RO 2da 2020 And Interactivo by Creative Latin Media LLC

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN • ABRIL 2020 • VOLUMEN 98

¿Cuántas gotas tópicas son demasiadas? p. 8

Estrategias en el manejo de quemaduras oculares severas p. 20

La emergente ola de inteligencia artificial para la retina

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/oftalmologoaldia

@oftalmologoRO

p. 32

1920 - 2020

1991-2020

ALACCSA-R y La SAO celebran en conjunto el

Precongreso 9 de septiembre, Del 10 al 12 de Septiembre 2020, Hilton Puerto Madero, Buenos Aires, Argentina

Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela. Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y eaguilar@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por

Eduardo Viteri Coronel, MD Editor Clínico Jefe Bien lo expresa el refrán: “El hombre propone y Dios dispone”. Ahora ha sido la naturaleza que, expresando su fuerza en un minúsculo coronavirus, el COVID-19 y potenciado su efecto por los medios de comunicación y redes sociales, así como por la incertidumbre ante lo nuevo y desconocido, está alterando dramáticamente los planes humanos. Al momento que escribo este editorial parece evidente que las medidas de contención tomadas por China y otros países no podrán evitar su difusión, pero han conseguido un tiempo valioso para preparar medidas de mitigación. Nuestro interés no es abundar en el exceso de información. Es responsabilidad de todo médico buscar fuentes confiables para contribuir a educar a la población general, sin caer en el tremendismo ni alimentar el pánico generalizado. En una situación rápidamente cambiante es recomendable visitar periódicamente sitios como: • https://www.aao.org/headline/alert-important-coronavirus-context • www.PAHO.org • www.WHO.org Es crítico que los limitados recursos de nuestros sistemas de salud se utilicen en forma eficiente y razonable. Sin profundizar en las características del virus ni de la enfermedad general que produce, nos enfocaremos en los aspectos más pertinentes a nuestra especialidad, tanto para cuidar a nuestros pacientes y comunidades, como para protegernos a nosotros mismos y a nuestras familias: • Los oftalmólogos debemos tomar especial cuidado al examinar pacientes, debido a la proximidad a nariz y boca de los pacientes y la exposición potencial a las lágrimas que pueden contener el virus. • Uno de los primeros síntomas puede ser conjuntivitis, inclusive antes de fiebre. • El virus puede depositarse en superficies ambientales y de ahí contaminan posteriormente las manos y membranas mucosas. • Se recomienda lavado frecuente de manos del médico y el personal de salud. • Proteja membranas mucosas expuestas utilizando gafas y mascarillas adecuadas. La información imprecisa, que exacerba el brote, se propaga más rápido en línea que el coronavirus en el suelo. Todos tenemos la obligación de compartir con inteligencia, hacer clic con cuidado y no alimentar a los trolls ni descabelladas teorías de conspiración. La “infodemia” que se ha desatado está obstaculizando los esfuerzos para contener el brote, propagando innecesariamente el pánico y la confusión. Un afectuoso saludo, Dr. Eduardo Viteri eviteri@humanavisión.com

favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico. Impreso por Printer Colombiana S.A. Referencia Title Novel Coronavirus disease 2019 (COVID-19): The importance of recognising possible early ocular manifestation and using protective eyewear. Published in British Journal of Ophthalmology, February 2020. Authors Ji-Peng Olivia Li, Dennis Shun Chiu Lam, Youxin Chen, Daniel Shu Wei Ting.

- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

Editora en Jefe Review of Opthalmology México y Review of Opthalmology en Español

Este 2020 cargado de simbolismo y significado positivo para el mundo de las comunicaciones en salud visual, ha empezado con un gran reto para la salud global con la pandemia del COVID-19. Su primer caso en Latinoamérica fue anunciado el 27 de febrero en Brasil. Seguramente cuando ya tenga esta edición en sus manos habrá otros casos en Latinoamérica. Esta pandemia global presenta un verdadero reto para todos los que trabajan en el área de salud y comunicación, y para los oftalmólogos en particular. Según la American Academy of Ophthalmology los oftalmólogos estarían en la primera línea de defensa del COVID-19. Si bien la conjuntivitis no parece ser muy común en relación a este nuevo virus, al presentarse personas afectadas por el virus con otros tipos de conjuntivitis a consultas y salas de emergencia los protocolos de prevención y protección son clave. Desde la comunidad de oftalmologoaldia y Review of Opthalmology en Español queremos iniciar un intercambio de información que apoye los esfuerzos preventivos. Como parte de este esfuerzo también queremos invitarles a que compartan con nosotros sus estrategias de éxito en comunicación para maximizar la prevención: ¿Qué protocolo han cambiado en su consultorio o clínica a raíz del COVID-19? ¿Cómo comunicar sin asustar para evitar el pánico en la población de pacientes? ¿Cómo mejor comunicar lineamientos de prevención? ¿Cuál es la narrativa de educación que utilizan con sus pacientes para desmitificar los reportes sensacionalistas de la prensa? ¿Qué es lo que más les ha funcionado para calmar la infodemia?

En otro orden de cosas, nos hace mucha ilusión compartirles que Review of Ophthalmology en Español y Mexico ya tiene su propia App. A continuación, podrán escanear el código QR para descargar la App tanto en Android como en Apple, y tener la aplicación en sus dispositivos móviles. En la App encontraran todos los productos de Review y oftalmólogo al día: artículos científicos, noticias, y también OftalmoTV (Controversias, Entre Oftalmologos y 60 Segundos), además de eventos en vivo. Laura Malkin-Stuart Directora de Comunicaciones Creative Latin Media lmalkinstuart@clatinmedia.com

- Carta Editorial -

LAURA MALKIN-STUART

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN • ABRIL 2020 • VOLUMEN 98

¿Cuántas gotas tópicas son demasiadas? p. 8

Estrategias en el manejo de quemaduras oculares severas

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora (México): Elizabeth Olguín Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Elisabeth Aguilar Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada

p. 20

La emergente ola de inteligencia artificial para la retina

APP REVIEW OF OPHTHALMOLOGY EN ESPAÑOL Síganos en:

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@oftalmologoRO

p. 32

NOTICIAS 6. Cambios relacionados con la edad en el espesor coroideo y el volumen de los vasos y el estroma, utilizando la OCT Swept Source y

Ilustración Portada: Yuly Rodríguez Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal

algoritmos completamente automatizados

Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

6. Epitelio pigmentario de la retina incompleto y atrofia retiniana Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

3TouchMedia strategy

marketing

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OFICINAS Y VENTAS

Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Héctor Serna Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC One West Camino Real Boulevard, Suite 205 Boca Raton, FL 33432 USA Tel: +1 (561) 443-7192, Atención al cliente e-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology México, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™. VENTAS: MÉXICO: Carlos Cerezo, Cel: +52 (1) 5611748192, ccerezo@clatinmedia.com USA Y EUROPA: Hector Serna, Cel: +57 (320) 945-4382, ventas1@clatinmedia.com PROYECTOS ESPECIALES: Juan Sebastián Trujillo, Tel: +57 (1) 214 4794 Ext. 106, Cel: +57 (320) 945-4390, jtrujillo@clatinmedia.com ARGENTINA: Soledad Senesi, Tel.: (34) 682 183 459, ventas2020-arg@clatinmedia.com BRASIL: Fernanda Ferret, Tel: +55 (11) 3061-9025 ext. 109, fernandaferret@revistareview.com.br EUROPA Y ASIA: Cecilia Zanasi, Tel: +39 (045) 803-6334, info@studiozanasi.it, cecilia@studiozanasi.it

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Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

externa (iRORA) en AMD: informe CAM 4

ARTÍCULOS 8. ¿Cuántas gotas tópicas son demasiadas? Dra. Janet B. Serle, MD 16. Serie imprescindibles, Dr. William De La Peña, liderazgo y visión 26. Queratoplastia hoy y a futuro Coordinadora: Dra. Claudia Blanco Panelistas: Dra. Andrea Córdoba, Dr. Alejandro Navas y Dr. Arturo Maldonado Junyent

CASO CLINICO 20. Estrategias en el manejo de quemaduras oculares severas Dr. Diego Altamirano, Dr. Jaime D. Martínez, Dr. Guillermo Amescua.

PRODUCTOS 31. S4OPTIK

OFTALMÓLOGO DIGITAL 32. La emergente ola de inteligencia artificial para la retina Dr. Grayson Armstrong, MD, MPH, Dr. Ehsan Rahimy, MD

DIRECTORIO

Montura de CAROLINE ABRAM PARIS® - Lentes Transitions® Gris

Nueva tecnología Nueva frontera de desempeño

}

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NOTICIAS

CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD EN EL ESPESOR COROIDEO Y EL VOLUMEN DE LOS VASOS Y EL ESTROMA, UTILIZANDO LA OCT SWEPT SOURCE Y ALGORITMOS COMPLETAMENTE AUTOMATIZADOS Los investigadores determinaron los cambios relacionados con la edad en el grosor coroideo y el volumen de los vasos coroideos y el estroma, utilizando algoritmos automatizados basados en exámenes estructurales por OCT Swept Source, como parte de un estudio prospectivo y observacional. Incluyeron 144 sujetos normales con edades comprendidas entre 20 y 88 años y utilizaron una estrategia previamente informada para segmentar automáticamente la coroides, utilizando imágenes estructurales SS-OCT. Los investigadores aplicaron la corrección de atenuación en las imágenes de B-scan para mejorar el contraste coroideo y facilitar una segmentación automática más precisa del vaso coroideo en 3D y del estroma. Los parámetros investigados incluyen: • espesor coroideo medio (MCT); • volumen del vaso coroideo (CVV); • volumen del estroma coroideo (CSV); • índice de vascularización coroidea (CVI); y • relación de volumen estroma coroideo a vaso (CSVR). Los investigadores estudiaron las correlaciones entre MCT y las métricas de vasos coroideos de CVV, CSV, CVI y CSVR. Se analizaron las distribuciones regionales de MCT y CVI usando una rejilla centrada en la fóvea. También, se

observaron los cambios relacionados con la edad en MCT, CVV, CSV y CVI en toda la zona de exploración, así como en las subregiones de las rejillas. Las principales mediciones de resultado incluyeron cambios relacionados con la edad en MCT, CVV, CSV y CVI utilizando exploraciones SS-OCT de 6 × 6 mm y 12 × 12 mm. Éstos son algunos de los resultados: •

Los investigadores validaron las segmentaciones coroideas automáticas contra las segmentaciones manuales, y se demostró que las mediciones de MCT concordaban (p <0,0001).

•

CVV y CSV mostraron correlaciones significativas con MCT (todos p <0,0001).

•

CVI y CSVR fueron constantes con poca variación entre todos los sujetos, independientemente de la edad (61,1 ± 1,8%) y MCT (0,64 ± 0,05%).

•

Las mediciones de 12 × 12 mm y exploraciones de 6 x 6 mm mostraron una excelente concordancia en todas las regiones de escaneo (todas p <0,0001).

•

Si bien el grosor coroideo y el volumen coroideo, que incluye los vasos coroideos y el estroma, disminuyeron con la edad (todos p <0,0001), el CVI y CSVR variaron poco entre todas las edades en todas las regiones.

Los investigadores determinaron que, mientras MCT, CVV y CSV disminuyeron con la edad, el CVI y CSVR se mantuvieron constantes en todas las regiones con la edad. Agregaron que los estudios en curso están utilizando estos algoritmos automatizados en conjuntos de datos estructurales SS-OCT para investigar la utilidad diagnóstica de dichos parámetros coroidales en diversas enfermedades oculares y sistémicas. Fuente Zhou H, Dai Y, Lyu C, et al. Age-related changes in choroidal thickness and the volume of vessels and stroma using swept source OCT and fully automated algorithms. Ophthalmology Retina 2019; Oct 1. [Epub ahead of print].

