RO Mx 4ta 2010

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / CUARTA EDICIÓN 2010 • VOLUMEN 40

p. 18 Caso Clínico presentado en el Instituto De Oftalmología Fundación Conde De Valenciana p. 32 Especial XXX Congreso Mexicano de Oftalmología Veracruz 2010

Objetivo: Reconstruir la Integridad Corneal y Restaurar la Visión Extracto de un destacado reporte internacional de ARVO 2010 en la subespecialidad de córnea

p. 08

Dr. Raúl Suárez.

Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana.

Apreciados Colegas En el presente número encontraran información y datos de sumo interés en temas de actualidad como son Cirugía Refractiva y Glaucoma.

En la actualidad el diagnóstico del glaucoma es todo un reto, pues el objetivo es hacerlo en una fase muy temprana para evitar la cascada de eventos que conllevan a la pérdida del campo visual y finalmente a la pérdida de la agudeza visual.

Dentro de la problemática en el diagnóstico del glaucoma un factor importante a considerar es el cultural, desafortunadamente, una buena parte de nuestra población se rige bajo el concepto de “A mí no me va a pasar” por lo tanto no acuden a revisiones periódicas aun con el antecedente familiar de glaucoma.

En las campañas que se organizan para efectuar el diagnóstico de esta enfermedad se detectan nuevos casos de este padecimiento, pero una buena parte de las personas asistentes a la campaña de detección ya tienen el diagnóstico, e incluso el tratamiento, y acuden para verificar si es real y adecuado el tratamiento.

Por lo anterior los invito a contemplar nuevas formas de establecer el diagnóstico temprano de esta enfermedad ocular que sigue siendo causa de ceguera en nuestro país.

Atentamente Dr. Raúl Suárez.

Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana.

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / CUARTA EDICIÓN 2010 • VOLUMEN 40

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NOTICIAS 06. Guadalajara sede del Congreso Mundial de Oftalmología La oculoplastía ayuda a superar el impacto psicológico de la pérdida de un ojo 07. Nueva técnica para tratar las enfermedades degenerativas de la córnea

Directora de Impresos: Eliana Barbosa Diseño Gráfico: Juan David Medina Jefe de Producción: Alejandro Bernal

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08. Objetivo: Reconstruir la Integridad Corneal y Restaurar la Visión.

Por Natalie Afshari, MD, Durham, N.C.

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Extracto de uno de los reportes más destacadoS de ARVO 2010, en las subespecialidad de córnea, según Review of Ophthalmology USA.

CASO CLÍNICO 18. Caso Clínico presentado en el Instituto De Oftalmología Fundación Conde De Valenciana

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GRUPOS DE ESTÚDIO 24. PAGSOS Enfermedades inflamatorias de la Epiesclera y Esclera (PARTE III) Por Dr. Guillermo Amescua, Dr. Anat Galor, Dr. Victor L. Pérez

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28. Primer Curso Bienal de Desarrollo e Investigación en Visión y Oftalmología

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Review of Phthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

32. XXX Congreso Mexicano de Oftalmología Veracruz 2010 46. Directorio

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NOTICIAS

GUADALAJARA SEDE DEL CONGRESO MUNDIAL DE OFTALMOLOGÍA 2016 En la pasada reunión del Consejo Administrativo del International Council of Ophthalmology (ICO), en la ciudad de Berlín, se aprobó a Guadalajara, la segunda ciudad más grande de México, como sede del Congreso Mundial de Oftalmología 2016 ® (World Ophthalmology Congress) y para su organización se eligió a la Sociedad Mexicana de Oftalmología.

El nombramiento de Guadalajara y la Sociedad Mexicana de Oftalmología que se realizó, será totalmente confirmado cuando el ICO, que jugará un importante papel en la planificación y la gestión junto con el anfitrión, haya acordado un conjunto de expectativas para el evento. Ésta será la segunda vez que el Congreso se celebre en México, la prime-

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ra fue en 1970 en la Ciudad de México, y Guadalajara se espera cumpla con las expectativas al ser una atractiva ciudad cultural (la casa de Mariachis y Tequila) con excelentes instalaciones.

Desde su creación en 1857, el Congreso Mundial de Oftalmología se convoca cada dos años para que los oftalmólogos del mundo puedan reunirse, aprender y avanzar en la ciencia y el progreso de la oftalmología. La ubicación rota entre las cuatro regiones del mundo: Asia-Pacífico, Europa, Oriente Medio y África, y América. La edición 2012 será en Abu Dhabi, Emiratos Árabes Unidos, en 2014 será en Tokio, Japón y en 2018 será en Europa. Se esperará con entusiasmo la resolución.

LA OCULOPLASTÍA AYUDA A SUPERAR EL IMPACTO PSICOLÓGICO DE LA PÉRDIDA DE UN OJO La pérdida de un ojo acarrea problemas psicológicos que pueden prolongarse más allá del periodo de adaptación a la visión monocular, el paciente se acostumbra antes a la pérdida de la visión tridimensional que al impacto que produce sobre su rostro.

Una de las dificultades que enfrenta es la asimetría facial, ésta se puede corregir mediante la inyección de toxina botulínica o ácido hialurónico, con unos resultados excelentes. Los oftalmólogos generales suelen recomendar no tratar estos casos por miedo o desconocimiento, pero un oftalmólogo especializado en oculoplástica puede, mediante una sencilla intervención

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CUARTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

ambulatoria, mejorar el aspecto del contorno del ojo sin dañar los tejidos. Aunque es bien sabido que las prótesis son de gran ayuda, se debe considerar también que el entorno del ojo debe ir adaptándose para mantener resultados naturales, de manera que el cirujano oculoplástico se encarga también de unir la prótesis a los músculos del ojo, consiguiendo que ésta se mueva en cierta medida cuando el paciente gira la mirada.

De manera alternativa, es también recomendable canalizar a los pacientes que han sufrido un trauma de este tipo a una unidad de apoyo psicológico.

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NOTICIAS

NUEVA TÉCNICA PARA TRATAR LAS ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DE LA CÓRNEA El trasplante de córnea es, en muchas de las ocasiones, la única solución para pacientes con queratectasias o ectasias corneales, sin embargo, esta intervención, aunque eficaz, resulta riesgosa por su naturaleza, además existe el peligro permanente de rechazo al injerto, necesitando usar más tarde tratamiento inmunosupresor.

De ahí la importancia del Cross-linking una novedosa técnica utilizada, por el momento, únicamente en la Clínica Baviera en España; ésta consiste en combinar vitamina B2 (RIBOFLAVINA) con los rayos ultravioleta (UVA) de manera que al producirse la interacción entre dichos elementos se provoca la aparición de nuevos enlaces entre el colágeno corneal, y así se refuerza y endurece la córnea mejo-

rando su calidad. Su aplicación se hace sobre la superficie corneal aunque debe hacerse uso del quirófano por motivos de asepsia; el tratamiento por ojo no supera los 30 minutos y una sola sesión suele ser suficiente, aunque no hay inconveniente en repetirla si fuese preciso.

El grado de eficacia de esta técnica, asegura el personal de la clínica, es muy alto, ha logrado en el 99% de los casos un endurecimiento de la córnea en un 70-80%.

Actualmente, está indicado en los casos iniciales de queratectasias, para evitar o, al menos, frenar ese proceso degenerativo. En los casos más avanzados se puede combinar con otras técnicas como los anillos corneales.

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Objetivo: Reconstruir la Integridad Corneal y

Restaurar la Visión

Este extracto fue editado por espacio, si desea mas información sobre este reporte en específico búsquelo en arvo.org

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

El énfasis continúa, en refinar y perfeccionar métodos de restaurar la visión y la estabilidad a córneas enfermas y dañadas.

Natalie Afshari, MD,

Durham, N.C.

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a córnea continúa estando entre las áreas más activas de investigación entre científicos y médicos de ARVO. Aquí presentamos algunos de los resultados de sus recientes esfuerzos. A menos de que se especifique lo contrario, estos estudios no tuvieron apoyo comercial.

Queratoplastia Endotelial Un equipo de investigadores Suizo/ Australiano combinado, informa que un tomógrafo de coherencia óptica manual puede ser usado durante la queratoplastia endotelial automática con pelado de la membrana de Descemet (DSAEK) para evaluar la interfaz donante-receptor. La serie de casos probables, observacionales, incluyó a seis pacientes consecutivamente programados para someterse a DSAEK. Se realizaron exploraciones intraoperatorias de tomografía de coherencia óptica de los 4 mm centrales de la córnea después de: la inserción del disco del donante; la instilación de aire en la cámara anterior, debajo del disco; incisiones de respiración en la córnea receptora, en cada cuadrante; intercambio de airefluido al final de la operación; y en el primer día postoperatorio.

Las imágenes de la receptor y donante se todos los pacientes en representación óptica.

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interfaz entre obtuvieron en cada sesión de Ninguna com-

plicación resultó del uso intraoperatorio o postoperatorio del tomógrafo de coherencia óptica manual. En dos pacientes hubo una disminución en la amplitud del fluido de la interfaz que después de que cada paso quirúrgico fue documentado mediante exploraciones por OCT. Al final de su operación, no quedó ningún fluido. En dos pacientes ulteriores, el fluido desapareció después de las incisiones y no reapareció durante el curso posterior de la cirugía.

En los últimos dos pacientes, la separación detectable entre el receptor y el donante permanecía inalterada a lo largo de la cirugía. Ningún paciente tenía fluido detectable dentro de la interfaz un día después de la cirugía. No ocurrió ninguna dislocación del injerto.766 Cirujanos de la Universidad de Kansas informan, que pacientes que se someten a DSAEK y desarrollan una presión intraocular fuertemente elevada, corren mucho riesgo de pérdida celular endotelial y disminución de agudeza visual.

La mejor medicina tópica para las elevaciones de la presión intraocular en tales casos puede ser un beta-bloqueador.

La revisión retrospectiva del gráfico, incluyó a 60 pacientes que recibieron auto-sutura por DSAEK (38 con distrofia de Fuchs, seis por queratopatía bullosa seudofáquica, siete con edema, seis por injerto fallido, y tres por distrofia polimorfa posterior).

CUARTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Cuarenta y uno no tenían ningún diagnóstico de glaucoma, 10 desarrollaron una presión intraocular elevada y nueve padecían de glaucoma. Dos pacientes normales y uno de glaucoma desarrollaron fallo primario. La agudeza media inicial y final fueron 20/100 y 20/30 para los normales, 20/70 y 20/60 para la presión intraocular elevada, y 20/400 y 20/60 para el glaucoma.

Todos los pacientes con glaucoma mantuvieron la presión intraocular con sus anteriores medicinas. A la mayoría de los pacientes con elevaciones de la presión intraocular se les cambió su prednisolona por Lotemax. Tres, fueron tratados con un análogo de prostaglandina y dos con beta-bloqueador.

Tres de 10, perdieron agudeza.

Ninguno de los pacientes de glaucoma perdió la agudeza, mientras dos de 43 pacientes normales experimentaron la pérdida de agudeza. El porcentaje promedio de pérdida celular endotelial fue, 52.4 por ciento para los normales, 51.8 por ciento para las presiones intraoculares elevadas y 53 por ciento para el glaucoma. Los tres pacientes con presión intraocular elevada y pérdida de visión, tenían elevaciones de la presión intraocular mayores de 10 mm Hg, en un período de seis meses y pérdidas endoteliales de 62.1, 68.9 y 47.8 por ciento. La reducción promedio de la presión intraocular fue, 22.9

por ciento, con un análogo de prostaglandina y 65.3 por ciento con un bloqueador beta. Éste es un estudio retrospectivo pequeño y requiere ulterior examen.757 Investigadores de Roma y del Instituto Ocular Bascom Palmer de la Universidad de Miami, concluyen que un nuevo medio especialmente diseñado para tejidos pre-cortados del banco ocular, puede reducir significativamente el espesor corneal del donante y puede habilitar la preparación de lentículas muy delgadas para la queratoplastia endotelial automática con pelado de la membrana de Descemet (DSAEK), sin las complicaciones.

Veintiún ojos de 21 pacientes con disfunción endotelial, debido a distrofia de Fuchs y queratopatía seudofáquica bullosa, recibieron trasplantes. Todos los tejidos de donante fueron “desinflados” por inmersión en Thin-C, una solución diseñada para reducir el espesor corneal.

La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior, se realizó mediante un adaptador hecho a la medida, y el análisis de microscopía confocal, fue realizado para registrar el espesor corneal del donante, la densidad endotelial celular y la morfología.

Después de cuatro horas, antes del corte con microquerátomo, Thin-C redujo el espesor corneal del donante en un promedio de 100 µm. Después del corte con microquerátomo, en 20 tejidos de donante, el espesor residual de 10 córneas de donante estaba entre 115 y 195 µm y en las otras 10 córneas, entre 200 y 220 µm. Después de siete días la disminución del espesor fue por término medio, 13 por ciento y después de seis meses, 30 por ciento. La densidad celular endotelial disminuyó en promedio, un 43 por ciento después de seis meses. Postoperatoriamente, hubo un fracaso de injerto, (4.8 por ciento) a un mes, debido a complicaciones intraoperatorias.742

Entrecruzamiento de Colágeno Investigadores de New Jersey han seguido el curso natural y la correlación

clínica del haze corneal después de entrecruzamiento de colágeno en pacientes con queratocono y ectasia postLASIK. Informan que los ojos muestran un aumento del haze postoperatorio, alcanzando un máximo al mes, estabilizándose a los tres meses, y resolviéndose postoperatoriamente, significativamente entre tres y 12 meses. La cantidad de haze no parece estar en correlación positiva o negativamente con los resultados clínicos postoperatorios.

En su ensayo clínico probable, aleatorio, controlado, el entrecruzamiento de colágeno corneal se realizó en 59 ojos, 40 con queratocono y 19 con ectasia. El grupo de tratamiento recibió terapia de rayos ultravioleta/riboflavina, y el grupo de control recibió la terapia con riboflavia exclusivamente. La densitometría corneal objetiva (haze) fue medida sobre un segmento central de la córnea, de 4-mm, con imágenes de Scheimpflug como punto de referencia, y a uno, tres, seis y 12 meses, y se puso en correlación con los resultados clínicos de agudeza visual (agudeza visual no corregida y y agudeza visual mejor corregida), refracción manifiesta, y topografía manual, por Pentacam, y paquimetría. El Pentacam cuantifica el haze de la córnea en una escala de 0 a 100.

El haze preoperatorio era 15.1 ±2.51.

Alcanzó su máximo a un mes (23.6 ±4.97, p <0.001). Ningún cambio significativo fue visto en tres meses (22.3 ±5.16, p <0.001). El haze, significativamente disminuyó entre tres y seis meses (19.5 ±4.91, p <0.001), y continuó resolviéndose a través de 12 meses (17.1 ±4.41, p <0.001). A los 12 meses, sin embargo, el haze no había regresado completamente a su punto inicial. El análisis del queratocono y subgrupos de ectasia siguió un curso similar. Sin embargo, el grupo de ectasia regresó al punto de inicio a los 12 meses (15.8 ±2.30, p=0.27). Ningún cambio significativo en el haze fue observado en el grupo de control. El aumento en el haze no se correlacionó con los resultados clínicos posto-

peratorios (agudeza visual, refracción, cambios en la curvatura corneal y espesor corneal).4973 Queratectomía fotorrefractiva guiada por topografía y entrecruzamiento corneal simultáneos, en el mismo día, parecen ser superiores a los procedimientos secuenciales de entrecruzamiento de la córnea después de queratectomía fotorrefractiva en la rehabilitación visual de un queratocono que progresa, de acuerdo a un amplio estudio hecho en la ciudad de Nueva York.

El estudio retrospectivo incluyó 325 ojos queratocónicos. En el Grupo A, 127 ojos se sometieron a queratectomía fotorrefractiva guiada por topografía, por lo menos seis meses después de entrecruzamiento; en el grupo B, 198 ojos siguieron queratectomía fotorrefractiva primero, con entrecruzamiento, inmediatamente después (procedimiento simultáneo). El seguimiento promedio fue 36 ±18 meses (r: 24 a 68). Los grupos fueron examinados para verificar cambios en la agudeza visual no corregida y agudeza visual mejor corregida en valores logMAR, el error esférico radial promedio, refracción, queratometría, topografía, espesor de la córnea central, conteo de células endoteliales, grados de haze corneal y progresión ectática.

