Zdeněk Kalvach a kolektiv
Manuál paliativní péče o umírající pacienty
Pomoc při rozhodování v paliativní nejistotě
Manuál paliativní péče o umírající pacienty
pro doktory a zdravotní sestry Pomoc při rozhodování v paliativní nejistotě
Třetí, upravené a doplněné vydání
© Cesta domů, 2025
© Zdeněk Kalvach, 2025
ISBN 978‑80‑88455‑32‑5
Zdeněk Kalvach a kolektiv
Manuál paliativní péče o umírající pacienty
pro doktory a zdravotní sestry Pomoc při rozhodování v paliativní nejistotě
Nikdo nesmí zavírat oči a myslet si, že utrpení, od něhož se odvrátil, vlastně neexistuje.
Albert Schweitzer
Rychlá navigace
1. Pojetí a cíle paliativní péče 12
2. Východiska paliativní péče 19
2.1 Východiska eticko-filosofická 19
2.2 Základní principy poskytování paliativní péče v zařízeních domácí, následné a dlouhodobé péče 34
3. Složky paliativní péče a organizace péče 46
3.1 Lékař v domácí paliativní péči 48
3.2 Ošetřovatelství 49
3.3 Sociální práce 50
3.4 Psychoterapie a krizová intervence 51
3.5 Rehabilitační péče 52
3.6 Pečovatelská služba 55
3.7 Spirituální podpora 56
3.8 Osobní asistence 57
3.9 Tísňová péče 58
3.10 Laická péče rodiny a respitní služby na její podporu 59
3.11 Dobrovolníci 61
4. Základní formalizované postupy v domácí paliativní péči 63
4.1 Přijetí pacienta do domácí paliativní péče 63
4.2 Vizity v rámci domácí paliativní péče 74
4.3 Etapové epikrízy 74
4.4 Plán SOS intervencí 75
4.5 Úmrtí pacienta 75
4.6 Závěrečná zpráva (uzavření chorobopisu) 77
5. Vybrané úkony, jevy a problémy v paliativní péči 78
5.1 Úkony lékařské 78
5.2 Úkony ošetřovatelské 120
5.3 Úkony rehabilitační 149
Doporučená a použitá literatura 152
Předmluva ke třetímu vydání knihy
Paliativní péče se dnes stává neoddělitelnou součástí moderní medicíny. Jejím cílem není vyléčit nemoc, ale zmírnit utrpení, podpořit důstojnost a zlepšit kvalitu života pacientů i jejich blízkých.
Publikace, kterou držíte v ruce, je velmi užitečným manuálem pro lékaře, který hledá cestu, jak vidět svého pacienta jako člověka se specifickými potřebami – ne jako nositele problému, který máme díky nabytým medicínským znalostem vyřešit. Přináší ucelený vhled do života člověka s nevyléčitelnou nemocí, do komplexity jeho potíží a individuálních potřeb. Vede nás na cestě hledání toho správného klíče ke kvalitě konkrétního lidského života až do jeho konce.
Provází nás v přemýšlení o pacientovi s pokročilým onemocněním jako o lidské bytosti se specifickými potížemi, obavami a potřebami a může být užitečným vodítkem ve velmi složitém procesu rozhodování a volby přiměřeného postupu pro konkrétního pacienta v konkrétní situaci.
Autor této publikace MUDr. Zdeněk Kalvach je nejen špičkou v oboru geriatrie, čerpá také ze svých dlouholetých zkušeností s pacienty v jejich největší křehkosti. Kniha nabízí srozumitelný, prakticky orientovaný přehled základních principů paliativního přístupu ke křehkým nemocným, který lékaře přibližuje k jeho pacientovi tak, aby mu dokázal poskytnout účinnou podporu.
Věříme, že se kniha stane oporou a inspirací nejen pro lékaře, ale i sestry, další zdravotnické a sociální pracovníky, studenty i všechny, kterým není lhostejné, jak pečujeme o druhé v závěru jejich života.
