Innhold Forord...................................................................................................
5
Grunnleggende biologi og medisin 1
Det syke mennesket – en innføring.. ............................................. 31
1.1
Klinisk resonnement og førstehjelp..................................................... 1.1.1 Sykdomsprosesser............................................................... 1.1.2 Undersøkelser. . .................................................................. 1.1.3 Behandling....................................................................... Læreverkets pedagogiske grunnlag.. .................................................... 1.2.1 Disposisjon og pasienthistorier.............................................. 1.2.2 Differensiering og motivasjon. . .............................................. 1.2.3 Begrensninger. . ..................................................................
1.2
32 33 35 36 42 43 44 45
2
Sykdomsprosesser....................................................................... 47
2.1
Arvelige sykdommer........................................................................ 2.1.1 Mekanismer for arvelige sykdommer...................................... 2.1.2 Recessivt arvelige sykdommer. . .............................................. 2.1.3 Dominant arvelige sykdommer. . ............................................ 2.1.4 Kjønnsbundet arvelige sykdommer @..................................... 2.1.5 Kromosomforstyrrelser........................................................ 2.1.6 Polygenetisk sykdomsdisposisjon. . .......................................... Hypoksi......................................................................................... 2.2.1 Hypoksisk celleskade........................................................... 2.2.2 Hypoksemi.. ...................................................................... 2.2.3 Anemi............................................................................. 2.2.4 Iskemi. . ............................................................................ Metabolske forstyrrelser. . .................................................................. 2.3.1 Underernæring og avmagring............................................... 2.3.2 Overvekt og fedme..............................................................
2.2
2.3
49 49 50 51 52 52 53 54 54 56 57 58 60 61 62
7
0000 100761 GRMAT Syk 190401.indb 7
02/04/2019 14:16
2.3.3 Hypoglykemi..................................................................... 62 2.3.4 Aminosyremangel.. ............................................................. 63 2.3.5 Mangel på vitaminer og sporelementer @................................ 64 2.3.6 Natriumforstyrrelser........................................................... 64 2.3.7 Dehydrering og overhydrering............................................... 65 2.3.8 Kaliumforstyrrelser. . ........................................................... 66 2.3.9 Kalsiumforstyrrelser @........................................................ 67 2.3.10 Magnesium- og fosfatforstyrrelser @. . ..................................... 67 2.3.11 Syre-base-forstyrrelser......................................................... 67 2.4 Forgiftninger.................................................................................. 70 2.4.1 Tobakk. . ........................................................................... 70 2.4.2 Etanol. . ............................................................................ 72 2.4.3 Narkotika......................................................................... 73 2.4.4 Legemiddelforgiftninger....................................................... 74 2.4.5 Andre forgiftninger @......................................................... 75 2.5 Traumer. . ....................................................................................... 75 2.5.1 Generelt om traumer. . ......................................................... 76 2.5.2 Mekaniske skader............................................................... 77 2.5.3 Termiske skader................................................................. 78 2.5.4 Strålingsskader @. . ............................................................. 78 2.5.5 Elektriske skader @............................................................ 78 2.5.6 Skader ved endret omgivelsestrykk @.. .................................... 78 2.6 Infeksjoner..................................................................................... 79 2.6.1 Generelt om infeksjoner....................................................... 79 2.6.2 Eksponering, smitte og invasjon............................................. 80 2.6.3 Mekanismer for mikrobiologisk celleskade. . .............................. 82 2.6.4 Bakterier – oppbygning og egenskaper. . ................................... 84 2.6.5 Bakterier – de viktigste artene............................................... 87 2.6.6 Virus – oppbygning og egenskaper. . ........................................ 94 2.6.7 Virus – de viktigste artene.................................................... 95 2.6.8 Sopp................................................................................ 98 2.6.9 Parasitter......................................................................... 99 2.7 Autoimmune sykdommer................................................................. 100 2.7.1 Anafylaktisk immunreaksjon................................................ 101 2.7.2 Cytotoksisk autoimmun reaksjon @....................................... 102 2.7.3 Immunkompleksmediert autoimmun reaksjon @...................... 102 2.7.4 Cellulær autoimmun reaksjon @........................................... 102 2.8 Svulster. . ........................................................................................ 102 2.8.1 Onkogener og neoplastisk transformasjon................................ 104 2.8.2 Klonal proliferasjon og svulstvekst. . ........................................ 105 2.8.3 Organismens reaksjon på en malign svulst............................... 107 2.9 Betennelse. . .................................................................................... 108 2.9.1 Akutt betennelse................................................................ 109 2.9.2 Kronisk betennelse. . ............................................................ 111 2.10 Smerter. . ........................................................................................ 113 2.10.1 Smertetyper...................................................................... 114 2.10.2 Konsekvenser av smerte....................................................... 115
3
Undersøkelser.............................................................................. 117
3.1
Klinisk vurdering.. ........................................................................... 119
8 Innhold
0000 100761 GRMAT Syk 190401.indb 8
02/04/2019 14:16
3.2 3.3 3.4
3.5 3.6 3.7 3.8
3.1.1 Anamnese.. ....................................................................... 120 3.1.2 Klinisk undersøkelse.. .......................................................... 121 Medisinske biokjemiske undersøkelser................................................ 124 3.2.1 Analyser i blod.. ................................................................. 125 3.2.2 Andre medisinske biokjemiske analyser................................... 127 Mikrobiologiske undersøkelser.......................................................... 128 3.3.1 Direkte mikrobiologisk undersøkelse....................................... 129 3.3.2 Indirekte mikrobiologisk undersøkelse..................................... 130 Bildeundersøkelser.......................................................................... 131 3.4.1 Røntgenbilder.................................................................... 131 3.4.2 Computertomografi (CT)..................................................... 133 3.4.3 Ultralydundersøkelse.. ......................................................... 134 3.4.4 Magnetisk resonanstomografi (MR).. ...................................... 134 3.4.5 Nukleærmedisinske undersøkelser @...................................... 135 Patologisk-anatomiske undersøkelser.................................................. 135 3.5.1 Biopsier og cytologiske prøver. . .............................................. 135 3.5.2 Obduksjon @.................................................................... 137 Funksjonstester og endoskopiske undersøkelser.................................... 137 3.6.1 Funksjonstester.................................................................. 137 3.6.2 Endoskopiske undersøkelser.................................................. 138 Psykiatrisk vurdering....................................................................... 139 3.7.1 Psykiatrisk anamnese og klinisk undersøkelse @.. ...................... 139 3.7.2 Tester av mentale funksjoner @............................................. 139 Usikkerhet ved medisinske undersøkelser............................................ 139 3.8.1 Nøyaktighet og presisjon...................................................... 140 3.8.2 Sensitivitet og spesifisitet...................................................... 140
4
Behandling.. ................................................................................. 141
4.1
Farmakologisk behandling................................................................ 142 4.1.1 Farmakodynamikk............................................................. 143 4.1.2 Farmakokinetikk. . .............................................................. 147 4.1.3 Interaksjoner, bivirkninger og forgiftninger. . ............................. 154 4.1.4 Behandling av væskeforstyrrelser og akutt blødning................... 157 4.1.5 Behandling av elektrolyttforstyrrelser og syre-base-forstyrrelser.... 160 4.1.6 Behandling av ernæringsforstyrrelser...................................... 160 4.1.7 Antibiotika og desinfiserende midler....................................... 162 4.1.8 Betennelsesdempende legemidler........................................... 168 4.1.9 Cytostatika og stråleterapi.................................................... 174 4.1.10 Analgetika, kvalmestillende midler og anestesipreparater............ 177 Kirurgisk behandling.. ...................................................................... 182 4.2.1 Den preoperative fasen........................................................ 183 4.2.2 Den peroperative fasen........................................................ 185 4.2.3 Den postoperative fasen....................................................... 187 4.2.4 Radiologisk intervensjonsbehandling og transplantasjon............. 191 Psykososial behandling..................................................................... 192 4.3.1 Psykiatrisk behandling.. ....................................................... 192 4.3.2 Sosial behandling............................................................... 193 Rehabilitering og palliativ behandling.. ................................................ 193 4.4.1 Rehabilitering. . .................................................................. 194 4.4.2 Palliativ behandling............................................................ 195
4.2
4.3 4.4
Innhold 9
0000 100761 GRMAT Syk 190401.indb 9
02/04/2019 14:16
4.5
Forebyggende behandling................................................................. 197 4.5.1 Hygiene.. .......................................................................... 197 4.5.2 Arbeidsmedisin @.............................................................. 203 4.5.3 Livsstilsintervensjon. . .......................................................... 203
Sirkulasjonsorganene 5
Blodsykdommer. . ......................................................................... 207
5.1
Sykdommer som rammer de røde blodcellene. . ..................................... 209 5.1.1 Jernmangelanemi............................................................... 209 5.1.2 Anemi ved mangel på folsyre og vitamin B12............................. 211 5.1.3 Hemolytisk anemi @.. ......................................................... 212 5.1.4 Andre former for anemi....................................................... 212 Sykdommer som rammer de hvite blodcellene...................................... 213 5.2.1 Levkemi........................................................................... 214 5.2.2 Myelofibrose @.................................................................. 216 5.2.3 Myelomatose @................................................................. 216 5.2.4 Monoklonal gammopati og Waldenströms makroglobulinemi @.. . 216 5.2.5 Lymfom........................................................................... 217 5.2.6 Histiocytose @. . ................................................................. 218 Sykdommer som rammer blodplatene og koagulasjonssystemet............... 218 5.3.1 Trombocytopeni................................................................. 219 5.3.2 Trombocytopati @. . ............................................................ 220 5.3.3 Hemofili @....................................................................... 220 5.3.4 Ervervede koagulasjonsdefekter............................................. 220 5.3.5 Disseminert intravaskulær koagulasjon. . ................................. 221
5.2
5.3
6
Åresykdommer............................................................................ 225
6.1
Sykdommer i arterier....................................................................... 227 6.1.1 Generelt om aterosklerose. . ................................................... 228 6.1.2 Aterosklerose i underekstremitetsarteriene............................... 232 6.1.3 Abdominalt aortaaneurisme................................................. 234 6.1.4 Aortadisseksjon @. . ............................................................ 235 6.1.5 Raynauds sykdom @.......................................................... 235 Sykdommer i vener og lymfeårer........................................................ 236 6.2.1 Dyp venetrombose.............................................................. 236 6.2.2 Åreknuter @..................................................................... 240 6.2.3 Lymfødem @.. ................................................................... 240 Betennelser og svulster i åresystemet................................................... 241 6.3.1 Henoch-Schönleins purpura.. ................................................ 241 6.3.2 Polyarteritis nodosa og Wegeners granulomatose @................... 241 6.3.3 Lymfangitt @.................................................................... 241 6.3.4 Benigne åresvulster @......................................................... 241 6.3.5 Maligne åresvulster @......................................................... 241
6.2
6.3
7
Hjertesykdommer........................................................................ 243
7.1
Iskemiske hjertesykdommer.............................................................. 245 7.1.1 Angina pectoris. . ................................................................ 246 7.1.2 Hjerteinfarkt..................................................................... 250
10 Innhold
0000 100761 GRMAT Syk 190401.indb 10
02/04/2019 14:16
7.2
7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8
Arytmier. . ...................................................................................... 254 7.2.1 Ledningsforstyrrelser........................................................... 255 7.2.2 Supraventrikulære arytmier.. ................................................ 255 7.2.3 Ventrikulære arytmier. . ....................................................... 259 7.2.4 Hjertestans....................................................................... 259 7.2.5 Undersøkelse og behandling av pasienter med arytmi................. 260 Klaffesykdommer............................................................................ 262 7.3.1 Feil ved aortaklaffen........................................................... 263 7.3.2 Feil ved mitralklaffen.......................................................... 265 Endokarditt.................................................................................... 268 7.4.1 Bakteriell endokarditt......................................................... 268 7.4.2 Autoimmun endokarditt @.................................................. 269 Medfødte hjertemisdannelser. . ........................................................... 269 7.5.1 Ikke-cyanotiske hjertemisdannelser @.................................... 270 7.5.2 Cyanotiske hjertemisdannelser @.......................................... 270 Kardiomyopati................................................................................ 270 7.6.1 Hypertrofisk kardiomyopati @.............................................. 271 7.6.2 Andre former for kardiomyopati @........................................ 271 Perikardsykdommer. . ....................................................................... 271 7.7.1 Hjertetamponade @........................................................... 271 7.7.2 Perikarditt @.................................................................... 271 Hjertesvikt..................................................................................... 271 7.8.1 Hjertesvikt – mekanismer og selvforsterkende prosesser.. ............. 272 7.8.2 Utredning av hjertesvikt. . ..................................................... 274 7.8.3 Hjertesviktbehandling......................................................... 275
Respirasjonsorganene 8
Sykdommer i lungene og luftveiene. . ........................................... 281
8.1
Sykdommer i nesehulen, bihulene og svelget. . ....................................... 283 8.1.1 Forkjølelse........................................................................ 283 8.1.2 Bihulebetennelse................................................................ 283 8.1.3 Høysnue........................................................................... 283 8.1.4 Adenoide vegetasjoner @..................................................... 284 8.1.5 Nesepolypper @................................................................. 284 8.1.6 Obstruktiv søvnapné @....................................................... 284 8.1.7 Halsbetennelse – akutt faryngitt og akutt tonsillitt..................... 284 8.1.8 Neseblødning @................................................................. 285 8.1.9 Skader på ansiktsskjelettet @................................................ 285 8.1.10 Koanalatresi @.................................................................. 285 Sykdommer i strupehodet................................................................. 285 8.2.1 Falsk krupp – akutt laryngitt................................................ 285 8.2.2 Akutt epiglotitt.................................................................. 286 8.2.3 Akutt laryngotrakeobronkitt @............................................. 286 8.2.4 Kikhoste @....................................................................... 286 8.2.5 Strupekreft. . ...................................................................... 286 8.2.6 Stemmebåndsvorter og «sangerknuter» @.. .............................. 287 8.2.7 Kronisk laryngitt @............................................................ 287 Infeksjonssykdommer i de nedre luftveiene, lungene og plevrahulen......... 287
8.2
8.3
Innhold 11
0000 100761 GRMAT Syk 190401.indb 11
02/04/2019 14:16
8.4 8.5
8.6 8.7
8.8
8.9
8.3.1 Akutt bronkitt og akutt bronkiolitt......................................... 288 8.3.2 Bakteriell lungebetennelse.................................................... 289 8.3.3 Viral lungebetennelse.......................................................... 292 8.3.4 Lungebetennelse som skyldes sopp @...................................... 292 8.3.5 Kjemisk lungebetennelse...................................................... 293 8.3.6 Plevraempyem @............................................................... 293 8.3.7 Tuberkulose...................................................................... 294 Obstruktive lungesykdommer............................................................ 298 8.4.1 Astma. . ............................................................................ 298 8.4.2 Kronisk obstruktiv lungesykdom – kols. . .................................. 302 Restriktive lungesykdommer............................................................. 308 8.5.1 Sjokklunge hos voksne – ARDS. . ............................................ 308 8.5.2 Sjokklunge hos nyfødte – RDS @........................................... 309 8.5.3 Fibroserende alveolitt @...................................................... 309 8.5.4 Andre interstitielle lungesykdommer @................................... 309 Sykdommer som påvirker lungeperfusjonen......................................... 309 8.6.1 Lungeemboli..................................................................... 310 8.6.2 Pulmonal hypertensjon og cor pulmonale @.. ........................... 312 Lungesvulster. . ................................................................................ 313 8.7.1 Lungekreft........................................................................ 313 8.7.2 Andre maligne lungesvulster................................................. 315 8.7.3 Godartede lungesvulster @. . ................................................. 315 Skader på lungen og brystveggen........................................................ 315 8.8.1 Ribbeinsbrudd................................................................... 316 8.8.2 Pneumothorax. . ................................................................. 316 8.8.3 Lungekontusjon og hemothorax @......................................... 319 Andre lungesykdommer................................................................... 319 8.9.1 Cystisk fibrose. . .................................................................. 320 8.9.2 Diafragmahernie @............................................................ 321 8.9.3 Bronkieektasier @.............................................................. 321 8.9.4 Fremmedlegeme i luftveiene. . ................................................ 321 8.9.5 Lungeatelektaser................................................................ 321 8.9.6 Plevravæske @.................................................................. 322 8.9.7 Redusert ventilasjon på grunn av sykdom i andre organsystemer @. . .............................................................. 322 8.9.8 Hyperventilasjonsanfall....................................................... 322
Fordøyelsesorganene 9
Sykdommer i fordøyelseskanalen, spyttkjertlene, bukspyttkjertelen og galleveiene. . ............................................... 327
9.1
Sykdommer i bukveggen og peritonealhulen. . ....................................... 329 9.1.1 Peritonitt. . ........................................................................ 330 9.1.2 Mesenteriell adenitt @........................................................ 334 9.1.3 Ascites............................................................................. 334 9.1.4 Bukskader........................................................................ 334 9.1.5 Brokk.............................................................................. 335 9.1.6 Gastroschise og omfalocele @. . .............................................. 337 9.1.7 Retroperitoneal fibrose @. . ................................................... 337
12 Innhold
0000 100761 GRMAT Syk 190401.indb 12
02/04/2019 14:16
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
Sykdommer i munnhulen og spyttkjertlene.......................................... 338 9.2.1 Tannråte – karies............................................................... 339 9.2.2 Periodontitt...................................................................... 339 9.2.3 Akutt stomatitt @.............................................................. 339 9.2.4 After og lichen planus @...................................................... 339 9.2.5 Leppe-ganespalte @............................................................ 340 9.2.6 Svulster i munnhulen @...................................................... 340 9.2.7 Kusma – akutt parotitt @.................................................... 340 9.2.8 Spyttstein og bakteriell spyttkjertelinfeksjon @. . ........................ 340 Sykdommer i spiserøret.................................................................... 340 9.3.1 Gastroøsofageal reflukssykdom og øsofagitt.............................. 340 9.3.2 Andre skader og betennelser i spiserøret @............................... 343 9.3.3 Kreft i spiserøret. . ............................................................... 343 9.3.4 Zenkers divertikkel @......................................................... 343 9.3.5 Motilitetsforstyrrelser i spiserøret @....................................... 343 9.3.6 Oesophagusspasmer @........................................................ 343 9.3.7 Oesophagusatresi @. . .......................................................... 343 9.3.8 Oesophagusvaricer............................................................. 343 Sykdommer i magesekken................................................................. 345 9.4.1 Magesår – ulcus ventriculi og ulcus duodeni. . ........................... 346 9.4.2 Akutt gastritt @. . ............................................................... 349 9.4.3 Kronisk gastritt @.............................................................. 349 9.4.4 Funksjonell dyspepsi @. . ...................................................... 349 9.4.5 Kreft i magesekken.. ............................................................ 349 9.4.6 Medfødt pylorusstenose @. . .................................................. 350 Sykdommer i galleveiene. . ................................................................. 351 9.5.1 Gallesteinssykdom.............................................................. 351 9.5.2 Kreft i galleveiene @........................................................... 355 9.5.3 Gallegangsatresi @............................................................. 355 Sykdommer i bukspyttkjertelen.......................................................... 356 9.6.1 Akutt pankreatitt............................................................... 357 9.6.2 Kronisk pankreatitt @......................................................... 357 9.6.3 Kreft i bukspyttkjertelen.. ..................................................... 357 Sykdommer i tynntarmen og tykktarmen. . ........................................... 359 9.7.1 Ileus................................................................................ 360 9.7.2 Gastroenteritt. . .................................................................. 362 9.7.3 Matforgiftning @............................................................... 365 9.7.4 Antibiotikaassosiert diaré. . ................................................... 365 9.7.5 Bakteriell overvekst i tynntarmen @. . ..................................... 366 9.7.6 Innvollsmark @................................................................. 366 9.7.7 Cøliaki. . ........................................................................... 367 9.7.8 Annen fødemiddelintoleranse. . .............................................. 369 9.7.9 Tarmiskemi @................................................................... 370 9.7.10 Ulcerøs kolitt..................................................................... 370 9.7.11 Crohns sykdom.................................................................. 371 9.7.12 Blindtarmsbetennelse.......................................................... 373 9.7.13 Divertikulitt...................................................................... 374 9.7.14 Invaginasjon @. . ................................................................ 376 9.7.15 Meckels divertikkel @.. ........................................................ 376 9.7.16 Tykktarmskreft.................................................................. 376 9.7.17 Nevroendokrine svulster @.. ................................................. 379 Innhold 13
0000 100761 GRMAT Syk 190401.indb 13
02/04/2019 14:16
9.8
10
9.7.18 Forstoppelse og irritabel tarm. . .............................................. 380 9.7.19 Enkoprese @..................................................................... 381 9.7.20 Hirschsprungs sykdom @..................................................... 381 9.7.21 Spedbarnskolikk @............................................................. 381 Sykdommer i analkanalen og rundt endetarmsåpningen......................... 382 9.8.1 Hemoroider...................................................................... 383 9.8.2 Analfissur @..................................................................... 384 9.8.3 Perianalabscess og analfistel................................................. 384 9.8.4 Analatresi @..................................................................... 384 9.8.5 Analinkontinens @. . ........................................................... 384 9.8.6 Anal kløe @...................................................................... 384
Leversykdommer......................................................................... 387
10.1 Infeksiøse leversykdommer............................................................... 391 10.1.1 Hepatitt A........................................................................ 392 10.1.2 Hepatitt B. . ....................................................................... 392 10.1.3 Hepatitt C........................................................................ 394 10.1.4 Andre virushepatitter @...................................................... 394 10.1.5 Leverabscess @.................................................................. 394 10.2 Toksiske leversykdommer................................................................. 395 10.2.1 Paracetamolforgiftning........................................................ 395 10.2.2 Alkoholbetinget leversykdom.. ............................................... 397 10.3 Autoimmune leversykdommer........................................................... 399 10.3.1 Autoimmun hepatitt @....................................................... 400 10.3.2 Primær biliær cirrhose @. . ................................................... 400 10.3.3 Primær skleroserende kolangitt @. . ........................................ 400 10.4 Arvelige leversykdommer.. ................................................................ 400 10.4.1 Hemokromatose @............................................................. 401 10.4.2 Andre arvelige leversykdommer @......................................... 401 10.5 Leversvulster.................................................................................. 401 10.5.1 Leverkreft @..................................................................... 402 10.5.2 Levermetastaser................................................................. 402 10.5.3 Godartede leversvulster @.. .................................................. 403 10.6 Andre leversykdommer.................................................................... 403 10.6.1 Mekaniske leverskader. . ....................................................... 403 10.6.2 Blodstrømsforstyrrelser i leveren @........................................ 404 10.7 Leversvikt...................................................................................... 404 10.7.1 Direkte konsekvenser av leversvikt......................................... 405 10.7.2 Tilleggskomplikasjoner ved cirrhose. . ...................................... 407 10.7.3 Allmenne problemer ved alvorlig, kronisk leversykdom @.. .......... 410