En el Grupo A, la agudeza visual no corregida, promedia mejoró de logMAR 0.9 ±0.3 a 0.49 ±0.25 y la agudeza visual mejor corregida mejoró de 0.41 ±0.25 a 0.16 ±0.22. La reducción esférica equivalente promedia (SER) fue 2.5 D ±1.2 D. La cantidad de haze promedia, fue 1.2 ±0.5 y el promedio de reducción de queratometría fue 2.75 D ±1.3 D. En el grupo B, la agudeza visual no corregida promedia mejoró de 0.96 ±0.2 a 0.3 ±0.2, y la agudeza visual mejor corregida promedia mejoró de 0.39 ±0.3 a 0.11 ±0.16. La reducción esférica equivalente promedia fue 3.2 D ±1.4 D y la cantidad promedia de haze fue 0.5 ±0.3.La reducción promedia de queratometría fue 3.5 D ±1.3. El conteo celular no cambió (p <0.05) en ningún grupo. El grupo B tuvo mayor mejora

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en agudeza visual no corregida promedia y en agudeza visual mejor corregida, así como una mayor reducción esférica equivalente promedia y queratometría promedia. El grado promedio de haze de la córnea, fue también más bajo en el grupo B. Todas las comparaciones fueron estadísticamente significativas (p <0.05 para todas las comparaciones).4967 Dado que el entrecruzamiento de colágeno produce un aumento de la autofluorescencia de colágeno, investigadores de la Universidad de California, en Irvine, dedujeron que esa autofluorescencia de colágeno podría usarse para supervisar el entrecruzamiento corneal.

Estudiaron ojos de conejo separados en cuatro grupos (tres ojos cada uno) incluyendo control 1 (epitelio intacto), control 2 (sin epitelio), control de riboflavina, y tratamiento de riboflavina con rayos ultravioleta durante 15 y 30 minutos. La solución de Riboflavin5-fosfato (0.1%) fue aplicada cada dos minutos durante 30 minutos antes y durante la irradiación de rayos ultravioleta. La rigidez corneal después del entrecruzamiento, fue medida por indentación después de la extracción de la córnea. Las córneas fueron fijadas con paraformaldehido al 2%, lavadas y seccionadas a un espesor de 300 µm mediante vibrátomo. Entonces, se examinaron las secciones del tejido usando un láser confocal, un microscopio de exploración y láser femtosecond, para generar dos señales de autofluorescencia de colágeno estimuladas por fotón; y la imagen fue recogida y la intensidad de fluorescencia fue analizada.

La fuerza de indentación a 500 µm de profundidad fue 0.97 mN (SD 0.15) para el control 1, 0.77 mN (SD 0.15) para el control 2, y 1.17 mN (SD 0.23) para las córneas tratadas sólo con riboflavina, y no se detectó ninguna autofluorescencia de colágeno. La fuerza de indentación se aumentó a 2 mN (SD 0.26) y 2.5 mN (SD 0.62) y se descubrió autofluorescencia de colágeno a una profundidad de 308 µm (STD 15) y 307 µm (SD 18) en los grupos de 15 minutos y 30 minutos de irradiación con rayos ultravioleta. No se descubrió

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ninguna autofluorescencia, en los grupos de control. La intensidad global de la autofluorescencia fue de 7,805 (SD 5,421) unidades arbitrarias (au) x µm en los grupos de 15 minutos y 11,406 (SD 5,693) au x µm en los grupos de tratamiento por rayos ultravioleta de 30 minutos. Hubo una relación significante entre la autofluorescencia de colágeno y cambios en la rigidez (R2=0.81, p <0.001).

El grupo dice que los resultados indican que la señal de autofluorescencia de colágeno podría usarse para evaluar el entrecruzamiento de la córnea por rayos ultravioleta, sobre todo la profundidad y cantidad de inducción de entrecruzamiento por las variables de entrecruzamiento dependientes de irradiación, tales como la intensidad y duración de la irradiación.4985 Cirujanos de la ciudad de Nueva York informan sobre los resultados a un año, de un ensayo clínico probable, aleatorio, controlado, de entrecruzamiento de colágeno corneal para queratocono y ectasia.

Realizaron entrecruzamiento en 59 ojos (50 pacientes), 40 ojos con queratocono y 19 ojos con ectasia y evaluaron los resultados clínicos incluyendo agudeza visual no corregida, agudeza visual mejor corregida, cilindro manifiesto, y la refracción esférica equivalente manifiesta, antes y a un año postoperatoriamente. Los cambios en la topografía también fueron determinados mediante Pentacam (Kmax y Kavg).

En el grupo completo, la agudeza visual no corregida promedia, preoperatoriamente, fue 20/149 y postoperatoriamente fue 20/133 (p=0.11). La agudeza visual mejor corregida mejoró significativamente de 20/47 a 20/35 (p <.001). El equivalente esférico de la refracción manifiesta mejoró en 1.9 D (p=0.04), aunque el cilindro manifiesto permaneció inalterado después del entrecruzamiento. Topográficamente, a un año, Kmax se aplanó en 2.5 D (p=0.01) y Kavg se aplanó en 0.8 D (p <.001). La histéresis corneal y el factor de resistencia de la córnea (por Analizador de Respuesta

CUARTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Ocular) no cambió significantemente después del entrecruzamiento.

En los subgrupos estratificados, los ojos con queratocono no mostraron ningún cambio significante en la agudeza visual no corregida, mientras que la agudeza visual mejor corregida, mejoró de 20/51 a 20/37 (p <.001). El equivalente esférico de la refracción manifiesta, mejoró en 1 D (p=0.11), pero no logró alcanzar importancia estadística.

El cilindro manifiesto permaneció inalterado después del entrecruzamiento.

Topográficamente, Kmax se aplanó en 3.1D (p=0.02) y Kavg se aplanó en 0.8D (p <.001). No hubo ningún cambio significante en la histéresis corneal o en el factor de resistencia corneal.

Similarmente, los ojos con ectasia no mostraron ningún cambio significativo en la agudeza visual no corregida, mientras que la agudeza visual mejor corregida, mejoró de 20/38 a 20/30 (p=0.003).

El equivalente esférico de la refracción manifiesta, mejoró en 1.5D (p=0.21) pero no alcanzó importancia estadística. El cilindro manifiesto permaneció inalterado después del entrecruzamiento. Topográficamente, Kmax promedio disminuyó en 1.1D (p=0.08), y Kavg tampoco logró significancia. Ningún cambio significativo se presentó en la histéresis ni en el factor de resistencia.3474 Otro grupo evaluó los resultados de una nueva y reproducible tomografía de coherencia óptica de la córnea (cOCT) durante los primeros seis meses y por lo menos tres años después de entrecruzamiento de colágeno para queratocono.

El estudio enroló en Grecia a 125 pacientes de queratocono que habían sido tratados con entrecruzamiento recientemente (Grupo A) o anteriormente (Grupo B). Fueron evaluados durante el seguimiento para: la presencia y profundidad estromal de líneas intrastromales de entrecruzamiento (I-CXL-l) usando tomografía de coherencia óptica de la córnea, el espesor corneal, agudeza visual no corregida, agudeza visual mejor corregida, queratometría, topografía, conteo celular endotelial y claridad.

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El tiempo de seguimiento promedio fue siete meses (Grupo A) y 38 meses (Grupo B). En el Grupo A, 68 de 71 pacientes demostraron I-CXL-l; en el Grupo B, 51 de 54 mostraron lo mismo. Los valores promedios del grupo A y el grupo B se figuran en la Tabla 1, abajo.

La tomografía de coherencia óptica de la córnea parece demostrar resultados corneales reproducibles a corto y largo plazo en ojos tratados con CXL, sugiriendo el uso de la tomografía de coherencia óptica de la córnea como

Tabla 1. Entrecruzamiento para Queratocono

Profundidad I-CXL-I Espesor Corneal (µm)

Grupo A

Grupo B

255

262

370

380

Agudeza visual no corregida

20/60

20/50

Agudeza visual mejor corregida

20/40

20/30

Queratometría

49.5

48.5

Conteo celular endotelial

2.550

2.600

una posible y nueva medición no-invasiva, para evaluar y ajustar los efectos intraestromales de este tratamiento en ojos con queratocono, concluyen los investigadores.4993

Queratoplastia Laminar El sellamiento con Fibrina puede ser usado como una técnica modificada para fijar el botón corneal en la queratoplastia laminar anterior profunda (DALK) sin el uso de suturas, dicen los cirujanos del Centro Ocular Shiley, de San Diego, Calif. Esta técnica es rápida, fácil y puede prevenir complicaciones potenciales causadas por las suturas. Es más, el uso de sellamiento con fibrina puede dar como resultado, un astigmatismo menos inducido.

Los investigadores realizaron disección laminar anterior profunda en 10 ojos humanos y 10 córneas del banco de donantes de ojos, usando la técnica de la Gran Burbuja de Anwar. Botones laminares cortados con microquerátomo fueron entonces colocados en el lecho estromal residual del destinatario. En cinco de los ojos, se pusieron 16 suturas para afianzar el botón; en los otros cinco ojos, usaron sellamiento con fibrina para contrabalancear el borde de la herida. Tomaron

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CUARTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

imágenes de alta-resolución de los bordes de la herida e interfaz, con tomografía de coherencia óptica del segmento anterior.

La evaluación de la tomografía de coherencia óptica demostró que los bordes de la herida en la córnea por queratoplastia laminar anterior profunda (DALK), a los que se aplicó sellamiento de fibrina mostraron una superficie lisa y regular, comparable al método tradicional de 16 suturas.

El método de sellamiento con fibrina también dio como resultado una reducción en el tiempo de operación.

Experimentos futuros que utilicen esta técnica con corte asistido con láser femtosecond, mostrarán aún mejores resultados, proporcionando una aproximación más precisa al borde de la herida.735 Investigadores de la Universidad de Mississippi, informan de una nueva técnica enzimática que facilita la separación del aire entre la membrana de Descemet y el estroma corneal profundo. Después de colocar el tejido corneoscleral humano en un recipiente hecho a la medida, se inyectó aire en el estroma de un grupo de control. Un segundo grupo recibió una inyección estromal de 2 mg/ml de Colagenasa A en solución salina balanceada que fue dejada en el estroma durante una hora. Un tercer grupo recibió una inyección de 2 mg/ml de Colagenasa A en solución salina balanceada en el estroma seguido por una inyección de aire una hora después de inyectar la Colagenasa A. Todas las inyecciones fueron realizadas con una aguja de 27-ga. en el estroma profundo sin penetrar la membrana de Descemet.

La inyección de aire o colagenasa en el estroma corneal profundo no producía una separación reproducible de la unión estroma/Descemet. En contraste, el estroma profundo y la membrana de Descemet fueron fácil y reproduciblemente separados usando una combinación de Colagenasa e inyección de aire. La separación fue confirmada por tomografía de coherencia óptica Visante, microscopía de luz y microscopía de electrón. El plano de división parece estar localizado entre la unión del estroma posterior y la capa anterior unida, de la membrana de Descemet.

El grupo dice que las aplicaciones futuras incluyen la extracción de la membrana de Descemet para el trasplante endotelial, y la técnica puede ser considerada como un adyuvante para la técnica de la Gran Burbuja.739

La técnica de la gran burbuja, como originalmente fue descrita por el Dr. Mahoma Anwar, realiza queratoplastia laminar anterior profunda (DALK) exitosa, con excelentes resultados clínicos.

La recuperación visual, comparativamente rápida, se atribuye a la disección profunda, lograda con esta técnica que probablemente crea un plano limpio de separación entre el estroma corneal y la membrana de Descemet. Un grupo del Instituto Ocular Devers, Portland, Ore., y la Universidad de Washington, St. Louis, realizó tomografía de coherencia óptica y valoración histológica de córneas del banco de ojos con las que DALK fue realizada, utilizando tanto la técnica de la Gran Burbuja, como la técnica de disección manual, para evaluar con precisión la profundidad del plano de disección.

Los bordes corneosclerales humanos fueron colocados en una cámara artificial y se intentó la técnica de la granburbuja. Después de preparación quirúrgica, los especímenes permanecieron colocados en las cámaras anteriores artificiales para evaluación fotográfica y tomografía de coherencia óptica del segmento anterior. Los especímenes se fijaron con formalina y se realizó valoración histológica.

En tres córneas, la gran burbuja se realizó con éxito, con pelado clínicamente aparente de Descemet. En una de las tres, la gran burbuja, se rompió a través de Descemet, durante la disección manual del tejido estromal superpuesto.

Examen intraoperatorio y tomografía de coherencia óptica revelaron que la ruptura ocurrió en el lugar de una anterior herida de cirugía de catarata. En un cuarto tejido la gran burbuja no pudo obtenerse y se hizo un corte manual hasta cerca de Descemet. Evaluación fotográfica y por tomografía de coherencia reveló una interfaz lisa con la disección aparente hacia Descemet en los tres tejidos de técnica de gran burbuja. El espécimen sometido a la disección manual, desplegó una satisfactoria y delgada lamela posterior. La evaluación histológica, sin embargo, reveló una sola lamela

de colágeno, de tejido estromal corneal adherente a Descemet en los casos de la gran-burbuja.

El grupo concluye que el estudio proporciona la evidencia histopatológica de que el plano de disección ocurre en la estroma profunda y deja una sola capa de estroma adherente a Descemet.

A diferencia del paso de pelado de la membrana de Descemet en la cirugía de DSAEK, la disección de DALK no ocurre entre el estroma y Descemet, como normalmente se postula. En los casos en que no se puede realizar la gran burbuja, una adecuada profundidad de disección cercana a la de la gran burbuja, puede lograrse por disección manual. Las incisiones de cirugía de catarata anteriores pueden ser un factor de riesgo de fracaso de la técnica de la gran burbuja.738 Cirujanos en Erlangen, Alemania, informan que la gran burbuja DALK causa significativas acumulaciones de aire intraestromal en la córnea.

Por microscopía de luz y electrón, analizaron la lamela corneal anterior extirpada de 10 pacientes de queratocono sometidos a DALK mediante la técnica de la gran-burbuja. Además, se hicieron correlaciones clínico-patológicas e inmunohistoquímica. Las acumulaciones de aire intrastromales se cuantificaron morfométricamente.

El aire intrastromal fue detectado en todas las lamelas extirpadas que fueron examinadas (en total, 8 por ciento del volumen estromal), pero con una gran variabilidad (SD 8.8). Las burbujas de aire intrastromales estaban caracterizadas por la forma redonda, tamaño promedio de 1,379 µm² (SD 1,031) y desplazamiento de colágeno circundante que causa una “seudo cápsula.” El aire se localizó predominantemente en una periferia de la lamela extirpada y representó hasta el 38 por ciento del volumen estromal. La diferente distribución del aire intrastromal en la periferia, fue estadísticamente significativa (p=0.016).

Para diferenciar el aire intrastromal de los diagnósticos diferenciales histopatológicos, realizaron un manchado CD68

que resultó negativo. La microscopía de luz y electrón no detectó ninguna alteración de la capa de Bowman y del epitelio, inducida por inyección de aire.

Advierten que los patólogos deben estar conscientes de este fenómeno y de la alta variabilidad topográfica. El aire intrastromal en los bordes del recipiente puede acompañarse de una disminución de la estabilidad mecánica y puede contribuir al aflojamiento de suturas postoperatorio. En consecuencia, el cirujano debe intentar limitar la inyección de aire al estroma central que se extirpa.737 Investigadores de Massachusetts Eye and Ear Infirmary en Boston notan que en pacientes que requieren implante de queratoprótesis de Boston, aquéllos con inflamación crónica, típicamente no evolucionan tan bien como aquéllos con condiciones no autoinmunes. En los pacientes con inflamación subyacente como el síndrome Stevens-Johnson, los riesgos quirúrgicos incluyen: disolución de tejido, necrosis e infección subsecuente. El grupo por consiguiente dirigió una revisión retrospectiva del gráfico, para evaluar el impacto de la terapia inmunosupresora antes y después de la implantación de la queratoprótesis de Boston (Kpro) y saber si mejora la visión y previene las complicaciones.

El estudio identificó a cinco pacientes, durante un período de seis-años que fueron puestos en terapia con micofenolato mofetil antes de la colocación de la queratoprótesis de Boston.

Los cinco pacientes tenían, antes de la cirugía, visión suficiente para contar dedos o peor, en su mejor ojo. Cuatro de los cinco pacientes se sometieron a cirugía de queratoprótesis debido a fracaso de superficie ocular secundario al síndrome Stevens-Johnson. Un paciente tuvo queratoconjuntivitis atópica severa con ulceración corneal y múltiples injertos corneales que fallaron. Todos los pacientes fueron tratados con micofenolato mofetil, por lo menos un mes antes de someterse a la cirugía de queratoprótesis. Todos los pacientes

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}

}

lograron mejora en la agudeza visual, aunque los tiempos de seguimiento variaron. Una paciente tuvo goteo de la herida debido a disolución de la córnea, después de empezar con micofenolato mofetil de baja-dosis; se sometió a reemplazo de queratoprótesis y su dosis de micoenolato mofetil fue aumentada.

Ningún paciente tuvo efectos adversos significantes con micofenolato mofetil.

