Especial Diabetes
Agonistas del receptor GLP-1 y su relación con la retinopatía diabética
p. 6
Tomografía de coherencia óptica en el tratamiento de la retinopatía diabética p. 12
Carta Editorial 2
COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO
COMITÉ EDITORIAL REVIEW OF OPHTHALMOLOGY ESPAÑOL 2025
Eduardo Viteri Coronel, MD.
Editor Clínico Jefe
Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe
Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia
M. Bowes Hamill, MD.
Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica.
Héctor Forero, MD. Director de la Clínica de ojos Forero Bogotá, Colombia.
Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia.
Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela.
Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia
Dra. Ingrid Carolina González editora clínica de Review of Ophthalmology en Español
El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico Impresión El Tiempo Casa Editorial.
Eduardo Viteri Coronel, MD
Editor Clínico Jefe
Review of Ophthalmology en Español eviteri@humanavision.com
Cerramos el año abordando el impacto de la diabetes en la visión, una condición que compromete la salud ocular y la calidad de vida de los pacientes. Los oftalmólogos deben reconocer sus signos y aplicar estrategias de prevención y manejo para lograr una atención integral y mejores resultados visuales.
Comencemos destacando el artículo “Tomografía de coherencia óptica en el tratamiento de la retinopatía diabética”, escrito por el Dr. Landon J. Rohowetz y el Dr. Harry W. Flynn Jr. Los autores presentan recomendaciones clave para optimizar el uso de la OCT en la detección temprana y monitorización del edema macular diabético, así como en la orientación de tratamientos individualizados. Dada la creciente prevalencia de la diabetes, este artículo ofrece valiosas perspectivas sobre cómo la OCT puede mejorar los resultados clínicos de los pacientes afectados.
La relación entre la diabetes mellitus y la degeneración macular asociada con la edad (DMAE) es compleja. En el artículo “La diabetes podría reducir el efecto de la terapia anti-VEGF en la DMAE”, se describe que los pacientes diabéticos con retinopatía diabética leve presentan una respuesta menos favorable al tratamiento anti-VEGF en comparación con aquellos sin antecedentes de diabetes. Este hallazgo subraya la importancia de una atención integral que considere las múltiples patologías que pueden afectar simultáneamente a los pacientes. La conexión entre la diabetes y la DMAE resalta la necesidad de estrategias de manejo que aborden no solo la enfermedad ocular específica, sino también el estado general de salud del paciente.
Desde otra perspectiva, la Dra. Denis Anaya examina la interacción entre los agonistas del GLP-1, medicamentos que han revolucionado el tratamiento de la diabetes tipo 2, y la retinopatía diabética. Ella enfatiza la importancia de una atención integral que promueva la colaboración entre oftalmólogos y endocrinólogos. Identificar a pacientes de alto riesgo y establecer un seguimiento adecuado son esenciales para maximizar los beneficios de los agonistas del GLP-1 y minimizar el riesgo de empeoramiento de la retinopatía.
Además, en este número, presentamos el artículo “Preservación de superficie ocular en cirugía de córnea y refractiva” del Dr. Alejandro J. Aguilar. En un contexto de evolución constante de las técnicas quirúrgicas, el autor destaca la importancia de evaluar la superficie ocular y el film lagrimal para asegurar la satisfacción del paciente, proponiendo estrategias preoperatorias para mejorar la calidad de la lágrima. Su enfoque integral sobre el manejo del ojo seco, tanto pre como postoperatorio, ofrece perspectivas valiosas para optimizar resultados y mejorar la calidad visual.
Queridos lectores, agradecemos su apoyo y los invitamos a compartir sus opiniones sobre la nueva línea editorial de Review of Ophthalmology, centrada en un tema principal en cada número. Les deseamos felices fiestas y esperamos seguir contando con su lectura el próximo año. ¡Gracias por su apoyo!
Edición n° 6 Volumen
Estimados lectores,
Laura Malkin-Stuart
Editora en Jefe Review of Ophthalmology en Español
La última edición del año siempre llega acompañada de un sinfín de actividades y viajes para nuestro equipo editorial. Esto implica una gran planificación y un movimiento constante. Es precisamente en estos momentos, cuando el cansancio comienza a sentirse, que vale la pena detenernos y reflexionar con gratitud por todo lo vivido este año en nuestra comunidad de Review of Ophthalmology y Oftalmólogo al Día.
Gratitud por poder trabajar en un mundo tan maravilloso como lo es la oftalmología, donde día a día somos testigos de la dedicación de los doctores y de las sociedades con las que colaboramos.
Nuestro aprecio también para quienes nos leen desde hace 22 años, y para esa nueva generación que se une a esta comunidad con ilusión, compartiendo sus primeras publicaciones, retos y aprendizajes junto a nosotros.
Nuestro agradecimiento profundo también para todo el equipo de trabajo: al Dr. Viteri, quien, además de dirigir su clínica Humana Visión y desempeñarse como director de E-Learning de la PAAO, encuentra tiempo para guiar a Review of Ophthalmology; al Dr. Raúl Suárez, director clínico de Review of Ophthalmology México; y a todos los miembros de nuestra junta editorial. Agradecemos igualmente al equipo de administración, diseño y logística que hace posible cada edición, y por supuesto a nuestro equipo editorial, en especial a Elizabeth Olguín y Juan Pablo Chajín.
También expresamos nuestro reconocimiento a la industria, que comparte con nosotros sus más recientes avances en tecnología y productos. Asimismo, agradecemos a nuestra revista hermana, Review of Ophthalmology en inglés, cuyo liderazgo como publicación de referencia en Estados Unidos ha sido, desde el inicio, una fuente constante de inspiración y un modelo de integridad y dedicación.
Con ese respaldo, reafirmamos nuestro compromiso de seguir siendo una revista de revisión íntegra, rigurosa y profundamente comprometida con el avance de la oftalmología en Latinoamérica, con la misma convicción que nos impulsó desde el primer año.
Les deseamos unas felices fiestas, en comunidad y en familia, y lo mejor para este nuevo año que comienza. Hasta pronto, con la ilusión de seguir acompañándolos en su práctica diaria durante este prometedor 2026.
Edición n° 6. Volumen 132
Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart
Editor Clínico en Jefe (Español): Dr. Eduardo Viteri
Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez
Editor en Español: Juan Pablo Chajín
Editora en Jefe México: Elizabeth Olguín
Editoras México: Anaís Barrera
Cecimar Kerch
Editor Europa: Nicolas Plotnicoff
Diseño Gráfico: Nathalia López
Diseñador Gráfico de Medios Digitales: Cristian Puentes
Producción y Preprensa: Alejandro Bernal
Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal
Ilustración basada en el artículo: Tomografía de coherencia óptica en el tratamiento de la retinopatía diabética
Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.
OFICINAS Y VENTAS
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Presidente Honorario: Juan Carlos Plotnicoff
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ESPECIAL DIABETES
Agonistas del receptor GLP-1 y su relación con la retinopatía diabética: hallazgos recientes 06
La diabetes podría reducir el efecto de la terapia anti-VEGF en la DMAE 10
Tomografía de coherencia óptica en el tratamiento de la retinopatía diabética 12
Inteligencia artificial para la detección de la retinopatía diabética 17
ARTÍCULOS
Uveítis recurrente: una revisión para especialistas en retina 21
Neurotización Corneal Indirecta como tratamiento de queratopatía neurotrófica 26
Cirugía refractiva y superficie ocular: manejo del ojo seco post-LASIK, SMILE y PRK 28
SECCIÓN PATROCINADA LUMIBIRD
Controversias en los Tratamientos Láser Modernos para la Retina y Vítreo 30
Agonistas del receptor GLP-1 y su relación con
la retinopatía diabética: hallazgos recientes
Dra. Denis Anaya
La diabetes mellitus (DM) constituye un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por una alteración en el metabolismo de los carbohidratos, que se manifiesta por una utilización ineficiente de la glucosa como fuente de energía y un incremento en su producción endógena, debido a una gluconeogénesis y glucogenólisis inapropiadamente aumentadas. Estas alteraciones conllevan a un estado de hiperglucemia crónica, eje fisiopatológico de la enfermedad y principal determinante de sus complicaciones microvasculares y macrovasculares (1).
En la actualidad, el manejo terapéutico de la diabetes mellitus se basa en un enfoque integral que combina intervenciones no farmacológicas y farmacológicas. Entre las primeras destacan las modificaciones del estilo de vida, como la reducción del peso corporal y la práctica regular de actividad física. En cuanto al tratamiento farmacológico, se dispone de diversas clases de agentes hipoglucemiantes, entre ellos: metformina, inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2, sodium–glucose cotransporter 2 inhibitors), agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1, glucagon-like peptide-1 receptor agonists), agonistas del péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP, glucose-dependent insulinotropic polypeptide), inhibidores de la dipeptidil peptidasa tipo 4 (DPP-4, dipeptidyl peptidase-4 inhibitors), pioglitazona, sulfonilureas, así como insulinas y análogos de insulina (2).
La selección del tratamiento farmacológico debe individualizarse, considerando las características clínicas de cada paciente, sus comorbilidades, el perfil de seguridad y los posibles efectos adversos de los fármacos, así como la carga terapéutica, los objetivos metabólicos y las preferencias del paciente (2).
Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1 AR) como la liraglutida, semaglutida, dulaglutida, entre otros; han revolucionado el manejo de la diabetes tipo 2 y la obesidad, pues además de mejoría sostenida de HbA1c y peso corporal, han mostrado beneficios cardiovasculares y antiinflamatorios (3).
La relación de los GLP-1 AR con la retinopatía diabética (RD) ha sido controversial desde la publicación del estudio SUSTAIN-6 en el 2016, que reportó mayor frecuencia de complicaciones relacionadas con retinopatía diabética (hemorragia vítrea, ceguera, o necesidad de tratamiento con láser o inyecciones de antiangiogénico) (HR 1,76; IC95% 1,11–2,78) en los pacientes tratados con semaglutida versus placebo. Este aumento en el número de complicaciones se dio principalmente en pacientes con RD previa, HbA1c basal elevada, uso previo de insulina y descensos rápidos y severos de HbA1c tras iniciar la semaglutida (3). Sin embargo, análisis posteriores y la evidencia acumulada sugieren que dicho empeoramiento es a corto plazo, transitorio y está ligado a la magnitud y velocidad de la reducción de HbA1c, consistente con el fenómeno clásico de “empeoramiento temprano” y no a un efecto tóxico directo (4). Este fenómeno, generado tras mejoras rápidas del control glucémico, está descrito desde la era de la insulina intensiva. Y apunta a que la causa del empeoramiento de la retinopatía no depende del tipo específico de fármaco, sino del cambio abrupto en la glucemia y su efecto en el flujo retiniano y estrés vascular transitorio. Sin embargo, en 2023, Simó y colaboradores demostraron que el descenso de HbA1c no se asocia a progresión de la retinopatía en casos de retinopatía no proliferativa leve o moderada, sino en casos de retinopatía diabética no proliferativa severa o ya proliferativa. Es decir con mayor daño endotelial previo (5).
