Queratoprótesis Lucia:innovación, éxito funcional y desafíos clínicos p. 6
Fuchs: ¿Cuándo es el momento de un trasplante?
p. 10 Más allá del ojo seco p. 25
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Carta Editorial 2
COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO
EDITOR CLÍNICO EN JEFE REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO
Dr. Raúl Suárez Sánchez
Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana
COMITÉ EDITORIAL REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO 2024
Dr. Arturo Ramírez Miranda, del Conde de Valenciana.
Profesor adjunto de oftalmología, médico adscrito del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva del Conde de Valenciana
Dr. Charles Van Lansingh, Director médico Help Me See, director de Investigación del Instituto Mexicano de Oftalmología, presidente del Centro Mexicano de Salud Visual Preventiva y Profesor Asociado del Departamento de Salud Pública, de la Universidad de Miami
Dr. Juan Carlos Serna Ojeda, Presidente de la Asociación Mexicana de Bancos de Tejidos Oculares y presidente del Instituto Visión Láser.
Dra. María Ana Martínez-Castellanos, Cirujano de retina pediátrica
Dra. Silvia Moguel Ancheita, Expresidente Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO)
Dr. Jorge E. Valdez-García MD, PhD, Decano de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey
Apreciados colegas:
Dr. Raúl Suárez Sánchez
Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología
Conde de Valenciana
En este número les presento el artículo que nos envía el Dr. Pablo Larco Jr., titulado “DMEK: 10 Consejos Olímpicos para el Éxito Quirúrgico”. La Queratoplastia Endotelial de Membrana de Descemet (DMEK, por sus siglas en inglés) es una técnica que, a diferencia de la Queratoplastia Penetrante, permite una recuperación visual más rápida y un menor riesgo de rechazo. No obstante, para lograr el éxito en este procedimiento, el cirujano debe contar con una técnica altamente refinada.
Determinar el momento adecuado para indicar un trasplante de córnea DMEK en pacientes con Distrofia de Fuchs, especialmente cuando también se requiere cirugía de catarata, puede resultar un desafío. En su artículo “Fuchs: ¿Cuándo es el momento de un trasplante?” la editora colaboradora, Catlin Nalley, ofrece pautas claras a seguir, además de un enfoque detallado sobre el manejo médico en estos casos.
En su artículo “Queratoprótesis Lucia: innovación, éxito funcional y desafíos clínicos”, nuestro amigo el Dr. Arturo Ramírez y sus colaboradores nos brindan una visión amplia sobre esta prótesis, sus indicaciones y complicaciones. Explican cómo esta técnica puede ofrecer una solución crucial para salvar la visión de pacientes en los que la Queratoplastia ya no es una opción viable.
Como dice el dicho: “Solo quien no opera está exento de complicaciones”. En su artículo de revisión “Manejo de complicaciones de crosslinking” Andrew Beers, editor asociado, aborda las complicaciones que pueden asociarse a esta técnica, las cuales, aunque poco frecuentes, no son inexistentes.
Además, Andrew Beers, editor asociado, nos presenta el artículo de revisión “Más allá del ojo seco”, en el que diversos especialistas comparten su experiencia en el diagnóstico del ojo seco, abordando desde los casos más simples hasta los más complejos.
El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.
Los doctores Dr. Jorge Flores Meza y Jaime Macías Martínez nos presentan un interesante caso clínico titulado “MSICS alternativa para pacientes con queratotomía radiada y bajo conteo endotelial”.
Elizabeth Olguín
Editora en jefe Review of Ophthalmology México eolguin@clatinmedia.com
Con gran entusiasmo, les presentamos la segunda edición de Review of Ophthalmology México, dedicada a explorar los avances más recientes, los desafíos clínicos y las innovaciones que están marcando un hito en el manejo de las patologías corneales.
Queremos expresar nuestro sincero agradecimiento al Dr. Arturo Ramírez Miranda por su invaluable colaboración con el artículo sobre la Queratoprótesis Lucia, en el que comparte su experiencia con esta tecnología de vanguardia.
Además, contamos con la valiosa participación del editor Andrew Beers, autor de los artículos “Más allá del ojo seco” y “Manejo de complicaciones de crosslinking”, y destacamos la contribución de la editora Catlin Nalley, quien profundiza en el tema “¿Cuándo es el momento adecuado para un trasplante de córnea?”. Estos contenidos de alto nivel conforman el especial de córnea, que, estamos seguros, será de gran utilidad para todos los profesionales del área.
Además, les invitamos a participar en la tertulia sobre “Cirugía temprana en Glaucoma”, coordinada por los doctores Van Charles Lansingh y Héctor Darío Forero Ángel, y liderada por renombrados especialistas como Dra. Elena Bitrián, Dr. Hugo Acosta, Dr. Jesús Jiménez Román y Dr. Juan Carlos Izquierdo Villavicencio. Esta enriquecedora conversación está disponible en la página https://www.ateneavision.com.
Les invitamos a descubrir todo el contenido exclusivo en nuestras redes sociales y en la página web de Oftalmólogo al Día, donde podrán mantenerse informados sobre las noticias más destacadas, entrevistas, lanzamientos de productos y eventos del ámbito de la oftalmología ¡Mantente al día con nosotros!
Con una interfaz intuitiva y actualizaciones constantes, Review of Ophthalmology, en formato WebApp, se consolida como una plataforma ideal para acceder a los temas más relevantes de la oftalmología, todo desde la comodidad de su dispositivo ¡No olviden explorarla!
Gracias por acompañarnos en esta segunda edición, en la que continuamos comprometidos con brindarles información de calidad, actualizada y de interés.
Edición n° 2. Volumen 128
Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart
Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri
Editores (En Español): Juan Pablo Chajin
Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez
Editora en jefe (México): Elizabeth Olguín
Editor Europa: Nicholas Plotnicoff
Editor Europa: Laura Mercado
Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila
Jefe de Producción: Alejandro Bernal
Diseñadora Gráfica: Nathalia A. López
Ilustración Portada: Walter Muñoz
Ilustración basada en el artículo: Más allá del ojo seco
Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal
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ESPECIAL CÓRNEA
Queratoprótesis Lucia:innovación, éxito funcional y desafíos clínicos
PorArturo Ramírez-Miranda, Mariana Navarrete-Azuara, GustavoOrtiz-Morales,AlejandroNavas, EnriqueGraue-Hernández
Fuchs: ¿Cuándo es el momento de un trasplante? Por Catlin Nalley, editora colaboradora 10
Manejo de complicaciones de crosslinking PorAndrewBeers, editorasociado 16
Más allá del ojo seco PorAndrewBeers, editorasociado 25
ARTÍCULOS
Lentes Fáquicas de cámara posterior: La seguridad es lo primero
Por Dr. Luis Real 28
CASO CLÍNICO
MSICS alternativa para pacientes con queratotomíaradiada y bajo conteo endotelial
PorDr.JorgeFloresMezayDr.JaimeMacíasMartínez 36
DMEK: 10 Consejos Olímpicos para el Éxito Quirúrgico
Por Dr. Pablo LarcoJr. 40
SECCIÓN PATROCINADA
LABORATORIOS SOPHIA
9° Encuentro Ocular Surface Master Class: Desafiando el criterio del cirujano 42
SECCIÓN PATROCINADA NIDEK
Flujo de trabajo más rápido proporcionado por RS-1 Glauvas OCT Por Dr. AxelOrozco Hernández 44
PRODUCTOS
Bausch + Lomb- Conozca el nuevo Ocudrive 60 cápsulas 46
Queratoprótesis Lucia: innovación, éxito funcional y desafíos clínicos
Arturo Ramírez-Miranda, Mariana Navarrete-Azuara,
Gustavo Ortiz-Morales, Alejandro Navas, Enrique Graue-Hernández
Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva, Instituto de Oftalmología “Conde de Valenciana”, Ciudad de México.
La enfermedad corneal es una de las principales causas de ceguera reversible en el mundo, representando entre el 3.2% y el 5% de los casos de ceguera. El Trasplante de córnea es el tratamiento estándar para pacientes que presentan opacidades corneales significativas, permitiendo la recuperación de la visión en muchos casos. Sin embargo, la disponibilidad de tejido corneal donado es limitada, especialmente en países con bajos recursos. Factores como la escasez de donaciones, la falta de infraestructura médica adecuada y barreras socioeconómicas agravan esta problemática, dejando a muchos pacientes sin acceso al trasplante. Adicionalmente, enfermedades graves de la superficie ocular, la neovascularización corneal y el rechazo inmunológico dificultan aún más el éxito de los trasplantes convencionales
En la década de 1960, Claes H. Dohlman y Marshall Doane desarrollaron las primeras prótesis corneales utilizando polimetilmetacrilato (PMMA), lo que dio lugar a la queratoprótesis de Boston (KPro), un dispositivo con forma de botón diseñado para pacientes que habían fracasado en tratamientos previos con injertos.
Las innovaciones recientes del diseño de la queratoprótesis de Boston se han centrado en hacer estos dispositivos más accesibles y con mejor apariencia estética. Como resultado, la queratoprótesis Lucia fue aprobada por la FDA en 2019. Su diseño fue pensado para entornos de bajos recursos, mejorando tanto la accesibilidad como la viabilidad de su uso en una variedad de contextos clínicos. Este artículo presenta un análisis de los resultados clínicos del dispositivo Lucia KPro en pacien-
Arturo Ramírez-Miranda
Mariana Navarrete-Azuara
tes con enfermedades corneales graves, tratados en el Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana, Ciudad de México.
Métodos y sujetos
Este estudio retrospectivo, descriptivo y analítico se llevó a cabo para evaluar los resultados clínicos del dispositivo Lucia KPro en pacientes que no eran candidatos para un trasplante corneal convencional. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con opacidades corneales graves y que no habían respondido favorablemente a tratamientos previos. El estudio abarcó un período entre 2021 y 2023.
