Anestesisykepleie av Ann-Chatrin Linqvist Leonardsen (red.): utdrag by Cappelen Damm

Innhold

1 Anestesisykepleierens identitet og kompetanse............................................. 21 Anne Marie Gran Bruun Fiona M. Flynn har skrevet «Å sikte mot ‘excellence’»

Utvikling av en identitet som anestesisykepleier............................................................ Anestesisykepleiens egenart....................................................................................... Personorientert anestesisykepleie. . .............................................................................. Rammer for anestesisykepleierens funksjon og rolle....................................................... Å sikte mot «excellence»........................................................................................... Ikke-tekniske ferdigheter....................................................................................... NANTS-no........................................................................................................ Standard for anestesi i Norge.. .................................................................................... Anestesisykepleiefagets historie.................................................................................. Utvikling av anestesisykepleierutdanningen............................................................... Mot en spesialistgodkjenning for anestesisykepleiere...................................................... Anestesisykepleie er «å holde vakt» over pasienten......................................................... Referanser..............................................................................................................

21 23 23 24 26 26 27 28 29 30 31 32 33

2 Stress og stressmestring i anestesisykepleierens hverdag.. ............................. 35 Jørn Hustad

Anestesisykepleierens arbeidsmiljø............................................................................. Ledelsens og de ansattes evne til å skape et godt arbeidsmiljø........................................ Fysiske forhold ved arbeidsplassen. . ......................................................................... Profesjonell identitet og autonomi........................................................................... Psykososiale forhold og samarbeid. . ......................................................................... Stress og mestring hos anestesisykepleierstudenter. . ....................................................... Stress i yrket som anestesisykepleier............................................................................ Strategier for mestring i arbeidet som anestesisykepleier................................................. Oppfølging av anestesisykepleiere etter kritiske hendelser............................................... Forebygge negativt stress........................................................................................... Referanser..............................................................................................................

35 36 36 37 37 38 39 39 40 41 42

Innhold 7

3 Etikk, juss og anestesisykepleie...................................................................... 44 Per Nortvedt

Observasjonskompetanse, empati og holdninger........................................................... Verdier og prinsipper som grunnlag for anestesisykepleie. . .............................................. Pasientens selvbestemmelse og medbestemmelse......................................................... Helsepersonells hjelpeplikt og pasientens rett til å samtykke............................................ Når pasienten ikke kan samtykke. . .............................................................................. Samtykke på vegne av andre...................................................................................... Å nekte eller kreve helsehjelp..................................................................................... Åpenhet og etikk i beslutningsprosesser....................................................................... Prioritering i anestesisykepleie................................................................................... Begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende pasienter............... Å ikke påbegynne eller å avslutte livsforlengende behandling......................................... Eutanasi og hjelp til selvmord. . ............................................................................... Lindrende sedering i livets sluttfase. . ........................................................................ Etisk refleksjon og kliniske etikkomiteer...................................................................... Referanser..............................................................................................................

44 45 45 47 49 50 51 51 52 52 52 53 53 53 54

4 Forskning og fagutvikling............................................................................... 55 Ann-Chatrin Linqvist Leonardsen, Terje Ødegården, Arvid Steinar Haugen

Forskning og kvalitetsforbedring................................................................................ Innledende fase................................................................................................... Planlegging av prosjektet....................................................................................... Søknader og etikk................................................................................................ Presentasjon og implementering.. ............................................................................ Hvordan tilrettelegge for forskning og fagutvikling?....................................................... Simulering. . ............................................................................................................ Læring og simulering. . .......................................................................................... Referanser..............................................................................................................

56 56 58 59 60 60 61 62 63

5 Pasientsikkerhet og anestesirelaterte komplikasjoner.................................... 65 Arvid Steinar Haugen, Ann-Chatrin Linqvist Leonardsen Irene Brodshaug har skrevet «Utilsiktet hypotermi»

Pasientsikkerhet...................................................................................................... Lære av uønskede hendelser. . ................................................................................. Pasientsikkerhetskultur......................................................................................... Anestesirelaterte komplikasjoner................................................................................ Hypotensjon....................................................................................................... Hypertensjon. . .................................................................................................... Hypoksi. . ........................................................................................................... Larynksspasme................................................................................................... Bronkospasme.................................................................................................... Aspirasjon......................................................................................................... Anafylaksi......................................................................................................... Komplikasjoner i forbindelse med venekateter. . .......................................................... 8 Innhold

65 66 67 68 69 69 70 71 72 73 73 74

Awareness. . ........................................................................................................ Utilsiktet hypotermi................................................................................................. Temperaturregulering. . ......................................................................................... Regionalanestesi og hypotermi. . .............................................................................. Sjeldne komplikasjoner............................................................................................. Malign hypertermi. . ............................................................................................. Porfyri.............................................................................................................. Dokumentasjon av anestesirelaterte komplikasjoner. . .................................................. Sjekklister.. ............................................................................................................. Referanser..............................................................................................................

75 76 76 77 80 80 81 81 82 84

6 Smerte og smertebehandling. . ........................................................................ 88 Alfhild Dihle

Smerte – et komplekst fenomen. . ................................................................................ Definisjon av smerte............................................................................................ Smerteterskel, smertetoleranse og smertefølsomhet. . .................................................... Klassifisering av smerter........................................................................................... Akutte smerter.................................................................................................... Langvarige smerter.............................................................................................. Smertetyper............................................................................................................ Nociseptive smerter. . ............................................................................................ Nevropatiske smerter.. .......................................................................................... Fra akutte til langvarige smerter................................................................................. Smerteteorier.......................................................................................................... Den spesifikke teorien. . ......................................................................................... Portkontrollteorien.............................................................................................. Nyere smerteteori................................................................................................ Faktorer som påvirker smerte.. ................................................................................... Endogene opioider............................................................................................... Postoperative smerter............................................................................................... Risikofaktorer..................................................................................................... Anestesisykepleierens ansvar og funksjon. . ................................................................... Preoperativ informasjon om smerter........................................................................ Vurdering av smerter........................................................................................... Smertebehandling. . .................................................................................................. Multimodal smertebehandling. . .............................................................................. Alternative analgetika.......................................................................................... Smertelindring til rusavhengige.............................................................................. Preemptiv smertelindring...................................................................................... Ikke-medikamentell smertelindring......................................................................... Evaluering av smertebehandling............................................................................. Smerteklinisk virksomhet. . ........................................................................................ Referanser..............................................................................................................