Enfermedad retinal previa, y recuperación visual de glaucoma limitada en dos pacientes. Concluyen que el tratamiento con terapias immunosupresoras, previas a la implantación, puede reducir el riesgo de fracaso de queratoprótesis y pérdida de visión en este grupo de pacientes.1146 Otro grupo de Massachusetts Eye and Ear, del Servicio de Retina, informa la primera descripción de factores de riesgo significativamente asociados con desprendimiento de la retina. El estudio repasó 205 ojos de 170 pacientes que tuvieron una queratoprótesis de Boston por el mismo cirujano, hace 13 años y estadísticamente compararon las proporciones de incidencia de desprendimiento de retina.

La cantidad promedio de queratoprótesis implantadas por ojo fue 1.3 (r: uno a cuatro) con un período promedio de seguimiento después de la primera cirugía de 3.9 años. Cuarenta y cuatro ojos (21.5 por ciento) desarrollaron desprendimiento de la retina después de un promedio de 2.6 años (r: un mes a 9.5 años) de seguimiento. Factores predictivos significativos de desprendimiento de retina, incluían: formación de una membrana retroqueratoprotésica (p <0.001); la ocurrencia de una vitritis estéril (p <0.001) o endoftalmitis (p=0.002) después de queratoprótesis; haber tenido un reemplazo de queratoprótesis en el mismo ojo (p=0.006); y goteo de humor ácueo en el período postoperatorio (p <0.001). A pacientes que recibieron una queratoprótesis debido a un desorden autoinmune o sistémico que afectó su córnea (en oposición a una patología local), también se les encontró un alto riesgo de desprendimiento de la retina

14

(p <0.001). El estado del cristalino en el momento de la cirugía, anterior vitrectomía realizada al mismo tiempo que una queratoprótesis, colocación de tubo de desviación al mismo tiempo o después de queratoprótesis y membranectomía o capsulotomía de láser YAG, no demostraron predecir desprendimiento de la retina. La incidencia calculada de desprendimiento de la retina en la población entera del estudio, fue 8.3 por ciento en un año. Entre todos los pacientes que tuvieron un desprendimiento de retina, a 14 (32.6 por ciento) les ocurrió dentro del primer año después de la cirugía, a 26 (60.5 por ciento) les ocurrió dentro de tres años y a 37 (86 por ciento) les ocurrió dentro de cinco años.1140 Cirujanos de la Universidad de Iowa y la Universidad de Kansas, evaluaron la actuación de otro dispositivo protésico, la queratoprótesis AlphaCor, cuya composición ofrece biointegración con la córnea receptora. En un período de cuatro-años en un solo centro, se colocaron ocho dispositivos AlphaCor en pacientes considerados candidatos de queratoplastia de alto riesgo. La edad promedia en el momento de la cirugía era 60 años (r: 27 a 80 años). La cantidad promedia de queratoplastias por paciente antes de la colocación de AlphaCor era 3.25 por paciente. La agudeza visual mejor corregida preoperatoriamente, iba desde movimiento de la mano a un metro de distancia hasta 20/250. Tres de los ocho pacientes tuvieron cirugía Tipo I que usa una pequeña incisión limbal, con un flap conjuntival Gundersen. Tres tuvieron cirugía Tipo II que usa una pequeña incisión temporal en córnea clara. Dos, tuvieron cirugía Tipo III que usa una pequeña incisión tipo herida de queratoplastia.

Seis de los ocho pacientes (75 por ciento), mantienen retención activa del dispositivo, superior a lo que informa la literatura. En seis pacientes activos, dos pacientes tienen agudeza visual mejor corregida 20/40 o mejor, mientras que cuatro, tienen visión de 20/200 o peor (r: 20/20 hasta contar los dedos a 30 cm

CUARTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

de distancia). Preexistente neuropatía óptica glaucomatosa de final de fase, es la razón para la escasa visión en tres de los cuatro ojos con peor vista. En tres pacientes se presentó disolución estromal, a pesar del uso de Medroxiprogesterona tópica. De éstos, dos fueron tratados exitosamente con queratoplastia de injerto laminar. En cuatro de ocho pacientes ocurrió formación de membrana retroprotésica. Dos de éstas ocurrieron en pacientes con cirugía Tipo I y dos ocurrieron en pacientes con cirugía Tipo II. Ninguna membrana retroprotésica apareció con el Tipo III de cirugía, superior a los resultados que se informan en la literatura. La cirugía Tipo III puede llevar a menos formación de membrana retroprotésica. La cirugía Tipo II seguida del uso de una lente de contacto superpuesta apropiada para el sistema, es necesaria para la mejor actuación visual en los ojos con excelente potencial visual.1151

Nueva Tecnología Investigadores en Roma, Italia, compararon los resultados postoperatorios a un año, de queratoplastia laminar anterior, asistida por láser femtosecond (femto-ALK), queratoplastia laminar anterior profunda asistida por láser femtosecond (femto-DALK), y queratoplastia laminar anterior profunda manual, (mDALK) para queratocono.

Acopiaron datos de agudeza visual no corregida, mejor agudeza visual corregida con gafas, astigmatismo corneal, paquimetría corneal, densidad celular endotelial, curvatura corneal y sensibilidad al contraste en 21 ojos femto-ALK, 19 ojos femto-DALK y 21 ojos mDALK. No hubo ninguna diferencia significante entre femto-DALK y mDALK en agudeza visual no corregida, agudeza visual mejor corregida y sensibilidad al contraste; tampoco hubo ninguna diferencia significante entre las tres técnicas en el conteo de densidad celular, curvatura corneal y paquimetría de la córnea.

La diferencia mayor se encontró en el tiempo de recuperación de la agudeza

visual no corregida y la agudeza visual mejor corregida con gafas, y en los resultados de sensibilidad al contraste entre las técnicas de DALK y la técnica de ALK en las cuales, los peores resultados durante el primer año de seguimiento se relacionaron con la cicatrización de la interfaz.1130 Además, al cortar la córnea del donante y del receptor en un modelo de entrelazamiento que pretende promover la alineación del tejido anterior-posterior y aumento de la estabilidad de la herida, el láser femtosecond puede crear marcas de alineación radial, tanto en el donante como en el receptor, para promover una distribución del tejido, longitud de la sutura y radio más parejos. Un grupo del Instituto Ocular Gavin Herbert, Irvine, Calif., evaluó la efectividad de estas marcas radiales reduciendo el astigmatismo postoperatorio.

Compararon retrospectivamente 99 casos de queratoplastia habilitada para láser femtosecond (FLEK) con o sin 12 marcas radiales de alineación en la córnea del donante y del receptor. Todos los casos usaron una incisión en zig-zag.

El astigmatismo postoperatorio basado en queratometría simulada y refracción manifiesta, fue comparado a uno, tres, seis y nueve meses después de la cirugía; los resultados aparecen en la Tabla 1.

No se encontró ninguna diferencia significativa en astigmatismo postoperatorio comparando cirugías hechas con marcas de alineación radiales, contra cirugías sin marcas radiales (todos los valores p >0.17). A pesar del sentido subjetivo de los cirujanos, de que durante la cirugía, las marcas radiales ayudan a lograr distribución de tejido, longitud de sutura y radio más parejos, los datos no sugieren diferencia en el resultado.

Las marcas de alineación radiales pueden ayudar a lograr distribución del tejido, longitud de la sutura y radio en FLEK, pero este análisis de casos realizado con y sin las marcas radiales no muestra ninguna diferencia en astigmatismo postoperatorio.1119

Queratocono ¿Es una córnea posterior irregularmente formada, mejor indicador de queratocono, que la superficie anterior, que se usa a menudo, para la exploración del queratocono? Investigadores de varias instituciones en Tennessee, se propusieron probar esa hipótesis, examinando las características ópticas del queratocono y del queratocono forme fruste.

Se recogieron datos de Pentacam de 18 ojos con queratocono y 22 ojos astigmáticos en este estudio. Dentro de los ojos con queratocono, ocho eran benignos, con agudeza visual mejor corregida manifiesta de 20/25 o mejor. El diagnóstico del queratocono forme fruste dependía del estado del otro ojo del mismo sujeto, otras indicaciones del queratocono, e historial de la familia. Los ojos con queratocono restantes, comprendieron cinco casos moderados, con una agudeza visual mejor corregida de 20/30 a 20/40, y cinco que estaban peor que 20/40. Los 22 ojos astigmáticos tenían todos una agudeza visual mejor corregida de 20/25 o mejor. Los mapas de elevación anterior y posterior se descompusieron en polinomios de Zernike para obtener la media de la raíz cuadrada de error (RMSE) por encima del segundo orden, que representa modelos complejos de alto orden. La diferencia entre los dos valores de la media de raíz cuadrada de error, se usó como un tercer indicador. Los valores extremos de la media de raíz cuadrada de error de los ojos astigmáticos se usaron como el criterio de examen (por ejemplo, especificidad del 100 por ciento).

La descomposición de la córnea de 7-mm de diámetro, demostró que la media de raíz cuadrada de error anterior, falló en siete de los 18 ojos con queratocono (61 por ciento de sensibilidad); cinco en el queratocono de forme fruste, uno en moderado, y uno en avanzado. Ambos posteriores y la diferencia de la media de raíz cuadrada de error, falló en cuatro de los 18 (78 por ciento de sensibilidad); tres queratoconos de

forme fruste y un queratocono moderado. El resultado de 6-mm mostró que el anterior, falló en siete de los 18 (61 por ciento de sensibilidad); cinco queratoconos de forme fruste, uno moderado, y uno avanzado.

El posterior y la diferencia de la media de raíz cuadrada de error, fallaron en seis de los 18 (67 por ciento de sensibilidad); cinco queratoconos de forme fruste y un queratocono moderado. El resultado de 5-mm encontró que el anterior falló en ocho de los 18 (56 por ciento de sensibilidad); cinco queratoconos de forme fruste, dos moderados, y uno avanzado.

El posterior falló en seis de los 18 ojos (67 por ciento de sensibilidad) y la diferencia de la media de raíz cuadrada de error, falló en cinco de los 18 (72 por ciento de sensibilidad).

La superficie de la córnea posterior proporciona indicación más significante del queratocono, que la superficie anterior. El análisis en un área mayor de la córnea, mejora la sensibilidad de detección. La irregularidad de la córnea anterior o posterior, es un indicador suficiente de queratocono precoz, pero a veces se requiere información adicional, para diagnosticar clínicamente el queratocono forme fruste.4963

Miscelánea Las gotas oculares de Azitromicina al 1.5%, son un tratamiento potente para la queratoconjuntivitis flictenular que complica la rosácea ocular infantil, según un estudio de París, Francia.2387 El estudio retrospectivo incluyó a 15 niños que padecen rosácea ocular y que fueron tratados con azitromicina al 1.5%. Diecinueve ojos de ocho niños y siete niñas, de edad de 8 ±4 años, fueron tratados. La enfermedad fue resistente a la higiene del párpado en 15 casos, a la Eritromicina oral en dos casos, y a los esteroides tópicos en tres casos. Todos los pacientes padecieron de queratoconjuntivitis flictenular con blefaritis.

Recibieron Azitromicina al 1.5% b.i.d. durante tres días consecutivos cada 10 días, asociada con higiene del párpado.

15

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}

-2

riesgo aumentado de glaucoma primario de ángulo abierto en los negros.

-6

Desviación principal (dB) -5 -4 -3

En el estudio, 556 ojos (302 pacientes consecutivos) se sometieron a evaluación oftálmica comprensiva, incluyendo la medición de la presión intraocular por aplanación de Goldmann, histéresis corneal y presión intraocular compensada por la córnea (con el Analizador de Respuesta Ocular), espesor de la córnea central por paquimetría ultrasónica, y la desviación promedia (MD) por perimetría automática estándar 24-2 SITA.

7

8

9

CH

Ave Negros

10

11

12

Blancos Hispanicos

Figura 1 La histéresis corneal puede diferir significantivamente con base en la raza, dicen los investigadores en dos instituciones de la ciudad de Nueva York.

La inflamación ocular se resolvió en dos meses, considerando que la queratoconjuntivitis flictenular se curó entre cuatro a seis meses en todos los casos. La inflamación palpebral disminuyó parcialmente en 13 pacientes. El tratamiento se detuvo después de seis meses sin repetición (seguimiento, tres a nueve meses sin tratamiento).

Un equipo del Colegio Médico de Weill Cornell y del Colegio Médico de Nueva York evaluó las relaciones entre la histéresis corneal y el glaucoma, en una población de negros, blancos e hispánicos. Se identificaron: el espesor de la córnea central y la histéresis corneal, un marcador de viscoelasticidad corneal, como factores de riesgo de glaucoma y su progresión.

Mientras el predominio del glaucoma varía según la raza, en el Estudio de Tratamiento de Hipertensión Ocular, una córnea central delgada y un disco óptico en ventosa, constituyen un

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CUARTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

La histéresis corneal y el espesor de la córnea central fueron significativamente diferentes entre 166 negros, 196 hispanos y 195 pacientes blancos (p <0.001). La histéresis corneal promedia fue 8.4 mmHg y el espesor de la córnea central fue 530.5 µm en los negros, 9.6 mmHg y 544.5 µm en hispánicos, y 9.7 mmHg y 551.6 µm en los blancos. Estas diferencias permanecieron significativas después de controlar la edad, sexo y desviación promedia (p <0.001). La histéresis corneal, pero no el espesor corneal, estaba asociada con empeoramiento de la desviación promedia (p <0.05). Hubo evidencia de modificación de efecto estadísticamente significativa, con la magnitud de cambio de desviación promedia como una función de histéresis corneal, mayor entre blancos y menor entre hispánicos (p <0.05; Ver la Figura 1). El cambio predicho en la desviación promedia (dB) con un aumento de desviación normal de histéresis corneal (2.64) fue 1.78 para blancos, 0.83 para los negros y 0.31 para hispánicos.

La histéresis fue significativamente diferente entre los blancos, negros e hispánicos. Entre las razas, una histéresis corneal inferior estuvo asociada con un empeoramiento de la desviación promedia. Esta asociación parece mayor en los blancos y menor entre hispánicos.4624 La Dra. Afshari es profesora asociada de oftalmología en el Centro Ocular de la Universidad de Duke. Ella recibe patrocinio de Investigación Para Prevenir la Ceguera así como del Instituto Nacional Ocular. RO

R

sterilization redefined

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{ Caso Clínico }

Presentado en:

Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana

Autores:

Dr. Vicente Correa Gómez-Residente de tercer año Dra. Marisol Garzón-Médico Adscrito al Departamento de Segmento Anterior Dr. José Luis Rodríguez Loaiza-Médico adscrito al Departamento de Retina y Vítreo Dr. Eduardo Chávez Mondragón-Jefe del Departamento de Segmento Anterior Dr. Federico Graue Wiechers-Jefe del Departamento de Retina y Vítreo

Padecimiento actual Motivo de consulta: Baja de la agudeza visual de 6 meses de evolución en forma progresiva en OD.

Exploración oftalmológica AV

Ficha de identificación: Sexo: Femenino.

Edad: 74 años.

Residente del D.F.

OD 20/200 (.) NM OI MM / PPLDC

Ocupación: Ama de casa.

Refracción

Toxicomanías negadas.

OD: -1.50 = -1.75 x 125 OI: No sombras

APP: Hipertensión Arterial, tratada con IECA

Queratometrías OD 44.62/47.25 x 154 OI 45.00/46.62 x 38

(captopril) ICC tratada con medicamento no especificado.

PIO

A.Qx: Negados.

OD: 16 mmHg OI: 17 mmHg

A. Traumáticos: Negados.

AHF: Negados.

A. Alérgicos: Negados.

A. Oftalmológicos: Qx EECC el 3 de abril de 2009 Blefaritis escamosa, tratada con aseo y shampoo con selenio.

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Historia de agudeza visual

Visitas

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Fecha

Agudeza Visual

0

3/abril/09

MM

1

4/abril/09

20/300 (.) 20/100

2

6/abril/09

20/200 (.) 20/60

3

16/abril/09

20/100 (.) 20/50

4

23 /abril/09

20/100 (.) 20/50

5

7/mayo/09

20/60 (.) 20/50

6

22/mayo/09

20/80 (.) 20/30

7

11/junio/09

20/80 (.) 20/30

8

25/agosto/09

20/60 (.) NM

9

5/febrero/09

20/80 (.) 20/70

10

16/marzo/09

20/200 (.) NM

Estudio de diagnóstico Fluorangiografía FAG

Diagnóstico Edema macular quístico secundario a pseudofaquia.

Edema Macular Quístico Causas Inflamación ocular, OVCR o rama, RD, Afaquia, Pseudofaquia.

Introducción Los pacientes con Edema Macular Quístico muestran quistes orientados de forma radial.

En la oftalmoscopia se observan áreas de fluido clínicamente detectables en el área macular.

Líquido entre plexiforme externa y nuclear interna.

Cirugía intraocular más realizada en el mundo.

Mayor tecnología – mayores expectativas.

Astigmatismo en población general.

Irvine 1953.

Conocido como Sx de Irvine-Gass.

FAG – patrón petaloide.

