdad que hacen o rompen la relación”.28

De acuerdo con un artículo publicado por Olivares (2017) Afirma que “el 68% de los pacientes se pierden porque no recibieron una buena atención del personal por falta de empatía, esto les genera insatisfacción que los predispone a buscar hasta el más mínimo detalle o error para realizar una queja o reclamo”.29

De acuerdo con lo anterior, es posible diseñar un mapa en odontología como si se tratase de un viaje, es posible prever y organizar un itinerario del proceso que vive el paciente desde que agenda la cita, hasta los días posteriores a la consulta. Como en todo viaje existen expectativas previas que se esperaría que se cumplieran. Para lograrlo cada trayecto debe ser bien estructurado ya que de la planeación depende el resultado.

Es más sencillo planear un viaje cuando se sabe que se espera de él. Por eso es importante conocer qué esperan los pacientes del servicio, por consiguiente, es de suma importancia recabar información que permita enriquecer la experiencia del viaje. Una forma de conocer la percepción de los pacientes sobre la atención recibida es realizar de manera frecuente encuestas de satisfacción, estas encuestas nos brindan información invaluable, ya que mediante éstas es posible conocer cómo se sintió el paciente respecto a la atención. La retroalimentación obtenida nos permitirá mejorar las interacciones y la experiencia.

La valoración de la experiencia es subjetiva y dependerá de experiencias previas, tal como lo afirma Lovelock (2009), 25 realizarán una comparación con sus expectativas previas, por consiguiente, si las expectativas fueron superadas, los clientes estarán satisfechos, y desearán continuar con la atención ofrecida e incluso podrían en algunos casos proceder a la recomendación.

Objetivos

Identificar los momentos de la verdad que pueden tener un impacto positivo o negativo en la consulta dental.

Diseñar un mapa de viaje del paciente (PJM) que permita visualizar el viaje del paciente durante la entrega del servicio.

Material y métodos

Por medio de un análisis cualitativo, se tomó una muestra por conveniencia que estuvo integrada por 50 personas. Los criterios que se emplearon para seleccionar a los participantes fueron los siguientes:

• Pacientes que acepten participar en la encuesta

• Mayores de edad

• Que contarán con acceso a internet, así como con la aplicación WhatsApp.

Posteriormente se realizó una encuesta electrónica la cual se elaboró con base en el customer satisfaction score (CSAT).

La encuesta estuvo conformada por 11 preguntas de opción múltiple, estas opciones corresponden al grado de satisfacción. Fueron 5 opciones, el 1 correspondió a muy insatisfecho, el 2 a insatisfecho, el 3 a neutral, el 4 a satisfecho, y el 5 a muy satisfecho. Además, la encuesta estuvo dividida en tres secciones, que corresponden a tres etapas de la consulta: antes de

1. Elaboración propia. Edad de los participantes

Gráfica 2. En esta gráfica puede observarse el grado de satisfacción, al momento de agendar una cita. Fuente directa.

Gráfica 3. Esta gráfica muestra la satisfacción de los recordatorios de cita. Fuente directa.

Generación de un PJM, para el análisis del diseño de experiencias en el consultorio dental

la consulta, durante la consulta y después de la consulta.

Las preguntas se realizaron utilizando un formulario de Google Forms, posteriormente la encuesta fue enviada vía WhatsApp a los participantes. La recolección de datos se llevó a cabo mediante el mismo formulario, se asignó un valor de 1 a 5 de acuerdo con el nivel de satisfacción de cada interacción. El 1 correspondió a muy insatisfecho, el 2 a insatisfecho, el 3 a neutral, el 4 a satisfecho, y el 5 a muy satisfecho. Posteriormente se graficaron los resultados, y se realizó una estadística descriptiva para mostrar los resultados de la encuesta (Tabla 1).

Resultados

La encuesta fue respondida por 50 personas, de entre 18 y 63 años (Gráfica 1).

El 34% de los encuestados manifestaron sentirse satisfechos con respecto a agendar una cita (Gráfica 2).

En cuanto a los recordatorios de cita, el 30% de los encuestados respondieron sentirse muy satisfechos (Gráfica 3).

El 36% de los encuestados refirieron sentirse muy satisfechos con la amabilidad del personal (Gráfica 4).

Gráfica 4. En esta gráfica se representa la satisfacción con respecto a la amabilidad del personal. Fuente directa.

Gráfica 5. En esta gráfica se aprecia una respuesta neutral, con respecto a tiempo en la sala de espera. Fuente directa.

En lo que respecta al tiempo de espera el 28% de los encuestados tuvieron una respuesta neutral, es decir no se sintieron ni satisfechos ni insatisfechos (Gráfica 5).

En cuanto a la limpieza de las instalaciones, así como el trato recibido por el odontólogo los porcentajes más altos correspondieron a muy satisfechos, con porcentajes de 44% y 54% respectivamente (Gráfica 6 y 7).

Asimismo, el 32% de los encuestados externaron sentirse satisfechos con las instalaciones del consultorio (Gráfica 8).

En el tiempo de consulta con una duración en promedio de entre 30 a 40 minutos, 34% de los encuestados refirieron sentirse satisfechos, mientras que con el seguimiento posterior a la consulta el 34% externaron estar muy satisfechos (Gráfica 9 y 10).

Las formas de pago recibieron un resultado positivo, al obtener 32% para el pago en efectivo y 26% para el pago con tarjeta (Gráfica 11 y 12).

Las recomendaciones al concluir su consulta reflejaron un puntaje de muy satisfecho con un 36% (Gráfica 13).

Una vez obtenidos estos datos se procedió a elaborar un PJM, se

elaboró un cuadro, en el cual el eje horizontal se representó como una línea del tiempo, esta línea se dividió en 3 tiempos: antes, durante y después del servicio dental.

En el eje vertical fueron descritas las actividades, los puntos de contacto, las experiencias positivas, positivas, neutras y negativas, que tuvieron los pacientes.

Con base en estas experiencias se realizó una gráfica, la cual está relacionada con las interacciones y mediante la cual fue posible visualizar la experiencia en cada interacción (Gráfica 14).

Los puntos más altos corresponden a las experiencias favorables, mientras que los puntos más bajos corresponden a las interacciones que fueron poco agradables, finalmente se evalúa toda la experiencia, de esta forma es posible visualizar que es lo que recibió el paciente y se compara con lo que el paciente espera recibir.

Sobre ese mismo eje vertical se colaron estrellas que representan la satisfacción, así como las áreas de oportunidad. Finalmente se colocaron algunos comentarios de pacientes que podrían ayudar a comprender y mejorar la atención dental.

A continuación, se presentan algunos de los comentarios más destacados de los participantes de la encuesta.

• “Menor tiempo de espera”

• “Es importante para mí no esperar mucho antes de recibir la atención y me es muy útil que se confirme la cita y un seguimiento para citas posteriores.”

• “Las citas, siempre se me olvidan”

• “Tener asistente dental y secretaria agilizaría más las actividades”.

Gráfica 6 y 7. En ambas gráficas, se muestran resultados de muy satisfecho, para la limpieza de las instalaciones, así como para el trato del odontólogo. Fuente directa.

8. Esta gráfica muestra la satisfacción de los encuestados con las instalaciones. Fuente directa.

Generación de un PJM, para el análisis del diseño de experiencias en el consultorio

• “Para algunos dentistas: tratar al paciente como humano, no como un ingreso más. Explicar lo que se realizará y de qué forma, para aminorar el nerviosismo”.

• “Gracias por tomar en cuenta mi opinión”

Discusión

El diseño y construcción del PJM, ofrece una mejor visión de cómo percibe el paciente la entrega del servicio, además de que es posible notar con mayor facilidad las interacciones que resultan menos agradables y trabajar en ellas. Esto concuerda con lo mencionado por Rosenbaum (2017)30 quien afirma que mediante el mapeo es posible visualizar detenidamente la entrega del servicio, con el fin de obtener información sumamente valiosa que permita detectar áreas de oportunidad, mejorar cada parte del servicio, y gestionar estratégicamente la experiencia.

El CJM, es una herramienta que puede brindar innumerables ventajas en el área de la odontología, ya que, a través del conocimiento de las opiniones de los pacientes, se puede partir para elaborar la ruta que transitarán, facilitando y mejorando el trayecto. Esto concuerda con lo que plantea Rizo (2021)31 quien afirma que por medio del diseño de experiencias es posible identificar tanto emociones, como dificultades y diseñar servicios con los que sea más sencillo interactuar.

Por otra parte, el papel que desempeña el paciente, al compartir sus opiniones o sus testimonios nos ayuda a enriquecer el mapa, esto guarda relación con las afirmaciones de Antoniadou, quien destaca la participación del paciente como “cocreador de valor”.20

Gráfica 9 y 10. Estas gráficas corresponden a el tiempo de consulta y al seguimiento respectivamente. Fuente directa.

Para la realización de este trabajo de investigación encontramos algunas limitaciones con respecto a las fuentes de información ya que después de haber realizado una investigación exhaustiva en la literatura médicoodontológica encontramos escasas fuentes de información relacionadas con el PJM en el área de la odontología.

Sin embargo, se encontró una abundante fuente de información relacionada con otras áreas, misma que fue empleada para la realización de esta investigación. Asimismo se tomó como inspiración la metodología utilizada por Carrasquilla (2021),32 la cual se adaptó para el área Odontológica. Para la realización de esta investigación fue necesario diseñar un instrumento para poder determinar el grado de satisfacción de los pacientes, dicho instrumento se basó en el CSAT (Customer Journey Score), y

mediante este fue posible asignar un valor a la satisfacción en los distintos puntos de interacción.

Al realizar el PJM, encontramos que los menores niveles de satisfacción fueron el tiempo que los pacientes tienen que esperar para ser atendidos, así como el seguimiento al concluir sus tratamientos, estos puntos pueden ser tomados en cuenta como áreas de oportunidad con el fin de mejorar la experiencia.

El tiempo que permanecen los pacientes en la sala de espera obtuvo el menor grado de satisfacción, ese tiempo quizá pueda ser percibido como más corto, si se buscan alternativas que permitan al paciente permanecer entretenido mientras espera.

