Élaboration d’un guide de pratique clinique canadien
Pour les soins et le traitement du lymphœdème relié au cancer du sein
Par Margie McNeely et Naomi DolgoyCONTEXTE : RECOMMANDATIONS ET REVUES EXISTANTES
En 2001, un groupe de cliniciens spécialistes issus de partout au pays a publié le premier guide de pratique clinique (GPC) canadien pour les soins et le traitement du lymphœdème relié au cancer du sein (LRCS)18. Ces lignes directrices ont été rédigées à partir de données probantes tirées d’une revue systématique de la littéra ture réalisée par des chercheurs de la British Columbia Cancer Agency, et s’échelonnant de 1966 à 2000. À l’époque, la recherche de pointe en ce domaine, en par ticulier les essais contrôlés randomisés, faisait défaut, ce qui limitait les données probantes pour orienter la pra tique. Depuis, plus d’une centaine d’essais contrôlés randomisés et plus de 50 revues systématiques ont été publiés sur le lymphœdème relié au cancer. Au vu du nombre toujours croissant de personnes vivant avec LRCS, des recherches scientifiques récentes, des pro grès techniques en chirurgie et en radiothérapie pour le cancer du sein, ainsi que des dernières technologies de diagnostic et de mesure du lymphœdème, une mise à jour du GPC s’imposait depuis longtemps.
Lors du Congrès canadien du lymphœdème tenu à Toronto en novembre 2019, une réunion a été organisée avec des chercheurs et des cliniciens spécialisés en lym phœdème, ainsi que des représentants des patients. Vingt intervenants des quatre coins du pays ont participé à cette première rencontre. La division oncologie de l’Association canadienne de physiothérapie a financé cette réunion. L’objectif était de réfléchir à la nécessité de
mettre à jour le GPC canadien. Les participants ont proposé des sujets, déterminé les questions fondamen tales et abordé les enjeux cliniques afin d’éclairer l’élabo ration des lignes directrices. Un cadre provisoire a été ébauché pour GPC à partir de quatre domaines princi paux : 1) le diagnostic, 2) la réduction des risques, 3) la prise en charge, 4) les résultats à long terme et le suivi (Schéma 1).
MISE À JOUR DU GPC
La mise à jour du GPC proposée est un travail conjoint du Partenariat canadien du lymphœdème (PCL), de la divi sion oncologie de l’Association canadienne de physio thérapie (ACP) et de l’unité de ressources en matière de lignes directrices de Cancer Care Alberta
L’objectif du GPC actualisé est de transmettre des in formations et des recommandations aux femmes et à leurs médecins pour la prise de décisions concernant le diagnostic, les pratiques de réduction des risques et la prise en charge du LRCS. Les nouvelles lignes directrices comprendront une approche de recherche axée sur les patientes, ce qui signifie que les personnes atteintes de LRCS prendront part à toutes les étapes de l’élaboration des lignes directrices. En raison de la nature chronique du lymphœdème, nous adopterons les principes du mo dèle de santé positive instaurés aux Pays-Bas en 201120 Selon ce modèle, la santé est définie comme la « capacité d’adaptation et d’autogestion, en présence de défis so ciaux, physiques et émotionnels ». Cette définition de la santé repose sur la capacité de l’individu à faire preuve de résilience et à affronter de nouvelles situations et des problèmes de santé chroniques au cours de sa vie.
Conformément à ce modèle, l’accent sera porté sur la prestation de conseils visant les meilleurs moyens d’auto gérer le lymphœdème pour les personnes atteintes d’un cancer du sein.
Le protocole d’élaboration du GPC a fait l’objet d’un examen approfondi par les pairs et a été approuvé derniè rement pour publication dans le Journal de l’Association médicale canadienne, une revue en ligne à accès libre.
ÉTAPES DE L’ÉLABORATION DES LIGNES DIRECTRICES (SCHÉMA 1)
La première étape de la démarche consistera à examiner les lignes directrices en vigueur au Canada et à l’étranger, publiées entre 2013 et 2021. La qualité de ces directives de pratique clinique sera évaluée par quatre spécialistes à l’aide de la Grille d’évaluation de la qualité des recom mandations pour la pratique clinique (Grille AGREE II)3, et sera notée. Les recommandations des lignes directrices évaluées seront synthétisées pour chacun des domaines identifiés : 1) diagnostic, 2) réduction des risques, 3) prise en charge, et 4) résultats à long terme. Lors de la toute première réunion virtuelle, en décembre 2021, les résul tats de cette évaluation ont été présentés au comité direc teur. Cette étape aura pour objectif d’identifier les lacunes en matière de données probantes et de déterminer la pertinence et la nécessité de réviser les recommandations des lignes directrices en fonction du contexte canadien.
