Innhold Forord......................................................................................................................... 5 Kapittel 1 Hva er epilepsi? ...................................................................................................... 13 Anfallene skyldes et cellenettverk som fyrer lettere enn det skal .................. 14 Cellenettverket har tendens til å løpe løpsk ....................................................... 15 Hvordan defineres epilepsi? .................................................................................. 16 Ny praktisk, klinisk definisjon i 2014 ............................................................ 17 Når kan en epilepsi sies å være kurert? ....................................................... 17 Definisjonen av en sykdom er viktig av flere grunner ................................ 18 Hvordan stilles epilepsidiagnosen? ...................................................................... 18 Sykehistorien er aller viktigst ......................................................................... 18 Generell medisinsk og nevrologisk undersøkelse ...................................... 20 Supplerende undersøkelser ............................................................................ 20 Alle med mistanke om epilepsi bør ha MR-undersøkelse av hjernen .... 25 Andre supplerende undersøkelser ................................................................ 26 Hva om man er i tvil om diagnosen? ............................................................ 26 Er det mulig å ha epilepsi uten epileptiske anfall? ............................................. 26 Er epilepsi en sykdom eller et symptom? ............................................................ 27 Kapittel 2 Forekomst og prognose ......................................................................................... 28 Hvor ofte forekommer epilepsi? ........................................................................... 28 Insidens .............................................................................................................. 28 Prevalens ............................................................................................................ 30 Hvordan er fordelingen av ulike anfallstyper og epilepsiformer? ................... 30 Hvor vanlig er samsykelighet ved epilepsi? ........................................................ 31
7
innhold
Hvordan er prognosen ved epilepsi? ................................................................... 32 Anfallsprognosen ............................................................................................. 32 Hvor stor er risikoen for nye anfall når en person har hatt ett uprovosert epileptisk anfall? .......................................................................... 33 Hvor stor er risikoen for tilbakefall etter seponering av legemidlene? ... 34 Hvordan er den psykososiale prognosen? ................................................... 34 Lett forøket sykelighet og risiko for tidlig død ............................................. 35 Kapittel 3 Årsaker til epilepsi ................................................................................................. 36 Strukturelle årsaker ................................................................................................. 37 Hjerneslag .......................................................................................................... 37 Hjernesvulster ................................................................................................... 38 Hodeskader ....................................................................................................... 38 Hippocampussklerose ..................................................................................... 38 Kortikale dysplasier ......................................................................................... 39 Demenssykdommer ........................................................................................ 40 Genetiske årsaker .................................................................................................... 40 Infeksiøse årsaker .................................................................................................... 42 Metabolske årsaker ................................................................................................. 43 Immunologiske årsaker .......................................................................................... 43 Ukjent årsak .............................................................................................................. 44 Kapittel 4 Det finnes mange forskjellige epileptiske anfall og epilepsiformer ........... 45 Klassifikasjon av epileptiske anfall ....................................................................... 46 Fokale anfall ....................................................................................................... 47 Generaliserte anfall .......................................................................................... 49 Hvordan bør anfallsklassifikasjonen brukes? .............................................. 51 Klassifikasjon av epilepsiene ................................................................................. 51 Dravets syndrom .............................................................................................. 53 Wests syndrom ................................................................................................ 53 Lennox-Gastauts syndrom ............................................................................. 54 Absensepilepsi ................................................................................................. 55 Rolandisk epilepsi, eller barneepilepsi med sentrotemporale spikes ..... 57 Kontinuerlig nattlig epileptisk aktivitet (CSWS) ........................................ 57 Juvenil myoklon epilepsi ................................................................................. 58 Frontallappsepilepsi ......................................................................................... 58 Temporallappsepilepsier ................................................................................. 60
8
innhold