Por otro lado, aunque los Ensayos Clínicos de Seguridad Cardiovascular (CardioVascular Outcome Trials o CVOTs) con GLP-1 RA no fueron diseñados específicamente para evaluar desenlaces de retinopatía diabética, sus hallazgos no son consistentes con el SUSTAIN-6. El estudio LEADER, mostró un aumento no significativo de progresión de RD en pacientes tratados con liraglutida (6) y; REWIND reportó más complicaciones de RD en pacientes tratados con dilaglutida que ya tenían RD al previamente, pero sin incremento global claro frente a placebo (7)
Más allá del corto plazo, la suma de beneficios cardiometabólicos de los GLP-1 RA: mejoría sostenida de HbA1c y peso, mayor estabilidad glucémica, reducción de inflamación sistémica y protección renal, podría traducirse en menor daño microvascular a lo largo del tiempo. Incluso estudios preclínicos y revisiones proponen efectos neuroprotectores y antiinflamatorios retinianos mediados por estos fármacos. Recientemente, Talebi y colaboradores en un estudio con seguimiento de hasta 10 años, encontraron que comparado con los no usuarios, los usuarios de GLP-1 RA mostraron menor riesgo de desarrollar retinopatía diabética (HR 0,31 - IC 95%: 0,26-0,37) y menor riesgo también de edema macular diabético (HR 0,40 - IC 95%: 0,27-0,59) (5).
En la práctica, el oftalmólogo debe tener claras las implicaciones y consideraciones para disminuir el riesgo de progresión de retinopatía diabética en estos pacientes. En primera instancia identificar pacientes de alto riesgo de “empeoramiento temprano”: retinopatía diabética preexistente (no proliferativa moderada o severa o proliferativa previa), HbA1c basal elevada, uso de insulina y larga duración de la DM. En segundo lugar, trabajar en conjunto con endocrinología para tratar de evitar reducciones >1–2% de HbA1c en pocas semanas, sobre todo en aquellos pacientes con retinopatía avanzada de base. Instaurar un programa de seguimiento estandarizado para los pacientes usuarios de GLP-1 RA, que incluya una valoración previa al inicio del tratamiento, para definir el grado de retinopatía inicial. Posteriormente revaloraciones cada 3 o 6 meses y si se da el empeoramiento tratar ya sea con láser o antiangiogénico según sea necesario. No suspender el GLP-1 RA en la medida de lo posible, la mayoría de casos se estabiliza tras la fase de ajuste metabólico y de hecho mantener el fármaco dentro de un plan integral
Especial Diabetes 8
probablemente beneficia la microvasculatura sistémica. Y por último, asegurarse de que el control de otros factores (presión arterial, lípidos, nefropatía) se maneje de manera óptima simultánea y enfatizar en la educación del paciente: explicar el fenómeno de empeoramiento pasajero, reforzar adherencia, automonitoreo y asistencia a controles (5).
En conclusión, la hipótesis inicial de que los GLP-1 RA “empeoran la retinopatía diabética” se origina en la teoría de un fenómeno ya conocido con terapias hipoglucemiantes eficaces por disminución rápida y marcada de HbA1c. Sin embargo, la evidencia integradora de ensayos y metaanálisis indica que, a largo plazo, los GLP-1 RA no incrementan globalmente la progresión de RD y, dentro de un abordaje cardiometabólico integral y un titulado prudente, pueden contribuir a mejores desenlaces microvasculares. Para el oftalmólogo, la clave es anticipar el “empeoramiento temprano” con seguimiento estrecho inicial, el trabajo coordinado y multidisciplinario para evitar caídas abruptas de HbA1c, y sostener la terapia cuando el balance beneficio-riesgo lo permita.
Declaro que no tengo conflicto de interés relacionado con esta publicación.
La Dra. Denis Anaya es médica egresada de la Universidad El Bosque y especialista en Oftalmología por la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - Hospital de San José (FUCS-HSJ), con subespecialidad en Cirugía de Retina y Vítreo de la Universidad Javeriana de Cali. Se desempeña como oftalmóloga socia y adscrita en la Clínica de Oftalmología de Cali, además de ser docente de pregrado, posgrado y fellow en la Universidad Javeriana de Cali. Es miembro de la junta directiva de la Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) y miembro activo de sociedades como SOCOFTAL, PAAO y Euretina.
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Referencias:
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025 Jan 1;48(1 Suppl 1):S27-S49. doi: 10.2337/ dc25-S002. PMID: 39651986; PMCID: PMC11635041.
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025 Jan 1;48(1 Suppl 1):S181-S206. doi: 10.2337/dc25-S009. PMID: 39651989; PMCID: PMC11635045.
3. Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, Leiter LA, Lingvay I, Rosenstock J, Seufert J, Warren ML, Woo V, Hansen O, Holst AG, Pettersson J, Vilsbøll T; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Nov 10;375(19):1834-1844. doi: 10.1056/NEJMoa1607141. Epub 2016 Sep 15. PMID: 27633186.
4. Vilsbøll T, Bain SC, Leiter LA, Lingvay I, Matthews D, Simó R, Helmark IC, Wijayasinghe N, Larsen M. Semaglutide, reduction in glycated haemoglobin and the risk of diabetic retinopathy. Diabetes Obes Metab. 2018 Apr;20(4):889-897. doi: 10.1111/dom.13172. Epub 2018 Jan 8. PMID: 29178519; PMCID: PMC5888154..
5. Simó R, Franch-Nadal J, Vlacho B, Real J, Amado E, Flores J, Mata-Cases M, Ortega E, Rigla M, Vallés JA, Hernández C, Mauricio D. Rapid Reduction of HbA1c and Early Worsening of Diabetic Retinopathy: A Real-world Population-Based Study in Subjects With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2023 Sep 1;46(9):1633-1639. doi: 10.2337/dc22-2521. PMID: 37428631.
6. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann JF, Nauck MA, Nissen SE, Pocock S, Poulter NR, Ravn LS, Steinberg WM, Stockner M, Zinman B, Bergenstal RM, Buse JB; LEADER Steering Committee; LEADER Trial Investigators. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Jul 28;375(4):311-22. doi: 10.1056/NEJMoa1603827. Epub 2016 Jun 13. PMID: 27295427; PMCID: PMC4985288
7. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, Diaz R, Lakshmanan M, Pais P, Probstfield J, Riddle MC, Rydén L, Xavier D, Atisso CM, Avezum A, Basile J, Chung N, Conget I, Cushman WC, Franek E, Hancu N, Hanefeld M, Holt S, Jansky P, Keltai M, Lanas F, Leiter LA, Lopez-Jaramillo P, Cardona-Munoz EG, Pirags V, Pogosova N, Raubenheimer PJ, Shaw J, Sheu WH, Temelkova-Kurktschiev T; REWIND Trial Investigators. Design and baseline characteristics of participants in the Researching cardiovascular Events with a Weekly INcretin in Diabetes (REWIND) trial on the cardiovascular effects of dulaglutide. Diabetes Obes Metab. 2018 Jan;20(1):42-49. doi: 10.1111/dom.13028. Epub 2017 Jul 14. PMID: 28573765.
La diabetes podría reducir el efecto de la terapia anti-VEGF en la DMAE
Este artículo fue publicado y traducido bajo los términos de nuestra licencia con Jobson Healthcare Information. Queda estrictamente prohibida su reproducción total o parcial.
Varios factores ambientales y genéticos contribuyen a la patogénesis de la degeneración macular relacionada con la edad (DMAE). Sin embargo, dentro de la comunidad científica persiste el debate sobre el papel de la diabetes mellitus en la forma neovascular avanzada de la enfermedad (DMAE-n), cuestionándose si esta condición contribuye a la progresión o, por el contrario, ejerce un efecto protector. Mediante el uso de OCT-A para observar los cambios morfológicos en la neovascularización macular exudativa tipo 1 (MNV) tras un año de tratamiento con anti-VEGF, los investigadores encontraron que los pacientes con retinopatía diabética leve mostraron una respuesta divergente en el área de la lesión MNV tipo 1.
Según sus hallazgos, publicados recientemente en la revista Investigative Ophthalmology & Visual Science,1 aunque se observó una reducción significativa del tamaño de la lesión entre la visita inicial y la fase posterior a la carga, no se observó una reducción adicional notable del área de la lesión en la visita de seguimiento a los 12 meses. Por el contrario, los pacientes con DMAE neovascular sin antecedentes de DM presentaron una reducción continua del tamaño de la MNV. Los investigadores afirman que esto pone de relieve la importancia de la RD como posible modificador de los resultados del tratamiento en el manejo de la DMAE neovascular, ya que la DM se considera un factor de riesgo durante el tratamiento antiangiogénico.
El estudio retrospectivo incluyó 45 ojos con DMAE exudativa con MNV tipo 1, todos ellos inscritos en el Servicio de Retina Médica de la Universidad de Bari Aldo Moro en Italia. Los pacientes se dividieron en el grupo diabético, que incluía 21 ojos de 21 pacientes con RD leve, y el grupo no diabético, que consistía en 24 ojos de 24 pacientes sin antecedentes de DM. Las medidas de resultado incluyeron los cambios en la mejor agudeza visual corregida, el grosor macular central, el área de la lesión MNV y el área de flujo MNV. Según el estudio, todos estos parámetros mostraron una mejora significativa después de la fase de carga.
“El hallazgo más relevante se relacionó con el comportamiento de la lesión neovascular un año después del inicio del tratamiento”, señalaron los autores del estudio. “En concreto, el grupo con diabetes no mostró una reducción significativa del área de neovascularización macular (MNV) tras 12 meses, mientras que el grupo no diabético presentó una disminución continua en su tamaño. Este último resultado parece especialmente importante, dado que el tamaño de la MNV, evaluado mediante OCT-A, constituye un valioso biomarcador para determinar la respuesta o la falta de respuesta al tratamiento”.
Los investigadores especularon sobre los posibles mecanismos que podrían explicar estos resultados, entre ellos la posibilidad de que la presencia de retinopatía diabética (RD) modifique las vías angiogénicas implicadas en la neovascularización macular (MNV). “La RD se asocia con una desregulación de la señalización del VEGF y con un aumento en los niveles de citocinas inflamatorias, lo que podría generar una respuesta distinta al tratamiento anti-VEGF”, señalaron.
