Review of Ophthalmology - Segunda Edición en español 2023

Tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa

p.08

Flapectomía como solución al crecimiento intraepitelial por traumatismo en paciente con LASIK previo

p.26

Seguimiento de la progresión del glaucoma: lo probado, lo verdadero y lo nuevo

p.32

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe

Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe

Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia

M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine.

José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica.

Juan Manuel Rodríguez G., MD.

Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia.

Magda Gil O., MD.

Sub-Especialista en Glaucoma.

Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia.

Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador.

Fernando Colombo R., M.D.

Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela.

Andrés Rosas., MD.

Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y jchajin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Impresión Quad Graphics Colombia S.A.S.

Eduardo Viteri Coronel, MD

Editor Clínico Jefe Review of Ophthalmology en Español eviteri@humanavision.com

La oftalmología es una rama de la medicina que combina tanto la ciencia como el arte. Un ejemplo de la interacción entre el arte y la ciencia en la oftalmología se puede ver en el manejo del glaucoma. La ciencia detrás del glaucoma se enfoca en la comprensión de la fisiología ocular y el seguimiento de los cambios en la presión intraocular. Sin embargo, el arte en la práctica del tratamiento del glaucoma se centra en la capacidad del oftalmólogo para comprender a los pacientes, interpretar los resultados de las pruebas y desarrollar planes de tratamiento personalizados para cada uno de ellos.

Una guía para mantener este equilibrio la encuentras en el artículo “Seguimiento de la progresión: lo probado, lo verdadero y lo nuevo” de Christine Yue Leonard, en el que varios expertos desglosan los elementos clave del seguimiento del glaucoma con tomografía de coherencia óptica y campos visuales, y discuten el potencial de la realidad virtual y los dispositivos de seguimiento remotos. Destaca la importancia de un análisis crítico de los reportes de progresión de los diferentes sistemas y la identificación de posibles artefactos en los exámenes. Las perlas para el éxito con que concluye el artículo son de gran valor y aplicación práctica.

Relacionado de alguna forma es el caso clínico que nos presenta la doctora Clemencia de Vivero, de un caso de Glaucoma agudo que despista a los médicos tratantes del servicio de Urgencias. Situación que, con algunas variantes, todos los oftalmólogos hemos vivido y contamos innumerables anécdotas, en algunos casos con desenlace desafortunado. Te invitamos a compartir y comentar casos similares que hayas enfrentado.

En el tratamiento de la Retinopatía Diabética Proliferativa disponemos actualmente de valiosos recursos terapéuticos. En esta edición puedes revisar los estándares de atención de varios expertos en esta patología recabados por Liz Hunter, Editora Senior de Review of Ophthalmology. Específicamente detalla cómo determinar si un paciente es el más adecuado para la fotocoagulación anti-VEGF o panretiniana y qué sugieren para mejorar la confianza del paciente y coordinar el seguimiento adecuado.

Finalmente, las doctoras. Luisa Anaya de Colombia y Ana S. Serrano de México hacen una recopilación de algunos de los mejores artículos publicados en el último trimestre del 2022, especialmente sobre Catarata, Glaucoma y Superficie Ocular.

Como siempre hemos procurado ofrecer un contenido que cubre en forma balanceada la ciencia y el arte de la práctica oftalmológica.

Un afectuoso saludo,

Laura Malkin-Stuart

Editora en Jefe

Review of Ophthalmology en Español

Bienvenidos a nuestra segunda edición del 2023 en la que seguimos celebrando 20 Aniversario.

Queremos agradecer a todos los que pasaron a saludarnos a nuestro booth de Review of Ophthalmology en Español en el XXXV Congreso Panamericano de Oftalmología, celebrado en conjunto con el Consejo Argentino de Oftalmología, en Buenos Aires, en el mes de marzo. Fue muy emocionante ver a tantos amigos reunidos en el primer congreso panamericano en formato presencial, después de la pandemia, y felicitamos a todos los organizadores por una gran convocatoria.

Nuestra plataforma colaborativa de Social Learning ATENEA, ha sido protagonista de una gran actividad estos últimos meses. Desde nuestro concurso de videos en el que la doctora Sara Stefany Dávila Ávila, de Ecuador, ganó como primer premio un viaje al congreso panamericano, hasta nuestros nuevos programas de 60 Segundos, MasterClasses y tertulias “De La mano de Los Expertos”, con el Dr. Van Lansingh, continuamos creando comunidades colaborativas.

El 1 de abril realizamos una MasterClass en vivo sobre: “Manejo de opciones en el tratamiento de la presbicia”, dentro de la cual el Dr. Jorge Alió habló sobre: “Opciones en los lentes EDOF para la presbicia pseudofaquica: Cómo elegirla y qué ofrecen”, y el Dr. Ocampo habló sobre “Abordajes quirúrgicos para tratar la presbicia”. Nos acompañó un gran panel de expertos, la Dra. Giovanna Benozzi, el Dr. Rafael Iribarren, el Dr. Eduardo Viteri y el Dr. Van Lansingh, como moderador. Para los que se lo perdieron o quieran volver a verlo, lo podrán encontrar en nuestro portal de ateneavision.com.

Esperemos que disfruten de esta segunda edición y los animamos a que se continúen comunicando con nosotros por nuestras redes de @oftalmologoaldia o por correo.

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart

Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri

Editores (En Español): Juan Pablo Chajin

Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez

Editora en jefe (México): Elizabeth Olguín

Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila

Jefe de Producción: Alejandro Bernal

Diseñadores Gráficos: Nathalia A. López / Ximena Jurado

Ilustración Portada: Walter Muñoz

Ilustración basada en el artículo:

Tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa

Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal

Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G

Fotógrafo de eventos: Jacobo Plotnicoff

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

NOTICIA

06 Las células retinianas cultivadas en laboratorio pueden abrir la puerta a la restauración de la visión

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Review of Ophthalmology en Español (ISSN: 2619 5895) es una revista producida, editada, diseñada y distribuida por Creative Latin Media, LLC. en Bogotá Colombia, bajo la licencia de Jobson Publishing, LLC. Su distribución es para todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com.

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ARTÍCULO

08 Tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa Liz Hunter, editora sénior

16. Los mejores papers del tercer cuatrimestre del 2022 Doctoras:LuisaAnayayAnaS.Serrano

CASOS CLÍNICOS

24 Abordaje de cierre angular agudo Doctoras:ClemenciaDeViveroArciniegasy María Camila González Nieto

ASOCIACIONES Y CONGRESOS

26 Flapectomía como solución al crecimiento intraepitelial por traumatismo en paciente con LASIK previo Doctores:ValentinaRodríguezMartini,JuliaÁlvarez,Rogelio RibesEscuderoyFernandoMayorgaArgañaraz

PRODUCTOS

30 OCULUS marca una nueva era en la cirugía del glaucoma

OFTALMÓLOGO DIGITAL

32 Seguimiento de la progresión del glaucoma: lo aprobado, lo verdadero y lo nuevo ChristineYue Leonard, editora séniorasociada

DIRECTORIO

Las células retinianas cultivadas en laboratorio pueden abrir la puerta a la restauración de la visión

Las neuronas retinianas derivadas de células madre pluripotentes humanas se disociaron de los organoides retinianos y se sometieron a un ensayo de rastreo viral para evaluar la capacidad de re-formación de las conexiones sinápticas.

Las células retinianas post-sinápticas tienen el citoplasma rojo con núcleos verdes, mientras que las células retinianas trazadas presinápticas tienen solamente el citoplasma rojo.

(Imagen cortesía de Ludwig AL, Mayerl SJ, Gao Y, et al.)

Las funciones del cuerpo humano se basan en la comunicación de un sistema a otro, y se están llevando a cabo investigaciones sobre cómo replicar estos complejos sistemas en laboratorio. Un estudio recientemente publicado en Proceedings of the National Academy of Sciences ha hecho un descubrimiento histórico sobre organoides retinianos, reproduciendo conexiones sinápticas en neuronas retinianas cultivadas.1

Investigadores de la Universidad de Wisconsin-Madison querían saber si los fotorreceptores y las células ganglionares de la retina, una vez separadas del organoide, podrían extender sus axones y establecer una conexión con otras células cercanas. Usando un ensayo de rastreo del virus de la rabia, los investigadores descubrieron que los fotorreceptores, de hecho, se extendían y creaban sinapsis.

Esta fue la tercera fase de dos estudios precursores realizados en la Wisconsin-Madison que mostraron cómo los fotorreceptores cultivados en laboratorio respondieron a longitudes de onda e intensidades de luz2 y, luego, desarrollaron axones.3

La siguiente pregunta lógica fue sobre cómo este descubrimiento podría afectar el tratamiento para pacientes con enfermedades de la retina, como la retinitis pigmentosa y la degeneración macular relacionada con la edad.

David Gamm, profesor de oftalmología de la referida universidad, es el director del McPherson Eye Research Institute, donde se desarrollaron los organoides. Dice que esta investigación establece una capacidad que, si replicada en un paciente humano, podría proporcionar un medio para mejorar la visión o una mejora significativa en la visión de pacientes que han perdido la vista debido a enfermedades basadas en fotorreceptores.

"Observamos cualquier tipo de célula que pudiera hacer estas conexiones, y resulta que los fotorreceptores fueron los más exitosos, seguidos de las células ganglionares de la retina", dice el Dr. Gamm. "Sin embargo, debido a que las células ganglionares tienen que atravesar el nervio óptico y llegar al cerebro, es una tarea difícil de lograr. El hecho de que podamos demostrar que se pueden hacer estas conexiones no significa que no haya muchos desafíos por delante para reemplazar estos tipos de células individuales. Nos estamos centrando en los fotorreceptores y tratando de ver si podemos reemplazar algunos fotorreceptores en los pacientes y mejorar su visión en un grado significativo".

El Dr. Gamm advierte que es importante ajustar las expectativas. “Creo que las personas que están en este campo son muy sagaces, y entienden que todos estos son avances escalonados y que ponerlos todos juntos requiere un ensayo clínico y muchos factores para unirse", dice. “Hasta que no hagamos los ensayos clínicos, nunca lo sabremos. Por lo tanto es importante mirar cosas, como este estudio en particular y muchos otros que se han publicado, y reconocer que son hallazgos positivos y que las piezas del rompecabezas están allí y tienen el potencial de encajarse. Esperamos dar un paso adelante seguro y reflexivo y, luego, mejorarlo a partir de entonces".

Referencias:

1. Ludwig AL, Mayerl SJ, Gao Y, Banghart M, Bacig C, Fernandez Zepeda MA, Zhao X, Gamm DM. Re-formation of synaptic connectivity in dissociated human stem cell-derived retinal organoid cultures. Proc Natl Acad Sci USA 2023;10;120:2:e2213418120.

2. Saha A, Capowski E, Fernandez Zepeda MA, Nelson EC, Gamm DM, Sinha R. Cone photoreceptors in human stem cell-derived retinal organoids demonstrate intrinsic light responses that mimic those of primate fovea. Cell Stem Cell 2022;3:29:3:460-471.e3.

3. Rempel SK, Welch MJ, Ludwig AL, Phillips MJ, Kancherla Y, Zack DJ, Gamm DM, Gómez TM. Human photoreceptors switch from autonomous axon extension to cell-mediated process pulling during synaptic marker redistribution. Cell Rep 2022;17:39:7:110827.

Tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Por Liz Hunter, editora sénior

Ya sea con anti-VEGF o PCPR, los resultados de los pacientes pueden depender de su acceso a la atención y la capacidad de seguimiento.

El manejo de pacientes con retinopatía diabética puede ser un desafío. No solo algunos pacientes permanecen asintomáticos y sin darse cuenta del avance de la enfermedad, sino que muchos ni siquiera se someten a exámenes oculares regulares. La retinopatía diabética es la causa número uno de ceguera en adultos estadounidenses de 20 a 74 años, y aunque se recomienda que los diabéticos se hagan exámenes oculares anuales, más del 50% de las personas con RD no reciben las pruebas de detección necesarias.1

Comprender esta población de pacientes es parte integral del tratamiento de su enfermedad, y eso incluye comorbilidades y factores de riesgo que podrían contribuir para su resultado. Hablamos con varios especialistas en retina sobre sus estándares de atención para retinopatía diabética proliferativa específicamente, cómo determinan si un paciente es el más adecuado para la fotocoagulación anti-VEGF o panretiniana y qué sugieren para mejorar la confianza del paciente y el seguimiento.