Utskillelsesorganene 11
Sykdommer i nyrene og urinveiene.............................................. 413
11.1 Iskemiske nyresykdommer................................................................ 416 11.1.1 Global nyreiskemi.............................................................. 417 11.1.2 Nefrosklerose @................................................................. 418 11.1.3 Lokal nyreiskemi................................................................ 418 11.1.4 Nyrevenetrombose @.......................................................... 420 14 Innhold
0000 100761 GRMAT Syk 190401.indb 14
02/04/2019 14:16
11.2 Glomerulussykdommer.................................................................... 420 11.2.1 Nefrotisk syndrom @.......................................................... 421 11.2.2 Nefrittisk syndrom @.......................................................... 421 11.2.3 Diabetisk nefropati............................................................. 421 11.3 Tubulussykdommer......................................................................... 422 11.3.1 Akutt pyelonefritt............................................................... 423 11.3.2 Kronisk pyelonefritt @........................................................ 425 11.3.3 Akutt tubulær nekrose......................................................... 425 11.3.4 Akutt interstitiell nefritt @................................................... 425 11.3.5 Arvelige defekter i tubulære transportmekanismer @................. 425 11.4 Nyresvulster................................................................................... 426 11.4.1 Nyrekreft.......................................................................... 426 11.4.2 Wilms tumor @................................................................. 427 11.4.3 Enkle nyrecyster @............................................................. 427 11.4.4 Polycystisk nyresykdom @. . .................................................. 428 11.5 Sykdommer i øvre urinveier.. ............................................................. 428 11.5.1 Nyrestein og ureterstein....................................................... 428 11.5.2 Nyrebekkenkreft @............................................................. 430 11.5.3 Skader på de øvre urinveiene @.. ........................................... 430 11.5.4 Medfødte misdannelser i de øvre urinveiene @......................... 431 11.6 Sykdommer i urinblæren.................................................................. 431 11.6.1 Urininkontinens og urinretensjon.......................................... 433 11.6.2 Enurese @........................................................................ 436 11.6.3 Benign prostatahyperplasi.................................................... 436 11.6.4 Blærestein @..................................................................... 438 11.6.5 Akutt bakteriell cystitt......................................................... 438 11.6.6 Ikke-bakteriell cystitt @....................................................... 439 11.6.7 Asymptomatisk bakteriuri @................................................ 439 11.6.8 Blærekreft......................................................................... 442 11.7 Hypertensjon.................................................................................. 443 11.7.1 Hypertensjon – årsaker og mekanismer................................... 443 11.7.2 Hypertensjon – konsekvenser og komplikasjoner....................... 444 11.7.3 Hypertensjon – utredning.. ................................................... 445 11.7.4 Hypertensjonsbehandling..................................................... 446 11.8 Nyresvikt....................................................................................... 449 11.8.1 Akutt nyresvikt.................................................................. 450 11.8.2 Kronisk nyresvikt............................................................... 452
Hormonsystemet og nervesystemet 12
Sykdommer i hormonproduserende organer.. .............................. 457
12.1 Hypofysesykdommer....................................................................... 459 12.1.1 Prolaktinom @.................................................................. 460 12.1.2 Akromegali @................................................................... 460 12.1.3 Uhensiktsmessig utskillelse av ADH @.................................... 460 12.1.4 Diabetes insipidus @. . ......................................................... 460 12.1.5 Dvergvekst @.................................................................... 460 12.2 Binyresykdommer........................................................................... 460 12.2.1 Addisons sykdom (autoimmun binyrebarksvikt) @. . .................. 461 Innhold 15
0000 100761 GRMAT Syk 190401.indb 15
02/04/2019 14:16
12.2.2 Legemiddelutløst binyrebarksvikt........................................... 461 12.2.3 Adrenogenitalt syndrom @. . ................................................. 461 12.2.4 Cushings syndrom.............................................................. 461 12.2.5 Primær hyperaldosteronisme @.. ........................................... 462 12.2.6 Feokromocytom @............................................................. 462 12.2.7 Nevroblastom @................................................................ 462 12.3 Sykdommer i skjoldkjertelen.. ............................................................ 463 12.3.1 Hypertyreose..................................................................... 463 12.3.2 Hypotyreose...................................................................... 465 12.3.3 Graves’ sykdom.................................................................. 466 12.3.4 Hashimotos sykdom @........................................................ 467 12.3.5 Subakutt tyreoiditt @. . ........................................................ 467 12.3.6 Knutestruma @................................................................. 467 12.3.7 Skjoldkjerteladenomer @..................................................... 467 12.3.8 Skjoldkjertelkreft @............................................................ 467 12.4 Sykdommer i biskjoldkjertlene........................................................... 468 12.4.1 Primær hyperparatyreoidisme @........................................... 469 12.4.2 Hypoparatyreoidisme @...................................................... 469 12.5 Diabetes mellitus............................................................................. 469 12.5.1 Type 1-diabetes og ketoacidose.............................................. 470 12.5.2 Type 2-diabetes og hyperosmolært koma................................. 472 12.5.3 Senkomplikasjoner ved diabetes mellitus................................. 473 12.5.4 Utredning av diabetes mellitus.. ............................................. 475 12.5.5 Behandling av diabetes mellitus............................................. 475
13
Sykdommer i nervesystemet........................................................ 481
13.1 Funksjonsforstyrrelser ved sykdommer i nervesystemet.......................... 483 13.1.1 Motoriske funksjonsforstyrrelser............................................ 485 13.1.2 Sensoriske funksjonsforstyrrelser.. .......................................... 490 13.1.3 Autonome funksjonsforstyrrelser........................................... 492 13.1.4 Bevissthetsforstyrrelser........................................................ 495 13.1.5 Kognitive og emosjonelle funksjonsforstyrrelser......................... 499 13.2 Kliniske bilder ved sykdommer i nervesystemet.................................... 500 13.2.1 Nevropati......................................................................... 500 13.2.2 Epileptiske anfall................................................................ 502 13.2.3 Hodepine. . ........................................................................ 506 13.2.4 Demens.. .......................................................................... 508 13.2.5 Delirium.......................................................................... 509 13.2.6 Transitorisk global amnesi @................................................ 510 13.2.7 Cerebral parese.................................................................. 510 13.2.8 Psykisk utviklingshemning. . .................................................. 511 13.2.9 Hydrocephalus. . ................................................................. 511 13.2.10 Økt intrakranialt trykk, herniering og hjernetamponade............. 512 13.2.11 Global hjerneskade og «hjernedød»........................................ 516 13.3 Blodstrømsforstyrrelser i nervesystemet. . ............................................. 517 13.3.1 Hjerneslag........................................................................ 519 13.3.2 Akutt subaraknoidalblødning. . .............................................. 522 13.3.3 Vaskulær demens @........................................................... 522 13.3.4 Venøs trombe i hjernen @.................................................... 522 13.4 Infeksjoner i nervesystemet............................................................... 524
16 Innhold
0000 100761 GRMAT Syk 190401.indb 16
02/04/2019 14:16
13.5
13.6
13.7
13.8
13.9
13.10
13.11
13.4.1 Akutt bakteriell meningitt.................................................... 526 13.4.2 Virusmeningitt @.. ............................................................. 527 13.4.3 Nevroborreliose @.............................................................. 527 13.4.4 Andre former for meningitt @. . ............................................. 527 13.4.5 Encefalitt @...................................................................... 527 13.4.6 Intrakranial abscess @. . ....................................................... 527 13.4.7 Poliomyelitt @. . ................................................................. 527 13.4.8 Stivkrampe @. . .................................................................. 527 13.4.9 Botulisme @..................................................................... 528 Svulster i nervesystemet.................................................................... 528 13.5.1 Primære intrakraniale svulster.............................................. 529 13.5.2 Intrakraniale metastaser...................................................... 531 13.5.3 Svulster i ryggmargen @...................................................... 531 Mekaniske traumer i nervesystemet.................................................... 532 13.6.1 Hodeskader. . ..................................................................... 532 13.6.2 Ryggskader....................................................................... 536 13.6.3 Skiveprolaps og isjias. . ......................................................... 537 13.6.4 Spinal stenose @................................................................ 540 13.6.5 Nerveskader @.................................................................. 540 Autoimmune nervesykdommer. . ........................................................ 541 13.7.1 Multippel sklerose. . ............................................................. 541 13.7.2 Akutt disseminert encefalomyelitt @.. ..................................... 541 13.7.3 Guillain-Barrés syndrom @. . ................................................ 541 13.7.4 Myastenia gravis @............................................................ 542 13.7.5 Narkolepsi @.................................................................... 542 Degenerative nervesykdommer.......................................................... 542 13.8.1 Alzheimers sykdom. . ........................................................... 542 13.8.2 Andre degenerative demenssykdommer @............................... 543 13.8.3 Parkinsons sykdom............................................................. 543 13.8.4 Huntingtons sykdom @....................................................... 546 13.8.5 Amyotrofisk lateralsklerose @............................................... 546 Metabolske og toksiske nervesykdommer. . ........................................... 546 13.9.1 Nevrologiske komplikasjoner ved diabetes................................ 547 13.9.2 Nevrologiske komplikasjoner ved alkoholmisbruk...................... 548 13.9.3 Nevrologiske komplikasjoner ved andre forgiftningstilstander @... 549 13.9.4 Nevrologiske komplikasjoner ved vitamin B12-mangel @............. 549 Arvelige nervesykdommer................................................................ 549 13.10.1 Friedreichs ataksi @........................................................... 550 13.10.2 Tuberøs sklerose @............................................................. 550 13.10.3 Nevrofibromatose @........................................................... 550 13.10.4 Charcot-Marie-Tooths sykdom @.......................................... 550 13.10.5 Adrenolevkodystrofi @........................................................ 550 13.10.6 Nevralrørsdefekter @.......................................................... 550 Psykiske sykdommer........................................................................ 550 13.11.1 Angstlidelser.. .................................................................... 551 13.11.2 Stemningslidelser.. .............................................................. 553 13.11.3 Psykosomatiske lidelser. . ...................................................... 555 13.11.4 Psykoser........................................................................... 555 13.11.5 Atferds- og personlighetsforstyrrelser @. . ................................. 557
Innhold 17
0000 100761 GRMAT Syk 190401.indb 17
02/04/2019 14:16
14
Øyesykdommer. . .......................................................................... 559