“Estas alteraciones podrían derivar en una menor eficacia terapéutica, ocasionando una reducción menos pronunciada de la neovascularización con el tiempo. Otra hipótesis es que los cambios microvasculares característicos de la RD, como la pérdida capilar y el engrosamiento de la membrana basal, crean un entorno menos favorable para la resolución de los complejos neovasculares. La estructura y función vasculares comprometidas en los ojos diabéticos podrían limitar la capacidad del tratamiento anti-VEGF para inducir una regresión significativa de la MNV, lo que se traduce en una disminución menos marcada en comparación con los ojos no diabéticos.”
Los autores señalaron que el tamaño de la muestra era relativamente pequeño, lo que podría haber limitado la generalización de sus resultados. La falta de un grupo de control también significa que las diferencias observadas durante el periodo de seguimiento podrían haberse producido incluso sin la terapia antiangiogénica. “Además, el uso de OCT-A de dominio espectral, que utiliza luz de longitud de onda más corta en comparación con la OCTA de fuente barrida, puede dar lugar a una reducción de la penetración de la señal a través del EPR, lo que podría afectar a la precisión de nuestros datos de imagen”, añadieron.
A pesar de estos factores, los autores afirman que confían en la solidez de su estudio y señalan que se trata de la primera investigación exhaustiva sobre el impacto de la RD en los cambios morfológicos y funcionales longitudinales en la MNV tipo 1 asociada a la DMAE en pacientes sometidos a terapia anti-VEGF durante un año. La respuesta divergente que descubrieron en este estudio destaca el papel que desempeña la RD en los resultados del tratamiento, y concluyeron diciendo: “Son necesarios estudios futuros más amplios que utilicen OCT-A de fuente barrida y duraciones de seguimiento más largas para validar nuestros hallazgos preliminares”.
Edición n° 6 Volumen
Los investigadores informaron que, durante la terapia anti-VEGF, el tamaño de la lesión de neovascularización macular continuó disminuyendo en el grupo no diabético a lo largo de 12 meses, pero presentó una reducción menor en el grupo diabético, lo que sugiere que la diabetes podría ser un factor de riesgo a considerar durante el tratamiento antiangiogénico
Foto: Boscia G, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2 de agosto de 2024.
Referencias:
1. Boscia G, Bacherini D, Vujosevic S, Grassi M.O., Borrelli E., Giancipoli E., Landini L., Pignataro M., Alessio G., Boscia F., Viggiano P. Impacto a largo plazo de la retinopatía diabética en la respuesta al tratamiento anti-VEGF en la DMAE neovascular. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2 de agosto de 2024.
2. Review of Ophthalmology. (2024, agosto). Diabetes may lessen the effect of anti-VEGF therapy in AMD. Review of Ophthalmology. https:// www.reviewofophthalmology.com/article/diabetes-may-lessen-theeffect-of-antivegf-therapy-in-amd
Tomografía de coherencia óptica en el tratamiento de la retinopatía diabética
Autores: Dr Landon J. Rohowetz y Dr. Harry W. Flynn Jr.
Dr Landon J. Rohowetz
Dr. Harry W. Flynn Jr.
Este artículo fue publicado y traducido bajo los términos de nuestra licencia con Jobson Healthcare Information. Queda estrictamente prohibida su reproducción total o parcial.
Biografías
El Dr. Rohowetz es Fellow de cirugía vitreorretiniana en el Bascom Palmer Eye Institute del Miller School of Medicine (University of Miami).
El Dr. Flynn es el titular de la cátedra distinguida J. Donald M. Gass de Oftalmología en la University of Miami Miller School of Medicine y profesor de oftalmología en el Bascom Palmer Eye Institute.
Divulgaciones: Ninguna
Recomendaciones clave para optimizar el uso de esta tecnología en la evaluación y seguimiento de pacientes con retinopatía diabética (RD).
Puntos clave
• La OCT proporciona una evaluación precisa y objetiva del edema macular diabético, lo que orienta las decisiones terapéuticas y mejora la participación del paciente.
• La OCT permite a los médicos evaluar la respuesta al tratamiento en pacientes con retinopatía diabética, tanto en el ámbito clínico como en el de la investigación.
• Los biomarcadores de la OCT, como el DRIL y la alteración de la zona elipsoidal, respaldan la terapia individualizada y ayudan a predecir la respuesta al tratamiento en la retinopatía diabética.
• Las tecnologías emergentes, como la OCT de fuente barrida y la angiografía OCT, amplían las capacidades de diagnóstico al mejorar el campo de visión e identificar de forma no invasiva las anomalías microvasculares.
La retinopatía diabética continúa siendo una de las principales causas de discapacidad visual y ceguera en adultos en edad laboral a nivel mundial. 1 Con el aumento de la prevalencia de la diabetes, los especialistas en retina enfrentan el desafío no solo de tratar las complicaciones que amenazan la visión, sino también de detectar y controlar la enfermedad de manera más temprana y eficaz. La tomografía de coherencia óptica (OCT), gracias a su capacidad para ofrecer imágenes transversales de alta resolución de la retina, se ha consolidado como una herramienta esencial en la evaluación y el manejo de la retinopatía diabética. Desde la detección de cambios subclínicos hasta la personalización de los regímenes terapéuticos, la OCT desempeña un papel clave en la optimización de los resultados clínicos. A continuación, revisaremos las capacidades de la OCT en este ámbito y analizaremos las ventajas que pueden aportar las nuevas tecnologías.
Detección temprana y estratificación del riesgo
Los sistemas tradicionales de estadificación de la retinopatía diabética, como la clasificación del Estudio de Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética, se basan en gran medida en la fotografía del fondo de ojo y el examen clínico. Si bien estas herramientas siguen siendo fundamentales, a menudo pasan por alto los cambios estructurales tempranos, en particular los que afectan a la mácula. La tomografía de coherencia óptica permite detectar alteraciones sutiles, como el engrosamiento de la retina, los quistes intrarretinianos tempranos o los signos de disfunción neurorretiniana, antes de que sean visibles clínicamente. De hecho, la OCT ha sido una herramienta importante en los ensayos de la Red de Investigación Clínica de la Retinopatía Diabética.2,3
Los cambios patológicos más específicos, como la desorganización de las capas internas de la retina (DRIL; Figura 1), solo pueden apreciarse mediante OCT y se han identificado como marcadores del potencial visual y predictores de la progresión de la RD.4 Del mismo modo, la alteración de la retina externa (Figura 2) y el daño temprano de los fotorreceptores pueden indicar una enfermedad más avanzada con un pronóstico visual desfavorable.5
Al incorporar los hallazgos de la OCT y estas tecnologías en evolución al flujo de trabajo clínico, los especialistas en retina pueden identificar a los pacientes con mayor riesgo de progresión, lo que permite una intervención más temprana e intervalos de seguimiento más personalizados. Esto resulta especialmente útil en pacientes con diabetes que aún no cumplen los criterios para recibir tratamiento, pero que requieren una vigilancia más estrecha.
Especial Diabetes 14
Figura 1. Tomografía de coherencia óptica de un varón de 41 años con antecedentes de retinopatía diabética proliferativa que muestra una desorganización de las capas internas de la retina (asteriscos).
Figura 2. Tomografía de coherencia óptica de un paciente de 59 años con antecedentes de retinopatía diabética proliferativa que muestra una alteración de la retina externa (flechas).
Monitorización del edema macular diabético
Una de las contribuciones más impactantes de la OCT al cuidado ocular de los pacientes diabéticos ha sido el tratamiento del edema macular diabético, la principal causa de pérdida de visión en la RD.6 Mientras que la oftalmoscopia puede detectar un edema macular clínicamente significativo, la OCT proporciona una evaluación mucho más sensible y cuantitativa del engrosamiento de la retina y de la presencia de líquido intrarretiniano o subretiniano.7
La tomografía de coherencia óptica permite medir con precisión el grosor del subcampo central, que a menudo se utiliza como criterio de valoración sustitutivo en ensayos clínicos y protocolos de tratamiento. También permite caracterizar los patrones de líquido e identificar características estructurales como focos hiperreflectantes o exudados duros.
Estas características no solo orientan las decisiones terapéuticas iniciales, sino que también ayudan a los especialistas en retina a evaluar la actividad de la enfermedad a lo largo del
tiempo. Por ejemplo, la persistencia de líquido intrarretiniano a pesar de múltiples inyecciones anti-VEGF puede motivar el cambio a un agente alternativo, mientras que la resolución del líquido puede justificar la prolongación de los intervalos de tratamiento.8
La interpretación de la OCT asistida por inteligencia artificial también está surgiendo como una herramienta para la detección más temprana y estandarizada del EMD. Los algoritmos de IA entrenados con grandes conjuntos de datos de imágenes pueden identificar patrones de actividad de la enfermedad, señalar cambios anatómicos sutiles y, potencialmente, apoyar un manejo más consistente y proactivo.9 Paralelamente, se están desarrollando plataformas de OCT para el hogar que permiten la monitorización remota de pacientes con enfermedades maculares como el EMD. Estos dispositivos pueden permitir evaluaciones más frecuentes, la detección temprana de la recurrencia del líquido y ajustes oportunos del tratamiento, lo que resulta especialmente beneficioso para los pacientes que tienen dificultades para acudir con frecuencia a la clínica.10
Además, las imágenes obtenidas mediante OCT favorecen la toma de decisiones compartida con los pacientes, al permitirles visualizar el efecto de su tratamiento y comprender mejor la importancia de mantener la adherencia terapéutica. La posibilidad de monitorear de forma objetiva las mejoras en la arquitectura retiniana contribuye a aumentar su compromiso y satisfacción con el proceso de atención (Figura 3).
Evaluación de la respuesta
al tratamiento
y orientación de la terapia individualizada
El manejo de la retinopatía diabética está evolucionando del enfoque “único para todos” hacia una atención más personalizada, con la tomografía de coherencia óptica (OCT) como herramienta central en esta transformación. La respuesta a la terapia intravítrea es altamente variable, y los hallazgos estructurales en la OCT no siempre se correlacionan de manera directa con los cambios en la agudeza visual. No obstante, ciertos biomarcadores —como la desorganización de las capas internas de la retina (DRIL), la alteración de la zona elipsoidal o la persistencia de espacios cistoides— ofrecen información pronóstica valiosa para guiar el manejo a largo plazo 4, 11
Por ejemplo, en pacientes sometidos a terapia anti-VEGF, la OCT es muy valiosa para determinar los intervalos de retratamiento en regímenes de tratamiento y extensión o PRN. Las pruebas sugieren que los pacientes con líquido persistente o recalcitrante responden mejor a intervalos más cortos, mientras que los pacientes estables a menudo pueden tolerar la extensión.12 Asimismo, los corticosteroides intravítreos, como los implantes de dexametasona o fluocinolona y el acetónido de triamcinolona, representan alternativas terapéuticas para
el edema macular diabético crónico, y la monitorización con OCT permite evaluar su eficacia y determinar los intervalos de aplicación óptimos. 13
En contextos quirúrgicos, la OCT también puede ayudar en la planificación al identificar elementos de tracción o adherencias vitreomaculares que pueden requerir una vitrectomía. Después de la operación, las exploraciones OCT en serie pueden documentar la resolución del edema y la reimplantación de la retina, lo que permite una evaluación más objetiva de los resultados quirúrgicos.