EPITELIO PIGMENTARIO DE LA RETINA INCOMPLETO Y ATROFIA RETINIANA EXTERNA (IRORA) EN AMD: INFORME CAM 4 Los investigadores describieron las características definitorias del "epitelio pigmentario de la retina incompleto y de la atrofia retiniana externa" (iRORA), un término consensuado que se refiere a cambios anatómicos basados en tomografía de coherencia óptica, a menudo identificados antes del desarrollo de "EPR completo y atrofia retiniana externa (cRORA)" en degeneración macular relacionada con la edad. Así, como parte de una reunión de consenso, proporcionaron OCT descriptivos y ejemplos histológicos de progresión de la enfermedad.

SEGUNDA EDICIÓN 2020 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Entre los participantes había un panel de especialistas en retina, incluyendo expertos en imágenes de la retina, directores de los centros de lectura e histólogos de la retina. Como parte del programa de “Encuentros para la clasificación de atrofia” (CAM), un grupo internacional de expertos analizó y discutió la imagen longitudinal

TECNOLOGÍA DE LÁSER FIBRA, 577NM

multimodal de los ojos con AMD. Dichos especialistas llegaron a un consenso sobre un sistema de clasificación de alteraciones estructurales, basado en OCT, que ocurren antes del desarrollo de la atrofia secundaria a AMD, y definieron términos sobre EPR completo e incompleto y atrofia de la retina externa (iRORA y cRORA).

En el contexto de drusas, iRORA se definió en OCT como: (1.) una región de hipertransmisión de señales en la coroides; (2.) una zona correspondiente de atenuación o interrupción del EPR; y (3.) evidencia de la degeneración de fotorreceptores suprayacentes. El grupo aclaró que el término iRORA no debería usarse cuando hay desgarros del EPR. Los estudios longitudinales confirmaron el concepto de progresión de iRORA a cRORA. El grupo proporcionó una clasificación de consenso internacional para las características anatómicas definidas por OCT de iRORA, y proporcionó ejemplos de progresión longitudinal a cRORA. Se llegó a la conclusión de que la capacidad de identificar dichos cambios de OCT de forma reproducible, era esencial para comprender mejor la historia natural de la enfermedad, identificar signos de progresión de alto riesgo y estudiar intervenciones precoces. Agregaron que se requerirían datos longitudinales para cuantificar el riesgo implícito de la pérdida de visión, asociado con los términos y que la clasificación CAM proporcionó definiciones iniciales para permitir tales iniciativas futuras, con el entendimiento de que la clasificación se refinaría a medida que se generen nuevos datos. Fuente: Guymer RH, Rosenfeld PJ, Curcio CA, et al. Incomplete retinal pigment epithelial and outer retinal atrophy (iRORA) in age-related macular degeneration: Informe CAM 4: Ophthalmology 2019; Sep 30. [Epub ahead of print].

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Las principales mediciones de resultado incluyeron la definición del término iRORA a través de imágenes OCT y casos longitudinales que muestran la progresión de la atrofia, con correlaciones histológicas. La OCT fue utilizada en casos de AMD precoz e intermedia, como la modalidad de imagen de base para identificar casos de iRORA.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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¿Cuántas gotas tópicas son demasiadas? (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

No todos los pacientes pueden lidiar con un régimen complejo, pero las opciones como las gotas combinadas están facilitando las cosas.

Dra. Janet B. Serle, MD, Ciudad de Nueva York

Como clínicos, somos solucionadores de problemas. Hoy en día, tenemos muchas herramientas que podemos usar para administrar el glaucoma y ayudar a preservar la visión de nuestros pacientes, por lo tanto, una pregunta que nos esforzamos constantemente en responder es, ¿Cuáles son las herramientas más adecuadas para resolver el problema de este paciente? Y, ¿Cuántas de esas herramientas debemos utilizar para obtener el mejor resultado posible? Los medicamentos tópicos siguen siendo un pilar del tratamiento del glaucoma, y hoy en día tenemos más variedades para elegir que nunca antes. Actualmente, hay siete clases de compuestos que están disponibles: • Análogos de prostaglandinas, incluida una prostaglandina que dona óxido nítrico (instilada una vez al día). • Inhibidores de la cinasa Rho (una vez al día). • Bloqueadores beta (una vez al día). • Agonistas alfa (dos o tres veces al día). • Inhibidores de la anhidrasa carbónica (dos o tres veces al día). • Mióticos (de una a cuatro veces al día). • Agonistas adrenérgicos no selectivos (dos veces al día). Para la mayoría de los pacientes, las gotas tópicas son una forma menos arriesgada de gestionar el glaucoma que las cirugías tradicionales, tales como la trabeculectomía y el tubo de implantación de derivación. Por esa razón, la mayoría de los cirujanos estarían de acuerdo en que, si las gotas pueden controlar la enfermedad, prevenir la progresión y ser administradas de manera consistente y toleradas por el paciente, entonces esa

SEGUNDA EDICIÓN 2020 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

es la opción de elección. (Las cirugías para glaucoma mínimamente invasivas (MIGS), ahora agregadas a nuestras opciones de tratamiento, deben evaluarse cuidadosamente en comparación con el tratamiento médico, en términos de eficacia y efectos secundarios, para cada paciente individual). Esta proliferación de medicamentos para el glaucoma, particularmente con la reciente incorporación de nuevos medicamentos, la prostaglandina donadora de óxido nítrico Vyzulta, que es un co-fármaco, y el inhibidor de la Rho-cinasa, Rhopressa (así como la combinación de dosis fija de netarsudil y latanoprost, Rocklatan): ha planteado preguntas importantes ¿Cuántos medicamentos deberíamos pedir a nuestros pacientes que usen? ¿Cuántos serán bien tolerados? ¿Y cuántos van a ser efectivos?

Problemas relacionados con gotas múltiples Pedir a los pacientes que usen gotas múltiples plantea una serie de posibles preocupaciones, que van desde qué tan bien van a funcionar las gotas cuando se agreguen a un régimen existente, hasta cómo va a afectar el manejo de las gotas múltiples el cumplimiento. Esto es lo que sabemos acerca de estos temas, a partir de la literatura publicada: • No se va a obtener tanta reducción de presión cuando se use una gota como un segundo o tercer medicamento. Cuando usamos un solo medicamento, tenemos una idea bastante acertada de cuánta presión intraocular vamos a obtener. Por ejemplo, con el uso de solo beta bloqueadores se obtendrá una reducción de la presión intraocular de un 25% a 28%. Pero si se añade un bloqueador beta al latanoprost, como segundo

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LÁMPARAS DE HENDIDURA Diseño y calidad excepcional medicamento, el efecto será menor. En resumen, los medicamentos segundo, tercero y cuarto en el régimen de un paciente no le darán el mismo rendimiento que obtendría al usarlos en primera línea. Hemos visto esto en ensayos clínicos aleatorizados, típicamente de fase III, que generalmente comparan un medicamento con otro (a menudo timolol).1

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• El efecto beneficioso de un segundo, tercer o cuarto medicamento, podría no durar. Los datos de la literatura sugieren que el efecto de una medicación añadida disminuye con el tiempo.2 Sin embargo, es importante observar que esta conclusión está basada en los datos de una población de pacientes; un paciente individual puede no reflejar estos hallazgos. Por esa razón, el tratamiento de cada paciente es parte prueba y parte error. Se prescribe un medicamento para ver si funciona, y si es así, durante cuánto tiempo funciona. Cualquiera que sea el resultado, su próximo paciente podría tener una reacción diferente. • Un régimen complejo con múltiples medicamentos, puede menoscabar el cumplimiento. Para muchos pacientes va a resultar frustrante administrar múltiples medicamentos; algunos simplemente van a tener dificultad para recordar cuándo tomarlos. Otros posibles problemas incluyen el aumento del costo asociado con más medicamentos, efectos secundarios que disgustan a los pacientes y la edad del paciente. Los pacientes jóvenes que no usan muchos productos farmacéuticos pueden no tomar el régimen tan en serio como deberían. Los pacientes mayores pueden tener cambios en el estado mental o dificultad para instilar las gotas. Además, sabemos que el nivel de educación y la información sobre salud, pueden ser barreras para el cumplimiento.3 • La eficacia nocturna puede ser un problema. Los estudios nocturnos que involucran medicamentos para el glaucoma, han revelado que varias clases de compuestos son menos efectivos por la noche que durante el día.4 Esa falta de eficacia en la noche puede conducir a la progresión en pacientes que parecen estar bien controlados en las mediciones de PIO durante el día. Por esa razón, cuando se trata de diseñar un régimen, hemos de asegurarnos de que se incluyen medicamentos que funcionan por la noche, así como durante el día. Además, si hay alguna duda acerca de que la progresión está ocurriendo, es importante considerar la posibilidad de que la progresión se deba a la fluctuación nocturna de la PIO. Si es así, hay que reorganizar el régimen para asegurarse de abordar la PIO nocturna.

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Eficacia al añadir un 3er o 4to medicamento para disminuir la PIO Nombre del medicamento (marca). Cantidad de ojos (tipo de ensayo).

Duración de la eficacia

Ripasudil (Glanatec) 39 (prospectivo)10

12 meses

Netarsudil (Rhopressa) 172 (retrospectivo)14

3 meses

Brimonide (Alphagan) 53 (retrospectivo)2

12 meses

Latanaprost (Xalatan) 61 (prospectivo)15 Latanaprost (Xalatan) 65 (prospectivo)16

Disminución promedio de la PIO

Cantidad de medicinas al inicio

15.5% 3.6

69 % de los pacientes 3.9±4.8 mmHg

<3 y ≥3 Similar eficacia

20%

22 meses (13.9±5.7)

12 meses (11.3±4.1)

53% de los pacientes 36% 30% de los pacientes

3.6±1.1

>20% 25% de los pacientes

2.4±0.5

Tabla 1. Eficacia al añadir un 3er o 4to medicamento para disminuir la PIO.

• La terapia médica crónica puede conducir a cambios conjuntivales y enfermedades de la superficie ocular. Esto sucede, en parte, como resultado de la inflamación de la conjuntiva. Sabemos que los cambios pueden estar relacionados con los conservantes, los medicamentos por sí mismos y/o la frecuencia de dosificación. Estos cambios conjuntivales pueden tener múltiples consecuencias, incluyendo visión borrosa e incomodidad para los pacientes.5 También pueden conducir a una tasa de éxito reducida en una subsecuente cirugía incisional.6 Por lo tanto, cuantas menos gotas podamos recetar sin dejar de prevenir la progresión, mejor. A pesar de las advertencias que acabamos de mencionar, está claro que los médicos que tratan el glaucoma, usan todas las opciones de tratamiento disponibles. Podemos ver esto en la literatura. Los pacientes inscritos en el ensayo AGIS, que se realizó antes del advenimiento de las prostaglandinas, los agonistas alfa adrenérgicos y los CAI tópicos, recibieron una cantidad promedio de 2.7 medicamentos al inicio del estudio.7 A mediados de los 90, se aprobaron esas tres clases de compuestos; la cantidad de medicamentos de referencia en poblaciones de pacientes similares que participaron en ensayos clínicos posteriores fue más de tres.8,9 Los artículos actuales revisados por colegas y los informes de casos confirman un número aún mayor de medicamentos de referencia (3.6 hasta cinco).10-12 Entonces, a pesar de ser conscientes de las limitaciones de las gotas múltiples, todavía tendemos a usar una buena cantidad de medicamentos en los pacientes cuando creemos que los necesitan para reducir la PIO. (Ver tabla 1)

Gotas tercera y cuarta Dicho esto, ¿qué sabemos acerca de la adición de un tercer o cuarto medicamento para el régimen de un paciente? Unos cuantos estudios en la literatura han abordado esta cuestión. (Ver la tabla de arriba.) Por ejemplo: • Un estudio prospectivo de 12 meses realizado en Japón monitoreó el efecto de Ripasudil (una gota de inhibidor de la rho-cinasa administrada dos veces al día, que solo está disponible en Japón) cuando se agrega a los regímenes de pacientes con una línea base promedio de 3.6 medicamentos. Este fue el cuarto o quinto medicamento para algunos de estos pacientes, pero más de dos tercios de ellos tuvieron una reducción adicional de la PIO de casi 16%.10 • Un estudio retrospectivo de 12 meses en el que se agregó brimonidina a un régimen inicial de tres medicamentos, encontró que un poco más de la mitad de los pacientes obtuvo una reducción adicional del 20% en la PIO.