20% FACO o EECC -> datos + en FAG sin manifestar baja AV. Baja de la AV de manera significativa en 1%.

Fisiopatología Inflamación intraocular.

PG -> Disrupción de las uniones estrechas de la red capilar perifoveal.

21

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Factores de Riesgo

Inhibidores Anhidrasa Carbónica.

Catarata complicada, RCP, pérdida de vítreo, trauma al iris, tracción vítrea en la herida.

• Polaridad del sistema de transporte iónico.

> 20% la incidencia.

• Aumenta el flujo de líquido subretiniano hacia la coroides reduciendo el edema.

Aumenta en pacientes diabéticos.

• Dosis 500 mg/día, por 1 mes.

Aumenta en pacientes con uveítis.

Esteroides.

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• Inhibe la formación de PG y Leucotrienos.

Incidencia • 4 a 12 semanas.

• Propiedades vasoconstrictoras, disminuyen el edema.

• Reportes de meses o años.

• Tópico, periocular, oral, e intravítreo.

• Resolución a los 3 - 12 meses en un 80%.

• Triamcinolona intravítreo.

• Cronificación 1%.

• Implantes intravítreos.

Cuadro clínico

• 15 ojos de 15 pacientes.

• Visión borrosa y metamorfopsias.

• Antecedentes.

• Pérdida del BF. • Punto amarillo.

• Engrosamiento macular.

Diagnóstico • Exploración clínica.

• FAG: Fuga depende de la disfunción endotelial vascular.

1 - Warren K, Fox J. TOPICAL NEPAFENAC AS AN ALTERNATE TREATMENT FOR CYSTOID MACULAR EDEMA IN STEROID RESPONSIVE PATIENTS. Retina, the Journal of Retinal and Vitreous Diseases, 2008.

2 - Spitzer M, Ziemssen F, et al. Efficacy of intravitreal bevacizumab in treating postoperative pseudophakic cystoid macular edema. Journal of Cataract and Refractive Surgery, 2009 (34): 1. pp 70-5.

3 - Wolf E, Braunstein A, et al. Incidence of visually significant pseudophakic macular edema after uneventful phacoemulsification in patients treated with nepafenac. Journal of Cataract and Refractive Surgery, 2007 (33): 9. pp 1546-9.

22

• OCT: Grosor retiniano c/ imágenes de alta resolución.

Tratamiento AINES –> inhibición de la cicloxigenasa.

• Diclofenaco = en altas concentraciones < la formación de productos de lipoxigenasa.

• Refractarios a tratamiento.

• 1.25mg Avastin.

•OCT. • AV y grosor retiniano.

• Disminución de grosor.

AV: • Mejoró en 1 paciente.

• Sin cambios en 12 pacientes.

• Empeoró en 2 pacientes.

• Inyecciones repetidas – sin cambio2.

Tratamiento Quirúrgico Estudio “Vitrectomía en áfacos con edema macular cistoideo” en 1985 Mejor AV en pacientes refractarios a tratamiento.

• Ketorolaco, Indometacina también se han usado AINE + esteroide – mayor recuperación.

Prevención3

Respondedores a esteroides.

FACO sin complicaciones.

• 15 pacientes.

•Prednisolona tópica.

• EMC clínico y FAG.

•Prednisolona + Nepafenaco 0.1%.

• Nepafenaco 0.1%.

•240 vs 210 pacientes.

• Mejoría a 4 y 12 semanas1.

•OCT.

CUARTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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GE

GRUPOS DE ESTUDIO

PARTE III

Enfermedades inflamatorias de la

Epiesclera y Esclera (Este artículo fue impreso con autorización del Pan American Group of Study in Ocular Science) Dr. Guillermo Amescua, Dr. Anat Galor, Dr. Victor L. Pérez

Patologías sistémicas asociadas a escleritis El cincuenta por ciento de los pacientes con escleritis son diagnosticados con patología sistémica [3, 18]. Las condiciones asociadas pueden ser divididas en tres categorías: inflamatorias, infecciosas y otras. El 40% de los pacientes presenta una asociación a patología autoinmune y un 7% de los pacientes con escleritis están relacionados a un proceso infeccioso. [3, 18] Las patologías reumatológicas más común-mente asociadas a escleritis son: artritis reumatoide (18-33), seguida por vasculitis sistémica, siendo la Granulomatosis de Wegeners la más común (7-19%), lupus eritematoso sistémico (LES)(4-7%), enfermedad inflamatoria intestinal (4-7%) y policondritis relapsante (3%) [3, 17]. Otro tipo de patologías sistémicas asociadas a escleritis son: sarcoidosis [19, 20] crioglobulinemia, [21] urticaria vasculitis hipocomplementemica. [22] La infección más comúnmente asociada con escleritis es herpes zoster. [18] En los casos de pacientes que presentan escleritis asociada a patología sistémica, 80% de los casos el diagnóstico sistémica era ya conocido.

En un estudio se encontró que en aproximada-

24

CUARTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

mente 15% de los pacientes diagnosticados con escleritis, un diagnóstico de patología sistémica fue realizado debido a la evaluación inicial y un 8% de los casos desarrollaron algún tipo de patología sistémica durante el seguimiento clínico de escleritis.[18] La vasculitis sistémica, fue la patología más comúnmente encontrada durante la evaluación inicial de un cuadro de escleritis.[18] En el caso de pacientes con escleritis sin enfermedad sistémica asociada; un nuevo diagnóstico de enfermedad reumatológica fue encontrado en un promedio de 4% por persona-año. [18] Este dato epidemiológico es importante debido a que la incidencia de enfermedad reumatológica en pacientes con escleritis es mayor que en la población en general.[23]

Evaluación clínica de la escleritis: La evaluación debe iniciar con una historia clínica detallada y completa, además de un examen físico completo. Se deben realizar preguntas específicamente enfocadas a síntomas relacionados a enfermedades comúnmente asociadas a escleritis, incluyendo AR, Granulomatosis de Wegeners y enfermedad inflamatoria. Una etiología de origen infeccioso siempre debe considerase, además de historia quirúrgica ocular o trauma ocular. Todos los pacientes con un diagnóstico nuevo de

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GRUPOS DE ESTUDIO

Tabla 2: Evaluación Inicial Estándar Biometría Hemática Completa

Exámenes basados en la historia clínica y examen físico PPD (prueba de tuberculina en piel)

Panel Metabólico completo

Radiografías de articulación sacro -iliaca

Examen General de Orina/Microscopia del Sedimento Urinario

Tomografía de Senos Nasales

Anticuerpos anticitoplasmáticos de neutro filos (ANCA P y C)

Perfil Viral de Hepatitis

Radiografía antero-posterior de Tórax

Niveles Serico de IgE

RPR

Evaluación Gastro-intestinal

Anticuerpo treponémicos fluorescente

Cultivos para bacterias, virus y hongos

Anticuerpos sericos contra Borrelia burgdorferi

Biopsia de Esclera

Figura 7 Ecografía de Modo B en Escleritis Posterior

Tabla adoptada de: Galor A, Thorne JE. Scleritis and peripheral ulcerative keratitis.

Rheum Dis Clin North Am. 2007 Nov;33(4):835-54

escleritis deben ser evaluados para un diagnóstico probable de vasculitis sistémica. (Tabla 2). Los exámenes de rutina incluyen: biometría hemática completa, panel metabólico completo, examen general de orina, sedimento urinario, autoanticuerpos perinucleares citoplasmáticos antineutrófilos del tipo C (c-ANCA, p-ANCA) y radiografía postero-anterior de tórax. Infecciones como sífilis, enfermedad de Lyme o Borreliosis deben ser consideradas, se recomienda ordenar los siguientes estudios de laboratorio: FTAABS, RPR, ELISA para detección de anticuerpos anti borreliosis.

Evaluaciones más dirigidas pueden ordenarse basándose en datos encontrados durante la historia clínica y el examen físico. La mayoría de los pacientes con AR o LES ya presentan el diagnóstico antes de presentar el cuadro agudo de escleritis, de tal forma que ordenar anticuerpos antinucleares o niveles de factor reumatoide pueden ser no necesarios. Otros exámenes diagnósticos que pueden ser necesario son, la prueba de tuberculina en piel (tuberculosis), radiografía de la articulación sacro-iliaca (espóndilo artropatías), radiografías o tomografía de senos nasales (Granulomatosis de Wegeners), Panel viral de Hepatitis B y C. (Hepatitis B está relacionada a Poliarteritis nodosa y hepatitis C a crioglobulinemia). En cualquier caso de escleritis en el que se sospecha de una etiología infecciosa, cultivos y/o biopsia de esclera pueden ser necesarios para asegurar el diagnóstico.

La ecografía es muy útil para la evaluación de escleritis posterior y puede demostrar engrosamiento de la esclera y/o fluido en el espacio del Tenon. (Figura 7). Al hallazgo de encontrar fluido en el espacio del Tenon al nivel del nervio óptico, se le llama “Signo-T”. La tomografía computarizada de órbitas también puede ser utilizada en casos de escleritis posterior, en la que se puede encontrar engrosamiento de la esclera e inflamación de la órbita.

Complicaciones de la escleritis: La escleritis puede asociarse con morbilidad ocular significante.[13] La pérdida de la agudeza visual puede resultar debido a muchos factores, incluyendo: uveítis, cataratas, patología corneal (queratitis, adelgazamiento corneal), glaucoma y enfermedad de segmento posterior (edema macular cistico, edema del disco óptico, desprendimiento de retina exudativo y pliegues coroideos). Otras complicaciones poco comunes incluyen: adelgazamiento de la esclera y ruptura del globo ocular durante trauma leve. En un estudio se encontró que la uveítis anterior se presentea en el 42% de los pacientes con escleritis, 17% presentaron cataratas y 14% queratitis periférica ulcerante, glaucoma en13%, y enfermedad del segmento posterior en 6%.[17] Las primeras tres complicaciones fueron encontradas más comúnmente en pacientes con escleritis necrotizante, mientras que enfermedad

del segmento posterior en pacientes con escleritis posterior.

Un estudio retrospectivo de 172 pacientes demostró que el 37% de los pacientes presentaron pérdida de la agudeza visual relacionada a escleritis. La pérdida de la agudeza visual fue definida como pérdida de 2 o más líneas de visión durante el seguimiento del paciente o visión igual o peor a 20/80 durante el cuadro agudo de escleritis.[17] La pérdida de agudeza visual fue más comúnmente presentada en los casos de escleritis necrotizante (82%).[17] Otro estudio retrospectivo de 290 pacientes encontró que la pérdida de agudeza visual de dos o más líneas se presento en 9% de los pacientes con escleritis anterior difusa, en 26% de los pacientes con escleritis nodular, en 74% de los pacientes con escleritis necrotizante y en 85% de los pacientes con escleritis posterior.[14] Una revisión retrospectiva de 97 pacientes encontró una correlación entre la pérdida de la agudeza visual en pacientes con escleritis y enfermedad sistémica asociada. [3]El 27% de los pacientes con enfermedad sistémica asociada a escleritis presentó pérdida de la agudeza visual, comparado con sólo un 3% de los pacientes sin enfermadad sistémica asociada. Otro estudio retrospectivo de 137 pacientes con escleritis posterior encontró que el 31% de los pacientes presentaron pérdida de la agudeza visual, definida como paridad de 2 o más líneas de visión. [2]

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GRUPOS DE ESTUDIO

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Tabla 4: Tratamiento para escleritis no infecciosa

Tratamiento de Escleritis

Antimetabolito

Inhibidores de Células T

Un tratamiento en escalera es generalmente utilizado en el manejo de pacientes con escleritis. El tratamiento de primera línea en el tratamiento de escleritis no infecciosa no necrotizante es con anti-inflamatorios no esteroideos (AINES). Dos fármacos han demostrado ser efectivos: flurbiprofeno (100mg, cada 8 hrs.), indometacina (25-50mg cada 8 hrs.)[3, 13] Si alguno de los ANIES no ayuda en la disminución del dolor o inflamación, es de práctica común utilizar otro. Típicamente el uso de ANIES no es efectivo en el tratamiento de escleritis posterior o escleritis necrotizante. Las cuales generalmente requieren corticoesteroides orales /o terapia con inmunosupresores no esteroideos.[3]

Metotrexate*

Ciclosporina**

(Iniciar 15 mg cada

(Iniciar 2 mg/Kg. cada

semana)

12 hrs.)

(Máximo 25 mg cada

(Máximo 2.5 mg/Kg.

semana)

cada 12 hrs.)

Los corticoesteroides sistémicos son utilizados en los casos en los que el uso de AINES fue no efectivo, en casos de escleritis necrotizante o posterior. La dosis inicial es de 1mg/Kg./día (máximo de 60mg/día), seguidos de una disminución gradual de la dosis basada en la respuesta clínica del paciente. La tabla #3 describe la disminución gradual de la dosis basada en la respuesta clínica.

Como alternativa en casos severos se pueden utilizar dosis intravenosas pulsadas de metilprednisolona, en dosis de 1 gramo diario por 3 días, seguido por 60mg al día de prednisona. El rol del tratamiento con corticoesteroides de depósito ha sido controversial[24-26] debido al riesgo potencial de perforación de la esclera.

El uso de fármacos inmunosupresores se inicia después de no haber sido posible controlar la inflamación después de un tratamiento de un mes con dosis altas de corticoesteroides. También se inician inmunosupresores cuando no fue posible mantener el control de la inflamación con dosis de 10mg/día o menos de corticoesteroides orales o cuando es necesario evitar efectos secundarios relacionados a los corticoesteroides. En casos de escleritis necrotizante es nece-

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Azatioprina (Iniciar 2 mg/Kg. diarios) (Máximo 2.5 mg/kg diarios)

Agentes Alquilantes

Ciclofosfamida† (Iniciar 2 mg/Kg. diarios) (Máximo 250 mg/diarios)

Biológicos

Infliximab** (Iniciar 5 mg/Kg. cada 6 semanas) (Máximo 10mg/Kg. cada 4 semanas)

Tacrolimus

40-60 mg/día

(Iniciar 1 mg cada

Clorambucil

12hrs)

(Iniciar 0.1 mg/

Rituximab

(Aumentar la dosis

Kg. diarios)

(Dosis óptica incierta)

hasta llegar a dosis

(Máximo 12 mg/

terapéutica)

diarios)

Miclofenolato Mofetil* (Iniciar 1 gramo dos veces al día) (Máximo 1.5 gramos cada 12hrs) *Tratamiento de primera elección en casos en los cuales el tratamiento con Prednisona no controla la enfermedad. **Tratamiento de segunda elección se inicia en casos en los cuales no se obtiene control de la enfermedad con la dosis máxima tolerada de un antimetabolito, en la dosis deseada de Prednisona.

Tabla adoptada de: Galor A, Thorne JE. Scleritis and peripheral ulcerative keratitis. Rheum Dis Clin North Am. 2007 Nov;33(4):835-54

sario iniciar un tratamiento combinado con corticoesteroides e inmunosupresores [3, 27] Son varios los inmunosupresores no esteroideos utilizados en el tratamiento de la escleritis (Tabla 4).

La Ciclofosfamida ha sido el tratamiento de elección para pacientes con escleritis necrotizante y para los pacientes con escleritis asociada a vasculitis sistémica como la Granulomatosis de Wegeners.[3] La razón de utilizar un agente inmunosupresor como la ciclofosfamida (agente alquilante) es debido a que los pacientes con epiescleritis necrotizante y vasculitis sistémica presentan un riesgo alto de daño ocular progresivo (13/17 en un estudio) de desarrollar lesiones vasculitis extra-oculares (5/17 pacientes) y riesgo de muerte (5/17 pacientes).[28] Para los pacientes con escleritis no necrotizante que requieren de inmunosupresores no esteroideos, el tratamiento de primera línea es típicamente un agente anti-metabolito como Metotrexate o Miclofenolato Mofetil.

Se debe utilizar un antimetabolito diferente, agregar otro antimetabolito o un inhibidor de células T (inffliximab) al régimen terapéutico cuando la

CUARTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

inflamación no puede ser controlada con una combinación de dosis máxima de algún antimetabolito y prednisona a dosis de 10mg o menores. En múltiples publicaciones de series de casos, el tratamiento con infliximab ha demostrado ser un agente efectivo en el tratamiento de escleritis.[29, 30] En pacientes con escleritis no necrotizante severa, que no respondieron a tratamiento de primera o segunda línea, es posible utilizar agentes alquilantes (ciclofosfamida). El uso exitoso de rituximab en casos refractarios de escleritis ha sido publicado en la literatura.[31-33] Debido a que la información sobre el uso de rituximab es limitada, su rol en el tratamiento de escleritis es incierto. Dependiendo de la severidad de la enfermedad, el tratamiento generalmente es continuado por 1 a 2 años después de controlarse la inflamación.

La reactivación de la escleritis hace necesario repetir el tratamiento.

En un estudio retrospectivo que incluyó 97 pacientes con escleritis, demostró que 30% de los pacientes requirieron de AINES, 31% corticoesteroides vía oral, 26% fármacos inmunosupresores para controlar la enfermedad. [3]

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GRUPOS DE ESTUDIO

Los tratamientos requeridos varían con el tipo de escleritis. La escleritis nodular anterior generalmente responde a AINES vía oral (57%), mientras que los pacientes con escleritis necrotizante generalmente requieren fármacos inmunosupresores (70%). Los pacientes con escleritis posterior usualmente requieren tratamiento con corticoesteroides vía oral (84%) y en algunos casos inmunosupresores (17%).[3] En el caso de desarrollarse adelgazamiento significante de la esclera puede llegarse a requerir tratamiento quirúrgico para prevenir una perforación de la esclera. Injertos de esclera pueden ser realizados utilizando tejido de donante, periostio y fascia lata. Sin embargo es esencial controlar médicamente la enfermedad antes y después de cualquier intervención quirúrgica. RO

Tabla 3: Disminución estandarizada de dosis de prednisona Dosis

Duración

1 mg/kg (maxim 60 mg/day)

1 mes

40-60 mg/día

Disminuir 10 mg/por semana

20-40 mg/día

Disminuir 5 mg/por semana

10-20 mg/día

Disminuir 2.5 mg/por semana

0-10 mg/día

Disminuir 1-2.5 mg/por semana

Tabla adoptada de: Galor A, Thorne JE. Scleritis and peripheral ulcerative keratitis. Rheum Dis Clin North Am. 2007 Nov;33(4):835-54

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Figura 4

22. Thorne JE, Hernandez MI, Rencic A, Nousari HC: Severe scleritis and urticarial lesions. Am J Ophthalmol 2002; 134(6): 932-4.

Escleritis Anterior Nodular

Escleritis Anterior Necrotizante

Figura 5

Figura 6

23. Galor A, Thorne JE, Jabs DA: Rheumatic disease and scleritis. Ophthalmology 2007; 114(6): 1232.

Escleritis Anterior Necrotizante Resuelta

Escleritis Anterior Necrotizante sin inflamación (Escleromalacia Perforans)

5

Figura 3

24. Albini TA, Zamir E, Read RW, Smith RE, See RF, Rao NA: Evaluation of subconjunctival triamcinolone for nonnecrotizing anterior scleritis. Ophthalmology 2005; 112(10): 1814-20.

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25. Zamir E, Read RW, Smith RE, Wang RC,

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EVENTOS

PRIMER CURSO BIENAL DE DESARROLLO E INVESTIGACIÓN EN VISIÓN Y OFTALMOLOGÍA El 30 y 31 de julio se realizó en la Antigua Escuela de Medicina, hoy Palacio de Medicina, ubicado en el Centro Histórico de la Ciudad de México, el Primer Curso Bienal de Desarrollo e Investigación en Visión y Oftalmología. Este evento, el primero de este tipo realizado en el país, fue posible gracias al esfuerzo conjunto del Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva, el Colegio Nacional de Investigación en Ciencias Visuales, y The Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO), quienes fueron patrocinados por reconocidas empresas como Laboratorios Alcon, Laboratorios Allergan y Laboratorios Sophia.

De manera general, el curso planteó la importancia de la realización de un estudio clínico y la colaboración de la industria en su realización. Esta metodología de investigación es vital por los datos que provee para la prevención y el futuro tratamiento de pacientes con enfermedades oculares; sin embargo, la correcta práctica de estos estudios requiere –aseguranaños de entrenamiento y/o experiencia, es ahí donde radica el valor de estos cursos cortos. Las charlas fueron diseñadas para un público mixto, que escuchó, de experimentados profesores, información detallada sobre elementos nucleares y conceptos básicos necesarios para planear, conceptualizar y manejar un ensayo clínico bien diseñado.

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El viernes 30, La sesión dio comienzo con unas palabras ofrecidas por la doctora Concepción Santacruz, presidenta de la Asociación de Córnea y Cirugía Refractiva, seguida por el Dr. Everardo Hernández Quintanela, quien dio la bienvenida a los distinguidos profesores de ARVO, encabezados por el Dr. David Musch, quienes hablaron sobre los conceptos y componentes básicos necesarios para la correcta realización de los estudios. En este día se contó también con la destacada participación de los doctores: Paul Vanveldhuisen, Craig Kollman, y Adam Glassman.

El segundo día, se presentaron diversos trabajos realizados por reconocidos profesores nacionales y extranjeros como “Outcome Measures” por Gary Holland, “The IC3D nomenclature revision-bringing the corneal dystrophies into the molecular era” por la Dra. Jayne S. Weiss, “Estudios genéticos en pacientes mexicanos con distrofias corneales” por el Dr. Juan Carlos Zenteno, “Aplicación del factor de transferencia en oftalmología” impartida por la Dra Ma. del Carmen Jiménez, “Identificación de cambios bioquímicos en mucinas oculares de sujetos normales y pacientes con síndrome de ojo seco” con la Dra. Martha Jaimes, “TNF-alfa sobre células corneales humanas cultivadas ex vivo” por la Dra. Ma. del Carmen Jiménez, “Disminución de citocinas inflamatorias por efecto de la doxiciclina en células” Dra. Ximena Mira, “Mecanismos de acción de la membrana amniótica en la reconstrucción de la superficie ocular” Dr. Yonathan Garifias.

Al término de ambas jornadas se entregó a los asistentes un reconocimiento por su participación, avalado por el Consejo Mexicano de Oftalmología (CMO) con valor curricular de cuatro puntos.

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EVENTOS

XXXIICurso InterAmericano Bascom Palmer Eye Institute Un Curso Avanzado de Oftalmología Clínica

Intercontinental Hotel Miami, Florida EEUU

24 – 27 de octubre de 2010

Miami

Temas

Información Cuota de inscripción:

Avances en Oftalmología Catarata Cirugía de Catarata Cirugía Refractiva

Cornea y Enfermedades Externas Ecografía Glaucoma Neuro-Oftalmología Oculoplastía Oftalmología Pediátrica Retina Conferencistas incluyen invitados nacionales e internacionales y la facultad del Bascom Palmer Eye Institute

Cuota de inscripción: US$ 450 en o antes del 10 de octubre US$ 550 después del 10 de octubre Para mas información: Para mas información: Tel (305) 326-6110 Fax (305) 326-6518 1120 NW 14th Street Suite 1558 Miami, FL EEUU 33136 Correo Electrónico: Correo Electrónico: curso@med.miami.edu www.bascompalmer.org

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XXX CONGRESO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA VERACRUZ 2010 Estimados colegas y amigos: A nombre del Comité Organizador del XXX Congreso Mexicano de Oftalmología, realizado del 5 al 9 de junio de 2010 en la ciudad de Veracruz, y de la Sociedad Mexicana de Oftalmología, les envío un afectuoso saludo y aprovecho la oportunidad para agradecerles su presencia en nuestro magno evento, el cual fue un éxito académico y social, ya que la actividad desarrollada fue de muy alto nivel. Así, tuvimos 10 cursos de alta especialidad, 13 simposios asignados, 61 cursos transcongreso libres, 104 trabajos libres, 4 conferencias magistrales, 200 carteles impresos, 34 carteles electrónicos, 18 videos, 54 ponentes de mesas redondas en trabajos libres, 4 mesas redondas y con la participación de 10 profesores extranjeros. También se realizaron 4 cirugías de catarata en vivo, con técnica microcoaxial, con lente intraocular tórico y con lente para corrección de presbicia, analizadas y comentadas por subespecialistas.

Hubo mucha y excelente actividad social, tratamos que todos sintieran el afecto de nuestra gente y por ello les puedo decir que para todos nosotros fue un honor y un privilegio haber sido sus anfitriones y esperamos que nos acompañen en todos los eventos que durante el año desarrollamos y les aseguro que serán atendidos como se merecen.

Atentamente Dr. Jesús Nesme Kuri

Presidente del Comité Organizador del XXX Congreso Mexicano de Oftalmología

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CUARTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

El pasado mes de junio se llevó a cabo el XXX Congreso Mexicano de Oftalmología 2010, en el World Trade Center del histórico puerto de Veracruz, un evento que rebasó las expectativas al dar cita a más de 3000 oftalmólogos y personal de apoyo procedentes tanto de México como de diversas partes del mundo.

El 5 de junio se dio inicio a este magno evento, en la tarde, con el día de cursos de alta especialidad en el que las diferentes asociaciones ofrecieron interesantes conferencias. En la noche, se contó con la participación de la Orquesta Sinfónica Juvenil del Estado de Veracruz, que, al ritmo de exquisitas melodías cautivó a los asistentes para recibir, posteriormente, a las autoridades de la Sociedad Mexicana de Oftalmología, del Consejo Mexicano de Oftalmología y del Colegio de Oftalmología del Estado de Veracruz, quienes darían el banderazo de salida para hacer oficial el inicio de este evento.

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El Gobernador del Estado de Veracruz, Fidel Herrera Beltrán, invitado especial para la inauguración dirigió un discurso a la audiencia en el que hizo referencia a lo importante que es educar a la sociedad con respecto al cuidado de la visión y habló brevemente del programa estatal “El regalo de la vista” realizado a favor de la población más vulnerable de Veracruz en colaboración con el DIF y médicos oftalmólogos. Un esfuerzo conjunto que ha dado resultados favorables: “El regalo de la vista para niños y adultos mayores ha entregado 400 mil lentes y realizado alrededor de 16 mil operaciones” informó.

La presidenta de la Asociación Mexicana de Oftalmología, Dra. María Lourdes Arellanes, ofreció unas palabras de bienvenida a los participantes al Congreso y aprovechó la ocasión para dar la noticia de la adjudicación de la sede de Guadalajara para el Congreso Mundial de Oftalmología a realizarse en el 2016. Posterior-

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mente, el presidente del Congreso, Jesús Nesme Kuri habló de lo necesario que es para un médico mantenerse actualizado y la necesidad de tener contacto con la tecnología de vanguardia, cosas que el Congreso tiene a bien permitir. “Es fundamental la capacitación continua, así los que tenemos muchos años ejerciendo la profesión comparamos lo que aprendimos en nuestra formación con lo que actualmente hacemos y encontramos una gran diferencia, es por eso, que debemos integrarnos a los nuevos tiempos de avance y para ello se requiere de la incansable actividad académica de nuestra Sociedad Mexicana de Oftalmología” indicó. Acto seguido se tomó protesta al nuevo Comité Directivo del Consejo Mexicano de Oftalmología. Un poco más tarde, se realizó el corte del listón para dar paso a la exposición comercial en donde, durante los siguientes cuatro días, transitarían los asistentes al Congreso.

Excelencia Académica El Congreso contó con un excelente programa académico que en cada edición se supera así mismo en nivel y calidad. Entre las conferencias impartidas por distinguidos profesionales nacionales y extranjeros se destacaron las charlas magistrales “La oftalmología y las corporaciones médicas mexicanas” que ofreció el Dr. Jaime Lozano Alcázar, “Evolución de la oftalmología a través de la evolución del estrabismo”, ofrecida por el doctor Jaime Villaseñor Solares, y “Las revistas oftalmológicas del siglo XIX” por el Dr. Rolando Neri Vela. Además “Plataforma MICS” impartida por Bausch & Lomb, “Diagnóstico diferencial en glaucoma, la importancia del nervio óptico” por Allergan, “Simposio de corneoplastia para queratocono” impartido por Oftálmica Internacional S.A. de C.V. (México) y Mediphacos, LTD (Brasil), “Diagnóstico temprano en la esclerosis múltiple” patrocinada por Bayer de México S.A. de C.V. y “Excelencia en Cirugía de Catarata. Desde el pre- hasta el post-quirúrgico” patrocinada por Alcon, en donde se transmitió una cirugía en vivo desde la clínica quirúrgica de catarata al centro de convenciones y en la que los presentes pudieron interactuar de manera directa con los cirujanos y aprender de manera vivencial.

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También se realizaron mesas redondas y debates en donde se trataron temas de actualidad, por ejemplo: “Enfermedades crónicas degenerativas en México” coordinada por el Dr. Jorge Valdez García y que contó con la participación de los doctores Francisco Durán Iñiguez (U. A. C.), Pedro A. Gómez Bastar (U. A. M.), José Antonio Paczka Zapata (U. A. G.) y Alejandro Rodríguez García (Tec. de Monterrey).

No menos importantes fueron los cursos de capacitación y prácticas impartidos por instituciones como Centro de Córnea y Cirugía Refractiva, Asociación Mexicana de Neuro- Oftalmología, Colegio de Glaucoma, Asociación Mexicana de Retina, Centro Mexicano de Ultrasonido, Asociación Mexicana de Oftalmología Pediátrica, Centro Mexicano de Cirugía de Catarata, Asociación Mexicana de Orbitria, Párpados y Vías Lagrimales, Centro Mexicano de Estrabismo, Centro Mexicano de Enfermedades Inflamatorias, entre otros.

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CUARTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Y aunque la jornada fue intensa, no todo fue trabajo y a la vez que se desarrollaba el Congreso, se realizaron distintas actividades en las que los participantes tuvieron la oportunidad de convivir en un ambiente más informal. Gozaron, por ejemplo, del centro de la ciudad durante la noche de danzón, se reencontraron y compartieron con antiguos colaboradores en las reuniones de egresados de APEC, Hospital de la Luz, Hospital General de México, Hospital Dr. Manuel Gea González, Hospital 20 de Noviembre, disfrutaron de una plática en donde se brindaron sugerencias para iniciar una colección de arte y, por último, una amena noche boqueña para apreciar las riquezas culturales del Estado como los bailes folclóricos y los voladores de Papantla. Incluso algunas empresas ofrecieron fiestas para los asistentes como la realizada por Transitions a bordo del Buque Cañonero Guanajuato.

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CUARTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Para los deportistas y un poco más intrépidos, el programa incluyó buceo, una carrera de 5 km por el famoso Boulevard Ávila Camacho, un torneo de golf y un torneo de tenis.

Por último, se ofreció una cena de clausura en el Hotel Galería Plaza amenizada por: Tania Libertad y la Orquesta “Música Popular”. Fue el miércoles 9 de junio cuando se realizó la ceremonia oficial para dar por terminado el evento.

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Participación comercial De gran importancia fue la presencia de las empresas del medio, ya que gracias a ellas los participantes pudieron conocer los avances tecnológicos en medicamentos y aparatos de recién lanzamiento al mercado y que, de manera directa, les ayudan a realizar su labor. Más de 90 participantes con una variedad de productos se establecieron en las aulas Tajín 1, 2 y 3.

ACCUTRONIC, S.A. DE C.V. ALCON LABORATORIOS, S.A. DE C.V. ALLERGAN, S.A. DE C.V. ARFAMEX, S.A. DE C.V. ARMA VISIÓN DE OCCIDENTE, S.A. DE C.V. ASOCIACIÓN PANAMERICANA DE OFTALMOLOGÍA BAHAMONDE INSTRUMENTAL BAUSCH & LOMB MÉXICO, S.A. DE C.V. BAYER DE MÉXICO, S.A. DE C.V. BECTON DICKINSON DE MÉXICO, S.A. DE C.V. BILBAO IMPORTADORES S.A. DE C.V. BODEGA ÓPTICA, S.A. DE C.V. (GAFAS) CARL ZEISS DE MÉXICO, S.A. DE C.V. CENTRO INTEGRAL ÓPTICO, S.A. DE C.V. COMERCIAL ITALMODA, S.A. DE C.V. CRISTAL Y PLÁSTICOS DE OCCIDENTE, SA CV DEWIMED, S.A. ENDOSCOPIA E INSTRUMENTOS, S.A. DE C.V. ESSILOR MÉXICO, S.A. DE C.V. EUROFTALMICA, S.A. DE C.V./eyeco FOCUS OPHTHALMICS dba EPSILON U.S.A. GRUPO ALDAI, S.A DE C.V. (MIRA DE OCCIDENTE) GRUPO ALDAI, S.A. DE C.V. HEALTH PROGRAMS DE MÉXICO, S.A. DE C.V. (OJOS ARTIFICIALES) IMPORLETS CONCEPT EYEWEAR / MANUFACTURAS COI, S.A. DE C.V. INNOVACIÓN ÓPTICA /OLGA GUZMAN ESPINOSA INOFTAL /NOHEMI SOLEDAD CEJA BARRAGAN INSTRUMENTACIÓN CIENTÍFICA DEL SUR SACV IQUEO, S.A. DE C.V. ISEM/INGENIERIA EN SISTEMAS Y EQUIPOS MÉDICOS JAYPEE/HIGHLIGHTS MEDICAL PUBLISHERS/ JAYPEE KEVORK INSTRUMENTS LOGISTIC DEPARTMENT, S.A. DE C.V.

