RO México Sexta edición Dic. 2022 - Vol 114

La gonioscopia y el arte de captar los ángulos estrechos p.08

Consenso sobre el manejo de la miopía en la edad de progresión p.14 Inteligencia artificial para el especialista en córnea p.36

Carta Editorial

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

EDITOR CLÍNICO EN JEFE REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

Dr. Raúl Suárez Sánchez

Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

COMITÉ EDITORIAL REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO 2022

Dr. Arturo Ramírez Miranda, Del Conde de Valenciana.

Profesor adjunto de oftalmología, médico adscrito del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva del Conde de Valenciana

Dr. Charles Van Lansingh, Director médico Help Me See, director de Investigación del Instituto Mexicano de Oftalmología, presidente del Centro Mexicano de Salud Visual Preventiva y Profesor Asociado del Departamento de Salud Pública, de la Universidad de Miami

Dr. Juan Carlos Serna Ojeda, Presidente de la Asociación Mexicana de Bancos de Tejidos Oculares y presidente del Instituto Visión Láser.

Dra. María Ana Martínez-Castellanos, Cirujano de retina pediátrica Dra. Silvia Moguel Ancheita, Vicepresidente Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO)

Dr. Jorge E. Valdez-García MD, PhD, Decano de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey

Apreciados colegas:

Dr. Raúl Suárez Sánchez

Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Estamos terminando el año 2022, para muchos de nosotros estos años de pandemia nos han obligado a hacer cambios, tanto en nuestras rutinas de trabajo como en nuestra forma de adquirir conocimiento y actualización. Las reuniones virtuales crecieron de forma exponencial, lo cual ha facilitado el acceso a una mayor cantidad de información y, por tanto, a mantenernos actualizados de manera más eficiente y menos costosa. Sin embargo, las reuniones presenciales en mi opinión seguirán existiendo, pues la fraternidad y la convivencia creo que serán difíciles de sustituir aun contando con el metaverso que está a la vuelta de la esquina como parte de nuestra educación y actualización continua.

Iniciemos con el artículo de Christine Yue Leonard: “Inteligencia artificial para el especialista en córnea”, en el que encontrarán como la Inteligencia Artificial (IA) puede democratizar la oftalmología, llegando con diagnósticos más precisos y tempranos a lugares del planeta en donde no hay especialistas en córnea.

Nuestro siguiente artículo lo envía Rithambara Ramachandran, MD, y Lama A. Al-Aswad, MD, MPH: “La gonioscopía y el arte de captar los ángulos estrechos”, en el que se muestra como usando las buenas prácticas clínicas y el uso correcto de los instrumentos que tenemos a la mano en el consultorio podemos tener un diagnóstico temprano y mejores seguimientos y no solo depender de la tecnología.

En el artículo: “Tratamiento quirúrgico de la catarata pediátrica”, el Dr. José A. Cristóbal nos comparte su experiencia en el manejo quirúrgico de los pacientes pediátricos desde la indicación quirúrgica hasta las peculiaridades y maniobras especiales para tener éxito en estos pacientes.

El Dr. Rafael Iribarren y colaboradores nos envían los resultados de su estudio: “Consenso sobre el manejo de la miopía en la edad de progresión”, este artículo arroja importantes conclusiones sobre el manejo de la miopía en edades tempranas. En mi opinión la más importante es que ante un paciente pediátrico, miope o pre-miope no debemos ser solo espectadores, en cuanto establecemos el diagnóstico debemos actuar para mejorar el pronóstico visual de estos pacientes.

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Finalmente, presentamos un interesante caso clínico: “Oclusión mixta de la vena central de la retina y de rama de la arteria central de la retina secundaria a COVID-19”. Reporte de un caso con autoría de la Dra. Mayelinne García Méndez.

Les recuerdo, que sigue abierta la convocatoria de ATENEA para el “1er. Concurso de videos de cirugía oftalmológica” con excelentes premios.

No quiero dejar pasar la oportunidad de felicitar al Dr. Jesús Jiménez R. y a su mesa directiva por su excelente gestión al frente de la SMO y dar la Bienvenida a la Dra. Silvia Moguel A.

Esperando sus siempre bienvenidos comentarios.

Con mis mejores deseos.

Carta Editorial

Elizabeth Olguín

Editora en jefe Review of Ophthalmology México eolguin@clatinmedia.com

Estamos a punto de terminar el año y quiero agradecerles a todos los oftalmólogos que se han tomado el tiempo de mandarnos sus artículos, casos clínicos y noticias, información que le han dado vida a las seis ediciones de la revista Review of Ophthalmology México 2022. También, una especial agradecimiento al Dr. Raúl Suárez que ha estado presente desde los inicios de esta revista.

El 2022 fue un año en el que se retomó la vida académica de manera presencial y que nos enseñó que la educación, de manera virtual, llegó para quedarse. Tomando en cuenta las necesidades del sector, en mayo se presentó ATENEA, la plataforma de social learning que le permitirá actualizarse en temas de vanguardia. Durante octubre, se presentó la clase: “Lentes Intraoculares MONOEDOF”, liderada por el Dr. Eduardo Viteri, quien cuenta con la subespecialidad en córnea, retina y cirugía refractiva y está afiliado en el Centro oftalmológico Humana Vision, Guayaquil, Ecuador. La clase está patrocinada por la revista Review of Ophthalmology en Español, modalidad pay per view.

Aproveche todas las oportunidades que le ofrece ATENEA y participe en el concurso de videos de cirugía, cuyos premios son: el primer lugar ganará un boleto de avión, de ida y vuelta y la entrada al XXXV Congreso Panamericano de Oftalmología, que se llevará a cabo del 17 al 20 de marzo, en Buenos Aires, Argentina; el segundo lugar se hará acreedor a la inscripción al congreso nacional del país de su residencia y una suscripción pay per view, por un año, en ATENEA, y el tercer lugar tendrá la oportunidad de obtener una suscripción para la revista física Review of Ophthalmology en Español o México y una suscripción pay per view, por un año, en ATENEA. Revise los términos y condiciones en la página: https://www.ateneavision.com/

No se pierda la tertulia: “Presbicia, opciones terapéuticas, farmacológicas, ventajas y controversias”, moderada por el Dr. Van Charles Lansingh con los invitados especiales, los doctores: Guillermo Ocampo, Rafael Iribarren, Felipe Vejarano, Jorge Alió Sanz, Giovanna Benozzi y Eduardo Viteri. Disponible en la página oftalmologoaldia.com

En el año 2023 celebraremos los 20 años de la revista Review of Ophthalmology y tendremos nuevos lanzamientos y actividades.

Les deseo felices fiestas y un año lleno de salud y prosperidad.

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Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart

Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri

Editores (En Español): Juan Pablo Chajin

Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez

Editora en jefe (México): Elizabeth Olguín

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Jefe de Producción: Alejandro Bernal

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Ilustración Portada: Yuly Rodríguez Ilustración basada en el artículo: Oclusión mixta de la vena central de y de rama de central de la retina secundaria a COVID-19.

Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal

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Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

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Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com

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ARTÍCULOS

o8. La gonioscopia y el arte de captar los ángulos estrechos RithambaraRamachandran,MD,yLamaA.Al-Aswad,MD,MPH

14. Consenso sobre el manejo de la miopía en la edad de progresión Porlosdoctores: MaríaMartaGalán,AbelSzeps,Leonardo FernándezIrigaray,CarlosKotlik,GabrielaRodríguez,Rodolfo AguirreyRafaelIribarren 18. Tratamiento quirúrgico de la catarata pediátrica Dr.JoséA. Cristóbal

ASOCIACIONES Y CONGRESOS 24. XV Reunión del Congreso ISA 2022, Cancún, México Dra.SilviaMoguelAncheita

CASO CLÍNICO 26. Oclusión mixta de la vena central de la retina y de rama de la arteria central de la retina secundaria a COVID-19 Dra.MayelinneGarcíaMéndez

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Inteligencia artificial para el especialista en córnea ChristineYue Leonard, editora asociada DIRECTORIO

Review of Ophthalmology

La gonioscopia y el arte de captar los ángulos estrechos

Por Rithambara Ramachandran, MD, y Lama A. Al-Aswad, MD, MPH

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Sobre gonioscopia, recuerde: “Si no la busca, no la encontrará.”

¿Qué pasaría si le dijéramos que hay algo que puede hacer en su consultorio que realmente podría captar uno de los diag nósticos más perdidos en oftalmología, prevenir la progresión de la enfermedad y salvar la visión? Además, es probable que los instrumentos que necesita para hacerlo estén en su línea de examen ahora mismo. El truco ¡es que realmente tiene que usarlos! El examen es la gonioscopia y, sorprendentemente, está infrautilizado.

Aquí, le ayudaremos a superar su dilema de "volverse gonio" compartiendo nuestros mejores consejos y técnicas para rea lizar este examen.

El qué

Antes de embarcarse en una discusión de nuestras técnicas es útil revisar el proceso de la enfermedad.

Figura 1. A: Reflexión interior total de los haces de luz. B: Superación de la reflexión interna total mediante la creación de una nueva interfaz entre el cristalino y la córnea.

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El término “ángulo estrecho” se refiere a una con dición anatómica por la cual el iris bloquea la malla trabecular (aposición iridotrabecular), lo que obstruye la vía de salida del humor acuoso. Esto causa el au mento de la presión intraocular que conduce al daño del nervio óptico y la pérdida irreversible de la visión a través del glaucoma de ángulo cerrado. Al obser var el ángulo de drenaje a través de la gonioscopia, los médicos pueden determinar no solo si el ángulo es abierto o cerrado, sino también si hay vasos san guíneos anormales, exceso de pigmento, masas o cuerpos extraños, adherencias (sinequias) o daño por trauma ocular previo.

Desafortunadamente, no se puede visualizar direc tamente las estructuras angulares porque la luz del ángulo de la cámara anterior toca la interfaz aire-lágri ma en un ángulo superior a 46º (ángulo crítico) y, por lo tanto, se refleja totalmente en el ojo (reflexión inter na total). Sin embargo, con la colocación de una lente de contacto de gonioscopia, se modifica esta interfaz aire-córnea. Esto permite que la luz toque la córnea en un ángulo más pronunciado que el ángulo crítico evitando la reflexión interna total, lo que permite al ob servador visualizar estructuras angulares individuales.

La OMS

El quid de la cuestión es que estamos realizando muchos menos exámenes de gonioscopia de los que deberían efectuarse de forma rutinaria, según los es tándares establecidos por la AAO. De hecho, los datos del Sistema de Resumen de Extractos de la Parte B, de los centros de servicios de Medicare y Medicaid, de 2006, revelaron una tasa de empleo de gonioscopia por los oftalmólogos de solo el 3%, lo que significa que por cada 100 exámenes oculares pagados por Medi care a los oftalmólogos, solo hubo tres reclamos pa gados por gonioscopia.1 Los estudios han demostrado que a menos de la mitad de los pacientes a los que se les diagnosticó glaucoma se les realizó la gonios copia durante su evaluación inicial, a pesar del diag nóstico de glaucoma.2 Ya sea debido a las limitacio nes de tiempo de un día clínico ajetreado o la falta de comodidad para realizar una gonioscopia precisa, este tipo particular de examen a menudo se relega a ser un "problema de la próxima visita". En otros casos, simple mente se olvida. Y, por lo tanto, el glaucoma crónico de ángulo cerrado es uno de los diagnósticos de glauco ma que se pasan por alto con mayor frecuencia.

Dado que el ángulo cerrado crónico puede compor tarse como el glaucoma de ángulo abierto en sus pri meras etapas, la gonioscopia se convierte en una idea tardía. De hecho, un estudio mostró que para los pa cientes que sufrieron un ataque agudo de ángulo ce rrado, menos de un tercio de ellos se sometieron a una

evaluación gonioscópica como parte de su examen oftalmológico de rutina, en los dos años anteriores.3

De manera similar, en su ponencia en la reunión anual de ASCRS, en 2014, Devesh K. Varma, MD, de la Universidad de Toronto, comentó que, de 1.234 refe rencias de oftalmólogos para glaucoma, solo 179 in cluían el estado del ángulo y el 8,9% había pasado por alto el glaucoma de ángulo cerrado.4 Y, aunque el mé todo de Van Herick pueda ser una forma más rápida y técnicamente menos desafiante de evaluar el ángu lo, según un estudio retrospectivo el sexo masculino (relación de probabilidades, 2,22; p <0.001), la miopía (relación de probabilidades, 1,4; p = 0,048) y la raza ne gra (relación de probabilidades, 4,11; p<0,001) y asiática (relación de probabilidades, 2,24; p =0,044) corren un mayor riesgo de que se les diagnostique inapropia damente un ángulo profundo, cuando, de hecho, son estrechos en la gonioscopia.5 En una revisión de todos los litigios por mala práctica de glaucoma contra of talmólogos en los Estados Unidos, entre 1930 y 2014, el 18,5% de los casos se relacionaron específicamente con la falta de diagnóstico o el mal manejo del glauco ma de ángulo cerrado.6

Si bien el glaucoma de ángulo estrecho es menos común que el glaucoma de ángulo abierto, una gran cantidad de estudios basados en la población ha de mostrado que las personas que tienen glaucoma de ángulo cerrado suelen tener un daño más grave en el nervio óptico, así como un riesgo mayor y más tempra no de ceguera irreversible. Un metaanálisis reciente encontró que la población estimada actual de glauco ma primario de ángulo cerrado en todo el mundo es de más de 17 millones de personas, un número que se estima que aumentará a 26 millones para 2050.7 La tasa de ceguera por ángulo cerrado es especialmente alta en los países asiáticos. Otras personas con mayor riesgo de ángulos estrechos incluyen a mujeres, hiper métropes, aquellos con antecedentes familiares y per sonas mayores de 40 años. Conclusión: ¡Deberíamos hacer “gonio” a todo el mundo!

Figura 2. Diagrama de flujo gonioscópico que se usa al evaluar a un paciente. Abreviaciones: PAC (Primary Angle Closure); PACS (Primary Angle Closure Suspect). Photo: Asia Pacific Glaucoma Guidelines 2016.

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El cuándo

Los Patrones de Práctica Preferidos de la AAO su gieren que la gonioscopia debe repetirse periódica mente, preferiblemente cada uno a cinco años.1

Por lo general, recomendamos que la gonioscopia se realice cada tres o cuatro años para los pacientes establecidos. La gonioscopia en serie es importante ya que las características del ángulo pueden cambiar a medida que los pacientes envejecen y desarrollan otras afecciones oculares, como cataratas, pseu doexfoliación, o afecciones inflamatorias, como la uveítis. Por supuesto, cada nuevo paciente debe tener una evaluación gonioscópica como parte de su exa men integral inicial. Y aunque confiamos en nuestros colegas de referencia, creemos que es importante que cada médico se tome el tiempo para realizar su propia gonioscopia, para evitar la variabilidad entre grados en la evaluación del ángulo.

El dónde

Las condiciones clínicas son importantes cuando se realiza una gonioscopia precisa.

En primer lugar y, ante todo, el paciente debe es tar cómodo. Asegúrese de que tiene la frente contra el apoyo y que el canto lateral está alineado con las mar cas de la lámpara de hendidura, para minimizar el mo vimiento y el reajuste durante el examen. Se debe indi car al paciente que se le colocará una pequeña lente de contacto en su ojo y que, si bien puede sentir una li gera presión, no sentirá ningún dolor. A menudo es útil mostrarle la lente antes de la colocación para que sepa qué esperar. También es crucial enfatizar que manten ga ambos ojos abiertos durante todo el examen.

También es importante que la gonioscopia se rea lice en una habitación oscura, si es posible – lo que puede ser difícil considerando la cantidad de luz que emiten las pantallas de las computadoras en la sala de un consultorio clínico estándar. La luz del ambiente no solo puede producir más deslumbramiento, sino que también puede causar cambios pupilares y abrir artifi cialmente el ángulo iridocorneal.

Crear condiciones de trabajo ideales en la sala de emergencias puede ser especialmente difícil durante la evaluación aguda del ángulo, lo que puede suceder cuando un paciente ingresa por sospecha de cierre del ángulo o glaucoma neovascular. En estos casos, sigue siendo un esfuerzo que vale la pena al menos intentar un examen gonioscópico de ambos ojos lo mejor que pueda.

El por qué

La identificación de un ángulo estrecho es nece sario para reducir la tasa de ceguera por glaucoma de ángulo cerrado.

Si coloca la lente de gonioscopia en la córnea y la malla trabecular no es visible, esto indica un ángulo estrecho o cerrado. El contacto iridotrabecular puede deberse a causas permanentes, como las sinequias anteriores periféricas (PAS) o el cierre aposicional di námico. Por esta razón, es importante realizar la go nioscopia de indentación en todos los pacientes para poder determinar el grado de cierre sinequial frente al cierre aposicional en cada uno de los cuatro cuadran tes. En esta técnica, se aplica presión a la córnea con la lente que empuja el humor acuoso hacia el ángulo de la cámara anterior y hace que se abra. Si hay un cie rre sinequial, es posible que el ángulo no se abra con esta aplicación de presión. Es crucial distinguir el tipo de cierre, así como diferenciar el PAS de los procesos del iris fino (que son pequeñas extensiones del iris que se insertan en el espolón escleral), ya que el primero impide físicamente el flujo de salida humor acuoso y el segundo se puede superar con indentación.

El tipo de cierre de ángulo guía el manejo. Por ejem plo, en casos de cierre de ángulo secundario, como en el glaucoma neovascular, un alto grado de cierre sin equial presagia una cirugía de derivación más tempra na, ya que los medicamentos tópicos e incluso orales pueden ser insuficientes para reducir la Pio elevada. Un escenario clínico más comúnmente encontrado es aquel en el que un paciente tiene al menos dos cua drantes, en los que solo la malla trabecular es visible. Para estos ángulos estrechos anatómicos aposiciona les de alto riesgo, la iridotomía periférica con láser se considera una intervención de primera línea apropiada. Las LPI son procedimientos láser bastante benignos que tardan menos de cinco minutos en realizarse y que pueden prevenir potencialmente la amenaza de vastadora de la ceguera en pacientes que se conside ran sospechosos de cierre de ángulo.

Sin embargo, hay un debate en curso sobre si es tamos o no tratando en exceso los ángulos estrechos con LPIs. El estudio ZAP nos mostró que es necesario tratar a 44 pacientes sospechosos de cierre angular

Figura 3. Identification of normal anterior chamber angie structures

primario para prevenir un caso de cierre angular prima rio durante un período de seis años, lo que sugiere que es mejor observar a nuestros pacientes sospechosos con gonioscopia seriada. Por supuesto, esto requiere que nosotros realicemos las gonioscopias en nuestros pacientes con precisión y de forma rutinaria – lo que, como ya hemos establecido, estamos haciendo un tra bajo extremadamente insuficiente.

… Y, lo más importante, el cómo

Una vez que las luces de la habitación estén apa gadas, el paciente no dilatado debe estar sentado có modamente a la lámpara de hendidura, con la frente contra el apoyo y el mentón sobre el reposabocas. Us ted debe estar igual de estable y cómodo, con el codo apoyado en la mesa de la lámpara de hendidura o so bre un cojín de apoyo. A continuación, administre una gota de anestesia. Luego, como en la mayoría de las lentes de gonioscopia, es necesario aplicar un agente de acoplamiento, como GenTeal Gel (carbómero 0.22% e hipromelosa 0.3%; Novartis). No aplique demasiado fluido de acoplamiento (aproximadamente la mitad de la lente), ya que no permanecerá en la lente en el momento en que se la coloque en el ojo del paciente. Luego, coloque suavemente la lente de gonioscopia con curva de base plana (41 D) sobre la córnea anes tesiada. Es útil, primero, pedirle al paciente que mire todo el camino hacia arriba mientras desliza la parte inferior de la lente hacia el fórnix inferior. Esto debe hacerse rápidamente para no perder demasiado de la solución de acoplamiento. Una vez estabilizada la lente de gonioscopia, pida al paciente que mire direc tamente al espejo central. Se forma un sello cuando la lente se presiona suavemente hacia adelante.

Minimice el haz a un ancho de aproximadamente 2 a 3 mm y desvíelo unos 30 grados. Establezca la am pliación en 10x o 25x. Tenga cuidado de no dirigir el haz directamente a la pupila. Mueva la lámpara de hen didura hacia adelante y hacia atrás hasta que pueda visualizar claramente el iris. La clave para interpretar y grabar correctamente su vista es realizar siempre el procedimiento de la misma manera para que tenga re sultados consistentes. Vemos que, a menudo, es más fácil comenzar en el ángulo inferior y posteriormente moverse en el sentido de las agujas del reloj. El ángulo inferior es el más ancho y, a menudo, el más fuerte mente pigmentado. Sin embargo, en algunos casos de cierre de ángulo agudo, el pigmento puede ser más denso en la parte superior debido a la mayor aposición del iris contra la malla trabecular. Es importante recor dar que su espejo está a 180º de distancia del ángulo que está viendo.

Al identificar las estructuras angulares, es útil re conocer primero los puntos de referencia. Particu

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larmente en individuos con una malla trabecular ligeramente pigmentada, para quienes la línea de Sampaolesi está presente, o para quienes hay una inclinación significativa del iris, esto puede ser una tarea desafiante. Entendemos que detectar el es polón escleral primero es más fácil, ya que es uno de los límites blancos más brillantes y prominentes, intercalado entre la banda oscura del cuerpo ciliar y la malla trabecular pigmentada.

Otros pueden encontrar más fácil el uso de la técnica de cuña corneal, mediante la cual el fino haz de luz causa una reflexión corneal interior y exterior que se cruza en la línea de Schwalbe (el borde an terior de la malla trabecular). Esta técnica se utiliza mejor en los ángulos superior e inferior. Otros con sejos para el reconocimiento de las características incluyen: comenzar con una iluminación más difusa y reducirla solo cuando se ven las estructuras, y ha cer que el paciente mire hacia el espejo de evalua ción para una mejor vista. En los casos en que el iris es demasiado plano, puede ser necesario pedirle al paciente que mire en la dirección opuesta al ángulo. Además, a veces, cuando el ángulo está oscurecido por un iris periférico medio elevado, inclinar la lente hacia el ángulo que desea ver puede ser efectivo.

Luego de identificar las estructuras de referen cia, puede realizar una gonioscopia dinámica. Las lentes Zeiss, Posner, Sussman y Allen-Thorpe, son ideales para la indentación, ya que sus áreas de contacto sobre la córnea son más pequeñas.8 Por el contrario, la lente Goldmann – más comúnmente

utilizada – tiene una curva más pronunciada e indenta de modo ineficaz en el limbo, en lugar de en la córnea real. Sin embargo, es la lente de gonioscopia más uti lizada en la práctica clínica. Al realizar una gonioscopia de indentación, presione ligeramente la lente de go nioscopia contra la córnea. Cuando se aplica una pre sión tal que el globo se empuja hacia atrás, se necesita un ajuste de enfoque hacia adelante de la lámpara de hendidura para obtener una imagen clara. Cabe seña lar que la indentación puede inducir pliegues tempo rales en la membrana de Descemet que dificultan la visualización. Esto se puede superar mediante el uso de un haz de luz ligeramente más ancho y brillante.

Si bien hay muchos métodos diferentes para clasi ficar el ángulo, ya sea con el sistema de clasificación de Shaffer, Scheie o Spaeth, es mucho más importan te poder describir con precisión lo que ves. Es útil ir ángulo por ángulo describiendo las estructuras visi bles, el grado de pigmentación, si el PAS está presen te o no, el ángulo de inserción del iris y los cambios con la indentación.

Aquí hay algunos consejos finales, particularmen te para los profesionales al principio de su capaci tación y carreras:

• La cantidad correcta de presión. Primero, tenga el cuidado de no aplicar demasiada presión sobre la córnea con la lente de gonioscopia. Esto puede causar distorsiones en la córnea dificultando la vi sualización y también puede abrir el ángulo artifi cialmente. Al colocar la lente en la córnea, lo que quiere es poder ver una única película lagrimal uni forme. Si no está uniforme, verá una burbuja en la interfaz. En estos casos, debe deslizar suavemente la lente lejos de la burbuja, teniendo el cuidado de no aplicar presión adicional, hasta que la burbuja ya no esté presente y las estructuras sean visibles. No tenga miedo de quitar la lente y volver a aplicar el líquido de acoplamiento, si es necesario.

• Asistencia a través de imágenes. En segundo lugar, si alguna vez hay dudas sobre el grado de apertura del ángulo o una patología anormal, la biomicros copía de ultrasonido y la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior siempre son herra mientas complementarias útiles. Por supuesto, no reemplazan la habilidad de la gonioscopia.

• ¡Práctica! ¡Práctica! ¡Práctica! No hay sustituto para esto. www.gonioscopy.org es un recurso muy útil tanto para familiarizarse con el ángulo como para usarlo como un atlas para identificar estruc turas y anomalías angulares. Con el tiempo y la

Figura 4. Sistemas de clasificación del ángulo de la cámara anterior.

práctica, pensar sobre el ángulo se conver tirá en una segunda naturaleza para usted, y la gonioscopia pronto será una parte rutina ria de su examen. Recuérdese: Si no busca ángulos estrechos, nunca los encontrará.

Este artículo no tiene patrocinio comercial.

El Dra. Ramachandran es residente de cuarto año en el Departamento de Oftalmología de NYU Langone. El Dra. Al-Aswad es profesor de oftalmología y salud de la población en la Facultad de Medicina Grossman de la NYU. Los autores no tienen ningún interés financiero en ninguno de los productos discutidos en el artículo.

Review of Ophthalmology

Bibliografía:

1. Glaucoma Panel, Preferred Practice Patterns Committee. Primary Open-Angle Glaucoma. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2005:36.

2. Fremont, AM. Patterns of care for open-angle glaucoma in managed care. Ar chives of Ophthalmology. 2003 June;121:6:777-83.

