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Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

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Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 47 - No. 2, Pág: 89 - 188 Abril - Junio de 2014

Fundadores: Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD Fundada en 1969 Periodicidad: Trimestral Editor Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Comité Editorial Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez Blanco MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Bogotá, Colombia Revisores Internacionales Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma MD Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa MD Valladolid, España Federico Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual.E.U.

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REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA Información GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia de la revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Indexada por: Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/ publindex.html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia.

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Glaucoma Colombia Presidente: Juan Camilo Parra MD Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Catalina Montoya MD Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Angela María Fernández Delgado MD Asociación Colombiana de Córnea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Luis José Escaf Jaraba MD Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbita y Oncología (ACPO) Presidente: Angela María Dolmetsch Cuevas MD Asociación Colombiana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Mauricio Uribe Amaya MD Asociación Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Pablo Emilio Vanegas MD Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2012-2014 Presidente Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Vice-presidente Ramiro Prada Reyes MD Tesorero Carlos Medina Siervo MD Secretaria Ejecutiva Angela María Fernández MD Fiscal Gabriel Ortiz Arismendi MD Vocal Alfonso Ucrós Cuéllar MD Alberto Luis Díaz Díaz MD Rolando Bechara Castilla MD Mauricio Jaramillo Upegui MD Jaime Velásquez O’Byrne MD Presidente Electo 2014 - 2016 Roberto Baquero Haeberlin MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

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Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 47 Issue 2 pages 89 - 188 April - June of 2014

Founded by Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD in 1969 published quarterly Editor in Chief Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Editorial Committee Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Bogotá, Colombia International Reviewers Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma, Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa Valladolid, Spain Federico G. Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U.

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JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION

Colombian Society of Ophthalmology Associations

The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population.  The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/JulySeptember/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http:// www.socoftal.com/. The Editors reserve the rights to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations.

Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Catalina Montoya MD

Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam. mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/ divulgacion/publindex.html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACSFinanciada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia

Glaucoma Colombian President: Juan Camilo Parra MD

Colombian Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Surgery Association (ACOPE) President: Angela María Fernández Delgado MD Colombian Association of Cornea and Refractive Surgery (ASOCORNEA) President: Luis José Escaf Jaraba MD Colombian Association of Tumors, Oculoplastics and Orbital Surgery (ACPO) President: Angela María Dolmetsch Cuevas MD Colombian Association of Cataract and Refractive Surgery (ASOCCYR) President: Mauricio Uribe Amaya MD Colombian Association to Prevent Blindness (ASOPREC) President: Pablo Emilio Vanegas MD Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2012-2014 President Carlos Alberto Restrepo Peláez MD Vice-President Ramiro Prada Reyes MD Executive Secretary Angela María Fernández Delgado MD Fiscal Gabriel Ortiz Arismendi MD Treasurer Carlos Augusto Medina Siervo MD Active Regional Delegates Alfonso Ucrós Cuéllar MD Alberto Luis Díaz Díaz MD Rolando Bechara Castilla MD Mauricio Jaramillo Upegui MD Jaime Velásquez O’Byrne MD President Elect 2014 - 2016 Roberto Baquero Haeberlin, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

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Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (2) Abril - Junio 2014

Pag. Editorial

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Análisis de Costo-Efectividad del Uso de Lentes Intraoculares Tóricos frente a los Lentes Monofocales Tradicionales en Pacientes con Catarata y Astigmatismo Corneal Preexistente Fabián Ochoa, QF, Espec, Martín Romero MD, MSc, PhD (c), Andrés López MD, MSc, Esteban Simbaqueba, Eco

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Quistes Retinianos Maculares, Fisiopatogenia e Implicaciones. Reporte de Serie de Casos Alvaro Rodríguez MD, FACS, Francisco J. Rodríguez MD, Marcela Valencia MD

110

Resultados Visuales de los Lentes Intraoculares Multifocales Tóricos en la Fundación Oftalmológica de Santander Carlos Mario Rangel Gualdrón MD, Virgilio Galvis Ramírez MD, Alejandro Tello Hernández MD, Adriana Ferro MD

118

Flora Bacteriana en Agujas de Inyección de Ranibizumab en la Fundación Oftalmológica Nacional Juliana Tirado Angel MD, Francisco J. Rodríguez MD, Mariana Cabrera MD, Charlotte Brieke MD, Margaret Ordóñez MSc

127

Concordancia de la Citología de Impresión y la Patología en Pacientes con Nevus Conjuntivales en la Clínica Oftalmológica de Cartagena Agustín Arturo Mozo Castro MD, Rosario Pizza Barrios MD, Mónica Patricia Muñoz Lara MD, Enrique Ramos Clason MD

137

Injerto-Parche de Esclera en Perforación Corneana Secundaria a Queratitis Periférica Ulcerativa Mario Osorio Chacón MD, Ricardo Carvajal MD, María del Rosario Guzmán MD

145

Queratoplastia Lamelar Profunda Asistida por Tunelizador Diego Alberto Marín Sánchez MD, Carlos Andrés Arias Rojas MD

150

Supervivencia Libre de Enucleación de Pacientes con Diagnóstico de Retinoblastoma Tratados con Quimioterapia Intraarterial en el Hospital Universitario de San Vicente Fundación María Elena González MD, Mariana López MD, Carlos Alberto Díaz MD, Yuli Agudelo MD

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Resultados Visuales y Anatómicos Post-Operatorios Obtenidos Mediante el Empleo de Vitrectomía Pars Plana en el Pelaje de Membranas Epirretinianas Idiopáticas Andrea Arteaga Useche MD, Félix Pérez MD, José E. Contreras MD, Miguel A. Inciarte MD, Corina Iragorri Domínguez MD

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Oftalmología en Imágenes Luis Fernando Mejía E. MD

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Pag. Editorial

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Cost-Effectiveness Analysis of Toric Intraocular Lenses Use versus Traditional Monofocal Lenses in Cataract Patients with Previous Corneal Astigmatism Fabián Ochoa, QF, Espec, Martín Romero MD, MSc, PhD (c), Andrés López MD, MSc, Esteban Simbaqueba, Eco

100

Macular Retinal Cysts, Physiopathogeny and Implications. A Case Series Report Alvaro Rodríguez MD, FACS, Francisco J. Rodríguez MD, Marcela Valencia MD

110

Visual Results of Toric Multifocal Intraocular Lenses at Fundación Oftalmológica de Santander Carlos Mario Rangel Gualdrón MD, Virgilio Galvis Ramírez MD, Alejandro Tello Hernández MD, Adriana Ferro MD

118

Bacterial Flora in Ranibizumab Injection Needles at Fundación Oftalmológica Nacional Juliana Tirado Angel MD, Francisco J. Rodríguez MD, Mariana Cabrera MD, Charlotte Brieke MD, Margaret Ordóñez MSc

127

Concordance Between Impression Cytology and Pathology Evaluation in Patients with Conjunctival Nevus at Clínica Oftalmológica de Cartagena Agustín Arturo Mozo Castro MD, Rosario Pizza Barrios MD, Mónica Patricia Muñoz Lara MD, Enrique Ramos Clason MD

137

Scleral Graft Patch in Corneal Perforation Due to Peripheral Ulcerative Keratitis Mario Osorio Chacón MD, Ricardo Carvajal MD, María del Rosario Guzmán MD

145

Deep Anterior Lamellar Keratoplasty Assisted by Prolate System Diego Alberto Marín Sánchez MD, Carlos Andrés Arias Rojas MD

150

Enucleation Free Survival of Patients with Retinoblastoma Diagnosis Treated with Intraarterial Chemotherapy at University-Based San Vicente Fundacion Hospital María Elena González MD, Mariana López MD, Carlos Alberto Díaz MD, Yuli Agudelo MD

161

Anatomical and Visual Post-operative Results Using Pars Plana Vitrectomy in Idiopathic Epiretinal Membranes Peeling Procedure Andrea Arteaga Useche MD, Félix Pérez MD, José E. Contreras MD, Miguel A. Inciarte MD, Corina Iragorri Domínguez MD

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Images in Ophthalmology Luis Fernando Mejía E. MD

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 47 (2) April - June 2014

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Editorial

Cirugía de Catarata con Láser de Femtosegundo

La cirugía de catarata ha llegado a adquirir en los últimos tiempos un grado de perfección tal, que hoy la hacen muy predecible y confiable en sus resultados no sólo anatómicos sino funcionales. En efecto, hoy disponemos de equipos de facoemulsificación cada vez mejores, microincisiones, anestesia tópica intracamerular, mejores viscoelásticos, lentes intraoculares asféricos, multifocales, acomodativos, tóricos y aberrometría transoperatoria. Todo esto nos hizo pensar que habíamos llegado a un grado tal de perfección en nuestra técnica, que era difícil pensar en nuevos adelantos en nuestra actividad. Estábamos equivocados. A finales del 2010, empezamos a leer en diferentes publicaciones científicas los reportes de diferentes autores sobre su experiencia con la utilización del láser de femtosegundo en cirugía de catarata. Simultaneamente, en las reuniones de ESCRS, ASCRS y la Academia

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Americana de Oftalmología, escuchamos presentaciones sobre la experiencia adquirida en diferentes partes del mundo sobre los resultados muy satisfactorios con esta nueva modalidad operatoria. Nos interesamos mucho en el tema y tomamos un curso en Europa, adquirimos y estudiamos libros recién publicados, uno por Stephen Slade y otro por Louis Probst, lo cual nos permitió aprender las bases tecnológicas del procedimiento. Luego, en la reunión de la Academia Americana, los expertos de la casa Alcon nos hicieron una demostración muy completa de su equipo LenSx, sus características de funcionamiento y sus resultados. Después de esto y estando convencidos de la efectividad y ventajas de la técnica tomamos la decisión de adquirir el equipo en Junio del 2012 y lo incorporamos a nuestro departamento quirúrgico. Convendría en este momento referirnos aunque sea someramente a las características tecnológicas del láser de femtosegundo. Su nombre deriva de la cortísima duración del pulso, un quadrillón de segundo, 1 x 10 -15. Esto nos permitirá entender su modalidad de acción, su efecto en los tejidos y la gran diferencia que existe entre este láser y otros que se utilizan en Oftalmología desde hace ya bastante tiempo. Hay algunos láseres como el diodo y el argón que necesitan un sustrato pigmentario que absorba la energía lumínica y la transforme en calor para obtener el efecto deseado. Otros como el YAG, no requieren pigmento en los tejidos y actúan directamente sobre ellos produciendo fotodisrupción. En ambos casos se obtiene el efecto deseado pero es inevitable cierto daño a los tejidos vecinos al tratamiento. Esta es una notable diferencia con el láser de femtosegundo, donde la perfecta

focalización micrométrica, el pequeño tamaño de la misma, la muy baja intensidad y la mínima duración del disparo, hacen que el efecto esté circunscrito a la zona de tratamiento sin dañar tejidos circunvecinos. En el femtosegundo, la energía es en microjoules y el tiempo de exposición en femtosegundos. El mecanismo de acción del femtosegundo permite que la fotodisrupción cree incisiones precisas y separación de tejidos en la cápsula lenticular, el núcleo del cristalino y la córnea. Esta ocurre cuando la energía del láser enfocada en el tejido con un pulso de extremadamente corto de duración, genera plasma. Este se expande a gran velocidad y separa los tejidos adyacentes. A medida que el plasma se enfría se forman burbujas de cavitación y unos pequeños micrómetros de tejido se separan en el punto focal del láser sin elevación de calor o daño tisular adyacente. La tecnología del láser de femtosegundo se utilizó inicialmente en la córnea para crear colgajos de caras paralelas en la intervención de Lasik, luego para incisiones en queratoplastias, para fabricar túneles corneales para el implante de segmentos intraestromales en queratocono y últimamente para crear bolsillos intracorneales para discos y además, para el control del astigmatismo. A diferencia de la córnea por su ubicación superficial, su mínimo espesor, su transparencia y ausencia de vasos que facilitan su empleo, en la intervención de catarata la situación es más complicada pues se necesitaba un nuevo sistema de emisión de energía para poder utilizarlo a una profundidad promedio de 8 mm. Se hizo entonces necesario variar la intensidad del pulso, ya que éste debe ser mayor en el cristalino que en la córnea, y se necesitaba un complejo sistema de visualización de los

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tejidos para poder administrar la energía en el sitio preciso. Esto se logró incorporando al equipo un sofisticado y preciso sistema de OCT y microscopio que permiten al operador ver con toda exactitud los tejidos oculares desde el epitelio corneal hasta la cápsula posterior del cristalino. Después de 2 años de experiencia y cientos de casos intervenidos con completo éxito con el Lensx ( Alcon, Fort Worth, USA) podemos concluir que estamos completamente satisfechos con la técnica: las capsulorrexis son perfectas permitiendo un exacto centrado del lente e impidiendo desplazamientos en el sentido vertical u horizontal, el tratamiento del núcleo nos permite disminuir en forma importante la energía y el tiempo total de ultrasonido, además de unas incisiones corneales exactas y autosellantes que no requieren hidratación al final de la intervención. La utilización del láser de femtosegundo en la cirugía de catarata al igual que muchos otros importantes adelantos que se han incorporado a la práctica oftalmológica, ha sido recibida con escepticismo y en muchos casos con franca hostilidad por parte de los colegas quienes aducen múltiples razones para esta actitud. En primer lugar, se sienten perfectamente cómodos y satisfechos con los resultados que obtienen con la facoemulsificación convencional y no entienden la necesidad de hacer una inversión elevada en un nuevo equipo. Esto me hace recordar que escuché los mismos argumentos

hace ya mucho tiempo cuando trataba de convencer a los colegas de cambiar de lupas al microscopio, de intracapsular a extracapsular, de ésta a facoemulsificación, de implantar lentes intraoculares no en la cámara anterior sino en la posterior y así sucesivamente. Mi argumento ha sido siempre que en nuestra actividad estamos signados por la evolución y el progreso, que debemos invertir mucho en nuestra profesión en tiempo y esfuerzo para mejorar nuestros conocimientos y mantenernos al día; además, de adquirir equipos de nuevas tecnologías que nos permitan ser cada vez más precisos y efectivos en el tratamiento de nuestros pacientes. Tan convencidos estamos de la necesidad de progresar, que hemos decidido en nuestra institución hacer con el láser de femtosegundo lo mismo que hemos hecho desde hace mucho tiempo en relación a la facoemulsificación y es ofrecer periódicamente cursos sobre este tema para lograr incorporar un número cada vez mayor de cirujanos a ésta importante técnica; propósito éste, que obviamente incluye a nuestros residentes y fellows. Guillermo Pereira MD Presidente y Fundador Unidad Oftalmológica de Caracas Fundación Asociación Venezolana para el Avance de la Oftalmología - AVAO Caracas, Venezuela guillermopereira100@gmail.com

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Editorial

Femtosecond Laser Cataract Surgery

Lately, cataract surgery has acquired a perfection level such that its anatomical and functional results are both highly predictable and reliable. In fact, nowadays we have better phacoemulsification machines, microincisions, topical and intracameral anesthesia, better viscoelastics, aspheric, multifocal, accommodative and toric IOL´s, and intraoperative aberrometry. All these advances, made us think that we had got such a perfection level in our surgeries that there was little room for further improvements. We were wrong. By the end of 2010 we began to read on different journals multiple reports from surgeons about their experiences using the new femtosecond laser on cataract surgery. Simultaneously, at the ASCRS, ESCRS and AAO meetings we saw presentations regarding the experience obtained in different countries with very positive results using this new surgical technique. We became interested in the topic, took a course on Europe and got several books (among them one by Stephen Slade and another by Louis Probst) which allowed us to learn the technological principles of the procedure.