Figura 1. Imágenes de un paciente varón de unos 30 años con diabetes tipo 2 mal controlada (hemoglobina A1c >12%) y sin atención ocular previa. La angiografía con fluoresceína en la cita inicial mostró áreas extensas de ausencia de perfusión periférica con frondas de neovascularización (se muestra el ojo izquierdo). La OCT mostró edema macular diabético grave que afecta al centro (arriba, a la derecha) que respondió bien a las inyecciones intravítreas de anti-VEGF (aflibercept) (abajo, a la derecha). Un año después de la presentación, tenía 20/20 en ambos ojos con una A1c <7% debido a una mejor adhesión al cuidado de la diabetes y un mejor control sistémico de la glucosa.  Foto. Ian C. Han, MD.

Síntomas de la PRD y cribado

La retinopatía diabética proliferativa (PRD, sigla en inglés) se distingue de la retinopatía diabética no proliferativa en su gravedad. El signo revelador de la PDR es la neovascularización provocada por el control glucémico deficiente, la presión arterial alta, el colesterol alto y otros problemas de salud crónicos. Cuando no se trata, el riesgo de desprendimiento de retina aumenta.

El daño vascular suele ocurrir más en las áreas periféricas de la retina, dice Jason Hsu, MD, codirector de investigación de la retina en Wills Eye Hospital, profesor asistente de oftalmología clínica en el Hospital Universitario Thomas Jefferson, en Filadelfia, y socio gerente de Mid Atlantic Retina.

“Este tipo de paciente puede acudir a su oftalmólogo con pocos o ningún síntoma o, tal vez, solo por un par de gafas y, de paso, descubre que tiene una neovascularización masiva. Su oftalmólogo puede decirle: ‘¡Guau, tiene mucho daño!’ o ’¡Tiene un alto riesgo de perder su visión!’. Y no es raro que no le crea al médico porque su visión sigue siendo bastante buena “, dice. Si se presenta con síntomas, puede incluir la aparición de moscas volantes por alguna hemorragia vítrea. Esos son escenarios muy comunes sobre cómo se diagnostica, por primera vez, a esos pacientes. Otra cosa que puede ocurrirle a todos los diabéticos que tienen retinopatía diabética proliferativa o no proliferativa es el edema macular diabético, y eso causaría un poco más de desenfoque central y también podría ser más sintomático”.

El diagnóstico de pacientes asintomáticos puede tomar un examen cuidadoso, aconseja Ian C. Han, MD, profesor asociado en el departamento de oftalmología y ciencias visuales, en University of Iowa Hospital and Clinics.

“Para mí, la detección todavía comienza con escuchar al paciente y obtener un historial cuidadoso”, dice el Dr. Han. “Por ejemplo, si alguien que acaba de venir para un nuevo examen de la vista, pero ha tenido un diagnóstico de diabetes durante 15 años, su examen inicial ya está alerta a la fuerte posibilidad de PDR. A menudo les digo a los residentes y fellows que asuman por defecto que el paciente tiene PDR, y que se demuestren a sí mismos en el examen clínico que no la tiene; de lo contrario, es posible que no detecten los signos de la enfermedad”.

Diferentes modalidades de imagenología incluyen fotografía basal de fondo de ojo y OCT, así como angiografía con fluoresceína y angiografía con OCT. “La PDR es un poco complicada porque en una OCT es posible que no veamos mucho”, dice el Dr. Hsu.

El Dr. Han está de acuerdo. “Los pacientes con PDR en realidad tienen un fondo de ojo bastante suave; es posible que no veamos una tonelada de hemorragias y demás. En una clínica ocular de rutina podemos ver a un paciente que tiene diabetes mal controlada por 15-20 años y ver una hemorragia puntual aquí o allá asumiéndonos que solo tiene una enfermedad mínima porque la sangre es el hallazgo de fondo de ojo más aparente; sin embargo, de hecho, es una PDR con neovascularización que se pierde”, dice.

Foto. Jennifer I. Lim, MD.

Figura 2. Este paciente presentó PDR en ambos ojos, lo que se muestra en las imágenes del fondo de ojo preoperatoria tomadas en abril de 2017 (columna de la izquierda). Después del tratamiento con anti-VEGF, la PDR ya no aparece en las imágenes del fondo de ojo un mes después (columna de la derecha).

“Ahora, si se obtiene una OCT de campo más amplio, a veces se puede detectar neovascularización a lo largo de algunas de las arcadas y sobre el nervio óptico”, dice el Dr. Hsu. La neovascularización, a menudo, forma membranas hiperreflectivas, casi como una membrana epirretiniana, pero a veces con una mayor separación por encima del plano de la retina o el nervio óptico. Una cosa a la que es útil prestar atención es la imagen del infrarrojo cercano de la mácula que se utiliza para correlacionar dónde está pasando el corte de la OCT. La neovascularización en la imagen infrarroja cercana, generalmente, se ve oscura y oscurece parte de las arcadas vasculares o el nervio óptico. Si bien eso no es una prueba al 100% de que se trata de neovascularización, puede darle una pista y decirle que lo mire con más cuidado”.

“Con la isquemia y la remodelación vascular, las hemorragias intrarretinianas pueden ser menos prominentes, por lo que los oftalmólogos pueden pasar por alto algunos de los hallazgos más graves o más avanzados que entran en la categoría de la PDR, a menos que estudien los vasos sanguíneos de la retina cuidadosamente en el examen o la imagen”, dice el Dr. Han, con la recomendación de no confiar demasiado en la tecnología para hacer el diagnóstico. “El contexto clínico sigue siendo muy importante. Incluso con la tecnología moderna, algunas anomalías vasculares sutiles pueden no ser tan evidentes, a menos que vaya a buscarlas o estén por debajo de la resolución o la calidad de su imagen”, dice.

Toma de decisiones y discusiones sobre el tratamiento

El tratamiento de la PDR depende de su gravedad. “El láser es la terapia ‘tradicional’ que ha existido durante décadas”, dice el Dr. Hsu. “En este caso, hacemos fotocoagulación panretiniana. Creamos un patrón de láser que está espaciado por aproximadamente un ancho de punto y, generalmente, se mantiene al menos a 1 o 2 diámetros de disco de las arcadas principales y el nervio óptico para no interferir tanto con la percepción del paciente de su visión periférica.” Un estudio del año 1976 fue el primero en mostrar los beneficios de la PCPR para reducir el riesgo de hemorragia vítrea y reducir el riesgo de pérdida de visión en un 50%.2

“Definitivamente, trato de comenzar con la PCPR cuando puedo. Sin embargo, el problema es que, al estar en una práctica de remisión de retina, los pacientes ingresan porque tienen hemorragia vítrea, y en este caso el láser no es efectivo porque la sangre en el vítreo dispersa el rayo láser. Por ello, no se logra obtener una buena absorción”, dice el Dr. Hsu. “En las primeras etapas, el tratamiento es un poco más un juicio clínico, dependiendo de si sentimos que el pa-

ciente mantendrá un seguimiento regular. A veces vemos a personas con alguna neovascularización periférica, pero sin hemorragia vítrea ni síntomas. No tenemos que tratar esos ojos de acuerdo con los estudios porque aún podemos tener buenos resultados si esperamos y solo los tratamos cuando se desarrollen características de alto riesgo”.

Figura 3. Estas imágenes son de una paciente de unos 30 años de edad con diabetes tipo 1 mal controlada. Debido a los determinantes sociales de salud (p. ej.: transporte limitado) no tenía atención ocular previa y su ojo derecho quedó ciego debido al glaucoma neovascular. Se presentó cuando el ojo izquierdo, con mejor visión, no logró contar la agudeza visual de los dedos debido a una hemorragia subhialoidea y desprendimiento de retina por tracción con neovascularización extensa y de aspecto maduro del disco y en otros lugares (a la izquierda). Después de una vitrectomía rápida con extracción de la membrana y colocación con láser, recuperó una agudeza visual de 20/25 (a la derecha) que ha mantenido durante años de seguimiento posterior.

Foto. Ian C. Han, MD.

Hay efectos secundarios bien conocidos a tener en cuenta con la PCPR, incluida la disminución de la sensibilidad al contraste3, la pérdida de la agudeza visual y la constricción del campo visual periférico.4

“Una de las desventajas del láser que discuto con los pacientes es que puede disminuir la visión periférica e incluso la visión nocturna”, dice el Dr. Hsu. “Eso ha sido bien

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demostrado porque, esencialmente, se está sacrificando la retina periférica para salvar la retina central. Pero curiosamente, diría que es muy raro que los pacientes se quejen de que perdieron la visión periférica después del láser, porque gran parte de su retina periférica ya es bastante isquémica y, para empezar, no funciona demasiado bien. Tampoco estoy usando una PCPR superpesada, como lo que se pudo haber hecho hace décadas antes de que el anti-VEGF estuviera disponible. Todavía tengo a algunos pacientes a los que se les hizo láser hace 30 o 40 años que están muy bien, con una visión 20/20, pero el láser llega hasta justo afuera de las arcadas. Supongo que tienen un campo de visión mucho más pequeño; sin embargo, no se quejan de ello porque todavía están viendo bien”.

La otra opción de tratamiento es la terapia anti-VEGF. “Anti-VEGF bloquea la vía principal que está llevando al crecimiento neovascular que vemos en la PDR, y eso es bastante sorprendente”, dice el Dr. Hsu. “Por ejemplo, si usted le pone una inyección de un agente anti-VEGF y trae al paciente de vuelta unas horas más tarde o al día siguiente, los vasos a menudo simplemente se derriten muy rápido en respuesta. También es genial que no sea tan destructiva como la PCPR”.

“Cuando empecé en oftalmología, la anti-VEGF era todavía bastante nueva en la práctica clínica rutinaria, y no esperábamos que los pacientes ‘cambiaran el sentido de las cosas’ en términos de la progresión de la enfermedad a la PDR. Todo lo que esperábamos era detener la progresión de la enfermedad “, dice el Dr. Han. “La indicación inicial para la terapia anti-VEGF no era para PDR, sino para edema macular diabético. Por ejemplo, los ensayos clínicos RISE and RIDE con ranibizumab investigaron el efecto de la terapia anti-VEGF en DME, pero sorprendentemente también revirtió la gravedad de la retinopatía diabética para la mayoría de los pacientes. Ahora, la terapia anti-VEGF tiene un sólido historial de funcionar bien y ser eficaz, con la literatura para apoyar múltiples agentes anti-VEGF (bevacizumab [Avastin], ranibizumab [Lucentis], aflibercept [Eylea], etc.) con nuevos medicamentos disponibles (faricimab [Vabysmo]).

El estudio CLARITY, publicado en 2017, comparó el cambio de letra de agudeza visual mejor corregida de un año con los resultados iniciales de los pacientes con PDR tratados con el anti-VEGF aflibercept frente a la PCPR.5 A las 52 semanas, el resultado mostró que aflibercept no era inferior, sino superior a la PCPR (diferencia de agudeza visual media mejor corregida 3,9 letras [IC del 95%: 2,35,6], p<0,0001). Este dato respaldó los hallazgos anteriores del ensayo Protocol S, de la Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, de 2015, que mostró que el tratamiento con ranibizumab resultó en una agudeza visual que no era inferior a la PCPR tras evaluarla a lo largo de dos años.6

“Este fue un estudio histórico que realmente condujo al cambio de paradigma de hacer anti-VEGF sobre PCPR,

porque muestra resultados equivalentes con la terapia anti-VEGF en comparación con PCPR”, dice el Dr. Hsu.

