Dentista Magazine 2023|2 by Dental Best Practice

dentista magazine voor het tandheelkundig team

2023 | 2

Thema: esthetische tandheelkunde

Gijs van der Mooren Reconstructief tandarts in opleiding Facially Generated Treatment Planning, een team approach

Slijtagebehandeling door middel van composiet

www.dentista-magazine.nl

Lange termijn doelstellingen; leef niet in het hier en nu

Voorjaarsactie

www.lactona.nl

De nieuwe EcoBrush en alle andere typen tandenborstels per 10 dozijn + 2 dozijn gratis

Actie

5+1 Antibacteriële ragers Alle verpakkingen Combibox, starterspakket of gripzak 5+1 gratis

Actie

FlexPicks 2in1 Alle grootverpakkingen à 200 stuks 5+1 gratis

10+2

Actie

5+1

Actie

5+1 Intersticks Actie 5+1 dozijn gratis

Actie

5+1 ClearBreath 12 Actie 5+1 gratis

5+1 AftenCare Actie 5+1 gratis

Bekijk al onze aanbiedingen bij uw Dental Depot. De voorjaarsactie loopt van 14 april t/m 23 juni 2023

dentista| Colofon Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

dentista| Redactioneel

Praktijkmanager

Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

Dentista is een uitgave van Dentista Media en verschijnt 4 keer per jaar.

Redactie Ilko Alink, Joan Koele, Lies Ligtvoet

dentista

Ervaring

Redactieadres

Dentista Media, Postbus 62, 7437 ZH Bathmen Contact: Ilko Alink, ilko@dentista-magazine.nl Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

Internet

Praktijkmanager

dentista

Tandarts

Mondhygiënist

andartsen die een reconstructief opleidingstraject ingaan hebben meestal 5 tot 10 jaar werkervaring. Kennis die nodig is bij de vaak complexe behandelingen. Gijs van der Mooren pakte het anders aan. Tijdens het laatste jaar van zijn studie tandheelkunde stuurt hij een open sollicitatie naar de praktijk van Sjoerd Smeekens in Beuningen, met het verzoek om ‘reconstructieve’ praktijkervaring op te doen. Daar moesten ze wel even over nadenken, want hoe moest dat zonder de nodige ervaring? Toch zagen ze ook voordelen; bij iemand zonder ervaring hoef je immers geen ingesleten gewoonten af te leren. Je kunt iemand nog gemakkelijk ‘kneden’ en vormen naar de filosofie waar de praktijk voor staat. “Sjoerd zag dat deze filosofie aansloot bij mijn overtuigingen, dat ik gedreven en proactief ben. Na veel gesprekken heeft hij uiteindelijk besloten dat hij mij binnen zijn praktijk wilde opleiden tot reconstructief tandarts,” aldus Gijs. Zijn hele verhaal lees je in deze nieuwe uitgave van Dentista.

www.dentista-magazine.nl Instagram: @dentistamagazine

Aan dit nummer werkten mee Gijs van der Mooren, Irfan Abas, Marta Ilik, Celina Klappers, Erik-Jan Muts, Mondzorg Zoetermeer, Martijn Moolenaar, Deirdre Beekmans, Fridus van der Weijden, Sjoerd Kuiken, Marloes Rust, Marenka Franke, Marit Verschuuren.

Vormgeving LDB Production, Levin den Boer

Abonneren Dentista wordt in gecontroleerde verspreiding toegezonden aan tandartsen mondhygiënistenpraktijken in Nederland.

Erik-Jan Muts heeft inmiddels de nodige ervaring opgedaan in het vak. Het is bijna een decennium geleden dat hij zijn eerste artikel in Dentista schreef over het infiltreren van glazuurhypomineralisaties aan de hand van een casus. Hoe ziet die specifieke casus er nu uit en wat zijn de ontwikkelingen geweest op het gebied van infiltreren? Hij deelt zijn ervaring in dit magazine.

Een vast abonnement kost € 42,50 (incl. btw) per jaar. Voor abonneren: www.dentista-magazine.nl

Adreswijzigingen Per e-mail: info@dentista-magazine.nl. Vermeld zowel je oude als nieuwe adres.

Wie nog meer hun ervaringen delen zijn Irfan Abas die kiest voor een chirurgisch-restauratieve aanpak van een esthetisch falende voortand met significante recessie, Marta Ilik die in haar artikel een klinische beschrijving geeft van het herstel van een verkleurd avitaal element met composiet, Martijn Moolenaar die het FGTP-concept beschrijft en Deirdre Beekmans die een slijtagebehandeling laat zien met composiet.

Adverteren Joan Koele, joan@dentista-magazine.nl, 06 – 477 859 78 Concetta Scibona, concetta@dentista-magazine.nl 06 - 281 829 62

Marketing

Verder hebben we nog bijdragen van Fridus van der Weijden, Sjoerd Kuiken, Marenka Franke, onze vaste columnist Marloes Rust en onze nieuwe columnisten Celina Klappers en Marit Verschuuren.

Ilko Alink, ilko@dentista-magazine.nl, 06 – 267 060 67

Druk

Alvast een heel fijne zomer gewenst! Daarna ligt Dentista weer op de mat. Tot die tijd kun je ons blijven volgen op internet of via social media. En mocht je een goed idee hebben voor een artikel, of zelf willen schijven: neem dan contact op met de redactie via ilko@dentista-magazine.nl.

Wilco, Amersfoort

dentista

Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

©2013-2023 Dentista Media. Niets in deze uitgave mag worden overgenomen, vermenigvuldigd of gereproduceerd zonder schriftelijke toestemming van Dentista Media of andere auteursrechthebbenden. Dentista Media kan geen aansprakelijkheid aanvaarden voor de juistheid en volledigheid

Veel leesplezier!

van alle in deze uitgave opgenomen teksten en beelden.

dentista

Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

Lies, Joan en Ilko.

dentista

Assist

dentista| Inhoud Tandarts

Tandarts

dentista 2

dentista

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

6 14

dentista

Inhoud

RECONSTRUCTIEF TANDARTS IN OPLEIDING

GIJS VAN DER MOOREN

ESTHETISCH FALENDE VOORTAND MET SIGNIFICANTE RECESSIE

IRFAN ABAS

HERSTEL VAN EEN VERKLEURD AVITAAL ELEMENT MET COMPOSIET

MARTA ILIK

MINIMAAL INVASIEVE BEHANDELING VAN GLAZUURDEFECTEN

ERIK-JAN MUTS

FACIALLY GENERATED TREATMENT PLANNING MARTIJN MOOLENAAR

TOOTH WEAR & COMPOSITE CARE

DEIRDRE BEEKMANS

AEROSOL IN DE MONDZORG, EEN MISTIG ONDERWERP FRIDUS VAN DER WEIJDEN

NEEM BESLISSINGEN VANUIT LANGETERMIJNDOELSTELLINGEN

En verder 25 32 57

dentista

SJOERD KUIKEN

Column Celina Design in beeld Column Marloes

Praktijkmanagement

Column Marit

Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

Gijs van der Mooren

Reconstructief tandarts in opleiding Algemeen tandarts zag hij zichzelf niet worden. Nee, Gijs van der Mooren (24) wilde zich toeleggen op een vakgebied dat veel facetten van de tandheelkunde behandelt en toch de diepte ingaat. Na verschillende overwegingen kwam hij bij de reconstructieve tandheelkunde uit en vond een opleidingsplek in het dorp waar hij ook opgroeide.

ijs brengt zijn jeugd door in Beuningen en besluit na zijn vwo-examen om tandheelkunde te gaan studeren in het nabijgelegen Nijmegen. Eigenlijk wilde hij orthodontist worden, omdat de esthetiek en het natuurkundige krachtenspel hem aanspraken. Toch zag hij zichzelf niet alleen met beugels bezig zijn en keek hij ook nog naar kaakchirurgie. Uiteindelijk zag hij in dat binnen de tandheelkunde ook aardig wat chirurgische mogelijkheden lagen en dat deze lange vervolgweg voor hem weinig meerwaarde had. De kleine en verfijnde chirurgie trok hem namelijk toch altijd al net iets meer.

gedeeltelijk heb kunnen doen. Daarom heb ik ook bij mijn eerste en tweede keuze meegelopen. Verder heb ik in de laatste jaren van mijn studie de nascholingen van het postacademisch onderwijs tandheelkunde (paot) in Nijmegen begeleid en dan met name de nascholingen voor endodontologie en gebitsslijtage. Als studentenbegeleiders kregen we alle theorie mee die daar werd behandeld. Zo leerden we de stappen die docenten doorlopen, konden we endo voorbereidingen doen en regelmatig wortelkanaalbehandelingen uitvoeren. Ik heb dat bijna drie jaar gedaan en enorm veel kennis opgedaan.”

Tijdens de laatste jaren van zijn studie legt Gijs zich toe op de endodontologie, (parodontale) chirurgie, reconstructieve tandheelkunde en gerodontologie. Dat zijn veel verschillende vakgebieden. Hoe zit dat precies? “In het vijfde jaar van de opleiding tandheelkunde in Nijmegen kies je één van de vier profielen: reconstructief, chirurgisch, kind en ontwikkeling, of gerodontologie. Op de eerste plaats had ik chirurgie staan, op de tweede reconstructief en op de vierde plaats gerodontologie. Ik werd ingeloot voor dit laatste profiel en zou stage gaan lopen in verpleeghuizen. Ware het niet dat we in een coronapandemie belandden waardoor ik dat slechts

Waarom reconstructieve tandheelkunde? “Ik had inmiddels kennis gemaakt met veel verschillende disciplines van de tandheelkunde, waaronder ook de reconstructieve kant en merkte dat ik de brede kijk op het vak interessant vond. Specialiseren op een klein gebied zag ik niet zitten. Ik wilde variatie in mijn werk. De reconstructieve tandheelkunde richt zich op het opbouwen van alle verloren tandheelkundige weefsels en de preventie hiervan. Eigenlijk het reconstrueren van hoe de natuur bedoeld heeft hoe de mond in elkaar hoort te zitten met als einddoel om weer een goed functionerend gebit te verkrijgen. De reconstructief

dentista

tandarts heeft daarbij een ‘regisseursrol’ waar je iemand echt van a tot z behandelt. Daarbij is het noodzakelijk om veel kennis te hebben van alle andere specialismen, eigenlijk van het gehele vak in de breedste zin van het woord. Dat sloot precies aan bij wat ik zocht in de tandheelkunde.”

Hoe ben je bij Sjoerd Smeekens terechtgekomen? “Sjoerd zit met zijn praktijk in Beuningen, waar ik opgegroeide. Tijdens mijn studie kwamen zijn naam en zijn praktijk naar voren vanwege het hoge niveau van tandheelkunde en de uitgebreide reconstructieve behandelingen die hij uitvoert. Dat sprak mij aan en ik heb toen tijdens het laatste jaar van mijn opleiding een open sollicitatie gestuurd met het verzoek om ‘reconstructieve’ praktijkervaring op te doen en de vraag of we iets voor elkaar konden betekenen. Ze moesten daar wel even over nadenken. Logisch, omdat de meeste mensen die een reconstructief tandheelkundig opleidingstraject ingaan meestal al 5 tot

10 jaar werkervaring hebben. Kennis die ook nodig is bij de behandelingen die voorbijkomen in zijn praktijk. Daarnaast kost het behoorlijk wat tijd om iemand te begeleiden in de opleiding. Maar Sjoerd zag ook dat bij iemand zonder ervaring geen ingesleten gewoonten afgeleerd hoefden te worden. Dat je iemand nog gemakkelijk kan ‘kneden’ en vormen naar de filosofie waar de praktijk voor staat. Namelijk het op hoog niveau kunnen uitoefenen van de tandheelkunde, waarbij je rekening houdt met alle verschillende aspecten van het vak. Alleen op die manier is het mogelijk om zo voorspelbaar en duurzaam mogelijk te werken. Soms krijgen we een patiënt verwezen met een lokale zorgvraag, bijvoorbeeld of we een implantaat willen plaatsen ter vervanging van een missend gebitselement. We verzamelen dan de voorgeschiedenis en plannen een eerste consult in waarbij we een risicoanalyse uitvoeren om te bepalen waarom de situatie zo is ontstaan als dat

dentista

kulzer.nl/venus-bleach

Venus® Diamond & Venus® Pearl Bleachkleuren

4+ GRA 1 TIS

Een perfect witte glimlach, zonder bleken. • De mooiste en populairste composiet bleachkleuren (OB opake bleach, BL bleach en BXL bleach extra light). • Unieke combinatie van hoge buigsterkte met lage krimpspanning. • Universele bisfenol A-vrij nanohybride composieten. • ‘Esthetic Composite 2020 & 2021‘ volgens Dental Advisor. • Ook perfect voor reparaties in gebleekte elementen!

Het creëren van witte composietveneers zonder het beslijpen van gezonde elementen is nog nooit zo makkelijk geweest!

Giving a hand to oral health. *Actie geldig t/m 30 juni 2023 (Venus, Venus Flow, Venus Diamond, Venus Pearl & Venus Diamond Flow)

VOOR

NA Ervaar het zelf:

het zich op dat moment bij de patiënt presenteert. Vervolgens hebben we dan meestal nog een tweede consult nodig waarbij we aanvullende onderzoeken uitvoeren om zo een uitgebreide analyse voor de gehele mond te kunnen doen. We behandelen dus niet enkel lokale symptomen, maar bekijken de gehele gebitssituatie. Sommige patiënten zien zo’n behandelplan niet zitten, anderen willen dan wel het door ons voorgestelde traject in. Daar bouwen we dan meestal een langdurige relatie mee op en zien ze na uitvoering van het behandelplan terug voor reguliere controles. Onze patiënten komen uit het hele land. Dit voorbeeld illustreert hoe we hier werken en Sjoerd zag dat deze filosofie aansloot bij mijn overtuigingen, dat ik gedreven en proactief ben. Na veel gesprekken heeft hij uiteindelijk besloten dat hij mij binnen zijn praktijk wilde opleiden tot reconstructief tandarts.”

Hoe is je opleidingstraject opgebouwd? “Er ligt niet echt een vast format of tijdpad klaar voor mijn opleidingstraject. Wel duurt het gehele traject minimaal drie jaar. Op deze manier kan ik ook de follow-up van mijn werkzaamheden volgen en ben ik klaar voor de NVVRT-registratie. De basis van mijn traject wordt gevormd door de opleidingen reconstructieve tandheelkunde die Sjoerd geeft in onze academie, bestaande uit een basis en een advanced module en een specifieke orthodontie en implantologie opleiding vanuit reconstructief oogpunt. Verder kijk ik mee met alle facetten in de praktijk waarbij je steeds (gedeeltelijk) eigen casussen behandelt. Op deze manier zie en leer je steeds meer. De eerste fase in vrijwel ieder behandelplan is het terugbrengen van de gezondheid in de mond. Dat is de basis waarmee we starten en waar ik de laatste tijd veel mee bezig ben geweest. Maar ik ben hier intern ook alle vakgebieden aan het ontdekken; orthodontie, parodontologie, chirurgie en implantologie. Bij behandelingen waarin ik nog minder ervaren ben assisteer ik eerst eens om mee te kijken, daarna doe ik de ingreep geassisteerd door een collega en vervolgens helemaal zelf waarbij er altijd iemand mee kan kijken. Daar wordt hier tijd voor vrijgemaakt. Stapsgewijs volg ik zo mijn weg naar zelfstandig behandelen en kijk ik welke vakgebieden mij goed liggen.

Wat mij ook ongelooflijk veel inzicht geeft en helpt bij mijn vorming zijn de casus-overleggen op maandagavond met het team. Voor iedere casus hebben we een voor-, tussen- en nabespreking en behandelen we de follow-up. Waarom zijn bepaalde keuzes gemaakt? Zijn er collega’s die het anders zouden aanpakken? Hoe is het uitgevoerd? Alles komt aan bod. Het is voor mij ook de plek waar ik mijn cases presenteer. Voor die presentaties is het belangrijk dat je alles heel goed documenteert en goede foto’s maakt. Iets dat ik hier leer en wat tevens een belangrijk punt is voor de uiteindelijke NVVRT-registratie waar je richting het einde van het opleidingstraject samen met Sjoerd naartoe werkt. De vereniging stelt daar bepaalde eisen aan, maar eigenlijk pakken we dit bij ons in de praktijk altijd al met die structuur aan. We brengen onder andere alle risico’s in kaart tijdens de risico-analyse (persoonlijk, parodontaal, biologisch, structureel, functioneel). Daarnaast wordt met behulp van een quickscan en een uitvoerige referentie-analyse een gedetailleerd behandelplan opgesteld gericht op de oorzaak van de problematiek. Door het gestructureerd doorlopen van al die stappen leer je heel veel. Het is niet zo dat ik bepaalde dingen na een jaar al moet kunnen. Sjoerd biedt mij de mogelijkheid om in mijn eigen tempo de vele bijzondere behandelingen die hier plaatsvinden te leren kennen. Dat maakt dat ik mij hier heel goed kan ontwikkelen in de regisseursrol die de reconstructief tandarts heeft.”

Hoe is de samenwerking binnen de praktijk? “Er werken hier mensen met heel veel passie voor het vak die hun kennis graag willen delen. Dat krijg ik mee op de maandagavonden waar casuïstiek wordt besproken en als ik ze assisteer bij behandelingen, of zij mij. Ze leren mij dan kleine handigheden en trucjes. Zo ben ik momenteel veel bezig met chirurgie, bijvoorbeeld het maken van een opklap of het doen van een botopbouw. Hierbij krijg ik dan tips om nog hoogwaardiger werk te kunnen leveren, bijvoorbeeld hoe je net het instrument handiger kan vasthouden en hoe je net beter druk kan geven. Dat zijn dingen die je lastig kan voorbespreken of kan zien door mee te kijken. Dat voel je pas echt door het zelf te doen onder bege-

dentista

SPECIALS Package Deal AnyOne OneStage

20 AnyOne® OneStage implantaten in combinatie met chirurgische cassette en basis prothetische cassette. NU VOOR

€5.246,10

€3.732,20* 29% KORTING

20x Implantaten (incl. 3mm healing abutments)

Surgical Basic Kit

Basic Prosthetic Kit

*Prijzen zijn exclusief BTW. Deze aanbiedingen zijn geldig t/m 30 juni 2023.