3. Wu AM, Stein JD, Shah M. Potentially missed opportunities in prevention of acute angle-closure crisis. JAMA Ophthalmol. Published online May 12, 2022. doi:10.1001/jamaophthalmol.2022.1231.

4. Avoiding lawsuits after iridotomies. EuroTimes. Published April 26, 2014. ht tps://www.eurotimes.org/avoiding-lawsuits-after-iridotomies/.

5. Thompson AC, Vu DM, Cowan LA, Asrani S. Risk factors associated with mis sed diagnoses of narrow angles by the Van Herick technique. Ophthalmol Glaucoma 2018;1:2:108-114. doi:10.1016/j.ogla.2018.08.002

6. Engelhard SB, Justin GA, Craven ER, Sim AJ, Woreta FA, Reddy AK. Mal practice litigation in glaucoma. Ophthalmology Glaucoma 2021;4:4:405-410. doi:10.1016/j.ogla.2020.10.013

7. Zhang N, Wang J, Chen B, Li Y, Jiang B. Prevalence of primary angle closure glaucoma in the last 20 years: A meta-analysis and systematic review. Front Med (Lausanne) 2021;7:624179. doi:10.3389/fmed.2020.624179

8. AAO Disease Review. https://www.aao.org/disease-review/principles-of-go nioscopy. Accessed June 15, 2022.

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Consenso sobre el manejo de la miopía en la edad de progresión

Grupo de Estudio de Miopía de la Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil.

María Marta Galán, Exjefe del Departamento de Oftalmología del Hospital de Niños, La Plata, Argentina.

Abel Szeps, Hospital Posadas, El Palomar, provincia de Buenos Aires, Argentina.

Leonardo Fernández Irigaray, servicio de Estrabismo y Oftalmología Infantil de la Clínica de Ojos Dr. Nano, San Miguel, Argentina.

Carlos Kotlik, Hospital Pediátrico Dr. Humberto Notti, Mendoza, Argentina.

Gabriela Rodríguez, consultorio Dra. Gabriela Rodríguez, Buenos Aires, Argentina.

Rodolfo Aguirre, consultorio Dr. Rodolfo Aguirre, Coronel Suárez, Argentina.

Rafael Iribarren, consultorio Dres. Iribarren, Buenos Aires, Argentina.

Resumen

Objetivo: Desarrollar un consenso sobre el manejo de la miopía en la edad de progresión.

Materiales y métodos: El Grupo de Estudio de Mio pía de la Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil evaluó la evidencia científica disponible en agosto y septiembre de 2021, para elaborar una serie de pre guntas sobre el diagnóstico, el seguimiento, la preven ción y el tratamiento de la miopía en edad de progre sión. En octubre de 2021, se enviaron las preguntas en formato electrónico a 40 expertos de la Argentina y posteriormente se analizaron las respuestas de forma enmascarada, considerando que hubo consenso para cada pregunta cuando el 80% de los encuestados es tuvieran de acuerdo.

Resultados: Se obtuvo consenso sobre la inclusión en la historia clínica de los antecedentes conductua les y ambientales relacionados con las tareas en visión cercana y exposición al aire libre, regulando las prime ras y fomentando estas últimas. También, se obtuvo consenso sobre la importancia de los estudios com plementarios en casos de debut miópico temprano, miopía alta al diagnóstico, progresión acelerada, sig nos de atrofia en fondo de ojo y astigmatismos altos.

Además, hubo consenso sobre realizar un segui miento mínimo de dos visitas anuales y de utilizar tratamiento farmacológico con atropina al 0,01% (o 0,05% para casos refractarios o miopías elevadas),

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Los lentes Stellest™ de Essilor® ralentizan la progresión de la miopía en promedio, en un 67 %** en comparación con los lentes monofocales, cuando se usan 12 horas al día. *Essilor, la marca de lentes n.° 1 recomendada por los profesionales de la visión en todo el mundoinvestigación cuantitativa realizada entre una muestra representativa de 958 ECP independientes por CSA en febrero de 2019Francia, RU, Alemania, Italia, España, EE. UU., Canadá, Brasil, China, India.

Los lentes Stellest™ de Essilor ralentizan la progresión de la miopía en promedio, en un 67 %**

**En comparación con los lentes monofocales, cuando se usan 12 horas al día; resultados de ensayo clínico prospectivo, controlado, aleatorizado y con doble enmascaramiento de dos años de duración en 54 niños con miopía que usan lentes StellestTM en comparación con 50 niños con miopía que usan lentes monofocales. Resultados de eficacia basados en 32 niños que afirmaron usar lentes StellestTM al menos 12 horas al día todos los días. Bao J. et al. (2021). Control de la miopía con lentes oftálmicos conlentes asféricos: un ensayo clínico aleatorizado de dos años de duración. Invest. Ophtalmol. Vis. Sci.; 62(B):2888.

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que debería suspenderse gradualmente y no antes de los 18 años de edad.

Conclusión: Producto de las evidencias científicas ana lizadas por un comité de expertos, se desarrolló un con senso del manejo de la miopía en edad de progresión, con énfasis en que existen múltiples herramientas, en la ac tualidad, para establecer el diagnóstico, optimizar el segui miento, realizar tratamiento y tomar medidas preventivas, además de la prescripción de anteojos.

Introducción

Se describirán aspectos históricos sobre el manejo de la miopía en la infancia, se justificará la relevancia del tema y el motivo por el cual se ha realizado el presente trabajo, basándose en los nuevos avances tecnológicos que ya es tán disponibles. Además, se tendrán en cuenta las eviden cias científicas que justifican la necesidad de un cambio te rapéutico, que se orienta principalmente a la disminución de la progresión de la miopía en la infancia y que revaloriza aspectos ambientales y conductuales que incluso podrán actuar como medidas que prevengan su desarrollo.

Reseña histórica

La oftalmología del siglo pasado, pese a la clara obser vación de que existía una progresión de la miopía en niños y en jóvenes, no podía demostrar una teoría acerca de la génesis de este fenómeno ni tampoco encontraba solu ción al problema1. Incluso muchas veces se ensayaban tratamientos que además de no mostrar resultado alguno, carecían de fundamento. Por ejemplo, algunos oftalmólo gos por ese entonces intentaban frenar la tendencia a la miopía fuerte haciendo trasplantes subconjuntivales de placenta en los niños que mostraban una rápida progre sión2. En general la conducta fue siempre expectante y se comunicaba a los padres que el anteojo recetado era solo para ese año ya que para el siguiente existía la expectativa de que debería cambiarse por uno de mayor graduación1

El descubrimiento de un modelo experimental de mio pía en monos hacia 1975 y la extensión posterior de este modelo a pollos y otros animales de experimentación3 permitió comprender en gran medida la fisiopatogenia de esta entidad y sentar las bases de las siguientes investiga ciones para el control de la miopía4. Desde entonces, du rante el transcurso de estos últimos 45 años, se descubrió que la atropina en gotas (y algunos hipotensores oculares) enlentecían la progresión de la miopía en los animales de experimentación4, y en las últimas décadas del siglo pa sado estas investigaciones se trasladaron a la población humana de distintas maneras5-6. También aparecieron los resultados de nuevos estudios clínicos que involucraban a los desórdenes acomodativos y vergenciales en la génesis de esta patología7. Mientras tanto, la prevalencia de mio pía aumentaba a la par de las nuevas exigencias de fin de

siglo en cuanto a las demandas en visión cercana con el comienzo de la “era digital”8

En 1993 se postuló que el desenfoque al leer era el nexo entre el trabajo de cerca y la miopía9, y se empezaron a probar multifocales y lentes especiales de desenfoque periférico que han demostrado su efectividad en recientes ensayos controlados randomizados5, 10-12. Así, existen tanto lentes de contacto como anteojos de desenfoque periféri co para aminorar el avance de la miopía10

Justificación

En los primeros 15 años de este siglo, los estudios ATOM 1 (Atropine Treatment of Myopia) en 2005 y ATOM 2 en 2015 demostraron que también la atropina superdiluida detenía el avance de la miopía en los niños13-14. A partir de 2012 esta dilución se introdujo en la consulta diaria como tratamiento para la progresión de la miopía en los niños15 En forma paralela, durante los últimos 15 años y a partir del 2005 se pudo demostrar con más rigor que la falta de ex posición al aire libre, por un lado, y el exceso de lectura u otros trabajos de cerca por otro, se erigían como los princi pales factores determinantes del exponencial crecimiento de la prevalencia y progresión miópica, pudiéndose hoy aminorar su avance mediante cambios metodológicos en el sistema educativo y cambios conductuales en los niños respecto de la exposición al aire libre y las tareas en vi sión cercana en el hogar6, 10, 16. También se observó que las pantallas con fondo blanco y letras negras producen afina miento de la coroides (la primera manifestación de que el ojo va a crecer más rápido), y así surgió como posible trata miento el llamado “dark mode” o modo oscuro con fondo negro y letras blancas, aunque todavía no se ha hecho un estudio randomizado al respecto17-18

La información científica acerca de estas investigacio nes va llegando a la comunidad oftalmológica en forma parcial y acotada19-20. En muchos países se observa que algunos profesionales optan por iniciar tratamientos para el control de la progresión miópica mientras que otros no, quizás por desconocimiento de las nuevas opciones te rapéuticas sustentadas científicamente21. Justamente por lo anteriormente expresado el presente grupo de autores se ha formulado la pregunta: ¿podemos seguir dejando a nuestros niños miopes librados a la evolución natural de su enfermedad?

Se ha demostrado que el comienzo de la miopía an tes de los 9 años es un marcador de mayor progresión y que estos casos son los que pueden alcanzar valores que implican riesgo de pérdida visual definitiva en la vida adulta22-23. Es por ello que según el International Myopia Institute (IMI) se ha establecido que el oftalmólogo tiene la obligación de ofrecer tratamiento preventivo, que ade más es un derecho que no se puede negar al paciente 8, 24 Marca muy bien los roles del profesional autorizado para

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aplicarlo y de la industria que provee los insumos, entre los que no deben existir conflictos de interés. Si bien hasta el momento el único recurso terapéutico autorizado por diferentes entes regulatorios como la Food and Drug Ad ministration (FDA) de Estados Unidos son los lentes de contacto de desenfoque periférico, el resto de los trata mientos se encuentra respaldado por guías y consensos de sociedades científicas, que se ven justificados ponde rando los riesgos y beneficios que se esperan obtener res pecto del abordaje tradicional (prescribir lentes y esperar la evolución espontánea).

En consecuencia, se comprende que en la actualidad la consulta para la prescripción de lentes por miopía se haya complejizado ya que existe la necesidad de dialogar con la familia del paciente miope acerca de qué combinación de tratamientos para el control de la progresión podría ser útil en cada caso particular. Se combinan así una serie de nuevas recomendaciones acerca del estilo de vida, de la exposición al aire libre, de pautas para estudiar, efectivi zando el tiempo para disminuir la cantidad de horas fijando la vista a corta distancia, de la posibilidad de utilizar un tra tamiento farmacológico para la miopía (gotas de atropina en una dilución específica) y quizás acerca de si será nece saria la indicación del uso de anteojos o lentes de contacto de desenfoque periférico11-12

Mientras estas prácticas se van difundiendo lentamente en la comunidad oftalmológica y en la sociedad19-20, los in vestigadores en el tema tienen la doble función de formar a los oftalmólogos y a los pediatras que se hacen cargo de la salud de estos niños, y también de informar a la co munidad educativa acerca de los mecanismos medioam bientales que se pueden implementar. De esta forma se vuelve así necesario un consenso de especialistas en el tema para definir en cada caso particular el quehacer ne cesario. Esperamos que este consenso sea una sana guía de conducta para la oftalmología en general y en parti cular para la oftalmopediatría. Por lo tanto, el objetivo del presente trabajo fue realizar un consenso que formulara la evidencia científica y mostrara conceptos prácticos acer ca del conjunto de abordajes diagnósticos, preventivos y terapéuticos que un grupo de expertos considera necesa rios en individuos con riesgo de padecer o que ya padez can miopía axial, con posibilidades de progresión hacia las lesiones irreversibles que disminuyen la función visual en la vida adulta.

Si desea leer el artículo completo. Entre aquí

Referencias

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18. Wang M, Aleman AC, Schaeffel F. Probing the potency of artificial dynamic ON or OFF stimuli to inhibit myopia development. Invest Ophthalmol Vis Sci 2019; 60: 2599-2611.

19. Wolffsohn JS, Calossi A, Cho P et al. Global trends in myopia ma nagement attitudes and strategies in clinical practice: 2019 update. ContLens Anterior Eye 2020; 43: 9-17.

20. Wolffsohn JS, Calossi A, Cho P et al. Global trends in myopia ma nagement attitudes and strategies in clinical practice. Cont Lens Anterior Eye 2016; 39: 106-116.

21. Fang YT, Chou YJ, Pu C et al. Prescription of atropine eye drops among children diagnosed with myopia in Taiwan from 2000 to 2007: a nationwide study. Eye (Lond) 2013; 27: 418-424

22. Iribarren R, Cortinez MF, Chiappe JP. Age of first distance pres cription and final myopic refractive error. Ophthalmic Epide miol 2009; 16: 84-89.

