Ate salud mental

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Jornadas del Instituto Lazarte: a 5 años de la sanción de la LNSMYA: 2/12/15

“Diagnósticos y desafíos en la política de salud mental sustitutiva a lo manicomial” Trabajadores de Salud Mental-ATE Rosario a-Introducción: ¿Quiénes somos?

Representamos un colectivo de Trabajadores organizados en un espacio sindical (ATE), realizamos nuestras prácticas en salud mental desde una perspectiva política y clínica. Perspectiva que no separa las condiciones de trabajo de las condiciones de asistencia. Venimos de un proceso de organización histórico que nos trasciende y que además es federal. Tenemos una lectura crítica de la dinámica que adquiere el diseño de las políticas sociales y los conflictos, impasses, dificultades que se desprenden en el proceso mismo de trabajo.

Los miembros de este colectivo trabajamos en diferentes instituciones y dispositivos de salud mental; nuestro análisis intenta trascender la suma de cada uno de ellos. Intentamos construir una lectura integral de la política en salud mental tensando nuestras propias experiencias de trabajo con, nuestra mirada de las políticas públicas.

Hemos sido convocados hoy a discutir “diagnósticos y desafíos” y es preciso definir el estatuto que tiene para nosotros esto desde nuestro lugar de trabajadores: se trata de una lectura TRANSVERSAL de las prácticas que se desarrollan en nuestro campo y el conflicto que se genera en la tensión inevitable entre éstas y el diseño de las políticas.

Vamos a compartir con ustedes, algunas líneas de acción, que este colectivo entiende deberían desarrollarse en el camino a la sustitución de la lógica manicomial.

De ajenidades y necesidad de pertenencia: Las prácticas en salud mental, en el ámbito de la salud pública, tienen una historia signada por la marginalidad. Sufren una invisibilización, por parte de los saberes hegemónicos del campo de la salud, que las deja siempre en el límite de pertenecer o formar parte del mismo. Sus objetos de intervención no son considerados objetos que cuadren en los protocolos de intervención organizados bajo la lógica del modelo médico que hegemoniza la práctica en salud. Sus problemáticas, en general, no son consideradas problemáticas abordables desde esos parámetros.

Las prácticas de salud mental tienen una larga historia de luchas y disputas al interior del campo de la salud, y su lugar de marginalidad ha llevado a la necesidad de configurar un campo específico dentro de uno más general. Como trinchera desde la cual seguir dando la disputa, en un doble movimiento: por un lado crear un núcleo de saberes y prácticas específico para diferenciarse dentro de un campo más general, y por otro, intentar integrarse en ese mismo campo, formar parte de éste, buscando un lugar y un reconocimiento de sus problemáticas como objetos legítimos del mismo. Es decir, al mismo tiempo

que la salud mental se conforma como campo específico, pretende no diferenciarse del campo de la salud, no ser otra cosa sino parte de él.

El diseño de las políticas públicas en salud no escapa a este problema. Desde sus organigramas de gestión hasta la organización de los procesos de trabajo están atravesados por esto. Y así conviven diversos modelos de asistencia plagados de contradicciones y superposiciones. Muestra de ello es la creación de Direcciones de Salud Mental dentro de los Ministerios o Secretarías de Salud en diversos estamentos del estado en el territorio de la República Argentina. Esto representa tanto un problema, una estrategia de supervivencia como un intento de abordaje de lo especifico. Las instancias estatales que cuentan con un área específica de salud mental, (ver investigación gerlero/ augzburguer) más allá de los diversos contextos políticos que dieron lugar a su creación o surgimiento en cada uno de éstos lugares, más allá de sus modos de funcionamiento -más o menos aislados, más o menos integrados a la instancia más general que las contiene- llevan en sí una marca de ésta contradicción. Y ella tiene consecuencias concretas en los procesos de trabajo en salud mental que se desarrollan en el ámbito de lo público.

En definitiva, si consideramos la dimensión histórica y política de este problema es preciso situar la tensión y el conflicto que caracterizan a la dinámica y a la relación entre estos dos campos.

A-Diagnóstico:Partimos de diferenciar "la serie" de dispositivos existentes del DISEÑO DE UNA POLÍTICA Conocemos los distintos dispositivos sustitutivos que se han desarrollado a lo largo de la última década en la ciudad de Rosario y sus alrededores, no sólo por el proceso mismo de trabajo que nos conduce a articular con éstos, no sólo por los diversos conflictos por los cuales nos hemos encontrado en las calles reclamando por el mejoramiento de las condiciones, sino porque algunos de nosotros hemos participado en el armado y diseño de ellos.