“En los últimos años, el tratamiento para PDR se ha dirigido hacia las inyecciones - ciertamente si hay DME -; también, encontrará un amplia variedad de patrones de práctica para PDR sin DME o solo con complicaciones neovasculares”, dice el Dr. Han. “Creo que eso tiene que ver con lo que uno cree que es el tratamiento más efectivo para el grado o la gravedad de la neovascularización existente. La PDR de ‘alto riesgo’ se definió hace décadas (en el Estudio de Retinopatía Diabética) antes de la terapia anti-VEGF o la cirugía de vitrectomía moderna. Hoy en día, creo que un paciente es de ‘alto riesgo’ basado en determinantes sociales de salud que lo afectan, como si el paciente puede seguir un régimen de tratamiento o aspectos de su enfermedad que pueden causar la pérdida irreversible de la visión, como la tracción que conduce al desprendimiento de retina o el glaucoma neovascular”.

no perfusión capilar.

El hecho de que el anti-VEGF funcione tan bien puede ser en detrimento del paciente, añade el Dr. Hsu. “A veces funciona tan bien que el paciente puede pensar: “¡Me ha curado, no necesito volver!” Y verá muy bien, hasta que la próxima hemorragia o algo más le suceda”, dice.

Este es el quid de un debate en curso entre los especialistas en retina. Tanto anti-VEGF como PCPR requieren un seguimiento regular, y teniendo en cuenta la falta de durabilidad de la anti-VEGF, algunos en el campo argumentan que no es lo suficientemente fuerte como tratamiento en solitario.

“Vemos discusiones en las reuniones, en las que hay un ida y vuelta sobre qué tratamiento es mejor; pero, estoy de acuerdo en que el Santo Grial sería llegar a un tratamiento no destructivo”, dice el Dr. Hsu. “Algunos se han aferrado a la anti-VEGF como el tratamiento no destructivo porque la idea es que, como especialistas

Figura 4. Imagen de angiografía con fluoresceína de campo amplio del ojo derecho de un paciente con retinopatía diabética proliferativa, que muestra áreas hiperfluorescentes de tinción vascular y fuga junto con áreas hipofluorescentes de

Foto. Jason Hsu, MD.

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es una solución más permanente. Y así nos preocupamos menos por la pérdida del seguimiento porque hay algunas cosas fuera del control del paciente”.

El Dr. Hsu dice que no hay una fórmula para predecir quién se perderá en el seguimiento. “Muchos pueden pensar que pueden predecir quién hará el seguimiento observando ciertas características del paciente”, dice. “Desafortunadamente, no sabemos cuándo alguien puede perder su trabajo, tener una enfermedad u otro problema que le impedirá regresar. Aun así, tenemos que fomentar el seguimiento y monitorear a estos pacientes. Realmente vale la pena tener a alguien en su personal que monitoree a cada paciente que recibe una inyección o láser. Si no van a volver, moléstenlos como locos con llamadas telefónicas, cartas certificadas, lo que sea necesario. Estamos enviando un estudio que pronto mostrará nuestros resultados después de contratar a una persona a tiempo completo cuyo trabajo principal es hacer precisamente eso. Si bien descubrimos que marcaba la diferencia, todavía no era el 100%”.

Construyendo la confianza del paciente

El tratamiento de la PDR será más exitoso cuando la relación médico-paciente es fuerte, dicen estos médicos.

“Cada vez que me acerco al tratamiento para la PDR, siento al paciente y le explico con mucho cuidado cuáles son las consecuencias si se presenta”, dice la Dra. Lim. “Desarrollo una relación similar a un trabajo en equipo. Su trabajo es aparecer e informarse sobre los síntomas, y mi trabajo es asegurarme de tratarlo adecuadamente. También recomiendo su aceptación sobre el tratamiento que hacemos, por lo que es una decisión compartida. Entonces, los pacientes sienten que han tenido algo que decir y que no se les ha impuesto nada”.

Gestionar la PDR para los pacientes también puede terminar convirtiendo la salud de un paciente en un sentido positivo, sugiere el Dr. Han. “Con la retinopatía diabética, los pacientes ya han visto a muchos proveedores de atención médica en sus vidas y han escuchado muchas malas noticias. A veces, lo que les despierta es la gravedad de su afección ocular, y se necesita mucho para generar confianza. El tratamiento se basa en confianza. Esta es una enfermedad sistémica, no sólo ocular. Pero usted puede salvar una vida y cambiarle la vida al paciente. Los ojos a menudo son los más valorados y pueden ser la motivación para recuperar el equilibrio de su vida”.

El Dr. Han informa que no hay divulgaciones. El Dr. Hsu es consultor de IvericBio, Gyroscope Therapeu tics y Bausch + Lomb, y recibe apoyo de Genentech/ Roche, IvericBio y Aldeyra Therapeutics. La Dra. Lim es consultora de Alcon, Aldeyra Therapeutics, Allergan, Chengdu Kanghong, Eyenuk, Genentech, IvericBio, No vartis, Regeneron y Santen.

Bibliografía:

1. Fathy C, Patel S, Sternberg P Jr, Kohanim S. Disparities in adherence to screening guidelines for diabetic retinopathy in the United States: A comprehensive review and guide for future directions. Semin Ophthalmol 2016;31:4:364-77.

2. Preliminary report on effects of photocoagulation thera py. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Am J Ophthalmol 1976;81:4:383-96.

3. Preti RC, Ramirez LM, Monteiro ML, Carra MK, Pelayes DE, Takahashi WY. Contrast sensitivity evaluation in high risk proliferative diabetic retinopathy treated with panretinal photocoagulation associated or not with intravitreal beva cizumab injections: A randomised clinical trial. Br J Oph thalmol 2013;97:7:885-9.

4. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic reti nopathy: The second report of diabetic retinopathy study findings. Ophthalmology 1978;85:1:82-106.

5. Sivaprasad S, Prevost AT, Vasconcelos JC, Riddell A, Mur phy C, Kelly J, Bainbridge J, Tudor-Edwards R, Hopkins D, Hykin P; CLARITY Study Group. Clinical efficacy of intravitreal aflibercept versus panretinal photocoagulation for best corrected visual acuity in patients with proliferative diabetic retinopathy at 52 weeks (CLARITY): A multicentre, single-blinded, randomised, controlled, phase 2b, non-inferiority trial. Lancet 2017;3:389:10085:2193-2203.

6. Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Gross JG, Glassman AR, Jampol LM, Inusah S, Aiello LP, Antoszyk AN, Baker CW, Berger BB, Bressler NM, Browning D, Elman MJ, Ferris FL 3rd, Friedman SM, Marcus DM, Melia M, Stockdale CR, Sun JK, Beck RW. Panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: A randomized clinical trial. JAMA 2015;314:20:2137-2146.

7. Obeid A, Gao X, Ali FS, Talcott KE, Aderman CM, Hyman L, Ho AC, Hsu J. Loss to follow-up in patients with proliferative diabetic retinopathy after panretinal photocoagulation or intravitreal anti-VEGF injections. Ophthalmology 2018;125:1386-1392.

8. Zhang W, Geng J, Sang A. Effectiveness of panretinal photocoagulation plus intravitreal anti-vegf treatment against prp alone for diabetic retinopathy: A systematic review with meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne) 2022;29:13:807687.

9. Obeid A, Su D, Patel SN, Uhr JH, Borkar D, Gao X, Fineman MS, Regillo CD, Maguire JI, Garg SJ, Hsu J. Outcomes of eyes lost to follow-up with proliferative diabetic retinopathy that received panretinal photocoagulation versus intravitreal anti-vascular endothelial growth factor. Ophthalmology 2019;126:3:407-413.

Edición no° 2. Volumen 116

Noticiero ALACCSA-R

Los mejores papers del tercer cuatrimestre del 2022

Este artículo salió en el Noticiero # 56 enero - febrero y se publicó con el permiso de ALACCSA -R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el noticiero visite la página www.alaccsa.com

Por la Dra. Luisa Anaya, Colombia, y la Dra. Ana S. Serrano, México.

Siempre agradecidas por la oportunidad de trabajar juntas y de ser parte del Noticiero ALACCSA-R. En esta edición de “Lo mejor”, les presentaremos aquellos papers publicados durante el último cuatrimestre del 2022 que nos parecieron más interesantes para conversar y traer cosas nuevas a la mesa para nuestra profesión.

¿Qué hay de nuevo en cirugía de catarata?

Comenzamos con un artículo que demuestra que la posibilidad de operar cataratas con nueva tecnología refractiva, es posible y abre las puertas para que sigamos en la búsqueda de ese lente acomodativo que todos estamos esperando. Les hablo del artículo publicado en Journal of Cataract and Refractive Surgery, en octubre del 2022, por el grupo de Chayet et al1, con un seguimiento por 12 meses a pacientes a quienes se les realizó cirugía para el tratamiento de presbicia y afaquia con lente Juvene (JIOL). Los resultados iniciales son prometedores, se evaluaron 51 ojos de los cuales 16 fueron cirugías bilaterales, encontrando en este grupo mejores resultados. Las agudezas visuales (log MAR) lejanas, intermedias y cercanas corregidas fueron 0,01, 0,08 y 0,24 respectivamente, con una curva de desenfoque entre +1,00 y -2,00 dioptrías. Se trata de un lente modular compuesto por dos piezas (Figura 1): un lente de base monocular (BL), que funciona como el soporte y las hápticas en donde se le inserta un “lente fluídico” (FL) que está compuesto por aceite de silicón y tiene la capacidad de cambiar la curvatura anterior según el estado de acomodación que ejerza la zónula sobre el saco capsular.

Aunque aún se encuentra en investigación, asumen que, este es el mecanismo de acción del lente, y mencionan que los resultados después de 12 meses se mantienen, con mejoría de aspectos muy relevantes como: disfotopsias, sensibilidad al contraste y la ausencia de opacidad de la cápsula anterior y posterior lo cual disminuye la fibrosis del saco capsular y en consecuencia, prolonga la vida útil del efecto aco-

Dra. Luisa Anaya

Dra. Ana S. Serrano

modativo de las zónulas. Es importante resaltar que se requiere una buena dilatación (mínimo 6 mm) y el implante del lente se debe hacer minuciosamente, siguiendo todas las recomendaciones para asegurar los resultados. En lo que respecta a la seguridad del lente, se presentó una complicación intraquirúrgica por la no inserción del lente fluídico en una de las 3 pestañas que hacen parte de la base o de las hápticas, 6 pacientes tuvieron inflamación postquirúrgica que requirió prolongación del esquema de corticoides, edema macular cistoide en 4 pacientes, “complicaciones asociadas a diabetes mellitus e hipertensión” en 8 pacientes. Mencionan que 2 pacientes fueron excluidos del estudio por: “severas complicaciones asociadas a la diabetes” y por una membrana epirretiniana no visualizada previa a cirugía por catarata densa.

Los lentes acomodativos con el concepto de “lentes de saco expandido o abierto” sin duda alguna serán muy importantes en nuestro futuro mediato como cirujanos refractivos, ya que representan una solución más acertada fisiológicamente en términos de anatomía y función del segmento anterior.

Otro artículo en tendencia fue el publicado por AlAni et al.2 en el American Journal of Ophthalmology en diciembre 2022, donde exponen los resultados encontrados en una cohorte amplia y retrospectiva de 471 ojos de 372 pacientes con diagnóstico previo de uveítis que fueron operados de catarata entre 2008 y 2020 reportando los hallazgos intraoperatorios y postoperatorios. La mayoría de los pacientes tenían diagnóstico de uveítis anterior (62.3%) y de origen idiopático (25.1%), aunque se incluyeron otras etiologías como HLAB27

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(13.6%), sarcoidosis (9.6%), entre otras. La mediana del tiempo desde el diagnóstico de uveítis hasta la cirugía fue de 3 años (1.4-6.6 años) y la mediana del tiempo de inactividad antes de someterse al procedimiento fue de 1 año (0.5-2 años). Hablando sobre la cirugía de catarata per se, se describe la necesidad de maniobras adicionales como liberación de sinequias posteriores (32.3%) y maniobras para mejorar la dilatación pupilar como ganchos de iris (24%); así mismo, la tasa de complicaciones intraoperatorias reportada de sólo de un 6.8%, reportándose como factor de riesgo por análisis univariado con la presencia de sinequias posteriores y cámara anterior estrecha (<2.5 mm) con p<0.5. Finalmente, reportan una incidencia de complicaciones postoperatorias presentada en la tabla 1, donde lo que más llama la atención es la reactivación de la uveítis (56.5%). Dicha reactivación se presentó dentro de los primeros 6 meses en el 23.8%, dentro del primer año en el 32.5% y dentro del los primeros 2 años en el 41.4% de los casos, sugiriendo y enfatizando la importancia de un seguimiento cercano y a largo plazo en estos pacientes incluso después del periodo de los primeros 6 meses postoperatorios. El tiempo de latencia o inactividad presentó un cociente de riesgo (hazard ratio) de 0.794 con una P=0.003, esto respalda la evidencia de esperar al menos 3 meses de inactividad antes de realizar cirugía de catarata en estos pacientes.