88 88 89 89 90 90 91 91 91 92 93 93 93 93 96 97 97 97 98 98 98 101 101 101 102 103 103 105 105 106

Innhold 9

7 Væskebehandling og syre-base-balanse......................................................... 109 Egil Bekkhus, Thor-David Halstensen Ann-Chatrin Linqvist Leonardsen har skrevet «Venøse tilganger»

Fordeling av væske og ioner....................................................................................... Ulike væsker........................................................................................................... Elektrolyttløsninger/krystalloider............................................................................ Plasmasubstitutter/kolloider.................................................................................. Elektrolyttfrie karbohydratløsninger........................................................................ Væsketilførsel og væsketap under anestesi.................................................................... Klinisk vurdering av væskebehov.. ........................................................................... Blødninger......................................................................................................... Venøse tilganger...................................................................................................... Sentralt innlagt venekateter................................................................................... Perifert innlagt venøst kateter................................................................................ Komplikasjoner. . ................................................................................................. Anestesisykepleiers funksjon og ansvar ved venøs tilgang.............................................. Monitorering av væske- og blodtap............................................................................. Syre-base-balanse.................................................................................................... Kroppens syre-base-regulering................................................................................ Referanser..............................................................................................................

109 110 110 111 111 112 112 113 114 114 115 115 116 116 116 116 119

8 Farmakologi – f orståelse og klinisk utøvelse................................................... 121 Synne Ingrid Lian, Tone Næss

Legemiddelhåndtering. . ............................................................................................ Anestesisykepleiers ansvar ved legemiddelhåndtering. . ................................................. Farmakologiske prinsipper........................................................................................ Farmakodynamikk.............................................................................................. Farmakokinetikk................................................................................................. Doseringsprinsipper............................................................................................. Interaksjoner...................................................................................................... Bivirkninger....................................................................................................... Inhalasjonsanestetika............................................................................................... Gassenes vandring............................................................................................... Friskgass.. .......................................................................................................... MAC-begrepet.................................................................................................... Lavflow-anestesi.. ................................................................................................ Anestesigasser..................................................................................................... Intravenøse anestetika.............................................................................................. Hypnotika......................................................................................................... Analgetika: opioide.............................................................................................. Opioidfri anestesi................................................................................................ Analgetika: ikke-opioide.. ...................................................................................... Muskelrelaksantia.................................................................................................... Depolariserende muskelrelaksantia......................................................................... Ikke-depolariserende muskelrelaksantia................................................................... 10 Innhold

121 121 123 123 123 125 127 127 128 128 130 130 131 132 134 135 139 142 142 143 145 146

Medikamentell oppheving av muskelblokade............................................................. Andre legemidler brukt i anestesi. . .............................................................................. Adrenerge agonister............................................................................................. Antikolinergika................................................................................................... Steroider. . .......................................................................................................... Kardilaterende midler.......................................................................................... Total intravenøs anestesi (TIVA). . ............................................................................... Target controlled infusion (TCI)............................................................................. Lokalanestetika....................................................................................................... Lokalanestetikas farmakokinetikk........................................................................... Ulike typer lokalanestetika.................................................................................... Ulike former for lokalanestesi................................................................................. Annen bruk av lokalanestesimidler. . ........................................................................ Referanser..............................................................................................................

148 149 149 151 151 151 152 152 154 154 155 156 163 163

9 Overvåking under anestesi. . ............................................................................ 166 Ellen Marie Lunde, Anna Mia Ulfeldt

Dokumentasjon. . ..................................................................................................... Ventilasjon og respirasjon.. ........................................................................................ Pulsoksymetri..................................................................................................... Oksygenmonitorering........................................................................................... Karbondioksidmonitorering................................................................................... Multigassanalysator............................................................................................. Sirkulasjon............................................................................................................. Elektrokardiografi.. .............................................................................................. Blodtrykksmåling................................................................................................ Transøsofageal ekkokardiografi (TEE). . .................................................................... Near-infrared spectroscopy (NIRS).......................................................................... Anestesidybde. . ....................................................................................................... Måling av anestesidybde....................................................................................... Nevromuskulær blokade........................................................................................... Perifer nervestimulator......................................................................................... Temperatur. . ........................................................................................................... Klinisk observasjon og avansert overvåkingsutstyr. . ....................................................... Referanser..............................................................................................................

167 168 169 170 171 173 173 174 175 178 178 178 179 181 182 185 185 186

10 Luftveier og luftveishåndtering. . ..................................................................... 188 Ann-Chatrin Linqvist Leonardsen, Lars Aune Svarthaug Luftveisanatomi og fysiologi...................................................................................... Fri luftvei og adekvat respirasjon................................................................................ Preoperativ vurdering av luftveiene............................................................................. Luftveissikring........................................................................................................ Enkle luftveishjelpemidler. . .................................................................................... Ventilering med maske og bag................................................................................ Supraglottiske luftveishjelpemidler – larynksmasker....................................................

189 191 192 194 194 195 196

Innhold 11

Endotrakeal intubering......................................................................................... Forventet og uventet vanskelig luftvei.......................................................................... Ekstubering............................................................................................................ Øyeblikkelig hjelp.................................................................................................... Rapid sequence induction (RSI).............................................................................. Nødtrakeotomi.. .................................................................................................. Referanser..............................................................................................................

198 202 204 205 205 206 207

11 Ventilasjon...................................................................................................... 209 Ann-Chatrin Linqvist Leonardsen, Anders Forsmo Overtrykksventilering.............................................................................................. Konsekvenser av overtrykksventilering..................................................................... Forebygge atelektaser. . .......................................................................................... Anestesiapparatet.. ................................................................................................... Høytrykkssystemet. . ............................................................................................. Doseringssystemet............................................................................................... Pasientsystemet. . ................................................................................................. Ventilasjonsmodus. . ............................................................................................. Referanser..............................................................................................................

209 210 211 211 212 213 214 215 217

12 Leiring av operasjonspasienten. . ..................................................................... 219 Sigrunn Drageset, Arvid Steinar Haugen Anestesisykepleiers spesielle ansvar. . ........................................................................... Leiring og lungefysiologi........................................................................................... Leiringens virkning på ventilasjon og sirkulasjon. . ......................................................... Ulike leiers innvirkning på pasientens fysiologi. . ......................................................... Risiko for skader ved leiring.. ..................................................................................... Skade på hud. . .................................................................................................... Skade på nerver.................................................................................................. Referanser..............................................................................................................