Es decir sabemos de sus potencialidades y sus precariedades desde adentro. No nos detendremos en la descripción de cada uno de ellos sino intentaremos trazar una línea común de análisis para caracterizar sus alcances y limitaciones.

Las casas compartidas, los espacios de producción de objetos para el intercambio, las internaciones y tratamientos ambulatorios incluidos como problemas de salud en los hospitales generales, los equipos soportes para éstos en los fines de semana, las estrategias sostenidas con los acompañantes terapéuticos, las estrategias comunitarias en la APS con equipos que intentan la "matricialidad" (considerando que lo matricial no se constituye como tal sin una estructura básica que soporte el proceso de atención cotidiano) , todos estos dispositivos se han ido creando sin planificaciones que trasciendan la oportunidad de un eventual y magro presupuesto; sin la necesaria articulación con la red de servicios del sistema de salud, sin un relevamiento epidemiológico acerca de las modalidades del padecimiento subjetivo en nuestras poblaciones, sin instituir cuál es el circuito derivatorio entre los distintos niveles de la atención.

Son todas experiencias muy valiosas que se sostienen fundamentalmente con la voluntad y la clínica artesanal de los trabajadores. En muy precarias condiciones en varios sentidos: salariales, contractuales, de salud, de insumos básicos, pero fundamentalmente la precariedad más importante radica en el modo en que tal o cual dispositivo se inserta (o no) en la red de salud y en la estructura administrativa de la cual se supone que depende.

Al ser escasos y al estar tan condicionados por esta precariedad el resultado de sus intervenciones y el acceso de los usuarios a éstos es muy reducida.

Sucede finalmente una especie de convivencia entre la lógica manicomial- que sigue hegemonizando el campo- y los intentos de sustituirla con estos dispositivos. El resultado no es ni un empate, termina siendo una opción alternativa y no sustitutiva. El pasaje a lo sustitutivo creemos, no es una cuestión de cantidades de dispositivos que se suman, este pasaje es fundamentalmente cualitativo respecto de la

lógica que subvierte y genera una práctica del cuidado que sustituye.

El riesgo es el de un modelo mixto, (fracaso demostrado por muchos intentos de reforma y teorizado ampliamente por la experiencia italiana). Los dispositivos y prácticas alternativas conviven pacíficamente con el manicomio en tanto éste se constituye en lugar de descarga y ocultamiento de todo aquello que resulta incoherente respecto a los códigos de interpretación e intervención de otras instituciones, es decir continúa administrando lo residual. Los riesgos más conocidos son la transinstitucionalización, la deshospitalización, puerta giratoria, achicamiento y más desasistencia.

Seguimos sosteniendo la necesidad de diseñar un plan provincial de salud mental integral sustentadoen estudios epidemiológicos, análisis de los servicios, establecmiento del circuito de derivaciones, apertura de salas de internación para crisis en hospitales generales, abrir espacios culturales, recreativos, laborales, habitacionales para usuarios y usuarias de salud mental.

Todo esto con la clara línea de avanzar en la sustitución definitiva del manicomio que sigue concentrando fundamentalmente dos cosas: el mayor presupuesto del área y la lógica violatoria de los derechos humanos.

B- Desafíos: ¿Qué Abrir para cerrar?

La LNSMyA y su reglamentación plantean claramente el cierre de los manicomios y la prohibición de la creación de nuevos para el año 2020. Entendemos q este no es un punto de partida, ya que son innumerables las luchas y experiencias previas que dieron lugar a su sanción y posterior reglamentación, tampoco un punto de llegada, sino una importante herramienta de lucha política, conceptual y técnica en el camino de construir condiciones dignas de atención en sm p toda la población.

Lamentablemente el Plan Nac de SM (2013) es impreciso, tiene falencias en la definición de los problemas que debe resolver una política pública cuya meta es el cierre de los manicomios. En los 9 problemas que enumera no hace referencia directa a la sustitución de monovalentes ni a la vulneración de DDHH de quienes viven o se asisten en ellos. Se plantea la adecuación sin especificar qué se espera, no describe pautas, no se refiere a los plazos estipulados por la LNSM, no da cuenta de cómo se irá desconcentrando el presupuesto y los recursos materiales y humanos hacia dispositivos o servicios comunitarios que permitan sostener externaciones, garantizar asistencia a la población y evitar internaciones. Lejos de esto la adecuación planteada de este modo se parece mucho a una reforma cosmética y continúa centralizando la mayor parte del presupuesto, ahora con la excusa de adecuar.