Bestel nu via jouw regiomanager, of via NL: sales@megagen.nl +31 (0) 88 – 84 84 100

BE: sales@megagen.be +32 (0)3 – 80 80 386

Surgical / AnyOne® OneStage Oisterwijk | 22 juni 2023

Maak kennis met AnyOne ® OneStage De chirurgische veelzijdigheid van dit Tissue Level implantaat, in combinatie met de prothetische eenvoud, maken de AnyOne ® OneStage een absolute game-changer. Tijdens de Mega'Update avond kom je aan de hand van theorie en hands-on training, alles te weten over de AnyOne ® OneStage.

Meer weten over AnyOne ® OneStage?

Schrijf je nu in!

Schrijf je dan in voor onze Mega'Update events www.megagen.nl

leiding. Dat is echt heel fijn. Niets is ze te veel. Ze maken tijd voor mij vrij en geven antwoord op al mijn vragen. Met Eric Wilderom, tandarts-implantoloog met voorliefde voor reconstructieve tandheelkunde hier in de praktijk, doe ik veel van deze chirurgie. Onlangs heb ik voor het eerst zelf een immediaat implantaat geplaatst. Het is dan wel heel fijn als hij tussendoor soms even meekijkt en het kort beoordeelt. Het valt mij sowieso op dat collega’s hier in de praktijk, maar ook daarbuiten altijd bereid zijn om te sparren. Sjoerd deelt zijn kennis over ortho en implantologie weer met mij; waar implanteer je bijvoorbeeld, waar moet je rekening mee houden en hoe verplaats je iets met ortho, maar belangrijker nog, hoe wil je de verplaatsing bewerkstelligen naar wat je uiteindelijk wilt bereiken? Die vragen leren je ook om zelf kritisch te kijken naar wat je doet. Deze passie voor het vak werkt voor beide partijen erg motiverend.”

Welke rol speelt de NVVRT in je opleiding? “Voor mij speelt de vereniging op dit moment nog niet zo’n actieve rol, buiten de uiteindelijke registratie. Er zit namelijk een wezenlijk verschil tussen de restauratieve tandheelkunde en de reconstructieve tandheelkunde. Restauratieve tandheelkunde houdt in het herstellen van verloren gegane weefsel aan gebitselementen met directe en indirecte restauraties. Reconstructieve tandheelkunde omvat meer, namelijk ook alle andere facetten binnen de tandheelkunde, zoals bijvoorbeeld implantologie. Ik volg de opleidingen van Sjoerd, zie heel veel verschillende casuïstiek in de praktijk, help mee met behandelingen, voer sommigen zelf uit, duik op de maandagavonden diep in de aanpak van casuïstiek en de documentatie ervan en ben bezig met het opbouwen van een portfolio die uiteindelijk nodig is voor de officiële registratie bij de NVVRT. Voor nu ben ik meters aan het maken in de praktijk en op termijn kijk ik welke cases geschikt zijn voor mijn registratie. De NVVRT creëert een netwerk waarbij op verschillende manieren de mogelijkheid wordt geboden aan tandartsen om kennis te vergaren met betrekking tot de restauratieve tandheelkunde. Dit wordt gedaan door het organiseren van avonden en con-

gressen. Er bestaat in Nederland niet een heel specifiek opleidingstraject om restauratief tandarts te worden. Vroeger had je volgens mij een postacademische opleiding aan de Radboud Universiteit, maar die wordt niet meer aangeboden. Net als binnen de implantologie moet je voor restauratieve tandheelkunde in Nederland zelf op zoek naar een goede mentor, of een praktijk die je kan opleiden. Hier zijn er een aantal van in Nederland, maar daar moet je wel zelf achteraan.”

”Ons motto is: esthetiek volgt functie” Wat maakt iemand een goede reconstructief tandarts? “Om als reconstructief tandarts een behandelplan op te stellen is het belangrijk om veel kennis te hebben van alle andere specialismen, eigenlijk van het gehele tandheelkundige vak in de breedste zin van het woord. Hiervoor dien je een brede interesse te hebben. Daarnaast is het belangrijk om goed samen te kunnen werken en te communiceren met tandartsen uit andere specialismen. De reconstructief tandarts werkt immers als coördinator binnen het behandelplan en zorgt dat de gehele planning goed verloopt. Hierbij wordt nauwlettend samengewerkt met verschillende specialismen om zo tot het beste behandelresultaat te komen. Voor het opstellen, coördineren en uitvoeren van dit soort vaak erg uitgebreide behandelplannen zijn gestructureerd werken en overzicht bewaren belangrijke eigenschappen waaraan een reconstructief tandarts moet voldoen. Het einddoel van de reconstructieve tandheelkunde die we hier in de praktijk toepassen is om weer een goed functionerend en duurzaam esthetisch tevredenstellend gebit te krijgen. Bijkomend voordeel daarbij is dat op het moment dat de functie zodanig wordt hersteld, waarbij rekening wordt gehouden met alle natuurlijke aspecten van een dentitie, er automatisch ook een esthetisch fraai resultaat wordt verkregen. Het motto bij ons in de praktijk luidt dan ook: ‘esthetiek volgt functie’.”

dentista

Wat wil je doen als je klaar bent met de opleiding? “Ik ben nog jong en wil graag ook om mij heen blijven kijken, maar ik zie mijzelf hier wel in de regio en ook wel hier in de praktijk blijven. Voorlopig zit ik hier goed. Ik leer enorm veel over de uitgebreide reconstructieve behandelingen. De patiëntenpopulatie die daarvoor bij ons komt is misschien niet zo representatief voor de doorsnee tandheelkunde in Nederland. Daarom is het goed voor mij, als net afgestudeerd tandarts, om ook in de algemene praktijk te werken met minder gesaneerde patiënten. En die mogelijkheid is er ook. Naast de praktijk in Beuningen ben ik ook werkzaam in een praktijk in Bemmel, namelijk Lingewaard Tandartsen. Dit is een algemene praktijk waarbij iedere patiënt vanuit de reconstructieve filosofie benaderd wordt. Doel daarvan is om algemene klachten en risico’s te zien waarmee we preventief aan de slag kunnen. Uitgebreide problematiek - waaronder slijtage - die we in de praktijk in Beuningen zien kunnen we daarmee wellicht voorkomen. Ik werk nu tweeënhalve dag in de week in Beuningen en anderhalve dag in Bemmel. Het is een leuke afwisseling met het opleidingstraject dat ik volg. Als je vraagt waar ik over tien jaar sta of wat mijn doelen zijn dan vind ik dat nog lastig te beantwoorden. Ik wil nu vooral ervaring opdoen, maar uiteindelijk zie ik

mijzelf naast het werken in de praktijk wel onderwijs geven. Daar heb ik al ervaring mee als studentenbegeleider tijdens mijn opleiding tandheelkunde waar ik lesgaf aan jongerejaars. Dat vond ik echt heel leuk en als ik zie hoe Sjoerd de cursussen geeft en mij samen met Eric intern begeleidt dan zou ik ook wel die kant op willen. Sommige studievrienden komen nu zelfs al naar mij toe als ze met een complexe casus zitten en vragen hoe ik dat aan zou pakken. Met plezier geef ik dan uitleg!”

dentista

For Kids

“ Met Philips Sonicare For Kids kan iedereen goed poetsen” – Jennifer, mondhygiënist

• Effectieve en zachte reiniging van het kindergebit. • Tot 75% meer plaqueverwijdering op moeilijk bereikbare plaatsen.* Nu een

gratis Sparkly knuffel

bij aankoop van een Sonicare For Kids

• Interactieve Sparkly app helpt kinderen om beter en langer te poetsen.** • Gemakkelijke overstap naar een elektrische tandenborstel. Licht meepoetsen mag.

Bestellen kan via philips-dentalcare.com

* In vergelijking met een handtandenborstel voor kinderen. ** Defenbaugh J, Schmitt P, Master A, Jenkins W, Strate J. International J Pediatric Dent 2009; 19:s1

Philips Sonicare ondersteunt de preventiemethode

Chirurgisch-restauratieve aanpak

Esthetisch falende voortand met significante recessie Een jonge patiënt is verwezen vanwege een esthetisch falend element 21. Naast ernstige compromittering van de “witte esthetiek” vertoonde het element ook een significante recessie, waardoor reconstructie van zachte weefsels noodzakelijk was om een esthetisch acceptabel eindresultaat te verkrijgen. In dit artikel wordt een chirurgisch-restauratieve aanpak besproken voor de behandeling van deze casus. Irfan Abas vorige tandarts. Deze was echter niet naar de wens van de orthodontist, de patiënt en haar moeder. Na rondvraag bij tandartsen, werd de moeder geadviseerd om een afspraak in onze praktijk te maken voor een esthetische oplossing voor haar dochter, die dan inmiddels 15 jaar is.

Eerste consult

Beginsituatie

OPT

en meisje van 9 jaar maakt een vervelende val met haar fiets met als gevolg een avulsie van de 21. De dienstdoende tandarts plaatste het element terug in de alveole, met de mededeling dat deze verloren zal gaan in de toekomst. Na een orthodontische behandeling, werd de 21 middels composiet opgebouwd door haar

Dit is in onze praktijk de kennismaking met de patiënt. Ik heb eerst een gesprekje aan een bureau met de patiënt face-to-face over haar wensen en verwachtingen. Ze geeft aan dat ze de voortand “lelijk” vindt en dat ze onzeker is bij lachen. Zichzelf terugzien op foto’s vindt ze niet prettig. Over de rest van haar bovenen ondertanden is ze tevreden. Na haar te hebben aangehoord, voer ik mijn mondonderzoek uit, ik maak klinische foto’s, een intra-orale scan en in dit geval een orthopantomogram (OPT). Deze laatste is in deze casus nodig, omdat ik een bindweefseltransplantaat vanuit de tuber maxillaris wil oogsten en middels de OPT wil bekijken hoe haar derde molaren in de bovenkaak liggen. De intra-orale scan is mijn studie model, bij niet te ingewikkelde casuïstiek hou ik deze digitaal, bij meer uitgebreide problemen laat ik een studiemodel in occlusie printen voor een analoog model (afbeeldingen 1 & 2).

Diagnose De diagnose is dat de 21 verloren is door vervangingsresorptie, er nauwelijks nog

dentista

een radix te onderscheiden is op de OPT en dat de composietopbouw esthetisch onder de maat is. De 21 heeft een buccale recessie van 4mm en de 22 staat in een lichte superpositie ten opzichte van haar gemiddelde gingivalijn wanneer deze van de 13 t/m de 23 wordt genomen.

Behandelplan Om de gingivalijn van de 22 op één lijn te krijgen met die van de 12, zou opnieuw een (kort) orthodontisch traject nodig zijn. De patiënt wilde hier echter niet aan beginnen en verzocht mij te focussen op de 21. Een nadeel hiervan is dat de papil tussen de 21 en 22 niet op dezelfde hoogte kan komen als die tussen de 11 en 12, maar de patiënt maakte hier op dat moment geen bezwaar tegen. Ons einddoel werd daarom een etsbrug op de 21 met een vleugel op het contactvlak met de 11, ondersteund door een kleine steun op het cingulum. De etsbrug zou worden gecombineerd met een antirotatie vleugel op de 22, die niet zou worden gecementeerd. Uit onderzoek van Van Dalen (2003) weten we dat het loskomen van etsbruggen significant daalt wanneer de brug op één pijler wordt gecementeerd. Het nadeel hiervan is dat de brug kan roteren en een lichte mobiliteit kan veroorzaken aan de pijler. Om dit tegen te gaan, zal worden gewerkt met een antirotatie vleugel die niet wordt gecementeerd. Bij de materiaalkeuze voor de vleugel van de etsbrug wordt traditioneel metaal gebruikt, omdat het dun uitgewerkt kan worden en een hoge stevigheid heeft, waardoor de kans op fracturen tot een minimum beperkt blijft. Een nadeel hiervan is uiteraard de esthetiek, omdat de grijze vleugel vaak door de natuurlijke dentitie en het interproximale vlak heen schijnt. Zirconiumoxide als materiaal is natuurlijk esthetisch fraaier en is ook een sterk materiaal, maar het heeft als nadeel dat er geen sterke adhesieve hechting plaats kan vinden omdat dit materiaal niet te etsen is. Uit recent onderzoek van Gresnigt et al. (2021) blijkt dat enkelzijdige etsbruggen met lithiumdisilicaat een hogere overleving hebben dan gedacht, sterker nog in dit in vitro onderzoek bleek geen verschil in sterkte tussen etsbruggen van metaal, zirconiumoixde en lithiumdisicilaat. In overleg met de tandtechnicus (voor deze casus Stephan van der Made van Kwalident Dental Studio) besluiten we daarom te gaan voor een minimale steunpreparatie en contactvlak

etsbrug van lithiumdisilicaat van het merk LiSi (GC). Om tot een fraai eindresultaat te komen, stel ik het volgende behandelplan op. 1. Extractie 21, aanbrengen botvervangers en inhechten gingivatransplantaat geoogst van de tuber maxillaris rechts en chirurgische verwijdering 18. Essix retainer met 21 dummy wordt ingezet als tijdelijke oplossing 2. Na twee weken controle en verwijderen hechtingen 3. Na acht weken lichte preparatie van 0.5mm in cingulum 11, siliconen afdruk conventioneel voor de etsbrug. Fotografie protocol zowel voor kleurbepaling als patiëntfoto’s vanuit meerdere richtingen 4. Na drie weken onder rubberdam adhesief cementeren van de etsbrug 5. Na drie maanden controle van de etsbrug en maken nieuwe intra-orale foto’s Het behandelplan vraag ik aan bij de zorgverzekeraar voor jeugdfronttandvervanging, die deze goedkeurt en de behandeling betaalt voor de patiënt. Gezien het een fronttandvervanging betreft, kan de patiënt dan tussen haar 20e en 22e verjaardag kiezen voor een implantaatvervanging. Een conventionele brug is bij deze (en eigenlijk bij iedere andere casus) niet meer aan de orde anno 2023. De enige reden om nog een brug te maken, is om een brug te vervangen.

Zitting 1 Dit is de grootste behandeling voor de patiënt. Na anesthesie in de omslagplooi en palatinaal 21 en rondom de tuber maxillaris rechts, omslagplooi en palatinaal, start ik met het oogsten van het bindweefsel. Ik maak een incisie over de tuber en oogst hier een flink stuk bindweefsel dat ik van het periost losmaak. Aangezien ik nu tot op het alveolair bot ben, is het bovenste deel van de 18 zichtbaar. Voorzichtig hevel ik deze los en verwijder het. Met een aantal solitaire hechtingen sluit ik deze. Ik ga verder in het front, ik start met intrasulculaire incisies met een mesje 15C bij de 11 en verwijder met een extractietang de kroon van het element. Doordat er veel radix geresorbeerd is, curetteer ik de alveole net zolang totdat de alveole duidelijk zichtbaar is. Met een tunnelinstrument maak ik het buccale en palatinale gingiva los van het buccale en palatinale botlamel. Dit is erg belangrijk, een deel van het transplantaat moet onder

dentista

Aanbrengen synthetische botvervangers

Direct na extractie

Na inhechten bindweefseltransplantaat

Bindweefseltransplantaat

1,5mm dikte waarbij 1 geprinte tand in de retainer is geplakt. Het voordeel hiervan is dat het element gedragen wordt, zonder dat er druk op de zachte weefsels komt. Dit in tegenstelling tot uitneembare partiële protheses, die in mijn optiek niet geschikt zijn voor tijdelijke oplossingen in casuïstiek zoals deze en alle implantologische behandelingen (afbeeldingen 3 t/m 7).

Na plaatsen Essix-retainer

het weefsel buccaal en palatinaal worden ingehecht (3mm aan beide zijden) om het bindweefsel te vasculariseren. Als het transplantaat alleen wordt vastgemaakt aan de randen van de gingiva, is de kans zeer reëel dat het transplantaat necrotisch wordt. Dan is er na twee weken een witte flap zichtbaar waar een vieze geur vanaf komt. Na het tunnelen breng ik een synthetische botvervanger van betatricalciumfosfaatkorrels aan (EthOss 0,5 cc) in de alveole. Na het mengen van de EthOss met fysiologisch zout, kan een pasta-achtige substantie in de alveole worden gespoten, waarna ik er een gaasje tegenaan houd. Hierdoor hardt het calciumfosfaatcement uit. Met een 6-0 monofilament van polyglycolzuur hechtdraad (DARVIN-LAC) maak ik met een aantal horizontale matrashechtingen het bindweefsel vast aan zowel de buccale als de palatinale gingiva. De graft zet ik met meerdere matrashechtingen vast aan de alveole en trek de alveoleranden iets naar elkaar toe met kruishechtingen. Als tijdelijke oplossing krijgt de patiënt een uitneembare oplossing, namelijk een Essix-retainer. Dit is een dieptrekmal van

Zitting 2 Bij de controleafspraak na twee weken verwijder ik de hechtingen, ondanks dat het oplosbaar hechtdraad is. Het hechtdraad lost op na 4 tot 6 weken, maar is na twee weken al voor 50% geresorbeerd. Er blijft geen plaque achter op het hechtdraad en de situatie ziet er gezond en rustig uit. De graft is fraai ingegroeid en de gingivahoogte van de alveole zit bijna op hetzelfde niveau als die van tand 11. Ik maak tevens een intra-orale scan van deze situatie voor de proefopstelling voor de tandtechnicus van de kroon. De patiënt wordt teruggezien na twee maanden voor het vervolg (afbeelding 8).