SEGUNDA EDICIÓN 2020 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

• Otro estudio siguió a 172 ojos durante tres meses después de que se agregó netarsudil a los regímenes de referencia. El resultado fue una reducción adicional de la presión media de aproximadamente 4 mmHg. Es de destacar que la eficacia de la adición de netarsudil fue similar, independientemente de si los pacientes estaban en menos o más de tres medicamentos al inicio del estudio.13 • Varios estudios prospectivos han analizado la posibilidad de agregar latanoprost a pacientes que ya toman de 2.4 a 3.6 medicamentos.14,15 En estos estudios, se observaron reducciones adicionales de la PIO, que van desde un poco más del 20% hasta el 36%. Sin embargo, esto sólo se observó en una minoría de pacientes (de 25% a 30%). Por lo tanto, el latanoprost no proporcionó una reducción de PIO adicional tan sólida como se había anticipado. ¿Qué pasa con el uso de gotas de combinación fija como tercer y cuarto medicamento? Sabemos que los regímenes de combinación fija pueden ayudar a abordar la eficacia, la conformidad y toxicidad de la superficie. Resulta que también pueden reducir las fluctuaciones de la PIO intradiarias e interdiarias,16 lo cual puede contribuir a la progresión.17 Esto podría ser el resultado de un mejor cumplimiento, ya que se deben manejar menos gotas o el resultado de eliminar el problema de la segunda gota que lava a la primera gota si la segunda se instila demasiado rápido, después de la primera. (Esto obviamente no es una preocupación con una gota de combinación.) Actualmente en Estados Unidos existen varias terapias de combinación de dosis fija disponibles: 1. Una combinación a dosis fija de netarsudil y latanoprost (Rocklatan, aprobada en 2018). 2. Una combinación de dosis fija de brinzolamida y brimonidina (Simbrinza, aprobada en 2013). 3. Una combinación de dosis fija de un CAI tópico y un bloqueador beta (Cosopt, aprobada en 1998). 4. Una combinación de dosis fija de brimonidina y un bloqueador beta (Combigan, aprobada en 2007). 5. El co-fármaco latanoprosteno bunod, una prostaglandina que dona óxido nítrico (Vyzulta, aprobado en 2017). Además, varios agonistas de prostaglandina / combinaciones de bloqueador beta están disponibles comercialmente fuera de los Estados Unidos (por ejemplo, Xalcom). El desafío al que nos enfrentamos es que hay pocos, y solo retrospectivos, estudios hasta la fecha que involucren la aditividad de los nuevos medicamentos combinados a los regímenes existentes13,18 Por supuesto, sabemos bastante sobre su uso como agentes únicos de los numerosos ensayos clínicos de fase III que han sido publicados.19-21.

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Regímenes de tres a cinco medicamentos diarios para disminuir la PIO Frasco 1

Frasco 2

Prostaglandina no donante

Netarsudil o Timolol

Prostaglandina no donante

Netarsudil

Prostaglandina no donante

FDC brinzolamide/ brimonidine FDC brinzolamide/ brimonidine

FDC Netarsudil/ Latanaprost

Timolol

FDC Netarsudil/ Latanaprost

Timolol

FDC Dorzolamide/ Timolol o

Prostaglandina no donante

FDC Netarsudil/ Latanaprost

Frasco 3

Timolol

FDC Dorzolamide/ Timolol o FDC brinzolamide/ brimonidine FDC Dorzolamide/ Timolol o FDC brinzolamide/ brimonidine

Timolol

Cantidad de gotas diarias

Cantidad de medicinas

Tabla 2. Regímenes de tres a cinco medicamentos diarios para disminuir la PIO.

Contando las gotas Una preocupación con la prescripción de múltiples gotas, es cómo evaluar la carga que un régimen determinado le impone al paciente. Propongo que en lugar de contar los medicamentos o la cantidad de frascos que usa un paciente, deberíamos contar la cantidad de instilaciones diarias de gotas para los ojos que el paciente tiene que realizar. Esto, creo, se relaciona mejor con lo que un paciente puede cumplir. Desde esa perspectiva, las combinaciones de medicamentos y dosis fijas de hoy en día pueden permitirnos recetar más medicamentos sin aumentar el número de gotas, lo cual puede marcar una gran diferencia para muchos pacientes. Por ejemplo, si prescribimos latanoprostene bunod (Vyzulta) con netarsudil (Rhopressa) o timolol, esto significaría dos gotas al día que ofrecen tres medicamentos. Ambos Vyzulta y Rhopressa serían usados por la noche, lo cual para algunos pacientes haría que el régimen fuera más fácil de cumplir. Típicamente, timolol sería utilizado por la mañana, por lo que la combinación con Vyzulta significaría una gota en la mañana y otra por la noche. Otro régimen de dos gotas al día que proporcionaría tres medicamentos es la combinación de dosis fija de netarsudil / latanoprost (Rocklatan) que se aplica en la noche, con timolol aplicada en la mañana. Cualquiera de estos regímenes le proporciona al paciente tres medicamentos con sólo dos gotas por día. La misma lógica se podría utilizar para proporcionar cuatro medicamentos con tres gotas al día, o cinco medicamentos con cuatro gotas al día. (Ver tabla 2) En resumen, la combinación de las drogas nos da mejores opciones para abordar la cuestión del cumplimiento del paciente. Vale la pena preguntar si se puede esperar que nuestros pacientes administren de manera confiable tres o más gotas tópicas por día. De hecho, sabemos por nuestras propias prácticas, que muchos de nuestros pacientes llegan a utilizar tres o más gotas y están bien controlados. (Es cierto que el cumplimiento es difícil de medir, pero el sustituto del cumplimiento es nuestra medición de la PIO en el consultorio y la estabilidad de los campos visuales, el examen del nervio óptico y nuestras evaluaciones de la capa de fibra nerviosa). Por

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lo tanto, un régimen que consiste en múltiples gotas, puede funcionar para algunos pacientes. La cuestión es saber cuándo el dicho régimen no está funcionando.

¿Deberíamos ajustar la terapia? Hay varias cosas que se deben considerar como señales de advertencia de que un régimen complejo no está funcionando para uno de nuestros pacientes: • El paciente dice, "Voy a mejorar. Verán, mi presión va a estar mejor la próxima vez". Esta es una señal de alerta de que necesita pensar en alternativas. • La presión varía mucho de visita a visita. La razón podría implicar el cumplimiento o que los medicamentos no funcionan; de cualquier manera, se debe pasar a otras opciones de tratamiento. • El paciente no ha pedido que se le renueve la receta en un año. Eso indica que, por alguna razón, el paciente no está usando o no está comprando, los medicamentos. • El paciente no acude a las citas programadas. Si el paciente no cumple con las visitas al consultorio, es probable que tampoco cumpla con los medicamentos. También se debe estar atento a un problema cuando el paciente es de avanzada edad. Algunos pacientes de avanzada edad sufren de temblores o dificultad para exprimir un dispensador. En una situación así, se debe enfrentar una discusión honesta: ¿Hay alguien más en casa, o un cuidador, que pueda ayudar a instilar los medicamentos? Si no es así, entonces se tendrá que considerar otras opciones como la simplificación del régimen o elegir una opción quirúrgica o con láser. Mi regla general es que, si el paciente no tiene quejas y está estable, mejor dejar las cosas como estaban. Sin embargo, incluso si todo parece estar bien, hay dos opciones que se deberían considerar. En primer lugar, puede ser posible simplificar el régimen. Si se puede disminuir la cantidad de gotas que el paciente tiene que usar cambiando a una gota

combinada, suponiendo que la cuestión de costos no sea un problema, entonces ofrezca esa opción al paciente. En segundo lugar, si el paciente ha estado estable durante algún tiempo, podría valer la pena considerar la realización de un ensayo terapéutico inverso. Es posible que una de las gotas que esté usando el paciente ya no signifique una gran diferencia. Si este es el caso, estaría haciendo un favor al paciente al eliminarla. Por ejemplo, si un paciente ha sido bien controlado en tres medicamentos durante varios meses o años, uno puede preguntarse si alguno podría ser eliminado. Si el paciente está interesado en simplificar el régimen, puede sugerir suspender un medicamento durante dos a cuatro semanas; luego, el paciente puede regresar para un chequeo para ver si todo está bien. (Si el paciente está descontento debido a un efecto secundario, esta también es una forma de determinar si ese medicamento es la causa). El reto de invertir las pruebas terapéuticas es que los pacientes a menudo no quieren realizar las visitas adicionales al consultorio. Puede ser difícil convencer a un paciente que deje un medicamento y que regrese para el seguimiento si no está lo suficientemente preocupado por el régimen o por sus efectos secundarios. En ese caso, simplemente se debe mantener el rumbo.

No hay respuestas fáciles ¿Existe un régimen “mejor”? No. El máximo número de medicamentos que es efectivo, tolerado y que no menoscaba el cumplimiento, varía dramáticamente. Lo que pudiera ser un excelente tratamiento para un paciente puede ser intolerable para otro. En este momento no tenemos una explicación clara, pero no hay duda de que existe una respuesta individual a la terapia médica, tal como también existe

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para la cirugía o cualquier otro tratamiento. Así que, para los médicos, encontrar el mejor régimen, es un proceso de ensayo y error. Lo que funciona mejor para un paciente dado, rara vez coincidirá con el resultado de un estudio clínico; el paciente siempre se encontrará en algún lugar de la curva. Nosotros como médicos, debemos estar sensibles a esta situación. Quizás nuestro mayor desafío actual es que tenemos datos limitados sobre la eficacia de los nuevos medicamentos cuando se usan en combinación con otros medicamentos, y no sabemos si éstas combinaciones ayudarán o no a retrasar la cirugía. Sin embargo, tal y como se señaló anteriormente, sabemos que en muchas situaciones la adición de incluso una cuarta o quinta gota, proporcionará un descenso adicional de la presión. Y podemos suponer que, si conseguimos una reducción de la presión, eso retrasará cualquier posible intervención quirúrgica mientras los medicamentos sean efectivos y tolerados. Como médicos, nuestro trabajo es asegurarnos que se logre la presión objetivo, que el glaucoma sea estable y que el paciente sea cumplido y adherente. Cualquiera que sea la cantidad de gotas que lo haga posible, esa es la cantidad correcta para ese paciente. La Dra. Serle es profesora emérita de oftalmología en la Escuela de Medicina Icahn del Mount Sinai de Nueva York. Es consultora y accionista en Aerie Pharmaceuticals, un consultor de Allergan y Bausch + Lomb, y recibe subvenciones del Therapeutix ocular.

