Christina Hernandez Engelhart og Ellen Blix
Fosterovervåking med intermitterende auskultasjon
© CAPPELEN DAMM AS, Oslo, 2025
ISBN 978-82-02-81278-2
1. utgave, 1. opplag 2025
Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser.
Uten særskilt avtale med Cappelen Damm AS er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk.
Enhver bruk av hele eller deler av utgivelsen som input eller som treningskorpus i generative modeller som kan skape tekst, bilder, film, lyd eller annet innhold og uttrykk, er ikke tillatt uten særskilt avtale med rettighetshaverne.
Bruk av utgivelsens materiale i strid med lov eller avtale kan føre til inndragning, erstatningsansvar og straff i form av bøter eller fengsel.
Medisinske illustrasjoner s. 27, 29 og 59: © Kari
C. Toverud MS CMI (sertifisert medisinsk illustratør)
Foto s. 17 og 19: © Sonja Balci
Lydfiler: © Ellen Blix og Christina Hernandez Engelhart
Omslagsdesign: Roy Søbstad
Omslagsfoto: © Sonja Balci
Design og sats: Bøk Oslo AS
Trykk og innbinding: Merkur Grafisk AS
Christina Hernandez Engelhart har mottatt støtte fra Norsk faglitterær forfatter- og oversetterforening.
Papiret i Cappelen Damms bøker er hentet fra bærekraftig skogsvirke. Ingen av forlagets produkter bidrar til avskoging eller forringelse av skog. Cappelen Damm arbeider for å redusere miljøbelastningen fra våre bøker så mye som mulig.
Les mer om Cappelen Damms miljøarbeid ved å scanne QR-koden:
www.cda.no akademisk@cappelendamm.no
Kapittel
Forord
Intermitterende auskultasjon (IA) er når man lytter på fosterhjertefrekvensen med regelmessige mellomrom. Det internasjonale jordmorforbundet (ICM) slår fast at fosterovervåking med IA er en grunnleggende ferdighet som jordmødre skal kunne. Både norske og internasjonale retningslinjer anbefaler IA til friske kvinner med lav risiko for komplikasjoner i fødselsforløpet. For kvinner med risikofaktorer anbefales kontinuerlig fosterovervåking med kardiotokografi (CTG).
Jordmødre har et selvstendig ansvar for å bistå friske kvinner med normale fødselsforløp, inkludert fosterovervåking med IA. Som lærere og praksisveiledere for jordmorstudenter, ser vi at opplæringen i IA kan være mangelfull, og at nyutdanna jordmødre kan føle seg usikre på å bruke IA gjennom et helt fødselsforløp.
Vi ser at kontinuerlig overvåking med CTG ofte blir brukt unødvendig og i strid med retningslinjene. Det er mange årsaker til dette. En av årsakene er at mens det finnes utallige lærebøker og opplæringsprogrammer om kontinuerlig overvåking med CTG, finnes det nesten ingenting om IA.
Vi håper at denne lille boken vil bidra til å endre på dette. Den vil gi deg den grunnleggende kunnskapen du trenger for å kunne utføre IA. I kapittel 1 får du en beskrivelse av de to formene for fosterovervåking under fødselen, kliniske retningslinjer og kunnskapsgrunnlaget.
Kapittel 2 beskriver fosterets anatomi og fysiologi og gir deg en grunnleggende forståelse for hvordan fosteret tilpasser seg fødselsprosessen. Denne kunnskapen er viktig for at du kan identifisere og forstå viktige endringer i fosterhjertefrekvensen under fødselen. Kapittel 3 handler om hvilke egenskaper ved fosterets hjertefrekvens du skal evaluere når du overvåker med IA. I kapittel 4 får du en innføring og anbefalinger for praktisk bruk av IA. I kapittel 5 skriver vi om hvilken informasjon kvinnen bør få om fosterovervåking under fødselen, og gir en kort introduksjon til pasient- og brukerrettighetsloven. Vi skriver også om at kvinner med fysiologiske fødselsforløp kan gå inn i en endret bevissthetstilstand («fødebobla»), og hvilken betydning det kan ha for kommunikasjon mellom kvinnen og jordmor. I kapittel 6 får du en kort innføring i fosterovervåkingens historie, fra å legge øret direkte på kvinnens mage til transdusere og elektroder.
Vi har lagt inn QR-koder til 15 fosterlyder vi har tatt opp gjennom håndholdt doppler, og to gjennom jordmorstetoskop. De kan du bruke til å øve deg på å telle og vurdere fosterhjertefrekvensen.
Les, lytt, diskuter med medstudenter og kolleger og finn fram jordmorstetoskop og doppler og øv så mye du kan!