Twee weken post-operatief

dentista

Zitting 3 Het zachte weefsel rondom de alveole is nu tot rust gekomen. De tandtechnicus heeft een proefopstelling gemaakt en ondervonden dat de 11 één mm verbreed moet worden om de centrale incisieven in dezelfde breedte te krijgen. We besluiten om het volledige contactvlak van de 11 te gebruiken en daarmee de middellijn 1mm naar de linkerzijde te verplaatsen. De afdruk moet goed in de sulcus van de mesiale papil vloeien. Na de verdoving maak ik een lichte steunpreparatie aan de palatinale zijde. Tevens plaats ik drie retractiedraadjes in de mesiale papil, waarvan ik twee eruit trek net voordat ik de additiesilicoon rondom het element spuit. De tandtechnicus prefereert een siliconenafdruk boven een digitale scan, omdat hij hiermee meer details van de oppervlakte van het glazuur ziet op het gipsmodel dan op een geprint model. De lichte preparaties worden niet afgedekt, de patiënt gaat huiswaarts met de essix. Voor de kleurbepaling maak ik foto’s met een polarisatiefilter. Dit zorgt ervoor dat de flits niet op de elementen te zien is. Gezien de tandtechnicus op verre afstand van mijn praktijk werkt, besluiten we de kleurbepaling digitaal uit te voeren middels Matisse. Dit is een kleurbepalingssysteem dat wordt gebruikt in de tandheelkunde om de kleur van tanden te bepalen. Met behulp van een digitale spiegelreflex camera met polarisatiefilter en grijskaart of de Optishade kleurbepalings apparaat wordt een foto gemaakt om de kleur digitaal te kunnen bepalen aan de hand van het CIELAB kleursysteem. Door de foto’s in de software van Matisse te importeren kunnen de kleuren van de te kopiëren tand omgezet worden naar een recept om keramiek te mengen voor het opbakken. Tevens maak ik een aantal gezicht foto’s en foto’s van het front in meerdere richtingen, waarbij ik het foto protocol van de tandtechnicus volg (afbeeldingen 9 & 10).

Fotoprotocol

Gepolariseerde foto met Matisse

len breng ik ceramic primer (Kuraray) aan. De 11 ets ik met fosforzuur gedurende 10 seconden, waarna ik een primer aanbreng die ik na 20 seconden voorzichtig uitblaas. Vervolgens cementeer ik de etsbrug met een composietcement (Panavia V5, Kuraray) dat zowel lichtuithardend als chemisch hardend is. Na napolymerisatie van de inhibitatielaag door aanbrengen van glycerinegel en het verwijderen van alle cement met een scherpe scaler, is de etsbrug gereed voor gebruik. Doordat de dummy een kleine antirotatievleugel heeft die tegen de 22 aanligt (maar daar niet gecementeerd is), heeft de dummy nauwelijks mobiliteit. De zachte weefsels zijn enigszins gehavend na het grondig verwijderen van het cement (afbeeldingen 11 t/m 13).

Zitting 4 Op de dag van het plaatsen pas ik eerst voorzichtig de etsbrug aan. Omdat er druk op de mucosa staat van de dummy, kan deze niet worden gepast zoals een kroon of brug. De patiënt keurt de vorm en kleur goed. Na de verdoving breng ik een rubberdam aan over de elementen 13 tot en met 23 en knoop ik flossdraadjes bij de 22 en 12 om de rubberdam goed cervicaal te houden. Ik ets de etsbrug gedurende 20 seconden met hydrofluoridezuur en na het spoe-

Etsbrug op model

Frontaal aanzicht etsbrug

dentista

ONTDEK DE KRACHT MONDSPOELING ACTIEVEZUURSTOF ZUURSTOF VANMET ACTIEVE VOOR GEBRUIK 7 DAGEN PER WEEK

VOOR GEBRUIK 7 DAGEN PER WEEK

NIEUW

DEZELFDE VERTROUWDE

ACTIEVE ZUURSTOF TECHNOLOGIE NU OOK MET EEN

MILDERE SMAAK

verkrijgbaar vanaf juni bij

BESCHERMT tegen gaatjes. Geeft een schoon aangenaam en langdurig FRIS GEVOEL in de mond. Vermindert het gevoel van slechte adem. Met een AANGENAME ZACHTE SPEAR MINT SMAAK. Alcoholvrij en pH-Neutraal.

SAMPLES BESTELLEN?

Bestel NU samples voor jouw praktijk Neem contact op met jouw vertegenwoordiger

www.o7active.com www.o7active.com

Palatinaal aanzicht etsbrug

Zitting 5 Na drie maanden komt de patiënt retour voor controle en evaluatie van het eindresultaat. De patiënt is erg tevreden met het resultaat en ze durft weer volop te lachen. Ik controleer nogmaals op achtergebleven cement en ik controleer de occlusie. We maken lichtfoto’s en ook een gepolariseerde foto om met de tandtechnicus het resultaat van het op afstand kleurbepalen te beoordelen. Deze vinden we iets te chromatisch ten opzichte van de 11, maar voor het in één zitting afmaken van de kleur is het niet

Voor en na foto

14 Lachfoto

slecht. De patiënt houdt de etsbrug tot haar 20e leeftijd, daarna zullen we de voor- en nadelen van het vervangen van de etsbrug door een implantaat bespreken en een beslissing nemen (afbeeldingen 14 t/m 17).

Na plaatsen etsbrug

Discussie

Palatinale zijde etsbrug, distaal antirotatievleugel

Het eindresultaat is in deze casus in de ogen van de patiënt en behandelaar geslaagd te noemen en was niet mogelijk geweest zonder een chirurgisch restauratieve aanpak, liefst uitgevoerd door één behandelaar. De digitale samenwerking op afstand met de tandtechnicus was geslaagd, alhoewel het resultaat iets beter was geworden als de patiënt bij de technicus was geweest. Om perfectie na te streven was orthodontische voorbehandeling van met name de 22 nodig, dan was de papil tussen de etsbrug en de 22 meer gevuld en mogelijk symmetrisch met de papil van de 12 en 22 geweest. Deze casus en recente literatuur laten zien dat bij het correct indiceren en vervaardigen van etsbruggen voortaan lithiumdisilicaat de eerste materiaalkeuze zou moeten zijn op het gebied van esthetiek en overleving.

dentista

Irfan Abas (ACTA, 2008) is een restauratief tandarts en implantoloog. Hij heeft zijn eigen verwijspraktijk in Bussum (tandartsabas.nl) en is auteur van meerdere publicaties. Naast zijn werkzaamheden aan de stoel geeft hij internationaal veel lezingen en heeft hij zijn eigen opleidingsinstituut voor tandartsen die willen leren implanteren: de Abas Implant Academy.

Herstel van een verkleurd avitaal element met composiet In dit artikel wordt een klinische beschrijving gegeven van een minimaal invasieve procedure om een nonvitaal element opnieuw op te bouwen. Dit door middel van intern bleken en layering met direct composiet in combinatie met het gebruik van eigen tandfragment van de patiënt. Deze en andere mogelijke behandelmethodes met de verschillende voor-en nadelen zijn besproken met die patiënt waarna gezamenlijk de keuze werd gemaakt voor dit behandelplan. Marta Ilik

et herstel van endontisch behandelde voortanden biedt diverse uitdagingen. Zowel op functioneel als esthetisch vlak. Voordat de juiste directe of indirecte behandelmethode gekozen kan worden dienen meerdere aspecten overwogen en gebalanceerd te worden. Zoals de occlusie, functionele kracht op het element, het aanwezige tandweefsel, parodontale en periapicale pathologie en de leeftijd en esthetische wensen van de patiënt. Op esthetisch vlak kunnen verkleuringen van nonvitale elementen voor een extra uitdaging zorgen om tot een tevredenstellend eindresultaat te komen. Nonvitale elementen kunnen verkleuren door allerlei omstandigheden zoals achtergebleven pulparesten na endodontische behandeling, lekkende vulling in de pulpakamer en achtergebleven resten wortelkanaalcement. Een goede mondhygiëne is de basis voor iedere restauratieve behandeling en heeft een positief effect op de levensduur van restauraties. Ook helpt een goede mondhygiëne om contaminatie met bloed door ontstoken tandvlees te voorkomen tijdens de adhesieve procedure. Het mondhygië-

neprotocol kan bovendien worden gebruikt om de motivatie van patiënt te controleren. Daarnaast is kleurbepalen op tanden met veel plaque en aanslag niet wenselijk. Voordat met bleken wordt begonnen na de endodontische behandeling moet aan de volgende voorwaarden worden voldaan: • Goede afsluiting naar de wortelkanalen • Het element dient cariësvrij te zijn • Het kanaal moet tot 2 mm onder de glazuurcementgrens worden gereinigd in verband met het S-vormige verloop van de dentinetubili • Het oude vulmateriaal dient uit de pulpakamer te zijn verwijderd • De tand dient goed gereinigd te zijn om de mate van verkleuring goed vast te stellen

Casus De verwezen patiënt uit deze casus is een twintigjarige dame die enkele maanden geleden van haar fiets is gevallen. Het afgebroken tandfragment werd op de plaats gehouden door haar spalk en is door de spoedtandarts teruggeplaatst. Enkele maanden later is het element vanwege pijnklachten endodontische behandeld

dentista

Initiële situatie bij intake

Verbeterde situatie na verbeteren mondhygiëne

Occlusaal aanzicht en röntgenfoto beginsituatie

door de endodontoloog. Patiënt is naar mij verwezen om beide voortanden esthetisch te verfraaien. Het was daarbij haar wens om het diasteem tussen beide voortanden te sluiten.

Intake Tijdens de intake bleek de mondhygiëne onvoldoende. De slechte mondhygiëne is duidelijk zichtbaar door de grote hoeveelheid plaque en aanslag op de elementen (foto 1). Er werden lichtfoto’s en röntgenfoto’s gemaakt. Ik constateerde dat het tandfragment niet goed teruggeplaatst was en het element grijzig verkleurd was en dat de morfologie van het element niet in balans was. Op de röntgenfoto is mesiaal de breuklijn duidelijk waarneembaar (foto 2). Dit kan erop duiden dat er onvoldoende hechting is tussen het tandfragment en het element. In verband met de matige mondhygiëne is direct gestart met een mondhygiëneprotocol. Door de motivatie van de patiënt zagen we snel verbetering in de mondhygiëne en aan de gezondheid van het tandvlees (foto 3). Hierna zijn we de restauratieve fase van de behandeling ingegaan. Ook zijn er afdrukken genomen ten behoeve van een opwas voor elementen 11 en 21.

tainer vervaardigd die de patiënt s’nachts diende te dragen om de kans op verschuiving van de elementen te verkleinen. Onder microscoop en met een hardstalen excavatorboor heb ik zonder water de oude composietrestauratie in de kroon en in het kanaal verwijderd. Omdat ik dit droog doe en mijn assistent spoelt en droogblaast is het duidelijk zichtbaar waar zich de overgang bevindt tussen composiet en natuurlijk tandweefsel. Tijdens deze procedure was de interne verkleuring in het element duidelijk waarneembaar. Ook kwam het tandfragment los en was daaronder duidelijk lekkage zichtbaar (foto 4). Het tandfragment en het element zijn beide voorbehandeld door middel van zandstralen met aluminiumoxide, etsen met fosforzuur en er is primer en bonding aangebracht. Vervolgens is het tandfragment passend teruggeplaatst met composiet. Hierna wordt element 21 inwendig gebleekt volgens de ‘walking bleach’ methode met natriumperboraat.

Interne verkleuring in het element en lekkage onder het tandfragment

Restauratieve fase De restauratieve fase is gestart met intern bleken. Om dit in gang te zetten heb ik eerst de spalk verwijderd en een essix re-

Situatie na terugplaatsen tandfragment en inwendig bleken

dentista

Gedurende een week werd inwendig gebleekt met natriumperboraat in situ. Na deze periode was het element voldoende gebleekt en werd het natriumcarboraat uit het element verwijderd. Het element is vervolgens tijdelijk afgesloten met cavit en flowable composiet. Vervolgens is het element gedurende twee weken met rust gelaten om mogelijke nadelige effecten van het bleekmateriaal op de hechtsterkte te voorkomen (foto 5). Er is gekozen het eigen tandfragment opnieuw te gebruiken bij het opbouwen van element 21. Het eigen tandfragment bevat fraaie interne structuren wat bijdraagt om het karakter van de eigen tand te behouden. Twee weken na het verwijderen van het natriumperboraat kan gestart worden met de restauratieve behandeling. Kleurbepaling wordt gedaan door kleine stukjes composiet op de tand te plaatsen en uit te harden (foto 6). Dit wordt gedaan voorafgaand aan het plaatsen van de rubberdam en bijkomstige dehydratatie van de elementen.

Kleurbepalen

Rubberdam wordt aangebracht tussen elementen 14 tot en met 24. Flosligaturen worden aangebracht om elementen 11 en 21 voor een betere cervicale retractie en aansluiting van de rubberdam. Het pulpakanaal en de endodontische opening van de kroon worden opgevuld met een dentinecomposiet. Vervolgens wordt de composietrestauratie buccaal verwijderd met een hardstalenboor en aan weerszijden wordt een bevel getrokken om de breuklijn later goed te kunnen maskeren met composiet. Vervolgens worden elementen 11 en 21 gezandstraald met aluminiumoxide (zie foto’s 7 en 8) en het composiet wordt met silaan-behandeld aluminiumoxide gestraald. Vervolgens worden de elementen voorbehandeld met fosforzuur, silaan op het composiet en tot slot geprimed en gebond. Gezien het diasteem tussen elementen 11 en 21 en de wens van de patiënt deze te sluiten, moeten elementen 11 en 21 mesiaal

Zandstralen onder rubberdam

uitgebouwd worden om een gelijke breedte van de centrale incisieven te verkrijgen. Element 11 wordt mesiaal uitgebouwd en incisaal hersteld met een glazuurcomposiet (foto 9). Het element wordt eerst volledig afgewerkt (foto 10) om vervolgens element 21 te kunnen herstellen. De reden om tussentijds element 11 af te werken is om de zuurstofinhibitielaag te verwijderen. Vervolgens kan middels de free-hand methode element 21 worden uitgebouwd tegen element 11 aan zonder dat er hechting plaatsvindt tussen beide elementen. Vervolgens wordt element 21 mesiaal en incisaal uitgebouwd met een glazuurcom-

Element 11 mesiaal uitgebouwd

Element 11 volledig afgewerkt

dentista

Element 21 mesiaal uitgebouwd, incisaal hersteld en aanbrengen dentinelaag

Situatie een week na behandelen

Occlusaal aanzicht eindsituatie

Aanbrengen translucente laag en stains

Aanbrengen toplaag composiet

posiet. Om de incisale rand op de juiste hoogte te kunnen plaatsen wordt gebruik gemaakt van een puttymal. Deze is vervaardigd op basis van de opwas van het tandtechnisch laboratorium. Vervolgens wordt de kern van het element opgebouwd met dentinecomposiet waarin ook de interne structuur wordt aangebracht (foto 11). Allereerst de mamelons en hierna stains en een translucent composiet (foto 12).

(foto’s 14 en 15). Het belangrijkste voordeel van deze minimaal-invasieve behandelmethode is dat meer eigen tandweefsel behouden kan worden. Zeker als het jonge patiënten betreft is dat belangrijk omdat minimaal-invasief werken met zich meebrengt dat meer invasieve behandelingen kunnen worden uitgesteld en hierdoor hopelijk de levensduur van het element kan worden verlengd.

De toplaag wordt aangebracht met een glazuurcomposiet (foto 13). Nadat iedere laag wordt aangebracht wordt het composiet gladgestreken met een composietkwastje. Daarna wordt het composiet afgewerkt met hardstalen- en diamantboren, sof-lex, sof-lex spiral en een goatwheel met enamelize polijstpasta. Na afloop is een nieuwe spalk geplaatst en een afdruk genomen voor een nieuwe essix retainer.

Marta Ilik is als NVVRT geregistreerd restauratief tandarts werkzaam bij het Centrum voor

Conclusie Eindfoto’s zijn een week na behandelen gemaakt bij afleveren van de nieuwe essix retainer en re-hydratatie van het element

dentista

parodontologie en implantologie Amsterdam (CPI). @martailik www.martailik.nl

Upgrade uw praktijk met de aligner van Excent

1jaar

Bent u klaar om uw praktijk en patiëntervaring te transformeren? Start dan met de aligner van Excent Tandtechniek: AirSmile®. Waarom kiezen voor AirSmile? • De scherpe prijsstelling maakt aligners voor iedere patiënt mogelijk • Altijd persoonlijke begeleiding en advies van een specialist op het gebied van orthodontie • Diverse (bij)scholings-mogelijkheden zoals certificeringscursussen en verdiepende cursussen

www.airsmile.eu

Kom naar hét alignercongres van 2023! Neem vrijdag 9 juni uw tandheelkundig team mee naar het Invisible Ortho Congress en volg interessante lezingen en hands-on workshops. U stelt zelf uw programma samen! Om 18.30 uur sluiten we de dag af met een Excent Summer BBQ bij Excent Ortho in Houten! Kies uit o.a. de volgende workshops en lezingen: Aligner tips & tricks voor assistenten en praktijkmedewerkers (lezing) The Intelligence behind AirSmile aligners: is it only Artificial? (lezing) Attachments plaatsen en IPR

(workshop)

Analoog vs. digitaal: afdrukken en intra-oraal scannen (workshop)

U kunt zich aanmelden via www.excent.eu/speaks

Wanneer: vrijdag 9 juni tussen 14.30 en 20.30 uur Prijs eerste deelnemer: €295 - vanaf 10 mei: €395 Iedere volgende deelnemer: €195 - vanaf 10 mei: €245 Locatie congres: EXPO Houten Meidoornkade 24 3992 AE Houten

Locatie barbecue: Excent Ortho Houten Hoofdveste 11b 3992 DH Houten

Reistijd EXPO Houten naar Excent Ortho: 3 minuten met de auto.