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SERIE IMPRESCINDIBLES

Dr. William De La Peña, liderazgo y visión

Por Laura Malkin-Stuart, editora en jefe de Review of Ophthalmology en Español/México

Hon. William De La Peña, M.D., Dr.h.c. Profesor de Oftalmología

En esta edición de nuestra serie “Imprescindibles”, damos la bienvenida a un invitado cuyo nombre es sinónimo de liderazgo en el área de educación y emprendimiento en la oftalmología latinoamericana. Cuando conocí al Dr. William De La Peña, hace unos años, había oído que era considerado “el padre de la facoemulsificación” en Latinoamérica por su extensa labor personal de voluntario en entrenar durante los años 80 a más de 2000 oftalmólogos en nuestra región, y por ser pionero en realizar “cirugías en vivo”. Sin embargo, ha sido a lo largo de los años al conocer personalmente a muchos de los doctores que entrenaron con él, tanto en sus países de origen como en sus clínicas en Los Ángeles, que comprendí lo apropiado de este apodo. Muchos de los oftalmólogos que el Dr. De La Peña entrenó en los años 80 cuando no existían todos los “programas de liderazgo” que podemos encontrar hoy en día, han continuado este legado de liderazgo y educación en sus propios países, multiplicando el aporte al progreso y educación de la región de manera continua hasta nuestros días. En 1991 canalizó formalmente su misión y visión de educación al crear por medio de la Fundación De La Peña, ALACCSA-R, la Sociedad de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva. Desde su creación como sociedad sin ánimo de lucro en 1991 la misión y visión de ALACCSA-R ha sido la de velar por el progreso de la educación de la subespecialidad más grande de la región. Su historia es la de un grupo de amigos que de forma voluntaria han compartido su talento y tiempo a lo largo de los años y que con su dedicación y persistencia han globalizado la oftalmología latinoamericana. Aparte de apoyar la creación de ALACCSA-R, la Fundación De La Peña también ha impulsado numerosos proyectos y programas de educación oftalmológica en la región. El Dr. De La Peña ha recibido a lo largo de su carrera reconocimientos y nombramientos honorarios de universidades por su labor. Entre ellos, el Achievement Award de la American Aca-

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demy of Ophthalmology, el Distinguished Service Medal Award de la Pan American Ophthalmology Foundation (PAOF) y el Pan American Ophthalmology Association Edward Maumenee Distinguished Service Award. También ha sido delegado especial de las Naciones Unidas, y Regente de la junta directiva de la Universidad de California.

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1. Laura Malkin-Stuart: Dondequiera que se esté en Latinoamérica, uno encuentra a un oftalmólogo cuya vida profesional ha sido impactada por ALACCSA-R, ya sea por su participación asidua a los congresos de Latinoamérica, o a su participación en uno de los programas de la sociedad en ASCRS, ESCRS, APACRS, AAO o PAAO, o por su lectura asidua del Noticiero ¿Qué se siente al mirar hacia atrás y contemplar el camino recorrido? Dr. William De La Peña: Siento una gran satisfacción al comprobar el impacto duradero que hemos tenido en la forma como se practica la oftalmología en Latinoamérica, a raíz de tanto mi esfuerzo personal, como del de nuestro grupo colectivo. Me llena de orgullo observar el gran recorrido profesional y de liderazgo de aquellos oftalmólogos a quienes yo entrené en facoemulsificación y cómo ellos mismos han marcado la diferencia en sus países, y ahora son ellos los que están enseñando a las futuras regiones las últimas tecnologías. Es muy gratificante también ver cómo ALACCSA-R ha abierto no solo las puertas de Latinoamérica sino también de Estados Unidos y Europa a los oftalmólogos de nuestra región. Es un legado cuyo fruto se sigue multiplicando, y que no hubiera podido conseguir sin el apoyo de mi familia, mi esposa Robin, y de mi equipo, especialmente mi secretaria Ivonne. Además, me enorgullece de especial manera haber fundado por medio de mi Fundación la creación de la primera residencia de oftalmología en Costa Rica trabajando de manera conjunta con el Dr. Carlos Mejía, la Universidad de Costa Rica y el Gobierno. Hasta ese momento, los oftalmólogos costarricenses realizaban sus residencias en el exterior, pero a partir de ese momento se han graduado ya 75 residentes graduados de Costa Rica.

2. Laura Malkin-Stuart: A pesar de su gran legado, ALACCSA-R sigue innovando con nuevos aportes a la educación oftalmológica. Háblenos sobre CONEXIÓN ALACCSA-R.

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Dr. William De La Peña: Conexión ALACCSA-R es nuestro más reciente producto de educación e interacción www.geuder.com

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entre nuestros asociados. Constituye una extensión de la gran gama de productos enfocados en la educación como el Noticiero, el NewsFlash, Charlas de Café y los Congresos. Por medio de la plataforma de Conexión ALACCSA-R buscamos la conectividad entre nuestros miembros e incentivar a oftalmólogos a compartir sus conocimientos con otros oftalmólogos sobre temas específicos para generar soluciones a casos científicos que puedan ser del provecho de todos los doctores registrados en la plataforma. La principal característica de Conexión ALACCSA-R es simplificar procesos ya que al ser un foro virtual la información se puede obtener en tiempo real y brinda la posibilidad de interactuar desde cualquier lugar y a cualquier hora. Todos pueden registrarse en la plataforma desde la página de ALACCSA-R-www.alaccsa.com.

3. Laura Malkin-Stuart: ¿Cómo ha conseguido compaginar su trabajo voluntario de ALACCSA- R con la dirección de cinco clínicas oftalmológicas, la dirección de PAOF y otras numerosas posiciones de liderazgo a lo largo de los años? Puede compartirnos su secreto para manejar el tiempo. Dr. William De La Peña: Para mí el secreto para manejar mi tiempo consiste en lo siguiente: 1. Tener la energía para lograr los objetivos; 2. Tener muy claro el objetivo; 3. Delegar; 4. Escoger la gente correcta en la que uno debe delegar; y, 5. Ignorar las cosas que no tienen importancia.

4. Laura Malkin-Stuart: Además de la oftalmología usted siente una verdadera pasión por el fútbol. Dentro de su currículum está el haber sido presidente

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de la Professional División de la US Soccer Federation y miembro de la junta directiva del US Soccer Federation. ¿Cómo empezó esta pasión y qué ha aportado a su vida? ¿Cuáles son las otras pasiones de su vida? Dr. William De La Peña: Soy un gran amante de todo tipo de música, especialmente de la música clásica, rock de los años 60 y 70, el jazz contemporáneo y de la música brasileña. Últimamente también según voy cumpliendo años me gusta mucho escuchar música “New Age” por las mañanas mientras tomo mi café. Tengo una gran colección de grabaciones de música de alta calidad. También me gusta mucho viajar con mi esposa Robin. Nos encanta la gastronomía y nos gusta probar nuevos restaurantes durante nuestros viajes. Siempre me ha gustado el fútbol como deporte y decidí involucrarme en este campo como negocio. Fui dueño de dos equipos de primera división, uno en México y uno en EE.UU., que hoy en día es el L.A. Galaxy.

Laura Malkin-Stuart: ¿Cuáles son los grandes retos a los que se enfrentan las nuevas generaciones de oftalmólogos y qué consejos les puede dar? Dr. William De La Peña: La dura realidad es que las presiones económicas de todos los gobiernos están afectando mucho el tipo de práctica de los oftalmólogos. Esto está alterando la realidad de la medicina. Cada día los técnicos o los optometristas van a tener más relevancia. Debido a la economía y a los seguros, más y más el oftalmólogo será referido como especialista por los doctores primarios. La tecnología y el modo de aprender cambia a pasos agigantados. Todo esto significa que el oftalmólogo ha de ser más eficiente que nunca con menos recursos que nunca. Debe de aprender a administrar su negocio y su tiempo en un sistema que cada día le obliga a ver a más pacientes. Recomiendo que tomen clases sobre cómo administrar su propia práctica ya que esto será esencial para su éxito.

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CASO CLÍNICO

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Estrategias en el manejo de quemaduras oculares severas El XLII Curso Interamericano de Oftalmología Clínica en conjunto con el XXVI Curso Regional Panamericano se celebrará del domingo 22 de noviembre al miércoles 25 de noviembre de 2020 en el DoubleTree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web: www.cursointeramericanodeoftalmologia.com

Equipo de superficie ocular Bascom Palmer: Dr. Diego Altamirano, Dr. Jaime D. Martínez, Dr. Guillermo Amescua.

Dr. Diego Altamirano

Paciente femenina de 32 años de edad, hispano hablante, se presenta al servicio de urgencia del Instituto Bascom Palmer debido a quemadura ocular en ambos ojos. Paciente refiere que al abrir el capó de auto, estuvo en exposición con quemante alcalino de batería. Refiere irrigación en ambos ojos con agua antes de llegar a servicio de urgencia.

Examen oftalmológico: La paciente se presenta con agudeza visual de 20/ 400 en OD, y movimiento de manos OS, PIO de 19 y 18 en OD y OS respectivamente. A la exploración oftalmológica parpados con edema y eritema en ambos ojos, isquemia limbar circunferencial de 9 horas OD y 12 horas en OI, quemosis conjuntival en un 70% -100%, hemorragia subconjuntival cerca a fondos de saco superior e inferior, algunas zonas con formación de membranas en ambos ojos. La córnea con opacidad difusa y edema corneal, tinción con fluoresceína total, cámara anterior con dificultad debido a edema corneal (ver figuras 1-4). El polo posterior difícil de valorar.

Diagnóstico: Quemadura corneal en ambos ojos, clasificación de Dua grado V OD, grado VI OI. Dr. Guillermo Amescua

Dr. Jaime D. Martínez

Manejo: La paciente es ingresada al servicio de urgencia de Bascom Palmer en el cual se realiza un lavado ocular. Evaluación de Ph ocular de 10, se realiza irrigación ocular con 5 litros de solución ringer lactato hasta llegar a un Ph de 7. Se realiza exploración de fondos de sacos. Irrigación y remoción de tejido necrótico. Se inicia tratamiento tópico con corticoides, antibióticos, lubricantes, cicloplégicos e hipotensores. Tratamiento oral con doxiciclina y vitamina C y colocación de lente de contacto en ambos ojos. Se decide derivar a servicio de córnea.

Evolución: La paciente es derivada al equipo de superficie ocular de Bascom Palmer. Debido a la gravedad de las quemaduras

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CASO CLÍNICO

ASCRS 1

BOOTH 2515

Figura 1-4. Foto clínica de superficie ocular en ambos ojos.

se realiza nueva evaluación con irrigación y remoción de tejido necrótico y la posterior colocación de membrana amniótica en dos oportunidades debido a que el cierre y crecimiento epitelial no se lograba de buena manera. Se hace un diagnóstico de déficit de células limbares bilateral y luego de meses de tratamiento se logra estabilización de la superficie ocular, se evita el posible melting y perforación corneal. En las figuras 5 - 8 se muestra una superficie ocular menos inflamada con secuelas de quemadura ocular en ambos ojos, simbléfaron superior en ojo izquierdo. Agudezas visuales, cuenta dedos en ambos ojos. El siguiente paso y discusión del equipo de superficie ocular fue la posibilidad de hacer una cirugía en la cual pudiera recuperar claridad corneal junto con revertir el déficit de células limbares y mejorar la sintomatología de la paciente. Debido a que en este caso hay una afectación bilateral, se decide realizar un trasplante de células limbares. Siempre se prefiere que el donante de células limbares sea del ojo contralateral o si existe afectación bilateral, el tejido donante se extraiga de algún familiar. En este caso debido a problemas logísticos de seguro médico se realiza un trasplante con donación de tejido cadavérico (Allo-Slet). Este consiste en obtener células limbares de una córnea donadora cadavérica y colocarlas sobre la córnea afectada con el fin de evitar la conjuntivalización corneal. En las fotos 9-11, se observa el trasplante de células. En este tipo de cirugías en donde existe un trasplante alogénico siempre se requiere de supresión inmune sistémica para evitar rechazo y mantener un funcionamiento adecuado de las células donadas. Lamentablemente, a pesar de que se logra una mejoría en la sintomatología de la paciente, el aclaramiento corneal no es el óptimo para llegar a un resultado visual adecuado, llegando a una agudeza visual de 20/800 con lente de contacto. Además, la paciente sufre un cuadro de depresión severa y no es consistente tanto con el tratamiento ni con sus seguimientos.