220 220 222 222 226 226 227 230

13 Smittevern...................................................................................................... 231 Ellen Marie Lunde, Anne Mia Ulfeldt Basale smittevernrutiner........................................................................................... Håndhygiene...................................................................................................... Bruk av hansker.................................................................................................. Bruk av munnbind.............................................................................................. Renhetskrav til anestesiutstyr................................................................................. Rengjøring av utstyr. . ........................................................................................... Bruk av filter...................................................................................................... Smittevern på operasjonsstuen................................................................................... Ultrarene inngrep................................................................................................ Operasjon på pasient med infeksjon.. ....................................................................... Beskyttelse mot yrkesbetinget infeksjon. . ................................................................... Referanser..............................................................................................................

12 Innhold

232 232 232 233 233 233 234 234 234 234 236 237

14 Operasjonspasienten...................................................................................... 239 Berit Taraldsen Valeberg Pasientrollen...................................................................................................... Mestringsfølelse. . ................................................................................................. Personorientert anestesisykepleie. . .............................................................................. Operasjonspasientens psykososiale behov.................................................................... Preoperativt....................................................................................................... Peroperativt....................................................................................................... Postoperativ....................................................................................................... Referanser..............................................................................................................

239 240 241 241 241 242 243 244

15 Preoperativ vurdering. . ................................................................................... 246 Therese Jenssen Finjarn, Andreas Forwald

Pasientmedvirkning................................................................................................. Preoperativ kartlegging. . ........................................................................................... Preoperativ samtale............................................................................................. Premedikasjon.................................................................................................... Preanestetisk faste.. .............................................................................................. ASA-klassifisering. . .............................................................................................. Allergi. . ............................................................................................................. Legemidler, blødningstendens og koagulasjonsstatus. . .................................................. Fysisk og psykisk funksjonsnivå.............................................................................. Luftveier og tannstatus......................................................................................... Disposisjon for kvalme. . ........................................................................................ Supplerende undersøkelser........................................................................................ Forhold som øker perioperativ risiko. . ......................................................................... Anestesimetode....................................................................................................... Referanser..............................................................................................................

246 247 247 248 248 248 249 250 250 250 250 251 251 254 254

16 Peroperativ anestesisykepleie........................................................................ 257 Ingrid Christine Bjørnstad, Thor-David Halstensen

Generell anestesi. . .................................................................................................... Innledning av anestesi.......................................................................................... Vedlikehold av anestesi......................................................................................... Oppvåkning fra anestesi........................................................................................ Lokal- og regionalanestesi......................................................................................... Overvåking........................................................................................................ Lokalanestesi...................................................................................................... Perifere nerveblokader.......................................................................................... Sentrale nerveblokader......................................................................................... Sedasjon. . .......................................................................................................... Utfordringer og komplikasjoner.............................................................................. Hensyn ved ulike sykdomstilstander........................................................................ Referanser..............................................................................................................

257 257 259 259 260 261 261 261 262 264 265 265 266

Innhold 13

17 Postoperativ anestesisykepleie. . ..................................................................... 268 Elizabeth Reine

Transport og overføring av pasient til postoperativ enhet................................................ Risikoaspekter ved postoperative pasientoverføringer................................................... Rapportering...................................................................................................... Postoperative enheter............................................................................................... Utskriving fra postoperative enheter.. ....................................................................... Postoperative komplikasjoner.................................................................................... Respiratoriske problemer....................................................................................... Sirkulatoriske problemer....................................................................................... Smerte.............................................................................................................. Kvalme og oppkast............................................................................................... Hypotermi......................................................................................................... Vannlatingsbesvær. . ............................................................................................. Postoperativt delirium.......................................................................................... Referanser..............................................................................................................

268 269 270 271 271 272 272 272 272 273 273 273 273 273

18 Anestesi til barn.............................................................................................. 276 Astrid Johanne Valla, Rita Fanghol, Synne Ingrid Lian

Luftveier................................................................................................................ Luftveishåndtering. . ............................................................................................. Hjerte og sirkulasjon................................................................................................ Lever- og nyrefunksjon............................................................................................. Væske- og elektrolyttbalanse...................................................................................... Hypoglykemi, faste og væskeunderskudd. . ................................................................. Patologisk væsketap............................................................................................. Temperaturregulering. . ............................................................................................. Forberedelse av barn og foreldre før anestesi og operasjon. . ............................................. Å styrke barns mestring............................................................................................ Avledning og kognitive strategier............................................................................. Å ta hånd om foreldre før, under og etter anestesi....................................................... Preoperativ forberedelse av barn og unge..................................................................... Previsitt............................................................................................................ Retningslinjer for faste.......................................................................................... Premedikasjon........................................................................................................ Lokalbedøvelse på innstikkstedet. . ........................................................................... Innledning av anestesi.............................................................................................. Vedlikehold av anestesi............................................................................................. Inhalasjonsanestesi.............................................................................................. Total intravenøs anestesi (TIVA)............................................................................. Smertebehandling. . .................................................................................................. Opioider. . .......................................................................................................... Ikke-opioider...................................................................................................... Regionalanestesi. . ................................................................................................ Avslutning av anestesi. . ............................................................................................. 14 Innhold

277 278 280 280 281 282 282 283 283 285 285 286 286 286 286 287 287 287 289 289 289 290 290 290 291 292

Overvåking og smertelindring etter anestesi og kirurgi................................................... Kvalme og brekninger........................................................................................... Agitasjon og delirium i postoperativ fase................................................................... Sedasjon ved terapeutiske og diagnostiske prosedyrer. . ................................................. Nevrotoksisitet........................................................................................................ Referanser..............................................................................................................

292 293 293 293 294 294

19 Anestesi til gamle pasienter............................................................................ 297 Ann-Chatrin Linqvist Leonardsen

Fysiologiske forandringer.......................................................................................... Respiratoriske aldersforandringer. . .......................................................................... Kardiovaskulære aldersforandringer........................................................................ Nevrologiske aldersforandringer............................................................................. Geriatrisk syndrom.............................................................................................. Legemiddelomsetting. . .......................................................................................... Preoperativ kartlegging. . ........................................................................................... Peroperative valg..................................................................................................... Postoperativ kognitiv svekkelse.................................................................................. Referanser..............................................................................................................

297 298 298 299 299 299 300 300 301 303

20 Pasienter med hjerte-karsykdom.................................................................... 305 Ann-Chatrin Linqvist Leonardsen Risikovurdering. . ..................................................................................................... Ulike sykdommer.................................................................................................... Koronar hjertesykdom.......................................................................................... Hjertesvikt......................................................................................................... Klaffefeil. . .......................................................................................................... Arytmier........................................................................................................... Cerebrovaskulær sykdom...................................................................................... Arteriell sykdom. . ................................................................................................ Preoperativ forberedelse.. .......................................................................................... Peroperativ forebygging av myokardiskemi. . ................................................................. Anestesi................................................................................................................. Postoperative tiltak.................................................................................................. Referanser..............................................................................................................