Celina

De digitale reis

k ben trots om te schrijven dat onze tandartsen die intakes verzorgen een reconstructieve opleiding hebben gevolgd. Deze kennis is voor ons een vereiste om intakes van nieuwe patiënten af te nemen. Door de zorgvraag te benaderen vanuit reconstructief/ restauratief oogpunt leg je de basis voor een goede functie, gezondheid en esthetiek. Digitale hulpmiddelen zoals mondfotografie, mondscan, röntgen en smile design spelen voor mij hierbij een belangrijke rol. Een reconstructieve benadering zorgt ervoor dat we niet alleen naar het esthetische aspect van de mond kijken, maar ook naar de functie en algehele gezondheid. We kijken en bespreken de verschillende aspecten binnen en buiten de mond en verdelen dat onder in vijf risicofactoren: persoonlijk, parodontaal, biologisch, functioneel en structureel. Hierdoor kunnen we een duurzaam behandelplan opstellen dat past bij de individuele behoeften van de patiënt.

Tijdens een intake van 40 à 60 minuten, afhankelijk van de complexiteit, luisteren wij naar de wensen van onze patiënt en leggen we onze behandelfilosofie uit. We nemen ook de Kois vragenlijst gezamenlijk door. Omdat de patiënt deze vragenlijst zelf heeft ingevuld is er bewustwording van de huidige situatie in hun eigen mond en wordt de tandarts, niet meer gezien als ‘de boosdoener’ van het bij hem/ haar geconstateerde probleem en de geadviseerde behandeling. Door het maken intra- en extra-orale foto’s kunnen we de situatie in de mond meteen bespreken. Op indicatie worden er röntgenfoto’s gemaakt en bij voorkeur maken we bij elke patiënt een mondscan. Met al deze gegevens wordt er een plan gemaakt. De tijd die we nemen en de uitleg die we geven, leidt tot begrip en acceptatie van het behandelplan. In de vervolgafspraak bespreken we het stappenplan om tot een goed eindresultaat te komen. Er bestaan softwareprogramma’s die een smile design creëren, dit design verzenden we naar onze technieker die een digi-

dentista

COLUMN

tale wax-up maakt. Deze technieken zorgen voor de mogelijkheid van backwards plannen wat resulteert in verbeterde communicatie met de patiënt, collega’s en technieker. Tijdens en na de behandeling maken we lichtfoto’s, die we met de patiënten delen. Dit helpt hen het resultaat van de behandeling te zien. Voor mij als behandelaar zorgt het ervoor dat ik mijn werk ook na de behandeling kan evalueren en bespreken met collega’s en technieker. Je neemt je patiënt mee op zijn eigen digitale reis waarbij we het einddoel voor ogen hebben. Hoe benader jij de esthetische vraag van jouw patiënt?

Celina Klappers, tandarts bij IJsselstate tandartsen en Jungle tandartsen @drs.celina_klappers

Een update

Minimaal invasieve behandeling van glazuurdefecten Inmiddels is het bijna een decennium geleden dat ik mijn eerste artikel schreef in Dentista over het infiltreren van glazuurhypomineralisaties aan de hand van een casus. Hoe ziet die specifieke casus er nu uit en wat zijn de ontwikkelingen geweest op het gebied van infiltreren? De belangrijkste ontwikkelingen in vogelvlucht en een omschrijving van de huidige workflow aan de hand van een casus.

Erik-Jan Muts

et gedachtegoed van het infiltreren van beginnende cariëslaesies stamt uit 1975 (Davila et al. 1975), maar het duurde tot 2007 dat Sebastian Paris en Hendrik Meyer-Leuckel erin slaagden het glazuur diep genoeg te kunnen infiltreren voor voldoende effectiviteit. In 2009 bracht DMG hun methode op de markt voor gebruik in de dagelijkse praktijk onder de naam ICON (Infiltration CONcept). Het product en het bijbehorende protocol was ontworpen voor behandeling van primaire cariëslaesies. Al snel bleek het in de praktijk, met wisselende resultaten, ook te werken bij andere glazuurdefecten zoals fluorose. In 2013 behandelde ik mijn eerste casussen (zie afbeelding 1-4) en de vraag naar deze minimaal invasieve esthetische behandeling van verschillende glazuurhypomineralisaties bleek best groot. In de navolgende 8 jaar maakte ik een enorme leercurve mee

met zowel successen als mislukkingen. Veel literatuurstudie en regelmatig overleg met diverse experts op het gebied van infiltreren brachten me tot een meer voorspelbaar protocol dan het standaard protocol van DMG voor de behandeling van primaire cariëslaesies. Om deze kennis te kunnen delen besloot ik tot het opzetten van een online cursus in 2021 in samenwerking met KARMA Dentistry.

Leerpunten De belangrijkste ontwikkeling is geweest om de verschillende glazuurdefecten van elkaar te onderscheiden en de histologie beter te begrijpen. Het is logisch dat een hypomineralisatie diep weg in het glazuur lastiger te behandelen is dan een defect dat aan de oppervlakte ligt. Ook ben ik me gaan realiseren dat infiltreren alleen meestal niet afdoende is in esthetische casuïstiek. Een combinatie van bleken, micro-abrasie, infiltreren en een minimale hoeveelheid

dentista

Afbeelding 1. Afbeelding 2. Afbeelding 3. Afbeelding 4.

Afbeelding 5. Afbeelding 6. Afbeelding 7. Afbeelding 8.

Initiële situatie van een fluorose casus in 2013. Direct na behandeling in 2013; de glazuurdefecten zijn volledig gemaskeerd. Evaluatie in 2017; het geïnfiltreerde glazuuroppervlak lijkt wat bobbelig en een witte vlek op de 21 lijkt gedeeltelijk terug zichtbaar te zijn geworden. Evaluatie in 2022; het glazuurdefect (fluorose) lijkt nog steeds gedeeltelijk zichtbaar te zijn op de 21, maar het is niet heel veel erger dan in 2017. Mogelijk is het oplossen of slijten van het infiltrant een oorzaak voor het opnieuw zichtbaar worden van het defect. Een hypomineralisatie veroorzaakt door cariës is vanzelfsprekend makkelijker te behandelen dan een ontwikkelingsdefect; de oorzaak komt immers van buitenaf en de toegang voor het infiltrant zal makkelijker te bewerkstelligen zijn. MIH heeft een hele andere opbouw; het ontwikkelingsdefect start op de dentine-glazuurgrens en wordt hierdoor beschouwd als een van de moeilijkste te behandelen defecten. Onwetendheid zorgde ervoor dat ik voorafgaand aan deze casus ervan overtuigd was dat de 21 moeilijk te behandelen was en de 11 makkelijk. Dit omdat de 21 veel meer opaak en zichtbaar was dan de 11. Alle stappen van de behandeling waren geënt op de 21, wat resulteerde in een mislukte 11. De analyse voorafgaand aan de behandeling was onjuist omdat ik me niet realiseerde dat de 11 bedekt werd door een laag gezond glazuur, in tegenstelling tot de 21 waarbij het defect meer aan de oppervlakte lag.

composiet lijkt in veel gevallen noodzakelijk is voor een geslaagde behandeling. Dan de hamvraag; wat zijn mijn belangrijkste leerpunten geweest? 1.Stel altijd eerst een diagnose; welk glazuurdefect ga ik behandelen? Infiltratie kan toegepast worden bij primaire cariëslaesies, fluorose, traumatische hypomineralisaties en MIH (molar-incisor-hypomineralisation), maar de histologie van de defecten verschilt onderling en ieder defect vraagt een andere benadering (afbeelding 5-6).

2.Bepaal altijd eerst hoe diep het defect in het glazuur ligt; waar moet ik doorheen om te kunnen infiltreren? Eenmaal een diagnose gesteld wordt dit punt al een stuk eenvoudiger, maar er zijn diverse methodes beschikbaar om de diepte en extensie van een defect te kunnen bepalen, zoals het uiterlijk van het defect of transilluminatie (zie verderop in dit artikel). Deze stap is van wezenlijk belang omdat dit richting kan geven in het gebruik en de hoeveelheid van bijvoorbeeld micro-abrasie (afbeelding 7-8).

dentista

Afbeelding 9. Initiële situatie waarbij er cervicaal wat verkleuringen zitten door primaire cariës laesies. Afbeelding 10. Omdat volledige isolatie lastig lijkt (door aanwezigheid van een retentie-spalkje) besluit ik tot een splitdam in combinatie met retractiedraad. Afbeelding 11. Resultaat na 3 keer 2 minuten etsen met 15% zoutzuur (Icon Etch, DMG); het tandvlees ziet er niet goed uit en is al necrotisch geworden. Afbeelding 12. Resultaat 1 week na behandeling spreekt voor zich. Afbeelding 13. Situatie voorafgaand aan het infiltreren met het infiltrant (Icon Infiltrant, DMG). Afbeelding 14. Na 10 minuten infiltreren is het defect nog niet volledig geïnfiltreerd, met name centraal is het defect nog goed zichtbaar. Afbeelding 15. Na 20 minuten is het defect bijna volledig verdwenen, een klein stukje is nog maar zichtbaar. Afbeelding 16. Uiteindelijk is het glazuurdefect (MIH) volledig geïnfiltreerd na 30 minuten.

3.Gebruik altijd volledige isolatie met cofferdam; zorg ik voor een veilige situatie? Tijdens het infiltreren van glazuurdefecten wordt gewerkt met stoffen die mogelijk schadelijker zijn dan dat we gewend zijn in ‘normale’ adhesieve procedures. Zo kan zoutzuur (Icon Etch, DMG) na 30 seconden in contact te zijn geweest met de weke delen al necrose veroorzaken (afbeelding 9-12). Ook het infiltrant op basis van TEGDMA (Icon Infiltrant, DMG) is geen lieve jongen. Zowel splitdam als vloeibare rubberdam zijn mooie technieken, maar in mijn ogen absoluut niet geschikt voor gebruik met ICON.

4.Wacht met uitharden van het infiltrant totdat het glazuurdefect volledig is geïnfiltreerd; ik wacht altijd zo lang als nodig Prematuur polymeriseren is een zonde. Het infiltratieproces wordt daarmee gestaakt en de kans op een beter resultaat zal vrijwel verwaarloosbaar zijn. Wacht dus altijd met uitharden totdat het glazuurdefect volledig is verdwenen (afbeelding 1316). In verband met de infiltratiecapaciteit van TEGDMA lijkt het verstandig (indien mogelijk) niet langer te wachten dan 30 minuten.

dentista

Afbeelding 17-19. Initiële situatie waarbij sprake lijkt te zijn van een glazuurdefect met trauma als oorzaak. Dubbel gepolariseerde opnames laten ook een lichte oranje verkleuring zien. Afbeelding 20. Transilluminatie geeft een idee over het wel of niet aanwezig zijn van overhangende gezond glazuur aan de randen van het defect en kan helpen te bepalen in welke mate micro-abrasie nodig is. Afbeelding 21-22. Situatie na thuisbleken met carbamide peroxide 10%.

Casus Elisa (16 jaar) werd verwezen naar onze kliniek (MP3 Tandartsen, Apeldoorn) met de vraag om de witte vlek op de 11 te behandelen. Er lijkt sprake te zijn van een traumatisch glazuurdefect met wat hele lichte fluorose op de 12 en 21. In overleg met de Elisa wordt besloten om eerst te bleken met 10% carbamide peroxide voor 10 dagen (2 uur per dag). Dit heeft op jonge tanden vaak al een voldoende resultaat. Zorg voor goede documentatie en informed consent aangezien bleken op deze leeftijd eigenlijk niet is toegestaan.

Behandeling bestaat achtereenvolgens uit; (1) rubberdamisolatie, (2) zandstralen met aluminiumoxide op 3-4 bar, (3) etsen met zoutzuur 120 sec, (4) schoonmaken en evalueren met ethanol 60 sec, (5) opnieuw etsen met zoutzuur 120 sec, (6) evalueren 60 sec, (7) selectief etsen met zoutzuur 120 sec, (8) infiltreren 20 min en polymeriseren 40 sec, (9) opruwen door middel van zandstralen op 1.5 bar, (10) etsen met fosforzuur 30 sec, (11) aanbrengen van bonding 20 sec, (12) applicatie van composiet en polymeriseren 40 sec, (13) afwerken van de restauratie en (14) evaluatie.

dentista

Afbeelding 23-51. Na rubberdamisolatie (afbeelding 23) wordt eerst het oppervlakkige glazuur verwijderd met behulp van de zandstraler (afbeelding 24 - AquaCare, Velopex). Beide buurelementen worden beschermd, zowel tijdens het stralen als tijdens het etsen met contact matrix schildjes (Contact Matrix, Danville). Na 120 seconden actief etsen (afbeelding 25) wordt alles goed gespoeld en gedroogd (afbeelding 26). De mate van toegankelijkheid kan gecontroleerd worden met ethanol (afbeelding 27) en tevens dubbel gepolariseerde fotografie (afbeelding 28). De toegankelijkheid is nog onvoldoende en het etsen met zoutzuur wordt herhaald (afbeelding 29). Tussentijdse evaluatie met ethanol laat nog een klein plekje zien dat niet veranderd (afbeelding 30) hier kan nog een keer selectief etsen voldoende effect geven (afbeelding 31). Infiltrant na 20 minuten inwerken (afbeelding 32) moet vervolgens minimaal 40 seconden worden uitgehard om ervoor te zorgen dat alle photo-initiatoren worden verbruikt en de gele kleur verdwijnt (afbeelding 33 en 34). Na infiltratie blijft nog een vormdefect over welke opgevuld moet worden met composiet. Hiervoor moet het oppervlak eerst weer gezandstraald worden (afbeelding 35 en 36) met minimale druk van 1-1.5 bar. Daarna vindt behandeling plaats zoals een normale adhesieve procedure aan glazuur; 30 seconden etsen met fosforzuur (afbeelding 37 en 38) en aanbrengen van bonding (afbeelding 39 en 40 – Optibond FL, Kerr). Vervolgens wordt composiet aangebracht (afbeelding 41 – Asteria Estelite WE, Tokuyama) en afgewerkt (afbeelding 42 en 43) met diamand geïmpregneerde siliconen spirals. Het eindresultaat direct na behandeling (afbeelding 44-46) wordt nog iets beter door rehydratie (afbeelding 47-51). Transilluminatie na behandeling geeft ook een meer egaal beeld (afbeelding 48).

dentista

Conclusie Over de afgelopen jaren is voor mij de behandeling van glazuurdefecten een stuk voorspelbaarder geworden. In den beginne was het soms onzeker of de behandeling wel het gewenste resultaat zou gaan hebben, maar door het standaard protocol te verlaten, te zorgen voor meer verdieping in de materie en eerst een juiste diagno-

se te stellen werd deze onzekerheid al snel weggenomen. Al met al lijkt het infiltratie concept inmiddels een succesvolle en minimaal invasieve behandeling voor de veel voorkomende glazuurdefecten. Een behandeling die vandaag de dag niet meer weg te denken is uit de toolbox van een esthetisch en restauratief georiënteerd tandarts.

dentista

Erik-Jan Muts (2013, RUG) is tandarts-eigenaar bij MP3 Tandartsen en mede-oprichter van KARMA. Dentistry. In 2021 startte hij een online training voor de behandeling van glazuurdefecten; Infiltration Online.

Design in Beeld Praktijk:

Mondzorg Zoetermeer

Medewerkers: 2 tandartsen, 1 tandarts-implantoloog, 2 mondhygiënisten, 2 preventie-assistenten, 3 assistenten, 3 balie-assistenten Website:

www.mondzorgzoetermeer.nl

Bureau:

Buro/S Architects

Vraag van de opdrachtgever In een voormalig politiekantoor van circa 500m2 in Zoetermeer een moderne tandartsenpraktijk realiseren met zes behandelkamers en een extra behandelkamer bestemd voor esthetische tandheelkunde. De opdrachtgever wilde graag een ruime ontvangstruimte met een open en uitnodigende uitstraling en voldoende werkruimte voor het personeel.

De uitdaging bij dit pand was voornamelijk de beperkte aanwezige hoogte in het pand en de bestaande constructie waar we niets aan konden veranderen. Door de slimme integratie van de installaties is ervoor gezorgd dat de belangrijke ruimtes niet verlaagd hoefden te worden. De bestaande draagconstructie heeft in grote lijnen de opzet van de behandelkamers bepaald.

Specifieke wensen

Bij een grote praktijk als deze is de overzichtelijkheid en oriëntatie erg belangrijk. Door de toevoeging van de schuine wand aan de voorzijde van de behandelkamers heeft de receptie te allen tijde overzicht over de behandelkamers en tegelijkertijd is er vanuit alle behandelkamers een connectie met de receptie en de ontvangstruimte. Deze transparante wand heeft naast een functionele eigenschap ook een esthetische waarde en is een dynamisch element in de praktijk.

Veel daglicht in de praktijk, ook in de behandelkamers. Een open en ruimtelijk gevoel. Overzichtelijkheid in de praktijk voor zowel de patiënten als het personeel. Daarnaast waren er specifieke wensen zoals een grote techniekruimte en een laboratorium. Er was ook een wens om een relatief grote personeelsruimte en een aparte vergaderruimte te realiseren.

Wat is de lengte van het traject geweest? Het ontwerpproces en tekenproces van de architect heeft enkele weken in beslag genomen. De bouw heeft ongeveer 12 weken geduurd.

Dankzij haar centrale positie heeft de receptie overzicht over de gehele ontvangstruimte, behandelkamers en heeft een sterke verbinding met de achter route.