El término “dropless cataract surgery” o cirugía de catarata libre de gotas sigue siendo una idea muy llamativa para aquellos pacientes mayores, con dificultades físicas o con mal apego a tratamiento. Es por esto, que se siguen estudiando diferentes estrategias para evitar o disminuir la dependencia de gotas y así faci-

Tabla 1. Complicaciones postoperatorias presentadas en 471 pacientes con previo diagnóstico de uveítis que fueron operados de cirugía de catarata.

Figura 1. Lente intraocular Juvene - The JIOL, compose of 2 components, a base lens (blue region) and fluid lens (yellow region). When assembled intraoperatively, they form the JIOL device. JIOL = Juvene IOL

litar el postoperatorio en estos pacientes. El artículo recientemente publicado por el grupo de Lu et al.3 de la Universidad de Pennsylvania en JCRS, nos presenta los resultados de su estudio de casos retrospectivo comparando 262 ojos tratados con acetato de prednisolona 1 mg/1 ml vía tópica y 131 ojos tratados con un implante de dexametasona 0.4 mg insertado intracanalicular (Dextenza®) posterior a cirugía de catarata de rutina con un seguimiento postoperatorio durante 16 semanas. Según lo reportado, ambos grupos tuvieron un comportamiento similar en cuanto a dolor reportado, reacción inflamatoria en cámara anterior, presencia de complicaciones como endoftalmitis y presión intraocular sin diferencias estadísticamente significativas. Se reportó la presencia de rebote inflamatorio en el 6.9% de los pacientes con tratamiento tópico y 9.2% de los pacientes con el implante intracanalicular, con una P=0.5. Además, sólo se reportaron 3 casos de hipertensión ocular (2 y 1 pacientes, respectivamente).

Este artículo nos invita a analizar la posibilidad de este implante como una opción segura y eficaz a analizar una vez disponible en nuestros países y analizando la relación costo/beneficio de nuestra propia población y sistema de salud.

Hablemos sobre ángulos…

Existen opiniones encontradas respecto al peso que tiene el ángulo kappa y alpha en la toma de decisiones dentro del algoritmo de una cirugía refractiva corneal o intraocular y cada vez más contamos con tecnología que nos lleva a un mejor entendimiento de cada uno de los factores que son cruciales para un excelente resultado refractivo.

Salouti et al, publicaron en octubre/2022 en Journal of cataract and Refractive Surgery4 un estudio retrospectivo, observacional, donde analizan cuál es el efecto del ángulo kappa en las mediciones de los mapas de elevación anterior y posterior de dos topó-

grafos: Orbscan y Pentacam. Inicialmente nos recuerdan que tipo de tecnología usa cada uno y por lo tanto cómo obtienen los datos que arrojan: Orbscam es un topógrafo de hendidura con anillos de plácido, por lo cual mide el ángulo que se genera entre el eje pupilar y el centro de reflexión los anillos de plácido sobre la córnea y Pentacam lo hace a través de una cámara Scheimpflug, arrojando datos como: descentramiento del punto más delgado o vértice de la córnea y el eje pupilar, sin dar un dato específico sobre el ángulo kappa. Dicho esto, el objetivo del estudio era demostrar que un ángulo kappa elevado, podría causar un error en la interpretación de las lecturas de los mapas de elevación del Pentacam, que están basados en la esfera de mejor ajuste apical y así clasificar erróneamente una córnea normal como una córnea ectásica.

Un ángulo kappa elevado puede resultar en una ablación descentrada y aún más relevante es la correlación encontrada entre un ángulo kappa elevado y queratometrías más altas en elevación anterior y posterior en los 4 mm centrales en los cuadrantes tem-

Figura 4. Topographic maps of a patient with large angle k and suspected posterior elevation map at the temporal quadrant with otherwise normal topographic features. ACD = anterior chamber depth.

Tabla 2. *Statistical significant - aFront and back keratometric astigmatism tested against front and back elevation, respectively

porales todo esto por el descentramiento en la lectura del estudio en córneas sanas usando la esfera de mejor ajuste. Este efecto se contrarresta si se usa la elipsoide tórica de mejor ajuste, ya que de esta forma se elimina el efecto que tiene el astigmatismo corneal sobre los mapas de elevación.

En conclusión, lo que los autores nos recomiendan es que sí estamos frente a una elevación anterior o posterior (temporales) dudosas, con ángulos kappa elevados y con topografías en su mayoría dentro de parámetros normales, se debe cambiar la esfera de mejor ajuste (BFS) por la elipsoide tórica de mejor ajuste (BFTE) y volver a verificar datos; si después de correlacionar datos, seguimos encontrando alteraciones, se debe hacer un mejor estudio de esa córnea para verificar la viabilidad de un procedimiento quirúrgico como: mapas epiteliales/estromales, histéresis corneal, entre otros.

Si bien es cierto que la medida del ángulo kappa es importante en cirugía refractiva corneal, hoy día se ha vuelto un dato de gran relevancia a la hora de planear una facoemulsificación de catarata, en especial si se colocará un lente premium. Jie Xu et al5 realiza una cohorte prospectiva con 143 ojos y publica en octubre 2022 en el American Journal of Ophthalmology; una serie de variables estadísticamente significativas y determinantes como factores de riesgo para el descentramiento del lente, el cual, cuando supera los 0.4 mm genera cambios importantes en el confort visual.

Este grupo define variables de predicción para descentramiento horizontal y vertical, siendo los más relevantes el White-to-White > a 12 mm y ángulo alpha > 0.50 mm; adicionalmente, ángulos kappa y alpha

Figura 1. Schematic diagram showing the intraocular lens (IOL) decentration, angle a, and angle k.

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elevados horizontal y verticalmente también tienen importancia y favorecen el descentramiento, lo cual se puede explicar por la simetría rotacional del globo ocular, en el cual, el centro de la pupila es cercano al centro del saco capsular. Por el contrario de otros estudios, no se encontró la longitud axial elevada como factor de riesgo, aunque una cámara anterior amplia y un ángulo kappa vertical elevado favorecen el descentramiento vertical.

El beneficio de esta información radica en la interpretación acertada de los estudios que realizamos en el planeamiento de las cirugías refractivas y la identificación de dichos factores de riesgo para la toma de decisiones pre-quirúrgicas óptimas.

Técnicas novedosas en superficie ocular

Siempre es interesante descubrir técnicas nuevas que se realizan a nivel internacional para mejorar el pronóstico y manejo de patologías oculares comunes y no tan comunes que siguen siendo objeto de discusión. Presentaremos 2 de estas técnicas publicadas recientemente en la última edición de International Ophthalmology que nos parecen pueden ser de interés para el público del Noticiero ALACCSA-R.

El primer artículo a presentar es el publicado por Pedrotti y colaboradores, quienes presentan una técnica inspirada en el ya conocido y popularizado SLET (simple limbal epithelial transplantation) desarrollado por el Dr. Sayan Basu hace poco menos de una década. Pedrotti6 describe el SCET (simple conjunctival epithelial transplantation) para cubrir el lecho escleral posterior a excisión de pterigion. Este grupo presenta 6 casos con un seguimiento de 12 meses, donde se realiza vigilancia clínica y con microscopía confocal para valorar la diferenciación de las células implanta-

das con resultados que aparentan prometedores con claras ventajas involucrando mínimo tejido conjuntival donante y aprovechando las propiedades antiinflamatorias y reepitelizantes de la membrana amniótica. La principal diferencia en este procedimiento, además de la toma de tejido conjuntival y no limbal, es que no hay uso de lente de contacto terapéutico, sino que el paciente permanente con el ojo cerrado durante los primeros 2-3 días para aprovechar la nutrición e hidratación de la conjuntiva tarsal. En la figura 2 se pueden observar las imágenes seriadas de la técnica de SCET en este contexto.

Para finalizar pero no menos importante, presentaremos la técnica ALT (allogenic limbal transplantation), una técnica publicada en diciembre de 2022 por Viestenz et al.7 para casos de deficiencia de células del limbo. Esta técnica (figura 3) permite realizar una queratoplastia penetrante y rehabilitar la superficie ocular en un mismo acto quirúrgico con buenos resultados funcionales tomando 1-8 fragmentos de limbo del tejido donante y colocándolos debajo de las suturas (interrumpidas o continuas) entre el tejido receptor y donante. Este grupo de investigadores reporta resultados favorables en 14 casos con deficiencia de células del limbo (5 por quemadura química y 9 por infección) con un seguimiento de 12 meses (figura 4), donde esta técnica permitió acortar el tiempo de rehabilitación visual (a diferencia de realizar las 2 técnicas de manera diferida) con importante mejoría de la agudeza visual, mantenimiento de la transparencia corneal y ausencia de vascularización en el botón donante. El grupo de estudio en su artículo menciona que no queda claro el mecanismo exacto a través del cual las piezas de ALT se integran al tejido, o si las células limbares alogénicas migran hacia el limbo donante o si más bien crean un nuevo limbo. A pesar de lo limitado de la muestra y de que por supuesto amerita mayor estudio y vigilancia, esta técnica resulta prometedora sobre todo para aquellos casos de deficiencia de células del limbo bilateral.

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técnico quien divide el tejido entre 8-10 fragmentos y los fija con adhesivo tisular a la membrana amniótica criopreservada) se coloca con adhesivo tisular sobre el lecho escleral. E) Se pueden notar los fragmentos de conjuntiva sobre el lecho escleral.

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Figura 2. Imágenes intraoperatorias de SCET (simple conjunctival epithelial transplantation): A) Medición del área escleral comprometida por el pterigion. B) Toma de biopsia del tejido conjuntival del área superotemporal. C) Excisión de pterigion y exceso de tenon para dejar lecho escleral desnudo. D) El injerto de SCET (previamente procesado por

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Figura 4. Fotografías clínicas de uno de los casos presentados con antecedente de quemadura química. A) Foto prequirúrgica. B) Postoperatorio a los 2 meses. C) Postoperatorio a los 12 meses. D) Postoperatorio a los 18 meses. La flecha indica un fragmento de ALT.

Bibliografía:

1. Sumit Garg, Melinda T de Jesus,  Laura M Fletcher, Arturo Chayet, Enrique Barragán, Patrick Casey; Twelve-month clinical outcomes after implantation of a new, modular, anterior shape-changing fluid optic intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2022; 48:1134–1140

2. Al-Ani HH, Sims JL, Niederer RL. Cataract Surgery in Uveitis: Risk Factors, Outcomes, and Complications. Am J Ophthalmol. 2022 Dec;244:117-124

3. Lu, Amy Q. MD, PhD; Rizk, Monica BS; O’Rourke, Tara OD; Goodling, Kristin OD; Lehman, Erik MS; Scott, Ingrid U. MD, MPH; Pantanelli, Seth M. MD, MS. Safety and efficacy of topical vs intracanalicular corticosteroids for the prevention of postoperative inflammation after cataract surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery 48(11):p 1242-1247, November 2022.

