12 minute read
Leder / Peter Rossing
Trods 100 år med insulin er der stadig brug for ny forskning indenfor diabetes
Peter Rossing / Overlæge, Steno Diabetes Center Copenhagen, professor, endokrinologi, Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet
Det er i år 100 år siden Banting og Best, med deres kolleger, opdagede insulin i Toronto, Canada og kunne begynde at behandle diabetes – et kæmpe fremskridt. Det viste sig dog også, at optimal regulering med balance mellem kost, motion og insulin, så blodglukose var konstant, var svært, og senkomplikationer til diabetes er derfor fortsat et problem. Insulin blev altså et livsreddende fremskridt, men ikke hele løsningen.
I dag er der desværre stadig en lang række uløste spørgsmål, der kalder på fortsat eller helt ny forskning. Hvorfor får man type 1-diabetes, og hvorfor stiger antallet af personer, der rammes af denne sygdom? Kan vi med terapi eller vacciner forhindre sygdommen, eller behandle manifest type 1-diabetes med stamceller eller med ny teknologi såsom »kunstig pancreas«, der sammenkobler glukosemålere og insulin-pumper måske endda kombineret med glukagonpumper? I mange år har der været fremskridt inden for disse områder, både med bedre insulin og penne, men også insulin-pumper og glukose-sensorer er blevet udviklet meget gennem de seneste år. Vi er dog langt fra i mål endnu.
Også forekomsten af type 2-diabetes vokser i Danmark såvel som i resten af verden, og der synes ingen tvivl om, at livsstil med for højt kalorieindtag og for lidt motion her er en vigtig risikofaktor. Selvom vi har identificeret disse risikofaktorer og lært, at der nok i virkeligheden findes mere end to typer diabetes, har det ikke været muligt at stoppe den stigende forekomst. Aktuelt menes cirka 460 millioner mennesker at leve med primært type 2-diabetes på globalt plan – Tallet synes bare stigende.
Selvom vi ikke har kunnet bremse udviklingen af type 2-diabetes, er der sket et stort fremskridt i behandlingen gennem de seneste 10 år. Tidligere diskuterede vi behandlingsmål for glukose, men havde ingen glukosesænkende lægemidler, som viste sikker effekt på den lidelse, som flest mennesker med diabetes dør af: hjerte-kar-sygdom. Nu har vi fået SGLT2-hæmmere og GLP1-receptor-agonister. Disse sænker ikke blot blodglukose, uden risiko for hypoglykæmi, og er gavnlige for vægten. Vigtigere endnu er det måske, at de også kan reducere forekomsten af hjerte-kar-sygdom, i hvert fald hos højrisikoindivider med tidligere hjerte-kar-sygdom eller meget høj risiko herfor.
En vigtig udfordring, både i forhold til optimal behandling af nyre- og hjerte-kar-sygdom ved diabetes, er implementering af de nye lægemidler. Vores guidelines skal hurtigt
og løbende opdateres, og vores kvalitetsregistre skal understøtte monitorering af implementeringen.
SGLT2-hæmmerne har særligt udmærket sig ved effekt på hjertesvigt. Dertil har de vist effekt ved diabetisk nyresygdom, hvor udviklingen mod nyresvigt bremses. Overraskende er disse gode effekter ved hjertesvigt og nyresygdom nu også påvist hos personer uden hjerte-kar-sygdom.
GLP1 RA har vist tilsvarende gode effekter hjerte-kar-sygdom med effekter i samme størrelsesorden som SGLT2i, men tilsyneladende med bedre effekt på aterosklerose og apopleksi end SGLT2i hos personer med høj risiko for hjerte-kar-sygdom. Der har også været tegn på nyrebeskyttelse med GLP1 RA, men her mangler vi et egentligt »nyrestudie«. Det er stadig uklart, hvilken behandling, der er at foretrække hos personer uden hjerte-kar- eller nyresygdom. Et nyligt studie, GRADE, antydede, at GLP1 er et godt valg efter metformin i forhold til DPP4-hæmmere, insulin eller sulfonylurinstof. Studiet havde dog ikke undersøgt SGLT2-hæmmere.