305 306 306 307 307 308 308 308 309 309 310 311 312

21 Pasienter med lungesykdom........................................................................... 314 Malin Mikaela Persdotter Myhren

Kols.. ..................................................................................................................... Asthma bronchiale. . ................................................................................................. Risiko for lungekomplikasjoner.................................................................................. Preoperativ vurdering og forebyggende tiltak................................................................ Valg av anestesimetode og anestesimidler..................................................................... Generell anestesi.. ................................................................................................ Regionalanestesi. . ................................................................................................

315 315 315 316 317 317 318

Innhold 15

Mekanisk ventilasjon................................................................................................ Pulmonal hypertensjon. . ....................................................................................... Avslutning av anestesi. . ............................................................................................. Referanser..............................................................................................................

318 320 320 321

22 Pasienter med overvekt.................................................................................. 323 Margareth Heglum

Fordeling av kroppsfett............................................................................................. Kardiovaskulære forhold........................................................................................... Luftveier og respirasjon. . ........................................................................................... Obstruktiv søvnapné............................................................................................ Dosering av legemidler............................................................................................. Farmakokinetikk................................................................................................. Anestesigasser..................................................................................................... Target controlled infusion (TCI)............................................................................. Vurderinger før anestesi............................................................................................ Valg av anestesimetode............................................................................................. Lokal- og regionalanestesi......................................................................................... Generell anestesi. . .................................................................................................... Preoperative forberedelser.. .................................................................................... Innledning av generell anestesi. . .............................................................................. Ventilering peroperativt........................................................................................ Ekstubering. . ...................................................................................................... Postoperativ fase................................................................................................. Referanser..............................................................................................................

324 324 325 325 326 326 328 328 328 329 329 330 330 331 332 332 333 334

23 Øyeblikkelig hjelp-pasienter........................................................................... 336 Knut Magne Kolstadbråten, Olaf Jacobsen Hastegrad. . ............................................................................................................. Nødkirurgi............................................................................................................. Preoperativt anestesitilsyn, informasjon og forberedelse.. ................................................ Referanser..............................................................................................................

336 337 337 339

24 Traumepasienter............................................................................................. 340 Knut Magne Kolstadbråten, Kari K. Bjørnstad

Primærundersøkelsen.. ............................................................................................. A: Fri luftvei med nakkestabilisering........................................................................ B: Respirasjon og ventilasjon.................................................................................. C: Sirkulasjon med blødningskontroll....................................................................... D: Nevrologisk status. . .......................................................................................... E: Eksponering med forebygging av hypotermi........................................................... Sekundær- og tertiærundersøkelse.............................................................................. Anestesi til traumepasienten...................................................................................... Ulike pasientkategorier............................................................................................. Den gravide traumepasienten.. ............................................................................... 16 Innhold

341 341 343 344 348 350 350 350 351 351

Barnet som traumepasient.. ................................................................................... Den eldre traumepasienten.................................................................................... Pasienter med brannskader.. .................................................................................. Aksidentell hypotermi.............................................................................................. Referanser..............................................................................................................

352 352 352 354 355

25 Dagkirurgiske pasienter.................................................................................. 357 Cecilie Tsesmetsis

Hva er dagkirurgi?................................................................................................... Informasjon til pasienten.......................................................................................... Den dagkirurgiske pasienten. . .................................................................................... Dagkirurgi til utsatte grupper.. ................................................................................... Eldre og syke...................................................................................................... Pasienter med overvekt......................................................................................... Barn og unge...................................................................................................... Uegnede kandidater............................................................................................. Det dagkirurgiske forløpet. . ....................................................................................... Preoperativt forløp............................................................................................... Peroperativt forløp............................................................................................... Postoperativt forløp. . ............................................................................................ Hjemreise. . ............................................................................................................. Kontakt etter hjemreise............................................................................................. Referanser..............................................................................................................

358 359 359 360 360 360 360 361 361 361 362 362 364 365 366

26 Anestesisykepleie ved laparoskopiske inngrep............................................... 368 Aina L.B. Lekens

Valg av anestesiform. . ............................................................................................... Ventilasjonsstrategier............................................................................................... Anestesiologiske utfordringer.................................................................................... Komplikasjoner....................................................................................................... Skuldersmerter................................................................................................... Subkutant emfysem............................................................................................. Gassemboli........................................................................................................ Robotassistert laparoskopi......................................................................................... Referanser..............................................................................................................

368 369 369 370 371 371 372 372 373

27 Anestesisykepleie ved laparotomi.. ................................................................. 375 Eirik Klykken Johnsen, Espen Nyborg Aune

Hva er laparotomi?. . ................................................................................................. Overvåking av laparotomipasienter............................................................................. Anestesi ved laparotomi............................................................................................ Generell anestesi.. ................................................................................................ Regionalanestesi. . ................................................................................................ Ventilasjon............................................................................................................. Varmetap...............................................................................................................

376 376 377 377 377 378 379

Innhold 17

Blødning................................................................................................................ 379 Referanser.............................................................................................................. 380

28 Obstetrisk anestesi......................................................................................... 381 Sidsel Ellingsen, Synnøve Mathisen

Fysiologiske endringer ved graviditet. . ......................................................................... Luftveier og respirasjon......................................................................................... Sirkulasjon. . ....................................................................................................... Uterus og placenta............................................................................................... Mage og tarm..................................................................................................... Sentralnervesystemet............................................................................................ Analgesi ved fødselsarbeid og fødsel. . .......................................................................... Anestesi ved keisersnitt – sectio caesarea...................................................................... Regionalanestesi. . ................................................................................................ Generell anestesi.. ................................................................................................ Relasjonen mellom foreldrene og det nyfødte barnet.................................................... Hensyn ved preeklampsi........................................................................................... Obstetrisk anestesi til kvinner med overvekt................................................................. Inngrep tilknyttet graviditet....................................................................................... Ekstrauterin graviditet. . ........................................................................................ Svangerskapsavbrudd........................................................................................... Akutt beredskap og teamarbeid.................................................................................. Akutte situasjoner.................................................................................................... Blødning etter fødsel. . ........................................................................................... Fostervannsemboli. . ............................................................................................. Hjertestans hos gravide......................................................................................... Anestesi til gravide ved ikke obstetrisk kirurgi.. ............................................................. Kulturelle utfordringer. . ............................................................................................ Etiske utfordringer................................................................................................... Referanser..............................................................................................................

