Innhold
Reflekterer samfunnets prioriteringer og behov............................................... 76
Etablerer betydningsfulle (omsorgsfulle) relasjoner med samfunnet, systemer, individer og familier................................................................................. 78
Begrunnet i sosial rettferdighet, medfølelse, sensitivitet for mangfold (ulikheter) og respekt for alle menneskers verdi, spesielt de sårbare 80
Omfatter mentale, fysiske, emosjonelle, sosiale, åndelige og miljømessige aspekter av helse 81
Bruker kunnskapsbasert praksis til å fremme helse i kommunene ........... 83
Samarbeider med andre i lokalsamfunnet for å få utrettet disse strategiene, men kan og vil arbeide alene om nødvendig ............................. 85
Praktiserer sitt arbeid selvstendig med bakgrunn i nasjonale lover .......... 85
Fremmer likhet for alle gjennom tilbud om universell helsetjeneste 86
Intervensjoner på samfunnsnivå/lokalsamfunnsnivå ..................................... 117
Systemfokusert praksis 117
Rød sektor ...................................................................................................................... 119
Grønn sektor.................................................................................................................. 134
Blå sektor 140
Oransje sektor............................................................................................................... 144 Gul sektor 150
Avsluttende kommentar............................................................................................ 157
Kapittel 6
Tverrfaglig samarbeid ............................................................................................. 159 Hva er tverrfaglig samarbeid? 161
................................................................................................................. 165
Samarbeid på systemnivå (nivå 1) 167 Samarbeid på nivå 2 .................................................................................................... 169
Samarbeid på nivå 3 .................................................................................................... 171
Samarbeid i helsestasjonen 172
Helsesykepleiers rolle i det tverrfaglige samarbeidet i skolen ................... 175
Tverrfaglig samarbeid i helsestasjon for ungdom (HFU) 189
kommentar............................................................................................ 190
Kapittel 7
Helsestasjonstjenesten ......................................................................................... 191 Bemanning i helsestasjon
Helsesykepleieres arbeid i helsestasjonen ........................................................
Helsestasjonens betydning for barns helse .......................................................
Helsestasjon som helsefremmende arena .........................................................
Fokus på familien .........................................................................................................
«Nye familier» – et hjemmebesøksprogram
Foreldrestøttende arbeid og veiledning ..............................................................
Foreldreveiledningsprogrammer
Helsesykepleiers arbeid med utsatte grupper ..................................................
Samarbeid med jordmor ............................................................................................
Hvordan kan vi arbeide enda bedre for å støtte nye foreldre? .....................
............................................................................................
Kapittel 8
Skolehelsetjenesten ...............................................................................................
Helsesykepleiers arbeid i skolehelsetjenesten ................................................
Hvorfor er det viktig med en helsesykepleier i skolen?..................................
Forord
Med denne boka håper vi å gi leseren et innblikk i utviklingen av helsesykepleiertjenesten og helsesykepleiers rolle i helsefremmende og forebyggende arbeid. Vi ønsker å få frem bredden og mangfoldet i helsesykepleiers arbeid. Mange års erfaring som helsesykepleiere og flere års arbeid med undervisning, fagutvikling og forskning har gjort at vi har sett behovet for en ny og oppdatert bok om temaet. Målet er å gi leseren et helhetlig innblikk over faget.
I prosessen med å skrive en bok er det alltid mange å takke. Vi vil takke alle som har gitt oss kommentarer og konstruktive innspill til boka. Tusen takk til helsesykepleierne som vi har fått historier fra, helsesykepleier Edel Bratlie, virksomhetsleder ved Forebyggende helsetjenester barn og unge Grethe Arnegård Cederkvist og helsesykepleier Per Arthur Andersen. Mange takk til Norsk faglitterær forfatter- og oversetterforening som ga oss stipend i forbindelse med skrivingen av boka.
En stor takk til forlagsredaktør Jørn Stordalen fra Cappelen Damm som har hjulpet oss med å ferdigstille boka. Videre vil vi takke fagfellen Grethe Savosnick for verdifulle innspill.
Dette bokprosjektet har bidratt til at vi er blitt enda mer klar over hvilken betydningsfull funksjon helsesykepleiere har hatt, og hvilken viktig rolle helsesykepleier fortsatt har, blant annet som premissleverandør i det forebyggende arbeidet i kommunene. Vi håper du som leser også vil få glede av boka.