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Later on, at a meeting of the AAO, experts from Alcon presented us the characteristics and results of their LenSx machine. After this, and convinced of the effectiveness and advantages of this technique, we got our machine on June 2012 and started using it. At this moment I´d like to briefly mention some of the characteristics of this new technology. Its name comes from the extremely short pulse duration which is one quadrillionth of a second, 1x10-15. This, will allow us to understand the way it acts, its effect on tissues and the great difference between this laser and the ones used in Ophthalmology for many years now. There are some lasers, such as Diode and Argon, that require of a pigmentary substrate to absorb the luminous energy and transform it into heat in order to obtain the desired effect. Other, such as YAG, don´t require of tissue pigment and work directly on the desired tissue by photodisruption. In both cases the desired effect is obtained but there is an inevitable damage to nearby tissues. This is an important difference with femtosecond lasers where the perfect micrometric focusing, the small spot, the very low intensity and the shortness of the shot make its effect precisely circumscribed to the treatment zone not damaging neighboring tissues. In femtosecond lasers the energy delivered is in microjules and the duration in femtoseconds. The mechanism of action of the femtosecond lasers allows photodisruption to make precise incisions and tissue separation at the lens capsule, lens nucleus and the cornea. This takes place when the energy focused on the tissue is applied with an extremely short duration pulse which generates plasma. Plasma expands at great speed, separating neighboring tissues. When plasma begins to cool down cavitation

bubbles are formed and a few microns of tissue are separated at the focal point of the laser without heath generation or neighboring tissue damage. Femtosecond laser technology was initially used at the cornea to make LASIK flaps with parallel surfaces, later on for keratoplasty incisions, intracorneal segment tunnels, and later on to make intracorneal pockets for refractive discs and also for astigmatism control. Different from the cornea which has a superficial location, minimum thickness, is transparent and avascular, all of which facilitate the use of these lasers. Cataract surgery is more complicated because a new system of energy emission is needed in order to apply it at an average focus depth of 8 mm so it was necessary then to modify the pulse intensity as it must be greater at the lens than at the cornea and a complex system for tissue visualization was required in order to aim the laser at the precise site. This was solved by incorporating a sophisticated and novel OCT system and a microscope which allow the surgeon to see precisely the different ocular tissues from corneal epithelium down to posterior lens capsule. After 2 years’ experience and hundreds of successful cases operated on with the Lensx (Alcon Labs, Fort Worth USA) we can say we are fully satisfied with the technique: capsulorexis is perfect allowing for a perfect centration of the IOL and avoiding vertical or horizontal decentrations, nucleus treatment permits an important decrease in the energy delivered and total ultrasound time, apart from precise and self-sealing corneal incisions which do not require hydration at the end of the procedure. The use of the femtolaser in cataract surgery as well as many other important advances incorporated into Ophthalmology practice

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has been received with skepticism and in many cases with open hostility by colleages arguing multiple reasons to do so. First of all, they have felt perfectly comfortable and satisfied with the results obtained in conventional phaco and do not understand the need for such a high cost investment on a new equipment. This reminds me of the arguments I heard long time ago when trying to convince my colleagues of trading the surgical loupes for the microscope, to switch from intracapsular to extracapsular cataract surgery and from there to phacoemulsification, of implanting IOLs not at the anterior chamber but at the posterior one, etc. My argument has always been that in our practice we are marked by evolution and progress, that we must invest heavily both in

time and effort in our profession to improve our knowledge and keep updated; also, to get new technology equipment which allow us to be every day more precise and effective at our patient´s treatments. We are so convinced of the need to advance, that we have decided to periodically offer femtosecond laser courses, same as we have done for a long time with phacoemulsification, in order to get a growing number of surgeons to use this new technique and obviously, this goal includes our residents and fellows.

Guillermo Pereira MD Unidad Oftalmológica de Caracas – Fundación AVAO Caracas, Venezuela

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 47 (2): 100 - 109, 2014

Cost-effectiveness Analysis of Toric Intraocular Lenses Use versus Traditional Monofocal Lenses in Cataract Patients with Pre-existent Corneal Astigmatism

Análisis de Costo-Efectividad del Uso de Lentes Intraoculares Tóricos frente a los Lentes Monofocales Tradicionales en Pacientes con Catarata y Astigmatismo Corneal Preexistente 1

Fabián Ochoa QF, Espec 1, 2 Martín Romero MD, MSc, PhD (c) 3 Andrés López MD, MSc 1 Esteban Simbaqueba, Eco Recibido: 05/02/14 Aceptado: 06/06/14

Resumen Objetivo: evaluar la costo-efectividad del uso de lentes intraoculares (LIO) tóricos en la cirugía de pacientes con catarata con astigmatismo corneal pre-existente (> 0.75 D) versus el uso de lentes intraoculares (LIO) monofocales. Método: mediante un modelo tipo árbol de decisión se compararon las intervenciones desde la perspectiva del tercero pagador. El modelo tuvo un horizonte temporal de cinco años. La medida del resultado analizado

1

Fundación Salutia – Centro de Investigaciones en Salud, Bogotá Colombia. 2 Candidato a Doctor en Salud Pública Universidad Nacional de Colombia 3 Laboratorios Alcon, Bogotá Colombia. Correspondencia: Dr. Martin Romero, Ph.D (c) Salud Pública, MSc. Salutia Centro de Investigaciones en Economía, Gestión y Tecnologías en Salud. Carrera 71B # 116 A-12. Bogotá, Colombia. Tel: (571) 6134609 Fax: (571) 6179133 Email: martin.romero@salutia.org

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Ochoa - Costo-Efectividad y Lentes Intraoculares Tóricos

fué la agudeza visual acumulada de 20/32 o mejor expresada en tiempo de visión normal a distancia libre de soporte adicional. Se aplicó una tasa de descuento del 3% anual para costos y desenlaces clínicos. La efectividad fué tomada de un estudio clínico controlado multicéntrico. Resultados: en el caso base la razón de costo-efectividad incremental (RCEI) para los LIO tóricos fué de (USD) $534,83 por cada año de visión normal a distancia libre de soporte adicional comparados con los LIO monofocales. Se observó que la RCEI mejora si el astigmatismo es mayor antes de la cirugía, así para rangos de dioptría <1.50, >1.50 <2.00 y >2.00 la RCEI fué de (USD) $712.40, (USD) $416.75 y (USD) $382.16, respectivamente. Según el análisis de sensibilidad univariado la probabilidad de quedar sin astigmatismo debido al LIO monofocal, es la variable de mayor impacto en la RCEI. Conclusiones: los LIO tóricos demostraron ser costo-efectivos para el tratamiento de los pacientes con catarata y con astigmatismo corneal preexistente, siendo mejor su beneficio en pacientes con mayor compromiso visual. Palabras clave: catara, lentes intraoculares, astigmatismo, lentes tóricos, agudeza visual.

Method: interventions were compared using a decision tree model from a third party payer’s perspective. The model had a time horizon of 5 years. The measured outcome was the cumulative visual acuity of 20/32, which was expressed in normal vision time without additional support. A discount rate of 3% per annum was applied to costs and clinical outcomes. The effectiveness was taken from a controlled multicenter clinical study. Results: in base case, the incremental costeffectiveness ratio (ICER) for the toric IOL was (USD) $ 534.83 for each year of normal vision without additional support compared with monofocal IOL. It was noted that the ICER improved if the astigmatism was high before surgery, so in different diopter ranges: <1.50, > 1.50 < 2.00 and > 2.00 the ICER was (USD) $ 712.40, (USD) $ 416.75 and (USD) $ 382.16 respectively. According to univariate sensitivity analysis the probability to end without astigmatism due to monofocal IOL was variable with the greatest impact on the ICER. Conclusion: toric IOLs proved to be cost-effective for the treatment of patients with cataract and preexisting astigmatism. Keywords: cataracts, intraocular lenses, astigmatism, toric lenses, visual acuity.

Abstract Objective: to evaluate the cost-effectiveness of toric intraocular lenses (IOL) use in surgery of patients with cataract and preexisting corneal astigmatism (> 0.75 D) versus the use of monofocal intraocular lenses (IOL) from the perspective of third party payer.

Introducción Las cataratas son la principal causa de ceguera en el mundo. Solamente en los Estados Unidos 20,5 millones de personas, aproximadamente, con edad de 40 años o

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mayores poseen esta enfermedad(1). Se estima que en Colombia hay una prevalencia de 120.000 ciegos a causa de cataratas y una incidencia anual de 24.000(2). Entre el 15 y el 29 % de los pacientes con catarata en Estados Unidos tienen astigmatismo. Sin embargo, a la fecha no existen datos que permitan estimar la proporción de pacientes con cataratas y astigmatismo en Colombia. Para la corrección de las cataratas con astigmatismo preexistente, ha sido práctica de costumbre el uso de lentes intraoculares (LIO) monofocales y en caso de astigmatismo residual posterior a la intervención, el uso de anteojos, lentes de contacto, cirugía de incisión corneal, queratectomía fotorrefractiva y la cirugía laserassisted in situ keratomileusis (Lasik), las opciones de manejo(3). Sin embargo, estas cirugías están asociadas con desventajas potenciales como la falta de precisión(4) (5), respuestas variables en el éxito de la intervención(4), hipocorrección(6) (7) (8) , hipercorrección(4) (6), perforación(9), heridas abiertas(4), regresión(4) (6) e infección(7) para el caso de las incisiones corneales. Adicionalmente, cuando se requieren grandes incisiones se puede llegar a distorsionar(10) o lesionar la córnea(7). Las complicaciones que se pueden presentar tras la cirugía LASIK y la queratectomía fotorrefractiva son regresión, ojo seco, queratitis lamelar difusa, hipo e hipercorrección(11) (12) (13). Por lo anterior y gracias al avance tecnológico, desde hace dos años existe una tendencia mundial a hacer uso de lentes intraoculares tóricos para el adecuado manejo del astigmatismo preexistente en el paciente con catarata(14). Recientemente, las nuevas generaciones de los LIO tóricos presentan una mayor estabilidad rotacional comparadas con modelos previos(15). Los nuevos modelos de LIO tóricos han demostrado efectividad en

estudios publicados donde del 91,3 % a 93,3 % de los pacientes obtuvieron una agudeza visual de 20/40 o mejor en el ojo afectado después del procedimiento(16) (17). Además, la mejoría de la agudeza visual influye en la mejoría de la calidad de vida relacionada con resultados sobresalientes en pacientes con buen nivel de agudeza visual (20/20 a 20/25) en ambos ojos(18) (19) (20). Pese a estos hallazgos, los LIO tóricos aún no han sido incluidos en el plan obligatorio de salud (POS) del sistema de salud colombiano para el tratamiento de pacientes con catarata y astigmatismo preexistente. No obstante, en la actualidad son los LIO monofocales los que están cubiertos por el plan de beneficios para el manejo de esta enfermedad(21). En el país todavía no se ha efectuado una evaluación económica de los beneficios clínicos alcanzados con los LIO tóricos comparados con los LIO monofocales y a la luz de una futura actualización del plan de beneficios, se ha conducido el presente estudio con la hipótesis que los LIO tóricos son una tecnología sanitaria costo-efectiva que puede ser incluida en el POS.

Metodología Se realizó un análisis de costo-efectividad mediante un modelo de árbol de decisión dado que las mismas decisiones de intervención para el paciente son repetidas constantemente en el tiempo. El modelo está basado en las alternativas de tratamiento en la cirugía de catarata simulando la dinámica individual de un paciente hipotético en un horizonte temporal de cinco años, ya que en ese tiempo se puede observar con mayor claridad las diferencias en eficacia de las intervenciones y además, permite asumir estabilidad refractiva de los pacientes.

