Časopis inVitro - Všeobecné lekárstvo (2/2015) by časopis inVitro

časopis o laboratórnej diagnostike | 2. číslo, 3. ročník | jún/2015

Alpha medical Všeobecné lekárstvo Dôverný strážca zdravia Medicína je o rešpekte, skromnosti, úcte a pokore str. 74

123

Ani tá najlepšia mašina sa nezaobíde bez dobrého mikrobiológa Rozhovor s vedúcou mikrobiológie v Stropkove

Som len tlmočník medzi chorobou a pacientom Rozhovor so psychosomatikom Janom Hnízdilom

Rómovia – čo o nich vlastne vieme? Špecifiká zdravotného manažmentu Rómov

E DI TO R I Á L

Zmysluplnosť je múza efektivity Posledné mesiace si veľa šikovných ľudí v našej firme láme hlavu nad vhodnými cestami, ako znížiť objemy odmietnutých – a zdravotnými poisťovňami neuhrádzaných – výkonov. Strávili sme veľa času nielen prelúskaním komplikovanej a nejasnej legislatívy a následným presným definovaním kritérií do informačných systémov, ale tiež analýzami dát, ktoré máme k dispozícií. Absolvovali sme množstvo osobných stretnutí a zaznamenali desiatky telefonátov s prekvapenými lekármi, ktorí spočiatku nevedeli pochopiť, ako môžeme niektoré parametre nevyšetriť. Krátke objasnenie pozadia ich však často priviedlo ku konštatovaniu, že zdravotnícka legislatíva je krivolaká, praktiky poisťovní sú nejasné, a tak je v podstate dobré, že za nich indikačné a frekvenčné obmedzenia sledujeme my. Naopak, v niekoľkých prípadoch si priznali aj svoj podiel zodpovednosti za to, že v čase, keď sa pravidlá formulovali, neboli ich odborné spoločnosti dostatočne aktívne a nedokázali zabrániť často úplne nelogickým obmedzeniam ich kompetencií vo vzťahu k povolenej laboratórnej diagnostike.

nevyniká. Tak ako všade navôkol, aj u nás skôr platí, že peňazí je, koľko je a treba sa s nimi naučiť rozumne hospodáriť. Nie je hanbou prevziať dobré a odskúšané riešenia problémov, sledovať vývoj a smerovanie v okolitých krajinách a pripraviť sa na podobný scenár u nás doma. Ak sa na odborných rámcových postupoch nevieme dohodnúť, prečo ich neprevziať z krajín, kde sú overené? Ak chce nemocnica ekonomicky prosperovať, prečo si sama nestanoví svoje vlastné pravidlá na indikáciu laboratórnych vyšetrení? Či chceme alebo nie, zmeny musia prísť a budú sa týkať hlavne štandardizácie a systematizácie. Rád konštatujem, že mnohí lekári a manažmenty nemocníc pasívne nečakajú a už dnes spolu riešime štandardné vyšetrovacie postupy a pevne verím, že spoločne sa nám podarí vypracovať model, ktorý v rozumnej miere štandardizuje proces diagnostiky a nastavia sa jasné pravidlá aspoň pre najčastejšie sa vyskytujúce stavy pacientov pri príjmoch do nemocníc. A teraz už len v pozitívnom duchu. Mám radosť, že naše laboratórium v nemocnici v Žiari nad Hronom začalo od apríla fungovať v úplne nových moderných priestoroch, čo prináša komfort nielen zamestnancom, ale v konečnom dôsledku pozitívne vplýva na kvalitu celého diagnostického procesu. Som rád, že ďalšie laboratóriá úspešne prešli procesom akreditácie. Teší ma, že naše inVitro získalo už po roku vydávania 2. miesto v súťaži Podnikové médium roka a predbehlo aj „starých“ harcovníkov.

My sme zas zostali prekvapení niektorými výsledkami našich analýz. Uvediem len pár príkladov: priemerné náklady za laboratórne vyšetrenia na jedného pacienta sa medzi lôžkovými zariadeniami podobného typu môžu líšiť až o 3-násobok, v rámci mesiaca má viac než 2 500 pacientov v priebehu jedného dňa zrealizované vyšetrenia od 2 rôznych lekárov a 45 pacientov stihlo navštíviť v jeden deň 3 rôznych lekárov, ktorí tak indikovali laboratórne vyšetrenia až s 15-percentnou duplicitou. A potom sú tu naozajstní rekordmani – pacient, ktorý mal za 3 mesiace zrealizovaných viac než 880 vyšetrení pri 25 diagnózach či ďalší s 35 diagnózami alebo väčšia skupina pacientov so 6 – 8 onkologickými diagnózami. To je len pár príkladov, ktoré nás nútia zamyslieť sa nad tým, kde je to ešte skutočne o individuálnom prístupe k pacientovi a kde skôr treba prekonať rutinu a zabehnuté schémy v myslení.

No a na záver. Je tu leto – čas školských prázdnin, dovoleniek, oddychu, cestovania. Užite si radostné momenty, načerpajte energiu. Hľadajte inšpirácie, ktoré vo vás prebudia chuť žiť zmysluplne a pritom radostne.

Neverím tomu, že existuje krajina, kde by neprivítali ešte viac peňazí do zdravotníctva a kde by boli všetci spokojní s tým, ako v ňom veci fungujú. V otázke nedofinancovania zdravotníctva Slovensko negatívne

Ing. Peter Lednický generálny riaditeľ spoločnosti Alpha medical

Obsah 6 ROZHOVOR Ani tá najlepšia mašina sa nezaobíde bez dobrého mikrobiológa Rozhovor s RNDr. Annou Zasadovou, vedúcou prevádzky klinickej mikrobiológie Centrálneho laboratória v Stropkove – VÝCHOD 14 CENTRÁLNE LABORATÓRIUM – VÝCHOD 19 ROZHOVOR V infekčnej sérológii sme špičkovÍ Rozhovor s Mgr. Stanislavou Vargovou 20 UDIALO SA Čo je nové v Alpha medical

30 ROZHOVOR Som len tlmočník medzi chorobou a pacientom Rozhovor s MUDr. Janom Hnízdilom

36 ŠTÚDIA HPI Laboratórna medicína na Slovensku Mgr. Andrea Cox 41 ROZHOVOR Trh laboratórií je vysoko konkurenčný Rozhovor s Petrom Pažitným

42 BLOG Máte horúčku Dengue Richard Jančovič 46 VIA DIAGNOSTICA Včasný záchyt a diagnostika mnohopočetného myelómu RNDr. Zoltán Baluška

LABORATÓRNA MEDICÍNA NA SLOVENSKU Štúdia HPI

50 INVIVO ĽUBOŠA FELLNERA Každý všeobecný lekár by mal byť tak trochu šamanom Ľuboš Fellner 58 BLOG Patríte k vyvoleným, ktorým soľ krvný tlak nezvyšuje? Ing. Josef Pazdera, CSc. 63

DRG NA SLOVENSKU Príbeh DRG: II. DRG nám kávu neosladí Tomáš Szalay

INVIVO ĽUBOŠA FELLNERA Každý všeobecný lekár by mal byť tak trochu šamanom

66 ROZHOVOR Lekár je pre krásu veľmi dôležitý! Rozhovor s Evou Mázikovou 72 KOMENTÁR Doktorovi Novákovi z lásky Elena Akácsová

ROZHOVOR Lekár je pre krásu veľmi dôležitý!

inVitro 2. číslo, 3. ročník, jún/2015 VYDAVATEĽ: Alpha medical, s. r. o., Záborského 2, 036 01 Martin, IČO: 31647758 ADRESA REDAKCIE: Alpha medical, s. r. o., Digital Park II, Einsteinova 23, 851 01 Bratislava, Slovensko ŠÉFREDAKTOR: Ing. Jana Martanovičová ODBORNÝ GARANT: MUDr. Marta Dobáková REDAKCIA: Mgr. Jozef Kaščák, MUDr. Marta Dobáková, Ing. Peter Lednický, MUDr. Peter Jáni, prof. MUDr. Stanislav Oravec, CSc., doc. Ing. Pavel Blažíček, PhD., MUDr. Monika Palušková, PhD., MBA, RNDr. Mária Blažeková, PhD., MUDr. Peter Ornst, doc. MUDr. Štefan Farský, FESC, MUDr. Juraj Frolkovič, MUDr. Peter Marko, MPH, MUDr. Anna Šoltésová, Mgr. Jiří Chadt, MUDr. Tatiana Bézayová, CSc., MUDr. Iveta Fizíková, MUDr. Renáta Šikrová, MUDr. Katarína Bergendiová, PhD., MUDr. Branislav Vohnout, PhD., doc. MUDr. Katarína Rašlová, CSc., Elena Akácsová, Ľuboš Fellner, Ing. Josef Pazdera, CSc., RNDr. Zoltán Baluška, Richard Jančovič, Mgr. Andrea Cox, Tomáš Szalay, RNDr. Anna Zasadová, Mgr. Bibiana Straková, Mgr. Stanislava Vargová FOTOGRAFIE: Peter Bánoš, Boris Németh, Ján Šipöcz, Shutterstock LAYOUT A GRAFICKÝ DIZAJN: Milk Studio PERIODICITA: štvrťročník NÁKLAD: 4 300 ks, nepredajné Copyright: Alpha medical, s. r. o., 2015 ISSN 1339-5912 EVIDENČNÉ ČÍSLO: EV 4948/14

TÉMA ČÍSLA Všeobecné lekárstvo 74 Dôverný strážca zdravia „Medicína je o rešpekte, úcte a pokore.“ MUDr. Marta Dobáková 78

Obličky z pohľadu patológa MUDr. Peter Jáni

82 Všeobecný lekár a indikácie laboratórnych vyšetrení MUDr. Monika Palušková, PhD., MBA 90 Nové vyšetrenia Alpha medical – ich využiteľnosť v ambulancii všeobecného lekára prof. MUDr. Stanislav Oravec, CSc. doc. Ing. Pavel Blažíček, PhD. 98 Parazity a človek – čo nového v 21. storočí RNDr. Mária Blažeková, PhD. 104

Megaloblastová anémia – príčiny, diagnostika, prevencia a liečba MUDr. Peter Ornst

110 Validita merania krvného tlaku v ére blížiaceho sa konca ortuťových tlakomerov doc. MUDr. Štefan Farský, FESC 116 Poruchy spánku MUDr. Juraj Frolkovič 123 Rómovia – čo o nich vlastne vieme? MUDr. Peter Marko, MPH 128

Ocitli sme sa na pokraji antibiotickej krízy? MUDr. Anna Šoltésová Mgr. Jiří Chadt

136 Rizikovosť pacientov vo vzťahu k civilizačným ochoreniam MUDr. Tatiana Bézayová, CSc. 147 Chronický alkoholizmus – problém medicínsky a organizačný MUDr. Iveta Fizíková 152 Kedy myslieť na nádorové ochorenie? MUDr. Renáta Šikrová

157 Šport a imunita MUDr. Katarína Bergendiová, PhD. 167 Familiárna hypercholesterolémia a projekt MedPed FH MUDr. Branislav Vohnout, PhD. doc. MUDr. Katarína Rašlová, CSc. 173 VZOROVÁ ŽIADANKA 174 Krátky komentár 175 Všeobecná zdravotná poisťovňa 183 Zdravotná poisťovňa UNION

Všeobecný lekár a indikácie laboratórnych vyšetrení

PRAKTICKÁ PRÍRUČKA LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA

2 Alpha medical – partner č. 1 v laboratórnej diagnostike 3 Procesná mapa 4 1. Žiadanka a objednanie vyšetrení 5 Vyplnenie žiadanky 6 Výber vyšetrení 7 Spôsoby objednávania 8 Biochémia a hematológia 13 Imunológia a alergológia 18 Mikrobiológia 27 Genetika 32 Patológia 35 2. Odber 36 Žiadanka o odberový materiál 37 3. Transport 38 Mapa pokrytia zvozovými trasami 40 4. Registrácia a príprava vzorky 42 5. Komplexná diagnostika 44 6. Kvalita a akreditácia 46 7. Analýza 49 8. Validácia a distribúcia výsledkov 50 Výsledkový list 52 9. Kontakty 53 Sieť laboratórií a pracovísk

116

128

Poruchy spánku Fyziológia spánku, liečba nespavosti a spánková hygiena

Ocitli sme sa na pokraji antibiotickej krízy?

R OZ H OVO R

Ani tá najlepšia mašina sa nezaobíde bez dobrého mikrobiológa Keď v roku 2007 prišla do Alpha medical, aby sa spolupodieľala na založení laboratória klinickej mikrobiológie v Stropkove, mala už takmer 30-ročné skúsenosti z oblasti laboratórnej mikrobiológie. Súčasne s rozhodnutím otvoriť mikrobiológiu v Stropkove sa stala v roku 2008 vedúcou prevádzky. Vždy sa zasadzovala o automatizáciu a zavádzanie nových vyšetrení. Dnes je jedným z pilierov Centrálneho laboratória – VÝCHOD. RNDr. Anna Zasadová.

Pani doktorka Zasadová, spomínate si ešte, kedy a za akých okolností ste začínali s kariérou mikrobiologičky? Po ukončení štúdia biológie na UPJŠ v Košiciach v roku 1979 som začala pracovať na Okresnej hygienickej stanici na oddelení hygieny výživy vo Svidníku, čo je dnešný Regionálny úrad verejného zdravotníctva. Viac sa mi síce páčila imunológia, ale nebolo voľné miesto. Po piatich rokoch mi riaditeľ svidníckej nemocnice ponúkol prácu mikrobiológa. Po odbornom zaškolení v Košiciach sa stala mikrobiológia mojou prácou aj koníčkom, ktorému sa venujem dodnes.

Prečo ste sa po toľkých rokoch rozhodli zmeniť zamestnanie a prišli ste pracovať do stropkovského laboratória? O tom, že odídem, som premýšľala ešte pred tým, než do nášho regiónu prišla Alpha. V tej nemocnici sa totiž robilo dosť ťažko, keďže stále na niečo chýbali peniaze a keď prišla do Stropkova Alpha, aj tých vzoriek bolo menej. Keď sa rozchýrilo, že chcem odísť, mala som ponuky aj z iných miest, ale keďže som bola viazaná na rodinný domček, chcela som ostať tu. Voľba teda logicky padla na Alphu. Zavolala som doktorovi Marčišinovi, stretli sme sa a 1. novembra 2007 som nastúpila. Zmena zamestnania bola

R OZHOVOR

najťažším rozhodnutím v mojom profesionálnom živote. Opustila som niečo zabehnuté a prišla do neznámeho, kde som začínala od nuly. V Stropkove ste rozbiehali prakticky úplne novú prevádzku mikrobiologického laboratória. S akými výzvami ste sa museli popasovať? V prvom rade sme robili výberové konania na prístroje, informačný laboratórny systém a vypracovala som pracovné postupy. Výziev teda bolo pochopiteľne veľa, boli však kompenzované mnohými pozitívami. Asi najväčšou pozitívnou zmenou v porovnaní s predchádzajúcim zamestnaním bolo, že predtým sme si pripravovali kultivačné pôdy sami, zatiaľ čo v Stropkove sme ich dostávali hotové, komerčne vyrábané, nehovoriac o transportných médiách, jednorazovom odberovom materiáli a o prístrojovom vybavení. Samozrejme, v úvode sú vždy nejaké muchy, ktoré treba vychytať, ale vďaka tímovej spolupráci celého laboratória sme to zvládli. Je to asi aj tým, že tie podmienky boli v porovnaní s predošlým zamestnaním neporovnateľne lepšie. Doteraz som pánovi doktorovi Marčišinovi veľmi vďačná za to, že mi veril a dal mi príležitosť uplatniť sa. Mohli ste hovoriť aj do personálneho zloženia nového pracoviska? Áno. Zo Svidníka so mnou prišla moja bývalá vrchná, ktorá mala dlhoročné skúsenosti z mikrobiologického laboratória a ďalšie dve laborantky s praxou. Najskôr sme teda boli štyri. Tu by som ešte zdôraznila sérológiu, ktorá bola od samého začiatku vybavená automatmi – to bolo pre každú z nás úplnou novinkou, predtým sme všetko robili ručne. Snívali ste o tomto pomerne netradičnom povolaní odmalička? O mikrobiológii som od malička nesnívala, vtedy som ešte nevedela, čo mikrobiológia znamená. Keď som mala desať rokov, ochorela mi mama a moje detské sny ustúpili do úzadia. Aj napriek tomu nás naši rodičia podporovali v štúdiu, moja staršia sestra už v tom období vyštudovala farmáciu. Veľmi rada som čítala knihy, čo mi ostalo doteraz, chodila som do prírody, zbierala a lisovala som rastlinky. Mikrobiologické laboratórium v Stropkove je dnes vysoko automatizovaným pracoviskom. Ako ste si zvykali na postupnú automatizáciu procesov? Ako prví ste začali využívať napríklad moderný automat MALDI Biotyper. Ja osobne som za nové a lepšie veci, takže som s tým vôbec nemala problém. Čo sa týka konkrétne automatu MALDI Biotyper, ten bol pre laboratórium veľkým prínosom. Predtým sme všetky identifikácie robili pomocou rôznych identifikačných testov a mikroskopie, čo bolo náročne nielen na prácu, ale aj časovo, keďže niektoré identifikácie trvali až 24 hodín – väčšinou to boli zložité skúmavkové testy. MALDI využíva nový

Ani tá najlepšia mašina sa nezaobíde bez dobrého mikrobiológa

„Skúsený klinický mikrobiológ má aj napriek obrovskému pokroku v automatizácii nezastupiteľnú úlohu pri konečnom zhodnotení a interpretácii výsledkov bakteriologických a sérologických vyšetrení.“

R OZ H OVO R

spôsob identifikácie vykultivovaných mikroorganizmov pomocou hmotnostnej spektrofotometrie v kombinácii s detektorom doby letu – TOF (time-of-flight). Tento prístroj znížil dobu identifikácie baktérií z priemerných 24 hodín na niekoľko minút. Dokáže identifikovať baktériu priamo z pozitívnej hemokultúry. V blízkej budúcnosti zavedieme identifikáciu mykobaktérií. MALDI-TOF je nesmierne presná metóda, treba však zdôrazniť, že – rovnako ako u biochemických metód – aj tu je nutné pracovať s čistým izolovaným kmeňom.

médiá – napríklad Stuartovo – pripravovať sami, dnes to dostávame hotové, čo je prínosom najmä z hľadiska stabilizácie vzoriek pri transportoch. Práve vďaka moderným odberovým súpravám s transportnými médiami zabezpečujúcimi stabilitu vzoriek pri transportoch bolo možné zvyšovať vzdialenosti medzi miestom odberu vzorky a miestom jej spracovania, čo umožnilo centralizáciu mikrobiologických vyšetrení do Stropkova pre celý východoslovenský región. No a posun nastal aj v celkovom manažmente vzoriek – mám namysli zavedenie čiarových kódov na vzorky aj žiadanky. Materiál môže prejsť celým reťazcom a vždy ho dokážeme spoľahlivo identifikovať. Mikrobiológia je špecifická v tom, že materiál dostane ešte interné číslo – podľa toho, ako sa bude spracovávať.

Ako sa z vášho pohľadu posunula mikrobiologická diagnostika, odkedy ste začali pracovať ako mikrobiologička až dodnes? Ktoré udalosti či zmeny považujete za najzásadnejšie? Tá diagnostika sa posunula hlavne v tom, aké moderné automaty a kultivačné pôdy sa dnes štandardne používajú. Ďalším prínosom je používanie jednorazového odberového materiálu a jednorazových očkovacích kľučiek, čo bolo kedysi výnimkou. Okrem toho, v minulosti sme si museli transportné

Ako vnímate ďalšiu perspektívu mikrobiológie v súvislosti s automatizáciou? Kde vidíte jej hranice? V čom zostane človek nenahraditeľný aj v budúcnosti? S pani doktorkou Repiščákovou z ružomberského laboratória sme sa boli pozrieť na jednu

R OZHOVOR

mikrobiologickú linku v Nemecku, kde jeden automat vkladal platne do termostatu a počítač následne odčítaval výsledky. Fungovalo im to veľmi dobre, vždy tam však musí byť aj skúsený mikrobiológ, ktorý musí vybrať vhodnú kolóniu na určenie citlivosti, či to pôjde na VITEK alebo na MALDI a tak ďalej. Toto všetko tam mali, chýbal im ešte očkovací automat. Veľmi sa mi to páčilo a rada by som také niečo vyskúšala u nás v Stropkove, hlavne očkovací automat. Avšak ako som už naznačila, skúsený klinický mikrobiológ má aj napriek obrovskému pokroku v automatizácii nezastupiteľnú úlohu pri konečnom zhodnotení a interpretácii výsledkov bakteriologických a sérologických vyšetrení. V oblasti produktov a služieb bežne funguje reklamácia. Je také niečo možné aj v mikrobiologickej diagnostike? Predpokladom správnych výsledkov mikrobiologického vyšetrenia, určenia etiológie infekčného procesu, zodpovedajúcej klinickej diagnózy, ale aj cielenej protimikróbnej liečby a protiepidemických opatrení je správny odber infekčného materiálu a jeho správny transport do laboratória. Mikrobiologické laboratórium môže zabezpečiť

Ani tá najlepšia mašina sa nezaobíde bez dobrého mikrobiológa

včasné spracovanie prijatej vzorky, správne určenie nálezu, následne určenie antibiogramu, ale nezodpovedá za nesprávny odber, prípadne transport infekčného materiálu. V mikrobiológii by som slovíčko reklamácia nepoužila. Čo sa týka zavádzania laboratórneho informačného systému Analytix, laboratórium v Stropkove bolo takpovediac pokusnou prevádzkou. Čo vám v súvislosti s tým najviac utkvelo v pamäti? Zavedenie spomínaných čiarových kódov, tie prišli spolu s novým laboratórnym informačným systémom Analytixom. Môj podiel v zavádzaní nového informačného systému pre mikrobiológiu spočíval v zosúladení pracovného procesu s potrebnými funkcionalitami Analytixu a v napĺňaní mikrobiologického číselníka, bola to však predovšetkým tímová práca. Analytix je dnes veľkým prínosom pre laboratórium aj lekára najmä z hľadiska procesného spracovania. Ako dnes vyzerá bežný deň šéfky mikrobiológie? Ráno prídem, zapnem počítač, prečítam maily, ak sú dôležité, snažím sa to vybaviť, ak sa to dá odložiť na poobedie, zapájam sa do bežného

R OZ H OVO R

„Ako mikrobiológ by som zakázala pouličný predaj rýchlo sa kaziacich potravín bez chladenia. Môžu byť zdrojom alimentárnych infekčných nákaz.“

laboratórneho procesu, čo znamená že schvaľujem výsledky, odčítavam a podobne. Medzitým riešim rôzne telefonáty a konzultácie s lekármi. Tu by som chcela vyzdvihnúť moje dievčatá v laboratóriu – vždy ma podržia a majú obrovský podiel na tom, že to všetko zvládam. Aké problémy s lekármi najčastejšie riešite? Čo sa týka nemocničných, s nimi konzultujeme hlavne antibiotickú liečbu. To sa dá vlastne povedať aj o ambulantných, ale tých zaujímajú najmä predbežné výsledky. Okrem toho hlásime pozitívnu hemokultúru, likvor, patogény, ktoré identifikujeme z črevného traktu a pod. Ako by ste percentuálne rozdelili čas, ktorý v práci venujete riadeniu a kontrole, samotnému mikrobiologickému výkonu, práci s ľuďmi a vzdelávaniu? Percentuálne je to veľmi ťažké spriemerovať. Tie dni sú totiž rôzne. Niekedy riešim celý deň prístroj, ktorý vypadol z prevádzky, diagnostiká, inokedy je všetko v poriadku a gro dňa tvorí laboratórna práca. Nehovoriac o tom, že niekedy si prácu nosím aj domov – teraz mám namysli hlavne vzdelávanie a študovanie odbornej literatúry. Kedy si ako šéfka mikrobiológie poviete, že ste mali dobrý deň? Keď nezvonia telefóny, fungujú prístroje, nemešká dodávka s diagnostikami a všetko ide tak, ako má.

Smoothie

Čo je predpokladom na to, aby sa stal človek dobrým mikrobiológom? Musí mať svoju prácu rád. Takisto musí mať trpezlivosť a dobrú intuíciu založenú na skúsenostiach. Samozrejme, nadobudnuté vedomosti a skúsenosti musí vedieť využiť v praxi.

„Smoothie je nápoj zo zelených listov, rozmixovaný s vodou na hladkú konzistenciu a ochutený ovocím, ktoré sa pridáva práve kvôli zlepšeniu chuti. Ja osobne do toho nepridávam žiadnu zeleninu a mlieko už vôbec nie, hoci niektoré zdroje uvádzajú, že sa môže pridávať aj mlieko či dokonca jogurt. Smoothie nezaťažuje organizmus, je ľahko stráviteľné a jeho nutričná hodnota je v našom organizme maximálne využitá. Obsahuje enzýmy, aminokyseliny, minerály, antioxidanty, vysoké množstvo proteínov a hlavne listové farbivo chlorofyl a tiež vlákninu. Pri konzumácii v pevnom stave ľudský organizmus nevie vyťažiť všetky tieto užitočné látky, maximálne vlákninu. Najlepšie je používať zelené listy zo svojej záhradky, pretože kupované v obchodných reťazcoch môžu obsahovať veľa pesticídov a iných škodlivých látok. Pri smoothie receptoch vychádzam predovšetkým z knihy Zelená pre život od Victorie Boutenko, je však množstvo iných názorov,“ hovorí pani doktorka.

Ako si vyberáte nových ľudí do vášho tímu. Čo je pre vás pri výbere najdôležitejšie? Mali by byť zorientovaní v oblasti mikrobiológie a musia mať chuť pracovať. Mám rada skôr rozvážnych ľudí, na ktorých hneď poznáte, že chcú pracovať. Je dôvod mať strach v diskusii o tom, aké očkovania by mali byť povinné a či napríklad nezaočkované deti majú právo chodiť do školských zariadení? To je skôr otázka pre epidemiológa, ale ako mikrobiológ som určite zástancom očkovania. Už

R OZHOVOR

Louis Pasteur objavil očkovanie proti besnote, ktoré umožnilo zachrániť takmer všetky osoby uhryznuté besným zvieraťom. Zaviedli sa očkovania proti záškrtu, čiernemu kašľu, chorobám, na ktoré v minulosti zomierali malé deti. Pozorujete v našej spoločnosti nejaký jav či zvyk, ktorý by ste ako mikrobiologička zakázali? Ako mikrobiológ by som zakázala pouličný predaj rýchlo sa kaziacich potravín bez chladenia, hlavne tam, kde nie sú zabezpečené základné hygienické podmienky. Môžu byť zdrojom alimentárnych infekčných nákaz. Čo si myslíte o výrobkoch, ktoré deklarujú, že zničia až 99,9 % mikróbov? Nepoloží nás potom na lopatky akýkoľvek mikrób, ktorého „chytíme“? Ak myslíte dezinfekčné prostriedky, je potrebné používať ich v prípadoch, keď sa vyskytne infekčné ochorenie. Mikroorganizmy nie sú len škodlivé, patogénne vyvolávajúce rôzne infekcie, ale sú aj prospešné druhy mikroorganizmov, ktoré sú naopak našimi pomocníkmi v biosystéme. Napríklad laktobacily v pošve žien, E. coli v hrubom čreve atď. Kolegyne o vás prezradili, že sa venujete zdravej výžive, liečbe prírodnými šťavami a podobne. Kedy ste k tomu získali vzťah? (Smiech.) Prvý elektrický odšťavovač, som si kúpila veľmi dávno, je to už asi 20 rokov. Vtedy som ešte neodšťavovala pravidelne, ale iba keď na mňa niečo liezlo. Len pred rokom som sa tomu začala venovať intenzívnejšie a dnes už odšťavujem a mixujem pravidelne. Nerobím len šťavy, ale aj smoothie. Takou univerzálnou kombináciou je mrkvová šťava s jablkom. Čo si v súvislosti so zdravou výživou myslíte o raw food, teda surovej strave? To som neskúšala, zatiaľ som len pri zeleninových smoothie. (Smiech.) Dám štyri hrste špenátu alebo iných zelených listov, niekedy pridám kokosové mlieko, potom chia semienka, vodu a nejaké ovocie, aby mi to viac chutilo. Okrem toho sa vraj veľa venujete svojej záhradke. Ide o okrasnú alebo skôr úžitkovú záležitosť? Mám okrasnú aj úžitkovú záhradku, hneď pri domčeku po rodičoch v Krajnej Bystrej, odkiaľ každý deň dochádzam autobusom 26 kilometrov. V okrasnej pestujem ruže, nejaké trvalky a mám aj balkónové kvety. V úžitkovej mám zasa rôzne bylinky ako mätu, medovku či levanduľu, zeleninu a rôzne druhy cukiet. Voľného času mám málo, ale záhradka je pre mňa relax.

Foto: Peter Bánoš

Ani tá najlepšia mašina sa nezaobíde bez dobrého mikrobiológa

RNDr. Anna Zasadová Rok a miesto narodenia 1955, Krajná Bystrá Stav slobodná Vzdelanie PF UPJŠ v Košiciach Predchádzajúce zamestnania oddelenie výživy hygieny Okresnej hygienickej stanice vo Svidníku, terajší Regionálny úrad verejného zdravotníctva Súčasná pozícia v Alpha medical vedúca prevádzky klinickej mikrobiológie Centrálneho laboratória v Stropkove – VÝCHOD

Kniha Mních, ktorý predal svoje Ferrari (Robin S. Sharma) Hudba rádio, Sima Martausová a klasická hudba (Mozart) Dovolenková destinácia Krajná Bystrá alebo poznávací zájazd Šport prechádzky a zbieranie byliniek Obľúbený nápoj mrkvová šťava (aj s jablkom) Jedlo cuketa na rôzne spôsoby

Committed to improving patient lives worldwide through education, collaboration and innovation

DVA NEZÁVISLÉ BIOMARKERY MYELOMU FreeliteTM

Hevylite y TM

FreeliteTM stanovení volných lehkých řetězců  a 

HevyliteTM stanovení izotypu intaktního Ig podle lehkého řetězce v rámci dané třídy (IgG, IgG; IgA, IgA; IgM, IgM)

KOMBINACE OBOU METOD PŘISPÍVÁ K OPTIMÁLNÍ PÉČI O PACIENTA www.wikilite.com METODY UVÁDÍ ČESKÁ MYELOMOVÁ SKUPINA A MYELOMOVÁ SEKCE ČESKÉ HEMATOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP: Diagnostika a léčba mnohočetného myelomu: Transfuze a hematologie dnes, Supplementum 2, červen 2009 Diagnostika a léčba systémové AL amyloidózy: Transfuze a hematologie dnes, Supplementum, prosinec 2013 Kontakt pro ČR a SR: The Binding Site s.r.o. Sinkulova 55, 147 00 Praha 4, tel.: +420 223 013 988-9, e-mail: info@bindingsite.cz

The Specialist Protein Company

Centrálne laboratórium VÝCHOD

Centrálne laboratórium – VÝCHOD v Stropkove je vlajkovou loďou laboratórií Alpha medical. Denne v ňom spracujeme takmer 9 000 vzoriek a realizujeme takmer 18 000 testov v 5 odboroch laboratórnej diagnostiky: klinická biochémia a hematológia, mikrobiológia, alergológia a infekčná sérológia. Je tak najväčším a najkomplexnejším laboratóriom v sieti Alpha medical. Okrem toho disponuje niekoľkými vysoko špecifickými pracoviskami, ktoré centralizujú vyšetrenia z oblasti sérológie, imunoalergológie či TBC.

CE N TRÁ LN E LA B ORATÓRIUM – VÝCHOD

História História Centrálneho laboratória – VÝCHOD v Stropkove siaha do mája 2006, keď spoločnosť Alpha medical odkúpila laboratórium klinickej biochémie a hematológie od spoločnosti ADL plus, spol. s. r. o., a zriadila Laboratórium klinickej biochémie v Stropkove. V októbri 2008 sa prevádzka presťahovala z tzv. Zdravotného strediska pri Tesle do väčších priestorov na Hviezdoslavovej 37/46 v Stropkove, kde sídli dodnes. Krátko na to pribudlo k biochémii a hematológii aj mikrobiologické laboratórium. Vďaka novým moderným prístrojom a skvalitneniu celého diagnostického procesu si centrálne laboratórium postupne získalo prakticky celý východoslovenský ambulantný sektor. Za prvé dva roky po odkúpení laboratória narástol objem spracovaných vzoriek takmer o 500 %, a tak bola prevádzka rozšírená o ďalšie poschodie – na prvom poschodí je dnes laboratórium klinickej mikrobiológie a TBC a na druhom sídli hematologické a biochemické laboratórium vrátane sérológie a humorálnej imunológie.

Zameranie laboratória Centrálne laboratórium v Stropkove poskytuje vyšetrenia v odboroch klinickej biochémie, hematológie a transfuziológie, klinickej mikrobiológie a imunológie. Ako jediné laboratórium – v rámci spoločnosti Alpha medical – má scentralizované pracovisko na vyšetrenie TBC, na ELISA vyšetrenia infekčnej sérológie a na vyšetrenia humorálnej imunity (vyšetrenie alergénov). V oblasti humorálnej imunológie tu vyšetrujeme 550 špecifických IgE, v odbore klinickej biochémie vyšetrujeme okrem štandardnej palety aj špecifické proteíny ako napríklad proteín S100, markery zápalu a onkomarkery. V odbore klinickej hematológie ponúkame v štandardnom režime aj špeciálne koagulačné vyšetrenia ako napríklad koagulačné faktory.

Klientela V začiatkoch pôsobenia sa laboratórium sústredilo na poskytovanie základnej diagnostiky pokrývajúcej potreby miestnej nemocnice a ambulantných lekárov v Stropkove a blízkom okolí. Po predaji laboratória spoločnosti Alpha medical však klientela rapídne narástla a počet vzoriek stúpol v priebehu jedného až dvoch rokov z 200 na takmer 1 000 vzoriek denne. K ambulantnému sektoru v Stropkove sa postupne pridávali Humenné, Michalovce, Vranov nad Topľou a ďalšie mestá v regióne.

TUBERKULÓZA Centrálne laboratórium – VÝCHOD v Stropkove má ako jediné laboratórium v rámci spoločnosti Alpha medical pracovisko na vyšetrenie TBC.

C E N T R Á L N E L A B O R ATÓ R I U M – V ÝC H O D

Objem spracovávaných vzoriek významne narástol ešte v roku 2011, keď sa k obsluhovaniu ambulantného sektora pridala spolupráca so sieťou nemocníc Svet zdravia. Do tejto siete dnes v rámci východného Slovenska patria nemocnice vo Svidníku, v Humennom, vo Vranove, v Michalovciach, v Trebišove, v Spišskej Novej Vsi a v Rožňave. Okrem toho sú našimi klientmi aj ďalšie dve nemocničné zariadenia – Poliklinika ProCare v Košiciach a Železničná nemocnica s poliklinikou takisto v Košiciach. Okrem toho mali bezprostredný vplyv na objem realizovaných testov v centrálnom laboratóriu aj akvizície menších laboratórií – napríklad v Kežmarku (2007) alebo v Trebišove a Košiciach (2012).

VIZITKA PRACOVISKA

Technické vybavenie

- špecializovaný alebo zdravotnícky laborant: 22

Zavádzanie nových odborov laboratórnej diagnostiky – a neustále rozširovanie klientely – malo vplyv aj na technické vybavenie laboratória. Dnes disponuje najmodernejšími automatizovanými analyzátormi od takých technologických gigantov, akými sú Siemens, Roche, Beckman coulter, Sysmex, bioMérieux a iní. „Technickým srdcom“ biochemického laboratória je plne automatizovaná linka. Linka zabezpečuje v priemere takmer 10-tisíc biochemických a imunologických vyšetrení denne. Súčasťou linky je aj automatický analyzátor ADVIA 1800 pre klinickú biochémiu, ktorý analyzuje vzorky ľudského séra, plazmy alebo moču s kapacitou 1 200 fotometrických a 600 ISE testov za hodinu. Dokáže stanoviť mnohé parametre, od glukózy cez enzýmy, lipidy, špecifické proteíny, stopové prvky ako Fe, Mg, Li až po terapeutické hladiny liekov. Súčasťou dômyselného systému biochemickej linky je aj VersaCell – je to kompaktný robotický systém, ktorý spája linku napríklad s vysoko citlivým analyzátorom Immulite 2000XPi, ktorý pracuje na princípe chemiluminiscencie. Je kľúčový v diagnostike alergií – analyzuje obrovské spektrum špecifických IgE alergénov (vyše 400). Mikrobiologické laboratórium

- laboratórny diagnostik so zameraním: 4

Názov a miesto laboratória Centrálne laboratórium – VÝCHOD Hviezdoslavova 37/46, Stropkov Zameranie Poskytovanie laboratórnej diagnostiky v odbore klinickej biochémie, hematológie a transfuziológie, klinickej mikrobiológie, imunológie a infekčnej sérológie. Satelitné laboratóriá Svidník, Vranov nad Topľou, Humenné, Michalovce, Trebišov, Košice, Kežmarok, Rožňava, Rimavská Sobota (9) Personál pracoviska - laborant s VŠ vzdelaním II. stupňa: 8

- administratívny alebo ekonomický pracovník: 5 - sanitár: 3 - vodič: 15 - iné (odberová sestra, expedícia, technik, IT, medicínsky reprezentant): 10 Ročný objem spracovaných vzoriek a realizovaných vyšetrení v r. 2014 - biochémia: 450-tisíc vzoriek a 2,37 miliónov vyšetrení - mikrobiológia: 250-tisíc vzoriek a 880-tisíc vyšetrení - hematológia a transfuziológia: 190-tisíc vzoriek a 260-tisíc vyšetrení - infekčná sérológia: 150-tisíc vzoriek a 810-tisíc vyšetrení Špecifiká laboratória Diagnostika tuberkulózy, infekčnej sérológie a realizácia všetkých ELISA vyšetrení. V oblasti humorálnej imunológie vyšetrujeme 550 špecifických IgE, v odbore klinickej biochémie vyšetrujeme špecifické proteíny ako napríklad proteín S100, markery zápalu a onkomarkery. V odbore klinickej hematológie ponúkame špeciálne vyšetrenia ako napríklad koagulačné faktory. Spád Východoslovenský región – celkovo 905 ambulantných a 879 nemocničných lekárov.

CE N TRÁ LN E LA B ORATÓRIUM – VÝCHOD

SÉROLÓGIA V infekčnej sérológii realizujeme vyšetrenia ELISA pre celú našu sieť a to nonstop. Výsledky sú k dispozícii do 24 hodín, menej frekventované do 48 hodín.

disponuje modernými plnoautomatickými analyzátormi VITEK 2 na určenie minimálnych inhibičných koncentrácií antibiotík (výsledky od 8 do 18 hodín) či ultramoderným systémom pre mikrobiologickú identifikáciu MALDI Biotyper. Tento hmotnostný spektrometer identifikuje mikroorganizmy v priebehu niekoľkých minút. Samozrejmosťou sú automatizované koagulačné analyzátory, prietokové cytometre či plne automatizované imunochemické analyzátory.

vaných alebo zdravotníckych laborantov a 4 laboratórny diagnostici so zameraním. Zatiaľ čo na začiatku pracovalo na biochémii a hematológii 8 zamestnancov, dnes máme 11 laborantov na biochémii, 6 na sérológii a ďalších 9 v mikrobiologickom laboratóriu. Samozrejmosťou sú administratívni a ekonomickí pracovníci a 15 vodičov, ktorí 7 dní v týždni zabezpečujú zvoz vzoriek na 13 zvozových trasách.

Záver Akreditácia

Centrálne laboratórium – VÝCHOD v Stropkove je prevádzkou pokrývajúcou všetky kľúčové odbory laboratórnej diagnostiky, 24 hodín denne vrátane víkendov a to pre celý východoslovenský región. Poskytuje diagnostiku pre viac než 900 ambulantných lekárov a 9 nemocníc a polikliník. Laboratórium nie je iba realizačným pracoviskom ordinovaných vyšetrení, ale aj partnerom pre spolupracujúcich lekárov. Práve vďaka úzkej previazanosti na ich potreby permanentne rozširujeme paletu vyšetrení, poskytujeme konzultácie či organizujeme vzdelávacie podujatia. Máme záujem o to, aby boli moderné metódy diagnostiky racionálne využívané a ich výsledky správne interpretované vo vzťahu ku klinickému stavu pacienta. Až správne diagnostikovaný a liečený pacient je skutočným meradlom úspešného procesu kooperácie medzi lekárom a laboratóriom.

V roku 2010 sa laboratórium v Stropkove medzi prvými pracoviskami tohto typu na Slovensku akreditovalo podľa medzinárodnej normy kvality pre medicínske laboratóriá EN ISO 15:189. Význam akreditácie spočíva predovšetkým v nárokoch kladených na dôkladnejšie mapovanie a sledovanie všetkých procesov v laboratóriu (predanalytická fáza, samotná analýza, postanalytická fáza), ktoré sú podrobne zdokumentované. Akreditované pracovisko je navyše pravidelne kontrolované počas dohľadových návštev akreditačných orgánov (SNAS), ktoré sa vykonávajú najmenej raz ročne.

Personál Počet zamestnancov v stropkovskom laboratóriu stúpol z pôvodných 10 (v roku 2006) na súčasných približne 67 zamestnancov. Priamo v laboratóriu pracujú 8 laboranti s VŠ vzdelaním II. stupňa, 22 špecializo-

Foto: Peter Bánoš

R OZ H OVO R

V infekčnej sérológii sme špičkoví Pani Vargová, za akých okolností ste v stropkovskom laboratóriu začali pracovať a ako ste sa prepracovali až na pozíciu šéfky laboratória? Keď som v roku 2002 ukončila štúdium na SZŠ milosrdného Samaritána vo Svidníku, nastúpila som do stropkovského laboratória klinickej biochémie a hematológie, ktoré v tom čase ešte patrilo spoločnosti ADL plus, ako zdravotná sestra. Asi po roku som si prešla aj administratívou, nahadzovaním žiadaniek do systému a popri tom som sa so súhlasom doktora Marčišina, ktorý bol šéfom labáku, učila pracovať s analyzátormi. V roku 2005 som začala diaľkovo študovať laboratórne a vyšetrovacie metódy na Vysokej škole zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave, aby som mohla regulárne pracovať s prístrojmi, hoci šlo iba o papier. V roku 2008 som teda ukončila bakalárske štúdium a začala som mať na starosti prevádzku laboratória, zatiaľ čo som na vysokej škole pokračovala na magisterskom stupni. V tom čase už laboratórium patrilo spoločnosti Alpha medical, a tak som sa stala jeho manažérkou.

menej frekventované do 48 hodín. Iba pre porovnanie, na tieto vyšetrenia sa kedysi čakalo týždne až mesiac. Do dvoch hodín vyšetrujeme tie parametre infekčnej sérológie, ktoré sa vyšetrujú imunochemicky na biochemických analyzátoroch. Tieto vyšetrenia nie sú centralizované do Stropkova, ale do štyroch centrálnych laboratórií. Výsledky testovania na alergény, autoprotilátky, špecifické proteíny a podobne robíme do 24 hodín a takisto pre celú sieť Alpha medical. Obsluha nemocníc a ambulantných lekárov je iste rozdielna. Ako tieto rozdiely pociťujete v laboratóriu? Rozdiely sú významné — nemocnice potrebujú naše služby 24 hodín denne a 7 dní v týždni, čo pre ostatné typy poskytovateľov neplatí. Takejto prevádzke sa musíme prispôsobiť. V nemocniciach sú rovnako vysoké nároky na paletu špeciálnych a zriedkavých vyšetrení, a teda aj na paletu odberového materiálu. Okrem toho, v prevencii nozokomiálnych infekcií spolupracujeme s hlavným epidemiológom Sveta zdravia. Svoje požiadavky však zvyšujú aj privátni poskytovatelia, keďže už poznajú naše možnosti a my robíme všetko, čo je v našich silách, aby boli spokojní štátni aj súkromní klienti.

Čo vám cesta k dnešnej pozícii dala, prípadne vzala? Dala mi omnoho viac než vzala, len dúfam, že som aspoň toľko dala aj ja. Získala som skúsenosti, rozšírila si obzor a v neposlednom rade spoznala úžasných ľudí. Aké boli z vášho pohľadu najdôležitejšie míľniky, ktoré najviac ovplyvnili chod laboratória? Centrálne laboratórium by v tejto podobe neexistovalo a nefungovalo, keby sme v roku 2008 neotvorili laboratórium klinickej mikrobiológie, keby sa v roku 2010 nezaviedla nová analytická technika Siemens a nový laboratórny informačný systém Analytix a keby sa v roku 2012 necentralizovala sérológia. Vďaka tomu sa sérologické vyšetrenia v Alphe takpovediac otvorili, máme pod kontrolou celé Slovensko od východu až po západ. Za zmienku stojí aj začiatok spolupráce so sieťou nemocníc Svet zdravia – bez nich by sme mali iba 900 ambulantných lekárov.

Mgr. Stanislava Vargová (1984) Mgr. Stanislava Vargová sa narodila v roku 1984 vo Svidníku. Absolvovala Vysokú školu zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave. V spoločnosti Alpha medical pracuje od roku 2006. Pôvodne pracovala ako zdravotná sestra. V pozícii manažérky Centrálneho laboratória v Stropkove je od roku 2011. V súčasnosti žije v Stropkove a svoj voľný čas venuje predovšetkým svojmu šesťročnému synovi Jakubovi.

Ktoré z pracovísk v Stropkove zaznamenalo v poslednej dobe najväčší pokrok? Špičkoví sme jednoznačne v infekčnej sérológii, kde centrálne, nonstop a pre celú našu sieť realizujeme vyšetrenia ELISA. Centralizácia ELISA vyšetrení nám umožňuje poskytnúť lekárom výsledky do 24 hodín,

V infekčnej sérológii sme špičkoví

UDI A LO SA

Čo je nové v Alpha medical

Registračné pokladne povinné už aj v ambulanciách lekárov V zmysle Zákona č. 289/2008 Z. z. o používaní elektronickej registračnej pokladnice v znení neskorších predpisov musí byť od 1. 4. 2015 každá tržba za laboratórne vyšetrenie prijatá od pacienta evidovaná cez regis-

tračnú pokladnicu. Ak sa lekár rozhodne prijať hotovosť od pacienta, napríklad za laboratórne vyšetrenie, je potrebné tento príjem zaevidovať prostredníctvom registračnej pokladne.

PACIENT SAMOPLATCA Ak pacient uhradí vyšetrenie priamo laboratóriu, treba dodržať nasledujúci postup vyznačenia tejto skutočnosti na žiadanke o laboratórne vyšetrenie:

1. Označiť v hlavičke žiadanky v poli Fakturovať možnosť pacient.

2. Doplniť do poľa Dôležité poznámky ulicu, číslo domu, PSČ a mesto bydliska pacienta.

Žiadanka o Vyšetrenie − klinická biochéMia a heMatológia Rodné číslo

Platiteľ kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

Fakturovať lekár pacient

Oslob. od DPH áno nie

Meno

MC kg

Diuréza

Hebd. ml/

IČ EÚ

Kód krajiny

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum narodenia

hod.

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

žena

Dátum a čas odberu

Dg. (MKCH)

S − Lipoproteín (a) S − Apolipoproteín A1 S − Apolipoproteín B

VLDL cholesterol spolu Faktúra za vyšetrenie bude zaslaná Index LDL/HDL Index CHOL/HDL s výsledkom vyšetrenia pacientovi. Minerály a stopové prvky naF/na2edta

krv (glukóza)

Metabolity P − Glukóza P − Glukóza po jedle P − Amoniak P − Laktát

Váha cm

Dôležité poznámky

Užívané lieky Výška

(PGLU) (PGLUPJ) (AMON) (LAC)

krv na sérum

01 základná biochéMia (SéruM) Metabolity S − Glukóza (GLU)

Dg. (MKCH)

(LPA) (APOA1) (APOB) (VLDL) (AI1) (AI2)

(NA) S − Sodík (K) S − Draslík (CL) S − Chloridy (CA) S − Vápnik (CA++) Vápnik ionizovaný výpočtom (P) S − Fosfor (MG) S − Horčík (ZN) S − Zinok (CU) S − Meď (OSM) Osmolalita séra výpočtom Metabolizmus železa a hemoglobínu (FE) S − Železo (VKFE) S − Celková väzbová kapacita Fe (UIBC) Voľná väzbová kapacita Fe (TRSF) S − Transferín (STRF) Saturácia transferínu S − Solubilný transferínový receptor (STR) (FER) S − Feritín (HAPT) S − Haptoglobín iné (ALK) S − Alkohol

iMunológia základná imunológia

špeciálne Vyšetrenia S − Chromogranín A S − Diaminooxidáza S − Serotonín € S − Pneumococcall CP IgG S − Tetanus toxoid IgG VitaMíny S − Vitamín B12 S − Vitamín B12 aktívny S − Kyselina listová S − Vitamín D S − Vitamín A S − Vitamín E liečiVá S − Lítium S − Digoxín S − Kyselina valproová S − Teofylín S − Fenobarbital graVidita S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG horMóny hormóny štítnej žlazy S − TSH S − TSH v gravidite S − T3 voľný S − T4 voľný S − T3 celkový S − T4 celkový S − Tyreoglobulín

(CHRA) (DAO) (SER) (PCPG) (TTOXG) (B12) (B12A) (FOL) (VD3) (VA) (VE) (LI) (DIG) (KVAL) (TEO) (PHE) (FBHCG) (HCG)

(TSH) (TSHT) (FT3) (FT4) (CT3) (CT4) (TG)

tuMorMarkery S − AFP (AFP) S − Voľný beta-hCG (FBHCG) S − Celkový hCG (HCG) S − CEA (CEA) S − CA 19-9 (CA199) S − CA 125 (CA125) S − HE4 (HE4) ROMA index (ROMAI) S − CA 15-3 (CA153) S − CA 72-4 (CA724) S − CYFRA 21-1 (CYFRA) S − NSE (NSE) S − Progastrín uvoľňujúci peptid (ProGRP) S − Tkanivový polypeptidový antigén (TPS) S − SCCA (SCCA) S − PSA (PSA) S − Voľný PSA (FPSA) PSA ratio (fPSA/PSA) (FPSA/PSA) S − p2PSA+PHI € (P2PSA) S − Tymidínkináza (TK) S − Proteín S100 (S100) koStné Markery S − Osteokalcín (OSTEO) S − Beta-CrossLaps (BCTX) S − P1NP (P1NP) potraVinoVá intolerancia Protilátky proti bielkovinám (MILK) kravského mlieka IgM, IgA, IgG Protilátky proti laktóze IgA, IgG (LAKT) celiaklia

Vyšetrenia hypertenzie po novom už aj u všeobecného lekára Od 1. 4. 2015 bolo VšZP odsúhlasené nové financovanie výkonov hypertenzie v pôsobnosti všeobecného lekára pre dospelých (odbornosť 020). Tento krok nadväzuje na platnosť odborného usmernenia MZ SR z 29. decembra 2014. Všeobecným lekárom budú tieto vyšetrenia hradené nad rámec kapitácie v nasledujúcich prípadoch. a) Pri iniciálnom vyšetrení u poistenca s artériovou hypertenziou alebo pri ošetrení akútneho hypertenzného stavu – všeobecný lekár pre dospelých vykáže výkon H0003. Za iniciálne vyšetrenie sa považuje stav, keď poistenec nebol sledovaný ani liečený pre artériovú hypertenziu v posledných 24 mesiacoch. V cene výkonu (6 eur) je zahrnuté komplexné vyšetrenie poistenca, vyhodnotenie laboratórnych, doplnkových a pomocných vyšetrení, odporučenie ďalšej liečby a stanovenie ďalšieho postupu v zmysle odborné-

U D I A LO SA

ho usmernenia MZ SR pre diagnostiku a liečbu artériovej hypertenzie (AH). Balík laboratórnych vyšetrení je pri iniciálnom vyšetrení tvorený: 1. rutinnými vyšetreniami: – hemoglobín a/alebo hematokrit, – glykémia nalačno, – celkový cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol nalačno, – triacylglyceroly nalačno, – draslík a sodík, – AST, ALT, GMT, – kyselina močová, – kreatinín (so stanovením GFR), – vyšetrenie moču: mikroskopické vyšetrenie, proteinúria pomocou testu labstixom, test na mikroalbuminúriu, 2. doplnkovými vyšetreniami: – HbA1c [ak je glykémia nalačno > 5,6 mmol/l (102 mg/dl) alebo pri existencii diagnózy DM], – kvantitatívna proteinúria (pozitívny test labstixom), vylučovanie sodíka a draslíka močom a ich pomer, 3. rozšírenými vyšetreniami (určené pre špecialistov): – ďalšie vyšetrenia zamerané na poškodenie mozgu, srdca, obličiek a ciev, povinné u pacientov s rezistentnou

a komplikovanou AH, – vyšetrenia zamerané na diagnostiku sekundárnej AH na základe anamnézy, výsledkov fyzikálneho vyšetrenia alebo rutinných a doplnkových vyšetrení (podrobne ohľadom vyšetrení v Prílohe 10 Odborného usmernenia MZ SR). b) Pri kontrolnom vyšetrení u poistenca s AH vo frekvencii 1x/6 mesiacov (maximálne 2x/rok) – všeobecný lekár pre dospelých vykáže výkon H0004. Za kontrolné vyšetrenie sa považuje stav, keď má poistenec diagnostikovanú AH. V cene výkonu (3 eurá) je zahrnuté komplexné vyšetrenie poistenca, vyhodnotenie laboratórnych vyšetrení, odporučenie ďalšej liečby a stanovenie ďalšieho postupu v zmysle odborného usmernenia MZ SR pre diagnostiku a liečbu AH. Prvé kontrolné vyšetrenie dospelého pacienta s novodiagnostikovanou AH je indikované do jedného mesiaca po iniciálnom vyšetrení. Balík laboratórnych vyšetrení pri kontrolnom vyšetrení • Určenie frekvencie a obsahu kontrolných vyšetrení u dospelého pacienta s AH je po zmene liečby v kompetencii

lekára, ktorý zmenu liečby indikoval. • Obsah a frekvenciu vykonania vybraných rutinných, doplnkových a rozšírených vyšetrení mimo určených intervalov určí a vykoná indikujúci lekár na základe anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a dostupných výsledkov laboratórnych a iných vyšetrení. Indikácia výkonov mimo určených intervalov je zdôvodnená a zaznamenaná v zdravotnej dokumentácii dospelého pacienta. • Lekár – špecialista v príslušnom špecializačnom odbore, ktorý dospelého pacienta manažuje a lieči pre primárnu (esenciálnu) alebo sekundárnu AH, zabezpečuje vykonanie a kontrolu ním indikovaných rutinných, doplnkových a rozšírených vyšetrení.

UDI A LO SA

Nové priestory pre laboratórium v Žiari nad Hronom

Výsledok ďalších fáz rozšírenia indikačných obmedzení

Od 1. apríla sme zlúčili prevádzky laboratórií v Žiari nad Hronom – bola ukončená prevádzka laboratória v poliklinike ProCare a od tohto dátumu poskytujeme laboratórnu diagnostiku v kompletne zrekonštruovaných priestoroch laboratória umiestneného v areáli nemocnice Svet zdravia. 12 pracovníkov laboratória v nepretržitej prevádzke zabezpečuje realizáciu diagnostiky v odbore klinickej biochémie a hematológie nielen pre nemocnicu, ale aj pre široké spádové okolie. Už prvé dni priniesli viac než 600 vzoriek denne, ktoré úspešne otestovali zohranosť nášho tímu i logistickú pripravenosť. Vedúcou laboratória je Mgr. Bibiana Straková, ktorú v prípade otázok môžete kontaktovať na strakova.bibiana@ alphamedical.sk.

V zmysle avizovaných rozšírení aplikácie indikačných obmedzení zo strany zdravotných poisťovní sme v uplynulom období realizovali ďalšie dve fázy. Od 30. 3. 2015 sme: • zaviedli aplikáciu pravidiel aj pre nemocničný sektor (v prvej etape boli obmedzenia uplatňované len pre ambulantný sektor), • k „špecializácii lekára“ pridali aj kontrolu kritérií správnej „diagnózy“ u vybraných vyšetrení. Od 11. 5. 2015 sme aj na základe žiadostí poisťovní o zmeny aktualizovali a doplnili kritériá na indikáciu vybraných vyšetrení. Presné rozsahy jednotlivých opatrení sú uvedené na našich webových stránkach v Aktualitách. V praxi teda platí, že ak lekár z pozície svojej odbornosti nemôže niektoré laboratórne vyšetrenie indikovať, alebo neuvedie správnu diagnózu, toto vyšetrenie nezrealizujeme a na výsledkovom liste sa objaví komentár „nevyšetrené pre nepovolenú špecializáciu lekára/ pre nevhodnú diagnózu“.

V nasledujúcej tabuľke nájdete zoznam všetkých zavedených indikačných kritérií. Pri každom vyšetrení je uvedený aktuálny stav povolenej indikácie vo vzťahu k povolenej diagnóze a špecializácii lekára podľa jednotlivých zdravotných poisťovní.

U D I A LO SA

Tabuľka: Aktuálny zoznam laboratórnych vyšetrení s obmedzením na „špecializáciu lekára“ a súčasne na „diagnózu“ pre jednotlivé zdravotné poisťovne Laboratórne vyšetrenie

Povolená diagnóza

Povolená špecializácia lekára

Zdravotná poisťovňa

Anti Helicobacter pylori IgA

bez obmedzenia

Dôvera

bez obmedzenia

001, 002, 007, 008, 014, 018, 020, 031, 040, 045,

VšZP

048, 049, 050, 060, 114, 140, 145, 154, 155, 329, 331 bez obmedzenia

001, 002, 007, 008, 014, 018, 020, 031, 040, 045,

Union

048, 049, 050, 060, 140, 154 Anti Helicobacter pylori IgG

bez obmedzenia

Dôvera

bez obmedzenia

001, 002, 007, 008, 014, 018, 020, 031, 040, 045,

VšZP

048, 049, 050, 060, 114, 140, 145, 154, 155, 329, 331 bez obmedzenia

001, 002, 007, 008, 014, 018, 020, 040, 045, 048,

Union

049, 050, 060, 140, 154, 031 Anti Tg

bez obmedzenia

001, 007, 047, 060, 064, 153

Dôvera

bez obmedzenia

001, 004, 007, 008, 009, 017, 018, 020, 031, 040, 047,

VšZP

048, 049, 050, 060, 064, 104, 140, 153, 154, 329 bez obmedzenia

001, 004, 007, 008, 009, 017, 018, 020, 031, 040, 047,

Union

048, 049, 050, 060, 064, 140, 153, 154 Anti TPO

bez obmedzenia

001, 007, 009, 047, 060, 064, 153

Dôvera

bez obmedzenia

001, 004, 007, 008, 009, 017, 018, 020, 031, 040, 047,

VšZP

048, 049, 050, 060, 064, 104, 140, 153, 154, 329 bez obmedzenia

001, 004, 007, 008, 009, 017, 018, 020, 031, 040, 047,

Union

048, 049, 050, 060, 064, 140, 153, 154 Beta-CrossLaps

BNP

bez obmedzenia

Dôvera

bez obmedzenia

009, 011, 019, 045, 064, 108, 145, 153

VšZP

bez obmedzenia

001, 009, 011, 019, 045, 064, 108, 145, 153

Union

bez obmedzenia

Dôvera

bez obmedzenia

001, 007, 008, 025, 049, 060, 155, 323, 332, 341

VšZP

bez obmedzenia

001, 007, 008, 020, 025, 049, 060, 155, 323, 332,

Union

341 CA 15-3

C50*

009, 019, 043, 047, 229, 271, 591

všetky ZP

CA 19-9

C16*

001, 010, 019, 043, 047, 048, 060, 222, 319, 350, 591

všetky ZP

C17* – C20*

001, 010, 019, 043, 047, 048, 060, 222, 319, 350, 591

všetky ZP

C22* – C24*

001, 010, 019, 043, 047, 048, 060, 216, 222, 319, 350,

všetky ZP

591

CA 72-4

CA 125

C25*

001, 010, 019, 043, 047, 060,048, 222, 319, 350, 591

všetky ZP

C56*

009, 019, 043, 047, 229, 591

všetky ZP

C16*

001, 010, 019, 043, 047, 048, 060, 222, 319, 350, 591

všetky ZP

C56*

009, 019, 043, 047, 229, 591

všetky ZP

C34*, C45*

001, 003, 019, 043, 047, 060, 319, 350, 591

všetky ZP

C54*, C55*

009, 019, 043, 047, 229, 591

všetky ZP

C56*

009, 019, 043, 047, 229, 591

všetky ZP

Z01.4, Z12.8, Z80.4

009, 229

všetky ZP

UDI A LO SA

Laboratórne vyšetrenie

Povolená diagnóza

Povolená špecializácia lekára

Zdravotná poisťovňa

CEA

C00* – C15*

001, 010, 014, 019, 037, 043, 047, 048, 060, 319, 329,

všetky ZP

350, 591 C16*

001, 010, 019, 043, 047, 048, 060, 222, 319, 350, 591

všetky ZP

C17* – C20*

001, 010, 019, 043, 047, 048, 060, 222, 319, 350, 591

všetky ZP

C22* – C24*

001, 010, 019, 043, 047, 048, 060, 216, 319, 222, 350,

všetky ZP

591

CRP

C25*

001, 010, 019, 043, 047, 048, 060, 222, 319, 350, 591

všetky ZP

C32*

014, 019, 043, 047, 319, 591

všetky ZP

C34*, C45*

001, 003, 019, 043, 047, 060, 319, 350, 591

všetky ZP

C50*

009, 019, 043, 047, 229, 271, 591

všetky ZP

C51* – C53*

009, 019, 043, 047, 229, 591

všetky ZP

C61*

012, 019, 043, 047, 319, 322, 591

všetky ZP

C64* – C66*

001, 012, 019, 043, 047, 060, 063, 322, 591

všetky ZP

C73*

001, 019, 043, 047, 064, 350, 591

všetky ZP

bez obmedzenia

Dôvera

- zo skupiny E: E06*, E10.5*, E10.7*, E27.1, E31.0, E32.1 - zo skupiny F: žiadna povolená!!! - zo skupiny G: G00*, G01*, G02*, G03*, G04.0, G04.2, G04.8, G04.9, G05*, G06*, G36.0, G36.1, G37.3, G37.4, G58.7, G61*, G63.0 - zo skupiny H: H00*, H01*, H04.0, H04.1, H04.3, H04.4, H05.0, H05.1, H05.5, H10*, H13.1, H15.0, H15.1, H15.8, H16.0, H16.1, H16.2, H16.3, H16.8, H16.9, , H19.0, H19.1, H19.2, H19.3, H20.0, H20.1, H20.2, H20.8, H22*, H30*, H32.0, H35.0, H35.1, H35.2, H44.0, H44.1, H45.1, H46, H48.1, H60.1, H60.2, H60.3, H60.8, H60.9, H61.0, H62.0, H62.1, H62.2, H62.3, H62.4, H65*, H66*, H67*, H68.0, H70*, H72*, H73.0, H73.1, H74.1, H75.0, H83.0, H92.0, H94.0, H94.8, H95.1, H95.8 - zo skupiny I: I00, I01*, I09.0, I09.1, I09.2, I30*, I31.0, I31.1, I31.3, I32*, I33*, I40*, I41*, I51.4, I51.8, I52*, I68.1, I68.2, I68.8, I73.1, I77.6, I80*, I88*, I89.1 - zo skupiny Z: Z51.4 (predoperačné vyš.), Z02.6 (projekt „Zdravé srdce“) - neuved. skupiny diagnóz (A, B, C...): povolené

U DI A LO SA

Laboratórne vyšetrenie

Povolená diagnóza

Povolená špecializácia lekára

Zdravotná poisťovňa

odporúčané ako v prípade

bez obmedzenia

VšZP

bez obmedzenia

Union

001, 010, 014, 019, 037, 043, 047, 060, 319, 329, 350,

všetky ZP

ZP Dôvera odporúčané ako v prípade ZP Dôvera CYFRA 21-1

C00* – C15*

591

Faktor V Leiden (mutácia G1691A)

HbA1c (glykovaný hemoglobín) HE4

HPV

C32*

014, 019, 043, 047, 319, 591

všetky ZP

C34*, C45*

001, 003, 019, 043, 047, 060, 319, 350, 591

všetky ZP

C51* – C53*

009, 019, 043, 047, 229, 591

všetky ZP

C64* – C66*

001, 012, 019, 043, 047, 060, 063, 322, 591

všetky ZP

bez obmedzenia

Dôvera

bez obmedzenia

001, 007, 009, 031, 062, 049, 056, 059, 130, 329

VšZP

bez obmedzenia

001, 007, 009, 031, 062, 049, 056, 059, 130, 329

Union

E10*, E11*, E12*, E13*, E14*, O24*

001, 007, 050, 153

Dôvera

E10*, E11*, E12*, E13*, E14*

001, 007, 050, 060, 063, 064, 153, 163

VšZP

E10*, E11*, E12*, E13*, E14*

001, 007, 019, 050, 060, 063, 064, 068, 153, 163

Union

C54*, C55*

009, 019, 043, 047, 229, 591

všetky ZP

C56*

009, 019, 043, 047, 229, 591

všetky ZP

Z12.4, N87*, N76.8, N72*, A63*,

009, 017, 018, 029

Dôvera

009, 012, 019, 229

VšZP

bez obmedzenia

Union

A56* Z12.0, Z12.4, C53*, N76*, N86, N87*, N88*, D06* Z12.4, N50.9, N86, N87*, N88*, D06*, C53*, B97 NSE

NT-proBNP

C25*

001, 010, 019, 043, 047, 048, 060, 222, 319, 350, 591

všetky ZP

C34*, C45*

001, 003, 019, 043, 047, 060, 319, 350, 591

všetky ZP

C70* – C72*

004, 019, 037, 043, 047, 545, 591

všetky ZP

C74*

012, 019, 043, 047, 060, 063, 064, 322, 591

všetky ZP

bez obmedzenia

Dôvera

bez obmedzenia

001, 007, 008, 025, 049, 060, 155, 323, 332, 341

VšZP

bez obmedzenia

001, 007, 008, 020, 025, 049, 060, 155, 323, 332,

Union

341 P1NP

Protilátky proti laktóze IgA

Protilátky proti laktóze IgG

Proteín S100 Protrombín (mutácia G20210A)

bez obmedzenia

Dôvera

bez obmedzenia

009, 011, 019, 045, 064, 108, 145, 153

VšZP

bez obmedzenia

001, 009, 011, 019, 045, 064, 108, 145, 153

Union

bez obmedzenia

Dôvera

bez obmedzenia

001, 003, 007, 008, 018, 040, 048, 060, 140, 154, 156

VšZP

bez obmedzenia

001, 003, 007, 008, 018, 040, 048, 060, 140, 154, 156

Union

bez obmedzenia

Dôvera

bez obmedzenia

001, 003, 007, 008, 018, 040, 048, 060, 140, 154, 156

VšZP

bez obmedzenia

001, 003, 007, 008, 018, 040, 048, 060, 140, 154, 156

Union

C43*, C44*

018, 019, 043, 047, 591

všetky ZP

bez obmedzenia

Dôvera

bez obmedzenia

001, 007, 009, 031, 062, 049, 056, 059, 130, 329

VšZP

bez obmedzenia

001, 007, 009, 031, 062, 049, 056, 059, 130, 329

Union

UDIA LO SA

Laboratórne vyšetrenie

Povolená diagnóza

Povolená špecializácia lekára

Zdravotná poisťovňa

PSA

C61*

012, 019, 043, 047, 319, 322, 591

všetky ZP

Z12.5, N40*

012, 322

všetky ZP

PSA voľný

C61*

012, 019, 043, 047, 319, 322, 591

všetky ZP

SCCA

C00* – C15*

001, 010, 014, 019, 037, 043, 047, 060, 319, 329, 350,

všetky ZP

591

T3 celkový

C32*

014, 019, 043, 047, 319, 591

všetky ZP

C43*, C44*

018, 019, 043, 047, 591

všetky ZP

C51* – C53*

009, 019, 043, 047, 229, 591

všetky ZP

E05*, E23*

001, 007, 047, 060, 064, 153

Dôvera

bez obmedzenia

001, 007, 047, 060, 064, 153

VšZP

bez obmedzenia

001, 004, 006, 007, 008, 009, 020, 031, 060, 062,

Union

064, 329 T3 voľný

E05*, E23*

001, 007, 047, 060, 064, 153

Dôvera

bez obmedzenia

001, 007, 047, 060, 064, 153

VšZP

bez obmedzenia

001, 004, 007, 008, 009, 019, 020, 024, 025, 031,

Union

047, 049, 050, 060, 062, 064, 153, 155, 329 T4 celkový

bez obmedzenia

001, 007, 047, 060, 064, 153

Dôvera

bez obmedzenia

001, 004, 006, 007, 008, 009, 020, 024, 025, 031,

VšZP

047, 049, 060, 062, 064, 104, 153, 155, 323, 329 bez obmedzenia

001, 004, 006, 007, 008, 009, 020, 031, 049, 060,

Union

062, 064, 153, 155, 329 T4 voľný

bez obmedzenia

001, 007, 047, 060, 064, 153

Dôvera

bez obmedzenia

001, 004, 007, 008, 009, 019, 020, 024, 025, 031,

VšZP

040, 043, 047, 048, 049, 050, 060, 062, 064, 104, 140, 153, 154, 155, 323, 329 bez obmedzenia

001, 004, 007, 008, 009, 019, 020, 025, 031, 040,

Union

043, 047, 048, 049, 050, 060, 062, 064, 140, 153, 154, 155 Troponín

bez obmedzenia

Dôvera

bez obmedzenia

001, 004, 007, 008, 010, 013, 019, 020, 025, 032,

VšZP

049, 060, 068, 069, 104, 155, 323, 332, 341 bez obmedzenia

001, 004, 007, 008, 010, 013, 019, 020, 025, 032,

Union

049, 060, 068, 069, 155, 332, 341 TSH

bez obmedzenia

001, 004, 005, 007, 008, 009, 017, 020, 022, 037,

Dôvera

047, 049, 050, 051, 060, 064, 104, 105, 153, 155, 196, 197, 199, 203, 205, 278, 323 bez obmedzenia

001, 004, 005, 007, 008, 009, 018, 019, 020, 024,

VšZP

025, 037, 045, 047, 048, 049, 050, 060, 063, 064, 104, 145, 153, 154, 155, 163, 219, 323 bez obmedzenia

001, 004, 007, 008, 009, 018, 019, 020, 024, 025,

Union

037, 045, 047, 048, 049, 050, 060, 063, 064, 104, 145, 153, 154, 155, 163, 219 Tymidínkináza

Tyreoglobulín

C40*, C41*, C49*

011, 018, 019, 043, 047, 591

všetky ZP

C81* – C96*

019, 031, 043, 047, 329, 591

všetky ZP

C73*

001, 019, 043, 047, 064, 350, 591

všetky ZP

Vysvetlenie k tabuľke: * platia všetky podčísla uvedenej skupiny diagnóz 26

UDIA LO SA

§ Zmeny u vybraných vyšetrení

Reštrukturalizácia pracovísk genetiky

V snahe predchádzať generalizovaným infekciám, kde kandidózy predstavujú štvrtú najčastejšiu príčinu sepsí nozokomiálneho pôvodu, sme od 16. 3. 2015 nahradili „celkové protilátky proti Candida albicans“ diferencovaným vyšetrovaním na jednotlivé triedy protilátok Candida albicans IgM, IgA, IgG. Od februára sme zmenili metodiku vyšetrovania HPV na konfirmačnom pracovisku Laboratória klinickej mikrobiológie v Likavke-Ružomberku, tak ako bolo avizované v našom časopise inVitro 4/2014. Pôvodnú metódu Hybrid Capture 2 sme nahradili PCR metódou na analyzátore cobas 4800. Táto metóda vyšetrovania HPV identifikuje individuálne typy HPV 16 a HPV 18 a skupinovo ďalších 12 vysokorizikových HPV (typy 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68), zároveň identifikuje ß-globínový gén, a tak umožňuje sledovať kvalitu odobranej vzorky z hľadiska množstva buniek potrebných na analýzu, čím sa minimalizuje riziko falošne negatívnych výsledkov. Zmena si vyžaduje aj nové odberové médiá, ktoré si lekár môže objednať prostredníctvom elektronického formulára na našej webovej stránke www.alphamedical.sk/objednanieodberovehomaterialu. Viac informácií nájdete na našich webových stránkach v Informačných listoch.

V rámci zvyšovania efektívnosti a zároveň s cieľom zvýšiť kvalitu diagnostiky sme sa rozhodli realizovať niekoľko dôležitých organizačných zmien týkajúcich sa pracovísk lekárskej genetiky. Proces bol naštartovaný ukončením realizovania vyšetrení z oblasti molekulárnej biológie a genetiky (EGFR, BRAF, NRAS, KRAS) na pracovisku Histopatologie a ich presunutím na pracovisko spoločnosti Gendiagnostica v Košiciach. Druhým krokom je ukončenie prevádzky laboratória lekárskej genetiky v Humennom k 1. máju a presun vyšetrení na ostatné pracoviská. Najdôležitejšou zmenou je postupný prechod všetkých pracovísk pod značkou Gendiagnostica do spoločnosti Alpha medical. K 1. máju došlo k integrácii pracoviska Gendiagnostica Košice, ktoré budú koncom júna, respektíve začiatkom júla nasledovať pracoviská v Banskej Bystrici a Bratislave. Všetky záväzky na seba preberá Alpha medical a spolupracujúci lekári môžu naďalej plynule využívať diagnostiku, na ktorú boli doposiaľ zvyknutí.

Nové akvizície

Rimavská Sobota

Od 1. 3. 2015 pribudlo do našej siete laboratórií aj laboratórium v Rimavskej Sobote, ktoré poskytuje služby nemocnici v sieti Svet zdravia a ambulantným lekárom v blízkom okolí. Tento krok nám umožňuje vytvorenie dôležitej strategickej základne na pokrytie južných regiónov stredného Slovenska. Laboratórium priamo realizuje rutinnú diagnostiku v oblasti klinickej biochémie a hematológie. Alpha medical, s. r. o. Šrobárova 1 979 01 Rimavská Sobota Slovenská republika

Zánik spoločnosti HistoCyt K 23. 3. 2015 bola spoločnosť HistoCyt, s. r. o., vymazaná z obchodného registra, čím došlo k jej zániku a Alpha medical, s. r. o., sa stala jej právnym nástupcom.

Exkluzívne pre internistov

Aj tento rok pokračujeme v organizovaní exkluzívnych seminárov pre špecialistov. 24. – 25. apríla 2015 sa v hoteli Salamandra v Hodruši-Hámroch uskutočnil zatiaľ ten posledný pod názvom Moderná a racionálna diagnostika ochorení v odbore internej medicíny. Seminár naštartoval v piatok o 17. h Ing. Pavol Handzuš, obchodný riaditeľ spoločnosti, privítaním, ktorým sa otvorila posterová sekcia spojená s diskusiou. Kľúčové príspevky odzneli predovšetkým v podaní hlavných aktérok podvečera. MUDr. Dobáková, medicínska riaditeľka spoločnosti Alpha medical, sa venovala aktuálnej situácii v oblasti povolenej indikácie laboratórnych vyšetrení zo strany poisťovní a stavu ich zavedenia do praxe v našich laboratóriách, prof. Lazúrová, prezidentka Slovenskej internistickej spoločnosti, prezentovala nový návrh koncepcie internej medicíny aj v kontexte

s nastolenou témou indikačných obmedzení. Odborný medicínsky rozmer problematiky doplnil o ekonomický pohľad Ing. Handzuš, ktorý prezentoval analýzu vyšetrení indikovaných internistami naprieč rôznymi lokalitami či typmi zariadení. Tri desiatky účastníkov, ktorí reprezentovali „silných“ internistov zo súkromnej ambulantnej sféry, ako aj z nemocníc, sa živo zapájali do diskusie. MUDr. Vaňuga, primár lôžkového endokrinologického oddelenia NEDÚ, priniesol zaujímavú analýzu nesúladu medzi indikačnými a frekvenčnými obmedzeniami poisťovní a odporúčanými diagnostickými postupmi u vybraných endokrinologických ochorení. Nový pohľad na problematiku priniesla aj účasť MUDr. Szalaya, výkonného riaditeľa Health Policy Institute, ktorý sa pozastavil nad očakávanými dôsledkami zavedenia DRG do praxe, ako aj skúsenosťami zaznamenanými v zahraničí pri obdobnom kroku. Zápal rečníkov i diskutujúcich

„Prezentované dáta a bohatá diskusia výrazne napomohli k vzájomnej spolupráci a pochopeniu zavádzania nevyhnutných mechanizmov regulácie v zmysle racionálneho prístupu k diagnostike v ambulantnom aj v nemocničnom systéme. Spoločná komunikácia oboch zložiek poskytovateľov zdravotnej starostlivosti je potrebná na zosúladenie postupov pri zavádzaní legislatívnych a indikačných kritérií zdravotnými poisťovňami v prípade odborného, diagnostického a časového obmedzenia laboratórnych vyšetrení. V konečnom dôsledku dôjde – v prípade úspešného konsenzu – racionalizačnými opatreniami k úspore finančných prostriedkov z verejného zdravotníctva, ako aj k zamedzeniu nadmerného plytvania týmito zdrojmi. Otáznou zostáva dohoda všetkých zainteresovaných strán o uznávaní realizovaných výkonov, napríklad hormonálnych parametrov pri realizácii dynamických testov. Podobné stretnutia výrazne prispievajú k zlepšovaniu vzťahov, riešia spoločné problémy a zainteresovaných obohacujú o nové, prospešné informácie.“ MUDr. Peter Vaňuga, PhD., primár lôžkového endokrinologického oddelenia NEDÚ

U D I A LO SA

„Ak chce dnes súkromná ambulancia prežiť, lekár musí byť aj právnikom, ekonómom či IT-čkárom. Stíhať spracovávať všetky informácie a zároveň byť v obraze o dianí v medicíne nie je jednoduché. Preto bolo nielen zaujímavé, ale aj veľmi dôležité pre naše ďalšie fungovanie, že sme získali fakty z prvej ruky o tom, ako fungujú pravidlá indikácie a zúčtovanie laboratórnych vyšetrení. Sme veľmi radi, že sme mali príležitosť byť pri tom a otvorene diskutovať s kolegami o možných zmenách a o riešení problémov.“ MUDr. Peter Pleva a MUDr. Katarína Plevová, MEDICAL MKP, Nitra

pokračoval aj počas kulinárskej večere, o ktorú sa postaral tím šéfkuchára Ľubomíra Herka. Sobotňajší odborný program pokračoval už výlučne medicínskymi témami: perspektíva využitia biofilmu baktérií, diagnostika nadobličkových príčin hypertenzie, farmakoterapia warfarínom vedená na základe genetického vyšetrenia či moderná genetika v oblasti diferenciálnej diagnostiky pacientov s chronickými bolesťami brucha.

Michalovce a Trebišov akreditované

2. miesto v súťaži Podnikové médium roka

K akreditovaným pracoviskám podľa normy ISO 15189:2012 sa pridali ďalšie dve pracoviská, ktorými sú Laboratórium klinickej biochémie a hematológie v Michalovciach a Laboratórium klinickej biochémie a hematológie v Trebišove.

Dňa 23. 4. 2015 získal časopis inVitro 2. miesto v súťaži Podnikový magazín, externá komunikácia na Podnikovom médiu roka 2014. Ďakujeme grafickému štúdiu Milk, ktoré má na svedomí skvelý vizuál, ako aj spolupracujúcim publicistom, partnerom a lekárom za zaujímavý obsah.

Nový bankový účet Koncom mája sme zmenili náš primárny bankový účet na UniCredit Bank: 6602253029/1111, SK59 1111 0000 0066 0225 3029. Všetky doterajšie účty zostávajú k dispozícii aj naďalej. Ospravedlňujeme sa za nesprávne uvedené referenčné hodnoty v predchádzajúcom čísle inVitro marec/2015. Srávne referenčné hodnoty sú nasledujúce. Angiotenzín konvertujúci enzým (sérum) Referenčné rozpätie: 0,13 – 0,86 μkat/l Cholínesteráza (sérum) Referenčné rozpätie: 82 – 198 μkat/l

R OZHOVOR

Som len tlmočník medzi chorobou a pacientom Lekára Jana Hnízdila milujú média a pacienti, ktorí sa nechcú liečiť, ale vyliečiť. V medicínskych a farmaceutických kruhoch mu však mnohí nevedia prísť na meno. Nie je žiaden šarlatán, vedeckú medicínu považuje za základ kvality kompetencie každého lekára, volá len po návrate ľudského prístupu k pacientom. 30

R OZ H OVO R

„Vôbec som nevedel, čo to psychosomatická medicína je, na škole o tom nikto nehovoril.“

Komplexnej medicíne sa venujete 20 rokov. Prečo ste zavesili internu na klinec? Nezavesil, naopak. Oficiálnu školskú medicínu mám vo veľkej úcte, nebol som zlý študent, moja najhoršia známka bola dvojka z dejín robotníckeho hnutia, obidve atestácie z interny a rehabilitačného lekárstva mám za jedna. S týmto vybavením som nastúpil na kliniku a prichádzali ku mne pacienti s typickými problémami – bolesti hlavy, žalúdka, chrbta. Vyšetroval som ich, liečil, zneschopňoval, indikoval na operácie, liečil, liečil... a postupne zisťoval, že sa vracajú. A nielen do mojej ordinácie. Tí istí chodili aj na ortopédiu, neurológiu, gastroenterológiu, liečili sa, ale neuzdravovali. Lámal som si hlavu, kde robím chybu, kým som nestretol duchovného otca psychosomatickej medicíny Jiřího Šavlíka. Vôbec som nevedel, čo to je, na škole o tom nikto nehovoril. Naučili sme sa rozumieť chorobám, ale prestali sme rozumieť ľuďom. Bol to zlom v mojej kariére.

má termín operácie, ale že ona už vie, prečo to má, že tomu porozumela, stres v práci, manželstvo sa jej rozpadlo, a že je odhodlaná to so mnou riešiť psychosomaticky a operáciu zrušiť. Povedal som jej, nech na to ani nepomyslí a okamžite ide na operáciu. Až keď bude stabilizovaná a zahojená, môžeme sa porozprávať o tom, prečo si pre tú rakovinu došla, kde urobila chybu, aby sa z nej poučila a neopakovala ju. Kategoricky odmietam riešiť takéto veci alternatívne. Presvedčil som viacero pacientov, aby využili vymoženosti klasickej medicíny.

Čo vám doktor Šavlík povedal? Že zatiaľ čo v ostatných ordináciách liečia choroby, on radí ľuďom, čo majú robiť, aby sa uzdravili. Vysvetlil mi, že každá choroba je informácia. O tom, aký človek je, akú má povahu, akým spôsobom a v akých podmienkach rodinných, pracovných, spoločenských žije, o tom, že v živote robí nejakú chybu a telo mu ju naznačuje. Človek je chorý, lebo si nerozumie. Nerobím teda nič iné, len tlmočníka. Tlmočím, čo chce ľuďom povedať ich telo. Postupne som sa tú chybu naučil identifikovať a potom pacientom vysvetliť, aby pochopili svoju hlavnú úlohu v chorobe, aby zmenili svoje správanie, životosprávu, vzťahy a začali sa uzdravovať.

Čo sa stalo potom, keď ste sa začali s pacientmi rozprávať? Ľudia, ktorí to pochopili, sa začali uzdravovať. A prestali sa vracať. Mal som z toho pochopiteľne radosť, ale prestal som vykazovať body pre poisťovňu. Vedenie nemocnice mi povedalo, že je síce záslužné, ako sa venujem pacientom, ale preto tam nie som a moje miesto bolo z úsporných dôvodov zrušené.

Pochopili? Zo začiatku som mal aj negatívne reakcie. Prišiel pacient, že ho bolí chrbát. Poučený kolegom Šavlíkom som mu kládol otázky ako žije, pracuje, čo manželka, deti, aké má starosti. A on sa na mňa osopil, čo je vám do toho? Čo som na psychiatrii? Bolí ma chrbát, tak mi ho láskavo odblokujte a do môjho osobného života sa nestarajte.

Čo ste robili potom? Tak rôzne, manuálne, brigády. Popritom som neustále písal do Lidoviek, snažil som sa pokračovať v nastúpenej ceste, občas som zakopol a spadol. Vydal som knižku Mým marodům. A zrazu prišla lavína! Stretol som sa s podobne zmýšľajúcimi ľuďmi, ktorí v Dobřichoviciach založili Centrum komplexnej starostlivosti. Tam som ordinoval a písal, publikoval, prednášal, obrovským spôsobom sa to rozbehlo, valili sa tam zástupy pacientov. Pracoval som na tom, aby sme si urobili také meno a ponúkali takú unikátnu starostlivosť, aby sme si mohli dovoliť

Dnes vás pacienti pre tento prístup vyhľadávajú. Nestáva sa vám teraz naopak, že niekto sa chce rozprávať a vy ho posielate zasádrovať si nohu? Stáva. Naposledy mi volala pacientka, že jej našli asi 5-centimetrový Grawitzov nádor obličky, že už

Som len tlmočník medzi chorobou a pacientom

R OZHOVOR

núkol v rámci voliteľného predmetu osem hodinových prednášok, základy. Strávil som nad tým hodiny, formuláre, publikácie, citácie, diplomy, sylaby, poslal som to na dekanát, čakal dva mesiace, tri, nič. Vraj dekan je tomu veľmi nenaklonený.

fungovať aj bez poisťovní. Snahou bolo odpútať sa od medicínsko-farmaceutického Titaniku, ktorý sa už z podstaty reformovať nedá a onedlho príde čas, že si pacient bude starostlivosť musieť platiť. Prečo sa nedá reformovať? Od revolúcie sme mali v Česku aspoň 25 ministrov a každý nastupoval s elánom, že urobí systémovú reformu. Nikto neurobil nič a nie preto, že by boli leniví alebo neschopní, ale preto, že to nejde. Zdravotníctvo je forma, ktorou sa expeduje medicína. Oni vychádzajú z toho, že medicína je špičková a dokonalá, všetky výkony presne indikované, iba je veľmi drahá a potrebujeme viac peňazí. To je zásadný omyl, kríza v zdravotníctve je spôsobená tým, že množstvo liekov a vyšetrení sa ordinuje zbytočne. Chýba komplexný pohľad pochopenia choroby a zasadenia do života pacienta. To nie je žiadna veda, stačí si pol hodinu posedieť s pacientom, položiť sadu desiatich otázok a z toho vám to vypadne.

Ale Ministerstvo zdravotníctva vraj naklonené bolo. To bolo nedorozumenie. Keď sa na mňa valili tisíce pacientov, tak som na web vyvesil správu, že ak majú záujem o komplexnú medicínu, nech sa obrátia na ministerstvo a dal som tam ich mail. Zrazu dostávali záplavu mailov denne. Minister Heger pod tlakom – vraj aj pod tlakom manželky – rozhodol, že sa psychosomatika stane oficiálnym špecializačným odborom, čo je úplný nezmysel! Toto nie je žiadna špecializácia, žiadna odbornosť, ale spôsob práce a myslenia. Psychosomatik má byť každý lekár? Keď sa ma spýtajú, kde nájdeme toho psychosomatika, hovorím, pozrite sa do zrkadla. Choroba je nastavené zrkadlo a keď sa tam pozriete, tak to uvidíte.

A ako tú polhodinu vykážete poisťovni? To nejde. Preto sa na nich ani nespolieham. Ponúkal som to aj Všeobecnej zdravotnej poisťovni a oni odo mňa chceli, aby som vyčíslil hodnotu vzťahu. To nejde vyčísliť. Rozumejú tomu, keď chcem kúpiť rezonanciu, za mesiac tadiaľ preženiem toľko a toľko pacientov, ale komunikovať o nejakom vzťahu a komplexnom pohľade?

No dobre, tak kto má tú chorobu pacientovi pretlmočiť? Základom kvalitnej medicíny je kvalitný praktický lekár. Ak ten funguje ako starý rodinný doktor, vie, ako to v rodine chodí, dokáže chorobu zasadiť do súvislostí. Toto však vôbec nefunguje. Namiesto toho, aby sa investovalo do prvej línie, tak sa investuje do superšpecializovaných kliník, kam by sa ľudia vôbec nemuseli dostať, keby fungoval praktik a podchytil ich problémy včas.

Čo sa stalo v Dobřichoviciach? Dnes tam už nie ste. Začalo to zarábať, chodili tam televízie, novinári, pacienti sa valili, no a majiteľky úspech neuniesli. Začali nakupovať džípy, mercedesy, namnožili sa tam manažérky. Hovoril som im, že keď to zarába, treba zaplatiť aj robotníkom. Čo je ťa do toho? Si majiteľ? Dobre, toto nie je moja cesta. Dal som výpoveď a práve spúšťame Hniezdo.

Existuje nejaká krajina, kde to funguje? Určite v Nemecku. Najviac publikácií napísal a najďalej je v tejto oblasti môj veľký vzor a kamarát, psychológ Ruediger Dahlke. V Nemecku je základňa psychosomatickej medicíny, majú tam rešpektované dobre fungujúce kliniky, je to atestačný obor. Ale naozaj nejde o žiadnu špecializáciu, aj keď to minister Heger určite myslel dobre. Taký prístup vedie k tomu, že pacient je ďalej preháňaný množstvom vyšetrení, pátra sa po objektívnej príčine a keď sa nenájde, tak mu povedia, vy ste nejaký divný, nie ste vy náhodou psychosomatický? Bežte k tým čudným doktorom, oni už s vami niečo urobia.

Už máte objednaných prvých klientov? Mám 700 mailov, to sa za mnou valí a k tomu denne pribudne 15 – 20 ďalších. Je to nezvládnuteľné. Všade chcú besedy, tam príde 400 ľudí a každá beseda zase zdvihne vlnu pacientov. Nemáte žiadnych žiakov? Ale to tiež. Prišli za mnou medici, aby som pre nich urobil prednášku na lekárskej fakulte Vinohrady. Aby som si to nevyčítal, tak som im minulý rok po-

Som len tlmočník medzi chorobou a pacientom

R OZ H OVO R

Hovoríte, že stačí len návrat k sedliackemu rozumu. Ako to chcete uskutočniť systémovo? Roky sme sa s kolegami schádzali, mali sme bytové semináre a snažili sme sa dostať do systému. Filozof Hynek Bartoš nás počúval a povedal, chlapci, už to nechajte tak, to je úplne zbytočné, vôbec sa nesnažte, to nejde, to nezmeníte. Vy si kultivujte komplexnú medicínu mimo systém, ako kvetinku na zelenej lúke. Tak som to urobil a naraz obrovský záujem. Nebudujem inštitúcie, len poskytujem informácie. Som naozaj doktor prvej línie, žiaden vedec, ale keď si človek ide svojou cestou a za svojím, tak môže zmeniť veľa. Aké veľké bude vaše Hniezdo, koľko tam bude doktorov? Bude to malý útulný podnik na mieste, kde bývala krčma. Náš prístup je založený na pokoji, pohode, porozumení. Rodinná atmosféra. Financujeme si to sami, nie som žiadny podnikateľ, cez víkend som umýval okná, dorábal s kamarátmi recepciu. Budem tam ponúkať stáže. Keď to nechcú na fakulte, nech prídu za nami. Okrem mňa tam budú štyria fyzioterapeuti, štyria psychológovia, životný a výživový poradca, aby sme pokryli väčšinu zdravotných problémov.

„Problém s psychosomatikou majú ľudia s technickým vzdelaním, aj sami seba tak vnímajú. Mám pokazený stroj, idem do opravy. Viac mi rozumejú ľudia z vidieka, ktorí si uchovali sedliacky rozum.“

Keď ich nepokryjete, kam pacienta pošlete? Keď pacient príde s pálením záhy, položím set otázok a zistím, že mu povedzme lezie krkom manželka. Pokiaľ mám ale akú-

Som len tlmočník medzi chorobou a pacientom

R OZHOVOR

koľvek pochybnosť, že by sa za tým mohla skrývať vredová choroba, okamžite mu dám kontakt na kolegu, ktorý uvažuje rovnakým spôsobom ako ja a urobí mu gastroskopiu. Keď zistí, že tam nie je vred, zhodneme sa, je to manželka. Mám takú formuláciu – predpokladom vášho liečenia je uspokojivé riešenie partnerského stresu. Ponúknem mu, nech si to vyriešia sami medzi sebou, alebo navrhnem odborníka, ktorý mu s tým pomôže.

za neho, on to somatizuje. Somatizácia znamená stelesňovanie zložitej životnej situácie. Keď si s tým človek nevie rady a nedokáže to zmeniť vedome, postupne to začne robiť telo na nevedomej úrovni za neho. Bolesti hlavy? Má toho plnú hlavu. Hučí mu z toho v ušiach. Naložil si na chrbát viac, než unesie. Pálenie záhy, lezie mu to krkom. Ako sa chránite, aby vás pacient nezažaloval, že ste ho neposlali na röntgen? Problém biologickej medicíny je v tom, že ak sa sťažuje pacient na bolenie hlavy, doktor o ňom nič nevie a pacient zas nepozná jeho, tak aby bol krytý, pošle ho na množstvo vyšetrení. EEG, neurológia, ORL, dutiny, interna, tlak, CT. To sú všetko vyšetrenia na vylúčenie objektívnej príčiny. Pacient sa vráti, všetko ma vylúčené a furt ho bolí hlava. Ale čo má doktor robiť, keď objektívne nič nenašiel a pacient sa stále vracia? Je to buď simulant, hypochonder, alebo blázon. Ale on nie je ani jedno z toho, somatizuje, má toho plnú hlavu. Môj postup je zaujímať sa, čoho má plnú hlavu. Urobím si vysokopravdepodobnú predstavu, prečo ho bolí. Ale pokiaľ mám akúkoľvek pochybnosť, tak ho tiež pošlem na vyšetrenie. Nie však na vylúčenie, ale na potvrdenie mojej hypotézy, ktorú som si urobil na základe rozhovoru. Chybu môžem urobiť vždy. Ale keď to posudzujem v súvislostiach, tak ju minimalizujem.

Aký typ pacientov vás vyhľadáva a aký nie? Problém s psychosomatikou majú ľudia s technickým vzdelaním, aj sami seba tak vnímajú. Mám pokazený stroj, idem do opravy. Viac mi rozumejú ľudia z vidieka, ktorí si uchovali sedliacky rozum. Komplexná medicína je pre skupinu ľudí, ktorí pochopili, že za svoje zdravie sú zodpovední sami, musia sa o neho starať a chcú sa starať, so mnou sa len poradia, ako to majú urobiť. Nájdu sa pacienti, ktorí mi povedia, máte pravdu, ale ja inak žiť nemôžem, napíšte mi prášky. Napíšete? Raz. Ale neudržujem si túto klientelu, to môže ísť za kýmkoľvek iným. Ja som pre tých, čo sa chcú uzdraviť. Je to len tvoja voľba. S akým pacientom sa vám lepšie pracuje, s dospelým alebo s dieťaťom? Z detí väčšinou robia pacientov ich rodičia. Choroba je odkazom — málo sa mi venujete, alebo ste na seba zlí. Samozrejme, z času na čas ochorie každé dieťa.

Čo si myslíte o liečiteľoch? Bol som členom spolku skeptikov Syzifos a bol som proti akupunktúre, homeopatii, pavedám, napísal som proti nim niekoľko kníh, potom zas proti medicínsko-farmaceutickému komplexu. Neskôr som usúdil, že je to celé nezmysel, zbytočný boj a že treba z oboch využiť to najcennejšie. Teda medicínsky základ, špičkové vedomosti, lieky, techniku a súčasne sa od liečiteľov poučiť o schopnosti rozumieť ľuďom. Vedia s pacientom nadviazať vzťah, získať si jeho dôveru, upokojiť ho. To keď sa dá dokopy, to je komplexná medicína. Ale ja homeopatiká nepoužívam, nepotrebujem ani ihličky, čarovanie, ezoteriku, iba obyčajný rozhovor o živote.

Prechladnutie a hnačka sa nerátajú ako odkazy? To sú bežné veci. Ale keď je dieťa choré opakovane, dlhodobo, antibiotiká, kortikoidy, vždy sa treba zamyslieť, ako to u nich doma chodí. Keď s deťmi hovorím osamote, majú v tom jasno. Prišla matka s osemročným synom, že sa pomočuje, urológia, nefrológia, hospitalizácie, na čo si spomeniete. Bolo z nej cítiť obrovské napätie, mávala s tučnou zložkou, začala mi tak liezť na nervy, že som z nej mal nutkanie na močenie. Nechajte nás s Jirkom, my to preberieme. Pýtam sa, čo u vás doma? Mám ich oboch rád, ale oni sú na seba takí zlí! Vždy keď sa pohádajú, utečiem do izbičky, zaleziem pod deku, plačem a potom sa v noci pocikám. Tak som to dal mamičke prečítať bez akejkoľvek interpretácie. Toto vám odkazuje Jirka pomočovaním, nedokáže vám to povedať, nerozumie tomu, telo to robí

Som len tlmočník medzi chorobou a pacientom

Nikdy nemáte pocit, že už je to za hranicou rozumu? Keď príde pacient a povie, že bol opakovane prechladnutý a na antibiotikách, ale teraz mu pomáha homeopatia, tak to úplne rešpektujem. Lepšie ako užívať zbytočné antibiotiká. Vedci považujú homeopatiu za nezmysel. Podľa nich pomáhať nemôže. Ako je potom ale možné, že toľkým ľuďom pomáha?

R OZ H OVO R

Odstúpil som od tej samotnej guľôčky a začal som si všímať spôsob skúseného homeopata alebo liečiteľa. Normálny lekár sa na vás ani nepozrie, napíše vám žiadanku na röntgen a brufen, ale liečiteľ vás uvíta, predstaví sa, posadí vás a začne sa pýtať, ako žijete, čo jete. Zaujíma sa nielen o chorobu. Pracuje komplexným spôsobom. Poviete mu veci, na ktoré sa praktický lekár ani nespýta a zdieľaná starosť, polovičná starosť. Poradí vám pohyb, jedálniček, čaje a nakoniec vám dá aj nejakú guľôčku. Oni tvrdia, že je v nej informácia, len ju súčasná veda nevie odhaliť. Ja si myslím, že je tam symbolicky. Najcennejším liekom je ten homeopat. Jeho osobnosť, charizma, spôsob komunikácie, vzťah. Ale pretože sme materialistická spoločnosť, tak je tam ešte tá guľôčka.

MUDr. Jan Hnízdil Český celostný a rehabilitačný lekár, jeden z priekopníkov českej komplexnej a psychosomatickej medicíny. Je autorom a spoluautorom viacerých odborných a popularizačných kníh. Bol asistentom na katedre telovýchovného lekárstva FTVŠ UK, vedúcim lekárom rehabilitačného oddelenia Fakultnej polikliniky Všeobecnej fakultnej nemocnice v Prahe, externým pedagógom III. LF UK pre problematiku dopingu a športovej záťaže, pracoval v Centre komplexnej starostlivosti v Dobřichoviciach. Práve otvára zariadenie, ktoré nazval Hnízdo zdraví (www.hnizdo-zdravi.cz).

U nás na Slovensku je veľa pediatrov, ktorí sú aj homeopati a predpisujú lieky ako na bežiacom páse. To odporuje tomu, čo ste práve povedali. Zdiskreditovať sa dá čokoľvek.

Kde sa vidíte o desať rokov? S manželkou pri hnoji. Rád chodím s dcérou, manželkou a dvoma psami na chalupu, rúbem drevo, manželke som na narodeniny kúpil šesť kubíkov dubových polien. Milujem fyzickú prácu, ale žiadne posilňovne, to ani náhodou. Musím vidieť výsledok, prehádzanú hromadu hnoja. Dohodli sme sa, že z predaja knihy postavíme králikáreň a kurník. Volala šéfredaktorka: Pán doktor, predáva sa, môžete kúpiť kozu!

Kedy ste naposledy potrebovali doktora vy sám? Minulý rok som utekal od obrovského návalu pacientov a stresu, už som sa nemohol dočkať, dal som si na bežkách denne 30 km a ako by povedala babička, lenivý sa pretrhol. Natrhol som si kolenný väz. Kamaráti ma odviezli na traumatológiu, špičková starostlivosť. Najhoršie skúsenosti mám so samoliečením a odmietam liečiť rodinu. V čom sa vy osobne najviac prehrešujete voči zdravej životospráve, ktorú radíte pacientom? Mám obrovský problém s odmietaním pacientov. Ten tlak je obrovský, aj keď som už vyvesil na web, že ľutujem, kapacita je plná. Tie neustále prosby, rakoviny, nezamestnanosť, samovraždy, zúfalé volanie o pomoc, len to denne čítať stojí hromadu energie. Snažím sa to korigovať, ale ide to ztuha.

Píšete nejakú ďalšiu knihu? Z tých dvoch kníh, ktoré som vydal v češtine — Mým marodům a Zaříkavač nemocí — sa už predalo asi 100 000 dohromady, pripravujem jednu sumárnu pre Slovensko, v pláne je preklad do angličtiny.

Musí mať lekár nejaké špeciálne predispozície na to, aby bol psychosomatik? Dobrý lekár musí byť dobrý človek. A musí byť zvedavý, prečo pacient ochorel, prečo teraz a prečo touto chorobou. To je ako detektívka. Pátranie. Páchateľ je jasný – to je pacient. Ale prečo to urobil? Do svojej knižky som napísal desať otázok, ktoré pacientovi kladiem. Keď si na ne odpovie, tak na to príde, to je jednoduché. Problém nastáva vtedy, keď sa obraz choroby začne skrývať za lieky.

Potom bude aj na koňa? Manželka bola obhliadať traktor.

Elena Akácsová publicistka

foto: Ján Šipöcz

Som len tlmočník medzi chorobou a pacientom

ŠTÚDI A HPI

Laboratórna medicína na Slovensku – štúdia HPI

Mgr. Andrea Cox Stredoeurópsky inštitút pre zdravotnú politiku (HPI)

Stredoeurópsky inštitút pre zdravotnú politiku (HPI) uskutočnil v druhej polovici roka 2014 štúdiu „Laboratórna medicína na Slovensku. Vývoj laboratórnej diagnostiky za posledných 10 rokov“. V nej dokumentujeme vývoj v poskytovaných laboratórnych službách, ako aj financovanie laboratórnej medicíny. Štúdiu sme realizovali na základe dát, ktoré poskytli zdravotné poisťovne Union a Dôvera a vybraní poskytovatelia laboratórnych služieb.

Investície – základný predpoklad kvalitnej diagnostiky

Laboratórna medicína je už niekoľko desaťročí dôležitou súčasťou poskytovania kvalitnej a efektívnej zdravotnej starostlivosti. Prudký rozvoj výpočtovej techniky a vedy sa podpísal pod jej intenzívny progres hlavne v 21. storočí. Moderné diagnostické metódy umožňujú skoršiu identifikáciu ochorení, cielenejšiu liečbu a spoľahlivejšie monitorovanie stavu pacientov. Prvýkrát po mnohých rokoch prestáva medicína iba reagovať a vďaka personalizácii sa zameriava na prevenciu. V skratke prinášame krátky sumár najdôležitejších zistení vyplývajúcich zo štúdie.

To, ako vyzerá laboratórna medicína, sa za posledných 10 rokov významne zmenilo. Dochádza k mnohým technologickým zmenám a investíciám do inovácií. Miera investícií do vybavenia laboratórií sa po príchode súkromných poskytovateľov na slovenský trh výrazne navýšila. Celkovo išlo o viac než sto miliónov eur investícií nielen do nových prístrojov, ale aj do výstavby či rekonštrukcie priestorov, kde sa laboratóriá nachádzajú a informačných technológií. Napríklad Alpha medical len od roku 2012 investovala viac než 5 miliónov eur do prístrojov, 2,3 milióna eur do informačných technológií, 1,4 milióna eur do rekonštruk-

ŠT Ú D I A H P I

cie pracovísk a 800-tisíc eur do modernizácie vozového parku na transport vzoriek od lekárov. Okrem toho len v oblasti klinickej biochémie vymenili – v spolupráci s vybranými dodávateľmi – 179 základných analyzátorov. Postupne sa rozširuje elektronizácia pri zasielaní žiadaniek o vyšetrenie aj výsledkov. Vďaka centralizácii, automatizácii a elektronizácii, ako aj lepšej logistike môžu mať lekári a ich pacienti výsledky nielen presnejšie, ale aj včasnejšie než v minulosti. Ilustračným príkladom je dodanie výsledkov infekčno-sérologických vyšetrení do 24 hodín, pričom v minulosti dodanie výsledkov bežne trvalo dva až tri týždne.

Zmeny v štruktúre laboratórií Za posledné roky sa zmenila aj štruktúra trhu. Veľká časť laboratórií, ktoré boli pôvodne súčasťou nemocníc a polikliník, sa od týchto zariadení odčlenila. Samostatní poskytovatelia laboratórnej medicíny dnes tvoria viac než 60 % celého trhu. Títo poskytovatelia sa neskôr začali koncentrovať. Vďaka mnohým akvizíciám a získavaniu indikujúcich lekárov dnes viac než 80 % tohto trhu pokrývajú 4 veľké skupiny spoločností. Tieto spoločnosti zároveň rozšírili portfólio svojich služieb z malého množstva špecializácií na celé spektrum odborností laboratórnej medicíny. Tabuľka: TOP 10 samostatných poskytovateľov laboratórnej diagnostiky podľa tržieb

2012

2013

Podiel na trhu samostatných poskytovateľov lab. diagnostiky podľa roku 2013

Medirex Group

44,8

48,4

34,5 %

Tržby (v mil. eur) Por.

Názov spoločnosti

Alpha medical Group

36,3

42,2

30,1 %

Skupina Klinická biochémia

12,7

14,7

10,5 %

Synlab Slovakia, s. r. o.

12,0

12,6

9,0 %

Cythopatos, spol. s. r. o.

3,0

3,4

2,4 %

Analyticko-diagnostické laboratórium a ambulancie, s. r. o.

2,6

3,0

2,1 %

RIA laboratórium, s. r. o.

2,8

2,9

2,1 %

Analytix, s. r. o.

2,6

1,9 %

Laboratóriá Piešťany, spol. s. r. o.

1,8

2,2

1,6 %

Skupina Hemo Medika

2,0

1,4 %

Pozn.: Poskytovatelia sú zaradení do skupín podľa vlastníckeho prepojenia so zohľadnením akvizícií k 1. 7. 2014. Zdroj: HPI podľa OR SR a údajov od jednotlivých spoločností (2014)

Financovanie nákladov na diagnostiku Zmeny v laboratórnej medicíne sprevádzal aj významný rast nákladov z verejných zdrojov. Náklady zdravotných poisťovní na výkony laboratórnej medicíny narástli medzi rokmi 2008 a 2013 o 42 % (t. j. priemerne o 8 % za rok), pričom celkové zdroje za toto obdobie narástli len o 15 % (t. j. priemerne o 3 % za rok). Laboratórna medicína tak patrila medzi najrýchlejšie rastúce typy zdravotnej starostlivosti. Tento rast bol pritom najvýraznejší v prvej polovici tohto obdobia, od roku 2011 sa vplyvom reštriktívnejšej zmluvnej politiky zdravotných poisťovní spomalil. Najvyšší nárast zaznamenala Union zdravotná poisťovňa, priemerne o 15 % ročne medzi rokmi 2008 – 2012, čo však bolo zároveň sprevádzané nárastom jej kmeňa. Pri prepočte na jedného poistenca rástli najrýchlejšie náklady VšZP, priemerne o 12,1 % za rok. Spomedzi špecializácií rástli náklady najmä na genetiku (priemerne + 29 % ročne) a patologickú anatómiu (priemerne + 14 % ročne).

ŠTÚDI A HPI

Graf č. 1: Medziročné zmeny nákladov zdravotných poisťovní na laboratórnu medicínu

0,45 0,30 0,15 0 -0,15 -0,30 2009 ZP Union

2010 ZP Dôvera

2011

2012

Spolu

Pozn.: V rámci laboratórnej medicíny sú započítané odbornosti klinická biochémia, patologická anatómia, hematológia a transfuziológia, klinická mikrobiológia, lekárska genetika a laboratórna medicína. Zdroj: ZP Dôvera, ZP Union, odhady HPI (2014)

Graf č. 2: Medziročné zmeny nákladov zdravotných poisťovní na laboratórnu medicínu na jedného poistenca

0,45 0,30 0,15 0 -0,15 -0,30 2009 ZP Union

2010 ZP Dôvera

2011

2012

Spolu

Pozn.: V rámci laboratórnej medicíny sú započítané odbornosti: klinická biochémia, patologická anatómia, hematológia a transfuziológia, klinická mikrobiológia, lekárska genetika a laboratórna medicína. Zdroj: ZP Dôvera, ZP Union, odhady HPI (2014)

Dôvodom tohto rastu však nebol nárast cien, priemerné ceny v laboratórnej medicíne naopak klesali. Zatiaľ čo pred 10 rokmi boli zmluvné ceny za bod okolo 0,23 Sk (0,007303 eur), od 1. 7. 2014 uzatvárala Všeobecná zdravotná poisťovňa zmluvy v klinickej biochémii v rozmedzí od 0,16 Sk (0,005312 eur) po 0,19 Sk (0,00603 eur) za bod. Toto zodpovedá poklesu cien o 15 až 27 %.

ŠT Ú D I A H P I

Graf č. 3: Priemerné reálne ceny za bod v základných odbornostiach laboratórnej medicíny (2008 – 2012)

0,0083 0,0075 0,0068 0,0060 0,0053 2008 klinická biochémia lekárska genetika

2009

2010

patologická anatómia laboratórna medicína

2011

hematológia a transfuziológia priemer za všetky odbornosti

2012 klinická mikrobiológia

Zdroj: ZP Dôvera, ZP Union, odhady HPI (2014)

Cesty k racionálnej a efektívnej indikácii

Tieto ceny približne zodpovedajú aj súčasným reálnym cenám za bod (po zohľadnení vyšetrení po prekročení limitu). K vysokému rastu nákladov došlo aj napriek tomu, že poisťovne používali maximálne limity na objem hradených laboratórnych výkonov. Aj keď legislatíva umožňuje poisťovniam a poskytovateľom dohodnúť si vlastný spôsob platobných mechanizmov, financovanie výkonov laboratórnej medicíny stále prebieha podľa takmer 20 rokov starého zoznamu výkonov s bodovými hodnotami, ktorý bol pred rokom 2005 mechanizmom na centrálnu reguláciu cien. Tento „bodovník“ už vzhľadom na vývoj samotnej laboratórnej medicíny nezodpovedá dnešným potrebám. Niektoré poisťovne si tak zoznam rozšírili o nové výkony, ale aj kritériá pre ich indikácie. Zdravotné poisťovne síce zaviedli indikačné a frekvenčné obmedzenia, výkon sa napríklad hradí iba v tom prípade, ak bol predpísaný lekárom určitej odbornosti, prípadne len na určitú diagnózu, alebo sa definuje maximálny počet vyšetrení na pacienta za určité obdobie (od max. 1 výkonu denne po úhradu len raz za život pacienta), tieto obmedzenia však komunikovali len laboratóriám a nie lekárom. Edukácia lekárov teda zostáva na pleciach poskytovateľov laboratórnej diagnostiky, aby sa vyhli neuhradeniu realizovaných výkonov zo strany zdravotných poisťovní.

Aj napriek určitým pokusom o spoluprácu nie je pravdepodobné, že si trh zoznam aktualizuje dostatočne rýchlo. Odporúčame preto vydať nový zoznam výkonov s bodovými hodnotami a pravidlami pre ich indikáciu a zároveň ponechať poisťovniam a poskytovateľom možnosť dohodnúť sa aj inak. Je vhodné, aby zdravotné poisťovne a poskytovatelia zdravotnej starostlivosti testovali nové inovatívne spôsoby financovania, najmä také, ktoré by motivovali lekárov k racionálnej indikácii. Takýto efekt bude mať pri nemocničnej starostlivosti práve zavádzaný platobný mechanizmus pre financovanie nemocničnej starostlivosti DRG. Pri nízkej platobnej schopnosti niektorých nemocníc bude DRG spôsobovať problémy pre externé laboratóriá. Problém solventnosti je preto potrebné riešiť systematicky, najmä cez zodpovednosť manažmentov nemocníc. Mnoho súčasných problémov by riešilo aj zavedenie eHealth. Je zjavné, že v súčasnosti sa javí ako rýchlejšia cesta jeho budovanie trhom. Elektronické žiadanky a zasielanie výsledkov lekárovi je prvým krokom. Významne by však pomohlo aj zdieľanie týchto výsledkov medzi lekármi, čím by sa redukovali duplicitné vyšetrenia.

ŠTÚDI A HPI

Záver Rozšírenie škály ponúkaných vyšetrení, zavádzanie najmodernejších diagnostických postupov, skrátenie času medzi odobraním vzorky a získaním výsledku, automatizácia a profesionalizácia procesov, zabezpečenie zberu a odvozu odobraných vzoriek, zvýšenie úrovne erudovanosti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, skrátenie dĺžky špeciálnych vyšetrení, elektronizácia procesov a akreditácia pracovísk prispeli k výraznému posunu kvality poskytovaných služieb laboratórnej medicíny na Slovensku za posledných 10 rokov. Konsolidáciou a sieťovaním môžu poskytovatelia laboratórnej medicíny zvládnuť výzvy nasledujúcich rokov.

Kompletnú štúdiu v podobe tlačenej publikácie si môžete objednať na adrese andrea.cox@hpi.sk. Cena jedného výtlačku vrátane poštovného v SR je 3,90 eur. Elektronická verzia je k dispozícii na stiahnutie zdarma na www.hpi.sk.

Pozn.: Autorka spracovala článok na základe štúdie „Laboratórna medicína na Slovensku. Vývoj laboratórnej diagnostiky za posledných 10 rokov“.

R OZ H OVO R

Trh laboratórií je vysoko konkurenčný Health Policy Institute (Stredoeurópsky inštitút pre zdravotnú politiku) je think tank zaoberajúci sa zdravotnou politikou a ekonómiou zdravotníctva na Slovensku a v krajinách strednej a východnej Európy. V rozhovore s partnerom inštitútu Petrom Pažitným sa rozprávame o štúdii, ktorá sledovala stav a vývoj laboratórnej medicíny na Slovensku.

čo je horná hranica intervalu vysokej konkurencie. Pre porovnanie, trh zdravotných poisťovní má Herfindahl index 0,51, čo je prakticky duopól. Benefity vysokej konkurencie na trhu laboratórií pociťujú v praxi najmä poskytovatelia a pacienti vo forme spoľahlivej diagnostiky, zvýšeného portfólia poskytovaných služieb, rýchlych zvozov vzoriek, telefonických konzultácií, včasného dodania výsledkov, ako aj vzdelávania poskytovateľov a organizovania odborných seminárov. Predpokladáme, že ďalšia koncentrácia laboratórií je možná, bude to však spôsobovať vyostrenie konkurencie medzi najväčšími hráčmi.

Ako táto štúdia zaoberajúca sa vývojom na trhu laboratórnej medicíny vznikla? Štúdia vznikla na podnet popredných predstaviteľov laboratórnej medicíny na Slovensku, Alpha medical a Medirex, ktorí vznik štúdie financovali. Dôvodom jej vzniku bol nedostatok dôveryhodných informácií o trhu laboratórnej medicíny, ktorý vznikol vykazovaním dát v zdravotných poisťovniach. Tie totiž pre verejnosť vykazujú laboratórnu medicínu ako súčasť výkonov SVaLZ. Výkony SVaLZ však v sebe zahŕňajú aj všetky výkony zobrazovacej diagnostiky (RTG, CT, MR). Preto bolo veľmi dôležité pripraviť štúdiu, ktorá sa zaoberá výlučne vývojom na trhu laboratórnej medicíny.

