EURP 2009 (1) Jan-Mar by Wellington Martins

ISSN 1983‐8263

Volume 1 n. 1 – Jan/Mar 2009

www.eurp.edu.br

EURP Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Publicação trimestral Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP

ISSN 1983-8263

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Expediente Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP

ISSN 1983-8263

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Editorial Wellington de Paula Martins Editor Científico

O Surgimento da EURP Criada em 1989, a EURP – Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto foi uma das empresas pioneiras no ensino médico focado em ultra-sonografia. Em razão da crescente demanda de profissionais habilitados nesta modalidade diagnóstica aliada a excelência no ensino, a EURP é, atualmente, o maior centro de treinamento em ecografia da América Latina. Estima-se que por nossos cursos já passaram um quarto de todos os ultrasonografistas atuantes no Brasil. A EURP está crescendo solidamente nos últimos anos e investimentos em tecnologia e melhorias no espaço físico vem sendo realizadas. Atualmente a EURP conta com 23 salas de exames – todas equipadas com modernos aparelhos de ultra-sonografia. Além disso, também existem núcleos para o ensino de densitometria, mamografia, ultra-sonografia veterinária, quatro anfiteatros, biblioteca, sala de multimídia e videoteca; distribuídos em 2980m2 de estrutura física. O lado científico e de difusão de conhencimento da EURP se deve ao seu fundador, principal professor e diretor presidente: Prof. Dr. Francisco Mauad Filho. Presente em mais de novecentos eventos científicos, autor de mais de trezentos artigos publicados em periódicos, orientador de vinte e quatro dissertações de mestrado e dez teses de doutorado. Sua inspirante presença fez surgir o Departamento Científico da nossa escola, que conta com reuniões semanais para divulgação de conhecimento. Sempre buscando excelência, fez com que a EURP fosse a pioneira na pós-graduação lato sensu em ultra-sonografia, criando curso em três diferentes áreas: Ginecologa e Obstetrícia, Medicina Interna e Cardio-Vascular. A EURP se tornou o primeiro e único centro de ultra-sonografia com cursos de pós-graduação lato sensu reconhecidos pelo MEC. Hoje, esta pós-graduação é o coração da EURP, formando mais de uma centena de profissionais ao ano. A criação desta revista visa oferecer material atual e de qualidade para alunos e ex-alunos da EURP. Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP irá publicar artigos de atualização para os profissionais de ultra-sonografia, além de relato de casos e pesquisas originais. Esperamos, através deste periódico, atingir muitos profissionais e contribuir com o aperfeiçoamento técnico e científico do nosso país.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EURP 2009

EURP Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives SUMÁRIO EURP v. 1, n. 1, p 1-56 – Jan/Mar 2009

ISSN 1983-8263

Avaliação ultra-sonográfica do ducto venoso: técnica e importância

Ductus venosus ultrasonographic evaluation: technique and relevance Wellington P Martins, Carolina O Nastri

A sintomatologia da adenomiose

The symptomatology of adenomyosis Olir J Momoli, Wellington P Martins, Carolina O Nastri, Francisco Mauad Filho

Anemia Fetal: Diagnóstico através da ultra-sonografia Doppler

Fetal anemia: diagnosis through Doppler ultrasonography Taise DBG Leal, Wellington P Martins, Carolina O Nastri, Francisco Mauad Filho

Comprimento do colo uterino ao longo da gestação

Cervical length throughout pregnancy Betânia H Silva, Wellington P Martins, Carolina O Nastri, Francisco Mauad Filho

Aspectos imaginológicos da placenta

Imaging aspects of the placenta Karla RA Izidorio, Wellington P Martins, Francisco Mauad Filho

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EURP 2009

Avaliação ecográfica do colo uterino e rastreio de parto pré-termo

Ultrasonographic evaluation of the uterine cervix and screening of preterm labor Micaela P Mussi, Wellington P Martins, Francisco Mauad Filho

Dor pélvica crônica e a síndrome de congestão pélvica

Chronic pelvic pain and the pelvic congestion syndrome Maria Inês N da Silva, Wellington P Martins, Carolina O Nastri, Francisco Mauad Filho

Endometriose vesical – Relato de caso e revisão de literatura

Bladder endometriosis – Case report and literature review Roberto Marot, Wellington P Martins, Carolina O Nastri, Francisco Mauad Filho

Aneuploidias: marcadores ecográficos no primeiro trimestre

Aneuploidy: first trimester sonographic markers Flávia Maria AP Valença, Wellington P Martins, Francisco Mauad Filho

Leiomiomas uterinos na gestação

Uterine leiomyoma during pregnancy Wellington P Martins, Carolina O Nastri, Francisco Mauad Filho

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EURP 2009

Artigo de Revisão Avaliação ultra-sonográfica do ducto venoso: técnica e importância Ductus venosus ultrasonographic evaluation: technique and relevance Wellington P Martins 1,2, Carolina O Nastri 1

A restrição de crescimento intra-uterino (RCIU) de origem vascular é responsável por elevação da morbidade e mortalidade perinatais. Estas complicações são atribuídas por um lado devido à hipóxia crônica e por outro lado à prematuridade. A vigilância ecográfica acoplada ao Doppler arterial, e mais recentemente o Doppler venoso permite uma melhor vigilância e apreciação da deterioração da sua condição hemodinâmica. A utilização do estudo Doppler do ducto venoso permite selecionar fetos de alto risco de complicações perinatais e aperfeiçoar a escolha do momento da extração no caso de RCIU. Palavras chave: Ultra-sonografia Doppler; Ducto venoso; Nascimento Prematuro.

1- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP 2- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) Recebido em 01/03/2008, aceito para publicação em 18/04/2008. Correspondências para: Wellington de Paula Martins. Departamento de Pesquisa da EURP Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: wpmartins@ultra-sonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Abstract The vascular intra-uterine growth restriction (IUGR) elevates the perinatal morbidity and mortality. This elevation is related to both chronic hypoxic and prematurity. The ultrasonographic surveillance associated to arterial and more recently venous Doppler analysis lead to a better comprehension of the hemodynamic deterioration. The ductus venous Doppler evaluation permit to select fetus at a very high risk of perinatal complications and to improve the decision of when a fetus with IUGR should be extracted. Keywords: Doppler; Ductus venosus; Premature delivery

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Avaliação do ducto venoso Introdução A restrição de crescimento intra-uterino (RCIU) de origem vascular é causa importante de morbidade e de mortalidade perinatais. Estas complicações devem unirse, por um lado ao hipoxemia e o acidemia que são encontradas num grande número estes de fetos 1 e por outro lado às complicações relativas à prematuridade. A descompensação hemodinâmica e acidobásica fetal leva a anomalias espontâneas do ritmo cardíaco fetal, o que pode ser evidenciado no registro cardiotocográfico. Estudos em animais demonstraram no caso hipóxia fetal a existência de mecanismos de adaptação cardiovascular que compreendem modificações que afetam ao mesmo tempo os sistemas arteriais e venosos 2. Os estudos Doppler da circulação fetal humana inicialmente têm sido confinados ao sistema arterial. Estas trouxeram a existência, no caso hipóxia fetal, de um fenômeno de poupança cerebral (brain sparing effect) 3 por meio de uma redistribuição do sangue oxigenado para os órgãos vitais. Esta adaptação traduz-se, designadamente, em vasodilatação das artérias cerebrais. No entanto, estes mecanismos de compensação são limitados na medida em que o máximo de vasodilatação das artérias cerebrais é obtido pelo menos duas semanas, em média, antes do aparecimento de desacelerações tardias. Como conseqüência, os índices Doppler arteriais no acompanhamento longitudinal dos fetos complicados de RCIU durante as duas semanas que precedem o aparecimento de anomalias do traçado cardiotocográfico ou uma morte fetal dentro do útero são pouco úteis 4. O objetivo de trabalhos posteriores foi identificar as modificações que afetam o sistema venoso, e por outro lado dos indicadores mais precisos que permitem preencher o fosso que separa as modificações do sistema arterial e as anomalias do ritmo cardíaco fetal de forma a determinar uma idade de nascimento ótima pesando as complicações potenciais

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relativas à prematuridade iatrogênica, às relativas à hipóxia crônica ou mesmo as que ocorrem nos casos de hipóxia aguda. Anatomia No fim do primeiro trimestre da gravidez, a veia umbilical transfere o sangue da placenta para o feto. Este último penetra no abdômen dentro do ligamento falciforme em direção ao fígado onde se junta a uma confluência de vasos chamada seio porta. O seio porta corresponde ao espaço vascular compreendido desde a origem da veia porta esquerda inferior até a origem da veia porta direita. Esta última aparece sob forma de "L" desde a terminação da veia umbilical e conecta as veias porta direita e esquerda. O ducto venoso (DV) nasce a partir do seio porta ao nível de sua angulação direita. É um vaso desprovido de ramos colaterais, que segue em direção ao diafragma (Fig. 1). O seu início está na maioria dos casos oposto ao fim da veia umbilical. O ducto venoso apresenta características morfológicas e histológicas específicas e distintas dos outros vasos sanguíneos 5. O seu estudo por microscopia eletrônica revela um encolhimento da sua luz associado a um espessamento de suas paredes logo após o seu início, além de ondulações longitudinais encontradas em toda a sua extensão de sua superfície endotelial. Embora a existência de um esfíncter anatômico real seja assunto de numerosas controvérsias, um estudo imunohistoquímico 6 demonstrou a presença, a nível de cortes classificados transversais, de só uma camada de células musculares lisas longitudinais inervadas em todo a extensão do ducto venoso. O DV pode assim distender-se sob a influência prostaglandinas e de óxido nítrico (NO) 7. Foi relatada a ausência do ducto venoso em 6 de 990 fetos com risco elevado para cardiopatia, com indicação de ecocardiografia fetal 8. Nestes casos o sangue da veia umbilical

Martins e Nastri

Fig 1. Representação anatômica do DV no estudo Doppler colorido em corte sagital (a) e axial (b).

percorreu caminhos alternativos atingir o ventrículo direito.

para

Ducto venoso e circulação fetal A veia umbilical transporta do sangue oxigenado e os nutrimentos desde a placenta para os fetos. O primeiro órgão irrigado é o fígado no qual se efetua uma distribuição do sangue oxigenado (55% lóbulo esquerdo e 20% para o lóbulo direito) via o seio porta e para o coração (25%) via DV 9. A existência de uma diferença de pressão venosa combinada ao pequeno diâmetro do ducto venoso provoca uma aceleração do fluxo sanguíneo. A átrio direito recebe sangue da veia cava inferior que contém sangue de baixo e elevado teor de oxigênio, sendo este último proveniente do ducto venoso.

As diferenças de velocidades e direção separam o sangue que entra no átrio direito (porção terminal da veia cava inferior) de forma a orientar de preferência o sangue oxigenado via crista dividens ao átrio esquerdo, o ventrículo esquerdo e aorta ascendente. O coração e o cérebro assim serão alimentados em sangue com elevado teor de oxigênio. Com esta separação preferencial dos fluxos venosos, o componente esquerdo e direito do coração fetal simulam as condições que vão ocorrer no período pós-natal, ou seja, enviar o sangue mais oxigenado para as coronárias e cérebro e enviar o sangue menos oxigenado para o sítio de oxigenação, através do coração direito, que no feto corresponde à placenta (Fig. 2). A diferença na saturação de oxigênio entre os dois EURP 2009; 1(1): 1-10

Avaliação do ducto venoso contingentes é muito importante nos fetos. A proporção de sangue oxigenado desviado pelo ducto venoso varia, em condições fisiológicas dependendo da idade

gestacional. É de 30% no meio da gravidez, diminui para 20% entre 30 e 40 semanas de idade gestacional 10.

Fig 2. Circulação fetal

Circulação venosa e RCIU de origem vascular Os fetos com RCIU de origem vascular secundária a uma insuficiência úteroplacetária são caracterizados por uma adaptação hemodinâmica chamada redistribuição cerebral ou "brain sparing effect" 3. Este mecanismo visa proteger, via modificações seletivas das resistências vasculares periféricas, certos órgãos (cérebro, miocárdio, e adrenais) aumentando o seu fluxo sanguíneo, diminuindo ao mesmo tempo a perfusão das extremidades, do tubo digestivo e dos rins. Embora os fatores e mecanismos Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

precisos que governam esta adaptação não sejam completamente conhecidos, parece que as pressões parciais em oxigênio e dióxido de carbono desempenham um importante papel, através dos químioreceptores 11. Estes mecanismos permitem uma distribuição preferencial do oxigênio e os nutrimentos para os órgãos vitais que compensam assim os recursos placentários diminuídos. Esta adaptação pode ser avaliada através da queda do índice de pulsatilidade (IP) das artérias cerebrais, sendo o seu nadir observado, em média, duas semanas antes do aparecimento de desacelerações tardias do ritmo cardíaco fetal 4. Assim, as capacidades fetais

Martins e Nastri máximas de adaptação hemodinâmica arterial à hipóxia crônica são atingidas bem antes do aparecimento de um grau de baixa oxigenação crítico. Assim, a análise do sistema arterial fetal não permite o acompanhamento longitudinal destes fetos. As modificações das resistências periféricas originalmente do fenômeno de redistribuição cerebral vão provocar modificações da carga ventricular. Assim, a vasodilatação cerebral diminuirá a carga ventricular esquerda enquanto a vasoconstrição sistemática e das artérias pulmonares aumentará a carga ventricular direita 12. Em situação de hipóxia o sangue que provem da veia umbilical intra-hepática é então orientado de preferência para DV que provoca um shunt do sangue destinado ao seio porta e ao fígado. Aquilo permite um enchimento mais rápido do átrio direito e uma passagem prioritária através do forâmen oval para o átrio esquerdo, o que favorece o aumento da proporção de sangue oxigenado para o coração e o cérebro. O fluxo no DV passa de 30,8 ml/min/kg em fetos eutróficos para 41,3 ml/min/kg no caso de RCIU; o que corresponde a um shunt que pode atingir 90 à 100% do fluxo da veia umbilical 13 . Kiserud et al. mostraram que a percentagem de shunt a nível DV é correlacionada às anomalias do espectro Doppler na artéria umbilical. Em situação fisiológica, o fluxo é de um terço em DV no meio da gravidez e diminui um quinto após 32 semanas de idade gestacional. Os autores mostram que o shunt é de cerca de 30% no caso de Doppler normal na artéria umbilical, mas que aumenta para 35% no caso de IP da artéria umbilical superior ao percentil 95 para e 57% no caso de ausência de fluxo diastólico 9. Esta redistribuição é então um fenômeno de adaptação central e na presente fase, o espectro DV é ainda normal. Parece que a modificação do espectro DV com, nomeadamente o desaparecimento de fluxo durante a sístole atrial, seja um indicador descompensação hemodinâmica.

Avaliação Doppler da adaptação hemodinâmica Artérias umbilicais: aumento das resistências placentárias que provocam uma diminuição das velocidades diastólicas nas artérias umbilicais seguidas por velocidades diastólicas umbilicais nulas e em uma fase mais avançada por fluxo diastólico umbilical invertido Artérias cerebrais médias: diminuição das resistências arteriais cerebrais que provocam um aumento das velocidades diastólicas cerebrais (vasodilatação cerebral) até um ponto, mantendo-se constante a partir de então, mesmo com piora da hipóxia, podendo em certos casos voltar ao normal “descentralização”, fenômeno secundário ao provável edema cerebral que ocorre em casos extremos. Coração: deterioração das funções sistólica e diastólica ventriculares em relação com descompensação do equilíbrio hemodinâmica. Na função sistólica é observado uma diminuição da fração de ejeção, seguidamente diminuição das velocidades máximas a níveis dos espectros Doppler das artérias pulmonar e aórtico. Na função diastólica, observa-se alteração do relaxamento ventricular que se traduz em regurgitação tricúspide e em casos mais avançados em regurgitação mitral. A particularidade do sistema venoso é não ter sistemas anti-refluxo como válvulas ou esfincteres. As modificações de pressões no átrio direito poderão assim ser sentidas na veia cava inferior, no DV e na veia umbilical. Esta repercussão ascendente, sobre o fluxo no sistema venoso, principalmente DV e a veia umbilical explica o espectro Doppler com os fluxos S, D e a (Fig. 3).

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Avaliação do ducto venoso

Fig. 2. Técnica de obtenção do espectro Doppler do ducto venoso mostrando as ondas S, D e a em um exame normal e alterado.

Realização de um exame Doppler do ducto venoso No corte para-sagital (Fig. 1a), inicia-se com a visualização inicial do trajeto intraabdominal da veia umbilical sobre seu comprimento seguidamente ampliação focalizada da zona de interesse após identificação do ducto venoso e a sua porção nascente imediatamente após a veia umbilical. Em um corte axial abdominal oblíquo (Fig. 1b) inicia-se com a visualização da angulação da veia umbilical e o nascimento da veia porta direita. Focalizar então a janela Doppler sobre a porção inicial do DV, logo após o final da veia umbilical. A janela de amostragem deve ser pequena a fim de diminuir o risco de interferência no registro do espectro Doppler. Identificação e utilização na prática corrente do Doppler do ducto venoso Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Trata-se de um espectro Doppler venoso, onde é possível, na ausência de movimentos respiratórios, a distinção de três momentos, chamados de ondas S, D e a (Fig. 2). Como o ducto venoso separa uma região de pressão relativamente constante (veia umbilical) à veia cava inferior, em um local muito próximo ao átrio direito, as velocidades no ducto vão depender quase que somente da pressão no átrio direito. O momento de menor fluxo, onda a, representa o momento de pressão máxima no átrio que ocorre durante a contração atrial. Após a contração atrial, o átrio direito fica vazio e relaxado o que faz com que a pressão caia rapidamente o que leva ao fluxo a aumentar. Conforme o átrio vai enchendo, a pressão atrial vai aumentando, o que leva a uma queda no fluxo do ducto venoso, o que leva à formação de uma onda positiva, chamada de onda S, por ocorrer durante o período da sístole ventricular. Ocorre então a abertura das valvas átrioventriculares, e com a redução da pressão atrial ocorre um novo aumento do fluxo no ducto venoso, que só vai reduzir no momento da nova contração atrial, que ocorre para um melhor enchimento ventricular. Esta onda é chamada de onda D por ocorrer durante o período da diástole ventricular. O Doppler deve ser realizado ao nível da porção nascente DV, onde as velocidades são máximas. Com efeito, as reduções importantes das velocidades ao longo DV desde a sua porção inicial até a sua reunião na veia cava inferior sublinham a importância do sítio de amostragem a fim de obter medidas de velocidade fiáveis e reprodutíveis úteis na prática clínica 14. Devido a estas variações e aos riscos de erros causados no momento das medidas, parece mais cuidadoso utilizar na prática clínica dos índices Doppler praticamente não afetados pelo sítio de amostragem. Vários índices então foram propostos e curvas de referências construídas, sendo deles o índice de pulsatilidade (IP) venoso o mais utilizado. A diminuição dos valores destes índices ao longo de toda a gravidez deve trazer-se à diminuição da carga em

Martins e Nastri relação com a diminuição das resistências placentárias e a maturação da função diastólica ventricular. Uma maneira simplificada de utilização DV se consiste em considerar apenas o aspecto qualitativo do espectro Doppler da onda a (onda a positiva, igual à zero ou negativa) de forma a reduzir tanto quanto possível o risco de erro causado pela medida e pela interpretação do seu espectro Doppler. A apreciação do espectro Doppler DV será efetuada fora de qualquer movimento de ampliação torácica fetal (pois durante os momentos respiratórios há grande alteração da pressão atrial o que resulta em alteração no fluxo do ducto venoso) e necessitada a obtenção pelo menos de cinco espectros Doppler consecutivos idênticos. A sua análise deverá ser interpretada após ter realizado um estudo hemodinâmica feto-placentário completa, (artérias umbilicais, cerebrais médias, uterinas). O espectro Doppler DV não deverá ser confundido com o das veias hepáticas e da veia cava inferior cuja onda a é fisiologicamente negativo. Esta confusão é mais fácil com as veias hepáticas. Para se evitar tal confusão, dois cuidados devem ser tomados quando um ducto venoso apresenta onda alterada para não gerar um exame falso positivo em um feto normal: ter certeza que o fluxo do vaso onde está sendo realizado o exame Doppler corresponda ao Ducto venoso, o que pode ser verificado observando se a origem do mesmo ocorre na veia umbilicalseio porta; outro é verificar se a velocidade do mesmo (lembrando que para isso é necessário que se faça correção do ângulo) corresponde à velocidade do ducto venoso, a qual é sempre muito maior que a velocidade nas veias hepáticas e na veia cava inferior. Com efeito, Pennati et al. 15 trazem uma boa reprodutibilidade intraobservador (coeficiente de variação intraobservador inferior à 10% na medida das velocidades das ondas S, D e a). Entretanto não se pode deixar de considerar que o

ducto venoso pode estar alterado também nos casos de cardiopatia congênita, sendo o exame ecocardiográfico fetal indicado nos casos de alteração do ducto venoso 16, 17 . Mortalidade de fetos com ducto venoso anormal A utilização Doppler venoso, e em especial o DV, poderia ter um impacto significativo na tomada dos fetos complicados de RCIU de origem vascular. As formas severas apresentam anomalias do índice Doppler da artéria umbilical e cerebral com um aumento das resistências placentárias, hipóxia crônica e os mecanismos de adaptação. Há mais de dez anos recomenda-se a extrair fetos se o fluxo diastólico do espectro Doppler da artéria umbilical arterial é nulo ou invertido. A deterioração dos índices Doppler venosos ocorre mais tardiamente e freqüentemente é associada à acidemia 9. Ozcan et al. 18 e Baschat et al. 13 estudaram de maneira prospectiva a evolução perinatal de fetos com um RCIU de origem vascular associada à anomalias dos índices Doppler arteriais e venosos. Três grupos de fetos puderam ser individualizados: índices Doppler umbilicais anormais (diástole nula ou reversa) isolados, Doppler umbilical alterado mais centralização fetal (redução dos índices de resistividade da artéria cerebral média) e no terceiro grupo fetos que apresentavam os dois fenômenos anteriores mais alteração no DV. A análise destes estudos revelou um aumento da mortalidade perinatal (0 vs 3% e 40% respectivamente, p<0,005) e em menor escala da predominância das complicações neonatais respiratórias (29% vs 59% e 67% respectivamente, p<0,05). Assim, as anomalias dos índices Doppler venosos permitem selecionar um grupo de alto risco de mortalidade e de morbidade perinatal.

