Revista Review of Ophthalmology Español - 4ta Edición 2023

¿La SLT está lista para ser protagonista?

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Manejo de la RDNP severa: opciones Anti-VEGF y más

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Ojo Seco: Actualización de Inteligencia Artificial

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COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe

Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe

Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia

M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine.

José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica.

Juan Manuel Rodríguez G., MD.

Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia.

Magda Gil O., MD.

Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia.

Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador.

Fernando Colombo R., M.D.

Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela.

Andrés Rosas., MD.

Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y jchajin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Impresión El Tiempo Casa Editorial

Eduardo Viteri Coronel, MD

Editor Clínico Jefe Review of Ophthalmology en Español eviteri@humanavision.com

Al conmemorar el vigesimo aniversario de Review of Ophthalmology en Español, es inevitable mirar hacia atrás y recordar los avances más significativos en nuestra especialidad, situándolos en el contexto de nuestra realidad latinoamericana y compartiéndolos con la comunidad hispanoparlante. Nuestro objetivo principal es contribuir a mejorar el cuidado de la salud visual en nuestros países. A lo largo de estos años, hemos abordado temas fundamentales, como el progreso en métodos diagnósticos y terapéuticos de patología retiniana, los avances en el diseño de lentes intraoculares y el impresionante desarrollo de la Telemedicina y la Inteligencia Artificial aplicadas a la oftalmología, entre muchos otros campos.

Los desarrollos en Inteligencia Artificial aplicada a la práctica oftalmológica no representan una amenaza para el oftalmólogo, sino que pueden ser de gran ayuda. Como ejemplo, en nuestra sección de Oftalmólogo Digital, presentamos varias aplicaciones multimodales para el diagnóstico del “ojo seco”, una patología que atendemos a diario. El objetivo es lograr uniformidad en el diagnóstico e incrementar la eficiencia del profesional. Aunque estas herramientas aún no están disponibles para un uso clínico generalizado, esperamos que nuestros pacientes se beneficien de ellas en un futuro próximo.

Los paradigmas para el tratamiento del Glaucoma son dinámicos y han variado según la evidencia disponible, como se puede apreciar en el artículo de Liz Hunter sobre el rol que juega el SLT. Encontrarás criterios para utilizar esta medida como primera o segunda línea de tratamiento, ya sea sola o en combinación con medicamentos, e incluso en su versión de baja intensidad para aplicaciones anuales. Si seguimos estas indicaciones, podemos reducir la frecuencia de cirugías y, lo que es aún más importante, preservar mejor el campo visual de nuestros pacientes.

Los agentes antiangiogénicos han demostrado su eficacia y seguridad en varios cuadros clínicos. En el manejo de la Retinopatía Diabética No Proliferativa severa reducen la severidad de las lesiones, pero está por comprobarse si este efecto se traduce en una mejoría visual que justifique el costo y riesgo de las inyecciones intravítreas repetidas. En esta edición compartimos las reflexiones e información que nos presenta Leanne Spiegle.

Finalmente el Dr. Mario de la Torre, reconocido experto en biometría e imagenología ocular, destaca los criterios que debemos tener en cuenta para indicar una “Cirugía glauco-preventiva” con el fin de evitar severas complicaciones en nuestros pacientes.

Un cordial saludo.

Laura Malkin-Stuart

Editora en Jefe

Review of Ophthalmology en Español

Queridos lectores:

La oftalmología está de luto

Al cierre de esta edición nos enteramos de la triste noticia del fallecimiento del Dr. Francisco Contreras, quien sucumbió el 24 de julio en Lima, Perú.

Se nos fue un gran ser humano que dejó un rico e incalculable legado por todas las semillas que plantó en su maravillosa familia, en todos las generaciones de oftalmólogos de quienes fue maestro y mentor, en la comunidad global de prevención de ceguera, en las actividades educativas de la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO), en el quehacer diario del Instituto Nacional de Oftalmología de Lima, Perú, centro que fundó y dirigió durante muchos años, en el día a día de la Clínica de Oftalmólogos Contreras y en las vidas de todos los que tuvieron la fortuna de conocerle.

Durante su larga trayectoria profesional, el Dr. Contreras salvó la vista a miles de pacientes, asegurándose de que todos tuvieran la atención que se merecían, sin importar su estrato social.

Tuve el privilegio de conocer y entrevistar al Dr. Contreras, en el Congreso Panamericano de Oftalmología, de Brasil en el año 2013, cuando recibió el premio creado en su nombre por la Agencia Internacional para la Prevención de Ceguera (IAPB), que la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO) sigue otorgando cada año en su nombre. Sabía de su enorme contribución a la oftalmología pero fue su amabilidad y humildad las que marcaron el carácter de la entrevista y constituyeron para mí una valiosa lección de vida y una indudable fuente de inspiración para seguir en mi trabajo de comunicadora.

Nuestra siguiente entrevista tuvo lugar en el Congreso Panamericano de Lima en el 2017 del que fue presidente honorario. El Dr. Contreras volvió a resaltar, en esa ocasión, la importancia de la prevención, de la atención humana del doctor hacia todos los pacientes y de la importancia de reconocer la multiculturalidad Latinoamérica y de la importancia de la prevención de ceguera en todos los estratos sociales.

Habló también en esa ocasión del importante rol de la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO) en la difusión de esta filosofía y en la creación de oportunidades educativas y de desarrollo acorde con los tiempos.

Ese mismo año nos reencontramos en el XXXIX Curso Interamericano de Oftalmologia Clínica de Bascom Palmer en Miami al cual casi siempre asistía. En esta ocasión nos habló sobre la evolución del Curso al que asistió desde que lo fundó el Dr. Edward Norton, y lo contento que estaba de la asistencia de tantos doctores jóvenes, ya que consideraba este curso como un punto de referencia importante en la formación de los jóvenes. Es por eso que en esa ocasión había viajado al Curso con cuatros de sus nietos.

Si bien se nos ha ido un gigante en el mundo de la oftalmología su legado, tanto médico como humano, será continuado por sus nietos y por todos a los que enseñó e inspiró tan bien y con tanto cariño a lo largo de su vida.

Foto del Dr. Francisco Contreras con sus nietos.

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Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri

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06. ¿La SLT está lista para ser protagonista? PorLiz Hunter, editora sénior

12. Manejo de la RDNP severa: opciones Anti-VEGF y más PorLeanneSpiegle,editoraasociada

18. “Cirugía glauco-preventiva” ¿qué es, qué significa? PorDr.MariodeLaTorreEstremadoyro

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22. Hipovitaminosis A como parte del síndrome de enmascaramiento de ojo seco: a propósito de un caso PorRogelioRibesEscudero,ValentinaMaríaRodríguezMartini, Nicolás MonterosAlvi

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34. Ojo Seco: Actualización de Inteligencia Artificial PorChristieYue Leonard, editora asociada sénior

¿La SLT está lista para ser protagonista?

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Con datos crecientes que refuerzan su eficacia como tratamiento de primera línea, algunos dicen que la SLT es el mejor abordaje para los pacientes recién diagnosticados con glaucoma.

Por Liz Hunter, editora sénior

A todos nos han enseñado a no discutir ciertos temas (como religión, política y dinero) en la mesa. Y, si se encuentra partiendo el pan con especialistas en glaucoma, puede agregar a esa lista el tema de la trabeculoplastia láser selectiva frente a la medicación. Esto siempre parece provocar un debate sobre qué método de tratamiento funciona mejor para pacientes con glaucoma recién diagnosticados y si la SLT tiene impacto cuando se usa después de las caídas. Sin embargo, a medida que pasa el tiempo y más datos están disponibles, los defensores del láser dicen que los escépticos de la SLT tienen menos terreno sobre el cual pararse. Hablamos con varios expertos en glaucoma que dicen que el discurso en torno a la SLT está cambiando, y por qué la educación es parte integral para poner fin al debate.

El lugar de la SLT en el paradigma del tratamiento

Para que la SLT se mantuviera a la altura del tratamiento inicial del glaucoma primario de ángulo abierto y la hipertensión ocular, los médicos necesitaban ver datos convincentes.

Se han realizado algunos estudios que examinan la SLT como monoterapia, como el West Indies Glaucoma Laser Study,1 que mostró una reducción significativa y segura de la PIO en ojos afrocaribeños con GPAA. Sin embargo, los sujetos del estudio de 12 meses habían tomado previamente medicamentos para reducir la PIO y se sometieron a la SLT después del lavado. Otros estudios examinaron la eficacia de la SLT en pacientes que, actualmente, estaban tomando medicamentos. Un estudio retrospectivo en una población tailandesa2 mostró que la SLT disminuyó la PIO, así como redujo la cantidad de medicamentos contra el glaucoma necesarios después del láser, durante un período de seguimiento de 24 meses.

Pero fue el ensayo LiGHT (láser en glaucoma e hipertensión ocular) el que realmente puso la SLT en el mapa como un tratamiento de primera línea válido. "El estudio LiGHT fue revolucionario", dice el Dr. Tony Realini, MPH, profesor de oftalmología y director de fellowship de glaucoma en la Universidad de West Virginia, quien también participó en el ensayo LiGHT. "Fue el primer estudio prospectivo aleatorizado que se diseñó y completó para comparar una terapia médica primaria con la terapia SLT, y mostró que la SLT es al menos tan buena y, tal vez, mejor que los medicamentos, en términos de control de la enfermedad a largo plazo. Hubo menos progresión, menos trabeculectomías y menos cirugías de cataratas en los ojos que se asignaron primero al láser en lugar de primero a los medicamentos”.

El ensayo LiGHT publicó, por primera vez, sus resultados en 2019 mostrando 36 meses de datos. Demostró que la SLT proporcionó un control de la PIO sin gotas en el 74,2% de los pacientes3 cuando se usó como método de tratamiento primario. La progresión de la enfermedad también fue menor en el primer grupo SLT (el 3,8% de los pacientes) frente al grupo de gotas oculares (el 5,8%).

Figura 1. Los datos de seis años del ensayo LiGHT indicaron tasas estadísticamente significativas más bajas de progresión de la enfermedad en los ojos tratados con SLT como terapia de primera línea. 4

A principios de 2023, se publicaron los datos de seis años del ensayo LiGHT, lo que fortalece el caso de la SLT como terapia de primera línea. El brazo SLT mostró mejores puntuaciones de la Escala de Síntomas de Glaucoma que el brazo de las gotas (83.6 ±18.1 vs. 81.3 ±17.3, respectivamente).4 De los ojos en el brazo SLT, el 69.8% permaneció en o por debajo de la PIO target, sin la necesidad de tratamiento médico o quirúrgico. Más ojos en el brazo de las gotas exhibieron progresión de la enfermedad (el 26.8% vs. el 19.6%, respectivamente; p=0.006). Se requirió trabeculectomía en 32 ojos en el brazo de las gotas en comparación con 13 ojos en el brazo de la SLT (p<0.001); se produjeron más cirugías de cataratas en el brazo de las gotas (95 en comparación con 57 ojos; p=0.03).

Muchos en la especialidad de glaucoma sienten que estos datos deben infundir confianza en la realización de la SLT de primera línea. "Esta marea de no usar la SLT como tratamiento de primera línea se está volviendo cada vez más pequeña porque los datos han sido, en este momento, bastante convincentes sobre ofrecerla como tratamiento de primera línea", dice la Dra. Carina Torres Sanvicente, profesora asistente en la University of Arkansas for Medical Sciences y especialista en glaucoma en la facultad del Jones Eye Institute. “Ahora tenemos datos de seis años del ensayo LiGHT; y todavía favorece a la SLT. Funciona mejor si se hace antes que usar otros medicamentos. En realidad, vemos una buena respuesta durante aproximadamente un año o dos; luego, comienza a disminuir y, a veces, tenemos que repetirla. Si encuentro que el tratamiento funcionó bien al principio, pero el efecto no duró mucho, me gusta esperar aproximadamente un año para repetir la SLT; sin embargo, hay datos que muestran que la SLT se puede repetir con bastante rapidez, después con buena seguridad".

La repetibilidad había sido una preocupación del Dr. Realini. "Cuando la SLT salió por primera vez, no había mucha evidencia; se pasaron unos ocho años antes de que hubiera datos sobre la repetibilidad de la SLT", dice. “La ALT (trabeculoplastia con láser de argón) nunca se puso de moda porque no era repetible, era solo una medida provisional, muy similar a la forma en que también se ha convertido Durysta. No vas a alcanzar mucha tracción en algo que es único. Así que ha habido una ráfaga de datos sobre la repetibilidad de la SLT. Entonces, comencé a darme cuenta de que esta podría ser una terapia de primera línea realmente efectiva porque cuando desaparece el efecto, podemos hacerlo de nuevo y, tal vez, de nuevo y ayudar a las personas a evitar los medicamentos durante varios años".

La ALT implicó daño térmico colateral, lo que llevó a la posterior cicatrización de la malla trabecular

y, cuando se repitió, podría causar sinequias anteriores periféricas.5 Alternativamente, la SLT hace menos daño a las células y tejidos adyacentes en la malla trabecular.

El Dr. Realini, quien llevó a cabo el West Indies Glaucoma Laser Study mencionado anteriormente, dice que el 60% de esos pacientes mantuvieron el control de la PIO en la marca de ocho años después de una única SLT sin necesidad de terapia médica. Está realizando un nuevo estudio, el ensayo COAST (Clarifying the Optimal Application of SLT Therapy), para explorar el papel de la SLT de baja energía, repetida anualmente como un medio para extender aún más la supervivencia libre de medicamentos más allá del estándar actual, que es la SLT de energía estándar repetida según sea necesario, cuando su efecto desaparece.

