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Clic aquí para saber más demostrado porque, esencialmente, se está sacrificando la retina periférica para salvar la retina central. Pero curiosamente, diría que es muy raro que los pacientes se quejen de que perdieron la visión periférica después del láser, porque gran parte de su retina periférica ya es bastante isquémica y, para empezar, no funciona demasiado bien. Tampoco estoy usando una PCPR superpesada, como lo que se pudo haber hecho hace décadas antes de que el anti-VEGF estuviera disponible. Todavía tengo a algunos pacientes a los que se les hizo láser hace 30 o 40 años que están muy bien, con una visión 20/20, pero el láser llega hasta justo afuera de las arcadas. Supongo que tienen un campo de visión mucho más pequeño; sin embargo, no se quejan de ello porque todavía están viendo bien”.

La otra opción de tratamiento es la terapia anti-VEGF. “Anti-VEGF bloquea la vía principal que está llevando al crecimiento neovascular que vemos en la PDR, y eso es bastante sorprendente”, dice el Dr. Hsu. “Por ejemplo, si usted le pone una inyección de un agente anti-VEGF y trae al paciente de vuelta unas horas más tarde o al día siguiente, los vasos a menudo simplemente se derriten muy rápido en respuesta. También es genial que no sea tan destructiva como la PCPR”.

“Cuando empecé en oftalmología, la anti-VEGF era todavía bastante nueva en la práctica clínica rutinaria, y no esperábamos que los pacientes ‘cambiaran el sentido de las cosas’ en términos de la progresión de la enfermedad a la PDR. Todo lo que esperábamos era detener la progresión de la enfermedad “, dice el Dr. Han. “La indicación inicial para la terapia anti-VEGF no era para PDR, sino para edema macular diabético. Por ejemplo, los ensayos clínicos RISE and RIDE con ranibizumab investigaron el efecto de la terapia anti-VEGF en DME, pero sorprendentemente también revirtió la gravedad de la retinopatía diabética para la mayoría de los pacientes. Ahora, la terapia anti-VEGF tiene un sólido historial de funcionar bien y ser eficaz, con la literatura para apoyar múltiples agentes anti-VEGF (bevacizumab [Avastin], ranibizumab [Lucentis], aflibercept [Eylea], etc.) con nuevos medicamentos disponibles (faricimab [Vabysmo]).

El estudio CLARITY, publicado en 2017, comparó el cambio de letra de agudeza visual mejor corregida de un año con los resultados iniciales de los pacientes con PDR tratados con el anti-VEGF aflibercept frente a la PCPR.5 A las 52 semanas, el resultado mostró que aflibercept no era inferior, sino superior a la PCPR (diferencia de agudeza visual media mejor corregida 3,9 letras [IC del 95%: 2,35,6], p<0,0001). Este dato respaldó los hallazgos anteriores del ensayo Protocol S, de la Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, de 2015, que mostró que el tratamiento con ranibizumab resultó en una agudeza visual que no era inferior a la PCPR tras evaluarla a lo largo de dos años.6

“Este fue un estudio histórico que realmente condujo al cambio de paradigma de hacer anti-VEGF sobre PCPR, porque muestra resultados equivalentes con la terapia anti-VEGF en comparación con PCPR”, dice el Dr. Hsu. no perfusión capilar.

“En los últimos años, el tratamiento para PDR se ha dirigido hacia las inyecciones - ciertamente si hay DME -; también, encontrará un amplia variedad de patrones de práctica para PDR sin DME o solo con complicaciones neovasculares”, dice el Dr. Han. “Creo que eso tiene que ver con lo que uno cree que es el tratamiento más efectivo para el grado o la gravedad de la neovascularización existente. La PDR de ‘alto riesgo’ se definió hace décadas (en el Estudio de Retinopatía Diabética) antes de la terapia anti-VEGF o la cirugía de vitrectomía moderna. Hoy en día, creo que un paciente es de ‘alto riesgo’ basado en determinantes sociales de salud que lo afectan, como si el paciente puede seguir un régimen de tratamiento o aspectos de su enfermedad que pueden causar la pérdida irreversible de la visión, como la tracción que conduce al desprendimiento de retina o el glaucoma neovascular”.

