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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN • OCTUBRE 2019 • VOLUMEN 95

La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) y el oftalmólogo general Segunda parte

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¿Cómo puedo iniciar la cirugía manual de catarata con incisión pequeña como cirujano de facoemulsificación?

p.12 Enfermedad endotelial corneal: conceptos para el cirujano de cataratas

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Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine.

José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica.

San José de Costa Rica, Costa Rica.

Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana.

Bogotá, Colombia.

Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma.

Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia.

Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico.

San Salvador, El Salvador.

Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales.

Centro Médico Docente la Trinidad.

Caracas, Venezuela.

Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y eaguilar@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Impreso por Printer Colombiana S.A.

Eduardo Viteri Coronel, MD Editor Clínico Jefe Al igual que en muchos aspectos de la vida diaria, el tiempo y el espacio son obstáculos tanto para la prestación de atención médica como para una educación médica continua. Los avances tecnológicos y la expansión de nuevos modelos de comunicación nos permiten superar estas dificultades para llegar oportunamente a las personas que necesitan nuestros cuidados y a los colegas que requieren de información donde estén y cuando lo requieran o puedan.

Un claro ejemplo lo constituye la realidad que viven los pacientes que han sufrido traumatismos oculares severos, quienes generalmente son atendidos en primera instancia por un médico general en un departamento de urgencias. El emergenciólogo frecuentemente no tiene los criterios ni recursos adecuados y encuentra dificultad en ubicar a un oftalmólogo cercano que esté disponible para resolver la lesión ocular. Para mejorar el pronóstico de estos casos, el doctor Hugo Ocampo de Cali, Colombia, ha desarrollado la aplicación gratuita OTSApp que orienta al médico tratante sobre los primeros cuidados y le permite contactar de manera inmediata con los oftalmólogos próximos.

Para que esta aplicación alcance resultados efectivos se requiere una amplia difusión entre los oftalmólogos y la comunidad médica. Apoyamos esta iniciativa publicando una entrevista al Dr. Ocampo y compartiendo en un Podcast la conversación que tuvimos sobre el desarrollo, utilización y acceso a esta herramienta que acerca a los oftalmólogos con las personas que necesitan nuestra ayuda urgente. Esperamos que este formato de audio que pueden escuchar mientras conducen, caminan, realizan ejercicio u otra tarea rutinaria, les permita una actualización médica conveniente, cuando y donde puedan, ingresando en oftalmologoaldia.com/podcast La cirugía de Catarata Manual por Incisión Pequeña (MSICS) es una alternativa que ofrece un balance costo/efectividad/seguridad entre la técnica tradicional extracapsular y la facoemulsificación. Para los colegas seriamente interesados en incursionar en esta técnica, los doctores Tonk y Kanessa-Thasan del Bascom Palmer Eye Institute comparten consejos y acceso a recursos para superar exitosamente la necesaria curva de aprendizaje.

Les invitamos a compartir su opinión, experiencia y conocimientos sobre los temas que compartimos en esta edición.

Cordialmente, Dr. Eduardo Viteri eviteri@humanavision.com

- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

Editora en Jefe Review of Opthalmology México y Review of Opthalmology en Español

Parece increíble lo rápido que ha pasado el calendario oftalmológico durante el 2019. Cuando se publique esta edición el equipo de Review y de oftalmologoaldia ya estará en su cita anual en la Academia Americana de Oftalmología y en el Curso Interamericano de Oftalmología Clínica.

Nuestro equipo ha trabajado arduamente este año para complementar la educación oftalmológica que transmitimos dentro de la revista desde las nuevas plataformas.

Nos complace anunciarles el lanzamiento de Oftalmo.TV. Esta es una plataforma de contenidos creados “por oftalmólogos para oftalmólogos” que compartiremos por medio de nuestros diferentes canales de oftalmologoaldia. En Oftalmo.TV podrán disfrutar de dos segmentos que abordan la oftalmología desde diferentes perspectivas. En el segmento de “Controversias”, producido en alianza con nuestros amigos de Oftalmo University, el doctor Andrés Benatti regala al público el lado más humano de la oftalmología. En estas entrevistas, reconocidos líderes de opinión en oftalmología comparten con el Dr. Benatti sus mayores retos y pasiones, como médicos y seres humanos desde un ángulo personal y relajado.

Agradecemos a los numerosos médicos que ya han pasado ante nuestras cámaras y han compartido sus valiosas experiencias. Sabemos que disfrutarán tanto de estas entrevistas como el equipo de Oftalmo University y Oftalmologoaldia ha disfrutado creándolas.

Dentro de Oftalmo.TV tambien podrán encontrar 60 segundos con el Dr. Jaime Soria, quien con su entusiasmo, su buen hacer y su gran conocimiento resume importantes artículos de actualidad.

Por último, oftalmologoaldia les trae otra perspectiva de comunicación por medio de una serie de Podcasts de Review dirigidos por nuestro director

clínico, el Dr. Eduardo Viteri. Comenzamos en la cuarta edición, con un Podcast donde el Dr. Viteri entrevistó al Dr. Joaquín Fernández sobre su artículo “Biomecánica en FEMTOLASIK vs. SMILE”. En esta edición el Podcast trata sobre OTSApp, presentada por el Dr. Hugo Hernán Ocampo Dominguez de Cali, una App para diagnósticos de trauma ocular para médicos no oftalmólogos. El objetivo de los Podcasts de Review of Ophthalmology en Español es ahondar en aspectos de los contenidos publicados con los autores. Ustedes podrán acceder a ellos por medio de un QR en la revista física o en el apartado de Podcasts de nuestra página de www.oftalmologoaldia. com/podcast Esperamos con ilusión sus comentarios y opiniones sobre estas iniciativas, ya que fueron ideadas con el objetivo de ofrecerles nuevos espacios de conocimiento, para apoyar su labor clínica diaria.

Saludos, Laura Malkin-Stuart Editora-en-Jefe Review of Ophthalmology en Espanol y Mexico

- Carta Editorial -

LAURA MALKIN-STUART

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN • OCTUBRE 2019 • VOLUMEN 95

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Elisabeth Aguilar Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora (México): Elizabeth Olguín Editor Clínico Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G. Ilustración Portada: Ilustración basada en la figura 1 del caso clínico “Diagnóstico de coroideremia con presentación clásica a través de estudios de gabinete e historia familiar” página 32 de la tercera edición 2019 de Review of Ophthalmology México. Cortesía de los doctores Ramón Jairo Morfin, Vianney Cortés y Dalia Guadarrama.

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

ARTÍCULOS 6. La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) y el oftalmólogo general-Segunda parte

Christopher Kent

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Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Hector Serna Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC One West Camino Real Boulevard, Suite 205 Boca Raton, FL 33432 USA Tel: +1 (561) 443-7192, Atención al cliente e-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology En Español, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™.

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12. ¿Cómo puedo iniciar la cirugía manual de catarata con incisión pequeña como cirujano de facoemulsificación?

Rahul S. Tonk, MD, MBA; Aditya Kanesa-thasan, MD

18. Enfermedad endotelial corneal: conceptos para el cirujano de cataratas Dr. Mauro Campos

CASO CLÍNICO 28. Caso de microftalmia y quiste asociado con el Síndrome de Gorlin Dr. Ilya M. Leyngold

SECCIONES PATROCINADAS 32. IRIDEX 35. QUANTEL 40. HANITA

PRODUCTOS 42. NIDEK OCULUS

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Review of Ophthalmology en Español (ISSN: 2619-5895) es una revista producida, editada, diseñada y distribuida por Creative Latin Media, LLC. En Bogotá Colombia, bajo la licencia de Jobson Publishing, LLC. Su distribución es para todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos para recibir la revista en América Latina.

Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canadá US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuníquese a susucripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: Review of Ophthalmology México, 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur

EVENTOS 44. ¡Panamá se vistió de Cristalino!

46. Curso DUKE Bogotá: todo un éxito 47. Casa llena durante el 1er Congreso de Córnea Colombia 48. Décima edición del Congreso Internacional de Oftalmología – CLOFÁN

OFTALMÓLOGO DIGITAL 50. OTSApp: diagnóstico de trauma ocular para médicos no oftalmólogos Entrevista con el Dr. Hugo Hernán Ocampo Domínguez

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La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) y el oftalmólogo general Segunda parte (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida.)

Los expertos responden a 10 preguntas acerca de cómo los oftalmólogos generales pueden sacar el máximo provecho de estos procedimientos.

Encuentre la primera parte de este artículo en la 4ta edición 2019 de Review of Ophthalmology en Español. A continuación, lo invitamos a leer la segunda parte de este artículo. Para leer el artículo completo puede visitar nuestra página web oftalmologoaldia.com

Christopher Kent, editor en jefe Review of Ophthalmology (USA)

6. ¿En cuál de mis casos de catarata debo considerar la adición de MIGS? "Entender cuándo es apropiado recomendar MIGS, es una cuestión importante," dice la Dra. Lim. "Creo que el iStent algunas veces se utiliza en pacientes cuyo glaucoma es demasiado severo como para beneficiarse de este. Es importante leer la literatura y entender cuándo es apropiado implantar estos dispositivos.

"La FDA presentó un documento guía que habla de quienes deben incluirse en ensayos clínicos para la MIGS y quiénes deben ser excluidos", continúa diciendo. "Uno de los grupos excluidos fueron las personas con hipertensión ocular. Creo que la FDA considera que estas personas no deberían estar sujetas al riesgo de una cirugía MIGS. También recomienda no incluir a las personas con glaucoma severo, porque no es deseable hacer correr riesgos a estos pacientes utilizando un dispositivo de investigación del cual aún no se conoce su trayectoria.

"El punto", concluye, "es que los cirujanos deben considerar cuidadosamente a quién le ofrecen MIGS. Uno no debería realizar un procedimiento MIGS en cada paciente porque tiene un problema de presión intraocular o glaucoma. Se deben sopesar los riesgos y los beneficios, tal como se haría con cualquier otra cirugía".

El Dr. Samuelson comenta que su decisión sobre si se debe agregar una MIGS a la cirugía de catarata, depende del estado de la enfermedad del paciente. "Si el paciente está siendo activamente tratado para el glaucoma, o si necesita tratamiento, me gustaría realizar un procedimiento combinado," dice.

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El Dr. Crandall concuerda. "La MIGS no debe utilizarse a menos que el paciente tenga un diagnóstico de glaucoma y esté siendo tratado por eso," dice. "En esa situación, no hay daño, no hay falta, por así decirlo, si agrega un procedimiento MIGS a la cirugía de cataratas, aunque siempre debemos considerar el costo para el paciente". ¿Existe un nivel específico de la enfermedad para el cual el cirujano deba considerar agregar automáticamente MIGS? El Dr. Chopra dice que no. "La decisión de añadir MIGS para cirugía de catarata tiene que ser individualizada," asevera. "Debe ser determinada por el nivel de glaucoma, así como de la capacidad del paciente para tolerar medicaciones tópicas antiglaucomatosas. El objetivo de agregar MIGS a la cirugía de cataratas podría ser lograr una PIO más baja, mantener la misma PIO con una reducción de la carga de la medicación o abordar el incumplimiento del medicamento tópico por parte del paciente, lo cual es bastante común. Procedimientos menos invasivos pueden ser más seguros, de modo que, en general, yo prefiero un enfoque gradual para la elección de un tratamiento quirúrgico".

El Dr. Ahmed está de acuerdo en que hay muchos factores que deben ser considerados. "La decisión acerca de si se debe agregar un procedimiento MIGS para cirugía de catarata debe basarse en el estado de la enfermedad, la estabilidad de la enfermedad, la edad del paciente, la cantidad de gotas que el paciente está usando, qué tan bien tolera las gotas y, cómo cumple el paciente", dice. "Usted puede tener un paciente que está en una sola gota, pero nunca la usa. Sin esa gota, sus presiones podrían ser de 28 mmHg y corre el riesgo de empeorar.

Si se va a realizar una cirugía de catarata en ese paciente, se debería considerar la adición de MIGS. En general, cuantas más gotas tenga el paciente, mayor será el valor potencial de MIGS, ya que puede reducir la carga de gotas. Pero incluso los pacientes que solamente están usando un medicamento tienen una buena oportunidad de lograr salir de su medicación con un procedimiento MIGS. "Al mismo tiempo, debemos recordar que la cirugía de catarata disminuirá la PIO por ella misma", señala. "Sólo parece ser que en el caso de FACO más MIGS hay una mayor probabilidad de lograr sacar a los pacientes de sus medicamentos, o como resultado necesitar menos gotas. Se podría decir a un paciente: "Puedo realizar un procedimiento que es más seguro que la cirugía de cataratas sola, con una mayor probabilidad de que pueda dejar de tomar medicamentos. La probabilidad de que esto suceda podría ser del 50% con cirugía de catarata sola, pero del 85% si añado MIGS'.

"Básicamente, creo que en cualquier momento en que se esté realizando cirugía de catarata en un paciente que tiene glaucoma, se debería al menos considerar la adición de

un procedimiento MIGS", dice. "Si se puede ayudar al paciente a alcanzar el objetivo de presión y reducir el uso de medicación, esa persona es un candidato. Esa es una gama potencial bastante amplia de pacientes”.

El Dr. Ahmed agrega que es importante tener en cuenta factores como el sistema, el pagador y la calidad de vida del paciente. "Se tiene que considerar la relación coste-eficacia de la adición de un segundo procedimiento", señala. "Si el paciente tiene hipertensión ocular o una enfermedad muy precoz, o el paciente es compatible con una mínima cantidad de medicamento y 80 años de edad, quizás añadir MIGS no sería rentable. La otra cara de la moneda es un paciente que tiene una enfermedad muy mala y no está siendo controlado. Ese paciente debería obtener algo más agresivo que un MIGS de malla trabecular, algo como un procedimiento subconjuntival, ya sea un MIGS subconjuntival o una trabeculectomía. Un MIGS de malla trabecular no sería suficiente para alguien que está avanzando y necesita una presión muy baja".

7. ¿Debería afectar mi elección, la severidad del glaucoma de un paciente dado?

El Dr. Samuelson dice que su elección habitual de un procedimiento MIGS basado en el canal, que se agrega a la cirugía de catarata, podría ser modificado en función de la gravedad de la enfermedad actual y su mejor estimación de la probabilidad de progresión futura. "En general, prefiero la naturaleza sigilosa de los dispositivos de colocación de stents en el canal", dice. “Cuanto más leve sea la enfermedad y más cerca esté el sistema del flujo de salida a la normalidad, menos deseos tengo de alterar el tejido. Los dispositivos de colocación del stent en el canal causan menos trastornos del tejido. Para mí, por ahora, esto significa utilizar el iStent.

"Por otro lado, cuanto más significativa es la enfermedad, que presumiblemente indica una peor funcionalidad del sistema de flujo de salida, más estoy dispuesto a alterar el tejido", continúa. “El Hydrus abarca más de la codiciada porción inferonasal del canal, que, en el lado positivo, debería transmitir un flujo de salida más influido por el dispositivo. Sin embargo, también resulta más perturbador para los tejidos. Así que cuando selecciono entre los dispositivos que habitan en el canal, tiendo a usar la colocación de stent focal, es decir, el iStent, para la

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enfermedad menor y la colocación del stent más expansivo, es decir, el Hydrus, a medida que avanzo en el espectro de gravedad de la enfermedad ".