Angiografía OCT: una nueva frontera en la evaluación de la RD
Recientemente, la angiografía por OCT se ha consolidado como una herramienta poderosa para evaluar la retinopatía diabética. Esta técnica de imagen no invasiva detecta el movimiento del flujo sanguíneo, ofreciendo una visualización detallada de la microvasculatura retiniana y coroidea sin requerir el uso de colorantes con fluoresceína. 14
La angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA) permite identificar áreas de no perfusión capilar, microaneurismas y agrandamiento de la zona avascular foveal, signos característicos de isquemia asociados a la gravedad de la retinopatía diabética. A diferencia de la angiografía con fluoresceína, la OCTA puede repetirse con frecuencia y sin invasión, lo que la hace ideal para el seguimiento longitudinal.
En ojos con retinopatía diabética no proliferativa, la OCTA permite detectar cambios microvasculares progresivos incluso antes de que sean clínicamente visibles, facilitando una vigilancia más estrecha o una intervención temprana. 16 En la retinopatía diabética proliferativa, la OCTA complementa la oftalmoscopia y las imágenes de campo amplio al delinear con precisión las redes neovasculares y evaluar su respuesta a tratamientos como la fotocoagulación panretiniana o la terapia anti-VEGF (Figura 4). 17
Aunque la OCTA tradicional presenta limitaciones, como un campo de visión más reducido frente a la angiografía de fluoresceína de campo ultra amplio y la susceptibilidad a artefactos por movimiento, constituye un avance prometedor hacia una visualización vascular retiniana más completa y no invasiva.
Planificación quirúrgica y evaluación posoperatoria
Aunque muchos pacientes con retinopatía diabética son tratados médicamente, la intervención quirúrgica sigue siendo una opción para complicaciones como la hemorragia vítrea que no se resuelve, el desprendimiento de retina por tracción y las membranas epirretinianas densas. La tomografía de co-
Figura 3. (A) Tomografía de coherencia óptica de un varón de 47 años con antecedentes de retinopatía diabética no proliferativa que muestra la presencia de líquido subretiniano, líquido intrarretiniano y depósitos intrarretinianos. (B) Tomografía de coherencia óptica seis años después del inicio del tratamiento intravítreo regular con anti-VEGF que muestra la resolución del líquido intrarretiniano y subretiniano.
Figura 4. (A) Angiografía por tomografía de coherencia óptica de una mujer de 40 años con antecedentes de retinopatía diabética proliferativa que muestra la falta de perfusión capilar y neovascularización peripapilar en otras zonas (flechas). (B) Angiografía por tomografía de coherencia óptica un año después del tratamiento con bevacizumab intravítreo que muestra la regresión de la neovascularización (flechas).
Especial Diabetes
herencia óptica proporciona información preoperatoria esencial en estos casos, especialmente para identificar signos de progresión o afectación foveal.18
Después de la cirugía, la OCT permite monitorear la arquitectura retiniana, detectar edema residual o recurrente y evaluar la integridad de la zona elipsoidal y las capas de fotorreceptores. Esta información resulta clave para orientar el pronóstico visual y planificar tratamientos complementarios cuando sea necesario.
Limitaciones y consideraciones
A pesar de sus numerosas ventajas, la OCT no está exenta de limitaciones. Las opacidades de los medios, los movimientos del paciente o los errores de segmentación pueden dar lugar a artefactos en las imágenes, lo que puede conducir a interpretaciones erróneas. Además, la OCT tradicional suele proporcionar solo una visión limitada de la retina periférica, donde pueden producirse cambios proliferativos e isquemia fuera de la mácula.19 Sin embargo, se están desarrollando nuevas tecnologías de campo amplio para mejorar la calidad de la imagen y ampliar el campo de visión.
Es fundamental recordar que la OCT complementa, pero no sustituye, el examen clínico ni las pruebas funcionales. En ciertos casos, las variaciones en la agudeza visual pueden preceder a los cambios estructurales observados en la OCT, lo que resalta la importancia de una evaluación integral.
El costo, la disponibilidad y el reembolso también son factores clave, especialmente en clínicas que atienden poblaciones vulnerables o trabajan en contextos con recursos limitados.
Dado que la OCT y la OCTA se incluyen en algunos códigos de evaluación o servicios de imagen, no siempre se reembolsan por separado, lo que puede influir en los patrones de uso en la práctica clínica.
Conclusión
La tomografía de coherencia óptica (OCT) ha revolucionado el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la retinopatía diabética. Su capacidad para detectar cambios estructurales sutiles, cuantificar la actividad de la enfermedad y guiar terapias personalizadas ha elevado la calidad de la atención y mejorado los resultados visuales de millones de pacientes. Con innovaciones como la OCT de fuente barrida, la interpretación asistida por inteligencia artificial y los sistemas de monitoreo domiciliario, el futuro del manejo de la enfermedad diabética ocular será cada vez más preciso, individualizado y preventivo. Integrar la OCT dentro de una estrategia de manejo integral permite a los especialistas en retina anticiparse a la progresión de la enfermedad y proteger la visión de una población en riesgo creciente.
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Inteligencia artificial para la detección de la retinopatía diabética
Autores: Anand E. Rajesh, MD; Aaron y Lee, MD, MSCI
Anand E. Rajesh, MD
Aaron Y. Lee, MD, MSCI
Este artículo fue publicado y traducido bajo los términos de nuestra licencia con Jobson Healthcare Information. Queda estrictamente prohibida su reproducción total o parcial.
Un análisis del rendimiento de los algoritmos y las formas en que podrían mejorarse.
Biografías
El Dr. Anand E. Rajesh es residente de oftalmología en la Oregon Health & Science University.
El Dr. Aaron Y. Lee es profesor de oftalmología y titular de la cátedra C. Dan e Irene Hunter en la Universidad de Washington. Declaraciones financieras: El Dr. Rajesh no reporta conflictos de interés.
El Dr. Lee ha declarado vínculos con la FDA, Amazon, Carl Zeiss Meditec, iCareWorld, Meta, Microsoft, Novartis, Nvidia, Regeneron, Santen Pharmaceutical, Topcon, Alcon, Boehringer Ingelheim, Genentech/Roche, Gyroscope, Janssen, Johnson & Johnson, Verana Health y Microsoft.
Puntos clave
• Actualmente existen tres algoritmos de inteligencia artificial aprobados por la FDA en Estados Unidos para la detección de retinopatía diabética, con sensibilidades y especificidades de al menos 87 % y 89 %, respectivamente.
• Desde 2022, se han registrado más de 15 000 reclamaciones a Medicare por el uso de algoritmos de IA para detección de RD, principalmente en zonas urbanas con centros académicos.
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• La responsabilidad por diagnósticos omitidos de RD probablemente recae en los fabricantes, aunque no está claro quién responde si el modelo no identifica otras patologías oculares graves.
• Se requieren más estudios comparativos en poblaciones diversas para garantizar un rendimiento equitativo y libre de sesgos en los modelos de IA.
La inteligencia artificial ya forma parte del panorama oftalmológico. Desde 2018, cuando la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el primer algoritmo para la detección autónoma de la retinopatía diabética, su papel en la práctica clínica no ha dejado de crecer. Hoy existen tres algoritmos aprobados en Estados Unidos y múltiples soluciones adicionales en la Unión Europea, el Reino Unido, China, India y otros países. En este artículo se analizan estas tecnologías, las barreras regulatorias y de reembolso que limitan su adopción, así como los principales retos para su integración efectiva en la atención oftalmológica.
Marco conceptual de la inteligencia artificial
En términos generales, la inteligencia artificial (IA) consiste en la capacidad de una computadora para analizar datos, aprender y ejecutar una tarea. El aprendizaje automático es un subconjunto de la IA, y el aprendizaje profundo es un subconjunto del aprendizaje automático que emplea una arquitectura de red neuronal. Todos los algoritmos de IA aprobados actualmente por la FDA para la detección de la retinopatía diabética utilizan modelos basados en aprendizaje profundo.
Un modelo es una función matemática capaz de reconocer patrones en los datos y generar predicciones. Su entrenamiento se realiza mediante la introducción de datos etiquetados. Por ejemplo, en un modelo para la detección de retinopatía diabética, un equipo de ingenieros desarrolla una estructura matemática que se alimenta de manera iterativa con fotografías del fondo de ojo, clasificadas según el grado de severidad de la enfermedad. A partir de estas imágenes, el modelo aprende a predecir la gravedad de la retinopatía diabética y mejora progresivamente su precisión a través del proceso de entrenamiento.
Por último, una vez entrenado, el modelo debe validarse utilizando distintos conjuntos de datos que incluyan variaciones geográficas, étnicas y clínicas, entre otras, con el fin de garantizar su capacidad de generalización a una población más amplia. Los ingenieros realizan pruebas para verificar que la sensibilidad, la especificidad y otras métricas de desempeño se mantengan dentro de los parámetros establecidos en todos esos conjuntos. Es fundamental recordar que un buen rendimiento en un conjunto de datos no asegura resultados equivalentes en otro con características diferentes o más diversas.
Dispositivos aprobados
En Estados Unidos existen tres dispositivos de inteligencia artificial autorizados por la FDA para la detección autónoma de la retinopatía diabética: IDx-DR de Digital Diagnostics, EyeArt de Eyenuk y AEYE Health. Es probable que otros algoritmos se encuentren actualmente en desarrollo para ampliar las opciones de detección automatizada de esta enfermedad.
Entre estos tres algoritmos, las cámaras aprobadas por la FDA para su uso varían ligeramente. IDx-DR emplea la Topcon NW400 1; EyeArt, las Canon CR-2 AF, Canon CR-2 Plus AF y Topcon NW400 2; mientras que AEYE Health es compatible con la Topcon NW400 y una cámara portátil de fondo de ojo de Optomed 3. También existen pequeñas diferencias en el número de imágenes requeridas por ojo: algunos sistemas necesitan fotografías centradas en la mácula y el disco óptico, mientras que otros solo en la mácula. Todos estos algoritmos operan con ojos no dilatados y son capaces de analizar de forma autónoma las fotografías retinianas obtenidas en la clínica para determinar si el paciente presenta una retinopatía diabética más que leve y requiere evaluación presencial por un oftalmólogo.