Vi vil takke våre redaktører Gunvor Gipling Wåde og Jørn Stordalen, fagkonsulenter og språkvasker for grundige og gode tilbakemeldinger, jordmor Petra Næss for innspill til kapittel 4, Cecilia Ingulstad fra Barselopprøret for innspill til kapittel 5 og Anna Maria Hernandez og Torben Wisborg for kritisk gjennomlesing av hele manuskriptet.
Takk til Norsk faglitterær forfatter- og oversetterforening (NFFO) for støtte.
Vi respekterer at ikke alle fødende identifiserer seg som kvinner. For enkelhetens skyld vil vi likevel bruke begrepet «kvinne» gjennom denne boken. Dette er ikke ment å ekskludere noen, men for å holde teksten konsistent.
Oslo, juni 2025
Christina Hernandez Engelhart og Ellen Blix
Fosterovervåking under fødsel
I dette kapittelet beskriver vi de to hovedformene for fosterovervåking under fødselen: intermitterende auskultasjon (IA) og
kontinuerlig elektronisk overvåking med kardiotokografi (CTG).
De nåværende kliniske retningslinjer presenteres, samt evidensgrunnlaget for anbefalingene av fosterovervåkingsmetodene.
Fødselen
Fødselen deles inn i tre faser: åpningsfasen, utdrivningsfasen og etterbyrdsfasen. Åpningsfasen er fasen som fører til at livmorhalsen (cervix uteri) forkortes, mormunnen (orificium uteri) åpner seg helt opp og trekker seg forbi foreliggende fosterdel. Foreliggende fosterdel er vanligvis hodet, men kan også være setet.
Åpningsfasen deles i to faser: latensfasen og aktiv fase. I skrivende stund (juni 2025) defineres latensfasen i Norge fra når kvinnen oppfatter at hun har smertefulle kontraksjoner og til livmorhalsen er avflatet og mormunnen er fire cm åpen. Aktiv fase er fra mormunnen er fire cm åpen, livmorhalsen avflatet, kvinnen har regelmessige rier og til mormunnen er utslettet (10 cm) (1). Verdens helseorganisasjon (WHO) definerer aktiv fase som fra mormunnen er fem
cm (2), og det er mulig at Norge også vil bruke denne definisjonen i framtiden.
Utdrivningsfasen er fra mormunnen er utslettet og til barnet er født. Denne fasen blir også kalt trykkefasen. Dersom foreliggende fosterdel ikke har nådd bekkenbunnen når mormunnen er utslettet, noe som forekommer ofte, deles utdrivningsfasen inn i en passiv og en aktiv del. Den passive delen er fra mormunnen er utslettet og til foreliggende fosterdel er ferdigrotert og står på bekkenbunnen. Ved hodepresentasjon betyr ferdigrotert at pilsømmen (sutura sagittalis) står i bekkenutgangens likevidde. Den aktive delen er fra foreliggende fosterdel står på bekkenbunnen, mor trykker og fram til barnet er født.
Etterbyrdsfasen er tiden fra barnet er født og til morkaken (placenta) med fosterhinner (chorion og amnion) er født, og til blødningen er under kontroll.
Å overvåke mor og foster under fødselen er en sentral del av fødselsomsorgen. Anbefalinger for fosterovervåking under fødselen gjelder fra åpningsfasens aktive fase og til barnet er født.
Fosteret
Fødselsprosessen har flere gunstige effekter for fosteret. Når fosteret passerer gjennom fødselskanalen, blir lungene presset sammen. Dette er en viktig del av prosessen der væsken i lungene fra fosterlivet skal erstattes med luft når barnet skal puste selv. Fødselsprosessen er imidlertid også en kritisk periode for fosteret og krever tilstrekkelig oksygentilførsel og opprettholdelse av energibalansen. Under riene reduseres gjennomblødningen til livmoren og morkaken, hvilket kan påvirke oksygentilførselen til fosteret.
Fostervannet fungerer som en buffer mellom fosteret og livmorveggen, men når fosterhinnene brister og fostervannet begynner å tømmes fra livmoren, øker trykket på morkaken under riene, og gjennomblødningen reduseres ytterligere. Til tross for disse utford-
ringene, er fødselsprosessen gunstig for barnet når de fysiologiske mekanismene fungerer som de skal.
Mennesket og andre pattedyr har utviklet komplekse mekanismer for at fødselen skal gå best mulig. Friske fostre har intakte mekanismer som kompenserer for den reduserte oksygentilførselen, og tåler dermed gjentatte perioder med redusert gassutveksling under riene. Premature fostre, eller fostre med en morkake som fungerer suboptimalt, er eksempler på fostre som ikke har tilsvarende intakte kompensasjonsmekanismer, og som kan bli skadet av den samme reduserte oksygentilførselen.
