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Saluderecho


CONTENIDOS ÍNDICE DE CO-AUTORES Y LICENCIA Página Legal

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INTRODUCCIÓN La aventura intelectual de redactar una obra en equipo Introducción Un caso: María necesita Soliris

4 5 7 13

DERECHOS FUNDAMENTALES, POLÍTICAS PÚBLICAS Y JUDICIALIZACIÓN

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Derechos Humanos Fundamentales y Políticas Públicas Judicialización de los derechos fundamentales y las políticas públicas

22 32

LA POLÍTICA PÚBLICA EN EL SECTOR SALUD Derecho a la Salud Sistemas de salud basados en derechos humanos fundamentales Necesidades, recursos y priorización en salud

42 43 49 59

Rendición de cuentas, transparencia y participación

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JUDICIALIZACIÓN DEL DERECHO A LA SALUD Y POLÍTICAS PÚBLICAS EN SALUD Aclaración metodológica El desarrollo del derecho a la salud ante las limitaciones de las políticas públicas Alcance de las decisiones judiciales sobre el derecho a la salud

75 76 77 81


Dimensión individual y dimensión colectiva del derecho a la salud

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Causas de la judicialización del derecho a la salud Los reclamos judiciales sobre el derecho a la salud Impactos y desafíos de las decisiones judiciales en las políticas públicas de salud

85 89 93

PROCESO DE CAMBIO Una visión de la historia del proceso de cambio Características de un proceso de cambio de dilemas complejos Fundamentos del proceso del cambio

97 98 104 108

Recursos e instrumentos del proceso de cambio Tipos de productos generados por el proceso de cambio Avances del proceso de cambio Continuidad y promoción del proceso de cambio

112 122 124 126

EXPERIENCIA DE LOS PAÍSES EN SALUDERECHO Experiencia en Brasil

128 129

Experiencia en Chile Experiencia en Colombia Experiencia en Costa Rica Experiencia en el Perú Experiencia en Uruguay

133 135 139 145 149

LECCIONES APRENDIDAS APLICABLES A OTROS PROCESOS DE CAMBIO

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Lecciones aprendidas replicables a otros procesos de cambio

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¿QUIÉN HA HECHO ESTE LIBRO? Co-Autores en órden alfabético Equipo del Book Sprint

164 165 171


Ă?ndice de Co-Autores y Licencia PĂĄgina Legal


Página Legal Co-Autores en órden alfabético: Mery Bo​ lí​ var Leo​ nar​ do Cu​ bi​ llos María Luisa Es​ co​ bar Le​ ti​ cia Gómez Ro​ ber​ to Iunes Román Na​ va​ rro San​ tia​ go Pe​ rei​ ra Cam​ pos Ál​ va​ ro Salas Ro​ dri​ go A. Sa​ li​ nas Nilza Salvo Mar​ tin Schul​ ze Jesús Silva João Luiz Soa​ res Dalia Suá​ rez

Este libro se es​ cri​ bió du​ ran​ te un Book Sprint. Book Sprint es la me​ to​ do​ lo​ gía para pro​ du​ cir li​ ‐ bros en un pro​ ce​ so co​ la​ bo​ ra​ ti​ vo y rá​ pi​ do en 3 a 5 días. La me​ to​ do​ lo​ gía del Book Sprint ha sido desa​ rro​ lla​ do por Adam Hyde. Más in​ for​ ma​ ción se en​ cuen​ tra en www.​ booksprints.​ net.

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Índice de Co-Autores y Licencia

Esta obra está bajo una li​ cen​ cia Crea​ ti​ ve Com​ mons Re​ co​ no​ ci​ mien​ to – Com​ par​ tir Igual (by-sa).

Villa de Leyva - Co​ lom​ bia - Abril 2014

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Introducci贸n La aventura intelectual de redactar una obra en equipo Introducci贸n Mar铆a necesita Soliris


La aventura intelectual de redactar una obra en equipo El Ins​ ti​ tu​ to del Banco Mun​ dial le pro​ pu​ so el reto a un grupo de per​ so​ nas de va​ rios paí​ ses de la re​ gión: Bra​ sil, Chile, Co​ lom​ bia, Costa Rica, Perú, Uru​ guay y fun​ cio​ na​ rios del Ins​ ti​ tu​ to con sede en Wa​ shing​ ton, Es​ ta​ dos Uni​ dos; pro​ fe​ sio​ na​ les de di​ ver​ sas dis​ ci​ pli​ nas: mé​ di​ cos, abo​ ga​ dos, eco​ no​ mis​ tas, in​ ge​ nie​ ros; con di​ fe​ ren​ te ocu​ pa​ ción: jue​ ces, fun​ cio​ na​ rios del sis​ te​ ma de salud, pro​ fe​ so​ res uni​ ver​ si​ ta​ rios, fun​ cio​ na​ rios de or​ ga​ nis​ mos in​ ter​ na​ cio​ na​ les y pro​ fe​ sio​ na​ les en ejer​ ‐ ci​ cio li​ be​ ral; con dis​ tin​ tos idio​ mas: por​ tu​ gués, es​ pa​ ñol, in​ glés; de re​ dac​ tar un libro (con la me​ ‐ to​ do​ lo​ gía lla​ ma​ da Book Sprint - www.​ booksprints.​ net) sobre el pro​ ce​ so re​ gio​ nal la​ ti​ noa​ me​ ri​ ‐ cano co​ no​ ci​ do como “de​ re​ cho a la salud y sis​ te​ mas de salud”. La me​ to​ do​ lo​ gía de re​ dac​ ción y crea​ ción con​ sis​ tió en re​ unir en un solo lugar, en este caso, el Hotel Casa de los Fun​ da​ do​ res, en la pre​ cio​ sa Villa de Leyva, Pro​ vin​ cia de Bo​ ya​ cá, Co​ lom​ bia, a sus co​ la​ bo​ ra​ do​ res, los que a tra​ vés de un pro​ ce​ so y acuer​ do co​ lec​ ti​ vo que se al​ can​ za con la ayuda de fa​ ci​ li​ ta​ do​ res, de​ ci​ die​ ron todo lo re​ la​ ti​ vo al libro que se pro​ du​ jo: a quien va di​ ri​ gi​ do (po​ bla​ ción ob​ je​ ti​ vo), cuál es la reali​ dad o fe​ nó​ meno que se pre​ ten​ de ana​ li​ zar, el con​ te​ ni​ do y es​ truc​ tu​ ra del libro, la fi​ na​ li​ dad, el hilo con​ duc​ tor, el len​ gua​ je a uti​ li​ zar, en fin, todo lo re​ la​ cio​ ‐ na​ do con la obra. Fue, sin lugar a dudas, una aven​ tu​ ra in​ te​ lec​ tual. Fue un pro​ ce​ so crea​ ti​ vo, ya que el ob​ je​ to de es​ tu​ dio no fue ana​ li​ za​ do con an​ te​ rio​ ri​ dad con miras a ex​ traer de él con​ clu​ sio​ nes ge​ ne​ ra​ les, lo que su​ pu​ so que du​ ran​ te cinco días se in​ ten​ tó ex​ traer, a par​ tir del aná​ li​ sis y dis​ cu​ sio​ nes co​ lec​ ti​ vas, prin​ ci​ pios y ras​ gos que den iden​ ti​ dad al pro​ ce​ so, lo ex​ pli​ quen y mues​ tren lec​ cio​ nes úti​ les para cual​ quier actor o ins​ ti​ tu​ ción que desee em​ pren​ der ac​ cio​ nes si​ mi​ la​ res. El lec​ tor com​ pren​ de​ rá que la ri​ que​ za del mé​ to​ do, tam​ bién re​ ve​ la sus li​ mi​ ta​ cio​ nes. En pri​ mer lugar, es una obra re​ dac​ ta​ da me​ dian​ te el acuer​ do de di​ fe​ ren​ tes pro​ fe​ sio​ na​ les que dis​ cu​ ten sobre un mismo fe​ nó​ meno desde di​ ver​ sos pun​ tos de vista, dis​ pues​ tos al con​ sen​ so, y por ende con ca​ pa​ ci​ dad para re​ nun​ ciar, si es ne​ ce​ sa​ rio, a sus pro​ pias ideas, es​ ti​ los y po​ si​ cio​ nes, en aras de la crea​ ción co​ lec​ ti​ va. Este mismo hecho po​ dría ge​ ne​ rar algún dé​ fi​ cit de cohe​ ren​ cia in​ ter​ na. En se​ gun​ do lugar, el libro es re​ dac​ ta​ do con li​ mi​ ta​ cio​ nes de in​ for​ ma​ ción, ya que la prin​ ci​ pal fuen​ te es el co​ no​ ci​ mien​ to que, del ob​ je​ to de es​ tu​ dio, tie​ nen todos los au​ to​ res par​ ti​ ‐ ci​ pan​ tes en el pro​ ce​ so. Se podrá tener ac​ ce​ so a in​ ter​ net como com​ ple​ men​ to para el desa​ rro​ ‐ llo de al​ gu​ nos temas y en caso de uso se ci​ ta​ rá la fuen​ te. Sin em​ bar​ go el pro​ pó​ si​ to del libro no es hacer un aná​ li​ sis ex​ haus​ ti​ vo de esos temas, y por ende de las fuen​ tes bi​ blio​ grá​ fi​ cas exis​ ‐ ten​ tes, por​ que aún los temas com​ ple​ men​ ta​ rios, que gozan de am​ plio desa​ rro​ llo bi​ blio​ grá​ fi​ co, tie​ nen en re​ la​ ción con la obra una fi​ na​ li​ dad ins​ tru​ men​ tal. La ri​ que​ za de la obra con​ sis​ te en que

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Introducción

en ella en​ con​ tra​ mos plas​ ma​ dos los co​ no​ ci​ mien​ tos y las in​ ter​ pre​ ta​ cio​ nes sobre el fe​ nó​ meno de sus pro​ pios par​ ti​ ci​ pan​ tes. Es​ cri​ ben a par​ tir de sus pro​ pias ex​ pe​ rien​ cias y vi​ ven​ cias, pero abs​ tra​ yén​ do​ se para lo​ grar un apor​ te ob​ je​ ti​ vo. Fi​ nal​ men​ te, la obra fue pro​ du​ ci​ da en cinco días, es una li​ mi​ ta​ ción tem​ po​ ral, pero tam​ bién una ex​ pe​ rien​ cia en​ ri​ que​ ce​ do​ ra que exi​ gió de los au​ ‐ to​ res el mayor es​ fuer​ zo, con​ cen​ tra​ ción, com​ pro​ mi​ so y de​ di​ ca​ ción dia​ ria. Esa li​ mi​ ta​ ción tem​ ‐ po​ ral común a toda obra hu​ ma​ na, po​ dría aten​ tar en con​ tra de la ca​ li​ dad del aca​ ba​ do y po​ dría evi​ den​ ciar asi​ me​ trías en su desa​ rro​ llo. El lec​ tor com​ pren​ de​ rá que como toda obra hu​ ma​ na es per​ fec​ ti​ ble, pero a pesar de esa li​ mi​ ta​ ción, es sus​ cep​ ti​ ble de ge​ ne​ rar in​ te​ rés, capaz de trans​ ‐ mi​ tir co​ no​ ci​ mien​ tos y en​ se​ ñan​ zas de sig​ ni​ fi​ ca​ ti​ va pro​ fun​ di​ dad, y de mo​ ti​ var a la ac​ ción al es​ ‐ ti​ ma​ ble lec​ tor y a toda per​ so​ na in​ tere​ sa​ da en cam​ biar o in​ fluir en su en​ torno me​ dian​ te pro​ ce​ ‐ sos de diá​ lo​ go com​ ple​ jos.

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Introducción ¿A quiénes está dirigido este libro? Este libro pre​ ten​ de ser un apor​ te para aqué​ llos que, ubi​ ca​ dos en dis​ tin​ tos ám​ bi​ tos, tra​ ba​ jan en el me​ jo​ ra​ mien​ to de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas para el desa​ rro​ llo pro​ gre​ si​ vo de los de​ re​ chos hu​ ‐ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les. Este apor​ te se hace desde el aná​ li​ sis del fe​ nó​ meno de la ju​ di​ cia​ li​ za​ ‐ ción del de​ re​ cho a la salud y su im​ pac​ to en las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas. En la lucha con​ tra la po​ bre​ za y, es​ pe​ cí​ fi​ ca​ men​ te, en el desa​ rro​ llo pro​ gre​ si​ vo de los de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les, se ha vuel​ to clave la co​ la​ bo​ ra​ ción entre los di​ fe​ ren​ tes gru​ pos de un co​ lec​ ti​ vo hu​ mano, sobre tres pi​ la​ res esen​ cia​ les: la con​ fian​ za mutua, las nor​ mas efec​ ti​ vas y las redes so​ cia​ les. El in​ ter​ cam​ bio fran​ co de ex​ pe​ rien​ cias y vi​ sio​ nes de un grupo hu​ mano per​ mi​ te que pros​ pe​ re la co​ la​ bo​ ra​ ción y el uso, por parte de los ac​ to​ res in​ di​ vi​ dua​ les, de las opor​ tu​ ni​ da​ des que sur​ gen en estas re​ la​ cio​ nes so​ cia​ les y pro​ fe​ sio​ na​ les. De igual ma​ ne​ ra per​ mi​ te que pros​ pe​ re la ca​ pa​ ci​ ‐ dad de co​ la​ bo​ rar y lle​ var a cabo ac​ cio​ nes co​ lec​ ti​ vas de alto im​ pac​ to, que re​ dun​ den en be​ ne​ fi​ ‐ cio de las per​ so​ nas y sus co​ mu​ ni​ da​ des. En ese marco, aun​ que el libro ana​ li​ za un fe​ nó​ meno con​ cre​ to, as​ pi​ ra a ser de uti​ li​ dad para todas las per​ so​ nas que tie​ nen como rol im​ pul​ sar tra​ ba​ jos co​ la​ bo​ ra​ ti​ vos como or​ ga​ ni​ za​ cio​ nes in​ ter​ na​ cio​ na​ les, or​ ga​ ni​ za​ cio​ nes de la so​ cie​ dad civil y todos aque​ llos que tra​ ba​ jan en la for​ mu​ ‐ la​ ción, im​ ple​ men​ ta​ ción, mo​ ni​ to​ reo y eva​ lua​ ción de una po​ lí​ ti​ ca pú​ bli​ ca en​ fo​ ca​ da en de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les, tanto desde el sec​ tor pú​ bli​ co, como desde el pri​ va​ do, y tanto desde los po​ de​ res del Es​ ta​ do, como desde la so​ cie​ dad civil. Con​ si​ de​ ran​ do la am​ plia gama de lec​ to​ res a los que va di​ ri​ gi​ do este libro, su len​ gua​ je pro​ cu​ ra ser sen​ ci​ llo, des​ po​ ja​ do de tec​ ni​ cis​ mos ex​ ce​ si​ vos y de abun​ dan​ tes citas bi​ blio​ grá​ fi​ cas, de modo tal que cual​ quier per​ so​ na con co​ no​ ci​ mien​ tos bá​ si​ cos sobre de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ ‐ men​ ta​ les y po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas pueda com​ pren​ der​ lo.

¿Por qué este libro? El grado de avan​ ce so​ cial y eco​ nó​ mi​ co al​ can​ za​ do por la re​ gión de las Amé​ ri​ cas, junto con las nue​ vas es​ pe​ ran​ zas para el desa​ rro​ llo in​ te​ gral de sus ha​ bi​ tan​ tes, nos plan​ tea nue​ vos desa​ fíos que, como la inequi​ dad, deben ser abor​ da​ dos res​ pon​ sa​ ble​ men​ te.

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Introducción

La re​ cu​ pe​ ra​ ción de los re​ gí​ me​ nes de​ mo​ crá​ ti​ cos en La​ ti​ noa​ mé​ ri​ ca hizo po​ si​ ble el cum​ pli​ mien​ ‐ to, en la gran ma​ yo​ ría de los paí​ ses, de de​ re​ chos ci​ vi​ les y po​ lí​ ti​ cos vul​ ne​ ra​ dos du​ ran​ te lar​ gos años. Este an​ he​ la​ do logro, sin em​ bar​ go, al dar lugar a una po​ bla​ ción co​ no​ ce​ do​ ra de sus de​ re​ chos y al em​ po​ de​ rar a la so​ cie​ dad como un actor pro​ ta​ gó​ ni​ co en la de​ fi​ ni​ ción de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ ‐ cas, hizo evi​ den​ te la deuda exis​ ten​ te en otro con​ jun​ to de de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les: el de los de​ re​ chos eco​ nó​ mi​ cos, so​ cia​ les y cul​ tu​ ra​ les. Al exi​ gir una ac​ ción po​ si​ ti​ va del Es​ ta​ do, más que la mera abs​ ten​ ción de ac​ tuar de modo ar​ bi​ tra​ rio o in​ jus​ to, este con​ jun​ to de de​ re​ chos se vuel​ ven mucho más com​ ple​ jos en su im​ ple​ men​ ta​ ción. El de​ re​ cho a la vi​ vien​ da, a la edu​ ca​ ción, a un tra​ ba​ jo digno y, por su​ pues​ to, el de​ re​ cho a la salud, entre otros, obli​ gan a los go​ bier​ nos a desa​ rro​ llar me​ di​ das con​ cre​ tas que hagan reali​ dad estos de​ re​ chos. Parte de la com​ ple​ ji​ dad del desa​ fío está dada por la ne​ ce​ si​ dad de asig​ nar re​ cur​ sos, siem​ pre es​ ca​ sos, para im​ ple​ men​ tar aque​ llas me​ di​ das que bus​ quen hacer efec​ ti​ vo el cum​ pli​ mien​ to de estos de​ re​ chos. La in​ su​ fi​ cien​ cia de estos re​ cur​ sos, com​ pa​ ra​ da con las ne​ ce​ si​ da​ des y de​ man​ ‐ das de la po​ bla​ ción, es una reali​ dad in​ sos​ la​ ya​ ble. Esta dis​ pa​ ri​ dad se ve agra​ va​ da, en el caso del de​ re​ cho a la salud, por el ver​ ti​ gi​ no​ so desa​ rro​ llo de las tec​ no​ lo​ gías sa​ ni​ ta​ rias que, como en la pa​ ra​ do​ ja de Aqui​ les y la Tor​ tu​ ga, pa​ re​ cie​ ra nunca poder ser re​ suel​ ta, con la im​ por​ tan​ te di​ ‐ fe​ ren​ cia que, en este caso, quien se mueve a la ve​ lo​ ci​ dad de Aqui​ les es la in​ ves​ ti​ ga​ ción, el desa​ rro​ llo y el costo de los pro​ duc​ tos mé​ di​ cos, mien​ tras que, en no pocas oca​ sio​ nes, los sis​ ‐ te​ mas y la dis​ po​ ni​ bi​ li​ dad de re​ cur​ sos mar​ can el paso de la Tor​ tu​ ga. La obli​ ga​ ción de asig​ nar re​ cur​ sos es​ ca​ sos a ne​ ce​ si​ da​ des que com​ pi​ ten por el uso de ellos obli​ ga, en oca​ sio​ nes, a tomar de​ ci​ sio​ nes trá​ gi​ cas. La asig​ na​ ción de esos re​ cur​ sos a un in​ di​ vi​ ‐ duo puede im​ pli​ car des​ viar​ los de uno o más que com​ pi​ ten por los mis​ mos. Esta dis​ yun​ ti​ va pone en evi​ den​ cia la doble di​ men​ sión de estos de​ re​ chos: in​ di​ vi​ dua​ les a la vez que so​ cia​ les, que no debe ser per​ di​ da de vista al mo​ men​ to de di​ se​ ñar po​ lí​ ti​ cas y al res​ pon​ der a de​ man​ das in​ di​ vi​ dua​ les, que bus​ can la sa​ tis​ fac​ ción de éstos. Una com​ ple​ ji​ dad adi​ cio​ nal está dada por la sub​ je​ ti​ vi​ dad aso​ cia​ da al cum​ pli​ mien​ to de mu​ chos de estos de​ re​ chos, la cual debe re​ co​ ger las ex​ pec​ ta​ ti​ vas, creen​ cias y par​ ti​ cu​ la​ ri​ da​ des de di​ fe​ ‐ ren​ tes gru​ pos hu​ ma​ nos. Hoy ya nadie dis​ cu​ te que estas com​ ple​ ji​ da​ des no deben in​ hi​ bir a los ciu​ da​ da​ nos de re​ cla​ mar que los go​ bier​ nos ar​ bi​ tren las me​ di​ das ne​ ce​ sa​ rias para hacer efec​ ti​ vos los de​ re​ chos. El canal na​ tu​ ral en un ré​ gi​ men de​ mo​ crá​ ti​ co para re​ cla​ mar su sa​ tis​ fac​ ción, es la de​ man​ da a los go​ bier​ nos para que di​ se​ ñen po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas pro​ gre​ si​ vas, con un en​ fo​ que de de​ re​ chos hu​ ‐

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Introducción

ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les, que even​ tual​ men​ te pue​ den re​ que​ rir dis​ cu​ sión y san​ ción par​ la​ men​ ta​ ‐ ria de las mis​ mas, de un modo trans​ pa​ ren​ te y par​ ti​ ci​ pa​ ti​ vo. Por otra parte, los de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les con​ tie​ nen, asi​ mis​ mo, la fa​ cul​ tad de re​ ‐ cla​ mar ante los jue​ ces el cum​ pli​ mien​ to de estas con​ di​ cio​ nes in​ he​ ren​ tes a la dig​ ni​ dad hu​ ma​ na, a las vez que esen​ cia​ les para el cabal desa​ rro​ llo de la pro​ pia per​ so​ na​ li​ dad. En los paí​ ses de La​ ti​ noa​ mé​ ri​ ca, en forma cre​ cien​ te, las per​ so​ nas acu​ den ante los jue​ ces a re​ ‐ cla​ mar el re​ co​ no​ ci​ mien​ to efec​ ti​ vo de sus de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les, los cua​ les con​ si​ ‐ de​ ran vul​ ne​ ra​ dos ante la in​ efi​ cien​ cia o li​ mi​ ta​ cio​ nes de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas. La cre​ cien​ te ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de los de​ re​ chos fun​ da​ men​ ta​ les, ge​ ne​ ral​ men​ te vista como un pro​ ‐ ble​ ma por los go​ ber​ nan​ tes, es en reali​ dad la con​ se​ cuen​ cia, por un lado, de fe​ nó​ me​ nos tales como un mayor ac​ ce​ so a la in​ for​ ma​ ción y a la jus​ ti​ cia y un mayor em​ po​ de​ ra​ mien​ to de la so​ ‐ cie​ dad civil y, por otro lado, de po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas in​ efi​ cien​ tes, inade​ cua​ das y hasta co​ rrup​ tas en al​ gu​ nos paí​ ses o, en el mejor de los casos, per​ ci​ bi​ das como in​ su​ fi​ cien​ tes por la po​ bla​ ción, que no logra com​ pren​ der o di​ men​ sio​ nar el drama de la li​ mi​ ta​ ción de los re​ cur​ sos. La pro​ ble​ má​ ti​ ca se ma​ ni​ fies​ ta, dra​ má​ ti​ ca​ men​ te, en lo que se re​ fie​ re al de​ re​ cho a la salud y a las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas en esa ma​ te​ ria. En efec​ to, si exis​ te un área en la que la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción ha cre​ ci​ do ace​ le​ ra​ da​ men​ te en La​ ti​ noa​ mé​ ri​ ca –con mayor o menor im​ pul​ so según los di​ ver​ sos paí​ ses- es en el sec​ tor salud. Fren​ te a este cua​ dro com​ ple​ jo, exis​ ten vi​ sio​ nes di​ ver​ sas e in​ tere​ ses dis​ tin​ tos de los múl​ ti​ ples ac​ to​ res que par​ ti​ ci​ pan –o de​ bie​ ran par​ ti​ ci​ par- en la for​ mu​ la​ ción, im​ ple​ men​ ta​ ción, mo​ ni​ to​ reo y eva​ lua​ ción de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas, tanto desde el sec​ tor pú​ bli​ co como pri​ va​ do y de la so​ cie​ ‐ dad civil. Ello nos en​ fren​ ta a la in​ elu​ di​ ble cues​ tión de cómo tra​ ba​ jar en el desa​ rro​ llo pro​ gre​ si​ vo de los de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les, me​ jo​ ran​ do la efi​ cien​ cia, tras​ pa​ ren​ cia y ren​ di​ ción de cuen​ ‐ tas de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas. La res​ pues​ ta no es sen​ ci​ lla ni única. Pero sí se puede afir​ mar que hemos apren​ di​ do que un ins​ tru​ men​ to a tra​ vés del cual se pue​ den al​ can​ zar im​ pac​ tos be​ ne​ fi​ cio​ sos para las per​ so​ nas y sus co​ mu​ ni​ da​ des, es el de los pro​ ce​ sos de cam​ bio par​ ti​ ci​ pa​ ti​ vos, en los que los múl​ ti​ ples ac​ ‐ to​ res, me​ dian​ te el diá​ lo​ go cons​ truc​ ti​ vo y pro​ duc​ ti​ vo, in​ ter​ cam​ bian sus diag​ nós​ ti​ cos, vi​ sio​ nes y pro​ pues​ tas. Du​ ran​ te cua​ tro años los au​ to​ res de este libro han par​ ti​ ci​ pa​ do en una ex​ pe​ rien​ cia in​ no​ va​ do​ ra y exi​ to​ sa de pro​ ce​ so de cam​ bio en po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas y de​ re​ cho a la salud en La​ ti​ noa​ mé​ ri​ ca, la cual cree​ mos me​ re​ ce ser com​ par​ ti​ da.

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Introducción

De ella pue​ den ex​ traer​ se lec​ cio​ nes apren​ di​ das para todos aque​ llos que estén tra​ ba​ jan​ do o bus​ quen coad​ yu​ var en el desa​ rro​ llo de ca​ pi​ tal so​ cial en pos del desa​ rro​ llo pro​ gre​ si​ vo de los de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les.

¿Cuál es la estructura del libro? Esta obra co​ lec​ ti​ va pre​ ten​ de tras​ mi​ tir al lec​ tor los con​ cep​ tos fun​ da​ men​ ta​ les me​ dian​ te una es​ truc​ tu​ ra sen​ ci​ lla. Par​ tien​ do de un caso con​ cre​ to, la pri​ me​ ra parte del libro desa​ rro​ lla con​ cep​ tos bá​ si​ cos ne​ ce​ sa​ ‐ rios sobre los di​ le​ mas del desa​ rro​ llo pro​ gre​ si​ vo de los de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les y las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas en ge​ ne​ ral, y des​ pués, es​ pe​ cí​ fi​ ca​ men​ te en el área de la salud, para cum​ ‐ plir un doble ob​ je​ ti​ vo: Divulgar un conocimiento que permita al lector comprender los principales problemas y sus desafíos. Exponer el contexto que permita la comprensión del proceso de cambio de que da cuenta el libro, en relación a algunos países de Latinoamérica. En la se​ gun​ da parte del libro se com​ par​ te con el lec​ tor una ex​ pe​ rien​ cia la​ ti​ noa​ me​ ri​ ca​ na de pro​ ce​ so de cam​ bio en re​ la​ ción al de​ re​ cho a la salud y las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas. En la sec​ ción final se ex​ traen lec​ cio​ nes apren​ di​ das del re​ fe​ ri​ do pro​ ce​ so de cam​ bio, que pue​ ‐ den ser apli​ ca​ bles a otros pro​ yec​ tos y ex​ pe​ rien​ cias. La es​ truc​ tu​ ra del libro es la si​ guien​ te: 1.

Como punto de partida motivador del debate, presentamos un caso que pone en evidencia los dilemas y desafíos que el desarrollo progresivo de los derechos humanos y la implementación de las políticas públicas plantean.

2. Luego se brindan al lector conceptos básicos sobre derechos humanos fundamentales, políticas públicas y judicialización, y cómo estas ideas esenciales interactúan, teniendo como centro a la persona. 3. Seguidamente el libro se focaliza en el desarrollo progresivo del derecho a la salud. Luego de dar un marco conceptual básico sobre dicho derecho, se analizan las características de los sistemas de salud centrados en derechos humanos y se describen

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Introducción

los problemas que plantea el desarrollo progresivo del derecho a la salud. Se explicita el desequilibrio entre recursos limitados y necesidades ilimitadas y el instrumento de la priorización como forma racional de asignar los recursos. Se hace especial énfasis en la participación, transparencia y rendición de cuentas. 4. Una sección especial se destina luego a analizar el fenómeno de la judicialización del derecho a la salud y las políticas públicas en salud. Se revelan sus causas, el alcance de las decisiones judiciales, la delicada tensión entre la dimensión individual y la dimensión colectiva, la incidencia de los sistemas de justicia, los tipos de reclamos que se presentan, los dilemas que enfrentan los jueces al resolver los casos y los impactos de las decisiones judiciales en el sistema de salud. 5. Posteriormente se comparte con el lector una experiencia latinoamericana sobre procesos de diálogos en derecho a la salud y políticas públicas. Este proceso de cambio se analiza desde sus diversas perspectivas: sus orígenes y desarrollo, sus características, elementos y fundamentos, sus recursos e instrumentos, sus impactos, avances y productos. Asimismo se analiza cómo medir los impactos y hacer sostenible el proceso promoviendo nuevas acciones. 6. Se analiza asimismo cómo el proceso de diálogo ha impactado en la realidad de seis de los países que participan en la autoría del libro, revelando la situación y productos obtenidos en Brasil, Colombia, Costa Rica, Chile, Perú y Uruguay. 7. Finalmente, se exponen las lecciones aprendidas de este proceso de cambio, que pueden ser de utilidad para enfrentar cualquier desafío de trabajo colaborativo entre múltiples actores, y de este modo incrementar el capital social. Ello resulta especialmente aplicable al desarrollo progresivo de los derechos fundamentales mediante políticas públicas eficientes y participativas. El libro ya no nos per​ te​ ne​ ce. Es del lec​ tor y tiene vida pro​ pia. Ojalá im​ pul​ se pro​ ce​ sos de cam​ ‐ bio exi​ to​ sos que, uti​ li​ zan​ do pa​ la​ bras de Ga​ briel Gar​ cía Már​ quez, ter​ mi​ nen con "es​ tir​ pes con​ ‐ de​ na​ das a cien años de so​ le​ dad".

Esta obra está bajo una li​ cen​ cia Crea​ ti​ ve Com​ mons Re​ co​ no​ ci​ mien​ to – Com​ par​ tir Igual (by-sa).

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Introducci贸n

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Un caso: María necesita Soliris ¿Por qué partir de un caso? Como lo hemos se​ ña​ la​ do, e in​ ten​ ta​ re​ mos de​ mos​ trar en este libro, las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas, en tanto ins​ tru​ men​ tos para el efec​ ti​ vo cum​ pli​ mien​ to de los de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les, deben tener como cen​ tro a la per​ so​ na. Lo​ grar el desa​ rro​ llo pro​ gre​ si​ vo de los de​ re​ chos fun​ da​ men​ ta​ les nos en​ fren​ ta a desa​ fíos de gran mag​ ni​ tud y com​ ple​ ji​ dad, por​ que los re​ cur​ sos son siem​ pre li​ mi​ ta​ dos ante las ne​ ce​ si​ da​ des y de​ man​ das in​ sa​ tis​ fe​ chas. Para in​ cen​ ti​ var el de​ ba​ te sobre los di​ le​ mas que en​ fren​ tan los di​ ver​ sos ac​ to​ res de un sis​ te​ ma de po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas, a los que pre​ ten​ de acer​ car​ se este libro, par​ ti​ mos de un caso real ocu​ rri​ ‐ do en uno de los paí​ ses de La​ ti​ noa​ mé​ ri​ ca (se han cam​ bia​ do nom​ bres y lu​ ga​ res para pro​ te​ ger la iden​ ti​ dad de sus ver​ da​ de​ ros pro​ ta​ go​ nis​ tas). La pe​ ri​ pe​ cia de María en pro​ cu​ ra de un tra​ ta​ mien​ to de muy alto costo nos cues​ tio​ na sobre la di​ men​ sión in​ di​ vi​ dual y co​ lec​ ti​ va de los de​ re​ chos hu​ ma​ nos, el rol, vi​ sio​ nes y di​ le​ mas de los di​ ‐ ver​ sos ac​ to​ res, los con​ flic​ tos de in​ tere​ ses y las li​ mi​ ta​ cio​ nes de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas. Para in​ cen​ ti​ var la dis​ cu​ sión, luego de plan​ tea​ do el caso, se for​ mu​ lan al​ gu​ nas pre​ gun​ tas orien​ ‐ ta​ do​ ras del de​ ba​ te.

El caso María tiene 39 años y vive en una gran ciu​ dad la​ ti​ noa​ me​ ri​ ca​ na. Tra​ ba​ ja como em​ plea​ da ad​ mi​ ‐ nis​ tra​ ti​ va en una ca​ de​ na de su​ per​ mer​ ca​ dos. Es di​ vor​ cia​ da y tiene dos hijos: una niña de 11 años y un niño de 9. Cuan​ do tenía 31 años, María su​ frió una trom​ bo​ sis (for​ ma​ ción de coá​ gu​ los en los vasos san​ ‐ guí​ neos que puede pro​ vo​ car in​ far​ to, ac​ ci​ den​ te ce​ re​ bro​ vas​ cu​ lar, em​ bo​ lia pul​ mo​ nar o in​ su​ fi​ ‐ cien​ cia renal). A par​ tir de ese mo​ men​ to, María sin​ tió que su vida co​ rría pe​ li​ gro. Sen​ tía fuer​ tes do​ lo​ res ab​ do​ ‐ mi​ na​ les; pa​ de​ cía anemia, pues le rea​ li​ za​ ron trans​ fu​ sio​ nes san​ guí​ neas, y tuvo que su​ perar una ci​ ru​ gía en la que le ex​ tra​ je​ ron 15 cen​ tí​ me​ tros de in​ tes​ tino que se ha​ bían in​ far​ ta​ do.

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Introducción

María no podía de​ di​ car​ se a sus hijos; vivía con do​ lo​ res y las con​ ti​ nuas con​ sul​ tas mé​ di​ cas era in​ ter​ mi​ na​ bles. Las li​ cen​ cias mé​ di​ cas en su tra​ ba​ jo se su​ ce​ dían una tras otra y sin​ tió que su des​ pi​ do era in​ mi​ nen​ te. Fi​ nal​ men​ te los mé​ di​ cos le die​ ron el diag​ nós​ ti​ co: He​ mo​ glo​ bi​ nu​ ria Pa​ ro​ xís​ ti​ ca Noc​ tur​ na (HPN), una anemia cró​ ni​ ca cau​ sa​ da por la des​ truc​ ción ex​ ce​ si​ va​ men​ te rá​ pi​ da de los gló​ bu​ los rojos. Esta anemia era la causa de sus pro​ ble​ mas y, ade​ más, podía lle​ var​ la a la muer​ te. María sin​ tió que su vida per​ día sen​ ti​ do. El mundo se le venía abajo. No sabía qué de​ cir​ le a sus hijos ni como en​ fren​ tar el pro​ ble​ ma. En la su​ ce​ sión in​ ter​ mi​ na​ ble de mé​ di​ cos que la aten​ die​ ron, fue el he​ ma​ tó​ lo​ go Dr. Car​ los Labus quien le re​ sul​ tó más con​ fia​ ble a María. Él le ex​ pli​ ca​ ba las cosas en forma sen​ ci​ lla y de​ di​ ca​ ba tiem​ po a sus pre​ gun​ tas. El Doc​ tor Labus le in​ for​ mó que ella podía ser so​ me​ ti​ da a un tras​ plan​ te de me​ du​ la ósea con po​ si​ bi​ li​ da​ des de cu​ rar​ se. Ello le dio a María gran​ des es​ pe​ ran​ zas. Cuan​ do le pre​ gun​ tó al Doc​ tor Labus qué chan​ ces tenía, él le res​ pon​ dió: “Pri​ me​ ro debes con​ se​ ‐ guir un do​ nan​ te, y ello no es fácil”. Tam​ bién le ex​ pli​ có que, de las per​ so​ nas tras​ plan​ ta​ das, apro​ xi​ ma​ da​ men​ te la mitad podía cu​ rar​ se, pero un 30% podía morir o tener al​ gu​ na com​ pli​ ca​ ‐ ción grave. María es​ tu​ vo seis meses es​ pe​ ran​ do un do​ nan​ te que nunca apa​ re​ ció. En una de las con​ sul​ tas con el Doc​ tor Labus, María le pre​ gun​ tó de​ ses​ pe​ ra​ da: “¿Qué más puedo hacer? Sien​ to que el tiem​ po pasa y me voy a morir”. El mé​ di​ co le dijo que había otra so​ lu​ ción: el me​ di​ ca​ men​ to So​ li​ ris (Ecu​ li​ zu​ mab). El So​ li​ ris no la cu​ ra​ ría, pero re​ du​ ci​ ría la des​ truc​ ción de sus gló​ bu​ los rojos y los sín​ to​ mas de su en​ fer​ me​ dad, me​ jo​ ran​ do no​ to​ ria​ men​ te su ca​ li​ dad de vida. No obs​ tan​ te, como no se eli​ mi​ na​ ría to​ tal​ men​ te el ries​ go de trom​ bo​ sis, ne​ ce​ si​ ta​ ría tomar an​ ti​ coa​ gu​ lan​ te para siem​ pre. El Doc​ tor Labus le contó que un hos​ pi​ tal de la ciu​ dad tenía un pro​ gra​ ma de​ di​ ca​ do a rea​ li​ zar este tra​ ta​ mien​ to, y que él viajó a va​ rios con​ gre​ sos or​ ga​ ni​ za​ dos por el la​ bo​ ra​ to​ rio que pro​ du​ ce el me​ di​ ca​ men​ to para co​ no​ cer los avan​ ces en el tra​ ta​ mien​ to de la en​ fer​ me​ dad que pa​ de​ ce María. Le ex​ pli​ có tam​ bién que, a pe​ di​ do del la​ bo​ ra​ to​ rio, él es​ ta​ ba rea​ li​ zan​ do una in​ ves​ ti​ ga​ ción con va​ rios co​ le​ gas de Amé​ ri​ ca sobre el tema, re​ ve​ lan​ do los re​ sul​ ta​ dos de la apli​ ca​ ción del tra​ ‐ ta​ mien​ to. María le pre​ gun​ tó al mé​ di​ co sobre los re​ sul​ ta​ dos de ese tra​ ta​ mien​ to. El Doc​ tor Labus le in​ ‐ for​ mó que el tra​ ta​ mien​ to con So​ li​ ris logra ni​ ve​ lar lo gló​ bu​ los rojos de la san​ gre de los pa​ cien​ ‐

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Un caso: María necesita Soliris

tes en un 50% de los casos y que, en un nivel bajo, pre​ sen​ ta ries​ gos de in​ fec​ cio​ nes gra​ ves. -“¿Cuán​ to cues​ ta?” –lo in​ te​ rrum​ pió María. El mé​ di​ co res​ pon​ dió tur​ ba​ do: “Es el me​ di​ ca​ men​ to más caro del mundo.” María que​ bra​ da pre​ gun​ tó: “¿Este tra​ ta​ mien​ to lo paga el Es​ ta​ do?”. El mé​ di​ co le res​ pon​ dió que no, ya que no es​ ta​ ba in​ clui​ do en el plan y que el me​ di​ ca​ men​ to ni si​ quie​ ra se ven​ día en el país; debía im​ por​ tar​ se para cada pa​ cien​ te. María se que​ bró y se puso a llo​ rar. “¿Qué puedo hacer?”, pre​ gun​ tó. El Doc​ tor Labus le dijo que ella podía se​ guir es​ pe​ ran​ do un do​ nan​ te para el tras​ plan​ te de mé​ ‐ du​ la, pero que tam​ bién él podía pres​ cri​ bir​ le el me​ di​ ca​ men​ to So​ li​ ris. Con esta orden mé​ di​ ca, ella podía ha​ blar con la Aso​ cia​ ción de Pa​ cien​ tes con En​ fer​ me​ da​ des Raras (APER). APER tenía abo​ ga​ dos que re​ cla​ ma​ ban ju​ di​ cial​ men​ te al Es​ ta​ do para que éste pague los tra​ ta​ mien​ tos que el sis​ te​ ma de salud no cu​ bría. María con​ clu​ yó que el tra​ ta​ mien​ to más caro del mundo era lo que ne​ ce​ si​ ta​ ba, por​ que el do​ ‐ nan​ te para el tras​ plan​ te aún no apa​ re​ cía. El abo​ ga​ do y el juez eran su única es​ pe​ ran​ za. El Dr. Labus le en​ tre​ gó una orden mé​ di​ ca pres​ cri​ bien​ do el So​ li​ ris y le com​ par​ tió los datos de APER. Esa noche, María abra​ zó a sus hijos y sin​ tió que había una es​ pe​ ran​ za para ella. Al día si​ guien​ te, María con​ cre​ tó una reunión con la abo​ ga​ da de APER, la Dra. Carla Litis, quien le dijo que ya había lle​ va​ do ante los tri​ bu​ na​ les casos como el suyo y que tenía chan​ ces de ga​ ‐ nar​ lo, aun​ que de​ pen​ día de qué tri​ bu​ nal in​ ter​ vi​ nie​ ra. María le pre​ gun​ tó a la Dra. Litis cuán​ to le cos​ ta​ ría hacer el jui​ cio con​ tra el Es​ ta​ do. La abo​ ga​ da le res​ pon​ dió que sólo debía ha​ cer​ se socia de APER y pagar una cuota de US$ 20 cada mes. María le dijo: “Mu​ chas gra​ cias, doc​ to​ ra. Pero, ¿a usted quién le paga?”. La Dra. Litis res​ pon​ dió: “Nos fi​ nan​ cia​ mos con las cuo​ tas de nues​ tros aso​ cia​ dos y con em​ pre​ sas do​ nan​ tes, como al​ gu​ ‐ nos la​ bo​ ra​ to​ rios”. El pro​ ce​ so ju​ di​ cial no tardó más de un mes. La abo​ ga​ da pre​ sen​ tó ante el juez una de​ man​ da fun​ da​ da en el de​ re​ cho cons​ ti​ tu​ cio​ nal a la salud de todo ha​ bi​ tan​ te, ad​ jun​ tan​ do la his​ to​ ria clí​ ni​ ca de María y la pres​ crip​ ción mé​ di​ ca de So​ li​ ris, fir​ ma​ da por el Dr. Labus, su mé​ di​ co.

El Es​ ta​ do se de​ fen​ dió ar​ gu​ men​ tan​ do que María tenía otras op​ cio​ nes te​ ra​ péu​ ti​ cas (como el

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Introducción

El Es​ ta​ do se de​ fen​ dió ar​ gu​ men​ tan​ do que María tenía otras op​ cio​ nes te​ ra​ péu​ ti​ cas (como el tras​ plan​ te de mé​ du​ la) y que el costo del me​ di​ ca​ men​ to era im​ po​ si​ ble de afron​ tar con re​ cur​ sos pú​ bli​ cos. Según la po​ si​ ción del Es​ ta​ do, fi​ nan​ ciar el tra​ ta​ mien​ to de María im​ pli​ ca​ ría el ries​ go de ge​ ne​ rar inequi​ dad, ya que con estos re​ cur​ sos se po​ drían fi​ nan​ ciar me​ di​ ca​ men​ tos o tra​ ta​ ‐ mien​ tos muy efec​ ti​ vos para po​ bla​ cio​ nes en​ te​ ras. El Es​ ta​ do tam​ bién afir​ mó que, de am​ pa​ rar​ se en forma re​ cu​ rren​ te re​ cla​ mos como el de María, el sis​ te​ ma de salud per​ de​ ría sos​ te​ ni​ bi​ li​ dad, po​ nien​ do en ries​ go la salud pú​ bli​ ca de toda la po​ ‐ bla​ ción, así como la aten​ ción mé​ di​ ca de va​ rios gru​ pos. El Mi​ nis​ te​ rio de Salud Pú​ bli​ ca agre​ gó que el So​ li​ ris no está cu​ bier​ to por los sis​ te​ mas de salud en la ma​ yo​ ría de paí​ ses eu​ ro​ peos. Fue un caso di​ fí​ cil para el juez Sa​ li​ nas. Sin duda al​ gu​ na, la si​ tua​ ción de salud de María lo co​ lo​ ‐ ca​ ba en un si​ tua​ ción emo​ cio​ nal muy com​ ple​ ja. Una re​ so​ lu​ ción ne​ ga​ ti​ va de su parte sig​ ni​ fi​ ca​ ría su muer​ te. Una de​ ci​ sión fa​ vo​ ra​ ble po​ dría sal​ var la vida de una madre de dos niños en su tier​ ‐ na in​ fan​ cia. Por otra parte, por pri​ me​ ra vez en sus lar​ gos trein​ ta años en la ju​ di​ ca​ tu​ ra, es​ ta​ ba al fren​ te de una de​ ci​ sión que ten​ dría un fuer​ te im​ pac​ to en el pre​ su​ pues​ to na​ cio​ nal de salud. Es​ ta​ ba muy cons​ cien​ te de las miles de va​ cu​ nas que se po​ drían com​ prar para in​ mu​ ni​ zar a cien​ tos de niños con​ tra en​ fer​ me​ da​ des pre​ ve​ ni​ bles. Fue muy di​ fí​ cil para el juez en​ ten​ der la en​ ‐ fer​ me​ dad de María, sus cau​ sas, sín​ to​ mas y pro​ nós​ ti​ co, así como com​ pren​ der las pro​ pie​ da​ des te​ ra​ péu​ ti​ cas del me​ di​ ca​ men​ to pres​ cri​ to por el mé​ di​ co y su re​ la​ ción cos​ to-efec​ ti​ vi​ dad. So​ li​ ci​ tó una pe​ ri​ cia ur​ gen​ te, pero los úni​ cos ex​ per​ tos en la rara en​ fer​ me​ dad de María y en las pro​ pie​ ‐ da​ des del So​ li​ ris, ha​ bían te​ ni​ do algún tipo de víncu​ lo con el la​ bo​ ra​ to​ rio fa​ bri​ can​ te. Fi​ nal​ men​ te, el juez Sa​ li​ nas, a pesar de tener gran​ des dudas sobre la so​ lu​ ción ju​ rí​ di​ ca del caso, y es​ tan​ do con​ ven​ ci​ do de que no con​ ta​ ba con in​ for​ ma​ ción téc​ ni​ ca in​ de​ pen​ dien​ te de ca​ li​ dad, con​ clu​ yó que el caso de María im​ pli​ ca​ ba la tu​ te​ la de uno de los de​ re​ chos fun​ da​ men​ ta​ les de las per​ so​ nas. El juez per​ ci​ bía la ten​ sión entre la pro​ tec​ ción del de​ re​ cho de María fren​ te al de​ ‐ re​ cho de los miles de niños que po​ drían dejar de re​ ci​ bir va​ cu​ nas. En su de​ ci​ sión ju​ di​ cial, el juez Sa​ li​ nas sos​ tu​ vo que el de​ re​ cho a la vida y a la salud están por en​ ci​ ma de cual​ quier con​ si​ de​ ra​ ción eco​ nó​ mi​ ca y, por ende, or​ de​ nó al sis​ te​ ma pú​ bli​ co de salud ini​ ciar de in​ me​ dia​ to el tra​ ta​ mien​ to de María con So​ li​ ris, de​ bien​ do ser fi​ nan​ cia​ do con el pre​ su​ ‐ pues​ to es​ ta​ tal. Cada dos se​ ma​ nas María llega en taxi a rea​ li​ zar​ se el tra​ ta​ mien​ to. Se sien​ te ge​ ne​ ral​ men​ te bien, por lo cual no ne​ ce​ si​ ta que nadie la acom​ pa​ ñe. Es aten​ di​ da con efi​ cien​ cia en la ex​ ce​ len​ te in​ fra​ es​ truc​ tu​ ra del Hos​ pi​ tal In​ ter​ ame​ ri​ cano, el de mayor pres​ ti​ gio de su país, donde sue​ len aten​ der​ se las per​ so​ nas de más altos re​ cur​ sos eco​ ‐ nó​ mi​ cos.

Sen​ ta​ da có​ mo​ da​ men​ te en una bu​ ta​ ca, María re​ ci​ be por la vena de su brazo iz​ quier​ do la dosis

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Un caso: María necesita Soliris

Sen​ ta​ da có​ mo​ da​ men​ te en una bu​ ta​ ca, María re​ ci​ be por la vena de su brazo iz​ quier​ do la dosis de uno de los tra​ ta​ mien​ tos más caros del mundo. Cada fras​ qui​ to de 30 mi​ li​ li​ tros cues​ ta US$ 6.800. En menos de media hora, la co​ rrien​ te san​ ‐ guí​ nea de María ab​ sor​ be el con​ te​ ni​ do de tres fras​ cos, di​ lui​ do en una bolsa de suero, por un valor de US$ 20.000. Más de US$ 40.000 por mes. Casi medio mi​ llón de dó​ la​ res por año. María no tiene que preo​ cu​ par​ se por el costo de su tra​ ta​ mien​ to. En cinco años, sólo los gas​ tos aso​ cia​ dos al me​ di​ ca​ men​ to al​ can​ za​ rán casi dos mi​ llo​ nes y medio de dó​ la​ res. Quien paga este gasto es el sis​ te​ ma pú​ bli​ co de salud, que se fi​ nan​ cia con apor​ tes de toda la so​ cie​ dad. María re​ ci​ bi​ rá este me​ di​ ca​ men​ to por el resto de su vida. María ha reac​ cio​ na​ do bien al tra​ ta​ mien​ to y vive nor​ mal​ men​ te. Se con​ ven​ ció de que el sis​ te​ ma de salud y el sis​ te​ ma de jus​ ti​ cia de su país son del pri​ mer mundo.

Preguntas orientadoras de la discusión Ante este caso sobre de​ re​ chos fun​ da​ men​ ta​ les y po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas, sur​ gen ex​ pre​ sa o im​ plí​ ci​ ta​ ‐ men​ te in​ te​ rro​ gan​ tes ante cues​ tio​ nes esen​ cia​ les cómo: ¿Cuál es el alcance de un derecho fundamental (en el caso, el derecho a la salud)? ¿Es un derecho limitado o ilimitado? Eventualmente, ¿cuáles son sus límites?

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Introducción

¿Cómo inciden los aspectos económicos en la resolución de los casos concretos y en la definición de las políticas públicas? ¿Es la sostenibilidad del sistema (en el caso: el sistema de salud) un argumento válido a esgrimir para limitar el acceso a un derecho fundamental (en el caso: el derecho a la salud)? ¿Es admisible el argumento de los recursos limitados y la priorización cuando está en juego la salud o la vida digna? ¿Cuáles deben ser los criterios para priorizar el gasto en una política pública? En el caso, ¿cómo se prioriza un paciente o una enfermedad sobre otra? ¿Cuál es la evidencia científica usada por el Dr. Labus para prescribir este medicamento? ¿Las posiciones del Dr. Labus y la Dra. Litis eran independientes de aquella de la casa productora de este medicamento? ¿Cómo se puede manejar el conflicto de interés en la prescripción, financiación o provisión de medicamentos de alto costo? ¿Cómo podría el Estado mejorar la consecución de donantes compatibles de médula ósea? ¿Cómo garantizar la transparencia en el proceso de priorización? ¿Cómo conciliar los intereses individuales (María) y los colectivos (Vacunación en Niños) en la realización del derecho a la salud? ¿Cuáles son los límites a la actuación judicial en materia de políticas públicas? ¿Puede el juez ordenar prestaciones que implican gasto público adicional al presupuestado? ¿Tiene el juez competencia para incidir con su decisión en el presupuesto estatal? Las decisiones judiciales concretas en relación a derechos fundamentales como la vivienda, la educación, o la salud, ¿afectan el principio de separación de poderes? ¿Cómo compatibilizar la protección de los derechos constitucionales con la esfera de competencias de cada poder estatal? ¿Son admisibles los fallos judiciales con alcance general en materia de derechos a la vida digna, al medioambiente sustentable, o la salud (como ha ocurrido recientemente en Argentina, Colombia y Costa Rica)? ¿Cabe al juez evaluar el impacto que tendrá su fallo al multiplicarse situaciones similares?

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Un caso: María necesita Soliris

¿Cabe al juez considerar el impacto económico, financiero y social de sus decisiones más allá del caso concreto? ¿Los criterios adoptados para reclamos individuales son trasladables a los reclamos colectivos? ¿Qué pasará cuando, en lugar de presentarse uno o más ciudadanos a reclamar, lo haga una ONG actuando por una categoría indeterminada de sujetos (intereses difusos y colectivos) buscando una sentencia de alcance general? ¿Sería esta la misma solución a la que llegarían los jueces? Estas y otras cues​ tio​ nes en​ cie​ rran di​ le​ mas com​ ple​ jos con in​ tere​ ses re​ le​ van​ tes que en​ tran en con​ flic​ to y ponen en jaque la ló​ gi​ ca del sis​ te​ ma ju​ rí​ di​ co, y las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas en ma​ te​ ria de de​ re​ chos hu​ ma​ nos.

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Introducci贸n

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Derechos fundamentales, políticas públicas y judicialización Derechos humanos fundamentales y políticas públicas Judicialización de los derechos fundamentales y las políticas públicas


Derechos Humanos Fundamentales y Políticas Públicas Para su sa​ tis​ fac​ ción y rea​ li​ za​ ción plena, los de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les, re​ co​ no​ ci​ dos por las di​ ver​ sas cons​ ti​ tu​ cio​ nes e ins​ tru​ men​ tos in​ ter​ na​ cio​ na​ les, re​ quie​ ren de po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas que ten​ gan cier​ tas ca​ rac​ te​ rís​ ti​ cas. Así, los de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les no sólo im​ pac​ ‐ tan en el con​ te​ ni​ do de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas y en los des​ ti​ na​ ta​ rios de las mis​ mas, sino tam​ ‐ bién, en el pro​ ce​ di​ mien​ to para su for​ mu​ la​ ción, im​ ple​ men​ ta​ ción, mo​ ni​ to​ reo y eva​ lua​ ción. Esto es co​ no​ ci​ do como 'en​ fo​ que de de​ re​ chos hu​ ma​ nos'. Este en​ fo​ que co​ lo​ ca a la per​ so​ na hu​ ma​ na como cen​ tro del de​ re​ cho, la eco​ no​ mía, el desa​ rro​ llo y la ac​ ción del Es​ ta​ do.

Breve conceptualización de los derechos humanos fundamentales Toda per​ so​ na, por el hecho de ser tal, es ti​ tu​ lar de de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les re​ co​ no​ ‐ ci​ dos en los tra​ ta​ dos in​ ter​ na​ cio​ na​ les, las cons​ ti​ tu​ cio​ nes y las leyes. Estos de​ re​ chos in​ clu​ yen, entre otros, el de​ re​ cho a la vida, a la li​ ber​ tad, a la salud, a la in​ ti​ mi​ dad, y a la libre ex​ pre​ sión del pen​ sa​ mien​ to.

¿Qué es un derecho humano fundamental? Un de​ re​ cho hu​ mano fun​ da​ men​ tal es aquel que se tiene por el solo hecho de ser per​ so​ na hu​ ‐ ma​ na. Los de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les nacen con el in​ di​ vi​ duo y son con​ di​ cio​ nes ne​ ce​ ‐ sa​ rias para per​ mi​ tir el desa​ rro​ llo pleno de su per​ so​ na​ li​ dad, pre​ ser​ van​ do su dig​ ni​ dad. La con​ di​ ‐ ción de de​ re​ cho hu​ mano fun​ da​ men​ tal da a la per​ so​ na el poder de re​ cla​ mar​ lo fren​ te a todas las demás, es​ pe​ cial​ men​ te fren​ te al Es​ ta​ do y al poder. Así, los de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ‐ ta​ les em​ po​ de​ ran a una per​ so​ na fren​ te a otra, fren​ te al Es​ ta​ do, o fren​ te a ins​ ti​ tu​ cio​ nes pú​ bli​ ‐ cas o pri​ va​ das. A la luz de la De​ cla​ ra​ ción Uni​ ver​ sal de De​ re​ chos Hu​ ma​ nos, re​ afir​ ma​ da por la De​ cla​ ra​ ción y Pro​ gra​ ma de Ac​ ción de Viena de 1993, los de​ re​ chos hu​ ma​ nos pre​ sen​ tan las si​ guien​ tes ca​ rac​ ‐ te​ rís​ ti​ cas: Universales Indivisibles

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Derechos fundamentales, políticas públicas y judicialización

Irrenunciables Inalienables Interdependientes Su tratamiento debe ser en pie de igualdad, es decir, no hay jerarquias ni diferencias entre ellos Deben tener en cuenta las particularidades nacionales y regionales Es deber del Es​ ta​ do pro​ mo​ ver y pro​ te​ ger todos los de​ re​ chos hu​ ma​ nos y las li​ ber​ ta​ des fun​ da​ ‐ men​ ta​ les. Tam​ bién hay que tener en cuen​ ta que en la evo​ lu​ ción his​ tó​ ri​ ca de los mis​ mos, como una clara res​ pues​ ta a ga​ ran​ ti​ zar su dig​ ni​ dad hu​ ma​ na, se prio​ ri​ zan cier​ tos gru​ pos en si​ tua​ ción de vul​ ne​ ‐ ra​ bi​ li​ dad, como sería el caso de niños, mu​ je​ res, en​ fer​ mos men​ ta​ les, per​ so​ nas con dis​ ca​ pa​ ci​ ‐ dad, adul​ tos de la ter​ ce​ ra edad, per​ so​ nas en con​ di​ ción de po​ bre​ za, entre otros.

¿Cómo se hace para exigir un derecho humano fundamental? Los de​ re​ chos fun​ da​ men​ ta​ les son exi​ gi​ bles ante cual​ quier per​ so​ na fí​ si​ ca o ju​ rí​ di​ ca, pú​ bli​ ca o pri​ va​ da, y ante los tri​ bu​ na​ les ju​ ris​ dic​ cio​ na​ les na​ cio​ na​ les e in​ ter​ na​ cio​ na​ les, por los me​ dios que pro​ por​ cio​ na el or​ de​ na​ mien​ to ju​ rí​ di​ co. Estos pue​ den in​ cluir, como en el caso de va​ rios paí​ ses de Amé​ ri​ ca La​ ti​ na, pro​ ce​ sos su​ ma​ rios y ur​ gen​ tes, de​ no​ mi​ na​ dos am​ pa​ ros, tu​ te​ las o man​ da​ do de se​ gu​ ranςa, re​ gu​ la​ dos para casos cuan​ do el de​ re​ cho ha sido le​ sio​ na​ do o exis​ te ame​ na​ za de le​ sión in​ mi​ nen​ te. Su ca​ rác​ ter fun​ da​ men​ tal im​ pli​ ca que estos pue​ den ser exi​ gi​ dos, ya sea por su re​ co​ no​ ci​ mien​ to in​ ter​ na​ cio​ nal y/o cons​ ti​ tu​ cio​ nal, o por pro​ te​ ger bie​ nes ju​ rí​ di​ cos esen​ cia​ les e in​ dis​ pen​ sa​ bles para el desa​ rro​ llo pleno de la per​ so​ na hu​ ma​ na. La rea​ li​ za​ ción efec​ ti​ va del de​ re​ cho se cons​ ti​ ‐ tu​ ye en ga​ ran​ tía esen​ cial para el desa​ rro​ llo pleno de toda per​ so​ na hu​ ma​ na. Por eso, los de​ re​ ‐ chos deben re​ co​ no​ cer​ se en con​ di​ cio​ nes de igual​ dad y sin dis​ cri​ mi​ na​ ción al​ gu​ na que re​ sul​ te con​ tra​ ria a la dig​ ni​ dad hu​ ma​ na.

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Derechos Humanos Fundamentales y Políticas Públicas

Dimensiones exigibles del derecho Para que un de​ re​ cho fun​ da​ men​ tal sea exi​ gi​ ble hay que tener en con​ si​ de​ ra​ ción sus dos di​ men​ ‐ sio​ nes: una re​ la​ cio​ na​ da con la obli​ ga​ ción que tiene el Es​ ta​ do para pro​ veer bie​ nes y ser​ vi​ cios, y otra re​ la​ cio​ na​ da con la ne​ ce​ si​ dad de que el Es​ ta​ do se abs​ ten​ ga de in​ va​ dir la es​ fe​ ra de de​ ci​ ‐ sión del in​ di​ vi​ duo. Así, en lo que re​ fie​ re a la pri​ me​ ra di​ men​ sión, el in​ di​ vi​ duo puede exi​ gir que el Es​ ta​ do brin​ de cier​ tas pres​ ta​ cio​ nes sa​ ni​ ta​ rias, por ejem​ plo, pro​ veer ac​ ce​ so a ser​ vi​ cios de salud de forma opor​ tu​ na, con la mayor ca​ li​ dad po​ si​ ble y en con​ di​ cio​ nes de igual​ dad a toda per​ so​ na que se en​ cuen​ tre en una si​ tua​ ción si​ mi​ lar, o pro​ por​ cio​ nar el es​ que​ ma de va​ cu​ na​ ción que se re​ quie​ re. En la se​ gun​ da di​ men​ sión, la per​ so​ na tiene la fa​ cul​ tad de de​ ci​ dir sobre su salud y el Es​ ta​ do no puede in​ ter​ ve​ nir sobre esta op​ ción. Por ejem​ plo, una per​ so​ na puede ele​ gir no au​ to​ ‐ ri​ zar una in​ ter​ ven​ ción qui​ rúr​ gi​ ca o una trans​ fu​ sión san​ guí​ nea. Es ne​ ce​ sa​ rio re​ sal​ tar que el Es​ ta​ do está obli​ ga​ do a pro​ veer los me​ ca​ nis​ mos le​ ga​ les que per​ ‐ mi​ tan ase​ gu​ rar la efec​ ti​ vi​ dad de los de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les. Para esto, los es​ ta​ ‐ dos usual​ men​ te uti​ li​ zan el me​ ca​ nis​ mo de las ga​ ran​ tías. Por ejem​ plo, para pro​ te​ ger la in​ ti​ mi​ ‐ dad está la ga​ ran​ tía de la in​ vio​ la​ bi​ li​ dad de do​ mi​ ci​ lio y de las co​ mu​ ni​ ca​ cio​ nes ora​ les o es​ cri​ tas; para pro​ te​ ger la au​ to​ no​ mía del pa​ cien​ te fren​ te a los es​ ta​ ble​ ci​ mien​ tos de salud y el per​ so​ nal sa​ ni​ ta​ rio, está el con​ sen​ ti​ mien​ to in​ for​ ma​ do; para pro​ te​ ger la inocen​ cia y el de​ re​ cho de de​ fen​ ‐ sa de las per​ so​ nas, está la ga​ ran​ tía del de​ bi​ do pro​ ce​ so. In​ clu​ si​ ve, cuan​ do las ga​ ran​ tías es​ ta​ ‐ ble​ ci​ das por el Es​ ta​ do re​ sul​ tan in​ su​ fi​ cien​ tes, no se res​ pe​ tan, o son vio​ la​ das, se le​ sio​ na el de​ ‐ re​ cho y entra en ope​ ra​ ción la ga​ ran​ tía de la jus​ ti​ cia (jue​ ces). Por eso se dice que la jus​ ti​ cia o con​ trol ju​ ris​ dic​ cio​ nal es la ga​ ran​ tía de las ga​ ran​ tías. Hay que tener en con​ si​ de​ ra​ ción, tam​ bién, que todos los de​ re​ chos no pue​ den ser exi​ gi​ dos al mismo tiem​ po, sobre todo aque​ llos que im​ pli​ can la obli​ ga​ ción del Es​ ta​ do de pro​ veer bie​ nes y ser​ vi​ cios, y que por ende están con​ di​ cio​ na​ dos a las po​ si​ bi​ li​ da​ des eco​ nó​ mi​ cas y al nivel de desa​ rro​ llo del país. En ese sen​ ti​ do, su cum​ pli​ mien​ to se da de ma​ ne​ ra pro​ gre​ si​ va. Sin em​ bar​ ‐ go, la pro​ gre​ si​ vi​ dad en la rea​ li​ za​ ción del de​ re​ cho no im​ pli​ ca que el Es​ ta​ do pier​ da la obli​ ga​ ción de rea​ li​ zar​ los; al con​ tra​ rio, el ca​ rác​ ter fun​ da​ men​ tal de esos de​ re​ chos exige que el Es​ ta​ do prio​ ‐ ri​ ce re​ cur​ sos pú​ bli​ cos para su sa​ tis​ fac​ ción, y que sea efi​ cien​ te en la uti​ li​ za​ ción de estos re​ cur​ ‐ sos, ma​ xi​ mi​ zan​ do los be​ ne​ fi​ cios que pueda ob​ te​ ner. Asi​ mis​ mo, la exis​ ten​ cia de li​ mi​ ta​ cio​ nes pre​ su​ pues​ ta​ rias im​ pli​ ca que la asig​ na​ ción de re​ cur​ sos debe ba​ sar​ se en el prin​ ci​ pio de equi​ dad. Es decir, el Es​ ta​ do debe ga​ ran​ ti​ zar que todas las per​ ‐ so​ nas que están en la misma si​ tua​ ción ob​ ten​ gan la misma pres​ ta​ ción. Si sólo se le otor​ ga a unos y a otros no, es​ ta​ mos en pre​ sen​ cia de un pri​ vi​ le​ gio y no de un de​ re​ cho. El prin​ ci​ pio de equi​ dad re​ quie​ re, tam​ bién, que el Es​ ta​ do no deje de con​ si​ de​ rar si​ tua​ cio​ nes raras o no co​ mu​ ‐ nes a fin de que estos casos no que​ den des​ pro​ te​ gi​ dos. Fi​ nal​ men​ te, para ase​ gu​ rar la exi​ gi​ bi​ li​ dad del de​ re​ cho, el Es​ ta​ do debe pon​ de​ rar las di​ men​ sio​ ‐ nes in​ di​ vi​ dua​ les y co​ lec​ ti​ vas del de​ re​ cho. Un ejem​ plo de esta pon​ de​ ra​ ción con​ sis​ te en com​ ‐

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Derechos fundamentales, políticas públicas y judicialización

pren​ der el im​ pac​ to que las de​ ci​ sio​ nes en favor del in​ di​ vi​ duo tie​ nen sobre el bie​ nes​ tar del co​ ‐ lec​ ti​ vo.

