Innhold Del 1 Om kirurgi 1 Kirurgen ................................................................................. 11 1.1 Å bli kirurg ............................................................................ 11 1.2 Å være på vakt . . ...................................................................... 15 1.3 Les mer ................................................................................. 20
Del 2 Akuttmottaket 2 Akuttmottak ........................................................................... 22 2.1 Ta imot en øyeblikkelig hjelp-pasient .......................................... 22 2.2 Sjekkliste ............................................................................... 24 2.3 Akutt abdomen . . ..................................................................... 25
3 Gastrokirurgi .......................................................................... 33 3.1 Ileus ..................................................................................... 3.2 Appendisitt ............................................................................ 3.3 Irreponible og inneklemte brokk ................................................ 3.4 Divertikulitt ........................................................................... 3.5 Fremmedlegeme i hals og mage ................................................. 3.6 Gallestein, kolecystitt, kolangitt .................................................. 3.7 Gastrointestinal blødning og ulcus ............................................. 3.8 Invaginasjon .. ......................................................................... 3.9 Mesenteriell iskemi . . ................................................................ 3.10 Obstipasjon .. .......................................................................... 3.11 Pankreatitt ............................................................................. 3.12 Perianale lidelser ..................................................................... 3.13 Intern herniering hos fedmeopererte .......................................... 3.14 Akutt forverring av kroniske magesmerter ...................................
33 38 42 45 48 50 53 57 59 62 65 69 72 74
4 Urologi ................................................................................... 76 4.1 Nyrestein, akutt .. ..................................................................... 76 4.2 Cystitt og pyelonefritt .............................................................. 79
101359 GRMAT Lommekirurgi 200201 143.indd 7
29/04/2020 15:36
8
Innhold
4.3 Urinretensjon ......................................................................... 4.4 Prostatitt ............................................................................... 4.5 Akutt skrotum ........................................................................ 4.6 Parafimose ............................................................................. 4.7 Priapisme ..............................................................................
80 84 85 88 88
5 Hjerte, lunge og kar ................................................................ 89 5.1 Akutt ekstremitetsiskemi .......................................................... 5.2 Aortaaneurisme ...................................................................... 5.3 Aortadisseksjon ...................................................................... 5.4 Infeksiøs endokarditt ............................................................... 5.5 Kompartmentsyndrom . . ........................................................... 5.6 Pneumothorax . . ......................................................................
89 92 96 99 101 104
6 Skader .................................................................................... 109 6.1 Mottak av den alvorlig skadde pasienten . . .................................... 6.2 Brannskade ............................................................................ 6.3 Hodeskader .. .......................................................................... 6.4 Sårskader . . ............................................................................. 6.5 Hypotermi ............................................................................. 6.6 Frostskade .............................................................................
109 116 121 127 130 132
7 Infeksjoner ............................................................................. 134 7.1 Sepsis . . .................................................................................. 7.2 Abscess ................................................................................. 7.3 Furunkel/follikulitt og karbunkel ............................................... 7.4 Mastitt .................................................................................. 7.5 Erysipelas og cellulitt ............................................................... 7.6 Nekrotiserende fasciitt .............................................................
134 139 141 141 142 143
8 Spesielle emner ...................................................................... 147 8.1 Akutt kirurgi og blødning hos pasienter med antikoagulasjon eller platehemming ........................................................................ 147 8.2 Radiologi hos pasienter med kontrastallergi ................................. 148 8.3 Radiologiske undersøkelser ved nyresvikt .................................... 149
Del 3 Kirurgisk avdeling 9 Sengeposten .......................................................................... 151 9.1 Innkomstjournalen elektivt ....................................................... 151 9.2 Visitt . . ................................................................................... 153
101359 GRMAT Lommekirurgi 200201 143.indd 8
29/04/2020 15:36
Innhold
9
9.3 Preoperativ utredning av annen sykdom . . .................................... 155 9.4 Antibiotikaprofylakse ved kirurgi . . ............................................. 157 9.5 Elektiv kirurgi på pasienter med antikoagulasjon eller platehemming . 158 9.6 Det postoperative forløpet ........................................................ 159 9.7 Smertelindring ....................................................................... 166 9.8 EKG ..................................................................................... 169 9.9 Epikrise ................................................................................. 171
Del 4 Kirurgisk poliklinikk 10 Gastrokirurgi .......................................................................... 173 10.1 Magesmerter .......................................................................... 10.2 Brokk . . .................................................................................. 10.3 Barnebrokk ............................................................................ 10.4 Gallestein .............................................................................. 10.5 Perianale lidelser ..................................................................... 10.6 Pilonidal sinus ........................................................................ 10.7 Divertikkelsykdom i kolon . . ...................................................... 10.8 Obstipasjon .. ..........................................................................