¿Quién los utiliza?
Aunque estos dispositivos de inteligencia artificial cuentan con la aprobación de la FDA, su uso aún no es universal. El Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publica informes anuales sobre las reclamaciones de los beneficiarios, los cuales permiten evaluar la frecuencia con que se emplean determinados procedimientos médicos. Si bien el primer algoritmo fue aprobado en 2018, en ese momento aún no existía un código de facturación que permitiera su reembolso por parte de los seguros.
En 2021 se aprobó el uso del código 92229 de la Terminología Procedimental Actual (CPT) —imágenes de retina para detección o seguimiento de enfermedades; análisis autónomo y reporte en el punto de atención—, lo que permitió a los proveedores solicitar reembolsos a Medicare y Medicaid.
Figura 1. Esquema de la implementación de un modelo de inteligencia artificial en la atención clínica de un paciente.
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Cuestiones normativas
Aunque diversos estudios han demostrado la eficacia de estos algoritmos, aún existe un largo camino por recorrer antes de que obtengan una aprobación amplia por parte de los organismos reguladores. El primer dispositivo avalado por la FDA para el cribado de retinopatía diabética mediante inteligencia artificial fue IDx-DR, el cual alcanzó los siguientes resultados en la detección de casos derivables de retinopatía diabética:
• Sensibilidad: 87,4 % (IC del 95 %, 81,9 % a 92,9 %);
• Especificidad: 89,5 % (IC del 95 %, 86,9 % a 93,1 %);
• Capacidad de visualización: 96 %;
• Valor predictivo positivo (VPP): 73 %; y
• Valor predictivo negativo (VPN): 96 %.5,6
La FDA requiere que todos los algoritmos posteriores demuestren un rendimiento equivalente al de IDx-DR como condición para su aprobación. Esta equivalencia debe comprobarse mediante un estudio prospectivo que incluya una cohorte diversa. Una vez aprobado un algoritmo, los fabricantes no pueden modificar sus parámetros ni actualizar el modelo sin una nueva revisión y autorización por parte de la FDA. Otra área regulatoria aún en desarrollo es la responsabilidad médico-legal ante posibles casos de negligencia relaciona-
dos con sistemas autónomos de inteligencia artificial. Actualmente existen pocos precedentes judiciales, dado el reducido número de demandas por daños personales atribuibles a la IA que hayan derivado en fallos legales.
Tanto la Asociación Médica Americana7 como diversos expertos coinciden en que, en el caso de sistemas de IA autónoma, la responsabilidad ante un diagnóstico inexacto recae principalmente en el fabricante del dispositivo que desarrolló el algoritmo. Cuando un médico decide no seguir las recomendaciones de la IA que representan el estándar de atención —o, por el contrario, ignora una sugerencia que no cumple dicho estándar 8, 9— la responsabilidad puede variar según el contexto clínico y legal. En general, el fabricante tiende a asumir la mayor carga de responsabilidad frente al personal médico.
Surge además una interrogante ética y legal relevante: ¿quién responde si un modelo de IA no detecta otra patología grave visible en la imagen, como un desprendimiento de retina o un melanoma coroideo potencialmente mortal? La omisión de una alerta podría causar un daño significativo al paciente. En contraste, los evaluadores humanos que realizan telerretinografía sí pueden reconocer estas lesiones y comunicarlas directamente. Sin embargo, los algoritmos actuales no están entrenados para identificar otras enfermedades oculares fuera de la retinopatía diabética.
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Estructura de reembolso
Para que el cribado con IA DR tenga el efecto generalizado en la población que muchos esperan, debe ser económicamente viable para las clínicas adoptarlo.
En el modelo de pago por servicio, los proveedores presentan reclamaciones al seguro cada vez que prestan el servicio de detección de RD por IA a un paciente. En 2023, el reembolso base, independiente de la ubicación, para el código CPT 92229 (imágenes remotas - análisis automatizado) era de 40,28 dólares, en comparación con el código CPT 92227 (Imágenes remotas: revisión por parte del personal) de 17,35 dólares y el código CPT 92228 (Imágenes remotas: interpretación por parte de un médico) de 29,14 dólares.10
Actualmente, la IA reembolsa más que los evaluadores humanos, lo que probablemente sea necesario para fomentar la adopción de esta tecnología y permitir un mayor acceso a la atención para la detección de la retinopatía diabética.11 Las tasas de reembolso de los seguros comerciales son más difíciles de evaluar porque son muy variables y no suelen hacerse públicas. Sin embargo, una fuente reveló que la tarifa media negociada de forma privada para la detección mediante IA de Anthem Healthcare en California y Nueva York era de 127,81 dólares en 2021.4
Otra forma en que el cribado con IA puede generar ingresos es a través del modelo de reembolso de la atención basada en el valor. En este sistema de pago, se paga a la clínica, el grupo o el proveedor por la salud general de la población a la que atiende, y se incentiva a los grupos para que presten la mejor atención a la población basándose en métricas basadas en procesos. En Estados Unidos, el Sistema de Pago por Méritos ofrece pagos a los grupos o proveedores que cumplen determinadas métricas de calidad. En el caso de las
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pruebas de detección de diabetes ocular, que se clasifican en la medida 117 del MIPS, se registra el porcentaje de pacientes con diabetes atendidos que se someten a pruebas periódicas de detección de diabetes ocular. Si se cumple la medida, Medicare ofrece incentivos económicos a los grupos o proveedores.12 Por lo tanto, los grupos o proveedores que no se acogen al modelo de pago por servicio prestado pueden seguir recibiendo reembolsos por realizar pruebas de detección de diabetes ocular con IA.
Equidad y sesgo
A medida que el cribado con IA se vuelve más común en la práctica clínica, es esencial garantizar que funcione de manera equitativa en poblaciones diversas en términos raciales, socioeconómicos, geográficos, de género y de otro tipo. Aunque estos modelos pueden funcionar bien en una población, eso no significa que vayan a funcionar bien en otra diferente. EyeART e IDx-DR no han mostrado ninguna disminución sustancial en su rendimiento en los diferentes subgrupos; sin embargo, hay pocos estudios que analicen el rendimiento de estos algoritmos de forma comparativa 13,16. AEYE no ha publicado sus resultados en ninguna revista científica revisada por pares. Aunque estos algoritmos han funcionado bien hasta ahora, se necesitan más estudios para evaluar su rendimiento en diferentes conjuntos de datos diversos y garantizar así un funcionamiento equitativo.
En conclusión, la IA para la detección de la RD está llamada a tener un impacto significativo en la atención al paciente en los próximos años. Sin embargo, aún existen importantes interrogantes en cuanto a la elección de los algoritmos, la regulación y las estructuras de reembolso. A medida que se siga adoptando esta nueva tecnología, esperamos que se utilice para prestar atención a las personas con acceso limitado, con el fin de ayudar a prevenir la progresión de la retinopatía diabética.
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Uveítis recurrente: una revisión para especialistas en retina
Este artículo fue publicado y traducido bajo los términos de nuestra licencia con Jobson Healthcare Information. Queda estrictamente prohibida su reproducción total o parcial.
Análisis de la evolución de esta enfermedad inflamatoria y de las estrategias más efectivas para su tratamiento.
Biografías
La Dra. Hawn es residente de oftalmología en la Facultad de Medicina Long de UT Health San Antonio.
La Dra. Agarwal es profesora clínica en UT Health San Antonio.
Divulgaciones: No hay intereses financieros que divulgar.
La uveítis recurrente sigue siendo un reto clínico importante para los oftalmólogos debido a su compleja presentación y manejo. Según la definición del Grupo de Trabajo para la Estandarización de la Nomenclatura de la Uveítis (SUN), la uveítis recurrente implica episodios repetidos de inflamación intraocular, separados por al menos tres meses de inactividad sin tratamiento continuo.1 La uveítis anterior se considera inactiva cuando hay pocas células (menos de una por campo) en el examen con lámpara de hendidura. Sin embargo, actualmente no existe un sistema de clasificación estandarizado para las células vítreas ni un consenso sobre la definición de vitritis inactiva.1
En este artículo se explora la uveítis recurrente: cómo se origina, cómo progresa y cuáles son las opciones terapéuticas más efectivas para su manejo.
Patogenia
La uveítis puede presentarse de forma aislada o como parte de una enfermedad sistémica. Los episodios recurrentes pueden desencadenarse por factores que reactivan infecciones latentes, como el estrés físico o emocional, la luz ultravioleta, los traumatismos o las infecciones concurrentes.2 No obstante, no siempre se identifican factores desencadenantes. El aumento del riesgo de recurrencia se ha asociado con la edad avanzada, la etnia maorí y asiática, la positividad al HLA-B27, la artritis inflamatoria y las etiologías virales.3 A continuación se resumen las posibles causas de la uveítis recurrente:
Causas infecciosas
Existen diversos agentes infecciosos que deben considerarse, entre ellos:
• Uveítis viral. Los virus más frecuentes son el virus del herpes simple (VHS), el virus varicela-zóster (VZV) y el citomegalovirus (CMV).
La afectación anterior suele manifestarse con elevación unilateral de la presión intraocular, precipitados queráticos finos a medios e inflamación variable de la cámara anterior (Figura 1). Según la etiología, puede coexistir queratitis epitelial, queratitis estromal y/o endotelitis.
Asimismo, tanto el VHS como el VZV pueden causar sinequias posteriores y/o atrofia sectorial del iris (Figura 2). ⁴
Mamta Agarwal, MD, FRCSEd, FRCOphth, FACS
Por Vivian Hawn, MD,
Artículo
Figura 1. Uveítis asociada al VHS en un paciente de 35 años que presenta (A) precipitados queráticos difusos, estrellados y blancos y (B) depósitos en la lente intraocular.
Figura 2. (A) Congestión conjuntival y precipitados queráticos blancos de tamaño mediano en un paciente con uveítis viral recurrente. (B) Atrofia difusa del iris, edema corneal y depósitos pigmentarios dispersos en el endotelio. Uveítis anterior asociada al CMV.
Tipos de uveítis recurrente Factores desencadenantes de la enfermedad (si los hay)
Idiopático
Infeccioso • Virus: VHS, VZV, CMV
• Bacterias: tuberculosis, sífilis, lepra, enfermedad de Lyme
• Parásitos: toxoplasmosis, toxocariasis
Autoinmune
• Ocular: uveítis de Fuchs, coroiditis serpiginosa, MEWDS, APMPEE, MFC, enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, oftalmía simpática.
• Enfermedades sistémicas: artritis idiopática juvenil, sarcoidosis, enfermedad de Behçet, asociada a HLA-B27.
Uveítis posquirúrgica o traumática
Uveítis inducida por medicamentos
Síndromes de enmascaramiento Linfoma intraocular y desprendimiento de retina
La afectación posterior se manifiesta con infiltrados retinianos, vasculitis, edema macular, hiperplasia del epitelio pigmentario retiniano y/o neovascularización retiniana periférica.⁵
La necrosis retiniana aguda (ARN), que suele presentarse en individuos inmunocompetentes, se asocia con mayor frecuencia al VZV, con menor incidencia al VHS y solo en casos excepcionales al CMV o al virus de Epstein-Barr. Clínicamente, la ARN se caracteriza por vitritis, vasculitis oclusiva, trombosis arteriolar, retinitis necrotizante periférica y, en ocasiones, neuritis óptica.
La retinitis suele aparecer como lesiones multifocales, profundas y de color amarillo-blanco, que tienden a confluir siguiendo un patrón concéntrico en la retina periférica, comúnmente sin compromiso macular. La marcada transición entre la retina necrótica y la retina sana aumenta el riesgo de roturas retinianas y desprendimiento de retina regmatógeno.
• Tuberculosis. Puede presentarse como uveítis anterior, intermedia, posterior o panuveítis, siendo la uveítis posterior la más común. Las recurrencias tienden a manifestarse predominantemente como uveítis anterior granulomatosa o no granulomatosa. Los signos más frecuentes de afectación posterior incluyen vasculitis retiniana, coroiditis, tuberculoma coroideo, absceso subretiniano y neurorretinitis.
• Sífilis. Conocida como la “gran simuladora”, la sífilis tiene diversas manifestaciones, entre ellas uveítis anterior, vitritis, coriorretinitis, desprendimiento seroso de retina,
vasculitis retiniana y neurorretinitis.9 Una manifestación característica es la coriorretinitis placoide posterior sifilítica aguda, que se caracteriza por un blanqueamiento retiniano extenso o lesiones placoides pálidas solitarias con desvanecimiento central e hiperpigmentación gruesa. Estas lesiones pueden ir acompañadas de inflamación vítrea, hemorragias, vasculitis retiniana, edema del disco óptico y desprendimiento seroso de la retina o del epitelio pigmentario retiniano.10 Una forma más rara, la retinitis interna punteada sifilítica, se presenta con precipitados retinianos superficiales, manchas blancas en la retina interna y el espacio prerretiniano, junto con retinitis interna y arteriolitis.11
• Toxoplasmosis. Es la causa más frecuente de uveítis posterior y se caracteriza por una retinocoroiditis necrotizante focal acompañada de vitritis intensa, conocida clásicamente como “faro en la niebla”. Las reactivaciones suelen aparecer adyacentes a una cicatriz coriorretiniana previa (Figura 3).
Otras presentaciones posibles incluyen vasculitis retiniana y angiitis ramificada escarchada, que pueden complicar el curso clínico.
Causas autoinmunes
Además de los agentes infecciosos, diversas enfermedades autoinmunes también pueden desencadenar uveítis recurrente, entre ellas:
• Uveítis asociada al HLA-B27. Es la uveítis autoinmune más común y suele presentarse en pacientes jóvenes como uveítis anterior bilateral no granulomatosa. La recurrencia o la afectación posterior suelen indicar la presencia de una enfermedad sistémica subyacente. La positividad para HLA-B27 está relacionada con una inflamación más grave de la cámara anterior, que puede extenderse al vítreo anterior y suele ir acompañada de exudados fibrinosos, sinequias, bombé del iris, cataratas, glaucoma secundario y fuga vascular retiniana (Figura 4) 13,14 Debido a su alta tasa de recurrencia, se recomienda realizar la prueba de HLA-B27 en pacientes jóvenes con iridociclitis recurrente, incluso en ausencia de síntomas de espondiloartropatía.
• Artritis idiopática juvenil (AIJ). Esta afección suele estar relacionada con la uveítis anterior crónica asintomática. Todos los niños con uveítis no infecciosa deben ser evaluados para detectar inflamación, rigidez o restricción del movimiento en las articulaciones. Debido a su aparición temprana y a la ausencia de síntomas, la uveítis asociada a la AIJ suele provocar complicaciones como cataratas, sinequias posteriores, queratopatía en banda y edema macular cistoide.15 Si bien los esteroides tópicos son el tratamiento de primera línea, el metotrexato es el agente de segunda línea preferido, y se utilizan otros inmunosupresores según sea necesario. Sin embargo, la interrupción del tratamiento conlleva un alto riesgo de recaída.16
Figura 3. Retinocoroiditis recurrente por Toxoplasma con vasculitis.
Figura 4. Uveítis crónica recurrente con sinequias anteriores periféricas, sinequias posteriores, cataratas e iris bombé.
Artículo
• Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH). Panuveítis granulomatosa bilateral caracterizada por coroiditis, desprendimiento seroso de retina e inflamación del nervio óptico. Las recidivas suelen presentarse como uveítis anterior granulomatosa con precipitados queráticos grasos, nódulos iridianos y células en la cámara anterior.
• Coroiditis serpiginosa. Se trata de una uveítis posterior bilateral poco frecuente, caracterizada por lesiones multifocales en distintos grados de actividad. Las lesiones activas aparecen como infiltrados subretinianos grisáceos o amarillo-cremosos, que por lo general se originan en la región peripapilar y se extienden de manera irregular con un patrón serpenteante.
En un periodo de seis a ocho semanas, y de forma independiente al tratamiento, estas áreas evolucionan hacia zonas inactivas de atrofia de la coroides capilar y del epitelio pigmentario retiniano (EPR). Las recidivas son frecuentes, ocurren en intervalos variables y suelen localizarse junto a cicatrices atróficas previas (Figura 5).
En casos crónicos, pueden observarse atrofia coriorretiniana difusa, fibrosis subretiniana y aglutinación densa de pigmento del EPR, reflejando un daño estructural más avanzado.
Uveítis asociada a medicamentos y terapias17
Diversos tratamientos sistémicos pueden desencadenar uveítis bilateral. Los inhibidores de puntos de control inmunitario y los inhibidores de cinasas (como vemurafenib, dabrafenib y trametinib) se han vinculado a este cuadro, que por lo general responde adecuadamente al uso de esteroides o a la suspensión del fármaco responsable.
Asimismo, los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa —incluidos infliximab y adalimumab— se han asociado con la aparición de uveítis, al igual que diversas vacunas y terapias biológicas.
Otras asociaciones destacadas
Existen algunas asociaciones adicionales que conviene tener en cuenta, entre ellas:
• Uveítis asociada a tatuajes. Aunque no se ha estudiado en profundidad, se ha descrito que se presenta como uveítis anterior o panuveítis bilateral. Algunos casos han incluido coroiditis, vasculitis retiniana y desprendimiento seroso de retina.18,19 Para el diagnóstico es esencial un historial completo que correlacione los episodios de uveítis con el momento en que se realizó el tatuaje.
• Síndromes de enmascaramiento. En pacientes con uveítis refractaria o recurrente, especialmente en personas de edad avanzada, se deben considerar afecciones como el linfoma intraocular o la endoftalmitis endógena.
Tratamiento
El manejo óptimo de la uveítis recurrente exige identificar la causa subyacente, cuando existe, y vigilar de forma continua la respuesta al tratamiento para ajustar la terapia según sea necesario.
• Investigaciones. La evaluación inicial debe incluir una historia clínica personal y familiar exhaustiva, con énfasis en antecedentes inflamatorios, genéticos e infecciosos. El examen oftalmológico completo debe valorar la presencia de precipitados queráticos, inflamación en la cámara anterior, alteraciones del iris, vitritis, vasculitis y coriorretinitis.
Las técnicas de imagen —como la angiografía con fluoresceína, la angiografía con verde de indocianina, la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la angiografía OCT— son fundamentales tanto para establecer el diagnóstico como para monitorizar la evolución de la enfermedad.
Un episodio aislado de uveítis anterior sin síntomas sistémicos suele no requerir estudios de laboratorio. Sin embargo, cuando los episodios son recurrentes, se recomienda realizar pruebas adicionales para identificar posibles etiologías infecciosas o autoinmunes.
La uveítis intermedia, posterior y panuveítis requieren una investigación más amplia debido a sus frecuentes asociaciones sistémicas y al mayor riesgo de pérdida visual. Entre los estudios recomendados se incluyen:
• Hemograma completo, perfil metabólico y análisis de orina.
• Prueba de liberación de interferón gamma o radiografía de tórax.
• Enzima convertidora de angiotensina sérica.
• Serología para sífilis.
• Pruebas de anticuerpos frente a patógenos como Borrelia, Bartonella, Brucella y Toxoplasma
Figura 5. Fotografía del fondo del ojo derecho que muestra la reactivación de la coroiditis serpiginosa.
En casos seleccionados, puede ser necesaria una biopsia retiniana o coriorretiniana, o una aspiración con aguja fina. Las muestras de humor acuoso o vítreo pueden analizarse mediante PCR o citología para detectar infecciones virales o linfoma.
Toda uveítis posterior de causa desconocida debe incluir una serología para sífilis y estudios de imagen torácica para descartar sarcoidosis y tuberculosis.
• Tratamiento. El manejo se basa en la causa subyacente y puede incluir antivirales, antibióticos, corticosteroides e inmunosupresores. Los corticosteroides tópicos son la primera línea de tratamiento para la uveítis anterior, siendo el difluprednato el único agente tópico eficaz para la afectación del segmento posterior. Las inyecciones o implantes de esteroides perioculares o intraoculares ofrecen un mayor control de la uveítis posterior. Los corticosteroides sistémicos se reservan para la enfermedad grave y bilateral o cuando la terapia local no es adecuada, como en pacientes con glaucoma. La terapia inmunosupresora está indicada para la enfermedad bilateral, la inflamación crónica, la resistencia a los esteroides o el deterioro funcional significativo. Los ciclopléjicos se utilizan para aliviar los síntomas y prevenir las sinequias posteriores. Los objetivos del tratamiento son suprimir la inflamación, prevenir las recidivas y minimizar las complicaciones relacionadas con el tratamiento. Es fundamental realizar un seguimiento estrecho y continuo para controlar tanto la progresión de la enfermedad como los efectos secundarios del tratamiento.