14.1 Sykdommer i cornea og øyets omgivelser............................................. 561 14.1.1 Akutt konjunktivitt. . ........................................................... 562 14.1.2 Akutt keratitt @.. ............................................................... 563 14.1.3 Skader på cornea @. . .......................................................... 563 14.1.4 «Tørre øyne» @................................................................. 563 14.1.5 Infeksjoner i øyelokkene og tårekanalen @............................... 563 14.1.6 Endret form og stilling av øyelokkene @.................................. 563 14.2 Sykdommer i iris og choroidea........................................................... 563 14.2.1 Akutt iridosyklitt. . .............................................................. 563 14.2.2 Chorioretinitt @................................................................ 564 14.2.3 Malignt melanom i øyet @................................................... 564 14.3 Brytningsfeil og sykdommer i linsen og glasslegemet.. ............................ 564 14.3.1 Brytningsfeil.. .................................................................... 565 14.3.2 Katarakt.. ......................................................................... 567 14.3.3 Sykdommer i glasslegemet @................................................ 568 14.4 Retinasykdommer og glaukom. . ......................................................... 568 14.4.1 Kronisk glaukom................................................................ 568 14.4.2 Akutt vinkelblokkglaukom.. .................................................. 570 14.4.3 Netthinneløsning @............................................................ 571 14.4.4 Diabetisk retinopati............................................................ 571 14.4.5 Hypertensiv retinopati @..................................................... 572 14.4.6 Akutt retinaiskemi @.......................................................... 572 14.4.7 Aldersbetinget makuladegenerasjon.. ...................................... 572 14.4.8 Prematuritetsretinopati @. . .................................................. 573 14.4.9 Retinitis pigmentosa @. . ...................................................... 573 14.4.10 Retinoblastom @.. .............................................................. 573 14.5 Orbitasykdommer og sykdommer i øyets nerver................................... 574 14.5.1 Skjeling............................................................................ 574 14.5.2 Stump vold mot øyet @....................................................... 574 14.5.3 Romoppfyllende sykdomsprosesser i orbita @........................... 574 14.5.4 Opticusnevritt @............................................................... 575
15
Øresykdommer............................................................................ 577
15.1 Sykdommer i det ytre øret................................................................. 579 15.1.1 Ytre ørebetennelse @........................................................... 580 15.1.2 Ørevokspropper og fremmedlegemer....................................... 580 15.1.3 Trommehinneruptur @....................................................... 581 15.2 Sykdommer i mellomøret. . ................................................................ 581 15.2.1 Akutt mellomørebetennelse. . ................................................. 581 15.2.2 Sekretorisk mellomørebetennelse. . .......................................... 583 15.2.3 Kronisk mellomørebetennelse @............................................ 584 15.2.4 Otosklerose @................................................................... 584 15.3 Sykdommer i det indre øret og nerveforbindelsene til sentralnervesystemet........................................................................ 585 15.3.1 Ménières sykdom.. .............................................................. 586 15.3.2 Vestibularisnevritt @.......................................................... 586 15.3.3 Godartet stillingsavhengig svimmelhet.................................... 586 15.3.4 Reisesyke @...................................................................... 587 15.3.5 Aldersbetinget hørselstap.. .................................................... 587
18 Innhold
0000 100761 GRMAT Syk 190401.indb 18
02/04/2019 14:16
15.3.6 15.3.7 15.3.8
Støyskader @.................................................................... 588 Toksiske øreskader @.......................................................... 588 Medfødt hørselstap @.. ........................................................ 588
Bevegelsesapparatet 16
Sykdommer i bevegelsesapparatet.............................................. 593
16.1 Generelle knokkelsykdommer. . .......................................................... 595 16.1.1 Brudd.............................................................................. 596 16.1.2 Osteoporose...................................................................... 601 16.1.3 Osteomalasi og rakitt @.. ..................................................... 604 16.1.4 Pagets sykdom @............................................................... 604 16.1.5 Ondartede knokkelsvulster................................................... 604 16.1.6 Godartede knokkelsvulster @. . .............................................. 605 16.1.7 Osteomyelitt @.................................................................. 605 16.1.8 Osteogenesis imperfecta @................................................... 605 16.1.9 Akondroplasi @................................................................. 605 16.1.10 Marfans syndrom @........................................................... 605 16.2 Generelle leddsykdommer. . ............................................................... 607 16.2.1 Akutte leddskader.............................................................. 607 16.2.2 Kroniske belastningslidelser i ledd.......................................... 609 16.2.3 Kontraktur.. ...................................................................... 609 16.2.4 Infeksiøs artritt @.............................................................. 610 16.2.5 Revmatoid artritt............................................................... 610 16.2.6 Juvenil revmatoid artritt @.................................................. 613 16.2.7 Bekhterevs sykdom............................................................. 614 16.2.8 Andre spondylartritter @..................................................... 615 16.2.9 Urinsyregikt @.................................................................. 615 16.2.10 Kondrokalsinose @. . ........................................................... 615 16.2.11 Primær artrose.................................................................. 615 16.3 Generelle muskelsykdommer............................................................. 619 16.3.1 Akutte muskelskader @....................................................... 620 16.3.2 Kroniske belastningslidelser i muskulatur................................ 620 16.3.3 Muskelsvulster @............................................................... 621 16.3.4 Arvelige muskelsykdommer @.. ............................................. 621 16.3.5 Fibromyalgi...................................................................... 621 16.4 Sykdommer i ryggen........................................................................ 622 16.4.1 Akutt lumbago.. ................................................................. 622 16.4.2 Nakkeslengskade @............................................................ 622 16.4.3 Degenerativ rygglidelse........................................................ 623 16.4.4 Nakkemyalgi @................................................................. 624 16.4.5 Skoliose @........................................................................ 624 16.4.6 Kyfose @.......................................................................... 624 16.4.7 Torticollis @.. .................................................................... 624 16.4.8 Spondylolyse og spondylolistese @.......................................... 624 16.5 Sykdommer i hodet og brystet.. .......................................................... 624 16.5.1 Brudd i ansiktsskallen @..................................................... 625 16.5.2 Kraniesynostose @............................................................. 625 16.5.3 Kronisk belastningslidelse i brystkassen................................... 625 Innhold 19
0000 100761 GRMAT Syk 190401.indb 19
02/04/2019 14:16
16.5.4 Traktbryst og fuglebryst @................................................... 625 16.6 Sykdommer i skulderen og overarmen. . ............................................... 626 16.6.1 Overarmsbrudd................................................................. 626 16.6.2 Skulderleddsluksasjon......................................................... 629 16.6.3 Kragebeinsskader @.. .......................................................... 630 16.6.4 Kronisk belastningslidelse i skulderregionen............................. 630 16.6.5 Skulderkapsulitt @............................................................. 631 16.7 Sykdommer i albuen og underarmen. . ................................................. 632 16.7.1 Brudd i nedre del av spolebeinet............................................ 632 16.7.2 Andre typer underarmsbrudd @.. .......................................... 633 16.7.3 Albuleddsluksasjon............................................................. 633 16.7.4 Kronisk belastningslidelse i alburegionen................................. 633 16.8 Sykdommer i hånden og fingrene....................................................... 635 16.8.1 Brudd i båtbeinet @........................................................... 635 16.8.2 Skade på metakarper og falanger @....................................... 635 16.8.3 Artrose i tommelfingerens grunnledd...................................... 635 16.8.4 Seneskjedebetennelse........................................................... 636 16.8.5 Karpaltunnelsyndrom @.. .................................................... 636 16.8.6 Dupuytrens kontraktur @.................................................... 636 16.8.7 Ganglion @...................................................................... 636 16.8.8 Triggerfinger @.. ................................................................ 636 16.8.9 Syndaktyli og polydaktyli @................................................. 636 16.9 Sykdommer i hoften og låret.............................................................. 637 16.9.1 Brudd i øvre del av lårbeinet................................................. 638 16.9.2 Brudd i lårbeinsskaftet @. . ................................................... 640 16.9.3 Bekkenbrudd @................................................................. 641 16.9.4 Hofteleddsluksasjon @........................................................ 641 16.9.5 Akutte muskelskader på låret @............................................ 641 16.9.6 Hofteleddsartrose............................................................... 641 16.9.7 Kroniske belastningslidelser i hoften @. . .................................. 642 16.9.8 Medfødt hofteleddsdysplasi @............................................... 642 16.9.9 Calvé-Legg-Perthes sykdom @.............................................. 642 16.10 Sykdommer i kneet og leggen............................................................ 643 16.10.1 Brudd i kneskjellet og tibiakondylene @.................................. 644 16.10.2 Luksasjon av kneskjellet @................................................... 644 16.10.3 Brudd i skinnebeinsskaftet og leggbeinsskaftet @....................... 644 16.10.4 Skader på sidebåndene og korsbåndene................................... 644 16.10.5 Meniskskader.................................................................... 646 16.10.6 Muskelbrist på leggen @...................................................... 647 16.10.7 Kronisk kompartmentsyndrom @.......................................... 647 16.10.8 Kneleddsartrose................................................................. 647 16.10.9 Chondromalacia patellae @................................................. 648 16.10.10 Osgood-Schlatters sykdom @................................................ 648 16.10.11 Bakercyste @.. ................................................................... 648 16.11 Sykdommer i ankelen og foten........................................................... 649 16.11.1 Ankelbrudd. . ..................................................................... 649 16.11.2 Akutte ligamentskader i ankelleddet....................................... 651 16.11.3 Brudd i fotens knokler @..................................................... 651 16.11.4 Akutt skade på akillessenen @.............................................. 651 16.11.5 Kronisk belastning på akillessenen @. . .................................... 651
20 Innhold
0000 100761 GRMAT Syk 190401.indb 20
02/04/2019 14:16
16.11.6 16.11.7
Klumpfot.......................................................................... 651 Andre feilstillinger i føttene @............................................... 652
Overflateorganet 17
Hudsykdommer.. .......................................................................... 657
17.1 Kroniske betennelsessykdommer i huden. . ........................................... 662 17.1.1 Eksem. . ............................................................................ 662 17.1.2 Psoriasis. . ......................................................................... 665 17.1.3 Akne............................................................................... 665 17.1.4 Rosacea @........................................................................ 666 17.1.5 Pemfigus vulgaris @........................................................... 666 17.1.6 Bulløs pemfigoid @. . ........................................................... 666 17.1.7 Dermatitis herpetiformis @.................................................. 666 17.1.8 Lichen planus @................................................................ 666 17.1.9 Erythema nodosum @.. ....................................................... 666 17.2 Akutte betennelsessykdommer og -reaksjoner i huden........................... 667 17.2.1 Urticaria og anafylaktisk sjokk.............................................. 667 17.2.2 Erythema multiforme @...................................................... 669 17.2.3 Toksisk erytem @............................................................... 669 17.2.4 Solforbrenning og polymorf lysdermatose @............................. 669 17.2.5 Fototoksiske reaksjoner @.................................................... 669 17.3 Hudinfeksjoner............................................................................... 670 17.3.1 Herpes simplex.................................................................. 671 17.3.2 Varicella og herpes zoster..................................................... 672 17.3.3 Vorter.............................................................................. 674 17.3.4 Molluscum contagiosum @.................................................. 675 17.3.5 Hånd-, fot- og munnsykdom @............................................. 675 17.3.6 Pityriasis rosea @.. ............................................................. 675 17.3.7 Brennkopper og andre stafylokokkinfeksjoner i huden.. ............... 675 17.3.8 Erysipelas og nekrotiserende fasciitt. . ...................................... 677 17.3.9 Tinea – trådsoppinfeksjon i huden......................................... 678 17.3.10 Candidiasis. . ..................................................................... 679 17.3.11 Pityriasis versicolor @......................................................... 679 17.3.12 Skabb @.. ......................................................................... 679 17.3.13 Lus @.............................................................................. 679 17.4 Hudsvulster.................................................................................... 681 17.4.1 Føflekker.......................................................................... 682 17.4.2 Andre benigne hudsvulster @............................................... 682 17.4.3 Basalcellekarsinom @......................................................... 682 17.4.4 Plateepitelkarsinom @.. ....................................................... 682 17.4.5 Malignt melanom. . ............................................................. 682 17.5 Hudskader.. .................................................................................... 685 17.5.1 Mekaniske skader............................................................... 685 17.5.2 Brannskader..................................................................... 686 17.5.3 Frostskader @................................................................... 688 17.6 Kroniske hudsår.............................................................................. 689 17.6.1 Venøse sår........................................................................ 689