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Como desenlace del análisis se tomó la agudeza visual acumulada de 20/32 o más, expresada como los años de visión normal a distancia sin soporte adicional (entendiendo por soporte adicional los anteojos y los lentes de contacto) y fueron comparados con los costos directos de la atención en salud; los cuales incluyen los costos cubiertos por el sistema de salud, más los costos en que incurriría el paciente para adquirir insumos excluidos del POS, como los lentes de contacto y las soluciones lubricantes, insumos requeridos para garantizar una visión normal a distancia. Teniendo, de esta manera, una perspectiva del tercero pagador. En el modelo se tomó como caso base un paciente hipotético con catarata, astigmatismo corneal preexistente (> 0,75 D) y una edad promedio de 50 años; el cual, es simulado para cada tipo de intervención: LIO tórico y LIO monofocal. Los probables efectos dentro de cada brazo no tienen en cuenta ningún régimen de alimentación ni la presencia o ausencia de comorbilidades. El individuo tiene la misma probabilidad de someterse a cualquiera de las dos intervenciones: LIO tóricos o LIO monofocales y una vez en cada brazo, alcanzará la eficacia relacionada con cada tecnología (Figura 1). Para establecer las probabilidades de efectividad de las tecnologías de análisis, se hizo una revisión de las bases de datos: MEDLINE, EMBASE, LILACS, PubMed y Cochrane Central Register y empleando los términos MesH (Medical Subject Headings): intraocular lenses, intraocular lens, toric intraocular lenses, visual acuity, aphakia, cataract, cataract surgery, astigmatism cataract surgery, corneal astigmatism y monofocal intraocular lens. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: adultos, ensayos clínicos controlados aleatorizados, investigación en seres humanos, estudios en idioma inglés o

español y publicados en cualquier año (última fecha de búsqueda: agosto 30 de 2013). Finalmente, se seleccionó un solo estudio por ser el único que cumplía con los criterios de inclusión y comparaba los LIO tóricos frente a los LIO monofocales(22), del cual se obtuvieron los datos de las probabilidades requeridas por el modelo (Tabla 1). Debido a que en los estudios revisados no existe información relacionada con las preferencias de los pacientes sobre el tipo de corrección utilizada cuando no se mejoraba totalmente la visión, fué necesario desarrollar una consulta con expertos en una clínica altamente especializada en la atención de salud visual, quienes también validaron los demás datos utilizados en el modelo(25). Los costos de los medicamentos fueron promedios del mercado y reportados por el sistema de información de precios de medicamentos (SISMED 2013) del Ministerio de Salud y Protección Social. Mientras tanto, los costos directos de atención se tomaron de la base de datos multinivel del Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO). Los costos de los lentes de contacto y la solución de limpieza de éstos se tomaron como precios promedio de venta en el mercado. Finalmente, los costos de los LIO se registraron como el precio de venta de Laboratorios Alcon de Colombia S.A. (Tabla 1). Aunque la tasa de descuento recomendada por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) es de 3,5% y no son universales(26), razón por la cual los autores decidieron utilizar una tasa anual de descuento del 3 % en costos y desenlaces de efectividad, dada su frecuencia de uso en el país. Ya que podrían existir diferencias en los resultados según el nivel de agudeza visual

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preliminar al tratamiento, se hizo un análisis univariado en el que se verificaban los resultados teniendo en cuenta diferentes niveles de visión que se presentan en la Tabla 2 y tomando como referencia los resultados de efectividad reportados en el estudio de Holland et al (22). Con el fin de analizar la robustez del modelo, se desarrolló un análisis de sensibilidad probabilístico de tipo Montecarlo sobre 1000 iteraciones de cada uno de los brazos, aplicando variaciones aleatorias en un margen del 20 % alrededor de las variables de entrada del modelo (se ha asumido que dichas variables presentan una distribución normal). Los resultados del análisis fueron graficados en una curva de aceptabilidad debido a que para Colombia no se cuenta con umbral de disponibilidad a pagar para el desenlace analizado. Adicionalmente, se realizó un análisis univariado tipo tornado, donde las variables del modelo se movieron en un rango de +/20 % con el propósito de determinar cuál de ellas es la que más impacta en el resultado final y un análisis univariado modificando variables específicas (horizonte temporal, tasa de descuento y costo del LIO tórico). El programa en el que se formuló y ejecutó tanto el modelo como el análisis de sensibilidad y la curva de aceptabilidad fué Microsoft Office Excel 2010.

Resultados Los resultados se presentan bajo los supuestos del caso base y en donde se establece que la edad promedio de los pacientes es de 50 años, edad que empieza a ser un factor de riesgo para el desarrollo de catarata(27). En la Tabla 3, se presentan los resultados del modelo sobre cada brazo de estudio con

un descuento del 3%, un horizonte temporal de cinco años y en donde se muestra que el uso de los LIO tóricos genera un mayor costo frente al uso del LIO monofocal convencional. No obstante, también hay resultados superiores de efectividad; esto es, mayor tiempo de visión normal a distancia sin necesidad de soporte (anteojos o lentes de contacto) (Tabla 3). Con un costo incremental de (USD) $360,84 en promedio por paciente atendido con LIO tórico frente al implante de un LIO monofocal convencional y con una ganancia de 0,67 años con visión normal para los pacientes que reciben el LIO tórico, se obtiene una razón de costo-efectividad incremental (RCEI) de (USD) $534,83 por cada año libre de soporte adicional para visión lejana. Se evidencia cómo la RCEI se modifica favorablemente a medida que es mayor la deficiencia visual (astigmatismo previo a la cirugía). El efecto sobre el resultado final debido a otras variaciones tales como el precio del LIO tórico (-20%, -30%) y el cambio en el horizonte temporal (3 y 7 años), también se puede apreciar en la Tabla 4. Tras realizar variaciones de más o menos el 20 % en las 1000 iteraciones, el análisis multivariado tipo Montecarlo mostró que la comparación de las tecnologías dentro del plano de costo-efectividad en el 97,30 % de los escenarios, el LIO tórico se ubicaría en el cuadrante de costo-efectividad (Figura 2). De igual manera como no existe umbral estimado para Colombia, la curva de aceptabilidad mostró cómo para una disponibilidad a pagar de (USD) $500,00 para cerca del 80% de los pacientes, el uso del LIO tórico sería la opción dominante (Figura 3). El análisis tipo tornado mostró que la variable que más impactó en la razón de costo-

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efectividad incremental fué la probabilidad de corrección del astigmatismo con el LIO monofocal convencional, como se ilustra en la (Figura 4).

Discusión En Colombia es importante realizar estudios de nuevas intervenciones que mejoren la salud visual y por ende, la calidad de vida de los pacientes con catarata y astigmatismo corneal preexistente; situación que es conocida como una preocupación de la política pública en salud. Esta es la primera evaluación económica en Colombia que compara los costos y los desenlaces de los LIO monofocales tradicionales frente a los cada vez más usados LIO intraoculares tóricos, ofreciendo de esta manera un instrumento de gran utilidad para la toma de decisiones. Los resultados de los estudios clínicos controlados y aleatorizados disponibles, donde se investiga la eficacia de los LIO monofocales convencionales frente a los LIO tóricos, es escasa. Tanto así, que tras la revisión solo se encontró una publicación cuyos resultados permitieron alimentar las entradas del modelo. A la fecha no existe evidencia de resultados para Colombia, por lo que aunque el modelo es válido, queda la duda si los resultados sean similares para el país. Debido a las limitaciones frente a las fuentes de información, el desenlace analizado se basó en la ganancia en años con visión lejana sin necesidad de soporte. Hubiera sido mejor haber incluido la calidad de vida como el desenlace de elección, por su integralidad aunque la ausencia de datos fiables para el país obligó a restringirlo a esta opción.

En el horizonte temporal elegido (cinco años) se demostró que los LIO intraoculares tóricos son más efectivos y más costosos que los LIO monofocales convencionales, donde cada año adicional de visión normal a distancia libre de soporte costaría alrededor de $534,83 (USD). Sin embargo, aunque se toma este escenario conservador, el uso de estas tecnologías podrían tener una mayor duración, produciendo una mejoría en RCEI con horizontes temporales mayores y más costo-efectiva (Tabla 4). En un horizonte de siete años la RCEI sería de (USD) $352,97. El modelo mostró cómo la variable que más impacta en el resultado final de la evaluación económica, la probabilidad de corrección de astigmatismo con los LIO monofocales tradicionales seguido del costo del LIO tórico. Esto evidencia que la efectividad de corrección del astigmatismo inherente a la intervención con LIO monofocales convencionales es de gran importancia e impacto para este estudio y valdría la pena evaluar si la efectividad de los LIO monofocales convencionales para corregir la condición estudiada, es tan alta en Colombia. Es importante que los procedimientos quirúrgicos estén basados en los criterios exigidos por el fabricante y apoyados en los requerimientos de la Food and Drug Administration (FDA), evaluados por el American National Standards Institute (ANSI) y la International Standards Organization (ISO), con el fin de optimizar los resultados de eficacia inherentes a la tecnología médica bajo evaluación. Ante la inexistencia de un umbral de disponibilidad a pagar por cada año de visión normal a distancia sin soporte adicional, la curva de aceptabilidad le permitiría tanto al tomador de decisiones como a los encargados de la política sanitaria del país determinar los

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resultados costo-efectivos que se lograrían con un presupuesto dado y definir el valor que se estaría dispuesto a pagar por el desenlace mencionado. Se hace evidente en dicha curva que con un pago anual de (USD) $500,00 por paciente se tendría a la gran mayoría de casos en el escenario de costo-efectividad. Para extender el análisis, la publicación de Holland et al.(22) presenta a su vez resultados por subgrupos de pacientes según el rango de dioptrías de astigmatismo corneal pre-existente. Con estos datos, los resultados de la razón de costo-efectividad incremental (Tabla 5) demuestran que los pacientes con catarata y mayores niveles de astigmatismo son los que más se benefician con los LIO intraoculares tóricos. Además, es en ellos donde se apreciaría un mayor ahorro para lograr tiempo de visión normal a distancia sin soporte adicional. Por lo cual se hace importante la clasificación inicial de los pacientes por grado de astigmatismo preexistente.

catarata y con astigmatismo corneal preexistente. Los pacientes con mayor grado de astigmatismo son los mayormente beneficiados con los LIO intraoculares tóricos y son los que muestran un mayor ahorro para alcanzar el desenlace clínico estudiado. Se recomienda que para los posteriores estudios se evalue la calidad de vida relacionada en este tipo de intervenciones para así tener una visión global del desempeño de los diferentes tipos de LIO en el tratamiento del paciente con catarata y astigmatismo corneal preexistente en Colombia.

Financiación y conflictos de interés Laboratorios Alcon S. A. de Colombia apoyó financieramente este estudio. Andrés López se desempeña como gerente de acceso a mercados en Laboratorios Alcon S. A. de Colombia.

Agradecimientos

Conclusión Los LIO tóricos demostraron ser costoefectivos para el tratamiento de pacientes con

Damos especial agradecimiento a la Clínica Clofán y a su panel de expertos por su apoyo en el proceso, validación de datos empleados y aclaraciones pertinentes para el buen término del presente estudio.

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Figuras

Figura 1. Modelo tipo árbol de decisión Fuente: diseño propio de los autores, 2013.

Figura 2. Análisis de sensibilidad Fuente: diseño propio de los autores, 2013.

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Figura 3. Curva de aceptabilidad Fuente: diseño propio de los autores, 2013.

Figura 4. Análisis tipo tornado Fuente: diseño propio de los autores, 2013.

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Macular Retinal Cysts, Physiopathogeny and Implications. A Case Series Report

Quistes Retinianos Maculares, Fisiopatogenia e Implicaciones. Reporte de Serie de Casos 1

Alvaro Rodríguez MD, FACS 1 Francisco J. Rodríguez MD 2 Marcela Valencia MD

Recibido: 02/07/14 Aceptado: 06/13/14

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Resumen Objetivo: Reporte de casos que han presentado quistes retinianos maculares de fisiopatología traccional y con implicaciones ulteriores, sea hacia la involución espontánea o la progresión hacia agujero macular y su manejo. Métodos: Estudio observacional descriptivo, tipo serie de casos, observados por retinólogos de una Institución Oftalmológica, estudiados en seguimiento y documentados con tomografía óptica coherente espectral.

Médico Oftalmólogo, Supra-Especialista Diplomado en Retina y Vítreo Universidad del Rosario, Fundación Oftalmológica Nacional Universidad del Rosario, Bogotá Colombia 2 Médico Oftalmólogo, Tomografista, Fundación Oftalmológica Nacional Universidad del Rosario, Bogotá Colombia Correspondencia: Álvaro Rodríguez, MD. Fundación Oftalmológica Nacional Calle 50 No. 13-50, código postal: 110311 Bogotá DC, Colombia Ninguno de los autores tiene interés propietario de los temas presentados. No se requirió financiación.

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Resultados: Fueron satisfactorios anatómica y funcionalmente según su evolución y manejo. Conclusiones: Los quistes maculares traccionales pueden involucionar favorablemente o conducir a agujeros de manejo quirúrgico y pronóstico variable. Palabras clave: agujero macular, quistes maculares, ruptura, tracción vitreoretiniana.

Abstract Purpose: To report cases presenting tractional macular cysts and subsequent implications either spontaneous involution or progression to macular holes and their management. Methods: Retrospective study of case series observed by retinologists in a general ophthalmological institution, evaluated on follow-up and documented with spectral domain optical coherente tomography. Results: Satisfactory, both anatomically and functionally according with evolution and management. Conclusions: Tractional macular cysts may tend to a favorable spontaneous involution or progression to macular holes that require surgical management of variable prognosis.

Introducción El desarrollo de quistes retinianos maculares especialmente traccionales y su evolución

ha sido motivo de investigación (1,2,3,4,5,6,7) en relación a su ruptura con formación de agujeros maculares de tipo lamelar (7) o hacia involución espontánea (15,16,18,19). El empleo de la tomografía óptica coherente (OCT) (8,9,10) de dominio espectral ha facilitado su diagnóstico, observación, documentación y evolución en seguimiento. La presentación de una serie de casos facilitará entender los mecanismos fisiopatológicos observados en su historia clínica (1,2,3,8,11,12,13,14) como también la decisión de su manejo en la búsqueda del mejor resultado funcional condicionado a la continuidad de la membrana limitante externa (MLE) (23,24,25,26). Caso 1: Mujer de 56 años con miopía corregida con LASIK ocho años antes que nos fuera remitida en Diciembre 2011, para vitrectomía profiláctica vía pars plana por agujero macular inminente en su ojo derecho con síntomas de metamorfopsia y agudeza visual corregida de 20/40. El OCT halló en este ojo un quiste intraretiniano macular asociado a tracción vítreo macular axial y una excavación papilar 0.6 mm por glaucoma incipiente (Figura 1A). En su manejo, el paciente aceptó la simple observación; seis meses más tarde mejoró su visión con desaparición de la metamorfopsia en su ojo derecho, un OCT confirmó la separación espontánea de la tracción vitreofoveal y también la desaparición del quiste retiniano (Figura 1B). En septiembre 2012 bajo tratamiento tópico de glaucoma, el paciente continuaba estable con visión 20/25 y .50 M para cerca con integridad de la membrana limitante externa foveal. Caso 2: Mujer de 72 años con catarata bilateral en el 2011, agudeza visual corregida de 20/30 en el ojo derecho. El ojo izquierdo presentaba una AV corregida de 20/40 y metamorfopsia asociada con síndrome de

