Psykologisk utredning av voksne av Cato Grønnerød (utdrag)

Kapittel

Kapittel

Kapittel

Kapittel 13

Kapittel 14 Rapportutforming

Kapittel 15 Tilbakemelding

Forord

Arbeidet med det som til slutt ble denne boken, startet med en hyggelig tilbakemelding etter et innlegg jeg hadde på professor emerita Ellen Hartmanns avgangsseminar i 2013. Da ønsket en redaktør i et annet norsk forlag at jeg skulle forsøke meg på en lærebok i personlighet. Ikke veldig lenge etterpå kom det en slik bok fra en annen gruppe forfattere. Dermed snudde jeg om på prosjektet og fulgte det temaet jeg kanskje egentlig hadde mest lyst til å skrive om, nemlig utredning.

Gjennom undervisning i forskjellige deler av utredningsfeltet har det slått meg at de aller fleste bøker om utredning handler om testmetodene vi bruker. Men hva med selve integreringsarbeidet? Hvordan stille sammen og gi mening til kanskje sprikende data og oppfatninger? Hvordan skal dette arbeidet organiseres, og hva kreves for å gjøre det på skikkelig vis?

Denne boken er et forsøk på å samle og definere fagfeltet psykologisk utredning på en tydeligere måte enn før. Som jeg kommer til i innholdet, baserer feltet seg på flere deler av psykologien, både personlighet, psykiske lidelser, psykometri og kliniske ferdigheter. Jeg har fått sjansen til å fordype meg i et tema jeg interesserer meg for, og det er jeg takknemlig for. Samtidig har jeg lært veldig mye og forhåpentligvis blitt en bedre utreder. Jeg ønsker allikevel ikke å definere en fasit eller standard for utredning, men å bidra til refleksjon og økt kunnskap som utrederen kan bruke i sin egen utforming av denne aktiviteten.

Jeg mener at utredningskompetanse er en svært viktig del av psykologers fagkunnskap, men feltet er kanskje blitt nedprioritert i Norge på bekostning av kunnskap om behandling. Jeg håper denne boken kan bidra til å gjenreise feltets status. Samtidig håper jeg andre profesjoner også kan ha nytte av boken.

Boken er laget i sammenheng med et utredningskurs på profesjonsstudiet i psykologi ved Universitetet i Oslo, men spenner videre enn dette kurset. Jeg håper boken kan være et godt læremiddel i sin helhet, eller i deler, også ved andre institusjoner der utredningskompetanse skal bygges.

Cato Grønnerød

På nettstedet utredning.info finner du lenker til materiale som beskrives i denne boken, i tillegg til emner som kan være nyttige i det daglige arbeidet med utredninger. Ressursene består i hovedsak av disse tre delene:

1. Lenker til lover, forskrifter og andre juridiske arbeider. Gjør deg kjent med aktuelt lovverk ved å slå direkte opp i lovtekstene med tilhørende materiale.

2. Oversikt over etiske retningslinjer og regelverk. Last ned nasjonale og internasjonale etiske retningslinjer som regulerer utredningsarbeidet.

3. Maler og verktøy. Last ned maler for rapporter, bli kjent med standardmandater i sakkyndige utredninger, og gjør utregninger av utvalgte tester og profiler.

I tillegg vil du finne annet nyttig stoff, annonseringer og nyheter fra fagfeltet.

DEL I Bakgrunn

Innledning

Om psykologisk utredning

hva er psykologisk utredning?

Verden består etter sigende av to typer mennesker: de som deler inn mennesker i to typer, og de som ikke gjør det. Er vi dermed grunnleggende like eller grunnleggende forskjellige? Psykologisk utredning er en aktivitet som tar opp i seg mange sentrale deler av psykologisk kunnskap og praksis om både det allmennmenneskelige og om individuelle forskjeller. Men målet er å forstå en enkelt person og den personens liv. Jeg vil gjerne starte denne boken med et sitat som fanger disse aspektene på en god måte, og som leseren forhåpentligvis tar med seg som en ledetråd i gjennomgangen av teksten.