El Dr. Samuelson agrega que tiende a reservar los procedimientos de canal, ablativos o incisionales para intervenciones independientes sin cirugía de catarata coincidente. "En esas situaciones, me he ido quedando cada vez más satisfecho con el dispositivo OMNI, que puede dilatar los 360° completos del canal o una parte del mismo, y me permite incisionar la parte del canal que desee", dice. "El Ellex iTrack y Kahook Double Blade también son opciones muy razonables en este entorno".

Imagen cortesía del Dr. Ronald L. Fellman.

Figura 3. El Trabectome abre el canal de Schlemm para mejorar el flujo de salida. Arriba: Un Trabectome colocado adyacente a la malla trabecular (flechas negras). La flecha blanca señala el espolón escleral.

La Dra. Lim señala que cuando la obstrucción de la malla trabecular es parte del proceso de la enfermedad, los procedimientos MIGS que extraen el tejido y despejan el canal de Schlemm podrían ser una buena opción. "Los pacientes que podrían beneficiarse de esto podrían incluir aquellos con glaucoma pigmentario, glaucoma uveítico y quizás, pseudoexfoliación," dice. "No he utilizado todavía Kahook Double Blade, pero yo lo veo como una opción razonable cuando el problema implica una obstrucción de la malla trabecular".

Estas cirugías requieren el dominio de la gonioscopia y un 8. ¿Qué MIGS funcionan mejor en presencia de inflamación? profundo conocimiento de la anatomía del ángulo. El Dr. Samuelson afirma que la inflamación puede ser un de-

terminante importante del procedimiento MIGS que elija.

"Por ejemplo, si un paciente necesita tratamiento crónico con esteroides en curso, es menos probable que seleccione un procedimiento basado en el canal porque, colectivamente, esos procedimientos están más asociados con aumentos relacionados con los esteroides de la presión intraocular", explica.

"Es más probable que realice un MIGS de flujo de salida subconjuntival, como un stent de gel, en este entorno. Si la enfermedad es lo suficientemente grave, podría recurrir a una trabeculectomía o a un tubo". (Ver figura 3) "Si un oftalmólogo general que realiza una cirugía de cataratas se enfrenta a un paciente con glaucoma con esteroides crónicos, recomendaría omitir el MIGS basado en el canal y realizar una XEN o trabeculectomía", dice. "Si el cirujano no se siente cómodo con estos procedimientos, yo consideraría la posibilidad de remitir al paciente a un especialista en glaucoma".

El Dr. Chopra está de acuerdo en que la combinación de MIGS con la cirugía de cataratas en el contexto de inflamación ocular, puede ser un caso bastante complicado. "Es posible que deba realizar maniobras quirúrgicas concurrentes, como la interrupción de las sinequias posteriores, el uso de dilatadores pupilares y el manejo de las sinequias anteriores periféricas", señala. "Los procedimientos de derivación trabecular como Trabectome y goniotomía con Kahook Dual Blade pueden ser exitosos en estas situaciones, pero es importante controlar agresivamente la inflamación después de la operación, para

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reducir el riesgo de cierre de la hendidura trabecular, debido al desarrollo de sinequias posteriores".

10. ¿Qué otras estrategias van a ayudar a garantizar el éxito?

9. ¿Estaría el MIGS -que considero agregarinfluenciado por la condición de la catarata y las zónulas?

Los cirujanos ofrecen estas perlas a los oftalmólogos generales que están añadiendo MIGS a sus opciones de cirugía de catarata:

"Si se detectan zónulas débiles, ya sea preoperatoriamente o intraoperatoriamente, el riesgo de pérdida de vítreo es mayor", señala el Dr. Chopra. "En esa situación, los beneficios de MIGS deben ser sopesados cuidadosamente frente a los riesgos del procedimiento. Puede ser más seguro evitar la MIGS y considerar la referencia a un subespecialista de glaucoma para un procedimiento de glaucoma más tradicional, como la implantación de una derivación de sonda acuosa. En estas cirugías, la atención debe centrarse en la eliminación exitosa y segura de las cataratas, prestando especial atención a evitar el empeoramiento iatrogénico de la zonulopatía. Puede ser mejor "vivir para luchar otro día" y realizar los procedimientos de catarata y glaucoma secuencialmente en lugar de simultáneamente".

El Dr. Chopra señala que algunas cataratas pueden justificar la realización del procedimiento MIGS antes de la cirugía de cataratas. "Si un paciente tiene una catarata muy densa que puede requerir de un tiempo quirúrgico más prolongado y mayor potencia de facoemulsificación, así como un mayor volumen de irrigación y aspiración, es posible que quede un edema corneal significativo al final del procedimiento de catarata, especialmente sobre la incisión," dice. "En esta situación, puede ser prudente considerar realizar el procedimiento de derivación trabecular antes de la cirugía de catarata cuando la córnea está más clara. "Si espera hasta que finalice la cirugía de cataratas, la visualización adecuada del ángulo con la lente gonioscópica puede ser más difícil debido al edema corneal".

El Dr. Ahmed cree que la complejidad de la catarata es una cuestión aparte. "Combinar la cirugía con MIGS no necesariamente hace que sea más difícil manejar la complejidad de la cirugía de cataratas", dice. “Por supuesto, en algunos casos podría dificultar más las cosas; algunos procedimientos MIGS, por ejemplo, tienen una mayor probabilidad de causar sangrado en el ojo o hifemas. Esto podría afectar la capacidad del cirujano para controlar a un paciente que necesita una cirugía de cataratas más compleja, como un paciente con zónulas débiles, por lo que el cirujano debe considerar eso.

Sin embargo, en nuestra clínica, tenemos mucha experiencia en cirugías de catarata complejas, tales como los casos de trauma o pseudoexfoliación. Estos pacientes a menudo tienen glaucoma asociado con enfermedades subyacentes, y la mayoría de ellos reacciona bastante bien con MIGS. Entonces, ¿por qué no combinar las cirugías?".

Estas cirugías requieren el dominio de la gonioscopia y un profundo conocimiento de la anatomía del ángulo.

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• Cumpla su tarea antes de realizar cualquier cirugía MIGS. “La práctica trae la perfección", dice el Dr. Chopra. “Alentaría fuertemente a cualquier cirujano que piense agregar MIGS a su repertorio a que vea videos quirúrgicos del procedimiento en cuestión, para aprender la técnica; a que trabaje con representantes de la industria para realizar "wet labs personalizados"; a inscribirse en el entrenamiento quirúrgico de wet labs en agrupaciones como ASCRS y AAO; y para que hable con colegas y especialistas en glaucoma que conocen bien el procedimiento, para obtener consejos y perlas de sabiduría quirúrgica.”

• Practicar la gonioscopia y conocer la anatomía del ángulo. Todos los cirujanos de MIGS están de acuerdo en una cosa: estas cirugías requieren del dominio de la gonioscopia y de un profundo conocimiento de la anatomía del ángulo. "Recibimos pacientes referidos por médicos que implantan iStents, y a veces encontramos que la colocación es incorrecta", dice la Dra. Lim. “El dispositivo está mal posicionado o no está en absoluto en la malla trabecular. Por lo tanto, es importante realizar gonioscopia a menudo, para familiarizarse con la anatomía del ángulo".

"Comprender la anatomía quirúrgica, especialmente el ángulo iridocorneal, es increíblemente importante para un procedimiento MIGS exitoso", concuerda el Dr. Chopra. "Esto es a menudo menospreciado. Es por eso que lograr experiencia en gonioscopia clínica y quirúrgica, es fundamental".

Sin embargo, el Dr. Samuelson dice que esto no debería desanimar a los cirujanos. "Los procedimientos MIGS son muy delicados", dice. “Implican algunas de las maniobras más precisas que hacemos como cirujanos del segmento anterior. Sin embargo, si usted es un consumado cirujano de catarata, será capaz de aprender y dominar MIGS. Tan solo, no intente MIGS hasta que no esté muy seguro con la gonioscopia intraoperatoria.

Los procedimientos MIGS son muy seguros, pero puede haber un riesgo significativo cuando se intentan sin una buena visualización ".

El Dr. Ahmed está de acuerdo, señalando que el posicionamiento del paciente en la mesa es parte de la buena visualización. "Lo más importante, para tener éxito con

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los procedimientos MIGS, es concentrarse en la configuración y el posicionamiento del paciente y la visualización, es decir, gonioscopia, en la clínica y en el quirófano", dice. "Se pueden aprender estas cosas incluso sin practicar MIGS. Se puede practicar en ojos con cataratas, simplemente inclinando el microscopio y la cabeza del paciente al final del caso, para tener una mejor vista".

La Dra. Lim añade que una excelente manera de mejorar su conocimiento de la estructura del ángulo, es visitar gonioscopy.org. "Se trata de un recurso fabuloso, creado por el Dr. Lee Alward, de la Universidad de Iowa," comenta.

•Sopesar los riesgos (normalmente limitados con cirugía MIGS) frente a los beneficios. La Dra. Lim señala que, como con cualquier cirugía, siempre hay algún grado de riesgo que sopesar contra los beneficios potenciales. "A veces los riesgos tardan un tiempo en manifestarse", dice, señalando que esta es otra razón para prestar atención a la literatura. “Por ejemplo, con el CyPass, se notaron los eventos adversos antes de que se retirara, problemas que no se notaron en el ensayo original COMPASS. Algunos cirujanos informaron un cambio miópico inesperado, mientras que otros experimentaron un aumento repentino y agudo de la presión, meses después de la implantación del CyPass. Otro ejemplo es el iStent. "Los eventos adversos informados en la literatura fueron bastante mínimos, pero tuve un paciente que sangró profusamente durante una implantación, y eso llevó a un aumento muy elevado y prolongado de la PIO".

• Tener expectativas realistas. "Es importante que todos los cirujanos y pacientes y pagadores comprendan que, con nuestro nivel actual de conocimiento, todo lo que hagamos para tratar el glaucoma tiende a desgastarse con el paso del tiempo, al menos en cierto grado," dice el Dr. Ahmed. "Eso es verdad para cada opción: gotas, láser, trabeculectomía, tubos y MIGS. Es una consecuencia de la naturaleza de la enfermedad, y de la forma en que el ojo se recupera y se cura después de estas cirugías. No debería sorprender a nadie, y ciertamente no ha logrado que dejemos de tratar el glaucoma.

"Cuando estamos tratando el glaucoma, continuamos manejando al paciente a lo largo del tiempo", señala. "Vamos a partir de un tratamiento hacia el siguiente, y el siguiente. Se espera que el algoritmo correcto y la selección de gotas y procedimientos

y dispositivos estabilicen la presión intraocular lo suficiente como para evitar la progresión a lo largo de la vida del paciente. Lograr eso puede requerir de múltiples modalidades, y el iStent y otros MIGS son parte de ese paradigma, especialmente con su excelente historial de seguridad".

Añadiendo valor a sus pacientes.

"Creo que cualquier cirujano que practique cirugía de catarata debe estar en capacidad de ofrecer MIGS a los pacientes apropiados," dice el Dr. Ahmed. “Se ha establecido que la seguridad de MIGS, y la seguridad de combinar la cirugía de cataratas con MIGS no parece ser muy diferente a la cirugía de cataratas regular, lo cual es importante. El tiempo de recuperación no parece ser diferente. Mientras tanto, los posibles beneficios para el paciente son significativos. La MIGS puede ayudar a reducir la carga de medicamentos del paciente, lo cual también puede beneficiar la recuperación visual del paciente al mejorar la superficie ocular, por lo tanto, los pacientes terminan viendo mejor. Esto puede aumentar la calidad de vida del paciente, sin muchos inconvenientes en términos de complicaciones".

"Algunos cirujanos dirían que la MIGS no debería usarse en absoluto", señala el Dr. Crandall. "A veces se refieren a estos procedimientos como 'MEGS,' o 'cirugía mínimamente eficaz de glaucoma." No me encuentro en ese grupo. Muchos de mis pacientes tienen glaucoma que está bajo control. Si un procedimiento MIGS puede lograr que estos pacientes eviten incluso un medicamento, es una buena cosa. Por esa razón, estoy feliz de ver a los oftalmólogos generales usando la MIGS. "Una vez más", añade, "La experiencia es la clave. Por lo tanto, quisiera sugerir que la mayoría de los cirujanos oftalmólogos generales interesados en MIGS busquen un dispositivo que funcione para ellos y, luego, que se vuelvan muy buenos en el uso del mismo".

"Yo aliento a los cirujanos para que lo hagan", concluye el Dr. Ahmed. "Hay una curva de aprendizaje técnico que los cirujanos deben dominar y la adecuada selección de los pacientes es importante. Pero creo que está llegando el día en que un cirujano de cataratas que no sea capaz de ofrecer MIGS será visto como algo atrasado. Si un paciente acude con glaucoma y está usando un sinnúmero de gotas, se tiene una mejor oportunidad de reducir su carga de medicación si se agrega MIGS a la cirugía de catarata. Entonces, ¿por qué no ofrecerlo?".

El Dr. Samuelson es consultor de Alcon Surgical, Johnson & Johnson Vision, AqueSys/Allergan, Equinox, Glaukos y Ivantis.

El Dr. Ahmed es consultor de Alcon, Allergan, Equinox, Glaukos, Ivantis y Santen. El Dr. Crandall es consultor de Ivantis, Glaukos y Alcon. La Dra. Lim es investigadora de Santen (que ahora posee el dispositivo InnFocus) y ha sido conferencista de Alcon. El Dr. Chopra informa los vínculos financieros relevantes para cualquier producto mencionado.

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¿Cómo puedo iniciar la cirugía manual de catarata con incisión pequeña como cirujano de facoemulsificación?

El XLI Curso Interamericano de Oftalmología Clínica se celebrará del domingo 20 de octubre al miércoles 23 de octubre 2019, en el Hotel Double Tree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web: www.cursointeramericanodeoftalmologia.com

Rahul S. Tonk, MD, MBA; Aditya Kanesa-thasan, MD Bascom Palmer Eye Institute Universidad de Miami, Miller School of Medicine

Introducción La cirugía manual de catarata con incisión pequeña (CCIPM) es una técnica de catarata extracapsular refinada, para extraer todo el núcleo a través de una incisión esclerocorneal tunelizada. Aunque se desarrolló principalmente como una técnica rentable y rápida para hacer frente a la ceguera en todo el mundo, también surgió como una mejor alternativa a la herida extracapsular limbal tradicional, para casos con cristalinos muy densos. Aquí describimos algunos beneficios de la técnica y consejos para un cirujano de faco experimentado que quiere añadir esta técnica a su arsenal.

Ventajas de la CCIPM Dr. Rahul Tonk

El Dr. Rahul Singh Tonk, es cirujano especialista en córnea, cataratas y refracción; certificado por el Bascom Palmer Eye Institute en Miami, Florida. Actualmente se desempeña como profesor asistente de oftalmología y es el codirector de la beca de córnea del Instituto.

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Dr. Aditya Kanesa-thasan

El Dr. Kanesa-Thasan es un investigador en córnea y enfermedades externas en el Bascom Palmer Eye Institute. Sus intereses académicos incluyen la enseñanza quirúrgica, los dispositivos médicos y la proyección internacional.

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Existen varias ventajas de la CCIPM sobre la facoemulsificación o la extracción extracapsular estándar de cataratas, para casos de cristalinos extremadamente densos. Una es que CCIPM es mucho más suave en el endotelio de facoemulsificación para cristalinos muy densos. Además, puede presentarse relativamente poca inflamación posoperatoria en comparación con la facoemulsificación, en estos casos. En comparación con la extracción de catarata extracapsular de incisión grande estándar, también hay significativamente menos astigmatismo inducido por la herida y, a menudo, la herida es autosellante, por lo que requiere de poca o ninguna sutura para cerrarse.

