1 आवेदन प्र दववारव, सैक्ा 8, नई �दल्ल 110077 आईसीएमआर -राष्ट्रमयमर्ारयासनुाारस साार (भवातीय आय ु �वर्वन न ु ससंवन ्पारद (आईसीएमआा) भवात सारवा र े ंीन ) �व्व्न सखयव : प्वसन/वीसी 06 1/55/18/89 �द ाा�कत: 20 10 2022 पद हत आवदार: प्रोजैरकाराामर: शरी : एससी एस्ल ओबीसी सवमवनय ईडबलयएस ईएकसएम 1. आवदक कारााम (बड़रय�र� म� ) : ___________ 2. �यनग : ्रर म�ह्व नय 3. ववा�हक ि सथत : �ववा�हत य�ववा�हत तय ाकशदा/ �वुवा 4. �पता कारााम :________________________________________________________ 5. पथत/पताीरकाराामर :________________________________________________________ 6 रनमरथततस :_______________________________________________________ 7 �व्व्न र नसवा आवेदन पवरत हतने रे : �तम �त�थ ्ा आय 8. ्रवरवा हेत ्तव : _____ : ___________________________________________________ : _______________________________________________ म्बाइयरान. : ______________________________ ई मय : _____________________________________________ नवीनतम सव सतयव�्त ्वस्त् आरवा रे फत्त ्गवए �दन मवह वर
2 9. सा्ीरपता :__________________________________________________ :_________________________________________�पाक्ड ____________ : _______________________ ैयटफ्ारान._______________ म्बाइयरान . : _______________________________________ 10. राष्ट्ता : _________________________ 11. श��णकरय हर तार: (�डगी/�डर्तमव पमवर्रण एवस सर तवं्रवओस रे सव सतयव�्त प�तयवस सस्सन रा) परट�ा �वष् ब्डर/पमरषद/�वशव�वव्ाय् %/ शणी उततीणर करार का माह एवनर वषर 10वी (एरएससी) 12वी (एरएसएससी) �डर्तमव (र्यव व�ं द्वए एर वर/दत वर) �डगी सनवतरततता नय (एम�फ्/्ीएर.डी) 12. वतरमाारगथत�वतु्ानर :
3 13. याभव : (रवयर नभव पमवर्रण रे प�तयवस सस्सन रान ) सगठा/स साार कारााम, रहानर का्र�क्ारहोर औरर साा सगठारक� ि सथत (कन्/राज्/ वा्तर थाका्/सावररथाकर उपकम) पद का ााम ज्ार सा्ी/ स�वदागत का्रयवतु वतामाार एवनरकयर वता का्रक�र पकथतसे तर (य�द सथवन ्यवररत हत तत ्ग ्ी् रव क्यतग रान ) 14. कम््ैररए्यटकशारकारकाा, ्�द क्ई ह, कप्ा पमाणपण/�ड्य्मा/�डगी सनयंारकर�र: 15. पभावरकारक (इपोजैरफोजैर) करसासरपकाशा� का ब्यरा, ्�द क्ई होरत्र: 16. आवदक करका्रक्ररााारवायरद्रसनदभभरकाराामरएवनरपता : ााम व्वसा्र्ारशणी ैयटफ्ारामबर एवनरई मयरस�हत पता 1. 2. 17. एाआईएमआर/ आईसीएमआर म� सबनतु्� का ब्यरार्�दरक्ईरहोर: ााम पद सा्ी/स�वदागत �वभाग ैयटफ्ारान./ई-मय
4 18 यन्रक्ईररााकारटरर्रआपरशा�मयरकराार ाहतरह : _______________ 19. रा रस ी : ( कप्ारयायंाक�रकरपमाणरकरकपरम�राी र�दएरगएरब गजसरम�रसहटरकारथाशाारयगाए ) सभी प माणपणरसत्ा�पतरह्ार ा�हएरऔरराी र�दएरगएरकमाासाररसयंारह्ार ा�हए : (i) आय पमवर्र (हवईसर् पमवर्र ) .................................................. (ii) �डगी/�डर्तमव …………..…...............................................…..…………….. (iii) नभव पमवर्र .......................................................................……………... (iv) जव�त पमवर्र (य�द रतई है )……………………………………………………… (v) छ्नी �रए गए सारवाल रमररवाल/�वभवगीय (पतजैक् स�हत) सबसंी दसतववेज घ्षणा म� ............................................................................................. घतररव रातव/राती ह �र म�ने �व्व्न रत धयवन्वरर ् व है ैा क्यकत जवनरवाल मेा ्वन ैा �वशववस रे नसवा सहल है ैा सबस�ंत जवनरवाल रत �छ्वयव नहलस गयव है। मझे ्तव है �र य�द क्ातकत वकत्यण मन से रतई भी ग्त यव सहल नहलस ्वयव जवतव है यव �रसी भी पवसस�गर जवनरवाल यव सथ् जवनरवाल रत ग्त तालरे से बतवयव, दबवयव यव ह्वयव जवतव है , तत म� �नयिकत रे ं्ए यतसय यहावयव जव सरतव ह ैा य�द �नयकत �रयव जवतव ह तत मेाल �नयिकत रत समवरत �रयव जव सरतव है। सथवन : .................................. �दनवसर : ................ (आवेदर र हसतवाा ) परारााम :
Advt.