Convivencia de los derechos humanos fundamentales Otro as​ pec​ to a tener en con​ si​ de​ ra​ ción es aquel que se re​ la​ cio​ na con la obli​ ga​ ción y no so​ la​ ‐ men​ te con la fa​ cul​ tad; este fe​ nó​ meno se ma​ ni​ fies​ ta con oca​ sión del ejer​ ci​ cio de los de​ re​ chos y de​ pen​ de de la po​ si​ ción que ocupe la per​ so​ na en la re​ la​ ción ju​ rí​ di​ ca. Así, puede tener un de​ ‐ re​ cho, o por el con​ tra​ rio, una obli​ ga​ ción. Por ejem​ plo, si el pro​ fe​ sio​ nal de la salud es en un mo​ men​ to un pa​ cien​ te, le asis​ te el de​ re​ cho de la ga​ ran​ tía del con​ sen​ ti​ mien​ to in​ for​ ma​ do. Por el con​ tra​ rio, si el mismo pro​ fe​ sio​ nal de la salud está aten​ dien​ do a un pa​ cien​ te, tiene la obli​ ga​ ‐ ción de res​ pe​ tar el de​ re​ cho del que está sien​ do aten​ di​ do. Las re​ la​ cio​ nes ju​ rí​ di​ cas ema​ na​ das de la con​ vi​ ven​ cia so​ cial im​ pli​ can que los de​ re​ chos no son ili​ mi​ ta​ dos, sino que el de​ re​ cho de cada per​ so​ na debe co​ exis​ tir con todos y cada uno de los de​ ‐ re​ chos de los demás. Esta con​ vi​ ven​ cia hace ne​ ce​ sa​ rio que mu​ chas veces se im​ pon​ ga un lí​ mi​ te en el ejer​ ci​ cio de esos de​ re​ chos, pero so​ la​ men​ te en la me​ di​ da pre​ ci​ sa para que las otras per​ ‐ so​ nas los dis​ fru​ ten en igua​ les con​ di​ cio​ nes.

Los derechos humanos fundamentales son evolutivos De​ be​ mos re​ sal​ tar que los de​ re​ chos hu​ ma​ nos son evo​ lu​ ti​ vos; es decir, en cada época o mo​ ‐ men​ to his​ tó​ ri​ co se re​ co​ no​ cen cier​ tos de​ re​ chos y ga​ ran​ tías, como exi​ gen​ cias de la dig​ ni​ dad hu​ ma​ na, esen​ cia​ les para el desa​ rro​ llo pleno de la per​ so​ na​ li​ dad hu​ ma​ na. Por ejem​ plo, la abo​ li​ ‐ ción de la es​ cla​ vi​ tud, por​ que vio​ la​ ba la li​ ber​ tad y dig​ ni​ dad hu​ ma​ nas; el re​ co​ no​ ci​ mien​ to de los de​ re​ chos de las per​ so​ nas en si​ tua​ ción de vul​ ne​ ra​ bi​ li​ dad; el de​ re​ cho del voto de la mujer, y tan​ tos otros, fue​ ron in​ cor​ po​ ra​ dos a los tra​ ta​ dos in​ ter​ na​ cio​ na​ les y leyes na​ cio​ na​ les de ma​ ne​ ra pro​ gre​ si​ va a lo largo de nues​ tra his​ to​ ria.

Derechos humanos fundamentales como fin de las políticas públicas La adop​ ción de po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas, como ins​ tru​ men​ to ade​ cua​ do para la con​ cre​ ción de los de​ re​ ‐ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les, es un logro de fi​ na​ les del siglo XX. Es la rea​ li​ za​ ción efec​ ti​ va de esos de​ re​ chos la que otor​ ga le​ gi​ ti​ ma​ ción a las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas. Para cum​ plir este pro​ pó​ si​ to, el Es​ ta​ do tiene que fle​ xi​ bi​ li​ zar sus es​ truc​ tu​ ras para ha​ cer​ las más mul​ ti​ sec​ to​ ria​ les, in​ ter​ dis​ ci​ ‐ pli​ na​ rias, par​ ti​ ci​ pa​ ti​ vas, in​ clu​ si​ vas, trans​ pa​ ren​ tes, con ren​ di​ ción de cuen​ tas y en cons​ tan​ te cam​ bio, de tal ma​ ne​ ra que se des​ pren​ da que la per​ so​ na y sus de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ‐ ta​ les son el fin de las po​ lí​ ti​ cas mis​ mas.

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Derechos Humanos Fundamentales y Políticas Públicas

¿Cómo pueden construirse políticas públicas con enfoque en derechos humanos fundamentales? Es in​ ne​ ga​ ble que la in​ ter​ ven​ ción de todos los ac​ to​ res en la cons​ truc​ ción de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ ‐ cas con en​ fo​ que en de​ re​ chos, o ba​ sa​ da en de​ re​ chos, es esen​ cial para que se re​ con​ fi​ gu​ re el pro​ ce​ so de in​ te​ gra​ ción so​ cial que hace que la po​ lí​ ti​ ca se le​ gi​ ti​ me y se im​ ple​ men​ te a ca​ ba​ li​ dad. Este pro​ ce​ so debe ir re​ tro​ ali​ men​ tán​ do​ se con par​ ti​ ci​ pa​ ción de todos los ac​ to​ res, ya que las ac​ ‐ cio​ nes de go​ bierno no pue​ den ser es​ tá​ ti​ cas en tanto las reali​ da​ des son cam​ bian​ tes, como todo pro​ ce​ so de con​ vi​ ven​ cia hu​ ma​ na. Esta nueva forma de cons​ truir po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas per​ mi​ ‐ ti​ rá que todos los ac​ to​ res com​ pren​ dan las di​ fi​ cul​ ta​ des po​ lí​ ti​ cas, eco​ nó​ mi​ cas, so​ cia​ les, cul​ tu​ ‐ ra​ les y de in​ tere​ ses que se tie​ nen que tener en cuen​ ta en la toma de de​ ci​ sio​ nes de parte del go​ bierno. Ello per​ mi​ ti​ rá tener una ciu​ da​ da​ nía más par​ ti​ ci​ pa​ ti​ va, que hará que las po​ lí​ ti​ cas pú​ ‐ bli​ cas sean más es​ ta​ bles e in​ clu​ si​ vas. Entre los ac​ to​ res cla​ ves para la cons​ truc​ ción de toda po​ lí​ ti​ ca pú​ bli​ ca, te​ ne​ mos los si​ guien​ tes: Los habitantes, titulares de los derechos y usuarios de los sistemas de salud, educación, vivienda, etcétera, que requieren acceder a todas las prestaciones que a su juicio debieran derivar de las políticas públicas. El Poder Legislativo, que al aprobar las leyes fija el marco normativo esencial que regula las políticas públicas. El Poder Ejecutivo, regulador que reglamenta, que determina en qué realizará el gasto de su limitado presupuesto y controla su ejecución. El Poder Judicial, que resuelve los reclamos que se le plantean, y del que hacen parte los abogados que vehiculizan las demandas. El sector público descentralizado, generalmente encargado de prestación de servicios, contratación, financiamiento, entre otras funciones. El sector privado industrial, comercial, y de servicios, que realiza muchas de las inversiones y asume los riesgos, y busca por ello recuperar la inversión y generar lucro. Organizaciones de la Sociedad Civil que buscan participar en políticas públicas, defendiendo los derechos de los ciudadanos. Las universidades y centros académicos donde se genera conocimiento y conciencia crítica respecto a las políticas públicas. Los medios de comunicación que difunden con especial ahínco los casos en que existen reclamos por presuntos incumplimientos de las políticas públicas.

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Se hace im​ pe​ ra​ ti​ va la fle​ xi​ bi​ li​ za​ ción de es​ truc​ tu​ ras, re​ gu​ la​ cio​ nes y pro​ ce​ di​ mien​ tos de in​ ter​ ‐ me​ dia​ ción entre las di​ fe​ ren​ tes or​ ga​ ni​ za​ cio​ nes y ac​ to​ res so​ cia​ les -pú​ bli​ cos y pri​ va​ dos-, para po​ si​ bi​ li​ tar la cons​ truc​ ción de acuer​ dos, con​ sen​ sos y apo​ yos im​ pres​ cin​ di​ bles para los pro​ ce​ sos de po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas, en aras de la rea​ li​ za​ ción de los de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les en con​ di​ cio​ nes de igual​ dad, equi​ dad y sin dis​ cri​ mi​ na​ ción. Para que el en​ fo​ que des​ cri​ to se via​ bi​ li​ ce se hace ne​ ce​ sa​ rio que el go​ bierno, a tra​ vés de sus ins​ ti​ tu​ cio​ nes y y sus de​ ci​ sio​ nes, es​ ta​ blez​ can me​ ca​ nis​ mos de in​ ter​ re​ la​ ción par​ ti​ ci​ pa​ ti​ vos, in​ ‐ clu​ si​ vos y ho​ ri​ zon​ ta​ les en la forma de go​ ber​ nar. Asi​ mis​ mo, con​ si​ de​ ra​ mos que es ne​ ce​ sa​ rio se​ guir bus​ can​ do he​ rra​ mien​ tas que per​ mi​ tan tener mayor con​ cer​ ta​ ción con todos los ac​ to​ res, ya sean estos pú​ bli​ cos pri​ va​ dos o mix​ tos, de ca​ rác​ ter na​ cio​ nal e in​ ter​ na​ cio​ nal, así como for​ ‐ mas de coope​ ra​ ción in​ ter​ re​ gio​ nal, re​ gio​ nal y glo​ bal. Ya va​ rios au​ to​ res ha​ blan de una "deses​ ‐ ta​ ti​ za​ ción" del go​ bierno, a la que po​ dría agre​ gar​ se las de​ ci​ sio​ nes que tie​ nen que ver con po​ lí​ ‐ ti​ cas pú​ bli​ cas de de​ re​ chos hu​ ma​ nos. Como se des​ pren​ de de lo se​ ña​ la​ do lí​ neas arri​ ba, una he​ rra​ mien​ ta pri​ mor​ dial que tie​ nen los go​ bier​ nos cuan​ do for​ mu​ lan, im​ ple​ men​ tan, mo​ ni​ to​ rean y eva​ luan po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas, es el diá​ ‐ lo​ go entre di​ ver​ sos ac​ to​ res y no sólo los plan​ tea​ mien​ tos téc​ ni​ cos, po​ lí​ ti​ cos o ju​ rí​ di​ cos ela​ bo​ ‐ ra​ dos desde el go​ bierno. Una forma in​ no​ va​ do​ ra para que el diá​ lo​ go pro​ duz​ ca y fluya entre los di​ ver​ sos ac​ to​ res es, por ejem​ plo, el pro​ ce​ so de cam​ bio, Sa​ lu​ De​ re​ cho, im​ pul​ sa​ do por el Ins​ ti​ tu​ ‐ to del Banco Mun​ dial, que se es​ bo​ za como una nueva forma de cons​ truir po​ lí​ ti​ ca pú​ bli​ ca para la rea​ li​ za​ ción efec​ ti​ va de un de​ re​ cho hu​ mano fun​ da​ men​ tal.

Las Políticas Públicas como instrumento para efectivizar los derechos humanos fundamentales Las per​ so​ nas en con​ vi​ ven​ cia so​ cial y en re​ la​ ción con el Es​ ta​ do, de​ man​ dan de este úl​ ti​ mo, entre otros, bie​ nes y ser​ vi​ cios pú​ bli​ cos in​ dis​ pen​ sa​ bles para el desa​ rro​ llo de su per​ so​ na​ li​ dad. Por ejem​ plo, ser​ vi​ cios de edu​ ca​ ción, pro​ tec​ ción de la niñez, sa​ nea​ mien​ to bá​ si​ co, ser​ vi​ cios de salud y pro​ tec​ ción de su li​ ber​ tad. Las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas son las res​ pues​ tas pro​ por​ cio​ na​ das por el Es​ ta​ do a estas de​ man​ das y ne​ ce​ si​ da​ des. Estas res​ pues​ tas no se ma​ te​ ria​ li​ zan so​ la​ men​ te a tra​ vés de pro​ veer de ma​ ne​ ra di​ rec​ ta los bie​ nes y ser​ vi​ cios pú​ bli​ cos, sino tam​ bién por medio de leyes, nor​ mas y pro​ gra​ mas, así como por la crea​ ción de ins​ ti​ tu​ cio​ nes. Eso no sig​ ni​ fi​ ca, por ejem​ plo, que sea im​ pres​ cin​ di​ ble que el Es​ ta​ do pro​ vea di​ rec​ ta​ men​ te los ali​ men​ tos para que sus ha​ bi​ tan​ tes no ten​ gan ham​ bre y sean sa​ lu​ da​ bles. Por el con​ tra​ rio, el Es​ ta​ do debe ase​ gu​ rar que las leyes, nor​ mas y pro​ gra​ ‐ mas de apoyo a la pro​ duc​ ción agrí​ co​ la, así como sus po​ lí​ ti​ cas de fi​ nan​ cia​ mien​ to, fo​ men​ to y acuer​ dos co​ mer​ cia​ les, ga​ ran​ ti​ cen una dis​ po​ ni​ bi​ li​ dad y dis​ tri​ bu​ ción de ali​ men​ tos ade​ cua​ da,

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es​ ta​ ble, sos​ te​ ni​ ble y equi​ ta​ ti​ va; es decir, que los ali​ men​ tos lle​ guen a todas las per​ so​ nas, y a pre​ cios ase​ qui​ bles. En tal sen​ ti​ do puede se​ ña​ lar​ se que las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas se ca​ rac​ te​ ri​ zan por: Ser intencionales, ya sea a través de las acciones o las omisiones del Estado. Ser intervenciones amplias y complejas que resultan de las interacciones y relaciones entre las varias partes que la componen. Ser interdisciplinarias y sistémicas para asegurar un enfoque integral en la formulación, implementación,monitoreo y evaluación. Cabe in​ di​ car que esta ca​ rac​ te​ rís​ ti​ ca mul​ ti​ sec​ to​ rial de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas, im​ pli​ ca que mu​ ‐ chos ac​ to​ res pú​ bli​ cos y pri​ va​ dos, de áreas di​ ver​ sas de la so​ cie​ dad, son afec​ ta​ dos por aque​ llas. Por lo tanto, estos ac​ to​ res pue​ den ser be​ ne​ fi​ cia​ dos o per​ ju​ di​ ca​ dos por el éxito o por el fra​ ca​ so de di​ chas po​ lí​ ti​ cas. En el ejem​ plo an​ te​ rior, los pro​ duc​ to​ res agro​ pe​ cua​ rios y de bie​ nes e in​ su​ mos agrí​ co​ las, los agen​ tes pú​ bli​ cos y/o pri​ va​ dos de fi​ nan​ cia​ mien​ to y fo​ men​ to, los co​ mer​ cian​ tes de ali​ men​ tos, los con​ su​ mi​ do​ res, los mi​ nis​ te​ rios de agri​ cul​ tu​ ra, ha​ cien​ da y co​ mer​ cio, y hasta los pro​ duc​ to​ res ex​ tran​ je​ ros, son al​ gu​ nos de los ac​ to​ res que son di​ rec​ ta​ men​ te afec​ ta​ dos por las po​ lí​ ti​ cas agrí​ ‐ co​ las. Estos ac​ to​ res (o “sta​ kehol​ ders”) tie​ nen in​ tere​ ses di​ rec​ tos en el éxito o fra​ ca​ so de estas po​ lí​ ti​ cas. La exis​ ten​ cia de múl​ ti​ ples ac​ to​ res vin​ cu​ la​ dos a las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas, trae con​ si​ go tam​ bién el po​ ten​ cial de que exis​ tan o sur​ jan con​ flic​ tos de in​ tere​ ses, y de que el poder eco​ nó​ mi​ co de al​ ‐ gu​ nos de los ac​ to​ res pueda in​ fluir de ma​ ne​ ra des​ pro​ por​ cio​ nal, in​ clu​ so in​ de​ bi​ da o ne​ ga​ ti​ va, sobre los demás. De ma​ ne​ ra si​ mi​ lar, la asi​ me​ tría de in​ for​ ma​ ción que pueda exis​ tir entre los ac​ to​ res, o “sta​ kehol​ ders”, tam​ bién puede lle​ var a un des​ ba​ lan​ ce en las re​ la​ cio​ nes de poder que exis​ tan entre ellos, y a que las múl​ ti​ ples vi​ sio​ nes de cada uno de los ac​ to​ res, ne​ ce​ sa​ ria​ ‐ men​ te par​ cia​ li​ za​ das, ge​ ne​ re ten​ sio​ nes entre ellos y di​ ver​ gen​ cias entre las di​ fe​ ren​ tes ex​ pec​ ta​ ‐ ti​ vas e in​ tere​ ses le​ gí​ ti​ mos de las par​ tes. Como los tres po​ de​ res del Es​ ta​ do, el eje​ cu​ ti​ vo, el le​ ‐ gis​ la​ ti​ vo y el ju​ di​ cial, tam​ bién son afec​ ta​ dos por las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas, éstas tam​ bién pue​ den ge​ ne​ rar ten​ sio​ nes al in​ te​ rior del Es​ ta​ do e in​ ci​ dir sobre la se​ pa​ ra​ ción e in​ de​ pen​ den​ cia de estos po​ de​ res. Debe que​ dar de ma​ ni​ fies​ to que la per​ so​ na y sus de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les son el cen​ tro y des​ ti​ na​ ta​ rio final de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas. En otras pa​ la​ bras, las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas son ins​ tru​ men​ tos para la sa​ tis​ fac​ ción y rea​ li​ za​ ción efec​ ti​ va de los de​ re​ chos in​ di​ vi​ dua​ les y co​ lec​ ti​ ‐ vos.

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Desafíos y limitaciones de las Políticas Públicas Como puede verse, la for​ mu​ la​ ción, im​ ple​ ‐ men​ ta​ ción, mo​ ni​ to​ reo y eva​ lua​ ción de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas no es un ejer​ ci​ cio tri​ vial, ni para el Es​ ta​ do ni para la so​ cie​ dad. Una de las di​ fi​ cul​ ta​ des más evi​ den​ tes re​ sul​ ‐ ta del im​ por​ tan​ te des​ ba​ lan​ ce que ne​ ce​ sa​ ‐ ria​ men​ te exis​ te entre las de​ man​ das y ne​ ce​ ‐ si​ da​ des de las per​ so​ nas, y los re​ cur​ sos eco​ ‐ nó​ mi​ cos dis​ po​ ni​ bles. Mien​ tras las pri​ me​ ras son ili​ mi​ ta​ das, los re​ cur​ sos son siem​ pre es​ ‐ ca​ sos. Es im​ por​ tan​ te que se en​ tien​ da que los re​ cur​ sos no se re​ fie​ ren so​ la​ men​ te a los fi​ nan​ cie​ ros de que dis​ po​ ne un de​ ter​ mi​ na​ do país o so​ cie​ dad, sino tam​ bién a los re​ cur​ sos hu​ ma​ nos y fí​ si​ cos (de in​ fra​ es​ truc​ tu​ ra y na​ ‐ tu​ ra​ les) con los cua​ les esta so​ cie​ dad o país pueda con​ tar. Esta li​ mi​ ta​ ción fun​ da​ men​ tal de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas puede ser agra​ va​ da por la ca​ pa​ ci​ dad téc​ ni​ ca y ad​ mi​ nis​ tra​ ti​ va (o de ges​ tión) que tenga el go​ bierno, que al final es el agen​ te res​ pon​ sa​ ble por el di​ se​ ño y eje​ cu​ ción de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas. Como se ha ana​ li​ za​ do, las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas son de​ fi​ ni​ das por los de​ re​ chos, tanto en el ám​ bi​ to in​ di​ vi​ dual como en el ám​ bi​ to co​ lec​ ti​ ‐ vo, y son, si​ mul​ tá​ nea​ men​ te, ins​ tru​ men​ tos para la rea​ li​ za​ ción de los de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les. En​ ton​ ces, se con​ clu​ ye que las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas se desa​ rro​ llan en un tenue e ines​ ta​ ble equi​ li​ brio de​ fi​ ni​ do por: (i) el grado de con​ sen​ so que pre​ va​ lez​ ca al in​ te​ rior de la so​ cie​ ‐ dad sobre los de​ re​ chos y obli​ ga​ cio​ nes de las per​ so​ nas; (ii) las de​ sigual​ da​ des po​ lí​ ti​ cas, eco​ nó​ ‐ mi​ cas, so​ cia​ les, de gé​ ne​ ro, ét​ ni​ cas y cul​ tu​ ra​ les que pue​ dan exis​ tir en un de​ ter​ mi​ na​ do país o so​ cie​ dad; (iii) la dis​ tan​ cia que se​ pa​ re los de​ seos y ne​ ce​ si​ da​ des so​ cia​ les, y la dis​ po​ ni​ bi​ li​ dad de re​ cur​ sos; y (iv) la pon​ de​ ra​ ción so​ cial sobre la rea​ li​ za​ ción de las di​ men​ sio​ nes in​ di​ vi​ dua​ les y co​ ‐ lec​ ti​ vas del de​ re​ cho. En ese sen​ ti​ do, las in​ efi​ cien​ cias de ges​ tión que pue​ dan exis​ tir ten​ drán im​ pac​ to di​ rec​ to sobre este de​ li​ ca​ do equi​ li​ brio, y de esa ma​ ne​ ra, sobre el per​ ma​ nen​ te es​ ta​ do

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de ten​ sión que exis​ te entre la im​ ple​ men​ ta​ ción de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas y las ex​ pec​ ta​ ti​ vas de los ciu​ da​ da​ nos. Como los re​ cur​ sos son li​ mi​ ta​ dos, co​ rres​ pon​ de a la po​ lí​ ti​ ca pú​ bli​ ca la prio​ ri​ za​ ción y asig​ na​ ción de los re​ cur​ sos dis​ po​ ni​ bles. Esto debe ha​ cer​ se de ma​ ne​ ra trans​ pa​ ren​ te, par​ ti​ ci​ pa​ ti​ va, in​ clu​ si​ ‐ va, so​ li​ da​ ria y con ren​ di​ ción de cuen​ tas. Para ello, las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas deben cum​ plir con estos es​ tán​ da​ res, fi​ jan​ do lí​ mi​ tes ba​ sa​ dos en ra​ zo​ nes (ra​ zo​ na​ bi​ li​ dad de las de​ ci​ sio​ nes), que todos pue​ dan acep​ tar como re​ le​ van​ tes para el logro ra​ cio​ nal de la efec​ ti​ vi​ dad de los de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les en un con​ tex​ to de re​ cur​ sos li​ mi​ ta​ dos. El pro​ ce​ so de cons​ truc​ ción de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas es di​ ná​ mi​ co y no hay res​ pues​ ta de​ fi​ ni​ ti​ va. Siem​ pre está en cons​ tan​ te cam​ bio y re​ for​ ma, lo que obli​ ga a que, por ejem​ plo, los sis​ te​ mas de jus​ ti​ cia, salud, edu​ ca​ ción, ener​ gía o am​ bien​ ta​ les, re​ quie​ ran ser re​ for​ mu​ la​ dos en res​ pues​ ta a las de​ man​ das so​ cia​ les.

Preguntas para el análisis y la discusión: ¿Cuál es el alcance de un derecho fundamental? ¿Es un derecho limitado o ilimitado? Eventualmente, ¿cuáles son sus límites?

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Derechos fundamentales, políticas públicas y judicialización

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Judicialización de los derechos fundamentales y las políticas públicas El problema del cumplimiento de los derechos ante los fracasos y/o limitaciones de las políticas públicas y el fenómeno de la judicialización El cum​ pli​ mien​ to de los de​ re​ chos fun​ da​ men​ ta​ les (edu​ ca​ ción, salud, vi​ vien​ da, se​ gu​ ri​ dad, etc.) de los ha​ bi​ tan​ tes de un país, plan​ tea di​ le​ mas com​ ple​ jos de​ ri​ va​ dos de la ne​ ce​ si​ dad de ba​ lan​ ‐ cear la exis​ ten​ cia de re​ cur​ sos li​ mi​ ta​ dos fren​ te a de​ man​ das cre​ cien​ tes y ne​ ce​ si​ da​ des ili​ mi​ ta​ ‐ das de la po​ bla​ ción. Estos di​ le​ mas com​ ple​ jos pue​ den ser exa​ cer​ ba​ dos por in​ efi​ cien​ cias en el di​ se​ ño e im​ ple​ men​ ta​ ción de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas. Par​ tien​ do de esta base, los paí​ ses prio​ ri​ zan cómo y en qué apli​ car sus re​ cur​ sos. Aque​ llo que el Es​ ta​ do no brin​ da a sus ciu​ da​ da​ nos, sea por re​ cur​ sos li​ mi​ ta​ dos, por in​ efi​ cien​ cia, o por de​ ci​ sión po​ lí​ ti​ ca, queda su​ je​ to al ré​ gi​ men de libre con​ tra​ ta​ ción, ac​ ce​ dien​ do a tales pres​ ta​ cio​ nes quien pueda pa​ gar​ las. Fren​ te a tales cir​ cuns​ tan​ cias, en forma cre​ cien​ te, las per​ so​ nas acu​ den ante los jue​ ces a re​ cla​ ‐ mar lo que a su jui​ cio les co​ rres​ pon​ de por ser ti​ tu​ la​ res de estos de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ ‐ men​ ta​ les. Esta si​ tua​ ción es evi​ den​ te en di​ fe​ ren​ tes paí​ ses de Amé​ ri​ ca La​ ti​ na. Este fe​ nó​ meno, que se ha de​ no​ mi​ na​ do ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de los de​ re​ chos fun​ da​ men​ ta​ les, puede ser de​ fi​ ni​ do como la ten​ den​ cia de las per​ so​ nas a acu​ dir, ante los jue​ ces na​ cio​ na​ les (or​ di​ na​ rios o cons​ ti​ tu​ cio​ na​ les) y, en menor me​ di​ da ante tri​ bu​ na​ les in​ ter​ na​ cio​ na​ les. La idea es re​ cla​ mar el re​ co​ no​ ci​ mien​ to efec​ ti​ vo de sus de​ re​ chos fun​ da​ men​ ta​ les, que con​ si​ de​ ran vul​ ne​ ra​ dos ante la in​ efi​ cien​ cia o li​ mi​ ta​ cio​ nes de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas en sus res​ pec​ ti​ vos sis​ te​ mas. En prin​ ci​ pio, la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de un de​ re​ cho ocu​ rre cuan​ do con​ flu​ yen tres fac​ to​ res: el re​ co​ no​ ‐ ci​ mien​ to cons​ ti​ tu​ cio​ nal o ju​ ris​ pru​ den​ cial de un de​ re​ cho fun​ da​ men​ tal, los me​ ca​ nis​ mos para exi​ gir ju​ di​ cial​ men​ te este de​ re​ cho y una ciu​ da​ da​ nía que ac​ ce​ de a las ins​ tan​ cias ju​ di​ cia​ les. En La​ ti​ noa​ mé​ ri​ ca, la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de los de​ re​ chos fun​ da​ men​ ta​ les tiene di​ fe​ ren​ te pro​ fun​ di​ ‐ dad, al​ can​ ce e im​ pac​ to. En al​ gu​ nos de ellos, el fe​ nó​ meno re​ pre​ sen​ ta un alto por​ cen​ ta​ je de los casos que se tra​ mi​ tan ante los tri​ bu​ na​ les, mien​ tras que en otros, esta ju​ di​ cia​ li​ za​ ción se li​ mi​ ta a unos pocos.

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Derechos fundamentales, políticas públicas y judicialización

Causas de la judicialización Co​ rres​ pon​ de pre​ gun​ tar​ nos por qué, en forma cre​ cien​ te, las per​ so​ nas acu​ den ante los jue​ ces para re​ cla​ mar la pro​ tec​ ción y efec​ ti​ vi​ dad de sus de​ re​ chos fun​ da​ men​ ta​ les. Las cau​ sas de dicho fe​ nó​ meno son di​ ver​ sas pero, en ge​ ne​ ral, pue​ den ubi​ car​ se en: La negativa u omisión del Estado en proveer los medios necesarios para la efectiva tutela de los derechos fundamentales. Las acciones estatales que vulneran esos derechos. Así, cuan​ do se afec​ ta el de​ re​ cho a la li​ ber​ tad de ex​ pre​ sión, las per​ so​ nas sue​ len acu​ dir al juez para que los pro​ te​ ja. Por ejem​ plo, en el ám​ bi​ to de la salud, se acude a la jus​ ti​ cia cuan​ do el Es​ ‐ ta​ do se rehú​ sa a pro​ veer un me​ di​ ca​ men​ to que se en​ cuen​ tra en el plan de be​ ne​ fi​ cios o se niega a in​ cluir un nuevo me​ di​ ca​ men​ to en dicho plan. ¿Por qué el Es​ ta​ do no res​ pon​ de a todas las de​ man​ das ciu​ da​ da​ nas en ma​ te​ ria de de​ re​ chos fun​ da​ men​ ta​ les? Las res​ pues​ tas son múl​ ti​ ples: 1. Porque existen errores en el diseño, implementación o monitoreo de las políticas públicas; 2. Porque el Estado, por razones ideológicas, decide limitar el acceso efectivo a los derechos; 3. Porque existen ineficiencias derivadas de errores de gestión o incluso de corrupción de los sistemas; 4. Y porque, en definitiva, aún cuando el Estado actuara con el criterio más amplio y la mejor eficiencia en las políticas públicas, la limitación de los recursos estatales frente a las necesidades ilimitadas de las personas, impide satisfacer todos los reclamos. En opi​ nión de los au​ to​ res, la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción no es la causa de los pro​ ble​ mas de las po​ lí​ ti​ cas pú​ ‐ bli​ cas. Por el con​ tra​ rio, es un sín​ to​ ma de fa​ llas en el di​ se​ ño o im​ ple​ men​ ta​ ción de las po​ lí​ ti​ cas o de re​ cha​ zo de la prio​ ri​ za​ ción de re​ cur​ sos in​ su​ fi​ cien​ tes. En di​ ver​ sos paí​ ses se ha in​ di​ ca​ do como una causa de la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción, la in​ fluen​ cia de in​ tere​ ‐ ses eco​ nó​ mi​ cos de ac​ to​ res pri​ va​ dos que per​ si​ guen, por esta vía, au​ men​ tar las ven​ tas de sus pro​ duc​ tos y ser​ vi​ cios. Así, por ejem​ plo, en el ám​ bi​ to de la salud, se ha se​ ña​ la​ do que la in​ dus​ ‐

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Judicialización de los derechos fundamentales y las políticas públicas

tria far​ ma​ céu​ ti​ ca in​ cen​ ti​ va en forma di​ rec​ ta o in​ di​ rec​ ta, que per​ so​ nas o aso​ cia​ cio​ nes de pa​ ‐ cien​ tes re​ cla​ men ju​ di​ cial​ men​ te, y/o que mé​ di​ cos pres​ cri​ ban, me​ di​ ca​ men​ tos de alto costo.

Judicialización de políticas públicas y separación de poderes Uno de los desa​ fíos re​ la​ cio​ na​ dos a la in​ ter​ ven​ ción ju​ di​ cial se re​ fie​ re a los lí​ mi​ tes de dicha in​ ‐ ter​ ven​ ción, te​ nien​ do pre​ sen​ te el prin​ ci​ pio de se​ pa​ ra​ ción de po​ de​ res. En otras pa​ la​ bras ¿puede el juez dar un paso más y or​ de​ nar in​ clu​ so lo que no surge ex​ pre​ sa​ men​ te de la ley y los re​ gla​ ‐ men​ tos, ba​ sán​ do​ se por ejem​ plo en la apli​ ca​ ción di​ rec​ ta de una norma cons​ ti​ tu​ cio​ nal? ¿Esto afec​ ta el prin​ ci​ pio de se​ pa​ ra​ ción de po​ de​ res? Así, por ejem​ plo, ¿po​ dría el juez or​ de​ nar al sis​ te​ ‐ ma de salud la pres​ ta​ ción de un me​ di​ ca​ men​ to de alto costo no in​ clui​ do por el Poder Eje​ cu​ ti​ vo o el ór​ gano ad​ mi​ nis​ tra​ ti​ vo com​ pe​ ten​ te en el plan de be​ ne​ fi​ cios o ca​ nas​ ta de pres​ ta​ cio​ nes? No exis​ te una res​ pues​ ta única, sien​ do ello ob​ je​ to de de​ ba​ te. Un juez puede, por ejem​ plo, or​ de​ nar otor​ gar de​ ter​ mi​ na​ das pres​ ta​ cio​ nes como puede ser el ac​ ce​ so a una vi​ vien​ da digna o una edu​ ca​ ción acep​ ta​ ble, cuan​ do ello, si bien es re​ co​ no​ ci​ do por la Cons​ ti​ tu​ ción, no emana de las leyes ni de los re​ gla​ men​ tos. Esta in​ ter​ ven​ ción de los jue​ ces im​ pli​ ca​ ría, de hecho, una reasig​ na​ ción de re​ cur​ sos pú​ bli​ cos fuera de las prio​ ri​ da​ des y me​ ca​ ‐ nis​ mos ad​ mi​ nis​ tra​ ti​ vos que sue​ len ser de po​ tes​ tad del Poder Le​ gis​ la​ ti​ vo y del Poder Eje​ cu​ ti​ ‐ vo. Otros paí​ ses han ob​ ser​ va​ do ejem​ plos aún más in​ tere​ san​ tes, en tanto las cor​ tes no sólo han con​ de​ na​ do a otor​ gar pres​ ta​ cio​ nes o re​ co​ no​ cer de​ re​ chos, sino tam​ bién a co​ rre​ gir po​ lí​ ti​ cas pú​ ‐ bli​ cas y nor​ mas vi​ gen​ tes en el sen​ ti​ do de ar​ mo​ ni​ zar​ las con la in​ ter​ pre​ ta​ ción que hace el tri​ bu​ ‐ nal sobre el al​ can​ ce que debe tener un de​ ter​ mi​ na​ do de​ re​ cho, como el de la salud, a una vida digna o a un medio am​ bien​ te sus​ ten​ ta​ ble. Tal es el caso de sen​ ten​ cias “es​ truc​ tu​ ra​ les” en Co​ ‐ lom​ bia, Ar​ gen​ ti​ na y Costa Rica, sobre temas tales como salud, des​ pla​ za​ dos o me​ dioam​ bien​ te. En estos casos, la in​ ter​ ven​ ción ju​ di​ cial, ha im​ pli​ ca​ do im​ plí​ ci​ ta o ex​ plí​ ci​ ta​ men​ te, el lla​ ma​ do de los jue​ ces a los otros po​ de​ res del Es​ ta​ do a “hacer mejor su tra​ ba​ jo”. En de​ fi​ ni​ ti​ va, si bien po​ dría cues​ tio​ nar​ se si com​ pe​ te al Poder Ju​ di​ cial in​ ter​ ve​ nir en estos asun​ ‐ tos, o si ello im​ pli​ ca “in​ va​ dir” las com​ pe​ ten​ cias de otros po​ de​ res del Es​ ta​ do, tam​ bién es cier​ to que los jue​ ces son el úl​ ti​ mo re​ duc​ to de ga​ ran​ tía de los de​ re​ chos fun​ da​ men​ ta​ les.

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Derechos fundamentales, políticas públicas y judicialización

Argumentos para las decisiones judiciales Los re​ cla​ mos que las per​ so​ nas rea​ li​ zan ante los jue​ ces sue​ len di​ ri​ gir​ se con​ tra el Es​ ta​ do, sien​ ‐ do aco​ gi​ das en al​ gu​ nos casos y re​ cha​ za​ das en otros. Los prin​ ci​ pa​ les ar​ gu​ men​ tos de las sen​ ten​ cias que des​ es​ ti​ man las de​ man​ das son los si​ guien​ ‐ tes: es competencia primordial de los Poderes Legislativo y Ejecutivo atender el interés general con normas generales que contemplen el principio de igualdad, y no resuelvan el caso de un solo sujeto; en algunos casos se sostiene que no existe un derecho subjetivo a reclamar cualquier prestación (por ejemplo una vivienda digna o un medicamento de muy alto costo), sino solamente a reclamar aquello que el propio Estado mediante leyes y reglamentos ha determinado que puede cubrir acorde a su presupuesto o a su decisión política; en algunos países se argumenta que las políticas públicas las deciden el Poder Ejecutivo y el Poder Legislativo, en la órbita de sus competencias, y que el Poder Judicial no tiene por función decidir en qué debe gastarse el dinero público, estando, además, prohibida la injerencia de la Justicia en el presupuesto; los recursos limitados, ante las necesidades ilimitadas de la población, imponen legítimamente la priorización de determinadas prestaciones frente a otras. Por otro lado, los jue​ ces que con​ de​ nan al Es​ ta​ do a ser​ vir pres​ ta​ cio​ nes no pre​ vis​ tas en las nor​ ‐ mas le​ ga​ les o re​ gla​ men​ ta​ rias re​ cla​ ma​ das por los usua​ rios en vía ju​ di​ cial, esen​ cial​ men​ te se basan en que: el Estado debe velar por los derechos constitucionales, independientemente de su reglamentación legislativa o administrativa; las normas constitucionales admiten aplicación directa y consagran los derechos sin limitaciones; ante derechos esenciales como el derecho a la vida, a la salud o a la educación, consagrados constitucionalmente, ceden consideraciones de índole económico.

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Judicialización de los derechos fundamentales y las políticas públicas

Acceso a la justicia para judicializar los derechos humanos fundamentales La pro​ fun​ di​ dad y al​ can​ ce de la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción guar​ da re​ la​ ción con as​ pec​ tos cla​ ves del sis​ te​ ma de jus​ ti​ cia. En efec​ to, entre mayor o menor sea el ac​ ce​ so a la jus​ ti​ cia (re​ cur​ sos o ac​ cio​ nes sen​ ci​ llas o com​ ple​ jas, de bajo o alto costo para el re​ cla​ man​ te), la opor​ tu​ ni​ dad de la sen​ ten​ cia (res​ pues​ ta rá​ pi​ da o lenta), el con​ te​ ni​ do del fallo (otor​ gan o no lo pe​ di​ do) y la efec​ ti​ vi​ dad o no de lo or​ de​ ‐ na​ do en la sen​ ten​ cia (se cum​ ple o no lo fa​ lla​ do), así será el al​ can​ ce del fe​ nó​ meno. Cabe pre​ ci​ sar fi​ nal​ men​ te que, si bien la tu​ te​ la de los de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les com​ ‐ pe​ te en úl​ ti​ ma ins​ tan​ cia a los jue​ ces, estos solo in​ ter​ vie​ nen cuan​ do las per​ so​ nas acu​ den a él me​ dian​ te los me​ ca​ nis​ mos es​ ta​ ble​ ci​ dos por el or​ de​ na​ mien​ to ju​ rí​ di​ co (in​ terno o in​ ter​ na​ cio​ nal). El juez no puede ac​ tuar de ofi​ cio, lo que sig​ ni​ fi​ ca que no puede ini​ ciar un pro​ ce​ so sin so​ li​ ci​ tud de quien se sien​ te afec​ ta​ do. Por ende, la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción no es en nin​ gún caso una ini​ cia​ ti​ va de los jue​ ces, sino la res​ pues​ ta que estos dan ante las de​ man​ das ciu​ da​ da​ nas.

Rol de los jueces y garantía de los derechos El rol de los jue​ ces en este nuevo es​ ce​ na​ rio es clave de com​ pren​ der. Las sen​ ten​ cias de los tri​ bu​ na​ les de jus​ ti​ cia, están sig​ ni​ fi​ can​ do en la prác​ ti​ ca, la in​ ter​ ven​ ción ju​ di​ cial en la asig​ na​ ción de re​ cur​ sos pú​ bli​ cos. Esta si​ tua​ ción es ob​ je​ to de múl​ ti​ ples crí​ ti​ cas y ob​ je​ cio​ nes, por​ que vul​ ne​ ra la se​ pa​ ra​ ción de po​ de​ res que es in​ efi​ cien​ te, que es poco con​ sis​ ‐ ten​ te en el trato a si​ tua​ cio​ nes se​ me​ jan​ tes, o que pa​ de​ ce de un pro​ ble​ ma prác​ ti​ co de im​ ple​ ‐ men​ ta​ ción y de exi​ gi​ bi​ li​ dad. Los jue​ ces deben tomar en cuen​ ta la po​ si​ bi​ li​ dad y el ries​ go que exis​ te de que sus sen​ ten​ cias pue​ dan ser con​ si​ de​ ra​ das como las pro​ pias de un le​ gis​ la​ dor, o un ges​ tor de los re​ cur​ sos, y deben re​ co​ no​ cer que en oca​ sio​ nes es im​ po​ si​ ble re​ sol​ ver todas las si​ tua​ cio​ nes ni darle tu​ te​ la a todos. Pero su cre​ cien​ te im​ por​ tan​ cia como actor en la de​ fi​ ni​ ción de los lí​ mi​ tes y con​ te​ ni​ dos mí​ ni​ mos de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas, re​ la​ cio​ na​ das con de​ re​ chos hu​ ma​ nos, obli​ ga a los múl​ ti​ ples ac​ to​ res a plan​ tear​ se las pre​ gun​ tas des​ ti​ na​ das a saber cómo im​ ple​ men​ tar los me​ ca​ nis​ mos ad​ mi​ nis​ tra​ ‐ ti​ vos y ju​ di​ cia​ les ade​ cua​ dos para re​ sol​ ver las cau​ sas que mo​ ti​ van la re​ cla​ ma​ ción ju​ di​ cial. Del mismo modo obli​ ga a los sis​ te​ mas po​ lí​ ti​ cos a re​ sol​ ver ade​ cua​ da​ men​ te las le​ gí​ ti​ mas ob​ je​ cio​ ‐ nes que exis​ ten al ac​ ti​ vis​ mo ju​ di​ cial en este tema.

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Derechos fundamentales, políticas públicas y judicialización

Lo que pa​ re​ ce más fac​ ti​ ble y ra​ zo​ na​ ble es bus​ car una apro​ xi​ ma​ ción; la po​ si​ bi​ li​ dad de un pro​ ‐ ce​ so de diá​ lo​ go entre el Poder Ju​ di​ cial y el Poder Eje​ cu​ ti​ vo para fa​ vo​ re​ cer a aque​ llos que se sien​ tan afec​ ta​ dos. En este sen​ ti​ do re​ sul​ ta ra​ zo​ na​ ble bus​ car que esta in​ ter​ ven​ ción tam​ bién cum​ pla con con​ te​ ni​ dos mí​ ni​ mos de fun​ da​ men​ ta​ ción y cohe​ ren​ cia sis​ té​ mi​ ca.

Dilemas que deben enfrentar los jueces En sus sen​ ten​ cias, los jue​ ces in​ ter​ pe​ lan res​ pec​ to a cues​ tio​ nes esen​ cia​ les en cuan​ to a los de​ ‐ re​ chos fun​ da​ men​ ta​ les, tanto desde la pers​ pec​ ti​ va del caso con​ cre​ to como desde el en​ fo​ que de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas. En efec​ to, si bien los fa​ llos en casi todos los paí​ ses tie​ nen al​ can​ ce par​ ti​ cu​ lar para uno o más casos con​ cre​ tos y por ende po​ dría pen​ sar​ se que los jue​ ces no in​ cu​ rren en aná​ li​ sis ge​ ne​ ra​ les, no son pocos los casos en que as​ pec​ tos de po​ lí​ ti​ ca pú​ bli​ ca, tales como la li​ mi​ ta​ ción de re​ cur​ ‐ sos o la sus​ ten​ ta​ bi​ li​ dad de los sis​ te​ mas, apa​ re​ cen re​ fe​ ri​ dos por los ma​ gis​ tra​ dos. De los fa​ llos sur​ gen ex​ pre​ sa o im​ plí​ ci​ ta​ men​ te res​ pues​ tas y nue​ vas in​ te​ rro​ gan​ tes ante cues​ ‐ tio​ nes esen​ cia​ les, tales como: el alcance y los límites de los derechos, la incidencia de los aspectos económicos en la resolución de los casos concretos y en la definición de las políticas públicas, la sustentabilidad de los sistemas públicos como argumento a esgrimir para limitar el acceso a una prestación, los procesos de determinación del gasto ante la existencia de recursos limitados, la necesidad de transparencia en los procedimientos administrativos, la definición de los límites a la actuación de los jueces en materia de políticas públicas para no afectar el principio de separación de poderes, el impacto que tienen los fallos al multiplicarse situaciones similares, entre otras. Son todas cues​ tio​ nes que en​ cie​ rran com​ ple​ jos di​ le​ mas con in​ tere​ ses re​ le​ van​ tes que en​ tran en con​ flic​ to y con​ tra​ po​ nen la ló​ gi​ ca del sis​ te​ ma ju​ rí​ di​ co con las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas en ma​ te​ ria de de​ re​ chos hu​ ma​ nos.

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Judicialización de los derechos fundamentales y las políticas públicas

El problema de la calidad de la prueba para resolver los conflictos Para que el juez pueda re​ sol​ ver ade​ cua​ da​ men​ te un con​ flic​ to re​ quie​ re con​ tar con in​ for​ ma​ ción de ca​ li​ dad de​ bi​ da​ men​ te pro​ ba​ da. En mu​ chos temas vin​ cu​ la​ dos a las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas, se pre​ sen​ tan cues​ tio​ nes de gran com​ ‐ ple​ ji​ dad téc​ ni​ ca, res​ pec​ to de las cua​ les el juez ca​ re​ ce de for​ ma​ ción, re​ qui​ rien​ do por ende el apor​ te de los li​ ti​ gan​ tes y el au​ xi​ lio de ex​ per​ tos im​ par​ cia​ les (ge​ ne​ ral​ men​ te lla​ ma​ dos “pe​ ri​ tos”). Las prue​ bas de las cau​ sas de la con​ ta​ mi​ na​ ción de un río, o la efec​ ti​ vi​ dad de un me​ di​ ca​ men​ to, son ejem​ plos de temas que re​ quie​ ren exa​ men de ex​ per​ tos im​ par​ cia​ les. Sin em​ bar​ go, hay casos donde la ob​ ten​ ción de opi​ nio​ nes téc​ ni​ cas im​ par​ cia​ les puede ser di​ fí​ cil, como cuan​ do los ex​ per​ tos en la ma​ te​ ria tie​ nen víncu​ los de una forma u otra con su​ je​ tos que tie​ nen di​ rec​ ta o in​ di​ rec​ ta​ men​ te in​ te​ rés en el re​ sul​ ta​ do del li​ ti​ gio. Estas si​ tua​ cio​ nes se tor​ nan más gra​ ves si estos con​ flic​ tos de in​ tere​ ses no se de​ cla​ ran opor​ tu​ na y su​ fi​ cien​ te​ men​ te. Uno de los temas cla​ ves es en​ ton​ ces cómo dotar al juez de in​ for​ ma​ ción de ca​ li​ dad, ob​ je​ ti​ va e in​ de​ pen​ dien​ te, para re​ sol​ ver el caso con​ cre​ to. Los paí​ ses han bus​ ca​ do di​ ver​ sas so​ lu​ cio​ nes, pero en casi todos los casos se pre​ sen​ tan di​ fi​ cul​ ta​ des, sien​ do este uno de los ma​ yo​ res retos a en​ fren​ tar. La con​ for​ ma​ ción de gru​ pos téc​ ni​ cos de ex​ per​ tos im​ par​ cia​ les a nivel na​ cio​ nal o re​ ‐ gio​ nal que al​ gu​ nos paí​ ses están im​ ple​ men​ tan​ do, po​ dría ser una al​ ter​ na​ ti​ va pro​ mi​ so​ ria.

Sentencias estructurales Como ya se ha se​ ña​ la​ do, en al​ gu​ nos paí​ ses (Co​ lom​ bia, Costa Rica y Ar​ gen​ ti​ na) se per​ ci​ be el no​ ve​ do​ so fe​ nó​ meno de las lla​ ma​ das “sen​ ten​ cias es​ truc​ tu​ ra​ les”. Se en​ tien​ de por sen​ ten​ cias es​ truc​ tu​ ra​ les aque​ llas de​ ci​ sio​ nes ju​ di​ cia​ les, ge​ ne​ ral​ men​ te ema​ ‐ na​ das de los ór​ ga​ nos su​ pe​ rio​ res del Poder Ju​ di​ cial (Cor​ tes Cons​ ti​ tu​ cio​ na​ les o Su​ pre​ mas Cor​ ‐ tes de Jus​ ti​ cia), que sin per​ jui​ cio de re​ sol​ ver lo pe​ di​ do por las par​ tes en el caso con​ cre​ to, or​ de​ ‐ nan ade​ más a las au​ to​ ri​ da​ des pú​ bli​ cas com​ pe​ ten​ tes y con ca​ rác​ ter ge​ ne​ ral, la adop​ ción de po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas ten​ dien​ tes a la tu​ te​ la efec​ ti​ va, in​ te​ gral y efi​ cien​ te de de​ re​ chos fun​ da​ men​ ta​ ‐ les. Así, por ejem​ plo, la Corte Cons​ ti​ tu​ cio​ nal de Co​ lom​ bia en la Sen​ ten​ cia T – 760 del 2008, ade​ ‐ más de re​ sol​ ver los re​ cla​ mos in​ di​ vi​ dua​ les de pres​ ta​ cio​ nes mé​ di​ cas, or​ de​ nó una serie de me​ ‐ di​ das des​ ti​ na​ das a la re​ for​ mu​ la​ ción de po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas en salud (por ejem​ plo, re​ for​ mu​ lar y uni​ fi​ car los pla​ nes de be​ ne​ fi​ cios) o en la Sen​ ten​ cia T 025 de 2004, por medio de la cual or​ de​ nó

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Derechos fundamentales, políticas públicas y judicialización

la for​ mu​ la​ ción de una po​ lí​ ti​ ca pú​ bli​ ca in​ te​ gral para ga​ ran​ ti​ zar una vida digna a los des​ pla​ za​ ‐ dos por el con​ flic​ to in​ terno co​ lom​ biano. Ade​ más del pro​ ble​ ma ya ana​ li​ za​ do de la even​ tual afec​ ta​ ción del prin​ ci​ pio de se​ pa​ ra​ ción de po​ de​ res, las sen​ ten​ cias es​ truc​ tu​ ra​ les plan​ tean una se​ gun​ da cues​ tión: ¿se vul​ ne​ ra el prin​ ci​ pio de con​ gruen​ cia? En lo me​ du​ lar, dicho prin​ ci​ pio im​ pli​ ca que el juez no puede en su de​ ci​ sión or​ de​ nar algo que no ha sido pe​ di​ do por el re​ cla​ man​ te. Ello se fun​ da​ men​ ta en el res​ pe​ to al de​ re​ cho a la de​ fen​ sa de la con​ tra​ par​ te, en tanto sólo puede de​ fen​ der​ se en re​ la​ ción a aque​ llo que se le re​ cla​ ma. Así por ejem​ plo, si una per​ so​ na re​ cla​ ma un me​ di​ ca​ men​ to, no po​ dría con​ de​ nar​ se a ser​ vir ese me​ di​ ca​ ‐ men​ to a todas aque​ llas per​ so​ nas que, pa​ de​ cien​ do la misma en​ fer​ me​ dad, no lo han re​ cla​ ma​ ‐ do. En tanto las sen​ ten​ cias es​ truc​ tu​ ra​ les or​ de​ nan me​ di​ das con al​ can​ ce ge​ ne​ ral de po​ lí​ ti​ ca pú​ bli​ ‐ ca, el de​ ba​ te está plan​ tea​ do. Si bien al​ gu​ nos ex​ per​ tos sos​ tie​ nen que el juez cons​ ti​ tu​ cio​ nal, o el tri​ bu​ nal in​ ter​ na​ cio​ nal, son com​ pe​ ten​ tes para ex​ cep​ cio​ nal​ men​ te su​ perar in​ clu​ so lo pe​ di​ do por la parte en aras de una pro​ tec​ ción plena de los de​ re​ chos que tu​ te​ la, otros au​ to​ res no com​ par​ ten esta po​ si​ ción en vir​ ‐ tud del prin​ ci​ pio de se​ gu​ ri​ dad ju​ rí​ di​ ca. En el caso co​ lom​ biano de de​ re​ cho a la salud o en el caso ar​ gen​ tino del Ria​ chue​ lo, para lo​ grar el cum​ pli​ mien​ to de las sen​ ten​ cias es​ truc​ tu​ ra​ les, se han de​ bi​ do crear tri​ bu​ na​ les es​ pe​ cia​ les de se​ gui​ mien​ to y pro​ ce​ di​ mien​ tos de par​ ti​ ci​ pa​ ción de lo di​ ver​ sos ac​ to​ res (au​ dien​ cias pú​ bli​ cas), dado que re​ sul​ ta su​ ma​ men​ te com​ ple​ jo lo​ grar el cum​ pli​ mien​ to de lo or​ de​ na​ do. Trans​ cu​ rri​ dos va​ rios años de ambas sen​ ten​ cias y de crea​ das es​ truc​ tu​ ras bu​ ro​ crá​ ti​ cas para se​ guir su cum​ pli​ mien​ to, exis​ ten con​ sen​ sos en que, más allá de al​ gu​ nos avan​ ces más o menos re​ le​ van​ tes, es mucho lo que falta por hacer para que las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas se ajus​ ten a los li​ ‐ nea​ mien​ tos de los fa​ llos.

Impactos de las decisiones judiciales en las políticas públicas Como ya se ha se​ ña​ la​ do, la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de los de​ re​ chos fun​ da​ men​ ta​ les es un fe​ nó​ meno cre​ cien​ te. Ello puede tener efec​ tos po​ si​ ti​ vos sobre la prio​ ri​ za​ ción de las ne​ ce​ si​ da​ des de la po​ ‐ bla​ ción, obli​ gan​ do a mo​ di​ fi​ car po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas y me​ jo​ rar el marco legal bajo el cual se desa​ ‐ rro​ llan los de​ re​ chos eco​ nó​ mi​ cos, so​ cia​ les y cul​ tu​ ra​ les, ha​ cién​ do​ se efec​ ti​ vo los mis​ mos en el caso con​ cre​ to.

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Judicialización de los derechos fundamentales y las políticas públicas

Pero, al mismo tiem​ po sig​ ni​ fi​ ca un ries​ go de dis​ tri​ bu​ ción inequi​ ta​ ti​ va y hasta ar​ bi​ tra​ ria de re​ ‐ cur​ sos. En otras pa​ la​ bras, al hacer jus​ ti​ cia en el caso par​ ti​ cu​ lar, exis​ te el ries​ go de au​ men​ tar las inequi​ da​ des co​ lec​ ti​ vas. Por ejem​ plo, la asig​ na​ ción de una vi​ vien​ da digna a una per​ so​ na que lo re​ cla​ ma y no a otra que se en​ cuen​ tra en la misma si​ tua​ ción eco​ nó​ mi​ ca y so​ cial pero no lo ha hecho, puede ser be​ ne​ fi​ cio​ so para quie​ nes acu​ die​ ron a los tri​ bu​ na​ les, pero no cum​ ple con el prin​ ci​ pio de equi​ dad, y a la vez im​ pli​ ca re​ mo​ ver re​ cur​ sos eco​ nó​ mi​ cos para otras ac​ ti​ vi​ ‐ da​ des es​ ta​ ta​ les, ya que los re​ cur​ sos son fi​ ni​ tos. Esto por cuan​ to: por una parte, los tribunales por lo general sólo hacen justicia en el caso particular sometido a su decisión, desconociendo los casos similares que quedan sin solución; por otra parte, la inequidad y las distorsiones en el acceso a la justicia pueden facilitar los reclamos judiciales de las clases medias de las sociedades, pero no necesariamente de los más desfavorecidos. En el caso de los más pobres a las inequidades del acceso a prestaciones de vivienda, salud o educación, se suman las inequidades en el acceso a la justicia, configurándose un escenario paradójico: en algunos casos, los tribunales al hacer justicia, pueden aumentar las inequidades sociales. Por todo lo ex​ pues​ to, se plan​ tea el de​ ba​ te acer​ ca de si los tri​ bu​ na​ les, al mo​ men​ to de re​ sol​ ver un caso con​ cre​ to, deben aten​ der úni​ ca​ men​ te a las cir​ cuns​ tan​ cias del mismo o deben tener en cuen​ ta, ade​ más, las re​ per​ cu​ sio​ nes so​ cia​ les y eco​ nó​ mi​ cas de su de​ ci​ sión.

Preguntas para el análisis y discusión: ¿Cómo inciden los aspectos económicos en la resolución de los casos concretos y en la definición de las políticas públicas? ¿Es la sostenibilidad del sistema un argumento válido a esgrimir para limitar el acceso a un derecho fundamental? ¿Es admisible el argumento de los recursos limitados y la priorización cuando está en juego la salud o la vida digna?

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Derechos fundamentales, políticas públicas y judicialización

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La política pública en el sector salud Derecho a la Salud Sistemas de salud basados en derechos humanos fundamentales Necesidades, recursos y priorización en salud Rendición de cuentas, transparencia y participación


Derecho a la Salud Su reconocimiento internacional Como punto de par​ ti​ da, es ne​ ce​ sa​ rio saber que en el De​ re​ cho In​ ter​ na​ cio​ nal de los De​ re​ chos Hu​ ma​ nos, la salud es re​ co​ no​ ci​ da como: a) un de​ re​ cho hu​ mano fun​ da​ men​ tal; b) un bien pú​ bli​ ‐ co; c) una obli​ ga​ ción que los Es​ ta​ dos deben res​ pe​ tar, pro​ te​ ger, pro​ mo​ ver y cum​ plir; y d) un ob​ je​ to de coope​ ra​ ción in​ ter​ na​ cio​ nal eco​ nó​ mi​ ca y so​ cial entre los Es​ ta​ dos. Como de​ re​ cho hu​ mano, el ar​ tícu​ lo 25º de la De​ cla​ ra​ ción Uni​ ver​ sal de De​ re​ chos Hu​ ma​ nos pro​ ‐ cla​ ma que "Toda per​ so​ na tiene de​ re​ cho a un nivel de vida ade​ cua​ do que le ase​ gu​ re, así como a su fa​ mi​ lia, la salud y en es​ pe​ cial la ali​ men​ ta​ ción, el ves​ ti​ do, la vi​ vien​ da, la asis​ ten​ cia mé​ di​ ca y los ser​ vi​ cios so​ cia​ les ne​ ce​ sa​ rios”. A su vez, la De​ cla​ ra​ ción Ame​ ri​ ca​ na de los De​ re​ chos y De​ ‐ be​ res del Hom​ bre en su ar​ tícu​ lo 11 con​ sa​ gra que “Toda per​ so​ na tiene de​ re​ cho a que su salud sea pre​ ser​ va​ da por me​ di​ das sa​ ni​ ta​ rias y so​ cia​ les, re​ la​ ti​ vas a la ali​ men​ ta​ ción, el ves​ ti​ do, la vi​ ‐ vien​ da y la asis​ ten​ cia mé​ di​ ca, co​ rres​ pon​ dien​ tes al nivel que per​ mi​ tan los re​ cur​ sos pú​ bli​ cos y los de la co​ mu​ ni​ dad”. Tam​ bién, el ar​ tícu​ lo 12.1 del Pacto In​ ter​ na​ cio​ nal de De​ re​ chos Eco​ nó​ mi​ cos, So​ cia​ les y Cul​ tu​ ra​ ‐ les, re​ co​ no​ ce que toda per​ so​ na tiene de​ re​ cho “al dis​ fru​ te del más alto nivel po​ si​ ble de salud fí​ si​ ca y men​ tal”. Con la fi​ na​ li​ dad de que este de​ re​ cho sea sa​ tis​ fe​ cho, su ar​ tícu​ lo 12.2 dis​ po​ ne que los Es​ ta​ dos par​ tes deben adop​ tar me​ di​ das cuya fi​ na​ li​ dad sea ga​ ran​ ti​ zar su ejer​ ci​ cio sin dis​ cri​ mi​ na​ ción al​ gu​ na por mo​ ti​ vos de raza, color, sexo, idio​ ma, re​ li​ gión, opi​ nión po​ lí​ ti​ ca o de otra ín​ do​ le, ori​ gen na​ cio​ nal o so​ cial, po​ si​ ción eco​ nó​ mi​ ca, na​ ci​ mien​ to o cual​ quier otra con​ di​ ‐ ción so​ cial (igual​ dad ma​ te​ rial). Con la fi​ na​ li​ dad de hacer efec​ ti​ vo el goce del de​ re​ cho a la salud, el Pro​ to​ co​ lo de San Sal​ va​ dor prevé que los Es​ ta​ dos par​ tes se com​ pro​ me​ tan a re​ co​ no​ cer la salud como un “bien pú​ bli​ co” y a adop​ tar las si​ guien​ tes me​ di​ das para ga​ ran​ ti​ zar​ lo: La atención primaria a la salud, entendiendo como tal la asistencia sanitaria esencial puesta al alcance de todas las personas. La extensión de los beneficios (prestaciones) de los servicios de salud a todas las personas sujetas a la jurisdicción del Estado. La total inmunización contra las principales enfermedades infecciosas.

La prevención y tratamiento de las enfermedades endémicas, profesionales y de otra

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La política pública en el sector salud

La prevención y tratamiento de las enfermedades endémicas, profesionales y de otra índole. La educación de la población sobre la prevención y tratamiento de los problemas de salud. La satisfacción de las necesidades de salud de los grupos de más alto riesgo y que por sus condiciones de pobreza sean más vulnerables. Como bien pú​ bli​ co que ge​ ne​ ra de​ be​ res y obli​ ga​ cio​ nes, la Corte In​ ter​ ame​ ri​ ca​ na de De​ re​ chos Hu​ ma​ nos ha en​ fa​ ti​ za​ do que “la salud es un bien pú​ bli​ co cuya pro​ tec​ ción está a cargo de los Es​ ta​ dos”; éstos “tie​ nen el deber de re​ gu​ lar y fis​ ca​ li​ zar toda la asis​ ten​ cia de salud pres​ ta​ da a las per​ so​ nas bajo su ju​ ris​ dic​ ción”, así como de “crear un marco nor​ ma​ ti​ vo ade​ cua​ do para es​ ‐ ta​ ble​ cer los pa​ rá​ me​ tros de tra​ ta​ mien​ to e in​ ter​ na​ ción a ser ob​ ser​ va​ dos por las ins​ ti​ tu​ cio​ nes de aten​ ción de salud”. La obli​ ga​ ción de los Es​ ta​ dos de re​ gu​ lar y fis​ ca​ li​ zar no se agota “en los hos​ pi​ ta​ les que pres​ tan ser​ vi​ cios pú​ bli​ cos, sino que abar​ ca toda y cual​ quier ins​ ti​ tu​ ción de salud” (1). Como ob​ je​ to de coope​ ra​ ción in​ ter​ na​ cio​ nal, la Carta de las Na​ cio​ nes Uni​ das, con el pro​ pó​ si​ to de crear las con​ di​ cio​ nes de es​ ta​ bi​ li​ dad y bie​ nes​ tar ne​ ce​ sa​ rias para las re​ la​ cio​ nes pa​ cí​ fi​ cas y amis​ to​ sas entre sus Es​ ta​ dos miem​ bros, en​ fa​ ti​ za que la or​ ga​ ni​ za​ ción se com​ pro​ me​ te a pro​ ‐ mo​ ver la so​ lu​ ción de pro​ ble​ mas in​ ter​ na​ cio​ na​ les de ca​ rác​ ter sa​ ni​ ta​ rio (ar​ tícu​ lo 55°, in​ ci​ so b) y los Es​ ta​ dos a adop​ tar me​ di​ das con​ jun​ tas o se​ pa​ ra​ da​ men​ te, en coope​ ra​ ción con la or​ ga​ ni​ za​ ‐ ción, para la rea​ li​ za​ ción de tal pro​ pó​ si​ to (ar​ tícu​ lo 56°).