God lesning!
Oslo, juni 2024
Kari Glavin
Lisbeth Gravdal Kvarme
Innledning
Med denne boka gir vi et bilde av utviklingen av helsesykepleiertjenesten og helsesykepleiers rolle i helsefremmende og forebyggende arbeid. Vi ønsker å få frem bredden og mangfoldet i arbeidet. Dette er ingen historiebok, selv om vi innledningsvis har tatt med noen historiske trekk. Vi er klar over at andre sider av historien kunne vært vektlagt, men vi har valgt ut det vi mener er av betydning for utviklingen av helsesykepleiertjenesten.
Både samfunnet og utfordringene helsetjenesten står overfor er i stadig endring og utvikling. Dagens helseproblemer er sammensatte, og både samfunnsforhold, sosiale nettverk og levesett har stor betydning for folkehelsen. Rettigheter som innsynsrett, myndiggjøring og medbestemmelse har bidratt til en utvikling der det legges mer vekt på at befolkningen har ansvar for egen helse. Det betyr at nye tilnærmingsmåter og metoder må videreutvikles for å sikre gode resultater. Det er noen folkehelseutfordringer som berører helsesykepleie spesielt.
Helsestasjons- og skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom er en universell helsefremmende og forebyggende helsetjeneste som møter mennesker gjennom ulike faser av livet. Både helsestasjons- og skolehelsetjenesten bør være tilgjengelig, både gjennom tilpassede åpningstider og på digitale flater. Fra flere hold kommer det signaler om at helsesykepleiertjenesten er viktig for å møte dagens utfordringer, og at helsestasjonen bør være et «kraftsenter» i lokalmiljøet. Elevene etterlyser helsesykepleiere som er mer tilgjengelige i skolen.
Fremtidens helsesykepleiere må ha mer kunnskap og kompetanse til å jobbe selvstendig på nye arenaer og bidra til utvikling av helsetjenesten og faget. De skal øke kvaliteten i tjenestene, effektivisere og finne nye måter å jobbe på, samt kunne veilede og drive kunnskapsutvikling for å møte befolkningens forventninger og behov.
Det er ingen tvil om at helsestasjons- og skolehelsetjenesten er en viktig og berettiget tjeneste som familier, barn og unge har behov for. Vi må fortsette å utvikle helsesykepleierfaget og synliggjøre vår kompetanse og den
ressursen helsesykepleiere er i dagens samfunn, og et nytt kompetansemiljø er et viktig bidrag i dette arbeidet. Det er viktig at helsesykepleiere er sentrale aktører i utviklingen av fremtidens helsesykepleiertjeneste, slik at deres kunnskaper er med å styre tjenesten i riktig retning til beste for befolkningen.
Boka er relevant for helsesykepleiere, helsesykepleierstudenter, sykepleiere, sykepleierstudenter, studenter innen sosial- og helsefag for øvrig og andre med interesse for feltet. Den vil også være av interesse for samarbeidspartnere som leger, jordmødre, fysioterapeuter og helsestasjonsassistenter. Vi tror også politikere og ansatte i offentlig forvaltning vil kunne ha nytte og glede av å lese boka for å få et bedre innblikk i helsesykepleiernes arbeidsområder.
Bokas oppbygning
Boka består av ti kapitler som på ulike vis tar opp de mange oppgavene og utfordringene helsesykepleiere har i helsesykepleiertjenesten.
Kapittel 1 Forebyggende helsearbeid i et historisk perspektiv og utvikling av helsesykepleiertjenesten omhandler bakgrunn for opprettelse av helsesykepleierutdanningen i Norge med vekt på viktige historiske hendelser i det helsefremmende og forebyggende arbeidet. Pionerhelsesøstrenes arbeid frem til kommunehelsetjenesteloven trådte i kraft i 1984 blir også presentert i dette kapittelet.
Kapittel 2 Rammebetingelser for helsesykepleie handler om aktuelle lover og offentlige dokumenter som styrer tjenesten. Her ser vi på helsesykepleiertjenestens formål og lovgrunnlag. Vi beskriver kort sentralt innhold i noen aktuelle meldinger til Stortinget og utredninger som har betydning for helsesykepleiers virksomhet. Dette er gjort for å belyse utfordringer og synliggjøre at helsefremmende og forebyggende arbeid er et aktuelt satsingsområde for myndighetene.
