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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN • JUNIO 2020 • VOLUMEN 99

Llegar a la raíz del dolor post-LASIK p. 7

Imágenes de campo ultra amplio en la retinopatía diabética p. 12

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Retinopatía hipertensiva - Reporte de caso p. 16

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Entre oftalmólogos,

con el Dr. Viteri

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Dra. Claudia Acosta Colombia

Dr. Eduardo Viteri Ecuador

Retorno seguro a consulta y cirugía a pesar del COVID-19

Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela. Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y eaguilar@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico. Impreso por Printer Colombiana S.A.

Eduardo Viteri Coronel, MD Editor Clínico Jefe Incertidumbre Pocas veces como ahora una palabra transmite mejor el sentimiento generalizado que impera tanto en el ámbito personal como profesional. Cuando es claro que el desenvolvimiento de las actividades diarias no volverá a ser como antes y mientras asimilamos el dolor que en mayor o menor grado nos ha infligido la pandemia, debemos continuar asumiendo el papel de guía y liderazgo que ineludiblemente nos compete por nuestra condición de médicos. “Espera lo mejor y prepárate para lo peor” es la máxima que nos permitirá enfrentar los días que vienen. Mientras no dispongamos de tratamiento eficaz y una vacuna apropiada es evidente que seguiremos sufriendo el embate del COVID-19 hasta que nuestras comunidades desarrollen suficientes niveles de inmunidad, es decir, hasta que la mayoría de nosotros nos hayamos infectado. El camino a la “nueva normalidad” lo iremos trazando en un “tira y afloje” que implique un doloroso proceso de prueba y error, durante el cual intentaremos proteger al máximo -pero en la medida de lo posible- la salud y vida de nuestras familias, pacientes y personal de salud. Planificar tanto la consulta diaria como los procedimientos diagnósticos y quirúrgicos es nuestro actual reto y varias sociedades científicas como la Sociedad Española de Oftalmología https://www.oftalmoseo.com/ y el Consejo Argentino de Oftalmología https://oftalmologos.org.ar/ han sido pioneras en establecer normas que podremos adecuar a nuestra circunstancia local. Porque a pesar del “distanciamiento físico” y la “atenuación de la curva” la vida debe continuar y nuestras comunidades requieren atención, compartimos en esta edición varios artículos, entre los que destacan una revisión sobre manejo del dolor post-LASIK de la Dra. Anat Galor, una revisión de retinopatía hipertensiva por los doctores Jerabek, Bar, Valeiras, Comastri, Heredia, Indovino, Iribarren y Rubin; y guías prácticas para ayudar a personas con baja visión por Christine Leonard, editora asociada Review of Ophthalmology en inglés. Esperamos que pronto tengamos mejores días. Un afectuoso saludo, Eduardo Viteri eviteri@humanavisión.com

- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

Editora en Jefa Review of Opthalmology México y Review of Opthalmology en Español

Desde Review of Ophthalmology en Español y Oftalmologoaldia.com queremos extender un fuerte abrazo virtual a toda la comunidad oftalmológica. A todos los que se hayan visto personalmente afectados en su salud o hayan perdido a seres queridos por el COVID-19, les extendemos nuestro mayor cariño y solidaridad. También queremos darles las gracias a todos ustedes y a la profesión médica, en general, por el gran servicio que prestan diariamente a sus comunidades en esta pandemia sin precedentes en nuestras vidas. Escribí mi anterior carta editorial, hace solo dos meses, pero en un universo diferente. En ese momento, se empezaban a ver los primeros casos de COVID-19 en Ecuador, Brasil y México. Mirábamos preocupados hacia Italia, pero si bien se temía que era cuestión de días para que la epidemia llegara al resto de Latinoamérica y Estados Unidos, nadie se imaginaba en ese momento que el mundo iba a cambiar de una manera tan radical en tan poco tiempo. Dada la incertidumbre científica en cuanto al final absoluto de la pandemia, tal vez la pregunta no sea cuándo va a terminar todo esto, sino cómo podemos vivir de la mejor manera posible de aquí en adelante y afrontar esta nueva realidad ¿Cómo podemos cuidarnos mejor a nosotros y a nuestras familias? ¿Cómo mantener los protocolos más estrictos de bioseguridad en las clínicas cuando poco a poco empiecen a reabrir? ¿Cómo hacer frente al enorme impacto económico que esta crisis presenta a la profesión médica? ¿Cómo mantener nuestro propio ánimo y el de nuestro equipo durante esta crisis? ¿Cómo transmitirle a los pacientes seguridad cuando se empiecen a realizar consultas rutinarias?

Ciertamente, la pandemia también ofrece grandes oportunidades de reflexión sobre el estado de la oftalmología y de la profesión médica en general. Si bien hemos visto el maravilloso agradecimiento de mucha gente hacia la gran labor que está realizando la profesión médica ante el COVID-19 es triste ver casos de agresión hacia médicos y profesionales de la salud que están en las trincheras en la lucha contra el virus. En este momento de transformación, reorganización y reflexión Review of Ophthalmology en Español y Oftalmologoaldia.com les seguirá ofreciendo el mismo nivel de calidad científico como revista de revisión e información importante para navegar esta crisis hasta que lleguemos todos juntos a buen puerto al final de esta tormenta. Laura Malkin-Stuart Directora de Comunicaciones Creative Latin Media lmalkinstuart@clatinmedia.com

- Carta Editorial -

LAURA MALKIN-STUART

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN • JUNIO 2020 • VOLUMEN 99

Llegar a la raíz del dolor post-LASIK p. 7

Imágenes de campo ultra amplio en la retinopatía diabética

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora (México): Elizabeth Olguín Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Elisabeth Aguilar Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada

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Retinopatía hipertensiva - Reporte de caso p. 16

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NOTICIAS 6. Métricas basadas en OCTA resueltas por proyección para la

Ilustración Portada: Yuly Rodríguez

detección precoz de deficiencias microvasculares de la retina en diabetes mellitus

Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

6. Niveles específicos de neurona enolasa, S100B y malondialdehído Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

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Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology México, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™. VENTAS: MÉXICO: Carlos Cerezo, Cel: +52 (1) 5611748192,

ARTÍCULOS 7. Llegar a la raíz del dolor post-LASIK Dra. Anat Galor, MD 12. Imágenes de campo ultra amplio en la retinopatía diabética Dr. Jorge Fortun 22. Manejo de la endoftalmitis posterior a la cirugía de catarata Dr. Guido Bregliano

CASO CLINICO 16. Retinopatía hipertensiva - Reporte de caso Dra. Sofía Jerabek; Dr. Diego Bar; Dr. Marcelo Valeiras; Dra. Lucía Comastri; Dra. Milagros Heredia; Dra. Carla Salina Indovino; Dr. Guillermo Iribarren; Dr. Uriel Rubin

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Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

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NOTICIAS

MÉTRICAS BASADAS EN OCTA RESUELTAS POR PROYECCIÓN PARA LA DETECCIÓN PRECOZ DE DEFICIENCIAS MICROVASCULARES DE LA RETINA EN DIABETES MELLITUS Investigadores evaluaron la capacidad de la no perfusión, la densidad de los vasos y las mediciones morfológicas utilizando la angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA), resuelta por proyección, para detectar alteraciones precoces de la microvasculatura retiniana en la diabetes mellitus. Se realizó una revisión retrospectiva en pacientes con degeneración macular tipo II sin retinopatía diabética, o retinopatía diabética no proliferativa leve y controles pareados por edad, con imágenes de angiografía de tomografía de coherencia óptica. Además, los investigadores midieron las métricas relacionadas con la zona avascular foveal y el área avascular extrafoveal en imágenes OCTA. Y calcularon la densidad del vaso y la dimensión fractal con y sin un proceso de esqueletización, y calcularon el índice del diámetro del vaso y la tortuosidad del vaso. El área bajo la curva característica de funcionamiento del receptor estimó el rendimiento diagnóstico. Éstos son algunos de los resultados: •

Se observó un diámetro capilar dilatado en el plexo capilar profundo en los grupos diabéticos.

• La densidad de vasos y la dimensión fractal del plexo capilar profundo esqueletizado, disminuyeron significativamente y progresivamente en los grupos sin retinopatía diabética (RD) y sin RD no proliferativa leve, en comparación con los controles. • El área bajo la curva (AUC) del área avascular extrafoveal superficial (0,885), la densidad de los vasos (0,876) y la dimensión fractal del plexo capilar profundo esqueletizado (0,876) tuvieron el mayor rendimiento diagnóstico para diferenciar la RD no proliferativa leve, de los ojos de control. Los investigadores escribieron que la densidad vascular y la dimensión fractal de la red capilar profunda esqueletizada pueden ser las más sensibles para detectar la pérdida capilar retiniana precoz, en la diabetes mellitus. Fuente Zhu TP, Li EH, Li JY, et al. Comparison jection-resolved optical coherence tomography graphy-based metrics for the early detection of microvascular impairments in diabetes mellitus. 2019; Oct 1. [Epub ahead of print]

of proangioretinal Retina

NIVELES ESPECÍFICOS DE NEURONA ENOLASA, S100B Y MALONDIALDEHÍDO EN SUERO Y VÍTREO DE PACIENTES CON RDP Investigadores evaluaron los niveles vítreo y sérico de enolasa neuronal específica (NSE), S100B y malondialdehído (MDA) en casos de retinopatía diabética proliferativa, e investigaron la correlación entre las características anatómicas y clínicas preoperatorias y posoperatorias.