Aproximación conceptual y contenido La salud –según el Preám​ bu​ lo de la Cons​ ti​ tu​ ción de la Or​ ga​ ni​ za​ ción Mun​ dial de la Salud– es “un es​ ta​ do de com​ ple​ to bie​ nes​ tar fí​ si​ co, men​ tal y so​ cial, y no so​ la​ men​ te la au​ sen​ cia de afec​ cio​ nes o en​ fer​ me​ da​ des”. Esta de​ fi​ ni​ ción parte de la idea de que las pres​ ta​ cio​ nes sa​ ni​ ta​ ‐ rias con​ du​ cen​ tes al man​ te​ ni​ mien​ to o re​ cu​ pe​ ra​ ción de la salud re​ pre​ sen​ tan una parte de su con​ te​ ni​ do, ya que el bie​ nes​ tar fí​ si​ co, men​ tal y so​ cial tam​ bién se sa​ tis​ fa​ ce a tra​ vés de me​ di​ das de di​ ver​ sa ín​ do​ le, tales como la ca​ li​ dad de los ali​ men​ tos, una vi​ vien​ da digna y un medio am​ ‐ bien​ te ade​ cua​ do, entre otras. Si​ guien​ do esta de​ fi​ ni​ ción de salud, los ins​ tru​ men​ tos in​ ter​ na​ cio​ na​ les de de​ re​ chos hu​ ma​ nos ci​ ‐ ta​ dos des​ cri​ ben el con​ te​ ni​ do y la fi​ na​ li​ dad de este de​ re​ cho. Así, por ejem​ plo, la De​ cla​ ra​ ción Uni​ ver​ sal con​ sa​ gra el “de​ re​ cho a un nivel de salud ade​ cua​ do”, la De​ cla​ ra​ ción Ame​ ri​ ca​ na pre​ ‐ go​ na el “de​ re​ cho a la pre​ ser​ va​ ción de la salud”, el Pacto re​ co​ no​ ce el “de​ re​ cho al más alto nivel po​ si​ ble de salud fí​ si​ ca y men​ tal” y el Pro​ to​ co​ lo enun​ cia el de​ re​ cho al “dis​ fru​ te del más alto nivel de bie​ nes​ tar fí​ si​ co, men​ tal y so​ cial”.

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Derecho a la Salud

El de​ re​ cho a la salud se erige como un de​ re​ cho hu​ mano bá​ si​ co y esen​ cial de toda per​ so​ na. Tiene es​ tre​ cha re​ la​ ción con los de​ re​ chos a la vida y a la in​ te​ gri​ dad per​ so​ nal, en tanto que la salud es una con​ di​ ción ne​ ce​ sa​ ria y un medio ele​ men​ tal para lo​ grar el bie​ nes​ tar ge​ ne​ ral e in​ di​ ‐ vi​ dual. Si las per​ so​ nas no pue​ den ac​ ce​ der a los ser​ vi​ cios de salud o no tie​ nen una co​ ber​ tu​ ra sa​ ni​ ta​ ria uni​ ver​ sal, no puede ha​ blar​ se de una vida digna. El de​ re​ cho a la salud no debe ser en​ ten​ di​ do como el de​ re​ cho a estar sano. Este de​ re​ cho busca pro​ te​ ger la nor​ ma​ li​ dad or​ gá​ ni​ ca fun​ cio​ nal de la per​ so​ na, tanto fí​ si​ ca como men​ tal y so​ cial; así como res​ ta​ ble​ cer la nor​ ma​ li​ dad or​ gá​ ni​ ca fun​ cio​ nal cuan​ do se pre​ sen​ te una per​ tur​ ba​ ción (en​ ‐ fer​ me​ dad). En buena cuen​ ta, este de​ re​ cho ga​ ran​ ti​ za la pro​ mo​ ción (es​ ti​ los de vida sa​ lu​ da​ ble y el bie​ nes​ tar), pre​ ven​ ción, diag​ nós​ ti​ co, tra​ ta​ mien​ to, reha​ bi​ li​ ta​ ción y pa​ lia​ ción de la en​ fer​ me​ dad (pres​ ta​ cio​ nes sa​ ni​ ta​ rias). Tam​ bién puede ser en​ ten​ di​ do como la fa​ cul​ tad que tiene toda per​ so​ na de ac​ ce​ der y/o de re​ ci​ ‐ bir una ade​ cua​ da aten​ ción, asis​ ten​ cia (diag​ nós​ ti​ co, tra​ ta​ mien​ to, reha​ bi​ li​ ta​ ción y pa​ lia​ ción) o pres​ ta​ ción sa​ ni​ ta​ ria (me​ di​ ca​ men​ tos, tra​ ta​ mien​ tos y tec​ no​ lo​ gías) del sis​ te​ ma de salud, sea pú​ bli​ co, pri​ va​ do o mixto. La sa​ tis​ fac​ ción pro​ gre​ si​ va del de​ re​ cho a la salud exige que la co​ ber​ ‐ tu​ ra del sis​ te​ ma de salud, como se ex​ pli​ ca más ade​ lan​ te, sea uni​ ver​ sal, ac​ ce​ si​ ble, equi​ ta​ ti​ va, com​ prehen​ si​ va, de ca​ li​ dad, sos​ te​ ni​ ble, no dis​ cri​ mi​ na​ to​ ria y par​ ti​ ci​ pa​ ti​ va. Su ob​ je​ ti​ vo es pre​ ser​ var un nivel de salud ade​ cua​ do y lo​ grar el dis​ fru​ te del más alto nivel del bie​ nes​ tar fí​ si​ co, men​ tal y so​ cial de las per​ so​ nas. La salud es un de​ re​ cho hu​ mano fun​ da​ men​ tal cuya sa​ tis​ fac​ ción re​ quie​ re de ac​ cio​ nes pro​ mo​ cio​ na​ les, pre​ ven​ ti​ vas y pres​ ta​ cio​ na​ les, que pue​ ‐ den brin​ dar​ se a tra​ vés de en​ ti​ da​ des pú​ bli​ cas, pri​ va​ das o mix​ tas; sin em​ bar​ go, esto no le resta al Es​ ta​ do su obli​ ga​ ción de con​ cre​ ti​ zar​ lo me​ dian​ te la le​ gis​ la​ ción co​ rres​ pon​ dien​ te y a tra​ vés de una po​ lí​ ti​ ca pú​ bli​ ca de salud ba​ sa​ da en de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les, así como de fis​ ca​ ‐ li​ zar a las en​ ti​ da​ des pú​ bli​ cas como pri​ va​ das que pres​ tan el ser​ vi​ cio de salud. Para ello, el Es​ ta​ do tiene la obli​ ga​ ción de crear los ór​ ga​ nos ad​ mi​ nis​ tra​ ti​ vos per​ ti​ nen​ tes y debe ga​ ran​ ti​ zar una pro​ gre​ si​ va y cada vez más con​ so​ li​ da​ da ca​ li​ dad de vida, in​ vir​ tien​ do en la mo​ ‐ der​ ni​ za​ ción y for​ ta​ le​ ci​ mien​ to de todas las ins​ ti​ tu​ cio​ nes pú​ bli​ cas en​ car​ ga​ das de la pres​ ta​ ción del ser​ vi​ cio de salud, de​ bien​ do, para tal efec​ to, adop​ tar po​ lí​ ti​ cas, pla​ nes y pro​ gra​ mas en ese sen​ ti​ do. Este de​ re​ cho tam​ bién le im​ po​ ne al Es​ ta​ do la obli​ ga​ ción de tener y man​ te​ ne es​ truc​ tu​ ras sa​ ni​ ‐ ta​ rias pú​ bli​ cas, do​ ta​ das de los re​ cur​ sos fi​ nan​ cie​ ros, ma​ te​ ria​ les y hu​ ma​ nos, ne​ ce​ sa​ rios y su​ fi​ ‐ cien​ tes, para brin​ dar pres​ ta​ cio​ nes sa​ ni​ ta​ rias ade​ cua​ das, de ca​ li​ dad, efec​ ti​ vas y ho​ mo​ gé​ neas. Para al​ can​ zar el más alto nivel po​ si​ ble de salud, debe te​ ner​ se en cuen​ ta tanto las con​ di​ cio​ nes bio​ ló​ gi​ cas y so​ cio​ eco​ nó​ mi​ cas esen​ cia​ les de la per​ so​ na, como los re​ cur​ sos con que cuen​ ta el Es​ ta​ do.

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La política pública en el sector salud

Características y dimensiones La salud es un de​ re​ cho so​ cial que ge​ ne​ ra obli​ ga​ cio​ nes po​ si​ ti​ vas, es decir, obli​ ga​ cio​ nes de hacer o de ac​ tuar del Es​ ta​ do. Este de​ re​ cho pre​ sen​ ta las si​ guien​ tes ca​ rac​ te​ rís​ ti​ cas: 1. Es un derecho básico y necesario para que las personas logren llevar una vida digna, que se fundamenta en el deber de solidaridad y en el principio-derecho de dignidad humana. La sociedad a través del pago de impuestos asume la responsabilidad -moral y colectiva- de financiar el sistema de salud. 2. Es un derecho universal, en el sentido de que al ser un bien público beneficia a todas las personas, sin importar si aportan o no al sistema de salud, pues el Estado tiene la obligación de proteger su salud. Ninguna persona puede ser excluida del sistema de salud. 3. Es un derecho de libertad, en el sentido que toda persona tiene el derecho a controlar su salud y su cuerpo, como el derecho a no ser sometido a torturas ni a tratamientos o experimentos médicos no consentidos. 4. Es un derecho de carácter prestacional, en el sentido de que se satisface con la provisión de prestaciones sanitarias de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad. Para su satisfacción también requiere de una participación protagónica del Estado a través de políticas, planes, programas sociales y servicios públicos para que sea eficaz (acciones positivas), ya que su reconocimiento legal y/o constitucional, sólo le otorga fuerza normativa. 5. Es de carácter progresivo, en el sentido de que su satisfacción depende de la disponibilidad presupuestal con que cuente el Estado, lo que de ninguna manera puede justificar la inacción prolongada, pues su satisfacción no puede ser diferida ni regresiva, sino que tiene que ser progresiva. 6. Es un derecho vinculante, en el sentido de que permite reclamar judicialmente al Estado o a un privado el cumplimiento de una prestación o de las obligaciones que genera, pues su carácter progresivo no respalda la inacción estatal, sino que obliga al Estado a actuar con plazos razonables para ejecutar políticas concretas y permanentes. De ma​ ne​ ra in​ tere​ san​ te, el de​ re​ cho a la salud tiene dos di​ men​ sio​ nes: la co​ lec​ ti​ va y la in​ di​ vi​ ‐ dual. La di​ men​ sión co​ lec​ ti​ va del de​ re​ cho a la salud no parte de la idea de que hay que sa​ tis​ fa​ cer la ne​ ce​ si​ dad bá​ si​ ca de una per​ so​ na, es decir, no busca pa​ liar una ca​ ren​ cia de salud in​ di​ vi​ dual,

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Derecho a la Salud

sino que se en​ fo​ ca en una de​ ter​ mi​ na​ da o de​ ter​ mi​ na​ ble co​ lec​ ti​ vi​ dad de pa​ cien​ tes o de en​ fer​ ‐ me​ da​ des, en las que se ha cons​ ta​ ta​ do la ca​ ren​ cia de salud. Para este di​ le​ ma, la pers​ pec​ ti​ va fi​ ‐ lo​ só​ fi​ ca uti​ li​ ta​ ris​ ta plan​ tea​ ría que lo co​ rrec​ to sería po​ si​ bi​ li​ tar el mejor nivel de salud para el mayor nú​ me​ ro de per​ so​ nas aten​ dien​ do los re​ cur​ sos dis​ po​ ni​ bles. Bajo el uti​ li​ ta​ ris​ mo, esta di​ ‐ men​ sión pro​ cu​ ra que los re​ cur​ sos li​ mi​ ta​ dos del sis​ te​ ma de salud sean asig​ na​ dos a me​ di​ ca​ ‐ men​ tos, tec​ no​ lo​ gías o tra​ ta​ mien​ tos de efec​ ti​ vi​ dad com​ pro​ ba​ da y que be​ ne​ fi​ cien al mayor nú​ ‐ me​ ro po​ si​ ble de per​ so​ nas. Por el con​ tra​ rio, la di​ men​ sión in​ di​ vi​ dual del de​ re​ cho a la salud busca la tu​ te​ la de una ne​ ce​ si​ ‐ dad bá​ si​ ca de una per​ so​ na que se pro​ du​ ce por la ca​ ren​ cia de su salud, lo cual le im​ pi​ de lle​ var una vida digna. Esta ca​ ren​ cia de salud puede ser pa​ lia​ da me​ dian​ te la aten​ ción sa​ ni​ ta​ ria, un me​ di​ ca​ men​ to, una tec​ no​ lo​ gía o un tra​ ta​ mien​ to. En al​ gu​ nos casos, el sis​ te​ ma de salud puede haber prio​ ri​ za​ do y ofre​ ci​ do el me​ di​ ca​ men​ to, la tec​ no​ lo​ gía o el tra​ ta​ mien​ to re​ que​ ri​ do por la per​ so​ na, pero en otros casos el Es​ ta​ do pudo haber re​ suel​ to no prio​ ri​ zar​ lo aten​ dien​ do ra​ zo​ nes de costo, efec​ ti​ vi​ dad no com​ pro​ ba​ da o ca​ ‐ rác​ ter ex​ pe​ ri​ men​ tal del tra​ ta​ mien​ to. La pro​ tec​ ción ju​ di​ cial de la di​ men​ sión in​ di​ vi​ dual del de​ re​ ‐ cho a la salud se da cuan​ do estos úl​ ti​ mos casos se ju​ di​ cia​ li​ zan y se le or​ de​ na al Es​ ta​ do que su​ mi​ nis​ tre el me​ di​ ca​ men​ to de alto costo o brin​ de el tra​ ta​ mien​ to ex​ pe​ ri​ men​ tal de​ man​ da​ do. En mu​ chos casos esta pro​ tec​ ción ju​ di​ cial puede ser sub​ je​ ti​ va, no fun​ da​ da en evi​ den​ cia mé​ di​ ca ob​ je​ ti​ va, ca​ re​ cer de sus​ ten​ to téc​ ni​ co (más allá de la pres​ crip​ ción mé​ di​ ca) y ob​ viar la sos​ te​ ni​ bi​ ‐ li​ dad fi​ nan​ cie​ ra del sis​ te​ ma de salud. La reali​ dad evi​ den​ cia que entre la di​ men​ sión in​ di​ vi​ dual y la co​ lec​ ti​ va del de​ re​ cho a la salud, exis​ te una fuer​ te ten​ sión en la que ter​ mi​ na in​ ter​ vi​ nien​ do la ju​ di​ ca​ tu​ ra. Esta in​ ter​ ven​ ción afec​ ‐ ta las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas en salud. Así, la orden ju​ di​ cial del su​ mi​ nis​ tro de un me​ di​ ca​ men​ to de alto costo no prio​ ri​ za​ do, po​ dría aca​ rrear que los re​ cur​ sos ini​ cial​ men​ te asig​ na​ dos para un grupo de pa​ cien​ tes ten​ gan que ser reasig​ na​ dos a otras per​ so​ nas.

La exigibilidad judicial del derecho a la salud: Un dilema complejo Las cau​ sas que mo​ ti​ van la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción del de​ re​ cho a la salud, son de di​ ver​ sa ín​ do​ le y en​ fo​ ‐ que. Al​ gu​ nas se ex​ pli​ can por la de​ man​ da de un tra​ ta​ mien​ to con una tec​ no​ lo​ gía que cuen​ ta con in​ su​ fi​ cien​ te evi​ den​ cia, como la del​ fi​ no​ te​ ra​ pia; otras cues​ tio​ nan las po​ lí​ ti​ cas de prio​ ri​ za​ ‐ ción sa​ ni​ ta​ ria (ver más en “Ne​ ce​ si​ da​ des, re​ cur​ sos y prio​ ri​ za​ ción en salud”) y otras en​ cuen​ tran fa​ llas en la im​ ple​ men​ ta​ ción de po​ lí​ ti​ cas de pres​ ta​ ción de ser​ vi​ cios. Esto úl​ ti​ mo ocu​ rre cuan​ do una norma (plan de be​ ne​ fi​ cios) pro​ me​ te la en​ tre​ ga de un ser​ vi​ cio pero, en reali​ dad, un pa​ cien​ ‐ te no puede ac​ ce​ der a este ser​ vi​ cio. En​ ton​ ces, la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción del de​ re​ cho a la salud plan​ tea los si​ guien​ tes temas a desa​ rro​ llar:

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La política pública en el sector salud

La ineficiencia del sistema de salud, en particular en materia de prestación de servicios. La sostenibilidad del sistema de salud. La desigualdad o inequidad en el acceso a servicios. La disparidad entre necesidades y recursos. El acceso a medicamentos de alto costo, tratamientos experimentales o tecnología cuya efectividad no está probada. La insuficiente transparencia y rendición de cuentas en la priorización de medicamentos, tratamientos y tecnología.

Preguntas para la discusión y análisis: ¿Es admisible el argumento de los recursos limitados y la priorización cuando está en juego la salud o la vida digna? ¿Cuáles deben ser los criterios para priorizar el gasto en una política pública?

[1] Sen​ ten​ cia del Caso Xi​ me​ nes Lopes Vs. Bra​ sil, del 4 de julio de 2006, pá​ rra​ fos 89, 90 y 98. En esta sen​ ten​ cia se ha es​ ta​ ble​ ci​ do que "La falta del deber de re​ gu​ lar y fis​ ca​ li​ zar ge​ ne​ ra res​ pon​ sa​ bi​ li​ dad in​ ter​ na​ cio​ nal en razón de que los Es​ ta​ dos son res​ pon​ sa​ bles tanto por los actos de las en​ ti​ da​ des pú​ bli​ cas como pri​ va​ das que pres​ tan aten​ ción de salud, ya que bajo la Con​ ven​ ción Ame​ ri​ ca​ na los su​ pues​ tos de res​ pon​ sa​ bi​ li​ ‐ dad in​ ter​ na​ cio​ nal com​ pren​ den los actos de las en​ ti​ da​ des pri​ va​ das que estén ac​ tuan​ do con ca​ pa​ ci​ dad es​ ta​ tal, así como actos de ter​ ce​ ros, cuan​ do el Es​ ta​ do falta a su deber de re​ gu​ lar​ los y fis​ ca​ li​ zar​ los". [Ci​ ta​ do el 11 de abril de 2014]. Dis​ po​ ni​ ble en: http://​ www.​ corteidh.​ or.​ cr/​ docs/​ casos/​ articulos/​ Seriec_​ 149_​ esp.​ pdf

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Sistemas de salud basados en derechos humanos fundamentales Un sis​ te​ ma de salud ba​ sa​ do en de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les, debe pro​ pen​ der a hacer reali​ dad el man​ da​ to con​ te​ ni​ do en las nu​ me​ ro​ sas cons​ ti​ tu​ cio​ nes, pac​ tos y de​ cla​ ra​ cio​ nes in​ ter​ ‐ na​ cio​ na​ les, que con​ sa​ gran el de​ re​ cho a la salud como uno de aque​ llos con​ sus​ tan​ cia​ les a todo ser hu​ mano, e in​ he​ ren​ te a su dig​ ni​ dad. Este de​ re​ cho hu​ mano fun​ da​ men​ tal fue afir​ ma​ do por pri​ me​ ra vez en el Preám​ bu​ lo de la Cons​ ‐ ti​ tu​ ción de la Or​ ga​ ni​ za​ ción Mun​ dial de la Salud, apro​ ba​ da por la Con​ fe​ ren​ cia Sa​ ni​ ta​ ria In​ ter​ na​ ‐ cio​ nal en 1946, donde se se​ ña​ la que “El goce del grado má​ xi​ mo de salud que se pueda lo​ grar es uno de los de​ re​ chos fun​ da​ men​ ta​ les de todo ser hu​ mano sin dis​ tin​ ción de raza, re​ li​ gión, ideo​ lo​ gía po​ lí​ ti​ ca o con​ di​ ción eco​ nó​ mi​ ca o so​ cial”. En el mismo preám​ bu​ lo se en​ tre​ ga la res​ ‐ pon​ sa​ bi​ li​ dad del res​ guar​ do de este de​ re​ cho a los es​ ta​ dos, al afir​ mar que “Los go​ bier​ nos tie​ ‐ nen res​ pon​ sa​ bi​ li​ dad en la salud de sus pue​ blos, la cual sólo puede ser cum​ pli​ da me​ dian​ te la adop​ ción de me​ di​ das sa​ ni​ ta​ rias y so​ cia​ les ade​ cua​ das”. El re​ co​ no​ ci​ mien​ to del de​ re​ cho al goce del grado má​ xi​ mo de salud que el in​ di​ vi​ duo pueda lo​ ‐ grar, su​ ma​ do a la obli​ ga​ ción asig​ na​ da a los go​ bier​ nos de pro​ veer las me​ di​ das sa​ ni​ ta​ rias y so​ ‐ cia​ les ade​ cua​ das para lo​ grar​ lo, in​ flu​ yó pau​ la​ ti​ na​ men​ te en los sis​ te​ mas de salud. En mu​ chos casos, estas po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas sur​ gie​ ron como con​ ti​ nua​ ción y per​ fec​ cio​ na​ mien​ to de un es​ ta​ do de bie​ nes​ tar que se había co​ men​ za​ do a im​ ple​ men​ tar desde fines del siglo XIX. En el curso del siglo XX, nu​ me​ ro​ sos paí​ ses es​ ta​ ble​ cie​ ron sis​ te​ mas de salud que bus​ ca​ ban dar res​ pues​ ta a las ne​ ce​ si​ da​ des de cui​ da​ do de la po​ bla​ ción. Mu​ chos de ellos adop​ ta​ ron mo​ de​ los de ase​ gu​ ra​ mien​ to so​ cial que bus​ ca​ ban en​ tre​ gar sus​ ten​ to fi​ nan​ cie​ ro y so​ li​ da​ ri​ dad al sis​ te​ ma, mien​ tras que otros fue​ ron fi​ nan​ cia​ dos a par​ tir de im​ pues​ tos ge​ ne​ ra​ les. El mo​ de​ lo de aten​ ción buscó in​ te​ gra​ li​ dad, a par​ tir de una es​ tra​ te​ gia glo​ bal cen​ tra​ da en la aten​ ción pri​ ma​ ria, para desde ahí trans​ for​ mar de modo pro​ gre​ si​ vo y par​ ti​ ci​ pa​ ti​ vo, el de​ re​ cho a la salud en una reali​ ‐ dad. Uno de los casos pa​ ra​ dig​ má​ ti​ cos de res​ pues​ ta a esta ne​ ce​ si​ dad, me​ dian​ te la or​ ga​ ni​ za​ ción de un sis​ te​ ma na​ cio​ nal que buscó la con​ se​ cu​ ción de este de​ re​ cho, fue la crea​ ción, en el año 1948, del Sis​ te​ ma Na​ cio​ nal de Salud in​ glés (Na​ tio​ nal Health Ser​ vi​ ce), cuyos prin​ ci​ pios rec​ to​ ‐ res(1), pe​ rió​ di​ ca​ men​ te re​ vi​ sa​ dos, man​ tie​ nen su va​ li​ dez hasta el día de hoy y se han trans​ for​ ‐ ma​ do, con el de​ ve​ nir de los años, en un ejem​ plo para otros paí​ ses.

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Entre estos prin​ ci​ pios se cuen​ tan al​ gu​ nos de los in​ di​ ca​ dos a con​ ti​ nua​ ción que, adap​ ta​ dos con una mi​ ra​ da glo​ bal, pue​ den cons​ ti​ tuir​ se en un es​ tán​ dar para eva​ luar el desem​ pe​ ño de otros sis​ te​ mas en ma​ te​ ria de cum​ pli​ mien​ to de de​ re​ chos: Comprensividad y no discriminación: Los servicios deben estar disponibles para todos, independientemente de consideraciones de género, raza, discapacidad, edad, orientación sexual, religión, creencias o estado civil. Los servicios deben comprender la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de dolencias tanto físicas como mentales, de un modo respetuoso de los derechos de los individuos. Acceso determinado por la necesidad: El acceso a los servicios se debe basar en la necesidad clínica de quien lo requiere y no en la capacidad de pago del individuo. Por lo mismo, no debe existir una barrera económica de acceso, en el punto de atención, que impida el acceso de quien lo necesite. Calidad y profesionalismo en la atención: Los servicios deben tener una especial preocupación por la calidad de la atención que se brinda, por su seguridad y efectividad, centrado en el paciente y con un equipo de atención comprometido con los más altos estándares de profesionalismo en sus respectivas funciones. Equidad en el acceso: El acceso a las prestaciones de salud debe estar orientado a entregar atención preferencial a quien más lo necesita, sin descuidar los requerimientos del resto de los individuos. Los sistemas de salud deben, asimismo, promover la igualdad mediante la focalización de servicios a ciertos sectores de la sociedad, cuyas mejoras en salud y expectativa de vida se encuentren rezagadas con respecto al resto de la población. Participación, transparencia y rendición de cuentas: La consecución del derecho a la salud, concebido como un derecho humano fundamental, requiere de la participación ciudadana en la formulación de sus objetivos, así como en el control de la gestión y monitorización de sus resultados, de modo transparente. Sostenibilidad: Si bien la necesidad de cuidar la sostenibilidad del sistema de salud puede no verse inscrita, de modo evidente, en una lógica de acceso basado en derechos, la situación actual del desarrollo de los servicios obliga a entregar especial atención a este aspecto. La falta de planificación en el crecimiento de un sistema de salud, puede amenazar la propia viabilidad de éste, amenazando o volviendo irreales los valores rectores de equidad y acceso determinado por la necesidad. Una ló​ gi​ ca de de​ re​ chos en salud no se agota, sin em​ bar​ go, con la ga​ ran​ tía de ac​ ce​ so a ser​ vi​ ‐ cios de salud or​ ga​ ni​ za​ dos de modo equi​ ta​ ti​ vo, no dis​ cri​ mi​ na​ to​ rio y sus​ ten​ ta​ ble. Al igual que la edu​ ca​ ción, la salud se en​ cuen​ tra es​ tre​ cha​ men​ te li​ ga​ da con otros de​ re​ chos fun​ da​ men​ ta​ les (2).

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El ac​ ce​ so a agua po​ ta​ ble y dis​ po​ si​ ción de ex​ cre​ tas, ali​ men​ ta​ ción sana y vi​ vien​ da se​ ‐ gu​ ra, con​ di​ cio​ nes se​ gu​ ras de tra​ ba​ jo y un medio am​ bien​ te libre de con​ ta​ mi​ na​ ción, son re​ qui​ si​ tos esen​ cia​ les para al​ can​ zar “el goce del grado má​ xi​ mo de salud que se pueda lo​ ‐ grar” por parte de cada in​ di​ vi​ duo, como lo or​ de​ na el com​ pro​ mi​ so con​ te​ ni​ do en la cons​ ‐ ti​ tu​ ción de la OMS se​ ña​ la​ do an​ te​ rior​ men​ te. La ló​ gi​ ca de de​ re​ chos re​ quie​ re, asi​ mis​ mo, para no tor​ nar​ se en una mera as​ pi​ ra​ ción, la po​ si​ bi​ li​ dad de de​ man​ dar su cum​ pli​ mien​ to efec​ ti​ vo fren​ te a los tri​ bu​ na​ les de jus​ ti​ cia. Este re​ cur​ so, aun​ que dis​ po​ ni​ ble, de​ bie​ ra co​ ‐ rres​ pon​ der a una ex​ cep​ ción como me​ ca​ nis​ ‐ mo de ac​ ce​ so, toda vez que es res​ pon​ sa​ bi​ li​ ‐ dad de los sis​ te​ mas de salud y de los go​ ‐ bier​ nos ga​ ran​ ti​ zar el ac​ ce​ so a las ac​ cio​ nes de salud que los in​ di​ vi​ duos re​ quie​ ren, de modo acor​ de con sus ne​ ce​ si​ da​ des.

Contenidos de las políticas públicas de salud Las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas, ba​ sa​ das en el de​ re​ cho a la salud, con​ tem​ plan dos gran​ des ma​ te​ rias para su ga​ ran​ tía: los de​ ter​ mi​ nan​ tes en salud y los bie​ nes y ser​ vi​ cios de salud pro​ pia​ men​ te di​ ‐ chos, con sus res​ pec​ ti​ vos mar​ cos re​ gu​ la​ to​ rios. Los de​ ter​ mi​ nan​ tes sur​ gen de la in​ ter​ de​ pen​ ‐ den​ cia en el ejer​ ci​ cio de otros de​ re​ chos tales como a la vida, a la ali​ men​ ta​ ción, a la vi​ vien​ da, al tra​ ba​ jo, a la edu​ ca​ ción, a la dig​ ni​ dad hu​ ma​ na, entre otros. Por tanto, se con​ si​ de​ ran como fac​ ‐ to​ res pro​ pios de las con​ di​ cio​ nes so​ cia​ les en las que se desa​ rro​ lla la vida del in​ di​ vi​ duo y que de​ ter​ mi​ nan el es​ ta​ do de salud y el desa​ rro​ llo de la po​ bla​ ción. Los bie​ nes y ser​ vi​ cios de salud obe​ de​ cen a la fa​ ce​ ta pres​ ta​ cio​ nal del de​ re​ cho en su di​ men​ sión po​ si​ ti​ va. La ga​ ran​ tía de este se puede exi​ gir de forma in​ me​ dia​ ta dada la gra​ ve​ dad y ur​ gen​ cia del asun​ to, con mo​ vi​ li​ za​ ción de re​ cur​ sos o cuan​ do no se re​ quie​ re de ma​ yo​ res re​ cur​ sos por parte del Es​ ta​ do. Tam​ bién se puede exi​ gir de forma pro​ gre​ si​ va por la com​ ple​ ji​ dad de las ac​ cio​ nes y los re​ cur​ sos re​ que​ ri​ dos (3). Las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas re​ la​ cio​ na​ das con los

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Las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas re​ la​ cio​ na​ das con los de​ ter​ mi​ nan​ tes so​ cia​ les en salud, tie​ nen como ob​ je​ to dis​ mi​ nuir las bre​ chas en salud y las di​ fe​ ren​ cias so​ cia​ les. Para su efec​ ti​ vi​ ‐ dad, se re​ quie​ re que los go​ bier​ nos coor​ di​ ‐ nen la for​ mu​ la​ ción de po​ lí​ ti​ cas in​ ter​ sec​ to​ ‐ ria​ les, es​ ta​ blez​ can ob​ je​ ti​ vos co​ mu​ nes, brin​ ‐ den res​ pues​ tas in​ te​ gra​ das y hagan una mayor ren​ di​ ción de cuen​ tas en todos los ni​ ‐ ve​ les. Igual​ men​ te, se re​ quie​ re una alian​ za y co​ la​ bo​ ra​ ción entre los te​ rri​ to​ rios, los sec​ to​ ‐ res y la so​ cie​ dad civil. De allí se ori​ gi​ na el plan​ tea​ mien​ to de «La Salud en Todas las Po​ lí​ ti​ cas» (4). Estas po​ lí​ ti​ cas in​ clu​ yen la ges​ tión de ac​ cio​ nes co​ lec​ ti​ vas re​ la​ cio​ na​ das con la cohe​ sión so​ cial y el ca​ pi​ tal so​ cial de la si​ guien​ te ma​ ne​ ra: Promoción de ambientes saludables donde se desarrolla la vida de los individuos y las colectividades, tales como, la vivienda, el barrio, el trabajo, la escuela y los espacios públicos. Estos deben tener acceso a agua potable, estar en un medio ambiente sano como por ejemplo libres de humo, tener condiciones de saneamiento básico; estar adecuados para la actividad física, entre otros servicios sociales. Promoción de estilos de vida saludables que incluye aspecto de seguridad alimentaria, soberanía alimentaria y adecuada nutrición; actividad física y ejercicio con programas o clases basada en ambientes y grupos específicos como niños escolares; y control de factores de riesgo como el tabaquismo en el que se ofrece ayuda para la cesación del hábito. En al​ gu​ nos casos estas po​ lí​ ti​ cas se ga​ ran​ ti​ zan en un marco in​ te​ gral de se​ gu​ ri​ dad o pro​ tec​ ción so​ cial, o de ma​ ne​ ra sec​ to​ rial a tra​ vés de «La Salud en Todas las Po​ lí​ ti​ cas», con los sec​ to​ res res​ pon​ sa​ bles como medio am​ bien​ te, edu​ ca​ ción, agri​ cul​ tu​ ra, entre otros. En cual​ quie​ ra de los casos, el sec​ tor salud ejer​ ce un li​ de​ raz​ go, con​ tem​ pla en la po​ lí​ ti​ ca de salud pú​ bli​ ca la ga​ ran​ tía de las ac​ cio​ nes co​ lec​ ti​ vas y co​ la​ bo​ ra con los otros sec​ to​ res, para lo​ grar la in​ ter​ sec​ to​ ria​ li​ dad y la com​ ple​ men​ ta​ rie​ dad, con miras al logro de los ob​ je​ ti​ vos e in​ tere​ ses co​ mu​ nes.

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El ca​ rác​ ter pres​ ta​ cio​ nal del de​ re​ cho ori​ gi​ na po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas para su ga​ ran​ tía. Estos bie​ nes y ser​ vi​ cios tie​ nen como ob​ je​ to sa​ tis​ ‐ fa​ cer las ne​ ce​ si​ da​ des en salud in​ di​ vi​ dua​ les, e in​ clu​ yen pres​ ta​ cio​ nes en todas las fases de la aten​ ción pro​ mo​ ción de la salud y en la pre​ ven​ ción, diag​ nós​ ti​ co, tra​ ta​ mien​ to, reha​ ‐ bi​ li​ ta​ ción y pa​ lia​ ción de la en​ fer​ me​ dad. Los ele​ men​ tos del de​ re​ cho que en​ mar​ can estas po​ lí​ ti​ cas son la dis​ po​ ni​ bi​ li​ dad y su​ fi​ cien​ cia de es​ ta​ ble​ ci​ mien​ tos, bie​ nes, ser​ vi​ cios, pla​ ‐ nes y pro​ gra​ mas; la ac​ ce​ si​ bi​ li​ dad que in​ clu​ ‐ ye la no dis​ cri​ mi​ na​ ción, ac​ ce​ si​ bi​ li​ dad fí​ si​ ca, ac​ ce​ si​ bi​ li​ dad eco​ nó​ mi​ ca (ase​ qui​ bi​ li​ dad), y ac​ ce​ so a la in​ for​ ma​ ción; la acep​ ta​ bi​ li​ dad y res​ pe​ to a la ética mé​ di​ ca y cul​ tu​ ra de las per​ so​ na; y la buena ca​ li​ dad desde el punto de vista cien​ tí​ fi​ co y mé​ di​ co (5). Los sis​ te​ mas de salud jue​ gan un papel fun​ ‐ da​ men​ tal en la rec​ to​ ría, re​ gu​ la​ ción, for​ mu​ la​ ‐ ción, im​ ple​ men​ ta​ ción, mo​ ni​ to​ reo y eva​ lua​ ‐ ción de estas po​ lí​ ti​ cas. Es por ello que se re​ ‐ quie​ re la crea​ ción de ca​ pa​ ci​ da​ des con me​ jo​ ‐ res re​ cur​ sos, ins​ ti​ tu​ cio​ nes y per​ so​ nal de​ di​ ‐ ca​ do y ca​ pa​ ci​ ta​ do; la ge​ ne​ ra​ ción de co​ no​ ci​ mien​ tos y de una base de datos que lo reúna para so​ por​ tar la toma de de​ ci​ sión; la eva​ lua​ ción com​ pa​ ra​ ti​ va de las di​ fe​ ren​ tes tec​ no​ lo​ gías y sus con​ se​ cuen​ cias sa​ ni​ ta​ rias; la eva​ lua​ ción del im​ pac​ to eco​ nó​ mi​ co y so​ cial; la crea​ ción de pla​ ta​ ‐ for​ mas re​ gu​ la​ res de diá​ lo​ go y re​ so​ lu​ ción de pro​ ble​ mas con otros sec​ to​ res y al in​ te​ rior del sec​ tor salud; la par​ ti​ ci​ pa​ ción efec​ ti​ va de la so​ cie​ dad en las di​ fe​ ren​ tes eta​ pas del pro​ ce​ so; la coope​ ra​ ción in​ ter​ na​ cio​ nal para op​ ti​ mi​ zar re​ cur​ sos y man​ co​ mu​ nar es​ fuer​ zos; y el fo​ men​ to de la ex​ pe​ ri​ men​ ta​ ción y la in​ no​ va​ ción para en​ con​ trar nue​ vas al​ ter​ na​ ti​ vas de so​ lu​ ción.

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Procesos de las políticas públicas de salud basadas en derechos

El en​ fo​ que ba​ sa​ do en de​ re​ chos tam​ bién de​ man​ da que las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas en salud ten​ gan un pro​ ce​ so de for​ mu​ la​ ción, mo​ ni​ to​ reo y re​ vi​ sión de cuen​ tas que sea acor​ de con los prin​ ci​ pios y con​ te​ ni​ dos del de​ re​ cho, por ejem​ plo el res​ pe​ to de la dig​ ni​ dad de los in​ di​ vi​ duos y de las po​ ‐ bla​ cio​ nes. Mucho se ha es​ cri​ to sobre la ma​ te​ ria, pero para los fines de este libro los au​ to​ res su​ gie​ ren usar como guía de un pro​ ce​ so de po​ lí​ ti​ ca ba​ sa​ do en de​ re​ chos el acró​ ni​ mo PANT​ HER (del in​ glés Pan​ te​ ra), desa​ rro​ lla​ do por FAO (6).

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Nin​ guno de estos con​ cep​ tos tiene una de​ fi​ ni​ ción única, ni com​ ple​ ta. In​ ten​ tar de​ fi​ nir los ma​ ti​ ‐ ces de cada uno de estos con​ cep​ tos es​ ca​ pa los pro​ pó​ si​ tos de este ca​ pí​ tu​ lo. Sin em​ bar​ go, la esen​ cia de la pro​ pues​ ta con​ sis​ te en afir​ mar que hay va​ rios pasos que un pro​ ce​ so de po​ lí​ ti​ ca pú​ bli​ ca, ba​ sa​ do en un en​ fo​ que de de​ re​ chos, debe se​ guir.

[1] NHS. The NHS Cons​ ti​ tu​ tion for En​ gland [In​ ter​ net]. 26 marzo 2013 [ci​ ta​ do 11 abril 2014]. Dis​ po​ ni​ ble en: https://​ www.​ gov.​ uk/​ government/​ publications/​ the-nhs-constitution-for-england.​ [2] In​ ter​ na​ tio​ nal Coun​ cil on Human Rights. Local Go​ vern​ ment and Human Rights: Doing Good Ser​ vi​ ce. Ver​ soix: In​ ter​ na​ tio​ nal Coun​ cil on Human Rights Po​ licy; 2005 [In​ ter​ net]. Dis​ po​ ni​ ble en: http://​ www.​ ichrp.​ org/​ files/​ reports/​ 11/​ 124_​ report.​ pdf [3] Corte Cons​ ti​ tu​ cio​ nal de Co​ lom​ bia. Sen​ ten​ cia T-760 de 2008 de la Corte Cons​ ti​ tu​ cio​ nal de Co​ lom​ bia [In​ ter​ net]. 31 julio 2008 [ci​ ta​ do 11 abril 2014]. Dis​ po​ ni​ ble en: http://​ www.​ corteconstitucional.​ gov.​ co/​ relatoria/​ 2008/​ t-760-08.​ htm [4] WHO. De​ cla​ ra​ ción de Ade​ lai​ da sobre la Salud en Todas las Po​ lí​ ti​ cas, OMS 2010 [In​ ter​ net]. 2014 [ci​ ta​ do 11 abril 2014]. Dis​ po​ ni​ ble en: http://​ apps.​ who.​ int/​ iris/​ handle/​ 10665/​ 44391 [5] Uni​ ver​ sity of Min​ ne​ so​ ta Human Rights Li​ brary. Ob​ ser​ va​ ción ge​ ne​ ral Nº 14 (2000), El de​ re​ cho al dis​ fru​ te del más alto nivel po​ si​ ble de salud (ar​ tícu​ lo 12 del Pacto In​ ter​ na​ cio​ nal de De​ re​ chos Eco​ nó​ mi​ cos, So​ cia​ les y Cul​ tu​ ra​ les), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 [In​ ter​ net]. 2000 [ci​ ta​ do 11 abril 2014]. Dis​ po​ ni​ ble en: http://​ www1.​ umn.​ edu/​ humanrts/​ gencomm/​ epcomm14s.​ htm [6] FAO. Human Rights Prin​ ci​ ples: PANT​ HER [In​ ter​ net]. 2014 [ci​ ta​ do 11 abril 2014]. Dis​ po​ ni​ ble en: http://​ www.​ fao.​ org/​ righttofood/​ aboutright-to-food/​ human-right-principles-panther/​ en/​

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Necesidades, recursos y priorización en salud Como se ha dis​ cu​ ti​ do en el ca​ pí​ tu​ lo an​ te​ rior, la dis​ pa​ ri​ dad exis​ ten​ te entre los re​ cur​ sos dis​ po​ ‐ ni​ bles y las ne​ ce​ si​ da​ des que re​ quie​ ren aten​ ción, obli​ ga a la ad​ mi​ nis​ tra​ ción sa​ ni​ ta​ ria a di​ se​ ñar po​ lí​ ti​ cas par​ ti​ ci​ pa​ ti​ vas que ar​ ti​ cu​ len el uso ade​ cua​ do de los mis​ mos. Entre estas po​ lí​ ti​ cas se en​ cuen​ tra el uso de he​ rra​ mien​ tas de ges​ tión que orien​ ten la de​ ci​ sión clí​ ni​ ca, la in​ cor​ po​ ra​ ción de la evi​ den​ cia cien​ tí​ fi​ ca en el di​ se​ ño de guías clí​ ni​ cas y pro​ to​ co​ los, así como la crea​ ción de ins​ ti​ tu​ cio​ nes in​ de​ pen​ dien​ tes que lle​ ven a cabo la eva​ lua​ ción de aque​ llas tec​ no​ lo​ gías sa​ ni​ ta​ ‐ rias, prio​ ri​ za​ das por el ente rec​ tor en salud. Del mismo modo, la ex​ pe​ rien​ cia in​ ter​ na​ cio​ nal re​ ‐ co​ no​ ce que el de​ re​ cho al goce del grado má​ xi​ mo de salud que se puede lo​ grar, no se ob​ tie​ ne de la noche a la ma​ ña​ na. Como se ha visto en ca​ pí​ tu​ los an​ te​ rio​ res, este de​ re​ cho se en​ cuen​ tra ex​ pre​ sa​ men​ te su​ je​ to a su rea​ li​ za​ ción pro​ gre​ si​ va y a la dis​ po​ ni​ bi​ li​ dad de re​ cur​ sos, lo que no exime a los es​ ta​ dos de tomar me​ di​ das de efec​ to in​ me​ dia​ to, tales como la no-dis​ cri​ mi​ na​ ción y la obli​ ga​ ción de di​ se​ ‐ ñar un plan na​ cio​ nal para el cui​ da​ do y la pro​ tec​ ción de la salud, y la par​ ti​ ci​ pa​ ción ac​ ti​ va, con los in​ di​ vi​ duos y las co​ mu​ ni​ da​ des, en las de​ ci​ sio​ nes sa​ ni​ ta​ rias que les afec​ tan, a tra​ vés de un diá​ lo​ go in​ clu​ yen​ te. Un com​ po​ nen​ te cru​ cial de este plan de salud, en cuyo di​ se​ ño están com​ ‐ pro​ me​ ti​ dos los es​ ta​ dos, es la ar​ ti​ cu​ la​ ción de prio​ ri​ da​ des que ase​ gu​ ren la con​ se​ cu​ ción pro​ gre​ ‐ si​ va del de​ re​ cho. Un autor se​ ña​ la que la pri​ me​ ra es​ tra​ te​ gia para ges​ tio​ nar el cie​ rre de la bre​ ‐ cha exis​ ten​ te entre ofer​ ta y de​ man​ da en los sis​ te​ mas de salud fi​ nan​ cia​ dos a tra​ vés de fon​ dos pú​ bli​ cos, es la ar​ ti​ cu​ la​ ción cons​ cien​ te de prio​ ri​ da​ des ex​ plí​ ci​ tas (1). De nada sirve un de​ re​ cho si el ente ad​ mi​ nis​ tra​ dor de los cui​ da​ dos sa​ ni​ ta​ rios no es​ ta​ ble​ ce cier​ tas ga​ ran​ tías, que per​ mi​ tan ase​ gu​ rar que el com​ pro​ mi​ so con el cum​ pli​ mien​ to de los de​ re​ ‐ chos, va más allá de su mera de​ cla​ ra​ ción for​ mal (2). Entre estas ga​ ran​ tías, ade​ más de aqué​ lla de ac​ ce​ so, deben con​ tar​ se las de opor​ tu​ ni​ dad y ca​ li​ dad, que ase​ gu​ ren que la pres​ ta​ ción re​ ‐ que​ ri​ da es en​ tre​ ga​ da en el mo​ men​ to ade​ cua​ do y en con​ di​ cio​ nes que ase​ gu​ ren su efec​ ti​ vi​ dad y se​ gu​ ri​ dad. La for​ mu​ la​ ción y res​ guar​ do de estas ga​ ran​ tías, así como el mo​ ni​ to​ reo de su cum​ pli​ mien​ to, son res​ pon​ sa​ bi​ li​ da​ des del ente rec​ tor en salud que, de modo trans​ pa​ ren​ te, debe dar cuen​ ta a la ciu​ da​ da​ nía del grado de cum​ pli​ mien​ to de este de​ re​ cho hu​ mano fun​ da​ ‐ men​ tal.

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La disparidad entre necesidades y recursos Los sis​ te​ mas de salud se han visto, en las úl​ ti​ mas dé​ ca​ das, en una cre​ cien​ te di​ fi​ cul​ tad para cum​ plir sa​ tis​ fac​ to​ ria​ men​ te sus obli​ ga​ cio​ nes de modo cohe​ ren​ te, con una ló​ gi​ ca de ac​ ce​ so a las pres​ ta​ cio​ nes con​ ce​ bi​ das como un de​ re​ cho. Como ya se ha men​ cio​ na​ do va​ rias veces a lo largo de este libro, entre las ra​ zo​ nes que sub​ ya​ cen a esta di​ fi​ cul​ tad, se des​ ta​ ca la dis​ pa​ ri​ dad exis​ ten​ te entre las ne​ ce​ si​ da​ des per​ ci​ bi​ das por la po​ bla​ ción y los re​ cur​ sos de que se dis​ po​ ne para dar​ les de​ bi​ da res​ pues​ ta. Esta dis​ pa​ ri​ dad tiene su ori​ gen, entre otras, en las si​ guien​ tes cau​ sas: 1. los insuficientes recursos asignados al presupuesto del sector salud, particularmente en países en vías de desarrollo; 2. la transición demográfica y epidemiológica que ha experimentado una proporción importante de la población mundial, incluso en los países en desarrollo, modificando drásticamente las expectativas de vida y los perfiles de morbilidad y mortalidad. Esta transición ha generado un cambio de un escenario en que prevalecían las enfermedades infecto-contagiosas y aquellas relacionadas con la salud maternoinfantil, hacia uno en que el grueso de la carga de enfermedad está dado por enfermedades crónicas no transmisibles, que son caras y afectan y generan discapacidad en una población envejecida; 3. el creciente costo de las tecnologías sanitarias, que a la vez que permiten tratar más enfermedades que en el pasado, se han encarecido en su proceso de investigación y desarrollo. Este costo se ve incrementado, además, por los elevados montos que la industria farmacéutica y de dispositivos médicos gasta en promoción y mercadeo, que según estimaciones recientes ascendió a 27 billones de dólares en el año 2012 (3). 4. la creciente tendencia hacia la medicalización y al sobre-diagnóstico, que ha tornado situaciones antes consideradas variantes de lo normal o consecuencias naturales del envejecimiento, en patologías que requieren diagnóstico y tratamiento oportunos. Esto ha significado una presión adicional sobre el gasto exigido de los servicios de salud (4,5). 5. el despilfarro existente en el sector salud, caracterizado por cuidados de salud que no conducen a mejorar los desenlaces de los pacientes, y que es ocasionado por

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Necesidades, recursos y priorización en salud

intervenciones innecesarias o con un beneficio de carácter marginal. Estas intervenciones se originan, según algunos autores, por el temor a los juicios por negligencia médica, por venalidad, por la repetición irreflexiva de procedimientos rutinarios y por las exigencias de pacientes insistentes (6). 6. los problemas de gestión e ineficiencia presentes en las instituciones responsables por la definición e implementación de las políticas de salud y por la provisión de servicios. Esto puede agravar el desperdicio y la mala asignación de los recursos disponibles. La ilu​ sión de que un sis​ te​ ma de salud, sea cual sea su or​ ga​ ni​ za​ ción, puede re​ sol​ ver la bre​ cha exis​ ten​ te en el cum​ pli​ mien​ to del de​ re​ cho a la salud, sólo con la in​ yec​ ción de re​ cur​ sos adi​ cio​ ‐ na​ les, ha sido su​ fi​ cien​ te​ men​ te re​ fu​ ta​ da. Lo an​ te​ rior no sig​ ni​ fi​ ca dejar de re​ co​ no​ cer que los re​ cur​ sos des​ ti​ na​ dos al sec​ tor salud pue​ dan ser exi​ guos. Sig​ ni​ fi​ ca re​ co​ no​ cer, en cam​ bio, la im​ ‐ por​ tan​ cia del uso ade​ cua​ do de los re​ cur​ sos y que la iden​ ti​ fi​ ca​ ción de in​ efi​ cien​ cias al in​ te​ rior de los sis​ te​ mas sa​ ni​ ta​ rios, obli​ ga a la bús​ que​ da de so​ lu​ cio​ nes apro​ pia​ das.

Priorización en salud Los bie​ nes y ser​ vi​ cios re​ la​ cio​ na​ dos con los de​ ter​ mi​ nan​ tes so​ cia​ les y la salud, deben co​ rres​ ‐ pon​ der a las ne​ ce​ si​ da​ des de salud de la po​ bla​ ción. El con​ cep​ to de ne​ ce​ si​ dad de salud es mul​ ‐ ti​ di​ men​ sio​ nal y no tiene una de​ fi​ ni​ ción uni​ ver​ sal. Una apro​ xi​ ma​ ción a éste es la iden​ ti​ fi​ ca​ ción o ma​ ni​ fes​ ta​ ción de una ca​ ren​ cia de salud, y en con​ se​ cuen​ cia se han des​ cri​ to los si​ guien​ tes tipos: a) ne​ ce​ si​ dad nor​ ma​ ti​ va, que es aque​ lla de​ fi​ ni​ da por los ex​ per​ tos; b) ne​ ce​ si​ dad sen​ ti​ da, que es la per​ ci​ bi​ da por el in​ di​ vi​ duo; c) ne​ ce​ si​ dad de​ man​ da​ da, que es la ex​ pre​ sa​ da por el in​ di​ vi​ ‐ duo; y d) ne​ ce​ si​ dad com​ pa​ ra​ ti​ va, que es la que pro​ vie​ ne de un co​ lec​ ti​ vo con ca​ rac​ te​ rís​ ti​ cas si​ ‐ mi​ la​ res (7). La bre​ cha exis​ ten​ te entre las ne​ ce​ si​ da​ des de​ man​ da​ das y las sa​ tis​ fe​ chas nos lleva a en​ fren​ tar va​ rios retos que, te​ nien​ do en cuen​ ta que las ne​ ce​ si​ da​ des su​ pe​ ran los re​ cur​ sos dis​ po​ ni​ bles, nos obli​ gan a res​ pon​ der pre​ gun​ tas tales como: ¿Cuál debería ser el mejor conjunto de bienes y servicios a brindar a la población, dado el rápido proceso de innovación y de incorporación de tecnologías en salud? ¿Cuál debería ser el límite de los bienes y servicios a garantizar con financiamiento público? ¿En quienes se deberían focalizar los recursos existentes?

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¿Cuáles deberían ser los criterios de ordenamiento y selección? ¿Cuáles deberían ser las herramientas para evaluación de las tecnologías? ¿Cuál debería ser la utilización adecuada de los servicios de salud, maximizando los resultados que pueden alcanzarse con los recursos públicos disponibles? ¿Dónde se traza la línea, para efectos del financiamiento sectorial, entre los servicios de salud y aquellas prestaciones dirigidas a abordar los determinantes sociales en salud? En este es​ ce​ na​ rio de ne​ ce​ si​ da​ des y de reali​ da​ des, se re​ quie​ re em​ pren​ der unas ac​ cio​ nes de ma​ ne​ ra in​ me​ dia​ ta y otras de forma pro​ gre​ si​ va, con el fin de ma​ te​ ria​ li​ zar el de​ re​ cho a la salud. Por con​ si​ guien​ te, se deben ele​ gir las tec​ no​ lo​ gías sa​ ni​ ta​ rias que dan res​ pues​ ta a las ne​ ce​ si​ da​ ‐ des de la po​ bla​ ción y que pro​ vo​ can un mayor im​ pac​ to sobre su salud. Este pro​ ce​ so debe tener un en​ fo​ que en los de​ re​ chos fun​ da​ men​ ta​ les y debe ser trans​ pa​ ren​ te y par​ ti​ ci​ pa​ ti​ vo. El re​ sul​ ta​ ‐ do debe ser equi​ ta​ ti​ vo y sin per​ jui​ cio de es​ ta​ ble​ cer di​ fe​ ren​ cias po​ si​ ti​ vas en favor de los más ne​ ce​ si​ ta​ dos. Del mismo modo, debe ser efi​ cien​ te, ra​ zo​ na​ ble en sus cos​ tos y sos​ te​ ni​ ble en el me​ diano y largo plazo. Este pro​ ce​ so plan​ tea retos de or​ de​ na​ mien​ to y se​ lec​ ción que se co​ no​ cen como prio​ ri​ za​ ción en salud. El ejer​ ci​ cio de prio​ ri​ za​ ción debe con​ tem​ plar, tanto la se​ lec​ ción de tec​ no​ lo​ gías que serán eva​ lua​ das para su even​ tual in​ cor​ po​ ra​ ción, en el pro​ ce​ so de rea​ li​ za​ ción pro​ gre​ si​ va del de​ re​ cho, como aque​ llas pa​ to​ lo​ gías que serán abor​ da​ das de modo prio​ ri​ ta​ rio. Entre estos cri​ te​ rios de se​ lec​ ción de pa​ to​ lo​ gías prio​ ri​ ta​ rias, se cuen​ tan los si​ guien​ tes: 1. criterios legales: consideran las especificaciones determinadas por la constitución y las leyes. Estas pueden estar dadas por variables poblacionales, epidemiológicas y económicas, como por ejemplo la vacunación a grupos poblacionales específicos; 2. criterios poblacionales: consideran la necesidad comparativa por grupos de poblaciones en un marco de equidad alrededor de variables como la edad, el género, situaciones de vulnerabilidad, padecimiento de una enfermedad, entre otros. Este criterio aspira a la universalidad y responde a preguntas tales como: ¿Cuáles son los grupos poblacionales prioritarios? ¿En quienes se deberían focalizar los recursos existentes? ¿Cuáles son los grupos con enfermedades de prevalencias bajas y altos costos? ¿Cuáles son las condiciones de salud en las que es posible identificar subgrupos vulnerables o grupos sociales específicos que presentan dificultades para lograr la salud potencial?

3. criterios epidemiológicos: consideran las recomendaciones definidas por expertos, con

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3. criterios epidemiológicos: consideran las recomendaciones definidas por expertos, con la aspiración de cubrir todas las patologías de forma integral. Dadas las restricciones de recursos nos vemos obligados a ponderar estos criterios, a fin de responder preguntas tales como: ¿Cuáles son las enfermedades y factores de riesgo que causan una mayor morbilidad, mortalidad y discapacidad (carga de enfermedad)? ¿Cuáles son los factores protectores de la salud de la población? ¿Son estos riesgos intervenibles? 4. criterios clínicos: consideran las recomendaciones determinadas por expertos, en relación con la necesidad de atención requerida por distintas patologías. Nos obliga a responder preguntas tales como: ¿Qué tan urgente es la necesidad de atención de un paciente en particular? ¿Qué riesgo vital corre de no ser atendido oportunamente? 5. criterios sociales: consideran las necesidades sentidas y demandadas por la población, que no siempre coinciden con las contenidas en las normas o las determinadas por los expertos. Este criterio nos enfrenta a preguntas tales como: ¿Cuál es el impacto de una determinada enfermedad en la incapacidad o pérdida de autonomía de un individuo? ¿Qué enfermedades deberían ser intervenidas de manera prioritaria y cuáles de manera progresiva? ¿Cuáles son las condiciones de salud que han sido objeto de reclamo judicial? ¿Cuáles son las condiciones de salud que más demandan atención? 6. criterios económicos: consideran las necesidades existentes en relación a los recursos disponibles. Este criterio obliga al uso de los recursos de manera eficiente, financiada y sostenible. En este criterio se responden preguntas tales como ¿Cuáles son las condiciones de salud que, por su severidad y alto consumo de recursos, provocan el mayor impacto en el gasto? ¿Cuáles son las condiciones de salud que, de estar presentes en una familia, requieren brindar protección para solventar los altos costos de su atención? Del mismo modo, se deben es​ ta​ ble​ cer prio​ ri​ da​ des para la se​ lec​ ción de tec​ no​ lo​ gías sa​ ni​ ta​ rias (8) así como para la de​ fi​ ni​ ción de pro​ to​ co​ los y guías que den res​ pues​ ta a las pa​ to​ lo​ gías iden​ ti​ ‐ fi​ ca​ das como prio​ ri​ ta​ rias. Estas tec​ no​ lo​ gías deben so​ me​ ter​ se a un pro​ ce​ so de eva​ lua​ ción para, pos​ te​ rior​ men​ te, in​ te​ grar un lis​ ta​ do del cual pueda ser se​ lec​ cio​ na​ da para su fi​ nan​ cia​ ción con fon​ dos pú​ bli​ cos. Abajo se pre​ sen​ tan al​ gu​ nos de los cri​ te​ rios que, su​ ma​ dos a los enun​ cia​ ‐ dos an​ te​ rior​ men​ te, deben ser uti​ li​ za​ dos en el pro​ ce​ so de prio​ ri​ za​ ción (9) de tec​ no​ lo​ gías: 1. criterios clínicos: ¿Existen alternativas disponibles para las condiciones que son tratadas con esta tecnología? ¿Cuáles son esas alternativas? ¿Cuál sería el impacto de la tecnología innovadora en comparación con aquélla que está actualmente en uso?

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¿Cuál es la variabilidad de la frecuencia del uso de la tecnología, en relación con una enfermedad, entre distintos prestadores? 2. criterios económicos: ¿Cuáles son los costos directos de la tecnología? ¿Cuáles son los resultados de costo-efectividad? 3. criterios financieros: ¿Cuál sería el impacto presupuestal de la adopción de esta tecnología, en comparación con el tratamiento corriente? ¿Cuál sería el impacto en la prima de aseguramiento en salud?

Evaluación de tecnologías sanitarias, guías clínicas y protocolos La eva​ lua​ ción de tec​ no​ lo​ gías sa​ ni​ ta​ rias (ETS) es un com​ po​ nen​ te clave en la de​ fi​ ni​ ción de las prio​ ri​ da​ des que cada país es​ ta​ ble​ ce, di​ ri​ gi​ das a la in​ cor​ po​ ra​ ción de pres​ ta​ cio​ nes sa​ ni​ ta​ rias, con miras a la rea​ li​ za​ ción pro​ gre​ si​ va del de​ re​ cho a la salud. La Or​ ga​ ni​ za​ ción Mun​ dial de la Salud con​ si​ de​ ra la ETS como una he​ rra​ mien​ ta esen​ cial para el man​ te​ ni​ mien​ to de las fun​ cio​ nes bá​ si​ cas de un sis​ te​ ma sa​ ni​ ta​ rio mun​ dial efi​ caz. La de​ fi​ ne, en su na​ tu​ ra​ le​ za y pro​ pó​ si​ to, de la si​ guien​ te ma​ ne​ ra: "Es el pro​ ce​ so sis​ te​ má​ ti​ co de va​ lo​ ra​ ción de las pro​ pie​ da​ des, los efec​ tos y/o la los im​ pac​ tos de la tec​ no​ lo​ gía sa​ ni​ ta​ ria. Puede abor​ dar tanto las con​ se​ cuen​ cias di​ rec​ tas y desea​ das de las tec​ no​ lo​ gías, como las in​ di​ rec​ tas y no desea​ das. Su ob​ je​ ti​ vo prin​ ci​ pal es in​ for​ mar la toma de de​ ci​ sio​ nes en aten​ ción sa​ ni​ ta​ ria. La eva​ lua​ ción de tec​ no​ lo​ gías sa​ ni​ ta​ rias es rea​ li​ za​ da por gru​ pos mul​ ti​ dis​ ci​ pli​ na​ res uti​ li​ zan​ do mar​ ‐ cos ana​ lí​ ti​ cos ex​ plí​ ci​ tos ba​ sa​ dos en di​ ver​ sos mé​ to​ dos." De este modo, se​ ña​ la el mismo do​ cu​ ‐ men​ to, la ETS sirve de apoyo a la for​ mu​ la​ ción de po​ lí​ ti​ cas re​ la​ ti​ vas a la tec​ no​ lo​ gía sa​ ni​ ta​ ria, fa​ vo​ re​ cien​ do la adop​ ción de nue​ vas tec​ no​ lo​ gías cos​ to-efec​ ti​ vas y evi​ tan​ do las de du​ do​ so valor para el sis​ te​ ma sa​ ni​ ta​ rio (10). En nu​ me​ ro​ sos paí​ ses desa​ rro​ lla​ dos y en al​ gu​ nos paí​ ses de Amé​ ri​ ca La​ ti​ na se han cons​ ti​ tui​ do cen​ tros es​ pe​ cia​ li​ za​ dos o agen​ cias en ETS, que tie​ nen como pro​ pó​ si​ to orien​ tar las de​ ci​ sio​ nes en po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas y en la adop​ ción de fár​ ma​ cos y dis​ po​ si​ ti​ vos mé​ di​ cos, entre otras in​ ter​ ‐ ven​ cio​ nes. Tal es el caso, por ejem​ plo, del Pro​ gra​ ma de Eva​ lua​ ción de Tec​ no​ lo​ gías Sa​ ni​ ta​ rias, del Reino Unido (11), de la Agen​ cia de Ca​ li​ dad y Eva​ lua​ ción Sa​ ni​ ta​ ria de Ca​ ta​ lu​ ña (12); del Co​ ‐ mi​ té para la Eva​ lua​ ción y Di​ fu​ sión de In​ no​ va​ cio​ nes Tec​ no​ ló​ gi​ cas de Fran​ cia (13); el Ins​ ti​ tu​ to de Eva​ lua​ ción Tec​ no​ ló​ gi​ ca en Salud (IETS) de Co​ lom​ bia (14) el Cen​ tro Na​ cio​ nal de Ex​ ce​ len​ cia Tec​ no​ ló​ gi​ ca en Salud (Ce​ ne​ tec-Sa​ lud) de Mé​ xi​ co (15); el Ins​ ti​ tu​ to de Efec​ ti​ vi​ dad Clí​ ni​ ca y Sa​ ni​ ‐ ta​ ria (IECS) de Ar​ gen​ ti​ na (16); la Co​ missão Na​ cio​ nal de In​ cor​ po​ ração de Tec​ no​ lo​ gias no SUS (CO​ NI​ TEC) en Bra​ sil (17); el Fondo Na​ cio​ nal de Re​ cur​ sos (FNR) de Uru​ guay (18), entre otras.