173 175 178 180 182 191 192 193
11 Urologi ................................................................................... 196 11.1 Fimose .................................................................................. 11.2 Kirurgiske sykdommer i skrotum ............................................... 11.3 Benign prostata hyperplasi . . ...................................................... 11.4 Prostatitt ............................................................................... 11.5 Dysuri . . ................................................................................. 11.6 Hematuri . . ............................................................................. 11.7 Nyre- og ureterstein . . ............................................................... 11.8 Hydronefrose .........................................................................
196 197 200 201 203 205 206 208
12 Kar .. ........................................................................................ 211 12.1 Claudicatio intermittens ........................................................... 12.2 Abdominalt aortaaneurisme . . .................................................... 12.3 Andre aneurismer ................................................................... 12.4 Varicer ..................................................................................
211 213 215 217
Del 5 Kreft 13 Kreftsykdommer .. ................................................................... 219 13.1 Cancer oesophagii ................................................................... 220 13.2 Cancer ventriculi .................................................................... 222
101359 GRMAT Lommekirurgi 200201 143.indd 9
29/04/2020 15:36
10
Innhold
13.3 Cancer pancreatis . . .................................................................. 13.4 Cancer coli et recti .................................................................. 13.5 Cancer ani ............................................................................. 13.6 Cancer renis . . ......................................................................... 13.7 Cancer vesicae ........................................................................ 13.8 Cancer prostatae ..................................................................... 13.9 Cancer testis .. ......................................................................... 13.10 Cancer mammae . . ...................................................................
225 227 231 233 235 237 240 242
Del 6 Tabeller 14 Tabeller og skåringssystemer ................................................. 245 14.1 ASA . . .................................................................................... 14.2 NYHA .................................................................................. 14.3 ECOG . . ................................................................................. 14.4 Glasgow Coma Scale . . .............................................................. 14.5 Trygg kirurgi ..........................................................................
101359 GRMAT Lommekirurgi 200201 143.indd 10
245 245 245 246 246
29/04/2020 15:36
Del 1 Om kirurgi 1 Kirurgen 1.1 Å bli kirurg Veien til å bli kirurg kan føles uendelig lang. Det er ikke sikkert det er den veien du går på en gang. Kanskje leser du boka for å overleve gjennom kirurgisk praksis eller turnustjeneste. Uansett vil du raskt merke at kirurgi er forskjellig fra alt annet på sykehuset.
Å ta avgjørelser Kirurgiske beslutninger kan være vanskelige. Ofte er det basert på begrenset tid og undersøkelse, og de har en permanent karakter. I indremedisinen vil ofte beslutninger kunne reverseres, man kan jo slutte med et nyoppstartet medikament. Det viktige og irreversible spørsmålet i kirurgi er om pasienten skal opereres. På poliklinikken og hos innlagte pasienter er det naturlig å konferere med eldre kolleger for å avklare indikasjonen. På vakt er det vanskeligere, man er litt mer alene. En god rettesnor på vakt er å velge løsninger som gjør at man kan sove godt på vakt om natten. Det fordrer altså at pasienter i størst mulig grad er avklart før natten. Det betyr at man har gjort tilstrekkelig klinisk undersøkelse og supplerende undersøkelser, slik at man kan konkludere med om pasienten trenger akutt operasjon eller ikke. Hvis det er tvil, bør man i hvert fall bestemme seg for når neste vurdering skal utføres, for eksempel seks timer senere eller ved åpenbar forverring. Dette gjelder både nyinnlagte pasienter og inneliggende pasienter med mulig komplisert forløp. For å slippe å slukke storbranner om natten, kan det lønne seg å henge opp «røykvarslere». Det kan være et ekstra tilsyn fra deg selv eller sykepleier, måling av vitale parametere og en hemoglobinkontroll på natten.