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tracción vitreomacular en el OCT (Figura 2A). En el 2013 desarrolló quiste macular con plegamiento de la membrana limitante externa foveal. En Febrero del 2013, se realizó facoemulsificación con implante posterior de LIO en OI con desaparición del quiste macular aunque su visión no mejoró de 20/40 (1.00 M para cerca), debido a la persistencia de la tracción vitreofoveal. Dos meses después de la cirugía de catarata, el OCT reveló el comienzo de la separación espontánea de la tracción vítreo-foveal (Figura 2B) que ha continuado en forma progresiva y lenta (Figura 2C) con mejoría de su AV corregida a 20/30+2 y .50M en el OI. En julio del 2013 (Figura 2D) se evidenció el restablecimiento parcial de la membrana limitante externa foveal. La separación progresiva de la hialoides posterior en su adherencia vítreoretiniana pudo ser mejor fotografiada directamente de la pantalla del SD-OCT (Cirrus Zeiss, Dublin, CA) con un iphone cuya calidad era superior a la de las copias impresas. Al final, la MLE mostraba continuidad normal en ambos ojos. Casos 3 y 4: Hombre de 75 años miope, diabético tipo II sin retinopatía, con disminución de agudeza visual, OD -12.00 esfera = 20/80 (2.00M) y OI -2.75 -1.50X90=20/160, (2.00M) quien consulta en 2012. El OCT confirmó la presencia de un agujero macular agudo de espesor total, bilateral y con signos de tracción axial vítreo macular en uno de sus bordes (Figuras 3A y 4A) con quistes intraretinianos maculares asociados y discontinuidad de la MLE. Los agujeros maculares fueron tratados con vitrectomía vía pars plana calibre 20, eliminación de la tracción axial, resección de la MLI y tamponamiento con gas. En el postoperatorio se observó espacio hiporeflectivo

posterior en ojo derecho que aún persiste con AV corregida de 20/40 y .75M en el 2013. En el OI se evidencia una AV corregida 20/50 1.25M (Figuras 3B y 4B). Está pendiente la cirugía de catarata evolutivas. Caso 5: Mujer de 36 años vista en 1986 con irido-ciclitis bilateral exudativa sinequiante, “retinitis de puntos blancos”, edema macular quístico y cataratas incipientes. Su diagnóstico se basó en el concepto del Dr. Donald Gass (17,18,19) , quien sugirió una panuveítis bilateral cuyas lesiones tenían apariencia oftalmoscópica de “pseudohistoplasmosis” que lo llevó a la consideración de estos casos como una forma de coroiditis multifocal. Su visión inicial en el OD fue de 20/60 y en el OI, 20/80. Durante un período sin actividad uveítica (1998-1999), se realizó facoemulsificación con implante posterior de LIO en ambos ojos. La recurrencia y cronicidad del edema macular condujo a la formación de quistes intraretinianos coalescentes en el ojo izquierdo (Figura 5A). A los 13 años de seguimiento y con la ayuda de la TD-OCT se observó en 1999 el desarrollo de un agujero macular lamelar en ojo izquierdo que llevó a una AV corregida de 20/400 (Figura 5B). En 2012, a los 21 años de seguimiento, se halló una AV corregida en el OD=20/60, 2.00M, y en el OI= 20/400 con mejoría bilateral de la actividad panuveítica. La SD-OCT en ojo izquierdo halló en el 2013, la presencia de edema retiniano difuso, discontinuidad de la membrana limitante externa y disminución del espesor de la capa de fotoreceptores en la fóvea. Además, desapareció el agujero macular quizás por aparente cierre espontáneo y desarrollo de una membrana epiretiniana macular (Figuras 5C y 5D). En el ojo derecho, se observaba edema macular quístico sin agujero macular.

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Rodríguez – Quistes Retinianos Maculares

Discusión Los tipos de tracción vítreo-macular son axial-centrífuga y tangencial-centrípeta o su combinación (Figuras 1A y 1H) que pueden conducir al desarrollo de quistes maculares. Los quistes pueden desaparecer al cesar la tracción vitreomacular como en los casos 1 y 2. Otras veces la ruptura tisular da lugar a agujeros maculares que pueden ser agudos o crónicos y lamelares o de espesor total (20,22,27,29,30) , según los mecanismos de su formación. Yun y colaboradores 7 han observado que los quistes intraretinianos son más frecuentes en ojos con agujeros maculares crónicos que en los agujeros maculares agudos, como los casos 3 y 4. La miopía corregida con LASIK en el caso 1 obtuvo éxito por su efecto dióptrico que se cumple en el segmento anterior. No obstante, el segmento posterior ocular continúa bajo los efectos tanto de la miopía como los relacionados con la edad, dos factores que pueden asociarse por encima de los cincuenta años de edad (28,29,31). Vale decir, las alteraciones degenerativas de la miopía en la retina, la coroides macular y la papila óptica no cambian con la cirugía de LASIK y aun la pueden empeorar por la posibilidad del desarrollo de agujeros maculares (31). También cabe resaltar los efectos del edema macular quístico crónico inflamatorio (17) y el posterior a facoemulsificación (19) hacia la ruptura macular de los casos 2 y 5 o hacia el cierre cicatricial tardío del agujero del caso 5. El “histoplasma capsulatum” fué reconocido en 1902 por Darling en la selva panameña cuando aún hacia parte de Colombia, su enfermedad se observa en nuestro país en su forma pulmonar pero no ocular. Así, la

histoplasmosis ocular presumible del valle del rio Ohio en los Estados Unidos no ha sido comprobada en Colombia y las lesiones retinianas similares que hemos observado en algunas panuveitis han sido denominadas como de “pseudo-histoplasmosis” por Gass (17,18,19) en pacientes colombianos y con estudios remitidos para su concepto en esa época. Con relación a la ruptura del tejido retiniano y en el estudio de su origen, no es suficiente la existencia de la adherencia vitreoretiniana sino el efecto focal sobre ella por parte de la tracción vitreoretiniana (10,11,12,16,20,27) . En el manejo de la tracción vítreomacular se recomienda dar espera por la separación espontánea de la hialoides posterior, involución que puede demorar 4 a 6 meses (14,15,16) y que además, puede evitar la vitrectomía como fué observado en los casos 1 y 2. Vale decir que la simple observación clínica puede evitar la vitrectomía profiláctica (3,18) y la vitreolisis farmacológica, (21) cirugías que tampoco están exentas de producir iatrogénicamente un agujero macular durante su empleo o luego de él. El pronóstico visual depende de la disrupción en la zona elipsoide de la unión de los segmentos internos y externos de los foto-receptores y en la continuidad de la membrana limitante externa (23,24,25,26). En resumen, se trata de una serie de casos donde se presentan 5 ojos, 4 pacientes, (uno bilateral), 3 mujeres, 1 hombre con edad entre 36 a 75 años (promedio 70 años). Todos los casos presentaron quiste macular y tres casos evolucionaron a agujero macular (uno lamelar y dos de espesor total que requirieron vitrectomía y uno tratamiento

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con anti-inflamatorios). La patogenia fué múltiple y asociado a diferentes factores: En forma idiopática en un ojo, dos vinculados al trauma de la cirugía de catarata, uno por inflamación debido a coroiditis multifocal y otros tres por miopía ( uno de ellos con Lasik previo). En el manejo dos fueron sometidos a simple observación, dos a vitrectomía y uno a tratamiento anti-inflamatorio. En los resultados, 4 casos tienen AV corregida igual o mayor de 20/50 y uno 20/400.

Conclusiones El desarrollo de quistes maculares y su asociación con tracción vitreomacular puede conducir a agujeros maculares en diversas situaciones. Debe intentarse su prevención y esperar por su involución espontánea o recurrir a la cirugía. Agradecimientos Ana Maria Guzmán MD, Claudia Castaño MD, Julieth Cortés y Pablo Amaya.

Figuras

Figura 1A. Quiste macular por tracción VR axial.

Figura 2A. Tracción vítreo-macular OI en 2011.

Figura 1B. Quiste desaparece por separación espontánea progresiva de la hialoides posterior con medición de su separación.

Figura 2B. Desarrollo de quiste macular por tracción vítreo retiniana axial. Nótese alteración de la MLE foveal.

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Rodríguez – Quistes Retinianos Maculares

Figura 2C. Separación espontanéa progresiva de hialoides posterior (Fotografía con IPHONE).

Figura 2D. Mínima adherencia vítreo-retiniana, aún presente en agosto 2013.

Figura 3A. OD con AM de espesor total por tracción axial.

Figura 3B. OD, cierre posoperatorio de AM con vitrectomía. Espacio hiporeflectivo posterior. Restauración de la MLE.

Figura 4A. OI con AM de espesor total por tracción axial.

Figura 4B. OD, con agujero cerrado por vitreotomía. Desaparecen quistes, se recupera PIT foveal. Restauración de la MLE.

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Figura 5A. Edema macular quístico crónico OI.

Figura 5B. AML por ruptura quiste retiniano en edema quístico crónico inflamatorio OI.

Figura 5C. Desapación del agujero macular inicial en OII.

Figura 5D. Desarrollo de membrana epiretiniana macular y discontinuidad de la MLE en OII.

Bibliografía 1

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3

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5

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Visual Results of Toric Multifocal Intraocular Lenses at Fundación Oftalmológica de Santander

Resultados Visuales de los Lentes Multifocales Tóricos en la Fundación Oftalmológica de Santander 1

Carlos Mario Rangel Gualdrón MD 2 Virgilio Galvis Ramírez MD 3 Alejandro Tello Hernández MD 4 Adriana Fierro MD Recibido: 10/29/13 Aceptado: 02/10/14

Resumen Objetivo: evaluar los resultados visuales después de cirugía de catarata con implante de lente multifocal tórico. Materiales y Métodos: se realizó un estudio observacional descriptivo tipo serie de casos, de pacientes que se operaron de catarata con implante de lente multifocal tórico Acrysoft IQ Restor (Alcon Labs, Inc, Fort Worth Texas) desde Abril del 2011 hasta Abril de 2013 en la Fundación Oftalmológica de Santander (FOSCAL). Se evaluaron la agudeza visual sin corrección en visión lejana (AVSCVL, a 6 m) y cercana (AVSCVC a 40cm), el equivalente

1

Residente de Oftalmología de la Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL), Bucaramanga Colombia. 2 Oftalmólogo Supra-Especialista en Segmento Anterior y Cirugía Refractiva del Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, Fundación Oftalmológica de Santander Clínica Carlos Ardila Lulle, Bucaramanga Colombia. 3 Médico Oftalmólogo Supra-Especialista en Segmento Anterior y Cirugía Refractiva del Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, Fundación Oftalmológica de Santander Clínica Carlos Ardila Lulle, Bucaramanga Colombia. 4 Fellow en Segmento Anterior y Cirugía Refractiva del Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Carlos Ardila Lulle, Bucaramanga Colombia. Presentado en el Congreso Nacional de Residentes de Oftalmología, Hotel Sunrise, Septiembre 12-14 del 2013, San Andrés Islas - Colombia

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esférico postoperatorio (EEPOP), el astigmatismo refractivo residual, el astigmatismo inducido por el cirujano (AIC) y el uso de gafas a los 3 meses del post-operatorio. Resultados: el estudio incluyó 36 ojos (23 pacientes) con catarata y astigmatismo corneal. La AVSCVL promedio post-operatoria fué 0.21 logMAR, la AVSCVC promedio post-operatoria fué 0.22 logMAR. El EEPOP fué 0.1 D. El astigmatismo refractivo residual promedio fué -0.34 D. El astigmatismo inducido por el cirujano fué de 0.36 D. El uso de gafas para la visión lejana, próxima y en ambas distancias fué de 0%, 13% y 17% respectivamente. El 65% del total de los pacientes no usa gafas. Conclusión: el implante de lente multifocal tórico en pacientes con catarata y astigmatismo corneal regular muestra muy buenos resultados en la agudeza visual lejana y cercana, permitiendo a los pacientes gozar de independencia de gafas. Palabras claves: lente multifocal tórico, catarata, astigmatismo

Summary Objective: To evaluate visual outcomes after cataract surgery with toric multifocal intraocular lens (IOL). Materials and Methods: this is a case series study which included patients who had cataract surgery with implantation of an Acrysof IQ Restor toric IOL from April 2011 until April 2013 at Fundación Oftalmológica de Santander (FOSCAL). We evaluated uncorrected distance visual acuity, uncorrected near visual

acuity, spherical equivalent refraction, residual astigmatism, surgeon induced astigmatism and spectacles use at 3 months post-operatively. Results: the study included 36 eyes (23 patients) with cataract and corneal astigmatism. The mean UCDVA was 0.21 logMAR, mean UCNVA was 0.22 logMAR. The spherical equivalent was 0.1 D. The residual refractive astigmatism was -0.34 D. Surgeon-induced astigmatism was 0.36 D. The use of glasses for distance vision, near vision and both was 0 %, 13 % and 17 %, respectively. 65% of the patients don’t wear glasses. Conclusion: implantation of toric multifocal IOL in patients with cataract and regular corneal astigmatism showed good outcomes in distance and near vision, allowing patients get independence from spectacle wear. Key words: multifocal toric intraocular lens, cataract, astigmatism.

Introducción A medida que van pasando los años las exigencias visuales por parte de los pacientes que se someten a cirugía de catarata han venido en aumento debido al deseo de conseguir buena agudeza visual lejana, intermedia y cercana, y de esta forma quedar exentas del uso de gafas. La emetropía puede ser lograda para pacientes con defectos refractivos miópicos e hipermetrópicos calculando un poder esférico adecuado del LIO(1,2). Además de los defectos esféricos, el astigmatismo debe ser corregido para lograr independencia de las gafas. Se ha encontrado que la prevalencia de astigmatismo preoperatorio en pacientes que van a ser sometidos a cirugía

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de catarata oscila entre un 15% y 29%(3-5). Los lentes multifocales son una de las formas más efectivas de lograr buena agudeza en todas las distancias con independencia al uso de gafas(2). Sin embargo, ésto no puede ser logrado por la presencia del astigmatismo preoperatorio ya que la presencia de astigmatismo de 0.75 D impide una lograr dicha independencia en pacientes a quienes se les implantó un lente intraocular multifocal(6,7). Para el manejo del astigmatismo corneal preoperatorio existen diversas técnicas(14): incisiones limbales relajantes(8), incisiones corneales (9) , procedimientos refractivos fotoablativos tipo LASIK y PRK posteriores a la cirugía de catarata (10), queratotomía astigmática guiada por femtosegundo(11) e implante de lentes tóricos(12), siendo éstos últimos los más efectivos(13). El objetivo de este estudio es evaluar los resultados visuales luego del implante del lente intraocular multifocal tórico Acrysoft IQ Restor (Alcon Labs Inc, Fort Worth Texas) en pacientes con catarata y astigmatismo corneal regular.