RDP. El grupo de control consistió en 20 ojos de 20 casos. Las concentraciones en los marcadores fueron significativamente mayores que en el grupo de control en NSE vítreo (p <0,0001), S100B (p <0,05) y MDA (p <0,001). Los niveles séricos fueron estadísticamente diferentes para NSE y S100B (p <0,05).

El grupo de estudio incluyó individuos que habían tenido vitrectomía pars plana para la RDP. El grupo de control incluyó individuos no diabéticos que se sometieron a cirugía de vitrectomía pars plana (VPP) para los trastornos de interfase vitreorretiniana. Los investigadores tomaron muestras de suero de todos los participantes antes de la operación, y muestras de vítreo durante la VPP. Se midieron los niveles vítreo y sérico de NSE, S100B y MDA, e hicieron comparaciones entre los grupos. El grupo de estudio consistió en 56 ojos de 56 casos con

Los investigadores describieron que los niveles vítreos de S100B, NSE y MDA, y las concentraciones séricas de NSE y S100B, aumentaron significativamente en individuos con RDP.

TERCERA EDICIÓN 2020 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Fuente Asadova V, Gul Z, Buyukuysal RL, et al. Assessment of neuron-specific enolase, S100B and malondialdehyde levels in serum and vitreous of patients with proliferative diabetic retinopathy. Int Ophthalmol 2019; Sep 30. [Epub ahead of print].

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Llegar a la raíz del dolor post-LASIK (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Cómo superar un punto ciego en el diagnóstico: la incapacidad de comprender cuándo la cirugía ha afectado los nervios de la córnea. Dra. Anat Galor, MD, Miami La Dra. Galor forma parte del personal en el Miami Veterans Administration Medical Center y es profesora asociada de oftalmología y directora de co-becas de Córnea en el Bascom Palmer Eye Institute. Es consultora de Novaliq, Dompe, Allergan, Oculis y Sylentis.

Dra. Anat Galor, MD, Miami.

Imagen 1. Las gotas oculares séricas autólogas, pueden introducir factores de crecimiento que pueden ayudar a restablecer la función de los nervios disfuncionales.

Cada vez que realizamos una cirugía que involucra la córnea, estamos afectando los nervios corneales, ya sea con LASIK, queratectomía fotorrefractiva (PRK), extracción de cataratas o cualquier otro procedimiento. La mayoría de los nervios de los pacientes son resistentes y pueden recuperarse del trauma de la cirugía. Sin embargo, por razones que no son plenamente comprendidas, algunos pacientes experimentan síntomas persistentes de malestar después de la cirugía. Éstos se describen, a menudo, como sequedad crónica, ardor, dolor, sensibilidad y extrema sensibilidad a la luz. En el pasado, hemos agrupado estos síntomas bajo el rótulo de "ojo seco", pero más recientemente, hemos reconocido que éstos se caracterizan mejor como un reflejo de dolor neuropático, una forma distinta de dolor ocular. Lamentablemente, la mayoría de los cirujanos no consideran, o al menos, no exploran plenamente la posibilidad del dolor neuropático. Tendemos a centrarnos en el medio ambiente y no en los nervios, es decir, agotamos todos los medios de diagnóstico de diversas formas de enfermedades de la superficie ocular, en una infructuosa búsqueda que conduce en última instancia a la continua incomodidad de nuestro paciente. Para ayudar a evitar este dilema después del LASIK, analizaré cómo evaluar las causas nociceptivas como fuente de dolor y luego, la manera de pasar a pensar en las causas neuropáticas, centrándome en diagnosticar

y tratar a estos pacientes de manera adecuada y derivarlos hacia una atención especializada. Siempre que sea mejor hacerlo.

Más allá del ojo seco Aunque no abarca el tipo de dolor que sienten los pacientes debido a la escleritis y otras afecciones, la palabra "dolor" en este contexto nos recuerda que estas sensaciones desagradables resultan de la activación del nervio. Los nervios pueden activarse debido a condiciones ambientales adversas, como la baja producción de lágrimas o el cierre incompleto de los párpados, y a esto lo llamamos dolor nociceptivo. Los nervios también se pueden activar de manera inapropiada porque son disfuncionales; esto es lo que llamamos dolor neuropático. Los datos disponibles sugieren que aproximadamente del 20% al 55% de los pacientes refieren síntomas oculares persistentes (que duran por lo menos seis meses posoperatorios) después de la cirugía LASIK.1 Sin embargo, es importante tener en cuenta que la mayoría de las personas califican la intensidad de la sequedad, como leve e informan que, en general, están satisfechos con los resultados de sus procedimientos (Ver imagen 1). Los cirujanos consideran naturalmente las enfermedades de la superficie ocular como la fuente de los síntomas de sequedad, ardor, dolor y sensibilidad en los pacientes post-LASIK. En

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Expertos en dolor ocular que pueden ser de ayuda A continuación, una lista de prominentes expertos en dolor ocular y de sus centros de referencia, los cuales rutinariamente tratan el dolor corneal neuropático después de LASIK y en conexión con otros procedimientos y trastornos. Anat Galor, MD, MSPH Miami Veterans Administration Medical Center bascompalmer.org John A. Gonzalez, MD Gerami Seitzman, MD University of California San Francisco proctor.ucsf.edu Deborah S. Jacobs, MD Associate Professor of Ophthalmoloy Harvard Medical School masseyeandear.org/specialties/cornea Pedram Hamrah, MD, FACS Tufts University School of Medicine ophthalmology.wustl.edu Mina Massaro-Giordano, MD University of Pennsylvania pennmedicine.org Alfonso Sabater, MD, PhD Bascom Palmer Eye Institute bascompalmer.org Constantine Sarantopoulos, MD, PhD University of Miami Pain Management (305) 243-8500 Rony R. Sayegh, MD Cleveland Clinic Lerner College of Medicine rrd109@case.edu clevelandclinicabudhabi.ae Vanessa Bachir, OD, MSc, FAAO Etty Bitton, OD, MSc, FAAO, FBCLA Langis Michaud, OD, MSc, FAAO-Dipl, FBCLA, FSLS, FEAOO University of Montreal opto.umontreal.ca Tabla 1. Expertos en dolor ocular que pueden ser de ayuda.

TERCERA EDICIÓN 2020 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

2015, sin embargo, profundizamos en este tema mediante la realización de una revisión multidisciplinaria de los datos disponibles. Lo que encontramos fue que la frecuencia y el curso de los síntomas oculares persistentes después de LASIK fueron similares a la epidemiología del dolor posoperatorio persistente después de otras cirugías. La hipótesis de que la plasticidad neuronal patológica, tanto en los nervios periféricos como centrales, fue la etiología subyacente del dolor ocular en algunos individuos después de la cirugía.2 De hecho, esta hipótesis es coherente con resultados similares en la literatura de ojo seco.3 Por tanto, es probable que muchos pacientes post-LASIK con síntomas crónicos de sequedad, padezcan de disfunción del nervio como una causa subyacente de los síntomas. Esto probablemente explica la desconexión entre los síntomas informados por el paciente y los hallazgos evaluados objetivamente en la película lagrimal, también observados en otras poblaciones de "ojo seco", fuera del ámbito de la cirugía refractiva. Así que la pregunta principal es la siguiente: cuando los pacientes continúan regresando con molestias oculares, meses después del LASIK, ¿qué es exactamente lo que hace sufrir sus nervios? ¿Se trata del dolor nociceptivo, del dolor neuropático o de ambos? Un examen completo de la superficie ocular es vital para llegar al diagnóstico correcto. Esto debería incluir un cuestionario de síntomas para determinar el origen de las quejas de sus pacientes. ¿Se trata de sequedad, ardor o sensibilidad al viento y la luz? ¿O se debe a fluctuación de la visión? El siguiente paso es completar un examen que se centre en las causas nociceptivas del dolor, buscando anomalías anatómicas y en la película lagrimal. Algunos hallazgos anormales son fáciles de diagnosticar, como la baja producción de lágrimas o un pterigión. Otros son más difíciles. Las causas de dolor ocular crónico que con frecuencia se pasan por alto incluyen entropión espástico, lagoftalmos y erosiones recurrentes.

Diagnóstico del dolor neuropático El dolor corneal neuropático puede surgir del daño tisular y de la inflamación de la superficie ocular, asociada con el trauma quirúrgico. El daño primero causa cambios en la estructura y función de los nervios periféricos (sensibilización periférica) pero con el tiempo, los nervios centrales también pueden verse afectados (sensibilización central), con la amplificación del dolor resultante, mayor conciencia del dolor y expansión del dolor más allá del sitio inicial de la lesión.3 La falta de comprensión del dolor neuropático corneal, combinada con signos clínicos mínimos o ausentes, ha hecho que el diagnóstico de la afección sea un desafío para la mayoría de los oftalmólogos.4,5 Así que:

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¿Cuándo se debe considerar el dolor neuropático como causa de los síntomas? • Cuando los síntomas están fuera de proporción con respecto a los hallazgos del examen clínico; • cuando el dolor persiste después de la aplicación de un anestésico tópico; y/o • si los síntomas persisten a pesar de la optimización de la superficie ocular con las terapias tradicionales de "ojo seco".