Gráfica de

Conclusiones

Una vez realizada nuestra investigación, podemos concluir que el PJM, es una excelente herramienta para trazar trayectos que nos permitan identificar puntos críticos en la consulta dental. Esta herramienta pude ser tan sencilla que solo incluya factores comunes de la consulta dental o puede ser tan amplia que abarque situaciones específicas en donde se presentan los factores asociados con el miedo y ansiedad.

Durante la construcción del mapa, es recomendable involucrar al personal, ya que es parte del equipo de trabajo y sus aportaciones pueden resultar muy enriquecedoras, dado que ellos tienen contacto directo con el paciente.

AgendarcitaRecordatoriodecita

Amabilidaddel personal Tiempoenla salade espera Limpiezadelas instalaciones Tratodel odontólogo Instalaciones del consultorioTiempodeconsultaRecomendacionesPagoen efectivoPagocontarjetaSeguimiento

Satisfecho Neutral

satisfacción Insatisfecho

Amabilidaddel personal Tiempoenla salade espera Limpiezadelas instalaciones Tratodel odontólogo Instalaciones del consultorioTiempodeconsultaRecomendacionesPagoen efectivoPagocontarjetaSeguimiento

Satisfecho Neutral

Gráfica 13. Satisfacción de los encuestados con las recomendaciones. Fuente directa.

Generación de un PJM, para el análisis del diseño de experiencias en el consultorio

Además, realizar reuniones de manera regular con el equipo de trabajo, es una excelente oportunidad para llevar a cabo el seguimiento de las estrategias implementadas y evaluar los resultados obtenidos.

El diseño del PJM, puede variar dependiendo de las características de la población, del estilo de vida de esta, así como de la zona geográfica, etc.

El PJM, podría brindar enormes beneficios a la odontología.

La gestión de las emociones en la consulta dental es un aspecto a tener en cuenta, en la actualidad cada vez se está prestando más atención a las emociones, a las personas les agrada saber que son tomadas en cuenta, que son escuchadas, es por esto que debemos tratar a los pacientes como nos gustaría ser tratados, mostrar interés genuino, en la problemática que nos plantean los pacientes, realizar acciones que permitan ganarnos la confianza y la empatía de los pacientes ya que finalmente somos personas atendiendo personas.

Las emociones son parte esencial de los seres humanos, estas emociones nos han permitido prevalecer como raza humana, nos alertan y protegen de los peligros potenciales. Los procedimientos odontológicos pueden ser percibidos por algunos pacientes como un riesgo o peligro, los cuales se generan principalmente por el desconocimiento de los procedimientos y de los resultados de estos.

Ahora bien, el (PJM) como su nombre lo indica es un mapa que representa a detalle el trayecto o el viaje que realizan los pacientes a lo largo de la entrega del servicio e incluso

antes de llegar al consultorio por ejemplo cuando su primer contacto fue a través de alguna red social.

De igual manera el (PJM), es especialmente útil para conocer cómo se desarrolla la entrega del servicio desde la perspectiva del paciente, reconociendo las situaciones más comunes a las que se enfrenta en el trayecto.

Indudablemente existen procedimientos que no pueden ser evitados; sin embargo, es posible diseñar procesos enfocados en el confort del paciente que permitan mejorar la experiencia, antes, durante y después de la consulta dental. Es necesario conocer los factores que desencadenan emociones negativas durante la consulta dental, con el fin de realizar acciones estratégicas que permitan matizar dichas emociones y disminuir su efecto durante la consulta dental.

Al finalizar la consulta dental los pacientes contarán con una gran cantidad de información que les generará una experiencia, esta experiencia será valorada por ellos, y como en odontología existen muchos procedimientos que no son visibles para los pacientes, asignarán mayor valor al trato recibido por parte del personal.

La relación odontólogo paciente es una parte fundamental en la consulta dental, por esto es necesario cuidar la relación odontólogo paciente, así como mantener una adecuada comunicación, que permita conocer qué esperan los pacientes del servicio dental.

Recordatorio de cita

Un mal servicio puede generar que los pacientes se molesten y muestren su inconformidad a través de redes sociales lo cual impacta de manera

negativa la imagen de quien presta el servicio (clínica, consultorio y el odontólogo).

Por ejemplo, si un paciente tuvo un mal día, pero al llegar al consultorio el personal lo recibe de manera cordial y el personal muestra empatía y le hablan por su nombre, él se sentirá importante y esto pudiera llegar a generar cambios positivos en el estado de ánimo favoreciendo la confianza y mejorando la percepción de la consulta.

Al final cada detalle cuenta, la valoración dependerá de la percepción y de las expectativas individuales de cada paciente.

Cuando las experiencias son desagradables nos generan recuerdos negativos que no deseamos repetir.

Por ejemplo, una situación que les genera gran frustración a los pacientes es el tener que permanecer

largos periodos de tiempo en la sala de espera, esto aunado a la molestia de su padecimiento puede generar una muy mala experiencia, este tipo de experiencias son las que se deben evitar.

No obstante, si dicho viaje tuvo algunos fallos, pero en su mayoría fue bueno, algunos pacientes podrían recomendarnos, compartir su experiencia con sus familiares y amigos.

Por otra parte, conocer la opinión de los pacientes, resulta de gran utilidad para saber si estamos haciendo las cosas bien, y es una gran oportunidad para mejorar el servicio.

Sin embargo, si en el trayecto existen fallas muy marcadas, y el viaje fue en mayor medida desagradable, los pacientes podrían sentirse decepcionados o incluso molestos. En este caso las expectativas no habrían sido cumplidas, por consiguiente, los pacientes no consideran regresar a la atención y probablemente cambiarían de consultorio.

Los pacientes pueden brindarnos información muy valiosa acerca de cómo perciben la entrega del servicio, el contar con canales que permitan obtener retroalimentación de los pacientes tales como las encuestas resultan beneficiosos para el odontólogo puesto que puede realizar cambios y mejoras en sus procedimientos. Esto al final se traduce en un ganar-ganar ya que por un lado gana el paciente al obtener un mejor servicio, así como al sentir que es tomado en cuenta, y por otro lado gana el odontólogo que fideliza a sus pacientes, incrementa la tasa de tratamientos aceptados, mejora su práctica y la hace más rentable.

Al final cada detalle cuenta, la valoración dependerá de la percepción y de las expectativas individuales de cada paciente.

Referencias

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Punto de vista

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Corrección de maloclusión esquelética clase II con alineadores

Se describe un caso de una paciente de 22 años y 6 meses, diagnosticada con un perfil dolicofacial, clase II esquelético, patrón de crecimiento normodivergente, apiñamiento leve superior e inferior, clase I molar bilateral, clase II canina bilateral, línea media superior desviada a la izquierda, overbite aumentado y overjet en norma. Objetivos: corrección del perfil facial, del apiñamiento maxilar y mandibular, de la mordida profunda, clase I canina y molar bilateral, líneas medias dentales, mejorar el estado periodontal, lograr correcta intercuspidación, guía canina e incisiva. Tratamiento: alineadores invisalign, attachments optimizados y convencionales, botones bondeables, stripping, detallado. El tiempo activo de tratamiento fue de 2 años y 11 meses, la retención se llevó a cabo con un retenedor circunferencial superior e inferior con cinturón vestibular.

Palabras claves: alineadores, clase II, stripping, IPR, invisalign.

A case of a patient of 22 years and 6 months is described, diagnosed with a dolichofacial profile, skeletal class II, normodivergent growth pattern, mild upper and lower crowding, bilateral molar class I, bilateral canine class II, upper midline deviated to the left, increased overbite and normal overjet. Objectives: correction of facial profile, maxillary and mandibular crowding, deep bite, canine and bilateral molar class I, dental midlines, improve periodontal status, achieve correct intercuspation, canine and incisive guidance. Treatment: invisalign aligners, optimized and conventional attachments, bondable buttons, stripping and detailing. The active time of treatment was 2 years and 11 months, the retention was carried out with an upper and lower circumferential retainer with vestibular belt.

Keywords: aligners, class II, stripping, IPR, invisalign.

Carlos Arnoldo Quintanilla Bonilla. Residente de segundo año de la maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO) Ciudad de México. Dra. Beatriz Gurrola Martínez. Profesora del CESO y profesora titular C en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la UNAM. Dr. Adán Casasa Araujo. Director del CESO.

Actualmente, los sistemas de ortodoncia más demandados por los pacientes, debido a su estética y comodidad, son los sistemas de ortodoncia transparente. Estos estan diseñados para realizar movimientos dentarios graduales, en aquellos dientes en los que sea necesario, utilizando para ello tecnología CAD-CAM mediante el escaneado de las impresiones o el escaneado directo de las arcadas dentarias del paciente llevado a cabo con escáner intraoral.1

Kesling2, Ponitz3 y Sheridan4-6 introdujeron el uso de posicionadores elásticos como una nueva filosofía y terapéutica ortodóncica, la ortodoncia transparente no ha dejado de evolucionar, hasta llegar a ser una alternativa real a los brackets, para conseguir la corrección efectiva y eficaz de las maloclusiones dentoalveolares. Kravitz 7 reporta la predictibilidad de los movimientos conseguidos con los alineadores removibles (Invisalign®), concluyendo que la precisión del movimiento dentario con los alineadores removibles era del 41 %, siendo el movimiento más predecible la lingualización (41 %) y los menos

predecibles la extrusión (29.6 %), y la rotación mayor de 15º, sobre todo en caninos. Sin embargo, los progresos y avances de la técnica en los últimos años hacen creer que estos valores no son reales en la actualidad, debido a las innovaciones introducidas por Align Technology® al sistema Invisalign®, como el nuevo material SmartTrack y los nuevos elementos Smart Forces, Precision cuts, puntos de presión, rampas de mordida y la tecnologías Smart Stage. Lo cual da la posibilidad al profesional de obtener mejores resultados minimizando el uso de técnicas auxiliares. Por otro lado Rossini,8 en 2014 señala las funciones avanzadas del sistema afirma que los movimientos menos predecibles seguían siendo la extrusión, la rotación de caninos y premolares y la inclinación radicular en sentido mesiodistal, mientras que la inclinación bucolingual coronaria y la distalización fueron los movimientos más predecibles. Las ventajas de esta técnica de ortodoncia transparente, frente a otras, es la estética9, la mejoría en la higiene oral y la mayor comodidad para el paciente.10-13 Sin embargo Lagravere,14 menciona que no existen estudios clínicos randomizados ni evidencia científica para poder valorar las limitaciones,