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Avaliação do ducto venoso Tabela 1. Resultado neonatal de fetos com RCIU de origem vascular em função das anomalias encontradas na avaliação Doppler da artéria umbilcial e do ducto venosos. Diástole da art. DV normal Índice Doppler do Onda a nula ou umbilical nula ou

DV elevado

reversa

reversa Natimorto

5,9%

1,9%

25,2% a

23,5% a

Morte neonatal

10,5%

5,1%

21,1% a

28,6% a

Morte perinatal

11,9%

5,6%

38,8% a

41,2% a

Adaptado de Baschat et al. 19; a p < 0,05 comparação em relação aos grupos de fetos com Doppler do ducto venoso normal).

Como avaliar o DV: avaliação semiquantitativa ou qualitativa? Baschat et al. 20 trazem que a utilização de índices qualitativos (onda a nula ou reversa) apresenta boa especificidade (94 a 98 %) e valores preventivos negativos (84 a 97 %) na previsão um de acidemia, asfixia, natimortos e mesmo morte perinatal e neonatal. Além disso, este mesmo autor indica em sua meta-análise relativa à utilidade índices Doppler venosos na previsão da evolução neonatal dos fetos com um RCIU 19, que independentemente do índice Doppler venoso utilizado para avaliar o DV (semi-quantitativo ou qualitativo), as taxas de natimortos, mortes neonatais e perinatais são idênticas (Tabela 1). Além disso, a reprodutibilidade das medidas de velocidade não é muito alta, principalmente no primeiro trimestre 21, o que torna a avaliação exclusiva da direção do fluxo durante a contração atrial ainda mais atraente. É necessário esperar que o ducto venoso fique anormal? Supondo que as deteriorações metabólicas e hemodinâmicas coincidem, as anomalias dos índices Doppler venoso poderiam então ser indicadores de acidemia fetal e, por conseguinte ser utilizadas na prática corrente para retirada do feto no momento mais adequado. No entanto, parece que a utilização de índices quantitativos ou qualitativos não altera a evolução perinatal dos fetos de alto risco. O risco de complicações perinatais Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

associado ao Doppler venoso anormal deverá sempre ser oposto às complicações iatrogênicas ligadas à prematuridade induzida. O estudo longitudinal de Bilardo et al. 22 revela que a deterioração dos índices venosos de um desvio padrão (DP) é associada um aumento de 4 vezes no risco de má evolução perinatal (risco relativo de 3 a 11). Assim, o acompanhamento longitudinal do ducto venoso parece muito importante em gestações complicadas com RCIU. Entretanto, esta avaliação deve ser diferenciada quando pensamos em fetos com menos e com mais de 32 semanas. Antes de 32 semanas, os riscos ligados à prematuridade conduzem-nos considerar a retirada do feto apenas quando ocorre onda a nula ou reversa DV. Em contrapartida, após 32 semanas, parece perigoso esperar um ducto venoso francamente anormal (onda a nula ou invertida). Estes fetos então serão extraídos na frente do aparecimento de anomalias dos índices Doppler arteriais associados a um perfil biofísico ou exame cardiotocográfico alterado. Avaliação venosa: é necessário mais vasos além do ducto? Uma medida Doppler venosa anormal isolada não é sinônimo de acidemia. Avaliar apenas o DV é associado a uma sensibilidade de 17 a 58 %, especificidade de 66 a 96 %, valor preditivo positivo de 42 a 67% e valor preditivo negativo de 52 a 77% na previsão de acidemia (pH<7,2) ao nascimento 23. Em contrapartida, quando

Martins e Nastri uma anomalia está presente em pelo menos duas de três veias (veia cava inferior, DV e veia umbilical) temos uma sensibilidade de 89%, uma especificidade de 48%, um valor preditivo positivo de 42% e um valor preditivo negativo de 91% 23. Baschat et al. 24, após ter demonstrado a independência das deteriorações cardiovascular e neurológica nos fenômenos de adaptação dos fetos com um RCIU de origem vascular, que a utilização dos índices Doppler DV e perfil biofísico fetal são avaliações complementares. Além disso, Hecher et al. 25 demonstraram que a utilização do DV e a análise da variabilidade da freqüência cardíaca fetal (FCF) são importantes indicadores na tomada de decisão em fetos com menos de 32 semanas. A mortalidade perinatal em fetos com idade gestacional ≤ 32 semanas foi diferente em função da seqüência da alteração do DV e da variabilidade da FCF: quando a variabilidade da FCF foi o primeiro exame a ficar alterado, a mortalidade perinatal foi de 13,8% (4/29) enquanto quando o DV alterou-se primeiro, a mortalidade foi de 43,5% Considerações finais A melhoria dos equipamentos ecográficos combinada à utilização do Doppler cor permitiu tornar a exploração do sistema venoso fetal acessível. A compreensão das modificações da circulação venosa em condições fisiológicas deu-nos a possibilidade de avaliar as modificações que afetam este sistema em condições patológicas, e em especial os fetos complicados com RCIU de origem vascular. O acompanhamento longitudinal das modificações dos sistemas arteriais e venosos informa-nos sobre os mecanismos de adaptação e sobre a deterioração progressiva dos fetos com hipóxia crônica. A utilização do Doppler DV permite identificar os fetos de alto risco para má evolução perinatal. A deterioração progressiva dos índices Doppler venoso é associada a uma taxa elevada de natimortos. A sua utilização na prática clínica corrente torna necessária por um

lado, a realização de um acompanhamento longitudinal, e por outro lado à utilização combinada de parâmetros complementares (Doppler arterial e/ou perfil biofísico e/ou análise do ritmo cardíaco fetal) a fim de melhorar as informações trazidas por este instrumento. O papel do Doppler no DV na tomada de decisão de uma extração fetal ainda precisa ser mais bem esclarecido, assim como as relações que existem entre o estudo Doppler arterial e venoso em relação à idade gestacional. Mais estudos são necessários para refinar a utilidade do Doppler DV na decisão de tomadas em fetos com um RCIU de origem vascular. Referências: 1. Tchirikov M. Dilation of the ductus venosus by stent implantation increases placental blood perfusion in fetal sheep. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(1): 138 e131-136. 2. Reuss ML, Rudolph AM. Distribution and recirculation of umbilical and systemic venous blood flow in fetal lambs during hypoxia. J Dev Physiol 1980; 2(1-2): 71-84. 3. Wladimiroff JW, vd Wijngaard JA, Degani S, Noordam MJ, van Eyck J, Tonge HM. Cerebral and umbilical arterial blood flow velocity waveforms in normal and growth-retarded pregnancies. Obstet Gynecol 1987; 69(5): 705-709. 4. Arduini D, Rizzo G, Romanini C. Changes of pulsatility index from fetal vessels preceding the onset of late decelerations in growth-retarded fetuses. Obstet Gynecol 1992; 79(4): 605-610. 5. Maiz N, Kagan KO, Milovanovic Z, Celik E, Nicolaides KH. Learning curve for Doppler assessment of ductus venosus flow at 11 + 0 to 13 + 6 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31(5): 503-506. 6. Mavrides E, Moscoso G, Carvalho JS, Campbell S, Thilaganathan B. The human ductus venosus between 13 and 17 weeks of gestation: histological and morphometric studies. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19(1): 39-46. 7. Kiserud T, Ozaki T, Nishina H, Rodeck C, Hanson MA. Effect of NO, phenylephrine, and hypoxemia on ductus venosus diameter in fetal sheep. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000; 279(3): H1166-1171. 8. Acherman RJ, Evans WN, Galindo A, Collazos JC, Rothman A, Mayman GA, et al. Diagnosis of absent ductus venosus in a population referred for fetal echocardiography: association with a persistent portosystemic shunt requiring postnatal device occlusion. J Ultrasound Med 2007; 26(8): 1077-1082. 9. Kiserud T, Kessler J, Ebbing C, Rasmussen S. Ductus venosus shunting in growth-restricted fetuses and the effect of umbilical circulatory compromise. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28(2): 143-149.

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AvaliaĂ§ĂŁo do ducto venoso 10. Kiserud T, Eik-Nes SH, Blaas HG, Hellevik LR. Foramen ovale: an ultrasonographic study of its relation to the inferior vena cava, ductus venosus and hepatic veins. Ultrasound Obstet Gynecol 1992; 2(6): 389-396. 11. Peeters LL, Sheldon RE, Jones MD, Jr., Makowski EL, Meschia G. Blood flow to fetal organs as a function of arterial oxygen content. Am J Obstet Gynecol 1979; 135(5): 637-646. 12. Rizzo G, Capponi A, Chaoui R, Taddei F, Arduini D, Romanini C. Blood flow velocity waveforms from peripheral pulmonary arteries in normally grown and growth-retarded fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8(2): 87-92. 13. Baschat AA, Gembruch U, Reiss I, Gortner L, Weiner CP, Harman CR. Relationship between arterial and venous Doppler and perinatal outcome in fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16(5): 407-413. 14. Szunyogh N, Renate Becker C, Visnovsky J. Human and software error in ductus venosus Doppler waveform analysis. J Clin Ultrasound 2008; 15. Pennati G, Bellotti M, Ferrazzi E, Rigano S, Garberi A. Hemodynamic changes across the human ductus venosus: a comparison between clinical findings and mathematical calculations. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9(6): 383-391. 16. Hung JH, Fu CY, Lu JH, Hung CY. Ductus venosus blood flow resistance and congenital heart defects in the second trimester. J Clin Ultrasound 2008; 36(2): 72-78. 17. Maiz N, Plasencia W, Dagklis T, Faros E, Nicolaides K. Ductus venosus Doppler in fetuses with cardiac defects and increased nuchal translucency thickness. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31(3): 256-260. 18. Ozcan T, Sbracia M, d'Ancona RL, Copel JA, Mari G. Arterial and venous Doppler velocimetry in the

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Artigo de Revisão A sintomatologia da adenomiose The symptomatology of adenomyosis Olir J Momoli1, Wellington P Martins1,2, Carolina O Nastri1, Francisco Mauad Filho1

Adenomiose é uma doença pouco conhecida, a qual tem sido chamada de “esquiva” ou “enigmática” por causa da dificuldade no diagnóstico, a falta de um consenso sobre a definição, e má definição dos sintomas os quais podem a acompanhar. Existe uma pequena dúvida na qual algumas mulheres com adenomiose possam ter algum incômodo, alto fluxo de sangramento menstrual, dismenorréia, e às vezes sensibilidade uterina. Contudo, a freqüência e a severidade com as quais os sintomas ocorrem, e a proporção da adenomiose é completamente assintomática, e não são tão claras. A mais comum associação da adenomiose com outra patologia pélvica é um fator adicional o qual confunde o entendimento dos sintomas relacionados. É claro que não existe combinação específica dos sintomas causados pela adenomiose, embora muitas destas mulheres sofrem, sem dúvida, períodos menstruais de alto fluxo. Agora que graus moderados e severos da adenomiose podem ser diagnosticados pré-operatoriamente com grau justo de confiabilidade através de um ultra-som de qualidade ou imagem de ressonância magnética (MRI), há uma necessidade urgente de colaboração para prospectivamente definir a sintomatologia de maneira uniforme, e então correlacionar isto com descobertas em imagens (e comparar com descobertas cirúrgicas e patológicas). Palavras chave: Adenomiose; Menorragia; Dismenorréia, Dor pélvica. called `elusive` or `enigmatic` because of the difficulty in diagnosis, the lack of agreement on definition, and also because 1- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia of the vague and ill-defined pattern of da FMRP-USP symptoms which may accompany it. There 2- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem is little doubt that some women with Médica de Ribeirão Preto (EURP) adenomyosis may experience troublesome, heavy menstrual bleeding, troublesome Recebido em 01/03/2008, aceito para dysmenorrhoea, and sometimes a tender publicação em 18/04/2008. uterus. However, the frequency and Correspondências para: Wellington de Paula severity with which these symptoms occur, Martins. Departamento de Pesquisa da EURP Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, and the proportion of adenomyosis Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. sufferers who are completely E-mail: wpmartins@ultra-sonografia.com.br asymptomatic, are quite unclear. The Fone: (16) 3636-0311 common association of adenomyosis with Fax: (16) 3625-1555 other pelvic pathologies is an additional factor which confuses the understanding of related symptoms. It is clear that there is no specific combination of symptoms caused by adenomyosis, although many of these women will undoubtedly suffer from Abstract: Adenomyosis is a poorly very heavy menstrual periods. Now that understood condition which has been moderate to severe degrees of Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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Adenomiose adenomyosis can be diagnosed preoperatively with a fair degree of reliability by good-quality ultrasound or magnetic resonance imaging (MRI), there is an urgent need for multicentre collaboration to prospectively define symptomatology in a uniform manner, and then correlate this with specific findings on imaging (and compare with later surgical and pathological findings) Keywords: Adenomyosis; Menorrhagia; Dysmenorrhoea; Pelvic pain.

Introdução Adenomiose tem sido descrita como “doença esquiva” ou “enigma”. A maioria dos estudos sobre sintomatologia tem sido baseada nos casos coletados em grande variedade de formas, e a informação tem sido obtida dos estudos retrospectivos em mulheres que passaram por histerectomia por várias indicações. Estes estudos têm também sido defeituosos devido as dificuldades em se comparar os estudos, até mesmo no início e avaliação dos sintomas. Até recentemente não tem sido possível avaliar ou confirmar a presença de adenomiose anterior a histerectomia, pode-se suspeitar e chegar perto no diagnóstico, porém a confirmação é anatomopatológica. Uma definição de adenomiose que ainda prevalece até hoje é a descrita por 1, que define adenomiose como “afável invasão de endométrio no miométrio, produzindo um difuso aumento do útero o qual microscopicamente exibe glândulas ectópicas, não-neoplásica, endometrial e estroma envolvido por miométrio hiperplásico e hipertrófico”. A profundidade da invasão das glândulas adenomióticas e estroma na subjacente do miométrio é outro aspecto importante na definição. O critério histológico da identificação das glândulas endometriais e estroma “pelo menos um nível abaixo da camada basal do endométrio e à volta do miométrio”1. Outros pesquisadores mediram a distância entre a interface endomiometrial e focado mais na face adenomióticas, arbitrariamente constatado Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

que isto deveria ser aproximadamente 25% de espessura total do miométrio antes do diagnóstico ter sido confirmado, enquanto outros têm requerido a presença de glândulas endometrial e estroma invadindo o miométrio a uma profundidade de pelo menos um terço da espessura da parede uterina. O relato incidente da doença e as correlações com sintomas podem variar grandemente dependendo na definição arbitrária usada. Existe uma urgente necessidade de um grupo internacional de ginecologia e patologia considerar aceitável “o consenso” de definições para diagnóstico patológico e confirmação desta doença, para co-relacionar estas pré-operatórios aparências oferecidas pelas modernas técnicas de imagem, e então concordar com as bases para correlacionar este com os sintomas e resultados do tratamento. A adenomiose é condição ginecológica relativamente comum que merece muito mais atenção sobre estes aspectos básicos agora que diagnóstico pré-operatório é possível e que há possíveis terapias médicas efetivas. Adenomiose precisa ser diferenciada dos nódulos solitários adenomiomas. Adenomiose é mais um processo difuso comum com focos espalhados por toda a zona interna da musculatura uterina. Alguns estudos têm descoberto que a parede miometrial é envolvida por uma extensão maior do que da parede anterior. Estudos de ultra-som e MRI têm sustentado estas descobertas da adenomiose difusa envolvendo principalmente a parede posterior. Um adenomioma é definido como um nódulo de hipertrofia, de miométrio e endométrio alterado, normalmente embebido dentro do miométrio. Podendo ter, às vezes, nódulos múltiplos. Adenomiomas são freqüentemente confundidos com leiomiomas, ambos clinicamente e em imagem pré-operatórias, às vezes em inspeção direta do útero em laparoscopia ou laparotomia. A literatura que discute os sintomas é na grande maioria relacionada com adenomiose difusa.

Momoli et al Donnes et al. 1998 2 descreveu uma forma mais completa da adenomiose invadindo profundamente dentro do espaço reto-vaginal que tem aparência a qual é diferente da endometriose. Estes nódulos difusos contêm hipertrofia do tecido muscular como também aparentes glândulas endometriais e estroma. Incidência A freqüência de adenomiose em amostras de histerectomia relatadas na literatura varia de 5 - 70%. A ‘falsa’ incidência 1 pode ser aumentada através de secções extras e múltiplas pela microscópicas do miométrio, ou seja, se um maior números de cortes na peça anatomopatologica serem feitas, aumenta a incidência da adenomiose. Elas aumentam a sua incidência de 31% para 61.5% com maiores números de secções. A presença da adenomiose será maior. Cada um destes estudos tem diferentes vieses, oferecendo uma incidência de adenomiose na população em particular de mulheres passando por histerectomia por inúmeras razões. Bergholt et al. 3 desempenhou um estudo para avaliar a predominância da adenomiose na histerectomia para uma série de doenças de indicações malignas e benignas encontrou taxas de 10 a 18.2%. Seu relato de predominância de 10% foi encontrado quando à distância entre as glândulas adenomióticas e junções endomiometriais foram definidas como > 5mm e 18.2% se > 1mm. Estas variações fazem a avaliação dos sintomas muito difícil. A maioria das mulheres passando por histerectomia a qual é seguida por um diagnóstico confirmado de adenomiose estão entre as idades de 40 e 49 anos. A paridade parece ser um fator de contribuição importante, pois as maiorias (>80%) destas mulheres são multíparas 1, 4. Sintomas Não existem sintomas que sejam patognomônicos da adenomiose. Isto pode explicar a baixa taxa de exatidão no diagnóstico pré-operatório. O estudo de Benson & Sneedon 4 mostrou que o

diagnóstico patológico da adenomiose foi feito em amostras de histerectomia, 35% das mulheres não apresentaram sintomas referentes a adenomiose. Os sintomas mais comuns diziam ser associado com a adenomiose são: amenorréia, dismenorréia, e um aumento na sensibilidade uterina. Estes sintomas são comuns para um número de outras disfunções ginecológicas em mulheres. Os sintomas não tão comuns são dispaurenia e dor pélvica crônica, errática e constante. Isto é importante para reconhecer que a adenomiose co-existe com um número de outras patologias pélvicas. Então, para ser capaz de atribuir os sintomas a adenomiose, é importante considerar estudos onde a adenomiose é diagnóstico único. Bird et al. 1 separaram uma série de casos onde somente a adenomiose foi encontrada na histopatologia do útero removido. Estes casos foram encontrados em 51.2% dos pacientes os quais se queixavam de sangramento em excesso, 10.9% de sangramento irregular, 28.3% de cólica menstrual, 2.2% sangramento pósmenopausa e 23.9% foram assintomáticas. Benson e Sneedon 4 relataram descobertas similares. Em mulheres as quais apresentaram “simples” queixas menstruais, 38.4% relataram excesso de sangramento, 10.8% ambos, sangramento em excesso e irregular, 2.6% sangramento irregular, 15.1% cólica menstrual, enquanto 33.1% apresentaram sintomas não reconhecidos. Das mulheres as quais apresentaram cólicas menstruais, 59.8% relataram sangramento em excesso, 18.8% ambos sangramento em excesso e irregular, e 48.2% cólicas menstruais. Sangramento em excesso O sintoma de sangramento em excesso pode ser positivamente relacionado à profundidade da penetração das glândulas adenomióticas para dentro do miométrio e a densidade da inspeção histológica da profundidade das glândulas dentro do miométrio. Bird et al. 1 dividiu a profundidade da penetração em grau 1, EURP 2009; 1(1): 11-18

Adenomiose adenomiose sub-basal (identificação da adenomiose dentro de um campo de baixo poder, abaixo do endométrio basal); grau 2, penetração da adenomiose à metade do miométrio; a grau 3, adenomiose de penetração além da metade do miométrio. Este estudo descobriu que quase 60% dos pacientes mais tarde apresentaram “adenomiose sub-basal” (grau 1) queixando-se de sangramento excessivo. Outros estudos nem sempre incluíram estes pacientes com “adenomiose superficial” em suas definições da doença. Destes com grau 2 ou 3 de penetração, somente 42% apresentaram sangramento excessivo. É importante reconhecer que todas estas mulheres tiveram indicações sintomáticas específicas para histerectomia, e não um diagnóstico préoperativo da adenomiose. Bird et al. 1 também avaliou a extensão (densidade) do envolvimento glandular do miométrio como segue: “suave”, poucas (1-3) glândulas adenomióticas por campo de baixo-poder; “moderadas” muitas (4-9) glândulas adenomióticas por campo; e marcadas, inúmeras (10 ou mais) glândulas. Elas foram encontradas em 82.3% dos pacientes com envolvimento marcado, 57,7% com envolvimento moderado, e somente 23.3% com suave envolvimento de sangramento excessivo. A investigação de Levgur et al.,2000 descobriu que o sangramento excessivo está associado com aumento da profundidade miometrial da penetração. Sangramento excessivo ocorreu em 36.8% das mulheres com foco profundo e 13.3% com foco intermediário. Elas não apresentaram sangramento excessivo sendo associado com adenomiose superficial, e nem que isto seja correlacionado com a densidade das glândulas adenomióticas. Isto está em contraste com os resultados do estudo de Bird et al. O critério de estudo para estes dois papéis provavelmente não faz deles comparáveis. A profundidade da adenomiose e a associação com sangramento excessivo podem ser de grande importância na escolha do gerenciamento da estratégia. Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

McCausland e McCausland 5 mostraram que a profundidade da adenomiose dentro do miométrio encontrou uma biópsia endometrial correlacionada com a quantidade de sangramento excessivo relatado. Eles trataram a adenomiose com ablasão endometrial (Ablasão endometrial: procedimento cirúrgico que resulta em permanente destruição da linha endometrial do útero. Usado para tratar algumas formas de sangramentos uterinos não-tratáveis) e encontraram que os pacientes com adenomiose superficial (<2mm de penetração) apresentaram resultados de tratamento melhores com uma grande probabilidade de período menstruais suaves ou não ter menstruação. As mulheres com penetração mais profunda tendem a continuar tendo sangramento excessivo e devem provavelmente ser oferecida a ter tratamento cirúrgico convencional para adenomiose, o qual é a histerectomia.