Kapittel 3 Helsesykepleiers kjerneverdier omhandler kjerneverdiene og reflekterer holdninger og verdier som er retningsgivende for utøvelse av helsesykepleie.
Kapittel 4 Helsesykepleiers faglige grunnlag er omfattende, og dette kapittelet går kort gjennom noen utvalgte områder.
Kapittel 5 Intervensjoner i helsesykepleiertjenesten (Public Health Intervention Wheel) er et rammeverk for å definere omfanget av forebyggende intervensjoner utført av helsesykepleiere. Kapittelet belyser helsesykepleiers intervensjoner på de ulike nivåene: individ-, gruppe- og samfunnsnivå.
Kapittel 6 Tverrfaglig samarbeid er sentralt for helsesykepleiers arbeid. Dette kapittelet presenterer helsesykepleiers samarbeidspartnere og ulike arenaer for samarbeid.
Kapittel 7 Helsestasjonstjenesten viser til arbeidet og forskningen som gjøres innen denne delen av helsesykepleiertjenesten.
Kapittel 8 Skolehelsetjenesten omhandler arbeidet og forskningen som gjøres innen dette området.
Kapittel 9 Helsestasjon for ungdom handler om det arbeidet helsesykepleiere utfører i møte med ungdom i tillegg til skolehelsetjenesten.
Kapittel 10 Dagens og morgendagens utfordringer for helsesykepleie handler om både dagens og fremtidige utfordringer, både innen ledelse, ulike fagområder og kompetanseutvikling i tjenesten.
Kapittel 1
Forebyggende helsearbeid i et historisk perspektiv og utvikling av helsesykepleiertjenesten
I dette kapittelet beskrives noen trekk fra den historiske utviklingen i det forebyggende helsearbeidet og utvikling av helsesykepleiertjenesten. Det gis eksempler på hvordan forebyggende helsearbeid har vært aktuelt gjennom historien fra bekjempelse av smittsomme sykdommer og oppdagelse av bakterier. Bakgrunnen for opprettelsen av helsesykepleierutdanningen i Norge i 1947 presenteres sammen med noen historier fra pionerhelsesøstrenes arbeid.
Forebygging av sykdom i historisk perspektiv Å forebygge sykdom er ikke noe nytt. Gjennom hele historien har mennesker vært opptatt av hvordan de kan forebygge sykdom. Eksempler på forebyggende helsearbeid har vi fra Mosebøkene i Bibelen. Moses blir regnet som en av historiens første og største hygienikere, og i 3. Mosebok kan man lese om bestemmelser om smittsomme sykdommer, isolasjon og karantene (Wyller, 1990).
Smittsomme sykdommer i middelalderen
Middelalderen begynte rundt år 500 (da Romerriket ble oppløst) og varte i ca. 1000 år. I middelalderen forfalt den personlige og offentlige hygienen.
Familiene bodde tett sammen under dårlige hygieniske forhold, ofte også
sammen med dyr. Dette bidro til at de smittsomme sykdommene fikk stor utbredelse, og det oppsto omfattende epidemier (Mathisen, 1993).
På 1300-tallet inntraff svartedauden, den regnes som middelalderens største katastrofe. Pesten skyldes pestbasillen (Yersinia pestis). Epidemien ble også kalt den store manndauden, ettersom den utryddet store deler av Europas befolkning. I middelalderen hadde man ikke kjennskap til hvorfor og hvordan sykdom oppsto, og hvordan smitten spredte seg. Det var mye overtro knyttet til årsaken til sykdommene. Sanitærforholdene var dårlige, og folk bodde trangt. Fellesbading var alminnelig rundt 1500-tallet, noe som bidro til at syfilis nærmest ble en folkesykdom (Fause & Micaelsen, 2002; Natvig, 1975; Mathisen, 1993).