Figura 1. Extraoral de frente, perfil

consecuencias o logros de la técnica Invisalign®. Aunque sin lugar a dudas, otra de las grandes ventajas de este sistema es la que aporta en la planificación virtual o Software Clincheck Pro 5.0™, el cual visualiza los objetivos finales del tratamiento con diferentes herramientas diagnósticas.15

Caso clínico

Se presenta una paciente de 22 años 6 meses a la cual no le gustan sus dientes separados y encimados. Ella quiere mejorar su mordida y terminar su tratamiento, el cual iniciará en el CESO. Diagnosticada con clase II esquelética, de crecimiento normodivergente, biotipo dolicofacial, clase I molar bilateral, clase II canina bilateral, apiñamiento leve superior e inferior, línea media superior desviada a la izquierda, overjet en norma y overbite aumentado. En los estudios extraorales de inicio en las fotografías de frente (Figura 1) se muestra la simetría con los quintos proporcionales, en el perfil el tercio inferior aumentado con respecto al tercio medio y al tercio superior.

Estudios intraorales de inicio

En la fotografía lateral derecha en la Figura 2 se observa la clase I molar y canina, en la Figura 3 línea media superior dental no coincidente con la media facial, en la Figura 4 clase II molar y canina, en la Figura 5 y 6 una forma de la arcada ovoide superior e inferior.

Estudios radiográficos de inicio

En la radiografía lateral de cráneo tenemos en la Figura 7 una clase II esquelética con un ANB de 6º, normodivergente, disminución de la altura facial inferior, la retroinclinación de

Figura 2. Intraoral derecha

Figura 3. Intraoral de frente

Figura 4. Intraoral izquierda

Figura 5. Oclusal superior

El uso de múltiples accesorios como elásticos intermaxilares, botones, cortes para ganchos, attachments optimizados o convencionales son utilizados a menudo para poder corregir discrepancias que los alineadores no pueden realizar fácilmente.

los incisivos superiores con 1 a plano palatino de 103º y la proinclinacion del incisivo inferior de 1 a plano mandibular de 105º según Down.

En la radiografía panorámica se observan 31 dientes presentes (Figura 8 ) con los 3 terceros molares, ausencia del órgano dentario OD 28.

Tratamiento

La corrección de la maloclusión se realizó mediante alineadores Invisaling y constó de 4 fases. En la primera fase se utilizó 19 alineadores activos y 3 alineadores de sobrecorreción. Inicialmente se corrigió el apiñamiento maxilar y mandibular mediante alineación, nivelación y desgaste interproximal. Se emplearon las 3 tecnologías del tratamiento Invisaling que son: SmartForce, SmartTrack, SmartStage. Se colocaron power ridges en los órganos dentarios OD 11, 21 y 32. Attachments: optimizados en OD 12 y 22, de rotación en OD 13, 23, 33, 34 y 43, y convencionales en OD 17, 24, 27 y 47 y se realizó desgaste interproximal en el sector anteroinferior. Para la corrección de la mordida profunda se realizó Intrusión del sector anteroinferior y extrusión del sector posteroinferior, attachments optimizados para mordida profunda en OD 35 y 44 y rampas de mordida de precisión en OD 11, 12 y 21. Para obtener la clase I canina bilateral, y mantener la clase I molar bilateral con la corrección de las líneas medias dentales, se manejó el espacio de la arcada superior, desgaste interproximal en el sector posterosuperior izquierdo. La segunda fase del tratamiento constó con 17 alineadores activos, para mejorar el detallado, mantener clase I molar y canina bilateral se solicitó attachments: optimizados de rotación en OD 13, 23, 33 y 34, de control radicular en OD 43, 44 y 45,

para mordida profunda en OD 14 y 35, de planos múltiples en 17 y convencionales en 13, 27, 46 y 47, desgaste interproximal en sector posterosuperior derecho, corte para gancho en OD 13 y corte para botón en OD 46 y uso de elástico clase II 3/16 6 ½ oz.

La tercera fase del tratamiento incluyó 19 alineadores activos y se solicitó attachments: optimizados de rotación en OD 13, 22, 33 y 34, de control radicular en OD 43, para mordida profunda en OD 14, 24, 35 y 45, de planos múltiples en 16 y 47 y convencionales en 23, 27 y 36. Desgaste interproximal en sector posterosuperior bilateral y anteroinferior, corte para gancho en OD 23 y corte para botón en OD 36 además del uso de elástico clase II 3/16 6 ½ oz. En el logro de la correcta intercuspidación, con la guía de desoclusión canina y

Figura 6. Oclusal inferior

Figura 7. Lateral de cráneo

Figura 8. Panorámica

El sistema Invisalign logra con éxito ciertos movimientos dentales pero falla en lograr otros movimientos de manera predecible. Debido a esto, es necesario realizar refinamientos o sobre correcciones para poder lograr el resultado deseado.

guía incisiva 15 alineadores activos y 3 de sobrecorreción, colocación de attachments: optimizados de rotación en OD 13, 22 y 23, de control radicular en OD 12, 14, 24 y 43, para mordida profunda en OD 15 y 25, de soporte de expansión en 34 y 35 y convencionales en 16, 17, 26, 27, 37, 44, 46 y 47, se realizó desgaste interproximal en sector anteroinferior y se eliminaron los puntos de contacto prematuros.

Resultados

El tiempo activo de tratamiento fue de 2 años y 11 meses, en la Figura 9 se observa la liberación del apiñamiento maxilar y mandibular, corrección de la mordida profunda, se obtuvo la clase I canina bilateral, la clase I molar bilateral, coincidencia de las líneas medias dentales y se logró

correcta intercuspidación, guía incisiva y guía canina.

Las formas de las arcadas se mantuvieron ovoideas al final del tratamiento (Figura 10), para la estabilidad y retención se indicó al paciente el uso de circunferencial super e inferior con pantalla vestibular y retenedores Vivera.

Discusión

Las maloclusiones deben ser consideradas siempre desde un enfoque tridimensional (3D), y la corrección de las mismas debe ser la adecuada para solucionar las implicaciones que puedan existir en los 3 planos del espacio. Esto significa que los problemas anteroposteriores, verticales y sagitales están asociados entre ellos y que, como en cualquier técnica

Figura 9. Intraorales finales

Figura 10. Vista oclusal final

ortodóncica, es preciso realizar una correcta evaluación del caso y determinar las necesidades de anclaje y la estrategia biomecánica que se plantean en cada situación. La ortodoncia transparente permite tratar las maloclusiones de forma tridimensional y secuenciada. Es por ello que podemos solucionar un problema sagital, al tiempo que corregimos el vertical y/o el transversal, manteniendo en todo momento un control de los 3 planos y sin la necesidad de hacer fases previas de alineación y nivelación. Los elásticos nos aportan un sistema de anclaje interarcada en la mecánica de tratamiento de la ortodoncia transparente, fundamental para lograr la corrección de las diferentes maloclusiones.15 En la paciente del CESO se utilizo el sistema Invisaling para planificar digitalmente la posición final de los dientes, que permitió hacer movimientos más precisos y corregir la maloclusión

guiándonos en los 3 planos de espacio además de la ventaja que el sistema facilita previsualizarlos durante el tratamiento. Con este tipo de mecánica se pueden corregir eficazmente las maloclusiones siempre que se tenga un gran compromiso del paciente con el tratamiento.

Conclusiones

El sistema Invisalign logra con éxito ciertos movimientos dentales pero falla en lograr otros movimientos de manera predecible. Debido a esto, es necesario realizar refinamientos o sobrecorrecciones para poder lograr el resultado deseado. El uso de múltiples accesorios como elásticos intermaxilares, botones, cortes para ganchos, attachments optimizados o convencionales son utilizados a menudo para poder corregir discrepancias que los alineadores no pueden realizar fácilmente.

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Carlos Adolfo Espinosa García

Dra. Laurie Ann Ximénez-Fyvie

Dentista y Paciente: ¿qué repercusiones, sobre todo en la clínica odontológica, se presentan por el covid?

Dra. Laurie Ann Ximénez-Fyvie: la pandemia sigue, y la enfermedad COVID-19, no se va a ir. Es como cuando llegó el VIH, llegó para quedarse y la práctica odontológica cambió muy importantemente a raíz de este ejemplo que estoy dando, que es el VIH. Ya no interesa mucho si es una época de muchos contagios o de pocos contagios, o de cuantos contagios hay en la población. La práctica odontológica, cambió, se modificó acorde a esta enfermedad para protegerse tanto los clínicos, como al profesionista, y a sus pacientes de esta enfermedad.

Nos encontramos con la Dra. Laurie Ann Ximénez-Fyvie. Se doctoró en Ciencias Médicas con especialidad en Microbiología, en la Universidad de Harvard y es profesora e investigadora de Microbiología. Es jefa del Laboratorio de Genética Molecular de la Facultad de Odontología de la UNAM. Directora General de la

Iniciativa Salvemos con Ciencia y asesora de proyectos para ayudar a controlar la pandemia de COVID-19 en México. Autora de los libros Un daño irreparable, La Criminal Gestión de la Pandemia en México (2021) Ed. Planeta y Las vidas que no contaron, Cuántos Mexicanos Murieron Realmente en la Pandemia (2022) Ed. Planeta.