MUDr. Katarína Vlčková, primářka Domácího hospice Cesta domů
Úvod
Tento Manuál paliativní péče o umírající pacienty vychází nyní ve třetím, upraveném a doplněném vydání. Souvisí s publikací Hospic do kapsy (4. vydání, Cesta domů 2023), k níž vytváří širší a obecnější zázemí úvah, východisek, rámců a souvislostí na podporu ucelenosti a bezpečnosti nejen domácí paliativní péče. Aby nedocházelo k dublování, nejsou konkrétní postupy podrobně rozvedené v Hospici do kapsy v tomto Manuálu znovu opakovány. Aktualizované vydání Manuálu reaguje především na posuny ve společenském vnímání konce života, na vývoj paliativní péče a na místa, kde je poskytována.
Kniha by měla napomáhat při utváření obecného povědomí o hospicové/paliativní péči a problematice, přispět k paliativnímu srozumění ve společenském diskursu – abychom si navzájem rozuměli, odborná i laická veřejnost. A zvláště by měla sloužit tam, kde se s paliativní péčí teprve začíná, ať už se jedná o jednotlivce, kteří nastupují do hospicových zařízení, či místa, která zavádějí tuto formu péče – v nemocnicích, v LDN, v domovech pro seniory apod. Zvláště tam je třeba, aby různým technikáliím a provozním standardům předcházelo správné srozumění, pochopení myšlenkových a etických principů, právních pravidel a podmínek, které je třeba dodržet, ale i rizik, kterých je třeba si být vědom. Jen tak bude péče opravdu tou, za jakou se označuje.
5. Vybrané úkony, jevy a problémy
v paliativní péči
Na dobro, které vykonáte dnes, lidé zítra zapomenou.
Přesto dobro konejte dál. Dávejte světu to nejlepší, co je ve vás, a i když to nemusí stačit, dávejte dál.
Matka Tereza
5.1 Úkony lékařské
Dnes není nejhorší nemocí malomocenství nebo tuberkulóza, ale pocit, že člověk je nechtěný.
Matka Tereza
I. Bolest
Základní informace
Bolest je varovný příznak poškození tkání či hrozby takového poškození, který je spojen s negativní emoční reakcí. Pocit bolesti vzniká přirozeně drážděním volných nervových zakončení různými působky (např. histaminem, prostaglandiny, substancí P), případně drážděním senzorických receptorů nadlimitně silnými podněty. Patologicky může vznikat bolest přímo v převodních drahách, tedy v nervech (bolest neuralgická či neuropatická) nebo v mozkových centrech (bolest thalamická). Vnímání bolesti je dvojí povahy – algognozie znamená vnímání bolesti (co, kde a jak bolí), algothymie znamená prožívání bolesti (co bolest pro mne znamená, jak ji prožívám, jaký význam jí přisuzuji, jak se jí bojím, jak trpím). Meditace, poškození některých mozkových struktur a některé léky dokáží algothymii utlumit, takže bolest ztrácí svůj trýznivý náboj.
Vybrané úkony, jevy a problémy v paliativní péči
Poškození nervových drah může vést ke sníženému vnímání bolesti –např. neuropatie (tiché ischemie diabetiků, neuropatické vředy) či syringomyelie. Vnímání a prožívání bolesti jsou záležitosti individuální a interindividuálně problematicky srovnatelné. Snášení bolesti je ovlivněno různými faktory – produkcí endogenních opioidů (endorfinů), tlumivou činností míšních drah a receptorů, geneticky, výchovou i situačně (motivace a zkušenost snášení bolesti zlepšují, strach, úzkost, deprese či osamělost zhoršují).
Chronická bolest, obvykle vymezovaná trváním delším než tři měsíce, se stává samostatným problémem (syndrom chronické bolesti) se závažnými psychosociálními konsekvencemi – psychické a sociální změny a problémy jsou buď spolupříčinami vzniku chronické bolesti, či jejími důsledky. Chronickou bolest je proto nezbytné vždy řešit komplexně, včetně psychosociálních příčin či důsledků. Zdá se, že geneticky je k chronické bolesti (a obecně k horšímu snášení bolesti) disponováno kolem 25 % populace. Studiem a léčením bolesti se zabývá obor algeziologie.