4. Ramin Salouti, MD, M. Hossein Nowroozzadeh, MD, Ali Azizi, MD, Kia Salouti, BD, Maryam Ghoreyshi, MD,Reza Oboodi, MD, Zahra Tajbakhsh, MSc; Angle k and its effect on corneal elevation maps in refractive surgery candidates. J Cataract Refract Surg 2022; 48:1148–1154

5. JIE XU A , PEIMIN LIN A , SHAOHUA ZHANG, YI LU, AND TIANYU ZHENG, Risk Factors Associated With Intraocular Lens Decentration After Cataract Surgery, Am JOphthalmol 2022;242: 88–95

6. Pedrotti E, Bertolin M, Fasolo A, Bonacci E, Bosello F, Ponzin D, Marchini G. Autologous simple conjunctival epithelial transplantation for primary pterygium. Int Ophthalmol. 2022 Dec;42(12):3673-3680.

7. Viestenz A, Kesper C, Hammer T, Heinzelmann J, Foja S, Viestenz A. ALT (allogeneic limbal transplantation): a new surgical technique for limbal stem cell deficiency. Int Ophthalmol. 2022 Dec;42(12):3749-3762.

Figura 3. Fotografías intraoperatorias de cirugía ALT. A) Finalización de queratoplastia penetrante. B) Preparación de fragmentos de ALT. C y D) Colocación de los fragmentos de ALT debajo de las suturas.

Abordaje de cierre angular agudo

Autores:

Dra. Clemencia De Vivero Arciniegas Médica Oftalmóloga especialista en Glaucoma. Clínica Barraquer. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia

Dra.María Camila González Nieto, Médica residente de Oftalmología. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia

Correspondencia: cdevivero@javeriana.edu.co

Caso clínico:

Paciente femenina, de 72 años, quien consulta al servicio de urgencias por presentar cuadro clínico que inicia a las tres de la mañana, el cual la despierta súbitamente, consistente en dolor ocular derecho de alta intensidad irradiado a región hemicraneana ipsilateral y acompañado de visión borrosa, enrojecimiento ocular, náuseas y diaforesis. Adicionalmente, presentó dos episodios eméticos y cólico abdominal. Como antecedentes de importancia, la paciente reporta migrañas a repetición, consumo de clonazepam por episodios de ansiedad, antecedente quirúrgico de colecistectomía por colelitiasis, y uso de anteojos por hipermetropía desde la infancia.

Ingresa al servicio de urgencias donde el emergentólogo encuentra paciente álgica, ansiosa, diaforética y con palidez mucocutánea. Signos vitales de ingreso con presión arterial de 90/50 mmHg, frecuencia cardiaca de 140 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. Al examen físico, se encuentra paciente difícil de examinar dada la cefalea intensa que refiere y al palpar el abdomen presenta dolor a la palpación del epigastrio, con dos episodios eméticos posteriormente en el servicio de urgencias. Por lo anterior, realizan impresión diagnóstica de úlcera gástrica y hemorragia subaracnoidea, solicitando endoscopia gástrica y tomografía computarizada de cerebro. Inician manejo con analgésicos y antiespasmódicos sin resolución del cuadro clínico y con exacerbación de la cefalea y franca localización del mismo a nivel del globo ocular derecho.

Se reevalúa la paciente encontrando persistencia de la diaforesis, palidez mucocutánea y marcada fotofobia. A nivel ocular derecho se encuentra córnea opaca, midriasis media de 7 milímetros, reactiva y presión digital alta, con imposibilidad de evaluar estructuras del fondo por opacidad de medios (Figura 1). En ojo izquierdo, se encuentra conjuntiva tranquila, córnea transparente, cámara anterior panda, tonometría digital media, pupila de 3 milímetros reactiva a la luz, cristalino transparente y al fondo de ojo excavación de 0.3, anillo neurorretiniano sano y mácula sana (Figura 2).

Figura 1. Ojo derecho con opacidad corneal y midriasis media arreactiva.

Se replantea el diagnóstico teniendo en cuenta los hallazgos oculares y se considera un ataque agudo de glaucoma secundario a cierre angular primario en ojo derecho. Se inicia manejo con Manitol al 20% a dosis de 1 gramo por kilogramo de peso, Acetazolamida 250 miligramos vía oral cada 8 horas, Timolol al 0.5% 1 gota cada 12 horas en ojo derecho y Prednisolona al 2% 1 gota tres veces al día. En el ojo izquierdo se indica Isoptocarpina al 2% 1 gota 3 veces al día.

Se remite el caso al oftalmólogo, quien encuentra a la gonioscopia, fuera de los hallazgos descritos, el ángulo de la cámara anterior cerrado en cuatro cuadrantes en ambos ojos y con adecuado control de la presión intraocular con el manejo médico instaurado en urgencias. Realiza iridotomías YAG-láser en ambos ojos (Figura 3).

Comentario:

Se trata de una paciente con una cámara estrecha y un ángulo en cámara anterior cerrado, siendo esto potenciado por su hipermetropía, recordando que son ojos de tamaño pequeño1. Esto es agravado por el uso de Clonazepam que produce midriasis1 y siendo la hora de la presentación del cuadro clínico la madrugada, donde no hay luz, se aumenta la midriasis y se produce el bloqueo del trabéculo, el cual es el sistema de drenaje del humor acuoso. Esto produce un aumento exagerado y súbito de la presión intraocular, siendo este cuadro clínico conocido como ataque agudo de glaucoma por cierre angular.2 El manejo consiste en usar hipotensores del tipo hiperosmótico para disminuir rápidamente la presión intraocular al igual que un hipotensor tópico del tipo betabloqueador si no hay contraindicaciones sistémicas como cuadros de asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bradicardias y bloqueos auriculoventriculares.3

La remisión debe ser prioritaria al oftalmólogo, quien supervisará el manejo tópico y realizará iridotomías con láser, ya que se recomienda su realización inmediatamente después de un cierre agudo tratado con terapia médica.4 En caso de no lograr el control de la presión intraocular, hará una cirugía filtrante tipo trabeculectomía en la mayoría de los pacientes.

Bibliografía:

1. Flores-Sánchez BC, Tatham AJ. Acute angle closure glaucoma. Br J Hosp Med (Lond). 2019 Dec 2;80(12):C174-C179. doi: 10.12968/hmed.2019.80.12.C174. PMID: 31822188.

2. Chan PP, Pang JC, Tham CC. Acute primary angle closure-treatment strategies, evidences and economical considerations. Eye (Lond). 2019 Jan;33(1):110-119. doi: 10.1038/ s41433-018-0278-x. Epub 2018 Nov 22. PMID: 30467424; PMCID: PMC6328531.

3. Kang JM, Tanna AP. Glaucoma. Med Clin North Am. 2021 May;105(3):493-510. doi: 10.1016/j.mcna.2021.01.004. Epub 2021 Apr 2. PMID: 33926643.

4. Sun X, Dai Y, Chen Y, Yu DY, Cringle SJ, Chen J, Kong X, Wang X, Jiang C. Primary angle closure glaucoma: What we know and what we don’t know. Prog Retin Eye Res. 2017 Mar;57:2645. doi: 10.1016/j.preteyeres.2016.12.003. Epub 2016 Dec 28. PMID: 28039061.

Figura 2. Cámara anterior del ojo izquierdo.

Figura 3. Equipo YAG-láser usado para realización de iridotomías.

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Flapectomía como solución al crecimiento intraepitelial por traumatismo en paciente con LASIK previo

Este caso clínico se presentó en el evento FACOELCHE, 25 años, que se llevó a cabo en febrero de 2023.

Autores: Valentina Rodríguez Martini, Julia Álvarez, Rogelio Ribes Escudero, Fernando Mayorga Argañaraz Servicio de Oftalmología del Hospital Alemán

Reporte de caso:

Mujer de 58 años de edad, médica ginecóloga, que concurre a la consulta en nuestro centro, tres meses después de haber sufrido un traumatismo en ojo izquierdo (OI) con un colposcopio, en el ámbito laboral. Presentaba como antecedentes una cirugía de LASIK hipermetrópico cuatro años previos. Al momento del accidente consultó en otro centro donde se le reposicionó el flap epitelial y se le colocó una lente de contacto (LDC). Refiere no haber concurrido a los controles posteriores por el advenimiento del aislamiento por la pandemia COVID-19.

A la exploración oftalmológica presentó agudeza visual mejor corregida (AVMC) de 20/20 en ojo derecho (OD) y 20/30 en OI, presión intraocular en 16 mmHg ambos ojos (AO), motilidad ocular y reflejos pupilares conservados. A la biomicroscopía (BMC) se constató en OI un crecimiento intraepitelial (Imagen 1) y fondo de ojos (FO) AO normal.

Se le realizó una tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT SA), donde se visualizan pequeñas áreas de hiperreflectividad compatible con los nidos epiteliales, además, se puede evidenciar zonas de adelgazamiento del flap corneal desde la periferia hacia el centro. A su vez, se observa el sector de amputación del flap por donde se produjo el

Imagen 1. Fotografía de la BMC donde se observa el crecimiento intraepitelial. A, obtenida con corte de luz blanca. B, tomada con luz azul observándose la tinción por pooling por irregularidad en el flap.

Imagen 2. OCT SA OI donde se aprecian los nidos epiteliales hiperreflectivos.

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crecimiento intraepitelial. (Imagen 2). La topografía presenta irregularidad en los anillos de plácido en OI concordante con la irregularidad epitelial. Se informa alterado el resultado del índice de dispersión objetiva (“Objective Scatter Index” u OSI) en el HD Analyzer, es un parámetro que brinda información respecto a la dispersión de la luz y a la calidad visual dependiendo de la opacificación de medios y la calidad de la lágrima.

Se llevó a cabo una conducta expectante administrando plasma rico en plaquetas. Luego de 6 meses del traumatismo presentó disminución de su visión en OI con AVMC de 20/50. Con el objetivo de evitar el melting corneal, retirar el crecimiento intraepitelial y mejorar la AV de la paciente, se decidió resolver quirúrgicamente el caso, realizando una flapectomía con desbridamiento y utilizando mitomicina C (MMC) como coadyuvante. Durante el procedimiento, al levantar el flap, se detectó un buttonhole central, motivo por el cual se decidió retirarlo. Luego se realizó pulido del lecho estromal con fresa, seguido por la colocación de MMC y, por último, se colocó una lente de contacto terapéutica (Imagen 3).

La evolución postoperatoria fue favorable con una AVMC de 20/20 en OI, sin evidencia de crecimiento intraepitelial remanente a la BMC (Imagen 4). La paciente refirió mejoría en su calidad visual, reflejada en el HD Analyzer postoperatorio. La OCT SA se evidencia epitelio sano. Actualmente, se encuentra en seguimiento luego de dos años del procedimiento con buena evolución.

Revisión del tema

El crecimiento intraepitelial en pacientes operados de LASIK se produce por el desarrollo de células epiteliales por debajo del flap, es decir, en la interfase epitelio-estroma, y ocurre en el 0 al 20% de los pacientes 1,2. La mayoría de los casos son asintomáticos, no progresan e incluso no requieren tratamiento. Existe un pequeño porcentaje (0.92%) que puede presentar disminución de la AV, astigmatismo, melting del flap, cicatrización, irregularidad de la superficie, sensación de cuerpo extraño y fotosensibilidad 1,2

En la biomicroscopía se pueden observar nidos blanco-grisáceos en la interfase epitelio-estroma más predominantemente cercanos a los bordes del flap, donde puede existir tinción positiva de fluoresceína y, cuando es de larga data, áreas de fibrosis. Es más frecuente en pacientes operados de Lasik de tipo hipermetrópico, en reoperaciones, y principalmente

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dentro del primer mes postquirúrgico ³. Aumenta el riesgo en pacientes con defecto epitelial postquirúrgico, erosiones recurrentes, traumatismo, inflamación, mala adherencia y disrupciones del flap (buttonholes). Generalmente, se produce un crecimiento por implantación intraquirúrgica o migración de las células madre limbares.