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De​ bi​ do al vo​ lu​ men de eva​ lua​ cio​ nes que estas agen​ cias deben lle​ var a cabo, su fun​ cio​ na​ mien​ ‐ to re​ quie​ re de un es​ fuer​ zo con​ cer​ ta​ do, que per​ mi​ ta po​ ten​ ciar el tra​ ba​ jo que cada una de ellas con​ du​ ce por se​ pa​ ra​ do. La au​ sen​ cia de agen​ cias o pro​ ce​ sos de ETS, que co​ la​ bo​ ren con la au​ to​ ri​ dad sa​ ni​ ta​ ria en la de​ ‐ fi​ ni​ ción de los pa​ rá​ me​ tros de efi​ ca​ cia y cos​ to-efec​ ti​ vi​ dad de las tec​ no​ lo​ gías, como parte del pro​ ce​ so de prio​ ri​ za​ ción al que se en​ cuen​ tran obli​ ga​ dos los go​ bier​ nos, puede acen​ tuar los efec​ tos con​ tra​ pro​ du​ cen​ tes de la bre​ cha entre ne​ ce​ si​ da​ des y re​ cur​ sos. Una vez que se ha rea​ li​ za​ do la eva​ lua​ ción de las tec​ no​ lo​ gías en salud, desde la mi​ ra​ da de la ETS, es ne​ ce​ sa​ rio medir el im​ pac​ to fi​ nan​ cie​ ro y so​ cial de las mis​ mas. Esta me​ di​ ción se di​ ri​ ge a eva​ luar la fac​ ti​ bi​ li​ dad de su im​ ple​ men​ ta​ ción y el im​ pac​ to que tiene en la so​ cie​ dad. La me​ di​ ción fi​ nan​ cie​ ra busca, por su parte, es​ ta​ ble​ cer cuán​ to le cos​ ta​ rá al sis​ te​ ma de salud la adop​ ción de la nueva tec​ no​ lo​ gía en salud, te​ nien​ do en cuen​ ta el costo in​ di​ vi​ dual de esta y la po​ bla​ ción be​ ‐ ne​ fi​ cia​ ria de la misma. Este im​ pac​ to se mide tanto en los pre​ su​ pues​ tos del go​ bierno y los gas​ tos en que in​ cu​ rri​ rá cada per​ so​ na, como en los cos​ tos del ase​ gu​ ra​ mien​ to en salud. La me​ ‐ di​ ción so​ cial im​ pli​ ca, ade​ más, es​ ta​ ble​ cer los be​ ne​ fi​ cios in​ di​ rec​ tos e in​ tan​ gi​ bles que con​ lle​ va la in​ cor​ po​ ra​ ción de la nueva tec​ no​ lo​ gía, como por ejem​ plo la re​ in​ ser​ ción so​ cial de po​ bla​ ción que tenía en​ fer​ me​ da​ des in​ ca​ pa​ ci​ tan​ tes, que dis​ mi​ nu​ ye su au​ to​ no​ mía o afec​ ta​ ban el desa​ rro​ llo de una vida digna. Un es​ fuer​ zo adi​ cio​ nal deben rea​ li​ zar los sis​ te​ mas de salud, con el pro​ pó​ si​ to de con​ tri​ buir al cum​ pli​ mien​ to de las ga​ ran​ tías de ac​ ce​ so, opor​ tu​ ni​ dad y ca​ li​ dad. Este con​ sis​ te en la re​ dac​ ción e im​ ple​ men​ ta​ ción de guías de prác​ ti​ ca clí​ ni​ ca y pro​ to​ co​ los, que orien​ ten las de​ ci​ sio​ nes en el punto de en​ cuen​ tro entre el pro​ fe​ sio​ nal y su pa​ cien​ te. Las guías clí​ ni​ cas pue​ den ser de​ fi​ ni​ das como "orien​ ta​ cio​ nes sis​ te​ má​ ti​ ca​ men​ te desa​ rro​ lla​ das, que apo​ yan a los pro​ fe​ sio​ na​ les de salud y a los pa​ cien​ tes, al mo​ men​ to de tomar de​ ci​ sio​ nes res​ pec​ to al cui​ da​ do de salud más per​ ti​ nen​ te, en una cir​ cuns​ tan​ cia de​ ter​ mi​ na​ da” (19). El pro​ to​ co​ lo, por su parte, cuan​ do se apli​ ‐ ca a un con​ tex​ to de aten​ ción sa​ ni​ ta​ ria, es pre​ sen​ ta​ do como una se​ cuen​ cia pre​ ci​ sa de ac​ ti​ vi​ da​ ‐ des, que per​ mi​ te una fle​ xi​ bi​ li​ dad mí​ ni​ ma o inexis​ ten​ te, y que debe ser se​ gui​ da en el ma​ ne​ jo de una si​ tua​ ción de salud es​ pe​ cí​ fi​ ca (20). Un ele​ men​ to clave en ambas he​ rra​ mien​ tas de ges​ ‐ tión es que las re​ co​ men​ da​ cio​ nes con​ te​ ni​ das en ellos deben ba​ sar​ se en la mejor evi​ den​ cia cien​ tí​ fi​ ca dis​ po​ ni​ ble, au​ di​ tar​ se en su cum​ pli​ mien​ to y ac​ tua​ li​ zar​ se pe​ rió​ di​ ca​ men​ te, de modo de ase​ gu​ rar su per​ ti​ nen​ cia, acep​ ta​ bi​ li​ dad y vi​ gen​ cia. En este pro​ ce​ so, es de vital im​ por​ tan​ cia man​ te​ ner una ac​ tua​ li​ za​ ción pe​ rió​ di​ ca de la evi​ den​ cia cien​ tí​ fi​ ca, que per​ mi​ ta de modo opor​ tuno, in​ cor​ po​ rar la in​ for​ ma​ ción que co​ ti​ dia​ na​ men​ te se va ge​ ne​ ran​ do, en re​ la​ ción con la efi​ ca​ cia y se​ gu​ ri​ dad de las in​ ter​ ven​ cio​ nes sa​ ni​ ta​ rias. En este sen​ ti​ do, la alian​ za con or​ ga​ ni​ za​ cio​ nes como la Co​ la​ bo​ ra​ ción Co​ ch​ ra​ ne, cuya mi​ sión es man​ te​ ‐ ner un re​ gis​ tro ac​ tua​ li​ za​ do de todos los en​ sa​ yos clí​ ni​ cos ran​ do​ mi​ za​ dos dis​ po​ ni​ bles, y a la vez con​ du​ cir re​ vi​ sio​ nes sis​ te​ má​ ti​ cas de éstos, que orien​ ten la de​ ci​ sión en salud (21), es esen​ cial

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para el tra​ ba​ jo de todos quie​ nes tie​ nen por res​ pon​ sa​ bi​ li​ dad juz​ gar la per​ ti​ nen​ cia de las in​ ter​ ‐ ven​ cio​ nes, sean éstos mé​ di​ cos tra​ tan​ tes, ad​ mi​ nis​ tra​ do​ res o jue​ ces. La tra​ duc​ ción de esta in​ for​ ma​ ción, de modo opor​ tuno y com​ pren​ si​ ble, a los jue​ ces que en​ ‐ fren​ tan la res​ pon​ sa​ bi​ li​ dad de di​ ri​ mir sobre de​ man​ das de aten​ cio​ nes in​ sa​ tis​ fe​ chas, les per​ mi​ ‐ ti​ ría, asi​ mis​ mo, poder de​ ci​ dir con ma​ yo​ res an​ te​ ce​ den​ tes sobre la efi​ ca​ cia de la tec​ no​ lo​ gía que se exige y la per​ ti​ nen​ cia de su uso en ese caso en par​ ti​ cu​ lar. Esto les per​ mi​ ti​ ría una apre​ cia​ ‐ ción ob​ je​ ti​ va del valor real de la tec​ no​ lo​ gía re​ que​ ri​ da, más que des​ can​ sar -de modo ex​ clu​ si​ voen la pres​ crip​ ción mé​ di​ ca, que no siem​ pre se en​ cuen​ tra acor​ de con la mejor evi​ den​ cia cien​ tí​ fi​ ‐ ca dis​ po​ ni​ ble sobre la efi​ ca​ cia y la se​ gu​ ri​ dad de las in​ ter​ ven​ cio​ nes en salud (22).

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[1] Butler J. The et​ hics of health care ra​ tio​ ning. Lon​ don: SAGE Pu​ bli​ ca​ tions Ltd; 1999. [2] Es in​ tere​ san​ te notar el pa​ ra​ le​ lo entre entre las ga​ ran​ tías exis​ ten​ tes en el ám​ bi​ to ju​ rí​ di​ co dis​ cu​ ti​ das en el ca​ pí​ tu​ lo “De​ re​ chos Hu​ ma​ nos Fun​ da​ men​ ta​ les y Po​ lí​ ti​ cas Pú​ bli​ cas” y las ga​ ran​ tías “sa​ ni​ ta​ rias” aquí dis​ cu​ ti​ das. [3] The Pew Cha​ ri​ ta​ ble Trusts. Per​ sua​ ding the pres​ cri​ bers: phar​ ma​ ceu​ ti​ cal in​ dus​ try mar​ ke​ ting and its in​ fluen​ ce on phy​ si​ cians and pa​ tients [In​ ter​ net]. 11 no​ viem​ bre 2013 [ci​ ta​ do 11 abril 2014]. Dis​ po​ ni​ ble en: http://​ www.​ pewhealth.​ org/​ other-resource/​ persuading-theprescribers-pharmaceutical-industry-marketing-and-its-influence-on-physicians-and-patients-85899439814.​ [4] Moy​ nihan R, Heath I, Henry D. Se​ lling si​ ck​ ness: the phar​ ma​ ceu​ ti​ cal in​ dus​ try and di​ sea​ se mon​ ge​ ring. Bri​ tish Me​ di​ cal Jour​ nal. 2002; 324: 886-891, [5] Moy​ nihan R, Doust J, Henry D. Pre​ ven​ ting over​ diag​ no​ sis: how to stop har​ ming the healthy. Bri​ tish Me​ di​ cal Jour​ nal. 2012; 344: e3502. [6] Aaron HJ. Waste, we know you are out there. New En​ gland Jour​ nal of Me​ di​ ci​ ne. 2008; 359:1865-1867. [7] Brads​ haw J. A ta​ xo​ nomy of so​ cial need.” In McLa​ ch​ lan G (ed.) Pro​ blems and pro​ gress in me​ di​ cal care. Ox​ ford: Nuf​ field Pro​ vin​ cial Hos​ pi​ tal Trust;1972. [8] "La ex​ pre​ sión «tec​ no​ lo​ gías sa​ ni​ ta​ rias» se re​ fie​ re a la apli​ ca​ ción de co​ no​ ci​ mien​ tos teó​ ri​ cos y prác​ ti​ cos es​ truc​ tu​ ra​ dos en forma de dis​ po​ si​ ‐ ti​ vos, me​ di​ ca​ men​ tos, va​ cu​ nas, pro​ ce​ di​ mien​ tos y sis​ te​ mas ela​ bo​ ra​ dos para re​ sol​ ver pro​ ble​ mas sa​ ni​ ta​ rios y me​ jo​ rar la ca​ li​ dad de vida" Re​ so​ ‐ lu​ ción WHA60.29 de la OMS, 2007 [In​ ter​ net]. 23 mayo 2007 [ci​ ta​ do 11 abril 2014]. Dis​ po​ ni​ ble en: http://​ www.​ who.​ int/​ medical_​ devices/​ policies/​ resolution_​ wha60_​ r29-sp.​ pdf [9] Noo​ ra​ ni HZ, Hu​ se​ reau DR, Bou​ dreau R, Skid​ mo​ re B. Prio​ rity set​ ting for health te​ ch​ no​ logy as​ sess​ ments: A sys​ te​ ma​ tic re​ view of cu​ rrent prac​ ti​ cal ap​ proa​ ches. In​ ter​ na​ tio​ nal Jour​ nal of Te​ ch​ no​ logy As​ sess​ ment in Health Care. 2007; 23 (3): 310-315. [10] OMS. "Eva​ lua​ ción de tec​ no​ lo​ gías sa​ ni​ ta​ rias apli​ ca​ da a los dis​ po​ si​ ti​ vos mé​ di​ cos". Gi​ ne​ bra: Or​ ga​ ni​ za​ ción Mun​ dial de la Salud, 2012. [11] Health Te​ ch​ no​ logy As​ sess​ ment (HTA) Pro​ gram​ me [In​ ter​ net]. 2014 [ci​ ta​ do 11 abril 2014]. Dis​ po​ ni​ ble en: http://​ www.​ nets.​ nihr.​ ac.​ uk/​ programmes/​ hta [12] Agen​ cia de Qua​ li​ tat i Ava​ lua​ cio Sa​ ni​ ta​ rias de Ca​ ta​ lun​ ya [In​ ter​ net]. 1 marzo 2013 [ci​ ta​ do 11 abril 2014]. Dis​ po​ ni​ ble en: http://​ www.​ gencat.​ cat/​ salut/​ depsan/​ units/​ aatrm/​ html/​ es/​ dir368/​ doc7790.​ html [13] Co​ mi​ té d’Eva​ lua​ tion et de Dif​ fu​ sion des In​ no​ va​ tions Te​ ch​ no​ lo​ gi​ ques [In​ ter​ net]. 2014 [ci​ ta​ do 11 abril 2014]. Dis​ po​ ni​ ble en: http://​ cedit.​ aphp.​ fr [14] Ins​ ti​ tu​ to de Eva​ lua​ ción Tec​ no​ ló​ gi​ ca en Salud [In​ ter​ net]. 2013 [ci​ ta​ do 11 abril 2014]. Dis​ po​ ni​ ble en:http://​ www.​ iets.​ org.​ co/​ [15] Cen​ tro Na​ cio​ nal de Ex​ ce​ len​ cia Tec​ no​ ló​ gi​ ca en Salud [In​ ter​ net]. 2014 [ci​ ta​ do 11 abril 2014]. Dis​ po​ ni​ ble en: http://​ www.​ cenetec.​ salud.​ gob.​ mx/​ [16] Ins​ ti​ tu​ to de Efec​ ti​ vi​ dad Clí​ ni​ ca y Sa​ ni​ ta​ ria [In​ ter​ net]. 2014 [ci​ ta​ do 11 abril 2014]. Dis​ po​ ni​ ble en: http://​ www.​ iecs.​ org.​ ar [17] Co​ missão Na​ cio​ nal de In​ cor​ po​ ração de Tec​ no​ lo​ gias no SUS [In​ ter​ net]. 2014 [ci​ ta​ do 11 abril 2014]. Dis​ po​ ni​ ble en: http://​ portalsaude.​ saude.​ gov.​ br/​ index.​ php/​ o-ministerio/​ principal/​ secretarias/​ sctie/​ conitec [18] Fondo Na​ cio​ nal de Re​ cur​ sos [In​ ter​ net]. 2014 [ci​ ta​ do 11 abril 2014]. Dis​ po​ ni​ ble en: http://​ www.​ fnr.​ gub.​ uy/​ [19] Muir Gray J. Evi​ den​ ce-ba​ sed health-ca​ re, 2nd ed. Edin​ burgh: Chur​ chill-Li​ vings​ to​ ne, 2001. [20] Brough​ ton R. Rath​ bo​ ne B. What makes a good cli​ ni​ cal gui​ de​ li​ ne? [In​ ter​ net]. Mayo 2001 [ci​ ta​ do 11 abril 2014]. Dis​ po​ ni​ ble en: http://​ www.​ medicine.​ ox.​ ac.​ uk/​ bandolier/​ painres/​ download/​ whatis/​ whatareclinguide.​ pdf [21] Chal​ mers I. The Co​ ch​ ra​ ne co​ lla​ bo​ ra​ tion: pre​ pa​ ring, main​ tai​ ning, and dis​ se​ mi​ na​ ting sys​ te​ ma​ tic re​ views of the ef​ fects of health care. An​ ‐ nals of the New York Aca​ demy of Scien​ ces. 1993; 703: 156-165. [22] Mi​ chaud G et al. Are the​ ra​ peu​ tic de​ ci​ sions sup​ por​ ted by evi​ den​ ce from health care re​ search?. Ar​ chi​ ves of In​ ter​ nal Me​ di​ ci​ ne. 1998; 158: 1665-1668.

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Rendición de cuentas, transparencia y participación El ac​ ce​ so a in​ for​ ma​ ción opor​ tu​ na, con​ fia​ ble y fá​ cil​ men​ te com​ pren​ si​ ble es un ele​ men​ to crí​ ti​ co para la rea​ li​ za​ ción del de​ re​ cho a la salud. La in​ for​ ma​ ción per​ mi​ te a la ciu​ da​ da​ nía ejer​ cer de ma​ ne​ ra efec​ ti​ va su par​ ti​ ci​ pa​ ción, pro​ mo​ ver su pro​ pia salud, y re​ cla​ mar ser​ vi​ cios de salud de ca​ li​ dad. El ac​ ce​ so a la in​ for​ ma​ ción es fun​ da​ men​ tal para que las per​ so​ nas, como ti​ tu​ la​ res de de​ re​ chos, pue​ dan re​ cla​ mar de ma​ ne​ ra efec​ ti​ va su de​ re​ cho a la salud y ga​ ran​ ti​ zar su co​ rrec​ ta apli​ ca​ ción, in​ clu​ so a tra​ vés de la vía ju​ di​ cial. El de​ re​ cho a la salud, como un de​ re​ cho hu​ mano fun​ da​ men​ tal, im​ pli​ ca obli​ ga​ cio​ nes y estas, a su vez, re​ quie​ ren de un pro​ ce​ so de pres​ ta​ ción o ren​ di​ ción de cuen​ tas. La ren​ di​ ción de cuen​ tas es de​ fi​ ni​ da por al​ gu​ nos au​ to​ res como el ejer​ ci​ cio ite​ ra​ ti​ vo que im​ pli​ ca un diá​ lo​ go crí​ ti​ co, con un ir y venir de pre​ gun​ tas y res​ pues​ tas, y de ar​ gu​ men​ tos y con​ tra ar​ gu​ men​ tos. Otros la de​ fi​ ‐ nen en tér​ mi​ nos de res​ pon​ sa​ bi​ li​ dad, de tal forma que se ase​ gu​ re que los com​ por​ ta​ mien​ tos de los go​ ber​ nan​ tes, los ser​ vi​ do​ res pú​ bli​ cos y tam​ bién los agen​ tes pri​ va​ dos, co​ rres​ pon​ dan a las nor​ mas o a los có​ di​ gos de ética. El sis​ te​ ma ju​ di​ cial es uno de los me​ ca​ nis​ mos con el cual cuen​ tan la so​ cie​ dad y el Es​ ta​ do para exi​ gir la ren​ di​ ción de cuen​ tas, pero éste no es el único. Las de​ fen​ so​ rías del pue​ blo, la so​ cie​ dad civil or​ ga​ ni​ za​ da, la pren​ sa, entre tan​ tos otros tam​ bién pue​ den, y deben, ser ins​ tru​ men​ tos para re​ cla​ mar la ren​ di​ ción de cuen​ tas. Las tres di​ men​ sio​ nes que se des​ cri​ ben de la ren​ di​ ción de cuen​ tas son: la in​ for​ ma​ ción, la jus​ ti​ ‐ fi​ ca​ ción y la san​ ción. La pri​ me​ ra se re​ fie​ re al de​ re​ cho de re​ ci​ bir in​ for​ ma​ ción y la obli​ ga​ ción de di​ vul​ gar todos los datos ne​ ce​ sa​ rios. La se​ gun​ da es el de​ re​ cho de las co​ mu​ ni​ da​ des de re​ ci​ bir una ex​ pli​ ca​ ción, y el deber co​ rres​ pon​ dien​ te de las au​ to​ ri​ da​ des de jus​ ti​ fi​ car el ejer​ ci​ cio del poder. Fi​ nal​ men​ te la ter​ ce​ ra, la san​ ción, se re​ fie​ re a los ele​ men​ tos de coac​ ción y cas​ ti​ go que se im​ po​ nen con el ob​ je​ to de ase​ gu​ rar el cum​ pli​ mien​ to de las nor​ mas, de tal forma que se asu​ man las con​ se​ cuen​ cias de los actos, lo cual in​ clu​ ye even​ tua​ les san​ cio​ nes ne​ ga​ ti​ vas.(1) Pero la ren​ di​ ción de cuen​ tas de​ pen​ de de la exis​ ten​ cia de trans​ pa​ ren​ cia. La trans​ pa​ ren​ cia se con​ cep​ tua​ li​ za en tér​ mi​ nos de res​ pues​ ta o de vo​ lun​ tad de ac​ to​ res pri​ va​ dos, go​ ber​ nan​ tes y fun​ cio​ na​ rios de res​ pon​ der a las de​ man​ das de la ciu​ da​ da​ nía, lo que in​ clu​ ye la par​ ti​ ci​ pa​ ción de esta. Esto se hace más pre​ ci​ so a tra​ vés de cua​ tro con​ di​ cio​ nes: a) pu​ bli​ ci​ dad: los actos deben ser pú​ bli​ cos para que den trans​ pa​ ren​ cia; b) re​ le​ van​ cia: las ra​ zo​ nes re​ le​ van​ tes de los actos, los por​ qués deben ser pú​ bli​ cos y re​ vi​ sa​ dos por los ac​ to​ res in​ ter​ vi​ nien​ tes; c) re​ vi​ sión y ape​ la​ ción: los actos se deben re​ vi​ sar a la luz de nue​ vas evi​ den​ cias y ar​ gu​ men​ tos y ser ob​ je​ tos de ape​ la​ ‐

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cio​ nes a tra​ vés de me​ ca​ nis​ mos ex​ plí​ ci​ tos; d) re​ gu​ la​ ción: los actos deben poder eje​ cu​ tar​ se ase​ gu​ rán​ do​ se de que las demás con​ di​ cio​ nes estén dadas.(2),(3) Por úl​ ti​ mo, la ren​ di​ ción de cuen​ tas y la trans​ pa​ ren​ cia deben estar sus​ ten​ ta​ das en un sis​ te​ ma de in​ for​ ma​ ción con ca​ li​ dad, abier​ to al es​ cru​ ti​ nio pú​ bli​ co y que per​ mi​ ta la es​ truc​ tu​ ra​ ción de in​ ‐ di​ ca​ do​ res acep​ ta​ dos so​ cial​ men​ te como vá​ li​ dos para el se​ gui​ mien​ to y eva​ lua​ ción. El pro​ ce​ so de cons​ truc​ ción de po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas, con un en​ fo​ que de de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ ‐ men​ ta​ les, exige la par​ ti​ ci​ pa​ ción, trans​ pa​ ren​ cia y ren​ di​ ción de cuen​ tas en todas sus eta​ pas, tal como se de​ ta​ lla a con​ ti​ nua​ ción: En la etapa de for​ mu​ la​ ción, de​ be​ ría in​ cluir​ se la par​ ti​ ci​ pa​ ción de todos los ac​ to​ res in​ vo​ lu​ cra​ dos. En dicha for​ mu​ la​ ción se debe par​ tir del re​ co​ no​ ci​ mien​ to de las ga​ ran​ tías exis​ ten​ tes y de aque​ llas a las cua​ les se as​ pi​ ra. En la fase de im​ ple​ men​ ta​ ción, se debe tener en con​ si​ de​ ra​ ción los cri​ te​ rios de prio​ ri​ za​ ción de ne​ ce​ si​ da​ des y tec​ no​ lo​ gías en salud, la eva​ lua​ ción de estas úl​ ti​ mas y la me​ di​ ción de su im​ pac​ ‐ to eco​ nó​ mi​ co y so​ cial. El pro​ ce​ so debe con​ tem​ plar un es​ pa​ cio de con​ sul​ ta ciu​ da​ da​ na, en que se re​ co​ ja la opi​ nión sobre los re​ sul​ ta​ dos del pro​ ce​ so de prio​ ri​ za​ ción y se​ lec​ ción de tec​ no​ lo​ gías lle​ va​ do a cabo. De​ be​ rá pre​ ver, por úl​ ti​ mo, una ins​ tan​ cia de im​ pug​ na​ ción de la de​ ci​ sión to​ ma​ ‐ da, de modo que la po​ bla​ ción pueda ma​ ni​ fes​ tar su desacuer​ do con aqué​ lla, me​ dian​ te un pro​ ‐ ce​ di​ mien​ to re​ gla​ do y trans​ pa​ ren​ te. En este pro​ ce​ so par​ ti​ ci​ pa​ ti​ vo, es im​ por​ tan​ te que la in​ ter​ lo​ cu​ ción se dé con un mí​ ni​ mo nivel de co​ no​ ci​ mien​ to téc​ ni​ co, que haga via​ ble un diá​ lo​ go crí​ ti​ co y cons​ truc​ ti​ vo, y una dis​ po​ si​ ción de ánimo libre de pre​ ven​ cio​ nes para acep​ tar las crí​ ti​ cas como ele​ men​ to con​ sus​ tan​ cial del ejer​ ci​ ‐ cio ciu​ da​ dano. Como me​ ca​ nis​ mos de apoyo a la par​ ti​ ci​ pa​ ción, el diá​ lo​ go in​ ter​ sec​ to​ rial ofre​ ce la opor​ tu​ ni​ dad de que los ac​ to​ res in​ vo​ lu​ cra​ dos com​ par​ tan sus pun​ tos de vista en igual​ dad de po​ si​ cio​ nes, lo que le​ gi​ ti​ ma​ rá el pro​ ce​ so. Esta he​ rra​ mien​ ta puede uti​ li​ zar​ se a lo largo de todo el pro​ ce​ so, o bien con​ cen​ trar​ se en los mo​ men​ tos cla​ ves de su im​ ple​ men​ ta​ ción. En la fase de mo​ ni​ to​ reo y eva​ lua​ ción del pro​ ce​ so de​ be​ ría in​ cluir​ se la pu​ bli​ ci​ dad de las de​ ci​ sio​ ‐ nes, con la ex​ po​ si​ ción de las ra​ zo​ nes re​ le​ van​ tes que las mo​ ti​ va​ ron. En esta etapa, las de​ ci​ sio​ ‐ nes se de​ be​ rían mo​ ni​ to​ rear y eva​ luar en una o va​ rias ins​ tan​ cias, con in​ for​ ma​ ción pú​ bli​ ca y dis​ po​ ni​ ble, lo que in​ clu​ ye nue​ vas evi​ den​ cias, ar​ gu​ men​ tos e im​ pug​ na​ cio​ nes. De​ bie​ ran ser re​ vi​ ‐ sa​ das, asi​ mis​ mo, por un ter​ ce​ ro in​ de​ pen​ dien​ te del pro​ ce​ so que in​ for​ me a los to​ ma​ do​ res de de​ ci​ sio​ nes, con el fin de fre​ nar, en​ cau​ sar, ajus​ tar o re​ for​ mu​ lar la po​ lí​ ti​ ca pú​ bli​ ca eva​ lua​ da.

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Conflictos de intereses y políticas públicas en salud El in​ te​ rés pri​ ma​ rio que debe guiar la de​ ci​ sión clí​ ni​ ca del pro​ fe​ sio​ nal de la salud debe ser, in​ du​ ‐ da​ ble​ men​ te, el bie​ nes​ tar del pa​ cien​ te que busca aten​ ción. Del mismo modo, el in​ te​ rés pri​ ma​ ‐ rio de quien tiene res​ pon​ sa​ bi​ li​ da​ des en la or​ ga​ ni​ za​ ción de ser​ vi​ cios sa​ ni​ ta​ rios, asig​ na​ ción de re​ cur​ sos es​ ca​ sos y ela​ bo​ ra​ ción de guías clí​ ni​ cas, de​ be​ ría ser la sus​ ten​ ta​ bi​ li​ dad de un sis​ te​ ma de cui​ da​ dos que sea res​ pe​ tuo​ so del de​ re​ cho a la salud y com​ pro​ me​ ti​ do con la con​ se​ cu​ ción pro​ gre​ si​ va de este de​ re​ cho. En la reali​ dad, son múl​ ti​ ples los in​ tere​ ses que par​ ti​ ci​ pan en la de​ ‐ ci​ sión en estos dis​ tin​ tos ni​ ve​ les y que a me​ nu​ do en​ tran en con​ flic​ to entre sí. De acuer​ do a una re​ pe​ ti​ da de​ fi​ ni​ ción, exis​ te un con​ flic​ to de in​ tere​ ses cada vez que “un con​ jun​ to de con​ di​ cio​ nes en las cua​ les el jui​ cio pro​ fe​ sio​ nal con​ cer​ nien​ te a un in​ te​ rés pri​ ma​ rio (tales como el bie​ nes​ tar del pa​ cien​ te o la va​ li​ dez de una in​ ves​ ti​ ga​ ción) tien​ de a ser in​ de​ bi​ da​ men​ te in​ flui​ do por un in​ te​ ‐ rés se​ cun​ da​ rio (tal como una ga​ nan​ cia fi​ nan​ cie​ ra).”(6) Una mi​ ra​ da algo más in​ qui​ si​ ti​ va al modo como se toman de​ ci​ sio​ nes en los sis​ te​ mas de salud, desde la pres​ crip​ ción de un me​ di​ ca​ men​ to por un mé​ di​ co tra​ tan​ te, hasta la de​ ci​ sión de in​ cluir –o no- una de​ ter​ mi​ na​ da tec​ no​ lo​ gía sa​ ni​ ta​ ria en una ca​ nas​ ta de pres​ ta​ cio​ nes, re​ ve​ la la pre​ ‐ sen​ cia de in​ tere​ ses se​ cun​ da​ rios y sus efec​ tos con​ tra​ pro​ du​ cen​ tes. No es in​ fre​ cuen​ te que pro​ ‐ fe​ sio​ na​ les de la salud re​ ci​ ban be​ ne​ fi​ cio eco​ nó​ mi​ co por re​ fe​ rir pa​ cien​ tes para de​ ter​ mi​ na​ dos exá​ me​ nes(7) o que sean aga​ sa​ ja​ dos y re​ com​ pen​ sa​ dos por los la​ bo​ ra​ to​ rios far​ ma​ céu​ ti​ cos por re​ ce​ tar de​ ter​ mi​ na​ dos me​ di​ ca​ men​ tos, en des​ me​ dro de otros(8). Los la​ bo​ ra​ to​ rios iden​ ti​ fi​ can lí​ ‐ de​ res de opi​ nión en el gre​ mio mé​ di​ co y los fo​ ca​ li​ zan como ob​ je​ to de sus aten​ cio​ nes, in​ cor​ po​ ‐ rán​ do​ los en di​ rec​ to​ rios, pa​ gán​ do​ les ho​ no​ ra​ rios por dic​ tar con​ fe​ ren​ cias o por con​ sul​ to​ rías e in​ ‐ clu​ yén​ do​ los en pro​ gra​ mas de edu​ ca​ ción mé​ di​ ca con​ ti​ nua, en que se pro​ mue​ ve pro​ duc​ tos del mismo la​ bo​ ra​ to​ rio(9). A me​ nu​ do estos mis​ mos lí​ de​ res de opi​ nión co​ la​ bo​ ran en la re​ dac​ ción de guías clí​ ni​ cas de ca​ rác​ ter ofi​ cial y par​ ti​ ci​ pan en la de​ fi​ ni​ ción del lis​ ta​ do de pres​ ta​ cio​ nes que son en​ tre​ ga​ dos en los di​ fe​ ren​ tes sis​ te​ mas de salud. El sesgo re​ sul​ tan​ te de este con​ flic​ to de in​ tere​ ses ha sido do​ cu​ men​ ta​ do en re​ pe​ ti​ das oca​ sio​ nes(10),(11). La exis​ ten​ cia de con​ flic​ to de in​ tere​ ses en el con​ jun​ to de in​ tere​ sa​ dos en la pro​ vi​ sión de cui​ da​ ‐ dos de salud (sta​ kehol​ ders) ex​ ce​ de, sin em​ bar​ go, a la co​ mu​ ni​ dad de pres​ ta​ do​ res o ad​ mi​ nis​ ‐ tra​ do​ res de ser​ vi​ cios sa​ ni​ ta​ rios. Los in​ tere​ ses se​ cun​ da​ rios re​ la​ cio​ na​ dos con el ac​ ce​ so a de​ ‐ ter​ mi​ na​ das pres​ ta​ cio​ nes sa​ ni​ ta​ rias al​ can​ zan, ade​ más, a las or​ ga​ ni​ za​ cio​ nes de pa​ cien​ tes, a me​ nu​ do fi​ nan​ cia​ das por la in​ dus​ tria far​ ma​ céu​ ti​ ca(12) y a abo​ ga​ dos li​ ti​ gan​ tes en de​ fen​ sa del de​ re​ cho a la salud, que en oca​ sio​ nes de​ fien​ den in​ tere​ ses de em​ pre​ sas co​ mer​ cia​ li​ za​ do​ ras de me​ di​ ca​ men​ tos o de dis​ po​ si​ ti​ vos mé​ di​ cos, que bus​ can for​ zar el re​ em​ bol​ so de sus pro​ duc​ tos a tra​ vés de la jus​ ti​ cia. Todo sis​ te​ ma com​ pro​ me​ ti​ do con el uso res​ pon​ sa​ ble de re​ cur​ sos y con la or​ ga​ ni​ za​ ción de los sis​ te​ mas sa​ ni​ ta​ rios en torno al in​ di​ vi​ duo y al res​ pe​ to de sus de​ re​ chos, debe abor​ dar de modo

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sis​ te​ má​ ti​ co la exis​ ten​ cia de con​ flic​ tos de in​ tere​ ses en la toma de de​ ci​ sio​ nes, en sus dis​ tin​ tos ni​ ve​ les, di​ se​ ñan​ do po​ lí​ ti​ cas y nor​ ma​ ti​ vas que apla​ quen sus efec​ tos. Estas me​ di​ das com​ pren​ ‐ den ac​ cio​ nes edu​ ca​ ti​ vas, con la in​ cor​ po​ ra​ ción de estos con​ te​ ni​ dos en la for​ ma​ ción de pre​ gra​ ‐ do; la or​ ga​ ni​ za​ ción de redes de pro​ fe​ sio​ na​ les in​ de​ pen​ dien​ tes que abo​ guen por el ma​ ne​ jo de estos con​ flic​ tos(13), la re​ ve​ la​ ción (dis​ clo​ su​ re) de los in​ tere​ ses se​ cun​ da​ rios que pue​ den ge​ ne​ ‐ rar con​ flic​ tos; el es​ ta​ ble​ ci​ mien​ to de lí​ mi​ tes en los di​ ne​ ros com​ pro​ me​ ti​ dos y la abier​ ta prohi​ bi​ ‐ ción de al​ gu​ nas prác​ ti​ cas(14) como, por ejem​ plo, el aus​ pi​ cio de los la​ bo​ ra​ to​ rios a ac​ ti​ vi​ da​ des de edu​ ca​ ción mé​ di​ ca con​ ti​ nua. Es po​ si​ ble que la res​ pues​ ta ade​ cua​ da sea una mez​ cla de todas ellas, de acuer​ do a la reali​ dad par​ ti​ cu​ lar de cada país. Lo que es inex​ cu​ sa​ ble, sin em​ bar​ ‐ go, es ig​ no​ rar la exis​ ten​ cia de in​ tere​ ses se​ cun​ da​ rios en el com​ ple​ jo pro​ ce​ so de toma de de​ ci​ ‐ sio​ nes en salud y no ar​ bi​ trar las me​ di​ das ne​ ce​ sa​ rias para dis​ mi​ nuir su im​ pac​ to. Poner en evi​ den​ cia los di​ fe​ ren​ tes in​ tere​ ses que en​ tran en con​ flic​ to al mo​ men​ to de tomar de​ ‐ ci​ sio​ nes en salud, puede ser de uti​ li​ dad para el juez que debe di​ ri​ mir entre in​ for​ mes con​ tra​ dic​ ‐ to​ rios res​ pec​ to a de​ ter​ mi​ na​ das tec​ no​ lo​ gías. Esta in​ for​ ma​ ción le per​ mi​ ti​ rá apre​ ciar la dis​ pa​ ri​ ‐ dad de in​ tere​ ses que sub​ ya​ cen a las ac​ cio​ nes ju​ di​ cia​ les que bus​ can hacer efec​ ti​ vo un -su​ ‐ pues​ ta​ men​ te- vul​ ne​ ra​ do de​ re​ cho a la salud, donde no siem​ pre el in​ te​ rés pri​ ma​ rio (el bie​ nes​ ‐ tar del pa​ cien​ te) es el mo​ ti​ vo prin​ ci​ pal de la ac​ ción ju​ di​ cial.

Preguntas para el análisis y la discusión: ¿Co​ no​ ce casos de con​ flic​ to de in​ tere​ ses en el sec​ tor donde la​ bo​ ra? ¿Cual ha sido el ma​ ne​ jo que se le dió? ¿Po​ dría apor​ tar ex​ pe​ rien​ cias en casos de con​ flic​ to de in​ tere​ ses en el sec​ tor salud? ¿Cual ha sido la res​ pues​ ta del sis​ te​ ma de salud?

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Rendición de cuentas, transparencia y participación

[9] CMAJ."Cli​ ni​ cal prac​ ti​ ce gui​ de​ li​ nes and con​ flict of in​ ter​ est" (edi​ to​ rial). Ca​ na​ dian Me​ di​ cal As​ so​ cia​ tion Jour​ nal. 2005; 173:1297. [10] Rose, Su​ san​ nah L. "Pa​ tient Ad​ vo​ cacy Or​ ga​ ni​ za​ tions: Ins​ ti​ tu​ tio​ nal Con​ flicts of In​ ter​ est, Trust, and Trust​ wort​ hi​ ness." The Jour​ nal of Law, Me​ di​ ci​ ne & Et​ hics. 2013; 41: 680-687. [11] www.​ medicossiinmarca.​ cl [12] Raad R. Re​ la​ tions​ hips bet​ ween me​ di​ ci​ ne and in​ dus​ try: ap​ proa​ ches to the pro​ blem of con​ flicts of in​ ter​ est. An​ nual Re​ view of Me​ di​ ci​ ne. 2012: 63: 465-77.

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La política pública en el sector salud

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Judicialización del derecho a la salud y políticas públicas en salud Aclaración metodológica El desarrollo del derecho a la salud ante las limitaciones de las políticas públicas Alcance de las decisiones judiciales sobre el derecho a la salud Dimensión individual y colectiva del derecho a la salud Causas de la judicialización del derecho a la salud Los reclamos judiciales sobre el derecho a la salud Impactos y desafíos de las decisiones judiciales


Aclaración metodológica En la sección de "Derechos Fundamentales, Políticas Públicas y Judicialización", se analizó la cuestión de la judicialización de los derechos fundamentales y las políticas públicas. Esta sección se focalizará en la judicialización del derecho a la salud y su relación con las políticas públicas en salud, donde resultan aplicables los conceptos expuestos anteriormente. Con la finalidad de facilitarle al lector la lectura de las secciones en forma independiente, se reitera aquí algunos conceptos generales que resultan necesarios para la comprensión del fenómeno, ejemplificándolo con situaciones especialmente vinculadas a la salud.

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El desarrollo del derecho a la salud ante las limitaciones de las políticas públicas Las ne​ ce​ si​ da​ des de la salud hu​ ma​ na son con​ ti​ nuas, en au​ men​ to y, en al​ gu​ nos casos, ines​ pe​ ‐ ra​ das. Todo el tiem​ po sur​ gen nue​ vas en​ fer​ me​ da​ des, va​ ria​ cio​ nes de las en​ fer​ me​ da​ des exis​ ‐ ten​ tes y casos inima​ gi​ na​ bles. Fren​ te a este desa​ fío, las in​ dus​ trias far​ ma​ céu​ ti​ ca y de dis​ po​ si​ ti​ ‐ vos mé​ di​ cos, y de tec​ no​ lo​ gías de in​ for​ ma​ ción y co​ mu​ ni​ ca​ ción, si​ guen pro​ du​ cien​ do nue​ vas tec​ no​ lo​ gías para sa​ tis​ fa​ cer estas ne​ ce​ si​ da​ des. En tér​ mi​ nos cien​ tí​ fi​ cos y tec​ no​ ló​ gi​ cos, este es un es​ ce​ na​ rio ideal para la salud de las per​ so​ ‐ nas. Sin em​ bar​ go, nin​ gu​ na so​ cie​ dad cuen​ ta con todos los re​ cur​ sos ne​ ce​ sa​ rios para pro​ veer a todos sus ciu​ da​ da​ nos con todos los ser​ vi​ cios, me​ di​ ca​ men​ tos o dis​ po​ si​ ti​ vos que ellos es​ pe​ ran o pre​ ci​ san. En​ ton​ ces, el ac​ ce​ so efec​ ti​ vo de los ha​ bi​ tan​ tes de un país a las pres​ ta​ cio​ nes y ser​ vi​ cios de salud que se re​ quie​ ran con ne​ ce​ si​ dad, plan​ tea di​ le​ mas com​ ple​ jos de​ ri​ va​ dos de la exis​ ten​ cia de re​ cur​ sos li​ mi​ ta​ dos del pre​ su​ pues​ to pú​ bli​ co, fren​ te a de​ man​ das cre​ cien​ tes e ili​ mi​ ta​ das de la po​ bla​ ción, y una mayor y más cos​ to​ sa ofer​ ta tec​ no​ ló​ gi​ ca. Por esto, los paí​ ses ins​ tru​ men​ tan pro​ ce​ di​ mien​ tos de prio​ ri​ za​ ción acer​ ca de cómo y en qué apli​ car sus re​ cur​ sos en salud. (Ver "Ne​ ce​ si​ da​ des re​ cur​ sos y prio​ ri​ za​ ción en salud") Las pres​ ta​ cio​ nes en salud que el Es​ ta​ do no puede brin​ dar a sus ha​ bi​ tan​ tes, sea por re​ cur​ sos li​ mi​ ta​ dos, sea por in​ efi​ cien​ cia, sea por de​ ci​ sión po​ lí​ ti​ ca, queda su​ je​ to al ré​ gi​ men de libre con​ ‐ tra​ ta​ ción, ac​ ce​ dien​ do a tales pres​ ta​ cio​ nes solo quien pueda pa​ gar​ las. Fren​ te a tales cir​ cuns​ ‐ tan​ cias, en forma cre​ cien​ te, las per​ so​ nas acu​ den ante los jue​ ces a re​ cla​ mar me​ di​ ca​ men​ tos y otras pres​ ta​ cio​ nes sa​ ni​ ta​ rias, mu​ chas de ellas de al​ tí​ si​ mo costo, in​ vo​ can​ do ser ti​ tu​ la​ res del de​ re​ cho a la salud. La ju​ di​ cia​ li​ za​ ción en el sec​ tor salud se dio en mu​ chos paí​ ses pri​ me​ ra​ men​ te en re​ la​ ción a de​ ‐ man​ das por mala pra​ xis mé​ di​ ca, que ge​ ne​ ral​ men​ te se tra​ mi​ tan por pro​ ce​ sos ju​ di​ cia​ les or​ di​ ‐ na​ rios (y cuyo aná​ li​ sis no es ob​ je​ to de este libro). En los úl​ ti​ mos 10 años–sin que lo pri​ me​ ro haya des​ a​ pa​ re​ ci​ do-, se ha ve​ ni​ do fo​ ca​ li​ zan​ do en ac​ cio​ nes ur​ gen​ tes de re​ cla​ mos de ser​ vi​ cios, me​ di​ ca​ men​ tos y otras pres​ ta​ cio​ nes de salud (tra​ ta​ mien​ tos y tec​ no​ lo​ gías) de​ ne​ ga​ das por los sis​ te​ mas de salud.

La ju​ di​ cia​ li​ za​ ción, vista como el pro​ ce​ so cre​ cien​ te de re​ cla​ mos pre​ sen​ ta​ dos ante los jue​ ces en

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La ju​ di​ cia​ li​ za​ ción, vista como el pro​ ce​ so cre​ cien​ te de re​ cla​ mos pre​ sen​ ta​ dos ante los jue​ ces en pro​ tec​ ción del de​ re​ cho a la salud, tiene di​ fe​ ren​ te pro​ fun​ di​ dad, al​ can​ ce e im​ pac​ to di​ fe​ ren​ cial en los paí​ ses de La​ ti​ noa​ mé​ ri​ ca. En al​ gu​ nos de ellos, el fe​ nó​ meno re​ pre​ sen​ ta un alto por​ cen​ ‐ ta​ je de los casos que se tra​ mi​ tan ante los tri​ bu​ na​ les que atien​ den en ac​ cio​ nes de am​ pa​ ro o tu​ te​ la, mien​ tras que en otros, la li​ ti​ ga​ ción se li​ mi​ ta a unos pocos. La si​ tua​ ción se ha vuel​ to ma​ ni​ fies​ ta en al​ gu​ nos paí​ ses como Bra​ sil, Co​ lom​ bia y Costa Rica, y es tam​ bién vi​ si​ ble en Ar​ ‐ gen​ ti​ na. En Chile, Perú y Uru​ guay el fe​ nó​ meno es más in​ ci​ pien​ te pero igual​ men​ te re​ le​ van​ te. En al​ gu​ nos casos, las pres​ ta​ cio​ nes re​ cla​ ma​ das, están in​ clui​ das en los pla​ nes de salud (prio​ ri​ ‐ za​ das) pero no son cum​ pli​ das por los pres​ ta​ do​ res. En otros casos, las de​ fi​ cien​ cias son de tiem​ po y efec​ ti​ vi​ dad ya que las pres​ ta​ cio​ nes están prio​ ri​ za​ das pero no se con​ ce​ den en tiem​ po ni con es​ tán​ da​ res acep​ ta​ bles de ca​ li​ dad. En otros, lo re​ cla​ ma​ do son me​ di​ ca​ men​ tos u otras pres​ ta​ cio​ nes no prio​ ri​ za​ das. Un ejem​ plo de lo an​ te​ rior, son los me​ di​ ca​ men​ tos de alto costo. En oca​ sio​ nes los mé​ di​ cos pres​ cri​ ben me​ di​ ca​ men​ tos di​ fe​ ren​ tes a los es​ ta​ ble​ ci​ dos en los pro​ to​ co​ los clí​ ni​ cos de ma​ ne​ jo y el pa​ cien​ te na​ tu​ ral​ men​ te acude a re​ cla​ mar​ lo en el sis​ te​ ma de salud. Cuan​ do el sis​ te​ ma de salud no se lo pro​ por​ cio​ na –lo que de regla ocu​ rre si el me​ di​ ca​ men​ to no está prio​ ri​ za​ do-, el pa​ cien​ te lo re​ cla​ ma ante el juez y éste, en caso de en​ ten​ der que así co​ rres​ pon​ de, dis​ po​ ne pro​ ‐ veer​ lo, or​ de​ nan​ do, en su caso, la ad​ qui​ si​ ción del me​ di​ ca​ men​ to por parte del sis​ te​ ma de salud. Otro ejem​ plo son las lis​ tas de es​ pe​ ra. Por di​ fe​ ren​ tes mo​ ti​ vos, los sis​ te​ mas de salud tie​ nen lis​ ‐ tas de es​ pe​ ra para al​ gu​ nos ser​ vi​ cios. Un pa​ cien​ te in​ sa​ tis​ fe​ cho puede re​ cu​ rrir a un juez para de​ man​ dar que su aten​ ción sea in​ me​ dia​ ta o más opor​ tu​ na. En este caso, se es​ pe​ ra que el juez haga un exa​ men sobre la ra​ zo​ na​ bi​ li​ dad con la que el sis​ te​ ma de salud ha es​ ta​ ble​ ci​ do, mo​ ni​ to​ ‐ rea​ do y co​ rre​ gi​ do, de ma​ ne​ ra justa y efi​ cien​ te, las lis​ tas de es​ pe​ ra. Una con​ de​ na pro​ ce​ de​ ría en caso que este exa​ men prue​ be re​ sul​ ta​ dos de​ fi​ cien​ tes. La cre​ cien​ te ju​ di​ cia​ li​ za​ ción del de​ re​ cho a la salud in​ ter​ pe​ la a los di​ ver​ sos ac​ to​ res del sis​ te​ ma en la bús​ que​ da de so​ lu​ cio​ nes a pro​ ble​ mas cada vez más com​ ple​ jos.

Pregunta para el análisis y la reflexión: ¿Cuá​ les son los lí​ mi​ tes a la ac​ tua​ ción ju​ di​ cial en ma​ te​ ria de po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas? ¿Puede el juez or​ de​ nar pres​ ta​ cio​ nes que im​ pli​ can gasto pú​ bli​ co adi​ cio​ nal al pre​ su​ pues​ ta​ do? ¿Tiene el juez com​ pe​ ten​ cia para in​ ci​ dir con su de​ ci​ sión en el pre​ su​ pues​ to es​ ta​ tal?

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Alcance de las decisiones judiciales sobre el derecho a la salud Alcance de las decisiones judiciales sobre el derecho a la salud En al​ gu​ nas sen​ ten​ cias, los tri​ bu​ na​ les se li​ mi​ tan a re​ sol​ ver la de​ man​ das juz​ gan​ do si para el caso con​ cre​ to, la de​ ci​ sión de los ges​ to​ res de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas en salud se ajus​ ta a las nor​ ‐ mas le​ ga​ les, ad​ mi​ nis​ tra​ ti​ vas y téc​ ni​ cas exis​ ten​ tes. Por ejem​ plo, el juez de​ ci​ de si una pres​ ta​ ‐ ción mé​ di​ ca o un me​ di​ ca​ men​ to de alto costo está in​ clui​ do en el plan de be​ ne​ fi​ cios, o ca​ nas​ ta de​ fi​ ni​ da en las nor​ mas vi​ gen​ tes; esto es, si está prio​ ri​ za​ do. Y, ló​ gi​ ca​ men​ te, si la pres​ ta​ ción cum​ ple con esta ca​ rac​ te​ rís​ ti​ ca y se prue​ ba que es la ade​ cua​ da para el pa​ cien​ te que la so​ li​ ci​ ta, sólo le queda al juez hacer lugar al re​ cla​ mo. En otras sen​ ten​ cias, los tri​ bu​ na​ les im​ po​ nen a los ges​ to​ res de salud, para el caso con​ cre​ to, obli​ ga​ cio​ nes no pre​ vis​ tas ex​ pre​ sa​ men​ te en la nor​ ma​ ti​ va exis​ ten​ te. Los jue​ ces dan un paso más, con​ ce​ dien​ do a los pa​ cien​ tes me​ di​ ca​ men​ tos, tra​ ta​ mien​ tos, u otras pres​ ta​ cio​ nes no prio​ ‐ ri​ za​ das (no in​ clui​ das en el plan de be​ ne​ fi​ cios o ca​ nas​ ta de​ fi​ ni​ da en las nor​ mas vi​ gen​ tes). En los dos su​ pues​ tos an​ te​ rio​ res el fallo sólo tiene al​ can​ ce para las par​ tes que in​ ter​ vi​ nie​ ron en el pro​ ce​ so ju​ di​ cial. Fi​ nal​ men​ te, en Bra​ sil, Co​ lom​ bia y Costa Rica, los tri​ bu​ na​ les han ido más allá del caso con​ cre​ ‐ to, or​ de​ nan​ do tomar me​ di​ das de ca​ rác​ ter ge​ ne​ ral en ma​ te​ ria de po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas en salud, bus​ can​ do re​ sol​ ver en una sola sen​ ten​ cia una si​ tua​ ción ge​ ne​ ra​ li​ za​ da de le​ sión sis​ te​ má​ ti​ ca del de​ re​ cho a la salud. A estas de​ ci​ sio​ nes ju​ di​ cia​ les, ge​ ne​ ral​ men​ te dic​ ta​ das por las Cor​ tes Cons​ ti​ ‐ tu​ cio​ na​ les, se les ha lla​ ma​ do “sen​ ten​ cias es​ truc​ tu​ ra​ les”. En Co​ lom​ bia, la Corte Cons​ ti​ tu​ cio​ nal, en Sen​ ten​ cia T–760 de 2008, or​ de​ nó adop​ tar me​ di​ das en re​ la​ ción al sis​ te​ ma de salud. Esta sen​ ten​ cia reite​ ró que la salud es un de​ re​ cho fun​ da​ men​ ‐ tal y que tiene di​ men​ sio​ nes ne​ ga​ ti​ vas y po​ si​ ti​ vas. La di​ men​ sión po​ si​ ti​ va hace re​ fe​ ren​ cia a lo pres​ ta​ cio​ nal, de lo cual se de​ ri​ van obli​ ga​ cio​ nes de ca​ rác​ ter in​ me​ dia​ to y otras de cum​ pli​ mien​ to gra​ dual y pro​ gre​ si​ vo. La corte co​ lom​ bia​ na im​ par​ tió un grupo de ór​ de​ nes re​ la​ cio​ na​ das con el ase​ gu​ ra​ mien​ to de la po​ bla​ ción, como la co​ ber​ tu​ ra uni​ ver​ sal y la uni​ fi​ ca​ ción y ac​ tua​ li​ za​ ción in​ ‐ te​ gral y pe​ rió​ di​ ca de los pla​ nes de be​ ne​ fi​ cios; el ac​ ce​ so a la in​ for​ ma​ ción de los usua​ rios (como en​ tre​ gar una carta con los de​ re​ chos del pa​ cien​ te, y un in​ for​ me de la ne​ ga​ ción de ser​ vi​ cios por

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parte de las ase​ gu​ ra​ do​ ras); y me​ di​ das de re​ gu​ la​ ción de la au​ to​ ri​ za​ ción de ser​ vi​ cios no in​ clui​ ‐ dos en el plan de be​ ne​ fi​ cios, y la me​ jo​ ra del flujo de re​ cur​ sos en casos de re​ co​ bros al fondo na​ cio​ nal. En Costa Rica, la Sen​ ten​ cia No. 4621 de 2013 de la Sala Cons​ ti​ tu​ cio​ nal de la Corte Su​ pre​ ma de Jus​ ti​ cia, dis​ pu​ so lo que llamó “di​ rec​ ti​ va in​ ter​ pre​ ta​ ti​ va cons​ ti​ tu​ cio​ nal”, para que la Caja Cos​ ‐ ta​ rri​ cen​ se de Se​ gu​ ro So​ cial, en el tér​ mino de dos años, ela​ bo​ re, aprue​ be e im​ ple​ men​ te un plan re​ me​ dial en los si​ guien​ tes tér​ mi​ nos: "a) Ela​ bo​ rar y apro​ bar un plan re​ me​ dial den​ tro del tér​ mino de 12 meses. Para ello debe rea​ li​ zar los es​ tu​ dios téc​ ni​ cos per​ ti​ nen​ tes, de​ fi​ nir los pla​ ‐ zos de es​ pe​ ra ra​ zo​ na​ bles por pa​ to​ lo​ gía o gru​ pos re​ la​ cio​ na​ dos de diag​ nós​ ti​ co de acuer​ do con la sin​ to​ ma​ to​ lo​ gía, el nivel de ur​ gen​ cia y las con​ di​ cio​ nes del pa​ cien​ te, así como cri​ te​ rios ob​ je​ ti​ ‐ vos para pre​ ci​ sar la in​ clu​ sión y ubi​ ca​ ción de un pa​ cien​ te en las lis​ tas de es​ pe​ ra. De​ be​ rá fijar un cro​ no​ gra​ ma de avan​ ce y las me​ di​ das ad​ mi​ nis​ tra​ ti​ vas o téc​ ni​ cas para cum​ plir con las metas del plan. b) Una vez apro​ ba​ do el plan re​ fe​ ri​ do, la Caja ten​ drá doce meses para or​ de​ nar la lista de es​ pe​ ra exis​ ten​ te a la luz de esos cri​ te​ rios y re​ du​ cir la lista en cum​ pli​ mien​ to del cro​ no​ gra​ ‐ ma", ad​ vir​ tien​ do la Sala acer​ ca de las con​ se​ cuen​ cias pe​ na​ les de la desobe​ dien​ cia. Para dar se​ gui​ mien​ to al cum​ pli​ mien​ to de estas sen​ ten​ cias, ha sido ne​ ce​ sa​ rio crear es​ truc​ tu​ ‐ ras bu​ ro​ crá​ ti​ cas in​ no​ va​ do​ ras. Exis​ ten con​ sen​ sos en cuan​ to a que, si bien las mis​ mas han te​ ‐ ni​ do im​ pac​ tos que im​ pli​ ca​ ron avan​ ces re​ le​ van​ tes en la sa​ tis​ fac​ ción del de​ re​ cho a la salud, es mucho lo que falta por hacer para que las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas en salud se ajus​ ten a los li​ nea​ ‐ mien​ tos de los fa​ llos re​ fe​ ri​ dos.

Preguntas para el análisis y la reflexión: ¿Co​ no​ ce usted otros casos de sen​ ten​ cias es​ truc​ tu​ ra​ les en otros paí​ ses? ¿Qué otros sec​ to​ res po​ drían ser su​ je​ tos de una sen​ ten​ cia es​ truc​ tu​ ral?

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Dimensión individual y dimensión colectiva del derecho a la salud El fe​ nó​ meno de la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción del de​ re​ cho a la salud es​ ta​ ble​ ce tam​ bién una com​ ple​ ja dis​ ‐ cu​ sión entre la sa​ tis​ fac​ ción de la di​ men​ sión in​ di​ vi​ dual del de​ re​ cho a la salud, y la di​ men​ sión co​ lec​ ti​ va del mismo. Es una cues​ tión de prio​ ri​ za​ ción y de vi​ sio​ nes. Es fre​ cuen​ te que los ges​ to​ res de salud atien​ dan pre​ fe​ ren​ te​ men​ te a la di​ men​ sión co​ lec​ ti​ va, con una vi​ sión sis​ té​ mi​ ca y epi​ de​ mio​ ló​ gi​ ca que com​ pren​ de a toda la po​ bla​ ción. Por el con​ tra​ rio, los jue​ ces, avo​ ca​ dos a re​ sol​ ver casos con​ cre​ tos, sue​ len aten​ der pre​ fe​ ren​ te​ men​ te a la di​ men​ ‐ sión in​ di​ vi​ dual. Como ya se abor​ dó en el ca​ pí​ tu​ lo "De​ re​ cho a la Salud", la di​ men​ sión co​ lec​ ti​ va del de​ re​ cho a la salud se en​ fo​ ca en una de​ ter​ mi​ na​ da o de​ ter​ mi​ na​ ble co​ lec​ ti​ vi​ dad de pa​ cien​ tes o de en​ fer​ me​ ‐ da​ des en las que se ha cons​ ta​ ta​ do la ca​ ren​ cia ob​ je​ ti​ va de salud. En cam​ bio, la di​ men​ sión in​ di​ ‐ vi​ dual del de​ re​ cho a la salud busca la tu​ te​ la de una ne​ ce​ si​ dad bá​ si​ ca de una per​ so​ na, que se pro​ du​ ce por la ca​ ren​ cia de su salud que le im​ pi​ de lle​ var una vida digna. La di​ men​ sión in​ di​ vi​ dual y la co​ lec​ ti​ va del de​ re​ cho a la salud, están en una con​ ti​ nua ten​ sión en la que, mu​ chas veces, ter​ mi​ na in​ ter​ vi​ nien​ do la ju​ di​ ca​ tu​ ra. Esta in​ ter​ ven​ ción afec​ ta las po​ lí​ ti​ ‐ cas pú​ bli​ cas en salud. Así, la orden ju​ di​ cial del su​ mi​ nis​ tro de un me​ di​ ca​ men​ to de alto costo no prio​ ri​ za​ do po​ dría aca​ rrear que los re​ cur​ sos ini​ cial​ men​ te asig​ na​ dos para un grupo de pa​ cien​ tes ten​ gan que ser reasig​ na​ dos a otras per​ so​ nas. En otras pa​ la​ bras, al hacer jus​ ti​ cia en el caso par​ ti​ cu​ lar, exis​ te el ries​ go de au​ men​ tar las inequi​ da​ des co​ lec​ ti​ vas. Ejem​ pli​ fi​ can​ do: or​ de​ nar cu​ brir un tra​ ta​ mien​ to de al​ tí​ si​ mo costo de un pa​ cien​ te que lo re​ cla​ ma, pero no asig​ nar​ lo a quie​ nes se en​ cuen​ tran en igual si​ tua​ ción y no lo han re​ cla​ ma​ do, puede ser muy justo para quien acu​ dió a los tri​ bu​ na​ les, pero en cam​ bio puede ser de​ sigual e inequi​ ta​ ti​ vo con los demás, y, a la vez, im​ pli​ ca​ rá dis​ traer re​ cur​ sos eco​ nó​ mi​ cos de otras ac​ ti​ vi​ da​ des es​ ta​ ta​ les, ya que los re​ cur​ sos son fi​ ni​ tos. El re​ ver​ so de este ejem​ plo es que el aná​ li​ sis jui​ cio​ so de un caso lle​ va​ do ante la jus​ ti​ cia puede, a tra​ vés de la di​ men​ sión in​ di​ vi​ dual del de​ re​ cho, pro​ veer lec​ cio​ nes ge​ ne​ ra​ li​ za​ bles a las de​ ci​ sio​ ‐ nes de po​ lí​ ti​ ca que se toman bajo el lente de la di​ men​ sión co​ lec​ ti​ va del de​ re​ cho. Por ejem​ plo, el aná​ li​ sis de un caso ju​ di​ cial que re​ suel​ ve sobre un ser​ vi​ cio o me​ di​ ca​ men​ to prio​ ri​ za​ do, pero no dis​ po​ ni​ ble para aquel pa​ cien​ te que de​ man​ dó, puede dar luces sobre pro​ ble​ mas ge​ ne​ ra​ les

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en la pro​ vi​ sión de ser​ vi​ cios. En otras pa​ la​ bras, una de​ man​ da ju​ di​ cial puede ser un atrac​ ti​ vo es​ tu​ dio de caso. Como co​ ro​ la​ rio, el sis​ te​ ma de salud debe ser capaz de ar​ mo​ ni​ zar la di​ men​ sión in​ di​ vi​ dual con la di​ men​ sión co​ lec​ ti​ va, en la me​ di​ da de lo po​ si​ ble, apli​ can​ do cri​ te​ rios tales como ra​ zo​ na​ bi​ li​ ‐ dad, pro​ por​ cio​ na​ li​ dad, trans​ pa​ ren​ cia, ren​ di​ ción de cuen​ tas y efi​ cien​ cia. Del mismo modo, en su de​ fen​ sa ante los li​ ti​ gios, el Es​ ta​ do debe hacer evi​ den​ te el im​ pac​ to sobre la di​ men​ sión co​ ‐ lec​ ti​ va del de​ re​ cho a la salud, de una de​ ci​ sión to​ ma​ da ex​ clu​ si​ va​ men​ te sobre la base de la di​ ‐ men​ sión in​ di​ vi​ dual.

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Causas de la judicialización del derecho a la salud Co​ rres​ pon​ de pre​ gun​ tar​ nos por qué en forma cre​ cien​ te las per​ so​ nas en La​ ti​ noa​ mé​ ri​ ca acu​ den ante los jue​ ces para re​ cla​ mar me​ di​ ca​ men​ tos y otras pres​ ta​ cio​ nes y ser​ vi​ cios de salud. Ex​ plo​ ‐ rar esta pre​ gun​ ta, pre​ sen​ ta a la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de la salud como el pa​ ra​ dig​ ma de los di​ le​ mas com​ ple​ jos. Los si​ guien​ tes he​ chos con​ tri​ bu​ yen, entre otros, a la exis​ ten​ cia y cre​ ci​ mien​ to de la ju​ di​ cia​ li​ za​ ‐ ción en salud: el en​ ca​ re​ ci​ mien​ to de las nue​ vas tec​ no​ lo​ gías y tra​ ta​ mien​ tos, los cos​ tos de​ ri​ va​ ‐ dos de pa​ ten​ tes y de las es​ tra​ te​ gias de pe​ ne​ tra​ ción de mer​ ca​ do de la in​ dus​ tria far​ ma​ céu​ ti​ ca, el mayor ac​ ce​ so a los sis​ te​ mas de jus​ ti​ cia, el en​ ve​ je​ ci​ mien​ to de la po​ bla​ ción y el cam​ bio del per​ fil epi​ de​ mio​ ló​ gi​ co, las dis​ fun​ cio​ nes en la for​ mu​ la​ ción, im​ ple​ men​ ta​ ción y mo​ ni​ to​ reo de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas en salud, y una mayor edu​ ca​ ción y ac​ ce​ so a la in​ for​ ma​ ción de ciu​ da​ da​ nos y pa​ cien​ tes. El grado de in​ for​ ma​ ción de la po​ bla​ ción acer​ ca de sus de​ re​ chos en ma​ te​ ria de salud, así como la exis​ ten​ cia de or​ ga​ ni​ za​ cio​ nes de pa​ cien​ tes for​ ta​ le​ ci​ das, in​ ci​ de tam​ bién en la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción. En efec​ to, pa​ cien​ tes y or​ ga​ ni​ za​ cio​ nes in​ for​ ma​ das y em​ po​ de​ ra​ das, sue​ len estar en me​ jo​ res con​ di​ cio​ nes, tanto de re​ cla​ mar las pres​ ta​ cio​ nes a nivel del sis​ te​ ma de salud como, en caso de fra​ ca​ sar en esta pri​ me​ ra fase, de in​ ten​ tar​ lo ante los tri​ bu​ na​ les de jus​ ti​ cia. Debe se​ ña​ lar​ se que, si bien las cau​ sas de la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción del de​ re​ cho a la salud son las in​ di​ ‐ ca​ das y el fe​ nó​ meno es el sín​ to​ ma de un pro​ ble​ ma en las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas, lo cier​ to es que la pro​ fun​ di​ dad y al​ can​ ce de la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción guar​ da re​ la​ ción tam​ bién con as​ pec​ tos cla​ ves del sis​ te​ ma de jus​ ti​ cia. En efec​ to, in​ ci​ den en la mag​ ni​ tud de la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción del de​ re​ cho a la salud, temas tales como: El mayor o menor acceso al sistema de justicia (recursos o acciones sencillas o complejas, de bajo o alto costo para el reclamante). La existencia de defensorías públicas y organizaciones no gubernamentales, más o menos fuertes, que vehiculicen los reclamos judiciales de los usuarios, sea en forma individual o colectiva. La duración de los procesos judiciales y la oportunidad de la sentencia (respuesta rápida o lenta).