Innhold 21
0000 100761 GRMAT Syk 190401.indb 21
02/04/2019 14:16
17.6.2 Arterielle sår @................................................................. 691 17.6.3 Trykksår.. ......................................................................... 691 17.7 Andre hudsykdommer.. .................................................................... 694 17.7.1 Keratiniseringsforstyrrelser @............................................... 694 17.7.2 Pigmentforstyrrelser @........................................................ 694 17.7.3 Forstyrrelser med tilknytning til svettekjertlene @..................... 694 17.7.4 Alopesi. . ........................................................................... 694 17.7.5 Lichen simplex. . ................................................................. 694
Infeksjonsforsvaret 18
Sykdommer knyttet til infeksjonsforsvaret. . ................................. 699
18.1 Infeksiøse systemsykdommer. . ........................................................... 701 18.1.1 Sepsis og septisk sjokk. . ........................................................ 701 18.1.2 Skarlagensfeber @.............................................................. 704 18.1.3 Tyfoidfeber og paratyfoidfeber @........................................... 704 18.1.4 Miltbrann @..................................................................... 704 18.1.5 Pest @............................................................................. 704 18.1.6 Lepra @........................................................................... 704 18.1.7 Syfilis @. . ......................................................................... 704 18.1.8 Borreliose......................................................................... 704 18.1.9 Influensa.......................................................................... 706 18.1.10 Meslinger @. . .................................................................... 706 18.1.11 Mononukleose................................................................... 706 18.1.12 Infeksjon med cytomegalovirus @.......................................... 708 18.1.13 Roseola infantum @........................................................... 708 18.1.14 Erythema infectiosum @.. .................................................... 708 18.1.15 Røde hunder @. . ................................................................ 708 18.1.16 Gul feber @...................................................................... 708 18.1.17 Toksoplasmose @............................................................... 709 18.1.18 Malaria @. . ...................................................................... 709 18.1.19 Sovesyke @....................................................................... 709 18.1.20 Svart feber @.................................................................... 709 18.2 Revmatiske systemsykdommer. . ......................................................... 709 18.2.1 Systemisk lupus erythematosus. . ............................................ 711 18.2.2 Sjögrens syndrom @........................................................... 713 18.2.3 Sklerodermi @. . ................................................................. 713 18.2.4 Polymyositt og dermatomyositt @. . ........................................ 713 18.2.5 Polymyalgia rheumatica og arteritis temporalis.. ....................... 713 18.2.6 Kawasakis syndrom @........................................................ 714 18.2.7 Sarkoidose @.................................................................... 714 18.2.8 Giktfeber @...................................................................... 714 18.2.9 Amyloidose @................................................................... 714 18.3 Sviktende infeksjonsforsvar............................................................... 715 18.3.1 Medfødt svikt i infeksjonsforsvaret @. . .................................... 715 18.3.2 Legemiddelutløst svikt i infeksjonsforsvaret.............................. 715 18.3.3 Svikt i infeksjonsforsvaret på grunn av annen sykdom................ 717 18.3.4 Hiv-infeksjon og aids. . ......................................................... 719
22 Innhold
0000 100761 GRMAT Syk 190401.indb 22
02/04/2019 14:16
Forplantningsorganene 19
Sykdommer i mannens kjønnsorganer......................................... 727
19.1 Sykdommer i testiklene, bitestiklene og pungen.. ................................... 729 19.1.1 Infeksjoner i testiklene og bitestiklene @.................................. 729 19.1.2 Testikkelkreft..................................................................... 729 19.1.3 Hydrocele @.. .................................................................... 730 19.1.4 Varicocele og spermatocele @. . .............................................. 730 19.1.5 Mekaniske traumer mot pungen og testiklene @. . ...................... 730 19.1.6 Testistorsjon...................................................................... 730 19.1.7 Kryptorkisme @. . ............................................................... 731 19.2 Prostatasykdommer......................................................................... 732 19.2.1 Prostatakreft..................................................................... 733 19.2.2 Prostatitt @...................................................................... 735 19.2.3 Blærehalssklerose @. . .......................................................... 735 19.3 Penissykdommer............................................................................. 735 19.3.1 Hypospadi og epispadi @..................................................... 736 19.3.2 Uretraklaffer og uretrastriktur @........................................... 736 19.3.3 Fimose og balanitt.............................................................. 736 19.3.4 Peniskreft @. . .................................................................... 737 19.4 Seksuelle funksjonsforstyrrelser og seksuelt overførbare sykdommer. . ....... 737 19.4.1 Erektil dysfunksjon @......................................................... 737 19.4.2 Priapisme @..................................................................... 737 19.4.3 Gonoré hos menn @........................................................... 737 19.4.4 Klamydia hos menn............................................................ 737 19.4.5 Herpes genitalis hos menn.................................................... 738 19.4.6 Kjønnsvorter hos menn.. ...................................................... 739 19.4.7 Lymphogranuloma venereum @. . .......................................... 740 19.4.8 Ulcus molle @................................................................... 740
20
Sykdommer i kvinnens kjønnsorganer.. ........................................ 743
20.1 Kjønnshormonforstyrrelser og sykdommer i eggstokkene....................... 746 20.1.1 Klimakterieplager. . ............................................................. 746 20.1.2 Kjønnshormonforstyrrelser på grunn av endret funksjon i hypofysen og hypothalamus @.............................................. 748 20.1.3 Premenstruell tensjon @...................................................... 748 20.1.4 Polycystisk ovarialsyndrom.. ................................................. 748 20.1.5 Benigne svulster i eggstokkene @........................................... 749 20.1.6 Eggstokkreft...................................................................... 749 20.2 Sykdommer knyttet til egglederne og livmorlegemet.............................. 752 20.2.1 Bekkeninfeksjon................................................................. 752 20.2.2 Myom i livmorlegemet. . ....................................................... 754 20.2.3 Kreft i livmorlegemet. . ......................................................... 755 20.2.4 Endometriose.................................................................... 756 20.3 Sykdommer i livmorhalsen og skjeden. . ............................................... 759 20.3.1 Kronisk vaginitt................................................................. 759 20.3.2 Akutt vaginitt.................................................................... 759 20.3.3 Toksisk sjokksyndrom @...................................................... 760 20.3.4 Akutt cervisitt @. . .............................................................. 760 20.3.5 Kronisk cervisitt @............................................................. 760 Innhold 23
0000 100761 GRMAT Syk 190401.indb 23
02/04/2019 14:16
20.3.6 Kreft i livmorhalsen............................................................ 761 20.3.7 Benigne svulster i livmorhalsen @. . ........................................ 763 20.3.8 Genital descens.................................................................. 763 20.4 Sykdommer i vulva.......................................................................... 765 20.4.1 Bartholinitt. . ..................................................................... 765 20.4.2 Vulvitt @......................................................................... 765 20.4.3 Kreft i vulva @.................................................................. 765 20.4.4 Rituell omskjæring av jenter................................................. 765 20.5 Seksuelt overførbare sykdommer og seksuelle overgrep.......................... 767 20.5.1 Gonoré hos kvinner @. . ....................................................... 767 20.5.2 Klamydia hos kvinner......................................................... 767 20.5.3 Herpes genitalis hos kvinner................................................. 768 20.5.4 Kjønnsvorter hos kvinner..................................................... 768 20.5.5 Seksuelle overgrep @........................................................... 769 20.6 Sykdommer i brystene...................................................................... 769 20.6.1 Brystkreft......................................................................... 769 20.6.2 Fibroadenomatose @.......................................................... 773 20.6.3 Fibroadenom @................................................................. 773
21
Sykdommer knyttet til svangerskapet, fødselen og barselperioden.. ........................................................................... 775
21.1 Problemer knyttet til fruktbarhet........................................................ 778 21.1.1 Uønsket svangerskap, prevensjon og provosert abort. . ................. 778 21.1.2 Ufrivillig barnløshet............................................................ 782 21.2 Sykdommer i svangerskapet.. ............................................................. 783 21.2.1 Spontan abort og intrauterin fosterdød. . .................................. 784 21.2.2 Kromosomforstyrrelser @.................................................... 784 21.2.3 Flerlingsvangerskap @. . ....................................................... 784 21.2.4 Bakterieinfeksjoner i svangerskapet........................................ 784 21.2.5 Virusinfeksjoner i svangerskapet............................................ 786 21.2.6 Sopp- og parasittinfeksjoner i svangerskapet @......................... 786 21.2.7 Giftstoffer og legemidler i svangerskapet.................................. 786 21.2.8 Diabetes i svangerskapet @.................................................. 787 21.2.9 Dyp venetrombose og lungeemboli i svangerskapet @................. 787 21.2.10 Anemi i svangerskapet @..................................................... 787 21.2.11 Hjertesvikt i svangerskapet @............................................... 787 21.2.12 Cervixinsuffisiens @........................................................... 787 21.2.13 Ekstrauterin graviditet........................................................ 787 21.2.14 Forliggende placenta @....................................................... 788 21.2.15 Placentaløsning @.............................................................. 788 21.2.16 Placentasvulster @............................................................. 788 21.2.17 Immunhemolytisk anemi i svangerskapet @. . ........................... 788 21.2.18 Neonatal alloimmun trombocytopeni @.................................. 788 21.2.19 Svangerskapsforgiftning....................................................... 789 21.3 Sykdommer og avvik knyttet til fødselen.............................................. 791 21.3.1 Fødselsinduksjon, ristimulering, smertelindring og forløsende inngrep............................................................................ 792 21.3.2 Mekaniske misforhold @. . .................................................... 793 21.3.3 Asfyksi hos barnet.............................................................. 793 21.3.4 Mekaniske traumer hos barnet @.......................................... 793
24 Innhold
0000 100761 GRMAT Syk 190401.indb 24
02/04/2019 14:16
21.3.5 Akutte blødninger hos kvinnen @.......................................... 793 21.3.6 Mekaniske traumer hos kvinnen @........................................ 793 21.3.7 Fostervannsemboli @.......................................................... 793 21.3.8 Truende for tidlig fødsel....................................................... 794 21.3.9 Flerlingfødsel @. . ............................................................... 794 21.4 Sykdommer og avvik i barselperioden................................................. 794 21.4.1 Ammeproblemer................................................................ 795 21.4.2 Endometritt i barselperioden @. . ........................................... 796 21.4.3 Underlivsblødning i barselperioden @. . ................................... 796 21.4.4 Dyp venetrombose og lungeemboli i barselperioden @................ 796 21.4.5 Psykose i barselperioden @. . ................................................. 796