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¿En qué es diferente?

Hay varias diferencias clave en CCIPM en comparación con la cirugía de catarata por facoemulsificación estándar.

Afortunadamente, hay abundantes recursos para ayudar a los cirujanos a adaptarse a la nueva técnica, desde literatura y videos en línea, hasta laboratorios experimentales durante los principales encuentros académicos, para vivir la cirugía guiada. Ver más información adelante.

Túnel esclerocorneal Figura 1A: Se realiza una peritomía conjuntival, exponiendo la esclera desnuda y libre de la cápsula de Tenon. El sangrado se controla con cauterización bajo campo húmedo.

Figura 1B: Se crea una muesca escleral de espesor parcial de 6-7 mm, aproximadamente 2 mm posterior al limbo. Se puede hacer según se desee una incisión lineal o tipo frown.

El primero y más desalentador aspecto de la cirugía CCIPM es construir el túnel esclerocorneal a través del cual el núcleo es finalmente extraído fuera del ojo (Figura 1A-C).

Este túnel, cuando está hecho adecuadamente, tiene aproximadamente 6-7 mm de ancho en su boca, pero se extiende dentro de la esclerótica y la córnea, ampliándose más en forma trapezoidal, para actuar como un embudo para el núcleo. Una clave en la construcción de túneles es comenzar aproximadamente 2 mm por detrás del limbo y hacer túneles parcialmente en córnea clara con la cuchilla de media luna para tener una incisión autosellante relativamente larga. La apertura de la incisión puede ser recta, tipo frown, o tipo chevron, a fin de minimizar el efecto astigmático, pero la recta es a menudo la manera más fácil para empezar.

Consejos para empezar con el túnel Figura 1C: Se usa una cuchilla en medialuna para hacer un túnel hacia adelante, en córnea clara, aproximadamente 2 mm anterior al limbo, y luego horizontalmente, justo más allá del limbo. (Posteriormente se utiliza un queratótomo para entrar en la cámara anterior).

Figura 1D: La capsulorrexis es diseñada utilizando azul de tripano para la visualización. Se puede utilizar una rexis curvilínea, continua grande o una capsulotomía en abrelatas, entre otras técnicas menos comunes.

Figura 1E: El núcleo es prolapsado en la cámara anterior a través de hidro o visco-disección, con o sin rotación mecánica, con un gancho de Sinsky o cistítomo.

Figura 1F: El cristalino se retira suavemente del túnel creando presión hidrostática distal al cristalino (en este caso, con una cánula de irrigación) y permitiendo que el cristalino y el fluido salgan a través del túnel con un gancho oftálmico. También se puede usar una vectis irrigadora, un mantenedor de la cámara anterior o una viscoexpresión.

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Una forma en que los facocirujanos pueden experimentar con la creación de túneles, es mediante la adopción de una verdadera creación de heridas triplanas durante la rutina de faco, usando una cuchilla en forma de medialuna y un queratótomo, como se haría en CCIPM. Para comenzar, créese una puntuación vertical en córnea clara, de espesor parcial, con la cuchilla de media luna, tan amplia como la incisión típica de queratótomo. Luego aplane el túnel de la cuchilla en aproximadamente un 50% de profundidad, a través de córnea clara, con la cuchilla de medialuna, a todo lo largo de su herida faco habitual. Por último, utilice su queratótomo usual para seguir suavemente el plano de la incisión para crear su entrada a la cámara anterior al final de su túnel en córnea clara. Estos pasos aproximan el control y los ángulos que deberá usar para acercarse a la creación del túnel. Una vez que se sienta seguro con esto, se puede mover la incisión más posteriormente en el limbo o la esclerótica con la misma técnica.

Capsulorrexis grande y expresión del cristalino Otra diferencia clave entre la facoemulsificación estándar y CCIPM, es el tamaño necesario de la capsulorrexis para el caso (Figura 1D). Se necesita una gran rexis para la CCIPM porque el objetivo del caso es el prolapso del núcleo, no dividido, fuera de la bolsa capsular y dentro de la cámara anterior, para sacarlo del túnel (Figura 1E-G). La mayoría de los cirujanos de faco aspiran a una rexis de 5,5 mm en sus casos de

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facoemulsificación estándar, pero en CCIPM es preferible una rexis de 7 mm o incluso mayor.

Consejos para la creación de rexis y la expresión del cristalino Con el fin de acostumbrarse a este aspecto de la cirugía CCIPM, intente hacer una capsulorrexis mayor en algunos de los casos estándar, por ejemplo, en los casos con un cristalino muy blando. Después de hacer una capsulorrexis grande, realice una hidro disección completa e intente el prolapso del cristalino blando en la cámara anterior, para acostumbrarse a la mecánica de sacar el cristalino de la bolsa de una manera más flexible. Este cristalino blando se puede entonces emulsionar de forma segura en la cámara anterior. Si está interesado, también puede intentar una rexis en abrelatas, en casos apropiados, como una técnica de rescate donde la visualización puede verse comprometida. Además, si tiene acceso a micro fórceps de capsulorrexis, puede practicar la creación de una capsulorrexis a través de una incisión de paracentesis, que es una alternativa útil para crear su capsulorrexis a través del túnel principal.

Figura 1G: La limpieza cortical se realiza con una cánula Simcoe o (como en este caso) con un dispositivo de irrigación / aspiración bimanual. Este último puede brindar a los cirujanos que comienzan, una cámara anterior más estable.

Figura 1H: Una lente intraocular es insertada en el saco capsular. Una lentilla intraocular de una pieza PMMA o de tres piezas (si estuviera disponible) puede proporcionar una mayor estabilidad. Se elimina el viscoelástico y se puede administrar un agente miótico intracameral.

Sutura Aunque en manos de cirujanos experimentados de CCIPM el túnel esclerocorneal es autosellante y hermético, a veces se puede tener problemas con el sellado de túneles o la entrada posterior a la cámara anterior, a veces con prolapso del iris. En estos casos resulta útil estar listo a suturar la herida (Figura 1I). Además, aunque algunos cirujanos cauterizan la conjuntiva con el fin de cerrar su peritomía, el cierre de sutura puede ofrecer un resultado más robusto, estéticamente agradable.

Figura 1I: El túnel escleral puede dejarse sin sutura o se cierra (como en este caso) con una o más suturas de poliglactina o de nylon fino. La conjuntiva suprayacente puede cerrarse con sutura o cauterización.

Consejos para suturar Puede incorporar la práctica en su rutina de facoemulsificación suturando algunas de sus heridas de facoemulsificación estándar. Además, si practica hacer un túnel escleral para faco, puede hacer una pequeña peritomía y cerrarla con la técnica que prefiera.

Las diferencias de la CCIPM moderna en su práctica Muchos de los recursos que enseñan CCIPM suponen la ausencia de muchas de las herramientas que tiene a su disposición en facoemulsificación, incluido el acceso a manchas capsulares de alta calidad, irrigación y aspiración bimanual, una variedad de viscoelásticos y lentes plegables. Sea creativo sobre el uso de las herramientas y técnicas que se utilizan en esta configuración. Agregar CCIPM como técnica a su conjunto de habilidades, significa que puede mantener aspectos de la facoemulsificación que hacen que su cirugía sea más ágil y segura, al tiempo que

Figura 2A: Fotografía preoperatoria de una catarata 4+ brunescente en un ojo nanoftálmico con visión de los movimientos de la mano.

Figura 2B: Se observa adelgazamiento de la cámara anterior.

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Figura 2C: Día postoperatorio # 1 después de CCIPM con una córnea relativamente clara y una agudeza visual no corregida de 6’/200 (limitada principalmente por densa ambliopía).

Figura 2E: Un mes después de la operación CMCIP con una córnea clara y agudeza visual no corregida de 20/300 (la mejor agudeza que alguna vez tuvo el paciente, incluso antes de la formación de cataratas).

Figura 2D: Túnel escleral y conjuntiva suprayacente bien cerradas con sutura de poliglactina.

Caso práctico

Figura 2F: Túnel escleral cerrado y fuerte, con material de sutura de poliglactina de disolución residual.

Recursos para ayudar a aprender CCIPM Recursos gratuitos en línea: • El aula en línea The Global Sight MSICS (http://classroom.globalsight.org/) • Orbis International - Manual Small Incision Cataract Surgery Manual (https://cybersight.org/wp-content/uploads/2018/07/ MSICS-Manual_English_2018updated.pdf) Laboratorios Experimentales: • Celebrados durante las reuniones anuales de la Academia Americana de Oftalmología y la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva, entre otros.

Cursos estructurados: • HelpMeSee (https://training.helpmesee.org/) • SEE International (https://www.seeintl.org/msics/) • Vision Outreach msics-training/)

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International

agrega los beneficios de la protección endotelial y el beneficio astigmático, para estos casos difíciles. Hemos descrito aquí algunas formas en que puede incorporar cambios paso a paso en su práctica de faco para prepararse para la CCIPM, sin embargo, si se toma en serio la inclusión de CCIPM en su práctica, los autores recomiendan encarecidamente que pase tiempo con un mentor local de CCIPM, asista a las sesiones de laboratorio experimental durante una conferencia, o realice un viaje de divulgación para ver a cirujanos experimentados realizar su técnica.

(https://visionoutreach.org/

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Una mujer de 74 años de edad con antecedentes de nanoftalmos en ambos ojos y ambliopía en el ojo izquierdo se presenta con pérdida de visión indolora, progresiva. A su presentación, la agudeza visual mejor corregida (MAVC) fue 20/60 en el ojo derecho, y movimientos de la mano en el ojo izquierdo (previamente 1'/200). Las presiones intraoculares, movimientos extraoculares y respuestas pupilares fueron normales en ambos ojos. El examen fue significativo para la catarata nuclear de grado 3 en el ojo derecho, y una catarata nuclear brunescente de grado 4 en el ojo izquierdo, asociada con adelgazamiento de la cámara anterior (Figura 2A-B). No había visión posterior a la catarata en el ojo izquierdo.

Un A-scan reveló que el ojo izquierdo tenía una longitud axial de 20,31 mm y una profundidad de la cámara anterior de 2,61 mm. Un B-Scan estuvo dentro de los límites normales.

La paciente fue motivada para tratar de mejorar su visión en el ojo izquierdo en la medida de lo posible. Por lo tanto, se realizó la cirugía manual de catarata de incisión pequeña (véase la Figura 1) a fin de evitar la facoemulsificación prolongada y potencialmente complicada en su apretada cámara anterior.

En el primer día después de la operación, su visión sin corregir fue de 6’/200, con edema corneal leve (Figuras 2C-D). Un mes después de la operación su visión sin corregir y mejor corregida fue 20/300, mejor de lo que nunca había a visto (Figura 2E-F). Este caso ilustra el poder y la utilidad de CCIMP como un procedimiento de elección, incluso para un cirujano de facoemulsificación al 99% en una suite operativa avanzada totalmente equipada.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Enfermedad endotelial corneal: conceptos para el cirujano de cataratas El XXI Congreso Internacional ALACCSA-R * LASOA se llevará a cabo en Argentina.

Este artículo fue publicado en el Noticiero #34, edición mayo/junio de 2019 y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com

Resumen Dr. Mauro Campos – Brasil mscampos@uol.com.br

Dr. Mauro Campos

Las endoteliopatías de la córnea abarcan un grupo heterogéneo de enfermedades que interfieren en la función de las células endoteliales de la misma, importantes para el control de la hidratación estromal, y causan edema y pérdida progresiva de la transparencia. Se estima que estas enfermedades combinadas correspondan a la principal causa de ceguera corneal reversible en el mundo y representa un importante desafío en el ámbito de la salud pública. Uno de los tratamientos consiste en el trasplante de córnea, incluidas nuevas técnicas de trasplantes selectivos lamelares posteriores. Pese a estos recientes avances, el factor limitante continúa siendo la escasez de córneas donadas con el fin de obtener injertos para trasplante de tipo lamelar o total. Por ese motivo, se están creando diferentes líneas de investigación en las áreas de farmacoterapia, bioingeniería y de terapia celular, como el uso de inhibidores de la Rho-A cinasa, desarrollo de biomembranas y trasplante de células endoteliales cultivadas ex vivo.

Introducción Endotelio corneal y membrana de Descemet El endotelio es una monocapa de células hexagonales uniformes, de 5 μm de grosor y 20 μm de diámetro. Durante el desarrollo embrionario, estas células proliferan a partir de la crista neural y migran centrípetamente para formar

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un mosaico continuo, de cara al humor acuoso. El contacto entre las membranas celulares de las células endoteliales corneales (CEC) promueve un mecanismo de inhibición por contacto que causa la estagnación de las CEC en la fase G1 del ciclo celular, que redunda en la formación de una monocapa con densidad endotelial definida.

La membrana de Descemet es una fina lámina compuesta de fibrillas de colágeno, principalmente tipo IV y VIII, y laminina. Consiste en una zona anterior estriada, que se desarrolla intrauterinamente, y una zona posterior, no estriada, depositada por el endotelio durante la vida del individuo. Más recientemente, Dua et al. describieron la existencia de una membrana supra-Descemet cuya composición difiere de la de Descemet y de la del estroma corneal, conocida como membrana de Dua. Entre el primer mes de vida y los 5 años de edad, la densidad celular o endotelial decae de 6.000 cél/mm2 para 3.500 cél/ mm1. Después de ese período, la pérdida celular es lineal a lo largo de la vida de individuos sanos, pero puede presentar oscilaciones de 0.6% en individuos normales. Aún no se conocen bien todos los procesos biológicos involucrados en la reducción fisiológica de la densidad endotelial. No obstante, hay evidencias de que la apoptosis programada forma parte de este proceso, que puede estar relacionado con cambios metabólicos en el humor acuoso, el estrés mecánico y la privación nutricional. Además de estos

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factores, también está siendo investigado el papel que cumplen las citocinas inflamatorias, los canales iónicos y las proteínas transportadoras de la membrana celular.

La densidad de las CEC es un parámetro fundamental, sino el más importante, para mantener la transparencia corneal. El conteo y la evaluación de la uniformidad del tamaño y de la forma de las células endoteliales se determinan por medio de fotos captadas por microscopía especular y analizadas por programas estadísticos de forma automatizada. Las enfermedades de naturaleza genética que atacan el endotelio corneal, como la distrofia endotelial de Fuchs; las secundarias a traumas quirúrgicos derivados de cirugías intraoculares, como la de cataratas; las de etiología infecciosa, como la endotelitis herpética; y las inmunológicas, como ocurre en el rechazo endotelial postrasplante de córnea, pueden acelerar aguda o crónicamente la pérdida constante fisiológica de las células endoteliales corneales. Estudios han demostrado que el límite funcional del endotelio se encuentra entre densidades de 400 y 700 cél/mm2. Cuando la densidad endotelial cae por debajo de estos valores, se pierde el efecto de barrera del control de la hidratación estromal y se inicia la formación del edema corneal, con pérdida visual progresiva, que puede revertirse clásicamente con distintas técnicas de trasplante de córnea.