"La ventaja de esto sería que, si estamos haciendo menos daño a la malla mediante el uso de la SLT de baja energía, y lo hacemos todos los años, ya sea que la malla se haya vuelto a deteriorar o no, estamos practicando efectivamente el mantenimiento de la salud de la malla trabecular; la esperanza es que la supervivencia sin medicamentos sea mucho más larga en el grupo anual de baja energía en comparación con el grupo estándar de PRN de energía", dice el Dr. Realini. “Las personas que están recibiendo SLT reciben un doble golpe en la malla: la SLT hace daño y el glaucoma también. Si podemos reducir la cantidad de daño que hace la SLT al reducir la energía y si podemos mantener la malla saludable en lugar de tratar de rescatarla cada vez que se vuelve a ver afectada por el glaucoma, entonces podemos ser capaces de extender la supervivencia libre de medicamentos sobre los estándares actuales".

Los médicos con los que hablamos también creen que no debe dudarse en usar la SLT como tratamiento de segunda o incluso de tercera línea.

"Si un paciente desea usar las gotas primero y luego de dos o tres meses no llega donde yo quisiera que estuviera, entonces le realizo la SLT - y eso tiene mucho sentido para mí", dice el Dr. I. Paul Singh, presidente de The Eye Centers of Racine & Kenosha, en Wisconsin. “O, si el paciente estuvo en PGA durante años y usted pensó que le estaba yendo bien, pero se da cuenta de que todavía está progresando a pesar de que las presiones pueden estar ‘en el target’: eso puede significar que el cumplimiento es probablemente un problema con potencial para la PIO fluctuante. Esta es una buena persona para cambiar a la SLT. Es un buen agente de segunda línea si no se siente cómodo con eso como primera línea; sin embargo, no es ideal esperar para usarlo como último recurso".

El Dr. Singh dice que la vacilación de los médicos para usar la SLT antes en el paradigma del tratamiento contribuyó a su reputación en la materia como "más modesta" en términos de eficacia. "Creo que lo que estamos viendo es que no se trata solo del número de gotas, sino que cuando se espera demasiado, también se trata del estado de la enfermedad. Muchas veces la razón por la que la SLT y el láser en general tuvieron una mala reputación es porque muchos médicos estaban esperando para realizar la SLT como último recurso antes de la cirugía tradicional de glaucoma", dice.

“Por ejemplo, si alguien ha estado usando gotas durante años, pero está empeorando, y el médico aún no quiere hacerle una trabeculectomía, van a seguir adelante y probar ALT o SLT. Ese es un paciente cuyo sistema de salida probablemente está afectado no solo al nivel de la malla trabecular donde funciona principalmente la SLT, sino también distal a eso (el canal o incluso los canales colectores distales). Cuanto más esperemos, más probable es que la enfermedad de rigidez y fibrosis se produzca en múltiples niveles, limitando así la eficacia de la SLT. Es un dilema: si esperamos demasiado, es posible que no tengamos la eficacia que deseamos y es por eso que, para mí, se trata menos del número de gotas en primera, segunda y tercera línea, y más sobre en qué etapa de la enfermedad las estamos usando", continúa el Dr. Singh.

La SLT es una gran opción para reducir el número de medicamentos que un paciente puede estar tomando, añade el Dr. Realini. "La mayoría de los pacientes que diagnostico con glaucoma están recibiendo la SLT primaria. Por otro lado, algunos pacientes me dicen que están bajo medicación. Por eso es que voy a animarlos a hacerse la SLT para dejar estos medica-

mentos", dice. "Según la literatura publicada hay una tasa de éxito del 80-90% en hacerse eso. Las personas son más felices cuando dejan las gotas. Si le pregunta a un paciente si su gota le está molestando, le dirá que ‘No’. Pero una vez que le ha hecho un láser y deja las gotas, la próxima vez que lo vea, le dirá ‘Oh, Dios mío, mis ojos se sienten mucho mejor!' Es que las personas simplemente no se dan cuenta del impacto negativo que tienen las gotas hasta que dejan de usarlas”.

Cambiando el mindset de pacientes y médicos

La falta de instrucción y comprensión ha contribuido a la lenta adopción de la SLT como primera línea. Para la mayoría de las personas, las gotas han sido el estándar de atención recomendado y eso es lo que esperan que se les recete.

"Les digo a los pacientes que podemos hacer un procedimiento rápido, de cinco minutos en el consultorio, indoloro, o que pueden seguir poniéndose gotas todos los días por el resto de sus vidas, tal vez dos o tres veces al día, a veces dos o tres gotas, dos o tres veces al día, lo que no siempre cumplen y es una molestia", dice el Dr. Realini.

Los médicos a veces también dudan sobre el "láser" y asumen que las gotas no tienen riesgos. "Es importante reconocer que las gotas no son benignas", señala el Dr. Singh. "Ahora hay suficientes datos que respaldan cómo la enfermedad de la superficie ocular está asociada, significativamente, con los medicamentos tópicos. Las gotas pueden causar disfunción de la glándula de Meibomio e interrupciones de la película lagrimal, lo que resulta en síntomas, como desgarro, ardor, dolor, enrojecimiento, fotofobia y visión fluctuante.

El Dr. Singh cita una investigación realizada por el Dr. Christophe Baudouin, que mostró cómo la gravedad de la enfermedad de la superficie ocular contribuyó a la adherencia del paciente al tratamiento.6 “El estudio de Baudouin nos enseñó una reducción del 30% en el cumplimiento, si tiene una enfermedad prominente de la superficie ocular. El cumplimiento, sin duda, está directamente relacionado con la sintomatología del ojo seco", dice.

Aunque los pacientes inicialmente pueden dudar en someterse a la SLT, la investigación muestra que la educación adecuada sobre la seguridad y eficacia del procedimiento los hace más propensos a adoptarla.

(Cortesía: Dra. Carina Torres Sanvicente)

El Dr. Realini dice que hay una desconexión entre lo que los médicos harían por sí mismos y lo que ofrecen a los pacientes, y que la instrucción es la clave para cambiar las expectativas de los pacientes. “Hace un par de semanas hice la siguiente pregunta en una ponencia que impartí: ‘¿Cuántos en la sala querrían la SLT primero?’ Todos se levantaron las manos”, dice. "Entonces pregunté: ‘¿Cuántos de ustedes ahora están reali-

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zando SLT de forma rutinaria en la mayoría de sus pacientes con glaucoma recién diagnosticados?’ Nadie levantó la mano. Les pregunté: ‘¿Por qué es eso? ¿Por qué no están cuidando a sus pacientes de la manera que le gustaría que le cuidaran?’ Y una voz en la parte de atrás dijo lo que para mí fueron palabras mágicas: "Los pacientes no quieren láser". Creo que es porque no están hablando con ellos correctamente.

"Mientras sigamos ofreciendo la SLT como una alternativa a los medicamentos en lugar de recomendarla a nuestros pacientes como el tratamiento preferido en lugar de medicamentos, el cambio de paradigma va a perder el vigor", continúa el Dr. Realini. "Una vez que los médicos se sientan lo suficientemente cómodos como para comunicar a sus pacientes que esta es la terapia preferida, que es mejor que los medicamentos, entonces los pacientes comenzarán a aceptarla más".

La Dra. Sanvicente estudió este mismo tema.7 “En realidad, en 2018, observamos las creencias y actitudes de los médicos y las creencias y actitudes de los pacientes y descubrimos que había cierta renuencia en aproximadamente la mitad de los médicos que se la ofrecían como primera línea, siendo la aceptación del paciente muy baja. Descubrimos que con una mayor conciencia e instrucción con respecto al tema de la SLT, más médicos parecen estar convencidos", dice.

Unos años más tarde, la Dra. Sanvicente publicó otro estudio específicamente sobre la respuesta del paciente a la instrucción sobre la SLT.8 "Les enseñamos a los pacientes una presentación de diapositivas y un video. Tras esta intervención, más pacientes se sometieron a la SLT", dice. "Hay algunos conceptos erróneos sobre el láser, en general desde el lado del paciente, como por ejemplo: "que los láseres podrían cegarlos". Podemos abordarlos y demostrar que es seguro, en comparación con los medicamentos".

"Tengo una tasa de aceptación del 95% al 98% en mi práctica, porque he encontrado una forma de hablar con los pacientes sobre la SLT que les ayuda a ver los beneficios que veo", dice el Dr. Realini. “No dudo en absoluto en compartir con los pacientes que sería mi terapia de primera línea, si esos fueran mis ojos. La mayoría de los pacientes querrían el tratamiento que el médico querría para sí mismo".

El Dr. Singh utiliza una analogía visual para ayudar. "Cuando les presento la SLT, describo el ojo como un globo de agua y que el ojo tiene que producir líquido para obtener la forma de ese globo de agua; pero ese líquido tiene que drenarse del globo para que pueda hacer más líquido", dice. “Les digo que 'su drenaje

no está funcionando', pero podemos usar un haz de luz que estimula su drenaje para liberar sus propias enzimas naturales para 'rejuvenecer' el drenaje. El paciente hace todo el trabajo de forma natural. Está ampliamente cubierto por un seguro. No es invasiva y, debido a que no es destructiva, podemos repetirla nuevamente si la presión vuelve a subir".

Selección de pacientes y riesgos

La Dra. Sanvicente dice que los candidatos a la SLT deben tener una malla trabecular abierta y visible. “Evitaría cualquier tipo de glaucoma secundario, como el glaucoma neovascular. Evitaría cualquier cosa que bloquee la vista desde el ángulo", dice. “Yo diría que con el glaucoma de respuesta a esteroides, cuando el paciente toma esteroides para el edema macular diabético, por ejemplo, puede responder bien a SLT; sin embargo, si toma esteroides porque tiene uveítis, entonces yo evitaría la SLT. También deseamos un paciente que comprenda el objetivo del procedimiento y sepa que su visión no mejorará, sino que evitará que empeore”.

También evita la SLT en pacientes con una presión inicial baja. "Si su paciente necesita la presión en un solo dígito, o su presión inicial está en la adolescencia media a baja (15 o menos), entonces no creo que la SLT por sí sola traerá esa presión a su target, y es posible que de todos modos necesite gotas adicionales", dice la Dra. Sanvicente. “Por lo tanto, evito la SLT en pacientes con una presión inicial baja en la mitad de la adolescencia y consideraría otra cosa. Una presión a mediados de 20 suele ser donde la SLT funciona mejor”.

Como con cualquier cosa, hay riesgos. "Hay un pequeño riesgo de que la presión suba en lugar de bajar", continúa. “Muy raramente eso puede suceder y, a veces, es inmediato dentro de la hora mientras les estamos observando en el consultorio, pero generalmente es de corta duración y podemos tratarlo con medicamentos, como gotas o acetazolamida. Existe cierto riesgo de inflamación ocular que puede causar un poco de visión borrosa y, a veces, necesita tratamiento, lo que también es raro. Algunas personas han reportado el riesgo de edema corneal, pero eso también es de corta duración. No lo he visto personalmente".

En última instancia, el Dr. Singh cree que es hora de repensar el método lineal tradicional para tratar el glaucoma. "Como profesión, debemos alejarnos de toda esta progresión lineal de nuestras opciones de tratamiento y pasar a un modelo más circular, en

el que tengamos un enfoque centrado en el paciente y estemos aprovechando todas estas diferentes modalidades para ese paciente, dependiendo de su circunstancia", dice. "Creo que también estamos apreciando el mecanismo de acción. Con las MIGS de flujo de salida convencionales, como la colocación de stent, la canaloplastia y la goniotomía, y las nuevas gotas que han surgido en los últimos años, como latanoprostene bunod y netarsudil, que actúan para mejorar el flujo de salida a través de la vía convencional, el mecanismo de acción marca la diferencia. Cuanto antes abordemos la patología, más posibilidades tenemos no solo para evitar que progrese, sino también para mejorar nuestras posibilidades de tener una mejor eficacia cuando toda la vía no está completamente fibrosa".

Así que, ¿está resuelto el debate? "Personalmente, no creo que sea un debate", concluye el Dr. Singh. “Para mí, solo se puede tener un debate cuando los datos no son concluyentes. Estos datos de múltiples ensayos son claros y lo han sido durante años.

Los doctores Sanvicente y Realini informan que no tienen divulgaciones.

El Dr. Singh es conferencista y consultor de Ellex Quantel, Glaukos, Alcon, Sight Sciences, New World Medical y NovaEye.

Bibliografía:

1. Realini T, Shillingford-Ricketts H, Burt D, Balasubramani GK. West Indies Glaucoma Laser Study (WIGLS): 12-month efficacy of selective laser trabeculoplasty in Afro-Caribbeans with glaucoma. Am J Ophthalmol 2017;184:28-33.

2. Funarunart P, Treesit I. Outcome after selective laser trabeculoplasty for glaucoma treatment in a Thai population. Clin Ophthalmol 2021;18:15:1193-1200.

3. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, Garg A, Vickerstaff V, Hunter R, Ambler G, Bunce C, Wormald R, Nathwani N, Barton K, Rubin G, Buszewicz M; LiGHT Trial Study Group. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2019;13:393:10180:1505-1516.

4. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, Adeleke M, Vickerstaff V, Ambler G, Hunter R, Bunce C, Nathwani N, Barton K; LiGHT Trial Study Group. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) trial: Sixyear results of primary selective laser trabeculoplasty versus eye drops for the treatment of glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmology 2023;130:2:139-151.

5. Latina MA, Park C. Selective targeting of trabecular meshwork cells: In vitro studies of pulsed and CW laser interactions. Exp Eye Res 1995;60:4:359-71.

6. Baudouin C, Renard JP, Nordmann JP, Denis P, Lachkar Y, Sellem E, Rouland JF, Jeanbat V, Bouée S. Prevalence and risk factors for ocular surface disease among patients treated over the long term for glaucoma or ocular hypertension. Eur J Ophthalmol 2012;11:0.

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8. Tran E, Sanvicente C, Hark LA, Myers JS, Zhang Q, Shiuey EJ, Tran J, Bonafede L, Hamershock RA, Withers C, Katz LJ. Educational intervention to adopt selective laser trabeculoplasty as first-line glaucoma treatment: Randomized controlled trial: Educational intervention on selective laser trabeculoplasty. Eur J Ophthalmol 2022;32:3:1538-1546.

Manejo de la RDNP severa: opciones Anti-VEGF y más

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Cada vez hay más evidencias del beneficio clínico del tratamiento proactivo, pero ¿Está justificado? Los especialistas en retina intervienen y comparten sus abordajes para cuidar a estos pacientes.

Por Leanne Spiegle, editora asociada

Durante mucho tiempo, la observación ha sido el estándar de oro para el manejo de la retinopatía diabética no proliferativa en ausencia de edema macular diabético, incluso en los casos más severos de la enfermedad. El tratamiento con inyecciones intravítreas de factor de crecimiento endotelial antivascular se ha reservado, tradicionalmente, para pacientes con RD proliferativa. Sin embargo, una nueva investigación de la última década sugiere la efectividad del tratamiento profiláctico para hacer retroceder las características de la RD en pacientes sin proliferación. La pregunta que queda es si estos beneficios clínicos superan el costo y la carga de las inyecciones frecuentes.

En este artículo, para ayudarle a informar su toma de decisiones clínicas cuando atiende a esta población de pacientes discutiremos la importancia de los hallazgos de ensayos recientes, la selección de pacientes para la intervención temprana y los posibles puntos en pro y en contra del tratamiento preventivo para la RDNP severa. Además, varios especialistas en retina comparten sus protocolos actuales para el

manejo de estos pacientes y si sus abordajes han cambiado a la luz de la nueva evidencia.

Lo que muestra la investigación actual

Dos ensayos realizados recientemente - PANORAMA y Protocolo W - investigaron los resultados clínicos y visuales de la administración de anti-VEGF a pacientes con RDNP severa sin edema macular diabético. Si bien estos estudios están en curso, hasta el momento, los resultados de dos años informados en PANORAMA y los resultados de cuatro años informados en Protocolo W sugieren que las inyecciones preventivas pueden mitigar algunos de los efectos anatómicos y las complicaciones de la RDNP que amenazan la visión. Sin embargo, ninguno de los ensayos observó que iniciar la anti-VEGF durante esta etapa de la enfermedad representó un efecto significativo en la agudeza visual si comparada a las inyecciones simuladas.

Nos informamos sobre lo que estos dos ensayos clínicos observaron acerca de los efectos de la anti-VEGF profiláctica en la etapa tardía de la RDNP en ausencia de EMD.

PANORAMA

El Estudio Eficacia y Seguridad de Aflibercept Intravítreo para la Mejora de la RDNP de Moderadamente Severa a Severa, también conocido como PANORAMA, es un ensayo clínico aleatorizado, doble enmascarado, de 100 semanas de duración, patrocinado por Regeneron, cuyo objetivo es determinar si el tratamiento de la RDNP de moderadamente severa a severa tendría un efecto significativo sobre la gravedad de la enfermedad y la incidencia de complicaciones que amenazan la visión y el EMD involucrado en el centro. Sus resultados fueron publicados en 2021.1

Se reclutaron a 402 participantes (un ojo por participante) de 87 clínicas en los Estados Unidos, Japón y Europa. La cohorte se dividió en tres grupos:

Paciente con RDNP severa. (Cortesía de Carl Regillo, MD).

• ●El grupo aflibercept 2q16 recibió inyecciones intravítreas de aflibercept, 2 mg, cada 16 semanas después de tres dosis mensuales iniciales y un intervalo de ocho semanas.

• ●El grupo aflibercept 2q8/PRN recibió inyecciones intravítreas de aflibercept, 2 mg, cada ocho semanas después de cinco dosis mensuales iniciales, con dosificación pro re nata a partir de la semana 56.

• ●El grupo de control recibió inyecciones simuladas.

Al inicio del estudio, todos los participantes tenían un nivel de escala de gravedad de la RD entre 47 y 53, sin EMD, y una agudeza visual mejor corregida de 20/40 o mejor. Los principales resultados del estudio incluyeron la proporción de ojos con al menos una mejora de dos pasos en el nivel DRSS y la incidencia de complicaciones que amenazan la visión y el EMD involucrado en el centro desde el inicio hasta las semanas 24, 52 y 100.

Los resultados mostraron que a la semana 24, el tratamiento con aflibercept resultó en una mejora de dos pasos o más en el nivel DRSS en el 58,4% de los ojos en comparación con solo el 6% de los ojos del grupo de control. Estos porcentajes continuaron aumentando a la semana 52, en el 65,2% de los ojos del grupo aflibercept 2q16, el 79,9% de los ojos del grupo aflibercept 2q8/PRN y el 15% de los ojos del grupo de control, lo que muestra al menos una mejora de dos pasos en el nivel DRSS. A la semana 100, estos números bajaron ligeramente al 62.2% del grupo 2q16, al 50% del grupo 2q8/PRN y al 12.8% del grupo de control.

Los investigadores señalaron en su artículo sobre los hallazgos de PANORAMA que los "resultados en la DRSS entre los años uno y dos enfatizan la necesidad de una supresión y adherencia continuas del factor de crecimiento endotelial vascular".1 Además, informaron que, en comparación con el grupo de control, "el riesgo de un empeoramiento de dos pasos o mayor en el nivel DRSS se redujo significativamente al 89% en la semana 52 y el 81% en la semana 100, en el grupo aflibercept 2q16, y el 100% en la semana 52 y el 93% en la semana 100, en el grupo de aflibercept 2q8/PRN".

El ensayo PANORAMA no solo concluyó que las inyecciones de aflibercept pueden ser efectivas en la RDNP severa para ayudar a mejorar la gravedad de la enfermedad, sino que los datos también revelaron que pueden reducir el riesgo de complicaciones que amenazan la visión y/o el EMD involucrado en el centro. En la semana 100, casi la mitad de los pacientes del grupo de control experimentaron uno o ambos de estos eventos clínicos, mientras que cerca de uno de cada seis pacientes tratados con aflibercept desarrolló complicaciones que amenazan la visión y/o EMD

involucrado en el centro (el 16.3% del grupo 2q16 y el 18.7% del grupo 2q8/PRN).

Cabe destacar que el estudio no observó diferencias significativas en la agudeza visual de los pacientes tratados con aflibercept frente a los controles desde el inicio hasta los dos años. Se espera publicar un estudio de seguimiento que analice los resultados a más largo plazo.

Los hallazgos de PANORAMA sugieren que las inyecciones intravítreas de aflibercept tienen un buen perfil de seguridad en pacientes con RDNP de moderadamente severa a severa y que, en algunos casos, incluso pueden reducir la gravedad de la enfermedad y prevenir complicaciones visuales. Sin embargo, aparte de los resultados anatómicos, todavía hay otros factores a considerar al decidir si un paciente con RDNP severa se beneficiará de la intervención temprana, como el costo, la carga del tratamiento y los efectos sobre la calidad de vida.

Ojo derecho de un hombre de 40 años con un control glucémico persistentemente deficiente (HbA1c >10%). La foto del fondo de ojo (superior) muestra muchos microaneurismas y hemorragias puntuales, con numerosas áreas de pérdida de flujo capilar y anomalías microvasculares intrarretinianas evidentes en la OCT-A de fuente de barrido (inferior). Progresó a RDP de alto riesgo a lo largo de los dos años de seguimiento; desde entonces ha sido tratado con anti-VEGF y PCPR, y ha mantenido una visión 20/20 en ambos ojos, después de seis años de tratamiento. (Cortesía Ian Han, MD)

Protocolo W

El ensayo aleatorizado DRCR.net, el Protocolo W, se llevó a cabo con un diseño similar al de PANORAMA, pero en lugar de observar dos años de datos, se analizaron los resultados de cuatro años de agudeza visual y las tasas de complicaciones que amenazan la visión en ojos con RDNP de moderada a severa tratada con aflibercept frente a la inyección simulada. Sus hallazgos se publicaron el pasado enero.2

El ensayo clínico incluyó a 328 participantes en total (399 ojos) de 64 puntos de los Estados Unidos y Canadá con niveles DRSS que van de 43 a 53. Doscientos ojos fueron asignados aleatoriamente para recibir 2 mg de aflibercept, mientras que 199 ojos recibieron inyecciones simuladas.

Los participantes recibieron ocho inyecciones durante dos años, continuando trimestralmente durante cuatro años, a menos que el ojo volviera a una RDNP leve o mejor. Las inyecciones de aflibercept se administraron a pacientes de cualquier grupo que desarrolló RDP de alto riesgo o EMD involucrado en el centro con pérdida de visión durante el ensayo. Los principales resultados del estudio fueron el desarrollo de RDP o EMD involucrado en el centro con pérdida de visión (≥10 letras en una visita o ≥5 letras en dos visitas consecutivas) y el cambio en la agudeza visual (puntuación de letras ETDRS mejor corregida), desde el inicio hasta cuatro años.

El estudio encontró que la probabilidad acumulada de cuatro años de desarrollar RDP o EMD involucrado en el centro con pérdida de visión fue del 33.9% para los pacientes tratados con aflibercept y del 56.9% para los que recibieron inyecciones simuladas. Al igual que PANORAMA, Protocolo W tampoco demostró un cambio significativo en la agudeza visual desde el inicio hasta los cuatro años (-2,7 letras para aflibercept frente a -2,4 letras para inyecciones simuladas).

Los investigadores concluyeron que, según los hallazgos del Protocolo W, el aflibercept puede no estar justificado como una estrategia preventiva para pacientes con RDNP sin EMD involucrado en el centro.

El Dr. Ian Han, profesor asociado en el departamento de oftalmología y ciencias visuales en el Hospital y Clínicas de la Universidad de Iowa, dice que los hallazgos de los ensayos no son una sorpresa. "La mejora anatómica confirma las observaciones de la práctica diaria, así como los ensayos clínicos previos de la terapia anti-VEGF para EMD (por ejemplo, RISE/ RIDE)", señala. "Debido a que la RDNP sigue estando definida, en gran medida, por las características del fondo de ojo y los cambios vasculares que pueden no tener consecuencias sobre la agudeza visual, no es

sorprendente que estos ensayos hayan mostrado un efecto mínimo sobre la agudeza visual a pesar de la terapia anti-VEGF".

Consideraciones para el tratamiento temprano

Aunque la evidencia actual muestra que la anti-VEGF puede reducir las complicaciones que amenazan la visión y hacer retroceder las características anatómicas de la RDNP severa, es importante considerar otros factores en juego, como el costo, la carga del tratamiento, las comorbilidades del paciente, el nivel de manejo de la diabetes y los determinantes sociales de la salud, al decidir si la intervención temprana podría ser una estrategia efectiva para su paciente.

"Sigue habiendo debate sobre el impacto visual o los beneficios a largo plazo del tratamiento proactivo, ya que los costos inmediatos (de los medicamentos, las citas para el tratamiento, los viajes de ida y vuelta a la clínica) pueden ser muy gravosos", señala el Dr. Han.

El Dr. David Boyer, socio de Retina Vitreous Associates Medical Group y profesor clínico adjunto de oftalmología en la Keck School of Medicine of the University of Southern California, dice que algo que considera al decidir tratar a los pacientes con RDNP severa es qué tan bien controlada está su diabetes, así como si alguna condición concomitante está en juego.

“Si el paciente tiene una HbA1c de siete o menos, ese individuo es probable que cumpla los requisitos y se presente a las citas para que pueda ser seguido”, dice el Dr. Boyer. "Sin embargo, si tengo a un paciente con una HbA1c muy elevada, ese paciente probablemente no los cumpla, y su enfermedad probablemente continuará progresando".

Para los pacientes con retinopatía severa y sin EMD, el Dr. Boyer señala que a veces elige realizar la foto-

Ojo izquierdo de un hombre de 40 años con un control glucémico consistentemente bueno (HbA1c del 7%). La foto del fondo de ojo (a la izquierda) muestra microaneurismas y exudados con varias anomalías microvasculares intrarretinianas adyacentes a áreas irregulares de no perfusión observadas en FA (a la derecha). Ha sido seguido sin tratamiento durante 12 años sin progresión a proliferación, y visión estable 20/20 en ambos ojos. (Cortesía: Dr. Ian Han).

coagulación panretiniana, y menciona el siguiente razonamiento: "Si los pacientes no regresan por razones relacionadas con el seguro u otras, o si su diabetes permanece fuera de control, el láser garantiza que al menos tengan algún grado de tratamiento y, con suerte, no desarrollarán desprendimientos por tracción o pérdida de percepción de la luz".

