Tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Por Liz Hunter, editora sénior

Ya sea con anti-VEGF o PCPR, los resultados de los pacientes pueden depender de su acceso a la atención y la capacidad de seguimiento.

El manejo de pacientes con retinopatía diabética puede ser un desafío. No solo algunos pacientes permanecen asintomáticos y sin darse cuenta del avance de la enfermedad, sino que muchos ni siquiera se someten a exámenes oculares regulares. La retinopatía diabética es la causa número uno de ceguera en adultos estadounidenses de 20 a 74 años, y aunque se recomienda que los diabéticos se hagan exámenes oculares anuales, más del 50% de las personas con RD no reciben las pruebas de detección necesarias.1

Comprender esta población de pacientes es parte integral del tratamiento de su enfermedad, y eso incluye comorbilidades y factores de riesgo que podrían contribuir para su resultado. Hablamos con varios especialistas en retina sobre sus estándares de atención para retinopatía diabética proliferativa específicamente, cómo determinan si un paciente es el más adecuado para la fotocoagulación anti-VEGF o panretiniana y qué sugieren para mejorar la confianza del paciente y el seguimiento.

Figura 1. Imágenes de un paciente varón de unos 30 años con diabetes tipo 2 mal controlada (hemoglobina A1c >12%) y sin atención ocular previa. La angiografía con fluoresceína en la cita inicial mostró áreas extensas de ausencia de perfusión periférica con frondas de neovascularización (se muestra el ojo izquierdo). La OCT mostró edema macular diabético grave que afecta al centro (arriba, a la derecha) que respondió bien a las inyecciones intravítreas de anti-VEGF (aflibercept) (abajo, a la derecha). Un año después de la presentación, tenía 20/20 en ambos ojos con una A1c <7% debido a una mejor adhesión al cuidado de la diabetes y un mejor control sistémico de la glucosa. Foto. Ian C. Han, MD.

Síntomas de la PRD y cribado

La retinopatía diabética proliferativa (PRD, sigla en inglés) se distingue de la retinopatía diabética no proliferativa en su gravedad. El signo revelador de la PDR es la neovascularización provocada por el control glucémico deficiente, la presión arterial alta, el colesterol alto y otros problemas de salud crónicos. Cuando no se trata, el riesgo de desprendimiento de retina aumenta.

El daño vascular suele ocurrir más en las áreas periféricas de la retina, dice Jason Hsu, MD, codirector de investigación de la retina en Wills Eye Hospital, profesor asistente de oftalmología clínica en el Hospital Universitario Thomas Jefferson, en Filadelfia, y socio gerente de Mid Atlantic Retina.

“Este tipo de paciente puede acudir a su oftalmólogo con pocos o ningún síntoma o, tal vez, solo por un par de gafas y, de paso, descubre que tiene una neovascularización masiva. Su oftalmólogo puede decirle: ‘¡Guau, tiene mucho daño!’ o ’¡Tiene un alto riesgo de perder su visión!’. Y no es raro que no le crea al médico porque su visión sigue siendo bastante buena “, dice. Si se presenta con síntomas, puede incluir la aparición de moscas volantes por alguna hemorragia vítrea. Esos son escenarios muy comunes sobre cómo se diagnostica, por primera vez, a esos pacientes. Otra cosa que puede ocurrirle a todos los diabéticos que tienen retinopatía diabética proliferativa o no proliferativa es el edema macular diabético, y eso causaría un poco más de desenfoque central y también podría ser más sintomático”.

El diagnóstico de pacientes asintomáticos puede tomar un examen cuidadoso, aconseja Ian C. Han, MD, profesor asociado en el departamento de oftalmología y ciencias visuales, en University of Iowa Hospital and Clinics.

“Para mí, la detección todavía comienza con escuchar al paciente y obtener un historial cuidadoso”, dice el Dr. Han. “Por ejemplo, si alguien que acaba de venir para un nuevo examen de la vista, pero ha tenido un diagnóstico de diabetes durante 15 años, su examen inicial ya está alerta a la fuerte posibilidad de PDR. A menudo les digo a los residentes y fellows que asuman por defecto que el paciente tiene PDR, y que se demuestren a sí mismos en el examen clínico que no la tiene; de lo contrario, es posible que no detecten los signos de la enfermedad”.

Diferentes modalidades de imagenología incluyen fotografía basal de fondo de ojo y OCT, así como angiografía con fluoresceína y angiografía con OCT. “La PDR es un poco complicada porque en una OCT es posible que no veamos mucho”, dice el Dr. Hsu.