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Un diagnóstico que se centra en el dolor neuropático, generalmente se basa en la historia clínica, los síntomas y los hallazgos del examen. Síntomas específicos, tales como ardor y sensibilidad al viento y la luz, están más alineados con el dolor neuropático.6 Otras partes del examen incluyen pruebas de dolor persistente después de la anestesia (por ejemplo, la prueba de provocación con proparacaína). Un resultado positivo indica que el dolor surge de los nervios centrales o de los nervios periféricos en otros lugares (como la órbita) y no de la superficie ocular. Se puede utilizar la microscopia confocal in vivo, para evaluar la anatomía de los nervios de la córnea. Una limitación de esta herramienta es que la densidad de los nervios de la córnea es a menudo persistentemente baja después de LASIK, tanto en aquellos con dolor, como sin dolor ocular. Un grupo de investigadores descubrió que la presencia de micro neuromas (terminación abrupta del nervio con un bulbo terminal) era el mejor indicador de diagnóstico del dolor neuropático corneal.7 También se puede usar la estesiometría corneal (mediante un aplicador con punta de algodón, tejido o hilo dental) para evaluar cualitativamente la sensibilidad corneal. Las personas con dolor neuropático, a menudo tienen una sensibilidad anormal, que se puede disminuir o aumentar.3

Evite el contacto directo con sus pacientes, reduciendo asi las posibilidades de contraer cualquier clase de virus con los forópteros digitales NIDEK.

Una vez que concluya que la disfunción nerviosa puede ser un componente del dolor, prepárese para moverse en una dirección diferente. Como alguien quien dirige la clínica de dolor ocular en el Hospital de Administración de Veteranos en Miami y que colabora con especialistas en dolor en la Universidad de Miami, recomiendo que los cirujanos de LASIK remitan a estos pacientes para que reciban atención especializada. Tratar de atenderlos con éxito probablemente no sea la manera como los cirujanos refractivos desean pasar su tiempo. (Consulte en la tabla 1 titulada "Expertos en dolor ocular que pueden ser de ayuda" para obtener un listado de centros de consulta). Para un paciente típico post-LASIK, por ejemplo, una persona saludable de 30 años, puede estar lista para ser Cd. de México • Guadalajara • Monterrey • Tijuana • Puebla • León • Mérida • Torreón Carretera al C.U.C.B.A. #175—3 Colonia Pinar Industrial III, Zapopan, Jalisco, México C.P. 45220 Llame sin costo en México al: 01.800 S4OPTIK (01.800.746.7845) | tel: (33) 3627 7059 www.s4optik.com | info@s4optik.com I S4OPTIK México

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Imagen 2. Vista en primer plano del ojo de un paciente post-LASIK que no revela ningún signo de enfermedad de la superﬁcie ocular. Sin embargo, el paciente está experimentando dolor crónico neuropático.

referida en unas pocas semanas. Pero si el paciente tiene más de 60 años y presenta una enfermedad de la superficie ocular en forma de inflamación, baja producción de lágrimas o tiempo de ruptura lacrimal rápido, es posible que desee tratar el ambiente poco saludable durante más tiempo, antes de centrarse en las causas neuropáticas. Junto con los tratamientos estándar para el ojo seco, para la insuficiencia lagrimal, la disfunción de la glándula meibomiana, la inflamación y problemas relacionados, puede probar las lágrimas séricas autólogas antes de derivar a uno de estos pacientes. Estos abordan los componentes nociceptivos y neuropáticos del dolor.8,9 Las lágrimas séricas se hacen de la sangre de un paciente y se diluyen en solución salina estéril o ácido hialurónico. Las lágrimas pueden introducir factores de crecimiento nervioso y epitelial a la superficie corneal, ayudando tanto a restaurar la salud del epitelio y mejorar la función anormal de los nervios periféricos. Si los síntomas del paciente continúan después de haber probado este tratamiento, el paciente puede necesitar terapia del dolor neuropático por fuera del dominio típico de la oftalmología. (Ver imagen 2)

Siguientes pasos En la ausencia de estudios epidemiológicos, no tenemos ninguna incidencia documentada del dolor neuropático corneal. (Anecdóticamente, puedo calcular que la cantidad de pacientes con dolor ocular severo después de LASIK puede ser menor de 1.000 a nivel nacional, cada año). Tampoco contamos con tratamientos aprobados por la FDA para el dolor de nervio en la córnea. Mi terapia de inicio incluye medicamentos orales que se usan comúnmente para tratar el dolor nervioso fuera del ojo, como la gabapentina (Neurontin) y la pregabalina (Lyrica) .10

TERCERA EDICIÓN 2020 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Comienzo con gabapentina a una dosis de 300 mg q.h.s. y ajusto lentamente a una dosis de 600 a 900 mg t.i.d, según los efectos clínicos. Para la pregabalina, empiezo con una dosis de 75 mg q.h.s y ajusto a 150 mg b.i.d. Ambos medicamentos deben ser ajustados para evitar insuficiencia renal. Los medicamentos pueden alterar inicialmente el raciocinio, haciendo que los pacientes se sientan "apagados" o "borrachos". Sin embargo, después de unas pocas semanas, este efecto disminuye y los medicamentos son generalmente bien tolerados. Si estos medicamentos resultan efectivos, generalmente los continuamos durante dos o tres años y luego intentamos valorar a los pacientes por fuera de esta terapia. En nuestro centro del dolor, tratamos a estos pacientes de forma integral. Encontramos que los pacientes que tienen síntomas de dolor ocular después de la cirugía, a menudo sufren otras condiciones de dolor, como fibromialgia o migraña. Siempre obtenemos un historial médico completo e intentamos alinear nuestros tratamientos para abarcar todas las quejas de dolor. También encontramos que el dolor de muchos pacientes incluye un componente emocional o psiquiátrico.11 El dolor ocular crónico, típicamente causa mucha ansiedad. Por lo tanto, si vemos una respuesta parcial a la pregabalina y la gabapentina, siempre que el paciente no tenga enfermedad hepática, a menudo agregamos duloxetina (Cymbalta), un medicamento con propiedades antidepresivas y ansiolíticas que también se usa para tratar la neuropatía periférica. Comenzamos con una dosis de 20 mg q.d. y ajusto a 60 mg q.d. También trabajamos con psicólogos del comportamiento cognitivo para ayudar a los pacientes a desarrollar mecanismos activos de afrontamiento.12 Otros centros han tenido éxito con los antidepresivos tricíclicos orales y la naltrexona en dosis bajas, pero no tengo experiencia personal con estas terapias para el dolor ocular post- LASIK. Además, según sea necesario, le pediremos al especialista habitual en dolor de nuestra institución que recomiende terapias que podamos usar.

Cuando la terapia falla No todo el mundo responde a estas medidas. Si es necesario, tomamos prestadas técnicas especializadas en dolor, que se centran en el nervio trigémino para determinar si podemos cambiar la señalización del ojo. Un enfoque es inyectar los nervios perioculares (supraorbital, supratroclear, infratroclear e infraorbital) con 4 ml de bupivacaína al 0,5% mezclada con 1 ml de 80 mgmL de acetato de metilprednisolona.10 Utilizamos bloques del nervio de forma diagnóstica para determinar si el dolor de un paciente está parcialmente mediado por los nervios periféricos no dañados, y los usamos terapéuticamente para aliviar el dolor. Las inyecciones de toxina botulínica A, aprobadas por la FDA para la migraña crónica, también son opcionales, destinadas a modular las vías neuronales del trigémino que son compartidas con el dolor de migraña.13 (Ver imagen 3)

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Un tratamiento no invasivo que está ganando aceptación generalizada es el uso de unidades de estimulación nerviosa eléctrica transdérmica, un enfoque tomado de nuestros colegas en neurología. Hemos adaptado el uso de Cefaly, una unidad TENS utilizada en la población de migraña para el tratamiento del dolor ocular.14 Cefaly ha sido utilizado para abortar las migrañas y, en los estudios, ha reducido el uso de medicamentos abortivos tales como sumatriptán hasta en un 50%. Además, Cefaly se puede utilizar como una medida preventiva para reducir la frecuencia de los días de dolor de cabeza por mes. El pequeño dispositivo cabe en la frente, y el paciente solo necesita usarlo durante 20 minutos antes de ir a la cama cada noche. Todavía se necesitan estudios para confirmar su eficacia en el dolor ocular. Sin embargo, nuestros pacientes suelen decir que les gusta el dispositivo, que pueden integrarlo en sus rutinas y que subjetivamente dicen que ayuda a reducir su dolor neuropático.