Barn og gamle 22
Barn og sykdom........................................................................... 801
22.1 For tidlig fødte barn – symptomer og tegn. . .......................................... 806 22.1.1 Rask, anstrengt respirasjon @............................................... 808 22.1.2 Apné og bradykardi @.. ....................................................... 808 22.1.3 Slapphet og blekhet @......................................................... 808 22.1.4 Irritabilitet @.................................................................... 808 22.1.5 Ikterus @......................................................................... 808 22.1.6 Forstyrrelser i væske-, syre-base- og elektrolyttbalansen @.......... 808 22.1.7 Ernæringsproblemer @. . ...................................................... 808 22.1.8 Senskader......................................................................... 808 22.2 Nyfødte – symptomer og tegn fra respirasjons- og sirkulasjonsorganene.... 809 22.2.1 Lav apgarskår.. .................................................................. 811 22.2.2 Cyanose........................................................................... 812 22.2.3 Rask og anstrengt respirasjon................................................ 812 22.3 Nyfødte – symptomer og tegn fra huden og fordøyelsesorganene. . ............ 813 22.3.1 Oppkast og avføringsvansker @. . ........................................... 814 22.3.2 Ikterus............................................................................. 814 22.3.3 Utslett @.......................................................................... 815 22.4 Nyfødte – symptomer og tegn fra nervesystemet og bevegelsesapparatet.... 815 22.4.1 Krampeanfall.................................................................... 815 22.4.2 Manglende bevegelse av en ekstremitet @................................ 815 22.4.3 Avvikende hodeform og hodevekst @...................................... 815 22.5 Nyfødte – generelle symptomer og tegn............................................... 816 22.5.1 Slapphet og manglende sugevilje............................................ 816 22.5.2 Avvikende utseende og ytre misdannelser @. . ........................... 817 22.5.3 Avvikende fødselsvekt @...................................................... 817 22.5.4 Ernæringsproblemer og unormal vektutvikling.. ........................ 817 22.6 Barnealderen – symptomer og tegn fra respirasjons- og sirkulasjonsorganene........................................................................ 818 22.6.1 Dyspné, hoste og nesetetthet.. ................................................ 818 22.6.2 Bilyd @. . .......................................................................... 819 22.7 Barnealderen – symptomer og tegn fra buken og fordøyelsesorganene. . ..... 820 22.7.1 Buksmerter....................................................................... 820 22.7.2 Oppkast, kvalme, forstoppelse og diaré.................................... 821 22.7.3 Kløe rundt endetarmsåpningen @......................................... 822 Innhold 25
0000 100761 GRMAT Syk 190401.indb 25
02/04/2019 14:16
22.7.4 Økt bukomfang @.............................................................. 822 22.8 Barnealderen – symptomer og tegn fra nyrene og urinveiene................... 822 22.8.1 Illeluktende urin og hematuri.. .............................................. 823 22.8.2 Urinlekkasje @.................................................................. 824 22.9 Barnealderen – symptomer og tegn fra huden....................................... 824 22.9.1 Utslett. . ............................................................................ 824 22.9.2 Petekkier og ekkymoser. . ...................................................... 825 22.9.3 Sår i huden....................................................................... 826 22.10 Barnealderen – symptomer og tegn fra bevegelsesapparatet..................... 826 22.10.1 Ledd- og skjelettsmerter....................................................... 827 22.10.2 Feilstillinger i bevegelsesapparatet @...................................... 827 22.11 Barnealderen – symptomer og tegn fra forplantningsorganene. . ............... 827 22.11.1 Unormal pubertetsutvikling. . ................................................ 827 22.11.2 Avvikende utseende på kjønnsorganene @............................... 827 22.12 Barnealderen – symptomer og tegn fra nervesystemet og sanseorganene. . .. 828 22.12.1 Redusert bevissthet............................................................. 828 22.12.2 Kramper.. ......................................................................... 830 22.12.3 Nakke- og ryggstivhet.......................................................... 830 22.12.4 Hodepine @...................................................................... 831 22.12.5 Skjeling @........................................................................ 831 22.12.6 Avvikende hodeform og hodevekst. . ........................................ 831 22.12.7 Forsinket motorisk utvikling................................................. 831 22.12.8 Psykisk utviklingshemning. . .................................................. 832 22.12.9 Spesielle utviklingsforstyrrelser @.......................................... 832 22.12.10 Aggressivitet, angst og avvikende personlighet @....................... 832 22.13 Barnealderen – generelle symptomer og tegn........................................ 833 22.13.1 Feber............................................................................... 833 22.13.2 Forstyrrelser i væske-, syre-base- og elektrolyttbalansen.............. 835 22.13.3 Akutt redusert allmenntilstand. . ............................................ 835 22.13.4 Ernæringsproblemer........................................................... 836 22.13.5 Avvikende lengdevekst......................................................... 837 22.13.6 Kronisk redusert allmenntilstand........................................... 839
23
Gamle og sykdom........................................................................ 843
23.1 Symptomer og tegn fra respirasjons- og sirkulasjonsorganene.................. 848 23.1.1 Dyspné.. ........................................................................... 849 23.1.2 Brystsmerter..................................................................... 849 23.1.3 Hjertebank....................................................................... 850 23.2 Symptomer og tegn fra buken og fordøyelsesorganene. . .......................... 850 23.2.1 Munntørrhet..................................................................... 851 23.2.2 Svelgvansker @. . ................................................................ 852 23.2.3 Forstoppelse...................................................................... 852 23.3 Symptomer og tegn fra nyrene og urinveiene........................................ 853 23.3.1 Vannlatingsforstyrrelser....................................................... 853 23.3.2 Illeluktende og «stygg» urin @.. ............................................. 854 23.4 Symptomer og tegn fra huden............................................................ 854 23.4.1 Kroniske sår...................................................................... 855 23.4.2 Tynn hud og hudblødninger @.............................................. 855 23.4.3 Rødlig utslett @................................................................. 856 23.4.4 Deklive ødemer @.............................................................. 856
26 Innhold
0000 100761 GRMAT Syk 190401.indb 26
02/04/2019 14:16
23.4.5 Kalde underekstremiteter @................................................. 856 23.5 Symptomer og tegn fra bevegelsesapparatet.......................................... 856 23.5.1 Smerter og stivhet i bevegelsesapparatet. . ................................. 856 23.6 Symptomer og tegn fra forplantningsorganene...................................... 857 23.6.1 Smerter i pungen. . .............................................................. 857 23.6.2 Utflod fra skjeden @........................................................... 857 23.7 Symptomer og tegn fra nervesystemet og sanseorganene. . ....................... 857 23.7.1 Fokale nevrologiske utfall..................................................... 858 23.7.2 Komplekse motoriske funksjonsforstyrrelser............................. 859 23.7.3 Sansetap.. ......................................................................... 859 23.7.4 Dårlig balanse og falltendens................................................ 860 23.7.5 Synkope........................................................................... 861 23.7.6 Søvnforstyrrelser @............................................................ 862 23.7.7 Delirium.......................................................................... 862 23.7.8 Demens og liknende tilstander.............................................. 863 23.8 Generelle symptomer og tegn.. ........................................................... 864 23.8.1 Forstyrrelser i væske-, syre-base- og elektrolyttbalansen.............. 865 23.8.2 Akutt redusert allmenntilstand. . ............................................ 865 23.8.3 Ernæringsproblemer........................................................... 866 23.8.4 Kronisk redusert allmenntilstand........................................... 867
24
Det syke mennesket – et helhetsperspektiv................................. 871
24.1 Hypoksi......................................................................................... 873 24.1.1 Akutt sirkulasjonssvikt – mekanismer og konsekvenser............... 874 24.1.2 Akutt sirkulasjonssvikt – symptomer og tegn............................ 877 24.1.3 Akutt sirkulasjonssvikt – behandling...................................... 878 24.1.4 Akutt respirasjonssvikt – mekanismer og konsekvenser............... 880 24.1.5 Akutt respirasjonssvikt – symptomer og tegn............................ 882 24.1.6 Akutt respirasjonssvikt – behandling.. ..................................... 883 24.2 Metabolske forstyrrelser. . .................................................................. 884 24.2.1 Akutt nyresvikt – mekanismer og konsekvenser. . ....................... 884 24.2.2 Akutt nyresvikt – symptomer og tegn...................................... 886 24.2.3 Akutt nyresvikt – behandling................................................ 887 24.2.4 Akutt tarmsvikt – mekanismer og konsekvenser @.................... 887 24.2.5 Akutt tarmsvikt – symptomer, tegn og behandling @.. ................ 887 24.3 Fysisk, toksisk og mikrobiologisk skade............................................... 887 24.3.1 Sviktende temperaturregulering @......................................... 888 24.3.2 Akutt leversvikt @. . ............................................................ 888 24.3.3 Sviktende infeksjonsforsvar @............................................... 888 24.4 Liv og død...................................................................................... 888 24.4.1 Sviktende hjernefunksjon – mekanismer og konsekvenser. . .......... 889 24.4.2 Sviktende hjernefunksjon – symptomer og tegn......................... 891 24.4.3 Sviktende hjernefunksjon – behandling................................... 892 24.4.4 Holisme........................................................................... 892
Referanseområder for fysiologiske variabler og medisinske biokjemiske analyser..................................................... 895 Viktige kilder........................................................................................ 901
Innhold 27
0000 100761 GRMAT Syk 190401.indb 27
02/04/2019 14:16
Fagkonsulenter..................................................................................... 903 Stikkord................................................................................................ 905
28 Innhold
0000 100761 GRMAT Syk 190401.indb 28
02/04/2019 14:16
7 Hjertesykdommer 17. februar har du din andre nattevakt i mottakelsen. Opplevelsene med Kari-Anne Grønningen og Carl Oscar Ihle satte en støkk i deg, men en av dine eldre kolleger trøster deg med at all erfaring er av det gode – neste gang det skjer noe dramatisk, kommer du ikke til å føle deg fullt så hjelpeløs (se kapitlene 5 og 6). Klokken 02.38 innlegges 68 år gamle Otto Kvalbein, som tidligere har hatt svært sparsom kontakt med helsetjenesten, og som aldri har satt sine bein i et sykehus. Han forteller at han for om lag to måneder siden merket ubehag i brystet hvis han gikk fort opp en trapp. Dette har forverret seg, og nå blir han uvel bare av å gå ut etter avisen. Kvalbeins kone, som følger ham til sykehuset, opplyser at hun har vært urolig for mannen det siste halve året; han har virket sliten og slapp, tungpustet ved minste gjøremål, svært hoven i beina og dessuten påfallende tørst. Ekteparet har imidlertid ikke villet «bry helsetjenesten» med det de har oppfattet som alminnelige «alderstillegg». Men da Kvalbein våknet med brystsmerter og kraftig åndenød ca. klokken 01.00, forstod de at legehjelp var nødvendig. Bare et blikk skal til for å slå fast at Kvalbein er alvorlig syk – ansiktsfargen er gusten med enkelte svetteperler i pannen, leppene er svakt blå, pusten er anstrengt og rask, med frekvens om lag 30 pust/minutt. Skopet viser puls 120 slag/minutt, BT 90/55 mm Hg, og SaO2 87 %. Hva nå?
0200 Alt.indd 243
02/04/2019 14:20
Ved brystsmerter og dyspné bør man prioritere oksygentilførsel og rask undersøkelse, men være varsom med intravenøs væskeinfusjon
Kvalbein minner om Ihle; begge har takykardi, hypotensjon og lett hypoksemi, samt blek og klam hud. Men Kvalbein lider også av dyspné (åndenød), og smertene sitter i brystet, ikke i magen. Dessuten virker det som om symptomene har utviklet seg mer over tid – brystsmerter og pustevansker har tydeligvis plaget Kvalbein i flere måneder, sammen med hovne ankler og unormal tørste. Verken dyspné eller gradvis symptomutvikling passer med akutt blødning, som hos Ihle, og det er derfor lite sannsynlig at Kvalbeins hypotensjon kan forklares av redusert blodvolum. I denne situasjonen bør man være varsom med å gi store mengder intravenøs væske for å heve blodtrykket. Pasienten bør imidlertid få innlagt venekateter så raskt som mulig, slik at man kan administrere legemidler intravenøst. I tillegg skal han ha tilførsel av oksygen for å motvirke tendensen til hypoksemi. Andre tiltak kan vente inntil pasienten har blitt grundig undersøkt, noe som bør skje så raskt som mulig. EKG (elektrokardiografi) er obligatorisk ved brystsmerter; i tillegg må man foreta medisinske biokjemiske analyser, bildeundersøkelser og en alminnelig klinisk vurdering. Mens en av dine kolleger legger inn perifert venekateter, gir du Kvalbein oksygen på nesekateter (5 liter/minutt). Etter kort tid har metningsverdiene steget til godt over 90 %. Vakthavende lege er til stede i mottakelsen, og ved en rask klinisk undersøkelse blir det funnet «grove knatrelyder» ved auskultasjon over lungene, uregelmessig hjerterytme ved hjerteauskultasjon, samt ødemer i begge beina. EKG viser atrieflimmer, tegn på iskemi som ved angina pectoris, samt funn forenlige med et gammelt hjerteinfarkt. Det er imidlertid ingen sikre holdepunkter for et nytt infarkt. Deretter tas blodprøver og rtg. thorax, og pasienten flyttes til overvåkingsavdelingen.
