Ole André Bråten og Anette Falkum
Håndbok i konflikthåndtering i helse- og sosialsektoren Forebygging av trakassering, trusler og vold
Forord Vi ønsker med denne håndboken å tilføre et teoretisk rammeverk bygget på forskning og praktisk erfaring til å øke mestring og trygghet for ansatte i helse- og sosialsektoren og studenter innen helse- og sosialfag. Spørsmålet mange stiller seg, er hvordan vi kan ivareta pasienters, brukeres, klienters og pårørendes verdighet på den ene siden og egen sikkerhet på den andre. Vi tar her for oss dette spørsmålet og vektlegger hvordan du ved risikovurdering og konfliktdempende kommunikasjon kan forebygge de uheldige konsekvensene av trakassering, trusler og vold i et bredt spekter av arbeidssituasjoner. Boken legger vekt på et positivt samhandlingsperspektiv i møte med mennesker krevende livssituasjoner samtidig som du får inngående innføring i ivaretakelse av din egen og andres sikkerhet. Oslo, 2019 Ole Andre Bråten Anette Falkum
5
Innholdsfortegnelse DEL 1 KOMMUNIKASJON OG KONFLIKTHÅNDTERING ....................................... 11 Kapittel 1 Konflikthåndtering ................................................................................................. 13 – strategier og metoder Økt sikkerhetsfokus – mange arbeidssituasjoner med høyt konfliktnivå ...... 13 Vold og trusler som psykososiale arbeidsmiljøfaktorer .................................... 15 Økt kompetanse i konflikthåndtering øker sikkerhet og ivaretar samhandling ............................................................................................................. 20 Oppsummering ........................................................................................................ 24 Kapittel 2 Kommunikasjon som verktøy i konflikthåndtering ........................................ 25 Evne til konflikthåndtering stiller krav til både relasjonell og faglig kompetanse .............................................................................................................. 26 Aktiv lytting – samspillet mellom verbal og nonverbal kommunikasjon ....... 33 Faktorer som påvirker samhandling med pasienter, brukere, klienter og pårørende .................................................................................................................. 35 Evne og motivasjon til å oppfatte og vurdere et budskap ................................ 47 Relasjonskompetanse møter handlingskompetanse ........................................ 48 Oppsummering ........................................................................................................ 48
7
innholdsfortegnelse
DEL 2 FØR, UNDER OG ETTER KONFLIKTSITUASJONEN ...................................... 51 Kapittel 3 Før konfliktsituasjoner .......................................................................................... 53 Risikovurdering – tegn på aggressiv/voldelig adferd ......................................... 53 Vær mentalt forberedt ............................................................................................ 77 Bli bevisst på din mestringsstil .............................................................................. 84 Oppsummering ........................................................................................................ 86 Kapittel 4 Valg av strategier og metoder for å håndtere vold og trusselsituasjoner 88 Mestring av stress er nøkkelen til å håndtere konflikter .................................. 88 Hvordan kan kommunikasjon benyttes som verktøy for konflikthåndtering? ................................................................................................. 94 Tre kommunikasjonsformer som kan skape positiv endring .......................... 99 Situasjoner med lavt konfliktnivå .......................................................................... 103 Situasjoner med moderat risiko ............................................................................ 114 Situasjoner med høyt konfliktnivå ........................................................................ 127 Oppsummering ........................................................................................................ 143 Kapittel 5 Etter hendelsen ....................................................................................................... 144 Å yte service – givende og krevende .................................................................... 144 Å møte motstand – veien videre ........................................................................... 147 Når vi har møtt aggressiv og voldelig adferd – de alvorlige situasjonene ..... 