Figu
Hvordan få operert mer Alle leger under utdanning i kirurgi ønsker å operere mer. Dette gjelder både LIS 1 og LIS 2, og alle yngre leger har prosedyrer man både ønsker å lære og skal lære. Hvor mye man får slippe til, er avhengig av flere faktorer, og innsats og holdninger er blant de viktige. Gjør man en god jobb på avdelingen, viser evne både til selvstendig tenkning og spør om hjelp til vanskelige ting i tide, øker sjansen for å slippe til på inngrep på poliklinikk, dagkirurgi og
101359 GRMAT Lommekirurgi 200201 143.indd 11
29/04/2020 15:36
12
Del 1 Om kirurgi
Figur 1.1 Som studenter har vi alle vært til stede på operasjonsstua, men ofte i en litt tilbake trukket rolle. Som lege i spesialisering er det naturlig å vaske seg sterilt og komme seg inn i feltet i en aktiv rolle.
operasjonsstua. Blir man satt opp som operatør, forventes det at man har lest journalen, sett på røntgenbilder, snakket med pasienten og vurdert om operasjonsindikasjonen er rett. Å lese et kirurgisk atlas eller å se en aktuell operasjonsvideo er god forberedelse. På operasjonsstua er vanligvis to operatører satt opp sammen, hvor den ene behersker det planlagte inngrepet. Som yngre kollega er det lurt å si ifra i forkant om at man vil operere, det kan være avklarende for begge parter. Vanligvis opererer man til fremdriften i operasjonen avtar, hvorpå den eldre kollegaen tar over instrumentene og fortsetter operasjonen. Dette er helt vanlig. Da bør man spørre om å få instrumentene tilbake igjen når den vanskelige delen er over, ellers vil kollegaen gjerne beholde instrumentene operasjonen ut. Neste gang bør man ha som mål å gjøre mer av det vanskelige. Alle kirurger har sine måter å operere på, og som yngre kollega kan det være forvirrende når flere kolleger gjør samme inngrep på forskjellig måte. Det gjelder både store og små inngrep. Man må hele tiden lære nye teknikker og tilpasse seg. Det kan være frustrerende, men det bør betraktes som en berikelse. Man får anledning til å se forskjellige teknikker, og kan på den måten «samle opp» de beste og sette sammen til en egen teknikk etter hvert.
Komplikasjoner og feil Alle yngre kirurger vil oppleve at en og annen operasjon ikke går som planlagt. Det kan være at man brukte for lang tid, eller at det ble lite elegant utført. Det er naturlig i en lærefase. Mer alvorlig er det når komplikasjoner oppstår:
101359 GRMAT Lommekirurgi 200201 143.indd 12
29/04/2020 15:36
Kapittel 1 Kirurgen
13
Man skader et organ, det tilkommer en vanskelig blødning eller lignende. Særlig sårbar er man i den fasen hvor man begynner å operere selvstendig. Da er det ingen å spørre hvis det tilkommer vanskeligheter, men hjelpen er vanligvis bare en telefonsamtale unna. Alle som opererer får komplikasjoner. De som ikke har komplikasjoner, opererer heller ikke. Komplikasjoner og uheldige forløp er svært tungt, men hører til faget. Kunsten er å erkjenne det i tide, få hjelp, informere pasient og kolleger og til slutt lære av det. Det hjelper å være godt forberedt hver gang man skal operere: lese journalen, studere bilder, snakke med pasienten, planlegge inngrepet og høre på erfarne kolleger. Peroperativt er det lurt å høre på innspill, særlig fra erfarne kolleger og erfarne operasjonssykepleiere. Man skal være åpen for at alle faggrupper kan komme med gode innspill. Hvis noen på stua spør «Er du sikker på at du vil gjøre det der?», så er det all grunn til å tenke seg om. Det verste man kan gjøre i en situasjon hvor det er gjort en feil eller tilkommet en komplikasjon, er å skjule den. Det blir oppdaget likevel. Da har man gjort to dårlige vurderinger etter hverandre, først noe kritikkverdig, og deretter ikke tatt konsekvensen av det. Det er bedre å innrømme feilen tidlig, og siden alle kolleger har opplevd dette selv, vil man sannsynligvis også få støtte. Noen steder vil man i tillegg oppleve at dette blir tatt opp på et eget komplikasjonsmøte for kirurgene på avdelingen, og noen ganger kan det også bli nødvendig å skrive avviksmelding.