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Judicialización del derecho a la salud y políticas públicas en salud

El desarrollo en el país de los llamados procesos colectivos, en los cuales existen amplios criterios de legitimación para representar intereses difusos y colectivos, mediante los cuales se buscan sentencias de alcance general. Estos pueden tener gran impacto económico y financiero por comprender grandes grupos de situaciones a las que hacer frente (por ejemplo: todos los diabéticos de un país, o todos los enfermos de VIH). El contenido del fallo; esto es, si existe una tendencia mayoritaria a otorgar o a denegar los reclamos en materia de salud. El cumplimiento de las decisiones judiciales por parte del Estado; esto es: la efectividad o no de lo ordenado en la sentencia (se cumple o no lo fallado). En otras pa​ la​ bras, aún en el su​ pues​ to de po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas in​ efi​ cien​ tes, y que el usua​ rio no en​ con​ tra​ ra sa​ tis​ fe​ chas sus ne​ ce​ si​ da​ des, acu​ di​ ría menos a los tri​ bu​ na​ les y el fe​ nó​ meno ten​ ‐ dría di​ men​ sio​ nes me​ no​ res si: no se dis​ pu​ sie​ ra de in​ for​ ma​ ción, el ac​ ce​ so a la jus​ ti​ cia fuera muy com​ ple​ jo o cos​ to​ so, las re​ so​ lu​ cio​ nes ju​ di​ cia​ les lle​ ga​ ran tarde, o si en la ma​ yo​ ría de los casos los fa​ llos re​ cha​ za​ ran lo pe​ di​ do, o aún ha​ cien​ do lugar al re​ cla​ mo, luego no se cum​ plie​ ran. Cabe pre​ ci​ sar que, si bien la tu​ te​ la del de​ re​ cho a la salud com​ pe​ te en úl​ ti​ ma ins​ tan​ cia a los jue​ ces, éstos solo in​ ter​ vie​ nen cuan​ do las per​ so​ nas acu​ den ante los tri​ bu​ na​ les me​ dian​ te los me​ ca​ nis​ mos es​ ta​ ble​ ci​ dos por el or​ de​ na​ mien​ to ju​ rí​ di​ co y que, en nin​ gún caso, los jue​ ces ac​ ‐ túan de ofi​ cio. Una vez más, como ex​ pre​ sión de la com​ ple​ ji​ dad, es cier​ to que la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de la salud tiene su ori​ gen en dis​ fun​ cio​ nes del di​ se​ ño, im​ ple​ men​ ta​ ción o mo​ ni​ to​ reo de las po​ lí​ ti​ cas sa​ ni​ ‐ ta​ rias. Por ende, en opi​ nión de los au​ to​ res, la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción no es la causa de los pro​ ble​ mas de los sis​ te​ mas de salud, sino un sín​ to​ ma de que la for​ mu​ la​ ción, im​ ple​ men​ ta​ ción, mo​ ni​ to​ reo y/o eva​ lua​ ción de las po​ lí​ ti​ cas sa​ ni​ ta​ rias es in​ efi​ cien​ te en mu​ chos casos, o al menos in​ su​ fi​ ‐ cien​ te, para sus des​ ti​ na​ ta​ rios que no sue​ len acep​ tar los lí​ mi​ tes eco​ nó​ mi​ cos y fi​ nan​ cie​ ros, cuan​ do de la salud se trata. Es de des​ ta​ car que, en al​ gu​ nos casos, como el de "María ne​ ce​ si​ ta So​ li​ ris", este pro​ ce​ so de ju​ ‐ di​ cia​ li​ za​ ción de la salud se ori​ gi​ na en la re​ la​ ción mé​ di​ co-pa​ cien​ te cuan​ do, en el marco de la de​ bi​ da y com​ ple​ ta in​ for​ ma​ ción que el mé​ di​ co debe dar al pa​ cien​ te, le orien​ ta acer​ ca de al​ ter​ ‐ na​ ti​ vas de me​ di​ ca​ men​ tos, tra​ ta​ mien​ tos o ser​ vi​ cios no prio​ ri​ za​ dos. Y es allí cuan​ do el pa​ cien​ ‐ te, eli​ gién​ do​ lo en el marco del con​ sen​ ti​ mien​ to in​ for​ ma​ do en al​ gu​ nos casos, o in​ du​ ci​ do por el mé​ di​ co en otros, le so​ li​ ci​ ta la pres​ crip​ ción co​ rres​ pon​ dien​ te (orden o re​ ce​ ta mé​ di​ ca). Por ende, en la gran ma​ yo​ ría de los casos, los pa​ cien​ tes lle​ gan ante los tri​ bu​ na​ les con la pres​ crip​ ción del me​ di​ ca​ men​ to o tra​ ta​ mien​ to del mé​ di​ co tra​ tan​ te. ¿Por qué el Es​ ta​ do no atien​ de pre​ via​ men​ te el re​ cla​ mo de los pa​ cien​ tes per​ mi​ tien​ do que éstos acu​ dan ante los jue​ ces a ha​ cer​ lo?

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Causas de la judicialización del derecho a la salud

Las res​ pues​ tas po​ si​ bles son múl​ ti​ ples, por​ que: El Estado incurre en un manifiesto incumplimiento de las normas vigentes, en el caso de negación de las prestaciones priorizadas. Existen errores en el diseño e implementación de las políticas públicas en salud. El Estado por razones discrecionales decide no brindar una determinada prestación (medicamento, tratamiento o tecnología) o servicio. Existen ineficiencias que derivan de errores de gestión o incluso de corrupción del sistema de salud. Considera que el tratamiento o medicamento no cuenta con suficiente evidencia científica. El medicamento no se encuentra registrado en el país y, por tanto, no existe quien se haga responsable a nivel local de su efectividad y eventuales efectos adversos. Hacen falta mecanismos antejudiciales (quizás administrativos) de resolución de conflictos. En definitiva, aún cuando el Estado actuara con el criterio más amplio y la mejor eficiencia en las políticas públicas de salud, la limitación de recursos estatales frente a las necesidades ilimitadas de los usuarios, impide satisfacer todos los reclamos. Con mayor o menor in​ ci​ den​ cia en los di​ ver​ sos paí​ ses, se ha in​ di​ ca​ do como una causa de in​ cre​ ‐ men​ to de los re​ cla​ mos ju​ di​ cia​ les, la in​ fluen​ cia de in​ tere​ ses eco​ nó​ mi​ cos de ac​ to​ res pri​ va​ dos que per​ si​ guen, por la vía de la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción, au​ men​ tar las ven​ tas de sus pro​ duc​ tos y ser​ vi​ ‐ cios. Así, se ha se​ ña​ la​ do que la in​ dus​ tria far​ ma​ céu​ ti​ ca in​ cen​ ti​ va, en forma di​ rec​ ta o in​ di​ rec​ ta, a per​ so​ nas o aso​ cia​ cio​ nes de pa​ cien​ tes para que re​ cla​ men ju​ di​ cial​ men​ te me​ di​ ca​ men​ tos de alto costo que un la​ bo​ ra​ to​ rio ha desa​ rro​ lla​ do y cuya venta desea au​ men​ tar en el mer​ ca​ do. Suele afir​ mar​ se tam​ bién que, en mu​ chos casos, la in​ dus​ tria far​ ma​ céu​ ti​ ca fi​ nan​ cia es​ tu​ dios e in​ ves​ ti​ ga​ cio​ nes fa​ vo​ ra​ bles a sus fár​ ma​ cos, for​ mu​ la in​ vi​ ta​ cio​ nes a pro​ fe​ sio​ na​ les de la salud a even​ tos aca​ dé​ mi​ cos o in​ clu​ so fi​ nan​ cia a or​ ga​ ni​ za​ cio​ nes no gu​ ber​ na​ men​ ta​ les y hasta abo​ ga​ ‐ dos que fo​ men​ tan los re​ cla​ mos ju​ di​ cia​ les de los pa​ cien​ tes.

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Los reclamos judiciales sobre el derecho a la salud Contenido y tipos de reclamos judiciales en salud En cuan​ to a su con​ te​ ni​ do, es per​ ti​ nen​ te dis​ tin​ guir dos tipos de re​ cla​ mos prin​ ci​ pa​ les ante los jue​ ces, vin​ cu​ la​ dos al de​ re​ cho a la salud: 1. Reclamo de medicamentos, prestaciones, o servicios incluidos en los planes de salud (priorizados). En este caso, si la prestación reclamada es la que corresponde a la patología del paciente, no cabe duda alguna acerca del incumplimiento del obligado a servir la prestación. 2. Reclamo de medicamentos, prestaciones o servicios no incluidos en los planes de salud (no priorizados). En este caso, se presentan dudas acerca de si corresponde al juez intervenir en la política pública, haciendo lugar al reclamo si se prueba su necesidad, pero se percibe una tendencia creciente en los países de Latinoamérica a aceptarlo. Esta cla​ si​ fi​ ca​ ción es de gran re​ le​ van​ cia al eva​ luar el grado de ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de un país, ya que mien​ tras que en al​ gu​ nos de ellos las de​ man​ das apun​ tan a ambas ca​ te​ go​ rías con gran in​ ci​ ‐ den​ cia de la pri​ me​ ra (como es el caso de Bra​ sil y Co​ lom​ bia), en otros se re​ cla​ man úni​ ca​ men​ te me​ di​ ca​ men​ tos no prio​ ri​ za​ dos por​ que no hay in​ cum​ pli​ mien​ to de los pres​ ta​ do​ res en re​ la​ ción a los prio​ ri​ za​ dos (como es el caso de Uru​ guay). Las ac​ cio​ nes ju​ di​ cia​ les, en cuan​ to a la forma de plan​ tear​ las y al tipo de de​ re​ cho en juego, pue​ ‐ den cla​ si​ fi​ car​ se en: El reclamo específico de una persona alegando su derecho individual a la salud, como por ejemplo, el paciente que reclama un medicamento. El reclamo acumulado de un conjunto de personas individualmente afectadas, que acude a los tribunales a exigir la protección del derecho a la salud de cada uno de ellos. Por ejemplo, diez pacientes reclaman el mismo medicamento para cada uno de ellos. El reclamo en protección de un interés, ya no individual, sino difuso o colectivo de un grupo más o menos indeterminado de personas que busca la protección del derecho a la salud. Por ejemplo, una ONG de pacientes con enfermedades raras inicia una acción colectiva,

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demandando para todos sus miembros un medicamento no incluido en el plan de salud; o el Defensor de Pueblo actúa en representación de intereses difusos, reclamando un nuevo tratamiento de HIV para todos los que se encuentran en la situación de requerirlo. En estos casos la sentencia tiene alcance general y no sólo para el caso concreto, y plantea nuevos desafíos para los sistemas de salud. El reclamo individual o colectivo que, acogido por el tribunal (generalmente una Corte Constitucional), amplía el contenido del fallo a decisiones estructurales de política pública en salud que trascienden al caso -o los casos- concretos, cuando el comportamiento del gestor tiene origen en deficiencias o insuficiencias estructurales del sistema de salud entendido como un todo. Como vimos, este tipo de sentencias innovadoras y polémicas están abriendo un enorme abanico de posibilidades, riesgos y dilemas.

La necesidad de informes técnicos especializados e imparciales para resolver los conflictos judiciales sobre el derecho a la salud Para que el juez pueda re​ sol​ ver ade​ cua​ da​ men​ te un con​ flic​ to en ma​ te​ ria de de​ re​ cho a la salud, re​ quie​ re con​ tar con in​ for​ ma​ ción de ca​ li​ dad de​ bi​ da​ men​ te pro​ ba​ da. En efec​ to, sue​ len de​ ba​ tir​ se ante los tri​ bu​ na​ les cues​ tio​ nes de gran com​ ple​ ji​ dad téc​ ni​ ca (como la del cos​ to-efec​ ti​ vi​ dad de un me​ di​ ca​ men​ to, o la ade​ cua​ da in​ di​ ca​ ción de un tra​ ta​ mien​ to), res​ ‐ pec​ to de las cua​ les el juez ca​ re​ ce de for​ ma​ ción. Los jue​ ces sue​ len plan​ tear la ne​ ce​ si​ dad de una ins​ tan​ cia es​ pe​ cia​ li​ za​ da que le apoye en la sus​ ‐ tan​ cia​ ción de la toma de de​ ci​ sio​ nes es​ pe​ cia​ li​ za​ das en salud. En la prác​ ti​ ca ac​ tual suele re​ que​ rir​ se el au​ xi​ lio de ex​ per​ tos su​ pues​ ta​ men​ te im​ par​ cia​ les (ge​ ne​ ‐ ral​ men​ te lla​ ma​ dos “pe​ ri​ tos”). Mu​ chas veces, ob​ te​ ner opi​ nio​ nes téc​ ni​ cas im​ par​ cia​ les re​ sul​ ta di​ fí​ cil por​ que los ex​ per​ tos que más for​ ma​ ción tie​ nen sobre el tema en de​ ba​ te, están vin​ cu​ la​ dos de una forma u otra con la in​ dus​ tria far​ ma​ céu​ ti​ ca, o con los pres​ ta​ do​ res que tie​ nen di​ rec​ ta o in​ di​ rec​ ta​ men​ te in​ te​ rés en el re​ sul​ ta​ do del li​ ti​ gio. Ello ge​ ne​ ra con​ flic​ tos de in​ tere​ ses que no siem​ pre se ponen de ma​ ni​ fies​ ‐ to y, mucho menos, se re​ suel​ ven. Uno de los pro​ ble​ mas cla​ ves es en​ ton​ ces cómo dotar al juez de in​ for​ ma​ ción de ca​ li​ dad, ob​ je​ ti​ ‐ va e in​ de​ pen​ dien​ te para re​ sol​ ver el con​ flic​ to. Los paí​ ses han bus​ ca​ do di​ ver​ sas so​ lu​ cio​ nes pero en casi todos los casos se pre​ sen​ tan in​ efi​ ‐ cien​ cias, sien​ do éste uno de los ma​ yo​ res retos a en​ fren​ tar en el marco de ini​ cia​ ti​ vas re​ gio​ na​ ‐

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les. La con​ for​ ma​ ción de co​ mi​ tés téc​ ni​ cos de ex​ per​ tos im​ par​ cia​ les a nivel na​ cio​ nal o re​ gio​ nal, que al​ gu​ nos paí​ ses están im​ ple​ men​ tan​ do, re​ sul​ ta ser una al​ ter​ na​ ti​ va in​ tere​ san​ te. Así, para dar un mayor apoyo a los jue​ ces en sus de​ ci​ sio​ nes, en el Es​ ta​ do de Minas Ge​ rais, Bra​ sil, se creó un "Co​ mi​ té Ase​ sor Téc​ ni​ co de Salud". Cada vez que un juez ne​ ce​ si​ ta de ayuda téc​ ni​ ca, so​ li​ ci​ ta un in​ for​ me téc​ ni​ co im​ par​ cial, pro​ du​ ci​ do por la aca​ de​ mia, que le da la in​ for​ ma​ ‐ ción sobre la efi​ ca​ cia del me​ di​ ca​ men​ to o tra​ ta​ mien​ to so​ li​ ci​ ta​ do. Esto ha re​ du​ ci​ do el ries​ go de una de​ ci​ sión más emo​ cio​ nal y/o menos téc​ ni​ ca. Otro im​ pac​ to po​ si​ ti​ vo de este ins​ tru​ men​ to es que, al au​ men​ tar el nú​ me​ ro de de​ ci​ sio​ nes ju​ di​ cia​ les fa​ vo​ ra​ bles para un me​ di​ ca​ men​ to y/o tra​ ‐ ta​ mien​ to en par​ ti​ cu​ lar, el sis​ te​ ma de salud se ve im​ pul​ sa​ do a rea​ li​ zar una ac​ tua​ li​ za​ ción de los pro​ to​ co​ los de salud y/o la lista de me​ di​ ca​ men​ tos prio​ ri​ za​ dos, o la in​ cor​ po​ ra​ ción de nue​ vas tec​ no​ lo​ gías para el tra​ ta​ mien​ to de cier​ tas en​ fer​ me​ da​ des. Por otra parte, el fe​ nó​ meno de la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción, con in​ for​ ma​ ción téc​ ni​ ca con​ fia​ ble e in​ de​ pen​ dien​ te, puede ge​ ne​ rar más es​ tu​ ‐ dios en me​ di​ ci​ na, far​ ma​ céu​ ti​ ca y en​ fer​ me​ ría para me​ jo​ rar los tra​ ta​ mien​ tos dis​ po​ ni​ bles en los sis​ te​ mas de salud.

Mecanismos de solución de conflictos sobre el derecho a la salud anteriores a los jurisdiccionales Fi​ nal​ men​ te, cabe plan​ tear la ne​ ce​ si​ dad de di​ se​ ñar e im​ ple​ men​ tar me​ ca​ nis​ mos al​ ter​ na​ ti​ vos de pre​ ven​ ción y re​ so​ lu​ ción de con​ flic​ tos en salud en sede ad​ mi​ nis​ tra​ ti​ va. En al​ gu​ nos paí​ ses con miras a re​ du​ cir la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción en salud, se han ve​ ni​ do im​ ple​ men​ tan​ do me​ ca​ nis​ mos de re​ so​ ‐ lu​ ción al​ ter​ na de con​ flic​ tos pre​ via a la ju​ ris​ dic​ cio​ nal. La com​ pe​ ten​ cia para co​ no​ cer y re​ sol​ ver este tipo de con​ flic​ tos suele atri​ buir​ se por la Ley que re​ gu​ la a las au​ to​ ri​ da​ des sa​ ni​ ta​ rias, a las su​ per​ in​ ten​ den​ cias de salud, a las de​ fen​ so​ rias del pue​ blo -u om​ buds​ man-, o a va​ rios de éstos. Los me​ ca​ nis​ mos son pro​ ce​ di​ mien​ tos ad​ mi​ nis​ tra​ ti​ vos im​ pug​ na​ to​ rios, a los que se ac​ ce​ de por vía de re​ cur​ so ad​ mi​ nis​ tra​ ti​ vo; o bien, me​ ca​ nis​ mos de de​ nun​ cia o que​ jas, que son tra​ mi​ ta​ das y re​ suel​ tas por ór​ ga​ nos men​ cio​ na​ dos; o me​ ca​ nis​ mos de me​ dia​ ción y con​ ci​ lia​ ción que fa​ ci​ li​ tan que el usua​ rio de los ser​ vi​ cios de salud plan​ tee di​ rec​ ta​ men​ te y de forma oral su caso, en au​ ‐ dien​ cias con los fun​ cio​ na​ rios res​ pon​ sa​ bles de de​ ci​ dir su so​ li​ ci​ tud. Estos me​ ca​ nis​ mos sue​ len ir acom​ pa​ ña​ dos de una di​ vul​ ga​ ción e in​ for​ ma​ ción al pa​ cien​ te y usua​ rio de los ser​ vi​ cios de salud al al​ can​ ce de sus de​ re​ chos. El éxito de estas ex​ pe​ rien​ cias po​ dría estar de​ ter​ mi​ na​ do por com​ pa​ ra​ ción con la ju​ di​ cia​ les o ju​ ‐ ris​ dic​ cio​ na​ les; es decir, los po​ si​ bles afec​ ta​ dos acu​ di​ rán a esta sede si per​ ci​ ben en ella una so​ ‐ lu​ ción fa​ vo​ ra​ ble a su pro​ ble​ ma; dicho de otra ma​ ne​ ra, estos me​ ca​ nis​ mos ten​ drán éxito si son re​ suel​ tos con mayor ra​ pi​ dez que los ju​ ris​ dic​ cio​ na​ les y si ade​ más son -por lo me​ nos- tan fa​ vo​ ‐

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Judicialización del derecho a la salud y políticas públicas en salud

ra​ bles a con​ ce​ der lo pe​ di​ do como los ju​ ris​ dic​ cio​ na​ les. De lo con​ tra​ rio, el usua​ rio pre​ fe​ ri​ rá las so​ lu​ cio​ nes ju​ ris​ dic​ cio​ na​ les y tra​ di​ cio​ na​ les a los me​ ca​ nis​ mos al​ ter​ na​ ti​ vos. Re​ sul​ ta im​ por​ tan​ te in​ di​ car que no debe im​ po​ ner​ se el ago​ ta​ mien​ to pre​ vio de estos me​ ca​ nis​ ‐ mos como re​ qui​ si​ to para ac​ ce​ der a la vía ju​ ris​ dic​ cio​ nal, por​ que puede in​ tro​ du​ cir ba​ rre​ ras de en​ tra​ da, y un nuevo cal​ va​ rio que se suma a la do​ len​ cia que sufre en su salud. Para evi​ tar ese obs​ tácu​ lo, acu​ dir a estos me​ ca​ nis​ mos debe ser fa​ cul​ ta​ ti​ vo para el usua​ rio, lo que ade​ más, re​ ‐ sul​ ta cohe​ ren​ te con el ca​ rác​ ter fun​ da​ men​ tal del de​ re​ cho que se pro​ te​ ge.

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Impactos y desafíos de las decisiones judiciales en las políticas públicas de salud Como ya lo hemos se​ ña​ la​ do, la in​ ci​ den​ cia o in​ ter​ fe​ ren​ cia de los jue​ ces sobre las po​ lí​ ti​ cas pú​ ‐ bli​ cas de salud ha cre​ ci​ do sos​ te​ ni​ da​ men​ te. Sin em​ bar​ go, en mu​ chos paí​ ses no exis​ te in​ for​ ma​ ‐ ción sis​ te​ ma​ ti​ za​ da y con​ fia​ ble sobre el al​ can​ ce de la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción del de​ re​ cho a la salud, y menos aún una re​ vi​ sión es​ tra​ té​ gi​ ca de la in​ for​ ma​ ción ge​ ne​ ra​ da por dicho fe​ nó​ meno. La ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de la salud tiene un im​ pac​ to po​ si​ ti​ vo en aque​ llos casos en que se busca fun​ ‐ da​ men​ tal​ men​ te man​ te​ ner la vida del pa​ cien​ te con dig​ ni​ dad, y para ello se re​ quie​ re de las pres​ ta​ cio​ nes no in​ clui​ das en los pla​ nes de salud; acu​ dir ante los jue​ ces se pre​ sen​ ta como la úl​ ti​ ma al​ ter​ na​ ti​ va, sobre todo en los casos en que el pa​ cien​ te y la fa​ mi​ lia no tie​ nen re​ cur​ sos eco​ nó​ mi​ cos su​ fi​ cien​ tes para pagar el tra​ ta​ mien​ to. Pero a la vez puede cau​ sar im​ pac​ tos ne​ ga​ ‐ ti​ vos, ya que el pa​ cien​ te aguar​ da pri​ me​ ro la orden ju​ di​ cial y, luego, la bu​ ro​ cra​ cia le de​ mo​ ra la en​ tre​ ga del me​ di​ ca​ men​ to no prio​ ri​ za​ do, lo que le im​ pi​ de co​ men​ zar de in​ me​ dia​ to el tra​ ta​ mien​ ‐ to con el me​ di​ ca​ men​ to prio​ ri​ za​ do. Asi​ mis​ mo, la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción puede tener efec​ tos po​ si​ ti​ vos sobre la prio​ ri​ za​ ción de ser​ vi​ cios, me​ di​ ca​ men​ tos, y otras pres​ ta​ cio​ nes de salud, im​ pul​ san​ do al sis​ te​ ma de salud a la re​ vi​ sión de los pla​ nes y ca​ nas​ tas de pres​ ta​ cio​ nes, y a mo​ di​ fi​ car po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas y me​ jo​ rar el marco nor​ ‐ ma​ ti​ vo. Pero las ne​ ce​ si​ da​ des de los pa​ cien​ tes son in​ fi​ ni​ tas y los re​ cur​ sos li​ mi​ ta​ dos, por lo que la ju​ di​ ‐ cia​ li​ za​ ción de la salud en​ cuen​ tra un te​ rreno fér​ til para asen​ tar​ se y cre​ cer, y las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ ‐ cas en salud deben en​ fren​ tar este di​ le​ ma; de ahí que, desde su con​ cep​ ción ori​ gi​ nal, todo sis​ ‐ te​ ma de salud busca es​ ta​ ble​ cer cri​ te​ rios ob​ je​ ti​ vos para asig​ nar los re​ cur​ sos cohe​ ren​ te y efi​ ‐ cien​ te​ men​ te, prio​ ri​ zan​ do las pres​ ta​ cio​ nes. Es este es​ fuer​ zo de fun​ da​ men​ ta​ ción ra​ cio​ nal de asig​ na​ ción de re​ cur​ sos el que mu​ chas veces se ve desa​ fia​ do por la ac​ ti​ vi​ dad ju​ di​ cial, pues ella, al aten​ der el caso par​ ti​ cu​ lar, pasa mu​ chas veces por alto los cri​ te​ rios que el sis​ te​ ma se ha dado para asig​ nar prio​ ri​ da​ des. En ese en​ torno, la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción pre​ sen​ ta el ries​ go de una dis​ tri​ bu​ ción inequi​ ta​ ti​ va y hasta ar​ bi​ tra​ ria de re​ cur​ sos. Al hacer jus​ ti​ cia en el caso par​ ti​ cu​ lar, exis​ te el ries​ go de que -como ya se ex​ pu​ so- la de​ ci​ sión del juez im​ pli​ que in​ di​ rec​ ta​ men​ te au​ men​ tar las inequi​ da​ des co​ lec​ ti​ vas. Así, or​ de​ nar cu​ brir un tra​ ta​ mien​ to de al​ tí​ si​ mo costo de un pa​ cien​ te que lo re​ cla​ ma, pero no asig​ nar​ lo a quie​ nes se en​ cuen​ tran en igual si​ tua​ ción y no lo han re​ cla​ ma​ do, puede ser muy

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Judicialización del derecho a la salud y políticas públicas en salud

justo para quien acu​ dió al tri​ bu​ nal, pero con​ co​ mi​ tan​ te​ men​ te, puede ser de​ sigual con los demás, y a la vez im​ pli​ ca​ rá des​ ti​ nar re​ cur​ sos eco​ nó​ mi​ cos de otras ac​ ti​ vi​ da​ des es​ ta​ ta​ les, ya que los re​ cur​ sos son fi​ ni​ tos. Por otra parte, la inequi​ dad y las dis​ tor​ sio​ nes en el ac​ ce​ so a la jus​ ti​ cia pue​ den fa​ ci​ li​ tar los re​ ‐ cla​ mos ju​ di​ cia​ les de las cla​ ses me​ dias de las so​ cie​ da​ des, pero no ne​ ce​ sa​ ria​ men​ te de los más des​ fa​ vo​ re​ ci​ dos. En el caso de los más po​ bres, a las inequi​ da​ des del ac​ ce​ so a pres​ ta​ cio​ nes de salud se suman las inequi​ da​ des en el ac​ ce​ so a la jus​ ti​ cia, con​ fi​ gu​ rán​ do​ se un es​ ce​ na​ rio pa​ ra​ ‐ dó​ ji​ co: en al​ gu​ nos casos, los tri​ bu​ na​ les al hacer jus​ ti​ cia, pue​ den au​ men​ tar las inequi​ da​ des so​ ‐ cia​ les. Por todo lo ex​ pues​ to, se plan​ tea el de​ ba​ te acer​ ca de si los jue​ ces, al mo​ men​ to de re​ sol​ ver el caso con​ cre​ to de un pa​ cien​ te, deben aten​ der úni​ ca​ men​ te a las cir​ cuns​ tan​ cias de aquél o deben tener en cuen​ ta, ade​ más, las re​ per​ cu​ sio​ nes so​ cia​ les y eco​ nó​ mi​ cas de su de​ ci​ sión en el sis​ te​ ma de salud y en la so​ cie​ dad toda. Por ejem​ plo, si al or​ de​ nar al Es​ ta​ do pro​ por​ cio​ nar un me​ di​ ca​ men​ to de alto costo a la per​ so​ na re​ cla​ man​ te, debe tam​ bién el juez eva​ luar el im​ pac​ to eco​ nó​ mi​ co que ello po​ dría tener si mu​ chas otras per​ so​ nas se pre​ sen​ ta​ ran a re​ cla​ mar el mismo me​ di​ ca​ men​ to. Del mismo modo, sí debe tener en cuen​ ta la even​ tual inequi​ dad en lo co​ lec​ ti​ vo que puede ge​ ne​ rar des​ viar re​ cur​ sos en be​ ne​ fi​ cio de una per​ so​ na, en de​ tri​ men​ to del resto de la so​ cie​ dad. Los sis​ te​ mas de salud se en​ cuen​ tran en una si​ tua​ ción com​ ple​ ja y di​ fí​ cil, al ex​ tre​ mo de que, en al​ gu​ nos paí​ ses, se pe​ na​ li​ za la con​ duc​ ta de ge​ ren​ tes del sis​ te​ ma de salud en forma de mul​ tas -e in​ clu​ so penas de cár​ cel- por la in​ co​ rrec​ ta aten​ ción, es​ pe​ cial​ men​ te en lo que res​ pec​ ta a la fecha lí​ mi​ te de cum​ pli​ mien​ to de la aten​ ción de cier​ tas ór​ de​ nes ju​ di​ cia​ les. Por esto, los ge​ ren​ ‐ tes ter​ mi​ nan in​ vo​ lu​ cran​ do a mu​ chos abo​ ga​ dos preo​ cu​ pa​ dos por la pre​ pa​ ra​ ción ade​ cua​ da de los casos, pero la​ men​ ta​ ble​ men​ te con poco co​ no​ ci​ mien​ to y ha​ bi​ li​ dad en su ma​ ne​ jo. Así, con las ór​ de​ nes ju​ di​ cia​ les en au​ men​ to, se ge​ ne​ ra rá​ pi​ da​ men​ te un en​ torno bu​ ro​ crá​ ti​ co in​ efi​ cien​ te. Otro ries​ go de la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de la salud es, en mu​ chos casos, au​ men​ ta el ries​ go de re​ duc​ ‐ ción de los avan​ ces es​ truc​ tu​ ra​ les en los sis​ te​ mas de salud y dis​ trae los re​ cur​ sos fi​ nan​ cie​ ros en la ad​ qui​ si​ ción de me​ di​ ca​ men​ tos y/o tra​ ta​ mien​ tos sin efi​ ca​ cia de​ bi​ da​ men​ te pro​ ba​ da. Por otra parte, la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción puede ser uti​ li​ za​ da por la in​ dus​ tria far​ ma​ céu​ ti​ ca, para for​ zar la en​ tra​ da de un me​ di​ ca​ men​ to en par​ ti​ cu​ lar en el sis​ te​ ma de salud, in​ clu​ so sin evi​ den​ cia cien​ tí​ fi​ ‐ ca ade​ cua​ da. En aque​ llos paí​ ses con muy alta ju​ di​ cia​ li​ za​ ción, los sis​ te​ mas de salud se de​ di​ can en gran me​ ‐ di​ da a aten​ der el cum​ pli​ men​ to de las ór​ de​ nes ju​ di​ cia​ les que en mu​ chos casos sue​ len ser com​ ‐ ple​ jas y de gran im​ pac​ to eco​ nó​ mi​ co y fi​ nan​ cie​ ro. Así, mu​ chas veces se entra en un ré​ gi​ men de "loop” in​ fi​ ni​ to e in​ sos​ te​ ni​ ble de apli​ ca​ ción de re​ cur​ sos para el cum​ pli​ mien​ to de las sen​ ten​ cias

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Impactos y desafíos de las decisiones judiciales en las políticas públicas de salud

que, por ejem​ plo, es​ ta​ ble​ cen pla​ zos exi​ guos para ser​ vir pres​ ta​ cio​ nes o cum​ plir pro​ ce​ di​ mien​ ‐ tos ad​ mi​ nis​ tra​ ti​ vos. Para salir de este círcu​ lo vi​ cio​ so y co​ men​ zar un círcu​ lo vir​ tuo​ so, los sis​ te​ mas de salud –o al menos aque​ llos en los que la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción es re​ le​ van​ te- tie​ nen que in​ no​ var e in​ cor​ po​ rar nue​ vas tec​ no​ lo​ gías que per​ mi​ tan medir los re​ sul​ ta​ dos en cada una de las eta​ pas del pro​ ce​ so de cum​ pli​ mien​ to de las sen​ ten​ cias y re​ gis​ trar, pre​ fe​ ren​ te​ men​ te en for​ ma​ to elec​ tró​ ni​ co, toda la in​ for​ ma​ ción re​ la​ ti​ va a las mis​ mas. Esta prác​ ti​ ca hace que el equi​ po ges​ tor tenga más fácil ac​ ce​ so al re​ sul​ ta​ do de las es​ ta​ dís​ ti​ cas que sir​ ven para la pla​ ni​ fi​ ca​ ción de la ad​ qui​ si​ ción de tra​ ‐ ta​ mien​ tos y pueda su​ ge​ rir la re​ vi​ sión de pro​ to​ co​ los y lis​ tas de me​ di​ ca​ men​ tos. Otra cues​ tión que se plan​ tea en al​ gu​ nos paí​ ses en donde los casos son re​ suel​ tos por tri​ bu​ na​ ‐ les di​ fe​ ren​ tes (y no por una misma Corte Cons​ ti​ tu​ cio​ nal o Su​ pre​ ma Corte de Jus​ ti​ cia), es el de la inequi​ dad que puede ge​ ne​ rar la falta de uni​ fi​ ca​ ción y cohe​ ren​ cia ju​ ris​ pru​ den​ cial. En efec​ to, en lo paí​ ses en que los casos se re​ suel​ ven por jue​ ces or​ di​ na​ rios di​ ver​ sos, pue​ den plan​ tear​ se de​ ci​ sio​ nes con​ tra​ dic​ to​ rias sobre casos si​ mi​ la​ res. Por ende, ante pa​ cien​ tes en si​ tua​ cio​ nes muy pa​ re​ ci​ das que re​ que​ ri​ rían el mismo me​ di​ ca​ men​ to o tra​ ta​ mien​ to, al​ gu​ nos po​ drían ac​ ce​ der a ellos y otros no por el di​ fe​ ren​ te cri​ te​ rio ju​ ris​ pru​ den​ cial. En cual​ quier caso, reite​ ra​ mos que la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de la salud no es el pro​ ble​ ma sino el sín​ to​ ‐ ma de los pro​ ble​ mas y que el juez es, en de​ fi​ ni​ ti​ va, la úl​ ti​ ma ga​ ran​ tía de las per​ so​ nas para el ac​ ce​ so efec​ ti​ vo del de​ re​ cho a la salud. Es​ ta​ mos con​ ven​ ci​ dos que la cons​ truc​ ción de es​ pa​ cios par​ ti​ ci​ pa​ ti​ vos de diá​ lo​ go en el área de de​ re​ cho a la salud con​ tri​ bu​ ye y mucho al desa​ rro​ llo pro​ gre​ si​ vo de ese de​ re​ cho y a la más efi​ ‐ cien​ te for​ mu​ la​ ción, im​ ple​ men​ ta​ ción, mo​ ni​ to​ reo y eva​ lua​ ción de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas en salud. Un buen ejem​ plo de ello es la “Ini​ cia​ ti​ va re​ gio​ nal sobre prio​ ri​ za​ ción, equi​ dad y man​ da​ tos cons​ ti​ tu​ ‐ cio​ na​ les en salud” que lleva ade​ lan​ te en la re​ gión el Ins​ ti​ tu​ to del Banco Mun​ dial y Sa​ lu​ De​ re​ cho, cuya ex​ pe​ rien​ cia se re​ la​ ta en este libro, y de la cual se pue​ den ex​ traer re​ le​ van​ tes lec​ cio​ nes apren​ di​ das, apli​ ca​ bles tanto a otros paí​ ses o re​ gio​ nes como a otras po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas.

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Judicialización del derecho a la salud y políticas públicas en salud

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Proceso de cambio Una visi贸n de la historia del proceso de cambio Caracter铆sticas de un proceso de cambio de dilemas complejos Fundamentos del proceso de cambio Recursos e instrumentos del proceso de cambio Tipos de productos generados por el proceso de cambio Avances del proceso de cambio Continuidad y promoci贸n del proceso de cambio


Una visión de la historia del proceso de cambio Esta ver​ sión de la his​ to​ ria re​ fle​ ja la vi​ sión del Ins​ ti​ tu​ to del Banco Mun​ dial (WBI, por sus si​ glas en in​ glés) quien en este pro​ ce​ so ha ser​ vi​ do como fa​ ci​ li​ ta​ dor ex​ terno. Se puede decir que el in​ vo​ lu​ cra​ mien​ to del Ins​ ti​ tu​ to en este pro​ ce​ so em​ pie​ za con el in​ te​ rés des​ per​ ta​ do por la com​ ple​ ji​ za​ ción del fe​ nó​ meno de la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción en Co​ lom​ bia, y en con​ se​ ‐ cuen​ cia por el in​ te​ rés por apren​ der más sobre el fe​ nó​ meno de la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de la salud. Al per​ ci​ bir que otros paí​ ses en​ fren​ ta​ ban un desa​ fío si​ mi​ lar, se de​ ci​ dió rea​ li​ zar una ex​ plo​ ra​ ción más pro​ fun​ da en otros paí​ ses de la re​ gión, para lo cual se co​ mi​ sio​ nó dos es​ tu​ dios que abar​ ca​ ‐ ban los dos paí​ ses donde este fe​ nó​ meno era más evi​ den​ te: Co​ lom​ bia y Bra​ sil. La na​ tu​ ra​ le​ za teó​ ri​ ca de estos es​ tu​ dios in​ flu​ yó en que el WBI de​ ci​ die​ ra apar​ tar​ se de una in​ ‐ ter​ ven​ ción pu​ ra​ men​ te de in​ ves​ ti​ ga​ ción, para fa​ vo​ re​ cer una in​ ter​ ven​ ción más apli​ ca​ da, aun​ que con una só​ li​ da base con​ cep​ tual. Para estos efec​ tos, WBI iden​ ti​ fi​ có per​ so​ nas idó​ neas para con​ for​ mar un equi​ po de tra​ ba​ jo que pu​ die​ ra res​ pon​ der a este reto de ge​ ne​ rar un pro​ gra​ ma en​ ca​ mi​ na​ do a la ac​ ción. Ha​ cien​ do uso de la in​ for​ ma​ ción dis​ po​ ni​ ble, el equi​ po re​ cien​ te​ men​ te cons​ ti​ tui​ do tomó la de​ ci​ ‐ sión es​ tra​ té​ gi​ ca de crear una Ini​ cia​ ti​ va en​ fo​ ca​ da en Prio​ ri​ za​ ción, Equi​ dad y De​ re​ cho a la Salud. En junio de 2010, la Ini​ cia​ ti​ va de​ ci​ de en​ ton​ ces ini​ ciar una serie de video con​ fe​ ren​ cias para el in​ ter​ cam​ bio de ideas, ex​ pe​ rien​ cias y co​ no​ ci​ mien​ tos sobre la ma​ te​ ria, e in​ vi​ ta a par​ ti​ ci​ par a seis au​ to​ ri​ da​ des sa​ ni​ ta​ rias de la re​ gión, a saber: Ar​ gen​ ti​ na, Bra​ sil, Chile, Costa Rica, Perú y Co​ ‐ lom​ bia. Este in​ ter​ cam​ bio de ex​ pe​ rien​ cias buscó con​ tri​ buir al au​ men​ to del co​ no​ ci​ mien​ to dis​ po​ ‐ ni​ ble y re​ la​ cio​ na​ do con la prio​ ri​ za​ ción en salud, y la rea​ li​ za​ ción del de​ re​ cho a la salud. Este in​ ter​ cam​ bio de ex​ pe​ rien​ cias per​ mi​ tió con​ cluir de ma​ ne​ ra pre​ li​ mi​ nar que: El fenómeno de la judicialización es la expresión de evoluciones sociales, políticas, demográficas y epidemiológicas que ocurren con relativa independencia del modelo de sistema de salud. La judicialización es un fenómeno regional que presenta características similares entre los países. El desafío de la judicialización de la salud es complejo y precisa de la colaboración de grupos multi-disciplinarios. Entre otros, la judicialización de la salud es un dilema ético, médico, jurídico, económico, y judicial.

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Proceso de cambio

En algunos casos, el contexto nacional reflejaba la polarización entre los actores sociales. Esto complejizaba aún más el escenario y no conducía a ninguna solución viable. El WBI decidió servir como facilitador externo de un proceso de cambio regional. Esto implicó acomodarse a las necesidades que un proceso de cambio fuera presentando y asumir los riesgos que un proceso incierto de esta naturaleza conlleva. En una de estas video conferencias, la delegación del poder ejecutivo peruano invitó a académicos del derecho y a representantes del Tribunal Constitucional del Perú. Este intercambio hizo evidente que uno de los actores más importantes para este proceso, el poder judicial, estaba ausente y que, en consecuencia, se debía desarrollar estrategias para involucrarlo. Por este motivo se decidió concentrar los esfuerzos en iniciar un proceso de diálogo en torno a los jueces de la región. Dado que el poder judicial no era una contraparte natural del WBI, comenzar un proceso con magistrados y ministros de las altas cortes constitucionales requería de un esfuerzo adicional. En este sentido, no se organizó una video conferencia sino que estratégicamente se diseñó un diálogo presencial: el Primer Encuentro Latinoamericano sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud, en Costa Rica, en Junio de 2011. Algunos componentes esenciales del diseño estratégico, en cuanto estaban encaminados a fomentar un clima de confianza, de este primer diálogo presencial fueron: (i) la realización de alianzas con la Organización Panamericana de la Salud - OPS (especial aliado de las autoridades sanitarias), y con la Corte Interamericana de Derechos Humanos - CIDH (tribunal con ascendiente entre los jueces de la región); (ii) la invitación como conferencistas principales a Albie Sachs (ex magistrado de la Corte Constitucional de Sudáfrica, miembro del Congreso Nacional Africano y activista en la lucha contra el fin del Apartheid) y a Jaime Caro (médico internista, profesor de epidemiología y experto en materia de priorización de servicios de salud); (iii) acoger este primer diálogo en las instalaciones de la CIDH; (iv) realizar un primer diálogo con participación exclusiva de jueces de la región. La alianza entre la CIDH, la OPS, el Tribunal Constitucional de Peru y el WBI dio credibilidad a esta Iniciativa como un confiable facilitador externo de este proceso. Al término de este primer diálogo ocurrieron dos cosas: primero, los jueces regionales expresaron la necesidad de participar, junto con otros actores de los sistemas de salud, en un segundo diálogo latinoamericano, llevado a cabo en Buenos Aires, en diciembre de 2011; y segundo, el Presidente de la Suprema Corte de Justicia y la Directora del Centro de Estudios Judiciales del Uruguay propiciaron un primer diálogo nacional entre multiples actores. Este primer diálogo uruguayo ocurrió en Septiembre de 2011, fue facilitado por el WBI, y abrió el

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Una visión de la historia del proceso de cambio

camino para la creación de la mesa permanente nacional de diálogo que hoy en día lidera el proceso en este país. La experiencia del primer encuentro de Uruguay enseñó que era posible tener procesos simultáneos en los niveles regional y nacional. Además, evidenció que estos procesos se nutren mutuamente. En diciembre de 2011 ocurre el Segundo Encuentro Latinoamericano en Buenos Aires. Allí confluyen por primera vez los siguientes actores: poder judicial, autoridades sanitarias y académicos de la región. Algunas de las lecciones de este Encuentro fueron: (i) a partir del diálogo, los diferentes actores participantes reconocen que, a pesar de trabajar en diferentes países e instituciones, y de contar con diferentes formaciones profesionales, en esencia los retos que enfrentan son comunes; (ii) siguiendo el éxito del Primer Encuentro Latinoamericano, esta reunión de Buenos Aires fue diseñada y facilitada con el apoyo de un equipo especializado en estas tareas; (iii) propiciada por un Magistrado de la Sala Constitucional y motivada por la experiencia del Uruguay, la delegación costarricense lanza su proceso nacional cuyo primer encuentro ocurre seis meses después, en Junio de 2012; (iv) era evidente que el proceso de cambio requería generar una dinámica de intercambios continuos, para lo que se lanza una plataforma virtual de diálogo www.saluderecho.net. Al mismo tiempo, se reconoce que los procesos regionales y nacionales requieren de encuentros presenciales periódicos; (v) un juez brasileño del Estado de Rio Grande do Sul comprende la importancia de continuar el proceso regional y promueve la realización del III Encuentro Latinoamericano, que finalmente ocurre en Brasilia en Junio de 2013. A partir de este momento la estrategia de la Iniciativa tiene dos líneas de trabajo: primero, una línea de trabajo continua que se vale de video conferencias, intercambios en www.saluderecho.net, entrevistas, webinars sobre temas de interés para todos, webcasts de eventos de particular interés en la región; segundo, una línea de trabajo con actividades discretas tales como los encuentros presenciales nacionales, y regionales; y, como resultado del establecimiento de alianzas con Dartmouth College, Salzburg Global Seminar y la Agencia Nórdica de Cooperación (NORAD), se desarrollan los encuentros presenciales globales a partir de Noviembre de 2012, donde se unen al proceso de diálogo sobre el derecho a la salud, países del Oriente Medio, África y Europa del Este. Durante estos cuatro años de proceso de cambio, los países fueron generando productos concretos, como bases de datos de intercambio de información, cursos para jueces constitucionales y abogados defensores de la autoridades sanitarias, documentos escritos con información de utilidad para las diferentes partes, modificaciones normativas, un libro narrando la jurisprudencia del derecho a la salud en los siete países miembros de la Iniciativa (enn edición final), entre otras. Simultáneamente, y para mantener su capacidad de facilitador

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Proceso de cambio

externo idóneo y ser capaz de responder a las diferentes demandas y productos, WBI expandió su equipo de trabajo y encontró fuentes de financiamento externo. Desde abril de 2013, la Iniciativa adoptó el nombre de SaluDerecho. En ese mismo mes, SaluDerecho integró un Comité Técnico Directivo conformado por 15 profesionales de diferentes disciplinas y países de la región, cuyas primeras tareas fueron orientar la organización del Tercer y Cuarto Encuentro Latinoamericano (Brasilia, Junio 2013, donde la sociedad civil se incorporó al proceso; y, Bogotá, Abril 2014, donde México se unió al proceso, así como dos nuevos actores: las defensorías del pueblo y los medios de comunicación). Actualmente el Comité Técnico Directivo se encuentra reflexionando sobre los pasos que SaluDerecho debe tomar hacía el futuro.

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Una visi贸n de la historia del proceso de cambio

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Características de un proceso de cambio de dilemas complejos Los retos re​ la​ cio​ na​ dos con el ac​ ce​ so a los ser​ vi​ cios de salud y a la rea​ li​ za​ ción del de​ re​ cho a la salud, no obe​ de​ cen sólo a la in​ su​ fi​ cien​ cia de re​ cur​ sos fi​ nan​ cie​ ros, a un nú​ me​ ro in​ su​ fi​ cien​ te de hos​ pi​ ta​ les, a la falta de edu​ ca​ ción de la po​ bla​ ción, a la mala asig​ na​ ción del re​ cur​ so hu​ mano, o al uso de tra​ ta​ mien​ tos de alto costo en per​ jui​ cio de in​ ter​ ven​ cio​ nes pri​ ma​ rias o pre​ ven​ ti​ vas. Los desa​ fíos de ac​ ce​ so son com​ ple​ jos en cuan​ to en ellos se in​ ter​ sec​ tan de​ ci​ sio​ nes de po​ lí​ ti​ ca pú​ bli​ ca to​ ma​ das hace dé​ ca​ das (edu​ ca​ ción de re​ cur​ so hu​ mano y cons​ truc​ ción de hos​ pi​ ta​ les, por ejem​ plo) con in​ no​ va​ cio​ nes edu​ ca​ ti​ vas y te​ ra​ péu​ ti​ cas desa​ rro​ lla​ das en lu​ ga​ res re​ mo​ tos (desa​ rro​ llo de me​ di​ ci​ nas re​ com​ bi​ nan​ tes o de ci​ ru​ gía ro​ bó​ ti​ ca) y con com​ ple​ ji​ da​ des sis​ té​ mi​ cas (un in​ cen​ ti​ vo apli​ ca​ do a un pres​ ta​ dor en una parte del sis​ te​ ma que se ma​ ni​ fies​ ta di​ ná​ mi​ ca​ ‐ men​ te en otra parte del mismo sis​ te​ ma). Así como la emer​ gen​ cia y el cre​ ci​ mien​ to de estos desa​ fíos de ac​ ce​ so no fue li​ neal ni uni​ di​ rec​ ‐ cio​ nal, las me​ di​ das que se tomen para en​ fren​ tar​ los de​ be​ rían ser sis​ té​ mi​ cas, no li​ nea​ les, ex​ pe​ ‐ ri​ men​ ta​ les e ite​ ra​ ti​ vas. La com​ ple​ ji​ dad en los retos se ma​ ni​ fies​ ta en las di​ men​ sio​ nes tem​ po​ ra​ les, geo​ grá​ fi​ cas y sis​ té​ ‐ mi​ cas que un pro​ ce​ so de pla​ nea​ ción se​ cuen​ cial puede tener di​ fi​ cul​ ta​ des para cap​ tu​ rar. Un desa​ fío que por na​ tu​ ra​ le​ za es po​ lí​ ti​ co, téc​ ni​ co, so​ cial y eco​ nó​ mi​ co –es lo que lo hace mul​ ‐ ti​ fa​ cé​ ti​ co-, in​ di​ ca que un pro​ ce​ so pla​ nea​ do y un ca​ mino li​ neal a re​ co​ rrer para en​ fren​ tar los di​ ‐ le​ mas com​ ple​ jos puede ser una apro​ xi​ ma​ ción equi​ vo​ ca​ da y, cuan​ do menos, in​ efi​ cien​ te. Un pro​ ce​ so en​ ca​ mi​ na​ do a en​ fren​ tar retos com​ ple​ jos de​ be​ ría en​ ton​ ces ser no li​ neal, fluí​ do, sis​ té​ ‐ mi​ co, ex​ pe​ ri​ men​ tal, ite​ ra​ ti​ vo y mul​ ti​ dis​ ci​ pli​ na​ rio. Esto in​ di​ ca que uno de los desa​ fíos es iden​ ti​ ‐ fi​ car las me​ di​ das, las ac​ ti​ vi​ da​ des y los pro​ ce​ sos para luego pro​ bar​ los e im​ ple​ men​ tar​ los. Al inicio del pro​ ce​ so de cam​ bio, los ac​ to​ res in​ vo​ lu​ cra​ dos están con​ ven​ ci​ dos que su reali​ dad en re​ la​ ción a de​ ter​ mi​ na​ do punto es la ver​ dad; que la im​ ple​ men​ ta​ ción de “su so​ lu​ ción” ten​ drá re​ ‐ sul​ ta​ dos re​ la​ ti​ va​ men​ te rá​ pi​ dos; y que “su so​ lu​ ción” es la so​ lu​ ción para el todo.

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Proceso de cambio

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Características de un proceso de cambio de dilemas complejos

Sin em​ bar​ go, si el desa​ fío a aten​ der es por na​ tu​ ra​ le​ za mul​ ti​ fa​ cé​ ti​ co, nin​ gún actor puede tener el co​ no​ ci​ mien​ to total del asun​ to a tra​ tar y cada uno ten​ drá una vi​ sión par​ cial de la reali​ dad. El pro​ ce​ so de cam​ bio tam​ bién re​ quie​ re que los ac​ to​ res in​ vo​ lu​ cra​ dos re​ co​ noz​ can que las so​ lu​ ‐ cio​ nes bus​ ca​ das no son fá​ ci​ les ni rá​ pi​ das, y por ello es ne​ ce​ sa​ rio que estén abier​ tos a acep​ tar la exis​ ten​ cia de otras reali​ da​ des, y com​ pro​ me​ ter​ se a de​ di​ car es​ fuer​ zos para en​ ten​ der la com​ ‐ ple​ ji​ dad aso​ cia​ da al reto. Un pro​ ce​ so mul​ ti​ ins​ ti​ tu​ cio​ nal y mul​ ti​ dis​ ci​ pli​ na​ rio per​ mi​ te al​ can​ zar este re​ co​ no​ ci​ mien​ to. El pro​ ce​ so de iden​ ti​ fi​ ca​ ción y de pi​ lo​ ta​ je de las me​ di​ das debe ser tam​ bién sis​ té​ mi​ co y flui​ do. El ca​ rác​ ter de sis​ té​ mi​ co se lo puede dar, en prin​ ci​ pio, la par​ ti​ ci​ pa​ ción equi​ li​ bra​ da de múl​ ti​ ples ac​ to​ res de di​ fe​ ren​ te afi​ lia​ ción y for​ ma​ ción como re​ fle​ jo de que el desa​ fío a aten​ der está in​ ‐ mer​ so en un sis​ te​ ma –en este caso un sis​ te​ ma de sa​ lud- por de​ fi​ ni​ ción com​ pues​ to por in​ ter​ ‐ re​ la​ cio​ nes com​ ple​ jas entre ins​ ti​ tu​ cio​ nes, ac​ to​ res e in​ tere​ ses di​ fe​ ren​ tes. Al ser sis​ te​ má​ ti​ co, el pro​ ce​ so con​ lle​ va no a una serie de ac​ cio​ nes o even​ tos dis​ cre​ tos y dis​ con​ ti​ nuos, sino a un pro​ ‐ ce​ so que se cons​ tru​ ye de ma​ ne​ ra con​ ti​ nua y flui​ da, lo​ gran​ do un ca​ mino de ac​ ción que con​ du​ ‐ ce tanto a éxi​ tos como fra​ ca​ sos. La flui​ dez se re​ fie​ re a la ca​ pa​ ci​ dad y avi​ dez con las que un pro​ ce​ so abra​ za la nueva in​ for​ ma​ ‐ ción, los cam​ bios ines​ pe​ ra​ dos, o las di​ ná​ mi​ cas de úl​ ti​ ma hora, con​ vir​ tién​ do​ las en opor​ tu​ ni​ da​ ‐ des para pro​ gre​ sar. Por ejem​ plo, el pro​ ce​ so co​ men​ zó con in​ ter​ cam​ bios de co​ no​ ci​ mien​ to y ex​ ‐ pe​ rien​ cias entre los po​ de​ res eje​ cu​ ti​ vos de los paí​ ses, más es​ pe​ cí​ fi​ ca​ men​ te los Mi​ nis​ te​ rios de Salud. Du​ ran​ te la Ter​ ce​ ra Vi​ deo​ con​ fe​ ren​ cia de in​ ter​ cam​ bio, los re​ pre​ sen​ tan​ tes de Perú ofre​ ‐ cie​ ron rea​ li​ zar el si​ guien​ te in​ ter​ cam​ bio in​ vi​ tan​ do al Poder Ju​ di​ cial de su país a dia​ lo​ gar con el Mi​ nis​ te​ rio de Salud. Así fue como el Tri​ bu​ nal Cons​ ti​ tu​ cio​ nal de Perú y el Mi​ nis​ te​ rio de Salud dia​ lo​ ga​ ron du​ ran​ te la Cuar​ ta Vi​ deo​ con​ fe​ ren​ cia re​ gio​ nal de in​ ter​ cam​ bio, ins​ pi​ ran​ do e in​ ci​ tan​ do al grupo re​ gio​ nal a con​ vo​ car al Poder Ju​ di​ cial para unir​ se como se​ gun​ do actor al pro​ ce​ so de diá​ lo​ go. El Tri​ bu​ nal Cons​ ti​ tu​ cio​ nal de Perú fa​ ci​ li​ tó la con​ vo​ ca​ to​ ria de los po​ de​ res ju​ di​ cia​ les de va​ rios paí​ ses de la re​ gión y al más alto nivel, lo cual fue de​ ci​ so​ rio para los sub​ se​ cuen​ tes desa​ ‐ rro​ llos de la es​ tra​ te​ gia y para las metas al​ can​ za​ das. La in​ cer​ ti​ dum​ bre y el ries​ go son ele​ men​ tos siem​ pre pre​ sen​ tes en pro​ ce​ sos de este tipo. La ca​ pa​ ci​ dad de en​ ten​ der y apre​ ciar di​ chos ele​ men​ tos como opor​ tu​ ni​ da​ des para la in​ no​ va​ ción y el apren​ di​ za​ je son im​ pe​ ra​ ti​ vos. El pro​ ce​ so debe apo​ yar y pre​ miar la ex​ pe​ ri​ men​ ta​ ción y tam​ ‐ bién debe desa​ rro​ llar la ca​ pa​ ci​ dad de afron​ tar el po​ ten​ cial fra​ ca​ so. La ex​ pe​ ri​ men​ ta​ ción con​ lle​ ‐ va a la in​ no​ va​ ción y a la ne​ ce​ si​ dad de eva​ luar de ma​ ne​ ra sis​ te​ má​ ti​ ca y dis​ ci​ pli​ na​ da el pro​ gre​ ‐ so con el fin de ex​ traer lec​ cio​ nes apren​ di​ das para cons​ truir un ca​ mino que pro​ duz​ ca re​ sul​ ta​ ‐ dos. Se hace ne​ ce​ sa​ rio va​ lo​ rar el aná​ li​ sis cons​ truc​ ti​ vo de “los fra​ ca​ sos”; solo así pue​ den pro​ du​ cir​ se éxi​ tos. En el Uru​ guay se creó una base de datos elec​ tró​ ni​ ca para fa​ ci​ li​ tar con​ sul​ tas téc​ ni​ cas

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por parte de los jue​ ces como in​ su​ mo para rea​ li​ zar fa​ llos sobre el de​ re​ cho a la salud. La ex​ pec​ ‐ ta​ ti​ va fue que lle​ na​ ría las ne​ ce​ si​ da​ des de in​ for​ ma​ ción de los jue​ ces y que éstos úl​ ti​ mos desa​ ‐ rro​ lla​ ran el há​ bi​ to de con​ sul​ tar la in​ for​ ma​ ción. Sin em​ bar​ go, los jue​ ces aún no han in​ terio​ ri​ za​ ‐ do dicha con​ sul​ ta como parte de su di​ ná​ mi​ ca de tra​ ba​ jo co​ ti​ dia​ na. Este “fra​ ca​ so” nos en​ se​ ña que hay algo más que debe es​ tu​ diar​ se o ha​ cer​ se para que los jue​ ces se in​ cen​ ti​ ven y desa​ rro​ ‐ llen el há​ bi​ to de uti​ li​ zar la in​ for​ ma​ ción allí con​ te​ ni​ da. Es a tra​ vés del diá​ lo​ go que los ac​ to​ res per​ ci​ ben que hay pun​ tos en común como tam​ bién di​ ‐ ver​ gen​ cias. Es na​ tu​ ral es​ pe​ rar que el diá​ lo​ go entre los ac​ to​ res se ini​ cie en un am​ bien​ te de mucha des​ con​ fian​ za, y es ne​ ce​ sa​ rio du​ ran​ te este pro​ ce​ so el iden​ ti​ fi​ car al​ gu​ nos pun​ tos de con​ ver​ gen​ cia. A me​ di​ da que los ac​ to​ res per​ ci​ ben que tie​ nen algo en común, se ini​ cia un pro​ ‐ ce​ so de cons​ truc​ ción de con​ fian​ za. La con​ fian​ za y el diá​ lo​ go son, en con​ se​ cuen​ cia, in​ su​ mos de un pro​ ce​ so como éste. El pro​ ce​ so de cam​ bio que se ha ini​ cia​ do me​ dian​ te el re​ la​ cio​ na​ mien​ to entre los di​ ver​ sos ac​ to​ ‐ res in​ vo​ lu​ cra​ dos en torno a la pro​ ble​ má​ ti​ ca del de​ re​ cho a la salud se ha ido desa​ rro​ llan​ do de modo pau​ la​ tino y pro​ gre​ si​ vo. En efec​ to, se trata de un pro​ ce​ so evo​ lu​ ti​ vo, po​ si​ ti​ vo, en el que los in​ vo​ lu​ cra​ dos han ido apor​ tan​ do sus ex​ pe​ rien​ cias, lo​ gros, di​ fi​ cul​ ta​ des y fra​ ca​ sos, lo que ha per​ mi​ ti​ do evo​ lu​ cio​ nar “con el otro” y tran​ si​ tar la ex​ pe​ rien​ cia “del otro”. Ello ha ope​ ra​ do de modo tal que, pau​ la​ ti​ na​ men​ te, la fi​ gu​ ra "del otro" se ha ido des​ di​ bu​ jan​ do para dar paso al "no​ so​ tros".

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Fundamentos del proceso del cambio En la ex​ pe​ rien​ cia de Sa​ lu​ De​ re​ cho hemos en​ con​ tra​ do al​ gu​ nos fun​ da​ men​ tos de este pro​ ce​ so ex​ pe​ ri​ men​ tal y mul​ ti​ dis​ ci​ pli​ na​ rio.

Mutuo beneficio Todos los ac​ to​ res tie​ nen algo que apor​ tar y algo que ganar. En prin​ ci​ pio, nin​ gún actor tiene un co​ no​ ci​ mien​ to pleno ni com​ ple​ to del desa​ fío; de esta ma​ ne​ ra se pue​ den es​ pe​ rar ga​ nan​ cias de co​ no​ ci​ mien​ to. El re​ co​ no​ ci​ mien​ to de la ca​ pa​ ci​ dad que tie​ nen todos los ac​ to​ res para apor​ tar es un pro​ ce​ so de doble vía. Por un lado, el acep​ tar que quie​ nes son per​ ci​ bi​ dos como más po​ de​ ‐ ro​ sos tie​ nen el deseo y el in​ te​ rés de apor​ tar, y por otro, el acep​ tar que quie​ nes son per​ ci​ bi​ dos como menos po​ de​ ro​ sos tie​ nen la ca​ pa​ ci​ dad y el es​ pa​ cio para ha​ cer​ lo. Por ejem​ plo, los En​ ‐ cuen​ tros La​ ti​ noa​ me​ ri​ ca​ nos con dis​ tin​ tos ac​ to​ res han per​ mi​ ti​ do el in​ ter​ cam​ bio de co​ no​ ci​ mien​ ‐ tos a nivel re​ gio​ nal y na​ cio​ nal.

Participación: Personas antes que instituciones La di​ men​ sión hu​ ma​ na de este pro​ ce​ so es una de las pie​ zas di​ fe​ ren​ cia​ do​ ras de esta apro​ xi​ ma​ ‐ ción. Es me​ dian​ te la reunión de es​ fuer​ zos en torno a sen​ ti​ mien​ tos y as​ pi​ ra​ cio​ nes co​ mu​ nes que se pue​ den mo​ vi​ li​ zar las vo​ lun​ ta​ des hu​ ma​ nas. Es por esta razón que, den​ tro del grupo de per​ so​ nas par​ ti​ ci​ pan​ tes en el pro​ ce​ so, es acon​ se​ ja​ ble man​ te​ ner un ade​ cua​ do equi​ li​ brio entre aque​ llos que lo in​ te​ gran por su com​ pro​ mi​ so con la idea sus​ tan​ ti​ va y quie​ nes re​ pre​ sen​ tan a las au​ to​ ri​ da​ des lo​ ca​ les y ayu​ da​ ran a su im​ ple​ men​ ta​ ción prác​ ti​ ca. Esto de​ ter​ mi​ na una di​ fe​ ren​ te per​ ma​ nen​ cia de los miem​ bros del pro​ ce​ so, entre aque​ llos que le dan con​ ti​ nui​ dad y aque​ llos que le pue​ den otor​ gar apli​ ca​ bi​ li​ dad. Luego las ins​ ti​ tu​ cio​ nes se​ gui​ rán. Es así que, entre los in​ ‐ te​ gran​ tes de los En​ cuen​ tros que im​ pul​ sa Sa​ lu​ De​ re​ cho en​ con​ tra​ mos a per​ so​ nas que, sin tener ya car​ gos en las en​ ti​ da​ des vin​ cu​ la​ das, man​ tie​ nen el in​ te​ rés de su apor​ te a la cons​ truc​ ción co​ ‐ lec​ ti​ va junto con re​ pre​ sen​ tan​ tes en ac​ ti​ vi​ dad de di​ chas en​ ti​ da​ des, in​ tere​ sa​ dos en esta te​ má​ ‐ ti​ ca y con po​ si​ bi​ li​ dad de im​ ple​ men​ ta​ cián prác​ ti​ ca de sus con​ clu​ sio​ nes.

