Oftalmólogo Digital

tes que han tenido una intervención importante, como la cirugía de glaucoma, ya que permitirán la recopilación de más datos de referencia nuevos”.

Seguimiento de la PIO durante todo el día

Una imagen incompleta de la presión ocular de un paciente puede complicar las decisiones de tratamiento. “Hemos comenzado a hacer que los pacientes revisen sus presiones en casa”, dice el Dr. Boland. “Podemos pensar que un paciente está empeorando según las pruebas en la clínica, pero sus presiones parecen estar bien. Ahora estamos encontrando a personas que tienen presiones intraoculares que hacen cosas raras fuera del horario de atención de la clínica, por lo que el seguimiento en el hogar ha sido muy útil”.

Los estudios han informado que la PIO diurna y las fluctuaciones de la PIO pueden ser significativamente más altas que las presiones medidas en el consultorio. En un estudio de 100 pacientes, el 66% tuvo mediciones máximas de la PIO fuera de su cita clínica, con fluctuaciones medias diurnas de la PIO de 7.03 ±2.69 mmHg en comparación con 4.31 ±2.6 mmHg en el consultorio (p<0.003).8

Se ha demostrado que el iCare Home detecta de manera confiable los cambios de la PIO relacionados con la terapia en pacientes con glaucoma e hipertensión ocular, con una fuerte correlación con la tonometría de aplanación Goldmann en el consultorio.9 El entrenamiento remoto también ha mostrado tasas de éxito similares a la enseñanza en persona en el mismo dispositivo.10

El Dr. Boland utiliza un servicio con sede en Utah llamado MyEyes.net que configura a los pacientes con monitores de presión en el hogar. Los pacientes pueden alquilar un tonómetro iCare Home2 por $250 por semana o comprarse uno por $2,995. MyEyes coordina toda la entrega y devolución del dispositivo, eliminando una carga sustancial de las clínicas que desean ofrecer el seguimiento de la presión en el hogar.

Contando células:

Aquí hay dos nuevas formas de contar las células de la retina que algún día pueden ayudar a la detección temprana del daño glaucomatoso:

• Cuantificación de la apoptosis celular. La pérdida de células ganglionares retinianas es una indicación de daño glaucomatoso, pero debe producirse una buena cantidad de daño antes de que se detecte en la OCT o los campos visuales. Ahora, hay una nueva técnica para detectar la pérdida temprana de células ganglionares llamada DARC—Detecting Apoptosing

Retinal Cells—, que fue desarrollada por la profesora Francesca M. Cordeiro, profesora y presidenta de oftalmología en el Imperial College de Londres.

¿Cómo funciona DARC? La apoptosis temprana de las células retinianas externaliza la fosfatidilserina, un fosfolípido de la membrana celular, para el cual la proteína anexina A5 tiene una alta afinidad. La anexina marcada con fluorescencia se une a la fosfatidilserina externalizada, y esto hace que las células apoptosas sean visibles en la oftalmoscopia láser de barrido confocal. El grupo de la profesora Cordeiro desarrolló un sistema de inteligencia artificial preciso y reproducible para contar estas células in vivo

Un estudio que utiliza una red neuronal convolucional (el 97% de precisión, el 91,1% de sensibilidad, el 97,1% de especificidad) para contar las células en 40 controles y 20 pacientes con glaucoma informó un número significativamente mayor de apoptosis de células ganglionares de la retina en pacientes que más tarde progresaron en la OCT (p=0,0044).11 Además, se está investigando DARC para atrofia geográfica y DMAE. Se está desarrollando una vía de administración de anexina intranasal, que los investigadores dicen que puede ampliar la adopción de la tecnología (en comparación con la vía intravenosa bien tolerada).12 Los ensayos clínicos de Fase II se completaron el año pasado.

• Óptica adaptativa. El emparejamiento de la OCT con óptica adaptativa, una técnica que mejora la capacidad de un sistema óptico para captar detalles finos al reducir las distorsiones del frente de onda entrante, puede ofrecer otro medio para contar las células retinianas in vivo. Al igual que con DARC, un algoritmo de inteligencia artificial está en desarrollo para asumir la carga de contar células. En un estudio que utilizó un algoritmo de deep learning para segmentar y medir el soma de la capa de células ganglionares con imágenes de OCT de óptica adaptativa, los investigadores informaron que los diámetros del soma de los pacientes con glaucoma eran mayores que los de los controles y que había una fuerte correlación lineal entre la densidad de la capa de las células ganglionares locales y el espesor medido. También informaron un aumento en la correlación estructura-función de los pacientes con glaucoma al usar el sistema de IA en comparación con las mediciones de espesor de la OCT.13

Perlas para el éxito

Monitorear el glaucoma e identificar la progresión es un desafío. Estos son algunos consejos a tener en cuenta:

• Las pantallas de progresión no muestran dónde se produce el daño. El software de análisis utiliza parámetros globales como el espesor medio de la RNFL y la desviación media. “No debe confiar demasiado en estas métricas o parámetros porque puede haber cambios localizados”, dice la Dra. Ou. “Digamos que haya un adelgazamiento localizado de la RNFL o la profundización localizada de un escotoma. Esos se perderán si solo confía en las métricas globales”.

