Page 1


Grete Vabo

Dokumentasjon i sykepleiepraksis 3. utgave


Forord Denne boken bygger på 2. utgaven av boken, Dokumentasjon i sykepleien (Sandvand & Vabo 2007, Vabo 2014). Oppbyggingen av boken er i hovedsak beholdt, selv om deler av strukturen er endret. Alle kapitlene er bearbeidet og oppdatert, og en del stoff er nytt, særlig innenfor det som omhandler terminologi i sykepleiepraksis. Regjeringens plan for omsorgsfeltet (2015–2020) beskriver hvordan fremtidens helsetjenester skal se ut. De skal i større grad utvikles sammen med pasienter, brukere og pårørende. Brukerne skal ha større innflytelse over egen hverdag. Målet er å skape en helse- og omsorgstjeneste som bidrar til at hver enkelt tjenestemottaker får ivaretatt sine grunnleggende behov, og får mulighet til å leve et aktivt og godt liv i fellesskap med andre (HOD 2017a s. 6).

Med sikte på de demografiske utfordringer som venter oss for fullt om 10–15 år, vil det være viktig for de ulike helsetjenester å forberede seg, både faglig, teknisk og organisatorisk. For at helsepersonell skal lykkes, er det vesentlig at elektroniske verktøy som implementeres til bruk i praksisfeltet, understøtter aktuelle arbeidsprosesser. Ved utvikling, innføring og endring av IKT-systemer i sektoren opplever myndigheter, leverandører og tjenesteytere nye problemstillinger. Dokumentasjon av sykepleie/helsehjelp vil alltid være en sentral del av sykepleieres og helsearbeideres virkelighet. Skal faglige og juridiske kvalitetskrav innfris, må helsepersonell arbeide bevisst for at daglige rutiner og prosedyrer etableres ut ifra disse kravene. Boken viser hva det innebærer å gi faglig forsvarlig sykepleie eller helse­ hjelp, der helsehjelp omfatter «enhver handling som har forebyggende, 5


forord

diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsmål, og som utføres av helsepersonell» (jf. lov om helse­perso­ nell 1999). Dette innebærer at helsehjelpen er forskningsbasert, planlagt, gjennomført og evaluert. Samtidig inneholder boken aktuelt kunnskapsstoff for hvordan dokumentasjon av sykepleie eller helsehjelp skal gjennomføres juridisk forsvarlig i pasientens journal. Dersom sykepleieren skal kunne innfri kravene til dokumentasjon, må pasientens behov for sykepleie kartlegges, planlegges, gjennomføres og evalueres. Kvaliteten på sykepleien synliggjøres ved at arbeidet som utføres systematisk blir dokumentert i den elektroniske pasientjournalen (EPJ). Først da kan kvaliteten vurderes. I bachelorutdanningen skal sykepleierstudentene få kunnskap om hva en faglig forsvarlig, eller kunnskapsbasert, praksis innebærer. Videre skal de lære hvordan planlagt og gitt sykepleie skal dokumenteres i EPJ. Det sentrale er ikke bare hvordan helsepersonell utfører kunnskapsbasert praksis, men også hvordan den helsehjelpen som er gitt, synliggjøres i pasientens EPJ. Det kom frem i en studentundersøkelse som er gjennomført av Norsk sykepleierforbund student, at dette området er svakt i utdanningen (131). Stortingsmelding 9 (2017) «Én innbygger – én journal» (55) fokuserer på hvordan fremtidens digitale tjenester i helse- og omsorgssektoren bør se ut. Stortingsmeldingen er tydelig på at verktøy som benyttes for beslutning­støtte, for å få tilgang til opplysningene, må være tilpasset bruker­ grense­snittet for alle de ulike målgruppene. Videre må verktøyet ha god funksjonalitet som understøtter aktuelle arbeidsprosesser. Økt bruk av strukturerte data vil kunne bidra til bedre kvalitet ved rapportering og enklere samhandling ved at informasjon kan deles og gjenbrukes. Grad av strukturering må avstemmes med klinikeres behov og krav til enkelhet, og ønsket om gjenbruk av data. Det bør tilbys oppdaterte kodeverk med støtte til klinisk koding i alle aktuelle fagsystemer for å sikre best mulig kvalitet ved dokumentasjon og rapportering til ulike registre (55, s. 24).