Muchos enfoques Como se puede ver, abordar el dolor corneal neuropático después de LASIK no es una ciencia exacta. Ninguna terapia es perfecta porque muchos factores impulsan los síntomas en el dolor crónico. La clave del éxito es no quedarse atascado cuando sus intentos para tratar el dolor nociceptivo no producen resultados. He descubierto que a los pacientes con síntomas neuropáticos les va mejor si se planifica el tratamiento adecuado de manera oportuna. Cuanto más eficientemente se aborde este tipo de dolor, menos probable es que se vuelva persistente, al menos en mi experiencia, aunque no tenemos datos que respalden esta conclusión. Podemos esperar razonablemente una mejora gradual en su comodidad, separándolos de los medicamentos en dos o tres años. No hay ninguna razón para que estos pacientes sufran tanto como les sucede a algunos.

Imagen 3. Este paciente post-LASIK experimentó enfermedad de la superﬁcie ocular y después de mejoría del estado de la película lacrimal, dolor persistente. En este punto fue iniciada la terapia para dolor neuropático.

Referencias 1.

Ambrósio R Jr, Tervo T, Wilson SE. LASIK-associated dry eye and neurotrophic epitheliopathy: Pathophysiology and strategies for prevention and treatment. J Refract Surg 2008;24:4:396-407.

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Imágenes de campo ultra amplio en la retinopatía diabética Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XL Curso Interamericano de Oftalmología Clínica. El XLII Curso Interamericano de Oftalmología Clínica se celebrará del domingo 22 de noviembre al miércoles 25 de noviembre de 2020 en el DoubleTree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web: www.cursointeramericanodeoftalmologia.com

Dr. Jorge Fortún, MD.

El advenimiento de la imagen de campo ultra amplio (UWF) confiere una evaluación más completa de la retinopatía diabética y proporciona importantes implicaciones diagnósticas, de seguimiento, terapéuticas y de pronóstico. El grupo de Estudio del Tratamiento Precoz de la Retinopatía Diabética (ETDRS) introdujo la fotografía estereoscópica, a color del fondo de ojo, en 7 campos de modelo (7SF) que abarca un campo de visión de 75o siendo el estándar de oro para la clasificación de la retinopatía diabética. Actualmente, hay varios sistemas de imágenes que proporcionan imágenes UWF. Optos (Optos Carfornia®, Optos PLC, Dunfermline, Reino Unido) revolucionó la tecnología de imágenes de la retina con un oftalmoscopio láser de escaneo sin contacto, combinado con un espejo elipsoidal, para tomar imágenes UWF (Ultra Wide Field) de alta resolución (3000 x 3000 píxeles) sin dilatación. El campo de visión de 200° del sistema de imágenes Optos, puede visualizar el 82% de la retina en una sola captura.1,2 El Clarus 500 y 700 (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Alemania) tiene características de óptica confocal parcial que produce fotos de la retina de 133° de "color verdadero" en una sola imagen. En una comparación directa, ambos sistemas fueron consistentes en la evaluación de la gravedad de la retinopatía diabética. El Optos proporcionó un campo de visión más amplio que el Clarus; sin embargo, el Clarus produjo imágenes más detalladas con menos artefactos.3 El Spectralis (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania) es otra plataforma de imágenes UWF sin contacto que toma imágenes de 102o en una sola captura. Una comparación del instrumento Optos más antiguo (P200Tx) y de la angiografía con fluoresceína UWF de Heidelberg Spectralis mostró que Optos puede capturar una mayor área retiniana total y obtener mejores vistas periféricas temporales y nasales, mientras que las imágenes del sistema Spectralis tenían menos distorsión periférica y mejores vistas superiores e inferiores.4 El sistema Optos introdujo cambios en el nuevo diseño, tales como ajustes en el espejo

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JACOBOVITZ de exploración y un nuevo software para la proyección estereográfica para reducir aberraciones periféricas y permitir mediciones más precisas de las lesiones.5

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Ventajas de diagnóstico de UWF

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Se ha demostrado que las imágenes de campo ultra amplio se comparan favorablemente con la fotografía ETDRS 7SF dilatada y con el examen de fondo de ojo dilatado, para establecer la retinopatía diabética y la gravedad del edema macular diabético (DME). Su capacidad para detectar más lesiones periféricas en comparación a las más convencionales imágenes 7SF le permite ofrecer varias ventajas diagnósticas.6, 7,8,9, 10

AND NUCLEUS CRACKER

Varios estudios han sugerido que la detección de lesiones en la retina periférica con imágenes UWF tiene potencial importancia pronóstica. Wessel et al mostró que la angiografía con fluoresceína UWF capturó 3.2 veces más área de superficie retiniana total, 3.9 veces más área de no perfusión y 1.9 veces más neovasos en comparación con 7SF. 9 En el 9% a 19% de los ojos, las imágenes UWF visualizaron más lesiones periféricas que las imágenes 7SF, lo cual implica un grado de retinopatía diabética más grave. 9, 11,12 Silva et al. descubrió que la presencia y la extensión creciente de las lesiones predominantemente periféricas (PPL) se asociaron con un mayor riesgo de progresión de la retinopatía diabética a lo largo de 4 años, independientemente de la gravedad de la retinopatía diabética basal y el estado glucémico.13 La asociación entre la no perfusión periférica y DME es un tema de investigación en curso. Wessel et al. encontró que el edema macular diabético se ve más a menudo en pacientes que tenían una patología de la retina peor.9 Además, Patel et al. demostró que los ojos con áreas más grandes de no perfusión retiniana tenían DME más recalcitrante y necesitaban más terapia de fotocoagulación macular en comparación con los ojos sin no perfusión retiniana.14 Por su parte, Sadda y asociados, evaluaron la extensión y distribución de la no-perfusión en ojos con DME y se encontró que el índice isquémico se hace mayor al aumentar la distancia de la fóvea. No encontraron una asociación entre la no perfusión global total y el DME, pero sí notaron que la no perfusión periférica media se correlacionó negativamente con el grosor macular central.15 Para confirmar estos hallazgos, llevaron a cabo el ensayo DAVE, que es un estudio prospectivo aleatorizado de tres años destinado a estudiar si la realización de fotocoagulación retiniana periférica dirigida a áreas de no perfusión en la angiografía con fluoresceína, disminuye la cantidad total de inyecciones anti-VEGF, durante 3 años, en ojos con DME, en comparación con recibir tratamiento de monoterapia con solo anti-VEGF. Sus resultados sugieren que la adición de láser

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dirigido no disminuye la carga del tratamiento o logra mejores resultados visuales.16 Otro estudio realizado por Talks et al., reiteró estos hallazgos. 17 Se necesitan estudios adicionales para mostrar el papel de la fotocoagulación con láser periférica UWF guiada, en el edema macular diabético. El protocolo AA de la Red de Investigación Clínica de Retinopatía Diabética (DRCRnet) está indagando si la detección de lesiones retinianas periféricas en las imágenes de UWF mejora la capacidad de evaluar la gravedad y la progresión de la retinopatía diabética en el tiempo, en comparación con 7SF. Los resultados preliminares mostraron que las lesiones periféricas predominantes (PPL) eran más comunes en las imágenes UWF y daban como resultado una peor evaluación de la gravedad de la retinopatía diabética de 2 pasos o más en el 11% de los ojos.18 Si se establece la importancia de evaluar la periferia retiniana, la revisión del actual sistema de clasificación ETDRS 7SF puede volverse indispensable para evaluar el grado de gravedad de la retinopatía diabética y predecir el riesgo de progresión.

Futuras directrices Angiografía OCT de fuente de barrido de campo amplio en la retinopatía diabética. Con la capacidad de la angiografía OCT de fuente de barrido (SS-OCTA) de obtener exploraciones rápidas, no invasivas, seguras y fácilmente repetibles, su utilidad para controlar la retinopatía diabética está ganando popularidad. SS-OCTA puede detectar cambios vasculares periféricos debido a su capacidad para capturar escaneos de campo amplio como los escaneos de 12x12 mm y 15x9 mm, así como producir escaneos de montaje mediante algoritmos automatizados. Sus estrategias de segmentación específicas de límites se pueden utilizar para

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visualizar angiogramas en la cara de capas anatómicas específicas que proporcionan una localización precisa de la patología. Varios estudios han demostrado que las imágenes SS-OCTA pueden obtener imágenes vasculares detalladas de campo amplio. SS-OCTA tiene un acuerdo sustancial con la angiografía con fluoresceína UWF en la tasa de detección de la no perfusión retiniana y la neovascularización., SS-OCTA también posee el beneficio adicional de obtener exploraciones en serie que permiten la evaluación y el monitoreo frecuentes de la retinopatía diabética que ayuda a guiar las estrategias terapéuticas. 19, 20,21

Telemedicina e imágenes de campo ultra amplio La importancia de la detección precoz de la retinopatía diabética es crucial para la prevención de la pérdida de la visión. La imagen UWF ha demostrado su utilidad en los programas de detección de teleoftalmología debido a su capacidad de obtener imágenes a través de una pupila no dilatada, de una manera rápida, con menos dependencia de las habilidades del fotógrafo. Silva et al. comparó a los pacientes que se sometieron a imágenes no dilatadas de UWF y no UWF en un programa de telemedicina y demostraron que UWF puede capturar exploraciones de buena calidad e identificar más PPL, lo cual sugiere un nivel de gravedad de la retinopatía diabética más grave en el 7% de los ojos.22 Varios otros estudios confirmaron estos resultados y mostraron que los sistemas de imágenes UWF pueden capturar imágenes adecuadas a través de las opacidades de los medios aumentando la tasa de detección de la patología retiniana y disminuyendo la tasa de imágenes no degradables.22, 23, 24 La incorporación de algoritmos de inteligencia artificial en los sistemas de imágenes UWF brinda una oportunidad emocionante en la teleoftalmología que puede brindar acceso a programas de detección, especialmente en áreas rurales, lo cual permite brindar atención de manera más efectiva.22

Conclusión Las imágenes de campo ultra amplio se están convirtiendo rápidamente en el estándar de oro para las imágenes de retinopatía diabética debido a la facilidad de adquisición de imágenes y la capacidad de visualizar más lesiones periféricas que pueden proporcionar un mayor alcance de diagnóstico. Esto ofrecerá un valor terapéutico adicional en el tratamiento de la retinopatía diabética, permitiendo la detección precoz de la enfermedad y brindando una mejor atención a los pacientes.