382 382 382 383 383 384 384 385 386 386 387 387 388 388 388 389 389 390 390 391 391 392 392 393 393

29 Pasienter som skal opereres i øre, nese, hals (ØNH) eller øye. . ........................ 396 Olaf Jacobsen

Preoperativ vurdering. . ............................................................................................. ØNH-pasienter................................................................................................... Luftveissikring........................................................................................................ Valg av anestesi....................................................................................................... Sedasjon. . .......................................................................................................... Anestesimidler og teknikker................................................................................... Monitorering.......................................................................................................... Ekstubering............................................................................................................ Inngrep i ØNH. . ...................................................................................................... Øreinngrep.. ....................................................................................................... Nese- og sinusinngrep........................................................................................... Kjeve-, oral- og ansiktskirurgi.. ............................................................................... 18 Innhold

396 396 397 398 398 398 399 399 399 399 400 400

Tonsillektomi og adenotomi................................................................................... Postoperative komplikasjoner etter ØNH inngrep....................................................... Bronkoskopi og jetventilering.................................................................................... Inngrep i øyet.. ........................................................................................................ Referanser..............................................................................................................

400 401 401 402 402

30 Anestesi på utpost.......................................................................................... 404 Anders Aasheim

Risiko ved anestesi på utpost. . .................................................................................... Anestesi og MR....................................................................................................... Anestesi og endoskopi.............................................................................................. Anestesi og CT........................................................................................................ Referanser..............................................................................................................

404 405 406 406 407

31 Anestesisykepleie i andre kontekster.............................................................. 408 Anne Strand Finstad, Jannicke Skodjereite, Olaf Jacobsen Prehospitalt arbeid................................................................................................... Anestesi prehospitalt.. ........................................................................................... Kortvarig bistand ved katastrofe, krise eller krig............................................................ Å være helsearbeider i et bistandsområde................................................................. Samarbeid og hjelp til selvhjelp.................................................................................. Minimumsstandarder for anestesi............................................................................... Utfordringer....................................................................................................... Etisk refleksjon........................................................................................................ Referanser..............................................................................................................

408 409 410 411 411 413 414 414 415

Om forfatterne..................................................................................................... 417 Om redaktøren................................................................................................... 417 Øvrige bidragsytere. . ............................................................................................ 417

Stikkord............................................................................................................... 421

10 Luftveier og luftveishåndtering Ann-Chatrin Linqvist Leonardsen, Lars Aune Svarthaug

Pasienten er en 60 år gammel mann som veier 110 kg. Han er 170 cm høy, har kort nakke, abdominal adipositas og skjegg. Mannen skal gjennomgå en laparoskopisk kolonreseksjon. Dette er siste inngrep på vakta, og teamet presser på for å komme i gang med operasjonen. Pasienten blir leiret på flatt operasjonsbord, og du preoksygenerer til FetO2 er 90. Anestesi legen setter anestesimidlene etter at venekateter er på plass. Det er vanskelig å maskeventilere pasienten, men det går når anestesilegen tar bagen og du holder maske med begge hender. Muskelrelaksasjon settes. Du får ikke til å intubere, og anestesilegen overtar laryngoskopet. Han greier det heller ikke, selv om dere bytter til langt blad. Dere tilkaller hjelp, og vanskelig luftvei-trallen hentes inn. Ved hjelp av videolaryngoskop, «bougie» (ledesonde), to anestesisykepleiere og to anestesileger kommer tuben på plass. SaO2 var da nede i 50 %.

Et anestesiteam består normalt av anestesilege og anestesisykepleier. Anestesisykepleiere er utdannet til selvstendig å gjennomføre gene-

rell anestesi og luftveishåndtering ved enklere inngrep og på ellers funksjonsfriske pasienter (ASA I og II). Ved store operasjoner og hos pasienter med mer komplekse tilstander, samarbeider anestesisykepleieren med anes tesilegen om tiltakene (1). Alveolær oksygenering er på mange måter sluttpunktet for de tiltakene anestesiteamet iverksetter i forbindelse med luftveishåndtering og ventilering. Teknikk og utstyr for å sikre frie luftveier krever mye oppmerksomhet, men en erfaren anestesisykepleier vil greie å ha sikker alveolær oksygenering av pasienten i fokus. Hensikten med å sikre frie luftveier er enten å sette pasienten i stand til å opprettholde spontanventilasjon eller å muliggjøre overtrykksventilering, for derved å sikre adekvat oksygenering og samtidig eliminasjon av karbondioksid. I tillegg kan det være nødvendig å beskytte luftveiene mot aspirasjon av mageinnhold, blødning og spytt. Luftveishåndtering er ofte en planlagt prosedyre der vi har god tid og pasienten er optimalisert for en foreliggende operasjon. Men det kan også være en nødprosedyre, for eksempel ved mottak av en multitraumatisert pa-

188 Ann-Chatrin Linqvist Leonardsen, Lars Aune Svarthaug

sient, ved hjertestans på et trangt bad eller når en pasient viser seg umulig å maske-bag-ventilere eller intubere. Uavhengig av situasjonen kreves det at anestesisykepleieren behersker både tekniske og ikke-tekniske ferdigheter, er situasjonsbevisst, kjenner sin rolle i teamet og er drillet i forberedelser knyttet til luftveishåndtering (2). Valg av metode for sikring av luftveier avhenger av faktorer både ved pasienten og ved den indikasjonen som gjelder (3).

Nasopharynx Oropharynx Vallecula Epiglottis

Luftveisanatomi og fysiologi Anatomisk er det ofte hensiktsmessig å dele luftveiene i øvre og nedre luftvei, hvor den øvre utgjøres av nese, munn, svelg (farynks) og strupehode med stemmebånd (larynks). Farynks er en U-formet struktur av muskler og bindevev som strekker seg fra skallebasis til ringbrusken (krikoidbrusken) på høyde med inngangen til øsofagus. Både munn og nese ender i farynks, henholdsvis i orofarynks og nasofarynks, og er atskilt av den harde og den bløte ganen. I tillegg til å være en del av respirasjonssystemet er munnhulen og svelget også en del av fordøyelseskanalen, og et fungerende samspill mellom tunge, farynks og strupelokket (epiglottis) er helt nødvendig for å beskytte luftveiene mot at fremmedlegemer, vanligvis fast og flytende føde, kommer inn i luftveiene. Pasientens luftveier kan være truet av mekanisk obstruksjon på flere steder i den øvre luftveien. Ved generell anestesi vil tungemuskulatur og muskulatur i farynks bli slapp, og ved ryggleie vil tyngdekraften trekke tungebasis mot bakre del av orofarynks. Undertrykket som er generert av spontane respirasjonsforsøk, kan dessuten trekke den slappe farynks veggen innover og på den måten forverre en allerede ufri luftvei også i andre leier enn ryggleie. I overgangen mellom munnhule og