Tratamiento quirúrgico de endoteliopatías: trasplantes de córnea Queratoplastia lamelar posterior PLK y DLEK En 1998, retomando la idea concebida originalmente por José Barraquer en 1960, Gerrit Melles describió una técnica quirúrgica innovadora para el tratamiento de las disfunciones endoteliales corneales, conocida como queratoplastia lamelar posterior o PLK. En dicha técnica, se reemplaza selectivamente el endotelio afectado y se mantiene intacta la parte más anterior de la córnea receptora. Se retira una capa posterior de la córnea receptora, que contiene estroma posterior, membrana de Descemet y endotelio, a través de una incisión córneo-escleral de 9 mm de extensión. En seguida, se introduce el botón de la córnea donante, que

contiene solamente estroma posterior, membrana de Descemet y endotelio, y se lo mantiene en posición por medio de una burbuja de aire inyectada en la cámara anterior. En esa misma época, Mark Terry introdujo una variación de esa técnica, a la que denominó “queratoplastia endotelial lamelar profunda”. Tras obtener resultados iniciales promisores con una incisión de 9 mm, Melles et al. publicaron un relato de caso de PLK en la que se realizó una incisión de 5 mm y se introdujo el disco donante doblado. Posteriormente, Terry y Ousley describieron el empleo de una técnica semejante a la DLEK con buenos resultados visuales en más de 50 % de los pacientes (agudeza visual corregida posoperatoria de 20/40 o mejor). Esa fue la primera vez que la cirugía lamelar posterior fue considerada como la mejor opción para el tratamiento de las disfunciones endoteliales corneales.

Queratoplastia endotelial con resección de la membrana de Descemet (DSEK/ DSAEK) Cuatro años después de la introducción de los trasplantes endoteliales, Melles propuso una nueva técnica que incluía la resección de la membrana de Descemet. Se obtuvieron resultados coherentes con 15 ojos de cadáveres, de los cuales se extrajo juntas la membrana de Descemet y la capa endotelial de la cara posterior de la córnea. Este complejo tisular, que adopta la configuración de un cilindro con el endotelio orientado hacia afuera, se implantó bien en el ojo de un paciente después de la extracción del tejido original del receptor por resección de la membrana de Descemet, y se lo fijó con inyección de aire en la cámara anterior. Las dificultades en la preparación y manipulación de un botón donante formado solamente por membrana de Descemet y endotelio perjudicaron la adopción de esta técnica en aquel momento. Después de dos años, en 2004, Melles publicó un nuevo estudio, en el cual aplicó la técnica de resección de la membrana de Descemet del receptor. Pero, en esa ocasión, en vez de utilizar solamente la membrana de Descemet del donante con endotelio corneal asociado, utilizó además una fina capa del estroma posterior para facilitar la manipulación. Esta nueva técnica se reprodujo fielmente en 10 ojos de cadáveres y, posteriormente, en 3 pacientes con distrofia de Fuchs, cuando se demostró que la misma era segura, rápida y de fácil manipulación. En 2005, Price e Price

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bautizaron esta nueva técnica de “queratoplastia endotelial con resección de la membrana de Descemet” (DSEK). La utilización de microcerátomos, descrita en 2006 por Gorovoy, aumentó la reproductibilidad de la técnica, que pasó a denominarse “queratoplastia endotelial automatizada con resección de la membrana de Descemet” (DSAEK). Poco después, los bancos de ojos de Estados Unidos comenzaron a distribuir córneas previamente cortadas para DSAEK, facilitando aún más la técnica para los cirujanos de córnea.

Queratoplastia endotelial con membrana de Descemet (DMEK) Aunque los resultados de la técnica de DSEK/ DSAEK son excelentes y su reproductibilidad es elevada, continúa la demanda por una mejor y más rápida habilitación visual y por el restablecimiento de la anatomía corneal fisiológica.

Dentro de este contexto, Melles y su grupo revisaron datos de otro trabajo que ellos habían realizado antes y en el que, intentando resolver sus problemas, utilizaron la resección y el trasplante del conjunto membrana de Descemet y endotelio. El resultado fue la introducción de DMEK o queratoplastia endotelial con membrana de Descemet, una queratoplastia lamelar posterior mejorada. En este nuevo abordaje, se introduce en la cámara anterior del receptor la membrana de Descemet con sus células endoteliales adheridas, doblada sobre sí misma, a través de una incisión de 3 mm. El tejido donante se despliega en la cámara anterior por medio de maniobras ejecutadas con cánulas, y el trasplante se incorpora a la superficie posterior de la córnea de manera similar a las queratoplastias endoteliales descritas anteriormente, mediante uso de burbuja de aire que llena la cámara anterior.

En su revisión de los primeros cincuenta casos consecutivos, Melles et al. notaron que en 10 casos (20 %) hubo necesidad de un retrasplante con DSEK tras falla técnica. En otro estudio prospectivo con 60 pacientes, hubo necesidad de realizar nueva cirugía con DSAEK o DMEK en 8 % de ellos. Cuando se toma en cuenta la curva de aprendizaje en sus 135 primeros casos, Melles et al. registraron una tasa de falla de solamente 2.2 % después de la curva inicial de aprendizaje. La evaluación de la curva de aprendizaje de la DMEK reveló una correlación directa entre la experiencia del cirujano y el desprendimiento del

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botón trasplantado. La tasa de desprendimiento se redujo de un 20 % en los primeros 45 casos para menos del 4.4 % en los siguientes casos.

DSAEK ultrafino, trasplante endotelial híbrido y PDEK Con la intención de ofrecer mejores resultados visuales con mayor reproductibilidad, Busin et al. crearon otra versión de la técnica DSAEK llamada DSAEK ultrafina, en la que el estroma corneal del botón donante se redujo aproximadamente para 50 % del de la técnica original de DSAEK. Se utilizó un microcerátomo para realizar dos cortes en profundidades controladas mediante el auxilio de un paquímetro.

Aún con la intención de unir los resultados visuales superiores de la DMEK y las facilidades de manipulación del tejido donante de la DSAEK, McCauley et al. describieron una técnica híbrida DSAEK/DMEK en la que se utilizaba resección por técnica de burbuja de aire grande (big-bubble dissection) en la parte central de la córnea donante, y que soltaba la parte central del estroma corneal, pero mantenía un margen estromal residual en la periferia. La queratoplastia endotelial con la capa pre-Descemet o la capa de Dua (PDEK) es una técnica desarrollada con el objetivo de facilitar la disección del tejido, así como también su introducción y colocación en la cámara anterior. Debido a una mayor concentración de elastina y distribución homogénea en la capa de Dua, el comportamiento de los tejidos preparados con esta técnica es más previsible y el tejido es menos susceptible a doblarse. Esto resulta ventajoso porque reduce el tiempo quirúrgico y el número de maniobras necesarias para colocar el injerto, con lo que se consigue reducir a un mínimo el trauma quirúrgico y, por ende, la pérdida celular endotelial.

Regeneración celular endotelial corneal espontánea Existen varios relatos de casos en la literatura sobre desprendimiento del botón con resolución espontánea del edema de córnea, y las características en común entre ellos son: 1) todos los casos presentaban diagnóstico de distrofia de Fuchs central; y 2) todas las córneas presentaban periferia clara. Además, existen relatos de recuperación espontánea del endotelio por complicaciones de cirugías no relacionadas con la córnea, particularmente la facoemulsificación y las cirugías antiglaucomatosas. En estos casos, hubo entre 50 % y 90 % de desprendimiento del complejo Descemet-endotelio, y todos los pacientes

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presentaban córneas sanas, sin distrofia y con densidad celular normal. En todos estos pacientes fue posible restaurar la transparencia de la córnea sin necesidad de trasplante y se mantuvieron así durante un período de 6 semanas a 16 años.

observó que la densidad de células endoteliales fue de 846 cél/mm2 y la transparencia de la córnea se mantuvo intacta.

Regeneración celular endotelial corneal inducida: DMET, injertos descentrados y DMEK parcial

Existen pocos estudios sobre la extracción intencional de la membrana de Descemet sin implante de tejido endotelial donante para tratar pacientes con endoteliopatías de la córnea. La mayoría incluye apenas pacientes con distrofia de Fuchs. La lógica por detrás de esta técnica es proceder con la extracción del área central del endotelio y de la membrana de Descemet donde hay mayor acumulación de irregularidades y guttas. De esta manera, se elimina la inhibición de contacto de las células endoteliales y se crea un espacio para la expansión y migración de las células periféricas sanas. Considerando que la superficie posterior de la córnea es un “círculo” de 11 mm y que la densidad endotelial es mayor en la periferia que en el centro, la extracción de 7-8 mm de la membrana de Descemet y endotelio aún dejaría más de 50 % de las células endoteliales in situ [121-123].

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A partir de los relatos de casos de desprendimiento de la membrana de Descemet y endotelio que evolucionaron con recuperación espontánea de la función endotelial y mejora del edema, surgieron propuestas de nuevos procedimientos quirúrgicos para tratamiento de las endoteliopatías corneales: transferencia de células endoteliales de la membrana de Descemet (DMET), injertos descentrados y DMEK parcial (hemi-DMEK, quarter-DMEK).

DMET consiste en una modificación sencilla de la DMEK: en vez de desplegar el botón y colocarlo en una burbuja de aire, el cirujano apenas fija la membrana en alguna extremidad y la deja libre en la cámara anterior. En un estudio prospectivo realizado en pacientes con distrofia de Fuchs (n=7) y queratopatía bullosa (n=5), todos los pacientes con distrofia de Fuchs presentaron mejora tras 3-6 meses del procedimiento, mientras que ningún paciente con queratopatía bullosa presentó mejora. Aún en casos de trasplantes por DMEK perfectamente adheridos, suele haber zonas de la membrana de Descemet que no se encuentran cubiertas por el botón. Esto se observa generalmente cuando hay un descentrado del botón, lo que produce un arco de estroma desnudo, o cuando la descemetorrexis es mayor que el botón confeccionado, dejando un anillo de estroma desnudo. Tourtas et al. describieron aproximadamente 40 casos en los que demostraron que estas áreas de estroma desnudo son repobladas por células endoteliales tras 3-6 meses de la DMEK. En este mismo estudio, 26 casos de DMEK con áreas de estroma desnudo no presentaron peor edema de córnea que los otros casos de la cohorte. La idea de seccionar un botón de DMEK para tratar uno o más pacientes satisface la necesidad de aumentar el número de córneas disponibles para atender la demanda de trasplantes en el mundo. Recientemente, el grupo de Melles describió un caso de trasplante para distrofia de Fuchs con apenas un cuarto del botón endotelial. Al igual que en la hemi-DMEK, el edema se resolvió progresivamente del centro para la periferia. En el período de seguimiento de 3 meses, se

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Disección programada de la membrana de Descemet sin injerto (DWEK)

Implante de la membrana de Descemet acelular (DMT) El grupo de Singapura ha investigado la importancia de la membrana de Descemet en lo que respecta a la adherencia y recuperación de lesiones endoteliales.

En un modelo experimental in vitro, Soh et al. realizaron dos lesiones similares en el endotelio de córneas humanas donadas en áreas separadas por una distancia de 3 mm entre ellas. Una lesión consistía en la extracción quirúrgica de la membrana de Descemet, mientras que la otra lesión se resumía apenas a un sutil raspado del endotelio [133]. Este modelo fue importante para determinar la dependencia de la edad como factor predictivo más importante para la recuperación del endotelio después de las lesiones. Soh et al. verificaron, inclusive, que la función de los inhibidores de la Rho-cinasa se restringía a córneas de personas entre los 40-60 años de edad, que no presentaba beneficios en córneas más jóvenes y que era muy poco eficaz en córneas de personas con más de 60 años de edad. Estos resultados fueron ratificados en un modelo de lesión similar en conejos, en el cual lesiones por raspado se recuperaron 5 veces más rápidamente que las lesiones en que hubo extracción de la membrana de Descemet. En una segunda etapa, Bhogal et al. realizaron la extracción de la membrana de Descemet tras un implante acelular de Descemet, con resultados semejantes a los de los conejos que se sometieron

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apenas a lesión por raspado. Actualmente, el grupo también comenzó un estudio clínico con DMT en pacientes con endoteliopatía corneal (ClinicalTrials.gov, NCT03275896) y debe presentar resultados pronto.

Terapia celular endotelial corneal Las células endoteliales corneales humanas (HCEC) no se proliferan en condiciones normales por 3 motivos principales: 1) el alto grado de compactación entre las células promueve un fuerte estado de inhibición de contacto que regula positivamente la p27kip1, un inhibidor de la cinasa ciclina-dependiente que inhibe el paso de las células para S1 y las mantiene en la fase G1; 2) baja concentración de factores estimuladores de proliferación celular y alta concentración de factores inhibidores de crecimiento, como TGF-beta, en el humor acuoso; y 3) alta tasa de metabolismo celular que, sumada a la exposición solar crónica, genera producción de radicales libres y consecuentemente un estado de senescencia inducida por estrés. La terapia celular endotelial corneal, incluida la farmacológica, tiene como principio centrarse en una de estas tres causas de senescencia.

Farmacoterapia y terapia génica aplicada: inhibidor de la Rho-cinasa y nuevas perspectivas Okumura et al. probaron la utilización del inhibidor de la Rho-cinasa I para mejorar la adherencia de las células y la proliferación de las células endoteliales corneales en monos. Después de 3 días de tratamiento sin inhibidor de la Rho-cinasa I, las células endoteliales sin tratamiento presentaban aumento citoplasmático y señales de proliferación.

Sin embargo, su densidad (ECD) no fue homogénea y no presentaban la forma hexagonal típica.

Por otro lado, las células endoteliales tratadas presentaban confluencia formando una monocapa de células hexagonales pequeñas. Después de 10 días de tratamiento, las células tratadas con Y-27632 tenían áreas de colonias 1.6 mayores (p<0.01) que las células no tratadas. Efecto similar se observó en experimentos in vitro y, después de la instilación, en modelo animal de colirio de Y-27632 seis veces al día por una semana. Recientemente, el mismo grupo publicó los resultados de la inyección de suspensión celular en la cámara anterior de ojos de monos con el objetivo de restaurar la capa de células endoteliales. Células expuestas al Y-27632 tuvieron buena adherencia tisular en el hospedero

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y buena supervivencia tras 3 horas con la cabeza en posición prona. Células no expuestas al Y- 27632 no se adhirieron al estroma posterior del hospedero.

Un estudio subsecuente confirmó parcialmente las informaciones obtenidas con el uso de inhibidores de Rho-cinasa I por el grupo japonés. A pesar de que los patrones de adherencia y migración celular son similares a los que se obtuvieron anteriormente, la expresión de marcadores de ciclo celular con Ki-67 no demostró alteración con el uso de inhibidores de la Rho-cinasa. Sin embargo, el mero hecho de contribuir para la integración de las células al tejido hospedero hizo que el inhibidor de la Rho-cinasa I empezase a utilizarse ampliamente en los experimentos actuales.