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XLII Curso Interamericano de Oftalmología Clínica y XXVI Curso Regional Panamericano 22-25 de noviembre de 2020 Miami, Florida Para más información visite el sitio web: https://www.cursointeramericanodeoftalmologia.com 15

CASO CLÍNICO

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Retinopatía hipertensiva Reporte de caso

Autores: Dra. Sofía Jerabek; Dr. Diego Bar; Dr. Marcelo Valeiras; Dra. Lucía Comastri; Dra. Milagros Heredia; Dra. Carla Salina Indovino; Dr. Guillermo Iribarren; Dr. Uriel Rubin.

Dra. Sofía Jerabek

Dr. Diego Bar

Dr. Marcelo Valeiras

Dra. Lucía Comastri

Dra. Milagros Heredia

Dra. Carla Salina Indovino

Dr. Guillermo Iribarren

Dr. Uriel Rubin.

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CASO CLĂ?NICO

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Fotos 1, 2 y 3: Ojo derecho: Imagen Multiplex Multicolor del fondo de ojos y OCT en el que se observa la hemorragia intrarretinal a nivel de la arcada vascular inferior y compromete el sector inferior macular.

IntroducciĂłn La hipertensiĂłn arterial es una afecciĂłn sistĂŠmica con una prevalencia del 30% a nivel mundial, que tiene alto impacto a nivel oftalmolĂłgico; puede producir coroideopatĂa, neuropatĂa Ăłptica y, principalmente retinopatĂa hipertensiva. Esta Ăşltima es la segunda retinopatĂa mĂĄs frecuente a nivel mundial, luego de la diabĂŠtica.1 Tanto la hipertensiĂłn arterial crĂłnica como la aguda producen cambios en la vasculatura retinal. Los casos crĂłnicos suelen ser asintomĂĄticos salvo en afecciones severas o en el largo plazo. El diagnĂłstico de la retinopatĂa hipertensiva es clĂnico. El fondo de ojos bajo dilataciĂłn pupilar permite la visualizaciĂłn directa de los vasos retinales. La retinopatĂa hipertensiva puede clasificarse en diferentes estadios que se correlacionan con la gravedad y la urgencia con la que se deba proceder.

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CASO CLÍNICO

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El tratamiento consiste en disminuir la presión arterial de forma controlada tanto con medicación como con medidas higienicodietéticas. No existe tratamiento específico de las manifestaciones retinales. Es importante la detección de éstas ya que la retinopatía hipertensiva es un factor de riesgo independiente de infarto agudo de miocardio (IAM), falla cardiaca congestiva y muerte de causa cardiovascular.4 Foto 4: Ojo izquierdo: Imagen Multiplex Multicolor del fondo de ojo y OCT en el que se observa perﬁl macular conservado.

Foto 5: Ojo derecho: Imagen Multiplex Multicolor del fondo de ojo y OCT en el que se observa perﬁl macular conservado.

Foto 6: Ojo izquierdo: Imagen Multiplex Multicolor del fondo de ojo y OCT en el que se observa perﬁl macular conservado.

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Caso clínico El caso se trata de una mujer de 39 años sin antecedentes oftalmológicos de relevancia que consulta a la guardia por escotoma central de ojo derecho (OD), de un día de evolución. Refiere hipertensión arterial (HTA) diagnosticada a los 15 años pero sin control ni tratamiento, consumo de cocaína y tabaquista (19 años de evolución). Hace cuatro años tuvo episodio de hipertensión acompañado por epistaxis. Al examen oftalmológico se constata agudeza visual mejor corregida OD (-2.00) 20/50 con visión periférica y ojo izquierdo (OI) (-2.00) 20/20. Biomicroscopía sin particularidades y presión ocular (PIO) 14 /16 mmHg. En el fondo de ojos se observan hemorragias intrarretinales y exudados algodonosos en cuatro cuadrantes y marcada tortuosidad vascular en ambos ojos (Fotos 1, 2, 3 y 4). El ojo derecho presenta hemorragia intrarretinal peripapilar y a nivel de la arcada vascular inferior con extensión hacia el sector inferior de la mácula (Foto 1). Ante el diagnóstico de retinopatía hipertensiva estadío IV, se deriva al servicio de emergencias del Hospital Alemán. Se registra presión arterial 240 / 120 mmHg, hemodinámicamente estable, sin angor ni disnea en reposo. Lúcida y sin déficit focal neurológico. Se solicita laboratorio, electrocardiograma que evidencia ondas T negativas en cara anterior, ecocardiograma que informa hipertrofia ventricular concéntrica a predominio septal, tomografía computada (TC) y resonancia magnética (RMN) de cerebro que no muestran sangrado ni isquemia. Se interpreta como emergencia hipertensiva con daño de órgano blanco retiniano. Se interna en unidad cerrada en tratamiento con nitroglicerina endovenosa en infusión continua y valsartan 80mg, con monitoreo hemodinámico estricto. Permanece un mes internada

CASO CLÍNICO

hasta estabilización y luego se externa con tratamiento ambulatorio con registros de presión arterial de 130 / 80 mmHg. Posterior a los dos meses de evolución, la agudeza visual del ojo derecho mejora a 20/30 aún con visión periférica pero la paciente manifiesta una disminución en el tamaño del escotoma central. En el fondo de ojo se observan menos hemorragias intrarretinales y exudados algodonosos en los cuatro cuadrantes y menor tortuosidad vascular en ambos ojos. En OD se aprecia la hemorragia cercana a la arcada vascular inferior en reabsorción y ya no se detecta la hemorragia peripapilar. Se realiza OCT en donde se ve una mejoría en la anatomía de las capas retinianas con mejor reflectividad de las mismas (Foto 5 y 6).

Retinopatía hipertensiva La autorregulación del sistema vascular retinal es clave para entender la retinopatía hipertensiva. Se define como proceso por el cual se mantiene la presión de perfusión en un estado relativamente constante a pesar de cambios en la presión arterial sistémica. Es mediado principalmente por la resistencia de los vasos sanguíneos (pequeñas arterias y arteriolas). Ante la hipertensión arterial crónica se genera vasoconstricción, mediado fundamentalmente por estrechamiento arteriolar; con su evolución aparece la ateroesclerosis de los vasos con engrosamiento intimal, hiperplasia de la túnica media y degeneración hialina. En el caso de hipertensión aguda, la vasoconstricción será mayor a nivel de las arteriolas terminales, se genera oclusión vascular e isquemia con necrosis del músculo liso y disfunción endotelial, como consecuencia, llevará a la ruptura de la barrera hematorretiniana.5 La retinopatía hipertensiva en casos de hipertensos crónicos ya sea primaria o secundaria, muestra estrechamiento arteriolar, cambios en los cruces arterio-venosos que incluyen signo de Salus (deflexiones venosas), signo de Gunn (muesca arterio-venosa), signo de Bonnet (inclinación venosa distal), cambios en el reflejo a la luz, tortuosidad arteriolar, macroaneurismas y vasos colaterales.3 La mayoría de los casos se deben a una hipertensión primaria/esencial, es decir, sin causa

médica aparente. Los factores de riesgo incluyen mayor edad, sexo femenino, sedentarismo, historia familiar, tabaquismo, alcohol y dieta rica en sodio. Tan solo 5%-10% de los casos se deben a hipertensión secundaria, causado por una condición médica. 6 En el caso de hipertensión aguda, aparecen los trasudados periarteriolares intrarretinales focales, son cambios tempranos y específicos que constituyen lesiones blancas, pequeñas, focales y ovales en la retina externa. La presencia de exudados algodonosos secundarios a isquemia de la capa de fibras ocurre dentro de las 24 48hs de la presión elevada y duran entre 2 a 10 semanas. También se observan hemorragias retinales en llama (superficiales) y en punto (profundas). Los exudados duros por depósito de lípidos aparecen tardíamente y pueden formar una estrella macular. Por último, la presencia de papiledema que se correlaciona directamente con la gravedad del caso.1 La hipertensión maligna se define como presión sanguínea elevada asociado a daño de órgano blanco: ojo, cerebro, corazón y/o riñón. Generalmente presentan presiones sistólicas y diastólicas mayores a 200 mmHg y, a 140 mmHg respectivamente. Ésta es una emergencia médica marcada por el estadio exudativo retinal; consecuencia de la falla en los mecanismos de autorregulación. De esta manera, se transmite la presión elevada a los capilares con cierre vascular secundario, produciendo hemorragias y fluido intrarretinal. La presencia de papiledema es clave en su diagnóstico.8-9 Los factores de riesgo para desarrollar retinopatía hipertensiva son, en primer lugar, el grado y tiempo de evolución de la hipertensión arterial, pero además incluye dislipemia, diabetes, sexo femenino, tabaquismo, factores genéticos como mutación en gen de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), la hipertensión secundaria y signos que implican daño en otros órganos blanco como la microalbuminuria y la hipertrofia ventricular izquierda.1 Si bien existen diversas clasificaciones, es difícil identificar clínicamente cada uno de los estadios, pero lo más importante es poder determinar a partir de los mismos la urgencia con que