Bekjempelse av smittsomme sykdommer og naturvitenskapens gjennombrudd
I oldtiden og middelalderen omfattet helsebegrepet menneskets samspill med sine omgivelser. Etter naturvitenskapens gjennombrudd på 1500- og 1600-tallet ble synet på helse mer individ- og sykdomsorientert. Oppdagelsene bidro til en annen oppfatning av kroppens funksjoner, og forståelsen av hvordan sykdom oppsto og kunne bekjempes ble endret. Sykdom ble nå knyttet til forstyrrelser og svikt i menneskets indre organer. Utviklingen innen medisin og bakteriologi styrket synet på at sykdommer skyldes slike faktorer (Kristoffersen, 1997). Anatomi og fysiologi ble mer vektlagt etter hvert som man fikk mer kunnskaper om kroppen.
Et eksempel på hvordan kjennskap til spesifikke metoder for å unngå sykdom fikk betydning for folks helse, er bekjempelsen av kopper. Kopper er en smittsom sykdom som har vært kjent siden oldtiden. Sykdommen skyldtes virus som ga utslett, blemmer og tok livet av dem som på forhånd var syke og svake. På 1700-tallet døde hvert femte norske barn før fylte ett år, og kopper var den vanligste årsaken til spedbarnsdødelighet (Mæland, 1999; NOU 1991: 10). Da loven om vaksinasjon mot kopper kom i 1810, fikk man mer kontroll med den alvorlige sykdommen. For å gjennomføre vaksinasjonen ble det innført påbud om å vise vaksinasjonsattest ved konfirmasjon, giftermål og sesjon (Schiøtz, 2003).
Den engelske legen Edward Jenner (1749–1823) fant at innpoding av kukopper ga mennesket effektiv beskyttelse mot den livstruende sykdommen. Jenner oppdaget at budeiene som fikk kukopper, ikke ble smittet av
den vanlige koppesykdommen. Dette ville han undersøke nærmere. Ordet vaksine kommer av vacca, det latinske ordet for ku. Dette er det første eksempelet på vaksinasjon i Europa (Mathisen, 1993). I 1810 ble koppevaksinasjon påbudt i Norge. Som oftest var det jordmødre som fungerte som hjelpevaksinatører og utførte vaksinasjonsarbeidet.
Jakten på de spesifikke sykdomsårsakene preget medisinens utvikling på 1800-tallet. Den østerrikske legen Robert Koch (1843–1910), som var professor i hygiene og bakteriologi, påviste tuberkelbasillen i 1882. I 1922 klarte de franske bakteriologene Albert Calmette (1863–1933) og Jean C. Guerin (1924–2015) å gjøre tuberkelbasiller fra kveg uskadelige for mennesker. De laget BCG-vaksinen som ble gitt til nyfødte barn. Denne vaksinen viste seg å være effektiv mot tuberkulose. For å påvise smitte av tuberkulose brukte man frem til 2004 pirquet-prøve, som ble oppfunnet av den østerrikske legen Clemens von Pirquet (1874–1929). Uttrekk av tuberkelbasillen smøres på et riss i huden på underarmen, og resultatet kan leses av etter et par dager. Rødhet og hevelse kan være tegn på at personen kan være smittet av tuberkulose (Mathisen, 1993; Skogheim, 1993; Wyller, 1990). Mantouxmetoden er en annen metode for å teste om en pasient har tuberkulose. Metoden er oppkalt etter den franske legen Charles Mantoux. Prøven utføres ved at tuberkulin injiseres under huden på pasienten som skal testes. Etter 72 timer måles størrelsen på reaksjonen. Skjer det ingen reaksjon, er testen negativ. Prøven ble også brukt før det ble gitt BCG-vaksine i 9. klasse. Mantoux-metoden erstattet i Norge, som siste land i verden, i 2004 pirquetprøven. På engelsk blir Mantoux-metoden også kalt pirquet, selv om denne metoden er noe annerledes enn den opprinnelige pirquetprøven (Store medisinske leksikon, 2024).
Oppdagelsen av bakteriene og serologiens gjennombrudd på slutten av 1800-tallet førte til store forandringer i det vitenskapelige og praktiske hygienearbeidet. Ved de hygieniske instituttene ble det arbeidet med å utforske bakterienes forekomst og smittemåter. Det ble også utviklet desinfeksjonsmidler, vaksiner og serum. Bekjempelsen av de smittsomme sykdommene ga nå bedre resultater, og grunnlaget for den moderne epidemiologien ble lagt (Natvig, 1975).