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LABORATORIO NUEVA LUZ, S.A. DE C.V. LABORATORIOS GRIN, S.A. DE C.V. LABORATORIOS PISA, S.A. DE C.V. LABORATORIOS SOPHIA, S.A. DE C.V. LIBRERÍA MARBEN LUXCIENTIFICO, S.A. DE C.V. MALMEX MOBILIARIO Y DECORACIÓN VGM, S.A. DE C.V. MODA EN DISTRIBUCIÓN, S.A. DE C.V. MULTIESPECIALIDADES MÉDICAS, S.A. DE C.V. NOVARTIS FARMACÉUTICA, S.A. DE C.V. OCUSISTEMAS, S.A. DE C.V. OFTÁLMICA INTERNACIONAL, S.A. DE C.V. OFTOMEDICS, S.A. DE C.V. OPTO ELETRONICA, S.A. PFIZER, S.A. POEN VISIÓN, S.A. DE C.V. POLÍMEROS ÓPTICOS DE MÉXICO, S.A. DE C.V. PRECISIÓN VISUAL, S.A. (GAFAS) PRODUCTOS ÓPTICOS Y OFTÁLMICOS, SA DE C.V. RELAX REYSA ROCOL /REPRESENTACIONES ÓPTICAS COLOMBIANAS LTDA. SEGAL OPTICS SÓLO PRODUCTOS MÉDICOS DESECHABLES, S.A. DE C.V. OFTALMOLÁSER DE MÉXICO, S.A. DE C.V. TECHNOMIX, S.A. DE C.V. TRANSITIONS OPTICAL INC. TURKYMA, S. DE RL DE C.V. VENETIAN, S.A. DE C.V. VEOMEDICA, S.A. DE C.V. / OFTALMOLOGÍA MÉDICA VERTEX IMPULSORA DE ÓPTICAS CENTRO, S.A. DE C.V. VESALIUS, S.A. DE C .V. VISTAMÉRICA, S. DE RL WEXLER SURGICAL WINFAME INSTRUMENTS (USA) INC.

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PUBLIRREPORTAJE

Pre-programa del XVI Curso de Córnea y Cirugía Refractiva Fecha: 28-31 de octubre Ciudad: Cancún Quintana Roo. Sede: Hotel JW Marriott

Jueves 28 8:30 - 14:00

14:00 - 15:00

Curso de ICL Dr. Juan Battle

15:00 - 16:00

Curso de Corneal Rings Dr. Frederico Bicalho

16:00 - 17:00

Tratamiento Biomecánico del Queratocono INTACS Cross-Linking Dra. Cynthia Roberts (Por confirmar)

17:00 - 17:40

Aplicaciones de Tecnología Visante OMNI Dra. Narlly del Carmen Ruíz Quintero Dr. Alejandro Navas

18:30 - 19:30

Conferencia Temática Inaugural “ Lo que Perdimos en el Camino” Dra. Cristina Molinar

Hotel Casa Magna / Taller Hotel JW Marriot Conferencia Magistral Simposium Evento Social Desayuno Científico Eventos Especiales

19:30 hrs.

Comida Científica

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Curso de Banco de Ojos ( 1ra parte) Técnicas y obtención de tejido para Trasplante Penetrante y Cirugía Lamelar

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Evento Social “Coctel de los Recuerdos” Laboratorios Sophia

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Pre-programa del XVI Curso de Córnea y Cirugía Refractiva Viernes 29 7:00 - 8:00

8:00 - 14:00

Desayuno Científico Technolas Perfect Vision (Por confirmar)

Palabras de Bienvenida Salón Plenaria

8:15 - 9:30

MÓDULO I Alergia ocular, enfermedad local ¿Mito o Realidad?

9:30 - 9:45

INAUGURACIÓN OFICIAL Conferencia Magistral “Dr. Diego Cuevas Cancino” “Papel de la Inflamación en la Superficie Ocular” Dr. Victor L. Perez Bascom Palmer Eye Institute

10:25 - 10:55

Inauguración Zona Comercial y Receso

11:00 - 12:15

MÓDULO II Bichos en la Córnea

12:20 - 13:35

Simposium Laboratorios Allergan

15:05 - 16:00

Comida con el Experto Plataforma Láser Schwind Roccol

16:00 - 17:30

Video- Simposium de casos al extremo con los expertos.

“Errar es de Humanos “ “Queratitis Infecciosas” “Terapias Extremas para Casos Desesperados” Dr. Fernando Pellegrino “Corneal Conundrums” Dr. Mark Terry

Curso de Banco de Ojos (2da parte) Tecnología y Legislación en la Procuración de Tejidos

8:00 - 8:10

9:45 - 10:25

14:05 - 15:05

MÓDULO III Queratoplastía

20:00

Cena de Profesores Laboratorios Allergan

Hotel Casa Magna / Taller Hotel JW Marriot Conferencia Magistral Simposium Evento Social Desayuno Científico Eventos Especiales

13:35 - 14:05

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Visita a Zona Comercial y Receso

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Comida Científica

Sábado 30 6:15 - 6:45 Evento Deportivo “Correrán por décadas ” Laboratorio Bausch & Lomb 7:15 - 8:15 Desayuno Científico con el Experto Laboratorios Alcon 8:25 - 9:35 MÓDULO IV Y Me Quedé Sin Lágrimas/Sx Disfunción Lagrimal 9-35 - 10:00 Presentación Conferencia Magistral de “Innovadores” “Towards Sophisticated Therapeutic Modalities for Devastating Corneal Disorders” Dr. Shigeru Kinoshita Kyoto Prefectural Universidad de Medicina, Japón.

Domingo 31 Evento Deportivo Torneo de Golf (Por confirmar) 8:00 - 9:20 MÓDULO VII Cirugía Refractiva aplicada al Segmento Anterior 9:20 - 10:00 Conferencia Magistral “Dr. Enrique Graue Wiechers” “The 80´s Birth of Excimer Laser: A 25 year Historical Review” Dr. Ronald Krueger Cleveland Eye Institute 10:00 - 10:30 Visita a Zona Comercial y Receso 10:30 - 11:55 MÓDULO VIII Zona de Peligro: Ectasia

10:15 - 10:45 Visita a Zona Comercial y Receso 10:45 - 12:05 MÓDULO V Al Rescate de la Superficie Ocular

11:55 - 13:10 MÓDULO IX Bienvenido al Futuro 13:10 - 13:40 Visita a Zona Comercial y Receso

12:05 - 13:25 MÓDULO VI Aplicación de tecnología de Femtosegundos y Cirugía Refractiva 13:25 - 13:55 Visita a Zona Comercial y Receso

13:40 - 14:40 Simposium Laboratorios Genzyme (Por confirmar) 14:40 - 15:50 MÓDULO X Presbicia: Tesoro al Final del Arcoíris

13:55 - 14:55 Simposium Laboratorios Alcon 15:50 PREMIACIÓN Y CLAUSURA 16:00 - 17:30 Curso de Instrucción para Jóvenes Oftalmólogos “¿Y tú qué harías?”

17:00 - 18:00 Reunión Expresidentes Laboratorios Arfamex 20:00 Evento Social Fiesta “Por los Buenos Tiempos 80´s, 70´s y 60´s” Laboratorios Alcon 45

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D

DIRECTORIO

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ACCUTOME / p.07 USA Tel.: 1 800 979 2020 (610) 7 66 0262 Fax: (610) 889 3233 www.accutome.com MEX Accutome México Tel.: 01 800 800 6567 / 01 800 800 0507 / 01 800 800 1212 accutome@prodigy.net.mx

INNOVACION OPT / p 27 MEX Plateros Tel.: 55 18 20 95 MEX Matriz Tel.: 55 12 46 99 / 55 12 38 55 / 55 21 60 16 Fax.: 55 21 09 53 MEX Borda Tel.: 55 18 06 18 / 55 18 29 10 IRIDEX / p. 37

ALCON LABORATORIOS,

USA

S.A. DE C.V / p. 11

Tel.: 650 962 8100, 800 388 4747

MEX

info@iridex.com

Tel.: (55) 5200 1100

www.iridex.com

ALLERGAN /Portada 03

MEX

MEX

Oftomedics S.A. de C.V.

Tel.: (55) 59998500

Tel.: 52 55 5687 0285

Fax: (55) 59998500

Fax: 52 55 5543 9899 bmerlos@oftomedics.com.mx

CIBAVISION / p.03 MEX

LABORATORIOS GRIN

Tel.: (55) 5420 8600

S.A. DE C.V. / Portada 02, p. 45

Fax: (55) 5544 1418

MEX Tel.: 01800 253 4746 / 5200 2300

DEWIMED S.A. / p 05

Fax: 55 5534 4005

MEX Tel.: (55) 56 06 07 77

OFTÁLMICA INTERNACIONAL / p.17

Fax.: (55) 56 06 05 20

MEX Tijuana B.C

ventas@dewimed.com.mx

Tel.: 01 800 026 6065

www.dewimed.com.mx

marcela@oftalmica.com

ESSILOR / Portada 04

MEX México D.F.

MEX

01 800 015 2800

Tel.: 55 (5) 130-7310, (5) 510-0208

carmen@oftalmica.com www.oftalmica.com

INSTRUMENTACIÓN CIENTÍFICA DEL SUR / p.29 MEX

TRANSITIONS / p.01

Tel.: 52 55 5119 9080 / 5119 9014 / 5754 3034 / 1055

MEX

0762

Tel.: 55 (5) 207-4418 / (5) 525-4369

ventas@grupo-icssa.com.mx

www.transitions.com

www.grupo-icssa.com.mx

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CUARTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Segunda edición International Meeting C ontroversia significa debate, diferencia o distintas opiniones sobre un determinado tópico, lo que se puede dar en muchas situaciones de la vida, conflictos internacionales, enfermedades terminales, y también en la oftalmología.

En este último caso, el tema es tan actual que este año se realizó el Primer Congreso Mundial de Controversias en Oftalmología, en Praga, en marzo. Entonces, la idea fue discutir en el State of the Art de Allergan 2010 algunas de

las más importantes controversias de nuestra especialidad.

Con esto queremos desafiar a los participantes a hablar a favor y en contra de diferentes tópicos como infecciones, ojo seco, queratocono, tratamiento de la queratopatía bullosa, queratoprostesis y pterigión.

Reunión de líderes especialistas en córnea y enfermedades externas de Latinoamérica.

Nosotros tenemos como función hoy trabajar para tratar de quebrar y derrumbar la muralla de la controversia sobre todos estos tópicos.

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Ojo seco vs. alergia DRA. DENISE FORNAZARI Brasil

El ojo seco y la alergia son unas de las enfermedades oculares más comunes. Los síntomas más frecuentes son el ojo rojo, la picazón y el ardor. Estos síntomas no son específicos de ninguna dolencia ocular externa, son iguales para casi todas y ahí está el desafío de hacer un diagnóstico correcto. La alergia y el ojo seco son enfermedades que pueden coexistir.

El ojo seco es reconocido como un trastorno de la unidad funcional de la lágrima y un sistema integrado que incluye la glándula lacrimal, la superficie ocular de los párpados y también los nervios sensoriales motores en un complejo integrado totalmente. Esta unidad funcional controla la mayoría de los componentes de la película lacrimal y responde a las influencias endocrinológicas corticales y ambientales. La alergia es una forma específica de inflamación de la superficie ocular que implica una inmediata reacción de hipersensibilidad de tipo uno, con algún mecanismo de tipo cuatro.

Cuando se habla de la clasificación fisiopatológica del ojo seco existen las formas con deficiencia de agua y la forma evaporativa. En la forma evaporativa hay casos intrínsecos y extrínsecos y aquí se encuentra la alergia como uno de los factores de riesgo para el cuadro de ojo seco. Algunas de las irregularidades de la superficie de la córnea y la conjuntiva como lo que acontece cuando hay una queratitis epitelial pueden llevar a una inestabilidad de la película lacrimal y esto empeora o aumenta la gravedad del cuadro de ojo seco. El edema del párpado que aparece por ejemplo en la queratoconjuntivitis atópica puede causar un trastorno y un mal posicionamiento de los párpados y eso contribuye a una mala distribución de la película lacrimal, con lo que hay un factor más para el agravamiento del cuadro de ojo seco.

DR. ITALO ASTUDILLO Colombia

En el tema de ojo seco contra alergia muchos pacientes están consultando por conjuntivitis inespecíficas y muchas veces hay dificultad en diagnosticar si es ojo seco o si es alergia. Siempre se ha hablado que los síntomas que tiene el paciente, la historia ocular que presenta y la historia sistémica deben ser la base sobre la cual diferenciar entre

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La alergia ha sido asociada como un factor de riesgo para el ojo seco en un estudio de Beaver Dam. En ese estudio también fue considerado como un factor de riesgo asociado para ojo seco el uso de medicamentos sistémicos como los antihistamínicos. Lo más importante es que para el diagnóstico correcto hay que tener un algoritmo con pruebas secuenciales como recomienda el reporte de Dews. El tratamiento para aliviar los signos y síntomas de una condición puede empeorar los signos y síntomas de otra. Hay varios fármacos antialérgicos, hay muchos antihistamínicos sistémicos que son utilizados pero pueden empeorar el cuadro de ojo seco por la actividad antimuscarínica en los receptores M 3. La función de la glándula lacrimal es controlada por los receptores muscarínicos de tipos especiales de receptores M 3.

Los antihistamínicos de primera generación son no selectivos, tienen una reacción en el receptor muscarínico que acontece en una disminución de la cantidad del volumen de la película lacrimal. Los antihistamínicos de segunda generación son más selectivos, pero utilizados en dosis frecuentes también pueden bloquear los receptores muscarínicos y con eso también se va a tener una disminución en la producción de la lágrima. En ese estudio comparativo se puede ver que las drogas antihistamínicas de segunda generación son mejores porque muestran un mejor desempeño con relación a la actividad de los receptores. Los antihistamínicos y los estabilizadores de membrana tópicos han demostrado ya su seguridad y eficacia para esos casos pero hay modelos animales que muestran efectos significativos de la droga en la película lacrimal aunque no hay datos clínicos que indiquen que estos agentes estén asociados con un cambio en la película lacrimal, solamente hay datos en modelos animales. Entre los medicamentos tópicos estudiados está la Epinastina que mostró un mínimo efecto en los receptores muscarínicos sin reducción del volumen de lágrima y por lo tanto en pacientes con ojo seco o pacientes que tienen riesgo para ojo seco es una buena opción.

ojo seco y alergia pero estas condiciones a veces son tan inespecíficas y los métodos diagnósticos también son relativamente inespecíficos por lo que muchas veces no existe la probabilidad de definir si el paciente tiene ojo seco o alergia. Si un paciente tiene una cirugía queratorrefractiva probablemente esté desarrollando más un ojo seco, como un paciente después de un Lasik. Actualmente además de los patrones bi modales que ocurren en la conjuntivitis vernal en los países con estaciones o la conjuntivitis más perenne en los países sin estaciones, los alergenos comunes que se encuentran en diferentes ambientes domésticos que se han complicado con la contaminación del diesel y los contaminantes actuales que hay en los conglomerados urbanos,

hacen que todos los alergenos penetren profundamente en la conjuntiva y compliquen el diagnóstico, por lo que no es muy claro cuál es el paciente que tiene alergia y cuál es el que tiene ojo seco.

Un factor que siempre puede ayudar un poco es el prurito que se puede prenotar en ambas entidades tanto en ojo seco como en alergia, pero el prurito es desencadenado por la histamina, la histamina es la molécula que produce alergia, o sea que si hay prurito severo hay alergia y si no hay prurito no hay alergia, o sea que el prurito puede guiar realmente para diagnosticar y encontrar si el paciente tiene alergia u ojo seco. Todos los mecanismos que desencadenan la alergia están en la histamina y esto es lo que produce toda la cascada de inflamación con la liberación de mastocitos y todo ese potencial que existe en la inflamación es lo que complica un poco el diagnóstico.

La clínica es lo que finalmente va a ayudar más, a veces es muy fácil encontrar un niño que tiene una alergia por su re-

lativo leve edema de los párpados o por su congestión en el área expuesta. En una persona mayor post menopáusica hay más probabilidad de diagnóstico de ojo seco, pero realmente el examen en la lámpara de hendidura tiene que ser el más valioso, muchas veces es muy fácil encontrar un ala en una conjuntiva pero no es tan notable en pacientes que tienen un ojo rosado, o en donde la epiesclera se ha levantado un poco para diagnosticar algo de alergia. No todos los pacientes de mastocitos tienen el tratamiento ideal para las dos condiciones. Hay algunos tratamientos que pueden servir para ambas, tanto la restasis como los corticosteroides o el Omega 3. En conclusión hay que basarse en el examen clínico, en el examen diagnóstico y en el examen de la lámpara de hendidura, con lo que se podrá realmente determinar si el paciente tiene ojo seco o tiene alergia, cuando existan estudios diagnósticos más específicos en los que se puedan medir lisozima, histamina o hemoglobina E y haya tratamientos más específicos con los cuales se pueda mejorar realmente la producción lagrimal, se podrá tratar más específicamente estas dos condiciones.