Procedimiento quirúrgico
La selección de los pacientes fue realizada por tres cirujanos especializados en KPro (AN, ARM, EGH). Tras determinar que los injertos corneales convencionales no serían efectivos, los pacientes fueron programados para la implantación de la queratoprótesis Lucia. El procedimiento sigue protocolos similares a la queratoprótesis de Boston, utilizando una córnea donante de 9 mm de diámetro y realizando una trepanación de 3 mm para ensamblar el KPro. En el receptor, se realizó una trepanación de 8.5 mm de espesor total y se fijó el dispositivo con suturas de nylon. Posteriormente, se colocó una lente de contacto terapéutico para proteger la superficie ocular.
El tratamiento posoperatorio incluyó antibióticos, corticosteroides y el uso de un protector ocular de policarbonato. El seguimiento postoperatorio se realizó de manera intensiva durante la primera semana, continuando de forma mensual durante los primeros tres meses y trimestralmente después de ese período.
Análisis estadístico
Se analizaron utilizando el software SPSS versión 28. Se emplearon pruebas de Kolmogorov-Smirnov para evaluar la normalidad de los datos. Los resultados continuos se expresaron como media ± desviación estándar (DE) y los datos categóricos se analizaron utilizando la prueba exacta de Fisher. Se realizó un análisis multivariado para identificar variables asociadas con el fracaso funcional del dispositivo, definiendo el éxito funcional como una agudeza visual mejor o igual a 20/200 (logMAR 1.0) al final del seguimiento.
Resultados
El 75% de los ojos tratados desarrollaron al menos una complicación postoperatoria, requiriendo en promedio 1.35 procedimientos adicionales por paciente. Las complicaciones más comunes fueron la formación de membrana retroprotésica y el glaucoma secundario, observadas principalmente durante el primer año posterior a la cirugía. A pesar de las complicaciones, el 70.58% de los pacientes mostró mejoría en la agudeza visual en el seguimiento final.
Fig.1 Implante de queratoprótesis Lucia (KPro) en enfermedad corneal grave. A) Rechazo recurrente de aloinjerto debido a la recurrencia de enfermedad herpética. B) Múltiples fracasos previos de injerto debido a un dispositivo de drenaje para glaucoma. C) Superficie queratinizada seca en fase terminal en el síndrome de Stevens-Johnson (SJS). D-F) Imágenes clínicas postoperatorias de los pacientes 6 meses después de la implantación de KPro.
Fuchs: ¿Cuándo es el momento de un trasplante?
Por Catlin Nalley,
editora colaboradora
Los especialistas en córnea describen cómo explotar las señales de diagnóstico y la imagenología para determinar cuándo un paciente con distrofia de Fuchs necesita un trasplante.
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Aunque la distrofia de Fuchs suele progresar lentamente, los casos avanzados pueden requerir un trasplante de córnea, específicamente, la queratoplastia endotelial con pelado de Descemet o la queratoplastia endotelial de membrana de Descemet. Sin embargo, la decisión de realizar una intervención quirúrgica es compleja y se basa en múltiples factores diagnósticos. Con tecnologías avanzadas de imagen y una mejor comprensión del curso natural de la enfermedad, los oftalmólogos están equipados con herramientas más precisas para evaluar la progresión de la enfermedad y determinar el momento óptimo para la intervención quirúrgica.
En este artículo, analizaremos cómo decidir el momento adecuado para considerar un trasplante de córnea en pacientes con distrofia de Fuchs. También revisaremos el papel de la imagenología en la evaluación de la pérdida de células endoteliales, el grosor corneal y los cambios estructurales. Además, destacaremos otros signos y síntomas clínicos clave que influyen en las decisiones de tratamiento. Expertos en córnea brindarán consejos prácticos y orientaciones para ayudar a los oftalmólogos a gestionar mejor a los pacientes con distrofia de Fuchs y optimizar los resultados.
Consejos clínicos y mejores prácticas
Como ocurre con cualquier paciente, un historial completo y la evaluación de los síntomas son el primer paso. El Dr. Michael Sulewski, profesor asistente de oftalmología en Johns Hopkins y especialista en córnea y cataratas en el Wilmer Eye Institute, señala: “Evalúo los síntomas del paciente, especialmente la presencia de visión borrosa matutina, como una forma de distinguir los síntomas visuales del edema de Fuchs de otras comorbilidades, como las cataratas”.
Especial Córnea
Imagen 1. Este paciente de distrofia de Fuchs sometido al pelado solo de la membrana de Descemet. muestra el borde del pelado de Descemet y una córnea clara. Imagen: Kathryn Colby, MD, PhD.
La Dra. Ranjan también utiliza la imagenología para respaldar la educación y el asesoramiento del paciente. “Mostrar a los pacientes cómo se ven sus células puede ser útil a la hora de explicar su afección y las opciones de tratamiento”, dice. “Se puede visualizar la guttata y, a menudo, es una forma de ayudar a los pacientes a sentirse cómodos con la idea de que algún día puede ser necesaria la intervención quirúrgica”.
La Dra. Ranjan señala que la topografía/tomografía corneal proporciona una hoja de ruta de paquimetría corneal completa, que muestra el grosor en múltiples puntos de la córnea. “En comparación, los paquímetros de mano proporcionan mediciones de grosor en un solo punto y estos resultados pueden variar en función de la presión aplicada o la ubicación exacta de la medición, lo que presenta una posible variabilidad”, dice.
“Con la ayuda de la topografía/tomografía corneal, se puede realizar un seguimiento del grosor de manera más objetiva”, añade la Dra. Ranjan, mientras señala que el grosor central normal de la córnea es, en promedio, de unos 540 µm. “Un grosor superior a 640 micras es un umbral en el que los pacientes tienen más probabilidades de experimentar descompensación corneal y desarrollar edema”.
Imagen 2. Fotografía de lámpara de hendidura del paciente de la imagen 1 que se sometió al procedimiento de pelado solo de la membrana de Descemet, más de cuatro años después de la cirugía.
En los casos en que la cirugía de cataratas está indicada pero el edema es limítrofe o subclínico, el Dr. Sulewski utiliza la tomografía Scheimpflug como desempate. “Un artículo esclarecedor de la Mayo Clinic, en 2020, describe tres hallazgos de la imagenología Scheimpflug que indican un alto riesgo de requerir un trasplante pronto: isopachs irregulares (desviación de los círculos concéntricos en el mapa paquimétrico); desplazamiento del punto más delgado (respecto al centro); y depresión posterior focal en la superficie posterior de la córnea”, dice. “Cuando identifico estos hallazgos en las imágenes, tiendo a ofrecer DMEK junto con la cirugía de cataratas a los pacientes”.
Al tomar imágenes de las células endoteliales, la Dra. Colby no solo toma imágenes del centro, sino también de la región paracentral. “Después de un examen exhaustivo, que incluye todo lo que hemos analizado anteriormente, puedo comunicar la gravedad de la enfermedad del paciente, así como cuál podría ser la intervención”, dice.
Para pacientes que tienen una catarata y su distrofia de Fuchs no está muy avanzada, la mejor intervención podría ser observar, sugiere la Dra. Colby. La cirugía de cataratas por sí sola podría ser la mejor opción para pacientes sin afectación corneal significativa.
“Para pacientes pseudofáquicos y que tienen guttas corneales confinadas centralmente, cuyo mosaico endotelial periférico está intacto, el pelado solo de la membrana de Descemet (Descemet stripping only, DSO) podría ser mi recomendación”, señala. “Si un paciente tiene distrofia de Fuchs avanzada en que las guttas están por toda la córnea, procedería con DMEK”.
Especial Córnea
Al optar por seguir adelante con el trasplante, educar a los pacientes sobre los detalles de su procedimiento y qué esperar es fundamental, dicen los médicos. “Para los pacientes sometidos a DMEK, aconsejo que se requiera la posición supina durante los primeros dos días después de la cirugía. Dado que los desprendimientos parciales son comunes en las primeras dos semanas, también siempre preparo a los pacientes para la posibilidad de recibir una nueva inyección de aire/gas en el consultorio”, explica el Dr. Sulewski. “Es mejor prepararse para una contingencia tan común que tener al paciente preocupado de que haya ocurrido algo horrible e inusual.
“Para DMEK, aconsejo que muchos pacientes logren una visión excelente dentro de las primeras dos semanas (a menudo 20/20); sin embargo, esto puede retrasarse si se realiza una nueva inyección de gas”, continúa. “Menciono que se requieren esteroides para el trasplante durante meses o años, lo que confiere un riesgo de glaucoma que requiere un monitoreo continuo de la presión. También discutimos que, aunque es raro con DMEK, el rechazo sigue siendo una posibilidad, y que los pacientes deben controlar los síntomas y presentarse con urgencia”.
También es importante adaptar las discusiones sobre los trasplantes a las necesidades individuales y la preparación del paciente, según la Dra. Ranjan. “Evaluar el interés de un paciente en el trasplante es lo primero”, dice, al tiempo que enfatiza que nunca se quiere presionar a un paciente para que se someta a un procedimiento que no desea, incluso si la cirugía es el mejor curso de acción. “Tómese el tiempo en múltiples visitas para educar y generar confianza”.
Para los pacientes de edad avanzada o con limitaciones físicas, los oftalmólogos también deben considerar posibles desafíos, como los requisitos de posicionamiento después de la cirugía, la disponibilidad de apoyo y los seguimientos frecuentes. “La comunicación abierta y honesta con sus pacientes es clave para ayudarlos no solo a comprender todo lo que implica el trasplante, sino también para garantizar que este sea el enfoque correcto desde una perspectiva médica y de estilo de vida”, dice la Dra. Ranjan.
Alternativas y avances
Si bien el trasplante de córnea sigue siendo la cirugía probada con el tiempo para la distrofia de Fuchs avanzada, no todos los pacientes lo requieren o están listos para esta intervención. Los avances en nuestra comprensión de la enfermedad y las técnicas innovadoras han ampliado la gama de opciones de tratamiento, lo que permite enfoques personalizados basados en la gravedad de la enfermedad, las preferencias del paciente y la presencia de afecciones comórbidas.