Stemmebånd Øsofagus Trachea

Figur 10.1 De øvre luftveiene sett fra siden.

orofarynks er åpningen begrenset av tungebasis og den bløte gane med drøvelen (uvula). Ved berøring av bakre tredel av tungen, uvula eller veggene i orofarynks utløses brekningsrefleksen. Den nedre delen av svelget benevnes laryn gofarynks, eller også hypofarynks. Lar yngo farynks utgjøres av de tre slimhinnekledde bruskstrukturene epiglottis, skjoldbrusken (cartilago thyroida) og krikoidbrusken (cartilago cricoidea) og av tre mindre bruskstrukturer, hvorav arytenoidene (cartilages arytenoideae) er de viktigste. Sammen danner disse inngangen mot larynks og er viktige anatomiske landemerker ved intubering. Ved svelging løftes skjoldbrusken mot tungebenet (hyoid-benet), og epiglottis presses nedover (kaudalt) over inngangen til larynks og lukker inngangen mot stemmespalten (glottis) og trakea. Epiglottis er festet til 10 Luftveier og luftveishåndtering 189

Epiglottis

Tungebeinet Tunga

Cartilago thyreoidea

Epiglottis

Stemmebåndene Cartilagines arytenoideae

Tonsillene

Membrana cricothyreoidea

Falskt stemmebånd

Cartilago cricoidea

Stemmebånd

Trachea Øsofagus

Figur 10.2 Larynks.

Figur 10.3 Stemmespalten sett ovenfra.

cartilago thyroidea med et ligament, og foran (anteriort) epiglottis dannes en «grop», valle cula epiglottica, som er punktet hvor laryngo skopbladet skal plasseres ved laryngoskopi med buet blad. Like nedenfor ligamentet som fester epi glottis, har også stemmebåndene (plicae vocalis) sitt fremre feste. Posteriort er de festet til arytenoidene, videre til laryngeale musk ler. I slapp tilstand danner stemmebåndene en trekant som åpning mot trakea og som gir fri luftpassasje. Hos voksne er stemmespalten det smaleste partiet i luftveiene. Lyd skapes av luftstrømmen som setter stemmebåndene i bevegelse, og stemmebåndenes stramming bestemmer hvilken lyd som kommer ut. For å danne lyd løftes skjoldbrusken på krikoidbrusken så stemmebåndene strammes, og muskler festet til arytenoidene deltar i å føre stemmebåndenen sammen. Alle

musklene som deltar i bevegelse av stemmebåndene, så nær som en, er adduktorer som fører stemmebåndene sammen. Ved svelging adduseres stemmebåndene kraftig for å gi ytterligere beskyttelse av luftveiene. Det samme skjer ved larynksspasme, men da som en ukontrollert lukking av stemmespalten som forårsaker ufri luftvei. Alle musklene som styrer stemmebåndene, er tverrstripet muskulatur og påvirkes derfor av nevromuskulære blokkere. Øsofagus ligger bak larynks og trakea. Den øvre øsofageale sfinkter danner en barriere mot regurgitasjon (tilbakestrømming) hos våkne pasienter (4). Forskjellige motoriske og sensoriske nerve baner forsyner luftveiene (figur 10.4). I hovedsak innerveres nasofarynks av nervus trigeminus (5. hjernenerve), mens nervus glossopharyngeus (9. hjernenerve) innerverer munn og svelg. Nervus vagus (10. hjernenerve) er den

190 Ann-Chatrin Linqvist Leonardsen, Lars Aune Svarthaug

lengste av hjernenervene og passerer hals og thorax på sin vei til abdomen. To greiner av nervus vagus innerverer farynks, larynks og trakea: nervus laryngeus superior og nervus laryngeus recurrens. Recurrens betyr tilbakevendende, og nerven går først av fra nervus vagus for så å vende oppover igjen langs trakea. Skade på nervus laryngeus recurrens kan forårsake heshet og stridor. En bilateral skade kan være livstruende fordi stemmebåndene lukkes. Under laryngoskopi og annen manipulering av de øvre luftveiene kan vagale reflekser utløses fra nervus vagus og blant annet forårsake bradykardi. De nedre luftveiene starter med den subglottiske delen av larynks og krikoidbrusken, som også utgjør den øvre delen av trakea. Mellom skjoldbrusken og krikoidbrusken avgrenses luftveien av et tynt, blodfattig ligament: krikoidmebranen. Denne er en viktig

N. trigeminus N. glossopharyngeus N. vagus N. laryngeus superior

anatomisk struktur med tanke på kirurgisk nødluftvei, og kan palperes som en fordypning mellom skjoldbrusken og krikoidringen. Videre følger trakea, som holdes utspilt ved hjelp av bruskringer. I motsetning til krikoidbrusken, som går sirkulært rundt hele trakea, er trakealbrusken hesteskoformet og åpen i bakkant (posteriort). Trakea er 10–20 cm lang hos voksne og deler seg i de to hovedbronkiene ved carina. Delingsstedet er svært følsomt for stimuli, og her utløses hoste lett. De to hovedbronkiene går ut fra carina i forskjellig vinkel; den høyre i en vinkel på 25–30° og den venstre i en vinkel på ca. 45°. Derfor glir en endotrakealtube som settes for dypt, lettere ned i høyre enn i venstre hovedbronkie. På høyre side er dessuten avstanden kort fra carina til der overlappsbronkien går ut. Hvis først tuben glir ned i høyre hovedbronkie, kan den derfor også stenge av ventileringen til øvre lungelobus (4). Fra de to hovedbronkiene deler luftveiene seg videre i lobære bronkier som går til hver lungelapp, og videre til stadig mindre bronkier. Når bronkiene når en diameter på ca. 1 mm, mister de sine bruskringer og får i stedet en vegg av kraftig glatt muskulatur (bronkioler). Bronkiolene er innervert av det parasympatiske nervesystem og har i tillegg β2-reseptorer. De er viktige i forståelsen av medikamentell behandling av mange ventilasjonsforstyrrelser. Bronkiolene fører videre til alveolene, hvor selve gassutvekslingen skjer.