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CASO CLÍNICO

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Luego de hablar nuevamente con la familia de la paciente y resolver los temas logísticos de seguro médico se logra realizar un nuevo trasplante de células limbares, pero esta vez el tejido donante es obtenido de la madre de la paciente (Allo-SLET). En este caso se realiza una cirugía tanto a la madre como a la hija, en donde primero se obtiene el tejido donante limbar del ojo de la madre (Ver foto 12). Este tejido limbar se deja en BSS a la espera de ser colocado sobre la córnea receptora. Luego se hace la cirugía a la paciente, en donde se realiza una peritomía 360 grados a 3-4 mm del limbo (ver foto 13). Se retira todo el tejido conjuntival que cubre a la córnea, para así dejar solamente el estroma (Ver foto 14). Luego se procede a colocar una membrana amniótica epitelio hacia arriba, la cual se adhiere con pegamento tisular sobre la córnea (ver foto 15). Una vez colocada y pegada la membrana amniótica se coloca el tejido donante cortado entre 8-12 pedazos sobre la córnea. Estos pedazos son adheridos a la membrana amniótica con pegamento tisular (ver foto 16). Luego se procede a colocar un lente de contacto y un corformador (ver foto 17). Es muy importante destacar que en este tipo de cirugías donde existe un tejido donador externo, el tratamiento inmunosupresor es obligatorio. En este caso la paciente inicia tratamiento oral con corticoides y tacrolimus. El objetivo es mantener una nivel sanguineo de tacrolimus entre 3-5 ng/ml. Felizmente al segundo intento de trasplante de células limbares, se logra obtener una superficie ocular adecuada, con una disminución de sintomatología considerable y un aclaramiento corneal, llegando a obtener una agudeza visual de 20/40 con lente de contacto (ver fotos 18-19 pre y post).

Discusión:

8 Figura 5-8. Foto clínica de superficie ocular en ambos ojos post meses de tratamiento luego de quemadura ocular.

Las quemaduras oculares son consideradas una emergencia oftamológica que requiere un tratamiento temprano oportuno y adecuado debido al impacto que tiene no solo en la integridad de la superficie ocular, sino también por sus repercusiones intraoculares. Durante mucho tiempo el pronóstico de una quemadura ocular era reservado. Debido a los últimos avances en el campo de la superficie ocular, los resultados en el manejo agudo y crónico han ido mejorando. Es muy importante para el oftalmólogo tener un sistema de clasificación de quemaduras oculares para definir tanto el tratamiento como el pronóstico. Las quemaduras químicas graves no se ven con frecuencia, por lo tanto, un sistema de clasificación serviría de ayuda al oftalmólogo para guiar el examen, la documentación de los hallazgos y el tratamiento a medida. Se han desarrollado varios sistemas de clasificación. El sistema más utilizado es la clasificación de Dua. La intervención más importante en el tratamiento de lesiones químicas es la irrigación oportuna del ojo. Esto ayuda a reducir la severidad de quemaduras, la necesidad de cirugía y mejora la agudeza visual final. Es importante que la irrigación ocular se debe hacer antes de cualquier examen oftalmológico. Esto es para evitar la penetración altamente reconocida de productos químicos alcalinos severos, que puede tomar segundos para penetrar en la cámara anterior. Es muy importante que se eliminen los restos sólidos de fondo de sacos y los tejidos subtarsianos (debajo del párpado superior) para evitar

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la acumulación persistente de productos químicos tóxicos. En la etapa aguda definida entre el día cero y siete, los objetivos son normalizar el epitelio corneal lo más rápido posible y prevenir la pérdida o infección del estroma. En esta etapa es importante el uso de antibióticos de amplio espectro dando una profilaxis contra infecciones debido a defectos epiteliales. Esteroides tópicos potentes reducirán la inflamación y la liberación de enzimas proteolíticas, previniendo la uveítis y el melting estromal. La vitamina C es un cofactor para la síntesis de colágeno (necesaria para la curación del estroma corneal), protegiendo contra la ulceración y perforación corneal. El uso sistémico de tetraciclinas suprime las enzimas proteolíticas y elimina la liberación de radicales libres de oxígeno, detiene el melting del epitelio corneal y del estroma. El uso de ciclopejicos para ayudar midriasis, alivio de dolor y prevención de sinequias. La lubricación sin preservantes para promover reepitelizacion y mantener una superficie ocular adecuada. Muy importante el control de presión intraocular con tratamiento oral o tópico. El trasplante de membrana amniótica humana se utiliza en quemaduras químicas oculares agudas para apoyar la reepitelización de la superficie ocular y reducir la inflamación. Ayuda a mantener el nicho de las células madre y, en virtud de sus propiedades antiinflamatorias y epiteliotróficas, promueve la curación epitelial. Una complicación crónica de las quemaduras oculares químicas es la deficiencia de células madre del limbo. Esta condición resulta del daño irreversible a las células madre limbares producto de la quemadura ocular. Esto se manifiesta como conjuntivalizacion corneal, vascularización corneal, inflamación crónica y defectos epiteliales. El trasplante de células limbares solo debe realizarse una vez que la inflamación haya disminuido durante al menos 3 meses. Estas medidas no solo son importantes para la supervivencia del tejido trasplantado de células madres limbales, sino también para ayudar en la recuperación de las células madre existentes dañadas por lesiones químicas. En general, existen trasplante de células limbares autólogas o alogénicas, y con biopsias de tejido limbal o células expandidas por cultivo. Los trasplantes de células limbares consisten en una resección de Pannus combinada con el trasplante de células madre limbales que permitirá la reepitelización de la córnea con células epiteliales corneales.

11 Figura 9-11. Foto clínica de superficie ocular ojo izquierdo luego de trasplante de células limbares.

Figura 12-17. Foto clínica de superficie ocular en ambos ojos. Figura 12. Extracción del tejido donante limbar (Madre). Figura 13 a 17. Cirugía de paciente.

CASO CLÍNICO

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Figura 18-19. Foto clínica de superficie ocular en ambos ojos.

Bibliografía: McCulley JP. Chemical injuries. In: Smolin G, Thoft RA, edi- tors. The cornea: scientific foundation and clinical practice. Boston Mass: Little Brown and Co1987. p. 527–42. Kuckelkorn R, Kottek A, Schrage N, Reim M. Poor prognosis of severe chemical and thermal eye burns: the need for adequate emergency care and primary prevention. Int Arch Occup Environ Health. 1995;67:281–4 Hong J, Qiu T, Wei A, Sun X, Xu J. Clinical characteristics and visual outcome of severe ocular chemical injuries in Shanghai. Ophthalmology. 2010;117:2268–72. 38 Haring RS, Sheffield ID, Channa R, Canner JK, Schneider EB. Epidemiologic trends of chemical ocular burns in the United States. JAMA Ophthalmol. 2016;134:1119–24. Wagoner MD. Chemical injuries of the eye: current concepts in pathophysiology and therapy. Surv Ophthalmol. 1997;41:275–313. Kuckelkorn R, Kottek A, Schrage N, Reim M. Poor prognosis of severe chemical and thermal eye burns: the need for adequate emergency care and primary prevention. Int Arch Occup Environ Health. 1995;67:281–4. Sharma N, Kaur M, Agarwal T, Sangwan VS, Vajpayee RB. Treatment of acute ocular chemical burns. Surv Ophthalmol. 2018;63:214–35. Clare G, Suleman H, Bunce C, Dua H. Amniotic membrane transplantation for acute ocular burns. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 9:CD009379. Joseph A, Dua HS, King AJ .Failure of amniotic membrane transplantation in the treatment of acute ocular burns. Br J Ophthalmol. 01; 85:1065–1069. 44.-.- IyerG,SrinivasanB,AgarwalS,Tarigopula A. Outcome of allo simple limbal epithelial transplantation(alloLSET)in the early stage of ocular chemical injury. Br J Ophthalmol. 2017; 101:828-833. Basu S, Sureka SP, Shanbhag SS, Kethiri AR, Singh V, Sangwan VS. Simple limbal epithelial transplantation: long-term clinical outcomes in 125 Cases of unilateral chronic ocular surface burns. Ophthalmology. 2016;123:1000–10 Yin J, Jurkunas U. Limbal Stem cell transplantation and complications. Semin Ophthalmol. 2018;33:134–41. Shanbhag SS, Saeed HN, Paschalis EI, Chodosh J. Keratolimbal allograft for limbal stem cell deficiency after severe corneal chemical injury: a systematic review. Br J Ophthalmol. 2018;102:1114–21. Movahedan A, Cheung AY, Eslani M, Mogilishetty G, Govil A, Holland EJ. Long-term outcomes of ocular surface stem cell allograft transplantation. Am J Ophthalmol. 2017;184:97–107. Holland EJ, Mogilishetty G, Skeens HM, et al. Systemic immunosup- pression in ocular surface stem cell transplantation: Results of a 10-year Experience. Cornea 2012;31:655–61.

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Si existe una afectación corneal unilateral total, las células madre limbales se pueden obtener del otro ojo del paciente como parte de un procedimiento de autoinjerto conjuntival-limbal, se pueden usar células limbares cultivadas, se puede usar células de algún familiar o tejido cadavérico. Hoy en día la técnica más novedosa se llama trasplante epitelial limbal simple (SLET). En SLET, se encontró que el trasplante directo de un pequeño fragmento limbal del ojo no afectado era suficiente para revertir el LSCD, evitando la necesidad de expansión ex vivo. El fragmento limbal (2 mm × 2 mm) se divide en 8-10 fragmentos más pequeños que se distribuyen uniformemente sobre una membrana amniótica y se trasplantan al ojo contralateral. El SLET autólogo es una técnica efectiva, confiable y replicable para la regeneración corneal duradera y la restauración de la visión en quemaduras crónicas unilaterales de la superficie ocular. En pacientes con déficit limbar bilateral, las células madre limbares pueden ser obtenidas de miembros de la familia inmediata como un aloinjerto conjuntival-limbal, tejido ocular cadavéricos como un aloinjerto queratolimbal o un trasplante epitelial limbal cultivado alogénico. Estos trasplantes alogénicos requieren de supresión inmune sistémica. La causa más común de falla del trasplante de células limbares en estos casos es el rechazo inmunológico del injerto, que representa aproximadamente el 75% de los casos. El limbo es altamente vascularizado, por lo tanto, el rechazo puede ser agresivo. Otras causas incluyen exposición a la superficie ocular, irritación mecánica, infección y falla del injerto. Esto resalta la importancia de una inmunosupresión adecuada para minimizar el riesgo de rechazo. No existe un régimen universalmente acordado para la inmunosupresión tópica y sistémica. Existe actualmente un protocolo estandarizado para el tratamiento sistémico de trasplante de células limbares; Protocolo de Cincinnati. El protocolo actual incluye tacrolimus, micofenolato y un ciclo corto de prednisona. El uso de estos tres medicamentos en combinación se afirmó como el pilar de la inmunosupresión. Hoy en día, se piensa que en el Allo-SLET usamos menos antígenos en el trasplante y sería posible utilizar un ciclo corto de corticoides y un ciclo más largo de tacrolimus. La prevención del rechazo del injerto con el uso de inmunosupresión sistémica después de trasplante de células limbares es crucial y debe abordarse con el mismo rigor que en el trasplante de órganos sólidos.

LA BIOMECÁNICA Y LA TOMOGRAFÍA J U N TA S

H E Y C O RVIS ST Acabo de echar un vistazo a la tomografía. Cuidado con estos valores. Yo no operaría.