• Estar atento a la hemorragia del nervio óptico. “Por mucho que dependamos de la OCT, el instrumento no detectará una hemorragia del nervio óptico”, dice el Dr. Aref. “La hemorragia del nervio óptico es un marcador de progresión, y si se encuentra, puede tener implicaciones significativas sobre cómo se trata a un paciente. Recuerde examinar el nervio óptico y buscar específicamente una hemorragia”.

• No tenga miedo de repetir las pruebas. “Si sospecha que un paciente está empeorando, lo mejor que puede hacer antes de avanzar en la terapia, a menos que sea obvio que está empeorando, es repetir la prueba en un corto período”, dice el Dr. Mansberger.

La Dra. Ou está de acuerdo: “Siempre vuelva a verificar los campos visuales para confirmar el cambio que ve, antes de avanzar en el tratamiento, especialmente las cirugías como la trabeculectomía o las derivaciones tubulares”.

• Confíe en el software de análisis. “Puede confiar en estos sofisticados paquetes de software”, dice el Dr. Aref. “Son más útiles que revisar las pruebas individuales por su cuenta y elaborar criterios de progresión. Simplemente no tenemos la capacidad de tener en cuenta todo lo que hace un algoritmo, especialmente en una clínica de alto volumen”.

• Conozca el piso de su dispositivo. El piso difiere entre los instrumentos de OCT, ya que cada plataforma tiene sus propios algoritmos para calcular el espesor de la RNFL. “Asegúrese de conocer el piso de su dispositivo, así como el deterioro esperado relacionado con la edad de su sistema, lo que se puede encontrar en la literatura”, dice la Dra. Ou.

Los doctores Ou, Aref y Mansberger no tienen revelaciones financieras relacionadas. El Dr. Boland es consultor de Zeiss, Topcon, Janssen Pharmaceuticals y Allergan.

Referencias

1. Budenz DL. OCT progression analyses. AAO Subspecialty Day 2022.

2. Razeghinejad R, Abu SL, Katz LJ, Myers JS, Racette L. Repeatability of home-based visual field testing using a virtual reality perimeter. Virtual Poster Presentation, American Glaucoma Society Meeting 2022 in Nashville, TN.

3. Razeghinejad R, Gonzalez-Garcia A, Myers JS, Katz LJ. Preliminary report on a novel virtual reality perimeter compared with standard automated perimetry. J Glaucoma 2021;30:17-23.

4. Nanti NB and Lenoci J. Comparison of virtual reality visual field testing to Humphrey visual field testing in an academic ophthalmology practice. Invest Ophthalmol Vis Sci 2021;62:8:3486. 2021 ARVO Meeting Abstract.

5. Wroblewski D, Francis BA, Sadun A, et al. Testing of visual field with virtual reality goggles in manual and visual grasp modes. Biomed Res Int 2014;2014;206082.

6. Shetty V, Sankhe P, Haldipurkar SS, et al. Diagnostic performance of the PalmScan VF2000 virtual reality visual field analyzer for identification and classification of glaucoma. J Ophthalmic Vis Res 2022;17:1:33-41.

7. Narang P, Agarwal A, Srinivasan M and Agarwal A. Advanced Vision Analyzer-Virtual Reality Perimeter: Device validation, functional correlation and comparison with Humphrey Field Analzyer. Ophthalmol Sci 2021;1:2:100035. Poster Presentation, 2018 American Academy of Ophthalmology Meeting in Chicago.

8. Arora T, Bali SJ, Arora V, et al. Diurnal versus office-hour intraocular pressure fluctuations in primary adult onset glaucoma. J Optom 2015;8:4:239-243.

9. Scott AT, Kanaster K, Kaizer AM, et al. The utility of iCare HOME tonometry for detection of therapy-related intraocular pressure changes in glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmol Glaucoma 2022;5:1:85-93.

10. Barbour-Hastie CC and Tatham AJ. Teaching home tonometry using a remote video link. Eye (Lond.) 2022;1-5.

11. Normando EM, Yap TE, Maddison J, et al. A CNN-aided method to predict glaucoma progression using DARC (Detection of Apoptosing Retinal Cells). Expert Rev Mol Diagn 2020;7:737-748.

12. Cordeiro MF, Hill D, Patel R, eta l. Detecting retinal cell stress and apoptosis with DARC: Progression from lab to clinic. Prog Retin Eye Res 2022;86:100976.

13. Soltanian-Zadeh S, Kurokawa K, Liu Z, et al. Weakly supervised individual ganglion cell segmentation from adaptive optics OCT images for glaucomatous damage assessment. Optica 2021;8:5:642-651.