Un ejemplo es el procedimiento conocido como pelado solo de la membrana de Descemet. Iniciado por la Dra. Colby, en los Estados Unidos, y el Dr. Gregory Moloney, en Australia, a partir de 2014, este enfoque implica eliminar la porción central de la capa endotelial de la córnea y utilizar un inhibidor ROCK para promover la migración y regeneración celular. “Este enfoque ofrece otra vía de tratamiento para ciertos pacientes con distrofia de Fuchs”, señala la Dra. Colby.
“Aunque el trasplante es una excelente opción para una rápida recuperación, el pelado solo de la membrana de Descemet es una alternativa razonable y creciente para los pacientes adecuados”, dice el Dr. Sulewski. “Este procedimiento tiene las ventajas de simplicidad técnica, sin el uso de esteroides a largo plazo ni la posibilidad de rechazo, y sin requisito de posicionamiento. Los inconvenientes son una recuperación visual más lenta o la no eliminación del edema, lo que requiere una intervención de salvamento con DMEK. Por lo tanto, solo ofrecería este procedimiento a un paciente abierto a la posibilidad de un trasplante, en caso de que se necesite un salvamento”.
El Dr. Sulewski también destaca las terapias de cultivo de células endoteliales inyectables como otro avance prometedor que ya está en fase de prueba y “puede convertirse en el futuro del trasplante de células endoteliales”.
Cuando se trata de manejar a pacientes con distrofia endotelial corneal de Fuchs, la Dra. Colby enfatiza la importancia de un enfoque de “menos es más”, y mantenerse al día con los últimos avances.
“Hay mucha actividad en el campo, por lo que debe estar al tanto de lo que está sucediendo y de lo que podría estar disponible para usted y sus pacientes”, aconseja, al tiempo que destaca el valor de trabajar con sus pacientes. “Actúe en asociación con sus pacientes para que puedan ayudar a tomar las decisiones sobre lo que es mejor para su salud y bienestar general”.
Los Drs. Ranjan y Sulewski no informan divulgaciones relevantes.
NYU Grossman School of Medicine recibe fondos para los esfuerzos de la Dra. Colby como presidente estadounidense del Programa de Desarrollo Kowa K-321.
La Dra. Colby no tiene intereses financieros personales.
Manejo de complicaciones de crosslinking
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Por Andrew Beers, editor asociado
Aunque es poco común, algunos pacientes pueden experimentar complicaciones después de recibir tratamiento para el queratocono y otras afecciones corneales.
Si un paciente tiene queratocono, ectasia después de una cirugía refractiva o degeneración marginal pelúcida, se puede emplear el crosslinking de colágeno corneal para prevenir la progresión. Este tratamiento es un procedimiento particularmente seguro y eficaz, y rara vez surgen complicaciones. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones y algunos pacientes pueden experimentar efectos negativos, síntomas que amenazan la visión y una progresión continua. Aquí, los expertos comparten sus conocimientos sobre qué complicaciones pueden surgir después del CXL y cómo manejar a los pacientes.
Complicaciones y su manejo
Diversas complicaciones pueden presentarse en el postoperatorio. Algunas son mucho más comunes y no representan una gran amenaza en comparación con otras. En la mayoría de los casos, estos problemas pueden tratarse fácilmente con medicamentos tópicos y lentes de contacto, pero los casos graves pueden requerir tratamiento adicional con CXL o podrían conllevar un trasplante de córnea. “La mayoría de los efectos secundarios (complicaciones del crosslinking) están relacionados con la extirpación epitelial”, dice Peter Hersh, MD, de Teaneck, Nueva Jersey, y monitor médico de los EE. UU. del ensayo original de CXL de la FDA por Avedro, que fue adquirido por Glaukos en 2019.
• Dolor ocular. Común entre las cirugías invasivas, los pacientes experimentan dolor y molestias después del CXL debido al desbridamiento epitelial. La técnica CXL Epioff es la única aprobada por la FDA, de los EE. UU. Aunque el dolor no se promociona como una complicación, es mejor asegurarse de que los pacientes queden satisfechos con este proceso y reciban la atención adecuada para cualquier irritación que pueda surgir.
Especial Córnea
Fotografía de lámpara de hendidura del ojo izquierdo de un paciente con opacidad corneal profunda. Aunque no se considera una complicación, la opacidad puede progresar tiempo después del crosslinking y causar más problemas.
(Licencia Creative Commons: https://creativecommons.org/licenses/bync/4.0/.) Foto: Peponis V, et al.
La línea de demarcación separa el área de tejido reticulado del área de tejido no reticulado posteriormente, en un caso en el que la opacidad está presente.
Foto: Peter Hersh, MD.
mano el número de casos que hemos visto a lo largo de una década, en los que hemos hecho crosslinking”.
• Opacidad corneal. “Una de las cosas que más notamos como evento general después del crosslinking es la opacidad corneal asociada al crosslinking”, dice el Dr. Hersh. La opacidad corneal es un efecto que ocurre en la mayoría de los pacientes, pero no siempre se describe como una complicación.
“La mayoría de los pacientes que se someten al crosslinking desarrollan inicialmente una opacidad generalizada en el estroma corneal anterior poco después del procedimiento y, luego, esto tiende a evolucionar hacia lo que llamamos de línea de demarcación”, explica el Dr. Hersh. “Si se mira cuidadosamente bajo de la lámpara de hendidura o con la OCT, se puede ver un poco de opacidad hasta el área del crosslinking; esta línea de demarcación delimita el área de tejido reticulado del área de tejido no reticulado posteriormente. Por lo general, con un procedimiento estándar, esto tiene una profundidad de aproximadamente 250 o 300 micras.
”Ahora, lo que encontramos con la opacidad asociada al crosslinking es que alcanza su punto máximo en un mes, se estabiliza a los tres meses y luego vuelve a la línea de base”, continúa. “Por lo general, vuelve a la línea de base en el primer año. El oftalmólogo debe reconocer esto, y siempre le informaremos al paciente que esta opacidad generalmente reducirá con el tiempo”.
Tanto el Dr. Hersh como el Dr. Greenstein formaron parte de los ensayos clínicos para crosslinking corneal, y publicaron un estudio en los primeros días del procedimiento que informó que el 90% de los ojos reticulados experimentaban opacidad estromal.2 Si hay tantos pacientes que presentan esto, entonces ¿por qué se debería verlo como una complicación?
”Siempre ha sido un gran debate si la opacidad es, incluso, una complicación”, explica el Dr. Greenstein. “Cuando se habla de opacidad en crosslinking, es importante distinguir realmente el tipo que se espera ver. Hicimos un gran trabajo inicial y publicamos artículos sobre el curso natural de la opacidad, lo que tiende a aumentar a su punto máximo y luego generalmente vuelve a la línea de base, en algún momento entre seis meses y un año. Lo que realmente no consideramos una complicación. De hecho, de cierto modo, vemos eso como el crosslinking surtiendo efecto y actuando.
“Por otro lado, una opacidad a largo plazo, que conduce a una mayor cicatrización del estroma corneal, es sin duda una complicación rara que se puede ver con el crosslinking, en las fases posteriores, en algún momento entre tres meses y un año en el futuro”, añade. El régimen postoperatorio estándar para CXL en la clínica de los doctores Greenstein y Hersh incluye una combinación de antibióticos y gotas de esteroides, que se reducen gradualmente durante tres semanas. Pero, en casos de opacidad a largo plazo, el Dr. Greenstein señala que prolongan la reducción gradual de los esteroides y tratan de limitar cualquier respuesta inflamatoria que pueda observarse.
“Más recientemente, hemos probado el losartán tópico, que hemos compuesto”, añade el Dr. Greenstein. “Ha habido algunos estudios iniciales que han demostrado que eso podría ser efectivo en la cicatrización corneal. No hemos visto que funcione tan bien tras el crosslinking; sin embargo, lo hemos probado como una opción”.
• Cicatriz corneal. Esta complicación es un tema delicado. Algunos pacientes pueden presentar cicatrices antes del procedimiento de CXL, algunos pueden desarrollarlas después. En un estudio, la incidencia de cicatrices fue registrado como el 2,9%.3 Como se explicó anteriormente, la cicatriz puede ocurrir debido a una opacidad a largo plazo, y se puede emplear losartán para tratar esto, aunque se usa off-label.5
Lo que los oftalmólogos deben tener en cuenta es que la cicatriz corneal preexistente se considera una contraindicación para el CXL y puede aumentar el riesgo de complicaciones adicionales después del procedimiento. “Evalúe el grosor de cualquier cicatriz preexistente, porque esto puede conducir a una mayor incidencia de opacidad o cicatrices después del procedimiento”, señala el Dr. Hersh. “Los pacientes que tienen cicatrices centrales pueden requerir un trasplante de córnea; ya para pacientes que tienen cicatrices más periféricas, en que el riesgo de opacidad puede aumentar un poco, debe verse como contraindicación”.
“Sabemos que, si tratamos a personas que tienen cicatrices en la córnea, es más probable que desarrollen opacidad y, por lo general, no trataré a esos pacientes con crosslinking”, añade el Dr. Feldman. “En cambio, dependiendo del tamaño de la cicatriz, ofrecemos lentes de contacto esclerales o especializadas; si se trata de una cicatriz densa que el paciente no puede ver bien, entonces podemos realizar un trasplante de córnea”.
• Queratitis infecciosa. Las infecciones pueden ser causadas por una gran cantidad de razones y deben evitarse, si es posible. Los casos de infección son raros, pero se consideran una de las complicaciones más temidas que surgen después del CXL, según Praneetha Thulasi, MD, profesora asistente de Oftalmología y Ciencias Visuales, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, en St. Louis, y especialista en córnea, en Washington University Eye Center. En un gran estudio de población, los investigadores encontraron que la infección se produce en el 0,12% de los casos.6
“En nuestra práctica, tratamos a los pacientes con esteroides postoperatoriamente”, dice la Dra. Thulasi. “Con el crosslinking y los esteroides, los pacientes tienen una especie de estado inmunodeprimido. Entonces, la queratitis infecciosa es lo que más nos preocupa. Es raro. Por lo general, está relacionada con algún tipo de problema de adherencia por parte del pa-
Especial Córnea
Melting corneal que se presenta en un paciente de 15 años, tras CXL. (A) Ojo del paciente con infiltrados difusos, el día 3 del postop. (B) Ojo del paciente con melting corneal, el día 6 del postop. Fueron tratados con queratoplastia penetrante. (Licencia Creative Commons: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.) Foto: Agarwal R, et al.
ciente; llevo nueve años haciendo eso y la he visto en tres casos. Solo un paciente tuvo una infección grave hasta el punto en que tuvimos que hacerle un trasplante de córnea.
“La queratitis infecciosa podría deberse a una posible contaminación durante la cirugía”, continúa. “Estos no son procedimientos técnicamente estériles. Son lo que llamamos de ‘procedimientos limpios’. Los cirujanos no los están haciendo en un quirófano. Podría ser por el hecho de que le ponemos lentes de contacto al paciente para el manejo del dolor postoperatorio. Podría ser de pacientes que no usan antibióticos después del tratamiento. Además, los pocos pacientes que he tenido eran todos jóvenes que tenían problemas para ponerse las gotas. Podría haber surgido de eso. No creo que tengamos una respuesta definitiva sobre qué causa estas infecciones, pero esas son todas las cosas que observamos cada vez que tenemos una complicación”.
Zeba Syed, MD, cirujana de córnea y refractiva, en Wills Eye Hospital, en Filadelfia, hace un plan de procedimiento con su equipo antes del CXL para evitar infecciones y tratarlas, si ocurre después del procedimiento. “Siempre uso povidona yodada para limpiar los párpados antes del crosslinking y minimizar el riesgo de que la flora de los párpados provoque queratitis infecciosa”, dice. “Los miembros de mi equipo que participan en el procedimiento siempre llevan mascarillas durante el crosslinking para mitigar las posibilidades de que la flora oral contamine el ambiente quirúrgico. Se coloca una gota de antibiótico después del procedimiento y se aconseja a los pacientes que comiencen el tratamiento con antibióticos inmediatamente después.
“Estas infecciones se cultivan, por lo que los pacientes comienzan con antibióticos fortificados; los resultados del cultivo guiarán una terapia más específica”, continúa. “Por lo general, suspendo las gotas de corticosteroides hasta que regresen los resultados del cultivo o el cuadro clínico comience a mejorar”.
Lo que los Dres. Thulasi y Syed están aludiendo a infecciones bacterianas que pueden ocurrir después del procedimiento, pero hay otras causas. Las infecciones fúngicas también son una posibilidad rara que puede ocurrir después del CXL. “Por lo general, nuestro medicamento de primera línea sería una fluoroquinolona de cuarta generación para tratar la infección, pero creo que también es particularmente importante buscar organismos inusuales en algunos de estos pacientes”, sugiere el Dr. Hersh. “Hemos encontrado en nuestra práctica un par de infecciones por hongos después del crosslinking. Entonces, uno también debe tener cuidado con ese tipo de infección. “Sin duda, primero se debe recomendar un cultivo genético y de sensibilidad, incluida una cultura para hongos. En segundo lugar, si no hay una buena respuesta a los antibióticos, quizás realizar un nuevo cultivo y considerar una infección fúngica.”
“La queratitis fúngica ha sido la complicación más grave que hemos visto en ensayos clínicos, pero ¿se ve directamente afectada por el crosslinking? Si el epitelio no está completa-
mente liso y curado, esos pacientes son más propensos a la infección. Ciertamente, si también están en tratamiento prolongado con esteroides, son más susceptibles a infección, particularmente a la posibilidad de infección fúngica. Una vez más, la infección fúngica es muy rara, pero es una de las cosas más inusuales que hemos visto “.
Además, debe tenerse en cuenta que la queratitis por herpes simple puede causar infección y debe señalarse como una contraindicación para el CXL. “Cualquier persona con antecedentes de queratitis viral, en particular la queratitis herpética, sabemos que cualquier procedimiento puede desencadenar la recurrencia de ese virus, y también tendrán un retraso en la curación”, añade la Dra. Thulasi.
• Melting corneal. En algunos casos de infección, el paciente puede progresar a tener un derretimiento corneal. “En las infecciones graves, si el paciente no está mejorando o progresa a tener una perforación o derretimiento de la córnea, es posible que tengamos que hacerle un trasplante de córnea; sin embargo, las infecciones graves son generalmente bastante raras”, dice la Dra. Thulasi.
El melting corneal puede ser inducido por AINEs recetados a los pacientes para un defecto epitelial presente.4 Este trata-
miento, junto con otros, puede producir cambios en la córnea que aumentan el riesgo de melting y perforación. Existen formas de mitigar el defecto epitelial y reducir el riesgo de melting corneal.
“En estos casos, normalmente coloco la membrana amniótica en la clínica para ayudar a reducir la inflamación y promover la epitelización”, dice la Dra. Syed.
• Progresión de la enfermedad. A veces, afecciones, como el queratocono, progresan después de la cirugía. Los expertos en este artículo tienden a ver una población de pacientes más jóvenes para CXL; por lo tanto, las córneas de estos pacientes siguen progresando naturalmente a medida que envejecen. Si bien el CXL está destinado a prevenir una mayor progresión de las enfermedades de la córnea, la afección puede recaer debido a los cambios en las córneas de los pacientes.
“En los casos de progresión de la enfermedad, generalmente está indicado repetir el crosslinking”, dice la Dra. Syed. “Aconsejo a los pacientes que han sido reticulados que, aunque ahora tienen un menor riesgo de progresión, deben evitar frotarse los ojos porque la progresión es posible. El aumento de las tasas de progresión después del crosslinking suele ocurrir en grupos de edad más joven”.
que brilla más la luz UV en esa área. Por lo tanto, a veces colocaremos un protector limbal alrededor de esa área para evitar que la luz la golpee: eso es para casos específicos. No lo hacemos en todos los ámbitos”. Señala que los pacientes con ectasia post-LASIK a veces presentan conos periféricos. En este caso, descentrará la luz UV y añadirá protección al limbo.
Tras el procedimiento, hay una serie de opciones para evitar complicaciones. Por ejemplo, el Dr. Feldman proporciona a sus pacientes gafas de sol que bloquean la luz UV y requiere que se las lleven durante tres meses, después del tratamiento. Además, los médicos intentan mantener la córnea lubricada, posiblemente con una lente de contacto de vendaje, para garantizar la reepitelización. El Dr. Feldman señala que un defecto epitelial puede persistir incluso con la presencia de una lente de contacto de vendaje que cubre las terminaciones nerviosas expuestas, ya que se eliminó el epitelio durante el procedimiento.
Hablar con los pacientes
Tenga en cuenta que el CXL es un procedimiento relativamente seguro y efectivo, pero los médicos no siempre pueden confiar en el manejo del tratamiento preop y postopera-
torio. Los pacientes deben ser informados sobre los signos y síntomas de su caso lo antes posible para aliviar la carga del tratamiento. “Desde el punto de vista de la salud pública, el área se vería muy favorecida y la pérdida de visión por queratocono se reduciría drásticamente si los pacientes fueran reconocidos a tiempo y recibieran el tratamiento adecuado desde el inicio”, afirma el Dr. Hersh.
Cuando un paciente entra en la clínica con queratocono u otra afección tratada con CXL, comience una conversación con él. El objetivo de todo médico es satisfacer las necesidades de sus pacientes, y eso depende de cuánto cumpla el paciente con el plan de tratamiento.
“Lo más importante acerca del crosslinking es hacer entender a los pacientes que este es un procedimiento de estabilización”, comenta el Dr. Greenstein. “Los pacientes esperan resultados que mejoren su situación cuando se someten a un procedimiento en cualquier parte del cuerpo. Entonces, cuando se trata de procedimientos oculares, los pacientes esperan que el eso mejore su visión. Si bien todos nuestros estudios han indicado que el crosslinking, en promedio, mejora ligeramente la visión corregida con gafas, esos cambios son increíblemente pequeños y, para la gran mayoría de nuestros pacientes con queratocono, no son perceptibles.
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Especial Córnea
Bibliografía:
1. And MJ, Darbinian JA, Hoskins EN, et al. The safety profile of FDA-approved epithelium-off corneal cross-linking in a US community-based healthcare system. Clinical Ophthalmology 2022;16;1117-1125.
2. Greenstein SA, Fry KL, Bhatt J, Hersh PS. Natural history of corneal haze after collagen crosslinking for keratoconus and corneal ectasia: Scheimpflug and biomicroscopic analysis. J Cataract Refract Surg 2010;36;12:2105-14.
3. Agarwal R, Jain P, Arora R. Complications of corneal collagen cross-linking. Indian J Ophthalmol 2022;70;5:1466-1474.
4. Wilson SE. Topical losartan: Practical guidance for clinical trials in the prevention and treatment of corneal scarring fibrosis and other eye diseases and disorders. J Ocul Pharmacol Ther 2023;39;3:191-206.
5. Rigas B, Huang W, Honkanen R. NSAID-induced corneal melt: Clinical importance, pathogenesis, and risk mitigation. Surv Ophthalmol 2020;65;1:1-11.
6. Farrokhpour H, Soleimani M, Cheraqpour K, et al. A case series of infectious keratitis after corneal cross-linking. J Refract Surg 2023;39;8:564-572.
7. Koller T, Mrochen M, Seiler T. Complication and failure rates after corneal crosslinking. J Cataract Refract Surg 2009;35;8:1358-62.
8. Chanbour W, El Zein L, Younes MA, et al. Corneal cross-linking for keratoconus and post-LASIK ectasia and failure rate: A 3 year follow-up study. Cureus 2021;13;11:e19552.
“Tenemos otros procedimientos que pueden ayudar a mejorar la curvatura corneal y la visión, pero la clave es enfatizar el componente de la estabilidad del procedimiento y que no esperamos que las cosas mejoren desde el punto de vista de la visión, o incluso significativamente desde el punto de vista de la curvatura, simplemente haciendo solamente el crosslinking”, continúa.