Con el COVID-19 creo que es una situación similar. Las partes más álgidas de la pandemia, vamos a decir, en el año 2020, 2021, esto fue durísimo para la comunidad odontológica porque en realidad, es el odontólogo quien tiene un mayor riesgo de contagio y un mayor riesgo de propagar la enfermedad que la mayor parte de los médicos, incluso. Pero la comunidad odontológica, por lo menos en nuestro país, fue relegada, no se le dio vacunación prioritaria. Ese es un panorama muy lastimoso que esto haya sido de esta manera, si bien, el odontólogo no es quien trata de primera línea la enfermedad, sí podría perfectamente ser, quien tiene el primer contacto con el enfermo y trabajando a menos de un metro de distancia de la cavidad oral,

Mtro.

generando por su mismo quehacer, un sinnúmero de aerosoles potencialmente infecciosos, pues la práctica odontológica sufrió y fue muy duramente golpeada por el covid.

Entre otras cosas, decir que hay mucha desinformación, “si vas al consultorio dental te vas a infectar, ahí es donde todo mundo se infecta”, la gente dejó de ir a las consultas, pero creo que a la gente se le olvida lo siguiente, que es el que si hay un profesionista en el área de la salud que está entrenado de origen, es decir desde la licenciatura en su primer día que tiene una conciencia muy grande del control de infecciones, es precisamente el odontólogo. Los profesionales de la odontología, llámese de práctica general o especialistas, están muy en contacto, muy embebidos en los conceptos sobre el control de infecciones.

Lo que la gente no entiende, es que incluso más que la mayor parte de los médicos, el odontólogo entiende que su consultorio tiene que ser un área segura, no solo para protegerse él y su staff, sino para evitar que, desde su sitio de trabajo, no se propaguen infecciones a otros pacientes, de ahí, creo que tuvo el auge más importante a partir del surgimiento del VIH. Antes de los años 80, en la práctica odontológica, todavía se daba mucho esto de odontólogos que trabajaban sin guantes, no se usaba cubrebocas, se hacían pocos esfuerzos para el control de infecciones.

Con el aislamiento de la pandemia, como dices, mucha gente dejó de ir con el dentista, incluso algunos cerramos temporalmente el consultorio. Ya que la gente, no tenía a que salir, muchos descuidaron su higiene oral, no se preocupaban mucho. Pensaban, ¿si no voy a salir, para qué me lavo la boca? Supongo que

aumentó la enfermedad periodontal durante la pandemia y por lo tanto habrán aumentado las caries, la pérdida de piezas dentarias por periodontitis, los casos de endodoncia. Por la tensión del encierro, aumentaron los casos de bruxismo y por lo tanto problemas de la ATM. ¿Hay estadísticas de ello? ¿Tendremos un registro de cuál enfermedad bucal se disparó durante la pandemia? ¿Tendremos registro de ello?

Hasta donde yo sé, no. Creo que en un país donde se llevan tan mal las estadísticas de todo tipo, es difícil. Incluso las estadísticas de la pandemia han sido llevadas de muchas formas, con un pésimo manejo de la información. También son cosas que nos corresponden a nosotros, los académicos que trabajamos en el gremio odontológico, que necesitamos hacer.

Una de las cosas que yo, de forma muy lastimosa, me di cuenta durante la pandemia y con las actividades que he estado realizando, es el menosprecio increíble que se tiene hacia la profesión odontológica. En un país donde ya, para insultarme a mí, es “Ah, la dentista” y ahora la palabra dentista, se ha convertido en un sinónimo de idiota. Pero dentro del mismo gremio odontológico, nadie alza la voz.

De lo anterior, debería de haber números, pero para ello, hay epidemiólogos en el gremio odontológico que deberían estar trabajando sobre ello y ver como afectó la pandemia las enfermedades bucales. Hasta donde sé, no se tiene ninguna información así, particularmente, no sobre nuestra población aquí en México.

Por internet, se venden kits de auto limpieza y blanqueamiento dental. ¿Quién los avala o los respalda?

No sabía en absoluto. Desgraciadamente, al país entra mucho producto chatarra que no tiene regulación. Incluso en el gremio médico. Cuando empezó la pandemia y hasta la fecha hay personas que dicen que tomando bióxido de cloro se protegieron de enfermarse. El problema es que no hay regulaciones. Eso de los blanqueamientos en casa o las limpiezas, yo desconozco, pero seguramente, no hay regulación.

¿Cómo surgió Salvemos con Ciencia? ¿Cuáles han sido sus logros?

Salvemos con Ciencia, se dio de una manera muy orgánica. No tenía yo la intención de hacer una Asociación o formar una iniciativa, ni mucho menos. Yo empecé a alzar la voz y de repente, mucha gente a través de redes sociales se comunicaba conmigo para decirme que un familiar estaba enfermo, etc. Evidentemente yo no puedo atender pacientes, no soy médico. Además, nadie tenía conocimiento de cómo tratar esta enfermedad.

El desconocimiento general de la enfermedad era tan grave y había tan poca información útil que proveía del gobierno, que empecé a tener contacto con cinco médicos que terminaron formando parte de Salvemos con Ciencia. Médicos en los que confío muchísimo que son profesionales muy serios y que estaban tan preocupados como yo sobre la forma en cómo se estaba desarrollando la pandemia en México. En particular uno de ellos que es el pediatra de mis hijos, el Dr. Francisco Espinosa Rosales. Él es especialista en inmunología clínica y alergia. Una mamá me escribió por mensaje directo en Twitter diciéndome que su hijo de 5 años estaba grave de covid. Lo había llevado al hospital y le dijeron que lo

regresara a la casa y le diera paracetamol. Pensé que ese niño se iba a morir entonces le llamé a este Dr. y le pregunté que si lo podía revisar porque ya estaba grave, y me dijo “claro que sí” y por WhatsApp se puso en contacto con la mamá y llevó el caso del niño que terminó por salvarse.

Tuvo días de hospitalización, era una persona que no tenía recursos y tampoco tenía seguro. El Dr. Espinosa le consiguió poderse internar en un hospital público y me dijo, cualquier caso que te llegue así, mándamelo inmediatamente todos tenemos que jalar parejo ahora.

Otro doctor que está en Veracruz, Enrique Martín del Campo al que conozco de hace muchos años, le comenté que necesitábamos hacer algo para dar apoyo a la población. La gente se estaba muriendo sin siquiera entender lo que les estaba pasando, sin tener información útil de ningún tipo. La gente no sabe que necesita tener un oxímetro en su casa, que necesita correr al hospital si está

Toda la primera y segunda ola, estuvimos dentro de Salvemos Con Ciencia afinando nuestros protocolos de atención, nuestros protocolos de información sobre la enfermedad, los cuidados, la atención temprana, la vigilancia, etc.

desaturando, aunque no se sienta mal. Luego nos juntamos con otro médico que está en Colima, Michael Hirsch.

Como yo era la cara más visible porque estaba dando entrevistas, la gente se comunicaba conmigo y luego les enviaba casos. Llegó un momento en que tenían tantos pacientes en línea, que se estaban volviendo locos. Entonces traté de reclutar más médicos para hacer esto más grande y entonces nos sentamos con ellos e hicimos un protocolo como para poder catalogar mejor a los pacientes y que solamente necesitaran recurrir a ellos cuando fuera verdaderamente necesario porque llegó un momento en que, por ejemplo, el Dr. Enrique estaba cargando con 45 pacientes.

De ahí surgió la idea de hacer protocolos de autovigilancia, para informar a la gente que necesitaban hacer autovigilancia y se compraran un oxímetro y un termómetro y si sospechaban que habían estado en contacto con gente con Covid o si presentaban algún síntoma, etc. Autovigilancia a toda la familia, hacer tablas donde la gente pudiera entender en sus mediciones de autovigilancia, es decir, si el pulso va más de tanto y la oximetría es menos de tanto y si la temperatura llega a tanto. Son las acciones que debo seguir de acuerdo a las mediciones que yo mismo me tomo en casa.

Tuvimos ese protocolo, recluté más gente, algunos que no eran médicos, y esas personas y yo hacíamos el screening inicial. En donde la gente nos contactaba y les decíamos, cuantas personas están enfermas,

está confirmado que están enfermas, mándeme como está la temperatura, su oximetría, la frecuencia cardiaca. Y ahí veíamos si necesitaban atención médica y entonces los mandábamos con algunos de los médicos que atendían en línea. Y los que no, es decir que sí tenían covid, pero que estaban bien en sus mediciones, que estaban bien controlados, entonces a ellos les mandábamos un protocolo, sin necesidad de quitarle el tiempo a los médicos en donde solicitábamos sus mediciones 3 veces al día, dígame cuáles son sus síntomas, si han cambiado nos escribe inmediatamente, hidrátese bien.

Les dábamos como un protocolo básico, quédese en su casa, cómo estar aislados, qué deben hacer si toda la familia está enferma, etc. Establecimos parámetros para poder detectar que casos sí requerían llevar los médicos. Establecimos protocolos de hospitalización temprana, es decir, hasta qué punto, este paciente ya no puede ser atendido en línea y requiere ir al hospital. Lo que aprendimos desde un principio fue que los que se atendían de manera temprana, eran los que sobrevivían. Hicimos una labor que fue muy difícil emocionalmente, pero también muy gratificante haber podido quedarnos no solo viendo la tragedia, sino haber hecho algo concreto para ayudar a la gente.

Toda la primera y segunda ola, estuvimos dentro de Salvemos Con Ciencia afinando nuestros protocolos de atención, nuestros protocolos de información sobre la enfermedad, los cuidados, la atención temprana, la vigilancia, etc. Abrimos redes sociales para Salvemos Con Ciencia, para hacerlo público y que la gente se enterara de esta situación, de la patogenia de la enfermedad, lo importante que es la detección temprana,

lo frecuente de esta situación de la hipoxia silenciosa, pero información real. Luego lo fuimos ampliando a prevención, el uso del cubrebocas, la filtración del aire en espacios cerrados, la ventilación.