Utdanningen Utdanningen til kirurg er tredelt. Det er krav til tid i utdanningsstillinger, kurs og utførte inngrep. Mange begynner i korte vikariater, men skikker man seg godt, vil man etter hvert komme over i fast utdanningsstilling. Man bør sette seg tidlig inn i kurskrav og hvilke operasjoner som kreves. Ett til to kurs i halvåret er passelig, det sikrer en viss framdrift slik at man ikke mangler masse kurs mot slutten av utdanningen. Tellende operasjoner må samles fortløpende, og det kan lønne seg å få underskrift på en utfylt operasjonsliste for hver gang man skifter avdeling, selv om man roterer mellom avdelinger på samme sykehus. Det er vanskelig å samle opp alle tellende inngrep til slutt etter flere års arbeid. Det vanskeligste i utdanningen er ofte å få sjeldne inngrep, som barnebrokk, arterieinngrep og torakotomi, avhengig av hvor man er. Flere må flytte og bytte jobb for å oppnå kravene til inngrep. Å bli en god kirurg er en livslang prosess, utdanningen er ikke ferdig selv om spesialistgodkjenningen foreligger. Det er med på å gjøre faget så spennende, man kan alltid bli bedre i det meste. Noen hevder at man bruker ti år på å lære å operere, ti år på å lære hvem man skal operere, og så ti år på å lære hvem man ikke skal operere.
101359 GRMAT Lommekirurgi 200201 143.indd 13
29/04/2020 15:36
14
Del 1 Om kirurgi
Å være oppe om natten De fleste av oss har begrenset erfaring med nattarbeid før turnustjeneste, og i løpet av turnus erfarer man hvor tungt det kan være. Når man velger kirurgi som levevei, må man regne med nattarbeid hele yrkeslivet i varierende grad. Trenden går mot å operere mindre nattestid, men folk vil fortsatt bli syke døgnet rundt. Det er utfordrende å diagnostisere og behandle på en slik måte at pasienten blir ivaretatt og man selv får mest mulig søvn. Å være våken om natten har ikke bare negative sider. Det kan være en for beredelse på småbarnslivet, og enkelte opplever også at de tåler søvnmangel gradvis bedre. Tilbakemeldinger Det er ingen tradisjon for å skryte av sine kolleger innenfor kirurgifaget. Derimot er det lange tradisjoner for å kritisere hverandre, og man vet selvfølgelig best selv. Særlig ukjente kolleger ved andre sykehus kritiseres hardt. Uansett hva han har gjort eller ikke gjort, så er det for lite, for mye eller feil. Man kan være trygg på at det blir gitt tilbakemelding ved dårlig arbeid av alle typer. Mangel på kritikk kan derfor være den beste og eneste rosen man får. Denne kulturen har både eldre og yngre kolleger i kirurgifaget et ansvar for å endre. Det er lov å gi ros når noe er bra, og det er også lov å gi konstruktiv kritikk når noe er dårlig. Arrogante kirurger Fra gammelt av er kirurger gjerne blitt oppfattet som arrogante. Det er det en grunn til. Mange har nok vært veldig bestemte i sin væremåte, og har vært lite åpne for å diskutere noe som helst, særlig hvis en beslutning først er tatt. Andre ganger kan det være litt ufortjent. Pasienter har høye forventninger til operativ behandling, og kan bli skuffet hvis forventningene ikke blir innfridd, eller man ikke finner indikasjon for kirurgi i det hele tatt. Et svært viktig moment er vår egen oppførsel. Mange av de formelle klagene på kirurger og andre leger kunne vært unngått med bedre oppførsel og god informasjon til