Avances hacia la seguridad y eficacia
La Dra. Thulasi dice que ciertos avances están mejorando el CXL y la seguridad y eficacia del procedimiento. “Se me ocurren tres grupos de personas en los que podríamos usar los avances”, explica. “Uno de ellos es para disminuir el riesgo de complicaciones, como infección y dolor. Entonces, el crosslinking Epi-on, al menos según los datos que tenemos hasta ahora, muestra eficacia. Básicamente elimina cualquier dolor. Por ello es algo que nos entusiasma mucho.
“El segundo tema es que el crosslinking es un procedimiento largo”, continúa. “Se tarda una hora y media durante la cual el paciente permanece sentado en una habitación. Existen procedimientos de crosslinking acelerado y crosslinking de influencia variable que reducen significativamente la duración, lo que aumentaría la tolerancia. Nos permitiría hacer enlaces CXL en pacientes, como niños o pacientes de síndrome de Down u otros que no pudieran permanecer quietos por cerca de una hora. Eso aumentaría el número de pacientes a los que podríamos ofrecer esto de manera segura.
“Y el tercer grupo es el de los pacientes que llegan con queratocono avanzado; individuos que ya están por debajo del umbral de 400 micras no tienen el grosor corneal requerido para el tratamiento”, continúa. “Así que hay algunas nuevas ideas en circulación. Una de ellas es el crosslinking asistido por lentes de contacto, lo que puede aumentar artificialmente el grosor de la córnea, por así decirlo, y prevenir complicaciones. También hay algunas investigaciones interesantes sobre este método. Los investigadores están individualizando la duración del crosslinking según el grosor de la córnea de cada persona, y eso, sin duda, permitiría un tratamiento eficaz sin descartar a todos estos pacientes y dejarlos progresar hasta necesitar un trasplante de córnea. Entonces, esos serían los grupos que podrían aprovechar estos avances. Creo que algunos son muy interesantes en esos subgrupos en particular”.
El Dr. Hersh es el investigador principal de Glaukos y consultor de Corneagen.
El Dr. Greenstein consulta para Glaukos.
La Dra. Syed es consultora de Glaukos. Los doctores Feldman, Kang y Thulasi no tienen revelaciones financieras relacionadas.
Más allá del ojo seco
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
La enfermedad de ojo seco se utiliza como un término general para capturar los diversos signos y síntomas de alteraciones de la superficie ocular en los pacientes. No todos los pacientes experimentan los mismos problemas. Si una técnica de examen perfeccionara el diagnóstico de todos los pacientes con ojo seco, todos los oftalmólogos la usarían. Desafortunadamente, tal dispositivo no existe. Hay muchos cuestionarios, pruebas de ojo seco y herramientas que, en cambio, se emplean caso por caso.
Aquí, los médicos proporcionan los métodos que utilizan antes de decidir cómo tratar varias formas de ojo seco.
Métodos de diagnóstico
Diagnosticar el ojo seco puede ser tan simple como observar la superficie ocular y los párpados bajo la lámpara de hendidura, para detectar signos y síntomas. A veces, en casos más graves, los oftalmólogos recurren a otras pruebas para comprender mejor la patología subyacente. En la mayoría de los casos, los médicos proporcionan un examen de rutina a sus pacientes antes de seguir con las pruebas adicionales.
“Hacemos un examen rápido y completo buscando identificar los factores que contribuyen a los síntomas del paciente que se engloban dentro del ojo seco”, dice Anat Galor, MD, oftalmóloga del Sistema de Salud de la Universidad de Miami, en Florida. “Comenzamos con un examen externo, porque las afecciones de la piel periocular pueden contribuir a los síntomas del ojo seco, como la rosácea y otros tipos de dermatitis. Luego, observamos los párpados y las pestañas porque cosas como la blefaritis anterior y posterior pueden afectar los síntomas. Entonces, observamos
Los expertos comparten sus métodos y herramientas de examen al diagnosticar a pacientes con enfermedad del ojo seco
Por Andrew Beers, editor asociado
minar mejor si la enfermedad de Sjögren está presente. “Con un colirio anestésico, es importante saber cómo realizar la prueba”, dice. “Mis técnicos saben que deben aplicarlo lejos de la córnea del paciente y con los ojos cerrados, durante cinco minutos. Creo que esa información es importante. No es que lo haga cada vez que regresan para el seguimiento, sino en la visita inicial y, quizás, una vez al año, o si tenemos más consideraciones o sospechas sobre la enfermedad de Sjögren o una enfermedad autoinmune. Me gusta ver si está cambiando. Y también podría verse afectado por otras cosas.”
La Dra. Galor también utiliza gotas anestésicas en su arsenal, pero hace un seguimiento de sus pacientes después del examen, ya que el dolor podría persistir después de la instilación de las gotas oftálmicas. Esta evaluación forma parte de la prueba de función nerviosa que realiza. “Comprobamos la sensibilidad corneal para detectar un aumento o una disminución de la sensibilidad, evaluamos el dolor persistente después de la anestesia (lo que puede indicar una anomalía en el nervio central) y, en general, evaluamos si los síntomas y los signos se alinean, si los síntomas están fuera de proporción con los signos o si los signos están fuera de proporción con los síntomas”, dice. “Y, entonces, basados en ese examen
rápido y completo, les decimos a los pacientes qué creemos que está causando sus síntomas y cómo tratarlos mejor. Aunque todos estos factores pueden englobarse dentro del síndrome del ojo seco, los tratamientos varían según el factor que los cause.”
La osmolaridad lagrimal y las pruebas de MMP-9 podrían usarse para ayudar a tomar decisiones sobre qué opciones de tratamiento emplear. La Dra. Karakus no realiza la medición de osmolaridad durante cada visita del paciente, pero le parece bastante útil contar con esa información en algunos casos. “La osmolaridad lagrimal es algo que pruebo a veces”, dice. “Además, aunque no creo que una prueba de MMP-9 deba ser parte de un examen de ojo seco el 100% del tiempo, ocasionalmente también me gusta usarla. No la realizo rutinariamente en la visita inicial. Me gustaría tener información sobre si la MMP-9 fue positiva. A veces, eso me ayuda a tomar ciertas decisiones con los tratamientos disponibles. Y puede que no lo haga en la visita inicial, pero en algún momento, nuestra decisión se basa en lo que vemos, y nuestra experiencia nos lleva hacia determinada dirección en términos de lo que podría estar sucediendo.”
Especial Córnea
Se emite luz azul cobalto para excitar la fluoresceína y poder ver los signos y síntomas del ojo seco. La Dra. Galor utiliza esta forma de tinción para localizar y caracterizar la coloración epitelial corneal, resaltar la estabilidad lagrimal, evaluar anomalías anatómicas y destacar el menisco lagrimal.
Licencia Creative Commons: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.0/. Foto: Community Eye Health.
Fluoresceína y Lisamina
Las doctoras Galor y Karakus también discutieron los métodos de tinción que usan y por qué. Aunque la tinción con rosa de bengala es una opción, ninguno de los médicos la utiliza rutinariamente para el diagnóstico del ojo seco.
“La tinción se usa siempre”, dice la Dra. Karakus. “El examen con lámpara de hendidura, la fluoresceína y la tinción verde de lisamina son partes indispensables de mi examen. En cada visita del paciente, realizo un examen completo con lámpara de hendidura y tinción completa con tinte vital.”
“En mi primera evaluación, uso fluoresceína y lisamina en el 100% de mis pacientes”, comparte la Dra. Galor. “Ambas al mismo tiempo. La fluoresceína me ayuda a ver la ubicación y las características de la tinción epitelial corneal, resalta la estabilidad o inestabilidad lagrimal, me permite evaluar anomalías anatómicas, como la conjuntivocalasia, y resalta el menisco lagrimal. El verde de lisamina me ayuda a buscar anomalías epiteliales conjuntivales y destaca la queratopatía del margen palpebral.”
La Dra. Karakus considera que la tinción es beneficiosa para detectar el nivel de gravedad del ojo seco en los pacientes. Usando la escala de clasificación SICCA, puede observar la tinción de la superficie para comprender mejor la condición de su paciente. “Hay diferentes sistemas de clasificación de tinción que se pueden adaptar fácilmente en la clínica”, continúa. “Oxford y NEI pueden ser un poco complicados para los exámenes clínicos diarios. En estudios clínicos los usamos. Pero me gusta usar SICCA porque es simple y me da suficiente información al evaluar la tinción tanto de la córnea como de la conjuntiva.”
“Hay diferentes formas de calificar el uso de estos tintes”, continúa la Dra. Karakus. “Con ellos, buscamos la erosión epitelial punteada, que se puede ver con ambos tintes. Me gusta usar fluoresceína para observar la córnea principalmente, pero el verde de lisamina nos da más que tinción superficial. Por eso es indispensable para mí. Así que uso el sistema de clasificación SICCA para clasificar la tinción de la superficie, que requiere ambas; y esa es una de las razones por las que uso ambas”.
La Dra. Karakus explica por qué considera importante la tinción con verde de lisamina y considera que es más útil que la tinción con fluoresceína: “Con mi verde de lisamina, reviso cómo se tiñen los márgenes de los párpados con el tinte”, explica. “Primero, eso me ayuda a ver la línea de Marx. Me gusta ver si tenemos una tinción fina regular con verde de lisamina. No lo vemos con fluoresceína, sino con verde de lisamina. Entonces, si la línea de Marx parece regular, grande, engrosada y está dislocada detrás de los orificios de la glándula de Meibomio, o de la manera opuesta, entonces esos son signos importantes para que sepamos si hay cicatrices cicatrizantes, enfermedades conjuntivales, si una enfermedad inflamatoria
podría estar desarrollándose, o si la disfunción de la glándula de Meibomio se ve afectada significativamente.