Pasamos de esa parte de atender de forma altruista, de forma remota a pacientes con COVID-19 y sus familias. Estábamos los no médicos, pero digamos gente capacitada que vigilábamos a la gente, donde le dábamos acompañamiento a las personas. Incluimos después a psicoanalistas en donde había gente con problemas muy graves por pérdida de familiares, que estaban en duelo o en pánico, por estar enfermos o tener familiares enfermos o la angustia del encierro. Reclutamos a un grupo de voluntarios de psicoterapeutas que

ayudaron en esa parte a dar apoyo a la gente que lo solicitaba.

Nunca cobramos una sola consulta de ningún tipo, nunca le cobramos a nadie y todos los médicos y voluntarios trabajaron gratis.

Después de la segunda ola sucedió algo terrible. En la segunda ola murió tanta gente, nunca se nos había muerto nadie, porque nuestro protocolo era casi infalible. Fue algo tan grave porque la gente no podía conseguir oxígeno, escasearon los medicamentos. Los médicos no tenían herramientas para poderlos tratar y fue justo en esa ola en donde fallecieron personas. En mi segundo libro, Las Vidas Que No Contaron, en el prólogo narro uno de esos casos que sucedió durante la segunda ola.

Fue una persona que se comunicó con nosotros en Salvemos Con Ciencia y estuvo en contacto conmigo, tenía a su hermana muy grave. Tuve la fortuna o el infortunio de acompañarla por teléfono, mientras buscaba un hospital para su hermana que estaba en el asiento de atrás con un tanquecito de oxígeno que se estaba terminando y la botaron de un hospital y la botaron de otro. Otra vez me marcó y preguntó qué hacía porque el tanque ya no tiene oxígeno y la hermana se murió en el asiento de atrás.

Los médicos quedaron supertraumados. Dijeron ya no más, quedaron como con una especie de síndrome de estrés postraumático de querer ayudar a tanta gente necesitada y no poder porque no había las herramientas, porque era demasiada gente, porque se les rechazaba de los hospitales y moría mucha gente. El Dr. Francisco Moreno, en esa época y la forma en que lo contaba era terrible, se les murieron colegas y dejamos de atender pacientes. Salvemos con Ciencia dedicó sus esfuerzos a informar a la población. Armamos Webinars semanales donde diferentes especialistas hablaban los sábados y se transmitía en el canal de Youtube de Salvemos con Ciencia y se daba información. Cuando llegaron las vacunas, se dio información al respecto de ellas, etc.

Ahora Salvemos con Ciencia ya no está activo, porque la gente ha perdido el interés de ser informado sobre la pandemia, la gente cree que ya no pasa nada, y dejó de cumplir con su función cuando a la gente ya no le interesó

¿Tiene la cantidad, si no exacta lo más aproximada, de cuánta gente ha muerto por covid?

Sí claro, esa cifra existe. La última cifra, si combinamos los datos del Instituto Nacional de Salud Pública y tomamos en consideración los datos parciales del INEGI, la última cifra que va solamente hasta el 15 de octubre del año pasado, no han vuelto a actualizar, mañosamente, es de 762 982 personas.

Hay países que tienen más muertos que México, como Estados Unidos, India, Brasil, pero son 3 veces más que nosotros. En proporción a la población, tengo la impresión de que México es el que más muertos ha tenido. ¿Es así?

EU, India, Rusia y Brasil, están por arriba de nosotros en números absolutos. Pero no tanto así, si consideramos el exceso de mortalidad. Por

población, nosotros estamos arriba de EU, en el exceso de mortalidad, muertes por cada 100 000 habitantes o millón de habitantes. Pero sí hay países que están por arriba de nosotros, como Perú. Si tomamos en consideración el indicador poblacional, Perú tiene más muertos que México. Pero el hecho de que haya uno que esté peor que nosotros no nos debe de alegrar mucho. La situación es que sí nos fue muy mal y hay razones del porqué.

La sabemos todos, ha sido un muy mal manejo de la pandemia por parte del gobierno. A la gente le es muy fácil criticar las acciones o a las personas, en este caso a ti. Primero como dices, tratar de hacerte menos porque eres dentista, critican lo de Salvemos Con Ciencia, pero no saben todo lo que hubo atrás para formarlo y ahora las causas por las que ya no está en activo. Es triste ver incluso a colegas que critican a lo estúpido, porque no se basan en nada. De todos modos, te pregunto, ¿va a haber otro libro?

No. No siento que ahorita tenga sentido. Lo que tenía que decir ya lo dije, ahí está puesto, ahí está documentado y eso queda para la historia. Ahí está lo que pasó.

Yo entiendo que todo se maneja por el asunto político. Yo no tengo ninguna intención política. Ahora, tengo

sentimientos políticos muy fuertes, de repudio por lo que ha pasado, debido a la pandemia. Pero yo jamás emitía ningún tipo de juicio político. La política me choca. Nunca he tenido un sentimiento de apoyar a tal partido o al otro, o de repudiar a tal otro. Eran temas que no tocaba. Yo no hice todo eso para estar en algo, o ganar algo. Es porque pensé que podía ayudar a la gente y así lo hice.

Jamás imaginé que estaría dando entrevistas en diferentes noticieros del país, pero tampoco es algo que busqué. Dicen que estoy lucrando, que alguien cheque mis estados de cuenta. Que me digan de donde estoy sacando dinero, porque no tengo. Ahora resulta que plagié 2 tesis de maestría. Yo las dirigí, son de una misma línea de investigación, pero son 2 temas diferentes, son 2 tesis diferentes. Que se turne a un comité de ética, que se turne a Rectoría, que comparen y que hagan un dictamen. Jamás hubiera yo solapado una situación de esas. Yo no tengo nada que ocultar.

¿Cuáles son tus planes a futuro?

Pues todo ha sido muy desgastante, pierdes hasta la privacidad. Nunca he tenido y hasta la fecha, no tengo aspiraciones políticas. Lo que quiero es seguir trabajando en el laboratorio hasta donde pueda. Si hubiera motivos para reanudar las actividades de Salvemos Con Ciencia, buscaría reactivarla, porque valió la pena. Por la gente que ayudamos, por los que pudimos informar y porque tengo la absoluta certeza de que salvamos vidas valió la pena.

Laurie Ann, muchas gracias por tu tiempo y te felicito por todo lo que has logrado.

Gracias a ti.

Si hubiera motivos para reanudar las actividades de Salvemos Con Ciencia, buscaría reactivarla, porque valió la pena. Por la gente que ayudamos, por los que pudimos informar y porque tengo la absoluta certeza de que salvamos vidas valió la pena.

Corrección de recesión gingival y apiñamiento sin extracciones

Se presenta una paciente de 13 años 10 meses, diagnosticada con clase I esquelética, normodivergente, clase I molar derecha, clase II molar izquierda, clase II canina bilateral, apiñamiento moderado en superior y severo en inferior, recesión gingival a nivel del órgano dentario OD 41, overjet y overbite aumentados, líneas medias dentales no coincidentes, asimetría facial del lado derecho de origen muscular. Obejtivos: corrección del perfil labial, mantener clase I molar derecha, obtener clase I molar izquierda, clase I caninas bilateral, corrección de overjet y overbite, del apiñamiento maxilar y mandibular, de las líneas medias dentales, mantener las relaciones esqueléticas, mejorar la salud periodontal, lograr la correcta intercuspidación, guía de desoclusión canina y guía incisiva, y restauración de los OD 36 y 16. Aparatología utilizada: brackets prescripción Roth .022 x .028, tubos bondeables en los molares 6's y 7's. Tratamiento: alineación, nivelación, stripping, detallado y retención a través de termoformados y fijo del 13 al 23 superior e inferior 33 al 43. Tiempo de tratamiento activo: 3 años y 9 meses.

Palabras Clave: clase I esquelética, recesión gingival, asimetría facial, apiñamiento, stripping.

A 13-year-old and 10-month-old patient is presented, diagnosed with skeletal Class I, normodivergent, right molar class I, left molar class II, bilateral canine class II, moderate crowding in the upper and severe in the lower, gingival recession at the level of dental organ 41, Increased overjet and overbite, mismatched dental midlines, and right-sided facial asymmetry of muscular origin. Objectives: correction of the lip profile, maintaining right molar class I, obtaining left molar class I, obtaining bilateral canine class I, correction of overjet and overbite, correction of maxillary and mandibular crowding, correction of dental midlines, maintenance of skeletal, improve periodontal status, achieve correct intercuspation, canine release guide and incisive guide, and restoration of OD 36 and 16. Appliances used: Roth prescription brackets .022 x .028, bondable tubes in 6's and 7's. Treatment: alignment, leveling, stripping, detailing and retention through thermoforming and fixed from 13 to 23 upper and lower 33 to 43. Active Treatment Time: three years five months.

Keywords: skeletal class I, gingival recession, facial asymmetry, crowding, stripping.

Erika Mariela Flores Figueroa. Residente de segundo año de la Maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO) Ciudad de México.

Dra. Beatriz Gurrola Martínez. Profesora del CESO y profesora titular C en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la UNAM.

Dr. Adán Casasa Araujo. Director del CESO.