El Dr. Carl Regillo, jefe del servicio de retina en Wills Eye Hospital, en Filadelfia, está de acuerdo en que "el compromiso es siempre un problema con estos pacientes. Si los está tratando, y no aparecen, pierden el beneficio. Pero, si no los está tratando, es usted quien pierde la oportunidad de detectar y manejar potencialmente estos problemas más temprano". Y agrega: "Esta población de pacientes también suele formar parte de la fuerza laboral y hace malabarismos con otros problemas de salud, lo que les dificulta aún más cumplir con las citas regulares, especialmente las mensuales que requiere la terapia anti-VEGF".

La falta de seguimiento ciertamente no es infrecuente entre los pacientes con RD. Un estudio reciente encontró que tres de cada cuatro pacientes con RD experimentan lapsos en la atención, con tasas aún

más altas entre los pacientes negros e hispanos.3 El Dr. Han señala que "los pacientes que tienen un control sistémico general deficiente y determinantes sociales de la salud son, quizás, los mejores candidatos para el tratamiento proactivo de la RDNP, en parte debido a su alto riesgo de una progresión eventual a RDP, así como lapsos de atención".

El Dr. Jason Hsu, codirector de investigación de retina en el Wills Eye Hospital, profesor asistente de oftalmología clínica en el Thomas Jefferson University Hospital, en Filadelfia, y socio gerente de Mid Atlantic Retina, agrega que al decidir tratar la RDNP con anti-VEGF, considera la posibilidad de que "algunos pacientes tienen una falsa sensación de seguridad y tal vez dejan de regresar debido a la creencia de que algunas inyecciones tienen beneficios duraderos. Sin embargo, no parece ser el caso de que la terapia anti-VEGF ofrezca beneficios duraderos, una vez que las inyecciones se pausan o se detienen".

El Dr. Boyer también señala que muchas veces las personas que participan en ensayos clínicos como PANORAMA y Protocolo W son más cooperativas; por ello, puede que sea más probable que se adhieran

a un régimen de tratamiento que los pacientes en el mundo real. "Los pacientes del estudio tienen a personas que los llaman para recordarles que regresen para recibir el tratamiento. Así que a esos pacientes les va bastante bien", explica. "Pero en la vida real, hay estudios que muestran lo que sucede cuando estos pacientes no se presentan; es desastroso, aunque menos, si tienen el tratamiento PCPR".

Con respecto a la terapia preventiva anti-VEGF para RDNP, el Dr. Hsu resume la opinión aparentemente popular de los especialistas en retina en la actualidad. "Hay que considerar el costo para la sociedad y pensar en los pros y los contras de una terapia preventiva", dice. "En este caso, los estudios, hasta la fecha, no me han convencido de que los beneficios superan los riesgos y los costos".

Manejo de la RDNP sin EMD

Los especialistas en retina tienen diferentes abordajes para el manejo de pacientes con retinopatía de moderada a severa cuando no hay edema presente. A continuación, vemos la explicación de algunos médicos.

El Dr. Han explica que si un paciente tiene RDNP severa sin EMD, "normalmente observo la RDNP en lugar de tratarla proactivamente con terapia anti-VEGF solo para la retinopatía". Señala que supervisará rutinariamente al paciente cada pocos meses, realizando un "examen cuidadoso del fondo de ojo dilatado, con fotografía del fondo de ojo para ayudar a documentar las características bien establecidas de la RD".

Para evaluar a estos pacientes in vivo, el Dr. Han señala que la "OCT no es tan útil para rastrear la mayoría de las características de la RDNP. Debido a que estas se establecieron en la era de la fotografía del fondo de ojo y la angiografía con fluoresceína, la mayoría de las características definidas para RDNP se aprecian mejor utilizando el examen clínico o FA (por ejemplo, hemorragias intrarretinianas, anomalías vasculares, como cuentas venosas/anomalías microvasculares intrarretinianas).”

Además de la observación, el Dr. Han también señala que se esfuerza por “educar al paciente sobre los hallazgos clínicos y alentar su vigilancia continua para el control general de la glucosa, así como la optimización de los factores de riesgo sistémicos. Ver el daño diabético en el ojo a menudo puede motivar a un paciente a cuidar mejor su salud en general, lo que los beneficia a largo plazo".

El Dr. Regillo también se basa en la observación como su enfoque principal para tratar la RDNP si no

se detecta el EMD. "Superviso, de cerca, a estos pacientes cada tres o cuatro meses para poder detectar cualquier complicación que amenace la visión en sus primeras etapas, cuando la anti-VEGF será más efectiva. Entonces, los trato según sea necesario ", señala.

El Dr. Hsu, otro defensor de la observación de la RDNP sin DME, señala que además de monitorear con más frecuencia a los pacientes con bajo control de la glucosa, "las pacientes con diabetes que están embarazadas también pueden presentar una progresión más rápida de la retinopatía y necesitan ser monitoreadas muy de cerca".

Hay ciertas circunstancias en las que el Dr. Han dice que considerará tratar profilácticamente a estos pacientes con PCPR. "Si un paciente tiene RDNP severa o muy grave con un control glucémico deficiente, así como numerosas barreras de acceso o determinantes sociales de la salud que pueden limitar su capacidad de seguimiento confiable, se puede considerar el tratamiento proactivo con PCPR, como se recomendó hace muchos años en ETDRS", dice.

Aunque el Dr. Hsu actualmente no usa la PCRP para tratar la RDNP, señala que "el tratamiento temprano de la RDNP severa y la RDP temprana (sin características de alto riesgo) con PCPR puede no ser irrazonable según el ETDRS. Se ha demostrado que la PCPR tiene beneficios duraderos en la prevención de la pérdida severa de la visión. Si bien puede tener impactos negativos en la visión periférica y la visión nocturna, es raro que los pacientes presenten síntomas a menos que la PCPR sea muy densa y se coloque en la parte posterior”.

El Dr. Boyer también considera la PCPR en algunos casos de RDNP severa sin edema, si los pacientes tienen un manejo deficiente de la diabetes y muestran signos de progresión de la retinopatía en FA.

“Usaré el láser en las áreas adyacentes a la no perfusión y en algunas de las áreas no perfundidas”, dice. “Pero, también depende de lo que el paciente tiene en el FA de campo ancho para determinar si incluso requieren algún tratamiento. Pueden tener hemorragias en los cuatro cuadrantes o pueden tener algunas cuentas venosas; pero si no veo un exceso de no perfusión y ausencia capilar, puedo observar a ese paciente y no tratarlo en absoluto.

El Dr. Boyer señala que si bien no puede justificar la administración de anti-VEGF a un paciente con RDNP severa sin EMD en ese momento, puede considerar intervenir antes, cuando los tratamientos de acción más prolongada que requieren menos idas al consultorio estén disponibles.

Manejo de la RDNP sin EMD

Cuando se trata de RDNP en presencia de EMD, el Dr. Boyer dice que es cuando iniciará el tratamiento con anti-VEGF. Para el Dr. Regillo, la decisión de tratamiento depende del grado y la ubicación del edema macular.

"Esperaré hasta que un cierto nivel de EMD involucrado en el centro comience a afectar la visión antes de desencadenar el tratamiento, por lo que si el EMD empieza a desarrollarse, comenzaré a seguirlo un poco más de cerca", dice. Añade que también tiene en cuenta la salud general del paciente y el control metabólico al decidir con qué frecuencia monitorearlo. "Daré seguimiento con más frecuencia a los pacientes que tienen un manejo deficiente de la diabetes y un nivel más alto de HbA1c, ya que es más probable que progresen".

El Dr. Regillo señala que su abordaje para cuidar a pacientes con RDNP severa y EMD involucrado en el centro ha cambiado, ya que han surgido más investigaciones en apoyo a la anti-VEGF preventiva.

"Por lo general, trato el EMD hasta que la mácula esté seca; luego me detengo, observo y espero. A continuación trato las recurrencias", explica. “Sin embargo, si un paciente tiene RDNP muy severa, ahora estoy más inclinado a mantener el tratamiento y hacer un abordaje más en el sentido de tratamiento y extensión. De esa manera, el paciente recibe una terapia anti-VEGF más continua, lo que le ayuda mejorar aún más su nivel de retinopatía y también reduce su riesgo de recurrencias".

Conclusiones

Hasta que se publique una investigación a más largo plazo, la elección de tratar proactivamente a los pacientes con RDNP severa con anti-VEGF, PCPR o una combinación, corresponde a cada médico, según cada caso.

"El riesgo de las inyecciones anti-VEGF es relativamente bajo y son bien toleradas; sin embargo la rentabilidad y la carga del tratamiento de enfoque preventivo es lo que está en cuestión", resume el Dr. Regillo.

El abordaje ideal de manejo debe ser el que ofrece a su paciente la mejor oportunidad de evitar complicaciones que amenazan la visión y al mismo tiempo tener un impacto mínimo en su calidad de vida, dicen los médicos. A medida que surgen nuevas modalidades terapéuticas para la RD, como la terapia génica, el PDS actualizado y la inyección supracoroidea, el equilibrio de estos dos objetivos de tratamiento puede volverse más fácil de lograr.

El Dr. Boyer es consultor de Genentech, Roche, Regeneron, Bayer, Novartis, Adverum, RegenxBio y Eyepoint.

El Dr. Regillo ofrece consultoría y ha recibido apoyo de becas de investigación de Genentech, Novartis, Regeneron y Ocuterra.

El Dr. Hsu es consultor de IvericBio, Gyroscope Therapeutics y Bausch + Lomb, y recibe apoyo de Genentech/Roche, IvericBio y Aldeyra Therapeutics.

El Dr. Han informa que no tiene divulgaciones.

Bibliografía:

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“Cirugía glauco-preventiva” ¿qué es, qué significa?

Este artículo salió en el Noticiero # 58 mayo - junio y se publicó con el permiso de ALACCSA-R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el noticiero visite la página www.alaccsa.com

Dr. Mario de La Torre Estremadoyro

Profesor Principal de Oftalmología, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú Doctor en Medicina Julius-Maximilians-Universitäts, Würzburg, Alemania

Director médico de Quantel Medical by Lumibird Director médico del Centro de Diagnóstico Oftalmológico DLT, Lima, Perú

Resumen: Presentamos a consideración el concepto de “Cirugía Glauco-preventiva”, basados en la experiencia quirúrgica en pacientes con riesgo de cierre angular principalmente por causa del mecanismo facomórfico puro o asociado a iris Plateau y/o bloqueo pupilar. Así mismo, en la observación del examen del segmento anterior pre y post quirúrgico por medio especialmente del UBM y ocasionalmente por el OCT. Recomendamos una cirugía preventiva a una condición fatídica para el paciente, obteniendo previamente un diagnóstico completo que incluya gonioscopia, estudio del nervio óptico , CFNR, CCG y campo visual, pero específicamente a definir la condición del factor cristaliniano, basado en la medida del “adelantamiento del cristalino hacia la cámara anterior”.

Mucho se ha discutido sobre el papel de la lensectomía en la disminución de la presión intraocular. El estudio EAGLE se enfocó en el efecto de esta cirugía en la disminución de la PIO (1). Este estudio aportó evidencia sobre la disminución de la PIO luego de la cirugía. Sin embargo, creemos que la mayor utilidad de la lensectomía, tanto en cristalinos claros como en cataratas, es el hecho de poder ser una herramienta efectiva en la prevención del cierre angular y el consecuente glaucoma. Algunos estudios postulan que la proporción de glaucoma por cierre angular en ángulos estrechos es pequeña, y por ese motivo propugnan no operar tempranamente y realizan solo iridotomías (2). Creemos que, si nuestro análisis se orienta, no en la frecuencia, si no en la gravedad de las consecuencias de no actuar oportunamente, nuestra visión del problema cambiaría radicalmente, ya que los datos estadísticos nos dicen que, aunque menos frecuente, el GPAE este es el causante de más del 50% de la ceguera por glaucoma.

El resultado final, la pérdida visual o ceguera, producida por dejar progresar el proceso, causa un daño muy devastador para el paciente; Tanto el glaucoma por cierre angular agudo, como la variante de cierre angular subclínico (menos aparatoso, pero igualmente dañino para el nervio óptico) pueden y deben ser evitados.

Cuando el riesgo de cierre angular se perpetúa en el tiempo, múltiples episodios de midriasis con una constante aposición del iris sobre el trabéculo, en condiciones mesópicas o escotópicas, permiten que los pacientes desarrollen gonio-sinequias, (3,4) esto, unido al hecho de posponer la lensectomía, empeora el pronóstico. Las sinequias son un factor muy importante en el fracaso del control de la PIO luego de la cirugía y estas complicaciones se podrían haber evitado al realizar una operación temprana.

El glaucoma por cierre angular es una afección “biométrica”, definida y estudiada por Lowe en 1969 (5) basándose en la medida de la longitud axial, su relación con la cámara anterior y el cristalino, pero hasta hoy ha sido poco comprendida. Actualmente, por medio de la biometría óptica o ultrasónica, además de nuevas técnicas como el OCT del segmento anterior o mejor aún el UBM podemos obtener estos datos y reconocer los valores límite de riesgo de cierre angular: una cámara estrecha de menos de 2.5 mm (medida desde el endotelio hasta la cápsula anterior) junto a un cristalino mayor de 4.5 mm de grosor central, además de un adelantamiento del diafragma irido-cristaliniano, tomando como referencia la línea espolón escleral, definen con mucha certeza la existencia de un mecanismo facomórfico, que pone en alto riesgo la visión del paciente. (6) En múltiples oportunidades

hemos sugerido a los fabricantes de equipos biométricos agregar un mensaje de advertencia cuando se obtengan estas mediciones críticas, sin ninguna respuesta efectiva hasta la actualidad.