A partir de los datos obtenidos de los modelos animales, se realizaron estudios clínicos prospectivos en humanos para determinar el efecto de los inhibidores de la Rho-cinasa. En 2013, en un estudio con pacientes con distrofia de Fuchs y queratopatía bullosa, se probó la eficacia de colirios de inhibidores de la Rhocinasa en lesiones de 2 mm inducidas por la crioterapia transcorneal. Hubo mejora del edema en 6 meses y no hubo diferencias entre los grupos. En 2015, los mismos investigadores establecieron un protocolo de tratamiento adaptado para pacientes que perdieron 1/2 a 2/3 del endotelio durante la cirugía de cataratas. Estos pacientes no fueron sometidos a crioterapia transcorneal, pero recibieron tratamiento con Rho-cinasa seis veces al día por seis meses. Los autores observaron que, después de tres meses, ya era posible notar mejora del edema corneal. Sin embargo, el estudio no presentaba datos suficientes como para realizar un análisis cuantitativo. En un estudio más reciente, se propuso el tratamiento con inhibidores de la Rho-cinasa para tratar edema de córnea que no se resolvía hasta 2 meses de haberse realizado la descemetorrexis sin trasplante. El primer intento con Y27632 no surtió efecto, por lo que se la sustituyó por otra formulación con Ripasudil, con la cual todos los pacientes (N=3) obtuvieron córneas transparentes en 14 días.

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Otros factores de crecimiento, como el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF-2), también demostraron efecto benéfico en la regeneración del endotelio. Paralelamente, se crearon líneas de investigación que buscan inhibir la muerte celular endotelial corneal por apoptosis. En 2010, Jurkunas et al. describieron el papel del estrés oxidativo en la fisiopatología de la distrofia de Fuchs e identificaron al sulforafano como sustancia capaz de reducir la tasa de muerte celular por apoptosis en muestras de células de pacientes con esta enfermedad. También se han estudiado aspectos como la inmortalización de células endoteliales corneales humanas, incluidos los métodos de transfección con oncogenes con SV40, uso de vectores virales, como retrovirus con genes de papilomavirus E6/E7 o Cdk4R24C/CiclinaD1 e, inclusive, la inmortalización espontánea.

Terapia celular endotelial con HCEC Dos modalidades de terapia celular con HCEC fueron objeto de investigación: la utilización de bioinjertos colonizados y la inyección directa de células endoteliales cultivadas. La primera estrategia consiste en sembrar células endoteliales obtenidas por cultivos in vitro en un transportador para obtener un injerto similar al tejido corneal derivado de la preparación con DSAEK. En esta modalidad, la técnica quirúrgica es muy parecida a las realizadas con injertos de cadáveres, y los pasos quirúrgicos son prácticamente iguales. La segunda estrategia consiste en inyectar directamente las células en la cámara anterior y en dejar al paciente en postura dorsal para facilitar la adherencia de las células a la capa posterior de la córnea. La utilización de bioimpresoras 3D asociadas a investigaciones en el desarrollo de membranas biomiméticas.

Implicaciones para el cirujano de cataratas: qué hacer Si se considera el estado actual del tratamiento de endoteliopatías, surge la pregunta sobre cuál sería la conducta ideal en un caso de asociación de endoteliopatía y cataratas. Hay que considerar que, de acuerdo con la literatura, la córnea presenta edema clínicamente importante y disminución de la transparencia corneal solamente después que el conteo endotelial sea inferior a cerca de 800 células. Se admite, inclusive, que la

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JACOBOVITZ velocidad de la pérdida de células endoteliales es bastante variable entre pacientes con endoteliopatías. En la decisión terapéutica, la experiencia del cirujano y el acceso a técnicas modernas de trasplante de córnea, terapia celular y farmacoterapia afectarán la decisión.

Generalmente, los pacientes recibirán tratamiento por: 1. Facoemulsificación endotelio.

con

protección

del

ONE CHOPPER THREE FUNCTIONS RETRACTOR, CHOPPER AND NUCLEUS CRACKER FOR ONE-HANDED AND BIMANUAL PHACOFRAGMENTATION

2. Facoemulsificación con terapia endotelial asociada, por trasplante, disección de la membrana de Descemet y/o terapia farmacológica asociada.

3. Tratamiento de la endoteliopatía y, tras su estabilización, facoemulsificación.

Los caminos probables que carecen de estudios definitivos son: 1. Uso de colirio de inhibidores de Rho-cinasa asociado o no a descemetorrexis parcial en el tratamiento de la distrofia endotelial de Fuchs.

2. Comparación entre queratoplastia endotelial con membrana de Descemet (DMEK) e implante de membrana biomimética colonizada por endotelio humano en el tratamiento de la queratopatía bullosa del pseudofáquico.

3. Terapia celular con inyección de células endoteliales cultivadas en el tratamiento de endoteliopatías corneales.

Los objetivos de esta revisión fueron reexaminar los principios que rigen el tratamiento de endoteliopatías corneales en pacientes con y sin catarata y presentar los fundamentos para comprender el estado actual de las queratoplastias y terapias celulares asociadas o no a la farmacoterapia. Para el autor, los adelantos alcanzados en esta área han sido muy rápidos y dificultan la sugerencia de “guidelines” únicos de conducta, principalmente cuando se considera el acceso de los oftalmólogos de distintas partes del mundo a tejidos humanos y laboratorios de apoyo a la terapia celular. El empleo de medicamentos y su posología ideal aún no se ha determinado.

sharp blunt

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G-S04061 JACOBOVITZ MULTIFUNCTIONAL CHOPPER

VIDEO Watch the video and see how the technique works.

www.geuder.com

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CASO CLÍNICO

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Caso de microftalmia y quiste asociado con el Síndrome de Gorlin Presentación y curso clínico

Dr. Ilya M. Leyngold Profesor adjunto de oftalmología División de Cirugía Plástica Oculofacial y Reconstructiva Duke University Medical Center

Una bebé de 9 días, nacida por parto vaginal espontáneo, a las 40 semanas con gestación sin complicaciones, fue derivada para evaluación de “ojo anormal”. El historial de la familia era notable debido al síndrome de nevo de célula basal (BCNS) por el lado materno, también llamado síndrome de Gorlin. El examen reveló una masa quística anterior grande dentro de la hendidura palpebral fijada al globo ocular derecho (Figura 1) y el ojo izquierdo normal. El examen físico general fue normal. La ecografía por ultrasonido B-scan y la imagen por resonancia magnética de las órbitas, demostraron la comunicación del quiste con el segmento anterior del ojo (Figura 2a, b).

El paciente fue sometido a resección en bloque del quiste con el globo microftálmico (Figura 3a-c). El injerto dermo-graso se colocó en el cono muscular y los músculos extraoculares se unieron al borde dérmico del injerto. La patología reveló quiste anterior con una pared compuesta de tejido fibroso y tejido glial comunicando con el ojo mal formado.

Dr. Ilya M. Leyngold

A las 6 semanas, el examen posoperatorio de la cavidad del paciente reveló un injerto bien vascularizado y una restauración adecuada del volumen orbitario (Figura 4). En el examen posoperatorio a los dos años, el paciente parecía tener una apropiada restauración del volumen orbital con buena estética de la prótesis ocular (Figura 5). Las pruebas genéticas confirmaron el diagnóstico de BCNS en el paciente.

Figura 1

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CASO CLĂ?NICO

Figura 2A y 2B

Figura 3 A

Figura 3B

Figura 3C

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CASO CLÍNICO

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Discusión

Figura 4

Figura 5

El cierre defectuoso de la fisura embrionaria en una etapa precoz, da como resultado la rara anomalía del desarrollo de la microftalmia con quiste1. El quiste está formado por el prolapso de tejido intraocular a través del coloboma de un ojo microftálmico y está recubierto por neuroectodermo. En el examen histopatológico, los quistes están compuestos de una pared interior de las células gliales y una pared exterior compuesta de tejido fibrovascular2. Por lo general, a menos de que el quiste esté causando problemas, se recomienda que la enucleación electiva se retrase hasta que el crecimiento del hueso orbital esté completo o casi completo 3.

El síndrome BCNS o de Gorlin es una condición autosómica dominante que ocurre en 1 de cada 200 pacientes con carcinomas de células basales (BCC). Se estima que el 40% de los casos se debe a una mutación espontánea4. El síndrome se caracteriza típicamente por múltiples carcinomas de células basales, queratoquistes odontogénicos, fosas palmares y plantares, anomalías esqueléticas (cifoscoliosis y costillas bífidas) y patología intracraneal (meduloblastoma). Se han descrito varias anomalías oculares que incluyen coloboma, esotropía, glaucoma y catarata5, 6, 7.

La mayoría de los casos de microftalmos y quiste no están asociados con alteraciones sistémicas o síndromes, sin embargo, hay excepciones8. La microftalmia también ha sido descrita en asociación con BCNS9. Sin embargo, para el conocimiento del autor, no se han descrito casos de microftalmia y quiste en asociación con BCNS.

Conclusiones Teniendo en cuenta la posible asociación entre BCNS y microftalmos con quiste, el autor recomienda pruebas genéticas para BCNS en los niños que presentan este hallazgo. Se recomienda un tratamiento quirúrgico precoz en los casos en que el quiste esté causando una deformidad considerable y/o malestar.

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CASO CLÍNICO

El Dr. Ilya Leyngold es profesor asociado de oftalmología en el Duke Eye Center en la división de cirugía oculofacial plástica y reconstructiva. Originario de Moscú, Rusia, recibió su título de médico de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins y completó la capacitación de residencia en oftalmología en el Wilmer Eye Institute del Johns Hopkins Hospital. Después de completar una beca aprobada por ASOPRS con Richard L. Anderson en Salt Lake City, Utah, se unió a la facultad en el University of South Florida Eye Institute, donde se desempeñó como jefe del servicio de cirugía oculoplástica. Después de mudarse al Duke Eye Center en 2016, ha desarrollado un interés en la cirugía de nervios periféricos en lo que respecta a los anexos oculares y oculares, incluido el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas para la neurotización corneal.

Sus otros intereses profesionales incluyen cirugía endofoscópica lagrimal, orbitaria y estética oculofacial.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Sección patrocinada

Tratamiento de glaucoma refractario en una población hispana

Dra. Clarisa E. Del Hierro-Gutiérrez, Dra. Carolina Prado-Larrea, Dra. Daniela Álvarez-Ascencio, Dr. Jesús Jiménez-Román

Dr. Jesús Jiménez-Román

Dra. Clarisa del Hierro-Gutiérrez

El tratamiento del glaucoma en las poblaciones latinas presenta un desafío único. Se sabe que las personas con mayor pigmentación cicatrizan más después de cirugías incisionales, lo cual inhibe el éxito de los procedimientos de filtración que requieren la capacidad de detener el proceso de cicatrización.1 Por consiguiente, la trabeculectomía y las derivaciones por tubo, a menudo fracasan. La ciclofotocoagulación transescleral tradicional de onda continua de 810 nm es eficaz para reducir la presión intraocular (PIO), sin embargo, a menudo da lugar a complicaciones graves, como hipotonía, ptisis bulbi e inflamación crónica. La terapia láser transescleral por MicroPulso (TLT) ha demostrado una eficacia similar a la ciclofotocoagulación tradicional, pero con un perfil de seguridad mejorado. 2,3 MicroPulse TLT es una terapia no invasiva que brinda energía láser repetitiva en pulsos cortos de “ENCENDIDO» (ON), con períodos más largos de “APAGADO» (OFF). Los períodos de inactividad (OFF) permiten que el tejido se enfríe, lo cual minimiza la lesión térmica colateral a los tejidos adyacentes. El mecanismo de acción no ha sido comprendido completamente; sin embargo, se postuló que MicroPulse TLT está dominado por los cambios inducidos por el calor en la morfología del cuerpo ciliar que resulta en el aumento de flujo de salida uveoescleral.2

MicroPulse TLT en el estudio del glaucoma refractario

Dra. Carolina Prado-Larrea

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Dra. Daniela ÁlvarezAscencio MD

Recientemente realizamos una serie de casos prospectivos en México que describen la eficacia de MicroPulse TLT en pacientes hispanos con glaucoma refractario.5 Los datos posoperatorios fueron registrados a 1, 3 y 6 meses. Los criterios de inclusión tuvieron en

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cuenta a pacientes con glaucoma refractario y procedimientos previamente fallidos, incluyendo la trabeculectomía, dispositivo de drenaje de glaucoma, o láser de onda contínua (CW).

Treinta y seis ojos de 27 pacientes fueron sometidos a una sola sesión de MicroPulse TLT con el láser Iridex Ciclo G6® y la sonda MicroPulse P3®. Los ajustes consistieron en 2.000 mW durante 90 a 120 segundos para cada hemisferio, dependiendo de la gravedad de la enfermedad (Ver imagen 1). Todos los ojos completaron 6 meses de seguimiento. Las medidas de resultado primarias incluyeron la presión intraocular (PIO) y la cantidad de medicamentos para el glaucoma al inicio del estudio versus posoperatorio. Las medidas de resultado secundarias incluyeron la agudeza visual, la inflamación de la cámara anterior, y la incidencia de eventos adversos.

La media de la PIO al inicio del estudio fue de 22 mmHg (± 6,2) con una reducción a 16.2 mmHg (± 7,0) a los 30 días, 18,2 mmHg (± 8,6) a los 90 días, y 14,5 mmHg (± 2. 7) a los 6 meses. La cantidad promedia de medicamentos hipotensores al inicio del estudio fue de 3,8 (± 0,5) a los 30 días, 2,4 (± 1,1) a los 90 días, y 2,7 (± 1,3) a los 6 meses después de la operación. A los 6 meses, la reducción media de la PIO fue de 34.09% (IC 2.63-11.2, p=0,0002), y la reducción media de la hipotensión fue 28,9% (IC 2.636-11.2, p=0.0097) (Ver figura 1). Los principales eventos adversos incluyeron inflamación de la cámara anterior (con duración menor de 30 días) en el 47% de los ojos, el 32,3% de los ojos sufrió hemorragia subconjuntival, el 23,5% de los ojos: abrasión corneal, fracaso del proceso en un 11,4%, y eliminación de un ojo.

Figura 1. ANOVA de una vía, en la prueba de análisis de comparación múltiple Dunnett, muestra una reducción estadísticamente significativa de la disminución de la PIO a los 6 meses después de la operación.

Imagen 1. Láser de micropulso Iridex IQ 532 aplicado en el hemisferio inferior desde MVIII temporal a MIV nasal en un ojo derecho.

Ventajas de MicroPulse TLT para nuestros pacientes y práctica Nuestros hallazgos sugieren que MicroPulse TLT es eficaz en la disminución de la PIO y reduce la necesidad de medicamentos

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antihipertensivos oculares en pacientes con glaucoma refractario. Después de MicroPulse TLT, la mayoría de nuestros pacientes experimentan solo molestias posoperatorias menores y pueden reanudar sus rutinas regulares en un período de 24 horas, sin un impacto negativo en su estilo de vida o capacidad de trabajo.

Además, aún no hemos observado un solo caso de cicatriz conjuntival o daño escleral después de MicroPulse TLT no incisional, que son complicaciones típicas que ocurren en nuestra población de pacientes hispanos después de cirugías incisionales. Incluso cuando el tratamiento no logra alcanzar el objetivo de la PIO, la integridad estructural del ojo permanece, lo cual deja la puerta abierta para repetir MicroPulse TLT e intervenciones quirúrgicas alternativas. Estas son razones convincentes para que nuestros pacientes opten por MicroPulse TLT antes de proceder a una cirugía de glaucoma microinvasivo (MIGS), trabeculectomía o derivaciones que pueden requerir hasta 6 semanas de tiempo de recuperación y un cambio en el estilo de vida.

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QUINTA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

En nuestra experiencia, hemos encontrado que MicroPulse TLT puede lograr resultados que reducen la PIO con un buen perfil de seguridad incluso en las etapas más avanzadas de la enfermedad.