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Proceso de cambio

Temores aspiraciones e incentivos Iden​ ti​ fi​ car di​ ná​ mi​ ca​ men​ te los te​ mo​ res, as​ pi​ ra​ cio​ nes e in​ cen​ ti​ vos de las per​ so​ nas, ac​ to​ res e ins​ ti​ tu​ cio​ nes. La eco​ no​ mía pre​ su​ po​ ne que los ac​ to​ res so​ cia​ les son to​ ma​ do​ res ra​ cio​ na​ les de de​ ci​ sio​ nes, y, en con​ sen​ cuen​ cia, res​ pon​ den ra​ cio​ nal​ men​ te a los in​ cen​ ti​ vos. Esto es tan solo una ver​ dad par​ cial, ya que los ac​ to​ res so​ cia​ les son en esen​ cia in​ di​ vi​ duos su​ je​ tos a te​ mo​ res y as​ pi​ ra​ cio​ nes. En con​ se​ cuen​ cia, es ne​ ce​ sa​ rio iden​ ti​ fi​ car estos te​ mo​ res, as​ pi​ ra​ cio​ nes e in​ cen​ ti​ ‐ vos, y es con​ ve​ nien​ te re​ co​ no​ cer ¿cuál es el peso que tie​ nen los in​ cen​ ti​ vos en este pro​ ce​ so de cam​ bio? ¿Pers​ pec​ ti​ vas psi​ co​ ló​ gi​ cas pue​ den ayu​ dar en este punto?

Desequilibrio, participación y consenso Iden​ ti​ fi​ car el actor que ge​ ne​ re más des​ equi​ li​ brio en el pro​ ce​ so y en​ fa​ ti​ zar su par​ ti​ ci​ pa​ ción no le hace per​ der in​ de​ pen​ den​ cia ni poder. La par​ ti​ ci​ pa​ ción, ojalá lo más tem​ prano po​ si​ ble, del actor (o los ac​ to​ res) per​ ci​ bi​ dos como más im​ por​ tan​ tes es cru​ cial en un pro​ ce​ so de cam​ bio. Es tam​ bién cru​ cial vin​ cu​ lar al actor per​ ci​ bi​ do como más frá​ gil, o si se pre​ fie​ re de​ fi​ nir de ma​ ne​ ra di​ fe​ ren​ te, aquel per​ ci​ bi​ do como cen​ tro de la ac​ ción del pro​ ce​ so so​ cial. Esto no quie​ re decir que todos los ac​ to​ res deben estar vin​ cu​ la​ dos desde el co​ mien​ zo. De hecho, no solo no es po​ ‐ si​ ble, sino que no es desea​ ble que todos los ac​ to​ res po​ ten​ cia​ les estén al co​ mien​ zo. Por eso hay que se​ lec​ cio​ nar con gran cui​ da​ do cuál es el grupo mí​ ni​ mo con el que se puede al​ can​ zar mo​ men​ tum y trac​ ción para una in​ clu​ sión pro​ gre​ si​ va de los demás ac​ to​ res. En este sen​ ti​ do po​ de​ mos se​ ña​ lar el caso de Bra​ sil donde, luego de una Au​ dien​ cia Pú​ bli​ ca, el en​ ton​ ces pre​ si​ den​ te de la Su​ pre​ ma Corte creo el lla​ ma​ do "Fórum Na​ cio​ nal de Ju​ di​ cia​ li​ za​ ción para la Salud del Con​ se​ jo Na​ cio​ nal de Jus​ ti​ cia", com​ pues​ to por un Co​ mi​ té Eje​ cu​ ti​ vo Na​ cio​ nal y un Co​ mi​ té Eje​ cu​ ti​ vo Es​ ta​ dual en cada es​ ta​ do de la fe​ de​ ra​ ción. La ex​ pe​ rien​ cia del Es​ ta​ do de Rio Gran​ de do Sul, Es​ ta​ do con el mayor nú​ me​ ro de pro​ ce​ sos ju​ di​ cia​ les de salud del país, re​ ‐ sul​ tó ser una he​ rra​ mien​ ta útil para es​ ta​ ble​ cer el diá​ lo​ go entre los di​ ver​ sos ac​ to​ res, tanto del sis​ te​ ma de jus​ ti​ cia como del sis​ te​ ma de salud.

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Fundamentos del proceso del cambio

Proceso político con elementos técnicos Re​ co​ no​ cer que esto es un pro​ ce​ so po​ lí​ ti​ co que tiene y se nutre de ele​ men​ tos téc​ ni​ cos. Es cier​ to que exis​ ten he​ rra​ mien​ tas téc​ ni​ cas que per​ mi​ ten eva​ luar de ma​ ne​ ra com​ ple​ men​ ta​ ria un fe​ nó​ meno com​ ple​ jo, y que el pro​ ce​ so, sus de​ ba​ tes y diá​ lo​ gos, deben tener pro​ fun​ do con​ te​ ni​ ‐ do téc​ ni​ co. Sin em​ bar​ go, tam​ bién es cier​ to que el pro​ ce​ so de cam​ bio es un pro​ ce​ so po​ lí​ ti​ co en el que las di​ ná​ mi​ cas de poder y el ma​ ne​ jo aser​ ti​ vo de las com​ ple​ ji​ da​ des hu​ ma​ nas jue​ gan un papel esen​ cial.

Límites dinámicos del proceso Iden​ ti​ fi​ car los lí​ mi​ tes di​ ná​ mi​ cos del pro​ ce​ so. En al​ gu​ na etapa del pro​ ce​ so con​ vie​ ne re​ co​ no​ cer cuá​ les son los lí​ mi​ tes del pro​ ce​ so, es decir, aque​ llo que es lo​ gra​ ble y aque​ llo que no lo es. Por ejem​ plo, el pro​ ce​ so de Sa​ lu​ De​ re​ cho no busca aca​ bar la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción del de​ re​ cho a la salud, pues esto es​ ca​ pa los lí​ mi​ tes de lo que le es po​ si​ ble. Es​ ca​ pa por va​ rias ra​ zo​ nes, entre ellas por​ que hay con​ sen​ so sobre el valor po​ si​ ti​ vo de la par​ ti​ ci​ pa​ ción de la jus​ ti​ cia en lo re​ fe​ ren​ te al de​ re​ cho a la salud, pero tam​ bién por​ que las mo​ di​ fi​ ca​ cio​ nes cons​ ti​ tu​ cio​ na​ les es​ ca​ pan a lo que Sa​ lu​ De​ re​ cho puede lo​ grar. Sin em​ bar​ go estos lí​ mi​ tes pue​ den ser di​ ná​ mi​ cos, y en este sen​ ti​ do, una mo​ di​ fi​ ca​ ción pro​ ce​ di​ ‐ men​ tal del trá​ mi​ te me​ dian​ te el que se piden ju​ di​ cial​ men​ te las pres​ ta​ cio​ nes (por medio de leyes o re​ gla​ men​ tos) po​ dría ser algo lo​ gra​ ble, en caso que haya con​ sen​ so entre los par​ ti​ ci​ ‐ pan​ tes del pro​ ce​ so.

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Recursos e instrumentos del proceso de cambio Recursos necesarios para poner en marcha el proceso Para que el desa​ rro​ llo del pro​ ce​ so de cam​ bio sea efec​ ti​ vo, se re​ quie​ ren re​ cur​ sos mí​ ni​ mos que se ex​ pre​ san a con​ ti​ nua​ ción: Talento humano. Identificar a los actores que están involucrados en la realidad alrededor de la cual se quiere establecer el proceso de diálogo y aprendizaje mutuo, e invitarlos a participar. Factor tiempo. Contar con suficiente tiempo, tanto para hacer efectiva la participación, como para la maduración del proceso. Un proceso que incluya intercambio de ideas y conocimientos. El diálogo puede llevar años de gestación y elaboración, más aún cuando se encuentra inserto en los propios procesos de desarrollo de los respectivos sistemas nacionales, sus debates económicos y científicos y sus definiciones de prioridades. Las mesas de diálogo requieren horas de debate, trabajo y dedicación; un proceso que puede ser desgastante. Por ello, es necesario que los diversos actores tengan disponibilidad de tiempo para dedicar al proceso. Muchas veces los actores, en el curso del proceso, quieren apartarse con el argumento de que no tienen tiempo para dedicar a esta actividad. Es este el momento donde el liderazgo del grupo tiene la responsabilidad de demostrar a ese actor, “potencial disidente”, que el tiempo invertido en esta actividad no es inútil; por el contrario, es una inversión muy provechosa ante los resultados que el diálogo puede traer. Recursos financieros. Para garantizar la participación activa de los actores es necesario contar con recursos financieros. Los mismos pueden constituirse en aportes en dinero, pero también en la facilitación de recursos humanos que son solventados por las entidades a las que representan y en la elaboración de herramientas que faciliten el intercambio. Recursos tecnológicos. Se requiere de instrumentos accesibles que permitan la comunicación y el intercambio de conocimientos entre los actos involucrados en el proceso de diálogo.

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Instrumentos del proceso de cambio Agente externo facilitador El agen​ te fa​ ci​ li​ ta​ dor tiene como prin​ ci​ pal co​ me​ ti​ do el de apo​ yar y pro​ mo​ ver los pro​ ce​ sos, así como, cuan​ do las hay, con​ cer​ tar las di​ ver​ gen​ cias y pro​ mo​ ver la con​ fian​ za entre los miem​ bros del grupo. En estas cir​ cuns​ tan​ cias la par​ ti​ ci​ pa​ ción de un agen​ te ex​ terno fa​ ci​ li​ ta​ dor es im​ por​ ‐ tan​ te. El fa​ ci​ li​ ta​ dor, a tra​ vés de una es​ tra​ te​ gia pro​ pia o una téc​ ni​ ca es​ pe​ cí​ fi​ ca, con​ si​ gue de​ ‐ mos​ trar a los di​ ver​ sos ac​ to​ res que el diá​ lo​ go y el in​ ter​ cam​ bio de co​ no​ ci​ mien​ tos y ex​ pe​ rien​ ‐ cias, es la forma de lle​ gar a un con​ sen​ so que se con​ so​ li​ da a tra​ vés de víncu​ los de con​ fian​ za entre los di​ ver​ sos ac​ to​ res y que, ne​ ce​ sa​ ria​ men​ te, el grupo de​ be​ rá ele​ gir y acep​ tar lí​ de​ res que man​ ten​ gan el pro​ ce​ so ac​ ti​ vo. El fa​ ci​ li​ ta​ dor ex​ terno es tam​ bién un agen​ te im​ par​ cial de la me​ ‐ di​ da de avan​ ce del pro​ ce​ so y tiene un papel im​ por​ tan​ te en el re​ co​ no​ ci​ mien​ to de los lo​ gros a nivel de país y re​ gio​ nal que en oca​ sio​ nes pue​ den ser sub va​ lo​ ra​ dos o no per​ ci​ bi​ dos por los ac​ ‐ to​ res en fun​ ción de su in​ vo​ lu​ cra​ mien​ to di​ rec​ to con el pro​ ce​ so de cam​ bio. Es fun​ da​ men​ tal que el fa​ ci​ li​ ta​ dor tenga un buen con​ tac​ to con los miem​ bros del grupo, pero sin dejar de man​ te​ ner su in​ de​ pen​ den​ cia. Entre sus co​ me​ ti​ dos más im​ por​ tan​ tes, el fa​ ci​ li​ ta​ dor debe pro​ pi​ ciar el flujo cons​ tan​ te de co​ no​ ci​ mien​ tos e in​ ter​ cam​ bio de ex​ pe​ rien​ cias entre los ac​ ‐ to​ res. El agen​ te ex​ terno tam​ bién puede apro​ ve​ char las opor​ tu​ ni​ da​ des que de​ tec​ te en be​ ne​ fi​ ‐ cio de los fines bus​ ca​ dos por el grupo. In​ clu​ si​ ve puede apo​ yar ac​ ti​ vi​ da​ des o ini​ cia​ ti​ vas que fa​ ‐ vo​ rez​ can el desa​ rro​ llo y fun​ cio​ na​ mien​ to del grupo (reunio​ nes o mesas re​ don​ das, con​ fec​ ción de bases de datos, re​ co​ pi​ la​ ción de in​ for​ ma​ ción, ela​ bo​ ra​ ción de bi​ blio​ te​ cas vir​ tua​ les, crea​ ción y ma​ ne​ jo de la co​ mu​ ni​ dad vir​ tual Sa​ lu​ De​ re​ cho). Como ejem​ plo de fa​ ci​ li​ ta​ do​ res ex​ ter​ nos, te​ ne​ mos en la ex​ pe​ rien​ cia de salud, al Ins​ ti​ tu​ to del Banco Mun​ dial y a Sa​ lu​ De​ re​ cho que se han en​ car​ ga​ do de con​ tri​ buir con el in​ ter​ cam​ bio de co​ ‐ no​ ci​ mien​ tos a tra​ vés de la par​ ti​ ci​ pa​ ción y or​ ga​ ni​ za​ ción de en​ cuen​ tros con di​ fe​ ren​ tes ac​ to​ res que in​ ter​ ac​ túan en la pro​ ble​ má​ ti​ ca de la sa​ tis​ fac​ ción del de​ re​ cho a la salud, mesa de diá​ lo​ gos re​ gio​ na​ les y na​ cio​ na​ les, blogs, in​ ter​ cam​ bio de do​ cu​ men​ tos entre otros.

Diálogo El diá​ lo​ go se ha cons​ ti​ tui​ do en un ele​ men​ to fun​ da​ men​ tal del pro​ ce​ so de cam​ bio. Su ins​ tru​ ‐ men​ ta​ li​ za​ ción ha ope​ ra​ do me​ dian​ te la ma​ te​ ria​ li​ za​ ción de ac​ ti​ vi​ da​ des y en​ cuen​ tros mul​ ti​ sec​ ‐ to​ ria​ les que in​ vo​ lu​ cran a los ac​ to​ res más com​ pro​ me​ ti​ dos con la te​ má​ ti​ ca en cues​ tión. Cuan​ do se ana​ li​ za la forma en que el diá​ lo​ go se ha ido dando sur​ gen al​ gu​ nas ca​ rac​ te​ rís​ ti​ cas ge​ ne​ ra​ les que, ade​ más de ser des​ crip​ ti​ vas, per​ mi​ ten ver el por qué de sus re​ sul​ ta​ dos. Así te​ ‐ ne​ mos que:

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Recursos e instrumentos del proceso de cambio

Los actores tienen diferentes enfoques. Provienen de sectores diferentes de la sociedad (prestadores, financiadores, asesores, jueces, etc.) y, por esa misma razón, los integrantes de las mesas de diálogo enriquecen un debate que solo puede ser llevado adelante con buen fin mediante la multiplicidad de enfoques del tema en análisis. Incorporación gradual de nuevos actores al diálogo. Otro de los aspectos que parece haber robustecido estos grupos de intercambio ha sido que los mismos no se han mantenido como grupos cerrados, sino que se han ido abriendo gradualmente. Esa incorporación de nuevos actores, en una especie de círculos concéntricos, parece adecuadamente fundada en un actuar prudente de involucramiento consciente y verdadero. Tales características de quien manifiesta su intención de incorporación son debidamente medibles mediante la gradualidad en el ingreso al diálogo. Para robustecer lo señalado basta recordar que en el diálogo referido al Derecho a la Salud y los Sistemas de Salud, especialmente en lo referente a la priorización, en un momento dado se incorporó (de manera que parecía muy activa) a la industria del medicamento. Sin embargo, el discurso sobre el que fundó toda su participación se sustentó en un desconocimiento de su responsabilidad en la problemática de la judicialización en materia de prestaciones y, muy especialmente, en el debate sobre lo inadecuado de los precios del mercado. Por lo señalado se considera que la incorporación de nuevos actores debe ser un instrumento presente pero de manejo prudente en tanto implica riesgos y desafíos. Manejo de diálogo nacional y regional. El proceso de diálogo ha operado mediante la aplicación de tácticas multinivel. A través de las mismas, al tiempo que se generan intercambios regionales surgen los intercambios nacionales. Indudablemente el diálogo regional ha sido un gran impulsor y facilitador de los diálogos nacionales y éstos a su vez han influenciado el desarrollo del diálogo regional. Por medio del intercambio regional se han producido acercamientos de actores locales motivados a través del encuentro regional. Ello ha logrado ir ganando confianza y mutuo interés por el enfoque que se efectúa desde diferentes ángulos de valoración. La negociación es clave para el diálogo. Es éste un concepto sustantivo, que fluidifica el intercambio y logra la apertura, confianza y seguridad de los participantes. En la medida que todos sienten que se trata de un proceso en evolución y que nadie es “el dueño de la verdad”, se generan confianzas mutuas que revalorizan los resultados y facilitan su implementación.

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Proceso de cambio

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Recursos e instrumentos del proceso de cambio

Consensos y alianzas estratégicas En​ con​ trar pun​ tos de con​ sen​ so y com​ pro​ mi​ sos ex​ plí​ ci​ tos entre los va​ rios ac​ to​ res. En el curso del pro​ ce​ so es ne​ ce​ sa​ rio iden​ ti​ fi​ car los pun​ tos de con​ sen​ so entre los di​ ver​ sos ac​ to​ res para que una vez iden​ ti​ fi​ ca​ dos haya un com​ pro​ mi​ so ex​ plí​ ci​ to entre los ac​ to​ res que van a ac​ tuar con​ for​ me a lo acor​ da​ do con el fin de que los víncu​ los de con​ fian​ za es​ ta​ ble​ ci​ dos tam​ bién se man​ ten​ gan in​ tac​ tos. En el caso de que al​ gu​ nos ac​ to​ res no pue​ dan cum​ plir con los com​ pro​ mi​ ‐ sos ad​ qui​ ri​ dos, éstos deben traer al grupo su nueva reali​ dad para re​ con​ si​ de​ rar y ve​ ri​ fi​ car la po​ si​ bi​ li​ dad de es​ ta​ ble​ cer un nuevo con​ sen​ so, ga​ ran​ ti​ zan​ do a este actor la con​ fian​ za que todos se tie​ nen. Alian​ zas es​ tra​ té​ gi​ cas que pro​ te​ jan mu​ tua​ men​ te a cada alia​ do. En caso que even​ tual​ men​ te al​ ‐ guno de los in​ te​ gran​ tes del grupo sufra una fra​ gi​ li​ za​ ción fren​ te a su ins​ ti​ tu​ ción como con​ se​ ‐ cuen​ cia de su par​ ti​ ci​ pa​ ción en el pro​ ce​ so, es ade​ cua​ do que los res​ tan​ tes ac​ to​ res le brin​ den su apoyo como de​ mos​ tra​ ción de com​ pro​ mi​ so con los fines que be​ ne​ fi​ cian a todos.

Proceso de generación de conocimientos La ge​ ne​ ra​ ción de co​ no​ ci​ mien​ tos ha sido tam​ bién un ins​ tru​ men​ to al​ ta​ men​ te va​ lio​ so en el pro​ ‐ ce​ so de cam​ bio. Por medio del mismo se res​ ca​ tan, reúnen y ar​ mo​ ni​ zan in​ for​ ma​ cio​ nes, an​ te​ ‐ ce​ den​ tes, bases de datos, re​ sul​ ta​ dos es​ ta​ dís​ ti​ cos, ar​ chi​ vos nor​ ma​ ti​ vos y otros ele​ men​ tos de mutuo in​ te​ rés para los ac​ to​ res y para ter​ ce​ ros vin​ cu​ la​ dos a la te​ má​ ti​ ca en aná​ li​ sis. La exis​ ten​ cia del pro​ ce​ so mo​ ti​ va y fa​ ci​ li​ ta la ge​ ne​ ra​ ción de co​ no​ ci​ mien​ tos, así como que el pro​ ce​ so surja como con​ se​ cuen​ cia del in​ ter​ cam​ bio ideas, do​ cu​ men​ tos, opi​ nio​ nes y ex​ pe​ rien​ ‐ cias. Tal cir​ cuns​ tan​ cia le otor​ ga al pro​ ce​ so de ge​ ne​ ra​ ción de co​ no​ ci​ mien​ tos un en​ fo​ que múl​ ti​ ‐ ple que lo en​ ri​ que​ ce sus​ tan​ cial​ men​ te. Como ejem​ plo de ge​ ne​ ra​ ción de co​ no​ ci​ mien​ to re​ sul​ ta in​ tere​ san​ te el caso de Uru​ guay. Allí, con el ob​ je​ to de re​ unir en una base de datos la in​ for​ ma​ ción exis​ ten​ te en ma​ te​ ria de ju​ ris​ pru​ den​ cia y nor​ mas apli​ ca​ bles a nivel na​ cio​ nal, se re​ co​ pi​ la​ ron las sen​ ten​ cias y dis​ po​ si​ cio​ nes le​ ga​ les y re​ ‐ gla​ men​ ta​ rias apli​ ca​ bles. El ob​ je​ ti​ vo de esta tarea fue el de com​ pen​ diar en un do​ cu​ men​ to ac​ ce​ ‐ si​ ble y ágil una in​ for​ ma​ ción sus​ tan​ cial para los dis​ tin​ tos ac​ to​ res, es​ pe​ cial​ men​ te los jue​ ces.

Divulgación de productos de conocimientos La di​ se​ mi​ na​ ción de los pro​ duc​ tos de co​ no​ ci​ mien​ tos es la con​ se​ cuen​ cia ló​ gi​ ca y ne​ ce​ sa​ ria de la ge​ ne​ ra​ ción de estos pro​ duc​ tos: su pues​ ta a dis​ po​ si​ ción de todos aque​ llos que se pue​ dan ver in​ tere​ sa​ dos en ac​ ce​ der a los mis​ mos.

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Proceso de cambio

Por tra​ tar​ se de pro​ ce​ sos abier​ tos, cuyos me​ jo​ res lo​ gros solo ven​ drán por medio del in​ vo​ lu​ ‐ cra​ mien​ to de los di​ ver​ sos ac​ to​ res, esta di​ fu​ sión cons​ ti​ tu​ ye una he​ rra​ mien​ ta in​ va​ lo​ ra​ ble para el logro de esos ob​ je​ ti​ vos. La di​ vul​ ga​ ción se for​ mu​ la es​ pe​ cial​ men​ te por me​ dios in​ for​ má​ ti​ cos, me​ dian​ te bases de datos abier​ tas en las que el ac​ ce​ so a la in​ for​ ma​ ción es libre y ami​ ga​ ble.

Comité Técnico Regional como estructurador e institucionalizador de un proceso La pre​ sen​ cia de un co​ mi​ té téc​ ni​ co re​ gio​ nal que tenga como co​ me​ ti​ do fa​ ci​ li​ tar el pro​ ce​ so me​ ‐ dian​ te la ela​ bo​ ra​ ción de una es​ truc​ tu​ ra que lo sos​ ten​ ga es sus​ tan​ ti​ va a los efec​ tos de la ma​ ‐ te​ ria​ li​ za​ ción de los lo​ gros y avan​ ces. Al mismo tiem​ po, las di​ ver​ sas en​ ti​ da​ des in​ vo​ lu​ cra​ das, en el marco de sus res​ pec​ ti​ vas com​ pe​ ten​ cias, afian​ za​ ran el pro​ ce​ so en la me​ di​ da que ins​ ti​ tu​ cio​ ‐ na​ li​ cen el mismo. Este as​ pec​ to será, sin duda, el paso pre​ vio a la ins​ ti​ tu​ cio​ na​ li​ za​ ción de sus re​ sul​ ta​ dos. A nivel re​ gio​ nal por su parte, ante la evi​ den​ cia de las par​ ti​ cu​ la​ ri​ da​ des que la re​ gu​ la​ ción del de​ ‐ re​ cho a la salud y la ju​ ris​ pru​ den​ cia en cada país pre​ sen​ ta​ ban, Sa​ lu​ De​ re​ cho im​ pul​ só la re​ co​ pi​ ‐ la​ cion de la ju​ ris​ pru​ den​ cia de los res​ pec​ ti​ vos paí​ ses en cuan​ to al de​ re​ cho a la salud. Este tra​ ‐ ba​ jo ge​ ne​ ro siete ca​ pí​ tu​ los con in​ for​ ma​ ción de cada país, por medio de los cua​ les se efec​ tuó un aná​ li​ sis com​ pa​ ra​ ti​ vo, que se en​ cuen​ tra en edi​ ción.

Tácticas catalizadoras de los instrumentos del proceso Sensación de seguridad

El pro​ ce​ so debe ideal​ men​ te darse en un es​ pa​ cio en el que los ac​ to​ res se sien​ tan se​ gu​ ros. Hay

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Recursos e instrumentos del proceso de cambio

El pro​ ce​ so debe ideal​ men​ te darse en un es​ pa​ cio en el que los ac​ to​ res se sien​ tan se​ gu​ ros. Hay di​ fe​ ren​ tes ma​ ne​ ras de lo​ grar esta sen​ sa​ ción y am​ bien​ te de se​ gu​ ri​ dad y le​ gi​ ti​ mi​ dad del pro​ ce​ ‐ so. Sa​ lu​ De​ re​ cho ge​ ne​ ró una alian​ za re​ gio​ nal in​ te​ ri​ ns​ ti​ tu​ cio​ nal con di​ ver​ sos agen​ tes ex​ ter​ nos con una com​ po​ si​ ción si​ mi​ lar a la que se es​ pe​ ra​ ba lo​ grar en los paí​ ses par​ ti​ ci​ pan​ tes. Para fa​ ci​ ‐ li​ tar el pro​ ce​ so de in​ cor​ po​ ra​ ción de los jue​ ces y el diá​ lo​ go con ellos, Sa​ lu​ De​ re​ cho se aso​ ció con la Corte In​ ter​ ame​ ri​ ca​ na de De​ re​ chos Hu​ ma​ nos (CIDH), or​ ga​ nis​ mo res​ pe​ ta​ do por los po​ de​ res ju​ di​ cia​ les de los paí​ ses en ma​ te​ ria de de​ re​ chos hu​ ma​ nos. De la misma ma​ ne​ ra, para los Mi​ ‐ nis​ te​ rios de Salud es im​ por​ tan​ te el estar co​ bi​ ja​ dos por la Or​ ga​ ni​ za​ ción Pan​ ame​ ri​ ca​ na de la Salud (con OPS/OMS y Banco Mun​ dial) lo que pro​ por​ cio​ na un es​ pa​ cio co​ no​ ci​ do y un am​ bien​ te se​ gu​ ro y fa​ mi​ liar para el de​ ba​ te. Algo si​ mi​ lar ocu​ rre con re​ pre​ sen​ tan​ tes de la So​ cie​ dad Civil y la Aca​ de​ mia donde la par​ ti​ ci​ pa​ ción del Ins​ ti​ tu​ to del Banco Mun​ dial y de aca​ dé​ mi​ cos ex​ per​ tos en la ma​ te​ ria de de​ re​ chos hu​ ma​ nos a nivel in​ ter​ na​ cio​ nal como la Uni​ ver​ si​ dad de Essex y/o el Chr. Mi​ chel​ sen Ins​ ti​ tu​ te (CMI), que re​ pre​ sen​ tan so​ cios que ayu​ dan a em​ po​ de​ rar a los ac​ to​ res a nivel local y re​ gio​ nal.

Inspirando el inicio de un proceso de cambio En Sa​ lu​ De​ re​ cho el pro​ ce​ so de cam​ bio se inició con la ins​ pi​ ra​ ción pro​ vis​ ta por un hom​ bre e in​ ‐ te​ lec​ tual ad​ mi​ ra​ ble: Albie Sachs. El Juez Sachs, no solo había sido juez cons​ ti​ tu​ cio​ nal en Su​ dá​ ‐ fri​ ca, sino que había sido esen​ cial en el pro​ ce​ so de la lucha con​ tra el Apart​ heid y en el re​ di​ se​ ño esen​ cial que si​ guió al de​ rrum​ ba​ mien​ to del Es​ ta​ do se​ gre​ ga​ do. Más aún, como juez cons​ ti​ tu​ ‐ cio​ nal Albie Sachs había fa​ lla​ do casos en favor de los de​ man​ dan​ tes (Groot​ boom), pero tam​ ‐ bién en con​ tra de quie​ nes li​ ti​ ga​ ban ac​ ce​ so a ser​ vi​ cios de salud (Soo​ bra​ mo​ ney). Estas cir​ cuns​ ‐ tan​ cias le per​ mi​ tían cum​ plir una fun​ ción de ins​ pi​ ra​ ción única en este campo.

Reconocimiento y diseminación del proceso En el marco de un pro​ ce​ so de cam​ bio hay una ten​ sión na​ tu​ ral por an​ he​ lar aque​ llo que aún no se al​ can​ za y por con​ ti​ nuar tra​ ba​ jan​ do para lo​ grar​ lo. De​ te​ ner​ se para re​ co​ no​ cer lo avan​ za​ do y com​ par​ tir con otros los avan​ ces, aun​ que pa​ rez​ can mí​ ni​ mos, es una buena tác​ ti​ ca para em​ po​ ‐ de​ rar, in​ cen​ ti​ var y ge​ ne​ rar con​ fian​ za entre los miem​ bros del pro​ ce​ so.

Empoderamiento de los participantes del proceso Sa​ lu​ De​ re​ cho con​ vo​ có a di​ fe​ ren​ tes par​ ti​ ci​ pan​ tes a nivel re​ gio​ nal a cons​ truir un pro​ ce​ so de cam​ bio. En el marco de este pro​ ce​ so, Sa​ lu​ De​ re​ cho ha pro​ mo​ vi​ do es​ pa​ cios au​ tó​ no​ mos de toma de de​ ci​ sio​ nes en las ins​ tan​ cias re​ gio​ nal y na​ cio​ nal. En Uru​ guay, desde se​ tiem​ bre de 2011, y como con​ se​ cuen​ cia de las ne​ ce​ si​ da​ des na​ cio​ na​ les y los in​ ter​ cam​ bios re​ gio​ na​ les, se formó la de​ no​ mi​ na​ da Mesa Na​ cio​ nal de Diá​ lo​ go, in​ te​ gra​ da al inicio por re​ pre​ sen​ tan​ tes del Mi​ nis​ te​ rio de Salud, del or​ ga​ nis​ mo fi​ nan​ cia​ dor de pres​ ta​ cio​ nes

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de alto costo (Fondo Na​ cio​ nal de Re​ cur​ sos), del Poder Ju​ di​ cial y de la es​ cue​ la de for​ ma​ ción de los jue​ ces (Cen​ tro de Es​ tu​ dios Ju​ di​ cia​ les del Uru​ guay). Este grupo de tra​ ba​ jo tiene como ob​ je​ ‐ ti​ vo fun​ da​ men​ tal el in​ ter​ cam​ bio y diá​ lo​ go entre los ac​ to​ res in​ vo​ lu​ cra​ dos más di​ rec​ ta​ men​ te en los temas de prio​ ri​ za​ ción de las co​ ber​ tu​ ras y ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de las ne​ ce​ si​ da​ des de salud. Con ese ob​ je​ ti​ vo se pro​ pu​ so y con​ cre​ tó va​ rias metas entre las que se cuen​ ta el in​ ter​ cam​ bio con​ ti​ ‐ nuo, la re​ co​ pi​ la​ ción nor​ ma​ ti​ va de las dis​ po​ si​ cio​ nes re​ gu​ la​ to​ rias del Sis​ te​ ma de Salud y de la ju​ ris​ pru​ den​ cia en la ma​ te​ ria y, más re​ cien​ te​ men​ te, la au​ to​ ri​ dad sa​ ni​ ta​ ria y el or​ ga​ nis​ mo fi​ ‐ nan​ cia​ dor han ini​ cia​ do el se​ gui​ mien​ to de los pa​ cien​ tes que re​ ci​ bie​ ron por de​ ci​ sión ju​ di​ cial pres​ ta​ cio​ nes no prio​ ri​ za​ das y cuál ha sido la evo​ lu​ ción de los mis​ mos. Den​ tro de dicho marco de ac​ ti​ vi​ da​ des, en el mes de mayo de 2013, se ce​ le​ bró en la Fa​ cul​ tad de De​ re​ cho de la Uni​ ver​ si​ dad de la Re​ pú​ bli​ ca un en​ cuen​ tro de in​ ter​ cam​ bio y diá​ lo​ go, el que fue pre​ sen​ ta​ do por la Mi​ nis​ tra de Salud Pú​ bli​ ca. En el mismo, ade​ más de los in​ te​ gran​ tes per​ ‐ ma​ nen​ tes de la Mesa de Diá​ lo​ go (MSP, FNR, Poder Ju​ di​ cial y CEJU), se logró re​ unir como ex​ ‐ po​ si​ to​ res a re​ pre​ sen​ tan​ tes de la Aca​ de​ mia (Ca​ te​ drá​ ti​ cos de Me​ di​ ci​ na y De​ re​ cho), de la so​ cie​ ‐ dad civil, del Mi​ nis​ te​ rio de Eco​ no​ mía y Fi​ nan​ zas y del Co​ le​ gio Mé​ di​ co. De este ins​ tan​ cia la con​ ‐ se​ cuen​ cia mas re​ le​ van​ te lo fue el re​ co​ no​ ci​ mien​ to de la im​ por​ tan​ cia del apor​ te e in​ ter​ cam​ bio de todos, así como del mutuo be​ ne​ fi​ cio que se ge​ ne​ ra con el mismo. Fórum de Bra​ sil. La ex​ pe​ rien​ cia del Es​ ta​ do de Rio Gran​ de do Sul, es​ ta​ do con el mayor nú​ me​ ro de pro​ ce​ sos ju​ di​ cia​ les de salud del país, mos​ tró que el Co​ mi​ té es una he​ rra​ mien​ ta útil para es​ ta​ ble​ cer el diá​ lo​ go entre los di​ ver​ sos ac​ to​ res, tanto del sis​ te​ ma de jus​ ti​ cia como del sis​ te​ ‐ ma de salud. Fue​ ron in​ vi​ ta​ dos a par​ ti​ ci​ par el Poder Ju​ di​ cial Fe​ de​ ral y Es​ ta​ dual, o Mi​ nis​ te​ rio Pú​ bli​ co Fe​ de​ ral y Es​ ta​ dual, la De​ fen​ so​ ría Pú​ bli​ ca de la Unión y la del Es​ ta​ do, la Pro​ cu​ ra​ du​ ria Ge​ ne​ ral del Es​ ta​ do y el re​ pre​ sen​ tan​ te de los pro​ cu​ ra​ do​ res mu​ ni​ ci​ pa​ les, los abo​ ga​ dos, como re​ pre​ sen​ tan​ tes del Sis​ te​ ma de Jus​ ti​ cia. El ges​ tor pú​ bli​ co es​ ta​ dual, el re​ pre​ sen​ tan​ te de los ges​ to​ res pú​ bli​ cos mu​ ni​ ci​ pa​ les, el Con​ se​ jo Re​ gio​ nal de Me​ di​ ci​ na, el Con​ se​ jo Re​ gio​ nal de Far​ ‐ ma​ cia, re​ pre​ sen​ tan​ tes de los Sis​ te​ mas de Salud Com​ ple​ men​ ta​ ria y re​ pre​ sen​ tan​ tes de los pres​ ta​ do​ res y mé​ di​ cos es​ pe​ cia​ lis​ tas. Pau​ la​ ti​ na​ men​ te, de la des​ con​ fian​ za ini​ cial se pasó a la de​ fi​ ni​ ción de pun​ tos en común para tra​ tar de poner en prác​ ti​ ca.

Ampliación a nuevos actores La in​ clu​ sión de nue​ vos ac​ to​ res es parte de la es​ tra​ te​ gia ne​ ce​ sa​ ria para ge​ ne​ rar el tipo de diá​ ‐ lo​ go y ac​ ción entre ac​ to​ res que es ne​ ce​ sa​ rio para la ac​ ción. Sin em​ bar​ go, es un pro​ ce​ so de​ li​ ‐ ca​ do, es​ tra​ té​ gi​ co y pro​ fun​ da​ men​ te sen​ si​ ble. La pro​ gre​ si​ va in​ clu​ sión de ac​ to​ res puede por un lado ser ca​ ta​ lí​ ti​ ca para al​ gu​ nos pro​ ce​ sos (in​ clu​ sión de los mé​ di​ cos), pero tam​ bién puede des​ ‐ truir la con​ fian​ za y en​ len​ te​ cer las di​ ná​ mi​ cas de cam​ bio (in​ dus​ tria far​ ma​ céu​ ti​ ca).

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Recursos e instrumentos del proceso de cambio

Medición de resultados con los usuarios finales En el caso de Sa​ lu​ De​ re​ cho los pa​ cien​ tes son el usua​ rio final. En Uru​ guay, a par​ tir de di​ ciem​ bre de 2013, las dos en​ ti​ da​ des que son ob​ je​ to mas fre​ cuen​ te​ men​ te de sen​ ten​ cias de con​ de​ na por pres​ ta​ cio​ nes no prio​ ri​ za​ das (Mi​ nis​ te​ rio de Salud Pú​ bli​ ca y Fondo Na​ cio​ nal de Re​ cur​ sos) han em​ pren​ di​ do una ac​ ti​ vi​ dad de re​ gis​ tro y se​ gui​ mien​ to del cum​ pli​ mien​ to efec​ ti​ vo de las sen​ ten​ cias, asi como de la efec​ ti​ vi​ dad para el pa​ cien​ te de la apli​ ca​ ción de la pres​ ta​ ción no prio​ ri​ za​ da. Con la apli​ ca​ cion de este ins​ tru​ men​ to se per​ si​ guen dos gran​ des ob​ je​ ti​ vos. Pri​ me​ ro, el de la tras​ pa​ ren​ cia, me​ dian​ te datos que per​ mi​ tan, tanto a la so​ cie​ dad civil, como a los jue​ ces y demás ac​ to​ res in​ tere​ sa​ dos en el pro​ ce​ so el grado de cum​ pli​ mien​ to (en tiem​ po y forma) de la sen​ ten​ cia res​ pec​ ti​ va. Ello per​ mi​ ti​ rá medir la re​ gu​ la​ ri​ dad en que se hacen ope​ ra​ ti​ vos los pro​ ‐ ce​ sos ne​ ce​ sa​ ria​ men​ te con​ se​ cuen​ tes a la sen​ ten​ cia. Se​ gun​ do, el de la me​ di​ ción mas pre​ ci​ sa de la re​ la​ ción cos​ to-be​ ne​ fi​ cio que la co​ ber​ tu​ ra de estas pres​ ta​ cio​ nes no prio​ ri​ za​ das tiene. Ello busca con​ tar con un ele​ men​ to de re​ le​ van​ cia al mo​ men​ to de va​ lo​ rar por los ac​ to​ res del pro​ ce​ ‐ so tanto la di​ men​ sión de la ob​ ten​ ción del re​ sul​ ta​ do in​ di​ vi​ dual como el es​ fuer​ zo so​ cial que el mismo ha de​ man​ da​ do.

Importancia de identificación de individuos que actuan como catalizadores en el proceso A me​ di​ da que el diá​ lo​ go pro​ gre​ sa em​ pie​ za a ha​ cer​ se evi​ den​ te que unos pocos in​ di​ vi​ duos se des​ ta​ can por su com​ pro​ mi​ so y na​ tu​ ral li​ de​ raz​ go. No siem​ pre los ac​ to​ res de más alto rango que re​ pre​ sen​ tan mayor au​ to​ ri​ dad den​ tro de sus res​ pec​ ti​ vas ins​ ti​ tu​ cio​ nes son quie​ nes se re​ co​ ‐ no​ cen como lí​ de​ res na​ tu​ ra​ les del pro​ ce​ so y esto puede cau​ sar ten​ sión. Sin em​ bar​ go, el líder na​ tu​ ral debe de​ mos​ trar a los re​ pre​ sen​ tan​ tes de alto nivel y con mayor au​ to​ ri​ dad que el pro​ ce​ ‐ so en sí no afec​ ta​ rá el re​ co​ no​ ci​ mien​ to de su au​ to​ ri​ dad y a me​ di​ da que las so​ lu​ cio​ nes en​ con​ tra​ ‐ das se con​ vier​ ten en re​ sul​ ta​ dos po​ si​ ti​ vos y prác​ ti​ cos esta au​ to​ ri​ dad puede verse for​ ta​ le​ ci​ da.

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Proceso de cambio

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Tipos de productos generados por el proceso de cambio Entre los tipos de pro​ duc​ tos ge​ ne​ ra​ dos du​ ran​ te estos cua​ tro años de Sa​ lu​ De​ re​ cho te​ ne​ mos los si​ guien​ tes:

Generación de conocimientos En ese sen​ ti​ do puede ci​ tar​ se la ela​ bo​ ra​ ción en Bra​ sil de un ma​ nual lla​ ma​ do “Ac​ ción de Ges​ ‐ tión y Pla​ nea​ mien​ to Es​ tra​ té​ gi​ co, con Foco en los Me​ di​ ca​ men​ tos”. El uso de este ma​ nual fue in​ cen​ ti​ va​ do por medio de cua​ tro ac​ cio​ nes con​ cre​ tas: 1) Apoyo de la Co​ rre​ gi​ do​ ría Ge​ ne​ ral de Jus​ ti​ cia, para el dic​ ta​ do de cinco Cur​ sos de Per​ fec​ cio​ na​ mien​ to de Ma​ gis​ tra​ dos, por medio del que se for​ ma​ ron qui​ nien​ tos jue​ ces. 2) A tra​ vés de di​ ver​ sos works​ hops rea​ li​ za​ dos en las áreas de mayor in​ ci​ den​ cia de la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción, reunien​ do cerca de cien per​ so​ nas. 3) Par​ ti​ ci​ pa​ ción en di​ ver​ sos cur​ sos pro​ mo​ vi​ dos por las aso​ cia​ cio​ nes de los ges​ to​ res mu​ ni​ ci​ pa​ les. 4) Rea​ li​ za​ ción de un Curso en De​ re​ cho Sa​ ni​ ta​ rio para Ase​ so​ res de Jue​ ces.

Comunidad virtual http://​ saluderecho.​ net/​ es un es​ pa​ cio web para in​ ter​ cam​ biar co​ no​ ci​ mien​ tos, dia​ lo​ gar, apren​ ‐ der y pro​ mo​ ver nue​ vas prác​ ti​ cas sobre los pro​ ce​ sos de prio​ ri​ za​ ción y la pro​ tec​ ción del de​ re​ ‐ cho a la salud en Amé​ ri​ ca La​ ti​ na.

Iniciativas individuales de los actores Estas son ini​ cia​ ti​ vas rea​ li​ za​ das por un tipo de actor sin par​ ti​ ci​ pa​ ción de los demás pero que pue​ den be​ ne​ fi​ ciar el tra​ ba​ jo del grupo in​ te​ ri​ ns​ ti​ tu​ cio​ nal y mul​ ti​ dis​ ci​ pli​ na​ rio. La rea​ li​ za​ ción de este tipo de ini​ cia​ ti​ vas es un ejer​ ci​ cio de em​ po​ de​ ra​ mien​ to de los ac​ to​ res y de po​ si​ cio​ na​ mien​ to de un actor den​ tro de la di​ ná​ mi​ ca ge​ ne​ ral del grupo. Por tra​ tar​ se de pro​ ce​ sos mu​ tua​ men​ te en​ ri​ que​ ce​ do​ res los diá​ lo​ gos re​ gio​ na​ les no solo per​ mi​ ten sino que im​ pul​ san la ges​ ta​ ción y pues​ ta en prác​ ti​ ca de las ini​ cia​ ti​ vas lo​ ca​ les gru​ pa​ les o sec​ to​ ria​ les de los di​ ver​ sos ac​ to​ res. Esta he​ rra​ mien​ ta tam​ bién per​ mi​ te ex​ tra​ po​ lar la ex​ pe​ rien​ cia e in​ ter​ cam​ bio re​ gio​ na​ les a las reali​ da​ des y ne​ ce​ si​ da​ des lo​ ca​ les.

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Proceso de cambio

Toda ela​ bo​ ra​ ción a nivel re​ gio​ nal re​ quie​ re de ajus​ tes a nivel local y estas ini​ cia​ ti​ vas pue​ den cons​ ti​ tuir​ se en el medio para su apli​ ca​ ción prác​ ti​ ca. Un ejem​ plo en Bra​ sil, son los cinco Cur​ sos de Per​ fec​ cio​ na​ mien​ to de Ma​ gis​ tra​ dos im​ ple​ men​ ‐ ta​ dos por la Co​ rre​ gi​ do​ ría Ge​ ne​ ral de Jus​ ti​ cia y rea​ li​ za​ dos en el 2013, donde qui​ nien​ tos jue​ ces re​ ci​ bie​ ron en​ tre​ na​ mien​ to ba​ sa​ do en el ma​ nual de ges​ tión y pla​ nea​ mien​ to es​ tra​ té​ gi​ co.

Productos colectivos Este tipo de pro​ duc​ to se ge​ ne​ ra por la par​ ti​ ci​ pa​ ción de dos o mas ac​ to​ res tra​ ba​ jan​ do con​ jun​ ‐ ta​ men​ te. Dicha ac​ ción for​ ta​ le​ ce los lazos entre los di​ ver​ sos ac​ to​ res, re​ du​ ce los roces y se ro​ ‐ bus​ te​ ce el poder de coa​ li​ ción del grupo. Son ejem​ plos de este tipo de pro​ duc​ tos el Curso de Ca​ pa​ ci​ ta​ ción para Abo​ ga​ dos, ela​ bo​ ra​ do por la Sala Cons​ ti​ tu​ cio​ nal y la Caja Cos​ ta​ rri​ cen​ se de Se​ gu​ ro So​ cial; la for​ ma​ ción de una base de datos sobre ju​ ris​ pru​ den​ cia y nor​ ma​ ti​ va en Uru​ guay, ela​ bo​ ra​ da con la co​ la​ bo​ ra​ ción del Poder Ju​ di​ cial, el Fondo Na​ cio​ nal de Re​ cur​ sos y el Mi​ nis​ te​ rio de Salud Pú​ bli​ ca; y en Bra​ sil, di​ ‐ ver​ sos works​ hops rea​ li​ za​ dos en las áreas de mayor in​ ci​ den​ cia de la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de la salud, que se lle​ va​ ron a cabo por au​ to​ ri​ da​ des ju​ di​ cia​ les y ad​ mi​ nis​ tra​ ti​ vas.

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Avances del proceso de cambio El pro​ ce​ so de cam​ bio ha pro​ du​ ci​ do -y está pro​ du​ cien​ do- cier​ tos re​ sul​ ta​ dos e im​ pac​ tos, y ha ido de​ jan​ do va​ rias lec​ cio​ nes que cons​ ti​ tu​ yen la esen​ cia de un ins​ tru​ men​ to que es di​ ná​ mi​ co por su pro​ pia na​ tu​ ra​ le​ za. En tanto pro​ ce​ so inaca​ ba​ do (tal vez inaca​ ba​ ble por los fe​ nó​ me​ nos a los que re​ fie​ re, los que se en​ cuen​ tran en cons​ tan​ te evo​ lu​ ción), el mismo re​ quie​ re de los ac​ to​ res una gran dosis de fle​ xi​ ‐ bi​ li​ dad y la po​ si​ bi​ li​ dad de ver su desa​ rro​ llo como algo en es​ ta​ do de cam​ bio y re​ for​ mu​ la​ ción, ge​ ne​ ran​ do las ca​ pa​ ci​ da​ des para, de ser po​ si​ ble, ade​ lan​ tar​ se al cam​ bio ne​ ce​ sa​ rio y po​ si​ ti​ vo y, de no serlo, de acom​ pa​ sar​ lo rá​ pi​ da​ men​ te. En este sen​ ti​ do cabe des​ ta​ car que en los pro​ ce​ sos de cam​ bio lo​ ca​ les, que tie​ nen como uno de sus más im​ por​ tan​ tes ele​ men​ tos mo​ vi​ li​ za​ do​ res al in​ ter​ cam​ bio re​ gio​ nal y glo​ bal, se han pro​ du​ ‐ ci​ do múl​ ti​ ples avan​ ces in​ ter​ me​ dios. Estos avan​ ces ge​ ne​ ran efec​ tos po​ si​ ti​ vos y mo​ ti​ va​ do​ res para los in​ vo​ lu​ cra​ dos y por lo tanto se hace ne​ ce​ sa​ rio tener los in​ tru​ men​ tos para me​ dir​ los. En esa línea se puede se​ ña​ lar la ne​ ce​ si​ dad de: Implementar una estrategia multinivel para incentivar el avance del proceso. Mediante la misma se promueve e impulsa el avance al tiempo que se generan apoyos para los resultados obtenidos. Resaltar de que es clave que los actores se pregunten como medir los avances. La medición de avances permite la debida valoración de los mismos. Desarrollar instrumentos para medir los avances. Es fundamental cualificar y cuantificar los resultados y su impacto, al tiempo de extraer las lecciones que permitan ajustar conductas, por lo que la definición de métodos de evaluación es trascendente. Obtener el compromiso de los diversos actores de implementar los avances. Un aspecto clave para alcanzar avances sustentables deviene del involucramiento de los diversos actores en la implementación de los mismos. Las elaboraciones y los acuerdos solo pueden lograr su efectividad si tienen el correlato nutriendo procesos de aplicación práctica de los mismos. Crear Comités Técnicos como cuerpo con funciones de mesa de diálogo o fórum. En algunas experiencias locales se ha logrado la formación de grupos de diálogo integrados con representantes de las entidades más visiblemente interesadas en el tema a estudio, en su aplicación práctica y en sus resultados. Se trata de grupos multisectoriales e

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interdisciplinarios, en los que la generaci贸n de un intercambio basado en la confianza y el respeto mutuo es fundamental. En ellos es posible debatir sobre el tema global, dejando de lado el peso de la resoluci贸n del caso concreto y sus particulares urgencias y circunstancias, para intentar arribar a conceptualizaciones gen茅ricas y, por tanto, eventualmente aplicables al sistema en general.

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Continuidad y promoción del proceso de cambio Este pro​ ce​ so, como ya ha sido dicho an​ te​ rior​ men​ te, es como la pro​ pia pa​ la​ bra in​ di​ ca, una ini​ ‐ cia​ ti​ va que real​ men​ te per​ ma​ ne​ ce​ rá ac​ ti​ va como un pro​ ce​ so con​ ti​ nuo, dado que ante cada so​ ‐ lu​ ción ob​ te​ ni​ da, se​ gu​ ra​ men​ te se pre​ sen​ ta​ rán nue​ vos desa​ fíos. Una de las pre​ mi​ sas que jus​ ti​ fi​ can este pro​ ce​ so es que la salud es un de​ re​ cho hu​ mano fun​ da​ ‐ men​ tal que se ca​ rac​ te​ ri​ za por ser uni​ ver​ sal, que a tra​ vés del mismo se busca la pre​ ven​ ción y el tra​ ta​ mien​ to de las en​ fer​ me​ da​ des, me​ dian​ te el de​ sen​ vol​ vi​ mien​ to de las di​ ver​ sas áreas de co​ no​ ci​ mien​ tos in​ vo​ lu​ cra​ das en estas pres​ ta​ cio​ nes, y que este de​ re​ cho en su sa​ tis​ fac​ ción debe ser igual para todos los seres hu​ ma​ nos. Par​ tien​ do de esta pre​ mi​ sa, es po​ si​ ble ad​ mi​ tir que las so​ lu​ cio​ nes a las di​ fi​ cul​ ta​ des des​ cri​ tas an​ te​ rior​ men​ te son equi​ va​ len​ tes y pre​ sen​ tes en la ma​ yo​ ría de los paí​ ses en​ vuel​ tos en este pro​ ce​ so de cam​ bio. La otra pre​ mi​ sa re​ fie​ re a que los jue​ ces deben ac​ tuar como ga​ ran​ te de los de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les. En al​ gu​ nas oca​ sio​ nes, este papel puede ori​ gi​ nar una in​ tro​ mi​ sión en las fa​ cul​ ‐ ta​ des del Poder Eje​ cu​ ti​ vo, pero esto tam​ bién es un de​ bi​ do cum​ pli​ mien​ to de las pro​ pias com​ ‐ pe​ ten​ cias asig​ na​ das. Debe te​ ner​ se pre​ sen​ te que, así como han ha​ bi​ do cam​ bios a nível cien​ tí​ fi​ co y de las pe​ ti​ cio​ nes de las per​ so​ nas, tam​ bién la ju​ ris​ pru​ den​ cia puede cam​ biar su in​ ter​ pre​ ta​ ción del de​ re​ cho. Se trata por tanto de una ac​ ti​ vi​ dad tam​ bién con​ ti​ nua. En ese sen​ ti​ do, un as​ pec​ to sus​ tan​ ti​ vo del pro​ ce​ so de cam​ bio es lo​ grar que el mismo sea con​ ‐ ti​ nuo. Sin duda tal afir​ ma​ ción no re​ fie​ re a que sea in​ mu​ ta​ ble (por su pro​ pia na​ tu​ ra​ le​ za, con​ ‐ tra​ rio al cam​ bio), sino cla​ ra​ men​ te evo​ lu​ ti​ vo y abier​ to a las mu​ ta​ cio​ nes. Pero tam​ bién debe ser per​ ma​ nen​ te, con el ob​ je​ ti​ vo de tra​ tar de ir apli​ can​ do en la prác​ ti​ ca sus re​ sul​ ta​ dos y con​ clu​ sio​ ‐ nes. Así, se jus​ ti​ fi​ ca la crea​ ción y per​ ma​ nen​ cia de un me​ ca​ nis​ mo y/o de in​ cen​ ti​ vos que man​ ten​ gan a los paí​ ses, en el ám​ bi​ to re​ gio​ nal, qui​ zás en el ám​ bi​ to glo​ bal, in​ mer​ sos en un pro​ ce​ so de cam​ bio. Por tanto, es ne​ ce​ sa​ rio que los lí​ de​ res de los di​ ver​ sos paí​ ses par​ ti​ ci​ pan​ tes en el pro​ ‐ ce​ so de diá​ lo​ go se man​ ten​ gan en cons​ tan​ te con​ tac​ to, para per​ mi​ tir man​ te​ ner, con​ so​ li​ dar y pro​ fun​ di​ zar los lo​ gros y avan​ ces en ma​ te​ ria de salud y de​ re​ cho.

A esos efec​ tos, en la ex​ pe​ rien​ cia de Sa​ lu​ De​ re​ cho, se ha crea​ do un Co​ mi​ té Téc​ ni​ co in​ te​ gra​ do

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A esos efec​ tos, en la ex​ pe​ rien​ cia de Sa​ lu​ De​ re​ cho, se ha crea​ do un Co​ mi​ té Téc​ ni​ co in​ te​ gra​ do por esos li​ de​ res, cuyo prin​ ci​ pal com​ pro​ mi​ so es el de hacer efec​ ti​ vo el man​ te​ ni​ mien​ to y la con​ ‐ so​ li​ da​ ción de los lo​ gros al​ can​ za​ dos. Al​ gu​ nos de los co​ me​ ti​ dos prin​ ci​ pa​ les de ese Co​ mi​ té son: re​ unir las di​ ver​ sas ex​ pe​ rien​ cias lo​ ca​ les; di​ fun​ dir estas ex​ pe​ rien​ cias entre los paí​ ses in​ tere​ sa​ ‐ dos y con​ tri​ buir a ar​ ti​ cu​ lar los me​ ca​ nis​ mos ne​ ce​ sa​ rios para su im​ ple​ men​ ta​ ción en el ám​ bi​ to de cada país. Es tam​ bién un ob​ je​ ti​ vo del Co​ mi​ té Téc​ ni​ co pla​ ni​ fi​ car y pro​ mo​ cio​ nar las he​ rra​ ‐ mien​ tas de apoyo a las ac​ ti​ vi​ da​ des sus​ tan​ ti​ vas (por ejem​ plo, ban​ cos de datos, re​ gis​ tros, pro​ ‐ ce​ sos de se​ gui​ mien​ to, apo​ yos pe​ ri​ cia​ les, es​ tu​ dios de cos​ tos, es​ tu​ dios de via​ bi​ li​ dad). Di​ chas he​ rra​ mien​ tas han de estar con​ te​ ni​ das en bases de datos ac​ ce​ si​ bles y ami​ ga​ bles para in​ cen​ ti​ ‐ var su uso por parte de los di​ ver​ sos in​ tere​ sa​ dos. Para lo​ grar la con​ ti​ nui​ dad del pro​ ce​ so de cam​ bio se re​ quie​ re la con​ so​ li​ da​ ción pro​ gre​ si​ va de sus re​ cur​ sos, ins​ tru​ men​ tos, avan​ ces y pro​ duc​ tos, con la fi​ na​ li​ dad de ga​ ran​ ti​ zar la sa​ tis​ fac​ ción del de​ re​ cho a la salud, de me​ jo​ rar las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas en salud y su efec​ ti​ vi​ dad, y dis​ mi​ nuir la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción del de​ re​ cho a la salud.

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Experiencia de los paĂ­ses en SaluDerecho Experiencia en Brasil Experiencia en Chile Experiencia en Colombia Experiencia en Costa Rica Experiencia en el PerĂş Experiencia en Uruguay


Experiencia en Brasil El de​ re​ cho a la salud como ga​ ran​ tía cons​ ti​ tu​ cio​ nal fue con​ so​ li​ da​ do en Bra​ sil en la Cons​ ti​ tu​ ción Fe​ de​ ral de 1988, en cuya oca​ sión se es​ ta​ ble​ ció que el sis​ te​ ma pú​ bli​ co de salud del Bra​ sil seria uni​ ver​ sal e igua​ li​ ta​ rio y que ha​ bría un sis​ te​ ma pri​ va​ do com​ ple​ men​ ta​ rio, tam​ bién re​ gu​ la​ do por el Es​ ta​ do. El sec​ tor pú​ bli​ co fue idea​ do en forma tri​ par​ ti​ ta, con atri​ bu​ cio​ nes es​ pe​ cí​ fi​ cas para cada nivel (mu​ ni​ ci​ pal, es​ ta​ dual y fe​ de​ ral), pre​ vién​ do​ se que los re​ cur​ sos se​ rían apor​ ta​ dos por esos tres sec​ to​ res. La im​ ple​ men​ ta​ ción de este sis​ te​ ma se re​ ve​ lo como bas​ tan​ te com​ ple​ jo, en vista de que los pres​ ta​ do​ res eran no solo pú​ bli​ cos sino tam​ bién or​ ga​ ni​ za​ cio​ nes de be​ ne​ fi​ cen​ cia pri​ va​ das y que eran re​ mu​ ne​ ra​ dos por los tres sec​ to​ res antes nom​ bra​ dos y por el sec​ tor pri​ va​ do. Esas di​ fi​ cul​ ta​ des en la im​ ple​ men​ ta​ ción de las Po​ lí​ ti​ cas Pú​ bli​ cas a tra​ vés del “Sis​ te​ ma Único de Saúde – SUS” y la es​ ca​ sez de re​ cur​ sos de​ ter​ mi​ na​ ron que mu​ chas veces la po​ bla​ ción no tu​ vie​ ‐ se ac​ ce​ so a los ser​ vi​ cios esen​ cia​ les de salud o que tu​ vie​ se que es​ pe​ rar du​ ran​ te un pe​ rio​ do sig​ ni​ fi​ ca​ ti​ vo de tiem​ po para ac​ ce​ der a ellos. Ade​ más, en mu​ chas oca​ sio​ nes los mé​ di​ cos pres​ ‐ cri​ ben me​ di​ ca​ men​ tos y/o tra​ ta​ mien​ tos que no están ofre​ ci​ dos por el SUS y, por eso, esos me​ di​ ca​ men​ tos no se pue​ den ob​ te​ ner en la red pú​ bli​ ca de salud. Esa si​ tua​ ción trajo como con​ se​ cuen​ cia que los ciu​ da​ da​ nos sin​ tie​ ran que se ha​ bían vul​ ne​ ra​ do sus de​ re​ chos y, por eso y como úl​ ti​ ma al​ ter​ na​ ti​ va, re​ cu​ rrie​ ron al Poder Ju​ di​ cial. La in​ ter​ pre​ ta​ ción que adop​ ta​ ron las Cor​ tes Su​ pe​ rio​ res fue que la res​ pon​ sa​ bi​ li​ dad entre los sec​ to​ res era so​ li​ da​ ria (esto es: que cada uno de ellos res​ pon​ día por el todo), lo que di​ fi​ cul​ to aún más la ges​ tión. Para en​ fren​ tar esta reali​ dad, des​ pués de una au​ dien​ cia pú​ bli​ ca, junto con la Su​ pre​ ma Corte, se cons​ ti​ tu​ yó por el Con​ se​ jo Na​ cio​ nal de Jus​ ti​ cia el Foro Na​ cio​ nal del Poder Ju​ di​ cial para la Salud en el año 2009, cuan​ do la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de la salud ya había lle​ ga​ do a cerca de 240.000 pro​ ce​ sos. Dicho foro tiene como ob​ je​ ti​ vo pro​ mo​ ver el dia​ lo​ go entre los di​ ver​ sos ac​ to​ res del Sis​ te​ ma de Jus​ ti​ cia y los ac​ to​ res que for​ mu​ lan e im​ ple​ men​ tan el Sis​ te​ ma de Salud a fin de que cada uno de ellos pueda en​ ten​ der el punto de vista del otro, de modo de bus​ car un con​ sen​ so y crear al​ ‐ gu​ nas he​ rra​ mien​ tas, tales como un co​ mi​ té téc​ ni​ co para brin​ dar apoyo cien​ tí​ fi​ co en el área mé​ di​ ca a los jue​ ces, así como un or​ ga​ nis​ mo de con​ ci​ lia​ ción en el ám​ bi​ to de los pla​ nes de salud pri​ va​ dos, de modo que el Juez pu​ die​ ra lla​ mar a un re​ pre​ sen​ tan​ te de uno de di​ chos pla​ ‐

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Experiencia de los países en SaluDerecho

nes para ten​ tar la con​ ci​ lia​ ción a fin de poner fin al jui​ cio, y otro en el ám​ bi​ to de las De​ fen​ so​ rías Pú​ bli​ cas para lo​ grar una con​ ci​ lia​ ción pre​ via para evi​ tar li​ ti​ gios con​ tra los Pres​ ta​ do​ res Pú​ bli​ cos de Salud. Cada Es​ ta​ do tiene au​ to​ no​ mía en re​ la​ ción a la forma de ac​ tua​ ción de su co​ mi​ té, por lo que los re​ sul​ ta​ dos fue​ ron de lo más va​ ria​ dos, ob​ te​ nien​ do di​ ver​ sas he​ rra​ mien​ tas para bus​ car una dis​ ‐ mi​ nu​ ción de la li​ ti​ gio​ si​ dad o una ins​ tan​ cia pre​ via de aná​ li​ sis de los fun​ da​ men​ tos de la de​ man​ ‐ da (esto en el ám​ bi​ to de las De​ fen​ so​ rías Pú​ bli​ cas), sin per​ der de vista el ob​ je​ ti​ vo de ga​ ran​ ti​ zar del de​ re​ cho a la salud del ciu​ da​ dano. Para evi​ tar que los Es​ ta​ dos ad​ qui​ rie​ sen me​ di​ ca​ men​ tos a cual​ quier pre​ cio, en todos los casos y no solo en cum​ pli​ mien​ to de las sen​ ten​ cias ju​ di​ cia​ les, la Agen​ cia Na​ cio​ nal de Vi​ gi​ lan​ cia Sa​ ni​ ‐ ta​ ria (AN​ VI​ SA) creo una tabla con el lla​ ma​ do Pre​ cio Má​ xi​ mo de Venta al Go​ bierno (PMVG), cuyos va​ lo​ res son ac​ tua​ li​ za​ dos anual​ men​ te. Al ad​ qui​ rir me​ di​ ca​ men​ tos, los Es​ ta​ dos deben tener en cuen​ ta el lí​ mi​ te má​ xi​ mo fi​ ja​ do por dicha tabla, el que no puede ser so​ bre​ pa​ sa​ do por los pro​ vee​ do​ res al ofer​ tar en los pro​ ce​ sos de li​ ci​ ta​ ción. A pesar de los avan​ ces de los úl​ ti​ mos años, la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de la salud se está con​ vir​ tien​ do en un fe​ nó​ meno cada vez más in​ ten​ so en Bra​ sil. Por lo tanto, deben to​ mar​ se al​ gu​ nas me​ di​ ‐ das en un fu​ tu​ ro pró​ xi​ mo para me​ jo​ rar esta si​ tua​ ción, entre las que se su​ gie​ re: (i) For​ ta​ le​ ci​ ‐ mien​ to de las ac​ cio​ nes de los Co​ mi​ tés Es​ ta​ ta​ les del Fórum del CNJ en todos los es​ ta​ dos de Bra​ sil y (ii) una ac​ tua​ li​ za​ ción más fre​ cuen​ te de pro​ to​ co​ los y lis​ tas de me​ di​ ca​ men​ tos prio​ ri​ za​ ‐ dos por parte del Mi​ nis​ te​ rio de Salud, te​ nien​ do en cuen​ ta las es​ ta​ dís​ ti​ cas de la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de la salud. Hasta el pre​ sen​ te, en Bra​ sil se han rea​ li​ za​ do di​ ver​ sas ac​ ti​ vi​ da​ des y se han ge​ ne​ ra​ do di​ ver​ sos pro​ duc​ tos, todo ello como con​ se​ cuen​ cia de los diá​ lo​ gos re​ gio​ na​ les y na​ cio​ na​ les. En la si​ guien​ te línea de tiem​ po se es​ que​ ma​ ti​ zan al​ gu​ nas de las ac​ ti​ vi​ da​ des efec​ tua​ das y los pro​ duc​ tos ob​ te​ ni​ dos a nivel na​ cio​ nal y otros a nivel es​ ta​ dual: 2009 - Bra​ sil / abril / mayo - La Corte Su​ pre​ ma de Jus​ ti​ cia pro​ mue​ ve la Au​ dien​ cia Pú​ bli​ ca N º 4 para eva​ luar las cau​ sas y los efec​ tos de la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de la salud en Bra​ sil. Como con​ clu​ ‐ sión de esta au​ dien​ cia, se emi​ tió por el Con​ se​ jo Na​ cio​ nal de Jus​ ti​ cia (CNJ) la Re​ co​ men​ da​ ción N º 31 con las di​ rec​ tri​ ces que deben ser ob​ ser​ va​ das por los jue​ ces en los pro​ ce​ sos de salud. 2009 - Bra​ sil / junio - El CNJ , a tra​ vés de la Re​ so​ lu​ ción N º 107 creó el FORO NA​ CIO​ NAL JU​ DI​ ‐ CIAL PARA LA SALUD. 2010 - Bra​ sil / no​ viem​ bre - El CNJ pro​ mo​ vió el I EN​ CUEN​ TRO NA​ CIO​ NAL DEL FORO NA​ CIO​ ‐ NAL JU​ DI​ CIAL PARA LA SALUD, en San Pablo.