Dentro de las posibilidades terapéuticas descritas en la bibliografía se encuentra el lifting del flap y remoción de las células con debridamiento mecánico, en combinación con otras terapias. La queratectomía fototerapéutica (PTK) es útil para remover el crecimiento intraepitelial central, generando además un resultado refractivo positivo, pero no es efectivo para remover las zonas periféricas, pudiendo provocar astigmatismos irregulares 2,3. El alcohol y la MMC evitan recidivas, pero pueden tener efectos tóxicos, dañan los queratinocitos, causando queratitis lamelar difusa y pudiendo generar un flap melting. También pueden utilizarse adhesivos de fibrina o suturar flap, lo cual permitiría un correcto posicionamiento entre el flap y el lecho estromal. Otra opción de tratamiento es la amputación del flap, mencionado principalmente en casos de queratitis infecciosa sobre el mismo 4

Eligiendo el tratamiento indicado para cada caso, los resultados finales de la agudeza visual suelen ser favorables ². Las nuevas tecnologías, como el femtosegundo, permiten que los bordes del flap sean más regulares, disminuyendo la probabilidad de que se genere el crecimiento intraepitelial si comparamos con los realizados con el microqueratomo.

Conclusión

El crecimiento intraepitelial es una complicación postquirúrgica del Lasik poco frecuente, generalmente asintomática en sus comienzos. En los pacientes en los que amenace el eje visual, es de buena práctica instaurar un tratamiento inmediato. Existe un abanico de posibilidades terapéuticas; sin embargo, no se ha establecido ninguna como Gold Standard.

Conociendo las distintas técnicas, debe estudiarse cada caso en particular y adaptarse a las circunstancias para brindarle al paciente la mejor terapia posible. Finalmente, individualizando el tratamiento, suelen lograrse buenos resultados visuales. En nuestra paciente se decidió llevar a cabo la combinación de dos técnicas descritas,

por un lado, el debridamiento con colocación de MMC y por el otro la amputación o flapectomía con una excelente evolución postquirúrgica.

Imagen 3. Procedimiento quirúrgico. A, Inicio del levantamiento del flap con la marcación previa. B, línea punteada amarilla señala el buttonhole central al momento de remover el flap C, pulido estromal con fresa.

Imagen 4. Fotografía del OI en la lámpara de hendidura sin alteraciones y con epitelio regular.

y

Bibliografías

1. Wilde, C., Messina, M., & Dua, H. S. (2017). Management of recurrent epithelial ingrowth following laser in situ keratomileusis with mechanical debridement, alcohol, mitomycin-C, and fibrin glue. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 43(7), 980-984.

2. Rojas, M. C., Lumba, J. D., & Manche, E. E. (2004). Treatment of Epithelial Ingrowth After Laser In Situ Keratomileusis With Mechanical Debridement and Flap Suturing. Archives of ophthalmology, 122(7), 997-1001.

3. Fagerholm, P., Molander, N., Podskochy, A., & Sundelin, S. (2004). Epithelial ingrowth after LASIK treatment with scraping and phototherapeutic keratectomy. Acta ophthalmologica Scandinavica, 82(6), 707-713.

4. Chhadva, P., Cabot, F., Galor, A., Karp, C. L., & Yoo, S. H. (2016). Long-term outcomes of flap amputation after LASIK. Journal of Refractive Surgery, 32(2), 136-137.

5. Ting, D. S. J., Srinivasan, S., & Danjoux, J. P. (2018). Epithelial ingrowth following laser in situ keratomileusis (LASIK): prevalence, risk factors, management and visual outcomes. BMJ open ophthalmology, 3(1), e000133.

OCULUS marca una nueva era en la cirugía del glaucoma

¡La nueva GONIO ready® de OCULUS es simplemente un invento magnífico! Ahora, al realizar el procedimiento MIGS, los cirujanos pueden conectar la lente gonio al microscopio en lugar de tener que sostenerla con la mano. Esto les permite tener las dos manos libres para la cirugía.

Christian Kirchhübel, CEO de OCULUS, está orgulloso del nuevo producto. “Ser capaz de usar ambas manos durante el procedimiento MIGS les abre nuevas posibilidades a los cirujanos y añade un grado de seguridad, tanto para el cirujano como para el paciente. Nuestra nueva GONIO ready® beneficiará a cualquiera que ya esté usando una lente gonio”.

Con la nueva GONIO ready ®, la lente gonio se conecta al microscopio a través de un adaptador “cuello de cisne” flexible, conocido como Sistema Flex. Esto evita cualquier presión adicional contra el ojo del paciente. El Flex System es flexible, lo suficiente como para ser movido durante la MIGS y suficientemente resistente al movimiento para no desplazarse inadvertidamente.

OCULUS GONIO ready® está diseñada para un solo uso, lo que significa que cada operación comienza con una lente perfecta. La lente de calidad OCULUS proporciona una excelente profundidad de campo y, a pesar de su reducido tamaño, un campo de visión extraordinariamente grande. Otro beneficio de la solución de un solo uso es que no se pierde tiempo en la esterilización para garantizar que una lente de calidad esté lista para cada operación.

“El lanzamiento de la nueva GONIO ready® OCULUS Surgical permite, ahora, que los cirujanos de glaucoma y cataratas se beneficien de las experiencias adquiridas anteriormente en la cirugía de retina”, comenta Steffen Adamowicz, director de OCULUS Surgical, sobre el lanzamiento. “Cuando introdujimos el sistema BIOM® hace casi 40 años, revolucionamos las técnicas de visualización de gran angular en la cirugía vitreorretiniana. Ahora, los especialistas en glaucoma pueden esperar las capacidades revolucionarias de la GONIO ready® y cómo hará su trabajo quirúrgico diario más fácil y eficiente”.

Se presentará GONIO ready® al público profesional por primera vez en la APAO, en Malasia, en febrero de 2023; sin embargo, no estará disponible ni aprobada en todos los países para esa fecha.

Más oportunidades para ver la nueva GONIO ready® le están esperando en los próximos congresos oftalmológicos.

Si desea concertar una cita de demostración u obtener más informaciones sobre la nueva GONIO Ready®, comuníquese con la sede alemana de OCULUS Surgical, a través de support@oculussurgical.de o, si se encuentra en el continente americano, contacte el equipo de OCULUS Surgical, Inc. en Port St. Lucie, EE. UU., a través de info@oculussurgical.com, o a su distribuidor local de OCULUS Surgical.

Seguimiento de la progresión del glaucoma: lo aprobado, lo verdadero y lo nuevo

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Por Christine Yue Leonard, editora sénior asociada

Los expertos comparten cómo controlar el glaucoma y discuten la próxima generación de pruebas remotas.

Sin una definición unificada de glaucoma y lo que significa que empeore, el seguimiento de la progresión de la enfermedad es una forma de arte. Aquí, los expertos desglosan los elementos clave del seguimiento del glaucoma con tomografía de coherencia óptica y campos visuales, y discuten el potencial de la realidad virtual y los dispositivos de seguimiento remotos.

Evaluación de la estructura y la función

Al examinar a los pacientes en busca de signos de progresión, los expertos observan varios parámetros de OCT, incluido el nervio óptico, el espesor de la capa de fibra nerviosa retiniana peripapilar, los espesores de cuadrante superior e inferior y el espesor del complejo de células ganglionares. Los cambios observados en la OCT se comparan con los hallazgos de la biomicroscopía de lámpara de hendidura directa o los campos visuales, y viceversa.

Figura 1.  Ejemplo de artefacto de prueba de campo visual. El paciente no respondió a los estímulos iniciales en los cuatro cuadrantes de prueba preliminares. Después de la instrucción de responder a los estímulos, el paciente posteriormente “respondió en exceso” durante el resto de la prueba, como lo demuestra la alta tasa de falsos positivos. Foto: Ahmad Aref, MD, MBA.

Se utilizan tres pruebas estructurales principales: el escaneo circular, el escaneo sectorial y el escaneo macular. “Cada una de estas pruebas tiene beneficios para determinados pacientes, por lo que las usamos todas”, dice Steven L. Mansberger, MD, MPH, presidente de oftalmología de Chenoweth y director del servicio de glaucoma en el Devers Eye Institute, en Portland. “La medición del espesor global de la RNFL en el escaneo circular es una combinación de todos los cuadrantes. Lo que constituye un cambio significativo es discutible, pero un cambio de 10 µm generalmente se considera significativo. Sin embargo, si ve un cambio de 6 µm en un paciente que obviamente está progresando, no hay necesidad de esperar hasta que muestre 10 µm de cambio para tomar una decisión.

“En la investigación, también utilizamos el ancho mínimo del borde, que es un escaneo sectorial del nervio óptico”, continúa. “Todavía estamos tratando de entender dónde encaja mejor este

parámetro en nuestra evaluación de pacientes con glaucoma. Puede ser más útil que el escaneo circular para monitorear a los pacientes que han llegado al piso. El espesor macular es otro parámetro que estamos estudiando. Estamos tratando de entender cómo encaja en el análisis estructural porque se ve afectado por enfermedades de la retina de la mácula. En general, estas pruebas estructurales funcionan mejor en el glaucoma temprano porque muchos pacientes llegan al piso en etapas posteriores de la enfermedad.

Yvonne Ou, MD, profesora de oftalmología en la Facultad de Medicina de la Universidad de California, San Francisco, dice que cuando los pacientes llegan al piso, lo que demuestra un espesor promedio de RNFL inferior a 70 µm (en Optovue RTVue), la OCT ya no puede ser útil. “El efecto piso hace que sea muy difícil seguir a los pacientes estructuralmente”, dice. “Los campos visuales son más útiles para las etapas posteriores del glaucoma. Tenga en cuenta; sin embargo, que a veces los pacientes pueden tener un espesor medio de RNFL inferior a 70 µm, pero habrá un sector o varios que no están en el piso. Estos sectores podrían incluso ser potencialmente normales en comparación con la base de datos normativa. Es posible que usted aún pueda seguir a estos pacientes con OCT solo en esos sectores específicos.

“Por lo general, anualmente obtengo campos visuales para pacientes con glaucoma temprano y leve, y sin cambios en el campo visual, y a veces, cada dos años para un sospechoso de glaucoma del que tengo poca sospecha”, continúa. “El glaucoma de temprano a moderado, a menudo requiere pruebas de campo visual cada seis meses. Para los pacientes con glaucoma de moderado a avanzado, la OCT puede estar en el piso; así que confío más en las pruebas de campo visual, y las hago tres o cuatro veces al año”.

“Cuando los campos visuales se vuelven bastante severos, con una desviación media por debajo de -19 dB, es más útil cambiar a un estímulo de tamaño cinco porque esto aumenta la frecuencia de ver a un nivel en el que el paciente podría detectar esa área, en comparación con un estímulo de tamaño tres”, señala el Dr. Mansberger. “También recomendamos cambiar a un campo visual 10-2 cuando el campo visual de un paciente amenaza su fijación, porque el 10-2 tiene muchas más presentaciones centrales.

“Asegúrese de observar la desviación media en unas pocas citas, al medir la progresión en los campos visuales”, añade. “El límite para tener una pérdida relativamente rápida, que creemos que afecta la calidad de vida, es de 1 dB de cambio por año, con un cambio correspondiente del 2,5% por año, en el índice del campo visual”.

Michael V. Boland, MD, PhD, profesor asociado de oftalmología en la Facultad de Medicina de Harvard y director del sitio del Massachusetts Eye and Ear, Lexington, señala que uno de los desafíos logísticos del seguimiento del glaucoma es que, a menudo, no es posible realizar pruebas de campo visual más frecuentes. “Necesitamos hacer más pruebas para identificar rápidamente a las personas que están empeorando”, dice. “Se necesitan varias pruebas por año; una o dos no siempre es suficiente, especialmente teniendo en cuenta la variabilidad en la prueba. Nos vemos obstaculizados por problemas de personal, tiempo y espacio en la clínica. Una cosa que mi práctica está haciendo para recopilar más datos de pacientes es hacer que ciertos pacientes vengan con más frecuencia solo para las pruebas de campo visual”.