Fri luftvei og adekvat respirasjon N. laryngeus recurrens Figur 10.4 Innervasjon av de øvre luftveiene.

Respirasjonen observeres ved å telle frekvens, se på thoraxbevegelse og bruk av respirasjonsmuskulatur, ved auskultasjon av lungene og ved bruk av pulsoksymeter (5) (se også kapittel 9, s. 169). Når pasienten snakker med 10 Luftveier og luftveishåndtering 191

normal stemme, indikerer det at han har frie luftveier. Tegn på ufrie luftveier hos en våken pasient kan være endret stemme, respirasjonslyder (som stridor) og økt respirasjonsarbeid. Ved obstruksjon av luftveiene er respirasjonen fraværende til tross for forsøk på å trekke pusten, også kalt paradoksal respirasjon. Paradoksal respirasjon kjennetegnes ved at diafragma beveger seg oppover og ikke nedover under inspirasjon. Det medfører at abdomen beveger seg innover når brystkassen ekspanderer under inspirasjonen. Ved bevissthets nedsettelse eller -tap kan tungen falle bakover og forårsake obstruksjon av luftveiene. Et vanlig tegn på delvis luftveisobstruksjon er snorking (5). En enkel måte å frigjøre luftveiene på hos en bevisstløs person er å bøye hodet forsiktig bakover og løfte haken frem. Dersom det er mistanke om nakkeskade, anbefales kjevetak. Kjevetak innebærer å plassere en eller flere fingre under kjevevinkelen på begge sider og skyve underkjeven frem (Davies et al. 2014). Kjevetak brukes også for å holde fri luftvei ved maskeventilering (se s. 195). Bevisstløse pasienter som puster selv, bør legges i sideleie for å sikre frie luftveier og motvirke aspirasjon (6). Sideleie blir i enkelte situasjoner anbefalt

Prediktorer for vanskelig maskeventilering (3; 4) • alder > 55 år • mann • skjegg • overvekt (KMI > 30) • dårlig tannstatus, store eller utstående fortenner, manglende tenner • søvnapné/snorking • nakkestivhet • redusert gapeevne (< 3–4 cm)

også ved ekstubering etter generell anestesi av ikke-fastende pasienter og barn (7).

Preoperativ vurdering av luftveiene Vurdering av luftveier og intuberingsforhold skal gjennomføres før anestesi, helst i forbindelse med et preanestetisk tilsyn. Preanestetisk tilsyn gjennomføres av anestesisykepleier eller anestesilege. Anestesirelaterte problemer skal dokumenteres i journalen, eventuelt får pasienten et anestesiproblemkort. Dersom den preoperative vurderingen identifiserer høy komplikasjonsrisiko, må behandlingsteamets kompetanse og ferdigheter stå i forhold til dette (1). En luftvei defineres som vanskelig når en erfaren anestesilege vurderer det som vanskelig å gjennomføre maskeventilering, intubering eller begge deler (8). Dersom anestesiteamet kjenner til utfordringene på forhånd, kan de legge en strategi for luftveishåndtering og planlegge for å ha tilstrekkelig kompetanse og utstyr på plass. I møte med pasienten gjør anestesipersonalet seg umiddelbart opp en mening om håndtering av luftveier og ventilering. Har pasienten overbitt og store fortenner? Har

• kort tyreomental avstand (< 6 cm) (måles fra hakespissen til toppen av thyreoidea) • kort sternomental avstand (< 12,5 cm) (måles fra hakespissen til øvre grensen av sternum) • liten hake • Mallapatis grad 3 eller 4 (figur 10.5) • nedsatt bevegelsesevne i cervikalcolumna • forstørrede tonsiller • patologiske tilstander i glottis, hypofarynks eller subglottis

192 Ann-Chatrin Linqvist Leonardsen, Lars Aune Svarthaug

Figur 10.5 Mallampatis preoperative klassifisering av øvre luftveier, gradert etter hva som er synlig når en sittende pasient gaper og strekker ut tungen. Grad 1: Den bløte gane, ganebuer, uvula og tonsiller Grad 2: Den bløte gane, ganebuer og uvula

Grad 3: Basis av uvula Grad 4: Bare den harde gane

vedkommende liten underkjeve og hake som kan vanskeliggjøre innsyn ved laryngoskopi? Har pasienten kort, muskuløs eller tykk hals og nakke som kan gjør det vanskelig å ventilere og intubere fordi det er mindre bevegelighet? Eller har han skjegg som kan gjøre det vanskelig å holde tett maske? Tannstatus kartlegges. Har pasienten proteser eller delproteser som kan løsne ved luftveishåndtering? En må være oppmerksom på eventuelle løse tenner og forberedt på at det kan bli vanskelig å holde tett maske på en pasient som ikke har tenner eller mangler mange. Dårlig tannstatus skal dokumenteres før anestesi. Piercing i tunge og kinn representerer fremmedlegemer i munnhulen. Det er en potensiell fare for at de kan løsne, og de skal tas ut før anestesi. Store bryster eller kraftig fedme kan gjøre det vanskelig å plassere laryngoskopet. Et kort skaft på laryngoskopet kan lette innsettingen. Det er også en rekke sykdomstilstander som kan medføre utfordringer i luftveishåndteringen (9; 3):

• Personer med revmatoid artritt kan ha sterkt nedsatt bevegelighet i kjeveledd og nakke samt instabilitet i C1–C2, særlig i sene stadier av sykdommen. Leiring og intubering av denne pasientgruppen krever preoperativ utredning og alternative metoder for ikke å påføre skade. • Personer med diabetes mellitus kan ha stiv nakke og nedsatt bevegelighet i temperomandibularleddet, slik at de ikke har evnen til å lage underbitt. • Sykdom, tumor, ødem og skade i munn eller svelg kan gi uoversiktlige forhold. Personer med struma kan ha en forstørret glandula thyreoidea som klemmer innover, og som derfor ikke er synlig utenpå halsen. Etter strålebehandling kan det likeledes være trange forhold. Ved hjelp av Mallampatis test kan en klassifisere innsynet frem til orofarynks til en sittende pasient som strekker ut tungen (figur 10.5). Pasienten skal sitte med hodet i nøytral stilling og åpne munnen maksimalt idet tungen 10 Luftveier og luftveishåndtering 193

strekkes frem. Grad 3 og 4 predikerer vanskelig intubering og maskeventilering. Mallampatis test sier også noe om gapeevne og kjevens bevegelighet (8; 9; 10) (se også kapittel 15, s. 250). Når det gjelder innsynsforholdene ved direkte laryngoskopi, har Cormack og Lehanes gradering blitt en internasjonal standard (figur 10.6). Disse forholdene kan bedømmes først når pasienten er i anestesi (10).