Aké zmeny by mali nastať, aby ľudia začali investovať do diagnostiky sami za seba? Ako prekonať tvrdenie, že keď si platím zdravotné poistenie, mám na všetko nárok zadarmo? Rozdelil by som to na dve oblasti. Jednou z nich je zodpovednosť za vlastné zdravie. Nebojme sa hovoriť o participácii na nesení nákladov za liečbu. Je mnoho ľudí, ktorí sa napriek svojej chorobe zodpovedne starajú o svoje zdravie, snažia sa o fyzickú aktivitu, moderovane pristupujú k strave a pracujú na zvládaní stresových situácií. Už aj dnes je silná vrstva ľudí, ktorí sa snažia so svojou chronickou chorobou prežiť svoj život naplno a pristupujú k zdraviu ako k modalite vývoja svojho života. Pre tých, ktorí sú voči svojmu zdraviu menej zodpovední, však represie nefungujú. Je potrebné ich motivovať. Aby ľudia pristupovali k svojmu zdraviu zodpovedne, musí iniciatíva vychádzať nielen od zdravotných poisťovní, ale najmä od ľudí samotných. V budúcnosti vidím veľký dôraz daný na prevenciu a vzdelávanie o zdravom životnom štýle. Spolu s tým súvisí investovanie do preventívnej diagnostiky. Po preukázaní jej nákladovej efektívnosti je v budúcnosti možné predpokladať zvýšenú komunikáciu poisťovní a poskytovateľov voči poistencom.

Aké zdroje údajov ste v štúdii použili? Na to, aby sme získali dôveryhodné údaje, sme sa obrátili na všetky tri zdravotné poisťovne. V súkromných zdravotných poisťovniach (Dôvera, Union) sme získali pozitívnu spätnú väzbu a obe poisťovne nám poskytli relevantné údaje štatistického charakteru. Spolupráca s VšZP bola poznačená dlhými rokovaniami na najvyššej úrovni, avšak ani tie nepriniesli posun v tom, aby VšZP pre túto štúdiu dáta poskytla. Údaje za VšZP sme doplnili našimi expertnými prepočtami a verejne dostupnými informáciami. Vznikla tak ojedinelá štúdia, ktorá mapuje vývoj na trhu laboratórnej diagnostiky a kombinuje údaje priamo zo zdravotných poisťovní a od najväčších poskytovateľov laboratórnej medicíny. Ako celkovo hodnotíte koncentráciu laboratórií – je pacientovi a systému na osoh či skôr naopak? Podľa našich zistení až 94 % trhu pokrýva desať najväčších laboratórií, pričom prvé tri si medzi sebou delia 74 %. Napriek tomu považujeme trh laboratórií za vysoko konkurenčný, lebo Herfindahl index trhu laboratórnej diagnostiky je 0,23. To je veľmi blízko k 0,18,

Peter Pažitný partner Health Policy Institute

Trh laboratórií je vysoko konkurenčný

BLOG

Máte horúčku Dengue

Richard Jančovič www.mywaytotravel.com

„ Moja prvá reakcia bola, či je to vážne a či môžem odísť domov. Po doktorových slovách ma oblial studený pot a začal som myslieť na jediné a to ako sa dostať čo najrýchlejšie domov. Ale pekne po poriadku.“

Môj prvý výlet do juhovýchodnej Ázie mal byt jednoznačne to najlepšie spomedzi mojich cestovateľských zážitkov. Keď sme spolu s priateľkou Maríou vstupovali na palubu Boeingu leteckej spoločnosti Emirates do Kuala Lumpur, ani som netušil, s akou radosťou sa budem z Ázie vracať domov. Náš plán bol precestovať Malajziu a pri spiatočnej ceste domov ostať 2 dni v Singapure a asi 20 hodín na Srí Lanke. Prvé dva dni sme venovali samotnému Kuala Lumpur, kde nás hneď omráčila neskutočná vlhkosť a samozrejme častý dážď. Avšak ono si človek nato po čase zvykne, veď hlavne, že bolo stále teplo. Samozrejme, nesmela chýbať návšteva slávnych Petronas Twin Towers, najvyšších dvojičiek na svete a do roku 2004 aj najvyššej stavby sveta. Okrem iného bolo úžasné vidieť aj jaskyne Batu severne od mesta a park vtákov, najväčší park voľne sa pohybujúcich vtákov a ľudí zároveň na svete. Deväťeurový let spoločnosťou Air Asia nás za 45 minút dopravil na ostrov Penang. Ostrov sa nachádza severozápadne od Kuala Lumpuru a bohužiaľ pre nás tam v auguste rado spŕchne. Nehovorím, že pršalo celé 3 dni, čo sme tam boli, ale mohlo to byť

B LO G

Obrázok č. 1: Sledovanie tohto varana až do hlbokej džungle ostrova Perhentian Kecil mohlo byť tým osudným rozhodnutím, hoci komáre štípali na celom ostrove. Obrázok č. 2: Prvý krvný test (21. 8. 2014) zo súkromnej kliniky v Singapure preukázal príliš nízku úroveň leukocytov, lekári však nevedeli presne určiť, čo to spôsobilo.

naozaj aj lepšie. Penang je známy predovšetkým svojou chutnou kuchyňou a mestečkom George Town, ktoré je na zozname svetového dedičstva UNESCO. V George Towne sme kompletne prešli známu Steer Art ulicu plnú krásnych malieb alebo aj Chew Jetty, spoločenstvo čínskych klanov žijúcich v domčekoch nad vodou.

Osudný výlet na džungľou pokrytý ostrov Perhentian Kecil Lietadlo sme vymenili za nočný šesťhodinový adrenalínový transfer autobusom z ostrova Penang na ostrovy Perhentians na severovýchode Malajzie. Všetci okrem mňa pokojne spali, ale ja ani oka zažmúriť, pretože ten bláznivý vodič obiehal pomalé kamióny na kľukatých cestách naprieč severnou Malajziou bez toho, aby videl, čo na neho čaká za zákrutou. Po šiestich hodinách bez spánku a infarktových stavoch sme za východu slnka dorazili do malej dedinky Kuala Besut, kde už na nás čakal motorový čln smer ostrov Perhentian Kecil. Štyri romantické dni na najmenšom, najkrajšom a najúžasnejšom ostrove, aký som mal možnosť vidieť na vlastné oči, sa mohli začať. Ostrovy Perhentians pozostávajú z väčšieho ostrova Besar a menšieho Kecil. Tieto ostrovy sa nazývajú aj rajom pre tzv. backpackerov, keďže sa tu cestovateľovi dostane veľa muziky za málo peňazí a je tiež jedným z najlepších miest na potápanie a šnorchlovanie v Malajzii. Úžasné slnečné dni sme si užívali plnými dúškami pri šnorchlovaní okolo celého ostrova, kde sme na jednotlivých tzv. divingspots videli žraloky alebo korytnačky. O kráse a elektrizujúcej atmosfére tohto ostrova by som mohol písať donekonečna, avšak chcem prejsť k podstate tohto článku. Práve tu a v predposledný deň sa udiala banálna vec, ktorá však radikálne zmenila zvyšok nášho ázijského dobrodružstva na nočnú moru a zápasenie o zdravie.

BLOG

Obrázok č. 3: Druhý krvný test (22. 8. 2014) z miestneho zdravotného strediska na Srí Lanke už hovoril jednoznačne – pozitívny nález Dengue horúčky. Obrázok č. 4: Správa po šiestich dňoch hospitalizácie v nemocnici na Kramároch (26. 8. 2014). V Bratislave ešte realizovali testy na maláriu, ktoré boli negatívne; test na Dengue už na Slovensku nebol realizovaný, diagnóza bola určená na základe výsledkov zo Srí Lanky

V predposledný deň sa vedľa našej chatky objavil obrovský varan, a tak som neváhal a išiel za ním a začal fotiť. Postupne som sa dostával do džungle až som varana stratil a vybral som sa späť. Nie som si úplne istý, či moje ďalšie trápenie zavinilo pichnutie komárom, ktoré nasledovalo na ceste späť, alebo sa to stalo už niekedy predtým, keďže celý ostrov bol pokrytý džungľou a komáre štípali krížom krážom. Nasledujúci deň som sa zobudil s bolesťami hlavy, ktoré som však bral ako bežnú opicu po menšej párty. Po príchode na pevninu som však začal cítiť teplotu a už veľmi silnú bolesť hlavy...

minútach mi teplota klesla na 38. Na vlastné riziko som odišiel a strávil celkom pokojnú noc u našich známych žijúcich v Singapure. Nasledujúci deň som išiel na kontrolu a cítil som sa lepšie. Bola mi odobraná krv, dostal som tabletky a konečne som sa vybral pozrieť si mesto. Zlé správy prišli iba 3 hodiny pred odletom na Srí Lanku. Sestrička mi telefonovala ohľadom mojich krvných výsledkov, že mi neodporúčajú letieť – moje leukocyty boli na príliš nízkej úrovni, ale nevedeli presne určiť, čo to spôsobilo.

Máte horúčku Dengue Pevne rozhodnutí dostať sa domov stoj čo stoj sme sa vybrali na singapurské letisko a odleteli smer Colombo, Srí Lanka. Po prílete nasledovala jazda na typickom tuk-tuku, ktorý nás o druhej hodine v noci priniesol do vilky v Negombe, malom mestečku vzdialenom iba 8 km od letiska. Nasledujúci deň som sa opäť cítil veľmi zle, veľmi ma boleli najmä kolená a lakte a teplota mi zasa vyskočila na niečo cez 39. Asi 6 hodín pred odletom som sa teda rozhodol navštíviť miestneho doktora. Miestne súkromné zdravotné stredisko vyzeralo ako zo seriálu M*A*S*H a ja som sa zrazu ocitol v nejakých 70. rokoch. Teplomer, ktorý mi sestrička strčila do úst, naznačoval, že úroveň je zjavne niekde inde ako v Singapure. To som mal však doslova v paži. Doktor bol veľmi milý a spravil mi 15-minútový krvný test na zistenie príčiny mojich príznakov.

Halucinácie a teplota 41,5 Čakal nás let do Singapuru, kde som mal v pláne ihneď vyhľadať doktora. Let spoločnosti Air Asia musel ako na potvoru núdzovo pristáť v Kuala Lumpur, a tak sme s meškaním 3 hodín konečne dorazili do Singapuru. Vyhľadali sme našu známu zo Španielska, u ktorej sme mali bývať a tá ma hneď zaviedla k doktorovi. Po asi 12 hodinách od prvých príznakov (bolesti hlavy) som mal v Singapure už také silné halucinácie, že som miestami prestával vnímať a mal som problém s vyjadrovaním. Po príchode na súkromnú kliniku a po niekoľkých minútach čakania ma doktor zavolal a hneď mi zmeral teplotu. Doteraz si pamätám jeho výraz, keď uvidel teplomer, na ktorom svietilo 41,5 stupňa Celzia. Dostal som injekciu a po pár

Následne prišla správa, ktorá mala za následok veľké znepokojenie a strach. „Máte horúčku Dengue.“ Moja prvá reakcia bola, či je to vážne a či môžem odísť domov. Po doktorových slovách ma oblial studený pot a začal som myslieť na jediné a to ako sa dostať čo najrýchlejšie domov. Horúčka Dengue je prenášaná nakazeným komárom a jej symptómami sú vysoká teplota, bolesť hlavy, bolesť kĺbov, svrbenie a rôzne vyrážky. Môže viesť až k vnútornému krvácaniu a k smrti. Iba v Malajzii bol v roku 2014 (naša návšteva) výskyt Dengue horúčky až trojnásobný s 250 prípadmi za deň a takmer 200 obeťami v roku 2014. Dengue horúčka sa vyskytuje najmä v juhovýchodnej Ázii, Afrike a Južnej Amerike s takmer 100 miliónmi nakazených ročne.

Lekár ma pripravoval na najhoršie Po krátkom zoznámení sa s mojím zdravotným stavom ma doktor poslal ľahnúť si do akejsi izby s posteľou a WC, ktorá na to všetko nevyzerala až tak zle. Tak a mohli sa začať 2 najdlhšie hodiny čakania v mojom živote. Keďže som doktorovi stále opakoval, že o 5 hodín nám letí lietadlo domov, tak bol natoľko zhovievavý, že priamo do jeho ambulancie dotiahol človeka z laboratória, aby čím skôr zistil výsledky môjho krvného testu. Keďže sme už vedeli, že mám Dengue horúčku, doktor potreboval zistiť hladinu mojich leukocytov a na základe toho ma buď pustiť domov, alebo si ma tam nechať. Samozrejme, videl to negatívne, a tak ma začal pripravovať na to najhoršie – na štátnu nemocnicu v Kolombe, kde je špecializované lôžkové oddelenie pre pacientov s Dengue horúčkou. Jeho slová vo mne prehlbovali už aj tak dosť veľký strach z neznáma a to, že naše víza boli iba tranzitné, teda platné iba 48 hodín, mi na pokoji nepridalo. Dokonca mi poskytol aj jeho mobil s internetom, keďže wifi tam nehrozilo, že aby som dal vedieť rodičom, čo sa deje a prípadne začal pozerať nejaké nové letenky asi o týždeň neskôr, keďže liečba by v nemocnici trvala asi 7 dní.

Colombo, Sri Lanka

cytov je aspoň na minime a môžem letieť domov, sme s priateľkou neváhali a utekali po veci a poď ho na letisko. Na pamiatku som dostal svoj prvý – a dúfam, že už posledný – krvný test na Dengue horúčku. Vyslobodením zo Srí Lanky sa však moje trápenie ani zďaleka neskončilo. Po prílete na pražské letisko a vyzdvihnutí auta sadala za volant priateľka, ktorá ma bezpečne doviezla až na Kramáre. V kútiku duše som dúfal, že si ma tam nenechajú, ale opak bol pravdou. Najdôležitejšie však bolo to, že som bol na Slovensku. Nasledujúcich 6 dní som strávil na infekčnom oddelení, kde som iba jediný raz opustil svoju izbu a aj to kvôli sonografii. Pre mnohých doktorov som bol asi veľmi zaujímavým pacientom, keďže mi bolo povedané, že som iba 14. pacient s touto pre našinca vzácnou diagnózou.

Na Slovensku som bol 14. pacient s touto diagnózou Nech si hovorí každý kto chce čo chce, ale vtedy som zažíval dovtedy nevídaný strach. Nevedel som si ani len predstaviť, že by som tam musel ostať. Po celé dve hodiny som sa snažil byť taký pozitívny, ako to len šlo, aj keď občas cez slzy. Tie slzy sa však po únavnom čakaní zmenili na vodopád, avšak so šťastným koncom. Hneď ako mi doktor oznámil, že hladina mojich leuko-

Z dvojtýždňovej dovolenky tak bola nakoniec až trojtýždňová. Jedno však musím napísať a to, že nech som sa cítil akokoľvek a naozaj to nikomu neprajem zažiť, cestu do Malajzie ani trošku neľutujem. Celé to beriem ako jednu obrovskú skúsenosť a dobrodružstvo.

VIA DI AGN OSTI CA

Včasný záchyt a diagnostika mnohopočetného myelómu

RNDr. Zoltán Baluška vedúci Laboratória klinickej biochémie a hematológie, Nové Zámky, Alpha medical, s. r. o.

Úvod

chronickej dialyzačnej liečby (3). Za poruchy funkcie obličiek sú zodpovedné prevažne monoklonálne voľné ľahké reťazce (FLC). Za normálnych podmienok sú tieto voľné ľahké reťazce pre svoju malú molekulovú hmotnosť vstrebávané bunkami proximálnych tubulov a následne metabolizované. Pri patologickom nadbytku voľných ľahkých reťazcov dochádza v obličke k funkčnému poškodeniu proximálnych tubulov a k precipitácii reťazcov v prítomnosti TammovhoHorsfallovho proteínu v distálnych tubuloch. Týmto FLC spôsobujú ireverzibilné poškodenie obličiek (4).

Mnohopočetný myelóm (MM) priťahuje pozornosť klinikov a laboratórnych pracovníkov už niekoľko rokov. Ide o druhé najčastejšie hematoonkologické ochorenie a predstavuje približne 1 % všetkých nádorových ochorení a asi 10 – 15 % všetkých hematoonkologických malignít (1). MM je ochorenie spôsobené klonálnou proliferáciou plazmatických buniek v kostnej dreni. Patrí medzi lymfoproliferatívne ochorenia a charakterickým znakom je pomalý priebeh ochorenia. Poznáme 3 štádiá ochorenia – MGUS trvajúci niekoľko rokov, asymptomatický myelóm bez kostných lézií a bez renálneho poškodenia a symptomatický myelóm s CRAB symptomatológiou. Počiatočné príznaky ochorenia sú hlavne únavové syndrómy, časté infekcie spôsobené imunosupresiou, bolesti skeletu, osteoporóza, anémia, trombocytopénia, leukopénia, proteinúria a neurologické ochorenia. Neskoré komplikácie sú potom kostné lézie, patologické fraktúry a renálne zlyhanie (2). Jedným z typických príznakov MM je tzv. myelómová oblička – t. j. stav, ktorý môže viesť až k závažnej renálnej insuficiencii s potrebou

Diagnostika Diagnóza mnohopočetného myelómu je postavená na kritériách medzinárodnej myelómovej skupiny (IMWG, International Myeloma Working Group), ktorá zahŕňa základné aspekty ochorenia, t. j. výskyt monoklonálnych plazmocytov v kostnej dreni, produkciu monoklonálneho proteínu a/alebo voľných ľahkých reťazcov v sére/moči a špecifické orgánové poškodenie. Tieto kritériá sú uvedené v Tabuľke č. 1 a nedávno boli aktualizované (2).

V I A D I AG N O ST I CA

Tabuľka č. 1: Diagnostické kritériá podľa International Myeloma Working Group MGUS

Asympptomatický myelóm

Symptomatický myelóm

paraproteín v sére < 30 g/l

paraproteín v sére > 30 g/l

paraproteín v sére a/alebo v moči

klonálne plazmatické bunky v KD < 10 %

klonálne plazmatické bunky v KD > 10 %

klonálne plazmatické bunky v KD > 10 % a/alebo histologicky dokázaný plazmocytón

neprítomné orgánové a tkanivové poškodenie

Prítomné aspoň 1 orgánové poškodenie (CRAB): C-calcium: hyperkalcémia > 2,8 mmol/l, R-renal: renálna dysfunkcia, Kr. > 176 µmol/l, A-anemia: hemoglobín < 100 g/l alebo 20 g/l pod dolným limitom normy, B-bone: lytické kostné lézie alebo osteoporóza.

bez liečby – sledovanie

nevyhnutná liečba

neprítomnosť inej B-lymfoproliferácie bez liečby – sledovanie

nefrológ

praktický lekár/internista

hematológ

podozrenie na MG

ELFO + FLC v sére negatívne

pozitívne

MG nepotvrdená

silné klinické podozrenie na AL amyloidózu

IFE v moči (24 hod.) + IFE v sére

IFE v sére

MG potvrdená a špecifikovaná

negatívne

pozitívne

MG nepotvrdená

MG potvrdená a špecifikovaná

Obrázok č. 1: Odporúčaný algoritmus diagnostiky monoklonálnych proteínov. Vyšetrenie voľných ľahkých reťazcov kappa a lambda v kombinácii s elektroforézou a imunofixáciou séra a moču zvyšuje laboratórny záchyt u monoklonálnych gamapatií až k hranici 100 %.

MG = monoklonálna gamapatia ELFO = elektroforéza FLC = voľné ľahké reťazce IFE = imunofixácia

VIA DI AGN OSTI CA

Freelite™ – serum free light chain analysis Súčasná laboratórna prax vyžaduje na dôkaz a charakterizáciu monoklonálnych gamapatií (MG) stále citlivejšie, spoľahlivejšie a rýchlejšie metódy. Na určenie diagnózy sa používajú laboratórne testy, ktoré sú bežne dostupné a mali by byť vyšetrené pri každom podozrení na myelóm: • FW, KO, • celkové bielkoviny, vápnik, ALP, močovina, kreatinín, imunoglobulíny, ELFO, • proteinúria, • Benceova Jonesova bielkovina, • imunofixácia proteínov v moči, • stanovenie voľných ľahkých reťazcov v sére a v moči (7).

voľný ľahký reťazec kappa

skrytý Freelite epitop odkryté Freelite epitopy

voľný ľahký reťazec kappa odkryté Freelite epitopy

Optimalizáciou diagnostiky monoklonálnych gamapatií sa zaoberalo niekoľko štúdií. Úsilie laboratórií vyústilo v konsenzuálny algoritmus laboratórnej diagnostiky monoklonálnych proteínov (8), ktorý je znázornený na Obrázku č. 1. Na sledovanie voľných ľahkých reťazcov sa v klinických laboratóriách používa veľmi citlivá automatizovaná imunochemická metóda založená na detekcii epitopov voľných ľahkých reťazcov pomocou polyklonálnych ovčích protilátok (9, 10). Ide o veľmi špecifickú metódu, pretože použité epitopy ľahkého reťazca sú v prípade kompletnej molekuly imunoglobulínu pre protilátku nedostupné a tým je zaručené, že protilátky detegujú iba voľné ľahké reťazce (Obrázok č. 2). Táto metóda stanovenia voľných ľahkých reťazcov je asi 500 – 1 000-krát citlivejšia než elektroforéza a približne 100-krát citlivejšia než imunofixácia. Voľné ľahké reťazce (FLC) sú veľmi vhodným a kľúčovým parametrom v skríningu, diagnostike, monitorovaní a v prognóze ochorenia u pacientov s mnohopočetným myelómom a s inými formami monoklonálnych gamapatií vzhľadom na ich krátky biologický polčas (2 – 6 hod.). Biologický polčas pre monomérne FLC kappa je 2 – 4 hodín a pre dimérne FLC lambda 3 – 6 hodín. Pre interpretáciu výsledkov je rozhodujúci pomer free kappa vs free lambda. Referenčné hodnoty pre sérové FLC kappa sú 3,3 – 19,4 mg/l a pre sérové FLC lambda 5,7 – 26,6 mg/l (9). Referenčné hodnoty pre pomer FLC v sére sú 0,3 – 1,2. Koncentrácia kappa aj lambda sa nepatrne zvyšuje s vekom, ale výsledný pomer zostáva zachovaný. Pri interpretácii výsledkov je potrebné vziať do úvahy nielen pomer kappa/lambda, ale aj abnormálne nízke alebo vysoké hodnoty jednotlivých voľných ľahkých reťazcov.

Obrázok č. 2: Štruktúra imunoglobulínu. Kompletný imunoglobulín zložený z ťažkých a ľahkých reťazcov so skrytým epitopom. Voľné ľahké reťazce kappa (monomérne) a lambda (dimérne) s prístupným epitopom, ktorý je využitý na detekciu voľných ľahkých reťazcov v súprave FreeliteTM.

V Tabuľke č. 2 sú uvedené možné varianty výsledkov. V normálnych vzorkách sú koncentrácie kappa a lambda v sére – aj pomer kappa/lambda – v medziach referenčných hodnôt. Pri abnormálnych hodnotách pomeru kappa/lambda je podozrenie na monoklonálnu gamapatiu a takáto vzorka si vyžaduje ďalšie vyšetrenie. Hraničné hodnoty pomeru kappa/ lambda sa môžu vyskytovať pri poškodení obličiek a odporúča sa vykonať príslušné testy na renálne funkcie. U pacientov s poškodením obličiek (vrátane chronického poškodenia obličiek, chronic kidney disease, CKD) je FLC pomer v sére väčšinou vyšší (11) v dôsledku pomalšieho odbúravania kappa reťazcov (referenčné hodnoty pre FLC pomer u CKD pacientov: 0,37 – 3,17). Rovnako koncentrácie voľných ľahkých reťazcov sú u pacientov s CKD v priemere 20 – 30-krát vyššie. Nízke koncentrácie kappa a lambda môžu indikovať útlm kostnej drene. Naopak pri zvýšenej koncentrácii kappa FLC aj lambda FLC s normálnym pomerom môže byť príčinou poškodenia obličiek nadmerná produkcia polyklonálnych FLC z dôvodov prebiehajúceho zápalu alebo veľmi vzácna biklonálna gamapatia rôznych FLC typov. Zvýšené koncentrácie kappa i lambda s abnormálnym pomerom môžu byť dôsledkom monoklonálnej gamapatie s poškodením obličiek. Hladiny sérových voľných ľahkých reťazcov (FLC) sa tak môžu použiť na detekciu a monitoring

V I A D I AG N O ST I CA

Tabuľka č. 2. Interpretácia výsledkov merania koncentrácie voľných ľahkých reťazcov v sére Kappa

Lambda

Pomer kappa/ lambda

Interpretácia

v medziach normy

znížená

v medziach normy

supresia KD bez MG

zvýšená

monoklonálna gamapatia

znížená

v medziach normy

zvýšená

znížená

zvýšená

v medziach normy zvýšená

zvýšená

v medziach normy

znížená monoklonálna gamapatia

v medziach normy

zvýšená

monoklonálna gamapatia

znížená v medziach normy

plg alebo renálne poškodenie

znížená

monoklonálna gamapatia

znížená

zvýšená

monoklonálna gamapatia

v medziach normy

zvýšená

monoklonálna gamapatia

v medziach normy

plg alebo renálne poškodenie

zvýšená

v medziach normy zvýšená znížená

MG s renálnym poškodením

odpovede na liečbu alebo na odhalenie prípadného relapsu. Posledné štúdie ukazujú, že voľné ľahké reťazce sú tiež významným prognostickým markerom pri mnohých krvných ochoreniach (12), ako sú MGUS, tlejúci myelóm, mnohopočetný myelóm alebo AL-amyloidóza.

Záver Pri klinickom podozrení na mnohopočetný myelóm by sa vždy mali vyžiadať vyšetrenia na elektroforézu proteínov séra a stanovenie voľných ľahkých reťazcov v sére tak, ako je to popísané v navrhovaných diagnostických algoritmoch. Vzhľadom ku komplexnosti problematiky je pri interpretácii výsledkov potrebné zvážiť nielen samotný pomer kappa/lambda, ale aj koncentráciu jednotlivých voľných ľahkých reťazcov. Nesmieme pri tom zabudnúť na to, že pri tomto type ochorenia je vždy kľúčová spolupráca medzi laboratóriom a klinickým pracoviskom/lekárom.

Literatúra 1. Bradwell A. R. Serum free light chain analysis. Sixth Edition. The Binding Site. 2010. 2. Rajkumar S. V. et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncology 2014; 15: e538 – e548 3. Haynes R. J. et al.. Presentation and survival of patients with severe acute kidney injury and multiple myeloma: a 20-year experience from a single centre. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 419 – 26 4. El-Achkar T. M. et al. Uromodulin in kidney injury: an instigator, bystander, or protector? Am J Kidney Dis 2012; 59: 452 – 61 5. Kyle R. et al. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol 2003; 121: 749 – 57 6. Dispenzieri A. et al. International Myeloma Working Group guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders. Leukemia 2009; 23: 215 – 24 7. Šálek T. Laboratorní diagnostika mnohočetného myelomu. Interní Med.. 2008; 10(9): 407 – 409 8. Dispenzieri A. et al. International Myeloma Working Group guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders. Leukemia (2009) 23, 215 – 224 9. Katzmann J. A. et al. Serum Reference Intervals and Diagnostic Ranges for Free kappa and Free lambda Immunoglobulin Light Chains: Relative Sensitivity for Detection of Monoclonal Light Chains. Clinical Chemistry (2002); 48:9 1437 – 1444 10. Matters D. J., Showell P. J., Harding S. J., Carr-Smith H. D., Smith L. J. Inter-batch variation and within batch precision of The Binding Site Freelite light chain assays. Clin Chem (2013); 59:A-253a 11. Hutchison C. A. et al. Serum free light chain measurement aids the diagnosis of myeloma in patients with severe renal failure. BMC Nephrology (2008); 9:11 12. Pika T. et al. Úskalí interpretace výsledků společné analýzy hladin volných lehkých řetězců a elektroforézy séra. Klin. Biochem. Metab., 2012; 20(41);2: 59 – 62

I N V I VO ĽUBOŠA FE LLN E RA

Každý všeobecný lekár by mal byť tak trochu šamanom

Toto číslo je venované všeobecnému lekárstvu, ktoré som začal študovať ešte za socializmu. Vtedy sme boli rozdelení na zubárov – tí študovali 5 rokov – a pediatrov a všeobecných lekárov, ktorí študovali 6 rokov. Revolúcia ma zastihla na patológii v pitevni. Hneď po ukončení školy sa na mňa viacero známych obrátilo s prosbou, aby som bol ich rodinným všeobecným lekárom. Tento trend však na Slovensku nemal také zázemie ako napríklad v západnej Európe, a tak som si nakoniec vybral internú medicínu...

50 50

Ľuboš Fellner podnikateľ a cestovateľ, zakladateľ BUBOTravel Agency

51 51

INV I VO ĽUBOŠA FE LLN E RA

... ktovie, ako by som dopadol, keby som študoval trebárs vo Francúzsku alebo v Nemecku, kde je rodinný lekár bežnou praxou a má aj adekvátnu úctu. Takýto všeobecný lekár má náležité právomoci a určite to nie je iba dispečer, ktorý odosiela chorého špecialistom. Rodinné lekárstvo sa tam často dedí a lekári poznajú zdravotné problémy daných rodín aj niekoľko generácií dozadu. Dnes vieme, že mnohé ochorenia majú psychosomatický pôvod a aj z tohto pohľadu je koncept rodinného lekárstva perfektný. Rodinný lekár pozná prostredie, v ktorom rodina žije, a tak je jeho prístup prirodzene osobnejší. Tým však nechcem podceňovať úlohu všeobecných lekárov u nás. Podobne ako sa v laickej verejnosti považuje operácia slepého čreva za triviálnu, čo nie je vôbec pravda, tak sa u nás podceňuje úloha všeobecného lekára. Na jednej strane síce môže byť iba dispečerom, na strane druhej však môže dobrý „všeobecňák“ doslova zachrániť život. Všetko záleží od prístupu a šikovnosti lekára — ale to platí aj v iných odbornostiach.

„Šaman je všeobecným lekárom kmeňa a je vždy veľmi uznávaný. Je to on, kto z generácie na generáciu predáva knowhow ohľadne prírodných liečiv a postupov pri jednotlivých príznakoch chorôb.“

Púšť Danakil na severe Etiópie

I N V I VO Ľ U B O ŠA F E L L N E R A

Šaman ako všeobecný lekár kmeňa

našich predkov. Púšť Danakil je veľmi ťažko dostupným miestom a vy idete ako keby do pekla. Odmenou je nádherná príroda a najstaršia aktívna sopka sveta, Erta Ale. Sopiek je na svete veľa, ale také niečo nájdete iba tu či na ostrove Tana patriacom republike Vanuatu (tam som bol v máji). Aktivitu týchto sopiek ste mohli vidieť vo filme Súboj Titanov, keď išiel Perzeus do sveta mŕtvych. Práve tu jednu účastníčku prepadli žalúdočné problémy, a tak sme sa zastavili za africkým lekárom v strede púšte. Takýto všeobecný lekár robí všetko. Natrel stolicu na sklíčko a vložil ho pod mikroskop. „Už je tma, príďte ráno, keď vyjde slnko. Vtedy niečo uvidím.“ Bola to amebióza a nasadené antibiotikum zázračne zabralo.

Keď chodím po svete a dostanem sa do oblastí, kde žijú ľudia ako v dobe kamennej, vyhľadám tam vždy aj šamana. Šaman je všeobecným lekárom kmeňa a je vždy veľmi uznávaný. Je to on, kto z generácie na generáciu predáva know-how ohľadne prírodných liečiv a postupov pri jednotlivých príznakoch chorôb. Šaman — podobne ako francúzski rodinní lekári — pozná svojich pacientov dokonale. Rýchlo odhadne, či daný človek simuluje, disimuluje, vie, čo v poslednom období robil a či mu to nemohlo priniesť nejaký zdravotný problém. No hlavne pozná rodinnú záťaž. Aj moderná medicína si stále viac uvedomuje obrovské percento vplyvu dedičnosti. Šaman vie, či mal otec alebo dedo cukrovku a keď sa objavia príznaky, vie sa rýchlo dopracovať k diagnóze. Ľudia mu absolútne veria a už tá dôvera je liečivá. Preto by mal byť každý všeobecný lekár tak trochu šamanom. Šamanizmus predsa nepretrval náhodou. Šamani i všeobecní lekári majú byť tým placebo efektom, ktorý pacienta priaznivo ovplyvní ešte skôr, než bude zahájená samotná liečba.

EKG a ultrazvuk uprostred svätého mesta Keď som bol v indickom svätom meste Varanasi, kde spaľujú mŕtvych, všeobecný lekár tam mal veľmi jednoduchú ambulanciu. Bola to len akási plenta, za ktorou mal EKG a ultrazvuk, čo ma dosť prekvapilo. Čo ma zaskočilo ešte viac, bola úroveň vzdelania miestneho lekára. Ja — ako lekár z Európy — som poznal najaktuálnejšie novinky v medicíne, no on to vedel tiež. Uprostred nášho profesionálneho rozhovoru za ním prišiel nejaký rikšiar, teda veľmi chudobný človek. Lekár bol k pacientovi veľmi milý a riadne ho vyšetril. Potom ho však poslal domov, hoci potreboval liečbu. Jednoducho si ju nemohol dovoliť — aj takéto býva zdravotníctvo v Indii. V indickom Assame na ostrove Madžuli som zasa videl zubnú vŕtačku na nožný pohon — neuveriteľné. Aj v indickom zdravotníctve však platí, že táto krajina je plná extrémov. V luxusnom dištrikte Gurgaon na predmestí Dilí totiž dostanete také ošetrenie, akého sa vám nedostane ani v Európe.

Najzdravší ľudia nežijú v Japonsku, ale v Afrike Keď hovorím o šamanizme, mám namysli hlavne Afriku a práve Afrika mi pripadá ako kontinent najzdravších ľudí. Popri mediálnom masírovaní o ebole a najväčšej prevalencii malárie a AIDS-u sa toto vyhlásenie môže zdať čudné. No keď si uvedomíme, že v Afrike prežije iba najsilnejší jedinec, je to jasné. Keď som mal vo Rwande – na mieste kde sa rozdeľuje povodie riek Níl a Kongo – malú potýčku s miestnym podnapitým mladíkom, hneď som pocítil inú stavbu tela. Bol chudý, no bol ako z ocele. Európske svaly sú mäkké, černosi ich majú ako z kameňa. Západná medicína vypiple aj neduživé dieťa. Medzi Afričanmi, kde je boj o život rovnako prirodzený ako na pláňach Serengeti, však prežijú iba tí najsilnejší. A títo splodia silnejšie potomstvo než my Európania. Napriek tomu zvykneme Afričanov podceňovať. Ak vám Afričania pripadajú hlúpi, pozrite sa do očí ich detí — tá inteligencia z nich priam žiari. Bohužiaľ, chýba im adekvátna starostlivosť, o vzdelaní nehovoriac, a tak to s nimi od desiatich rokov ide dole vodou. V dvadsiatich rokoch sa už v očiach mladých mužov nezračí chuť do života, ale totálna dezilúzia — iba vysedávajú a popíjajú palmové víno.

Diaľkové lekárstvo ako budúcnosť medicíny? Celkom zaujímavo fungujú všeobecní lekári v Austrálii. Prestavte si, že by ste s pacientom komunikovali výlučne cez telefón alebo skype a v akútnych prípadoch by ste boli vždy pripravení nasadnúť do malého osobného lietadielka a letieť za chorým. To je v Austrálii bežná rutina, keďže tam ľudia žijú takpovediac ďaleko od seba. Toto je vraj perspektíva medicíny vo všeobecnosti. Nakoniec pacient nebude musieť komunikovať s lekárom vôbec. Do počítača napíše, čo ho trápi, doplní anamnézu a program vyhodí diagnózu. Mimochodom, moji rodičia žili rok v austrálskom Melbourne — otec tu ako vedecký pracovník pracoval vo veľkej firme Comalco. Nekúrilo sa tam a v júli a auguste tam bola strašná zima. Mama ochorela, bolela ju hlava a zdalo sa jej, že má teplotu. Obehla susedov,

Príďte, keď vyjde slnko V súvislosti s Afrikou si spomínam na čerstvú príhodu, keď jednu účastníčku zájazdu zastihli gastrointestinálne problémy uprostred púšte. Boli sme na severe Etiópie, v oblasti, kde sa našli najstaršie pozostatky

INV I VO ĽUBOŠA FE LLN E RA

no pri desiatom to vzdala. Nikto z nich nemal teplomer. Maródka je totiž drahá záležitosť a v kapitalizme nikto „banálnu chorobu“ netoleruje. Jednoducho musíte pracovať. K lekárovi sa ide iba vtedy, keď už naozaj musíte, alebo keď vás tam odnesú.

Očkovanie na cestách rozhodne nestačí Ľudia sa ma často pýtajú, aké ochorenia im na cestách hrozia a proti čomu sa majú dať zaočkovať. Ja hneď myslím na maláriu, horúčku dengue, žltú zimnicu, trichinelózu či ebolu. Až na dve posledné sa všetky prenášajú komármi, takže stačí nedať sa ním pichnúť. Ako som už viackrát písal, my lekári máme výhodu, že chápeme, ako choroba vzniká, a tak sa jej vieme vyhnúť. Očkovania totiž zďaleka nestačia a proti týmto chorobám sa ani zaočkovať nedá. Ak sa však na rovníku o piatej poobede poriadne oblečiete, dáte si dlhé nohavice a dlhé rukávy, ako to robil v Afrike Hemingway, natriete si hánky rúk, krk a uši kvalitným repelentom (dávka DEET vyššia než 30 %) a podobne ako Hemingway si dáte džin s tonikom či pivo, ste v pohode. V toniku je chinín a aj keď sú jeho dávky v malých množstvách neúčinné, je to dobra výhovorka. No a v pive je vitamín B — keď sa z vás potom vyparuje, komárom to smrdí. Takúto „liečbu“ obľubuje každý klient. Ak však zároveň užívate antimalarickú profylaxiu, nesmiete to preháňať — záťaž pečene je vtedy vyššia. Ja osobne užívam antimalariká málokedy — radšej si dávam pozor na komáre Anopheles — viem, kde sú a kedy tam sú (iba vtedy užívam antimalariká). Ak by som mal predsa len odporúčať nejaké základné cestovateľské očkovanie, tak v prvom rade proti hepatitíde typu A a proti brušnému týfusu.

Najlepší očkovací systém majú na Kube Hoci ako cestovateľ očkovanie bežne nevyužívam a spolieham sa skôr na skúsenosť, neznamená to, že som proti očkovaniu. Práve naopak. Vďaka očkovaniu sme predsa vykynožili obrovské množstvo chorôb. Je preto zarážajúce, že vo vyspelých krajinách ako Nemecko alebo Taliansko nie je povinné detské očkovanie proti záškrtu. Ich očkovací systém je oveľa „voľnejší“ než náš, čo je podľa mňa zlé. Najprepracovanejší systém je naopak na Kube. Kubánski lekári majú vo svete vo všeobecnosti vynikajúce meno. Ich kredit ešte viac zvyšujú rôzne charitatívne akcie, ktoré pravidelne organizujú. Keď vypukla ebola v západnej Afrike, Kuba bola štátom, ktorý vyslal najviac odborníkov. Uznáva ich celá Stredná a Južná Amerika a dokonca aj USA. Znie to zvláštne, keď si uvedomíme, že na Kube vládne socializmus. Je to asi

iné, keď niečo buduje nevzdelaný stolár ako Klement Gottwald, ktorý vlastne nikdy nepracoval a bol synom chudobnej poľnohospodárskej robotníčky a keď tú istú ideu realizuje vzdelaný právnik Castro, ktorý bol z bohatej agrárnej rodiny, jeho otec bol španielsky latifundista, s lekárom Che Guevarom, ktorý pochádzal takisto z dobrej rodiny. Tí dvaja sa reálne snažili, aby socializmus prospel celému ľudu, veľa dobrovoľníkov učilo na Kube zadarmo a Kubánci sú dodnes vzdelanejší než Američania. Samozrejme, nechcem propagovať socializmus, ktorý má svoje vážne negatíva. Sám som ten režim neznášal – bol som na barikádach a strihal som ostnatý drôt. Hoci to Castro a Che Guevara mysleli dobre, keď si pán Hilton na Kube postavil hotel, Castro s Che Guevarom mu ho vzali a znárodnili a to isté sa stalo s pánom Bacardim,

I N V I VO Ľ U B O ŠA F E L L N E R A

„Lietajúci lekári“ sú dnes v Austrálii bežnou rutinou.

„Ak by som mal predsa len odporúčať nejaké základné cestovateľské očkovanie, tak v prvom rade proti hepatitíde typu A a proti brušnému týfusu.“

ktorému znárodnili výrobňu rumu — nakoniec odišiel do Portorika. V súčasnosti je už režim na Kube totálne prehnitý a je len otázkou času, kedy sa z neho stane kapitalizmus ako u nás.

Zdravotníctvo funguje najefektívnejšie v Japonsku Hoci je sláva kubánskych lekárov nepopierateľná, zdravotníctvo tam funguje totálne socialisticky, čo je — pochopiteľne — neefektívne. Ak je teda reč o najefektívnejšie fungujúcom zdravotníctve, treba sa pozrieť do USA alebo do Japonska. V USA síce pacient dostáva perfektnú zdravotnú starostlivosť, Spojené štáty však majú najdrahšie zdravotníctvo na svete. Oveľa lepšie — ak nie najlepšie — to funguje v Japonsku, kde si pacient platí 30 % z každého zákroku. Prídem k lekárovi, ktorý mi vysvetlí, v akej som situácii, pošle ma tam a tam a ja si už rozmyslím, či to všetko potrebujem. Takisto sa mi páči, ako riešia starnutie populácie. V Japonsku je totiž veľmi veľa dôchodcov, tým myslím ľudí vo

INV I VO ĽUBOŠA FE LLN E RA

veku nad 80 až 90 rokov. Keďže ich potomkovia pracujú od rána do noci, chýba im starostlivosť. Vlastne nechýba. Japonci si totiž už počas produktívneho veku platia za starostlivosť v dôchodku. Čo sa teda týka pomeru nákladov a výsledkov, zdravotná starostlivosť je najlepšia v Japonsku.

Kam sa podela úcta k lekárom? Najznámejší všeobecní lekári boli napríklad Louis Pasteur, James Parkinson alebo Albert Schweitzer. Mnohí založili nové vedné odbory a boli to veľkí filantropi — vtedy boli ešte lekári uznávaní. Azda najznámejším všeobecným lekárom bol však sir Arthur Canon Doyle, Škót, ktorý stvoril Sherlocka Holmesa. Prax mu veľmi nešla, pacientov bolo málo, a tak pri čakaní na pacientov písal. Nie medicína, ale jeho literárne dielo mu prinieslo večnú slávu. Zvláštne. No chápem to, veď aj ja som opustil stabilné vody istého biznisu (ľudia budú chorí vždy) a vrhol som sa do sprostredkovania intenzívnych cestovateľských zážitkov, čím sa živým dodnes. Týchto pánov však spomínam kvôli niečomu inému. Keď som ako jednotkár končil gymnázium a šiel som na medicínu, aj ja som chcel byť ako Louis Pasteur či Martin Kukučín — polyhistori, ktorí boli na špici spoločnosti a zároveň jej pomáhali. Bolo to pre mňa povolanie, zmysel života v pomoci druhým — dnes je z toho bežné zamestnanie. Súčasná generácia našich lekárov je pritom veľmi vzdelaná. Viem to, lebo za mojich čias sa dostali na medicínu len tí najlepší a najmúdrejší ľudia, ktorí mali navyše drive, pretože chceli byť v spoločnosti vysoko. Po štúdiu sme na sebe veľmi tvrdo pracovali a dnes sme dehonestovaní. Ako inak sa dajú vysvetliť nafúknuté mediálne kauzy ohľadom prijímania darov zo strany všeobecného lekára alebo prednostu urologickej kliniky? Prečo Peter Lipták, ktorý celý život tvrdo pracoval a nakoniec žije v panelákovom byte a nemá ani auto, nemôže od pacienta prijať dar? Prečo si Vlado Polák nemôže vypýtať za operáciu viac peňazí, keď je najlepší? Prečo sa tí šikovnejší nemôžu prejaviť? Azda preto, že na Slovensku — rovnako ako na Kube — stále vládne socializmus. Keď chcem lepšieho ekonóma, právnika alebo architekta, priplatím si. To isté by malo platiť, keď mám podstúpiť operáciu a nechcem mladého lekára, ale skúseného primára s 30-ročnou praxou. Ľudia si predsa nie sú rovní. Aj Harvard si berie poplatky a je to v poriadku. Samozrejme, každý by mal mať prístup k zdravotnej starostlivosti, ale pacient by mal mať možnosť, aby si mohol za nadštandard zaplatiť. Ja by som platy lekárov pokojne ešte znížil, ale za tých lepších nech si pacienti priplácajú a lekári nech riadne odvádzajú dane. Potom by sa možno nestávalo, že hoci mnohí lekári tvrdo a nadpriemerne pracujú, oni a ich rodiny vedú totálne priemerný život. A pacient potom vníma iba to, že sa na neho lekár v ambulancii nedokázal usmiať.

„Keď chcem lepšieho ekonóma, právnika alebo architekta, priplatím si. To isté by malo platiť, keď mám podstúpiť operáciu a nechcem mladého lekára, ale skúseného primára s 30-ročnou praxou.“

zľ

InVIVO kupón

LACNEJŠIE LETNÉ DOVOLENKY PRE ČITATEĽOV INVITRA Naši čitatelia, ktorí sa v CK BUBO preukážu týmto kupónom, získajú zľavu 7 % na ktorýkoľvek letný zájazd s termínom odchodu medzi 28. júnom až 2. septembrom 2015. Keďže počet miest je na každý zájazd obmedzený, podmienkou uplatnenia zľavy je rezervácia 21 dní pred odchodom. Katalóg zájazdov, z ktorého si môžete vyberať podľa kontinentov, termínov a typov zájazdov, nájdete tu: www.bubo.sk/poznavacie-zajazdy. Zľavu nie je možné kombinovať s inými zľavami.

Patríte k vyvoleným, ktorým soľ krvný tlak nezvyšuje?

B LO G

soli je z hotových jedál a z tzv. rýchlych občerstvení.

Sotva otvoríme dvere čakárne u lekára, hneď dostaneme poučenie, že nemáme presáľať. Platí to však aj pre nás, ktorí siahame po soľničke skôr, než jedlo ochutnáme a napriek tomu máme tlak ako bábätko?

Ing. Josef Pazdera, CSc. Objective Source E-Learning www.osel.cz Písané exkluzívne pre

V poslednej dobe sa stáva módou vykrádať výsledky iných, urobiť štatistiku zo štatistiky a uverejniť to ako vlastný článok. Najskôr preto, že to nie je trestné a že sa to dá robiť aj keď nemáme laboratórium či ordináciu. Dokonca na to netreba rozosielať ani žiadne dotazníky a strácať čas spovedaním probandov. Pre nás, ktorí sa na štatistiky pozeráme cez prsty, je to niečo ako klamanie si na druhú. Experti na počty sú iného názoru a hovoria tomu metaanalýza. Vraj keď je vykonaná kvalitne, má oveľa vyšší stupeň vierohodnosti než jednotlivé štúdie. Dokonca ju považujú za jeden z najsilnejších dôkazov v hierarchii vierohodnosti dôkazov v modernej medicíne. Metaanalýzou sa snažili výskumníci na University of Delaware získať odpoveď na otázku, či dnes bežné solenie škodí nám všetkým. Tri roky dávali dohromady kto, čo, kedy a kde o soli napísal. Neopomenuli ani práce doktorandov, ktorí svoje poznatky spísali len v národných jazykoch a ktorých dáta sa v žiadnom časopise neobjavili. Keď potom v druhom najmenšom štáte USA dali fyziológovia, kardiológovia a nefrológovia hlavy a počítače dohromady, vypadlo z nich, že sa delíme na dve skupiny. Jednej, keď začne soliť viac, sa tlak zvyšuje a, keď sa so solením pribrzdí, tak zase klesne. Týchto ľudí pomenovali ako „senzitívni na soľ“. Nám, ktorým po vysadení soli zostáva krvný tlak na stále rovnakých hodnotách, hovoria „tolerantní voči soli“. Okrem toho metaanalýza vypovedala ešte o niečom. Že aj nám, ktorí toľko „netlačíme“, sa presáľanie mstí. Nadbytok sodíka nepriaznivo ovplyvňuje cievy, srdce, obličky aj mozog. Podrobnosti prináša marcové číslo časopisu Journal of American College of Cardiology.

BLOG

10g 4g Problémy so soľou riešil už kráľ „Ja Prvý“

Aj u tých, u ktorých sa solenie neprejavuje zvýšeným krvným tlakom, ovplyvňuje nepriaznivo cieľové orgány, vrátane ciev, srdca, obličiek a mozgu. (Zdroj: University of Delaware)

Porovnanie priemerného množstva prijatej soli denne s odporúčaným množstvom

si telo „presoľuje“. Keď vedci svojim zverenkyniam následne nasadili diétu s vyššími dávkami soli a zisťovali, čo to s nimi urobí, vyšlo najavo, že soľ podporila aktivitu imunitných buniek zvaných makrofágy. A fungovalo to aj v praxi. Nožičky zámerne infikované ničivkou (Leishmania major) sa štvornohým dobrovoľníčkam držaným na presolenej strave hojili rýchlejšie. Je to novinka, a tak zatiaľ nie je jasné, či to, čo funguje u tvorov štvornohých, bude rovnako zaberať aj u tých vzpriamených. Avšak zrejme neurobíme chybu, keď v situáciách, keď nám nejaké tie ničivky na dovolenke v teplých krajoch budú hroziť, zaradíme do jedálnička tu a tam „slanečky“. Pesimisti tvrdia, že výskumníci z bavorského Regensburgu konečne prišli na to, prečo naše prababičky nútili naše mamičky pri bolesti hrdla kloktať slanou vodou... Na adresu tých, ktorým by mohlo napadnúť si poznatok interpretovať po svojom, Jantsch dodáva, že „v globále“ nadbytok soli pácha na našom zdraví viac škôd ako úžitku a toho by sme sa všetci mali držať.

Vyššia hladina soli nás ohrozuje zhoršením funkcie endotelu – vnútornej výstelky ciev, ktorej bunky majú na starosti zrážanie krvných doštičiek a priľnavosť bielych krviniek. Zvýšený obsah iónov sodíka tiež znižuje pružnosť krvných kapilár a vedie k zhrubnutiu srdcového svalového tkaniva a hypertrofii, predovšetkým ľavej komory. To, že sa nám srdce zväčší, neznamená, že to rieši situáciu. Opak je pravdou. Srdce so zmnoženou svalovinou sa stáva menej poddajným a úbytok pružnosti znižuje objem čerpanej krvi. Nárast sodíkových iónov neveští nič dobré ani pre obličky. Aj malý nárast tlaku často výrazne naruší ich činnosť. Soľ ovplyvňuje aj funkcie sympatika, nervov majúcich pod palcom celý rad dôležitých vecí vrátane reakcie prezývanej „bojuj alebo uteč!“ Ak doma odstránime zo stola soľničku, bude to dobrý začiatok k náprave, ale stačiť to nebude. Soľ nám totiž chutí a v tejto našej slabosti nám výrobcovia potravín radi vychádzajú v ústrety. Soľ je totiž lacná. Taká lacná, že je lacnejšia aj ako múka... A tak približne 70 percent sodíka v našej strave pochádza z bežných potravín, akými sú chlieb, rožky, bagety, syry... Našťastie, v prírode nie je nič len čierno-biele, a tak aj vyššie dávky soli majú svoju ľudskú tvár. Pomáhajú nás chrániť pred atakom patogénov. Spomína to Jonathan Jantsch, mikrobiológ na Universitätsklinikum Regensburg v tohtoročnom čísle časopisu Cell Metabolism. Prišiel na to náhodou. Ako to už v živote chodí, tak ani zvieratá si niekedy nepadnú do noty a hryzú sa. Jantscheho partia si, našťastie, všimla to, že pohryznuté myšky mali nezvyčajne vysokú koncentráciu sodíka v koži v porovnaní s ich obratnejšími kolegyňami. Myšacie rozpory tak umožnili vznik objavu, ktorý sa dá popísať tak, že infikované miesta

Soľná mozaika do seba začína zapadať aj v prípade kurióznych výskumov, ktorým sme sa nedávno smiali. Trebárs keď Julianne Holt-Lunstadová publikovala, že ženatí a vydaté majú nižší tlak než slobodní dospelí. Zistila to, keď sa jej podarilo presvedčiť partiu dobrovoľníkov nosiť tonometer 24 hodín denne. Senzory zaznamenávali krvný tlak 72-krát za deň, aj v spánku a z toho potom vzišiel bulvárom toľko medializovaný výsledok: šťastne ženatí a vydaté majú nižší krvný tlak než slobodní. Rozdiel bol pomerne výrazný, štyri mm ortuťového stĺpca, a to aj vtedy, ak za slobodnými stála silná podpora zo strany priateľov. Je dosť možné, že domáce jedlo je domáce jedlo a na vine je práve stra-

B LO G

Leishmanie, alebo tiež ničivky, je rod parazitických prvokov z radu Trypanosomatida. Sú pôvodcami choroby zvanej leishmanióza. (Zdroj: ru.wikipedia)

Kožná forma leishmaniózy. V chudobných krajinách je leishmanióza rozšírenou smrteľnou chorobou, často sa šíriacou ako epidémia. (Zdroj: D. S. Martin, Centers for Disease Control and Prevention)

vovanie po bistrách a krčmách, kde sa soľou nešetrí. Niektoré pramene totiž uvádzajú, že dokonca až 77 % soli, ktorú do seba dostaneme, je z hotových jedál a tzv. rýchleho občerstvenia. Bývali doby, keď zohnať soľ nebolo jednoduché. Jej cena aj spotreba vyleteli do výšky zhruba 2 000 rokov pred Kristom, to keď sa začala vo väčšej miere používať na konzerváciu. Bola však taká vzácna, že sa používala aj ako platidlo. Ešte vojaci Rímskej ríše dostávali žold vo forme soli. Odtiaľ tiež pramení anglické slovo plat – „salary“, čo je odvodenina z latinského soľ – „sal“. Spotreba soli odvtedy rastie a neklesla ani keď sme v 19. storočí začali potraviny uchovávať v chladničkách. Soľ nám skrátka chutí. Bez soli, ako všetci vieme, to skrátka nejde. Je základom bunkovej homeostázy. K tej by u dospelých malo stačiť asi 500 miligramov na deň. Väčšina Američanov si dopraje viac než šesťkrát toľko, a to je zrejme hlavnou príčinou ich vysokého krvného tlaku.

Julianne Holt-Lunstad: „Muži a ženy žijúci v šťastných manželstvách majú priemerne o štyri milimetre stĺpca ortute nižší tlak ako slobodní.“ (Zdroj: Brigham Young University)

vít a prestávajú ich lákať aj také radovánky, akými je pre nich napríklad cucanie sladkej šťavy. Zabúdajú dokonca šliapať na páčku, ktorá v ich mozgu prostredníctvom elektródy vyvoláva príjemné pocity. To, čo za normálnych okolností vylúdi v potkaňom mozgu pocit blaha, sa pri obmedzení prísunu soli v potrave buď vôbec nekoná, alebo len na nižšom stupni. A tak soľ možno hrá významnú úlohu aj v otázkach depresií. Náš „hlad“ po soli vraj pramení z toho, že sme sa vyvinuli z organizmov, ktoré kedysi vznikli v slanom oceáne a náš život závisí od takzvanej „sodíkovej pumpy“. Je to vlastne membránový proteínový komplex typický pre väčšinu buniek eukaryotov. Jej princíp spočíva vo využití energie intracelulárnej hydrolýzy ATP. Tou reguluje transport iónov cez membránu. Bunka tým reguluje svoj objem, ale tiež koncentráciu voľného vápnikového katiónu a membránový potenciál. Pumpa pracuje s prevodom troch sodných katiónov z vnútra bunky a dvoch draselných katiónov do bunky. Tak vzniká elektrochemický gradient na membráne a ten rozhoduje o transporte živín (glukózy, aminokyselín, fosfátov...). Utlmenie sodíkovej pumpy vedie napríklad k strate kontraktility ciev a myokardu. Dokonca ani prenos nervových vzruchov medzi mozgom a telom sa bez „soli“ nezaobíde. Pre našich nedávnych predkov, ktorí prestali byť viazaní na more a nastúpili svoju ďalšiu vývojovú etapu v prostredí horúcej Afriky, sa soľ nutne musela stať vzácnosťou, pretože tak je tam tomu dodnes. Väčšina biologických systémov však prítomnosť soli potrebuje, aby fungovala normálne a zrejme preto nás príroda obdarila chuťovým aparátom, ktorý nás o prítomnosti soli informuje. Tiež nám dala mozog, ktorý si ľahko spomenie,

Soľ je prirodzeným a široko užívaným antidepresívom Ani Česká diabetologická nezostáva pozadu a varuje pred spotrebou sodíka prekračujúcou tri gramy denne, čo je 7,5 gramu kuchynskej soli. Podľa všetkého na to nedbáme a v priemere jej do seba ládujeme 15 a viac gramov. Vraj aj preto, že nemáme prehľad v čom všetkom je a že do takých počtov je potrebné zahrnúť aj sladké palacinky. Veľa nádeje na skorú zmenu k lepšiemu nedávajú ani výsledky vedcov z University of Iowa. Tí už pred časom zistili, že solenie je návykové a že nám navyše vylepšuje náladu. Na to ich priviedli potkany. Tí pri deficite chloridu sodného v potrave upúšťajú od svojich akti-

BLOG

Náš hlad po soli vraj pramení z toho, že sme sa vyvinuli z organizmov, ktoré kedysi vznikli v slanom oceáne.

kam sme si odložili soľničku, podobne ako si divoké zvieratá ľahko zapamätajú, kde sú v pôde lizy. Soľ na jazyku nám aktivuje v mozgu centrá ľubovôle a začneme sa – pravdepodobne tak ako potkany – cítiť spokojne. Blaho je silným motívom a to je dôvod, prečo sa z nadmiery solenia nie sme schopní vymaniť. Niektorí vedci to prirovnávajú ku vzťahu k návykovým látkam. Podobnosť s drogovou závislosťou je aj v tom, že keď organizmu soľ odoprieme, hoci by jej mal fyziologický dostatok, dostaví sa pocit utrpenia, úzkosti a nechuť k akýmkoľvek aktivitám, skrátka „absťák“. Aj keď patríme k tým šťastlivcom, ktorí môžu jesť aj presolené polotovary a s krvným tlakom to ani nehne, neznamená to, že nám to neškodí.Celosvetový priemer príjmu soli je u ľudí okolo 10 gramov na deň. Americký úrad kontrolujúci neškodnosť liekov a potravín (FDA) odporúča 4 gramy. Niektoré práce svedčia dokonca o tom, že skutočná potreba organizmu by mohla byť dokonca ani nie polovičná. To by sme si mali vziať k srdcu aj my, ktorým sa zdá, že nám solenie neškodí. Nemali by sme sa spoliehať na to, že všetko za nás vyriešia bruselské paragrafy. A tiež by sme sa nemali vyhovárať, že s tým nemôžeme nič robiť. Meter máme na výrobcov potravín aj na poskytovateľov služieb. Je ním naša peňaženka.

Literatúra 1. Journal of the American College of Cardiology University of Delaware, Cell Metabolism, Jantsch et al.: "Cutaneous Na+ Storage Strengthens the Antimicrobial Barrier Function of the Skin and Boosts Macrophage-Driven Host Defense", www.cell.com/ cell-metabolism/a… 1550-4131(15)00055-8 2. Morris, M. J.; Na, E.S.; Johnson, A.K. Salt craving: The psychobiology of pathogenic sodium intake. Physiology & Behavior, 94 (5), p.709-721, Aug 2008, 2008; 94 (5): 709-721 DOI: 10.1016/j.physbeh. 2008.04.008

D R G N A S LOV E N S KU

Príbeh DRG: II. DRG nám kávu neosladí Ak sú v šálke dve kocky cukru, káva nebude sladšia, keď ju budeme viac miešať. Úlohou DRG nie je priniesť viac peňazí do nemocníc, ale ich inak – spravodlivejšie – prerozdeliť. V minulom dieli seriálu o DRG sme upozornili, že to bude mať za následok „víťazov“ aj „porazených“. Kto to bude?

Tomáš Szalay výkonný riaditeľ Health Policy Institute autor je národný metodik DRG a odborne spôsobilá osoba pre DRG

DRG zohľadňuje náročnosť hospitalizačného prípadu. Berie do úvahy hlavnú diagnózu, ktorá doviedla pacienta až do nemocnice, ako aj jeho vedľajšie diagnózy. Zohľadňuje poskytnuté výkony (predovšetkým operačné), intenzívnu starostlivosť, dĺžku hospitalizácie.

mernú cenu podobných prípadov. Z toho si dokážeme odvodiť dopady zavedenia DRG. Ak nemocnica dokáže hospitalizačný prípad ošetriť efektívnejšie, než zodpovedá prípadovému paušálu, dosiahne zisk. DRG dokáže nemilosrdne odlíšiť efektivitu od neefektivity. Nemocnice s vyššími nákladmi na energie, prezamestnanosťou, zlou organizáciou práce, nevýhodnými nákupmi budú mať problém vtesnať sa so svojimi nákladmi do prípadového paušálu vypočítaného z priemeru. Skúsenosti zo zavádzania DRG v zahraničí naznačujú,

Na základe týchto parametrov zaradí prípad do niektorej z 1 189 skupín, za ktoré prináleží nemocnici príslušná paušálna platba. DRG teda zohľadňuje klinickú náročnosť konkrétneho prípadu a priraďuje mu prie-

DRG N A SLOV ENSK U

Kódovanie hospitalizačného prípadu v systéme DRG

že tak ako u nich, aj u nás to budú veľké, koncové, štátne nemocnice. Ani pri zohľadnení náročnosti poskytovanej starostlivosti sa nebude dať zakryť, že majú zásadný problém s efektivitou. Predmetné nemocnice sú však už dnes zadlžené a v strate. Zavedenie platobného mechanizmu, ktorý by ich stav ešte zhoršil, nie je bez systémových zmien v samotných nemocniciach prezieravé. Vláda sa preto rozhodla riziko politických nákladov spojených s akoukoľvek zmenou odložiť za horizont volieb.

Od novembra 2013 prebieha v nemocniciach testovacie vykazovanie hospitalizačných prípadov v systéme DRG. Čo to obnáša? Hospitalizačným prípadom rozumieme celý pobyt pacienta v danej nemocnici – bez ohľadu na to, na akých oddeleniach bol hospitalizovaný. Vykázanie hospitalizačného prípadu do systému DRG sa preto odohráva až pri ukončení hospitalizácie. Za istých okolností sa dokonca aj rehospitalizácia považuje za pokračovanie tohto istého hospitalizačného prípadu, nemocnica zaň dostane len jednu platbu.

Zavedenie DRG nemusí byť zásadným otrasom vo financovaní ústavnej starostlivosti. Napríklad v Nemecku trvalo konvergenčné obdobie 10 rokov, kým sa postupne zbližovali sadzby pre rôzne typy nemocníc a regiónov. Bol to dostatočný času na to, aby vlastníci i manažmenty nemocníc dokázali svoje zariadenia pripraviť na DRG.

Každá hospitalizácia je aj v súčasnosti popísaná v zdravotnej dokumentácii pacienta. Je tam dátum prijatia, dátum prepustenia, meno ošetrujúceho lekára, diagnózy pri prijatí, diagnózy pri prepustení, poskytnutá zdravotná starostlivosť. Plus, samozrejme, charakteristika pacienta (vek, pohlavie, hmotnosť...). Z týchto informácií sa dnes na účely ďalšieho vykazovania a financovania používa len zlomok – dĺžka hospitalizácie, druh oddelenia/nemocnice, číslo niektorej z diagnóz. DRG nevyžaduje, aby sme začali zbierať nové informácie. Bolo by náročné zaviesť to a kontrolovať. V DRG sa používajú len také informácie, ktoré majú oporu v zdravotnej dokumentácii pacienta. V prípade revízie bude musieť byť nemocnica schopná preukázať oprávnenosť vykázaných DRG údajov.

DRG bude mať dopad nielen na nemocnice, ale aj na niektorých ich dodávateľov. Paušálna platba za hospitalizačný prípad má pokryť v zásade všetky náklady na hospitalizačný prípad. Teda vrátane výkonov spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek, konzílií a podobne. DRG presúva zodpovednosť za objednávanie a financovanie podporných služieb zo zdravotnej poisťovne na nemocnicu. Pre nemocnice to bude znamenať motiváciu ušetriť na týchto výkonoch, ktoré sú obsiahnuté v paušáli. Dá sa preto očakávať, že po zavedení DRG dôjde k poklesu objemu SVLZ vyšetrení objednávaných nemocnicami.

Na to, aby sa hospitalizačný prípad jednoznačne zaradil do niektorej DRG skupiny, sú potrebné jednoznačné pravidlá kódovania prípadov a následne pravidlá ich zaraďovania. Pre kódovanie prípadov sú kľúčové dva terminologické číselníky – zoznam diagnóz a zoznam zdravotných výkonov (pozri Zoznam diagnóz v rámčeku). Pravidlá zaraďovania sú obsahom definičnej príručky DRG. Ide o objemný zoznam algoritmov, podľa ktorých sa pri rôznych kombináciách výkonov, diagnóz a atribútov pacienta zaradí príslušný hospitalizačný prípad do zodpovedajúcej skupiny. Tieto algoritmy sú naprogramované do softvéru, ktorý zaraďovanie na základe vstupných údajov urobí sám. Takýto program sa volá grouper.

Neslobodno opomenúť platobnú (ne)disciplínu niektorých nemocníc. Nielen zníženie objemov, ale aj oneskorené platby z nemocníc budú pre sektor laboratórnej medicíny predstavovať veľkú výzvu. Rozsah spomenutých výziev však nevieme presne vyčísliť. Detaily nastavenia DRG – t. j. parametre konvergenčného obdobia, rozsah pripočítateľných položiek k hospitalizáciám, jednotnosť základnej sadzby – sú predmetom rozhodnutí, ktoré zatiaľ neboli urobené. A ako vraví jedno nemecké príslovie, diabol býva skrytý v detailoch.

Keď je prípad zaradený do príslušnej DRG skupiny, prichádza na rad primeraná úhrada. Váha DRG skupiny je priamo úmerná cene. Hoci sme to uviedli už v predošlej časti, nezaškodí si pripomenúť kľúčový vzorec na úhradu hospitalizácií v systéme DRG.

D R G N A S LOV E N S KU

cena za hospitalizačný prípad = relatívna váha * základná sadzba Relatívne váhy jednotlivých DRG skupín (ako aj ich ďalšie vlastnosti a parametre) sú obsahom Katalógu prípadových paušálov. Zadefinovaná je napríklad štandardná dĺžka ošetrovacej doby. Ak je hospitalizácia daného prípadu kratšia alebo dlhšia než je stanovené rozpätie pre danú DRG skupinu, relatívna váha prípadu sa znižuje, respektíve zvyšuje za každý deň. Zníženie paušálu za príliš krátke hospitalizácie má nemocnice odradiť od príliš skorého – a tým i možno rizikového – prepúšťania pacienta do domáceho ošetrenia. Po stanovení relatívnej váhy, prípadne miery jej zvýšenia alebo zníženia, nastáva zúčtovanie so zdravotnou poisťovňou, ktoré prebieha podľa zúčtovacích pravidiel. Na prvé prečítanie sa to možno javí ako zložité. Aj preto sa za predchádzajúce dva roky uskutočnili rozsiahle školenia DRG na celom Slovensku, ktorým prešli viac než dve tisícky zdravotníckych pracovníkov 1.

Zoznam diagnóz Slovensko patrilo k prvým krajinám na svete, ktoré začiatkom 90. rokov implementovali 10. revíziu medzinárodnej klasifikácie chorôb podľa WHO (MKCH-10). Za 20 rokov WHO zaznamenala klasifikácia viaceré aktualizácie a úpravy. Aj pre potreby DRG si tento zoznam vyžadoval niektoré zmeny.

Zhrniem to do štyroch (zjednodušených) bodov: 1) pravidlá kódovania upravujú, ako vykazovať hospitalizačný prípad, 2) definičná príručka z vykázaných údajov odvodí DRG skupinu, 3) katalóg prípadových paušálov priradí DRG skupine jej relatívnu váhu, 4) zúčtovacie pravidlá z toho vypočítajú cenu.

V roku 2013 sa revidovaná MKCH-10-SK-2013 stala súčasťou zákona o zdravotnej starostlivosti (č. 576/2004 Z. z.). Asi najvýznamnejšou zmenou bolo rozšírenie diagnostického kódu na 5 miest. Tým sa pri niektorých diagnózach dajú lepšie odlíšiť niektoré špecifické stavy, ktoré vyžadujú odlišnú náročnosť poskytovanej starostlivosti.

Kľúčové je správne vykazovanie diagnóz a výkonov, teda kódovanie. Zvyšok urobia informačné technológie v pozadí.

Zoznam výkonov Na Slovensku chýba jednotná terminológia zdravotných výkonov. Napriek viacerým pokusom sa ju dosiaľ nepodarilo presadiť. Naše zdravotníctvo dodnes funguje na pozostatku takmer 20-ročného bodovníka ambulantných výkonov prevzatého pôvodne z Nemecka. V tomto zozname chýbajú o. i. nemocničné, prípadne operačné chirurgické výkony.

Vysvetlenie: autor článku bol školený na školeniach ÚDZS (ako národný metodik DRG a odborne spôsobilá osoba) a bol školiteľom pre kóderov a manažérov.

ÚDZS pripravil zoznam výkonov aspoň pre účely DRG. Aktuálny zoznam (účinný od 1. apríla 2015) je vo Výnose MZ SR č. S10109-OL-2014.

Foto: Boris NĂŠmeth

R OZ H OVO R

Lekár je pre krásu veľmi dôležitý! Stretli sme sa v Bratislave počas jej porotcovania v šou Tanec snov. Večer pricestovala vlakom a ráno už mala za sebou skúšku na odovzdávanie cien OTO. Napriek tomu, že nerada vstáva pred deviatou, sršala pozitívnou energiou. A nakazila ňou každého, aj ľudí, ktorí len prechádzali okolo. Eva Máziková. V tomto časopise máme rozhovor s doktorom Hnízdilom o psychosomatickej medicíne, ktorej baštou je váš druhý domov – Nemecko. Aký je váš vzťah k nej? Veľmi pozitívny. Všetko začína v hlave. Teraz je napríklad obdobie chrípok. Zavolá mi kamarátka a už vopred sa bojí, že ochorie. Ja si poviem, že musím fungovať do tretieho mája pokiaľ neskončí šou, neexistuje, že by som ochorela. Neexistuje! Som už inak nastavená. Všetko obrátim tak, aby to bolo pozitívne. Aj keď ma niekto kritizuje, porozmýšľam, čo mi tým chce naznačiť, pozor, v tom nie si asi až tak dobrá. A tak je to aj s chorobou, niečo mi chce povedať, len treba trošku dávať pozor a počúvať. Keď zakašlem, zrazu je mi zima, spozorniem a obzriem sa, kde je niečo otvorené. A chorobou mi telo hovorí: Ja som ti to celý čas ukazovalo, ale keď nechceš počúvať, tak si teraz musíš ľahnúť.

Keď už sme túto tému načali, aký máte vzťah k lekárom? Nie sú pre mňa bohovia zdravia. Sú takisto ľudia, ktorí sa niečo naučili. Ale mám pred nimi veľký rešpekt, zdravie nezanedbávam a chodím na preventívne prehliadky. Práve teraz som si dala robiť krvný obraz a čaká ma vyšetrenie hrubého čreva po desiatich rokoch. Nebojím sa, že mi niečo zistia, beriem to tak, že mám možnosť to napraviť. Zdravie je len jedno. Každý sa stará o auto, ide sa zblázniť, keď sa mu niečo pokazí na motore, ale telo je tiež len mašina. Moja mama dva dni pred návštevou lekára od strachu nespí. S lekármi však treba komunikovať a nie sa ich báť, musím povedať, čo mi chýba. A pýtať sa, keby to mala vaša manželka, dali by ste ju operovať?

Kedy ste naposledy nepočúvali? Počúvam stále... tfuj, tfuj. Ale ľahko sa dá niečo chytiť, tu na Slovensku sa každý bozkáva! Niežeby

Kedy ste boli naposledy u slovenského lekára? Dávno. Naposledy, keď som tancovala Let‘s dance, bola som trošku vyšťavená. U Milosrdných mi

som nemala rada ľudí, ale stačí mi podať ruku, ja už som veľmi nemecká.

Lekár je pre krásu veľmi dôležitý!

R OZHOVOR

„V Nemecku si dohodnem termín a keď čakám len päť minút, už pribehne sestrička a veľmi sa ospravedlňuje.“

predmety, chémiu, fyziku, anatómiu. Pretože všetko začína v tele. Na vlasoch, nechtoch, pleti sa prejavia všetky choroby. Keď nefunguje štítna žľaza, vlasy vypadávajú, nechty sa lámu. Lekár je pre krásu veľmi dôležitý! Ale keď sa tým človek len trochu zaoberá, nemusí u neho skončiť. Mala som prax v nemocnici, prešla som si všetkými oddeleniami. Dovtedy som netušila, že je toľko svalov na tele, ani ako sa volajú. Ale zišlo sa mi to, keď som neskôr robila lymfodrenáž, v tom som bola veľmi dobrá. Ak ju niekto nevie robiť, klient odchádza s bolením hlavy. Spolupracovala som s lekármi a stále som chodila na semináre. Veľmi ma to bavilo, vždy som sa niečo nové dozvedela. A len to si nadávam, že ešte dva roky a bola by som kožná lekárka.

dali infúziu, to nie je zlé, lebo z toho sa aj vrásočky pekne vystrú a je to vždy lacnejšie a zdravšie než botox. Boli na mňa veľmi milí, ale to je možno tým, že som známa.

Prečo ste to nedokončili? Mala som štyridsať a pripadala som si na štúdium stará. Navyše na to človek potrebuje peniaze a medicína sa naozaj nedá študovať popri zamestnaní.

Môžete porovnať slovenské a nemecké zdravotníctvo? Keď ide k lekárovi na Slovensku moja 88-ročná maminka, musí strašne skoro vstávať, aby tam už okolo šiestej-siedmej bola. To nepovažujem za dobré, hneď jej od nervozity vyskočí tlak. V Nemecku si dohodnem termín a keď čakám len päť minút, už pribehne sestrička a veľmi sa ospravedlňuje. Neexistuje, že by veľa ľudí sedelo v čakárni, kašľalo a človek tam ešte viac ochorel. Mám veľmi dobrý vzťah so svojím všeobecným lekárom, je aj náš rodinný priateľ. Vždy sa zarozprávame, takže sestrička ho musí upozorňovať, že už uplynulo 15 minút. Toľko majú lekári na jedného pacienta. Je to nemecký systém, presnosť, aj pacient dá včas vedieť, ak nemôže prísť, čo považujem za správne. Veľa ľudí na lekárov nadáva, ale oni sa musia do každého tela vžiť. Babička potrebuje z jeho očí vyčítať: Moja zlatá, ja ťa uzdravím, nie si len číslo a ďalší prosím!

Ako ste sa k tomu vôbec dostali? Nechcela som už vôbec spievať. Chcela som mať moju rodinu, môj dom, moju kuchyňu, môjho manžela, moje auto, moje, moje. S chodením po svete a po hoteloch som začínala veľmi skoro, stačilo. Chcela som byť žienka domáca. I keď je pravda, že keď sa mi narodil syn, ešte som spievala v televíziách ako ZDF, ARD, spájali si ma s Gottom, ako zlatý hlas zo Slovenska. Ale mne sa už nechcelo nocovať po celom Nemecku, lebo to nie je ako z Bratislavy do Košíc, prejsť 500 km a som na druhom konci republiky. Kto vás teda posunul ku kozmetike? Krstný otec môjho syna. Bol to zámožný človek, v jeho klube som spievala rovnako ako Gott či Udo Jürgens. Keď som tam začínala, nemala som ani osemnásť, tak si ma so svojou ženou zobrali pod ochranné krídla a dávali na mňa pozor. Práve on neskôr navrhol, že spolu urobíme beauty farmu. Dnes je to bežné, ale tu hovoríme o roku 1979! A pôjdeš študovať, povedal mi. Investovali do mňa, ale oplatilo sa to, bola som dobrá, získala som potrebné certifikáty. Keď neskôr farmu kúpila firma Lancaster, povedala som si, že sa osamostatním. Po dvoch rokoch som sa už viac musela venovať administratíve, brala som si len VIP klientov, keď prišiel Armani alebo nejaký kráľ zo Saudskej Arábie.

Na Slovensku ste prerušili štúdium práva kvôli rozbehnutej speváckej kariére. V Nemecku ste sa však venovali 25 rokov lekárskej kozmetike. Museli ste ísť znovu do školy? Áno, obyčajná kozmetička je za štvrť roka hotová a môže ísť vytláčať pupáky. Ja som išla študovať k najznámejšiemu dermatológovi, profesorovi Ottovi Braun-Falcovi. Najprv sme mali všeobecné

Lekár je pre krásu veľmi dôležitý!

R OZ H OVO R

Eva Máziková (1949) Narodila sa v Bratislave. Do povedomia sa dostala po účinkovaní v súťaži Zlatá kamera v roku 1966. Účinkovala na domácich aj zahraničných festivaloch, vyhrala Bratislavskú lýru. Na medzinárodnom turné po Nemecku spievala s kapelou Braňa Hronca. Jej v poradí dvadsiaty album Iná žena vyšiel v roku 2004. Objavila sa tiež v niekoľkých filmoch, pamätná je najmä jej úloha vo filme Pacho, hybský zbojník (1970). Je vydatá, žije v Nemecku, má jedného syna.

Vedeli ste nemecky, keď ste tam začínali? Vôbec nie, len anglicky. Aj s manželom, keď sme sa zoznámili, sme spolu hovorili anglicky. Problém bol v tom, že ja som sa dostala do Bavorska, holala-tiri, to je niečo ako trnavčina. Strýko mi povedal, že nič nie je horšie, ako keď cudzinec hovorí bavorsky, tak som sa začala učiť spisovnú nemčinu. Ale to prišlo rýchlo, keď musíš, tak musíš. Myslím si, že každý muzikant je talent na reči, lebo každá reč má svoju melódiu. Dohovorím sa aj taliansky, neviem dobre gramatiku, ale treba sa odvážiť a potom to príde. Who is perfect? Načo dokonalosť? Ako vyzerá váš typický deň, keď nemáte žiadne záväzky na Slovensku? Normálne idem do postele o 22:22. Môj manžel vstáva skôr, medzi deviatou – pol desiatou príde k posteli a začne mi masírovať nohy. Takže sa zobudím a dáme si raňajky v posteli. Len kávu a jogurt. A potom niekam ideme, v lete napríklad na golf, som už v penzii, môžem si to dovoliť. Muž ide nakupovať, to ja nemusím, to je pre mňa strata času rovnako ako chodiť na záchod. Manžel sa

Lekár je pre krásu veľmi dôležitý!

R OZHOVOR

„Život je nádherný a problémom sa nevyhneme, ale keď ich trošku prikrášlime, zase odletia.“

naopak v nakupovaní vyžíva, vie, kde je čo lacnejšie, lepšie. Iba raz za týždeň, cez víkend, ideme spolu na trh. To zase milujem ja. V každej krajine idem všade hneď na trh. Iste, kúpim si tam aj nejakú taštičku, ale toto je prvoradé. Máte nejaký detský sen, ktorý ste si ešte nesplnili? Byť princezná a tanečnica? To už je tak dávno, že si to nepamätám. Ale v škole som pekne maľovala, milujem farby, minulý rok mi manžel nakúpil všetko, stojany, plátna, začínam teraz maľovať. Možno si aj spravím kurz, lebo zatiaľ len kopírujem Moreaua. Potom prídu krajinky. Sadkám si vonku a budem sa pozerať, ako sa všetko pohybuje. Nezavesím si to asi nikde, ale spraví mi to dobre. Je aj niečo, čo neviete? Staviam, kachličkujem, veľmi dobrá som v záhrade, viem šiť, vyšívať, viem všetko. Ale neviem riadiť auto. Teda, viem, ale hneď nabúram. A nebaví ma to. Som zvedavá, čo sa deje naokolo, všimnem si každé sako, topánky, nemôžem sa sústrediť. A potom tá zodpovednosť, akonáhle si ku mne niekto sadne! Ale na lodi jazdím, tam je to pre mňa jednoduchšie, nie je do čoho nabúrať. Nemám žiadnu jachtu, aby ste si nemysleli, osem ľudí sa tam vprace, akurát rodina. Je ale krásne ísť do reštaurácie a zaparkovať pred ňou loď, to je pre mňa luxus!

majú zaobchádzať v prípade, že ostaneme napojení na prístrojoch, aby sme zomierali dôstojne. Ktovie, možno sa dožijem 104 a budem syna prosiť, daj mi tabletku, už sa na tento svet nemôžem pozerať. Ja mám aj závet. Máte už vymyslený aj svoj epitaf? Áno! Kto chce dediť, musí chodiť polievať! To je dobrá veta, nie? (Smiech.) Museli ste sa to učiť, že beriete všetko pozitívne, alebo to máte v rodine? Mamička už nie je taká pozitívna, ale to je aj vekom, že sa viac bojí. Aj ja mám len jedno dieťa a bojím sa o neho, ale nenechám sa ovládnuť strachom, lebo aj myšlienka má neuveriteľnú silu. Každá bunka sa tou myšlienkou nakazí. Možno viem o tom lepšie hovoriť, než to praktizovať v živote, ale musím. Život je nádherný a problémom sa nevyhneme, ale keď ich trošku prikrášlime, zase odletia. Nie sú problémy, sú len riešenia a to nie je klišé, viem, čo hovorím. Aj ja som prežila veľa problémov, aj keď mnoho ľudí si myslí, že ma vždy len nosili na rukách. Áno, hraj sa na kráľovnú, potom s tebou bude každý tak aj zaobchádzať.

Momentálne porotcujete v tanečnej súťaži. Čo je príjemnejšie, tancovať alebo kritizovať? Pôvodne ma zavolali tancovať. Povedala som si však, že v 65-tich sa už nemusím natriasať. Navyše keď som sa v Let‘s Dance pretancovala až do finále, strašne veľa kŕčových žíl sa mi objavilo na nohách. Musím si telo viacej chrániť. Ale ako porotkyňa nie som zlá, nechcem kritizovať. Ešte si pamätám, že keď jedna dáma kritizovala mňa, celý týždeň som to nosila v duši. Chcem, aby sa súťažiaci posunuli ďalej. Viem, čo to je za drina, musela som tancovať rumbu s dvoma zlomenými rebrami. Máte vôbec z niečoho strach? Bojím sa, že raz zostanem sama. Mám veľa priateľov, ale večer aj tak každý zavrie dvere a je sám. Samej mi je dobre, keď viem, že potom príde manžel a ja sa vykecám. Syn mi povedal, maminka, neboj sa, budem sa o teba starať. S manželom veľa cestujeme, a tak sme pred desiatimi rokmi podpísali tzv. Patientenverfügung, čo sú pokyny, ako s nami

Lekár je pre krásu veľmi dôležitý!

Elena Akácsová publicistka

foto: Boris Németh

Váš prípad nás zaujíma! Máte skúsenosť s nezvyčajným prípadom z oblasti genetiky? Ochorenia neznámej etiológie, neobvyklej základnej anamnézy, klinického priebehu, náročnej diferenciálnej diagnostiky, neobvyklej komorbidity či netypickej manifestácie ochorenia s ohľadom na vek.

Vypracujte popis najzaujímavejšieho prípadu endokrinologického ochorenia a získajte možnosť jeho publikovania v časopise inVitro! V kazuistike by ste nemali zabudnúť na: • TITUL • ABSTRAKT (krátky súhrn problematiky) • ÚVOD (opis ochorenia s príčinami a klinickými nálezmi, štatistický výskyt ochorenia v Európe/SR) • POPIS PRÍPADU (chronologický priebeh ochorenia, hlavné problémy pacienta, vek a pohlavie, údaje osobnej a rodinnej anamnézy, v samostatnom odseku vyšetrenia* a ich výsledky, liečba a jej zmeny, prognóza) • DISKUSIU (náčrt diferenciálnej diagnostiky ochorení založenej na podobných nálezoch, uvedenie autorov, ktorí podporujú závery článku) • ZÁVER/ODPORÚČANIE PRE KLINICKÚ PRAX • POUŽITÚ LITERATÚRU *Pri laboratórnych vyšetreniach by mali byť použité najmä testy zo spektra Alpha medical.

Víťaz získa:

publikovanie prípadu v časopise inVitro odmenu 200 EUR 15 SACCME kreditov

KOV ET ZNA AKOV Č O P Y ZN ÁLN MAXIM ERAMI – 8 000 Z S MED

Dokument pošlite na e-mail invitro@alphamedical.sk do 10. 7. 2015 spolu s uvedením textu: „Súhlasím, aby priložená kazuistika s názvom ... bola publikovaná v časopise inVitro č. 3/2015.“

www.alphamedical.sk

KOMEN TÁ R

Doktorovi Novákovi z lásky

Psychologička Nalini Ambadyová zašla ešte ďalej. Upravila nahrávky tak, že nebolo rozumieť, o čom lekári hovoria, výsledkom bolo len akési huhňanie, zachovala sa však intonácia, výška a rytmus reči. To nechala počúvať ďalších ľudí, ktorí mali zhodnotiť rysy ako empatia, dominancia, nepriateľstvo či úzkosť a z toho odhadnúť, na koho boli podávané žaloby a na koho nie. Výsledky ju šokovali. Ak hlas pôsobil dominantne, lekár patril spravidla do skupiny žalovaných, pokiaľ znel skôr starostlivo, zväčša patril medzi nežalovaných. K podobným záverom dospeli aj v Británii. Väčší vplyv než skutočné pochybenie v liečbe má pri podávaní žalôb na lekárov necitlivé zaobchádzanie a následná zlá komunikácia. Možno sa lekári boja priznať chybu a ospravedlniť, aby nedali žalobcovi do rúk argumenty. Ale profesor práva Daniel Shuman, ktorý skúmal účinky ospravedlnenia na právne spory, zistil, že ak lekár vyjadrí pacientom či rodine empatiu a ľútosť, rýchlejšie sa z toho dostanú a majú menej negatívnych pocitov, ktoré vedú k žalobám. V Amerike viac než polovicu žalôb sudca uzavrie ako neopodstatnené, nedostanú sa vôbec pred porotu. Keď sa výskumníci pýtali žalovaných lekárov, či si myslia, že by obyčajné ospravedlnenie zabránilo všetkým tým nepríjemným súdnym ťahaniciam a finančným stratám, drvivá väčšina odpovedala, že nie. Keď Wendy Levinsonová kdekoľvek v spoločnosti spomenie svoj výskum, vraj oň žiaden z lekárov nejaví záujem. Zato každý laik okamžite pridá nejakú svoju historku s nepríjemným lekárom. Na jej výskume je pre mňa najzarážajúcejšie zistenie, že skupiny žalovaných a nežalovaných lekárov sa vôbec nelíšili v množstve ani v kvalite informácií, ktoré pacientom poskytli. Nepovedali ani viac podrobností o liekoch ani o ich stave. Rozdiel bol len v tom, AKO hovorili. Na Slovensku existuje desať rokov Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Počet sťažností na lekárov sa za ten čas zdeväťnásobil, ale pomer tých neopodstatnených je stále rovnaký: 80 percent. Pritom by stačilo tak málo: tri minúty navyše a spomenúť si na svoju kinderštube. A dať trochu citu do hlasu. Môj doktor Novák nemal mikrofonický hlas rozhlasového moderátora nočného vysielania, ale bolo v ňom niečo dobré a starostlivé. Znie mi v hlave dodnes.

Vyzeral presne tak, ako si človek predstavuje doktora. Neurčitý stredný vek, vysoké prešedivelé kúty vo vlasoch, okuliare v prísnom ráme. Biely plášť na veľkom tele. Fonendoskop. Mal silný hlas, pomalý a zreteľný spôsob reči, aj s dospelými hovoril tak trochu ako s nesvojprávnymi. Volal sa doktor Novák. Chodili sme k nemu do ordinácie s bratom celé detstvo, bol náš obvodný aj školský lekár, keď sa nám teploty vyšplhali veľmi vysoko, prišiel za nami domov. Vedel o nás všetko, aj bez karty si pamätal prekonané detské choroby, poznal našu rodinnú situáciu, iba naše priezviská odjakživa komolil. Boli sme pre neho Áč a Áčová celých pätnásť rokov. Po mnohých rokoch som ho stretla pri výťahu v rodnom paneláku. Zaradovala som sa, akoby som stretla obľúbeného rodinného priateľa: „Dobrý deň, pán doktor, čo vy tu?“ Vlasy mal úplne biele, okuliare jemnejšie a postavu nahrbenejšiu. Ale ten jeho krákavý hlas, ten vševediaci tón, ten mal stále rovnaký. „Idem za dieťaťom vašej spolužiačky, Áčová! Vy si myslíte, že si vás nepamätám, ale ja dobre viem, že ste mali aj staršiu sestru!“ Na doktora Nováka, jeho hlas a sloniu pamäť, som si spomenula hneď dvakrát pri rozhovore s psychosomatikom, doktorom Hnízdilom (rozhovor na str. 30). Najprv, keď hovoril o potrebe rodinných lekárov starého strihu, ktorí poznajú celú anamnézu pacienta aj jeho rodiny a nepredpisujú antibiotiká ako na bežiacom páse. Doktor Novák presne taký bol. Najsilnejší liek, ktorý mi kedy predpísal, bol acylpirín. Tiež som na neho myslela, keď sme sa bavili o štúdii, v ktorej v roku 1997 kanadská lekárka Wendy Levinsonová analyzovala nahrávky stoviek rozhovorov pacientov s lekármi. Podrobne to popisuje Malcolm Gladwell v knihe Blink (v slovenčine vyšlo ako Záblesk). Prvá polovica skúmaných lekárov nečelila žalobám pacientov nikdy, v druhej boli naopak lekári žalovaní aspoň dvakrát. Snažila sa nájsť rozdiel medzi týmito dvoma skupinami. Našla štyri. Nežalovaní sa rozprávali s pacientmi približne o tri minúty dlhšie (18,3 minúty vs 15 minút!), často avizovali, čo sa bude diať – „teraz vás vyšetrím, potom sa môžete pýtať“, aktívne počúvali – „povedzte mi o tom viac“, častejšie sa smiali a s pacientmi vtipkovali.

Elena „Áčová“ Akácsová publicistka

Všeobecné lekárstvo

116

157

Všeobecný lekár a indikácie laboratórnych vyšetrení

Poruchy spánku Fyziológia spánku, liečba nespavosti a spánková hygiena

Šport a imunita Diagnostika porúch imunity pri fyzickej záťaži

T ÉMA Č ÍSLA

Dôverný strážca zdravia Medicína je o rešpekte, skromnosti, úcte a pokore

MUDr. Marta Dobáková medicínska riaditeľka, Alpha medical, s. r. o.

Všeobecné lekárstvo

Sledujúc posledné minúty hokeja vnímam, ako cinkne mobil a svetlo displeja neodvratne prenáša moju pozornosť od televízora. „Dobrý večer, pani doktorka. Pred chvíľou som zvracal a mám silné kŕčovité bolesti v bruchu. Čo mám robiť?“ svietia na mňa písmenká SMSky od môjho dlhoročného pacienta. Stišujem nabudený hlas komentátora oslavujúceho prichádzajúce víťazstvo a volám pacientovi. Po pár otázkach dávam inštrukcie a končím hovor s tým, že zajtra sa vidíme v ambulancii, ak sa stav neupraví. Je po pol jedenástej, hádam, že do rána už bude pokoj... Vitajte vo svete všeobecného lekára pre dospelých. 74

TÉMA ČÍSLA

Moje zamyslenie nad rozsahom zdravotnej starostlivosti, ktorú poskytuje všeobecný lekár pre dospelých nielen v rozsahu svojich ordinačných hodín, nemôže byť ani náhodou kompletné. V súhrnnom pohľade, aj v nadväznosti na článok hlavnej odborníčky pre tento odbor, MUDr. Moniky Paluškovej, PhD., predstavuje iba vybrané izolované problémy v oblastiach, na ktoré sa možno myslí menej a v ktorých majú laboratóriá Alpha medical široký diapazón možností ako pomôcť. VLPD o. i. realizujú predoperačné vyšetrenia, delegované odbery, najnovšie pribudli aj výkony súvisiace s diagnostikou hypertenzie. Na druhej strane sa znížilo ocenenie výkonov samotných odberov. Do toho zarátajme všeobecne vysoké pracovné zaťaženie a stres lekárov i ich pacientov, medializované úplatkárske aféry, každoročný vzdych pri podpise zmluvy o zazmluvnení spojený s otázkou, či ambulancia ešte ďalší rok ekonomicky vydrží. Neľahká situácia, ktorá si okrem odbornosti vyžaduje aj obetavosť, trpezlivosť a empatiu zo strany lekára, čo by na strane pacienta malo byť vyvážené úctou, úprimnosťou a aktívnou spoluprácou. Avšak nie vždy je to tak. Hoci je dnes povolanie lekára na oficiálne deklarovanej špičke morálneho ocenenia spoločnosťou, nedá sa povedať, že by to bolo v súlade s ekonomickým ohodnotením prínosu lekára. Preto sa nemôžeme čudovať, že v malých obciach zostávajú ambulancie neobsadené, že priemerný vek všeobecných lekárov sa radikálne zvyšuje, prípadne, že sa na svetlo dostávajú aj informácie o príjmoch, ktoré sú nemorálne či dokonca nelegálne. V ekonomike platí veľmi jednoduché pravidlo – keď je dopyt, rastie cena. Pravidlá oceňovania lekárov by mali byť nastavené tak, aby rešpektovali spravodlivé ohodnotenie lekárskeho výkonu.

• Takmer celé územie SR je pokryté pravidelnými zvozmi a sieťou laboratórií.

Tak či onak, faktom ostáva, že všeobecní lekári majú v rukách vybrané spektrum laboratórnych vyšetrení, ktoré im umožňuje diagnostiku širokého okruhu ochorení, ako aj možnosti na nastavenie efektívnej liečby. Vymenovávanie jednotlivých vyšetrení nemá zmysel, ponúkame vám však veľmi jednoduchý a prehľadný návod v podobe doplnenej žiadanky, v ktorej môžete vidieť, aké vyšetrenia a v akých frekvenciách môže všeobecný lekár indikovať (pozri Vzor žiadanky na s. 173).

• Špecializované vyšetrenia sústredené v centrálnych laboratóriách umožňujú skracovať dodanie výsledkov aj veľmi zriedkavo požadovaných vyšetrení na minimum.

Preventívne prehliadky Slovensko zaznamenáva dlhodobo nízky záujem laickej verejnosti o absolvovanie preventívnych prehliadok, ktoré je o. i. povinný vykonávať aj všeobecný lekár pre dospelých a ich náplň je určená zákonom. Podpisuje sa tu aj vplyv pohlavia, keďže ženy vykazujú štatisticky lepšie čísla než muži – žartovne sa zvykne hovoriť, že keby muži venovali vlastným preventívnym prehliadkam (u všeobecného lekára pre dospelých, u urológa) aspoň takú pozornosť ako preventívnym prehliadkam svojich automobilov, bolo by to výborné. Ako zlepšiť tieto dlhodobo nie veľmi optimistické čísla, je otázka pre všetkých zainteresovaných – lekárov, zdravotné poisťovne i ministerstvo. 75

ALPHA MEDICAL VŽDY NABLÍZKU

24 hod.

• Až 24-hodinová dostupnosť vyšetrení v rámci nepretržitej prevádzky našich nemocničných laboratórií.

• Call centrum 0850 150 000, ktoré je počas pracovných dní k dispozícii od 6:30 do 18:00 hod.vyrieši o. i. všetky akútne zvozy materiálu na požiadanie.

? • Prostredníctvom call centra máte prístup aj ku konzultačným službám buď priamo v laboratóriách, alebo na našom medicínskom úseku.

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Pohlavne prenosné ochorenia

kačných obmedzení zdravotných poisťovní aj pre všeobecných lekárov. Je však potrebné si uvedomiť, že sérológia predstavuje imunitnú odpoveď organizmu na patogén a ako každé vyšetrenie má tiež niektoré nevýhody, ako napríklad časové oneskorenie tvorby protilátok – pri niektorých ochoreniach (infekcia HIV) existuje tzv. diagnostické okno. Nehovoriac o tom, že pri kumulácii viacerých pohlavných ochorení dochádza k prekrývaniu ich symptómov (pokiaľ sú) v obraze zmiešanej infekcie – jedny (hlavne tie s tvorbou ulcerácií) uľahčujú vstup ďalších a do úvahy je potrebné brať aj následky neliečených infekcií (infertilita, poškodenie plodu v gravidite). Časté reinfekcie, riziko relapsu pri nedostatočnej liečbe či vzostup rezistencie na používané antibiotiká sú ďalšie fakty, ktoré treba mať na pamäti. Ako rizikový faktor pre získanie sexuálne prenosných ochorení sa uvádzajú promiskuita, styk s cudzincom, spoločné zdieľanie sexuálnych pomôcok a nechránený styk vo všetkým možných kombináciách s nakazeným jedincom.

Diagnostika a liečba pohlavne prenosných pochorení patrí medzi mimoriadne delikátne záležitosti zdravotníctva, nemožno ich však opomenúť v celkovom pohľade na zdravie pacienta. Podľa WHO sa denne nakazí až 1 milión ľudí niektorým z nasledujúcich 4 pohlavných ochorení: genitálne chlamýdie, trichomoniáza, syfilis a kvapavka. Navyše, ako vážny problém sa ukazuje, že až 20 – 30 % adolescentov a mladých dospelých má niektoré z pohlavne prenosných ochorení (každý druhý manažér či podnikateľ má svoju študentku). Hoci laboratórna diagnostika sexuálne prenosných ochorení patrí skôr do rúk špecialistov, z reťaze zdravotnej starostlivosti o ne nemožno vynechať ani všeobecných lekárov pre dospelých, ku ktorým sa pacienti práve na základe dôvery môžu utiekať pri určitých zdravotných problémoch. Laboratóriá Alpha medical disponujú veľmi kvalitnou diagnostikou tejto skupiny ochorení a viaceré z nich (najmä skupina sérologických testov) sú dostupné cez optiku indi-

Sexuálne dysfunkcie Nie je žiadnym tajomstvom, že sexuálny pud je najsilnejším pudom človeka. S pribúdajúcim vekom – aj na základe prirodzeného vyhasínania funkcií viacerých tkanív či v dôsledku ich priameho poškodzovania nejakým patologickým procesom – dochádza k zmenám aj v sexuálnom správaní mužov a žien. Preto nie je vôbec prekvapujúce, že po období aktívneho sexuálneho života znamená objavenie sa sexuálnych dysfunkcií rovnakú jóbovú správu ako diagnóza cukrovky či vysokého krvného tlaku a že sexuálne dysfunkcie obťažujú svojich pacientov práve tak intenzívne ako ktorékoľvek iné štandardné ochorenie. Pri uvedomení si intímnej zóny každého pacienta je pochopiteľné, že priznanie pacienta a rozhovor o tomto type problému si vyžaduje veľkú dôveru v lekára a nie je to práve častý jav. Pritom sa aj samotní lekári často zabúdajú aktívne pýtať na výskyt týchto ťažkostí (hlavne u mladších ročníkov pacientov), neuvedomujúc si, že výskyt sexuálnych dysfunkcií je prejavom aj mnohých civilizačných ochorení, ktoré sa možno ešte nestihli manifestovať vo svojom typickom obraze.

20 – 30 % adolescentov a mladých dospelých má niektoré z pohlavne prenosných ochorení.

Všeobecné lekárstvo

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka č. 1: Sexuálne poruchy – kedy na ne myslieť a aktívne sa pýtať? Ochorenie s výskytom sexuálnych dysfunkcií

Súvislosti

srdcovo-cievne ochorenia

Vaskulárna etiológia tvorí 60 % všetkých porúch erekcie u mužov. Ako hlavná príčina sa uvádza endoteliálna dysfunkcia, kvôli ktorej nedochádza k dostatočnému rozšíreniu penilných tepien ( je potrebné v rozsahu až o 80 %). Asi u 70 % mužov s postihnutím koronárnych tepien sa erektilná dysfunkcia objaví skôr než angina pectoris či infarkt myokardu. U žien sa najčastejšie vyskytuje porucha lubrikácie. Skupina expertov vytvorila v snahe znížiť riziko srdcového infarktu pri sexuálnej aktivite tzv. Princetonský konsensus (1995), ktorý obsahuje o. i. rozdelenie pacientov do 3 skupín, a to na pacientov s nízkym, stredne vysokým a vysokým rizikom vzniku srdcových komplikácií pri sexuálnej aktivite.

diabetes mellitus metabolický syndróm

Pri tejto diagnóze sa sexuálne dysfunkcie vyskytujú asi 2 – 5-krát častejšie než v bežnej populácii a vznikajú približne o 10 – 15 rokov skôr než v bežnej populácii. Etiológia erektilnej dysfunkcie u mužov je tu kombinovaná, má vaskulárny aj neurogénny podklad. Časté sú aj poruchy ejakulácie (retrográdna, predčasná, aj anejakulácia). U žien býva porucha lubrikácie aj dosiahnutia orgazmu.

onkologické ochorenia

Samotná onkologická diagnóza spôsobuje svojim pacientom komplexnú zmenu vnímania svojho tela. Taktiež mnohé diagnostické a liečebné postupy onkologického ochorenia majú priamu súvislosť s rozvojom sexuálnych dysfunkcií u oboch pohlaví (poškodenie či odstránenie nervových pletencov, perivaskulárnych nervových štruktúr pri lymfadenektómii, zavedenie stómie, následky pooperačných infekčných komplikácií v malej panve a pod.).

poúrazové stavy pri poranení miechy a panvy

Súčasťou komplexnej rehabilitácie a resocializácie by mala byť aj konzultácia so sexuológom.

neurologické ochorenia na úrovni mozgu, miechy a periférnych nervov

Výskyt sexuálnych dysfunkcií vyplýva priamo z podstaty ochorení.

Jednota tela a duše... alebo filozofický záver

mia), Jakob von Uexküll (svojou koncepciou „umweltu“ – akejsi ektopsychickej zóny, ktorá u človeka pokračuje ďaleko za hranice dané povrchom tela) a Alfred Adler, ktorý sa považuje za zakladateľa novodobej psychosomatickej medicíny. Zvláštny prelom v rozvíjajúcej sa psychosomatickej medicíne predstavoval rok 1977, keď Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) vyškrtla kategóriu psychosomatických ochorení z medzinárodnej klasifikácie chorôb dôvodiac, že psychické faktory sa nejakou mierou podieľajú na vývoji všetkých ochorení a že by bolo zavádzajúce rozdeľovať choroby na „psychosomatické“ a „nepsychosomatické“. Ako toto všetko súvisí s postavením všeobecného lekára pre dospelých? Súčasné poznatky psychosomatickej medicíny totiž naznačujú, že práve on, ako dôverný strážca zdravia svojich pacientov, je ideálnym kandidátom na aktívneho lekára psychosomatickej medicíny. Ďalší vývoj ukáže, či o takéto smerovanie bude v lekárskej komunite záujem a budú tomu prispôsobené aj medicínske vzdelávacie štandardy.

Niet pochýb o tom, že zdravotníctvo západného typu si už dlhší čas žiada hĺbkovú reformu. Z historického hľadiska totiž medicína – či presnejšie medicínsko-priemyslový komplex – aktuálne zaberá miesto, ktoré kedysi patrilo cirkvi. Tak ako kedysi hlásala cirkev „Nulla salus extra ecclesiam“ (mimo cirkvi niet spásy), tak dnes medicína svojou optikou často vidí „Nulla sanatis extra medicinam“ (bez medicíny niet uzdravenia) a sama určuje, čo ešte medicína a medicínsky akceptovateľné je a čo už nie. Okrem zdravotníctva západného typu však všetky civilizácie uznávali a uznávajú, že u človeka existuje okrem „telesného“ aj „duševné“ a že hranice medzi tým v skutočnosti neexistujú, že jedno ovplyvňuje druhé nepretržite po celý čas bytia jedinca (napríklad vysoká horúčka môže vyvolať blúznenie), takže nemožno pochybovať o psychofyzickej jednote človeka. Veď už v dialógu Timaios od Platóna možno nájsť dôkazy, že zlá sóma vedie k zlej psyché. Preto sa postupne udomácnil termín „psychosomatický“ = termín, ktorý toto poznanie rešpektuje a vníma človeka ako 2-dielny celok, telo aj dušu v zmysluplnej jednote. Samotný termín psychosomatika zaviedol J. Heinroth (1818), ale k jej rozvoju najviac prispeli Sigmund Freud (svojou koncepciou ľudského nevedo77

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Obličky z pohľadu patológa

MUDr. Peter Jáni patológ Diagnostického centra patológie v Ružinove, Alpha medical, s. r. o.

Vyšetrenie obličiek je v praxi bežného patológa častá záležitosť. Veľkú časť diagnostických výkonov tvoria vyšetrenia nádorov vychádzajúcich z parenchýmu obličky mimo panvičku. Obličky sú najčastejšie transplantovaným orgánom a transplantačná medicína patrí taktiež do repertoáru patológa. Na vyšetrovanie glomerulárnych ochorení, ktoré sú spôsobené na imunologickom podklade, sa zameriavajú pracoviská so špecializovaným vybavením a patológmi trénovanými na túto problematiku. Cieľom diagnostiky je presné určenie typu ochorenia, zodpovedanie na klinicky významné otázky a tým umožnenie správneho manažmentu pacienta klinickým lekárom.

Všeobecné lekárstvo

Patológia nenádorových ochorení 1. Vrodené vývojové chyby – bývajú predmetom vyšetrenia skôr pri pitve než v bežnej bioptickej praxi: • podkovovitá oblička, • dystopická oblička, • zdvojenie panvičky a ureteru, • nadpočetná oblička, • iné. 2. Cysty obličiek: • infantilná cystóza obličiek – autozomálne recesívne ochorenie, výskyt 1 : 10 000, • adultná cystóza obličiek – autozomálne dominantné ochorenie, výskyt 1 : 1 000, • cystická dysplázia obličiek – pri obojstrannom postihnutí nezlučiteľná so životom, • cysty pri mnohopočetných malformáciách (Downov syndróm, Edwardsov syndróm), • získané cysty – najčastejšie vo vyššom veku. 3. Zápalové ochorenia – delia sa na ochorenia glomerulov a tubulointersticiálne zápaly: • ochorenia glomerulov – ide o skupinu ochorení delenú podľa mnohých kritérií; diagnostika týchto ochorení vyžaduje špeciálne laboratórne vybavenie, keďže okrem klasickej histológie je potreb78

TÉMA ČÍSLA

Obrázok č. 1: Angiomyolipóm

Obrázok č. 2: Onkocytóm

né vyšetrenie za pomoci imunofluorescencie či elektrónového mikroskopu; na vyšetrovanie týchto ochorení sa špecializujú len niektorí patológovia, • tubulointersticiálne zápaly obličiek predstavujú akútne i chronické ochorenia spôsobené mikroorganizmami (E. coli, Enterococcus), liekmi či toxickými látkami; k ich vzniku výrazne prispievajú poruchy odtoku moču v močových cestách a jeho stáza v dutom systéme obličky; spektrum ochorení je od akútnych hnisavých nefritíd s abscesmi po chronické zápaly pomalou premenou obličkového parenchýmu na jazvovité väzivo.

Patológia nádorových ochorení obličky vychádzajúcich z parenchýmu mimo obličkovú panvičku 1. Nádory vyskytujúce sa v detskom veku: • Wilmsov tumor (nefroblastóm) – najčastejší pediatrický obličkový tumor, prezentuje sa prevažne do 6. roku života ako abdominálna masa, prípadne vzdialenými metastázami; histologicky ide o trifázický tumor obsahujúci nediferencovaný blastém, epiteliálne elementy a fibroblast-like strómu, • metanefrické tumory (adenóm, adenofibróm, stromálny tumor), • mezoblastický nefróm, • translokačný karcinóm – pediatrický karcinóm s postihnutím TFE3 transcription factor génu (Xp11.2) alebo TFEB proteínu (11q12); má veľmi zlú prognózu, • karcinóm z renálnych buniek.

4. Transplantačná patológia obličiek: • vyšetrenie transplantovaných obličiek patrí tiež do spektra patológa, nie je však bežne rutinne vykonávané na každom oddelení, ale len na pracoviskách spolupracujúcich s klinikami, kde prebieha posttransplantačný manažment pacientov; úlohou patológa je na základe vyšetrenia tkaniva transplantovanej obličky zistiť, či je zlyhanie štepu z dôvodu nekrózy tubulov, liekovo navodenej nefrotoxicity (cyklosporín, takrolimus), infekcie, obštrukcie vývodového traktu, primárneho glomerulárneho ochorenia, rejekcie alebo vaskulárnej obštrukcie; v prípade rejekcie štepu treba určiť jej intenzitu a povahu, potenciálnu reverzibilitu a čo najvhodnejšiu terapiu.

2. Nádory dospelého veku a) Benígne nádory: • metanefrické tumory (adenóm, adenofibróm, stromálny tumor), • onkocytóm – tumor makroskopicky typickej mahagónovej farby, často s prítomnou centrálnou fibróznou jazvou; mikroskopicky tvorený veľkými pravidelnými bunkami s objemnou granulovanou cytoplazmou; granulácie sú spôsobené veľkým zmnožením mitochondrií; typická je pozitivita buniek s protilátkou CD117, • r enálny kortikálny adenóm, • a ngiomyolipóm – tumor môže byť spojený s tuberóznou sklerózou, má veľkosť až do 20 cm, môže spôsobovať deštrukciu okolitého paren79

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Obrázok č. 3: Papilárny karcinóm obličky

Obrázok č. 4: Svetlobunkový karcinóm z renálnych buniek

chýmu, vzácne býva i cystický; mikroskopicky je prítomná zmes zrelého tukového tkaniva, snopcov hladkej svaloviny a hrubostenných ciev; diagnosticky býva veľmi nápomocná imunohistochemická pozitivita s protilátkou HMB-45 a negativita s S100 proteínom. b) Malígne nádory: • svetlobunkový karcinóm obličky − je najčastejší malígny tumor obličky (asi 70 %); charakteristicky býva dobre ohraničený a máva expanzívny typ rastu; makroskopicky máva typickú žltú a oranžovú farbu s prímesou červených krvácaní a neuróz; mikroskopický obraz je tiež charakteristický; prítomné sú bunky so svetlou cytoplazmou a rozdielnou charakteristikou jadra (podľa stupňa malignity); taktiež v horšie diferencovaných tumoroch bývajú bunky s eozinofilnou cytoplazmou; nádory z obličkových buniek môžu prejsť sarkomatoidnou transformáciou, keď výrazne dediferencujú, vzhľadovo napodobňujú obraz sarkómu s rôznym typom mezenchýmových buniek a správajú sa veľmi agresívne; geneticky sa zistila v svetlobunkových karcinómoch delécia krátkeho ramienka chromozómu 3 nachádzajúca sa na 3p13, • papilárny karcinóm obličky – tvorí asi 10 % karcinómov obličiek; v mikroskopickom obraze prevláda papilárna štruktúra, podľa morfologického obrazu sa delí na dva typy; typ 1 charakterizujú papily kryté malými bunkami, ktoré sú usporiadané do jednej vrstvy a je často multifokálny; typ 2 má vyšší nukleárny grading, eozinofilnú cytoplazmu a pseudostratifikované jadrá; typickým nálezom v papilárnych karcinómoch sú zhluky makrofágov s penovitou cytoplazmou; geneticky Všeobecné lekárstvo

•

sa často vyskytuje trizómia chromozómov 3q, 7, 8, 16, 17 a strata chromozómu Y, chromofóbny karcinóm obličky – zahŕňa asi 5 % karcinómov obličiek; makroskopicky býva dobre ohraničený, homogénny; histologicky ho tvoria bunky s výraznými medzibunkovými hranicami a s jemnou zrnitou eozinofilnou cytoplazmou; jadrá bývajú i viaceré; okolo jadier majú bunky charakteristické prejasnenie; geneticky je typický stratou heterozygótnosti na chromozómoch 1, 2, 6, 10, 13, 17 a 21 a hypoploidiov obsahu DNA, karcinóm zo zberných kanálikov − je vzácny, patrí však k najmalígnejším obličkovým karcinómom; histologicky ide o nepravidelné kanáliky vystlané bunkami s „cvočkovitým“ vzhľadom; okolo kanálikov je nápadná dezmoplastická stróma a zmiešaná zápalová celulizácia, medulárny karcinóm obličky – vzniká zo zberných kanálikov, preto je považovaný za variant predchádzajúceho karcinómu; makroskopicky ide o zle ohraničený tumor drene so satelitnými ložiskami nádoru v kôre a v tukovom puzdre; histologicky tvorí mikropapilárne, mikrocystické, adenoidne cystické alebo solídne štruktúry pozostávajúce z tmavých buniek s vakuolami vo vnútri cytoplazmy, obličkové karcinómy s translokáciou Xp 11 − ide o karcinómy, ktoré sa vyskytujú najmä u detí a mladých dospelých; pomerne vzácne sa vyskytujú aj u starších pacientov, karcinóm obličky spojený s výskytom neuroblastómu − tento typ karcinómu sa vyskytuje u pacientov, ktorí boli v detstve liečení pre neuroblastóm; uvažuje sa o možnom následku agresívnej onkologickej liečby v detstve alebo familiárnej genetickej záťaži; nádory sa objavujú v odstupe

TÉMA ČÍSLA

•

približne 10 rokov od liečby, ale môžu sa objavovať aj simultánne, mucinózny tubulárny a vretenobunkový karcinóm – karcinóm s veľmi dobrou prognózou, neklasifikovateľný obličkový karcinóm – pojem zastrešuje diagnostickú kategóriu, do ktorej patria všetky karcinómy z obličkových buniek, ktoré nie je možné na základe morfologických alebo cytogenetických kritérií zaradiť k niektorému z uznávaných typov, familiárne syndrómy spojené s karcinómom z renálnych buniek: Von Hippelova-Lindauova choroba (VHL), hereditárny papilárny renálny karcinóm (HPRC), hereditárna leiomyomatóza a rakovina renálnych buniek (HLRCC), Birtov-HoggovDubéov syndróm (BHD), skupina mezenchýmových malígnych nádorov zahŕňa tumory vyskytujúce sa i v iných orgánoch a lokalitách – angiosarkómy, liposarkómy, rhabdomyosarkómy, fibrosarkómy, pleomorfný sarkóm, osteosarkóm, synoviálny sarkóm a iné, lymfoidné nádory v obličke zahŕňajú lymfómy a plazmocytómy, metastatické tumory z iných ložísk.

• T3: tumor prerastajúci do veľkých renálnych žíl alebo perirenálneho tkaniva, ale nie do ipsilaterálnej nadobličky a neprerastajúci Gerotovu fasciu, • T3a: tumor šíriaci sa do perirenálneho tukového tkaniva alebo do tukového tkaniva renálneho sínusu, alebo je prítomné šírenie tumoru do vena renalis, • T3b: šírenie trombu cestou vena renalis do vena cava inferior, • T3c: šírenie nádorového trombu cestou vena renalis do vena cava inferior a následne aj intraluminálne nad bránicu, prípadne až do pravej predsiene, • T4: tumor invaduje za Gerotovu fasciu vrátane kontinuálneho šírenia do ipsilaterálnej nadobličky. Klinické štádiá nádorového ochorenia: • I. štádium: T1, N0 a M0, • II. štádium: T2, N0 a M0, • III. štádium: T1 alebo T2, N1 a M0; T3 a N0 alebo N1 a M0, • IV. štádium: T4, N0 alebo N1 a M0; 16 − 25 akékoľvek T, akékoľvek N a M1.

Záver

Obličkové karcinómy vykazujú rôzne stupne diferenciácie, ktoré sú významným prognostickým ukazovateľom.

V januári 2016 je naplánované nové vydanie WHO klasifikácie obličkových tumorov, v ktorom pribudnú novoidentifikované jednotky renálnych karcinómov, pri ktorých boli zistené významné rozdiely v klinickom priebehu, v genetických zmenách či v terapeutickej možnosti ovplyvnenia tumorov.