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Experiencia en Brasil

2011 - Rio Gran​ de do Sul / mayo - El Co​ mi​ té de Rio Gran​ de do Sul pro​ mo​ vió el SE​ MI​ NA​ RIO SOBRE DE​ RE​ CHOS A LA SALUD en la Es​ cue​ la de la Ma​ gis​ tra​ tu​ ra. 2011 - Bra​ sil / junio - El CNJ pro​ mo​ vió la I REUNIÓN DEL CO​ MI​ TÉ ES​ TA​ TAL DEL FORO NA​ CIO​ ‐ NAL JU​ DI​ CIAL PARA LA SALUD, en Bra​ si​ lia. 2011 - Rio Gran​ de do Sul / no​ viem​ bre - El Co​ mi​ té de Rio Gran​ de do Sul reali​ zo un ta​ ller de salud, en Pe​ lo​ tas. 2011 - BR / DEC – Par​ ti​ ci​ pa​ ción en el II EN​ CUEN​ TRO RE​ GIO​ NAL DE DE​ RE​ ‐ CHO A LA SALUD Y SIS​ TE​ MAS DE SALUD, en Bue​ nos Aires. 2011 - Bra​ sil / di​ ciem​ bre - El CNJ pro​ mo​ vió la II REUNIÓN DE LOS CO​ MI​ TÉS ES​ TA​ DUA​ LES DEL FORO NA​ CIO​ NAL JU​ DI​ CIAL PARA LA SALUD, en Bra​ si​ lia. 2012 - Bra​ sil - El CNJ ce​ le​ bró un con​ ve​ nio con el Mi​ nis​ te​ rio de Salud para in​ cluir en el sitio web del CNJ un en​ la​ ce con el sitio de CO​ NI​ TEC (Co​ mi​ sión Na​ cio​ nal de In​ cor​ po​ ra​ ción de Tec​ no​ ‐ lo​ gías) para que los jue​ ces pu​ die​ ran tener ac​ ce​ so a nor​ mas téc​ ni​ cas. 2012 - Rio Gran​ de do Sul - El Co​ mi​ té del Es​ ta​ do de Rio Gran​ de do Sul pu​ bli​ có el ma​ nual "AC​ ‐ CIO​ NES DE PLA​ NI​ FI​ CA​ CIÓN Y GES​ TIÓN SIS​ TÉ​ MI​ CA CON EL FOCO EN LA SALUD - Op​ ti​ mi​ za​ ‐ ción de la red de Su​ mi​ nis​ tro de Me​ di​ ca​ men​ tos " en so​ por​ te papel y en la web pgsistemicos.​ blogspot.​ com 2012 - MG - Firma del Acuer​ do de Coope​ ra​ ción Téc​ ni​ ca entre el Tri​ bu​ nal de Jus​ ti​ cia del Es​ ta​ do de Minas Ge​ rais, a tra​ vés de la Es​ cue​ la Ju​ di​ cial Edé​ sio FER​ NAN​ DES, y el Es​ ta​ do de Minas Ge​ ‐ rais , a tra​ vés de la Se​ cre​ ta​ ria de Salud, con el ob​ je​ ti​ vo de pres​ tar apoyo téc​ ni​ co a los ma​ gis​ ‐ tra​ dos acer​ ca del su​ mi​ nis​ tro de me​ di​ ca​ men​ tos, in​ su​ mos para la salud, exá​ me​ nes diag​ nós​ ti​ ‐ cos, tra​ ta​ mien​ tos mé​ di​ cos y in​ su​ mos nu​ tri​ cio​ na​ les. 2012 - Bra​ sil / junio - Par​ ti​ ci​ pa​ ción, como ob​ ser​ va​ dor, en “Ta​ ller sobre De​ re​ cho a la Salud”, or​ ga​ ni​ za​ do por la Mesa Na​ cio​ nal de Dia​ lo​ go (SCJ, CEJU, MSP, FNR), con la fa​ ci​ li​ ta​ ción del Ins​ ti​ ‐ tu​ to del Banco Mun​ dial, CEJU, Mon​ te​ vi​ deo. 2012 - Bra​ sil / junio - Par​ ti​ ci​ pa​ ción en la mesa re​ don​ da de alto nivel sobre po​ lí​ ti​ cas y de​ ci​ sio​ ‐ nes ju​ ris​ dic​ cio​ na​ les sobre me​ di​ ca​ men​ tos y pres​ ta​ cio​ nes mé​ di​ cas en Wa​ shing​ ton. 2013 - Bra​ sil / junio - Bra​ sil es sede del III En​ cuen​ tro Re​ gio​ nal de De​ re​ cho a la Salud y Sis​ te​ ‐ mas de Salud, en Bra​ si​ lia. 2013 - Bra​ sil / junio - El CNJ pro​ mo​ vió el SE​ MI​ NA​ RIO DE DE​ RE​ CHO A LA SALUD en Bra​ si​ lia. 2013 - Rio Gran​ de do Sul - El Co​ mi​ té del Es​ ta​ do de Rio Gran​ de do Sul par​ ti​ ci​ pó, con el apoyo de la Su​ per​ in​ ten​ den​ cia Ge​ ne​ ral de Jus​ ti​ cia del TJRS, en pa​ ne​ les sobre la Ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de la Salud, en cinco cur​ sos de per​ fec​ cio​ na​ mien​ to de ma​ gis​ tra​ dos rea​ li​ za​ dos por la es​ cue​ la de la

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Experiencia de los países en SaluDerecho

ma​ gis​ tra​ tu​ ra, en San​ ta​ na do Li​ vra​ men​ to, São Mi​ guel das Missões, Pe​ lo​ tas, Bento Gonçalves y To​ rres. 2013 - Rio Gran​ de do Sul - El Co​ mi​ té del Es​ ta​ do de Rio Gran​ de do Sul ce​ le​ bró cua​ tro ta​ lle​ res en las ciu​ da​ des de Porto Ale​ gre, Santa Maria, Ijuí y Passo Fundo. 2013 - Rio Gran​ de do Sul / no​ viem​ bre - El Co​ mi​ té del Es​ ta​ do de Rio Gran​ de do Sul en co​ la​ bo​ ‐ ra​ ción con la Es​ cue​ la de la Ma​ gis​ tra​ tu​ ra reali​ zo el Curso de De​ re​ cho de la Salud para Jue​ ces Ase​ so​ res. 2014 - Rio Gran​ de do Sul / enero – La De​ fen​ so​ ría Pú​ bli​ ca del Es​ ta​ do de Rio Gran​ de do Sul firmó un con​ ve​ nio con el Con​ se​ jo Re​ gio​ nal de Far​ ma​ cia para So​ por​ te Téc​ ni​ co pre​ vio a las de​ ‐ man​ das de salud. 2014 - Bra​ sil / abril - Par​ ti​ ci​ pa​ ción en el IV EN​ CUEN​ TRO RE​ GIO​ NAL DE DE​ RE​ CHO A LA SALUD Y SIS​ TE​ MAS DE SALUD, en Bo​ go​ tá.

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Experiencia en Chile Con la lle​ ga​ da del siglo XXI, Chile em​ pren​ dió un am​ bi​ cio​ sa re​ for​ ma del sec​ tor salud, que bus​ ‐ ca​ ba avan​ zar en la con​ se​ cu​ ción del de​ re​ cho a la salud, con​ sa​ gra​ do en la cons​ ti​ tu​ ción po​ lí​ ti​ ca de la re​ pú​ bli​ ca desde al año 1981, pero in​ su​ fi​ cien​ te​ men​ te tra​ du​ ci​ do en me​ di​ das con​ cre​ tas que hi​ cie​ ran reali​ dad ese de​ re​ cho hu​ mano fun​ da​ men​ tal. La re​ for​ ma bus​ ca​ ba re​ pa​ rar la frag​ ‐ men​ ta​ ción del sis​ te​ ma sa​ ni​ ta​ rio que había ocu​ rri​ do du​ ran​ te la dic​ ta​ du​ ra, que había des​ po​ ja​ do de los va​ lo​ res de uni​ ver​ sa​ li​ dad y so​ li​ da​ ri​ dad al sis​ te​ ma na​ cio​ nal de salud chi​ leno. El Ser​ vi​ cio Na​ cio​ nal de Salud (SNS), que da​ ta​ ba de la dé​ ca​ da de los cin​ cuen​ ta y que había al​ can​ za​ do lo​ ‐ gros im​ por​ tan​ tes en salud ma​ terno-in​ fan​ til y en el com​ ba​ te de en​ fer​ me​ da​ des in​ fec​ to-con​ ta​ ‐ gio​ sas, dis​ mi​ nu​ yen​ do la mor​ ta​ li​ dad in​ fan​ til a las me​ no​ res de la re​ gión, había sido re​ em​ pla​ za​ ‐ do por un sis​ te​ ma de ase​ gu​ ra​ mien​ to mixto, de corte in​ di​ vi​ dual, en el que cada tra​ ba​ ja​ dor podía es​ co​ ger entre en​ ti​ da​ des ase​ gu​ ra​ do​ ras pú​ bli​ cas o pri​ va​ das. En esa si​ tua​ ción, la tran​ si​ ‐ ción de​ mo​ grá​ fi​ ca y epi​ de​ mio​ ló​ gi​ ca que había ex​ pe​ ri​ men​ ta​ do el país, ade​ más de la cre​ cien​ te com​ ple​ ji​ dad y costo de las pres​ ta​ cio​ nes, plan​ tea​ ban nue​ vos desa​ fíos que no po​ dían ser res​ ‐ pon​ di​ dos, de forma equi​ ta​ ti​ va y justa, en las con​ di​ cio​ nes que se en​ con​ tra​ ba el sis​ te​ ma de salud chi​ leno, a fines del siglo XX. Den​ tro del ré​ gi​ men ge​ ne​ ral de ga​ ran​ tías que se creó con la re​ for​ ma, se se​ lec​ cio​ nó un con​ jun​ ‐ to de en​ fer​ me​ da​ des y pres​ ta​ cio​ nes sa​ ni​ ta​ rias aso​ cia​ das a ellas, que fue​ ron prio​ ri​ za​ das den​ tro del lis​ ta​ do total. Para este con​ jun​ to prio​ ri​ za​ do se es​ ta​ ble​ cie​ ron ga​ ran​ tías ex​ plí​ ci​ tas de ac​ ce​ so, opor​ tu​ ni​ dad, pro​ tec​ ción fi​ nan​ cie​ ra y ca​ li​ dad, que bus​ ca​ ban per​ fec​ cio​ nar el modo como se hacía efec​ ti​ vo el de​ re​ cho con​ sa​ gra​ do en la cons​ ti​ tu​ ción. El pro​ ce​ so de prio​ ri​ za​ ción de estas pa​ to​ lo​ gías se llevó a cabo me​ dian​ te la pon​ de​ ra​ ción de pa​ rá​ me​ tros es​ ta​ ble​ ci​ dos en la ley y san​ cio​ na​ dos por el par​ la​ men​ to. Los pa​ rá​ me​ tros con​ si​ de​ ra​ dos en el al​ go​ rit​ mo de prio​ ri​ za​ ción fue​ ron: la si​ tua​ ción de salud de la po​ bla​ ción, la exis​ ten​ cia de in​ ter​ ven​ cio​ nes sa​ ni​ ta​ rias pro​ ba​ ‐ da​ men​ te efi​ ca​ ces para tra​ tar una de​ ter​ mi​ na​ da pa​ to​ lo​ gía, su con​ tri​ bu​ ción a la ex​ ten​ sión o a la ca​ li​ dad de la vida y, por úl​ ti​ mo, la cos​ to-efec​ ti​ vi​ dad de aqué​ llas. Este al​ go​ rit​ mo, sin em​ bar​ go, al con​ si​ de​ rar la carga de en​ fer​ me​ dad como el pa​ rá​ me​ tro prin​ ci​ ‐ pal de me​ di​ ción de la "si​ tua​ ción de salud de la po​ bla​ ción", ten​ dió a en​ tre​ gar mayor prio​ ri​ dad a aque​ llas en​ fer​ me​ da​ des que afec​ ta​ ban a un mayor nú​ me​ ro de per​ so​ nas. Esta prio​ ri​ za​ ción, in​ ‐ de​ fec​ ti​ ble​ men​ te de​ ja​ ba fuera a quie​ nes pa​ de​ cían en​ fer​ me​ da​ des ex​ tre​ ma​ da​ men​ te in​ fre​ cuen​ ‐ tes, mu​ chas de ellas aso​ cia​ das a te​ ra​ pias de costo ca​ tas​ tró​ fi​ co, di​ ri​ gi​ das a con​ tro​ lar sus sín​ ‐ to​ mas. Esta fa​ len​ cia, per​ ci​ bi​ da por los afec​ ta​ dos, con​ du​ jo a la pre​ sen​ ta​ ción de re​ cur​ sos ju​ di​ ‐ cia​ les, que bus​ ca​ ban hacer efec​ ti​ vo el de​ re​ cho a la salud con​ sa​ gra​ do en la cons​ ti​ tu​ ción y a obli​ gar, por man​ da​ to ju​ di​ cial, a los ase​ gu​ ra​ do​ res pú​ bli​ cos y pri​ va​ dos a cum​ plir con ese deber de cui​ da​ do.

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Experiencia de los países en SaluDerecho

Como res​ pues​ ta a esta deuda so​ cial, se creó, en el Mi​ nis​ te​ rio de Salud, una co​ mi​ sión de ex​ ‐ per​ tos, que se abocó a la tarea de es​ ta​ ble​ cer un es​ que​ ma de prio​ ri​ za​ ción para pa​ cien​ tes afec​ ‐ ta​ dos por en​ fer​ me​ da​ des muy in​ fre​ cuen​ tes y que en​ tre​ ga​ se trans​ pa​ ren​ cia al modo como se asig​ na​ ban los tra​ ta​ mien​ tos en estas pa​ to​ lo​ gías. En esta ac​ ti​ vi​ dad se in​ vi​ tó a re​ pre​ sen​ tan​ tes de las or​ ga​ ni​ za​ cio​ nes de pa​ cien​ tes. Miem​ bros de esta co​ mi​ sión par​ ti​ ci​ pa​ ron en las reunio​ nes de Sa​ lu​ De​ re​ cho en Salz​ bur​ go, Bra​ si​ lia y Bo​ go​ tá, de donde se ex​ tra​ je​ ron ideas y re​ co​ men​ da​ ‐ cio​ nes para en​ tre​ gar a este pro​ ce​ so una ló​ gi​ ca de con​ se​ cu​ ción del de​ re​ cho a la salud.

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Experiencia en Colombia En el marco de la Cons​ ti​ tu​ ción Po​ lí​ ti​ ca de 1991 donde la salud quedó con​ tem​ pla​ da den​ tro del ca​ pí​ tu​ lo de los de​ re​ chos so​ cia​ les, eco​ nó​ mi​ cos y cul​ tu​ ra​ les, Co​ lom​ bia creó el Sis​ te​ ma de Se​ gu​ ‐ ri​ dad So​ cial In​ te​ gral, uno de cuyos sub​ sis​ te​ mas co​ rres​ pon​ de al Sis​ te​ ma Ge​ ne​ ral de Se​ gu​ ri​ dad So​ cial en Salud(1). Los ob​ je​ ti​ vos del sis​ te​ ma de salud son “re​ gu​ lar el ser​ vi​ cio pú​ bli​ co esen​ cial de salud y crear con​ di​ cio​ nes de ac​ ce​ so de toda la po​ bla​ ción al ser​ vi​ cio en todos los ni​ ve​ les de aten​ ción”. Para ello se crea​ ron el ré​ gi​ men con​ tri​ bu​ ti​ vo para la po​ bla​ ción con ca​ pa​ ci​ dad de pago y el sub​ si​ dia​ do para las per​ so​ nas po​ bres y vul​ ne​ ra​ bles, los pla​ nes de salud ini​ cia​ ron dis​ ‐ tin​ tos y se es​ ta​ ble​ cía que en el 2001 se ten​ dría un solo plan, con co​ ber​ tu​ ra uni​ ver​ sal. Sin em​ ‐ bar​ go esto no se logró. En 2008, la Ho​ no​ ra​ ble Corte Cons​ ti​ tu​ cio​ nal de Co​ lom​ bia emi​ tió las Sen​ ten​ cias C-463 y T-760 de 2008. En esta úl​ ti​ ma se acu​ mu​ ló va​ rios casos de tu​ te​ la con los que se ejem​ pli​ fi​ ca de una forma com​ pren​ si​ va la pro​ ble​ má​ ti​ ca, y por el otro lado se ana​ li​ za di​ fe​ ren​ tes fa​ ce​ tas del de​ re​ ‐ cho a la salud y va​ lo​ ra sus im​ pli​ ca​ cio​ nes con el fin de ga​ ran​ ti​ zar el goce uni​ ver​ sal, equi​ ta​ ti​ vo y efec​ ti​ vo de este de​ re​ cho. Con estas sen​ ten​ cias la Corte reite​ ra que la salud es un de​ re​ cho fun​ da​ men​ tal, y re​ sol​ vió casos de ca​ rác​ ter con​ cre​ to pero sus efec​ tos fue​ ron ge​ ne​ ra​ les sobre el sis​ te​ ma de salud. En la fa​ ce​ ta pres​ ta​ cio​ nal del de​ re​ cho, en su di​ men​ sión po​ si​ ti​ va es​ ta​ ble​ ce unas obli​ ga​ cio​ nes de cum​ pli​ mien​ to in​ me​ dia​ to y otras de ca​ rác​ ter pro​ gre​ si​ vo. Un grupo de ór​ ‐ de​ nes re​ la​ cio​ na​ das con co​ ber​ tu​ ra uni​ ver​ sal, uni​ fi​ ca​ ción y ac​ tua​ li​ za​ ción in​ te​ gral y pe​ rió​ di​ ca del Plan Obli​ ga​ to​ rio de Salud (POS); otras están re​ la​ cio​ na​ das con el ac​ ce​ so de los usua​ rios que se evi​ den​ cia en un in​ for​ me de la ne​ ga​ ción de ser​ vi​ cios por parte de las ase​ gu​ ra​ do​ ras, en​ tre​ ga de la carta de de​ re​ chos a los pa​ cien​ tes, entre otros; y las ul​ ti​ mas re​ fe​ ren​ tes a me​ di​ das de re​ gu​ ‐ la​ ción como la au​ to​ ri​ za​ ción de ser​ vi​ cios no in​ clui​ dos en el POS, y del flujo de re​ cur​ sos en casos de re​ co​ bros al fondo na​ cio​ nal. Este hecho ha ge​ ne​ ra​ do por parte del Es​ ta​ do co​ lom​ biano ac​ cio​ nes, no solo de pro​ tec​ ción y res​ pe​ to, sino tam​ bién de ga​ ran​ tía del mismo, que se han tra​ du​ ci​ do en una Ley Es​ ta​ tu​ ta​ ria, y en un con​ jun​ to de po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas para ga​ ran​ ti​ zar el de​ re​ cho a tra​ vés del ac​ cio​ nar sec​ to​ rial y su res​ pec​ ti​ va asig​ na​ ción de re​ cur​ sos, y del ac​ tuar in​ ter​ sec​ to​ rial para ga​ ran​ ti​ zar afec​ tar los de​ ‐ ter​ mi​ nan​ tes en salud. Pese a todos estos avan​ ces de co​ ber​ tu​ ra uni​ ver​ sal, uni​ fi​ ca​ ción y ac​ tua​ ‐ li​ za​ ción de los pla​ nes de be​ ne​ fi​ cios, entre otros, la ma​ te​ ria​ li​ za​ ción del de​ re​ cho no está con​ so​ ‐ li​ da​ da, y es así como se sigue re​ cu​ rrien​ do a los me​ ca​ nis​ mos ju​ di​ cia​ les con​ tem​ pla​ dos cons​ ti​ ‐ tu​ cio​ nal​ men​ te para ga​ ran​ ti​ zar​ lo. En estas ac​ cio​ nes de tu​ te​ las de acuer​ do con la De​ fen​ so​ ría del Pue​ blo se evi​ den​ ció un in​ cre​ men​ to no​ mi​ nal para el 2012, al lle​ gar a la cifra más alta luego de la ex​ pe​ di​ ción de la Sen​ ten​ cia T-760 de 2008; al igual que la in​ vo​ ca​ ción au​ tó​ no​ ma y aso​ cia​ ‐ da a otros de​ re​ chos dada su in​ ter​ de​ pen​ den​ cia con ellos; y la cada vez mayor re​ cla​ ma​ ción de

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Experiencia de los países en SaluDerecho

ser​ vi​ cios de salud con​ te​ ni​ dos en el Plan Obli​ ga​ to​ rio de Salud (POS), es decir, 7 de cada 10 tu​ ‐ te​ las son por ser​ vi​ cios POS. Co​ lom​ bia tiene par​ ti​ cu​ lar in​ te​ rés en bus​ car so​ lu​ cio​ nes con​ jun​ tas a un pro​ ble​ ma mul​ ti​ di​ men​ ‐ sio​ nal y con gran im​ pac​ to sobre la po​ bla​ ción, dada la in​ di​ vi​ si​ bi​ li​ dad del de​ re​ cho a la salud con de​ re​ chos como la vida, la dig​ ni​ dad hu​ ma​ na, la in​ te​ gri​ dad fí​ si​ ca, etc., y las re​ per​ cu​ sio​ nes que tiene la salud sobre el bie​ nes​ tar so​ cial y el desa​ rro​ llo. Es así como bus​ car al​ ter​ na​ ti​ vas de so​ lu​ ‐ ción de forma con​ jun​ ta con otros paí​ ses, y apor​ tar nues​ tra ex​ pe​ rien​ cia, se con​ vier​ te en una he​ rra​ mien​ ta va​ lio​ sa para lo​ grar la pro​ gre​ si​ vi​ dad en la ga​ ran​ tía al de​ re​ cho a la salud y su ar​ ‐ mo​ nía con los sis​ te​ mas de salud que son el ins​ tru​ men​ to que ope​ ra​ cio​ na​ li​ za los ser​ vi​ cios per​ ‐ so​ na​ les y ar​ ti​ cu​ la los no per​ so​ na​ les. En este con​ tex​ to, el Mi​ nis​ te​ rio de Salud y Pro​ tec​ ción So​ ‐ cial, como ente re​ gu​ la​ dor en ma​ te​ ria de salud y como for​ mu​ la​ dor, eje​ cu​ tor y eva​ lua​ dor de las po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas sec​ to​ ria​ les, re​ quie​ re de he​ rra​ mien​ tas para ma​ te​ ria​ li​ zar el de​ re​ cho fun​ da​ ‐ men​ tal a la salud. En la ac​ tua​ li​ dad, se pre​ sen​ ta una am​ plia dis​ cu​ sión en el país de como lo​ grar de forma pro​ gre​ si​ va este de​ re​ cho. Es por ello que Co​ lom​ bia fue sede del Cuar​ to En​ cuen​ tro La​ ti​ noa​ me​ ri​ cano sobre De​ re​ cho a la Salud y Sis​ te​ mas de Salud, con el ob​ je​ to de tener in​ su​ mos en estas ma​ te​ rias y co​ no​ cer de pri​ ‐ me​ ra mano la ex​ pe​ rien​ cia de los otros pai​ ses de la re​ gión como entes re​ gu​ la​ do​ res y sus sis​ te​ ‐ mas de salud, con la vi​ sión in​ te​ gral de jue​ ces, de​ fen​ so​ rías del pue​ blo, mé​ di​ cos, so​ cie​ dad civil, y otros ac​ to​ res re​ le​ van​ tes en la ga​ ran​ tía de las pres​ ta​ cio​ nes de los ser​ vi​ cios de salud. Este En​ cuen​ tro se reali​ zó con el con​ cur​ so de la Su​ per​ in​ ten​ den​ cia Na​ cio​ nal de Salud por ser el or​ ga​ ‐ nis​ mo de pro​ tec​ ción al usua​ rio e ins​ pec​ ción, vi​ gi​ lan​ cia y con​ trol del sis​ te​ ma de salud y de la De​ fen​ so​ ría del Pue​ blo, por su mi​ sión de im​ pul​ sar la efec​ ti​ vi​ dad de los de​ re​ chos hu​ ma​ nos en el país. Para la or​ ga​ ni​ za​ ción del Cuar​ to En​ cuen​ tro La​ ti​ noa​ me​ ri​ cano sobre De​ re​ cho a la Salud y Sis​ te​ ‐ mas de Salud, el país con​ for​ mó un co​ mi​ té in​ terno na​ cio​ nal para la or​ ga​ ni​ za​ ción del IV En​ cuen​ ‐ tro y contó con la par​ ti​ ci​ pa​ ción de la De​ fen​ so​ ría del Pue​ blo, la Su​ per​ in​ ten​ den​ cia Na​ cio​ nal de Salud, la Or​ ga​ ni​ za​ ción Pan​ ame​ ri​ ca​ na de la Salud y el Mi​ nis​ te​ rio de Salud y Pro​ tec​ ción So​ cial, el cual se coor​ di​ nó con el Co​ mi​ té Téc​ ni​ co Di​ rec​ ti​ vo In​ ter​ na​ cio​ nal de Sa​ lu​ De​ re​ cho. Ha​ blar de los re​ sul​ ta​ dos del En​ cuen​ tro es to​ da​ vía pre​ ma​ tu​ ro; sin em​ bar​ go, sus ob​ je​ ti​ vos se cum​ plie​ ron y nos que​ da​ ron unos gran​ des retos como país para se​ guir avan​ zan​ do en la ma​ te​ ‐ ria​ li​ za​ ción pro​ gre​ si​ va del de​ re​ cho a la salud.

[1] Ley 100 de 1993 Por la cual se crea el Sis​ te​ ma de Se​ gu​ ri​ dad So​ cial In​ te​ gral y se dic​ tan otras dis​ po​ si​ cio​ nes.

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Experiencia en Costa Rica Situación anterior al 2011 Con la crea​ ción de la Sala Cons​ ti​ tu​ cio​ nal o Sala IV en 1989, se ini​ cia un pro​ ce​ so nuevo y di​ fe​ ‐ ren​ te de lo co​ no​ ci​ do hasta en​ ton​ ces. Desde su crea​ ción y hasta el día de hoy, en forma cre​ ‐ cien​ te, se si​ guen pre​ sen​ tan​ do miles de re​ cur​ sos de am​ pa​ ro o tu​ te​ las, en re​ la​ ción con la pro​ ‐ tec​ ción in​ di​ vi​ dual de los de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les. Entre estos de​ re​ chos hu​ ma​ nos pro​ te​ gi​ dos se en​ cuen​ tra el de​ re​ cho a la salud. Por pri​ me​ ra vez los usua​ rios del sis​ te​ ma de salud acu​ den a la Sala Cons​ ti​ tu​ cio​ nal por la vía de am​ pa​ ro para que se les otor​ gue un me​ di​ ca​ ‐ men​ to o un pro​ ce​ di​ mien​ to clí​ ni​ co, ge​ ne​ ral​ men​ te de alto costo que se les ha ne​ ga​ do. Para el año 2010, se pre​ sen​ ta​ ron ante la Sala Cons​ ti​ tu​ cio​ nal más de 1800 re​ cur​ sos de am​ pa​ ‐ ro re​ la​ cio​ na​ dos con la pro​ tec​ ción del de​ re​ cho de la salud, con una fuer​ te ten​ den​ cia a cre​ cer en forma ex​ po​ nen​ cial. Para esta época, las sen​ ten​ cias fa​ vo​ ra​ bles re​ la​ ti​ vas a me​ di​ ca​ men​ tos tu​ ‐ vie​ ron un im​ pac​ to cer​ cano al 10% del pre​ su​ pues​ to des​ ti​ na​ do a me​ di​ ca​ men​ tos del se​ gu​ ro de salud de la Caja Cos​ ta​ rri​ cen​ se de Se​ gu​ ro So​ cial (CCSS). El Co​ mi​ té Cen​ tral de Far​ ma​ co​ te​ ra​ pia, or​ ga​ nis​ mo de la CCSS, res​ pon​ sa​ ble de la ges​ tión de la Lista Ofi​ cial de Me​ di​ ca​ men​ tos, fue el pri​ me​ ro en verse fuer​ te​ men​ te afec​ ta​ do con la gran can​ ‐ ti​ dad de re​ cur​ sos am​ pa​ ro. Para en​ ton​ ces, no se dis​ po​ nía de abo​ ga​ dos, por lo que se com​ pli​ ‐ ca​ ba mucho la res​ pues​ ta en tiem​ po y lugar, como lo or​ de​ na​ ba la Sala. Sin em​ bar​ go, el Co​ mi​ té no fue el único. Las di​ rec​ cio​ nes de los hos​ pi​ ta​ les na​ cio​ na​ les y es​ pe​ cia​ ‐ li​ za​ dos, de igual ma​ ne​ ra, em​ pe​ za​ ron a re​ ci​ bir re​ cur​ sos de todo tipo, re​ la​ cio​ na​ dos con me​ di​ ca​ ‐ men​ tos de alto costo para en​ fer​ me​ da​ des raras o huér​ fa​ nas, el otor​ ga​ mien​ to de citas para con​ sul​ tas mé​ di​ cas es​ pe​ cia​ li​ za​ das o para que se les prac​ ti​ ca​ ra de ma​ ne​ ra opor​ tu​ na el diag​ ‐ nós​ ti​ co, el tra​ ta​ mien​ to y/o ci​ ru​ gía pres​ cri​ tos por el mé​ di​ co tra​ tan​ te. Uno de los prin​ ci​ pa​ ‐ les pro​ ble​ mas del sis​ te​ ma de salud, son las lar​ gas lis​ tas de es​ pe​ ra que ago​ tan la pa​ cien​ cia del usua​ rio que no vis​ lum​ bra en el ho​ ri​ zon​ te cer​ cano la so​ lu​ ción a su pro​ ble​ ma de salud. La aten​ ‐ ción de re​ cur​ sos de am​ pa​ ro pasó de los hos​ pi​ ta​ les na​ cio​ na​ les de ter​ cer nivel de com​ ple​ ji​ dad, a los hos​ pi​ ta​ les re​ gio​ na​ les, de se​ gun​ do nivel y a los pe​ ri​ fé​ ri​ cos y clí​ ni​ cas ma​ yo​ res. El pro​ ble​ ma ha sido de tal mag​ ni​ tud que la CCSS pasó de tener apro​ xi​ ma​ da​ men​ te 50 abo​ ga​ ‐ dos de plan​ ta, a cerca de 400 en todos estos años. Na​ tu​ ral​ men​ te, estos abo​ ga​ dos tam​ bién atien​ den las con​ sul​ tas pro​ ve​ nien​ tes de otras áreas, como la de con​ tra​ ta​ ción ad​ mi​ nis​ tra​ ti​ va, con​ tra​ ta​ ción de per​ so​ nal, re​ la​ cio​ nes la​ bo​ ra​ les, etc. Si​ mul​ tá​ nea​ men​ te se es​ ta​ ba lle​ van​ do a

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cabo un fuer​ te pro​ ce​ so de des​ cen​ tra​ li​ za​ ción en la ins​ ti​ tu​ ción; pero la ac​ ti​ vi​ dad prin​ ci​ pal sigue sien​ do la aten​ ción de los re​ cur​ sos de am​ pa​ ro. Du​ ran​ te este pe​ río​ do no exis​ tía nin​ gu​ na co​ mu​ ni​ ca​ ción for​ mal entre la Sala Cons​ ti​ tu​ cio​ nal y la CCSS. Pre​ va​ le​ cía la "in​ com​ pren​ sión" de los fun​ cio​ na​ rios de la CCSS por​ que no en​ ten​ dían cómo era po​ si​ ble que los ma​ gis​ tra​ dos de la Sala Cons​ ti​ tu​ cio​ nal no to​ ma​ ran en cuen​ ta las con​ si​ de​ ra​ ‐ cio​ nes eco​ nó​ mi​ cas (re​ cur​ sos es​ ca​ sos). Según ellos en​ ten​ dían, se obli​ ga​ ba a la CCSS a otor​ gar me​ di​ ca​ men​ tos que ca​ re​ cían de evi​ den​ cia cien​ tí​ fi​ ca o poco costo efec​ ti​ vos y se fun​ da​ ban cie​ ‐ ga​ men​ te en el cri​ te​ rio del mé​ di​ co tra​ tan​ te. Por otra parte, los jue​ ces cons​ ti​ tu​ cio​ na​ les, acos​ ‐ tum​ bra​ dos a la pro​ tec​ ción de los de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les, veían con preo​ cu​ pa​ ción la can​ ti​ dad de casos y la ur​ gen​ cia de la si​ tua​ ción del so​ li​ ci​ tan​ te, por lo que im​ ple​ men​ ta​ ron como po​ lí​ ti​ ca in​ ter​ na, la aten​ ción prio​ ri​ ta​ ria de los re​ cur​ sos de am​ pa​ ro re​ la​ cio​ na​ dos con el de​ ‐ re​ cho a la salud, in​ me​ dia​ ta​ men​ te des​ pués de los re​ cur​ sos de há​ beas cor​ pus. Según el cri​ te​ rio de la Sala Cons​ ti​ tu​ cio​ nal, la CCSS no ofre​ cía la in​ for​ ma​ ción ne​ ce​ sa​ ria para la re​ so​ lu​ ción del caso. Esta era la si​ tua​ ción im​ pe​ ran​ te en el 2011, pre​ vio a la par​ ti​ ci​ pa​ ción de cos​ ta​ rri​ cen​ ses en la ini​ cia​ ti​ va re​ gio​ nal sobre "De​ re​ cho a la salud y sis​ te​ mas de salud" li​ de​ ra​ da por el Ins​ ti​ tu​ to del Banco Mun​ dial. Estos en​ cuen​ tros re​ gio​ na​ les van a pro​ vo​ car pri​ me​ ro una aper​ tu​ ra y luego un cam​ bio en el es​ ta​ do de cosas exis​ ten​ te.

El aporte de los diálogos regionales y nacionales sobre derecho a la salud, judicialización y sistemas de salud El cam​ bio a la si​ tua​ ción exis​ ten​ te tiene su ori​ gen en la par​ ti​ ci​ pa​ ción de de​ le​ ga​ dos cos​ ta​ rri​ cen​ ‐ ses al se​ gun​ do en​ cuen​ tro re​ gio​ nal rea​ li​ za​ do en Bue​ nos Aires, Ar​ gen​ ti​ na, en el 2011. Ahí se asume el reto de ana​ li​ zar pro​ pues​ tas via​ bles para mo​ di​ fi​ car las cir​ cuns​ tan​ cias im​ pe​ ran​ tes en Costa Rica. A ese en​ cuen​ tro asis​ tie​ ron va​ rios fun​ cio​ na​ rios de la CCSS, un ma​ gis​ tra​ do de la Sala Cons​ ti​ tu​ cio​ nal y aca​ dé​ mi​ cos. Se acor​ dó re​ unir​ se a enero 2012, con miras a im​ pul​ sar una ini​ cia​ ti​ va de diá​ lo​ go na​ cio​ nal. El pri​ mer en​ cuen​ tro o diá​ lo​ go na​ cio​ nal se reali​ zó en junio 2012, con la par​ ti​ ci​ pa​ ción de diez fun​ cio​ na​ rios de la Sala Cons​ ti​ tu​ cio​ nal, diez fun​ cio​ na​ rios de la CCSS y vein​ te par​ ti​ ci​ pan​ tes más pro​ ve​ nien​ tes del Co​ le​ gio de Mé​ di​ cos, Co​ le​ gio de Abo​ ga​ dos, Uni​ ver​ ‐ si​ dad de Costa Rica, De​ fen​ so​ ría de los Ha​ bi​ tan​ tes, Mi​ nis​ te​ rio de Salud y Or​ ga​ nis​ mos in​ ter​ na​ ‐ cio​ na​ les (Or​ ga​ ni​ za​ ción Pan​ ame​ ri​ ca​ na de la Salud e Ins​ ti​ tu​ to del Banco Mun​ dial, quien ade​ más co​ la​ bo​ ró como fa​ ci​ li​ ta​ dor del diá​ lo​ go). Fue la pri​ me​ ra vez que ma​ gis​ tra​ dos y le​ tra​ dos de la Sala Cons​ ti​ tu​ cio​ nal se sen​ ta​ ron a dia​ lo​ gar sobre el fe​ nó​ meno de la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de la salud con fun​ cio​ na​ rios de la CCSS.

Hay que dejar cons​ tan​ cia que los diá​ lo​ gos na​ cio​ na​ les son po​ si​ bles gra​ cias a que los en​ cuen​ ‐

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Hay que dejar cons​ tan​ cia que los diá​ lo​ gos na​ cio​ na​ les son po​ si​ bles gra​ cias a que los en​ cuen​ ‐ tros re​ gio​ na​ les han ser​ vi​ do para acer​ car a las per​ so​ nas que po​ si​ ble​ men​ te nunca se han ha​ ‐ bla​ do en su pro​ pio país y que si lo han hecho, po​ si​ ble​ men​ te ha sido en el marco de reunio​ nes rí​ gi​ das donde uno ex​ po​ ne y el otro oye sin pro​ nun​ ciar cri​ te​ rio al​ guno. Este hecho pone en evi​ ‐ den​ cia que estos pro​ ce​ sos in​ vo​ lu​ cran per​ so​ nas, que las re​ la​ cio​ nes per​ so​ na​ les son cla​ ves para el logro de fines ins​ ti​ tu​ cio​ na​ les y na​ cio​ na​ les. El pro​ ce​ so de diá​ lo​ go de Costa Rica se ca​ rac​ te​ ri​ ‐ za por​ que son las per​ so​ nas las que mue​ ven las ins​ ti​ tu​ cio​ nes y no a la in​ ver​ sa. La par​ ti​ ci​ pa​ ción de cos​ ta​ rri​ cen​ ses al ter​ cer en​ cuen​ tro en Bra​ sil fue mayor, hecho que per​ mi​ tió pro​ mo​ ver el se​ gun​ do diá​ lo​ go na​ cio​ nal, rea​ li​ za​ do en no​ viem​ bre del 2013. En ambos en​ cuen​ tros se ha tra​ ta​ do del tema de la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de la salud, se ha exa​ mi​ na​ do la ju​ ris​ pru​ den​ cia y se han ex​ pues​ to las preo​ cu​ pa​ cio​ nes en los temas prin​ ci​ pa​ les de ambas par​ tes o la vi​ sión de ter​ ce​ ros neu​ tra​ les. ¿Cua​ les son los lo​ gros mas no​ ta​ bles? 1. Se acercaron las personas y se redujeron las distancias provocadas por posiciones incomprendidas por unos y otros. 2. La CCSS empezó a entender su gestión con un enfoque de derechos humanos fundamentales. 3. Los jueces empezaron a interesarse por conocer sobre medicina basada en la evidencia. 4. Los funcionarios de la CCSS comprendieron por qué la Sala Constitucional desatiende las consideraciones económicas y empiezan a entender que este tipo de consideraciones tienen que enfocarse desde la protección del derecho humano fundamental. 5. Los jueces constitucionales empiezan a entender que además de considerar el interés individual, también deben apreciar el interés colectivo. 6. Jueces de la Sala Constitucional, aunque todavía en posición minoritaria, empiezan a cuestionar a través de votos disidentes, la jurisprudencia mayoritaria que entroniza el criterio del médico tratante. Los jueces empiezan a exigir al médico tratante mayor información y sustento de la prescripción y se empiezan a admitir criterios de medicina basada en la evidencia.

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7. Los altos funcionarios de la CCSS, después de escuchar las observaciones de los funcionarios de la Sala Constitucional, se dan cuenta de que los abogados de la Institución requieren una formación o preparación especializada, a fin de proporcionar a la Sala información útil en cada recurso de amparo para la decisión jurisdiccional. 8. La CCSS realiza un curso de capacitación y formación para abogados y directores médicos de hospitales con el objetivo de mejorar los informes que la institución suministra a la Sala en cada recurso de amparo. 9. La Sala Constitucional aprueba la contratación del Asociación Cochrane de Centroamérica para la capacitación y formación de magistrados, letrados y médicos de la medicatura forense en medicina basada en la evidencia. El curso está en ejecución en este momento. 10. Entre los resultados con impacto nacional, la jurisprudencia sobre medicamentos ha disminuido. La CCSS ha incorporado en su Lista Oficial de Medicamentos que la jurisprudencia ha ordenado y los jueces constitucionales están más abiertos a escuchar las razones del Comité de Farmacoterapia, en aquellos casos en que se solicita un medicamento de marca y generalmente de alto costo. 11. En el 2013, la Sala Constitucional dictó una sentencia estructural para que la CCSS resuelva el problema de las listas de espera, exigiendo plazos razonables por patología o grupos relacionados de diagnóstico y criterios objetivos para ubicar a un paciente dentro de la lista. Le ha otorgado a la CCSS dos años para cumplir. La magistrada ponente de esa sentencia fue la Lic. Ana Virginia Calzada, asistente al primer encuentro regional de jueces en Costa Rica (2011) y al primer encuentro global en Salzburgo, Austria, en noviembre del 2012 12. La CCSS a través de su órgano superior, la Junta Directiva acordó en junio de 2013 declarar de interés institucional, la participación de la institución en el proceso de diálogo nacional sobre judicialización de la salud y sistemas de salud. El ca​ mino es largo, el ho​ ri​ zon​ te to​ da​ vía es dis​ tan​ te, pero ya se inició y no se ha de​ ja​ do de ca​ ‐ mi​ nar. Per​ so​ nas com​ pro​ me​ ti​ das con el pro​ ce​ so en ambas ins​ ti​ tu​ cio​ nes, au​ gu​ ran el éxito. Tanto el pro​ ce​ so na​ cio​ nal como el re​ gio​ nal han per​ mi​ ti​ do que se sien​ ten fren​ te a fren​ te y se co​ mu​ ni​ quen cara a cara las per​ so​ nas y no como an​ ta​ ño, solo a tra​ vés de la fría co​ mu​ ni​ ca​ ción

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es​ cri​ ta de in​ for​ mes de la CCSS y sen​ ten​ cias de la Sala Cons​ ti​ tu​ cio​ nal. En pa​ la​ bras del ac​ tual pre​ si​ den​ te de la Sala Cons​ ti​ tu​ cio​ nal, Dr. Gil​ bert Ar​ mi​ jo, ambos, desde po​ si​ cio​ nes dis​ tin​ tas te​ ‐ ne​ mos una preo​ cu​ pa​ ción común: el pa​ cien​ te.

Expectativa sobre el diálogo nacional ¿Que se es​ pe​ ra? Exis​ te un com​ pro​ mi​ so de las per​ so​ nas par​ ti​ ci​ pan​ tes en el pro​ ce​ so re​ gio​ nal de con​ ti​ nuar im​ pul​ san​ do el diá​ lo​ go sobre ini​ cia​ ti​ vas es​ pe​ cí​ fi​ cas en el país. Cabe traer a co​ la​ ‐ ción que en el cuar​ to en​ cuen​ tro re​ gio​ nal en Bo​ go​ tá, Co​ lom​ bia, abril 2014, in​ te​ gra​ ron al grupo de Costa Rica, los de​ ca​ nos de la Fa​ cul​ tad de De​ re​ cho y de la Fa​ cul​ tad de Me​ di​ ci​ na de la Uni​ ‐ ver​ si​ dad de Costa Rica y, por se​ gun​ da vez, par​ ti​ ci​ pa un miem​ bro de la Aca​ de​ mia de Cen​ troa​ ‐ mé​ ri​ ca, aso​ cia​ ción que agru​ pa a los eco​ no​ mis​ tas más in​ flu​ yen​ tes del país. Te​ nien​ do pre​ sen​ ‐ tes esos datos, se es​ pe​ ra cons​ truir en un fu​ tu​ ro cer​ cano (corto y me​ diano plazo) lo si​ guien​ te: 1. La continuación del diálogo nacional, con impacto positivo por un lado en la jurisprudencia de la Sala Constitucional y de otro, en la calidad y oportunidad de los servicios de salud que ofrece la CCSS a la población. 2. Superar las resistencias de algunos magistrados de la Sala Constitucional que todavía ven el proceso con temor. Consideran que involucrarse, atenta contra su independencia y objetividad. Los líderes del proceso deben enfrentar las resistencias existentes. El diálogo sigue siendo el camino seguro para lograrlo. 3. La creación de una maestría en Derecho Sanitario en la Universidad de Costa Rica, orientada no solo a abogados, sino también a personal de salud (médicos, gestores, economistas, etc.) con un enfoque multidisciplinario. 4. Un impulso progresivo y decidido de la economía de la salud en Costa Rica, a través de eventos académicos, investigaciones, publicación de libros, y evaluación del sistema de salud desde la economía, con la finalidad de proporcionar información y propuestas al gobierno para la toma de decisiones en el sector. 5. Aumento de las investigaciones jurídicas y publicaciones sobre Derecho Sanitario en general y sobre judicialización de la salud en particular.

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6. Se mejorara el sistema de información de la salud de la CCSS, de tal manera que podrá suministrar la información requerida por distintos actores como el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, los institutos de investigación de la universidades, la justicia, las academias de economistas, el Ministerio de Salud y en general entes públicos o privados involucrados con la investigación y la definición de políticas públicas sobre salud. 7. Esperamos que el proceso logre incidir decididamente sobre la legislación vigente en manera de transparencia, participación ciudadana y rendición de cuentas en el campo de la salud. 8. Ponemos también la esperanza en lograr alianzas académicas, judiciales y de autoridades sanitarias en el plano regional, que permita la cooperación mutua y la búsqueda de soluciones a problemas comunes. Sin em​ bar​ go, sobre este pro​ ce​ so se cier​ nen al​ gu​ nas ame​ na​ zas, por ejem​ plo, todo este pro​ ce​ ‐ so se ubica den​ tro del pe​ rio​ do de go​ bierno que ter​ mi​ na en mayo de 2014. Se ini​ cia una nueva ad​ mi​ nis​ tra​ ción que po​ dría for​ ta​ le​ cer o aten​ tar con​ tra la ini​ cia​ ti​ va. El fu​ tu​ ro se ve con op​ ti​ mis​ mo. En todo este pro​ ce​ so hemos con​ ta​ do con la co​ la​ bo​ ra​ ción de​ ci​ ‐ di​ da del Ins​ ti​ tu​ to del Banco Mun​ dial.

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Experiencia en el Perú En el Perú, el de​ re​ cho a la pro​ tec​ ción de la salud se en​ cuen​ tra re​ co​ no​ ci​ da en la Cons​ ti​ tu​ ción de 1993. Este de​ re​ cho para su sa​ tis​ fac​ ción y goce efec​ ti​ vo se en​ cuen​ tra con​ cre​ ti​ za​ do en una pro​ li​ ja le​ gis​ la​ ción; sin em​ bar​ go, el sis​ te​ ma de salud pre​ sen​ ta tres pro​ ble​ mas prin​ ci​ pa​ les: es pre​ do​ mi​ nan​ te​ men​ te cu​ ra​ ti​ vo y re​ cu​ pe​ ra​ ti​ vo, es frag​ men​ ta​ do y seg​ men​ ta​ do, y exis​ te in​ su​ fi​ ‐ cien​ te fi​ nan​ cia​ mien​ to pú​ bli​ co. Estos pro​ ble​ mas han ido com​ ba​ tién​ do​ se pro​ gre​ si​ va​ men​ te en los di​ fe​ ren​ tes go​ bier​ nos y ac​ tual​ men​ te a tra​ vés de un pro​ ce​ so de re​ for​ ma del sec​ tor salud; se tiene como ob​ je​ ti​ vo al​ can​ zar la co​ ber​ tu​ ra uni​ ver​ sal en salud. De ma​ ne​ ra que a tra​ vés de un sis​ te​ ma uni​ ver​ sal, equi​ ta​ ti​ vo, so​ li​ da​ rio y con co​ rres​ pon​ sa​ bi​ li​ dad so​ cial, se eli​ mi​ nen las res​ tric​ ‐ cio​ nes que im​ pi​ den a las per​ so​ nas ejer​ cer ple​ na​ men​ te su de​ re​ cho a la salud. El sis​ te​ ma de salud pe​ ruano prevé un plan de be​ ne​ fi​ cios, que es​ ta​ ble​ ce las con​ di​ cio​ nes mí​ ni​ ‐ mas ase​ gu​ ra​ bles que deben brin​ dar las ins​ ti​ tu​ cio​ nes ad​ mi​ nis​ tra​ do​ ras de fon​ dos de ase​ gu​ ra​ ‐ mien​ to e ins​ ti​ tu​ cio​ nes pres​ ta​ do​ ras de ser​ vi​ cios de salud ya sean pú​ bli​ cas, pri​ va​ das o mix​ tas. Este plan de be​ ne​ fi​ cios cubre el 80% de la carga de en​ fer​ me​ dad del país, adi​ cio​ nal​ men​ te el se​ ‐ gu​ ro pú​ bli​ co ofre​ ce un plan com​ ple​ men​ ta​ rio que cubre casos ex​ cep​ cio​ na​ les, en​ fer​ me​ da​ des de alto costo, así como las raras y huér​ fa​ nas. Por otro lado, el Se​ gu​ ro So​ cial de Salud tiene un plan de be​ ne​ fi​ cios que cubre todas las aten​ cio​ nes de salud que re​ quie​ ran sus ase​ gu​ ra​ dos, las mis​ mas que se brin​ dan a tra​ vés de en​ ti​ da​ des pres​ ta​ do​ ras de salud de ca​ rác​ ter pri​ va​ do y a tra​ vés de su pro​ pia red pres​ ta​ cio​ nal. El se​ gu​ ro pri​ va​ do es com​ ple​ men​ ta​ rio al brin​ da​ do por el sec​ tor pú​ bli​ co. Si bien es cier​ to, exis​ ten avan​ ces para me​ jo​ rar el ac​ ce​ so a los ser​ vi​ cios de salud, con opor​ tu​ ni​ ‐ dad, ca​ li​ dad y con pro​ tec​ ción fi​ nan​ cie​ ra, ello no ha sido obs​ tácu​ lo para que la sa​ tis​ fac​ ción del de​ re​ cho a la salud sea exi​ gi​ da a nivel ju​ di​ cial o ante la jus​ ti​ cia cons​ ti​ tu​ cio​ nal. La exi​ gi​ bi​ li​ dad del de​ re​ cho a la salud en la gran ma​ yo​ ría de los casos se ca​ na​ li​ zan a tra​ vés del pro​ ce​ so de am​ pa​ ro, que es su​ ma​ rio y ex​ cep​ cio​ nal para los casos de afec​ ta​ ción a los de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les; si bien, los casos pre​ sen​ ta​ dos ante la ju​ ris​ dic​ ción cons​ ti​ tu​ cio​ nal no es alar​ man​ te, ni ha ge​ ne​ ra​ do un fo​ ra​ do en el pre​ su​ pues​ to o la quie​ bra del sis​ te​ ma de salud, los casos se han ve​ ni​ do in​ cre​ men​ tan​ do cons​ tan​ te​ men​ te en los úl​ ti​ mos años, sobre todo aque​ llos que tie​ nen que ver con exi​ gen​ cias a me​ di​ ci​ nas de alto costo, no con​ tem​ pla​ das en el Pe​ ti​ to​ rio Único de Me​ di​ ca​ men​ tos. Mo​ ti​ va​ dos por este fe​ nó​ meno, en junio del 2010, el Ins​ ti​ tu​ to del Banco Mun​ dial con la fi​ na​ li​ ‐ dad de co​ no​ cer el sis​ te​ ma de salud na​ cio​ nal y los re​ sul​ ta​ dos de la exi​ gi​ bi​ li​ dad del de​ re​ cho a la salud reali​ zó una vi​ deo​ con​ fe​ ren​ cia con fun​ cio​ na​ rios del Mi​ nis​ te​ rio de Salud y ase​ so​ res ju​ ris​ ‐ dic​ cio​ na​ les del Tri​ bu​ nal Cons​ ti​ tu​ cio​ nal. En esta vi​ deo​ con​ fe​ ren​ cia el Ins​ ti​ tu​ to in​ for​ mó a los

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fun​ cio​ na​ rios los al​ can​ ces y ob​ je​ ti​ vos de la Ini​ cia​ ti​ va sobre prio​ ri​ za​ ción, equi​ dad y man​ da​ tos cons​ ti​ tu​ cio​ na​ les en salud, y éstos com​ par​ tie​ ron su ex​ pe​ rien​ cia sobre el sis​ te​ ma de salud y los casos ju​ di​ cia​ les que ha​ bían sido co​ no​ ci​ dos y re​ suel​ tos por el Tri​ bu​ nal Cons​ ti​ tu​ cio​ nal. En esta vi​ deo​ con​ fe​ ren​ cia el Perú re​ co​ no​ ció la im​ por​ tan​ cia del papel que desem​ pe​ ñan los ac​ ‐ to​ res ju​ ris​ dic​ cio​ na​ les en la ma​ te​ ria​ li​ za​ ción del de​ re​ cho a la salud. En fe​ bre​ ro de 2011, el ma​ gis​ tra​ do del Tri​ bu​ nal Cons​ ti​ tu​ cio​ nal, Car​ los Mesía Ra​ mí​ rez ela​ bo​ ró un es​ tu​ dio para el Ins​ ti​ tu​ to del Banco Mun​ dial lla​ ma​ do “El de​ re​ cho a la salud en la ju​ ris​ pru​ ‐ den​ cia del Tri​ bu​ nal Cons​ ti​ tu​ cio​ nal del Perú”. Como pro​ duc​ to de la vi​ deo​ con​ fe​ ren​ cia en junio de 2011, el Tri​ bu​ nal Cons​ ti​ tu​ cio​ nal con​ jun​ ta​ ‐ men​ te con la Corte In​ ter​ ame​ ri​ ca​ na de De​ re​ chos Hu​ ma​ nos y el Ins​ ti​ tu​ to del Banco Mun​ dial aus​ pi​ cia​ ron el Pri​ mer En​ cuen​ tro Re​ gio​ nal sobre De​ re​ cho a la Salud y Sis​ te​ mas de Salud que se reali​ zó en San José, Costa Rica. Este pri​ mer en​ cuen​ tro sir​ vió para que los par​ ti​ ci​ pan​ tes sepan como viene sien​ do com​ pren​ di​ do el con​ te​ ni​ do del de​ re​ cho a la salud en la re​ gión; co​ ‐ noz​ can que la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción del de​ re​ cho a la salud no so​ la​ men​ te es un fe​ nó​ meno que se pre​ ‐ sen​ ta en la re​ gión, sino glo​ bal; y sepan las for​ mas de aná​ li​ sis exis​ ten​ tes que el juez debe tener pre​ sen​ te al mo​ men​ to de re​ sol​ ver un caso que verse sobre el de​ re​ cho a la salud. En junio de 2011, el Tri​ bu​ nal Cons​ ti​ tu​ cio​ nal, como pro​ duc​ to del Pri​ mer En​ cuen​ tro Re​ gio​ nal, subió a su pá​ gi​ na web las me​ mo​ rias de este pri​ mer en​ cuen​ tro (1). Asi​ mis​ mo, en su pá​ gi​ na web co​ lo​ có un en​ la​ ce a Sa​ lud​ De​ re​ cho”, con la fi​ na​ li​ dad de tras​ mi​ tir la ex​ pe​ rien​ cia com​ par​ ti​ da en el men​ cio​ na​ do en​ cuen​ tro, así como de man​ te​ ner in​ for​ ma​ dos sobre los avan​ ces en la Ini​ ‐ cia​ ti​ va sobre prio​ ri​ za​ ción, equi​ dad y man​ da​ tos cons​ ti​ tu​ cio​ na​ les en salud. En di​ ciem​ bre de 2011, el Tri​ bu​ nal Cons​ ti​ tu​ cio​ nal tam​ bién coaus​ pi​ cio el Se​ gun​ do En​ cuen​ tro Re​ gio​ nal sobre De​ re​ cho a la Salud y Sis​ te​ mas de Salud que se reali​ zó en Bue​ nos Aires, Ar​ gen​ ‐ ti​ na. Entre fe​ bre​ ro y mayo de 2012, los par​ ti​ ci​ pan​ tes na​ cio​ na​ les del Pri​ mer y Se​ gun​ do En​ cuen​ tro par​ ti​ ci​ pa​ ron en los we​ bi​ neos or​ ga​ ni​ za​ dos por el Ins​ ti​ tu​ to del Banco Mun​ dial y Sa​ lu​ De​ re​ cho sobre la pro​ tec​ ción ju​ di​ cial del de​ re​ cho a la salud. En junio de 2013, se rea​ li​ za en Bra​ sil el Ter​ cer En​ cuen​ tro La​ ti​ noa​ me​ ri​ cano, en el que se dis​ cu​ ‐ te el ac​ ce​ so a tec​ no​ lo​ gías de salud y me​ di​ ca​ men​ tos de alto costo. Este en​ cuen​ tro fue de gran im​ por​ tan​ cia para el Perú, ya que a tra​ vés del Mi​ nis​ te​ rio de Salud, se pudo coor​ di​ nar lle​ var a dicho en​ cuen​ tro una re​ pre​ sen​ ta​ ción mul​ ti​ sec​ to​ rial, con ac​ to​ res del Poder Ju​ di​ cial, Con​ gre​ so de la Re​ pú​ bli​ ca, Mi​ nis​ te​ rio de Salud, Co​ le​ gio Mé​ di​ co y re​ pre​ sen​ tan​ tes de la So​ cie​ dad Civil. Pos​ te​ rior al men​ cio​ na​ do en​ cuen​ tro el Mi​ nis​ te​ rio de Salud, de​ ci​ dió im​ pul​ sar una ins​ tan​ cia de diá​ lo​ go que in​ vo​ lu​ cre a los múl​ ti​ ples ac​ to​ res na​ cio​ na​ les vin​ cu​ la​ dos con la pro​ ble​ má​ ti​ ca de la

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ju​ di​ cia​ li​ za​ ción del de​ re​ cho a la salud. En marzo de 2013, la Jefa de Ga​ bi​ ne​ te de Ase​ so​ res del Mi​ nis​ te​ rio de Salud, a tra​ vés del we​ bi​ ‐ nar de Sa​ lu​ De​ re​ cho, ex​ po​ ne “Perú, ca​ mino a la co​ ber​ tu​ ra uni​ ver​ sal en salud”, la misma que se di​ ri​ ge a se​ ña​ lar como la co​ ber​ tu​ ra uni​ ver​ sal en salud res​ pon​ de a ga​ ran​ ti​ zar el de​ re​ cho a la salud. En abril de 2014, fun​ cio​ na​ rios del Mi​ nis​ te​ rio de Salud, del Se​ gu​ ro So​ cial de Salud, del Tri​ bu​ nal Cons​ ti​ tu​ cio​ nal, del Con​ gre​ so de la Re​ pú​ bli​ ca (Con​ gre​ sis​ ta de la Re​ pú​ bli​ ca) y del Poder Ju​ di​ cial (Juez Su​ pre​ mo), así como la so​ cie​ dad civil par​ ti​ ci​ pa​ ron en el Cuar​ to En​ cuen​ tro La​ ti​ noa​ me​ ri​ ‐ cano sobre De​ re​ cho a la Salud y Sis​ te​ mas de Salud que se reali​ zó en Bo​ go​ tá, Co​ lom​ bia. Este úl​ ti​ mo en​ cuen​ tro se re​ afir​ ma el com​ pro​ mi​ so de im​ pul​ sar la ins​ tan​ cia de diá​ lo​ go na​ cio​ nal y el de for​ ta​ le​ cer las ca​ pa​ ci​ da​ des de los de​ ci​ so​ res ju​ ris​ dic​ cio​ na​ les. Así como el man​ te​ ner los es​ pa​ cios re​ gio​ na​ les que son pla​ ta​ for​ mas vivas de ex​ pe​ rien​ cias ga​ na​ das y apren​ di​ za​ jes glo​ ba​ ‐ les para am​ pliar los re​ sul​ ta​ dos sobre el de​ re​ cho a la salud. La ju​ di​ cia​ li​ za​ ción del de​ re​ cho a la salud, que no es pro​ pio del sis​ te​ ma pe​ ruano sino com​ par​ ti​ ‐ do con va​ rios paí​ ses la​ ti​ noa​ me​ ri​ ca​ nos her​ ma​ nos, hace ne​ ce​ sa​ rio que se for​ ta​ lez​ ca este in​ ter​ ‐ cam​ bio de ex​ pe​ rien​ cias re​ gio​ na​ les para afron​ tar este fe​ nó​ meno y brin​ dar he​ rra​ mien​ tas ne​ ce​ ‐ sa​ rias para que los jue​ ces adop​ ten de​ ci​ sio​ nes cohe​ ren​ tes y ra​ zo​ na​ bles. Asi​ mis​ mo como la ex​ ‐ pe​ rien​ cia ga​ na​ da en este pro​ ce​ so se debe con​ ti​ nuar con el diá​ lo​ go na​ cio​ nal y re​ gio​ nal ya que el mismo esta per​ mi​ tien​ do in​ cre​ men​ tar co​ no​ ci​ mien​ tos y la co​ la​ bo​ ra​ ción con otros paí​ ses que sir​ ven de sus​ ten​ to para la for​ mu​ la​ ción de po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas vin​ cu​ la​ das a salud.