ICMR NATIONAL INSTITUTE OF MALARIA RESEARCH Dwarka, Sector
(Under Indian Council of
(ICMR), Govt. of
Admn/VC 06 I/55/18/89 Dated:
5 APPLICATION FORM
8, New Delhi 110077
Medical Research
India)
No. :
20.10.2022 Application for the Post of Name of the ProjectCategory: SC ST OBC GEN EWS EXM 1. Name of the Applicant (in CAPITAL words) : ______________________ 2. Sex : Male Female Others 3. Marital Status : Married Unmarried Divorced/ Widow 4. Father's Name :__________________________________ 5. Name of the Spouse :________________________ 6. Date of Birth :________________________________________________ 7. Age as on last date of receiving application : As per advertisement 8. Address for : Communications : ___________________________________________________ : ______________________ Mobile No. : _______________________________________ Email : _____________________________________________ Affix a recent Self attested Pass Port Size Days Months Years
Division Month & Year of
(HSSC)
(please mention
one year/two
6 9. Permanent Address :__________________________________________________ :_________________________________________PIN _____ _______________________ Telephone No.____________________ Mobile No. : _______________________________________ 10. Nationality : _________________________ 11. Educational Qualification: (Enclose attested photocopies of degree/diploma certificates & mark sheets) Examination Subjects Board/ Council/University %/
Passing Xth (HSC) XIIth
Diploma
duration
years) Degree Post Graduation Others (M.Phil/Ph.D) 12. Current Activities:
Status of Organization (Central/State/ Autonomous/ PSU)
Name of the Post held
Whether permanent /contractual
Period Scale of Pay & Gross Pay Drawn
Nature of Work From To
7 13. Experience: (Enclose copies of Work Experience Certificates) Name of the Organization/ Institution where worked and Place
(Use separate sheet if space is inadequate) 14. Knowledge of computer applications, if any, please attach certificate/diploma/degree: 15. Details of publications with impact factor, if any: 16. Name and address of two referees well known with the applicant's work: Name Occupation or Position Address with telephone No. & e-mail 1. 2.
DECLARATION
8 17. Details of relatives in NIMR / ICMR if any : Name Post Permanent/ contractual Department Telephone No. & e mail 18. Any other information you wish to add : ______________________________________________________________________________________ 19. Check List : ( Please tick in the box given below as proof of enclosures. ) All Certificates must be attested and be attached in the following order : (i) Certificate in support of age (High School Certificate) .................................................. (ii) Degree/Diploma …………..…...............................................…..…………….. (iii) Experience Certificate .......................................................................……………... (iv) Caste certificate (If any)………………………………………………………………… (v) Documents relating to retrenched Govt. Employees/Departmental ……………. (Including Projects)
I, ____________________________________________ declare that I have read the advertisement carefully and the information furnished above is true and correct to the best of my knowledge and belief and no related information has been concealed. I am aware that if any of the above statements are found to be incorrect or false or any material information or particulars of relevance have been misstated, suppressed or omitted, I am liable to be disqualified for appointment and if appointed, my appointment will be liable to be terminated.” Place: .................................. Date: (Signature of the applicant) Full Name: