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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN 2012 • VOLUMEN 49

La faz cambiante de la cirugía refractiva p. 08 p. 08

Cómo mo eliminar la ceguera

Ell Bascom Palmer ce celebra

por ca atarata en América Latina

50 aniversario con un ojo en el futuro

p. 14 p.

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En Transitions Optical, estamos comprometidos a hacer todo lo posible para ayudarlo a vivir plenamente. Esto incluye ayudarle a brindar a sus pacientes el mejor cuidado de la vista posible, así como colaborar para que su negocio prospere. Es importante recordar a los pacientes que Transitions® ofrece lentes cómodos, de uso diario, que se mantienen claros en interiores y de noche. En exteriores, se adaptan automáticamente a las condiciones cambiantes de iluminación para reducir el deslumbramiento. También ayudan a proteger los ojos de sus pacientes del 100% de los rayos UVA y UVB, de la misma manera que el protector solar protege la piel. Ayude a sus pacientes a lograr y disfrutar de una visión saludable. Recomiende hoy los lentes Transitions®.


COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

COMITÉ PERMANENTE Dr. Enrique Graue Weichers SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA Dr. Benito Celis Suazo HOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ Dr. Rene Cano Hidalgo INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA Dra. Adriana Hernández López CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI.

DR. RAÚL SUÁREZ S. Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Luis Porfirio Orozco Gómez CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE ISSSTE Dr. Jose Luis Domenzaín Afendulis HOSPITAL MILITAR Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera IMSS PUEBLA Dr. Humberto Sayavedra Madrigal HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA Dr. Manuel Sáenz de Viteli Siso INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERÉTARO Dra. Lourdes Arellanes García REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Dr. Pedro Gómez UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dr. José Fernando Pérez Pérez CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO Dra. Thamar Gómez Villegas ASOCIACION MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA Dra. Claudia Recillas Gispert CENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS OCULARES Dra. Enriqueta Hofmann Blancas ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA Dra. Adriana Hernández López CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA Dr. Humberto López García SOCIEDAD MEXICANA DE OCULOPLASTÍA Y ORBITARIA Dr. Eduardo Arthur Muhl Castillo ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA Dr. Alejandro Cruz Hernández ASOCIACION MEXICANA DE CIRUJANOS DE CATARATA Dra. Laura Yelitza Romero Castillo COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA Dra. Alicia Lozano Pratt CENTRO MEXICANO PARA LA VISION BAJA

Estimados colegas: Como es costumbre, en nuestra Sociedad Mexicana de Oftalmología el año inicia pleno de actividades académicas y científicas. Quiero aprovechar este medio para felicitar al doctor Raúl Macedo Cue por su excelente gestión, así como darle la bienvenida al doctor Humberto Ruiz Orozco quien será nuestro anfitrión durante el XXXI Congreso Mexicano de Oftalmología que se celebrará del 9 al 13 de junio del 2012, en la ciudad del Guadalajara, Jalisco, evento que augura tener una gran calidad académica. En este número y, porque nuestros lectores siempre están ávidos de información relacionada al segmento anterior, incluimos un interesante artículo del doctor Louis Probst de Illinois Eye Institute. También trataremos el tema de la cirugía refractiva, que se reinventa con nuevas tecnologías, pero que gracias al estado actual de la economía y por la inversión que se requiere para poderla llevar a cabo, el tiempo en que podrá ser incorporada en nuestra práctica diaria parece lejano. Sin embargo, recordemos la época en la que apareció la cirugía fotorrefractiva, misma que con una mínima inversión en un bisturí de diamante y algunos marcadores era suficiente para hacer toda la cirugía refractiva incisional del momento. Asimismo, muchos especialistas pronosticaron que la cirugía con láser de excimer nunca sería aplicable fuera de las grandes instituciones y centros de investigación por la diferencia tan grande que existía en cuanto a infraestructura. Hoy, estamos nuevamente en ese momento que es y seguirá siendo recurrente en las técnicas quirúrgicas, especialmente en oftalmología en donde el procedimiento no solo sufre algunas modificaciones o mejoras sino que cambia radicalmente. La actualización académica en estas nuevas tecnologías es muy importante, pues cuando menos lo pensemos nuestros pacientes las estarán demandando.

- Carta Editorial -

EDITOR CLÍNICO Raul G.Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA


A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN 2012 • VOLUMEN 49

Directores de CREATIVE LATIN MEDIA, LLC.

Juan Carlos Plotnicoff Laura Malkin-Stuart Sergio Plotnicoff Luisa Vargas

Director Ejecutivo Directora de Finanzas Director Comercial Directora Administrativa

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Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez Directora de Contenidos: Claudia Camacho Editora en Jefe: Piedad Camacho / pcamacho@clatinmedia.com Correctora de Estilo: Piedad Camacho / Vanessa Carmona Editorial Andina: Vanessa Carmona / Gustavo Reyes / Ana Acero Editorial México: Claudia Castillo / Elizabeth Olguín Editores Regionales: Dr. Raúl Suárez (México)

La faz cambiante de la cirugía refractiva p. 0 p. 07 7

Dr. Mauricio Uribe Amaya (Región Andina y Centro América)

Cómo mo eliminar la ceg eguera

Ell Bascom Pa almer ce celebra

por ca atarata en América Latina

50 aniversario con un ojo en el futuro

p. 22 p.

p.. 24 p 24

Dr. Hamilton Morales (Universo Visual / Brasil) Directora de Impresos: Eliana Barbosa Diseño Gráfico: Juan David Medina / Catalina Lozano Ortega Jefe de Producción: Alejandro Bernal Jefe de Compras y Logística: Ximena Ortega Ingeniero de Medios Electrónicos: Sebastian Aristizabal / Lina Torres Diseño Gráfico Medios Electrónicos: Cristian Puentes

NOTICIAS 06. El Instituto de Mawson y Contamac crearán la próxima generación de lentes intraoculares Hallan forma de cambiar el color de los ojos

MÉXICO Arturo Ortega Erosa Montecito No. 38 Piso 18 Oficina 2 World Trade Center Col. Nápoles Benito Juárez Cd De México C.P. 03810 Distrito Federal - México Tel.: (55) 41960185/86 Celular: 044 555 0501 264 aortega@clatinmedia.com USA, REGIÓN ANDINA Y CENTROAMÉRICA Y OTROS PAÍSES David Camacho Cr 12 # 114 - 24 Oficina 4 Piso 1 Bogotá, Colombia. Tel: (571) 6290144 Celular: (57) 312-4318322 Fax: (571) 6290144 Ext. 116

ARTÍCULOS 08. La faz cambiante de la cirugía refractiva Louis Probst, MD, Chicago

14. Cómo eliminar la ceguera por catarata en América Latina Dr. Carlos E. L. Arieta UNICAMP, Brasil

BASCOM PALMER 18. El Bascom Palmer celebra su 50 aniversario con un ojo en el futuro 19. El síndrome del cerebro descalificado y el caso del glaucoma Dr. Rafael Muci-Mendoza, M.D., FACP

dcamacho@clatinmedia.com BRASIL Debora O. Alves Rua Conego Eugenio Leite,

PARD 21. PARD 2011. Mejor trabajo revisado

920 Sao Paulo, Brasil SP 05414-001

CASO CLÍNICO

Tel: (55 11) 3061-9025 Ext. 109 Fax: (55 11) 3898 1503

23. Sesión general

devoraoalves@uol.com.br EUROPA Y ASIA Cecilia Zanasi Tel: (39) 0458036334 Cel.: (39) 34 8492 0288

PUBLIRREPORTAJE 28. Visión Sencilla Zeiss individual™. Lentes precisamente personalizados, ahora en visión sencilla. (Parte I)

Fax: (39) 045590740 info@studiozanasi.it cecilia@vip.it

EVENTOS 31. Lanzamiento VisuMax® ReLEx® smile

Review of Phthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

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Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y marzo - abril 2009 Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

32. Directorio


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NOTICIAS

EL INSTITUTO DE MAWSON Y CONTAMAC CREARÁN LA PRÓXIMA GENERACIÓN DE LENTES INTRAOCULARES El University of South Australia’s Mawson Institute ha sido escogido por el Awarded an Australian Research Council (ARC) para participar, junto con Contamac, una de las principales empresas del Reino Unido, en el desarrollo de la próxima generación de lentes intraoculares, a través de la aplicación de tecnologías avanzadas de ingeniería de superficies. El proyecto tendrá un valor de 900.000 dólares y durará tres años. La realización de estos dispositivos médicos, que cuentan con un recubrimiento superior que mejora la biocompatibilidad y la función, dará lugar a un beneficio adicional para el previsto de 2.7 millones de australianos que padecen de cataratas para el año 2021. El vínculo con el Centro de Excelencia de Contamac permitirá al Instituto de Mawson seguir fortaleciendo su capacidad de investigación, en el campo de los biomateriales y dispositivos médicos. Para Contamac, el proyecto ofrece oportunidades adicionales para fortalecer su presencia en la región Asia-Pacífico.