“Además, me gusta observar el área del borde de contacto del párpado”, continúa la Dra. Karakus. “Creo que, a veces, sin una tinción significativa de la superficie ocular; es decir, sin tinción corneal o de la conjuntiva bulbar, los pacientes pueden presentar síntomas muy intensos. Y si no se utilizara verde de lisamina, se pasaría por alto la epitelopatía del borde de contacto del párpado, que es muy dolorosa, muy incómoda y provoca una sensación de ardor. La otra cosa importante que te perderías si no usaras el verde de lisamina sería la queratoconjuntivitis límbica superior. Debes pedir a los pacientes que miren hacia abajo para que pueda observar el área de la conjuntiva bulbar superior. No es raro detectar epitelopatía del borde de contacto en el párpado superior, ya que esto se debe a la fricción. El área del borde de contacto del párpado superior entra en contacto por diferentes razones, pero en la queratoconjuntivitis límbica superior (SLK, por sus siglas en inglés), observamos que el área de la conjuntiva bulbar superior está muy laxa, y la tinción con verde de lisamina muestra que, cada vez que parpadea, siente dolor.
La tinción con fluoresceína también puede ser útil. “Creo que el verde de lisamina y la fluoresceína son útiles y colocarlos en el ojo al mismo tiempo es rápido e informativo”, comenta la Dra. Galor. “Para mí, es un diagrama de Venn, en el que hay cierta superposición en la información que se obtiene de las pruebas, pero cada una da información única, así que prefiero hacer ambas cosas”.
Gravedad del ojo seco
Tratar de comprender la gravedad del ojo seco en un paciente es difícil, ya que existen muchas interpretaciones sobre lo que define un caso de ojo seco como leve, moderado o grave. Es importante determinar la gravedad de la enfermedad del paciente para tomar las mejores decisiones al elegir las opciones de tratamiento.
Diferentes organizaciones han intentado categorizar el ojo seco. Por ejemplo, el informe TFOS DEWS II, un informe exhaustivo sobre la definición y el diagnóstico de la enfermedad del ojo seco se centró en la patogénesis subyacente del ojo seco, mientras que otros informes, como el ADES/JDES, enfatizaron la importancia de las observaciones de los médicos al hablar y evaluar a sus pacientes 1
“En primer lugar, creo que es un desafío”, comenta la Dra. Karakus. “Cómo clasificar el ojo seco usando un solo método ha sido nuestro sueño, pero nunca se ha hecho realidad. Para los estudios de investigación, se debe definirlos muy bien y usar ciertos parámetros. Sin embargo, en mi práctica clínica, los juicios se basan en la cantidad de signos y/o síntomas que afectan al paciente”.
La Dra. Karakus compartió ejemplos generales de casos leves, moderados y graves, de ojo seco en su clínica. “Si el
paciente no se queja de ojo seco y está de acuerdo con los tratamientos básicos, como compresas tibias y el uso de lágrimas artificiales según sea necesario, entonces eso es ojo seco leve, en mi clínica”, dice. “Si todavía se queja, hemos probado diferentes tratamientos con receta y no podemos controlar nada, entonces todavía está sufriendo; entonces, le hago estas preguntas: “¿Piensas en tu ojo seco todos los días? ¿Todos los días crees que el ojo seco está interfiriendo con tu vida diaria? Si responden que sí, eso no es ojo seco leve. Para mí, eso debe ser moderado. Podría ser por los síntomas; podría ser por los signos. Pero está afectando a esta persona todos los días. Para mí, “grave” significa que el paciente está muy afectado por sus síntomas y/o la coloración corneal es severa, o quizás está al borde de desarrollar un defecto epitelial.
Comorbilidades del ojo seco
“Para los pacientes con enfermedad de Sjögren hay algunos cuestionarios adicionales que administramos, como el ESSDAI y el ESSPRI, que destacan la participación sistémica en la enfermedad de Sjögren”, afirma la Dra. Galor. “No todas las personas con síndrome de Sjögren presentan el mismo cuadro, y queremos entender cómo encaja el ojo dentro de la enfermedad sistémica. Trabajamos en estrecha colaboración con el reumatólogo para brindar atención de múltiples especialidades. Por ello, es importante comprender la conexión ojo/cuerpo”.
Otra comorbilidad importante es la conjuntivocalasia. La Dra. Karakus utiliza sus tintes vitales para ayudar con el diagnóstico de estos casos. “A veces no es fácil entender esta enfermedad sin usar los tintes vitales y simplemente mirar la lámpara de hendidura”, explica. “Es posible que no se noten los pliegues. A veces es obvio y se ve que los pliegues se acumulan justo delante de la córnea. Esos son los fáciles. Pero con fluoresceína o verde de lisamina se podrían observar esos pliegues acumulándose en el margen del párpado y se podría hacer la conexión, si parece que están causando algunos de los síntomas o problemas”.
Las doctoras Galor y Karakus compartieron qué otras comorbilidades deben tenerse en cuenta, que incluyen enfermedades inflamatorias de la piel, como la psoriasis, el eczema y la rosácea. Señalaron que estas enfermedades podrían desencadenar una reacción que podría conducir a la enfermedad del margen del párpado, lo que llevaría a la disfunción de la glándula de Meibomio. Lo mejor es evaluar estas afecciones dermatológicas para evitar futuras complicaciones con comorbilidades más graves.
Si un paciente desarrolla disfunción de la glándula de Meibomio, los oftalmólogos pueden inspeccionar esto simplemente usando una lámpara de hendidura. Pero se pueden utilizar otros métodos para observar esta condición subyacente. “Para la disfunción de la glándula de Meibomio, tenemos cerca de 10 métricas diferentes de calificación”, dice la Dra. Galor. “Calificamos la cantidad de blefaritis anterior y donde
Los médicos pueden hacer todo lo posible para conectarse con las farmacéuticas para desarrollar el siguiente mejor dispositivo de prueba o tratamiento para ojo seco, pero el éxito radica en la atención que prestan a sus pacientes. “Es importante centrarse en el paciente en su totalidad, y la correlación entre los síntomas y los signos es una información adicional muy relevante”, menciona la Dra. Karakus. “Es importante buscar enfermedades superpuestas y alinear las expectativas del paciente con las propias al hablar con ellos”.
“Parte del éxito del tratamiento se debe a la forma en que presentamos la enfermedad a nuestros pacientes, y no debemos descartar cómo las actividades diarias de los pacientes se ven afectadas por esta enfermedad que los trajo a nuestra silla”, continúa la Dra. Karakus. “Eso es muy importante, porque a veces no observamos muchos signos o síntomas de ojo seco, pero los pacientes se sienten muy afectados”. “Debemos seguir investigando antes de que algo más grave se desarrolle o se manifieste”.
La Dra. Karakus es consultora de Dompé US.
La Dra. Galor es consultora de AbbVie, Alcon Vision, Dompé US y Oyster Point Pharmaceuticals.
Referencia:
1. Shimazaki J. Definition and diagnostic criteria of dry eye disease: Historical overview and future directions. Investigative Ophthalmology and Visual Science 2018;59:14:7-12.
Edición n° 2. Volumen 128
Lentes Fáquicas de cámara posterior: La seguridad es lo primero
Este artículo salió en el Noticiero #67 Noviembre - Diciembre de 2024 y se publicó con el permiso de ALACCSA - R-.Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el Noticiero visite la página www.alaccsa.com
Resumen del texto
A pesar de los avances y beneficios del implante de lentes fáquicas en la corrección de errores refractivos, la seguridad sigue siendo una prioridad máxima. Una de las complicaciones más devastadoras es la perforación del cristalino. Esta puede ocurrir por diversos factores, como el uso de instrumentos inadecuados, presión excesiva durante la creación de incisiones o una planificación preoperatoria deficiente. Para prevenir esta complicación, recomiendo el uso de instrumentos adecuados, cuchilletes de calidad y con una longitud de corte reducida que minimizan el riesgo de perforación accidental. Es vital una técnica quirúrgica precisa con el objetivo de crear incisiones con una presión moderada y movimientos tangenciales para reducir el riesgo de perforación. Un detalle muy infravalorado es el control de la inyección de la lente. La presión ejercida sobre la lente debe ser suave y progresiva para evitar que esta se proyecte contra el cristalino. En conclusión, es de vital importancia de una técnica quirúrgica meticulosa y una planificación preoperatoria detallada para garantizar la integridad del cristalino en la cirugía de implante de lentes fáquicas de cámara posterior.
Dr. Luis Real doctorlareal@gmail.com
Las lentes fáquicas de cámara posterior representan un avance significativo en la corrección quirúrgica de errores refractivos elevados. Su implantación en la cámara posterior, por delante del cristalino, ha contribuido con una menor curva de aprendizaje en su implantación y estabilidad visual a largo plazo. El talón de aquiles de esta tecnología continúa siendo la precisión del “sizing”, es decir, el cálculo de la distancia entre sulcus y sulcus, y el correspondiente tamaño de la lente, pero en la actualidad presenta grandes avances basados incluso en inteligencia artificial.
Estas lentes, biocompatibles y de diseño sofisticado, ofrecen una alternativa viable a la cirugía querato-refractiva en pacientes con miopía, hipermetropía y astigmatismo elevados. Más aún, se ha convertido en una alternativa viable para pacientes con riesgo de ectasia e incluso con queratocono en pacientes seleccionados.
La técnica quirúrgica, aunque delicada, es altamente reproducible y presenta un perfil de complicaciones bajo. No obstante, es fundamental una evaluación preoperatoria exhaustiva para seleccionar los candidatos ideales y garantizar el perfil de seguridad de esta técnica.
Debemos tener muy presente que es una cirugía intraocular y que estamos interviniendo pacientes con el cristalino sano y que ha pesar de presentar una baja tasa de complicaciones, de presentarse, cualquier complicación podría resultar catastrófica, por lo que es importante resaltar que en el implante de lentes fáquicas, la seguridad es lo primero.
do que por inercia, el cuchillete penetre abruptamente a la cámara anterior, con el riesgo lógico de tocar el cristalino. La estrategia para evitar esta potencial complicación radica en la presión que se ejerce al cortar con el cuchillete de la incisión principal. En lugar de ejercer una gran presión en el sentido axial, debemos ejercer una presión moderada, y realizar movimientos tangenciales del mango del cuchillete, de un lado al otro mientras incidimos (Ver figura 2). De esta manera vamos creando la incisión de forma controlada, lenta pero segura.