Dismenorréia O próximo sintoma mais comum relatado é a dismenorréia, e isto foi analisado em termos de profundidade e grau de envolvimento do processo adenomiótico 1. Eles encontraram um aumento da dismenorréia com grande profundidade de penetração. A dismenorréia ocorreu em 4.3% com grau 1 de penetração; 42.4% com grau 2 de penetração, e 83.3% com grau 3. Resultados similares foram encontrados correlacionando o aumento da dismenorréia com o aumento da densidade do envolvimento adenomiótico do miométrio. Uma série de casos 6 mostrou que a dismenorréia foi positivamente associada com a profundidade e grau de envolvimento adenomiótico, mas assim como o sangramento excessivo, não há clara associação com a densidade das glândulas adenomióticas, similar à descoberta de Bird et al. Nishida 7 também descobriu que a profundidade do foco adenomiótico foi maior em mulheres as

Momoli et al quais apresentaram dismenorréia do que aquelas que não apresentaram. Patologias associadas Muitos estudos têm mostrado que adenomiose co-existe com outra patologia pélvica em aproximadamente 80% dos casos. Associação mais comum é com fibróides/miomas os quais estão presente em 35-55% destas pacientes. Uma série de casos de Vercellini et al. 8 descobriu que adenomiose estava presente em 23.3% das mulheres que requeriam histerectomia por causa de miomas, 25.7% com prolapso, 21.4% com cistos nos ovários, 19% com câncer cervical, 21.8% com câncer nos ovários, e 24.7% com miscelâneas de indicações ginecológicas. Estatisticamente, a freqüência destas associações não foi significantemente diferente. Vavilis et al. 9 descobriu associações similares que não foram também estatisticamente diferentes. A hiperplasia endometrial tem sido observada como sendo mais comum em pacientes com adenomiose. Alguns destes estudos não relataram análises estatísticas, mas um recente estudo de Bergholt et al. 3 descobriu que hiperplasia endometrial na histerectomia foi significantemente associada com a adenomiose. Outros estudos não tiveram o apoio desta descoberta. Tamanho Uterino e Sintomatologia Mulheres tipicamente com adenomiose são ditas como tendo útero sensível e de tamanho maior. A maioria deste aumento uterino é encontrada por ter patologia associada como discutido acima, os fibróides são mais comuns. Se você excluir as mulheres com fibróides a somente considerar aquelas com adenomiose, o útero pode não ser maior. É importante definir que é a escala de tamanho dos úteros normais são usados para determinar qual útero teve seu tamanho aumentado. Langlois 10 examinou 461 úteros para determinar qual tamanho é normal para um útero e encontrou paridades sendo fator importante naquelas abaixo de 49 anos de idade. O normal foi determinado

como < 130g em mulheres nulípara, 210 g com paridade 1-3 filhos, e 250g paridade maior ou igual a 4 filhos. Usando estes critérios Molitor,1971 descobriu que, na média, um útero com adenomiose pesou 200g e a maioria destes estavam entre 250 e 350 g. Isto não foi sustentado pelo estudo de Bird, o qual mostrou que 93.7% do útero com adenomiose sozinho pesou <200 g e somente 6.3% pesou >200g. Dependendo de qual peso você usou para determinar um útero maior, mesmo o estudo demonstraria que há somente um pequeno aumento. Levgur, 1996 descobriu que nenhum dos úteros em seu estudo pesou mais que 280g quando a adenomiose foi a patologia. Não houve relação entre os sintomas tais como menorragia, dismenorréia, dor abdominal e peso do útero. Isto implicaria que os sintomas no útero de <280 g poderiam ser atribuídos somente a adenomiose tanto do que algumas outras patologias. A única descoberta significante foi o sintoma de pressão no útero >280 g. Adenomiose e Infertilidade Existe pouca informação na literatura sobre infertilidade e adenomiose. Isto é provavelmente devido à incidência da adenomiose estar sendo clinicamente importante nas idades de 40-50 anos quando as mulheres têm completado a menacme. Como as mulheres estão atrasando o menacme e o seu período de fertilidade, isto pode se tornar mais um tabu. Isto poderia também dizer que adenomiose normalmente tem efeitos pequenos ou adversos na infertilidade. Todavia, existem inúmeros casos relatados sugerindo que adenomiose tem sido responsável pela infertilidade em casos individuais. Adenomiose e Gravidez Sandberg & Cohn 11 estudaram 151 úteros removidos em cesariana e histerectomia (puerperal), e encontrou 17.2% de freqüência da adenomiose. Estes autores achavam que adenomiose tinha contribuído a complicações na gravidez tais como hemorragia pós-parto, útero com EURP 2009; 1(1): 11-18

Adenomiose falta de tônus muscular, e ruptura do útero. Azziz 4 revisou a literatura por mais 80 anos e descobriu somente 29 casos onde complicações obstétricas aconteceram devido a adenomiose. Isto indicaria que as taxas de complicações na gravidez devido a adenomiose é baixa.

sonografia. A histologia dos 4 tumores mostraram endometrióides (um grau 1, um grau 3); aparência líquida e clara. Os sintomas ocorrem seguidos de mudança maligna na adenomiose novamente parecendo não sendo específica.

Adenomiose e Adenocarcioma Existe a necessidade de distinguir entre a origem do adenocarcioma, do foco da adenomiose ou diretamente do endométrio ectópico. Critérios para diagnóstico de carcinoma vindo da adenomiose são 12: (a) o carcinoma não está localizado no endométrio ou em outro local na pélvis; (b) o carcinoma deve ser visto crescendo do epitélio da adenomiose e não ter invadido outras fontes; (c) célula endometrial estroma (“adenomiótica”) deve estar presente para apoiar o diagnóstico de adenomiose. Um fator prognóstico importante para carcinoma endometrial é a profundidade da invasão miometrial. Então, uma questão importante é se a profundidade da invasão no adenocarcioma crescendo da adenomiose tem o mesmo diagnóstico ruim. Hall et al. 13 analisou 52 casos de estágio 1, adenocarcioma com coexistência de adenomiose e com adenomiose que o grupo encontrou um sublocação de 11 casos onde o adenocarcioma claramente cresceu da adenomiose. Estes 11 pacientes apresentaram 100% de sobrevivência em 5 anos, sugerindo que adenocarcioma vindo da adenomiose não é um fator diagnóstico ruim. Koshiyama et al. 14 relatou 4 casos de adenocarcioma vindo da adenomiose. Estes casos foram de uma série de 564 pacientes passando por histerectomia por adenocarcioma endometrial uterino, uma incidência de 0.7%. Destes 4 casos, dois pacientes se queixavam de sangramento abdominal (excessiva ou irregular), um paciente queixou-se de descarga vaginal (leucorréia), e outra de dores pélvicas. Todas as quatros tiveram citologia endometrial negativa. Os tumores não foram identificados pré-operatóriamente por ressonância magnética ou ultra-

Adenomiose assintomática Cerca de 30% dos pacientes diagnosticados com adenomiose seguindo histerectomia eram antes assintomáticas 4, 15 . Outros estudos não especificam qual indicação da histerectomia foi nestas mulheres assintomática. O estudo Israel 15 comenta que um terço de seus pacientes foram assintomáticos, e a maioria deles tiveram a histerectomia para prolapso uterino. Em um estudo 6 81 pacientes assintomáticos, 38 tiveram envolvimento uterino mínimo, 33 tiveram envolvimento moderado, e 10 tiveram envolvimento extensivo. Este estudo sugere que isto não é somente aqueles com envolvimento uterino mínimo os quais são 4 assintomáticos. Benson et al. também descobriu 33% de seus pacientes com adenomiose sendo assintomáticos. Eles analisaram se o tamanho do útero ou grau do envolvimento uterino influenciou os sintomas dos pacientes, e encontrou que na maioria não houve aumento do útero (32.7%), ou somente um aumento suave (29.4%) nos pacientes assintomáticos. Comparados ao estudo anterior 6 aqueles que eram assintomáticos a maioria teve somente um grau suave de adenomiose uterina (73%).

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Ressonância magnética e ultra-som pélvico Os sintomas da adenomiose são relativamente não-específicos e o diagnóstico tem convencionalmente sido estabelecido somente após a histerectomia, estudos recentes tem aumentado o uso do ultra-som transvaginal e MRI em tentativas de diagnóstico da adenomiose pré-operativa. Isto pode ser importante na decisão de métodos apropriados. No futuro, estudos de prospectiva bem definida usando ultra-som

Momoli et al trans-vaginal ou MRI para diagnosticar a adenomiose podem nos dar informações mais precisas na sintomatologia causada pela adenomiose na população em geral. Fedele et al. 16 descobriu que o ultrasom trans-vaginal teve uma sensibilidade e especificidade de 80% e 74% respectivamente, para o diagnóstico da adenomiose em mulheres com sintomas sugestivos da doença. Reinhold et al. 17 relatou uma sensibilidade e especificidade de 86% no diagnóstico da adenomiose com ultra-som trans-vaginal. O estudo em MRI tem uma melhor sensibilidade e especificidade comparada ao ultra-som o qual tem variado. Ascher et al. 18 comparou o ultra-som trans-vaginal e MRI; e encontrou MRI sendo significantemente mais exato. Reinhold et al. 19 por outro lado, relataram uma sensibilidade e especificidade de 89% para o ultra-som trans-vaginal e 89% para MRI. O operador da perícia e equipamento de qualidade podem ser muito importantes na interpretação do ultra-som trans-vaginal. O custo e acessibilidade de MRI são problemas potenciais em muitos centros, e mesmo se a sensibilidade e especificidade é suavemente mais baixa para o ultra-som trans-vaginal podendo ainda ser o preferido e mais efetiva modalidade para diagnóstico e avaliação da adenomiose na maioria dos lugares. Esta modalidade de imagens será extremamente importante no futuro para tentar definir aquelas situações onde adenomiose é a causa específica de particulares sintomas. Considerações finais A sintomatologia da adenomiose é muito pouco definida, e não é clara sobre qual proporção de mulheres com adenomiose de diferentes graus de severidade (ou diferentes tipos de adenomiose) tem sintomas de qualquer tipo. Estudos em mulheres com adenomiose somente as quais passaram por histerectomia por alguma razão demonstram que por volta de 30% eram assintomáticas, enquanto 23% e 82%

teriam queixas de sangramento excessivo (dependendo da severidade da adenomiose) e entre 28% e 48% terão queixas de dismenorréia. Em geral, a freqüência e severidade dos sintomas provavelmente correlacionam com a severidade da doença, mas ainda há algumas mulheres com graus severos de adenomiose as quais pareciam ser assintomáticas. Referências: 1. Bird CC, McElin TW, Manalo-Estrella P. The elusive adenomyosis of the uterus--revisited. Am J Obstet Gynecol 1972; 112(5): 583-593. 2. Donnez J, Nisolle M, Gillerot S, Smets M, Bassil S, Casanas-Roux F. Rectovaginal septum adenomyotic nodules: a series of 500 cases. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104(9): 1014-1018. 3. Bergholt T, Eriksen L, Berendt N, Jacobsen M, Hertz JB. Prevalence and risk factors of adenomyosis at hysterectomy. Hum Reprod 2001; 16(11): 24182421. 4. Benson RC, Sneeden VD. Adenomyosis: a reappraisal of symptomatology. Am J Obstet Gynecol 1958; 76(5): 1044-1057; discussion 1057-1061. 5. McCausland V, McCausland A. The response of adenomyosis to endometrial ablation/resection. Hum Reprod Update 1998; 4(4): 350-359. 6. Levgur M, Abadi MA, Tucker A. Adenomyosis: symptoms, histology, and pregnancy terminations. Obstet Gynecol 2000; 95(5): 688-691. 7. Nishida M. Relationship between the onset of dysmenorrhea and histologic findings in adenomyosis. Am J Obstet Gynecol 1991; 165(1): 229-231. 8. Vercellini P, Parazzini F, Oldani S, Panazza S, Bramante T, Crosignani PG. Adenomyosis at hysterectomy: a study on frequency distribution and patient characteristics. Hum Reprod 1995; 10(5): 1160-1162. 9. Vavilis D, Agorastos T, Tzafetas J, Loufopoulos A, Vakiani M, Constantinidis T, et al. Adenomyosis at hysterectomy: prevalence and relationship to operative findings and reproductive and menstrual factors. Clin Exp Obstet Gynecol 1997; 24(1): 36-38. 10. Langlois PL. The size of the normal uterus. J Reprod Med 1970; 4(6): 220-228. 11. Sandberg EC, Cohn F. Adenomyosis in the gravid uterus at term. Am J Obstet Gynecol 1962; 84(14571465. 12. Colman HI, Rosenthal AH. Carcinoma developing in areas of adenomyosis. Obstet Gynecol 1959; 14(342-348.

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criteria and diagnostic accuracy of endovaginal sonography. Radiology 1995; 197(3): 609-614. 18. Ascher SM, Arnold LL, Patt RH, Schruefer JJ, Bagley AS, Semelka RC, et al. Adenomyosis: prospective comparison of MR imaging and transvaginal sonography. Radiology 1994; 190(3): 803-806. 19. Reinhold C, McCarthy S, Bret PM, Mehio A, Atri M, Zakarian R, et al. Diffuse adenomyosis: comparison of endovaginal US and MR imaging with histopathologic correlation. Radiology 1996; 199(1): 151-158.

Artigo de Revisão Anemia Fetal: Diagnóstico através da ultra-sonografia Doppler Fetal anemia: diagnosis through Doppler ultrasonography

Taise DBG Leal1, Wellington P Martins1,2, Carolina O Nastri1, Francisco Mauad Filho1

Este artigo apresenta o uso da dopplervelocimetria como método diagnóstico não invasivo de anemia fetal. O parâmetro doplervelocimétrico usado foi a medida do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. Este método vem sendo utilizado, com bons resultados, principalmente para o dignóstico de anemia fetal de gestações com isoimunização. Analisando vários estudos, pudemos comparar o seu uso com métodos invasivos como a amniocentese e, com isso, comprovar a eficácia deste parâmetro como diagnóstico não invasivo de anemia fetal. Também conseguimos concluir que a medida do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média apresenta vantagens sobre os métodos imvasivos conhecidos como a amniocentese e a cordocentese. Primeiro, por ser um método isento de riscos. Depois, por ser a dopplervelocimetria um método de fácil execução (desde que realizado por operadores treinados) e, finalmente por poder auxiliar no diagnóstico de anemia fetal por outras causas como, por exemplo, em casos de anemia fetal secundária a infecção por parvovírus, hidropsia não-imune, síndrome de transfusão feto fetal e hemorragia feto-materna. Concluímos então que a dopplervelocimetria é um método seguro e eficaz para o diagnóstico de anemia fetal de diversas causas. Palavras chave: Dopplervelocimetria; Anemia fetal; Isoimunização.

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Abstract: This article presents the use of Doppler-velocimetry as a non-invading diagnosis method of fetal anemia. The Doppler-velocimetry parameter used was the measurement of the top of systolic speed of the mean cerebral artery. This method has been used with good results mainly for the fetal anemia diagnosis of pregnancies with isoimmunization. By checking several studies we can compare its use to invading methods as the amniocentesis and with this, prove the efficiency of this method with non-invading diagnosis of fetal anemia. We could also conclude that the measurement of systolic top velocity of the mean cerebral artery presents advantages on the invading methods known as amniocentesis and EURP 2009; 1(1): 19-22

Doppler na anemia fetal cordocentesis. First, because it is a riskless method, then because Dopplervelocimetry is an easy to conduct method (since it is carried out by trained researchers) and finally, to be able to help in the diagnosis of fetal anemia for other causes as for example, in cases of fetal anemia secondary to the infection by parvovirus, non inmune hydropsia, fetal fetus transfusion and feto-maternal hemorrhage. Keywords: Dopplervelocimetry; Fetal anemia; Alloimmunization. Introdução Uma das poucas descobertas em medicina fetal que está mudando o padrão de cuidados no acompanhamento de gestantes com diagnóstico de anemia fetal tem sido a dopplervelocimetria. Isso tem levado a uma redução de setenta por cento do número de testes invasivos, que freqüentemente causam morte do feto, na avaliação das células vermelhas na gravidez 1 . Através da velocimetria tem-se conseguido demonstrar que fetos anêmicos apresentam estado hiperdinâmico de fluxo evidenciado pelo aumento nas velocidades em alguns vasos, tais como, artéria esplênica, aorta torácica descendente e principalmente artéria cerebral média (ACM). Nos últimos anos, alguns autores observaram que há correlação entre o aumento do pico velocidade sistólica (PVS) na artéria cerebral média, e o grau de anemia fetal. A sensibilidade deste parâmetro variou entre 91 e 100%, para uma taxa de falso positivo de 18%. Fetos anêmicos apresentam também aumento no ângulo de inclinação na medida do PVS na dopplervelocimetria da ACM, sendo este aumento compensatório no débito cardíaco. Imediatamente após as transfusões intra-uterinas ocorre redução no débito cardíaco fetal, podendo ser indício da correção da anemia. O seu uso no diagnóstico não invasivo das anemias pode evitar a realização das cordocenteses propedêuticas, reservando-se apenas para o tratamento da doença 2. Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Metodologia A sensibilidade do PVS da ACM para o diagnóstico de anemia fetal varia de 7% para 100% nas mãos de operadores diferentes 3. Então, os operadores devem ser treinados para corretamente avaliar esse parâmetro, pois foi observado que quando a medida é bem feita, as variabilidades intra e inter-observador são pequenas. O importante é determinar qual parte da ACM deveria ser avaliada. Qualquer segmento da ACM pode ser avaliado com bons resultados, com exceção da área fechada para essa divisão 4 . A razão porque a área distal da ACM não ter boa reprodutibilidade é devido a um fator técnico: qualquer movimento mínimo da cabeça do feto pode deslocar o volume de avaliação em um dos terminais de ramificação que pode ser em número de 2 ou até 5 segundo estes autores (Figura 1). A vantagem de estudar a artéria cerebral média é que é fácil obter um ângulo de zero grau entre a radiação do ultra-som e a direção do sangue. No diagnóstico de anemia severa, há uma descoberta – regurgitação tricúspide - que precede o desenvolvimento de ascite e hidropsia. Usar um desses parâmetros poderia ajudar em diminuir os casos falsonegativos. Se o feto em risco de anemia tem um PVS normal, regurgitação tricúspide presente, seria importante seguir esse feto cuidadosamente, porque ele pode estar anêmico. Embora regurgitação tricúspide pode ser encontrada em fetos normais e não anêmicos 1 é improvável de se encontrar em fetos com risco de anemia, especialmente quando há regurgitação holossistólica. Recentemente, estes autores enfatizaram os passos para corrigir medidas do PVS para diagnóstico de anemia fetal: a) uma seção axial da cabeça é obtida ao nível dos ossos esfenóides; b) a cor Doppler identifica o polígono de Willis; c) a imagem do polígono de Willis é aumentada; d) a caixa de cor é colocada em volta da artéria cerebral média; e) a artéria cerebral média é aproximada; f) o fluxo de velocidade ondulado da ACM é

Leal et al mostrado e o ponto mais alto da ondulação é medido. As ondulações devem ser todas similares. A seqüência acima é repetida ao menos três vzes em cada feto 1. Comparação entre PVS-ACM e aminiocentese O teste padrão para avaliar a necessidade de transfusão fetal é a aminiocentese periódica para a determinção no nível de bilirrubina no líquido aminiótico. Hemólise causa acúmulo de bilirrubina no líquido amniótico , e o nível de bilirrubina no líquido amniótico está correlacionado com a severidade da hemólise 5 nível de bilirrubina é quantificado pela espectrofotometria e expressado pelo comprimento de onda através da variação da densidade óptica de 450 nanômetro (OD450); vários estudos 6-8puderam comprovar a superioridade da medida do PVS da ACM sobre a aminiocentese e obtiveram resultados similares entre os testes, porém concluíram que o PVS da ACM para o diagnóstico de anemia fetal é um método preferível por ser não invasivo. Outra vantagem de usar o PVS da ACM para o diagnóstico da anemia feta é que ele pode ser usado mesmo em casos de aloimunização de Kell em que o problema não é hemólise, mas a supressão do precursor eritróide na medula óssea, pois nesses casos delta OD450 não é exato 1. Anemia fetal por outras causas O PVS da ACM pode ser usado para o diagnóstico de anemia fetal por outras causas. Esse parâmetro é útil em casos de anemia fetal secundária a infecção por parvovírus 9, 10. O PVS da ACM pode ser utilizado para a síndrome de transfusão feto fetal 11, e outros têm relatado esse parâmetro para diagnóstico de anemia secundária a hemorragia materna e hidropsia fetal 1.

anemia fetal por ser não invasivo e poder ser facilmente executado por ecografistas treinados. A dopplervelocimetria tem utilidade no diagnóstico de anemia fetal de diversas causas substituindo procedimentos invasivos como amniocentese e cordocentese evitando assim as complicações inerentes a tais métodos. Referências: 1. Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25(4): 323330. 2. Teixeira JM, Duncan K, Letsky E, Fisk NM. Middle cerebral artery peak systolic velocity in the prediction of fetal anemia. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15(3): 205-208. 3. Bartha JL, Illanes S, Abdel-Fattah S, Hunter A, Denbow M, Soothill PW. Comparison of different reference values of fetal blood flow velocity in the middle cerebral artery for predicting fetal anemia. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25(4): 335-340. 4. Mari G, Abuhamad AZ, Cosmi E, Segata M, Altaye M, Akiyama M. Middle cerebral artery peak systolic velocity: technique and variability. J Ultrasound Med 2005; 24(4): 425-430. 5. Liley AW. Liquor amnil analysis in the management of the pregnancy complicated by resus sensitization. Am J Obstet Gynecol 1961; 82(13591370. 6. Pereira L, Jenkins TM, Berghella V. Conventional management of maternal red cell alloimmunization compared with management by Doppler assessment of middle cerebral artery peak systolic velocity. Am J Obstet Gynecol 2003; 189(4): 1002-1006. 7. Oepkes D, Seaward PG, Vandenbussche FP, Windrim R, Kingdom J, Beyene J, et al. Doppler ultrasonography versus amniocentesis to predict fetal anemia. N Engl J Med 2006; 355(2): 156-164. 8. Bullock R, Martin WL, Coomarasamy A, Kilby MD. Prediction of fetal anemia in pregnancies with redcell alloimmunization: comparison of middle cerebral artery peak systolic velocity and amniotic fluid OD450. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25(4): 331334. 9. Delle Chiaie L, Buck G, Grab D, Terinde R. Prediction of fetal anemia with Doppler measurement of the middle cerebral artery peak systolic velocity in pregnancies complicated by maternal blood group alloimmunization or parvovirus B19 infection. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18(3): 232-236.

Considerações Finais Concluímos que a dopplervelocimetria através da medida do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média é um excelente método para o diagnóstico de EURP 2009; 1(1): 19-22

Doppler na anemia fetal 10. Cosmi E, Mari G, Delle Chiaie L, Detti L, Akiyama M, Murphy J, et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia resulting from parvovirus infection. Am J Obstet Gynecol 2002; 187(5): 1290-1293. 11. Senat MV, Loizeau S, Couderc S, Bernard JP, Ville Y. The value of middle cerebral artery peak systolic

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velocity in the diagnosis of fetal anemia after intrauterine death of one monochorionic twin. Am J Obstet Gynecol 2003; 189(5): 1320-1324.

Artigo de Revisão Comprimento do colo uterino ao longo da gestação Cervical length throughout pregnancy Betânia H da Silva1, Wellington P Martins1,2, Carolina O Nastri1, Francisco Mauad Filho1

O comprimento do colo uterino na gestação vem sendo objeto de estudos há muitos anos. Com a introdução da ultra-sonografia, diversos estudos estão investigando as modificações da cérvix durante a gestação com determinados desfechos clínicos. Como exemplo, podemos citar a associação de trabalho de parto prematuro quando a medida do colo uterino for curta. Mais recentemente, os autores vêm estudando a associação entre o comprimento do colo uterino com o desfecho via de parto. Os estudos têm demonstrado uma associação com medidas de colo longo e risco de cesariana. O objetivo desse trabalho é elucidar e demonstrar as diferentes aplicabilidades clínicas da medida de colo uterino no segundo trimestre da gestação. Palavras chave: Colo do útero; Gravidez.

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Abstract: Sonography of the cervix in pregnancy has been studied for many years. With the introduction of ultrasound, many studies have been investigating the association of cervical length and clinical closures. It has been studied and established the risk of short cervix and preterm labor. More recently, the authors are investigating the association of the cervical length and the risk of primary cesarean delivery. The purpose of this study is to elucidate the many clinical applicability of the cervical measurement of cervical length in the mid-pregnancy. Keywords: Cervix uteri; Pregnancy.

EURP 2009; 1(1): 23-26

Comprimento do colo

Introdução O comprimento do colo uterino vem sendo estudado desde a década de oitenta com a introdução da ultra-sonografia. Inicialmente, estudou-se a variação do comprimento do colo uterino durante a gestação1-10. Com os anos, estabeleceu-se a associação das modificações do colo uterino com determinados desfechos clínicos, como o comprimento do colo uterino e o risco de trabalho de parto prematuro. Mais recentemente, estão sendo investigas as modificações da cérvix uterina no final da gestação e o risco para cesariana. Método de investigação Há diversas maneiras de visualizarmos a cérvix uterina pela ultra-sonografia: transabdominal, transvaginal e transperinealmente. Um colo curto ou a bexiga vazia irão reduzir a precisão da medida da cérvix na 23ª semana de gestação11, enquanto que, com a bexiga muito cheia, a medida do colo uterino pode ser superestimada12, 13. To et al 11 relataram que a visualização completa do canal cervical, com a medida do orifício cervical interno ao externo só pode ser obtida em 73% das pacientes com repleção vesical completa e em 49% após a micção na 23ª semana de gestação11, 14. A medida transperineal parece ser uma alternativa razoável a medida transabdominal14, principalmente, quando a medida transabdominal está dificultada pela idade gestacional avançada. Entretanto, as desvantagens desse método superam as vantagens: há dificuldade em visualização completa do canal cervical em 3-12% dos casos 15-18 e essa dificuldade para a visualização precisa do canal cervical parece ser operador-dependente16, 17, 19. Atualmente, a via transvaginal é a preferível para a medida do colo uterino20. A capacidade de duas medidas iguais serem obtidas por diferentes investigadores é menos dependente da idade gestacional e ,aproximadamente, 100% dos casos apresentam uma imagem clara e completa da cérvix uterina21, 22. Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

O comprimento do colo e risco de trabalho de parto prematuro Há trabalhos que investigam a associação entre o comprimento do colo uterino e o risco de trabalho de parto prematuro. Iams et al23, em 1996, avaliaram 2915 mulheres com aproximadamente 24 semanas de gestação e 2531 dessas mulheres novamente com 28 semanas de gestação. Trabalho de parto prematuro (menos de 35 semanas de gestação) ocorreu em 126 dessas gestantes (4,3%) examinadas na 24ª semana. O comprimento do colo foi considerado normal de 35,2 ± 8,3mm (média ± desvio padrão) com 24 semanas e 33,7 ± 8,5mm (média ± desvio padrão) com 28 semanas. Quando mulheres com uma cérvix mais curta na 24ª semana eram comparadas com mulheres acima do percentil 75 para a medida do colo, o risco relativo de trabalho de parto prematuro era: 1,98 para medidas no percentil 75 ou menos (40mm); 2,35 para medidas no percentil 50 ou menos (35mm); 3,79 para medidas no percentil 25 ou menos (30mm), 6,19 para medidas no percentil 10 ou menos (26mm), 9,49 para medidas no percentil 5 ou menos (22mm) e 13,99 para medidas no 1° percentil (13mm). Os autores concluíram que, quanto menor a medida do colo, maior o risco da paciente apresentar trabalho de parto prematuro. Alguns outros trabalhos corroboraram esses achados. Guzman et al 24 estudaram 237 mulheres entre 15 e 24 semanas de gestação e encontraram associação entre o comprimento do colo uterino curto com risco aumentado para trabalho de parto prematuro. Leitich 25 e colegas fizeram uma revisão sistemática na qual incluíram mulheres com idade gestacional menor de 37 semanas e investigaram a associação entre o comprimento do colo e dilatação do orifício cervical interno com trabalho de parto pré-termo. Em 3 subgrupos de estudos alocando pacientes com baixo risco para trabalho de parto prematuro, pacientes assintomáticas com ecografia precoce (20-24 semanas) ou tardia (27-32

Silva et al semanas) os valores de corte para o comprimento do colo uterino variaram entre 18-30mm, 25 e 35 mm ou 25 a 39mm. Com esses valores de corte a sensibilidade para trabalho de parto prematuro oscilou em 68 a 100%, 33% a 54% ou 63% a 76% respectivamente. A especificidade oscilou entre 44% e 79%, 73% e 91% ou 59% e 69% respectivamente. As taxas de sensibilidade para a dilatação do orifício cervical interno variaram de 70% a 100 %, 16% a 25% ou 33% e a especificidade em 54% a 75%, 95% a 99% ou 92% respectivamente. Os autores concluíram que, em pacientes sintomáticas, a ultra-sonografia transvaginal é um preditor importante para o trabalho de parto prematuro.

O comprimento do colo e a via de parto Mais recentemente, os autores vêm estudando a relação entre o comprimento do colo e o risco de cesariana. Smith et al26, entre 1998 e 2006, estudou 27.472 mulheres com aproximadamente 23 semanas de gestação. A taxa de cesariana foi mais baixa em mulheres no quartil inferior (16-30mm) para a medida do colo, e significativamente mais alta para as mulheres com medida do colo no segundo quartil (18,4%, 31-35mm), no terceiro quartil (21,7%, 36-39mm) e no quarto quartil (25,7%, 40-67mm). Comparando duas gestantes nos quartis extremos, o risco de cesariana é 1,81(com intervalo de confiança de 95% de 1,66 a 1,97) e o risco ajustado para idade materna, índice de massa corporal, idade gestacional ao nascimento, tabagismo, raça, trabalho de parto espontâneo ou induzido, peso ao nascimento e o hospital do nascimento foi de 1,68 (intervalo de confiança de 95%, 1,53 a 1,84; p<0,005). Os autores concluíram que o comprimento do colo uterino no meio da gestação é um fator de risco independente para cesariana. O estudo observacional conduzido por Vankayalapati e col.27 no qual foi medido o colo uterino pela via transvaginal de 206 mulheres com gestação única e 41+3

semanas de idade gestacional também avaliou a medida do colo uterino e o desfecho da via de parto. Os dados sobre o parto foram obtidos de maneira prospectiva. As mulheres que entraram em trabalho de parto espontâneo (n=112) tinham um comprimento do colo significativamente menor (média 25mm) quando comparadas àquelas cujo trabalho de parto foi induzido (n=67). A regressão logística demonstrou que o comprimento do colo é um preditor independente para o trabalho de parto espontâneo.

Considerações finais A medida do colo uterino através da ultra-sonografia vem auxiliando os obstetras a agrupar determinadas pacientes a determinados grupos de risco e a orientá-las no pré-natal. Uma paciente com uma medida de colo uterino na 23ª semana de gestação menor que 22 mm deve ser orientada e conduzida de maneira diferente quando comparada àquela com uma medida de colo de 35mm na mesma idade gestacional, quando consideramos o risco dessa gestação ser interrompida espontaneamente antes das 35 semanas. Assim como a paciente que se apresenta na 23ª semana de gestação com uma medida de colo uterino de 60mm e deseja parto normal. A chance de essa gestação evoluir espontaneamente para parto vaginal é menor quando comparada a uma mulher com o colo mais curto na mesma idade gestacional. Essa paciente deve ser orientada sobre sua condição clínica.

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Artigo de Revisão Aspectos imaginológicos da placenta Imaging aspects of the placenta Karla RA Izidorio1, Wellington P Martins1,2, Francisco Mauad Filho1

O estudo cuidadoso da placenta é de suma importância, visto que, as alterações que a envolvem podem comprometer seriamente o prognóstico de uma gestação. Das patologias do segundo e terceiro trimestre a placenta prévia ocupa lugar de destaque, por ser uma importante causa de hemorragia nesta fase. Na busca de predizer alterações placentárias, diversas técnicas de imagem têm sido utilizadas, destacando-se a ultra-sonografia, por ser um método de fácil acesso e custo favorável. Esta revisão tem por objetivo mostrar o papel da ultrasonografia em diagnosticar placenta prévia, e sua relação às outras técnicas de imagem, auxiliando a um melhor tratamento e prognóstico materno-fetal. Palavras chave: Ultra-sonografia; Placenta Prévia; Imagem por Ressonância Magnética.

Abstract: The carefully imaging of the placenta is of extremely importance, as its changes can implicate the pregnancy’s prognosis. Among the second and third trimesters’ pathologies, the placenta previa holds a place of distinction as it is an important cause of bleeding. Searching such placental changes, several image techniques have been used. UIltrasonography is an important method because of the easy access and favorable cost. This review aim to show the role of ultrasonography in the diagnosis of placenta previa, besides other image techniques, thus, helping for a better treatment and maternal-fetal prognosis. Keywords: Ultrasonography; Placenta previa; Magnetic Resonance Imaging.

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EURP 2009; 1(1): 27-31

Imagem da placenta Introdução A noção de circulação placentária data da antiguidade, no final do século I dc quando Soranus de Ephesius, em seu “tratado de doenças da mulher”, descreveu o cório, a membrana amniótica e o cordão contendo quatro vasos e um canal urinário. Nos últimos cinqüenta anos, muitas técnicas de imagens têm sido utilizadas 1, culminando na ultra-sonografia e suas modalidades, sendo eles o modo B regular 2, espectral 3, power Doppler 4, 3D e 4D 5 e mais recentemente, a ultra-sonografia com agentes de contraste 1. A ultra-sonografia permite uma analise detalhada e segura, não apenas a estrutura da placenta, mas também da sua função. Anteriormente, somente duas escalas de cinzas estavam disponíveis, mais tarde, a imagem colorida espectral e o Doppler da velocidade do sangue na artéria umbilical e placenta se tornaram essenciais no diagnóstico de algumas patologias, entre elas a placentação anormal. Nesta resenha, alguns fatos sobre implantação placentária serão detalhados, além da sua importância em diagnosticar ou prever complicações da gestação. Aspectos ecográficos no desenvolvimento da placenta Para entendermos os aspectos ultrasonográficos da placenta prévia alguns detalhes quanto a sua etiologia da placenta podem ser úteis. A nidação do ovo ocorre entre o sétimo e décimo dia após a fertilização, quando esse penetra na decídua. Entre o décimo segundo e o décimo quarto dia da fertilização ocorre a proliferação do trofoblasto e diferenciação das vilosidades coriais. Após a proliferação, ele se diferencia em citotrofoblasto (porção interna) e sinciciotrofoblasto (porção externa) e, por volta do vigésimo dia, completa a diferenciação com a formação da rede vascular. Na oitava semana de gestação ocorre o desenvolvimento do cório, junto com a decídua basal, formando o cório frondoso, que é o principal correspondente da futura placenta, e o cório liso, que se origina das porções do cório com a decídua capsular que se aclopa ao âmnio formando as Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

membranas do ovo 6. A invasão do miométrio pelo trofoblasto tem sido descrito em duas fases; primeira até 12 semanas e a segunda entre 12 e 16 semanas 7. A primeira representa a invasão da decídua e miométrio pelo trofoblasto estromal, e a segunda, a invasão das artérias espiraladas pelo trofoblasto endovascular. Porém, recentemente esse processo tem sido retratado como progressivo ao invés de bifásico 8. O cório frondoso que da origem a placenta, pode ser visualizado à ultrasonografia, entre 7 e 9 semanas pela via transabdominal (figura 1) e em torno de 6 semanas pela via transvaginal 9. Nessa fase é identificado como espessamento ecogênico da reação decidual. A partir do final do primeiro trimestre e início do segundo a placenta é identificada como uma textura granular, homogênea, de ecogenicidade aumentada e com nítida definição em relação ao miométrio hipoecoico 10. A face da placenta em contato com o miométrio é chamada de placa basal e a face fetal placa corial (figura 2). A imagem de ultra-som é amplamente usada para avaliar a localização da placenta e o potencial de desenvolvimento anormal, como nos casos de accretismo placentário 11(figura 6). Acretismo placentário O diagnóstico ultra-sonográfico da placenta acreta, deve ser baseado nos sinais irregulares das lacunas placentárias (aparência de queijo suíço), representado pelos espaços vasculares, ao invés da perda do espaço claro retro-placentario normalmente óbvio 12(figura 6). Quando a placa basal vista na ultra-sonografia se encontrar pouco nítida haverá um maior risco para acretismo placentário 13. O termo placenta accreta é utilizado quando as vilosidades placentárias aderem ao miométrio, sem invadi-lo 14. Se invadirem-no denominamos placenta increta e, se atingirem a superfície da serosa do útero, usa-se o termo placenta percreta. Os achados ecográficos de accretismo placentário incluem ausência da interface entre a placenta e o miométrio e dilatação anormal dos vasos abaixo do sítio de implantação 15. Neste caso o uso

Izidório et al do Doppler colorido pode mostrar com precisão a profundidade de infiltração placentária através do miométrio (figura 3). Aspectos ecográficos da placenta prévia A placenta prévia é uma causa importante de sangramento durante a segunda metade da gestação, ocorrendo um a cada em 200 a 250 casos 12. Durante a gestação, o diagnóstico da localização placentária será firmado por meio da ecografia, que permite a visualização e o grau de inserção placentária com clareza, bem como a parede uterina e orifício cervical externo. A adequada classificação da placenta prévia é de suma importância, uma vez que sua avaliação esta relacionada com o sucesso da gestação. Placenta prévia marginal é aquela em que a borda inferior da placenta alcança a margem do orifício cervical (figura 4), já a placenta prévia parcial o recobre parcialmente e a total - ou completa - recobre totalmente o orifício cervical (figura 5). É reconhecida também a placenta de inserção baixa, quando a borda da mesma dista até 5cm do orifício interno do colo, em exame ultra-sonográfico feito após trinta semanas. A mudança de localização da placenta com o desenvolver da gestação pode ser explicado pela migração placentária, que ocorre devido o crescimento maior e diferenciado do seguimento inferior do útero em relação ao seguimento médio e superior 16. Tal ocorre quando, aquela placenta anteriormente diagnosticada como prévia no segundo trimestre, está em situação normal no período do termo. Por isso, a probabilidade da placenta persistir prévia até o termo aumenta significativamente quando o exame ecográfico for realizado entre 11 e 14 semanas e a placenta recobrir o orifício cervical interno do colo em pelo menos 2,3cm. Nesta situação o exame ecográfico apresenta 83,3% de sensibilidade e 86,1% de especificidade para a ocorrência de placenta previa 17. Portanto, é conveniente que o diagnóstico suspeitado, feito durante o primeiro trimestre, seja confirmado no terceiro trimestre, sendo a

ecografia pela via tranvaginal a mais indicada (figura 7). Outros métodos de imagem no diagnostico de placenta previa. Há uma grande variedade de técnicas de imagens propostas, a serem utilizadas para diagnosticar placenta prévia: cintilografia, termografia e ressonância magnética 1). Algumas destas foram utilizadas em animais, com grau variado de sucesso, mas não em humanos, devido à preocupação com a segurança do feto 1. Atualmente, a ultra-sonografia e, em menor extensão, a ressonância magnética, são as opções para avaliação da placenta e suas funções. A ultra-sonografia convencional modo B pode dar informação sobre a aparência geral da placenta e sua localização, porém não é capaz de identificar com precisão a profundidade de invasão placentária através do miométrio 2. Com o advento do Doppler e imagem ultra-sonográfica tridimensional em tempo real, permitiu-se uma melhor visualização da vasculatura placentária, obtendo uma real avaliação funcional da circulação útero-placentária e no que diz respeito ao grau de acretismo 18. A descontinuidade com afilamento da zona hipoecóica retro-placentária é considerada hoje como um indicador de acretismo placentário na ultra-sonografia. Em 1992, foi afirmado que a presença de numerosas lacunas vasculares é um critério adicional para o diagnóstico de acretismo 19 . Avanços recentes na ultra-sonografia com Doppler colorido e power Doppler permitiram o estudo dos vasos e a mensuração da velocidade e fluxo do sangue placentário. Os padrões de pulsatilidade venosa associados à presença de lacunas venosas e ao fluxo venoso complexo retroplacentário são considerados critérios dopllerfluxométricos para diagnostico de placenta prévia 20. A ressonância magnética é um método complementar em imagem placentária. Ela pode demonstrar as estruturas pélvicas maternas, localizar os lugares de implantação da placenta, permitir melhor visualização da topografia e grau de invasão placentária, bem como de hematomas retroEURP 2009; 1(1): 27-31

Imagem da placenta placentários 21. Em um estudo realizado em 2006, foram definidos dois critérios diagnósticos da placenta acreta em ressonância magnética; o primeiro é o afilamento e a descontinuidade da decídua basal e parede miometrial, bem caracterizado em seqüências rápidas ponderadas T2 (TURBO FISP e HASTE); e o segundo (fase dinâmica) é o realce precoce dos vasos tortuosos saindo da placenta fetal para a face materna e atingindo o miométrio 22. Um artigo de revisão recentemente publicado demonstrou que o uso de contrastes com gadolínio melhora a caracterização do acretismo placentário e pode aumentar a sensibilidade e especificidade desse método 23. Entretanto, na vasta maioria dos casos a ultra-sonografia permanece sendo o método de escolha no diagnóstico, devido ao alto custo de tal procedimento 18. Porém, nos casos onde a placenta se insere na porção fúndica posterior ou em cicatriz de cesariana anterior, a ressonância magnética pode dar subsídios diagnósticos, visto que mostra a topografia da invasão placentária com clareza. O diagnostico pré-natal de placenta prévia e accretismo placentário tem melhorado recentemente, com a combinação das duas técnicas de imagem permitindo assim um melhor benefício para a população de alto risco para doença placentária. Considerações finais Em função dos dados apresentados anteriormente, concluímos que atualmente o método de escolha para se diagnosticar a placentação anormal, bem como alertar o clinico das possíveis complicações que tais patologias podem causar, é sem duvida a ultra-sonografia; visto que em comparação a outros métodos de imagem, é um exame de fácil acesso, custo favorável e fidedigno para a visualização placentária. Referências: 1. Abramowicz JS. Ultrasonographic contrast media: has the time come in obstetrics and gynecology? J Ultrasound Med 2005; 24(4): 517-531. 2. Gottesfeld KR, Thompson HE, Holmes JH, Taylor ES. Ultrasonic placentography--a new method for placental localization. Am J Obstet Gynecol 1966; 96(4): 538-547.

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Artigo de Revisão Avaliação ecográfica do colo uterino e rastreio de parto pré-termo Ultrasonographic evaluation of the uterine cervix and screening of preterm labor Micaela P Mussi1, Wellington P Martins1,2, Francisco Mauad Filho1

A prevenção da prematuridade é de suma importância para a medicina materno-fetal. Esta proposta de estudo tem o objetivo de elucidar a avaliação ecográfica do colo por via transvaginal que é um método não invasivo com a finalidade de definir características relacionadas ao colo e identificar doentes com risco para parto pré-termo espontâneo. Acredita-se que com a disseminação da medição ecográfica do comprimento do colo se consiga minimizar o índice de parto pré-termo. O rastreio ecográfico neste grupo de grávidas de baixo-risco apresenta limitação. Esta tentativa de estudo deseja evidenciar também ainda controverso deste tema à indicação da ciclorrafia com base em critérios ecográficos. Palavras chave: Ultra-Sonografia; Colo do Útero; Trabalho de Parto Prematuro.

Abstract The prevention of the prematurity is of highest importance for the maternal-fetal medicine. This study proposal has the objective of elucidating the sonographic evaluation of the lap for road transvaginal it is a method non invasive with the purpose of to define characteristics related to the lap and to identify sick with risk for childbirth spontaneous pre-term. It is believed that with the dissemination of the sonographic measurement of the length of the lap is gotten to minimize the index of childbirth pre-term. The sonographic in this group of low-risk pregnant it presents limitation. This study attempt wants to evidence also still controversial of this theme to the indication of the invasive procedures with base in sonographic criteria. Keywords: Ultrasonography; Cervix Uteri; Premature Obstetric Labor. Introdução Esta proposta de estudo, pretende conscientizar a imperiosa necessidade da avaliação ecográfica do colo uterino, atra-

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EURP 2009; 1(1): 32-36

Mussi et al vés de uma verdadeira flexibilização, de fato e de direito, identificar os numerosos fatores de risco que norteiam a prematuridade resultando em parto pré-termo. A prematuridade é um ícone que merece muita atenção, pois se destaca como uma das principais preocupações em Obstetrícia. Muitos estudiosos elucidaram a utilidade da avaliação ecográfica do colo, com o intuito de identificar gestantes com risco para parto pré-termo espontâneo. A partir desse momento pode-se observar baixa prevalência desta patologia obstétrica, apesar do rastreio ecográfico sofrer limitações, por gerar uma elevada taxa de falsos positivos 1. Diante da avaliação ecográfica do colo, há uma esperança muito ampla que poderá contribuir de maneira clara e eficaz para a minimização da prematuridade sendo a causa principal de mortalidade neonatal. A prevalência de prematuridade nos últimos 30 anos não decresceu e o parto prétermo resulta aproximadamente em 10% de todos os nascimentos. Dois fatores colaboram para este resultado: a inadequada eficácia da terapêutica tocolítica e a ausência de critérios seletivos para com as populações de alto risco 1. Aspira-se também revelar, a importância do encurtamento do colo uterino que resulta de vários fatores positivos, afim de que se possa contribuir com a incapacidade de conduzir a um parto-pré-termo. Como fruto desta pesquisa haverá um interesse em mostrar que a comunidade médica está inovando técnicas, quando se trata em proporcionar soluções pertinentes aos doentes com risco para parto pré-termo espontâneo. Foi este cenário clínico que serviu de berço para notificar a importância da medição ecográfica do colo uterino, com o intuito de desenvolver novos tratamentos coerentes, afim de que se consiga regredir a prevalência de gestantes a caminho do parto pré-termo. Conceito de incompetência cervical Segundo 1 incompetência ou insuficiência cervical é a ocorrência de perdas fetais recorrentes no segundo trimestre e início

do terceiro, por incapacidade do colo uterino reter o produto de concepção até termo. Diante da ausência de dor, contrações ou perda hemática poderá ocorrer o fato de aniquilar e dilatar a insuficiência cervical, já que a presença do prolapso das membranas na vagina e a sua rotura poderão gerar um parto rápido e quase indolor de um feto ainda com vida, originando um diagnóstico baseado em aspectos prévios. O aparecimento da ecografia transvaginal trouxe novos critérios clínicos, com o intuito de beneficiar o doente e a avaliação do comprimento do colo como: abortamentos recorrentes, ocorrência abrupta no segundo trimestre de extinção, observação por ecografias seriadas de extinção cervical progressiva e observação ocasional por ecografia 1. A prevalência de incontinência cervical é difícil de avaliar, pois, há uma oscilação em que o colo aparece como completamente competente ou incompetente. A competência cervical possui um modelo, em que vários fatores que dizem respeito ao colo como exemplo da elasticidade, estrutura dinâmica e comprimento que varia de mulher para mulher e não há um limite entre a suficiência e a insuficiência, e sim um processo contínuo de modificações do colo que depende de outros fatores agregados 2.

Método de avaliação ecográfica das características do colo A ecografia transvaginal é um método reprodutível e seguro para avaliar de forma objetiva o comprimento cervical quando comparado ao exame vaginal, ecografia transabdominal ou transperineal 2. Um estudo realizado por alguns autores canalizaram às 23 semanas de gestação, com o objetivo de obterem resultados através da técnica de avaliação do colo. A imagem sagital do colo, semelhante a uma seta usando a mucosa endocervical é aconselhável para avaliar a verdadeira localização do orifício cervical interno. A imagem do colo deve estar ampliada e diante de um colo encurvado, a avaliação do comEURP 2009; 1(1): 32-36

Ultra-sonografia do colo uterino primento como uma linha reta entre o OCI e OCE é inevitavelmente mais curta que a medida realizada ao longo do canal endocervical 3. Na gravidez inicial, o colo não se distingue do segmento inferior, a dilatação do canal cervical pode aumentar o risco de projeções oblíquas do canal cervical e as alterações dinâmicas do colo ao longo do exame, reduz a reprodutilidade, mas para colos mais curtos há uma variabilidade intra e interobservador aceitáveis 4. Afunilamento Exames ecográficos realizados durante a gravidez e revelaram que a extinção cervical tem início no orifício cervical interno, consiste na presença de dilatação do orifício cervical interno superior a 5mm 2. A prevalência de parto pré-termo é de 6,9% na presença do afunilamento comparativamente a 0,7% na ausência deste. Nota-se que o afunilamento não oferece nenhuma contribuição à avaliação do risco de parto pré-termo. Avaliação do risco de parto pré-termo na população geral Diversos autores têm apresentado vários estudos direcionados à população não selecionada em diferentes idades gestacionais. Constatou-se, que o comprimento do colo com melhor acuidade prognóstica tem o limiar de 25mm sendo um parâmetro a valorizar na avaliação de parto pré-termo antes das 32 semanas e valores inferiores a 15mm que resulta um risco significativo de parto antes das 35 semanas 5 . Foram avaliadas 6819 mulheres com gravidezes únicas entre as 22-24 semanas. Com a realização da avaliação do comprimento do colo como teste de rastreio verificaram uma associação inversa entre o comprimento cervical e a percentagem de parto pré-termo espontâneo antes das 33 semanas em mulheres com colos <15mm 6. Outro estudo realizado por 7 6877 doentes, apresentaram risco para parto 32 semanas em grávidas com comprimento de colo 15mm. A medição por rotina do colo Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

foi realizada entre 18 e 22 semanas que facilitou a identificação dos doentes com risco de parto pré-termo. No âmbito desta situação os autores desta premissa concluíram que a ecografia transvaginal cervical identifica mulheres com maior risco de parto pré-termo espontâneo, mesmo com a enorme variação à idade gestacional no momento do teste. Rastreio em mulheres grávidas com fatores de risco Uma das aplicações eventuais da ecografia transvaginal ocorre em um subgrupo seleto com provável incompetência cervical completa, ou seja, mulheres de alto-risco, como história de parto prematuro, abortamento tardio, malformação uterina ou gravidez múltipla 1. Um estudo realizado por 8 envolveu 469 gravidezes de alto risco entre as 15 e as 24 semanas, foi estabelecida a restrição da atividade física devido ao comprimento do colo ser inferior ou igual a 25mm. Foi excelente para todos os graus de prematuridade. Em populações de alto risco, um comprimento do colo inferior a 25mm entre as 14 e as 30 semanas demonstrou uma sensibilidade de 59%, resultando um valor positivo de 45%5. Outra visão de estudo pelo mesmo autor, constatou que a mesma informação foi usada para determinar a necessidade de restrição de atividade física, um comprimento cervical de 5mm entre as 14 e as 24 semanas e com isso obtiveram um cálculo entre positivo e negativo de 74%, para ocorrência de parto antes das 35 semanas. Rastreio em populações sintomáticas Menos de 10% das mulheres apresentam contrações uterinas pré-termo, mas infelizmente não há critérios clínicos para discernir até que ponto estas contrações precoces são verdadeiras. Diante desta vertente, uma gama de estudos tentou averiguar se realmente a avaliação ecográfica do colo é suficientemente capaz de discriminar entre o verdadeiro e o falso trabalho de parto, em mulheres a caminho do parto pré-termo.

Mussi et al A interferência da ecografia transvaginal em doentes com ameaça do parto pré-termo foi bem apreciada, obteve sucesso superior ao exame ginecológico. E o lado negativo foi constatado que é também excelente, pois contribui para a redução da iatrogenicidade gerada por excessiva e desnecessária tocólise, sem aumentar a incidência de prematuridade 9. O ponto de partida mais relevante para predizer o parto pré-termo nos próximos sete dias foi de 15mm ocorrendo em 47,2% das mulheres com comprimento cervical <15mm com isso o parto ocorreu em apenas 1,8% gerando satisfação com a atuação da medição ecográfica 10. Avaliação do comprimento do colo na gravidez múltipla Em gravidezes gemelares é previsível o risco de parto pré-termo avaliando o comprimento do colo às 23 semanas. O risco do parto prematuro aumenta gradualmente de 2,5% em colos de 60mm, para 12% aos 25mm e exponencialmente abaixo deste comprimento para 17% aos 20mm e 80% aos 8mm. O comprimento médio do colo na gravidez gemelar é semelhante ao da gravidez única, mas uma proporção maior de gêmeos têm o comprimento cervical <25mm. Por isso, na gravidez gemelar, parece ser necessário um colo maior para poder acomodar dois fetos 1. Nas gestações triplas o comprimento cervical é menor as 24 e 28 semanas, relativamente às gestações únicas. A avaliação do comprimento do colo também se revelou útil na determinação do risco de parto pré-termo na gravidez tripla 1. A avaliação ecográfica da medição do colo foi realizada em 43 gravidezes triplas. A taxa de parto pré-termo antes das 33 semanas sofreu um aumento exponencial devido ao encurtamento do colo realizado às 23 semanas. A avaliação do comprimento do colo é de grande importância, pois, ajuda a determinar o risco do parto pré-termo espontâneo na gravidez tripla 6. Avaliação ecográfica do colo e ciclorrafia

A ciclorrafia cervical transvaginal é um tratamento comum na incompetência cervical. Uma ciclorrafia pode ser executada profilacticamente antes da gravidez ou durante o primeiro trimestre ou pode ser realizada durante o segundo trimestre, após detecção de alterações cervicais 1. Este procedimento pode ser demonstrado através da ecografia que resulta num aumento mensurável. No entanto, a ciclorrafia profiláctica acarreta complicações, com taxa de perdas fetais de 1 em cada 50 procedimentos realizados. Após o trabalho desenvolvido por estes autores, outros estudos foram realizados, tendo como objetivo avaliar a utilidade da realização de ciclorrafia por indicação ecográfica. Diante dos estudos qualitativos nota-se que a avaliação ecográfica diante de um colo encurtado parece ter indicação para ciclorrafia neste grupo de doentes. Estudiosos realizaram a avaliação do colo às 23 semanas em 2070 mulheres com gravidezes únicas. Em 43 casos, o comprimento do colo era inferior ou igual a 15mm. Em 22 mulheres foi colocada a ciclorrafia e houve uma redução estatisticamente significativa na taxa de parto prétermo antes das 32 semanas 11. A avaliação ecográfica do colo com a possibilidade de detecção precoce de encurtamento parece ser uma alternativa à realização de ciclorrafia com a ênfase de selecionar mulheres com insuficiência cervical. A idéia é de avaliar a utilidade da realização de ciclorrafia ecográfica e quais os benefícios que a mesma pode proporcionar perante as gravidezes de risco. Considerações finais Torna-se claro que a ecografia é um método objetivo e não invasivo, pois surgiu para somar conhecimentos a fim de nos auxiliar nas condutas médicas, com a finalidade de melhorar os resultados em pacientes. No que tange a ecografia do colo uterino versus prematuridade, mesmo que controversa é mais uma forma auxiliadora na prevenção da morbi-mortalidade de conceptos prematuros. Ainda na indicação da ciclorrafia como procedimento benéfiEURP 2009; 1(1): 32-36

Ultra-sonografia do colo uterino co, descobriu-se diante dos estudos que há probabilidade de evitar o alto índice de prematuridade, mesmo que haja uma margem de risco. Diante desta esfera a ciclorrafia deve ser aplicada, desde que seja com precaução. Teoria e prática: sempre uma incógnita. Referências: 1. Loureiro T, Cunha M, Montenegro N. [Sonographic measurement of cervical length and prediction of spontaneous preterm delivery: how useful is it?]. Acta Med Port 2006; 19(5): 395-404. 2. Iams JD, Johnson FF, Sonek J, Sachs L, Gebauer C, Samuels P. Cervical competence as a continuum: a study of ultrasonographic cervical length and obstetric performance. Am J Obstet Gynecol 1995; 172(4 Pt 1): 1097-1103; discussion 1104-1096. 3. Skentou C, Souka AP, To MS, Liao AW, Nicolaides KH. Prediction of preterm delivery in twins by cervical assessment at 23 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17(1): 7-10. 4. Valentin L, Bergelin I. Intra- and interobserver reproducibility of ultrasound measurements of cervical length and width in the second and third trimesters of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20(3): 256-262. 5. Berghella V, Bega G, Tolosa JE, Berghella M. Ultrasound assessment of the cervix. Clin Obstet Gynecol 2003; 46(4): 947-962.

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Artigo de Revisão Dor pélvica crônica e a síndrome de congestão pélvica Chronic pelvic pain and the pelvic congestion syndrome Maria Inês N da Silva1, Wellington P Martins1,2, Carolina O Nastri1, Francisco Mauad Filho1

A dor pélvica crônica em mulheres é definida como aquela originada no baixo abdome e com duração maior que 6 meses, que não obedece necessariamente ao ciclo menstrual e é refratária à terapia com analgésicos. Estima-se que 2-10% das queixas ginecológicas sejam por este tipo de dor e que 60% das mulheres com a doença nunca receberam o diagnóstico específico. A congestão dos vasos pélvicos constitui uma das causas, sendo de etiologia multifatorial. Um dos componentes mais importantes é a insuficiência da veia ovariana, mais freqüente à esquerda. Os principais sintomas são dor pélvica, dispareunia, dismenorréia e urgência miccional. O ultra-som Doppler pode ser utilizado para rastreamento, utilizando-se critérios como diâmetro da veia ovariana, tortuosidade das veias pélvicas, fluxo reverso ou reduzido e presença de cistos nos ovários. O diagnóstico definitivo possui maior sensibilidade e especificidade com uso da flebografia. A técnica de embolização de veias pélvicas incompetentes tem mostrado resultados promissores. Os profissionais de saúde devem considerar a congestão dentre as hipóteses diagnósticas de dor pélvica crônica como forma de reduzir o sofrimento das pacientes o mais precocemente possível. Palavras chave: Dor Pélvica; Varizes; Insuficiência Venosa; Ultra-Sonografia. Abstract Chronic Pelvic Pain in women is defined as pain originating in the lower abdomen with a duration of more than 6 months , which is not exclusively cyclical and not relieved by narcotic analgesics therapy. It´s 1- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia estimated that 2 – 10 5 of the da FMRP-USP gynecological complaints are due to this 2- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem kind of pain and that 60% of women with Médica de Ribeirão Preto (EURP) this disease have never received a specific diagnosis. The vessel pelvic congestion is Recebido em 01/03/2008, aceito para publicação em 18/04/2008. one of the causes, being of multifactorial Correspondências para: Wellington de Paula etiology. One of the most important Martins. Departamento de Pesquisa da EURP components is the incompetence of Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, ovarian vein, more often left. The main Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. symptoms are pelvic pain, dyspareunia, E-mail: wpmartins@ultra-sonografia.com.br dysmenorrhea and urgency to urinate . Fone: (16) 3636-0311 Doppler ultrasound can be used efficiently Fax: (16) 3625-1555 to track it, especially when it is used associated with transvaginal ultrasound. The definitive diagnosis is increased in sensitivity and specificity with the use of phlebography. The embolization technique of the pelvic veins incompetent has shown promising results. The professionals of health must consider the congestion among the diagnostic possibilities of

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Congestão pélvica chronic pelvic pain as a way to reduce the suffering of patients as early as possible. Keywords: Doppler; Ductus venosus; Premature delivery Introdução A dor pélvica crônica em mulheres é definida como a dor originada no baixo abdome ou pelve com duração maior que 6 meses, que não é exclusivamente cíclica ou relacionada ao ato sexual e geralmente não é aliviada por analgésicos1. Estima-se que 2-10% das queixas ginecológicas sejam por dor pélvica crônica (DPC) e que 10-35% das laparoscopias feitas nos Estados Unidos são para diagnóstico desta entidade clínica2. Cerca de 60% das mulheres com a doença nunca receberam o diagnóstico específico e 20% nunca realizaram qualquer investigação para elucidar a causa da dor3. As principais doenças associadas à DPC podem ser agrupadas didaticamente por sistemas: gastrintestinais (síndrome do intestino irritável, doença intestinal inflamatória, hérnias, constipação, carcinoma do cólon), urológicas (cistite intersticial, ITU crônica, urolitíase, síndrome uretral, neoplasia vesical), genitais (endometriose, doença inflamatória pélvica, massas pélvicas, aderências, congestão pélvica, adenomiose, pólipos, miomas, dispositivo intra-uterino) e músculo-esqueléticas (síndromes miofasciais, espasmo da musculatura do assoalho pélvico, inadequação, fibromialgia, síndrome do piriforme, hérnia de disco)3. Cerca de 30% das mulheres com dor pélvica crônica possuem varizes pélvicas e 70% destas apresentam também varizes em membros inferiores4. De maneira geral, 10% das mulheres possuem veia ovariana incompetente, sendo que 60% das portadoras deste problema podem desenvolver dor pélvica por congestão5. Pacientes com refluxo da veia renal esquerda para veia gonadal podem permanecer assintomáticas6-7. Etiologia Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

A gênese da Síndrome da Congestão Pélvica (SCP) é muito pouco conhecida e parece ser multifatorial. Um componente importante é o fluxo retrógrado em veia ovariana incompetente8. A ausência de válvulas de veia ovárica, 15% à esquerda e 6% à direita, pode ser um fator no desenvolvimento das varizes pélvicas9. Tal fato pode explicar a maior freqüência de varicocele da veia ovárica esquerda em relação à direita, onde é bem menos freqüente10. A insuficiência valvular pode agravar-se durante a gravidez devido ao maior fluxo sanguíneo e à compressão das veias ovarianas pelo útero gravídico com conseqüente lesão das válvulas venosas11. Deste modo, infere-se que o risco de SCP é maior nas multíparas. O fato de afetar somente mulheres no período prémenopausa sugere uma correlação entre SCP e a atividade ovariana8. A síndrome do quebra-nozes, uma alteração anatômica na qual a artéria mesentérica superior e a aorta fazem um pinçamento da veia renal esquerda, com conseqüente refluxo na porção proximal dessa veia e na veia ovariana esquerda, também pode ser o fator desencadeante da congestão12. “Acotovelamento” da veia pélvica, associada com posição uterina anormal, pode levar a estase venosa com fluxo reverso e conseqüentemente a varizes13-14. Sinais e sintomas As pacientes normalmente apresentamse com dor pélvica sem evidência de doença inflamatória. A dor é pior durante o período pré-menstrual e gravidez, sendo exacerbada por fadiga e mudanças na postura. É freqüentemente acompanhada de sensação de peso nas pernas, podendo desencadear varizes na vulva, pernas e até mesmo nádegas, assim como dispareunia, dismenorréia, urgência urinária, hematúria e distúrbios emocionais15-17. Na dor crônica abdominal baixa de causa desconhecida, acompanhada de varizes na vulva e parte proximal das coxas, deve-se considerar a possibilidade de insuficiência venosa pélvica18.