Grading obličkových karcinómov podľa Fuhrmanovej: • Grade I – malé guľaté uniformné jadrá, jadierka neprítomné alebo nenápadné, • Grade II – bunky aj jadrá väčšie, obrysy jadier nepravidelné, viditeľné jadierka (až pri veľkom zväčšení), • Grade III – bunky nádoru ešte väčšie, nápadné nepravidelné jadrá, jadierka zreteľné už pri malom zväčšení, • Grade IV – jadrá bizarné a mnoholaločnaté, chromatín tmavý, hrudkovitý. Anatomické štádiá obličkových tumorov: • T0: bez evidentného primárneho tumoru, • T1: tumor 7 cm alebo menej v najväčšom priemere, limitovaný v obličke, • T1a: tumor 4 cm alebo menej, limitovaný v obličke, • T1b: tumor viac než 4 cm, ale nie viac než 7 cm, limitovaný v obličke, • T2: tumor viac než 7 cm, limitovaný v obličke, • T2a: tumor viac než 7 cm ale menej než 10 cm (prípadne rovno 10 cm), limitovaný v obličke, • T2b: tumor viac než 10 cm, limitovaný v obličke,

Literatúra 1. J. Charles Jennette, Vivette D. D'Agati, Jean L. Olson and Fred G. Silva. Heptinstall´s Pathology of the Kidney, 7th Edition, LWW, August 2014, 1592 s. 2. prof. MUDr. Galbavý, DrSc., Štefan. Patológia nádorov obličiek, Onkológia (Bratislava), 2010; roč. 5 (5): 251 – 253 3. www.pathologyonline.com

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Všeobecný lekár a indikácie laboratórnych vyšetrení

Všeobecné lekárstvo prechádza v posledných dvoch rokoch turbulentnými zmenami, ktoré sa týkajú širokého diapazónu výkonov a súvisiacich laboratórnych vyšetrení. Všeobecný lekár je komplexným medicínskym manažérom svojho pacienta. Podľa platnej legislatívy vykonáva nielen primodiagnostiku, ale v určených prípadoch aj dodiagnostikovanie, monitoring a terapiu ochorení, ktoré patria do jeho kompetencie a súčasne spolupracuje s lekármi iných špecializačných odborov. Má o pacientovi a o jeho rodine, ako aj súvisiacich anamnestických údajoch (osobná, pracovná a rodinná anamnéza, abúzy, gynekologická anamnéza a pod.) najviac informácií, ktoré sú veľkým prínosom v rýchlej a cielenej diagnostike a v liečbe pacienta. Laboratórne vyšetrenia tvoria významnú súčasť celkovej starostlivosti o pacienta. Ich racionálne využívanie a rýchla dostupnosť sú základom efektívnej práce všeobecného lekára.

Všeobecné lekárstvo

MUDr. Monika Palušková, PhD., MBA hlavná odborníčka Ministerstva zdravotníctva SR pre všeobecné lekárstvo

TÉMA ČÍSLA

Typy a rozsah indikovaných vyšetrení

poistenia je v časti vyšetrenia celkového cholesterolu a triacylglycerolov viazaný na dovŕšenie veku 17 alebo 18 rokov a na pacientov, ktorí majú viac než 40 rokov. Indikované laboratórne vyšetrenia vykazuje všeobecný lekár pod kódom 250a spolu s diagnózou Z00.0 (Tabuľka č. 1). U pacientov nad 40 rokov je hradené aj vykonanie elektrokardiografického záznamu (EKG) s popisom – u Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) pod kódom 5702p, u zdravotných poisťovní Dôvera a Union pod kódmi 5702. EKG vyšetrenie sa môže uskutočniť počas PP, ZP však uznávajú aj EKG záznam, ktorý bol vykonaný najneskôr 1 mesiac od PP. Očkovanie proti tetanu a diftérii sa vykazuje pod kódom 252b a diagnózou Z23.5, výnimkou je ZP Union, ktorá žiada uvádzať diagnózu Z00.0. Vyšetrenie stolice na prítomnosť okultného krvácania v rámci PP sa vykazuje pod kódom 159z – negatívny test, 159a – pozitívny test a 159x – nevrátený test, pričom ZP Union vyžaduje uviesť diagnózu Z00.0, VšZP a ZP Dôvera diagnózu Z12.1. VšZP uhrádza vykonanie tohto vyšetrenia u svojich poistencov už od 40. roku života, ostatné poisťovne po dovŕšení 50. roku života.

V ambulancii všeobecného lekára sa vykonávajú viaceré typy výkonov, s ktorými úzko súvisí aj laboratórna diagnostika: 1. preventívne prehliadky a s nimi súvisiace výkony s/bez viazanosti na vek pacienta, 2. očkovanie, 3. výkony súvisiace s primodiagnostikou, iniciálnym vyšetrením, respektíve diagnostikou akútnych ochorení, 4. iniciálne a kontrolné vyšetrenia pri monitoringu chronických ochorení, 5. vyšetrenia na vlastnú žiadosť pacienta, 6. vyšetrenia na žiadosť iného subjektu, ako je samotný pacient. Podľa spôsobu úhrady je možné výkony rozdeliť na: a) výkony uhrádzané z verejného zdravotného poistenia, b) výkony uhrádzané v samoplatcovskom režime.

Preventívne prehliadky v ambulancii všeobecného lekára pre dospelých Náplň preventívnych prehliadok (PP) u dospelých pacientov je určená prílohou č. 2 zákona č. 577/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov. (1) Interval stanovený zákonom na vykonanie PP je 2 roky, v prípade darcov krvi, orgánov alebo tkanív 1 rok. Všeobecný lekár pre dospelých (VLD) vykazuje tento výkon pre všetky zdravotné poisťovne (ZP) jednotne pod kódom 160 s diagnózou Z00.0. Ak však uskutoční preventívnu prehliadku vrátane indikovania súvisiacich laboratórnych vyšetrení pred uplynutím stanovenej lehoty, výkon nie je ani VLD, ani laboratóriu uhradený. Ďalším problémom, kde ZP doteraz nereagovali na žiadosť VLD o zmenu nastavenia evidencie, je neexistencia možnosti vykázať PP u indikovaného pacienta, ktorý má na ňu podľa zákona nárok každoročne. Ak VLD vykáže PP u tejto špecifickej skupiny pacientov, musí zadať kód 160, pretože ZP iný kód doteraz neurčili. Keďže systém ZP eviduje pod kódom 160 iba vykonanie PP v dvojročnom intervale, úhrada laboratórnych vyšetrení a PP nie je z dôvodu nenastavenia revízneho systému ZP možná. Zoznam výkonov uhrádzaných z verejného zdravotného

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Tabuľka č. 1: Obsah preventívnej prehliadky u dospelého pacienta a indikačné obmedzenie súvisiacich výkonov vrátanepredoperačných laboratórnych vyšetrenívyšetrení (1) Počet

podľa zdravotných poisťovní: 6 – 5 – 2 mesiace

12 000

celkový počet = 14 179

9 770

10 000 8 000 6 000

4 200 4 000 2 000

209 0

VšZP VII. 2014 – I. 2015

Dôvera X. 2014 – IV. 2015

Union I. 2015 – II. 2015

Vykonávanie ambulantných vyšetrení u dospelých pacientov pred plánovanými zdravotnými výkonmi s potrebou anestéziologickej starostlivosti, tzv. predoperačné vyšetrenie Od júla 2014 pribudla všeobecným lekárom dlho očakávaná kompetencia vykonávať základné lekárske vyšetrenie pred plánovanými výkonmi s potrebou anestéziologickej starostlivosti, tzv. predoperačné vyšetrenia, čo výrazne zvýšilo komfort pacienta a súčasne vymedzilo indikovanie potrebných vyšetrení. Podľa údajov VšZP sa za prvých sedem mesiacov platnosti odborného usmernenia MZ SR a zazmluvnenia výkonu VšZP vykonalo 9 770 tzv. predoperačných vyšetrení u poistencov VšZP v ambulanciách VLD a analýzy vykazujú stúpajúci trend (Graf č. 1). Súčasťou základného vyšetrenia je aj indikácia laboratórnych a iných vyšetrení (Tabuľka č. 1). Komplex realizovaných vyšetrení má zistiť aktuálny zdravotný stav pacienta, posúdiť riziko plánovaného zdravotného výkonu vo vzťahu k základnej chorobe a navrhnúť jeho prípravu tak, aby sa riziko plánovaného zdravotného výkonu minimalizovalo. Vyšetrenie vykoná ošetrujúci lekár, ktorý indikoval plánovaný zdravotný výkon (indikujúci lekár, napr. chirurg, gynekológ a podobne), nasleduje základné lekárske vyšetrenie a prípadné lekárske konziliárne vyšetrenia, ak sú potrebné. (2) Základné lekárske vyšetrenie je súbor vyšetrení, ktoré vykonáva všeobecný lekár, internista alebo anestéziológ. Jeho súčasťou je anamnéza, kompletné fyzikálne vyšetrenie pacienta, odber biologického materiálu a zhodnotenia laboratórnych, pomocných aj konziliárnych vyšetrení. Základné vyšetrenia sú neoddeliteľnou súčasťou prípravy pacienta na zákrok (Tabuľka č. 2). Ošetrujúci lekár však môže indikovať aj ďalšie vyšetrenia, ak ich považuje za potrebné. Odôvodnenie ich indikácie a vykonania musí byť zaznamenané v zdravotnej dokumentácii pacienta. Záver základného lekárskeho vyšetrenia obsahuje celkové zhodnotenie zdravotného stavu a sumarizáciu výsledkov laboratórnych, pomocných aj konziliárnych vyšetrení. Jeho súčasťou je aj návrh na predbežné zaradenie pacienta do skupiny Všeobecné lekárstvo

Graf č. 1: Počet tzv. predoperačných vyšetrení vykonaných u poistencov ZP na Slovensku v uvedených časových intervaloch (zdroj: VšZP, ZP Dôvera, ZP Union, 2015)

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka č. 1: Obsah preventívnej prehliadky u dospelého pacienta a indikačné obmedzenie súvisiacich výkonov vrátane laboratórnych vyšetrení (1) Zákon č. 577/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov (novela zákona v r. 2013) Preventívna starostlivosť o dorast a dospelých Obsah

Základná preventívna prehliadka obsahuje komplexné vyšetrenie všetkých orgánových systémov, kontrolu stavu očkovania (napr. tetanus), vyšetrenie pulzu a tlaku krvi, kontrolu hmotnosti a výšky vrátane rád a dokumentácie. Laboratórne vyšetrenia: moč chemicky, močový sediment, glykémia, kreatinín, krvný obraz vrátane trombocytov. Lekár zabezpečí výkony SVaLZ na príslušnom odbornom pracovisku. Ak sa v kalendárnom roku majú vykonať dve preventívne prehliadky (preventívna starostlivosť o dorast a dospelých, preventívna gynekologická prehliadka, preventívna urologická prehliadka), laboratórne vyšetrenia sa vykonávajú len raz. Lekár, ktorý vykonal preventívnu prehliadku ako prvý, má povinnosť poskytnúť výsledky laboratórnych vyšetrení ďalšiemu lekárovi.

Vykonáva

Lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo a v prípade poistencov do 28. roku života aj lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria.

Okruh

Poistenci starší než 18 rokov.

Periodicita

Raz za dva roky, v prípade darcov krvi raz za rok. Zoznam výkonov

Názov výkonu

Indikačné obmedzenie

odber kapilárnej krvi odber venóznej krvi (otvorený odberový systém) odber venóznej krvi (uzatvorený odberový systém) kreatinín (PHOT) kreatinín (ENZ) kreatinín v kapilárnej krvi (REP) močový sediment (semikvantitatívne) základné patologické súčasti moču (nekompletný dôkaz) okultné krvácanie v stolici

u poistencov starších ako 50 rokov a u poistencov s pozitívnou rodinnou anamnézou karcinómu hrubého čreva a konečníka

glukóza (ENZ) glukóza (ECH) glukóza v kapilárnej krvi (REP) cholesterol celkový

u poistencov, ktorí v danom kalendárnom roku nadobudli vek 17 alebo 18 rokov, u poistencov starších než 40 rokov

cholesterol celkový v kapilárnej krvi (REP)

u poistencov, ktorí v danom kalendárnom roku nadobudli vek 17 alebo 18 rokov, u poistencov starších než 40 rokov

triacylglyceroly

u poistencov, ktorí v danom kalendárnom roku nadobudli vek 17 alebo 18 rokov, u poistencov starších než 40 rokov

triacylglyceroly v kapilárnej krvi (REP)

u poistencov, ktorí v danom kalendárnom roku nadobudli vek 17 alebo 18 rokov, u poistencov starších než 40 rokov

erytrocyty – počet (MICC) hemoglobín (PHOT) hemogram 5-parametrový leukocyty – počet (MICC) sedimentácia erytrocytov – FW trombocyty – počet (MICC) elektrokardiogram – štandardný 12-zvodový

u poistencov, ktorí dovŕšili 40 rokov; v prípade, že ambulancia nie je vybavená EKG prístrojom, výkon vykoná lekár s príslušnou špecializáciou

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Tabuľka č. 2: Základné vyšetrenia – súčasť tzv. predoperačného vyšetrenia (4) Základné vyšetrenia

Charakteristika

Vek pacienta

laboratórne vyšetrenia

krvný obraz, sodík a draslík v sére, kreatinín v sére, glykémia, pečeňové enzýmy: ALT, GMT, HBsAg, INR

všetky vekové skupiny

EKG

všetky vekové skupiny

RTG hrudníka

nad 60 rokov

Tabuľka č. 3: Klasifikácia celkového fyzického stavu pacienta podľa ASA a orientačný čas platnosti vyšetrení k tzv. predoperačnému vyšetreniu (4) Skupina

Klasifikácia fyzického stavu pacienta

Čas platnosti vyšetrení

ASA 1

Zdravý pacient bez patologického klinického (psychosomatického) a laboratórneho nálezu. Patologický proces, pre ktorý má byť operovaný, je lokalizovaný a nespôsobuje systémovú poruchu.

1 mesiac, pokiaľ počas tejto doby neprebehlo u pacienta interkurentné ochorenie

ASA 2

Mierne až stredne závažné systémové ochorenie, pre ktoré je pacient operovaný, prípadne vyvolané iným patofyziologickým procesom bez zmeny výkonnosti a funkcie orgánov.

14 dní, pokiaľ počas tejto doby neprebehlo u pacienta interkurentné ochorenie

ASA 3

Závažné systémové ochorenie akejkoľvek etiológie, obmedzujúce pacienta.

7 dní, pokiaľ počas tejto doby nenastala zmena klinického stavu pacienta

ASA 4

Závažné, život ohrozujúce systémové ochorenie, ktoré nie je riešiteľné operačným výkonom.

12 – 24 hodín

ASA 5

Moribundný (umierajúci) pacient, u ktorého je operácia posledná možnosť záchrany života. Smrť je pravdepodobná do 24 hodín, či už s operáciou alebo bez nej.

12 – 24 hodín

podľa klasifikácie celkového fyzického stavu pacienta (ASA). Lekár berie do úvahy aj dĺžku platnosti už vykonaných vyšetrení (Tabuľka č. 3). Tzv. predoperačné vyšetrenia v ambulancii všeobecného lekára uhrádzajú v súčasnosti všetky ZP na Slovensku. VšZP výkon prepláca v balíčkovej cene, t. j. VLD vykoná odbery a vyhodnotí laboratórne výsledky spoločne s EKG záznamom, indikuje potrebné konziliárne vyšetrenia a vystaví nález o lekárskom vyšetrení. Komplex výkonov je odosielaný VšZP pod kódom 60b spoločne s diagnózou, pre ktorú sa výkon s potrebou anestézie vykonáva. Pre ZP Dôvera a Union sa vykazuje kód 60b, ale VLD môže na vykonanie a popis EKG záznamu využiť spoluprácu s internistom. Ak si EKG vykoná sám, k výkonu 60b uvedie kód 5702Z. ZP Dôvera akceptuje k predoperačným výkonom diagnózu Z51.4.

Pravidlá vykonávania delegovaných odberov v ambulanciách všeobecných lekárov V poslednej dobe vyvolalo azda najviac nezhôd medzi VLD a špecialistami ne/akceptovanie pravidiel správneho delegovania odberov. Potrebu vytvorenia Odborného usmernenia MZ SR o postupe objednávania, vykonávania a kontroly laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení si vynútila neprehľadne a neefektívne fungujúca ambulantná prax. (3) Posledných 10 – 15 rokov dochádzalo pri Všeobecné lekárstvo

TÉMA ČÍSLA

indikácii laboratórnych vyšetrení lekármi v špecializovaných ambulanciách a lôžkových zdravotníckych zariadeniach k nerešpektovaniu nezávislosti činnosti VLD, čo opakovane vyvolávalo konflikty a nedorozumenia. V uvedenom odbornom usmernení došlo k jasnému vymedzeniu pojmov – indikujúci lekár je ošetrujúci lekár, ktorý indikuje laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia a vykonávajúci lekár je ošetrujúci lekár, ktorý realizuje potrebné výkony pre zabezpečenie uskutočnenia laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení. Indikujúci lekár je pri vyplnení žiadanky na požadované vyšetrenie zodpovedný za opodstatnenosť indikovaných vyšetrení a správnosť vyplnenia žiadanky. Okrem indikovania tiež kontroluje realizáciu všetkých ním vyžiadaných laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení potrebných na stanovenie diagnózy a na liečbu pacienta v rozsahu svojej špecializácie. Pokiaľ indikujúci lekár nevykoná ním indikované výkony sám, môže ich delegovať na lekára so špecializáciou všeobecného lekárstva iba v štyroch taxatívne vymedzených prípadoch. Ak: a) medzi jednotlivými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, ktorí spolupracujú pri diagnostike a liečbe pacienta, existuje časová dostupnosť viac než 60 minút, b) hrozí riziko z premeškania pri vykonaní efektívnej diagnostiky a liečby pacienta, c) pacient je imobilný, alebo má sťaženú mobilitu, d) alebo má súbežne absolvovať viaceré vyšetrenia v rovnakom čase a u jedného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.

a kontrolu výsledkov delegovaných vyšetrení je zodpovedný indikujúci lekár.

Ak indikujúci lekár deleguje vykonanie požadovaných vyšetrení na iného lekára, zašle správne vyplnenú žiadanku vrátane svojej pečiatky a podpisu, v ktorej určí druh, rozsah a lehotu uskutočnenia delegovaných vyšetrení. Súčasne uvedie telefonický alebo elektronický kontakt na svoju osobu, aby s ním vykonávajúci lekár mohol v prípade potreby bezodkladne komunikovať. Vykonávajúci lekár realizuje delegované výkony iba v rozsahu uvedenom v správe a na žiadanke zaslanej indikujúcim lekárom. Žiadanku potvrdí svojou pečiatkou, podpíše a viditeľne označí „vykonávajúci lekár – doručiť výsledok“ z dôvodu zabezpečenia zaslania výsledku. Vykonávajúci lekár doručí výsledky delegovaných laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení indikujúcemu lekárovi. Za zber, vyhodnotenie a kontrolu výsledkov indikovaných vyšetrení zodpovedá indikujúci lekár. Za zber a zaslanie výsledkov delegovaných vyšetrení je zodpovedný vykonávajúci lekár. Za vyhodnotenie

Starostlivosť o pacientov s artériovou hypertenziou v ambulancii všeobecného lekára Od 29. 12. 2014 je v platnosti Odborné usmernenie MZ SR na poskytovanie ambulantnej zdravotnej starostlivosti dospelým pacientom s artériovou hypertenziou. (4) Jeho súčasťou je aj rozpis požadovaných vyšetrení na monitoring hypertonika, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia. (Tabuľka č. 1). Pri iniciálnom vyšetrení pacienta s artériovou hypertenziou (AH) lekár vykoná okrem iného aj rutinné laboratórne a vybrané doplnkové vyšetrenia. Súčasne naplánuje vykonanie ďalších vybraných doplnkových a rozšírených vyšetrení, prípadne indikuje fyzikálne vyšetrenia na vyhľadávanie a zistenie sekundárnej hypertenzie, orgánového poškodenia a obezity. Všeobecná zdravotná poisťovňa od 1. apríla 2015 uhrádza VLD vykonanie iniciálneho vyšetrenia, respektíve pri 87

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

ošetrení pacienta s hypertenznou krízou balíčkovou cenou 6 eur/vyšetrenie. Ak dôjde k stabilizácii hodnôt tlaku krvi (TK) a nastaveniu optimálnej liečby, kontrolné vyšetrenia sú v rozsahu prvého kontrolného vyšetrenia indikované každých 3 – 6 týždňov, podľa stavu pacienta a výsledkov laboratórnych, doplnkových a rozšírených vyšetrení. Termín nasledujúceho kontrolného vyšetrenia je dospelému pacientovi oznámený lekárom alebo sestrou a je zaznamenaný v zdravotnej dokumentácii. Určenie frekvencie a obsahu kontrolných vyšetrení – vrátane laboratórnych – u pacienta s AH po zmene liečby je v kompetencii lekára, ktorý zmenu liečby indikoval. Ak liečbu treba zmeniť, lekár, ktorý tak urobil, zaznamená zmenu do zdravotnej dokumentácie pacienta a tento fakt uvedie v lekárskej správe určenej ošetrujúcemu lekárovi. Pravidelné kontrolné vyšetrenia stabilizovaného pacienta s AH obsahujú raz za 6 mesiacov zhodnotenie subjektívneho stavu a fyzikálne vyšetrenie vrátane kontroly TK v ambulancii lekára, indikáciu a vykonanie vybraných rutinných laboratórnych vyšetrení podľa klinického stavu pacienta a návrh ďalšej liečebnej stratégie a termínu kontrolného vyšetrenia. Raz za 12 mesiacov sa vykonáva 12-zvodové EKG a rutinné laboratórne vyšetrenia (Tabuľka č. 4). Obsah a frekvenciu vybraných rutinných, doplnkových a rozšírených vyšetrení mimo stanovených intervalov určí a vykoná indikujúci lekár na základe anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a dostupných výsledkov laboratórnych a iných vyšetrení. Kontrolné vyšetrenia u pacienta s artériovou hypertenziou uhrádza VšZP balíčkovou cenou 3 eurá/ vyšetrenie. Indikácia výkonov mimo určených intervalov je zdôvodnená a zaznamenaná v zdravotnej dokumentácii pacienta a je súčasťou kapitačnej platby.

Tabuľka č. 4: Doplnkové a rozšírené laboratórne vyšetrenia u pacienta s hypertenziou (4) Rutinné vyšetrenia hemoglobín a/alebo hematokrit glykémia nalačno celkový cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol nalačno triacylglyceroly nalačno draslík a sodík AST, ALT, GMT kyselina močová kreatinín (so stanovením GFR) vyšetrenie moču: mikroskopické vyšetrenie, proteinúria pomocou testu labstixom, text na mikroalbuminúriu 12-zvodový elektrokardiogram Doplnkové vyšetrenia na základe anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a výsledkov rutinných laboratórnych vyšetrení HbA1c [ak je glykémia nalačno > 5,6 mmol/l (102 mg/dl) alebo pri existencii diagnózy DM] kvantitatívna proteinúria (pozitívny test labstixom), vylučovanie sodíka a draslíka močom a ich pomer meranie TK v domácom prostredí alebo 24-hodinový monitoring TK echokardiografia Holterov monitoring pri podozrení na arytmie záťažové testy ultrazvukové vyšetrenie karotíd ultrazvukové vyšetrenie periférnych artérií/ultrazvukové vyšetrenie brucha vyšetrenie rýchlosti šírenia pulzovej vlny členkovo-brachiálny index fundoskopia Rozšírené vyšetrenia (určené pre špecialistov)

Možnosti vyšetrenia samoplatcov v ambulanciách všeobecných lekárov

ďalšie vyšetrenia zamerané na poškodenie mozgu, srdca, obličiek a ciev, povinné u pacientov s rezistentnou a komplikovanou AH.

Užitočnou pomôckou na orientáciu lekára pri indikácii laboratórnych vyšetrení a ich úhrade z verejného zdravotného poistenia sú pravidlá uznávania spoločných vyšetrovacích a liečebných výkonov (SVaLZ) v ZP. Sú dostupné na internete a obsahujú údaje o výkone (oblasť, názov), spôsob jeho vykazovania (číslo výkonu) a body, povolenú frekvenciu, vekové obmedzenie pacienta a odbornosť indikujúceho lekára. (5) Pokiaľ výkon nie je ZP uhrádzaný, môže byť u pacienta vykonaný na priamu platbu. S požiadavkou samoplatcov na realizáciu vyšetrení – vrátane laboratórnych – sa VLD stretáva vo viacerých prípadoch: a) pacienti, ktorí nemajú zdravotné poistenie platné na území SR, ale ani v iných členských krajinách Európskej únie, Všeobecné lekárstvo

vyšetrenia zamerané na diagnostiku sekundárnej AH na základe anamnézy, výsledkov fyzikálneho vyšetrenia alebo rutinných a doplnkových vyšetrení

TÉMA ČÍSLA

b) pacienti, ktorí disponujú zdravotným poistením platným na území SR alebo v iných členských krajinách Európskej únie iba pre prípad neodkladnej zdravotnej starostlivosti a žiadajú realizáciu výkonov nad jej rámec, c) pacienti, ktorí majú nárok na realizáciu výkonov uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia, ale žiadajú výkony nad jeho rámec, d) pacienti, ktorí nemajú platný zdravotný preukaz, alebo neuhradili zdravotné poistenie (dlžníci), e) vyšetrenie na žiadosť pacienta alebo iného subjektu (napr. zamestnávateľa).

ŽIADANKA O VYŠETRENIE – VITATEST Rodné číslo

Platiteľ kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

Fakturovať lekár pacient

Platná od 1. 12. 2014 Oslob. od DPH áno nie

Meno

Váha cm

MC kg

Diuréza

Dôležité poznámky

Hebd. ml/

Kód krajiny

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum narodenia

hod.

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

žena

Dátum a čas odberu

Dg. (MKCH)

Krv na sérum

S – Dihydrotestosterón S – Lipoproteín asociovaná fosfolipáza A2 S – Koenzým Q10 S – Adiponektín S – Leptín MINERálY A STOPOVé PRVKY S – Chróm S – Mangán S – Meď S – Selén S – Zinok

TOxIcKé STOPOVé PRVKY B – Olovo B – Ortuť B – Kadmium

K3/K2 EDTA krv

Ďalšou možnosťou vykonania laboratórnych vyšetrení na priamu platbu sú doplnkové vyšetrenia, napríklad Vitatest. Odber krvi sa vykonáva rovnako ako pri odberoch na biochemické vyšetrenie a výsledok je lekárovi doručený v porovnateľnej dobe ako ostatné výsledky. Výhodou je možnosť získať informáciu, napríklad o hladine vitamínu C, E, A či lipoproteín asociovanej fosfolipázy A2, ale aj o mnohých ďalších vyšetreniach (kompletná ponuka vyšetrení je k dispozícii na žiadanke), čo uľahčuje manažment pacienta v ambulancii VLD.

Užívané lieky Výška

Dg. (MKCH)

(DHT) (LPPLA2) (Q10) (ADI) (LEP)

(AL)

VITAMíNY S – Vitamín A S – Vitamín C S – Vitamín E S – Betakarotén

(BKAR)

PROfIl MASTNých KYSElíN B – Profil mastných kyselín

(PMK)

(VA) (VC) (VE)

(CR) (MN) (CUVI) (SE) (ZNVI)

(PB) (HG) (CD)

INé VYŠETRENIA B – Glutation

(GLUT)

MINERálY A STOPOVé PRVKY U – Chróm U – Mangán U – Meď U – Selén U – Zinok

(UCR) (UMN) (UCU) (USE) (UZN)

Moč

TOxIcKé STOPOVé PRVKY S – Hliník

kyselina myristová, palmitová, stearová, arachidová, behenová, palmitolejová, olejová, alfa-linolénová, eikosapentaenová, dokosahexaenová, linolová, gama-linolénová, homo-gama-linolénová, arachidonová; pomer: nasýtené/nenasýtené, omega-6/omega-3, koeficient AA/EPA; omega-3 – index

TOxIcKé STOPOVé PRVKY U – Hliník U – Kadmium U – Olovo U – Ortuť

(UAL) (UCD) (UPB) (UHG)

04 reg. značka: VITE/bez €/12/2014/01

Výhodou samoplatcovských vyšetrení Vitatest je možnosť získať informáciu, napríklad o hladine vitamínov C, E, A či lipoproteín asociovanej fosfolipázy A2, ale aj o mnohých ďalších vyšetreniach. Žiadanku o vyšetrenia Vitatest nájdete aj našich webových stránkach. Ak chcete vedieť viac, kontaktujte svojho medicínskeho reprezentanta. Vita-Test spol. s r. o., Záporožská 12, 851 01 Bratislava – Petržalka tel.: +421 2 62 41 12 94, www.vitatest.sk, vitatest@vitatest.sk Sídlo: Drieňová 1/B, 821 01 Bratislava

Záver Včasná indikácia, vykonanie, ako aj vyhodnotenie laboratórnych výsledkov sú základom rýchlej a správnej diagnostiky aj liečby v ambulancii VLD. Je dôležité, aby bol lekár o možnostiach zmluvného laboratória nielen informovaný, ale ich aj efektívne využíval.

Literatúra 1. Zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov. 2. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o vykonávaní ambulantných vyšetrení u dospelých pred plánovanými zdravotnými výkonmi s potrebou anestéziologickej starostlivosti zo dňa 10. 6. 2014. Číslo: 12 826/2014SZ. Vestník MZ SR, 25. júna 2014, ročník 62, čiastka 27 – 32, s. 170 – 175 3. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o postupe objednávania, vykonávania a kontroly laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení zo dňa 10. 6. 2014. Číslo: 02032/2014-SZ. Vestník MZ SR, 25. júna 2014, ročník 62, čiastka 27 – 32, s. 168 – 169 4. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky na poskytovanie ambulantnej zdravotnej starostlivosti dospelým pacientom s artériovou hypertenziou zo dňa 1. 12. 2014. Číslo: Z52182-2014-IZP. Vestník MZ SR, 29. decembra 2014, ročník 62, čiastka 45 – 60, s. 258 – 293 5. Všeobecná zdravotná poisťovňa. [cit.2015.03.25] Uvedené na internete: http://www.vszp.sk/poskytovatelia/zdravotna-starostlivost/zdravotna-starostlivost/vykazovanie-dat/pravidla-uznavania-laboratornych-vykonov/

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Nové vyšetrenia Alpha medical – ich využiteľnosť v ambulancii všeobecného lekára

prof. MUDr. Stanislav Oravec, CSc. II. interná klinika, Lekárska fakulta UK, UNB, Bratislava

doc. Ing. Pavel Blažíček, PhD. vedúci Laboratória špeciálnych metód, Bratislava, Alpha medical, s. r. o.

Úmrtnosť na srdcovo-cievne a mozgovo-cievne ochorenia je na Slovensku stále vysoká, napriek tomu, že poznáme a máme možnosť vyšetrovať mnoho rizikových faktorov týchto ochorení. Väčšina srdcovo-cievnych ochorení je vo veľkej miere spôsobená zlou životosprávou a nesprávnym stravovaním. V ostatnom období sa dokázalo, že niektoré riziká možno odhaliť pomocou stanovenia nových parametrov, ktoré nielenže poukazujú na zvýšené riziko, ale dokážu určiť aj jeho mieru. Poznáme dôležitosť antioxidačného stavu organizmu, nebezpečenstvo zápalu v ateromatóznom pláte, ale aj patofyziologické dôsledky, ktoré vyplývajú z dysfunkcie endotelu. Najdôležitejším faktom však ostáva, že už jestvuje možnosť tieto parametre analyzovať a včas upozorniť na riziko vzniku či už akútnej ischemickej mozgovej alebo koronárnej udalosti. V našej práci sa zameriavame práve na význam a dôležitosť stanovenia týchto nových parametrov, ktoré sú významné v prevencii, ale aj v upresnení diagnózy a predstavujú benefit pre pacienta i lekára. Ide hlavne o ubichinón 10 (koenzým Q10), glutatión, betakarotén, adiponektín, leptín a lipoproteín asociovanú fosfolipázu A2 (LP-PLA2).

Všeobecné lekárstvo

TÉMA ČÍSLA

Adiponektín

pomáha pri manifestácii tohto ochorenia a vedie k poškodeniu ciev dlho predtým, než dôjde ku klinickej manifestácii poruchy metabolizmu glukózy. Naopak, ľudia, ktorí majú zvýšenú hladinu adiponektínu v krvi, sú ochránení pred vznikom diabetu mellitus 2. typu, pokiaľ u nich, samozrejme, neinterferuje ako protihráč iná závažná porucha metabolizmu (napr. nadmerná tvorba hormónov kôry nadobličky, zlé výživové návyky spojené s prejedaním sa a vznikom obezity a pod.), ktorá nakoniec k vzniku diabetu mellitus napomôže. Koncentrácia adiponektínu sa pohybuje v rozpätí 5 – 10 μg/ml, pričom hladiny adiponektínu u žien bývajú v porovnaní s mužmi vyššie. Hladina adiponektínu kolíše v závislosti od hmotnosti a množstva tukového tkaniva v organizme. Diabetici majú hladinu adiponektínu nižšiu než nediabetici. Znížením hmotnosti a znížením objemu tukového tkaniva v organizme sa hladina adiponektínu výrazne zvyšuje. Je zaujímavým zistením, že výskyt koronárnej choroby srdca narastá priamo úmerne so zvyšovaním hladiny adiponektínu, ale len jeho makromolekulových komplexov, ktoré sa tvoria z 12, 18 a viac molekúl adiponektínu. Pri nízkomolekulových trimeroch adiponektínu (trojmolekulové komplexy) alebo hexaméroch (šesťmolekulové komplexy) adiponektínu sa takáto negatívna korelácia so vznikom koronárnej choroby srdca nepotvrdila.

Je to proteohormón, ktorý sa syntetizuje v adipocytoch, t. j. v bunkách tukového tkaniva u ľudí a zvierat a tiež v placente počas gravidity. Tvorí ho 244 aminokyselín, vytvára triméry, hexaméry, ale aj makromolekuly pozostávajúce z komplexu 12, 18 a viac molekúl adiponektínu. Jeho úlohou je riadiť a kontrolovať príjem potravy, pocit hladu a sýtosti. Túto kontrolnú úlohu vykonáva za spolupôsobenia s ďalšími hormónmi tukového tkaniva – adipokínmi, napríklad leptínom, ale aj inzulínom a ďalšími hormónmi kontrolujúcimi intermediárny metabolizmus. Adiponektín kontroluje početné metabolické procesy zasahujúce do regulácie metabolizmu glukózy a beta-oxidácie mastných kyselín a tiež moduluje účinok inzulínu na adipocyty. Adiponektín hrá dôležitú úlohu pri vzniku inzulínovej rezistencie, vzniku diabetu mellitus 2. typu a v procese predčasného rozvoja aterosklerózy. Viscerálna obezita je spojená s nízkou hladinou adiponektínu, ako to môžeme sledovať pri vzniku metabolického syndrómu. Nízka hladina adiponektínu predchádza vzniku diabetu mellitus 2. typu. Podanie injekcie adiponektínu je spojené so znížením hladiny glukózy a so zvýšením citlivosti tkanív na účinok inzulínu. Znižuje sa inzulínová rezistencia pri diabete mellitus 2. typu. Štruktúrne je podobný bielkovine kolagénu, obsahuje tiež podjednotku, ktorá je podobná kolagénu – tzv. collagen-like subunit (66aa) – a obsahuje tiež zložku komplementu C1q (107aa).

Indikácia k vyšetreniu adiponektínu Obezita spojená s rizikom vzniku poruchy glukózovej tolerancie, metabolického syndrómu a vzniku diabetu mellitus 2. typu. Redukcia telesnej hmotnosti a potvrdenie obnovenia zvýšenej citlivosti na účinok inzulínu, respektíve potlačenia inzulínovej rezistencie pri obezite spojenej so vznikom metabolického syndrómu, respektíve diabetom mellitus 2. typu.

Regulácia tvorby a účinok adiponektínu Ak sú adipocyty naplnené, respektíve preplnené triacylglycerolmi (chemická forma energetických zásob pre organizmus), tvorí sa menej adiponektínu. Ak sú adipocyty vyprázdnené (v čase, keď organizmus zásoby chemickej energie spotreboval, lebo došlo k lipolýze triacylglycerolov za vzniku glycerolu a mastných kyselín a tie sa beta-oxidáciou spálili na CO2 a H2O za vzniku makroergických fosfátov – ATP), organizmus sa dostáva do fázy hladovania. Energetické zásoby, ktoré predstavuje tuk (triacylglyceroly) v adipocytoch, sa musia doplniť. Vtedy sa syntéza adiponektínu zvyšuje. Obézni ľudia alebo takí, ktorí majú nadváhu, majú nízku hladinu adiponektínu, To znižuje hypoglykemizujúci účinok inzulínu a má za následok zníženie utilizácie glukózy a pretrvávanie hyperglykémie. Dlhodobé zníženie hladiny adiponektínu potencuje spoluúčasť genetických faktorov, ako jeden z rizikových faktorov vzniku diabetu mellitus 2. typu, čo na-

Leptín Leptín sa – obdobne ako adiponektín – exprimuje v adipocytoch a zaraďujeme ho medzi adipokíny. Je kódovaný génom pre obezitu. V malých množstvách sa tvorí v placente počas gravidity, ale aj v slizničnej výstelke žalúdka, v kostnej dreni, v epiteli prsnej žľazy, v priečne pruhovanom kostrovom svalstve, v hypofýze a hypotalame. Leptín tlmí pocit hladu a hrá dôležitú úlohu pri regulácii metabolizmu lipidov u ľudí a u cicavcov. Bola dokázaná existencia receptorov pre leptín v dvoch rozdielnych populáciách neurónov, ktoré sa nachádzajú v hypotalame: v nucleus arcuatus a nucleus paraventricularis hypotalami. Prvá skupina

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Ubichinón 10 (koenzým Q10)

týchto hypotalamických neurónov tvorí neuropeptid AgRP (agouti-related protein) a NPY (neuropeptid Y), pričom leptín potláča tvorbu týchto neuropeptidov. Druhá populácia neurónov produkuje POMC (proopiomelanokortín) a CART (transkriptor regulujúci kokaín a amfetamín). Ide o neurotransmitery, ktoré udržujú pocit nasýtenosti a znižujú apetít. Tieto transmitery – a tlmenie pocitu hladu – sa aktivujú leptínom. Naopak, v rovnakej miere, ako sa znižuje zásoba tuku v organizme, sa znižuje aj koncentrácia leptínu v krvi. To má za následok zvyšovanie chuti do jedla, t. j. zvyšuje sa apetít a potreba opätovného príjmu potravy. Leptín zvyšuje stimuláciou sympatického nervového systému systémový krvný tlak, zvyšuje srdcovú frekvenciu aj termogenézu. Zohráva v tom úlohu odpojenie bunkového dýchania od enzýmu ATP syntázy a utlmenie tvorby molekúl makroergického fosfátu – molekúl ATP. Predpoklad, že by sa leptín mohol používať ako účinné anorektikum (liek na znižovanie chuti do jedla u obéznych osôb), sa nenaplnil po tom, ako sa zistilo, že väčšina obéznych ľudí má v krvi vysokú koncentráciu leptínu. Tieto spravidla hladné osoby nevykazujú leptínový deficit alebo jeho nedostatok v krvi. Hovoríme o tzv. rezistencii na leptín. Ide vlastne o stratu fyziologického účinku leptínu na cieľové neuróny hypotalamu. Podstata mechanizmu, prečo dochádza k vzniku rezistencie na leptín, však doteraz nebola uspokojivo objasnená. Novšie výskumy poukazujú na možný modulujúci účinok oxidov dusíka na leptín a upozorňujú na dávnejšie známu skutočnosť, že samotné oxidy dusíka tlmia u ľudí chuť do jedla (účinok znižujúci apetít) i pocit smädu. Najnovšie výskumy v experimentoch na zvieratách (myšiach) prinášajú nové informácie o tom, že by sa leptín mohol používať aj v humánnej medicíne u osôb, ktoré majú diabetes mellitus 1. typu, čiže v beta-bunkách pankreasu netvoria inzulín v dostatočnom množstve. Slúžil by ako náhrada za chýbajúci inzulín. Jeho výhodu v porovnaní s inzulínom možno vidieť v tom, že je lepším protihráčom glukagónu, t. j. lepšie tlmí hyperglykemizujúci účinok glukagónu, čím by sa docielil účinnejší pokles hladiny cukru u diabetikov s nízkou syntézou endogénneho inzulínu. Tieto zistenia získané v modelových experimentoch na zvieratách však najprv musia potvrdiť klinické štúdie vykonané v humánnych podmienkach.

Je derivátom chinónu s isoprenoidovým bočným reťazcom a je štrukturálne príbuzný vitamínu K a vitamínu E. Redukovaná alebo aj fenolová forma sa nazýva ubichinol, v skratke označovaná QH2. Ubichinón je prenášač elektrónov a protónov medzi komplexom I, respektíve komplexom II a komplexom III v dýchacom reťazci v mitochondriách. Hydrofóbny isoprenový bočný reťazec umožňuje ukotvenie molekúl ubichinónu v hydrofóbnej oblasti biomembrány, ktorá vytvára mitochondrie. Ubichinón sa pre organizmus získava sčasti z potravy, ale tvorí sa aj v organizme samotnom, predovšetkým v pečeni, cestou syntézy z acetyl-CoA. Začiatok syntézy (tvorba kyseliny mevalonovej) je rovnaký ako syntéza cholesterolu. Každá jednotlivá ľudská, respektíve živočíšna bunka si dokáže premieňať energiu z potravy na energiu vlastnú, vo forme makroergického fosfátu – ATP (adenozín trifosfát). Ubichinón predstavuje koenzým v procese oxidatívnej forsforylácie, ktorý sa zúčastňuje na získavaní a vytváraní vyše 95 % celkovej telesnej energie, ktorou disponuje organizmus vo forme chemicky uloženej energie v ATP. Orgány s najvyššou energetickou potrebou v tele sú srdce, pľúca a pečeň, a preto tieto telesné orgány obsahujú aj najvyššiu koncentráciu ubichinónu v ľudskom alebo živočíšnom organizme. Dýchací reťazec v mitochondriách umožňuje stupňovitý prenos elektrónov a protónov na kyslík pri súčasnom získavaní chemickej energie vo forme syntézy ATP. Molekula ATP predstavuje pre organizmus biochemický ekvivalent energie. Tieto postupné biochemické reakcie sa uskutočňujú na membránových proteínoch komplexu I až V, za spolupôsobenia mobilných komponentov dýchacieho reťazca, ktorými sú ubichinón a cytochróm C. Tie vytvárajú tzv. kyvadlové transportéry elektrónov a protónov medzi komplexami, ktoré sú súčasťou dýchacieho reťazca. Ubichinón je transportérom medzi komplexom I, respektíve komplexmi II a III a cytochróm C medzi komplexmi III a IV. Elektróny k redukcii ubichinónu pochádzajú z oxidácie NADH na komplexe I dýchacieho reťazca, za katalytického pôsobenia NADH dehydrogenázy a tiež z oxidácie sukcinátu na komplexe II v prítomnosti sukcinát dehydrogenázy. Jedna molekula ubichinónu dokáže v procese dvoch krokov postupne prijať dva elektróny. V prvom krkou sa tvorí QH+ (koenzým QH+), t. j. nestabilná zlúčenina – semichinónový radikál. Prijatím ďalšieho elektrónu a po ďalšej protonizácii hydrochinónu vzniká ubichinol alebo tiež redukovaná

Indikácia k vyšetreniu leptínu Klinická výpovedná hodnota vyšetrovania leptínu vzhľadom na rezistenciu na leptín je t. č. nízka. Všeobecné lekárstvo

TÉMA ČÍSLA

forma ubichinónu. Táto forma umožňuje popri transporte elektrónov aj väzbu dvoch protónov. Ubichinón tak môže slúžiť aj ako protónový transportér. Tieto biochemické procesy sú v komplexe dýchacieho reťazca – v Q cykle na komplexe III – veľmi dôležité na to, aby sa získala chemická energia pre bunku vo forme ATP. Ubichinón je zapojený do tvorby reaktívnych foriem kyslíka (ROS) cez vznik superoxidu cez ubisemichinónové radikály. Tie môžu spôsobiť oxidačné poškodenie tkanív a telesných štruktúr, čo je príčinou vzniku mnohých degeneratívnych ochorení. Paradoxným zistením je skutočnosť, že ubichinónový pool v bunkách predstavuje dôležitý mitochondriálny antioxidant. Dlhodobý nedostatok koenzýmu Q10, t. j. ubichinónu, v organizme sa vyskytuje zriedkavo. Častejšie ho možno pozorovať u osôb s myopatiami. Keďže doteraz nepoznáme všetky enzýmy zúčastňujúce sa syntézy koenzýmu Q10, nedá sa identifkovať typ mutácie v poškodenom géne. Dočasný deficit koenzýmu Q10 sa popisuje pri liečbe statínmi. Inhibíciou aktivity enzýmu hydroxy-metyl-glutaryl-koenzým A (HMG-CoA) reduktázy sa popri zníženej tvorbe cholesterolu potláča aj tvorba prekurzoru pre ubichinón, čo vedie k zníženej syntéze ubichinónu s následným poklesom jeho koncentrácie v plazme. Doteraz je nezodpovedaná otázka stupňa zníženia biosyntézy ubichinónu, pri ktorej sa manifestuje jeho deficit. Rovnako chýbajú viaceré klinické štúdie, ktoré by potvrdili pozitívny účinok pri jeho zvýšenom príjme. V každom prípade však jestvujú dostatočné klinické skúsenosti, ktoré potvrdzujú jeho benefit pri liečení rôznych typov myopatií a pri rabdomyolýzach, ale aj myalgiách, ktoré sporadicky zapríčiňuje intolerancia niektorých statínov – statin induced muscle symptoms (SIMS) – pri liečbe hypercholesterolémie. Ubichinón sa nachádza v dostatočnom množstve v strave: mäso, pečeň, ryby, rybí tuk, rôzne druhy orechov, strukoviny, semená, slnečnicové jadrá, rastlinné oleje, karfiol, brokolica, zemiaky, cibuľa, špenát, cibuľa a pod. Stravou získava organizmus denne asi 3 – 5 mg koenzýmu Q10, podstatnú časť ubichinónu si organizmus syntetizuje sám. 30 mg predstavuje približne dennú potrebu ubichinónu, t. j. koenzýmu Q10. Pri vyšších metabolických nárokoch stúpa spotreba ubichinónu nad 30 – 100 mg denne. Testovalo sa podávanie vyšších dávok ubichinónu v množstve 200 – 900 mg denne, čo pre organizmus predstavovalo benefit a ani dávky 900 mg denne nemali na organizmus negatívne účinky. Varením sa obsah ubichinónu – koenzýmu Q10 stráca, preto sa odporúča jesť hlavne surovú zeleninu. Pri liečbe myopatií a pri liečbe hypercholesterolémie statínmi sa odporúča súčasne užívať koenzým Q10 v tabletovej forme p. o. Pri liečbe myopatií sa odporúčajú vyššie dávky, až 200 mg koenzýmu Q10 denne. Suplementácia koenzýmom Q10 je pri liečbe statínmi nižšia, t. j. 30 – 120 mg denne a riadi sa ústupom svalových symptómov u osôb, ktoré užívajú statíny. Pri silnej myalgii spojenej s myolýzou spôsobenou statínmi predstavuje dávka 240 mg denne po dobu 3 – 4 dní okamžitý benefit, t. j. ústup myalgie a úpravu hladín kreatínkinázy a myoglobínu do normy (osobná skúsenosť). Indikácia k vyšetreniu ubichinónu – koenzýmu Q10 Myopatie a kardiomyopatie, u ktorých sa predpokladá znížená hladina koenzýmu Q10 v krvi. Liečba hyperlipoproteinémií (hypercholesterolémie statínmi, podozrenie na intoleranciu liečby statínmi), susp. Statin Induced Muscle Symptoms (SOMS) a myolýza navodená statínmi. Kontrola suplementácie koenzýmom Q10. 93

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

nízké riziko životný styl

oxidácia

F2–IsoPs

zápal

stredné riziko dysfunkcia endotelu

vznik plátu

hrubnutie plátu/ vulnerabilný plát

hs-CRP mikroalbumín

myelope- zahusťoroxidáza vanie

plát

vysoké riziko vulnerabilný plát aktivácia leukocytov

hromadenie vulnerabilný plát vápnika

ruptúra plátu

MPO Lp–PLA2

vystuženie stemy

Lp–PLA2

ruptúra

akútny koronárny syndróm

troponín T CK-MB

krvná zrazenina

Obrázok č. 1: Zápal cievnej steny

Glutatión

bom sa však ireverzibilne stráca pre ďalšie metabolické využitie v organizme. Pre organizmus je preto potrebné, aby sa jeho redukovaná forma neustále doplňovala. Akceptovateľná oxidovaná forma je jeho dimér GS-SG, ktorý sa katalytickým účinkom glutatión-reduktázy premieňa na dve molekuly jeho redukovanej formy, t. j. GSH. Glutatión okrem toho v tele vytvára pohotovostnú rezervu pre aminokyselinu cysteín a tiež sa bohato využíva pri biosyntéze taurínu. V ľudskej plazme možno identifkovať približne tri gramy cysteínu uskladneného vo forme glutatiónu, čo zodpovedá rezerve cysteínu pre organizmus na tri dni.

Glutatión je tripeptid, ktorý sa tvorí z aminokyselín: cysteínu, glycínu a kyseliny glutámovej. Používa sa tiež označenie gama-L-glutamyl-L-cysteinylglycín. Nachádza sa vo všetkých bunkách organizmu vo vyššej koncentrácii a patrí k najdôležitejším antioxidantom v tele. Súčasne tvorí rezervu pre aminokyselinu cysteín. Biosyntéza glutatiónu v tele prebieha z aminokyselín L-cysteínu, L-glutámovej kyseliny a glycínu v dvojstupňovom procese. Za dodania energie a spotrebovaním ATP sa z kyseliny glutámovej a cysteínu vytvorí molekula gama-glutamylcysteínu. V druhom kroku sa – za katalytického účinku enzýmu glutatión-syntetázy a dodania energie ďalšou ATP molekulou – naviaže molekula glycínu na terminálny uhlík gama-glutamylcysteínu a vytvorí sa molekula glutatiónu. Všetky bunky ľudského organizmu majú schopnosť syntetizovať glutatión, biosyntéza glutatiónu je však esenciálna pre pečeň. Zistilo sa totiž, že myši s porušenou tvorbou glutatiónu v pečeni hynú behom prvého mesiaca po narodení. Najdôležitejšou funkciou glutatiónu je tvorba pohotovostnej rezervy – oxidačno-redukčného poolu v organizme. Konštantný a sústavný prísun cysteínu je neodmysliteľný pri biosyntéze proteínov. Cysteín sa pre jeho ľahkú schopnosť vstupovať do biochemických reakcií môže v aeróbnom prostredí ľahko oxidovať a meniť na kyselinu cysteínsulfónovú. Týmto spôsoVšeobecné lekárstvo

Redox funkcia glutatiónu v organizme Glutatión pomáha chrániť bunkové makromolekuly, ako aj proteíny a lipidy v bunkových a subcelulárnych membránach pred účinkom voľných radikálov (reaktívne formy kyslíka, ROS). Pritom sa glutatión oxiduje a prechádza zo svojej monomérnej formy na dimér GS-SG. ROS – voľné radikály vznikajúce pri dýchaní bunky predstavujú závažné nebezpečenstvo pre početné bunkové štruktúry. Redukovaná forma glutatiónu obsahuje voľnú thiolovú skupinu -SH, prenáša elektróny na ROS, a tak odstraňuje ich toxické účinky. Dve molekuly oxidovaného glutatiónu sa spájajú a vytvárajú dimér glutatión-disulfid (GS-SG). Pomocou enzýmu glutatión-reduktázy sa z diméru – za spotreby NADPH 94

TÉMA ČÍSLA

– opäť tvoria dve molekuly redukovaného glutatiónu. Glutatión je vďaka aktivite glutatión-reduktázy z 90 % prítomný vo svojej redukovanej forme. Glutatión hrá dôležitú úlohu v biotransformácii toxických látok. Toxické látky konjugované s GSH sú zvyčajne lepšie rozpustné vo vode a môžu sa ľahšie vylučovať obličkami. Zabezpečuje to glutatión-S-transferáza, nachádzajúca sa prevažne v cytozóle, ktorá katalyzuje reakciu glutatiónu s elektrofilným uhlíkom látok, ktoré treba detoxikovať. Ďalšiu úlohu spĺňa glutatión pri syntéze niektorých leukotriénov, napríklad leukotriénu C4. Pre svoje antioxidačné účinky môže slúžiť glutatión ako výživový doplnok. Parenterálny prívod glutatiónu zvyšuje jeho obsah v bunkách. Predpokladá sa jeho perorálny účinok ako účinného antioxidantu pri liečbe degeneratívnych ochorení vrátane malígnych ochorení. K tomu je však potrebné vykonať viaceré ďalšie klinické štúdie.

bu v mieste ruptúry plátu, k oklúzii cievneho lúmenu a k vzniku akútneho infarktu myokardu alebo cievnej mozgovej príhody. Americká inštitúcia Food and Drug Administration (FDA) preto v roku 2014 odporučila testovať tento enzým, aby sa odhalilo možné nebezpečenstvo a predchádzalo sa vzniku akútnej koronárnej (ale aj mozgovej) príhody vtedy, ak sa stabilný ateromatózny plát stane v dôsledku lokálneho zápalu v mieste plátu nestabilným. Zvýšená hladina Lp-PLA2 v krvi upozorňuje na zvýšené riziko prechodu stabilného ateromatózneho plátu do nestabilného, s možným vznikom akútnej koronárnej alebo ischemickej cievnej mozgovej príhody. Ischemická choroba srdca je spojená s procesom aterosklerózy, v ktorom zápal v arteriálnej stene zohráva v rámci multifaktoriálneho procesu aterogenézy svoju akcelerujúcu úlohu v patogenéze ateromatózneho plátu. Jedinci s miernym kardiovaskulárnym rizikom môžu mať – pri stanovení štandardnými postupmi – v skutočnosti vyššie riziko vzniku infarktu myokardu alebo cievnej mozgovej príhody, než sa predpokladá. Vysoko senzitívny C-reaktívny proteín (hs-CRP) je ukazovateľom systémového zápalu, ktorý môže zlepšiť stratifikáciu rizika, avšak nie je špecifickým pre kardiovaskulárne ochorenia. Lp-PLA2 je však špecifickým markerom vaskulárneho zápalu spojeného s aterosklerózou. Zvýšená hladina Lp-PLA2 je spojená so zvýšeným rizikom vzniku koronárnej príhody, mozgových trombóz a s nepriaznivou prognózou po akútnom koronárnom syndróme. Pri metabolickom syndróme a diabete mellitus 2. typu sa – vzhľadom na už jestvujúce závažné poškodenie ciev – negatívna prognóza pri vysokej hladine Lp-PLA2 ešte zhoršuje. Metaanalýza 25 prospektívnych štúdií potvrdila zdvojnásobené riziko vzniku akútnej koronárnej príhody pri ischemickej chorobe srdca a štvornásobne zvýšené riziko vzniku ischemickej cievnej mozgovej príhody. Konsenzus panel (2008) odporúča testovanie LP-PLA2 ako doplnok k posúdeniu tradičných rizikových faktorov u jedincov so stredne ťažkým alebo vysokým rizikom kardiovaskulárnych ochorení, ako je definované v odporúčaniach Framinghamskej štúdie (Framinghamské rizikové skóre). Metaanalýza 32 prospektívnych štúdií z roku 2010 obdobne ukázala log-lineárny vzťah medzi zvýšenou hladinou Lp-PLA2 a rizikom ischemickej choroby srdca a celkovej mortality.

Indikácia k vyšetreniu glutatiónu Testovanie hladiny glutatiónu ako účinného antioxidantu a ochrany pred oxidačným stresom navodeným napríklad reaktívnymi formami kyslíka.

Lipoproteín asociovaná fosfolipáza A2 (Lp-PLA2) Lipoproteín asociovaná fosfolipáza A2 (Lp-PLA2) – prípadne acetylhydroláza faktora aktivujúceho trombocyty (EC 3.1.1.47) – je enzým, ktorý katalyzuje degradáciu faktora aktivujúceho trombocyty (platelet-activating factor) na jeho inaktívne produkty. V krvi sa transportuje vo forme naviazanej prevažne na lipoproteíny nízkej hustoty (LDL), menej než 20 % jej masy je naviazaných na lipoproteíny vysokej hustoty (HDL), z čoho je odvodené aj pomenovanie tohto enzýmu (lipoproteín asociovaná fosfolipáza). Lp-PLA2 sa tvorí v zápalových bunkách (makrofágy, mastocyty) a hydrolyzuje oxidované fosfolipidy v LDL. Hrá dôležitú úlohu v procese aterosklerózy. Prítomnosť Lp-PLA2 sa dokázala v ateromatóznych léziách u ľudí a identifikovali sa dva zdroje: – v arteriálnej intime, kde je enzým naviazaný na LDL (pochádzajúci z cirkulácie), – de novo syntetizovaný enzým v zápalových bunkách ateromatóznej lézie (makrofágy, mastocyty, T-lymfocyty). Lp-PLA2 enzým sa tak stal špecifickým indikátorom v diagnostike aterosklerózou poškodených ciev, keďže poskytuje jedinečné informácie o stabilite ateromatózneho plátu. V patofyziológii vzniku akútnych kardiovaskulárnych príhod sa vie, že pri nestabilných ateromatóznych plátoch môže dôjsť k ich ruptúre. To vedie k vzniku trom-

Indikácia vyšetrenia u rizikových osôb: • jedinci s miernym rizikom kardiovaskulárnych ochorení (≥ 2 rizikové faktory a Framingham riziká, 10 rokov skóre ≤ 20 %), 95

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

• jedinci s vysokým rizikom kardiovaskulárnych chorôb (Framingham, 10 rokov rizikové skóre > 20 %), • jedinci s koronárnou chorobou srdca alebo rizikovými ekvivalentami poškodenia koronárnych artérií (t. j. pri stenotizujúcom procese v karotických artériách, v brušnej aorte, vo vertebrálnych artériách a pri diabete mellitus), • jedinci s rizikom cievnej mozgovej príhody.

ľudské zdravie. Pomáha predchádzať šeroslepote a niektorým ďalším zdravotným problémom s očami. Je tiež účinný pri kožných chorobách, zvyšuje imunitu, chráni pred prechladnutím a infekciami. Ako antioxidant spomaľuje proces starnutia. Je dôležitý pri tvorbe kostí a zubov. Užívaním prírodného betakaroténu nedôjde k predávkovaniu vitamínom A. Predstavuje tiež účinnú fotoochranu pre jedincov s diagnostikovanou porfýriou. Betakarotén sa v tenkom čreve cicavcov premieňa na vitamín A enzýmami zo skupiny monooxygenáz. V čase dostatku vitamínu A je na zabezpečenie správnej činnosti sietnice uložený v pečeni. V čase potreby sa premieňa na aktívny vitamín A. Vitamín A je nevyhnutný pre veľký počet metabolických funkcií, podobných ako u ostatných vitamínov. Jednou z hlavných funkcií vitamínu A je úloha pri videní v šere, pri tlmenom svetle. Aj betakarotén udržuje správnu funkciu rohovky a podieľa sa na premene svetelných impulzov na nervové impulzy v sietnici. Bunky sietnice obsahujú rodopsín. Ak rodopsín absorbuje svetlo, dôjde k zmenám v sietnici a tie spúšťajú nervový impulz, ktorý prenáša informácie do mozgu. Vitamín A získaný z betakaroténu je tiež nevyhnutný pre rast normálnych buniek a delenie buniek. Rýchlo sa deliace bunky sú prvé, ktoré poukazujú na nedostatok vitamínu A. Tieto príznaky zahŕňajú zlú kvalitu kože, lámavé vlasy a nevoľnosť spôsobenú poškodenou sliznicou žalúdka. Ľudia s nízkou hladinou betakarotému v krvi majú poruchu glukózovej tolerancie a majú predispozíciu dostať diabetes mellitus 2. typu. Najznámejšou funkciou vitamínu A je jeho využitie v tele ako antioxidantu: bráni priebehu škodlivých

Interpretácia výsledkov: • koncentrácia < 200 ng/ml je optimálna, • koncentrácia 200 až 234 ng/ml je spojená so stredným rizikom vzniku akútnej príhody, • koncentrácia > 234 ng/ml je spojená s vysokým rizikom vzniku akútnej príhody a mozgovej porážky.

Betakarotén Betakarotén patrí do skupiny chemických zlúčenín nazývaných karotenoidy a je to molekula, ktorú telo spolu s inými karotenoidmi ľahko mení na vitamín A. Je hlavným zdrojom tvorby vitamínu A a spolu s ostatnými karotenoidmi sa nachádza hlavne v ovocí a zelenine s celým radom ďalších vitamínov a minerálnych látok s nízkym obsahom tuku. Betakarotén absorbovaný v tenkom čreve sa v pečeni mení na vitamín A. Wackenroder objavil tento oranžový pigment v mrkve v roku 1831 a pomenoval ho „karotén“. Ale až nositeľ Nobelovej ceny Karrer stanovil v 1930 jeho štruktúru. Betakarotén sa spočiatku používal ako potravinárske farbivo. V roku 1980 sa zistilo, že je prekurzorom vitamínu A. Potvrdili sa jeho výborné antioxidačné účinky. Už samotný betakarotén má pozitívny vplyv na Všeobecné lekárstvo

TÉMA ČÍSLA

chemických reakcií za spoluúčasti betakaroténu, ktorý bráni porušeniu replikácie DNA voľnými radikálmi. Vitamín A a ďalšie antioxidanty sa viažu s voľnými radikálmi a zabraňujú narušeniu bunkového delenia. Potláča singletový kyslík. Ako silný antioxidant sa rozkladá a premieňa škodlivé produkty na inertné látky. Veľmi dôležité je aj pôsobenie antioxidantov a vitamínu A pri tvorbe ateromatóznych plátov v artériách. Ľudia, ktorých strava je bohatá na betakarotén, majú nižšie riziko ochorenia srdca. Betakarotén v súčinnosti s vitamínom E zabraňuje oxidácii LDL-cholesterolu, čo znižuje riziko vzniku aterosklerózy a ischemickej choroby srdca. Vysoký príjem betakaroténu a stravy bohatej na karotenoidy znižuje riziko vzniku malígnych ochorení: rakoviny prsníka, hrubého čreva a rakoviny pľúc, pravdepodobne vďaka ich antioxidačným účinkom. Betakarotén pomáha aktivovať týmus, jeden z najdôležitejších zdrojov imunitnej ochrany. Týmus stimuluje imunitný systém v boji proti infekciám a vírusom a ničí rakovinové bunky skôr, než sa môžu rozšíriť do celého organizmu. Kombinácia betakaroténu s vitamínmi E a C ponúka významný ochranný faktor pred ultrafialovým žiarením zo slnka a zmierňuje negatívne vedľajšie účinky chemoterapie. Je zaujímavým zistením, že samotné vitamíny C a E túto ochranu neposkytujú tak intenzívne, ako keď sa podávajú s vitamínom A, respektíve s betakaroténom. To len poukazuje na skutočnosť, že účinok antioxidantov je aditívny, t. j. sú účinnejšie, keď sa podávajú spoločne. Indikačná oblasť Znížená hladina betakaroténu u pacientov, ktorí majú nutričný nedostatok vrátane mentálnej anorexie, pri malabsorpcii a pri steatorei. Fajčiari a alkoholici mávajú znížené hladiny betakaroténu. Referenčné hodnoty U osôb starších než 18 rokov: 23 – 650 ug/l (odporúčanie Mayo Clinic).

Záver Ako sme už uviedli v našej práci, uvedené biochemické parametre majú význam v prevencii a diagnostike. Napriek tomu ich analýza nie je pri vykonávaní medicínskej praxe bežne požadovaná. Predkladaným článkom chceme upozorniť, že predmetné parametre sa dajú rutinne stanoviť a mohli by sa stať neoceniteľnou pomocou v praxi lekára. Treba pripomenúť, že tieto vyšetrenia dávajú do pozornosti aj odborné európske a svetové medicínske spoločnosti, na Slovensku sa však ich vyšetrenie v klinickej diagnostike doteraz nepresadilo. Jedným z dôvodov by mohla byť aj skutočnosť, že ich stanovenie je nákladné a zdravotné poisťovne zatiaľ tieto parametre nepreplácajú.

Literatúra 1. Lara-Castro C., Fu Y., Chung B., Garvey. Adiponectin and the metabolic syndrome: mechanisms mediating risk for metabolic and cardiovascular disease. Curr Opin Lipidol 2007; 18(3): 263 – 267 2. Gautron L., Elmquist. Sixteen years and counting: an update on leptin in energy balance. J Clin Invest 2011; 121(6): 2087 – 93 3. Mancuso M., Orsucci D., Volpi L., Calsolaro V., Siciliano G. Coenzyme Q10 in neuromuscular and neurodegenerative disorders. Curr Drug Targets 2010; 11(1): 111 – 21 4. Aslund F., Berndt K. D., Holmgren A. Redox potentials of glutaredoxins and other thiol-disulfide oxidoreductases of the thioredoxin superfamily determined by directed protein-protein redox equilibria. J Biol Chem 1997; 272(49): 30780 – 86 5. Lp-PLA2 Studies Collaboration. Lipoprotein-associated phospholipase A2 and risk of coronary disease, stroke, and mortality: collaborative analysis of 32 prospective studies. Lancet. 2010; 375(9725): 1536 – 1544 6. Koenig W., Twardella D., Brenner H., et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 predicts future cardiovascular events in patients with coronary heart disease independently of traditional risk factors, markers of inflammation, renal function, and hemodynamic stress. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006; 26: 1586 – 1593 7. European Journal of Clinical Nutrition, 12th November 2014

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Parazity a človek – čo nového v 21. storočí

RNDr. Mária Blažeková, PhD. Mikrobiologický ústav LF UK a UNB

Všeobecné lekárstvo

Ľudstvo trpí na parazitárne ochorenia od svojho prvopočiatku. Počas relatívne krátkej histórie existencie ľudstva na Zemi sa ľudia stali hostiteľmi približne 900 druhov parazitárnych červov a 90 druhov prvokov. Mnohé z nich sú zriedkavé, ale 90 druhov najčastejšie sa vyskytujúcich parazitov spôsobuje najzávažnejšie infekčné ochorenia na svete. 98

TÉMA ČÍSLA

Parazit (cudzopasník) je organizmus, ktorý k svojmu životu využíva iný živý organizmus, odoberá mu živiny a poškodzuje jeho orgány. Parazitizmus je vzťah medzi dvoma organizmami, keď jeden organizmus (parazit) žije na úkor druhého organizmu (hostiteľ). Je ťažké stanoviť hranicu oddeľujúcu parazitizmus od iných vzťahov medzi organizmami. Niekedy sa aj neškodný komensál (spolustolovník) premení – nadobudnutím určitých prejavov virulencie – na parazita. Parazity predstavujú veľmi rozmanitú skupinu organizmov. Od mikroskopických jednobunkových až po mnohobunkové, ktorých veľkosť kolíše od niekoľkých milimetrov až po niekoľko metrov. Ich životný cyklus môže byť jednoduchý, bez medzihostiteľa, alebo pre svoj vývoj potrebujú jedného alebo niekoľkých hostiteľov. Definitívny hostiteľ je ten organizmus v ktorom prebieha pohlavný vývoj parazita. Parazity svoj životný cyklus prežívajú v rozličných dutinách alebo tkanivách ľudského tela, a preto ich rozdeľujeme na dutinové a tkanivové. Toto rozdelenie sa prejavuje aj v spôsobe ich diagnostiky. Medzi parazity zaraďujeme aj skupinu ektoparazitov. Sú to článkonožce, niektoré môžu byť pôvodcami ochorení, avšak prevažná väčšina z nich sú prenášači mikroorganizmov, pôvodcov iných závažných ochorení (hmyz, kliešte a pod.). (1)

teľstva v Slovenskej republike, na základe diagnostických skúseností a niektorých štúdií môžeme usúdiť, že výskyt parazitóz u našich občanov zodpovedá európskemu štandardu. Niektoré publikácie uvádzajú v poslednom desaťročí 1 – 10-percentný výskyt infekcií spôsobených G. lamblia u dospelých a 5 – 20-percentný výskyt u detí, výskyt infekcií spôsobených A. lumbricoides sa uvdáza u 1 – 5 % obyvateľov a E. vermicularis u 50 % detí a 20 % dospelých. (6) Iná situácia je v komunitách s nízkym hygienickým štandardom. V roku 2010 bol urobený prieskum na východnom Slovensku v niektorých rómskych osadách. Bolo zistené, že priemerne 20,4 % detí trpí na parazitárne ochorenia. 18,6 % detí malo infekciu spôsobenú A. lumbricoides, 5,1 % T. trichiura a 0,4 % G. lamblia. Vysoký bol výskyt kryptosporídiových ochorení. U 41,9 % detí bol zistený výskyt Cryptosporidium parvum. (7) Podobne ako v týchto rizikových komunitách, zvýšený výskyt parazitárnych ochorení môžeme očakávať aj v skupinách so získanou imunodeficienciou zapríčinenou nielen HIV infekciou, ale aj diabetom a cytotoxickou chemoterapiou. Ďalšie rizikové skupiny sú deti v škôlkach a iných sociálnych zariadeniach, starí ľudia bývajúci v domovoch, trestanci a bezdomovci.

Cesty prenosu parazitárnych ochorení EPIDEMIOLÓGIA

Mnohé parazitárne nákazy sa prenášajú kontaminovanou vodou, kontaminovanými potravinami a medziľudským kontaktom. Z tohto hľadiska sú možné nasledujúce cesty prenosu. • Pitie vody z neznámeho zdroja (črevné parazity). • Plávanie v kontaminovanej vode (amfizoické améby). • Konzumácia jedla umytého v kontaminovanej vode alebo pripraveného infikovanou osobou (črevné parazity). • Konzumácia nedostatočne tepelne upraveného mäsa a mäsových výrobkov (ténióza, trichinelóza, echinokokóza). • Práca v záhrade s kontaminovanou pôdou (toxoplazmóza, toxokaróza). • Poštípanie kliešťami a komármi – vzácne v niektorých oblastiach SR (babesióza, dirofilarióza). • Nechránený sex s infikovanou osobou, aj orálnoanálny, orálno-genitálny, genitálno-análny (trichomoniáza, črevné prvoky, enterobióza). • Domáci miláčikovia ako zdroj parazitárnych nákaz: prevažná väčšina najčastejšie sa vyskytujúcich parazitárnych ochorení je, až na niektoré výnim-

Výskyt parazitóz vo svete a na Slovensku Ochorenia spôsobené parazitmi patria medzi najrozšírenejšie infekčné ochorenia na svete. Podľa údajov CDC (Centers for Disease Control and Prevention), miliarda ľudí trpí na ochorenia spôsobené geohelmintami (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale/Necator americanus, Strongyloides stercoralis) a 50 – 80 % ľudí v rozvojových krajinách postihujú ochorenia spôsobené črevnými prvokmi. Vo vyspelých štátoch je vďaka dobrej osobnej a potravinovej hygiene riziko nakazenia humánnymi parazitmi menšie. Posledné štúdie z Grécka a Talianska uvádzajú 8,8 – 11,4-percentnú parazitémiu u domáceho obyvateľstva. Ako najčastejších pôvodcov parazitárnych ochorení uvádzajú autori črevné prvoky Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Entamoeba coli, Blastocystis hominis a menej často aj kokcídie. (3, 5) I keď nemáme štúdie ktoré by pravidelne monitorovali výskyt parazitov u jednotlivých skupín obyva99

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

ky, ľudskou nákazou (A. lumbricoides, T. trichiura, E. vermicularis a pod.). Šírenie je teda možné iba z človeka na človeka či ľuďmi kontaminovanou vodou alebo potravinami. Genetické výskumy rozličných izolátov G. lamblia od zvierat a ľudí poukázali na veľkú genetickú heterogenicitu. Tento druh bol rozdelený do skupín A a B, ktoré sa vyskytujú prevažne u ľudí a skupín C až G, vyskytujúce sa u zvierat. Bolo dokázané, že giardie (lamblie) vyskytujúce sa u psov sú geneticky také odlišné, že nie sú schopné nakaziť človeka. (2) Z prvokov má zoonotický potenciál Blastocystis hominis a kokcídie (C. parvum) spôsobujúce hnačkovité ochorenia, ďalej pôvodca toxoplazmózy – Toxoplasma hominis vyskytujúca sa u mačiek. Toxocara canis a Toxocara cati sú zvieracie škrkavky psov a mačiek, ktoré u človeka spôsobujú ochorenie toxokaróza. Najčastejšie sa infikujú deti pri hre na pieskoviskách, kam chodia defekovať mačky a psy. Larvy týchto škrkaviek napádajú a poškodzujú rozličné orgány. Na našom území sa môžeme stretnúť aj s nákazou echinokokami, ktorých prirodzenými hostiteľmi sú psi a psovité šelmy. (4, 9) • Cestovanie v trópoch a subtrópoch, najmä však v krajinách a oblastiach s nízkym hygienickým štandardom, kde je výskyt parazitov oveľa vyšší. Vyskytujú sa tu jednak kozmopolitne rozšírené parazity, ktoré poznáme z nášho územia, ale aj endemické druhy, ktoré sú adaptované na podnebie, prenášačov, hostiteľov alebo medzihostiteľov žijúcich v danej oblasti. Rizikom je nielen konzumácia nedostatočne tepelne upravených potravín či pitie vody z neznámeho zdroja, ale aj poštípanie komármi či iným hmyzom. • Prenos parazitárnych infekcií je možný aj kongenitálnym prechodom z matky na plod, transfúziou a transplantáciou (toxoplazmóza, niektoré tropické nákazy).

• pomalé pribúdanie váhy u detí, • rozličné alergické prejavy. U ochorení spôsobených helmintami, vzhľadom na ich životný cyklus, sa tieto ochorenia okrem uvedených symptómov môžu prejaviť: • pľúcnym infiltrátom (askaridóza), • slabosťou, • eozinofíliou, • anémiou, • svrbením konečníka, • neurózou, pomočovaním (enterobióza), • opuchmi (periorbitálne pri črevnej fáze trichinelózy). (8, 9)

Sexuálne prenosné parazitárne ochorenia Nákaza Trichomonas vaginalis u väčšiny mužov prebieha asymptomaticky, u žien spôsobuje zápal prejavujúci sa žltozeleným výtokom, močovými ťažkosťami, bolesťami v oblasti malej panvy, u mužov prevažujú zápaly uretry spojené s výtokom a svrbením. (1)

Ochorenia spôsobené tkanivovými parazitmi Klinické prejavy rozličných druhov tkanivových parazitov závisia od druhu parazita, jeho lokalizácie v orgánoch a tkanivách a od veľkosti infekčnej dávky. V podstate môžu byť postihnuté akékoľvek orgány a prejavy ochorenia sú veľmi variabilné. Pri nákaze helmintami podporuje diagnózu – okrem orgánového poškodenia – nález eozinofílie. Diagnóza takýchto ochorení je zvyčajne vyhodnotením anamnestických údajov, klinických prejavov, laboratórnych testov a zobrazovacích metód. (4)

Ochorenia spôsobené ektoparazitmi Spomedzi článkonožcov je najvýznamnejším pôvodcom parazitárneho ochorenia v našich zemepisných šírkach Sarcoptes scabiei spôsobujúci svrab. Charakteristický je kožný nález v miestach krytých spodnou bielizňou (ingvina, podbrušie, prsia, podpazušie, skrótum) alebo tam, kde je jemná koža (medzi prstami, predlaktia a pod.) – je sprevádzaný svrbením, najmä v noci. (8) Poštípanie inými článkonožcami môže byť sprevádzané svrbením, rozličnými kožnými prejavmi a následnou infekciou inými mikroorganizmami.

KLINICKÉ PREJAVY PARAZITÁRNYCH OCHORENÍ Tak ako sú rozmanité jednotlivé druhy a skupiny parazitov, tak sú rozmanité aj ich klinické prejavy.

Ochorenia spôsobené črevnými parazitmi Mierne nákazy prebiehajú asymptomaticky, ale vo všeobecnosti sa prejavujú príznakmi ako: • bolesti brucha, • nadúvanie, • hnačka (niekedy striedajúca sa so zápchou), • nechutenstvo, • nauzea, Všeobecné lekárstvo

100

TÉMA ČÍSLA

DIAGNOSTIKA PARAZITÁRNYCH OCHORENÍ Odber a transport materiálu na parazitologické vyšetrenie – dutinové parazity Stolica na parazitologické vyšetrenie Na diagnostiku črevných parazitárnych nákaz odoberáme čerstvú stolicu o objeme 3 – 5 ml (veľkosť vlašského orecha) trikrát po sebe, optimálne každý druhý deň. Stolicu vložíme do čistej (nemusí byť sterilná) uzatvárateľnej nádoby a ihneď transportujeme do laboratória. Ak vzorku nemožno doručiť ihneď, je možné ju 24 hodín skladovať pri 4 – 8 °C v chladničke, alebo stolicu konzervujeme formalínom, prípadne Schaudinovým roztokom. Pri pretrvávajúcich príznakoch ochorenia svedčiacich o parazitárnej nákaze a negatívnom náleze v prvých troch vzorkách odoberáme stolicu na vyšetrenie ešte dvakrát, pri suspektnej giardióze a amebóze až desaťkrát v dvojdňových intervaloch. Pri akútnom hnačkovitom ochorení môžeme odobrať vodnatú stolicu do čistej uzatvárateľnej nádoby. Takáto vzorka sa musí zaslať do dvoch hodín do laboratória. V takejto vzorke môžeme identifikovať pohyblivé trofozoity améb. Do laboratória možno zaniesť aj vylúčené helminty alebo ich články. Tieto prinesieme v čistej nádobe alebo ponorené v alkohole. To isté platí aj pre podozrivý cudzopasný hmyz. Perianálny zlep Na dôkaz vajíčok Enterobius vermicularis neodosielame na vyšetrenie stolicu, ale perianálny zlep. Odber vykonávame ráno, po prebudení pacienta, pričom perianálna oblasť nesmie byť predchádzajúci večer ani pred odberom umytá. Priehľadnú lepiacu pásku pritlačíme lepiacou stranou na peria101

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

parazitologickom vyšetrení stolice vyhodnotí diagnostik makroskopický vzhľad stolice (farbu, konzistenciu, prítomnosť krvi a hlienov) a potom mikroskopicky vyhodnotí natívny preparát a preparát vyhotovený koncentračnou metódou. Mikroskopicky sa vyhodnocuje aj perianálny zlep, preto je dôležité, aby sklíčko nebolo prekryté štítkom s údajmi pacienta. Na zistenie antigénu niektorých prvokov (G. lamblia., C. parvum) sa už dnes bežne používajú imunochromatografické metódy alebo metóda ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay). Kultivačné metódy s následným mikroskopovaním sa používajú pri diagnostike T. vaginalis. Niektoré črevné prvoky vyžadujú špeciálne metódy farbenia (Dientamoeba fragilis, kryptosporídie, mikrosporídie), preto je dôležité dopredu zistiť, či tieto metódy laboratórium vykonáva.

nálnu oblasť. Strhnutú pásku nalepíme na podložné sklíčko, ktoré takto zašleme do laboratória. Odber vykonáme trikrát po sebe v troch rozličných dňoch. Duodenálna šťava Diagnostika Giardia lamblia je možná aj z duodenálneho obsahu. Pred odberom duodenálnej šťavy podáme pacientovi do duodena 40 ml 20-percentného MgSO4. Po 15 minútach odoberáme duodenálny obsah o objeme 2 – 5 ml do sklenenej skúmavky. Do laboratória odošleme ihneď po odbere, najneskôr do 2 hodín.

Odbery na tkanivové parazity Okrem priamej diagnostiky bioptických materiálov, prevažnú väčšinu tkanivových parazitov diagnostikujeme sérologickými metódami pomocou dôkazu špecifických protilátok. Krv na sérologické vyšetrenia odoberáme asepticky v množstve 5 – 7 ml z vena cubiti do skúmavky určenej na sérologické odbery alebo do špeciálnej odberovej súpravy určenej na odber a transport krvi. Používame odberové súpravy bez protizrážanlivého prostriedku. Odobranú krv môžeme do dvoch hodín po odbere uchovávať pri izbovej teplote (18 – 25 °C ), neskôr musíme vzorku uložiť a transportovať pri teplote 4 – 8 °C. Ak je doba transportu do laboratória dlhšia než 24 hod., do laboratória zasielame sérum.

Odbery na diagnostiku Trichomonas vaginalis Odbery u žien: vaginálny sekrét získame pri gynekologickom vyšetrení zo spodného zrkadla, ktoré je lyžicovito prehnuté. Do pošvy zavedieme sterilný vatový tampón, ktorý necháme nasiaknuť vaginálnymi sekrétmi. Tampón potom vyžmýkame na podložné sklíčko (kvapku sekrétu rozotrieme po ploche a pozeráme ešte v ambulancii ako natívny preparát) a potom ho vložíme do transportného kultivačného média. Vzorku dopravíme do dvoch hodín do laboratória, alebo držíme v termostate pri 37 °C až do odoslania. Odbery u mužov: ster z uretry odoberieme tenkým sterilným vatovým tampónom alebo uretrálny sekrét získame masážou penisu. Trichomonády môžeme diagnostikovať aj v sedimente ranného moču odobraného do čistej uzatváratelnej nádoby alebo v exprimátoch z prostaty, ktoré urológ získa masážou prostaty. (1)

Laboratórne vyšetrenia tkanivových parazitov Stanovenie diagnózy u tkanivových parazitov býva pre nešpecifické klinické prejavy veľmi zložité. Z priamych metód je to mikroskopická diagnostika farbených preparátov z biopsií (trichinelóza, echinokokóza) a dôkaz DNA v telových tekutinách (toxoplazmóza). Najčastejšie sa diagnostika opiera o testy dôkazu špecifických protilátok (IgM, IgG, IgA, test avidity, IgE). Používajú sa metódy ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay), IF (imunofluorescencia), KFR (komplement fixačná reakcia), imunoblot a pod. Pri podozrení na prienik parazitov do CNS je týmito metódami možné stanoviť autochtónnu produkciu špecifických protilátok v CNS. Súčasťou stanovenia diagnózy u tkanivových parazitov sú aj zobrazovacie metódy

Laboratórne vyšetrenia dutinových parazitov Diagnostika dutinových parazitov sa opiera o priame zistenie parazita alebo jeho antigénov v biologickej vzorke (stolica, vaginálny sekrét a pod.). Pri rutinnom Všeobecné lekárstvo

102

TÉMA ČÍSLA

ako magnetická rezonancia a počítačová tomografia, ako aj dôkladná anamnéza (4).

tovnému infikovaniu. To znamená dôkladné povysávanie kobercov a podláh, vypratie a najmä dôkladné vyžehlenie posteľnej bielizne, uterákov a spodnej bielizne, umytie kľučiek a objektov, ktorých sa najčastejšie dotýkame (hračky). Očista by sa mala týkať aj domácich miláčikov, ktorí teoreticky môžu prenášať vajíčka na srsti. Pre ostatné parazity platí dodržiavanie hygieny rúk (pred jedlom, po práci v záhrade a pod.), kontrola potravín a vody, vyhýbanie sa náhodným sexuálnym stykom, pravidelné veterinárne kontroly a odčervovanie domácich zvieratiek.

Odber a transport vzoriek pri podozrení na tropické nákazy Ak pri anamnéze vyplynie podozrenie na možnú nákazu parazitmi vyskytujúcimi sa v trópoch a subtrópoch, najlepšie je odber a transport konzultovať so špecializovaným parazitologickým laboratóriom. Mnohé parazity vyžadujú špeciálny odber za špeciálnych podmienok a v určitom čase (moč na diagnostiku Schistosoma haematobium, krv na diagnostiku malárie alebo babesiózy a pod.)

ZÁVER EPIDEMIOLOGICKÉ OPATRENIA PRI VÝSKYTE PARAZITÓZ

Sledovaniu výskytu parazitárnych ochorení na území Slovenskej republiky sa nevenuje dostatočná pozornosť. Pravidelný monitoring parazitárnych nákaz u jednotlivých skupín populácie neexistuje. Dôsledkom zmeny životného prostredia a iných civilizačných vplyvov nastáva nárast alergií, diabetu, obezity a iných faktorov navodzujúcich poruchy imunity. Takisto pozorujeme postupnú zmenu klímy, najmä zvyšovanie priemerných teplôt v zime aj v lete. Tieto zmeny spôsobujú zmeny vo výskyte mikrobiálnych, rastlinných aj živočíšnych druhov. To všetko ovpyvňuje aj parazitárne organizmy, ktoré sa v týchto meniacich sa podmienkach môžu rozšíriť na územia, ktoré boli pre nich doteraz nevhodné, alebo boli v predchádzajúcom storočí eliminované (malária). Toto sú dôvody, kvôli ktorým treba venovať viac pozornosti diagnostike parazitárnych ochorení, monitorovať výskyt ektoparazitov, možných prenášačov a rezervoárov.

Parazitmi bývajú najčastejšie infikované najmä deti, a to aj napriek najlepším snahám o osobnú hygienu, hygienu pitnej vody či potravín. Najčastejšie druhy ktoré diagnostikujeme v našich podmienkach sú G. lamblia, E. vermicularis a A. lumbricoides. Čo v takom prípade robiť? Ak laboratórium potvrdí nákazu, treba zahájiť liečbu a dodržať ju presne podľa pokynov lekára. Je dôležité, aby sa parazitárne vyšetrenie opakovalo aj po liečbe v patričnom časovom odstupe, či bola infekcia úspešne eliminovaná. Pri infekcii E. vermicularis by mali byť preliečení všetci členovia domácnosti (najlepšie aj celý detský kolektív). Vzhľadom na to, že sa vajíčka tohto parazita môžu vyskytovať všade, na podlahe, v posteli, uterákoch, na bielizni, na kľučkách a pod., treba vykonať dôkladnú očistu domácnosti, aby sa zabránilo opä-

Literatúra 1. Blažeková M. Parazity, A3, 1-42, In: Gajdošík J., Moro M. et al., Diagnostika a liečba infekčných ochorení v ambulantnej praxi, Pôvodcovia infekčných ochorení, Dr. Josef Raabe Slovensko, s. r. o., 2008 2. Hopkins R. M., Meloni B. P., Groth D. M., Wetherall J. D., Reynolds J. A., Thomson R. C. Ribosomal RNA Sequencing Reveals Differences Between the Genotypes of Giardia Isolates Recovered from Humansand Dogs Living in the Same Locality. J. Parasitol, 1997, 83: 44 – 51 3. Masucci L., Graffeo R., Bani S., Bugli F., Boccia s. Intestinal Parasites in a Large Tatching Hospital, Italy 2006 – 2008, Eurosurveillance, Vo 16, Iss 24, june 2011 4. Ondriska F. Lexikón lekárskej parazitológie, HPL spol. s r. o., Bratislava, 2012, ISBN 978-80-9708733-3

5. Papazakariadon M. G., Papadopoulos E.G., Frydas S.E. Mavrovouniotis Ch.: Prevalence of Gastrointestinal parasites in the Greek Population: Local People and Refugees., Ann. Of Gastroentero. 2004, 17(2): 194 – 198 6. Szilágyiová M. Parazitárne ochorenia – aktuálne poznatky. Via practica, 2006, roč. 3 (11): 515 – 517 7. Solovič I., Juriš P., Kauková P., Petrová G., Kováč A., Švecová J. Verejné zdravotníctvo [online], ISSN 1337-1789, 2011, roč. VIII., č. 2, http:/www.verejnezdravotnictvo.sk 8. Šerý V., Bálint O. Tropická a cestovní medicína, Medon s. r. o., Praha 1998, ISBN 80-902122-4-7, 432 – 433 9. Volf P., Horák P. Parazity a jejich biologie, Triton 2007, ISBN978-80-7387-008-9: 179 – 191

103

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Megaloblastová anémia – príčiny, diagnostika, prevencia a liečba

MUDr. Peter Ornst vedúci Laboratória klinickej biochémie a hematológie, Šaľa, Alpha medical s. r. o., a odborný zástupca

Nedostatok vitamínu B12 v organizme nájdeme v priemere asi u 8 % pacientov, u starších pacientov nachádzame deficit častejšie. Jednou z častých príčin je nedostatočný príjem vitamínu B12 potravou, perniciózna anémia je však autoimunitným ochorením.

Všeobecné lekárstvo

104

TÉMA ČÍSLA

Namiesto úvodu – prípad z praxe

Tabuľka č. 1: Krvný obraz pacientky

Do ambulancie praktického lekára prichádza staršia dáma. Lekár ihneď spozornel pri pohľade na bledú pokožku, nevýrazné pery a biele vlasy. Pacientka si sťažuje na niekoľko týždňov progredujúcu slabosť a zadýchavanie. Lekár požaduje statimové vyšetrenie krvného obrazu a z laboratória dostáva nasledujúci výsledok (Tabuľka č. 1). U našej pacientky sú v krvnom obraze typické prejavy plne rozvinutej megaloblastovej anémie. Jej príčinou je najčastejšie nedostatok vitamínu B12 v organizme, menej často nedostatok kyseliny listovej.

Anémia z nedostatku vitamínu B12

hemoglobín

38,0 g/l

hematokrit

20,0 %

erytrocyty

1,6.1012/l

stredný objem erytrocytu (MCV)

125,0 fl

stredný obsah hemoglobínu Ery (MCH)

42,2 pg

stredná koncentrácia hemoglobínu Ery (MCHC)

337,6 g/l

distribučná šírka erytrocytov (RDW)

21,8 %

retikulocyty (Rt)

0,15 %

leukocyty (Le)

2,3.109/l

trombocyty (Tr)

89,0.109/l

Pozn.: hodnota hemoglobínu 38 g/l predstavuje ťažkú anémiu. Klinické prejavy anemického syndrómu sú však len začínajúce. Pri pomalom dlhodobom vývoji chudokrvnosti sa organizmus na nedostatok hemoglobínu adaptuje, a preto pacienti prichádzajú až s takto extrémne nízkou hladinou hemoglobínu. Podozrenie na diagnózu megaloblastovej anémie podporuje výrazná makrocytóza (stredný objem Ery – 125 fl), vyšší obsah hemoglobínu v erytrocyte (MCH – 42,2 pg) a anizocytóza (RDW – 21,8 %) ako prejav poruchy erytropoézy. Nízky počet retikulocytov (Rt – 0,15 %) svedčí o poruche dozrievania erytrocytov, nízky počet Le a Tr poukazuje na maturačnú poruchu všetkých vývojových radov hemopoézy.

Vitamín B12 má hlavnú funkciu ako koenzým metionínsyntázy pri syntéze metionínu z homocysteínu prenosom metylovej skupiny z tetrahydrofolátu. Hromadenie tetrahydrofolátu a nedostatok metylových zvyškov majú za následok zníženie syntézy tymínu a purínových nukleotidov potrebných na syntézu DNA. Je potlačená replikácia DNA a delenie buniek, čo postihuje najviac rýchlo sa deliace bunky, hlavne bunky hemopoetické. Porucha krvotvorby sa potom prejaví ako megaloblastová anémia s makrocytózou erytrocytov, retikulopéniou, leukopéniou a trombocytopéniou a s typickým obrazom poruchy vyzrievania prekurzorov v kostnej dreni. V klinickom obraze nedostatku vitamínu B12 dominuje nielen anemický syndróm, ale aj generalizovaná polyneuropatia (neuroanemický syndróm), ako dôsledok poškodenia myelínu s príznakmi myelopatie aj periférnej neuropatie s poruchou pamäti aj poruchou správania. Vitamín B12 taktiež ako koenzým methylmalonyl-CoA-mutázy zabezpečuje premenu metylmalonyl-CoA na sukcinyl-CoA. Neurologické prejavy nedostatku vitamínu B12 sú spôsobené predovšetkým poruchou syntézy cholínu potrebného na syntézu fosfolipidov, zásahom do syntézy karboxylových kyselín, následkom je narušenie štruktúry myelínu. Klinicky sa prejavuje poruchami citlivosti, parestéziami a poruchami motoriky. Vitamín B12 má významnú úlohu aj pri syntéze mastných kyselín, urýchľuje výrobu a recykláciu neurotransmiterov, ktoré sú zodpovedné za pamäť, mentálnu aktivitu, nálady a ďalšie procesy. Nedostatok vitamínu B12 môže spôsobiť depresiu a iné prejavy mentálneho poklesu. K typickým prejavom plne rozvinutého deficitu vitamínu B12 patrí aj glositída s pocitom pálenia jazyka a malinovo červeným hladkým lesklým povrchom sliznice jazyka. 105

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Molekula vitamínu B12 je veľmi podobná molekule hému (ten má viazané železo) s atómom kobaltu naviazaným na 4 dusíkoch pyrimidínového jadra, no napriek tomu si ho organizmus nevie sám syntetizovať. Syntézu sčasti zabezpečujú baktérie zdravej črevnej flóry, zvyšok musí byť dodaný potravou. Organizmus si vitamín drží v značných zásobách hlavne v pečeni a svaloch. Tieto zásoby môžu pri nedostatočnom príjme vydržať i niekoľko rokov. Celkové zásoby u človeka sú 2 – 5 mg, 70 % je uložených v pečeni, 30 % vo svalstve. Denná potreba je veľmi malá, len 2,5 – 3 μg kobalamínu. U tehotných a kojacich matiek sa potreba zvyšuje na 3,5 – 4,0 μg. Vzhľadom na enterohepatálnu cirkuláciu a minimálne straty vitamínu B12 sa pri malabsorbcii vyvinie obraz megaloblastovej anémie v priebehu 2 – 5 rokov. Na vstrebávanie vitamínu B12 je potrebný dostatok pepsínu, haptokorín, dostatok vnútorného (intrinsic) faktora a neporušená sliznica čreva. Vitamín B12 v potrave je viazaný na bielkoviny enzýmov. Uvoľnenie z väzby sa deje štiepením pepsínom. Haptokorín (transkobalamín I, R-proteín) produkovaný slinnými žľazami v dutine ústnej sa viaže na uvoľnený vitamín B12 a chráni ho tak pred denaturáciou žalúdočnou kyselinou pri transporte do duodena. Tam sa pôsobením pankreatickej šťavy uvoľní vitamín B12 z väzby na haptokorín a viaže sa na intrinsic faktor produkovaný parietálnymi bunkami žalúdka. Komplex B12-IF zaisťuje naviazanie vitamínu B12 na špecifický receptor enterocytu a jeho vstrebanie. Po prestupe z enterocytu do plazmy sa kobalamín viaže na transportné bielkoviny. Z 80 % je pevne viazaný na skladovú bielkovinu, asi 20 % sa viaže na transkobalamín s ktorým vytvára komplex holotranskobalamín – aktívnu formu vitamínu B12, ktorá zotrváva v krvnom obehu 6 – 7 minút a zabezpečuje jeho transport a vstup do jednotlivých cieľových buniek. Po vstupe do cytoplazmy cieľových buniek je potom kobalamín metabolizovaný na adenozyl-koenzýmy alebo metyl-koenzýmy, ktoré sú potrebné pre metabolizmus.

Príčiny nedostatku vitamínu B12 v organizme Prevalencia nedostatku vitamínu B12 v populácii je 3 – 16 %, u geriatrickej populácie je prevalencia vyššia – 15 – 21 %. Jednou z častých príčin je nedostatočný príjem vitamínu B12 potravou. Bežným zdrojom vitamínu B12 v potrave sú mäso a vnútornosti, menej mlieko, syry a vajcia. Rastlinná potrava vitamín B12 neobsahuje. Z toho vyplýva, že najviac sú jeho nedostatkom ohrození vegetariáni. Z rastlinnej potravy možno za zdroj vitamínu B12 pokladať hlavne fermentované potraviny (kyslé uhorky, kapusta), tofu, tempeh, miso, morské riasy a pivovarské kvasinky. Faktory, ktoré znižujú hladinu, narušujú vstrebávanie, alebo znižujú aktivitu vitamínu B12, sú alkohol, stres, antacidá, antibiotiká, kolchicín, hormonálna antikoncepcia, diuretiká, trifluoperazín. Využitie brzdí aj vysoký obsah nitrátov v potrave, ktoré menia kobalamín na neaktívnu formu. Podobne i vysoký obsah kyseliny askorbovej a železa spôsobuje oxidáciu kobalamínu na biologicky neaktívne formy.

H2NOC CONH2 H2NOC

CONH2

N R +N Co N N

H H2NOC

CONH2

N NH

O O P O O

O HO R = 5‘-deoxyadenozyl, Me, OH, CN

Obrázok č. 1: Vitamín B12 Obrázok č. 2: Vitamín B12

O O

H N

N N H

N H

O HO

N H

Obrázok č. 2: Tetrahydrofolát

O O N H2N

N H

H N

N H

O HO

N H

Obrázok č. 3: Tetrahydrofolát

proteín

Všeobecné lekárstvo

106 S-adenozyl-metionín

metionin-S-adenozyltransferáza

metionín

tetrahydrofa

alát

TÉMA ČÍSLA

Porucha vstrebávania vitamínu B12 Porucha vstrebávania vitamínu B12 sa môže rozvinúť na rôznych úrovniach jeho cesty z potravy až do krvného obehu a pečene. Najvýznamnejší je nedostatok vnútorného faktora, ktorý spôsobujú stavy po resekcii žalúdka, atrofická gastritída, ale aj autoprotilátky namierené proti vnútornému faktoru. Väzbu intrinsic faktora môže narušiť porucha exkrečnej funkcie pankreasu. Nedostatočná syntéza intrinsic faktora môže byť aj kongenitálna. Porucha resorpcie v črevnej sliznici terminálneho ilea býva pri zápalových ochoreniach (Crohnova choroba), ale môže byť porušená aj pri kongenitálnej poruche cubilinového receptora na enterocyte pre komplex B12-IF. Syntéza B12 črevnými baktériami môže byť narušená prítomnosťou parazitov alebo patologickou črevnou flórou pri infekciách alebo po ATB liečbe. Problém využitia vitamínu B12 zapríčiňuje tiež porucha alebo nedostatok transkobalamínu, ktorý môžeme identifikovať vyšetrením aktívnej formy vitamínu B12.

Obrázok č. 3: Z rastlinnej potravy možno za zdroj vitamínu B12 pokladať hlavne fermentované potraviny (kyslé uhorky, kapusta), tofu, tempeh, miso, morské riasy a pivovarské kvasinky.

Perniciózna anémia (zhubná chudokrvnosť) Je chorobná jednotka spôsobená nedostatkom vitamínu B12 na autoimunitnom podklade. Ide o relatívne častú príčinu anémie predovšetkým u starších ľudí po 45. roku života, prevažne u žien. Incidencia v našich podmienkach je 17 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok. Väčšinou ide o pacientov starších než 60 rokov. Atrofická gastritída je dôsledkom prítomnosti autoprotilátok proti parietálnym bunkám žalúdka a spôsobuje nedostatočnú tvorbu intrinsic faktora potrebného na vstrebávanie kobalamínu. Autoprotilátka namierená proti samotnému vnútornému faktoru spôsobuje jeho nefunkčnosť a následne poruchu vstrebávania vitamínu B12. Gastrofibroskopia s následnou biopsiou potvrdí atrofiu žalúdočnej sliznice. Sérologicky môžeme potvrdiť prítomnosť protilátok proti parietálnym bunkám žalúdka (APCA) alebo protilátok proti intrinsic faktoru. V laboratóriách Alpha medical sa vyšetrujú imunofluorescenčnou alebo ELISA metódou. Klinické prejavy pernicióznej anémie sú postupné slabnutie, bledosť, únava, pálenie jazyka, suchosť úst, nechutenstvo, neistota pri chôdzi, slabosť nôh. Koža býva extrémne bledá s nádychom do slamovo žltej. Jazyk býva vyhladený, akoby nalakovaný, na jeho hrote a okrajoch môžu byť bolestivé afekcie. Laboratórne prejavy sú často ťažká makrocytová anémia, retikulopénia, neutropénia, trombocytopénia, znížená hladina vitamínu B12, pozitivita autoprotilátok.

V kostnej dreni nachádzame morfologický obraz megaloblastovej prestavby s veľkými formami erytroblastov s veľkým nedozrievajúcim jadrom, veľké formy neutrofilov s nedozrievajúcim jadrom (obrovské tyče) a poruchu vyzrievania ostatných bunkových prekurzorov. Po substitúcii vitamínu B12 v injekčnej forme dochádza do 2 týždňov k viditeľným zmenám v krvotvorbe s postupnou úpravou anémie, leukopénie i trombocytopénie a vzostupom retikulocytov (retikulocytová kríza). Liečba pernicióznej anémie spočíva v intramuskulárnom podávaní vitamínu B12, spočiatku v dávke 1 000 μg denne alebo každé dva dni a po 1 – 2 týždňoch sa podáva 1 000 μg týždenne až do úplnej úpravy krvného obrazu. Udržiavacia liečba spočíva v doživotnom podávaní vitamínu B12 (1 000 μg raz za 1 – 3 mesiace).

Megaloblastová anémia z nedostatku kyseliny listovej Kyselina listová má v metabolicky aktívnej forme (tetrahydrofolát) centrálnu úlohu v transporte jednouhlíkových zvyškov. Zúčastňuje sa syntézy purínových nukleotidov, syntézy pyrimidínov, syntézy metionínu z homocysteínu (s účasťou vitamínu B12) a metylácie t-RNA.

107

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

sol, trimetoprim, sulfasalazín), antimalariká (pyrimethamín) a cytostatiká (methotrexát). Kyselina listová je prítomná skoro vo všetkých potravinách, najviac v mäse, vnútornostiach, kvasniciach, listovej zelenine a v ovocí, je však citlivá na oxidačnú deštrukciu a varom, eventuálne konzerváciou, sa ničí 50 – 90 % folátov. Preto je pre dostatočný príjem dôležitá konzumácia surovej zeleniny a ovocia. Denná potreba je 100 μg, u tehotných a kojacich matiek stúpa potreba až na 500 – 800 μg na deň. Zásoby v organizme nie sú až také veľké ako pri vitamíne B12 a pri zastavení príjmu folátov vydržia približne 1 – 3 mesiace. Kompetitívna inhibícia dihydrofolát-reduktázy so zamedzením tvorby životne dôležitého tetrahydrofolátu sa využíva v liečbe nádorov (methotrexát) a infekcií (sulfónamidy). Liečba megaloblastovej anémie z deficitu folátov spočíva v perorálnej substitúcii kyseliny listovej. Podáva sa 10 mg denne, u pacientov s hemolytickou anémiou až 30 mg denne. Udržiavacia dávka na dlhodobé podávanie je 10 – 30 mg týždenne. Pred začiatkom liečby je nutné i vyšetrenie hladiny vitamínu B12, keďže liečba folátom pri deficite vitamínu B12 môže plne upraviť obraz megaloblastovej anémie, ale neovplyvní príznaky neuropatie, ktorá potom môže znamenať značný diagnostický problém. U tehotných žien sa používa i aktívna forma folátu, 5-methyl-tetrahydrofolát, ktorá obchádza možný vplyv deficitu metyl-tetrahydrofolát-reduktázy (MTHFR). Odporúča sa už predkoncepčná substitúcia folátu v množstve 400 – 800 μg denne, keďže deficit folátov má v skorej gravidite závažné následky pre plod. V období do 7. – 8. týždňa vznikajú pri deficite folátov defekty neurálnej trubice (spina bifida, meningokéla, anencefalus), rázštepy pery a podnebia, srdcové vady, defekty končatín a anomálie močového traktu.

Obrázok č. 4: Kyselina listová je prítomná skoro vo všetkých potravinách, najviac v mäse, vnútornostiach, kvasniciach, listovej zelenine a v ovocí, je však citlivá na oxidačnú deštrukciu a varom, eventuálne konzerváciou, sa ničí 50 – 90 % folátov.

Deficit folátov sa prejavuje megaloblastovou anémiou, podobne ako deficit vitamínu B12. Anémia však nebýva až tak závažná a úplne chýbajú prejavy neuropatie. Ďalšími prejavmi môžu byť zápalové zmeny a ulcerácie slizníc alebo poruchy rastu kostí. Syntéza kyseliny listovej prebieha v rastlinách a v mikroorganizmoch, živočíšny organizmus ju nevie syntetizovať, preto je závislý na príjme potravou. Vstrebáva sa resorpciou v duodene a jejune. Nedostatok kyseliny listovej vzniká pri nedostatočnom prísune potravou alebo porušenou resorpciou z čreva. Kongenitálne formy poruchy resorpcie folátu sa prejavujú už v kojeneckom veku. Deficit vzniká i pri ochoreniach pečene, u dlhodobo hemodialyzovaných pacientov, v prípade chronických hemolytických stavov a pri myeloproliferatívnych ochoreniach. Nedostatok však môže vzniknúť aj pri zvýšenej potrebe v gravidite, pri opakovaných graviditách, patologických graviditách a potratoch. Lieky znižujúce vstrebávanie sú hormonálna antikoncepcia (estrogény), kyselina acetylosalicylová, metformín, diuretiká (triamterén, HCHT, furosemid) a antiepileptiká (fenytoín, karbamazepín, barbituráty). Lieky s antagonistickým efektom sú antituberkulotiká (isoniazid), sulfónamidy (sulfisoxasol, sulfametoxaVšeobecné lekárstvo

Homocysteín Foláty i kobalamín sú nevyhnutné pri metabolizme homocysteínu a jeho remetylácii na metionín (Obrázok č. 5). Pri deficite vitamínov preto často nachádzame vysokú hladinu homocysteínu, ktorá môže byť potenciovaná deficitom metylen-tetra-hydro-folát-reduktázy (MTHFR) u nositeľov mutácie génu pre MTHFR. Hyperhomocysteinémia pôsobí toxicky na bunky cievneho endotelu, spôsobuje hyperproliferáciu intimy, zvýšenie LDL cholesterolu, aktiváciu a skrátené prežívanie trombocytov, hyperfibrinogenémiu, zvýšenú aktivitu faktorov V a X a zníženú aktivitu inhibítorov (PC, ATIII, trombomodulín). 108

TÉMA ČÍSLA

proteín

S-adenozyl-metionín

akceptor metylovaný akceptor S-adenozyl-homocysteín

metionin-S-adenozyltransferáza

metionín

tetrahydrofalát

betain-homocysteín metyltransferáza

5,10-metyléntetrahydrofalát

DMG betaín

metionín-syntáza

vitamín B12

metyléntetra hydrofolát reduktáza

5-metyltetrahydrofalát

homocysteín cystationín beta-syntáza

adenozín

Obrázok č. 5: Metabolizmus homocysteínu a jeho remetylácia na metionín

serín vitamín B6

cystationín alfa-ketobutyrát

sukcinyl-CoA

cysteín

Diagnostika ochorení spôsobených nedostatkom vitamínu B12 Obrázok č. 4: Metabolizmus homocysteínu a jeho remetylácia na metionín Literatúra Laboratória Alpha medical poskytujú možnosti komplexnej diagnostiky ochorení spôsobených nedostatkom vitamínu B12 a folátov. Okrem komplexného krvného obrazu sa vyšetruje hladina vitamínu B12 a folátov, hladina aktívneho vitamínu B12 (holotranskobalamín). Prítomnosť autoprotilátok u pernicióznej anémie potvrdí vyšetrenie protilátok proti parietálnym bunkám žalúdka (APCA) a anti-intrinsic factor. Častou komorbiditou je autoimunitné ochorenie štítnej žľazy s hypotyreózou, ktoré potvrdíme vyšetrením TSH, voľného T4, voľného T3, ATPO a ATG. Atrofická gastritída ako prekanceróza vyžaduje sledovanie onkomarkerov (CEA, CA 19-9), čo v súčasnosti komplikujú indikačné obmedzenia ZP pre vyšetrovanie nádorových markerov. Vyšetrenie homocysteínu upozorní na riziko cievnych komplikácií, vyšetrenie mutácie MTHFR podporí zvýšené riziko vzniku hyperhomocysteinémie.

Záver Vitamín B12 a kyselina listová patria v organizme ku kľúčovým vitamínom. Choroby zapríčinené ich nedostatkom spôsobujú závažné a kedysi aj život ohrozujúce ochorenia, napriek tomu, že pri správnom rozpoznaní príčiny ťažkostí pacienta sú liečiteľné veľmi efektívne a bez väčších nákladov. Je preto dôležité myslieť na možnosť ochorenia z deficitu vitamínu B12 alebo folátov a včasnou diagnostikou a nasadením substitučnej liečby pacientovi zabezpečiť komfort plnohodnotného zdravia.

109

1. Schneiderka P. Homocysteinemie a folatemie v éře fortifikace folátem,Klin. Biochem. Metab., 16 (37), 2008, No. 4, p. 228 – 231. 2. Hyánek J. Prakticky málo známé nežádoucí důsledky nedostatku vitaminu B-12, InVitro Diagnostika 12/2009, p. 5 – 9 3. MUDr. Katarína Klobučníková, doc. MUDr. Jaroslav Pancák, PhD., prof. MUDr. Pavel Traubner, PhD., Neuroanemický syndróm v neurologickej praxi, Neurol. pro praxi, 2008; 9(3): 176 – 178 4. Vávrová J. a spol. Vitamíny a stopové prvky. ČSKBČLS JEP a SEKK, 2007. 5. Joosten E., v.d. Berg A., Reizler R.: Metabolic evidence the deficiencies of vitamin B12, folate and vitamin B6 occur commonly in the elderly. Amer. J. Clin. Nutr., 1993,58, 468 – 76. 6. Marcuard S. P., Albernarz L., Khauanmie, P. G. Omeprazole therapy causes malapsorption of cyanlocobalamin. ANN. Internm.Med., 1994, 120, 211 – 15. 7. Miller J. W., Green R., Herbert V. D. et al. Holotranscobalamin II is a reliable indicator of improved vitamin B12 status in healthy elderly people with suboptimal B12 status following oral B12 supplements. Blood, 1999, 94, Suppl. 1/2, 17 – 18. 8. Rosenblatt D. S., Fenton W. A.: Inherited disorders of folate and cobalamin transport and metabolism. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Metabolic Disorders (Scriver Ch. Edit) 2001, McGrawHill, Co New York 9. Stabler S. P: Vitamin B12 deficiency in older people: improving diagnosis and preventing disability. J. Am. Geriat. Soc., 1998, 46, 1317 – 19

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Validita merania krvného tlaku v ére blížiaceho sa konca ortuťových tlakomerov

doc. MUDr. Štefan Farský, FESC Slovenská liga proti hypertenzii, Martin Dom srdca, Žilina

Všeobecné lekárstvo

Článok poskytuje prehľadné informácie o meraní krvného tlaku v čase, keď sa v krajinách EÚ z ekologických dôvodov prijal zákaz používania ortuťových tlakomerov. Úvodom dokumentuje obrovský význam praktického manažmentu hypertenzie vrátane merania krvného tlaku vo vyspelých i vyvíjajúcich sa krajinách. Podrobne preberá všeobecné zásady správnej pozície pacienta, výberu manžety, vlastného merania krvného tlaku a najmä otázky výberu elektronického tlakomera vhodného na domáce meranie krvného tlaku, ako aj na meranie v ambulancii a na lôžkových oddeleniach. Zdôrazňuje potrebu overovania presnosti všetkých typov tlakomerov podľa štandardných protokolov i overovania individuálnej presnosti u konkrétneho pacienta. Navzájom porovnáva jednotlivé protokoly a uvádza praktické postupy merania krvného tlaku v špeciálnych situáciách (v staršom veku, v gravidite, u obéznych pacientov).

110

TÉMA ČÍSLA

Úvod Esenciálna hypertenzia je stále kľúčovým problémom vyspelých krajín a jej prevalencia podstatne stúpa aj v rozvojových krajinách. K slovu problém úmyselne nepridávam adjektívum zdravotnícky, pretože pre vysoký krvný tlak je typické, že je do veľkej miery zapríčinený sociálnymi vplyvmi. V SR má normálny krvný tlak len 25 % dospelej populácie vo vekovej skupine 25 – 64 rokov (1). Spomedzi liečených pacientov s hypertenziou v Českej republike malo tzv. cieľové hodnoty krvného tlaku len asi 20 % (2) a podľa zatiaľ nepublikovaných výsledkov štúdie Slovenskej ligy proti hypertenzii viac než 50 % návštevníkov ambulancií praktických lekárov na Slovensku má problémy s krvným tlakom. Už z týchto niekoľkých údajov je zrejmé, aké dôležité je merať krvný tlak správne a získavať tak valídne hodnoty. To sa týka nielen meraní krvného tlaku v ambulanciách a na lôžkových oddeleniach, ale aj čoraz rozšírenejšieho merania tlaku v domácich podmienkach. Lekári pri manažovaní pacienta s hypertenziou dnes už úplne bežne berú do úvahy aj domáce hodnoty krvného tlaku, pacienti sú pritom do tohto procesu involvovaní a dostávajú sa do partnerskej pozície. Úplne logicky sa obracajú na svojich ošetrujúcich lekárov s otázkami o kvalite rozličných prístrojov, na správne techniky merania tlaku, na veľkú variabilitu hodnôt tlaku, prípadne prinesú tlakomer so sebou do ambulancie, aby lekár posúdil jeho presnosť. V súčasnom prehľade sa pokúsim poskytnúť informácie, ktoré by mali skvalitniť praktický postup merania krvného tlaku najmä z hľadiska správnej pozície pacienta, výberu adekvátnej manžety a predovšetkým z hľadiska výberu vhodného tlakomera.

Chrbát opretý Horné končatiny na podložke Stred manžety vo výške srdca

Nohy položené na podlahe

Obrázok č. 1: Správna pozícia pacienta a tlakomera

noty falošne vysoké a naopak, pri polohe nad úrovňou srdca falošne nízke. Extrémne citlivé sú v tomto smere elektronické zápästné tlakomery. Keď pacient sedí na vyšetrovacom stole, bez opory chrbta a dolných končatín, diastolický tlak bude vyšší asi o 5 mmHg. Pri meraní tlaku v ľahu bude hodnota diastolického tlaku nižšia asi o 5mmHg než v sede. Krvný tlak treba zmerať na oboch horných končatinách. Keď sa meria len na jednej, uprednostňuje sa pravá, pretože na ľavej bývajú hodnoty tlaku častejšie falošne nižšie. Pokiaľ sú hodnoty na oboch končatinách rozdielne, za reprezentatívne sa považujú hodnoty na tej strane, kde boli vyššie. U žien po mastektómii je tiež potrebné merať tlak na oboch horných končatinách. Pred vyšetrením má byť pacient v pokoji aspoň 5 minút, 2 hodiny pred vyšetrením nemá fajčiť, jesť, ani konzumovať nápoje s obsahom kofeínu, má mať vyprázdnený močový mechúr a časový odstup od ťažšej fyzickej práce má byť aspoň 2 – 3 hodiny. Rukávy na košeli alebo šatách majú byť voľné, aby neobmedzovali prítok krvi do končatiny počas merania. Vyšetrenie krvného tlaku sa má vždy opakovať aspoň 2-krát, s minimálnym časovým odstupom 2 minúty. Zo zistených hodnôt sa vypočíta priemer. Ak je srdcový rytmus nepravidelný, meranie treba opakovať viackrát (5-krát i viac). U starších osôb, diabetikov pri závratoch a pri liečbe niektorými liekmi je dôležité zmerať krvný tlak nielen v sede, ale aj po postavení.

Prostredie a pozícia pacienta pri meraní krvného tlaku Miestnosť, v ktorej sa meria krvný tlak, má byť tichá, s primeranou teplotou. Počas celej procedúry nie je prípustné rozprávať sa s pacientom, rušiť však môžu aj rozhovory iných osôb, príchody a odchody do miestnosti a pod. Pacient sedí s opretým chrbtom, dolné končatiny má voľne položené na podlahe (nie prekrížené), hornú končatinu s manžetou má položenú voľne na podložke vo výške srdca a tlakomer je tiež umiestený vo výške srdca (Obrázok č. 1). Keď sa nedodrží potrebná výška, hodnoty budú skreslené asi o 0,8 mmHg na každý centimeter posunu od výšky srdca. Pri polohe pod úrovňou srdca budú teda hod-

111

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Tabuľka č. 1: Správny rozmer manžety podľa obvodu ramena v strede ramena v cm obvod ramena

manžeta šírka

dĺžka

dojča, batoľa

6 – 15

detská

16 – 21

malá (dospelí)

22 – 26

10/12

22/24

bežná veľkosť

27 – 34

13/16

veľká

35 – 44

36/38

stehnová

45 – 52

16/20

novorodenec

Tabuľka č. 2: Validácia presnosti tlakomerov I Protokol/rok

Porovnávanie

Invazívne meranie

ESH/2001

rovnaké rameno, sekvenčne

nie

BHS/1993

rovnaké rameno, sekvenčne

nie

AAMI/2002

rovnaké rameno, simultánne

áno

CEN/2001 DIN/2002

rovnaké aj druhé rameno, simultánne aj sekvenčne

áno

Nemecká liga/ 2000

rovnaké rameno, sekvenčne

nie

Tabuľka č. 3: Validácia presnosti tlakomerov II Protokol/rok

Rozsah/mmHg

Výsledok

ESH/2001

STK90 – 180 DTK 40 – 130

splnil/nesplnil

BHS/1993

STK < 90 >180 DTK < 40 >130

stupne A, B, C, D

AAMI/2002

20 – 250

stred < +-5 mmHg

CEN/2001 DIN/2002

STK < 110 > 160 DTK < 70 > 100 STK < 80 > 180 DTK < 60 > 110

stred < +-5 mmHg SD < 8 mmHg stred < +-5 mmHg SD < 8 mmHg

STK < 140 > 160 DTK < 90 > 101

stred < +-5 mmHg SD < 8 mmHg

SD < 8mmHg

85 Nemecká liga /2000

Všeobecné lekárstvo

112

Veľkosť manžety Mimoriadny význam z hľadiska presnosti vyšetrenia má zvolená veľkosť manžety – použitie nevhodnej manžety sa vo veľkej miere podieľa na nepresnosti merania. Čím väčší je objem ramena, tým musí byť aj plocha manžety stláčajúca rameno vyššia. V opačnom prípade budú hodnoty tlaku falošne vysoké, pretože tlak v malej manžete bude stláčať rameno relatívne málo. Pre určenie optimálnej veľkosti manžety treba zmerať obvod ramena v strede medzi lakťovým a ramenným kĺbom. Všeobecne platí, že mechúr v manžete, do ktorého sa nafukuje vzduch má mať dĺžku aspoň 80 % nameraného obvodu a šírku aspoň 40 % nameraného obvodu. V praxi sa výber vhodnej manžety riadi podľa Tabuľky č. 1. Dolný okraj manžety má byť umiestený 2,5 – 3 cm nad lakťovou jamkou. Stred gumového mechúra vo vnútri manžety má ležať priamo nad tepnou, na ktorej meriame krvný tlak. Ďalším dôležitým momentom merania krvného tlaku je určenie hodnoty, na ktorú treba manžetu nafúknuť (maximálna inflácia). Správny postup spočíva v rýchlom nafúknutí manžety a v súčasnom sledovaní pulzu na radiálnej tepne. Pri nafukovaní manžety pocítime v určitom okamihu vymiznutie pulzu, čo znamená, že tlak v manžete sa vyrovnal systolickému tlaku. Odčítame hodnotu tlaku na stupnici tlakomera a k nej pripočítame 30 mmHg, a tak získame hodnotu maximálnej inflácie, na ktorú potom nafúkame manžetu počas vlastného merania, či už auskultačného alebo oscilometrického. Novšie elektronické tlakomery sú schopné rozpoznať hodnotu maximálnej inflácie už v priebehu nafukovania manžety a pri jednom nafúknutí aj správne zmerať krvný tlak. Dôležitá je aj rýchlosť vyfukovania manžety – správne má byť asi 2 – 3 mmHg za sekundu. V poslednej dobe sa s niektorými elektronickými tlakomermi dodávajú vystužené, tzv. miskovité manžety, ktoré sa ľahšie nasadzujú a lepšie priliehajú k ramenu. Po 1 – 2 minútach treba meranie zopakovať (z manžety treba najprv úplne vypustiť vzduch). Hodnoty krvného tlaku sa môžu meniť z minúty na minútu – ak

TÉMA ČÍSLA

Obrázok 3. Oscilometrická metóda merania krvného tlaku P (tlak) v mmHg 190

obálka“

t ( as)

čbu. Domáce ne ráno pred cez deň). Je orúčania, paý a trénovaný. až niekoľkých oty, normálne a menej. Je presnosť bola h zoznam je dporúčajú sa dnôt krvného ktívne ovplyv. Aj keď určitý teste validity, e presné hodNepresnosti a diabetikov. nosť tlakomecienta zvlášť, tej končatine, končatinách o štandard sa tlakomerom.

problém vyotrebná veľeadekvátna, o tlaku budú úcou sa preých manžiet s hypertenekedy je tvar a a tak manobre nesedí. použitie špeety rozmerov alebo sa pri žeta nakladá

prístroj deteguje všetky oscilácie definuje sa najvyššia pulzová vlna vypočíta sa „obálka” podľa najvyššieho bodu „obálky” sa pomocou algoritmu vypočíta systolivý tlak

SYS

DIA „obálka”

t (čas)

zmeny lúmenu cievy

Obrázok č. 2: Oscilometrická metóda merania krvného tlaku

sú rozdielne, z dvoch meraní na rovnakej končatine sa vypočíta priemer. U diabetikov, starších osôb a pri užívaní niektorých liekov treba uskutočniť aj meranie v stoji (tzv. posturálne zmeny), po 1 – 3 minútach státia. Je vhodné poznačiť si končatinu, na ktorej sa zmeral krvný tlak, najmä pri predpoklade dlhodobých kontrol.

ného tlaku – je do porovnávania zahrnutých, či sa porovnávajú s hodnotami získanými invazívne, či sa tlak meria sekvenčne na rovnakej končatine alebo synchrónne oboma tlakomermi, či majú byť do porovnávania zahrnutí aj pacienti s poruchami rytmu (hlavne fibrilácia predsiení), tehotné ženy a podobne (Tabuľka č. 2 a Tabuľka č. 3).

Výber tlakomera Ako sme už uviedli, zlatým štandardom sú klasické ortuťové manometre, prípadne aneroidné tlakomery. Oba druhy však vyžadujú súčasné použitie fonendoskopu. Používanie ortuti je však v súčasnosti z ekologických dôvodov už v mnohých krajinách zakázané. Zákaz ortuťových tlakomerov bol prijatý aj v krajinách Európskej únie, hoci zatiaľ nebolo určené, čo ortuť nahradí. Presnosť aneroidov sa časom zmenšuje a je potrebná ich kalibrácia aspoň raz ročne, najjednoduchšie synchrónnym meraním spolu s ortuťovým tlakomerom – spojenie pomocou Y-spojky. Elektronické tlakomery prešli významným technickým vývojom, ich obsluha je komfortná, výsledky zobrazia digitálnym spôsobom a merajú aj pulzovú frekvenciu. Sú vhodné predovšetkým na domáce meranie krvného tlaku, ale môžu sa používať aj v zdravotníckych zariadeniach. Ich presnosť sa overuje podľa medzinárodných štandardných protokolov BHS (British Hypertension Society, vytvorený v roku 1990, posledná verzia z roku 1993), AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation, vytvorený roku 1987, revízia z roku 2002), IP EHS (International protocol of European Hypertension Society z roku 2001), prípadne podľa protokolov Nemeckej ligy proti hypertenzii alebo podľa technických noriem CEN a DIN (3). Pri kúpe prístroja odporúčame overiť, či bol uvedenými protokolmi validizovaný. Jednotlivé protokoly sa od seba líšia podľa toho, koľko probandov – a s akým rozsahom hodnôt krv-

Oscilometrické meranie krvného tlaku Oscilometrické meranie krvného tlaku bolo prvýkrát prezentované Mareyom v roku 1876 (4). Keď sa oscilácie v manžete počas postupného vypúšťania vzduchu v manžete zaznamenajú a ďalej analyzujú, bod maximálnej oscilácie koreluje s hodnotou stredného intraarteriálneho tlaku. Oscilácie začínajú ešte pred bodom systolického tlaku a pokračujú pod bod diastolického tlaku, a preto sa tieto hodnoty určujú len nepriamo pomocou empiricky odvodeného algoritmu (Obrázok č. 2). Výhodou oscilometrickej metódy je skutočnosť, že senzor nemusí byť uložený presne nad brachiálnou tepnou, je menej ovplyvnená vonkajším šumom (s výnimkou nízkofrekvenčných mechanických vibrácií) a hlavne je mimoriadne pohodlná pre pacienta. Nevýhodou je skutočnosť, že amplitúda oscilácií nezávisí len od hodnôt krvného tlaku, ale napríklad aj od tuhosti tepny. Preto môžu byť oscilácie u starších osôb s menej poddajnou tepnou nižšie, a potom aj hodnoty tlaku budú podhodnotené. Oscilometrická metóda je veľmi citlivá na zmeny polohy a pohyb končatiny, a preto sa nemôže použiť na meranie tlaku pri telesnom cvičení. Okrem toho, algoritmus pre výpočet tlaku je založený na pravidelných osciláciách, preto je pri poruchách srdcového rytmu oscilometrická metóda menej presná a niekedy úplne nepoužiteľná (5). Výrobcovia sa snažia zvýšiť odolnosť voči dysrytmiám softvérovými úpravami tak, aby pre výpočet postačoval čo najmenší počet pravidelných srdcových sťahov.

5 / 2007

113 6/19/07 10:28:48 AM

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

V súčasnosti je však pri meraní tlaku pacientom s poruchami rytmu najlepšie použiť auskultačnú metódu alebo použiť tzv. hybridný tlakomer. Hybridné tlakomery Tieto prístroje kombinujú oscilometrickú a auskultačnú metódu merania, a tým preklenujú nevýhody jednotlivých metód pri zachovaní ich pozitívnych vlastností. Na náš trh sa v súčasnosti dostáva prístroj, ktorý má vo svojom vnútri okrem oscilometrického senzora aj zvukový, a tak je schopný zaznamenávať Korotkovove zvuky. Prístroj automaticky uprednostní vhodnejšiu metódu podľa hlasitosti oziev a amplitúdy oscilácií. Niektoré hybridné prístroje merajú a zobrazujú hodnoty krvného tlaku síce elektronicky, ale pritom napodobňujú stupnicu z ortuťových tlakomerov. Inokedy je potrebná auskultácia stetoskopom a stlačenie gombíka pri počutí I. a V. Korotkovovej ozvy. Hybridné tlakomery majú potenciál nahradiť doteraz používané ortuťové tlakomery.

Keď je v ambulancii systolický tlak vyšší aspoň o 20 mmHg a diastolický vyšší aspoň o 10 mmHg než v domácom prostredí, tradične hovoríme o „hypertenzii bieleho plášťa“.

Domáce meranie tlaku krvi

je s pamäťou, pretože zápisy hodnôt krvného tlaku pacientom na papier bývajú subjektívne ovplyvnené (vynechávanie, vymýšľanie a pod.). Aj keď určitý typ elektronického tlakomera obstojí pri teste validity, neznamená to automaticky, že poskytne presné hodnoty krvného tlaku u každého pacienta. Nepresnosti sa týkajú hlavne starších pacientov a diabetikov. Preto sa odporúča overiť presnosť tlakomera na domáce meranie u každého pacienta zvlášť, a to buď sekvenčným meraním na tej istej končatine, alebo synchrónnym meraním na oboch končatinách striedavo oboma tlakomermi, pričom sa ako štandard použije auskultačné meranie ortuťovým tlakomerom.

Do popredia sa v súčasnosti dostáva domáce meranie krvného tlaku. Hodnoty krvného tlaku merané lekárom alebo sestrou v ambulancii sú väčšinou vyššie než hodnoty merané samým pacientom v domácom prostredí, ktoré je pre pacienta prirodzené a v ktorom trávi väčšinu času. Keď je v ambulancii systolický tlak vyšší aspoň o 20 mmHg a diastolický vyšší aspoň o 10 mmHg než v domácom prostredí, tradične hovoríme o „hypertenzii bieleho plášťa“, avšak presnejší názov je „izolovaná hypertenzia v ambulancii“. U týchto pacientov väčšinou nie je potrebná liečba, ale posledné štúdie ukazujú, že tento stav nie je celkom bez rizika. Opačnou situáciou je tzv. maskovaná hypertenzia, keď sú hodnoty krvného tlaku v ambulancii v medziach normy, ale pri domácom alebo 24-hodinovom ambulantnom meraní sú zvýšené. Domáce meranie je prospešné aj u pacientov so skutočnou hypertenziou, pretože lepšie spolupracujú s lekárom, lepšie vedia odhadnúť situácie, v ktorých im stúpa tlak a lepšie sa nastavujú na liečbu. Domáce meranie tlaku sa má vykonávať obyčajne ráno pred požitím liekov a večer (podľa potreby i cez deň). Je pritom potrebné dodržiavať všetky odporúčania, pacient by mal byť v tomto smere vyškolený a trénovaný. Z nameraných hodnôt (počas jedného až niekoľkých týždňov) sa vypočítajú priemerné hodnoty – normálne priemerné hodnoty sú 135/85 mmHg a menej. Treba uprednostniť tlakomery, ktorých presnosť bola validovaná štandardnými protokolmi, ich zoznam je možné nájsť napríklad na internete (6). Odporúčajú sa prístroVšeobecné lekárstvo

Meranie tlaku v špeciálnych situáciách U obéznych pacientov je často problém vybrať vhodnú manžetu. Väčšinou je potrebná veľká manžeta, pretože ak sa použije neadekvátna, štandardná manžeta, hodnoty krvného tlaku budú významne nadhodnotené. So zvyšujúcou sa prevalenciou obezity stúpa potreba veľkých manžiet. Prevalencia obezity dosahuje v súčasnosti – v skupinách pacientov s hypertenziou – aj viac než 50 % (7)! Niekedy je tvar ramena kónický a dĺžka ramena krátka, a tak manžeta, hoci má adekvátnu veľkosť, nesedí dobre. V takýchto prípadoch môže pomôcť použitie špeciálnej dlhej a relatívne úzkej manžety s rozmermi asi 12 x 40 cm. Ak nie je k dispozícii, alebo sa pri extrémnych rozmeroch ramena manžeta nakladá na predlaktie, systolický tlak sa zisťuje na radiálnej tepne palpáciou alebo auskultáciou Korotkovových zvukov. Inou možnosťou je 114

TÉMA ČÍSLA

zmeranie tlaku ultrazvukom. V tejto situácii môžu byť paradoxne užitočné aj zápästné tlakomery, hoci inak sa ich presnosť vysoko nehodnotí. Sú extrémne citlivé na polohu manžety vzhľadom na úroveň srdca. Hodnoty diastolického tlaku bývajú nadhodnotené pri všetkých týchto alternatívnych metódach (8). V tehotenstve sa doteraz používali hlavne ortuťové tlakomery, objavujú sa už aj správy o používaní elektronických prístrojov. V minulosti existovali určité polemiky ohľadne určenia okamihu diastolického tlaku pri auskultovaní Korotkovových oziev. Dnes sa odporúča považovať za tento moment okamih vymiznutia oziev (K V.). Iba v situácii, keď ozvy trvajú počas celej periódy vypúšťania vzduchu z manžety, sa za diastolický tlak považuje okamih zoslabenia oziev (K IV.) (9). U starších pacientov s pokročilými aterosklerotickými zmenami sa môže stať, že tlak v manžete pri bežnom nafúknutí nestačí uzavrieť prietok v tepne, pretože je príliš tvrdá, zvápenatená. Tep je pri nafukovaní stále hmatný, hoci tlak v manžete je už vyšší než tlak v tepne zistený pri priamom, invazívnom meraní tlaku (pseudohypertenzia). Ak sa tento stav správne nerozpozná, zvýšené dávkovanie liekov nielenže krvný tlak dostatočne nezníži, ale môže zapríčiniť aj posturálnu hypotenziu. U starších pacientov s vysokým systolickým tlakom a nízkym diastolickým tlakom (vysoký tepový tlak) sa môže objaviť tzv. auskultačná medzera („gap“), keď po zachytení Korotkovových oziev (K I.) tieto pri pokračujúcom vypúšťaní vzduchu z manžety prechodne vymiznú a znovu sa objavia pri nižšom tlaku. Tento fenomén sa týka len auskultačných metód merania tlaku a často mu možno predísť zdvihnutím hornej končatiny na 30 sekúnd nad hlavu, tesne pred meraním tlaku. Zosilnený prúd v tepne po jej prechodnom vyprázdnení potom ľahšie prekoná abnormality prúdenia krvi cez jej lúmen (10).

Literatúra 1. Avdičová M., Baráková A., Kontrošová S., Egnerová A. Epidemiológia hypertenzie na Slovensku. Cardiol 2005; 14/6: K/C 175 – 184 2. Cífková R., Škodová Z., Lánská V et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in the Czech Republic. J Hum Hypertens 2004; 18: 1 – 9 3. O´Brien E. Validation up-date. Blood Press Monit 2001; 6: 275 – 280 4. Marey E. J. Pression et vitesse du sang. Physiologie Experimentale, Paris: Pratique des hautes etudes de M Marey, 1876 5. Stewart M. J., Gough K., Padfi eld P. L. The accuracy of automated blood pressure measuring devices in patients with controlled atrial fibrillation. J Hypertens 1995; 13: 297 – 300 6. Dabl educational web site. http://www.dableducational.com 7. Graves J. W. Prevalence of blood pressure cuff sizes in a referral practice of 430 consecutive adult hypertensives. Blood Press Monit 2001; 6: 17 – 20 8. Warembourg A., Poncelet P., Carre A. Reliability of the measurement of arterial pressure in the forearm in the obese subject. Arch Mal Coeur Vaiss 1987; 80: 1015 – 1019 9. Brown M. A., Davis G. K. Hypertension in pregnancy. In: Mancia G., Chalmers J., Julius S., Saruta T., Weber M. A., Ferrari A. U., Wilkinson I. B. Manual of Hypertension. London: Harcourt Publishers Limited 2002: 579 – 597 10. Cavallini M. C., Roman M. J., Blank S. G., Pini R., Pickering T. G., Devereux R.B. Association of the auscultatory gap with vascular disease in hypertensive patients. Ann Intern Med 1996; 124: 877 – 883

Záver Presnosť merania krvného tlaku je zásadne dôležitá v diagnostike a liečbe hypertenzie. Vzhľadom k pomerne vysokému výskytu tzv. hypertenzie bieleho plášťa (odhadom asi u 30 % pacientov) narastá význam domáceho merania krvného tlaku. Tým sa dá predchádzať zbytočnej farmakoterapii a zároveň sa pacient stáva aktívnym účastníkom procesu liečby, zvyšuje sa jeho adherencia k liečbe a vie aj lepšie posúdiť jednotlivé situácie ovplyvňujúce jeho hodnoty krvného tlaku. Výber primerane presného tlakomera na domáce meranie je preto veľmi významným momentom manažmentu pacienta s hypertenziou. Pôvodný článok publikovaný vo Via practica v roku 2007 bol autorom čiastočne aktualizovaný.

115

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Poruchy spánku

Vysoká prevalencia porúch spánku je dôvodom, prečo sa s nimi v praxi celkom bežne stretávajú všeobecní lekári, psychiatri a aj špecialisti z ostatných medicínskych odborov. Podľa prieskumov realizovaných vo vyspelých krajinách je možné odhadnúť výskyt porúch spánku (hlavne nespavosti) niekedy počas života jedinca až u jednej tretiny populácie. To má často za následok podceňovanie porúch spánku, či už zo strany pacienta, alebo aj z pohľadu lekára. Nie je prekvapením, že takmer každý pacient s poruchou spánku má už za sebou niekoľko pokusov o „svojpomocné“ ovplyvnenie poruchy – všeobecne známy je sedatívny účinok malého množstva alkoholu, bylinných čajov, teplého mlieka s medom, prípadne ďalších receptov. S ohľadom na vysokú dostupnosť hypnotík a anxiolytík (pri ich masovej preskripcii) sa stáva, že pacient ešte pred návštevou lekára použije domáce zásoby liekov, prípadne lieky od príbuzných či známych. Bagatelizácia problematiky, samoliečba a schématické nahliadanie na poruchy spánku spojené s paušálnou preskripciou psychofarmák môžu v konečnom dôsledku doviesť pacienta – od pôvodne banálneho problému – k vážnejšej zdravotnej ujme, napr. k závislosti od benzodiazepínov alebo ku chronifikovanej psychickej poruche. Zámerom tohto „krátkeho zhrnutia problematiky“ je ponúknuť pohľad na poruchy spánku s dôrazom na prístup špecialistu – psychiatra.

Všeobecné lekárstvo

116

MUDr. Juraj Frolkovič Psychiatrická ambulancia JFCare, s. r. o.

TÉMA ČÍSLA

Obrázok č. 1: Spánkové fázy podľa EEG 23.00

01.00

03.00

05.00

07.00

bdelosť

REM štádium 1 štádium 2 štádium 3 štádium 4 bdelosť

štádium 3

štádium 1

štádium 4

štádium2

REM

Obrázok č. 1: Spánkové fázy podľa EEG

Fyziológia spánku

Spánok dospelého človeka je monofázický, čo vo väčšine prípadov zdravých jedincov (nevykonávajúcich nočné profesie) znamená spánok počas noci bez epizód denného spania. S postupom starnutia sa spánok môže stať polyfázickým – s prerušovaním nočného spánku a stále častejšími epizódami denného spánku. Spánok predstavuje fyziologicky nekonzistentný dej, čo je zväčša demonštrované na rozlišovaní jednotlivých spánkových fáz podľa zmien zaznamenaných na EEG. V priebehu bežného (nočného) spánku sa 4 – 6-krát zopakuje základný spánkový cyklus v trvaní 60 – 90 minút. Rozlišujú sa dve základné fázy spánkového cyklu: tzv. REM spánok (Rapid Eyes Movements, t. j. spánok s rýchlymi pohybmi očných bulbov) a tzv. non-REM spánok (t. j. spánok bez pohybu bulbov). REM spánok býva nazývaný aj „snový“ spánok, pretože zobudení v tejto fáze si väčšinou vybavujú práve prerušený sen. Snívanie sa ale vyskytuje aj mimo REM spánku, avšak v menšej miere. REM fáza sa považuje za kľúčovú pre fixáciu pamäťových stôp, pre metabolickú regeneráciu a pre dostatočnú obnovu psychických a fyzických síl. Počas REM fázy pacient tvrdo spí, kostrové svalstvo je atonické, avšak aktivita v EEG zázname narastá a svojim charakterom pripomína aktivitu bdelého stavu, respektíve fázu zaspávania, preto býva REM spánok niekedy označovaný aj ako „paradoxný“. Non-REM spánok, ktorý v rámci jedného spánkového cyklu REM spánku predchádza, je možné podľa EEG záznamu rozdeliť na 4 štádiá (Obrázok č. 1). Za účelom podrobnejšej analýzy priebehu spánkových fáz sa môže realizovať tzv. polysomnografia, pri ktorej sa na pevný disk počítača zaznamenáva okrem EEG niekoľko ďalších sledovaných parametrov ako napríklad EMG svalstva tváre a dolných končatín, pohyby očných bulbov, frekvencia dýchania, EKG,

Spánok je fázický a periodicky sa opakujúci stav zníženej aktivity centrálnej nervovej sústavy (CNS), ktorým je zabezpečovaná obnova všetkých aspektov normálneho fungovania psychiky a telesných pochodov. Málo je zdôrazňovaný význam spánku ako jednej zo základných životných potrieb: v experimentoch dokázali dobrovoľníci nespať maximálne 200 hodín, potom však kolabovali, vyskytovali sa u nich stavy psychomotorického nepokoja a u niektorých dokonca aj hrubá dezorganizácia psychiky s halucináciami a paranoidnými bludmi a s rozsiahlou amnéziou na posledné dni a hodiny. Nie náhodou je odopieranie spánku považované za najtrýznivejšiu z „nekrvavých“ metód mučenia. Sú známe aj prípady nezodpovednej ignorácie potreby spánku (napr. pri excesívnom užívaní psychostimulancií) končiace úmrtím. V pokusoch na zvieratách sa zvyčajne pozorovalo uhynutie po niekoľkých týždňoch bez spánku. Svetový rekord v nespaní bez medikamentóznej podpory bol v rámci výskumu dosiahnutý 17-ročným americkým študentom v roku 1964 a odvtedy zostal neprekonaný na hodnote 264 hodín. Prekvapujúco pôsobí taktiež údaj o 449 hodinách bez spánku popísaný u jedného z účastníkov rockového festivalu organizovaného vo východnom Anglicku v roku 1977. Tento „výkon“ by bez pomoci psychostimulancií, samozrejme, nebol dosiahnuteľný. Potreba spánku v priebehu života jedinca klesá a mení sa aj na základe vplyvu rôznych faktorov, ako sú napríklad aktuálna miera psychickej a fyzickej záťaže, zdravotný stav, sociálny status, sezonalita atď. Populácia sa podľa potreby spánku zvykne rozlišovať na konštitučne „dlhých spáčov“ s trvaním spánku nad 9 hodín (tzv. long sleepers), „krátkych spáčov“ s potrebou iba 3 – 5 hodín (tzv. short sleepers), normálna populácia spí priemerne 6 – 9 hodín. 117

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Obrázok č. 2: V psychiatrickej praxi nie je núdza o pacientov, ktorí sa dožadujú začatia alebo úpravy liečby nespavosti a sú prekvapení, že psychiater prenesie ťažisko liečby z pomerne obľúbeného hypnotika na menej atraktívnu medikáciu, napríklad antidepresívum alebo dokonca antipsychotikum.

prípadne aj iné, v závislosti od vybavenia pracoviska a skúmanej problematiky. Výsledný polygrafický záznam sa hodnotí najmä vo vzťahu k trvaniu jednotlivých fáz a ich vzájomnej proporcionalite. Moderne vybavené spánkové laboratóriá disponujú aj možnosťou audiovizuálneho záznamu spiaceho pacienta, pri ktorom obrazovú zložku zabezpečuje infračervená kamera umožňujúca snímanie obrazu v podmienkach bez osvetlenia. Takéto komplexné hodnotenie priebehu spánku umožňuje rozšíriť diagnostický záber spánkového laboratória aj na problematiku ochorení so špecifickou manifestáciou práve počas spánku, ako sú napríklad spánkový apnoický syndróm (SAS) a ronchopatia (chrápanie), alebo na paroxyzmálne ochorenia s manifestáciou záchvatov hlavne počas noci (epilepsia, astma bronchiale atď.). Už od začiatku 20. storočia sa objavujú snahy o identifikáciu endogénnej substancie, ktorá by umožnila vnímať nástup a udržiavanie spánku ako humorálne, respektíve neurochemicky podmienený. Napriek počiatočnému nadšeniu opierajúcemu sa o dôkaz hypnotického pôsobenia niektorých telu vlastných látok je dnes táto predstava prijímaná skepticky. Prispeli k tomu hlavne sledovania siamských dvojčiat, ktoré vedia spať celkom nezávisle od seba, čo by pri uvoľňovaní hypnoticky pôsobiacej substancie do ich spoločného obehu nebolo možné.

Toto prepojenie môže by podložené: a) priamo vplyvom základného ochorenia na fungovanie CNS, ako je tomu napríklad pri organických poškodeniach mozgu, závislostiach od návykových látok, pri manickej fáze bipolárnej afektívnej poruchy atď. b) alebo narušením či nedosiahnutím pokoja a pohodlia potrebného pre spánok vplyvom iných symptómov, napríklad bolestí, svrbenia, kašľania, dusenia sa, nutkania na močenie, záchvatov úzkosti (napríklad pri panickej poruche) a pod. Podľa vplyvu na úhrnnú dobu spánku rozlišujeme nadmernú spavosť a nespavosť, ktorá je vôbec najčastejšou poruchou spánku. Nadmerná denná spavosť alebo hypersomnia je väčšinou sekundárna, t. j. manifestuje sa pri inom základnom ochorení spojenom napríklad s celkovým vyčerpaním, s hypoxiou CNS alebo s poklesom metabolizmu (napríklad pri endokrinopatiách, celkom typicky pri hypotyreóze). Primárne hypersomnie sú relatívne vzácne, odhaduje sa u nich prevalencia do 5 %. Z nich najznámejšia narkolepsia sa prejavuje imperatívnym nutkaním na spanie a náhlym neovládateľným zaspávaním v priebehu dňa, spojeným s poklesom alebo stratou svalového napätia (kataplexia). Nespavosť (hyposomnia, respektíve insomnia) sa podľa príznakov rozdeľuje na: a) poruchu zaspávania (pokiaľ trvá neprimerane dlho, podľa diagnostického manuálu DSM IV. dlhšie než 30 minút), b) poruchu udržania spánku prejavujúcu sa častým budením v priebehu noci a c) skoré (predčasné) ranné budenie, ktoré je vysoko špecifické pre depresívnu poruchu a jej príbuzné „endogénne“ varianty (napríklad depresívnu fázu bipolárnej afektívnej poruchy).

Rozdelenie porúch spánku Podľa etiopatogenézy rozdeľujeme poruchy spánku na primárne a sekundárne. Primárne poruchy spánku sa neviažu na žiadne ďalšie duševné alebo telesné ochorenie a sú v Medzinárodnej klasifikácii chorôb zadefinované v samostatnej kategórii (F51 a čiastočne aj G47). Nepomerne častejšie sa však stretávame so sekundárnymi poruchami spánku, pri ktorých je narušenie spánku iba symptómom základného ochorenia, či už telesného alebo duševného.

Všeobecné lekárstvo

118

TÉMA ČÍSLA

Nespavosť môže dosiahnuť rôznu závažnosť a dĺžku trvania. V prípade tranzitórnej (prechodnej) nespavosti väčšinou nie je potrebný cielený terapeutický zásah, odznieva spontánne s úpravou príčiny. Krátkodobá nespavosť trvá jeden až štyri týždne. Klinicky významný rozmer však môže získať aj prechodná, respektíve krátkodobá nespavosť, pokiaľ sa skombinuje s osobnostnou predispozíciou a pacient problematiku nespavosti neadekvátne „spracuje“. Pred ďalším zaspávaním sa u neho objavujú obavy z nespavosti a s tým spojená anticipačná úzkosť, ktorá sa stáva ďalším a neskôr aj hlavným dôvodom pre sťaženie zaspávania, skrátenie doby spánku a postupnú kumuláciu prejavov vyčerpania CNS. Nezriedka tento učebnicový circulus vitiosus vedie k úpornej a neskôr žiaľ aj chronickej nespavosti. Osobitnú skupinu primárnych porúch spánku tvoria tzv. parasomnie, ktoré sú charakteristické výskytom abnormálnych prejavov v priebehu nočného spánku. Typicky sa vyskytujú u detí, najčastejšie v rámci 4. štádia non-REM spánku. Príkladom parasomnií sú somnambulizmus (námesačníctvo) a pavor nocturnus (nočná hrôza).

optimálnych podmienok pre dosiahnutie a bezproblémové udržanie spánku, čiže dodržiavaním tzv. spánkovej hygieny. Preto vie byť mimoriadne nápomocný prehľad základných pravidiel spánkovej hygieny, ktorý poskytne lekár v rámci poučenia pacienta alebo aspoň v podobe rôznych edukačných materiálov, ako sú letáčiky, brožúrky, nástenka v čakárni a pod. Ich súčasťou by mohol byť aj krátky návod na prevedenie jednoduchého relaxačného cvičenia. V opodstatnených prípadoch pacientovi odporúčame psychoterapiu (PT), ktorej užitočnosť sa vie preukázať aj v priebehu už začatej farmakologickej liečby, tieto metódy sa navzájom nevylučujú a nekolidujú. Túto skutočnosť musíme pred pacientom zvlášť zdôrazňovať, keďže v povedomí laickej populácie je zafixovaná mylná predstava akejsi výlučnosti PT a farmakoterapie („buď jedno, alebo druhé“). Ani pri kauzálnej liečbe základného ochorenia (nehovoriac o prípadoch, keď táto možnosť neprichádza do úvahy) nie je možné opomenúť hlavné očakávanie pacienta s nespavosťou, t. j. čo najrýchlejšie a čo najefektívnejšie zabezpečenie spánku, ktoré dosiahneme za pomoci hypnotík. S ohľadom na rizikovosť použitia benzodiazepínových prípravkov a zanedbateľný vplyv na architektúru spánku (BZD skracujú 3. a 4. štádium non-REM a potláčajú REM) sa dnes uprednostňujú hypnotiká III. generácie – zolpidem, zopiklon a zaleplon. Ich príchod na trh bol sprevádzaný očakávaním úplnej neškodnosti pre údajne nízky potenciál vyvolať závislosť, následná prax však tieto prehnane optimistické očakávania vyvrátila. Krátky polčas eliminácie týchto prípravkov predikuje aj ich spôsob použitia, vhodné sú hlavne pri poruchách zaspávania. Nesprávne použitie pri iných druhoch nespavosti (najmä pri skorom budení) býva spojené s neprimeraným navyšovaním dávky so zámerom posilniť účinok. Nepríjemným výsledkom je potom nárast tolerancie a postupný rozvoj závislosti. Vo väčšine psychiatrických ambulancií sa občas stretneme s pacientmi používajúcimi na dosiahnutie spánku excesívne dávky týchto liečiv, niekedy dokonca v množstve niekoľkých balení naraz. Alternatívnou možnosťou využitia hypnotík III. generácie sú prípady pacientov s nočným budením, keď podanie minimálnej dávky hypnotika v priebehu noci odbúra u pacienta pohotovosť k nežiadúcemu prežívaniu problematiky nespavosti (čím sa preruší vyššie popísaný circulus vitiosus). Z benzodiazepínových prípravkov dostupných na našom trhu treba spomenúť cinolazepam, ktorého mierne dlhší polčas eliminácie je dôvodom nadšeného prijatia zo strany pacientov vnímajúcich účinok hypnotík III. generácie ako príliš krátky alebo

Liečba nespavosti Napriek zaužívaným – a úprimne, nezriedka aj suverénne účinným – preskripčným stereotypom je potrebné pri poruchách spánku zdôrazniť okrem paušálneho použitia hypnotík a sedatívne pôsobiacich anxiolytík aj iné a nemenej dôležité opatrenia alebo odporúčania. Pri sekundárnych poruchách spánku zostáva prioritou liečba základného ochorenia. V psychiatrickej praxi nie je núdza o pacientov, ktorí sa dožadujú začatia alebo úpravy liečby nespavosti a sú prekvapení, že psychiater prenesie ťažisko liečby z pomerne obľúbeného hypnotika na menej atraktívnu medikáciu, napríklad antidepresívum alebo dokonca antipsychotikum. Vo všeobecnosti bývajú nespavosť a liečba nespavosti pre pacienta omnoho akceptovateľnejšie než „tieto vážnejšie diagnózy a silnejšie lieky“. A to sa týka rovnako pacientov s duševným aj telesným ochorením. Ako nespavosť bežne prezentujú svoje zdravotné ťažkosti pacienti s depresiou alebo pacienti so závislosťou od alkoholu (s abstinenčným syndrómom typicky sa rozvíjajúcim v noci) a rovnako aj pacienti s nepríjemne svrbiacim kožným ochorením alebo syndrómom nepokojných nôh. Dôsledná diagnostika a správna interpretácia kauzálneho prepojenia jednotlivých symptómov a zistených ochorení sú preto nevyhnutným východiskom pre voľbu účinnej liečby. Každá zvolená liečebná stratégia by mala byť zo strany pacienta sprevádzaná snahou o zabezpečenie 119

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

s nostalgiou spomínajúcich na „neprekonateľný“ nitrazepam a flunitrazepam. Ultrakrátko pôsobiace BZD midazolam sa okrem hypnotickej indikácie s úspechom používa ako premedikácia pred chirurgickými alebo nepríjemnými diagnostickými výkonmi. Použitie liečiv z iných skupín v hypnotickej indikácii je možné a je aj časté. Chronicky známe je využitie anxiolytík s istým sedatívnym potenciálom ako sú napr. diazepam, klonazepam, alprazolam alebo bromazepam. V prípade, že si pacient okrem nespavosti posťažuje aj na pracovné alebo vzťahové problémy a z toho vyplývajúce úzkosti, bývajú anxiolytiká logickou voľbou aj u lekárov – nepsychiatrov. V psychiatrickej ambulancii nachádzajú BZD anxiolytiká svoje využitie okrem iného aj pre dlhší polčas vylučovania a z toho vyplývajúcu schopnosť udržať spánok spoľahlivejšie než pri použití hypnotík III. generácie. Nevýhodou však potom vie byť výskyt obťažujúceho ranného a doobedňajšieho útlmu. Pri snahe vyhnúť sa benzodiazepínom (napríklad u pacientov s už diagnostikovanou závislosťou, s horšou disciplínou pri užívaní liekov, u pacientov vyššieho veku a pod.) sa s úspechom používajú antihistaminiká disponujúce silnejším sedatívnym účinkom, teda hlavne tie staršie. Z nich možno spomenúť predovšetkým prometazín alebo bisulepín, ktoré si doposiaľ uchovali aj svoju pôvodnú indikáciu pre alergológiu. Inak to rieši výrobca difenhydramínu, ktorý má svoje liečivo registrované už iba v kategórii hypnotík. V tejto súvislosti by sa nemal opomenúť ani hydroxyzín, úspešne zavedený do praxe ako alternatívne (nebenzodiazepínové) anxiolytikum. Výhodou hydroxyzínu je mimoriadna pružnosť dávkovania, nielen čo sa týka rozsahu použiteľného množstva liečiva, ale aj liekovej formy (tabletky a u nás už, žiaľ, nedostupný sirup). Z nebenzodiazepínových psychofarmák dosahujeme dobré výsledky s použitím antidepresív, pri ktorých je možné počítať s ich miernym hypnoticko-sedatívnym účinkom, ako sú napríklad amitriptylín, dosulepín, mianserín, trazodon alebo z tých novších mirtazapín a agomelatín. V súvislosti s použitím antidepresív treba zdôrazniť, že vo väčšine prípadov nehodnotíme ich výsledný efekt podľa bezprostredného účinku na spánok (ktorý však vie byť niekedy až prekvapujúco suverénny), ale očakávame trvácnejšiu úpravu spánku v časovom horizonte typickom pre túto kategóriu liekov, čiže v priebehu 2 – 3 týždňov od začiatku podávania. Vtedy dochádza k ústupu väčšiny symptómov psychickej poruchy, ktorá reaguje na kauzálnu liečbu antidepresívom a nespavosť tak odznieva „nešpecificky“ s ostatnými symptómami poruchy. O časovom rámci, v ktorom je možné očaVšeobecné lekárstvo

kávať účinok antidepresív, musí byť pacient dôsledne informovaný. Vyhneme sa tak škodlivej frustrácii pacienta, ktorá v extrémnych prípadoch vie ohroziť jeho spoluprácu pri ďalšej liečbe. Pri úpornejších formách nespavosti si neporadíme bez sedatívne pôsobiacich antipsychotík. Zo starších prípravkov, ktoré sa v minulosti označovali aj ako bazálne neuroleptiká, máme dnes k dispozícii levomepromazín a chlorprotixen. Z novších, tzv. atypických antipsychotík sa najčastejšie používa kvetiapín, ktorý sa pre svoj mimoriadne spoľahlivý hypnoticko-sedatívny efekt stal aj najžiadanejším novým psychofarmakom na čiernom trhu v USA, zvlášť si ho obľúbili najmä drogovo závislí (pre masívnu toleranciu iných psychofarmák sa im tieto javia už ako neefektívne). V obmedzenej miere sa prezentujú skúsenosti aj s použitím ďalších skupín liekov, napríklad antiepileptík a tymoprofylaktík (karbamazepín, pregabalín, gabapentín a pod.).

Záver Bez zodpovedného prístupu lekára k poruche spánku spojeného s primeranou snahou vnímať poruchu v širšom kontexte pacientovho zdravotného stavu a samozrejme aj s prihliadnutím na ďalšie (napríklad sociálne, vzťahové, pracovné...) aspekty jeho života sa z pôvodne banálneho zdravotného problému môže stať dlhodobé a nesmierne zaťažujúce trápenie. Práve porucha spánku stála pri zrode mnohých prípadov závislostí na alkohole alebo liekoch, pri rozvoji depresií a v tých najťažších prípadoch nezriedka doviedla chronicky nevyspatého až k suicidálnemu konaniu. Bol dokázaný vplyv nespavosti aj na zvýšenie rizika hypertenzie, infarktu myokardu, mozgových príhod, obezity, diabetu a ďalších ochorení. Odhaduje sa, že poruchy spánku sú zodpovedné za približne 20 % dopravných nehôd, masívne sa podieľajú na vzniku pracovných úrazov a pochybení a podľa záverov vyšetrujúcich orgánov boli zodpovedné aj za niektoré katastrofy s ďalekosiahlymi následkami, ako boli napríklad nehoda jadrovej elektrárne Three Mile Island, stroskotanie Exxon Valdez alebo výbuch chemičky Union Carbide v Bhopale. Poruchy spánku boli opakovane identifikované ako kľúčové znehodnocujúce faktory v štúdiách zameraných na kvalitu života. Je teda viac než zjavné, že „zdravý a spokojný pacient“ musí pre lekára zákonite znamenať aj „dobre vyspatý pacient“.

Literatúra 1. Colten H. R., Altevogt B. M. Sleep Disorders and Sleep Deprivation: An Unmet Public Health Problem. National Academies Press (US); 2006. 120

TÉMA ČÍSLA

NÁVOD NA DODRŽIAVANIE SPÁNKOVEJ HYGIENY Pomôcky na dobrý spánok Zlé spánkové návyky (označované ako hygiena) sú jedny z najčastejších problémov, ktorým čelí naša spoločnosť. Chodíme spať príliš neskoro a vstávame príliš skoro. Náš spánok prerušujeme drogami, chemikáliami a prácou a neskoro večer sa príliš stimulujeme aktivitami, ako je napríklad pozeranie televízie. Nasleduje niekoľko základných aspektov správnej spánkovej hygieny. Mnohé z týchto rád sa vám budú zdať ako bežná prax. Je však prekvapujúce, koľko z týchto dôležitých bodov mnohí z nás ignorujú. VAŠE PROSTREDIE NA SPÁNOK

VAŠE OSOBNÉ NÁVYKY

Stanovte si čas, kedy idete spať a kedy sa budíte Nebuďte jedným z tých ľudí, ktorí dovolia, aby sa im posúval čas, keď idú spať a keď vstávajú. Telo „si zvykne“ zaspávať v určitý čas iba vtedy, ak je tento čas fixný. Ak ste aj v dôchodku, alebo nepracujete, je to nevyhnutná súčasť spánkovej hygieny.

V priebehu dňa nepodriemavajte Ak podriemavate v priebehu dňa, niet sa čo čudovať, že v noci neviete zaspať. Pre väčšinu ľudí je neskoré poobedie „ospalý čas“. V tomto čase si väčšina ľudí zdriemne. Vo všeobecnosti to nie je zlá vec, za predpokladu, že zdriemnutie obmedzíte na 30 – 45 minút a že v noci dobre spíte.

4 – 6 hodín pred spánkom sa vyhýbajte kofeínu To platí pre kofeínové nápoje, ako sú káva, čaj a mnohé dochucované nápoje, ako aj pre čokoládu, takže buďte opatrní.

4 – 6 hodín pred spánkom sa vyhýbajte ťažkým, korenistým alebo sladkým pokrmom Môžu ovplyvniť vašu schopnosť zotrvať v spánku.

Pravidelne cvičte, avšak nie tesne predtým, než idete spať Pravidelné cvičenie, hlavne poobede, môže pomôcť prehĺbiť spánok. Namáhavé cvičenie v priebehu 2 hodín predtým, než idete do postele, zníži vašu schopnosť zaspať.

4 – 6 hodín pred spánkom sa vyhýbajte alkoholu Mnohí ľudia veria, že im alkohol pomáha spať. Zatiaľ čo alkohol má okamžitý účinok privolávajúci spánok, po niekoľkých hodinách, keď začne opadávať hladina alkoholu vo vašej krvi, sa dostaví stimulačný alebo zobúdzací efekt.

121

Používajte pohodlnú posteľ Nepohodlná posteľ môže brániť dobrému spánku. Musíte sa uistiť, či to nie je zdroj vášho problému a urobiť príslušné zmeny.

Nájdite si pohodlnú teplotu na spanie a udržiavajte izbu dobre vetranú Príliš studená alebo príliš teplá spálňa vám môže prekážať pri spánku. Chladná (nie studená) spálňa často najviac prispieva k spánku.

Odblokujte všetok rušivý hluk a eliminujte čo najviac svetla

Posteľ si rezervujte na spánok a sex Nepoužívajte posteľ ako kanceláriu, pracovnú alebo rekreačnú miestnosť. Dajte svojmu telu „vedieť“, že posteľ sa spája so spánkom.

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

obecnosti sa odporúča, aby televízia v spálni nebola. V stanovenom čase, keď treba ísť spať, by televízia mala byť vypnutá a pacient by mal ísť do postele. Niektorým ľuďom pomáha zaspávať pri rádiu. Keďže rádio je menej pútavé médium než televízia, je to asi dobrý nápad. Ostatné faktory Poznáme niekoľko fyzických faktorov, o ktorých sa vie, že narúšajú spánok. Sú to artritída, gastroezofageálny reflux s pálením záhy, menštruácia, bolesti hlavy a návaly tepla. Psychologické a duševné problémy ako depresia, úzkosť a stres sa často spájajú s ťažkosťami spánku. V mnohých prípadoch môžu byť ťažkosti zotrvať v spánku jediným prítomným príznakom depresie. Pri týchto príznakoch treba kontaktovať lekára, aby mohol určiť problém a stanoviť vhodnú liečbu.

PRÍPRAVA NA SPÁNOK

Predtým, než idete spať, si môžete dať ľahké jedlo Spánku môže napomáhať teplé mlieko a jedlá s vysokým obsahom aminokyseliny tryptofánu, napríklad banány.

Pred spaním si vyskúšajte relaxačné techniky Relaxačné techniky ako joga, hlboké dýchanie a iné môžu napomáhať odbúrať pocity úzkosti a znížiť svalové napätie.

Neberte svoje starosti so sebou do postele Keď idete do postele, nechajte svoje pracovné, školské a denné starosti za sebou. Niektorým ľuďom sa veľmi osvedčilo vyčleniť si „chvíľu pre starosti“ počas večera alebo neskorého popoludnia, keď sa snažia vysporiadať s týmito záležitosťami.

Zaveďte si predspánkový rituál Predspánkové rituály ako napríklad teplý kúpeľ alebo niekoľko minút čítania vám môžu pomôcť spať.

Všeobecné lekárstvo

Ľahnite si do vašej obľúbenej spacej pozície Ak nezaspíte do 15 – 30 minút, vstaňte, prejdite do inej izby a čítajte si až kým nebudete ospalí.

Vstávanie v noci Väčšina ľudí sa z rôznych dôvodov zobudí jeden alebo dvakrát za noc. Ak sa vám stane, že sa v noci zobudíte a v priebehu 15 – 20 minút neviete znovu zaspať, neostávajte v posteli a neusilujte sa „zo všetkých síl“ znovu zaspať. Vstaňte. Opustite spálňu. Čítajte si, dajte si malý pokrm, robte nejakú aktivitu, alebo si napustite vaňu. Zistíte, že vo väčšine prípadov sa vám podarí znovu zaspať o takých 20 minút neskôr. Nevykonávajte žiadne namáhavé aktivity, ako sú kancelárske práce, upratovanie a pod. Nepozerajte televíziu. Pár slov o televízii Mnohí ľudia zaspia pri pustenej televízii. Pozerať televíziu pred spaním je často zlý nápad. Televízia je veľmi presvedčivé médium, ktoré má sklony udržiavať ľudí v bdelom stave. Vo vše-

122

Mnohé lieky môžu spôsobiť poruchy spánku ako vedľajší účinok. Opýtajte sa svojho ošetrujúceho lekára alebo lekárnika či lieky, ktoré užívate, môžu viesť k nespavosti. Na zlepšenie celkového priebehu spánku môže váš ošetrujúci lekár predpísať lieky na spanie, aby krátkodobo uľavil problému so spánkom. Rozhodnutie užívať pomôcky na spanie je medicínske a treba ho prijať v kontexte vášho celkového zdravotného stavu. Vždy dodržujte rady vášho ošetrujúceho lekára a ostatných zdravotníckych odborníkov. Cieľom je znovu objaviť ako spať prirodzene.

TÉMA ČÍSLA

Rómovia – čo o nich vlastne vieme?

MUDr. Peter Marko, MPH Ambulancia všeobecného lekára pre dospelých, Veľká Lomnica

Posledné sčítanie obyvateľstva SR prinieslo nelichotivé štatistiky o reálnej „kvalite života“ v rómskych osadách, ktorých máme na území Slovenskej republiky podľa najnovšieho atlasu komunít celkom 804. Takmer 100-percentná nezamestnanosť v osadách spolu s úžerníctvom znásobujú biedu, zaostalosť a kriminalitu, ktorá je umocňovaná alkoholizmom, tabakizmom, drogovými závislosťami, inhaláciou prchavých látok a gamblerstvom. Deti vyrastajú v zúfalých hygienických podmienkach, zväčša bez primeranej dostupnosti pitnej vody a kanalizácie, bez pozitívnych príkladov správania a bez základných hygienických návykov zo strany dlhodobo až celoživotne nezamestnaných rodičov. Riešenia tohto nelichotivého stavu sa rodili pomaly a ťažko, ale v súčasnosti sa podľa medzinárodného ohlasu (naposledy WONCA Europe 2014 v Lisabone) stáva Slovensko vzorom pre ostatné krajiny v poskytovaní efektívnej pomoci znevýhodneným skupinám obyvateľov, a to svojím národným projektom Zdravé komunity.

123

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

PERCENTUÁLNY PODIEL RÓMOV V OBCIACH ZAPOJENÝCH DO PROJEKTU ZDRAVÉ KOMUNITY Národný projekt Zdravé komunity dnes pôsobí v 165 lokalitách v štyroch krajoch Slovenska. Celkovo v nich pracuje 172 asistentov osvety zdravia, ktorí pracujú s vyše štyristo lekármi a pomáhajú viac než 220-tisíc Rómom.

Podiel Rómov v obci

Zdroj: Atlas rómských komunít 2013, Zdravé komunity n. o.

25 %

50 %

100 %

Celková štatistika

Bardejov Žilina

Počet obyvateľov lokalít, na ktorých má projekt priamy dopad: 747-tisíc. Poprad

Prešov Humenné

Banská Bystrica

Košice

Pocet segregovaných Rómov, na ktorých má projekt priamy dopad: 220-tisíc.

Celkový podiel Rómov

Michalovce

Rožňava

20 %

Zvolen

Lučenec

Rimavská Sobota

Aké sú špecifiká pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti Rómom?

livca (vrátane detí a dôchodcov). Od takéhoto príjmu sa odvíja reálna možnosť farmakoterapie ochorení a nadväzujúca compliance a adherencia pacienta najmä k chronickej terapii. Každomesačne upravovaná kategorizácia liekov a vznik doplatkov za pôvodne plne hradené lieky sťažujú neprehľadnú situáciu v liečbe najčastejších diagnóz. Zdravotnícky personál pri preventívnej starostlivosti i kuratíve sa denne dostáva do kontaktu s ektoparazitmi, ako sú vši, blchy a svrab. Výnimkou nie je ani tuberkulóza vo všetkých formách a štádiách ochorenia. Pri manipulácii s krvou je personál ohrozovaný najmä hepatitídou typu B u chronických prenášačov. Úspešný priebeh vyšetrenia často vyžaduje asistenciu príbuzného alebo asistenta osvety zdravia (ďalej AOZ), ktorý tlmočí komunikáciu z rómskeho do slovenského jazyka a naopak. Potrebnú liečbu treba zväčša transformovať do jednoduchého odporúčania, ktoré je schopný pacient, eventuálne príbuzný pochopiť. Zložitejšie postupy musia vzhľadom na ich praktickú nevykonateľnosť nahrádzať jednoduchšie algoritmy odrážajúce reálne myslenie a skutočné možnosti rómskeho pacienta.

Sociálna vylúčenosť, nízky hygienický štandard a jazyková bariéra bývajú často kombinované so senzorickou depriváciou (nahluchlosť, hluchota, poruchy zraku), analfabetizmom, negramotnosťou a mentálnou retardáciou. Vyžadujú osobitné zručnosti každého zdravotníckeho pracovníka, ktorý tejto komunite poskytuje zdravotnú starostlivosť. Časová náročnosť odberu anamnézy, samotného vyšetrenia, ako aj edukácie rómskeho pacienta v liečbe a prevencii je neporovnateľne vyššia pri identických platbách zdravotných poisťovní za poskytnuté výkony. V niektorých okresoch stredného a východného Slovenska dnes tvorí rómske obyvateľstvo až 28 % celkovej populácie, pričom podiel medzi novonarodenými deťmi predstavuje niekedy viac než 50 % všetkých novorodencov. Podľa údajov Štatistického úradu SR, za rok 2010 predstavovala mesačná výška výdavkov Rómov na zdravie čiastku 9,60 eur na rodinu, to znamená priemerne 1,81 eur na osobu. Výdavky na alkohol a tabak v rovnakom období predstavovali 40,4 eur na rodinu a 7,62 eur na jednot-

Všeobecné lekárstvo

124

TÉMA ČÍSLA

Kvalitatívne výrazným posunom v primárnom kontakte pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti Rómom sa od 7. októbra 2013 stal projekt Platformy na podporu zdravia znevýhodnených skupín (ďalej PPZZS), keď v teréne začalo pracovať celkom 108 zdravotníckych asistentov osvety zdravia riadených 12 terénnymi koordinátormi. Tento úspešný program postupne prerástol do národného programu Zdravé komunity s participáciou ministerstva zdravotníctva SR – zahŕňa 200 pracovníkov. Tí pochádzajú zväčša priamo zo segregovaných rómskych osád, preto najlepšie poznajú pálčivé zdravotné a hygienické problémy komunity a efektívne komunikujú a riešia problémy pacientov na mieste, vo svojich osadách. Do náplne práce týchto AOZ patrí monitorovanie zdravotného stavu Rómov v osade, pozývanie pacientov na preventívne prehliadky a očkovanie, základné ošetrenie drobných poranení a úrazov, poskytovanie predlekárskej prvej pomoci, kontaktovanie lekára a záchrannej zdravotnej služby, pomoc pri starostlivosti o prvorodičky a novorodencov, komunikácia s lekármi a vyhodnocovanie účinnosti intervencie v konkrétnych lokalitách.

Aké sú špecifiká chorobnosti a úmrtnosti v rómskych komunitách? V poslednom desaťročí je charakteristický zvyšujúci sa výskyt chronických ochorení. Prejavujú sa rozdiely v jednotlivých generáciách. U najmladšej nie je signifikantný rozdiel medzi rómskou a všeobecnou populáciou. V strednej generácii začínajú prevyšovať chronické ochorenia v rómskej populácii v porovnaní so všeobecnou populáciou a v kategórii nad 55 rokov výrazne prevažujú chronicky chorí spomedzi Rómov. Dochádza k rýchlejšiemu rastu a skoršiemu výskytu chronických a dlhodobých chorôb v súčasnej rómskej populácii. Medzi najčastejšie ochorenia patria kardiovaskulárne choroby (29,7 %), ochorenia dýchacích ciest (14,3 %), ochorenia kostí a kĺbov (12,5%), ochorenia nervových a zmyslových orgánov (11,8 %) a psychické poruchy (10,4 %). Ostatné skupiny chronických ochorení nepostihli viac než 6 % z celkového počtu pacientov. Podľa prieskumov muselo v dôsledku bežných zdravotných problémov prerušiť svoje aktivity 51 % rómskej populácie: prestali chodiť do školy, do práce, nevykonávali iné bežné každodenné činnosti. S každým zdravotným problémom navštívi lekára iba 50 % Rómov, na samovoľné zlepšenie čaká približne 20 % chorých, pre nedostatok financií ošetrenie neabsolvovalo až 18 % pacientov. Z dostupných analýz takmer 13 000 listov o prehliadke mŕtveho za obdobie rokov 1996 – 2003 v podtatranských okresoch Poprad, Kežmarok a Levoča, ktoré realizoval MUDr. Jozef Krak, MPH, riaditeľ Regionálneho úradu verejného zdravotníctva v Poprade, vyplýva, že medzi najčastejšie príčiny úmrtia Rómov patria kardiovaskulárne ochorenia (43,7 %), nádorové ochorenia (len 14,3 %), ochorenia dýchacieho systému (9,6 %), externé príčiny vrátane násilnej smrti (8,5 %), ostatné príčiny nemali viac než 4-percentné zastúpenie. Pozoruhodným zistením bol vplyv stupňa integrácie Rómov v okrese Kežmarok na ich priemerný vek pri úmrtí. Neintegrovaní zomierali vo veku 43,3 rokov, čiastočne integrovaní vo veku 52,2 rokov a plne integrovaní ako 60-roční. Rozdiel medzi skupinami bol takmer 17 rokov života! Tieto parametre vysvetľujú relatívne nízke zastúpenie nádorových ochorení v rómskej populácii pri porovnaní so všeobecnou populáciou. Takmer 25 % Rómov vo veku nad 6 rokov trpiacich chronickými chorobami – alebo dlhodobými zdravotnými problémami – poberalo invalidný dôchodok.

125

NAJČASTEJŠIE OCHORENIA V RÓMSKYCH KOMUNITÁCH

1 kardiovaskulárne choroby (29,7 %)

2 ochorenia dýchacích ciest (14,3 %)

3 ochorenia kostí a kĺbov (12,5 %)

4 ochorenia nervových a zmyslových orgánov (11,8 %)

5 psychické poruchy (10,4 %)

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA Prognóza populačného vývoja v SR u rómskej populácie do roku 2025 (zdroj: INFOSTAT – Inštitút informatiky a štatistiky)

600 000

500 000

400 000

300 000

200 000

384 786

402 914

435 325

468 853

2002

2005

2010

2015

100 000

Obrázok č. 1: Prognóza populačného vývoja SR u rómskej populácie do roku 2025 (zdroj: INFOSTAT – Inštitút informatiky a štatistiky)

verejný zdroj (27,3 % domácností). Studňou alebo vrtom vo dvore disponuje 16,4 % domácností zo segregovaných osád. Zvýšila sa vzdialenosť hlavného zdroja vody od obydlí, keďže takmer 40 % domácností malo zdroj ďalej než 50 metrov od domu. S týmito podmienkami úzko súvisí zvýšený výskyt hepatitídy A, črevných infekcií, parazitárnych ochorení a tuberkulózy vo 524 052 všetkých formách a štádiách. Fenoménom posledných mesiacov je lokálny výskyt epidémie parotitídy v očkovanej populácii u detí i dospelých. Problémovým bodom v riešení infraštruktúry vrátane kanalizácie je vlastníctvo pozemkov pod rómskymi do2025 mami a chatrčami, keďže 28 % domov stojí na obecných a štátnych parcelách, 14 % na súkromných pozemkoch a iba 58 % stavieb je legálne postavených na pozemkoch vo vlastníctve Rómov.

Materinský a bežný jazyk komunikácie rómskej populácie

Špecifiká liečby a užívania ordinovanej terapie u rómskych pacientov

Rómštinu za svoj materinský jazyk stále považuje až 74 % obyvateľov v segregovaných osadách, slovenčina má iba 14,8-percentný podiel a maďarčina iba 11,2-percentný podiel. S tým súvisí častá jazyková bariéra pri ošetrovaní pacienta v ambulanciách primárneho kontaktu, čo je ešte výraznejšie najmä u hospitalizovaných detí predškolského veku, ktoré ešte neovládajú úradný jazyk. Aj tu zohrávajú nesmierny význam asistenti osvety zdravia, ktorí búrajú komunikačné bariéry medzi zdravotníkmi a pacientami. Dobré skúsenosti boli doposiaľ s edukačnými materiálmi o význame prevencie, očkovania, záchrannej zdravotnej službe publikovanými v rómskom jazyku.

V drvivej väčšine prípadov súvisí návšteva lekára s predpisom lieku (85 %), ktorý treba doplatiť v lekárni (poplatok za recept, doplatok za liek). Všetky predpísané lieky si zaobstaralo 70,5 % osôb, ktorým boli predpísané, avšak v prípade pacientov zo segregovaných osád bol tento podiel iba 63,7 % a takmer 25 % Rómov zo segregovaných osád si lieky z finančných dôvodov nevybralo vôbec. Výdavky spojené s návštevou lekára predstavujú pre domácnosť záťaž z dôvodu platby za dopravu, doplatku za lieky a platby za iné položky. Výška priemernej zaplatenej sumy za lieky prestavovala u Rómov zo segregovaných osád 9,89 eur. Medzi troma typmi bývania Rómov (segregovaní, separovaní, rozptýlení) existujú štatisticky významné rozdiely vo výške uhradených poplatkov za lieky.

Demografický vývoj v rómskych komunitách Na základe biologického aj produktívneho veku je štruktúra rómskej populácie podstatne bohatšia na mladšie vekové skupiny, naopak staršia generácia je k nej disproporčne slabšia než vo všeobecnej populácii. S narastajúcou mierou segregácie sa tento generačný nepomer prehlbuje ešte viac. Vysoký podiel najmladšej generácie v predproduktívnom veku potvrdzuje predpoklad o reprodukčnom správaní, pre ktoré je typická vyššia plodnosť a pôrodnosť. Nízke zastúpenie starších vekových skupín a poproduktívnych odráža okrem odlišného reprodukčného správania aj horší zdravotný stav a životné podmienky mnohých skupín rómskej populácie, ktoré prispievajú k rastu mortality

Hygienické podmienky s dopadom na zdravie v segregovaných rómskych osadách Nakladanie s odpadom, zber a odvoz negatívne ovplyvňujú hygienické podmienky v osadách. Obyvatelia sa snažia vyhnúť poplatkom za odpady tvorbou ilegálnych skládok. Viac než 20 % rómskych domácností v osadách nezbiera odpadky do koša a následne do kontajnera, ale ich vyhadzuje do prírody a na skládky. Prístup k vode z verejného vodovodu má 30,7 % domácností zo segregovaných osád. Druhým najčastejším zdrojom nezávadnej vody je obecný Všeobecné lekárstvo

126

TÉMA ČÍSLA

a jej posúvaniu do nižších vekových skupín v porovnaní so štandardom v SR. Veľmi nízky podiel starších vekových kategórií a starobných dôchodcov v štruktúre rómskej populácie poukazuje na to, že pre dôchodkový systém v súčasnosti nepredstavujú vysokú záťaž. Odlišná situácia je v previazanosti populácie v produktívnom veku na čerpanie dávok v hmotnej núdzi. Pokračujúci trend demografického rastu bude najmä v segregovaných osadách vyžadovať posilňovanie zázemia primárneho kontaktu a gynekológov v miestach dostupných komunite, t. j. bez zložitého cestovania.

Význam národného projektu Zdravé komunity Efektívne pokrytie potrieb terénu v najväčších segregovaných rómskych osadách umožňuje podľa doterajších získaných skúseností zlepšiť komunikáciu lekárov primárneho kontaktu s pacientami z osád. Zdravé komunity v súčasnosti zamestnávajú 172 asistentov osvety zdravia v celkom 165 lokalitách, pričom komunikujú so 400 lekármi. Obsluhujú viac než 220 000 obyvateľov v rómskych komunitách. Medzi dlhodobé ciele národného projektu Zdravé komunity patrí: • šírenie zdravotnej osvety v osadách s cieľom zvýšenia zdravotného uvedomenia rómskej populácie, • zlepšenie zdravotného stavu rómskej populácie, • zlepšenie informovanosti rómskej populácie o prenosných infekčných a parazitárnych ochoreniach, • zlepšenie informovanosti o dostupnej zdravotnej starostlivosti, právach a povinnostiach pacientov a poistencov, • zvýšenie zaočkovanosti a počtu preventívnych prehliadok vo všetkých vekových kategóriách, • vytvorenie pravidelného kontaktu a zlepšenie komunikácie medzi VLD, VLDD a komunitou, sociálny doprovod v prípade potreby, • zlepšenie situácie v oblasti osobnej a komunálnej hygieny, • zvýšenie osvety v oblasti sexuálnej výchovy, • zvýšenie vzdelanostnej úrovne a zamestnanosti v osadách, • zvýšenie záujmu Rómov o zdravotnú starostlivosť a edukačné aktivity. Literatúra

Záver Riešenie množstva nahromadených zdravotných a sociálnych problémov v rómskych komunitách vyžaduje urgentné zmeny nielen v spôsobe poskytovania zdravotnej starostlivosti, ale i v systémovom riešení sociálnej situácie, hygienických štandardov a výchovy mladej generácie, ktorá vyrastá bez pozitívnych príkladov. Pozitívnym projektom so širokým dosahom na kvalitu života sa stal nesporne národný projekt Zdravé komunity, ktorý efektívne spája lekárov primárneho kontaktu a pacientov prostredníctvom asistentov osvety zdravia. Záujemcovia o spoluprácu spomedzi poskytovateľov zdravotnej starostlivosti môžu v prípade záujmu o ďalšie informácie kontaktovať Mgr. Michala Kuba na čísle 0918 889 083 alebo RNDr. Zuzanu Pálošovú, PhD., na čísle 0903 120 841.

127

1. Filadelfiová Jarmila, Gerbery Daniel: Správa o životných podmienkach rómskych domácností na Slovensku 2010, Regionálne centrum Rozvojového programu OSN pre Európu a Spoločenstvo nezávislých štátov, Bratislava, UNDP, 2012, str. 39 – 86 2. Filadelfiová Jarmila: Príjmy, výdavky a spotreba domácností vylúčených rómskych osídlení, Regionálne centrum Rozvojového programu OSN pre Európu a Spoločenstvo nezávislých štátov, Bratislava, UNDP, 2015, str.45 3. Marko Peter: Zdravotná starostlivosť v rómskej komunite. Kardiovaskulárna morbidita a mortalita Rómov, Konferencia SSVPL SLS, Bojnice, 2009 4. www.ppzzs.sk 5. www.acec.sk

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Ocitli sme sa na pokraji antibiotickej krízy? Rezistencia na antibiotiká nadobudla katastrofálne rozmery

MUDr. Anna Šoltésová vedúca Laboratória klinickej biochémie, hematológie a klinickej mikrobiológie v Rožňave, Alpha medical, s. r. o. odborná garantka v odbore klinická mikrobiológia Mgr. Jiří Chadt aplikačný špecialista a odborný konzultant BioMérieux CZ

Všeobecné lekárstvo

Infekčné ochorenia trápili ľudstvo od začiatku jeho existencie. Za jeden z najvýznamnejších objavov minulého storočia sa preto právom považuje objav nových antibiotík, ktorý odštartoval v roku 1928 Alexander Fleming. Hovorí sa aj o zlatom veku antibiotík, ktoré v civilizovaných krajinách pomohli vyliečiť mnohé choroby bakteriálnej etiológie. V klinickej praxi sa antibiotiká používajú už vyše 70 rokov. Za toto obdobie bolo vyvinutých a uvedených do klinického používania množstvo významných skupín antimikróbnych prípravkov. Nádej, že bakteriálne ochorenia prestanú byť problémom, sa bohužiaľ nenaplnila. Už sám Alexander Fleming vo svojom známom prehlásení v New York Times v roku 1945 upozornil na možnosť vývoja rezistencie na penicilín, čo sa po 5 rokoch od začatia jeho používania (1943) aj potvrdilo výskytom takmer 40-percentnej rezistencie. Nie je teda prekvapujúce, že baktérie, ktoré obývajú našu planétu viac než 3,8 miliardy rokov, sa za túto dobu naučili prispôsobiť vonkajším vplyvom. 128

TÉMA ČÍSLA

Od 90. tych rokov minulého storočia došlo k explozívnemu nárastu rezistencie mikrobiálnych patogénov na väčšinu antimikróbnych liečiv. Rezistencia sa stala obrovským problémom, ktorý presiahol hranice štátov, nekontrovateľne sa šíri a stáva sa globálnym problémom. Infekcie spôsobené rezistentnými baktériami zabijú v Európe ročne 25 000 ľudí a zvyšujú náklady na liečbu o jeden a pol miliardy eur ročne. Farmaceutický priemysel pomaly reaguje na vývoj rezistencie. Za posledných 10 rokov priniesol na trh len 5 významných antibiotík. Závery WHO, ako aj odbornej komisie EÚ ukazujú, že v klinickej praxi nemožno očakávať novú skupinu antimikrobiálnych liekov ani najbližších 5 rokov. Dospeli sme do štádia, keď na superrezistentné baktérie účinkujú len tzv. rezervné liečivá, alebo žiadne...

ktoré sa počas liečby alebo po liečbe stanú rezistentnými na dané antibiotikum, je podmienená geneticky na úrovni: a) chromozómu (mutačno-selektívna) s klonálnym šírením rezistentných mutantov alebo b) extrachromozomálne s horizontálnym prenosom génov rezistencie pomocou plazmidov alebo transpozónu (genetický element schopný integrovať sa do chromozómu alebo plazmidu); plazmidy sú prenositeľné v rámci druhu aj medzidruhovo; plazmidy zvyčajne nesú gény pre rezistenciu aj proti iným skupinám antibiotík. (1) Získaná rezistencia je závažným problémom hlavne v nemocniciach, ale šíri sa aj do komunity v dôsledku častej aplikácie antibiotických prípravkov. Vzniknuté rezistentné kmene v prítomnosti antibiotík prežívajú buď prispôsobením sa mikroorganizmov na zmenené podmienky (fenotypová adaptácia, ktorá môže byť prechodná a „vysadením“ antibiotika pominie), alebo vďaka selektívnemu tlaku antibiotík skoro prerastú vnímavú bakteriálnu populáciu (výber rezistentných jedincov existujúcich v každej bakteriálnej populácii, ktorí prevládnu, len čo antibiotikum potlačí citlivých jedincov). Mechanizmy vzniku rezistencie možno rozdeliť do niekoľkých typov: • zmena (alterácia) cieľovej molekuly baktérie, • zhoršenie prieniku antibiotika do bunky, • aktívne vyčerpávanie antibiotika z bunky (aktívny eflux), • inaktivácia antibiotika vplyvom degradačných enzýmov.

Slovo antibiotikum sa skladá z dvoch častí: anti = proti a bios = život. To znamená, že pôsobia proti životu mikroorganizmov. Antibiotiká sú také látky, ktoré syntetizujú mikroorganizmy a už v nízkej koncentrácii inhibujú rast iných mikroorganizmov (látky bakteriostatické), alebo ich likvidujú (látky baktericídne). Rezistencia na antibiotiká je podľa WHO definovaná ako schopnosť bakteriálnej populácie prežiť účinok inhibičnej koncentrácie (najnižšej koncentrácie liečiva, ktoré je schopné inhibovať rast baktérie) príslušného antimikróbneho prípravku. Multirezistencia je súčasná rezistencia na 3 – 6 antibiotík rôzneho druhu. Polyrezistencia je súčasná rezistencia na viac než 6 antibiotík rôzneho druhu.

Ako k rezistencii na antibiotiká dochádza? 1. Vznikom a selekciou mikroorganizmov rezistentným voči antibiotikám v humánnej a veterinárnej medicíne aj v poľnohospodárstve v dôsledku nesprávne indikovaného a nadmerného podávania antibiotík a nesprávnej antibiotickej politiky. 2. Šírením rezistentných kmeňov mikroorganizmov, ktoré nepoznajú medzidruhovú bariéru a môžu sa šíriť priamo aj nepriamo zo zvierat na ľudí, na rastliny, na hostiteľskom organizme nezáleží.

Základné fenotypy rezistencie Aj keď je problematika rezistence baktérií na antimikrobiálne látky rozsiahla, možno definovať základné fenotypy rezistencie, ktoré výrazne limitujú možnosti antibiotickej liečby a sú veľkým rizikom pre pacientov, hlavne v nemocničných zariadeniach. 1. MRSA (z angl. methicilin/oxacillin resistant Staphylococcus aureus): strata afinity cieľového miesta beta-laktámov syntézou prídavného proteínu PBP2a s nízkou afinitou; Staphylococcus aureus je rezistentný voči meticilínu, oxacilínu a všetkým ostatným beta-laktámovým antibiotikám vrátane ich kombinácií s inhibítormi beta-laktamáz a karbapenémov. Rezistencia k beta-laktámom je často združená s rezistenciou k ďalším antibiotikám. 2. Beta-laktamázy a) ESBL (z angl. ESBL – extended spectrum betalactamases) – širokospektrálne betalaktamázy, enzýmy

ATB rezistencia je dvojaká: • prirodzená (primárna) – geneticky podmienená rezistencia baktérií na niektoré antibiotiká z dôvodu neexistencie cieľových štruktúr; bakteriálne druhy sú teda mimo spektra účinku antibiotík (napríklad rezistencia mykoplaziem, ktoré nemajú bunkovú stenu na antibiotiká účinkujúce na úrovni bunkovej steny), • získaná (sekundárna) – vzniká u kmeňov mikrobiálnych druhov primárne citlivých na antibiotikum, 129

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

antibiotikum

bakteriálna bunka

inaktivácia lieku enzýmami enzým inaktivujúci liek

aktivácia efluxných púmp lieku

bunková stena cytoplazma

chromozóm

modifikované zacielenie lieku efluxná pumpa

alterácia zacielenia lieku modifikovaný proteín bunkovej steny plazmid

inhibícia príjmu lieku

Obrázok č. 1: Príklady mechanizmov antibiotickej rezistencie

Monitorig rezistencie na nadnárodnej úrovni

spôsobujúce hydrolýzu penicilínov, cefalosporínov I. – IV. generácie (okrem cefamycínov) a aztreonamu. Nepôsobia na karbapenémy. Sú inhibované inhibítormi beta-laktamáz (kyselinou klavulánovou, sulbaktámom a tazobaktámom). Hlavným nositeľom génov pre ESBL sú enterobaktérie, hlavne E. coli a Klebsiella pneumoniae. b) AmpC cefalosporinázy sú beta-laktamázy, enzýmy spôsobujúce hydrolýzu penicilínov, cefalosporínov I. – III. generácie vrátane cefamycínov a ich kombinácií s inhibítormi beta-laktamáz. Nepôsobia na karbapenémy. Gény bla AmpC sú viazané na chromozómoch (E. coli, Enterobacter spp., Proteus mirabilis), ale aj na plazmidoch (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella enterica), čo umožňuje horizontálne šírenie rezistencie. Sú často viazané s génmi rezistentnými proti iným skupinám antibiotík. c) karbapenemázy – enzýmy deštruujúce všetky beta-laktámové antibiotiká. Doteraz sa tieto enzýmy vyskytovali u menej virulentných kmeňov, ako sú Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. a Stenotrophomonas maltophilia. V súčasnosti sa vyskytujú aj u enterobaktérií, hlavne druhu Klebsiella pneumoniae a E. coli (CPE – enterobaktérie produkujúce karbapenemázy).

Všeobecné lekárstvo

Problému rezistencie sa od polovice 90. rokov minulého storočia venuje celosvetová pozornosť na úrovni vlád niektorých štátov a nadnárodných organizácií, ako sú EÚ a WHO. Na Slovensku sleduje tieto údaje SNARS (databáza obsahujúca dáta o citlivosti baktérií zo slovenských laboratórií klinickej mikrobiológie, ktoré sa zúčastňujú na národnej externej kontrole kvality – EQC). EARS-Net (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network) je medzinárodná sieť národných systémov surveillance antibiotickej rezistencie u najčastejšie sa vyskytujúcich invazívnych baktérií na území 30 krajín EÚ od roku 2000. Slovensko je zapojené v EARS-Nete od roku 2011. Výsledky posledného skúmaného štvorročného obdobia (2010 – 2013) zaznamenali narastajúci stupeň rezistencie u G-baktérií, a to na kľúčové skupiny antibiotík, ako aj vysoký výskyt multirezistentných kmeňov. Závažným faktom je narastajúca karbapenemázová rezistencia u čeľade Enterobacteriaceae, ktorá sa nebezpečne šíri z krajín južnej Európy, hlavne z Grécka, Talianska, Chorvátska a Rumuska, ale vysoké % rezistencie zaznamenáva aj Poľsko. Ako je na tom Slovensko? Je potrebné uviesť, že EARS-Net poskytuje údaje o rezistencii mikroorganizmov izolovaných z primárne sterilných vzoriek, čo 130

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka č. 1: Rezistencia na anbiotiká podľa baktérií Baktérie

Hlavný problém rezistencie

Staphylococcus aureus

MRSA (methicilin/oxacilin + beta-laktámové antibiotiká), multirezistencia, VISA (znížená citlivosť na vancomycín)

koaguláza – negatívne stafylokoky

multirezistencia

Streptococcus pneumoniae

penicilín, cefalosporíny, makrolidy, fluorochinolóny

streptokoky

makrolidy

enterokoky

glykopeptidy

Neisseria meningitidis

penicilín

Neisseria gonorrhoeae

penicilín, tetracyklíny, fluorochinolóny

Haemophilus influenzae

ampicilín, chloramphenicol, fluorochinolóny

Enterobacter, Serratia, Citrobacter

chromozomálna cefalosporináza (AmpC)

Klebsiella, Escherichia coli

širokospektrálne beta-laktamázy (ESBL), karbapenemázy

Salmonella, Shigella

fluorochinolóny, multirezistencia

Campylobacter

fluorochinolóny, makrolidy

Pseudomonas, Stenotrophomonas, Acinetobacter

multirezistencia, karbapenemázy

Tabuľka č. 2: Najčastejšie mechanizmy rezistencie podľa skupín antibiotík Skupina antibiotík

Hlavný mechanizmus rezistencie

penicilíny

beta-laktamázy, alterácia PBP (penicilin-binding proteins)

cefalosporíny

širokospektrálne beta-laktamázy (ESBL), chromozomálne cefalosporinázy (AmpC)

inhibítory beta-laktamáz

chromozomálne cefalosporinázy (AmpC), hyperprodukcia beta-laktamáz, beta-laktamázy rezistentné voči inhibítorom

karbapenémy

karbapenemázy, nové beta-laktamázy

aminoglykozidy

enzýmy modifikujúce aminoglykozidy

fluorochinolóny

alterácia topoizomerázy DNA, eflux, zmeny permeability

chloramfenikol

acetyltransferáza

tetracyklíny

eflux

makrolidy

methyláza ribozómu, eflux

glykopeptidy

modifikácia prekurzorov bunkovej steny

sú údaje len z hemokultúr a likvorov, teda nie celkom reprezentatívne údaje. Okrem toho EARS-Net reprezentuje len 21 nemocníc zo Slovenska. No aj z týchto čiastkových údajov je možné utvoriť si približný obraz o stave rezistencie na Slovensku. Za sledované 3-ročné obdobie (2011 – 2013) bol u väčšiny sledovaných baktérií stabilizovaný alebo mierne klesajúci stupeň rezistencie. Napriek tomu je naša bilancia nelichotivá. U G baktérií z čeľade Enterobacteriaceae, ako sú Klebsiella pneumoniae a E. coli patríme medzi krajiny s najvyšším percentom rezistencie na hlavné skupiny antibiotík, ako sú cefalosporíny III. generácie, fluorochinolóny, aminoglykozidy a združenú rezistenciu na tieto liečivá. Približujeme sa k štátom južnej Európy.

Obdobná situácia je aj v prípade druhu Pseudomonas aeruginosa, navyše s vysokým stupňom karbapenemázovej rezistencie. Pre porovnanie, susediace Česko má neporovnateľne nižšiu rezistenciu u všetkých sledovaných baktérií, podobne aj iné susediace štáty ako Rakúsko a Maďarsko. Výnimkou je Poľsko, ktoré je v rezistencii na druh Klebsiella pneumoniae v podobnej situácii ako my. Z výsledkov u G+ baktérií sme na tom porovnateľne s inými krajinami EÚ, ale u kmeňov MRSA sa aj napriek stabilizovanej rezistencii radíme medzi 7 krajín, ktoré majú percento rezistencie nad 25 % (konkrétne 27 %). Geograficky zistené rozdiely v EARS-Net pravdepodobne súvisia s rozdielmi 131

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

v používaní antimikrobiálnych látok, v kontrole infekcií, v zdravotníckych postupoch a v surveillance rezistencii v týchto krajinách. Poukazuje sa na vysoký stupeň rezistencie na antibiotiká v štátoch južnej a východnej Európy a naopak najnižšiu rezistenciu v krajinách škandinávskeho regiónu (Švédsko, Fínsko, Dánsko a Nórsko). (2)

ECDC od roku 2013 financuje európsky prieskum carbapenemase produkujúcich Enterobacteriaceae (EuSCAPE), ktorý sa úspešne zaviedol aj na Slovensku. Ide o cielené monitorovanie výskytu CPE pomocou fenotypových a molekulárno-genetických metód. Od októbra 2013 do apríla 2014 sa v 5 monitorovaných zariadeniach SR zistila schopnosť tvorby karbapenemáz len u 1 kmeňa Klebsiella pneumoniae. Epidemiologicky išlo o importovaný kmeň zo zahraničia (KPC 2 z Grécka). Napriek zvýšeným protiepidemickým opatreniam sa následne pozorovalo šírenie kmeňa nielen v zariadení, kde bol pacient hospitalizovaný, ale aj do ďalších zdravotníckych zariadení. Koncom októbra 2014 sa počet infekcií uvedeným kmeňom zvýšil na viac než 30. (4) Monitoringu CPE na Slovensku je venovaná veľká pozornosť, lebo situácia je vážna. Vážna natoľko, že 23. mája 2014 vyšlo „Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky pre diagnostiku pacientov, ktorí si myslia, a protiepidemické že sú alergickí na penicilín sa mýlia. Penicilín má opatrenia pri výskyte pritom 100-percentnú bakteriálnych pôúčinnosť voči pyogénnym vodcov infekčných streptokokom. ochorení s klinicky a epidemiologicky významnými mechanizmami rezistencie“, v ktorom sú definované MRO (multirezistentné mikroorganizmy), základné mechanizmy rezistencie, opatrenia, povinnosti zdravotníckych zariadení, mikrobiologických laboratórií a úradov verejného zdravotníctva. (5) Ak je niečo dané zákonom, musí sa to dodržiavať. Dúfajme, že odborné usmernenie bude účinným nástrojom na zlepšenie situácie v sledovaní rezistencie a reálneho zmapovania výskytu multirezistentných organizmov na Slovensku.

Rezistencia v nemocniciach V našich nemocničných zariadeniach sa posledné roky vyskytujú multirezistentné mikroorganizmy na väčšinu štandardne používaných antibiotík. Označujú sa aj ako superbaktérie („superbugs“). Patria tu G+ aj G- baktérie. Tieto baktérie sú menej virulentné pravdepodobne v dôsledku zníženého metabolizmu a spôsobujú ochorenie len u imunitne oslabených pacientov. Takisto mortalita pacientov infikovaných uvedenými „superbugs“ je nižšia než u kmeňov citlivých na ATB. Multirezistentné nemocničné kmene kolonizujú pacientov, prostredie, zdravotnícke pomôcky, prístroje. Protiepidemické opatrenia pri výskyte takýchto kmeňov nie sú vo väčšine našich nemocníc dôkladné, a to aj napriek snahe zdravotníkov. Stačí spomenúť jeden bod: vyčlenenie personálu pre ošetrovanie pacientov kolonizovaných alebo infikovaných multirezistentným kmeňom. Nie všade je to možné. Úsporné opatrenia v oblasti stredného zdravotného personálu to vo väčšine zdravotníckych zariadení na Slovensku nedovoľujú. Od roku 2012 boli v slovenských nemocniciach zaznamenané prípady nákaz spôsobené vysoko virulentnými enterobaktériami produkujúcimi enzým karbapenemázu (CPE – enterobaktérie produkujúce karbapenemázy). Tieto baktérie patria k najrezistentnejším baktériám na svete a predstavujú veľkú hrozbu, pretože voči nim nemáme takmer žiadne terapeutické možnosti. Prečo sa superrezistentné CPE objavujú? Je to jednak nadužívaním antibiotík v bohatých krajinách (USA, Japonsko) a expanziou lacných generík v rozvojových krajinách ako India, Thajsko, Čína, Bangladéš. V ázijských krajinách, ktoré sú známe nižším hygienickým štandardom a akumuláciou veľkého počtu obyvateľstva s hnačkovým ochorením, je veľké riziko fekálno-orálneho prenosu. Turizmus a následne letecká doprava tak umožňujú prepravu infikovaných alebo kolonizovaných jedincov do štátov Európy. Tak dochádza k šíreniu superrezistentných baktérií po celom svete. (3) Čo s takými kmeňmi, ak u pacienta spôsobia infekciu? Siahneme po prastarých antibiotikách typu kolistín, tigecyklín (tetracyklín) či chloramfenikol? Alebo skúsime exotické kombinácie antimikrobiálnych liečiv? Všeobecné lekárstvo

94 %

Rezistencia v komunite Výskyt rezistentných kmeňov bol donedávna problémom zdravotníckych zariadení a bol často spájaný s výskytom nozokomiálnych nákaz. V súčasnosti je rezistencia na antibiotiká často skloňovaným fenoménom aj v komunite. Príkladom je výskyt vysokej rezistencie Streptococcus pyogenes voči makrolidovým liečivám (erytromycín, roxitromycín, azithromycín). Príčinou je ich selektívny tlak. Stále platí, že liekom voľby bakteriálnych tonzilofaryngitíd je obyčajný penicilín, ktorý si voči pyogénnym streptokokom zachováva 132

TÉMA ČÍSLA

100-percentnú účinnosť. Pacienti ho však odmietajú, mysliac si, že sú naň alergickí. Rash, ktorý sa u nich v detstve po liečbe penicilínom objavil, bol spravidla exantema subitum (šiesta detská choroba spôsobená ľudským herpesvírusom 6) alebo enteroviróza. Podľa zahraničných štúdií, až 94 % takýchto „presvedčených“ pacientov nebolo na toto liečivo alergických. Pritom stačí tak málo – dať si exaktne zistiť alergiu na penicilín jednoduchým kožným prick testom. Podobným príkladom v komunite je zvyšujúca sa rezistencia najčastejšieho bakteriálneho pôvodcu močových infekcií – E. coli (až v 80 %) voči fluorochinolónom (ciprofloxacín). Súvisí to s vysokou preskripciou a hlavne neadekvátne dlhou liečbou, na ktorú sa rýchlo vyvíja rezistencia. Lekári prvého kontaktu sú často svojimi pacientami donútení k preskripcii antibiotík aj na bežné infekcie horných dýchacích ciest, hlavne v zimnom období. Každému pacientovi je pritom známe, že až 80 % ochorení horných dýchacích ciest a 70 % ochorení respiračného traktu je spôsobených vírusmi. Tak sa namiesto antipyretík, hydratácie, vitamínov a inej symptomatickej liečby dožadujú antibiotík. Nezaúčinkujú jedny, lekár predpíše iné... Lekári v teréne sa musia voči takýmto pacientom obrniť trpezlivosťou a robiť osvetu na tému „lekár vie najlepšie, čo je pre pacienta dobré“. Antibiotiká sa majú predpisovať uvážlivo, cielene a kvalifikovane. A len na bakteriálne nákazy. Hoci je niekedy ťažké určiť pôvodcu infekcie, existujú možnosti diferenciácie

medzi vírusovými a bakteriálnymi infekciami. Okrem leukogramu a sedimentácie má lekár možnosť rýchleho vyšetrenia zápalového parametra z kvapky krvi, ktorým je CRP (C-reaktívny proteín). Vyšetrenie CRP nie je v súčasnosti plne hradené zdravotnou poisťovňou u praktických lekárov pre dospelých, čo je nelogické, pretože detskému pacientovi je vyšetrenie preplácené a dospelému nie. Dúfajme, že sa tento chybný postoj poisťovne v krátkom čase napraví.

Cielená liečba, nie liečba „naslepo“ V období narastajúcej rezistencie baktérií na antibiotiká sa nedá odhadnúť citlivosť bakteriálneho agens bez overenia účinnosti in vitro. Snaha lekárov ísť po etiologickej diagnóze prináša svoje ovocie. Preto ak to zdravotný stav pacienta dovoľuje, je vhodné urobiť odber biologického materiálu na mikrobiologické vyšetrenie, aby mohol lekár získať výsledok citlivosti bakteriálneho pôvodcu infekcie na antibiotiká a cielene naordinovať liečbu podľa antibiotikogramu. Neslobodno pritom zabudnúť na správny odber biologického materiálu, aby vzorka nebola kontaminovaná sprievodnou bakteriálnou flórou, a tak sa mohla stanoviť citlivosť na antibiotiká z klinicky validných izolátov.

Citlivosť na antibiotiká s detekciou mechanizmov rezistencie Stanovenie citlivosti signifikantného bakteriálneho pôvodcu na antibiotiká je jednou z najdôležitejších 133

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Tabuľka č. 3: Výsledky stanovenia fenotypov u dôležitých baktérií systémom VITEK za 1. štvrťrok 2015 v laboratóriach klinickej mikrobiológie (KM) v centrálnych laboratóriach spoločnosti Alpha medical, s. r. o. Významné bakteriálne druhy a mechanizmy rezistencie

KM STROPKOV počet

Staphylococcus aureus

R (%)

2244

KM Bratislava počet

R (%)

378

KM Ružomberok

Celkový počet baktérií

počet

R (%)

celková R (%)

689

3311

MRSA

478

21,30

6,30

138

20,02

19,32

Streptococcus pneumoniae

514

11,28

12,22

27,27

615

PEN R

11,70

Streptococcus pyogenes/ Streptococcus agalactiae

633

149

261

1043

MLSB R

345

E. coli

2300

54,50

51,67

1106

159

60,91

1956

55,70 5362

ESBL

373

16,21

8,13

160

8,17

11,62

AmpC

1,30

6,50

104

5,31

3,84

AGL R

251

10,91

7,50

4,44

7,85

CHIN R

661

28,73

210

19,00

280

14,31

21,46

združená R (ESBL + CHIN + AGL)

107

4,65

1,90

1.32

2,87

Klebsiella pneumoniae

486

ESBL

193

39,71

29,32

35,82

AGL R

197

40,53

29,32

116

32,40

36,03

CHIN R

223

45,88

48,12

140

39,10

43,70

33,53

14,28

19,27

25,70

23,80

39,18

133

AmpC

358 39,10

105

977

fenotyp AmpC nebol detegovaný

združená R (ESBL + CHIN + AGL)

163

Pseudomonas aeruginosa

482

AGL R

217

45,02

147

30,00

689

CHIN R

269

55,80

28,33

29,93

47,90

karbapenémová R

136

28,21

21,66

13,60

24,52

Acinetobacter spp.

AGL R

82,80

66,66

10,10

74,78

CHIN R

87,10

75,00

70,00

84,34

karbapenémová R

30,10

16,66

26,09

115

činností laboratórií klinickej mikrobiológie. Všetky laboratóriá klinickej mikrobiológie spoločnosti Alpha medical, s. r. o., stanovujú citlivosť kvalitatívnymi a kvantitativními metódami. Kvalitatívnou metódou je klasický diskový difúzny test. Stanovenie kvantitatívnej citlivosti – MIC (minimálnej inhibičnej koncentrácie – najnižšia koncentrácia antibiotika, ktorá inhibuje rast baktérie) sa robí pomocou špičkového automatizovaného systému VITEK, ktorý okrem stanovenia citlivosti detekuje aj mechanizmy rezistencie testovaného bakteriálneho kmeňa. Výsledky testov citlivosti sú interpretované a každoročne aktualizované podľa medzinárodnej antibiotickej smernice EUCAST. Vďaka VITEK-u sú výsledky našich vyšetrení rýchlejšie, presnejšie a kvalitnejšie.

Všeobecné lekárstvo

134

TÉMA ČÍSLA

Riešenie na zastavenie vzniku a šírenia rezistencie „Nikdy nie je tak zle, aby nemohlo byť ešte horšie“ Literatúra

Aby sme hrozivej situácii čelili, musíme hľadať riešenie v prevencii vzniku a šírenia MRO. • Zintenzívnenie úsilia po etiologickej diagnostike bakteriálnych infekcií (ak to stav pacienta dovoľuje, zaujať vyčkávacie stanovisko z hľadiska verifikovania pôvodcu infekcie). Následne racionálna indikácia antibiotík. • Obmedzenie širokospektrálnej a preferovanie úzkospektrálnej liečby, ak poznáme bakteriálneho pôvodcu infekcie. • Izolácia každého pacienta s anamnézou pobytu v zahraničí, pokiaľ nebude mať negatívny výsledok mikrobiologického vyšetrenia (tampónu z rekta) na kmene produkujúce karbapenemázy (CPE). • Dodržiavanie hygienicko-epidemiologických režimov v nemocniciach, izolácia a bariérový režim pre kolonizovaných alebo infikovaných pacientov, ktorí majú MRO. • Zlepšenie monitoringu rezistencie na antibiotiká na lokálnej (najmä v nemocniciach), regionálnej a štátnej úrovni. • Aktívne zapojenie sa do monitoringu rezistencie vo všetkých slovenských laboratóriách klinickej mikrobiológie (nielen vo vybraných), a to aj na medzinárodnej úrovni. • Zlepšenie alebo obnovenie činnosti komisií pre RALAP (racionálnu antiinfekčnú liečbu a antibiotickú politiku) a nozokomiálnych komisií vo všetkých nemocničných zariadeniach na Slovensku. • Tvorba schém antibiotickej liečby konkrétnych bakteriálnych infekcií na základe regionálnych informácií o stave rezistencie. • Využívanie molekulárno-biologických metód na zistenie zdrojov a ciest šírenia MRO baktérií. • Edukácia odbornej a laickej verejnosti o problematike narastajúcej antibiotickej rezistencie.

1. Votava, M.: Rezistence mikrobu k antimikrobiálním látkám, Lékařská mikrobiologie obecná, s. 167 2. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-surveillance-europe-2013.pdf 3. Krčméry, V.: Superrezistentné baktérie: Sme v predantibiotickej alebo v postantibiotickej ére? Via pract., 2011, 8 (1): 6 – 8 4. Nikš, M.: Enterobaktérie produkujúce karbapenemázy, Správy klinickej mikrobiológie, ročník XIV, číslo SA 2014; 15 5. Odborné usmernenie MZ SR pre diagnostiku a protiepidemické opatrenia pri výskyte bakteriálnych pôvodcov infekčných ochorení s klinicky a epidemiologicky významnými mechanizmami rezistencie, č. 03828/2014-SZ

Záver Rezistencia na antibiotiká dosiahla katastrofálne rozmery, preto nie je ľahké predpovedať ďalší vývoj situácie. Môžeme len dúfať, že sa k tomuto vážnemu problému ohrozujúcemu verejné zdravie začneme stavať zodpovednejšie predovšetkým my, zdravotnícki pracovníci. Práve teraz, v období stagnujúceho vývoja nových antibiotík, môžeme pomocou racionálnej antibiotickej liečby, včasnej mikrobiologickej diagnostiky a účinných protiepidemických opatrení v zdravotníckych zariadeniach zvrátiť hrozivý trend narastúcej rezistencie. Dúfajme, že sa nám to podarí.

135

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Rizikovosť pacientov vo vzťahu k civilizačným ochoreniam

MUDr. Tatiana Bézayová,CSc. interná ambulancia, Nemocnica sv. Michala, Bratislava

Podľa údajov svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) dnes trpí 15 – 30 % svetovej populácie civilizačnými chorobami. Civilizačnými chorobami označujeme skupinu ochorení, ktoré sú vo výraznej miere ovplyvňované spôsobom života (napríklad fajčenie, zníženie pohybovej aktivity, nevhodný stravovací systém) a zásadnými zmenami životného prostredia (napríklad exhaláty, smog, odpady a iné). Spôsob života a životné prostredie sa menia vplyvom vedomej činnosti človeka – vplyvom civilizácie. Mnohým civilizačným chorobám sa dá úspešne predchádzať, alebo sa dá znižovať riziko ich vzniku práve vedomou činnosťou. Hlavne v najvyspelejších krajinách je tento problém najvypuklejší a výskyt týchto ochorení je 30 – 40 %. Civilizačné ochorenia dnes nadobúdajú epidemické rozmery.

Medzi najčastejšie civilizačné ochorenia patria: • srdcovo-cievne ochorenia (cievne mozgové príhody, arteriálna hypertenzia, infarkt myokardu), • metabolické ochorenia (diabetes mellitus, hyperlipidémie, obezita), • alergické a respiračné ochorenia, • ochorenia pohybového aparátu (artritída, osteoporóza), • psychické poruchy (depresie, závislosti), • nádorové ochorenia.

bodu) – spracované podľa Štatistického úradu SR, Vývoj obyvateľstva v SR a krajoch v roku 2013. Hrozivo však narastá prevalencia nadhmotnosti, obezity a diabetu mellitus a s týmito rizikami je veľmi úzko spojený proces urýchlenia aterosklerózy a jej závažných systémových komplikácií (ischemická choroba srdca, infarkt myokardu či náhla mozgovo-cievna príhoda). Nahromadenie a združenie závažných faktorov, v prípade ktorých sa riziko urýchlenia procesu aterogenézy ich vzájomnými kombináciami jednoducho nesčíta, ale násobí, sa označuje ako metabolický syndróm.

Na Slovensku zomiera ročne okolo 65 000 ľudí. Najčastejšími príčinami smrti obyvateľov na Slovensku (93 – 94 % ročne) sú choroby obehovej sústavy, nádory, vonkajšie príčiny, choroby dýchacej sústavy a choroby tráviacej sústavy. V roku 2013 zaznamenávame výraznejší pokles úmrtnosti na choroby obehovej sústavy u mužov aj u žien. U mužov na 43,6 % (pokles o 2,6 bodu) a u žien na 57,4 % (pokles o 2,7

METABOLICKÝ SYNDRÓM (MS)

Všeobecné lekárstvo

Definuje sa ako nenáhodný spoločný výskyt porúch metabolizmu cukrov súvisiacich s inzulínovou rezistenciou (IR), ako je hraničná glykémia nalačno (HGN) a/alebo porušená glukózová tolerancia (PGT), centrálnej obezity, dyslipidémie spojenej so zvýšením hladiny triacylglycerolov (TG) a znížením lipoproteínov s vyššou denzitou (HDL), artériovej hypertenzie (HT) 136

TÉMA ČÍSLA

15 – 30 % svetovej populácie trpí civilizačnými chorobami

a ďalších faktorov, ktoré sa podieľajú na zvýšenom riziku ischemickej choroby srdca (ICHS) a diabete mellitus 2. typu (DM2). Treba zdôrazniť, že súčasná definícia MS považuje jeho komponenty nielen za rizikové faktory kardiovaskulárnych chorôb, ale aj za riziko rozvoja DM2, t. j. za prediabetický stav. O dôležitosti problematiky svedčí aj fakt, že diagnostické kritériá pre MS spĺňa 20 % slovenskej populácie.

• hraničná glykémia nalačno (6,1 – 6,9 mmol/l) a/ alebo porušená glukózová tolerancia (2 hod. glykémia 7,8 – 11,1 mmol/l) alebo diabetes mellitus 2. typu • hypertriacylglycerolémia: > 1,7 mmol/l • znížené hladiny HDL cholesterolu: < 1,0 mmol/l (muži), < 1,3 mmol/l (ženy) • zvýšené hodnoty TK: > 130/85 mmHg

Definícia metabolického syndrómu

Diagnostické kritériá metabolického syndrómu používané v SR

Modifikované kritériá IDF pre európsku populáciu (2005) Základné kritérium – abdominálna obezita – obvod pása > 94 cm (muži) a > 80 cm (ženy) + pozitivita 2 zo 4 nasledujúcich kritérií. • glykémia nalačno > 5,6 mmol/ alebo predtým diagnostikovaný diabetes mellitus 2. typu • hypertriacylglycerolémia: > 1,7 mmol/l • znížené hladiny HDL cholesterolu: < 1,0 mmol/l (muži), < 1,3 mmol/l (ženy) • zvýšené hodnoty TK: > 130/85 mmHg

NCEP – ATP III kritériá (pozitivita 3 z 5 kritérií), 2001 • abdominálna obezita: obvod pása > 102 cm (muži) a > 88 cm (ženy)

Kritériá Panelu expertov odborných spoločností (2005) • (pozitivita 2 – pravdepodobná diagnóza, pozitivita 3 – vysoko pravdepodobná diagnóza)

• abdominálna obezita: muži ≥ 102 cm ženy ≥ 88 cm • TG ≥ 1,7 mmol/l (alebo hypolipidemická liečba) • HDL cholesterol: muži < 1,0 mmol/l ženy < 1,3 mmol/l • TK ≥ 130/≥ 85 mmHg (alebo antihypertenzná liečba) • glykémia nalačno ≥ 5,6 mmol/l alebo PGT alebo DM2

137

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

• nadhmotnosť/obezita: BMI > 25 kg/m2 a/alebo obvod pása > 102 cm (muži) a > 88 cm (ženy) • hypertriacylglycerolémia: > 1,7 mmol/l • znížené hladiny HDL cholesterolu: < 1,0 mmol/l (muži) < 1,3 mmol/l (ženy) • zvýšené hodnoty TK: > 130/85 mmHg • glykémia nalačno > 5,6 mmol/ (hraničná glykémia nalačno alebo diabetes mellitus 2. typu) • glykémia po 2 hod. oGTT > 7,8 mmol/l (PGT alebo diabetes mellitus 2. typu)

Tabuľka č. 1: Klasifikácia stupňov tlaku krvi (TK) podľa Európskej hypertenziologickej a Európskej kardiologickej spoločnosti

Iné rizikové faktory • rizikový faktor rozvoja ischemickej choroby srdca – mikroalbuminúria (prejav generalizovanej dysfunkcie endotelu) • pravdepodobné rizikové faktory ischemickej choroby srdca a diabetes mellitus 2. typu – adiponektín, C-reaktívny proteín, inhibítor plazminogénového aktivátora (PAI-1)

Systolický TK (mm Hg)

Diastolický TK (mm Hg)

optimálny TK

< 120

< 80

normálny TK

120 – 129

a/alebo

80 – 84

vysoko norm. TK

130 – 139

a/alebo

85 – 89

HTN 1. stupeň

140 – 159

a/alebo

90 – 99

HTN 2. stupeň

160 – 179

a/alebo

100 – 109

HTN 3. stupeň

≥ 180

a/alebo

≥ 110

ISH*

≥ 140

< 90

Vysvetlivky: HTN – hypertenzia, ISH* – izolovaná systolická hypertenzia (tri stupne podľa TKS)

Ďa lšie komponenty MS

1. Rizikové faktory • mužské pohlavie • vek (muži ≥ 55 rokov, ženy ≥ 65 rokov) • fajčenie tabaku • dyslipidémia: – celkový cholesterol > 4,9 mmol/l a/alebo LDL cholesterol > 3,0 mmol/l a/alebo HDL cholesterol < 1,0 mmol/l (muži) a < 1,2 mmol/l (ženy) – triacylglyceroly >1,7 mmol/l (150 mg/dl) • plazmatická glykémia nalačno 5,6 – 6,9 mmol/l • abnormálny glukózový tolerančný test • obezita: BMI ≥ 30 kg/m2 (telesná hmotnosť/výška2) • abdominálna obezita (obvod pása: muži ≥ 102 cm, ženy ≥ 88 cm) • rodinná anamnéza predčasného KVO (muži < 55 rokov, ženy < 65 rokov)

• s ubklinická zápalová reakcia: zvýšená hladina C-reaktívneho proteínu (CRP) a hyperfibrinogenémia • dysfunkcia endotelu (zatiaľ nie je žiadna metóda vyšetrovania), najvýhodnejšie je sledovať mikroalbuminúriu • protrombotický stav – zvýšená aktivácia doštičiek, hyperkoagulačný (zvýšená hladina aktivovaného faktora VIIa a hyperfibrinogenémia) a hypofibrinolytický stav

ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA Artériová hypertenzia je jeden z najvýznamnejších rizikových faktorov pre vznik kardiovaskulárnych ochorení. V dospelej populácii sa prevalencia hypertenzie uvádza v rozsahu 30 – 45 %. Do 50. – 55. roku života sa zvyšuje najmä diastolický tlak, vo vyššom veku stúpa systolický tlak (izolovaná systolická hypertenzia). V populácii nad 70 rokov dosahuje hypertenzia prevalenciu 65 – 70 %. Iné faktory – ako TK nameraný v ambulancii – ovplyvňujúce prognózu použité v stratifikácii celkového KV rizika (spracované podľa Artériová hypertenzia, 59. metodický list racionálnej farmakoterapie).

2. Asymptomatické orgánové poškodenie (OP) • pulzný TK (u starších) ≥ 60 mmHg • hypertrofia ľavej komory (HĽK): EKG (SokolowovovLyonov index > 3,5 mV, R v aVL > 1,1 mV, Cornellov index > 244 mV*ms) alebo echokardiografická HĽK (index masy: muži > 115 g/m2, ženy > 95 g/m2 povrchu tela) • zhrubnutie steny karotickej artérie (IMT > 0,9 mm) alebo aterosklerotické plaky • rýchlosť pulzovej vlny: karotická artéria – femorálna artéria > 10 m/s • index TK členok/rameno < 0,9 • renálne ochorenie s nízkou glomerulárnou filtráciou 30 – 60 ml/min./1,73 m2

Prognosticky negatívne faktory sa delia do troch kategórií 1. rizikové faktory 2. predklinické kardiovaskulárne ochorenie (P-KVO), čiže asymptomatické orgánové poškodenie (OP) 3. už prítomné (či prekonané) manifestné klinické kardiovaskulárne ochorenie alebo renálne ochorenie Všeobecné lekárstvo

Kategória

138

TÉMA ČÍSLA

• m ikroalbuminúria (30 – 300 mg/24 hod.) alebo pomer albumín/kreatinín 30 – 300 mg/g, (3,4 – 34 mg/mmol) (preferuje sa ranná vzorka moču) • diabetes mellitus – p lazmatická glykémia nalačno ≥ 7,0 mmol/l pri 2 opakovaných meraniach a/alebo – HbA1c > 7 % a/alebo – plazmatická glykémia po záťaži > 11,0 mmol/l

= index masy ľavej komory, PKI = perkutánna koronárna intervencia, HbA1c = glykovaný hemoglobín

Vyšetrenia vrátane laboratórnych testov sú zamerané na: • diagnostiku základného ochorenia (AH), • cielené pátranie po sekundárnych formách AH a diferenciálnu diagnostiku sekundárnej AH, • zistenie prídavných rizikových faktorov KVO, • pátranie po prítomnosti orgánových poškodení (OP).

3. Diagnostikované – manifestné kardiovaskulárne ochorenie (KVO) alebo renálne ochorenie • cerebrovaskulárne ochorenie – ischemická cievna mozgová príhoda – krvácanie do mozgu, TIA • koronárna choroba srdca – infarkt myokardu – angína pektoris – revaskularizácia myokardu (PKIm CABG) – s rdcové zlyhávanie zahrňujúce srdcové zlyhávanie so zachovanou EF – symptomatické periférne artériové ochorenie dolných končatín • renálne ochorenie s glomerulárnou filtráciou < 30 ml/min./1,73m2, proteinúria > 300 mg/24 hod.) • pokročilá retinopatia, hemorágie alebo exsudáty, edém papily

Vyšetrenia treba vykonať ako vstupné (0 – 6 mesiacov od stanovenia diagnózy AH) a opakovať podľa stupňa KV rizika (1 až 2-krát ročne) a podľa vzniku komplikácií a vývoja očného pozadia. Kontrolné vyšetrenia u stabilizovaného hypertonika sa vykonávajú 1-krát ročne. Na základe stratifikácie KV rizika a výsledkov vyšetrení treba rozhodnúť o začatí multidisciplinárnej lekárskej spolupráce s odborne príslušnými špecialistami.

OBEZITA Obezita je nadmerné patologické množstvo tuku v organizme, ktoré poškodzuje zdravie. Slovenský projekt MONIKA v roku 2002 zistil 57,4-percentný výskyt nadhmotnosti a obezity vo vzorke 6 867 ľudí vo veku 15 – 64 rokov. Viac než 26 % žien trpí obezitou (BMI = 30 a viac) a 35 % nadváhou (BMI = 25 – 30), u mužov to predstavuje 17 %, respektíve 48 %.

Vysvetlivky: BMI = Body Mass Index, CABG = aortokoronárny bypass, TIA = tranzitórny ischemický atak, EF = ejekčná frakcia, IMT = hrúbka intima/media, LVM

Tabuľka č. 2: Stratifikácia KV rizika do jednotlivých kategórií (spracované podľa Guidelines for the management of Arterial Hypertension, 2013) Tlak krvi (mmHg)

Normálny STK 120 – 129 alebo DTK 80 – 84

Vysoký normálny STK 130 – 139 alebo DTK 85 – 89

Stupeň 1 AH STK 140 – 159 alebo DTK 90 – 99

Stupeň 2 AH STK 160 – 179 alebo DTK 100 – 109

Stupeň 3 AH STK ≥ 180 alebo DTK ≥ 110

žiadne iné RF

priemerné riziko

nízke pridané riziko

stredné pridané riziko

vysoké pridané riziko

1 – 2 RF

nízke pridané riziko

stredné pridané riziko

veľmi vysoké pridané riziko

≥ 3 RF, MS, DM alebo subklinické orgánové poškodenie

stredné pridané riziko

vysoké pridané riziko

veľmi vysoké pridané riziko

manifestné KVO alebo renálne ochorenie 4. stupňa a viac, diabetes mellitus s orgánovým poškodením alebo RF

vysoké pridané riziko

veľmi vysoké pridané riziko

pozn.: RF – rizikové faktory, MS – metabolický syndróm, DM – diabetes mellitus, KVO – kardiovaskulárne ochorenie

139

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Rizikové faktory predisponujúce vznik obezity:

• niektoré antiepileptiká (valproát sodný), • blokátory serotoninergných a histamínergných receptorov (lieky proti alergii a migréne), • betablokátory, • glukokortikoidy, • estrogény.

• pozitívna rodinná anamnéza, • vyšší vek matky pri pôrode, • sociálno-ekonomické postavenie (slabšie sociálne vrstvy obyvateľstva, vidiek), • psychické alterácie (depresia, úzkosť, stres), • anamnéza kolísania hmotnosti ( jojo efekt).

Distribúcia tuku: • periférna distribúcia tuku – tuk sa hromadí „na periférii“ (na bokoch a v oblasti zadku); je normálna u žien, je daná geneticky a zvyčajne sa nedá ovplyvniť chudnutím; nespôsobuje ťažkosti, • vyrovnaná distribúcia tuku – normálna postava, • centrálna distribúcia tuku – tuk sa hromadí v bruchu, • riziková distribúcia tuku – zvyšuje riziko kardiovaskulárnych chorôb.

Rizikové obdobie pre vznik obezity: • prenatálne – podvýživa počas intrauterinného vývoja – v dospelosti vznik viscerálnej obezity, diabetes mellitus 2. typu, hyperlipidémia, hypertenzia, • doba dospievania – postihuje viac dievčatá, • dospelosť – zmeny stravovacích návykov a pohybové návyky, • gravidita, • menopauza, • obdobie po ukončení fajčenia, • obdobie užívania liekov, ktoré môžu ovplyvniť hmotnosť.

Diagnostika obezity: • anamnéza (gravidita, menopauza, imobilizácia, hormonálna substitučná liečba, užívanie kortikoidov, neuroleptík, antidepresív, antidiabetík, stravovacie návyky, konzumácia alkoholu), • antropometrické meranie, • meranie percenta zastúpenia telesného tuku bioimpedančne, • biochemické vyšetrenie: glykémia nalačno, urea, kreatinín, kyselina močová, bilirubín, ALT, AST, GMT, ALP, TSH, lipidogram, krvný obraz s dif.

Lieky navodzujúce vzostup hmotnosti: • antidiabetiká (inzulín, deriváty sulfonylurey a tiazolidíny), • tyreostatiká, • dopaminergné blokátory z radu neuroleptík a eutoník tráviaceho traktu, • antidepresíva: tricyklické, lítium, Všeobecné lekárstvo

140

TÉMA ČÍSLA Tabuľka č. 3: Klasifikácia nadhmotnosti a obezity podľa BMI, obvodu pása a WHR Hodnoty BMI

Riziko komplikácií obezity

< 18,5

podhmotnosť

nízke

18,5 – 25

norma

priemerné

25 – 30

nadhmotnosť

mierne zvýšené

30 – 35

obezita I. stupňa

stredne zvýšené

35 – 40

obezita II. stupňa

veľmi zvýšené

> 40

obezita III. stupňa

vysoké

Tabuľka č. 4: Viscerálna obezita: obvod pása v cm Nízke riziko

Zvýšené riziko

Vysoké riziko

Muži

menej než 93 cm

94 – 103 cm

viac než 104 cm

Ženy

menej než 80 cm

81 – 88 cm

viac než 89 cm

Tabuľka č. 5: WHR index (skratka Waist to Hip Ratio – určuje pomer pásu k bokom) – ide o pomer medzi obvodom pásu a obvodom bokov Periférna distribúcia tuku

Vyrovnaná distribúcia tuku

Centrálna distribúcia tuku

Riziková distribúcia tuku

Ženy

< 0,75

0,75 – 0,8

0,8 – 0,85

> 0,85

Muži

< 0,85

0,85 – 0,9

0,9 – 0,95

> 0,95

Zdravotné riziká a komplikácie obezity

• náhla cievna mozgová príhoda, • varixy, • tromboembolická choroba.

(spracované podľa Hainer V. et al. Základy klinické obezitologie, 2011) Metabolické komplikácie: • inzulínorezistencia – hyperinzulinémia – porucha glukózovej tolerancie – diabetes mellitus 2. typu, • porucha metabolizmu tukov, • hyperurikémia, • zvýšená koncentrácia fibrinogénu a PAI-I.

Respiračné komplikácie: • hypoventilácia a reštrikcia (Pickwikov syndróm), • syndróm spánkového apnoe – riziko vzniku arytmií a náhlej smrti, • bronchiálna astma. Gastrointestinálne a hepatobiliárne komplikácie: • gastroezofageálny reflux, • hiatová hernia, • cholelitiáza, pankreatitída, • nealkoholové stukovatenie pečene.

Endokrinné poruchy: • hyperestrogenizmus, • hyperandrogenizmus u žien, • hypogonadizmus u mužov s ťažkou obezitou, • funkčný hyperkortizolizmus s následnou poruchou plasticity a supresibility sekrécie kortizolu, • hyposekrécia rastového hormónu, • pozmenená aktivita sympatoadrenálneho systému.

Gynekologické komplikácie: • poruchy menštruačného cyklu, infertilita, • komplikácie počas gravidity a pôrodu, • pokles uteru, • zápaly rodidiel.

Kardiovaskulárne komplikácie: • hypertenzia, • hypertrofia a dilatácia ľavej komory, • ischemická choroba srdca, • znížená kontraktilita myokardu – systolicko-diastolická dysfunkcia, • arytmie, • náhla smrť,

Onkologické komplikácie: • gynekologické (hyperestrogenizmus): karcinóm endometria, krčka maternice, vaječníkov, prsníkov, • gastrointestinálne: kolorektálny karcinóm, karcinóm žlčníka, pankreasu a pečene, • urologické: karcinóm prostaty a obličiek. 141

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Ortopedické komplikácie: • degeneratívne ochorenia kĺbov a chrbtice, • epifyzeolýza u detí.

Ich počet z roka na rok stúpa. V porovnaní s rokom 2000 sa ich počet zvýšil o 20 %. Incidencia je okolo 22 000 nových diabetikov. V 90 % ide o diabetes 2. typu, ktorý súvisí s abdominálnou obezitou a tzv. metabolickým syndrómom. V populácii vo veku 0 – 14 rokov bolo k 31. 12. 2010 registrovaných 822 detí s diabetom 1. typu (prevalencia). Incidencia DM1 vo vekovej skupine 0 – 14-ročných detí vykazuje trvalý vzostup, ktorý je najvýraznejší v skupine 10 – 14-ročných.

Kožné komplikácie: • ekzémy a mykózy, • strie, • celulitída, • hypertrichóza, hirzutizmus, • benígna papilomatóza.

Komplikácie diabetu a iné sprievodné choroby

Psychosociálne komplikácie: • sociálna diskriminácia, • nízke sebavedomie, motivačné poruchy, • depresie, poruchy prijímania potravy.

V roku 2010 sa v porovnaní s rokom 2000 zvýšil počet komplikácií diabetu a chorôb, ktorých výskyt je u diabetikov oproti nediabetickej populácii frekventovanejší (infarkt, mozgová príhoda): • u každého 2. diabetika sa registroval vyšší tlak krvi a poruchy lipidov, • u každého 6. postihnutie očí (šedý zákal a/alebo poškodenie sietnice), • u každého 9. postihnutie obličiek.

Vysoké riziko: • diabetes mellitus (10-násobne), • dyslipidémia, • cholecystopatia, • syndróm spánkového apnoe. Stredne zvýšené riziko: • ischemická choroba srdca, • hypertenzia, • pohybový aparát.

Kritériá na diagnostiku diabetu: • FPG (Fasting blood sugar = nalačno) ≥ 7,0 mmol/l (nalačno znamená neprijímanie žiadnych kalórií počas posledných 8 hod.) alebo • glykémia v 2. hodine OGTT ≥ 11,1 mmol/l; test by mal byť stanovený podľa postupu Svetovej zdravotníckej organizácie, použitím glukózovej záťaže obsahujúcej ekvivalent 75 g bezvodej glukózy rozpustenej vo vode alebo • náhodné zistenie glykémie ≥ 11,1 mmol/l u pacientov s typickými symptómami hyperglykémie alebo • HbA1C ≥ 6,5 %; test by mal byť realizovaný v laboratóriu metodikou, ktorá je certifikovaná v rámci programu NGSP a normalizovaná testom DCCT.

Mierne zvýšené riziko: • niektoré nádorové ochorenia (maternica, prsník, KrCa).

Liečba obezity Obezita patrí k ochoreniam, u ktorých je diétna liečba najvýznamnejšia. Pokles hmotnosti o 10 kg vedie k významnej redukcii rizika ischemickej choroby srdca. Pokles hmotnosti o 5 – 10 % zníži: • celkovú úmrtnosť o 20 %, • kardiovaskulárnu úmrtnosť o 9 %, • výskyt malígnych tumorov o 37 %, • výskyt diabetu o 44 %.

Kritériá na diagnostiku rizikových prediabetických syndrómov: • FPG (5,6 – 6,9 mmol/l) = IFG (Impaired fasting glucose = prediabetes) alebo • glykémia v 2. hodine testu oGTT (s použitím 75 g glukózy) 7,8 – 11,0 mmol/l = IGT alebo • hodnota HbA1c 5,7 – 6,4 %.

Redukcia hmotnosti vedie k signifikantnému poklesu hladiny triacylglycerolov, LDL cholesterolu, vzostupu HDL cholesterolu a k signifikantnému zlepšeniu hodnôt glykémie a ďalších laboratórnych parametrov.

Kritériá na diagnostiku gestačného diabetu: DIABETES MELLITUS 1. A 2. TYPU (DM1 A DM2)

• FPG ≥ 5,1 mmol/l alebo • glykémia v 1. hodine OGTT ≥ 10,0 mmol/l; test by mal byť stanovený podľa postupu Svetovej zdravotníckej organizácie, použitím glukózovej záťaže

Prevalencia diabetu k 31. 12. 2010 predstavuje takmer 350 000 diabetikov, čo je okolo 7 % z celej populácie. Všeobecné lekárstvo

142

TÉMA ČÍSLA

obsahujúcej ekvivalent 75 g bezvodej glukózy rozpustenej vo vode alebo • glykémia v 2. hodine OGTT ≥ 7,8 mmol/l; test by mal byť stanovený podľa postupu Svetovej zdravotníckej organizácie, použitím glukózovej záťaže obsahujúcej ekvivalent 75 g bezvodej glukózy rozpustenej vo vode.

V prípade neprítomnosti vyššie uvedených kritérií by sa malo vyšetrenie na diabetes začať vo veku 45 rokov. Ak sú výsledky normálne, vyšetrenie by sa malo zopakovať najneskôr v 2-ročných intervaloch s prípadným častejším vyšetrením v závislosti od počiatočných výsledkov a stavu rizika.

Riziká/komplikácie diabetu mellitus: Vyšetrenie asymptomatických pacientov na diabetes:

• akútna metabolická dekompenzácia rozličného typu a genézy, • dôsledky dlhodobého morfologického a funkčného poškodzovania tkanív a orgánov organizmu. Tieto komplikácie podstatne zhoršujú prognózu.

Vyšetrenie by sa malo zvážiť u všetkých dospelých, ktorí majú nadváhu (BMI ≥ 25 kg/m2) a existujú u nich ďalšie rizikové faktory: • fyzická inaktivita, • prvostupňoví príbuzní s diabetom, • vysokoriziková rasa alebo etnikum, • ženy, ktoré porodili dieťa ťažšie ako 4 kg, alebo mali diagnostikovaný gestačný diabetes mellitus, • hypertenzia (≥ 140/90 mmHg alebo s liečbou hypertenzie), • hladina HDL cholesterolu < 0,90 mmol/l alebo hladina triacylglycerolov > 2,82 mmol/l, • ženy so syndrómom polycystických ovárií (PCOS), • hodnota HbA1c ≥ 5,7 %, IGT alebo IFG pri predošlom vyšetrení, • ďalšie klinické stavy spojené s inzulínovou rezistenciou (napríklad závažná obezita, acanthosis nigricans), • anamnéza KVO.

Chronické komplikácie najčastejšie súvisia s postihnutím ciev. Rozdeľujeme ich na: • mikrovaskulárne (retinopatia, nefropatia, neuropatia), • makrovaskulárne (ischemická choroba srdca, mozgu a dolných končatín). Makrovaskulárne komplikácie zvyšujú výskyt kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych príhod, ako aj výskyt gangrény nôh. Pri diabete mellitus však dochádza k poškodeniu prakticky všetkých tkanív a orgánov tela a k poruchám funkcie viacerých orgánových systémov súčasne. Kľúčový faktor v rozvoji mikrovaskulárnych komplikácií predstavuje hyperglykémia. Intenzifikovaná 143

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Tabuľka č. 6: Klasifikácia štádií vývoja obličkových zmien a diabetickej nefropatie (podľa Mogensena) Štádium

Albuminúria

Glomerulová filtrácia

Krvný tlak

Reverzibilita a liečba

Normoalbuminurické

normálna < 30 mg/24 hod. (< 20 µg/min.) – pomer A/K < 2,5 (u žien < 3,5) mg/mmol

normálna (zvyšuje sa pri zlej glykemickej kompenzácii)

normálny

reverzibilné, glykemická kontrola, kontrola TK

Incipientná nefropatia

mikroalbuminúria 30 – 300 mg/24 hod. (20 – 200 µg/min.) – pomer A/K 2,5 – 35 (u žien 3,5 – 35) mg/mmol

zvýšená (neskôr pri progresii klesá k norme)

stredný TK stúpa ročne o 3 mmHg

reverzibilné, glykemická kontrola, kontrola TK (ACEI, ARB aj bez prítomnosti hypertenzie), mikroalbuminúria stúpa bez liečby ročne o 10 – 20 %

Manifestná nefropatia

makroalbuminúria > 300 mg/24 hod. (> 200 µg/min.)

znižuje sa ročne o 0,15 ml/s (rýchlejšie u neliečených hypertonikov)

artériová hypertenzia (bez liečby stúpa stredný TK ročne o 5 mmHg)

ireverzibilné, možno však spomaliť progresiu, glykemická kontrola, kontrola TK (ACEI, ARB), nízkobielkovinová diéta 0,8 g/kg hmotnosti/deň

Chronické zlyhanie obličiek

makroalbuminúria, t. j. klinická proteinúria

< 0,25 ml/s

artériová hypertenzia

ireverzibilné, glykemická kontrola, kontrola TK, komplexná liečba CHZO, dialýza, transplantácia

• obezita – je súčasne častým spolufaktorom pre vznik hypertenzie, • mozgová porážka, • poškodenie srdca (zhrubnutie stien – vznik srdcového zlyhávania a jeho progresia, vznik arytmií – fibrilácia predsiení alebo iné arytmie často podporujúce vznik náhleho úmrtia), • ischémia myokardu (akútny infarkt myokardu), • porucha metabolizmu lipidov, t. j. sérový cholesterol sa kvalitatívne zmení a je aterogénnejší, zvyšuje sa hladina sérových triacylglycerolov a nepriaznivo sa zmenia aj iné lipidy; to významne podporuje aterosklerózu tepien vrátane koronárnych tepien.

kontrola glykémie ( jej priblíženie k normálnym hodnotám) prináša významný pokles výskytu aj progresie jednotlivých komplikácií. Medzi faktory, ktoré akcelerujú vývoj mikrovaskulárnych komplikácií patria: • arteriálna hypertenzia, • nadmerný príjem bielkovín, • pravdepodobne aj určitá genetická predispozícia. Diabetická retinopatia – dlhodobo udržať čo najlepšiu kontrolu glykémie (prispieva k zníženiu incidencie a spomaleniu progresie diabetickej retinopatie).

Tabuľka č. 7: Cieľové hodnoty krvného tlaku u diabetikov

Diabetická nefropatia – v rozvinutých krajinách sa stala najčastejšou príčinou chronického zlyhania obličiek a medzi novozaradenými pacientmi do dialyzačného programu predstavuje 35 – 45-percentný podiel. V Slovenskej republike je spomedzi všetkých pacientov v pravidelnej dialyzačnej liečbe 26 % diabetikov.

Cieľové hodnoty krvného tlaku

Rizikové faktory a srdcovo-cievne ochorenia pri diabete mellitus 2 typu: • hypertenzia (95 %) – obvykle ťažká, s vysokými hodnotami krvného tlaku (TK) a ťažšie reagujúca na liečbu; na úpravu TK, t. j. k dosiahnutiu hodnôt krvného tlaku pod 140/90 mmHg (lepšie aj o niečo menej) potrebujeme obvykle tri alebo až štyri súčasne užívané antihypertenzíva a niekedy aj viac, Všeobecné lekárstvo

u diabetikov mladého a stredného veku

< 130/80 mmHg

pri proteinúrii nad 1 g/24 hod.

< 125/75 mmHg

u starších diabetikov

< 140/90 mmHg, pri dlhotrvajúcej fixovanej systolickej hypertenzii znižovať tlak postupne, rýchle znižovanie môže mať nepriaznivé účinky

Rizikové faktory, ktoré vplývajú na výskyt a vývoj

144

TÉMA ČÍSLA

ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDCA

Tabuľka č. 8: Cieľové hodnoty niektorých parametrov pri diabete Parameter

Cieľ

HbA1c

≤ 6,1 %

plazmatická hladina glukózy vo venóznej krvi (nalačno/preprandiálna)

≤ 6,0 mmol/l

glykémia zistená self-monitoringom: • nalačno/preprandiálna • postpradiálna

4,0 – 5,0 mmol/l 4,0 – 7,5 mmol/l

celkový cholesterol

< 4,5 mmol/l

LDL cholesterol

< 2,5 mmol/l

V roku 2011 zomrelo na ochorenia obehovej sústavy (ischemická choroba srdca vrátane infarktu myokardu a náhle cievne mozgové príhody) 27 306 osôb (z toho 55 % žien). Pred dovŕšením 65. roku života sa zaznamenalo 15 % úmrtí. Z celkového počtu úmrtí pre choroby obehovej sústavy zomrelo predčasne 26 % mužov a 7 % žien.

Rizikové faktory ischemickej choroby srdca Neovplyvniteľné biologické rizikové faktory: • vek, • mužské pohlavie (u žien sa po menopauze ich výhoda stráca), • pozitívna rodinná anamnéza (výskyt úmrtia na kardiovaskulárne príčiny v rodine v mladom a strednom veku).

neuropatie: • vek, • trvanie diabetu, • mikroangiopatia (nefropatia, retinopatia), • metabolická kompenzácia (HbA1c), • albuminúria, • renálne zlyhanie, • fajčenie, • alkohol, • socioekonomický stav, • genetické pozadie.

Biochemické ukazovatele – klasické: • zvýšený celkový cholesterol (> 5,0 mmol/l), • zvýšený LDL cholesterol (> 3,0 mmol/l), • znížený HDL cholesterol (< 1,0 mmol/l), • zvýšené triacylglyceroly (> 2,0 mmol/l).

Identifikácia vysokorizikových pacientov syndrómu diabetickej nohy Rizikové faktory, ktoré možno zistiť anamnesticky alebo pri fyzikálnom vyšetrení: • predchádzajúci ulkus/amputácia, • nedostatok sociálnych kontaktov (osamelosť), • nedostatočná edukácia pacienta, • poškodené ochranné vnímanie (monofilamentum), • poškodená vibračná citlivosť, • nevýbavný reflex Achillovej šľachy, • hyperkeratózy, • deformity nôh, • nevhodná obuv, • nehmatné pulzácie periférnych artérií.

Biochemické ukazovatele – novšie: • prevaha malých denzných LDL častíc, • vysoká koncentrácia apoproteínu B, • zvýšená koncentrácia Lp-PLA2 (uvoľňuje sa pri labilnom aterosklerotickom pláte), • zvýšená koncentrácia feritínu (ukazovateľ nadbytku železa – súvisí s oxidačným poškodením), • zvýšená koncentrácia fibrinogénu (ukazovateľ sklonu k tvorbe krvných zrazenín), • zvýšená koncentrácia homocysteínu (pravdepodobne ukazovateľ oxidačného poškodenia). Ochorenia: • hypertenzia, • inzulínová rezistencia a diabetes mellitus, • obezita, • obličková nedostatočnosť. Životospráva: • fajčenie, • sedavý spôsob života. Nutričné faktory: • nedostatok exogénnych antioxidantov (vitamíny C, E, bioflavonoidy), • nedostatok magnézia, • nedostatok selénu, 145

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

• nadmerná konzumácia alkoholu (avšak mierna konzumácia červeného vína je ochranný faktor).

Literatúra 1. Ročník 17, marec 2014, rec. 2014 Číslo 1 – 3 Štandardný diagnostický a terapeutický postup, Metodický list racionálnej farmakoterapie 59., Artériová hypertenzia 2. Hainer, V. et al. Základy klin. obezitologie. r. 2011 3. MUDr. Petr Sucharda, CSc. Obezita a metabolický syndrom. Od syndromu inzulinové rezistence k syndromu centrální obezity. Interní Med. 2008; 10 (4): 165 – 166 4. Grundy S. M. Metabolic syndrome pandemic. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008; 28: 629 – 636 5. Alberti K. G. M. M., Eckel R. H., Grundy S. M., Zimmet P. Z., Cleeman J. I., Donato K. A., Fruchart J.-C., James W. P. T., Loria C. M., Smith S. C. Jr. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity.Circulation. 2009;120:1640 – 1645 6. Smetanová V. Novšie možnosti farmakoterapie primárnej hypertenzie. Via Pract 2010; 7(2): 57 – 62 7. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension TheTask Force for the management ofarterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), Journal of Hypertension 2013, 31:1281 – 1357 8. Ministerstvo zdravotníctva SR. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky na poskytovanie ambulantnej zdravotnej starostlivosti dospelým pacientom s artériovou hypertenziou zo dňa 1. 12. 2014. Číslo: Z52182-2014IZP. Vestník MZ SR, 29. decembra 2014, ročník 62, čiastka 45 – 60, s. 258 – 293 9. Ročník 10, marec 2006, č. 1 – 2, Manažment a liečba chronických komplikácií diabetes mellitus, Metodický list racionálnej farmakoterapie 59 10. doc. MUDr. Jozef Bulas, CSc., prof. MUDr. Ján Murín, CSc. Diabetes mellitus a srdcové zlyhávanie. I. interná klinika, LF UK a UN Bratislava Via pract., 2014, 11(1): 6 – 10 11. Epidemiologická situácia v SR – choroby obehovej sústavy a ich rizikové faktory MUDr. Anna Baráková. Oddelenie národných zdravotných registrov, Národné centrum zdravotníckych informácií, Bratislava Via pract., 2009, roč. 6 (1): 17 – 21

Genetické rizikové faktory: • prítomnosť alely e4 apolipoproteínu E, • chybný receptor pre LDL alebo mutácia v géne pre apolipoproteín B (familiárna hypercholesterolémia).

Rizikové faktory cievnych mozgových príhod (CMP) Nemodifikovateľné rizikové faktory: • vek (najväčšie riziko u pacientov nad 65 rokov), • pohlavie (postihuje častejšie mužov než ženy, približne v pomere 1,5 : 1), • etnická príslušnosť (Afričania, Ázijci, Afrokaribčan majú zvýšené riziko výskytu CMP), • familiárna predispozícia, • hereditárne ochorenia, • kongenitálne cievne anomálie. Modifikovateľné rizikové faktory: • hypertenzia, • fajčenie (zdvojnásobuje riziko CMP), • alkohol (150 g/týždeň), • drogová závislosť (kokaín, amfetamín), • diabetes mellitus, • hyperlipidémia, • obezita (BMI nad 24,5 kg/m2), • asymptomatická stenóza karotídy, • fibrilácia predsiení, • hormonálna antikoncepcia, • antikoagulanciá, • trombolytická liečba IM, • trombofilné stavy, • cerebrálne vaskulitídy, • chronické infekcie, • úrazy hlavy.

Všeobecné lekárstvo

146

TÉMA ČÍSLA

Chronický alkoholizmus – problém medicínsky a organizačný

MUDr. Iveta Fizíková psychiatrické oddelenie, Psychiatrická nemocnica prof. Matulaya, Kremnica

Alkoholizmus definujeme ako heterogénnu jednotku s komplexným klinickým obrazom zahrňujúcim somatické a psychické prejavy sprevádzajúce dlhodobé nadmerné pitie, nie nevyhnutne iba v súvislosti so závislosťou od alkoholu. Termín zaviedol Magnus Huss už v r. 1849 – analogicky k iným otravám. Napriek tomu začal byť alkoholizmus oficiálne považovaný za medicínsky problém až o 100 rokov neskôr. (Grohol, 2013) Začiatkom 80. rokov 20. storočia termín alkoholizmus nahradil – podľa 10. revízie Medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKCH-10) – výraz syndróm závislosti od alkoholu, respektíve „alcohol addiction“. Syndróm závislosti od alkoholu označuje súbor fyziologických, behaviorálnych a kognitívnych fenoménov, keď užívanie alkoholu získava u jedinca vyššiu prioritu než iné formy správania, ktoré boli uňho dovtedy viac cenené. Centrálnou popisnou charakteristikou je túžba (často silná, neodolateľná) užívať alkohol, označovaná ako crawing. Návrat k užívaniu alkoholu po období abstinencie vedie často k rýchlejšiemu opätovnému objaveniu ďalších príznakov syndrómu závislosti, než je tomu u osôb, ktoré nie sú závislé. Syndróm závislosti od alkoholu je podľa MKCH-10 charakterizovaný prítomnosťou najmenej troch zo šiestich príznakov súčasne a po dobu najmenej jedného mesiaca alebo opakovane počas obdobia 12 mesiacov (Tabuľka č. 1). (Grohol, 2013)

147

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

z oblasti verejného zdravotníctva. WHO definuje „vzorec pitia“, ktorý predstavuje rozpätie denných dávok 40 – 60 g u mužov a 20 – 40 g u žien. Relatívne riziko mortality je vyššie u žien, ale absolútne u mužov. (Rehm a kol., 2011)

Tabuľka č. 1: Diagnostické kritériá syndrómu závislosti podľa MKCH-10 1. Silná túžba alebo popud užívať látku (alkohol). 2. Narušená schopnosť kontrolovať užívanie látky v zmysle začiatku, ukončenia alebo množstva užitej látky (alkoholu). Látka je často užitá vo väčších množstvách a počas dlhších období, než bolo plánované. Prítomnosť akéhokoľvek neúspešného úsilia či trvajúcej túžby skončiť užívanie látky, alebo jej užívanie kontrolovať.

Moderované pitie („moderate drinking“) Nepresný termín. Podľa WHO predstavuje pitie takých množstiev alkoholu, ktoré nespôsobujú problémy. Často sa označuje ako „ľahké a moderované pitie“. Predstavuje pitie „stredných“ dávok alebo pitie, ktoré nevedie k presiahnutiu 0,55 ‰.

3. Fyziologický odvykací stav (F103 alebo F104) pri poklese alebo ukončení užívania (alkoholu), čo sa usudzuje na základe charakteristického abstinenčného syndrómu pre danú látku (alkohol) alebo na základe užívania tej istej (alebo príbuznej) látky s cieľom zmierniť, alebo sa vyhnúť abstinenčným prejavom.

Ťažké pitie („heavy drinking“) Nahrádza starší pojem excesívne pitie. Predstavuje pitie takého denného množstva alkoholu, ktoré presahuje tzv. moderované alebo sociálne pitie. Podľa WHO je definované ako pitie alkoholických nápojov v množstve zodpovedajúcom dennej spotrebe > 60 g čistého liehu u mužov (5 – 6 drinkov) a > 40 g u žien (3 – 4 drinky). Rozlišujeme 2 formy: • ťažké epizodické pitie – ťažké pitie vyskytujúce sa sporadicky (60 g a viac jedenkrát týždenne), • ťažké chronické pitie – výskyt viackrát v týždni a po dlhú dobu (mesiace až roky).

4. Známky tolerancie k účinkom látky (alkoholu) – potreba značne vyšších dávok k dosiahnutiu intoxikácie či želaného účinku, alebo je výrazne znížený účinok tej istej látky pri súvislom užívaní. 5. U starostenosť (preokupácia) v súvislosti s užívaním látky (alkoholu) – prejaví sa ako redukcia či vzdanie sa dôležitých alternatívnych potešení či záujmov v dôsledku užívania látky alebo tým, že je na činnosti spojené so získaním, užitím či pozbieraním sa z účinkov látky („kocoviny“) potrebné značné množstvo času. 6. Z otrvávanie pri užívaní látky aj napriek jasnému dôkazu škodlivých následkov (škodlivé užívanie – abúzus alkoholu) a zotrvávanie pri jej užívaní, aj keď si je osoba vedomá, alebo sa dá očakávať, že si uvedomuje povahu a rozsah škody.

Nárazové pitie („binge drinking, bout drinking, spree drinking“) Jedinec preferuje pitie za cieľom intoxikácie, zväčša s interkurentnými obdobiami abstinencie. Dá sa označiť aj ako „atakovité pitie“, ako synonymum ťažkého epizodického pitia (v zmysle „nárazovosti“) alebo ako špeciálne pitie počas predĺženého obdobia (niekoľkých dní až týždňov, tzv. pitie v záťahoch). Podľa NIAAA ide o pitie, ktoré vedie k hladine alkoholémie 0,80 ‰ a viac, čo predstavuje 5 a viac nápojov u mužov a 4 a viac nápojov u žien v priebehu dvoch hodín. (Grohol, 2013)

Rozdelenie konzumácie alkoholu podľa závažnosti Nízkorizikové pitie („low-risk drinking“) Pitie priemerných denných dávok, nižších než je rizikové pitie. Podľa Dawsonovej a kol. (2012), dennú hranicu u mužov predstavujú 4 štandardné drinky a u žien 3 štandardné drinky. Štandardný drink označuje – pre daný región – priemerne konzumovanú a/alebo servírovanú dávku alkoholického nápoja (v objemových jednotkách), ktorá zodpovedá približne konštantnej dávke vyjadrenej v gramoch čistého liehu. U nás je to v priemere 16 – 18 g3, podľa NIAAA (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism) je to 14 g4, pričom skutočne konzumované dávky sa pohybujú od 4 do 30 g. (Kerr, Stockwell, 2012)

Metabolizmus alkoholu 90 % alkoholu sa vstrebáva veľmi rýchlo, za 30 – 60 min. Absorbuje sa žalúdkom a tenkým črevom v nezmenenej podobe, vstrebáva sa aj kožou. Alkohol sa rýchlo distribuuje do všetkých telových tekutín a orgánov. Absorpcia je rýchlejšia nalačno alebo pri hladovaní. Oneskorenú absorpciu môže ovplyvniť požité jedlo (najmä tuky), choroby zažívacieho traktu a metabolizmu, lieky, väčšia koncentrácia množstva požitého alkoholu, znížená motilita čriev, ktoré môžu predĺžiť absorpciu na 2 – 6 hod. Maximálna koncentrácia alkoholu v krvi sa u zdravého človeka dosiahne

Rizikové pitie („risk drinking, hazardous use“) Pitie spojené so zvýšeným rizikom škôd, hoci škody ešte nemusia byť prítomné. Predstavuje pásmo medzi nízkorizikovým pitím a pitím škodlivým. Nejde o nozologickú či diagnostickú jednotku, ale o termín Všeobecné lekárstvo

148

TÉMA ČÍSLA

etanol

20 %

MEOS

acetaldehyd

80 %

alkohol dehydrogenáza

acetaldehyd

NAD ALDH

NADH

acetát

acetyl-CoA Krebsov cyklus

mastné kyseliny

CO₂ + H₂O

Obrázok č. 1: Metabolizmus alkoholu

za 30 min. – 2 hod. od požitia. Priemerný pokles hladiny alkoholu v krvi u dospelých je 15 – 20 mg/dl/h, u detí 28 mg/dl/h a u chronických alkoholikov 30 – 40 mg/dl/hod. (Brodanová, 1997) Metabolizmus alkoholu závisí od hmotnosti, zdravotného stavu, rasy, pohlavia, veku a od dennej doby. Biodegradácia v pečeni prebieha konštantnou rýchlosťou 10 – 12 mg/hod. Etanol sa oxiduje v pečeni hlavne alkoholdehydrogenázou. Asi 20 % alkoholu sa metabolizuje prostredníctvom MEOS (systém oxidujúci mikrozomálny etanol). Produktom oxidácie je acetaldehyd za súčasnej premeny NAD+ na NADH. Acetaldehyd sa ďalej mení na aktívny acetát. Z acetátu vzniká acetyl-CoA, ktorý je ďalej využitý v Krebsovom cykle, alebo sa viaže na mastné kyseliny (Obrázok č. 1). V organizme sa alkohol z 95 % metabolizuje, 2 – 5 % sa vylučuje močom a nepatrné množstvo sa vylúči dychom a potom. Rýchlosť odbúravania alkoholu v tele je v rozmedzí 0,085 g (ženy) až 0,1 g (muži) alkoholu na 1 kg telesnej hmotnosti za 1 hod. (Brodanová, 1997) Alkohol a jeho metabolit acetaldehyd vyvolávajú závažné poruchy metabolizmu. Spôsobujú útlm oxidačno-redukčných pochodov a zasahujú do intermediárneho metabolizmu Krebsovho cyklu. Účinky alkoholu sú lokálne aj celkové (Tabuľka č. 2). Pri koncentrácii alkoholu vyššej než 20 % dochádza k lokálnemu dráždeniu, dehydratácii a koagulácii bielkovín. Alkohol vyvoláva významné zmeny neurotransmisie v tzv. okruhu odmeny, ktoré sú podstatné pri vzniku závislosti. (Liber, 1994)

Diagnostika alkoholizmu Príkladom kombinovanej skríningovej pomôcky, ktorú možno použiť v diagnostike klinického alkoholizmu, je 15-položkový Skrátený inventár markerov alkoholizmu – SIMA (Novotný a kol., 1991). Pozostáva z výberu markerov 149

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Tabuľka č. 2: Prehľad uznanej i potenciálnej alkoholovej patológie; komplikácie explicitne súvisiace s alkoholom sú zvýraznené hrubým písmom (Grohol, 2013) Komplikácie

Diagnóza

infekčné

tuberkulóza, rakovina horného GIT-u, kolorektálny karcinóm, hepatocelulárny karcinóm, rakovina pankreasu, rakovina hrtana, rakovina prsníka u žien

hematologické

makrocytóza, trombocytopénia a rebound trombocytóza, anémie a iné

endokrinologické

diabetes mellitus, alkoholom zapríčinený pseudo-Cushingov syndróm

psychiatrické

škodlivé užívanie, syndróm závislosti, odvykací stav, delírium tremens, psychóza, amnestický syndróm, demencia a iné, unipolárne depresie

pľúcne

pneumónie, ARDS

neurologické

degenerácia nervového systému zapríčinená alkoholom, epileptické záchvaty súvisiace s alkoholom, alkoholická polyneuropatia, alkoholická myopatia

kardiovaskulárne

iná sekundárna hypertenzia, ischemická choroba srdca a ischemická CMP, alkoholová kardiomyopatia, hemoragická CMP

gastroenterologické

Malloryho-Weissov syndróm, alkoholická gastritída, alkoholická choroba pečene, alkoholom zapríčinená akútna pankreatitída, alkoholom zapríčinená chronická pankreatitída

kožné

psoriasis vulgaris, ekzém, rosacea, porfýria a iné

reumatologické

iná sekundárna dna

ortopedické

osteoporóza pri iných chorobách klasifikovaných inde

kongenitálne

poškodenie plodu a novorodenca pitím matky, fetálny alkoholový syndróm

traumatologické a iné

úrazy, otravy a niektoré ďalšie následky vonkajších príčin

s najväčšou diagnostickou efektivitou: z 5 anamnestických, 8 klinických a z 2 laboratórnych. (Grohol, 2013) Laboratórne markery alkoholizmu – LAMA (Laboratoy Markers of Alcoholism) (Tabuľka č. 4 a Tabuľka č. 5): a) tradičné (konvenčné) markery alkoholizmu: • pečeňové markery: GMT, AST, ALT, AST/ALT, menej konzistentné – bilirubín, • parametre krvného obrazu: MCV, menej konzistentné – trombocytopénia, anémia, • iné: zvýšená hladina kyseliny močovej, triacylglycerolov, HDL cholesterol, zmeny mineralogramu (Na, Cl, K), glukózy, IgA, IgG – nešpecifické, zvýšené najmä pri alkoholických cirhózach, zníženie hladiny tiamínu, kyseliny listovej a i. b) novšie markery alkoholizmu: • CDT (carbohydrate-deficient transferrin, bezsacharidový transferín), • SIJ – stanovenie indexu sialylácie apolipoproteínu J (Ghosh a kol., 2001), • TSA – celková hladina kyseliny sialovej (Chrostek a kol., 2007), • salsolinol, • Beta-Hex – stanovenie hladiny lyzozomálneho enzýmu N-acetyl-β-D-hexozaminidázy (najmä izoformy B), • PEth (phoshatidyl ethanol) – detegovaný v erytrocytoch,

Všeobecné lekárstvo

150

Tabuľka č. 3: Skrátený inventár markerov alkoholizmu (SIMA) podľa Novotného a kol. (1991) Anamnestické príznaky

hepatopatia (anamn.) nauzea slabosť parestézie (kŕče) neistá chôdza

Fyzikálne vyšetrenie

edémy v tvári subikterus hyperémia spojoviek teleangiektázie tremor hepatomegália jazvy titubácie

Laboratórne vyšetrenia

GMT AST

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka č. 4: Laboratórme markery alkoholizmu Marker

Senzitivita (%)

Špecificita (%)

AST

33 – 55

viac než 90

ALT

20 – 50

GMT

60 – 90

55 – 100

MCV

40 – 50

64 – 100

CDT

65 – 95

viac než 90

Tabuľka č. 5: Iné laboratórne markery alkoholizmu Marker

Zvýšenie po abúze

Normalizácia pri abstinencii

GMT

5 týždňov

CDT

2 týždne

2 – 3 týždne

MCV

6 týždňov

2 – 3 mesiace

TAG

1 týždeň

2 týždne

Kyselina močová

nešpecifické

1 týždeň – 1 mesiac

• EtG (ethylglukuronid), • FAEE (fatty acid ethyl esters) – detegované vo vlasoch, aldehydové adukty v krvi. (Grohol, 2013)

CDT V súčasnosti najviac špecifický biochemický marker alkoholizmu (marker dlhodobého abúzu alkoholu i marker dlhodobej abstinencie). Vypovedá o kvantite a frekvencii používania alkoholu – norma je 0,77 – 1,7 %. Zvýšenie nastáva po minimálne 14-dňovom abúze alkoholu (viac než 40 g/deň). Pri abstinencii sa hodnoty CDT postupne vracajú do normálu, polčas odbúravania je asi 14 dní. Významná je kombinácia markerov zvyšujúca senzitivitu a špecificitu: CDT + GMT, CDT + GMT + MCV. (Salaspuro, 1999)

Záver Diagnostika alkoholizmu je komplexná a spočíva v dobrej medziodborovej spolupráci. Pri stanovení diagnózy je základom klinické, psychologické a psychiatrické vyšetrenie. Významnú úlohu zohráva i meranie laboratórnych markerov alkoholizmu, obzvlášť CDT a kombinácia CDT + GMT + MCV.

151

Literatúra 1. Brodanová, M. Hepatológmi v praxi, 1997, Galén, 213 – 222. 2. Dawson a kol. An empirical approach to evaluating the validity of alternative low-risk drinking guidelines. Drug Alcohol Rev. 2012;32(2): 141 – 150. 3. Grohol, M. Alkoholizmus, laboratórna diagnostika. Ludbeck. 2013;1, ISBN 978-80-89434-18-3 4. Kerr, W. C., Stockwell, T. Understanding standard drinks and drinking standards. Drug Alcohol Rev. 2012;31(2), 200 – 205. 5. Liber a kol. Alcohol and the liver. Gastroenterology.1994;106(4): 1085 – 1105. 6. Novotný a kol. Možnosti detekcie alkoholizmu. VII Skrátený inventár markerov alkoholizmu SIMA. Protialkohol Obz. 1991;26(5): 257 – 269. 7. Rehm a kol. Epidemiology and alcohol policy in Europe.Addiction. 2011;106(1): 11 – 19. 8. Salaspuro, M. Carbohydrate-Deficient Transferrin as Compared to Other Markers of Alcoholism: A Systematic Review. Alcohol. 1999;19(3): 261 – 271.

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Kedy myslieť na nádorové ochorenie?

Zhubné nádory predstavujú svojím 20 – 25-percentným podielom druhú najčastejšiu príčinu úmrtí vo vyspelých krajinách, hneď po kardiovaskulárnych ochoreniach. Podiel na vysokej úmrtnosti má u oboch pohlaví neskoré zistenie rakoviny, čím šanca na úspešné vyliečenie niektorých druhov rakoviny klesá. Malígne nádorové ochorenia sú špecifické svojou schopnosťou invázie do okolia a metastázovania do vzdialených častí organizmu. Klinické prejavy môžu byť pre určitý typ nádoru charakteristické, ale môže ísť aj o klinické prejavy, ktoré sú nešpecifické a vyskytujú sa aj pri iných chorobných nenádorových stavoch. Z pohľadu pacienta má najväčší význam včasné zistenie, či ide o malígne ochorenie, o aké malígne ochorenie ide (lokalizácia primárneho nádoru a jeho histologický typ) a následné určenie rozsahu ochorenia.

Iba lekár primárnej zdravotnej starostlivosti má v rukách jedinečné a exkluzívne nástroje – znalosť pacienta, znalosť jeho rodinnej a osobnej anamnézy, pracovných rizík, fajčenia, nesprávnych stravovacích návykov, teda ucelené množstvo informácií o svojom pacientovi. Môže tak vybrať účinný nástroj na včasné zistenie nádorového ochorenia.

Všeobecné lekárstvo

152

MUDr. Renáta Šikrová Oddelenie onkológie a rádioterapie, NsP Štefana Kukuru v Michalovciach, člen siete nemocníc Svet zdravia

TÉMA ČÍSLA

Nižšie uvedený prehľad symptómov – či už všeobecných alebo viazaných na určitý systém v organizme – a ich diagnostika so zameraním na oblasť možného primárneho nádorového ochorenia by mali byť prínosom nielen pre lekárov primárnej zdravotnej starostlivosti, ale aj pre špecialistov, ktorí sa v rámci svojho zamerania s týmito pacientmi taktiež stretávajú.

Onkomarkery – kedy ich využiť? Okrem dôsledne získanej anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a laboratórnych parametrov, sú neoddeliteľnou súčasťou diagnostiky aj onkomarkery. Tu by som však chcela zdôrazniť, že onkomarkery majú iba malý význam pre diagnostiku nádorového ochorenia – výnimkou je napríklad AFP a voľný beta-hCG pri germinatívnych nádoroch, kalcitonín v prípade medulárneho karcinómu štítnej žľazy a PSA v prípade adenokarcinómu prostaty. Dôležitejšiu úlohu však majú z hľadiska hodnotenia odpovede na liečbu alebo z hľadiska diagnostiky relapsu nádorového ochorenia. Vyšetrenie onkomarkerov sa nemá používať na vyhľadávanie nádorov u zdravej populácie. Keďže v súčasnosti vyšetrovanie onkomarkerov nespadá do kompetencie lekárov primárnej zdravotnej starostlivosti, vyhodnotenie ich prínosu v diagnostike nádorových ochorení je v rukách špecialistov. V nasledujúcej tabuľke uvádzam v prehľadnej forme, podľa jednotlivých systémov, súhrn najčastejšie sa vyskytujúcich symptómov upozorňujúcich aj na možné a dosiaľ nediagnostikované nádorové ochorenie. Uvádzam aj stručný diagnostický algoritmus spadajúci sčasti do kompetencie lekárov primárnej zdravotnej starostlivosti a sčasti do kompetencie špecialistov, ktorí sa podľa odporúčaných diagnostických štandardov vo svojej špecializácii dopracujú ku konečnej diagnóze.

Symptóm

Podozrenie na malignitu

Vyšetrenia

Špecialista

TRÁVIACI SYSTÉM dysfágia

nádory hlavy a krku, nádory pažeráka

KO, hepatálne testy, bielkoviny, albumín, ORL vyšetrenie, USG krku, RTG pasáž pažerákom, endoskopia (panendoskopia, gastrofibroskopia), CT

otorinolaryngológ gastroenterológ

nauzea a vracanie

nádory GIT-u, mozgu, pečene, sekundárny MTS, rozsev peritonea

KO, renálne parametre, AST, ALT, bilirubín, bielkoviny, albumín, železo, amyláza, RTG, endoskopia, USG brucha, CT + MRI brucha, neurologické vyšetrenie, CT + MRI mozgu

internista gastroenterológ chirurg neurológ

153

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Symptóm

Podozrenie na malignitu

Vyšetrenia

Špecialista

TRÁVIACI SYSTÉM hnačka

nádory kolorekta a pankreasu, neuroendokrinné nádory

FW, KO, CRP, AST, ALT, bilirubín, amyláza, albumín, bielkoviny LDH, výter z rekta, USG + CT brucha, kolonoskopia

internista gastroenterológ chirurg infektológ

obstipácia črevná obštrukcia

nádory kolorekta, genitourinálne nádory, lymfómy

FW, renálne parametre, AST, ALT, GMT, ALP, bielkoviny, albumín, LDH, RTG brucha, USG brucha, CT, MRI brucha a panvy, endoskopia (HČ, močového mechúra), gynekologické, urologické vyšetrenie

internista gastroenterológ chirurg gynekológ urológ

krvácanie z GIT-u nádory GIT-u (pažerák, (hemateméza, melé- žalúdok, kolorektum), MALT na, enterorágia) lymfóm žalúdka

KO, železo, FW, hemokoagulačné testy, AST, ALT, GMT, bilirubín, vyšetrenie H. pylori, stolica na OK, USG, CT + MRI brucha, endoskopia, vyšetrenie per rectum

internista gastroenterológ chirurg

ascites

nádory GIT-u, genitourinálne nádory, lymfómy

FW, KO, renálne parametre, AST, ALT, bilirubín, LDH, CRP, bielkoviny, albumín, USG brucha, CT + MRI brucha a panvy, endoskopia, gynekologické a urologické vyšetrenie

internista gastroenterológ chirurg gynekológ urológ

kašeľ

nádory pľúc a pleury, lymfómy

fyzikálne vyšetrenie, FW, KO, CRP, LDH, vyšetrenie spúta (mikrobiologické, cytologické), RTG pľúc, CT pľúc a mediastína, bronchoskopia

pneumológ internista

hemoptýza

nádory priedušiek a pľúc

fyzikálne vyšetrenie, FW, KO, CRP, LDH, hemokoagulačné testy, vyšetrenie spúta (mikrobiologické, cytologické), RTG pľúc, CT pľúc a mediastína, bronchoskopia

pneumológ internista

dušnosť

nádory priedušiek, pľúc a pleury, štítnej žľazy, hlavy a krku, lymfómy

fyzikálne vyšetrenie, KO, FW, CRP, LDH, RTG pľúc, CT hlavy, krku, pľúc a mediastína, bronchoskopia, USG štítnej žľazy a krku, ORL vyšetrenie

pneumológ internista hematológ endokrinológ otorinolaryngológ

DÝCHACIA SÚSTAVA

UROGENITÁLNA SÚSTAVA hematúria dysúria inkontinencia moču uroinfekcia

nádory močového mechúra a obličky, nádory prostaty, gynekologické nádory

FW, KO, CRP, PSA (u mužov) + vyšetrenie moču, USG urogenitálneho traktu, vylučovacia urografia, CT + MRI brucha a malej panvy, urologické, gynekologické vyšetrenie + vyšetrenie per rectum

urológ gynekológ

bolestivosť zväčšenie semenníkov

nádory semenníkov, lymfómy

urologické vyšetrenie – palpácia semenníkov, USG semenníkov + inguin LU, celotelové CT + MRI brucha a panvy

urológ

metrorágia vaginálny výtok bolesť podbrušia

gynekologické nádory

gynekologické vyšetrenie, vyšetrenie per rectum, vaginálne USG, CT + MRI brucha a malej panvy

gynekológ

palpačné vyšetrenie prsníka, MMG, USG, MRI prsníkov, histologizácia spadá do rúk chirurga až po vyslovení podozrenia na malignitu po vykonaní uvedených vyšetrení

gynekológ chirurg

morfologické zmeny nádory prsníka prsníka

Všeobecné lekárstvo

154

TÉMA ČÍSLA

Symptóm

Podozrenie na malignitu

Vyšetrenia

Špecialista

CIEVNA SÚSTAVA trombembolické komplikácie (hlboká žilová trombóza, pľúcna embólia)

nádory spojené s vysokým rizikom vzniku trombózy: nádory pankreasu, žalúdka, pľúc, ovária, močového mechúra, semenníkov, mozgu, lymfómy

KO + Tr, hemokoagulačné testy – PT, aPTT, fibrinogén, FDP, D-dimér, doppler HVS, angioCT, perfúzny pľúcny scan, diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedené nádory

internista chirurg angiológ pneumológ

HEMATOLOGICKÉ ABNORMALITY anémia

nádory GIT-u, obličky a pľúc

KO, hemokoagulačné testy, železo, vitamín B12, feritín, transferín, renálne parametre diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedené nádory

hematológ internista

polyglobúlia

nádory obličky

KO, FW, hemokoagulačné testy, renálne parametre, albumín, bielkoviny, LDH, diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedený nádor

hematológ internista urológ

leukocytóza

hematologické malignity, germinatívne nádory, nádory pľúc

KO + diferenciálny KO, FW, CRP, hemokoagulačné testy, laboratórne parametre vrátane LDH, výtery zo všetkých dostupných lokalít na K + C, diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedené nádory

hematológ internista pneumológ infektológ

trombocytopénia (útlak megakaryopoézy nádorovou infiltráciou KD)

mnohopočetný myelóm, nádory prostaty, prsníka

KO s určením počtu Tr v periférnej krvi + vyšetrenie KD, diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedené nádory

hematológ internista

DIC

leukémie, sarkómy, nádory prostaty

KO + diferenciálny KO + Tr, hemokoagulačné testy – PT, aPTT, fibrinogén, koagulačné faktory, FDP, D-dimér, diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedené nádory

hematológ internista

LABORATÓRNE ABNORMALITY hyperkalcémia

mnohopočetný myelóm, nádory prsníka, pľúc, obličky, MTS v skelete

syndróm hornej dutej žily (dušnosť, opuch krku a tváre, HK, stridor, bolesť hlavy, nauzea, porucha zraku)

nádory pľúc a mediastína, nádory hlavy a krku, lymfómy, MTS nádorov do mediastína (prsník, GIT, germinatívne nádory)

renálne parametre, sérové Ca, ionizované Ca, ALP, albumín, bielkoviny, fosfor, diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedené nádory

internista hematológ nefrológ

VŠEOBECNÉ PRÍZNAKY A SYNDRÓMY fyzikálne vyšetrenie, FW, KO, CRP, LDH, ORL vyšetrenie, RTG hrudníka, USG krku, CT hrudníka a mediastína, diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedené nádory

155

internista pneumológ otorinolaryngológ

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Symptóm

Podozrenie na malignitu

Vyšetrenia

Špecialista

VŠEOBECNÉ PRÍZNAKY A SYNDRÓMY syndróm kompresie miechy (bolesť chrbta, motorický a/alebo senzorický deficit, retencia moču, porucha vyprázdňovania stolice)

sekundárne MTS postihnutie skeletu s útlakom miechy pri nádoroch prsníka, pľúc, prostaty a obličky, mnohopočetný myelóm, sarkómy

KO, FW, renálne parametre, bielkoviny, albumín, kalcium, PSA, RTG chrbtice a panvy, MRI chrbtice a panvy, diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedené nádory

neurológ ortopéd urológ

syndróm intrakraniálnej hypertenzie (bolesť hlavy, nauzea, vracanie, poruchy zraku, afázia, epilepsia, diplopia, poruchy vedomia, psychické poruchy)

primárne nádory mozgu, sekundárne MTS postihnutie mozgu (nádory prsníka, pľúc, obličky, germinatívne nádory, primárny lymfóm mozgu, malígny melanóm)

neurologické vyšetrenie, lumbálna punkcia s vyšetrením likvoru, CT + MRI mozgu, EEG, diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedené nádory

neurológ

febrility nejasnej etiológie

hematologické malignity, nádory obličky, pľúc, GITu (HCC + pankreas), ovária, sarkómy

fyzikálne vyšetrenie, KO, FW, CRP, kultivácia – moč, stolica, spútum, výtery z nosa a DÚ, rekta, hemokultúra, renálne parametre, hepatálne testy, AFP, glykémia, ASTRUP, RTG hrudníka, diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedené nádory

internista hematológ infektológ pneumológ

periférna lymfadenopatia

LAP cervikálna, supra a infraklavikulárna a axilárna – nádory hlavy a krku, prsníka, pľúc, štítnej žľazy, žalúdka, pankreasu, malígny melanóm

anamnéza, palpácia dostupných lymfatických uzlín, KO, FW, CRP, LDH, USG lymfatickej oblasti, diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedené nádory, základom je však extirpácia LU s histologizáciou, ak sa vylúčila iná než nádorová príčina lymfadenopatie

internista hematológ pneumológ chirurg otorinolaryngológ urológ gynekológ

anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, KO, FW, renálne parametre, AST, ALT, bilirubín, albumín, bielkoviny, ORL vyšetrenie, RTG, USG, endoskopia, CT, MRI

internista chirurg gastroenterológ otorinolaryngológ hematológ

LAP inguinálna – nádory testis, penisu, vulvy, cervixu, malígny melanóm, hematologické malignity úbytok hmotnosti (častý sprievodný príznak nádorového ochorenia)

nádory hlavy a krku, GIT-u, hematologické malignity, hepatocelulárny karcinóm, sekundárne MTS postihnutie pečene

Záver Včasný záchyt nádorového ochorenia znamená pre pacienta šancu buď úplného vyliečenia, alebo aspoň dlhodobého prežívania po adekvátnom liečebnom zásahu. Diferenciálna diagnostika nešpecifických symptómov so záberom aj na možné onkologické ochorenie patrí k vrcholom lekárskeho umenia a je potvrdením lekárskej erudovanosti postavenej na neustálom vzdelávaní a znalostiach získaných praxou.

Všeobecné lekárstvo

156

TÉMA ČÍSLA

Šport a imunita

MUDr. Katarína Bergendiová, PhD. klinický imunológ a alergológ, ImunoVital Centrum, Bratislava

Imunitný systém je difúzny orgán, ktorý je schopný koordinovať imunitnú odpoveď pomocou veľkého množstva imunitných buniek, solubilných faktorov a transportných molekúl. Pri udržiavaní psychického a fyzického zdravia je veľmi dôležitá dynamická rovnováha pri regulácii metabolických a fyziologických procesov prostredníctvom nervového, endokrinného a imunitného systému, ktoré sú súčasťou neuroendokrinnoimunitného superinformačného systému. Porušenie tejto rovnováhy a odpoveď organizmu na záťažový podnet sa nazýva stres a vyvolávajú ho stresory, pričom medzi stresory patrí aj intenzívne telesné cvičenie. Pôsobí na viacerých úrovniach a môže ovplyvniť viaceré systémy vrátane kardiorespiračného, neuroendokrinného a imunitného systému. Pôvod zmien imunologických parametrov spočíva buď vo zvýšení, alebo v potlačení imunitnej odpovede, v závislosti od intenzity záťaže pri tréningu.

157

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Šport a imunita

STH a PRL. Súčasne s vyplavením ACTH sa uvoľňujú aj hypofýzové endogénne opioidy – beta-endorfíny. Vyplavovanie subpopulácií leukocytov z periférnych zásob – vrátane sleziny – sa vysvetľuje aktiváciou solubilných molekúl, ktoré sa vylučujú v dôsledku poškodenia svalového tkaniva, hormonálnych zmien (hlavne katecholamíny, rastový hormón, glukokortikoidy, beta-endorfíny...) a oxidačného stresu. Imunitný systém takto prostredníctvom mediátorov stresovej reakcie vlastne reguluje svoju aktivitu. Intenzívny dlhodobý tréning môže spôsobiť imunosupresiu a znižovať obranyschopnosť jedinca. Po akútnej fyzickej záťaži vzniká krátkodobá prechodná imunosupresia so zníženým počtom lymfocytov a ich funkcií. Táto krátkodobá imunosupresia (tzv. imunosupresívne okno – „the open window“) pretrváva približne 3 – 12 hodín. Pri nedostatočnej regenerácii a opakovanej prechodnej imunosupresii môže dôjsť k takzvanému prekrytiu otvorených okien a tým k zníženiu imunitnej odolnosti organizmu (Obrázok č. 1). Zároveň dochádza k spolupôsobeniu psychického a fyzického stresu, ktoré pôsobia aditívne. Naše výsledky poukazujú na to, že v období imunosupresívneho okna sa výrazne znižujú najmä počty cytoxických T-lymfocytov a NK buniek v závislosti od zvyšujúcej sa záťaže. Aj iné práce poukazujú na nízke hodnoty lymfocytov alebo imunoglobulínov. Napríklad Green a kol. zistili nízke absolútne počty lymfocytov (pod 1 500 buniek/ml) v kolektíve amerických reprezentantov v maratóne. Poľskí reprezentanti v cyklistike mali zníženú nešpecifickú imunitnú celulárnu odpoveď, a to neutrofilovú adherenciu a baktericídnu kapacitu.

Doterajšie poznatky naznačujú, že rekreačný šport alebo primerané krátkodobé telesné cvičenie 3 – 4-krát za týždeň v trvaní 15 – 60 min. a pri 40 – 60-percentnej intenzite maximálnej spotreby kyslíka (VO2 max.) má na imunitný systém stimulačné účinky, prípadne ho výraznejšie neovplyvňuje. Na druhej strane, dlhotrvajúci a intenzívny tréning, ktorý je súčasťou vrcholového športu (viac než 5-krát za týždeň pri viac než 80 % VO2 max.), pôsobí imunosupresívne. Zmeny imunologických parametrov pri nadmernej fyzickej záťaži sa vysvetľujú viacerými faktormi. Odpoveď imunitného systému je rovnaká ako pri sepse alebo pri traume. Predpokladá sa, že tieto vplyvy spôsobuje lokálne poškodenie svalov, súčasne s aktiváciou hormónového a neuroendokrinného systému. Pri lokálnom poškodení svalov dochádza k zvýšeniu hladín svalových enzýmov (kreatínkinázy) a zníženiu transportu glutamínu v bunkách. Zároveň sa v mnohých prácach zistila zvýšená apoptóza lymfocytov po fyzickej záťaži u ľudí. Predpokladá sa, že apoptóza zohráva významnú úlohu pri poškodení myofibríl a následnom zápalovom procese. Tieto zmeny spôsobujú zvýšenie IL-6 ihneď po fyzickej záťaži (približne 100-násobne), IL-lRa 1 – 2 hodiny po záťaži (približne 78-násobne) a ďalších cytokínov, najmä TNF-α, IL-8 a IL-1β. V dôsledku aktivácie cytokínov sa pozoruje zvýšená expresia adhezívnych molekúl, uvoľňovanie voľných radikálov, ale aj aktivácia osi hypotalamus-hypofýza-nadoblička a sympatického nervstva. Zvyšuje sa produkcia kortikoliberínu, somatoliberínu a prolaktoliberínu s následným zvýšením produkcie ACTH,

cvičenie 2 cvičenie 3

chronická imunosupresia

akútna imunosupresia

Obrázok č. 1: Možnosť prekrytia opakovanej akútnej imunosupresie pri fyzickej záťaži

Obr. 1: Možnosť prekrytia opakovanej akútnej imunosupresie pri fyzickej záťaži Všeobecné lekárstvo

158

TÉMA ČÍSLA

Intenzita a doba trvania týchto zmien závisí od druhu športu, formy a namáhavosti tréningu (športového výkonu), individuality jedinca, najmä jeho zdravotného a nutričného stavu. Rovnako intenzívny a namáhavý dlhodobý tréning cvičenie 2 v rôznych druhoch športu nemusí rovnako negatívne ovplyvňovať funkciu cvičenie 3 imunitného systému. Značné rozdiely sú aj v stupni fyzického zaťaženia pri vlastnom športovom výkone, a tým aj jeho vplyve na imunitné mechanizmy. Napríklad vrcholový výkon šprintéra na 100 m nevyvolá zásadnejšie zmeny chronická akútna v jeho imunitnýchimunosupresia ukazovateľoch, kým u vytrvalca po dobehnutí imunosupresia maratónu možno pozorovať v hladinách cytokínov podobné zmeny ako pri sepse. Vrcholoví športovci, ktorí vykonávajú dlhodobú fyzickú záťaž, sú náchylnejší na recidivujúce infekcie horných dýchacích ciest, larvované vírusové infekcie (CMV, EBV, herpes...), postvírusový chronický únavový syndróm (letargia, depresie, nadmerná spavosť, nočné potenie, zvýšená únavnosť, boObr.svalov...) 1: Možnosť prekrytia opakovanej akútnejPorovnaním imunosupresievzťahov pri fyzickej záťažifyzickou lesti a zvýšený výskyt zranení. medzi záťažou a výskytom infekcií horných dýchacích ciest (HDC) zisťujeme výskyt určitej typickej „J“ línie. Tento model predpokladá, že riziko infekcií HDC vzrastá s intenzitou a častosťou fyzickej záťaže (Obrázok č. 2).

inaktivita

regulovaný tréning

nadmerná záťaž Intenzívny dlhodobý tréning môže spôsobiť imunosupresiu a znižovať obranyschopnosť jedinca.

stredné

riziko infekcií HDC

vysoké

nízke

Obrázok 2: Závislosť intenzitou, objemom a výskytom Obr. 2: č. Závislosť medzimedzi intenzitou, objemom tréningutréningu a výskytom respiračných infekcií respiračných infekcií

Najvýraznejšiu odpoveď na krátkodobú aj dlhodobú a opakovanú anaerobnú fyzickú záťaž sme pri našich meraniach zaznamenali v absolútnom počte NK buniek (CD3- CD16/56+). NK bunky predstavujú funkčne odlišnú populáciu lymfocytov a sú dôležité pri prirodzenej obrane proti bunkám infikovaným intracelulárnymi patogénmi a proti nádorovo transformovaným bunkám. Majú schopnosť svojou cytotoxickou aktivitou usmrtiť určitú skupinu abnormálnych buniek vrátane niektorých nádorových buniek a buniek infikovaných intracelulárnymi patogénmi. Sú dôležitou súčasťou mechanizmov vrodenej imunity. Predpokladá sa, že po krátko trvajúcej aktivite dochádza k vyplaveniu NK buniek v dôsledku zvýšenia hladiny katecholamínov, pričom neskorú supresiu NK aktivity po dlhodobej fyzickej záťaži ovplyvňuje kortizol.

159

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Diagnostika porúch imunity pri fyzickej záťaži

cie nastáva ich zníženie hlboko pod východiskové hodnoty namerané pred zaťažením. Rovnaké zmeny sa pozorujú aj v proliferácii lymfocytov, napríklad v ich odpovedi na mitogény. U plavcov Espersen a spol. takéto dvojfázové zmeny zistili nielen v celkových lymfocytoch (charakterizuje ich diferenciačný znak CD3), ale aj v ich subpopuláciách, osobitne v B-lymfocytoch (CD19, CD5), pomocných (CD4) a cytotoxických (CD8) T-lymfocytoch, NK bunkách (CD16/CD56), ako aj v leukoadezívnych integrínových molekulách (CD18) a receptoroch pre IL-2 (CD122). Nenašli však žiadne zmeny v plazmových hladinách prozápalových cytokínov (IL-1β, IL-6 a TNF). V našom súbore vrcholových kajakárov – juniorov sme počas jednoročného tréningového obdobia taktiež zaznamenali variácie v periférnych počtoch cytotoxických T-lymfocytov (CD3, CD8) a NK buniek (CD16/ CD56). Ich percentuálne zastúpenie bolo najvyššie na konci súťažného obdobia (august) a najnižšie na konci prípravného obdobia (máj). Obidve hodnoty na konci prípravného obdobia boli pri porovnávaní dvoch za sebou nasledujúcich jednoročných cyklov významne nižšie pri druhom cykle. Tieto údaje naznačujú, že najvyššia imunosupresia je v prípravnom predsezónnom období a preto vtedy treba venovať zvýšenú pozornosť jej korekcii. Údaje o zmenách v aktivitách granulocytov a monocytov následkom intenzívneho telesného cvičenia

Zdá sa, že zo všetkých doteraz sledovaných imunitných ukazovateľov počas tréningového procesu patrí medzi najvýznamnejšie hladina sekrečného IgA (SIgA) v slinách. Naprílad u vrcholových plavcov sa zistilo, že riziko infekcie horných dýchacích ciest je priamo úmerné hladine SIgA v slinách. Tí jedinci, ktorí mali nízku koncentráciu SIgA pred tréningovým obdobím, ju mali nízku aj na konci tréningového obdobia a infekcie horných dýchacích ciest sa u nich vyskytli oveľa častejšie než u tých, ktorí mali v slinách normálne hodnoty SIgA. Je zaujímavé, že hladina SIgA v slinách sa významne znižuje aj po mentálnom strese, čo by mohlo naznačovať, že aj v tréningovom procese by sa fyzický a psychický stres mohli vzájomne potencovať. Pyne a Gleeson u vrcholových plavcov zistili – okrem znížených hodnôt SIgA v slinách – aj znížené hladiny podtried sérového IgG. U týchto plavcov sa počas tréningového obdobia v slinách znižovala aj koncentrácia IgM. Znížené hodnoty SIgA v slinách sa bezprostredne po súťaži zistili aj u karatistov, kulturistov, cyklistov a vytrvalostných bežcov na lyžiach. Dôležitým ukazovateľom negatívnych zmien v imunitných ukazovateľoch počas fyzického zaťaženia sú počty cirkulujúcich lymfocytov a z nich osobitne NK buniek a cytotoxických T-lymfocytov. Tieto zmeny sú dvojfázové. Na vrchole fyzického výkonu sa ich hodnoty zvyšujú, ale v nasledujúcej fáze regeneráVšeobecné lekárstvo

160

TÉMA ČÍSLA

nie sú také jednotné ako údaje o zmenách v počtoch a aktivitách lymfocytov. Väčšinou sa na jednej strane udáva zvýšenie počtu cirkulujúcich neutrofilov a na druhej strane ich znížené funkčné aktivity. Napríklad u bežcov sa bezprostredne po dobehnutí polmaratónu zistili v plazme zvýšené hladiny MPO, IL-8, TNF, ako aj zvýšená expresia indukovateľnej NO-syntázy (iNOS – produkuje vysoké koncentrácie oxidu dusnatého) v granulocytoch a lymfocytoch, kým u netrénovaných osôb sa po behu na pohyblivom páse až do vyčerpania takéto zmeny nedokázali. Tieto protichodné výsledky môžu vyplývať z mnohých premenných faktorov, ktoré pri jednotlivých sledovaniach pôsobili. Dali by sa zhrnúť najmä do rôzneho životného štýlu zúčastnených atlétov, ich rôzneho zdravotného a dietetického stavu, rôznych spolupôsobiacich faktorov vonkajšieho prostredia a rôzneho protokolu sledovania. Potvrdzujú však skutočnosť, že doteraz je len veľmi málo jednoduchých testov, ktoré by boli schopné hodnoverne preukázať aktuálny stav imunity u konkrétnych atlétov, aj keď imunosupresia ako sprievodný jav dlhodobého intenzívneho fyzického zaťaženia je už pomerne dobre dokumentovaná. Určitý problém môže nastať aj pri interpretácii dosiahnutých výsledkov. Ak sa napríklad následkom fyzického stresu zníži funkčná aktivita neutrofilov, je to pre takého jedinca prospešné alebo naopak škodlivé? Zníženie funkcie môže znamenať zvýšené riziko infekcií, lebo neutrofily majú kľúčovú úlohu v prvej línii obrany osobitne proti extracelulárne parazitujúcim patogénom. Na druhej strane sú ich produkty (proteolytické enzýmy, voľné radikály) schopné poškodzovať vlastné tkanivá a bunkové štruktúry pri rozvíjajúcom sa akútnom zápale. Odpoveď na túto otázku závisí od toho, ktorý z týchto dvoch smerov aktivity prevláda. Odpoveď cytokínov na vysiľujúce telesné cvičenie sa podobá odpovedi pri sepse alebo traume, a preto takéto cvičenie možno považovať za model akútneho zápalu. Napríklad maratónci po 2,5-hod. behu mali hladiny IL-6 v sére zvýšené až 100-násobne a IL-1Ra (antagonista receptora pre IL-1) 78-násobne ešte aj po 1 – 2-hod. odpočinku. Niekoľkonásobne zvýšené mali aj koncentrácie TNF, IL-1β, MIP-1β a IL-8, čo je typický obraz, aký sa pozoruje pri sepse. Na druhej strane, u vrcholových veslárok sa hladiny IL-6, TNF a IL-1Ra v priebehu intenzívneho predsúťažného tréningového cyklu významne nemenili. Aj tento príklad dokumentuje skutočnosť, že športový výkon alebo tréningové zaťaženie pri rôznych druhoch športu môžu ovplyvňovať jednotlivé imunitné ukazovatele rôznym spôsobom. Preto zatiaľ neexistuje všeobecne akceptovateľný

IMUNOSUPRESIA sa môže u vrcholových športovcov prejaviť napríklad častejšími infekciami horných dýchacích ciest, najmä tesne pred alebo počas dôležitých pretekov.

súbor testov, ktorými by sa dal u rôznych športovcov presne určiť stupeň imunosupresie vyvolanej športovým výkonom alebo tréningovým procesom. Suverénne najmenej poznatkov je o vplyve telesného cvičenia na prenos signálov. Napríklad zmeny cytokínov, ktoré pri tom vznikajú, sa môžu prejaviť len vtedy, ak takýto signál ovplyvní príslušné bunky imunitného systému. K tomu sú potrebné špecifické receptory na povrchu odpovedajúcich buniek a sekundárni posli, ktorí signál prenesú do bunkového jadra. Až tu sa realizuje odpoveď buniek, ktoré signál obdržali (napríklad zmena v tvorbe protilátok, produkcii ďalších cytokínov alebo v NK aktivite). Poznanie mechanizmov, ktorými telesné cvičenie ovlyvňuje tento zložitý prenos signálov – a tým i reguláciu imunitných odpovedí – má zásadný význam aj v prevencii a náprave ich defektov. Je zaujímavé, že pri syndróme pretrénovania, ktorý vzniká ako komplikácia intenzívneho tréningu, sa zatiaľ nepodarilo dokázať žiadne imunosupresívne alebo iné imunofenotypové zmeny. To znamená, že tento stav sa pravdepodobne nedá ovplyvniť žiadnym modulačným zásahom do imunitného systému 161

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Možnosti ovlyvnenia imunosupresie vyvolanej nadmerným telesným cvičením Imunosupresia, ktorá vzniká u vrcholových športovcov vykonávajúcich dlhodobo nadmerné telesné cvičenie (viac než 80 % VO2 max.), sa môže prejaviť nielen častejšími infekciami horných dýchacích ciest, najmä tesne pred alebo počas dôležitých pretekov (prídatný efekt psychického stresu), ale aj častejšími larvovanými („driemajúcimi“) vírusovými (CMV, EBV, herpes) alebo parazitárnymi (toxoplazmóza) infekciami, postvírusovým únavovým syndrómom (letargia, depresia, spavosť, nočné potenie, bolesti svalov) a zvýšeným výskytom svalových zranení. Týmto nepriaznivým následkom možno do určitej miery predchádzať nasledujúcimi spôsobmi. 1. Úprava tréningového procesu. 2. Výber vhodného dietetického režimu s dostatočne vyváženým prívodom makronutrientov (proteíny, sacharidy, tuky) a mikronutrientov (vitamíny, mikroelementy). 3. Podávanie imunostimulačných látok. 1. Úprava tréningového procesu so zabezpečením dostatočnej doby na regeneráciu, aby sa minimalizovala kumulácia imunosupresívnych okien po jednotlivých cvičeniach. 2. Výber vhodného dietetického režimu Diéta musí v prvom rade zabezpečovať rovnaký príjem kalórií, ako bol ich výdaj pri telesnom cvičení, ale aj obnovu sacharidov a tukov, ktoré sa pri tom spotrebovali. Tie sú nevyhnutné aj na udržiavanie dostatočných zásob glykogénu a esenciálnych lipidov. Niektorí športovci pri udržiavaní svojej hmotnostnej kategórie výrazne obmedzujú príjem sacharidov a živočíšnych tukov, čo sa môže premietnuť nielen do vyššieho rizika infekcií, ale aj svalových zranení. Imunitný systém je osobitne citlivý na nedostatok proteínov, preto ich primeraný príjem musí byť súčasťou dobre vybalancovanej diéty. Podávanie sacharidov (formou rôznych nápojov) počas cvičenia alebo športového výkonu zmenšuje zvýšenie tvorby stresových hormónov, ako sú kortizol a noradrenalín, a tým aj stupeň následnej imunosupresie. Preto sa sacharidy považujú za jediné makronutrienty, ktorých primeraný doplnok do vyváženej diéty môže znížiť stupeň imunosupresie a zápalových zmien vyvolaných nadmerným telesným cvičením. Dopĺňanie diéty vitamínmi má význam len u tých atlétov, ktorí trpia ich nedostatkom. Takýto nedostatok sa len výnimočne týka väčšiny vitamínov a u jednotlivých atlétov sa len zriedkavo kontroluje. Preto sa všeobecne odporúča dopĺňať najmä vitamíny A, B6 a B12 a antioxidačné vitamíny E a C. Z mikroelementov je pre správnu funkciu imunitného systému najdôležitejší dostatočný prívod železa, selénu a zinku. Kombinované preparáty obsahujúce desiatky vitamínov a mikroelementov, prípadne ďalších zložiek treba zásadne prehodnotiť podľa ich zloženia i spôsobu aplikácie. Niektoré z nich (napr. vitamín A a D, ťažké kovy a selén) sú vo vyšších dávkach toxické. Podávanie Všeobecné lekárstvo

162

Podávanie sacharidov (formou rôznych nápojov) počas cvičenia alebo športového výkonu zmenšuje zvýšenie tvorby stresových hormónov, ako sú kortizol a noradrenalín, a tým aj stupeň následnej imunosupresie

TÉMA ČÍSLA

iných je zbytočné, lebo sa nachádzajú v dostatočnom množstve v normálnej potrave a ich zvýšené hladiny nepôsobia stimulačne ani na imunitný systím, ani na športovú výkonnosť. Niektoré kombinácie môžu mať v takýchto preparátoch opačné účinky ako ich jednotlivé zložky. Napríklad vitamín C v prítomnosti iónov Fe2+ nepôsobí antioxidačne, ale naopak prooxidačne, čiže zvyšuje oxidačný stres. Podobne doplnky vitamínu C s N-acetylcysteínom zvyšujú oxidačný stres a akútne svalové poškodenie následkom nadmerného telesného cvičenia, kým samotná kyselina askorbová má antioxidačný účinok. Z mikroelementov je známa potreba dostatočného prívodu železa v potrave. Zvyčajne sa zabezpečuje formou dobre vyváženej diéty. V poslednom čase sa zistilo, že viacerí vrcholoví športovci majú po športovom výkone zvýšený výdaj niektorých mikroelementov, napríklad zinku alebo horčíka. Zinok má spolu so selénom zásadný význam pre bezporuchovú funkciu imunitného systému. Vrcholoví športovci a starší ľudia sú často deficientní v zásobenosti ich organizmu týmito mikroelementmi, čo sa prejavuje zvýšenou náchylnosťou na vírusové infekcie horných dýchacích ciest. Selén je nenahraditeľný prvok pre udržiavanie normálneho oxidačno-redukčného stavu každej bunky, a tým aj pre normálnu funkciu imunitného systému. Je súčasne príkladom prvku, ktorým sa musí obohacovať diéta nielen pre jeho biologickú dôležitosť, ale aj pre jeho nedostatok v pôde (osobitne v Európe), a tým aj v normálnych potravinách. Pri vzniku imunosupresie u športvocov pôsobí synergicky nielen fyzická záťaž, ale aj nesprávne volená výživa. Preto by bolo potrebné rešpektovať určité pravidlá správnej výživy. Imunosupresívny efekt nadmernej fyzickej záťaže znižuje prijímanie sacharidov počas tréningu a tiež adekvátne množstvo antioxidantov. Treba však rešpektovať, že pri prekročení povoleného prahu dennej odporučenej dávky môžu spôsobiť imunosupresiu. Vzhľadom na to sa neodporúča prijímať zvýšené množstvo týchto látok v špeciálnych tabletkách a výhodnejšie je zvýšiť príjem zeleniny a ovocia. Z toho vyplýva, že vrcholoví športovci si môžu vypomôcť pri prevencii imunosupresie aj dobre vyváženou stravou, ktorá obsahuje adekvátne množstvo sacharidov, proteínov, vitamínov a stopových prvkov. Medzi ďalšie veľmi závažné faktory patrí aj pôsobenie vonkajších podmienok (teplo, chlad), racionálne stupňovanie tréningovej záťaže, udržiavanie vyrovnaného psychického stavu a dostatočného množstva spánku.

3. Podávanie imunostimulačných látok Imunostimulačné látky pôsobia väčšinou nešpecificky. To znamená, že neovplyvňujú len určitú aktivitu konkrétnych buniek imunitného systému, ale stimulujú celý súbor takýchto aktivít. Ich pôsobením sa najčastejšie zvyšuje účinnosť mechanizmov prirodzenej imunity (fagocytóza neutrofilov a makrofágov, NK aktivita), ktoré sú v prevej línii obrany proti patogénom. Niektoré imunostimulanciá môžu povzbudzujúco pôsobiť aj na tvorbu protilátok a mechanizmy T-bunkovej imunity. Podľa pôvodu možno známe imunostimulačné látky rozdeliť do týchto skupín: a) enzýmy používané na systémovú enzymoterapiu, b) polysacharidy kvasiniek a húb (glukány, manány), c) imunomodulátor biologického pôvodu – kolostrum, d) probiotiká, e) produkty baktérií, • lyzáty, • extrakty, f) syntetické chemické látky (metizoprinol, azoximeri bromidum), g) endogénne biologicky účinné látky – leukocytový extrakt, • cytokíny, • hematopoetické rastové faktory. Niektoré z týchto preparátov sa osvedčujú nielen pri prevencii infekcií horných dýchacích ciest, ale aj v prevencii, prípadne v urýchlenej liečbe subklinických alebo klinických svalových poranení vznikajúcich pri športovej aktivite. Takúto funkciu má napríklad podávanie kombinácie proteolytických enzýmov, ktoré obsahujú vhodne zostavené enzýmy (látky štiepiace bielkoviny), ktoré majú schopnosť účelne ovplyvňovať imunitu, tlmiť zápal a opuchy a do istej miery aj rozpúšťať krvné zrazeniny. Pre svoje imunomodulačné pôsobenie sa uplatňujú aj niektoré nešpecificky pôsobiace imunostimulačné látky ako napríklad beta-glukány. Mechanizmus účinku glukánov – podávanie beta-glukánov chráni pred infekciami spôsobenými baktériami, vírusmi, plesňami, ako aj protozoami. Liečba dokáže eliminovať počet mikroorganizmov, hoci presný mechanizmus účinku nie je doposiaľ objasnený. Ich vplyv na imunitný systém je modulačný, čiže dochádza k stimulácii, ako aj potlačeniu jednotlivých imunitných reakcií. Leukocyty (monocyty, makrofágy) a NK bunky majú povrchové receptory špecificky rozpoznávajúce jednotlivé glukány v závislosti od ich koncentrácie a štruktúry. Dochádza k interakcii s povrchovými receptormi leukocytov (CR3, Dectin-1, TLR...), pričom sa aktivuje nešpecifická imunitná odpoveď, zvyšuje sa 163

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Imunomodulátor biologického pôvodu – kolostrum – je tekutý sekrét, ktorý sa tesne pred pôrodom vytvára v mliečnych žľazách samíc cicavcov vrátane človeka a ktorý sa v nasledujúcich niekoľkých dňoch premieňa na materské mlieko. Obsahuje celý komplex účinných látok, ktoré zabezpečujú výživu buniek a podporujú imunitný systém. Obsahuje nasledujúce účinné látky, ktoré sú pre ľudský organizmus veľmi cenné: • imunoglobulíny – proteíny na báze protilátok, ktoré sú zodpovedné za odolnosť; imunoglobulín G (IgG), imunoglobulín M (IgM), imunoglobulíny D a E (IgD a IgE), • laktoferín – proteín, ktorý transportuje železo do červených krviniek a napomáha eliminácii vírusov a škodlivých baktérií, • rastový faktor – stimuluje správny rast a lieči staré zranenia kože, svalov a iných tkanív; rastový faktor naviac podporuje spaľovanie tukov – potenciálny anabolický efekt, • podľa klinických štúdií sa u tých, ktorí ho užívali, znižuje kreatínkináza po tréningu a zlepšuje sa využívanie energie pri športovom výkone – urýchľuje regeneráciu, • rastový hormón – spomaľuje procesy starnutia organizmu, • leukocyty – biele krvinky podporujúce produkciu interferónu – proteínu, ktorý zabraňuje reprodukcii vírusov, • enzýmy – kolostrum obsahuje tri enzýmy s aeróbnym účinkom na baktérie, • vitamíny B1, B2, B6, B12, E, A, C.

Zdrojom nožu byť steny buniek pekárskych kvasníc, zrná niektorých obilnín a vyššie huby, kde patrí aj hliva ustricová – Pleurotus ostreatus.

fagocytárna aktivita makrofágov a NK buniek, aktivuje sa komplement a špecifický imunitný systém. Biologické účinky beta-glukánov sa prejavujú na rôznych úrovniach. Dochádza k: • zvýšeniu efektivity imunitnej odpovede na endogénne a exogénne podnety, • zvýšeniu fagocytujúcej aktivity makrofágov, • uvoľneniu primárnych a sekundárnych cytokínov (IL-, IL-2, Il-6,...), • uvoľneniu interferónov – IFN-ƴ , • aktivácii buniek špecifického imunitného systému (T- a B-bunky). Možnosť použitia betaglukánov Zlepšená imunita sa prejavuje v lepšej ochrane pred vírusmi, parazitmi, baktériami a pri záťaži organizmu fyzickým a/alebo psychickým stresom, ako aj pri prevencii a liečbe rakoviny. Môžeme ich použiť pri recidivujúcich infekciách, u rizikových jedincov počas jesene a zimy, po vírusových infekciách – infekčná mononukleóza, varicella, recidivujúce herpesy, afty, u starších ľudí počas neskorej jesene zimy a skorej jari, u pacientov s alergiou a stabilizovanými autoimunitnými a alergickými ochoreniami a u pacientov pred plánovaným chirurgickým zákrokom. Podávanie betaglukánov môže efektívne modulovať a upravovať narušenú homeostázu imunitného systému (predovšetkým jeho nešpecifickej časti) vznikajúcu ako následok intenzívneho telesného zaťaženia aj u vrcholových športovcov. Z hľadiska užívania sú vhodné kúry v trvaní 2 – 3 mesiace 1 – 2-krát do roka alebo krátkodobo pri akútnych infekciách, pričom u dospelých je najvýhodnejšie používať 2 kapsule denne ráno nalačno. Všeobecné lekárstvo

Významné zdraviu prospešné účinky majú probiotiká, medzi ktoré patria najmä baktérie mliečneho kysnutia. Probiotiká sú preparáty alebo produkty obsahujúce v dostatočnom množstve životaschopné mikroorganizmy, ktoré po kolonizácii zmenia mikroflóru v čreve alebo inom anatomickom mieste hostiteľa, čím vytvoria alebo rekonštruujú rovnovážny ekosystém so zdravotne prospešným pôsobením na hostiteľa. Ich imunostimulačné účinky sa prejavujú najmä formou prevencie infekcií GIT-u vrátane prevencie cestovnej hnačky (u vrcholových športovcov býva niekedy problémom), inaktiváciou mutagénov a karcinogénov (protinádorová prevencia), znižovaním sérového cholesterolu (prevencia aterosklerózy) a zlepšenou životnou pohodou. Predpokladané pozitívne účinky probiotík: • zvýšená absorpcia minerálov a vitamínov v čreve, • pozitívny vplyv na črevnú flóru, 164

TÉMA ČÍSLA

• • • • •

prevencia črevných infekcií, regulácia črevnej motility, prevencia rakoviny, modulácia imunitnej odpovede, prevencia aterosklerózy.

Samozrejme, pri zhoršení klinického stavu majú odborníci – klinickí imunológovia k dispozícii tzv. imunomodulačné (imunitu ovplyvňujúce) preparáty, napríklad produkty baktérií, syntetické chemické látky a endogénne biologicky účinné látky, ktoré sú podrobne rozobramé v predošlých kapitolách. Imunostimulačné látky pôsobia väčšinou nešpecificky. To znamená, že neovplyvňujú len určitú aktivitu konkrétnych buniek imunitného systému, ale stimulujú celý súbor takýchto aktivít. Ich pôsobením sa najčastejšie zvyšuje účinnosť mechanizmov prirodzenej imunity (fagocytóza neutrofilov a makrofágov, NK aktivita), ktoré sú v prvej línii obrany proti patogénom. Niektoré imunostimulanciá môžu povzbudzujúco pôsobiť aj na tvorbu protilátok a mechanizmy T-bunkovej imunity. Niektoré z týchto preparátov sa osvedčujú nielen pri prevencii infekcií horných dýchacích ciest, ale aj v prevencii, prípadne urýchlenej liečbe subklinických alebo klinických svalových poranení vznikajúcich pri športovej aktivite. Ďalšie preparáty – ako lyzáty alebo extrakty baktérií a probiotiká – pôsobia preventívne aj pri vzniku atopickej astmy a iných alergických chorôb.

Probiotiká vytvoria alebo rekonštruujú rovnovážny ekosystém so zdravotne prospešným pôsobením na hostiteľa.

Závery Telesné cvičenie pôsobí na imunitný systém ako stresor. Primerané cvičenie menej než 5-krát týždenne pri 40 – 60 % VO2 max. má väčšinou imunostimulačný účinok. Dlhodobé intenzívne telesné zaťaženie viac než 5-krát týždenne pri VO2 max. viac než 80 % pôsobí zvyčajne imunosupresívne a prejavuje sa najmä zníženou rezistenciou na infekcie horných dýchacích ciest, prípadne perzistujúcimi „driemajúcimi“ infekciami niektorými vírusmi a parazitmi. Stupeň imunosupresie možno usudzovať na základe zmien v hodnotách viacerých imunitných ukazovateľov. Z nich medzi najvýznamnejšie patrí zníženie hladiny sekrečného IgA v slinách, zníženie počtu cirkulujúcich NK buniek a cytotoxických T-lymfocytov. Zatiaľ však nie je k dispozícii všeobecne akceptovateľný súbor vyšetrení, pomocou ktorých by sa dal v priebehu tréningového procesu presne určiť stupeň vznikajúcej imunosupresie. Tá závisí nielen od intenzity a dĺžky cvičenia a následnej regenerácie, ale aj od jeho formy (druhu športu), vonkajších podmienok, v ktorých sa uskutočňuje, zdravotného a nutričného stavu jedinca, prípadne ďalších premenných faktorov. Niektoré zmeny, ktoré sa pri tom pozorujú (napr. zvýšená aktivita neutrofilov) sú z hľadiska prospešnosti alebo škodlivosti pre hostiteľa diskutabilné. Na druhej strane, zmeny vo viacerých imunitných ukazovateľoch, ktoré vznikajú pri nadmerne namáhavých športových výkonoch, ako je napríklad maratónsky beh, sú veľmi podobné ako pri sepse alebo akútnom zápale. Klinicky sa však prejavujú len zvýšeným výskytom infekcií, najmä horných dýchacích ciest. Následkom imunosupresie vyvolanej dlhodobým a nadmerným telesným cvičením možno do určitej miery predchádzať vhodnou úpravou času potrebného na regeneráciu, dobre vyváženou diétou obsahujúcou všetky potrebné makro a mikronutrienty, podávaním imunostimulačných, prípadne protizápalových preparátov. Imunostimulačné látky sú k dispozícii vo forme funkčných požívatín, doplnkových výživových prípravkov alebo rôznych kombinácií 165

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

najmä s vitamínmi, mikroelementami a ďalšími látkami. Tie posledné však nemusia byť vždy účinné a dokonca ani prospešné. Preto by mal ich vhodnosť – pre každého vrcholového športovca osobitne – vždy posúdiť športový lekár v spolupráci so športovým imunológom, ktorého profesia sa v rámci športovej medicíny začína vo vrcholovom športe uplatňovať.

Literatúra 14. MacKinnon, L. T.: Future direction in exercise and immunology: regulation and integration. Int. J. Sports Med. 19, 1998, 205 – 211. 15. McFarlin B. K., Flynn M. G., Philips M. D., Stewart L. K. and Timmerman K. L.: Chronic resistance exercise training improves natural killer cell activity in older women. J Gerontol. A Biol. Sci Med Sci 60:1315 – 1318, 2005. 16. Nieman D. C., Johanssen L. M., Lee J. W., Arabatzis K.: Infections episodes in runners before and after the Los Angeles marathon. J. Sports. Med. Phys. Fitness, 30, 1990, 316 – 328. 17. Nieman D. C.: Exercise immunology: practical applications. Int. J. Sports. Med., 18, 1997, 91 – 100. 18. Nieman D. C.: Immune responses to heavy exertion. J.Appl. Physiol., 1997, 82, 1385 – 1394. 19. Niess A. M., Hartmann M., Grünert-Fuchs M., Poch B., Speit G.: DNA damage after exhaustive treadmill running in trained and intrained men. Int. J. Sports Med., 17, 1996, 397 – 403. 20. Papacosta E, Nassis G. P. Saliva as a tool for monitoring steroid, peptide and immune markers in sport and exercise science., J Sci Med Sport. 2011 Sep;14(5):424 – 34. 21. Pedersen B. K., Tvede N., Klarlund, K. a kol.: Indomethacin in vitro and in vivo abolishes post-exercise suppresion of natural killer cell activity in peripheral blood. Int. J. Sports Med., 11, 1990, 127 – 131. 22. Pedersen B. K., Bruunsgaard H., Klokker M., Nielsen H. B., Rohde T., Ullum, H.: Exercise – Induced Immunomodulation – Possible Roles of Neuroendocrine and Metabolic Factors. Int. J. Sports Med.18, 1997, 2 – 7. 23. Pedersen B. K., Ostrowski K., Rohde T., Bruunsgaard H.: The cytokine response to strenuous exercise. Can. J. Physiol. Pharmacol., 76, 1998, 505 – 511. 24. Peters, E. M.: Exercise, immunology and upper respiratory tract infections. Int. J. Sports Med., 18, 1997, 69 – 77. 25. Pyne D. B., Guy J. H., Edwards A. M. Managing heat and immune stress in athletes with evidence-based strategies. Int J Sports Physiol Perform. 2014 Sep;9(5):744 – 50. 26. Shephard R. J., Rhind S., Shek P. N.: Exercise and the immune system. Sports Med., 18, 1994, 340 – 369. 27. Shing C. M., Hunter D. C. and Stevenson L. M.: Bovine colostrum supplementation and exercise performance: potential mechanism, Sports Med 39, :1033 – 1054, 2009.

1. Bergendiová K., Ferenčík, M., Tibenská, E., Kovács, L.: Sú vrcholoví športovci imunokompromitovaní? Klin. Imunol. Alergol., 8, 1999, 15 – 18. 2. Bergendiová K., Ferenčík, M., Tibenská, E., Kovács, L.: Vplyv športovej záťaže na imunitný systém. Česko-slovenská pediatrie, 7, 2000, str. 442 – 447. 3. Bergendiová K., Tibenská E., Majtan J.: Pleuran (b-glucan from Pleurotus ostreatus) supplementation, cellular immune response and respiratory tract infections in athletes Eur J Appl Physiol, 2011, January 1837. 4. Berk L. S., Nieman D. C., Youngberg W. S. a kol.: The effect of long endurance running on natural killer cells in marathoners. Med. Sci. Sports. Exerc., 22, 1990, 207 – 212. 5. Bermon S., Petriz B,, Kajėnienė A,, Prestes J,, Castell L,, Franco O, Exerc Immunol Rev. 2015;21:70 – 9. 6. Brylee A. Haywood, Katherine E. Black , Dane Baker, James McGarvey, Phil Healey, Rachel C. Brown: Probiotic supplementation reduces the duration and incidence of infections but not severity in elite rugby union players. Journal of Science and Medicine in Sport, Volume 17, Issue 4, July 2014, Pages 356 – 360. 7. Dick N. A., Diehl J. J. Febrile illness in the athlete, Sports Health. 2014 May;6(3):225 – 31. 8. Engebretsen L., Steffen K., Alonso J. M., Aubry M., Dvorak J., Junge A., Meeuwisse W., Mountjoy M., Renatrom P. and Wilkinson M.: Sports injuries and Illnesses during the Winter Olympic Games 2010 . Br J.Sports Med 2010, 44:772 – 780. 9. Gleeson, M.: The scientific basis of practical strategies to maintain immunocompetence in elite athletes.Exercise immunology review, 2000, 6, 75 – 101. 10. Gleeson M., Walsh N.P.: The BASES expert statement on exercise, immunity, and infection. J Sports Sci. 2012;30(3):321 – 4. 11. Gough L., Penfold R. S., Godfrey R. J., Castell L. The immune response to short-duration exercise in trained, eumenorrhoeic women., J Sports Sci. 2015 Jan 9:1 – 7. 12. Green R. L., Kaplan S. S., Rabin B. S., Stanistki C. L., Zdziarski U.: Immune function in marathon runners. Ann. Allergy, 47, 1981, 73 – 75. 13. Hoffman-Goetz L., Husted J.: Exercise and cancer: do the biology and epidemiology correspond? Exerc. Immunol. Rev., 1, 1995, 81 – 96.

Všeobecné lekárstvo

166

TÉMA ČÍSLA

Familiárna hypercholesterolémia a projekt MedPed FH

> 90 % prípadov FH je spôsobených mutáciami v géne pre LDL receptor

MUDr. Branislav Vohnout, PhD. Ústav výživy, FOaZOŠ, Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, Koordinačné centrum pre familiárne hyperlipoproteinémie, Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave bvohnout@yahoo.com

doc. MUDr. Katarína Rašlová, CSc. Koordinačné centrum pre familiárne hyperlipoproteinémie, Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave Metabolické centrum MUDr. Rašlovej, s. r. o., Bratislava

Familiárna hypercholesterolémia – jedno z najčastejších autozómovo dominantne dedičných ochorení – je charakterizovaná zvýšenou hladinou LDL cholesterolu, akcelerovanou aterosklerózou a predčasnou manifestáciou kardiovaskulárnych ochorení. Veľké množstvo pacientov s týmto ochorením o svojom postihnutí nevie a nie sú adekvátne liečení. Cieľom projektu MedPed FH je aktívne vyhľadávanie pacientov s familiárnou hypercholesterolémiou, kaskádový skríning u ich rodinných príslušníkov a následná adekvátna liečba a predchádzanie predčasnej manifestácie kardiovaskulárnych ochorení. Familiárna hypercholesterolémia (FH) je najčastejšie geneticky podmienené ochorenie spôsobujúce predčasné kardiovaskulárne ochorenie a smrť. Toto autozómovo dominantne dedičné ochorenie je charakterizované zvýšenou hladinou LDL cholesterolu (LDL-C), akcelerovanou aterosklerózou a predčasnou mani167

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

festáciou kardiovaskulárnych ochorení (Goldstein, 1995). Ako prvý opísal familiárnu hypercholesterolémiu nórsky lekár Carl Müller v tridsiatych rokoch minulého storočia ako ochorenie charakterizované šľachovou xantomatózou, vysokou hladinou cholesterolu, infarktom myokardu v mladom veku a familiárnym výskytom (Müller, 1938). Názov familiárna hypercholesterolémia sa používa spoločne pre autozómovo dominantne podmienené hypercholesterolémie spôsobené mutáciami v súčasnosti troch známych génov: génu pre LDL receptor (tzv. LDLR mutácie), génu pre apolipoproteín B (mutácia Arg3500Gln, pre ktorú sa používa aj názov familiárny defektný apoB-100 – FDB) a génu pre proproteín konvertázu subtilizín/kexín 9 (PCSK9) (Nordestgaard, 2013). Viac než 90 % prípadov FH je však spôsobených mutáciami v géne pre LDL receptor, pričom doteraz bolo identifikovaných > 1 200 rôznych mutácií génu pre LDLR. Zastúpenie FDB v populácii pacientov s klinickou diagnózou FH je v rámci Európskych krajín veľmi rôznorodé, v rozmedzí 0 – 11 %, pričom 9,7 % zistených na Slovensku je porovnateľných s údajmi z Českej republiky a Poľska (Gašparovič, 2007). Mutácie v géne pre PCSK9 sa vyskytujú u menej než 1 % pacientov s FH. Aj keď sa mutácie všetkých troch génov prejavujú obdobným klinickým obrazom (vysoké LDL, predčasné kardiovaskulárne ochorenie, prítomnosť šľachových xantómov), existuje určitá variabilita klinického fenotypu, jednak medzi jednotlivými génmi, ale aj medzi rôznymi mutáciami rovnakého génu. V niektorých populáciách FH mali pacienti s geneticky preukázaným FDB menej závažný klinický fenotyp než ostatní FH pacienti (Vohnout, 2003; Nordestgaard, 2013). Zaznamenané priemerné hladiny LDL cholesterolu u pacientov s FH však môžu byť významne ovplyvnené aj rôznymi klinickými kritériami, na základe ktorých je stanovená klinická diagnóza FH a indikované prípadné DNA vyšetrenie (Vohnout, 2001). V nezanedbateľnom množstve klinicky diagnostikovaných pacientov s FH sa neidentifikuje žiadna z doteraz objavených mutácií, čo vedie k úvahám o ďalších potenciálnych génoch zodpovedných za FH. Okrem spomenutých autozomálne dominantných foriem FH bola v nedávnom období identifkovaná aj autozomálne recesívna forma FH (Zuliani, 1999). Všeobecné lekárstvo

168

Veľké množstvo pacientov s týmto ochorením o svojom postihnutí nevie a nie sú adekvátne liečení.

TÉMA ČÍSLA

Klinická prezentácia a výskyt FH FAMILIÁRNA HYPERCHOLESTEROLÉMIA (FH)

Pri heterozygotnej forme familiárnej hypercholesterolémie dedí postihnutý jedinec jeden defektný gén od jedného rodiča a druhý, normálny, od druhého rodiča. To vedie k nedostatočnému metabolizovaniu LDL a približne dvojnásobne zvýšenej hladine LDL cholesterolu v plazme. Celkový cholesterol u neliečených dospelých sa zvyčajne pohybuje v rozmedzí 8 až 15 mmol/l, LDL cholesterol 5 – 10 mmol/l so zvyčajne normálnou hladinou triacylglycerolov a normálnou alebo zníženou hladinou HDL cholesterolu (Hovingh, 2013; Nordestgaard, 2013; Rašlová, 2009). Heterozygotná forma FH (heFH) sa vyskytuje vo väčšine populácií vo frekvencii 1 : 200 – 500 (Nordestgaard, 2013). Vzhľadom na autozómovo dominantný typ prenosu je pravdepodobnosť postihnutia prvostupňových príbuzných pacienta s heFH 50 %, pravdepodobnosť pre druhostupňových a treťostupňových je 25 % a 12,5 %. Okrem zvýšenej plazmatickej hladiny cholesterolu sa môžu vyskytovať aj viditeľné znaky cholesterolových depozitov, ako sú arcus lipoides corneae, xanthelasma palpebrarum, ale hlavne šľachové xantómy, ktoré sú patognomickým znakom FH, jeho neprítomnosť však FH nevylučuje. Predilekčnými miestami výskytu šľachových xantómov sú Achillove šľachy, šľachy extenzorov rúk a lakťov (Thompson, 1999). Naša empirická skúsenosť však poukazuje na ich relatívne nižší výskyt oproti údajom zo staršej literatúry, túto skúsenosť potvrdzujú aj údaje z Českej republiky, kde zaznamenali výskyt šľachových xantómov len u 2,4 % FH pacientov vo veku do 45 rokov a u 13,3 % pacientov vo veku nad 45 rokov (Freiberger, Češka, 2007). Vzhľadom na relatívne častý výskyt korneálneho arcusu vo vyšších vekových skupinách aj vo všeobecnej populácii pokladáme takýto nález za suspektný pre výskyt FH len u mladších pacientov. Obdobne nález xanthelasma palpebrarum nie je pre FH špecifický, tento nález zvažujeme v súvislosti s FH len u mladých pacientov. Klinicky manifestná ischemická choroba srdca (ICHS) sa zvyčajne vyskytuje v priemernom veku 45 – 48 rokov u mužov a vo veku 55 – 58 rokov u žien (WHO, 1999). Riziko prekonania IM vo veku do 30 rokov u neliečeného muža s heFH je asi 5-percentné, do 50 rokov 50-percentné a vo veku do 60 rokov 85-percentné. U žien je toto riziko 1-percetné do 30 rokov, 15-percentné do 50 rokov a 50-percentné do 60 rokov (Illingworth, 1995). Prevalencia ICHS u osôb s FH z nedávno publikovanej veľkej populačnej dánskej štúdie bola 33 %, pričom polovica pacientov s FH nebola liečená statínom (Benn, 2012). Riziko ICHS u tých FH pacientov, ktorí neboli liečení statínom, bolo

1. gén pre LDL receptor 2. gén pre apolipoproteín B 3. gén pre proproteín konvertázu subtilizín/kexín 9

> 90 % prípadov FH je spôsobených mutáciami v géne pre LDL receptor

13-krát vyššie v porovnaní s osobami bez FH. Pacienti s FH liečení statínom mali toto riziko 10-krát vyššie, čo svedčí o nedostatočnej dávke statínu, respektíve o neskorom začatí takejto liečby. Toto potvrdzujú aj výsledky sledovaní z viacerých krajín, ktoré ukázali, že veľké množstvo pacientov s FH nevie o svojom ochorení a aj tí, u ktorých bola diagnóza FH stanovená, často nie sú adekvátne liečení (Nordestgaard, 2013). Keďže hladiny LDL cholesterolu sú zvýšené od narodenia, pacient s FH je celoživotne exponovaný týmto hlavným rizikovým faktorom aterosklerózy, následkom čoho je veľmi vysoké celoživotné riziko kardiovaskulárnych ochorení. Preto aj súčasné odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) a Európskej aterosklerotickej spoločnosti (EAS) zaraďujú pacientov s FH automaticky do skupiny s vysokým kardiovaskulárnym rizikom, bez ohľadu na prítomnosť ostatných rizikových faktorov a vypočítané SCORE riziko (Perk, 2012; Reiner, 2011). Pri homozygotnej forme familiárnej hypercholesterolémie dedí postihnutý jedinec defektný gén od 169

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Tabuľka č. 1: US MedPed kritériá pre diagnostiku familiárnej hypercholesterolémie na základe hladiny celkového cholesterolu v mmol/l Vek

Stupeň príbuznosti k probandovi

Tabuľka č. 2: Holandské kritériá pre klinickú diagnostiku FH Kritériá Rodinná anamnéza

Všeobecná populácia

prvý

druhý

tretí

> 20 rokov

5,7

5,9

6,2

7,0

20 – 29 rokov

6,2

6,5

6,7

7,5

30 – 39 rokov

7,0

7,2

7,5

8,8

< 40 rokov

7,5

7,8

8,0

9,3

Klinický obraz

Fyzikálne vyšetrenie

oboch rodičov, preto je aj postihnutie ťažšie. Celkový cholesterol u postihnutého nadobúda hodnoty vyššie než 15mmol/l, nezriedka aj okolo 30mmol/l. LDL cholesterol je asi 4 – 5-násobne vyšší než u zdravého jedinca. ICHS sa u týchto pacientov manifestuje v útlom detstve a bez liečby zomierajú na kardiovaskulárnu príhodu do dvadsiateho roku života. Prevalencia homozygotnej formy FH je približne 1 : 1 000 000 (Nordestgaard, 2013).

LDL cholesterol

prvostupňový príbuzný s predčasnou CAD a/alebo hladinou LDL > 95 percentil

prvostupňový príbuzný so šľachovými xantómami a/alebo dieťa do 18. roku s hladinou LDL > 95 percentil

predčasná CAD

predčasné cerebrovaskulárne ochorenie alebo periférne vaskulárne ochorenie

šľachové xantómy

arcus lipoides corneae pred 45 rokov

> 8,5 mmol/l

6,5 – 8,4 mmol/l

5,0 – 6,4 mmol/l

4,0 – 4,9 mmol/l Definitívne FH

Skóre

1 >8

Pravdepodobne FH

6–8

Možná FH

3–5

Žiadna diagnóza

Diagnostika FH Kritériá používané na identifikáciu FH zahŕňajú biochemické ukazovatele (celkový a LDL cholesterol), prítomnosť šľachových xantómov a rodinnú alebo osobnú anamnézu predčasného výskytu ICHS. Všeobecne akceptované a využívané sú tri diagnostické schémy. US MedPed kritériá využívajú pre určenie diagnózy FH hladinu cholesterolu v závislosti od veku a stupňa príbuznosti k probandovi (Tabuľka č. 1). Holandské kritériá určujú diagnózu na základe zhodnotenia širšieho spektra znakov, ktoré zahŕňajú preverenie rodinnej záťaže, osobnej anamnézy, vyšetrenie LDL cholesterolu pacienta i jeho fyzikálne vyšetrenie a DNA analýzu. Výsledok každej kategórie sa oboduje a na základe konečného bodového súčtu sa určuje definitívna, pravdepodobná alebo možná diagnóza (Tabuľka č. 2). Takzvané Simon Broome diagnostické kritériá (Tabuľka č. 3) hodnotia hladinu celkového a LDL cholesterolu, prítomnosť šľachových xantómov u prvostupňových aj druhostupňových príbuzných, pozitívnu rodinnú anamnézu a dôkaz mutácie spôsobujúcej FH. V bežnej klinickej praxi treba zvážiť diagnózu FH u pacienta, ktorý spĺňa tieto kritériá výskytu. Hladiny celkového cholesterolu nad 7,5 mmol/l alebo LDL cholesterolu nad 4,9 mmol/l (dospelí pacienti), respektíve celkový cholesterol nad 6,7 mmol/l alebo LDL cholesterol nad 4,0 mmol/l u detí do 16 rokov Všeobecné lekárstvo

a zároveň spĺňa aspoň jeden z ďalších uvedených parametrov: • infarkt myokardu pod 65 rokov u prvostupňových príbuzných a pod 50 rokov u druhostupňových príbuzných, • prítomnosť zvýšenej hladiny celkového (nad 7,5 mmol/l u dospelých, nad 6,7 mmol/l do veku 16 rokov) alebo LDL cholesterolu (nad 4,9 mmol/l u dospelých, nad 4,0 mmol/l do veku 16 rokov) u prvostupňových aj druhostupňových príbuzných, • nález šľachových xantómov u pacienta alebo jeho prvostupňových (rodič, súrodenci, deti) alebo druhostupňových (starí rodičia, strýko, teta) príbuzných. V prípade identifikácie takéhoto pacienta je vhodné odoslať pacienta na špecializované pracovisko, ktoré zabezpečí v rámci projektu MedPed FH vyšetrenie príbuzných pacienta a prípadne aj genetické vyšetrenie. Zoznam pracovísk, ktoré sa venujú tejto problematike možno nájsť na stránke MedPed projektu (www.medpedfh.sk). Liečba pacienta s FH vyžaduje zvyčajne vysoké dávky potentných statínov, často aj v kombinácii s ezetimibom. Aj napriek takejto liečbe však u časti pacientov nie je možné dosiahnuť cieľové hladiny 170

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka č. 3: Diagnostické kritériá podľa Simon Broome registra (pre istú diagnózu musia byť splnené kritériá zahrnuté v bodoch 1 a 2 alebo 1 a 3, pre pravdepodobnú diagnózu musia byť splnené kritériá v bodoch 1 a 4 alebo 1 a 5) 1. Hladina celkového cholesterolu a LDL cholesterolu • vek > 16 rokov, TC > 6,7 mmol/l, LDL-C > 4 mmol/l • vek < 16 rokov, TC > 7,5 mmol/l, LDL-C > 4,9 mmol/l • normálne hladiny triacylglycerolov, neprítomnosť sekundárnych príčin hyperlipoproteinémie 2. Šľachové xantómy u pacienta a/alebo jeho prvostupňových a druhostupňových príbuzných 3. Dôkaz mutácie LDL receptora alebo familiárne defektného apo B-100 4. Pozitívna osobná a/alebo rodinná anamnéza IM do veku 60 rokov 5. Výskyt hypercholesterolémie > 7,5 mmol/l u prvostupňových a druhostupňových príbuzných

LDL cholesterolu. V blízkej budúcnosti očakávame príchod novej skupiny potentných hypolipidemík – tzv. inhibítory PCSK9, ktoré sa podľa výsledkov doposiaľ realizovaných klinických štúdií javia ako veľmi vhodná terapia pre pacientov s FH.

2. Hĺbka a šírka vedomostí z genetiky, molekulárnej biológie, charakteristika a klinické následky FH poskytujú významný vedecký materiál a dôvody pre MedPed FH. 3. Relatívne dlhá latentná perióda do manifestácie klinických následkov FH poskytuje dostatok času na stanovenie diagnózy a zavedenie preventívnych postupov. 4. Dostupnosť odborníkov a vhodných diagnostických testov, ktoré obvykle zahŕňajú odber krvi na biochemické a/alebo genetické vyšetrenia. 5. Dostupnosť akceptovateľných a efektívnych intervenčných stratégií založených na dôkazoch. 6. Možnosti podpory a informovania pacientov, rodiny a lekárov prvého kontaktu. 7. MedPed FH vytvára trvalý register postihnutých osôb, ktorý poskytuje dôležité zdravotnícke a medicínske informácie. Stratégia vyhľadávania pacientov postihnutých FH v rizikových rodinách (kaskádový skríning) je ekonomicky, ale aj prakticky najefektívnejším spôsobom vyhľadávania postihnutých jedincov a ich následnej liečby. Po stanovení diagnózy FH u probanda (prvý člen rodiny so zisteným ochorením) treba zabezpečiť vyšetrenie lipidového spektra u všetkých prvostupňových príbuzných (riziko FH u nich je 50 %). Následne u tých príbuzných, u ktorých FH potvrdíme, treba zabezpečiť vyšetrenie všetkých jeho prvostupňových príbuzných. V bežnej klinickej praxi môže takýto postup prinášať rôzne komplikácie (časová náročnosť, problémy s poisťovňami), preto je vhodné odoslať pacienta so suspektnou diagnózou FH na niektoré špecializované pracovisko MedPed FH, ktoré je schopné zabezpečiť komplexnú starostlivosť o pacienta, vyšetrenie príbuzných a ich adekvátnu liečbu. V projekte MedPed je v spolupráci s laboratóriom diabetu a porúch metabolizmu (DIABGENE) Ústavu experimentálnej endokrinológie SAV v rámci vedeckých grantov zabezpečená aj DNA diagnostika tohto ochorenia, ktorá sa stáva diagnostickým štandardom. Na Slovensku je do projektu MedPed FH v súčasnosti zapojených 14 špecializovaných pracovísk, na ktoré je možné odoslať pacientov s FH alebo suspektnou FH. Koordináciu projektu zabezpečuje koordinačné centrum pre familiárne hyperlipoproteinémie na Slovenskej zdravotníckej univerzite v Bratislave. Kontakt na jednotlivé centrá a koordinačné centrum možno nájsť na www.medpedfh.sk. Uvedená stránka poskytuje okrem kontaktov aj podrobnejšie informácie o problematike FH a projekte MedPed FH a edukačných podujatiach pre lekárov.

Projekt MedPed FH na Slovensku Vyhľadávaniu a liečbe pacientov s FH sa celosvetovo venuje projekt MedPed FH (Make Early Diagnosis – Prevent Early Deaths in Medical Pedigrees), ktorý funguje už viac než desaťročie aj na Slovensku. Projekt vznikol v 90. rokoch minulého storočia z iniciatívy profesora Williamsa z Utahu s cieľom zlepšiť diagnostiku a liečbu pacientov s FH a znížiť počet úmrtí na kardiovaskulárne ochorenia v rodinách s FH. Vyhľadávanie pacientov v tomto projekte prebieha metódou kaskádového skríningu v rodinách probanda, čo umožňuje ekonomicky najefektívnejšie vyhľadávanie postihnutých jedincov a ich následnú liečbu. Ide o spoluprácu medzi pacientmi, ich rodinami a zdravotníkmi, ako sú lekári prvého kontaktu, špecialisti, nutriční špecialisti, sestry a predstavitelia verejného zdravotníctva. Podstatou projektu je zavedenie účinného systému, ktorý zabezpečí vyšetrenie osôb s vysokým rizikom FH, keďže sú príbuzní s pacientom, ktorý má FH, pričom tieto osoby dostanú informáciu o riziku, sú edukované a dispenzarizované. MedPed postup je pre FH vhodný z viacerých dôvodov (Williams, 1993) 1. FH má relatívne vysokú prevalenciu, pričom metabolická porucha spôsobuje, že títo pacienti majú veľmi frekventovanú včasnú aterosklerózu, a teda predstavujú závažný zdravotnícky problém. 171

Všeobecné lekárstvo

T ÉMA Č ÍSLA

Záver Napriek vysokému riziku vzniku predčasných kardiovaskulárnych príhod ostáva FH významne poddiagnostikovaná, vysoké riziko pacientov s FH je často prehliadané, alebo nesprávne klasifikované a títo pacienti sú nedostatočne liečení. Ambíciou projektu MedPed FH na Slovensku je zlepšiť identifikáciu pacientov s FH, ich aktívne vyhľadávanie, adekvátnu liečbu a predchádzať predčasným kardiovaskulárnym komplikáciám. Toto úsilie však vyžaduje zapojenie a spoluprácu širokej odbornej verejnosti.

Literatúra 1. Benn M., Watts G. F., Tybjaerg-Hansen A., Nordestgaard B. G. Familial Hypercholesterolemia in the Danish General Population: Prevalence, Coronary Artery Disease, and Cholesterol-Lowering Medication. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 3956 – 64 2. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011; 32, 1769 – 1818 3. Freiberger T., Češka R. Je familiární hypercholesterolemie v České republice pod kontrolou? Vnitr. Lék. 2007; 53: 703 – 708 4. Gašparovič J., Bašistová Z., Fábryová Ľ., Wsólová L., Vohnout B., Rašlová K. Familial Defective Apolipoprotein B-100 in Slovakia. Are Differences in Prevalence of FDB Explained by Ethnicity? Atherosclerosis 2007; 194(2): e95 – 107 5. Goldstein J. L., Hobbs H. H., Brown M. S. Familial hypercholesterolaemia. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D (editors). The metabolic and molecular bases of inherited disease. New York: McGraw-Hill; 1995. pp. 1981 – 2030 6. heartuk.org.uk: http://www.heartuk.org.uk/ HealthProfessionals/downloads/05_advice_and_information/HUK_AS04_Diagnostic.pdf 7. Hovingh G. K., Davidson M. D., Kastelein J. J., O’Connor A. M. Diagnosis and treatment of familial hypercholesterolaemia. Eur Heart J. 2013; 34: 962 – 971 8. Illingworth D. R., Duell P. B., Connor W. E. Disorders of lipid metabolism. Endocrinology and Metabolism 1995, pp. 1315 – 1405 9. Müller C. Xanthomata, hypercholesterolaemia, angina pectoris. Acta Med Scand 1938; 89:75 – 80 10. Nordestgaard B. G., Chapman M. J., Humphries S. E., et al; for the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: Consensus Statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J. 2013 Dec; 34 (45):3478 – 90a

Všeobecné lekárstvo

11. Perk J., et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). European Heart Journal. 2012; 33: 1635 – 1701 12. Rašlová K., Ivaničová M. Familiárna hypercholesterolémia a prevencia jej následkov. WHO MEDPED projekt. Cardiol 2000; 9(1): 19 – 23 13. Reiner Z., et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dislipidaemias. European Heart Journal., 2011; 32:1769 – 1818 14. Thompson G. R. Familial hypercholesterolemia. In: Betteridge D. J, Illingworth D. R, Shepherd J. Lipoproteins in health and disease. London: 1999; 675 – 692 15. Vohnout B., Rašlová K., Gašparovič J., Donati M. B., Iacoviello L. Familial hypercholesterolaemia. Lancet. 2001; 357:1712 16. Vohnout B, Raslova K, Gasparovic J, Franekova J, Fabryova L, Belosovicova M, Kovac G, Sebova C, Rajecova E, Stavny J, Babjak M, Donati MB, Iacoviello L. Lipid levels and their genetic regulation in patients with familial hypercholesterolemia and familial defective apolipoprotein B-100: the MEDPED Slovakia Project. Atherosclerosis Suppl. 2003; 4:3 – 5 17. Williams et al. Am J Cardiology 1993; 72(2):171 – 6 18. Williams R. R., Schumaker C., Barlow G., et al. Documented need for more effective diagnosis and treatment of familial hypercholesterolaemia according to data from 502 heterozygotes in Utah. Am J Cardiol 1993:72:18D – 24D 19. World Health Organization: Familial hypercholesterolemia – report of a second WHO Consultation. Geneva, Switzerland: World Health Organization 1999 (WHO publication No. WHO/HGN/FH/CONS/99.2) 20. Zuliani G., Arca M., et al. Characterization of a new form of inherited hypercholesterolemia: familial recessive hypercholesterolemia. Arterioscl Thromb Vasc Biol 1999; 19: 802 – 809

172

VZOROVÁ ŽIADANKA V zmysle povolených indikácií od zdravotných poisťovní pre všeobecných lekárov pre dospelých (020)

173

Krátky komentár Na základe všeobecne dostupných informácií, ktoré sú zverejnené okrem iného aj na webových stránkach poisťovní VšZP a UNION sme pre vás zostavili prehľadný vzor žiadaniek s vyšetreniami, ktoré môže všeobecný lekár pre dospelých indikovať (020). Vychádzali sme teda z informácií, ktoré boli dostupné do 18. mája 2015. Treba si uvedomiť, že lekár je zmluvou s poisťovňou viazaný rešpektovať tieto pravidlá a naše laboratóriá postupujú v súlade s týmito pravidlami, respektíve s aktuálne platnou legislatívou.

Na základe našej požiadavky o zaujatie stanoviska k povolenej indikácii vyšetrení všeobecným lekárom pre dospelých pre poistencov ZP Dôvera sme 20. 5. 2015 získali z Dôvery nasledujúce stanovisko.

Nepovolené indikácie výkonov: • v zásade je nepovolená skupina výkonov – onkomarkerov, • vyšetrenia pri diagnostike ochorení štítnej žľazy vrátane autoprotilátok – mimo TSH; pre T4 a fT4 platí: v prípade pozitívneho výsledku TSH je laboPri používaní vzorov žiadaniek je potrebné: ratórium oprávnené doplniť T4, respektíve fT4 (ako 1. vychádzať z overenia súladu poisťovne pacienta indikujúcu odbornosť vykáže 024), • v zásade všetky podobné vyšetrenia – v DZP hlavs použitým vzorom, ne kódy 4464 a 4430 – mimo anti-sója, protilátky 2. vziať do úvahy fakt, či medzi vydaním vzoru a aktuproti tkanivovej transglutamináze, álnym dátumom použitia neboli zo strany poisťovní uskutočnené revízie pravidiel. • 44462 a všetky katalógové výkony týkajúce sa glykovaného Hb, Výklad použitých značiek a skratiek • prokalcitonín (povolený len u hospitalizovaných Vyšetrenia označené krížikom sú povolené pre pacientov), odbornosť 020 podľa aktuálne platných pravidiel • hormóny z časti Katalógu výkonov – väzbové jednotlivých zdravotných poisťovní. (ligandové) analýzy, špecifické náročné/veľmi náPovolená frekvencia vyznačená a uvedená pri vyšetročné vyšetrenia, špeciálne kvantitatívne/náročné rení sprava platí pre všetky lekárske odbornosti, ktoré a špeciálne chemické stanovenie hormónov, môžu uvedený parameter indikovať – na zamedzenie • ašpeciálne hematologické vyšetrenia – mikroskoduplicít vyšetrenia si preto skontrolujte, či v uvedepické, funkčné a hemostazeologické. nom časovom období nepožadoval toto vyšetrenie lekár inej odbornosti a či výsledok vyšetrenia nie je Pri ďalších SVLZ výkonoch sú povolené indikácie pre dostupný vo výpise z dokumentácie alebo v karte pa- odbornosť 020 v ZP Dôvera identické ako v prípade cienta. V prípade nedodržania povolenej frekvencie ostatných ZP. poisťovňa laboratóriu výkon neuhradí. Ak pri niektorom vyšetrení frekvencia nie je uvedená, Frekvencie SVLZ výkonov sú zverejnené, pravidelne znamená to, že ju nebolo možné jednoznačne určiť. aktualizované a dopĺňané na našej elektronickej pobočAk poisťovňa neobmedzuje frekvenciu vyšetrenia, ke, v časti Pravidlá revíznej činnosti. Súčasne v ZP Dôtento fakt je zohľadnený použitím skratky bez. vera platí v zmysle Všeobecných zmluvných podmienok právo poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (PZS) na reklamáciu zamietnutej vykázanej zdravotnej starostlivosti, pokiaľ sa PZS domnieva, že bola zamietnutá neopodstatnene – to sa týka aj prípadov frekvencie.

AKTUÁLNY ZOZNAM platných indikačných obmedzení nájdete na našich stránkach na www.alphamedical.sk/indikacneobmedzenia.