Diabetisk nyresygdom er stadig den hyppigste årsag til nyresvigt. Mange med nyresygdom dør dog en tidlig død af hjerte-kar-sygdom inden de får nyresvigt. Med SGLT2-hæmmere, mineralokorticoid-receptor-antagonisten finerenone og måske GLP1 har vi endelig samlet set gode effekter. I bedste fald kan vi desværre kun forsinke udviklingen mod nyresvigt, men ikke forhindre den. Vi ved alt for lidt om, hvordan vi vælger og/eller kombinerer disse lægemidler.
For diabetisk øjensygdom har senest behandling med antiVEGF injektioner været et stort fremskridt, men ikke alle responderer, så vi har brug for bedre og mere patientvenlige behandlinger.
Endelig er diabetisk nervebetændelse et område, hvor udvikling af nye lægemidler har været særdeles vanskelig, måske fordi patofysiologien ikke helt forstås, og måske fordi vi (også her) mangler gode dyremodeller for komplikationen. Nervebetændelse med eller uden karskade er stadig alt for ofte årsag til sår og amputationer med store omkostninger, både for personen med diabetes og samfundet, til følge. Så på trods af 100 år med insulin, er der stadig mange vigtige spørgsmål, der skal besvares, hvis vi skal forhindre diabetes og senkomplikationer hertil.
God fornøjelse med det første Endokrinologi-magasin!
Forkortet Produktresumé
Lægemiddelform: Injektionsvæske, opløsning, i fyldt pen. Klar og farveløs eller næsten farveløs, isotonisk opløsning. Indikation: Ozempic® er indiceret som et supplement til kost og motion til voksne med type 2-diabetes mellitus, som ikke er tilstrækkeligt kontrolleret. Monoterapi: når metformin anses for uhensigtsmæssigt på grund af intolerance eller kontraindikationer. Som supplement: til andre lægemidler til behandling af diabetes. For forsøgsresultater vedrørende kombinationer, virkning på glykæmisk kontrol og kardiovaskulære hændelser og de undersøgte populationer henvises til pkt. 4.4, 4.5 og 5.1 i det fulde produktresumé. Dosering og indgivelsesmåde: Startdosis: 0,25 mg semaglutid én gang ugentligt. Efter 4 uger: Dosis øges til 0,5 mg én gang ugentligt. Efter mindst 4 uger med en dosis på 0,5 mg én gang ugentligt kan dosis øges til 1 mg én gang ugentligt for yderligere at forbedre den glykæmiske kontrol. Semaglutid 0,25mg er ikke en vedligeholdelsesdosis. Ugentlige doser større end 1 mg anbefales ikke. Ved anvendelse som supplement til en eksisterende metformin- og/eller thiazolidindionbehandling eller til en SGLT2-hæmmer, kan den aktuelle dosis metformin- og/eller thiazolidindion eller SGLT2-hæmmer fortsætte uændret. Ved anvendelse som supplement til en eksisterende behandling med sulfonylurinstof eller insulin, skal det overvejes at reducere dosis af sulfonylurinstof eller insulin for at reducere risikoen for hypoglykæmi. Selvmonitorering af glucose i blodet er ikke nødvendig for at justere dosis. Selv-monitorering af glucose i blodet er nødvendigt for at justere dosis af sulfonylurinstof og insulin, særligt ved initiering af Ozempic® og ved reduktion af insulindosis. Det anbefales at reducere insulindosis trinvist. Glemt dosis: Hvis en dosis glemmes, skal den administreres hurtigst muligt og inden for 5 dage efter den glemte dosis. Hvis der er gået mere end 5 dage, skal den glemte dosis springes over, og næste dosis administreres på den planlagte dag. Ældre: Dosisjustering er ikke nødvendig. Erfaring med behandling af patienter ≥75 år er begrænset. Nedsat nyrefunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig ved let, moderat eller svær nedsat nyrefunktion. Erfaring ved svært nedsat nyrefunktion er begrænset. Semaglutid anbefales ikke ved nyresygdom i slutstadiet. Nedsat leverfunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig ved nedsat leverfunktion. Erfaring ved svært nedsat leverfunktion er begrænset. Pædiatrisk population: Sikkerheden og virkningen af semaglutid hos børn og unge under 18år er ikke klarlagt. Ingen data. Administration: Ozempic® administreres én gang ugentligt når som helst i løbet af dagen, med eller uden mad. Injiceres subkutant i maven, låret eller overarmen. Injektionsstedet kan ændres uden dosisjustering. Må ikke administreres intravenøst eller intramuskulært. Dagen for den ugentlige administration kan om nødvendigt ændres, så længe tidsrummet mellem to doser er mindst 3dage (>72timer). Når en ny doseringsdag er valgt, skal dosering én gang ugentligt fortsættes. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et el. flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Semaglutid må ikke anvendes til patienter med type 1-diabetes mellitus eller til behandling af diabetisk ketoacidose. Semaglutid er ikke en erstatning for insulin. Der er rapporteret om diabetisk ketoacidose hos insulinafhængige patienter, som hurtigt fik seponeret eller dosisreduceret insulin, ved initiering af behandling med en GLP-1-receptoragonist. Der er ingen erfaring med behandling af patienter med kongestiv hjerteinsufficiens i NYHA-klasse IV (New York Heart Association), og semaglutid anbefales derfor ikke til disse patienter. Gastrointestinale virkninger: Brug af GLP-1-receptoragonister kan være forbundet med gastrointestinale bivirkninger. Dette skal overvejes ved behandling af patienter med nedsat nyrefunktion, da kvalme, opkastning og diarré kan forårsage dehydrering, som kan føre til en forværring af nyrefunktionen. Akut pankreatitis: Der er observeret akut pankreatitis ved brug af GLP-1-receptoragonister. Ved mistanke om pankreatitis, skal semaglutid seponeres; og hvis akut pankreatitis bekræftes, må behandling med semaglutid ikke påbegyndes igen. Der skal udøves forsigtighed hos patienter med tidligere pankreatitis. Hypoglykæmi: Patienter, der behandles med semaglutid i kombination med sulfonylurinstof eller insulin, kan have øget risiko for hypoglykæmi. Risikoen for hypoglykæmi kan nedsættes ved at reducere dosis af sulfonylurinstof eller insulin, når behandlingen med semaglutid påbegyndes. Diabetisk retinopati: Hos patienter med diabetisk retinopati, der er i behandling med insulin og semaglutid, er der observeret en øget risiko for udvikling af komplikationer ved diabetisk retinopati. Hurtig forbedret kontrol af glucose i blodet er forbundet med en forbigående forværring af diabetisk retinopati, men andre mekanismer kan ikke udelukkes. Interaktioner: Semaglutid forsinker ventrikeltømningen og har potentialet til at påvirke absorptionenshastigheden af samtidigt oralt indgivne lægemidler. Semaglutid skal anvendes med forsigtighed til patienter, der får orale lægemidler, som kræver hurtig gastrointestinal absorption. Paracetamol: Semaglutid forsinker ventrikeltømningen, vurderet ud fra farmakokinetik for paracetamol under en standardiseret måltidstest. Dosisjustering af paracetamol er ikke nødvendig ved administration sammen med semaglutid. Oral kontraception: Semaglutid forventes ikke at reducere virkningen af oral kontraception. Atorvastatin: Semaglutid ændrede ikke den overordnede eksponering for atorvastatin efter én enkelt dosis. Digoxin: Semaglutid ændrede ikke den samlede eksponering eller Cmax af digoxin efter én enkelt dosis digoxin. Metformin: Semaglutid ændrede ikke den samlede eksponering eller Cmax af metformin efter en dosis på 500 mg to gange dagligt over 3,5 dage. Warfarin: Semaglutid ændrede ikke den samlede eksponering eller Cmax af R- og S-warfarin efter én enkelt dosis. Fertilitet graviditet og amning: Graviditet: Utilstrækkelige data. Semaglutid må ikke anvendes under graviditet. Amning: Semaglutid må ikke anvendes under amning. Fertilitet: Ukendt hos mennesker. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Semaglutid påvirker ikke eller kun i ubetydelig grad evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Bivirkninger: Immunsystemet: Overfølsomhed, Anafylaktisk reaktion. Metabolisme og ernæring: Hypoglykæmi ved brug sammen med insulin eller sulfonylurinstof, Hypoglykæmi ved brug sammen med andre orale antidiabetika, Nedsat appetit. Nervesystemet: Svimmelhed, Smagsforstyrrelser. Øjne: Komplikationer ved diabetisk retinopati. Hjerte: Øget hjertefrekvens. Mave-tarm-kanalen: Kvalme, Diarré, Opkastning, Abdominalsmerter, Abdominal distension, Forstoppelse, Dyspepsi, Gastritis, Gastroøsofageal reflukssygdom, Eruktation, Flatulens, Akut pankreatitis. Lever og galdeveje: Cholelithiasis. Hud og subkutane væv: Angioødem. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Træthed, Reaktioner på injektionsstedet. Undersøgelser: Forhøjet lipase/ amylase, Vægttab. Beskrivelse af udvalgte bivirkninger: Hypoglykæmi: Der blev ikke observeret episoder af alvorlig hypoglykæmi, når semaglutid blev anvendt som monoterapi. Alvorlig hypoglykæmi blev primært observeret, når semaglutid blev anvendt sammen med sulfonylurinstof eller insulin. ADA-klassificeret hypoglykæmi forekom hos 11,3% af patienterne, når semaglutid 1,0 mg blev tilføjet til en SGLT2-hæmmer i SUSTAIN 9 sammenlignet med 2,0% af placebobehandlede patienter. Alvorlig hypoglykæmi blev rapporteret hos henholdsvis 0,7% og 0%. Gastrointestinale bivirkninger: Ved behandling med semaglutid 0,5mg og 1mg forekom kvalme hos hhv. 17,0% og 19,9%, diarré hos hhv. 12,2% og 13,3% og opkastning hos hhv. 6,4% og 8,4%. De fleste hændelser var milde til moderate i sværhedsgrad og af kort varighed. Hændelserne førte til seponering af behandlingen hos hhv. 3,9% og 5% af patienterne. Hændelserne blev rapporteret hyppigst i de første måneder af behandlingen. Patienter med lav legemsvægt kan få flere gastrointestinale bivirkninger ved behandling med semaglutid. Ved samtidig brug af en SGLT2-hæmmer i SUSTAIN 9 forekom obstipation og gastroøsofageal reflukssygdom hos hhv, 6,7% og 4% af de patienter, der blev behandlet med semaglutid 1,0mg sammenlignet med ingen hændelser hos placebobehandlede patienter. Prævalensen af disse hændelser faldt ikke med tiden. Akut pankreatitis: Hyppigheden af bekræftet akut pankreatitis indrapporteret i kliniske fase 3a-studier, var hhv. 0,3% for semaglutid og 0,2% for komparator. I det 2-årige kardiovaskulære endepunktsstudie var hyppigheden af bekræftet akut pankreatitis 0,5% for semaglutid og 0,6% for placebo Komplikationer ved diabetisk retinopati: I et studie hos patienter med type 2-diabetes, med høj kardiovaskulær risiko, langvarig diabetes og dårligt reguleret glucose i blodet, forekom hændelser, der blev bedømt som komplikationer ved diabetisk retinopati, hos flere patienter, som blev behandlet med semaglutid, sammenlignet med placebo, og blev observeret hos insulinbehandlede patienter med kendt diabetisk retinopati. I kliniske studier hos patienter med type 2-diabetes, blev der rapporteret om bivirkninger relateret til diabetisk retinopati i stort set samme omfang som hos forsøgspersoner, der blev behandlet med semaglutid, som hos komparatorer. Seponering på grund af bivirkning: De hyppigste bivirkninger, der førte til seponering, var gastrointestinale. Reaktioner på injektionsstedet: Disse reaktioner