Métodos Pacientes Fueron evaluados los pacientes sometidos a cirugía de catarata más implante de lente intraocular multifocal tórico Acrysoft IQ Restor en el Centro Oftalmológico Virgilio Galvis desde Abril del 2011 hasta Abril del 2013. Este estudio fué desarrollado acorde con los principios de la declaración de Helsinki. Todos los pacientes leyeron y firmaron el consentimiento informado. Los criterios de inclusión fueron catarata senil, astigmatismo corneal regular entre 0.75 y 4.0 D. Los criterios de exclusión fueron

astigmatismo irregular, anormalidades corneales, anormalidades pupilares, historia de glaucoma, uveítis, maculopatía o retinopatía, trauma ocular, neuropatía óptica y complicaciones intra o postoperatorias. Lente Intraocular (LIO) El lente a estudiar fué el lente multifocal tórico Acrysoft IQ Restor (modelos SND1T2, SND1T3, SND1T4, SND1T5). La estructura difractiva se encuentra en la cara anterior del LIO y el componente tórico se encuentra en la cara posterior. El poder de adición en el plano del LIO es +3.00 D que corresponde a +2.25 D en el plano corneal. Evaluación Pre-Operatoria A todos los pacientes previo a la cirugía se les realizó examen oftalmológico completo que incluía agudeza visual a distancia (6 m) sin y con corrección, agudeza visual cercana (40 cm) sin y con corrección ( usando cartillas Snellen), refracción manifiesta, biomicroscopía, gonioscopia, tonometría de aplanación de Goldmann y fundoscopia bajo dilatación. El poder del LIO fué calculado usando la fórmula SRK/T para ojos con longitud axial (LA) mayor de 22.00 mm y la fórmula Hoffer Q para ojos con LA menor de 22.00 mm. Se utilizó la constante A 119.1 cuando se realizó biometría por interferometría de coherencia parcial y 118.9 cuando se realizó por ultrasonido. La queratometría (K) fué realizada con queratómetro manual calculando la K menor y la K mayor pre y post-operatoria para el calculo del astigmatismo inducido por el cirujano. El poder del cilindro del LIO y el eje de inserción fué calculado usando el calculador online Acrysoft Restor toric calculator(15).

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Técnica Quirúrgica Con el paciente sentado se marcó los meridianos de 0 y 180 grados sobre la córnea. Posteriormente y con el paciente acostado se marcó el eje de implantación sobre la córnea basados en el cálculo del programa usado(15). Un cirujano experto (VGR) realizó todas las cirugías usando anestesia tópica y facoemulsificación con técnica de divide y conquista estándar, con incisión de 2.75 mm en córnea clara a 180 grados. Después del implante del LIO y aspiración completa del viscoelástico (Hialuronato de Sodio 3% + Condroitin Sulfato 4% [Viscoat] Alcon Labs, Fort Worth Texas USA), el LIO fué rotado a su posición final alineando sus marcas con las de referencia de la córnea. En el post-operatorio los pacientes recibieron Moxifloxacina 0.5% (Vigamox) y Acetato de Prednisolona 1% (PredF). Evaluación Post-Operatoria Las evaluaciones post-operatorias fueron realizadas el primer día, la primera semana, el primero, segundo y tercer mes, realizándose los mismos exámenes que en el preoperatorio. Análisis Estadístico Todos los datos fueron almacenados y analizados usando Excel (Microsoft Office 2010, Microsoft Corp.). Los resultados son expresados con el promedio.

Resultados La Tabla 1 muestra las características de los pacientes en el pre-operatorio y los modelos de LIOs usados.

Agudeza Visual y Refracción A los 3 meses de seguimiento la AVSCVL post-operatoria fué de 20/40 o mejor (0.3logMAR o mejor) en 31 ojos (86.11 %) y 20/25 o mejor (0.1 logMAR o mejor) en 12 ojos (33.33%). La AVSCVC posoperatoria fué 20/40 o mejor (0.3 logMAR o mejor) en 27 ojos (75%) y 20/25 o mejor (0.1 logMAR o mejor) en 20 ojos (55.55%) (Figura 1). El EEPOP estaba dentro de +- 0.50 D de la corrección deseada en 35 ojos (97.22%) y dentro de +/- 1.00 D en 36 ojos (100 %). El astigmatismo refractivo residual fué de 0.00 D en 18 ojos (50%), menor de -0.50 D en 26 ojos (72.22%) y menor de -1.00D en 35 ojos (97.22%) (Ver Figura 2). El astigmatismo inducido por el cirujano fué de 0.36 D. La Tabla 2 muestra los resultados visuales. Uso de Gafas Durante el tiempo de evolución postoperatorio el uso de gafas por parte de los pacientes para visión lejana, cercana y en ambas distancias fué de 0 %, 13 % y 17 % respectivamente. El 65% de los pacientes no usan gafas (Ver Figura 3).

Discusión Actualmente el deseo de lograr independencia de las gafas en pacientes que se someten a cirugía de catarata ha venido en aumento. Para lograr esto se han usado los lentes multifocales con excelentes resultados(16, 17). Sin embargo, la existencia de valores de astigmatismo iguales o mayores a 0.75 D no permiten lograr la independencia deseada(6,7). Existen diversas técnicas para el manejo del astigmatismo corneal en pacientes que se someten a cirugía

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de catarata(14) siendo los LIO tóricos los más efectivos(12). En la actualidad existen 4 modelos de LIO tóricos multifocales disponibles: AT Lisa difractivo tórico con ADD +3.75 (Carl Zeiss), Restor IQ difractivo-refractivo tórico con ADD +3.00 (Alcon), M-flex T refractivo con ADD +3.00 o +4.00 (Rayner) y el Lentis M-plus tórico con segmento refractivo con ADD +3.00 (Oculentis)(1). En nuestro estudio evaluamos los resultados visuales de pacientes con astigmatismo corneal regular que se sometieron a cirugía de catarata mas implante de LIO multifocal tórico Acrysoft IQ Restor ((Alcon Laboratories, Inc. Fort Worth Texas USA). Es el segundo estudio que evalúa los resultados post-operatorios de este LIO. Nuestros resultados muestran muy buenos desenlaces con AVSCVL 0.3 logMAR o mejor (equivalente a Snellen 20/40 o mejor) en el 86% de los ojos y AVSCVC 0.3 logMAR o mejor (equivalente a Snellen 20/40 o mejor) en el 75% de los ojos. Los resultados refractivos con relación al astigmatismo fueron menores de 0.50 D en el 72% de los ojos y el EEPOP se encontró dentro de +/- 0.50 D de la corrección deseada en 35 ojos (97.22%).

Los resultados del AT Lisa difractivo tórico muestran AVSCVL de 0.3 logMAR o mejor en el 98% de los ojos y AVSCVC de 0.3 logMAR o mejor en el 76% de los ojos (18). El Lentis M-plus tórico muestra que en AVSCVL el 88.8% de los ojos alcanzan 0.10 logMAR o mejor (20/25 o mejor en equivalente Snellen) y el promedio de AVSCVC a 40 cm fué de 0.17 logMAR (20/29 en equivalente Snellen (19). En el primer estudio del LIO multifocal tórico Acrysoft IQ Restor (2) se logró una AVSCVL de 0.3 logMAR o mejor (20/40 o mejor) en el 97% de los ojos, una AVSCVC de 0.3 logMAR en el 100% de los ojos y un cilindro promedio residual de - 0.45 D.

Conclusiones En conclusión, el implante del LIO Acrysoft IQ Restor tórico en pacientes con catarata y astigmatismo corneal regular asociado provee muy buenas agudezas visuales sin corrección en visión lejana y próxima permitiendo lograr independencia de las gafas a los pacientes.

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Tablas TABLA 1 INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA E INFORMACIÓN CLÍNICA PARAMETROS

VALOR

OJOS (n)

36

PACIENTES (n)

23

EDAD (años) PROMEDIO

59,66

RANGO

25 - 81

SEXO FEMENINO, n (%)

14 (60.86%)

OJOS DERECHOS, n (%)

22 (61.11%)

AVVLCC (logMAR) PROMEDIO

0.42 (20/52 ES)

RANGO

0 - 2.00

ASTIGMATISMO REFRACTIVO PREOPERATORIO (D) PROMEDIO

2.06

RANGO

0.70 - 3.8

MODELO DEL LIO SND1T2

2

SND1T3

5

SND1T4

10

SND1T5

19

PODER DEL LIO (D) PROMEDIO

22.95

RANGO

17 - 28.5

PODER DEL CILINDRO (D) PROMEDIO

2.47

RANGO

1.00 - 3.00

AVVLCC: agudeza visual visión lejana con corrección; ES: equivalente Snellen

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TABLA 2 RESULTADOS VISUALES EN EL SEGUIMIENTO POSOPERATORIO PARAMETRO

VALOR

AVSCVL PROMEDIO

0.21 (20/32 ES)

RANGO

0 - 0.9

AVSCVC PROMEDIO

0.22 (20/33 ES)

RANGO

0 - 0.9

ESFERA (D) PROMEDIO

0.34

RANGO

0 - 1.50

CILINDRO REFRACTIVO (D) PROMEDIO

-0.34

RANGO

0 - (1.25)

CILINDRO CORNEAL (D) PROMEDIO

1.92

RANGO

0.50 – 3.75

EE PROMEDIO

0.1

RANGO

0 - 1.0

AIC

0.36

AVSCVL: agudeza visual sin corrección visión lejana; AVSCVC: agudeza visual sin corrección visión cercada; EE: equivalente esférico; AIC: astigmatismo inducido por el cirujano; ES: equivalente Snellen

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Rangel – Lentes Multifocales Tóricos

Figuras

Figura 1. Agudeza Visual en el 3er mes Postoperatorio. AVSCVL: Agudeza Visual Sin Corrección Visión Lejana AVSCVC: Agudeza Visual Sin Corrección Visión Cercana

Figura 2. Astigmatismo Refractivo Residual al 3 mes Postoperatorio.

Figura 3. Uso de Gafas en el Postoperatorio. VC: Visión Cercana; VL: Visión Lejana

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (2) Abril - Junio 2014

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 47 (2): 127 - 136, 2014

Bacterial Flora in Ranibizumab Injection Needles at Fundación Oftalmológica Nacional

Flora Bacteriana en Agujas de Inyección de Ranibizumab en la Fundación Oftalmológica Nacional 1

Juliana Tirado-Angel MD Francisco José Rodríguez MD 3 Mariana Cabrera MD 4 Charlotte Brieke MD3 5 Margaret Ordóñez MSc

2

Recibido: 12/18/13 Aceptado: 07/15/14

Resumen Objetivo: Describir la prevalencia de contaminación bacteriana de agujas utilizadas en inyecciones intravítreas en pacientes tratados con Ranibizumab, analizar la flora normal conjuntival, identificar el germen más común en cultivos de agujas utilizadas y establecer la eficacia de profilaxis antibiótica preoperatoria en la reducción de la flora normal conjuntival presente en el procedimiento. Métodos: Estudio observacional descriptivo tipo serie de casos. Se incluyen pacientes de la Fundación Oftalmológica Nacional sometidos

1

Oftalmólogo Supra-Especialista en Córnea y Enfermedades Externas, Fundación Oftalmológica Nacional, Bogotá Colombia 2 Oftalmólogo Supra-Especialista en Retina y Vítreo, Fundación Oftalmológica Nacional, Bogotá Colombia 3 Residente de Oftalmología, Fundación Oftalmológica Nacional – Universidad del Rosario, Bogotá Colombia 4 Residente de Oftalmología, Fundación Oftalmológica Nacional – Universidad del Rosario, Bogotá Colombia 5 Instituto de Microbiología, Dirección Científica, Bogotá Colombia

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a inyección intravítrea de Ranibizumab desde Abril 6 a Septiembre 28 del 2010. Edades entre 44 - 91 años. Se tomó frotis conjuntival del fondo de saco inferior para cultivo de flora normal al momento de la inyección y de la aguja utilizada y no utilizada. Se siembran muestran en tres medios de cultivo a 37ºC/ 5 días. Resultados: Se realizaron 150 cultivos, 50 ojos de 50 pacientes. 44 pacientes (88%) fueron consistentes y se incluyeron en el análisis. 6 (12%) fueron no consistentes. Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Bacillus subtilis, Difteroides y Staphylococcus haemolyticus. El Staphylococcus aureus fué la bacteria causal más frecuente contaminante de la aguja utilizada (10%), Difteroides (4%) y Bacillus subtilis (4%). Difteroides, Bacillus subtilis y Staphylococcus aureus fueron los contaminantes de las agujas no utilizadas. El Staphylococcus haemolyticus, aureus, epidermidis y Difteroides fueron cultivados en la flora normal conjuntival de pacientes con cultivo de aguja negativo. El 61.4% de los cultivos no presentaron crecimiento bacteriano. Conclusión: El Staphylococcus aureus fué la bacteria causal más frecuente de contaminación de las agujas utilizadas siendo el Bacillus subtilis el principal contaminante de agujas no utilizadas. El uso de profilaxis antibiótica previa al procedimiento reduce significativamente el inóculo bacteriano. Se requieren futuros estudios con ampliación de la muestra para controlar posibles fallas técnicas. Palabras clave: flora normal, S.aureus, inyección intravítrea, aguja utilizada, bacteria contaminante, profilaxis.

Abstract Purpose: To evaluate the prevalence of bacterial contamination in needles used for intravitreal injections of Ranibizumab, analyze conjunctival flora, identify the most common microorganism present in used needles and evaluate the efficacy of antibiotic prophylaxis in reducing conjunctival flora at the time of the procedure. Methods: A case series study. Patients of the Fundación Oftalmológica Nacional, who underwent intravitreal injections of Ranibizumab between April 6 and September 28, 2010. Ages 44 to 91 years. The used needle, an unused control needle and a conjunctival scraping from the inferior fornix were inoculated in tryptone soy broth at 37°C for 5 days. Results: 150 cultures were obtained from 50 patients.44 patients had consistent results (negative control needle) and were included in the analysis. Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Bacillus subtilis, Difteroides, y Staphylococcus haemolyticus were identified. Staphylococcus aureus was the most frequent contaminant of the used needles (10%), followed by Difteroides (4%) and Bacillus subtilis (4%). Difteroides, Bacillus subtilis and Staphylococcus aureus were found in unused needles. Staphylococcus haemolyticus, aureus, epidermidis and Difteroides were found in the conjunctival samples. 61.4% had negative cultures. Conclusion: Staphylococcus aureus was the most frequent contaminant of used needles and Bacillus subtilis of control needles. The use of antibiotic profilaxis previous to the procedure,

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significantly reduces the bacterial inoculums. Futures studies are required to increase sample size and control technical errors. Key Words: normal flora, S.aureus, Intravitreal inyection, used needle, contaminant bacteria, profilaxis.