Invulling architect

De architect heeft voor een integraal ontwerp gezorgd. Hierbij is er tijdens het ontwerpproces al nagedacht over de integratie van de techniek, licht, akoestiek en meubels. Daarnaast heeft zij het project vanaf de eerste schets tot en met de oplevering begeleid.

De ruimte die we tot onze beschikking hadden was erg groot voor een 7-kamer praktijk. Om die reden zijn alle programma’s ook ruim omgezet. Voornamelijk de ontvangst en de facilitaire ruimtes hebben een ruime opzet.

dentista

Een team approach

Facially Generated Treatment Planning Behandelingen worden vaak uitgevoerd zonder het grote geheel te beoordelen en het uiteindelijke resultaat te visualiseren. Zonde, omdat wanneer je dat wel doet je betere resultaten kunt behalen. Facially Generated Treatment Planning (FGTP) kan je hierbij helpen, waarbij goede samenwerking met andere disciplines een vereiste is. Onderstaand artikel geeft aan de hand van een casus meer uitleg over de toepassing van FGTP in de praktijk. Martijn C. Moolenaar

acially Generated Treatment Planning (FGTP) omvat de volledige analyse en planning van een patiënt. In veel situaties is het gehele tandheelkundig team hierbij betrokken en om die reden is het een interdisciplinaire benadering. Deze manier van werken geeft het tandheelkundig team de gelegenheid om het uiterlijk van een individueel persoon te vormen en te veranderen. Wat op vele manieren positief voor de persoon in kwestie kan zijn. Tegelijkertijd wordt de dentitie op een dusdanige manier behandeld dat de reconstructie functioneel en duurzaam is. Helaas is dit nog niet de standaard in tandheelkundige zorg waardoor behandelingen vaak worden uitgevoerd zonder het grote geheel te beoordelen en/of te begrijpen en het uiteindelijk beoogde resultaat te visualiseren. Het is erg belangrijk dat het behandelend tandheelkundig team in staat is de wensen en bezorgdheden van de patiënt inzichtelijk te maken. De sleutel tot een succesvol resultaat is om een logisch stap-voor-stap protocol te gebruiken en op voorhand de volledige behandeling te overzien voor aanvang hiervan. Daarom is een interdisciplinair team belangrijk voor de planning en het uitvoeren van de behandeling.

dentista

Diagnose en behandelplanning Een 3-fasen afspraken protocol kan helpen om een uitgebreid behandelplan op te stellen: 1. Tijdens de eerste afspraak wordt een algemeen tandheelkundig onderzoek uitgevoerd en worden de wensen van de patiënt besproken. 2. In het volgende bezoek van de patiënt wordt alle benodigde informatie verkregen zoals fotografie (extra- en intra-oraal), röntgenfoto’s, parodontium status, mondscans en beetregistraties. 3. De derde afspraak wordt gebruikt om aan de patiënt uit te leggen wat de problemen van het gebit zijn en op welke wijze deze behandeld kunnen worden om een gezond goed functionerende dentitie te creëren die voldoet aan zijn of haar wensen. Het FGTP-protocol bestaat uit een 5-staps analyse: 1. Esthetisch aspect/risico 2. Functioneel aspect/risico

3. Structureel aspect/risico 4. Biologisch aspect/risico 5. Persoonlijk aspect/ risico

Casus Een 47-jarige man kwam naar onze kliniek omdat hij recent twee kiezen had verloren en zich zorgen maakte over de slijtage en scheefstand van zijn gebit. We hebben hier gebruikgemaakt van bovenstaand 3-fasen afspraken protocol om een uitgebreid behandelplan op te stellen en hebben vervolgens de 5-staps analyse toegepast met ons team dat in deze casus bestond uit: Sandy van Teeseling (orthodontie), Carla Moolenaar (endodontologie), Martijn Moolenaar (restauratieve tandheelkunde), Eric van der Winden (Ceramist). Esthetiek De eerste stap is analyse van het gezicht in een verticale, sagittale en transversale component. In deze specifieke casus heeft de patiënt een normale gezicht verhouding en een licht convex profiel met als onder-

dentista

Gun jezelf Anders

Zelf de regie over afgewezen declaraties Bij Anders Medical Factoring heb je nooit meer last van ‘vergeten omzet’. Je bepaalt namelijk zelf hoe je omgaat met afgewezen declaraties van zorgverzekeraars. In ons dashboard krijg je 10 dagen de tijd om ze te beoordelen. Doe je niks? Dan wordt de factuur automatisch naar de patiënt gestuurd.

Vragen? Bel ons: 085 273 49 79

of mail ons: info@andersmf.nl

liggende oorzaak een Angle klasse II/2 mal occlusie. Als de lip in rustpositie wordt beoordeeld is er 2mm van de 11/21 zichtbaar. Dit is normaal voor iemand van deze leeftijdscategorie. Tijdens een volle lach heeft de patiënt een normale lip-dynamiek en laat bijna geen marginale gingiva van het bovenfront zien. Dit is een normale lachlijn. Als de dentale compositie binnen de lach wordt beoordeeld kan er geconcludeerd worden dat de gezichtsmediaan en dentale mediaan niet gelijk zijn aan elkaar met als complicerende factor dat ze ook niet parallel lopen. Het segment 13-23 staat scheef in de lach/gezicht van deze patiënt. De patiënt heeft verder een normale tand anatomie, iets driehoekig van vorm. Functie Intra-oraal is er een diepe beet (6mm) aanwezig met steilstand van een aantal frontelementen. Als gevolg hiervan is slijtage ontstaan aan de palatale zijde van de bovenfront elementen en de incisale randen van de onderfront elementen. Dit zijn kenmerken van een constricted envelope. Daarnaast is er een instabiele beet met malpositie van meerdere elementen en tevens een sub-optimaal aantal occlusale eenheden. Structureel De eerste molaren in de bovenkaak zijn afwezig en bijna alle elementen postcanien zijn gerestaureerd en een groot aantal ook endodontisch behandeld. Daarbij is, zoals eerder genoemd, ook slijtage zichtbaar van de elementen. Biologie Geen pockets aanwezig. Op de röntgen-

foto’s zijn wel een aantal endodontisch behandelde elementen met apicale radiolu-centie aanwezig. Persoonlijk Geen bijzonderheden aanwezig. Na de orthodontische analyse en planning zijn er twee mogelijke opties in deze situatie: 1. Extractie van de eerste premolaren in de onderkaak. Vervolgens oplijnen van de elementen in de onder- en bovenkaak en aansluitend een BSSO (orthognatische correctie onderkaak) om zo de beet, overjet en overbite te optimaliseren. 2. De elementen in bovenen onderkaak oplijnen, om vervolgens het onder- en bovenfront restauratief te koppelen. Dit betekent dat het onderfront gerestaureerd wordt met keramische veneers. Tijdens de bespreking van het behandelvoorstel geeft de patiënt de voorkeur aan optie 2.

Uitvoeren van het behandelplan Voordat kan worden aangevangen met de orthodontische fase, worden alle insufficiënte wortelkanaalbehandelingen herbehandeld. Vervolgens wordt de dentitie orthodontisch behandeld. Na deze fase worden weer mondscans en registraties genomen en een wax-up vervaardigd op geprinte modellen. Doel hiervan is een stabiel occlusaal schema te plannen met hoek-fronttand geleiding en om de laatste esthetische correcties te plannen. Dit wordt gedaan aan de hand van een nieuwe foto set (intra- en extra-oraal).

dentista

wens heeft vorm en kleur te veranderen en de approximale ruimtes te sluiten wordt ook het buccale facet behandeld. De strategie voor het bovenfront is om bovengenoemde redenen als volgt; Een veneer preparatie aan de buccale en proximale zijde en de palatale zijde alleen een knife-edge preparatie over het al eerder aangebrachte composiet heen. Het voordeel van deze benadering is dat de volledige functionele envelope in keramiek wordt uitgevoerd en niet in een combinatie van composiet en keramiek aangezien die beiden een andere slijtagecoëfficiënt hebben. Nadat de afdrukken/ scans zijn gemaakt wordt in het laboratorium de keramiek vervaardigd. De 3-delige bruggen worden in monolitisch zirconia vervaardigd met een buccaal facet gebakken keramiek. De overige elementen worden van geperst lithium disilicaat vervaardigd.

Vervolgens wordt de wax-up in composiet overgezet naar de mond door middel van de indextechniek. Met deze ‘composiet’ reconstructie worden in een periode van drie maanden de esthetische, functionele en biologische aspecten geëvalueerd. Als de patiënt en het behandelend team tevreden zijn over deze set-up en de patiënt een comfortabele neuromusculaire situatie en occlusie ervaart, kan deze composiet reconstructie dienen als ‘mock-up’ voor het prepareren van de elementen. De mogelijkheid (na ortho) van een recessiebedekking op de 13 en 23 is aan deze patiënt uitgelegd maar aangezien de recessie buiten het ‘lachframe’ valt ziet meneer hiervan af. Om de precisie te verhogen en de beetpositie zo goed mogelijk vast te houden wordt gekozen om één kaak per keer restauratief te behandelen. In de bovenkaak wordt postcanien ter vervanging van de 16 en 26 een 3-delige brug geplaatst. De overige elementen worden conservatief geprepareerd voor deels ‘glove crowns’ (ultradun) en deels partiële restauraties. Het is een optie om het bovenfront alleen palataal te behandelen maar aangezien de patiënt de

Zoals al eerder aangeven wordt eerst de bovenkaak behandeld. Na het plaatsen van de restauraties kan digitaal worden bekeken of de VDO (verticale dimensie van occlusie) veranderd is. Deze manier van werken blijkt erg nauwkeurig en geeft bijna geen verandering van de VDO tijdens alle stappen van de behandeling. Vervolgens wordt de onderkaak in drie onderdelen behandeld. Eerst linksonder. Na het plaatsen van de keramische restauraties wordt rechtsonder behandeld en als laatste het onderfront. Al deze elementen worden behandeld met lithium disilicaat restauraties. De oude kronen worden vervangen door nieuwe kronen en de overige elementen worden met partiële restauraties behandeld.

Discussie Facially Generated Treatment Planning1, 2 in combinatie met interdisciplinaire tandheelkunde3 is een concept dat de clinicus richtlijnen geeft om optimale esthetische resultaten4-8, gedegen functionele patronen en een gezonde dentitie te realiseren. Wanneer een behandelplan wordt opgesteld zoals beschreven in dit artikel, zijn er meerdere opties mogelijk die een bevredigend eindresultaat kunnen geven. Tandartsen maken keuzes gebaseerd op eigen ervaring, ondersteund door wetenschappelijke literatuur. Er zijn meerder publicaties over FGTP, de esthetische analyse en hoe referentiepunten en lijnen gebruikt

dentista

worden om een casus te plannen. Vanuit functioneel standpunt gezien is hoek-fronttand geleiding een bewezen occlusaal/ functioneel schema.9, 10 Ook groepsfunctie kan toegepast worden om een comfortabele functionele dentitie voor patiënten te creëren. Indien nodig kan de VDO verticale 5mm worden aangepast ter plaatse van de incisale pin in een articulator.11-13 Dit kan erin resulteren dat een dentitie in een meer angle klasse II relatie komt te staan. Als dit wordt toegepast moet door middel van een wax-up worden bekeken of hoektand geleiding nog mogelijk is. Na de planning van de esthetische en functionele aspecten wordt de keus gemaakt met welk materiaal het gebit kan worden hersteld. Ieder jaar komen er in de tandheelkunde weer nieuwe/aangepaste materialen bij. Helaas niet allemaal met vijf jaar wetenschappelijk onderbouwde resultaten. Hoe is dat met de materialen die gebruikt zijn in de casus in dit artikel? Lithium disilicaat restauraties zijn uitgebreid beschreven in zowel in vivo als in vitro studies. 14-17 Een voordeel van dit materiaal is dat het een mooi esthetisch resultaat geeft en tevens de mogelijkheid biedt voor adhesief cementeren. Wat kan er worden gezegd over de keuze van de 3-delige bruggen in zirconia? De vraag die dan als eerste gesteld kan wor-

den is wat het overlevingspercentage is van endodontisch behandelde elementen.18-19 Daarnaast wat de vijf, of liever tien, jaars overleving is van (occlusaal) monolitische zirconia bruggen.20-22 Dit kan worden vergeleken met de optie om niet een brug maar een implantaat op de locatie 16 en 26 te plaatsen. Wel is dan een sinusbodem-elevatie nodig in deze situatie. Vervolgens moet worden bekeken wat de 5-10 jaars overleving is van een kroon op implantaat.23-26 Als de literatuur wordt beoordeeld en de brug met het implantaat wordt vergeleken voor de casus beschreven in dit artikel, dan zijn de waarschijnlijke 10 jaars overleving van beide opties ongeveer gelijk. Een driedelige brug geniet dan de voorkeur aangezien er minder behandelingen en minder tijd nodig zijn.

Conclusie Facially Generated Treatment Planning is een concept om een casus op vijf niveaus te analyseren; esthetisch, functioneel, structureel, biologisch en persoonlijk. Met die analyse en een wetenschappelijke onderbouwing kan in iedere specifieke situatie een plan voor de patiënt worden opgesteld. Deze methode helpt om aan de patiënt het behandelplan uit te leggen en om meer voorspelbaar te kunnen werken. Dit zal uiteindelijk leiden tot meer voorspelbare en duurzame tandheelkunde.

dentista

Martijn C. Moolenaar, specialist in prosthodontics en implantologie, Dental Design Center-Blaricum. Als expert in de esthetische tandheelkunde en implantologie deelt Martijn zijn kennis via zijn eigen Dental Design Academy. www.dentaldesigncenter.nl

De literatuurlijst is online terug te vinden bij het artikel op dentista-magazine.nl

Tooth wear & composite care 1

Twee foto’s van de initiële situatie

lijtage van tanden en kiezen is tegenwoordig één van de meest voorkomende tandheelkundige problemen in de praktijk. Parafuncties als knarsen/ klemmen of nagelbijten kunnen een oorzaak zijn, maar ook een afwijkende beet, zoals een verdiepte- of een kruisbeet, of het gebruik van medicatie en zuren (intrinsieke of extrinsieke zuren). Intra-oraal zien we bij de zijdelingse delen schuine vlakken met en zonder blootliggend dentine, in het front vaak rafelige en afgesleten randen. Alles in verschillende gradaties.3 Soms zijn patiënten zich nergens van bewust en moet je als zorgverlener een voorzet geven en goed informeren. Soms willen patiënten graag zelf wat aan hun slijtage laten doen, met name als het zichtbaar wordt. Er zijn verschillende manieren om slijtage te behandelen; het afleren van (parafunctionele) gewoontes, het beschermen van de tanden met behulp van een opbeetplaat, of daadwerkelijk de slijtage per tand/ kies aanpakken. De behandelkeuze hangt af van de mate van slijtage en de wens van de patiënt.

Binnen de behandelkeuzes zijn er tal van opties. Keuze tussen verschillende materialen en keuze tussen verschillende behandelmethodes.3 Slijtage behandeling door middel van composiet is een veel gekozen, goed onderzochte, betaalbare en duurzame behandelmogelijkheid. Composiet is niet harder dan de antagonist, gemakkelijk te herstellen, hecht goed aan verschillende oppervlakken/materialen en het is tot na-

genoeg niets uit te werken, dus het materiaal heeft ook geen dikte nodig.

Casus

Onderstaande casus gaat over een 42-jarige man. Hij is nieuw in de praktijk en in het verleden heeft zijn tandarts zijn voortanden wat afgevijld om ze recht te maken. Meneer is hier niet tevreden over en wil graag wat aan de voortanden laten doen (afbeelding 1). Hij heeft duidelijk een afgesleten onder- en bovenfront. Verder onderzoek laat ook slijtage aan de zijdelingse delen zien (afbeelding 2). De man is een knarser en draagt geen bescherming in de nacht.

Simpel smile design & mock-up

De patiënt laat in rustpositie geen tand zien, bij lachen wel telkens wat meer, hoewel de lijn van de onderranden van de incisieven concaaf is en de curve van de onderlip niet volgt (afbeelding 3). Hij zou in zijn lach wel langere tanden kunnen gebruiken. Indien er wordt ingezoomd op de tanden zelf, blijkt de lengte-breedte verhouding van de 11,21 respectievelijk 97% en 89% te zijn; dat is bijna vierkant (afbeelding 4). Normaliter wordt een lengte-breedte verhouding van 70-80% nagestreefd.4 Indien een lijn wordt getrokken over de buccale onderranden van de kiezen, komt er een lengte-breedte van 79% uit; deze valt binnen de normwaarde én volgt de curve van de onderlip, wat gewenst is (afbeelding 4). Vervolgens kan de outline van de voortanden worden getekend (afbeelding 5). Dit voorbeeld wordt naar het tandtechnisch

dentista

Foto van de zijdelingse delen. Links het occlusale oppervlak van de onderkaak, waar slijtage tot in dentine waarneembaar is. Rechts een foto waarbij slijtagefacetten aan alle elementen waarneembaar zijn.

Links ‘lips in repose’, midden een kleine lach, rechts een volledige lach

Links lengte-breedte verhouding van de centrale incisieven, rechts beoogde lengte-breedte verhouding van de centrale incisieven tanden ingetekend tanden ingetekend tanden ingetekend

laboratorium gestuurd (Oral Design Center). Daar wordt een wax-up vervaardigd waarmee in de mond een try-in kan worden gerealiseerd (afbeelding 6).

Slijtage posterior

Binnen de curve van de lip en de beoogde lengte-breedte verhouding van de tanden worden de tanden ingetekend

Ter voorkoming van een restricted envelope of function en mogelijk falen van de frontrestauraties als de voortanden worden verlengd, is ervoor gekozen om de beet te verhogen middels de stempeltechniek in

V.l.n.r.: wax-up bovenfront, mal met luxatemp, retracted foto, ‘lips in repose’ foto, kleine lach, volledige lach

dentista

ONDER NARCOSE BEHANDELEN IN UW EIGEN PRAKTIJK?