174

Platný k 20. 5. 2015

VZOR žiadanky − KLINICKÁ BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA Rodné číslo

Platiteľ

VšZP 25

kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

Fakturovať lekár pacient

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Hebd. ml/

IČ EÚ

Kód krajiny

Dátum narodenia

žena

Dátum a čas odberu

Dg. (MKCH)

10×/d 10×/d 7×/d

Krv na sérum

01 10×/d 10×/d 4×/d 5×/d 3×/d 4×/d 3×/d 4×/d 4×/d

od 18 rokov

GF podľa Schwartza do 18 rokov

2×/d 2×/d 2×/d 2×/d 2×/mes 5×/d 3×/d 2×/d 2×/d 2×/d 5×/d 3×/d

2×/d 1×/mes 1×/mes 1×/mes 1×/d 1×/d

IMUNOLÓGIA Základná imunológia 3×/tý S − IgA 3×/tý S − IgM 3×/tý S − IgG 1×/mes S − IgE 1×/tý S − C3 komplement 1×/tý S − C4 komplement S − Cirkulujúce imunokomplexy S − Elektroforéza bielkovín S − Imunoelektroforéza Špecifické postvakcinačné protilátky Anti tetanový toxoid IgG Anti diftériový toxoid IgG Anti pneumokokový kapsulárny polysacharid IgG Anti Haemophilus influenzae typ b IgG Špecifické proteíny a markery zápalu 2×/d S − CRP 2×/d S − CRP hs 2×/mes S − ASLO 1×/tý S − Reumatoidný faktor S − Anti CCP 2×/d S − Prokalcitonín S − Interleukín 6 S − Alfa-1-antitrypsín S − Prealbumín S − Homocysteín S − Alfa-2-makroglobulín S − Alfa-1-kyslý glykoproteín S − ADNáza B S − Ceruloplazmín S − Voľné reťazce kappa S − Voľné reťazce lambda S − Celkové reťazce kappa S − Celkové reťazce lambda S − Beta-2-mikroglobulín S − IgG podtrieda 1 S − IgG podtrieda 2 S − IgG podtrieda 3 S − IgG podtrieda 4

Kardiálne markery S − Troponín I S − Troponín T hs S − Myoglobín S − NT-proBNP B − BNP (odber do EDTA) ŠPECIÁLNE VYŠETRENIA Vitamíny S − Vitamín B12 S − Vitamín B12 aktívny S − Kyselina listová S − Vitamín D S − Vitamín A S − Vitamín E Liečivá S − Lítium S − Digoxín S − Kyselina valproová S − Teofylín S − Fenobarbital S − Gentamycín S − Vankomycín Gravidita S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG HORMÓNY Hormóny štítnej žlazy S − TSH S − TSH v gravidite S − T3 voľný S − T4 voľný S − T3 celkový S − T4 celkový S − Tyreoglobulín S − Anti Tg S − Anti TPO S − Anti TSH receptory Ab Fertilné hormóny S − SHBG S − Anti Műllerian hormón S − Luteinizačný hormón S − FSH S − Prolaktín S − Estradiol S − Progesterón S − Testosterón FEST − voľný estradiol BAEST − biol. dost. estradiol FTAI − androgénny index S − 17-OH-progesterón S − DHEA-sulfát S − Androstendión Iné hormóny S − Pregnenolón S − Aldosterón v ľahu S − Aldosterón v stoji S − C-peptid S − C-peptid po záťaži S − Inzulín S − Inzulín po záťaži S − Kortizol ranný odber S − Kortizol poobedný odber S − Somatotropín S − IGF-1 S − IGFBP-3 S − Kalcitonín S − Parathormón S − Erytropoetín S − Gastrín S − Serotonín €

175

3×/d 3×/d 3×/d

1×/mes 2×/mes 1×/mes 1×/d 1×/d 2×/d

2×/mes

2×/mes 1×/mes 1×/mes 1×/mes

2×/d

TUMORMARKERY S − AFP S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG S − CEA S − CA 19-9 S − CA 125 S − HE4 ROMA index S − CA 15-3 S − CA 72-4 S − CYFRA 21-1 S − NSE S − Progastrín uvoľňujúci peptid S − Tkanivový polypeptidový antigén S − SCCA S − PSA S − Voľný PSA PSA ratio (fPSA/PSA) S − p2PSA+PHI € S − Tymidínkináza S − Proteín S100 S − Chromogranín A KOSTNÉ MARKERY S − Osteokalcín S − Beta-CrossLaps S − P1NP POTRAVINOVÁ INTOLERANCIA Protilátky proti bielkovinám kravského mlieka IgM, IgA, IgG Protilátky proti laktóze IgA, IgG CELIAKLIA Protilátky proti deaminovanému gliadínu IgA, IgG Protilátky proti tkanivovej transglutamináze IgA, IgG AUTOPROTILÁTKY Histamínová intolerancia S − Diaminooxidáza Reumatológia S − ANA IgG skríning S − ENA IgG skríning S − Anti ds DNA protilátky Vaskulitída a renálne ochorenia S − Anti proteináza 3 S − Anti myeloperoxidáza S − Protilátky proti bazálnym membránam glomerulov Autoimunitná hepatitída S − Hepatálny profil (AMA-M2, LKM-1, SLA) Antifosfolipidový syndróm S − Anti fosfolipid IgG S − Anti fosfolipid IgM S − Anti kardiolipin IgG S − Anti kardiolipin IgM S − Anti beta-2-glykoproteín 1 skríning Reprodukčný systém S − Anti zona pellucida IgA, IgM, IgG S − Protilátky proti ováriám S − Protilátky proti spermiám Diabetes mellitus S − Anti GAD protilátky S − Autoprotilátky proti inzulínu S − Protilátky proti tyrozínfosfat. Iné S − Protilátky proti pariet. bunkám S − Anti Sacharomyces cer. IgA S − Anti Sacharomyces cer. IgG S − Systémová skleróza IgG prot.

bez

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

ZÁKLADNÁ BIOCHÉMIA (SÉRUM) Metabolity S − Glukóza S − Glukóza po jedle S − Močovina S − Kreatinín S − Cystatín C S − Kyselina močová S − Celkové bielkoviny S − Albumín S − Bilirubín celkový S − Bilirubín konjugovaný S − Fruktozamín S − Žlčové kyseliny Odhad GF GF podľa Cockroft & Gaulta GF podľa rovnice MDRD

1×/tý S − Apolipoproteín A1 1×/tý S − Apolipoproteín B VLDL cholesterol Index LDL/HDL Index CHOL/HDL Minerály a stopové prvky 10×/d S − Sodík 10×/d S − Draslík 10×/d S − Chloridy 4×/d S − Vápnik Vápnik ionizovaný výpočtom 2×/d S − Fosfor 2×/d S − Horčík 4×/mes S − Zinok 4×/mes S − Meď Osmolalita séra výpočtom Metabolizmus železa a hemoglobínu 5×/mes S − Železo 5×/mes S − Celková väzbová kapacita Fe Voľná väzbová kapacita Fe 2×/tý S − Transferín Saturácia transferínu S − Solubilný transferínový receptor 1×/d S − Feritín S − Haptoglobín Iné 1×/d S − Alkohol

Dg. (MKCH)

B I O C H É M I A A   H E M ATO LÓ G I A / V Š Z P

METABOLITY P − Glukóza P − Glukóza po jedle P − Laktát

Všeobecný lekár pre dospelých (020)

Dg. (MKCH)

NaF/NA2EDTA krv (glukóza)

hod.

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

reg. značka: BaH/bez €/12/2014/02

MC kg

Diuréza

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

GF z cystatínu C Enzýmy S − AST S − ALT S − GMT S − ALP S − ALP izoenzýmy S − Amyláza S − Pankreatická amyláza S − Lipáza S − Cholínesteráza S − Laktátdehydrogenáza S − CK S − CK-MB S − Angiotenzín konvertujúci enzým S − HBDH Lipidy S − Cholesterol S − HDL cholesterol S − LDL cholesterol S − Triacylglyceroly S − Sd-LDL cholesterol € S − Lipoproteín (a)

Váha

Výška cm

Dôležité poznámky

Užívané lieky

K3/K2 EDTA krv

Lítium heparín

HEMATOLÓGIA B − Krvný obraz B − Krvný obraz s diferenciálom B − Diferenciál mikroskopicky B − Retikulocyty B − Eozinofily mikroskopicky GLYKOVANÝ HEMOGLOBÍN B − HbA1c BUNKOVÁ IMUNITA B − Imunofenotypizácia lymfocytov B − Aktivované T-lymfocyty B – Regulačné T-lymfocyty B − HLA-B27

5×/d 5×/d 1×/d 1×/d 1×/d

B I O C H É M I A A   H E M ATO LÓ G I A / V Š Z P

METABOLITY V RANNOM MOČI U − Glukóza U − Močovina U − Kreatinín U − Kyselina močová U − Celkové bielkoviny U − Mikroalbuminúria Index albumín/kreatinín

Kapilárna krv

06 10×/d 10×/d 2×/d

Krvná skupina 6 ml, deti − 3ml

Citrát

03 HEMOKOAGULÁCIA 5×/d P – PT-ratio P − INR (liečení pacienti) 6×/d P − APTT 5×/d P − Fibrinogén 3×/d P − Trombínový čas 3×/d P − Antitrombín III 2×/d P − D-dimér 1×/d P − Dabigatran ŠPECIÁLNE KOAGUL. VYŠETRENIA 1×/d P − Anti Xa aktivita 1×/d P − Faktor II 2×/d P − Faktor V 1×/d P − Faktor VII 3×/d P − Faktor VIII 3×/d P − Faktor IX 1×/d P − Faktor X 2×/d P − Faktor XI 1×/d P − Faktor XII P − ProC global P − ProC global/faktor V P − Proteín C P − Proteín S 3×/d P − Lupus antikoagulans skríning

Iný materiál

XX Materiál: LIKVOR L − Pandyho skúška L − Glukóza L − Chloridy

Sedimentácia

10 SEDIMENTÁCIA ERYTROCYTOV P − Sedimentácia erytrocytov

ENZÝMY V RANNOM MOČI U − Amyláza U − Pankreatická amyláza MINERÁLY V RANNOM MOČI U − Sodík U − Draslík U − Chloridy U − Vápnik Index vápnik/kreatinín U − Fosfor U − Horčík INÉ VYŠETRENIA V RANNOM MOČI U − Multidrogový test U − Beta-2-mikroglobulín U − Melanín U − Porfyríny U − Pyrilinks U − Metabolity org. rozpúšťadiel U − Elektroforéza bielkovín U − Imunoelektroforéza U − Bence Jonesova bielkovina U − Voľné reťazce lambda U − Voľné reťazce kappa

Na skúmavke musí byť meno a rodné číslo pacienta IMUNOHEMATOLÓGIA Krvná skupina + RhD Antierytrocyt. protilátky (NAT) Antieryt. protilátky (enz. test) Skúška kompatibility Priamy antiglobul. test (PAT)

ZÁKLADNÉ VYŠ. V RANNOM MOČI U − Moč chemicky U − Močový sediment U − Morfológia erytrocytov

K3/K2 EDTA krv krv na DNA

HEMATOLÓGIA B − Faktor V Leiden (mutácia G1691A) B − Protrombín (mutácia G20210A)

Moč zbieraný

INÉ VYŠETRENIA P − Fagocytárna aktivita P − NT-proBNP

VYŠETRENIA KAPILÁRNEJ KRVI B − Glukóza B − Glukóza po jedle B − CRP

Moč ranný

1×/d

VÝPOČTY Z RANNÉHO MOČU A SÉRA Frakčná exkrécia Na Frakčná exkrécia K Frakčná exkrécia CI Frakčná exkrécia Ca Frakčná exkrécia P Frakčná exkrécia Mg Frakčná exkrécia amylázy Frakčná exkrécia močoviny Frakčná exkrécia kys. močovej Osmolalita ranného moču

ZÁKLADNÉ VYŠ. V ZBIERANOM MOČI dU − Addisov sediment METABOLITY V ZBIERANOM MOČI dU − Glukóza dU − Močovina dU − Kreatinín dU − Kyselina močová dU − Celkové bielkoviny dU − Mikroalbuminúria Index albumín/kreatinín ENZÝMY V ZBIERANOM MOČI dU − Amyláza dU − Pankreatická amyláza MINERÁLY V ZBIERANOM MOČI dU − Sodík dU − Draslík dU − Chloridy dU − Vápnik Index vápnik/kreatinín dU − Fosfor dU − Horčík INÉ VYŠ. V ZBIERANOM MOČI dU − Beta-2-mikroglobulín dU − Kortizol Index kortizol/kreatinín dU − Katecholamíny dU − Aldosterón v moči dU − Kyselina 5-hydroxy -3-indoloctová dU − Kys. homovanilová dU − Serotonín v moči € dU − Elektroforéza bielkovín VÝPOČTY ZO ZBIER. MOČU A SÉRA Kreatinín klírens 12 hod. Kreatinín klírens 24 hod. Frakčná exkrécia Na Frakčná exkrécia K Frakčná exkrécia CI Frakčná exkrécia Ca Frakčná exkrécia P Frakčná exkrécia Mg Frakčná exkrécia amylázy Frakčná exkrécia močoviny Frakčná exkrécia kys. močovej Osmolalita zbieraného moču

Sklenená kapilára

K3/K2 EDTA krv

Stolica

krv na ľade

INÉ VYŠETRENIA P − Amoniak P − ACTH P − Metanefrín P − Renín P − Homocysteín

VYŠETRENIA STOLICE F − Stolica na OK F − Stolica na zvyšky F − Pankreatická elastáza F − Kalprotektín

L − Celkové bielkoviny L − Laktát L − Laktátdehydrogenáza L − Vzhľad L − Elementy L − Spektrofotometria L − Albumín L − IgG v likvore

PU − Amyláza PU − Laktátdehydrogenáza PU − CRP PU − Laktát PU − Reumatoidný faktor PU − Diferenciál PU – Elementy Iné: ŽALÚDOČNÁ ŠŤAVA Žalúdočná acidita EJAKULÁT Spermiogram SLINY SA − Kortizol ranný odber SA − Kortizol poob. odber

PUNKTÁT PU − pH PU − Glukóza PU − Celkové bielkoviny PU − Albumín PU − Bilirubín celkový PU − AST PU − ALT

Realizujeme na základe predchádzajúcej individuálnej dohody s kontaktným laboratóriom.

€ Vyšetrenia označené týmto symbolom nie sú hradené zdravotnou poisťovňou a je možné ich objednať len na priamu úhradu.

176

1×/rok 1×/d bez

VNÚTORNÉ PROSTREDIE A METABOLITY B − Acidobázická rovnováha 10×/d B − Karbonylhemoglobín 2×/d B − Methemoglobín 2×/d B − Bilirubín 4×/d B – Glukóza 10×/d B − ABR mikroionty B − Vápnik ionizovaný 10×/d B − Laktát 7×/d POT POT − Chloridy MOČOVÝ KAMEŇ Rozbor močového kameňa PLODOVÁ VODA PV − AFP DIALYZÁT DI − Glukóza DI − Kyselina močová DI − Sodík DI − Draslík DI − Chloridy DI − Reumatoidný faktor DI − CRP DI − Laktát DI − Diferenciál

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

Platný k 20. 5. 2015

VZOR žiadanky − INFEKČNÁ SÉROLÓGIA, DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV Rodné číslo

Platiteľ

VšZP 25

kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

Fakturovať lekár pacient

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Váha

Výška cm

MC kg

Diuréza

Dôležité poznámky

Hebd. ml/

IČ EÚ

Kód krajiny

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

žena

Dátum a čas odberu

Dg. (MKCH)

hod.

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

Dátum narodenia

Užívané lieky

Všeobecný lekár pre dospelých (020)

Dg. (MKCH)

RESPIRAČNÉ VÍRUSY Chrípka Anti Influenza A, B, IgM, IgG Iné Anti Adenovirus IgM, IgG Anti RSV IgM, IgG (Respiračný syncyciálny vírus)

Krv na sérum

INÉ VÍRUSY Anti Rubeola IgM,IgG Anti TBEV (kliešťová encefalitída) IgM, IgG Anti Parotitis IgM, IgG Anti Parvovirus B19 IgM, IgG

Gél and clot activator 8 ml, 5 ml (deti 3,5ml)

VÍRUSOVÉ HEPATITÍDY Hepatitída A Anti HAV IgM Anti HAV total Hepatitída C Anti HCV IgG Hepatitída B HBsAg Anti HBs Anti HBc IgM Anti HBc total HBeAg Anti HBe SYFILIS RRR, anti Treponema pallidum

1×/mes 1×/mes 1×/mes 1×/mes 1×/mes 1×/mes 1×/mes 1×/mes 1×/mes

2×/tý

HERPETICKÉ VÍRUSY CMV Anti CMV IgM, IgG (skríning) Anti CMV IgG avidita Anti CMV IgM, IgG (konfirmácia, Western Blot) EBV 2×/mes Anti EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 IgG (skríning), IM test Anti EBV – heterofilné protilátky: IM test Anti EBV IgM (konfirmácia, Line Blot) Anti EBV IgA (konfirmácia, Line Blot) Anti EBV IgG (konfirmácia, Line Blot) Iné 2×/mes Anti HSV 1/2 IgM, IgG (Herpes simplex) Anti VZV IgM, IgG (Varicella zoster)

2×/mes

BORÉLIE Anti Borrelia spp. IgM, IgG (skríning ELISA), IgM, IgG (konfirmácia, Line Blot) Anti Borrelia spp IgM, IgG (Line Blot) CHLAMÝDIE A MYKOPLAZMY Anti Chlamydia trachomatis IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) Anti Chlamydia pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) Anti Chlamydia spp. IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) Anti Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) Anti Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot)

FUNGÁLNE PATOGÉNY Candida – mannan antigén Candida – mannan protilátky IgM, IgA, IgG Aspergillus fumigatus galactomannan antigén Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia)

INÉ BAKTÉRIE Anti Bordetella pertussis, IgA, IgG (odobrať 2 vzorky s odstupom 2 – 4 týždňov) 1. vzorka 2. vzorka Dátum očkovania: Anti Bordetella parapertussis (aglutinácia) (odobrať 2 vzorky s odstupom 3 týždňov) 1. vzorka 2. vzorka Anti Helicobacter pylori IgM, IgA, IgG Anti Yersinia spp. IgA, IgG (skríning, ELISA) Anti Yersinia spp. IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) Anti Salmonella (Widalova reakcia) Anti tetanový toxoid IgG ANTROPOZOONÓZY Toxoplasma gondii Anti Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning, ELISA) Anti Toxoplasma gondii IgG avidita

2×/mes

Likvor

Sterilná skúmavka 10 ml

*Na vyšetrenie intratekálnej produkcie je nutné odobrať súčasne s likvorom aj krv na sérum a objednať stanovenie rovnakého typu protilátok v sére.

reg. značka: SaDNA/bez €/12/2014/02

QUANTIFERON – IMUNOLOGICKÝ TEST NA DÔKAZ INTERFERÓNU GAMA (NEPRIAMA DIAGNOSTIKA TBC)

Quantiferon NIL

Quantiferon ANTIGEN

22°C (+/-5°C)

Quantiferon MITOGEN

IGRA test (Quantiferon)

177

22°C (+/-5°C)

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

AIDS Anti HIV 1/2 , p24 HIV antigén

2×/mes

Anti Toxoplasma gondii KFR Anti Toxoplasma gondii IgA (ELISA) Anti Toxoplasma gondii IgE (ELISA) Anti Toxoplasma gondii IgM, IgA (konfimácia, Line Blot) Anti Toxoplasma gondii IgG (konfirmácia, Line Blot) Toxocara canis Anti Toxocara canis IgG Anti Toxocara canis IgG avidita Iné Anti Brucella abortus IgM, IgG (ELISA) Anti Listeria monocytogenes, anti Listeria ivanovii (aglutinácia) Anti Francisella tularensis (aglutinácia) Anti Echinococcus IgG Anti Trichinella spiralis IgG Anti Schistosoma mansoni IgG Anti Taenia solium IgG Anti Entamoeba histolytica IgG

INF E KČ N Á S É R O LÓ G I A , D Ô KA Z D N A M I KR O O R GA N I Z M OV / V ŠZ P

INFEKČNÁ SÉROLÓGIA

DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV

Výter z cervixu na HPV

tampón na hlien + odberová súprava na HPV (2 – 8˚C)

IN F E KČ N Á S É R O LÓ G I A , D Ô KA Z D N A M I KR O O R GA N I Z M OV /V Š Z P

VÝTER Z CERVIXU NA HPV Dôkaz vysokorizikových HPV DNA

Ster z glans penisu + výter z uretry na HPV

STER Z GLANS PENISU + VÝTER Z URETRY NA HPV Dôkaz vysokorizikových HPV DNA €

cobas PCR Urine Sample Kit + uretrálny tampón (2 – 8°C)

VÝTER Z URETRY NA DNA DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) DNA Ureaplasma urealyticum kvalitatívne (PCR)

Výter z vagíny na DNA

Sterilný moč na DNA

cobas PCR Female Swab Sample Kit (2 – 8°C)

sterilný kontajner + cobas PCR Urine Sample Kit MD (2 – 8°C)

sterilná skúmavka, 1 – 2 ml (zamraziť)

PUNKTÁT NA DNA Lokalita: DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

VÝTER Z VAGÍNY NA DNA DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) DNA Ureaplasma urealyticum kvalitatívne (PCR) DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

LIKVOR NA DNA DNA CMV kvantitatívne (PCR) DNA EBV kvantitatívne (PCR) DNA VZV kvantitatívne (PCR) DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR) DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR) DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR)

Výter z ľavého oka na DNA

tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C)

VÝTER Z ĽAVÉHO OKA NA DNA DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) DNA VZV kvalitatívne (PCR) DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

Výter z nazofaryngu na DNA

Spútum na DNA

tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C)

sterilný kontajner (zamraziť)

VÝTER Z NAZOFARYNGU NA DNA DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

STERILNÝ MOČ NA DNA DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) DNA Ureaplasma urealyticum kvalitatívne (PCR) DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) DNA CMV kvantitatívne (PCR)

Likvor na DNA sterilná skúmavka, 1 ml (zamraziť)

Výter z pravého oka na DNA

VÝTER Z PRAVÉHO OKA NA DNA DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) DNA VZV kvalitatívne (PCR) DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

cobas PCR Female Swab Sample Kit (2 – 8°C)

Punktát na DNA

Výter z uretry na DNA

Výter z cervixu na DNA

VÝTER Z CERVIXU NA DNA DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) DNA Ureaplasma urealyticum kvalitatívne (PCR) DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

uretrálny tampón + odberová súprava na HPV (2 – 8˚C)

SPÚTUM NA DNA DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

€ Vyšetrenia označené týmto symbolom nie sú hradené zdravotnou poisťovňou a je možné ich objednať len na priamu úhradu.

178

K3/K2 EDTA krv na DNA

K3/K2EDTA antikoagulant 3 ml (zamraziť)

KRV S EDTA NA DNA DNA CMV kvantitatívne (PCR) DNA EBV kvantitatívne (PCR) DNA VZV kvantitatívne (PCR) DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR) DNA Borrelia burgdorferi s.l. kvalitatívne (PCR) DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR)

Ster z rany na DNA

dakrónový tampón + prázdna skúmavka (2 – 8 °C)

STER Z RANY NA DNA Lokalita: DNA VZV kvalitatívne (PCR) DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

Iný materiál na DNA

Špecifikujte materiál

INÉ VYŠETRENIA Materiál:

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

1×/mes

Platný k 20. 5. 2015

VZOR žiadanky − KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA I. Rodné číslo

Platiteľ

VšZP 25 kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

Fakturovať lekár pacient

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Užívané lieky Váha

Výška

Diuréza

Dôležité poznámky

Hebd. ml/

Kód krajiny

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum narodenia

žena

Dátum a čas odberu

Dg. (MKCH)

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

hod.

Všeobecný lekár pre dospelých (020)

Dg. (MKCH)

INFEKCIA RESPIRAČNÉHO TRAKTU

Výter z tonzíl / hrdla

Výter z nosa

Výter z laryngu

Amiesovo médium

Aeróbna kultivácia Aeróbna kultivácia a mykológia Mykológia

Výter z nosa na antigén chrípky

Tampón bez transportného média

Dôkaz antigénu chrípky

Aeróbna kultivácia Aeróbna kultivácia a mykológia Mykológia

Výter z nazofaryngu na RSV

Výter z dutiny ústnej

Spútum

Tampón bez transportného média

Amiesovo médium

Sterilná nádobka, skúmavka

Dôkaz antigénu respir. vírusu

Aspirát/sekrét

Ster z jazyka

Sterilná nádobka, skúmavka

Amiesovo médium

Kultivácia

Aeróbna kultivácia Aeróbna kultivácia a mykológia Mykológia

Amiesovo médium

30 Kultivácia

Kultivácia

Bronchoalveolárna laváž Sterilná nádobka, skúmavka

Kultivácia

reg. značka: KMI/bez €/12/2014/02

INFEKCIA UROGENITÁLNEHO TRAKTU

Moč v sterilnej skúmavke

Výter z uretry

Výter z pošvy

Sterilná nádobka (2 − 8 °C)

Tampón pre uretru s Amiesovým médiom

Amiesovo médium

Kultivácia Kultivácia na mykoplazmy Mykológia

Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae Anaeróbna kultivácia Mikroskopia

Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae Kultivácia na Streptococcus agalactiae Anaeróbna kultivácia Mikroskopia

179

Výter z cervixu

Amiesovo médium

Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae Anaeróbna kultivácia Mikroskopia

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

M I KR O B I O LÓ G I A I . / V Š Z P

Aeróbna kultivácia Aeróbna kultivácia a mykológia Mykológia

Výter z nazofaryngu

INFEKCIA UROGENITÁLNEHO TRAKTU

Ejakulát

Urogenitálny materiál

Sterilná nádobka

Urogenitálny materiál

Špecifikujte materiál! Odberová súprava na Trichomonas vaginalis

Chlamydia trachomatis antigén – uretra Chlamydia trachomatis antigén – pošva Chlamydia trachomatis antigén – cervix

Kultivácia na Trichomonas vaginalis – uretra Kultivácia na Trichomonas vaginalis – pošva Kultivácia na Trichomonas vaginalis – cervix

Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae Anaeróbna kultivácia Mikroskopia

Špecifikujte materiál! Suchý tampón bez média na dôkaz antigénu Chlamydia trachomatis

Urogenitálny materiál

Špecifikujte materiál! tampón vytrepať do média XY Dakronový na urogenitálne mykoplazmy Kultivácia na mykoplazmy – uretra Kultivácia na mykoplazmy – pošva Kultivácia na mykoplazmy – cervix

INFEKCIA GASTROINTESTINÁLNEHO TRAKTU

Výter z rekta

Stolica 1.

Stolica 2.

Amiesovo médium

Nádobka

M I KR O B I O LÓ G I A I . / V Š Z P

Kultivácia Kultivácia (preventíva) Mykológia

Kultivácia Mykológia Clostridium difficile toxín Adenovírus a Rotavírus antigén Norovírus antigén Giardia intestinalis antigén Helicobacter pylori antigén Protozoá a helminty

Stolica 3.

Protozoá a helminty

bez

Perianálny zlep 1.

Perianálny zlep 2.

Perianálny zlep 3.

Zlep na podložnom sklíčku

Mikroskopia

2×/mes

Mikroskopia

Nádobka

2×/mes

Mikroskopia

Tkanivo z biopsie

2×/mes

Sterilná nádoba

Helicobacter pylori mikroskopia a ureázový test

OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL

Ster z kože

Ster z rany

Punktát z abscesu / výpotku

Hnis (lokalizácia)

Amiesovo médium

Sterilná nádobka, sterilná striekačka s ihlou zapich. v gume

Lokalizácia: Kultivácia

Kultivácia (aeróbna, anaeróbna) Kultivácia (aeróbna, anaeróbna), mikroskopia

Lokalizácia: Kultivácia Kultivácia (+anaeróbna)

Ľavé oko (spojivkový vak)

Pravé oko (spojivkový vak)

Amiesovo médium

43 Kultivácia

Kultivácia

Výter z pravého vonkajšieho zvukovodu

Kultivácia

Amiesovo médium

Kultivácia (aeróbna, anaeróbna)

Výter z ľavého vonkajšieho zvukovodu Amiesovo médium

Kultivácia

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

180

Platný k 20. 5. 2015

VZOR žiadanky − KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA II. Rodné číslo

Platiteľ

VšZP 25 kód ZP, samoplatca,PZS

Fakturovať lekár pacient

Priezvisko

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Užívané lieky Váha

Výška

Diuréza

Dôležité poznámky

Hebd. ml/

Kód krajiny

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum narodenia

žena

Dátum a čas odberu

Dg. (MKCH)

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

hod.

Všeobecný lekár pre dospelých (020)

Dg. (MKCH)

OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL

Kanyla

Špička

Katéter

Sterilná skúmavka

Kultivácia

Lokalizácia:

KT Kultivácia

Kultivácia

Plodová voda

Materské mlieko

Sterilná nádobka, skúmavka a striekačka

Sterilná nádobka, skúmavka

Kultivácia, mikroskopia Voľný antigén v likvore

Kultivácia (+anaeróbna)

reg. značka: KMII/bez €/12/2014/03

Hemokultúra

BD BACTEC Peds Plus/F – deti BD BACTEC Plus Aerobic/F – dospelí

Aeróbna kultivácia

Kultivácia

Hemokultúra

Hemokultúra BD BACTEC Mycosis IC/F

Anaeróbna kultivácia

UT Kultivácia

BD BACTEC Plus Anaerobic/F

Uterus

Mykologická kultivácia

Iný klinický materiál

70 Materiál: Kultivácia Anaeróbna kultivácia

181

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

Likvor Sterilná skúmavka

M I KR O B I O LÓ G I A I I . / V Š Z P

Dekubit

KULTIVÁCIA MYKOBAKTERIÍ (TBC)

Spútum na TBC

Laryngeálny výter na TBC

Sterilná nádobka

3 tampóny na drôte pri 1 vyšetrení

Kultivácia, mikroskopia Kultivácia Mikroskopia

Kultivácia

Bronchoalveolárny výplach na TBC

Likvor na TBC

Sterilná nádobka

Kultivácia, mikroskopia Kultivácia Mikroskopia

Kultivácia, mikroskopia

Moč na TBC

Punktát na TBC

Sterilná 60 ml nádobka

Sterilná nádobka, skúmavka

Kultivácia

Iný klinický materiál na TBC

Kultivácia, mikroskopia

M I KR O B I O LÓ G I A I I . / V Š Z P

MYKOLOGICKÉ INFEKCIE

Vlasy

Nechty

Šupiny

Chlpy

Sterilná skúmavka, nádobka

Lokalizácia: Kultivácia, mikroskopia

Iný materiál na mykológiu

Sterilná skúmavka, nádobka

Lokalizácia: Materiál: Kultivácia, mikroskopia

Prosíme vás, vyplňte dotazník k mykologickému vyšetreniu.

DOTAZNÍK K MYKOLOGICKÉMU VYŠETRENIU (DERMATOFYTY) Dg. (MKCH)

Dg. (MKCH)

ZÁKLADNÉ ZÁVAŽNÉ OCHORENIE INÉ ZÁVAŽNÉ OCHORENIE PREDPOKLADANÝ SPÔSOB INFEKCIE Práca v sťaženom prostredí Práca v potravinárstve Trauma, poranenie nechtového lôžka Iné

NÁVŠTEVA ZARIADENÍ AKO SAUNA A POD.

nie

áno

VÝSKYT OCHORENIA V RODINE ALEBO V OKOLÍ

nie

áno

POBYT V ZAHRANIČÍ Kedy a kde:

nie

áno

KONTAKT SO ZVIERAŤOM: S akým:

nie

áno

FARBA NECHTOV

TRVANIE OCHORENIA

HYPERKERATÓZA

nie

áno

LIEČENÝ ANTIMYKOTIKAMI Akými:

nie

áno

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

182

Platný k 20. 5. 2015

VZOR žiadanky − KLINICKÁ BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA Rodné číslo

Platiteľ

UNION 27

kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

Fakturovať lekár pacient

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Kód krajiny

Dátum narodenia

žena

Dátum a čas odberu

Dg. (MKCH)

Krv na sérum

od 18 rokov

GF podľa Schwartza do 18 rokov

2×/d 2×/d 1×/tý 2×/d 2×/mes 3×/d 3×/d 2×/d 2×/d 2×/d 2×/d 3×/d

2×/d 1×/mes 1×/mes 1×/mes 1×/mes 1×/d

IMUNOLÓGIA Základná imunológia 3×/tý S − IgA 3×/tý S − IgM 3×/tý S − IgG 1×/mes S − IgE 1×/tý S − C3 komplement 1×/tý S − C4 komplement S − Cirkulujúce imunokomplexy S − Elektroforéza bielkovín S − Imunoelektroforéza Špecifické postvakcinačné protilátky 2×/mes Anti tetanový toxoid IgG Anti diftériový toxoid IgG 2×/mes Anti pneumokokový kapsulárny polysacharid IgG Anti Haemophilus influenzae typ b IgG Špecifické proteíny a markery zápalu 2×/d S − CRP 2×/d S − CRP hs 2×/mes S − ASLO 1×/tý S − Reumatoidný faktor S − Anti CCP 2×/d S − Prokalcitonín S − Interleukín 6 S − Alfa-1-antitrypsín S − Prealbumín S − Homocysteín S − Alfa-2-makroglobulín S − Alfa-1-kyslý glykoproteín 2×/mes S − ADNáza B S − Ceruloplazmín S − Voľné reťazce kappa S − Voľné reťazce lambda S − Celkové reťazce kappa S − Celkové reťazce lambda 2×/mes S − Beta-2-mikroglobulín S − IgG podtrieda 1 S − IgG podtrieda 2 S − IgG podtrieda 3 S − IgG podtrieda 4

183

3×/d 3×/d 3×/d 1×/tý 1×/tý

1×/mes 2×/mes 1×/mes 1×/d 1×/d 2×/d

2×/mes

2×/mes 1×/mes 1×/mes 1×/mes 1×/mes

2×/d

2×/mes

1×/tý

2×/mes

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

ZÁKLADNÁ BIOCHÉMIA (SÉRUM) Metabolity S − Glukóza 6×/d S − Glukóza po jedle 6×/d S − Močovina 2×/d S − Kreatinín 5×/d S − Cystatín C 2×/mes S − Kyselina močová 2×/d S − Celkové bielkoviny 2×/d S − Albumín 3×/d S − Bilirubín celkový 2×/d S − Bilirubín konjugovaný 2×/d S − Fruktozamín S − Žlčové kyseliny Odhad GF GF podľa Cockroft & Gaulta GF podľa rovnice MDRD

1×/tý S − Apolipoproteín A1 1×/tý S − Apolipoproteín B VLDL cholesterol Index LDL/HDL Index CHOL/HDL Minerály a stopové prvky 10×/d S − Sodík 10×/d S − Draslík 10×/d S − Chloridy 4×/d S − Vápnik Vápnik ionizovaný výpočtom 2×/d S − Fosfor 2×/d S − Horčík 4×/mes S − Zinok 4×/mes S − Meď Osmolalita séra výpočtom Metabolizmus železa a hemoglobínu 3×/d S − Železo 3×/d S − Celková väzbová kapacita Fe Voľná väzbová kapacita Fe 2×/tý S − Transferín Saturácia transferínu S − Solubilný transferínový receptor 1×/d S − Feritín S − Haptoglobín Iné 1×/d S − Alkohol

Dg. (MKCH)

B I O C H É M I A A   H E M ATO LÓ G I A / Z P U N I O N

6×/d 6×/d 2×/d

Všeobecný lekár pre dospelých (020)

Dg. (MKCH)

NaF/NA2EDTA krv (glukóza)

hod.

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

reg. značka: BaH/bez €/12/2014/02

Hebd. ml/

IČ EÚ

MC kg

Diuréza

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

METABOLITY P − Glukóza P − Glukóza po jedle P − Laktát

Váha

Výška cm

Dôležité poznámky

Užívané lieky

K3/K2 EDTA krv

Lítium heparín

5×/d 5×/d 1×/d 1×/d 1×/d

B I O C H É M I A A   H E M ATO LÓ G I A / Z P U N I O N

1×/tý

Kapilárna krv

06 6×/d 6×/d 2×/d

Krvná skupina 6 ml, deti − 3ml

Citrát

03 HEMOKOAGULÁCIA 5×/d P – PT-ratio P − INR (liečení pacienti) 6×/d P − APTT 3×/d P − Fibrinogén 3×/d P − Trombínový čas 3×/d P − Antitrombín III 2×/d P − D-dimér 1×/d P − Dabigatran ŠPECIÁLNE KOAGUL. VYŠETRENIA 1×/d P − Anti Xa aktivita 1×/d P − Faktor II 2×/d P − Faktor V 1×/d P − Faktor VII 2×/d P − Faktor VIII 2×/d P − Faktor IX 1×/d P − Faktor X 2×/d P − Faktor XI 1×/d P − Faktor XII P − ProC global P − ProC global/faktor V P − Proteín C P − Proteín S 1×/d P − Lupus antikoagulans skríning

Iný materiál

XX Materiál: LIKVOR L − Pandyho skúška L − Glukóza L − Chloridy

Sedimentácia

10 SEDIMENTÁCIA ERYTROCYTOV P − Sedimentácia erytrocytov

ZÁKLADNÉ VYŠ. V RANNOM MOČI U − Moč chemicky U − Močový sediment U − Morfológia erytrocytov METABOLITY V RANNOM MOČI U − Glukóza U − Močovina U − Kreatinín U − Kyselina močová U − Celkové bielkoviny U − Mikroalbuminúria Index albumín/kreatinín

K3/K2 EDTA krv krv na DNA

HEMATOLÓGIA B − Faktor V Leiden (mutácia G1691A) B − Protrombín (mutácia G20210A)

Moč zbieraný

INÉ VYŠETRENIA P − Fagocytárna aktivita P − NT-proBNP

VYŠETRENIA KAPILÁRNEJ KRVI B − Glukóza B − Glukóza po jedle B − CRP

Moč ranný

1×/d

Sklenená kapilára

K3/K2 EDTA krv

Stolica

krv na ľade

INÉ VYŠETRENIA P − Amoniak P − ACTH P − Metanefrín P − Renín P − Homocysteín

VYŠETRENIA STOLICE F − Stolica na OK F − Stolica na zvyšky F − Pankreatická elastáza F − Kalprotektín

L − Celkové bielkoviny L − Laktát L − Laktátdehydrogenáza L − Vzhľad L − Elementy L − Spektrofotometria L − Albumín L − IgG v likvore

PUNKTÁT PU − pH PU − Glukóza PU − Celkové bielkoviny PU − Albumín PU − Bilirubín celkový PU − AST PU − ALT

Realizujeme na základe predchádzajúcej individuálnej dohody s kontaktným laboratóriom.

€ Vyšetrenia označené týmto symbolom nie sú hradené zdravotnou poisťovňou a je možné ich objednať len na priamu úhradu.

184

3×/rok 1×/d 1×/d

VNÚTORNÉ PROSTREDIE A METABOLITY B − Acidobázická rovnováha 8×/d B − Karbonylhemoglobín 2×/d B − Methemoglobín 2×/d B − Bilirubín 2×/d B – Glukóza 6×/d B − ABR mikroionty B − Vápnik ionizovaný 10×/d B − Laktát 2×/d POT POT − Chloridy MOČOVÝ KAMEŇ Rozbor močového kameňa PLODOVÁ VODA PV − AFP DIALYZÁT DI − Glukóza DI − Kyselina močová DI − Sodík DI − Draslík DI − Chloridy DI − Reumatoidný faktor DI − CRP DI − Laktát DI − Diferenciál

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

Platný k 20. 5. 2015

VZOR žiadanky − INFEKČNÁ SÉROLÓGIA, DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV Rodné číslo

Platiteľ

UNION 27

kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

Fakturovať lekár pacient

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Váha

Výška cm

MC kg

Diuréza

Dôležité poznámky

Hebd. ml/

IČ EÚ

Kód krajiny

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

žena

Dátum a čas odberu

Dg. (MKCH)

hod.

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

Dátum narodenia

Užívané lieky

Všeobecný lekár pre dospelých (020)

Dg. (MKCH)

RESPIRAČNÉ VÍRUSY Chrípka Anti Influenza A, B, IgM, IgG Iné Anti Adenovirus IgM, IgG Anti RSV IgM, IgG (Respiračný syncyciálny vírus)

Krv na sérum

INÉ VÍRUSY Anti Rubeola IgM,IgG Anti TBEV (kliešťová encefalitída) IgM, IgG Anti Parotitis IgM, IgG Anti Parvovirus B19 IgM, IgG

Gél and clot activator 8 ml, 5 ml (deti 3,5ml)

1×/mes 1×/mes 1×/mes 1×/mes 8×/mes 1×/mes 1×/mes 1×/mes 1×/mes

2×/tý

2×/mes

FUNGÁLNE PATOGÉNY Candida – mannan antigén Candida – mannan protilátky IgM, IgA, IgG Aspergillus fumigatus galactomannan antigén Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia)

2×/mes

ANTROPOZOONÓZY Toxoplasma gondii Anti Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning, ELISA) Anti Toxoplasma gondii IgG avidita

2×/mes 1×/tý

Likvor

Sterilná skúmavka 10 ml

VYŠETRENIA Z LIKVORU* Anti Borrelia spp. IgM, IgG (intratekálna produkcia) Anti Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) Anti VZV IgG (intratekálna produkcia) Anti HSV 1/2 IgG (intratekálna produkcia) Anti Parotitis IgG (intratekálna produkcia) Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia) *Na vyšetrenie intratekálnej produkcie je nutné odobrať súčasne s likvorom aj krv na sérum a objednať stanovenie rovnakého typu protilátok v sére.

reg. značka: SaDNA/bez €/12/2014/02

QUANTIFERON – IMUNOLOGICKÝ TEST NA DÔKAZ INTERFERÓNU GAMA (NEPRIAMA DIAGNOSTIKA TBC)

Quantiferon NIL

Quantiferon ANTIGEN

22°C (+/-5°C)

Quantiferon MITOGEN

IGRA test (Quantiferon)

185

22°C (+/-5°C)

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

AIDS Anti HIV 1/2 , p24 HIV antigén

2×/mes

INF E KČ N Á S É R O LÓ G I A , DÔ KA Z DN A M I KR O O R GA N I Z M OV / Z P UN ION

INFEKČNÁ SÉROLÓGIA

DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV

Výter z cervixu na HPV

tampón na hlien + odberová súprava na HPV (2 – 8˚C)

INF EKČ N Á S É R O LÓ G I A , DÔ KA Z DN A M I KR O O R GA N I Z M OV /Z P U N ION

VÝTER Z CERVIXU NA HPV Dôkaz vysokorizikových HPV DNA

Ster z glans penisu + výter z uretry na HPV

STER Z GLANS PENISU + VÝTER Z URETRY NA HPV Dôkaz vysokorizikových HPV DNA €

cobas PCR Urine Sample Kit + uretrálny tampón (2 – 8°C)

Výter z vagíny na DNA

Sterilný moč na DNA

cobas PCR Female Swab Sample Kit (2 – 8°C)

sterilný kontajner + cobas PCR Urine Sample Kit MD (2 – 8°C)

sterilná skúmavka, 1 – 2 ml (zamraziť)

Výter z ľavého oka na DNA

tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C)

VÝTER Z ĽAVÉHO OKA NA DNA DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) DNA VZV kvalitatívne (PCR) DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

Výter z nazofaryngu na DNA

Spútum na DNA

tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C)

sterilný kontajner (zamraziť)

VÝTER Z NAZOFARYNGU NA DNA DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

Likvor na DNA sterilná skúmavka, 1 ml (zamraziť)

Výter z pravého oka na DNA

VÝTER Z PRAVÉHO OKA NA DNA DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) DNA VZV kvalitatívne (PCR) DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

cobas PCR Female Swab Sample Kit (2 – 8°C)

Punktát na DNA

Výter z uretry na DNA

Výter z cervixu na DNA

uretrálny tampón + odberová súprava na HPV (2 – 8˚C)

SPÚTUM NA DNA DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

€ Vyšetrenia označené týmto symbolom nie sú hradené zdravotnou poisťovňou a je možné ich objednať len na priamu úhradu.

186

K3/K2 EDTA krv na DNA

K3/K2EDTA antikoagulant 3 ml (zamraziť)

Ster z rany na DNA

dakrónový tampón + prázdna skúmavka (2 – 8 °C)

STER Z RANY NA DNA Lokalita: DNA VZV kvalitatívne (PCR) DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

Iný materiál na DNA

Špecifikujte materiál

INÉ VYŠETRENIA Materiál:

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

1×/mes

Platný k 20. 5. 2015

VZOR žiadanky − KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA I. Rodné číslo

Platiteľ

UNION 27

kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

Fakturovať lekár pacient

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Užívané lieky Váha

Výška

Diuréza

Dôležité poznámky

Hebd. ml/

Kód krajiny

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum narodenia

žena

Dátum a čas odberu

Dg. (MKCH)

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

hod.

Všeobecný lekár pre dospelých (020)

Dg. (MKCH)

INFEKCIA RESPIRAČNÉHO TRAKTU

Výter z tonzíl / hrdla

Výter z nosa

Výter z laryngu

Amiesovo médium

Aeróbna kultivácia Aeróbna kultivácia a mykológia Mykológia

Výter z nosa na antigén chrípky

Tampón bez transportného média

Dôkaz antigénu chrípky

Aeróbna kultivácia Aeróbna kultivácia a mykológia Mykológia

Výter z nazofaryngu na RSV

Výter z dutiny ústnej

Spútum

Tampón bez transportného média

Amiesovo médium

Sterilná nádobka, skúmavka

Dôkaz antigénu respir. vírusu

Aspirát/sekrét

Ster z jazyka

Sterilná nádobka, skúmavka

Amiesovo médium

Kultivácia

Aeróbna kultivácia Aeróbna kultivácia a mykológia Mykológia

Amiesovo médium

30 Kultivácia

Kultivácia

Bronchoalveolárna laváž Sterilná nádobka, skúmavka

Kultivácia

reg. značka: KMI/bez €/12/2014/02

INFEKCIA UROGENITÁLNEHO TRAKTU

Moč v sterilnej skúmavke

Výter z uretry

Výter z pošvy

Sterilná nádobka (2 − 8 °C)

Tampón pre uretru s Amiesovým médiom

Amiesovo médium

Kultivácia Kultivácia na mykoplazmy Mykológia

Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae Anaeróbna kultivácia Mikroskopia

Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae Kultivácia na Streptococcus agalactiae Anaeróbna kultivácia Mikroskopia

187

Výter z cervixu

Amiesovo médium

Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae Anaeróbna kultivácia Mikroskopia

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

M I KR O B I O LÓ G I A I . / Z P U N I O N

Výter z nazofaryngu

INFEKCIA UROGENITÁLNEHO TRAKTU

Ejakulát

Urogenitálny materiál

Sterilná nádobka

Urogenitálny materiál

Špecifikujte materiál! Odberová súprava na Trichomonas vaginalis

Chlamydia trachomatis antigén – uretra Chlamydia trachomatis antigén – pošva Chlamydia trachomatis antigén – cervix

Kultivácia na Trichomonas vaginalis – uretra Kultivácia na Trichomonas vaginalis – pošva Kultivácia na Trichomonas vaginalis – cervix

Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae Anaeróbna kultivácia Mikroskopia

Špecifikujte materiál! Suchý tampón bez média na dôkaz antigénu Chlamydia trachomatis

Urogenitálny materiál

INFEKCIA GASTROINTESTINÁLNEHO TRAKTU

Výter z rekta

Stolica 1.

Stolica 2.

Amiesovo médium

Nádobka

M I KR O B I O LÓ G I A I . / Z P U N I O N

Kultivácia Kultivácia (preventíva) Mykológia

Kultivácia Mykológia Clostridium difficile toxín Adenovírus a Rotavírus antigén Norovírus antigén Giardia intestinalis antigén Helicobacter pylori antigén Protozoá a helminty

Perianálny zlep 2.

Perianálny zlep 3.

Zlep na podložnom sklíčku

1×/d

Mikroskopia

Protozoá a helminty

1×/tý

Perianálny zlep 1.

Mikroskopia

Nádobka

Protozoá a helminty

Zlep na podložnom sklíčku

Stolica 3.

3P 1×/d

Mikroskopia

Tkanivo z biopsie Sterilná nádoba

55 1×/d

Helicobacter pylori mikroskopia a ureázový test

OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL

Ster z kože

Ster z rany

Punktát z abscesu / výpotku

Hnis (lokalizácia)

Amiesovo médium

Sterilná nádobka, sterilná striekačka s ihlou zapich. v gume

Lokalizácia: Kultivácia

Kultivácia (aeróbna, anaeróbna) Kultivácia (aeróbna, anaeróbna), mikroskopia

Lokalizácia: Kultivácia Kultivácia (+anaeróbna)

Ľavé oko (spojivkový vak)

Pravé oko (spojivkový vak)

Amiesovo médium

43 Kultivácia

Kultivácia

Výter z pravého vonkajšieho zvukovodu

Kultivácia

Amiesovo médium

Kultivácia (aeróbna, anaeróbna)

Výter z ľavého vonkajšieho zvukovodu Amiesovo médium

Kultivácia

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

188

Platný k 20. 5. 2015

VZOR žiadanky − KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA II. Rodné číslo

Platiteľ

UNION 27

kód ZP, samoplatca,PZS

Fakturovať lekár pacient

Priezvisko

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Užívané lieky Váha

Výška

Diuréza

Dôležité poznámky

Hebd. ml/

Kód krajiny

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum narodenia

žena

Dátum a čas odberu

Dg. (MKCH)

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

hod.

Všeobecný lekár pre dospelých (020)

Dg. (MKCH)

OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL

Kanyla

Špička

Katéter

Sterilná skúmavka

Kultivácia

Lokalizácia:

KT Kultivácia

Kultivácia

Plodová voda

Materské mlieko

Sterilná nádobka, skúmavka a striekačka

Sterilná nádobka, skúmavka

Kultivácia, mikroskopia Voľný antigén v likvore

Kultivácia (+anaeróbna)

reg. značka: KMII/bez €/12/2014/03

Hemokultúra

BD BACTEC Peds Plus/F – deti BD BACTEC Plus Aerobic/F – dospelí

Aeróbna kultivácia

Kultivácia

Hemokultúra

Hemokultúra BD BACTEC Mycosis IC/F

Anaeróbna kultivácia

UT Kultivácia

BD BACTEC Plus Anaerobic/F

Uterus

Mykologická kultivácia

Iný klinický materiál

70 Materiál: Kultivácia Anaeróbna kultivácia

189

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

Likvor Sterilná skúmavka

M I KR O B I O LÓ G I A I I . / Z P U N I O N

Dekubit

KULTIVÁCIA MYKOBAKTERIÍ (TBC)

Spútum na TBC

Laryngeálny výter na TBC

Sterilná nádobka

3 tampóny na drôte pri 1 vyšetrení

Kultivácia, mikroskopia Kultivácia Mikroskopia

Kultivácia

Bronchoalveolárny výplach na TBC

Likvor na TBC

Sterilná nádobka

Kultivácia, mikroskopia Kultivácia Mikroskopia

Kultivácia, mikroskopia

Moč na TBC

Punktát na TBC

Sterilná 60 ml nádobka

Sterilná nádobka, skúmavka

Kultivácia

Iný klinický materiál na TBC

Kultivácia, mikroskopia

M I KR O B I O LÓ G I A I I . / Z P U N I O N

MYKOLOGICKÉ INFEKCIE

Vlasy

Nechty

Šupiny

Chlpy

Sterilná skúmavka, nádobka

Lokalizácia: Kultivácia, mikroskopia

Iný materiál na mykológiu

Sterilná skúmavka, nádobka

Lokalizácia: Materiál: Kultivácia, mikroskopia

Prosíme vás, vyplňte dotazník k mykologickému vyšetreniu.

DOTAZNÍK K MYKOLOGICKÉMU VYŠETRENIU (DERMATOFYTY) Dg. (MKCH)

Dg. (MKCH)

ZÁKLADNÉ ZÁVAŽNÉ OCHORENIE INÉ ZÁVAŽNÉ OCHORENIE PREDPOKLADANÝ SPÔSOB INFEKCIE Práca v sťaženom prostredí Práca v potravinárstve Trauma, poranenie nechtového lôžka Iné

NÁVŠTEVA ZARIADENÍ AKO SAUNA A POD.

nie

áno

VÝSKYT OCHORENIA V RODINE ALEBO V OKOLÍ

nie

áno

POBYT V ZAHRANIČÍ Kedy a kde:

nie

áno

KONTAKT SO ZVIERAŤOM: S akým:

nie

áno

FARBA NECHTOV

TRVANIE OCHORENIA

HYPERKERATÓZA

nie

áno

LIEČENÝ ANTIMYKOTIKAMI Akými:

nie

áno

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

190

LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA PRAKTICKÁ PRÍRUČKA

Laboratórna diagnostika

Alpha medical – partner č. 1 v laboratórnej diagnostike Alpha medical predstavuje komplexnú modernú laboratórnu diagnostiku s vysokou kvalitou a širokou dostupnosťou. Naše služby poskytujeme prostredníctvom siete viac než 40 laboratórií na území celého Slovenska. V súčasnosti ponúkame viac než 1 700 rutinných vyšetrení v odboroch klinická biochémia, hematológia a transfuziológia, klinická imunológia a alergológia, klinická mikrobiológia, lekárska genetika a patologická anatómia, pričom výsledky dodávame lekárom do 24 hodín.1

Kontinuálne rozširujeme paletu vyšetrení, zavádzame moderné metódy diagnostiky v súlade so svetovými trendmi. Vyvíjame maximálne úsilie na to, aby naša diagnostika bola účinným a efektívnym nástrojom v rukách klinických lekárov. Využívame pritom poslednú generáciu prístrojovej techniky od svetovo renomovaných výrobcov a aplikujeme výlučne technológie certifikované Európskou úniou. Denne v našich laboratóriách vyšetríme vzorky od takmer 9 tisíc pacientov, ktorým zrealizujeme vyše 70 tisíc vyšetrení. Takýto výkon je možné dosiahnuť iba dokonalým zvládnutím všetkých potrebných procesov od odberu vzorky až po doručenie výsledku s permanentným monitorovaním kvality a výkonu každej etapy tohto procesu. Alpha medical okrem internej a externej kontroly kvality postupne prechádza akreditáciou jednotlivých laboratórií, ktorá je zárukou spoľahlivosti výsledkov laboratórnych vyšetrení.

Na odber biologického materiálu poskytujeme bezplatne potrebný odberový materiál a transport vzoriek realizujeme vlastnou dopravnou službou. Zabezpečujeme tak dohľad nad dodržaním podmienok predanalytickej fázy po odbere vzorky v súlade so správnou laboratórnou praxou. Vďaka tomuto prístupu vieme pacienta odbremeniť od zbytočnej traumatizácie z nutnosti viacnásobného odberu vzorky, znížiť čas potrebný na vyšetrenie a v konečnom dôsledku napomáhame efektívne realizovať zdravotnú starostlivosť. Máme záujem aj na vzdelávaní budúceho personálu laboratórií. V spolupráci so Slovenskou zdravotníckou univerzitou sa tak naše pracoviská – centrálne laboratórium v Bratislave a pracovisko patologickej anatómie v Martine – stali spoločnými výučbovými základňami. Zdravotnícki pracovníci, ktorí si zvyšujú svoju kvalifikáciu, tak získavajú odborné vedomosti a zručnosti v laboratórnych disciplínach pod kvalifikovaným a odborným vedením našich špecialistov. Spolupracujeme s odborníkmi vo všetkých medicínskych odboroch doma i v zahraničí. Naši zamestnanci sa aktívne vzdelávajú a sledujú trendy a inovácie v oblasti laboratórnej diagnostiky. Spolupracujeme s nemocnicami či svetovo renomovanými výrobcami liekov na odborných klinických štúdiách, naši zástupcovia prednášajú doma i v zahraničí na odborných fórach. Kontinuálny rast spoločností združených v Alpha medical nám umožňuje širokú interdisciplinárnu spoluprácu naprieč jednotlivými pracoviskami, ako aj veľmi rýchle zavádzanie nových diagnostických postupov do klinickej praxe. Samozrejmosťou je poskytovanie odborných konzílií či konzultačných služieb. Spoločnosť Alpha medical je zmluvným partnerom všetkých zdravotných poisťovní na Slovensku. Naše služby poskytujeme 80 nemocniciam a poliklinikám a viac než 4 tisíckam lekárov.

1 Výnimkou sú testy, ktoré si vyžadujú technologickú prestávku (napr. kultivácia vzoriek, patologické rozbory, genetická analýza).

Laboratórna diagnostika

Procesná mapa Vysvetlivky NIS – nemocničný informačný systém AIS – ambulantný informačný systém TAT – turn around time, čas odozvy, čas od objednania vyšetrenia po doručenie výsledku lekárovi

Predanalytická fáza

1. Žiadanka a objednanie vyšetrení Priamo z NIS a AIS

2. Odber Kompletný odberový materiál zdarma: uzatvorený, transportné pôdy, ostatné odberové médiá

9. Kontakty Medicínski reprezentanti. Sieť laboratórií a pracovísk

8. Validácia a distribúcia výsledkov Dvojstupňová kontrola výsledkov a ich odoslanie

Postanalytická fáza 3. Transport Bezplatný zvoz niekoľkokrát denne

Analytická fáza

4. Registrácia a príprava vzorky Unikátny čiarový kód

7. Analýza Veľkokapacitné analyzátory, vysoký stupeň automatizácie, krátke TAT

6. Kvalita a akreditácia EN: ISO 15189:2012

5. Komplexná diagnostika Vyšetrenia v širokej palete odborov LD vrátane možnosti doordinovania vyšetrení

Laboratórna diagnostika

1. Žiadanka a objednanie vyšetrení Objednanie vyšetrení sa realizuje prostredníctvom žiadaniek. Žiadanky sú tlačivá, ktoré obsahujú ponuku vyšetrení v rámci jednotlivých odborov. Zaslaná žiadanka obsahujúca čitateľne vyplnené údaje o pacientovi s vyznačením požadovaných vyšetrení a potvrdená pečiatkou a podpisom lekára je považovaná za oficiálnu objednávku na realizáciu vyšetrení. Je to zároveň dokument na preukázanie požadovanej zdravotnej starostlivosti pre zdravotné poisťovne. V spoločnosti Alpha medical sa používa viac druhov žiadaniek, ktoré sú diferencované podľa odborov a regiónov. Vzory všetkých aktualizovaných žiadaniek sú uvedené na www.alphamedical.sk. Žiadanka o základné Vyšetrenie Rodné číslo

Fakturovať lekár pacient

Platiteľ kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

Užívané lieky

Oslob. od DPH áno nie

Váha

Výška

Meno

Diuréza

Dôležité poznámky

Hebd. ml/

Kód krajiny

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum narodenia

hod.

1 Žiadanka o základné vyšetrenie Preventívne prehliadky a súbor najčastejšie indikovaných vyšetrení z odboru klinickej biochémie, hematológie a transfuziológie

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

žena

Dátum a čas odberu

PreVentíVne Prehliadky Náplň preventívnych prehliadok uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia podľa prílohy č. 2 zákona č. 577/2004 Z. z. Vzorku stačí odobrať iba raz bez ohľadu na rozsah požadovanej diagnostiky.

V špecializácii pediatria 007 a vš. starostlivosť o deti a dorast 008 (0 – 15 r.), diagnóza Z00.1

V špecializácii gynekológia a pôrodníctvo 009, diagnóza Z01.4

Žiada nka

V špecializácii všeobecné lekárstvo 020 (od 18 r.), pediatria 007 a vš. starostlivosť o deti a dorast 008 (od 17 r.), diagnózy Z00.0, Z00.1, Z52.0

V špecializácii urológia 012, diagnózy Z01, Z12.5

o Vyšet renie

Rodné číslo

krv na sérum

k3/k2 edta krv k3/k2 edta

Moč ranný

Stolica

reg. značka: ŽoV/11/2013/01

Sedimentácia

alERgény

zViera cie

cu − pacienta samoplat

Kód krajiny Dátum a

pečiatka

/01

ceho lekára

ordinujú

(greer)

hMyz

m8 − Helmintho sporum halodes m9 − Fusarium moniliform e m10 − stemphylim botryosum m11 − Rhizopus nigricans m12 − aureobasid ium pullulans m13 − Phoma betae m14 − Epicoccum purpurasce ns m15 − Tricoderma viride m16 − Curvularia lunata m45 − Hormoden drum hordei m70 − Pityrosporu m orbiculare m88 − stemphylli um solani m202 − Cephalosp orium acremoniu m203 − Trichospor m on pullulans m204 − Ulocladium chartarum m207 − aspergillus niger m208 − Chaetomiu m globosum m212 − Micropolys pora faeni m300 − Eurotium m304 − aspergillus oryzae m305 − Penicillium brevi − compactum m309 − aspergillus terreu m310 − aspergillus nidulans m311 − aspergillus flavus m312 − aspergillus clavatus

− Včela medonosn á (apis mellifera) − Osa (Dolichove spula maculata) − Osa (Vespula spp.) − Osík (Polistes spp.) − Osa (Dolichove spula arenaria)

i2 i3 i4 i5 i6

− šváb (Blattella germanica ) − Moľa (Tinea) i70 − Mravec (Formica spp.) i71 − Komár (aedes communis) i73 − Červené larvy pakomára i75 − sršeň (Vespa crabro) i203 − Vijačka múčna (Ephestia kuehniella) i204 − Ovad (Tabanus) i206 − šváb americký i8

rôzne o1

− Bavlna

o72 − Enterotoxín o73 − Enterotoxín

a (staphyloco

ccus aureus)

B (staphyloco

ccus aureus)

o201 − tabak

3 Biochémia a hematológia Biochémia a hematológia vrátane autoimunity Glykemický profil

(AFP)

arkery tuMorM (FBHCG) (HCG) S − AFP beta-hCG (CEA) S − Voľný hCG S − Celkový (CA199) S − CEA (CA125) (HE4) S − CA 19-9 S − CA 125 (ROMAI) S − HE4 index (CA153) ROMA (CA724) S − CA 15-3 (CYFRA) (NSE) S − CA 72-421-1 S − CYFRA (ProGRP) i peptid (TPS) S − NSE uvoľňujúc antigén S − Progastrín polypeptidový (SCCA) (PSA) S − Tkanivový (FPSA) S − SCCA S − PSA (FPSA/PSA) PSA ) 14 S − Voľný (P2PSA) (fPSA/PSA S − Fosfor PSA ratio I € (TK) (PGLU) lity S − Horčík Metabo (S100) S − p2PSA+PHnáza (PGLUPJ) S − Zinok S − Teofylín ital P − Glukóza po jedle S − Tymidínki (AMON) S − Meď S100 ínu S − Fenobarb a séra výpočtom (FBHCG) P − Glukóza y (LAC) S − Proteín a (OSTEO) Osmolalit železa a hemoglob (FE) Marker (HCG) graVidit zmus koStné P − Amoniak (BCTX) ín (VKFE) Metaboli Voľný beta-hCG − Rodné S Fe Osteokalc hCG (P1NP) P − Laktát čísloS − sLaps (UIBC) S − Železo väzbová kapacita S − Celkovýy Fe S − Beta-Cros (TRSF) kapacita S − Celková (TSH) ancia horMón S − P1NP (MILK) štítnej žlazy Voľná väzbová (STRF) noVá intolerm (TSHT) hormóny potraVi (STR) Priezv Prie S − Transferín transferínu proti bielkoviná IgG Pla� (FT3) S − TSH IgA, visko receptor isko Protilátky mlieka IgM, (LAKT) ový Saturácia v gravidite (FER) teľ (FT4) S − TSH transferín IgA, IgG kravského S − Solubilný (HAPT) proti laktóze (CT3) S − T3 voľný kód ZP, (GLIA) Faktu Protilátky S − Feritín rovať a Dôlež ín anému samoplatca,P S − T4 voľný ôl žiité(CT4) celiakli é pozná (ALK) S − Haptoglob proti deaminov (TG) á lekár ZS S − T3 celkový Oslob mky krv na sérum (TTG) Protilátky k . od DPH iné IgA, IgG (ATG) pacie S − T4 celkovýulín j gliadínu nt áno S − Alkohol proti tkanivove S − Tyreoglob (ATPO) IgG Užíva Meno Protilátky Tg né lieky nie mináze IgA, S − Anti (TRAK) ógia transgluta tilátky TPO ia (IGA) iMunol Ab IČ EÚ 01 S − Anti imunológ autopro ia (SéruM) (ANAGS) TSH receptory (IGM) základná ógia Výška S − Anti (SHBG) á biochéM reumatol Napr.: (ENAGS) hormóny (IGG) základn (GLU) S − IgA adresa IgG skríning (AMH) Fertilné priložiť ty S − ANA (AUIDS) samop € (IGE) S − IgM Metaboli (GLUPJ) kópiu (LH) IgG skríning hormón S − SHBG Váha preuka S − ENA DNA protilátky latcu − pacien Műllerian Dátum á (C3) S − IgG S − Glukóza po jedle (UREA) (FSH) zu poisten cm S − Anti Kódochorenia Anti ds ta ný hormón narod − S (CANCA) krajin k IgE Diuré Glukóza d (C4) − renálne − enia S S ji y ca ent aa (KREATE) (PRL) S − Luteinizač za Vaskulitíd a3 (PANCA) (CIK) S − C3 komplem ent (CYSC) S − Močovina (EST) proteináz S − FSH kg plexy S − Anti oxidáza (AUIGLO) Pohla (KM) S − C4 komplem S − KreatinínC myeloper bazálnym e imunokom S − Prolaktín zápalu (PROG) vie S − Anti a markery (TP) proti (CPR) S − Cirkulujúc S − Cystatín močová Dátum Dát v Podpi (TTE) Dg. (MKC Dg S − Estradiol ón proteíny muž ml/ S − Protilátky am glomerulo s a pečiat a č čas (ALB) špecifické S − Kyselina bielkoviny (CRPHS) Progester (FEST) H) S− db u(HEPIGG) hod. membrán hepatitída odber n ka ordinu (ASLO) S − CRP (ELFO) S − Celkové itná S − Testosteró žena (BAEST) estradiol júceh hs autoimun (RF) profil (TBIL) S − CRP S − Albumín éza bielkovín FEST − voľný dost. estradiol o lekára nu (FTTE) biol. S − Hepatálny , LKM-1, SLA) S − ASLO (ACCP) (DBIL) S − Elektroforcelkový BAEST − testosteró dný faktor (BATTE) (AMA-M2 syndróm (APLAG) − konc. voľ. testoster. (PCT) (FZA) S − Reumatoi S − Bilirubín konjugovaný FTTE O�G lipidový (FTAI) CCP biol. dost. index Dg. (MKC (APLAM) Dg antifosfo IgG (IL6) (ZLK) S − Anti S − Bilirubín ín BATTE − T T ny fosfolipid nín (17OH) H) (ACAG) S − Anti IgM (A1AT) S − Prokalcito n 6 S − Fruktozam FTAI − androgén fosfolipid IgG (DHEA) kyseliny ogesterón S − Anti (ACAM) (COC) S − Interleukí trypsín S − Žlčové (PREALB) kardiolipin IgM S − 17-OH-pr át (ANDD) S − Anti (HCY) S − Alfa-1-antiín odhad gF Cockroft & Gaulta (MDRD) − DHEA-sulf dión kardiolipin S S − Anti (AZPV) GF podľa MDRD (A2M) S − Prealbum eín čný systém IgA, S − Androsten (SCHWARZ) (PREG) rovnice reproduk GF podľa (AAG) S − Homocyst kroglobulín (GFCYSC) zona pellucida Dg. (MKC Dg (ALDL) iné hormóny lón Schwartza (AOV) S − Anti GF podľa S − Alfa-2-ma lý glykoproteín (ADNS) C H) S − Pregneno n v ľahu (ALDS) IgM, IgG (ASPA) GF z cystatínu proti ováriám (CER) (AST) S − Alfa-1-kysB S − Aldosteró n v stoji (CPEP) S − Protilátky proti spermiám (ALT) S − ADNáza zmín (VRKA) enzýmy S − Aldosteró (CPEPZ) Kapil S − Protilátky (ADKG) (VRLA) S − Cerulopla (GMT) S − AST árna mellitus (IRI) − C-peptid záťaži reťazce kappa (AINZ) diabetes 06 SS − C-peptid po (RKA) (ALP) S − Voľné S − ALT Nalač krv (IRIZ) GAD protilátky inzulínu reťazce lambda S − Anti (ATYP) no (RLA) látky proti S − Voľné reťazce kappa S − GMT fat. (ALPIZO) S − Inzulín po záťaži (KORR) S − Autoproti proti tyrozínfos (B2M) S − Celkové reťazce lambda (AMS) S − ALP y S − Inzulín ranný odber (KORP) Kapil S − Protilátky (AUIPAR) (IGG1) S − Celkové kroglobulín S − ALP izoenzým (PAMS) árna (STH) S − Kortizol poobedný odber iné Po krvpariet. bunkám 06 (ASCAA) proti (IGG2) (LIPA) S − Beta-2-mi 1 S − Amyláza cká amyláza 1 hodin U�G (IGF1) S − Kortizol opín cer. IgA S − Protilátky (IGG3) T T S − Somatotr (CHE) S − IgG podtrieda 2 S − Pankreati e yces cer. IgG (ASCAG) Sacharom (IGFBP3) S − Anti yces (SSCIGG) (LD) (IGG4) S − IgG podtrieda 3 S − Lipáza eráza Sacharom S − IGF-1 (KALC) IgG prot. S − Anti Kapil (CK) á skleróza S − IgG podtrieda 4 (IELFO) S − Cholínest ydrogenáza (PTH) S − IGFBP-3 árna S − Systémov krv 06 Po 2 S − IgG podtrieda S − Laktátdeh (CKMBI) (EPO) S − Kalcitonín ón ktroforéza hodin (TNI) (ACE) S − Imunoele S − CK ách S − Parathormtín (GASTR) markery enzým kardiálne I S − CK-MB ín konvertujúci (TNTHS) (HBDH) S − Erytropoe (MYO) S − Troponín T hs S − Angiotenz S − Gastrín S − Troponín n S − HBDH (CHOL) (NTBNP) (BNP) (HDL) S − Myoglobí P lipidy ol Moč NT-proBN Cholester − (LDL) S l S− 0. 04 cholestero S − BNP (TRIG) l S − HDL S − LDL cholestero (SDLDL) eroly l€ S − Triacylglyc cholestero Moč S − Sd-LDL (LPA)

ín (a) S − Lipoprote oteín A1 S − Apolipopr oteín B l S − Apolipopr VLDL cholestero Index LDL/HDL L Index CHOL/HD prvky a stopové Minerály

(APOA1) (APOB) (VLDL) (AI1) (AI2)

(NA) (K) (CL) (CA) (CA++) (P) (MG) (ZN) (CU) (OSM)

S − Sodík S − Draslík S − Chloridy S − Vápnik ionizovaný výpočtom Vápnik

2edta naF/na a) krv (glukóz

2 Alergológia Alergológia – špecifické gE

Vé

− Domáci prach

− Domáci prach (Hollister-s tier) − Domáci prach (Japan)

Dg. (MKCH)

pracho h1 h2 h6

žena

čas odberu

Dátum naroden

a-IgE/11/2013

Diuréza

Pohlavie muž

− Penicillium notatum − Cladospori um herbarum − aspergillus fumigatus − Mucor racemosus − Candida albicans − alternaria tenuis − Botrytis cinerea

edical.sk, info@alpham

poistenca

m2 m3 m4 m5 m6

edical.sk

preukazu

150 000, www.alpham

Napr.: adresa

priložiť kópiu

Hebd. hod.

ml/

Podpis a y

poznámk

IČ EÚ

detritus

e80 − Koza – epitel e81 − Ovca – epitel e82 − Králik – epitel e84 − škrečok – epitel e83 − Prasa – epitel e6 − Morča – epitel e78 − andulka – perie e201 − Kanárik – perie e91 − Papagáj – perie e86 − Kačica – perie e70 − Hus – perie e89 − Morka – perie e215 − Holub – perie e7 − Holub – trus e85 − Kura – perie e219 − Kura – sérový proteín

MC Váha

o Priezvisk Dôležité

lieky

Výška

epitel a kožný

e5 − Pes – kožný detritus (šupiny, chlpy) e3 − Kôň – kožný detritus (šupiny, chlpy) e4 − Krava – kožný detritus (šupiny, chlpy) e71 − Myš – epitel e72 − Myš – moč e76 − Myš – sérový proteín e88 − Myš – epitel a sérový proteín e73 − Potkan – epitel e74 − Potkan – moč e75 − Potkan – sérový proteín e87 − Potkan – epitel a sérový proteín e209 − tarbík

atol ógia Užívané

DPH

− Mačka –

(šupiny, chlpy) − Pes – epitel

− sKRínIng

Pediatrický profil (gx, t3, w6, d1, d2, Inhalačný profil e1, e2, e3, − deti (g1, e204, m2, g3, g6, g12, Inhalačný profil m3, m6, f1, t2, t3, t4, t7, f2, f3, f4, f9, − deti, dospelí w1, w6, w9, f13, f14, f17, Inhalačný profil (g6, g12, t2, d1, d2, e1, f31, f35, f49, t3, t4, w6, − stredozemný e2, e3, m1, f75, f76, f78) w8, w9, d1, Potravinový m2, m3, m6) (g2, g6, t3, d2, e1, e2, profil − deti, t4, t9, t11, e3, e6, e82, t23, t210, dospelí (f1, atopický profil e84, m1, m2, w1, w6, w9, f2, f3, f4, f5, − deti, dospelí m3, m6) w19, d1, d2, f9, f13, f14, Profil skrížených (g6, g12, t3, d70, e1, e2, f17, f20, f23, w6, d1, e1, e3, m3, m6) reakcií peľov f25, f31, f35, e2, e3, m2, Profil jedov a potravín f45, f49, f75, m6, f1, f2, (g6, t3, w6, hmyzu (i1, f84, f85, f237) f3, f4, f9, f14, i3) f4, f5, f13, f17, f31, f35, f17, f20, f31, f49) f35, f44, f48, f49, f85, f89, f237, f271, f275, f328, plesne f348)

krv na sérum

reg. značka:

ia a heM

Oslob. od áno nie

Meno

Dg. (MKCH)

centrum 0850

bioc héM

ať Fakturov lekár pacient

Hebd.

hod.

ho lekára

Volajte call

− klin ická

Platiteľ ca,PZS kód ZP, samoplat

MC kg

ml/ ordinujúce

žena

či problém?

tren ie

muž odberu

Máte otázky

a o Vyše

Rodné číslo

Podpis a pečiatka

Pohlavie

Dg. (MKCH)

Prosíme, sem nalepte kódy v prípade, ak objednávate preventívnu prehliadku.

Žiadank

Váha

− pacienta

Dg. (MKCH) Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

Výška

Diuréza samoplatcu

Kód krajiny

preukazu poistenca

Dátum a čas

Užívané lieky

nie

Meno

Napr.: adresa

IČ EÚ

Dátum narodenia

Moč ranný

cké ige

Oslob. od DPH áno

lekár pacient

PZS

priložiť kópiu

ia – špecifi

Fakturovať

kód ZP, samoplatca,

Dôležité poznámky

krv na sérum

− alerg ológ

Platiteľ Priezvisko

krv na sérum

nia e Vyšetre špeciáln anín A S − Chromogr xidáza S − Diaminoo € S − Serotonín occall CP IgG S − Pneumoctoxoid IgG S − Tetanus y VitaMín B12 S − Vitamín B12 aktívny S − Vitamín listová S − Kyselina D S − Vitamín A S − Vitamín E S − Vitamín liečiVá S − Lítium S − Digoxín valproová S − Kyselina

(CHRA) (DAO) (SER) (PCPG) (TTOXG)

4 Genetika Genetika – rutinná diagnostika Cytogenetika Genetika – zriedkavé ochorenia

(B12) (B12A) (FOL) (VD3) (VA) (VE)

(LI) (DIG) (KVAL) (TEO) (PHE)

ŽIA DA

NK A

O VYŠ

ETR EN

IE − GLY

KEM

ICK Ý

PRO RO FIL FI

Máte otázky

či problém?

Volajte call

centrum

Hebd

0850 150

l.sk

hamedica

sk, info@alp

amedical.

000, www.alph

013/01

5 PCR (molekulová biológia) Infekčná sérológia a dôkaz DNA mikroorganizmov

KBaH/11/2

reg. značka:

GLY KEM

ICK Ý

Kapil

PRO

FIL

Moč

ŽIADANKA O VYŠETRENIE − CYTOGENETIKA Rodné číslo

krv Kapil

árna

krv

árna

GP/11/

árna

krv

krv Kapil

krv

_OGTT

Kapil

árna

ROLN

krv

Čas odber u: T ORDI

Dg. (MKCH)

NOVA

Dg. (MKCH)

VYŠE

TREN

Hebd. hod.

6 Mikrobiológia Mikrobiológia I. Mikrobiológia II.

Dg. (MKCH)

Poznámka lekára

Í:

Dátum:

Karyotyp (periférna krv) 19. 11.

2013

Súhlas s genetickým vyšetrením a archiváciou DNA Pacient resp. jeho zákonný zástupca alebo doprovod pacienta bol poučený v zmysle zákona 576/2004 z.z. o anamnéze, odbere krvi a biologického materiálu na diagnostické účely. Bola mu vysvetlená podstata cytogenetického vyšetrenia a dohodnuté, že výsledky testu sú dôverné, nebudú poskytnuté inej osobe bez jeho súhlasu. Pacient poučeniu rozumie a s navrhovaným postupom súhlasí.

Plodová voda

Lítium heparín

NÝCH

edical.

Ý SÚČE

kg ml/

žena

alpham

KONT

Pohlavie muž

Dátum a čas odberu

sk, info@

Váha

Výška

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Kód krajiny priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum narodenia

edical.

Čas odber u:

201310

Užívané lieky

Diuréza

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

alpham

árna

Meno

Dôležité poznámky

www.

Čas odber u:

.indd

Kapil

06 Čas odber u:

Oslob. od DPH áno nie

150 000,

Kapil

m 0850

reg. značka:

Čas odber u:

krv

call centru

2013/0

m? Volajte

árna

Priezvisko

či problé

árna

06 Čas odber u:

Kapil

kód ZP, samoplatca,PZS

otázky

Čas odber u:

06 Čas odber u:

Fakturovať lekár pacient

Platiteľ

Máte

árna

Karyotyp (plodová voda)

(CTGKK)

Podpis:

(CTGAK)

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

12:25:39

ŽIADANKA O VYŠETRENIE − CYTOGENETIKA Rodné číslo

Fakturovať lekár pacient

Platiteľ kód ZP, samoplatca,PZS

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Pla�teľ kód ZP, samoplatca,PZS

Fakturovať lekár pacient

Dátum narodenia

Váha

Výška cm

Dg. (MKCH)

hod.

Poznámka lekára

reg. značka: LG/bez €/12/2014/02

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum a čas odberu

Dg. (MKCH)

Hebd Hebd. ml/

žena

Dátum a ččas odberu Dát db

Dg. (MKCH) Dg

Hebd. hod.

žena

Diuréza

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

Dátum á narodenia d

Pohlavie muž

Užívané lieky

Oslob. od DPH áno nie

Dôležité ôl ži é poznámky á k

Kód kkrajiny ji

Kód krajiny priložiť kópiu preukazu poistenca

Meno

IČ EÚ

MC kg

ml/

IČ EÚ

Dg. (MKCH) Dg

Plodová voda

Lítium heparín

Dátum:

Karyotyp (periférna krv)

Karyotyp (plodová voda)

(CTGKK)

Podpis:

(CTGAK)

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

7 Patológia Biopsia Cytológia Vyšetrenie antinukleárnych a iných protilátok

INFEKČNÁ SÉROLÓGIA RESPIRAČNÉ VÍRUSY Chrípka An� Inuenza A, B, IgM, IgG Iné An� Adenovirus IgM, IgG An� RSV IgM, IgG (Respiračný syncyciálny vírus)

Krv na sérum

INÉ VÍRUSY An� Rubeola IgM,IgG An� TBEV (kliešťová encefali�da) IgM, IgG An� Paro��s IgM, IgG An� Parvovirus B19 IgM, IgG

Gél and clot ac�vator 8 ml, 5 ml (de� 3,5ml)

VÍRUSOVÉ HEPATITÍDY Hepa��da A An� HAV IgM An� HAV total Hepa��da C An� HCV IgG Hepa��da B HBsAg An� HBs An� HBc IgM An� HBc total HBeAg An� HBe

BORÉLIE An� Borrelia spp. IgM, IgG (skríning ELISA), IgM, IgG (konrmácia, Line Blot)

(HAVM) (HAVT) (HCV)

CHLAMÝDIE A MYKOPLAZMY An� Chlamydia trachoma�s IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) An� Chlamydia pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) An� Chlamydia spp. IgA, IgG (konrmácia, Line Blot) An� Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) An� Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (konrmácia, Line Blot)

(HBSAG) (HBS) (HBCM) (HBCT) (HBEAG) (HBE)

(BWR)

AIDS An� HIV 1/2 , p24 HIV an�gén

(HIV)

INÉ BAKTÉRIE An� Bordetella pertussis, IgA, IgG (odobrať 2 vzorky s odstupom 2 – 4 týždňov) 1. vzorka 2. vzorka Dátum očkovania: An� Bordetella parapertussis (aglu�nácia) (odobrať 2 vzorky s odstupom 3 týždňov) 1. vzorka 2. vzorka An� Helicobacter pylori IgM, IgA, IgG An� Yersinia spp. IgA, IgG (skríning, ELISA) An� Yersinia spp. IgA, IgG (konrmácia, Line Blot) An� Salmonella (Widalova reakcia)

HERPETICKÉ VÍRUSY CMV (CMV) An� CMV IgM, IgG (skríning) (CMVAV) An� CMV IgG avidita An� CMV IgM, IgG (konrmácia, Western Blot) (CMVK) EBV (EBV) An� EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 IgG (skríning), IM test (IMT) An� EBV – heterolné pro�látky: IM test (EBVMK) An� EBV IgM (konrmácia, Line Blot) (EBVAK) An� EBV IgA (konrmácia, Line Blot) (EBVGK) An� EBV IgG (konrmácia, Line Blot) Iné (HSV) An� HSV 1/2 IgM, IgG (Herpes simplex) (VZV) An� VZV IgM, IgG (Varicella zoster)

(ADV) (RSV)

(RUB) (KE) (PAROT) (PARVO)

(BORE)

(CHT) (CHP) (CHK) (MYP)

FUNGÁLNE PATOGÉNY Candida – mannan an�gén Candida – mannan pro�látky Aspergillus fumigatus galactomannan an�gén Cryptococcus neoformans an�gén (aglu�nácia)

(BP)

Likvor (BPP)

(HP) (YERS) (YERSK) (WIDALS)

ANTROPOZOONÓZY Toxoplasma gondii An� Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning, ELISA) (TOX) (TOXAV) An� Toxoplasma gondii IgG avidita

Sterilná skúmavka 10 ml

VYŠETRENIA Z LIKVORU* An� Borrelia spp. IgM, IgG (intratekálna produkcia) An� Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) An� VZV IgG (intratekálna produkcia) An� HSV 1/2 IgG (CSF), (intratekálna produkcia) Cryptococcus neoformans an�gén (aglu�nácia)

(BOREL) (BORKL) (VZVL) (HSVL) (LCRYPT)

*Na vyšetrenie intratekálnej produkcie je nutné odobrať súčasne s likvorom aj krv na sérum a objednať stanovenie rovnakého typu pro�látok v sére.

reg. značka: ISaDNA/11/2013/01

QUANTIFERON � IMUNOLOGICKÝ TEST NA DÔKAZ INTERFERÓNU GAMA �NEPRIA IAMA DIAGNOSTIKA TBC�

Quan�feron NIL

Quan�feron ANTIGEN

Quan�feron MITOGEN

22°C (+/-5°C)

IGRA test (Quan�feron)

201310_serologia.indd 1

8 Iné Odberový materiál

(CANAG) (CAND) (ASPAG) (CRYPT)

(MYPK)

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

SYFILIS RRR, an� Treponema pallidum

(INFL)

(TOXKFR) An� Toxoplasma gondii KFR (TOXOA) An� Toxoplasma gondii IgA (ELISA) (TOXE) An� Toxoplasma gondii IgE (ELISA) (TOXOK) An� Toxoplasma gondii IgM, IgA (konmácia, Line Blot) An� Toxoplasma gondii IgG (konrmácia, Line Blot) (TOXGK) Toxocara canis (TOCAG) An� Toxocara canis IgG (TOCAV) An� Toxocara canis IgG avidita Iné (BRUC) An� Brucella abortus IgM, IgG (ELISA) (LIS) An� Listeria monocytogenes, an� Listeria ivanovii (aglu�nácia) (FRTU) An� Francisella tularensis (aglu�nácia) (ECHG An� Echinococcus IgG (TRICHG) An� Trichinella spiralis IgG (SCHIZG) An� Schistosoma mansoni IgG (TAENIAG) An� Taenia solium IgG (ENTAMG) An� Entamoeba histoly�ca IgG

Žiadan ka o

Vyšetr enie −

klinick á Mikrob

kód ZP, samoplatca,PZS

iológia Užívané lieky

Oslob. od DPH áno nie

Fakturovať lekár pacient

Platiteľ Rodné číslo

Hebd.

Diuréza

Dôležité poznámky Napr.: adresa samoplatcu

ordinujúceho lekára

− pacienta

Pohlavie muž

Kód krajiny IČ EÚ poistenca

hod.

ml/

Podpis a pečiatka

priložiť kópiu preukazu

Váha

Výška

Meno

Priezvisko

žena

Dátum a čas odberu

Dátum narodenia

Dg. (MKCH) Dg. (MKCH)

Dg. (MKCH)

ného infekcia respirač

Výter z tonzíl /

18. 11. 2013 17:14:33

amiesovo médium

27 Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

(TAERO) (TH) (TMYK)

Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

Výter z nazofaryngu

Výter a laryngu

Výter z nosa

hrdla

amiesovo médium

traktu

(NAERO) (TN) (NMYK)

Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

29 Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

(LAAERO) (LAR) (LAMYK)

(NAAERO) (NAZ) (NAMYK)

Žiadanka na odberový materiál

tampón

bez transportného

Dôkaz antigénu

na rsV

amiesovo médium

média

respir. vírusu

skúmavka sterilná nádobka,

Žiadank

(SPU)

Kultivácia

(DU)

Kultivácia

(NAZRSV)

amiesovo médium

skúmavka

sterilná

(BAL)

Kultivácia

(TJ)

Kultivácia

álneho infekcia urogenit

reg. značka: KM/11/2013/01

(2 − 8 °c)

39 (MOC)

amiesovo médium

tampón pre uretru s amiesovým médiom

40 (URE1)

gardnerella, Kultivácia (aeróbna, (URGO) mykológia) gonorrhoeae Kultivácia na Neisseria (UANAERO) Anaeróbna kultivácia (UMIKR)

41 (VAG1)

gardnerella, Kultivácia (aeróbna, mykológia) (PGON) gonorrhoeae Kultivácia na Neisseria (PANAERO) Anaeróbna kultivácia (PMIKR)

(CER1)

gardnerella, Kultivácia (aeróbna, mykológia) (CGON) gonorrhoeae Kultivácia na Neisseria (CANAERO) Anaeróbna kultivácia (CMIKR) Mikroskopia

a o Vyše

tren ie

– Bethes

– pato logi

da systém

2001

cká ana tóM ia

Priezvisk o

kód ZP, samoplat ca,PZS

pacienta

Diagnos tické centrum

Číslo vyšetren

Podpis a

Dátum odberu

pečiatka

Dátum prijatia

ordinujú

ceho lekára

typ odberovej Súpravy pre kliniCkú bioCHémiu, Hematológiu a inFekčnú Sérológiu odberový SyStém vaCuteSt – kima

Mate riál

EXOCERV

spôsob

Počet ks

spatula

vata

pošva

Mikroskopia

, staV pacie nta

počet

spatula

brush

spatula

brush

IuD

(lBC)

brush

ABSOlV

OVAnÉ

konizácia

tERAPI A, HAtK

pravideln ý

GRAVID

ItA GRAV

amenore

elný

CE CYtOlO

EnIE (opis,

Počet ks

číslo)

Máte otázky

dzajúceh

o vyšetren

diagnos Sídlo: Záborského tické centrum 2, 036 45

Martin,

ružinov,

tel: +421

ružinovs

43 422 00

ká 6, 826

06 Bratislav a

hamedica l.sk

a, s.r.o.,

sk, info@alp

patológi

Súhlasím v súlade s ustanovením osobných údajov v § 7 ods. 1 zákona platnom uvedených č. 428/2002 znení so na žiadanke spracovaním Z. z. o ochrane udeľujem za účelom svojich osobných na dobu poskytnutia neurčitú nakladania zdravotnej údajov a je možné s osobnými starostlivosti. ho odvolať údajmi. Súhlas v prípade nezákonného Podpis pacienta

amedical.

reg. značka:

000, www.alph

AMP/C/06/

2014/01

0850 150

alpha medical

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml

BSP0720 Skúmavka na moč 9 ml

13501

Skúmavka K2EDTA 1,0 ml

Počet ks

Stolica

kS, rh faktor, anti-ery protilátky

BSC128p Kontajner s lopatkou (červený) – odber stolice na okultné krvácanie

odberová ihla Ihla žltá

1526502 dospelý

135420 Skúmavka K2EDTA 6,0 ml

15201 dieťa

13510

Ihla zelená 1526504 dospelý

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml – pediatrický odber

centrum

o poistenia vyšetrenie samoplatcu FakturoV ať samoplatco vi lekárovi

Skúmavka NC 1,6 ml

moč ranný/zbieraný

ko, renín, Hba1C, Hlab27, homocysteín, aCtH, Cd znaky 13510

Počet ks Počet ks

Volajte call

zdravotnéh náklady

14250

813001 Mikropipeta ped. – K3EDTA 200 ml

či problém?

tenie

zujem bez (za priamu akýchkoľvek úhradu) poskytovateľa ako samoplatca, výhrad uhradiť , s ktorým v plnej výške ktoré oboznámil podľa platného sa zaväa potvrdzujem,som sa, vrátane kalkulácie v žiadnej cenníka že náklady zdravotnej ceny a jej na tieto poisťovni. výšky, riadne vyšetrenia nebudem uplatňovať

Skúmavka s KF + Na2 2 ml – venózna glukóza

Sedimentácia (FW)

813510 Skúmavka K2EDTA 500 ml

Číslo predchá

Skúmavka 2,0 ml – lítium heparín

813805 Skúmavka s KF + Na2 250 ml – kapilárna glukóza

Počet ks

Hematológia (k3/k2 edta) GICKÉ VYŠEtR

pia

na základe

Skúmavka – bez gélu 6,0 ml Skúmavka – bez gélu 2,0 ml

glukóza 13808

Skúmavka – bez gélu 9,0 ml

11020 11002

Fa, Fi 12005

Počet ks

811011 Mikropipeta ped. – sérum 200 ml

kolposko

na vlastné

Počet ks

811020 Skúmavka – bez gélu 500 ml nález, diagnózy

Interné vyhodno

Žiadam o poskytnutie vyšetrení zdravotnej uvedených starostlivosti na výber v v rozsahu poskytovateľa tejto žiadanke, v zmysle 6 zákona práva č. 576/2004 v súlade s ustanovením Z. z. o zdravotnej bách súvisiacich § 11 starostlivosti, ods. s poskytovaním v platnom služznení: zdravotnej starostlivosti

Skúmavka – s gélom 3,5 ml

Počet ks

áDZAjú

nálEZ spekulum

Skúmavka – s gélom 8,0 ml Skúmavka – s gélom 5,0 ml

10174

HYE

PREDCH

dátum PM

klimax

ZáKRO KY

EDK

HRt

Ý CYKluS

nepravid

10178 10176

11030

dátum zákroku,

D&C

Hormóny, onkomarkery, imunológia, sérológia

810176 Skúmavka – s gélom 800 ml

MEnŠt RuAČn

AKtuá lnY

Vyšetrov ané

tekuté médium

dátum posledné

pôrody potraty uPt

AKtuá lnA

ie skiel

brush

spatula

vata vata

Označen

brush

spatula

vata

iné

ŠpeCiálna imunológia (lítium heparín)

bioCHémia (sérum, likvor, punktát)

odberu

vata

RVIX

klenba

anaM néza

Dátum

Pečiatka lekára (s kódom ambulancie) a podpis

Ružinov

Dg. (MKCH)

Miesto odberu EnDOCE

Meno lekára

Adresa ambulancie – zariadenia

Platiteľ

odoB ratý

cal.sk

Mykológia

Výter z uretry

skúmavke

sterilná nádobka

Kultivácia (MYKOM) Kultivácia na mykoplazmy antigén (CHLAM) Chlamydia trachomatis (MMYK)

Výter z cervixu

Výter z pošvy

cal.sk, info@alphamedi

Moč v sterilnej

traktu

150 000, www.alphamedi

(ASP)

nádobka, skúmavka

materiál

Rodné číslo Meno Adresa bydliska

call centrum 0850

aspirát/sekrét sterilná nádobka,

bronchoalveolárna laváž

ster z jazyka

cytologický

problém? Volajte

Dôkaz antigénu

Máte otázky či

Výter z nazofaryngu

Výter z nosa na antigén chrípky

tampón média bez transportného (TNFLU) chrípky

spútum

ústnej Výter z dutiny

reg. značka: ŽnOM/11/2013/01

Rodné číslo

Váha cm

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

Prie visko Priezvisko

Užívané lieky Výška

Diuréza

Dôležité poznámky

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

Priezvisko

ŽIADANKA O VYŠETRENIE − INFEKČNÁ SÉROLÓ ROLÓGIA, DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV

Počet ks

15213 dieťa

koaguláCia (citrát)

Ihla čierna 1526506 dospelý

14315

Skúmavka 9NC 3,5 ml

15225 dieťa

14020

Skúmavka 9NC 2,5 ml

HA2304CP Motýlik modrý

14010

Skúmavka 9NC 2,0 ml

HA2104CP Motýlik zelený

na objednanie môžete použiť formulár na www.alphamedical.sk

máte otázky či problém? volajte centrálne laboratórium: bratislava 02/32 25 20 05, nové Zámky 035/691 25 04, ružomberok 044/321 13 23, Stropkov 054/321 13 22, alpha.medical@alphamedical.sk

Žiadanky je potrebné vypísať čitateľne paličkovým písmom, aby bolo možné správne identifikovať požiadavky na vyšetrenie.

1 Laboratórna diagnostika

Vyplnenie žiadanky – zoznam základných informácií o pacientovi Hlavička – hlavička žiadanky je miesto na zadanie základných informácií o pacientovi; dôležité je, aby boli tieto údaje čitateľne vyplnené, pretože sú potrebné na identifikáciu pacienta, pridelenie správneho intervalu referenčných hodnôt, ktoré sú rozlíšené podľa veku, pohlavia a pod.

Priezvisko a meno pacienta Rodné číslo pacienta

IČ EÚ a kód krajiny – v yplniť v prípade, že ide o poistenca, ktorý má preukaz európskeho poistenca, resp. nemá poistenie v SR (k žiadanke je potrebné priložiť kópiu preukazu poistenia) Dôležité poznámky – dôležité informácie o pacientovi, ktoré lekár považuje za potrebné pre laboratórium – fakturačná adresa samoplatcu a pod.

Platiteľ Nie je oslobodené od DPH – číselný kód poisťovne – začiarkne sa v prípade samoplatcu, v prípade, že sú vyšetrenia ktorého vyšetrenia nie sú realizované hradené zo ZP v rámci zdravotnej starostlivosti – – samoplatca, ak sú vyšetrenia vyšetrenia na plastické operácie, ktoré hradené na priamu platbu; nie sú robené zo zdravotných dôvodov, v tomto prípade je potrebné potvrdenia na zbrojný preukaz, vodičuviesť, komu výkony fakský preukaz, laboratórne vyšetrenia turovať (pacientovi alebo potrebné na prácu do zahraničia lekárovi) a fakturačnú adresu a pod.; od DPH nie sú oslobodené ani uviesť v kolónke „dôležité vyšetrenia pre veterinárnych lekárov poznámky“ – uviesť názov pracovnej zdravotnej služby v prípade, Pečiatka a podpis ordinujúceho lekára že sú vyšetrenia hradené – v prípade úhrady vyšetrenia cez ZP je cez PZS tento údaj povinný

Dátum narodenia a pohlavie – v ypĺňa sa v prípade, ak z rodného čísla, resp. IČ poistenca, nie je možné určiť dátum narodenia, resp. pohlavie pacienta Diagnózy – potrebné uviesť všetky relevantné diagnózy, najmä v prípade, ak sú ordinované špeciálne vyšetrenia, ktoré poisťovňa hradí len pri konkrétnych diagnózach

Dátum a čas odberu vzorky – dôležitý údaj z hľadiska zabezpečenia predanalytickej fázy

Klinické informácie – diuréza, výška, váha, fáza menštruačného cyklu, týždeň tehotenstva, užívané lieky, ktoré môžu mať vplyv na výsledok vyšetrenia; každá položka je označená piktogramom, ktorý je zobrazený pri vyšetrení, ktoré túto informáciu vyžaduje; ak je ordinované vyšetrenie označené niektorým piktogramom, je potrebné vyplniť požadovanú klinickú informáciu

Laboratórna diagnostika

Výber vyšetrení Podrobnosti o odberovom materiáli, spôsobe a podmienkach odberu nájdete na našich webových stránkach, alebo sa môžete informovať v call centre či u medicínskych reprezentantov. Výber požadovaných vyšetrení na Žiadanke o základné vyšetrenia Po vyplnení záhlavia žiadanky s identifikáciou pacienta a žiadateľa: 1. Na realizáciu laboratórnych vyšetrení patriacich do príslušnej preventívnej prehliadky treba vyznačiť krížikom požiadavku na prehliadku, odobrať vždy materiál vyznačený podľa príslušnej špecializácie indikujúceho lekára a nalepiť čiarové kódy na 1. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie. Dg. (MKCH)

Dg. (MKCH)

Žiadanka o základné Vyšetrenie Rodné číslo

Platiteľ kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

Fakturovať lekár pacient

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Užívané lieky Váha

Výška cm

MC kg

Diuréza

Dôležité poznámky

ml/

Kód krajiny

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum narodenia

hod.

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

krv na sérum

Hebd.

základná BioChéMia (SérUM) S – Glukóza S – Glukóza po jedle S – Močovina S – Kreatinín S – Cystatín C S – Kyselina močová S – Celkové bielkoviny S – Albumín S – Bilirubín celkový S – Bilirubín konjugovaný odhad GF GF podľa Cockroft & Gaulta GF podľa rovnice MDRD GF podľa Schwartza GF z cystatínu C enzýmy S – AST S – ALT S – GMT

žena

Dátum a čas odberu

V špecializácii pediatria 007 a vš. starostlivosť o deti a dorast 008 (0 – 15 r.), diagnóza Z00.1

V špecializácii gynekológia a pôrodníctvo 009, diagnóza Z01.4

krv na sérum

V špecializácii urológia 012, diagnózy Z01, Z12.5

krv na sérum

V špecializácii všeobecné lekárstvo 020 (od 18 r.), pediatria 007 a vš. starostlivosť o deti a dorast 008 (od 17 r.), diagnózy Z00.0, Z00.1, Z52.0

krv na sérum

Moč ranný

Stolica

reg. značka: ŽoV/11/2013/01

Sedimentácia

10 Prosíme, sem nalepte kódy v prípade, ak objednávate preventívnu prehliadku.

Sedimentácia

(UREA) (CYSC) (KM) (TP) (ALB) (TBIL) (DBIL) (COC) (MDRD) (SCHWARZ) (GFCYSC)

(ALT)

(LIPA) (CHE) (LD) (CK) (CKMBI)

iné S – Alkohol

(HDL) (LDL) (TRIG) (AI1) (AI2) (NA) (K) (CL) (CA) (CA++) (P) (MG)

(UIBC)

horMÓny hormóny štítnej žľazy S – TSH S – TSH v gravidite S – T3 voľný S – T4 voľný S – Anti TPO Gravidita S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG tumormarkery S – CA 125 S – HE4 ROMA index inFekČná SérolÓGia Anti HCV IgG HBsAg RRR, anti Treponema pallidum Anti HIV 1/2, p24 HIV antigén

(FT4)

(FBHCG) (HCG) (CA125) (HE4) (ROMAI)

(HCV) (HBSAG) (BWR) (HIV)

základné Vyšetrenia V zBieranoM MoČi dU – Addisov sediment (ADD)

Sedimentácia

Vyšetrenia StoliCe F – Stolica na OK F – Stolica na zvyšky

14 (KSO) (NAT)

(FT3)

05 (PTR) (INR) (APTT) (FIB) (TT) (AT3) (DDI)

Stolica

krvná skupina 6 ml, deti − 3ml

(RF)

(TSH) (TSHT)

(ATPO)

Moč zbieraný

na skúmavke musí byť meno a rodné číslo pacienta

(IGG) (CPR)

(FE) (VKFE)

(ALK)

heMokoaGUláGia P – PT-ratio P − INR (liečení pacienti) P – APTT P – Fibrinogén P – Trombínový čas P – Antitrombín III P – D-dimér

Moč ranný

(IGA) (IGM)

(ASLO)

(CHOL)

03 (KO) (KO5) (DIFM) (RTC)

základné Vyšetrenia V rannoM MoČi U – Moč chemicky (MCHE) (SU) U – Močový sediment (UDROGY) U – Multidrogový test

iMUnoheMatolÓGia Krvná skupina + RhD Antierytrocytové protilátky

iMUnolÓGia základná imunológia S – IgA S – IgM S – IgG špecifické proteíny a markery zápalu S – CRP S – ASLO S – Reumatoidný faktor

Citrát

(ALP) (AMS) (PAMS)

(AST) (GMT)

k3/k2 edta krv k3/k2 edta

heMatolÓGia B – Krvný obraz B – Krvný obraz s diferenciálom B – Diferenciál mikroskopicky B – Retikulocyty Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

k3/k2 edta krv k3/k2 edta

(GLU) (GLUPJ) (KREATE)

S – ALP S – Amyláza S – Pankreatická amyláza S – Lipáza S – Cholínesteráza S – Laktátdehydrogenáza S – CK S – CKMB lipidy S – Cholesterol S – HDL cholesterol S – LDL cholesterol S – Triacylglyceroly Index LDL/HDL Index CHOL/HDL Minerálne a stopové prvky S – Sodík S – Draslík S – Chloridy S – Vápnik Vápnik ionizovaný výpočtom S – Fosfor S – Horčík Metaboliz. železa a hemoglobínu S – Železo S – Celková väzbová kapacita Fe Voľná väzbová kapacita Fe

(OK) (SZB)

SediMentáCia erytroCytoV P – Sedimentácia erytrocytov

(FW)

naF/na2edta krv (glukóza)

MetaBolity P – Glukóza P – Glukóza po jedle

V prípade, ak ste už v rámci preventívnych prehliadok odobrali potrebný materiál a nalepili kód, nie je potrebné odber opakovať a lepiť čiarový kód – vyznačte iba ďalšie parametre.

(PGLU) (PGLUPJ)

kontrolný SúČet ordinoVanýCh Vyšetrení:

2. Ak žiadate o jednotlivé vyšetrenia, môžete použiť ktorúkoľvek z našich žiadaniek, pričom ak ide o základné vyšetrenia, odporúčame vám využiť 2. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie. Pri odbere, prosím: • doplňte diagnózu pacienta do prvého riadku na stránke, • vyznačte požiadavku na vyšetrenie krížikom v žiadanke, • nalepte – tak ako je obvyklé – čiarový kód na príslušné miesto žiadanky a na skúmavku so vzorkou. 3. V zmysle platnej legislatívy by mal lekár pacientovi zrealizovať preventívne vyšetrenie v stave, keď nejaví objektívne ani subjektívne žiadne znaky choroby či zdravotných problémov. To znamená, že v prípade realizácie preventívnej prehliadky by ste v čase odberu nemali vyžadovať iné laboratórne vyšetrenia. 6

4. Ak sa rozhodnete u pacienta realizovať preventívnu prehliadku a zároveň žiadate vyšetriť parametre, ktoré nie sú jej súčasťou, odber potrebnej vzorky realizujete iba jedenkrát. Čiarové kódy, prosím, nalepte na 1. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie a na 2. strane: • doplňte kód diagnózy podľa platného zákona č. 160/2013 Z. z., • vyznačte navyše požadované vyšetrenie. Ak žiadate vyšetriť parameter, ktorý sa stanovuje z iného druhu vzorky, ako je obsiahnutý v preventívnej prehliadke, zrealizujte potrebný odber biologického materiálu a nalepte čiarový kód na príslušné miesto na 2. strane Žiadanky. Systém označovania Jednotlivé skúmavky s odobratým materiálom sa označia čiarovým kódom. Druhá časť kódu sa nalepí na žiadanku do farebného obdĺžnika, ktorý je umiestnený vždy nad blokom vyšetrení, ktoré je možné vyšetriť z 1 odberu (z 1 skúmavky, z 1 tampónu v 1 médiu...). Požadované vyšetrenia sa vyznačia krížikom vo štvorčeku pred príslušným vyšetrením. Farba obdĺžnika zodpovedá farbe uzáveru odberovej skúmavky (skúmavky Vacutest, skúmavky s transportným médiom, sterilnej skúmavky), do ktorej treba materiál odobrať. Vo farebných rámikoch môžu byť uvedené ďalšie dôležité údaje – množstvo vzorky, ktoré je potrebné odobrať, typ antikoagulačného činidla alebo transportného média, resp. teplota, pri ktorej je potrebné uchovať vzorku po odbere.

1 Laboratórna diagnostika

Legenda a iné údaje Vyšetrenia s červeným podfarbením je možné objednať len na základe predchádzajúcej individuálnej dohody s kontaktným laboratóriom. Vyšetrenia nie sú hradené zo zdravotného € poistenia. Je možné ich objednať len na priamu platbu. Kontrolný súčet ordinovaných vyšetrení – podľa najnovších pokynov zdravotných poisťovní je potrebné uvádzať aj kontrolný súčet ordinovaných vyšetrení

Spôsoby objednávania STATIM vyšetrenia Pri objednávaní vyšetrení v režime STATIM, respektíve z vitálnej indikácie, je potrebné žiadanku výrazne označiť červenou farbou STATIM. Takisto materiál odobratý na vyšetrenia v režime STATIM sa označí červeným čiarovým kódom. Indikácie na tieto vyšetrenia musia byť zo strany žiadateľa opodstatnené. Čas dodania výsledku sa pohybuje v závislosti od typu požadovaného parametra od 15 do 60 minút. Elektronická žiadanka Laboratórny informačný systém Analytix podporuje elektronickú výmenu dát s ambulantnými/nemocničnými informačnými systémami. Spoločnosť Alpha medical túto elektronickú komunikáciu (EDI) umožňuje prostredníctvom zabezpečeného rozhrania cez internetové pripojenie vo formáte DASTA v3. Technické a komunikačné parametre sú uvedené v prílohe „Elektronická výmena dát (EDI)“, s ktorou sa klient oboznámi pri inicializácii elektronickej komunikácie. Klient pri vytváraní elektronickej žiadanky použije vlastný informačný systém, ktorý obsahuje prezentáciu katalógu vyšetrení Alpha medical. Vytvorený súbor s elektronickou žiadankou, v ktorom je povinne uvedená identifikácia vzorky pochádzajúca z nálepky umiestnenej na materiáli, je potom umiestnený na dohodnuté dátové rozhranie podľa príslušnej špecifikácie. Okrem elektronicky zaslaných žiadaniek klient vytlačí spravidla raz za deň zo svojho informačného systému prehľad vyžiadaných laboratórnych vyšetrení, takzvanú „hromadnú žiadanku“. Tú doplní o svoj podpis a pečiatku a následne zašle do kontaktného laboratória.

Telefonické doobjednanie Ošetrujúci lekár, prípadne ním poverená zdravotná sestra, môže dodatočne telefonicky doordinovať vyšetrenie niektorých parametrov z už odobratej krvi, ktorá bola dodaná do nášho laboratória včaššie. Telefonické doordinovanie možno veľmi pohodlne realizovať prostredníctvom call centra (0850 150 000), ale iba z telefónneho čísla nahláseného lekárom ako súčasť verifikačných údajov, ktoré umožňujú identifikovať volajúceho. Pri doordinovaní vyšetrenia je potrebné zohľadniť stabilitu požadovaného parametra pri skladovaní za daných podmienok, pôvodný dátum odberu vzorky, ako aj dobu skladovania vyšetrených vzoriek v laboratóriu. Záznam o doordinovaní bude uvedený aj na výsledkovom liste v rámci komentára k žiadanke. Vyšetrenia koagulačných parametrov a vyšetrenia krvného obrazu je možné doordinovať pri dodržaní špecif ických podmienok stability vzorky. Vyšetrenia zo séra a zbieraného moču sa môžu dodatočne objednať najneskôr do dvoch pracovných dní (48 hodín) od doručenia vzorky do laboratória. Je to doba, počas ktorej sa vyšetrené vzorky séra a moču skladujú. Takmer všetky vyšetrované parametre stanovované zo séra sú stabilné pri chladničkovej teplote 2 – 8 °C, a to najmenej 2 dni (s výnimkou niektorých mimoriadne citlivých parametrov, ktoré sú nestabilné). Naše laboratórá majú vypracované pracovné postupy pre možnosť doordinovania jednotlivých parametrov. V prípade nesplnenia týchto podmienok nemôžeme doordinovanie akceptovať, o čom bude ošetrujúci lekár ako objednávateľ vyšetrení telefonicky informovaný. Ordinovanie vyšetrení, ktoré nie sú v ponuke Alpha medical V prípade, že vyšetrenie na žiadanke nie je uvedené, klient napíše svoju požiadavku do kolónky „Iné vyšetrenia“. Zároveň sa telefonicky informuje v laboratóriu o možnostiach transportu do iného laboratória mimo siete Alpha medical. Spoločnosť Alpha medical zabezpečuje odvoz biologického materiálu potrebného na tieto vyšetrenia len na pracoviská, ktoré sa nachádzajú v rámci existujúcich zvozových trás Alpha medical. Za kvalitu a doručenie výsledkov z iných ako vlastných pracovísk reťazec Alpha medical nepreberá zodpovednosť.

Laboratórna diagnostika

Biochémia a hematológia Spoločnosť Alpha medical má najviac skúseností práve v odbore klinickej biochémie, kde dnes ponúka viac než 900 vyšetrení. S výnimkou niektorých špeciálnych vyšetrení sú výsledky lekárom k dispozícii do 24 hodín a samozrejmosťou je poskytovanie urgentnej diagnostiky vo všetkých laboratóriách spoločnosti.

viac ako

900

Rutinné vyšetrenia a testy pokrývajú: • pečeňové testy, • obličkové testy, • hormonálne testy, • posúdenie metabolizmu minerálov a sacharidov, • poruchy lipidového spektra, • markery zápalu a sepsy, • onkomarkery, • kostné markery, • stanovenie vitamínov. Naše laboratóriá lekárom rutinne ponúkajú kompletnú paletu základných vyšetrení potrebnú na diagnostiku ochorení: – dýchacej sústavy, – kardiovaskulárnej sústavy, – tráviacej sústavy, – močovej sústavy, – žliaz s vnútorným vylučovaním, – pohlavnej sústavy.

Naša ponuka vyšetrení pokrýva aj vysoko špecifické potreby lekárov – špecialistov, ako sú napríklad: – diagnostika v oblasti porúch fertility (vyšetrenia hormonálnych profilov a vitamínov, protilátky proti ováriám a spermiám, anti Müllerian hormón (AMH)) – komentovaný prenatálny skríning pre tehotné samostatne v I. trimesteri a v II. trimesteri ako aj integrovaný prenatálny skríning s odporúčaním klinického genetika, – parametre poškodenia myokardu, – katecholamíny a ich metabolity,

– testy pre diagnostiku a sledovanie diabetes mellitus, – vyšetrenia pre diagnostiku a kontrolu úspešnosti liečby osteoporózy, – vyšetrenie bunkovej imunity, – imunologické testy na vyšetrenie autoimunity, – testy na vyšetrenie alergií. Vďaka najmodernejšiemu vybaveniu ako jedni z mála na Slovensku stanovujeme močové sedimenty prietokovu cytometriou. Pri patologickej hodnote erytrocytov vo vzorke je výhodou takéhoto stanovenia okamžité určenie pôvodu erytrocytov, ktoré výrazne zrýchľuje diagnostiku a následnú liečbu pacienta. Ponúkame tiež stanovenie stopových prvkov, žlčových kyselín či hladín vybraných liečiv. Naše Laboratórium špeciálnych metód v Bratislave ponúka na Slovensku najnovšie a najmodernejšie vyšetrenia, akými sú napríklad: – p2PSA – proenzymová forma prostatického špecifického antigénu, ktorá je frakciou v plazme cirkulujúceho voľného PSA; vyšetrenie PSA v kombinácii s PHI (Prostate Health Index) má v súčasnosti najvyššiu špecificitu pri diagnostike karcinómu prostaty, – sd-LDL cholesterol, – vyšetrenie kalprotektínu v stolici, – vyšetrenie DAO – histamínovej intolerancie, – stanovenie vitamínu A, E, aktívnej formy vitamínu B12.