149 Når er det ønskelig med videre oppfølging? ....................................................... 149 Gode former for oppfølging ................................................................................... 151 Defusing – umiddelbar støttesamtale ................................................................. 153 Psykologisk debriefing ........................................................................................... 155 Oppfølging av grupper ............................................................................................ 156 Kollegastøtte ............................................................................................................ 157
8
innholdsfortegnelse
DEL 3 SCENARIOBASERTE CASER ............................................................................... 159 Kapittel 6 Arenaer der du kan møte vold, trusler og trakassering ................................ 161 Scenario: fast arbeidssted i helsesektoren .......................................................... 162 Scenario: fast arbeidsted i sosialsektoren ........................................................... 163 Du er ikke alene ........................................................................................................ 164 Scenario: transport .................................................................................................. 168 Scenario: offentlig sted ........................................................................................... 169 Scenario: arbeid i andres hjem .............................................................................. 172 Hvordan gjennomføre øvelse og trening? ........................................................... 176 Litteraturliste .......................................................................................................... 187 Stikkord ..................................................................................................................... 197
9
[start del]
DEL 1 KOMMUNIKASJON OG KONFLIKTHÅNDTERING Det har lenge vært arbeidet for å etablere trygge rammer for ansatte i helse og sosialsektoren, slik at de kan møte sine pasienter, pårørende, brukere og klienter i en forutsigbar arbeidssituasjon. Gjennom bruk av konfliktdempende kommunikasjon og ved økt bevissthet om den skjøre og vanskelige samhandlingsprosessen, kan de ansatte øke sin egen trygghet og opplevelse av kontroll selv i krevende arbeidssituasjoner. For virksomhetens brukere, pasienter og samarbeidspartnere skaper trygge rammer økt forutsigbarhet. I bokens første del kan du øke både din faglige og relasjonelle kompetanse ved å lære om strategier for utvikling av et godt psykososialt arbeidsmiljø, viktigheten av en nivåbasert tilnærming til konflikthåndtering og hvordan gode kommunikasjonsteknikker kan brukes for å etablere trygge rammer i din arbeidshverdag. Til slutt presenteres psykologiske mekanismer som påvirker evnen til både å formidle og oppfatte et budskap. Etter å ha lest denne delen av boken har du et godt grunnlag for å velge de beste strategiene og metodene for å forebygge vold, trusler og trakassering. Du vil oppnå større trygghet og føle deg sikrere på din egen kommunikasjon med andre. I del 2 og 3 vil du lære om konkrete metoder og verktøy for kommunikasjon og konflikthåndtering som kan brukes både før, under og etter arbeidssituasjoner der du kan møte vold og trusler om vold. Når du har brukt disse metodene og verktøyene i ditt arbeid, anbefales det at du tidvis går tilbake til bokens første del for å vurdere hvordan praksis endrer eller utvikler dine grunnleggende relasjonelle perspektiver.
Kapittel 1
Konflikthåndtering – strategier og metoder
Økt sikkerhetsfokus – mange arbeidssituasjoner med høyt konfliktnivå En høyere andel norske yrkesaktive har de senere år oppgitt at de opplever truende og ydmykende oppførsel og er utsatt for fysisk vold i arbeidet, enn yrkesaktive i de fleste andre europeiske land og EU-gjennomsnittet (Aagestad mfl., 2017; Aagestad, 2012). Det er særlig fire yrkesgrupper som skårer høyt: vernepleiere/sosialarbeidere (40,8 prosent), politi/vakter (33,9 prosent), pleie- og omsorgsarbeidere (32,5 prosent) og sykepleiere (27,3 prosent) (Aagestad mfl., 2015). Det fremkommer i dag at ansatte i helse- og sosialsektoren har mer enn dobbelt så høy risiko for å bli utsatt for vold og trusler på jobb sammenlignet med alle yrkesaktive grupper sett under ett (Nasjonal overvåkning av arbeidsmiljø, 2017). Dette bildet er tydelig både i registrerte avvik knyttet til arbeidsrelaterte skader (Arbeidstilsynet, 2018) og