6


forord

Disse føringene medfører at dagens praksis med dokumentasjon av helsehjelp må endres både teoretisk, praktisk og organisatorisk. Det vil medføre et paradigmeskifte. Ikke minst vil disse endringene utfordre holdninger hos sykepleiere. Direktoratet for e-Helse har høsten 2017 gjennomført prosjektet «Terminologi for sykepleiepraksis». Prosjektet inngår i «Program kodeverk og terminologi (PKT)», et program som er etablert som en følge av det økende behovet for standarder og strukturerte data for bedre beslutningsstøtte, samhandling og planlegging av et gitt pasientforløp. Prosjektets mål var å gjennomføre en utredning om behov for og vurdering av egnede standardiserte terminologier og kodeverk som kan understøtte arbeidsprosessene i sykepleiepraksis (206). Boken er primært skrevet for sykepleierstudenter, men er også nyttig for helsepersonell og sykepleiere som arbeider ute i praksisfeltet. Takk til alle som har bidratt med nyttige innspill. Takk til Elisabeth Vatten og Mette Odden Grimeland i Helsedirektoratet, som har skrevet kapitlet om IPLOS. Takk for samarbeidet om revidering av innholdet i kapittel 5 som omhandler de elektroniske pasientjournalsystemene. Sist, men ikke minst, stor takk til Taran Borge i Direktoratet for e-helse. Hun har vært kontaktpersonen for innspill knyttet til «Terminologi for sykepleiepraksis», og til Irmelin Bergh i Direktoratet for e-helse. Kristiansand, juni 2018 Grete Vabo

7


Innhold Forord....................................................................................................................... 5 Bokens innhold ........................................................................................................ 13 Kapittel 1 Et historisk tilbakeblikk på dokumentasjon i sykepleien ............................ 17 De første «sygeberetningene» ............................................................................ 19 Mer struktur på sykepleiedokumentasjonen .................................................... 24 Rammene endrer seg ............................................................................................ 27 Oppsummering ...................................................................................................... 31 Kapittel 2 Hvorfor det er viktig å dokumentere helsehjelp ........................................... 33 Pasientens sikkerhet, kvaliteten på pleien, forsvarlighet og kontinuitet ...... 35 Kommunikasjon mellom pasient, pårørende og helsepersonell ................... 43 Undervisning og forskning ................................................................................... 46 Ledelse og ressursstyring ..................................................................................... 47 Pleietyngdemåling ................................................................................................. 49 Oppsummering ...................................................................................................... 50 Kapittel 3 Formelle krav til dokumentasjon av helsehjelp ............................................. 52 Helsepersonelloven ............................................................................................... 53 Dokumentasjonsplikten ................................................................................ 58 Helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) ............................................................. 61 Forskrift om pasientjournal .................................................................................. 62 Pasientjournalloven (pjl.) ..................................................................................... 67 Helseregisterloven (hrgl.) .................................................................................... 68 Forvaltningsloven (fvl.) ......................................................................................... 69

9


innhold

Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) .......................................................... 70 Forskrift om individuell plan i arbeids- og velferdsforvaltningen .................. 73 Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting ......... 74 Pasientjournalens betydning for myndighetens tilsyn og kvalitetskontroll . 75 Avvikshåndtering ................................................................................................... 77 Oppsummering ...................................................................................................... 78 Kapittel 4 Dokumentasjon i pasientens tiltaksplan ........................................................ 81 VIPS-modellen ....................................................................................................... 82 Den problemløsende metoden «sykepleieprosessen» ................................... 84 Dokumentasjon og struktur ................................................................................. 88 Tiltaksplan ............................................................................................................... 90 1. Datasamling med kartlegging av ressurser........................................ 91 2. Behov for sykepleie.................................................................................. 98 3. Mål for sykepleien................................................................................... 103 4. Tiltak/intervensjoner.............................................................................. 105 5. Rapport og evaluering ............................................................................ 108 Pasientforløpet ....................................................................................................... 112 Kapittel 5 Den elektroniske pasientjournalen (EPJ) ........................................................ 116 Elektroniske dokumentasjonssystemer ............................................................. 119 Unique Profil .................................................................................................... 120 Gerica ............................................................................................................... 125 CosDoc ............................................................................................................. 130 Velferdsteknologi ................................................................................................... 140 DIPS AS ............................................................................................................ 141 OpenEHR ......................................................................................................... 141 Fordeler ved innføring av elektronisk pasientjournal ...................................... 150 Utfordringer ved bruk av elektroniske datasystemer for sykepleiere .......... 152 Kapittel 6 IPLOS ....................................................................................................................... 155 IPLOS i KPR ............................................................................................................. 155 Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) – IPLOS ................................... 156 Personvern og sikkerhet ................................................................................ 156 Rett til informasjon, innsyn og reservasjon ............................................... 156 Bruk av kodeverk i dokumentasjon ............................................................. 157

10


innhold

IPLOS-veileder for registrering .................................................................... 158 Vurdering av funksjon (bistandsbehov og helsehjelp) ............................ 158 Nasjonal og kommunal statistikk (nytteverdi) ................................................. 160 Kommunal ....................................................................................................... 160 Nasjonalt .......................................................................................................... 160 Oppsummering ...................................................................................................... 161 Kapittel 7 Terminologi og klassifikasjonssystemeri den elektroniske pasientjournalen ................................................................................................... 162 SNOMED CT .......................................................................................................... 166 ICNP ........................................................................................................................ 167 NANDA, NOC og NIC ........................................................................................... 169 NANDA ........................................................................................................... 170 NOC ................................................................................................................. 171 NIC .................................................................................................................... 171 ICF klassifikasjonssystem ............................................................................. 171 Andre elektroniske systemer ....................................................................... 172 Veiledende behandlingsplan ........................................................................ 174 Kapittel 8 Tiltaksplanen som dokumentasjonfor kunnskapsbasert og juridisk forsvarlig praksis – eksempel fra praksis ........................................................ 177 Pasienthistorien ..................................................................................................... 181 Eksempel på en tiltaksplan .................................................................................. 185 Ernæring .................................................................................................................. 192 Medisinsk kurve ..................................................................................................... 193 Kapittel 9 Fagutvikling og pasientsikkerhet ..................................................................... 195 Pasientforløp og behandlingslinjer ..................................................................... 197 Norsk Sykepleierforbund (NSF) .......................................................................... 200 Informasjonssikkerhet .......................................................................................... 202 Norm for informasjonssikkerhet ................................................................. 203 Oppsummering ...................................................................................................... 209 Stikkord ..................................................................................................................... 211

11


innhold

Vedlegg 1 .................................................................................................................. 215 Vedlegg 2 .................................................................................................................. 223 Vedlegg 3 .................................................................................................................. 230 Vedlegg 4 .................................................................................................................. 233 Referanser ................................................................................................................ 236

12


Bokens innhold Kapittel 1 Her presenteres et kort historisk tilbakeblikk, og det trekkes linjer fra den første dokumentasjonen som ble gjort innenfor sykepleiefaget, og frem til dagens dokumentasjon. Samtidig reflekteres det over sentrale hendelser i denne historiske sammenhengen. Kapittel 2 Det å gi en helsehjelp av høy kvalitet (beste praksis) er det viktigste i alt helsearbeid. For å kunne vurdere kvaliteten på helsehjelpen, og for å synliggjøre det som er planlagt, gjennomført og evaluert, er det avgjørende at arbeidet dokumenteres systematisk. Derfor må helsepersonell med bakgrunn i «vedtaket» som foreligger, planlegge, gjennomføre og evaluere sitt arbeid. Tiltakene bør registreres systematisk. Helsepersonell må derfor vite hva som skal dokumenteres, hvorfor og hvordan. Lover og retningslinjer sier klart hvem som har dokumentasjonsplikt, og hva dokumentasjonen skal inneholde. Det foreligger nasjonale føringer for hva det innebærer å dokumentere helsehjelpen. Dokumentasjon av det som er observert, utført, eventuelt ikke utført, synliggjør gitt helsehjelp og muliggjør kontinuitet i pleien. Helsepersonell vil lettere oppdage både sin faglige styrke og svakhet når helsehjelpen som utføres, blir tydeliggjort, og når kliniske erfaringer synliggjøres. Dokumentasjon av helsehjelp fungerer som et kommunikasjonsmiddel mellom helsepersonell, pasienter og pårørende. Den er utgangspunkt for undervisning, ledelse og forskning. Dokumentasjon av planlagt og utført arbeid er også utgangspunkt for kontroll og ettersyn.

13


bokens innhold

Kapittel 3 Lov om helsepersonell regulerer helsepersonells dokumentasjonsplikt. Det fokuseres på de delene av lovverket som har størst aktualitet for dokumentasjonen – lov om helsepersonell, lov om elektronisk pasientjournal, lov om pasient- og brukerrettigheter, lov om personopplysninger og lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og forvaltningsloven. I tillegg presenteres aktuelle forskrifter og veiledere. Kapittel 4 Sykepleieprosessen som arbeidsprosess for dokumentasjon presenteres grundig. Bruk av VIPS-modellen blir også nevnt. I journalforskriften (§ 8 pkt. e) kan vi lese at bakgrunnen for helsehjelpen skal synliggjøres i elektronisk pasientjournal (EPJ). I journalen skal det komme frem både hva som planlegges, og resultatet av planlagt og gitt helsehjelp. Kompetansesenter for IT i helsesektoren (KITH), som nå er underlagt Sosial- og helsedirektoratet, har utviklet nasjonale standarder og retningslinjer for innholdet i elektronisk pasientjournal (21). Det anbefales å bruke sykepleieprosessen som grunnlag når nødvendige og tilstrekkelige opplysninger skal nedtegnes i pasientjournalen. Kapittel 4 inneholder beskrivende eksempler på hvordan sykepleieprosessen kan brukes som bakgrunn for utvikling av behandlingsplanen. I kapitlets siste del redegjøres det for veiledende behandlingsplaner. Kapittel 5 Det har i mange år pågått et arbeid både i sykehus og i kommune­helse­ tjenesten for å implementere datasystemer slik at dokumentasjon av helse­ hjelp kan gjøres elektronisk. For at dette skal fungere optimalt, må datasystemene ha funksjonelle grensesnitt og være brukervennlige. Systemene skal ivareta innholdet i dokumentasjonsprosessens ulike deler og bidra til å synliggjøre den kunnskapsbaserte praksisen, slik at faglige og juridiske krav innfris. Det finnes flere forskjellige leverandører av elektroniske datasystemer til bruk i helsetjenesten. Vi presenterer et utvalg av disse systemene. Innholdet i denne delen av kapitlet er utarbeidet i samarbeid med systemleverandørene. Stortingsmelding 9 «Én innbygger – én journal» gir føringer for innføring av bruk av terminologi og standardisert språk i EPJ-systemene (jf. 14


bokens innhold

i kapittel 7). I dette kapitlet blir informasjon og kunnskap om følgende leverandører presentert: 1. 2. 3. 4.

Profil Unique fra leverandøren Visma Unique AS (Tiltaksplan) Gerica pleie- og omsorgssystem fra TIETOENATOR (Tiltaksplan) CosDoc fra Acos (Behandlingsplan) DIPS fra DIPS ASA (Behandlingsplan)

Kapittel 6 Fra 2006 har det vært lovpålagt å registrere brukere som mottar kommunal helsehjelp i IPLOS. Dette er et elektronisk registreringssystem for statistikk. Den historiske bakgrunnen og hvordan registreringene foretas, er hovedinnholdet i kapitlet. Leder for IPLOS-prosjektet i Sosial- og helsedirektoratet, Elisabeth Vatten, er ansvarlig for innholdet. I sykehus gjøres lignende registreringer i SAMDATA. Disse registreringene foretas på administrativt nivå. IPLOS-registreringene gjøres av helsepersonell som er involvert i den daglige pleien. Kapittel 7 Det har i mange år vært arbeidet for å integrere klassifikasjonssystemer i de elektroniske pasientjournalsystemene. Klassifikasjonssystemene består av standardiserte begreper som er spesifikke for sykepleiefaget, og som kan gi sykepleiere en felles forståelse av innholdet i sykepleien. Begrepene er utviklet på bakgrunn av omfattende forskning. Norsk Sykepleieforbunds terminologiråd, bredt satt sammen av personer både fra kommune- og spesialisthelsetjenesten og utdanningene, har gjennomført en grundig analyse av de elektroniske klassifikasjonssystemene som er mest brukt (37). NSF anbefaler klassifikasjonssystemet «International Classification for Nursing Practice» (ICNP) som International Council of Nurses (ICN) har utviklet over tid. Direktorat for e-Helse har høsten 2017 gjennomført et prosjekt, «Terminologi for sykepleiepraksis». Våren 2018 kom direktoratet med en anbefaling der de foreslår å benytte en kombinasjonsløsning bestående av ICNP i brukergrensesnitt og med SNOMED CT som referanseterminologi (206). Denne kombinasjonsløsningen bør integreres i de EPJ-systemene som anvendes innen norsk sykepleiepraksis. 15


bokens innhold

Kapittel 8 I dette kapitlet presenteres en pasienthistorie. Ut fra kartleggingen av pasientens data presenteres den informasjonen som er nødvendig og tilstrekkelig for å kunne utarbeide en tiltaksplan. Fokus rettes mot å planlegge en faglig forsvarlig helsehjelp og samtidig legge forholdene til rette for juridisk dokumentasjon. I tiltaksplanen er det også lagt inn eksempler på kodede begreper fra ICNP. Kapittel 9 Kapitlet presenterer noe av det sentrale kunnskapsgrunnlaget for videre praksis knyttet til dokumentasjon og informasjonssikkerhet. Det pågår for tiden et arbeid knyttet til e-helse, utvikling av velferdsteknologi og samhandling innenfor helsetjenestene i Norge. Et nytt lovverk er på gang, og det arbeides med nye retningslinjer knyttet til utvikling av blant annet standarder for funksjonalitet i EPJ. Antakelig kan det innenfor dette fagfeltet bli store endringer. Avgjørende for helsehjelpkvaliteten vil være at den enkelte helsearbeider har tilstrekkelig fagkunnskap og vet hvorfor og hvordan planlagt og gitt helsehjelp skal dokumenteres. I hvilken grad pasientenes sikkerhet og kontinuitet blir ivaretatt, avhenger slik av at den enkelte helsearbeider har denne kunnskapen.

16

Dokumentasjon i sykepleiepraksis  

Innholdsfortegnelse og utdrag

Dokumentasjon i sykepleiepraksis  

Innholdsfortegnelse og utdrag