La seconde étape aura pour but d’évaluer les données scientifiques issues des revues systématiques et des mé ta-analyses existantes correspondant aux lacunes identi fiées en première étape. L’objectif consiste à associer les observations scientifiques aux questions cliniques soule vées par les intervenants à la réunion de novembre. Les revues systématiques/méta-analyses et essais contrôlés randomisés retenus se verront attribués une cote de qua lité, conformément aux critères établis par le Centre for Evidence-Based Medicine21. Les conclusions seront pré sentées au comité directeur lors de la deuxième réunion virtuelle à l’automne 2022. Cette étape visera, dans la mesure du possible, à combler les lacunes identifiées lors de la première étape et à déterminer si de nouvelles re vues systématiques ou des mises à jour sont nécessaires.
La troisième étape comportera la collecte et l’évaluation de données provenant de nos propres revues systéma tiques, ainsi que d’essais cliniques récents, afin de combler les lacunes de la recherche identifiées en première et seconde étapes. Le cas échéant, en ce qui concerne les questions qui revêtent de l’importance pour les patients et les professionnels de la santé et pour lesquelles il existe peu de données probantes afin d’orienter les réponses, nous tâcherons d’établir un consensus entre spécialistes quant au diagnostic, aux pratiques de réduction des risques, aux stratégies de prise en charge, aux mesures des résultats à long terme et au suivi. Le projet de lignes directrices sera complété lors de la troisième réunion virtuelle, début 2023.
La quatrième étape consistera à soumettre l’ébauche des lignes directrices à l’examen d’experts en contenu et de groupes d’intervenants, dont des représentants de l’ACP et du PCL.
L’ÉQUIPE
Le Partenariat canadien du lymphœdème a mis sur pied un comité directeur chargé de superviser les travaux en tourant le GPC. Ce comité est composé de deux coprési dents, du président du GPC 2001, d’un médecin en soins palliatifs, d’un oncologue spécialiste du cancer du sein, d’un résident en médecine physique et réadaptation, d’une infirmière spécialisée, d’un chercheur en réadapta tion du cancer du sein, d’un représentant de la division oncologie de l’ACP et de trois représentants des patients.
Pour mener ces activités liées à la mise à jour des lignes directrices, une équipe de gestion a été constituée. Elle est composée d’une coprésidente, d’une boursière au postdoctorat, de deux physiothérapeutes cliniciennes et de deux étudiantes diplômées. Le projet sera piloté par une spécialiste en gestion des connaissances de l’unité de ressources en matière de lignes directrices de Alberta Health Services et par une bibliothécaire de recherche de l’Université de l’Alberta.
Le financement de la recherche a été assuré par une subvention interne de la division oncologie de l’ACP et du PCL. La participation de Dre Naomi Dolgoy est appuyée par une bourse postdoctorale accélérée Mitacs.
APPLICATION DES CONNAISSANCES
Pour assurer l’accessibilité des recommandations aux patients et aux médecins, le GPC mis à jour sera publié par une revue à accès libre. Aux fins de la diffusion et de la mise en œuvre du GPC, le comité directeur présentera les résultats préliminaires lors du Congrès national du lymphœdème du PCL et du Congrès annuel de l’ACP. Un webinaire sera organisé par le Partenariat canadien du lymphœdème. En outre, nous demanderons un finance ment supplémentaire pour la création de vidéos afin de
diffuser nos recommandations auprès des principaux groupes ciblés : 1) les personnes atteintes d’un LRCS, et 2) les professionnels de la santé. À la suite de la publica tion des lignes directrices, une série de deux à quatre capsules vidéo d’une à deux minutes, en anglais et en français, sera produite pour diffuser les principaux messages du GPC. Cette série de vidéos sera hébergée sur le site Web du PCL.
Les références complètes peuvent être consultées au https://canadalymph.ca/pathways-references/
TABLEAU 1 – Questions fondamentales
Domaines Questions
Diagnostic
Quels sont les signes et symptômes indiquant la nécessité d’une évaluation plus approfondie ?
Le manque d’orientation sur les meilleures méthodes de dépistage précoce du LRCS
Principaux résultats d’intérêt
La sensibilité et la spécificité
Réduction des risques
Quelles sont les données probantes appuyant les stratégies de réduction des risques ?
De nombreuses stratégies de réduction des risques recommandées font l’objet de controverses
Taux d’incidence : présentés en pourcentages, fractions ou fréquences simples
Prise en charge efficace
Où en sont les données probantes sur la prise en charge conservatrice, pharmacologique et chirurgicale du LRCS ?
Des incohérences sont observées entre les recommandations des lignes directrices et la qualité des données pour la prise en charge optimale du LRCS
Volume du lymphœdème du bras : cette mesure est utilisée cliniquement pour les décisions relatives au traitement
Mesure des résultats
Quels indicateurs relever pour déterminer les soins continus du LRCS à long terme ?
Le manque d’orientation sur les pratiques exemplaires liées à la mesure des résultats et au suivi du LRCS chronique
Méthodes valides, fiables et adaptées