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CASO CLÍNICO

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se debe actuar en cada caso. El estadio I y II presentan cambios asociados a hipertensión crónica; en el I se observa mínimo estrechamiento de arterias retinales y en el II estrechamiento de arterias retinales en conjunto con regiones de estrechamiento focal y muescas arterio venosas. Los estadios III y IV están relacionados a la hipertensión maligna. En el estadio III se agregan a los cambios observados en I y II, hemorragias retinales, exudados duros y algodonosos; y en el estadio IV además se observa papiledema y estrella macular.4 El tratamiento consiste en disminuir de manera controlada la presión sanguínea. El oftalmólogo deberá descartar otras causas de enfermedad ocular que puedan enmascarar o contribuir a dichas alteraciones. Los estadios I y II de retinopatía deben ser derivados para control clínico y/o cardiológico y en el estadio III se debe actuar con más urgencia. El estadio IV es una emergencia y debe ser evaluado inmediatamente por médicos clínicos para disminuir la presión sanguínea en un ambiente controlado. Se debe evitar un descenso rápido de la misma ya que debido al mecanismo de autorregulación del nervio óptico se puede producir una disminución en la presión de perfusión con el consiguiente infarto u otras alteraciones isquémicas del mismo. El tratamiento consta de medicación y cambios en el estilo de vida. Algunos casos selectos pueden beneficiarse de tratamiento antiangiogénico intravítreo como adyuvante en la hipertensión maligna.1-7

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En relación con el pronóstico visual, algunas alteraciones son reversibles con un exitoso control de presión arterial. El pronóstico será peor en caso de comprometerse la mácula o el nervio óptico. A su vez, la retinopatía hipertensiva es un factor de riesgo para otras afecciones oculares, tales como oclusiones venosas y arteriales retinales y neuropatía óptica isquémica. 3-6

Conclusión La hipertensión arterial es una enfermedad sistémica que puede afectar la vasculatura de la capa coroidea, del nervio óptico y de la retina. La retinopatía hipertensiva es la afección más frecuente. Su diagnóstico es clínico y se puede clasificar en cuatro estadios. El estadio va a condicionar la urgencia y la modalidad del tratamiento sistémico. No hay tratamiento específico para los daños que causa en la retina. La detección clínica de cambios secundarios a presión arterial en el fondo de ojos permite diagnosticar y tratar tempranamente la hipertensión arterial y disminuir el riesgo de otros eventos cardiovasculares que ponen en riesgo la vida del paciente.

LA BIOMECÁNICA Y LA TOMOGRAFÍA J U N TA S

H E Y C O RVIS ST Acabo de echar un vistazo a la tomografía. Cuidado con estos valores. Yo no operaría.

HOLA P ENTA CA M Sin embargo, la biomecánica se ve bien. La córnea es muy estable. No veo ningún problema para operar.

O. K. A HORA J U NTOS Tomografía y biomecánica juntas hacen la decision más fácil: La cirugía podría ser una opción.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Manejo de la endoftalmitis posterior a la cirugía de catarata El XXI Congreso Internacional de ALACCSA-R en conjunto con La SAO 2020, se llevará a cabo del 10 al 12 de septiembre de 2020 en el Hotel Hilton Puerto Madero, Buenos Aires, Argentina. Este artículo fue publicado en el Noticiero #38, edición enero/febrero de 2020 y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com

Dr. Guido Bregliano Argentina guidobregliano@gmail.com

La endoftalmitis aguda poscirugía de catarata es una respuesta inflamatoria grave de los tejidos intraoculares de causa infecciosa.1 La repercusión de esta urgencia médica es muy importante porque representa una seria amenaza a la función visual y a la integridad anatómica ocular. El diagnóstico temprano y la rápida instauración del tratamiento determinan, en gran medida, el pronóstico visual del paciente.

Dr. Guido Bregliano

Una vez que la presunción de endoftalmitis fue contemplada, la toma de muestra del humor acuoso y vítreo es imprescindible para la identificación del germen causante y su tratamiento específico.2 Sin embargo, aun cuando el tratamiento ideal es la antibioticoterapia intravítrea específica contra el microorganismo causante, no podemos retrasar la inyección esperando los resultados del cultivo. Debemos realizar, inmediatamente, la inyección intravítrea de antibióticos (AB) de amplio espectro contra aquellas bacterias potencialmente causantes de la infección.3

Antibioticoterapia intravítrea empírica Su objetivo es detener el proceso infeccioso mediante un efecto bactericida inmediato a nivel del vítreo. La vancomicina (1 mg en 0.1 ml) es el fármaco de elección intravítreo contra las bacterias grampositivas.4 Mientras que, contra las bacterias gramnegativas, las alternativas pueden ser la ceftazidima (2.25 mg en 0.1 ml) o la amicacina (0.4 mg en 0.1 ml).5 (Ver figuras 1 y 2).

Vitrectomía por vía pars plana (VPP) Su indicación inmediata asociada a la inyección intravítrea de antibióticos resulta ser otra de las conductas controversiales y discutidas en el manejo de la endoftalmitis infecciosa. El Endophthalmitis Vitrectomy Study Group (EVS) realizó un trabajo randomizado en 420 ojos con endoftalmitis posquirúrgica y concluyó que la VPP inmediata

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NOTICIERO ALACCSA-R

tuvo un significativo incremento en la mejoría de la agudeza visual final y una franca disminución en la incidencia de la pérdida visual severa, únicamente en aquellos pacientes que presentaban percepción luminosa en su agudeza visual inicial.6 Actualmente, más de 20 años después de la publicación del EVS, se ha desarrollado un tremendo progreso en la tecnología y seguridad de la vitrectomía, que permite al cirujano realizar una cirugía de manera más segura y con mejores resultados. Publicaciones como la del Dr. Ferenc Kuhn et al. consideran a la endoftalmitis infecciosa como un absceso purulento intracavitario, en el cual existe una mezcla de microorganismos, toxinas, enzimas y células inflamatorias dañinas en contacto directo con el vítreo y la retina, y aun si la inyección intravítrea de antibióticos elimina a todas las bacterias, persiste el daño continuo influenciado por los residuos inflamatorios y las toxinas que permanecen en el ojo. Estudiaron una serie de 47 casos en los que el 91 % desarrolló una agudeza visual posvitrectomía igual o superior a 20/40, mejorando significativamente el 52 % (publicado en el trabajo del EVS). Por ese motivo, recomiendan que la VPP sea inmediata y completa no solamente en aquellos casos con percepción luminosa, sino también en todos los casos en los cuales: 1. Presenten un pobre reflejo rojo cuando al examen del fondo del ojo no se puedan visualizar detalles de la retina. 2. Presenten restos cristaliniano.

La vitrectomía inmediata y completa para endoftalmitis nos brinda los siguientes beneficios: •

Extraer el absceso purulento vítreo (toilette quirúrgica).

•

Eliminar a los microorganismos, sus toxinas y los residuos inflamatorios a nivel vítreo.

•

Formar un espacio en la cavidad vítrea para favorecer la correcta distribución y difusión de los antibióticos intravítreos.

•

Aclarar la turbidez vítrea.7 (Ver figura 3).

Figura 1. Endoftalmitis posquirúrgica aguda.

Figura 2. Dos meses posinyección de AB intravítreos.

material

3. Se asocien a un desprendimiento de retina y/o coroideo. 4. No presenten una mejoría clínica 24 horas posterior a la inyección intravítrea de antibióticos de amplio espectro.

Figura 3. Vitrectomía inmediata y completa para endoftalmitis.

NOTICIERO ALACCSA-R

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Tratamiento adyuvante Simultáneamente con la terapia antibiótica intravítrea, suele administrarse dexametasona (0.4 mg en 0.1 ml) por la misma vía, ya que la respuesta inflamatoria intraocular secundaria a la endoftalmitis puede ser tan nociva como la misma infección.8 La administración de colirios tópicos fortificados, como la vancomicina (33 mg/ml) y la ceftazidima

(50 mg/ml), representan una gran coadyuvancia en casos con infección asociada a la herida corneal.9 Varios estudios también han demostrado que la ciprofloxacina por vía oral puede alcanzar concentraciones intraoculares superiores a las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) para varios gérmenes responsables de la endoftalmitis.10

Algoritmo terapéutico

Endoftalmitis

AB intravítreos

- Buen reflejo rojo. - Visualizo la retina.