23. Franco PJ, Suwezda A, Schlottmann P et al. Analysis of visual disa bility in Buenos Aires, Argentina: pathologic myopia is the leading cause in working age. Medicina (B Aires) 2021; 81: 735-741.

24. Ohno-Matsui K, Wu PC, Yamashiro K et al. IMI Pathologic myopia. Invest Ophthalmol VisSci 2021; 62: 5

Noticiero ALACCSA-R

Tratamiento quirúrgico de la catarata pediátrica

Este artículo salió en el Noticiero # 54 septiembre-octubre y se publicó con el permiso de ALACCSA -R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el noticiero visite la página www.alaccsa.com

Resumen

Hace diecinueve años comenzamos a implantar lentes intrao culares multifocales difractivas en la cirugía de la catarata mo nolateral pediátrica. Varios fueron los motivos que nos animaron en nuestro comienzo. Por una parte, nuestra experiencia en las cataratas traumáticas de la infancia con lentes multifocales con resultados satisfactorios y, por otra parte, el avance indudable de las técnicas quirúrgicas y de las nuevas lentes multifocales.

Dr. José A. Cristóbal Instituto Oftalmológico Dr. Cristóbal MD, Ph., FEBO Académico de número de la RAMZ Zaragoza – España

Los resultados obtenidos en estos años nos demuestran con claridad en nuestra experiencia, que el tratamiento quirúrgico de la catarata pediátrica unilateral o bilateral, si las condiciones son las adecuadas, es el implante de lentes multifocales.

Editorial

Hablar de catarata infantil es explicar la existencia de una opa cidad de cristalino que produce déficit visual en individuos de 0 a 15 años. Aunque la frecuencia estimada de esta patología no sea elevada (1 a 15 / 10.000 niños), su relevancia como causa de ceguera tratable bien merece una actualización de conceptos y visión general de las posibilidades de tratamiento.

La catarata pediátrica puede ser uni o bilateral, estacionaria o progresiva. Esto engloba desde las cataratas nucleares embrio narias o fetales, que aparecen en el momento del nacimiento, hasta las progresivas. Lo primero que debemos considerar en cada caso es el pronóstico visual, que dependerá de factores re lacionados con la opacidad cristaliniana, pero también del entor no sanitario y familiar.

Como oftalmólogo dedicado a la práctica quirúrgica de la pa tología del segmento anterior, mi intención ha sido incorporar los avances obtenidos en el campo de la oftalmología y la óptica en el adulto, a las técnicas quirúrgicas y terapias postoperatorias en las cataratas infantiles. La incorporación de LIO plegables, los cál culos de potencias modificados según la edad, nuevas fórmulas biométricas, la práctica de capsulorrexis anteriores y posteriores manuales o con femtosegundo, las vitrectomías anteriores meca nizadas y cirugía de pequeña incisión, son avances que hemos ido incorporando a la cirugía de la catarata infantil y que nos han pro porcionado mejores resultados quirúrgicos, menores reacciones inflamatorias en el postoperatorio, menor astigmatismo inducido

Noticiero ALACCSA-R

y, en general, una disminución del número de complicaciones y reintervenciones en estos casos. Con el objetivo de progreso y calidad hace 20 años que nos planteamos la posibilidad de im plantar LIO multifocales difractivas en niños, comenzando por aquellos casos de cataratas infantiles donde la presbicia pseudo fáquica ocasionada pudiera ser más difícil de tratar, como ocurre en las cataratas infantiles unilaterales y en las que el ojo contrala teral es emétrope (1,2,3,4).

Actualmente, considero el empleo de LIO multifocal, tri focal, EDOF en estos casos como técnica de elección, como solución cómoda y estética que permite realizar actividades propias de la infancia, favorece el cumplimiento de la rehabi litación visual y proporciona un mejor desarrollo psicosocial y emocional. (1,2,5,6)

¿Cuándo una catarata pediátrica es visualmente significativa?

• No permite ver el reflejo rojo de fondo

• Pierden habilidad para atrapar objetos con la palma de la mano

• Opacidad mayor de 3mm. Que ocupa el eje visual

• Presencia de signos de alarma: estrabismo, nistagmus, fotofobia…

Atendiendo a la clasificación de las cataratas pediátricas, si consideramos el grupo de las cataratas centrales, las nucleares generalmente son congénitas y estacionarias, aunque las del em brionario-fetal pueden ser evolutivas, pero las zonulares suelen ser progresivas y de buen pronóstico, pues casi siempre son bi laterales. En el grupo de las anteriores, la polar anterior suele ser pequeña y no afectar a la visión, pero la piramidal anterior provoca con frecuencia cambios corticales circundantes que obligan a su extracción quirúrgica. (Figura 1,2,3)

Tratamiento

La actitud terapéutica de una catarata congénita depen derá del tipo de opacidad (parcial o total) y de si es unilateral o bilateral.

¿En qué casos hay que intervenir? Casos de alto riesgo de desarrollo de ambliopía

• Cataratas unilaterales

• Presentes en el momento del nacimiento

• Opacidades situadas en el eje visual

• Opacidades densas

¿Cuándo hay que intervenir? Cuando la catarata es visualmente significativa.

• No permite ver el reflejo rojo de fondo

Figura 1. Catarata infantil cortico-nuclear

Figura 2. Catarata nuclear difusa y polar posterior

Figura 3. Catarata traumática

Noticiero ALACCSA-R

• Opacidad mayor de 3 mm. Que ocupa el eje visual

• Presencia de signos de alarma

Una vez decidida la cirugía, debe hacerse lo antes posible para evitar la ambliopía por deprivación (dos primeros meses en opa cidades congénitas).

Peculiaridades de la cirugía

• Técnica quirúrgica “delicada”

• Mayor incidencia de opacificación del eje visual que en el adulto

• Mayor reactividad (inflamación, sinequias…)

• Dificultad del cálculo de la LIO Mecanismos de opacificación del eje visual

• Proliferación y migración de células epiteliales en cáp sula posterior

• Membranas inflamatorias

• Opacificación de la hialoides anterior Técnicas quirúrgicas. Maniobras especiales

• Tinción capsular y capsulorrexis cuidadosa (Figura 4). Pre cisa de tracciones centrípetas por su tendencia a la exten sión centrífuga.

• Maniobras para evitar la opacificación del eje visual.

• Capsulorrexis posterior (Figura 5). Es una maniobra necesaria en menores de 3 años y recomendable en menores de 5 años. Tras inyección de viscoelástico en el espacio de Berger.

• Vitrectomía anterior. La hialoides anterior tiene más densidad en el niño y funciona como puente para la migración y prolife ración de células epiteliales.

• Captura de la óptica de la LIO en la capsulorrexis posterior con LIO de 3 piezas. (Figura 6,7).

VENTAJAS: Previene la opacificación capsular al favorecer el contacto de ambas cápsulas. Mejora el centrado. Estable ce una barrera definitiva entre humor acuoso y vítreo (compar timentación).

INCONVENIENTES: Su dificultad técnica, ya que requiere una capsulotomía posterior centrada y ligeramente menor que el diá metro de la óptica de la LIO.

• Tratamiento y control postoperatorio.

• Se deben utilizar antiinflamatorios esteroideos por vía sistémi ca controlados por pediatría, además del tratamiento tópico.

• Control oftalmológico precoz y diario.

Figura 4. Capsulorrexis anterior Figura 6. Vitrectomía anterior

Figura 5. Capsulorrexis posterior

Figura 7. Captura de la óptica en la capsulorrexis posterior

•

Noticiero ALACCSA-R

Tratamiento óptico

Cirugía sin LIO.

Gafas. Permiten una correcta rehabilitación vi sual en casos bilaterales sin anisometropías. El pro blema son las altas correcciones necesarias.

Lentes de contacto que permiten corregir las grandes anisometropías.

LIO en 1er. Tiempo. Lentes de cámara posterior intrasacular, siempre que sea posible.

Nuestra refracción objetivo

• < de 2 años. Hipocorrección. Reducir 20 % po tencia de la LIO. Objetivo +2

• 2-6 años. Hipocorreción. Reducir 10% potencia de la LIO. Objetivo +1

• > de 6 años. Hipocorreción +0.50 o emetropía.

• LIO en 2º tiempo

• LIO multifocal

Debemos seleccionar la LIO multifocal con me nor sensibilidad al descentramiento, mayor pupilo independencia ya que los niños tienen mayor diá metro pupilar, diseño que asegure la estabilidad a lo largo del tiempo y material que asegure la resis tencia al deterioro y opacificación.

Requisitos

• Crecimiento ocular suficiente (> 3 años)

• Cálculo biométrico adecuado

• Pronóstico visual favorable

• Posibilidad de seguimiento postoperatorio

•

Soporte capsular óptimo

Ventajas

Favorece el cumplimiento de la rehabili tación visual

• Evita la necesidad de corrección óptica con ga fas bifocales o progresivas

• Es la solución más cercana a la acomo dación natural

•

Proporciona un mejor desarrollo psicosocial y emocional, al no sentirse portador de una minusvalía.

Referencias bibliográficas

1. Cristóbal JA, del Buey MA, Palomar MT, Remón L. Lente intraocular multifocal difractiva Acrysof Restor en catarata infantil monolateral. Microcirugía Ocular 2004;12(4):165-168.

2. Cristóbal JA, Remón L, Del Buey MA, Montés-Micó R. Mul tifocal intraocular lenses for unilateral cataract in children. J Cataract Refract Surg 2010;36(12):2035-2040.

3. Lapid-Gortzak R, van der Meulen IJ, Jellema HM, Mou rits MP,Neuwendaal CP. Seven- year follow-up of unila teral multifocal pseudpphakia in a child. Int Ophthajmol. 2017;37(1):267-270.

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5. Cristobal JA, Mateo A, del Buey MA. LIO difractivas en la infancia. En Alfonso JF: Lentes intraoculares bifocales, multifocales y acomodativas en la cirugía del cristalino. Monografía SECOIR 2007. Mcline SL. Madrid. 181-187.

6. Cristóbal JA, del Buey MA, Ascaso FJ, Remón L. Lentes intraoculares multifocales en niños. En Lorente R, Men dicute J: Cirugía del cristalino. LXXXIV Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología 2008. Macline. Madrid. 845-852.

7. José A. Cristóbal MD, Ph, FEBO, Zaragoza – España, email: jcristobal22@gmail.com

Asociaciones y Congresos

XV Reunión del Congreso ISA

2022, Cancún,

México

Por la Dra. Silvia Moguel Ancheita

Iniciamos los trabajos el día 7 de septiembre con una reunión pre- congreso que contó con patrocinio y personalidad propia, así fue el “Encuentro Latinoa mericano Cielito Lindo”, que estuvo conformado por 15 talleres con muy interesantes temas multidiscipli narios, en donde las altas especialidades se reunieron dirigiendo las presentaciones y mesas de discusión hacia el daño estrabológico y binocular.

En el año 2018 México fue elegido para el XV Congreso de la Asociación Internacional de Estra bismo (ISA). Sin embargo, en los primeros meses de 2020 la pandemia de COVID-19 llamó a nues tras puertas y la vida se detuvo. Antes de imaginar lo que ocurriría, durante el congreso panamerica no en Cancún, Servimed encabezados por el Dr. Jorge Bisteni, Begoña Bisteni y Jose Bisteni, inicia ron la negociación con el hotel Coral Beach, gra cias al cual contábamos con una excelente sede. Realizamos la inscripción para el reconocimiento ante la Sociedad Mexicana de Oftalmología y el Consejo Mexicano de Oftalmología quien otorgó 45 puntos curriculares.

A pesar de no haber podido avanzar los prepa rativos por la pandemia, hacia el mes de enero de 2022 con mucho optimismo reiniciamos los esfuer zos y la dedicación enfocada en que contáramos con una reunión de gran nivel, considerando una gran oportunidad de conectar América y el resto de los continentes en el estudio de los problemas binoculares y el estrabismo. De ese modo inicia mos con mucha ilusión la difusión del congreso “XV ISA 2022” para los días 8-11 de septiembre en la maravillosa ciudad de Cancún.

Con un aforo fabuloso se desarrollaron los talle res: “OCT para todos”, patrocinado por Laboratorio Carl Zeiss. “Curso de Cirugía de Estrabismo, Técnicas del Dr. Kenneth Wright” de la Asociación Mexicana de Oftalmopediatría; “El rol de los Ortoptistas y Op tometristas”, encabezados por COMOF, AMFECCO y la Fes Iztacala de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM); “Estrabismo en la infancia” de la Asociación Latinoamericana de Estrabismo; “Estrabis mo orbitando el mundo” del grupo de Oculoplástica y Órbita; “No todos los héroes usan capa” del Consejo Latinoamericano de Estrabismo; “La Toxina botulíni ca, Fuerza y Poder” con expertos en Toxina botulínica; “Hacia la binocularidad y más allá” con diferentes pro fesores estrabólogos de varios países intercambiando conocimientos en binocularidad; “El ojo y el cerebro, rompiendo los mitos” con la participación de ponentes hablando de Sistema Nervioso Central, motoneuronas, así como de nistagmo; “Estrabismo & Co. Morbilidades” con profesores oftalmopediatras, estrabólogos, neu roftalmólogos y especialistas en visión baja, abarcan do temas de enfermedades sistémicas y estrabismo; “Estrabismo y Discapacidad. El prematuro” presentado por la Asociación Panamericana de Retinopatía del Prematuro SP-ROP, con médicos retinólogos de gran nivel académico; “Más allá de los límites” con profeso res representando a nuestro hermano país de Argenti na; “Los Residentes, los nuevos rostros del estrabismo” taller conformado por médicos residentes participan do activamente en el precongreso; “Estrabismo por traumatismos”, presentado por el Consejo Internacio nal de Oftalmopediatría y estrabismo (IPOSC); y “Acci dentes y terrores en cirugía de estrabismo”, desarrolla do por el Centro Mexicano de Estrabismo. Temas que fueron exitosamente preparados y maravillosamente presentados por 100 profesores, en un día de gran ni vel académico.