Parietallapps- og oksipitallappsepilepsi ....................................................... 61 Refleksepilepsier .............................................................................................. 61 Ny terminologi ......................................................................................................... 61 Kapittel 5 Anfall som kan mistolkes som epileptiske ....................................................... 63 Det finnes epileptiske anfall som ikke er ledd i epilepsi .................................... 63 Psykogene ikke-epileptiske anfall ......................................................................... 64 Besvimelse (synkope) ............................................................................................. 68 Panikkangst og hyperventilering ........................................................................... 68 Epilepsilignende anfall hos små barn ................................................................... 69 Epilepsilignende anfall hos større barn ................................................................ 70 Andre tilstander som kan forveksles med epilepsi ............................................ 71 Kapittel 6 Behandlingsmetoder ............................................................................................. 73 Førstehjelp ved epileptiske anfall .......................................................................... 73 Tonisk-kloniske anfall ...................................................................................... 73 Fokale anfall med redusert bevissthet .......................................................... 74 Legemidler er den vanligste behandlingsformen ............................................... 74 Hvordan virker antiepileptika? .............................................................................. 75 Hvor god er den anfallsdempende effekten av antiepileptika? ....................... 76 Bivirkninger av antiepileptika ................................................................................ 77 Konsentrasjonsavhengige, forutsigbare bivirkninger ................................ 77 Ikke-konsentrasjonsavhengige, uforutsigbare, idiosynkratiske bivirkninger......................................................................................................... 78 Langtidsbivirkninger ........................................................................................ 78 Fosterskadelige bivirkninger ........................................................................... 79 Interaksjoner med antiepileptika .......................................................................... 79 Når skal man starte med antiepileptika? ............................................................ 80 Hvilket legemiddel skal man velge? ..................................................................... 83 Hvordan bør behandlingen starte? ....................................................................... 84 Hva hvis det først valgte legemiddelet ikke har effekt? ............................ 85 Rasjonell polyterapi – finnes det? ................................................................. 85 Oppfølging etter behandlingsstart ....................................................................... 85 Hva om legemidlene ikke gir anfallsbedring? ............................................. 86 Når bør man overveie å slutte med behandlingen? .......................................... 86 Kort om de enkelte antiepileptika ......................................................................... 87 Hva hvis legemidlene ikke virker? ................................................................. 96
9
Epilepsikirurgi ........................................................................................................... 97 Hvem er operasjonskandidater? ................................................................... 97 En grundig utredning på forhånd ................................................................... 98 Selve inngrepene .............................................................................................. 99 Hvordan er resultatene? ................................................................................. 100 Epilepsikirurgi blir brukt for lite ..................................................................... 102 Nevrostimulering ..................................................................................................... 102 Intermitterende elektrisk stimulering av vagusnerven .............................. 102 Dyp hjernestimulering ..................................................................................... 104 Diettbehandling ....................................................................................................... 105 Flere varianter av den ketogene dietten ....................................................... 105 Helhetlig, tverrfaglig behandling ........................................................................... 108 Kapittel 7 Spesielle utfordringer ............................................................................................ 109 Kvinner ....................................................................................................................... 109 Pubertet og menstruasjon .............................................................................. 109 Bivirkninger av antiepileptika av særlig interesse for kvinner .................. 110 Prevensjon ......................................................................................................... 111 Seksualitet ......................................................................................................... 113 Risiko for fosterskader ..................................................................................... 113 Planlegging før et svangerskap ...................................................................... 114 Oppfølging under graviditeten ....................................................................... 115 Fødselen ............................................................................................................. 116 Amming ............................................................................................................. 117 Oppfølging etter fødselen ............................................................................... 117 Menopause ....................................................................................................... 118 Eldre ........................................................................................................................... 