Con una alta tasa de respuesta y bajo riesgo de daño a los tejidos, MicroPulse TLT ha demostrado ser una herramienta útil para el tratamiento de una amplia variedad de pacientes con glaucoma en nuestra práctica, incluso en los estadios más avanzados y refractarios de la enfermedad. Hemos comenzado a incorporar MicroPulse TLT como una intervención de tratamiento en la progresión precoz de la enfermedad.

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY Ojo Seco

Memorias del simposio “nuevo enfoque en el diagnóstico de ojo seco” Para Quantel Medical la educación contínua de los profesionales que utilizan sus dispositivos es un factor clave a la hora de dar soporte al oftalmólogo y generar un buen resultado en el paciente. Durante el Congreso de la Sociedad Panamericana de Oftalmología - PAAO, que se llevó a cabo del 25 al 29 de mayo del 2019 en Cancún- México, organizamos una conferencia con especialistas de la región, donde se abordó el síndrome del ojo seco, enfatizando la importancia de la tecnología para la precisión del diagnóstico con equipos como el Lacrydiag. Para esta sesión el Dr. Alejandro Navas presidió como moderador.

A continuación, presentamos las memorias de las conferencias que conformaron este encuentro.

Dr. Guillermo Tapia Herrera, Costa Rica.

El primer ponente, el Dr. Guillermo Tapia Herrera de Costa Rica, especialista en córnea y cirugía refractiva expuso los aportes del DEWS II al manejo del ojo seco. La idea principal del DEWS II fue desarrollar un criterio global para actualizar la definición y clasificación del ojo seco, además se evaluó la epidemiologia, fisiopatología y se desarrollaron recomendaciones diagnósticas y recomendaciones para el manejo y tratamiento de la enfermedad.

Por una parte, el Dr. Tapia Herrera comenta que el objetivo mayor del estudio fue desarrollar una definición de la enfermedad basada en la evidencia y una clasificación actual del ojo seco.

Es importante destacar que el ojo seco es una enfermedad multifactorial asociada principalmente a un aumento en la osmolaridad de la película lagrimal. Por otra parte, la clasificación hace énfasis en que la gran mayoría de los casos son mixtos, es decir con un componente hipo secretor y uno evaporativo, siempre con predominio del evaporativo. En la publicación del estudio se estableció un flujograma de decisiones para facilitar el tratamiento adecuado.

En cuanto a la fisiopatología el DEWS II es bastante extenso ya que hay una pérdida progresiva de la homeostasis que lleva a la evaporación e hiperosmolaridad con daño directo de la superficie ocular y por ende a la activación de cascadas inflamatorias con alteración del glicocálix. La osmolaridad es muy importante en la fisiopatología, pues hay múltiples factores involucrados, como, por ejemplo: la metaloproteasa de matriz (MMP-9), disfunción de las glándulas de meibomio, el reporte hizo hincapié en el papel que tienen los andrógenos desde la síntesis proteica hasta la secreción glandular. Desde el punto de vista clínico el reporte también detallo cuáles son las alteracio-

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nes más frecuentes en la superficie ocular, siendo las principales víctimas los párpados -en donde aparece la línea de Marx, en casos crónicos- y la queratitis en la córnea, entre otros. para el diagnóstico el reporte propone cuatro pasos, el primero consiste en cuestionarios y preguntas de tamizaje, luego analizar factores de riesgo, tercero realizar estudios diagnósticos y finalmente clasificar el subtipo (Fig. 1).

Figura 1. DEWS II: Enfoque de diagnóstico recomendado para la EOS. Consulte el informe original para ver una descripción completa de esta figura.

Figura 2. LacryDiag diagnóstico: meibomiografia, NIBUT, interferometria, menisco lagrimal.

En cuanto al análisis de los factores de riesgo el reporte hace mucho énfasis en la disminución de los andrógenos, el uso de lentes de contacto, ansiolíticos, antidepresivos y antihistamínicos. En otro orden de ideas el reporte también dividió los estudios diagnósticos en dos grupos: los cuestionarios recomendados como el OSDI o el DEFQ-5 con bastante precisión y estudios de marcadores del homeostasis de la lagrima, como, por ejemplo, el tiempo de ruptura de la película no invasivo (NIBUT), y el test de la osmolaridad, recordando siempre que los valores normales son en promedio de 308 mOsm/ L. El NIBUT evalúa la ruptura de la película lagrimal de forma no invasiva, para esto está disponible el Lacrydiag. Este equipo es muy fácil de utilizar, tan solo se le pide al paciente que parpadee en tres ocasiones, mientras se toma un video de la película lagrimal y de manera automática el equipo registra el tiempo de ruptura. Además, este equipo cuenta con herramientas muy útiles para clasificar el tipo de ojo seco debido a que cuenta con interferometria para evaluar la capa lipídica, permite evaluar las glándulas de meibomio e incluso medir el menisco lagrimal, aparte de ser adaptable para utilizarlo con o sin lámpara de hendidura.

Un aspecto novedoso del Lacrydiag es la posibilidad de estudiar la capa lipídica por medio de interferometria, el equipo toma un video mientras el paciente parpadea y compara el espesor de la capa contra patrones de referencia, para esto es importante centrar la guía en la pupila. Para la meibomiografia el equipo puede realizarlo de manera automática o semiautomática, ya que uno puede elegir qué área desea analizar y realizar la medición (Fig 2).

Dr. Alejandro Navas, México.

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El Dr. Tapia Herrera concluye su presentación indicando que el tratamiento también fue manejado en cuatro pasos. El primer paso incluye básicamente modificar condiciones ambientales y el uso de lubricantes, el segundo paso incluye lubricantes sin preservativos, tratar disfunción de glándulas de meibomio en caso de que exista, uso de corticosteroides, inmunomoduladores y fármacos como ciclosporina, liftegrast y tetraciclinas. El tercer paso es el uso de secretagogos orales y suero autologo y, finalmente uso de esteroides sistémicos, oclusión de puntos lagrimales, membrana amniótica y técnicas quirúrgicas.

COURBES GAMMES PPT vGB REVIEW OFPRÉSENTATION OPHTHALMOLOGY

A continuación, se llevó a cabo la segunda ponencia por parte del Dr. Alejandro Navas, especialista en cirugía refractiva y córnea, en colaboración con el Dr. Carlos Adolfo Müller, titulada “El impacto del ojo seco en la cirugía refractiva”. El Dr. Navas inicio la ponencia mencionando la alta prevalencia de ojo seco posterior a cirugía refractiva, recalcando que al menos el 20% de los pacientes de cirugía refractiva ameritan valoración por un corneologo, pues es más probable que estos pacientes presenten ojo seco iatrogénico con un alto grado de variabilidad. El experto sugiere evaluar siempre las condiciones preoperatorias, se debe recordar la mayor prevalencia de disfunción de las glándulas de meibomio en asiáticos. Existen reportes a favor y en contra sobre el ojo seco posterior a cirugía refractiva, algunos estudios mencionan la aparición de LINE (epiteliopatia neurotrófica por LASIK), e incluso córnea fantasma, por modificación en la relación inervación/epitelio alterada por la cirugía refractiva. Diversos estudios también han mencionado alteraciones vasculares y en terminaciones nerviosas y disminución de factores angiogenicos y linfáticos. Otros factores de riesgo mencionados en los estudios son el uso de lentes de contacto, el THB51 y cirugía previa.

El principal factor de riesgo es un ojo seco previo, otros factores que influyen son el grado de corrección refractiva, mayor grosor del flap y la localización de la bisagra. Por su parte, hay estudios que favorecen el femtosegundo.

Se recomienda como parte de la evaluación objetiva del paciente el cuestionario OSDI, la expresión de las glándulas de meibomio, determinar el tipo de ojo seco predominante, y para esto lo más importante es la anamnesis. En cuanto a la secreción lagrimal, el Schirmer suele estar alterado hasta 9 meses posterior a cirugía refractiva, las alteraciones en la tinción corneal se prolongan hasta 6 meses, el tiempo de ruptura de la película lagrimal (TBUT) puede estar alterado hasta por un mes y la osmolaridad cambia después de la cirugía de fotoablación. En este caso gana relevancia la medición de las metaloproteasas, medir la altura del menisco lagrimal y la microscopia confocal. Para estos casos COURBES GAMMES PRÉSENTATION PPT vGB Quantel cuenta con una excelente herramienta como es el Lacrydiag, el cual realiza meibomiografia, evaluación de las glándulas, y valoración del NIBUT. Respecto al manejo de los pacientes con ojo seco posterior a la cirugía refractiva recomienda como primera opción lagrimas artificiales sin preservante, uso de suero autologo, ciclosporina, plasma rico en plaquetas, finalmente terapias de reinervación y factor de crecimiento nervioso. Como conclusión, agrega que el ojo seco es la complicación más frecuente posterior a cirugía de LASIK (Fig. 3), advertir al paciente y no olvidar una evaluación previa completa.

Finalmente, el Dr. Mario de La Torre Estremadoyro, especialista en imágenes oculares y glaucoma presentó la ponencia titulada “Ojo Seco en el tratamiento del glaucoma: algo que a veces olvidamos”. En ella se explicó que el oftalmólogo

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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debe enfocarse en buscar una mejora de la calidad de vida de los pacientes glaucomatosos y siempre recordar que pueden presentan al mismo tiempo síndrome de ojo seco. Usualmente la atención está enfocada en la presión y se deja de lado la superficie ocular, así como otros efectos colaterales del tratamiento anti glaucomatoso.

Figura 3. Exámenes de ojo seco antes y después de la cirugía refractiva.

Dr. Mario de la Torre, Perú.

El glaucoma y la hipertensión ocular se asocian frecuentemente al síndrome de ojo seco y a la enfermedad de la superficie ocular (ESO). Desde el 2011 diversos estudios han demostrado que ESO y glaucoma coexisten con prevalencias del 11% al 18% en mayores de 80 años. La concomitancia de ESO y glaucoma aumenta con la edad y es directamente proporcional a la cantidad de fármacos tópicos utilizados. Existe además un gran número de pacientes que reciben tratamiento anti glaucomatoso y que son en realidad falsos positivos o mal diagnosticados de glaucoma, en ellos se presenta también ojo seco. Un 52% de los pacientes que utilizan gotas para el glaucoma presentan alteración de la osmolaridad debido a los preservantes, por lo tanto, la tendencia actual es utilizar gotas libres de ellos. Otros fármacos como los beta bloqueadores, producen ojo seco y ESO por su misma estructura química, debido al aumento de la osmolaridad de la lagrima. Por todo esto, tanto el diagnóstico de síndrome de ojo seco o de ESO están subvalorados y debemos sospechar que un gran número de pacientes lo presentarán. La alteración de la superficie ocular crea las condiciones para el fracaso de la cirugía filtrante del glaucoma, ya que el uso crónico de gotas tópicas condiciona una afectación corneal y conjuntival subclínica, con alteración de la anatomía, presencia de fibrosis subconjuntival, blefaritis, queratitis, alteración de las glándulas de meibomio, que alterarán el proceso de cicatrización de la ampolla filtrante.

Un problema muy común es la poca adherencia al tratamiento por los efectos secundarios, tales como ojo rojo e irritación ocular. Es en estos casos donde debemos sospechar del ojo seco. Por todo lo hasta ahora mostrado nos debemos plantear la siguiente pregunta: ¿Qué debemos evaluar en los pacientes bajo tratamiento anti glaucomatoso? En principio debemos tener un enfoque multifactorial y apoyarnos en la tecnología, en este caso el LacryDiag, el cual nos permite evaluar la capa lipídica con la meibomiografíia y la interferometría; la capa acuosa y mucinosa con el NIBUT y el menisco lagrimal, además de usar tinciones diagnósticas para conjuntiva y córnea, evaluar parpados y descartar blefaritis (Fig. 4).

Siempre es recomendable valorar el confort del paciente por medio de cuestionarios reconocidos. Es importante resaltar el valor de la interferometría, pero debemos ser cuidadosos en el análisis de los resultados, ya que debe ser realizada por personal entrenado, examinando el área corneal justo debajo de la pupila. La meibomiografia es más sencilla de realizar, se evierte el parpado y se realizan tres tomas, utilizando un haz de luz infrarroja, se evalúa

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

el número de glándulas normales y se clasifica su disminución de acuerdo a una tabla, lo difícil es evitar el parpadeo.

Luego de esto podemos medir el menisco lagrimal, así como el NIBUT para identificar alguna posible alteración de la capa acuosa o mucinosa. En cuanto a los cuestionarios se recomiendan el DEQ-5 o el OSDI. En conclusión, los pacientes con tratamiento anti glaucomatoso crónico tienen una peor calidad de vida, por lo tanto, es importante recordar que la terapia medicamentosa y los conservantes como el cloruro de benzalconio afectan negativamente la superficie ocular. Así mismo en pacientes que no toleren la medicación, se puede utilizar el SLT, que es una excelente opción, con respuesta similar a la terapia medicamentosa según diversos estudios. Es recomendable siempre evaluar rutinariamente la superficie ocular en los pacientes con glaucoma.

Para finalizar el simposio se realizó la clausura del evento con una excelente disposición del auditorio, tanto de participantes como de ponentes.

Figura 4. LacryDiag diagnóstico: blefaritis, interferometría, meibomiografía, tinción.

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Sección patrocinada

Independencia de gafas y cirugía de cataratas

Dr. Germán R. Bianchi Clínica de ojos Dr. Nano. Olivos, Buenos Aires - Argentina. Correspondencia: Dr. Germán Roberto Bianchi; General Roca 682, Leones CP 2594, Córdoba, Argentina.

Teléfono: +54 9 11 5605-6074.

E-mail: drbianchigerman@gmail.com Instagram: @drbianchigerman http://linkedin.com/in/germán-bianchi-2b07b145 www.bianchigerman.com

Dr. Germán R. Bianchi

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La cirugía de cataratas se ha vuelto cada vez más un procedimiento donde se buscan buenos resultados refractivos. Pero lograr 20/20 de lejos, en una población cuyas exigencias en visión cercana e intermedia están creciendo por el uso de pantallas, parece ser insuficiente. Por lo cual, para que el paciente logre buena visión en las diferentes distancias se han implementado diferentes métodos en pseudofaquia, desde la visión monocular, ajustando el poder óptico de la lente para lejos en el ojo dominante y para cerca en el otro ojo, hasta las nuevas lentes con efecto multifocal, las EDOF, de sus siglas en inglés “Extended Depth of Focus” 1-8 y las lentes acomodativas. Teniendo en cuenta la medicina basada en la evidencia, es relevante revisar la actividad clínico-quirúrgica, para pasar de tener la “impresión clínica de buenos o malos resultados” a comprobarlo científicamente. A continuación, compartiré brevemente mi experiencia con el modelo de lente intraocular FullRange® (HanitaLenses; Israel).