El pronóstico de la uveítis recurrente varía ampliamente y depende de la etiología subyacente, el grado de afectación ocular y la rapidez con la que se inicia el tratamiento. Las complicaciones como las cataratas, el edema macular, el daño del nervio óptico y el glaucoma pueden afectar significativamente los resultados visuales. Debido al riesgo de recaída y a la posibilidad de pérdida permanente de la visión, el manejo eficaz a largo plazo requiere un enfoque personalizado, un seguimiento regular y la educación del paciente para garantizar el reconocimiento y el tratamiento tempranos de las recaídas.
Conclusión
• La evaluación diagnóstica se fundamenta principalmente en una historia clínica detallada y en los hallazgos del examen ocular.
• Las tasas de recurrencia varían ampliamente según la etiología y los factores de riesgo individuales de cada paciente.
• El tratamiento debe personalizarse de acuerdo con la causa y la gravedad del cuadro, combinando terapias tópicas o sistémicas y equilibrando el riesgo de complicaciones con los efectos adversos de los fármacos.
• Un seguimiento estrecho y continuo es crucial para valorar la respuesta terapéutica y realizar los ajustes necesarios a lo largo del tiempo.
Referencias:
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2. O’Connor GR. Factores relacionados con el inicio y la recurrencia de la uveítis. XL conferencia conmemorativa de Edward Jackson. Am J Ophthalmol 1983;96;5:577-599.
3. Brodie JT, Thotathil AZ, Jordan CA, Sims J, Niederer RL. Riesgo de recurrencia en la uveítis anterior aguda. Ophthalmology 2024;131;11:1281-1289.
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Neurotización Corneal Indirecta como tratamiento de queratopatía neurotrófica
Autores: Arturo Ramírez Miranda, María José González Guerra, Alejandro Navas, Enrique Graue Hernández
Introducción
Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva, Instituto de Oftalmología “Conde de Valenciana”, Ciudad de México.
La queratopatía neurotrófica (NK) es una enfermedad ocular grave caracterizada por la pérdida de la inervación sensorial de la córnea, lo que conduce a alteraciones en la cicatrización epitelial, reducción en la producción lagrimal y riesgo de úlceras recurrentes. Entre las causas más frecuentes se encuentran la cirugía de base de cráneo, tumores intracraneales, traumatismos y procesos inflamatorios o infecciosos. Las terapias médicas tradicionales (lágrimas artificiales, antibióticos, factores de crecimiento o tarsorrafia) suelen ser insuficientes en estos casos.
La neurotización corneal (CN) se ha desarrollado como una técnica quirúrgica innovadora para restaurar la sensibilidad corneal. Consiste en transferir nervios sanos hacia la córnea, utilizando técnicas directas (transferencia de nervios vecinos) o indirectas (uso de injertos nerviosos como puente). El presente estudio multicéntrico reporta los resultados a largo plazo de la CN indirecta utilizando injerto de nervio sural en pacientes con parálisis facial y NK secundaria a neurocirugía.
Métodos:
Se realizó un estudio prospectivo, intervencional, multicéntrico y no controlado, entre julio de 2018 y junio de 2022, en tres instituciones de referencia de la Ciudad de México: Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana IAP, Instituto Nacional de
Neurología y Neurocirugía y el Hospital General Dr. Gea González. Se incluyeron 14 ojos de 14 pacientes (5 hombres y 9 mujeres) con edad promedio de 36.7 años (rango 18–63), todos con NK severa (Mackie estadio III). El tiempo medio entre el inicio de síntomas y la cirugía fue de 21.4 meses.
La técnica quirúrgica consistió en la obtención de injertos nerviosos autólogos (10 nervios surales y 4 peroneos superficiales), que fueron coaptados al nervio supratroclear contralateral. Los fascículos del injerto se distribuyeron de manera perilímbica para permitir la reinervación corneal. Todos los procedimientos se realizaron bajo anestesia general y formaron parte de un abordaje reconstructivo integral, que incluyó en la mayoría de los pacientes, técnicas de reanimación facial y procedimientos palpebrales (tarsorrafia, implante de peso de oro) (Figura 1).
Se evaluaron parámetros clínicos durante un seguimiento promedio de 51.6 meses: sensibilidad corneal (estesiometría de Cochet-Bonnet), agudeza visual mejor corregida (BCVA), estabilidad de la película lagrimal (tiempo de ruptura), integridad epitelial y complicaciones postoperatorias.
Resultados:
Previo a la cirugía, todos los pacientes tenían pérdida completa de la sensibilidad corneal y compromiso severo de la
Dra. María José González Guerra
Dr. Arturo Ramírez Miranda
superficie ocular (13 casos con leucoma central y 1 con colgajo conjuntival). Tras la intervención, se observó una recuperación progresiva de la sensibilidad corneal, iniciando alrededor del tercer mes y estabilizándose hacia los 36 meses, con una mediana final de 3.5 mm en la estesiometría. Para el sexto mes, el 85.7% de los pacientes ya mostraba mejoría significativa.
El tiempo de ruptura lagrimal mejoró de manera estadísticamente significativa, pasando de 2.85 segundos en la evaluación basal a 5.15 segundos a los 24 meses (p < 0.001), lo que refleja una mejoría en la estabilidad de la película lagrimal.
La agudeza visual mostró una ligera mejoría sin alcanzar significancia estadística: la mediana de BCVA fue de 0.06 LogMAR al inicio frente a 0.05 LogMAR a los 36 meses. Aun así, clínicamente se observó resolución de defectos epiteliales, reducción de la neovascularización y disminución del leucoma en varios pacientes.
Las complicaciones reportadas fueron limitadas: dos granulomas relacionados con el injerto, dos casos de queratitis bacteriana (uno requirió queratoplastia penetrante) y defectos epiteliales transitorios en dos pacientes, resueltos con tratamiento tópico. En ningún caso hubo falla completa del procedimiento o complicaciones graves derivadas del injerto (Figura 2).
Discusión:
La CN indirecta mediante injerto de nervio sural se mostró como una opción quirúrgica segura y eficaz para restaurar sensibilidad corneal y mejorar la salud de la superficie ocular en pacientes con NK avanzada y parálisis facial. La mejoría sostenida hasta los 36 meses respalda la viabilidad de la técnica.
Estos hallazgos coinciden con estudios previos que demuestran la capacidad del nervio sural de servir como puente efectivo para la regeneración axonal y la reinervación corneal. Aunque las complicaciones aparecieron en un número reducido de pacientes, fueron manejables con medidas convencionales.
Conclusiones:
La neurotización corneal indirecta con injerto de nervio sural representa una alternativa quirúrgica prometedora para pacientes con NK severa refractaria a terapias convencionales, particularmente en aquellos con parálisis facial secundaria a procedimientos neurológicos. Este abordaje permite la recuperación sostenida de la sensibilidad corneal, mejora la estabilidad de la superficie ocular y reduce el riesgo de complicaciones visuales graves. Se requieren estudios multicéntricos con mayor número de pacientes, seguimientos prolongados y métodos diagnósticos avanzados para validar y optimizar esta técnica en la práctica clínica.
Figura 1. Fotografías con lámpara de hendidura de un paciente con antecedente de resección de craneofaringioma que ocasionó lesión iatrogénica de los nervios craneales V y VII, además de comorbilidades como diabetes mellitus tipo 1 y obesidad. (A)Imagen preoperatoria que muestra cicatriz central corneal con neovascularización inferior secundaria a queratopatía neurotrófica progresiva. (B)Fotografía inmediata tras la neurotización corneal. (C) Un año después de la cirugía, se observa mejoría en la cicatrización y en la neovascularización, con fascículos del nervio sural subconjuntivales próximos al limbo nasal y temporal. (D) Imagen a los tres años postoperatorios, tras un episodio de úlcera epitelial corneal resuelta, en la que se aprecia superficie ocular estable con cicatriz corneal central y sin defectos epiteliales activos.
2. (A, B) Paciente con parálisis facial. (C) Creación de un túnel subcutáneo sobre el dorso nasal para el injerto de nervio sural invertido.(D) Vista microscópica de tres fascículos del nervio donador distribuidos sobre la córnea afectada. (E, F) Fotografías con lámpara de hendidura de la córnea antes y tres meses después de la neurotización corneal indirecta, respectivamente.
Bibliografía:
1. Albavera-Giles, T., Vera-Duarte, G. R., Ortiz-Morales, G., Serrano-Robles, G., Gomez-Villegas, T., Navas, A., Graue-Hernandez, E., Ramirez-Miranda, A. (2025). Indirect corneal neurotization: Long-term outcomes using a sural nerve graft in patients with facial palsy and neurotrophic keratopathy. Cornea, 00(00), 1–8. https://doi.org/10.1097/ICO.0000000000003922
Figura
Cirugía refractiva y superficie ocular: manejo del ojo seco
post-LASIK, SMILE y PRK
Dr. Alejandro J. Aguilar MD, pHD Argentina aguilar.alejandrojavier@usal.edu.ar
Este artículo salió en el Noticiero #71 septiembreoctubre y se publicó con el permiso de ALACCSA - R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el noticiero visite la página web www.alaccsa.com
El avance de las diferentes técnicas quirúrgicas refractivas, así como también de la bioingeniería aplicada a los dispositivos tecnológicos e instrumental para realizarlas, han permitido en la actualidad, disminuir el impacto que sobre la superficie ocular estos procedimientos pueden ocasionar. Para minimizar esta posibilidad y preservar aún más la salud de la superficie ocular se hace imperioso establecer distintas estrategias pre y post operatorias.
El camino entre la promesa del resultado refractivo y la posibilidad de la insatisfacción del paciente así como también de la frustración del cirujano dependerá, en buena medida, de la salud de la superficie ocular y muy especialmente de la homeostasis del film lagrimal. Una superficie ocular sana en el preoperatorio, que se expresa inestable en el post o una superficie ocular inestable en el pre (el peor escenario), que se agrava en el post quirúrgico pueden ser causa de insatisfacción del paciente (1) y frustración del cirujano.
La función refractiva del film es indispensable para mantener la correcta agudeza visual y más importante aún su calidad.
Es muy frecuente encontrarnos frente a pacientes que cuantitativamente presentan 10/10 en el post y sin embargo están insatisfechos. Su “cantidad” visual es buena, pero su “calidad” visual es mala. Fluctuaciones visuales, visión de halos, enturbiamiento visual con el parpadeo, alteraciones de la acomodación y astenopia son algunas de las típicas manifestaciones de pacientes con mala calidad visual provocada por la sequedad ocular. (2). En este sentido el ojo seco es el principal responsable de la mencionada ecuación: insatisfacción / frustración
De la misma manera que el cirujano selecciona al candidato realizando los test inherentes a sus características refractivas y determina el procedimiento quirúrgico a realizar, resulta indispensable que incluya un exhaustivo examen de la superficie ocular y del film lagrimal.