Los estudios han informado que la pérdida de densidad de vasos, medida en OCT-A, puede ser un parámetro predictivo para detectar la progresión en el glaucoma avanzado; sin embargo, en su mayor parte, los pacientes que usan la OCT-A permanecen en el ámbito de la investigación. “Todavía estamos esperando a que la OCT-A demuestre un valor predictivo más allá de lo que estamos obteniendo con solo mediciones estructurales”, dice el Dr. Boland. “Es un concepto interesante, pero no tenemos evidencia clara de que cualquier cambio en el flujo sanguíneo sea predictivo, si ocurre antes o incluso simultáneamente con la pérdida de tejido nervioso real que ya hemos medido”.

Variabilidad Test-retest

Las pruebas más frecuentes ayudarán a mitigar alguna variabilidad de test-retest, que es otro desafío que enfrenta cada especialista en glaucoma. “Si un paciente tomara la misma prueba exacta dos veces durante una sola cita, habría alguna variación entre las dos debido a un error dentro del propio instrumento o artefactos, como el operador de la prueba y la capacidad de atención o el estado de alerta del paciente”, dice Ahmad A. Aref, MD, MBA, profesor asociado de oftalmología, director médico y vicepresidente de Asuntos Clínicos en el departamento de oftalmología y ciencias visuales de la Facultad de Medicina de la Universidad de Illinois. “Cuanto más frecuentemente hacemos pruebas, más seguros podemos estar de que un defecto determinado puede empeorar”.

Muchos instrumentos de OCT y de campo visual tienen un software del fabricante que tiene en cuenta la variabilidad del test-retest al analizar el cambio. Si la variabilidad del test-retest de un instrumento es de 7 µm, por ejemplo, cualquier cambio en la medición del espesor mayor de 7 µm se consideraría significativo. Los niveles de error de los instrumentos también pueden variar en función del parámetro. Por ejemplo,

el Cirrus OCT tiene una variabilidad de 4 a 5 µm del espesor medio de la RNFL, pero una variabilidad de 7 a 8 µm para los cuadrantes de la RNFL.1

Confíe en el software

Al evaluar la progresión de la enfermedad, los expertos dicen que el software de progresión proporcionado por el proveedor es su amigo. Sin embargo, sigue siendo importante revisar los escaneos originales en busca de cosas que pueden haber pasado por alto o cualquier artefacto.

El software Heidelberg Spectralis Glaucoma Module Premium Edition basa su análisis principalmente en los valores del círculo de cálculo RNFL y BMO-MRW. Maestro2 OCT, de Topcon, utiliza el Hood Report, que muestra la RNFL circumpapilar desplazada y un mapa de umbral simulado.

El Dr. Aref explica que el análisis de progresión guiada (Guided Progression Analysis), de Zeiss, compara una prueba actual, ya sea OCT o campo visual, con la(s) prueba(s) más reciente(s) o con la prueba inicial de un paciente. El GPA (su sigla en inglés) incorpora lo que se esperaría para cada lugar de prueba en términos de varianza normal; cualquier cosa fuera de esto desencadena una alerta de posible empeoramiento de la enfermedad. El software de progresión de Zeiss requiere al menos tres pruebas para determinar la progresión “posible” y al menos cuatro pruebas para determinar la progresión “probable”.

“Si un determinado parámetro ha empeorado más allá de lo que uno esperaría de la variabilidad de test-retest, y si ese empeoramiento ocurriera durante dos pruebas consecutivas, diría que eso es progresión, excluyendo cualquier otra posible razón no glaucomatosa para empeorar”, dice.

“Confío en gran medida en el software ofrecido por el proveedor y en el Guided Progression Analysis para los campos visuales”, dice el Dr. Boland. También utilizo un informe combinado como respaldo, un análisis de estructura-función proporcionado para el Cirrus y el analizador de campo Humphrey (Humphrey Field Analyzer), que ofrece un análisis de cambio tanto para el campo visual como para el nervio óptico, juntos en la misma pantalla. Esto es útil para tratar de correlacionar los cambios en el campo visual con los cambios en el nervio óptico. Las herramientas de Zeiss también nos permiten interactuar con las pruebas, eliminando las que no nos gustan, para que podamos reiniciar el análisis.

La Dra. Ou dice que el software de análisis de tendencias de RTVue rastrea el espesor de la RNFL y

GCC; traza seis pruebas en una sola impresión: dos pruebas de referencia y cuatro de seguimiento. “Como usuario, puede seleccionar cuáles son las pruebas de referencia”, dice. Para los pacientes que han sido seguidos durante una década o más, su prueba de referencia puede no ser relevante. Digamos que habían demostrado progresión y, luego, hicimos la cirugía de glaucoma. Reajustaría su línea de base seleccionando dos pruebas que siguieron a la intervención. También se puede hacer con campos visuales. En el software Zeiss Forum, puede establecer las pruebas de referencia y anotar cuándo se produjeron las intervenciones.

Impedimentos de interpretación

Hay muchos artefactos que pueden complicar la interpretación precisa de la OCT y los campos visuales, desde errores de segmentación hasta una cooperación deficiente del paciente. “Si un estudio se ve afectado por un artefacto (Figura 1), no debe dudar en repetirlo”, dice el Dr. Aref. “Las pruebas se pueden repetir tantas veces como sea necesario para obtener un estudio bueno y preciso para el análisis de la progresión”.

Aquí hay algunos artefactos que pueden afectar la calidad de la exploración y los resultados de las pruebas:

• Opacidades de los medios, ojo seco y enfermedad corneal.  Cualquiera de estos puede evitar que la luz se enfoque correctamente, lo que resulta en una exploración de OCT de mala calidad. Además, los pacientes con ojo seco pueden requerir colirios antes de tomarse la prueba de campo visual.

• Ptosis palpebral. Los párpados caídos, que se observan con mayor frecuencia en pacientes mayores, pueden dar la apariencia de un defecto visual, ya que el paciente no puede ver los estímulos oscuros.

• Cataratas.  Las cataratas pueden afectar tanto la OCT como los campos visuales al obstruir la luz. “En el caso de los campos visuales, el paciente no está viendo los estímulos no debido al glaucoma, sino a las cataratas”, dice el Dr. Aref.

• Fatiga.  El artefacto fatiga es común para las pruebas de campo visual. “Los campos visuales dependen de la respuesta activa del paciente”, señala el Dr. Aref. “Muchos de nuestros pacientes son mayores y la fatiga puede limitar su capacidad para responder a los estímulos, incluso si se ven estímulos”.

• Nervio óptico anormal.  Un nervio óptico anormal no es necesariamente glaucoma; es simplemente

diferente de la base de datos normativa. “Los nervios ópticos de los pacientes miopes a menudo tienen una forma ligeramente diferente, algo inclinada o alargada”, continúa. Debido a que la OCT compara la prueba con individuos no miopes (normativos), puede sugerir que esta anormalidad es glaucoma. La miopía no es un artefacto, sino un verdadero defecto. La clave es que cuando están relacionados con la miopía, casi siempre no progresan”.

• Adelgazamiento relacionado con la edad.  “En un miope leve es posible que usted no espere que haya ningún cambio año tras año; así que, si observa algún adelgazamiento de la RNFL, considere que la edad es un factor de riesgo para el adelgazamiento”, dice la Dra. Ou. “Probablemente haya algún declive relacionado con la edad, especialmente en pacientes mayores”.

• Esquisis.  “La esquisis, o separación de las capas de la retina, comúnmente se pasa por alto”, dice el Dr. Mansberger. “Puede ser sutil, y puede ir y venir (Figura 2). Algunos instrumentos no le permiten inspeccionar realmente el escaneo. A veces, tendrán algoritmos de suavizado que dificultan la detección de esquisis”.

Edición no° 2. Volumen 116

• Atrofia peripapilar.  “La atrofia peripapilar ocurre alrededor del nervio óptico; usted verá áreas donde el epitelio pigmentario de la retina se adelgaza o falta”, continúa. “Esto creará un artefacto. A veces, las personas pueden no darse cuenta de que el escáner está pasando por un área de atrofia peripapilar, y es por eso por lo que el escaneo se ve tan anormal.

• Errores de fijación. Los errores de fijación son bastante comunes y se producen cuando el dispositivo no centra la imagen en la misma ubicación a lo largo del tiempo. “Parecerá que el tejido se ha vuelto delgado en un área determinada, y eso se debe a que la imagen no se ha centrado adecuadamente”, dice el Dr. Mansberger.

Realidad virtual

La prueba de campo visual estándar es clave para diagnosticar y controlar el glaucoma, pero es subjetiva, tarda varios minutos en administrarse y requiere que los pacientes miren fijamente la máquina durante largos períodos. Los expertos dicen que la perimetría de realidad virtual puede mejorar algunos de estos problemas. Estos dispositivos ganaron atención adi-

cional durante la pandemia, cuando la necesidad de herramientas portátiles de monitoreo remoto se hizo más evidente que nunca.

“Estoy muy entusiasmado con la realidad virtual para detectar la pérdida de campo visual”, dice el Dr. Mansberger. “Estos dispositivos son portátiles, no se necesita una habitación especial para usarlos y pueden emplear las mismas tecnologías que están disponibles en máquinas de campo visual más caras. Son ideales para pacientes que tienen problemas de movilidad o para posicionarse en una máquina normal”.

Sin embargo, todavía hay varios obstáculos con los que estos dispositivos deben lidiar antes de que puedan disfrutar de una adopción clínica generalizada. “Hasta ahora, la mayoría de estos dispositivos no tienen grandes datos normativos transversales, por lo que no sabemos qué es normal y qué es anormal”, señala el Dr. Boland. Entonces, si tienen esos datos, muchos aún no tienen datos normativos longitudinales sustanciales, por lo que no podemos decir si alguien está empeorando o no. Eso es clave desde una perspectiva clínica. El concepto de hacer que la prueba sea más fácil de realizarse, y en diferentes entornos, es muy prometedor, pero todavía hay mucho trabajo por hacer antes de que estén listos para la clínica”.

“Otra de las desventajas es que hay muchos algoritmos y diferentes dispositivos que se utilizan”, dice el Dr. Mansberger. “No se puede tomar los resultados de uno y realizar un seguimiento de la progresión, si el paciente cambia repentinamente a un dispositivo diferente. También puede ser un desafío integrar estos dispositivos en su EHR (Electronic Health Records)”.

Hay varios dispositivos de realidad virtual en desarrollo montados en la cabeza, como:

• VisuALL (Olleyes).  El perímetro de VisuALL se ha estudiado en Wills Eye Hospital y en la Universidad de Alabama, Birmingham. Los investigadores informaron una confiabilidad test-retest de la desviación media global “excelente” y una adherencia del 100% entre el 76% de los pacientes (n=17) en un pequeño estudio sobre el cumplimiento y la repetibilidad del dispositivo en el hogar.2 En comparación con el Humphrey Field Analyzer (n=102 ojos), el VisuALL tuvo una correlación significativa de la sensibilidad media global (p=0.001) y un alto rendimiento de diagnóstico en pacientes normales y

• Vivid Vision Perimeter (Vivid Vision).  La Dra. Ou ha probado y validado el Vivid Vision Perimeter (Figura 3). “El poder de todos estos dispositivos de campo visual de realidad virtual está en su portabilidad y coste relativamente bajo”, dice. “Los pacientes pueden

con glaucoma.3

Figura 2. La esquisis es una fuente de artefactos comúnmente perdida en la OCT. A menudo viene (en el medio) y se va (abajo), y los algoritmos de suavizado de los dispositivos pueden oscurecerlo.  Foto: Steven L. Mansberger, MD, MPH

Figura 3. Paciente con los cascos de realidad virtual (arriba a la izquierda). Pruebas de campo visual de un paciente utilizando Vivid Vision Perimetry (parte inferior) y perimetría automatizada estándar (parte superior, a la derecha). Foto: Yvonne Ou, MD.

recopilar muchos más datos y podemos hacerle más pruebas para superar los problemas de variabilidad. Hemos enviado a los pacientes a casa con los cascos y los hemos entrenado a través de Zoom. Mientras realizábamos nuestro estudio, estábamos limitados de alguna manera por la pandemia, pero pudimos demostrar la viabilidad de la capacitación remota para las pruebas autoadministradas por el paciente.

