Når skal vi reagere på

Eldrebølgen utfordrer både helsevesenet og fastlegens prioriteringer. Har vi leger et medansvar for å utjevne helseforskjeller blant våre skrøpeligste pasienter?

Thomas Mildestvedt Fastlege og professor i allmennmedisin thomas.mildestvedt@uib.no

Etter 22 år som fastlege, legevaktslege og mottakslege på Haukeland har jeg forundret meg over hvordan vi velger å håndtere våre mest skrøpelige pasienter. Disse trenger koordinerte og tverrfaglige tjenester til hjelp for sine komplekse problemer. Det viktigste arbeidet skjer i deres hjemmesituasjon hvor fokus skal være på funksjon og minst mulig helseplager. Likevel velger vi ofte å bruke store ressurser på høyspesialisert utredning og behandling.

Det er store kunnskapshull på kostnadseffektiviteten av tiltak i de siste leveår, og på hvilke tiltak som faktisk er viktigst for disse pasientene. Ressurser til forskning i primærhelsetjenesten når ikke opp når midler fra kunnskapskaken skal fordeles. Skjevfordelingen av ressurser gjelder også veiledning av fremtidens leger til primærmedisin. God og faglig forankret omsorg i primærhelsetjenesten vil bli avgjørende for at ikke helsevesenet skal bryte sammen. Dette trenger ikke gå på bekostning av pasientens beste interesser og best evidence, men vi må våge å tenke nytt om hvordan vi bruker våre ressurser. Vi trenger at samfunnet prioriterer forskning og utvikling av nye og innovative løsninger tilpasset at pasientene lever og skal fungere, også på fastlegekontorene.

Legeutdannelsen gjør oss til eksperter på livsforlengende behandling og rehabilitering. Bedret livsstil, medisinske fremskritt og et godt helsevesen har bidratt til at levealder har økt med omtrent 1 år per 5 år de siste dekadene. Behovet for offentlig hjelp er økende når tre av fire over 85 år trenger en kommunal omsorgstjeneste, 20 % på institusjon. Eldrebølgen er en lenge varslet tsunami, uten at vi ser tegn til at det er gjort tilstrekkelige strukturelle endringer i samfunnets prioriteringer. Når vi kobler fallende fødselstall med økende antall eldre har vi et skremmende scenario fram mot 2060: Fire av ti yrkesaktive må jobbe innen helse- og omsorgstjenester for å opprettholde samme standard som i dag.

Det er ikke usannsynlig at jeg kan leve i 40 år til. Som 90-åring vil jeg mest sannsynlig ha behov for en eller annen omsorgshjelp, men hvem skal gjøre den jobben? Det vil bli slutt med den tiden da hjemmebaserte tjenester støtter deg inn på toalettet, for så å kjøre flere mil til neste hjelpetrengende.

Vi som jobber i ulike ledd av helsetjenesten ser at kapasiteten lenge har vært sprengt innen somatisk og psykisk helsevern. Det er stor slitasje på helsepersonell for å gi offentlig helsehjelp, og for dekke befolkningens økende forventninger. Forventningsgapet er et kapittel for seg selv, hvor vi leger har bidratt rikelig ved å sykeliggjøre stadig større grupper av den friske befolkningen. Dette ser vi særlig innen psykiatrien og i primærforebygging av hjerte-karsykdommer. Diagnosekriterier inkluderer økende andeler av den friske befolkningen slik at et fåtall står igjen uten en diagnose når alle kriterier er tatt med i vurderingen. Retningslinjer er enøyde, de trenger ikke si noe om hva vi skal gjøre mindre av. I regnskapet trenger vi å vite hvor mange som må behandles og til hvilken kostnad for de ulike gode formål. Time needed to treat blir en stadig viktigere begrensende faktor.

Det er i prinsippet tre måter å møte den økte etterspørselen på offentlige helsetjenester. Vi kan bestemme at noen pasientgrupper ikke lengre får behandling i det offentlige helsevesenet, vi kan øke investeringene i det offentlige helsevesenet eller vi kan jobbe mer effektivt innenfor dagens rammer.