Helseforholdene på 1800 og 1900tallet
Norge var et fattig land i 1814 som måtte bygge opp sitt eget helsevesen etter frigjøringen fra Danmark. I 1815 var det 885 431 innbyggere og 160 leger
i Norge (NOU 1991: 10), og infeksjonssykdommene og underernæring var de mest utbredte helseproblemene. Tuberkulose, syfilis og spedalskhet dominerte blant de kroniske infeksjonssykdommene, mens tyfus, lungebetennelse, dysenteri og kolera var de mest utbredte akutte sykdommene.
Endringer i boligstandard, sysselsetting, ernæring, hygiene og utdanning bidro til å drive infeksjonssykdommene tilbake. Det samme gjorde folkeopplysningsarbeidet og de medisinske vitenskapelige oppdagelsene på slutten av 1800-tallet. Utviklingen av folkehelsen på 1900-tallet handlet mye om fattigdomsrelaterte sykdommer, særlig infeksjoner og sykdommer som skyldtes feil- og underernæring (Mæland, 1999).
Kampen mot tuberkulosen
På starten av 1900-tallet var tuberkulose en sykdom som rammet mange familier hardt. Sykdommen utviklet seg vanligvis snikende, og symptomene var nedsatt matlyst, avmagring, feber, hoste, åndenød og blodspytt. Tuberkulose smitter gjennom dråpesmitte. Folk flest kjente ikke til hvordan de skulle forebygge denne sykdommen. På denne tiden hadde de færreste innlagt vann. Hver familie hadde ofte kun ett felles vaskevannsfat, og mange hadde en bøtte med vann med en felles øse som alle drakk av. Søsken lå ofte i samme seng, og det var flere senger på hvert rom. Dårlig ernæringstilstand og hygiene bidro til utviklingen av tuberkulose. Derfor var de dårligst stilte familiene mest utsatt for tuberkulose (Forfang, 1998; Kristoffersen, 1997). Tuberkulosen nådde sitt klimaks på begynnelsen av 1900-tallet. Det var 2,2 millioner innbyggere i Norge i 1900, og 7500 mennesker døde av tuberkulose det året. Ved århundreskiftet skyldtes hvert femte dødsfall i Norge tuberkulose (Skogheim, 1993).
Forekomsten av tuberkulose og andre sykdommer førte til et behov for å pleie de syke. Tidligere var det kvinnene som stelte de syke i hjemmene. På hospitalene var det gangkoner uten utdanning som stelte de syke, og arbeidet ble sett på som lavstatusarbeid (Mathisen, 1993; Wyller, 1990). Dette ble det en endring på etter at Florence Nightingale startet den første sykepleierutdanningen.
Florence Nightingale
Florence Nightingale (1820–1910) ble født i England og var en pioner i verdensformat som tidlig så betydningen av forebyggende helsearbeid. Hun
var en reformator på mange felt, blant annet som hygieniker. Nightingale bidro til kvinners rett til utdanning og selvstendig arbeid. Hennes innsats under Krimkrigen førte til et gjennombrudd for moderne sykepleie. Hun bedret de sanitære forholdene slik at dødstallene blant de sårede sank fra 42 til 22 prosent, og blant epidemisk syke fra 60 til 2,21 prosent. Hun brukte statistikk for å vise politikerne disse sammenhengene.
I 1860 startet Florence Nightingale en sykepleierskole ved St. Thomas Hospital i London. Senere ble flere Nightingale-skoler etablert etter mønster fra denne. Nightingale arbeidet også med å utdanne jordmødre og etablere et system av helsesykepleiere (health visitors) som skulle oppsøke kvinner og barn i hjemmene. Barnets og morens helse skulle stå i fokus. Slik bidro Florence Nightingale til å legge grunnlaget for etableringen av helsesykepleiertjenesten (Kirkevold & Ekern, 2001; Solvang, 2002).