[1] Ini​ cia​ ti​ va re​ gio​ nal sobre prio​ ri​ za​ ción, equi​ dad y man​ da​ tos cons​ ti​ tu​ cio​ na​ les en salud. Pri​ mer en​ cuen​ tro re​ gio​ nal sobre de​ re​ cho a la salud y sis​ te​ mas de salud [In​ ter​ net]. 23 junio 2011 [ci​ ta​ do 11 abril 2014]. Dis​ po​ ni​ ble en: http://​ tc.​ gob.​ pe/​ imagen/​ Taller%20CREncuentro%20Regional%20Salud.​ pdf

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Experiencia en Uruguay Antecedentes Desde fines del siglo XIX, en Uru​ guay la salud de la po​ bla​ ción es​ ta​ ba cu​ bier​ ta por el sis​ te​ ma pu​ bli​ co a tra​ vés de hos​ pi​ ta​ les pú​ bli​ cos y por ins​ ti​ tu​ cio​ nes pri​ va​ das fun​ da​ das en el prin​ ci​ pio de la ayuda mutua, cons​ ti​ tui​ das es​ pe​ cial​ men​ te por fon​ dos de in​ mi​ gran​ tes. En la pri​ me​ ra mitad del siglo XX se crea el Mi​ nis​ te​ rio de Salud Pú​ bli​ ca (MPS) que co​ mien​ za a ges​ tio​ nar los hos​ pi​ ta​ les pú​ bli​ cos y en la se​ gun​ da mitad del siglo XX, los pres​ ta​ do​ res pri​ va​ dos asu​ men di​ ver​ sas for​ mas de ges​ tión (gre​ mia​ les mé​ di​ cas, aso​ cia​ cio​ nes mu​ tua​ les, etc.), bajo la fi​ gu​ ra ju​ rí​ di​ ca ins​ ti​ tu​ cio​ nes de asis​ ten​ cia me​ di​ ca co​ lec​ ti​ va (a las que se ac​ ce​ día me​ dian​ te el pago de una cuota men​ sual in​ di​ vi​ dual). En 1979, ante la exis​ ten​ cia de téc​ ni​ cas de me​ di​ ci​ na al​ ta​ men​ te es​ pe​ cia​ li​ za​ da y cos​ to​ sa, di​ fí​ cil de fi​ nan​ ciar por las ins​ ti​ tu​ cio​ nes pu​ bli​ cas y pri​ va​ das, se creó en de una per​ so​ na pu​ bli​ ca no es​ ‐ ta​ tal de​ no​ mi​ na​ da Fondo Na​ cio​ nal de Re​ cur​ sos (FNR), con la fi​ na​ li​ dad de fi​ nan​ ciar di​ chos pro​ ‐ ce​ di​ mien​ tos mé​ di​ cos, para todos los ha​ bi​ tan​ tes del país, con re​ cur​ sos pro​ ve​ nien​ tes del apor​ ‐ te de todos los afi​ lia​ dos a las ins​ ti​ tu​ cio​ nes pri​ va​ das y del Es​ ta​ do. El ob​ je​ ti​ vo fue el de crear un rease​ gu​ ro para even​ tos ca​ tas​ tró​ fi​ cos. Esta so​ lu​ ción ha sido exi​ to​ sa. Tanto es así que no exis​ tie​ ron re​ cla​ mos ju​ di​ cia​ les de las pres​ ta​ ‐ cio​ nes que el Fondo cubre hasta la in​ cor​ po​ ra​ ción de los me​ di​ ca​ men​ tos de alto costo en la co​ ‐ ber​ tu​ ra del FNR. En el año 2005, la ley in​ cor​ po​ ró a di​ chas pres​ ta​ cio​ nes la co​ ber​ tu​ ra de me​ di​ ca​ men​ tos de alto costo, y en el 2006 se inició el pro​ ce​ so de re​ gla​ men​ ta​ ción de dicha ley, es​ ta​ ble​ cién​ do​ se que com​ pe​ tía al MSP la prio​ ri​ za​ ción de pro​ ce​ di​ mien​ tos mé​ di​ cos y me​ di​ ca​ men​ tos de​ ter​ mi​ nan​ do cuá​ les se​ rían cu​ bier​ tos por los pres​ ta​ do​ res in​ te​ gra​ les y cuá​ les, por su alto costo y es​ pe​ cia​ li​ za​ ‐ ción se​ rían cu​ bier​ tos por el FNR. En el año 2007 apa​ re​ cie​ ron los pri​ me​ ros re​ cla​ mos ju​ di​ cia​ les en los que se pedía la co​ ber​ tu​ ra de me​ di​ ca​ men​ tos no prio​ ri​ za​ dos (no in​ clui​ dos en el lis​ ta​ do a cargo del Fondo). La ley que creó el Sis​ te​ ma Na​ cio​ nal In​ te​ gra​ do de Salud dis​ pu​ so que el MSP ten​ dría a su cargo la ela​ bo​ ra​ ción del For​ mu​ la​ rio Te​ ra​ péu​ ti​ co Me​ di​ co (FTM). En el año 2008 el pro​ ce​ so de ju​ di​ cia​ li​ za​ ción se in​ ten​ si​ fi​ có, tanto en el nú​ me​ ro de re​ cla​ mos como en las pres​ ta​ cio​ nes re​ cla​ ma​ das, in​ cre​ men​ tán​ do​ se en el 2009 aun​ que sin al​ can​ zar di​ ‐ men​ sio​ nes gra​ ves como en el caso de Bra​ sil, Co​ lom​ bia y Costa Rica.

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El fe​ nó​ meno se co​ men​ zó a per​ ci​ bir como un pro​ ble​ ma serio a nivel local por parte de los pres​ ‐ ta​ do​ res, re​ gu​ la​ do​ res y fi​ nan​ cia​ do​ res del sis​ te​ ma de salud. Mo​ ti​ va​ dos por ese in​ te​ rés, en el año 2010, el MSP y el FNR par​ ti​ ci​ pa​ ron en la pri​ mer video con​ fe​ ren​ cia in​ ter​ na​ cio​ nal sobre ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de las pres​ ta​ cio​ nes de salud or​ ga​ ni​ za​ da por el Ins​ ti​ tu​ to del Banco Mun​ dial y con​ ti​ nua​ ron ha​ cién​ do​ lo en las siete video con​ fe​ ren​ cias res​ tan​ ‐ tes. Esos in​ ter​ cam​ bios téc​ ni​ cos entre reali​ da​ des de dis​ tin​ tos paí​ ses, per​ mi​ tie​ ron cons​ ta​ tar la exis​ ‐ ten​ cia de un pro​ ble​ ma re​ gio​ nal común y va​ lo​ rar el dia​ lo​ go como he​ rra​ mien​ ta va​ lio​ sa, es​ pe​ ‐ cial​ men​ te cuan​ do se cuen​ ta con el au​ xi​ lio de un fa​ ci​ li​ ta​ dor.

La génesis de la Mesa de Dialogo Nacional sobre derecho a la salud La in​ ci​ pien​ te pero cre​ cien​ te ju​ di​ cia​ li​ za​ ción que preo​ cu​ pa​ ba a los re​ gu​ la​ do​ res, pres​ ta​ do​ res y fi​ ‐ nan​ cia​ do​ res de salud, tam​ po​ co era ajena a los jue​ ces uru​ gua​ yos, que de​ bían pro​ nun​ ciar​ se en re​ la​ ción a un cre​ cien​ te nu​ me​ ro de de​ man​ das por las cua​ les se re​ cla​ ma​ ba el su​ mi​ nis​ tro de me​ di​ ca​ men​ tos de alto costo no prio​ ri​ za​ dos (no in​ clui​ dos en el For​ mu​ la​ rio Te​ ra​ péu​ ti​ co de Me​ ‐ di​ ca​ men​ tos - FTM). A ins​ tan​ cias del Ins​ ti​ tu​ to del Banco Mun​ dial y de la Corte In​ ter​ ame​ ri​ ca​ na de De​ re​ chos Hu​ ma​ ‐ nos, se ce​ le​ bró el “Pri​ mer Co​ lo​ quio Re​ gio​ nal sobre De​ re​ cho a la Salud y Sis​ te​ mas de Salud”, los días 23 y 24 de junio de 2011 en la ciu​ dad de San José de Costa Rica, como parte de la Ini​ ‐ cia​ ti​ va Re​ gio​ nal sobre Prio​ ri​ za​ ción, Equi​ dad y Man​ da​ tos Cons​ ti​ tu​ cio​ na​ les en Salud, en el cual par​ ti​ ci​ pa​ ron ma​ gis​ tra​ dos de Cor​ tes, jue​ ces y al​ gu​ nos aca​ dé​ mi​ cos de paí​ ses la​ ti​ noa​ me​ ri​ ca​ nos. En esa oca​ sión, los de​ le​ ga​ dos de Uru​ guay, entre quie​ nes se en​ con​ tra​ ban dos de los cinco miem​ bros de la Su​ pre​ ma Corte de Jus​ ti​ cia (uno de ellos era su Pre​ si​ den​ te), la Di​ rec​ to​ ra de la Es​ cue​ la Ju​ di​ cial y un aca​ dé​ mi​ co, plan​ tea​ ron la con​ ve​ nien​ cia de es​ ta​ ble​ cer a nivel local una Mesa de Dia​ lo​ go en Salud. La Mesa Na​ cio​ nal de Diá​ lo​ go se creó en Mon​ te​ vi​ deo los días 19 y 20 de se​ tiem​ bre de 2011, en torno a la te​ má​ ti​ ca “El pro​ ce​ so de prio​ ri​ za​ ción y el de​ re​ cho a la salud. La vi​ sión de los ac​ to​ ‐ res. Evo​ lu​ ción de la ju​ ris​ pru​ den​ cia del de​ re​ cho a la salud y el caso de Uru​ guay fren​ te a la ex​ ‐ pe​ rien​ cia in​ ter​ na​ cio​ nal” y son sus miem​ bros per​ ma​ nen​ tes: El Poder Judicial (PJ), a través de su órgano máximo, la Suprema Corte de Justicia (SCJ). El Centro de Estudios Judiciales del Uruguay (CEJU), escuela judicial que integra el Poder Judicial

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El Ministerio de Salud Pública (MSP) El Fondo Nacional de Recursos (FNR). El Ins​ ti​ tu​ to del Banco Mun​ dial y Sa​ lu​ De​ re​ cho ac​ túan como fa​ ci​ li​ ta​ dor, a tra​ vés de un aca​ dé​ ‐ mi​ co na​ cio​ nal. Para hacer más efi​ cien​ te la de​ fi​ ni​ ción de la agen​ da de tra​ ba​ jo e im​ ple​ men​ tar los di​ ver​ sos as​ ‐ pec​ tos es​ tra​ té​ gi​ cos, se con​ for​ mó ade​ más una Mesa Eje​ cu​ ti​ va, in​ te​ gra​ da por el fa​ ci​ li​ ta​ dor y un re​ pre​ sen​ tan​ te de cada una de las en​ ti​ da​ des fun​ da​ do​ ras (PJ, MSP, FNR).

La evolución de la Mesa Nacional de Dialogo A me​ di​ da que la Mesa Na​ cio​ nal de Diá​ lo​ go fue desa​ rro​ llan​ do una serie de ac​ ti​ vi​ da​ des que más ade​ lan​ te se re​ la​ ta​ rán, sur​ gió ní​ ti​ da​ men​ te la ne​ ce​ si​ dad de am​ pliar el elen​ co de sus in​ te​ ‐ gran​ tes, dado que se con​ si​ de​ ró que la ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de la te​ má​ ti​ ca de la salud era un sín​ to​ ma de otros pro​ ble​ mas que de​ bían ser abor​ da​ dos por todos los ac​ to​ res in​ vo​ lu​ cra​ dos. Así fue que, en un pro​ ce​ so de su​ ce​ si​ vas in​ te​ gra​ cio​ nes, aun​ que no de ma​ ne​ ra for​ mal, se fue​ ‐ ron in​ cor​ po​ ran​ do a las ac​ ti​ vi​ da​ des de in​ ter​ cam​ bio otros ac​ to​ res, tales como: Cátedras universitarias de medicina. Colegio Médico del Uruguay. Colegio de Abogados del Uruguay. Ministerio de Economía y Finanzas. Representantes de los usuarios.

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Los Objetivos de la Mesa de Dialogo Desde sus co​ mien​ zos, los in​ te​ gran​ tes de la Mesa se plan​ tea​ ron al​ guno ob​ je​ ti​ vos a largo plazo, que de​ be​ rían irse im​ ple​ men​ tan​ do en ac​ cio​ nes con​ cre​ tas y re​ sul​ ta​ dos par​ cia​ les. Di​ chos ob​ je​ ti​ vos se pue​ den sin​ te​ ti​ zar en los si​ guien​ tes: Intercambio multidisciplinario de visiones sobre los dilemas y desafíos que plantea el derecho a la salud en Uruguay, de modo tal que todos y cada uno de los partícipes pueda conocer y comprender la posición de los demás, mediante un diálogo franco a fin de obtener algunos espacios de consenso. Desarrollo progresivo del derecho a la salud en el marco de un sistema sostenible y equitativo que apunte a una mayor transparencia, a efectos de lograr una cobertura de salud responsable y conocida por sus destinatarios, tanto en su contenido como en los procesos de su formulación e implementación Ampliación de la información y conocimientos en materia de derecho a la salud y de su acceso, para posibilitar el monitoreo y evaluación de las políticas publicas en materia de salud y hacer saber a las personas no solo los derechos de que son titulares, sino también la forma de acceder a ellos.

Las actividades de la Mesa Nacional de Dialogo En el marco del logro de los ob​ je​ ti​ vos plan​ tea​ dos, se han cum​ pli​ do una serie de ac​ ti​ vi​ da​ des. Las prin​ ci​ pa​ les fue​ ron: Conformación de una Mesa Ejecutiva (ME) con representantes de las partes integrantes de la Mesa Nacional de Dialogo en febrero de 2012, para dotar de mayor eficiencia y efectividad la iniciativa. Reuniones quincenales de la Mesa Ejecutiva a fin de definir agenda, planificar actividades y evaluar las realizadas. Sistematización de la jurisprudencia nacional sobre reclamos de medicamentos de alto costo. A tales efectos, se recopilaron la mayor parte de los fallos que se dictaron el los últimos años en Uruguay relación a medicamentos y otras prestaciones no priorizadas tratando de relevar sus aspectos principales. Se sistematizaron las principales líneas

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argumentales de las distintas posiciones expuestas en las decisiones judiciales y se hizo por primera vez en Uruguay un relevamiento cuantitativo y cualitativo de la litigación en salud. Relevamiento del marco normativo (leyes, reglamentaciones y protocolos) que regula la priorización de procedimientos médicos y medicamentos de alto costo. Elaboración de una base de datos de normas y jurisprudencia sobre acceso a prestaciones de salud de alto costo, para apoyo del trabajo de los jueces. A tales efectos se contó con el apoyo del Instituto del Banco Mundial. Participación en el Segundo Encuentro Regional sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud, diciembre 2011, Buenos Aires, Republica Argentina. Mesa Nacional de Dialogo sobre “Priorización y Judicialización en Salud”, MSP, Montevideo, 2 de febrero de 2012. Participación en la Mesa Redonda de Alto Nivel sobre “Políticas y decisiones jurisdiccionales sobre medicamentos y prestaciones médicas con énfasis en la experiencia uruguaya”, 16 a 21 de junio de 2012, Washington DC, USA. “Taller sobre Derecho a la Salud”, organizado por la Mesa Nacional de Dialogo (SCJ, CEJU, MSP, FNR), con la facilitación del Instituto del Banco Mundial, CEJU, Montevideo, 22 de junio de 2012. Actividades binacionales de intercambio de experiencias con Costa Rica, videoconferencias y reuniones presenciales, a través de www.saluderecho.net. Participación en la serie de Webinars sobre derecho a la salud en diversos países, coordinada mediante convenio entre el e-institute del Banco Mundial y SaluDerecho. Participación en el Primer Encuentro Global sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud, Salzburgo, Austria, noviembre 2012. Mesa Redonda: Derecho a la Salud, Medicamentos y otras Prestaciones de Alto Costo”, organizada por la Mesa Nacional de Dialogo (SCJ, CEJU, MSP, FNR), con la facilitación del Instituto del Banco Mundial y con la participación de múltiples actores del sistema de salud (Facultad de Derecho de la Universidad de la Republica, Montevideo, Uruguay, 7 de mayo de 2013). Ésta constituyó una instancia clave en la difusión del trabajo de la Mesa de Diálogo, abriéndose a la sociedad civil y a la socialización del conocimiento, procurando que todas las opiniones estuvieran representadas en el debate. Participación en el Cuarto Encuentro Latinoamericano sobre Derecho a la Salud y Sistemas

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Participación en el Cuarto Encuentro Latinoamericano sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud, 2 a 4 de abril de 2014, Bogotá, Colombia.

Los resultados obtenidos En el trans​ cur​ so de estos pocos años (menos de 3), se han lo​ gra​ do re​ sul​ ta​ dos e im​ pac​ tos re​ ‐ le​ van​ tes, tales como: Conformación de un ámbito esencial y efectivo en el cual los actores del sistema de salud de Uruguay intercambian francamente opiniones en torno al derecho a la salud, la priorización y la judicialización, permitiendo a cada uno de ellos conocer y comprender los desafíos y dilemas que enfrentan los otros. Progresiva extensión del dialogo nacional a los diversos actores del sistema de salud, integrado a la academia, a los médicos y a la sociedad civil. Creación y fortalecimiento de vínculos de confianza entre los diversos actores, generando un sentido de pertenencia en relación al sistema de salud. Ampliación de la base de conocimientos como consecuencia de los diálogos nacionales, binacionales, regionales y mundiales en las múltiples actividades realizadas.

El futuro de la Mesa Nacional de Dialogo Exis​ te con​ sen​ so en que el dia​ lo​ go rinde sus fru​ tos, pero que para que eso su​ ce​ da se re​ quie​ re tra​ ba​ jar en forma cons​ tan​ te y per​ se​ ve​ ran​ te. Es tam​ bién una lec​ ción apren​ di​ da en estos años que el dia​ lo​ go evo​ lu​ cio​ na, cam​ bia, agre​ ga con​ te​ ni​ dos a su agen​ da o se fo​ ca​ li​ za en nue​ vos desa​ fíos, aun​ que siem​ pre en aras de los ob​ je​ ‐ ti​ vos que mo​ ti​ va​ ron la crea​ ción de la Mesa de Dia​ lo​ go. Con ese en​ fo​ que, en el fu​ tu​ ro in​ me​ dia​ to se tie​ nen pla​ ni​ fi​ ca​ das las si​ guien​ tes ac​ ti​ vi​ da​ des: Elaboración de una publicación nacional sobre “Derecho a la Salud: medicamentos y prestaciones de alto costo. Judicialización, priorización, equidad y transparencia”, en la cual estén representadas todas las voces. Actividades de difusión acerca del sistema de salud y de los procesos de priorización, con potenciales pacientes reclamantes de prestaciones de alto costo.

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Ampliación de los integrantes de la Mesa de Dialogo. Extender el acceso a la base de datos sobre jurisprudencia nacional sobre medicamentos y otras prestaciones de alto costo al Ministerio de Salud Pública y al Fondo Nacional de Recursos. Seguimiento del cumplimiento de las sentencias que ordenan el otorgamiento de prestaciones no priorizadas y la evolución de los pacientes que recibieron estas prestaciones, como forma de evaluar tanto el cumplimiento real como el costo efectividad de la prestación. Definir líneas de trabajo para lograr el acceso efectivo de lo pacientes a información transparente sobre el proceso de priorización. Continuar con la actividad permanente de la Mesa Ejecutiva, como coordinadora y articuladora de las actividades y propuestas y con la vinculación con el proyecto SaluDerecho, como forma de mantener la actividad facilitadora y el relacionamiento externo. Los desa​ fíos son mu​ chos y los di​ le​ mas com​ ple​ jos, pero los avan​ ces lo​ gra​ dos per​ mi​ ten ex​ traer lec​ cio​ nes apren​ di​ das apli​ ca​ bles a otros paí​ ses e im​ pul​ san la re​ no​ va​ ción de las agen​ das de tra​ ‐ ba​ jo na​ cio​ na​ les y re​ gio​ na​ les.

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Lecciones aprendidas aplicables a otros procesos de cambio Lecciones aprendidas replicables a otros procesos de cambio


Lecciones aprendidas replicables a otros procesos de cambio De lo ex​ pues​ to en este libro, se pue​ den ex​ traer al​ gu​ nas lec​ cio​ nes úti​ les para ser apli​ ca​ das en pro​ ce​ sos de cam​ bio que, tra​ du​ ci​ dos en po​ lí​ ti​ cas pú​ bli​ cas, vayan di​ ri​ gi​ dos al desa​ rro​ llo pro​ gre​ ‐ si​ vo de de​ re​ chos hu​ ma​ nos fun​ da​ men​ ta​ les. He aquí al​ gu​ nas de las lec​ cio​ nes apren​ di​ das que es​ ti​ ma​ mos pue​ den apli​ car​ se en otros pro​ ce​ ‐ sos:

Identificación del problema Aun​ que pa​ rez​ ca obvio, lo pri​ me​ ro que hay que hacer es de​ tec​ tar la exis​ ten​ cia de un pro​ ble​ ma y de​ ter​ mi​ nar con pre​ ci​ sión en qué con​ sis​ te. Para ello es ne​ ce​ sa​ rio que, al menos al​ guno de los ac​ to​ res in​ vo​ lu​ cra​ dos, ponga de re​ lie​ ve el pro​ ble​ ma y en​ cuen​ tre en otros re​ cep​ ti​ vi​ dad para re​ fi​ nar el diag​ nós​ ti​ co y así poder en​ fren​ tar​ lo. Es pro​ ba​ ble que el diag​ nós​ ti​ co se vaya me​ jo​ ran​ do a me​ di​ da que tras​ cu​ rre el pro​ ce​ so. La sin​ gu​ la​ ri​ za​ ción del pro​ ble​ ma per​ mi​ te iden​ ti​ fi​ car el ho​ ri​ zon​ te tem​ po​ ral en el que éste de​ bie​ ‐ ra ser re​ suel​ to. Un pro​ ce​ so de cam​ bio como el que se ha des​ cri​ to en este libro, busca en​ fren​ ‐ tar pro​ ble​ mas com​ ple​ jos, di​ ná​ mi​ cos y mul​ ti​ sec​ to​ ria​ les, ob​ te​ nien​ do re​ sul​ ta​ do en el me​ diano o largo plazo. Por lo mismo, este pro​ ce​ so puede no ser apli​ ca​ ble a pro​ ble​ mas que re​ quie​ ren aten​ ción ur​ gen​ te.

Identificación de actores estratégicos involucrados en el problema Re​ sul​ ta clave iden​ ti​ fi​ car los ac​ to​ res es​ tra​ té​ gi​ cos in​ vo​ lu​ cra​ dos en el pro​ ble​ ma. Para ello, ha dado re​ sul​ ta​ dos par​ tir de la iden​ ti​ fi​ ca​ ción de per​ so​ nas que en sus res​ pec​ ti​ vas or​ ‐ ga​ ni​ za​ cio​ nes o co​ mu​ ni​ da​ des ejer​ zan un rol de li​ de​ raz​ go, ten​ gan co​ no​ ci​ mien​ to de la ma​ te​ ria de que se trate y estén dis​ pues​ tas a asu​ mir el com​ pro​ mi​ so de ini​ ciar un diá​ lo​ go co​ la​ bo​ ra​ ti​ vo

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para ha​ llar so​ lu​ cio​ nes al pro​ ble​ ma. La di​ men​ sión hu​ ma​ na de este pro​ ce​ so es un ele​ men​ to di​ ‐ fe​ ren​ cia​ dor, por lo cual el pro​ ce​ so de cam​ bio se da desde las per​ so​ nas hacia las ins​ ti​ tu​ cio​ nes. En cada grupo de ac​ to​ res debe iden​ ti​ fi​ car​ se dos tipos de per​ so​ nas: aque​ llas que ten​ gan un com​ pro​ mi​ so con la idea sus​ tan​ ti​ va y aque​ llos que, sin per​ jui​ cio de ello, ten​ gan re​ pre​ sen​ ta​ ti​ vi​ ‐ dad de sus or​ ga​ ni​ za​ cio​ nes. La iden​ ti​ fi​ ca​ ción de ac​ to​ res que ge​ ne​ ren los ma​ yo​ res des​ equi​ li​ brios por el poder que os​ ten​ tan es re​ le​ van​ te. A ellos se les debe hacer ver que par​ ti​ ci​ par en pro​ ce​ sos de cam​ bio, como el pro​ ‐ pues​ to, no les hará per​ der su in​ de​ pen​ den​ cia. Tam​ bién es cru​ cial iden​ ti​ fi​ car al actor o ac​ to​ res per​ ci​ bi​ dos como más frá​ gi​ les, o que apa​ re​ cen como cen​ tro de la ac​ ción del pro​ ce​ so so​ cial. La par​ ti​ ci​ pa​ ción de ellos es tam​ bién re​ le​ van​ te para res​ ta​ ble​ cer los equi​ li​ brios y dotar de le​ gi​ ti​ mi​ dad el pro​ ce​ so. Fi​ nal​ men​ te, se deben iden​ ti​ fi​ car otros ac​ to​ res in​ tere​ sa​ dos en el pro​ ble​ ma que sir​ van de ba​ ‐ lan​ ce entre los sec​ to​ res que están di​ rec​ ta​ men​ te en​ fren​ ta​ dos. Otra lec​ ción apren​ di​ da es que debe di​ se​ ñar​ se una es​ tra​ te​ gia de in​ cor​ po​ ra​ ción gra​ dual de los ac​ to​ res que fa​ vo​ rez​ ca el pro​ ce​ so. Ello, por cuan​ to, quie​ nes ya vie​ nen par​ ti​ ci​ pan​ do del pro​ ce​ so es​ ta​ rán for​ ta​ le​ ci​ dos y po​ drán mo​ ti​ var a los re​ cién in​ cor​ po​ ra​ dos, a la vez que man​ te​ ner el es​ ‐ pí​ ri​ tu y ob​ je​ ti​ vos del pro​ ce​ so de cam​ bio. La iden​ ti​ fi​ ca​ ción de te​ mo​ res, as​ pi​ ra​ cio​ nes e in​ cen​ ti​ vos de los ac​ to​ res y el peso que ello tiene en la toma de de​ ci​ sio​ nes, per​ mi​ ti​ rá di​ se​ ñar las es​ tra​ te​ gias ade​ cua​ das para avan​ zar en el pro​ ‐ ce​ so.

Identificación de un objetivo común de mutuo beneficio para todos los actores Los ac​ to​ res in​ vo​ lu​ cra​ dos deben tener un ob​ je​ ti​ vo común, que es la bús​ que​ da de so​ lu​ cio​ nes via​ bles al pro​ ble​ ma plan​ tea​ do. No debe de sos​ la​ yar​ se la exis​ ten​ cia de in​ tere​ ses dis​ tin​ tos y, en oca​ sio​ nes, con​ tra​ pues​ tos de los di​ ver​ sos ac​ to​ res. Es esen​ cial que los con​ flic​ tos de in​ te​ rés, en la me​ di​ da de lo po​ si​ ble, que​ ‐ den de ma​ ni​ fies​ to y se im​ ple​ men​ ten me​ ca​ nis​ mos de trans​ pa​ ren​ cia que neu​ tra​ li​ cen in​ tere​ ses es​ pu​ rios. Pero, en cual​ quier caso, es esen​ cial que los ac​ to​ res iden​ ti​ fi​ quen la opor​ tu​ ni​ dad de mu​ tuos be​ ‐ ne​ fi​ cios en torno al ob​ je​ ti​ vo común.

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Lecciones aprendidas replicables a otros procesos de cambio

Un facilitador externo Como al inicio del pro​ ce​ so los ac​ to​ res in​ vo​ lu​ cra​ dos pue​ den sen​ tir des​ con​ fian​ za mutua y estar con​ ven​ ci​ dos de que su punto de vista es el único co​ rrec​ to, se re​ quie​ re ne​ ce​ sa​ ria​ men​ te la in​ ‐ ter​ ven​ ción de un fa​ ci​ li​ ta​ dor ex​ terno. Esa in​ ter​ ven​ ción es im​ pres​ cin​ di​ ble a lo largo de todo el pro​ ce​ so, ya que el co​ me​ ti​ do del agen​ ‐ te fa​ ci​ li​ ta​ dor es no solo pro​ mo​ ver, sino tam​ bién apo​ yar y ayu​ dar a re​ sol​ ver di​ ver​ gen​ cias entre los miem​ bros del grupo e in​ cen​ ti​ var la rea​ li​ za​ ción de ac​ ti​ vi​ da​ des y la pro​ duc​ ción de co​ no​ ci​ ‐ mien​ to, entre otras mu​ chas ac​ ti​ vi​ da​ des.

El diálogo como herramienta esencial del proceso de cambio Como parte del pro​ ce​ so de cam​ bio, el diá​ lo​ go se ha re​ ve​ la​ do como una uti​ lí​ si​ ma he​ rra​ mien​ ta para avan​ zar en la ob​ ten​ ción de so​ lu​ cio​ nes, aún par​ cia​ les, en hi​ pó​ te​ sis de pro​ ble​ mas com​ ple​ ‐ jos, di​ ná​ mi​ cos y mul​ ti​ sec​ to​ ria​ les. La ne​ go​ cia​ ción es de es​ pe​ cial re​ le​ van​ cia para el logro de acuer​ dos en​ ca​ mi​ na​ dos a la so​ lu​ ción del o los pro​ ble​ mas iden​ ti​ fi​ ca​ dos. Aten​ dien​ do a las ca​ rac​ te​ rís​ ti​ cas del pro​ ble​ ma pue​ den desa​ rro​ llar​ se una o más ins​ tan​ cias de diá​ lo​ go, ya sea su​ ce​ si​ vas o pa​ ra​ le​ las, com​ pren​ dien​ do di​ ver​ sos gru​ pos, paí​ ses o re​ gio​ nes. A su vez, las dis​ tin​ tas ins​ tan​ cias de diá​ lo​ go se pue​ den re​ tro​ ali​ men​ tar en la cons​ truc​ ción de sus agen​ das de tra​ ba​ jo.

Generación y mantenimiento de confianza entre los actores Es im​ pres​ cin​ di​ ble para el éxito del pro​ ce​ so de cam​ bio la crea​ ción y el man​ te​ ni​ mien​ to de con​ ‐ fian​ za entre los ac​ to​ res pues ella re​ va​ lo​ ri​ za los re​ sul​ ta​ dos y fa​ ci​ li​ ta su im​ ple​ men​ ta​ ción. Ello se puede ge​ ne​ rar de di​ fe​ ren​ tes ma​ ne​ ras. Puede lo​ grar​ se a tra​ vés de la elec​ ción de las per​ so​ nas que van a in​ ter​ ve​ nir en el diá​ lo​ go, o por la in​ ter​ ven​ ción del fa​ ci​ li​ ta​ dor, entre otras for​ mas que se pue​ den ex​ plo​ rar.

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Lecciones aprendidas aplicables a otros procesos de cambio

Alianzas estratégicas que otorguen credibilidad al proceso de cambio La cre​ di​ bi​ li​ dad de la ini​ cia​ ti​ va, sobre todo para su​ perar la even​ tual des​ con​ fian​ za ini​ cial de los ac​ to​ res, debe ser for​ ta​ le​ ci​ da a tra​ vés de alian​ zas es​ tra​ té​ gi​ cas entre or​ ga​ nis​ mos y/o ins​ ti​ tu​ ‐ cio​ nes de pres​ ti​ gio in​ ter​ na​ cio​ nal o na​ cio​ nal. Las alian​ zas es​ tra​ té​ gi​ cas con​ for​ ma​ das sobre la base de pun​ tos de con​ sen​ so y com​ pro​ mi​ so ex​ plí​ ci​ tos, deben per​ mi​ tir la pro​ tec​ ción re​ cí​ pro​ ca de los alia​ dos, crean​ do un marco de con​ ti​ ‐ nui​ dad del pro​ ce​ so de cam​ bio.

Instrumentos innovadores A efec​ tos de com​ pro​ me​ ter e in​ cen​ ti​ var la par​ ti​ ci​ pa​ ción de los ac​ to​ res, es ne​ ce​ sa​ rio apli​ car ins​ tru​ men​ tos me​ to​ do​ ló​ gi​ cos in​ no​ va​ do​ res que los in​ vo​ lu​ cre en el pro​ ce​ so de cam​ bio. Di​ chos ins​ tru​ men​ tos son múl​ ti​ ples y com​ ple​ men​ ta​ rios e in​ clu​ yen di​ ver​ sas es​ tra​ te​ gias que pue​ den ir va​ rian​ do en el tiem​ po según las ne​ ce​ si​ da​ des del pro​ ce​ so. Son ejem​ plo de ello las di​ ‐ ná​ mi​ cas de grupo para el tra​ ba​ jo en equi​ po, que per​ mi​ ten una re​ la​ ción ho​ ri​ zon​ tal entre los par​ ti​ ci​ pan​ tes, ob​ vian​ do je​ rar​ quías for​ ma​ les que pue​ den di​ fi​ cul​ tar un diá​ lo​ go sin​ ce​ ro.

Establecer procesos de cambio en diferentes niveles El es​ ta​ ble​ ci​ mien​ to si​ mul​ tá​ neo o su​ ce​ si​ vo del pro​ ce​ so de cam​ bio, sobre el pro​ ble​ ma iden​ ti​ fi​ ca​ ‐ do, en di​ fe​ ren​ tes gru​ pos de ac​ to​ res, ciu​ da​ des, paí​ ses y/o re​ gio​ nes, pro​ du​ ce una be​ ne​ fi​ cio​ sa in​ ter​ re​ la​ ción y re​ tro​ ali​ men​ ta​ ción entre ellos. Este tra​ ba​ jo en dis​ tin​ tos ni​ ve​ les per​ mi​ te op​ ti​ mi​ ‐ zar re​ cur​ sos, com​ par​ tir pro​ ble​ mas y ex​ pe​ rien​ cias, a la vez que adap​ tar so​ lu​ cio​ nes que, en otros con​ tex​ tos, han pro​ ba​ do ser exi​ to​ sas.

Generar una dinámica de encuentros continuos entre los actores, con contactos presenciales y a distancia Para la efi​ ca​ cia de un pro​ ce​ so de cam​ bio es ne​ ce​ sa​ rio ge​ ne​ rar una di​ ná​ mi​ ca de in​ ter​ cam​ bios con​ ti​ nuos con con​ tac​ tos pre​ sen​ cia​ les y a dis​ tan​ cia, para que los ac​ to​ res se man​ ten​ gan com​ ‐ pro​ me​ ti​ dos y ali​ nea​ dos con los ob​ je​ ti​ vos, tanto co​ mu​ nes como in​ di​ vi​ dua​ les.

A di​ chos efec​ tos, es ne​ ce​ sa​ rio rea​ li​ zar en​ cuen​ tros mul​ ti​ ni​ vel (Sa​ lu​ De​ re​ cho ha rea​ li​ za​ do en​ ‐

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Lecciones aprendidas replicables a otros procesos de cambio

A di​ chos efec​ tos, es ne​ ce​ sa​ rio rea​ li​ zar en​ cuen​ tros mul​ ti​ ni​ vel (Sa​ lu​ De​ re​ cho ha rea​ li​ za​ do en​ ‐ cuen​ tro glo​ ba​ les, re​ gio​ na​ les y na​ cio​ na​ les) pe​ rió​ di​ cos y crear pla​ ta​ for​ mas y redes de co​ mu​ ni​ ‐ ca​ ción vir​ tual.

Procesos políticos con elementos técnicos Los pro​ ce​ sos de cam​ bio sue​ len ser de ca​ rác​ ter po​ lí​ ti​ co en los que las di​ ná​ mi​ cas de poder y ma​ ne​ jo aser​ ti​ vo de las com​ ple​ ji​ da​ des hu​ ma​ nas jue​ gan un rol esen​ cial. Pero a su vez, el pro​ ce​ ‐ so tiene con​ te​ ni​ do téc​ ni​ co y, por ello, se debe dis​ po​ ner y ge​ ne​ rar co​ no​ ci​ mien​ to que apor​ te a la re​ so​ lu​ ción del pro​ ble​ ma iden​ ti​ fi​ ca​ do y con​ tar con he​ rra​ mien​ tas que per​ mi​ tan eva​ luar de ma​ ‐ ne​ ra com​ ple​ men​ ta​ ria un fe​ nó​ meno com​ ple​ jo.

Identificar límites, valorar avances obtenidos y aceptar fracasos en el marco de un proceso dinámico En todo pro​ ce​ so de cam​ bio deben re​ co​ no​ cer​ se los lí​ mi​ tes. Esto es, dis​ tin​ guir lo que es al​ can​ ‐ za​ ble de aque​ llo que no lo es. Pero a la vez, los lí​ mi​ tes son tam​ bién di​ ná​ mi​ cos. A me​ di​ da que se van re​ sol​ vien​ do los pro​ ble​ mas, apa​ re​ cen nue​ vos desa​ fíos. Por otra parte, en este tipo de pro​ ce​ sos, que no son li​ nea​ les, no se puede tener cer​ te​ za res​ ‐ pec​ to de la ob​ ten​ ción de un éxito in​ me​ dia​ to. Por eso, es ne​ ce​ sa​ rio apren​ der a va​ lo​ rar las metas par​ cia​ les lo​ gra​ das y afron​ tar los fra​ ca​ sos, ana​ li​ zan​ do las ra​ zo​ nes que los mo​ ti​ va​ ron para no vol​ ver a re​ pe​ tir​ las y para ge​ ne​ rar una so​ lu​ ción al​ ter​ na​ ti​ va a la pro​ pues​ ta ori​ gi​ nal. Por tra​ tar​ se de pro​ ce​ sos mul​ ti​ sec​ to​ ria​ les los avan​ ces serán siem​ pre con​ se​ cuen​ cia de acuer​ dos y no de in​ di​ ca​ cio​ nes im​ pe​ ra​ ti​ vas entre los ac​ to​ res. Ello hace de la con​ ci​ lia​ ción y el in​ ter​ cam​ bio una he​ rra​ mien​ ta sus​ tan​ ti​ va. Por tra​ tar​ se de un pro​ ce​ so di​ ná​ mi​ co los ac​ to​ res tie​ nen que estar pre​ pa​ ra​ dos para afron​ tar len​ ti​ tud en el avan​ ce y hasta re​ tro​ ce​ sos.

Las personas son la clave del éxito Cual​ quie​ ra que em​ pren​ da este ca​ mino debe saber que la clave del éxito son las per​ so​ nas in​ ‐ vo​ lu​ cra​ das o que se pue​ dan in​ vo​ lu​ crar y no los re​ cur​ sos ma​ te​ ria​ les, fi​ nan​ cie​ ros o de otro ca​ ‐ rác​ ter de que pue​ dan o no dis​ po​ ner. Se trata de per​ so​ nas mo​ vien​ do ins​ ti​ tu​ cio​ nes, com​ pro​ me​ ‐ ti​ das con pro​ vo​ car un cam​ bio. Los ac​ to​ res deben apren​ der a ver en los pro​ ble​ mas retos y opor​ tu​ ni​ da​ des y no des​ fa​ lle​ cer ante ellos.

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Lecciones aprendidas aplicables a otros procesos de cambio

Continuidad del proceso de cambio Uno de los desa​ fíos cen​ tra​ les del pro​ ce​ so de cam​ bio es lo​ grar que el mismo sea con​ ti​ nuo. Ello no quie​ re decir que sea in​ mu​ ta​ ble, sino cla​ ra​ men​ te evo​ lu​ ti​ vo y abier​ to a las mu​ ta​ cio​ nes. Tam​ ‐ bién debe ser per​ ma​ nen​ te, con el ob​ je​ ti​ vo de pro​ cu​ rar apli​ car en la prác​ ti​ ca sus re​ sul​ ta​ dos y con​ clu​ sio​ nes.

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¿Quién ha hecho este libro? Co-Autores en órden alfabético Equipo del Book Sprint


Co-Autores en órden alfabético Mery Bolívar Mé​ di​ ca de la Uni​ ver​ si​ dad del Norte. Mas​ ter en Ad​ mi​ nis​ tra​ ción de Salud. Maes​ tría en Ges​ tión Ac​ tua​ rial de la Se​ gu​ ri​ dad So​ cial (en curso). Es​ pe​ cia​ li​ za​ ción en Ges​ tión Pú​ bli​ ca. Es​ pe​ cia​ li​ za​ ción en Ge​ ren​ cia y Au​ di​ to​ ria de la Ca​ li​ dad en Salud. Con 20 años de ex​ pe​ rien​ cia en sis​ te​ mas de salud y en​ fo​ ca​ da a pla​ nes de be​ ne​ fi​ cios, cos​ tos y pri​ mas de ase​ gu​ ra​ mien​ to para el sis​ te​ ma de salud y re​ gí​ me​ nes es​ pe​ cia​ les Ac​ tual​ men​ te es Ase​ so​ ra del Des​ pa​ cho y fue Di​ rec​ to​ ra de Ase​ ‐ gu​ ra​ mien​ to en Salud del Mi​ nis​ te​ rio de Salud. Su​ per​ in​ ten​ den​ te de Salud (E). Con​ sul​ to​ ra para or​ ga​ nis​ mos in​ ter​ na​ cio​ na​ les (Uni​ cef, PMA y BID) y na​ cio​ na​ les (Fondo del Ma​ gis​ te​ rio y Uni​ ver​ ‐ si​ dad Na​ cio​ nal). Do​ cen​ te ads​ cri​ ta de post​ gra​ do para po​ lí​ ti​ cas eco​ nó​ mi​ ca de salud y sis​ te​ mas com​ pa​ ra​ dos de salud en las uni​ ver​ si​ da​ des Tadeo Lo​ zano y UDES. Pu​ bli​ ca​ cio​ nes: Co​ lec​ ción de Es​ tu​ dios de Su​ fi​ cien​ cia POS–UPC 2006, 2007, 2008, 2009 y 2010.

Leonardo Cubillos Mé​ di​ co de la Uni​ ver​ si​ dad del Ro​ sa​ rio de Co​ lom​ bia con Maes​ tría en Salud Pú​ bli​ ca de la Uni​ ver​ ‐ si​ dad de Har​ vard. Más de 13 años de ex​ pe​ rien​ cia en el sec​ tor salud. En el Ins​ ti​ tu​ to del Banco Mun​ dial li​ de​ ra los pro​ gra​ mas de trans​ mi​ sión de co​ no​ ci​ mien​ to sobre ase​ gu​ ra​ mien​ to en salud en India, y la Ini​ cia​ ti​ va sobre Prio​ ri​ za​ ción y Man​ da​ tos Cons​ ti​ tu​ cio​ na​ les en Salud en Amé​ ri​ ca La​ ti​ na. Ac​ tual​ men​ te tam​ bién tra​ ba​ ja en Afri​ ca Cen​ tral en ac​ ti​ vi​ da​ des de em​ po​ de​ ra​ mien​ to so​ ‐ cial y co​ mu​ ni​ ta​ rio, usan​ do el en​ fo​ que ba​ sa​ do en De​ re​ chos apli​ ca​ do a las tec​ no​ lo​ gías de in​ for​ ‐ ma​ ción y co​ mu​ ni​ ca​ ción para au​ men​ tar la de​ man​ da de ser​ vi​ cios pre​ ven​ ti​ vos y cu​ ra​ ti​ vos. Leo​ ‐ nar​ do fue Di​ rec​ tor Ge​ ne​ ral de Ges​ tión de la De​ man​ da en Salud (Ase​ gu​ ra​ mien​ to) y Vi​ ce​ mi​ nis​ ‐ tro en​ car​ ga​ do del Mi​ nis​ te​ rio de Pro​ tec​ ción So​ cial en Co​ lom​ bia. Orien​ tó la re​ gu​ la​ ción del ré​ gi​ ‐ men sub​ si​ dia​ do al que están afi​ lia​ dos más de 20 mi​ llo​ nes de co​ lom​ bia​ nos y el di​ se​ ño, im​ ple​ ‐ men​ ta​ ción, mo​ ni​ to​ reo y cos​ teo de los pla​ nes de be​ ne​ fi​ cios en salud. Ha sido pro​ fe​ sor en uni​ ‐ ver​ si​ da​ des de Co​ lom​ bia y Chile, y con​ sul​ tor de la In​ dus​ tria Far​ ma​ céu​ ti​ ca.

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¿Quién ha hecho este libro?

María Luisa Escobar Eco​ no​ mis​ ta de la salud, con más de vein​ te años de ex​ pe​ rien​ cia tra​ ba​ jan​ do en po​ lí​ ti​ cas de salud, eco​ no​ mía de la salud y la re​ for​ ma del sis​ te​ ma de salud. Ac​ tual​ men​ te es la Ge​ ren​ te de la Prác​ ti​ ca de la Salud en el Ins​ ti​ tu​ to del Banco Mun​ dial. Ha tra​ ba​ ja​ do con los paí​ ses en desa​ ‐ rro​ llo en el aná​ li​ sis y di​ se​ ño de las po​ lí​ ti​ cas de salud, a tra​ vés del Banco In​ ter​ ame​ ri​ cano de Desa​ rro​ llo y más tarde a tra​ vés del Banco Mun​ dial. Se desem​ pe​ ñó como Di​ rec​ to​ ra de Pla​ ni​ fi​ ‐ ca​ ción y Ase​ so​ ra Prin​ ci​ pal del Mi​ nis​ tro de Salud de Co​ lom​ bia, y luego como Ase​ so​ ra Téc​ ni​ co del Mi​ nis​ tro de Pro​ tec​ ción So​ cial del go​ bierno de Co​ lom​ bia. Tra​ ba​ jó en el aná​ li​ sis de los me​ ca​ ‐ nis​ mos de fi​ nan​ cia​ ción in​ no​ va​ do​ res para la salud mun​ dial como be​ ca​ ria en la Re​ si​ den​ cia de la Broo​ kings Ins​ ti​ tu​ tion en Wa​ shing​ ton DC y di​ se​ ñó un pro​ gra​ ma de in​ ves​ ti​ ga​ ción sobre el im​ ‐ pac​ to del se​ gu​ ro de salud en los paí​ ses en desa​ rro​ llo. Sus prin​ ci​ pa​ les in​ tere​ ses son el fi​ nan​ ‐ cia​ mien​ to de la salud y la po​ lí​ ti​ ca sa​ ni​ ta​ ria, y el desa​ rro​ llo de es​ tra​ te​ gias efi​ ca​ ces para trans​ ‐ for​ mar los co​ no​ ci​ mien​ tos téc​ ni​ cos en la apli​ ca​ ción de la po​ lí​ ti​ ca de salud en los paí​ ses en desa​ rro​ llo. Entre sus pu​ bli​ ca​ cio​ nes más re​ cien​ tes están: El im​ pac​ to del se​ gu​ ro de salud en los paí​ ses de bajos y me​ dia​ nos in​ gre​ sos. María Luisa Es​ co​ bar, Char​ les C. Grif​ fin, R. Paul Shaw, eds. ": The Broo​ kings Ins​ ti​ tu​ tion, di​ ciem​ bre de 2010. A par​ tir de pocos a mu​ chos: una dé​ ca​ da de ex​ pan​ sión de se​ gu​ ro de salud en Co​ lom​ bia Aman​ da Glass​ man, María Luisa Es​ co​ bar, Ur​ su​ la Gie​ ‐ dion y An​ to​ nio Giuf​ fri​ da, eds. Wa​ shing​ ton, DC: BID y de la Ins​ ti​ tu​ ción Broo​ kings, di​ ciem​ bre de 2009.

Leticia Gómez Doc​ to​ ra en De​ re​ cho y Cien​ cias So​ cia​ les de la Uni​ ver​ si​ dad de la Re​ pú​ bli​ ca Orien​ tal del Uru​ guay. Ase​ so​ ra Le​ tra​ da del Fondo Na​ cio​ nal de Re​ cur​ sos. Par​ ti​ ci​ pan​ te en los tres En​ cuen​ tros La​ ti​ noa​ ‐ me​ ri​ ca​ nos sobre De​ re​ cho a la Salud y Sis​ te​ mas de Salud. Par​ ti​ ci​ pan​ te en el Sim​ po​ sio Glo​ bal sobre De​ re​ cho a la Salud y Sis​ te​ mas de Salud (Salz​ bur​ go – Aus​ tria). In​ te​ gran​ te de Sa​ lu​ de​ re​ ‐ cho. In​ te​ gran​ te del grupo de diá​ lo​ go na​ cio​ nal de​ no​ mi​ na​ do “Mesa Uru​ guay de Diá​ lo​ go”. In​ te​ ‐ gran​ te del Grupo de Con​ sul​ to​ res de OEA. Au​ to​ ra y co-au​ to​ ra de di​ ver​ sas pu​ bli​ ca​ cio​ nes vin​ cu​ ‐ la​ das al tema ob​ je​ to del En​ cuen​ tro.

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Co-Autores en órden alfabético

Roberto Iunes Eco​ no​ mis​ ta Se​ nior en el Ins​ ti​ tu​ to del Banco Mun​ dial. Tra​ ba​ jó por más de trece años en el Banco In​ ter​ ame​ ri​ cano de Desa​ rro​ llo (BID) en el di​ se​ ño e im​ ple​ men​ ta​ ción de pro​ gra​ mas de salud en va​ rios paí​ ses de Amé​ ri​ ca La​ ti​ na y del Ca​ ri​ be, y en la Ofi​ ci​ na de Eva​ lua​ ción y Su​ per​ vi​ ‐ sión. Ha sido pro​ fe​ sor e in​ ves​ ti​ ga​ dor de Eco​ no​ mía de la Salud y Nu​ tri​ ción en la Es​ cue​ la de Salud Pú​ bli​ ca de la Uni​ ver​ si​ dad de Sao Paulo, y Ta​ ke​ mi Fe​ llow en Salud In​ ter​ na​ cio​ nal e In​ ves​ ‐ ti​ ga​ dor Fe​ llow del Pro​ gra​ ma de Fi​ nan​ cia​ mien​ to en Salud, ambos en la Uni​ ver​ si​ dad de Har​ ‐ vard. Tra​ ba​ jó en las se​ cre​ ta​ ría es​ ta​ tal y mu​ ni​ ci​ pal de Sao Paulo, Bra​ sil.

Román Navarro Li​ cen​ cia​ do en De​ re​ cho por la Uni​ ver​ si​ dad de Costa Rica, cursó es​ tu​ dios de doc​ to​ ra​ do en De​ re​ ‐ cho Pú​ bli​ co en la Uni​ ver​ si​ dad Car​ los III de Ma​ drid, Es​ pa​ ña. Ha sido ase​ sor de dipu​ tados a la Asam​ blea Le​ gis​ la​ ti​ va, mi​ nis​ tros de go​ bierno y pre​ si​ den​ tes eje​ cu​ ti​ vos de ins​ ti​ tu​ cio​ nes au​ tó​ no​ ‐ mas. Con​ sul​ tor para di​ ver​ sas ins​ ti​ tu​ cio​ nes pú​ bli​ cas y pri​ va​ das, na​ cio​ na​ les e in​ ter​ na​ cio​ na​ les. Fue Cón​ sul Ge​ ne​ ral de Costa Rica en Ma​ drid y Le​ tra​ do de la Sala Cons​ ti​ tu​ cio​ nal. Miem​ bro de la Co​ mi​ sión de De​ re​ cho de la Salud del Co​ le​ gio de Abo​ ga​ dos y de la Red Ibe​ roa​ me​ ri​ ca​ na de De​ re​ cho Sa​ ni​ ta​ rio. Miem​ bro ac​ ti​ vo del pro​ ce​ so re​ gio​ nal sobre De​ re​ cho a la Salud y Sis​ te​ mas de Salud, im​ pul​ sa​ do por el Ins​ ti​ tu​ to del Banco Mun​ dial y de la Mesa de Diá​ lo​ go cos​ ta​ rri​ cen​ se sobre Ju​ di​ cia​ li​ za​ ción de la Salud y Sis​ te​ mas de Salud. Pro​ fe​ sor uni​ ver​ si​ ta​ rio de grado y pos​ ‐ gra​ do. Con​ fe​ ren​ cis​ ta den​ tro y fuera del país. Autor de pu​ bli​ ca​ cio​ nes en el campo del De​ re​ cho Pú​ bli​ co y del De​ re​ cho Sa​ ni​ ta​ rio en re​ vis​ tas de De​ re​ cho y li​ bros co​ lec​ ti​ vos. Autor del libro “El De​ re​ cho a la Salud” (2010).

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¿Quién ha hecho este libro?

Santiago Pereira Campos Abo​ ga​ do. Pro​ fe​ sor Ti​ tu​ lar de De​ re​ cho Pro​ ce​ sal en la Uni​ ver​ si​ dad de Mon​ te​ vi​ deo y en el Cen​ ‐ tro de Es​ tu​ dios Ju​ di​ cia​ les del Uru​ guay (Es​ cue​ la Ju​ di​ cial del Poder Ju​ di​ cial uru​ gua​ yo). Pro​ fe​ sor de De​ re​ cho Mé​ di​ co en cur​ sos de grado y de post​ gra​ do. Fa​ ci​ li​ ta​ dor del Diá​ lo​ go Na​ cio​ nal sobre De​ re​ cho a la Salud de Uru​ guay desde 2010. Con​ se​ je​ ro del Cen​ tro de Es​ tu​ dios de Jus​ ti​ cia de las Amé​ ri​ cas (CEJA – OEA). Socio de RUEDA ABADI PE​ REI​ RA donde li​ de​ ra el De​ par​ ta​ men​ to de Li​ ti​ gios y Ar​ bi​ tra​ je con un área es​ pe​ cia​ li​ za​ da en De​ re​ cho a la Salud. Coor​ di​ na​ dor y Pro​ fe​ sor Ti​ ‐ tu​ lar de la Es​ pe​ cia​ li​ za​ ción en Li​ ti​ ga​ ción y De​ re​ cho Pro​ ce​ sal en la Uni​ ver​ si​ dad de Mon​ te​ vi​ deo. Pro​ fe​ sor vi​ si​ tan​ te de la Ame​ ri​ can Uni​ ver​ sity (Es​ ta​ dos Uni​ dos), Uni​ ver​ si​ dad Au​ tó​ no​ ma de Ma​ ‐ drid (Es​ pa​ ña) y Pon​ ti​ fi​ cia Uni​ ver​ si​ dad Ca​ tó​ li​ ca (Chile).Con​ sul​ tor del Ins​ ti​ tu​ to del Banco Mun​ dial sobre De​ re​ cho a la Salud. Ha sido con​ sul​ tor in​ ter​ na​ cio​ nal de CEJA, PNUD, BID, FOMIN y ONUDI. Miem​ bro del Ins​ ti​ tu​ to Ibe​ roa​ me​ ri​ cano de De​ re​ cho Pro​ ce​ sal y de la Aso​ cia​ ción In​ ter​ na​ ‐ cio​ nal de De​ re​ cho Pro​ ce​ sal. Di​ rec​ tor y coau​ tor del libro “Es​ tu​ dios Mul​ ti​ dis​ ci​ pli​ na​ rios sobre De​ ‐ re​ cho Mé​ di​ co y Or​ ga​ ni​ za​ cio​ nes de la Salud”; coor​ di​ na​ dor y coau​ tor del libro “Mo​ der​ ni​ za​ ción de la Jus​ ti​ cia Civil” y autor de otros 20 li​ bros y más de 200 ar​ tícu​ los e in​ ves​ ti​ ga​ cio​ nes sobre De​ re​ cho Mé​ di​ co, De​ re​ cho Pro​ ce​ sal y Re​ for​ ma de Sis​ te​ mas de Jus​ ti​ cia pu​ bli​ ca​ dos en Amé​ ri​ ca y Eu​ ro​ pa.

Álvaro Salas Mé​ di​ co cos​ ta​ rri​ cen​ se gra​ dua​ do de la UCR, ca​ sa​ do, padre de dos hijos. Reali​ zó pos​ gra​ dos en ad​ mi​ nis​ tra​ ción y pla​ ni​ fi​ ca​ ción de los ser​ vi​ cios de salud en Costa Rica y en la Uni​ ver​ si​ dad de Leeds del Reino Unido. Di​ rec​ tor de ser​ vi​ cios de salud de clí​ ni​ cas y hos​ pi​ ta​ les de la Caja Cos​ ta​ ‐ rri​ cen​ se de Se​ gu​ ro So​ cial. Ob​ tu​ vo una maes​ tría en la Es​ cue​ la de Go​ bierno John F Ken​ nedy, de la Uni​ ver​ si​ dad de Har​ vard en USA. Pre​ si​ den​ te Eje​ cu​ ti​ vo de la CCSS de 1994 a 1998. Di​ rec​ tor de la Re​ for​ ma del sec​ tor salud en esos años. Pro​ fe​ sor de la Es​ cue​ la de salud Pú​ bli​ ca de la UCR en ges​ tión y ad​ mi​ nis​ tra​ ción de ser​ vi​ cios de salud. Con​ sul​ tor del BM y la OPS/OMS en mu​ chos paí​ ses la​ ti​ noa​ me​ ri​ ca​ nos en re​ la​ ción con re​ for​ mas sec​ to​ ria​ les de salud y el en​ fo​ que de APS. Ac​ tual​ men​ te re​ ti​ ra​ do.

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Co-Autores en órden alfabético

Rodrigo A. Salinas Mé​ di​ co-Ci​ ru​ jano, Neu​ ró​ lo​ go, Pro​ fe​ sor Asis​ ten​ te de la Fa​ cul​ tad de Me​ di​ ci​ na de la Uni​ ver​ si​ dad de Chile. Ma​ gis​ ter en Salud Ba​ sa​ da en Evi​ den​ cias (U. de Ox​ ford), Ma​ gis​ ter en Eco​ no​ mía de la Salud (U. de York). Vi​ ce-Pre​ si​ den​ te del Con​ se​ jo de Ga​ ran​ tías en Salud del Mi​ nis​ te​ rio de Salud de Chile. Miem​ bro del Co​ mi​ té Ase​ sor en En​ fer​ me​ da​ des In​ fre​ cuen​ tes. Ex-Di​ rec​ tor de la Agen​ ‐ cia Re​ gu​ la​ do​ ra de Me​ di​ ca​ men​ tos (ISP) de Chile.

Nilza Salvo Doc​ to​ ra en De​ re​ cho y Cien​ cias So​ cia​ les, Mi​ nis​ tro del Tri​ bu​ nal de Ape​ la​ cio​ nes en lo Civil de 1º Turno, Di​ rec​ to​ ra del Cen​ tro de Es​ tu​ dios Ju​ di​ cia​ les del Uru​ guay, Do​ cen​ te de De​ re​ cho de las Obli​ ga​ cio​ nes en la Fa​ cul​ tad de De​ re​ cho de la Uni​ ver​ si​ dad Ca​ tó​ li​ ca del Uru​ guay Dá​ ma​ so An​ to​ ‐ nio La​ rra​ ña​ ga, Ex do​ cen​ te de De​ re​ cho Pri​ va​ do II en la Fa​ cul​ tad de De​ re​ cho de la Uni​ ver​ si​ dad de la Re​ pú​ bli​ ca.

Martin Schulze Juez desde 1988, Ti​ tular del 1º Jui​ zado da Ter​ ceira Vara da Fa​ zenda Pú​ blica de Porto Alegre, desde 2000. Coor​ di​ na​ dor del Co​ mi​ té Eje​ cu​ ti​ vo del Es​ ta​ do del Rio Gran​ de do Sul del Fórum Na​ cio​ nal del Ju​ di​ cial para la Salud del Con​ se​ jo Na​ cio​ nal de Jus​ ti​ cia (CNJ), desde 2010. Pro​ mo​ ‐ vió la rea​ li​ za​ ción del Ter​ ce​ ro En​ cuen​ tro La​ tino Ame​ ri​ cano sobre De​ re​ cho a la Salud y Sis​ te​ mas de Salud en Bra​ si​ lia, de 3 a 5 de junio de 2013. Miem​ bro del Co​ mi​ té Eje​ cu​ ti​ vo Na​ cio​ nal del Fórum de la Salud del CNJ du​ ran​ te el bie​ nio 2012/2013. Coor​ di​ na​ dor del Curso de De​ re​ cho a la Salud para Ase​ so​ res de Jue​ ces de la Es​ cue​ la de la Ma​ gis​ tra​ tu​ ra de la AJU​ RIS. Post-gra​ do en De​ re​ cho de la Co​ mu​ ni​ ca​ ción, Es​ cue​ la de De​ re​ cho de Coim​ bra-Por​ tu​ gal.

Jesús Silva Abo​ ga​ do por la Uni​ ver​ si​ dad Inca Gar​ ci​ la​ so de la Vega. Es​ tu​ dios con​ clui​ dos de Maes​ tría en De​ ‐ re​ cho Cons​ ti​ tu​ cio​ nal por la Pon​ ti​ fi​ cia Uni​ ver​ si​ dad Ca​ tó​ li​ ca del Perú. Ase​ sor ju​ ris​ dic​ cio​ nal del Tri​ bu​ nal Cons​ ti​ tu​ cio​ nal. Pro​ fe​ sor de la Aca​ de​ mia de la Ma​ gis​ tra​ tu​ ra y del Cen​ tro de Es​ tu​ dios Cons​ ti​ tu​ cio​ na​ les del Tri​ bu​ nal Cons​ ti​ tu​ cio​ nal.

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¿Quién ha hecho este libro?

João Luiz Soares Gra​ dua​ do en In​ ge​ nie​ ría In​ dus​ trial Eléc​ tri​ ca por el CE​ FET-MG, es​ pe​ cia​ lis​ ta en Ges​ tión Em​ pre​ ‐ sa​ rial por la Fun​ da​ ción Dom Ca​ bral/Te​ le​ mar y Maes​ tría en In​ ge​ ne​ ría Eléc​ tri​ ca por la UFMG. Em​ pe​ zó en 2001 su ca​ rre​ ra cor​ po​ ra​ ti​ va en la Te​ le​ mar ac​ tuan​ do en las áreas de ope​ ra​ cio​ nes y ven​ tas cor​ po​ ra​ ti​ vas. En 2006 em​ pe​ zó a tra​ ba​ jar en go​ bierno de Minas Ge​ rais en el pro​ yec​ to de des​ bu​ ro​ cra​ ti​ za​ ción de la Se​ cre​ ta​ ria de Pla​ nea​ mien​ to y Ges​ tión. Desde 2012 es Sub​ se​ cre​ ‐ ta​ rio de In​ no​ va​ ción y Lo​ gís​ ti​ ca de la Se​ cre​ ta​ ria de Salud del Es​ ta​ do.

Dalia Suárez Abo​ ga​ da gra​ dua​ da en De​ re​ cho y Cien​ cias Po​ lí​ ti​ cas en la Uni​ ver​ si​ dad de Lima, con es​ tu​ dios de Doc​ to​ ra​ do en De​ re​ cho y Maes​ trías en Ad​ mi​ nis​ tra​ ción, De​ re​ cho Cons​ ti​ tu​ cio​ nal y en Di​ rec​ ción y Ges​ tión Pú​ bli​ ca en la Uni​ ver​ si​ dad Fe​ de​ ri​ co Vi​ lla​ rreal y de la Es​ cue​ la Su​ pe​ rior de Ad​ mi​ nis​ tra​ ‐ ción Pú​ bli​ ca; así como es​ tu​ dios de es​ pe​ cia​ li​ za​ ción en “For​ ta​ le​ ci​ mien​ to de los Sis​ te​ mas de salud” en la Es​ cue​ la de Salud Pú​ bli​ ca de la Uni​ ver​ si​ dad de Har​ vard. Entre sus car​ gos po​ de​ mos se​ ña​ lar que ha sido Di​ rec​ to​ ra Ge​ ne​ ral de Ase​ so​ ría Ju​ rí​ di​ ca y Apo​ de​ ra​ da Ju​ di​ cial Es​ pe​ cial del Con​ gre​ so de la Re​ pú​ bli​ ca del Perú por más de 10 años y Ase​ so​ ra Es​ pe​ cia​ li​ za​ da en ma​ te​ ria cons​ ti​ tu​ cio​ nal en el Tri​ bu​ nal Cons​ ti​ tu​ cio​ nal del Perú, asi​ mis​ mo ha sido Di​ rec​ to​ ra Ge​ ne​ ral de Ase​ so​ ría Ju​ rí​ di​ ca del Mi​ nis​ te​ rio de Salud, así como Se​ cre​ ta​ ria de Coor​ di​ na​ ción del Co​ mi​ té Téc​ ‐ ni​ co Na​ cio​ nal Im​ ple​ men​ ta​ dor del Ase​ gu​ ra​ mien​ to Uni​ ver​ sal en Salud del Perú. Ac​ tual​ men​ te se desem​ pe​ ña como Jefa de Ga​ bi​ ne​ te de Ase​ so​ res del Mi​ nis​ te​ rio de Salud y es miem​ bro del Con​ ‐ se​ jo Na​ cio​ nal de De​ re​ chos Hu​ ma​ nos del Perú. Igual​ men​ te es ca​ te​ drá​ ti​ ca de la Uni​ ver​ si​ dad de Lima y tiene pu​ bli​ ca​ cio​ nes en ma​ te​ ria de De​ re​ cho a la Salud, Ase​ gu​ ra​ mien​ to en Salud y De​ re​ ‐ cho de Su​ ce​ sio​ nes.

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Equipo del Book Sprint El Book Sprint es la me​ to​ do​ lo​ gía para pro​ du​ cir li​ bros en un pro​ ce​ so co​ la​ bo​ ra​ ti​ vo y rá​ pi​ do en 3 a 5 días. La me​ to​ do​ lo​ gía del Book Sprint ha sido desa​ rro​ lla​ do por Adam Hyde. Más in​ for​ ma​ ‐ ción se en​ cuen​ tra en www.​ booksprints.​ net.

Facilitación del Book Sprint Bar​ ba​ ra Rühling Adam Hyde

Ilustraciones Joha​ na Paez Caro

HTML Book Diseñador Eyal Hol​ tz​ man

Correcciones Juan Ca​ mi​ lo Cruz Juan An​ drés Ro​ drí​ guez

Logística René Post

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ÂżQuiĂŠn ha hecho este libro?

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Diálogos Construyendo Futuro En Derechos FundamentalesUna experiencia lationamericana sobre procesos  

Nombre: Diálogos: Construyendo futuro en derechos fundamentalesUna experiencia latinoamericana sobre procesos de cambio en derecho a la salu...

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