i levekårsundersøkelser (Statistisk sentralbyrå, 2018) – som dekker opp eventuelle mørketall ved manglende registrering. Verktøyene som presenteres i denne boken, ble i utgangspunktet utviklet i samarbeid med en tverrfaglig referansegruppe ved Politihøgskolen (Bråten, 2011) og er nå videreutviklet og tilpasset helse- og sosialsektoren. Ansatte i helsesektoren står overfor en rekke utfordrende samhandlingssituasjoner, de møter mennesker i en vanskelig fase av livet med pårørende som naturlig engasjerer seg. Arbeidssituasjoner ved både somatiske og psykiatriske avdelinger stiller store krav til å håndtere pasienter og deres pårørende på en god måte. Ansatte på legevakter og i akuttmottak tar imot mennesker i en hektisk og akutt fase i deres liv. Ambulant arbeid i ambulan13
kapittel 1
setjeneste, hjemmetjeneste, innen psykisk helse og i andre områder stiller store krav til å ivareta pasientens verdighet og integritet på den ene siden og sin egen sikkerhet på den andre. Trakassering, trusler og vold er en økende utfordring for alle ansatte i helsesektoren. Særlig gjelder dette i møte med personer under påvirkning av alkohol, narkotika, psykiske lidelser eller et høyt stressnivå. Tidligere studier bekrefter dette bildet, der 28 prosent av helse- og omsorgsarbeidere og 17 prosent av sykepleiere beskriver at de møter trusler og vold hver måned (Svalund, 2009). Det er gjennomført en rekke studier av spesielt utsatte grupper i sektoren, der en studie av 536 ansatte ved 20 forskjellige legevakter er ett eksempel. Hele 77 prosent av respondentene beskrev her at de hadde blitt utsatt for verbal utskjelling det siste året, 42 prosent hadde vært utsatt for trusler, mens 33 prosent hadde vært utsatt for vold (Joa og Morken, 2010). Hele 65 av de forespurte beskrev hendelsen som livstruende, der så godt som samtlige av disse svarte at de antok at rus eller psykiske lidelser lå bak adferden. Dette er ett eksempel på at arbeidssituasjoner der vold og trusler forekommer, kan defineres som kritiske hendelser som krever både individuelle ferdigheter, samhandling som del av en gruppe og tydelig ledelse (Bråten, 2013). I denne boken vil vi konsentrere oss om individuelle faktorer og samhandling, ettersom boken er skrevet for studenter og medarbeidere i sektorene. Sosialsektoren blir sammen med helsevesenet trukket frem av Arbeidstilsynet som spesielt utsatt (Arbeidstilsynet, 2009). Flere ansatte i sektoren utøver stor grad av autoritet og må gi avslag på brukernes ønsker, noe som øker konfliktpotensialet. Ett eksempel på dette er ansatte i NAV, som ofte opplever at konfliktnivået øker i situasjoner der man ikke kan innfri brukernes forventninger og krav. De samme utfordringene kan vi finne i barnevernstjenesten, i landets barnevernsvakter og i de ulike institusjoner tilknyttet sektoren. En rekke ansatte her utøver også deler av sitt arbeid i andres hjem, noe som stiller enda tydeligere sikkerhetskrav. De mest utsatte gruppene i sektoren finner man hos sosionomer og barnevernspedagoger, der gjennomførte studier viser at hele 40 prosent opplever vold eller trusler om vold en eller flere ganger hver måned (Svalund, 2009). En negativ trend er at det ikke bare er den ansatte som trues i en konkret situasjon, men at det også rettes trusler mot arbeidsplassen mer generelt. Dette kan skape økt slitasje hvis man har personer som har kommet med alvorlige trusler, 14
konflikthåndtering
og man frykter at de kan gjøre alvor av truslene. I NAV rapporterer 50 prosent å ha mottatt slike trusler rettet mot kontoret de arbeider på, mens 39 prosent har blitt truet personlig (Sikkerhet i arbeids- og velferdsforvaltningen – en gjennomgang, 2014). Ansatte i barnevernet rapporterer på samme måte et økt trusselbilde, uten at det nødvendigvis fanges opp i nasjonal statistikk da flere av tjenestene er kommunalt drevet. Nasjonal statistikk viser at kommunale virksomheter har størst forekomst av vold og trusler (Nasjonal overvåking av arbeidsmiljø, NOA, 2017). I en nylig publisert studie av helse‐ og sosialarbeidere ble det beregnet at sykefraværet kan reduseres betydelig ved å arbeide forebyggende mot vold og trusler om vold på arbeidsplassen (Nasjonal overvåking av arbeidsmiljø, NOA, 2017). Denne boken drar veksler på nasjonal og internasjonal forskning fra ulike profesjoner, bransjer og fagfelt for å utnytte den store mengden kunnskap som er tilgjengelig i fagfeltet. Slik øker vår mulighet til å kunne håndtere konfliktsituasjoner på en hensiktsmessig måte ved bruk av praktisk, forskningsbasert kunnskap. Som ansatt i helse- og sosialsektoren blir dette stadig viktigere.