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HALLAN FORMA DE CAMBIAR EL COLOR DE LOS OJOS Una nueva terapia de rayo láser en 20 segundos puede cambiar la tonalidad de los ojos, asegura el doctor Greg Homer, de la compañía Stroma Medical, creador de esta técnica. El doctor afirma que el tratamiento destruye la melanina y que el proceso no afecta la visión. Expertos oftalmólogos señalan que sí es posible que exista la técnica, pero que deben asegurarse que no exista ninguna consecuencia negativa por falta de melanina. El procedimiento fue ensayado en México y se espera tener la pronta aprobación de las autoridades estadounidenses. En caso de que llegue a ser un tratamiento fiable y sin secuelas, el costo para quienes anhelan dejar de tener los ojos obscuros y pasar a tenerlos claros, será de cinco mil dólares.

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PRIMERA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY


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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

La faz cambiante de la

cirugía refractiva (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Los últimos datos sobre los nuevos dispositivos y procedimientos que pronto podrá usar en su práctica. Louis Probst,

MD, Chicago

Durante algún tiempo, el LASIK con los microquerátomos gobernó la batuta de la cirugía refractiva, pero ahora los tiempos han cambiado. Los cirujanos disponen de varias opciones para crear un flap de LASIK—o pueden evitar completamente un flap, realizando una ablación de superficie, un procedimiento que ha estado abriéndose paso dificilmente hacia el centro de atención junto con el LASIK, en los recientes años. A medida que las opciones del procedimiento se han multiplicado, igual ha ocurrido con los estudios que analizan los pros y los contras. Para aprender lo último sobre los procedimientos que usted ya realiza o que está planeando realizar, continúe leyendo. (A menos que se indique de otra manera, ninguno de los estudios presentados aquí, tuvo ningún apoyo comercial).

Implantes corneales y lentes Los investigadores austríacos han juntado los datos de dos años de implantación de AcuFocus KAMRA, el implante corneal para el tratamiento de la presbicia. Algunos de los investigadores han recibido, ya sea honorarios de AcuFocus o son empleados de la compañía.

dos. Después de un período de seguimiento promedio de 24.2 ± 0.8 meses, la distancia promedio de lectura cambió de 48.1 ± 5.5 centímetros preoperatoriamente a 38.9 ± 6.3 centímetros postoperatoriamente (p <0.001), la agudeza de lectura “a la mejor distancia” mejoró de 0.3 logRAD de ± 0.14 (Snellen 20/40) a 0.24 ± 0.11 logRAD (ligeramente peor que 20/32) (p <0.001) y la velocidad de lectura aumentó de 142 ±13 palabras por minuto a 149 ±17 palabras por minuto (p=0.029). Un paciente perdió una línea, y en un paciente no hubo ningún cambio en absoluto, mientras que todos los demás pacientes (30/32) mejoraron hasta seis líneas en escala logarítmica, con una mejora promedio de 2.7 ±1.6 líneas. Investigadores de México dicen que los présbitas hipermétropes tratados con una combinación de implante corneal de ReVision Optics y LASIK, obtienen buenos resultados. Los investigadores son consultores o empleados de ReVision Optics.

El estudio prospectivo analizó los resultados del implante en 32 présbitas naturalmente emétropes. Durante dos años, los investigadores evaluaron la agudeza de lectura bilateral, distancia y lectura, velocidad de lectura y la frase más pequeña a escala logarítmica, usando un procedimiento de comprobación estandarizado llamado Salzburg Reading Desk. Los investigadores dicen que los resultados del Salzburg Reading Desk mostraron una mejora significativa en cada uno de los parámetros ensaya-

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PRIMERA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Figura 1 Los investigadores dicen que el implante AcuFocus KAMRA mejoró la agudeza y la velocidad de lectura de los présbitas.


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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

En el ojo implantado, la agudeza visual no corregida cercana mejoró en todos los ojos a un mes, con una mejora promedio de siete líneas. Más del 80 por ciento de los ojos implantados logró J1 (20/25) o mejor agudeza visual no corregida de cerca, aunque ninguno de ellos pudo lograr esto, preoperatoriamente. Este nivel de agudeza se mantuvo a los seis meses (n=11), punto en el cual todos los pacientes pudieron leer la línea J1 binocularmente.

FIGURA 2 La extracción lenticular con láser de femtosegundos, puede ser tan segura y efectiva como cualquier cirugía refractiva, dicen los cirujanos.

En el estudio se implantaron 25 présbitas hipermétropes con implante intracorneal de hidrogel de 2 mm de diámetro de ReVision Optics y se sometieron a un procedimiento de LASIK concurrente para corregir la hipermetropía. La esfera promedio preoperatoriamente era +1.9 D. El verificador de Visión Optec 6500 fue usado para registrar las agudezas visuales, y se utilizó un cuestionario para calibrar la habilidad de los pacientes para realizar las tareas cotidianas sin una ayuda visual adicional (había cinco tareas para cada uno de los tres rangos de distancia).

La agudeza visual no corregida intermedia mejoró en todos los ojos a un mes en un promedio de cinco líneas, a una agudeza promedio de 20/25. Solo un paciente perdió distancia en la agudeza visual no corregida (una línea) en el ojo implantado a un mes postoperatoriamente, y la mejora global promedió dos líneas. La agudeza visual binocular no corregida fue 20/20 o mejor para todos los pacientes, tanto a un mes como a seis meses postoperatoriamente, mejorando de un promedio de 20/40 preoperatoriamente. A un mes, 13 de las 15 tareas visuales pudieron ser realizadas por todos los pacientes, uno de ellos no fue capaz de leer señales distantes en la calle y dos no pudieron leer etiquetas de medicinas. A los seis meses, solo un paciente mostró incapacidad para realizar una tarea a lo largo de todos los rangos de distancia.

Índices de topografía medios, ProKera vs. Lentes de vendaje

SRI

IAI

SAI

Preop

1w

2w

1M

3M

6M

12 M

BCL

0.07

0.68

0.31

0.12

0.07

0.07

0.07

Prokera

0.13

0.84

0.34

0.15

0.07

0.07

0.07

BCL

0.31

0.52

0.46

0.44

0.39

0.40

0.38

Prokera

0.31

0.57

0.49

0.44

0.39

0.38

0.38

BCL

0.32

0.69

0.47

0.36

0.32

0.29

0.33

Prokera

0.30

0.79

0.56

0.47*

0.30

0.32

0.31

* p<0.007 Comparando ProKera con lentes de contacto de vendaje

Un estudio de multicentro no encontró una diferencia entre el uso de injertos de membrana ProKera y los lentes de contacto de vendaje posqueratectomía fotorrefractiva. No hubo ninguna diferencia significativa entre ProKera y los lentes de contacto de vendaje (BCL) en mediciones del índice de regularidad de superficie (SRI) o del índice de astigmatismo irregular (IAI) en la topografía. Hubo una diferencia significativa en el índice de asimetría de la superficie (SAI) a un mes entre ProKera y el lente de contacto de vendaje (BCL), pero no en ningún otro punto en el tiempo, dicen los investigadores.

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Investigadores de la Universidad Capital de Ciencia Médica de Beijing encontraron que los flaps producidos por el láser de IntraLase y el microquerátomo Moria One-use Plus SBK son muy uniformes, regulares, exactos y reproducibles, cuando se comparan al Moria M2 Single-use con cabeza de 90-µm.