El hecho de que el anti-VEGF funcione tan bien puede ser en detrimento del paciente, añade el Dr. Hsu. “A veces funciona tan bien que el paciente puede pensar: “¡Me ha curado, no necesito volver!” Y verá muy bien, hasta que la próxima hemorragia o algo más le suceda”, dice.

Este es el quid de un debate en curso entre los especialistas en retina. Tanto anti-VEGF como PCPR requieren un seguimiento regular, y teniendo en cuenta la falta de durabilidad de la anti-VEGF, algunos en el campo argumentan que no es lo suficientemente fuerte como tratamiento en solitario.

“Vemos discusiones en las reuniones, en las que hay un ida y vuelta sobre qué tratamiento es mejor; pero, estoy de acuerdo en que el Santo Grial sería llegar a un tratamiento no destructivo”, dice el Dr. Hsu. “Algunos se han aferrado a la anti-VEGF como el tratamiento no destructivo porque la idea es que, como especialistas en retina, queremos preservar el funcionamiento de la retina y no destruirla. Y el concepto de sacrificar la retina periférica para salvar la retina central no es necesariamente atractivo para muchas personas.

“Pero, creo que por otro lado todavía no hemos llegado allí”, continúa el Dr. Hsu. “La era anti-VEGF está aquí, pero la entrega de la misma no es ideal para estos pacientes. Mirando hacia atrás en el Protocolo S, pasaron cinco años en ello y encontraron que con la inyección anti-VEGF los pacientes todavía necesitaban un promedio de tres inyecciones al año. Por lo tanto, no es como si hubiera una cura a largo plazo con la terapia continua anti-VEGF; por lo que sabemos, deben seguir recibiéndola indefinidamente. Si hubiera un tratamiento único que proporcionara un bloqueo anti-VEGF a largo plazo, tal vez este sería el Santo Grial y sería lo suficiente para alejar la aguja del láser, en mi mente. Pero personalmente, creo que aún no estamos allí porque hay demasiado en juego para que estos pacientes no se hagan PCPR”.

También hay algunos beneficios de combinar tratamientos. Una revisión colectiva de estudios del año 2022 que evaluó el impacto de la PCPR y el anti-VEGF para la retinopatía diabética encontró nueve ensayos que muestran que una terapia combinada tiene un mejor impacto en mejorar o retrasar el deterioro de la visión en la AVMC, en comparación con la monoterapia, además de mejorar la regresión de la neovascularización sin aumento potencial de la incidencia de eventos adversos.8

“Mi mensaje para los especialistas que administran inyecciones anti-VEGF es que es fundamental continuar realizando PCPR en los ojos con PDR”, dice el Dr. Hsu. “Me doy cuenta de que nuestras prácticas ahora se basan en inyecciones, y arrojan una llave en el flujo del paciente al arrojar el láser. La PCPR lleva más tiempo; sin embargo, no deberíamos sacrificar el láser porque es inconveniente”.

Antes de comenzar cualquier tratamiento, los especialistas en retina tienen que preguntarse: ¿Qué tan probable es que este paciente continúe con el tratamiento?

“El riesgo de pérdida de seguimiento es enorme”, dice Jennifer I. Lim, MD, Marion H. Schenk Esq., cátedra de oftalmología para la investigación en el ojo envejecido, profesora distinguida de oftalmología de la Universidad de Illinois, en Chicago, vicepresidenta de diversidad e inclusión, y directora del servicio de retina en UIC. “Si a un paciente se le administra anti-VEGF y no se realiza un seguimiento, la desventaja es mucho peor que si se le administrara PCPR. Si tiene una inyección anti-VEGF y no vuelve a aparecer, no tengo idea: ¿funcionó?, ¿regresó en un mes, tres meses? Y entonces esos pacientes no son el tipo que me gustaría ponerles una anti-VEGF”.