Introducción La Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMRE) es la principal causa de pérdida severa e irreversible de la visión en población mayor de 55 años en los países desarrollados(1-3). Según la OMS la DMRE es la tercera causa de ceguera y la segunda causa de ceguera irreversible en el mundo. Se estima que el 8.7 % de la ceguera a nivel mundial es debido a DMRE(4). Debido al incremento en la longevidad en los países subdesarrollados tales como Colombia, se espera que esta enfermedad cobre una gran importancia en cuanto a la pérdida visual de nuestra población en un futuro próximo. Con la pérdida de la calidad y cantidad de visión central los pacientes experimentan gran dificultad para realizar tareas básicas tales como leer, conducir, reconocer caras, lo cual deteriora de manera importante su calidad de vida(5). El Ranibizumab es el único medicamento que ha demostrado que mejora la pérdida moderada de agudeza visual en el manejo de la degeneración macular relacionada con la edad y está aprobado por el FDA y por el INVIMA en Colombia para su uso intravítreo(6,10), siendo su uso es cada vez más común. Ha mostrado en múltiples estudios su efectividad en el tratamiento de la DMRE neovascular(6,7).

La complicación más grave de la inyección intravítrea descrita en la literatura es la endoftalmitis infecciosa. La prevalencia de esta complicación es de 0.2%(8) y la hipótesis causal más aceptada es la entrada de los gérmenes al espacio intraocular por inoculación directa del germen de la flora conjuntival del paciente. Cerca del 2% de las agujas de inyecciones intravítreas se han encontrado contaminadas con bacterias, generalmente estreptococos coagulasa negativos(9). Sin embargo, informes previos en la literatura mundial han mostrado una prevalencia entre 0.36 a 11%(7,10). Jager y colaboradores realizaron una revisión sistemática de la literatura entre los años 1966 y 2004 con el fin de identificar los estudios en los cuales se evaluara la seguridad de las inyecciones intravítreas. Encontraron que la prevalencia total de endoftalmitis incluyendo no-infecciosa o pseudoendoftalmitis fué de 0.9% por ojo y 0.3% por inyección. Excluyendo las endoftalmitis no infecciosas y las pesudoendoftalmitis la prevalencia fué de 0.2%. Otros efectos adversos reportados fueron hemorragia vítrea 6.0% por ojo y 1.3 por inyección, desprendimiento de retina 3.9% por ojo y 0.9% por inyección, iritis/ uveítis 28.5% por ojo y 6.3% por inyección, hipertensión ocular o glaucoma 38.3% por ojo y 36.6% por inyección. En esta revisión se incluyeron las inyecciones intravítreas de todos los medicamentos (antiangiogénicos, esteroides, antivirales y otros) y se incluyeron todas las indicaciones como son el edema macular diabético, retinitis y corioretinitis infecciosas, degeneración macular relacionada con la edad y otras membranas neovasculares(8). En un estudio multicéntrico realizado por Fintak y colaboradores en Missouri, Ilinois, Boston y Ontario en 14322 inyecciones

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intravítreas de 0.5mg de Ranibizumab, se encontró una prevalencia de endoftalmitis del 0.02% (95% CI: 0.00–0.06%). Uno de los tres pacientes con endoftalmitis tuvo un cultivo positivo para S. mitis y los otros dos resultaron negativos(13). Un estudio más reciente realizado por Diago y colaboradores en 3875 inyecciones intravítreas de antiangiogénicos bevacizumab, ranibizumab y pegaptanib, en pacientes con Degeneración Macular Relacionada con la Edad, mostró una prevalencia de endoftalmitis postoperatoria de 0.077%. De los tres pacientes que presentaron endoftalmitis postoperatoria, dos cultivos fueron positivos para Staphylococcus coagulasa negativo y el tercero fué negativo. Dos de estos tres casos fuero luego de inyección intravitrea de ranibizumab(5). Existen estudios previos sobre contaminación bacteriana de agujas en inyecciones intravítreas en la literatura mundial. El primero se realizó en el departamento de oftalmología de la Universidad de Standford, California y de la universidad Ludwig Maximilian, Munich Alemania por De Caro y colaboradores entre octubre de 2004 y abril de 2005 en 114 agujas de inyección intravitrea. Obtuvieron cultivos positivos en 2 (2%) de las agujas, ambos por Staphylococcus coagulasa negativos(9). El segundo fué realizado por Nentwich y colaboradores en el departamento de oftalmología de la Universidad Ludwig Maximilian en 550 agujas de inyecciones intravítreas, encontrando una contaminación bacteriana en 2 agujas, una por S. epidermidis y la otra por Corynebacterium sp.(10). En ambos estudios se tomaron las agujas de todas las inyecciones intravítreas (ranibizumab, bevacizumab y triamcinolona) para todas las indicaciones: degeneración macular relacionada con la edad, edema

macular diabético, edema macular cistoide y otras. Steward y colaboradores en San Francisco también realizaron un estudio en 7 centros con 101 agujas de inyecciones de Ranibizumab y Bevacizumab, encontrando cultivos positivos en 18% de las agujas. El microorganismo más frecuentemente encontrado fué el P. Acnes y el Staphylococcus. 4% de las agujas control tuvieron cultivos positivos(11). Otro estudio no publicado realizado por Carnevale en Bayville, NY, en 178 agujas de inyecciones intravítreas de Ranibizumab y Bevacizumab encontró una prevalencia de contaminación bacteriana del 6.74%(12). En la literatura colombiana no encontramos otros estudios hasta la fecha en que se realizó el presente estudio. Con el fin de prevenir la endoftalmitis en pacientes sometidos a inyecciones intravítreas, se llevan a cabo en la práctica clínica diferentes métodos de profilaxis antibiótica y medidas de asepsia durante el acto quirúrgico.

Materiales y Métodos La realización de este estudio fué aprobada por el Comité de Ética e Investigación de la Fundación Oftalmológica Nacional y fué financiado por recursos de la Institución destinados a investigación. No se realizó una intervención adicional al procedimiento estándar de inyección intravítrea por lo tanto, no representó ningún riesgo para los participantes. Todos ellos firmaron consentimiento informado y el estudio siguió los lineamientos de la Declaración de Helsinki. No existió ningún interés comercial ni particular de ninguno de los investigadores por ninguno de los productos mencionados.

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Tirado T Ti Tir a â&#x20AC;&#x201C; Flora Bac ado Bacter Bacteriana te iana y Agujas Rani Ranibizumab nibiz bi um umab

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Estudio Poblacional Se realizó un estudio observacional descriptivo tipo serie de casos que incluyó 50 ojos de 50 pacientes de la consulta de retina de la Fundación Oftalmológica Nacional con diagnóstico Degeneración Macular relacionada con la Edad, quienes fueron sometidos a inyección intravítrea de Ranibizumab entre Abril 6 y Septiembre 28 del 2010. El rango de edad en la muestra obtenida en 50 ojos de de 50 pacientes fué de 44 - 91 años, con un promedio de 67.5 años. 27 pacientes (54 %) eran mujeres y 23 pacientes (46%) eran hombres. 4 pacientes (8%) eran diabéticos y 17 pacientes (34%) había tenido cirugías oftalmológicas previas. Solo 2 pacientes (4%) habían tenido inyección previa en el ojo contralateral y 18 pacientes (36%) en el mismo ojo. Procedimientos El procedimiento quirúrgico y el procesamiento de las muestras en el laboratorio de Microbiología fueron realizados siempre por los mismos investigadores. Todos los pacientes recibieron ciprofloxacina en colirio cada 4 horas desde 4 días antes al procedimiento. El día del procedimiento se realizó un lavado exhaustivo del ojo y la piel periocular con yodopovidona espuma y posteriormente con yodopovidona solución y enjuague con agua estéril. Después de lo anterior, a todos los pacientes se les realizó el siguiente procedimiento: I. II. III. IV.

Colocación de campos quirúrgicos estériles en cara y cuerpo Colocación de blefaróstato Colocación de anestesia tópica (2-3 gotas de Proparacaína) Marcación del sitio de punción con un compás estéril (cuadrante inferotemporal, a 2.8 mm del limbo)

V.

Desplazamiento de la conjuntiva hacia temporal con un aplicador e inyección del medicamento en el sitio marcado VI. Retiro de la jeringa e inoculación inmediata de la aguja utilizada y de una aguja no utilizada en Caldo de Tryptona Soya por el cirujano e instrumentadora respectivamente. VII. Desplazamiento de la conjuntiva sobre la herida con un aplicador húmedo con proparacaína. VIII. Toma de frotis de fondo de saco conjuntival inferior para cultivo de flora normal conjuntival e inoculación de éste en el caldo de tryptona de soya. IX. Aplicación de 1 gota de ciprofloxacina 0.03% tópica en el ojo intervenido. Los tres medios de cultivo fueron incubados a 37ºC por cinco días. La presencia de turbidez en los caldos dentro de los 5 días subsiguientes fué considerada como positiva. La ausencia de turbidez como negativa para gérmenes. Los caldos que mostraron turbidez durante los primeros 5 días de incubación fueron repicados en agar sangre, agar chocolate con 5% de dióxido de Carbono y agar McConkey para favorecer el crecimiento de bacterias aeróbicas y microaerofílicas, en agar de Sabouraud sin cicloheximida, en agar chocolate y en agar de McConkey para aislar las bacterias. Estos agares fueron incubados inmediatamente a 37ºC. Se realizaron tinciones de Gram de las colonias obtenidas y de acuerdo a ésta información se procedió a identificarlas mediante técnicas estándar. Todos los pacientes fueron incluidos en una base de datos donde se codificaron por números consecutivos, con lo cual se identificaron los cultivos para su análisis estadístico.

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Resultados Se analizaron 150 cultivos de 50 ojos de 50 pacientes sometidos a inyección intravítrea de Ranibizumab. De los 50 pacientes estudiados, 44 pacientes (88%) fueron interpretados como consistentes y 6 (12%), como no consistentes. Los pacientes consistentes tuvieron: a) los tres cultivos negativos, b) un mismo germen aislado en el cultivo de la flora normal conjuntival y en el de la aguja utilizada, o c) dos gérmenes diferentes propios de la flora normal conjuntival aislados en el cultivo de la flora normal y en el de la aguja utilizada (Diagrama 1). Para estos dos últimos grupos el cultivo de la aguja control fué negativo. En los pacientes inconsistentes se demostraron inconvenientes técnicos inherentes a la toma y transporte de las muestras y fueron excluidos del análisis. Hubo crecimiento de cinco bacterias: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Bacillus subtilis, Difteroides y Staphylococcus haemolyticus. Los resultados se muestran en la Figura 1. Se aislaron microorganismos en 9 agujas utilizadas. La bacteria causal más frecuente de contaminación de la aguja utilizada presente en la flora normal conjuntival fué Staphylococcus aureus (n=5), seguida de Difteroides (n=2) y de Bacillus subtilis (n=2) para un 20.4% de crecimiento bacteriano en agujas utilizadas. Staphylococcus aureus, Difteroides, Bacillus subtilis y Staphyloccus epidermidis fueron contaminantes de agujas no utilizadas (Tabla 3). El principal contaminante de agujas no utilizadas fué el Bacillus subtilis. Staphylococcus haemolyticus, aureus, epidermidis y Difteroides fueron cultivados en la flora normal conjuntival de pacientes en que el cultivo de la aguja utilizada fué negativo (Tabla 4).

En 61.4% de los cultivos de la aguja utilizada (n=27) no hubo ningún crecimiento bacteriano. En el 18.2% de los cultivos de aguja no utilizada (n=8), creció un germen propio de la flora conjuntival normal. El uso de profilaxis antibiótica previa al procedimiento redujo el inóculo bacteriano de las agujas utilizadas en 79.5% en los pacientes estudiados (Tabla 5).

Discusión La prevalencia de contaminación bacteriana de agujas utilizadas en inyecciones intravítreas en este estudio fué del 20.4%, mayor a lo reportado en la literatura en el estudio de prevalencia de Netwich y cols(10) y similar al de Steward y cols(11). Las bacterias encontradas en la flora normal conjuntival son representativas de ésta, predominando el S. aureus. En los cultivos de agujas utilizadas también encontramos que el germen causal más frecuente fué el S.aureus, a diferencia de estudios previos que encontraron S.epidermidis como el principal contaminante(9,10). Es indispensable realizar protocolos de asepsia y antisepsia habituales en estos pacientes ya que observamos una reducción del inóculo bacteriano en 79.5% de los pacientes estudiados y se hace necesario un estudio dirigido a evaluar la eficacia de la profilaxis antibiótica preoperatoria en la reducción de la flora normal conjuntival presente en el acto quirúrgico.

Conclusiones Staphylococcus aureus fué la bacteria causal más frecuente de contaminación de

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la aguja utilizada y Bacillus subtilis fué el principal contaminante de agujas no utilizadas. Gérmenes de la flora normal y bacterias contaminantes de aguja utilizada pueden ser eventos independientes. El uso de profilaxis

antibiótica previa al procedimiento, reduce significativamente el inóculo bacteriano. Se requieren nuevos objetos de estudio futuros con muestras más grandes y controlando las fallas técnicas.

Diagramas

Diagrama 1. Distribución de la muestra en pacientes Consistentes y No Consistentes. Los resultados correspondientes a los pacientes no consistentes se relacionaron con inconvenientes inherentes al manejo de las muestras que ocasionaron contaminación de la aguja no utilizada.

Tablas CRECIMIENTO DE 5 BACTERIAS DE LA FLORA NORMAL Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Bacillus subtilis Difteroides Staphylococcus haemolyticus Tabla 1. Se presento crecimiento de 5 bacterias de la flora normal en agujas utilizadas.

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Tirado – Flora Bacteriana y Agujas Ranibizumab

CRECIMIENTO BACTERIANO EN AGUJAS UTILIZADAS BACTERIA

%

Staphyloccus aureus

10% (5)

Bacillus Subtilis

4% (2)

Difteroides

4% (2)

Total

18% (9) Tabla 2. La tasa de crecimiento bacteriano en agujas utilizadas fué del 18%.

BACTERIAS CONTAMINANTES AGUJAS NO UTILIZADAS BACTERIA

FRECUENCIA

Staphyloccus aureus

(1)

Difteroides

(1)

Bacillus subtilis

(3)

Staphyloccus epidermidis

(1)

Tabla 3. El principal contaminante de agujas no utilizadas fué el Bacillus subtilis.