da Silva et al A excitação genital persistente, sem relação com estímulo sexual e tipicamente não aliviada por um ou mais orgasmos, pode ter origem na congestão pélvica19. Diagnóstico Aliado aos exames clínico e físico, é possível destacar alguns meios complementares para o diagnóstico como a ultra-sonografia transabdominal e transvaginal, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, laparoscopia e flebografia, sendo esta considerada o padrão-ouro20,21. Combinar a ultra-sonografia transabdominal e transvaginal tem se mostrado um bom recurso para o rastreamento, indicando quais pacientes poderiam se beneficiar de flebografia ovariana e embolização transcateter22. Apesar de a flebografia ovariana seletiva ser melhor para o diagnóstico, métodos não-invasivos como a ressonância magnética e a ultra-sonografia duplex estão se mostrando cada vez mais favoráveis23. Ultra-sonografia Geralmente, é um dos primeiros exames complementares usados na investigação da origem da dor pélvica crônica. A simplicidade, o baixo custo relativo, o fato de não ser invasivo e sem efeitos adversos são pontos favoráveis para o uso corriqueiro. Os principais critérios diagnósticos para SCP, tanto na US transvaginal quanto transabdominal, são24,22: a tortuosidade das veias pélvicas com diâmetro superior a 6 mm; veias dilatadas e arqueadas no miométrio que se comunicam com veias varicosas bilateralmente; fluxo sanguíneo reduzido para cerca de 3cm/seg ou fluxo reverso caudal; imagem sugestiva de múltiplos cistos no ovário. A manobra de Valsalva ou a manutenção do paciente em pé durante o exame pode melhorar a acurácia da US25. Somente pela medida do diâmetro dos vasos, mesmo com o uso do Doppler, muitas vezes não dá para distinguir com segurança mulheres com congestão pélvica daquelas que não possuem a insuficiência

venosa. Entretanto, a US se torna útil porque pode visualizar cistos ovarianos26. Lembrar que, fisiologicamente, as veias ovarianas dilatam durante a gestação, aumentando o fluxo em mais de sessenta vezes e a tensão em duas vezes e meia é fator importante27. Tratamento A resolução do quadro pode ser cirúrgica (histerectomia, ligação da veia do ovário), hormonal (medroxiprogesterona) ou endovascular (embolização)28-30. O uso da medroxiprogesterona vem se revelando como principal tratamento medicamentoso, embora o alívio sintomático não se sustente por um período prolongado30. Apesar dos bons resultados no alívio da dor29, a histerectomia é uma cirurgia mutiladora e deve ser evitada, principalmente em jovens férteis. Outra opção cirúrgica disponível é a ligadura das veias ováricas por via retroperitoneal ou laparoscópica, com bom seguimento, embora seja invasiva31. A técnica de embolização revolucionou o tratamento da síndrome de congestão pélvica. Foi descrita pela primeira vez em 199328 e, desde então, estudos vem demonstrando ótimos resultados com melhora paulatina dos sintomas11,32-35. Normalmente, a embolização não gera impacto significativo sobre o ciclo menstrual, nem nos níveis hormonais e tem apresentado sucesso técnico de 83100% com recorrência menor que 8%36,34. A escleroterapia das varizes vulvares parece melhorar sintomas quando realizada após o controle do refluxo intrapélvico37. Considerações finais A síndrome da congestão pélvica é uma doença com prevalência não bem conhecida, contudo, o elevado número de mulheres com dor pélvica crônica sem diagnóstico confirmado justifica uma investigação mais acurada por parte dos tocoginecologistas, ultra-sonografistas e urologistas. Estes profissionais precisam EURP 2009; 1(1): 37-41

Congestão pélvica considerar a SCP dentre as possíveis causas dos sintomas. A ultra-sonografia tem se mostrado um bom recurso para o rastreamento, selecionando quem poderia se beneficiar com o uso da flebografia e embolização. Promover diagnóstico exato e precoce, com o mínimo de procedimentos invasivos, é a melhor maneira de reduzir o sofrimento das pacientes. 1. Robinson JC. Chronic pelvic pain. Curr Opin Obstet Gynecol. 1993 Dec;5(6):740-3. 2. Reiter RC. A profile of women with chronic pelvic pain. Clin Obstet Gynecol. 1990 Mar;33(1):130-6. 3. Cheong Y, William Stones R. Chronic pelvic pain: aetiology and therapy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006 Oct;20(5):695-711. 4. Gultasli NZ, Kurt A, Ipek A, Gumus M, Yazicioglu KR, Dilmen G, et al. The relation between pelvic varicose veins, chronic pelvic pain and lower extremity venous insufficiency in women. Diagn Interv Radiol. 2006 Mar;12(1):34-8. 5. Belenky A, Bartal G, Atar E, Cohen M, Bachar GN. Ovarian varices in healthy female kidney donors: incidence, morbidity, and clinical outcome. AJR Am J Roentgenol. 2002 Sep;179(3):625-7. 6. Rozenblit AM, Ricci ZJ, Tuvia J, Amis ESJ. Incompetent and dilated ovarian veins: a common CT finding in asymptomatic parous women. AJR Am J Roentgenol. 2001;176:119-22. 7. Nascimento AB, Mitchell DG, Holland G. Ovarian veins: magnetic resonance imaging findings in an asymptomatic population. J Magn Reson Imaging. 2002 May;15(5):551-6. 8. Ganeshan A, Upponi S, Hon LQ, Uthappa MC, Warakaulle DR, Uberoi R. Chronic pelvic pain due to pelvic congestion syndrome: the role of diagnostic and interventional radiology. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007 Nov-Dec;30(6):1105-11. 9. Ahlberg NE, Bartley O, Chidekel N. Right and left gonadal veins. An anatomical and statistical study. Acta Radiol Diagn (Stockh). 1966 Nov;4(6):593-601. 10. Koc Z, Ulusan S, Oguzkurt L. Right ovarian vein drainage variant: is there a relationship with pelvic varices? Eur J Radiol. 2006 Sep;59(3):465-71. 11. Tarazov PG, Prozorovskij KV, Ryzhkov VK. Pelvic pain syndrome caused by ovarian varices. Treatment by transcatheter embolization. Acta Radiol. 1997 Nov;38(6):1023-5. 12. Ferreira M, Lanziotti L, Abuhadba G, Monteiro M, Capotorto L, Spicacci JL. Dor pélvica crônica: o papel da síndrome do quebra-nozes. Jornal Vascular Brasileiro. 2008;7:76-9. 13. Lefevre H. Broad Ligament Varicocele. Acta Obstet Gynecol Scand. 1965;43:SUPPL 7:122-3. 14. Giacchetto C, Catizone F, Cotroneo GB, Cavallaro V, Cammisuli F, Minutolo V, et al. Radiologic anatomy of the genital venous system in female patients with varicocele. Surg Gynecol Obstet. 1989 Nov;169(5):403-7.

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Artigo de Revisão Endometriose vesical – Relato de caso e revisão de literatura Bladder endometriosis – Case report and literature review Roberto Marot1, Wellington P Martins1,2, Carolina O Nastri1, Francisco Mauad Filho 1

A endometriose do sistema urinário e uma patologia pouco freqüente e neste sistema o principal órgão acometido é a bexiga.Clinicamente pode manifestar-se como dor pélvica, dispareunia, sinais irritativos da bexiga e hematúria, com a característica da piora destes sinais e sintomas no período menstrual. A ultra-sonografia, a ressonância magnética e a cistoscopia são métodos de imagem que após a clínica promovem a suspeição da patologia, porém apenas a análise anatomopatologica é definitiva na confirmação do diagnóstico. Apresentamos a seguir uma revisão de literatura e um relato de caso de endometriose vesical, em paciente com antecedentes de endometriose ovariana tratada cirurgicamente e com análogo de hormônio liberador de gonadotrofinas. Palavras chave: Endometriose; Bexiga; Hematúria.

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Abstract Endometryosis at urinary system rarely occurs, but most cases affect the bladder. Pelvic pain can occur, dispareuny, hematury, and signals of bladder irritation, characteristically inforced at the menstrual period. Ultrassonography, Magnetic Resonance, and Cistoscopy can inforce suspicion after the clinical symptoms, but only anatomopathological analysis can stabilish diagnosys. Literature revision, and a case of bladder endometryosis with antecedents of ovarian accometiment, treated cirurgically and with analog gonadotrophyn hormone liberator, is related. Keywords: Endometriosis; Bladder; Hematuria.

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Marot et al Introdução A endometriose é conceituada como implante do tecido endometrial fora da cavidade uterina. Esta patologia é freqüente e quase que exclusiva do menacme onde se estima que 10% das mulheres sejam afetadas, respondendo por até 50% dos casos de infertilidade feminina e com incidência crescente1. Por este aumento da incidência responsabilizam-se basicamente os hábitos de vida da mulher: inicio das menstruações mais precoces, menor número de filhos e início da vida reprodutiva mais tardiamente, o que leva a um aumento do numero de ciclos ao longo da vida e conseqüentemente a uma maior exposição do organismo feminino a ação estrogênica e aos fatores tidos como responsáveis pelo desencadear desta patologia. Além da maior e melhor resolução dos meios de diagnostico. Esta patologia foi descrita pela primeira vez em 1869 por Rokitansky a partir de material de necropsia e posteriormente por Sampsom, em 1927, como um achado de tecido com aspecto histológico e funcional semelhante ao endométrio tópico, em outros locais2. Os órgãos de maior incidência da endometriose são os ovários, as trompas de falópio, o peritônio pélvico e o ligamento largo. A endometriose do sistema urinário é rara (1 a 2% dos casos) sendo que neste sistema a bexiga é o órgão mais acometido: 84% dos casos3,4. A endometriose é classificada pela American Fertility Society (1966) como: mínima (presença de manchas peritoniais), leve (manchas peritoniais extensas e ou aderências), moderada (presença de endometriomas profundos) e severa (obliteração do fundo de saco posterior). Os principais sintomas da endometriose são dismenorréia, dispareunia, dor pélvica e infertilidade5-7. Existem diversas teorias sobre a etiologia da endometriose, a saber: A teoria do implante endometrial, a teoria da metaplasia celômica, a disseminação por via hematogênica e a teoria do refluxo tubário do fluido menstrual8. Atualmente se aceita a participação de mais de uma destas teorias para explicar a presença de

um determinado foco endometriótico. Sabe-se também que uma célula endometrial, uma vez em contato com um tecido fora de seu sitio habitual, é removida pela ação de macrófagos e portanto se ocorre a falha deste sistema imune facilita-se o desenvolvimento de focos endometrióticos, como sugerem alguns autores9-11. Acredita-se na diminuição da atividade de linfócitos denominados "natural killers" que agiriam contra antígenos endometriais autólogos. A diminuição da atividade dessas células estaria relacionada com a gravidade da doença12. Diagnóstico O diagnostico é estabelecido com base na história, no exame físico e com o auxilio de métodos complementares. A queixa clinica mais freqüente é a dismenorréia progressiva, que com o passar dos anos pode perder esta ciclicidade, tornando-se contínua, pela extensão da patologia. Mas, é importante enfatizar que a intensidade dos sintomas nem sempre é maior nos quadros avançados. Muitas vezes a endometriose em seu estagio inicial leva a quadro doloroso mais intenso que aquela em estagio mais avançado13. Não há um achado físico especifico que permita o diagnóstico e o exame físico varia em função do estagio da doença, bem como dos órgãos acometidos, desde um exame físico completamente normal, até quadros de massas pélvicas, retroversões fixas do útero e dor intensa, impossibilitando o exame físico. A evolução no conhecimento da biologia molecular e celular do tecido endometrial, os recursos de diagnóstico por imagem e o surgimento da técnica cirúrgica vídeo-laparoscopica, facilitaram diagnóstico precoce, assim como o tratamento. O CA 125 é um marcador pouco específico, porém, dosagens acima de 50 UI são muito sugestivas da presença de endometriose e nos quadros severos, valores acima e 100 UI geralmente estão presentes. A ultra-sonografia endovaginal possibilita o rastreamento dos órgãos EURP 2009; 1(1): 42-46

Endometriose vesical pélvicos, localizando e mensurando os endometriomas com mais de 5 mm. A imagem ecográfica do endometrioma varia de cistos totalmente anecóicos até formações ecogênicas, com múltiplas septações ou projeções sólidas, passando pela imagem característica do endometrioma, que é a floculação fina e homogênea de seu conteúdo14. A ressonância magnética é útil na avaliação, principalmente de órgãos fora da pelve. Porém nenhum destes métodos é capaz de identificar aderências pélvicas ou os implantes peritoniais, por isto o padrão ouro para o diagnostico da endometriose pélvica é a laparoscopia diagnóstica, que, além da localização das lesões pode avaliar a presença de aderências e de obstruções tubárias, podendo realizar ainda seu estadiamento e biópsias para análise histopatológica. Pode também na maioria das vezes já iniciar o seu tratamento. A investigação da endometriose vesical pelos métodos de imagem tem na ultrasonografia a oportunidade de confirmar a presença da lesão com o achado de uma imagem vegetativa da parede vesical, sendo capaz de determinar sua extensão, suas margens, se há invasão do detrusor e se há continuidade com lesões 15 extravesicais . Quando a endometriose compromete a área de implante do ureter poderá levar a dilatação ureteral e até a hidronefrose e nestes casos a urografia excretora evidenciara a falha de enchimento no local do implante16. Pela cistoscopia os achados variam de acordo com a fase do ciclo em que o exame é realizado, encontrando desde pequenos cistos azulados nos períodos intermenstruais, até tumorações enegrecidas, ulceradas, sangrantes e com congestão da mucosa circunjacente, observadas no período menstrual. A parede vesical de maior incidência da endometriose é a posterior, próxima ao trígono vesical. Entretanto o diagnóstico sempre devera ser confirmado por biópsia profunda da parede vesical, com a finalidade de excluir os diagnósticos diferenciais da endometriose vesical: angiomas, papilomas, inflamação, úlcera Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

vesical localizada e carcinoma infiltrativo, dependendo da fase do ciclo menstrual em que a bexiga foi avaliada. Tratamento O tratamento pode ser clínico, cirúrgico ou combinado e pode ter como finalidade o alívio da dor ou o tratamento da infertilidade. Este tratamento varia com o estadiamento da endometriose e com a possibilidade de uma futura gestação.O tratamento medicamentoso hormonal tem como fundamento antagonizar a ação de estimulo a proliferação endometrial induzida pelo estrogênio, utilizando drogas que levam a atrofia do endométrio, tópico ou ectópico.Isto pode ser obtido através de bloqueio hipotálamo-hipofisário com análogos do hormônio liberador de gonadotrofinas, por redução dos receptores de estrogênio com progestagênios androgênicos, pela decidualização do endométrio induzida pelos anticoncepcionais hormonais conjugados e pelos progestagênios ou pela redução da conversão periférica do estrogênio realizada pelos inibidores da aromatase. Já o uso de drogas analgésicas e antiinflamatórias, no período perimenstrual, tem como finalidade o alívio da dor, objetivo que é mais facilmente atingido quando combinado ao tratamento hormonal. O tratamento cirúrgico é realizado preferencialmente pela técnica vídeo-laparoscópica, para cauterizar ou fulgurar focos de endometriose, para adesiólise ou para excisão de endometrioma. Na maioria dos casos os tratamentos clínico e cirúrgico são combinados. Relato de Caso E.M.S., 36anos, G2 P2 (dois partos cesáreas) A0, tendo realizado laqueadura tubárea, apresentou em 1997 dores pélvicas, sem piora com a fase do ciclo e sem fator desencadeante. Negava dispareunia, leucorreia ou disúria. A ultrasonografia apresentou imagem mista diagnosticada como um tumor dermóide de ovário direito, que a laparoscopia revelou ser um endometrioma, e estadiou

Marot et al o quadro como endometriose leve. Usou Neodecapetil por três meses após a laparoscopia cirúrgica (até Jan/98), apresentando quadro clínico de hipoestrogenismo clínico. Em janeiro de 1999 apresentou dismenorréia intensa que persistiu por todo o ano de 1999, a ultra-sonografia deste período apresentou-se normal e a paciente foi medicada com antiinflamatórios, apresentando alivio dos sintomas. Em janeiro de 2005, a paciente queixava-se de dismenorreia e disúria, apresentava hematuria no exame de urina e ultra-sonografia com imagem compatível com endometrioma de 2,4cm no ovário direito. Foi medicada com ciprofloxacina 500mg/dia por três dias, no intuito de tratar uma possível infecção do trato urinário, sem resultado o que foi seguido pelo uso de norfloxacina 400mg/dia por sete dias com alivio dos sintomas, normalização do exame de urina e urocultura negativa. A paciente foi submetida à nova laparoscopia em março de 2005, que revelou um bloqueio pélvico por aderências e um abscesso de anexo esquerdo, confirmado por exame anatomopatológico. Apresentou no pósoperatório novo quadro de disúria, tratada novamente com ciprofloxacina 500mg/dia por três dias e como os sintomas não cederam, fez uso de norfloxacina 400mg/dia por sete dias. O quadro de disúria persistiu, com piora no período menstrual, além de dismenorréia, e exame ginecológico com ponto doloroso à palpação da bexiga. Novo exame de urina revelou hematúria, que se acentuava no período menstrual (a urina para exame foi colhida após tamponamento vaginal e higiene vulvar). A paciente foi submetida à ultra-sonografia de vias urinarias que identificou um espessamento focal da parede vesical, próximo ao trígono, com projeção intraluminal medindo 2,1 cm de extensão por 0,6 cm de espessura, limitada a mucosa. A cistoscopia revelou vegetação arroxeada e friável que foi ressecada. O exame anatomopatológico confirmou o diagnostico de endometriose. A paciente encontra-se desde então assintomática.

Considerações finais Para o diagnostico da endometriose do aparelho urinário é fundamental que o raciocínio clínico seja exercitado, pois é a partir daí que irá se definir o exame complementar adequado a cada caso. Na endometriose vesical, como descrito no relato de caso acima, a ultra-sonografia se destaca entre os métodos de imagem por seu baixo custo e pela praticidade de realização. Esta pode definir não só a localização da tumoração, mas principalmente a extensão da lesão (mensuração da lesão e avaliação de quais as camadas da parede vesical estão comprometidas), define também se o foco endometriótico é único ou múltiplo, alem de permitir a identificação de imagens compatíveis com endometriomas em outros órgãos pélvicos. Porém, como se sabe, só o exame anatomopatológico é definitivo no diagnostico de certeza da endometriose. Portanto é necessária a complementação da avaliação vesical por cistoscopia, o que permite a biópsia para anatomopatológico, bem como a exérese total da lesão. A ressonância magnética e a laparoscopia (esta ultima, combinada com a biópsia e estudo anatomopatologico, é considerada como padrão ouro no diagnóstico) também podem desempenhar este papel, porém a um custo maior, bem como uma maior dificuldade de acesso. Na laparoscopia acrescentam-se ainda os riscos cirúrgicos e anestésicos, além da limitação da identificação dos nódulos ovarianos que não apresentam manifestação em sua cápsula. Portanto entendemos que a tríade: raciocínio clínico, ultra-sonografia e cistoscopia, nesta ordem, apresentaram sempre uma elevada sensibilidade no diagnóstico da endometriose vesical. Referências: 1. Barbosa C P, Souza AMB, Silveira KF, Fukazawa EM, Cole APN. Achados endoscópicos em pacientes inférteis. In XVI Congresso Brasileiro de Reprodução Humana, São Paulo, 1994. Anais. São Paulo 1994; p.160.

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Endometriose vesical 2. American Fertility Society. Revised American Fertility Society Classification of Endometriosis.Fertil Steril1985;43:351-352. 3. Shook TE, Nyberg LM. Endometriosis of de urinary tract. Urology 1988;31:1-6. 4. Liu DTY, Hitchcock A. Endometriosis: its association with retrograde menstruation, dysmenorrhoea and tubal pathology. Br J Obstet Gynecol 1986; 93:859-62. 5. Peterson EP, Behrman SJ. Laparoscopy of infertile patient. J Obstet Gynecol 1970;36:363-7. 6. Barbosa C P, Souza AMB, Silveira KF, Fukazawa EM, Cole APN. Achados endoscópicos em pacientes inférteis. In XVI Congresso Brasileiro de ReproduçãoHumana, São Paulo, 1994. Anais. São Paulo 1994; p.160. 7. Maluf M, Perin PM, Souza AZ, Izzo VM. Endometriose e esterilidade (considerações terapêuticas). Ginecol Obstet Bras 1986;9:63-6. 8. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritonial cavity. Am J Obstet Gynecol 1927;14:422-69. 9. Weed JC, Arguembourg PC. Endometriosis: can it produce an autoimune response resulting in infertility? Clin Obstet Gynecol 1980; 23:885.