pasient og pårørende. En kjent rettesnor er å tenke seg at det er en selv som er pasient, eller ens egen mor eller far. Ville vi godtatt vår egen oppførsel og legejobben vi gjør hvis rollene var byttet om? Samme tankegang bør prege en i samarbeid med både kolleger og andre yrkesgrupper på sykehuset. Normal høflighet og respekt bidrar til trivsel på jobb. Familie og venner Alle har et nettverk rundt seg, med venner og kanskje familie. Selv om man reiser alene til et helt nytt sted for å jobbe, får man raskt nye venner. Det er
101359 GRMAT Lommekirurgi 200201 143.indd 14
29/04/2020 15:36
Kapittel 1 Kirurgen
15
en av fordelene ved å jobbe på sykehus, man blir godt kjent med mange på kort tid, og noen finner seg også en partner. Jobben som kirurg vil en gang iblant gi sterke opplevelser, både positive og negative. I sykehusmiljøet kan man snakke ganske fritt, men venner og familie skal til en viss grad skånes for jobbsnakk. Ikke alle setter pris på kirurgiske detaljer i samtalen, og spørsmål rundt liv og helse hos konkrete pasienter, passer ikke utenfor jobbmiljøet. Man må alltid passe på taushetsplikten. Det er lurt å bruke gode kolleger vel så mye som familie og venner når man har behov for å snakke om opplevelser på jobb.
Kirurgi og glede Å velge kirurgi som levevei innebærer hardt arbeid, lange dager og til dels en vesentlig psykisk belastning. Vi tar avgjørelser som kan få stor innvirkning på våre pasienters livssituasjon og livskvalitet. Det er også dette som gjør yrket vårt spennende, det vi gjør, betyr noe for andre. Mange av oss trives som best på operasjonsstua, gjerne seint på kvelden når de fleste ellers på sykehuset har gått hjem. Vi har et praktisk yrke, og gleden over å gjøre noe med hendene er stor. Kirurger har det beste utstyret og de morsomste prosedyrene! Det er en fin tid i livet når man begynner i kirurgi. På de første ett til to årene går man fra å holde haker eller kamera til å kunne utføre flere operasjoner selvstendig. I starten kan man være skremt over alt man ikke behersker, etter hvert får man kontroll på noen inngrep, og til slutt gleder man seg til at de vanskelige inngrepene skal gjøres. Operasjonshyppigheten øker også med økende ferdigheter og erfaring. Det er en veldig fin utvikling i faget med gradvis mestring av nye inngrep og teknikker, og det fortsetter livet ut. 1.2 Å være på vakt Denne boka handler mye om å være vakthavende på kirurgisk avdeling. Vår erfaring er at når man begynner på kirurgisk avdeling går det ofte fort å få oversikt over arbeidet på posten, mens på vakt er det uante muligheter for å oppdage nye problemstillinger. En av gledene med kirurgi er også fagets største utfordring: Det er nærmest uendelig mange problemstillinger som kan komme på vakt. Enten man er fersk eller erfaren må man aldri glemme de basale behovene på vakt. Den engelske ekspedisjonslederen Ernest Shackleton hevdet at mennesket er avhengig av nok mat, hvile og søvn for å fungere. I ekstreme situasjoner kan man utelate to av disse, men ikke alle tre. Både søvn og hvile er uforutsigbart som vakthavende lege på sykehus, og en vakt kan i verste fall bli helt uten. Derfor er det viktigste å få i seg nok mat og drikke. Spis, sov og drikk når du har sjansen!
101359 GRMAT Lommekirurgi 200201 143.indd 15
29/04/2020 15:36