Vitrectomía + AB intravítreos

Control 24h

- Reflejo rojo ausente. - Haze vítreo severo. - Restos de cristalino.

- Mala evolución al AB intravítreo.

- Desprendimiento retina. - Desprendimiento coroideo.

Referencias

Powe, NR; Schein, OD; Gieser, SC; et al. Synthesis of the literature on visual acuity and complications after cataract extraction with intraocular lens implantation. Arch. Ophthalmology. 1994; 112-239.

Catarata - Miguel Padilha - Endoftalmite em Cirugia de Catarata – Denise de Freitas, Bruno Costelo Branco, Miguel Angelo Padilha - Capitulo 40, pág. 490

Johnson MW, Doft BH, Kelsey SF, Barza M, Wilson LA, Barr CC, et al. The Endophthalmitis Vitrectomy Study; relationship between clinical presentation and microbiologic spectrum. Ophthalmology. 1997;104:261–272

Barza, M. Antibacterial agents in the treatment of ocular infections. Infect. Dis. Clin. North Am. 1989; 3: 533.

Roth, DB; Flynn, HW. Jr. Antibiotic selection in the treatment of endophthalmitis: the significance of drug combinations Surv. Ophthalmology. 1997; 41: 395-401.

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Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. 1995

Vitrectomy for Endophthalmitis – Ophthalmology - Volume 113, Issue 4 , Page 714, April 2006 - Ferenc Kuhn, MD, PhD Giampaolo Gini, MD.

Endoftalmitis posquirúrgicas – Brunzini. R., Pellegrino. F - capítulo 4 página 143.

Cataract Surgery (third edition – Roger F Steinert, David F Chang, Hiroko Bisse Miyajima, Howard Fine, Howard Gimbel, Douglas D Koch, Stephen S Lane, Richard L Lindstrom, Thomas F Neuhann, Robert H Osher. – Postoperative Endophthalmitis – Davida A. Eichenbaum, MD, Robert I. Park, MD, Trexler M. Topping, MD - Chapter 55 - page 676.

10.

Morlet N, Graham G.G, Gatus B. et al. Pharmacokinetics of ciprofloxacin in the human eye (a clinical study and population pharmacokinetic analysis). Antimicob Agents Chemother. 2000; 44: 1674 – 1679.

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NIDEK lanza el proyector CP-9 NIDEK CO., LTD., anuncia el lanzamiento del proyector de optotipos CP9. El CP-9 es un proyector de gráficos fácil de usar que proporciona una pantalla de gráficos más brillante y clara con un LED blanco. La fuente de luz de larga duración logra una alta rentabilidad para el examen diario. Además, un zoom óptico permite una distancia de instalación variable. El ajuste de enfoque fácil mediante apertura de LED giratoria está disponible con el modelo CP-9 EF. “Combinando un diseño sofisticado con estas características, el CP-9 es fácil de usar en varias instalaciones y se complementa con otros productos de refracción NIDEK”, explicó Motoki Ozawa, presidente y CEO de NIDEK CO., LTD. Nombre del producto / modelo: PROYECTOR CP-9 https://www.nidek-intl.com/product/ophthaloptom/refraction/ref_ chart/cp-9.html

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EVENTOS

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FACOCARIBE, UN FASCINANTE CONGRESO LLENO DE CIENCIA Y MAGIA

Una vez más, FACOCARIBE nos ha dejado sorprendidos con sus novedades e invitados especiales en esta edición 2020. Como medio de comunicación oficial de FACOCARIBE 2020 tuvimos la oportunidad de disfrutar y recorrer los pasillos, salones, charlas, muestra comercial y cada momento de este particular evento. Fuimos testigos del aprendizaje, las sonrisas, las novedades, la tecnología, las cirugías en vivo y la ciencia que se vivieron cada día. Durante el día de precongreso FACOCARIBE abrió sus puertas en las salas de cirugía de la Clínica Oftalmológica del Caribe (COFCA) para realizar el programa “Aprendiendo con los expertos”, un curso práctico donde los participantes se unieron a

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EVENTOS

expertos internacionales en una modalidad de inmersión total. Se prepararon 6 estaciones quirúrgicas para 36 oftalmólogos que practicaron distintas técnicas. Se usaron las instalaciones de COFCA y los equipos que contaron con estaciones de visualización 3D, simulación virtual y ojos biónicos. El congreso arrancó con simposios en simultáneo de diferentes subespecialidades, donde se realizaron charlas sobre: prevención de la ceguera, córnea, glaucoma, retina y oculoplástica. También, se llevaron a cabo charlas de participación interactiva y cirugías en vivo desde la clínica COFCA. Se observaron múltiples expertos debatiendo casos y presentando controvertidos diálogos oftalmológicos. Durante la jornada, se realizó el reconocimiento del Dr. Juan Batlle a su vida y labor, también uno de los invitados especiales fue el Dr. Ike Ahmed que participó con charlas y con una magistral cirugía en vivo en las salas de COFCA. Por su parte, se presentaron diversas pláticas con diferentes panelistas que abordaron temas de vanguardia, de innovación y tendencia en cada subespecialidad y técnica quirúrgica. Finalmente, se realizó la premiación de FACOOLYMPICS, con tres felices ganadores de este certamen. También, tuvimos nuestra rifa por descargar la App de Review of Ophthalmology en Español, donde el ganador fue el Dr. Fernando Aguilera de México ¡Felicitamos al Dr. Aguilera por su maravilloso premio y agradecemos a todos los que descargaron nuestra App para ver el cubrimiento en vivo de FACOCARIBE! Queremos reiterar nuestra invitación a descargar nuestra nueva App de Review of Opthalmology en Español / México que ya se encuentra disponible en IOS y Android. Allí encontrarán nuestro contenido más reciente y productos exclusivos para mantenerlos actualizados con las novedades de la oftalmología.

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EVENTOS

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LA INDUSTRIA CON MAGIA Y NOVEDADES EN FACOCARIBE 2020

Dentro de FACOCARIBE 2020, se vivió un ambiente lleno de ciencia y novedades de la industria. La muestra comercial estuvo enriquecida con muchas casas comerciales que dispusieron de un enorme espacio, previo al Salón Macondo. En este lugar amigos, colegas y la industria pudieron reencontrarse, compartir conceptos, ensayar nuevos lanzamientos y quedar rodeados de la magia de FACOCARIBE. La industria también estuvo bastante activa durante el programa científico del congreso. Se presentaron varios simposios, cursos, charlas, desayunos, almuerzos y cenas patrocinadas por diversas casas comerciales. A continuación, los dejamos con la galería de fotos de la muestra comercial y de los eventos que cubrimos durante nuestro recorrido por FACOCARIBE como medio de comunicación oficial.

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EVENTOS

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

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Dispositivos para visión baja: lo conocido y lo oculto (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Christine Leonard, editora asociada Review of Ophthalmology (Inglés)

Si tiene pacientes con baja visión que luchan por encontrar ayuda con las actividades diarias, existen numerosos dispositivos de accesibilidad con funciones de habla y aumento, que pueden ayudar a las personas a usar su visión funcional de manera más efectiva. Sin embargo, no existe un dispositivo único para todos, ya que las experiencias de visión baja en los pacientes no son iguales. Afortunadamente, en la actualidad hay más opciones para la independencia visual. En este artículo, revisaremos diferentes dispositivos para la baja visión y ofreceremos consejos para aprovechar al máximo las funciones de accesibilidad de teléfonos inteligentes.

Merlin Elite Pro

El Merlin Elite Pro puede leer artículos grandes, como periódicos.

El Merlin Elite Pro (Enhanced Vision) es una lupa de video de escritorio (hasta 70 x) que cuenta con una cámara de enfoque automático Full HD y capacidades de texto a voz con reconocimiento óptico de caracteres. La pantalla LCD de 24 pulgadas gira horizontal y verticalmente para una posición de visualización cómoda, y los usuarios pueden alternar entre la cámara de CCTV y una computadora. El Merlin Elite Pro también se conecta a tabletas para una visualización ampliada. Esta lupa de video está diseñada para usarse en una sola ubicación. La compañía expresa que la configuración es fácil: “simplemente conéctese y comience”. Una bandeja debajo de la pantalla con un mecanismo de bloqueo fácil de usar puede moverse de lado a lado para facilitar la lectura. La compañía señala que esto es, especialmente, útil para leer artículos más grandes como periódicos, que no caben debajo de la cámara de una vez. La bandeja ayuda al usuario a pasar a la siguiente palabra u oración una vez que se llega al final de la pantalla. Esta bandeja se puede bloquear para que los usuarios puedan escribir cheques, pagar facturas o hacer crucigramas.

El dispositivo Compact 10 HD Speech pertenece a la empresa Optelec USA.