Basados en la experiencia del UBM y OCT definimos que el riesgo de cierre angular debido al mecanismo facomórfico está presente cuando “trazamos una línea que inicia y termina en el espolón escleral visible a ambos lados de la cámara anterior, luego desde esta base tendemos otras dos líneas perpendiculares, una a la cápsula del cristalino (vault, abovedamiento o anteriorización del cristalino) y otra al endotelio corneal. Luego comparamos las medidas de ambas y las correlacionamos; si el vault del cristalino obtenido es igual o mayor a un tercio de la línea tendida hacia el endotelio podremos concluir la presencia de este mecanismo” Figura 1

Por lo tanto, si la amenaza o la causa de cierre angular es un mecanismo facomórfico puro o asociado a bloqueo pupilar o iris Plateau, la solución es retirar el cristalino y colocar un lente intraocular. La correlación entre una alta hipermetropía y el mecanismo fa-

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Noticiero ALACCSA-R 19

comórfico en la mayoría de estos pacientes nos permitirá en el mismo tiempo quirúrgico resolver, tanto el defecto refractivo como el riesgo de cierre angular. Por supuesto que siempre es necesario una evaluación completa: gonioscopía, examen del nervio óptico incluyendo el conteo de CFNR además de las células ganglionares, así como el campo visual. Figuras 2 y 3

Por fuera de todas estas consideraciones dejar avanzar en el tiempo una catarata con riesgo de cierre angular o tener entre manos que operar un cristalino en un ojo con glaucoma agudo,( con dolor, córnea opaca, PIO muy elevada, midriasis media y pupila poco móvil, cámara anterior muy estrecha, presión vítrea positiva, prolapso del iris en el intraoperatorio, mayor riesgo de ruptura capsular, hemorragia supracoroidea en el transoperatorio o desprendimiento coroideo hemorrágico post quirúrgico) será siempre una cirugía de alto riesgo y con muchas complicaciones.

Y por sobre todas estas consideraciones, si nadie se escandaliza en realizar una cirugía “Faco refractiva” porque deberíamos hacerlo por una cirugía “Glauco preventiva”.

Edición no° 4. Volumen 118

Noticiero ALACCSA-R

Figura 1: Determinación por medio del UBM del mecanismo facomórfico utilizando la medida del Vault del lente. En este caso luego de trazar la línea espolón escleral espolón escleral (en verde) se tienden dos líneas perpendiculares una al endotelio (Azul) y otra a la cápsula anterior del cristalino (vault del lente, Amarilla) si la línea a la cápsula anterior (Vault del lente) es igual o mayor a un tercio de la línea al endotelio corneal el cristalino está contribuyendo fuertemente al cierre angular por causa de un mecanismo facomórfico.

Figura 2: Características preoperatorias del mecanismo facomórfico en un paciente hipermétrope con iris Plateau asociado, con cierre angular: Se aprecia claramente que el cristalino desplaza anteriormente el diafragma iridiano cerrando el ángulo, además de so constata el incremento del Vault en relación a la línea al endotelio al lado derecho se constata la aposición del iris con el trabéculo, en ese momento no se observa goniosinequias.

Figura 3: Características postoperatorias de la resolución del mecanismo facomórfico y la persistencia de la configuración de Iris Plateau en un paciente hipermétrope. Comparando al mismo paciente casi un año después de la cirugía de lensectomía (cristalino no cataratoso) se observa la ampliación de la cámara anterior y aunque persiste la configuración anatómica de Iris plateau, el ángulo está abierto. Se puede ver claramente el espolón escleral y 500 micras delante de él, al trabéculo el cual no está expuesto a la aposición del iris, tal como se veía en el pre operatorio. La cirugía además pudo corregir el defecto refractivo con la colocación de un lente multifocal en una paciente de 43 años. Figura 3 El mismo caso postoperatorio casi un año después de la cirugía.

Figura 3

Figura 1

Figura 2

ALACCSA-R

Referencias

1. Augusto Azuara-Blanco 1, Jennifer M Burr, Claire Cochran, Craig Ramsay, Luke Vale, Paul Foster, David Friedman, Zahidul Quayyum, Jimmy Lai, Winnie Nolan, Tin Aung, Paul Chew, Gladys McPherson, Alison McDonald, John Norrie; The effectiveness of early lens extraction with intraocular lens implantation for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): study protocol for a randomized controlled trial

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Hipovitaminosis A como parte del síndrome de enmascaramiento de ojo seco: a propósito de un caso

Introducción

La vitamina A se agrupa dentro de las liposolubles junto con las vitaminas K, D y E. Se encuentra en algunos vegetales (hojas verdes y hortalizas naranjas), alimentos de origen animal y en preparados farmacéuticos, como el ácido retinoico y sus derivados. Es absorbida en el íleon terminal para luego dirigirse a los distintos tejidos donde cumple su función. Se almacena en el hígado, generando reservas, en condiciones normales con una ingesta de 300 a 1200 µg/d. Al disminuir los ingresos de la vitamina A, el organismo utiliza el reservorio hepático manteniendo niveles séricos adecuados hasta dos años. Posee un rol importante en el funcionamiento del sistema inmune, en la diferenciación de los tejidos epiteliales como la piel, las mucosas, la conjuntiva que funcionan como barreras en nuestro organismo; y presenta un alto poder antioxidante.

Se considera como valores normales de vitamina A sérica de 0.3 a 0.8 mg/dl. El déficit de la misma puede incrementar el riesgo de infecciones, retraso en el crecimiento, infertilidad, malformaciones congénitas y transformaciones neoplásicas. Las causas del déficit son su bajo aporte, en los casos de baja ingesta de nutrientes y ciertos desórdenes alimenticios. También la falla en la absorción intestinal en los síndromes malabsortivos, las diarreas infecciosas o las cirugías de resección intestinal (bariátricas u oncológicas) y en la falla renal o hepática en virtud de ser los órganos que participan de su metabolismo y reservorio.

Reporte de caso

Paciente femenino de 68 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, hemicolectomía derecha con resección de íleon terminal por cáncer de colon derecho hace 7 años. Como antecedentes oftalmológi-

cos presentaba cirugía de catarata hace 5 años, colocación de plugs, 3 sesiones de luz pulsada intensa, 2 sesiones de iLux, tratamiento con ciclosporina y lágrimas artificiales sin resultados. Consulta por sensación de cuerpo extraño de años de evolución a predominio en el ojo izquierdo. Al interrogatorio dirigido la paciente refiere ceguera nocturna de meses de evolución. Al examen oftalmológico su agudeza visual en ambos ojos era 20/20, a la biomicroscopía presentaba superficie sin alteraciones, BUT normal, pseudofaquia. Ojo izquierdo lesión blanquecina, levemente sobreelevada, con aspecto de espuma de jabón intralesional en conjuntiva temporal inferior cercana al limbo, compatible con mancha de Bitot (Figura 1). El test de Schirmer resultó normal en ambos ojos y en cuanto al test con proparacaína el dolor cede antes de los 5 segundos por lo que se descarta neuropatía corneal. Se evidenció Vitamina A sérica menor a 0.3mg/dl en los estudios de laboratorio. Ante el cuadro oftalmológico con síntomas de ojo seco, sumada la ceguera nocturna, la presencia de mancha de Bitot y los niveles séricos bajos de vitamina A, junto al antecedente de cirugía de resección intestinal amplia por cáncer de colon se arriba al diagnóstico de Hipovitaminosis A por causa malabsortiva con manifestaciones oftalmológicas.

Discusión

Se denomina Nutrioftalmopatía A a las manifestaciones oftalmológicas producidas por la Hipovitaminosis A. Se clasifican en siete grados según su gravedad, perteneciendo los primeros seis a la fase activa y el último a la fase final de la enfermedad. El grado I incluye a la ceguera nocturna que se produce debido a que el retinol es indispensable para la producción de rodopsina, pigmento visual necesario para el funcionamiento de los fotorreceptores. La mancha de Bitot pertenece al grado II, es una lesión blanqueci-

Rogelio Ribes Escudero, Valentina María Rodríguez Martini, Nicolás Monteros Alvi Servicio de Oftalmología, Hospital Alemán de Buenos Aires

na de aspecto espumoso en la superficie conjuntival, con localización temporal cercana al limbo. El grado III engloba a la xerosis conjuntivocorneal, caracterizada por la sequedad de la conjuntiva y córnea. Se pierden células de Goblet conjuntivales y la transformación a una superficie metaplásica y queratinizada. La xerosis corneal comienza con defectos puntiformes, para luego progresar hacia toda la superficie, se pueden hallar acúmulos de queratina y erosiones superficiales. Se reduce producción mucinosa como la acuosa de la lágrima, culminando en sequedad ocular con pérdida de células epiteliales, brillo, transparencia, espesor y elasticidad de las estructuras. El grado IV con infiltrados estromales grisáceos con exudación blanquecina en cámara anterior. En el grado V se evidencian úlceras corneales, que presentan bordes bien definidos con infiltración grisácea y afectan gran parte del estroma. La queratomalacia se incluye en el grado VI, y consiste en reblandecimiento corneal con aspecto gelatinoso gris amarillento. Al grado VII pertenecen las secuelas que se observan luego de la cicatrización o resolución de los grados más severos: leucomas, estafilomas corneales, descemetocele, glaucoma secundario por sinequias anteriores y ptisis bulbi (Figura 2)

Figura 1. Mancha de Bitot verdadera Lesión levemente sobreelevada en conjuntiva bulbar temporal cercana al limbo. A Lesión blanquecina con aspecto de espuma de jabón en superficie. B Resalta con tinción de fluoresceína. C Visualizada con luz azul.

Caso Clínico

Grado Características

I- Ceguera nocturna Alteración de pigmentos a nivel de fotorreceptores

II- Manchas de Bitot

III- Xeosis Conjuntivo Corneal

IV- Infiltración corneal intertical

Lesión conjuntival, aspecto espumoso, localización, temporal cercana al limbo, bilateral

Pérdida de brillo, transparencia espesor y elasticidad de la córnea, irritación y sensación de cuerpo extraño.

Infiltrados estromales grisáceos. Exudación blanquecina en cámara anterior.

V- Ulceración Corneal Úlcera de bordes definidos, con infiltración grisácea.

VI- Queratomalacia

VII- Secuelas

Reblandecimiento corneal, aspectos gelatinoso gris-amarillento.

Leucoma, estafiloma corneal, descemetocele, glaucoma secundario por sinerquias anteriores, ptisis bulbi

Las manchas de Bitot verdaderas son producidas por hipovitaminosis A, son bilaterales, en la conjuntiva bulbar temporal cercana al limbo, de aspecto espumoso, generado por el crecimiento del bacilo gram positivo corynebacterium xerosis sobre la lesión. Son levemente sobreelevadas, con res-

Verdaderas

Reversible

Irreversible

tos queratinizados y caen con facilidad al rasparlas suavemente con un hisopo. Revierten al tratamiento con vitamina A sin dejar secuelas. Es importante realizar diagnóstico diferencial con otras lesiones conjuntivales, las manchas de Bitot falsas descriptas en la Figura 3

Mancha de Bitot

Aspecto de espuma de jabón Relieve discreto Se quita fácilmente Desaparecen con la administración de Vit A

Falsas

Más circunscritas y con mayor relieve Sólidas Sin respuesta al tratamiento con Vit A

El diagnóstico es clínico y se confirma con la medición de vitamina A plasmática por debajo de 0.3mg/ dl. Los niveles plasmáticos disminuyen tardíamente, cuando las reservas hepáticas se agotan, por lo que es posible obtener valores séricos normales pero con niveles corporales totales de vitamina A descendidos. El tratamiento consiste en suplementos de vitamina A

sistémicos por vía oral o intramuscular en pacientes con síndromes malabsortivos. Puede aplicarse ácido retinoico tópico como coadyuvante. En el plasma, la vitamina A, tiene una concentración 1000 veces mayor que en la lágrima, con lo cual el suero autólogo es una opción terapéutica adicional tanto por su aporte de vitamina como de factores de crecimiento.

Figura 4. A Mancha de Bitot verdadera. B OCT de lesión previa, en la que se observa hiperreflectividad epitelial sin alteración anatómica. C Lesión conjuntival sobreelevada, con restos de queratina en su superficie, aspecto espumoso y vasos nutricios. D OCT de lesión C con hiperplasia epitelial hiperreflectiva, disrupción abrupta entre epitelio sano-dañado y sombra posterior, signos compatibles con neoplasia intraepitelial conjuntival.

Figura 2. Grados de severidad de la Nutrioftalmopatía

Figura 3. Características de las Manchas de Bitot

Conclusión

En conclusión debemos sospechar hipovitaminosis

A como diagnóstico diferencial en todo paciente con síntomas de ojo seco que no responde al tratamiento para dirigir la terapéutica considerando que los pacientes con déficit de esta vitamina mejoran con el tratamiento de suplementos y no con el tratamiento convencional para ojo seco. Realizar un interrogatorio dirigido, indagando antecedentes personales y oftalmológicos que pueden brindar información importante para arribar al diagnóstico. El examen oftalmológico debe ser exhaustivo, enfocándose en la presencia de lesiones conjuntivales y distinguir las manchas de Bitot verdaderas con otros tipos de lesiones, para lo que puede resultar útil servirse de métodos de diagnóstico complementarios, como la OCT de segmento anterior, para diferenciar estas lesiones.