V paliativní péči se setkáváme kromě náhodných bolestí u neonkologických pacientů především s intenzivní bolestí nádorovou (chronickou, či akutní průlomovou, prolamující léčbu) i s chronickou bolestí jiného původu, např. u neurologických a muskulárních postižení.
Diferenciálně diagnostická rozvaha
V paliativní péči jde především o úvahy nad zhoršením chronických obtíží. V úvahu přichází především:
◾ progrese či komplikace známé příčiny, obvykle základního onemocnění
◾ psychická dekompenzace pacienta (bolest je vlastně stále „stejná“, ale pacient ji přestal snášet)
◾ přidružení bolesti jiného původu
◾ bolesti z vynucené polohy a chybného polohování
◾ vertebrogenní algický syndrom, blok žeber či jiné muskulo-skeletální bolesti
◾ neuropatie navozená léky či základním onemocněním
◾ herpes zoster (pásový opar) imunodeficitních pacientů
◾ interkurentní onemocnění, např. biliární či renální kolika.
Vybrané úkony, jevy a problémy v paliativní péči
II. Antidekubitální režim
Antidekubitální režim je soubor opatření k prevenci dekubitů (otlaků, tlakových vředů). Ty vznikají ischemií (nedokrevností) tkání při stlačení cév mezi tvrdý povrch a kostní tkáň, někdy také natažením, a tím zúžením kožních cév při napínání kůže (např. tažení pacienta po drsnějším prostěradle nebo sjíždění po něm při nezapřené poloze v polosedě).
V posledních letech se vznik dekubitů připisuje především deformaci buněk, ke které vedou tlak, smyk a střižné síly. Tyto deformace vznikají především v hlubších vrstvách kožní tkáně. Dekubity se tvoří především v určitých rizikových místech, např. na patách, kotnících, hlavě, v oblasti křížové kosti, lopatek, páteře – záleží na tom, jakou polohu pacient zaujímá. Rozvíjejí se rychle, řádově v hodinách. Dvě třetiny dekubitů se vytvoří do dvou týdnů od upoutání na lůžko (např. po cévní mozkové příhodě, operaci či úrazu). Rozlišují se stupně podle hloubky poškození tkáně:
◾ I. stupeň – zarudnutí kůže (erytém), které po uvolnění tlaku nemizí, kontinuita kůže však není porušena; člověk cítí bolest
◾ II. stupeň – poškození vrchního krytu kůže, epidermis, klinicky se projevuje bolestí, vznikem puchýře, který praská, rána secernuje, spodina ale není černá
◾ III. stupeň – dochází k poškození celé vrstvy kůže včetně podkoží, vznikají hlubší defekty (poškození hlubších tkání je vždy plošně větší než viditelný kožní defekt)
◾ IV. stupeň – defekt sahá až na povázky (fascie), do svaloviny, někdy až ke kosti, často se tvoří postranní kapsy.
Doplnění k hlubším dekubitům:
◾ dekubitus neznámé hloubky – úplná ztráta tkáně s povlakem (žlutým, bronzovým, šedým, zeleným nebo hnědým) pokrývajícím spodinu rány. Ve spodině rány může být také nekróza/krusta (bronzová, hnědá nebo černá). Hloubku rány a stupeň dekubitu není možné určit, dokud se neodstraní dostatečné množství povlaku nebo nekrózy, které pokrývají spodinu
◾ suspektní hluboké postižení tkání – podezření na hluboké poškození tkání. Hloubka rány/vředu je neznámá. Lokalizovaná oblast fialově nebo tmavě červeně zbarvené neporušené kůže nebo puchýř naplněný krví. Příčinou je poškození podkožních měkkých tkání tlakem nebo
Vybrané úkony, jevy a problémy v paliativní péči
střižným efektem. Postižená část může být bolestivá, tuhá, rozměklá, teplejší nebo chladnější než okolní tkáň. Může začít malým puchýřem nad tmavou spodinou rány. Rána se dále vyvíjí a může být pokryta tenkou krustou. I přes optimální léčbu se může rána dále rychle vyvíjet a odhalit další vrstvy tkání.