Son lentes de un copolímero acrílico hidrofílico (HEMA/CEOMEA), con filtro ultravioleta, plegables y con estructura de monopieza. Tienen una superficie multifocal apodizada difractiva y asférica. Sus escalones difractivos se ubican en la zona central de 4,0 mm, lo cual es adecuado para los diferentes tamaños pupilares independientemente de las diferentes condiciones lumínicas. Estos escalones, disminuyen su altura de forma gradual (apodización), sobre una plataforma asférica ampliamente utilizada en un modelo previo de lente monofocal llamada SeeLens AF® (HanitaLenses). El cuerpo de la lente presenta bordes suaves (disminuiría el porcentaje de opacificación capsular) y sus hápticas están diseñadas para lograr mayor estabilidad en saco capsular y sulcus, disminuyendo el efecto de contracción capsular posoperatoria y la consecuente alteración de la refracción. Otorgando por lo tanto mayor tolerancia a la inclinación y descentramientos. Traen un inyector, que permite introducirlas desde incisiones de 1,8 mm a 2,4 mm (información obtenida de la casa comercial: http://fullrange.hanitalenses.com/ fullrange-optics/)

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El diseño del estudio desarrollado fue clínico prospectivo, no randomizado, de una serie de casos, en pacientes con indicación de cirugía de cataratas, en un centro privado. Cumpliendo las normas de Helsinki y una vez que los pacientes aceptaron mediante su consentimiento informado, se realizó el procedimiento quirúrgico de facoemulsificación, con un aparato Infiniti® (Alcon) y una técnica sin la utilización de sustancias viscoelásticas9. En todos los casos, se colocaron lentes FullRange, en ambos ojos, por el mismo cirujano (GRB), en el mismo centro. Los parámetros evaluados fueron el equivalente esférico, la agudeza visual binocular lejana y cercana sin corrección (Snellen y Jaeger respectivamente), la habilidad para visualizar pantallas a media distancia y también se realizó una curva de desenfoque (en escala logMAR). El aspecto subjetivo, fue evaluado mediante un cuestionario simple, de satisfacción, con preguntas puntuales acerca de independencia o no de gafas y expectativas. El seguimiento y la comparación de parámetros se realizó al año de las cirugías.

Se incluyeron 480 ojos (240 pacientes) y como resultado se obtuvo que el equivalente esférico posoperatorio medio estuvo entre +0.25 a -0.25 D, en el 82.9% de los ojos. El resto, estuvo entre -0,75 a +0,75 D. La visión alcanzada para las diferentes distancias se observa en la Figura 1, y la curva de desenfoque mostró muy buenos resultados también a las distintas distancias: en la visión lejana, el valor medio en logMAR fue de 0,03, equivalente a algo más de 9 décimas. En el desenfoque de -3,0 dioptrías, se obtuvo 0,04 logMAR. Es interesante resaltar que se obtuvo 0,02 logMAR a -2,5 D de desenfoque, siendo el punto donde en la presente serie se obtuvo el mayor poder de enfoque. Y la visión intermedia, también fue muy buena, con un valor de 0,09 logMAR, o sea equivalente a algo más de 8 décimas. Las respuestas al cuestionario de satisfacción, mostraron que 92% de los casos obtuvieron independencia de las gafas; 4% refirió necesitarlas a veces para leer; un 2% a veces para conducir o ver televisión y otro 2% para utilizar pantallas. Las expectativas visuales que tenían los pacientes antes de la cirugía fue alcanzada totalmente en el 98% y no del todo, en el 2% restante. Sobre la presencia de halos, el 87% no los notó, el 1% siempre los ha notado y refirieron molestias, el 5% a veces y también con molestias y el 7% restante a veces, pero refirieron que no les molestaban. Como datos extras, no se registraron complicaciones intra o posoperatorias y en ningún ojo se observaron signos de opacidad capsular en el tiempo de seguimiento del presente estudio.

En conclusión, un año luego de haber sido operados, la mayoría de los pacientes estuvieron satisfechos y lograron independizarse de las gafas, mostrando los datos buena predictibilidad tras implantar las lentes FullRange. Serán necesarios más estudios, randomizados y multicéntricos, con un seguimiento de al menos 3 años para confirmar los satisfactorios resultados del presente trabajo.

Figura 1. Se presentan los resultados de agudeza visual binocular sin correción de la población estudiada (n=240 pacientes), al año de la colocación de las lentes FullRange.

Referencias: 1.

De Silva SR, Evans JR, Kirthi V, Ziaei M, Leyland M. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract extraction. Cochrane Database Syst Rev 2016 Dec 12;12:CD003169.

2.

Kelava L, Bari H, Buši M, ima I, Trkulja V. Monovision Versus Multifocality for Presbyopia: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Adv Ther. 2017 Aug;34(8):1815-1839.

3.

Greenstein S, Pineda R 2nd. The Quest for Spectacle Independence: A Comparison of Multifocal Intraocular Lens Implants and Pseudophakic Monovision for Patients with Presbyopia. Semin Ophthalmol. 2017;32(1):111-115.

4.

Goldberg DG, Goldberg MH, Shah R, Meagher JN, Ailani H. Pseudophakic mini-monovision: high patient satisfaction, reduced spectacle dependence, and low cost. BMC Ophthalmol. 2018 Nov 9;18(1):293.

5.

Khandelwal SS, Jun JJ, Mak S, Booth MS, Shekelle PG. Effectiveness of multifocal and monofocal intraocular lenses for cataract surgery and lens replacement: a systematic review and meta-analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019 May;257(5):863-875.

6.

Rosen E, Alió JL, Dick HB, Dell S, Slade S. Efficacy and safety of multifocal intraocular lenses following cataract and refractive lens exchange: Metaanalysis of peer-reviewed publications. J Cataract Refract Surg.

2016 Feb;42(2):310-28.

7.

Alio JL, Plaza-Puche AB, Férnandez-Buenaga R, Pikkel J, Maldonado M. Multifocal intraocular lenses: An overview. Surv Ophthalmol. 2017 Sep - Oct;62(5):611-634.

8.

Rocha KM. Extended Depth of Focus IOLs: The Next Chapter in Refractive Technology? J Refract Surg 2017;33:146-9.

9.

Bianchi GR. Phacoemulsification Cataract Surgery without Viscoelastic Substance: Bianchi’s Method Difficulties in Cataract Surgery. Intech Open. 2018:93–108

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PRODUCTOS

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NIDEK lanza el oftalmoscopio láser de escaneo Mirante NIDEK CO., LTD., anunció el lanzamiento del oftalmoscopio láser de escaneo Mirante. El Mirante es la última plataforma multimodal de imágenes de fondo de ojo que combina SLO y OCT de alta definición con imágenes de campo ultra amplio. La plataforma multimodal captura imágenes en color de alta calidad, angiografía con fluoresceína (FA), angiografía con verde de indocianina (ICG), autofluorescencia de fondo de ojo (FAF), imágenes únicas en modo retro, exploración OCT y angiografía OCT. El adaptador opcional de campo amplio permite imágenes de campo ultra amplio de 163° con una sola captura de imagen. * Las modalidades de campo ultra amplio de color, FA, ICG y modo retro permiten una evaluación detallada de las patologías desde la fóvea hasta la periferia extrema. Combinado con una calidad de imagen de 4.096 x 4.096

píxeles, ultra 4K HD, el Mirante logra una visión más amplia y mejorada de la estructura y vasculatura de la retina con una claridad incomparable. El nuevo algoritmo Flex Track corrige la distorsión de la imagen debido a una fijación inestable y mejora la calidad promedio de la imagen. * Medido desde el centro del ojo Más información: marketing@nidek.co.jp NOTA: La disponibilidad de los productos difiere de un país a otro dependiendo del estado de aprobación regulatoria en cada lugar. Las especificaciones y el diseño están sujetos a cambios sin previo aviso.

El Pentacam® AXL Wave combina 5 categorías de medición en 1 dispositivo El nuevo Pentacam® AXL Wave es el primer dispositivo que combina la tomografía Scheimpflug con longitud axial, frente de onda total del ojo, refracción objetiva y retroiluminación. La nueva Pentacam® AXL Wave proporciona todas las mediciones en un único proceso de escaneo intuitivo, lo que le convierte en un equipo indispensable para los cirujanos que realizan cirugía de cataratas o refractiva.

Como novedad, la Pentacam® AXL Wave calcula la aberrometría de frente de onda de todo el ojo: las aberraciones de orden bajo y alto del ojo total se miden en base a la tecnología Hartman-Shack para una lente cristalina detallada o evaluación de LIO. Otra característica novedosa es su sofisticada

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QUINTA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

tecnología de retroiluminación para la evaluación preoperatoria de las opacidades del cristalino y el control posoperatorio de la posición de la LIO. La refracción objetiva precisa, el parámetro más esencial antes y después de la operación, se realiza con base a la aberrometría de frente de onda.

Usando la conocida y probada tomografía Pentacam® Scheimpflug, el nuevo dispositivo mide, muestra y analiza el segmento del ojo anterior sin contacto e independientemente de la condición de la película lagrimal. Las mediciones de longitud axial se realizan utilizando biometría óptica sin contacto, como en el Pentacam® AXL bien establecido.

Para más información visite: www.pentacam.com/axl-wave

PRODUCTOS

OPD Scan III

Nidek CO., LTD., nos presenta el OPD Scan III, un instrumento que combina información topográfica, aberrométrica, pupilografía pupilometría, autoqueratometría y refracción en varias zonas. Todo en un solo equipo para el análisis integral óptimo del sistema óptico del ser humano.

Con la revisión exhaustiva suministrada por el OPD Scan, el medico puede estudiar y analizar resultados inesperados y molestias visuales que con otros instrumentos no resulta posible.

‘El ángulo mínimo de resolución’ define el rendimiento visual máximo del ojo y se determina por la distancia entre los fotorreceptores individuales en la retina. Sin embargo, para lograr el mejor rendimiento visual (agudeza visual y calidad visual) y alcanzar el potencial visual óptimo, los componentes ópticos individuales del ojo deben funcionar en conjunto.

Una de las virtudes del OPD Scan III es poder analizar el globo ocular de una manera más fina y detallada con la posibilidad de dividir los componentes ópticos del ojo independiente (total, córnea e interna) y poder comprender la razón del defecto visual del paciente.

El análisis aberrométrico, de suma importancia para la selección del LIO, es un desafío para la cirugía de catarata. La selección del lente intraocular adecuado, especialmente en pacientes con cirugías en córnea previas como LASIK, PRK, queratotomía radiada y trasplante de córnea, requiere de mayor análisis e información de la córnea y del globo ocular.

El OPD III ayuda al especialista clínico con datos relevantes, especialmente en los casos operados en cirugía en córnea. El poder identificar las aberraciones ópticas del paciente y la información de la pupila mesópica y fotópica es un ejemplo de ello. En estos casos el OPD III se convierte en un arma muy poderosa para que el cirujano pueda evitar resultados inesperados y darle perspectivas reales posoperatorias de calidad óptica al paciente.

Añadiendo el software IOL Station el OPD Scan se convierte en un instrumento de cálculo de gran utilidad, ya que se pueden calcular lentes intraoculares con sus fórmulas gratuitas de última generación para casos complejos.

DOBLE CLOOP

TECNOLOGÍA de PhysIOL

Plataforma de lente innovadora 9 años de seguimiento

This study revealed similar visual outcomes for both trifocal IOLs under test (FineVision POD F and FineVision Micro F).

However, the POD FineVision IOL showed better rotational stability, as afforded by its design.

Stability of a Novel Intraocular Lens Design: Comparison of Two Trifocal Lenses; F. Poyales, N. Garzón, J. Rozema, C. Romero, B.O. de Zárate; J Refract Surg. 2016;32(6):394-402.

Cuando la estabilidad se vuelve realidad AAO - VISÍTANOS EN EL STAND DE BVI #6458

www.physiol.eu 43

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EVENTOS

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¡PANAMÁ SE VISTIÓ DE CRISTALINO! Del 17 al 20 de julio se llevó a cabo el IV Simposio La Cirugía de la Catarata 2019, Centro América y el Caribe. Ciudad de Panamá fue la sede de este evento que recibió a centenares de oftalmólogos que se dieron cita en Panamá, para asistir al Simposio.

Durante tres días, los asistentes vivieron un evento único, que les ayudó a enriquecer la práctica diaria, adquirir nuevos conceptos y actualizarse con todos los temas relacionados con la oftalmología clínica.

En el marco de este evento, se llevaron a cabo las jornadas Benjamin Boyd, que tuvieron como temática principal el estrabismo, la retina y la neuroftalmología.

Los doctores Alfonso Arias (Madrid); Arnaldo Espaillat (República Dominicana); Arturo Ramírez (México); Claudio Orlich (Costa Rica); Eduardo Chávez (México); Gabriel Quesada (El Salvador); Javier Mendicute (España); Luis Escaf (Colombia); Miguel Srur (Chile); Virgilio Centurión (Brasil), Guadalupe Cervantes (México), entre otros, fueron los conferencistas que estuvieron presentes en este importante evento.

Se abordaron temáticas como cálculo de la LIO, corrección de astigmatismo en cirugía de catarata, astigmatismo en situaciones especiales, cataratas duras, LIO de foco extendido, explante y nuevo implante, fijación de LIO fuera de la bolsa / implante secundario, luxación de cristalino, manejo de pupila pequeña en cirugía de catarata, avances tecnológicos y cirugía de catarata complicada.

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QUINTA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

EVENTOS

PRESENCIA DE LA INDUSTRIA Dentro del IV Simposio La Cirugía de la Catarata 2019, Centro América y el Caribe, la muestra comercial contó con la importante presencia de la industria que presentó sus novedades en productos y servicios.

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EVENTOS

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CURSO DUKE BOGOTÁ: TODO UN ÉXITO

Reconocidos conferencistas de DUKE Eye Center se reunieron en Bogotá, Colombia, los días 19 y 20 de julio, para compartir sus conocimientos y experiencias en las diferentes subespecialidades de la oftalmología con sus colegas latinoamericanos.

La Sociedad Colombiana de Oftalmología, realizó el Curso SCO – DUKE 2019, evento que contó con la participación de reconocidos conferencistas de Duke University, entre los que se destacaron: Preeya Kshettry Gupta, MD; Víctor Pérez, MD; Scott William Cousins, MD; Terry Kim, MD; Felipe Medeiros, MD; Edward George Buckley, MD; Federico Guillermo Vélez, MD; Ilya Michael Leygold, MD. “Bogotá es una de las primeras ciudades que tiene como sede el Curso DUKE, y esperamos realizar este mismo evento en Ecuador y Costa Rica, aunque tenemos pendiente por confirmar las fechas”, agregó el Dr. Víctor Pérez, en una entrevista con el equipo de oftalmologoaldia.com Para ver nuestra galería de fotos completa visite la sección eventos de oftalmologoaldia.com

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EVENTOS

CASA LLENA DURANTE EL 1ER CONGRESO DE CÓRNEA COLOMBIA El 23 y 24 de agosto, Bogotá se convirtió en la sede del Primer Congreso de Córnea Colombia con excelentes resultados en participación, invitados internacionales y contenido científico.

Los especialistas en córnea disfrutaron de temas de vanguardia, innovación y controversia en la especialidad.

Durante dos días, los asistentes participaron de este importante evento, en el Centro de Convenciones AR, ubicado al norte de Bogotá, Colombia. Como conferencistas internacionales estuvieron presentes el Dr. Víctor Pérez de Duke University, EE.UU., el Dr. Bruce Allan del Moortifield Eye Hospital de Inglaterra, el Dr. Friedrich Kruse de la Erlangen University Medical School de Alemania, el Dr. Dan Reinstein del London Vision Group de Inglaterra, el Dr. Renato Ambrosio de la Universidad Federal de Río de Janeiro, Brasil, la Dra. Anat Galor del Bascom Palmer Eye Institute de EE.UU. y el Dr. Anthony Aldave del Jules Stein Eye institute de EE.UU. La alegría del reencuentro entre colegas se complementó con un excelente nivel científico en el que se abordaron los principales temas de la córnea: ojo seco, afección de glándulas de Meibomio, IPL, reconstrucción en superficie ocular, cirugía refractiva corneal, SMILE, ectasia corneal, queratocono, crosslinking, transPRK, herpes zoster oftálmico (HZO), EDOF IOLs, presbicia, DMEK, femtolaser, OCT, queratiprótesis vs. queratoplastia penetrante, trasplante de córnea, desórdenes oculares hereditarios, implante fáquico IOL e investigación en enfermedad corneal, entre otros.