har som regel været milde. Immunogenicitet: Patienter kan udvikle antistoffer under behandling med semaglutid, hvilket er i overensstemmelse med de potentielle immunogene egenskaber ved lægemidler, som indeholder proteiner eller peptider. Overdosering: Der er i kliniske studier rapporteret om overdosering med op til 4 mg i én enkelt dosis og op til 4 mg på en uge. Den hyppigst rapporterede bivirkning var kvalme. Alle patienterne restituerede uden komplikationer. Opbevaring og holdbarhed: 3 år. Opbevaringstid efter ibrugtagning: 6 uger. Før ibrugtagning: Opbevares i køleskab (2°C-8°C). Må ikke opbevares tæt på køleelementet. Må ikke fryses, og må ikke anvendes, hvis det har været frosset. Opbevar pennen med hætten påsat for at beskytte mod lys. Efter ibrugtagning: Opbevares ved temperaturer under 30°C eller i køleskab (2°C-8°C). Må ikke fryses, og må ikke anvendes, hvis det har været frosset. Pennen opbevares med hætten påsat, når pennen ikke er i brug, for at beskytte den mod lys. Fjern altid nålen efter hver injektion, og opbevar pennen uden nålen påsat. Det kan forhindre tilstopning af nålene, kontaminering, infektion, lækage af opløsningen og upræcis dosering. Udlevering: Receptpligtigt lægemiddel. Ozempic® har generelt klausuleret tilskud. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S. Pakninger og priser: Ozempic® 0,25mg 1x1,5 ml, Ozempic® 0,5mg 1x1,5 ml, Ozempic® 1mg 1x3 ml. Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk. (DK21OZM00007)
Læs altid indlægssedlen omhyggeligt inden produktet tages i brug. Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Denmark A/S, Ørestads Boulevard 108, 6., 2300 Kbh. S, telefon +45 80 200 240. Besøg også www.novonordisk.dk. (Ver. 03/2021).
1 GANG UGENTLIGT
Til voksne med type 2-diabetes
for tillægsbehandling til metformin
OZEMPIC®
(semaglutid ugentlig injektion) • En ugentlig GLP-1-analog med bedre glykæmisk kontrol og større vægtreduktion end
Januvia®, Bydureon®, Lantus® , Trulicity®, Invokana® og Victoza®1-3* • En ugentlig GLP-1-behandling med kardiovaskulære behandlingsfordele1
HbA1c reduktion på 19,4 mmol/mol med OZEMPIC® 1 mg vs. 14,9 mmol/mol med TRULICITY® 1,5 mg1**
Mere end dobbelt så stor gennemsnitlig vægtreduktion med OZEMPIC® 1 mg sammenlignet med Trulicity® (–6,5 kg med OZEMPIC® 1 mg vs. –3,0 kg med Trulicity® 1,5 mg)1*** 26% kardiovaskulær risikoreduktion hos patienter med type 2-diabetes og høj kardiovaskulær risiko1‡
Find støttematerialer til patienter, produktinformation og værktøjer inden for diabetesbehandling – besøg pro.novonordisk.dk. Scan koden med din smartphone.
* OZEMPIC® viste bedre glykæmisk kontrol og vægtreduktion på tværs af SUSTAIN 1-10 studierne, der omfatter behandling med OZEMPIC® sammenlignet med henholdsvis placebo, Januvia®, Bydureon®, Lantus®, Trulicity®, Invokana® og Victoza® . 1-3 ** HbA1c reduktion på 16,5 mmol/mol (-1,5%) med OZEMPIC® 0,5 mg vs 12,1 mmol/mol (-1,1%) med Trulicity® 0,75 mg.1 *** Vægtreduktion på -4,6 kg med OZEMPIC® 0,5 mg vs -2,3 kg med Trulicity® 0,75 mg.1 † Behandling med Ozempic® resulterede i en 26% risiko reduktion af primære sammensatte kardiovaskulære endepunkt bestående af død af kardiovaskulære årsager, ikke-fatal sammenlignet med placebo+standard behandling myokardieinfarkt eller ikke-fatal apopleksi1 . ‡ Tilføjet standardbehandling, som omfattede oral antidiabetika, insulin, antihypertensiva, diuretika og lipidsænkende behandling.1 Referencer: 1. Godkendt produktresumé for OZEMPIC® . 2. Lingvay I. et al: Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Nov;7(11):834-844. 3. Capehorn MS et al: Diabetes Metab. 2019 Apr;46(2):100-109.