Vold og trusler som psykososiale arbeidsmiljøfaktorer Første gang vi så økt vektlegging av denne type situasjoner, var ved revidering av arbeidsmiljøloven i 2006. Her ble det implementert en grunnleggende sikkerhetsnorm i arbeidslivet der det fremgår at «Arbeidstaker skal, så langt det er mulig, beskyttes mot vold, trusler og uheldige belastninger som følge av kontakt med andre.» (§ 4-3, 4. ledd). Ved å benytte betegnelsen «andre» beskriver forarbeidene at loven har som mål å verne mot alle personer som kan representere en risiko for arbeidstaker. Vi ser at bestemmelsen tar sikte på å fange opp både pågående og etterfølgende reaksjoner, samtidig som det foreligger et tydelig forbehold knyttet til sikkerhetsarbeidet på dette området. Fra januar 2017 ble alle norske virksomheter pålagt økte krav, samlet i et nytt kapittel i arbeidsmiljøloven (kap. 23 A). Presiseringen i hvordan arbeidsgiver skal gå frem i dette arbeidet, kommer etter en rekke alvorlige hendelser og en gradvis økning i risiko for stadig flere yrkesgrupper, 15
kapittel 1
særlig innen helse- og sosialsektoren. Det foreligger her fem nye krav som påvirker både arbeidsutførelse og ledelse.
Risikovurdering Det fremgår at «arbeidsgiver skal kartlegge forhold ved arbeidssituasjonen som kan medføre at arbeidstaker blir utsatt for vold og trussel om vold. Ved planlegging, utforming og utførelse av arbeidet skal arbeidsgiver sørge for en enkeltvis og samlet vurdering av forhold som kan innebære fare for å bli utsatt for vold og trussel om vold». I denne kartleggingen er det en rekke forhold som skal vurderes konkret: • arbeidets organisering og tilrettelegging • hvor, når og i hvilke situasjoner arbeidstaker kan bli utsatt for vold og trussel om vold • alenearbeid • arbeidstidens plassering og organisering • bemanning • kompetanse • utforming av arbeidslokalene og tekniske løsninger • effekten av iverksatte og planlagte forebyggende tiltak De senere årene har mulighetene for fysisk og teknisk sikkerhet økt betraktelig – og har blitt vektlagt i en rekke bransjer. På den andre siden har også den reelle risikoen økt, slik at det nå er viktig å gjøre en helhetlig risikovurdering der man tar hensyn til flere faktorer enn tidligere. Krav til kartlegging er imidlertid ikke et nytt krav da det tidligere har fremgått av internkontrollforskriften. Det fremgår videre tydelig av arbeidsmiljøloven § 3-1 at «Organisasjonen skal kartlegge farer og problemer og på denne bakgrunn vurdere risiko, samt utarbeide tilhørende planer og tiltak for å redusere risikoforholdene». Det fremgår videre av de skjerpede kravene at arbeidsgiver skal sørge for at arbeidstakerne og deres representanter gis nødvendig informasjon om risikofaktorer knyttet til vold og trussel om vold, samt iverksatte tiltak og rutiner for å forebygge, håndtere og følge opp volds- og trusselsituasjoner. 16
konflikthåndtering
I denne boken presenteres faktorer knyttet til generelle risikofaktorer, situasjonelle risikofaktorer og forebyggende tiltak. Dette er knyttet til forholdet mellom trusselutøver, situasjonen der trusler og vold kan forekomme, og de tiltak som kan gi en redusert risiko. Det er når den enkelte ansatte tydelig ser dette samspillet at risiko kan forebygges. Det fremgår videre at arbeidstakerne skal gis informasjon om rutiner for varsling og rapportering av vold og trussel om vold. Det å varsle om en volds- eller trusselsituasjon er av stor betydning både for å øke egen sikkerhet i situasjonen og for å redusere uheldige belastninger i ettertid. Det er viktig å understreke at alle arbeidstakere har et aktivt ansvar for å medvirke til et trygt arbeidsmiljø. I dette ligger en medvirkningsplikt til både å benytte tilgjengelig sikkerhetsutstyr (for eksempel ta med alarm inn i samtale), å varsle kollegaer og ledelse om faresituasjoner (tidlig be om støtte ved opplevd økt konfliktnivå) samt å avbryte arbeidet der det ikke kan fortsette uten fare (benytte evakueringsmulighet).