Významnou roli při vzniku dekubitů sehrávají také stav tkání, jejich vitalita (snížená např. u kachektických, malnutrických pacientů) a nervové zásobení jak ve smyslu nevnímání tlaku, tak poruch vegetativních funkcí (neuropatické defekty u diabetiků či u některých neurologických onemocnění) – jde o komplexní děj. Základním rizikovým faktorem je imobilita s dlouhým neměněním polohy, a tedy setrvalým tlakem na predilekční místa. Komplikujícími faktory jsou zapaření, macerace pokožky, zvláště u inkontinentních pacientů, špatná péče o pokožku (mytí, promazávání), nečistoty a vlhkost v lůžku, poruchy výživy (kachexie i obezita).
Dekubity jsou nejčastější příčinou stížností na zanedbání péče, ale ani nejlepší péčí nelze zřejmě zabránit jejich vzniku u mimořádně rizikových pacientů.
Antidekubitální režim u rizikových, zvláště imobilních pacientů zahrnuje především:
◾ použití měkkých antidekubitálních podložek (matrací) v lůžku, např. nafukovacích, kdy kompresor vhání vzduch střídavě do několika komor, takže tlak působí střídavě na různá místa těla
◾ polohovací režim se změnami poloh alespoň po dvou hodinách a se zakládáním polštářů mezi kolena a kotníky, zvláště při kontrakturách či při polohách na boku – viz následující odstavec o polohování
◾ zaměření se na péči o pokožku u pacientů v riziku vzniku dekubitů. Hlavním cílem je udržovat neporušený kožní kryt a/nebo zabránit dalším sekundárním traumatizacím. Je nutno zejména
◾ pravidelně posuzovat stav kůže pacienta – zvýšenou pozornost věnujeme predilekčním místům, kožním záhybům
◾ udržovat čistou a suchou pokožku – je vhodné používat prostředky s vyváženým pH
◾ dodržovat zvýšenou péči o pacienta s inkontinencí (udržovat kůži čistou, suchou, ale vláčnou)
◾ dodržovat zvýšenou kontrolu kůže pod zdravotnickou pomůckou a v jejím okolí pro přítomnost známek poškození místa tlakem – častěji
Předmluva ke třetímu vydání knihy 9
Úvod 11
1. Pojetí a cíle paliativní péče 12
2. Východiska paliativní péče 19
2.1 Východiska eticko-filosofická 19
2.1.1 Ochrana lidského života 19
2.1.2 Nepřijatelnost eutanazie 21
2.1.3 Více než odstupování od léčby a pouhé tlumení bolesti 25
2.1.4 Paliativní péče mezi tlumením obtíží a invazivními intervencemi 29
2.1.5 Důstojnost a dignitogeneze 30
2.1.6 Podpora autonomie a respektování vůle klienta 33
2.2 Základní principy poskytování paliativní péče v zařízeních domácí, následné a dlouhodobé péče 34
2.2.1 Poznámky k zavádění paliativní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb 36
2.2.2 Zavádění paliativní péče do nemocnic, léčeben pro dlouhodobě nemocné a dalších zdravotnických zařízení 40
3. Složky paliativní péče a organizace péče 46
3.1 Lékař v domácí paliativní péči 48
3.2 Ošetřovatelství 49
3.3 Sociální práce 50
3.4 Psychoterapie a krizová intervence 51
3.5 Rehabilitační péče 52
3.5.1 Fyzioterapie 52
3.5.2 Ergoterapie 54
3.6 Pečovatelská služba 55
3.7 Spirituální podpora 56
3.8 Osobní asistence 57
3.9 Tísňová péče 58
3.10 Laická péče rodiny a respitní služby na její podporu 59
3.11 Dobrovolníci 61
4.