HOLA P ENTA CA M Sin embargo, la biomecánica se ve bien. La córnea es muy estable. No veo ningún problema para operar.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Queratoplastia hoy y a futuro El XXI Congreso Internacional de ALACCSA-R en conjunto con La SAO 2020, se llevará a cabo del 10 al 12 de septiembre de 2020 en el Hotel Hilton Puerto Madero, Buenos Aires, Argentina. Este artículo fue publicado en el Noticiero #37, edición noviembre/diciembre de 2019 y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com

Coordinadora: Dra. Claudia Blanco – Colombia claudia@visionsana.com Panelistas: Dra. Andrea Córdoba – México andrecoe87@hotmail.com Dr. Alejandro Navas – México alejandro.navas@institutodeoftalmologia.org Dr. Arturo Maldonado Junyent – Argentina amaldonadoj@yahoo.com.ar

1. Dra. Claudia Blanco: ¿Recomiendan ustedes siempre realizar triple procedimiento (extracción de catarata + lente intraocular + queratoplastia, DMEK/DALK/PKP)? Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: No siempre. La decisión dependerá de la edad del paciente, el estado del ojo contralateral, el estado del cristalino, las expectativas refractivas del paciente y del tipo de trasplante a realizar. En primer lugar es fundamental valorar las consecuencias que podría ocasionar para el paciente una recuperación visual más prolongada y la necesidad de ser intervenido más de una vez. Por ejemplo, pacientes de edad avanzada, o con muy mala visión en ambos ojos, consideramos que se benefician de un triple procedimiento. En los demás casos, las intervenciones secuenciales son ideales, ya que permiten un mejor cálculo del lente y, por lo tanto, mejores resultados refractivos.

Dra. Claudia Blanco

Dra. Andrea Córdoba

Otra consideración a tener en cuenta es el estado del cristalino, pues, si se trata de una catarata muy dura con la cual se predice que existirá una pérdida endotelial elevada al realizar una facoemulsificación, consideramos que es prudente realizar un triple procedimiento, evitando así, poner posteriormente en riesgo la funcionalidad del trasplante realizado. Hablando particularmente de los pacientes que requieren queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (DMEK), es frecuente realizar triple procedimiento incluso en la presencia de cristalino claro, pues se ha demostrado que un gran porcentaje de los pacientes fáquicos que se someten solo a DMEK desarrollan catarata. Sin embargo, para pacientes menores de 45 años que aún cuenten con algún grado de acomodación y que entiendan la posibilidad de desarrollar catarata y de necesitar cirugía adicional en el futuro, es perfectamente viable pensar en hacer solo el DMEK. También es importante considerar que DMEK causa un cambio/shift hipermetrópico de +0.75 D en promedio, el cual es considerable si el paciente está interesado en un lente premium; por lo tanto, en estos casos también sería recomendable realizar primero el DMEK y posteriormente planear la cirugía de catarata. En todos los demás casos, consideramos que la combinación del DMEK con la facoemulsificación más implante de lente es una buena alternativa.

Dr. Arturo Maldonado Junyent: Como casi todas las intervenciones quirúrgicas que realizamos, deben ser analizadas en cada

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paciente en particular. Hay casos en que no hay otra alternativa y se deben realizar las cirugías en un mismo tiempo. En el caso de DALK/PKP se modifica en la mayoría de los casos la queratometría en un grado importante, por lo cual debemos conocer nuestros resultados a largo plazo si tenemos la intención de hacer el triple procedimiento. Si no, hay que realizarlo de forma secuencial. En los procedimientos con DMEK, al mantener la curvatura intacta de la córnea, no hay inconvenientes en planear un triple procedimiento.

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2. Dra. Claudia Blanco: ¿Cuál es su preferencia al tratar el astigmatismo posoperatorio luego de triple procedimiento (DMEK/DALK/PKP)? Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: Mientras existan suturas, se realiza un retiro selectivo de las mismas. Cuando ya no quedan suturas, nuestra preferencia depende en gran medida de la magnitud del astigmatismo y del grado de regularidad del mismo. En términos generales, la mayoría de los pacientes alcanzan excelentes agudezas visuales ya sea con gafas o con lentes de contacto; y por lo general son muy bien tolerados. En caso de mala tolerancia o de que el paciente no desee usar lentes, consideramos que, para astigmatismos bajos (<4 D) y regulares, la cirugía queratorrefractiva es una buena opción de tratamiento. Por el contrario, si se trata de astigmatismos altos (>4 D) y regulares, que logran una buena agudeza visual con gafas (mejor de 20/40 – 20/50) y cuyo lente intraocular se encuentra en bolsa, se puede considerar el implante de un segundo lente intraocular al sulcus. Otra opción a considerar es la cirugía corneal incisional, ya sea incisiones arqueadas o resección en creciente, según corresponda con el grado de astigmatismo, con las cuales se pueden obtener buenos resultados, aunque en nuestra opinión, menos predecibles.

Dr. Arturo Maldonado Junyent: En nuestra práctica utilizamos tratamientos fotorrefractivos e incisiones arqueadas para el manejo del astigmatismo posqueratoplastia en la mayoría de los casos. No es fácil, ya que los resultados son mucho menos predecibles en estos pacientes. En algunos casos puntuales, se pueden corregir con segmentos intracorneales, y en la actualidad, estamos utilizando lentes intraoculares tóricos en pacientes con cataratas.

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3. Dra. Claudia Blanco: ¿Cree usted que es ideal la técnica de femto-queratoplastia en las queratoplastias penetrantes y lamelares anteriores y por qué? BVI, BVI Logo and all other trademarks are property of BVI © 2020

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Creemos que el uso del femtosegundo para asistir la realización del DALK y mejorar su tasa de éxito tiene mucho potencial, sin embargo, faltan aún más estudios que lo corroboren.

Dr. Alejandro Navas

Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: No consideramos que sea necesario para todos los casos, pero sin duda el láser de femtosegundo es una herramienta de gran utilidad para la cirugía de córnea y especialmente en casos complejos puede ayudar en la realización de técnicas que de forma manual sería muy complejo lograr. Con la queratoplastia penetrante manual en manos entrenadas se logran resultados anatómicos y refractivos supremamente buenos. Con los patrones diseñados por el femtosegundo, en teoría, puede lograrse una mejor coaptación entre la córnea donante y receptora, una rápida cicatrización con la posibilidad de retirar suturas de forma más temprana y menor astigmatismo. Sin embargo, estos son beneficios basados en series de casos, pero no se ha demostrado con ensayos clínicos aleatorizados la superioridad con respecto a la técnica manual en los resultados finales. Por este motivo, para la mayoría de casos que requieren de una queratoplastia penetrante, no se justifica el uso del láser de femtosegundo por el costo que representa. Sin embargo, en algunos casos complejos, consideramos que es una gran herramienta. Por ejemplo, en casos de queratoglobo se ha descrito éxito con el uso de la técnica “tuck-in”, que permite usar un diámetro de 8.5 mm en la parte anterior y adicionar tejido periférico intralaminar a la córnea periférica para aumentar su grosor y resistencia. La técnica manual de DALK más utilizada es la técnica de la gran burbuja, con la cual se puede presentar ruptura de la Descemet hasta en un 30 % de los casos. El uso del láser de femtosegundo puede asistir la realización del DALK, pero en caso de usarlo para realizar la totalidad del corte, será un corte predescemético, que podría afectar la transparencia de la interfase y, por lo tanto, los resultados visuales. Cuando se usa solo para la trepanación, tiene el beneficio teórico de ayudar a evitar complicaciones.

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Dr. Arturo Maldonado Junyent: La técnica ideal creo que todavía no existe. De todas formas, el láser de femtosegundo es una gran ayuda para el cirujano de córnea. En el caso de los trasplantes penetrantes, se puede utilizar una diversa cantidad de diferentes cortes, variando la arquitectura de los mismos para aumentar la fortaleza de la cicatrización, disminuir el astigmatismo o reemplazar, en mayor o menor medida, diferentes sectores o capas de la córnea. Esto trae beneficios para nuestros pacientes. En el caso de los trasplantes lamelares, la utilidad es menor, ya que los cortes en la profundidad y con la córnea plegada, son muy irregulares y nos dan una interfase de muy mala calidad, por lo que la agudeza visual nunca llega a ser aceptable. En nuestro caso, utilizamos una técnica híbrida, en la que realizamos parte del corte con el láser de femtosegundo, sin generar fotodisrupción en los 3, 5 mm centrales, los cuales terminamos de disecar manualmente con la técnica de Peeling off del Dr. Enrique Malbrán. Luego finalizamos realizando una talla con el excimer láser, lo que le da una calidad muy alta al eje visual y mejora la periferia de la entrecara. La técnica se llama FHELK (Femto Excimer Hibrid Lamellar Keratplasty) y está publicada en el último libro del Prof. Dr. Pablo Chiaradia y también se puede buscar en EyeTube y YouTube. Los resultados son muy buenos, teniendo en cuenta que es una técnica predescemética y, sobre todo, muy segura, ya que la tasa de conversión es despreciable. En algunos casos, realizamos el primer corte con el femtosegundo y luego finalizamos la cirugía con la técnica de la “gran burbuja”, pero esta es más dependiente de la habilidad del cirujano.

4. Dra. Claudia Blanco: ¿Es el tratamiento del futuro, en disfunción endotelial el uso de los inhibidores de Rho-quinasa? ¿O considera otra alternativa hacia el futuro? Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: Los inhibidores de la Rho-quinasa han demostrado ser de gran utilidad en casos de disfunción endotelial por distrofia de Fuchs, especialmente cuando estos casos no están demasiado avanzados y especialmente si cuentan con conteos endoteliales periféricos aceptables. Por lo tanto, consideramos que, en efecto, las técnicas que combinan descemetorrexis sin injerto más uso de Rho-quinasa podrían ser una excelente opción para casos no muy avanzados de Fuchs, y tienen la gran ventaja de no requerir de una córnea donante y eliminar el riesgo de rechazo.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Dr. Arturo Maldonado

Sin embargo, para otros tipos de disfunción endotelial, como la queratopatía bulosa pseudofáquica, en la cual la afección endotelial es usualmente más generalizada; consideramos que este tipo de técnica no representa una buena opción, a no ser que sea combinada con células endoteliales cultivadas, técnica aún en desarrollo. Por otro lado, pueden obtenerse resultados excelentes con el DMEK, que cada vez presenta más avances (injertos preparados y precargados) con el objetivo de que pueda ser realizado por un mayor número de cirujanos.

Dr. Arturo Maldonado Junyent: Creo que es una terapia

Referencias respuestas Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas Referencias Pregunta 1: •

Schoenberg ED, Price FW Jr, Miller J, et al. Refractive outcomes of Descemet membrane endotelial keratoplasty triple procedures (combined with cataract surgery). J Cataract Refract Surg. 2015;41:1182-9.

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Chaurasia S, Price FW Jr, Gunderson L, et al. Descemet’s membrane endothelial keratoplasty: clinical results of single versus triple procedures (combined with cataract surgery). Ophthalmology. 2014;121:454-8.

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Burkhart ZN, Feng MT, Price FW Jr, et al. One-year outcomes in eyes remaining phakic after Descemet membrane endothelial keratoplasty. J Cataract Refract Surg. 2014; 40:430-4.

Bibliografía Pregunta 2: •

Fares U, Sarhan AR, Dua HS. Management of post-keratoplasty astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2012;38:2029-39.

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Bayramiar H, Karadag R, Cakici O, et al. Arcuate keratotomy on post-keratoplasty astigmatism is unpredictable and frequently needs repeat procedures to increase its success rate. Br J Ophthalmol. 2016;100:757-61.

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Ho Wang Yin G, Hoffart L. Post-keratoplasty astigmatism management by relaxing incisions: a systematic review. Eye Vis (Lond). 2017;4:29.

Referencias Pregunta 3: •

Alió Del Barrio JL, Al-Shymali O, Alió JL. Femtosecond Laser-Assisted Tuck-In Penetrating Keratoplasty for Advanced Keratoglobus With Endothelial Damage. Cornea. 2017;36:1145-1149.