La recesión gingival es el proceso por el cual los márgenes gingivales se desplazan apicalmente a la unión amelocementaria, dejando expuesta parte de la superficie radicular.1 Se puede presentar en forma localizada como generalizada.2

Los factores predisponentes pueden ser anatómicos y asociados a trauma oclusal. Los anatómicos incluyen escasa encía adherida, malposición dentaria y apiñamiento, prominencia radicular, dehiscencias óseas e inserción alta de frenillos que causan la tracción del margen gingival. Los asociados a trauma oclusal abarcan anatomía del tejido óseo alveolar circundante a la raíz del diente e intensidad y duración del trauma. Los factores desencadenantes abarcan inflamación, cepillado traumático, laceración gingival, iatrogenia, márgenes subgingivales, diseño inadecuado de aparatología removible y movimientos ortodónticos no controlados. La posición de los dientes en el arco, la angulación entre la raíz y el hueso y la curvatura mesiodistal de la superficie dental, también afectan la tendencia a la recesión.3

Las superficies radiculares expuestas son susceptibles a la caries. El desgaste del cemento exhibido por la recesión deja una superficie dentinaria subyacente muy sensible, en especial al tacto.4 Recesiones gingivales clasificaciones; la de Sullivan y

Atkins y la de Miller. Sullivan y Atkins la recesión gingival en 4 categorías morfológicas: superficial estrecho, superficial amplio, profundo estrecho y profundo amplio.5 Miller categoriza las recesiones gingivales en: clase I, recesión de tejido marginal que no se extiende hasta la unión mucogingival, no hay pérdida de hueso ni de tejido blando en el área interdentaria. Clase II, consiste en una recesión de tejido marginal que se extiende apical a la línea mucogingival; no hay pérdida de tejido interproximal. Clase III, existe una retracción de tejido marginal gingival que se extiende apical a la unión mucogingival, en dientes con pérdida de altura del periodonto proximal. Clase IV, es una recesión de tejido marginal que se extiende apical a la línea mucogingival con pérdida ósea grave y de tejido blando a nivel interdental.6 Según el tipo de recesión se determina la técnica quirúrgica y el pronóstico de éxito, debido a que estos procedimientos tienen un enfoque estético el término cirugía plástica periodontal ha sido propuesto como el más apropiado, siendo el cubrimiento radicular uno de los procedimientos estéticos que ha alcanzado mayor interés en la cirugía mucogingival.7

Los factores que no pueden ser modificados o corregidos pueden ser considerados como una contraindicación para técnicas de cubrimiento de recesiones.8 El tabaco es considerado como el mayor factor de riesgo que puede contribuir al fracaso de los procedimientos quirúrgicos mucogingivales.9 La higiene oral es otro factor de riesgo que puede ser modificado. O’Leary mostró que los pacientes con bajos índices de placa bacteriana presentaron mayor cantidad de recesiones.10 Siendo las técnicas inadecuadas de higiene oral las que causan más recesiones requiriendo correcciones

Figura 1. Extraorales frente y perfil.

quirúrgicas. Solo si los pacientes pueden ser exitosamente reeducados se evitará una cirugía mucogingival.

Caso clínico

Paciente de 13 años 10 meses, al motivo de consulta refiere: “Arreglo de dientes”. Al análisis clínico en los estudios de inicio extraorales en la de frente y perfil (Figura 1), se ven los quintos faciales simétricos, con la línea media superior desviada 1 mm a la derecha en relación con la línea media facial, perfil recto, con el tercio inferior aumentado en comparación con el tercio medio

y superior de la cara. El labio superior se encuentra a -5 mm y el labio inferior a -4 mm por detrás de la línea estética de Ricketts.

Estudios de inicio intraorales

Se observa la recesión gingival a nivel de OD 41, la relación molar clase I derecha y clase II izquierda, la relación canina clase II bilateral (Figura 2) con las líneas medias dentales no coincidentes, un overjet de 5 mm con overbite de 70%, la forma de la arcadas superior e inferior son cuadradas, el apiñamiento moderado superior y severo en inferior (Figura 3).

Figura 2. Intraoral lateral derecha, frente, izquierda.

Figura 3. Vista oclusal superior e inferior.

Estudios radiográficos de inicio

En la radiografía lateral de cráneo, en el análisis cefalométrico el paciente es clase I esquelética, normodivergente, incisivo superior en norma e inferior retroinclinado (Figura 4).

La radiografía panorámica inicial 28 dientes presentes con los gérmenes de los terceros molares en formación, (Figura 5).

Tratamiento

Para la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular alineación y nivelación mediante secuencia de arcos NiTi 0.012 0.014 0.016, 0.018 superior e inferior. Acero 0.018,0.020 superior e inferior, en inferior inicialmente se bondea seccional de 7's 3's y open coil entre 33 y 43, elásticos intermaxilares clase III 3/16 2.5 oz.

Para obtener clase I molar y canina se realizó mecánica de elásticos intermaxilares clase II bilateral 3/16 4.5 oz. Para corrección de overjet y overbite se realizó desgaste interproximal en OD 33 a 43, cadena intramaxilar de OD 33 a 43 ferulizado de OD 33 a 37 y de OD 43 a 47, elásticos en caja clase II 3/16 4.5 oz. La máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional se logró a través del detallado con alambre del detallado con alambre de acero rectangular 0.017 × 0.025, dobleces de primer, segundo y tercer orden, elásticos en delta bilateral 3/16" 4.5 oz. Elásticos cruzados de 44,45 (Figura 6). Por lingual a 14, 15 por vestibular 3/16 4.5 oz elástico en rainbow 5/16 4.5 oz.

Resultados

Tiempo de tratamiento activo: 3 años y 9 meses. En los estudios finales extraorales se observa la corrección de la línea media dental superior e inferior respecto a la línea media facial, mejoría en su perfil labial (Figura 7).

Estudios intraorales finales

En la fotografía de frente nos muestra la corrección de la línea media superior (1 mm) a la izquierda, en relación con la línea media facial, y la corrección de la recesión gingival a nivel del OD 41. Un overjet de 2 mm y overbite de 20% (Figura 8).

Se mantuvo la clase I molar derecha, se obtuvo clase I molar izquierda, la clase I canina bilateral (Figura 9), en las intraorales oclusales la forma de las arcadas es oval (Figura 10).

El tiempo de tratamiento fue de 3 años y 9 meses, finalmente para la retención y estabilidad se recomendó el retenedor fijo de 3 a 3 y el

Figura 4. Radiografía lateral de cráneo.

termoformado en el arco superior e inferior (Figura 11).

Discusión

La recesión gingival, suele tener un efecto antiestético y puede conducir al desarrollo de sensibilidad dental, una mayor predisposición a la abrasión y a la caries radicular.11 Entre los factores clásicamente relacionados con la recesión gingival se encuentran: el trauma, el sexo, los dientes malposicionados, la inflamación y el consumo de tabaco. Esta recesión aparece en sujetos tanto con buena

como con deficiente higiene oral.12 La recesión gingival aumenta con la edad. Su incidencia varía desde 8% en los niños hasta 100% luego de los 50 años de edad.13 En poblaciones que presentan buenas medidas de higiene oral las recesiones marginales son más frecuentes en las superficies bucales.14 Y parece ser más común en dientes unirradiculares que en molares.15 En este caso del CESO la recesión gingival era motivada por la mala técnica de cepillado del paciente, presentaba inflamación en los márgenes subgingivales, y la posición de los dientes en la arcada inferior. Se

Figura 5. Radiografía Panorámica.

Figura 6. Elástico en rainbow 5/16 4.5 Oz.

Figura 7. Extraorales comparación inicio final frente perfil.

resolvió con un tratamiento periodontal, indicando al paciente mantener una buena higiene oral no solo durante el tratamiento de ortodoncia.

Conclusión

Al realizar el diagnóstico adecuado al paciente, obtenemos el tratamiento

ideal. En el caso de los factores clásicamente relacionados con la recesión gingival tenemos entre otros: la edad, el trauma por mala técnica de cepillado, el género, la malposición de los órganos dentarios, la inflamación. Por lo que este problema puede aparecer en sujetos con buena o deficiente higiene oral.

Figura 8. Intraoral final de frente.

Figura 9. Intraoral final lateral derecha e izquierda.

Figura 10. Vista oclusal superior e inferior.

Figura 11. Retenedores fijos, termoformados superior e inferior.

Referencias

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2. Gonzales J, Klimek J, Meyle J. Aesthetic Periodontal Plastic Surgery: a Case Report. Perio 2004(1) 3: 263-276.

3. Gorman NJ. Prevalence and etiology of gingival recession. J Periodontol 1967:38;316-20.

4. Merritt AA. Hyperemia of the dental pulp caused by gingival recession. J Periodontol 1933: 4:30.

5. Sullivan HC, Atkins JC. Free autogenous gingival grafts 3. Utilization of grafts in the treatment of gingival recession. Periodontics 1968: 6;152-60.

6. MilIer PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985; 5:8-13.

7. Miller PD. Root coverage grafting for regeneration and aesthetics. Periodontol 2000. 1993; 1: 118-127.

8. Gray J. When not to perform root coverage procedures. J Periodontol 2000; 71: 1048-50.

9. Trombelli L, Scabbia A. Healing response of gingival recession defects following guided tissue regeneration procedures in smokers and non-smokers. J Clin Periodontol 1997; 24: 529-33.

10. O’Leary TJ, Drake RB, Crump PP, Allen MF. The incidence of recession in young males: A further study. J Periodontol 1971;42:264-67.

11. Matas F, Sentis J, Mendieta C. Ten-year longitudinal study of gingival recession in dentists. J Clin Periodontol 2011; 38:1091-8.

12. Kassab MM, Cohen RE. The etiology and prevalence of gingival recession. J Am Dent Assoc. 2003;134:220-5.

13. Woofter C. The prevalence and etiology of gingival recession. Periodontal Abstr 1969;17:4550.

14. Serino G, Wennstrom JL, Undhe J, Eneroth L. The prevalence and distribution of gingival recession in subjects with a high standard of oral hygiene. J Clin Periodontol 1994;2:57-63.

15. Loe, H., Anerud, A., Boysen, H. The natural history of periodontal disease in man: prevalence, severity, extent of gingival recession. J Periodontol 1992;63:489-95.

Quiste dentígero bilateral tratado con marsupialización

reporte de un caso

Bilateral dentigerous cyst treated with marsupialization case report

Villar Rodríguez Eunice. Discente de la Especialidad en Odontopediatría, División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, UNAM, México. Beltrán Lara Emilio Carlos. Cirujano dentista, especialista en Odontopediatría, Profesor de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México. México Quezada Rivera Daniel. Cirujano dentista, especialista en Patología Bucal, Maestro en Ciencias, Profesor de la Facultad de Odontología, UNAM, México. Campos Ibarra Paola. Cirujana dentista, especialista en Endodoncia, UNAM, México. Profesora, Escuela Nacional de Estudios Superiores, Universidad Nacional Autónoma de México, Unidad León, Guanajuato, México.

Hernández Santander Tomás. Cirujano dentista, especialista en Endodoncia. Adscrito a la Unidad de Especialidades Odontológicas SEDENA, México.