Vi fokuserer på denne personen med disse egenskapene, i denne sammenhengen, med disse spørsmålene (Meyer et al., 2011, s. 318, min oversettelse).

Sitatet fanger at vi skal ha som mål å se den unike personen på bakgrunn av det vi har felles, i den konteksten som utgjør personens liv, og med blikk på både hva vi vurderer og hvordan. Alt dette blir sentrale temaer i denne boken.

Norske psykologer får en utdanning som er både bred og dyp, både når det gjelder utredning og behandling. Likevel har utredning trange kår i mange deler av psykisk helsevern. Lovpålagt diagnostikk er ofte det eneste man har tid til, og det er vanskelig å prioritere en mer utvidet forståelse av personen man vil hjelpe. Eller er det også slik at mange føler seg usikre på hvordan man gjør gode utredninger? Og er man overbevist om nytteverdien? Handler og Meyer (1998) gir et godt eksempel på nytten ved å utrede, som bør være gjenkjennelig i klinisk praksis. En person skårer lavt på depresjonsskalaen i Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2; Butcher et al., 2011) eller kanskje på Beck Depression Inventory (BDI-2; A. T. Beck et al., 1996), men får moderate utslag på tegn på depresjon i Rorschach-metoden (Rorschach, 1921a) eller man får andre kliniske indikasjoner på at personen sliter med nedstemthet. Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS; Overall & Gorham, 1962) viser emosjonell tilbaketrekking, skyldfølelse, tårer som trykker på og søvnproblemer. Personen mistet nettopp en viktig person i livet, mens søsteren forteller at personen er opptatt av å se de positive sidene ved livet. Er personen deprimert? Denne historien peker på en sentral utfordring i all utredning: Data og observasjoner henger ikke alltid sammen, og av og til er de motstridende. Hvordan skal vi da kunne gi et sammenhengende og empatisk bilde av personen? Spørsmålet danner en tråd gjennom denne boken, og jeg vil forsøke å beskrive måter å nærme seg problemet på som et utgangspunkt for videre læring og erfaring. Oppgaven er sammensatt og krevende, men det er viktig å formulere målet og forsøke å strekke seg etter det.

oppbygging og rasjonale for denne boken

Psykologisk utredning er et sentralt kunnskapsfelt og en sentral ferdighet for psykologer. Historisk sett har feltet vært svært viktig for psykologers profesjonelle identitet, både innen den mer akademisk orienterte differensialpsykologien og innen klinisk psykologi. Selv om andre profesjoner og yrkesgrupper også driver noe utredning, er psykologer den eneste yrkesgruppen som får en bred og grundig innføring i alle deler av psykologisk utredning som en del av sin grunnutdanning.

innl E dning 17

Allikevel er feltet forholdsvis spredt i den forstand at deler av temaet presenteres i forskjellige kurs i undervisning på profesjonsstudiene i psykologi, og det kan ofte være vanskelig å finne egnede lærebøker som dekker feltet slik det faktisk ser ut i norsk klinisk praksis. Lærebøkene ser ofte ut til å ta ett av to utgangspunkt. Det ene er et psykiatrisk preget fokus på psykisk lidelse med utgangspunkt i en variant av sykdomsforståelse (forståelse og diagnostisering av psykiske lidelser). Det andre er et mer psykometrisk preget fokus på de ulike testene og vurderingsmetodene som brukes mest. Det første utgangspunktet har sin rot i «psykiatrien» og tas ofte av både av psykiatere og psykologer, mens det andre utgangspunktet, naturlig nok, stort sett tas av psykologer med bakgrunn i kunnskap om psykometri og vurderingsmetodikk. Allikevel mener jeg selve kunnskapsfeltet og ferdigheten utredning ikke har fått det fokuset det behøver som eget fagfelt. Utredning baserer seg på forståelsen av psykiske lidelser og kunnskap om konkrete vurderingsmetoder, men feltet er større enn som så. Det handler også i stor grad om hvordan vi integrerer kunnskap fra flere områder i psykologien og tilstøtende områder.