“Hicimos que los pacientes se hicieran la prueba 10 veces durante un período de 14 días”, continúa. “Encontramos que la aceptabilidad del paciente de tomarse la prueba, así como la variabilidad del test-retest, eran bastante buenas. Esta prueba en particular es única entre algunas de las pruebas de campo visual de realidad virtual porque utiliza una estrategia de prueba diferente que no requiere que los pacientes supriman su reflejo de foveación, como es el caso con la perimetría automatizada estándar. En esta prueba, los pacientes observan el estímulo moviendo la cabeza hacia él. También pueden utilizar un puntero de control remoto. Este enfoque es más fácil e intuitivo para muchos pacientes porque no tienen que suprimir su deseo de mirar los estímulos.

“Tenemos pruebas que son a la vez contraste fijo y contraste mixto”, dice. “Tenemos varios centros que prueban este perímetro, incluida la Universidad de Nueva York. Necesitamos demostrar que el dispositivo puede detectar la estabilidad del paciente y la progresión del campo visual. Estos estudios tomarán tiempo, pero están en marcha”.

• VF3 (Virtual Field).  Las pruebas de campo visual utilizando el perímetro VF3 Virtual Field (estrategia BOLT) fueron similares a las de HFA SITA-Standard 242, según un estudio retrospectivo realizado durante la pandemia, por el departamento de oftalmología de la Universidad de Stony Brook.4 Un total de 76 pacientes se sometieron a pruebas de campo visual virtual, a 48 de los cuales se les realizó HFA el último año. Los investigadores informaron que las pruebas virtuales no demostraron diferencias en la proporción de pérdidas de fijación (diferencia media -0,08, p=0,45) o el número de falsos negativos (diferencia media el 2,07%; p=0,05). Además, no encontraron diferencias significativas en la desviación media entre ambos dispositivos (diferencia media 4.11;  p=0.45). En comparación con HFA, VF3 tuvo una desviación de patrón e índice de campo visual más bajos (diferencias medias -0,23 y -2,87, respectivamente; ambos  p=0,05). Las pruebas de realidad virtual tardaron una media de 2,4 minutos menos que la del HFA.

• VirtualEye (BioFormatix). VirtualEye realiza el equivalente a un campo visual de 24-2 de umbral

completo. Los investigadores informaron en un estudio de prueba de concepto del año 2014 que el dispositivo detectó de manera confiable grandes defectos del campo visual y estuvo de acuerdo con las mediciones del HFA.5 Cuando se comparó con el HFA (grupo VirtualEye n=84; grupo HFA n=79), el tiempo promedio de prueba de los pacientes fue de 10.6 ±3.3 minutos y 9.4 ±2.1 minutos para las pruebas de VirtualEye de agarre manual y visual, en comparación con 6.1 ±1 minuto para las pruebas SITA Standard.

• VF2000 (Micro Medical Devices).  Un análisis transversal de 97 pacientes utilizando el rendimiento diagnóstico del VF2000 informó una sensibilidad y especificidad del 100% para la clasificación de pacientes como glaucoma o no glaucoma, pero una alta proporción de clasificación errónea de la gravedad del glaucoma.6 Alrededor del 28% de los casos moderados se clasificaron erróneamente como leves y el 17% se clasificaron erróneamente como graves; el 20% de los casos graves se clasificaron erróneamente como moderados. La concordancia general entre el VF2000 y el HFA fue de 0.63 en general, 0.76 para el glaucoma leve, 0,37 para el glaucoma moderado y 0,7 para el glaucoma grave.

• AVA Advanced Vision Analyzer (Elisar Vision Technology).  Los investigadores realizaron un estudio transversal prospectivo de 160 ojos (85 controles, 75 pacientes con glaucoma) para la evaluación funcional; 15 ojos para la variabilidad de test-retest; y 107 ojos para el ensayo de punto ciego (45 normales, 62 ojos con glaucoma).7 Todos los participantes del estudio se sometieron a las pruebas AVA Elisar Standard Algorithm (ESA) y SITA Standard 24-2. La prueba AVA tomó un poco más de tiempo que el HFA, a 7.08 ±1.55 minutos frente a 6.26 ±0.54 minutos (p=0.228). La diferencia de sensibilidad media sectorial fue de -2,2 ±2,3 dB en controles (p<0,001) y -2,6 ±3,5 dB en pacientes con glaucoma (p<0,001). Para la variabilidad de test-retest, los investigadores encontraron que la variabilidad de respuesta disminuyó con un aumento en la sensibilidad y la excentricidad. Informaron la ubicación precisa del punto ciego, la buena correlación de los índices globales de los métodos de prueba y concluyeron que AVA demostró una “equivalencia sustancial” con el HFA SITA-Standard, y puede evaluar con precisión los campos visuales.

La Dra. Ou dice que los campos visuales de realidad virtual necesitarán un estudio riguroso, pero están listos para convertirse en complementos útiles en la clínica. “Una vez que se ha demostrado que podemos detectar, de forma fiable, la estabilidad y la progresión, estos dispositivos encajarán muy bien en el algoritmo de tratamiento. También pueden ser útiles en pacien-

Oftalmólogo Digital

tes que han tenido una intervención importante, como la cirugía de glaucoma, ya que permitirán la recopilación de más datos de referencia nuevos”.

Seguimiento de la PIO durante todo el día

Una imagen incompleta de la presión ocular de un paciente puede complicar las decisiones de tratamiento. “Hemos comenzado a hacer que los pacientes revisen sus presiones en casa”, dice el Dr. Boland. “Podemos pensar que un paciente está empeorando según las pruebas en la clínica, pero sus presiones parecen estar bien. Ahora estamos encontrando a personas que tienen presiones intraoculares que hacen cosas raras fuera del horario de atención de la clínica, por lo que el seguimiento en el hogar ha sido muy útil”.

Los estudios han informado que la PIO diurna y las fluctuaciones de la PIO pueden ser significativamente más altas que las presiones medidas en el consultorio. En un estudio de 100 pacientes, el 66% tuvo mediciones máximas de la PIO fuera de su cita clínica, con fluctuaciones medias diurnas de la PIO de 7.03 ±2.69 mmHg en comparación con 4.31 ±2.6 mmHg en el consultorio (p<0.003).8

Se ha demostrado que el iCare Home detecta de manera confiable los cambios de la PIO relacionados con la terapia en pacientes con glaucoma e hipertensión ocular, con una fuerte correlación con la tonometría de aplanación Goldmann en el consultorio.9 El entrenamiento remoto también ha mostrado tasas de éxito similares a la enseñanza en persona en el mismo dispositivo.10

El Dr. Boland utiliza un servicio con sede en Utah llamado MyEyes.net que configura a los pacientes con monitores de presión en el hogar. Los pacientes pueden alquilar un tonómetro iCare Home2 por $250 por semana o comprarse uno por $2,995. MyEyes coordina toda la entrega y devolución del dispositivo, eliminando una carga sustancial de las clínicas que desean ofrecer el seguimiento de la presión en el hogar.

Contando células:

Aquí hay dos nuevas formas de contar las células de la retina que algún día pueden ayudar a la detección temprana del daño glaucomatoso:

• Cuantificación de la apoptosis celular.  La pérdida de células ganglionares retinianas es una indicación de daño glaucomatoso, pero debe producirse una buena cantidad de daño antes de que se detecte en la OCT o los campos visuales. Ahora, hay una nueva técnica para detectar la pérdida temprana de células ganglionares llamada DARC—Detecting Apoptosing

Retinal Cells—, que fue desarrollada por la profesora Francesca M. Cordeiro, profesora y presidenta de oftalmología en el Imperial College de Londres.

¿Cómo funciona DARC? La apoptosis temprana de las células retinianas externaliza la fosfatidilserina, un fosfolípido de la membrana celular, para el cual la proteína anexina A5 tiene una alta afinidad. La anexina marcada con fluorescencia se une a la fosfatidilserina externalizada, y esto hace que las células apoptosas sean visibles en la oftalmoscopia láser de barrido confocal. El grupo de la profesora Cordeiro desarrolló un sistema de inteligencia artificial preciso y reproducible para contar estas células in vivo

Un estudio que utiliza una red neuronal convolucional (el 97% de precisión, el 91,1% de sensibilidad, el 97,1% de especificidad) para contar las células en 40 controles y 20 pacientes con glaucoma informó un número significativamente mayor de apoptosis de células ganglionares de la retina en pacientes que más tarde progresaron en la OCT (p=0,0044).11 Además, se está investigando DARC para atrofia geográfica y DMAE. Se está desarrollando una vía de administración de anexina intranasal, que los investigadores dicen que puede ampliar la adopción de la tecnología (en comparación con la vía intravenosa bien tolerada).12 Los ensayos clínicos de Fase II se completaron el año pasado.

• Óptica adaptativa.  El emparejamiento de la OCT con óptica adaptativa, una técnica que mejora la capacidad de un sistema óptico para captar detalles finos al reducir las distorsiones del frente de onda entrante, puede ofrecer otro medio para contar las células retinianas in vivo. Al igual que con DARC, un algoritmo de inteligencia artificial está en desarrollo para asumir la carga de contar células. En un estudio que utilizó un algoritmo de deep learning para segmentar y medir el soma de la capa de células ganglionares con imágenes de OCT de óptica adaptativa, los investigadores informaron que los diámetros del soma de los pacientes con glaucoma eran mayores que los de los controles y que había una fuerte correlación lineal entre la densidad de la capa de las células ganglionares locales y el espesor medido. También informaron un aumento en la correlación estructura-función de los pacientes con glaucoma al usar el sistema de IA en comparación con las mediciones de espesor de la OCT.13

Perlas para el éxito

Monitorear el glaucoma e identificar la progresión es un desafío. Estos son algunos consejos a tener en cuenta:

• Las pantallas de progresión no muestran dónde se produce el daño.  El software de análisis utiliza

parámetros globales como el espesor medio de la RNFL y la desviación media. “No debe confiar demasiado en estas métricas o parámetros porque puede haber cambios localizados”, dice la Dra. Ou. “Digamos que haya un adelgazamiento localizado de la RNFL o la profundización localizada de un escotoma. Esos se perderán si solo confía en las métricas globales”.

• Estar atento a la hemorragia del nervio óptico.  “Por mucho que dependamos de la OCT, el instrumento no detectará una hemorragia del nervio óptico”, dice el Dr. Aref. “La hemorragia del nervio óptico es un marcador de progresión, y si se encuentra, puede tener implicaciones significativas sobre cómo se trata a un paciente. Recuerde examinar el nervio óptico y buscar específicamente una hemorragia”.

• No tenga miedo de repetir las pruebas. “Si sospecha que un paciente está empeorando, lo mejor que puede hacer antes de avanzar en la terapia, a menos que sea obvio que está empeorando, es repetir la prueba en un corto período”, dice el Dr. Mansberger.

La Dra. Ou está de acuerdo: “Siempre vuelva a verificar los campos visuales para confirmar el cambio que ve, antes de avanzar en el tratamiento, especialmente las cirugías como la trabeculectomía o las derivaciones tubulares”.

• Confíe en el software de análisis.  “Puede confiar en estos sofisticados paquetes de software”, dice el Dr. Aref. “Son más útiles que revisar las pruebas individuales por su cuenta y elaborar criterios de progresión. Simplemente no tenemos la capacidad de tener en cuenta todo lo que hace un algoritmo, especialmente en una clínica de alto volumen”.

• Conozca el piso de su dispositivo.  El piso difiere entre los instrumentos de OCT, ya que cada plataforma tiene sus propios algoritmos para calcular el espesor de la RNFL. “Asegúrese de conocer el piso de su dispositivo, así como el deterioro esperado relacionado con la edad de su sistema, lo que se puede encontrar en la literatura”, dice la Dra. Ou.

Los doctores Ou, Aref y Mansberger no tienen revelaciones financieras relacionadas. El Dr. Boland es consultor de Zeiss, Topcon, Janssen Pharmaceuticals y Allergan.

Referencias

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