@ SYK figur S7.1
Hjertesvikt er ensbetydende med lavt minuttvolum, noe som kan føre til hypotensjon og aktivering av homøostatiske reguleringsmekanismer
Hva feiler det Kvalbein? Kombinasjonen av hypotensjon og brystsmerter møtte vi hos Henriette Olesen i FRISK 7.3. Her var forklaringen et hjerteinfarkt som reduserte hjertets kontraktilitet (muskelstyrke), slik at slagvolumet ble betydelig nedsatt. Resultatet var lavere minuttvolum – pasienten utviklet hjertesvikt. Dersom tilstanden er tilstrekkelig alvorlig, faller minuttvolumet så mye at også blodtrykket reduseres, til tross for aktivering av de homøostatiske reguleringsmekanismene. Her er en mulig forklaring på Kvalbeins sykdomsbilde; den bleke hudfargen kan for eksempel være uttrykk for en kompensatorisk økning av total perifer motstand, slik som hos Ihle i kapittel 6. Redusert fysisk yteevne, ødemer i beina og lungeødem er alminnelige konsekvenser av hjertesvikt
Hjertesvikt medfører en reduksjon i transporten av oksygen og næringsstoffer til kroppens celler, slik at det ikke lenger er samsvar mellom «tilbud og etterspørsel». Dette misforholdet forverres i situasjoner der etterspørselen øker, for eksempel ved fysisk aktivitet. Et tidlig tegn på hjertesvikt er derfor redusert fysisk yteevne, slik Kvalbeins kone forteller om sin mann. Hjertesvikt innebærer dessuten nedsatt blodstrøm og økt trykk i systemvenene. Fordi hjertet ikke klarer å «ta unna», oppstår en stuvning, det vil si en «kø» av veneblod, som forplanter seg til kapillærene og medfører høyere hydrostatisk trykk og økt væskestrøm gjennom kapillærveggen (se FRISK 6.3.2). Ødemer er derfor et vanlig tegn på hjertesvikt. Tyngdekraften forklarer hvorfor oppegående pasienter først og fremst får ødemer i beina, mens setepartiet rammes hos pasienter som er permanent sengeliggende. 244 Kapittel 7
0200 Alt.indd 244
02/04/2019 14:20
Tilsvarende mekanismer fører til stuvning i lungevenene og lokal opphopning av ekstracellulærvæske, som i verste fall lekker ut i alveolene – denne tilstanden kalles lungeødem. Her er forklaringen på Kvalbeins dyspné og reduserte oksygenmetning: Ved lungeødem øker nemlig diffusjonsavstanden mellom blodet i lungekapillærene og luften i alveolene; i tillegg blir lungene tunge å puste med, slik at ventilasjonen reduseres. «Grove knatrelyder» ved lungeauskultasjon, slik vakthavende lege beskriver, er typisk for denne alvorlige tilstanden. Intravenøs væskeinfusjon øker trykket i venene og forsterker ødemtendensen ved hjertesvikt. Slik behandling, som var livreddende for Ihle, ville altså ha gjort vondt verre for Kvalbein. De vanligste årsakene til hjertesvikt er iskemiske hjertesykdommer, klaffelidelser og høyt blodtrykk
Alle hjertesykdommer kan påvirke hjertets pumpefunksjon og gi opphav til hjertesvikt. Hva er årsaken hos Kvalbein? Anstrengelsesutløste brystsmerter kan passe med angina pectoris, og akutte brystsmerter tyder på hjerteinfarkt. Begge deler skyldes aterosklerotiske stenoser på koronararteriene, og omtales derfor samlet som iskemiske hjertesykdommer (se 6.1.1). Man må imidlertid også vurdere andre vanlige årsaker, blant annet klaffelidelser og høyt blodtrykk, samt sjeldne tilstander som infeksiøse hjertesykdommer, autoimmune hjertesykdommer, medfødte hjertemisdannelser, kardiomyopatier og perikardsykdommer. Endelig kan sepsis føre til hjertesvikt. Kvalbein har dessuten en arytmi (hjerterytmeforstyrrelse) – atrieflimmer – som kompliserer bildet. Alle disse årsakene til hjertesvikt skal vi gjennomgå grundig i det følgende, bortsett fra høyt blodtrykk, som vi omtaler i kapittel 11, og sepsis, som vi gjennomgår i kapittel 18. Historien om Kvalbein kommer vi tilbake til helt mot slutten av dette kapittelet.
7.1 Iskemiske hjertesykdommer Irene Dypvik Nielsen, 73 år, har i noen år vært plaget med klemmende brystsmerter ved anstrengelse; fastlegen har forklart at hun lider av angina pectoris. De siste ukene synes fru Nielsen imidlertid at smertene er blitt mer plagsomme. Tidligere fikk hun anginaanfall utelukkende i bratte motbakker, nå kan det være tilstrekkelig å gå opp en liten trapp. Et par ganger har hun dessuten merket ubehag i forbindelse med kraftige måltider. En morgen får hun plutselig voldsomme, anginaliknende smerter midt i brystet, som stråler ut til venstre arm og også oppover mot halsen på venstre side. Hun blir samtidig kvalm, og føler seg svært uvel og syk – det er så vidt hun klarer å få ringt 113. Ambulansepersona let, som kommer etter 20 minutter, finner puls 100 slag/minutt, og BT 110/75 mm Hg. Fru Nielsen får lagt inn perifert venekateter; deretter administreres smertestillende og kvalme stillende legemidler, samt en tablett acetylsalisylsyre (Novid®) peroralt. I ambulansen får hun i tillegg oksygentilførsel på nesekateter. EKG tatt i ambulansen viser tegn på infarkt i fremre vegg av venstre hjertekammer. Fordi transporttiden til nærmeste store sykehus er mer enn halvannen time, velger man å gi umiddelbar fibrinolytisk behandling. Nytt EKG tatt i mottakelsen på sykehuset et par timer senere tyder på at blodstrømmen i koronararteriene er gjenopprettet. Dagen etter viser medisinske biokjemiske analyser beskjeden økning av infarktmarkørene, noe som bekrefter at behandlingen har forhindret omfattende myokardskader. Videre utredning viser at fru Nielsen har høyt blodtrykk og hyperkolesterolemi. Hun begynner med legemidler mot disse tilstandene, og får dessuten råd om sunn livsstil. Hun henvises også til angiografi, som påviser markerte stenoser på alle tre koronararterier. Disse ligger ikke til rette for radiologisk intervensjonsbehandling (PCI, percutaneous coronary intervention), og man velger derfor å behandle pasienten med koronar bypassoperasjon, som utføres en uke etter hjerteinfarktet og forløper ukomplisert. Hjertesykdommer 245
0200 Alt.indd 245
02/04/2019 14:20
Fru Nielsen har en iskemisk hjertesykdom. Angina pectoris er ensbetydende med kronisk, moderat iskemi i myokard (hjertemuskulaturen) på grunn av aterosklero tiske stenoser i koronararteriene. Hjerteinfarkt skyldes trombedannelse i en koronararterie slik at det oppstår akutt, alvorlig iskemi. Begge tilstandene er svært vanlige – i Norge lider over 100 000 personer av angina pectoris, mens over 13 000 rammes av hjerteinfarkt hvert år.
7.1.1 Angina pectoris Brystsmerter ved angina pectoris skyldes at aterosklerotiske stenoser skaper et misforhold mellom oksygenbehovet og oksygentilførselen i myokard
Brystsmertene ved angina pectoris oppstår på tilsvarende måte som smerter i beina ved claudicatio intermittens (se 6.1.2). Ved moderate stenoser på koronararteriene er blodtilførselen tilstrekkelig i hvile. Ved fysisk aktivitet øker imidlertid energiomsetningen i myokard, slik at det oppstår et misforhold mellom oksygenbehov og
Arterosklerotisk stenose
Fremre gren av venstre koronararterie
a Ved en moderat stenose har myokard tilstrekkelig tilgang på oksygen i hvile.
Iskemisk område av myokard
Iskemisk område av myokard b Fysisk aktivitet, for eksempel trappegang, øker imidlertid myokards oksygenbehov, noe som fører til iskemi – pasienten får smerter ved anstrengelse.
c Ved en svært trang stenose er oksygentilførselen utilstrekkelig i enhver situasjon – pasienten får hvilesmerter.
Figur 7.1 Angina pectoris skyldes aterosklerotiske stenoser i koronararteriene – her er det fremre gren av venstre koronararterie som er rammet.
246 Kapittel 7
0200 Alt.indd 246
02/04/2019 14:20
oksygentilførsel (figur 7.1). Tilsvarende skjer i forbindelse med måltider, fordi økt blodgjennomstrømning i tarmen forutsetter høyere minuttvolum. Pasienter med alvorlige koronararteriestenoser, som fru Nielsen, kan derfor få brystsmerter etter matinntak. Hvilesmerter er et alarmsymptom; da er koronararteriestenosene blitt så trange at hjertemuskelcellene utsettes for kronisk oksygenmangel, noe som kan føre til hypoksisk skade på hjertemuskelcellene (se 2.2.1). Ved ustabil angina pectoris, det vil si rask forverring av symptomene, er det høy risiko for hjerteinfarkt
Ved stabil angina pectoris har de aterosklerotiske stenosene noenlunde konstant størrelse. En rask forverring av anginaplagene – ustabil angina pectoris – oppstår når endotelet som dekker et aterosklerotisk plakk, begynner å bli slitt, slik at det dannes mikroskopiske tromber. I denne situasjonen er det høy risiko for utvikling av store, permanente trombemasser, noe som fører til opphevet blodstrøm og hjerteinfarkt.
{{{0
##fi teks tegn
@ SYK fordypning S7.1
Diagnosen angina pectoris stilles på bakgrunn av anamnesen, arbeids-EKG og koronar angiografi
Pasienter med angina pectoris beskriver vanligvis smertene som et klemmende press midt i brystet (ikke til venstre!), med utstråling til armene eller halsen, jf. historien om Kari Larsen i kapittel 3. Plagene ledsages ofte av dyspné (åndenød). Videre utredning omfatter i første omgang såkalt arbeids-EKG, der pasienten er i fysisk aktivitet (vanligvis på en ergometersykkel) mens EKG registreres kontinuerlig. Et misforhold mellom oksygenbehov og oksygentilførsel i myokard gir opphav til karakteristiske EKG-forandringer (figur 7.4b). Koronar angiografi, det vil si røntgenundersøkelse med kontrast, gir detaljert informasjon om koronararterienes struktur og om hvor stenosene er lokalisert. CT-undersøkelse av koronararteriene kan også være aktuelt hos enkelte pasienter. Ofte er det grunn til å undersøke om pasienten også har aterosklerotisk sykdom i andre organer. Dessuten må man kartlegge risikofaktorer for aterosklerose, det vil si arvelig disposisjon, tobakksbruk, høyt blodtrykk, diabetes, hyperkolesterolemi, overvekt og inaktivitet.