Sabemos muy bien de lo complejo de este enunciado, sabemos también de lo mucho que falta abrir para que eso sea posible. Sabemos de la resistencia que esto genera en muchos sectores: trabajadores, gestores, familiares, usuarios. También sabemos que el manicomio encierra una lógica que trasciende a las muchas voluntades que trabajan cada día para generar vidas dignas allí dentro.

Es por esto que sostenemos la urgente necesidad de un Plan Provincial de salud mental, aun pendiente, que no caiga en las mismas inconsistencia del Plan Nacional. Así como también la conformación inmediata del OR provincial, instancia de monitoreo y control del cumplimiento de la legislación actual con el objeto de proteger los ddhh de los usuarios de los servicios de salud mental.

Hace más de un año conformamos una mesa intersectorial distintas organizaciones de trabajadores y usuarios ante la necesidad de impulsar su creación y de evitar la conformación del mismo sin los criterios básicos (autonomía, independencia y presupuesto propio) para su funcionamiento.

Priorización para los desafíos: Queremos subrayar lo que consideramos nuestro aporte al diseño de las políticas pendientes.

Insistimos en definir algunos problemas prioritarios en función del diagnóstico de los trabajadores y los desafíos que vemos en perspectiva. Entendiendo que la delimitación de los problemas será lo que garantice el diseño de políticas y plan para abordarlos.(Cels) Para esto jerarquizamos uno de los problemas que consideramos estructural a la transformación.

El problema que jerarquizamos: Es el cierre del manicomio, la sustitución definitiva de la lógica manicomial.

Entendemos dicho problema contiene al menos tres aspectos fundamentales: 1La permanencia de población crónica.. más institucionalizada 2La apertura de la puerta de salida 3El cierre de la puerta de entrada al manicomio “La permanencia de la población crónica” - La permanencia de aquellos que ven dificultada su salida ,sea por las condiciones de institucionalización , producto de los años de manicomio, por la edad.. Deben contar con todas las garantías y condiciones de alojamiento y tratamiento al menos en los términos en los que se plantean en la ley, el problema es oponer “permanencia” a cualquiera de las dos puertas planteadas (salida y entrada).

Esto requiere políticas de externación sustentadas en el miramiento epidemiológico de las particularidades de los grupos poblacionales.. Importancia de las políticas que contemplen los registros Por otro lado, “la apertura de la puerta de salida” del manicomio es también una preocupación constante. Es lo que ocupa a los trabajadores que pretenden externar lo antes posible ya sea a la población crónica como a la recientemente incorporada. Y en este sentido hay que fortalecer la red de APS y todos los dispositivos al servicio de la sustitución para que esto sea posible. Políticas que den consistencia a la red asistencial de Salud, a la construcción de la red en el territorio, asi como a los circuitos derivatorios, seguimiento de situaciones. “el cierre de la puerta de entrada” “Que nadie más entre” es un desafío que estamos en condiciones de asumir con convicción y una política que lo avale. La apertura de salas de tránsito de internación en hospitales generales podría ser una apuesta importante a sabiendas de las experiencias en este sentido. Ahora bien, reconocemos que el cierre de la "puerta de entrada" es, de los tres elementos del problema, el que más nos cuesta pensar enunciar abordar, ya que entendemos implica dimensionar que no vamos a contar más con ese lugar en última instancia, es saber que ese no va a ser más el lugar que aloje las crisis subjetivas, es asumir el desafío de pensar que eliminar esa “opción” es la chance de abrir otras puertas.

Siguiendo con el planteo, entendemos que esta "opción" no sería posible sin la apertura de las salas de tránsito de internación en los hospitales generales, del armado de centros territoriales de asistencia abordados desde la intersectorialidad.

Políticas de formación continua para trabajadores, acompañamiento de los procesos de atención y trabajo; revisión de las áreas de formación de los trabajadores de la salud, deben acompañar este desafío El desafío es abrir para poder cerrar y esto requiere del esfuerzo del pensamiento complejo, del reconocimiento de las contradicciones, de asumir los lugares que nos tocan o elegimos, de no dejarnos atrapar por falsas dicotomías.

Es un mismo problema, comenzar por alguno de estos tres ejes sin contemplar los otros dos es anti dialectico, es desconocer que su abordaje es simultáneo, que no se puede priorizar uno por sobre el otro para lograr la sustitución definitiva.

Entendemos que los diseños que vendrán deben contener como eje rector el desafío de cerrar los manicomios, descentrar sus recursos en dispositivos que lo sustituyan, y construir nuevas lógicas del cuidado que tengan como condición central la garantía del respeto por los derechos humanos.