Laboratórna diagnostika

ank

a oraný V yš et

č zbie é číslo Mo

ran oM Priezv05 . V zbie isko né Vyš ment t zák lad sedi

r en

Mo či

(ADD)

(HAMSED)

ie −

Platite

k li n

ic k á

b io ch

éM ia

ľ isov sedimen Mo či dU − Add burgerov U) oM (UGLkód Faktur ZP, sam Ham zbie ran (MCH ovať ité pozdU − oplatc lity V .V (UUREA) a,PZS (SU) námabo né Vyš Met lekár Oslob ky óza (UKREAT) zák lad chemicky dU − Gluk ovina (ERYTR) . od DP t pacien (UKM) U − Moč ový sedimen tov H edta krv dU − Moč tinín t áno rocy (FA) (UTP) 20 k3/k2 Meno U − Moč fológia eryt Užívan dU − Krea lina močová y nie Mo či (UALB) etr enia é liek (NTPBNP) U − Mor IČ EÚ (UGLUJ) aktivita dU − Kyse ové bielkovin iné Vyš ran noM y (IAK) cytárna lity V (UUREAJ) dU − Celk oalbuminúria tinín P − Fago roBNP Metaboóza krea EATJ) Mikr Nap − NT-p Výška mín/ či (UKR dU r.: adrMo P− S) 02 albu (KO) U − Gluk ovina pril Index (UKM ožiťJ) ran oM esa sam (UAMMS) lóg ia (KO5) V zbie U − Moč tinín opl (UPA Dátum (UTPJ)kópiu preuka atcu ýMy ) heM ato obraz álom Krea enz ová − pac (DIFM Váha enci U− ý zu Amyláza nar ienta amylázaKód (UAL lina moč y či odBJ) stenreati B − Krvn ý obraz s difer picky dU −poi eni cm kra (RTC) U − Kyse ové bielkovin ca cká oM Mo jiny(UNA) osko (IAKJ) a Diuréz B − Krvnrenciál mikr úria M) dU − Pankly V zbie ran − Celk (EOS a (UK) U umin tinín MC oalb B − Dife kulocyty Min erá k picky U − Mikr x albumín/krea (UCL) kg Pohlav B − Reti nofily mikrosko obí n Inde ) SJ) dU − Sodí lík ie Mo či (HBA1C) krv (UCA (UAM Dg ogl Dá na Eozi noM . (M tum B− dU − Dras ridy Podpis aný heM V ran KCH) (UPAMSJ) (ICK) kapilár muž a čas ml/ gly koV1c a peč odber enz ýMyláza dU − Chlo ik (IFELY) (UP) Hebd láza iatka eatinín u) hod. B − HbA á iMu nita . U − Amy reatická amy dU − Vápnx vápnik/kr ordinu žena (UMG pizácia Inde júceho Mo či bun koV U − Pank (UNAJ) (AKTLY) nofenoty noM krV i lekára U) − Fosfor V ran B − Imu ocytov (UKJ) nej ty B27) ly 06 (BGL či dU ilár (HLA ík Mo lymf (UB2M) Min erák T-lymfocy (UCLJ) enia kap dU − Horč zbie ran oM (BGLUPJ) vované R) Vyš etr U − Sodí lík lobulínDg. (M (UKO B − Akti -B27 Vyš. V (UCAJ) (CRPK) óza ikrog iné Dras KC Gluk -2-m jedle U− B− H)(IKK) B − HLA (ICKJ) ridy óza po dU − Beta zol (UKATE) U − Chlo ik B − Gluk reatinín ín (UPJ) dU − Korti x kortizol/k (UALD) J) U − Vápnx vápnik/kreatin B − CRP y IndeS − Lipo (UMG amín Inde pro moči (UHIOK) S −chol Apo n v teín or (a)doloctová (UHVA) dU − Kate sterólipo U − Fosf ík S či pro -3-in − Aldo na y − Apo drox teín A1 dU F/n noM Mo 5-hylipo (USER) U − Horč proteín ilová Dg. (M V rana2edta(UDROGY) 14 etreniakrv ovan dU − Kys.VLD L cho hom € (UELFO)(LPA) iB (gluk (UB2MJ) KCH) Index moč (APOA1 erol ovín n vlest dU − Kys. iné Vyštidrogový test lín óza) (UMEL) špeciá toní LDL ) a Sero edta krv /HDLbielk − Ind − Mul ex CHOréza dU a Sér (APOB) UMe ikroglobu S − Chr lne Vyš k3/k2 dna Min−erá tab oli (UPOR) (12KK) a Elektrofo L/HDLr. Mo ču Beta-2-m (VLD K) PU−−Glu ty zbie S − Dia omograní etr en ia skupin l SdU (DPD) zopov krv na − Sod ly ya sto . (24KL) kózanín krvná očt ík − Mel 12 a P −UGlu (AI1 A) é hod . S − Ser minooxidán A − 3mmeno S −Výp (MOR) Dra tinín klírens 24prv ky (FEXN) kózayríny hod diel (AI2) ) P − Am í byť U − Porf S − Pne otonín € za 6 ml, deti po S − Chl Kreaslík klírens Na (FEXK inksjedle (UELFO) rozpúšťa (CHRA) avke mus enta Pyril orid tinín 02 tu Mo ak P − Lak S − Tet umococca U −oni (FVLED) S − Váp ity org. ovín Krea y écia (BJB) na skúm é číslo paci (FEXCL) anus (DAO) nikčná exkr écia K a (PGLU) LA) − Metabol réza bielk ovin(PG (NA) S − AFP rM ar ker lóg ia Utát a rodn A) VitaM toxoid ll CP IgG a VápFrak (KSO) trofo (UVR 06 (FEXC exkr bielk LUP heM ato V Leiden y íny ógi (SER Elek nik čná ED) IgG S − Voľ sova S (K) U− ) Frakionizov (PRO or ) écia CI da (AMON)J) (UVRKA) S − Fosfor eMatol (FEXP) − Vitamín (NAT) ce Jone exkr (PCP B − Fakt tácia G1691A anýécia S − Cel ný beta-h Ca (CL) S − Vita G) U − Ben é reťazce lamb a B12 iMu noh ina + RhD FO)S − Hor Frakčná exkr G) výpočt (NAT) (ENZ) (TTO (mu (LAC mín B12 čík skup čná XG) S − CEAkový hCG CG (CA) (FEXMS − u ) (UIEL S − P om U − Voľn é reťazce kapp moč ) rombín Krvná rocyt. protilátky . test) Kys Zinok Frak (KRS) exkrécia ovín (AFP (CA (FEXAMS) B − Prot tácia G20210A (enz S − CA S − Vita elina listo aktívny U − Voľnnoelek. bielk Frakčná exkrécia Mg lázy ++) aS − Meď Antieryt . protilátky (FBH ) REA) (mu mín D vá (B12 (COOBP) a Sér CG) S − CA 19-9 S −M) ility ) U − Imu Frakčná exkrécia amy oviny (P) (FEXU ) Vita Antieryt Mo ču (FEXNAJ)Osm (HCG) (B12 (FEXK kompatib l. test (PAT néh o S − HE4 125 čná S − M) mín A A) moč (MG Metab J) olalitaFrak ) Skúška ovej (FEXK y z ran (CEA exkrécia kys. moč (UOSVita mín E (FOL) olizmu séra čná antiglobu (ZN) u lie S − Žele Výp očt exkrécia Na ROMA LJ) čiVá Frak výpočt Priamy écia (CA199 ) s žele moč (FEXC om (VD exkr zo ho (CU S index S − Líti začná 3) S − CelAJ) − CA ) Frakčná exkrécia K a hem zbierané Frak (CA125 ) (FEXC ková krv na (VA) S − CA 15-3 čná S − Dig um CI olalita oglobí (OSM) ) J) väz Fraksér Voľ nu (FEXP (HE4) exkrécia Ca ná väz bovOsm (VE) S − CYF 72-4 á S − Kys oxín S − Tra 01 Frakčnáum (ROMA GJ) bová kapacit exkrécia nsfe (FEXM S − NSE RA 21-1 kapacit a Fe (FE) S − Teo elina valp I) rín Frakčná exkrécia P SaturáMSJ) (CA153 roová a Fe (VKFE) S − Pro (FEXA cia ) (LI) S − Fen fylín ) zák lad Frakčná exkrécia Mg lázy S − Solubi REAJ transfer (CA citrát gas (UIBC) 724 (DIG) S − Tka trín uvo graVi obarbital S − (FEXUlný tran čná amy ínu Metab ná bio (CYFRA) ) (KVA (TRSF) ch éM Frak čná exkrécia močovinyS − Feritín (FEXKMJ) sferíno S − SCC nivový pol ľňujúci olity S − Voľ dita L) ntáS cia − Glu vý rec iaFrak ovejHaptog(UOSMJ) ypeptid peptid (NS (TEO (Sé ru exkrécia močiné S − PSA A kóza S − Cel ný beta-h Sedime S − Glu eptor (STRF) ) lobín ový anti (ProGRPE) M)exkrécia kys. Frakčná CG kovaý (PHE) (STR) S − Voľ moču ho rM gén ) hCG S − Mo kóza po Frakčná ta ranného S − Alkoho ný kapilár (TPS) ón y 03 jedle (PTR) (FER) nenáhor l ia S − Kre čovina PSA PSA mó (FBH Osmolali (SCC (HASkle agu lác (INR) CG) S − p2P ratio (fPS atinoV A) (GLU S − TSH ny štítnej PT) iM un S − Cys cyt ín ) heM okotio (PSA (HCG) žlazy (FW) (GLU 10 S − Tym SA+PHI A/PSA) (APTT) S − TSH ) základ oló gia enti) PJ) S − trotatí ery € (FPS tovn C P – PT-ra(liečení paci (ALK (UREA) (FIB) S − Pro idínkináza elin ntácia SerytKys S − T3 v gravid rocy S − IgA ná imunol (FPSA/P A) ) a − Cel ite Sed iMe (KRE P − INR T ógia SA) (TT) kov močová ko Stn teín S10 S − T4 voľný S − IgM mentáciaS − ATE) 25 0 (P2P edie Album é bielkov voľ é P − Sedi (TSH P − APT Str Ma SA) én S (CYS ný (AT3) S S − IgG − Ost ) iny − T3 inog rke S − Ele ín C) né pro (ABR) (TSH celkový P − Fibr bínový čas (TK) S − Bet eokalcín ry (DDI) S− T) (KM) S − IgE Vnú tor lity S − Bili ktroforé a (COHB) (S100) celkováh abo S T4rovn (FT3) P − Tromtrombín III (IGA rubín za bielkov S − P1Na-CrossLa (DTI) ový Met S (TP) − a ) − S ická Tyr HB) − C3 kom celk ps Bili eog bín ín (MET (FT4) (IGM− Acidobáz P − Anti mér lica potra P S −hem (ALB S − C4 Sto pleme S − Fru rubín kon ový B) Antioglolobulín ) (OSTEO (ABRBIL) (CT3 Tg (IGG − Karbonyl P − D-di igatran Protilá Vin oV (ELFO) S − Anti ) S − Cirk kompleme nt ) S − Žlčoktozamín jugovaný B) á oglobín (BCT (ABRMI) (CT4 (IGE) − MetShem etr enia (AXA) P − Dab kravsk tky proti intole X) (TBIL) špecifi ulujúce nt ) − Anti TPO odhad vé kyselin B ra imu gul. Vyš (CA++K) ubín TSH (TG) Protilá ého mliekabielkoviná nc ia (P1NP) (C3) (DBIL) y gF (FII) S − CRP cké proteín nokom ne koa tiln oiontyrecept B − BilirFermikr GF pod ple (ABRLAC) (ATG) ý ory Ab edta krv cel iaktky proti IgM, IgA m (C4) špeciál Xa aktivita S − SHBé horovan (FZA) (FV) móny B − ABR M2 SS − CRP hs lice y a markeryxy (OK) (CIK laktóze , IgG k3/ľak2Cockroľade (MILK) GF pod (ATPO) G ik ioniz Protilá lia P − Anti or II (ZLK) záp(SZB) − Anti (FVII) Sto ) IgA, IgG − ASL B − SVápn alu rovna ft & Gau GF pod ľakrv (TRA enia O gliadín tky proti S − Lutát Műller P − Fakt or V K) − Reu na OK (FVIII) ľa Sch nice MDRD lta VyšS etr B − Lakt ian (ELA) (LAK GF cama (CPR Protilá u IgA, IgGdeaminova T) (COC) S − FSH einizačný hormó CL) P − Fakt or VII (FIX) enzým z cystatí wartza (POT zvyšky P) ) F S− −Stoli Antica natoid ném (CRP (SHB hormó n € (KALHS) nu C (MD H) faktáza CCP nýelas transglutky proti S − Pro G) u P − Fakt or VIII tor (FX) S − AST y M2 n FS − Stoli Prokalc tka cká (SCH (ACTRD) (GLI (AM laktí (ASL tam niv Fakt reati WA AN) au to A) S −pot H)A) ovej SF−−Inte O) P− n ridy ináze Pank iton S − ALTVyš etr enia (FXI) Estrad (METRZ) (MOK or IX ín − Chlo (GFC rleu (LH) MS) rotektín reumaprotil átk IgA, IgG (RF) ) S − POT S −FAlfa YSC P − Fakt or X (PUA S − iné (REN (FXII) Proges iol ý kaM eň kameňa − Kalp kín 6 ) H GM tológia (TTG (ACCP) y (FSH S − Tes terón ového ) S − Pre -1-antit (PULD) P − TACT anefrín L) ) PV) S − AN P − Fakt or XI Mo čoV S − ALP (HCYP) rypsín tosteró (PRL(AFP (PCGLOBA or moč (PCT S − ENAA IgG skr (AST S − Homalbum P − Met ) P − Fakt or XII (PUC ) RP) FESRozb n á Voda ínláza hydrogenáza ) íning − Amy (PCGFV) S − ALP Renín T − voľ IgG (EST) (IL6(PUL S AC) − nzý izoe (ALT) S − PUocyLakt P − Fakt global ) plo doV BAEST ný (PRC) S − Am P U) − Anti ds skríning ocysteín V − steínátde (PRO (A1AT) (LCB) S AlfaPU (GMT) yláz− Hommy AFPestradiol DNA G) (DIGL Vas (PURF) P − ProC global/faktor − Alfa -2-m−akr FTTE PV− −bio ) kul (ANAGS (PRS) S − Pan P a (PRE l. dos oglobu (TTE) (DIKM t t. est -1-k (LLAC)S − PUyslýCRP − konlyzá ALB) (DIFPU) S − Antiitída a renprotilátky (ALP y r át S − Lipá kreatická P − ProC eín C BATTE dia (ENAGS ) ) ) AD c. voľ óza (LAS) glykoprlín ný fakto − Lakt (FEST) (ALP bielkovin (DINA (HCY) (LLD) iol S − Anti protein álne och . testosradová − bio− Gluk ) ové S − Cer NázPU atoid a B Reum ing IZO) yláza S − Cho za L − Celkam P − Prot eín S FTA oteín áza (AUIDS) orenia DI l. dos lina moč terónu (BAEST (A2M) lans skrín (LV2) S (DIK) PU − S − 17- I − androg áza (AM S − Voľ ulopla − Pro myeloper 3 ) Kyset. S − Lak líneste renciál P − Prot s antikoagu zm − Laktát hydrogen (PAM S) (FTTE) OH-proDI − énny ktestoster. oxidáza L ráza (AAG) (DILC) tilátky (LEL) né reťaPU −ínDife tátd S Lupu S átde − − Sodí − S ind me pro S) ehyLdro DH P (CANCA ges− − CK Voľné zce ) (BAT ex − Lakt mb ti baz (ADNS) P) aut(DIRF TE) (LIPA) S − AndEA-sulfátDI teró (LQS gen ad reťazce S − Cel n lík Iné:kappa S − CKoimP) ránam glo álnym − Dras (PAN ) ) ros ) kov (FTA L − Vzhľázaenty (CER CA) lam r I) S − Hep merulo (DICRuni iné (ZAC (CH tná tendióDI − Chloridy ný fakto S (LALB − Cel ) é reťazce S − Ang MB (AUIGLO hor Iné: bda C)lny hepatití v šťaVa(VR ) atá nDI kové L − Elem trofotometria (LD)E) atoid (17OH) (DILA S − Pre móny kap ) S − (LIGG da S − HBDiotenzín reťa (AM pa čná ita (VR KA) Bet údo (DHEA) − Spek DI − Reum A-MI)2, profil Žal konLver antifos(DIFD acid S − Ald gne LA) lamdočn nol S − IgG a-2-mikro zce (CK) mín lipidy H LKM bda á (SPERMI) ón Albu (ANDD) DI − CRP gloŽalú re (CKMBI) ci enz (RKA L −tujú pod S − Anti folipidový -1, SLA S − Ald osterón bulín S − IgG ) S − Cho v likvo (HEPIG t ým v ľah DI − Laktát iál (PUPH) trieda 1 L − IgG S − Anti fosfolipid syndró ) G) u S − C-p osteró (ACE) ejakulá ram (RLA) S − IgG pod renc S − HD lesterol LUK)trieda m t (PRE epti (KORdRS)n v stoji DI − Dife (PUG miog (B2M pod (HBDH) L cho S − Anti fosfolipid IgG S− G) S − IgG ) pun ktá teriálS B) da 2 Sper PS) lestero (PUCtrie (ALD (IGG ý odber S C-pepti (KOR 3 S − Anti kardiolipi IgM iný ma S −− LDL cholest L) d S − Imu podtrie 1) l − PU − pH óza Slin y (APLAG : Tria (ALD zol rann odberS Inzulín po záťaži (PUALB)da 4 erol noe (CHOL) oviny kar reprod kardiolipi n IgG S)etr ení ) 2)b. − Korti (IGG − Inzu lekt S − Sd- cylglyce bielk PU − Gluk ové (AP SA BIL) diá poo Vyš rofo (CPE n ukč LAM zol IgM S − Anti LDL cho roly ých P) réza SA − Korti (IGG3) S − Kor lín po záť (HDL) ný ) S − Tro lne (PUT marke PU − Celk mín ST) (ACAG) lestero zona systém (IGG ry ino Van (CPEPZ) S − Kor tizol ran aži (LDL)celkový S − Tro ponín(PUA 4) pelluci IgM, PU − Albuubín I LT) l€ (ACAM ný ord et (IELFO) tizo (PUA pon IgG odb (IRI) XX S da Súč (TRI Bilir S l ) S − My − Pro ín T hs − Som er IgA, lný poo PU − (SDL G) (IRIZ S − Pro tilátky pro S − IGF atotropínbedný odb S − NT- oglobín ) kon tro PU − AST DL) (LPAN) (AZP (KORR) er : (TNI) diabet tilátky pro ti ováriám V) S − IGF -1 S − BN proBNP du. Materiál PU − ALT (LGLU) (KORP) u úhra (TNTHS P S − Anties mellitu ti spermi S − Kal BP-3 ) na priam likVor yho skúška om. (LCL) ám (AOV) (MYO) (STH nať len S − Aut GAD pro s S − Par citonín laboratóri ) L − Pandóza ich objed ktným (NTBNP (ASPA) (IGF1) možné S − Pro oprotilátk tilátky s konta S − Ery athormón ) u a je L − Gluk ridy (IGFBP3 dohody y pro tilátky (BNP) poisťovňo iné S − Gas tropoetín iduálnej ti inzu ) proti otnou L − Chlo (ADKG) ej indiv (KALC) trín tyrozínf línu S − Pro ené zdrav chádzajúc sú hrad osfat. (AINZ) de pred (PTH S − Antitilátky pro olom nie ) e na zákla o symb (ATYP) (EPO S − Anti Sachar ti pariet. Realizujem ) čené týmt om bun ozna (GASTR yces kám trenia S − Sys Sachar ) (AUIPAR € Vyše témová omyce cer. IgA skleróz s cer. IgG (ASC ) AA) a IgG prot. (ASCAG)

lítium

heparín

ran noM

Mo či Dô E)lež

a h eM

ato

ló g

zky či

Máte otá

1/2013

/01

m? Vol

problé

KBaH/1

0850

, ww

150 000

cal.sk,

amedi

w.alph

(SSCIGG

)

edical.

lpham

info@a

Ponúkame skríning nepravidelných antierytrocytových protilátok (NAT), ktorého cieľom je vyhľadávanie nepravidelných prirodzených protilátok (vytvorené sú bez zjavného imunizačného podnetu) alebo nepravidelných imúnnych protilátok (vytvorené na základe imunizačného podnetu: transfúzia krvi, gravidita) proti antigénom erytrocytov. Zmyslom vyšetrenia je odhalenie prítomnosti klinicky významných protilátok spôsobujúcich hemolytickú transfúznu reakciu, výrazne skrátené prežívanie erytrocytov, hemolytickú chorobu plodu a novorodenca (HCHN). Indikáciou vyšetrenia v gravidite je prevencia, respektíve diagnostika HCHN.

Ži a d Rodn

ný Moč ran

ajte call centru m

– vyšetrenie základných parametrov hemostázy: PT-INR, APTT-R, TT-R, fibrinogén, antitrombín III a D-diméry prinášajú informáciu o stave hemostázy pri krvácavých stavoch, – faktory protrombínového komplexu: FII, FVII, FIX a FX; sú zdrojom informácií o funkčnej zdatnosti pečeňového parenchýmu, – vyšetrenia trombofilných faktorov v hemokoagulácii: antitrombín III, proteín C, proteín S, proC Global, FII, FV, FVIII, FIX, FXII, lupus antikoagulans; slúžia na objasnenie trombotických komplikácií v GITe, – vyšetrenie antifosfolipidových protilátok a homocysteínu; vhodné doplniť pri podozrení na systémové ochorenie, – faktor V Leiden mutácia G1691A, protrombín mutácia G20210A, MTHFR polymorfismus C677T a A1298C identifikované PCR analýzou; sú užitočné v diagnostike vrodených trombofilných stavov, – špecifické potreby diagnostiky, ktoré pokrývajú testy na monitoring liečby a predávkovania liečivami (napr. Dabigatran ako kvantitatívny test inhibície trombínu).

Ani v rámci rutinného predtransfúzneho skríningu, ani pri skríningu tehotných žien už dnes s ohľadom na vývoj poznatkov a nových metód nie je dostatočný enzýmový test (nedetekuje niektoré klinicky významné protilátky a má nízku špecificitu, zvýšenú citlivosť pre neželané protilátky) a nemal by byť použitý ako jediný test v rámci predtransfúzneho vyšetrenia.

čka:

Základným hematologickým vyšetrením je vyšetrenie krvného obrazu, ktoré podľa požiadavky lekára vieme doplniť o:

liekmi indukovaná hemolytická anémia, hemolytická choroba plodu a novorodenca (HCHN) a hemolytická transfúzna reakcia.

reg. zna

Naše hematologické laboratóriá vyšetrujú všetky parametre definujúce aktuálny stav hemostázy a realizujú vyšetrenia na detekciu imunohematologických ochorení a porúch.

nasledujúca strana VYŠETRENIA: ŽIADANKA BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA

Priamy antiglobulínový test (PAT) je test určený na detekciu in vivo nadväzujúcich protilátok alebo zložiek komplementu na vyšetrované erytrocyty. Indikáciou vyšetrenia sú autoimunitná hemolytická anémia (AIHA),

Laboratórna diagnostika

VYŠETRENIA: ŽIADANKA BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA 14 NaF/NA2EDTA krv (glukóza) METABOLITY P − Glukóza P − Glukóza po jedle P − Laktát

01 Krv na sérum ZÁKLADNÁ BIOCHÉMIA (SÉRUM) Metabolity S − Glukóza S − Glukóza po jedle S − Močovina S − Kreatinín S − Cystatín C S − Kyselina močová S − Celkové bielkoviny S − Albumín S − Bilirubín celkový S − Bilirubín konjugovaný S − Fruktozamín S − Žlčové kyseliny Odhad GF GF podľa Cockroft & Gaulta GF podľa rovnice MDRD GF podľa Schwartza GF z cystatínu C Enzýmy S − AST S − ALT S − GMT S − ALP S − ALP izoenzýmy S − Amyláza S − Pankreatická amyláza S − Lipáza S − Cholínesteráza S − Laktátdehydrogenáza S − CK S − CK-MB S − Angiotenzín konvertujúci enzým S − HBDH Lipidy S − Cholesterol S − HDL cholesterol S − LDL cholesterol S − Triacylglyceroly S − Sd-LDL cholesterol € S − Lipoproteín (a) S − Apolipoproteín A1 S − Apolipoproteín B VLDL cholesterol Index LDL/HDL Index CHOL/HDL Minerály a stopové prvky S − Sodík

S − Draslík S − Chloridy S − Vápnik Vápnik ionizovaný výpočtom S − Fosfor S − Horčík S − Zinok S − Meď Osmolalita séra výpočtom Metabolizmus železa a hemoglobínu S − Železo S − Celková väzbová kapacita Fe Voľná väzbová kapacita Fe S − Transferín Saturácia transferínu S − Solubilný transferínový receptor S − Feritín S − Haptoglobín Iné S − Alkohol IMUNOLÓGIA Základná imunológia S − IgA S − IgM S − IgG S − IgE S − C3 komplement S − C4 komplement S − Cirkulujúce imunokomplexy S − Elektroforéza bielkovín S − Imunoelektroforéza Špecifické postvakcinačné protilátky – Anti tetanový toxoid IgG – Anti diftériový toxoid IgG –A nti pneumokokový kapsulárny polysacharid IgG –A nti Haemophilus influenzae typ b IgG Špecifické proteíny a markery zápalu S − CRP S − CRP hs S − ASLO S − Reumatoidný faktor S − Anti CCP S − Prokalcitonín S − Interleukín 6 S − Alfa-1-antitrypsín S − Prealbumín S − Homocysteín S − Alfa-2-makroglobulín S − Alfa-1-kyslý glykoproteín S − ADNáza B S − Ceruloplazmín S − Voľné reťazce kappa S − Voľné reťazce lambda

S − Celkové reťazce kappa S − Celkové reťazce lambda S − Beta-2-mikroglobulín S − IgG podtrieda 1 S − IgG podtrieda 2 S − IgG podtrieda 3 S − IgG podtrieda 4 Kardiálne markery S − Troponín I S − Troponín T hs S − Myoglobín S − NT-proBNP B − BNP (odber do EDTA) ŠPECIÁLNE VYŠETRENIA Vitamíny S − Vitamín B12 S − Vitamín B12 aktívny S − Kyselina listová S − Vitamín D S − Vitamín A S − Vitamín E Liečivá S − Lítium S − Digoxín S − Kyselina valproová S − Teofylín S − Fenobarbital S − Gentamycín S − Vankomycín Gravidita S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG HORMÓNY Hormóny štítnej žlazy S − TSH S − TSH v gravidite S − T3 voľný S − T4 voľný S − T3 celkový S − T4 celkový S − Tyreoglobulín S − Anti Tg S − Anti TPO S − Anti TSH receptory Ab Fertilné hormóny S − SHBG S − Anti Műllerian hormón € S − Luteinizačný hormón S − FSH S − Prolaktín S − Estradiol S − Progesterón S − Testosterón FEST − voľný estradiol

Laboratórna diagnostika

BAEST − biol. dost. estradiol FTAI − androgénny index S − 17-OH-progesterón S − DHEA-sulfát S − Androstendión Iné hormóny S − Pregnenolón S − Aldosterón v ľahu S − Aldosterón v stoji S − C-peptid S − C-peptid po záťaži S − Inzulín S − Inzulín po záťaži S − Kortizol ranný odber S − Kortizol poobedný odber S − Somatotropín S − IGF-1 S − IGFBP-3 S − Kalcitonín S − Parathormón S − Erytropoetín S − Gastrín S − Serotonín € TUMORMARKERY S − AFP S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG S − CEA S − CA 19-9 S − CA 125 S − HE4 ROMA index S − CA 15-3 S − CA 72-4 S − CYFRA 21-1 S − NSE S − Progastrín uvoľňujúci peptid S − Tkanivový polypeptidový antigén S − SCCA S − PSA S − Voľný PSA PSA ratio (fPSA/PSA) S − p2PSA + PHI € S − Tymidínkináza S − Proteín S100 S − Chromogranín A KOSTNÉ MARKERY S − Osteokalcín S − Beta-CrossLaps S − P1NP POTRAVINOVÁ INTOLERANCIA – Protilátky proti bielkovinám kravského mlieka IgM, IgA, IgG – Protilátky proti laktóze IgA, IgG CELIAKIA – Protilátky proti deaminovanému gliadínu IgA, IgG – Protilátky proti tkanivovej transglutamináze IgA, IgG

AUTOPROTILÁTKY Histamínová intolerancia S − Diaminooxidáza Reumatológia S − ANA IgG skríning S − ENA IgG skríning S − Anti ds DNA protilátky Vaskulitída a renálne ochorenia S − Anti proteináza 3 S − Anti myeloperoxidáza S − Protilátky proti bazálnym membránam glomerulov Autoimunitná hepatitída S − Hepatálny profil (AMA-M2, LKM-1, SLA) Antifosfolipidový syndróm S − Anti fosfolipid IgG S − Anti fosfolipid IgM S − Anti kardiolipín IgG S − Anti kardiolipín IgM S − Anti beta-2-glykoprotín 1 skríning Reprodukčný systém S − Anti zona pellucida IgA, IgM, IgG S − Protilátky proti ováriám S − Protilátky proti spermiám Diabetes mellitus S − Anti GAD protilátky S − Autoprotilátky proti inzulínu S − Protilátky proti tyrozínfosfat. Iné S − Protilátky proti pariet. bunkám S − Anti Sacharomyces cer. IgA S − Anti Sacharomyces cer. IgG S − Systémová skleróza IgG prot.

02 K3/K2 EDTA krv HEMATOLÓGIA B − Krvný obraz B − Krvný obraz s diferenciálom B − Diferenciál mikroskopicky B − Retikulocyty B − Eozinofily mikroskopicky

P − Trombínový čas P − Antitrombín III P − D-dimér P − Dabigatran ŠPECIÁLNE KOAGUL. VYŠETRENIA P − Anti Xa aktivita P − Faktor II P − Faktor V P − Faktor VII P − Faktor VIII P − Faktor IX P − Faktor X P − Faktor XI P − Faktor XII P − ProC global P − ProC global/faktor V P − Proteín C P − Proteín S P − Lupus antikoagulans skríning

20 Lítium heparín INÉ VYŠETRENIA P − Fagocytárna aktivita P − NT-proBNP

06 Kapilárna krv VYŠETRENIA KAPILÁRNEJ KRVI B − Glukóza B − Glukóza po jedle B − CRP

06 Krvná skupina 6 ml, deti – 3 ml na skúmavke musí byť meno a rodné číslo pacienta IMUNOHEMATOLÓGIA – Krvná skupina + RhD – Antierytrocyt. protilátky (NAT) – Antieryt. protilátky (enz. test) – Skúška kompatibility – Priamy antiglobul. test (PAT)

10 Sedimentácia GLYKOVANÝ HEMOGLOBÍN B − HbA1c

SEDIMENTÁCIA ERYTROCYTOV P − Sedimentácia erytrocytov

BUNKOVÁ IMUNITA B − Imunofenotypizácia lymfocytov B − Aktivované T-lymfocyty B − Regulačné T-lymfocyty B − HLA-B27

M2 K3/K2 EDTA krv krv na ľade

02 K3/K2 EDTA krv, krv na DNA HEMATOLÓGIA B − Faktor V Leiden (mutácia G1691A) B − Protrombín (mutácia G20210A)

INÉ VYŠETRENIA P − Amoniak P − ACTH P − Metanefrín P − Renín P − Homocysteín

04 Moč ranný

03 Citrát

ZÁKLADNÉ VYŠ. V RANNOM MOČI U − Moč chemicky U − Močový sediment U − Morfológia erytrocytov

HEMOKOAGULÁCIA P – PT-ratio P − INR (liečení pacienti) P − APTT P − Fibrinogén

METABOLITY V RANNOM MOČI U − Glukóza U − Močovina U − Kreatinín 11

Laboratórna diagnostika

U − Kyselina močová U − Celkové bielkoviny U − Mikroalbuminúria Index albumín/kreatinín ENZÝMY V RANNOM MOČI U − Amyláza U − Pankreatická amyláza MINERÁLY V RANNOM MOČI U − Sodík U − Draslík U − Chloridy U − Vápnik Index vápnik/kreatinín U − Fosfor U − Horčík INÉ VYŠETRENIA V RANNOM MOČI U − Multidrogový test U − Beta-2-mikroglobulín U − Melanín U − Porfyríny U − Pyrilinks U − Metabolity org. rozpúšťadiel U − Elektroforéza bielkovín U − Imunoelektroforéza U − Bence Jonesova bielkovina U − Voľné reťazce lambda U − Voľné reťazce kappa VÝPOČTY Z RANNÉHO MOČU A SÉRA – Frakčná exkrécia Na – Frakčná exkrécia K – Frakčná exkrécia CI – Frakčná exkrécia Ca – Frakčná exkrécia P – Frakčná exkrécia Mg – Frakčná exkrécia amylázy – Frakčná exkrécia močoviny – Frakčná exkrécia kys. močovej – Osmolalita ranného moču

M2 Stolica VYŠETRENIA STOLICE F − Stolica na OK F − Stolica na zvyšky F − Pankreatická elastáza F − Kalprotektín

05 Moč zbieraný ZÁKLADNÉ VYŠ. V ZBIERANOM MOČI dU − Addisov sediment METABOLITY V ZBIERANOM MOČI dU − Glukóza dU − Močovina dU − Kreatinín dU − Kyselina močová dU − Celkové bielkoviny dU − Mikroalbuminúria Index albumín/kreatinín ENZÝMY V ZBIERANOM MOČI dU − Amyláza

dU − Pankreatická amyláza MINERÁLY V ZBIERANOM MOČI dU − Sodík dU − Draslík dU − Chloridy dU − Vápnik Index vápnik/kreatinín dU − Fosfor dU − Horčík INÉ VYŠ. V ZBIERANOM MOČI dU − Beta-2-mikroglobulín dU − Kortizol Index kortizol/kreatinín dU − Katecholamíny dU − Aldosterón v moči dU − Kys. 5-hydroxy -3-indoloctová dU − Kys. homovanilová dU − Serotonín v moči € dU − Elektroforéza bielkovín VÝPOČTY ZO ZBIER. MOČU A SÉRA – Kreatinín klírens 12 hod. – Kreatinín klírens 24 hod. – Frakčná exkrécia Na – Frakčná exkrécia K – Frakčná exkrécia CI – Frakčná exkrécia Ca – Frakčná exkrécia P – Frakčná exkrécia Mg – Frakčná exkrécia amylázy – Frakčná exkrécia močoviny – Frakčná exkrécia kys. močovej – Osmolalita zbieraného moču

25 Sklenená kapilára VNÚTORNÉ PROSTREDIE A METABOLITY B − Acidobázická rovnováha B − Karbonylhemoglobín B − Methemoglobín B − Bilirubín B − Glukóza B − ABR mikroionty B − Vápnik ionizovaný B − Laktát

PU − Celkové bielkoviny PU − Albumín PU − Bilirubín celkový PU − AST PU − ALT PU − Amyláza PU − Laktátdehydrogenáza PU − CRP PU − Laktát PU − Reumatoidný faktor PU − Diferenciál PU − Elementy ŽALÚDOČNÁ ŠŤAVA – Žalúdočná acidita EJAKULÁT – Spermiogram SLINY SA − Kortizol ranný odber SA − Kortizol poob. odber POT POT − Chloridy MOČOVÝ KAMEŇ – Rozbor močového kameňa PLODOVÁ VODA PV − AFP DIALYZÁT DI − Glukóza DI − Kyselina močová DI − Sodík DI − Draslík DI − Chloridy DI − Reumatoidný faktor DI − CRP DI − Laktát DI − Diferenciál

XX Iný materiál LIKVOR L − Pandyho skúška L − Glukóza L − Chloridy L − Celkové bielkoviny L − Laktát L − Laktátdehydrogenáza L − Vzhľad L − Elementy L − Spektrofotometria L − Albumín L − IgG v likvore PUNKTÁT PU − pH PU − Glukóza

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

Laboratórna diagnostika

Imunológia a alergológia V odbore klinickej imunológie a alergológie tvorí ťažisko vyšetrení diagnostika imunodeficiencie – humorálnej, bunkovej či fagocytárnej. V tejto oblasti poskytujeme základné imunologické analýzy – IgA, IgM, IgG aj s podtriedami IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgE, C3, C4 zložky komplementu a cirkulujúcich imunokomplexov.

sledky vyšetrení dodávame do 72 hodín od doručenia biologického materiálu do laboratória. U najviac požadovaných alergénov (kravské mlieko, glutén, kazeín, vaječný bielok, vaječný žĺtok, pele, trávy, buriny) je čas dodania výsledku iba 24 hodín.

ale rg

Ži a

da n

yš et

re n

ie −

a le

rg o

ló g

ia –

špec

ifick é ig

MC Hebd. t.

Má te otá

/201

3/01

E/11

a-Ig

ka:

blém?

znač

či pro

Volajte

call

cen trum

0 150

085

, ww

000

sk,

edical.

lpham

w.a

edical.

lpham

info

Prietokovou cytometriou vyšetrujeme aj antigén HLA-B27, pričom pri reaktívnych výsledkoch vyšetrenie opakujeme izoláciou leukocytov s CD45. Frekvencia týchto vyšetrení je na dennej báze.

én

zky

• T-lymfocyty celkové (CD3), • T-lymfocyty aktívne (CD3 + HLA-Dr), • T-lymfocyty pomocné (CD4), • T-lymfocyty cytotoxické (CD8), • NK bunky (CD16 + 56), • B-lymfocyty (CD19).

reg.

Vďaka modernej prietokovej cytometrii sme schopní simultánne merať a analyzovať fyzikálno-chemické vlastnosti bunky, ako aj iné biologické častice. Vieme tak stanoviť celú paletu CD znakov, fagocytárnu aktivitu i stimulačný index. Medzi rutinne vyšetrované CD znaky patria:

én y

Vé ) aV ino 01 D2 po tr 4, nie D7 l koreniny nské kore − Kaje n e D73, roztoče f19 ika pa 2, − Papr oV – 1, D7 c2 – Penicilloyl f218 d1 − Dermatophago V Fenikel ides−pteronyssinus str oM , D7 lokálne anestetiká c203 – ampicilín pel e d2 − Dermatophagof219 škorica 8) r − , D3 E5) ides E8 E88) f220 farinae lka − javo , C285 – Bupivakaín c204 – amoxicilín t1 avá d3 − Dermatophago E4 E87, 7, − Vani lepk , ides , E8 9) f234microceras a − jelša C232 – lidokaín 1 (D 1, E3 , E6 4, C288 – aminoglykozid t2 − rasc E8 d70 − acarus siro DP E8 y a f265 ek 1 (Eín 1, E5 2, á E86, ) − Brez 6) C233 – Mepivakaín − Klinč C309 – Cefalexín EP E8olist 5, Rod Byl t3 F3 (E d71 e 01 f268 − lepidoglyphus a lka né čísl 6, 2 palin destructor− Baza pel 1) − liesk , E8folia1,) E2 F20, EPrózia (E misi C234 – Prilokaín tová) o C308 – Cefuroxím F4 f269 t4 − amb 70 arte70 bier a neta− Tyrophagus putrescentiae 8, ievkd72 w1 , E9 F1 F40, EP ia (E − Ďum k) C284 – Prokaín − Buk 1) 78 f270 jka (bor d73 (ambros 71 (E 7, C201 – Cefalosporíny lka zy 4) t5 7, F1 chvo trva Priezv EP − glycyphagus domesticus − aníz F1 vec , F1 ) F3 rózia ý ja 0, 72 osta f271 C235 – tetrakaín − jalo isko sk 13 chya4, a), F1 F13, 4) − amb C307 – Ciprofloxacín EP t6 tymián or d74 − Euroglyphus ia psyl rpa) 4) w2 , biely 1 (F 3,iaF2trifid F1 maynei f273 − , F8 , F4 thica C231 – artikaín ým oránka (ambros FP bros − Dub 1, F1 C305 – Kyselina klavulánová Platite Maj F7seriaF3acan (am 2 (F šn − t7 Dôlež d201 − Blomia tropicalis F1 3, lo 4, rózia FP , f274 t 4) (Fran ľ or ité poz Mukolytiká a)0, − amb − Bres , F1 F2 C306 – Klindamycín − Kôp 3 (F 1, F2oide nepravá a (fa kód list t8 w3 , F1 F9 3, f277 nám FP ia(Fdelt rózia ZP, es kový ) ovník F9 F4, F2 5) sam at ky 5 C202 – sukcinylcholín − amb − Bob by Fak 4, (ambros , C310 – Kloxacilín oplatc 1, F3 5) t9 − Oliv FP w4 f278 turova − Pl truh ika čili rózia F1 1, profesné um) é ry a,PZS h 6 (F 1, F2 nthi F9 druhov) − Papr − amb nie at C322 – ambroxol 47 − Ps Orec (mix FP ia lekár ť f279 (F absi F10, 5, F3 21, la tn w36 f1 eď 2) t10 − ne kore C216 – Doxycyklín IČ EÚ rózia emis7 k8 − Chmeľ 04 − sl akre a Oslob. 8, F1 F9 n − Čier F9 pac − amb ,aris) (kos ostatné f2 á (arth FP 8 (Fia vulg f280 ient korenie C212 w209 emis (F12 F49, F84, F85)t11 − Plata od – 05 − M ľabk by a prav Me − Karí (arthFP oriešok Erytromycín , k20 − Ovčia vlna f2 ry áno DPH − Palin no ajná f281 C615 – izopropylalkoh 13a) (F33 F24, F47, 9) 06 − Šk avé kátový C213 – gentamycín priložiť w5 ntat − Vŕba a obyč ol (Isopropanol) f2 Nap , nie rický − Muš a tride FP 15um 5, Dátum Užívan F8 t12 kóp r.: adr − Palin 07 − Pr lmár f282 ľ ame k70 − zelené kávové zrná 17 misi ano iu C250 F4 f2 3, – 7) them Hyaluronan topo a (F w6 esa pre (Coffea arabica) − Oreg FP , − a (arte é liek uka 54 − Ka ric F1t14 4) sam rC222 – Makrolidy narode 24 (F10 , F1 (Chrysan f283 − Palin zu poi f2 y k71 − ricín obyčajný st americký ande ) nia FP F2 F14, 7, F8 −10 C327 – opl atcu w43 58 − U libut atropínsulfát (Ricinus Communis) jaseň 9) okráska sten − Kori C398 – Metronidazol 25 (F1, Výš , Kód f2 − pac ca f317 − sedm ica m) ka FP F4 4, F2 t152, F2 7, F8vica biela 90 − Ha ečúň čky k72 − skorocel (Plantago krajiny ient are) emu Horč potravinárske ta) w7 − f2 26 3, nská vulg aditívaa ovata) C409 – Ofloxacín f89 F9 −F4Boro Dg. leucanth gón 03 − M čovi FP eola(F lanc , F2 xacum ý éria japo f3 tago (M − Estra 27 (F10 F91, t16F35, F88) tomk74 −) Hodváb (Bombyx C703 – Kyselina benzoová sk (Plan ava (Tara 12 − an ák čny k f272 mori) FP C301 – rifampicínKCH) , Váh ý E210 f3 am im rie − Púp 1,t17 −3,Kryp 8) jovitý Diu zy album) 28 Mäta cm s 17 84 dl Dá Poh a − sl kopi g m g rska 13 réza F3 ad w8 ja k75 F8 tum lyptu , − izokyanát, TDI (F C726 – košenila/kyseli − FP k lavie odiu , ocel f405 ý leká– ý f3 6, ia n je ak 7, − gEuka C436 a čas na karmínová spiramycín − skor en 14 − Ra orsk ta k m (Chenop (salsola kali) FP50 g10 ) − šalv E120 (F25 , F2t18 5, rv w9 odb f3 a muž ora) aš 13− f344 C707 – Kyselina k biely g urea) 51 eruglutámová E620 g8, iak76 20 − M stúr l če C295 – streptomycín ) s juliflMDI , g izokyanát, nomilná − Mrlí − g riešo virga 4, −6,akác sopi (F26 gt19 f3 kg FP Pod dras pa 13 12 (Pro w10 dago la O g 37 − 99 − obyľ pis gk77 73 C312 – laktóza opis , −g izokyanát, HDI 3, ňa f3 f2 a peč C223 –esulfametoxazo − slan ajný (soli 6, FP ) (g g5, − Pros mäso žen mune) 38 − Ch lička 45 Mäso ml/ l w11 iatk g12 a ädzi 2,t20 5, g k80 byľ obyč fl exus gP1 f3 m com f3 C470 – lecitín E322 a ord −) Formaldehyd − Hov (g retro g − Čajo 6)anový) − zlato 81 − Be mäso C211 – tetracyklín g7, vník hod Dg. né kao da (Xanthiu thus f27 inu I6 k W f3 1, čové w12 P2 (pek , 5, aran at c . lá t21 júceho ovní (MKC g (g 1, 08 g k81 C704 – Chinolínová ) − Brav − Figovník tý (am − Ka ko mäso − Vošk f4 ost W (Ficus spp.) , H1hove f26 C242 –acie H) žltá E104 1, Orec lekára trimetroprim ohnu spinosus viny ch jovýw13 3 gP3 t22 7, vždy6) zelený (g − D2 avec − Čo va o − jahň f9 ra ko alE C636 – sacharín E954 aranthus 1, k826, T1us − lásk eri) − latex f88 antiflogistiká ela ná ru − H b só biw14 cie mäskrvo na Rg én 05 − Ká j ,W gP4 (D − Cypr palm 2) ač á avec (am Kura st f1 Ped g sti − T3 3) 1 thus t23 mäs na y − – Tartrazín ľa es − lásk iatr C717 , M tina) 2 21 − Ča f83 11 M 6, červ,ený sérum − Bô zu m čacie HP (g3,k84 á tr is) en f1 (amaran ad f2 Inhalač ický pro sKR C282 M−r slnečnicové – indometacín semená , I6velu form ľa w24rv ínI ng E102 − Mor o ké 1 − javo 4 6) 6) 22 − sl krov 6, , E2 inus fil (gx, − Fa zu če f284 láskavec IPt27 f1 ns ke C706 f2 Inhalač ný pro M , E5 čie mäs plex lenti − Žlť k87 (g − E1 6) ň (Frax ,W E110 ľaw82 − Fa amyláza Cu Králi re (atri t3,sy C283 5 0 fil íc 3, E3 − (Fungal) 2 – vý htii) jase naproxén da W − − − 1, ný − , zu T3 w6, ed ká rn f1 f9 Inhalač IP f213 o proC638deti t33 vica − lobo , M T3, d1, (D E1 dvojrado 2, plex wrig 82 − Fa šow15 1 (g1, (mastenec) fil − – talk k202 ajná 2) d2, E553b − M uby ie pe vova ienk ný − Bromelín M 1,vec g15 6,ec) zV C304 – Piroxikam f1 f2 Pot IP3− tiso e1, yč da (atri Dg. ravino profil deti, dos g3, g6, (D ie ra m , 87 − šo cer −oblobo pi 47 − H žd , E8 123, chov e2, M t37 − (MKC g12 ta) C725 f2 f2 ato pelí E123 ro ie é se 12 (ore2, amarant k225IP4−Hikó ria , t2, e3, e20 ľa e1C296 g , E5 ci mlieko pick vý pro stre–doz o (iva cilia 35 − Cíw37 aria) 12 − D žd Mlieko – Propyfenazón ) H) peroxidáza t3, t4, fil − − Chrenová zu − ntiva ý pro 4, m2 emný (g6, g12 f2 f2 5 (g 6, M Pro ro mov − Ma− Koziee 21 , E3 g6, W9) hia scop ko deti t41 fil , t2, fil C280 la) , 09 − Fa –,Kyselina 5 t7, w16 b Pi W (g enýE1 E5á, červ čka ské mlie k226 − IPaskorbát y − D za f409– Dexametazón ia (Koc dos (g2propionová 6, C350 a f3 f4 Pro skrížen − deti, E280w1, w6,m3, m6 acetosel – epi pelí , g6, t3, t3, t4, 1, dlov − Dub , M W9, fil jed ých 15 − Bô − Koch mín 03 − se tičok oliv IP6 (Doxidáza (šupin− Krav (f1, t42 án ex C714dos t4, t9, w6, w8, w9, , f1, f2, E1 g4, tel albu f3 f4 ov hm rea Propylparabén w17 f2 e2 antiseptiká us) f2, 7 kadi ecez(Rum í 3, 5) k210 − anhydrid kcií – pel -lakt a kož bulín d1, 6) f3, f4, 1, 00 , 0 t11 w9, IPvica ) kyseliny peľov (g6, g12 f3, f4, yzu chlpy) d2, − ar lená T2 E8Ma −y, alfa M − Boro − štiavrm − Pes ex crisp maleínovej, (D zápaE5dný f3 ný f1 f9, f13 inale (i1, e1, f5, f9, , t23, t21 d1, d2, f76 , t3, t43 (Rum 1, 5, w18 a pot -laktoglo detritu e5 C616 58 − ze ak i3) (Propylparahyd e2, –jodid tove IP8 c (E1, k213 − anhydrid , f14 r pa ecdar vý ietaria offic epi−telBeta roxybenzoát) M T1 E70, f3 0, w1, e1, e2, ravín w6, f13, E216 e3, sodný −syštiav − Pes –f77 s , f17 − Bres tetrachlorftalá 3, 0) r m1 9, tu, 9 dný ica) če kňo(Parsky 23 − M f14, , TCPa (g6, d1, e1, C711 – Dusitan sodný t44 , f31 M , T1 2)e3 (T syw23 − syr ovní f2 – kož − Kazeín f17, w6, w9, e3, e6, , m2, t3, w6, e2, E4 ar ietaria juda k301 − Múčny E250 antiuratiká vecIPzápa , f35 2, m3, pl es 7 − Múr ples či(Par 24 f20 e3, − Kôň e82 prach w19 f78ný det én jka T2 − jalo f6 f2 k IP10 (E3, 1, M aj , T8 w191 − syr ovní C712 ko t60 č a) da ne– siričitan sodný E221 f4, f5, f13 m2, m6, , f23, f25, , d1, d2, , e84, m1m6) , f49, f75, ritu šv − glut 1 T7 T14, e4T20)− C251– –kož uša biela m1 é mlie s aren f8 − −Múrsyr f1, alopurinol f76, ca dioic cie Para aran f79 f31, , f17 ný det , (šupin KP ená (M T3, d70 , 4) Kra − Mor la) 4, f78) w21 2 f35, , f20 f2, f3, , e1, m2, m3 Prev e71 − va C716 T8 − ava (Urti T1 P1 − t70 – cotu Kyselina Pen ritu y, červ f8 − Pŕhľ ovo − Pom da 1, , – f4, f9, f45, sorbová E200 , f31 , m6 m2 e2, chlpy) f231 icillium s (šutka parazity− Moruša M 1 (T T7 T8, T1 T12,− Myanxiolytiká hemelisé) 5 f49 e3, , f35 ) 4) kožný − a) w20 f170 ho f2 m3, −C700 − srvá piny, det , f44 f14, f17 , f75, 1, an (ant e (c žĺtok , e72 sová T1š – epi 1) ritu Clados – Kyselina t71 notmravčia E236 m6) 3 m3 f236 (T f84 , f48 chlpy) , T7 T11, − My − rume 2, C311 a koko TP 0) Diazepam T2 − ja blko elón atum ý p1 − škrkavka− detská f3 s (šu elok por , f49 f31, f35 , f85, s jc Palm (ascaris a TP2 6, e76 , w46 T1 š –, T1 –tel 9, − asp jc hari 4 ium piny, f237) C604 – Persíran , f85 , om lumbricoides) − Va ječn dent − ja vi T8 y) −T8, t72 ý bialis moč T1 m4 Va f4 amónny E923 − Bacc ergillu 3 (T , čiern , f89 f49) her austrálsk Barbituráty chlpy) éh ín napus) 7, , My , T7 a occi 8, p4 − Hlísta (v rybách 45 − Va 9 bar w67 , f23 − Mu ječn sicca − Ki elón ov − Pínia žijúca červ s fum ený,TPbiely f2 rolfe f4 T1 1) obilniny um C713 7, f27 anisakis ica 4 (T e882, T4− 3, T5š – sér m5 kr go t73 cor – Metylparabén larvae) − allen 5 lbum oid 4 6, ový á (Bra C417 − Va TP − M an (mix: My T1 1, f27 − )Pšen –, T1 Fenobarbital racem igatus E218 f7ka olejn va f8 uk p5 − škrkavka psia w69 − Can pro 2) f4 11 o cu n pr ac listý e73 5 (T 1, T7 š –2,epi − Dub 5, f32 7 (Toxocara rozpúšťadlá m6 teín , W − raž osu ) − O vom canis) tupo éh − M ná a dida − rep f1 t77 TP , T7– tiopental − f8 (T tel 8, f34 s T1 C243 ) , T1 uštek 15 )eň w203 ho − alt albica 32 − O a Bu rín 1 e74 6 Pot9,kan atum a žlt 8) , T4 a, sér − Ba rušk ňa T7 ovýW10f5 , W jačm − Cypr h1 f2 m7 f9 Vé C640 – terpentín TP− (T ern ns od m odor t80 epitel aria 33 áV 2 9, prof610 − , W20 Pot 7 kan 1, –T3 − Do Beta japonská dr nthiu − H osky o blokátory − Bot y f2tr ) , T4 f9 e75 s ten W teín W TP én hoxa má (o jelša ád ylon ) (T m8 liekoVé Br Ovo − va T3 12− uis rytiC643 – toluén 4 h2 na rk 6, ci pra 9, − Pot 8 – mo − ok up n dactiak t81 ík s cin f9 2, č –WMetoprolol ale rg ka voňavá (ant − He W f7, W W12 rica − Do TP govn al M odo ch (gr iak zem erata) e87 kan leni − (Cyn (TC399 5 m9 lminth − av nt m ace inhibítor máci − Man –9sér (W1, W6, W10f8 8,− Kuku) C650ere a ze f9 − tom – xylén − Pot h6 eer t ze tyliskýglom t83 W obyčajný 18 12) 1 6 prach − Fus g1 ový 2, kalciového ) osp e20 −(Dac − Ka trón frui kan TP Blokátory ľ − Do 9, ryža 7, −, W ad ak C252 f3 f9 natec P1 pro m10 oru ariu soli kovov 9 − olia) W (Ho − topo máci – Kaptopril Wf9kanála (W teín W − Prst 5 02 − Ci pe m hal m mo tarbík – epiWtel − sl snor) 11 10, ánka llist − ste rcus agrif t96 laločnatá 6, f3 f1 6, g2 ra C405 prach P2 – nifedipín er-stie ode ľa (Quee80 Ce ačka m11 W 4tuca−elati 08 − g anás ľa mphyl C617nilifor , W − WPoh (W Wa sér s aminokyseliny (Fes bunne) − Dub (Japan − rezn f5 f2 ový 1, r) 10f11 9, − Proso a) − Koza me n−í: no) kobaltnatý im bot – Dusičnan t103 lúčna g3 hM 7 09 − an arhu a pro C447W–P3Verapamil (Pice W (W teín W f55 m12ore(pšeRhizop − Ci ler ) n ) – epi rava ek e81 f4 um pere f2 yz 9, né pros 8, C099 (loli − Ov us nigC620 ryo P5 (W − Kost − smr tel – Chlorid 8 prat 10 − M rešň et − au sum meďnatý ka W − ze ense tržle–ovPolylyzín − lúpa m1 trváci ca W kadernícke g4 e82 f4 f2 chemické i1 rica reo vá t201 f56 onoh Pe ďk 5 V yš3 37 − Če ka P6 (W7, alergény šok) munis) − Krá – epitel (Phleum −analgetiká, − Vče C214ns − Mät f8 ites − Pho basidiu com iv f2 o W h láto t t208 − lipa a lúčna skymorie – Chlorid zlatitý e84 lik – re kola antipyteriká g5 m14 la 6 C613 42 − sl zn dk ša (búr i2 – P7 ýc a tejka ma lá Henna agm − á me pullula a f2 ro (Phr f8 19 W C217 −ruKyselina don Hrab − škrečo epitel − Epiolejn betae C609 − timo hyn − Osa rk ý ša pust – Chlorid −e83 55 − H čorie ajná chromitý osn orec ns g6 m15zemnica coc f1 s) − uhoa) ovacetylsalicylov f2 diuretiká k– o Va− Pod á (ap ka t209 á (Do na obyč i3 cum pratensiC300 −í zob 06 – −nifer 59 − Ču pája uja lich C605 – Tetraacetát in − trsti xový Kodeín is me Tricový f4 stolo − Vtáč Prasa styraepi − Osa f2 lávk ová a (Poa f13 m1 h−liesk tel a) pur ove olova j g7 ode (parpur t210e6 − ík– C210 – Furosemid 44 − H 88 − Pa arak aki llife spu 6 − ica lúčn (Vespu ke i4 (agrostis rma o rd f17 − Orec ascens f2 – Diklofenak f2 lávk ra) la ma Morovn epitel covitý ik C281 C635 − lipn brazílsky ns – Chlorid ortutnatý t žkatý e78 − amb 15e) − H l rča ník strap 93 − M m rínka m45 OrechCur − Osí la spp vularia viride g8 culata po halepens C381 – Hydrochlorotia f2 f2 – epi če ur − − ček výbe át at211 − an ntov k (Po Ke i5 .) ghum C286 – ibuprofén 16 f18 94 − H anda ) tel Hodle lunata C628 – Chlorid nikelnatý sú zid − Psin e ja dulka listes m70 − Man inerf2mis) − špen olice201 − Pime f2 rmode nový ka ký (sor ý − Osa g9 nský mus farbivá 17 − 01 − M et išpul –virgi − Kan vec k alps spp f20 − (BroC388 per ok e91at218 h pekandrum C649 – Chlorid f2 f3 (Do m i6 .) − Ciro o ln – Ketoprofén m88 − Pity ie sťový árik gľ Orec lich rospor − jalo 14 − Br ar cínatý E512 02 − li od m g10 ý − švá hor – per C611 –e)Fluoresceín ove án t219 f2 ale) f3 − f201− ste las bezo h kešu dn dei n tr cereC294 spu b (Bla 06 − Pl − stok m202 e86 klaž Papagá i8 tus) f260 − šp – Metamizol mphyl um orb C645 – Chlorid titánu vo − Orec agát ie la are inus moll ko ga f3 (secale g11 ttella f202 iculare ol − j – per − Mo cie cus lana ík (sch hormóny t280 − Cep Pistá 61 − Ba −rfiKač 01 − Fi elón ca siata lium nar germa a Koreňovn f4 m203 ie ia) − tý (Hol C209 − Paracetamolf2 e70 ľa (Tin − raž C648 – Chlorid zinočnatý solký i70 á 62 −−Ka kvicica –−a per f203 halosp h vlašs 02 − M usni g12 k vlna ani tixovC206 nica) − Tric ea) f2 − Mr f4 – aCTH Hu t401ik a ori sativa) ie cia mas vý m204 Medúno sativum)e89 91 − tes – pr hos− Orec um acr Vakcíny 29 − Br alin ave f256 per so g13 − y (avenaC419 – Fenylbutazón i71 Pistá f2 cum f3 por c (Fo −25Mo Pat402ie− − Ulo emoni s) on pul s siaty 41 − M ľa koko − Kom žliazkatýc70 – inzulín (prasací) m2 rmica ky) (Triti ensie21 − rka cladiu − Ovo čích f3 C810 C208 at (klíč 07 − − Pyrazolóny um– tetanus lula 5 −f2 63 – per − Pajaseň ár (ae rus prat i73 spp g14 43 − Ď vo ch m ns asp Hof2lub t404ie ica siata ovác71 – inzulín (hovädzí)m2 .) f3 re ) − Čer e7 des (alocepu ergillu charta é ži a datľ − Pšen C801 tum 08 antiastmatiká 89 − O čký – Haemophilus – com rum Palm ven per − Cha dn g15 − Ho f2 influenzae i75 s nig m nota munis c73 – inzulín (ľudský)m2 ie − é larv ček tenu t406 6 lub e85 eto er − srš 12 − é vo (Paspalu − Psin Vitamíny C257 f3 – tru y pak s) ) − teofylín/amino − Kur eň (Ve Micro mium glo fylín i203 s a in eska g16 cea) omára imunosupresíva m300 jská tráva us triticoide e21 dina a– spa polysp bos − Bahi − Vija C719 – Vitamín B1 by − Tr antibiotiká 9 per − Eur (Elym crabro um ie ab g17 laris arun − Kur ry t čka ora enica i204 c254 – Prednizón m304 otium a– ) múčna faeni vitá (Pha − Kr arná − jačm sérový C721 – Vitamín B12 − Ov − asp f3 − Penicilloyl trsťo ac1 g g70 itá m305 3 ad (Ta (Ephes stnicrn ergillu pro − g ávka mays) i206 f2 ta) teín (Zea − Chra kv C720 – Vitamín B6 − Pen ban tia kue s 4 spica − švá − sl g71 ošrica siata us) m309 niak f2 chlis icillium oryzae b am hniella s (Disti 7 − asp C702 – Vitamín C − Tu g202 jedn so − Kuku eric f3 ) m310 – kyselina askorbová ná tráva ký ergillu brevi − 0 − lo eska− slan la omil f4 com − asp rô s ca re Tr 1 m311 pac zn ý ergillu terreu −g203 ak otni f4 tum e av − asp 2 s o1 − M ob ka lenk m312 f4 ergillu nidula − Bav 0 ns − asp − Ch rdin ž ze s flav f5 lna o72 ergillu 9 us − sa strie f5 − Ent s cla ár 1 ero −O m vatus o73 f6 toxín 5 − Ent − Ho a (st f6 ero aph o20 0 toxín ylococ f8 1− B (st tab cus ak aph aur ylococ eus ) cus aur eus )

e al

nasledujúca strana VYŠETRENIA: ŽIADANKA IMUNOLÓGIA A ALERGOLÓGIA

Poruchy autoimunity diagnostikujeme kvalitatívne aj kvantitatívne prostredníctvom stanovenia autoprotilátok proti antigénom. Využívame pritom ELISA metódy a metódy nepriamej imunofluorescencie. Ponúkame komplexné spektrum autoprotilátok: ANA screen, anti-dsDNA screen, cANCA, pANCA, ACLA IgG/M, antifosfolipidové protilátky, ASCA IgG/M, anti GBM, ANA detect, ENA screen, EMA, AEMA, ASMA a ďalšie, podľa potrieb lekára. Výsledky vyšetrení autoprotilátok ELISA metódami majú lekári k dispozícii denne, to znamená do 24 hodín od doručenia materiálu do laboratória. Diagnostiku špecifických IgE voči jednotlivým alergénom ponúkame vo forme skríningových vyšetrení (tzv. stripov), ale aj samostatne. V súčastnosti ponúkame možnosť vyšetriť takmer 500 alergénov, pričom vý13

Laboratórna diagnostika

VYŠETRENIA: ŽIADANKA IMUNOLÓGIA A ALERGOLÔGIA

11 Krv na sérum ALERGÉNY − SKRÍNING Pediatrický profil (gx, t3, w6, d1, d2, e1, e2, e3, e204, m2, m3, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f13, f14, f17, f31, f35, f49, f75, f76, f78) Inhalačný profil − deti (g1, g3, g6, g12, t2, t3, t4, t7, w1, w6, w9, d1, d2, e1, e2, e3, m1, m2, m3, m6) Inhalačný profil − deti, dospelí (g6, g12, t2, t3, t4, w6, w8, w9, d1, d2, e1, e2, e3, e6, e82, e84, m1, m2, m3, m6) Inhalačný profil − stredozemný (g2, g6, t3, t4, t9, t11, t23, t210, w1, w6, w9, w19, d1, d2, d70, e1, e2, e3, m3, m6) Potravinový profil − deti, dospelí (f1, f2, f3, f4, f5, f9, f13, f14, f17, f20, f23, f25, f31, f35, f45, f49, f75, f84, f85, f237) Atopický profil − deti, dospelí (g6, g12, t3, w6, d1, e1, e2, e3, m2, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f14, f17, f31, f35, f49) Profil skrížených reakcií peľov a potravín (g6, t3, w6, f4, f5, f13, f17, f20, f31, f35, f44, f48, f49, f85, f89, f237, f271, f275, f328, f348) Profil jedov hmyzu (i1, i3) ZVIERACIE e1 – Mačka – epitel a kožný detritus (šupiny, chlpy) e2 – Pes – epitel e5 – Pes – kožný detritus (šupiny, chlpy) e3 – Kôň – kožný detritus (šupiny, chlpy) e4 – Krava – kožný detritus (šupiny, chlpy) e71 – Myš – epitel e72 – Myš – moč e76 – Myš – sérový proteín e88 – Myš – epitel a sérový proteín e73 – Potkan – epitel e74 – Potkan – moč e75 – Potkan – sérový proteín e87 – Potkan – epitel a sérový proteín e209 – Tarbík e80 – Koza – epitel e81 – Ovca – epitel e82 – Králik – epitel e84 – Škrečok – epitel

e83 e6 e78 e201 e91 e86 e70 e89 e215 e7 e85 e219

– Prasa – epitel – Morča – epitel – Andulka – perie – Kanárik – perie – Papagáj – perie – Kačica – perie – Hus – perie – Morka – perie – Holub – perie – Holub – trus – Kura – perie – Kura – sérový proteín

PLESNE m1 – Penicillium notatum m2 – Cladosporium herbarum m3 – Aspergillus fumigatus m4 – Mucor racemosus m5 – Candida albicans m6 – Alternaria tenuis m7 – Botrytis cinerea m8 – Helminthosporum halodes m9 – Fusarium moniliforme m10 – Stemphylim botryosum m11 – Rhizopus nigricans m12 – Aureobasidium pullulans m13 – Phoma betae m14 – Epicoccum purpurascens m15 – Tricoderma viride m16 – Curvularia lunata m45 – Hormodendrum hordei m70 – Pityrosporum orbiculare m88 – Stemphyllium solani m202 – Cephalosporium acremonium m203 – Trichosporon pullulans m204 – Ulocladium chartarum m207 – Aspergillus niger m208 – Chaetomium globosum m212 – Micropolyspora faeni m300 – Eurotium m304 – Aspergillus oryzae m305 – Penicillium brevi − compactum m309 – Aspergillus terreu m310 – Aspergillus nidulans m311 – Aspergillus flavus m312 – Aspergillus clavatus PRACHOVÉ h1 – Domáci prach (Greer) h2 – Domáci prach (Hollister-stier) h6 – Domáci prach (Japan)

HMYZ i1 – Včela medonosná (Apis mellifera) i2 – Osa (Dolichovespula maculata) i3 – Osa (Vespula spp.) i4 – Osík (Polistes spp.) i5 – Osa (Dolichovespula arenaria) i6 – Šváb (Blattella germanica) i8 – Moľa (Tinea) i70 – Mravec (Formica spp.) i71 – Komár (Aedes communis) i73 – Červené larvy pakomára i75 – Sršeň (Vespa crabro) i203 – Vijačka múčna (Ephestia kuehniella) i204 – Ovad (Tabanus) i206 – Šváb americký RÔZNE o1 – Bavlna o72 – Enterotoxín (Staphylococcus aureus) o73 – Enterotoxín B (Staphylococcus aureus) o201 – Tabak ROZTOČE d1 – Dermatophagoides pteronyssinus d2 – Dermatophagoides farinae d3 – Dermatophagoides microceras d70 – Acarus siro d71 – Lepidoglyphus destructor d72 – Tyrophagus putrescentiae d73 – Glycyphagus domesticus d74 – Euroglyphus maynei d201 – Blomia tropicalis PROFESNÉ k8 – Chmeľ k20 – Ovčia vlna k70 – Zelené kávové zrná (Coffea arabica) k71 – Ricín obyčajný (Ricinus communis) k72 – Skorocel (Plantago ovata) k74 – Hodváb (Bombyx mori) k75 – Izokyanát, TDI k76 – Izokyanát, MDI k77 – Izokyanát, HDI k80 – Formaldehyd k81 – Figovník (Ficus spp.)

Laboratórna diagnostika

k82 – Latex k84 – Slnečnicové semená k87 – Amyláza (Fungal) k202 – Bromelín k225 – Chrenová peroxidáza k226 – Askorbát oxidáza k210 – Anhydrid kyseliny maleínovej, Ma k213 – Anhydrid tetrachlorftalátu, TCPa k301 – Múčny prach PARAZITY p1 – Škrkavka detská (Ascaris lumbricoides) p4 – Hlísta (v rybách žijúca Anisakis larvae) p5 – Škrkavka psia (Toxocara canis) LIEKOVÉ ACE inhibítor C252 – Kaptopril Aminokyseliny C099 – Polylyzín Analgetiká, antipyteriká C217 – Kyselina acetylsalicylová C300 – Kodeín C281 – Diklofenak C286 – Ibuprofén C388 – Ketoprofén C294 – Metamizol C209 – Paracetamol C419 – Fenylbutazón C208 – Pyrazolóny Antiastmatiká C257 – Teofylín/aminofylín Antibiotiká c1 – Penicilloyl G c2 – Penicilloyl V c203 – Ampicilín c204 – Amoxicilín C288 – Aminoglykozidy C309 – Cefalexín C308 – Cefuroxím C201 – Cefalosporíny C307 – Ciprofloxacín C305 – Kyselina klavulánová C306 – Klindamycín C310 – Kloxacilín C216 – Doxycyklín C212 – Erytromycín C213 – Gentamycín C222 – Makrolidy C398 – Metronidazol C409 – Ofloxacín C301 – Rifampicín C436 – Spiramycín C295 – Streptomycín C223 – Sulfametoxazol C211 – Tetracyklín C242 – Trimetroprim Antiflogistiká C282 – Indometacín C283 – Naproxén C304 – Piroxikam

C296 – Propyfenazón C350 – Dexametazón Antiseptiká C616 – Jodid sodný Antiuratiká C251 – Alopurinol Anxiolytiká C311 – Diazepam Barbituráty C417 – Fenobarbital C243 – Tiopental Beta blokátory C399 – Metoprolol Blokátory kalciového kanála C405 – Nifedipín C447 – Verapamil Chemické kadernícke alergény C613 – Henna Diuretiká C210 – Furosemid C381 – Hydrochlorotiazid Farbivá C611 – Fluoresceín Hormóny C206 – aCTH c70 – Inzulín (prasací) c71 – Inzulín (hovädzí) c73 – Inzulín (ľudský) Imunosupresíva c254 – Prednizón Lokálne anestetiká C285 – Bupivakaín C232 – Lidokaín C233 – Mepivakaín C234 – Prilokaín C284 – Prokaín C235 – Tetrakaín C231 – Artikaín Mukolytiká C202 – Sukcinylcholín C322 – Ambroxol Ostatné C615 – Izopropylalkohol (Isopropanol) C250 – Hyaluronan C327 – Atropínsulfát Potravinárske aditíva C703 – Kyselina benzoová E210 C726 – Košenila / kyselina karmínová E120 C707 – Kyselina glutámová E620 C312 – Laktóza C470 – Lecitín E322 C704 – Chinolínová žltá E104 C636 – Sacharín E954 C717 – Tartrazín E102 C706 − Žlť sy E110 C638 – Talk (mastenec) E553b C725 – Amarant E123 C280 – Kyselina propionová E280 C714 – Propylparabén (Propylpara hydroxybenzoát) E216 C711 – Dusitan sodný E250 C712 – Siričitan sodný E221 C716 – Kyselina sorbová E200 C700 – Kyselina mravčia E236

C604 – Persíran amónny E923 C713 – Metylparabén E218 Rozpúšťadlá C640 – Terpentín C643 – Toluén C650 – Xylén Soli kovov C617 – Dusičnan kobaltnatý C620 – Chlorid meďnatý C214 – Chlorid zlatitý C609 – Chlorid chromitý C605 – Tetraacetát olova C635 – Chlorid ortutnatý C628 – Chlorid nikelnatý C649 – Chlorid cínatý E512 C645 – Chlorid titánu C648 – Chlorid zinočnatý Vakcíny C810 – Tetanus C801 – Haemophilus influenzae Vitamíny C719 – Vitamín B1 C721 – Vitamín B12 C720 – Vitamín B6 C702 – Vitamín C – kys.askorbová PELE BYLÍN w1 – Ambrózia palinolistá Ambrosia w2 – Ambrózia trvalka (Ambrosia psylostachya) w3 – Ambrózia (Ambrosia trifida) w4 − Ambrózia nepravá (Franseria acanthicarpa) w36 – Ambrózia (Ambrosia deltoidea) w209 − Ambrózia (mix druhov) w5 − Palina pravá (Arthemisia absinthium) w6 − Palina obyčajná (Arthemisia vulgaris) w43 − Palina (Artemisia tridentata) w7 − Sedmokráska (Chrysan thmum leucanthemum) w8 − Púpava (Taraxacum vulgare) w9 − Skorocel kopijovitý (Plantago lanceolata) w10 − Mrlík biely (Chenopodium album) w11 − Slanobyľ drasnomilná (Salsola kali) w12 − Zlatobyľ obyčajný (Solidago virgaurea) w13 − Voškovník (Xanthium commune) w14 − Láskavec ohnutý (Amaranthus retrofl exus) w24 − Láskavec (Amaranthus spinosus) w82 − Láskavec (Amaranthus palmeri) w15 − Loboda (Atriplex lentiformis) w37 − Loboda (Atriplex wrightii) w16 − Iva (Iva ciliata) w17 − Kochia (Kochia scoparia) 15

Laboratórna diagnostika

w18 − Štiavec (Rumex acetosella) w23 − Štiavec (Rumex crispus) w19 − Múrovník (Parietaria officinale) w21 − Múrovník (Parietaria judaica) w20 − Pŕhľava (Urtica dioica) w46 − Ruman (Anthemis cotula) w67 − Baccharis w69 − Allenrolfea occidentalis w203 − Repka olejná (Brasicca napus) ALERGÉNY TRÁV A BURÍN g1 − Tomka voňavá (Anthoxanthium odoratum) g2 − Prstnatec obyčajný (Cynodon dactylon) g3 − Reznačka laločnatá (Dactylis glomerata) g4 − Kostrava lúčna (Festuca elatior) g5 − Mätonoh trváci (Lolium perenne) g6 − Timotejka lúčna (Phleum pratense) g7 − Trstina obyčajná (Phragmites communis) g8 − Lipnica lúčna (Poa pratensis) g9 − Psinček výbežkatý (Agrostis stolonifera) g10 − Cirok alpský (Sorghum halepense) g11 − Stoklas bezosťový (Bromus inermis) g12 − Raž siata (Secale cereale) g13 − Medúnok vlnatý (Holcus lanatus) g14 − Ovos siaty (Avena sativa) g15 − Pšenica siata (klíčky) (Triticum sativum) g16 − Psinček tenučký (Alocepurus pratensis) g17 − Bahijská tráva (Paspalum notatum) g70 − Jačmenica (Elymus triticoides) g71 − Chrastnica trsťovitá (Phalaris arundinacea) g202 − Kukurica siata (Zea mays) g203 − Slanomilná tráva (Distichlis spicata) PELE STROMOV t1 − Javor t2 − Jelša lepkavá t3 − Breza t4 − Lieska t5 − Buk t6 − Jalovec chvojka (borievka netatová) t7 − Dub biely t8 − Brest t9 − Olivovník t10 − Orech 16

t11 − Platan t12 − Vŕba t14 − Topoľ americký t15 − Jaseň americký t16 − Borovica biela t17 − Kryptoméria japonská t18 − Eukalyptus t19 − Akácia t20 − Prosopis (Prosopis juliflora) t21 − Čajovník t22 − Orechovec (pekanový) t23 − Cyprus vždyzelený t27 − Javor červený t33 − Jaseň (Fraxinus velutina) t37 − Tisovec dvojradový t41 − Hikória (orechovec) t42 − Dub červený t43 − Borovica kadidlová t44 − Brestovec západný t60 − Jalovec západný t70 − Moruša biela t71 − Moruša červená t72 − Palma kokosová t73 − Pínia austrálska t77 − Dub (mix: červený, biely, čierny) t80 − Cypruštek tupolistý t81 − Jelša japonská t83 − Mangovník t96 − Topoľ t103 − Dub (Quercus agrifolia) t201 − Smrek (Picea) t208 − Lipa t209 − Hrab t210 − Vtáčí zob t211 − Ambrovník styraxový t218 − Pimentovník strapcovitý t219 − Jalovec virginský t280 − Agát t401 − Koreňovník (Schinus molle) t402 − Pistácia mastixová t404 − Pajaseň žliazkatý t406 − Palma datľová POTRAVINOVÉ ALERGÉNY Koreniny f19 − Kajenské korenie f218 − Paprika f219 − Fenikel f220 − Škorica f234 − Vanilka f265 − Rasca f268 − Klinček f269 − Bazalka f270 − Ďumbier f271 − Aníz f273 − Tymián f274 − Majoránka f277 − Kôpor f278 − Bobkový list f279 − Paprika čili f280 − Čierne korenie f281 − Karí korenie f282 − Muškátový oriešok f283 − Oregano f317 − Koriander

f89 − Horčica f272 − Estragón f405 − Mäta f344 − Šalvia lekárska Mäso f27 − Hovädzie mäso f26 − Bravčové mäso f88 − Jahňacie mäso f83 − Kuracie mäso f284 − Morčacie mäso f213 − Králičie mäso Mlieko f409 − Kozie mlieko f2 − Kravské mlieko f76 − Alfa-laktalbumín f77 − Beta-laktoglobulín f78 − Kazeín f79 − Glutén f231 − Prevarené mlieko f236 − Srvátka Obilniny f4 − Pšenica f5 − Raž f6 − Jačmeň f7 − Ovos f8 − Kukurica f9 − Ryža f11 − Pohánka f55 − Proso f56 − Lúpané proso (pšeno) Orechy f13 − Podzemnica olejná (búrsky oriešok) f17 − Orech lieskový f18 − Orech brazílsky (para) f20 − Mandle f201 − Orech pekanový f202 − Orech kešu f203 − Pistácie f256 − Orech vlašský f299 − Gaštan jedlý f345 − Oriešok makadamský Ostatné f93 − Kakao f105 − Čokoláda f221 − Káva f222 − Čaj f90 − Slad f21 − Cukrová trstina f247 − Med f212 − Huby f45 − Droždie pekárenské f403 − Droždie pivovarnícke f10 − Sezamové semienko f358 − Artičoky f223 − Zelená oliva f224 − Mak Ovocie f25 − Paradajka f33 − Pomaranč f44 − Jahoda f49 − Jablko f84 − Kivi f87 − Melón f91 − Mango f92 − Banán

Laboratórna diagnostika

f94 − Hruška f95 − Broskyňa f96 − Avokádo f102 − Kantalup (odroda žltého cukrového melóna) f208 − Citrón f209 − Grapefruit f210 − Ananás f237 − Marhuľa f242 − Čerešňa f255 − Slivka f259 − Hrozno f288 − Čučoriedka f293 − Papája f294 − Marakuja f301 − Hurmikaki f302 − Mandarínka f306 − Limetka f401 − Plod mišpule japonskej f402 − Figa f329 − Melón vodný f341 − Brusnica f343 − Malina f289 − Ďatľa f36 − Orech kokosový Ryby a iné vodné živočíchy f3 − Treska f23 − Krab f24 − Garnát f37 − Slávka f40 − Tuniak f41 − Losos f42 − Treska jednoškvrnitá f50 − Makrela f59 − Chobotnica f61 − Sardinka f65 − Ostriež zelenkavý f80 − Homár f147 − Platesa (falošný morský jazyk) f204 − Pstruh f205 − Sleď f206 − Makrela f207 − Škľabka f254 − Pravé ryby (kostnaté ryby) f258 − Kalmár f290 − Ustrica f303 − Halibut f312 − Mečúň f313 − Ančovičky f314 − Slimák f320 − Rak riečny f337 − Morský jazyk f338 − Lastúra f381 − Chňapal červený f408 − Belička Strukoviny f12 − Hrach f14 − Bôb sójový f15 − Fazuľa biela f182 − Fazuľa mesačná f287 − Fazuľa červená f235 − Šošovica f309 − Cícer f315 − Fazuľa obyčajná f300 − Bôb Pinto

Syr f67 − Syr parmezán f81 − Syr čedar f82 − Syr plesňový f170 − Syr švajčiarsky Vajce f245 − Vajce (celé) f75 − Vaječný žĺtok f1 − Vaječný bielok f232 − Ovalbumín f233 − Ovomukoid Zelenina f31 − Mrkva f35 − Zemiak f54 − Sladký zemiak f47 − Cesnak f48 − Cibuľa f85 − Zeler f86 − Petržlen f119 − Reďkovka f406 − Rukola f244 − Uhorka šalátová f215 − Hlávkový šalát f216 − Hlávková kapusta f217 − Kel f214 − Špenát f260 − Brokolica f261 − Špargľa f262 − Baklažán f291 − Karfiol f225 − Tekvica f263 − Paprika ALERGÉNY – PANEL DP1 (D1, D2, D3, D71, D72, D73, D74, D201) EP1 (E1, E3, E4, E5) EP2 (E1, E5, E6, E87, E88) EP70 (E6, E82, E84, E87, E88) EP71 (E70, E85, E86, E89) EP72 (E78, E91, E201) FP1 (F13, F17, F18, F20, F36) FP2 (F3, F24, F37, F40, F41) FP3 (F4, F7, F8, F10, F11) FP5 (F1, F2, F3, F4, F13, F14) FP6 (F4, F9, F10, F11, F14) FP7 (F1, F2, F4, F9, F13, F14) FP8 (F8, F10, F11, F23, F24) FP13 (F12, F15, F31, F35) FP15 (F33, F49, F921, F95) FP24 (F17, F24, F84, F92) FP25 (F10, F45, F47, F85) FP26 (F1, F2, F13, F89) FP27 (F3, F4, F14, F17) FP28 (F10, F24, F27, F84) FP50 (F84, F91, F92, F210) FP51 (F25, F31, F35, F47, F89) FP73 (F26, F27, F83, F88) GP1 (G3, G4, G5, G6, G8) GP2 (G2, G5, G6, G8, G10, G17) GP3 (G1, G5, G6, G12, G13) GP4 (G1, G5, G7, G12, G13) HP1 (D1, D2, H1, I6) IP1 (G3, G6, T17, W1, W6) IP2 (G6, M6, T3, W6) IP3 (D1, E1, E2, M3)

IP4 (D1, E1, E3, E5, I6, M2) IP5 (G12, G15, M3, M6) IP6 (G6, M2, M6, T3, W6) IP7 (D1, E1, E3, E5, E82) IP8 (D1, E1, E5, G6, G123, M2, T3, W6) IP9 (E1, E5, G4, M6, W9) IP10 (T9, T11, T23, W9, W21) KP1 (E3, E4, E70, E85) MP1 (M1, M2, M3, M5, M6) TP1 (T1, T3, T7, T8, T10) TP2 (T1, T7, T8, T14, T22) TP3 (T6, T7, T8, T14, T20) TP4 (T7, T8, T11, T12, T14) TP5 (T2, T4, T8, T12, T14) TP6 (T1, T73, T5, T7, T10) TP7 (T9, T12, T16, T18, T19, T21) TP8 (T1, T3, T4, T7, T11) TP9 (T2, T3, T4, T7, T12) WP1 (W1, W6, W9, W10, W11) WP2 (W2, W6, W9, W10, W15) WP3 (W6, W9, W10, W12, W20) WP5 (W1, W6, W7, W8, W12) WP6 (W9, W10, W11, W18) WP7 (W7, W8, W9, W10, W12)

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

Laboratórna diagnostika

Mikrobiológia Laboratóriá klinickej mikrobiológie poskytujú laboratórnu diagnostiku bakteriálnych, vírusových, mykotických a parazitárnych infekcií a laboratórnu diagnostiku infekcií vyvolaných mykobaktériami. Vykonávame aj laboratórnu diagnostiku na úrovni molekulárnej biológie a tiež nepriamy dôkaz infekčného agensa na základe tvorby protilátok. Na oddeleniach infekčnej sérológie vykonávame diagnostiku na rovni molekulárnej biológie ako priamy dôkaz DNA mikroorganizmov a ako nepriamy dôkaz mikroorganizmov na základe tvorby protilátok z krvi. Poskytujeme bakteriologické a mykologické kultivačné vyšetrenia klinického materiálu – výtery, punktáty, exudáty, laváže, spútum, sekréty, krv, stolica, moč, likvor, ako aj kanýl, katétrov, drénov a pod. Vyšetrenia poskytované v odbore klinickej mikrobiológie tak komplexne pokrývajú potreby lekárov pri diagnostike a kontrole liečby infekcií v rôznych miestach ľudského organizmu. Mikrobiologické (bakteriologické, sérologické a PCR) laboratóriá poskytujú: – kultiváciu a následnú identifikáciu vysokonáročných mikroorganizmov – anaeróbne baktérie, Gardnerella vaginalis, Campylobacter, Mycoplasma, Ureaplasma, – dôkaz protilátok a antigénov bakteriálnych, vírusových a parazitárnych pôvodcov infekcií imunochemickými metódami; dôkaz DNA mikroorganizmov realizujeme hybridizačnými metódami a real time PCR, – dôkaz protilátok a antigénov aglutinačnými metódami, – špecifické testy, ktoré môžu zistiť príčinu hepatitídy; medzi špecifické testy patrí detekcia zložiek vírusových častíc a protilátkovej odpovede v sére pacienta na vírusy HAV, HBV, HCV, EBV, HSV, CMV, VZV, – dôkaz antigénu vírusov, baktérií a parazitov zo stolice a respiračného traktu: rotavírusy, adenovírusy, norovírusy, RSV – respiračný syncyciálny vírus, vírus chrípky A, B, toxín Clostridium difficile A a B, antigén Gardia intestinalis, antigén Chlamydia trachomatis z výterov z urogenitálneho traktu imunochromatograficky,

– parazitologické vyšetrenie stolice na mikroskopický dôkaz vajíčok helmintov, cýst protozoí alebo dospelých parazitov, prípadne ich častí koncentračnou metódou sedimentačného typu a mikroskopicky, – diagnostiku tuberkulózy a iných mykobakterióz. V prípade rezistencie mikroorganizmov alebo na požiadanie lekára okrem bežného antibiogramu ponúkame rozšírenie citlivosti o rezervné antibiotiká. Čas dodania výsledku vyšetrení je úzko závislý od typu vyšetrenia. Naše laboratóriá disponujú najmodernejšou technikou. Na rutinnú identifikáciu mikroorganizmov využívame štandardné postupy a tiež hmotnostnú spektrometriu proteínov a peptidov pomocou laserovej desorpcie, vďaka ktorej sme schopní identifikovať baktérie a kvasinky počas niekoľkých minút. V mikrobiologickej diagnostike sa môžeme oprieť o moderné plnoautomatické analyzátory VITEK 2 na určenie minimálnych inhibičných koncentrácií antibiotík (výsledky od 8 do 18 hodín). Hoci sú tieto analyzátory na Slovensku stále unikátom, disponujeme nimi na všetkých mikrobiologických pracoviskách. Výsledky testov citlivosti sú interpretované a každoročne aktualizované podľa medzinárodnej antibiotickej smernice EUCAST. Vďaka VITEK-om sú výsledky našich vyšetrení rýchlejšie, presnejšie a kvalitnejšie. Za zmienku stojí aj ultramoderný systém na mikrobiologickú identifikáciu MALDI Biotyper. Tento hmotnostný spektrometer umožňuje presnú druhovú identifikáciu mikroorganizmov v priebehu niekoľkých minút. V oblasti enzýmových imunochemických stanovení využívame jeden z najmodernejších automatických pipetorov EVO Clinical v spojení so systémom BEPIII analyzátorov, ktoré zvyšujú kvalitu, bezpečnosť a výkon klinického diagnostického procesu. Aj vďaka progesívnej technike vieme poskytnúť výsledky parazitologických vyšetrení stolice a imunochromatografických vyšetrení do 24 hodín. Moderné technické a prístrojové vybavenie a nepretržitá centrálna ELISA prevádzka infekčnej sérológie ELISA je schopná poskytnúť prevažnú časť výsledkov sérologických vyšetrení do 48 hodín. V prípade pozitívnych výsledkov protilátok infekčnej sérológie ako nepriameho dôkazu infekčného agens je možné špeciálnymi

Laboratórna diagnostika

konfirmačnými diagnostickými metódami alebo priamym dôkazom DNA na úrovni molekulárnej biológie potvrdiť tieto výsledky, a tak urýchliť správne zahájenie liečby pacienta. Klasické bakteriologické a mykologické vyšetrenie biologického materiálu sme schopní zrealizovať v intervale 24 – 72 hodín. Výsledky ostatných vyšetrení dodávame v čo najkratších lehotách, ktoré sú obmedzené výlučne typom konkrétneho vyšetrenia a metódou, akou je realizované.

5. 2015

Platný k 20.

5. 2015

Platný k 20.

Vý te

úm

útu ná

bka

, sk

St eri

cia

vá

Ku lti

stn

éd

tin yú m

so vo

Vý te

Vý

riln

)

°C

−

: KM ačka lazm . zn reg y €/12/2014/02 SaDNA/bez reg. značka: reg. značk a: SaDN A/bez €/12/201 4/02

Ku Ku ltivá

lti cia yk vá01ci4/02 o /2 a €/12lógi na

m yk op

St eri

oč

ná

vs te ln

bka

úm

av ke

cia

vá

Ku Am ýte ga ltivá r ie Ku rdn ci so z p vo go ltivá ere a (a o m šv Ku no cia lla, eró éd y ag ltivá rrho na myk bn iu m An alac ci eae Nei oló a, ss M ae tiae a na er gia) ikro ró ia St b re sk na pto op ku ia lti co vá cc cia us

cia

Ku lti

vá

kré t

úm

, sk

ÁL

St eri

Ku lti

Ku Am te ga ltivá ie r z Ku rdn ci so c vo erv go ltivá ere a (a m An no cia lla eró éd ixu M ae rrho na , myk bn iu a ikro ró ea N m o , b sk na e eisser lógi op ku ia a) ia lti vá cia

, sk

Bro

St eri

cia

vá

Ste

so z ja vo z m yka éd iu m

Ku lti

Vý te

úm

ho alv ná lav e do áž olá b rn

cia

vá

I/b

ÓN U

Quantif eron NIL 22°C feron) (+/-5°C)

(Quantife

ron)

GA MA

Quantif eron AN 22°C (+/-5

°C)

TIGEN

na sérum je nutn é odob látok v a objed sére. nať stano rať venie

MA DI AG

NO ST

IKA TB C)

Quantif eron MIT OGEN 22°C (+/-5°C)

dical.sk,

I/be z €/

: KM

ač

typu proti

(N EP RIA

000, www .alphame

IGRA test

0850 150

IGRA test (Quanti

centrum

dical.sk

jte call

lém? Vola

, info@alphame

ky či prob

Máte otáz

lphamedical.sk

150 000, www.a

Ku s A Tam ter ga ltivá zu m pó Ku rdn ci ie n go ltivá ere a (a so pre re vý tr An no cia lla, eró m ure y M ae rrho na myk bna, m tr ikro ró ea N éd u o b io sk na e eisser lógi m op ku ia a) ia lti vá cia

na V ý

an te z an bez tig r z tigé tran Ta én no sp m s nu ort pó chrí a ch né n pk ríp ho y ky m éd ia ka

centrum 0850

l.sk

edica

? Volajte call

alph

Dô

@ info

l.sk,

2×/mes

či problém

edica

pham

A ró ie ton M eró bna so yk bn ku vo zíl oló a m /h gia kulti ltivá éd vá cia iu rdla cia m am yk oló gia

Máte otázky

Hebd.

Všeobe pre do cný lekár spelýc h (020 )

w.al

Vý te

Užívané lieky Výška

od DPH áno nie

000,

A Am A eró rz ie M eró bna so la yk bn ku vo ry oló a n m gia kulti ltivá éd gu vá cia iu cia m am yk oló gia

Vý te

IR SP RE IA

Oslob.

ium

méd

150

ryng

zofa

z na

er vo IČ EÚ Výt ieso

0850

odberu

rum

O ÉH N AČ

) KC H

Dátum a čas

nia

Dátum narode

cent

. (M

ie Pohlav Dôležité poz muž

žena námky

Kód krajiny ca

preukazu poisten

Plati

teľ UNIONlekár Fakt kód cný urovať ZP, sam 27 Všeobe oplatca,P lekár ýchZS(020) pacient pre dospel Men

Priezvis ko

call

Am A ró ie rz M eró bna so yk bn ku vo no oló a m s gia kulti ltivá éd a vá cia iu cia m am yk oló gia

Vý te

TU AK

IA KC

a atcu − pacient

H) Napr.: Váha Am adresaDg. (MKC samopla cm ógia tcu − paci priložiť Diuréza ykol kópicia enta M H) vá u preu a mkazu Kód kraj kg D át Dát Dg. (MKC poistenc kulti vácia iny e 29 um naro u a otá bna den kulti ia zkAeró bna ryng Pohlavie y či ró ógia ml/ z la édium Podpis Ae ol Dg. (MKCH) 2×/mes er KFR a pečiatk hod. m proyk sma gondii muž M Dát Výt sovo a Toxopla (ELISA) ordinujú um aAnti b ie čas odb sma gondii IgA ceho leká Dg. (MK lém? Am eru gondii IgE (ELISA) Anti Toxopla žena ra CH) Vo sma U ia GIA Anti Toxopla IgM, IgA VÍRUSY la KT sma gondii ológ jte RESPIR AČNÉ Á SÉR OLÓ Anti Toxopla RA cia myk ka ca INFE KČN ácia, Line Blot) IgG Chrípka um úmav ltivá cia a IgM, IgGll OT (konfim B, 28 A, ku út za gondii vá H ce sma É Sp bka, sk Anti Influen bna kulti ntr Anti Toxopla IN FE sa Dg. ČN Line Blot) Aeró bna ia do um (MKácia, Iné KČ NÁ IgM, IgG z no ium CH) (konfirm irus lny á návírus) IR A er Aeró ológ 0iln éd Anti Adenov SÉ RO čný syncyciá 8 Toxocara canis SP Výt vo m IgG (RespiraLÓ GI Myk Ster 50 a canis IgG RE Anti RSV IgM, A 150 ieso Anti Toxocar avidita 2×/mes a canis IgG Am 00 Anti Toxocar 0 INÉ VÍRUSY ia ej IgG (ELISA) 31 itída) IgM, IgG , w Dg. (MK Iné ológ Rubeola IgM,IgGencefal w 2×/mes Anti a abortus IgM, es, anti Listeria CH) vácia ústn cia myk Krv na sérum w.a Anti Brucell (kliešťová Kulti monocytogen ltivá cia a m tinyAntiiuTBEV lp IgG 27 activator Anti Listeria dla a ku ltivá ha RES PIRA éd Parotitis IgM, Gél and clot z du mAnti i (aglutinácia) sis (aglutinácia) m 3,5ml) B19 IgM, IgG ČNÉ róbn a ku / hr ivanovi er rus vo (deti ml Chrí VÍRU 5 íl e Ae Parvovi bn ia 8 ml, pka FrancisellaSYtularen dic m Výt ieso Anti nz Anti Aeró ológ 01 IgG Am al. Anti Influ édiu z to KrvIEna Echinococcus skIné enza Anti er sovo m Myk IgG séruIgM, (skríning ELISA), A, B, IgM, BORÉL IgG spiralis , ýt lla m Gél in V ie and clot spp. i IgG IgG Anti Trichine HEPAT ITÍDY 01 Borrelia Antifo@ Am Line Blot) soma manson activácia, VÍRUSOVÉ 1×/mes Adenoviru 8Anti ml, ml(konfirm Anti Toxo ator A alp Anti Schisto Anti RSV IgM, 5IgG s IgM, solium IgG RSV IgG (Line Blot) ia (detispp plasma 1×/mes Hepatitída IgM, 30 IgG óg 3,5m Taenia Anti IgM, IgG h na Anti gond cia Toxo l) am IgG (Res eba histolytica Anti Borrelia ykol Anti HAV IgM piračný ltivá VÍRU SOV Anti Toxo plasma gond ii KFR ngu INÉ VÍRU Anti ed Entamo LAZMY vácia a m Ku syncyciál IgG 1×/mesHepatití É HEPATITÝDIE A MYKOP Anti HAV totalfary 26 kulti vácia Anti Toxo plasma gond ii IgA (ELISA) ÉNY ny vírus Anti Rube SY ical. CHLAM ÍDY atis IgM, IgA, n C édia dazo ) bna kulti sk LNE PATOGantigén dia trachom Hepatití Anti HAVda A (konfimá plasma gond ii IgE (ELISA) IgM,IgG Anti TBEV olaFUNGÁ z naIgG Tampó ého m n Anti Chlamy Aeró bna ia a – manna IgM, IgA, IgG 1×/mes Anti Anti HAV IgM Anti Toxo cia, Line Blot ii IgM, IgA a oniae IgM, IgA, IgG ýterHCVda Bnsportn Anti Paro (klieCandid šťová – mannan protilátky Aeró ológ (skríning, ELISA)pneum VHepatití n antigén ) a falití dia rn Hepatití total 1×/mes Candidence (konfirm plasma gond galactomanna Myk Anti Parv titis IgM, da) tus Anti Chlamy eolá z tra IgG illus fumiga (aglutinácia) IgM, IgGantigén 2×/m lv ovirus Asperg Anti HCVda C HBsAgbe 1×/mes ELISA) es Toxocara ácia, Line Blot ii IgG ir. B19 IgM,occus neoformans IgG 1×/mes (skríning, IgA, ) avka resp choa vá diaž spp.úm Hepatití IgG BOR ÉLIE Anti HBs 1×/mes Cryptoc IgG Anti Toxo canis 1×/mes onChlamy Anti énu da B la Line skBlot) IgM 2S Anti HBcantig 2×/mes IgG Anti Br HBsA 1×/mes Anti Toxo cara canis IgG Borr g bka, pneumoniae IgM, IgA, (konfirmácia, z total sa y cara cani doasma kaHBc Anti IgM, IgG elia spp. IgM, Anti 1×/mes Iné no 1×/m pk ná Mycopl HBs Dô s z u IgG avid Antiilná es Anti HBc er chrí IgA, IgG Anti Borr (konfirmácia, IgG (skríning ita HBeAg Anti Bruc g, ELISA) vírus er oniae IgM, (skrínin ELISA), St Line elia spp Výt tigén n média Anti HBc IgM asma pneum 1×/m Anti Liste ella abortus Anti HBe IgM, IgG Blot) pó Mycopl o es Anti IgM, tota m an Ta CHL AMÝ (Line Blotixu éh IgG HBeAg2×/tý l BL ivanovii ria monocyt ácia, Line Blot) 8×/mes na rtn cia (konfirm rv) m ogenes, (ELISA) Anti Chla DIE A MYK vá ka Anti HBe Anti Fran(aglutinácia) SYFILIS nspo anti Liste OPL AZMz ce 1×/mes iu ema pallidumjazy Kulti tra m (skríning mydia trach ky ria RIE er Y méd Likvor Anti Echi cisella tular IgG z RRR, anti Trepon oma 1×/m bez INÉ BAKTÉ , ELISA édiu is, IgA, ensi tis IgM, ) es vo Výt chríp Anti lla pertuss SYFI LIS Anti Trichnococcus IgG s (aglutinác Ster sovo m ka ieso IgA, IgG 1×/mes om 2 – 4 týždňov Chlamyd ) énu Anti Bordete 2F ia) ia pneu (skríning Am Sterilná skúmav ie vzorky s odstup RRR, anti Anti Schi inella spira antig AIDS moniae 1×/m antigén (odobrať 2 lis 10 ml 2. vzorkaes , p24 HIVAm kaz Treponem Anti Chla , ELISA) IgM, IgA, Anti Taenstosoma man IgG Dô Anti HIV 1/2 a pallidum 1. vzorka nia: IgG 09 (konfirm mydia spp. na, ia) Anti Enta ia solium IgG soni IgG AIDS očkova (aglutinácia) IgA, IgG ácia, ób Dátum rtussis VÍRUSY moeba Line 41 Anti) Myc lla parape (aer ykológ LIKVOR U* Anti HIV Blot 3 týždňov histolytic HERPE TICKÉ Anti Bordete Z mENIAeria odstupom 1/2 , p24 s 2×/tý FUN GÁL y (skríning oplasma pneu) ltivácia a IgG 33 lla, iss spp. IgM, IgG CMV t HIV antig (odobrať 2 vzorky2. vzorka pošv cia g) NE PATO , ELISA moniaeVYŠETR re (skrínin Ne Ku IgG vá Cand ré Anti neAnti IgM,Borrelia én GÉN z IgA, IgG HER PET na ida ium Mycopla ) avka Anti CMV IgM,Kulti 1. vzorka IgM, er gard cia IgA, /sek cia cia) (Line Blot) IgGproduk ICKÉ VÍRU Candida – mannan antigY avidita kálna médg,(kon acter pylori ELISA) CMV n Blot) firmácia, sma pneumon ltivá (intrate Výt so(skrínin Anti CMV IgG IgG (konfirmácia, Wester oeae kultivá irát a, skúm vo SY Anti Helicob spp. IgM, IgG Ku Aspergillu– mannan proti én cia) iae IgM, Line Blot rrh Borrelia spp. IgA, IgG ie Asp dobk Anti kálna produk Anti CMV IgM, 2×/mes U Anti CMV bna IgG ) s fumigatu látky IgM, Anti Yersinia INÉ BAK gono róIgA, AmIgG Crypcia) a (intrate ná produk spp. IgA, toco K T Anti CMV IgM, IgG (skrí ae VZVpiIgG EBV ilná Anti Bord TÉR IE Anti Yersinia AnAntiosko 1/2 IgG (intratekálna produkcia) ccus neof s galactomannaIgA, IgG ning) IgG R AIgG, VCA IgM, Line Blot) ormans Ster ikr HSV etella ,(odo) Anti EBV – O T g), IM test Anti CMV IgM, avidita (intratekálna (aglutinácia) MAnti (konfirmácia, (Widalova reakcia antigén n antigén pertussis Parotitis IgG ella EBV óbna ia)brať 2 vzor antigén H(skrínin ky: IM test IgG (kon (aglutinác EBNA-1 IgG Anti Salmon ky s odst , IgA, IgG Anti occus neoformans firmácia, IgG (aer ykológ1. vzor ia) N E heterofilné protilátAntiBlot) 40 je nutné odobraťie ia Cryptoc upom ka Western tetanový toxoid EBV Anti produkcie Anti Á LEBV – (konfirmácia, Line vácia lla, m Dátu 2 – 4 týžd 32 stanoven isser m očko s 2. vzorka Blot) intratekálnej EBN Blot) – VCA IgM, etry a objednať KultiNÓZY vyšetrenie vania: N ITAnti EBV IgM vácia *Naňov) IgG, ru ácia, Line A-1 nere na NeAnti Bord occu IgG aj krv na sérum z ur Blot) (skríer Kulti G E Anti EBV IgA (konfirm ácia,Anti ning v sére. ANTRO POZOO gard vácia ae(odo ptocetellELISA) LineEBV súčasne s likvorom uret iom a para 2×/mes ), IM protilátok O e – g, gondii typu re ýt brať hete lti test ho (konfirm pert sma Ku oe IgG Anti EBV St (skrínin V rofilnn pr méd bez 2 vzorky ussis Toxopla2×/m IgM, UR Anti EBV IgG (aglutinácrovnaké es gondii proti TBC ) IgM ) mpó é2×/mes 1. vzor s odst sma go norrh cia naavidita Anti EBV vým látky: IA s simplex(kon ia) Anti Toxopla IgG Ta firm NOS TIKA Iné vákacia 2. vzor upom 3 týžd IgG (Herpe IgA (kon ltivá Anti iesoácia, Line IM test sma gondii Helic DIAG KC lti IgM, ae A ňov) Anti 1/2 Toxopla ka Ku obac E ku firmácia, cti Anti zoster) Blot) lla EBV Anti HSV F Anti Yers ter pylo s Am Likvor IgG (kon IgG (Varice bna a inia A (NEP RIAM Iné IN agala Anti IgM,GAM ,Line Blot) firmácia, spp. IgA, ri U Anti VZV IgM, Sterilná IgA, IgG pi aeró ko Yers RÓN ia)Blot 09 óbnaLine IgG (skrí Anti HSV An (kon inia RFE skúm ke óg os er spp. INTE avka ning, ELISA 391/2 IgM,cia (a mykol ia ) ikr IgA, av firmácia, Anti VZV 10 ml DÔK AZMAnti , ) úm ) Line Blot IgG vá IgGlla(Her IgM, lti isser TEST NA Salm re OGI NepesCKÝ Ku IgGne simplex) (Var ej sk − 8 °C VYŠ ETR Anti tetan onella (Wid ) na icella NOL ový toxo alova reak 2×/mes eriln bka (2 ERO N – IMUgardltivácia ae zostevár)cia Anti BorrENIA Z LIKV cia) id IgG ORU* v stQUA Ku rrhoe a kulti ANT ROP nádo NTIF (intratek elia spp. IgM, Moč erilná gono róbn a Toxoplas OZO ONÓZY QU AN Anti Borr álna produkcia IgG St 2×/mes TIF ER Anaeikroskopi Anti Toxo ma gondii Anti VZV elia spp. IgM, ) ON M– GEN Anti Toxo plasma gond my Anti HSV IgG (intratek IgG (Line Blot IM UN ii IgM, tiferon MITO plasma álna prod ) IgG (skrí oplaz OL OG gondii Quan Anti Paro 1/2 IgG (intr 38 ) ning(+/-5°C myk IgG avid 22°C cia atekálna ukcia) EN , ELISA ICK titis IgG vá na ANTIG Cryp ) n ita Ý produkcia (intr 2×/mes tococcus Kulti vácia Quantifero TE ST ) neoformaatekálna prod ) NA DÔ *Na vyšet 1×/tý Kulti ológia ukcia 22°C (+/-5°C ns antig KA ZQFIN n NIL súčasne renie intrat én (aglu ) Myk Quantifero ekálnej s likvor tinácia) TE RF ER rovnakého produkcie om aj ) krv 22°C (+/-5°C )

KCH

g. (M

na D be zo víru ôka z tr fa z an Ta su an ry tigé sp mp ort ó ngu nu né n na re ho sp RS ir. m éd V ia

nca

ro na

priložiť kópiu

KCH

samopl Napr.: adresa

Váha

Výška

lajte

Dg.

Užívané lieky

Oslob. od DPH áno

VZ nie

OR cm Hebd. DÔ KA žiadanky − Z DN A DiurézaIN FE KČ ml/ hod. M IK RO NÁ Rodné číslo OR GA SÉ RO NI ZM lekáraLÓ GI A, ka ordinujúceho OV Podpis a pečiat

pacient

Meno

)

A Am r z A eró ie na M erób bna so z yk n ku vo ofa oló a ku lti m gia lti vá éd ryn vá cia iu cia m gu am yk oló gia

pis Po d na že

) KC H . (M

)

KCH

zu uka pre

nia de

lo žiť pri

IČ EÚ

beru

s od

a ča

pir ln á ná át/ do se b

lav ie Po h eru

db so a ča m

iny kraj

tum Dá

enca poist

deni

Kód

žena

mky

Pohl

Ku lti

lie é va n

Uží Vý šk a

Diu

ré za

H k 20 ný Plat

jin y

kra Dá tu

kópi

naro

iste

euka

u pr

žiť prilo

tum Dá

sam

Priezvisko

avie Dôležité pozná muž

nta

opla

resa

− u tc

IČ EÚ

pa u−

0 S (atca,PZ h25 cnýkódVšZP samopl ZP, c obe elý Vše dosp pre is

Podp

Rodné číslo

Dá tu

ad pr.:

Dg.

piu

kó

Pla tn ýk

EÚ

ať urov Fakt lekár t en paci o Men

He hod.

ml/

IČ

znám é po ležit

Dô

cien ta

kód

už

. 5.

o zvisk Prie

ky ám po zn

IK R

te N 2tca,PZ IO opla UN , sam

Plati

a Výšk

oblé či pr

Dô

ÁM

bd.

Váha

ra OLÓ GIA , lekáSÉR ho INF EKČjúceNÁ a y − NIZ MO V dinu uréz VZ OR žiadDiAank orRGA ovať ka MIK ROO ár 0) Fakturlekár čiat Platite DÔ KAZ DN 2 a pe lekľ

b. od Oslo áno nie

cie

la op m sa

Kó d

sa dre :a pr. Na

né ezv

leži té

Pri

IC K

Osl ob . án od DP nie o

LÓ BI RO IK M KÁ

tc a,P ZS

Vš latiteľ ZP ZP , sa

slo

čí dné

kó

y− nk da žia

R O

o čísl

ázky e ot Mát

isko

Ro d

L IN

2015

Fa ktu ro le va pa kár ť cie nt o

an iad

K y−

IO OB

ap V eči atk pr šeo a e be ordinu ml/ do cn jú ce ho sp ý el lek lekára Dg ýc á . (M h r KC H) (0 20 )

Vá h

MC lieky

ané Užív

IA ÓG

info@ dical.sk

alphame

strana 23 VYŠETRENIA: ŽIADANKA MIKROBIOLÓGIA I., II.

strana 25 VYŠETRENIA: ŽIADANKA SÉROLÓGIA

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká

Ampicilín + sulbaktám

rezistentný 79 %

rezistentný

21 %

100 %

61 %

26 %

33 %

100 %

55 %

50 %

45 %

50 %

83 %

73 %

100 %

67 % 100 %

100 %

39 %

17 %

27 %

100 %

citlivý

32 %

83 %

89 %

79 %

35 %

73 %

67 %

66 %

80 %

50 %

rezistentný

33 %

34 %

20 %

50 %

68 %

17 %

11 %

21 %

65 %

27 %

citlivý

45 %

82 %

89 %

62 %

29 %

91 %

71 %

77 %

95 %

25 %

33 %

rezistentný

55 %

18 %

11 %

38 %

71 %

29 %

23 %

75 %

67 %

100 %

citlivý rezistentný

Klindamycín

citlivý rezistentný

Meropenem

Oxacilín

Tetracyklín

Vankomycín

cc u s

100 %

12 %

Ciprofloxacín

Erytromycín

t o co 100 %

citlivý

Gentamicín

p yo g

ac t ia agal cc u s 100 %

Cefuroxim

rezistentný

enes

e 88 %

t o co

u s au co cc hy l o St a p

dom

onas

aeru

re u s

gino

iae 74 %

Pseu

Kleb

sie lla

e rich

i a co

p neu

mon

ium cc u s r o co E n te

E n te 100 %

100 %

E sch

f ae c

alis r o co

cc u s

cl oa c te r ro b a E n te

100 %

citlivý

f ae c

c ae

i undi e r f re bac t

citlivý

St re p

+ klavulanát

St re p

Amoxicilín

Ci t ro

Aci n

e to b

a c te

r bau

man

Klinický materiál

100 %

citlivý

24 %

rezistentný

76 %

100 % 100 %

17 %

50 %

83 %

50 %

100 %

64 %

47 %

75 %

36 %

53 %

25 %

70 %

49 %

75 %

30 %

51 %

25 %

81 % 19 %

citlivý

88 %

rezistentný

12 %

citlivý

13 %

65 %

89 %

27 %

28 %

73 %

79 %

96 %

22 %

67 %

rezistentný

87 %

35 %

11 %

73 %

72 %

27 %

21 %

98 %

78 %

33 %

100 %

4 127

261

21 132

2 026

1 079

citlivý rezistentný

CELKOVÝ POČET

182

310

2 322

8 334

3 814

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratóriá na vzorkách odobraných materiálov z obdobia druhého polroku 2014.

5 264

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká

+ klavulanát Ampicilín

citlivý rezistentný

Ampicilín + sulbaktám Cefuroxim

Ciprofloxacín

Erytromycín

Klindamycín

100 %

72 %

33 %

28 %

46 %

100 %

55 %

70 %

52 %

65 %

30 %

48 %

35 %

89 %

70 %

79 %

11 %

30 %

21 %

45 %

agal cc u s t o co 100 %

100 %

64 %

rezistentný

36 %

citlivý

85 %

89 %

42 %

81 %

64 %

62 %

67 %

rezistentný

15 %

11 %

58 %

19 %

36 %

38 %

33 %

100 %

100 % 100 %

citlivý

100 %

48 % 52 %

citlivý

87 %

73 %

39 %

95 %

75 %

70 %

75 %

rezistentný

13 %

27 %

61 %

25 %

30 %

25 %

citlivý

100 %

49 %

rezistentný Penicilín

St re p

onas dom

100 % 100 %

citlivý

100 %

ac t ia

gino

67 %

15 %

Pseu

Pro t

eus

mira

bilis

aeru

iae mon p neu Kleb

sie lla

e rich

i a co

ium E sch

cc u s r o co E n te

cc u s

100 %

85 %

54 % 100 %

100 %

rezistentný Gentamicín

r o co 100 %

100 %

citlivý rezistentný

E n te 100 %

100 %

citlivý rezistentný

f ae c

alis f ae c

c ae cl oa c te r ro b a E n te Amoxicilín

Urogenitálny trakt

51 %

citlivý

100 %

rezistentný Tetracyklín

citlivý

88 %

20 %

26 %

76 %

75 %

rezistentný

12 %

80 %

74 %

24 %

25 %

100 %

Trimetroprim

citlivý

83 %

76 %

66 %

46 %

rezistentný

17 %

100 %

24 %

34 %

54 %

100 %

2 401

22 137

621

90 480

9 876

5 063

1 791

20 % 100 %

80 %

+ sulfónamid CELKOVÝ POČET

35 288

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratória na vzorkách odobraných materiálov z obdobia druhého polroku 2014.

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká

+ klavulanát Ampicilín

citlivý

enes

mon

cc u s t o co St re p

t o co

100 %

p yo g

p neu cc u s

d ysg St re p

St re p

t o co

cc u s

beta cc u s t o co

iae

t iae alac

- hem

– MR re u s St re p

u s au co cc hy l o

co cc hy l o St a p

St a p

100 %

89 % 11 %

95 %

100 %

citlivý

100 % 100 % 100 %

citlivý

100 %

rezistentný Moxifloxacín

100 %

rezistentný Klindamycín

u s au

rrhal c at a xella M ora 100 %

rezistentný

rezistentný Erytromycín

100 %

re u s

zae fluen lu s in op hi H aem Amoxicilín

oly ti

cu s

Horné a dolné dýchacie cesty

citlivý

67 %

26 %

81 %

64 %

57 %

81 %

33 %

74 %

19 %

36 %

43 %

19 %

72 %

28 %

85 %

69 %

73 %

86 %

28 %

72 %

15 %

31 %

27 %

14 %

100 %

rezistentný Ofloxacín

citlivý

Oxacilín

citlivý

100 %

92 %

rezistentný

citlivý

Tetracyklín

citlivý

8% 100 %

rezistentný

+ sulfónamid CELKOVÝ POČET

100 %

98 %

97 %

100 %

16 %

rezistentný

Trimetroprim

100 %

21 %

rezistentný Penicilín

79 %

100 %

95 %

89 %

70 %

74 %

88 %

84 %

100 %

97 %

11 %

30 %

26 %

12 %

100 %

43 %

42 %

69 %

17 %

57 %

58 %

31 %

83 %

2 328

1 103

21 303

10 893

citlivý

70 %

96 %

rezistentný

30 %

8 861

6 530

47 896

3 716

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratória na vzorkách odobraných materiálov z obdobia druhého polroku 2014.

100 %

Laboratórna diagnostika

XY Urogenitálny materiál

ŽIADANKA MIKROBIOLÓGIA

KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA I. INFEKCIA RESPIRAČNÉHO TRAKTU

33 Ster z jazyka Amiesovo médium – Kultivácia

27 Výter z nosa Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

28 Výter z laryngu Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

29 Výter z nazofaryngu Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

2F Výter z nosa na antigén chrípky Tampón bez transportného média – Dôkaz antigénu chrípky

2S Výter z nazofaryngu na RSV Tampón bez transportného média – Dôkaz antigénu respir. vírusu

30 Výter z dutiny ústnej Amiesovo médium – Kultivácia

31 Spútum Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

32 Aspirát/sekrét Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

XY Urogenitálny materiál

INFEKCIA UROGENITÁLNEHO TRAKTU

Špecifikujte materiál! Suchý tampón bez média na dôkaz antigénu Chlamydia Trachomatis – Chlamydia trachomatis antigén – uretra – Chlamydia trachomatis antigén – pošva – Chlamydia trachomatis antigén – cervix

38 Moč v sterilnej skúmavke

XY Urogenitálny materiál

BL Bronchoalveolárna laváž Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

26 Výter z tonzíl / hrdla Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

Špecifikujte materiál! Odberová súprava na Trichomonas vaginalis – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – uretra – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – pošva – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – cervix

Sterilná nádobka (2 − 8 °C) – Kultivácia – Kultivácia na mykoplazmy – Mykológia

39 Výter z uretry Tampón pre uretru s amiesovým médiom – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

40 Výter z pošvy Amiesovo médium – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

41 Výter z cervixu Amiesovo médium – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

42 Ejakulát Sterilná nádobka – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

Špecifikujte materiál! Dakronový tampón vytrepať do média na urogenitálne mykoplazmy – Kultivácia na mykoplazmy – uretra – Kultivácia na mykoplazmy – pošva – Kultivácia na mykoplazmy – cervix

INFEKCIA GASTROINTESTINÁLNEHO TRAKTU 35 Výter z rekta Amiesovo médium – Kultivácia – Kultivácia (preventíva) – Mykológia

36 Stolica 1. Nádobka – Kultivácia – Mykológia – Clostridium difficile toxín – Adenovírus a rotavírus antigén – Norovírus antigén – Giardia intestinalis antigén – Helicobacter pylori antigén – Protozoá a helminty

2A Stolica 2. Nádobka – Protozoá a helminty

3A Stolica 3. Nádobka – Protozoá a helminty

37 Perianálny zlep 1. Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia 23

Laboratórna diagnostika

2P Perianálny zlep 2. Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia

3P Perianálny zlep 3. Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia

55 Tkanivo z biopsie Sterilná nádoba – Helicobacter pylori mikroskopia a ureázový test

OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL 46 Ster z kože Amiesovo médium – Kultivácia

47 Ster z rany Amiesovo médium – Kultivácia – Kultivácia (+ anaeróbna)

48 Punktát z abscesu/ výpotku Sterilná nádobka, sterilná striekačka s ihlou zapich. v gume – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna) – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna), mikroskopia

KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA II.