Anesthesia & Intensive Care Services B.V.: AIC is gespecialiseerd in het verzorgen van hoogwaardige medische zorg binnen de anesthesiologie en intensive care geneeskunde. Met ons VOLWAARDIG MOBIEL ANESTHESIETEAM inclusief apparatuur, monitoring, medicatie, gasvoorziening, disposables en al het nodige personeel kunnen wij op een voor u wenselijke locatie op 4 behandelkamers tegelijk algehele anesthesie toedienen aan uw cliënten, zonder dat u ook maar iets hoeft aan te passen aan de inrichting van uw kliniek. Tandheelkundige klinieken die behandelingen onder algehele anesthesie willen aanbieden: Als u aan uw cliënten behandelingen onder algehele anesthesie wilt aanbieden zonder dat u dure investeringen hoeft te doen in uw kliniek, dan bent u bij ons aan het juiste adres. Wij kunnen met ons MOBIEL ANESTHESIETEAM in elke kliniek op 4 behandelkamers tegelijk volledig de anesthesie verzorgen zonder dat u daar naar hoeft om te kijken. Wij zijn volledig selfsupporting. Wij kunnen in elke tandartspraktijk de anesthesie verzorgen. Uw praktijk hoeft dus niet aan speciale voorwaarden te voldoen!! Bel voor een gratis en vrijblijvende offerte: Schroom niet om te bellen of te emailen voor een gratis en vrijblijvende offerte. Zonder enige verplichting komen wij graag bij u langs om de situatie in uw kliniek te beoordelen en de wensen en mogelijkheden met elkaar te bespreken.

Weena 1197 3013 AL Rotterdam Tel: + 316 247 257 37 www.aicservices.nl info@aicservices.nl

de onderkaak. De bovenkaak zal nog worden gemonitord en in een later stadium worden behandeld. Voor de stempeltechniek is de beet geregistreerd in maximale occlusie met een leaf gauge. Vervolgens

is er een functionele wax-up vervaardigd van de onderkaak welke door middel van een doorzichtige, starre mal en verwarmd composiet kan worden overgebracht naar de mond (afbeelding 7). Zo wordt ruimte

V.l.n.r.: wax-up functioneel van de onderkaak twee foto’s, leaf gauge, initieel situatie kiezen met rubberdam, situatie met starre doorzichtige mal, situatie direct na stempelen

V.l.n.r.: er is ruimte gecreëerd voor het verlengen van de onder- en bovenvoortanden; occlusale oppervlakken van de elementen in de zijdelingse delen na het stempelen; onderfront elementen na de ‘edge bonding’ behandeling

Van linksboven naar rechtsonder: palatinale putty mal; testen palatinale putty mal; palatinale shell 0.3mm dikte; body laag; 11 heeft enamel laag; beide elementen hebben enamel laag; intekenen van de secundaire structuren; centrale incisieven vervaardigd; 13 en 12 palatinale putty mal, ets fase, enamel composiet laag, body composiet laag, 22 en 23 palatinale mal; enamel composiet laag; body composiet laag; elementen 22,23 enamel composiet laag

dentista

gecreëerd voor het verlengen van de bovenen onder voortanden. Allereerst worden de onder voortanden behandeld. Middels ‘edge bonding’ aan de hand van een palatinale sleutel worden de slijtageranden hersteld (afbeelding 8).

Anterior veneers

Nadat de onderkaak is afgerond kunnen de zes boven voortanden worden behandeld volgens de wax-up. Van de wax-up wordt een palatinale mal vervaardigd, welke leidend is. De elementen worden per tweetal

behandeld volgens de multilayering techniek (afbeelding 9-11). Nadat de behandeling is afgerond, krijgt de patiënt een gebitsbeschermer voor de nacht.

Conclusie

Het gebruik van composiet kan een mooie optie zijn voor de behandeling van tandslijtage in de zijdelingse delen en bij de voortanden. Het materiaal leent zich voor fraaie, duurzame, betaalbare en voorspelbare tandheelkunde. Minimaal invasief en maximaal resultaat (afbeelding 12).

Zou je graag meer willen leren over het plannen en voorspel-

Links de initiële situatie en rechts de situatie na behandeling van de onderkaak

baar behandelen van werk in de anterior zone: DSD, mock-up, het verfraaien van de voortanden en het behandelen van slijtage? Met

het ACCT geven wij ieder jaar de Anterior Course. Een 4-daagse cursus die in het teken staat van de uitgebreide behandeling aan het front. Ga voor meer informatie naar: www.anteriorcourse.nl of houd onze instagram pagina in de gaten.

Deirdre Beekmans is werkzaam

boven de initiële situatie en onder de eindsituatie

als tandarts bij het Amsterdams Centrum voor Cosmetische Tandheelkunde (ACCT). Meer casus zijn te zien via Instagram op @dentistabeekmans en @acctandheelkunde De literatuurlijst is online terug te vinden bij het artikel op dentista-magazine.nl

Retracted foto, eindsituatie bovenfront

dentista

Hét internationale dentale educatieplatform! Voor de laatste informatie over het wetenschappelijk en het sociale programma, kijk op intercongress.nl.

Ibiza - wo 17 t/m za 20 mei 2023 WO 17 - ZA 20 MEI 2023

LAST CALL!

AGUAS DE IBIZA

NAOMI DOELEN & EDRIS RASTA

Ierland - wo 14 t/m zo 18 juni 2023 WO 14 T/M ZO 18 JUNI

ROSAPENNA DONEGAL - IERLAND

GUIDO RHEMREV & JOHAN COSSÉ

Past, Present, Future - vr 29 & za 30 september 2023 VR 29 T/M ZA 30 SEPT

DEN BOSCH EN OMGEVING ERIC VAN HEESWIJK, ALEXANDER DECLERCK, MAARTEN BEKKERS, ERIK-JAN MUTS, FRANK ABBAS & EELCO BERGSMA

Aanmelden of meer informatie? Scan de QR code of kijk op intercongress.nl

BIJNA VOL!

Aerosol in de mondzorg

Een mistig onderwerp Omdat de mondholte een habitat is voor micro-organismen die een risico kunnen vormen voor kruisbesmetting en infectie wordt de mondzorg gezien als een zeer hoog risico beroep omdat er aerosol wordt geproduceerd. Bij het koelen van instrumenten met water en lucht kan een aerosol ontstaan van deeltjes van <1-5 µm, klein genoeg om diep in de longen door te dringen. Micro-organismen uit de mond en luchtwegen kunnen in de aerosol worden getransporteerd en de huid en slijmvliezen van de mond, luchtwegen en ogen van de mondzorgverlener besmetten. Fridus van der Weijden

en aerosol is een suspensie van fijne vaste deeltjes of vloeibare druppels in lucht of een ander gas. Deeltjes hebben een verblijftijd in de lucht van meer dan een paar seconden, worden meegevoerd met luchtstromen en kunnen korte afstanden afleggen. Deeltjes kunnen bestaan uit een enkel organisme, een cluster van organismen, of organismen gecombineerd met lichaamsvloeistof of huidcellen of stofdeeltjes in de lucht. Aerosol die ziekteverwekkers bevat wordt beschouwd als besmettelijk en verantwoordelijk voor ziekteoverdracht via de lucht. De definitie van een aerosol kan tot verwarring leiden, omdat deze sterk varieert naar gelang van de discipline die haar beschrijft. Bijvoorbeeld het standaard medische gebruik van de term ‘aerosol’ om alleen deeltjes ≤5 µm aan te duiden is niet in overeenstemming met de moderne aerosolfysica. Omdat de grootte van de druppels in een aerosol een belangrijke factor is bij het bepalen van het potentieel voor de overdracht van besmettelijke ziekten, wordt aerosol in dit overzicht ingedeeld op basis van de plaats waar het kan terechtkomen in de luchtwegen. • Respirabele aerosol wordt gedefinieerd als die deeltjes (≤5 µm) die klein genoeg zijn om door te dringen en zich te nestelen in de kleinere doorgangen van de

longen en de bronchiën en alveolen van de luchtwegen bereiken. • Thoracale aerosol bevat grotere deeltjes (tot 10-15 µm) die kunnen doordringen in de luchtpijp en de grote intra-thoracale luchtwegen. • Inhaleerbare aerosol heeft de grootste deeltjes, tot ongeveer 100-200 µm, die in de neus kunnen worden opgezogen. • Druppels >200 μm die in de lucht blijven hangen of verdampen voordat ze de grond bereiken, kunnen in de slijmvliezen spatten. Deze deeltjes verschillen van aerosol omdat zij met het blote oog zichtbaar zijn en te groot worden geacht om te worden ingeademd en diep in de long worden opgelegd. Spatdeeltjes worden met geweld uit de operatieplaats geslingerd en volgen een traject vanuit de mondholte totdat zij in contact komen met een oppervlak. Door deze baan blijven spatdeeltjes niet lang in de lucht hangen, waardoor de kans kleiner is dat zij via de lucht ziekte overdragen. Wanneer deeltjes en aerosoldruppels botsen, kunnen zij uiteenvallen of versmelten, waardoor de deeltjesgrootte verandert. In dat geval zijn de hierboven beschreven classificaties niet langer van toepassing. Door deze botsingen ontstaat willekeurig een heterogeen mengsel van grote en kleine deeltjes met sterk wisselende eigenschap-

dentista

pen. Bovendien beïnvloeden omgevingsfactoren zoals temperatuur, vochtigheid, superpositie van nieuwe aerosol, en luchtstroming de aerosoldynamiek verder. Een andere belangrijke factor bij kruisoverdracht is de levensvatbaarheid van de micro-organismen in het milieu nadat zij de gastheer hebben verlaten. Ook hierbij zijn factoren als temperatuur, relatieve vochtigheid, luchtstroom en zuurstofgevoeligheid van invloed op de vraag of micro-organismen buiten de gastheer kunnen overleven en zich kunnen vermenigvuldigen.

Aerosol producerende handelingen Dit wordt gedefinieerd als medische procedures waarbij aerosol uit de luchtwegen kunnen vrijkomen. De criteria voor deze procedures zijn een hoog risico op aerosolvorming en een verhoogd risico op overdracht via de luchtwegen. De huidige lijst van aerosol producerende handelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) omvat tracheale intubatie, niet-invasieve tracheotomie, cardiopulmonale reanimatie, manuele beademing vóór intubatie, bronchoscopie, sputuminductie met vernevelde hypertonische zoutoplossing, autopsie en tandheelkundige procedures. Met de opkomst van SARS-CoV-2 hebben beroepsverenigingen eenzijdig een groot aantal bijkomende procedures als aerosol genererend bestempeld. De meeste van deze procedures zijn eerder op theoretische gronden aangewezen dan op formele kwantificatie van aerosolvorming of epidemiologische studies die een verhoogd infectierisico aantonen. In het algemeen zijn in de literatuur twee categorieën van aerosol producerende handelingen gedocumenteerd: • Deze die de patiënt ertoe aanzetten de inhoud van de lagere luchtwegen uit te drukken door een hoestreflex te stimuleren; • Die de inhoud van de luchtwegen mechanisch verstoren. Tijdens behandelingsprocedures in de mondzorg genereert de combinatie van instrumenten en een ‘natte omgeving’ gecreëerd door speeksel en waterkoeling een nevel die zich in vele vormen verspreidt. De productie van materiaal in de lucht tijdens mondzorgprocedures is duidelijk zichtbaar voor het mondzorgteam en de patiënt. Momenteel zijn volgens de WHO de volgende aerosol genererende procedures aanwezig in de mondzorg:

• Alle klinische procedures waarbij een waterspray wordt gebruikt • Elke vorm van preparatie met hand- of hoekstukken met hoge of lage snelheid • Directe en indirecte restauratie en polijsten • Cementeren van kroon- of brugwerk • Endodontische behandeling • Chirurgische extractie en het plaatsen van implantaten Blootstelling aan tandheelkundige aerosol wordt in verband gebracht met verschillende gezondheidsrisico’s voor zowel mondzorgverleners als hun patiënten. Voor mondzorgverleners kan blootstelling aan tandheelkundige aerosol leiden tot ademhalingsstoornissen zoals astma en chronische obstructieve longziekte (COPD). Bovendien is tandheelkundige aerosol in verband gebracht met een verhoogd risico op infectie met door bloed overgedragen ziekteverwekkers. Blootstelling aan bepaalde materialen in tandheelkundige aerosol, zoals kwik uit amalgaam, kunnen ook leiden tot schadelijke effecten voor de gezondheid op lange termijn. De primaire focus van dit artikel ligt verder op aandoeningen van de luchtwegen, met name SARS-CoV-2. Meerdere mechanismen zijn verantwoordelijk voor aerosol- en druppeldeeltjes die de mond van patiënten verlaten. Vloeistofmengsels kunnen tegen het zachte en harde gehemelte, de tand, de tong of het tandvlees spatten en zo druppels vormen. Vloeistoffen kunnen ook in contact komen met instrumenten met hoge rotatiesnelheid, waardoor snelle richtingsveranderingen in de vloeistofstroom en het momentum van de druppels ontstaan, lucht en vloeistof zich turbulent mengen en de oppervlaktespanning van de vloeistof wordt verstoord, waardoor grote aantallen aerosol- en druppeldeeltjes ontstaan. De verspreiding van besmette aerosol en spatten is zeer variabel en kan door vele factoren worden beïnvloed. Daartoe behoren het type procedure en of er gebruik is gemaakt van een hoog-volume afzuiging; de gebruikte instrumenten en apparatuur; de druk van het water of de lucht; de positie van de tand in de mond, die van invloed is op de positie van de behandelaar ten opzichte van de proefpersoon; de positie van de proefpersoon in de tandartsstoel; het niveau van micro-organismen in de mond van de proefpersoon; en de handigheid en positie van de behandelaar. De microbiële belasting van tandheelkundige aerosol

dentista

minilu –preventie voor perfecte en bleaching

mini prijzen, maxi service

Meer dan 45.000 merkartikelen voor praktijk en laboratorium

2023_04_11_VDV.MINI.W.2022.456_Anz.dentista_90x134.indd 1

11.04.23 13:50

kan ook sterk variëren, afhankelijk van de bron. Volgens schattingen ligt de verhouding tussen speeksel en waterkoelmiddel in tandheelkundige aerosol van alle apparaten tussen 1:20 en 1:100. Dit kan betekenen dat 95-99% van de aerosol bestaat uit koelwater. De implicaties hiervan zijn dat waterkwaliteit niet over het hoofd mag worden gezien.

Maatregelen in de mondzorg om aerosol-infecties te voorkomen De beste manier om overdracht via de lucht te voorkomen is te verhinderen dat de ziekteverwekker de directe behandelingsplaats verlaat. Controle dichter bij de bron is potentieel doeltreffender. Eén van de meest doeltreffende maatregelen is het gebruik van hoog-volume afzuiging. Een andere maatregel kan het gebruik van antimicrobiële spoelmiddelen zijn om de concentratie van micro-organismen in de aerosol te verminderen. Persoonlijke beschermingsmiddelen bevinden zich het verst van de bron, net voordat het lichaam van een mondzorgverleners aan het gevaar wordt blootgesteld. De primaire aanbeveling voor persoonlijke beschermingsmaatregelen omvat het dragen van een chirurgisch masker en oogbescherming of een gelaatsscherm om de slijmvliezen van de ogen, neus en mond te beschermen. Andere aanbevelingen zijn het dragen van werkkleding; het dragen van medische handschoenen; strikte naleving van handhygiëne en hoestetiquette; desinfectie en sterilisatie van tandheelkundige instrumenten; en reiniging van de omgeving. Deze aanbevelingen zijn echter niet voldoende om het risico van infectieoverdracht volledig uit te sluiten. Daarom moeten mondzorgverleners waakzaam blijven en de richtlijnen voor infectiebeheersing volgen om de aanwezigheid van micro-organismen in tandaerosol te helpen verminderen en zichzelf en hun patiënten te beschermen. De beschikbare richtlijnen voor infectiepreventie evolueren naarmate de epidemiologie van de opkomende infectie specifieker wordt en controverses worden opgelost.

Hoog-volume afzuiging Hoewel er momenteel geen bronbestrijding bestaat die tandheelkundige aerosol en druppels volledig insluit, zijn vanuit praktisch oogpunt controles dicht bij de bron, zoals hoog-volume afzuigsystemen erg effectief. Door een sterke zuigkracht te creëren, kan hoog-volume afzuiging aero-

sol opvangen en verwijderen voordat ze de kans krijgen om in de omgevingslucht terecht te komen. Spatten en grote druppels uit het werkveld worden echter minder efficiënt verwijderd, omdat zij een grotere massa en kinetische energie hebben om de aanzuiging te weerstaan. Meerdere onderzoeken laten zien dat de vermindering van aerosoldeeltjes met hoog-volume afzuiging ongeveer 90% is. In een studie van Timmerman et al. [2004, PMID: 15142216] werd de atmosferische microbiële verontreiniging bepaald tijdens een parodontale behandeling met een piëzo-elektrische ultrasone scaler in combinatie met een hoog-volume afzuiging. Op basis van een index van microbiële luchtverontreiniging bleek dat de atmosfeer in de operatiekamer als goed wordt beschouwd gedurende 40 minuten continu gebruik van de ultrasone scaler. Akin et al. [2022, PMID: 34172261] onderzocht de aanwezigheid van SARS-CoV-2 in aerosol van patiënten met COVID-19 die tandheelkundig werden behandeld. Hoogvolume afzuiging bleek voldoende om de virale besmetting te elimineren. Eerder werk heeft aangetoond dat de combinatie van een hoog-volume afzuiging en een pre-procedureel mondspoelmiddel de bioaerosol efficiënter vermindert dan elke methode afzonderlijk [PMID: 27194863].