4. Al inyectar la lente fáquica, debemos tener la precaución de tener total control de la presión ejercida sobre la lente durante la inyección y durante su paso por la punta estrecha del inyector. Estas lentes suelen ser de un material blando, pero a pesar de eso, debido a una presión excesiva al momento de inyectar es una posibilidad que la lente salga disparada como un proyectil contra la cara anterior del cristalino, lo que puede causar como complicación a mediano plazo la aparición de catarata. Debemos asegurarnos que el paso de la lente fáquica por la punta del cartucho sea lo más controlada posible e incluso si encontramos algún tipo de resistencia, esta pueda ser vencida con una aplicación de presión sobre el émbolo que sea suave y progresiva. Si esta resistencia fuese excesiva, de ninguna manera deberíamos aumentar la presión masivamente. Al contrario, si esto ocurre, debemos retirarnos de la incisión y evaluar el paso de la lente directamente en el microscopio fuera de la cámara anterior, para volver a intentarlo solo si el paso es con una resistencia moderada pero fluida como es lo usual.
5. Otra de las causas del aumento anormal de la resistencia durante la inyección tiene que ver con el tamaño de la incisión. Si la incisión es muy pequeña, ella misma puede actuar como retén a la inyección de la lente, pues al salir del cartucho, la lente tendrá la intención de recuperar su forma normal, es decir a desplegarse. Si la luz de la incisión es muy pequeña, ofrecerá resistencia al paso. Intuitivamente, el cirujano aumenta la presión ejercida sobre el émbolo pudiendo pasar dos cosas. Esta presión empuja el cartucho hacia atrás pudiendo quedar atrapada la lente en la incisión, o causará que el exceso de presión rompa la resistencia de la incisión la lente sea disparada como un proyectil contra la superficie del cristalino. Eludir estas complicaciones es simple, usemos incisiones de tamaño adecuado. El tamaño adecuado depende de la lente fáquica de preferencia, pero usualmente es de mayor riesgo usar incisiones de menos de 3 mm. Puede hacerse con éxito al usar incisiones de 2.75 mm, pero el riesgo aumenta. El éxito de tener una incisión de tamaño adecuado es poder tener la punta del cartucho ligeramente insinuada dentro de la cámara anterior. Si logras ver la curva superior de la punta del cartucho por delante de la incisión, sabrás que estás en el punto adecuado para comenzar la inyección de forma muy segura (Ver figura 3).
El implante de lentes fáquicas es una cirugía refractiva intraocular que se realiza en pacientes sanos, por lo tanto, la seguridad es lo primero.
Observar la curva del cartucho ligeramente por delante del labio de la incisión es el signo para evitar la contrapresión de la incisión a la inyección de la lente.
Figura 2. Movimientos tangenciales del mango del cuchillete, de un lado al otro mientras incidimos, para evitar presión axial excesiva.
Figura 3.
alternativa para pacientes con queratotomía radiada y bajo conteo endotelial
Imagen 1. Primera consulta
Foto clínica a color de ojo izquierdo, con queratotomía radiada y evidencia de subluxación de lente intraocular de una pieza con háptica hacia cámara anterior señalada con flecha.
Imagen 2. Ultrabiomicroscopía
Se observa háptica en contacto con ángulo iridocorneal nasal y otra háptica en contacto con cuerpo ciliar.
Historia clínica
Se trata de un paciente masculino de 61 años, con antecedentes médicos de Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial. En su historial oftalmológico destaca una queratotomía radiada realizada en 2004; fue sometido a cirugía de catarata en el ojo izquierdo en 2013 y en el ojo derecho en 2016.
En noviembre de 2024 consulta por trauma ocular cerrado de ojo izquierdo de seis meses de evolución. Desde junio de 2024, ha experimentado disminución de la agudeza visual y diplopía monocular de ojo izquierdo.
OD
OI
Agudeza visual 20/60 (.) 20/ 40 20/200
Refracción -3.00=-3.50x20 No refracta
PIO icare 12 18
Segmento anterior
Pupila Cápsula anterior Cristalino
Segmento posterior
Córnea transparente, queratotomía radiada 12 cortes 360, cámara formada, VH4.
Dilata 5X5
Lente intraocular centrado.
40% excavación, mácula y retina aplicada, fondo coroideo.
Conjuntiva inyección ciliar 2+. Córnea transparente, queratotomía radiada 12 cortes 360, sutura en m2.5 y conjuntivilización hacia m11 con extensión de 0.5 mm hacia córnea, cámara formada VH4, cel trazas.
Dilata 4x4
Lente intraocular de una pieza con háptica subluxada hacia nasal inferior óptica y otra háptica en sulcus.
USG ojo izquierdo (12/11/24):
Pseudofáquico, con DVP, retina y coroides aplicadas. Exc del n.o. no visible estafiloma posterior, vitreitis preecuatorial inferior.
Dr. Jorge Flores Meza, Dr. Jaime Macías Martínez
Caso Clínico 38
Imagen 3. Cálculo de lente intraocular
Se realiza con biómetro ARGOS, tomando en cuenta los datos de queratotomía radiada y pseudofaquia, utilizando la fórmula de Barret True K.
Microsopía especular ojo izquierdo
NUM 19 CD 795 CV 50 HEX 53
Propuesta quirúrgica
Abordaje escleral por queratotomía radiada y bajo conteo endotelial, con incisión escleral de 5 mm bajo viscoeslástico dispersivo con explante de lente monopieza e implante de lente intraocular en sulcus de 3 piezas con abotonamiento posterior de zona óptica para mayor soporte.
Evolución: 1 mes
Córnea transparente, cámara formada, lente centrado en pupila, en la refracción subjetiva de ojo izquierdo con +3.00 = -2.00 x 170 con capacidad visual de 20/40, paciente niega diplopía. Se realiza microscopía especular al mes de operado encontrando mínima pérdida de células endoteliales.
Conclusión
El abordaje de pequeña incisión a través de esclera demuestra ser una técnica valiosa en pacientes con queratotomía radiada, debido a que, al no requerir la modificación o daño adicional de la córnea, se minimiza el riesgo de complicaciones postoperatorias. Esta técnica no sólo permite realizar una abordaje a cámara anterior de manera eficaz, sino que también facilita la extracción del lente intraocular sin la necesidad de cortes adicionales, esto reduce el riesgo de infecciones o alteraciones corneales.
Además, en pacientes con bajo conteo celular endotelial, se ha evidenciado la técnica de MSICS bajo el cuidado de viscoelástico dispersivo, presenta una menor pérdida de células
Imagen 5. MSICS
Imagen 4. Topografía Pentacam pre quirúrgico
endoteliales 7.1% en comparación con las incisiones corneales tradicionales y la facoemulsificación, que muestran una pérdida cercana al 12%. Este dato resalta no solo la efectividad de la técnica en términos de preservación celular, sino también su potencial para ser aplicada con éxito en casos complejos del segmento anterior, donde otras técnicas pueden implicar riesgos adicionales.
En este sentido, MSICS se configura como una opción quirúrgica segura y efectiva para abordar casos complejos en pacientes con antecedentes de cirugía corneal o con problemas endoteliales, demostrando que puede ser una alternativa viable frente a procedimientos más invasivos. Este enfoque permite a los cirujanos ofrecer mejores resultados, especialmente en situaciones complejas, brindando una mayor seguridad tanto en la preservación de la anatomía ocular como en la calidad visual postoperatoria. En conclusión, la técnica de pequeña incisión vía escleral no sólo representa una opción de técnica avanzada, sino también una alternativa de mayor preservación de la función visual en pacientes con condiciones oculares desafiantes.
Bibliografía:
1. Singh R, Sharma AK, Katiyar V, Kumar G, Gupta SK. Corneal endothelial changes following cataract surgery in hard nuclear cataract: Randomized trial comparing phacoemulsification to manual small-incision cataract surgery. Indian J Ophthalmol. 2022 Nov
2. Ting DSJ, Gatinel D, Ang M. Cataract surgery after corneal refractive surgery: preoperative considerations and management. Curr Opin Ophthalmol. 2024 Jan
3. Turnbull AMJ, Crawford GJ, Barrett GD. Methods for Intraocular Lens Power Calculation in Cataract Surgery after Radial Keratotomy. Ophthalmology. 2020 Jan
Imagen 6. Mes de operado
Imagen 7. Microscopía especular en mes de operado
DMEK: 10 Consejos Olímpicos para el Éxito Quirúrgico
1. Marcación del tejido
Una preparación precisa del tejido es fundamental. Durante la preparación del tejido donante, marcar el trepano periféricamente facilita la identificación de desgarros y asegura una manipulación cuidadosa. La visualización adecuada permite evitar daños al tejido y garantiza que el injerto sea perfecto.
2. Doble Roll
La posición del tejido en un doble rollo optimiza su inserción y apertura en la cámara anterior. Además, puede ser de utilidad las weck-cells para evitar manipular el tejido y mantenerlo en su posición original, lo que facilita un despliegue uniforme y evita complicaciones innecesarias.
3. Uso de azul de tripán
La queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK) es una de las técnicas más avanzadas y desafiantes en la cirugía oftalmológica. La precisión, la atención al detalle y la reproducibilidad son fundamentales para garantizar éxito y resultados óptimos para los pacientes. A continuación, presentamos 10 consejos clave para perfeccionar esta técnica, acompañados de un video que ganó el segundo lugar en el concurso de videos para oftalmólogos jóvenes del congreso de Bascom Palmer en Miami.
La tinción con azul de tripán es esencial para visualizar el tejido. Según el estudio de Ling et al. (2021), la exposición prolongada al azul de tripán (hasta 5 minutos) no es tóxica para las células endoteliales. Esto proporciona al cirujano el tiempo necesario para garantizar una visualización clara y un manejo preciso del tejido.