Hvert av de tre alternativene åpner for krevende politiske prioriteringer som vil møte stor motstand. I vårt demokrati vil ingen politiske partier tåle å gå inn for de mest upopulære styringsverktøyene.

Mens mange håper på tydelig politisk styring, kan vi spørre oss om vi leger har et medansvar til å dempe presset i helsetjenesten. Et allmennmedisinsk prinsipp er å gi mest helsehjelp til dem som trenger det mest. Det betyr at vi sier nei til noe for å få plass til viktigere oppgaver.

I min arbeidshverdag vil de kommende samfunnsendringer kreve tøffe prioriteringer. Her er noen forslag til meg selv:

– Si nei til utredninger og tett oppfølging av de friskeste.

– Si nei til de mest aggressive behandlingsmål og til tett oppfølging i primærforebygging.

– Gi aktiv informasjon til mine pasienter om farene ved overdiagnostikk og overbehandling.

– Åpne for dialoger med pasientene om at deres behov ikke alltid kan dekkes av helsevesenet.

– Overlat ansvaret for enkle kontroller, som blodsukker og annet, til pasienten selv hos den som mestrer dette, og drive digital oppfølging.

– Sett av mer tid til veiledning av hjemmebaserte tjenester, sykebesøk, palliasjon og støtte til pårørende for multisyke.

– Sett av mer tid til å veilede morgendagens leger som skal jobbe i primærhelsetjenestene.

– Si nei til å bruke tid på sykemeldinger i arbeidsgiverperioden.

SAMHANDLINGEN MELLOM

DEPARTEMENTENE FUNGERER IKKE

Dessverre er det ulike departementer som finansierer ulike nivåer av helsetjenesten. De mest skrøpelige pasientene blir ofte kasteball mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. De reelle kostnadene er skjulte når pasienter flyttes mellom ulike nivåer, og leger uten kjennskap til pasientens forhistorie og preferanser skal tvile seg fram til hva som er til beste for pasienten. Denne systemfeilen må vi peke på i håp om at en dag kan det skje mirakler. Mens spillet om ressursene pågår i kulissene kan vi fortsatt samarbeide godt og tett på et faglig høyt nivå mellom helsetjenestene om våre pasienter.

Eldrebølgen legger press på flere omsorgstjenester i kommunen - SSB

Arbeidsinnsats i offentlig helse og omsorg: Fremskrivninger og historikk (ssb.no)

Eldrebølgen, SSB | Én million nordmenn har blitt «borte» – det skaper et enda større problem (nettavisen.no)

Forventningsgapet i psykiatrien må reduseres | Tidsskrift for Den norske legeforening (tidsskriftet.no)

Prioritering i pasienters siste leveår | Tidsskrift for Den norske legeforening (tidsskriftet.no)

I helsevesenet har vi en elefant i rommet (bt.no)

Johansson M, Guyatt G, Montori V. Guidelines should consider clinicians' time needed to treat. BMJ. 2023 Jan 3;380:e072953. Guidelines should consider clinicians' time needed to treat - PubMed (nih.gov)

Vi har åpnet et tilbud for offentlige pasienter til gallekirurgi til dagkirurgisk avdeling, Betanien sykehus. Vi tilbyr kirurgi i vår nyoppussede operasjonsavdeling med kort ventetid ved gastrokirurg Kim Waardal og Jon-Helge Angelsen.

Indikasjon: ved gallestein eller annen godartet sykdom i galleblæren kan det bli nødvendig å fjerne galleblæren.

Ved behov har Betanien muligheter for overnatting i egen oppvåkningsavdeling.

Betanien sykehus har offentlig driftsavtale med Helse Vest RHF. Sykehuset er heleid av Stiftelsen Betanien Bergen.

Dagkirurgisk avdeling, Betanien sykehus AS

Vestlundveien 23, 5145 Fyllingsdalen

Tlf. 55 50 71 61 • https://betaniensykehus.no