CONCLUSIÓN

DRA. MARIA CRISTINA N. DANTAS Brasil

El ojo seco y la alergia pueden ocurrir al mismo tiempo o ser totalmente independientes, además el paciente puede tener una alergia y por el tratamiento para esta, desarrollar después un ojo seco. Entonces es importante saber determinar según los síntomas, hay que fijarse en el proceso

inflamatorio en el ojo seco como también en el prurito severo en la alergia, además de la edad del paciente, ya que por esta hay diferentes factores a tener en cuenta y sobre todo identificar cuál es la patología que está generando los síntomas en el momento determinado.

Personalización del tratamiento

del ojo seco, sí o no

DR. MIGUEL BRODSKY Argentina

La idea es entender que el ojo seco es una de las patologías más importantes que hay en la consulta a diario y que hoy en día también representa una variable muy importante en aquellos pacientes que van a ser operados tanto de cataratas o cirugía refractiva. De ahí la importancia de poder entender que la personalización de la estrategia que se logre para el paciente va a recaer en beneficio total de él. En los últimos años desde la clasificación de Michael Lemp de enfermedades acuodeficientes o lipodeficientes se sabe que no es lo mismo tratar un paciente que tiene disminución de la cantidad de lágrima como un paciente que tiene alteración lipídica, ya ahí se empieza a hablar de personalizar los dos cuadros.

Obviamente el gran avance que hay en todo esto es en la clasificación del Dews del 2007, en el cual se trata de buscar los puntos que pueden ser los más importantes a tener en

cuenta: multifactoriedad, síntomas, alteraciones o disturbios de la calidad visual y por último osmolaridad e inflamación.

Entonces se dividió el tratamiento de ojo seco en dos partes, una que es la parte preventiva y de disminución de los síntomas en los cuales los lubricantes cobran vital importancia, fundamentalmente aquellos lubricantes que proporcionan una protección no solamente lubricante sino también de protección a la superficie. Otra parte incluye los Punctum Plugs para mejorar el caudal de lágrimas, siempre y cuando haya una lágrima desinflamada. En casos de blefaritis hay que enseñarle al paciente a limpiarse los párpados además del uso sistémico de la Doxiciclina. Y por otro lado, el tratamiento antiinflamatorio con esteroides e inmunomoduladores como la Ciclosporina. Por último, el uso sistémico de Omega 3. Con esto ya hay bastante para poder armar una estrategia de trabajo, tratar de estudiar al paciente de la mejor manera

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posible y con base en eso poder elegir el tratamiento adecuado, pero de nada va a servir ese tratamiento si no se tiene un complemento con el paciente, por eso es muy importante sentarse con él y explicarle perfectamente el cuadro para que sea el paciente quien ayude, si no, no va a servir para nada.

En conclusión como recomendaciones importantes se deben tratar de usar las lágrimas naturales que tengan doble

DR. CARLOS RESTREPO Colombia

En la personalización del ojo seco hay que tener en cuenta lo que ya se ha hablado bastante y es que es una de las principales causas de consulta. Se sabe que cada día y más ahora con los ambientes que son alterados por el hombre hay mayor incidencia de ojo seco. La fisiología es el fundamento más importante para orientar a los pacientes. Con relación a la clasificación volviendo a estudiar al paciente como médicos que somos y recordando que siempre se hace un interrogatorio y cada paciente tiene entonces síntomas diferentes, hay que tener en cuenta el sitio donde este señor o señora vive y las medicaciones que se tienen en cuenta en su tratamiento. Las enfermedades sistémicas, muchas veces pasan desapercibidas y se sabe la relación tan importante que hay, son los síntomas de los pacientes los que a veces orientan el tratamiento que puede estar en ocasiones errado. Es muy frecuente que en la consulta, el paciente de ojo seco se queje más del ojo rojo que de la molestia de la superficie ocular.

acción, saber que por ahora la Ciclosporina es la droga más importante para disminuir todo el proceso inflamatorio. En estos casos, muchas veces conviene empezar con esteroides por un tiempo corto para acelerar los resultados y disminuir la ansiedad del paciente. También es importante empezar con el uso sistémico de Omega 3. Quedan interrogantes como, cuándo y cómo empezar a tratar al paciente, cuándo parar la Ciclosporina y la estrategia y personalización.

Una cosa importante de los síntomas y sobre todo para la influencia de estas entidades, es la mejoría con los medicamentos. La clasificación leve, moderada o severa la medían por el número de aplicaciones del medicamento al día, leve menos de cuatro, moderado de cuatro a ocho y severo más de ocho, que muchos médicos generales toman en cuenta en este momento. Pero es la fisiopatología y la forma como esta influye al ojo seco, como demuestra el Dews, la forma como se debe orientar el manejo del paciente. Hay que recordar las herramientas que se tienen, aunque a veces es difícil que un paciente pueda ser estudiado correctamente. Obviamente aquí se tiene en cuenta todo lo que es patología local y patología de la superficie del paciente y de sus párpados. En Canadá según el Canadian Journal of Ophthalmology orientan tanto el diagnóstico como el tratamiento separando y manejando de una manera escalonada el paciente, pero separan el manejo del párpado del paciente. Muchas veces lo que se enfrenta son pacientes diagnosticados inicialmente por un médico general y son pacientes que llegan rotulados con el uso de un lubricante. Además muchas veces la mejor medicación es precisamente la que el paciente puede conseguir.

CONCLUSIÓN En todo caso siempre es muy favorable hacer una personalización del tratamiento aunque haya unos lineamientos generales. El manejo depende mucho del paciente porque cada uno es diferente y hay distintos factores que influyen en el resultado de ese tratamiento. Hay nuevas tecnología que permitirán un diagnóstico más preciso y especializado, pero es importante seguir desarrollando estudios.

DRA. RUTH M. SANTO Brasil

Ojo seco y el uso de Ciclosporina tópica

DR.CARLOS ALBERTO CALLE Colombia

Hablar de por qué no utilizar la ciclosporina cuando es uno de los elementos y argumentos para combatir hoy en día la

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inflamación ocular es bien difícil. Hay que hablar un poco de cómo está constituida esta molécula, esta sustancia que actúa sobre la superficie ocular, tiene una osmolaridad de 230 miliosmoles por kilo y un pH de 6.5 a 8.0. Específicamente en lo que hace referencia al producto comercial viene en una concentración del 0.05%, tiene un ingrediente activo que es la Ciclosporina misma y tiene ingredientes inactivos importantísimos como la glicerina, en algunos casos el aceite de castor, polisorbato carbómero de 1342, agua purificada e hidróxido de sodio para demostrar en pH.

Existen diferentes Ciclosporinas y una de las complicaciones más frecuentes con el uso de estas es la reacción alérgica al aceite o vehículo con el cual vienen mezcladas. El aceite de castor, el aceite de maíz o el aceite de oliva, que se utilizan para este tipo de productos, son los que más frecuentemente hacen la reacción de tipo alérgico.

Otros agentes como los polipéptidos que bloquean la calcineurina y las citoquinas que bloquean la Ciclosporina, impiden el proceso inflamatorio, que se lleva a cabo por la interacción de diferentes moléculas. Dividiendo el proceso en los linfocitos, los factores de transferencia son los responsables de bloquear e inhibir el paso a la Ciclosporina.

Otra sustancia a tener en cuenta y que está en desarrollo es el FK506 que se comporta exactamente igual a la Ciclosporina A, bloqueando la calcineurina. Por otro lado, hay otros factores nucleares de linfocitos activos B, que en ocasiones pueden causar más inflamación.

La concentración en lágrima y absorción sistémica de la Ciclosporina es mínima. La experiencia ha demostrado cosas

DR. RENATO AMBROSIO JR. Brasil

En el Reporte de la Sociedad de Superficie Ocular de 2007 y el Dews se define ojo seco como una enfermedad multifactorial de la lágrima y la superficie ocular, que produce síntomas como incomodidad visual, inestabilidad de la película ocular con daño potencial de la superficie ocular. Puede estar acompañado de un aumento en la osmolaridad de la película lacrimal e inflamación en la superficie ocular.

Existen muchos retos en el diagnóstico del ojo seco, como la falta de correlación real entre los signos y los síntomas,

interesantes, por ejemplo puede producir hipertensión por lo que debe no usarse o usarse con precaución en pacientes hipertensos, que pueden ser la mayoría de los pacientes que están usando esta droga o que tengan daño renal. También aumenta el riesgo de infección, contribuye a desarrollar linfomas y carcinomas hepato celulares. No debe administrarse en pacientes menores de 16 años, ni en madres lactantes.

Para los pacientes con queratitis herpética estromal es muy importante tenerla en cuenta ya que el riesgo de complicar más la úlcera corneal es bastante alto. Es importante, en pacientes mayores tener en cuenta la polifarmacia que están tomando para no aumentar la toxicidad en ellos.

Algunos efectos colaterales en los pacientes son: ardor, lagrimeo, ojo rojo, picazón, visión borrosa, sensación de cuerpo extraño, aumento de la presión sanguínea, posible crecimiento de bello y alergia, entre otros. No hay que olvidar que la aplicación tópica aunque es de baja concentración puede ocasionar un leve aumento en la síntesis del DNA y un aumento de toxicidad en pacientes mayores de 55 años. No es recomendable la administración simultánea de vacunas y Ciclosporina.

por lo que se tienen que llevar a cabo una serie de exámenes que ayuden a identificar y clasificar a los pacientes con la enfermedad. Hoy en día, la mayoría de tratamientos que existen en el mercado son basados en tests de diagnóstico. Se ha utilizado la Rosa Bengal, Lissamine Verde y el Trypan Azul.

La Ciclosporina ofreció un mejor tratamiento de la inflamación y ayudó a producir más lágrimas y de mejor calidad, entre muchos otros beneficios, por lo que fue aprobado su uso, aunque su costo puede ser un poco elevado. Para los pacientes tratados con restasis ha sido muy positiva la experiencia con el medicamento y en la mayoría de los casos ha demostrado ser una droga eficaz y segura. Se debe tener en cuenta que solo se debe administrar una gota por ojo, dos veces al día y que tampoco se debe administrar con lentes de contacto puestos, se debe esperar 15 minutos para usar los lentes de contacto después de administrada.

CONCLUSIÓN Hoy por hoy a pesar de las disparidades entre los signos y los síntomas de los pacientes con ojo seco al usar Ciclosporina, el medicamento está dando buenos resultados en los pacientes con procesos inflamatorios. Por lo tanto su uso es positivo, siendo concientes que su administración, las dosis y el tiempo de tratamiento deberán considerarse de acuerdo a cada paciente.

DR. GUILLERMO FRIDRICH Argentina

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Profilaxis de endoftalmitis tópica con Quinolona de 4ta generación vs. Antibioticoterapia Intracameral El antibiótico tópico sigue siendo el tratamiento ideal para la profilaxia de la endoftalmitis pos operatoria, que afortunadamente es un evento poco frecuente en la práctica oftalmológica. En los últimos años han salido varias publicaciones en las cuales se ha mostrado un leve aumento de la incidencia de esta enfermedad.

Son varios los factores que están involucrados para que esto ocurra y debido a la baja incidencia, es que se hace difícil poder probar a través de estudios científicos la verdadera efectividad y las medidas preventivas.Ya desde los estudios de Mark Speaker, sabemos que los gérmenes que producen la endoftalmitis pos operatoria en la mayoría de los casos son gérmenes del propio paciente. Por lo tanto lo que se busca con los antibióticos es tratar de eliminar los gérmenes que están en la superficie ocular y en la superficie de los anexos y tratar de eliminar los gérmenes que hayan podido entrar dentro del ojo.

Después del año 2003 en estudios hechos en conejos, se encontró que el tratamiento con el uso tópico de quinolonas de cuarta generación fue efectivo en el control del modelo experimental de endoftalmitis. Si uno se va por la idea de que a niveles altos, por encima de la concentración inhibitoria mínima se van a destruir las bacterias, hay varios trabajos que demuestran que efectivamente los tratamientos tópicos van a ser efectivos en la destrucción de los agentes infecciosos. Aunque ha habido algunos estudios sobre el uso de los medicamentos tópicos como

DRA. AMARYLLIS AVAKIAN Brasil

Investigar sobre la profilaxis de la endoftalmitis es siempre un problema, pues la endoftalmitis es una infección rara, multifactorial y hay diversidad de métodos para tratarla. No hay estudios definitivos que guíen la práctica diaria, por lo que en la mayoría de los casos hay que seguir la aproximación empírica.

Para afrontar factores como este, la medicina de evidencia recomienda considerar la mejor evidencia disponible basada en parámetros científicamente comprobados.

El uso de Povidone- Iodine (PI) tópico está ya establecido. Algunos datos importantes sobre esta práctica acorde con la medicina de evidencia son que la aplicación pre operativa de PI 5% reduce la incidencia de endoftalmitis y que el PI 5% es más efectivo que el PI 1 % para reducir la flora bacterial en la conjuntiva.

Teniendo en cuanta a los antibióticos tópicos, aunque su efectividad ha sido considerada en diferentes estudios, de esta efectividad solo hay evidencia indirecta de sus beneficios ya que no analizan la tasa de infección directamente.

En los antibióticos intracamerales, el estudio más importante

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DR. ADAM PODLINSKI Venezuela

el estudio del ESCRS en Europa, por diversas irregularidades no han llegado a su fin o no ha sido concluyentes.

A pesar de ser raro, existen reacciones anafilácticas secundarias a los antibióticos, de manera que si se van a colocar estas drogas dentro del ojo y más con el estrés quirúrgico, se debe estar preparado y preparar al paciente para este tipo de reacciones.

Todavía, no hay absolutamente ningún trabajo que demuestre una mayor eficacia de los antibióticos intracamerulares sobre la eficacia de los tratamientos tópicos, tampoco hay ningún trabajo que a largo plazo haya demostrado la seguridad de la Moxifloxacina intracamerular. Obviamente si se va a utilizar a nivel intraocular medicinas que no están diseñadas para eso, la posibilidad de contaminación y de TASS es mayor. Hasta ahora y por largo tiempo se han estado utilizando las quinolonas de cuarta generación y lo que se sabe es que son seguras y efectivas. Es necesario que se realicen estudios para demostrar la seguridad y eficacia de esas nuevas alternativas.

realizado es el ESCRS hecho en varios países de Europa y en el que se comprobó la eficacia y seguridad del uso de la Cefuroxamina, ofreciendo claros y comprobados beneficios en la profilaxis. Como desventaja está que la Cefuroxamina no se ofrece comercialmente en su presentación inyectable, por lo que pueden darse algunos errores de disolución. Además que el efecto depende del tiempo, y este efecto dura menos de dos horas, también puede haber riesgo de anafilaxis, entre otros.

Aunque la eficacia de la Cefuroxamina está comprobada, también existen otros antibióticos que pueden ser mejores como la Vancomicina, que es recomendada solo para tratamiento, o la fluoroquinolona de 4ª generación, que ofrece ventajas relevantes como un amplio rango de actividad bactericida. Además, es fácil de preparar y es de perfil seguro.

Es importante tener en cuenta durante la cirugía, cuándo ocurre la contaminación. La bacteria puede entrar en el ojo durante, al final de la cirugía o en un periodo corto después de la cirugía. Aquí está la mayor ventaja de los antibióticos intracamerales, ya que ofrecen un alto nivel de antibiótico en el momento necesario, cosa que no pasa con el otro tipo de antibióticos. Algunos factores a tener en cuenta para que el paciente prefiera los antibióticos intracamerales son comodidad, adaptabilidad a la vida diaria, fácil aplicación, seguridad y relación costo-efectividad. Hay que seguir realizando investigaciones en esta área crítica.

CONCLUSIÓN Hasta el momento no hay una verdad absoluta sobre el uso de antibioticoterapia tópica o intracamerular. Es muy importante ir siguiendo los editoriales científicos que se hacen sobre este tema para ver la incidencia en los grupos de control de diferentes regiones. Siempre es importante tener en cuenta las posibles alergias de los pacientes para que esto no incida en los tratamientos.

DR. FERNANDO PELLEGRINO Argentina

Corticosteroides tópicos en úlceras infecciosas, sí o no el uso de antibióticos y/o esteroides en los microorganismos más importantes, se encuentra que la gran mayoría muestra un efecto neutro o benéfico. Muy pocos estudios muestran que es malo usar esteroides en queratitis bacteriana.

DRA. DENISE DE FREITAS

Brasil

El uso de esteroides en la queratitis bacteriana es bastante polémico porque se disminuye la inflamación, pero se puede causar una inmunosupresión local con un empeoramiento de la infección. Además hay problemas que los esteroides causan en la cicatrización como el melting o derretimiento.

Cuando se habla de microorganismos como Staphylococcus, Pseudomonas, Streptococcus, que son las causas más frecuentes de la queratitis que va en aumento con los años, no existe ninguna literatura concluyente.