Asociaciones y Congresos

Durante el congreso, del 8 al 11 de septiembre, se presentaron diferentes foros. Se realizaron dos desa yunos con el experto con los temas: “Diabetes, impac to y reto”, patrocinado por laboratorio Roche, y “Miopía, ver o no ver”, patrocinado por Essilor, con una ocupa ción completa y temas de gran preocupación.

Se presentó la conferencia Bielchowsky, otorgada y presentada magistralmente por el Dr. Jan Tjeerd de Fa ber: “Adventures of a Strabismologist. The Art of getting straight”; que fue introducida por el Dr. Stephen Kraft. Se entregó también el reconocimiento al Dr. Joseph Demer. El premio Linksz otorgado al Dr. Michael Re pka, presentado por la Dra. Seyhan Ozkan. El simposio de la Asociación Europea de Estrabismo: “Finding and treating Amblyopia in 2022”. El simposio “Beyond Ambl yopia” bajo la representación latinoamericana. La mesa redonda “Practical surgical anatomy”; los simposios: “Oculomotor palsy surgery”, “Strabismus and binocular problems in elderly”,” HOT topics from ISA Strabismus forum”, “What is new in strabismus surgery. Challen ges in Strabismus surgery” y “Restrictive Strabismus”. La sesión de trabajos libres rápidos “Rapid Fire”, mo derada por el Dr. De Faber; y la participación siempre acertada de la Asociación Internacional de Ortóptica: 2022-IOA Simposio “Orthoptics in COVID-19 era”. Ade más, ocho sesiones de trabajos libres: “Amblyopia”,” Examinations and measurements”, “Pathophisiology, epidemiology and Surgery”, “Exotropia”, “Cyclo-vertical deviations”, “Neuro-ophthalmology”, “Restrictive Strabis mus”, “Surgery”.

Se presentaron nueve sesiones de pósteres con 66 pósteres en cartel y una sesión en formato elec trónicos. Contamos con 350 asistentes, 400 con acom pañantes; con representantes de 43 países, dando la oportunidad de haber disfrutado uno de los eventos más bellos durante la cena de bienvenida, donde los queridos amigos portaron orgullosamente trajes de sus países, bajo el canto inconfundible del Cielito Lin do en la voz del Mariachi y del Dr. Luis Orozco.

Estábamos esperando con mucha ilusión desde hace años la venida del ISA a México, y fue mi querida amiga Seyhan Ozkan quien dijo aquellas mágicas pa labras: ¡Vamos a México!

El ISA fue fundado durante los trabajos del primer Simposio Internacional de Estrabismo en 1966, orga nizado por Curt Cüppers, siendo presidente del mismo Arthur Jampolsky; y Keith Lyle primer presidente del ISA. Hacia 1967, el interés y la pasión por el estrabismo llevó a la formación del Centro Mexicano de Estrabis mo, siendo la primera presidente la Dra. Emma Limón de Brown, gran activista del ISA.

En 1966, el Dr. Oscar Ham invitó a la Dra Emma Limón y a un grupo de oftalmólogos de diversos países, a la Ciudad de Santiago de Chile, para crear el Consejo Latinoamericano de Estrabismo (CLADE); prácticamente CLADE, CME y el ISA na cieron simultáneamente, y esta afortunada oca sión nos ha encontrado con las manos unidas, bajo esa misma inquietud de esos maravillosos médi cos: nuestra pasión por la ciencia y el estrabismo.

Ha sido para mí todo un honor haber podido re cibir en este maravilloso país a todos los grandes profesores estudiosos en este apasionante tema del estrabismo y la función binocular y que están escribiendo la historia, esa que será luego leída como “Once upon a time…”

Quiero expresar mi gratitud al Consejo Ejecu tivo del ISA, por esta oportunidad de poder ser México sede de este congreso y favorecer un in tercambio mayor con los países latinoamericanos, con la grata certeza que el alto nivel de los co nocimientos en el estrabismo, ambliopía y otros desórdenes de la motilidad se transmiten más eficientemente al hacer un frente unido, dando mejores y más precisos pasos en beneficio de nuestra gente y nuestros pueblos. Una misma intención por llevar la salud visual y mejorar la calidad de vida para todos, en cada país y hasta cada rincón.

Mi más sincero agradecimiento a la Dra. Rosario Gómez de Liaño, presidente del ISA, a la Dra. Ro sana Vidal, encargada del congreso en mi posible ausencia; a la Comisión Mexicana, conformada por los doctores: Adriana Valdés, Lesley Farrell, Luis Cárdenas, Arturo Castellanos, Fernando Pérez; a todos los amigos invaluables del pre congreso, quienes dieron el empuje para estos trabajos; a Servimed, Begoña, José e Hilda, quienes de ma nera muy personal ayudaron a cada una de las personas con los cierres de fronteras y terminales bancarias relacionados con la pandemia; y a quien inició con su fortaleza este Servimed que nos al canza a todos, al Dr. Jorge Bisteni, cuya filosofía debe oírse ahora en esas dimensiones donde los grandes existen siempre.

Gracias a las empresas que nos apoyaron para que económicamente pudiéramos trabajar y en focarnos en la academia. Mi gratitud y corazón para el Dr. Luis Orozco, Andrés y Diana; y para este maravilloso Cielito Lindo, que bajo el sol radiante y las olas color esmeralda nos han envuelto en la magia fascinante de Kukulkán.

Caso Clínico

Oclusión mixta de la vena central de la retina y de rama de la arteria central de la retina secundaria a COVID-19.

Reporte de un caso

Dra. Mayelinne García Méndez

Reporte de caso:

Paciente masculino de 46 años de edad acudió a la consulta presentando disminución súbita de la visión en su ojo derecho y pérdi da de la visión del hemicampo visual inferior en ojo derecho. Negó otra sintomatología, antecedentes médicos patológicos y heredo familiares. Como único dato positivo reporta que dos semanas previo al evento padeció de COVID 19, pero que ya su prueba de antígenos estaba negativa.

A la exploración oftalmológica presentó agudezas visuales mejor corregida de 20/20 con dificultad en ojo derecho (OD) y 20/20 en ojo izquierdo (OI), presiones intraoculares en 22 mmHg en ambos ojos (AO), movimientos oculares conservados, examen pupilar en OD mostraba pupilas reactivas con defecto pupilar aferente relativo y en OI pupilas reactivas sin defecto pupilar aferente relativo.

La evaluación del segmento anterior se en contraba sin ningún hallazgo patológico. A la exploración del segmento posterior en OD se observaba a través de medios claros una pa pila de bordes definidos, con hemorragias en llama superior e inferior a la papila, excavación aumentada, pero sin presencia de lámina cri bosa, salida de vasos nasalizados, tortuosos ingurgitados con hemorragias puntiformes y en llamas siguiendo recorrido de la vena central de la retina, en el área macular se observaba un cambio hipocrómico siguiendo rama de la ar teria central de la retina superior a la fóvea se cundario a edema axoplásmico. En el OI como hallazgos positivos se observaba una papila de excavación aumentada, vasos nasalizados y sin presencia de lámina cribosa, resto de evalua ción sin alteraciones. (Imágenes 1 y 2)

Imagen 1. Retinografía OD donde se aprecia oclusión de la vena central de la retina y oclusión de rama de la arteria cen tral de la retina.

Imagen 2. Retinografía del ojo izquierdo donde se observa nervio óptico con excavación papilar aumentada sin presencia de lámina cribosa y salida de vasos nasalizados.

Caso Clínico

El paciente trajo resultados de doppler carotídeo, tiem po de coagulación, fibrinógeno, tiempo de protrombina y ácido úrico dentro de límites normales; colesteroles totales elevados a expensas de LDL y dímero D ligeramente au mentado (Imagen 3).

Se le indicaron estudios de angiografía fluoresceínica (AFG) que confirmaba los datos de oclusión de la vena central de la retina y oclusión de rama temporal de la arteria central de la retina en OD (Imagen 4), en el OCT macular se observaba un edema por flujo axoplásmico de 316 micras, con desor ganización de capas internas y un quiste único intrarretinia no (Imagen 5 y 6).

Imagen 3. Resultados de hemoglobina glicosilada y dímero D.

Imagen 4. AFG, donde se aprecia en tiempo temprano falta de llenado de rama temporal superior de la arteria central de la retina y retraso en el llenado venoso con hipofluorescencia por bloqueo.

Imagen 5. OCT macular con mapa de grosor macular.

Imagen 6. OCT en alta definición de mácula derecha

Caso Clínico

Se refirió al paciente al servicio de cardiología para va lorar terapia anticoagulante y se citó en un mes para go nioscopía seriada.

El paciente acude dos semanas después como emergen cia por presentar una disminución brusca de la visión en su ojo derecho, en la evaluación oftalmológica como hallazgo positivo observamos en el fondo de ojo derecho un nervio óptico con bordes definidos pero bordeados por hemorragias en llama, salida de vasos nasalizados, venas tortuosas, ingur gitadas, ligeramente envainadas con hemorragias en llamas masivas en 4 cuadrantes (Imagen 7).

Se le realizó un OCT en donde se aprecia en ojo derecho un gran edema macular, con desorganización de capas internas y basta cantidad de quistes intraretinianos (Imagen 8 y 9).

El paciente es preparado de emergencia para la colocación intravítrea de Avastin en ojo derecho y se le repitieron analíti cas en la que se observó un incremento significativo del Dí mero D (Imagen 10), al preguntarle al paciente este nos refiere que no estaba utilizando terapia anticoagulante por lo que es referido nuevamente a medicina interna.

Luego del tratamiento con las 3 dosis de Avastin el pacien te presentó agudezas visuales de 20/200 en OD y 20/20 en OI, presiones intraoculares en 17 mmHg en AO. En la evalua ción del fondo del ojo derecho se apreciaba un nervio con pa lidez de +2, excavado, vasos nasalizados, adelgazados, man chas algodonosas en 4 cuadrantes, predominantes en área macular (Imagen 11).

Imagen 7. Retinografía del OD donde se aprecia una nueva oclusión de la vena central de la retina.

Imagen 8. OCT macular en ojo derecho, luego de la nueva oclusión de la vena central de la retina.

Imagen 10. Resultados de dímero D, luego de segundo evento oclusivo.

Imagen 11. Retinografía del ojo derecho luego de 3 dosis de Avastin.

Imagen 9. Comparación entre OCT.

Caso Clínico

Se le repitió la AFG donde no se observaban datos de is quemia retiniana (Imagen 12), en el OCT control se observa una recuperación de la arquitectura retiniana, pero con atrofia de capas internas en la hemirretina superior donde ocurrió la oclusión arterial (Imagen 13).

Imagen 13. Resultados de OCT macular luego de trata miento con 3 dosis de Avastin donde se observan atrofia de capas internas en parte de la retina afectada por oclusión ar terial y alteración en la elipsoides subfoveal.

13. Resultados de OCT macular luego de tratamiento con 3 dosis de Avastin donde se observan atrofia de capas internas en parte de la retina afectada por oclusión arterial y alteración en la elipsoides subfoveal.

Revisión del tema:

No existen muchos datos en la literatura sobre oclusión mixta de la vena central de la retina y de rama de la arteria central de la retina secundaria a infección por COVID-19.

En un artículo retrospectivo publicado por Helio F. Shiroma y colaboradores en el que se reportaron 14 casos de oclusio nes vasculares retinianas dentro de los primeros 3 meses post infección con COVID-19, 8 casos presentaron oclusión de la vena central de la retina, 3 presentaron oclusión de rama de la vena central de la retina, uno presentó una oclusión hemisfé rica de la vena central de la retina y 2 presentaron oclusiones arteriales, ninguno de estos casos presentó oclusión mixta de vena y arteria. De estos pacientes solo 9 necesitaron terapia con antiangiogénicos.

Por otro lado, Nicolas Feltgen y colaborades en un estudio multicéntrico buscaron confirmar si existía alguna correlación entre la vacunación contra el COVID-19 y las oclusiones vascu lares retinianas en la cual no se observó ninguna correlación entre las mismas.

Ahmad Al-Moujahed y colaboradores también confirman la correlación entre la infección de COVID-19 y las oclusiones vasculares retinianas, señalando que aun pacientes que pre sentaron una infección con COVID-19 asintomática o leve pue den presentar este tipo de complicaciones.