Tenorio Rocha Fernando. Cirujano dentista, especialista en Patología Bucal, Maestro en Ciencias, Facultad de Odontología, UNAM, Profesor titular, Escuela Nacional de Estudios Superiores, Universidad Nacional Autónoma de México, Unidad León, Guanajuato, México.

El presente trabajo se realizó en la Facultad de Odontología, UNAM, México, Ciudad de México.

Correspondencia: Tenorio Rocha Fernando Universidad Nacional Autónoma de México, México, Ciudad de México. ftenorioenes@gmail.com

Los quistes dentígeros son el segundo tipo más común de lesión quística de desarrollo en la mandíbula y han sido asociados con dientes no erupcionados. Son pocos los reportes sobre quistes dentígeros bilaterales o múltiples en pacientes no sindrómicos. Su tratamiento tradicional es por medio de la enucleación y en muy raras ocasiones se decide alguna alternativa de este tipo de tratamiento. Se reporta un caso clínico de un paciente de 11 años de edad con quiste dentígero bilateral no asociado a síndromes, tratado mediante la técnica alternativa de marsupialización y con seguimiento radiográfico a 7 meses sin presentar recidiva.

Palabras clave: Quiste Dentígero, Enucleación, Marsupialización.

Los quistes odontogénicos se originan del componente epitelial del aparato odontogénico o de sus restos celulares que quedan atrapados dentro del hueso o en el tejido gingival que cubre a los maxilares. De acuerdo a su patogénesis, se clasifican como lesiones del desarrollo o de tipo inflamatorio.1

Los quistes dentígeros son el segundo tipo de lesión de origen odontogénico más común, localizados en 75% de los casos en la mandíbula,2 dientes incluidos, retenidos, supernumerarios, odontomas y en casos excepcionales dientes deciduos. 3,4 Existen reportes en la literatura casos de quistes dentígeros múltiples o bilaterales, siendo extremadamente raros y en casi todos los casos en relación con síndromes como displasia cleidocranial, síndrome de células basales y mucopolisacaridosis.5-8 El diente que se encuentra más frecuentemente relacionado a este tipo de lesiones es el tercer molar inferior seguido por el canino superior y los premolares mandibulares.

Dentigerous cysts are the second most common type of developmental cystic lesion in the jaw and have been associated with unerupted teeth. There are few reports of bilateral or multiple dentigerous cysts in non-syndromic patients. Its traditional treatment is by means of enucleation and on very rare occasions an alternative of treatment is decided. We report a clinical case of a 11-year-old patient with bilateral dentigerous cyst not associated with syndromes, treated by the alternative technique of marsupialization and with radiographic follow-up at 7 months without recurrence.

Keywords: Dentigerous cyst, Enucleation, Marsupialization.

Odontogenic cysts originate from the epithelial component of the odontogenic apparatus or from its cellular remains that are trapped inside the bone or in the gingival tissue that covers the jaws. According to their pathogenesis, they are classified as developmental or inflammatory lesions.1

Dentigerous cysts are the second most common type of injury of odontogenic origin, located in 75% of cases in the jaw,2 teeth included, retained, supernumerary, odontomas and in exceptional cases deciduous teeth.3,4 There are reports in the literature cases of multiple or bilateral dentigerous cysts, being extremely rare and in almost all cases related to syndromes such as cleidocranial dysplasia, basal cell syndrome and mucopolysaccharidosis.5-8 The tooth that is most frequently related to this type of lesions is the lower third molar followed by the maxillary canine and the mandibular premolars.

El quiste dentígero usualmente se presenta como una lesión asintomática pero puede causar aumento de volumen considerable por medio de la expansión de las corticales óseas y retardo en la erupción dentaria.3-5

En la literatura se han reportado casos que relatan la regresión espontánea de los quistes dentígeros9-11 pero en la mayoría de ellos existe muchas controversias en cuanto a que este tipo de situaciones puedan ocurrir.12-14

El potencial agresivo del quiste dentígero influye en el tipo de procedimiento terapéutico a utilizar. Lesiones de menor diámetro principalmente en pacientes jóvenes o niños son removidos completamente para prevenir daño al diente permanente y favorecer su erupción mientras que las lesiones de mayor tamaño son tratadas por medio de marsupilización o descompresión.2, 15,16

The dentigerous cyst usually presents as an asymptomatic lesion but can cause considerable volume increase through the expansion of the bony cortices and delay in tooth eruption.3-5

In the literature, cases have been reported that relate the spontaneous regression of dentigerous cysts,9-11 but in most of them there are many controversies as to whether this type of situation can occur.12-14

The aggressive potential of the dentigerous cyst influences the type of therapeutic procedure to be used. Small diameter lesions mainly in young patients or children are completely removed to prevent damage to the permanent tooth and favor its eruption while the larger lesions are treated by means of marsupilization or decompression.2,15,16

Due to the high potential of development, dentigerous cysts can reach extremely large sizes before being diagnosed, so it is important to note that if there is the possibility of causing injury to adjacent structures or leave the jaw weakened unable to receive functional loads that they would cause a pathological fracture, due to which treatment is

Figura 1. Fotografías clínicas extraorales del paciente (tomas de frente) donde no se observan signos de inflamación.

Figure 1. Extraoral clinical photographs of the patient (front shots) where signs of inflammation are not observed.

Figura 2 y 3. Fotografía clínica intraoral del cuadrante derecho e izquierdo sin aumento de volumen o expansión de corticales o inflamación Figure 2 y 3. Intraoral clinical photograph of the right and left quadrant without volume increase, cortical expansion or inflammation.

Debido al alto potencial de desarrollo, los quistes dentígeros pueden llegar a presentar tamaños extremadamente grandes antes de ser diagnosticados, por lo que es importante resaltar que sí existe la posibilidad de causar lesiones a estructuras adyacentes o dejar la mandíbula debilitada incapaz de recibir cargas funcionales que causarían una fractura patológica, debido a lo cual se recomienda el tratamiento por medio de la técnica quirúrgica de marzupialización.

Reporte del caso

Paciente masculino de 11 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia, lesiones cariosas ni sintomatología. Admitido para tratamiento de ortopedia en el departamento de odontopediatría de la División de Estudios de Posgrado de la Universidad Nacional Autónoma de México.

En la exploración clínica tanto extraoral como intraoral no se observan signos de inflamación (Figura 1-4 ). En la ortopantomografía se observan 2 zonas radiolúcidas a nivel

recommended by means of the marzupialization surgical technique.

Case report

Male patient of 11 years of age with no relevant pathological history, carious lesions and symptomatology. Admitted for orthopedic treatment in the Department of Pediatric Dentistry of the Division of Postgraduate Studies of the National Autonomous University of Mexico.

In both the extraoral and intraoral clinical examination no signs of inflammation were observed (Figure 1-4). In the orthopantomography, two radiolucent zones are observed at the level of the second lower premolars, with presumptive diagnosis of

Figura 4. Fotografía clínica oclusal de la mandíbula, no se observan signos de inflamación.

Figure 4. Occlusal clinical photograph of the jaw, no signs of inflammation are observed.

Figura 5. Radiografía panoramica se observan las lesiones radiolucidas asociadas a los dientes 35 y 45.

Figure 5. Panoramic radiograph showing radiolucent lesions associated with teeth 20 and 29.

de segundos premolares inferiores, con diagnóstico presuntivo de quistes dentígeros, con una extensión radiográfica de 1.9 × 2.0 cm del lado derecho y de 2.8 × 2.2 cm del lado izquierdo aproximadamente (Figura 5).

Se realizó interconsulta con el área de patología y de odontopediatría se decidió realizar un tratamiento conservador el cual consistió en la reducción de los quistes por marsupialización debido a la extensión de los mismos, para conservar los dientes permanentes y minimizar el riesgo de fractura mandibular debido a la extracción del tejido involucrado.

Con anestesía local mepivacaina al 2%, se realiza la marsupialización, extrayéndose también dientes temporales involucrados los cuales presentaban previo tratamiento pulpar y restauración con coronas de acero cromo en los 2 cuadrantes (Figura 6 y 7).

dentigerous cysts, with a radiographic extension of 1.9 × 2.0 cm on the right side and 2.8 × 2.2 cm on the left side approximately (Figure 5).

Internal referral was made with the area of pathology and pediatric dentistry, it was decided to perform a conservative treatment which consisted in the reduction of the cysts by marsupialization due to the extension of theme, to preserve the permanent teeth and to minimize the risk of mandibular fracture due to the extraction of the tissue involved.

With 2% mepivacaine local anesthesia, marsupialization was performed, also involving temporary teeth which had previous pulp treatment and restoration with chrome-steel crown in both quadrants (Figure 6 & 7).

During the marsupialization procedure it was decided to extract a sample from the capsule of each lesion, to send it to the pathology

Figura 6. Radiografías periapicales, previo a la marzupialización.

Figure 6. Periapical radiographs, prior to marsupialization.

Figura 7. Extracción de los dientes afectados Figure 7. Extraction of affected teeth.

7A 7B

Durante el procedimiento de marzupialización se decide extraer una muestra de la cápsula de cada lesión, para enviarla al departamento de patología para su estudio histopatológico (Figura 8).

El reporte del área de patología menciona que dichas muestras son fragmentos de epitelio escamoso estratificado no queratinizado con edema intercelular en un estroma de tejido conjuntivo fibroso denso y laxo, con infiltrado crónico severo difuso, áreas de hemorragia reciente, presencia de colonias bacterianas y espículas óseas del espécimen izquierdo. La descripción microscópica del lado derecho reportó lo siguiente: el espécimen examinado se encuentro formado por bandas de epitelio escamoso estratificado no queratinizado, con patrón arcoidal que varía de grosor y edema intercelular. Asimismo fragmento irregulares de tejido conjuntivo fibroso denso y laxo, abundantemente vascularizado con infiltrado inflamatorio crónico severo.

Mediante controles clínicos y radiográficos (Figura 9 y 10), se observa la evolución de las lesiones, donde podemos ver la reducción de las lesiones, así como la erupción de los 2 dientes involucrados.