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La función de voz de Merlin Elite Pro también permite a los usuarios pronunciar comandos para elegir dónde quieren comenzar a leer, detenerse o agregar marcadores. Se puede elegir el idioma y si la voz es femenina o masculina. Hay tres formatos de lectura OCR: texto de página completa, imagen de página completa y texto de una sola línea, para que los usuarios puedan elegir su experiencia de lectura preferida. Los documentos, imágenes y archivos se pueden guardar y exportar a un computador. Para obtener más información, visite advancedvision.com.

Una mirada de cerca a tus colegas

El NUEVO programa de

En esta edición, el Dr. Miguel Srur “Cómo aprovechar las pasiones personales en la vida profesional ” Encuéntralo en

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La compañía explica que este dispositivo se inicia rápidamente para estar listo cuando sea necesario. Un indicador al pie del Compact 10 indica dónde colocar el documento que se desea leer. Después de colocar el documento, se captura la imagen y el dispositivo leerá en voz alta con el texto ampliado en la pantalla. Es portátil, y mide alrededor de 10 x 7 pulgadas y pesa dos libras, cabe en la mayoría de las carteras y se transporta fácilmente en su estuche. El Compact 10 viene con una batería recargable de iones de litio que proporciona tres horas y media de uso continuo, así como un conector USB-C reversible para cargar. “Es discreto, no llama la atención”, dice un representante de la compañía.

USB iZoom

El iZoom USB amplía el texto en las pantallas.

Las gafas eSight son un dispositivo que se usa en la cabeza y que ayuda a mejorar la visión baja con el apoyo de su tecnología: una cámara de alta velocidad y un software de procesamiento de video.

El software de lupa y lector de pantalla iZoom de TrySight viene en una conveniente unidad USB. Como no está bloqueado en una máquina en particular, los usuarios pueden insertar el programa iZoom en cualquier computador con un puerto USB compatible. El software guarda su configuración, por lo que no es necesario volver a configurarla con cada nueva máquina a la que acceda. Tampoco se requiere acceso administrativo o instalación. “Es realmente útil para los estudiantes que desean acceder a las computadoras para estudiar, para aquellos que regresan al trabajo o cualquier persona que accede a una biblioteca”, agrega un representante de la compañía. “No deja nada en la computadora cuando la desconectas”. iZoom solo funciona en computadoras con Windows y requiere del puntero del mouse para dirigir el software para la ampliación. El software amplía hasta 32X y utiliza una tecnología especial de suavizado de fuentes para mantener una imagen clara. Hay 17 idiomas de voz natural disponibles para las funciones de lectura, y los usuarios pueden ajustar el contraste y los colores y mejorar los punteros y cursores para facilitar la visualización.

Compact 10 HD Speech

eSight

El Compact 10 HD Speech es una lupa visual portátil de la empresa Optelec USA. Ésta cuenta con una pantalla de 10 pulgadas, botones de comando de pantalla táctil de gran tamaño, capacidades de texto a voz y características de contraste personalizables. Un soporte incorporado apoya la lupa en ángulo para facilitar la visualización de las páginas. Además, cuenta con una cámara de lectura para documentos y una de visión general para ver objetos o texto desde una corta distancia. El dispositivo también tiene una cámara compacta que se despliega desde la parte superior del dispositivo, extendiendo el rango de ampliación para escribir o ver los medicamentos más fácilmente.

eSight Corporation indica que su dispositivo médico, las gafas eSight, mejora la visión baja a través de una tecnología de cámara de alta velocidad, algoritmos de optimización y un software de procesamiento de video. Las gafas cuentan con dos pantallas OLED, una para cada ojo, y son compatibles con HDMI, Bluetooth, Wi-Fi y tarjetas SD extraíbles. Los sensores en las gafas indican la distancia, la temperatura y la orientación del usuario.

En el modo fácil, los usuarios pueden ajustar el contraste y la ampliación del dispositivo. En el modo avanzado, pueden acceder a un menú, un reloj y opciones adicionales. También pueden guardar capturas instantáneas.

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La cámara integrada en las gafas captura imágenes en vivo, que luego optimiza y mejora mediante algoritmos informáticos. El usuario puede mejorar aún más la calidad de imagen con un control remoto: acercar y ampliar hasta 24X; ajustar la configuración de contraste, enfoque y color. Se pueden tomar fotos y transmitir el contenido directamente a las pantallas del dispositivo que están frente a los ojos. Incluso hay acceso a la visión periférica.

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En un estudio de 2018 patrocinado por eSight, los investigadores midieron el efecto de este dispositivo de visión baja que va montado en la cabeza en el modo función visual.1 Se registraron datos de 51 participantes de 13 a 75 años con visión estable al inicio (sin dispositivo), en el ajuste (con dispositivo) y después de tres meses de uso diario. Se observaron mejoras inmediatas en la distancia VA (0,74 ± 0,28 logMAR), la sensibilidad al contraste (0,57 ± 0,53 logMAR) y el tamaño de impresión crítico (0,52 ± 0,43 logMAR) sin más cambios después de tres meses; La agudeza de lectura, basada en la tabla MNREAD, mejoró en el ajuste (0.56 ± 0.35 logMAR) y en una línea adicional después de tres meses (todos p <0.001). La velocidad de lectura aumentó solo ligeramente desde el inicio hasta los tres meses. Los investigadores concluyeron que el uso de eSight condujo a una mejora inmediata en la capacidad visual, incluido el reconocimiento facial y la lectura.

Mods de teléfonos inteligentes Los teléfonos inteligentes de hoy también pueden actuar como ayudas discretas para las personas con discapacidad visual. Equipados con cámaras y tecnología de inteligencia artificial, los teléfonos inteligentes o tabletas son asistentes personales ideales para personas con conocimientos de tecnología de todas las edades. Para acceder a las funciones de accesibilidad integradas, los pacientes pueden ingresar a la configuración de sus teléfonos y seleccionar “accesibilidad”. Allí, encontrarán opciones como Screen Magnifier o Screen Reader de Android y, VoiceOver y Magnifier de Apple. También hay una serie de aplicaciones gratuitas disponibles para iPhone y Android que proporcionan teclados de texto grande, iconos de pantalla de inicio más grandes y llamadas con gestos deslizantes. Algunas aplicaciones para empresas como Office Lens (Microsoft) permiten a los usuarios escanear pizarras, tarjetas de visita, fotos y elementos de una sola página. El recorte inteligente y la tecnología OCR convierten estas imágenes en archivos de MS Office o PDF que pueden importarse a OneDrive. La inteligencia artificial de teléfonos inteligentes como Siri y Google Assistant permiten a los usuarios buscar información, llamadas y mensajes de texto, administrar calendarios, programar reuniones, programar recordatorios y alarmas, reproducir música y obtener actualizaciones del clima, todo con comandos de voz. El altavoz inteligente Alexa de Amazon puede crear listas de compras, de tareas o de regalos, leer las últimas noticias, jugar, pedir ayuda en caso de accidente, actuar como un intercomunicador doméstico o comprar en línea. Las aplicaciones Google Assistant Camera, Google Lens y Google Lookout permiten a los usuarios aprender más sobre su entorno al tomar una foto de algo (por ejemplo, monedas, etiquetas, letreros). Google puede analizar la foto, traducir, leer texto y proporcionar información sobre su contenido. La información sobre la imagen se puede mostrar en texto grande. Los usuarios pueden identificar plantas, escanear códigos

de barras para mostrar información nutricional en letras grandes o encontrar números ISBN, buscar y comprar una decoración o ropa similar y aprender sobre puntos de referencia, restaurantes, tiendas y sus clasificaciones y horas de operación. Google Lookout fue diseñado específicamente para ayudar a las personas ciegas o con visión baja. Está disponible en dispositivos con Android 5 y superior, como teléfonos Google Pixel, LG 7-8 y Samsung Galaxy S6-10. Siri, Google Assistant y Alexa también pueden ayudar a los discapacitados visuales a administrar las tareas cotidianas y obtener más independencia. Con las tecnologías compatibles apropiadas, utilizando comandos de voz, los usuarios pueden ajustar las cerraduras de puertas y seguridad, electrodomésticos, luces, persianas, sistemas de sonido o controles de clima. Las personas sin conocimientos técnicos pueden encontrar la configuración inicial desalentadora, pero una vez dominada, pueden encontrar la tecnología activada por voz. Los dispositivos para visión baja y discapacidad visual a menudo cuestan miles de dólares, y aunque los teléfonos inteligentes no son soluciones perfectas para todas las situaciones socioeconómicas, muchas opciones basadas en teléfonos inteligentes para las personas con visión baja son gratuitas o vienen con el teléfono. Las tecnologías inteligentes de asistencia para el hogar de Amazon, Apple y Google se están volviendo más comunes y, por lo tanto, más asequibles. Cuando se trata de lidiar con los aspectos emocionales y psicológicos de la pérdida de visión y la ceguera, las tecnologías avanzadas pueden ayudar a iluminar el camino a seguir.

Referencias 1.

Wittich W, Lorenzini MC, Markowitz S, et al. The effect of a head-mounted low vision device on visual function. Optom Vis Sci 2018;95:9:774-84.

DIRECTORIO

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GEUDER / p. 13 GER MVargas@geuder.de www.geuder.com

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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN • JUNIO 2020 • VOLUMEN 99

Llegar a la raíz del dolor post-LASIK p. 7

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