Conclusión:

El COVID-19 es una infección viral que provoca un estado de hipercoagulabilidad independientemente de la severidad de la infección, por esta razón es importante que en todo pa ciente que tenga historia de infección por COVID-19 se le rea licen estudios de Dímero D y se le inicie terapia anticoagulante a tiempo ante de la aparición de cualquier complicación.

Bibliografía:

1. Helio F. Shiroma, L. H. (2022). Retinal vascular occlusion in patients with the Covid-19 virus. International Journal of Retina and Vitreous.

2. Nicolas Feltgen, T. A.-O. (2022). Retinal Vascular Occlusion after COVID-19 Vaccination: More Coincidence than Casual Retions hip? Data from a Retrospective Multicentre Study. Journal of Clinical Medicine.

3. Ahmad Al-Moujahed, M. P., Nick Boucher, B., Rusirini Fernando, B., Namrata Saroj, O., Daniel Vail, M., Tatiana R. Rosenblatt, M., & and Darius M. Moshfeghi, M. (2022). Incidence of Retinal Artery and Vein Occlusion During the COVID-19 Pandemic. Clinical Science.

Imagen 12. AFG luego de terapia con 3 dosis de Avastin.

Imagen

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Oftafellow LATAM. 22, todo un éxito

Con el objetivo de ofrecer una actualización de alto nivel, en diversas especialidades de la oftalmología, centrada en el conocimiento clave, así como recomen daciones prácticas de utilidad para los residentes y su futura práctica, Laboratorios Sophia, ZEISS y la Socie dad Mexicana de Oftalmología (SMO) organizaron este evento, dentro de las instalaciones del hotel Galería Plaza San Jerónimo, de la Ciudad de México, el 25 y 26 de noviembre.

Durante la inauguración, el Dr. Dr. Jesús Jiménez Román, presidente de la SMO, dio la bienvenida a to dos los asistentes y comentó: “Este evento representa una alternativa muy interesante para los jóvenes que acaban de salir de su residencia o que están termi nando sus estudios de fellow, en las diferentes espe cialidades. La Sociedad Mexicana de Oftalmología se ha interesado en desarrollar este tipo de programas y alianzas con la industria siempre y cuando se cuiden los aspectos académicos, que es lo que le da relevan cia a este tipo de cursos.

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Con las ponencias y trabajos de investigación, los residentes, provenientes de: Chile, Colombia, Ecua dor, México, Perú y República Dominicana, pudieron conocer el estado actual del conocimiento en oftal mología, líneas de investigación y diferentes patro nes de práctica.

El programa académico estuvo liderado por el Dr. Jesús Jiménez Román, coordinador del módulo de herramientas para mi práctica, la Dra. Valeria Sánchez Huerta, coordinador del módulo de superficie ocular, el Dr. Axel Orozco Hernández, coordinador del módulo de Retina, el Dr. Eduardo Chávez Mondragón, coordi nador del módulo de catarata, el Dr. José Carlos Álva rez Guzmán, coordinador del módulo de Multiespecia lidad y el Dr. José Antonio Paczka Zapata, coordinador del módulo de Glaucoma.

La jornada retomó temas de las diferentes especia lidades: Córnea, Retina y vítreo, Glaucoma, Segmento anterior, Oculoplastía, Oftalmopediatría y Estrabis mo, así como pláticas especializadas con los temas: ¿Cómo manejar mis primeras finanzas?, Asociaciones oftalmológicas ¿Vale la pena?, Ser doctor y emprende dor y ¿Qué hacer y qué no hacer para tener éxito... más rápido?, coordinadas por el Dr. Jesús Jiménez Román.

Laboratorios Sophia y Zeiss colocaron un Workshop de glaucoma, catarata y superficie ocular, acompaña do de un weblab de catarata.

El Networking fue parte elemental del curso, pues los asistentes tuvieron la oportunidad de compartir ex periencias, crear enlaces y generar redes profesiona les productivas.

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Inteligencia artificial para el especialista en córnea

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Por

Christine Yue Leonard, editora asociada

La subespecialidad de córnea disfruta de una va riedad de tecnologías complementarias que se basan en la inteligencia artificial, para procesar grandes can tidades de datos generados y ayudar a la toma de de cisiones clínicas. De hecho, los algoritmos de IA para la detección temprana del queratocono han existido desde el desarrollo de la topografía corneal compu tarizada a fines de la década de 1980 y principios de la década de 1990.

"Los algoritmos están muy extendidos y funcionan bien", dice Bernardo T. Lopes, MD, MPhil, PhD, MRCS, FICO, de la Facultad de Ingeniería de la University of Liverpool, Reino Unido, el departamento de oftalmolo gía de la Universidade Federal de São Paulo y miem bro del Grupo de Estudio de Tomografía Corneal y Biomecánica de Río de Janeiro. "Al igual que con todo en la vida, siempre estamos buscando mejorar lo que tenemos o retomando los algoritmos de machine lear ning ya establecidos para implementarlos en dispositi vos disponibles comercialmente o en páginas web. Los algoritmos y las bases de datos de IA están apoyando a oftalmólogos de todo el mundo".

En este artículo, los desarrolladores y expertos en IA comparten cómo se está utilizando la IA para las condiciones corneales, dan consejos para trabajar con algoritmos y discuten las futuras direcciones.

El estado de la IA corneal

Hay muchos tipos de procesos de IA utilizados en la córnea hoy en día. "Prácticamente cualquier proceso de IA puede estar involucrado en el diagnóstico, la cla sificación o el tratamiento", dice el Dr. Lopes. "Algunos incluyen algoritmos que utilizan diferentes arquitectu ras de redes neuronales para árboles de decisión de máquinas vectoriales o bosques aleatorios, con dife rentes grados de éxito. Los usamos no solo para el cri bado, sino también para las cirugías corneales. Tene mos algoritmos que han sido diseñados para predecir los resultados visuales después de la cirugía refractiva

y para optimizar la implantación del anillo intracorneal y las incisiones de relajación limbal".

Gran parte del ruido en las noticias sobre innova ciones en IA en los últimos años se ha centrado en la llegada de dos sistemas autónomos de IA - IDx-DR y EyeArt - para la detección de la retinopatía diabética a gran escala. Los expertos en IA dicen que es posible –aunque menos probable – que la IA corneal siga este camino autónomo. "Antes de la era de la IA, ya había mos estado haciendo mucho cribado de afecciones de la retina, como DR, sospechas de glaucoma, DMAE y miopía, por lo que agregar la IA simplemente tenía sentido", explica el experto en IA, Daniel Shu Wei Ting, MD, PhD, del Instituto de Investigación Ocular de Sin gapur, del Singapore National Eye Centre. “Dicho esto, en comparación con las afecciones de la retina, no hay tantas condiciones corneales que requieran cribados repetidos, especialmente a nivel de la población. Las condiciones de la córnea generalmente requieren evaluaciones especializadas. Basándose en la explo ración del panorama del mercado oftalmológico, las enfermedades corneales representan menos que las retinianas, por lo que la mayor parte de la financiación de R&D se destina al segmento posterior".

Un objetivo que comparten los desarrolladores de IA es lo que el Dr. Ting denomina como la "democra tización de la experiencia". "Hay una falta de especia listas en córnea en muchas partes del mundo", dice. "Si construimos algoritmos de IA alrededor de los me jores expertos, los empaquetamos e incorporamos en diferentes tecnologías de láser y refracción, sería una forma poderosa de hacer que la cirugía refractiva sea realmente segura para muchos más pacientes. El de sarrollo de mejores algoritmos de segmentación, por ejemplo, conducirá a mejores diagnósticos y detec ción de áreas anormales en el escaneo.

"Las máquinas se están volviendo más inteligen tes", continúa. "Debemos preguntarnos: ¿Cómo utili zamos la IA y los datos para hacer las cosas simples

pero seguras? Esta es una tendencia importante en la atención médica en general ". El Dr. Ting, actualmente, está involucrado con varias industrias y compañías de imagen que buscan en esta dirección.

Como miembro editorial de varias revistas, revisa das por pares, muchos proyectos de IA corneal pasan por su escritorio. “La mayoría de los proyectos en el diagnóstico corneal se centran en el dominio de la clasificación”, dice. "La construcción de un clasificador implica conjuntos de datos y una respuesta sí/no para la presencia de la enfermedad. También veo muchos algoritmos de segmentación para las capas corneales que ayudarán en la planificación de cirugías, así como en el seguimiento postoperatorio - ¿Cómo está el in jerto?, ¿Hay signos de rechazo temprano, inflamación o infección?"

Detección de queratocono

La naturaleza progresiva de la ectasia hace que la detección temprana sea clave.1 "No necesitamos un algoritmo de IA para decirnos si un paciente tiene queratocono patente", dice el especialista en córnea Jodhbir S. Mehta, MBBS, FRCOphth, FRCS(Ed), PhD, del Singapore Eye Research Institute. “En cambio, que remos que estos algoritmos diferencien los casos de queratocono subclínico de los ojos normales. Esta es, a menudo, la zona gris".

“La IA puede ayudarnos a diferenciar los casos sub clínicos porque da sentido a signos sutiles que de otro modo no se resaltarían en la cantidad de datos que recopilamos”, dice el Dr. Lopes. "Cuando analizas esta información con inteligencia artificial, construyes todo el panorama".

Las imágenes de diagnóstico, generalmente, in cluyen topografía corneal con sistemas de imágenes basados en los discos de Plácido, imágenes tomográ ficas en 3-D o Scheimpflug y AS-OCT.2 Los algoritmos de IA integran datos de estos sistemas para diferenciar los casos de queratocono y queratocono forme fruste de los ojos normales utilizando abordajes de IA, como redes neuronales feedforward, redes neuronales con volucionales, soporte de machine learning de vecto res y árbol de decisión de clasificación automatizada de la forma corneal.2 Estos algoritmos son altamente precisos para la detección del queratocono, dicen los expertos, con tasas de precisión, sensibilidad y especi ficidad que van del 92% al 97%.2 Se ha demostrado que la machine learning mejora la capacidad de los dispo sitivos de imágenes para diagnosticar enfermedades subclínicas.3

Sin embargo, la diferenciación subclínica sigue sien do un desafío, a pesar del hecho de que los algoritmos

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de IA han dado grandes saltos. Un estudio realizado en 2017, sin vínculos de empresa, examinó la capacidad diagnóstica de tres dispositivos Scheimpflug – Pen tacam (Oculus), Galilei (Ziemer) y Sirius (Costruzione Strumenti Oftalmici, Florencia, Italia) – en diferenciar córneas normales de ectásicas.4 La comparación di recta no fue posible, ya que cada máquina utiliza di ferentes índices para el cribado del queratocono. Los tres dispositivos fueron efectivos para diferenciar los ojos con queratocono de los ojos normales. Sin em bargo, los investigadores observaron que los valores de corte proporcionados por estudios anteriores y fa bricantes no son adecuados para diferenciar los casos subclínicos de las córneas normales.

El estudio incluyó 42 ojos normales, 37 ojos con queratocono subclínico y 51 ojos con queratocono. Se observó una sensibilidad de diagnóstico del querato cono del 100% en seis parámetros en Pentacam y un parámetro en Galilei. Para el queratocono subclínico, se observó una sensibilidad del 100% para dos pará metros de Pentacam. Todos los parámetros fueron lo suficientemente fuertes como para diferenciar el queratocono (AUC>0.9). Los autores encontraron que la AUC de la derivación total de ectasia mejorada de Belin/Ambrosio y el valor inferior-superior de Penta cam fueron, estadísticamente, similares al índice de predicción de queratocono de Galilei y la probabilidad de queratocono (Kprob) (p=0.27), y a la raíz cuadrada media por unidad de área (RMS/A) de 4,5 mm de Si rius (p=0.55). Para la diferenciación subclínica, BAD-D fue similar al índice de regularidad superficial de Galilei (p=0.78) y significativamente mayor que el RMS/A de 8 mm de Sirius (p=0.002).

En 2018, un algoritmo de machine learning no super visado desarrollado por Siamak Yousefi, PhD, y colegas, identificó una pequeña cantidad de ojos normales con queratocono leve.5 Los investigadores plantearon la hi pótesis de que estos ojos pueden haber tenido FFKC. El algoritmo se entrenó en 12.242 imágenes SS-OCT y analizó 420 componentes corneales principales. En el estudio se analizaron 3.156 ojos con índices de estado de ectasia del 0% al 100 %. El algoritmo alcanzó una es pecificidad del 97,4% y una sensibilidad del 96,3% para diferenciar el queratocono de los ojos sanos.

Un estudio de 2020 identificó una posible variable predictiva para la diferenciación de enfermedades subclínicas. El estudio describió un sistema de clasifi cación automatizado que utiliza un clasificador de ma chine learning para distinguir los ojos clínicamente no afectados de pacientes con queratocono de los ojos normales de control.6 Dos expertos en córnea clasifi caron 121 ojos como normales (n=50), con queratocono (n=38) y con queratocono subclínico (n=33). Todos los

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ojos se sometieron a Scheimpflug y a imágenes de OCT de ultra alta resolución; así, se construyó un modelo de clasificación utilizando todas las características obteni das en las imágenes. A partir de este modelo de clasifi cación, el algoritmo fue capaz de diferenciar entre ojos con queratocono normal y subclínico con una AUC de 0,93. Los investigadores señalaron que la variación en el perfil de espesor del epitelio corneal, como se ve en UHR-OCT, fue la variable más fuerte para diferenciar el queratocono subclínico de los ojos normales.