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Salouti R, Zamani M, Ghoreyshi M, et al. Comparison between manual trephination versus femtosecond laser-assisted deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus. Br J Ophthalmol. 2019 [Epub ahead of print]

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Chamberlain WD. Femtosecond laser-assisted deep anterior lamellar keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol. 2019;30:256-263.

Referencias Pregunta 4: •

Okumura N, Kinoshita S, Koizumi N. The Role of Rho Kinase Inhibitors in Corneal Endothelial Dysfunction. Curr Pharm Des. 2017;23:660-666.

•

Kinoshita S, Koizumi N, Ueno M, et al. Injection of Cultured Cells with a ROCK Inhibitor for Bullous Keratopathy. N Engl J Med. 2018;378:995-1003.

•

Macsai MS, Shiloach M. Use of Topical Rho Kinase Inhibitors in the Treatment of Fuchs Dystrophy After Descemet Stripping Only. Cornea. 2019;38:529-534.

Referencias Pregunta 5: •

Di Zazzo A, Kheirhah A, Abud TB, et al. Management of high-risk corneal transplantation. Surv Ophthalmol. 2017;62:816-827.

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prometedora, y hay varios trabajos que hablan de disminución en el espesor corneal y mejoría en la agudeza visual. No creo que sea para todos los casos, ya que, ante estadios avanzados de una distrofia o en queratopatías bullosas pseudofáquicas, el trasplante endotelial seguramente nos seguirá dando mejores resultados por ahora, pero hay que ver qué depara el futuro en este tratamiento.

5. Dra. Claudia Blanco ¿Desde el punto de vista inmunológico, hablando del nuevo conocimiento, qué es o será útil en prolongar la vida de los trasplantes? Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: Uno de los avances que ha generado mayor impacto sobre la sobrevida de los trasplantes es sin duda el relativo a las técnicas laminares que, al disminuir la carga antigénica trasplantada, logran tasas mucho menores de rechazo. A medida que las técnicas existentes y futuras sigan desarrollándose, mayor cantidad de pacientes podrán beneficiarse de ellas y, sin duda, se lograrán sobrevidas mayores. En cuanto a los medicamentos tópicos, los esteroides hasta el día de hoy siguen siendo el estándar de oro y, por lo tanto, la primera línea, a menos que las condiciones de base del paciente o las complicaciones asociadas los contraindiquen. Algunos de los llamados “esteroides suaves” son herramientas útiles en pacientes respondedores a esteroides; o en caso de no ser posible su uso, los inmunomoduladores como la ciclosporina y el tacrolimus son buenas opciones. Consideramos que un avance que puede generar un impacto supremamente importante sobre la sobrevida de los trasplantes es cuando se logre desarrollar una forma realmente efectiva en el tratamiento de la vascularización corneal, pues los tratamientos existentes hasta la fecha aún tienen rendimientos cuestionables.

Dr. Arturo Maldonado Junyent: Aunque este no es mi campo, es claro el papel de la inmunidad en la sobrevida de los trasplantes. De hecho, la sobrevida promedio en una queratoplastia penetrante es menor que 20 años, mientras que la de una lamelar es mayor que 45 años. Y esto se debe a que, al ser propias las células endoteliales, el ataque que sufren los trasplantes por la inmunidad de los pacientes es mucho mayor cuando el tejido es extraño. Seguramente si podemos modular esa agresión, podremos prolongar la sobrevida de los trasplantes.

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La emergente ola de inteligencia artificial para la retina (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Dr. Grayson Armstrong, MD, MPH, Boston y Dr. Ehsan Rahimy, MD, Palo Alto, California.

Un vistazo a las posibles ventajas e inconvenientes de la inteligencia artificial. La oftalmología ha sido durante mucho tiempo una de las primeras ciencias en adoptar tecnologías nuevas e innovadoras para la atención del paciente. El advenimiento de la tomografía de coherencia óptica en la década del 2000 para la evaluación de la retina, revolucionó rápidamente la práctica clínica diaria. En los últimos años, el uso de vectores virales para activar en vivo alteraciones genéticas para curar enfermedades genéticas, se hicieron disponibles en oftalmología, mucho antes que, en cualquier otro campo, con la aprobación por parte de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA), de Luxturna (voretigene neparvovec-rzyl, Spark Terapéutica) en 2017. Más recientemente, las tecnologías de inteligencia artificial entraron en el campo de la oftalmología. En abril de 2018, la FDA aprobó el primer dispositivo de detección habilitado con inteligencia artificial (IA) completamente autónomo, para diagnosticar la enfermedad oftálmica, el IDX-DR. La IA es un campo floreciente, y a medida que las capacidades de aprendizaje automático y la IA en oftalmología continúen expandiéndose, sin duda continuarán surgiendo nuevas tecnologías que aumentarán nuestras prácticas y permitirán conocimientos clínicos que nunca antes se pensó fueran posibles. En este artículo, vamos a echar un vistazo a los beneficios y limitaciones de esta tecnología.

¿Qué es la inteligencia artificial? La inteligencia artificial es una disciplina amplia bajo el auspicio de la informática, que tiene como objetivo permitir que los computadores realicen tareas generalmente realizadas por humanos.1 Los algoritmos de IA permiten que los computadores funcionen de manera inteligente e independiente. El aprendizaje automático es un subconjunto de la IA que utiliza algoritmos de computadora conocidos como redes neuronales, para permitir a los equipos aprender a partir de conjuntos de datos y, posteriormente, editar sus propios códigos, con el objetivo de hacer predicciones futuras sobre nuevos datos.2 La capacidad de los equipos para aprender imita las capacidades de la inteligencia humana, de ahí la utilización de los términos “inteligencia artificial” y “aprendizaje automático”.

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La oftalmología es excepcionalmente capaz de capitalizar la promesa de la IA. Los oftalmólogos generan grandes cantidades de datos durante la práctica clínica de rutina, como la agudeza visual, la presión intraocular y la relación copa / disco, junto con datos de imágenes auxiliares de cámaras de fondo de ojo, máquinas OCT y campos visuales. Los algoritmos de aprendizaje automático requieren de grandes cantidades de datos con el fin de aprender. Mientras que el aprendizaje automático y los algoritmos de IA se pueden aplicar a una gran variedad de fuentes de datos (es decir, texto escrito, audio, imágenes, video), uno de los casos de uso mejor establecido, es la detección precoz y el diagnóstico de la enfermedad mediante imágenes clínicas (por ejemplo, fotos del fondo de ojo) emparejadas con los datos clínicos. Hasta la fecha, los investigadores han utilizado algoritmos de aprendizaje automático para detectar y diagnosticar múltiples enfermedades oftálmicas como la retinopatía diabética, la degeneración macular relacionada con la edad, el edema macular, el glaucoma, el queratocono, la ectasia corneal post-LASIK, la retinopatía del prematuro y las cataratas. También ha demostrado ser útil para predecir el pronóstico de diversas enfermedades oftálmicas.

Inteligencia artificial comercialmente disponible Como se mencionó anteriormente, IDx-DR (IDx, LLC, Coralville, Iowa, EE.UU.) fue el primer sistema de IA autónomo, capaz de la detección de la enfermedad independientemente de un médico. IDx-DR utiliza una cámara de fondo de ojo independiente equipada con algoritmo de aprendizaje automático para detectar la retinopatía diabética (RD) en pacientes diabéticos; está destinado a ser utilizado por los médicos de atención primaria, para identificar pacientes que requieren de una derivación a un oftalmólogo para un tratamiento adicional.3-6 Años de investigación por parte del Dr. Michael Abramoff, MD, PhD, y colegas de la Universidad de Iowa establecieron la eficacia clínica del aprendizaje automático para el uso de fotos de la retina con el fin de detectar la RD referible.4 Los estudios de la implementación de la tecnología en varios entornos de consultorios de atención primaria respaldaron los ensayos clínicos, lo cual condujo a la aprobación final por parte de la FDA. Es de destacar que el algoritmo IDx-DR solo le permite al proveedor de atención primaria saber si el paciente padece de RD lo suficientemente preocupante como para ser referido a un oftalmólogo, es calificada como RD referenciable, lo cual equivale a RD no proliferativa moderada o peor. No informa sobre la ausencia de retinopatía diabética o la presencia de RD leve que no requiere derivación. Otra tecnología en el horizonte es un dispositivo OCT para usar en casa, de Notal Vision (Notal Vision Ltd, Tel Aviv, Israel), que utiliza un algoritmo de aprendizaje automático entrenado en pacientes con enferme-

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

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dades retinianas exudativas como la retinopatía diabética y la degeneración macular (AMD).7 La máquina OCT está diseñada para ser utilizada por pacientes de alto riesgo, y puede detectar de forma autónoma cambios en la morfología de la retina con la acumulación de líquido nuevo. Si se detecta una actividad de la enfermedad tan agravada, se contacta directamente al oftalmólogo del paciente. Notal recibió una designación de “dispositivo innovador” de la FDA en 2018, y espera que el dispositivo esté disponible comercialmente para 2020.

Investigación de la enfermedad de la retina La IA en oftalmología se ha centrado principalmente en el campo de la retina. Esto tiene sentido, dado el gran número de imágenes capturadas por los especialistas en retina, la variedad de modalidades de imágenes capaces de evaluar la retina, y la gran carga y naturaleza amenazante de la visión de la enfermedad de la retina. Existen múltiples bases de datos de fotografías de fondo de ojo, y el uso clínico de OCT es frecuente, lo cual facilita la acumulación de estas imágenes para los investigadores de IA. La detección y el diagnóstico de la retinopatía diabética es un enfoque importante dentro de la IA. La mayoría de los programas de detección de retinopatía diabética basados en IA se han centrado en identificar pacientes diabéticos con RD referencial.4-6,8-12 Como punto de referencia, un estudio de 2004 encontró que los oftalmólogos tienen una sensibilidad del 73% y una especificidad del 91% en su capacidad para detectar la retinopatía diabética en un examen de fondo de ojo con dilatación.13 En comparación, en 2016, Google publicó un estudio novedoso en JAMA que muestra que la RD referencial podría identificarse con una sensibilidad del 97.5% y una especificidad del 98.5% usando solo fotos de fondo de ojo.8 Un estudio más amplio que validó su algoritmo en una población de pacientes multiétnica más variada reportó sensibilidades y especificidades tan altas como del 91% y 92%. Vale la pena señalar que los algoritmos más robustos, más aplicables a las poblaciones del mundo real, pueden resultar del uso de conjuntos de datos con métricas más diversas, como poblaciones más heterogéneas y diversas modalidades de cámara de fondo de ojo. Estudios adicionales han mostrado ser prometedores en la estratificación entre varias etapas de la RD, como la RD no pro-