Nightingale la vekt på hygienisk opplæring for å forhindre infeksjoner blant pasientene. Hun viste at det var mulig å innføre et ordnet hospitalstell med hygiene, riktig diett og god sykepleie under krigsforhold. Da Florence Nightingale var 72 år, startet hun utdanning av «helsemisjonærer». De skulle gå i hjemmene og pleie syke og undervise i hygiene (Wyller, 1990). Nightingale mente at forebyggende helsearbeid var en av de viktigste oppgavene en sykepleier kunne utføre, og hun hadde et tydelig folkehelseperspektiv på sin sykepleietenkning. Boka Notes on Nursing (Nightingale, 1946) var skrevet for datidens kvinner generelt. Nightingale hevdet at omsorgen for syke var familiens ansvar, og hun mente at helseopplysning var en viktig del av arbeidet ved sykepleie i hjemmene. Hun ønsket at flest mulig kvinner skulle bli opplyst om hvordan de og deres familier kunne holde seg friske, slik at den generelle folkehelsen kunne bedres gjennom forebyggende arbeid (Nightingale, 1946, 1997; NOU 1998:18). Nightingale beskrev to oppdrag for sykepleiere: å pleie syke og arbeide forebyggende for å holde folk friske (Green, 1993).
Utdanningene vokser frem
Lillian Wald var inspirert av Nightingale og et sterkt behov for sykepleie til de nye immigrantene da hun på slutten av 1800-tallet startet public health nurse-utdanning i USA. Disse sykepleierne var opptatt av å ta vare på de syke fattige i deres egne hjem, og arbeidet samtidig forebyggende. Gjennom sitt arbeid kom Wald frem til at sykdom i hjemmet hadde sin opprinnelse i større samfunnsmessige problemer. Hun kanaliserte sykepleiernes innsats
mot å forbedre miljø gjennom å bedre sanitære forhold og øke muligheter for sysselsetting, utdanning og rekreasjon. Det var Wald som innførte begrepet public health nursing (Glavin et al., 2016b; Green, 1993; Ruel, 2014).
Menighetssøstre
I Norge fikk Cathinka Guldberg (1840–1919) sin sykepleierutdanning ved hospitalet Kaiserwerth i Tyskland i 1866. Hun startet den første sykepleierutdanningen i Norge ved Diakonissehuset i Oslo i 1868, med én elev. Det var et stort behov for å hjelpe til i familier ved pleie av syke og ved fødsel. Menighetssøstrene arbeidet både kurativt og forebyggende, og de ga råd om renslighet og riktig kosthold. Som lønn fikk menighetssøstrene fritt opphold og et lite beløp (Solvang, 2002). Diakonissehuset klarte ikke å utdanne nok menighetssøstre, og derfor tok menighetsdiakonissen Anna Skavang initiativ til å stifte Lutherske Menighets Diakonissers Forening. I 1916 startet denne foreningen en ettårig sykepleierskole som fikk navnet Menighetssøsterhjemmet. Bakgrunnen for å starte sykepleierutdanning var at det var spesielt stor mangel på sykepleiere i landdistriktene (Aschim, 1956).
Etter press fra Norsk Sykepleierforbund ble det i 1948 lovfestet at utdanningen skulle være treårig (Melby, 1990). Sosialdepartementet fastsatte nye vilkår for offentlig godkjenning av grunnskoler i sykepleie. Todelingen av grunnutdanning i sykepleie, slik den var formulert i 1950 hvor de som skulle bli helsesøstre, psykiatriske sykepleiere eller jordmødre kunne gå videre til spesialisering etter 2 år og 4 måneder, falt bort i 1962 ( Norsk Sykepleierforbund (NSF), 2024). Her er eksempel på en nyutdannet menighetssøsters hverdag fra Finnmark:
Mit distrikt er 5 mil langt. Her er 14 mil til doktor og 4 mil til jordmor. Doktoren bor nemlig i Karasjok. Og da vet de det falder ofte vanskelig at staa slik alene for en nybegynder. Det er godt at ha en Gud at gaa til med alle ting. Maa Herren hjælpe mig, saa jeg kan være til nytte og velsignelse for nogen! Her er ikke vei, ikke telefon. 3 timers gange herfra over fjellet til Lerpollen er der telefon. Men den blir visst ikke ofte brukt av mig. I forrige uke gik jeg over fjeldet og var innom hver en krok og bukt, hvor folk bor hist og her gjemt og glemt. Det var en lang vei at gaa 5 mil hver vei. Det var slik storm at jeg ikke kunde ro. Det var meget ondt å se på den strekningen, flere familier er nesten utdød av tuberkulose. Folket lever av fiskeri her, men i aar har det jo slaat feil