Si bien en la actualidad contamos con modernos y sofisticados equipos de diagnóstico: interferómetros, escáneres del film y de la superficie ocular y meibógrafos; el examen biomicroscópico de la superficie ocular y sus anexos palpebrales, así como también del film y del menisco lagrimal junto a test como el tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) -en relación al parpadeo- y las tinciones de córnea y conjuntiva siguen siendo valiosos e indiscutidos aliados del cirujano.
Las estrategias terapéuticas para mejorar la calidad de la lágrima son similares para el pre y post quirúrgico; sin embargo la decisión de incluir o no a un paciente con sospecha de ojo seco previo a la cirugía es la clave y el punto crítico a definir. Ante la duda: no incluir.
El manejo del ojo seco posterior a cirugía de córnea y refractiva comienza en el prequirúrgico, en la correcta elección del candidato.
Teniendo en cuenta lo que conocemos hoy en día del ojo seco, su manejo debería incluir, la estabilidad film (3) , el bajar su hiperosmolaridad para evitar el daño tisular y la cascada inflamatoria (4), controlar la inflamación de la superficie ocular y evitar o mejorar el daño celular epitelial (5). Debemos considerar al paciente post quirúrgico como portador de ojo seco hasta que no se demuestre lo contrario.
Se debe tener en cuenta además el grado de ojo seco: leve, moderado o grave y el tipo: lacrimo-deficiente, evaporativo o mixto para adecuar las medidas terapéuticas a cada forma en particular. Tabla 1
Los lubricantes artificiales (gotas, geles, ungüentos) y las nanoemulsiones lipídicas para los casos evaporativos permiten estabilizar el film lagrimal, brindar efecto mucomimético y proteger la salud de la superficie ocular epitelial. El manejo antiinflamatorio local incluye a los esteroides para el momento agudo y a la ciclosporina para el proceso crónico. Nuevas moléculas como el lifitegrast pueden ser empleadas para el manejo crónico
Se deben elegir, en lo posible, libres de conservantes (6).
Suero autólogo, secretagogos y suplementos dietarios como el ácido omega 3 deben ser tenidos en cuenta.
El control de las condiciones ambientales así como también la exposición a pantallas son factores que el cirujano debe considerar.
Lentes de protección o las denominadas cámaras húmedas pueden ser de utilidad.
Métodos no farmacológicos como la oclusión de los puntos lagrimales con implantes intracanaliculares forman parte de la batería terapéutica. En mi experiencia personal, evito el uso de los llamados tapones lagrimales y prefiero los de aplicación intracanalicular profunda.
Un capítulo aparte lo merecen aquellos pacientes que han sido correcta y satisfactoriamente tratados, donde la superficie ocular se encuentra estable y sin embargo siguen presentando sintomatología e insatisfacción. Estos casos son los más complejos de revertir. La génesis de una superficie ocular neurológica debe ser considerada y adecuar el mejor esquema terapéutico para controlarla.
Referencias
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3. Pereira Gomes J.A.; Ruiz Alves, M. Editores. Ferreira Pires, R.T. Co Editores. Superficie Ocular: cornea, limbo, conjunctiva, filme lacrimal. Cultura Medica. Rio de Janeiro 2006.
4. Aguilar AJ, Berra A. Hyperosmolarity of the tear film in the dry eye. En The Ocular Surface. Intech Open Edit. United Kingdom 2020. P 1-7
5. Rodriguez-Garcia A, Nuñez MX, Pereira-Gomes JA, Henriquez MA, Garza-Leon M. Aguilar AJ and the LUBOS expert panelists. Latin American Consensus on ocular lubricants an dry eye didease (LUBOS): a report onclassification, diagnosis and therapy. Severity. Corneajml. 2025.
6. Baudouin C, Labbé A, Liang H, et al. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res. 2010;29:312–334.
Tabla 1: Grados de ojo seco. LUBOS Consensus
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Controversias en los Tratamientos Láser Modernos para la Retina y Vítreo
Por Juan Pablo Chajin, editor
Resumen
Durante el simposio “Controversias sobre los tratamientos láser modernos para la retina y el vítreo”, el Dr. Lihteh Wu moderó a los doctores Dr José Antonio Roca Dr. Juan Gonzalo Sánchez y la Dra María Berrocal mientras debatían la eficacia, riesgos y el futuro del láser en los siguientes escenarios:
• Tratamiento de las miodesopsias sintomáticas (vitreolisis láser) con láser YAG Reflex.
• Tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa (RDP) con la fotocoagulación panretiniana multispot.
• Tratamiento del edema macular diabético (EMD) utilizando el láser 577 subumbral.
Este artículo resume sus posturas y reflexiones, citando directamente a los expertos y contextualizando sus argumentos en la evidencia científica disponible.
Vitreolisis con Láser YAG:
¿Observar o intervenir?
Postura conservadora:
“Yo abogo por la observación”
– Dr. José Antonio Roca
El Dr. José Antonio Roca abrió el simposio planteando una visión cautelosa frente a la vitreolisis con láser YAG. “Las moscas volan-
tes son inofensivas, se desvanecen con el tiempo. Yo abogo por la observación de esta patología”, afirmó.
Basado en su experiencia, destacó que la mayoría de los pacientes con desprendimiento del vítreo posterior (DVP) logran neuroadaptación. “Yo tengo miodesopsias. Me neuroadapté y no tengo ningún inconveniente”, comentó. Citó que el 40% de los pacientes con DVP experimentan remisión espontánea de los síntomas, por lo que recomendó evitar cualquier intervención antes de los 6 a 12 meses posteriores al evento.
Respecto a la eficacia del procedimiento, mencionó un estudio con seguimiento de 14 meses en el que solo el 2.5% de los pacientes reportaron mejoría significativa, mientras que más del 50% no tuvo ningún cambio. “La vitreolisis puede tener riesgos reales: agujeros maculares, hemorragias subretinianas, cataratas traumáticas, e incluso desprendimiento de retina años después del procedimiento”, advirtió.
Postura intervencionista:
“Es hora de evolucionar”
– Dr. Juan Gonzalo Sánchez
A continuación, el Dr. Juan Gonzalo Sánchez, ofreció una visión opuesta: “Los flotadores sintomáticos son una discapacidad visual real. Es hora de evolucionar de la observación pasiva a la medicina restaurativa”.
Presentó múltiples estudios que demuestran una mejoría objetiva entre el 56% y el 94% de los pacientes tratados con vitreolisis, incluyendo mejoría en la calidad de vida y sensibilidad al contraste. “El número necesario a tratar (NNT) es de 2.3. Es decir, por cada tres pacientes tratados, dos mejoran significativamente”, enfatizó.
También recalcó el impacto emocional y funcional de los flotadores en pacientes de alto desempeño: “En un estudio, los pacientes llegaron a decir que preferían perder un año de vida por cada 10 con tal de eliminar sus miodesopsias. ¡Esto muy significativo!”
En cuanto a seguridad, destacó que 7 de 10 estudios no reportaron complicaciones. “Sí, hubo un artículo en 2017 que reportó 16 eventos adversos, pero sus propios autores reconocieron que no había evidencia concluyente. Lo cierto es que bien indicada, la vitreolisis es segura”.
Finalmente, diferenció casos de candidatos ideales para láser y de aquellos que deben tratarse con vitrectomía : “La vitreolisis no es la panacea, pero tenemos hoy las herramientas para devolver la calidad de vida a nuestros pacientes. ¿Seguiremos negándoles el alivio que merecen por paradigmas obsoletos?”.
Retinopatía Diabética Proliferativa: Láser como Primera Línea
La Dra. María Berrocal defendió firmemente el uso del láser panretiniano como tratamiento de primera línea para la RDP. “Desde 1972 sabemos que reduce el riesgo de pérdida visual severa en más del 50%. Es costo-eficiente, tiene pocas complicaciones y estabiliza el ojo a largo plazo”.
Criticó el uso exclusivo de antiangiogénicos en esta patología, especialmente en poblaciones con baja adherencia a tratamiento. “Más del 25% de los pacientes no vienen a controles anuales. De ellos, el 33% termina con desprendimiento traccional si solamente se utilizaron antiangiogénicos”.
Respaldó su argumento con datos del Protocolo S, donde los pacientes tratados con anti-VEGF necesitaron el doble de visitas, y muchos igualmente requirieron láser. “Incluso en ensayos clínicos con seguimiento estricto, hubo más eventos cardíacos, fibrosis, e incluso el doble de muertes en el grupo con antiangiogénicos. Y no olvidemos que el láser no produce endoftalmitis. Ningún paciente ha tenido una por láser”, afirmó de forma contundente.
Para Berrocal, la monoterapia con antiangiogénicos para el tratamiento de la RDP es “la forma más eficaz de causar ceguera irreversible”.
Edema Macular Diabético: Nuevos Roles del Láser Subumbral
El Dr. Lihteh Wu abordó el uso del láser subumbral en la zona macular para el tratamiento de EMD con un enfoque pragmático. “Yo uso antiangiogénicos como primera línea. Pero hay escenarios donde el láser es útil: edemas no centrales, pacientes con buena visión central, o aquellos que no responden tras 6 inyecciones”.
Mostró un caso tratado con láser subumbral (micropulsado) en un paciente que vivía a ocho horas del centro médico. “Decidimos usar láser por su imposibilidad de seguimiento. A los 4 meses, el edema había desaparecido”.
El Protocolo V del DRCR.net fue citado como evidencia de que observación, láser y antiangiogénicos pueden ofrecer resultados similares en pacientes con buena visión. “Pero veamos los costos: tratar con aflibercept cuesta más de 17 mil dólares por ojo en 10 años, mientras que el láser cuesta 5 mil. Ningún sistema de salud puede sostener el uso masivo de antiangiogénicos”.
Finalmente, explicó el mecanismo del láser subumbral. “No quema la retina. Activa células gliales y reduce citoquinas inflamatorias. Estudios han evidenciado que cuando el láser se combina con antiangiogénicos un número menor de inyecciones son requeridas”.
Conclusión
El simposio dejó claro que no hay respuestas absolutas. Como resumió el Dr. Sánchez: “La pregunta ya no es si podemos intervenir de forma segura. Es si estamos dispuestos a seguir negando alivio a nuestros pacientes por paradigmas del pasado”.
El juicio clínico, la individualización y la evidencia deben guiar el uso del láser en retina y vítreo. Mientras algunos abogan por la prudencia, otros impulsan una visión restauradora y proactiva. Lo cierto es que el debate continúa.
Edición n° 6. Volumen 132
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