Adicionalmente, se vivió un cóctel de inauguración muy animado, donde se evidenció la satisfacción de generar un nuevo espacio para la especialidad de córnea que siga convocando a la profundización del campo y que fortalezca el intercambio académico-experiencial de la oftalmología de la región.

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EVENTOS

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DÉCIMA EDICIÓN DEL CONGRESO INTERNACIONAL DE OFTALMOLOGÍA CLOFÁN

Con el lema “nuevas visiones del conocimiento en oftalmología” la Clínica Oftalmológica de Antioquia-CLOFÁN celebró su décimo aniversario consolidándose como un evento imperdible en Colombia. El X Congreso Internacional de Oftalmología, se llevó a cabo del 29 al 31 de agosto de 2019 en el auditorio del Centro de eventos El Tesoro, en la ciudad de Medellín. Este congreso realizó sesiones especializadas de catarata, córnea, investigación, retina y plástica ocular.

El objetivo del X Congreso Internacional de Oftalmología –CLOFÁN, fue plasmar las novedades en el conocimiento, la experiencia y la práctica diaria de la oftalmología según los ejes temáticos. Se abordaron temas dinámicos e incluso controvertidos, algunos de ellos fueron: cálculo de LIO en ojos extremos, multifocalidad en situaciones especiales, nuevos conceptos en PC-IOL, neuroadaptación, profilaxis en endoftalmitis, herpes ocular, queratopunción, espesor epitelial, queratocono en niños, cool crosslinking, úlceras neurotróficas, microorganismos infecciosos oculares, DMRE húmeda, tecnología en retina, complicaciones retinianas con EXCIMER láser, cirugía 3D, la ciencia detrás de la belleza periocular, violencia de pareja íntima(lo que todo oftalmólogo debe saber), DCR endoscópica y tumores de párpados.

Inclusive, se realizó un interesante debate de cirujanos de segmento anterior vs. cirujanos de segmento posterior ¿cómo lidiar con las complicaciones? Moderado por el Dr. Juan Gonzalo Sánchez.

El X Congreso Internacional de Oftalmología –CLOFÁN dejó excelentes impresiones, demostrando 10 años de evolución oftalmológica en la región.

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EVENTOS

PRESENCIA DE LA INDUSTRIA Durante el X Congreso Internacional de Oftalmología-CLOFÁN 2019, la exhibición comercial contó con varias empresas de la industria que presentaron sus productos y servicios. Este espacio permitió la reunión entre colegas y amigos mientras disfrutaban de las novedades de la muestra comercial.

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

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OTSApp: diagnóstico de trauma ocular para médicos no oftalmólogos Entrevista con el Dr. Hugo Hernán Ocampo Domínguez

Dr. Hugo Hernán Ocampo Domínguez

1. ¿Cuál fue la inspiración para desarrollar OTSApp y cuál es el objetivo?

Dr. Hugo Hernán Ocampo: EL OTS, (Ocular Trauma Score, por sus siglas en inglés), es una herramienta muy útil que le permite a los médicos que se enfrentan a manejar pacientes con un trauma ocular (que no necesariamente son oftalmólogos) hacerlo de la forma más objetiva posible. Esto tiene una implicación importante, pues cuando un paciente presenta un trauma ocular, se genera un desequilibrio significativo en términos a la calidad de vida del paciente y sus seres cercanos.

Tiene una gran implicación en el futuro laboral, personal y familiar de la persona afectada. De aquí se desprende la necesidad de hacer un diagnóstico adecuado, y un manejo oportuno y especializado. Por esta razón, hace varios años, un grupo de investigadores encabezados por el Dr. Ferenc Kuhn, diseñaron esta herramienta llamada OTS (publicada en el año 2002). Sin embargo, a pesar de su gran utilidad, la difusión en los centros de urgencia primaria (que es adonde llegan los pacientes con trauma ocular) no es muy grande, además que existe un desconocimiento de la forma adecuada de diagnosticar, clasificar, y manejar un trauma ocular.

Para dar un ejemplo concreto, todos los pacientes con trauma ocular abierto, son quirúrgicos. Esto significa, que deben ser remitidos a la mayor brevedad, con un manejo inicial puntual. Pues bien, observamos con mucha frecuencia, que existe la tendencia a dejar hospitalizados a los pacientes con trauma ocular, a veces hasta una semana, para luego remitirlo. Esa semana de hospitalización, significa muchas cosas: 1) Menor pronóstico anatómico y visual para el paciente. 2) Una cirugía más compleja y de menor pronóstico. 3) Ocupación de una cama hospitalaria de forma innecesaria. 4) Aumento de gastos al sistema de salud (Estancia hospitalaria, antibióticos endovenosos, analgésicos, etc.) con un resultado anatómico y funcional mucho menor, que si se hubiera remitido a tiempo.

Figura 1.

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La inspiración para desarrollar la App, nació un día que estaba solicitando un transporte a través de una aplicación para desplazarme en Cali, Colombia, ciudad donde vivo. Imaginé qué podría suce-

OFTALMÓLOGO DIGITAL

Figura 2.

Figura 3.

der si los médicos que tienen que manejar casos de trauma ocular, pudieran tener en su celular una aplicación que les mostrara el retinólogo más cercano a su ubicación para poderle remitir ese paciente de la forma más rápida, que además le dijera qué debe examinar en el paciente, y que le calculara de forma automática el valor del OTS. El objetivo, permitir que la gente tuviera la tabla del OTS en sus celulares o tabletas, y no dependieran de que alguien lo dejara en la pared de un servicio de urgencias. Esto, con el fin de mejorar el pronóstico de estos pacientes que a diario llegan a los servicios de urgencias con un trauma ocular.

2. ¿Puede describir los diferentes módulos que contiene la App? Dr. Hugo Hernán Ocampo: La App básicamente tiene dos módulos: el del médico remitente y el del cirujano. Se ingresan igual, pero al escoger una de las dos opciones, las pantallas subsecuentes, van a ser diferentes.

La del médico cirujano simplemente tendrá una pantalla que muestra los casos que ha recibido, que ha rechazado, y los que están pendientes por definir. Mientras que las

Figura 4.

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}

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pantallas del médico remitente, le va a mostrar al usuario, los datos epidemiológicos que debe llenar del paciente, los pasos que debe revisar en el examen oftalmológico para poder calcular en valor del OTS, y la ubicación geográfica de los retinólogos más cercanos a su sitio de atención primaria.

Naturalmente, mientras más cirujanos de trauma ocular se inscriban a la App, más opciones de remitir tendrá el médico de atención primaria.

Para el proceso de inscripción de los médicos cirujanos se realiza una verificación por el sistema para que compruebe que efectivamente es quien dice ser. De esta forma se evita que alguien que no pertenece al sistema de salud, o que no esté en capacidad de operar un trauma ocular, se inscriba. Si no hay verificación adecuada de los datos, el administrador elimina y bloquea ese usuario.

3. ¿Cómo fue el proceso de desarrollo de la App?

Figura 5.

Dr. Hugo Hernán Ocampo: El desarrollo tiene dos momentos: una versión inicial, que se desarrolló a partir del año 2017, con al apoyo de Colciencias (Institución Gubernamental de Colombia, que apoya a investigadores.

En la calidad de investigador junior, tuve acceso a un grant para el desarrollo de la App), y que se presentó en México, Slovenia, y Perú, en diferentes eventos de trauma ocular.

Pero esta versión sólo era disponible para usuarios de tecnología Android, lo cual limitaba mucho su uso. Por esta razón, decidí mejorar la versión 1.0, y desde el 2018, con el apoyo económico de la Asociación Colombiana de Retina y Vitreo, ACOREV, logramos desarrollar con el trabajo de dos ingenieros de la Universidad del Valle, la versión 2.0, que funciona en ambientes Android y Apple, es bilingüe, y permite recopilar los datos epidemiológicos de los casos reportados, para informar a los países interesados en conocer la casuística de sus casos de trauma ocular. Información que es muy útil para el desarrollo de políticas de prevención y educación alrededor del trauma ocular. Esta versión se presentó oficialmente el mes de julio en Chile, en el marco del Primer Congreso Latinoamericano de Trauma Ocular (COLATOC), y se presentó en septiembre de 2019 en dos escenarios muy importantes de la oftalmología: en el Congreso Europeo de Retina (EURETINA), que se llevó a cabo en París, y en Berlín, en el DOG, el Congreso Alemán de Oftalmología.

4. ¿Cómo piensa que esta App puede mejorar su práctica y la experiencia de sus pacientes?

Dr. Hugo Hernán Ocampo: Aspiramos que en la me-

Figura 6.

52

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dida que se conozca la aplicación, se entienda el propósito de la misma: en una fase inicial, se busca apoyar a los médicos generales que manejan pacientes con trauma ocular, para que hagan un diagnóstico adecuado, una clasificación objetiva, y puedan encontrar un médico o institución cercana que le reciba el mismo día a su paciente con trauma

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OTSApp: diagnóstico de trauma ocular para médicos no oftalmólogos Dr. Hugo H. Ocampo Colombia

Dr. Eduardo Viteri Ecuador 53

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ocular. Y aspiramos que, en un futuro, los datos epidemiológicos obtenidos a partir de la información recopilada, sea usada para desarrollar políticas de salud pública alrededor de ese gran problema llamado trauma ocular.

5. ¿Cuándo se lanzó la App y qué instrucciones especiales tiene para ser usada?

Dr. Hugo Hernán Ocampo: La App actual se presentó a la comunidad oftalmológica en Chile, el día 13 de julio de 2019, en el marco del primer COLATOC. Se puede encontrar en el PlayStore y AppleStore como “OTSApp”.

Una vez que el usuario abre la aplicación, se explica de forma muy clara los sencillos pasos para acceder a ella. Lo único que se debe recordar es el rol que uno va a asumir: o es remitente, o es cirujano. Obviamente, no se puede pertenecer a ambas categorías.

6. ¿A partir de esta experiencia qué consejo tiene para aquellos que estén interesados en innovación digital?

Dr. Hugo Hernán Ocampo: Estoy convencido de que las herramientas digitales son el presente y el futuro. Esta es una generación puramente digital. Tenemos que acoplarnos a ella y avanzar con ella. No podemos pretender que se aprenda o se trabaje con las “tecnologías” de antes. Por tanto, la mejor forma de llegar a esta generación de médicos, es a través de estas herramientas digitales. Diseñar aplicaciones digitales no es complejo, lo más importante es tener la idea clara, siempre habrá alguien que apoye u oriente al médico que tenga para desarrollar su propuesta.

Figura 7.

Pregrado: Universidad Libre, Facultad de Medicina. 1987-1993.

Dr. Hugo Hernán Ocampo Domínguez

Cali.

Miembro de número de la Sociedad Panamericana de Oftalmologia (APAO).

Postgrado: Universidad del Valle, Cali.

Facultad de Medicina, Servicio de

Miembro de número de la Sociedad Panamericana de Retina y Vítreo (SPVR).

Oftalmología. 1997 – 2000.

Miembro de número y Ex-Presidente (20152017), de la Sociedad Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV).

Subespecialidad: Subespecialidad en Retina – Vítreo. Universidad del Valle.

Enero de 2003.

Profesor asistente nombrado de medio tiempo en el Servicio de oftalmología Universidad del Valle, en Retina/Vítreo y Trauma Ocular, Hospital Universitario del Valle. Investigador Colciencias, Categoría Junior, vigencia: Año 2019.

Miembro de número de la Sociedad Colombiana de Oftalmología.

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Miembro de número de la Asociación de Retinólogos de Europa (EURETINA).

Miembro de número y Ex-Presidente (20132015), de la Asociación Panamericana de Trauma Ocular (APTO).

23 publicaciones hasta la fecha en revistas especializadas.

240 Ponencias Nacionales e Internacionales hasta la fecha.

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} Fax: 58-4-346-9602 VE Opas Multilente Tel.: 58-212-2 346431 Fax: 58-212-2 021100 VE Grupo Codo Tel.: 58-264-2 414729 Fax: 58-264-2 445425

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CO Rocol Internacional Tel.: 575 368 9292 www.rocol.com.co CR Distribuidora Optica S.A. Tel.: 506 2211 8400 www.diopsa.co.cr MEX Dewimed S.A. Tel.: 55 5606 0777 www.dewimed.com.mx PE Medica del Pacifi co SRL Tel.: 511 421 1770 www.medicadel pacifi co.com.pe UY Accumed (Edomel S.A.) Tel.: 598 2710 7454 www.accumed.com.uy HANITA LENSES / Portada 04 BRA Technicall Tel: +55 11 3903.5272 comercial3@technicall.com.br www.technical.com.br Laboratorios Retina SAS COLOMBIA Tel: +574 316.6500 info@retina.com.co www.retina.com.co ARG Rosinov Tel: +54 11 4855.3668 info@rosinov.com www.rosinov.com UR Rosinov Tel: +598 2 914.8875 info@rosinov.com www.rosinov.com CR Latin Health Tel: +506 4081.9999 infolatin@latinhg.com www.latinhg.com MEX Oftalmica Internacional Tel: +664 6848230 marcela@oftalmica.com www.oftalmica.com EC RC Provision Tel: +593 4 6038107 viniproano@gmail.com CH Vision Plus Tel: +569 9349.5571 contacto@visionplus.cl www.visionplus.cl

contact@nidek.co.jp www.nidek-intl.com AR Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com BO Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com BR Abbott Produtos Oticos LTDA Tel: 0800.7706088 equipamentos@abbott.com CL ATM S.A. Tel: 56-2-2335-1810 info@atm.cl CO Laboratorios Retina S.A.S. Tel: 574-316-6500 info@retina.com.co CR Distribuidora Optica, S.A. Tel: 506-2211-8400 vtasoftalmicas@diopsa.co.cr CU TAICHI HOLDINGS LIMITED +537-204-1528 taichi-cuba@anabas.co.jp DO Ophtimed Instruments Tel: 1-787-746-6263 info@ophtimed.com SV S.T.Medic, S.A. De C.V. Tel: (503) 2235-1010 E-mail: erick@stmedic.com” EC CMM Cia Ltda.

Tel: 5932 2 436 020 / 5932 2 433 954 gerencia@cmmecuador.com GT S.T.Medic, S.A. Tel: 502-2339-2292 fredymajano@stmedic.com HN S.T.Medic, S.A. De C.V. Tel: (503) 2235-1010 erick@stmedic.com NI Munkel Lentes De Nicaragua, S.A. Tel: 505-278-6052 omunkel@grupomunkel.com PA Aco Optical S.A. Tel: 507-227-1698 aco@acooptical.com PY Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com PE Medinet S.A.C. Tel: 51-1-4751745 informes@medinetperu.com PR Ophtimed Instruments Tel: 1-787-746-6263 info@ophtimed.com TT Steede Medical Caribbean LTD. Tel. Trinidad: 1-868-662-3525 Tel. USA: 1-305-597-0607 contact@steedemedical.com UY Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com VE TAICHI HOLDINGS LIMITED +58-412-919-3675 taichi-venezuela@anabas.co.jp

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