Una revisión sobre la precisión de la machine lear ning para ayudar en la detección del queratocono, publicada en el Journal of Clinical Medicine este año, informó que la machine learning tiene el potencial de mejorar la eficiencia del diagnóstico, pero "actualmen te, los modelos de machine learning han tenido un mal desempeño en la identificación temprana del querato cono a partir de los ojos de control, y que muchos de estos estudios de investigación no siguieron los están dares de los informes establecidos, lo que resultó en el fracaso de la traducción clínica de estos modelos de machine learning". Los autores sugirieron que esto se debe en parte a la falta de grandes conjuntos de datos y a las diferencias entre los sistemas de imáge nes corneales.7

Los expertos señalan que, si bien los algoritmos de IA en sus dispositivos de diagnóstico por imágenes son

potentes y consideran una serie de variables, sigue siendo una buena idea considerar los datos sin proce sar y confirmar el análisis de la IA con otras pruebas de diagnóstico. La IA todavía no es un sustituto para el juicio médico, dicen.

Cirugía refractiva

El error de refracción no corregido es una de las principales causas de disminución de la visión en todo el mundo. Los expertos dicen que la detección de ciru gía refractiva basada en IA jugará un papel importante a medida que más pacientes busquen cirugía refracti va. Los datos actuales muestran que los modelos de detección basados en IA son eficaces para identificar buenos candidatos quirúrgicos.8 "Utilizo más la IA para detección quirúrgica refractiva", dice el Dr. Lopes. "Es útil cuando tienes un caso desafiante y dudas sobre si la córnea toleraría la cirugía LASIK".

Tyler Hyungtaek Rim, MD, MBA, científico clínico en el Singapore Eye Research Institute, y sus colegas, de sarrollaron una arquitectura de soporte de decisión clí nica de machine learning para determinar la idoneidad de un paciente para la cirugía refractiva.9 Se entrenaron cinco algoritmos sobre datos preoperatorios de múlti ples instrumentos y las decisiones clínicas de expertos altamente experimentados para 10 561 sujetos. El mo delo de machine learning tuvo una precisión del 93.4%

Figura 1. Este es el ojo derecho no operado contralateral de un paciente que desarrolló ectasia post-LASIK en el ojo izquierdo. Se puede observar que, mientras los índices tomográficos y biomecánicos individuales son normales (BAD-D y CBI), la evaluación de estos en combinación con la IA muestra el alto riesgo de este caso. (Imagen cortesía de Bernardo T. Lopes, MD)

para LASIK y SMILE. El modelo (clasificador de conjunto) con el rendimiento de predicción más alto tuvo una AUC de 0.983 (CI del 95%, 0.977 a 0.987) y 0.972 (CI del 95%, 0.967 a 0.976) en los conjuntos de validación interna (n=2.640) y externa (n=5.279), respectivamente.

Los investigadores informaron que los modelos de machine learning funcionaron estadísticamente mejor que los métodos clásicos, como el porcentaje de tejido extirpado y la puntuación de ectasia de Randleman. Se ñalaron que los algoritmos de machine learning que uti lizan una amplia gama de datos preoperatorios pueden lograr resultados comparables a la detección médica y pueden servir como apoyo seguro y confiable para la toma de decisiones clínicas para la cirugía refractiva.

Los algoritmos de IA también se están utilizando para predecir los resultados de la cirugía refractiva, incluido el riesgo de ectasia post-LASIK.1 Hasta ahora, la literatura sugiere que la IA funciona de manera si milar a los cirujanos experimentados en términos de seguridad, eficacia y previsibilidad.

Un modelo de bosque de decisiones creado a partir de vectores de características extraídos de 17.592 ca

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sos y 38 parámetros clínicos de pacientes que se some tieron a cirugías LASIK o PRK en un solo centro evaluó, efectivamente, el riesgo con una alta correlación entre los resultados reales y los previstos (p<0.001).10 Los in vestigadores informaron una eficacia (la relación de CDVA preop y UDVA postop) de 0.7 o más y 0.8 o más en el 92% y el 84.9% de los ojos, respectivamente. La efica cia menor que 0.4 y menor que 0.5 se logró en el 1.8% y el 2.9% de los ojos, respectivamente.

Curiosamente, se observó que los ojos en el grupo de baja eficacia tenían diferencias estadísticamente sig nificativas en comparación con el grupo de alta eficacia, pero eran clínicamente similares. Por ejemplo, los pa cientes del grupo de menor eficacia eran algo mayores, tenían un tamaño de pupila escotópica más pequeño y parámetros de tratamiento más bajos para la esfera y el cilindro. El CDVA subjetivo preoperatorio fue la variable más importante en el modelo. Los investigadores tam bién informaron que el análisis de correlaciones mostró una eficacia, significativamente, reducida con el aumen to de la edad, el grosor corneal central, la queratome tría media y el CDVA preoperatorio (todos p<0.001), y un aumento de la eficacia con el tamaño de la pupila (to dos p<0.001).

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Tecnología Blockchain para evaluación de IA

Probablemente hayas oído hablar de blockchain en el contexto de criptomonedas como el Bitcoin. Blockchain es un libro maestro descentralizado e inmutable que registra activos digitales con tec nología de cifrado. Cada block ("bloque") tiene una marca de tiempo, lo que proporciona una prueba de que se produjo una transacción de datos cuan do se publicó el bloque. Cada bloque contiene in formación sobre el bloque anterior, están encade nados y no pueden ser alterados retroactivamente.

¿Cómo se relaciona con la tecnología de IA? "Hay un término llamado tecnología de preserva ción de la privacidad, o PPT, que ayuda a mitigar los problemas de intercambio de datos", dice Da niel Shu Wei Ting, MD, PhD, del Instituto de Investi gación Ocular de Singapur, del Singapore National Eye Centre. "Los diferentes países tienen diferentes reglas de intercambio y privacidad de datos. Los Estados Unidos, el Reino Unido, la UE y los países asiáticos y del Pacífico tienen diferentes conjuntos de normas. ¿Cómo se puede facilitar las colabora ciones transfronterizas sin compartir datos? ¿Cómo se comparte sin necesidad de transferirlos física mente de un país a otro?

"Aquí es donde entra en juego el blockchain", dice. "Blockchain es seguro y es una plataforma in mutable. Una vez que algo se publica, no se puede cambiar. Si hay una actualización, siempre hay un rastro para enseñar el orden en que se cambió algo.

"Hemos puesto a prueba un proyecto que exa mina cómo podemos usar una plataforma block chain para gobernar el proceso de pruebas de IA", continúa el Dr. Ting. "Recibo muchos papers de IA para revisión por colegas, y uno de los desafíos que a menudo enfrentó, especialmente cuando estoy revisando artículos como editor, es que no sé qué tan cierto es el resultado. Todos los estudios infor man algo así como una AUC del 98% o una sensibi lidad de más del 95%, y todo el mundo afirma tener el mejor software. ¿Cómo se evalúan realmente estos estudios? ¿Cómo se prueban los algoritmos? Algunas revistas, como The Lancet o Nature, tie nen una declaración de disponibilidad de datos o una declaración de disponibilidad de algoritmos de IA. Por lo tanto, si solicitan los datos, los investi gadores se los enviarán.

"Probé esto una vez y me comuniqué con los investigadores", dice. "Les dije: ‘Me gustaría probar la reproducibilidad del algoritmo contra lo que se presentó para su publicación’. Me encontré con problemas con las reglas de privacidad de datos. Los investigadores me dijeron: "No puedo enviar te los datos porque mi oficina de transferencia de tecnología me dijo que está en contra de tal y cual regla" o que la IA tiene licencia. Así que sus manos están atadas: ¿Confías en la gente o rechazas el paper? Estas son cosas que están sucediendo con muchos papers de IA en este momento".

Él dice que el uso de un ecosistema blockchain podría ayudar a crear un entorno confiable. "Es un poco como una auditoría de sus impuestos", expli ca. "Puedes presentar tu declaración de impuestos y todo está bien y nadie te molesta. Pero cuando sucede algo inusual, tenemos que investigar. Si un algoritmo de IA obtiene la aprobación de la FDA, y luego llega a su espacio de implementación y la AUC sigue mostrando consistentemente algo así como el 96% o el 97%, entonces no hay problema. Nadie va a abrir la caja negra de tu algoritmo para observarla. Pero, si el documento presentado afir ma una AUC del 98% y cuando llega a su imple mentación en el mundo real su rendimiento es sig nificativamente menor, querremos saber el motivo para poder arreglarlo. Puede ser un error honesto, pero tenemos que ver qué se hizo en el pasado.

"Para hacer esto, volveríamos al algoritmo ori ginal y a los conjuntos de datos utilizados. Pero, si retrocede tres o cuatro años, muchos investigado res no pueden proporcionar el mismo conjunto de datos o el mismo algoritmo porque ha habido nue vas versiones y actualizaciones, pero sin registros permanentes de cambios anteriores", dice.

"Podemos usar blockchain para ayudar a corre gir los problemas que puedan surgir", dice. "Si envía una IA a la FDA, un valor hash viene con sus algo ritmos y conjuntos de datos. Si hago una auditoría del algoritmo y los conjuntos de datos cuatro años después, coincidirá con los valores hash originales. Así podremos ver que tal vez fue solo mala suerte y solucionamos el problema".

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El diagnóstico de cataratas basado en IA y la cla sificación de la gravedad mediante fotografías con lámpara de hendidura y fotos de fondo de ojo también ha demostrado éxito con alta precisión, sensibilidad y especificidad.1 Un grupo creó un modelo validado de deep-learning que podía diferenciar la catarata y la LIO de un cristalino normal (AUC>0,99) y detectar cataratas referibles, grados III-IV (AUC>0,91), cataratas subcap sulares y PCO.10

Úlceras corneales

La IA tiene un gran potencial de uso en el diagnósti co de úlceras y distrofias corneales porque estas afec ciones son fáciles de visualizar con fotografías u otros diagnósticos. "La causa más común de úlceras cornea les, en todo el mundo, son las bacterias, seguidas por los virus, y en ciertas regiones rurales y países, como la India y la China, se ven altos niveles de queratitis fúngi ca", dice el Dr. Mehta. "Estamos entrenando algoritmos de IA para diferenciar estas condiciones".

El Dr. Mehta participó en un estudio de úlceras cor neales que demuestra el potencial de la democratiza ción de la experiencia de la IA. "Participamos en un es tudio en el que a los oftalmólogos de todo el mundo se le mostró al azar una serie de fotografías de pacientes de la India que eran positivos para queratitis bacteria na o fúngica", dice. "Medimos la precisión diagnóstica y luego comparamos los resultados de los cirujanos con sede en la India con los de fuera de ese país, como los Estados Unidos, el Reino Unido, Europa y otros paí ses asiáticos. Básicamente pudimos demostrar que, cuando se mira como una cohorte, los cirujanos que pudieron detectar mejor la queratitis fúngica fueroncomo era de esperar - los que vieron la mayoría de los casos de queratitis fúngica: los médicos en la India. El software de IA basado solo en un protocolo de imá genes con lámpara de hendidura fue superior a todos los médicos.

"Entonces, lo que esto muestra es que la precisión diagnóstica para los médicos que no trabajan en áreas con altos niveles de queratitis fúngica es menor", con tinúa. "En el Reino Unido, probablemente vemos solo unos pocos casos de queratitis fúngica cada año. En Singapur, vemos muchos más casos de infección bacteriana, a pesar de que estamos en una zona de clima tropical.

"Este tipo de software de IA ayudará a mejorar la precisión del diagnóstico", dice el Dr. Mehta. "Las mues tras bacterianas pueden tardar días en cultivarse, y las muestras fúngicas a menudo tardan semanas antes de que obtengamos una respuesta – y, por supuesto, tie

nes que tratar al paciente mientras tanto. Por lo general tratamos a los pacientes empíricamente, pero con el software podemos tener una idea más temprana de la precisión del diagnóstico. Esto podría ayudar a muchos pacientes, especialmente cuando no tienen acceso a un laboratorio.”

El Dr. Mehta dice que las redes neuronales artificia les (RNA) tienen el potencial de cambiar los resulta dos más rápidamente y con mayor precisión que los métodos de diagnóstico tradicionales (que implican raspado corneal, microscopía, tinción y cultivo), y tie nen una tasa de positividad de cultivo de solo el 33% al 80%.11Una RNA fue capaz de clasificar 39 de 43 úlceras bacterianas y fúngicas correctamente con una preci sión del 90,7%, en comparación con una tasa clínica del 62,8% (p<0,01) y una especificidad del 76,5% y el 100% para úlceras bacterianas y fúngicas, respectivamente.12

"Ha habido una transformación digital y ahora hay una mayor aceptación de los diagnósticos virtuales y la telesalud. esto puede revolucionar la forma como se realizan los diagnósticos corneales.”