Teoretisk og praktisk opplæring Det nedfelles tydelige krav til opplæring og øvelse. For det første skal det «ved arbeid som kan medføre risiko for å bli utsatt for vold og trussel om vold gis nødvendig opplæring og øvelse i forebygging og håndtering av volds- og trusselsituasjoner, samt i bruk av eventuelt sikkerhetsutstyr». Ved å benytte begrepet «skal» er dette et ufravikelig krav for alle virksomheter der driften medfører fare for å bli utsatt for vold og trussel om vold. For det andre er det videre krav til at opplæring og øvelse gjentas – noe som vil øke kvalitet og læring. Nåværende og fremtidige revisjoner bygger på generelle opplæringskrav i arbeidsmiljøloven § 3-2 der det fremgår at: «Arbeidsgiver skal sørge for at arbeidstaker gjøres kjent med ulykkes- og helsefarer som kan være forbundet med arbeidet, og at arbeidstaker får den opplæring, øvelse og instruksjon som er nødvendig.» Ansatte som savner slik opplæring, har mulighet for aktiv påvirkning gjennom verneombud og arbeidsmiljøutvalg.
Konkrete tiltak Målet med arbeidet er å sørge for at risiko for vold og trussel om vold så langt som mulig fjernes eller reduseres. Dette er å anse som en tydelig 17
kapittel 1
presisering av lovgivers intensjon med å innføre krav til forebygging av vold og trusler i arbeidsmiljøloven – der ordlyden opprinnelig ble knyttet til at «arbeidstaker skal beskyttes mot vold, trusler og uheldige belastninger – så langt det er mulig». Økte krav til hvordan virksomheter – og derved også utdanninger – skal arbeide med tematikken, er tett knyttet til økte krav til sikkerhet i samfunnet generelt. Til å begynne med så man på slike negative hendelser som et potensial som ligger latent i samfunnet (Perrow, 1984). Med et slikt perspektiv som utgangspunkt kan vi ikke lykkes med å forebygge eller håndtere krevende situasjoner, da de alltid kan oppstå. Senere kom en motvekt til dette, da man vektla at krevende situasjoner kan forebygges ved å utvikle de sektorer og organisasjoner som kan være utsatt (Reason, 1997). Noen går enda lenger og hevder at selv svært utsatte organisasjoner kan forebygge og håndtere krevende situasjoner (Roberts, 1990). I volds- og trusselhåndtering kan tiltakene være knyttet til (1) revisjon av rutiner, (2) organisatoriske endringer, (3) fysiske endringer samt (4) opplæring (Arbeidstilsynet, 2009). Rutiner skal fange opp hvordan en konfliktsituasjon skal håndteres og følges opp. Organisatoriske endringer kan være å gjøre endringer i vaktlister slik at flere arbeider sammen på tidspunkt eller med oppgaver der utfordrende situasjoner erfaringsmessig oppstår. Det er også en rekke andre tilnærminger, for eksempel å blande erfarne og uerfarne yrkesutøvere, eller fysiske tiltak. De fysiske tiltakene kan være adgangskontroll, overvåkning og ulike alarmsystemer som reduserer muligheten for at uvedkommende kommer seg inn på arbeidsstedet. Andre tekniske sikkerhetsløsninger kan være fastmonterte eller bærbare overfallsalarmer. Alarmknapper er eksempler på fastmontert utstyr. Dersom du trenger bistand, kan du trykke inn en knapp som er plassert for eksempel i resepsjon eller på kontor der du driver samtale eller behandling. Du kan også bære en trådløs alarm som du for eksempel har i beltet. Slike systemer har ulik funksjonalitet, fra ren alarmering (alarm utløst) til posisjonering (alarm utløst i 4. etasje, rom 412). Alarmsystemer har blitt vanlig utrustning i flere deler av helse- og sosialsektoren, samtidig som den praktiske bruken av slike tekniske løsninger er ulik. Ved større arbeidsplasser er det ikke uvanlig at det er alarmsystem som de ansatte kan benytte, hvor leder eller utvalgte ansatte samtidig mottar varsler til bærbart varslingssystem eller mobiltelefon. Ved mindre arbeidsplasser kan det være 18