Fødselshjelperne
Jordmødre og leger skal gi forsvarlig helsehjelp, noe som blant annet innebærer fosterovervåking under fødselen. Jordmor har et selvstendig ansvar for å ivareta friske kvinner med normale fødselsforløp. I tilfeller hvor kvinnen har risikofaktorer eller komplikasjoner, har legen det medisinske ansvaret.
Jordmor vil vanligvis være den primære omsorgsgiveren på fødestuen, og er den som utfører fosterovervåking og andre observasjoner, i samarbeid med legen. Det er et kvalitetskrav (3) at kvinnen skal ha kontinuerlig tilstedeværelse av jordmor fra hun er i aktiv fødsel. Jordmor skal gi støtte, omsorg og informasjon til kvinnen og hennes partner gjennom hele fødselsforløpet, i tillegg til å observere tilstanden til mor og foster.
Fosterovervåking
Fosterovervåking under fødselen er basert på prinsippet om at enkelte endringer i fosterets hjertefrekvens kan være tegn på oksygenmangel. Et menneske utenfor livmoren som blir utsatt for oksygenmangel, kan øke respirasjonsfrekvens og -dybde for å opprettholde en positiv energibalanse og normalt gassutbytte. Et foster er ikke i stand til
dette, og er derfor avhengig av å endre hjertefrekvensen for å tilpasse seg oksygenmangel. Disse endringene kan vi fange opp ved å undersøke fosterlyden gjennom fødselen.
Hensikten med fosterovervåking er dermed å identifisere de fostrene som står i fare for å utvikle oksygenmangel, slik at fødselshjelperne kan iverksette tiltak for å forhindre skade eller død. Oksygenmangel som pågår over tid, kan føre til alvorlige skader i sentrale organer som hjerne og hjerte. I verste fall kan det føre til at barnet dør under eller etter fødselen.
Det er imidlertid mange årsaker til forandringer i hjertefrekvensen. De fleste er normale forandringer som ikke påvirker fosterets helse, som for eksempel endringer som oppstår under fostersøvn eller fosteraktivitet. Forandringer i hjertefrekvensen kan også være responser på endringer i oksygentilførselen, for å forhindre skader av sentrale organer, såkalte kompensasjonsmekanismer. Kompensasjonsmekanismene kan allikevel bli overbelastet. Dette blir forklart mer detaljert i kapittel 2.
Det er to hovedformer for fosterovervåking:
1. Intermitterende auskultasjon (IA). Det innebærer at fosterets hjertefrekvens undersøkes med jevne mellomrom, vanligvis hvert 15.–30. minutt, med jordmorstetoskop eller håndholdt doppler. Riene palperes manuelt.
2. Kontinuerlig elektronisk overvåking med kardiotokografi (CTG).
Det innebærer at fosterets hjertefrekvens og mors rier overvåkes kontinuerlig, i minimum 20 minutter av gangen. Tilleggsundersøkelser som fosterblodprøver av pH eller laktat og ST-analyse (STAN) av fosterets elektrokardiografi (EKG) utføres også.
Anbefalinger for fosterovervåking
Både i Norge og i andre land er det bred faglig enighet om at friske kvinner med lav risiko for komplikasjoner, skal overvåkes med IA
under fødselen. Kvinner med risikofaktorer eller komplikasjoner skal overvåkes med kontinuerlig CTG (4–6).
Friske kvinner med lav risiko for komplikasjoner er de som ikke har kroniske eller svangerskapsrelaterte tilstander som kan påvirke oksygentilførselen til fosteret under fødselen. I tillegg skal ikke fosteret ha noen kjente risikofaktorer, som liten tilvekst eller at mor har kjent lite liv. Fødselen skal starte spontant mellom svangerskapsuke 37+0 og 41+6, og kvinnen skal være gravid med ett foster som ligger i hodepresentasjon. Fødselsforløpet skal gå framover uten at det oppstår risikofaktorer som for eksempel misfarget fostervann, unormal fosterlyd ved auskultasjon, unormal blødning eller inngrep som riestimulering med syntetisk oksytocin. Norsk gynekologisk forenings veileder «Fødselshjelp (NGF)», publisert i metodebok.no, har oppdaterte anbefalinger om hvilke kvinner som bør overvåkes med CTG (5).
Intermitterende auskultasjon (IA)
Intermitterende auskultasjon betyr at fosterets hjertefrekvens blir undersøkt med jevne mellomrom gjennom fødselsforløpet, ved hjelp av jordmorstetoskop eller håndholdt doppler.