Daniel Shu Wei Ting, MD, PHD

Un informe de 2020 en Nature describe un nove doso algoritmo de deep learning para la fotografía con lámpara de hendidura que tenía un alta sensibilidad y especificidad para detectar cuatro enfermedades cor neales comunes: queratitis infecciosa, queratitis no in fecciosa, distrofia o degeneración corneal, y neoplasia corneal.13 El algoritmo fue entrenado para detectar la variabilidad detallada de las características de la en fermedad en 5.325 imágenes de superficie ocular de un conjunto de datos retrospectivos. Se probó con 10 oftalmólogos en un conjunto de datos prospectivo de 510 pacientes ambulatorios. La AUC para cada enfer medad fue superior a 0,91, y la sensibilidad y la especi ficidad fueron similares o mejores que los valores pro medio para todos los oftalmólogos. Los investigadores notaron que había similitudes en la clasificación erró nea entre los expertos humanos y el algoritmo. Ade más, citaron la necesidad de mejorar para superar las variaciones en las imágenes tomadas por diferentes sistemas. Pero concluyeron que este algoritmo puede ser útil para el diagnóstico de enfermedades corneales asistidas por computadora.

Uno de los desafíos que la IA tendrá que superar en el diagnóstico de infecciones corneales es la enferme dad concomitante. "Entre el 40%-50% de los casos son infecciones mixtas, y eso nos resultará mucho más di fícil para programar, y para que una IA lo detecte", dice el Dr. Mehta "¿Cómo se diferencia una infección viral

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de una infección bacteriana y viceversa, o las bacterias polimicrobianas de los hongos? En este momento, el software tampoco le dará una idea sobre la resistencia, aunque podría proporcionar alguna orientación sobre antibióticos u otros tratamientos. Comprender la diná mica de cómo esto afectará el tratamiento será un de safío. Para hacer esto, necesitaremos conjuntos de da tos muy grandes para examinar las tasas de respuesta a los medicamentos".

El Dr. Mehta dice que la IA puede ser ventajosa para analizar in vivo imágenes de microscopía confocal. "Las máquinas de microscopía confocal son fantásti cas, pero producen muchas imágenes y datos", dice. "Analizar y filtrar estas imágenes es algo que se puede hacer utilizando el software de IA, que podría captar quistes acanthamoeboides o filamentos de hifas.

"Un desafío adicional es que las imágenes confo cales de infección a menudo son de color muy claro, por lo que se debe comprender la granularidad del software para poder captar buenas imágenes y áreas de interés de un fondo que es muy blanco o está in flamado o con cicatrices", explica. "A veces, el software perderá cosas, por lo que, nuevamente, se necesitan grandes conjuntos de datos para refinar los algoritmos de entrenamiento y realizar la validación".

"Un algoritmo de IA es tan bueno como los datos con los que está entrenado", coincide el Dr. Lopes. "El principal problema que tenemos ahora es el tamaño de los conjuntos de datos utilizados para entrenar al goritmos. Vemos papers publicados con tan solo 30 días de capacitación para realizar una tarea compleja, como combinar topografía y tomografía para detectar ectasias. Es casi seguro que eso sobreajustará los da tos de entrenamiento y no podrá funcionar tan bien.

"Otro desafío radica en la propia naturaleza de los datos corneales", continúa el Dr. Lopes. "Como la ma yoría de los datos biológicos, es ruidosa. Hay fluctua ciones aleatorias que interfieren en el efecto de la se ñal o la característica o el patrón que está tratando de detectar. Si mide el mismo ojo dos veces, no tendrá el mismo resultado debido a estas fluctuaciones alea torias. Pueden ser tan altos o importantes como para enmascarar una característica real que está tratando de detectar. Por lo tanto, lidiar con el ruido es un de safío para los algoritmos, y es difícil obtener grandes muestras para corregir esto".

Trasplantes de córnea

Una de las dificultades bien conocidas con DMEK es lograr que el injerto se adhiera al endotelio con la menor manipulación posible. “Hay algunos trabajos

que usan software de inteligencia artificial y modelos de machine learning que intentan comprender qué in jertos se pegarán y cuáles no, así como el comporta miento de los injertos – ya sea que necesiten o no vol ver a burbujear después de las cirugías básicas”, dice el Dr. Mehta.

Un estudio presentado en ASCRS, en 2020, anunció un diagnóstico exitoso de rechazo de injerto median te un nuevo algoritmo autónomo de IA.14 Se tomaron imágenes de 36 ojos con injertos de córnea utilizando AS-OCT, y se utilizó un algoritmo de IA de deep lear ning de Bascom Palmer para evaluar los escaneos de injerto. Los investigadores compararon los resultados de la IA con los diagnósticos clínicos de los expertos en córnea de Bascom Palmer. Estos expertos diagnos ticaron 22 injertos como sanos y rechazaron 14 de ellos. El algoritmo de IA diagnosticó correctamente todos los injertos sanos y 12 de 14 injertos rechazados. Para el diagnóstico de rechazo, la AUC fue de 0,9231 con una sensibilidad del 84,62% y una especificidad del 100%.

Otro estudio publicado en Cornea informó resulta dos iniciales positivos con un método basado en deep learning para detectar automáticamente el despren dimiento del injerto después de DMEK.15 Los inves tigadores entrenaron un algoritmo en 1.172 imágenes AS-OCT (609 adjuntas, 563 separadas) para crear un clasificador. La puntuación media de desprendimien to del injerto fue de 0,88 ±0,2 en el grupo separado y de 0,08 ±0,13 en el grupo de injerto adjunto (p<0,001). La sensibilidad fue del 98%, la especificidad el 94% y la precisión el 96%. Los autores dicen que se necesi ta más trabajo para incluir el tamaño y la posición del desprendimiento del injerto en el algoritmo.

“La decisión final será del cirujano. Esa es una res ponsabilidad que nunca desaparece” Jodhbirs. Meh ta, MBBS, PHD.

El Singapore National Eye Centre publicó un pa per en junio de este año utilizando machine learning para analizar en ojos asiáticos factores asociados con la supervivencia del injerto a 10 años.16 El algoritmo incluyó las características del donante, los resultados clínicos y las complicaciones de 1.335 pacientes que se sometieron a DSAEK (n=946) o PK (n=389) por dis trofia de Fuchs o queratopatía ampollosa. Los investi gadores utilizaron el análisis aleatorio de bosques de supervivencia para determinar el modelo óptimo de regresión de riesgos proporcionales de Cox. Encontra ron que el sexo masculino (HR: 1.75, CI del 95%: 1.31 a 2.34; p<0,001) y la mala agudeza visual preoperatoria (HR: 1.60, CI del 95%: 1.15 a 2.22, p=0,005) estaban aso ciados al fracaso del injerto.

"La IA también se está desarrollando para monito rear a los pacientes después de los trasplantes", dice el Dr. Mehta. “Observamos el recuento de células en doteliales para tener una idea de qué tan saludables son las células, y esto nos da un marcador sustituto de cuánto tiempo sobrevivirá el injerto. Ahora hay varias herramientas con software disponibles para realizar el conteo de células. El problema es que a veces las imá genes pueden ser precarias; y, si no las tienes de muy buena calidad, no tendrás una idea real de cómo fun ciona el injerto. El software de IA puede ayudar a pro porcionar mejores datos celulares, incluso si la calidad de la imagen es deficiente. Sin embargo, hasta ahora todo esto se ha hecho en un entorno de investigación, no clínico, por lo que queda por ver qué tan útil será esta herramienta de IA para monitorear a los pacientes después del trasplante corneal".

El Dr. Mehta dice que los avances en nuestra com prensión de la genética de la distrofia de Fuchs pue den ayudar a planificar los procedimientos de trasplan te personalizados por IA. “Ahora tenemos mucha más información genética sobre la enfermedad, y creo que existe la oportunidad de vincular las imágenes con la genética”, dice. “Desde el punto de vista quirúrgico, estamos trabajando en enfoques que no requieren la extracción de todo el endotelio, sino solo en un área específica alrededor de la patología de la enfermedad. La IA nos está ayudando a diagnosticar y comprender quién será un buen candidato para un procedimiento como DSO. Un algoritmo podría guiarlo con respecto a cuánto tejido despojar y dónde está el área enfer ma, específicamente. Nunca tomamos muchas imáge nes del endotelio porque solo lo estábamos quitando por completo.”

Adhesión

Muchos de estos nuevos algoritmos necesitan mu chísimo trabajo y validación en conjuntos de datos más grandes antes de estar listos para la hora punta clínica. El Dr. Ting dice que un obstáculo adicional que pueden enfrentar es la aceptación por los especialistas en cór nea. "Hablando con ellos antes del COVID, muchos no demostraban pensar que la IA puede hacer un traba jo mejor que una tinción de Gram o las sensibilidades culturales actuales, por lo que hace unos años habría dicho que la adhesión de los especialistas en córnea puede tomar algo de trabajo", dice el Dr. Ting. “Pero como saben, la tecnología se está volviendo más inte ligente, el envejecimiento de la población ha resultado en una escasez de experiencia médica, y además tuvi mos una pandemia. Así que mucha cosa ha cambiado en la mentalidad de las personas en los últimos dos años. Ha habido una transformación digital, y ahora hay

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más aceptación de los diagnósticos virtuales y la telesalud. Esto puede revolucionar la forma en que se realizan los diagnósticos corneales".

¿Qué es lo más importante que un médico debe tener en cuenta cuando usa una herramienta que tiene IA? "Que no es perfecta", dice el Dr. Mehta. "No hay ningún software que haya visto con una AUC de 0.9999, por lo que siempre habrá una tasa de error. Algunas personas están preocupadas por ser reemplazadas por la IA. En radiología, por ejemplo, la IA puede captar cosas de tomografías computa rizadas y similares, y la IA puede ser mejor en eso que los humanos. Pero ¿reemplazará al médico que toma decisiones clínicas? No lo creo.

"Considere todas las máquinas que tenemos ahora para tomografía o biomecánica", continúa. "Esos sistemas le ayudan a tomar una mejor deci sión para su paciente y mejorar su resultado. Creo que ese es el papel de la IA: ayudar al médico a tomar la mejor decisión, no dominar el proceso. La decisión final será del cirujano. Esa es una respon sabilidad que nunca va a desaparecer. No dirás: ‘Oh, pero el software de IA me dijo que hiciera tal y tal cosa’. ¡Eso no va a suceder! Hay limitaciones en el uso de la IA, y es importante entender que es una herramienta para guiarlo con la mayor canti dad de conocimiento posible".

El futuro

"En el futuro – pero probablemente no en un fu turo muy cercano – es posible que tengamos sis temas de diagnóstico completamente automati zados para diferentes afecciones corneales, como en otras áreas de la medicina", dice el Dr. Lopes. "El cribado refractivo es probablemente lo más cerca no a esto. Ya tenemos herramientas similares para la detección de la enfermedad de la retina.

El principal desafío para alcanzar este futuro son los datos”, dice. "Necesitas cientos de miles de casos para entrenar bien un algoritmo. Necesita mos centros de datos más centralizados con infor mación de buena calidad, si queremos diagnósti cos automatizados adecuados o herramientas de planificación quirúrgica más avanzadas. Pero la IA existe desde hace más de 30 años y hay una gran aceptación de las herramientas actuales. Soy opti mista sobre el futuro ".

El Dr. Mehta no tiene vínculos financieros con la tecnología relacionada con la IA. El Dr. Ting es el coinventor de un sistema de deep learning para enfermedades de la retina. El Dr. Lopes es consul tor de Oculus.

Bibliografía:

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17. Towards Data Science. Accessed June 3, 2022. https://towardsda tascience.com.

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Primer Concurso de Videos de Cirugía Oftalmológica de “ATENEA 2022”

Este concurso tiene como propósito darle la opor tunidad a la comunidad oftalmológica hispanoameri cana de publicar y comentar sus cirugías, en forma to de video.

Los videos serán calificados tomando en cuenta los siguientes aspectos: importancia del tema, contenido científico, relevancia de las técnicas quirúrgicas pre sentadas, aplicabilidad en la práctica diaria y origina lidad y calidad artística.

Excelentes premios

El primer lugar ganará un boleto de avión, de ida y vuelta y la entrada al XXXV Congreso Panamericano de Oftalmología, que se llevará a cabo del 17 al 20 de marzo en Buenos Aires, Argentina; el segundo lugar se hará acreedor a la inscripción al congreso nacional del país de su residencia y una suscripción pay per view, por un año, en ATENEA y el tercer lugar tendrá la opor tunidad de obtener una suscripción para la revista fí sica Review of Ophthalmology en Español o México y una suscripción pay per view, por un año, en ATENEA. Espere todos los detalles en nuestras redes sociales y en la página ateneavision.com

Pasos para participar

Ingrese a la plataforma de ATENEA www.atenea.com

Ingrese a la página: Concurso ATENEA- Videos de cirugía

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Llene el formulario de participación Suba su video a YouTube (máximo 3 por participantes)

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