CRECIMIENTO BACTERIANO DE FLORA NORMAL CON CULTIVO NEGATIVO DE AGUJA UTILIZADA TUBO A

TUBO C

(Negativo)

Staphylococcus haemolyticus (n=1)

(Negativo)

Staphyloccocus aureus (n=5)

(Negativo)

Staphyloccocus epidermidis (n=1)

(Negativo)

Difteroides (n=1)

Tabla 4. Gérmenes de la flora normal y bacterias contaminantes de aguja utilizada pueden ser eventos independientes.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA

REDUCCION INÓCULO BACTERIANO 54 % (27) negativo 16 % (8) germen de la flora normal, aguja negativa

Ciprofloxacina 0.3% Total

79.5% (35)

Tabla 5. El uso de profilaxis antibiótica previa al procedimiento redujo el inóculo bacteriano de las agujas utilizadas en 79.5% en los pacientes estudiados.

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Figuras 27 CULTIVOS NEGATIVOS 23 CULTIVOS POSITIVOS

AGUJAS UTILIZADAS POSITIVAS (n=9)

SUPERFICIE CONJUNTIVAL NEGATIVA (n=3)

Microorganismos: S. aureus (n=1) Difteroides (n=1) Bacillus subtilis (n=1)

SUPERFICIE CONJUNTIVAL POSITIVA (n=14)

AGUJA Y SUPERFICIE POSITIVA 6 OJOS, (n=12)

Mismo germen (5 ojos): S. aureus (n=8) Difteroides (n=2)

AGUJA NEGATIVA (n=8)

Diferente germen (1 ojo): Aguja: Difteroides Conjuntiva: S. aureus

Microorganismos: S. aureus (n=5) Difteroides (n=1) S. epidermidis (n=1) S. hemolyticus (n=1)

Figura 1.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 47 (2): 137 - 144, 2014

Concordance Between Impression Cytology and Pathology Evaluation in Patients with Conjunctival Nevus at Clínica Oftalmológica de Cartagena

Concordancia de la Citología de Impresión y la Patología con Nevus Conjuntivales en la Clínica Oftalmológica de Cartagena 1

Agustín Arturo Mozo Castro MD 2 Rosario Pizza Barrios MD 3 Mónica Patricia Muñoz Lara MD 4 Enrique Ramos Clason MD

Recibido: 10/23/13 Aceptado: 06/22/14

Resumen Objetivos: Evaluar la concordancia entre la citología de impresión y el estudio de anatomía patológica en pacientes con nevus conjuntivales que consultaron al Departamento de Córnea de la Clínica Oftalmológica de Cartagena. Diseño del estudio: Estudio de Concordancia.

1 Residente III año de Oftalmología Universidad del Sinú Seccional Cartagena, Cartagena Colombia 2 Oftalmóloga Supra-Especialista en Segmento Anterior, Clínica Oftalmológica de Cartagena - Universidad del Sinú, Cartagena Colombia 3 Residente III año de Oftalmología Universidad del Sinú Seccional Cartagena, Cartagena Colombia 4 Epidemiólogo y Especialista en Salud Pública. Universidad del Sinú Seccional Cartagena, Cartagena Colombia

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (2) Abril - Junio 2014

Métodos: Se tomaron 48 ojos de 44 pacientes con hiper o hipopigmentación conjuntival a los que se le realizó citología de impresión y estudio histopatológico comparándose los resultados.

evaluation in patients with conjunctival nevus attending Cornea Clinic at Clinica Oftalmológica de Cartagena.

Resultados: Durante Junio 2011 a Junio 2012 se incluyeron 48 pacientes con sospecha de nevus conjuntivales a los cuales se les realizó citología de impresión y estudio histopatológico. Tuvo más prevalencia el sexo femenino con 68.75%. La edad promedio fué de 34.5 años. Las lesiones encontradas en OD fueron el 52.08%. El 60.42% presentaron pigmento leve o moderado seguido de un 35.42% de pacientes con abundante pigmentación. La localización más común de la lesión fué la conjuntiva bulbar con 93.75%. La citología de impresión resultó positiva para nevus en el 89.58% mientras que la patología arrojó resultados de nevus sub-epitelial en un 35.42%, seguido de nevus compuesto y de unión en el 33.33 y 20.83% respectivamente, y ausencia de nevus en el 10.42%. La sensibilidad de la citología de impresión fué de 93.02% con una especificidad del 40%.

Methods: We evaluated 48 eyes from 44 patients with conjunctival hyper or hypopigmentation whom under went impression cytology and histopathology assessment to find concordance between two methods.

Conclusiones: La citología de impresión es un método altamente sensible para la detección de nevus conjuntivales y puede ser utilizado como prueba de tamizaje. Palabras clave: citología de impresión, nevus conjuntival.

Study Design: Concordance Study

Results: During June 2011 to June 2012, we included 48 patients with suspected conjunctival nevus whom underwent impression cytology and histopathology study. Female prevalence was 68.75%. Average age was 34.5 years. Lesions were found in right eye in 52.08% of patients. 60.42% had moderate or mild pigment followed by 35.42% with abundant pigment. The most common location of injury was the bulbar conjunctiva with 93.75%. Impression cytology was positive for nevus in 89.58%, while pathology studies showed subepithelial nevus in 35.42% of cases, followed by compound nevus and union nevus with 33.33% and 20.83% respectively. 10.42% of patients showed absence of nevus. Sensitivity of impression cytology was 93.02% while specificity of the test achieved 40%.

Abstract

Conclusions: Impression cytology is a highly sensitive method to detect conjunctival nevi and can be used as a screening test.

Objectives: To evaluate the concordance between impression cytology and pathology

Keywords: Impression cytology, conjunctival nevus.

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Mozo – Citología de Impresión y Nevus Conjuntival

Introducción Una variedad de tumores y lesiones similares ocurren en la conjuntiva. Las lesiones de origen melanocítico son tan comunes como los tumores epiteliales1 incluyendo melanosis conjuntival, melanosis primaria adquirida, melanosis secundaria, nevus y melanoma. La mayoría de estas lesiones son benignas pero algunos pueden ser potencialmente malignas, por lo cual se hace importante diagnosticar y diferenciar la variedad de lesiones conjuntivales1, 2. El 52 % de todos los tumores melanocíticos corresponde al nevus conjuntival1, siendo éste el mas común en la superficie ocular de los niños3. Estas lesiones se encuentran en un 72 % en la conjuntiva bulbar, 15 % en la carúncula y 11 % en el pliegue semilunar. Son excepcionales en fondos de saco y conjuntiva tarsal, por lo que cualquier lesión en esta localización debe ser considerada melanoma o un precursor del mismo y deberá ser biopsada. La pigmentación es muy variable desde marrón claro a chocolate oscuro encontrándose en el 30 % no pigmentados. La identificación clínica e histopatológica de estas lesiones son importantes para su reconocimiento correcto y tratamiento adecuado1, 4. Lesiones benignas tratadas como malignas conducen a tratamientos innecesarios y melanomas o melanosis subvaloradas y sin tratamiento precoz conducen al empeoramiento del pronóstico vital del paciente evolucionando hacia melanomas con una mortalidad del 25 % a los cinco años4. La citología de impresión al ser una técnica histopatológica, si está correctamente realizada, tiene una sensibilidad y especificidad alta con falsos positivos y negativos que apenas llegan al

3 %. Esto permite que los resultados obtenidos mediante esta prueba evidencie la manifestación máxima de una enfermedad sistémica sobre la superficie ocular. Con el siguiente estudio buscamos correlacionar los resultados entre el estudio de patología y la citología de impresión en los pacientes con nevus conjuntival atendidos en la Clínica Oftalmológica de Cartagena.

Materiales y métodos Tipo de estudio Se propone un estudio de concordancia diagnóstica, el cual se llevará a cabo en la Clínica Oftalmológica de Cartagena en el periodo comprendido entre el periodo Junio 2011 – Junio 2012. Sujetos de estudio (Muestra): Todos los pacientes con hiper o hipopigmentación conjuntival remitidos de la Clínica Oftalmológica de Cartagena al Servicio de Segmento anterior durante el periodo 2011 a Junio 2012 que cumplan los criterios de selección. Criterios de Inclusión Pacientes con hiper o hipopigmentación conjuntival sin otra patología ocular asociada. Pacientes residentes en la ciudad de Cartagena. Pacientes a los cuales se les realice citología de impresión y estudio histopatológico. Criterios de exclusión Pacientes con otra patología ocular que pueda afectar los resultados de los exámenes como síndrome disfuncional lagrimal, glaucoma, malformación de los párpados y enfermedades autoinmunes.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (2) Abril - Junio 2014

Muestra: La muestra se tomó de los pacientes con hiper o hipopigmentación conjuntival remitidos de la Clínica Oftalmológica de Cartagena al servicio de segmento anterior que cumplan con lo definido en la población objeto de estudio durante el periodo Junio 2011 a Junio 2012. Análisis estadístico: Las características clínicas basales serán resumidas en medias +/desviaciones estándar para variables continuas y en porcentajes para variables categóricas o dicotómicas. Los resultados se presentaran en tablas de distribución de frecuencia simples, tablas de contingencia, gráficos de tortas y barras. Además se realizará el cálculo de sensibilidad y especificidad de la citología de impresión, así como la concordancia basada en el índice kappa. Aspectos éticos: Este estudio se basó en las regulaciones de la declaración de Helsinki. El personal responsable de la investigación es competente y cuenta con experiencia en el campo investigativo. La información recolectada para fines del estudio será estrictamente confidencial y una vez se recojan los datos por medio de los formatos de reporte de caso, serán conservados por uno de los investigadores principales. A cada uno de los pacientes participantes del estudio se les hará firmar un consentimiento informado donde se le explica de forma clara y veraz la intervención que se realizará, sus beneficios y posibles complicaciones; además, se le informará acerca del propósito de la investigación y la confidencialidad de sus registros clínicos. Se tendrá autorización del comité de bioética de la Clínica Oftalmológica de Cartagena para la realización del estudio.

Resultados Durante el periodo comprendido entre Junio 2011 y Junio 2012 se incluyeron 48 pacientes que presentaban sospecha de nevus conjuntivales y a quienes se les realizó citología de impresión y estudio histopatológico. Con relación a las características sociodemográficas, la distribución de sexo en este tipo de patología tuvo más prevalencia en el sexo femenino con un 68.75% (33). Con respecto a la edad, el promedio fué de 34.5 años con un rango entre 11 y 65 años. El 50% (24) de los sujetos fueron de raza mestiza con un 37.5% en la raza negra(18). Las características clínicas de los pacientes con lesiones sospechosas de nevus conjuntival se presentaron en el OD en un 52.08% (25). Con relación al color de la lesión el 60.42% (29) presentaron moderado o leve pigmento seguido de abundante pigmento en un 35.42% (17) ( Gráfica 1). La localización mas común de la lesión fué la conjuntiva bulbar en un 93.75% (45); afectando en su mayoría el cuadrante temporal con 45.83% (22) y seguido del cuadrante nasal con 37.5% (18) (Gráfica 2). La citología de impresión resultó positiva para nevus en un 89.58% (43), mientras que la patología arrojó resultados de nevus subepitelial en 35.42% (17) nevus compuesto y nevus de unión con 33.33% (16) y 20.83% (10) respectivamente y ausencia de nevus en el 10.42% (5) (Tabla 1). Con relación al análisis estadístico, la sensibilidad de la citología de impresión fué del 93.02% mientras la especificidad fué de 40%. El valor predictivo positivo fué del 93.02% y negativo del 40%. La concordancia entre las pruebas medida por el índice kappa fué de 0.33 con un intervalo de confianza de -0,17 a 0.83, mostrando una concordancia débil (Tabla 2).

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Mozo – Citología de Impresión y Nevus Conjuntival

Discusión En el presente estudio 48 muestras fueron sospechosas de nevus conjuntival y fueron evaluadas clínicamente bajo citología de impresión y patología. La citología de impresión reveló positividad para el diagnóstico de nevus conjuntival sin determinar la capa afectada por lo cual para la confirmacion del diagnóstico de nevus se realizó estudio de histopatología. La primera aplicación de citología de impresión con el uso de papel de acetato de celulosa para el diagnóstico de lesiones conjuntivales se realizó en 1992 y reportó una correlacion del 73% con la histopatología en tumores pigmentados en conjuntiva bulbar5. Otras lesiones melanocíticas incluyendo 4 nevus y 1 melanoma, tambien fueron evaluadas en otro estudio mostrando una correlacion lógica entre los dos test diagnósticos6. A pesar del número grande de lesiones evaluadas en este estudio, la mayoría de los casos de nevus fueron reportados en la conjuntiva bulbar cerca del limbo corneoescleral haciendo posible la realización de la citología de impresión por su localización anatómica. Las ventajas de la citología de impresión sobre otras técnicas diagnósticas como el raspado con espátula y la biopsia, es que ésta es menos traumática no invasiva y nos brinda información sobre las células de la muestra. Otra ventaja encontrada es que se preserva la poblacion de células stem en comparacion con la biopsia7. Nadai y cols encontraron una sensibilidad del 91.4% para el diagnóstico de nevus

conjuntival con citología de impresión 8 comparado con el 93.04% encontrado en el nuestro, lo que confirma que es una buena prueba de tamizaje. La edad media observada en nuestro estudio fué de 34.5 años, lo cual se encuentra de acuerdo con otros autores que reportaron el inicio de las manifestaciones a una edad media de 32 años9. Otros estudios reportan que la primera detección del pigmento ocurre durante la pubertad cuando aumenta la migración de pigmento y la proliferación de células del nevus debido a cambios hormonales3, 11 . Sin embargo, el crecimiento de los nevus también ocurre por otro factores como infiltrado celular inflamatorio12, atopía10, respuesta inmune del mismo nevus3 o aumento del pigmento en regiones amelanóticas1.