Mirando la patogénesis de la infección bacteriana en la córnea hay un mecanismo doble en el que los microorganismos penetran y destruyen la córnea. Pero con la reacción inflamatoria de los huéspedes pasa lo mismo, o sea, también destruyen la córnea. Hoy con el uso de antibióticos talvez no haya tanta reacción inflamatoria ni tanta destrucción de la inflamación per se, entonces es interesante usar esteroides porque disminuyen las prostaglandinas que son importantes mediadores en la inflamación, afectan la vasoconstricción e inhiben las citoquinas. Entonces cuando se hace un tratamiento de la queratitis bacteriana hay que pensar en eliminar los microorganismos de la córnea pero también en un control de la inflamación.

Si se miran los estudios en animales que son normalmente en conejos, en donde se hace una inoculación de la bacteria con

DRA. CECILIA MARINI Argentina

En humanos, una revisión de datos muestra que no hay ningún estudio realmente bien desarrollado, pero últimamente se publicó una actualización que discute los puntos más polémicos del uso de esteroides. El primer punto es saber si el uso del esteroide empezó antes o después del diagnóstico de la queratitis bacteriana. Aunque puede parecer muy obvio, existen casos específicos en los que no se debería usar esteroide. En el caso del uso del esteroide solo después del diagnóstico, la controversia empeora porque aunque hay un factor favorable, el factor desfavorable puede ser mayor. La mayor dificultad que se presenta con el uso de esteroide tópico es la cicatrización del epitelio corneal. La calidad visual va a ser prácticamente igual si se empieza el tratamiento solamente con antibióticos. ¿Cuál sería la mejor manera de conducir los casos? Según el grupo de Stern, se debe esperar una mejoría de los signos clínicos y no se debe usar esteroides tópicos en queratitis infecciosa, si no hay una inflamación significativa o si hay un estroma adelgazado o en derretimiento. También se aconseja que si hay un Gram positivo se debe esperar 24 horas para empezar el tratamiento y si el Gram es negativo se deben esperar tres días. La reducción de los microorganismos también es muy importante.

Al usar los esteroides hay que estar muy pendientes del paciente, el tratamiento y su evolución para evitar complicaciones. Se deben desarrollar más trabajos de prueba aleatoria para obtener datos concluyentes sobre el uso o no de los esteroides en la queratitis bacteriana.

La guerra entre el uso de corticoides o no, en úlceras infecciosas empieza desde 1950 y hasta hoy en día no hay estudios verdaderamente concluyentes sobre el tema. ¿Por qué razones usar corticosteroides en este tipo de patologías? Bueno pues la idea inicial es la reducción del proceso inflamatorio, bajar el daño tisular asociado y la remodelación con el objetivo de tener menores opacidades corneales y tener mejores agudezas visuales, básicamente inhibiendo el reclutamiento y activación

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de poliformos nucleares y leucocitos en general. Además del manejo de los inhibidores de la activación plaquetaria que son los que generan mayor necrosis a nivel de estroma tisular a nivel corneal. ¿Por qué no usar corticoterapia? Más allá de los efectos adversos asociados a los corticosteroides que ya se conocen como el glaucoma y la catarata, que más que nada están asociados al uso crónico de este tipo de sustancias, básicamente lo más importante es el retraso de la cicatrización y la posibilidad de aumentar la replicación bacteriana. Más allá hay otras patologías como la queratopatía cristalina que tienen como factor de riesgo el uso crónico de corticoides previamente.

Pero se ha visto y puede ser corroborado por varios artículos, que aumentan el riesgo de complicaciones si el paciente está usando corticoterapia o se instala corticoterapia previa al diagnóstico de una queratitis infecciosa. El ritmo del proceso destructivo y del fracaso terapéutico se triplica, así como el riesgo de desarrollar perforación y endoftalmitis, y necesitar una queratoplastia penetrante.

Según los estudios de los que ya se ha hablado anteriormente, como ninguno tenía realmente una equivalencia, lo que se tuvo que hacer fue calcular un riesgo relativo teórico para ver si el uso de corticoterapia es beneficioso o no. Se vio que en los grupos en los que a los pacientes se les instaló terapia corticoide previa al diagnóstico o que estaban con tratamiento crónico por alguna patología justamente con corticoterapia tópica, el riesgo de complicaciones era mucho mayor. A partir de allí y según el estudio más reciente realizado en el 2009 que busca cómo medir el pronóstico y el éxito de la corticoterapia, en una prueba de

52 pacientes protocolizados vieron que el retazo epitelial existe pero que en realidad no tiene ninguna alteración en cuanto a los resultados finales del proceso infeccioso. Por otro lado se vio que hubo una ganancia de dos líneas visuales en el grupo con corticoides vs. el placebo. Por otro lado se vio que los infiltrados eran menores y la cicatrización era menor en el grupo con corticoides, aunque ninguno de estos factores presentaron diferencias estadísticamente significativas por lo cual no se podría decir que realmente el uso de corticoides es beneficioso.

Lo que se hace en algunos casos en queratitis bacteriana es abstenerse de usar corticoterapia en los casos de abscesos grado uno que son los que se resuelven con mayor facilidad. Si hay que usarla, se debe impregnar inicialmente la córnea con antibiótico e iniciarlo después de los 10 días de tratamiento cuanto se ocupe el eje y no tenga afinamiento corneal. Nunca se utiliza en bacilos Gram negativos o si el cuadro está muy activo. En queratitis fúngicas en general no se utiliza y en el caso de las acantamoebas no se utiliza si se considera que hay actividad.

También se utiliza si hay factores de escleritis asociados, pero eso ya es una inmunomodulación diferente y a nivel sistémico.

Para resumir, lo que se aconseja según los estudios de evidencia es no usar corticoterapia sin diagnóstico previo porque varía mucho si se está entre Gram positivos o Gram negativos, por los factores de virulencia propios de los microorganismos, o si se está en presencia de queratitis fúngica o parasita. Por otro lado hay que tener en cuenta que si una infección se instala en pacientes con tratamiento previo con corticoterapia hay que tener más cuidado porque el riesgo de complicaciones es mayor y el riesgo de llegar a una queratoplastia se debe tener presente.

CONCLUSIÓN Es difícil el uso de esteroides durante una fase aguda de la infección.

Hay varias posiciones, una es usar esteroides de baja potencia para minimizar los riesgos, otra es usar esteroides que penetren más la córnea y menos el segmento anterior por el riesgo de producir glaucoma. Lo cierto es que en cualquier caso hay que ser muy cuidadoso con los pacientes para no empeorar su condición inicial. Las dosis y el tratamiento en general, dependen de cada caso en particular.

DR. RAÚL SUÁREZ México

Complicaciones corneales con el uso de antiinflamatorios no esteroidales con perforaciones y meltings o derretimientos corneales por el uso de estos medicamentos.

DR. IVÁN OSSMA Colombia

Es importante considerar la seguridad y los beneficios de poder usar los antiinflamatorios no esteroideos en pacientes que tienen una indicación clara para ello. ¿De dónde vienen las dificultades o preocupaciones? De algo que comenzó en 1999 cuando empezaron a aparecer algunos reportes de pacientes

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Pero si se va un poco más a la esencia de lo que sucedió en esa época, se ve que se encontró un pico enorme en la aparición de las dificultades, pico que está relacionado con la aparición de un medicamento genérico, un Diclofenaco fabricado por una filial de una compañía farmacéutica multinacional americana.

En el momento en que ese medicamento se retira del mercado la incidencia de dicha complicación vuelve a descender y si se mira a los pacientes que presentaban la complicación eran pa-

cientes en los que la aplicación de estos medicamentos había sido por periodos de tiempo prolongados y en dosis superiores a lo que estaba recomendado en los insertos.

Una vez sabiendo eso, si uno se concentra en lo que son las antiinflamatorios no esteroideos, no son otra cosa que fármacos que están en capacidad de bloquear las enzimas que producen los procesos inflamatorios. Por lo que los efectos son benéficos, entonces los medicamentos que logran esto son los que de hecho están aprobados por la FDA. Las cuatro aprobaciones actuales son la profilaxis para evitar la miosis intraoperatoria, el manejo de los síntomas como prurito, principalmente de la conjuntivitis alérgica estacionaria, el control del dolor y la inflamación después de la cirugía de catarata que está aprobado para el Diclofenaco, Ketorolaco, Bromfenaco y Nepafenaco.

También fueron aprobados para el control del dolor después de la cirugía refractiva (Diclofenaco y Ketorolaco). Adicionalmente podrían tener otro uso que no está incluido bajo la

aprobación de la FDA que es la prevención del edema macular cistoideo después de la cirugía de catarata.

La seguridad de estos fármacos ha sido demostrada en pacientes con ablación de superficie o PRK y el uso de Ketorolaco ha demostrado ser más seguro que el uso del Nepafenaco. En el largo plazo también ha sido probada la seguridad del uso de estos medicamentos y el número de casos que reportan lo contrario no es tan elevado como se dice. En muchas ocasiones estos casos han sido reportados no porque el medicamento sea malo sino porque ha sido mal administrado o porque existen factores subyacentes que impiden su utilización. Por eso hay que ser muy cuidadosos cuando se administra este tipo de medicamentos y es muy importante tener en cuenta que sean aquellos que están aprobados y listos, ya que en Latinoamérica las complicaciones se han dado a veces por los componentes que se utilizan para su preparación. fecto epitelial persistente por más de ochos días después de la queratoplastia, lo que indicó que estas gotas son tóxicas para el epitelio corneal en esa situación.

DR. ANDRÉ ROMANO Brasil

Algunos estudios sugieren que el uso de antiinflamatorios no esteroides puede traer complicaciones a la córnea. Uno de estos estudios realizado por Shimazaki et al., demostró que de 100 pacientes que fueron tratados con gotas de Diclofenaco por queratoplastia penetrante y que no presentaban anomalías en el epitelio conjuntival ni limbal, el 12% desarrolló de-

Los antiinflamatorios no esferoidales juegan un papel importante en queratitis, ulceración, perforación de la córnea y Haze, varios estudios lo comprueban. Por esto y algunos otros efectos secundarios, algunos de estos medicamentos han sido retirados del mercado.

Es importante tener en cuenta que el uso de estos medicamentos no es recomendado para tratamientos prolongados, en especial en pacientes con dificultad para sanar heridas, con hepatitis, herpes o personas con diabetes.

CONCLUSIÓN Hay factores de todo tipo que se deben tener en cuenta cuando se usan antiinflamatorios no esteroideos, como por ejemplo la incidencia de estos en el derretimiento corneal. Otro factor muy importante es que generalmente en casos de defecto epitelial, de los cuatro antiinflamatorios no esteroideos aprobados, el Nepafenaco ha presentado problemas. En otras patologías como el edema macular cistoideo o en cataratas normales o cataratas con pérdida de vítreo es muy personal la determinación del uso de estos medicamentos.

DR. JUAN CARLOS ABAD Colombia

El uso de Mitomicina C en la cirugía de Pterigión Hablando de pterigión son muy importantes los nuevos conceptos de la patofisiología. Se sabe de la importancia de la inflamación en el proceso de la formación del pterigión, como también de la recurrencia. Hay algunos trabajos muy interesantes como el de Solomon, que ha demostrado que después de la estimulación inflamatoria de las citocinas, la producción de metalo proteinasas por los fibroblastos del cuerpo del pterigión es mucho mayor que la producción de los fibroblastos de la conjuntiva normal. O sea, que los fibroblastos del cuerpo del pterigión se comportan como si fueran células neoplásicas.

DR. JOSÉ ÁLVARO P. GOMES Brasil

En el tratamiento para aplicar la patofisiología en la clínica, dos puntos son muy importantes: el primero es el control de la in-

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flamación y el segundo la remoción o modulación de los fibroblastos trasformados. Si se miran las técnicas quirúrgicas para los pterigións, se encuentra que la excisión pura y simple del pterigión no es aceptable porque los índices de recurrencia son extremadamente elevados. Analizando los otros procedimientos, los tres más populares son la excisión con el uso intraoperatorio de Mitomicina C, la excisión con trasplante de conjuntiva y la excisión con trasplante de membrana amniótica.

niótica se puede utilizar la cola de fibrina y esto es un gran avance en la técnica del pterigión.

Otro punto importante en el pos operatorio es que se tiene la capacidad hoy en día de utilizar una serie de mediadores antiinflamatorios para retardar el número de recurrencias. Uno de los procedimientos que es muy importante es el uso de corticoides sub conjuntivales como la Triamcinolona para evitar la recurrencia del pterigión en la córnea, como se publicó en la revista Córnea, en 2008.

Hablando de la Mitomicina, es un agente quimioterápico que inhibe la síntesis de DNA y RNA y por eso tiene un efecto antiinflamatorio. Puede ser utilizado en el pre operatorio con inyección de Mitomicina sub conjuntival, pero también puede ser utilizado en el pos operatorio con el uso tópico. Pero es importante resaltar que se han descrito una serie de dificultades con este uso, principalmente porque no se tiene el control de si el paciente va a utilizar más medicación de la propuesta.

También se puede considerar el uso per operatorio en donde el cirujano tiene el control de la aplicación de la Mitomicina y se puede utilizar desde 0.02% hasta 0.04%, entre tres y cinco minutos. Puede haber complicaciones potenciales pero se debe considerar la manera correcta de aplicar la Mitomicina durante el acto quirúrgico.

Existen complicaciones en la cirugía de pterigión como el granuloma, la infección, la inflamación, el adelgazamiento escleral y dentro de esas complicaciones se sabe que la recurrencia y especialmente el simbléfaron son las peores. Es por eso que recientemente hay una tendencia de asociar procedimientos quirúrgicos y la aplicación de la Mitomicina. Hay una serie de estudios y algunas prácticas que afirman que cuando se tienen simbléfaros o más de tres recurrencias se empieza la cirugía haciendo la excisión de la tenon, trasplante de membrana amniótica asociada o no a trasplante de conjuntiva, siempre se utiliza la Mitomicina intraoperatoria no cerca de la córnea sino en el fondo del saco conjuntival.

El trasplante de conjuntiva va a ser considerado en la técnica “Gold Standard” para tratamiento de pterigión y hay diferentes técnicas. Y finalmente el trasplante de la membrana amniótica con todas sus propiedades. Es importante resaltar que con esta técnica y con algunas modificaciones, como por ejemplo la remoción extensiva de pterigión, se pueden conseguir resultados muy próximos a los resultados obtenidos con el trasplante de conjuntiva. También cabe considerar que con las dos técnicas tanto la de trasplante de conjuntiva como la de membrana am-

En conclusión, el pterigión recurrente especialmente con simbléfaron es el más complicado. La tendencia actual es la asociación de técnicas incluyendo el trasplante de membrana amniótica, el de conjuntiva y el uso de Mitomicina C intraoperatoria teniendo en cuenta todos los cuidados de la técnica correcta. También en algunos casos de simbléfaron el trasplante de mucosa oral puede ser una alternativa. El uso de cola de fibrina ayuda mucho en la cirugía. Algo muy importante es saber detectar los casos de recurrencia en los primeros meses después de la cirugía.

DR. ERNESTO OTERO

TRASPLANTE DE CONJUNTIVA

del trasplante del limbo para reparar la córnea de quemaduras y en adelante hay infinidad de estudios que muestran la técnica quirúrgica. Dentro de los factores más importantes están hacer una buena resección del pterigión, hacer una buena resección de la tenon subyacente y de la tenon de la plastia y el uso de sutura o pegante que funciona muy bien. Algunos estudios han demostrado que con estos cuidados el índice de recurrencia ha sido menor y los resultados han sido mejores que con el uso de Mitomicina C.

El pterigión es una degeneración de la conjuntiva, la cual produce una extensión fibrovascular sobre la córnea, que está directamente relacionada con la sobreexposición a los rayos ultravioleta. Por lo tanto es una enfermedad del trópico y en ciudades de altitudes muy altas, la incidencia es altísima. Gracias a un estudio del Dr. Barraquer que se realizó en 1965, por primera vez se empezó a hablar

En conclusión los injertos conjuntivales limbales han probado con el tiempo que si se hacen como fue descrito por el Dr. Barraquer, el éxito es altísimo, con un índice de recurrencia muy bajo. El uso de Mitomicina C puede traer graves consecuencias a largo plazo, como la perforación o alteración escleral.

Colombia

CONCLUSIÓN

DR. ALEJANDRO CLIMENT México

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Cuando se aborda por primera vez un pterigión, hacer una cirugía con membrana o una cirugía con conjuntiva es una buena decisión. El uso de Mitomicina C debe ser revaluado por su alto grado de toxicidad y por producir alteración permanente sobre el DNA. Su uso es útil pero se debe tener precaución. No se debe usar en pterigión primario, ni usar cerca de la córnea, además se debe usar por un tiempo determinado con control de ese tiempo y nunca en el pos operatorio, solo en el caso de las displasias o en casos severos de cirugía oculoplástica.

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