El Dr. Han está de acuerdo. “Los pacientes con PDR en realidad tienen un fondo de ojo bastante suave; es posible que no veamos una tonelada de hemorragias y demás. En una clínica ocular de rutina podemos ver a un paciente que tiene diabetes mal controlada por 15-20 años y ver una hemorragia puntual aquí o allá asumiéndonos que solo tiene una enfermedad mínima porque la sangre es el hallazgo de fondo de ojo más aparente; sin embargo, de hecho, es una PDR con neovascularización que se pierde”, dice.

Foto. Jennifer I. Lim, MD.

“Ahora, si se obtiene una OCT de campo más amplio, a veces se puede detectar neovascularización a lo largo de algunas de las arcadas y sobre el nervio óptico”, dice el Dr. Hsu. La neovascularización, a menudo, forma membranas hiperreflectivas, casi como una membrana epirretiniana, pero a veces con una mayor separación por encima del plano de la retina o el nervio óptico. Una cosa a la que es útil prestar atención es la imagen del infrarrojo cercano de la mácula que se utiliza para correlacionar dónde está pasando el corte de la OCT. La neovascularización en la imagen infrarroja cercana, generalmente, se ve oscura y oscurece parte de las arcadas vasculares o el nervio óptico. Si bien eso no es una prueba al 100% de que se trata de neovascularización, puede darle una pista y decirle que lo mire con más cuidado”.

“Con la isquemia y la remodelación vascular, las hemorragias intrarretinianas pueden ser menos prominentes, por lo que los oftalmólogos pueden pasar por alto algunos de los hallazgos más graves o más avanzados que entran en la categoría de la PDR, a menos que estudien los vasos sanguíneos de la retina cuidadosamente en el examen o la imagen”, dice el Dr. Han, con la recomendación de no confiar demasiado en la tecnología para hacer el diagnóstico. “El contexto clínico sigue siendo muy importante. Incluso con la tecnología moderna, algunas anomalías vasculares sutiles pueden no ser tan evidentes, a menos que vaya a buscarlas o estén por debajo de la resolución o la calidad de su imagen”, dice.

Toma de decisiones y discusiones sobre el tratamiento

El tratamiento de la PDR depende de su gravedad. “El láser es la terapia ‘tradicional’ que ha existido durante décadas”, dice el Dr. Hsu. “En este caso, hacemos fotocoagulación panretiniana. Creamos un patrón de láser que está espaciado por aproximadamente un ancho de punto y, generalmente, se mantiene al menos a 1 o 2 diámetros de disco de las arcadas principales y el nervio óptico para no interferir tanto con la percepción del paciente de su visión periférica.” Un estudio del año 1976 fue el primero en mostrar los beneficios de la PCPR para reducir el riesgo de hemorragia vítrea y reducir el riesgo de pérdida de visión en un 50%.2

“Definitivamente, trato de comenzar con la PCPR cuando puedo. Sin embargo, el problema es que, al estar en una práctica de remisión de retina, los pacientes ingresan porque tienen hemorragia vítrea, y en este caso el láser no es efectivo porque la sangre en el vítreo dispersa el rayo láser. Por ello, no se logra obtener una buena absorción”, dice el Dr. Hsu. “En las primeras etapas, el tratamiento es un poco más un juicio clínico, dependiendo de si sentimos que el pa- ciente mantendrá un seguimiento regular. A veces vemos a personas con alguna neovascularización periférica, pero sin hemorragia vítrea ni síntomas. No tenemos que tratar esos ojos de acuerdo con los estudios porque aún podemos tener buenos resultados si esperamos y solo los tratamos cuando se desarrollen características de alto riesgo”.

Figura 3. Estas imágenes son de una paciente de unos 30 años de edad con diabetes tipo 1 mal controlada. Debido a los determinantes sociales de salud (p. ej.: transporte limitado) no tenía atención ocular previa y su ojo derecho quedó ciego debido al glaucoma neovascular. Se presentó cuando el ojo izquierdo, con mejor visión, no logró contar la agudeza visual de los dedos debido a una hemorragia subhialoidea y desprendimiento de retina por tracción con neovascularización extensa y de aspecto maduro del disco y en otros lugares (a la izquierda). Después de una vitrectomía rápida con extracción de la membrana y colocación con láser, recuperó una agudeza visual de 20/25 (a la derecha) que ha mantenido durante años de seguimiento posterior.

Foto. Ian C. Han, MD.

Hay efectos secundarios bien conocidos a tener en cuenta con la PCPR, incluida la disminución de la sensibilidad al contraste3, la pérdida de la agudeza visual y la constricción del campo visual periférico.4

“Una de las desventajas del láser que discuto con los pacientes es que puede disminuir la visión periférica e incluso la visión nocturna”, dice el Dr. Hsu. “Eso ha sido bien