Ella dice que algunos factores de riesgo de perder a pacientes durante el seguimiento incluyen el hecho de ser más joven en edad, trabajar en sitios que no permiten tomarse un tiempo libre para las citas, si tienen que viajar largas distancias para recibir atención, así como su estado socioeconómico y raza.

El Dr. Hsu estudió este tema7 e identificó tres factores de riesgo clave de la pérdida de seguimiento (loss to follow-up, LTFU): tipo de procedimiento, edad y raza. “LTFU es un problema más grande de lo que pensábamos”, dice. “Nuestro investigador, Anthony Obeid y yo publicamos, por primera vez un artículo sobre el asunto en 2018. Estábamos mirando nuestra propia práctica y nos centramos en pacientes de alto riesgo con PDR que se habían puesto inyecciones o la PCPR. La pregunta que nos hicimos fue: cuando a un paciente se le pone una inyección anti-VEGF o PCPR, ¿cuántos de ellos no regresan por al menos un año o más inmediatamente después de ese tratamiento?

Descubrimos que alrededor de una cuarta parte de estos pacientes en nuestra práctica se perdieron durante el seguimiento y es posible que no regresen durante un año o más, si es que lo harán alguna vez.

“Es realmente revelador y aterrador”, añade el Dr. Hsu. “En nuestro estudio, algunos de los factores de riesgo de pérdida del seguimiento parecían ser la edad más joven y ser afroamericano o hispano. También realizamos un análisis del código postal de donde viven los pacientes y observamos el ingreso bruto ajustado promedio en ese código postal para tener una idea del nivel de ingresos. Los pacientes que vivían en áreas con ingresos más bajos tenían un mayor riesgo de pérdida del seguimiento”.

Esto provocó otro estudio que evaluó los resultados de los ojos considerados LTFU durante más de seis meses después del procedimiento. La AV empeoró significativamente en ambos grupos, 20/187 para anti-VEGF y 20/83 para PCPR; sin embargo, el grupo PCPR volvió a la línea de base después de la terapia adicional. Ya el grupo anti-VEGF no logró tanta mejora en 20/166.9 Los autores también descubrieron que el 17% de los ojos en el grupo anti-VEGF desarrollaron un desprendimiento de retina traccional (DRT) en la cita de regreso, lo que aumentó al 30% en la visita final. En el grupo PCPR, ningún ojo tenía DRT en la cita de regreso y solo el 2% tenía DRT en la cita final.9

Por esta razón, algunos incluso pueden considerar la PCPR en primer lugar. “Con anti-VEGF, nunca me siento cómodo diciéndome: ‘Está bien, puedo volver a verle en un año’ ”, dice el Dr. Lim. “He tenido a pacientes que estaban muy motivados a regresar para su tratamiento, pero a veces lo interrumpían. Por eso últimamente he estado pensando que sería más fácil para el paciente - y para mí, de alguna manera - simplemente hacerle la PCPR; creo que es una solución más permanente. Y así nos preocupamos menos por la pérdida del seguimiento porque hay algunas cosas fuera del control del paciente”.

El Dr. Hsu dice que no hay una fórmula para predecir quién se perderá en el seguimiento. “Muchos pueden pensar que pueden predecir quién hará el seguimiento observando ciertas características del paciente”, dice. “Desafortunadamente, no sabemos cuándo alguien puede perder su trabajo, tener una enfermedad u otro problema que le impedirá regresar. Aun así, tenemos que fomentar el seguimiento y monitorear a estos pacientes. Realmente vale la pena tener a alguien en su personal que monitoree a cada paciente que recibe una inyección o láser. Si no van a volver, moléstenlos como locos con llamadas telefónicas, cartas certificadas, lo que sea necesario. Estamos enviando un estudio que pronto mostrará nuestros resultados después de contratar a una persona a tiempo completo cuyo trabajo principal es hacer precisamente eso. Si bien descubrimos que marcaba la diferencia, todavía no era el 100%”.

Construyendo la confianza del paciente

El tratamiento de la PDR será más exitoso cuando la relación médico-paciente es fuerte, dicen estos médicos.