Pre-procedureel spoelen Een recente Cochrane review geeft een overzicht van de literatuur over het effect van mondspoeling vóór de ingreep op het voorkomen van aerosol overdracht van infectieziekten bij mondzorgverleners. De auteurs concluderen dat in het algemeen het gebruik van een pre-procedurele mondspoeling het niveau van bacteriële besmetting in aerosol kan verminderen in vergelijking met geen spoeling vooraf of spoelen met alleen water. Aangezien het SARS-CoV-2 virus bij geïnfecteerde patiënten in speeksel is aangetroffen, lijkt het spoelen vóór de ingreep een preventieve maatregel om de virusbelasting in het speeksel bij asymptomatische of presymptomatische patiënten te beperken. Een recente studie [PMID: 35136326] geeft aan dat de lucht in de behandelkamer geen SARS-CoV-2 virusdeeltjes bevat in het geval van pre-procedureel spoelen. Dit werd geëvalueerd in het HEPA-filter van een luchtreiniger die in de behandelkamer aanwezig was. Recente systematische reviews concluderen dat de volgende

dentista

mondspoelmiddelen potentieel het meest effectief op het SARS-CoV-2 virus zijn; povidonjodium oplossing, waterstofperoxide, chloorhexidine en cetylpyridiniumchloride. Povidonjodium Het effect van een povidonjodium oplossing werd afzonderlijk geëvalueerd in een systematische review in 2022 [PMID: 35270569]. Op basis van vier gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken concluderen de auteurs dat een povidonjodium oplossing effectief is tegen SARS-CoV-2 in het speeksel. Daarom bevelen de auteurs aan om vóór de behandeling te spoelen met een povidonjodium oplossing om het risico van kruisbesmetting te verminderen. Enige terughoudendheid is echter geboden omdat povidonjodium allergische contactof irriterende dermatitis kan veroorzaken. Hoewel dit een zeldzaam verschijnsel is, zijn er verschillende meldingen van gegeneraliseerde urticaria en zelfs anafylactische shock. Waterstofperoxide Een recente systematische review vond geen aanwijzing dat pre-procedurele spoeling met 1% waterstofperoxide de virale lading van SARS-CoV-2 in speeksel vermindert [PMID: 33058941]. Volgens een “levend” systematisch review [PMID: 35610479] is het effect van waterstofperoxide niet significant. In een studie waarin SARS-CoV-2 positieve patiënten één minuut spoelden werd echter wel een vermindering van SARS-CoV-2 met waterstofperoxide gemeten [PMID: 34963033]. Waterstofperoxide wordt snel afgebroken in de mond, waardoor het ook snel zijn effectiviteit verliest. Het effect treedt vooral op tijdens het spoelen en verdwijnt kort na het uitspugen. Een ‘in vivo’ onderzoek toonde aan dat waterstofperoxide de virale druk van het SARS-CoV-2-virus in speeksel onderdrukt tot 30 minuten na gebruik [PMID: 34189331]. Chloorhexidine Uit een in 2020 gepubliceerde netwerk analyse blijkt dat voorspoelen met chloorhexidine de meest effectieve behandeling is voor een verminderde bacteriële belasting na de ingreep [PMID: 32660314]. Een systematische review van chloorhexidine onderbouwt de antivirale eigenschappen van dit mondspoelmiddel [PMID: 34637092]. Een andere systematische re-

view en meta-analyse van verschillende soorten mondspoelingen en neussprays concludeert dat, na een povidonjodium oplossing, chloorhexidine ‘in vivo’ het meest effectief is om de virale belasting van SARS-CoV-2 in speeksel te verminderen [PMID: 36231450]. Uit onderzoek blijkt dat de substantiviteit van chloorhexidine ten minste vier uur bedraagt en dat de werkzaamheid langer duurt dan bij bijvoorbeeld waterstofperoxide. Cetylpyridiniumchloride (CPC) Een systematische review uit 2022 evalueerde verschillende soorten mondspoelmiddelen [PMID: 35287944] en concludeert dat CPC, na een povidonjodium oplossing, ‘in vitro’ en ‘in vivo’ het meest doeltreffend is om de virale druk van SARS-CoV-2 in speeksel te verminderen. Er is geen aparte systematische review van CPC waarin de antivirale eigenschappen van dit mondwater worden onderbouwd. ‘Ex vivo’ onderzoek geeft aan dat een CPC-mondspoeling effectief is in het inactiveren van SARSCoV-2 alpha tot delta varianten in speeksel [PMID: 35180046]. Zelfs lage concentraties CPC blijken de infectiviteit van bij mensen geïsoleerde SARS-CoV-2-stammen (Wuhan, Alpha, Beta en Gamma) te onderdrukken [PMID: 35982118]. CPC heeft een substantiviteit van 2-5 uur. ‘In vivo’ onderzoek toont aan dat de virale druk van het SARS-CoV-2 virus in het speeksel tot 3-6 uur na het spoelen met CPC wordt onderdrukt. Diverse Hoewel minder uitgebreid onderzocht, blijkt uit ‘in vitro’ onderzoek dat het SARSCoV-2 virus in het speeksel wordt verminderd door Listerine, octenidine mondwater, D-limoneen & CPC mondwater en ook tinfluoride tandpasta. Uit ‘in vivo’ onderzoek blijkt CPC & zink mondwater effectief.

Slotoverwegingen Mondspoelingen zijn een eenvoudige en doeltreffende manier om de virusbelasting in het speeksel te verminderen. Maar het is de vraag of dit leidt tot een afname van SARS-CoV-2 in de aerosol en of dit verband houdt met een vermindering van het infectierisico. De onderzoeken naar het infectierisico van tandheelkundige aerosol bevatten geen studies die het causale verband aantonen en kunnen daardoor niet bijdragen aan een robuuste besluitvorming. Een

dentista

van de hiaten is de vraag of speeksel de belangrijkste bron is van besmetting in de aerosol. Er zijn plausibele aanwijzingen dat juist het koelwater bijdraagt tot een groot deel van de microbiële belasting in tandheelkundige aerosol. Meethil et al. [2021, PMID: 33977764] vonden dat 78% van de microbiota in condensaat kon worden herleid tot de koelvloeistof, terwijl speeksel gemiddeld met 0% bijdroeg. Zij vonden lage aantallen van het SARS-CoV-2-virus in het speeksel van asymptomatische patiënten maar er werden geen virusdeeltjes gevonden in de aerosol van deze patiënten. Binnen de beperkingen van hun onderzoek wijzen de bacteriële en virale gegevens erop dat wanneer adequate maatregelen voor infectiebeheersing worden toegepast, tandheelkundige behandeling geen factor is die het risico van overdracht van SARSCoV-2 bij asymptomatische patiënten verhoogt. Dit wordt verder ondersteund door het feit dat water als koelmiddel een stroomsnelheid heeft van 10 tot 40 mL per minuut heeft, terwijl de stroomsnelheid van speeksel in dezelfde periode 0,4-0,5 mL bedraagt. Zoals eerder gezegd varieert de geschatte verdunningsverhouding dus van 1:20 tot 1:100. Onoyama et al. [2022, PMID: 35224541] vonden ook dat de meeste druppels die door tandheelkundige apparatuur werden gegenereerd groter waren dan 50µm en weinig aerosoldeeltjes bevatten die kleiner waren dan 5µm. Zoals eerder gepubliceerd in het Dentista nummer van december 2022 wordt de veronderstelling dat de mondzorgverleners een verhoogd risico lopen op aerosol-gerelateerde infecties in twijfel getrokken door de resultaten van een recente retrospectieve analyse uit Nederland. Op basis van de gegevens van bijna twee miljoen tests bij personen met symptomen die verenigbaar zijn met COVID-19, testen tandartsen en mondzorgverleners niet vaker positief op SARS-CoV-2 dan andere gezondheidswerkers of mensen met een beroep zonder nauw contact [PMID: 36494106]. Bovendien zijn er wereldwijd nog geen clusteruitbraken in mondzorgklinieken gemeld, wat erop kan wijzen dat tandheelkundige procedures die aerosol genereren geen significante bedreiging vormen voor de verspreiding van het SARS-CoV-2 virus. In de haast om voorzichtig te zijn, lijkt het fundamentele besef dat mondzorgverleners al tientallen jaren routinematig aerosol genereren bij patiënten die besmet zijn met ziekteverwekkers, verloren te zijn

gegaan. Het gebruik van hoog-volume afzuiging en persoonlijke beschermingsmiddelen heeft mondzorgverleners, personeel en patiënten beschermd tegen clusterinfecties. Als dit niet het geval zou zijn, zou er inmiddels voldoende bewijs van het tegendeel zijn. De hierboven beschreven standaardpraktijken voor infectiebestrijding lijken voldoende in staat om personeel en patiënten te beschermen tegen blootstelling aan potentiële ziekteverwekkers. Voor de toekomst moet een onderscheid worden gemaakt tussen zinvolle of inactieve infectiepreventiemaatregelen om klaar te zijn voor een nieuwe pandemie.

dentista

Fridus van der Weijden, uit de Paro Praktijk Utrecht

advertentie

Wilt u ook dat de IT in uw praktijk vlekkeloos werkt? Maak kennis met MedITall! MedITall is als IT specialist in de mondzorg bekend met alle pakketten. U kunt bij ons terecht voor al uw IT; werkplekbeheer, VoIP telefonie, Internet, Microsoft 365 diensten en nog veel meer. Al uw data veilig in beheer; of u nu lokaal werkt of in de cloud. Meer dan 100 tevreden praktijken gingen u voor! Bent u de volgende? Kijk op www.meditall.nl of neem contact met ons op voor een vrijblijvende kennismaking via info@meditall.nl of 072-5816214.

Dé IT specialist in de mondzorg

Er is geen betere collageenbarrière dan OSSIX® Plus OSSIX® Plus is een natuurlijk (via suikers) cross-linked collageen membraan voor Guided Bone Regeneration (GBR) en Guided Tissue Regeneration (GTR). Het OSSIX® Plus collageen membraan is sinds de lancering in 2001 in honderdduizenden casussen wereldwijd toegepast. Met ruim 115 peer-reviewed publicaties behoort OSSIX® Plus tot de best wetenschappelijk gedocumenteerde barrièremembranen op de markt. OSSIX® Plus voordelen • Behoud van barrièrefunctie gedurende 4 tot 6 maanden • Barrièrebehoud bij blootligging gedurende 3 tot 5 weken • Ossiﬁcatie van membraan vanwege excellente biocompatibiliteit • Excellente handling-eigenschappen • 100% natuurlijke cross-linking door GLYMATRIX® technologie

* Combinaties van verschillende formaten zijn mogelijk. OSSIX® Plus is verkrijgbaar in 15x25mm, 25x30mm en 30x40mm. Het voordeligste membraan is gratis.

Scan de e Q R vo o r d rs te r sta g* aanbiedin

MEMODENT B.V | T +31 (0) 53 430 66 63 | E info@memodent.nl | W www.memodent.nl

20006 Advertentie OSSIX Plus_A5_met_QR_november_2020_v3.indd 2

Wij realiseren uw droompraktijk met een smile

Rodenburg zorgoplossingen Fokkerstraat 19 3905 KV Veenendaal 0318-463368 info@rodenburgbv.nl www.rodenburgzorg.nl

19-11-20 12:55

Neem beslissingen vanuit langetermijndoelstellingen

Leef NIET in het hier en nu Binnen praktijken wordt altijd heel hard gewerkt en is de werkdruk relatief hoog. Is er dan nog wel tijd om te genieten van wat je als team elke dag weer met elkaar presteert? Lang niet altijd. Mijn advies is echter om vooral NIET in het hier en nu te leven. In dit artikel leg ik uit waarom. Sjoerd Kuiken

Praktijkvoorbeeld 1 Situatie Binnen deze middelgrote praktijk heeft een ZZP-mondhygiënist opgezegd, waardoor er voor drie dagen per week een behandelkamer leeg komt te staan. Gelukkig is er nog niet zo lang geleden contact geweest met een net afgestudeerde mondhygiënist, die nog op zoek is naar een tweede werkplek. De net afgestudeerde mondhygiënist wordt nog dezelfde dag gebeld en twee dagen later is de overeenkomst getekend. Het ‘gat’ van drie dagen is gelukkig weer direct opgevuld. Reflectie In mijn begeleidingstraject bij deze praktijk is gesproken over de ambitie van de praktijkhouder, waarin hij heeft aangegeven graag met een meerkamerplanning te gaan werken. Om dit daadwerkelijk te kunnen realiseren, zal de praktijk de ommezwaai moeten maken naar een kamerbezetting met (paro) preventie-assistenten. Voor de meerkamerplanning is het niet wenselijk de behandelkamer te laten ‘bezetten’ door mondhygiënisten.

De belangrijkste vraag Bij elke beslissing die binnen de praktijk wordt gedaan is mijn advies om deze NIET in het hier en nu te nemen. Elke te maken

keuze biedt namelijk de mogelijkheid het anders te gaan doen. Om een nieuwe weg in te slaan. Stel jezelf dan ook altijd de volgende vraag: Is deze beslissing (keuze) ook goed voor de praktijk op de langere termijn? Voorwaarde daarvoor is uiteraard wel, dat je als praktijkhouder goed voor ogen hebt wat jouw langetermijnvisie is. Waar je met de praktijk in de toekomst naar toe wilt.

Ontwikkel vanuit een visie Een gedegen groei en ontwikkeling van de praktijk begint altijd met het hebben van een duidelijke visie. Praktijkhouders hebben soms wel een visie, maar te vaak zie ik dat deze niet leidend is bij het nemen van de alledaagse beslissingen. Mijn advies is om de visie altijd de basis – het startpunt – te laten zijn alle keuzes. Hiervoor is het belangrijk, dat je als praktijkhouder deze langetermijnvisie daadwerkelijk weet te vertalen naar concrete doelen, acties en gewenst gedrag. Moet elke praktijk dan een visie hebben? Wat mij betreft is vooral datgene goed om te doen, waarvan je zelf denkt dat het je helpt. En niet omdat anderen – of ik – dat toevallig vinden of roepen. Wel ervaar ik, dat het hebben van een visie een aantal belangrijke functies heeft: • Het geeft richting voor de toekomst

dentista

• Het werkt inspirerend • Het zorgt voor helderheid en focus • Het geeft houvast

Praktijkvoorbeeld 2 Situatie Deze praktijk overweegt al langere tijd een technieker ‘in huis’ te nemen. Op deze manier gaat de kamerbezetting omhoog en kunnen patiënten meer onder één dak van zorg worden voorzien.

Sjoerd Kuiken is eigenaar van Kuiken Praktijkmanagement (www.kuikenpraktijkmanagement. nl). Voor objectieve praktijkanalyses, intensieve begeleidingstrajecten en online cursussen voor praktijkhouders en -managers.

Reflectie De praktijk bezit sinds kort een mondscanner, waarmee de toegevoegde waarde van een ‘in huis’ technieker deels verdwijnt. Daarnaast worden assistenten steeds actiever ingezet aan de stoel. In het verlengde biedt dit kansen voor de praktijk om de assistenten verder op te leiden in het scannen en geen technieker aan te stellen. Wat aansluit bij de visie van de praktijk om medewerkers veel ontwikkelmogelijkheden te bieden.

Stel jezelf de volgende vragen Om tot een heldere visie te komen kunnen de volgende vragen wellicht helpen: • Hoe tevreden ben je momenteel over het tandheelkundige werk, de patiënten, het team en de praktijkomzet?

• Wat is er de afgelopen periode heel goed gegaan in de praktijk? • Welke veranderingen (ontwikkelingen) zie je in de komende periode aankomen voor de praktijk? • Welke verbeteringen (kansen) zou je in de komende periode willen doorvoeren in de praktijk? • Is er één ding wat je kunt doen (en nu niet doet) dat een enorm positief effect op de praktijk heeft als je het regelmatig zou doen? • Hoe ziet jouw praktijk er over één, twee of drie jaar uit (anders dan nu het geval is)? Aanvullend is mijn advies over jouw antwoorden op bovenstaande vragen ook te sparren met familie, vrienden, collega’s en experts. Allemaal met het doel jouw praktijkvisie helder te krijgen.

Conclusie Het zal in de dagelijkse praktijk echt niet altijd lukken, maar maak keuzes en beslissingen zo veel mogelijk vanuit de volgende afweging: ‘Is deze beslissing (deze keuze) ook goed voor de praktijk op de langere termijn?’. Door dit consequent te blijven doen, zal de kwaliteit van de beslissingen toenemen en zul je als praktijk veel actiever de visie nastreven.

dentista

Meer informatie & aanmelden: www.tandartsabas.nl/implant-academy

Implantologie opleiding Wil je als tandarts beginnen met implanteren of je verder verdiepen in de orale implantologie? De Abas Implant Academy biedt een volwaardig cursusprogramma van acht volle dagen. Tĳdens de theoretische sessies en de vele hands-on trainingen komen alle aspecten van de orale implantologie aan bod.

Abas Implant Academy: Modules Indicatie, planning, prothetiek & de medische patiënt Basis chirurgie, anatomie & hechttechnieken Basis implantologie: flap, osteotomie & plaatsen implantaat Implantologie in de edentate bovenen onderkaak Gevorderde implantologie: botopbouw, membranen, periost mobiliseren, piezo-elektrochirurgie, sinusbodemelevatie, ridge split en gebruik van Plateled Rich Fibrine Tijdstip van implanteren, fronttandvervanging, esthetiek, immediaat implanteren, immediaat loaden, socket shield Guided surgery, CBCT- apparaat, indicatie, planning en temporariseren middels R2GATE

"Iedere module is weer een feest om naar uit te kijken"

Tweede fase technieken, gekeratiniseerde mucosa, bindweefseltransplantaten & behandeling van infecties rondom implantaten

Dr. Marco Gresnigt "Direct na de opleiding gestart met implanteren in de eigen praktijk" Drs. Nurcan Yilmaz

Verdiep, verbreed en ontwikkel je kennis

TePe Choice Make your choice today – for tomorrow

Nieuw!