Discusión

Los quistes dentígeros son el segundo tipo más común de lesión quística de desarrollo en la mandíbula y han sido asociados con dientes no erupcionados. Son pocos los reportes sobre quistes dentígeros bilaterales o múltiples en pacientes no sindrómicos. Su tratamiento tradicional es por medio de la enucleación. Algunos artículos mencionan del tratamiento de los quistes dentígeros tratados

department for histopathological study (Figure 8).

The report of the area of pathology mentions that these samples are stratified non-keratinized squamous epithelium with intercellular edema in a dense and loose fibrous connective tissue stroma, with diffuse severe chronic infiltrate, areas of recent hemorrhage, presence of bacterial colonies and bone spicules of the left specimen. The microscopic description of the right side reported the following: The examined specimen was formed by stratified non-keratinized squamous epithelium bands, with an arcidal pattern that varies

Figura 8. Imágenes microscópicas de las lesiones periapicales.

Figure 8. Microscopic images of periapical lesions.

Figura 9. Fotografía y radiografía panorámica de control 7 meses después de la marzupialización.

Figure 9. Panoramic photograph and radiograph of control 7 months after marzupialization.

con marsupialización. En este trabajo reportamos un caso de quiste dentígero bilateral en un paciente no sindrómico en el cual se realizó como tratamiento, la marsupialización de las 2 lesiones con un acompañamiento posterior de 2 años, sin observarse recidiva de la lesión.

Conclusiones

Siempre es importante ofrecer un tratamiento conservador en este tipo de quistes de gran tamaño, ya que no compromete la integridad mandibular, con posibles complicaciones como es el caso de las fracturas patológicas por el debilitamiento óseo mandibular, además de obtener una formación ósea progresiva y más organizada con mejor radiopacidad en el espacio ocupado por la lesión. Por lo que la marsupialización es una alternativa de tratamiento para la conservación además de los dientes permanentes.

in thickness and intercellular edema. Likewise, irregular fragments of dense and loose fibrous connective tissue, abundantly vascularized with severe chronic inflammatory infiltrate.

Through clinical and radiographic controls (Figure 9 & 10), the evolution of the lesions is observed, where we can see the reduction of the lesions, as well as the eruption of the two involved teeth.

Discussion

Dentigerous cysts are the second most common type of developmental cystic lesion in the jaw and have been associated with unerupted teeth. There are few reports of bilateral or multiple dentigerous cysts in non-syndromic patients. Its traditional treatment is by means of enucleation. Some articles mention the treatment of dentigerous cysts treated with marsupialization. In this work we report a case of bilateral dentigerous cyst in a non-syndromic patient in which the marsupialization of the two lesions was carried out as a treatment with a subsequent follow-up of 2 years, without observing recurrence of the lesion.

Conclusions

It is always important to offer a conservative treatment in this type of large cysts, since it does not compromise the mandibular integrity, with possible complications such as pathological fractures due to mandibular bone weakening, in addition to obtaining progressive bone formation and more organized with better radiopacity in the space occupied by the injury. Therefore, marsupialization is an alternative treatment for preservation in addition to permanent teeth.

Figura 10. Fotografía y radiografía de control 2 años de evolución.

Figure 10. Photography and radiography of control 2 years of evolution.

10B

Referencias

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Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock /adimas

Factores de crecimiento: ¿una mejor preservación alveolar en los alveolos postextracción?

Factores de crecimiento: ¿una mejor preservación alveolar en los alveolos postextracción?

Xuzhu

Autores:

Relatores:

Nargiz Aliyeva, Matteo Corana, Veronica Del Lupo, Federica Romano, Giacomo Baima, con Dra. Giulia Maria Mariani y Prof. Mario Aimetti.

Traductora: Isabel Arroyo. Máster de periodoncia e implantes, Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona.

Afiliación: Programa de postgrado en periodoncia, C.I.R- Colegio Dental, Turín, Italia.

Antecedentes

Los factores de crecimiento derivados de la sangre autóloga (FCDSA) y el concentrado de plaquetas de segunda generación, fibrina rica en leucocitos y plaquetas (F-RLP) han recibido una atención clínica considerable en los últimos años.

La hipótesis detrás de este creciente interés es que la aplicación local de FC-DSA y F-RLP puede proporcionar concentraciones locales más altas de moléculas bioactivas, y que esto

puede mejorar el proceso de cicatrización de las heridas.

Sin embargo, hasta la fecha se sabe poco sobre las concentraciones in vivo de factores de crecimiento en los alvéolos durante la curación espontánea o después de la aplicación de F-RLP.

Objetivo

Comparar el patrón de liberación local de los factores de crecimiento, la cicatrización temprana y los

cambios dimensionales de la cresta alveolar de aquellos alveolos que cicatrizan de manera espontánea, en comparación con los que reciben F-RLP para la preservación alveolar.

Materiales y métodos

Diseño de estudio: ensayo clínico aleatorizado intraindividual con un seguimiento de 5 meses.

Población y tratamiento: pacientes sistémicamente sanos, no fumadores (18-70 años) que requerían la

Wang, Melissa Fok, George Pelekos, Lijian Jin, Maurizio Tonetti.

extracción de 2 dientes no molares con pronóstico imposible debido a caries, reabsorción radicular o motivos ortodóncicos. Los dientes con enfermedad periodontal, lesión periapical o absceso agudo fueron excluidos. Los dientes extraídos fueron aleatorizados en grupo test (aplicación de F-RLP) o control (curación espontánea).

Variables que estudiar:

• Se valoró el cambio dimensional horizontal en la cresta alveolar 1 mm por debajo de la cresta alveolar a 5 meses (resultado primario), con un escáner digital intraoral.

• Cambios en la cinética de los factores de crecimiento y en el grado de concentración de citoquinas tras el exudado de la herida, detectadas con tiras de papel estériles a las 6, 24, 72 y 168 horas.

• Evaluar la cicatrización temprana por medio del índice de curación modificado (ICM)

• Cambios en el contorno del reborde alveolar comparando la situación inicial y a los 5 meses, superponiendo el escáner digital intraoral.

• Cambios dimensionales vestibulares después de superponer los archivos STL.

• Cambios dimensionales de tejidos duros a nivel horizontal y vertical superponiendo las imágenes CBCT después de 5 meses de curación.

• La posibilidad de colocar un implante protéticamente guiado (IPG),

con medidas estandarizadas (8 mm de longitud, 3.3 mm de diámetro) o necesidad de aumento de tejido duro.

Análisis estadístico: análisis del área bajo la curva (ABC), modelo lineal combinado de medidas repetidas y test-T pareado para estimar la cantidad total de biomarcadores liberados durante el estudio y las diferencias inter e intragrupo; test de McNemar-Bowker para comparar la posibilidad de colocar un IPG.

Resultados

Se incluyeron 18 pacientes (9 mujeres). En la mayoría de los casos, los dientes extraídos fueron premolares maxilares.

Se halló mayor concentración de factores de crecimiento en el exudado tras la administración local de F-RLP en comparación con los sitios que curaron de manera espontánea.

Las diferencias fueron estadísticamente significativas para el factor de crecimiento derivado de plaquetas-AA (FCDP-AA), el factor de crecimiento transformante-β1 (FCT-β1) y el factor de crecimiento vascular endotelial (FCVE).

No hubo diferencias entre los grupos en el ICM a las 6, 24, 72 y 168 horas (Figura 1).

Figura 1: Caso representativo ilustrando la curación temprana y cambios alveolares. Vista oclusal de la curación del alveolo en el grupo control (A) y grupo F- RLP (B).

Se encontró una reducción significativa en el contorno del reborde alveolar en todos los puntos entre la situación basal y a los 5 meses, sin haber diferencia significativa entre grupos. (p>0,05).

Hubo reabsorción radiográfica del reborde alveolar en ambos grupos, con cambios comparables entre ambos grupos a nivel horizontal y vertical (p>0,05) (Figura 2).

En relación con la posibilidad de colocar un IPG, no se hallaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto al porcentaje de sitios con colocación estándar, con regeneración óseasimultánea o colocación diferida en 2 pasos (p>0.05).

Limitaciones

• Tamaño de muestra pequeño.

• Exclusivamente se tuvieron en cuenta sujetos que no tuviesen ningún factor de riesgo para la cicatrización.

• Solo dientes no molares.

• Debido a que se trata de un estudio intraindivudual, existe un problema de falta de comparación sobre

los resultados comunicados por el paciente.

• Posibles errores superponiendo las imágenes de CBCT.

• No se utilizó ningún injerto para dar estabilidad al coágulo, lo cual podría haber sido beneficioso para la preservación alveolar.

No se apreciaron diferencias en el patrón de cicatrización entre ambos grupos.

Cambios verticales de los tejidos duros en vestibular y lingual entre la situación inicial y tras el seguimiento a 5 meses.

Cambios horizontales totales (mm)

Cambios horizontales totales (mm)

Conclusiones e impacto

La F-RLP no alteró el perfil de los factores de crecimiento, pero sí que proporcionó una mayor concentración local en el exudado de la herida; sin embargo, esto no se traduce en un beneficio para la curación de los tejidos blandos o mejoras a nivel clínico.

No se apreciaron diferencias en el patrón de cicatrización entre ambos grupos.

En los 2 grupos se produjo una reabsorción alveolar tanto horizontal como vertical, necesitando así ambos regeneración ósea o hacerlo en 2 pasos para la colocación de un IPG.

Se necesitan más estudios para esclarecer la actividad biológica de una alta concentración de factores de crecimiento en el exudado de la herida cuando se aplica la F-RLP; así como su posible impacto en la preservación alveolar.

Notas

JCP Digest 105 es un resumen del artículo “Increased local concentrations of growth factors from leucocyte- and platelet-rich fibrin do not translate into improved alveolar ridge preservation: An intra-individual mechanistic randomized controlled trial”. J Clin Periodontol. 49 (9):889-898. DOI: 10.1111/jcpe13688.

https://www.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jcpe.13688

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