“Cada vez que me acerco al tratamiento para la PDR, siento al paciente y le explico con mucho cuidado cuáles son las consecuencias si se presenta”, dice la Dra. Lim. “Desarrollo una relación similar a un trabajo en equipo. Su trabajo es aparecer e informarse sobre los síntomas, y mi trabajo es asegurarme de tratarlo adecuadamente. También recomiendo su aceptación sobre el tratamiento que hacemos, por lo que es una decisión compartida. Entonces, los pacientes sienten que han tenido algo que decir y que no se les ha impuesto nada”.

Gestionar la PDR para los pacientes también puede terminar convirtiendo la salud de un paciente en un sentido positivo, sugiere el Dr. Han. “Con la retinopatía diabética, los pacientes ya han visto a muchos proveedores de atención médica en sus vidas y han escuchado muchas malas noticias. A veces, lo que les despierta es la gravedad de su afección ocular, y se necesita mucho para generar confianza. El tratamiento se basa en confianza. Esta es una enfermedad sistémica, no sólo ocular. Pero usted puede salvar una vida y cambiarle la vida al paciente. Los ojos a menudo son los más valorados y pueden ser la motivación para recuperar el equilibrio de su vida”.

El Dr. Han informa que no hay divulgaciones. El Dr. Hsu es consultor de IvericBio, Gyroscope Therapeu tics y Bausch + Lomb, y recibe apoyo de Genentech/ Roche, IvericBio y Aldeyra Therapeutics. La Dra. Lim es consultora de Alcon, Aldeyra Therapeutics, Allergan, Chengdu Kanghong, Eyenuk, Genentech, IvericBio, No vartis, Regeneron y Santen.

Bibliografía:

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3. Preti RC, Ramirez LM, Monteiro ML, Carra MK, Pelayes DE, Takahashi WY. Contrast sensitivity evaluation in high risk proliferative diabetic retinopathy treated with panretinal photocoagulation associated or not with intravitreal beva cizumab injections: A randomised clinical trial. Br J Oph thalmol 2013;97:7:885-9.

4. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic reti nopathy: The second report of diabetic retinopathy study findings. Ophthalmology 1978;85:1:82-106.

5. Sivaprasad S, Prevost AT, Vasconcelos JC, Riddell A, Mur phy C, Kelly J, Bainbridge J, Tudor-Edwards R, Hopkins D, Hykin P; CLARITY Study Group. Clinical efficacy of intravitreal aflibercept versus panretinal photocoagulation for best corrected visual acuity in patients with proliferative diabetic retinopathy at 52 weeks (CLARITY): A multicentre, single-blinded, randomised, controlled, phase 2b, non-inferiority trial. Lancet 2017;3:389:10085:2193-2203.

6. Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Gross JG, Glassman AR, Jampol LM, Inusah S, Aiello LP, Antoszyk AN, Baker CW, Berger BB, Bressler NM, Browning D, Elman MJ, Ferris FL 3rd, Friedman SM, Marcus DM, Melia M, Stockdale CR, Sun JK, Beck RW. Panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: A randomized clinical trial. JAMA 2015;314:20:2137-2146.

7. Obeid A, Gao X, Ali FS, Talcott KE, Aderman CM, Hyman L, Ho AC, Hsu J. Loss to follow-up in patients with proliferative diabetic retinopathy after panretinal photocoagulation or intravitreal anti-VEGF injections. Ophthalmology 2018;125:1386-1392.

8. Zhang W, Geng J, Sang A. Effectiveness of panretinal photocoagulation plus intravitreal anti-vegf treatment against prp alone for diabetic retinopathy: A systematic review with meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne) 2022;29:13:807687.

9. Obeid A, Su D, Patel SN, Uhr JH, Borkar D, Gao X, Fineman MS, Regillo CD, Maguire JI, Garg SJ, Hsu J. Outcomes of eyes lost to follow-up with proliferative diabetic retinopathy that received panretinal photocoagulation versus intravitreal anti-vascular endothelial growth factor. Ophthalmology 2019;126:3:407-413.

Edición no° 2. Volumen 116

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