I denne boken vil jeg for det første beskrive to prototyper for utredninger, nemlig de kliniske og de sakkyndige. De to er like på mange områder, men har som regel forskjellige formål og oppdragsgivere, forskjellige utvalg av utredningsmetoder, og dermed litt forskjellig utforming. Men den faglige jobben som legges til grunn, er i prinsippet den samme. Man belyser en problemstilling som handler om psykisk fungering, man legger til grunn en metodikk for undersøkelsen, og man dokumenterer framgangsmåter og funn. Jeg legger også følgende påstand til grunn for gjennomgangen i denne boken: Strukturen som kreves i sakkyndige utredninger er en god mal for alle typer utredninger, også kliniske. Prinsippene om å dokumentere omstendigheter for utredningen, å beskrive metodikk samt å skille tydelig mellom fakta, premisser og vurderinger, bør etterstrebes også i det kliniske arbeidet. Oppdragsgivere for sakkyndige rapporter stiller krav til struktur fordi de stiller et spesifikt og avgrenset spørsmål de vil ha svar på for å belyse et rettslig spørsmål. Da vil oppdragsgiver vite hvordan man kom fram til konklusjonen for å kunne vekte dens verdi opp mot andre opplysnin-

Historikk

Introduksjon

Den historiske bakgrunnen for psykologisk utredning som felt spenner over flere temaer. Et naturlig første tema er studier av individuelle forskjeller, altså differensialpsykologien, som igjen legger grunnlaget for personlighetspsykologien. Filosofer, prester, forfattere og andre tenkere har heller beskrevet de såkalte fakultetene og bevisstheten, altså de sjelelige funksjonsområdene, som er neste historiske tema. Begge handler om det «normale» mennesket, mens det tredje temaet dekker forklaringer på avvik i form av «galskap» og sinnslidelser. Teigen (2004) spør på underfundig vis hva mentale forstyrrelser har med psykologi å gjøre, og det historiske svaret han gir er «ingenting». Avvik har sjelden vært forklart av individuelle forskjeller, fakulteter eller bevissthet som sådan, men heller med generelle mekanismer. Kun de siste drøye 200 år har man gjort en større innsats for å se sammenhenger mellom normal og avvikende fungering. Dette leder fram til det siste historiske temaet, nemlig utviklingen av selve metodene for å vurdere individuelle forskjeller og psykiske lidelser, både hver for seg og, i de siste årene, også mer i sammenheng.

Jeg velger å gruppere temaene under tenkemåter eller forklaringsmodeller, heller enn å følge en kronologisk rekkefølge på utviklingen. De kan hovedsakelig deles i tre: spirituelle, kroppslige og psykologiske

forklaringsmodeller. Jeg vil også påpeke at denne gjennomgangen stort sett kun tar for seg røttene til tenkning om individuelle forskjeller i det vi vanligvis kaller den vestlige verden. Store kulturer som har dominert opp gjennom historien, slik som den kinesiske, egyptiske og arabiske, har også påvirket tenkningen i Vesten. Min egen kunnskap om disse kulturene, og den tilgjengelige litteraturen om dem, er begrenset. Jeg ønsker dessuten å etterspore tenkningen i dagens Norge, Europa og Vesten, og dermed er også den vestlige historien mest aktuell å gjennomgå.

I tidligere tider var man mindre opptatt av å studere individuelle forskjeller. Filosofihistorien er full av betraktninger om hva det vil si å være menneske, menneskets forhold til Gud eller guddommer, mye om våre evner og anlegg og om sjelens mekanikk. Filosofene studerte følelser, tenking, bevisstheten og viljen, men var relativt lite interesserte i hvordan og hvorfor vi er forskjellige.