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liferativa leve, moderada o severa y la RD proliferativa.8,9,14 Finalmente, los investigadores informaron recientemente sobre la capacidad de detectar de manera confiable la presencia del edema macular diabético utilizando solo fotos de fondo de ojo a color. La detección y el diagnóstico de la AMD también han sido el centro de atención de los investigadores de la IA. Mediante el uso de fotografías de fondo de ojo, OCT o una combinación de ambas, los investigadores han podido identificar pacientes normales, así como aquellos con evidencia de AMD, delinear áreas de líquido retiniano patológico y calificar la gravedad de la AMD presente7,16 -18. Las imágenes de autofluorescencia de fondo también se han utilizado para discernir automáticamente áreas de atrofia geográfica. Quizás más interesante que la detección de la enfermedad, es la capacidad de aprendizaje de las máquinas para pronosticar sobre diversos resultados clínicos en pacientes con enfermedad de la retina. Con una precisión del 96%, una red neuronal pudo usar fotografías a color de fondo de ojo para predecir qué pacientes diabéticos necesitarían intervención láser o quirúrgica versus ninguna intervención.20 Un segundo algoritmo de IA podría usar imágenes de retina OCT para predecir la necesidad de una inyección anti-VEGF en pacientes con AMD neovascular.21 Otro algoritmo de aprendizaje automático podría predecir qué ojos con AMD intermedia tenían más probabilidades de progresar a enfermedad avanzada (es decir, AMD neovascular o atrofia geográfica) en función de los hallazgos de OCT en combinación con factores demográficos y genéticos, con precisión relativamente alta.22 Mientras que la predicción de la progresión de la enfermedad puede ser útil para el personal clínico, predecir el futuro de la agudeza visual en pacientes con enfermedad ocular, podría ser muy beneficioso tanto para el médico como para el paciente. En un estudio, utilizando las características basales de OCT y la información demográfica de pacientes con edema macular diabético, un algoritmo de IA podría predecir de manera confiable la agudeza visual en un rango de 6.4 letras al año y 6.81 letras a los dos años después de una inyección de ranibizumab.23 En la AMD, un algoritmo de IA separado que utiliza imágenes OCT y datos clínicos, podría predecir la AV de un paciente en un rango de 8,6 letras al año.24

La IA más allá de la retina Aunque la mayoría de las investigaciones relacionadas con la IA se han centrado en el polo posterior, la patología del segmento anterior y el glaucoma también han experimentado avances. •

Enfermedad del segmento anterior. Se han desarrollado sistemas automatizados de clasificación de cataratas que usan IA tanto para adultos como para niños, el último de los cuales incluso puede discernir qué cataratas pediátricas tienen más probabilidades de requerir intervención quirúrgica para preservar la visión.25,26

Factor de crecimiento endotelial antivascular combinado con corticosteroides intravítreos para el edema macular diabético Dr. Jaime Soria Viteri

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¿Retinopatía diabética referible o no referible?

RD referible con láser de fotocoagulación panretiniana Capa de salida

La futura promesa de la IA

Neuronas activadas

Capa de entrada

Red neuronal profunda

Figura 1. Una red neuronal para cribado de retinopatía diabética. Las muestras son presentadas a la red por medio de la “capa de entrada” que se comunica con una o más “capas escondidas” en donde se realiza el proceso actual a través de un sistema de conexiones compensadas. Las capas ocultas se enlazan luego a una “capa de salida” en donde se entrega el resultado.

La enfermedad ectásica corneal también ha recibido la atención de los investigadores de IA, dada la relativa dificultad de detectar enfermedades como el queratocono precoz y la disponibilidad relativamente reciente de la reticulación corneal en los Estados Unidos, para ayudar a retrasar o detener la progresión de la ectasia, así como el potencial de estas condiciones para la morbilidad visual a largo plazo. Utilizando datos de Scheimpflug, imágenes OCT corneales o una combinación de los dos, múltiples algoritmos han demostrado una detección confiable de queratocono, con sensibilidades y especificidades de hasta el 100%.27-30 Otros han identificado de manera confiable a pacientes que corren el riesgo de desarrollar ectasia corneal después de cirugía LASIK, una aplicación de IA que beneficiará enormemente a los cirujanos refractivos.31 Por último, utilizando solo fotografías de la retina, un equipo de investigadores de aprendizaje automático liderado por Google mostró éxito al predecir el error de refracción esférico equivalente de un paciente con un error absoluto medio de 0,56 D.32 Este hallazgo junto a muchos otros enumerados anteriormente, destacan algunas de las formas en que la IA basada en computadoras aprovecha el poder y el potencial del aprendizaje automático para mejorar la toma de decisiones clínicas, lo cual puede aumentar las capacidades clínicas de los médicos. •

coma y pueden simplificar el cribado, si los usuarios pueden hacer un diagnóstico utilizando la simplicidad de las pruebas de una sola imagen.35,36

Glaucoma. El glaucoma también ha recibido una atención considerable.33-36 Dadas las múltiples fuentes de datos utilizadas por los médicos para evaluar el glaucoma, el aprendizaje automático es una herramienta ideal para asimilar las diversas modalidades de pruebas disponibles para que los médicos puedan detectar y diagnosticar el glaucoma, tales como los campos visuales, la OCT de la capa de fibra nerviosa retiniana y lecturas de presión intraocular. Sin embargo, los algoritmos que requieren muchos menos datos también han demostrado utilidad en la detección precisa del glaucoma. La OCT de campo amplio de la retina que abarca el nervio óptico, así como la fotografía de fondo de ojo, han demostrado su utilidad en la detección del glau-

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La IA respalda la toma de decisiones clínicas de los oftalmólogos al apoyar los esfuerzos de detección, diagnóstico y predicción de enfermedades y sus pronósticos. No es difícil imaginar un futuro en el cual la plétora de datos recopilados a partir de la historia clínica se combina con nuevos datos generados durante una visita clínica, con el resultado de un informe de IA que ayuda en la toma de decisiones clínicas. Si las computadoras son capaces de procesar el gran volumen de datos clínicos de cada paciente, el médico puede pasar más tiempo teniendo en cuenta el plan de diagnóstico y tratamiento y menos tiempo con el análisis de datos. Mejor información al alcance de los oftalmólogos para progresar en los resultados de los pacientes y agilizar la práctica clínica. El aprendizaje automático también puede ser capaz de detectar la presencia o el riesgo de desarrollar enfermedades oftálmicas y sistémicas mediante imágenes oculares. Las imágenes oftálmicas son únicas porque permiten a los médicos evaluar directamente los vasos sanguíneos, el tejido neural y el tejido conectivo en pacientes vivos, con alta calidad de imagen y sin la necesidad de muestras quirúrgicas patológicas. Las imágenes oculares han demostrado ya su utilidad en la realización de evaluaciones médicas, más allá de la enfermedad ocular específica y han proporcionado una visión de la salud general de los pacientes. Por ejemplo, los investigadores han informado sobre la capacidad de predecir la edad, el sexo, el tabaquismo y la presión arterial sistólica del paciente basándose únicamente en las fotos del fondo del ojo.37 La IA también puede mejorar el acceso de los pacientes al cuidado de los ojos, ya que las iniciativas de detección a distancia y tele-oftálmica podrían combinarse con tecnologías compatibles con IA para ayudar a diagnosticar y tratar enfermedades oculares, evitando así la pérdida de visión. Las tecnologías de IA, una vez desarrolladas, requieren de menos recursos para operar que los programas de detección laboriosos, intensivos en tiempo y costosos, dirigidos por humanos. Además, los sistemas basados en IA pueden obtener ahorros de costos en comparación con las visitas clínicas en persona y la clasificación manual de imágenes.38

Limitaciones Si bien existe una promesa considerable por parte de la IA, no está exenta de riesgos potenciales. Primero, existe el riesgo de descualificación de la fuerza laboral con la implementación de tecnologías de inteligencia artificial. Por ejemplo, si los médicos reciben ayuda hasta el punto de no necesitar diagnosticar la enfermedad por sí mismos, entonces pueden volverse dependientes de la tecnología y pueden perder o disminuir sus capacidades de diagnóstico.

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En segundo lugar, a pesar de la impresionante precisión diagnóstica de los programas de IA, algunos algoritmos resultan en tasas relativamente altas de detección de falsos negativos, lo cual significa que los algoritmos clasifican incorrectamente los ojos como libres de enfermedades o que no requieren de evaluación adicional. Los falsos negativos de esta índole podrían ser clínicamente desastrosos para la visión de los pacientes, poniendo en relieve la necesidad de una mejora continua en la tecnología de IA y la interpretación adecuada de los resultados del algoritmo de IA. Además, ganar la confianza del paciente en el uso de la detección y el diagnóstico automatizados de IA probablemente sea un obstáculo. Los estudios muestran que muchos pacientes están dispuestos a adoptar el aprendizaje automático en medicina, pero que todavía hay pacientes que no confían en el diagnóstico asistido por computadora y prefieren las visitas oftálmicas en persona.39 Por último, no siempre es obvio el cómo llegó un algoritmo informático a su conclusión clínica. La poca comprensión del “proceso de pensamiento” detrás de la IA, causa un problema de “caja negra”, por el cual los médicos deben confiar ciegamente en el sistema de IA, sin poder evaluar el valor de las métricas utilizadas por el programa informático. En conclusión, la inteligencia artificial y el aprendizaje automático en oftalmología están permitiendo la detección asistida por ordenador, el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad oftálmica. La oftalmología está especialmente preparada para capitalizar los beneficios del aprendizaje automático, dada la abundancia de datos clínicos y las imágenes multimodales generadas en el campo. Los algoritmos de aprendizaje automático se han utilizado en productos disponibles en el mercado y se han puesto en práctica en aplicaciones de investigación centradas en enfermedades del segmento anterior y posterior. Los avances en la IA específica de oftalmología pueden aumentar el acceso del paciente a la detección clínica y el diagnóstico, así como disminuir los costos de atención médica, espeCOURBES GAMMES PRÉSENTATION PPT vGB cialmente cuando se aplica a poblaciones de alto riesgo, comunidades de bajos recursos o cuando se combina con iniciativas de telemedicina. El Dr. Armstrong es jefe de residentes en oftalmología en la Universidad de Harvard Medical School (AY, 2019-2020) y director del Servicio de Trauma Ocular en el Massachusetts Eye and Ear Infirmary. El Dr. Rahimy es un especialista vitreorretiniano en la Fundación Médica de Palo Alto. El Dr. Armstrong es miembro fundador de una compañía de dispositivos de oftalmología de telemedicina, OculAR Technologies (OculAR, Boston). El Dr. Rahimy es consultor de Google. Puede ponerse en contacto con el Dr. Armstrong en: 243 Charles St., Boston, MA 02114. Teléfono: (617) 523-7900; fax: (617) 573-4028; email: grayson_armstrong@meei.harvard.edu.

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Prof. José Ignacio Barraquer

Edición Especial

Entre oftalmólogos, con el Dr.Viteri

Dra. Carmen Barraquer

Dr. Eduardo Viteri

Historia de la cirugía refractiva Homenaje al Prof. José Ignacio Barraquer Episodio 1: La gestación. Episodio 2: El nacimiento. Episodio 3: La explosión.

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BK FRAMES / p. 01 USA Tel.: 1 305 685 0001 Fax.: 1 305 685 0009 bkframes@bkframes.com www. bkframes.com GEUDER / p. 17 GER MVargas@geuder.de www.geuder.com HAAG STREIT / p. 15 AR LH Instrumental SRL Tel.: 5411 4858 0081 www.lhinstrumental.com.ar CL Cobian Medical SpA Tel.: 562 3228 5764 www.cobianmedical.com. CO Rocol Internacional Tel.: 575 368 9292 www.rocol.com.co CR Distribuidora Optica S.A. Tel.: 506 2211 8400 www.diopsa.co.cr MEX Dewimed S.A. Tel.: 55 5606 0777 www.dewimed.com.mx PE Medica del Pacifi co SRL Tel.: 511 421 1770 www.medicadel pacifi co.com.pe UY Accumed (Edomel S.A.) Tel.: 598 2710 7454 www.accumed.com.uy NIDEK CO., LTD. / p. 11 JPN Tel.: +81-3-5844-2641 Fax: +81-3-5844-2642 contact@nidek.co.jp www.nidek-intl.com AR Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com BO Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com BR Abbott Produtos Oticos LTDA Tel: 0800.7706088 equipamentos@abbott.com

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H E Y C O RVIS ST Acabo de echar un vistazo a la tomografía. Cuidado con estos valores. Yo no operaría.

HOLA P ENTA CA M Sin embargo, la biomecánica se ve bien. La córnea es muy estable. No veo ningún problema para operar.

O. K . A HORA J U NTOS Tomografía y biomecánica juntas hacen la decision más fácil: La cirugía podría ser una opción.

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