• Gemaakt van Zweeds beukenhout • Herbruikbaar handvat met plantaardige coating • Filamenten van ricinusolie • Verwisselbare borstelkop • Scandinavisch design

TePe Dental Floss Geeft nieuw leven aan gerecyclede waterflessen • Past in verschillende dentale ruimtes • Glijdt gemakkelijk langs de elementen en scheurt niet • De floss wordt groter en zachter tijdens gebruik Let op: de Tepe Dental Floss is leverbaar vanaf juni 2023.

Kijk voor meer informatie op onze website www.tepe.com.

Nieuw! Gemaakt van gerecyclede waterflessen

Foto: artstudio23.com

Marloes

Trend

roeger wilde ik altijd meedoen met de laatste rages of verzamelingen. Zo verzamelde ik toen ik jonger was alles wat los en vast zat van de boyband 3T en droeg ik dr. Martens. Ja, die waren toen ook al in. In de wereld van de tandheelkunde lijkt een nieuwe trend ontstaan. Steeds meer mensen brengen een bezoek aan tandartsen in het buitenland. Vaak is dit uit financiële overweging. En soms komt het doordat de eigen tandarts niet adviseert wat de patiënt graag zou willen. Helaas komt deze verrassing steeds vaker voorbij in onze praktijk. Zo had ik laatst een jonge dame van 22 jaar met een prachtig gebit. Een stralend gebit in een superwitte kleur, de vorm van de tanden waren passend bij haar gezichtsvorm én de stand van haar gebit was perfect. Toch was zij niet tevreden. Volgens haar hebben alle bekende Nederlanders wittere en mooiere tanden dan dat zij heeft. Zij wilde net zoals de BN’ers een Hollywood smile. Ik vertelde haar dat ze misschien haar tandarts nog om wat informatie zou kunnen vragen over het bleken van haar gebit. Ik heb te weinig kennis over het bleken van een gebit om haar hierbij te voorzien van een goed

advies. Ik schreef een verslagje naar de tandarts en vermelde hierbij dat ze langs zou komen voor meer informatie. Ik zag haar na een aantal maanden weer terug en ze was niet tevreden. Het bleken had haar niet de gewenste witte kleur gegeven zoals zij dat zou willen. Ik vond haar gebit nog witter dan wit geworden, maar het maakte niet veel uit wat ik zei. Het idee van porselein witte tanden bleef in haar hoofd zitten. Zij vroeg mij of facings een goede oplossing zouden zijn. Ik vertelde haar dat er dan aan gezonde tanden wordt geslepen, voordat de facings geplaatst kunnen worden. In mijn ogen is dit toch wel heel zonde. Ook hierbij heb ik haar geadviseerd om terug te gaan naar haar tandarts om haar wens over het plaatsen van facings te bespreken. Toen ik haar na een aantal maanden weer terugzag, schrok ik enorm. Zij had in plaats van facings alle elementen van 6 tot 6 laten bekronen! Het bijna lichtgevende porseleinen gebit keek mij lachend aan. Ik kon mij niet voorstellen dat dit door haar eigen tandarts was gedaan. Ze vertelde dat ze via een bedrijf in Nederland bij een tandarts in het buitenland

dentista

COLUMN

terecht was gekomen. Toen ze daar aankwam is er direct een plan de campagne gemaakt en binnen een week was de klus geklaard. Dit was veel sneller én goedkoper dan in Nederland, vertelde ze. Ook kon de tandarts in het buitenland de kronen wel gewoon plaatsen en dit wilde haar tandarts in Nederland niet doen. Én het was er ook nog eens mooi weer. Ik bekeek haar gebit en voelde dat veel van de kroonranden overhingen. Mijn mondzorgkundig hart deed pijn. Toen ik haar een spiegel gaf om te laten zien hoe ze dit het beste schoon kon houden, zei ze nogmaals dat ze er zo ontzettend blij mee was en dat je tegenwoordig wel de laatste trend moet volgen om in het schoonheidsideaal te passen. Ik geloof dat ik mijn trend van vroeger toch iets minder rigoureus vind… Jammer dat ik die dr. Martens van toen heb weggegeven… Marloes Rust, MondZorgVuldig Mondhygiënisten Dordrecht Deze column komt tot stand in samenwerking met TePe Benelux B.V.

Zorg ervoor dat jouw ontwikkeling niet stilstaat.

12-05-23

Prothetiek op implantaten 26-05-23

Botregeneratie en kaakreconstructie 09-06-23

Soft-tissue Management

Ga voor verdieping en meld je aan! ga naar implantcollege.eu of scan de QR-code

23-06-23

Esthetische Zone van A t/m Z

Restauratieve en esthetische opleidingen voor zowel de net afgestudeerde als meer ervaren tandarts! Onder leiding van Martijn Moolenaar en een hand vol ervaren gastdocenten.

Inschrijven? Op 22 juni start de Restauratieve Tandheelkunde opleiding. Hier leer je: Integrale visie

Oclussie en slijtage

Preparatietechnieken

Adhesieve technieken

dentaldesigncenter.nl/opleidingen

Praktijkmanagement

Restauratieve en esthetische tandheelkunde Wanneer jouw praktijk esthetische en restauratieve tandheelkunde uitvoert is het fijn dat je als praktijkmanager deze disciplines kan ondersteunen en optimaliseren. Maar waar moet je dan aan denken? Wat houdt het precies in? Wat is het verschil tussen de twee vakgebieden? Hierbij een aantal tips die jou wellicht verder kunnen helpen als praktijkmanager. Marenka Franke

llereerst is het belangrijk om te weten wat de vakgebieden inhouden. We praten hier niet over een vulling leggen omdat deze niet meer goed aansluit, of een klein hoekje aan een voortand zetten die ervan af is gegaan. Je moet hierbij denken aan wat uitgebreidere of hele uitgebreide behandelingen, bijvoorbeeld een slijtage gebit, een erosie gebit, of een defect in de aanleg van het gebit. Restauratieve tandheelkunde richt zich op het herstellen van de functie van het gebit en het esthetisch verfraaien. Hiervoor kan de tandarts een aanvullende opleiding of cursussen hebben gevolgd. Esthetische tandheelkunde richt zich op het mooier en gezonder maken van het gebit. Niet te verwarren met cosmetische tandheelkunde. Het verschil tussen cosmetische en esthetische tandheelkunde is dat bij esthetische tandheelkunde het uitgangspunt is om zo veel mogelijk te behouden van het natuurlijke gebit bij het verfraaien hiervan. Bij cosmetische tandheelkunde wordt er minder rekening gehouden met het behouden van het tandweefsel en/of gebit om het te verfraaien. Uiteraard begint het allemaal met goede communicatie tussen de betreffende behandelaren en het team (daar horen ook de praktijkeigenaar en praktijkmanager bij). Goed om te weten wat hun wensen naar het team zijn en wat zij hiervoor nodig hebben. Jij als praktijkmanager kan dit dan vervolgens uit gaan zetten. Denk bijvoorbeeld aan: protocollen, materialen,

goede communicatie naar een tandtechnieker, mondfotografie, begrotingen, assistenten bijscholen indien nodig, communicatie naar de patiënt. Protocollen Protocollen zijn niet meer weg te denken binnen de mondzorg, dus ook voor deze vakgebieden moeten er protocollen worden gemaakt. Kijk binnen jouw team wie hiermee gaan werken en laat deze personen een protocol of protocollen maken. Laat vervolgens de protocollen ook lezen aan het team. Zo krijgen zij inzicht in de werkwijze, wat de communicatie naar patiënten die hiervoor worden doorverwezen duidelijker maakt. Materialen Materialen zullen aangeschaft moeten worden, of zijn al aanwezig, maar kijk wat nodig is of mist aan materialen. Het werkt fijn wanneer een aparte kar of aparte bakken worden gemaakt waar alle benodigde materialen in liggen. Zo hebben de behandelaren alles bij de hand en blijft het overzichtelijk. Tandtechniek De tandtechnicus werkt vaak nauw samen met de behandelaar. Bespreek met de behandelaar hoe hij dit ziet en monitor ook of de communicatie met de tandtechnicus hierin goed verloopt en stuur bij waar nodig. Ga ook eens in gesprek met de tandtechnicus om te kijken of er nog verbe-

dentista

Cursus Composietrestauratie van de zijdelingse delen Hoe kun je met de huidige composieten een voorspelbaar, functioneel én esthetisch resultaat krijgen? Docent: Nurcan Yilmaz

Cursus Composietrestauratie in het front Tijdens deze hands-on cursus leer je om composiet hoogwaardige en esthetische restauraties te kunnen vervaardigen in het front. Docent: Arend van den Akker

Cursus Aligners in de tandartspraktijk Tijdens deze cursus leer je van begin tot eind waar je op moet letten met een aligner behandeling en maak je zelf een behandelplan met behulp van SureSmile aligners.

Voor wel ke esthetisc he cursus ga jij?

Docent: Karin Molhoek

Leergang Esthetische tandheelkunde Bestaande uit 10 modules en onder begeleiding van gerenommeerde docenten, met allemaal hun eigen specialisme en kennis. Kijk voor meer informatie op: Academiae.nl

Bekijk ons complete aanbod aan cursussen en opleidingen op onze website!

www.dentalbestpractice.nl

terpunten zijn vanuit de praktijk. Denkt bijvoorbeeld aan de tijdsduur tussen het aanleveren en retour vragen van werkstukken, kleurbepalen op eigen locatie of bij de tandtechnicus en de communicatie tussen behandelaar en tandtechnicus. Mondfotografie De behandelaar zal mondfotografie toepassen om een behandelplan op te kunnen stellen. Na het afronden van de behandeling zal hij wederom foto’s maken om begin en eindresultaat met elkaar te kunnen vergelijken en dit uiteraard ook met de patiënt te delen. Dit kan ook mooi zijn om op social media te delen. Wanneer je daar bijzondere werkstukken onder de aandacht brengt zien patiënten wat er allemaal mogelijk is in de praktijk. Zorg er wel voor dat je akkoord van de patiënt hebt voor het delen van de foto’s. Indien er nog geen goede camera aanwezig is in de praktijk dan is het wellicht leuk om hier bijvoorbeeld een iqual voor te organiseren waarbij iemand langskomt die hierin gespecialiseerd is. Alle behandelaren doen kennis op hoe de camera op een goede manier te gebruiken. Indien ook de assistenten hiermee gaan werken om eventueel voorwerk te doen voor de behandelaar dan organiseer je een training mondfotografie voor het hele team. Zo kan de camera door het hele team gebruikt worden. Begrotingen Begrotingen zullen gemaakt worden na het opstellen van het behandelplan. Er zijn dan al wel kosten gemaakt en het is dan ook belangrijk dat de patiënt daarvan op de hoogte is. Het kan fijn zijn om standaard begrotingen op te stellen die naar wens aangepast kunnen worden. Dit kan tijd schelen voor de behandelaar. Zeker het opstellen van een begroting van de kosten die gemaakt worden voordat het behandelplan klaar is kan als standaard begroting in het systeem worden gezet. Zo kunnen de behandelaren die een patiënt doorverwijzen alvast de begroting hiervoor meegeven en is de patiënt op de hoogte. Bespreek dit wel goed met elkaar zodat er achteraf geen onduidelijkheden zijn waardoor vervelende situaties ontstaan omtrent de factuur. Bijsscholing Bijscholing van assistenten kan nodig zijn wanneer zij handelingen moeten gaan verrichten waar zij niet bekend mee zijn. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het aanleggen van

cofferdam, het maken van een scan, of het maken van lichtfoto’s (mondfotografie). Inventariseer bij de behandelaar wat zijn idee hierbij is en bespreek met de assistenten waar zij scholing bij nodig hebben. Het kan ook zijn dat de behandelaar zelf de assistenten vaardigheden bijbrengt. Communicatie met patiënten Goede communicatie richting de patiënt is erg belangrijk. De patiënt gaat een uitgebreid behandeltraject aan en hierin is het voor hem of haar goed om te weten wat er stap voor stap gebeurt. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de tijdsduur van de afspraken, eventuele afspraken bij een tandtechnicus, te verwachte ongemakken tijdens of na een behandeling en om hoeveel afspraken het gaat. Vraag ook wat de verwachting van de patiënt is. Wanneer deze niet reëel is dan moet dit wel vooraf goed besproken zijn, het liefst voordat er al een voortraject gestart is waar kosten aan verbonden zijn. Voor een patiënt is het fijn om alle informatie ook nog na te kunnen lezen. Dit kan een pdf-bestand zijn die gemaild wordt naar de patiënt of een verwijzing naar informatie op de webite. Een gedrukte folder is ook een optie. Pas wel op met het vermelden van kosten, want deze zullen jaarlijks bijgesteld moeten worden. Zowel in de gedrukte folder als in de pdf. Wanneer jij met de praktijk deze vakgebieden aanbiedt is het zeker de moeite waard om hier op de website en social media aandacht aan te besteden. Leg uit wat het inhoudt en laat eventueel voorbeelden zien. Zo zien de (toekomstige) patiënten wat mogelijk is en wellicht kan dit voor patiënten een reden zijn om hiervoor bij jullie aan te kloppen. Ook kan je nadenken of het van toegevoegde waarde is - wanneer jouw praktijk de enige in de regio is die deze vakgebieden aanbiedt - om een informatieavond voor collega’s in de regio te organiseren zodat zij kennis kunnen maken met de praktijk en wat jullie te bieden hebben. Wellicht kunnen zij eventueel patiënten doorverwijzen naar jullie wanneer zij hiervoor in aanmerking komen. Je ziet, het optimaliseren van bepaalde vakgebieden is een mooie uitdaging en aanvulling voor de praktijk. Zowel voor de eigen patiënten, toekomstige patiënten en voor de patiënten uit andere praktijken.

dentista

Marenka Franke is praktijkmanager bij Centrum voor Mondzorg Rhenen en docent bij Dental Best Practice.

Marit

Kan ik niet bleken?

at verhaal over die parodontitis is mij wel duidelijk ja, maar Kan ik niet bleken? Deze opmerking is één van mijn lievelingsvoorbeelden om te gebruiken bij een training over motiverende gespreksvoering. En altijd knikt de zaal met een blik van zowel herkenning als frustratie in hun ogen. Je hebt zojuist voor een nieuwe patiënt een uitgebreide parodontiumstatus gemaakt en een behandelplan opgesteld. Als antwoord op de vraag of alles zo duidelijk is, stelt jouw patiënt bovenstaande vraag, frustrerend toch? In mijn werk als mondhygiënist praat ik veel met mijn patiënten over wensen. Heeft de patiënt met name interesse in (mond)gezondheid, zijn de wensen en behoeften meer esthetisch, of speelt er iets anders? Tijdens een eerste afspraak sta ik hier graag bij stil. Terwijl ik eerlijkheidshalve, eigenlijk vooral op zoek ben naar de parodontale gezondheid en lage cariësrisico’s.

En toch kan een opmerking zoals bovenstaande allesbepalend zijn of de patiënt zijn plaquebeheersing op orde krijgt, therapietrouw is en mondgezonder wordt. Het doel van de patiënt kan namelijk ook mijn doel makkelijker maken. Daarom kijken we tijdens de intake samen naar de wensen en doelen van de patiënt. Later, aan de hand van de parodontiumstatus stellen we samen het behandelplan vast. Bij elk contactmoment in de praktijk komen zowel tandarts als ik terug op de wensen van de patiënt. Op deze manier herinneren we de patiënt aan het gewenste doel en de betekenis daarvan. In combinatie met het objectief weergeven van zijn mondgezondheid, helpen we de patiënt zo beter om zijn gezond gedrag - zoals het gebruik van interdentale ragers - vol te houden. De samenwerking in een team is hierin essentieel. Iedere keer als de patiënt bij ons in de stoel ploft, herinneren we hem aan zijn doelen en wensen. We bevestigen daarin altijd elkaars bevindingen en advies

dentista

COLUMN

om zo de patiënt verder te helpen. In de meest ideale situatie vindt het periodiek mondonderzoek van de tandarts dan ook bij mij in de stoel plaats. Bij voorkeur aan het einde van de behandeling. Hier zitten geweldige voordelen aan: 1) Wij indiceren direct multidisciplinair door zowel de (loep)bril van de tandarts als die van de mondhygiënist. Dat scheelt ons veel tijd. 2) De patiënt heeft de kans om zijn vragen te stellen aan beide behandelaren en krijgt direct van twee kanten support voor het voorgestelde behandelplan. 3) Het verhaal naar de patiënt is altijd eenduidig. En ondanks dit alles, wanneer een patiënt met ernstige parodontitis binnenkomt voor zijn paro intake en de eerste vraag luidt of we ook kunnen bleken, zakt de moed mij soms toch in de schoenen.

Marit Verschuuren, trainer en coach van de Cariësvrije Generatie (cariesvrij.nu) en mondhygiënist bij Dentalways in Delft.

handgemaakt in Nederland

THE ORIGINAL

Uw stand-alone unit

DSA is de uitvinder van de stand-alone unit, van zweep tot cart. Al 35 jaar handgemaakt, dus topkwaliteit. Langdurige innovatie en doorontwikkeling hebben geleid tot een volledige waterkwaliteitsbeheersing, een fluisterstille unit en een onvolprezen laag energieverbruik. En natuurlijk hoeven er geen leidingen gelegd te worden en bespaart u een volledige machinekamer. DSA-The Original.

Bespaar tot w per jaar p el €1400,er un energieko it aan sten! *

Aan deze advertentie en de afbeelding kunnen geen rechten worden ontleend

* Gebaseerd op actueel energietarief, 200 werkdagen, 8 uur per dag