Základní formalizované postupy v domácí paliativní péči 63
4.1 Přijetí pacienta do domácí paliativní péče 63
4.1.1 První kontakt s rodinou 64
4.1.2 První návštěva u pacienta a vstupní vyšetření 64
4.1.3 Dokumentace 70
4.2 Vizity v rámci domácí paliativní péče 74
4.3 Etapové epikrízy 74
4.4 Plán SOS intervencí 75
4.5 Úmrtí pacienta 75
4.6 Závěrečná zpráva (uzavření chorobopisu) 77
5.
Vybrané úkony, jevy a problémy v paliativní péči 78
5.1 Úkony lékařské 78
I. Bolest 82
II. Dušnost 85
III. Nauzea 90
IV. Zvracení (emesis, vomitus) 86
V. Delirium 88
VI. Horečka 91
VII. Anorexie a malnutrice 92
VIII. Dehydratace 96
IX. Otoky a retence tekutin 98
X. Retence moči 101
XI. Krvácení do horní části trávicího traktu 102
XII. Hemoptýza 104
XIII. Průjmy 108
XIV. Obstipace 109
XV. Syndrom demence 111
XVI. Srdeční selhání 115
XVII. Tromboembolická nemoc 118
5.2 Úkony ošetřovatelské 120
5.2.1 Stav nemocného. Vybrané problémy paliativně ošetřovatelského monitorování a ovlivňování stavu 121
I. Vědomí 121
II. Psychický stav 125
III. Bolest 126
IV. Dýchání 127
V. Krevní tlak 129
VI. Puls 130
VII. Tělesná teplota 131
VIII. Spánek 132
IX. Chuť k jídlu, příjem potravy a výživa 133
X. Hydratace a příjem tekutin 134
XI. Vyměšování a sledování stolice 135
XII. Vylučování, sledování močení a moči 136
XIII. Barva pokožky a její změny 139
5.2.2 Lokální nález 139
I. Ošetřování chronických ran 140
II. Antidekubitální režim 146
III. Polohování 148
5.3 Úkony rehabilitační 157
Doporučená a použitá literatura 152
Užitečné kontakty a webové odkazy 155
Seznam zkratek 156
O autorovi 159
Zdeněk Kalvach a kolektiv
Manuál paliativní péče o umírající pacienty
Vydala Cesta domů v Praze v roce 2025 3., upravené a doplněné vydání
Odborný konzultant MUDr. Ondřej Sláma, PhD. Odpovědná redaktorka Štěpánka Ryšavá
Fotografie na obálce Depositphotos
Design a sazba David Dubec, studio Designiq Tisk H. R. G. spol. s r. o., Litomyšl
Za spolupráci na některých částech knihy děkujeme MUDr. Ireně Závadové, MUDr. Ivo Burešovi, Mgr. Stanislavu Šulákovi a Alžbětě Markové, MAS.
© Cesta domů, 2025 © Zdeněk Kalvach, 2025
ISBN 978‑80‑88455‑32‑5
www.cestadomu.cz/nakladatelstvi www.cestadomu.cz
www.cestadomu.cz/eshop
Manuál paliativní péče od předního českého geriatra
MUDr. Zdeňka Kalvacha přináší řadu užitečných doporučení pro řešení nejčastějších tělesných obtíží v závěru života, dává praktické tipy, jak o závažných
tématech komunikovat v rámci zdravotnického týmu i s pacienty a jejich blízkými, promýšlí řešení častých dilemat.
Svým srozumitelným a praktickým stylem kombinovaným s hlubokou etickou reflexí autor čtenáře uvádí do světa dobré klinické praxe paliativní péče. Knihu vřele doporučuji všem zdravotníkům, kteří ve své práci přicházejí do kontaktu s nevyléčitelně nemocnými a umírajícími.
MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D. místopředseda České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP www.cestadomu.cz
ISBN 978‑80‑88455‑32‑5