Referencias

1. Nishida, T. (2005). Cornea. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Cornea, 1, 3-22.

2. Martínez Elgarresta, M., Vacas del Arco, B., Rojo Conejo, P., Iturralde Iriso, J., & Lekuona Irigoyen, A. (2010). Manchas de Bitot por déficit de vitamina A. Anales de Pediatría, 72(1), 92–93. doi:10.1016/j.anpedi.2009.09.012

3. Humberto Escapini (1970) Manifestaciones oculares de la hipovitaminosis A. Pan American Journal of Public Health.https://iris.paho.org/handle/10665.2/14512?locale-attribute=es

4. Faustino, J. F., Ribeiro-Silva, A., Dalto, R. F., Souza, M. M. de, Furtado, J. M. F., Rocha, G. de M., Rocha, E. M. (2016). Vitamin A and the eye: an old tale for modern times. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia,

5. Chea EP, Lopez MJ, Milstein H. Vitamin A. [Updated 2020 Jul 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482362/

6. Madan, Siddharth; Beri, Sarita (2017). Bitot spot: early marker for avoidable blindness. Canadian Medical Association Journal, 189(40), E1264–E1264. doi:10.1503/cmaj.170792

7. Lange, J., & Königsrainer, A. (2019). Malnutrition as a Complication of Bariatric Surgery – A Clear and Present Danger? Visceral Medicine, 1–7. doi:10.1159/000503040

8. Crane AM, Levitt RC, Felix ER, Sarantopoulos KD, McClellan AL, Galor A. Patients with more severe symptoms of neuropathic ocular pain report more frequent and severe chronic overlapping pain conditions and psychiatric disease. Br J Ophthalmol. 2017 Feb;101(2):227-231. doi: 10.1136/ bjophthalmol-2015-308214

9. Levitt AE, Galor A, Chowdhury AR, Felix ER, Sarantopoulos CD, Zhuang GY, Patin D, Maixner W, Smith SB, Martin ER, Levitt RC. Evidence that Dry Eye Represents a Chronic Overlapping Pain Condition. Mol Pain. 2017 JanDec;13:1744806917729306. doi: 10.1177/1744806917729306

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Capsulotomía posterior en la práctica diaria de la catarata

El Dr. Claudio Orlich destaca la importancia de realizar adecuadamente la capsulotomía posterior y el impacto de esto en la práctica del tratamiento de la catarata, especialmente al utilizar lentes premium. Habitualmente subestimamos este procedimiento, pero debemos tener en claro que el paciente podría tener complicaciones visuales si no tomamos en cuenta algunas de las recomendaciones descritas en este artículo. La opacificación de la cápsula posterior es más común en pacientes jóvenes, en casos de procesos inflamatorios oculares y en aquellos en que durante la cirugía se hace difícil manipular la cápsula posterior. Por lo tanto, es recomendable esmerarse en eliminar todas las células epiteliales. A pesar de esto, entre el 20% y el 50% de los pacientes presentan opacidad de la cápsula posterior dos o cinco años después del acto quirúrgico.

Los pacientes que han sido operados con lentes de rango extendido o multifocales tienen un mayor riesgo de opacificación y por ello un decrecimiento notable de su capacidad visual, luego de un periodo de visión altamente satisfactoria, Además refieren tener más molestias causadas por pequeñas opacidades capsulares en comparación con aquellos que tienen implantado un lente monofocal. Esto conlleva a que exista un alto porcentaje de pacientes que probablemente requieran una capsulotomía posterior tempranamente.

En la práctica, por su aparente simplicidad, muchos oftalmólogos aprendieron a realizar este procedimiento durante el tiempo de la residencia de manera empírica, por sí mismos, sin recibir un entrenamiento adecuado y sin contar con protocolos estandarizados.

Vale la pena destacar las posibles complicaciones asociadas a la capsulotomía inadecuadamente realizada, siendo las más frecuentes el daño del lente al ser impactado por el láser, o la inducción de flotadores vítreos (restos capsulares), que pueden ser molestos para la visión en algunos pacientes e incluso en casos extremos podrían requerir una vitrectomía.

En una encuesta realizada en el Reino Unido, en 2011, sobre las técnicas de capsulotomía, se encontró que la mayoría de los profesionales utilizan ya sea el patrón en cruz o el patrón circular. Cada uno de ellos tiene sus ventajas y desventajas. El patrón en cruz tiene un mayor riesgo de lesión sobre el lente, mientras que el patrón circular puede dejar un gran flotador, que suele resultar molesto para la visión. Las marcas ocasionadas por el láser en el lente, especialmente en aquellos de rango extendido o multifocales, afectan la calidad visual del paciente que espera mucho de un lente calificado como “premium”.

Por lo expuesto el Dr. Orlich considera que es de vital importancia obviar estas complicaciones que son resultado de una inadecuada capsulotomía y para esto recurre al uso de una nueva tecnología tanto en la instrumentación como en la técnica.

Con este fin, nos presenta el nuevo láser Tango Reflex NEO YAG/SLT, el cual además de funcionar como un YAG láser, también realiza terapias de SLT y vitreolisis. Este láser permite al profesional observar y tratar simultáneamente en el eje coaxial, mediante la basculación “reflex” del espejo que dirige la iluminación durante el disparo. Como innovación los parámetros de energía se proyectan dentro del ocular del biomicroscopio, siendo aumentados o disminuidos desde un botón del joystick, haciendo posible que el médico tratante no desvíe la mirada del área a tratar hacia el panel del equipo y controlando así la cantidad de energía utilizada, mientras enfoca adecuadamente la zona a tratar.

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Una característica especial de este láser es que por medio de un botón giratorio puede realizar desenfoque de hasta 2000 micras detrás de la cápsula, (lo que antes se realizaba de manera manual, sin exactitud). Esta es la nueva técnica llamada PROcap ™ o capsulotomía ocular refractiva premium””.

En ella en lugar de disparar directamente sobre la cápsula posterior y generar una ruptura con riesgo de dañar el lente, se prefiere disparar a 2000 micras por detrás. En ese punto posterior, con una energía de 2 a 3 mili Joules. se genera una cavitación o burbuja que al implosionar produce una corriente de fluido dirigida hacia la cápsula (de atrás hacia adelante) obteniendo una ruptura capsular limpia.

Se realiza utilizando un lente de Abraham y se comienza en el área central. En ese momento la ruptura se dibuja a manera de un polígono, luego se procede a extender la abertura generada, disparando a los ángulos del polígono que reflejan las líneas de tensión capsular. Los disparos generan la ampliación de la capsulotomía a manera de un “desgarro limpio” desde el ángulo a la periferia. De esta manera se evita dañar el lente con el disparo y producir flotantes que alteren la visión, con pocos disparos y un buen margen de amplitud de la capsulotomía.

Ya que el proceso se realiza bajo iluminación coaxial, donde el campo a observar es de color rojo-naranja intenso, se ha optado en cambiar el color del haz de fijación (aiming beam) de rojo a verde (su color complementario) dando esto un mejor contraste, facilitando el enfoque y la visualización. De esta manera se identifican mejor los bordes de la capsulotomía.

Actualmente el avance tecnológico en el área de la cirugía de la catarata premium es notable: equipos para el diagnóstico del ojo seco antes de la cirugía, realizar cálculos precisos del lente, operar con láseres de femtosegundos y otras tecnologías avanzadas. Sin embargo, cuando el paciente presenta opacificación de la cápsula posterior, es donde se hace imprescindible ofrecer la opción de una capsulotomía premium (PROcap ™) para evitar los problemas descritos.

El objetivo de la utilización de esta nueva tecnología es restaurar la visión “premium” que tenía el paciente antes de la opacificación, brindándole una capsulotomía amplia, limpia de flotantes o toques en el lente, es decir perfecta; que le permita finalmente alcanzar la calidad visual deseada después de todo el trabajo realizado para mejorar su visión.

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Reproducibilidad de la densidad de vasos y parámetros de la zona avascular foveal (FAZ) según lo medido por Optovue Solix

SD-OCT AngioAnalytics en ojos normales, con glaucoma y retina

Yulia Wolfson1, Nathan Lighthizer2, Jeff Miller2, Neil Wittle2, Peter Naismith1, Ben K. Jang1 1-Visionix USA, Fremont, CA, EE. UU.; 2-NSU Oklahoma College of Optometry, Tahlequah, OK, EE. UU.

Fuente: Este poster fue publicado en https://iovs.arvojournals.org/article. aspx?articleid=2789749, y ha sido traducido al español con el permiso de los autores.

Objetivo del estudio

Evaluar la reproducibilidad de las medidas automatizadas de la densidad de vasos (DV) del complejo peripapilar radial (CPR DV), complejo vascular superficial (CVS VD), complejo vascular profundo (CVP VD), anillo parafoveal de 300 µ (FD-300 DV) y área de la zona avascular foveal (FAZ) mediante el software AngioAnalytics del dispositivo Optovue Solix SD-OCT aprobado por la FDA (Figura 1).

Métodos

Se adquirieron respectivamente tres exploraciones OCTA AngioVue Retina (6.4x6.4 mm, 512x512 de densidad) y AngioVue Disc (6x6 mm, 512x512 de densidad) en 3 dispositivos Optovue Solix para obtener 9 exploraciones por patrón de exploración por ojo, en 30 ojos normales, 25 ojos con glaucoma y 28 ojos con retinopatía (un ojo por sujeto) bajo un protocolo aprobado por el Comité de Ética en Investigación.

El grupo normal se distribuyó por edad (de 21 a 91 años), el grupo con glaucoma por gravedad de la enfermedad (rango de desviación media del campo visual -13.84 dB a -0.72 dB) y el grupo de retina incluyó ojos con degeneración macular asociada a la edad exudativa (n=8) y no exudativa (n=9), retinopatía diabética proliferativa y no proliferativa (RDP, n=2 y RNPD, n=6), distrofia viteliforme del adulto (n=1) y retinosis pigmentaria (n=2).

Se exportaron y analizaron los parámetros de VD y FAZ generados automáticamente para su distribución y reproducibilidad.

Resultados

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Se muestran los valores medios y la desviación estándar (DE) y el coeficiente de variación (CV) de los parámetros seleccionados en la Tabla 1A, junto con los valores correspondientes para Avanti XR de la misma población de pacientes.

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Se muestran los valores medios (%) de RPC VD, SVC VD y DVC VD y los rangos de los parámetros de reproducibilidad en la Tabla 1B, junto con los valores correspondientes para Avanti XR de la misma población de pacientes.

Conclusiones

Los parámetros de densidad de vasos de Optovue Solix son altamente reproducibles y mostraron una mejora significativa en comparación con Avanti XR, el único otro sistema aprobado por la FDA con métricas de OCTA.

Los nuevos patrones de exploración y algoritmos de Optovue Solix proporcionan medidas de densidad de vasos OCTA más confiables, lo que convierte a Optovue Solix en una herramienta valiosa tanto para aplicaciones clínicas como de investigación.

Referencias:

1. Venugopal JP, Rao HL, Weinreb RN, et al. Repeatability of vessel density measurements of optical coherence tomography angiography in normal and glaucoma eyes. Br J Ophthalmol. 2018 Mar;102(3):352-357.

2. Manalastas PIC, Zangwill LM, Saunders LJ, Mansouri K, Belghith A, Suh MH, Yarmohammadi A, Penteado RC, Akagi T, Shoji T, Weinreb RN. Reproducibility of Optical Coherence Tomography Angiography Macular and Optic Nerve Head Vascular Density in Glaucoma and Healthy Eyes. J Glaucoma. 2017 Oct;26(10):851-859.

3. You Q, Freeman WR, Weinreb RN, Zangwill L, Manalastas PIC, Saunders LJ, Nudleman E. Reproducinility of Vessel Density Measurements with Optical Coherence Tomography Angioography in Eyes with and without Retinopathy. Retina. 2017 Aug;37(8):1475-1482.

Figura 1 Densidad de vasos RPC, SVC, DVC y FD-300 en un ojo con glaucoma y representación esquemática de las áreas de análisis (amarillo).

Desgarro doble de epitelio pigmentario de la retina evaluado mediante imagen multimodal

Gerardo García-Aguirre, MD y Andrée Henaine-Berra, MD

Médico Adscrito, Asociación para Evitar la Ceguera en México. Profesor Clínico en área de Oftalmología, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Tecnológico de Monterrey.

Se trata de un paciente masculino de 67 años que se presentó con baja visión central en el ojo derecho, encontrándose en estudio de tomografía de coherencia óptica (OCT) macular, datos de una neovascularización coroidea tipo 1 con despegamientos amplios del epitelio pigmentario de la retina (EPR), razón por la cual se inició tratamiento con inyecciones intravítreas de aflibercept 2 mg de forma mensual. Después de la cuarta inyección, el paciente acudió a visita de seguimiento y se realizaron estudios de imagen (Mirante, NIDEK CO., LTD., Gamagori, Japón). En la imagen de SLO a color (Figura 1) se observa la presencia de múltiples drusas, y por encima y por debajo de la fóvea se encuentran zonas de bordes bien definidos a través de las cuales trasluce la vasculatura coroidea. Estas zonas se observan marcadamente hipoautofluorescentes al ser evaluadas con autofluorescencia verde (Figura 2). Al realizarse OCT estructural en un corte vertical se observan superior e inferior a la fóvea los bordes enrollados del EPR, y zonas con ausencia de EPR y presencia de defecto en ventana (Figura 3). En la imagen infrarroja modo Retro (Figura 4) se observan con efecto pseudotridimensional los bordes enrollados de EPR y las dos zonas con EPR ausente por arriba y por debajo de la fóvea, además de resaltarse las drusas e irregularidades del EPR. Con base en las imágenes se llegó al diagnóstico de un desgarro doble del EPR.