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10. Badawy SZ, Cuenca V, Stitzel ,A, Jacobs RD B, Tomar RH. Autoimmune phenomena in infertile patients with endometriosis. Obstet Gynecol 1984;63:271-5. 11. Ylikorkala O, Tenhunen A. Folicular fluid prostaglandins in endometriosis and ovarian hyperstimulation. Fertil Steril 1984;41:66-9. 12. Bussaca M, Viganó P, Magri B, Natale A, Vignali M. Endometrial adhesium molecules and natural killer activity in the ethiopathogenesis of endometriosis. In: Coutinho EM Spínola P, Moura LH. Progress in the management of endometriosis. 1994; London, The Parthenon Publishing Group. p 11-4. 13. FEBRASGO. Manual de ginecologia endócrina 2003; p 116. 14. Pastore AR, Cerri GG. Ultrasonografia:obstetrícia,ginecologia. São Paulo: Sarvier. 1997, p779. 15. Fedele L, Bianchi S, Raffaeli R, Portuesi A. Préoperative assessment of bladder endometriosis. Human Reprod 1997;12:2519-22. 16. Vercellini P, Meschia M, De Giorgi O, Panazza S, Cortesi I, Crosignani G: Bladder detrusor endometriosis: clinical and pathogenetic implications. J Urol 1996;155:84-6.

Artigo de Revisão Aneuploidias: marcadores ecográficos no primeiro trimestre Aneuploidy: first trimester sonographic markers Flávia Maria AP Valença1, Wellington P Martins1,2, Francisco Mauad Filho 1

O primeiro trimestre, especialmente entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias, é o tempo ideal para rastreamento de aneuploidias. A análise da translucência nucal (TN), quando aumentada, é um importante marcador de risco de cardiopatias congênitas e diversas síndromes genéticas e não genéticas. O aumento marcado da TN está associado ao aumento da morbimortalidade fetal e perinatal. Além da TN, outros marcadores ultra-sonográficos (tais quais osso nasal, Doppler do ducto venoso) e bioquímicos têm grande importância na detecção de anomalias fetais. Palavras chave: Ultra-Sonografia; Aneuploidia; Diagnóstico.

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Abstract The first trimester, meanly between 11 weeks and 1 3 weeks and 6 days, is the goal period for aneuploidy screening. The nuchal translucency (TN) measurement, when enlarged, is an important marker for congenital cardiopathy and other genetic and not genetic syndromes. Marked TN enlargement is associated with an increase in fetal morbidity and mortality. Besides TN, some other ultra-sonographic markers – nasal bone, duct venosus Doppler – and some biochemical markers are of great importance for aneuploidy detection. Keywords: Iltrasonography, Aneuploidy, Diagnosis.

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Marcadores de aneiploidia Introdução A melhor época para realizar a ultrasonografia para detecção de aneuploidias, em especial a trissomia do 21 (Síndrome de Down), é o primeiro trimestre. O percentual de detecção de cromossomopatias é superior a 90% com o uso de marcadores ecográficos - como a translucência nucal (TN), a medida do osso nasal e o Doppler do ducto venoso - e bioquímicos (como PPPA-A e fração livre do βHCG). Translucência nucal Denomina-se TN a coleção de líquido na região nucal do feto, quantificável entre 11 e 13 semanas e 6 dias de gestação (figura 1). A medição correta deste líquido é de fundamental importância no primeiro trimestre, dada a freqüente associação da TN aumentada com anomalias fetais. Para a medição precisa da TN, alguns passos devem ser seguidos 1. A medida deve ser realizada entre 11-13 semanas e 6 dias de idade gestacional, com comprimento crânio-nádegas (CCN) entre 45 e 84mm. Deve-se escolher o plano sagital mediana e o feto deve estar em posição horizontal na tela, no perfil, com a cabeça alinhada com a coluna vertebral, nem flexionada, nem hiper-estendida. Quanto ao tamanho da imagem, a parte superior do tórax e a cabeça do feto devem ocupar 75% da tela. Para realizar a medida, os calipers devem ser posicionados limite interno do plano cutâneo e no limite externo do subcutâneo. Recomenda-se efetuar três medições e considerar válida a de maior valor. Se houver cordão na região nucal, a TN deve ser medida acima e abaixo dele e a média destas medidas considerada para a avaliação do risco. É importante diferenciar a linha formada pela membrana amniótica da correspondente à pele fetal. Em caso de dúvida, esperar que o feto se movimente,separando-se assim da membrana amniótica. Diversos fatores podem levar ao aumento da TN, dentre eles: Anormalidades dos grandes vasos

Por exemplo, o estreitamento do istmo aórtico - porção entre a subclávia e o ducto arterioso 2. Congestão venosa na cabeça e pescoço Causada por aumento da pressão intratorácica, como no caso da hérnia diafragmática 3. Falência da drenagem linfática Decorrente de problemas intrínsecos linfáticos ou de falha na drenagem linfática, por diminuição dos movimentos fetais (por exemplo, em bridas amnióticas severas). Anemia fetal Por exemplo, a α-talassemia 4, infecções congênitas como a causada pelo parvovirus B19 5. Infecções congênitas Como a causada pelo parvovirus B19 5, 6. Hipoproteinemia fetal Leva à hidropsia imune e não imune7. A TN é um bom método para rastreamento de aneuploidias fetais, principalmente as trissomias 21, 13 e 18. A detecção se torna ainda mais precisa quando associada aos marcadores bioquímicos do primeiro trimestre (B-HCG livre e PPPA-A) e outros marcadores ecográficos como o osso nasal, o Doppler do ducto venoso e da tricúspide. No caso da Síndrome de Down, esta associação de marcadores bioquímicos e ecográficos pode detectar até 90% dos casos 7. Na gravidez múltipla, os marcadores bioquímicos encontram limitações, pois não fazem a diferenciação entre os fetos. Sendo assim, o exame ultra-sonográfico se torna ainda mais importante, principalmente quando a gestação é monocoriônica-monoamniótica devido ao maior risco de transfusão feto-feto - nestes casos, apenas um dos fetos apresenta TN aumentada 8. Fetos sem cromossomopatias, mas com TN aumentada, têm maior risco para outras anormalidades, principalmente a hidropsia fetal, que geralmente cursa com óbito em torno da 20ª semana de gravidez 9 . Osso nasal

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Valença et al Quase 70% dos fetos com síndrome de Down apresentam osso nasal ausente enquanto que este é ausente em apenas 1% de fetos cromossomicamente normais 10 . Na trissomia 18 o osso nasal é ausente em 55% dos casos e na síndrome de Patau, em 34% dos fetos; o que o torna um bom marcador para aneuploidias 11. Para a realização da avaliação do osso nasal no 1º trimestre, alguns aspectos são padronizados. Deve ser realizado entre 11semanas a 13 semanas e 6 dias de gestação, com CCN entre 45 e 84mm. Também deve ser realizada no plano sagital mediano. O feto deve estar em posição horizontal na tela e com a coluna vertebral para baixo, sendo que o tórax superior e a cabeça do feto devem ocupar 75% da imagem. O ângulo de insonação deve estar a 90° com o eixo longitudinal do osso nasal. Duas linhas ecogênicas formando o chamado "sinal igual" devem ser vistas para documentar a presença do osso nasal e a linha que representa o osso nasal deve ser pelo menos tão ecogênica quanto a pele adjacente. Uma terceira linha ecogênica, representada pela pele da ponta do nariz é vista localizada anteriormente ao "sinal igual" no corte sagital mediano (Kanellopoulos et al.,2003). Alterações estruturais fetais como marcadores do primeiro trimestre A presença de cordão umbilical com apenas dois vasos é associado ao aumento do risco de trissomia 18 12. Onfalocele é um achado também muito freqüente na trissomia 18 13. Holoprosencefalia alobar ocorre em 30% dos fetos com trissomia 13, já as formas semi lobar e lobar são de difícil diagnóstico ao ultra-som. Uso do Doppler no rastreamento de anormalidades Doppler da Tricúspide No primeiro trimestre, 74% dos fetos com trissomia 21 têm regurgitação do sangue na tricúspide, contra apenas 7% de fetos cromossomicamente normais 14. A avaliação da tricúspide começa com a obtenção do corte quatro câmaras, numa

visão apical. O ângulo ideal de insonação é aquele em que o eixo longitudinal do septo interventricular é zero (isto é, o septo interventricular está posicionado verticalmente na imagem), mas ângulos de até 30º são aceitos. A janela do Doppler deve ser relativamente larga (com 3 mm) e posicionada sobre a tricúspide, para avaliar o fluxo sanguíneo em ambas as direções. O fluxo bifásico é identificado na diástole cardíaca e na sístole atrial. Há regurgitação significativa na tricúspide se ocorrer fluxo reverso em pelo menos 50% da sístole ventricular. Doppler do Ducto Venoso O ducto venoso direciona o sangue arterial da veia umbilical para a circulação coronariana e cerebral, através do forame oval e do átrio esquerdo. O sangue, ao fluir no ducto venoso, produz uma onda característica com alta velocidade durante a sístole ventricular (onda S) e diástole (onda D) enquanto que na sístole atrial ela cai rapidamente (onda A). Essa onda é considerada anormal se houver completa parada do fluxo ou a presença de fluxo reverso 15-17. A presença de fluxo anormal no ducto venoso ocorre em 83,3% dos fetos com trissomia 21 e em 74% dos fetos com outras cromossomopatias 1, 18, 19. Considerações finais A avaliação da TN entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias de gestação é um importante marcador para aneuploidias. A associação deste com outros marcadores ultra-sonográficos e bioquímicos possibilitam detectar até 90% dos casos de trissomia 21. Em gestações gemelares os marcadores bioquímicos perdem a precisão, o que aumenta ainda mais a importância da translucência nucal como marcador nestas gestações. A grande vantagem da medição da TN é a sua associação com outras alterações fetais e o maior risco de morbi-mortalidade fetal.

Referências: 1. Mavrides E, Sairam S, Hollis B, Thilaganathan B. Screening for aneuploidy in the first trimester by

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fetuses with absent nasal bone at the 11-14-week scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23(3): 218223. 12. Rembouskos G, Cicero S, Longo D, Sacchini C, Nicolaides KH. Single umbilical artery at 11-14 weeks' gestation: relation to chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22(6): 567-570. 13. van Zalen-Sprock RM, Vugt JM, van Geijn HP. First-trimester sonography of physiological midgut herniation and early diagnosis of omphalocele. Prenat Diagn 1997; 17(6): 511-518. 14. Faiola S, Tsoi E, Huggon IC, Allan LD, Nicolaides KH. Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with tricuspid regurgitation at the 11 to 13 + 6-week scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26(1): 22-27. 15. Bilardo CM, Muller MA, Zikulnig L, Schipper M, Hecher K. Ductus venosus studies in fetuses at high risk for chromosomal or heart abnormalities: relationship with nuchal translucency measurement and fetal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17(4): 288-294. 16. Kiserud T, Eik-Nes SH, Blaas HG, Hellevik LR, Simensen B. Ductus venosus blood velocity and the umbilical circulation in the seriously growth-retarded fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4(2): 109114. 17. Hecher K, Campbell S, Doyle P, Harrington K, Nicolaides K. Assessment of fetal compromise by Doppler ultrasound investigation of the fetal circulation. Arterial, intracardiac, and venous blood flow velocity studies. Circulation 1995; 91(1): 129138. 18. Zoppi MA, Putzolu M, Ibba RM, Floris M, Monni G. First-trimester ductus venosus velocimetry in relation to nuchal translucency thickness and fetal karyotype. Fetal Diagn Ther 2002; 17(1): 52-57. 19. Borrell A, Martinez JM, Seres A, Borobio V, Cararach V, Fortuny A. Ductus venosus assessment at the time of nuchal translucency measurement in the detection of fetal aneuploidy. Prenat Diagn 2003; 23(11): 921-926.

Artigo de Revisão Leiomiomas uterinos na gestação Uterine leiomyoma during pregnancy Wellington P Martins1,2, Carolina O Nastri1, Francisco Mauad Filho1,2

Leiomioma do útero é uma patologia benigna, ocorrendo em, aproximadamente 20 a 30% das mulheres com idade reprodutiva. A verdadeira incidência de miomas durante a gravidez varia entre 0,3 a 3,9% segundo relatos gerais da literatura. Em decorrência da hipertrofia miometrial, da maior vascularização, existe, na gravidez, a possibilidade de crescimento do leiomioma. No entanto, a própria atividade uterina no trabalho de parto e a atuação de fatores de crescimento juntamente com a atuação de princípios endócrinos relacionados à lactação são fatores favorecedores da degeneração do mioma. Miomas e gravidez se manifestam com dores abdominais, mal-estar, sangramento genital e até abortamento espontâneo no 1º trimestre. Nos 2º e 3º trimestres, a presença do leiomioma é fator de risco para o parto prematuro, descolamento prematuro da placenta, restrição de crescimento fetal. A análise com ultra-sonografia permite o diagnóstico e monitora o leiomioma durante a gravidez, sua relação com a placenta deverá ser complementada com ultra-sonografia Doppler após a 26ª semana de gestação, visando não somente estudar a circulação feto-placentário, mas também a eventual presença do acretismo placentário. Palavras chave: Leiomioma; Gravidez; Ultra-Sonografia.

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Abstract Uterine fibroid is a benign pathology occurring in about 20 a 30 per cent of women in reproductive age. The true incidence of fibroids during pregnancy changes between 0.3 to 3.9% by general reports of literature. In recurrence of miometryal hypertrophy, large and tender uterus, there is a possibility of fibroid growing. However the own uterine activity on labor delivery and an actuation endocrines means realized to lactation are favorable factors of fibroid degeneration. Fibroids and pregnancy develop with abdominal pain, ill-be, blooding and even spontaneous miscarriage in 1st Trimester. On 2nd and 3rd trimesters are determinants for premature delivery, premature breaking of placenta, Restriction of Fetal Growing. Analysis with ultrasound may diagnosis and helps the surveillance of fibroids during pregnancy; its relation with placenta and Doppler flow after 26th gestation week could help, managing not only study fetal-placental circulation, but

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Miomatose e gestação - Martins et al

52 also eventual presence acretysm. Keywords: Fibroid; Ultrasonography.

placental Pregnancy;

Introdução O leiomioma uterino é o tumor mais comum do tratamento genital feminino. É o tumor benigno estrógeno-dependente e ocorre em 40% das mulheres, sendo mais comum do trato reprodutivo feminino 1. Comum em mulheres entre 30 e 40 anos de raça negra. Menos que 25% das pacientes de com mioma têm sintomas. O sintoma mais comum é o sangramento uterino anormal. Pacientes com mioma comumente apresentam dismenorréia e ou menorragia, e podem ter sintomas compreensivos incluindo urgência urinária, distensão abdominal e constipação A incidência do leiomioma durante a gravidez varia de 0,09 a 3,9% e é mais freqüente na atualidade que no passado 2. Tal fato seria a tendência atual da mulher moderna em postergar suas gestações, sobretudo após os 30 anos, ocasião em que os leiomiomas são mais comuns 3. O avanço da ultra-sonografia obstétrica durante o pré-natal facilitou o diagnóstico 4 . No passado, o diagnóstico na gestação era feito clinicamente e somente para grandes miomas palpáveis, estando o tratamento cirúrgico freqüentemente empregado 5, 6. Atualmente, porém, com a identificação de muitos casos pouco sintomáticos ou assintomáticos de diagnóstico exclusivo ultra-sonográfico, o acompanhamento clínico ambulatorial é suficiente na maioria das vezes e a cirurgia não é uma constante na abordagem das leiomiomas durante a gravidez 7. A influência da gravidez sobre o mioma A influência da gravidez sobre os miomas não tem sido completamente estabelecida. As duas principais alterações que ocorrem no leiomioma durante a gravidez são: a alteração em seu tamanho e a degeneração vermelha ou degeneração rubra. Diz-se que os leiomiomas aumentam de tamanho durante a gravidez fato este devido: aos altos níveis de esteróides Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

sexuais durante o ciclo gestatório e a presença de hormônio lactogênico placentário (HPL) que tem atividade semelhante à do hormônio do crescimento (GH) que, por sua vez tem uma atuação sinérgica junto ao 17β-estradiol, promovendo o aumento destes tumores. Porém, em trabalhos atuais, não foi este o comportamento encontrado. Apenas 20% dos leiomiomas aumentaram de tamanho durante a gestação, enquanto nos restantes, 60% permaneceram inalterados, e 20% diminuíram de tamanho. A degeneração rubra que atinge cerca de 10% dos leiomiomas quando associados à gravidez, ocorreria devido à ruptura de arteríolas no interior do tumor devido à obstrução venosa na periferia do tumor, dificultando a drenagem sanguínea 8. A influência dos leiomiomas sobre a gravidez Os efeitos relatados do leiomioma sobre a gestação dependem do tamanho do número e da localização dos tumores. É descrito aumento da incidência de abortamento, de partos prematuros, de apresentações fetais e distócicas, aumento da incidência de cesarianas, descolamento placentário, acretismo placentária e hemorragia no pós-parto. Outras conseqüências menos comuns: gestação cervical, inversão uterina, coagulação intravascular disseminada, retenção urinária e anomalias fetais 8. Miomas uterinos causam principalmente dor durante a gravidez 9 também chamada “síndrome dolorosa dos leiomiomas na gravidez”, presente em 10% dos casos. Consiste classicamente de dor localizada, náusea, vômito, febre baixa, leucocitose e aumento da atividade uterina, principalmente no segundo e início do terceiro trimestre de gravidez, seu tratamento é eminentemente clínico, com o uso de antiinflamatórios não esteroidais 2, 10 . Gravidez precoce Sangramento no 1º trimestre é comum em mulheres com miomas. O risco de aborto espontâneo pode estar aumentado

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. Em um estudo observacional de 113 gestantes com miomas, os abortos precoces foram mais comuns com miomas localizados no corpo uterino quando comparados àqueles em seguimentos mais baixos 4. Gravidez tardia As maiores conseqüências da gravidez tardia são: descolamento placentário, restrição de crescimento fetal e síndrome de compressão fetal. Parto pré-termo Gestantes com miomas têm índices de parto pré-termo em mais de 21,5% os fatores predisponentes incluem volume do mioma acima de 600cm3 e a presença de miomas múltiplos 4. Ruptura Placentária A ruptura da placenta ocorre freqüentemente em gravidezes complicadas por miomas. Um estudo com 12.708 gestantes, 492 tinham miomas 11. Os fatores de risco para ruptura da placenta foram maiores naquelas com miomas de volume maiores de 200 cm3. Um estudo do retrospectivo em 474 pacientes confirmou o risco de ruptura da placenta, em gestantes com mioma em 3,2% 12, mas não demonstrou nenhum efeito sobre o tamanho do mioma. Restrição do crescimento fetal A incidência de RCIU é de,aproximadamente, 14 %, em gravidezes com miomas submucosos, retroplacentários, e de 6,6% em gravidezes onde não se detectou miomas. Este elevado índice de RCIU não foi evidenciado com miomas intra-murais ou subserosos 12. No entanto, em estudo com 670 mulheres submetidas ao parto cesárea, não houve diferença no índice de RCIU entre gestantes com miomas e outras sem a patologia 13. O estudo mais amplo com 12.708 mulheres não demonstrou nenhum aumento no índice de RCIU nas 492 gestantes com miomas 11. Síndrome da compressão fetal

Miomas grandes podem exercer efeitos de pressão sobre o feto. Em um estudo recente da chamada síndrome da compressão fetal, em um mioma de grande volume (11.1 x 6,67 cm) resultou em dolicocefalia, moldando a cabeça fetal, assimetria de ventrículos cerebrais e restrição de crescimento fetal 14. A dolicocefalia foi evidenciada após estudo ultra-sonográfico nas primeiras 24 semanas de gravidez e amniocentese confirmaram cromossomos fetais normais. Parto No parto os possíveis problemas nas gravidezes com miomas incluem mal-estar, dor, hemorragia pós-parto e ruptura uterina pós-miomectomia. Mal-estar e dor O índice de cesárea é dobrado nas mulheres com miomas. Com base no estudo em 2000 gestantes o parto disfuncional e distócia de apresentação para ruptura da placenta, foram mais comuns com miomas localizados em segmento uterino quando comparados em outra localização 15. Hemorragia pós-parto e retenção placentária Da mesma forma que os miomas causam menorragia em paciente ginecológicas, os miomas também resultam em hemorragias no pós-parto. Porém as incidências ainda são limitadas. Num estudo controlado de 183 gestantes, o índice de hemorragia pós-parto foi similar em ambos grupos, bem como o índice de retenção placentária 16. No entanto um estudo anterior de 113 mulheres grávidas com mioma constatou elevado índice de retenção placentária e sugeriu que isto pode ser resultado de baixo desenvolvimento do mioma obstruindo a dequitação placentária 4. Ruptura uterina pós-miomectomia Um número substancial de mulheres grávidas com miomas pode ter tido previamente uma miomectomia, e há uma com a integridade das cicatrizes da EURP 2009; 1(1): 51-56