118 Hjerneslag er den vanligste årsaken ............................................................. 118 Epilepsidiagnostikken kan være vanskelig hos eldre ................................. 119 Legemiddelbehandling hos eldre ................................................................... 119 Andre behandlingsformer .............................................................................. 120 Utviklingshemmede og epilepsi ............................................................................ 120 Stadig bedre metoder til å avdekke årsaken ............................................... 121 Epilepsidiagnosen kan være vanskelig å stille også i denne pasientgruppen ................................................................................................. 121 Utfordringer i legemiddelbehandlingen ....................................................... 122 Andre behandlingsformer .............................................................................. 123
innhold
Kapittel 8 Samsykelighet og komplikasjoner ved epilepsi .............................................. 124 Cerebral parese ........................................................................................................ 124 Oppmerksomhetsforstyrrelser (ADHD) ............................................................. 125 Autismespekterforstyrrelse ................................................................................... 125 Tuberøs sklerose ...................................................................................................... 126 Økt forekomst av psykisk sykdom ........................................................................ 126 De fleste psykofarmaka kan trygt brukes .................................................... 127 Skader i forbindelse med anfall ............................................................................. 128 Lett økt risiko for tidlig død .................................................................................... 129 Forhøyet selvmordsrate .................................................................................. 130 Plutselig og uventet død ................................................................................. 130 Status epilepticus – når anfallene ikke stopper av seg selv ............................. 131 Når bør behandling iverksettes for å unngå varige hjerneskader? ......... 132 Hvor ofte forekommer status epilepticus, og hva er de vanligste årsakene? ........................................................................................................... 132 Mange typer av status epilepticus ................................................................ 133 Viktig med en behandlingsplan ..................................................................... 134 Behandling utenfor sykehus ........................................................................... 134 Tre trinn i sykehusbehandlingen .................................................................... 135 Suprarefraktær status epilepticus ................................................................. 135 Har forekomsten av status epilepticus gått ned de siste årene? ............ 136 Kapittel 9 Å leve med epilepsi ................................................................................................ 137 Uforutsigbarhet skaper usikkerhet ....................................................................... 137 Hele familien påvirkes ..................................................................................... 138 Den utfordrende ungdomstiden .................................................................... 139 Å unngå anfallsutløsende faktorer er viktig ................................................. 139 Yrkesvalg ................................................................................................................... 140 Åpenhet om sykdommen er det beste ................................................................ 141 Førerkort .................................................................................................................... 141 Regelmessig fysisk aktivitet er helsebringende ................................................. 143 Påvirker fysisk aktivitet anfallstendensen? .................................................. 144 Råd om fysisk aktivitet .................................................................................... 144 Epileptiker – et uheldig begrep .............................................................................. 145 Referanser ................................................................................................................ 147 Epileptologisk ordliste .......................................................................................... 159
11
samsykelighet og komplikasjoner ved epilepsi
en form for nattlig overvåking (Langan mfl. 2005), men her må man gjøre en nøye avveining opp mot hensynet til privatlivets fred. Om det er riktig å informere pasient og pårørende om risikoen for SUDEP, har vært mye diskutert. Noen vil hevde at slik informasjon er å legge stein til en byrde som mange opplever svært tung fra før. Men manglende informasjon vil på den annen side kunne frata pasient og pårørende muligheten til forebyggende tiltak, og kanskje også forståelsen av hvor viktig det er å unngå anfallsprovoserende faktorer som for eksempel å glemme å ta legemidlene. Det er i dag enighet i fagmiljøet om at slik informasjon bør gis, men at informasjonen må tilpasses den det gjelder. Informasjonen må være nøktern og balansert, og det bør understrekes at slike dødsfall tross alt forekommer svært sjelden, særlig blant barn og blant de to tredjedelene av pasientgruppen som har god anfallskontroll.
Status epilepticus – når anfallene ikke stopper av seg selv Mer enn 95 % av epileptiske anfall går over av seg selv. En studie viste at fokale anfall med redusert bevissthet varte gjennomsnittlig 1 minutt, mens tonisk-kloniske anfall (med fokal eller generalisert start) varte gjennomsnittlig 1,5 minutter (Dobesberger mfl. 2015). Dersom interne anfallsstoppende mekanismer svikter, kan det oppstå særlig langvarige anfall, serier av anfall der personen er våken mellom anfallene, eller gjentatte anfall der personen ikke våkner mellom anfallene. Det siste kalles status epilepticus. Slik vedvarende anfallsaktivitet innebærer risiko for skade eller død av hjerneceller, og i verste fall kan personen dø (Trinka mfl. 2015).