Luftveissikring Det varierer hvilke anestesimidler som benyttes ved ulike former for luftveissikring. De fleste anestesimidler medfører tap av muskel tonus og redusert tidevolum. Dette kan gi sammenfall av lungeavsnitt under anestesi. Høy FiO2 medfører rask absorpsjon av luft i de avstengte lungeavsnittene, og det oppstår mikroatelektaser (11) (se også kapittel 21 Lungesyke pasienter). Generell anestesi fratar ofte pasienten både luftveisreflekser og egenrespirasjon, og anestesisykepleieren må være forberedt på å sikre frie luftveier og overta respirasjonen i samarbeid med anestesilege. Det er et krav at kompetent personale og nødvendig utstyr for sikring av luftveiene er til stede hele tiden mens pasienten er sedert (1). I hovedsak benyttes fem hovedkategorier av utstyr og teknikker for sikring av frie luftveier 1

Ulike tuber til bruk ved anestesi Svelgtube er en kort tube som brukes for å forhindre at tungen faller tilbake i svelget. Enden ligger i orofarynks. Nasofaryngealtube legges inn gjennom nesen, men brukes for å gi en mekanisk passasje forbi tungeroten og bakre del av svelget. Enden ligger mellom tungeroten og bakre vegg i farynks. Larynksmaske er fellesbetegnelse for stive tuber som gir fri luftvei forbi tungerot og farynks. Tuben, eller masken, blir liggende ovenfor stemmebåndene. Endotrakealtube (forkortes ofte til trakealtube) er en tube som sikrer fri luftvei også gjennom stemmebåndene, men som blir liggende over carina (der høyre og venstre hovedbronkus går ut fra luftrøret).

og alveolær oksygenering: enkle luftveishjelpemidler, maske-bag (med eller uten bruk av svelgtube), supraglottiske luftveishjelpemidler (larynksmasker), endotrakeal intubering og kirurgiske teknikker (9; 12).

Enkle luftveishjelpemidler En svelgtube av hard plast gir en mekanisk åpning av luftveien forbi tungerot og farynks. I situasjoner der det er uhensiktsmessig å

Figur 10.6 Cormack og Lehanes gradering av innsynsforhold ved direkte laryngoskopi. Grad 1: Stemmebåndene synlige. Grad 2: Bakre del av stemmespalten og cartilagines arytenoideae synlige.

Grad 3: Bare epiglottis synlig. Grad 4: Epiglottis ikke synlig.

194 Ann-Chatrin Linqvist Leonardsen, Lars Aune Svarthaug

holde et kraftig kjevetak, for eksempel under maskeventilering, kan en svelgtube bidra til å opprettholde frie luftveier. Pasienten må være dypt bevisstløs eller i anestesi for å tolerere svelgtuben, som ellers kan stimulere hoste- og brekningsrefleksen. Ved nedleggelse av svelgtube må en unngå å dytte tungen bakover, da det kan føre til at luftveien lukker seg (okkluderer) helt. En anbefalt metode på voksne er å føre svelgtuben inn med «bøyen» oppover helt til enden ligger mot bakre del av farynks, for så å rotere tuben 180°. Derfra føres den videre ned til helt til flensen på svelgtuben hviler mot tannrekka, bak leppene (13). Til tross for sin enkle funksjon er det risiko forbundet med bruk av svelgtube, og det er viktig å bruke riktig tubestørrelse. Er tuben for liten, kan åpningen bli liggende mot orofarynks, mens den kan presse mot epiglottis og obstruere larynks hvis den er for stor. Riktig størrelse på svelgtuben vurderes ved å måle på utsiden fra munnvik til kjevevinkel. Svelgtuben bør ikke bli liggende inne under langvarig anestesi, siden den kan gi press på bløtvev og medføre ødem eller nekrose i slimhinner (13; 14; 15). En nasofaryngealtube («kantarell») etab lerer på samme måte som svelgtuben en mekanisk passasje forbi tungeroten og bakre del av farynks. Nasofaryngealtuben tolereres bedre enn en svelgtube av pasienter med delvis nedsatt bevissthet, fordi den ikke gir samme mekaniske stimulering av brekningsrefleksen. En vanlig komplikasjon ved bruk av nasofaryngealtube er blødning (15), og vi erfarer at den ikke blir så mye brukt ved gjennomføring av generell anestesi. Den kan likevel være et nyttig hjelpemiddel for å sikre luftveiene til pasienter med delvis nedsatt bevissthet, for eksempel ved ekstubering etter respirator behandling.

Ventilering med maske og bag Ventilering med maske og bag (maskeventilering) er hjørnesteinen i basal luftveishåndtering. Det benyttes etter innledning av generell anestesi, eller dersom pasienten til tross for frie luftveier ikke puster tilstrekkelig. En assisterer pasientens spontane respirasjon eller overtar ventilasjonen helt. Ved bruk av maske og ventilasjonsbag tilkoblet oksygenkilde kan pasienten overtrykksventileres og tilstrekkelig alveolær oksygenering og eliminasjon av CO2 dermed sikres (15). Masken består av en standard 15/22 mm kobling festet til en stiv eller halvstiv «kuppel» som dekker nese og munn. En myk kant (cuff) sikrer tetting mot ansiktet. Cuffen kan være oppblåsbar eller bestå av en løsthengende brem. En oppblåsbar cuff må presses mot ansiktet for å sikre tetning. En ikke-oppblåsbar cuff skal bare trykkes lett mot ansiktet, da vil overtrykket inne i masken bidra til å presse silikonbremmen mot huden og på den måten sikre tetning. På en slik maske vil for høyt trykk mot ansiktet kunne deformere masken og gi dårligere tetting. Unngå press mot øynene. Det kan skade øynene eller fremprovosere en vaso-vagal reaksjon (Wittels 2019). Masken bør ideelt sett være gjennomsiktig for å kunne observere leppecyanose og eventuelt oppkast. For stor maske kan gi lekkasje mot øynene, mens for liten maske kan gjøre det vanskelig å tette langs nesen. Det finnes to hovedtyper bager til bruk for manuell ventilering: selvekspanderende og flow-avhengige. En selvekspanderende ventilasjonsbag finner tilbake til sin opprinnelige form når den slippes. Det kommer av undertrykket som oppstår, og som gjør at den drar inn romluft, eventuelt oksygen fra et tilkoblet reservoar. Enveisventiler styrer luftstrømmen 10 Luftveier og luftveishåndtering 195