Dra. Andrée Henaine-Berra

Los desgarros del EPR son una complicación relativamente infrecuente de las neovascularizaciones coroideas tipo 1 (es decir, las que crecen por debajo del EPR y por arriba de la membrana de Bruch).(1) Se cree que estas neovascularizaciones se adhieren a la cara externa del EPR, y ya sea de forma espontánea o después del tratamiento con antiVEGF intravítreo, se contraen y desgarran el EPR,(2,3) especialmente cuando hay despegamientos del EPR con altura mayor a 600 micras.(4) El hecho de que el EPR se desgarre y enrolle sobre sí mismo hace que en las imágenes de autofluorescencia se observe un área sin autofluorescencia (por ausencia del EPR) y que el borde enrollado se vea algo hiperautofluorescente.(5)

Dr. Gerardo García-Aguirre

Hospital San Angel Inn, Ciudad de México

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Los desgarros dobles del EPR, como el caso que aquí se presenta, son todavía más infrecuentes. Se presentan en neovascularizaciones coroideas tipo 1 que tienen el EPR despegado hacia ambos lados, de tal manera que se producen desgarros en dos diferentes lugares del despegamiento. (6) Al igual que los desgarros del EPR convencionales, los pacientes con desgarros dobles suelen experimentar algo de disminución de la agudeza visual respecto a la inicial después de que ocurre el desgarro. Sin embargo, estos casos se benefician de continuar con el tratamiento antiVEGF intravítreo.

La imagen multimodal es clave para diagnosticar los desgarros del EPR, ya que se requiere tanto del OCT estructural para documentar la ausencia de EPR en el área del desgarro y la visualización del EPR enrollado sobre sí mismo, como de la autofluorescencia para demostrar las áreas carentes de EPR. La imagen infrarroja modo Retro nos aporta una representación pseudotridimensional donde se puede apreciar con claridad la elevación causada por el EPR plegado cerca de la zona foveal, y el aspecto hundido del área donde el EPR está ausente.

Referencias:

1. Ersoz MG, Karacorlu M, Arf S, Sayman Muslubas I, Hocaoglu M. Retinal pigment epithelium tears: Classification, pathogenesis, predictors, and management. Surv Ophthalmol. 2017 Jul-Aug;62(4):493-505. doi: 10.1016/j.survophthal.2017.03.004.

2. Rachitskaya AV, Goldhardt R. Retinal Pigment Epithelium Tear. Curr Ophthalmol Rep. 2015 Mar;3(1):26-33. doi: 10.1007/ s40135-014-0057-1.

3. Nagiel A, Freund KB, Spaide RF, Munch IC, Larsen M, Sarraf D. Mechanism of retinal pigment epithelium tear formation following intravitreal anti-vascular endothelial growth factor therapy revealed by spectral-domain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2013 Nov;156(5):981-988.e2. doi: 10.1016/j.ajo.2013.06.024.

4. Chiang A, Chang LK, Yu F, Sarraf D. Predictors of anti- VEGF-associated retinal pigment epithelial tear using FA and OCT analysis. Retina 2008;28:1265–1269.

5. Caramoy A, Kirchhof B, Fauser S. Retinal pigment epithelium tears secondary to age-related macular degeneration: a simultaneous confocal scanning laser ophthalmoscopy and spectral-domain optical coherence tomography study. Arch Ophthalmol. 2011;129(5):575e9

6. Mouallem A, Sarraf D, Chen X, Capuano V, Souied EH, Querques G. DOUBLE RETINAL PIGMENT EPITHELIUM TEARS IN NEOVASCULAR AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION. Retina. 2016 Nov;36(11):2197-2204. doi: 10.1097/ IAE.0000000000001062

Edición no° 4. Volumen 118

Figura 1. Imagen de SLO a color donde se observan por encima y por debajo de la fóvea zonas de bordes bien definidos a través de las cuales trasluce la vasculatura coroidea.

Figura 2. Imagen de autofluorescencia verde en la cual se observan dos zonas con marcada hipoautofluorescencia por arriba y por debajo de la fóvea (asteriscos), que corresponden a zonas con ausencia de EPR, y zonas con hiperautofluorescencia donde el EPR se plegó sobre sí mismo.

Figura

OCT estructural que muestra los bordes enrollados del EPR por arriba y por debajo de la fóvea (asteriscos) y zonas con ausencia de EPR que se extienden hasta donde marcan las flechas.

Imagen de SLO infrarrojo en modo Retro que muestra con efecto pseudotridimensional la elevación causada por el EPR plegado cerca de la zona foveal, y el aspecto hundido del área con ausencia de EPR.

Figura 4.

3.

ECHO llega próximamente a Latinoamérica

Norlase anuncia la introducción en Latinoamérica del ECHO, primer foto-coagulador verde de patrones de disparos portátil y sin fibra óptica, donde emisor láser y generador de patrones están ambos integrados en el adaptador de lámpara de hendidura.

Todo el sistema cabe en una pequeña maleta de traslado y no requiere de mesa de dos instrumentos, siendo extremadamente conveniente para oficinas donde se necesita un uso muy racional del espacio.

El ECHO puede operar en los modos de onda continua (CW) y sub-umbral (µSec) cubriendo una amplia variedad de tratamientos en retina y glaucoma. La selección de patrones disponibles, ergonomía, portabilidad, comandos por voz, relación costo/beneficio y facilidad de uso aumentan de manera significativa la eficiencia de la práctica oftalmológica.

Ojo Seco: Actualización de Inteligencia Artificial

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Un resumen de las últimas investigaciones de IA en ojo seco, desde el análisis de película lagrimal hasta la meibografía y las primeras herramientas clínicas.

Por Christine Yue Leonard, editora asociada sénior

plataformas de ojo seco, cuantificación objetiva de mediciones cualitativas y establecimiento de puntuaciones de gravedad o pronóstico a través de enfoques multimodales.2

Se espera que la inteligencia artificial proporcione información sobre las causas del ojo seco, así como ayuda al diagnóstico y desarrollo de tratamientos. Los expertos dicen que las futuras herramientas de toma de decisiones clínicas ayudarán a satisfacer las demandas de atención de esta creciente población.

El ojo seco es una enfermedad difícil de precisar teniendo en cuenta sus muchas posibles etiologías, signos y síntomas. La inteligencia artificial promete ayudar al diagnóstico y tratamiento del ojo seco, pero también enfrenta varios obstáculos para "comprender" esta condición, desde la interpretación de imágenes complejas1 hasta el entrenamiento sin un conjunto de criterios de diagnóstico unificados, lo que también limita la capacidad de comparar el rendimiento entre estudios.

A pesar de estos desafíos, se espera que la investigación de IA en ojo seco crezca en las siguientes áreas: mejora de la clasificación propuesta por las

Agregar más objetividad a las pruebas cualitativas no solo mejorará el poder de los estudios de ojo seco, sino que también permitirá que más pacientes reciban diagnósticos precisos y eficientes por parte de más médicos. “Existen las pruebas clínicas estándar para el ojo seco, pero estas pruebas son subjetivas, y hacer el diagnóstico requiere un cierto nivel de experiencia en interpretación”, dice el Dr. Stephen Pflugfelder, profesor y titular de la Cátedra James and Margaret Elkins de Oftalmología en el Baylor College of Medicine, en Houston. "La inteligencia artificial podría ayudar en este sentido. Si bien aún no se usa [ampliamente] en el espacio de la clínica de ojo seco, puede ser en el futuro para ayudar al diagnóstico y proporcionar apoyo para la decisión clínica. Es un área emocionante."

Aquí, revisaremos algunas de las últimas áreas de investigación de IA en la enfermedad del ojo seco.

Analizando la película lagrimal

La pérdida de la homeostasis de la película lagrimal, la inflamación de la superficie ocular, la hiperosmolaridad y los problemas de calidad de vida, como la irritación ocular y las alteraciones visuales, son características de la enfermedad del ojo seco.3 Pero, como saben los médicos, los signos del ojo seco no siempre se correlacionan con los síntomas descritos por los pacientes. Ninguna prueba clínica puede diagnosticar definitivamente la enfermedad del ojo seco.3 En cambio, se emplean múltiples pruebas subjetivas, como el de Schirmer, el tiempo de ruptura de lágrimas y la tinción con tinte con fluoresceína y verde lisamina, junto con los síntomas informados por el paciente y

el uso de cuestionarios. Como señalan los expertos, procesar todos estos datos de múltiples modalidades requiere un tiempo y una habilidad considerables, pero la IA podría ayudar. Así es como evolucionan los algoritmos:

• Combinación de pruebas clínicas. Los algoritmos de clasificación de aprendizaje automático para detectar el tiempo de ruptura de la película lagrimal mostraron una buena precisión en un pequeño estudio piloto publicado el año pasado en Nature.4 Los investigadores probaron múltiples algoritmos en datos recopilados retrospectivamente de 431 pacientes de una clínica noruega de ojo seco, que incluían tinción de la superficie ocular, expresividad y disfunción de la glándula de Meibomio, calidad del meibum, meiboscore, frecuencia de parpadeo y osmolaridad lagrimal. Los algoritmos identificaron la edad, la tinción de la superficie ocular, el test de Schirmer y el test OSDI como los predictores más importantes asociados con la inestabilidad de la película lagrimal, seguidos de las características de la glándula de Meibomio.

• Cámaras de lámpara de hendidura. Este año, los investigadores han desarrollado un algoritmo para estimar el tiempo de ruptura de la película lagrimal a partir de videos de lámpara de hendidura grabados con un dispositivo portátil de su propia invención (Smart Eye Camera).5 El algoritmo se entrenó en 16.440 marcos oculares de luz azul mejorados con fluorescencia anotados para ruptura de la película lagrimal por un especialista en ojo seco. Se diagnosticó un caso de enfermedad de ojo seco cuando el modelo estimó el tiempo de ruptura de la película lagrimal ≤5

segundos y la entrada de OSDI >13. Utilizando los criterios diagnósticos de Asia Dry Eye Society para 22.172 cuadros anotados (158 ojos de 79 pacientes), el algoritmo demostró una precisión de la estimación de la ruptura de la película lagrimal de 0,789 y un área bajo la curva de 0,877. La sensibilidad y especificidad fueron 0,778 y 0,857, respectivamente.

• OCT del segmento anterior. Se han desarrollado varios modelos de IA para detectar la enfermedad del ojo seco a partir de los parámetros del menisco lagrimal utilizando imágenes de OCT del segmento anterior. Un paper de 2021 que describe un modelo de deep-learning para AS-OCT y ojo seco informó capacidades de diagnóstico autónomo confiables.6 El modelo se entrenó y probó en 27.180 imágenes de AS-OCT recopiladas prospectivamente de 151 ojos de 91 pacientes. Se realizaron pruebas clínicas de ojo seco en el grupo DED (Dry Eye Disease) para comparación. El modelo logró una precisión del 84,62%, una sensibilidad del 86,36% y una especificidad del 82,35% para el diagnóstico de DED. La puntuación media de probabilidad de DED fue de 0,81 ±0,23 en el grupo de DED y de 0,20 ±0,27 en el grupo de control (p<0,01). La precisión del diagnóstico fue significativamente mejor con el modelo que con la tinción corneal, la tinción conjuntival y el test de Schirmer (<0,05). Hubo diferencias significativas entre la precisión diagnóstica del modelo en comparación con OSDI y TBUT.

Otros modelos de deep-learning para el diagnóstico basado en AS-OCT incluyen un modelo entrenado en 158.220 imágenes de 879 ojos de 478 participantes que tenían un AUC > 0.99, un área bajo la curva de recuperación de precisión >0.96 y puntajes F1 >0.90 para el diagnóstico de DED;7 un modelo de diagnóstico multivariable basado en regresión de bosque aleatorio con datos de mapeo epitelial corneal que tenía alta sensibilidad (el 86.4%) y especificidad (el 91.7%), lo que sugiere que agregar datos de mapeo epitelial corneal puede mejorar la precisión del diagnóstico de DED;8 y un modelo de deep-learning para segmentar el menisco lagrimal inferior.9

El modelo de segmentación del menisco lagrimal inferior entrenó redes neuronales convolucionales profundas en 6.658 imágenes etiquetadas por un algoritmo de segmentación basado en umbrales.9 Se compararon dos enfoques: uno que segmentaba directamente el menisco lagrimal y otro, que primero localizaba la región de interés y luego realizaba la segmentación a una resolución más alta de una sección de imagen. La validación cruzada de cinco veces mostró una sensibilidad del 96.36% y el 96.43% para cada enfoque, respectivamente; una especificidad del 99.98% y el 99.86%; y un índice de Jaccard del 93.24% y el 93.16%.