4. Descematorrexis
En las etapas iniciales de aprendizaje, realizar la descematorrexis con viscoelástico cohesivo puede ser más seguro. Sin embargo, a medida que se adquiere experiencia, el uso de aire simplifica el procedimiento. Independientemente del método, es crucial limpiar minuciosamente el viscoelástico cohesivo antes de proceder.
5. Identificación de tags
La presencia de remanentes de la membrana de Descemet puede interferir con la adherencia del tejido. La identificación cuidadosa de estos remanentes mediante azul de tripán garantiza una adherencia óptima del injerto y reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias.
6. Suturar la incisión principal
Cerrar temporalmente la incisión principal permite manipular el tejido con mayor control y estabilidad. Esto también ayuda a mantener una cámara anterior estable, minimizando el riesgo de desplazamiento del injerto durante la cirugía.
Dr. Pablo Larco Jr. (Ecuador)
7. Iridectomía inferior
Aunque el síndrome de Urrets-Zavalia es raro, se puede prevenir realizando una iridectomía inferior. Esto puede lograrse con tijeras de Vannas, vitrector o láser Nd:YAG previo al procedimiento. Esta práctica asegura que el flujo de humor acuoso sea adecuado, reduciendo el riesgo de hipertensión ocular postoperatoria.
8. Remoción del viscoelástico
En casos combinados de DMEK con facoemulsificación e implante de lente intraocular (triple DMEK), es esencial eliminar todo rastro de viscoelástico, especialmente detrás del lente. Esto evita complicaciones como la no apertura del tejido o una pobre adherencia.
9. Evitar la presión positiva
Una vez insertado el tejido, es crucial evitar la presión positiva en la cámara anterior, que podría causar la expulsión del injerto. La descompresión a través de las paracentesis ayuda a estabilizar la cámara y mantener el injerto en su lugar.
10. Uso de SF6 al 20%
Un metanálisis reciente demostró que el SF6 al 20% tiene una menor tasa de reburbuja comparado con aire al 100%, sin aumentar la pérdida de células endoteliales. Por lo tanto, el SF6 al 20% es altamente recomendado para todos los casos de DMEK.
Bonus Tip: preparación continua
El DMEK es una técnica que exige perfección constante. Participar en cursos especializados permite mejorar habilidades y mantenerse actualizado. Entre los cursos más destacados están:
1. Curso de Disección de Tejidos de la EBAA (Eye Bank Association of America).
2. Talleres de Queratoplastia del ESCRS.
3. Cursos de capacitación de la Academia Americana de Oftalmología (AAO).
El aprendizaje continuo y la práctica son esenciales para el dominio de esta técnica quirúrgica tan demandante. Te invitamos a visualizar el video adjunto, escaneando el código a continuación, que fue premiado con el segundo lugar en el II Young Curso Film Festival llevado a cabo durante XLVI Curso Interamericano de Oftalmología organizado por el Bascom Palmer Eye Institute, Miami-Estados Unidos.
Para más información sobre el próximo curso escribir al correo: curso@med.miami.edu
Referencias:
1. Ling JJ, Kyrillos R, Burckart KA, et al. *Optimizing Visualization of Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty Tissue: Assessing the Impact of Trypan Blue Exposure on Stain Duration and Corneal Endothelial Cell Function.* Cornea. 2021;40(3):292-298.
2. Marques RE, Guerra PS, Sousa DC, et al. *Sulfur Hexafluoride 20% Versus Air 100% for Anterior Chamber Tamponade in DMEK: A Meta-Analysis.* Cornea. 2018;37(6):691-697.
9° Encuentro Ocular Surface Master Class: Desafiando el criterio del cirujano
Durante el 9° Encuentro Ocular Surface Master Class, organizado por Laboratorios Sophia, el Dr. Rafael Paz Franco presentó un caso clínico que desafió los límites del enfoque quirúrgico convencional, destacando la relevancia de un abordaje multidisciplinario en el tratamiento de casos complejos.
El caso involucró a un paciente de 57 años, biólogo marino originario de la Ciudad de México y residente itinerante por su profesión. Este paciente llegó a consulta con un nivel de conocimiento excepcional sobre su condición ocular y sobre el médico que lo atendería, lo que facilitó una comunicación clara y efectiva desde el primer momento.
Historia médica
Hace dos años, el paciente fue diagnosticado con VIH+ y presentaba al momento de la consulta carga viral indetectable, con un recuento de CD4+ de 355 células/ml, bajo tratamiento antirretroviral con una terapia triple que incluye AZT (Zidovudina) y Caletra (Lopinavir/Ritonavir). Su primera manifestación del síndrome de inmunodeficiencia adquirida fue la patología oftálmica.
Evaluación ocular
Durante la evaluación de agudeza visual, se obtuvieron los siguientes resultados:
Agudeza visual:
• Ojo derecho: 20/400 (.) 20/60
• Ojo izquierdo: 20/60 (.) 20/40
Observando en biomicroscopía una neoplasia que infiltraba el estroma corneal, provocando una indentación hacia la cámara anterior. En el sector temporal del ojo derecho se observó una aparente pérdida de la continuidad escleral hacia el limbo. Se evaluó al paciente de forma exhaustiva incluso en quirófano para determinar extensión hacia tarso inferior que se ha reportado como indicación de cirugía radical y tratamiento coadyuvante.
Exámenes complementarios
Para evaluar con mayor precisión la gravedad de la afección, se realizaron exámenes complementarios, incluyendo la Ultra
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Flujo de trabajo más rápido proporcionado por RS-1 Glauvas OCT
En esta entrevista, el Dr. Axel Orozco Hernández, especialista en retina con amplia experiencia en imagen de retina, comparte su experiencia del RS-1 Glauvas OCT en su clínica especializada en enfermedades hereditarias de retina, en el occidente de México, donde atiende tanto a pacientes clínicos como de protocolos de investigación. Realizó su posgrado en la Asociación para Evitar la Ceguera en México, tuvo la oportunidad de realizar investigación en Cornell, enfocado en técnicas avanzadas de imagen. A lo largo de su carrera, ha colaborado con equipos multidisciplinarios para ofrecer atención basada en evidencia de alta calidad, lo que le permite optimizar los resultados en sus pacientes.
1. ¿Cómo utiliza el RS-1 en su práctica diaria?
El RS-1 ha cambiado radicalmente nuestra forma de trabajar, especialmente en una clínica con tanto flujo como la nuestra, donde atendemos a más de 120 pacientes diarios. Este dispositivo permite realizar capturas rápidas con imagen de alta definición, algo fundamental para manejar el volumen de pacientes que tenemos. Realizamos entre 45 a 50 capturas de segmento posterior diariamente, y con el RS-1 podemos optimizar el tiempo y la precisión de los diagnósticos. Además, la posibilidad de mostrar los resultados del análisis en tiempo real a los pacientes y sus acompañantes mejora su comprensión de las patologías, fomenta un mayor apego a los tratamientos. El RS-1 también ha permitido realizar más capturas por día, lo que optimiza los recursos y mejora la productividad general de nuestra clínica.
2. ¿Cuáles son los beneficios del RS-1 en su práctica?
Los beneficios clave incluyen su velocidad de escaneo de 250,000 A-scans por segundo, que permite obtener mayor data en poco tiempo, y las imágenes de alta calidad. Estas características nos proporcionan datos detallados y precisos para otorgar diagnósticos más acertados. Además, su algoritmo de segmentación mediante deep learning mejora la reproducibilidad de los análisis a lo largo del tiempo, lo que es fundamental para el seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas. También, los Mapas de Normalidad Estructural (SN Map, por sus siglas en inglés) ayudan a detectar sutilezas diagnósticas que podrían pasarse por alto con otras plataformas. Todo esto ha devenido en un aumento en el número de pacientes y una precisión diagnóstica más fina que no teníamos con otras plataformas.
Dr. Axel Orozco Hernández
Conozca el nuevo Ocudrive 60 cápsulas
En Bausch + Lomb estamos comprometidos con la salud ocular de los pacientes, por ello hemos buscado nuevas opciones de tratamiento.
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Como se sabe, incorporar mesozeaxantina en vitaminas o suplementos para los ojos, especialmente en combinación con otros carotenoides como la luteína y la zeaxantina, puede ofrecer una protección integral y mejorar la salud ocular en general.
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Actualmente, es la presentación que se encuentra disponible en todas las cadenas de farmacia a nivel nacional.
Qué tan buenas son las consultas de retina por IA
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Referencias:
1.- Baiza-Duran LM, Casab-Rueda H. Estudio de la Eficacia y Tolerancia de una Nueva Formulación de Latanoprost al 0.005% versus Travoprost en Glaucoma Primario de Ángulo Abierto. Rev Mex Oftalmol.; Mayo-Junio 2008; 82(3): 166-172. 2.- González JR, Baiza-Duran L,Quintana-Hau J, Tornero-Montaño R, Castañeda-Hernández G, et al. Comparisson of the stability, efficacy, and adversa effect profile of the innovator 0.005% latanoprost ophthalmic solution and a novel cyclodextrin-containing formulation. J Clin Pharmacol. 2007 Jan; 47(1):121-6. 3.- Sánchez-Castellanos VE, Paczka JA, Gómez-Aguayo F, Gil-Carrasco F, Hartleben C, Baiza-Durán L, Olvera-Montaño O, Sánchez-Rios A, Muñoz-Villegas. A pase 111, randomized, clinical, crossover study to evaluate the non-inferiority of an ophthalmic solution of preservativa-free latanoprost at 0.005% in patients with primary open-angle glaucoma. New Frontiers in Ophthalmology 2018; 4(3):1-7. 4.- Robert J. Noecker,MD, MBA, Lisa A Herrygers, MD, And Rana Anwaruddin, MD. Cornea and conjuntiva! changas caused by commonly used glaucoma medications. Cornes 2004; 23: 490-496. REGISTRO SANITARIO: 285M2O04 SSA IV
QUEREMOS QUE TODOS VEAN UN MUNDO MEJOR