Miomatose e gestação - Martins et al miomectomia e o risco de ruptura uterina na gravidez e no trabalho de parto 17. Devido à ruptura uterina ser um caso raro, não há dados suficientes sobre o índice pós-miomectomia. Estudos recentes têm, no entanto, concentrado em investigar a possibilidade de um índice elevado de ruptura uterina depois de miomectomia laparoscópica, Dubuisson et al. 17 constataram que uma série de mulheres que engravidaram após miomectomia tiveram pelo menos um mioma intra-mural ou subseroso com mais de 2 cm. De 145 gravidezes, houve 100 partos, com 3 rupturas uterinas espontâneas, sendo que apenas uma ocorreu acima de cicatriz da miomectomia. As rupturas uterinas ocorreram antes do trabalho de parto nas 25, 32 e 34 semanas de gestação, mais de 72% das pacientes tiveram um tratamento de parto vaginal dos quais foram bem sucedidas. Em estudo recente de 76 gravidezes em 72 mulheres após miomectomia laparoscópica, houve 12 abortos, uma gravidez ectópica,um ovo anembrionado e uma mola. Das 57 gravidezes 31 (54%) tiveram parto vaginal e 26 (46%) foram submetidas à cesárea 18. Metástase Pulmonar Benigna de Leiomiomas A Metástase benigna de um leiomioma é uma condição rara caracterizada por tumores benignos das mais diferenciadas células musculares e de tecido conjuntivo, a maioria geralmente, localizados nos pulmões,porém pode ser encontrada em sistema renal, peritôneo, pericárdio. Pode ser diagnosticada após radiografia de tórax ou através de clínica como disfunção respiratória, tosse não produtiva, dispnéia e taquipnéia 19. Pode, no entanto, prejudicar a gravidez levando a um parto cesárea de emergência 20. O tratamento pode ser clínico, geralmente envolvendo tratamento hormonal com estrógeno e receptores de progesterona incluindo acetato de medroxiprogesterona, tamoxifeno e análogos de GnRH. O Tratamento cirúrgico envolve ooforectomia bilateral, que geralmente Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

resulta em regressão ou estabilização das lesões pulmonares 20. Tratamento de miomas na gravidez O tratamento tradicional dos miomas em gestantes é conservador, com controle da dor e monitorização fetal. Entretanto o tratamento cirúrgico durante a gravidez foi considerado saudável levando ao bemestar materno fetal. A segurança dos procedimentos cirúrgicos para miomas durante a gravidez se dá, principalmente, ao controle das hemorragias para que o feto não sofra riscos 9. Entretanto a decisão pela indicação cirúrgica para o tratamento dos leiomiomas concomitantes à gravidez é difícil 21 porque além dos riscos anestésicos e cirúrgicos para a mãe, há um pior prognóstico fetal. A técnica cirúrgica a ser utilizada deve ser individualizada para cada paciente e a experiência do cirurgião é fundamental. A laparoscopia diagnóstica ou mesmo cirúrgica em alguns casos é considerada segura e menos agressiva durante o primeiro e o segundo trimestre da gestação. A retirada dos leiomiomas durante o parto operatório é interessante e pode ser realizada, principalmente se forem subserosos ou pediculados, já que não há diferença entre os riscos cirúrgicos de sua retirada ou a sua permanência em pacientes previamente selecionadas 22. Embolização da artéria uterina para o tratamento de mioma uterino A embolização da artéria uterina (EAU) é recente modalidade terapêutica conservadora do mioma sintomático, que pode ser uma alternativa para as mulheres que desejam preservar o útero. A EAU foi primeiramente descrita em 1995 23 e, em 1997, foi publicado o resultado do primeiro ensaio clinico americano 24. É um procedimento radiológico intervencionista, que utiliza a angiografia para visualização da circulação sanguínea. Subseqüentemente, fluxo da artéria uterina é bloqueado, ou interrompido, causando infarto do mioma 25. É aceito que o crescimento do mioma é restringindo pela vascularização. Conseqüentemente, os miomas são mais sensíveis à redução do

Miomatose e gestação - Martins et al fluxo arterial do útero. Entretanto, a integridade do útero geralmente não é afetada por causa da adequada circulação colateral proveniente da artéria ovárica e vaginal 25. As complicações têm sido comparáveis a histerectomia e o grau de satisfação da paciente é alto. As complicações da EAU são várias. As duas mais comuns são: amenorréia e dor pósoperatória. Via de parto É importante ressaltar que a maior incidência de acretismo placentário e atonia uterina no 3º e 4º período do parto independente da via de parto. A assistência ao parto obedecerá preceitos básicos obstétricos sendo reservada a indicação primária para cesárea de extensa miomatose ou de leiomioma cervical atuando como tumor prévio. Considerações finais Os miomas uterinos são os tumores genitais mais comuns nas mulheres, podem ocorrer na gravidez e afetá-la de vários modos. É incerto o aumento, a redução, ou se o efeito por eles gerado depende do seu tamanho ou número. Os miomas, no entanto, aumentam o risco de morbidade nas gravidezes, não apenas para a mãe, mas também para o feto. Além disso, dá uma heterogeneidade dos efeitos atribuíveis aos miomas na gravidez. Dor abdominal, aborto, mal estar, as dificuldades no parto cesárea são os conceitos mais comuns. O tamanho, a localidade e a multiplicidade dos miomas e suas relações com a placenta podem determinar a maior parte desses efeitos. Poucas opções de tratamento são aceitas durante a gravidez, mas a intervenção cirúrgica pode, ocasionalmente, ser requerida. Referências: 1. Sutton CJ. Treatment of large uterine fibroids. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103(6): 494-496. 2. Phelan JP. Myomas and pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22(4): 801-805. 3. Wallach EE, Vu KK. Myomata uteri and infertility. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22(4): 791-799.

4. Lev-Toaff AS, Coleman BG, Arger PH, Mintz MC, Arenson RL, Toaff ME. Leiomyomas in pregnancy: sonographic study. Radiology 1987; 164(2): 375-380. 5. Gil Vernet E. [Myoma and pregnancy; torsion of myomatous uterus in pregnancy.]. Acta Gynaecol Obstet Hisp Lusit 1952; 2(3): 180-184. 6. Hubinont G, Hubinont PO. [Full term abdominal pregnancy; secondary complication by myomectomy.]. Bull Fed Soc Gynecol Obstet Lang Fr 1952; 4(3): 433-455. 7. Whitecar MP, Turner S, Higby MK. Adnexal masses in pregnancy: a review of 130 cases undergoing surgical management. Am J Obstet Gynecol 1999; 181(1): 19-24. 8. FEBRASGO. Tratado de Ginecologia: Revinter; 2001. 9. Cooper NP, Okolo S. Fibroids in pregnancy-common but poorly understood. Obstet Gynecol Surv 2005; 60(2): 132-138. 10. Katz VL, Dotters DJ, Droegemeuller W. Complications of uterine leiomyomas in pregnancy. Obstet Gynecol 1989; 73(4): 593-596. 11. Exacoustos C, Rosati P. Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy. Obstet Gynecol 1993; 82(1): 97-101. 12. Aydeniz B, Wallwiener D, Kocer C, Grischke EM, Diel IJ, Sohn C, et al. [Significance of myoma-induced complications in pregnancy. A comparative analysis of pregnancy course with and without myoma involvement]. Z Geburtshilfe Neonatol 1998; 202(4): 154-158. 13. Baloniak B, Slomko Z, Malewski Z, Drews K. [The incidence of uterine leiomyomas in pregnancy and their influence upon its course]. Ginekol Pol 2002; 73(4): 260-265. 14. Chuang J, Tsai HW, Hwang JL. Fetal compression syndrome caused by myoma in pregnancy: a case report. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80(5): 472473. 15. Coronado GD, Marshall LM, Schwartz SM. Complications in pregnancy, labor, and delivery with uterine leiomyomas: a population-based study. Obstet Gynecol 2000; 95(5): 764-769. 16. Vergani P, Ghidini A, Strobelt N, Roncaglia N, Locatelli A, Lapinski RH, et al. Do uterine leiomyomas influence pregnancy outcome? Am J Perinatol 1994; 11(5): 356-358. 17. Dubuisson JB, Fauconnier A, Deffarges JV, Norgaard C, Kreiker G, Chapron C. Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy. Hum Reprod 2000; 15(4): 869-873. 18. Landi S, Fiaccavento A, Zaccoletti R, Barbieri F, Syed R, Minelli L. Pregnancy outcomes and deliveries after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10(2): 177-181. 19. Horstmann JP, Pietra GG, Harman JA, Cole NG, Grinspan S. Spontaneous regression of pulmonary leiomyomas during pregnancy. Cancer 1977; 39(1): 314-321. 20. Nardo LG, Iyer L, Reginald PW. Benign pulmonary metastasizing leiomyomatosis in pregnancy: a rare complication after cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82(8): 770-772.

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Miomatose e gestaĂ§ĂŁo - Martins et al 21. Sentilhes L, Sergent F, Verspyck E, Gravier A, Roman H, Marpeau L. Laparoscopic myomectomy during pregnancy resulting in septic necrosis of the myometrium. BJOG 2003; 110(9): 876-878. 22. Cobellis L, Messali EM, Stradella L, Pecori E, Gioino E, De Lucia E, et al. [Myomectomy during cesarean section and outside pregnancy. Different outcomes of scars]. Minerva Ginecol 2002; 54(6): 483-486. 23. Ravina JH, Merland JJ, Ciraru-Vigneron N, Bouret JM, Herbreteau D, Houdart E, et al. [Arterial

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embolization: a new treatment of menorrhagia in uterine fibroma]. Presse Med 1995; 24(37): 1754. 24. Goodwin SC, Vedantham S, McLucas B, Forno AE, Perrella R. Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids. J Vasc Interv Radiol 1997; 8(4): 517-526. 25. Lund N, Justesen P, Elle B, Thomsen SG, Floridon C. Fibroids treated by uterine artery embolization. A review. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79(11): 905-910.

Instruções aos autores - EURP ISSN 1983-8263 Instruções gerais Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives (EURP), ISSN 1983-8263, publicação trimestral de divulgação do Departamento Científico da Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP), é dirigida a ultra-sonografistas e profissionais de áreas afins, com o propósito de publicar artigos sobre temas relevantes no campo da ultra-sonografia e áreas correlatas. É aberta a contribuições nacionais e internacionais. O material enviado para análise não poderá ter sido submetido simultaneamente para publicação em outras revistas nem publicado anteriormente. Na seleção dos manuscritos para publicação, avalia-se a originalidade, a relevância do tema e a qualidade do manuscrito, além da adequação às normas editoriais adotadas pela Revista. O material referente a artigos recusados não será devolvido. Todos os manuscritos submetidos revisão. Todo material aceito para publicação será submetido à edição. Os autores receberão provas em PDF do seu artigo antes da publicação e devem responder às perguntas e checar atenciosamente todas as mudanças durante a edição. Os conceitos e declarações contidos nos trabalhos são de responsabilidade dos autores.

A Revista publica contribuições nas seguintes categorias: 1. Artigos de Revisão e Atualização, incluindo avaliação crítica e sistematizada da literatura. O texto deve ser baseado em revisão atualizada da literatura. 2. Artigos Originais, trabalhos completos prospectivos, experimentais ou retrospectivos. Manuscritos contendo resultados de pesquisa clínica ou experimental original terão prioridade para publicação. 3. Relatos de Casos, de grande interesse e bem documentados, do ponto de vista clínico e laboratorial; o texto deve ser baseado em revisão bibliográfica atualizada. O número de referências pode ser igual a dos trabalhos completos. 4. Técnicas e Equipamentos, que são apresentações de inovações em diagnóstico, técnicas cirúrgicas e tratamentos, desde que não sejam, clara ou veladamente, propaganda de drogas ou outros produtos. 5. Comentários Editoriais, sob solicitação do editor.

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6. Cartas dos leitores para o editor, versando sobre matéria editorial ou não, mas com apresentação de informações relevantes para leitor. No caso de críticas a trabalhos publicados, a carta será enviada aos autores para que sua resposta possa ser publicada simultaneamente.

Informações gerais 1. A Revista não aceitará material editorial com objetivos comerciais. 2. Conflito de interesses: devem ser mencionadas as situações que poderiam influenciar de forma inadequada o desenvolvimento ou as conclusões do trabalho. Entre estas situações, menciona-se a participação societária nas empresas produtoras das drogas ou equipamentos citados ou utilizados no trabalho, assim como em aos concorrentes. São também consideradas fontes de conflito os auxílios recebidos, as relações de subordinação no trabalho, consultorias, etc. 3. No texto, deverá ser mencionada a submissão e aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizado o trabalho. 4. Artigo que trate de pesquisa clínica com seres humanos deve incluir a declaração de que os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Informado. 5. O número de autores de cada manuscrito é limitado a seis. Trabalhos de autoria coletiva (institucionais) deverão ter os responsáveis especificados. Trabalhos e estudos multicêntricos poderão ter número de autores compatível com o número de centros (cada situação será avaliada pela editoria e revisores). Os investigadores responsáveis pelos protocolos aplicados deverão ser especificados no fim do artigo. O conceito de co-autoria é baseado na contribuição substancial de cada um, seja para a concepção e planejamento do trabalho, análise e interpretação dos dados, ou para a redação ou revisão crítica do texto. A inclusão de nomes cuja contribuição não se enquadre nos critérios citados não é justificável. Todos os autores deverão aprovar a versão final a ser publicada. 6. Os autores serão informados, por e-mail, do recebimento dos trabalhos e o número de protocolo na Revista. Os trabalhos que estiverem de acordo com as Instruções aos Autores e se enquadrarem na política editorial da Revista serão enviados para análise por revisores indicados pelo Editor.

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Instruções aos autores - EURP ISSN 1983-8263 7. Os originais em desacordo com essas instruções serão devolvidos aos autores para as adaptações necessárias, antes da avaliação pelo Conselho Editorial. 8. Junto com os originais, deve ser enviada carta de encaminhamento assinada por todos os autores. Na carta, deve ficar explícita a concordância com as normas editoriais, com o processo de revisão e com a transferência de direitos autorais para Revista. O material publicado passa a ser propriedade do Departamento Científico da Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP), só podendo ser reproduzido, total ou parcialmente, através de permissão. 9. Para manuscritos originais, não ultrapassar 25 páginas de texto digitado. Limitar o número de Tabelas e Figuras ao necessário para apresentação dos resultados que serão discutidos (como norma geral, limitar a cinco).

Preparo dos manuscritos As normas que se seguem foram baseadas no formato proposto pelo International Committee of Medical Journal Editors e publicado no artigo Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, atualizado em outubro de 2007 e disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.org/. Apresentação do texto 1. Os trabalhos devem ser digitados em espaço 2 em todas as seções, da página de rosto às Referências Bibliográficas, Tabelas e legendas. Cada página deve conter aproximadamente 25 linhas em uma coluna. Usar preferencialmente o processador de texto Microsoft Word e a fonte Times New Roman 12. Não dar destaque a trechos do texto: não sublinhar e não usar negrito. Numerar todas as páginas iniciando pela página de rosto. 2. Não usar maiúsculas nos nomes próprios (a não ser a primeira letra) no texto ou nas Referências Bibliográficas. Não utilizar pontos nas siglas (DPP em vez de D.P.P.). Quando usar siglas ou abreviaturas, descrevê-las por extenso na primeira vez que for mencionada no texto. 3. Para impressão, utilize folhas de papel branco, deixando espaço mínimo de 2,5 cm em cada margem. Inicie cada seção em uma nova página: página de rosto; Resumo e palavras ou expressões-chave; Abstract e Keywords; texto; Agradecimentos; Referências Bibliográficas; Tabelas individuais e legendas das Figuras não digitadas.

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Página de rosto Apresentar o título do trabalho em português e em inglês; nomes completos dos autores sem abreviaturas; nome da instituição onde o trabalho foi desenvolvido, titulação, afiliação institucional dos autores, informações sobre auxílios recebidos sob forma de financiamento, equipamentos ou fornecimento de drogas. Indicar o nome, endereço, telefone, fax e email do autor para o qual a correspondência deverá ser enviada. O autor deverá indicar quais informações pessoais não deverão ser publicadas. Descrever um título curto (60 caracteres – contando os espaços). Resumo Resumo do trabalho na segunda página. Deverá ter aproximadamente 200 palavras. O Resumo deverá conter as informações relevantes, permitindo ao leitor ter uma idéia geral do trabalho. Evitar o uso de abreviações e símbolos. Não citar Referências Bibliográficas no Resumo. Na mesma página do Resumo citar pelo menos cinco unitermos que serão empregados para compor o índice anual da Revista. Deverão ser baseados no Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) publicado pela Bireme, que é uma tradução do Medical Subject Headings (MeSH) da National Library of Medicine e está disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br. Em outra página deve ser impresso o Abstract como versão fiel do texto do Resumo. Deve ser também acompanhado da versão para o inglês dos unitermos (Keywords). Texto principal O texto do manuscrito propriamente dito. Agradecimentos Dirigidos a pessoas que tenham colaborado intelectualmente, mas cuja contribuição não justifique co-autoria, ou para os que tenham dado apoio material. Referências Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar dessa seção e vice-versa. Numere as Referências Bibliográficas por ordem de entrada no trabalho e use esses números para as citações no texto. Evite número excessivo de Referências Bibliográficas, selecionando as mais relevantes para cada afirmação

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Instruções aos autores - EURP ISSN 1983-8263 e dando preferência para os trabalhos mais recentes. Não empregue citações de difícil acesso, como resumos de trabalhos apresentados em congressos ou publicações de circulação restrita. Não empregue referências do tipo "observações não publicadas" e "comunicação pessoal". Artigos aceitos para publicação podem ser citados acompanhados da expressão: aceito e aguardando publicação, ou in press indicando-se o periódico, volume e ano. No caso de citações de outras publicações dos autores, incluir entre as Referências Bibliográficas apenas trabalhos originais (não citar capítulos ou revisões), impressas em periódicos regulares e relacionados ao tema. O número de Referências Bibliográficas deve ser de 25 a 30 aproximadamente. Os autores são responsáveis pela exatidão dos dados constantes das Referências Bibliográficas. Para todas as referências, citar todos os autores até o sexto. Se houver mais de seis autores, citar os seis primeiros, seguidos da expressão et al., conforme os seguintes modelos: Artigos em revistas - Formato impresso Wladimiroff JW, vd Wijngaard JA, Degani S, Noordam MJ, van Eyck J, Tonge HM. Cerebral and umbilical arterial blood flow velocity waveforms in normal and growth-retarded pregnancies. Obstet Gynecol 1987; 69(5): 705-709. Arduini D, Rizzo G, Romanini C. Changes of pulsatility index from fetal vessels preceding the onset of late decelerations in growthretarded fetuses. Obstet Gynecol 1992; 79(4): 605-610. Maiz N, Kagan KO, Milovanovic Z, Celik E, Nicolaides KH. Learning curve for Doppler assessment of ductus venosus flow at 11 + 0 to 13 + 6 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31(5): 503-506. Mavrides E, Moscoso G, Carvalho JS, Campbell S, Thilaganathan B. The human ductus venosus between 13 and 17 weeks of gestation: histological and morphometric studies. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19(1): 39-46. Livro Baggish MS, Karram MM. Atlas of pelvic anatomy and gynecologic surgery. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2006. Capítulos de livro Daher S, Mattar R, Sass N. Doença hipertensiva específica da gravidez: aspectos imunológicos. In: Sass N, Camano L, Moron AF, editores. Hipertensão arterial e nefropatias na gravidez.

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Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. p. 4556. Tabelas As Tabelas devem estar em páginas separadas, com espaço duplo. A numeração deve ser seqüencial, em algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as Tabelas deverão ter título e todas as colunas da tabela devem ser identificadas com um cabeçalho. A legenda deverá conter informações que permitam ao leitor entender o conteúdo das Tabelas e Figuras, mesmo sem a leitura do texto do trabalho. As linhas horizontais devem ser simples e limitadas a duas no topo e uma no final da Tabela. Não empregar linhas verticais. No rodapé da Tabela, deve constar legenda para abreviaturas e testes estatísticos utilizados. Figuras As figuras deverão estar em folhas separadas e numeradas seqüencialmente, em algarismos arábicos, conforme a ordem de aparecimento no texto. Todas as Figuras deverão ser em preto e branco, com qualidade gráfica adequada (usar somente fundo branco), e apresentar título e legenda. Os arquivos deverão ter extensão tif e/ou jpg e podem ser enviados junto com o texto (preferencialmente) ou em arquivos separados. Serão aceitas, no máximo, cinco Figuras. Se as Figuras já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor/editor e constando a fonte na legenda da ilustração. Legendas Imprimir as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas Figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e Tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a cada Figura e Tabela, e na ordem que foram citados no trabalho. Abreviaturas e Siglas Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto. Nas legendas das Tabelas e Figuras, devem ser acompanhadas de seu nome por extenso. As abreviaturas e siglas não devem ser usadas no título dos artigos e nem no Resumo.

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Instruções aos autores - EURP ISSN 1983-8263 Os manuscritos devem ser enviados por email para: Priscila Gauna e-mail: priscila@ultra-sonografia.com.br Material adicional Enviar pelo correio para: Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives (EURP) – Secretaria. Rua Casemiro de Abreu, 660 Ribeirão Preto-SP CEP 14020-060 Fone: (16) 3636-0311 - Fax: (16) 3625-1555

Itens para a conferência do manuscrito Antes de enviar o manuscrito, confira se as Instruções aos Autores foram seguidas e verifique o atendimento dos itens listados as seguir:

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1. Carta de encaminhamento assinada por todos os autores (enviar por fax ou digitalizada); 2. Citação da aprovação do projeto do trabalho por Comissão de Ética em Pesquisa (na Seção Paciente e Métodos); e termo de consentimento livre informado; 3. Conflito de interesses: quando aplicável, foi mencionado, sem omissão de informações relevantes? 4. Página de rosto com todas as informações solicitadas; 5. Resumo compatível com o texto do trabalho; 6. Três ou mais unitermos relacionadas ao texto; 7. Referências Bibliográficas: numeradas na ordem de aparecimento e corretamente digitadas. Verificar se todos os trabalhos citados estão na lista de Referências Bibliográficas e se todos os listados estão citados no texto. 8. Tabelas e Figuras: todas estão corretamente citadas no texto e numeradas? As legendas permitem o entendimento das Tabelas e das Figuras?

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