Consulte la edición del año pasado de Review of Cornea & External Disease para una exploración en profundidad de la inteligencia artificial para la córnea. www.reviewofophthalmology.com

• Interferometría. Se han publicado pocos estudios que utilizan interferometría hasta la fecha. Los expertos dicen que el análisis de IA para la película lagrimal tiene potencial como herramienta de detección una vez que las mejoras tecnológicas en el procesamiento de imágenes, como una mejor resolución y contraste, facilitan el análisis de la IA.10

Investigadores en Japón crearon un modelo de diagnóstico basado en IA para el interferómetro lagrimal DR-1α (Kowa), que previamente demostró subtipificar el ojo seco basado en patrones marginales, como condición lagrimal normal, ojo seco con deficiencia acuosa u ojo seco evaporativo.11 Su modelo se construyó utilizando 11 características de imagen predeterminadas para distinguir los tres subtipos obtenidos utilizando el mismo instrumento, y se entrenó en 138 imágenes de cada tipo, así como en imágenes de control. Se probó el modelo en 100 películas interferométricas obtenidas de controles o pacientes con ojo seco. El grupo informó un diagnóstico fiable de IA, con puntuaciones F de 0,954, 0,806 y 0,762 para los tipos de patrones deficientes en agua, evaporativos y normales.

En 2020, un grupo en Brasil propuso un método computacional para abordar los desafíos relacionados con la clasificación de los patrones de interferencia de la capa lipídica.12 En el sistema automatizado, la región de interés está segmentada y las características se extraen utilizando índices de diversidad filogenética. Las imágenes de interferometría se clasifican utilizando máquinas de vectores de soporte, bosque aleatorio, Naive Bayes, Perceptron multicapa, árbol aleatorio y RBFNetwork. Finalmente, se validan los resultados. El método demostró una precisión del 97,54%, un AUC de 0,99, un índice Kappa de 0,96 y una puntuación F de 0,97.

• Queratografía. Un modelo de aprendizaje de transferencia profundo pudo identificar directamente la enfermedad del ojo seco utilizando fotogramas de video de la superficie ocular con un área bajo la curva de 0.98.13 El estudio retrospectivo de 2023 incluyó 244 videos de la superficie ocular (Keratograph 5M, Oculus) de 244 ojos (116 ojos normales, 128 con enfermedad del ojo seco) para evaluar la película lagrimal. Según el estudio, los mapas de activación de la red mostraron que la córnea paracentral inferior era la región más importante para detectar el ojo seco en el modelo CNN.

Análisis de patrón de parpadeo

El parpadeo es un proceso multifacético afectado por numerosos factores, desde estados psicológicos y emocionales hasta fatiga,14 actividad mental y

edad.15 Los estudios informan que las personas con enfermedad del ojo seco tienen patrones de parpadeo alterados en comparación con quienes no padecen la afección.15

Se espera que la IA aclare los complejos patrones de parpadeo en pacientes con ojo seco al ayudar la medición y evaluación de los parámetros de parpadeo, lo que actualmente es difícil de analizar debido a la rápida velocidad de parpadeo (<100 milisegundos) y los cambios continuos y las fases del proceso de parpadeo.15

Investigadores en Beijing utilizaron un modelo de aprendizaje automático para registrar patrones de parpadeo espontáneos. El modelo, construido utilizando la segmentación de imágenes UNet y los algoritmos de clasificación de imágenes ResNet, mostró que los pacientes de ojo seco tenían más parpadeos parciales, menos parpadeos completos y una duración más corta de la fase de cierre del párpado en comparación con los controles.16

Se incluyeron un total de 357 pacientes con ojo seco y 152 controles. Los participantes completaron las siguientes pruebas: cuestionario OSDI; captura en video del parpadeo; espesor de la capa lipídica; tiempo de ruptura de lágrimas; tinción con fluoresceína y test Schirmer II.

Los modelos analizaron fotogramas individuales de los videos del parpadeo y utilizaron la altura de la abertura palpebral de cada fotograma para establecer una onda de parpadeo espontánea. Los modelos de segmentación y clasificación tenían cada uno una precisión del 96%. La consistencia con el análisis manual fue del 97,9%.

Los investigadores informaron que el número promedio de parpadeos para los pacientes con ojo seco fue de 30 por minuto en comparación con los 20 por minuto de los controles (p=0.002). Los parpadeos completos para pacientes con ojo seco promediaron seis por minuto frente a 12 por minuto (p=0,016); los parpadeos parciales para pacientes con ojo seco promediaron 15 por minuto frente a tres por minuto (p<0,001). No se encontraron diferencias significativas en el intervalo medio entre parpadeos o en las fases de apertura del párpado, pero los pacientes con ojo seco tuvieron una fase de párpado cerrado significativamente más corta que los controles (0,8 segundos frente a 1,3 segundo, p=0,006).

De acuerdo con un modelo de deep-learning para analizar videos de parpadeo (utilizando el queratógrafo 5M), una tasa de fotogramas ≥30 fotogramas por segundo es óptima.17 El estudio de casos y controles incluyó a 50 pacientes con enfermedad del ojo seco

y 50 controles. Los participantes respondieron cuestionarios de síntomas y también se sometieron a evaluaciones de la superficie ocular. El modelo procesó videos y creó perfiles de parpadeo para permitir la comparación de parámetros de parpadeo y la asociación con signos y síntomas de ojo seco. Los investigadores informaron que los parámetros de parpadeo basados en videos de 30 fps tenían una mayor sensibilidad y precisión que los videos basados en 8 fps.

Además, el modelo mostró que la altura interpalpebral relativa promedio y la frecuencia y proporción de parpadeo incompleto fueron significativamente más altas entre los participantes del ojo seco que los controles (p<0.001). El parpadeo incompleto, la proporción de parpadeos incompletos y la altura interpalpebral media también se asociaron con signos y síntomas del ojo seco.

Evaluación de la glándula de Meibomio

Los modelos de Deep Learning están realizando la segmentación de las glándulas de Meibomio, un paso inicial necesario para un análisis más automatizado basado en imágenes: acelerar la evaluación de imágenes de meibografía y aprender a diferenciar entre los tipos de disfunción de las glándulas de Meibomio para ayudar al diagnóstico.

• Meibografía. Un enfoque de Deep Learning desarrollado en 2019 por investigadores en Berkley, California, segmenta automáticamente las regiones totales de atrofia de los párpados y las glándulas de Meibomio para proporcionar información cuantitativa sobre la atrofia de las glándulas a partir de imágenes de meibografía.18 Los investigadores recopilaron 706 imágenes de meibografía y los meiboscores correspondientes. Las imágenes se anotaron con regiones de párpados y atrofia y se utilizaron para entrenar (n=497 imágenes) y evaluar (n=209 imágenes) el modelo.

El algoritmo logró una precisión media de calificación del meiboscore del 95.6%, lo que superó al investigador clínico principal en el 16% y al equipo clínico el 40.6%. Para los segmentos de párpados y atrofia, el algoritmo logró el 97.6% y el 95.4% de precisión, respectivamente, y el 95.5% y el 66.7% de intersección media sobre las precisiones de unión, respectivamente. La desviación media cuadrática promedio del modelo de la predicción del porcentaje de atrofia fue del 6,7%.

En 2022, un método de Deep Learning para segmentar las glándulas de Meibomio y los párpados demostró la capacidad de detectar automáticamente todas las glándulas de Meibomio individuales y cuantificar el área y la proporción del área de la glándula de Meibomio.19 El estudio de Corea del Sur incluyó 1.600

imágenes de meibografía tomadas en un entorno clínico, 1.000 de las cuales fueron anotadas con múltiples revisiones por investigadores y luego clasificadas seis veces por expertos en MGD. El grupo entrenó dos modelos de Deep Learning por separado para segmentar áreas de las glándulas de Meibomio y el párpado con el fin de estimar las puntuaciones del Meiboscore y la proporción de glándulas de Meibomio. Emplearon una red adversarial generativa para eliminar las reflexiones especulares de las imágenes sin procesar, sin afectar la clasificación.

El modelo demostró una relación media de cálculos de la glándula de Meibomio consistente con los del investigador: el 26,23% frente al 25,12% en los párpados superiores y 32,34% frente al 32,29% en los párpados inferiores, respectivamente. La precisión del modelo fue del 73.01% para la clasificación meiboscore en el conjunto de validación. Logró una precisión del 59,17% en imágenes de un centro independiente en comparación con la precisión del 53,44% de los expertos en MGD.

Utilizando un marco de Deep Learning de red neuronal convolucional Mask R, los investigadores desarrollaron una ayuda de clasificación de imágenes de meibografía para ayudar a ahorrar tiempo a los especialistas.20 El modelo se estableció utilizando 1.878 imágenes de meibografía anotadas manualmente (en dos clases: glándulas conjuntivas y meibomianas), y se utilizó un conjunto de datos de prueba independiente de 58 imágenes para comparar la precisión y la eficiencia contra los especialistas. El rendimiento se evaluó mediante la pérdida de validación (valor de pérdida del conjunto de datos de verificación, en el que un valor más pequeño indica un mejor resultado de entrenamiento) y la precisión media promedio ([mAP], el valor medio de las precisiones promedio para cada clase, lo que demuestra la precisión de la detección y segmentación del área en el conjunto de datos de validación.

El modelo predijo la relación de pérdida de la glándula de Meibomio con alta precisión en la conjuntiva (pérdida de validación <0,35; mAP >0,976) y en las glándulas de Meibomio (pérdida de validación <1, mAP >0,92). La diferencia entre la evaluación especializada y el modelo de IA fue mínima. El modelo evaluó imágenes en 480 milisegundos, 21 veces más rápido que un humano.

• Microscopía láser confocal in vivo. Un modelo de Deep Learning desarrollado en Japón diferenció con éxito las glándulas de Meibomio sanas y la MGD obstructiva utilizando imágenes de microscopía láser confocal in vivo.21 Se construyeron y entrenaron nueve estructuras de red diferentes y modelos de

Deep Learning individuales y conjuntos utilizando 137 imágenes de 137 individuos con MGD obstructiva y 84 imágenes de 84 controles. El único modelo de Deep Learning (DenseNet-201) diagnosticó la MGD obstructiva con un AUC de 0.966, una sensibilidad del 94.2% y una especificidad del 82.1%. El modelo de Deep Learning conjunto (VGG16, DenseNet-169, DenseNet-201 e InceptionV3) tuvo un AUC de 0.981, una sensibilidad del 92.1% y una especificidad del 98.8%.

En un estudio chino más amplio, una red neuronal convolucional entrenada en imágenes de microscopía láser confocal in vivo diferenció la MGD obstructiva, la MGD atrófica y las glándulas de Meibomio normales.22 El modelo, entrenado en 4.985 imágenes y validado en 1.663 imágenes, se probó comparando su identificación basada en imágenes de las glándulas de Meibomio con los diagnósticos realizados por un experto. El estudio incluyó 2.766 controles sanos, 2.744 participantes con MGD obstructiva y 2.801 participantes con MGD atrófica. La precisión de diagnóstico diferencial fue más alta utilizando el modelo DenseNet169 (>97%). El modelo tuvo sensibilidades y especificidades del 88.8% y el 95.4%, respectivamente, para MGD obstructiva y el 89.4% y 98.4%, respectivamente, para la MGD atrófica.

Innovaciones clínicas tempranas

das en IA para sus clínicas. Cathedral Eye Clinic, con sede en Belfast, se ha asociado con la Universidad de Aston, en Birmingham, Inglaterra, para desarrollar un sistema de apoyo a la decisión digital basado en IA para la superficie ocular. La herramienta de IA analizará los datos clínicos de los pacientes y ayudará a los médicos a diagnosticar enfermedades oculares y desarrollar estrategias de tratamiento. Según la Universidad de Aston, los aspectos clave del programa incluyen explorar el impacto de los problemas de la superficie ocular en los resultados refractivos después de los tratamientos basados en láser y lentes, además de identificar técnicas de manejo clínico preoperatorio para mejorar los resultados.23

• Plataforma basada en la nube. CSI Dry Eye es un recién llegado al espacio de la clínica que se centra en el diagnóstico y tratamiento del ojo seco utilizando la tecnología de machine learning de vectores de soporte para crear modelos de tipo y gravedad del ojo seco. La plataforma propone un diagnóstico basado en el input de resultados de pruebas clínicas y múltiples cuestionarios de pacientes. La plataforma ahorra tiempo, aumenta la retención de pacientes y aumenta la productividad de la práctica y la precisión del diagnóstico. Para obtener más informaciones, visite csidryeye.com

Conclusiones

La IA está programada para ofrecer diagnósticos más objetivos y consistentes y una estratificación de la gravedad de la enfermedad,24, así como brindar informaciones sobre las etiologías y las complejas relaciones entre los muchos factores que contribuyen al ojo seco.25 También se espera que la eficiencia prometida por dicha automatización ayude a mejorar el alta carga económica26 y la calidad de vida27 asociada con la DED.

CSI Dry Eye es una plataforma de inteligencia artificial basada en la nube para médicos que evalúa los resultados de las pruebas clínicas para formular diagnósticos y recomendar tratamientos. La compañía dice que el software puede aumentar la eficiencia de la práctica y también la precisión del diagnóstico.

Las herramientas de IA para el ojo seco aún no están listas para una adopción clínica generalizada, pero eso no significa que no se hayan incorporado en absoluto. Aquí hay algunas formas en que la IA está comenzando a entrar en el espacio de la clínica de ojos secos:

• Asociaciones universitarias. Algunas prácticas privadas están trabajando con grandes instituciones de investigación para desarrollar herramientas basa-

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