Med IA kan vi undersøke følgende egenskaper ved fosterlyden:
• Basalfrekvensen, som er fosterets gjennomsnittlige hjertefrekvens målt som antall hjerteslag per minutt (spm)
• Senkninger fra basalfrekvensen (deselerasjoner)
• Økninger fra basalfrekvensen (akselerasjoner)
• Hjerterytmen, om frekvensen er regelmessig eller ikke
• Noen mener at variabilitet også kan undersøkes ved IA (se mer i kapittel 4)
Den som undersøker fosterlyden, vil først gjøre opp fosterleiet for å finne ut hvordan fosteret ligger i livmoren. Jordmorstetoskopet eller
doppleren plasseres så over ryggen til fosteret der det er lettest å høre fosterlyden (se figur 4.1 punctum maximum, side 59). Dersom kvinnen er i åpningsfasens latensfase, vil jordmor lytte en gang imellom, avhengig av hvor ofte riene kommer og hvordan kvinnen har det. I åpningsfasens aktive fase lytter jordmor hvert 15. til 30. minutt, avhengig av hvor hyppige rier kvinnen har og hvor langt hun er kommet i fødselsforløpet. I utdrivningsfasens aktive fase lytter jordmor vanligvis etter hver pressri.
Jordmor vil også gjøre andre observasjoner under fødselen, som å vurdere rienes hyppighet og styrke. Det gjøres ved å legge hånden forsiktig på kvinnens mage, registrere hvor lenge riene varer og hvor ofte de kommer. Rienes styrke vurderes som gode, middels eller dårlige avhengig av styrke, lengde og intervall. Etter at fostervannet er gått, vurderer jordmor mengde, farge og lukt. Jordmor vil undersøke kvinnens puls og noen ganger temperatur.
Instrumenter ved IA
Jordmorstetoskopet (eng. Pinard stethoscope) er et konkavt, hult rør hvor man legger den ene enden på kvinnens mage og den andre enden inntil eget øre. Stetoskopet forsterker lydbølgene fra fosterhjertet til den som lytter. Undersøkeren kan høre hvert hjerteslag, når hjerteklaffene åpner og lukker seg. I Norge er det vanlig å bruke jordmorstetoskop av tre som er enten 35 eller 50 cm lange. De er også tilgjengelige i plast og metall.
Den håndholdte doppleren er et lite ultralydapparat som konverterer ultralydbølger til en hørbar representasjon av fosterhjertefrekvensen ved hjelp av dopplereffekten. Apparatet består av en ultralydprobe og en elektronisk enhet, og er enten batteridrevet eller oppladbar. Doppleren er ofte vanntett og kan brukes selv om kvinnen er i badekar. De fleste dopplere har en liten skjerm som viser fosterets hjerteslag som slag per minutt.
Figur 1.1 Jordmor lytter på fosterlyden med et 35 cm langt jordmorstetoskop. Samtidig holder hun hånden på kvinnens mage for å palpere hyppighet og varighet av riene. Foto: Sonja Balci, OsloMet.
Figur 1.2 Jordmor lytter på fosterlyden med håndholdt doppler. Fosterhjertefrekvensen vises på en skjerm og lyden kan høres ut i rommet. Foto: Sonja Balci, OsloMet.
Noen jordmødre bruker transduseren på CTG-apparater for å lytte intermitterende. Dette er omdiskutert, og hva som er rett og galt finnes det ikke kunnskapsbasert svar på. Vi anbefaler ikke bruk av CTGtransduseren til IA, først og fremst fordi CTG er ment for kontinuerlig overvåking i lengre perioder, og ikke til IA. Ved de institusjonene som har sentralt overvåkings- og arkiveringssystem, vil all overvåking med CTG registreres direkte i kvinnens elektroniske journal. Om man bruker transduseren til IA, kan det se ut som en teknisk dårlig CTG i journalen.
Ultralyd og dopplereffekt (7,8)
Ultralyd er høyfrekvente lydbølger som ikke kan oppfattes av det menneskelige øre. Ultralyd som brukes klinisk, har en frekvens mellom 1 og 15 millioner svingninger per sekund, også kjent som megahertz (Mhz). når ultralydbølgene treffer ulike vevsstrukturer, dannes det ekko som reflekteres tilbake. I lydhodet (transduseren) til dopplerapparatet er det piezoelektriske krystaller som sender ultralydbølger gjennom kvinnens mage og til fosterhjertet. lydhodet tar også imot ekkoet som reflekteres tilbake. Bevegelsene i fosterhjertet endrer frekvensen av ekkoet ved hjelp av dopplereffekten. lydhodet fanger opp endringene i lydbølgefrekvensen, og beregner frekvensforskjeller mellom sendte og mottatte lydbølger. denne informasjonen blir omdannet til hørbare lyder som representerer hjerteslagene til fosteret.
dopplereffekten, eller dopplerskiftet, er et fysisk fenomen som beskriver hvordan observerte frekvenser av lydbølger endrer seg når kilden til lydbølgen og observatøren beveger seg i forhold til hverandre.