@ SYK figur S7.2
Blodforsyningen til hjertemuskelen kan gjenopprettes ved radiologisk intervensjon (PCI) eller bypassoperasjon, noe som bedrer oksygentilførselen til myokard
Behandlingen av angina pectoris tar sikte på enten å øke oksygentilførselen til myokard eller å redusere oksygenforbruket. Det førstnevnte kan oppnås gjennom behandling som gjenoppretter normal koronararterieanatomi. PCI (percutaneous coronary intervention) er en radiologisk intervensjonsprosedyre der et tynt kateter blir ført fra arteria radialis eller arteria femoralis til det stenotiske området i koronararteriene (figur 7.2). Ved å blåse opp en liten ballong ytterst på kateteret kan man utvide stenosen. Som oftest blir det også satt inn en stent, en nettingformet metallhylse som sørger for å opprettholde normal årediameter. Av og til kan PCI være teknisk vanskelig, som hos fru Nielsen. I så fall kan koronarsirkulasjonen bedres gjennom bypassoperasjon, der en blodåre fra et annet sted i kroppen brukes til å lage «omveier» utenom de stenotiske områdene (figur 7.2). En bypassoperasjon er et omfattende inngrep, der hjertet som regel stanses i en kort periode mens pasientens sirkulasjon ivaretas av en såkalt hjerte-lunge-maskin. Som følge av gode kirurgiske teknikker er risikoen likevel lav.
{{{0
{{{0
##fi und ler# Hjertesykdommer 247
0200 Alt.indd 247
02/04/2019 14:20
Vener brukt til bypassoperasjon
a Bypassoperasjon. Blodårer fra et annet sted i kroppen (oftest vener) brukes til å lage en «omvei» fra aorta til koronararteriene, i dette tilfellet høyre koronararterie (skjult) og bakre gren av venstre koronararterie. I tillegg kan en arterie som normalt går på innsiden av brystveggen (arteria mammaria interna), brukes på tilsvarende måte; her er den forbundet med fremre gren av venstre koronararterie. Dermed leder man blodet utenom de stenotiske områdene.
Aorta ascendens
Arterie (arteria mammaria interna på venstre side) brukt til bypassoperasjon Fremre gren av venstre koronararterie
Kateter Oppblåst ballong b PCI (percutaneous coronary intervention). Ved hjelp av et kateter blir en ballong ført inn i det stenotiske området. Når ballongen blåses opp, utvides stenosen, slik at blodstrømmen normaliseres.
Aterosklerotisk stenose Fremre gren av venstre koronararterie
Figur 7.2 Behandling av angina pectoris.
Farmakologisk behandling reduserer myokards oksygenbehov ved å senke venetrykket, blodtrykket, kontraktiliteten eller hjertefrekvensen
Blodstrømmen i koronararteriene er størst i diastolen (se FRISK 7.3.2). Oksygentilførselen til myokard kan derfor bedres ved at lengden av diastolen økes, noe man oppnår med legemidler som reduserer hjertefrekvensen. Hovedmålsettingen med farmakologisk anginabehandling er imidlertid en reduksjon av hjertets oksygenbehov. Hjertets minuttvolum er et produkt av hjertefrekvens og slagvolum, som igjen bestemmes av venetrykket, blodtrykket og kontraktiliteten (muskelstyrken). Høyt venetrykk, høyt blodtrykk, høy kontraktilitet og høy hjertefrekvens medfører økt oksygenbehov, mens en reduksjon i en eller flere av disse faktorene medfører lavere energiomsetning i myokard, og dermed en nedgang i oksygenbehovet. Betablokkere reduserer kontraktiliteten og hjertefrekvensen; de mest brukte preparatene har selektiv effekt, og derfor få bivirkninger
Betablokkere reduserer kontraktiliteten og hjertefrekvensen ved å hindre bindingen av adrenalin og noradrenalin til betaadrenerge reseptorer i hjertemuskelcellene. Disse legemidlene blokkerer imidlertid også betaadrenerge reseptorer i glatte mus248 Kapittel 7
0200 Alt.indd 248
02/04/2019 14:20
kelceller, noe som har den motsatte effekten, nemlig økt muskelsammentrekning (se FRISK 13.4.3). Dermed påvirkes funksjonen i en rekke organer, noe som forklarer bivirkninger som astma (sammentrekning av bronkioler), erektil dysfunksjon (arteriolkonstriksjon i kjønnsorganene) og kalde hender og føtter (arteriolkonstriksjon i huden). Binding til betaadrenerge reseptorer i hjernen kan dessuten endre stemningsleiet og forårsake depresjon og søvnløshet. Såkalte selektive betablokkere binder seg hovedsakelig til beta-1-reseptorene, som nesten utelukkende finnes på hjertemuskelceller. Forekomsten av bivirkninger er derfor lavere. Eksempler på alminnelige preparater er atenolol (Tenormin®) og metoprolol (Metoprolol®, Seloken®, Selo-Zok®). I dag brukes som regel selektive betablokkere i behandling av angina pectoris. Nitratpreparater reduserer venetrykket; alminnelige bivirkninger er hodepine og besvimelsestendens
Nitratpreparater virker avslappende på glatt muskulatur slik at venene utvider seg, noe som reduserer venetrykket. Bivirkninger er knyttet til utvidelse av andre årer; en del pasienter får blant annet hodepine som følge av økt blodstrøm til hjernen. I tillegg er besvimelsestendens et alminnelig problem; når venetrykket går ned, reduseres nemlig hjertets fylling, noe som igjen kan føre til fallende slagvolum, minuttvolum og blodtrykk. Nitratpreparatene har imidlertid kort halveringstid, slik at eventuelle bivirkninger raskt forsvinner. Toleranseutvikling er vanlig – ved kontinuerlig, langvarig bruk blir altså effekten gradvis dårligere. Glyseroltrinitrat kan administreres sublingvalt (Nitroglycerin®) eller som spray på munnslimhinnen (Nitrolingual®). Absorpsjonen i blodet er rask, men virkningen er kortvarig. Kontinuerlig tilførsel kan oppnås ved et spesiallaget «nitroplaster» (Transiderm-Nitro®) som klebes på huden og avgir legemiddelet kontinuerlig til blodet. Isosorbidmononitrat (Imdur®, Ismo®, Monoket OD®) er et beslektet middel med langtidsvirkning til peroralt bruk. Intravenøs infusjon av glyseroltrinitrat (Nitroven®, Glycerylnitrat®) omtales ofte som et nitrodrypp. Denne administrasjonsformen er særlig velegnet hos pasienter med ustabil angina eller mistanke om hjerteinfarkt, der det er viktig med kraftig, umiddelbar effekt. Kalsiumblokkere reduserer både kontraktiliteten, blodtrykket og hjertefrekvensen, og er forbundet med få bivirkninger
Kalsiumblokkere reduserer sammentrekning av hjertemuskulatur og glatt muskulatur ved å påvirke kalsiumkanaler i cellemembranen. Dermed reduseres hjertets kontraktilitet. Samtidig utvides kroppens arterioler slik at total perifer motstand går ned, noe som medfører fallende blodtrykk. Enkelte kalsiumblokkere påvirker dessuten hjertets ledningssystem slik at hjertefrekvensen bremses. Overdosering med disse legemidlene fører til markert reduksjon av både minuttvolum og total perifer motstand, slik at pasienten får hypotensjon. I tillegg kan hjertets ledningssystem forstyrres, slik at det oppstår en arytmi. I lave doser har kalsiumblokkere derimot få bivirkninger. De administreres vanligvis peroralt. Eksempler er amlodipin (Norvasc®), felodipin (Plendil®), nifedipin (Adalat Oros®), diltiazem (Cardizem®) og verapamil (Isoptin®, Veracard®). Forverring av angina pectoris forebygges ved å påvirke risikofaktorer
Forebyggende behandling ved angina pectoris tar sikte på å hindre utvikling av de aterosklerotiske plakkene ved å påvirke relevante risikofaktorer, enten ved livsstils Hjertesykdommer 249
0200 Alt.indd 249
02/04/2019 14:20
intervensjon eller ved bruk av legemidler. Dessuten ønsker man å beskytte pasienten mot hjerteinfarkt ved hjelp av legemidler som hemmer trombedannelsen. Hyperkolesterolemi kan behandles med statiner, som atorvastatin (Lipitor®), pravastatin (Pravachol®), simvastatin (Zocor®) eller rosuvastatin (Crestor®). Disse legemidlene blokkerer syntesen av kolesterol i levercellene, noe som medfører en effektiv reduksjon av kolesterolkonsentrasjonen i plasma. De administreres peroralt og gir vanligvis få bivirkninger, men kan i sjeldne tilfeller føre til skade på tverrstripet skjelettmuskulatur. Moderat hyperkolesterolemi bør imidlertid først og fremst behandles med kostholdsendringer (mindre mettet fett, mer frukt og grønnsaker) før man eventuelt supplerer med et legemiddel. Diabetes og høyt blodtrykk skal også behandles aggressivt, noe vi omtaler utførlig i senere kapitler. Betydningen av røykestopp kan neppe overdrives, og pasientene må få grundig informasjon om farene ved fortsatt tobakksbruk. Overvektige og inaktive pasienter må stimuleres til å mosjonere. Acetylsalisylsyre, eventuelt supplert av andre blodplatehemmere eller lavmolekylært heparin, forebygger hjerteinfarkt ved angina pectoris
Peroral administrasjon av acetylsalisylsyre (Albyl E®) i lav dose gjør blodplatene mindre «klebrige» og er det viktigste forebyggende tiltaket mot trombedannelse i tilknytning til en aterosklerotisk stenose (se 4.1.8). Ved svært høy risiko for trombedannelse, for eksempel ved ustabil angina pectoris, hemmer man blodplatene ytterligere ved hjelp av tikagrelor (Brilique®) eller klopridogrel (Plavix®). Hos disse pasientene brukes dessuten lavmolekylært heparin (dalteparin (Fragmin®) eller enoksaparin (Klexane®)) i et kort tidsrom; eventuelt gir man antikoagulasjonsmiddelet fondaparinuks (Arixtra®) sammen med platehemmere for å hemme koagulasjonssystemet og hindre trombedannelse.
7.1.2 Hjerteinfarkt Hjerteinfarkt oppstår når trombedannelse i en koronararterie forårsaker akutt, alvorlig iskemi i myokard og hypoksisk skade på hjertemuskelcellene
I forrige kapittel beskrev vi mekanismen for trombedannelse i tilknytning til en aterosklerotisk stenose (se 6.1.1). Resultatet blir akutt, alvorlig iskemi og hypoksisk celleskade i det vevet åren forsyner.
Trombe
Aterosklerotisk stenose
Figur 7.3 Hjerteinfarkt skyldes en trombe i en koronararterie – her er nok en gang fremre gren av venstre koronartarterie brukt som eksempel. Når blodstrømmen opphører, rammes myokard av alvorlig iskemi, noe som fører til hypoksisk skade på hjertemuskelcellene: Cellemembranen ødelegges, intracellulære partikler lekker ut, celleskjelettet brytes ned, og cellekjernen går nærmest i oppløsning.
Fremre gren av venstre koronararterie
Iskemisk område av myokard
Hypoksisk skade på hjertemuskelceller
250 Kapittel 7
0200 Alt.indd 250
02/04/2019 14:20