131
kapittel 8
Når bør behandling iverksettes for å unngå varige hjerneskader? Tidligere ble status epilepticus definert som vedvarende anfallsaktivitet som varte mer enn 30 minutter. I den internasjonale epilepsiorganisasjonen (ILAE) er det nå enighet om at man bør starte behandling allerede etter 5 minutter ved konvulsiv status, det vil si status av tonisk-kloniske anfall, og at anfallsaktiviteten bør være opphørt før det er gått 30 minutter om man skal unngå irreversible hjerneskader (Trinka mfl. 2015).
Hvor ofte forekommer status epilepticus, og hva er de vanligste årsakene? Den årlige insidensen av status epilepticus er angitt å være opp til 50 tilfeller per 100 000 innbyggere, mens det tilsvarende tallet for konvulsiv status er rundt 25 per 100 000. Som ved epilepsi generelt er insidensen høyest blant de yngste og eldste i befolkningen (Sanchez og Rincon 2016). Konvulsiv status er en potensielt dødelig tilstand. Mortaliteten er rundt 20 % blant voksne, mens den er under 10 % blant barn. Prognosen påvirkes i første rekke av den tilgrunnliggende årsaken, men også av pasientens alder og av hvor tidlig man kommer i gang med behandlingen. Best prognose har de som har kjent epilepsi fra før. En tredjedel av tilfellene har ikke kjent epilepsi fra før, hos en tredjedel er tilstanden en følge av akutt sykdom, mens en tredjedel har kjent epilepsi (Hauser 1990). Blant barn er infeksjon med høy feber en hyppig årsak, mens hjerneslag er hyppigst blant voksne uten kjent epilepsi (Knake mfl. 2001). Videre er hjerneinfeksjoner (for eksempel herpes-encefalitt), og hjerne inflammasjoner (for eksempel limbisk encefalitt og Rasmussens encefalitt), hjernesvulster og metabolske sykdommer viktige årsaker. Hos pasienter med epilepsi er uteglemt legemiddelinntak, rask legemiddelnedtrapping og infeksjoner viktigst.
132
samsykelighet og komplikasjoner ved epilepsi
Mange typer av status epilepticus I prinsippet kan vedvarende anfallsaktivitet forekomme ved alle anfallstyper. Anfallssymptomene bør beskrives i detalj, og klinisk er det viktig å skille mellom anfall med eller uten motoriske symptomer og om bevisstheten er påvirket eller ikke (ramme 8.2).
Ramme 8.2 Klassifikasjon av status epilepticus 1. Konvulsiv status epilepticus a. Generalisert Tonisk-klonisk anfall med generalisert start Myoklonier b. Fokal Tonisk-kloniske anfall med fokal start Vedvarende fokale rykninger (Kojevnikovs syndrom, Jacksonian march, okulokloniske anfall, adversive anfall) Toniske anfall Hyperkinetiske anfall 2. Non-konvulsiv status epilepticus a. Generalisert Absenser (typiske, atypiske) b. Fokal Fokale anfall med eller uten redusert bevissthet
Ved konvulsiv status med tonisk-kloniske anfall blir de motoriske symptomene mindre fremtredende etter hvert, mens fortsatt anfallsaktivitet kan ses i EEG (Betjemann og Lowenstein 2015). Vedvarende anfallsaktivitet er svært energikrevende, og etter rundt 30 minutter er det økende risiko for at kroppen ikke klarer å imøtekomme hjernens behov for oksygen og energi. Med sviktende blodtilførsel kan det komme iskemiske skader, etter hvert også en rekke andre alvorlige forstyrrelser, inkludert ødeleggelse av muskelvev med risiko for nyresvikt, samt hjerneødem. Er pasienten først kommet over i denne såkalte dekompensasjonsfasen, blir det stadig vanskeligere å bringe vedkommende ut av tilstanden. 133
kapittel 8
Viktig med en behandlingsplan Alle sykehusavdelinger som behandler barn eller voksne med epilepsi, bør ha en skriftlig nedfelt plan for håndtering av status epilepticus. En slik plan har i seg selv vist seg å bedre prognosen (Meierkord mfl. 2010). Utredning av årsaken til status bør foregå parallelt med oppstart av behandlingen. Valg av undersøkelser må baseres på en grundig sykehistorie og kliniske funn (Kunnskapsbasert retningslinje om epilepsi, 2016).
Behandling utenfor sykehus Personer med epilepsi, spesielt om de har en alvorlig form, bør ha anfallsstoppende legemidler tilgjengelig hjemme. I praksis betyr det å gi pasienter med tonisk-kloniske anfall som har vart over 4–5 minutter, og andre typer anfall som har vart over 15–20 minutter, et benzodiazepin, enten diazepam (Stesolid® løsning, 10–20 mg, som gis rektalt) eller midazolam (Buccolam® løsning, 10 mg, som gis i munnen, jf. figur 8.1). I mange år var diazepam gitt rektalt førstehåndsmiddelet, men de siste årene har diazepam i økende grad blitt erstattet av midazolam gitt i munnen (Nakken mfl. 2010). Det er vist at midazolam har en like god anfallsstoppende effekt som diazepam, og er både praktisk og sosialt mer akseptabelt (Nakken og Lossius 2011).
M IDA ZO L A M
Figur 8.1 Administrering av midazolamløsning gitt bukkalt (Nakken mfl. 2010)
134
samsykelighet og komplikasjoner ved epilepsi
Dersom anfallsaktiviteten ikke opphører eller den kommer tilbake, gis en ny dose av samme benzodiazepin etter rundt 10–15 minutter. Om anfallsaktiviteten fortsetter trass i to adekvate doser med et benzodiazepin, bør pasienten innlegges i sykehus som øyeblikkelig hjelp.
Tre trinn i sykehusbehandlingen Langt fra alle med begynnende eller etablert status epilepticus er gitt et benzodiazepin hjemme, og i så fall vil man som første trinn ved sykehuset gi et benzodiazepin intravenøst, eventuelt i to omganger som nevnt over. Dersom anfallsaktiviteten ikke opphører etter dette, vil man som trinn to gi fosfenytoin eller valproat intravenøst. Også levetiracetam kan forsøkes (Claassen mfl. 2002, Bleck mfl. 2013). Dersom anfallene vedvarer etter ca. 60 minutter, vil man som trinn tre legge pasienten i propofol- eller tiopentalnarkose (Kunnskapsbasert retningslinje i epilepsi 2016).
Suprarefraktær status epilepticus Dersom status vedvarer til tross for narkose i over 24 timer, eller tiltar på nytt etter at man har forsøkt å ta pasienten ut av narkosen, har pasienten en svært alvorlig tilstand som har vært kalt suprarefraktær status epilepticus (Shorvon og Ferlisi 2012). Ved en slik tilstand finnes det få studier å støtte seg til, men det har vært foreslått å bytte anestesimiddel eller å forsøke ketamin, levetiracetam, lakosamid, topiramat eller ketogen diett (Kunnskapsbasert retningslinje om epilepsi 2016). Sigurd var utslått påfallende lenge etter et tonisk-klonisk anfall Sigurd hadde hatt epilepsi siden han var liten etter en tidlig oppstått hjerneskade. På grunn av lett psykisk utviklingshemning gikk han på en spesialskole. Trass i behandling med to legemidler i optimale doser hadde han 2–3 anfall med fjernhet og fomling hver måned og 3–4 krampeanfall per år. I 8-årsalderen fikk han omgangssyke, og i kjølvannet av denne fikk han et uvanlig langvarig krampeanfall. Selv om foreldrene ga ham et anfallsstoppende legemiddel (Buccolam®), varte anfallet i 30 minutter, og Sigurd ble fraktet til lokalsykehuset. Da han ankom sykehuset, hadde krampene gitt seg, men i stedet for at han sov et par timer og så kom til seg selv, slik som før,
135