Un equipo de investigación de París dice que el lente intraocular fáquico Artisan es efectivo, pero esos pacientes de Artisan deben ser observados muy de cerca por temor a las complicaciones. Su estudio fue una mirada retrospectiva a pacientes que se sometieron a implante de Artisan entre 2000 y 2009, y consistió en 60 ojos de 34 pacientes, incluyendo 52 ojos miopes y ocho hipermétropes. Se implantaron 55 Verisyse/ Artisan y cinco lentes Artiflex plegables. Cinco ojos se sometieron a ulterior cirugía queratorrefractiva (un procedimiento bióptico) y el seguimiento promedio fue de 68 meses. El promedio preoperatorio de agudeza visual mejor corregida con gafas, fue 0.17 logMAR (un poco mejor que 20/32). La agudeza visual promedio no corregida postoperatoriamente fue 0.32 logMAR (un poco peor que 20/40) y la agudeza visual promedio mejor corregida con gafas, postoperatoriamente fue 0.13 logMAR (justo debajo de 20/25). En el grupo miope, el equivalente esférico promedio preoperatoriamente fue -13.5 D y el equivalente esférico promedio postoperatorio fue -1.5 D. En el grupo hipermétrope, el equivalente esférico preoperatorio fue +6.75 D y el equivalente esférico promedio postoperatoriamente fue plano. La densidad celular endotelial promedio preoperatoriamente fue de 2,818 células/mm². A un año, postoperatoriamente, la densidad celular endotelial promedia, fue de 2,455 células/mm² (n=40). El cambio promedio en el conteo de células endoteliales desde la línea de base hasta los 68 meses fue -24 por ciento. No hubo ningún caso de endoftalmitis o glaucoma. Cinco ojos de tres pacientes sufrieron explantación del lente fáquico combinada con lensectomía. Dos ojos presentaron una dislocación de lente intraocular que condujo a reposicionamiento del mismo y un ojo presentó una descompensación corneal que condujo a un injerto.

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Conclusiones del femtosegundo Investigadores de México dicen que el nuevo procedimiento conocido como extracción refractiva del lente, puede ser tan seguro y efectivo como el LASIK, en la miopía y el astigmatismo miópico. El procedimiento de ReLEx usa el láser femtosegundo Visumax (Carl Zeiss Meditec) para crear un lentículo corneal que el cirujano quita entonces a través de una incisión pequeña, también creada por el láser. En el estudio prospectivo, los investigadores trataron a diez pacientes consecutivos (20 ojos) que tenían miopía y astigmatismo miópico en el cual, el equivalente esférico entre los ojos de cada paciente era de menos de 1 D. El ojo derecho de cada paciente se asignó a ReLEx y el izquierdo a LASIK convencional, mediante el uso del láser excimer CZM Mel 80. El seguimiento se hizo en el día uno, a una semana, a un mes y a tres meses. En el intervalo de un mes, un cuestionario ciego independiente fue aplicado telefónicamente para evaluar la preferencia del paciente. Se hizo análisis estadístico mediante el uso del software, Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales v.13. El equivalente esférico promedio preoperatoriamente en los ojos de ReLEx fue -3.68 ±1.40 D, y -3.61 ±1.58 D en el grupo de LASIK. La diferencia postoperatoria en la agudeza visual no corregida, a un mes, no fue estadísticamente significativa (p=0.54) logrando la mitad de los ojos 20/20 o mejor y 90 por ciento (18 ojos) 20/40 o mejor, en ambos grupos. Catorce ojos (70 por ciento) estuvieron dentro de 1 D de emetropía. Ningún ojo perdió más de dos líneas de agudeza mejor corregida. En el cuestionario, la mitad de los pacientes (cinco personas) declaró ver mejor con ReLEx y siete pacientes dijeron sentirse más cómodos durante la cirugía y que recomendarían ReLEx en vez de LASIK convencional para la corrección de miopía y astigmatismo miópico. Otro grupo de investigadores mexicanos estudió el procedimiento ReLEx, o extracción de lente por femtosegundo, y opina que, aunque los resultados son seguros y efectivos, se necesitan mejoras para el tratamiento del alto astigmatismo. Los cirujanos analizaron 55 ojos con FLEx. El equivalente esférico preoperatorio promedio fue -4.57 ± 1.64 D. La esfera preoperatoria


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promedia fue-3.67 D (r: 0 a -7.25 D), y el cilindro preoperatorio promedio fue -1.80 D (r: 0 a -6 D). La agudeza visual no corregida preoperatoria promedio fue 1.27 logMAR (peor que 20/200 Snellen), con agudeza visual mejor corregida con gafas de 0 (20/20) o 0.1 (20/25) logMAR.

de la incisión de acuerdo con los valores de la paquimetría. Los pacientes fueron seguidos durante un mínimo de tres meses después de la cirugía.

La agudeza visual no corregida postoperatoria promedio a un mes fue 0.20 logMAR (20/32) (p≤0.05), con un equivalente esférico de +0.019 ± 1 D. A tres meses, dos tercios de los ojos lograron agudeza visual no corregida de 20/20, y todos podían ver 20/40 o mejor no corregida. Ochenta por ciento de los ojos estaban dentro de 1 D de emetropía y dos tercios estaban dentro de 0.50 D de la corrección propuesta. Dos ojos (13.3 por ciento) perdieron dos o más líneas de visión. Se presentó una descentración óptica del lente en un ojo.

Hasta la fecha, 15 ojos fueron tratados con este método, trece pacientes que empezaron con astigmatismo de ocurrencia natural y dos pacientes adicionales con astigmatismo posterior a cirugía de catarata. Los cirujanos dicen que la predictibilidad del sistema de láser suministró los modelos de corte preseleccionados. No ocurrió ninguna perforación y todas las incisiones se realizaron en los lugares planeados. Los investigadores informan que las incisiones eran escasamente visibles mediante examen por lámpara de hendidura en el primer día después de la operación, pero que podían detectarse mediante tomografía de coherencia óptica (Visante, Carl Zeiss Meditec). Se encontró una reducción de astigmatismo de entre 0.25 y 2.5 D, y los cirujanos dicen que el error refractivo y la topografía de la córnea se mostraban muy estables con el tiempo, y que la cantidad de cambio inducido dependía en

Cirujanos de la Universidad Médica Privada de Salzburgo, Austria, y la Universidad de California, en Irvine, han unido resultados preliminares del uso del láser femtosegundo IntraLase iFS para realizar queratotomía intraestromal arcuata. En este estudio prospectivo, de un solo centro, dos grupos de pacientes con astigmatismo (ya sea de ocurrencia natural o después de cirugía de catarata) fueron tratados con incisiones arcuatas, con láser iFS, realizadas completamente intraestromalmente en el eje pronunciado. Dependiendo de la cantidad de astigmatismo (meta del tratamiento: 0.75 a 3 D) se usaron cuatro modelos diferentes de tratamiento y variaron con base en el diámetro de la zona, el ángulo de corte lateral y el ancho

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gran parte del ángulo cortado (entre 30 y 150 grados). El conteo de células endoteliales no tuvo alteración en comparación con los valores preoperatorios. Los cirujanos dicen que los resultados preliminares muestran que el procedimiento tiene un buen perfil de seguridad y el potencial para la creación y colocación de incisiones altamente precisas. Un grupo de investigadores de la Universidad Capital de Ciencia Médica de Beijing encontró que los flaps producidos por el láser de IntraLase y el microquerátomo Moria One-use Plus SBK son muy uniformes, regulares, exactos y reproducibles, cuando se comparan al Moria M2 Single-use con cabeza de 90-µm. En el estudio prospectivo, los cirujanos enrolaron a 81 pacientes (161 ojos) y los dividieron en tres grupos: flaps con IntraLase (59 ojos); flaps con Moria One-use Plus SBK (44 ojos) y flaps con Moria M2 Single-use con cabeza de 90-µm (58 ojos). Los investigadores dicen que los flaps creados por el IntraLase y el dispositivo Moria Oneuse Plus SBK fueron más uniformes y regulares, mostrando una configuración casi plana, en comparación a los flaps “en forma de menisco” creados con el microquerátomo Moria M2 Single-use de cabeza de 90-um. El espesor promedio del flap del grupo de IntraLase fue 110.81 ± 2.26 µm, mientras que para el grupo automatizado, Moria One-use Pus SBK y Moria M2, los espesores fueron 113.04 ± 4.90 µm y 119.87 ± 13.64 µm, respectivamente. Para los flaps de IntraLase, los espesores promedios en las zonas central (111.18 ± 3.33 µm), paracentral (111.10 ± 2.85 µm) y periférica (110.34 ± 3.42 µm) no fueron estadísticamente diferentes (p>0.05). Tampoco fueron significativamente diferentes para los flaps del Moria One-use Plus SBK (central: 113.85 ± 8.07 µm; paracentral: 111.89 ± 5.17 µm y periférico: 113.78 ± 4.79 µm; p>0.05). En el Moria M2 Single-Use con cabeza de 90-µm del grupo de microquerátomo, el espesor del flap central fue estadísticamente, significativamente, más delgado que en la zona periférica, con un espesor promedio del flap de 117.96 ± 13.14 µm centralmente, 117.01 ± 13.43 µm paracentralmente y 123.11 ± 13.77 µm periféricamente (p <0.05). Los investigadores dicen que los espesores de los flaps del IntraLase y del Moria One-use

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PlusSBK fueron estadísticamente, significativamente más exactos que el espesor del flap del Moria M2 Single-Use con cabeza de 90-um, en la zona periférica (p <0.05).

Ablación de superficie Un ensayo prospectivo, no aleatorio, controlado, emprendido por cirujanos de varios centros de Estados Unidos, no encontró una ventaja en el uso de injertos de membrana amniótica de ProKera posqueratectomía fotorrefractiva, en comparación a un lente de contacto de vendaje. El estudio estuvo compuesto por 40 pacientes sometidos a queratectomía fotorrefractiva, en el Centro para Cirugía Refractiva Walter Reed, en Washington, D.C. Los cirujanos crearon defectos epiteliales estándar, de 9-mm, usando una solución de etanol al 20%, seguida por fotoablación mediante el uso del láser Alcon/WaveLight Allegretto Wave Eye-Q 400-MHz. ProKera fue aplicado en el ojo no dominante después de la cirugía y un lente de contacto de vendaje (BCL) de alta transmisión de oxígeno fue colocado en el ojo dominante. Los investigadores usaron los siguientes índices de topografía corneal Tomey TM-4, para evaluar la calidad óptica: el índice de asimetría de superficie (SAI); el índice de regularidad de superficie (SRI) y el índice de astigmatismo irregular (IAI). El haze corneal también fue evaluado a una semana y a dos semanas y luego a uno, tres, seis y doce meses postoperatoriamente. Un test de Wilcoxon de rangos signados fue usado para comparar ProKera al lente de contacto de vendaje y p <0.007 fue considerado significativo, ajustándolo para múltiples comparaciones, a lo largo de siete puntos en el tiempo. Los índices de topografía medianos, de ProKera vs. los lentes de contacto de vendaje, (BCL) se enumeran en la tabla anterior. No hubo ninguna diferencia significativa entre ProKera y los lentes de contacto de vendaje (BCL) en las mediciones de SRI o IAI. Hubo una diferencia significativa en SAI a un mes entre ProKera y BCL, pero no en cualquier otro punto en el tiempo. A un mes, otros nueve ojos de ProKera tenían haze corneal (p=0.002). Sin embargo, la diferencia en el haze corneal no fue significativa en otras visitas. Cirujanos afiliados con un gran centro de láser corporativo, Optical Express, dicen que el cambio refractivo pasado de un paciente no parece predecir sus cambios futuros en la refracción. Ellos conjeturaron esto a partir de un análisis de 252.899 pacientes (489.982 ojos) cuyas visitas de seguimiento se extendieron a lo largo de 6.5 años. Para poder ser incluida en el estudio, la esfera manifiesta y/o cilindro de los pacientes debe haber sido capturada para la inclusión, con las visitas inicial y las más recientes, separadas por lo menos por tres años. Los investigadores también analizaron un subconjunto de 15.864 pacientes (29.213 ojos) con cuatro exámenes consecutivos separados por 12 meses (más o menos un mes). Usando un modelo predictivo, los investigadores


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analizaron el valor de la estabilidad refractiva pasada, prediciendo la estabilidad futura, mediante el uso de la norma de un cambio anual de no más de 0.5 D en esfera o cilindro.

rados inestables después de un examen inicial subsecuentemente habrían sido considerados estables en un examen posterior, mientras que un 10 por ciento de pacientes considerados estables, subsecuentemente se volvieron inestables.

La miopía inicial promedio de los pacientes fue -2.43 D, la hipermetropía promedio fue +2.08 D y el cilindro promedio fue -0.87 D. Durante un promedio de cuatro años, 71 por ciento de las refracciones esféricas y 91 por ciento de las cilíndricas fueron estables. En una base anualizada, 95 por ciento de las refracciones esféricas y 99.6 por ciento de las de cilindro fueron estables, dicen los investigadores.

Para el análisis del subconjunto de ojos con exámenes múltiples, la mayoría (94 por ciento) de los ojos que cambiaron en más de 0.50 D, ya sea en esfera o cilindro, entre el primer y el segundo examen, tuvieron exámenes subsecuentes (ya sea segundo a tercero o tercero a cuarto) en los cuales, la esfera y cilindro cambiaron en 0.50 D o menos. Similarmente, una minoría (10 por ciento) de los ojos que cambiaron en 0.50 D o menos, tanto en esfera como en cilindro, entre el examen uno y el examen dos, tuvieron un cambio, ya fuera de esfera o cilindro, mayor de 0.50 D, entre, el segundo a tercero o tercero a cuarto exámenes. Los pacientes jóvenes (menos de 17 años) y viejos (mayores de 70 años) fueron quienes más sufrieron un consecuente y consecutivo cambio en esfera o cilindro, mayor de 0.50 D, entre cada uno de los cuatro exámenes. RO

Un cambio miópico relacionado con la edad fue visto en pacientes de finales de adolescencia, con un cambio porcentual más pequeño a medida que los pacientes progresaban a través de la edad de los 30 años. Hubo un cambio hipermétrope en la madurez, hasta los 65 años, y luego, un cambio miópico para aquellos por encima de dicha edad. La mayoría (94 por ciento) de los pacientes conside-

El Dr. Probst es el director médico nacional de TLC El Centro del Láser.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Cómo eliminar la ceguera por

catarata en América Latina Dr. Carlos E. L. Arieta

UNICAMP, Brasil

En América Latina hay 500 millones de personas, 25 mil oftalmólogos y 2,5 millones de ciegos por cataratas. El objetivo común debe ser aumentar las cirugías y disminuir los costos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolla esfuerzos de prevención de la ceguera en el mundo desde mucho antes de establecer programas determinados como las campañas de erradicación del tracoma. En 1978 la OMS estableció sus Programas de Prevención de la Ceguera con objetivos más amplios, incluyendo el tratamiento para oncocercosis, xeroftalmia y catarata, además del tracoma. En 1975, como resultado del trabajo central de la OMS, se estableció la International Agency for the Prevention of Blindness (IAPB), fundada por el Consejo Internacional de Oftalmología, la Unión Mundial de Ciegos, Hellen Keller International y Sight Savers International, además de la OMS. La catarata representa cerca del 48% de los casos de DV (Deficiencia Visual) en el mundo, siendo una causa recuperable por medio de cirugía. No hay tratamientos clínicos que tengan comprobación científica de eficacia aunque haya remedios bajo la forma de colirios vendidos en las farmacias. Es necesario establecer una estrategia de salud pública para ofrecer cirugía segura, eficiente y efectiva en la oferta de oportunidades en los servicios existentes. Para las cataratas, la prevalencia se modifica conforme la edad promedio y la región estudiada, aumentando en los países con población más longeva. Se estima que la prevalencia de ciegos por cataratas (agudeza visual de 20/400 en el mejor ojo) varíe de 2.000 a 5.000 personas por millón, en países en desarrollo. A su vez, la prevalencia de la catarata operable, personas con agudeza visual de 20/200 o inferior en un ojo, varía entre 10.000 a 20.000 ojos, por millón de habitante. La incidencia de catarata, número de casos nuevos al año en una población, se estima en el 20% y debe variar de acuerdo con el país, edad de la población, factores de ries-

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PRIMERA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

go para catarata y nivel de agudeza visual de las personas que son operadas. En América Latina, desde que se realizaron los Proyectos Zona Libre de Catarata, también se reconoce la catarata como la principal causa de deficiencia visual. El número anual de cirugías necesarias para eliminar la ceguera por catarata se estima entre 2.000 y 4.000 cirugías por millón de habitantes, conforme la región. La evaluación de desempeño de los países en desarrollo con relación a la ceguera por cataratas se ha modificado y recientemente se ha llegado al acuerdo que la utilización de la tasa de cirugías de catarata es el índice que se utilizará en los próximos años (OMS Ginebra 2002). La tasa de cirugías de catarata (CSR) para determinada región o país se determina por el número de cirugías de catarata realizadas al año por millón de habitantes. Como resultado del entendimiento de las causas de prevalencia de ceguera en el mundo después de la evaluación mundial de 1993 y 1996, y el envejecimiento de la población, la OMS lanzó, en conjunto con diversas organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, el programa Vision 2020- The Right to Sight. Este programa tiene tres objetivos principales: control específico de las enfermedades, desarrollo de recursos humanos e infraestructura apropiada. En América Latina hay causas diferentes con relación a las causas de ceguera, pero la ceguera por cataratas es común a todos. Es importante conocer la frecuencia de los ciegos por cataratas para que la situación sea eficiente. Saber dónde estamos y a dónde queremos llegar. La estrategia recomendada para la evaluación de la prevalencia de la ceguera es la utilización de los estudios de RACSS y RABSS además de los


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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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cálculos de CCC (cobertura de cirugía de catarata). Diversos países y algunas ciudades de algunos países ya han realizado y publicado sus estudios. En AL se publicaron nueve estudios, con 30.544 sujetos evaluados revelando que la frecuencia de la ceguera por cataratas varía del 41% (Campinas, Brasil) hasta el 87% (Perú) y el porcentaje de cobertura de cirugía para pacientes con visión menor a 20/200 varía del 8% al 73%. La disparidad de los números corrobora el pensamiento que las soluciones deben adaptarse a la realidad de cada uno de los países, según sus posibilidades económicas y características de recursos humanos. Conocer estos datos permite conocer barreras para el tratamiento, desarrollar planes de acción, monitorear programas existentes, movilizar recursos y promover la importancia de las propuestas de acciones con los gobiernos. En toda AL tenemos 500 millones de personas, 25 mil oftalmólogos y 2,5 millones de ciegos por cataratas. El objetivo común debe ser aumentar las cirugías y disminuir los costos. Es necesario revisar protocolos preoperatorios puesto que hay evidencias que la rutina de análisis no disminuye riesgos y que los análisis deben solicitarse de acuerdo con la indicación clínica. La técnica quirúrgica tiene que seguir la tecnología apropiada, lo que incluye utilizar la técnica dominada de acuerdo con cada región, con costo posible y con resultados aceptados por la comunidad médica y por la población. Se deben considerar los recursos existentes, lo que el oftalmólogo puede hacer y si hay equipos suficientes. También es importante buscar la excelencia: monitorear resultados no es comparar a cirujanos o instituciones, es una necesidad, puesto que los malos resultados aumentan la resistencia a la cirugía, una de las barreras observadas en diversos países. Al revisar resultados es importante identificar causas de baja visión en el post-operatorio, como errores de refracción, opacidad de cápsula posterior y establecer estándares de

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PRIMERA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

calidad para agudeza visual y con la satisfacción del paciente. Se sugiere el trabajo con estándares para evaluación de calidad de cirugía tales como: • complicaciones: < 10%, • ruptura de cápsula posterior: < 5%, • AV > 20/60: 80 %. Los planes de acción deben ser regionales e individualizados para cada país. Se debe definir cuál es la mejor estrategia para cada región como, por ejemplo, la decisión de operar ciegos o discapacitados visuales y de operar uno o los dos ojos. En algunos países en donde la fila de espera para la cirugía es larga, incluso después de nuevas estrategias, operar un ojo de cada paciente parece ser lo más acertado. En otros países en que la TCC ya se encuentra dentro de lo esperado, se debe alentar la operación de pacientes con visión de 20/80, puesto que ellos tendrán un empeoramiento en poco tiempo y se pierde la oportunidad del diagnóstico y atención realizada. Las tasas aceptadas para TCC son de 3.000 cirugías/ millón al año en muchos países tales como Argentina, Brasil, Colombia y México. Para otros como Haití, Honduras y Ecuador se debe alentar el crecimiento para TCC de 1.500 a 2.000. Es necesario encontrar a las personas ciegas por cataratas para aumentar la TCC. Entre las diversas barreras para el acceso a la cirugía están: • desconocimiento de la posibilidad de tratamiento, • barreras culturales: miedo, destino, mitos, • pocos servicios disponibles, • factores económicos. Cada país tiene sus propias características y si hay lista de espera es necesario aumentar los recursos, si no la hay, es necesario aumentar la demanda. Se espera que los oftalmólogos y los gobiernos trabajen conjuntamente para que la iniciativa de eliminar la ceguera por catarata en América Latina tenga éxito en los próximos años. El libro Manual de Ceguera por Catarata en América Latina es parte de la actividad del Visión 2020 AL, y tiene por objetivo ayudar a los profesionales de la salud a comprender la importancia de la catarata como causa de ceguera en la región y facilitar la elaboración del plan de metas para que las personas que lo necesitan tengan acceso a cirugía de calidad y a un costo posible. Iniciativas exitosas de algunos países como México, Perú, Paraguay, Chile, y Brasil están demostradas. RO


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BASCOM PALMER

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El Bascom Palmer

celebra su 50 aniversario con un ojo en el futuro

A lo largo de 2012, todos los ojos estarán puestos en Miami, pues el Bascom Palmer Eye Institute celebra medio siglo de avances para cambiar la vida y hacer historia en el campo de la oftalmología. Esta institución ha sido clasificada como el hospital de ojos número uno en los últimos ocho años consecutivos, como fue publicado en U.S. News & World Report. También es altamente conocido por avances importantes en investigación de la visión, innovación oftálmica y educación. Tenga en cuenta los siguientes logros acreditados al Bascom Palmer, entre otros muchos: • Realizó la primera cirugía exitosa de vitrectomía pars plana. • Clasificó varias enfermedades de la mácula. • Fue pionero en el uso de bevacizumab (Avastin) para el tratamiento de enfermedades oculares exudativas, incluyendo la degeneración macular relacionada con la edad. • Realizó la primera cirugía de implante de diente en el ojo en los Estados Unidos. Como parte de la Miller School of Medicine de la Universidad de Miami, el Bascom Palmer fomenta la colaboración profesional. Por lo tanto, en conjunto con su aniversario número 50, el Instituto llevará a cabo una reunión científica sin precedentes en Miami, del 2 al 4 de febrero. Cientos de colegas de todo el mundo se reunirán para escuchar las presentaciones de los más de 180 especialistas oftalmológicos más prestigiosos. “Esperamos un año de aniversario emocionante”, señaló el presidente del Bascom Palmer, el doctor Eduardo C. Alfonso. “Empezando porque la reunión científica reforzará la importancia de compartir ideas y conocimientos en todo el espectro de la oftalmología para el mejoramiento de los pacientes en todo el mundo”. Para inscribirse u obtener información adicional, póngase en contacto con bascompalmercme@miami.edu o llame al (305) 326-6110.

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BASCOM PALMER

El síndrome del cerebro descalificado y el caso del glaucoma1

Dr. Rafael Muci-Mendoza2 , M.D., FACP

Descalificar: Desacreditar, desautorizar o incapacitar. Diccionario de la Lengua Española. Vigésima segunda edición. 2001

Quizá nunca fue más difícil el ejercicio de la medicina como en esta era de creciente complejidad y supersónico avance tecnológico en los diversos campos del saber médico. Parece una paradoja cuando decimos que esto ocurre, precisamente hoy día, cuando se han desentrañado o casi llegan a conocerse las intimidades genéticas, infecciosas, bioquímicas y hasta moleculares de muchos cuadros nosológicos, antes confusos o imbricados; cuando la tecnología ha puesto a nuestro alcance instrumentos que nos permiten estudiar sin la necesidad de autopsia, la anatomía mórbida del dolido; cuando maravillosas drogas se han multiplicado determinando que enfermedades que conducían al paciente al óbito, puedan hoy ser vencidas y en muchos casos, se atisba ya la presencia de la ¨bala mágica¨ de la que nos hablaba Paul Ehrlich (1854-1915), avizorando el desarrollo de una sustancia química que específicamente identificaba y destruía microbios y células tumorales evitando otros tejidos y careciendo de efectos dañinos al cuerpo del paciente; cuando la cirugía, la microcirugía y la robótica han logrado proezas insospechadas; cuando la telemedicina nos permite consultar ¨aquí y ahora¨ el caso de nuestro paciente con especialistas de elevada talla en otras partes del mundo; en fin, cuando alrededor del enfermo y su enfermedad, puede constituirse un andamiaje diagnóstico para sondarle desde todas las vertientes imaginables.

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BASCOM PALMER

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El problema, creemos, radica en la dificultad de hacernos del buen juicio requerido para usar con mesura e inteligencia, todo cuanto la técnica nos ofrece, evitando que esta, a fin de cuentas, termine por interponerse en forma dañina entre nosotros y nuestro enfermo, desvirtuando así el fin que se persigue. Se describe una nueva patología nostra -de nosotros los médicos-, un nuevo síndrome que afecta al médico moderno en su relación con sus pacientes y enfermedades. Se postula que el novedoso ente mórbido toma su origen en la servil sumisión del facultativo ante la ¨Deidad Máquina¨ a quien concede, entre muchos otros atributos, omnisciencia y omnipotencia. Como resultado de su fantasía, con mucha frecuencia ¨descalifica su cerebro¨ y abdica su juicio clínico a favor de los dictados erróneos de aquella, con el consiguiente perjuicio para el paciente. Como ilustración de la condición se narran las vicisitudes de algunos enfermos con diversas formas de glaucoma y el tortuoso camino del diagnóstico de sus condiciones patológicas, especialmente cuando nuevos métodos de diagnóstico han arribado en ayuda del especialista, bajo la premisa previa –así pensamos- que son exámenes complementarios, es decir, que complementan el diagnóstico y juicio clínico, ese fundamentado en la historia clínica, examen cuidadoso del disco óptico y de la capa de fibras ópticas de la retina, curva de presión intraocular y campo visual. El problema de la dependencia tecnológica se agrava cuando acaece en pacientes de países en vías de desarrollo, donde la falta de recursos económicos debería obligar a sus médicos a no recurrir a instrumental costoso cuando otras vías de diagnóstico, a un menor coste pueden ofrecerle similares resultados. RO

Monografía: Oftalmoscopia de fibras ópticas. Patrones oftalmoscópicos de Degeneración de la capa de fibras ópticas (2011). Si desea recibir la versión electrónica puede escribirme

1. University of Miami. Miller School of Medicine. Bascom Palmer Eye Institute. Un Curso Avanzado de Oftalmología Clínica. 30 de octubre a 02 de noviembre de 2011. 2. Médico Internista. Neuro-Oftalmólogo Clínico. Universidad Central de Venezuela. Facultad de Medicina. Escuela de Medicina José María Vargas. Cátedra de Clínica y Terapéutica Médica B. Unidad de Neuro-Oftalmología. Correo electrónico rafael@muci.com rafaelmuci@gmail.com

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a mi dirección de correo electrónico rafael@muci.com; rafaelmuci@gmail.com

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PARD

PARD 2011

Mejor trabajo revisado Capacitar a residentes y colegas para la cirugía de catarata, es una de las tareas más fascinantes para el oftalmólogo experimentado y el profesor. Paulo Elias C. Dantas - Junta Directiva de PAAO Coordinador de PARD 2012 - Editor en Jefe de Vision Pan-America, The Pan-American Journal of Ophthalmology Se debería siempre tener cuidado de no causar daño ni complicaciones al paciente. Es por esto que es fundamental una completa capacitación y una estrecha supervisión por parte de cirujanos experimentados.

PARD 2012 (Día de la Investigación Panamericana) Lugar: Fort Lauderdale, Florida Local: Hotel Renaissance Para más detalles, contactar a: *Terri Grassi Oficina Administrativa PAAO 1301 S Bowen Road #450, Arlington TX 76013 USA Tel: (817) 275-7553 Fax: (817) 275-3961 Correo electrónico: info@paao.org

Para obtener un residente o colega bien capacitados se estima que son necesarias 50 cirugías de catarata extracapsulares y de 4 a 5 semanas de capacitación, para alcanzar un nivel de competencia deseable. Existen muchos acercamientos para capacitar a residentes y colegas (o a cualquier cirujano sin experiencia) que van desde el uso de ojos de cerdo congelados y laboratorios húmedos hasta muy sofisticadas herramientas simuladas por computador. En esta edición traemos a su atención dos estudios presentados en el encuentro de PARD 2011 en Fort Lauderdale, Florida, E.E.U.U., que discuten los costos y complicaciones relacionadas con el procedimiento de la cirugía de catarata en dos grandes países, Brasil y México.

// Referencias 1. Khan MD, Qureshi MB. Training a cataract surgeon. Community Eye Health 2002; 15(42): 21–22.

¡Espero que los disfruten y sigan aprendiendo! Y no olviden: El Día de la Investigación Panamericana 2012 será el 5 de mayo, 2012 (sábado).

Presentación ARVO Número: 4719 Autor que presenta en PARD: Pedro Carlos Carricondo, MD

Título: Costos y complicaciones en la curva de aprendizaje de los residentes en facoemulsificación en Brasil

Resumen Propósito: La finalidad de este estudio es comparar los costos y complicaciones de la cirugía de cataratas realizada por residentes a aquella realizada por un cirujano experimentado.

Métodos: En este estudio prospectivo, la facoemulsificación realizada por resi-

dentes durante los primeros tres meses de capacitación fue comparada a la cirugía realizada por un cirujano experimentado, en lo que respecta a los costos y complicaciones. Se incluyeron 312 cirugías; los residentes realizaron 251 y un cirujano experimentado, realizó 51. Las cirugías fueron divididas de acuerdo a la experiencia quirúrgica

del residente en el momento de realizar el procedimiento (Grupo1: 0040 cirugías, Grupo 2: 41-80 cirugías y Grupo 3: más de 80 cirugías).

Resultados: El costo promedio observado en las primeras 40 cirugías de facoemulsificación por residentes fue 46,52% superior que las cirugías realizadas por un cirujano experimen-

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PD

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tado; entre 40 y 80 cirugías, el costo promedio fue 37,58% superior y en el grupo con más de 80 cirugías, el costo promedio fue 19,26% superior. Los costos que se observaron en las cirugías de facoemulsificación por residentes fueron en todos los casos, superiores a la cantidad pagada por el sistema de salud pública del Brasil. En lo que respecta a la duración de la cirugía, se observó en las realizadas por los residentes 54.2 ± 23.4 minutos y en el grupo de control de cirugía (cirujano), 36.0 ± 15.3 minutos. La duración observada en el grupo 1 fue 57.6 ± 23.0 minutos; en

PARD

el grupo 2 fue 54.6 ± 24.7 minutos y en el grupo 3 fue 49.0 ± 18.3 minutos. Todas las comparaciones fueron estadísticamente significativas (P <0.05). La tasa de complicación encontrada en las cirugías realizadas por residentes fue 11,49% y en la cirugía realizada por cirujanos experimentados fue 1,92%. En el grupo 1 observamos tasas de 9,65% de ruptura de cápsula posterior y 8,77 de pérdida de vítreo; en el grupo 2 se observó una tasa de 7,37% de ruptura de cápsula y 4,21% de pérdida de vítreo y en el grupo 3 se observó una tasa de 5,77% de ruptura de cápsula y 3,85%

de pérdida de vítreo. Estas complicaciones no fueron observadas en el grupo de control de cirugía.

Conclusiones: La cirugía de cataratas realizada por el residente representa un aumento estadísticamente significativo de gasto por el servicio y un riesgo aumentado de complicaciones para los pacientes. Esta diferencia disminuye progresivamente con la culminación de más procedimientos, demostrando el efecto de la capacitación. Este estudio presenta un nuevo método de evaluar la curva de aprendizaje de facoemulsificación de los residentes.

Resumen: Presentación ARVO Número: 2798 Autor que presenta en PARD: Daniela Pulido London, MD

Título: Incidencia de complicaciones intraoperatorias en la cirugía de catarata realizada por residentes. La experiencia mexicana. Resumen: Propósito: Determinar la incidencia de complicaciones en cirugía de catarata realizada por residente, su manejo y agudeza visual postoperatoria. Comparamos nuestros resultados con los datos previamente publicados.

Métodos: Analizamos prospectivamente la incidencia de complicaciones en la cirugía de catarata, ya sea por facoemulsificación, ya sea por extracción manual extracapsular de la catarata, realizada por residentes en un hospital oftalmológico basado en una universidad de la Ciudad de México entre marzo 1, de 2010 y octubre 28 de 2010. Se informó de cada paciente con complicación, su manejo, y su agudeza visual en el día 1, semana 1 y cada visita hasta octubre 28 de 2010. Resultados: Se incluyeron 1867 cirugías de catarata en el estudio. 106 (0.05%) fueron informadas con complicaciones, en las cuales 80% (n=85) fueron facoemulsificación y 20%

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(n=21) fueron extracción manual extracapsular. La ruptura de la cápsula posterior (RCP) fue la complicación más común en 52% (n=55) de los casos, seguida por diálisis zonular en 18% (n=19), desgarro de capsulorrexis 13.2% (n=14), desprendimiento de la membrana de Descemet 5.7% (n=6), hemorragia coroidea expulsiva 1.9% (n=2) y endoftalmitis aguda 1.9% (n=2). En los grupos de RCP y diálisis zonular, 60% y 58% de los casos, requirieron de vitrectomía anterior, respectivamente, mientras que 3.6% requirieron de vitrectomía posterior pars plana. En estos casos con complicación, 16% requirieron una segunda intervención, ya fuera una revisión de la incisión o: vitreólisis con yag láser nd. La posición del lente intraocular (LIO) fue también evaluada, siendo el sulco ciliar la posición más común para el lente intraocular 74.5%, el saco capsular 16.3%, la cámara anterior y con sutura en el iris 1% respectivamente, mientras que 7,1% permaneció afáquica. La agudeza visual no corre-

PRIMERA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

gida promedio, postoperatoriamente en el día 1 fue .04 logMAR (SD 0.91, rango 0.18 con percepción de luz (LP)) y 0.60 logMAR (SD 0.89, rango 0 sin percepción de luz) en la última consulta registrada.

Conclusiones: La tasa de complicaciones quirúrgicas en los residentes que aprenden la cirugía de cataratas de una manera supervisada es aceptablemente baja. Dado que la cirugía de catarata es el procedimiento quirúrgico más común en los programas de capacitación en oftalmología, deberíamos conocer las proporciones de estas en las locaciones en donde los residentes están realizando las cirugías con el fin de ser conscientes de los resultados y resolverlos con prontitud y de manera adecuada. Para nuestro mejor conocimiento en la literatura de nuestros colegas que revisamos, la incidencia de complicaciones después de cirugía de catarata fluctúa entre 2% y 14.7%, pero la mayoría de los informes son solo sobre facoemulsificación. RO


Cc

CASO CLÍNICO

Caso clínico sesión general Karla Patricia López Dorantes R2 Dr. Ramón Bobadilla Mallorquin R4 Dr. Fernando Fresan Rivas- jefe de Servicio de Dermatología Dr. José Luis Rodríguez Loaiza- adscrito del Departamento de Retina

Antecedentes personales patológicos » Femenino de 61 años. » HAS desde hace 15 años en tratamiento con enalapril. » Asma de 45 años de diagnóstico sin tratamiento. » Hipoacusia desde hace 2 años.

Exploración Oftalmológica

Padecimiento actual AV

CV

Refracción

PIO

OD

20/80

20/20

+3.00 sph

16

» Baja visual en ojo izquierdo de 5 meses de evolución.

OI

2/200

2/200

+3.50 sph

16

» Progresiva. » No dolorosa.

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}

}

Cc

CASO CLÍNICO

OCT OD

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PRIMERA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Discusión


Cc

Neovascularización Coroidea

CASO CLÍNICO

Degenerativas

Inflamatorias

Distrofias

Neoplasias

Trauma

Latrogénica

Estrías angioides Degenerativas DMRE

Degenerativas maculopatía miópica Inflamatorias SPHO

J. Ryan Stephen MD, The Retina. EL SEVIER 4rd ed, 2006. pg 2550-2553 Yanuzzi Laurence MD, The Retina Atllas. SAUNDERS ELSEVIER 2010. 536-546. 520-521

J. Ryan Stephen MD, The Retina. EL SEVIER 4rd ed, 2006. pg 503-504. J. Ryan Stephen MD, The Retina. EL SEVIER 4rd ed, 2006. pg 1193-1199

J. Ryan Stephen MD, The Retina. EL SEVIER 4rd ed, 2006. pg 503-504. J. Ryan Stephen MD, The Retina. EL SEVIER 4rd ed, 2006. pg 1193-1199

Inflamatorias coroiditis serpinginosa

Distrofia reticular de Sjögren del EPR

Distrofia del epitelio pigmentario peripapilar

J. Ryan Stephen MD, The Retina. EL SEVIER 4rd ed, 2006. pg 2550-2553 Yanuzzi Laurence MD, The Retina Atllas. SAUNDERS ELSEVIER 2010. 536-546.520-521.

J. Ryan Stephen MD, The Retina. EL SEVIER 4rd ed, 2006. pg 2550-2553 Yanuzzi Laurence MD, The Retina Atllas. SAUNDERS ELSEVIER 2010. 536-546. 520-521

J. Ryan Stephen MD, The Retina. EL SEVIER 4rd ed, 2006. pg 2550-2553 Yanuzzi Laurence MD, The Retina Atllas. SAUNDERS ELSEVIER 2010. 536-546. 520-521

Neoplasias hemangioma cavernoso de retina

Neoplasias hamartoma yuxtapapilar

Trauma fractura coroidea

J. Ryan Stephen MD, The Retina. EL SEVIER 4rd ed, 2006. pg 2550-2553 Yanuzzi Laurence MD, The Retina Atllas. SAUNDERS ELSEVIER 2010. 536-546. 520-521

J. Ryan Stephen MD, The Retina. EL SEVIER 4rd ed, 2006. pg 2550-2553 Yanuzzi Laurence MD, The Retina Atllas. SAUNDERS ELSEVIER 2010. 536-546. 520-521

J. Ryan Stephen MD, The Retina. EL SEVIER 4rd ed, 2006. pg 2550-2553 Yanuzzi Laurence MD, The Retina Atllas. SAUNDERS ELSEVIER 2010. 536-546. 520-521

Estrías angioides

DIAGNÓSTICO J. Ryan Stephen MD, The Retina. EL SEVIER 4rd ed, 2006. pg 2550-2553 Yanuzzi Laurence MD, The Retina Atllas. SAUNDERS ELSEVIER 2010. 536-546. 520-521

Estrías Angioides

Enfermedad de Page Anemia de células falciformes

Sx Ehlers Danlos

Pseudoxantoma elástico

Estrías Angioides

Idiopática

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Cc

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CASO CLÍNICO

Enfermedad de Paget osea- Osteitis deformante

Anemia de células falciformes

J. Ryan Stephen MD, The Retina. EL SEVIER 4rd ed, 2006. pg 2550-2553

J. Ryan Stephen MD, The Retina. EL SEVIER 4rd ed, 2006. pg 2550-2553 Yanuzzi Laurence MD, The Retina Atllas. SAUNDERS ELSEVIER 2010. 536-546. 520-521

Síndrome de Ehlers Danlos

Pseudoxantoma elástico Síndrome de Grönblad-Strandberg

J. Ryan Stephen MD, The Retina. EL SEVIER 4rd ed, 2006. pg 2550-2553

NO SE ENCONTRÓ ASOCIACIÓN SISTÉMICA CON NINGUNA PATOLOGÍA

J. Ryan Stephen MD, The Retina. EL SEVIER 4rd ed, 2006. pg 2550-2553 José Luis Rodríguez Loaiza, Diagnóstico de Pseudoxantoma elástico en pacientes portadores de estrías angioides sin manifestaciones sistémicas evidentes. Tesis de Posgrado, México DF. 2002.UNAM, Facultad de Medicina. P 1-12.

Biopsia

Tratamiento Fotocoagulación con láser argón

Antiangiogénicos Intravítreos

Termoterapia Transpupilar

Cirugía

Terapia fotodinámica Ozgur Artunay, MD et al. Combination treatment with intravitreal injection of Ranibizumab and reduced fluence photodynamic therapy for choroideal neovascularization secondary to angioid streaks. Retina, the Journal of retinal and vitreos diseases 2011; Volumen X, No X: 1-8. Ioannis Ladas MD et al. Intravitreal Ranibizumab treatment of macular choroidal neovascularization secondary to angioid streaks. Retina, the Journal of retinal and vitreos diseases 2010; 30: 1185-1189.

Capa córnea laxa, se observan haces de colágeno de aspecto normal con espacios entre los mismos, discreto infiltrado linfohistiocitario perianexial y perivascular

Manejo » Se aplicó tratamiento con antiangiogénicos intravitreo.

Evolución satisfactoria 12 octubre 2011

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PRIMERA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

AV

CV

Refracción

PIO

OD

20/80

20/20

+3.00 Add +3.00

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OI

2/200

5/200

+3.50 Add +3.00

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Visión Sencilla Zeiss individual™ Lentes precisamente personalizados, ahora en Visión Sencilla. (Parte I)

Por Darryl Meister, ABOM

Aunque los diseños de los lentes progresivos han avanzado rápidamente en las últimas décadas, poco se ha hecho para avanzar en el desempeño de los diseños en visión sencilla hasta ahora. La compañía que inventó el primer diseño moderno en visión sencilla ha introducido una nueva innovación tecnológica: Zeiss Individual™. Así como el exitoso progresivo Zeiss Individual™, Zeiss Individual™ Visión Sencilla puede ser totalmente personalizado para cada usuario mediante el generado óptico en tiempo real, habilitado por su fabricación a través de Free Form.

Limitaciones en los lentes de visión sencilla tradicionales Por más de un siglo, los diseñadores de lentes han entendido que el campo de una visión clara a través de un lente oftálmico se ve limitada por diversas aberraciones ópticas, particularmente de astigmatismo oblicuo. Estas aberraciones ópticas dan como resultado cambios de poderes en esfera y cilindro no deseados de la prescripción deseada fuera del centro del lente, lo que reduce la calidad de la visión periférica para el usuario. Para prescripciones de poderes esféricos, es posible minimizar estas aberraciones ópticas ya sea a través de la adecuada selección de la curva base frontal o del uso de un diseño de lente asférico. Para poder eliminar completamente estas aberraciones ópticas tendría que usarse una curva base única o un diseño de lente asférico por cada poder esférico prescrito. Desafortunadamente, esto representa un impráctico requerimiento para el control de costos y administración de inventarios. En consecuencia, los lentes tradicio-

nales para visión sencilla han sido producidos a partir de bloques de lentes que se moldean de fábrica con un número limitado de curvas base, en dichas curvas los rangos de receta relativamente amplios están agrupados. Además, para las recetas con un poder cilíndrico, ninguna curva base o diseño asférico pueden eliminar las aberraciones ópticas producidas simultáneamente por el meridiano de poder esférico y el meridiano del poder cilíndrico. Adicionalmente, la posición de uso del lente también puede influir en la óptica y la calidad de la visión. La posición de uso representa la posición del lente oftálmico colocado en el usuario incluyendo el ángulo pantoscópico, la forma de la cara y la distancia al vértice. Inclinar un lente también induce un astigmatismo oblicuo, lo que se traduce en un poder cilíndrico no deseado y cambios en el poder de la esfera.

Totalmente personalizados a la receta del usuario » Las aberraciones residuales producen una falta de definición que restringe el campo de visión clara.

Figura 1. Cada poder de prescripción idealmente requiere una curva base frontal única o un diseño asférico con el fin de eliminar las aberraciones ópticas, sin embargo, los poderes son generalmente agrupados en un número limitado de curvas bases para minimizar costos.

Cuando el usuario mira oblicuamente a través de la región periférica de los lentes oftálmicos, los errores no deseados de poderes esféricos y cilíndricos de la receta prescrita son introducidos por un astigmatismo oblicuo y otras aberraciones. Esto se traduce en errores en el enfoque deseado del lente. Estos errores de poder no deseados producen desenfoque que degrada la calidad de imagen y reduce el campo de visión clara del usuario (Figura 3). Las aberraciones


Lentes Fotosensibles by Carl Zeiss Vision

Los nuevos lentes Zeiss Individual™ están totalmente personalizados a los requerimientos únicos de la receta de cada paciente. Cada lente Zeiss individual™ VS esta ópticamente optimizado en sincronía con el novedoso diseño óptico by ZEISS, usado los requerimientos exactos de la receta del paciente. Figura 3. Para muchas recetas, los campos de visión clara pueden ser significativamente reducidos y distorsionados en su forma por aberraciones no corregidas en el lente.

Figura 2. Aunque la visión puede ser clara a través del centro del lente sin inclinación, la visión es a menudo borrosa cuando se está viendo a través de la periferia del lente o a través del centro del lente cuando se añade una inclinación debido a un astigmatismo oblicuo.

también pueden causar que el campo de visión clara a través de los lentes distorsione su forma, particularmente con la presencia de poderes cilíndricos, lo que impacta la comodidad en visión binocular y estereopsis. Con los lentes de visión sencilla tradicionales, cada curva base normalmente ofrece un rendimiento óptico óptimo solo para poderes esféricos localizados cerca del centro del rango de prescripción asociados con la curva base (Figura 4). Otras prescripciones frecuentemente van sufriendo aberraciones residuales en la periferia del lente debido a este compromiso óptico, que aumenta a medida que el poder se vaya desviando del poder de la receta ideal. Recordemos que la curva base única de un diseño de lente asférico es requerida para eliminar -o al menos minimizar- estas aberraciones en lentes con poderes esféricos. Adicionalmente, cuando la receta contiene poderes cilíndricos, ninguna curva base convencional o con diseño asférico puede eliminar las aberraciones producidas simultáneamente por los poderes esferocilíndricos del lente. Además, con un prisma efectivamente se inclina el eje óptico del lente, un prisma prescrito también presenta un astigmatismo oblicuo.

Figura 4. Para muchas recetas, los campos de visión clara pueden ser significativamente reducidos y distorsionados en su forma por aberraciones en el lente no corregidas.

Mediante el correcto ajuste del diseño óptico del lente para una exacta prescripción y utilizando un complejo diseño óptico asférico, las aberraciones residuales de los lentes son virtualmente eliminadas. Como resultado, los lentes Zeiss Individual™ ofrecen campos un 50% más amplios de visión clara en comparación con los lentes tradicionales. Los usuarios podrán disfrutar de campos de visión lo más claro posible, independientemente de la receta. Los cambios no deseados en lugar y forma de las zonas de visión también son eliminados, preservando la utilidad binocular de los lentes con amplitud, campos simétricos de visión (Figura5). Figura 5. Zeiss Individual™ Vision Sencilla esta precisamente personalizado a la receta del paciente, lo cual asegura amplios y simétricos campos de visión clara.

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EVENTOS

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Lanzamiento

VisuMax® ReLEx® smile El pasado 2 de diciembre, en el Hotel Condesa del D.F., Carl Zeiss y el Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana se unieron para celebrar el lanzamiento de la Nueva Tecnología VisuMax® ReLEx® smile, ante un foro de cirujanos refractivos del país. Durante el lanzamiento, se dieron a conocer los beneficios de VisuMax®, siendo el único láser de femtosegundo cuya tecnología combina la mayor precisión óptica, velocidad de disparo de 500KHz, succión no escleral, interface de contacto con superficie de aplanación curva y mínima energía en cada disparo, permitiendo los mejores resultados en cortes cornéales terapéuticos o de tratamiento. Además, los asistentes tuvieron la oportunidad de presenciar la transmisión de cirugías en vivo, desde las instalaciones del Instituto, realizadas por el doctor Dan Reinstein, de London Vision Clinic y el doctor Tito Ramírez, actual director médico del Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana, utilizando la plataforma Láser excimer MEL 80 y Láser de femtosegundo VisuMax®. Las cirugías que se realizaron fueron: corrección de presbicia por micromonovisión con el software Laser Blended Vision en MEL 80, cirugías de anillos intracorneales, realizando la creación del túnel con VisuMax® y cirugías con el nuevo procedimiento ReLEx® smile, el cual consiste en la corrección refractiva sin flap, mediante la extracción lenticular por medio de una mínima incisión de 3mm.

rique Graue Hernández actual jefe de córnea, del Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana, con temas que mostraron la versatilidad de la plataforma VisuMax® de Carl Zeiss. La doctora Sonia Yoo, del Bascolm Palmer Institute, abordó la implementación de la tecnología VisuMax® en queratoplastias, el doctor Ricardo Vargas, del Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana, compartió la experiencia que han tenido con la colocación de anillos intracorneales con VisuMax®, el doctor Dan Reinstein deleitó a los asistentes con dos presentaciones, mostrando las bases de la inducción de aberraciones en la corrección de presbicia con el MEL 80 y las bases científicas que sustentan el por qué ReLEx® smile es el procedimiento refractivo del futuro y, por último, la doctora Zoraida Espinosa compartió los resultados de ReLEx® vs LASIK obtenidos en el Instituto, desde su instalación en mayo 2010. Con dicho lanzamiento, México y el Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana marcan un capítulo en la historia de la cirugía refractiva al ser los primeros en realizar ReLEx® smile en todo el continente americano.

Desde las instalaciones del Hotel, se desarrolló el programa científico, moderado por el doctor En-

R LE ® smile: ReLEx il Si Sin flap - Todo T d Femto F - Un U solo l paso corrección visual láser más allá del LASIK

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D

ALLERGAN / Portada 03 MEX Tel.: (55) 59998500 Fax: (55) 59998500

ESSILOR / Portada 04 MEX Tel.: 55 (5) 130-7310 / (5) 510-0208

CARL ZEISS VISION / p. 03, 30 MEX Sola Optical México Tel/Fax: (01 55) 3000 3100

GRUPO ITSAYA / p. 07 MEX Tel.:55 5119 9014 / 018000-87-5788 e-commerce@grupoitsaya.com.mx www.grupoitsaya.com

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CIBAVISION / p. 15 MEX Tel.: (55) 5420 8600 Fax: (55) 5544 1418 DEWIMED S.A. / p. 05 MEX Tel.: (55) 56 06 07 77 Fax.: (55) 56 06 05 20 ventas@dewimed.com.mx www.dewimed.com.mx

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DIRECTORIO

LABORATORIOS GRIN S.A. DE C.V. / Portada 2, p. 27 MEX Tel.: 01800 253 4746 / 5200 2300 Fax: 55 5534 4005

PRIMERA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

OPTIC CITY / p. 17 MEX Tel: (55) 5521 3805 / 5510 3647 01800 5810 718 opticcity@prodigy.net.mx TRANSITIONS / p. 01 MEX Tel.: 55 (5) 207-4418 / (5) 525-4369 www.transitions.com USOPHTHALMIC / p. 11, 13 USA Tel.: +1 786 272 3411 info@usophthalmic.com www.usophthalmic.com


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Paul volando sobre el horizonte

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