TR Laryngeálny výter na TBC 3 tampóny na drôte pri 1 vyšetrení – Kultivácia

OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL

TL Likvor na TBC – Kultivácia, mikroskopia

DK Dekubit – Kultivácia

KN Kanyla Sterilná skúmavka – Kultivácia

SP Špička Sterilná skúmavka – Kultivácia

KT Katéter Sterilná skúmavka – Kultivácia

51 Likvor Sterilná skúmavka – Kultivácia, mikroskopia – Voľný antigén v likvore

53 Plodová voda Sterilná nádobka, skúmavka a striekačka – Kultivácia (+ anaeróbna)

TK Iný klinický materiál na TBC – Kultivácia, mikroskopia

TB Bronchoalveolárny výplach na TBC Sterilná nádobka – Kultivácia, mikroskopia – Kultivácia – Mikroskopia

TM Moč na TBC Sterilná 60 ml nádobka – Kultivácia

TP Punktát na TBC Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia, mikroskopia

MYKOLOGICKÉ INFEKCIE 61 Vlasy

54 Materské mlieko

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

49 Hnis (lokalizácia)

Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

62 Nechty

Sterilná nádobka, sterilná striekačka s ihlou zapich. v gume – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna)

UT Uterus

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

43 Ľavé oko (spojivkový vak)

H1 Hemokultúra

Amiesovo médium – Kultivácia

BD BACTEC Peds lus/F – deti vBD BACTEC Plus Aerobic/F – dospelí – Aeróbna kultivácia

44 Pravé oko (spojivkový vak) Amiesovo médium – Kultivácia

45 Výter z pravého vonkajšieho zvukovodu

– Kultivácia

64 Chlpy Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

BD BACTEC Plus Anaerobic/F – Aeróbna kultivácia

65 Iný materiál na mykológiu

H3 Hemokultúra

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

BD BACTEC Mycosis IC/F – Mykologická kultivácia

57 Výter z ľavého vonkajšieho zvukovodu

70 Iný klinický materiál – Kultivácia – Anaeróbna kultivácia

KULTIVÁCIA MYKOBAKTÉRIÍ (TBC) TS Spútum na TBC Sterilná nádobka – Kultivácia, mikroskopia – Kultivácia – Mikroskopia 24

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

H2 Hemokultúra

Amiesovo médium – Kultivácia

63 Šupiny

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA SÉROLÓGIA

RESPIRAČNÉ VÍRUSY Chrípka – Anti Influenza A, B, IgM, IgG Iné – Anti Adenovirus IgM, IgG – Anti RSV IgM, IgG (respiračný syncyciálny vírus) INÉ VÍRUSY – Anti Rubeola IgM,IgG – Anti TBEV (kliešťová encefalitída) IgM, IgG – Anti Parotitis IgM, IgG – Anti Parvovirus B19 IgM, IgG

INFEKČNÁ SÉROLÓGIA 01 Krv na sérum Gél and clot activator 8 ml, 5 ml (deti 3,5 ml) VÍRUSOVÉ HEPATITÍDY Hepatitída A – Anti HAV IgM – Anti HAV total Hepatitída C – Anti HCV IgG Hepatitída B – HBsAg – Anti HBs – Anti HBc IgM – Anti HBc total – HBeAg – Anti HBe SYFILIS – RRR, anti Treponema pallidum AIDS – Anti HIV 1/2, p24 HIV antigén HERPETICKÉ VÍRUSY CMV – Anti CMV IgM, IgG (skríning) – Anti CMV IgG avidita – Anti CMV IgM, IgG (konfirmácia, Western Blot) EBV – Anti EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 IgG (skríning), IM test – Anti EBV – heterofilné protilátky: IM test – Anti EBV IgM (konfirmácia, Line Blot) – Anti EBV IgA (konfirmácia, Line Blot) – Anti EBV IgG (konfirmácia, Line Blot) Iné – Anti HSV 1/2 IgM, IgG (Herpes simplex) – Anti VZV IgM, IgG (Varicella zoster)

BORÉLIE – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (skríning ELISA), IgM, IgG (konfirmácia, Line Blot) – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) CHLAMÝDIE A MYKOPLAZMY – Anti Chlamydia trachomatis IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Chlamydia pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Chlamydia spp. IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) – Anti Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) INÉ BAKTÉRIE – Anti Bordetella pertussis IgA, IgG (odobrať 2 vzorky s odstupom 2 – 4 týždňov) – Anti Bordetella parapertussis (aglutinácia) (odobrať 2 vzorky s odstupom 3 týždňov) – Anti Helicobacter pylori IgM, IgA, IgG – Anti Yersinia spp. IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Yersinia spp. IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) – Anti Salmonella (Widalova reakcia) – Anti tetanový toxoid IgG ANTROPOZOONÓZY Toxoplasma gondii – Anti Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning, ELISA) – Anti Toxoplasma gondii IgG avidita – Anti Toxoplasma gondii KFR – Anti Toxoplasma gondii IgA (ELISA) – Anti Toxoplasma gondii IgE (ELISA) – Anti Toxoplasma gondii IgM, IgA (konfimácia, Line Blot) – Anti Toxoplasma gondii IgG (konfirmácia, Line Blot)

Toxocara canis – Anti Toxocara canis IgG – Anti Toxocara canis IgG avidita Iné – Anti Brucella abortus IgM, IgG (ELISA) – Anti Listeria monocytogenes, anti Listeria ivanovii (aglutinácia) – Anti Francisella tularensis (aglutinácia) – Anti Echinococcus IgG – Anti Trichinella spiralis IgG – Anti Schistosoma mansoni IgG – Anti Taenia solium IgG – Anti Entamoeba histolytica IgG FUNGÁLNE PATOGÉNY – Candida – mannan antigén – Candida – mannan protilátky IgM, IgA, IgG – Aspergillus fumigatus galactomannan antigén – Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia)

09 Likvor Sterilná skúmavka 10 ml VYŠETRENIA Z LIKVORU Na vyšetrenie intratekálnej produkcie je nutné odobrať súčasne s likvorom aj krv na sérum a objednať stanovenie rovnakého typu protilátok v sére. – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (intratekálna produkcia) – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) – Anti VZV IgG (intratekálna produkcia) – Anti HSV 1/2 IgG (intratekálna produkcia) – Anti Parotitis IgG (intratekálna produkcia) – Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia)

QUANTIFERON – IMUNOLOGICKÝ TEST NA DÔKAZ INTERFERÓNU GAMA (NEPRIAMA DIAGNOSTIKA TBC) QS Quantiferon NIL 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

QC Quantiferon ANTIGEN 22 °C (+/- 5 °C)

QF Quantiferon MITOGEN 22 °C (+/- 5 °C)

Laboratórna diagnostika

DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV CH Výter z cervixu na HPV tampón na hlien + DNA PAP Cervical Sampler (2 – 8 ˚C) VÝTER Z CERVIXU NA HPV – Dôkaz vysokorizikových HPV DNA (hybridizačné stanovenie)

UH Ster z glans penisu + výter z uretry na HPV DNA PAP Cervical Sampler + uretrálny tampón (2 – 8 ˚C) STER Z GLANS PENISU + VÝTER Z UTERY NA HPV – Dôkaz vysokorizikových HPV DNA (hybridizačné stanovenie) €

UD Výter z uretry na DNA cobas PCR Urune Sample Kit + uretrálny tampón (2 – 8 °C) VÝTER Z URETRY NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma urealyticum kvalitatívne (PCR)

CD Výter z cervixu na DNA cobas PCR Female Swab Sample Kit (2 – 8 °C) VÝTER Z CERVIXU NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma urealyticum kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

VD Výter z vagíny na DNA cobas PCR Female Swab Sample Kit (2 – 8 °C) VÝTER Z VAGÍNY NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma urealyticum kvalitatívne (PCR) 26

– DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

MD Sterilný moč na DNA sterilný kontajner + cobas PCR Urine Sample Kit MD (2 – 8 °C) STERILNÝ MOČ NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma urealyticum kvalitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA CMV kvantitatívne (PCR)

PD Punktát na DNA sterilná skúmavka, 1 – 2 ml (zamraziť) PUNKÁT NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae

LD Likvor na DNA sterilná skúmavka, 1 ml (zamraziť) LIKVOR NA DNA – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR) – DNA VZV kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR)

OP Výter z pravého oka na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z PRAVÉHO OKA NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

OL Výter z ľavého oka na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z ĽAVÉHO OKA NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

RD Ster z rany na dna dakrónový tampón + prázdna skúmavka (2 – 8°C) STER Z RANY NA DNA – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

FD Výter z nazofaryngu na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z NAZOFARYNGU NA DNA – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

SD Spútum na DNA sterilný kontajner (2 – 8 °C) SPÚTUM NA DNA – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

XX Iný materiál na DNA Špecifikujte materiál

ED K3/K2 EDTA krv na DNA K3/K2 EDTA antikoagulant 3 ml (zamraziť) KRV s EDTA NA DNA – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR) – DNA VZV kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR)

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

Laboratórna diagnostika

Genetika Úsek lekárskej genetiky pozostáva z troch oblastí: ambulancie lekárskej genetiky, cytogenetického laboratória a laboratórií molekulárnej genetiky. Pri podozrení na ochorenie, pri ktorom by mohol pacient profitovať z genetickej laboratórnej diagnostiky, sú dve možnosti postupu. Len pri relatívne úzkej skupine molekulárnych vyšetrení (potravinové intolerancie, trombofílie, celiakia a niektoré iné) je možná indikácia vyšetrenia viacerými špecialistami a odobraný materiál sa odošle priamo do genetického laboratória. Pri podstatne väčšej skupine pacientov je nutné najskôr pacienta odoslať na ambulanciu lekárskej genetiky, kde mu špecialista – lekársky genetik indikuje konkrétne vyšetrenie. Okruh pacientov v lekárskej genetike je rozsiahly a rôznorodý, neustále rastie, k najbežnejším indikáciám patria: – dieťa s vrodenou vývojovou chybou, – zaostávanie dieťaťa v psychomotorickom vývine, závažné poruchy reči, správania, učenia, – partnerský pár trpiaci primárnou neplodnosťou, opakovanými potratmi, narodením mŕtveho dieťaťa, – plánovanie gravidity v rodinách s genetickým ochorením, – onkologické ochorenie u pacienta v mladom veku, – opakovaný výskyt onkologických ochorení v rodine, – tehotenstvo so zvýšeným genetickým rizikom (patologické výsledky skríningu, USG, vysoký vek rodičov), – neurodegeneratívne ochorenia, – nízky vzrast, obezita, poruchy sluchu, zraku, – pacienti s výskytom atypického tromboembolizmu (mladý vek, neobvyklá lokalizácia, rekurencia), – pacienti s poruchami trávenia, suspektnými potravinovými alergiami, vrodenou hepatopatiou, – prognóza terapie niektorými cytostatikami, warfarínom a inými liečivami. V prípade pochybností o najvhodnejšom postupe je optimálne konzultovať prípad so špecialistom v ambulancii lekárskej genetiky.

Cytogenetické laboratórium je vybavené modernými mikroskopmi Olympus a Nikon, na urýchlenie kultivácie využívame CO2 inkubátor Memmert. Na hodnotenie karyotypov používame hodnotiaci softvér LUCIA. Analýzu karyotypov realizujeme z leukocytov periférnej krvi a amniocytov plodovej vody. Karyotypy sú hodnotené podľa medzinárodného štandardu ISCN 2013, podľa slovenských a medzinárodných štandardov sa hodnotí konvenčné farbenie, Ga C-prúžkovanie chromozómov. V rámci molekulárnej genetiky využívame techniky PCR, Real Time PCR, MLPA, MS-MLPA, fragmentačnú analýzu, ďalej metódu priameho sekvenovania (Sangerova metóda, ktorá je v súčasnosti považovaná za zlatý štandard v molekulárnej genetike), ako aj tzv. sekvenovanie novej generácie. Pracoviská molekulárnej genetiky disponujú týmto prístrojovým vybavením: Real Time PCR cyklermi (LightCycler 2.0, LightCycler 480, Cobas z 480 od firmy Roche, Rotor-Gene 3000 od Corbett), genetickými analyzátormi (ABI Prism 3100 a 3130xl od firmy Applied Biosystems). Ako jedno z prvých laboratórií na Slovensku poskytuje molekulárno-genetickú diagnostiku využitím najmodernejšej techniky, sekvenovaním novej generácie (GS Junior od firmy Roche). Naše pracoviská zabezpečujú analýzu aj využitím techniky aCGH (komparatívna genómová hybridizácia). Ponúkame široké spektrum molekulárno-genetických vyšetrení. V rámci rutinnej genetickej diagnostiky vyšetrujeme napríklad trombofilné mutácie, kardiovaskulárne riziko, dyslipidémie a iné. V súčasnosti ďalej ponúkame molekulárno-genetickú analýzu príčin približne 150 zriedkavých ochorení (patrí sem napr. Duchennova muskulárna dystrofia, neurofibromatóza, Marfanov syndróm a iné). Z oblasti onkogenetiky a predispozícií k onkologickým ochoreniam sa na nás lekári obracajú najčastejšie so žiadosťou o stanovenie prítomnosti mutácií zodpovedajúcich za vrodenú predispozíciu k dedičnej forme rakoviny prsníka a ovárií (analýza génov BRCA1, BRCA2 a iných), v oblasti molekulárnej patológie

Laboratórna diagnostika

robíme genetickú analýzu somatických mutácií v nádorovej DNA v génoch EGFR, KRAS, NRAS, BRAF atď. Prenatálne zabezpečujeme tzv. rýchlu diagnostiku aneuploídií, aCGH a cielenú diagnostiku známej mutácie v súvislosti s monogénovými ochoreniami. Podmienkou úhrady uvedených druhov vyšetrení zdravotnými poisťovňami je indikácia klinickým genetikom.

AKTU ALIZO VANÉ

A IA D

ŠE VY

IE −

GE teľ

Plati

kód

ZP,

T IK NE

ežité

ám pozn

IČ EÚ

kazu

u pr

žiť prilo

Dát

kópi

sam

avie muž

nta

Pohl

cie

− pa

tcu

iny kraj Kód Dát

preukazu poisten

Dg.

priložiť kópiu

KCH

A (RN

samoplatc

Oslob. od áno nie

DPH

Užívané lieky Výška

nta

Dátum a

Podpis a

Pohlavie muž

čas odbe

NÉ OCHORENIA

V RO

ml/

Hebd.

hod.

ordinujú

ceho leká

(IFLA) (ILA)

ie AldoB4) fruktózy (mutác Intolerancia laktózy Intolerancia Dg. (MK -22018A/G) -13910T/C,CH) a DQ8) (mutácie LCT: typizácia DQ2 Celiakia (HLA (50 mutácií CFTR génu) Cystická fibróza ia V617F) (mutác 2 JAK m ) Gilbertov syndró AA, enhancer T327G A(TA)T (promótor

(WAR)

Váha kg

pečiatka

žena

INÉ DEDIČ

Diuréza

u − pacie

Kód kraji

Dg. (MKCH)

poistenca

Iný kujte m ecifi(MK Dg. Šp CH) ETIKA

D FARMADKOGEN

)

(M Dg.

preukazu

l denia eriá iál mat ater

Dg. (MKCH)

)

Napr.: adre sa

Dátum naro

Dg. (MKCH)

beru

platca,PZS

žena

odberu

Dátum a čas

enia

Dátum narod

s od

a ča

Pohlavie muž

Fakturov ať lekár pacient Meno

kód ZP, samo ka ordinu

Podpis a pečiat

ámky

IČ EÚ

MC kg

IE − CY TO Hebd. GE NE TIK t.

hod. ml/ Platiteľ júceho lekára

Diuréza

Dôležité pozn

− pacienta samoplatcu

Kód krajiny

priložiť kópiu

Rodné číslo

Meno

Priezvisko

žena

(CLK) (CF)

O iál: ínu Á D 9*2 C430T, erwarfar CYP2C Dávkovanie 1 G-1639A,Z N Mat (JAKIV617F) (mutácie: VKORC C) C IÍ (TPMT) (GILB) A1075 U TÁ áza) Dg. (MK CYP2C9*3 M etyl-transfer CH) Hrín-S-m TPMT (Tiopu ÝC IC K AT OVASKULÁRNE RIZIKO MKARDI (KVRZS) Poznámk : a lekára (ATP7BHIS1) niek a chorob bu na súbor Lítium ApoB ,ApoE) Wilsonova (ATP7BSEK) ivo –chzákladný me 9GLN KVR (KVRRS) NA rový n) ACE, HPA1, βfbg, B,heparín Mutácia HIS106 a génu ATP7B Zašle do(eNOS ivo dó LTA, Tkan ,11 ÁA ná ko K an analýz Súhlas s čná ie 146 tk Sekven dón) ný súbor genetickým 02 T IC vé PAI1, Plodová úpen 7 a KVR6 –korozšíre Pacient vyšetrením FXIII,raβfbg, NE voda tóza resp. jeho (HEHE) 14 den, FVR2, PII,ť aj zd zast , 11 a(FVLei a archiv GE zákon 576/2004 hemochroma áciou DNA (%) ApoB, ApoE) , 61 117 53 M)o anam ný zástupca alebo z.z. Hereditárna doda ) MTHFR,aACE, Bola (HEHER H63D, S65C álne 13, 59 , 61, É MUTÁCIE néze, dopro Karyo ónHPA1, mu vysve eb typ TROMBOFILN tlená podst odbere krvi a biolog vod pacienta Mutácie C282Y, 18 mutácií 590A) 21 ex entu (12, (G2021 sú dôver ), tr (periférna krv) bol pouče ata cytog a) 13, (DISAPOB) né, nebud Perc 0A)AS ný v zmysl ia G2021 ilita n) enetického ického materiálu 55 Rozšírený súbor (G169A ú posky a s navrh KR , 20 (12, 19 e zákon na diagn (CTGKK) (DISAPOE) ombín (mutác tnuté inej dó mplex Q) vyšetrenia stab idémie Dyslip ovaným a ostické ) osobe bez postupom a dohod krv ia R3500 Faktor II Prothr (mutácia G1691A) n NRAS (18, (C677T) á ne 72Bko účely. Karyo nuté, že ) jeho súhla súhlasí. m co (1 (mutác TA 600E C)litov HApo (DISLDLR) typ (plodová výsledky n EGFR (p.V(A1298 su. Pacie riu C112R, R158C Dátum: Faktor V Leiden C667T) te , ID testu voda) nt pouče E (mutácie 2 ED acte Apo niu rozum rosa dó n BRAF ik(PAI14G (mutácia génu LDLR ) n) a (CTGA ob /K MTHFR C) analýz ie 3 K) yc čná ko K ia A1298 n MSI (m(FXIIIVA Podpis: 32 L34) – M Sekven MTHFR (mutác ia 4G/5G) n IDH1 (1ť IS6107T)10 DELÉCIÍ eu) MIKRO PAI-1 (mutác KON TRO n O(GPIAC8 (DELY) STANOVENIE (mutácia Val34L blas 393) LNÝ SÚČ Faktor XIII (GPIIIAT ET ORD n Y ia C807T) A ozómu (mutác INO T) chrom GPIa VAN ÝCH (FXIIC46 ia T393C) Mikrodelécie ST IK VYŠ ETR ) Y GPIIIa (mutác AZF oblasti (BF4555GA) ENÍ: NO , X, ia C46T) (delécie v , 21 aCGH IAG Faktor XII (mutác ia G455A) Rodné číslo , 18 a – (mutác AD y 13 idizáci β fibrinogén LN óm ď.) ATÁ moz á hybr ácie EN a at chro mov ej mut Platiteľ PR néz e– genó znám oídi am Priezvisko Fakturov eupl ratívna stika , anRA ať A LEKÁ kód ZP, samo Oslo POZN ÁMKkmeň platca,PZS b. n AnKompa á diagno lekár od DPH do n Cielen renie: Užívané áno pacient , ro lieky Dôležité n ácie poznámk nie ocho Meno rm y gén:

CCkrv

K3/K2 EDTA

mav stike – PMS2 no u diag róm pri synd o hovh

skú

Lync

dani

vyžia

A LÝ Z

ázky e ot Mát

atka

peči

PAX

deni

naro

Dg.

enca poist

nu ordi

Napr.: adresa

Dôl

is a

Podp

mky

Dôležité pozná

IČ EÚ

pacien

ra latca,PZS

samop ká kód ZP, le

júce

réza Diu

Priezvisko

Men

opla

adre pr.:

Vý od Rodné číslo ob. Osl áno nie

a,PZ latc

op sam

slo

ko zvis Prie

MC OS TIK A N IA NÁ DIA GN RE KA –t. RU TIN ETI HO d. IE kg− GEN Užívané lieky Heb lieky OC Váha EN né VYŠ ETR od DPH Oslob.ŽIA VÉ žíva A O NK DA NK A Fakturovať áno d. K A ŽIA DA U O VY ŠE Váha ľ lekár Výška Platiteho nie cm TR EN t l/ ška DPH

ať urov Fakt lekár t en paci

é čí

Rodn

A–

D R IE

oblé či pr

lajte

call

Máte otázky

či problém?

GE NE TIK

000,

IE − CY TO

150

ŠE TR EN

0850

A O VY

rum

ŽIA DA NK

cent

ÁR

ké

linic

A (k

IČ EÚ

samoplatc

u − pacie

nta

muž

reg. značk a: LG/be z €/12/2014/

14/02

LG/bez €/12/20

4/02

reg. značka:

/201 €/12

Súhlas s genetickým Pacient vyšetrením resp. jeho a archiv zákon 576/2004 áciou DNA z.z. o anam ný zástupca alebo Bola mu doprovod vysvetlená néze, odbere krvi pacienta sú dôver a biolog podstata bol pouče ického né, nebud cytogenetic ný ú posky a s navrh kého vyšetr materiálu na diagn v zmysle zákon tnuté inej ovaným a enia a dohod ostické osobe bez postupom účely. nuté, že jeho súhla súhlasí. výsledky su. Pacie Dátum: testu nt pouče niu rozum ie Podpis:

LNÝ SÚČ ET

ORD INO

VAN ÝCH

VYŠ ETR

ENÍ:

ical.sk

alphamed

KON TRO

ical.sk, info@

LG/b

NOVA SÚČE T ORDI

www.alph amed

ka:

Poznámk a lekára TREN Í: NÝCH VYŠE

150 000,

znač

um 0850

jte call centr

reg.

lém? Vola

Dg. (MK CH)

Hebd.

edical.sk

hod.

ceho leká

sk, info@alpham

Dg. (MK CH) na záko stu . ysle y te v zm účely sledk zákona ý v zmysle ený tické vý ciou DNA žea boliepoučen ním a archivál pouč gn účely. odospacient kým vyšetre uté, zulumna diagnostické testu bo doprov dia a alebo Súhlas s genetic zákonný zástupc že výsledky na nta biologic hodnmateriá iu ro A jeho a dohodnuté, a u a dokého Lítiu paciekrvi mniahep učen vyšetre eriál nia Pacient resp. u DN odbere poého enetick arín iu rozumie cio ze,ovod o matlárno-g z.z. o anamné . Pacient poučen ivá podstat moleku šetre cient 576/2004 chná dopr a éh o vyosobe Pabez jeho súhlasu ROLN Ý a ar bo logickutééh inej su. Bola mu vysvetle m Plodová KONT ní , pc bio etick súhla a ale aposkytn nebudú tre o dôverné voda vi sú še m súhlasí. -gen stuaným z jeh re kr postupo ý zá be m vy navrhov lárno e be a s nn ký ku od ko Podpis: Karyo ze, mole j osob netic o zá typ (peri s ge . jeh amné tata ine férna krv) as sp o an Dátum: ds nuté sí. hl re po . Sú is: á nt skyt súhla z.z (CTGKK) Podp Pacie 2004 svetlen dú po pom Karyotyp 576/ mu vy nebu postu (plod ová voda é, ) Bola vern vaným dô ho (CTGAK) sú navr as : tum Dá

kg ml/

ordinujú

žena

Váha

y či prob

čas odbe

pečiatka

lphamedical.

Dátum a

Dg. (MK CH)

Výška

Diuréza

Podpis a

Pohlavie

Máte otázk

Kód kraji

poistenca

preukazu

150 000, www.a

denia

al.s edic

Napr.: adre sa

priložiť kópiu

Dátum naro

centrum 0850

LE K

alph

ÁM

fo@ k, in

al.s edic

ham

Volajte call

lp w.a

ácia mut

info

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA GENETIKA

CYTOGENETIKA 11 Lítium heparín – Karyotyp (periférna krv) – Karyotyp (plodová voda)

53 Plodová voda – Karyotyp (periférna krv) – Karyotyp (plodová voda)

RUTINNÁ DIAGNOSTIKA 02 K3/K2 EDTA krv TROMBOFILNÉ MUTÁCIE – Faktor II Prothrombín (mutácia G20210A) – Faktor V Leiden (mutácia G1691A) – MTHFR (mutácia C667T) – MTHFR (mutácia A1298C) – PAI-1 (mutácia 4G/5G) – Faktor XIII (mutácia Val34Leu) – GPIa (mutácia C807T) – GPIIIa (mutácia T393C) – Faktor XII (mutácia C46T) – β fibrinogén (mutácia G455A) FARMAKOGENETIKA – Dávkovanie warfarínu (mutácie: VKORC1 G-1639A, CYP2C9*2 C430T, – CYP2C9*3 A1075C) – TPMT (Tiopurín-S-metyl-transferáza) KARDIOVASKULÁRNE RIZIKO – K VR – základn. súbor (eNOS, LTA, ACE, HPA1, βfbg, B, ApoB ,ApoE) – K VR – rozšíren. súbor (FVLeiden, FVR2, PII, FXIII, βfbg, PAI1, HPA1, MTHFR, ACE, ApoB, ApoE) Dyslipidémie – Apo B (mutácia R3500Q) – Apo E (mutácie C112R, R158C) – Sekvenčná analýza génu LDLR STANOVENIE MIKRODELÉCIÍ – Mikrodelécie chromozómu Y (delécie v AZF oblasti) INÉ DEDIČNÉ OCHORENIA – Intolerancia fruktózy (mutácie AldoB4)

É OVAN Z I L A AKTU

– Intolerancia laktózy (mutácie LCT: -13910T/C, -22018A/G) –C eliakia (HLA typizácia DQ2 a DQ8) –C ystická fibróza (50 mutácií CFTR génu) – JAK 2 (mutácia V617F) – Gilbertov syndróm (promótor A(TA)TAA, enhancer T327G) Wilsonova choroba – Mutácia HIS1069GLN – Sekvenčná analýza génu ATP7B Hereditárna hemochromatóza – Mutácie C282Y, H63D, S65C – Rozšírený súbor 18 mutácií

ZRIEDKAVÉ OCHORENIA 02 K3/K2 EDTA krv 55 Tkanivo CC PAX skúmavka (RNA) pri diagnostike Lynchovho syndrómu – PMS2 Zašleme na vyžiadanie

DD Iný materiál Špecifikujte materiál PRENATÁLNA DIAGNOSTIKA – Aneuploídie – chromozómy 13, 18, 21, X, Y – Komparatívna genómová hybridizácia – aCGH – Cielená diagnostika známej mutácie GENETICKÁ ANALÝZA SOMATICKÝCH MUTÁCIÍ Z NÁDOROVEJ DNA – KRAS (12, 13, 59, 61, 117 a 146 kodón) – NRAS (12, 13, 59, 61, 117 a 146 kodón) – EGFR (18, 19, 20 a 21 exón) – BRAF (p.V600E) – MSI (mikrosatelitová nestabilita), treba dodať aj zdravé tkanivo – IDH1 (132 kodón), IDH (172 kodón) – Oblasť IS6110 – Mycobacterium complex

GENETICKÁ ANALÝZA ZRIEDKAVÝCH OCHORENÍ A –a CGH – komparatívna genómová hybridizácia – Alfa-1-antitrypsín – deficit (A1AT) –A gamaglobulinémia, X-viazaná (BTK) – Achondroplázia, hypochondroplázia (FGFR3) – Alagilleho syndróm (JAG1) – Alfa-manozidóza (MAN2B1) – Alportov syndróm (COL4A5) –A myotrofická laterálna skleróza (SOD1, FUS, TARDBP, C9orf72, PRPH a iné) – Angelmanov syndróm (15q11.2, UBE3A) – Anirídia (PAX6) – Antleyov-Bixlerov syndróm (POR) – Apertov syndróm (FGFR2) – A xenfeldov-Riegerov syndróm (FOXC1, PITX2) B – Barthov syndróm (TAZ) – Bartterov syndróm (CLCNKB) – Beckwithov-Wiedemannov syndróm (11p15.5, CDKN1C) – Blackfanova-Diamondova anémia (RPS19) –B ulózna epidermolýza (COL7A1, ITGB4) C – CADASIL (NOTCH3) –C ockaynov syndróm (ERCC6, ERCC8) – Cohenov syndróm (VPS13B) – Cornelie de Langeovej syndróm (NIPBL, SMC1A) – Cowdenovej syndróm (PTEN) – Crouzonov syndróm (FGFR2) –C ystická fibróza, sekvenovanie (CFTR) D – Difúzny karcinóm žalúdka (CDH1) – DiGeorgeov syndróm (22q11.2) – Dravetovej syndróm (SCN1A) – Duchennova muskulárna dystrofia, MLPA, sekvenovanie (DMD) – Dyzostóza kleidokraniálna (RUNX2) E – Ehlersov-Danlosov syndróm (COL3A1, COL5A1, COL5A2, PLOD1, TNX-B) – Ektodermálna dysplázia (ED1) 29

Laboratórna diagnostika

– Ellisov van Creveldov syndróm (EVC, EVC2) – Epizodická ataxia typu 1, 2 (KCNA1, CACNA1A)

– Juvenilná myoklonická epilepsia (LGI1, CLCN2, GABRA1) – Juvenilná neuronálna ceroidná lipofuscinóza (CLN3) – Juvenilná polypóza (SMAD4, BMPR1A)

F – Familiárna adenomatózna polypóza (APC) – Familiárna amyloidná polyneuropatia (TTR) – Familiárna hemofagocytová lymfohistiocytóza (UNC13D) – Familiárna hypercholesterolémia (LDLR) – Familiárna stredomorská horúčka (MEFV) – Fanconiho anémia (FANCA, FANCB) – Freemanov-Sheldonov syndróm (MYH3) – Friedreichova ataxia (FXN1)

– Kallmannov syndróm (FGFR1, KAL1, CHD7) – Klippelov-Feilov syndróm (GDF6, PAX1) – Klippelov-Trénaunayov syndróm (AGGF1) – Kongenitálna adrenálna hyperplázia (HSD3B2) – Kongenitálna dyserytropoetická anémia typu 1, 2, 3 (CDAN1,C15orf41, SEC23B, KLF1) – Kongenitálny myastenický syndróm (CHRNE)

– Obezita (MC4R, LEP) – Okulodentodigitálna dysplázia (GJA1) – Okulokutánny albinizmus typu 1, 2 (TYR, OCA2) – Osteogenesis imperfecta (COL1A1, COL1A2, LEPRE1, CRTAP) P – Parkinsonova choroba (PARK2, LRRK2) – Pelizaeusova-Merzbacherova choroba (PLP1) – Peutz-Jeghersov syndróm (STK11) – Pittov-Hopkinsov syndróm (TCF4) – Porfýria, akútna intermitentná (HMBS) – Porfýria variegata (PPOX) – Praderov-Williho syndróm (15q11.2) – Primárna ciliárna dyskinéza (DNAI1, DNAH5) – Propionová acidúria (PCCB, PCCA) – Pseudoachondroplázia (COMP)

L – L eberova kongenitálna amauróza (GUCY2D) – L eberova atrofia optického nervu (mt DNA) – Legiusov syndróm (SPRED1) – L eucinóza (choroba javorového sirupu) (BCKDHA, BCKDHB) – Lisencefália (PAFAH1B1) – Li-Fraumeniho syndróm (TP53) – Loweov syndróm (OCRL) – L oeysov-Dietzov syndróm (TGFBR1, TGFBR2, SMAD3) – L ujanov-Frynsov syndróm (MED12, ZDHHC9) – L ynchov syndróm (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2*)

H – Hallervordenov-Spatzov syndróm (PANK2) – Hereditárna hemoragická teleangiektázia (ENG, ALK1, SMAD4) – Hereditárna pankreatitída (PRSS1, SPINK1) – Hereditárny angioedém (C1 inhibítor) – Hereditárny karcinóm prsníka a ovárií (BRCA1, BRCA2) – Hereditárny papilárny karcinóm (c-MET) – Hereditárny paraganglióm – feochromocytóm (SDHB) – Hluchota (GJB2) – Holtov-Oramov syndróm (TBX5) – Huntingtonova chorea (HTT) – Hydrocefalus, X-viazaný (L1CAM) – Hyper IgD syndróm (MVK) – Hyper IgE syndróm (STAT3) – Hypertrofická kardiomyopatia (MYH7, MyBPC3, TNNT2, TNNI3) Ch – Charcotova-Marieho-Toothova neuropatia (PMP22, MPZ, LITAF, EGR2, MFN2, LMNA, GJB1 a iné) – CHARGE syndróm (CHD7) – Chondrodysplázia punctata (ARSE, EBP) I – Incontinentia pigmenti (IKBKG)

G – Galaktozémia (GALT1, GALK1, GALE) – Generalizovaná epilepsia s febrilnými kŕčmi, GEFS+ (SCN1A, SCN1B, GABRG2) – Glanzmannova trombasténia (ITGA2B, ITGB3) – GLUT1 – deficit (GLUT1) – Glykogenóza (G6PC, SLC37A4)

– Neurofibromatóza typu 2 (NF2) – Niemannov-Pickov syndróm (NPC1, NPC2) – Noonanov syndróm (PTPN11, KRAS, SOS1, RAF1) – Norrieho choroba (NDP)

R – Rachitída, hypofosfatemická, autoz. dominantná (FGF23) – Rachitída, hypofosfatemická, X-viazaná (PHEX) – Rachitída, rezistentná na vit. D (VDR) – Rachitída, dependentná na vit. D, typ 1 (CYP27B1) – Retinitis pigmentosa, autozomálne dominantná (RP1, RHO, PRPH2, PRPF31) – Retinoblastóm (RB1) – Retinoschíza, X-viazaná (RS1) – Rettov syndróm, atypický (CDKL5, FOXG1) – Rettov syndróm (MECP2) – Robinowov syndróm (ROR2)

M – Malígny melanóm (CDKN2A) –M cCuneov-Albrightov syndróm (GNAS) – Meckelov syndróm typu 1 (MKS1) – MELAS, MERRF (mt DNA) –M etachromatická leukodystrofia (ARSA, PSAP) –M etylmalónová acidúria (MMAA, – MMAB, MUT) –M nohopočetná endokrinná neoplázia typu 1, 2 (MEN1, RET) – Mnohopočetné hereditárne osteochondrómy (EXT1, EXT2) –M ODY typu 1, 2, 3 (HNF4a, GCK, HNF1a) –M owatov-Wilsonov syndróm (ZEB2) –M utYh asociovaná polypóza (MutYh) –M yotonická dystrofia typu 1 (DMPK) N – Nefrotický syndróm (NPHS2) – Neuroblastóm (ALK) – Neurofibromatóza typu 1 (NF1)

S – Septooptická dysplázia (HESX1) – SHOX haploinsuficiencia (SHOX) – Schwannomatóza (SMARCB1/INI1) – Silverov-Russellov syndróm (UPD7, 11p15.5) – Simpsonov-Golabiho-Behmelov syndróm typu 1 (GPC3, GPC4) –S mithov-Lemliho-Opitzov syndróm (DHCR7) – Spastická paraplégia (SPG4, SPG3A, PLP1) – Spinocerebelárna ataxia typu 1, 2, 3, 6 (ATXN1, ATXN2, ATXN3, CACNA1A) – Stargardtova choroba (ABCA4)

Laboratórna diagnostika

– Svalová dystrofia pletencovitého typu (SGCA, SGCB, CAPN3, DYSF a iné) T – Thanatoforická dysplázia (FGFR3) – Thomsenova myotónia (CLCN1) – Tourettov syndróm (SLITRK1) – Treacherov-Collinsov syndróm (TCOF1) – Tuberózna skleróza typu 1, 2 (TSC1, TSC2) U – Usherov syndróm typu 1, 2, 3 (CDH23, MYO7A, PCDH15, CLRN1 a iné) V – Von Hippelov-Lindauov syndróm (VHL) W – Williamsov-Beurenov syndróm (7q11.23) – Wilmsov tumor, nefroblastóm (WT1) – Wilsonova choroba (ATP7B) – Wiskottov-Aldrichov syndróm (WAS) X – Xeroderma pigmentosum (XPA)

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

Laboratórna diagnostika

Patológia Na rozdiel od iných laboratórnych pracovísk, kde hrá významnú úlohu prístrojová diagnostika, na pracoviskách patológie sú prístroje síce významným pomocníkom, ale výsledok vyšetrenia je najmä produktom individuálneho procesu diagnostiky lekárom – kvalifikovaným patológom. Ten definuje konečnú diagnózu, na základe ktorej klinickí lekári stanovujú ďalší postup liečby pacienta. Naše pracoviská – Alpha medical, s. r. o., Alpha medical patológia, s. r. o., Histopatologia, a. s., a Patológia, s. r. o. – sú výlučne laboratórnymi pracoviskami.

proteíny regulujúce bunkové delenie (onkogény a anti-onkogény) a anti-apoptotické bielkoviny (proteíny p53, Ki-67, p16, bcl-2, receptor pre rastový faktor EGF, PCNA, survivin a iné). Cytológia Predstavuje vyšetrenie buniek získaných aktívnym odberom alebo spontánne uvoľnených z tela pacienta. Gynekologická cytológia sa zameriava na prevenciu karcinómu krčka maternice, vyšetruje sa z náterov alebo metódou LBC (liquid based cytology). Iné cytologické vyšetrenia sa robia z punkcie orgánov, dutín, vyšetrenie telových tekutín na prítomnosť buniek a ich posúdenie hlavne z hľadiska prítomnosti zápalu alebo nádoru.

ROZSAH ČINNOSTI Biopsia Vyšetrenie tkanív a častí orgánov z operácií pacientov. Peroperačná biopsia Rýchla biopsia počas operácie pacienta. Operujúcemu lekárovi oznámi lekár – patológ výsledok bioptického vyšetrenia do 10 – 15 minút a ten podľa výsledku vyšetrenia modifikuje ďalší postup operácie. Elektrónmikroskopické vyšetrenia Pomáhajú pri zisťovaní detailnejších štrukturálnych zmien. Používame ich hlavne pri vyšetrení orgánov v transplantačnom programe, pri biopsii obličiek a pri podozrení na glomerulonefritídu. Imunohistochemické vyšetrenia Sú pomocné vyšetrenia k bioptickému a cytologickému vyšetreniu a pomáhajú vizualizovať: • komponenty určujúce stupeň diferenciácie a histogenézy tkanív (svalový aktín, desmín, vimentín, epitelový-cadherín, cytokeratíny 5/6, 7, 8 a 20), • markery onkogenézy, resp. dediferenciácie tkanív (karcinoembryonálny antigén, epitelový marker EMA, melan-A, lambda a kappa reťazec imunoglobulínu, molekula CD34, antigén PSA prostaty, proteín S-100, proteín Her2), • proteohormóny a neuroendokrinné peptidy (gastrín, synaptophysín, somatostatín, chromogranín A),

Imunofluorescenčné vyšetrenia Pri diagnostike niektorých ochorení je potrebné kombinovať ďalšie špeciálne vyšetrovacie metódy. Imunofluorescenciu využívame najmä v prípade, ak je potrebné zvýrazniť prítomnosť a druh depozitov v štruktúrach tkanív a orgánov alebo séra pacientov. Ich prínos je teda najmä pri vyhľadávaní prítomnosti protilátok proti štruktúram buniek, tkanív a ich subštruktúr, ako aj pri stanovení druhu (auto)protilátok: • antinukleárnych protilátok (ANA), protilátok proti bunkovým, tkanivovým a orgánovým komponentom, hlavne pri autoimunitných (systémových) ochoreniach, kolagenózach, • protilátok proti spermiám, protilátok proti trofoblastu, proti ovariálnym štruktúram, hlavne pri vyšetrení neplodnosti, • protilátok pri ochoreniach GITu, hlavne pri podozrení na celiakiu, autoimunitné hepatitídy, na diferenciálnu diagnostiku ulceróznej kolitídy, Crohnovej choroby a iných. Imunofluorescenciu používame – okrem tejto diagnostiky – aj na tkanivách pri punkčnom vyšetrení obličiek, pri diferenciálnej diagnostike kožných chorôb a iných orgánov. Podľa potrieb a požiadaviek klinických lekárov realizujeme aj ďalšie vyšetrenia.

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA O VYŠETRENIE ANTINUKLEÁRNYCH A INÝCH PROTILÁTOK NA KOMERČNÝCH BUNKOVÝCH A TKANIVOVÝCH SUBSTRÁTOCH ZO SÉRA PACIENTA

VÝSLEDKY A TERMÍNY Výsledky peroperačnej biopsie oznamuje lekár – patológ telefonicky alebo osobne ihneď a písomne po vyšetrení fixovaného materiálu. Výsledky vyšetrení biopsie, cytológie a imunofluorescencie sú obvykle doručené odosielateľovi materiálu do 3 – 7 dní od prijatia materiálu na pracovisku patologickej anatómie. V naliehavých prípadoch a po vzájomnej dohode sa snažíme vyjsť v ústrety požiadavkám lekárov a sme schopní skrátiť túto lehotu na minimálny čas limitovaný najmä dodržaním potrebných technologicko-diagnostických postupov. Výsledky všetkých vyšetrení vrátane stanovenia diagnózy patológom sú doručované priamo do rúk ošetrujúceho lekára alebo ním určenej osoby alebo na lekárom uvedenú adresu.

Dia

TR VY ŠE

O AT � P 001

m sté

G IC

Pla�

mop

, sa d ZP

Adresa

OD OB

H) KC . (M Dg

slo é čí

EXO Ozn

a atul AN a atul a sp atul apôrody sp atul a raty sp pot atul sp UPT

sp ru be od ob ôs ta Sp va ta va

IX OCERV č. 2 END skla ačenie Ozn

(LBC)

liska pa

č. 2

Plati teľ

Priezvis ko

cien ta

kód

Dátum

HYE

ak tu

EDK

ZP, sam

opla

odber

ál na

lie čb

tca,PZS

Číslo vy šetrenia Podpis

KCH)

Diagno

stické

Dátum

čiatka o

rdinujú

ceho le

lez,

zy nó diag

ná Y u, ok OK K R zákr É ZÁ tum A N TA dá V OV IDI GRA LVAV a , GR SO nizáci RA PIA HRT AB

ÁL NY AK TU van o� é čísl Vyšetro pis, �o

R EN

ia poskop

kol

NÁ LEZ

um spekul

po Ža

do Va

AMA

né Vy še

tr en

G IC

KÉ

V YŠ

či pro

? Vola

0 00

blém

O PM C YT dátum CE

zky

NA TE

ÁL AK TU

ll ce

ta va ta va

150

000,

/01

znač

ka: V AaIP /11/

2013

znač

www.al phamed

ka: HIS-

reg.

3/01

0850

/201

rum

cent

C/11

jte call

Vola

reg. značka: AMP/B/11/2013/01

lém?

prob

DG/

ky či

3/ 01

/2 11

ical.

sk, info

ical. sk

É ZOVAN I L A U AKT

@alpha med

log

yto

Mát e otáz

ical.sk

med

@alpha

info

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

ical.sk,

med

lpha

www.a

l.s

ica

000,

alph

150

info

0850

l.s

ica

centrum

alph

jte call

IÁ

otá Máte

lajte

? Vo

TÝ

lém

ABBA protilát ky proti Y ABM protilát mitoch BU NK G ky proti ond RN E ABM protilát brush bULÁ riám T NOS ky proti� GLA ND ordky S AmzgA protilát e bun er k Číslo p bazáln análiko ALI TY rvik ky NO álny HAT redchá RMky p D& bun v ob tren e m m roti AGA S K proNO dzajúce ličky še AB endoce baz iáln ky,embrá tilátké vy RA IUD nam ky protiometrálny ho vyš CY KLU ED rea m m JÚ glome e bun Atypic ké end ho AEm pro em ru �opis� ČN Ý etrenia ABKA melárn cké OB tilátky p ZA ta a rulov zangiu be ameno HYE ynam júce plas� brá TR UA va Atypic RE NIE glandu neo ÁD za glom ax OD AICA e protilát pickéroti glia rvikáln y tubulo AMCA o od RVIX protilát ME NŠ ád ý klim C H VYŠET v Atyky p podobndínuendoce eru IX lov ch iest OCE ky proti videln lný EDGIC KÉ etriáln roti endinóm RV vde ed M pra ALK pro R om ANC protilát A LO pra žlčo ide EX CE tilátky p M pr end TOP A omm vodom nokarc inó ky proti ýziu DO NT neprav E CY roti S species IE ALM protilát Ade Číslo arc APCA pan protilát EN JÚC srdcov yces ova inf. A m NO REN nok o ba kreinó ky pAde C IE nom A� ŠET ky proti asu ÁDZA ému sv ýdi éh arc roti VY A Ac� CH am pro É klen a ARA mik protilát nokrozó dn P neu chl alu tilátky p Ade ICK Y OL ÓG PR ED trofi šv sle Stan ky proti Susp. V mom o CH EM INF. lným roti me ZM EN po po ovenie �C YT ASKMA protilát leukoc parietá TA m mbrán HPkyV ROVÉ OC YTO Sblič GA protilát S Stan tu ky p é DO UN yto lnym LÓ cia am , in IM roti reti m ovenie dá ok p ASM hep protilát bunká CIÁCIA NE NÁ / repará roti cyt A PATO protilát kulínu ZA t ASO lázia m žalúd Stan tec atocyto ky proti opl�azm če ovenie Zápal metap v ok p – CIN ie e VE R ATA protilát RKY ciu očnej s priečn NÉ po roti pro Y VZO DIAGNÓZA štrukt p 16e pu V ZÁ res ochranajoi�v vne ky proti OŽAROVANIE, e pruho TERAPIA, Stan liznice Nezrelá KLINICKÝ PRIEBEH, OSŤ rpretá exprkyň BU NKtilátok p ovenie o poz a AM úram p AVEA protilát úd las inte rpretáciu ÁTN hladké z. ový Bez GRA vaném roti VIT É pro Z. ých ch b Atro + zápal Súh ho ITA 2uje uniek ( . 1) Dife ky proti rim mu sva ADEKV ujúce pre pre inte tilátCok p u svalu a né AN 00 ntybn os� – US) ľudským s Explace ŽD ICO renciál ABM oso IB protilát Yo) a ja tliv –zákon 8/2 (M V ID tač štítnej Atro lu DLA roti štr permiá 42 67 júce na d u (AS A/IC dy jich ros neie PM Dos Stanky drám n R A RT ky proti TY � bun žľaze S ro svo mj sta res uktúra ona č.Ki de rácia ostaču ovenie významiagnosti m protilát ,G pa ím tneexp y euróno nie pô H cievne RM ALI ózne Ned celularita ia tu N 1) ého pro ka c m o prolife 1 zák van Bez avo v prí y ky proti dá v Hu-a trat mu P IA AB NO ké skvam ky Stan vyšetre nejasn 1 / VAI olitis Ul 7 ods. spraco vári zdr a ať entná ove C – H) /filu Nízka aná xác krvácanie ponent cké po �a vol CIN ANA p/ ntigén bazálny endote §cero RA / L (ASnie pro so sa a tnu odEvid hod kom zia Atypic ovité bun Syst IE lu Biop� ním ní sky S TE ATK ho Morbu Nevkopi y zápal plázia rotiláto m m ea álne čiť HSIémaová ovek (Ig zne po žné UPT dysplá kátilát A AD EN dysok p LU embrá H or os sívn Dlaždic o vylú s Crohn G) nmo ri autos ustan tnom lom ZAR skle ern lignity ocervik lpMa nam ožn SILLIné (mi vyš mes. úče a je RNP Á LN e á a ťažróza (SS C YK amen ko TIC KÉ bo ma a in /Sm, Sm 4 – 6 (sta za sú end ad imu Nem v pla nitn edn Ý ale OS etre de ax nov itú i. v terc TU súl c) pvrofi Nie (str GN N :04 gra enie nia (na ajo danke urč om elulárn lézie vať po, SS-A, ne údajm och ím úd l (Ig A K IUD :33 protilát Low pode SIL ) klim žia É DIA AČ písať po akoní p las iálnej 15 bu ými ej subs Ro-52, vyšetrenia na G): Číslo predchádzajúceho gra cinóm Opore Súh bných h R U ný 3, CIS ečene: OB ECN ý nález aepitel žad na doosobn Ro-52, PDG High CINzn tancii SS-B . 2013 ok proti ý kar oso denýcova ne áM VŠE ŠT kovky , Sc pan s AMA-M 2, el ulum gick sle intr o ochra v FR, Ku, ia yše uve eľujem niané v kre . 11 l-70, PM CIN Z. z. EN avid idelný ek tcu údajo ovobun da Z 19 Fyziolo vne v zmy ud 2, M 2002 asu PM-Scl nta tren poskop sp M ných, int s -Scl 428/ ie): pr 2-3E(B av esti a� a č. , Jo h osob s�. Súhla Dlaždic 75,POZNÁMKA LÉZIE samoplašírená kol nakla is pacie Á LE Y GRAFICKÉ ZNÁZORNENIE pr Neg stlivo onného nal gob PO) PM-Scl 1 zákon ím svojic-1, CEN dp j staro nezák ne YN nie Roz ovan 100 let AN IZM ini Po a otne -10ím § 7 ods. , Sp de P B, PC tre Dátum oven 0, Tí so sprac a zdrav , PM erle NA, dsD cells, sa še OO RG h/To, N lať v prípaL, g slav Á LN é ccharo e s ustan om znen poskytnu� pii vy odvo AŤ vi MI KR acilus Död inalis p 21 a� NA, Nu v súlad v v platn účelom TU an tera é hoORmmyce OV 0, LKM tco Br sím 90, Fibr vag možn za kleo údajo Súhla UR A K trov nke pla a je vať po Lactob onas inóza s cerev -1, LC-1 som ných na žiada illarin, R čitú KT še mo 6 06 osob neur i. y, Histo Opako FA sa isiae, p tcu vi , SLA/L Vy ených 82 P 15 Trichom álna vag opla na dobunými údajm uved áro ny, rib. ANC 5 (RNAP 6, jem P, Ro-5 äie sam t lek s osob A) udeľu zav a P-Prote tren ká Bakteri a species 2 dania -III), RP vý tes vyše sa ník vs nakla did in, A ré cen dne éno 11 (RN Can Ť kto ho nta MA-M2 ria ár žino 41 vať Estrog NIE OVA Lek ca, AP-III), is pacie 3:47 i TUR Ru 00 lat platné výšky, latňo Podp 21:2 RÚ ČA tcov FAK op CENP B, v, 422 up opla 2013 zaväsam podľa a jej dem steru OD PO sam y CEN 24. 11. ia žino 43 sa íka bu ako ke cen vanie P A, Sc en Žiada výš e ia ne u) m o p Ru +421a, ktoré cenn a rovi ist ej oskyt teni leká áci en Opako rad vyšet l-70 m samo: platc platného riadne po pois pln rení kul úh ru akon, tel podľa a jej výšky, ňovať 60 91 u na výv kaluvedeetr nutie zdrav ého ho vyš ných e votn nt u)plnej am radiť ber p uplat ar�výške ceny né u úhrad ológa oskyt zdra v tejto otnej pri uh6 záko staro tan �eto dem 55 799 ot ce stlivo v M lácie iť 01 ovate Súhlasím v súlade s ustanovením § 7 ods. 1 zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane nebu na č. vrázákl (za priam énke, (za ka pat rav e zdravotnej naadev rozsahu kalku +421 ľa v s vyšetrenie samoplatcu renia 6 nesti v r starostlivos� ady úladežiada d uhrad Žiadam o poskytnu� zd sa,nasúvisi poistenia ck zdravotného dy 576/2 základe na03 dy výhrad bách osobných údajov v platnom znení so spracovaním svojich osobných údajov ozsah 004 Z tel.: nákl r v zmysl � s ust k výhra , vráta Poznám de ie eto vyšet v platkla v acich . z. o z kla sa,anove práva zmysle žiadanke, tné s pos ice, vyšetrení na � e právau ossom koľve dravo uvedených na žiadanke za účelom poskytnu�a zdravotnej starostlivos�. Súhlas kla uvedených ná hu v ektejto som, že ná nom vlas Skríne en y 25na dy ním § náklady znení §akých kytovgnm tnej s samoplatca, ktoré sa zavä. na zá poskytovateľa rým s ustanovením v érozsachkoľvv súlade 11 ods. (za priamu úhradu) vlastné FAKTUROVAŤ ot na výber ktorý ádže nákla 01akoKoš 11 od taros udeľujem na dobu neurčitú a je možné ho odvolať v prípade nezákonného na zákla jem vni zujem bez: teľa, s ia anímm, na stlivos�stn leakýpráva s. s kto dn v plnej výške podľa platného cenníka D j arm , služvýhrad uhradiť bez akýchkoľvek zdravotnej zujem tlivos z. odzu ar zdrav Z. isťo starostlivos� 576/2004 č.zmys z zákonavvla otnej A, 040 ti, slu j 6staro ovni. ytova .,potvrdzuje de zdra nakladania s osobnými údajmi. be § 11ľa,ods.tvr j po ho samoplatcovi staro žotne 37/na posk starostlivos� ne poisť poskytovateľa, ceny a jej výšky, riadne vrátane kalkulácie nke, na zdravotnej s poskytovaním po súvisiacich bách votn stlivo s ktorýmosom sa, r.ol a rve em ímtovate námi veotnej e zdrav žiada oven vlast eto vyšetrenia sti kéh že náklady ého s�il,asluž- tne é vy oboz s. ej zdrav zuj nebudem ytnu� uv tejto vsplatnom oboznámil a potvrdzujem, Če s� sky pois uplatňovať ens stlivoám zdravo zujem na �né a, rn e ustan poznení: sah va posk lekárovi Podpis pacienta tenia stlivo om bez a náklady v žiadn lo: gi Kom mo súlad otnej staro ozn ených ej te roz poisťovni. zdravotnej žiadnej v staro v posky j kýchk (za o., prá ob dn uvedv Žiada ló Síd In tovat priam e teľa s.z. o zdrav zdravotne žia rení os� ytova , s.r. to eľa, oľvek výhr obozn v u ysl 11 od Z. ž- ním vyšet tliv s ktorý r posk ámil a ad uh úhradu) – DG pa zm 2004 § , slu výbe ytova v žiad m ros , č.v 576/ potv radiť ako HIS nasta posk os� nej zd ním s os� a samo rdzuje som sa, v pln ical j zákon tliv platca Ružinovská 6, 826 06 Bra�slava ej výš nke ove Ružinov, m, že cké centrum ck vráta iacichtliv Diagnos� Alpha medical patológia, s.r.o.,ravot tne6 da súvis nej po os� nákla ne kalku ke po , ktoré ed an ros í:staros dľa p 43 422 sa avo žia dy na patoló báchust om 41 00zavän, tel: +421 Mar�lácie 01 j staznenj armisťovni.25, 036 vyše enej armády Sídlo: Červenej latné tieto zdr to e s tne am tren ho ce vyšet ceny a tej adv platn avotne �e gia ie sa ph jej nníka renia Fakt mop tnu h v v súl zdravo zdr s.r.o nebu výšky, riadn Al latcu uro sky ľa o dem u ím ., dia e po denýc ate Z. z. Vať Súhla an platň o gnostic sím v ovať tov m í uve tov 004 19. 11. 2013 15:34:17 súlad osobn samo sky sky da ké cen e s us ých platc Žia etren po 6/2 s po údajo 201310_biopticky_material_BA.indd 1 tanov uvede 57 ovi er Sídlo trum v v platn ením ných vyš výb a č. cich lekár : Čer § 7 o udeľu na žia Martin d 1 ní: on isia vene ovi na ds. 1 jem danke om znení .ind zákon j arm na dobu nakla za úč , Hod -DG 6 zák ch súv m zne a č. 4 dania ády 2 elom so sprac HIS 28/20 s oso neurčitú žova ovaní posk tno 5, 03 bá gia_ 02 Z. bným m ytnuti 6 01 1, 036 ytolo v pla z. o o i údaj a je možn a zdra svojich Podp Mar 10_c chran osobn mi. is pac é ho votne tin, t 01 Ma 2013 e ých ienta odvol j staro el: + údajo 421 ať v stlivo rtin, v prípa 43 4 tel: +42 de nezáksti. Súhlas 22 0 0 41 1 onné 1 43 ho dd 321 .in 15 20 – BA 27 ia_

ru be od

centru m M

prijatia

a pe

Dg. (M

ez,

konizácroku, nál zák dátum

ob pr

tu Dá

C) č.

Tekuté

ODOBRATÝ MATERIÁL � OPIS OK Y ZÁ KR D&C VA NÉ zy LVO diagnó ia AB SO

či

ta cien a pa dlisk by

dium (MKCH) Dg.mé Dg Tekuté

pošva

m (LB A LOKALIZÁCIA VYŠETRENIA PREDMET médiu

sa re Ad

iné Dátum odberu

klenba

Adresa byd

: AM

Meno

méd

CH)ku (MK Te

iel

EN h PA CI us o br AV , ST ush poslednéh h NÉ ZA et br dátusum AM br poč

skla ačenie

Diagnos�cké centrum Ružinov

o Vy a tka renie an Dátum prija�a Číslo vyšetrenia nivov tin še ých ukleárny tr en Rod substr íslo átochch a iný ie – pa zo sér ch pro to a pa tilá lekára tok na lo gi Podpis a pečiatka ordinujúceho cienta ck kom . erčnýc á an at h bu nkovýc ó M ia h

Pla�teľ

i ik Priezvisko P

) Adresa bydliska pacienta

áz e ot át

h us br h č. 1 brus

ač

(LBC

CERVIX

Rodné číslo

M Meno

té

O IÁ L

Pod

kód ZP, samoplatca,PZS né č

M AT RATÝ

opla

ZP, sam

k i ko i zvis PPrie

Dg. Dg

eru odb

prija�

nia

vyšetre

Číslo

kód

ienta a pac bydlisk

Dátum

o ik isk i zv ie P Pr

čiat a pe

Dátum

M IA

NATÓMIA PATOLOGICKÁ ANAT �leká ŽIADANKA O VYŠETRENIE eho inujúc Ži ad a ord materiál (iný) cký materiál pečiatkcytologický biop� Vyšet an ka tca,PZS pis a

teľ Pla�

ium

Meno M

kó

a,PZ latc

né čísl

ATÓ

KÁ AN

ra leká

reg.

–B

a sy

Rod

G IC

2001

ým

ál

N IE

esd

tém a sys

KA O –trenBeia thesd ceho jú še ADAN ý materiál vy ŽIIA dinu M or Číslo ogick ka Cytol

ač

Cyt

ck logi

eri at

eth

Ó AT

žino

LO m PATO IE � tu Dá

m ru nt é ce a � �ck ija os pr

g. re

Ž IA

A NK

Š VY

KÁ

kára

artin

POŽADOVANÉ VYŠETRENIE AMA – protilátky proti mitochondriám ABBA – protilátky proti brush border kanálikov obličky ABMG – protilátky proti bazálnym membránam glomerulov ABMT – protilátky proti bazálnym membránam tubulov AmzgA – protilátky proti mezangiu glomerulov AGA – protilátky proti gliadínu AEma – protilátky proti endomýziu AICA – protilátky proti pankreasu ALKM – protilátky proti mikrozómom obličky ALMA – protilátky proti membránam hepatocytov ABKA – protilátky proti žlčovodom AMCA – protilátky proti srdcovému svalu ANCA – protilátky proti neutrofilným leukocytom APCA – protilátky proti parietálnym bunkám žalúdočnej sliznice ARA – protilátky proti retikulínu ASKMA – protilátky proti priečne pruhovanému svalu ASMA – protilátky proti hladkému svalu ATA – protilátky proti štítnej žľaze AVEA – protilátky proti cievnemu endotelu ABMA/ICS – protilátky proti bazálnym membránam a intercelulárnej substancii – stanovenie protilátok proti cytoplazme Purkyňových buniek (Yo) a jadrám neurónov Hu-antigén – stanovenie protilátok proti štruktúram placenty – stanovenie protilátok proti ľudským spermiám – stanovenie protilátok proti štruktúram ovária – diferenciálna diagnostika colitis Ulcerosa a Morbus Crohn (stanovenie protilátok proti pankreasu, intestinal goblet cells, saccharommyces cerevisiae, pANCA) – stanovenie profilu ANA protilátok (IgG) nRNP/Sm, Sm, SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, PM-Scl, Jo-1, CENP B, PCNA, dsDNA, Nukleosomy, Histony, rib.P-Protein, AMA-M2 – stanovenie protilátok pri autoimunitnom ochorení pečene: AMA-M2, M2-3E(BPO), Sp 100, PML, gp 210, LKM-1, LC-1, SLA/LP, Ro-52 33

Laboratórna diagnostika

– systémová skleróza (SSc) profil (IgG): Ro-52, PDGFR, Ku, PM-Scl 75, PM-Scl-100, Th/ To, NOR-90, Fibrillarin, RP 155 (RNAP-III), RP 11 (RNAP-III), CENP B, CENP A, Scl-70 Stanovenie protilátok proti cytoplazme Purkyňových buniek (Yo) a jadrám neurónov Hu-antigén – stanovenie protilátok proti štruktúram placenty – stanovenie protilátok proti ľudským spermiám – stanovenie protilátok proti štruktúram ovária – diferenciálna diagnostika colitis Ulcerosa a Morbus Crohn (stanovenie protilátok proti pankreasu, intestinal goblet cells, saccharommyces cerevisiae, pANCA) – stanovenie profilu ANA protilátok (IgG) nRNP/Sm, Sm, SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, PM-Scl, Jo-1, CENP B, PCNA, dsDNA, Nukleosomy, Histony, rib.P-Protein, AMA-M2 – stanovenie protilátok pri autoimunitnom ochorení pečene: AMA-M2, M2-3E(BPO), Sp 100, PML, gp 210, LKM-1, LC-1, SLA/LP, Ro-52 – systémová skleróza (SSc) profil (IgG): Ro-52, PDGFR, Ku, PM-Scl 75, PM-Scl-100, Th/To, NOR-90, Fibrillarin, RP 155 (RNAP-III), RP 11 (RNAP-III), CENP B, CENP A, Scl-70

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

Laboratórna diagnostika

2. Odber Spoločnosť Alpha medical ponúka svojim klientom široké spektrum odberového materiálu najvyššej kvality celkom zdarma.

VÝHODY OD NÁS DODÁVANÝCH ODBEROVÝCH SYSTÉMOV – odberové systémy dodávame bezplatne – skúmavky so stabilizačnými činidlami – škrtidlá a FW stojany – nádoby na odpad

ZABEZPEČÍME EDUKÁCIU Z ponuky špičkového odberového materiálu si vyberie každý U praktických lekárov i špecialistov je odber biologického materiálu na dennom poriadku. Naša spoločnosť Alpha medical zabezpečuje nielen transport odobratých vzoriek, ale aj kompletný sortiment uzavretého odberového systému Vacutest. Môžete sa pritom spoľahnúť na dostatočne širokú ponuku materiálu a stabilitu vzoriek. Ďalšou prednosťou je označovanie vzoriek čiarovými kódmi a práca s moderným informačným systémom, ktorý umožňuje zasielanie laboratórnych výsledkov v elektronickej podobe. Dostatočne široká ponuka pre každého lekára V ponuke uzavretého odberového systému Vacutest nájdete: • 24 typov skúmaviek na odber krvi a moču skúmavky s objemom pre dospelých i pediatrických pacientov, • skúmavky na vyšetrenia krvného obrazu ako antikoagulačné činidlo sa používa K2-EDTA alebo K3-EDTA, • skúmavky na sérologické vyšetrenia skúmavky so separačným gélom a s aktivátorom zrážania krvi, • skúmavky na odber a vyšetrenie koagulačných parametrov skúmavka obsahuje antikoagulant citrát sodný, • odberové sústavy potrebné na vybrané imunotesty skúmavky obsahujúce heparinát lítny, • špeciálne skúmavky s uzavretým systémom, ktoré slúžia na odber vzoriek moču pre dialýzy, kde hrozí väčšie riziko nákazy, • 8 druhov ihiel vrátane pediatrických ihiel a tzv. fly-ihiel, • zelené lancety, mikropipety, skúmavky na sliny či plastové i hliníkové tyčinky, • špeciálne súpravy s technológiou quantiferon na nepriamu diagnostiku tuberkulóznej infekcie.

Lekárom a sestrám zabezpečujeme edukáciu so zameraním na postupy a metódy analýzy vzorky, spôsob realizácie správnej predanalytickej fázy a význam a interpretáciu výsledkov vo vzťahu ku klinickému stavu pacienta. Súčasťou vzdelávania sú aj praktické ukážky odberu materiálu určeného na laboratórne použitie, informácie o spôsobe objednania odberového materiálu či podmienkach vykonávania odberu.

Pracujeme efektívnejšie a bezpečnejšie Označovanie vzoriek prešlo nedávno do predanalytickej fázy, čím sa znížilo riziko zámeny vzorky na minimum. Čo je však oveľa dôležitejšie, značenie vzoriek štítkami sme vo väčšine odberov nahradili čiarovými kódmi (tzv. barcode). Lekár nielenže ušetrí na nakupovaní štítkov, keďže čiarové kódy dodávame zadarmo, ale tento spôsob identifikácie ešte viac eliminuje možnosť zámeny vzorky. Pri klasických žiadankách sa využíva dvojitý barcoding ( jeden čiarový kód s číslom ide na žiadanku a druhý na skúmavku), zatiaľ čo v prípade elektronických žiadaniek stačí jeden čiarový kód, ktorý je po nalepení na vzorku ihneď po odbere v ambulancii nasnímaný čítačkou čiarových kódov. Prioritné vzorky STATIM sa označujú červeným kódom, bežné vzorky čiernym čiarovým kódom. Spolupracujúcim lekárom navyše ponúkame likvidáciu biologického odpadu z ambulancie, a to za veľmi výhodných podmienok. Objednanie odberového materiálu Odberový materiál si môžu lekári objednať prostredníctvom: 1. online formulára na našej webovej stránke, 2. objednávkového listu, ktorý sa pribalí k vzorkám na vyšetrenie. Vďaka zavedenej centrálnej expedícii je lekárovi objednaný materiál doručený vo veľmi krátkom čase.

Laboratórna diagnostika

É ZOVAN I L A U AKT ŽIADANKA ODBEROVÝ MATERIÁL ELEKTRONICKÉ ŽIADANKY ŽIADANKA NA ODBEROVÝ MATERIÁL Meno lekára

Dátum

Adresa ambulancie – zariadenia

Pečiatka lekára (s kódom ambulancie) a podpis

TYP ODBEROVEJ SÚPRAVY PRE KLINICKÚ BIOCHÉMIU, HEMATOLÓGIU A INFEKČNÚ SÉROLÓGIU ODBEROVÝ SYSTÉM VACUTEST – KIMA INÝ MATERIÁL

BIOCHÉMIA (sérum, likvor, punktát) Počet ks

Hormóny, onkomarkery, imunológia, sérológia 10178

Skúmavka – s gélom 8,0 ml

10176

Skúmavka – s gélom 5,0 ml

10174

Skúmavka – s gélom 3,5 ml

Počet ks

810176 Skúmavka – s gélom 800 ml – ped.

HEMATOLÓGIA (K3/K2 EDTA)

813805 Skúmavka s KF + Na2 250 ml – kapilárna glukóza Počet ks STERILNÝ TAMPÓN

Plastová tyčinka D1601 aktívne uhlie Sedimentácia (FW) Počet ks D1600 AMIES biele 14250 Skúmavka NC 1,6 ml Hliníková tyčinka D1611 AMIES

7372

Lancety zelené

169018

Klobúčik/násadec na ihlu

1526537

Luer adapter

D10001

ACTH, CD znaky 13510

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml

Sklíčko – perianálny zlep

13501

Skúmavka K2EDTA 1,0 ml

Počet ks

KS, Rh faktor, Anti-ery protilátky 135420 Skúmavka K2EDTA 6,0 ml 13510

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml – ped.

(pre výtery z oka, ucha, utery) Moč ranný/zbieraný

6569

Odberová nádoba len pre zmluvných lekárov **

Iné odberové súpravy (po dohode s medicínskym reprezentantom Alpha medical, s. r. o.)

STERILNÝ KONTAJNER– odber stolice na okultné krvácanie D1211

Spútum – kontajner 30 ml

D1084

Odberová ihla Odber stolice – kontajner s lopatkou (biely)

Počet ks Počet ks

511534002 Skúmavka na sliny

MOČ NA KULTIVÁCIU A CITLIVOSŤ BSP0720 Skúmavka na moč 9 ml (žltá) – STERILNÁ SKÚMAVKA 10.253 Močová skúmavka 10 ml/acid boric (zelená) Stolica Počet ks D1028 Moč – skúmavka 10 ml (červená) BSC128p Kontajner s lopatkou (červený)

813510 Skúmavka K2EDTA 500 ml – ped.

Počet ks

KO, renín, HBA1C, HLAB27, homocysteín, Počet ks

Glukóza

Počet ks

TYP ODBEROVEJ SÚPRAVY PRE KLINICKÚ 13808 Skúmavka s KF + Na2 2 ml – venózna glukóza MIKROBIOLÓGIU, BAKTERIOLÓGIU A TBC ŠPECIÁLNE ODBEROVÉ SÚPRAVY

Ihla žltá

UROGENITÁLNE PATOGÉNY 1526502 dospelý Antigén Chlamydia trachomatis – žena 15201 dieťa D1650 Antigén Chlamydia trachomatis – muž Ihla zelená D2030 Suspenzné médium na urogenitálne mykoplazmy D1637

reg. značka: ŽnOM/03/2015/02

Počet ks

KOAGULÁCIA (Natrium Citricum) 14365

Skúmavka 9NC 3,5 ml

14084

Skúmavka 9NC 2,5 ml

14074

Skúmavka 9NC 2,0 ml

D1503

ŠPECIÁLNA IMUNOLÓGIA (Lítium heparín) Počet ks

FA, FI 12005

(kultivácia) 1526504 dospelý Trichomonas vaginalis (kultivácia) 15213 dieťa

Ihlatrachomatis čierna DNA Chlamydia (PCR) + DNA urogenitálne mykoplazmy, ureaplazmy, gonokoky (PCR) 1526506 dospelý 05170516190 Cervix, vagína 15225 dieťa 05170486190/D1631 Uretra HAN2324CP Motýlik modrý 05170486190/D1211 Moč

Skúmavka 2,0 ml – lítium heparín

Sme prvá a zatiaľ jediná spoločnosť, ktorá na Slovensku ponúka ambulantným lekárom možnosť využívať elektronické žiadanky prostredníctvom modulu v ambulantnom systéme. Táto jedinečná výhoda umožňuje urýchliť a zefektívniť prácu v ambulancii, čo vedie k výraznému progresu v spolupráci lekárov s naším laboratóriom.

ŽIADANKY Počet ks

Základné vyšetrenie*

HAN2124CP Motýlik zelený 05619637190 /0030/D1672 HPV – žena

Biochémia a hematológia*

05619637190 /D1631/D1672 HPV – muž

Glykemický profil*

Biochémia – prenatálny skríning* Mikrobiológia I.*

Na objednanie môžete použiť formulár na www.alphamedical.sk

Počet ks DNA (PCR)044/321 13 23, Stropkov 054/321 13 22, Máte otázky či problém? Volajte centrálne laboratórium: Bratislava 02/32 25 20 05, 02/32 25INÉ 20 13, NovéMIKROORGANIZMOV Zámky 035/691 25 04, Ružomberok alpha.medical@alphamedical.sk

Výter z nazofaryngu

Infekčná sérológia a dôkaz DNA mikroorganiznov*

D1211

Spútum, punktát, likvor, moč, bronchoalveolárna laváž

Alergológia – špecifické IgE*

D1631

Výter zo spojivkového vaku

VITATEST

05170486190 Počet ks

Mikrobiológia II.*

D1631

Genetika*

Stery z kože, zo slizníc (HSV1/2, VZV)

Patológia*: Biopsia AMP – Ružinov Pato – MT/BB AM – Košice

HEMOKULTÚRY

Cytológia AMP – Ružinov Pato – MT/BB AM – Košice

442192 BD – Aerobic IF

Vyšetrenie antinukleárnych a iných protilátok

442206 BD – Mycosis IF

Molekulárna patológia

442194 BD – Peds Plus IF 442193 BD – Anaerobic IF

ČIAROVÉ KÓDY Počet ks

Počet ks

TBC D1214

Dvojkódy Kontajner – 60 ml

0590-0301 Set 3 skúmaviek na Quantiferon Na objednanie môžete použiť formulár na www.alphamedical.sk Máte otázky či problém? Volajte centrálne laboratórium: Bratislava 02/32 25 20 05, 02/32 25 20 13, Nové Zámky 035/691 25 04, Ružomberok 044/321 13 23, Stropkov 054/321 13 22, alpha.medical@alphamedical.sk

EDI Jednokódy červené – STATIM EDI Jednokódy biele – RUTINA Vysvetlivky: * 1 bal. = 100 ks ** po dohode s medicínskym reprezentantom ped. pediatrická

S účinnosťou od 15. 4. 2015 je vám k dispozícii nová žiadanka a nový formulár na objednávanie odberového materiálu.

Objednajte si odberový materiál elektronicky www.alphamedical.sk/ objednanieodberovehomaterialu

VYPÍSANIE ŽIADANKY A ODBER MATERIÁLU

Vypísaná žiadanka.

2 Označenie žiadanky a skúmavky čiarovým kódom.

3 Po vypísaní a označení žiadanky sa realizuje samotný odber.

4 Umiestenenie biolo-

gického materiálu do skúmavky.

5 Uloženie skúmavky s biologickým materiálom do prepravného vrecúška ( jedna časť vrecúška je na vzorku a druhá na žiadanku).

Laboratórna diagnostika

3. Transport Alpha medical zabezpečuje bezplatný zvoz biologického materiálu od svojich klientov (ambulantní lekári, špecialisti, polikliniky, nemocnice) vlastnou dopravnou službou už od svojho vzniku. Naše zvozové trasy pokrývajú vyše 90 % okresov Slovenska.

V prípade potreby akútneho vyšetrenia mimo plánovaného denného zvozu zabezpečujeme urgentný zvoz po predchádzajúcom telefonickom dohovore lekára s call centrom 0850 150 000, prípadne priamo s vodičom danej zvozovej trasy. Spoločnosť Alpha medical vyšla v ústrety požiadavkám svojich klientov a po získaní príslušných povolení začala od roku 2000 poskytovať na základe dohody s lekármi aj zvoz a likvidáciu biologického odpadu.

Logistika jednotlivých zvozových trás je plánovaná s cieľom doručenia biologického materiálu do laboratórií v čo najkratšom čase. Materiál je podľa typu vzorky prevážaný v termoboxoch, chladničkách či mrazničkách tak, aby boli zabezpečené optimálne podmienky pre transport vzoriek.

Hodinový rozpis trás ● Ružomberok → Turčianske Teplice, Martin → Martin → Ružomberok-okolie → Námestovo → Trstená → Liptovský Mikuláš → Dubnica → Bytča, Turzovka, Čadca → Dolný kubín

● Stropkov 06:45 – 12:00 07:00 – 11:25 07:00 – 11:45 07:00 – 12:20 07:00 – 12:00 07:00 – 11:00 07:00 – 12:30 07:00 – 14:00 07:30 – 08:45

→ Bardejov → Svidník, Medzilaborce → Humenné, Snina → Vranov nad Topľov → Sobrance, Michalovce → Michalovce – mesto → Kežmarok, Poprad → Stropkov, Košice → Stropkov, Spišské Podhradie → Stropkov, Revúca

● Žilina → Žilina

08:15 – 11:00

→ Banská Bystrica → Brezno → Zvolen → Lučenec

06:30 – 14:10 07:30 – 13:00 07:30 –12:40 07:30 –13:00

● Žiar nad Hronom → Nová Baňa, Žarnovica, Banská Štiavnica → Handlová, Prievidza

07:00 – 15:30 07:00 – 11:17 07:00 – 12:30 07:40 – 12:45 07:00 – 13:45 06:30 – 12:45 06:10 – 13:40 07:45 – 15:00 06:30 – 13:00 06:00 – 14:40

● Trebišov → Trebišov

● Banská Bystrica

● Bratislava

07:00 – 16:30

● Nové Zámky

06:00 – 11:15

→ Nové Zámky → Nové Zámky, Nitra → Nové Zámky, Štúrovo → Nové Zámky, Šaľa → Nové Zámky, Želiezovce

07:30 – 14:20

● Bánovce n. Bebravou

● Košice → Košice

07:15 – 14:15 ● Partizánske 06:30 – 13:00 → Partizánske

08:00 – 11:45

● Spišská Nová Ves → Spišská Nová Ves

08:00 – 13:30

→ Bánovce n. Bebravou → Bánovce n. Bebravou, Hlohovec

07:00 – 12:10

07:00 – 13:45 07:00 – 14:00 07:50 – 14:05 07:00 – 14:10 07:00 – 14:00

07:30 – 12:35 07:00 – 15:00

● ● ● Patológia

● Rožňava → Rožňava

07:30 – 14:15 07:45 – 15:00 08:30 – 12:30 07:50 – 14:15 07:15 – 14:15 08:00 – 14:30 07:50 – 14:30 08:00 – 14:30 06:30 – 13:30

● Komárno → Komárno

● Kežmarok → Kežmarok

→ Bratislava → Bratislava → Bratislava → Bratislava → Bratislava (Volkswagen) → Bratislava, Sereď, Nitra → Bratislava, Komárno → Bratislava, Dunajská Streda → Bratislava, Dubnica

07:00 – 11:30

→Bratislava →Košice

06:00 – 13:00 08:00 – 15:00

a nic

á Vr

ice

jat

lča

Ko lá

m Ko

r Ký

ica ad kn iní om Hl ron H

ký

ľ Ve

ble

al ch

ica

a va da Ra

má

l Hu ovce éL ľk Ve v ňo še

lce ko

ížs

e elc Gb ín od Sv o ov ov us úr Št ýR sk on hr Po

lov

jsk

há

d Po

v čo

Či

v ko

re St

Trá

ita

ňa

dŽ

ík

vá

m Se

ihy

s Ko

ár

lov

rce

ké

ľ Ve

m Ko

Zla

e e a ov trov Olč s str a a O nsk aO á n ná n mia č Ze oli Ok

y ta or Ži Dv nad ny ra Šu eľ Im dy va

s Ne

ka O

ín et ýC ľk Ve l do no Vi

Ža

a ká ic á ns vn Ba Štia lov nd Ha ňa Ba vá No y no an ez Prav vce Br ra ry- ske Mo že n do itria laté Ne N Z

e nic

e vc ad zo e če á n m ie vic lma aln ono T K Hr l Že

Me de aft

rín

e vc

v ko us R ký ns

ro Šá

j ba or Ca Čáp m ho Vá e lic

ec ov Trn

tre áS

éh

á dn

tliv

mi an ks

vo no

ro h Po

h Po á rn

ec len

y ad

lia Go

za vid ie Pr

ec ov oh Hl

hy Ša ké vs ny ko ža Te Lu

u vo ra eb .B an tin Sla

ny ča oľ p To

ťa eš Pi

ca lni te Ch

és sk an mi Ze

jsk

a a á nt sk sk ad ince rlian pr Po Sv. V He m. Ná

re St

s Ko

ok da zin a Vo Pe n er Či

ov ak Di d de Ne y n ča Vl ča é o ov mo mn Ko Ze lárik nta Pa la ď Ga re Se

y ad er d Vo

m. ná né á pn ku

Ná

jič Tro

ká ns ku a Vr

lic

p Te ke

čia

r Tu

šo

eli

Bi an

ač

e ín nč e Tr

lic ep eT sk ian

ce lči Je

e m ho Vá

tic

ch Ča jov Há

an rk Hô

ké vs ice slo n Ja ohu B

mo e oli úd

Bojnice

á á á á ov ov dov insk šk ásk e aj r bu

n) ša ge á a ná wa nick ov ár Jo ks ž J. (Vol rá klen St S

va iko áš

z Re

e oli úd

ký

ké

ľ Ve

eP sk

Pr tri

čie

vá no Ľa

á čie Líš

sk et sv vo No

ica

str

By ľa

vc ké

íbo

Pr Slo

j ve do en

Líš

vá ďo ra

a v ko ste Šu

a sk ier

m To

Ďu

Slo

rá

a St y

r Tu

Kr ny

tky

ča

Su ú Vr

je Ra

ké jec e Ra plic Te

Tre

ica

od e p ou inc rin Bz avo e J c

lči

nč

y ek kr bo y Ža n a or yn Ch s ny á Ve ša ov Bo ce aN ov nk ta v e S ho sk bla ian

nč

ica bn

á ov mš

Tre

vá No

é ov

Bánovce n. Bebravou

vá bo

Ša

é to ck es su M Ky ové ad N on n u ás co Kr ysu K ne er Či

tri

ys ov

Pú

Veľké Uherce

Lim

Nové Zámky

dc Ča

ov oč ok a áB

až

v Po

a luš

Ilava

i dm ká va á a a s o ho é hr ov ičn nic a oň ka ská ské zn c r ino rez odn ns ob iská lkov n le mo na Hr d v odb ých ačia ajno adli Že ne Mýt ZŠ Tbil Stre Po P V R R V

b Vr

Partizánske

Levice

Bratislava

ne ov éR ké us Pr ick dn Le

čie

. m Ná p. dlo hr ar ok al M

ká vs to ra Sa

tč

ká ká vs ts ej o pa

ica tr ys

rd Ba

r Ka

er ni k ce né v mi ov ov ed Štia olár é R Pr K eľk V

áB rsk ho Zá

va ro ne Eis

yB ist Kr

á ov en Kl

p Pa

sk ov žin Ru

á ľsk te va do

a lov Bu

ča a Kv

ka níc ad hr

Šaľa

a vk rzo Tu Kl

a av up St

Dubnica nad Váhom

Zá

Trnava

Nitra Betliarska

Nové mesto n. Váhom

Žilina a á l á iho tra zova cov ičov cest j n v en ám Ba Ša ano vská Ad re C a ef Ca Št úbr D o Pr

. á ov din Fe

Kozia

Martin ám oN ov er xn Da

Ve ľ

Laboratórna diagnostika

Mapa pokrytia zvozovými trasami

Laboratórna diagnostika

rd Ba

v ej o

ni n

ík

a d Me

ce or ab

né

m Hu d na v lá ho Be iroc C ina

Sn ín

kč

a St

ov en Bz a ini Sv ka ns es nia á V mi ov Ch N

ce ov uš rk Ma

ký išs Sp

ca lni Ge

Ľu

e é

str

ník be

šo

lto

k to

y ch pa

a úc v Re

vr Št

Kr rá Mu

d sa vo No ľaty Ve y an aľ ch

Mi é

Če

an čo s

iná bš

ná

á rsk a me lom Ge Po

Sla

ó Št

Se le pe

Kú

li Po

ľo ov op an T Vr nad

So mu

Za e

ká

čo

Pr so Ja

só Št

ou dv Bo

dv Bo

jov če Če

ňa r Tu

y čk Lú

ňa ch

ok a ad

t Po

bo Ľu

ád Hr

es áV

v no blo Ja

va lda Mo

ľa na r To

rsk va

me Ge

lša Je

á dn ho c Vý

ký vs to Lip

á ov dik iny ez br

ňa Be

d Po

a ck lu Pa

ca lni Sie

ely Bi

á žn Lu

ňa

rá St

ec šiv

š ňu

ad vn no blo Ja

u ňo r Tu

e vc šo vo Sla

nik ít Št

a pč Ľu

á ov ez br

á ck me

ká ns

ť ho

vá no ka

tva De

ň ká ns ole a Zv latin s va d Ra

oc Hr

j há d Po

ve Slo

d Po

ka ôr áH

á sk la Va

rsk me Ge

a mk lo Po

ec an rm Ha

Ple

va ňa

Trebišov

lce Se

ž Ro

y an ov ch

r Pa

ču

v ipo ýŽ žn Ni

é rsk ie ho ad no hr ás Pod Kr

no ez

á ajn ed

Br Pr

a ot

ka zto

eh áL

Rá

la be

av e

br ač Sli

Dú

Ľu

ká vs to Lip plá Te a k ns zá rti a Pa upč Ľ

rn Ho

Michalovce

ľo ec Top ov ab ad ke ý Hr ov n žs rá ižn ran V St N

zil

ov or Zb

die ra dh po č a vo Le

ny iža

Košice

r Ce

idn Sv

išs

p Te

čk Lú

lá

vň

Ľu

e ač Sli a av br Dú ča up aĽ a sk án tiz r Pa

ká vs to Lip

ec ov ez Br

Prešov

ce an br So e vc žo Be y an uš ap é K om ľk h Ve dU na

e vc vlo Pa

v ľo už

a b Vr

ok ar žm Ke bic Ľu

ké

s Ve a s a rá Ve elá nic vň ta B ká om ec b o áS ns ká olin Ľu ny áL y ak sk ve išs rá a ľk d an nd iš Ve Slo Sp Po Sta Lip Ihľ Le Sp

c a nic pore To

pr Po

Banská Bystrica

Stropkov Spišská Nová ves

u vo ra a dO vk na aď kr bo há Dl Ha Mo

en t Trs

e Ist

ý sk ok av ám Or odz P

vá

ač Sli

ký

ľ Ve

tíš Kr

d m na no ar Hro Ži

c ne če Lu

ina up

vá iňo Hr

Zvolen

Važec Liptovský Mikuláš

lub Ho

it Sv

á žn Ni ín oš rd Tv á ch Su ora H

zri Zá

Ružomberok

ce ka ov an nc oli Hu ká P ns tra Ta

vo sto a ín me kč ušt Ná Lo Hr

a bč elé oť né ná Ra Ves Nov en Les m á é ka sk sk Za rav av O Or

Dolný Kubín

Laboratórna diagnostika

4. Registrácia a príprava vzorky

Vzorka sa hneď po príchode do laboratória eviduje v laboratórnom informačnom systéme, kde sa podľa priloženej žiadanky od lekára zaznamenávajú všetky požadované vyšetrenia k danej vzorke. Na presnú evidenciu a nastavenie procesov na vyhodnocovanie využívame tzv. barcoding – značenie čiarovými kódmi (s výnimkou patologických vyšetrení). Barcoding Pri klasických žiadankách sa využíva dvojitý barcoding (jeden čiarový kód s číslom ide na žiadanku a druhý na skúmavku), zatiaľ čo v prípade elektronických žiadaniek stačí jeden kód, ktorý sa nalepí na materiál a naskenuje do NIS (nemocničný informačný systém), resp. AIS (ambulantný informačný systém). Bežné vyšetrenia

JEDNODUCHŠIA ELEKTRONICKÁ REGISTRÁCIA Naša spoločnosť ponúka možnosť využívať elektronické žiadanky. Táto výhoda umožňuje urýchliť a zefektívniť prácu v nemocniciach aj ambulanciách, čo vedie k výraznému progresu v spolupráci lekárov s laboratóriami. Momentálne je Alpha medical jediná spoločnosť, ktorá prostredníctvom partnerov dodávajúcich AIS ponúka možnosť využívať výhody elektronickej žiadanky.

Laboratórna diagnostika

majú čierne čiarové kódy, prioritné vzorky STATIM sa označujú červeným kódom.

Značenie žiadaniek a vzoriek čiarovými kódmi má viacero výhod. Azda najväčšou z nich je zefektívnenie práce, pretože čiarový kód je sám o sebe dostačujúcim identifikačným znakom. A čo z toho vyplýva? Nielenže sa zvýši efektivita práce, ale sa aj eliminuje nebezpečenstvo zámeny vzorky. Spracovanie a príprava vzorky Po zaevidovaní vzorky a vyšetrení zo žiadanky dochádza k samotnému spracovaniu vzorky. Tá sa pripravuje na testovanie priamo v laboratóriu alebo pre transport do príslušného laboratória v sieti, kde budú realizované špeciálne vyšetrenia. Spracovanie vzorky je realizované prostredníctvom scentrifugovania a vytvorenia alikvóty tak, aby boli dodržané podmienky stability pre stanovované parametre. Každá alikvóta sa takisto značí čiarovým kódom, vďaka čomu je možné presne identifikovať, do ktorého laboratória vzorka smeruje.

Objednajte si odberový materiál elektronicky www.alphamedical.sk/ objednanieodberovehomaterialu

Laboratórna diagnostika

5. Komplexná diagnostika

Logistika našej spoločnosti sleduje jednoznačný cieľ – vyšetriť vzorky v čo najkratšom čase a čo najrýchlejšie poskytnúť lekárovi výsledok. Naša laboratórna sieť je postavená na: • š tyroch veľkokapacitných centrálnych laboratóriách, ktoré v sebe integrujú minimálne 2 odbory laboratórnej medicíny, • troch desiatkach satelitných laboratórií v rámci logistického zabezpečenia spádovej oblasti, • štyroch patologických centrách a ich detašovaných pracoviskách.

siete, pripravia sa zo vzorky alikvóty (spomínané vo štvrtej kapitole), ktoré sa následne vložia do prepravných vrecúšok. Na prepravných vrecúškach je nalepený štítok s označením, odkiaľ a kam daná vzorka smeruje a pri akej teplote je potrebný jej prevoz (zmrazené, chladené alebo v termoboxoch). Spracované a rozdelené vzorky sú teda podľa požiadaviek predanalytickej fázy zasielané na vyšetrenie raritnejších parametrov do centrálneho laboratória na ďalšiu analýzu. Vďaka tejto distribúcii a následnej centralizácii sme schopní realizovať takmer všetky vyšetrenia v rutinnom režime, a to aj tie, pri ktorých sa čas dodania výsledkov meral v týždňoch. Lekár tak môže bez ohľadu na lokalitu ordinovať plnú paletu vyšetrení a takmer všetky písomne vyhodnotené výsledky dostávať do 24 hodín.

Vďaka precízne stanovenému procesu spracovania vzorky už od momentu jej odberu, cez transport až po analýzu s vyhodnotením výsledkov dokážem realizovať komplexnú laboratórnu diagnostiku.

do 24 hod. Komplexná diagnostika Satelitné laboratóriá poskytujú lekárom urgentné analýzy a predanalytické spracovanie biologického materiálu pred jeho odvozom a analytickým spracovaním v centre, kde sa obyčajne realizujú špeciálne vyšetrenia (ale aj rutinné). Ak je teda potrebné špeciálne vyšetrenie, ktoré sa vyšetruje v inom laboratóriu v rámci

Písomne vyhodnotené výsledky do 24 hodín.

Laboratórna diagnostika

VYŠETRENIA NA DOOBJEDNANIE V HODINÁCH OD ODBERU VZORKY

do 3 hod. koagulačné faktory, proteín C Doordinovanie vyšetrení Ošetrujúci lekár, prípadne ním poverená zdravotná sestra, môže dodatočne telefonicky doordinovať vyšetrenie niektorých parametrov z už odobratej krvi, ktorá bola predtým poslaná do nášho laboratória. Telefonické doordinovanie je možné prostredníctvom call centra na čísle 0850 150 000, resp. vo vybraných prípadoch aj priamo v laboratóriu, pričom identita volajúceho musí byť verifikovateľná (údaje o kóde poskytovateľa, RČ pacienta, č. telefónu, z ktorého sa hovor uskutočňuje sú obsiahnuté v informačnom systéme našej spoločnosti). Pri doordinovaní vyšetrenia je potrebné zohľadniť stabilitu požadovaného parametra pri skladovaní za daných podmienok, pôvodný dátum odberu vzorky, ako aj dobu skladovania vyšetrených vzoriek v laboratóriu. Záznam o doordinovaní bude uvedený aj na výsledkovom liste v rámci komentáru k žiadanke. Vyšetrenia koagulačných parametrov a vyšetrenia krvného obrazu je možné doordinovať pri dodržaní špecifických podmienok stability vzorky. Vyšetrenia zo séra a zbieraného moču sa môžu dodatočne objednať najneskôr do dvoch pracovných dní (48 hodín) od doručenia vzorky do laboratória. Je to doba, počas ktorej sa vyšetrené vzorky séra a moču skladujú. Takmer všetky vyšetrované parametre stanovované zo séra sú stabilné pri chladničkovej teplote 2 – 8 °C najmenej 2 dni s výnimkou niektorých mimoriadne citlivých parametrov, ktoré su nestabilné. Každé laboratórium má vypracované pracovné postupy pre možnosť doordinovania jednotlivých parametrov. V prípade nesplnenia týchto podmienok, nemôžeme doordinovanie akceptovať, o čom bude ošetrujúci lekár ako objednávateľ vyšetrení telefonicky informovaný.

↓

do 4 hod. fibrinogén APTT, TT, D-dimér, Pro C Global ↓

do 5 hod. krvný obraz ↓

do 6 hod. antitrombín III, PT-ratio, INR

VYŠETRENIA ZO SÉRA A ZBIERANÉHO MOČU ↓ MOŽNO DOOBJEDNAŤ DO DVOCH DNÍ (48 HODÍN) OD DORUČENIA VZORKY DO LABORATÓRIA

Laboratórna diagnostika

6. Kvalita a akreditácia V garancii správnosti výsledkov sa môže spoločnosť Alpha medical oprieť o vykonávanie pravidelnej internej (IQC) a externej kontroly kvality (EQC). Povinnosť vykonávať pravidelné merania IQC a EQC vyplýva z dodržiavania pravidiel správnej laboratórnej praxe a je základným predpokladom pre udelenie osvedčenia o akreditácii pre laboratórium. Interná kontrola kvality slúži na kontinuálnu revíziu správnosti a presnosti merania. V procese externej kontroly kvality preukazuje laboratórium náväznosť svojich výsledkov merania jednotlivých parametrov na medzinárodné štandardy. Spoločnosť Alpha medical má v súčasnosti osemnásť laboratórií akreditovaných Slovenskou národnou akreditačnou službou (SNAS). Všetky laboratóriá našej spoločnosti sú akreditované podľa medzinárodne platnej normy ISO 15189:2012. Touto normou sú akreditované aj ďalšie tri laboratóriá molekulárnej biológie – Gendiagnostica, ktoré sú súčasťou Alpha medical. Nachádzajú sa v mestách Bratislava, Banská Bystrica a Košice. Výhody akreditovaného laboratória Rozdiel medzi akreditovanými a neakreditovanými laboratóriami, ktoré sú certifikované „iba“ systémom kvality ISO 9001, spočíva predovšetkým v nárokoch kladených na dôkladnejšie mapovanie a sledovanie všetkých procesov v laboratóriu (predanalytická fáza, samotná analýza, postanalytická fáza). Všetky procesy v akreditovanom laboratóriu sú preto podrobne zdokumentované. Výhod je však oveľa viac: • zavedenie kvalitného systému internej a externej kontroly kvality, • prístroje validované servisnými a metrologickými autoritami, • používanie výlučne certifikovaných reagencií, kalibrátorov a kontrolných materiálov, 44

• kvalifikovaný personál, • laboratórium má stanovené ciele kvality a je povinné sa v zmysle normy neustále zlepšovať v prospech pacienta a lekára. Akreditované pracoviská sú pravidelne kontrolované počas dohľadových návštev akreditačných orgánov (SNAS), ktoré sa vykonávajú najmenej raz ročne. Osvedčenie o akreditácii sa udeľuje na obdobie 4 – 5 rokov, v závislosti od toho, či ide o novoakreditovaný subjekt alebo reakreditáciu. Akreditované pracoviská sú zárukou maximálnej spoľahlivosti a presnosti, hoci si to mnohí lekári, ktorí akreditované a neakreditované laboratóriá neodlišujú, neuvedomujú. Interná kontrola V rámci systému internej kontroly kvality (IQC) sa v laboratóriách pravidelne monitorujú výsledky kalibrácii, variácia v stanovovaní kontrolných látok a správna funkciu jednotlivých analyzátorov. Denná frekvencia IQC je závislá od objemu vzoriek, ktoré laboratórium počas dňa spracováva. Pri vyhodnocovaní IQC sa postupuje nasledovne: • pred spustením rutinnej prevádzky sa vykonáva kontrola kvality na každom analyzátore a pre každú metódu, ktorá bude v daný deň používaná, • po analýze kontrolných látok skontroluje zodpovedná osoba výsledky kontrolných látok v číselnej, resp. grafickej forme (LeveyhoJenningsove kontrolné grafy). Metódy vyhodnocovania Výsledky meraní IQC sa vyhodnocujú podľa Westgardových pravidiel. V súčasnosti zavádzame do metodiky vyhodnocovania internej kontroly Six sigma metriku. Hodnota six sigma je mierou kvality metódy a je kľúčová pre nastavenie kontrolných pravidiel. Hodnoty 6 a viac predstavujú „svetovú“ triedu kvality. Hodnoty pod 3 signalizujú nedostatočnú kvalitu a malo by sa uvažovať o výmene vyšetrovacej metódy. Všeobecne platí, že čím vyššia je six sigma, tým sú jednoduchšie pravidlá pre kontrolu kvality. Externá kontrola kvality Externá kontrola kvality (EQC) začína doručením špeciálnej testovacej sady vzoriek do laboratória, ktorých analýza sa uskutočňuje v rutinnej prevádzke s ostatnými

Laboratórna diagnostika

vzorkami štandardným spôsobom. Namerané výsledky kontrolnej vzorky sa zadajú online na webovej stránke dodávateľa externej kontroly kvality. Údaje vypĺňa a odosiela manažér kvality príslušného laboratória. Vyhodnotenie kontrolného cyklu je zasielané e-mailom na kontaktnú adresu laboratória, a to najneskôr 2 dni po STOP termíne. Výsledky vyhodnoteného EQC skontroluje zodpovedný vysokoškolák za danú prevádzku. V prípade potreby urobí nápravné opatrenia, ktoré vyplynú z vyhodnotenia EQC a všetko zdokumentuje v pracovnom denníku pre EQC.

riám lekárskej genetiky spoločnosti Gendiagnostica v Bratislave, Banskej Bystrici a v Košiciach. Akreditácia týchto pracovísk bude obnovená po ukončení ich integrácie do spoločnosti Alpha medical.

NAŠE LABORATÓRIÁ SA AKREDITUJÚ UŽ OD ROKU 2006 – prvé akreditované laboratóriá našej spoločnosti boli Laboratórium klinickej biochémie a hematológie a Laboratórium klinickej mikrobiológie v Ružomberku – tieto laboratóriá sa v júni 2006 ako prvé na Sloven-

Ďalšie plány Spoločnosť Alpha medical má ďalšie dve pracoviská akreditované SNAS – Laboratórium klinickej biochémie a hematológie v Michalovciach a Laboratórium klinickej biochémie a hematológie v Trebišove. V tomto roku čaká Laboratórium klinickej biochémie a hematológie a Laboratórium mikrobiológie v Stropkove reakreditácia. Do procesu akreditácie vstúpia v tomto roku pracoviská v ŽNaP v Bratislave, v ŽNaP v Košiciach a laboratóriá v Banskej Bystrici a v Kežmarku. Laboratórium klinickej biochémie a hematológie v Žiari nad Hronom požiadalo o dočasné pozastavenie akreditácie z dôvodu sťahovania pracoviska a prechodu do 24-hod. prevádzky. Akreditácia bola takisto dočasne pozastavená aj laborató-

sku akreditovali podľa medzinárodne platnej normy ISO 15189:2007, ktorá je vytvorená práve pre klinické laboratóriá – v rokoch 2008 až 2012 boli podľa normy 15189:2007 akreditované ďalšie tri – a teda všetky – centrálne laboratóriá spoločnosti (Stropkov, Bratislava, Nové Zámky)

É OVAN Z I L A AKTU

Laboratóriá Alpha medical

Sídlo

Číslo normy

Reg. číslo

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Bratislava

ČSN EN ISO 15189:2012

M-042

Laboratórium klinickej mikrobiológie

Bratislava

ČSN EN ISO 15189:2012

M-034

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Nové Zámky

ČSN EN ISO 15189:2012

M-040

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Komárno

ČSN EN ISO 15189:2012

M-007

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Ružomberok‑Likavka

ČSN EN ISO 15189:2012

M-047

Laboratórium klinickej mikrobiológie

Ružomberok‑Likavka

ČSN EN ISO 15189:2012

M-048

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Bánovce nad Bebravou

ČSN EN ISO 15189:2012

M-041

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Stropkov

ČSN EN ISO 15189:2012

M-036

Laboratórium klinickej mikrobiológie

Stropkov

ČSN EN ISO 15189:2012

M-039

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Ľubochňa

ČSN EN ISO 15189:2012

M-043

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Svidník

ČSN EN ISO 15189:2012

M-046

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Humenné

ČSN EN ISO 15189:2012

M-045

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Vranov nad Topľou

ČSN EN ISO 15189:2012

M-044

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Spišská Nová Ves

ČSN EN ISO 15189:2012

M-049

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Rožňava

ČSN EN ISO 15189:2012

M-050

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Partizánske

ČSN EN ISO 15189:2012

M-052

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Michalovce

ČSN EN ISO 15189:2012

M-053

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Trebišov

ČSN EN ISO 15189:2012

M-054

Laboratórna diagnostika

7. Analýza Deväťdesiat percent zariadení v laboratóriách Alpha medical tvorí technika SIEMENS, ktorú dopĺňajú značky Roche, Beckman coulter, Sysmex, BIOMERIEUX, Brucker, Becton Dikinson a iné. Zabezpečujeme komplexnú modernú laboratórnu diagnostiku s vysokou kvalitou a širokou dostupnosťou. Naše služby poskytujeme prostredníctvom siete viac než 30 laboratórií na území celého Slovenska. ADVIA 1800 Biochemický systém ADVIA® 1800 je automatický analyzátor pre klinickú biochémiu, ktorý analyzuje vzorky ľudského séra, plazmy alebo moču s kapacitou 1 200 fotometrických a 600 ISE testov za hodinu. Dokáže stanoviť mnohé parametre od glukózy cez enzýmy, lipidy, špecifické proteíny, stopové prvky ako Fe, Mg, Li až po terapeutické hladiny liekov. ADVIA Centaur XP Je automatizovaný imunoanalytický analyzátor ponúkajúci optimálnu produktívnu účinnosť. Skupiny testov zahŕňajú diagnostiku z oblasti fertility, ochorení štítnej žľazy, onkológie, kardiovaskulárnych ochorení, monitorovania liekových hladín, infekčných chorôb, alergií, funkcie nadobličiek a kostného metabolizmu. Immulite 2000XPi Vysokocitlivý plnoautomatický imunochemický analyzátor, ktorý pracuje na princípe chemiluminiscencie je určený na stanovenie hormónov, kardiomarkerov, onkomarkerov, rastových hormónov, diabetu, markerov anémie, sérologických parametrov infekcií, hladiny liekov a markerov zápalu. Je kľúčovým v diagnostike alergií – analyzuje obrovské spektrum špecifických IgE alergénov (cez 400).

CentraLink™

ADVIA 2120 Hematologický systém ADVIA 2120 je plne automatický diagnostický prístroj s kapacitou 120 vzoriek za hodinu (CBC / diff ). Analyzátor používa vzorky plnej krvi a poskytuje nasledovné druhy výsledkov: • kompletný krvný obraz (CBC ), • CBC plus rozdielové počty bielych krviniek (CBC / diff ), • absolútne, percentuálny a indexové počty retic, • CBC / diff plus retic (CBC / diff / retic), • CBC / retic.

Laborat贸rna diagnostika

Advia Centaur XP

Advia 1800 VersaCell庐

Immulite 2000XPi

Laboratórna diagnostika

Sysmex® CA-1500 Plne automatizovaný koagulačný analyzátor pre in vitro diagnostiku umožňuje rýchlo a s veľkou presnosťou spracovať veľký objem vzoriek. Je založený na koagulačnej, chromogennéj a imunologickej metóde. BN II ProSpec Umožňuje plne automatizované stanovenie plazmatických proteínov nefelometrickou analýzou séra, plazmy, moču a likvoru. CentraLink™ Systém správy údajov poskytuje výkonnú platformu pre centrálne riadenie laboratórnych dát a nástrojov, pričom automatizuje manuálne procesy a workflow. VersaCell® Je to kompaktný robotický systém, ktorý spája až 2 samostatné nástroje flexibilnej konfigurácie. TECAN EVO Clinical 200 Je pipetor pre riedenie a následne rozpipetovanie vzoriek do mikrotitračných testovacích platničiek, ktoré sú ďalej spracované pomocou analyzátora BEP III metodikou ELISA. BEP III Dokáže stanoviť vírusové hepatitídy, syfilis, herpetické vírusy, respiračne vírusy, borélie, chlamýdie a mykoplazmy. VITEK 2 BIOMERIEUX Plnoautomatické analyzátory na stanovenie kvantitatívnej citlivosti, ktoré okrem stanovenia citlivosti detegujú aj mechanizmy rezistencie testovaného bakteriálneho kmeňa. Výsledky testov citlivosti sú interpretované a každoročne aktualizované podľa medzinárodnej antibiotickej smernice EUCAST. Vďaka VITEK-u sú výsledky našich vyšetrení rýchlejšie, presnejšie a kvalitnejšie. MALDI TOF Analyzátory umožňujúce rýchlu a presnú druhovú identifikáciu mikroorganizmov pomocou hmotnostnej spektrofotometrie.

BACTEC 9050 Umožňuje automatizované kultivačné vyšetrenie hemokultúr so signalizáciou pozitívnej hemokultúry. Sysmex UF-1000i či Sysmex UX-2000 Prietokové cytometre na bakteriologický skríning. Dnes sú už štandardnou výbavou všetkých našich laboratórií. Umožňujú efektívne využitie kultivačných vyšetrení a výrazne zrýchľujú čas diagnostiky. Beckman Coulter NAVIOS Prietokový cytometer na imunofenotypizáciu lymfocytov. Výsledky sú k dispozícii do 24 hodín. ROCHE Cobas e411 Plne automaticky analyzátor určený na imunochemickú analýzu založenú na ECL. Využitie má najmä v diagnostike napríklad kostných markerov. Tissue-Tek Xpressx120 Plnoutomatický tkanivový procesor, ktorý umožňuje spracovať bioptické vzorky v „zrýchlenom“ procese (do 1,5 hodiny oproti štandardným 15 hodinám) pomocou kombinácie mikrovlnovej technológie a presycovacích reagencií. Tissue-Tek AutoTEC Plnoautomatický zalievací prístroj umožňujúci zaliať spracovanú vzorku do paraformu bez manuálneho zásahu – čiže oproti štandardnému postupu s orientáciou vzorky pri zalievaní, prípadne stratou materiálu počas tohto procesu.

Laboratórna diagnostika

8. Validácia a distribúcia výsledkov Každý výsledok pacienta pred odoslaním z laboratória podlieha dvojstupňovej kontrole – technickej aj klinickej. Naše procesy sú nastavené tak, aby sme v maximálne možnej miere eliminovali pravdepodobnosť pochybenia na strane automatického spracovania alebo ľudského faktora.

Distribúcia výsledkov Výsledky sa štandardne zasielajú v tlačenej podobe (aby mohli byť evidované v karte pacienta), čo okrem iného vyplýva aj zo zákona. Popri tejto základnej forme ponúkame možnosť dostávania výsledkov aj elektronicky, prípadne telefonicky. Rozlišujeme dva výsledkové listy: 1. priebežný výsledkový list – vzťahuje sa na rutinné denné vyšetrenia – na konci výsledkového listu sa uvádzajú neukončené vyšetrenia s popisom „vyšetríme“ + text (konkrétne parametre) 2. konečný výsledkový list – vzťahuje sa na dovyšetrované parametre (označené znakom „««“) – konečný výsledkový list sa považuje za skompletizovaný prehľad zahŕňajúci všetky vyšetrenia, ktoré boli ordinované v deň prijatia žiadanky do laboratória Zasielanie písomných výsledkov Čo sa týka štandardných písomných výsledkov, tie sa okamžite po schválení oprávnenou osobou, ktorej skratkové meno je uvedené na výsledkovom liste, vytlačia a vyexpedujú ošetrujúcemu lekárovi, resp. sú k dispozícii v elektronickom režime. V každom laboratóriu sú určené kompetencie jednotlivých pracovníkov, čím je zabezpečená jednoznačná zodpovednosť za technické, respektíve klinické, uvoľnenie výsledkov vyšetrení.

Zasielanie výsledkov elektronicky Laboratóriá Alpha medical zároveň posk y tujú možnosť bezplatného prístupu k elektronickým výsledkom prostredníctvom internetu s využitím kryptovanej komunikácie bežného internetového prehliadača. Klient tak po zadaní svojich prihlasovacích údajov (meno, heslo) získava možnosť prístupu k výsledkom laboratórnych vyšetrení z ktoréhokoľvek počítača pripojeného na internet, a to v identickom vizuálnom formáte voči papierovému výsledku. Elektronický výsledok je umiestený v dispozičnej sfére klienta bezprostredne po jeho klinickej validácii v laboratóriu. Ak lekár disponuje ambulantným IS, je možné laboratórne výsledky automaticky prepojiť s kartou pacienta, čím je zabezpečený komplexný prehľad o zdravotnom stave pacienta. Telefonické hlásenie výsledku O výsledkoch vyšetrení sa možno informovať prostredníctvom call centra 0850 150 000. Môže tak urobiť iba príslušný ošetrujúci lekár alebo ním poverená zdravotná sestra. Vyšetrenia krvných skupín, Rh protilátok, antierytrocytových protilátok a výsledky z patológie nie je možné telefonicky poskytnúť. Každá telefonická informácia o výsledkoch vyšetrení je v laboratóriu zaznamenaná v LIS. Výsledky vyšetrení, ktoré sú označené ako STATIM (urgentné vyšetrenia), sa hlásia ošetrujúcemu lekárovi čo najrýchlejšie po obdržaní výsledku a jeho klinickej kontrole, a to na číslo oddelenia alebo ambulancie priamo ošetrujúcemu lekárovi alebo zdravotnej sestre. Pri hlásení je nevyhnutná presná identifikácia pacienta a odberu.

Laboratórna diagnostika

Meno a priezvisko pacienta

Rodné číslo pacienta

Meno a priezvisko ordinujúceho lekára

Adresa ordinujúceho lekára Dátum a čas príjmu materiálu

Dátum narodenia pacienta Kód diagnózy

Kód lekára

Komentár klinická informácia k prijatej vzorke

Dátum a čas odberu materiálu

Kód poisťovne

Klinická informácia k pacientovi

Realizačné laboratórium kontaktné údaje

Čas tlače: 04.02.2014 14:19

Výsledok vyšetrenia druh klinického materálu, záver (+ nad ref. rozsahom, -pod ref. rozsahom, OK v ref. rozsahu), výsledok (číselné vyjadrenie), jendotky, ref. rozsah, schválil (skratkové meno)

Laboratórna diagnostika

Čas tlače: 04.02.2014 14:19

Pečiatka laboratória, ktoré vydáva výsledok Záverečný komentár v prípade potreby je do záverečného komentára zahrnutá aj klinická interpretácia výsledkov

Laboratórna diagnostika

9. Kontakty Sídlo spoločnosti Záborského 2 036 01 Martin Slovenská republika IČO: 31647758 DIČ: 2020577603 IČ DPH: SK2020577603

 +421 2 32 11 22 22  Digital park II, Einsteinova 23

 www.alphamedical.sk  alpha.medical@alphamedical.sk

Adresa na fakturáciu Alpha medical, s. r. o. Záborského 2 036 01 Martin Slovenská republika IČO: 31647758 DIČ: 2020577603 IČ DPH: SK2020577603 Bankové spojenie: Tatra banka, a. s. č. účtu: 2629370681/1100

Riaditeľstvo Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava tel: +421 2 32 11 22 22

Call Centrum

0 000

 0850 15

Spoločnosť zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Žilina, oddiel: Sro, vložka č. 63112/L.

Administratíva Záborského 2 036 01 Martin tel: +421 43 422 00 41

 za cenu miestneho hovoru  v pracovných dňoch od 6.30 — 18.00

Medicínski reprezentanti 5 IV.

III. I.

Bratislava

8 2

II.

Henrieta Suchová Bratislava 1, 2, 3 ——— Vlčie Hrdlo 49 821 07 Bratislava 0911 560 869 suchova.henrieta@alphamedical.sk

5 2

RNDr. Alexandra Malaníková Bratislava 4, 5 ——— Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava 0903 160 894 malanikova.alexandra@alphamedical.sk 6 RNDr. Ľubomír Gallik Bratislava, sieť polikliník ProCare ——— Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava 0911 363 026 gallik.lubomir@alphamedical.sk

Mgr. Mária Chotváčová ——— Priemyselná 12 965 01 Žiar nad Hronom 0911 066 515 chotvacova.maria@alphamedical.sk

7 Mgr. Iveta Varadzinová

PhDr. Silvia Pekarčíková ——— Červenej armády 25 036 01 Martin 0911 856 048 pekarcikova.silvia@alphamedical.sk

8 MVDr. Marianna Josipčuk

Mgr. Annamária Švandová ——— Horná 67 974 01 Banská Bystrica 0911 066 079 svandova.annamaria@alphamedical.sk

——— Hviezdoslavova 37/46 091 01 Stropkov 0911 820 568 varadzinova.iveta@alphamedical.sk

——— Hviezdoslavova 37/46 091 01 Stropkov 0910 888 971 josipcuk.marianna@alphamedical.sk

Laboratórna diagnostika

Sieť laboratórií a pracovísk

VANÉ O Z I L AKTUA

Bytča

Svidník Ľubochňa

Stropkov Kežmarok

Ružomberok Martin Svit

Nové Mesto nad Váhom

Prešov Humenné Vranov nad Topľov

Spišská Nová Ves

Banská Bystrica Partizánske Bánovce nad Bebravou

Michalovce Zvolen

Košice

Žiar nad Hronom

Rožňava Trebišov

Sereď

Nitra

Banská Štiavnica

Bratislava Rimavská Sobota Šaľa

Želiezovce

Nové Zámky

Komárno

centrálne laboratórium

patológia

laboratórium v rámci nemocnice

laboratórium molekulovej biológie

laboratórium špeciálnych metód

ambulancie

centrálne veterinárne laboratórium

územie pokryté pravidelnými zvozovými trasami

laboratórium

Centrálne laboratórium − ZÁPAD Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Alpha medical, s. r. o. Vlčie hrdlo 49, 821 07 Bratislava Laboratórium špeciálnych metód Alpha medical, s. r. o. Záporožská 12/C, 851 01 Bratislava Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Šancová 110, 831 04 Bratislava Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Nová nemocnica 511, 958 01 Partizánske Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Piešťanská 1184/24, 915 01 Nové Mesto n. Váhom

Centrálne laboratórium − JUH Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Slovenská 11, 940 02 Nové Zámky Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Fatranská 12, 949 01 Nitra Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Nemocničná 1, 927 01 Šaľa Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Pevnostný rad 18, 945 05 Komárno Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Komenského 36, 937 01 Želiezovce

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Ivana Krasku 2464/38, 926 01 Sereď Patologická anatómia – Diagnostické centrum Petržalka Histopatologia, a. s. Antolská 11, 851 07 Bratislava

VANÉ O Z I L AKTUA

Patologická anatómia − Diagnostické centrum Ružinov Alpha medical patológia, s. r. o. Ružinovská 6, 826 06 Bratislava, areál FNsP Laboratórium lekárskej genetiky Gendiagnostica Bratislava, s. r. o. Radlinského 9, 810 00 Bratislava 53

Laboratórna diagnostika

Centrálne laboratórium − STRED Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Centrálne veterinárne laboratórium Alpha medical, s. r. o. J. Bellu 66, 034 95 Likavka Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical s. r. o. Hviezdoslavova 23/3, 957 01 Bánovce nad Bebravou Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Sládkovičova 11, 965 37 Žiar nad Hronom Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Bratská 17, 969 01 Banská Štiavnica Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Horná 67, 974 01 Banská Bystrica Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Československej armády 3, 036 01 Martin Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. S. Sakalovej 161/16, 014 01 Bytča Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. J. Jiskru 8, 960 01 Zvolen Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Školská 153/2, 034 91 Ľubochňa Patologická anatómia – Diagnostické centrum Martin Patológia, s. r. o. Hodžova 1, 036 01 Martin Patologická anatómia – Detašované pracovisko Patológia, s. r. o. Námestie L. Svobodu 1, 974 01 Banská Bystrica Laboratórium lekárskej genetiky Gendiagnostica, s. r. o. Jegorovova 9, 974 01 Banská Bystrica Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves

Centrálne laboratórium − VÝCHOD Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Alpha medical, s. r. o. Hviezdoslavova 37/46, 091 01 Stropkov Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. MUDr. Pribulu 412/4, 089 01 Svidník Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Masarykova 9, 040 01 Košice Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Hviezdoslavova 27, 060 01 Kežmarok Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Sama Chalupku 5, 071 01 Michalovce Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Alpha medical, s. r. o. Špitálska 1, 048 01 Rožňava Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. SNP 1079/76, 075 01 Trebišov Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. 1. mája 2045, 066 01 Humenné Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. M. R. Štefánika 187/177B, 093 27 Vranov nad Topľou Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Šrobárova 1, 979 01 Rimavská Sobota Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Fraňa Kráľa 273/14, 059 21 Svit Patologická anatómia Alpha medical, s. r. o. Gorkého 8, 040 01 Košice Patologická anatómia – Detašované pracovisko Alpha medical, s. r. o. Nemocničná 7, 066 01 Humenné Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. Hraničná 2, 040 17 Košice Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. Hollého 14, 081 81 Prešov Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. 1. mája 21, 066 01 Humenné Ambulancia hematológie Alpha medical, s. r. o. Hviezdoslavova 27, 060 01 Kežmarok

É OVAN Z I L A AKTU

DENÉ A R H E N 2015 PLN OD 1. 1. NCOM ZP UNIO POISTE www.alphamedical.sk call centrum: 0850 150 000

Prostate Health Index (PHI) Najmodernejšie komplexné laboratórne vyšetrenie prostaty Kedy: • muži nad 50 rokov alebo s pozitívnou rodinnou anamnézou • vysoké hodnoty PSA, kontraindikácie na biopsiu Prečo: • eliminácia falošnej pozitivity hodnoty PSA • znižuje potrebu biopsie v dif. dg. a následne aj záťaž ATB liečbou

Ako: • z bežného odberu krvi • neinvazívne vyšetrenie Komplexná diagnostika: • skladá sa z vyšetrenia p2PSA, PSA a voľného PSA • p2PSA má najvyššiu špecificitu na karcinóm prostaty (33 %) • hodnota PHI je daná výpočtom z týchto troch parametrov

Predbežné výsledky našej pilotnej štúdie ukazujú, že 84,6 % pacientov, ktorí mali rakovinu prostaty, malo zvýšený PHI index.

24 rýchlosť vybrané vyšetrenia do 24 hodín

komplexnosť najširšie spektrum testov

dostupnosť na celom Slovensku

Najlepšia diagnóza je zdravie.

Zbierame úspechy! á komunikáci n r e a xt e P –

rii gó

2. miesto

v k ate

– 14 20

vé médium r o k ok ni d a o

nikový mag a Pod z ín

Časopis InVitro získal 2. miesto v prestížnej súťaži Podnikové médium roka 2014 v kategórii Podnikový magazín – externá komunikácia.