«Persona» betegner rollen som spilles av en skuespiller, et ord som blant annet kan spores tilbake til gresk teater og filosofen Theofrastos (371–287 f.Kr.; Teigen, 2004). Masker ble brukt for å framstille ulike karakterer, og samme skuespiller kunne dermed skifte persona i løpet av en forestilling. I det romerske samfunnet var persona også knyttet til roller en person kan ha i ulike sammenhenger (Dumont, 2010). Ordet har gitt opphav til «personlighet» slik vi bruker det i dag.

Når det gjelder individuelle forskjeller, har man historisk sett vært særlig opptatt av hvorvidt en person følger fornuften eller lar seg lede av sine lyster. Her ligger grunnlaget for bruken av ordet «karakter», en moralsk betegnelse på hvorvidt man er et godt menneske eller ei ut fra sine valg. Attribuering av ulike «moralske tilbøyeligheter» ble ofte brukt på samfunnsnivå for å beskrive underpriviligerte grupper på nedlatende måter.

I kristendommen var individualitet skjøvet enda mer i bakgrunnen. Vi som mennesker var først og fremst syndige vesener som må gjøre bot, og følgelig var det viktigere hvordan vi er like overfor Gud heller enn hvordan vi er forskjellige (Dumont, 2010; Friedman & Schustack, 2011). Renessansen og framveksten av humanismen og vitenskapen på 1400-tallet og framover bidro til at det individuelle igjen begynte å komme i fokus. Den gryende vitenskapelige nysgjerrigheten på hvor-

dan vi mennesker fungerer, både kroppslig og mentalt, gjorde at man også satte mer pris på det som gjorde oss forskjellige (Dumont, 2010). En viktig del av denne utviklingen baserte seg på gjenoppdagelsen av den antikke filosofien.

De sentrale filosofene i opplysningstidens Europa var dog mer opptatt av hvordan vi kan dele inn fakultetene (evnene) og hvordan assosiative prosesser formet våre opplevelser (Teigen, 2004). De studerte sansning, dømmekraft, intelligens og bevissthetselementer som uttrykk for det allmennmenneskelige, og ikke minst som grunnlag for utøvelse av fornuft og god moral. Denne tenkningen ble senere tatt opp i den generelle og eksperimentelle psykologien.

Typer og temperamenter

Galenos (129–216) var en romersk medisiner og filosof av gresk herkomst som formulerte og populariserte gresk og romersk tenkning rundt de fire temperamentene slik de blant annet ble beskrevet av Hippokrates (460–377 f.kr.) (Fancher & Rutherford, 2016). Temperamentstypene ble forklart ved balansen av kroppsvæsker. Ved mindre ubalanse oppsto psykologiske typer, mens ved stor ubalanse oppsto sykdom. Overvekt av blod gav en sangvinsk type, da var man livlig, utadvendt, sosial og snakkesalig. Hadde man en overvekt av slim, eller flegma, var man flegmatisk, det vil si forsiktig, tankefull, kontrollert og rolig. Hadde man en overvekt av gul galle var man kolerisk, det vil si oppfarende, irritabel og urolig. Til slutt kunne man ha en overvekt av svart galle, og da var man melankolsk, altså nedstemt, engstelig, pessimistisk og usosial. Maniske tilstander skyldtes at gul galle kokte i hjernen, mens epileptiske kramper skyldtes flegma i hjernen. Temperamentsteorien levde videre i vestlig kultur opp til 1800-tallet (Teigen, 2004). Den ble brukt av William Shakespeare (1564–1616), av Rudolf Steiner (1861–1925) i sin antroposofi, og av William James (1842–1910), en av psykologiens grunnleggere. Temperamentene har fremdeles en viss populærkulturell appell, som så mange typologier. Kanskje har de overlevd så lenge fordi de gir intuitiv mening når man ser hvordan folk ser ut til å skille seg fra hverandre?