Conclusiones A pesar que el nevus conjuntival evoluciona en menos de un 1% a melanoma3, la citología de impresión no reemplaza el estudio histopatológico, que es el gold-standard para la detección y diagnóstico de melanomas u otros tumores conjuntivales cuando los sospechamos clínicamente. Además, este estudio no sólo nos ayuda para la detección de lesiones pigmentadas sino que proporciona información para establecer diagnósticos diferenciales con otras lesiones de tipo no pigmentado. INTERESES COMERCIALES El presente trabajo no posee ningún interés comercial ni apoyo económico alguno.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (2) Abril - Junio 2014

Tablas Tabla 1. CORRELACIÓN CITOLOGÍA DE IMPRESIÓN Y PATOLOGÍA EN NEVUS CONJUNTIVALES Patología Citología de Impresión positiva para Nevus

Compuesto

De unión

Subepitelial

Negativo

No

0

2

1

2

5

16

8

16

3

43

16

10

17

5

48

TOTAL

TOTAL

Tabla 2. CITOLOGÍA DE IMPRESIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO DE NEVUS CONJUNTIVAL Patología

Citología de impresión Positiva para Nevus

SI

NO

TOTAL

SI

40

3

43

NO

3

2

5

TOTAL

43

5

48

Parámetro

Valor

Intervalo de confianza al 95%

Prevalencia de la enfermedad

89,58%

76,56%

96,10%

Pacientes correctamente diagnosticados

87,50%

74,06%

94,81%

Sensibilidad

93,02%

79,88%

98,18%

Especificidad

40,00%

7,26%

82,96%

Valor predictivo positivo

93,02%

79,88%

98,18%

Valor predictivo negativo

40,00%

7,26%

82,96%

Cociente de probabilidades positivo

1,55

0,75

3,19

Cociente de probabilidades negativo

0,17

0,04

0,81

Coeficiente de concordancia Kappa

0,330

-0,17

0,832

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Mozo – Citología de Impresión y Nevus Conjuntival

Gráficas

Gráfica 1 Distribucion porcentual del color de la lesion.

Gráfica 2 Distribución de localización de afección en conjuntiva bulbar.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (2) Abril - Junio 2014

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 47 (2): 145 - 149, 2014

Scleral Graft Patch in Corneal Perforation Due to Peripheral Ulcerative Keratitis

Injerto-Parche de Esclera en Perforación Corneana Secundaria a Queratitis Periférica Ulcerativa 1

Mario Osorio Chacón MD 2 Ricardo Carvajal MD 3 María del Rosario Guzmán MD

Resumen

Recibido: 10/25/13 Aceptado: 05/29/14

Objetivo: Reportar un caso de perforación corneana manejado con injerto-parche de esclera. Diseño: Reporte de caso. Discusión: Las perforaciones corneanas requieren tratamiento quirúrgico urgente para reducir las complicaciones. Contamos con varias opciones de acuerdo al tamaño de la perforación incluyendo adhesivo tisular, transplante de membrana amniótica y queratoplastia penetrante. El injerto-parche de esclera es otra alternativa útil para el tratamiento de esta condición. Conclusiones: Describimos el caso de una perforación corneana secundaria a queratitis

1

Oftalmólogo Supraespecialista en Córnea y Segmento Anterior, Profesor Asistente Servicio de Oftalmología Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá Colombia Bogotá, Calle 10 # 18 – 75, Teléfono (571) 3538000 extensión 141 – 167 Email: docosorio@gmail.com 2 Oftalmólogo, Instructor Asociado Servicio de Oftalmología Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá Colombia 3 Residente III año de Oftalmología Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José, Bogotá Colombia

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (2) Abril - Junio 2014

ulcerativa periférica (QPU) asociada a Síndrome de Sjögren que fué manejada con un aloinjerto de esclera. Palabras Clave: perforación corneana, injerto-parche escleral, queratitis ulcerativa periférica, síndrome de Sjögren.

Abstract Objective: To report a case in which scleral patch graft was used to treat a corneal perforation. Design: Case Report Discussion: Corneal perforations require urgent management to reduce subsequent ocular morbidity. Depending on its size and location, treatment options include corneal gluing, amniotic membrane transplantation and corneal transplantation. Scleral patch grafting is another feasible alternative for treating this condition. Conclusions: We described a case of scleral allograft use in the management of corneal perforation due to peripheral ulcerative keratitis associated with Sjögren’s syndrome. Keywords: corneal perforation, scleral graft-patch, peripheral ulcerative keratitis, Sjögren syndrome.

INTRODUCCION Las perforaciones corneanas son causadas por múltiples factores como infección, inflamación

y trauma entre otros, que pueden conducir a secuelas visuales devastadoras. El tratamiento debe realizarse en forma urgente y de acuerdo al tamaño de la perforación se puede utilizar la aplicación de adhesivo tisular, trasplante de membrana amniótica, injerto – parche de córnea o esclera y queratoplastia penetrante(1,2). El injerto de esclera en la córnea es un procedimiento que se puede realizar con éxito en la queratitis ulcerativa periférica (PUK, por sus siglas en inglés). La PUK es una lesión destructiva en forma de media luna del estroma corneano perilimbar asociada a defecto epitelial e infiltrado subepitelial con necrosis estromal. La PUK puede ocurrir en asociación a una gran variedad de desórdenes oculares y sistémicos(3,4). Adicionalmente, puede estar asociada a la inflamación de la conjuntiva adyacente, epiesclera y esclera. Aproximadamente, el 50% de todas las PUK no infecciosas tienen asociación a enfermedad vascular del colágeno. La PUK es un proceso autoimmune donde los complejos inmunes son depositados en los vasos limbares resultando en un fenómeno de vasculitis, daño en la pared vascular y acumulación de mediadores inflamatorios. El depósito de complejos inmunes y el aumento de la actividad inmunológica resultan en la producción de colagenasas y proteinasas producidas por las células inflamatorias y el tejido conjuntival adyacente. Al parecer, hay una mala regulación de las enzimas queratolíticas específicas involucradas en el proceso(3). La PUK es poco común, con una incidencia de 3 casos por 1 millón de personas por año(6). Existen muchas enfermedades sistémicas que están asociadas con PUK. Se han descrito en pacientes con artritis reumatoidea (causa más común), granulomatosis de Wegener, lupus

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Osorio – Injerto Parche Escleral y PUK

eritematoso sistémico, poliarteritis nodosa clásica, poliangitis microscópica y síndrome de Churg – Strauss. Los pacientes con PUK presentan dolor ocular y ojo rojo. Otros síntomas pueden incluir lagrimeo, fotofobia, y disminución de la visión debido al astigmatismo u opacidad corneana(6). Describimos el caso de un paciente con diagnóstico de queratitis ulcerativa periférica (PUK) perforada que fué tratada con injerto – parche de esclera ante la falta de disponibilidad de tejido corneano donante.

Caso clínico Paciente quien consulta al servicio de Urgencias por cuadro de mala visión y dolor ocular derecho de 10 días de evolución. Al examen se encuentra AVCC de lejos en el OD de 20/400 y 20/40(-3) en el OI. A la biomicroscopía en el OD se evidencia hiperemia conjuntival con una lesión ulcerativa periférica inferior, con área de perforación central de aproximadamente 3.2 mm horizontal x 1.8 mm vertical, hernia de iris, Seidel positivo, atalamia e iridotomía superior (Foto 1 y 2). En el OI se evidencia hiperemia conjuntival y queratitis punteada superficial difusa. Se realiza un diagnóstico de queratitis ulcerativa periférica perforada en el OD y síndrome de ojo seco severo bilateral. Se inicia manejo hospitalario con ciprofloxacina 400 mg intravenoso (IV) cada 12 horas y ante la falta de disponibilidad de tejido corneano donante, se realiza injerto–parche de esclera con reducción de hernia de iris. No presentaron complicaciones durante el procedimiento dejándose manejo post-operatorio con gatifloxacina gotas al 0.3%, prednisolona 1%, lubricantes tópicos

de hialuronato de sodio cada hora y lente de contacto terapéutico (Foto 3). Al tercer mes POP se evidencia una AVSC para lejos en el OD de 20/30 con la presencia del injerto adecuadamente integrado, por lo cual se retiraron las suturas (Foto 4). El servicio de Reumatología del Hospital San José hace diagnóstico de Síndrome de Sjögren e inician tratamiento médico. Al año de post-operatorio la paciente se encuentra asintomática con una AVSC para lejos en el OD de 20/25 en tratamiento con lubricantes oculares y evidencia del injerto de esclera integrado en su totalidad (Foto 5).

Discusión El uso de injerto–parche autólogo de esclera de espesor parcial ha sido usado para reformar la integridad del ojo posterior a la perforación corneana. Inicialmente este procedimiento fué descrito por Larsson en 1948, quien usó este tejido para sellar un defecto corneano persistente. El transplante de esclera en córnea fué descrito por primera vez en conejos por Thomas y en ojos humanos por Larsson. Los estudios de microscopía electrónica de Maurice y Singh, confirmaron la hipótesis de Winkleman, en la cual se describía que hay una marcada transparencia del parche escleral con el tiempo y que esto ocurre como resultado de procesos que hace que el tejido escleral sea reemplazado por fibras de colágeno de la córnea receptora y porque las fibras esclerales asumen las propiedades de éstas en la córnea(1,2). El injerto autólogo de esclera tiene la ventaja significativa sobre la queratoplastia penetrante en el tratamiento de perforaciones corneanas debido a la mayor facilidad de disponibilidad de tejido. Esto es particularmente relevante

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (2) Abril - Junio 2014

en los procedimientos de emergencia en la que no puede haber tiempo suficiente para obtener una córnea donante(2). Adicionalmente, es importante destacar que no hay riesgo de rechazo. Debido a que la esclera tiene una alta fuerza tensil, pequeños discos delgados pueden ser usados induciendo un menor efecto sobre el astigmatismo central(1). La queratoplastia penetrante puede llevarse a cabo en un segundo tiempo quirúrgico en condiciones más favorables (libre de infección o inflamación). El uso de auto o aloinjerto escleral debe considerarse en los casos de perforaciones corneanas periféricas como un procedimiento definitivo o como un método de cierre primario, cuando otros métodos incluyendo el adhesivo tisular, han fracasado. Se trata de una técnica útil y valiosa que ha tenido poca difusión desde su descripción por primera vez en 1948(2). La PUK requiere un tratamiento conjunto con Reumatología con inmunomoduladores o inmunosupresores sistémicos según el cuadro clínico. Tópicamente requiere lubricación intensiva, corticoides y antibióticos profilácticos.

El tratamiento quirúrgico de la PUK busca preservar la integridad del globo ocular. Las opciones incluyen adhesivo tisular, transplante de membrana amniótica e injerto de córnea o esclera(3). Con la resección quirúrgica de la conjuntiva adyacente a la PUK se disminuye el acceso de células y factores inflamatorios a la córnea periférica(6). Técnicas de homoinjertos y autoinjerto son comúnmente empleados para tratar enfermedades oculares que comprometen la estabilidad tectónica del ojo. Tradicionalmente, la esclera ha sido usada en casos de escleromalasia perforans, ectasias esclerales o dehiscencia escleral traumática(5).

Conclusiones Reportamos el caso de una paciente con queratitis ulcerativa periférica asociada a Síndrome de Sjögren que presentó perforación corneana y a quien se le realizó tratamiento quirúrgico urgente, con aloinjerto – parche de esclera, obteniendo excelentes resultados.

Fotos

Foto 1. Perforación corneana

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Osorio – Injerto Parche Escleral y PUK

Foto 2. Hernia de iris y atalamia

Foto 3. Primer día post-operatorio

Foto 4. POP 3 meses con injerto integrado

Foto 5. POP 12 meses con injerto integrado

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 47 (2): 150 - 160, 2014

Deep Anterior Lamellar Keratoplasty Assisted by Prolate System

Queratoplastia Lamelar Profunda Asistida por Tunelizador 1

Diego Alberto Marin Sánchez MD 2 Carlos Andres Arias Rojas MD

Recibido: 03/24/14 Aceptado: 07/22/14

1

Resumen Objetivo: Describir una nueva técnica quirúrgica para realizar queratoplastia lamelar profunda que facilita la disección de planos corneales a un espesor predeterminado, utilizando instrumental con el cual el cirujano de córnea está familiarizado.

Oftalmólogo Supra-Especialista en Córnea y Enfermedades Externas, Profesor de Oftalmología Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle, Cali Colombia E-mail: dmarincoc@gmail.com 2 Residente de Oftalmología Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle, Cali Colombia. Autor responsable: Dirección: Cll 22N 17-15 apto 202 torre 1 Cel. 3206173261 E-mail: caar1990@gmail.com Declaramos que no tenemos intereses comerciales o de propiedad intelectual.

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Marín – QLP y Tunelizador

Métodos: Se describe el caso de una paciente de 32 años con queratocono avanzado sin antecedente de hidrops, cicatrices estromales de la córnea o cirugía previa. Se realizó queratoplastia lamelar profunda en el ojo izquierdo inicialmente y tres meses después en el ojo derecho efectuando el procedimiento a profundidad conocida utilizando instrumental para implante de segmentos intraestromales Intacs® (Addition Technology, Inc., Fremont, CA). Se determinó un plano corneal con el disector de Melles (DORC®, Spijkenisse, Países Bajos) con posterior inyección de viscoelástico para su separación y realización del corte con trépanos de Barron (Katena products, inc. Denville, USA) para donante y receptor de un mismo diámetro (8mm) con sutura combinada con nylon 10-0 (Ethicon, Inc, San Angelo, USA). Resultados: Se realizó seguimiento a 4 años con una AVSC de 20/150+1 OD y 20/80-1 OI. La mejor visión corregida lejana fué de 20/25 en OD y 20/20- en el OI. Conclusiones: La queratoplastia lamelar profunda asistida por tunelizador corneal promete ser una técnica segura que permite efectuar la disección a una profundidad planeada sin penetrar a cámara anterior. Se observaron excelentes resultados con una técnica amigable para el cirujano de córnea sin incrementar significativamente el tiempo quirúrgico y además, permitiendo obtener las ventajas al preservar el endotelio corneal con una técnica con cámara cerrada. Palabras Clave: queratoplastia lamelar profunda, queratocono, tunelizador corneal.

Abstract Purpose: To describe a new surgical technique for deep lamellar keratoplasty which facilitates corneal lamellar dissection to a predetermined thickness using instruments known by a corneal surgeon to implant Intacs intrastromal ring segments. Methods:  We described a case of a 32 year old patient without history of hydrops, corneal stromal scars or previous corneal surgery. Deep lamellar keratoplasty was performed initially in the left eye and three months later in the right eye performing procedure in a known depth using Intacs® Prolate System (Addition Technology, Inc. Fremont, CA). Lamellar corneal dissection was performed with Melles dissector (DORC®, Spijkenisse Netherlands) and viscoelastic substance was injected to dissect planes. Trephination was performed with Barron-Hessburg corneal system (Katena products, inc. Denville, USA) with same size for donor and recipient (8mm) and sutured with a combined 10-0 Nylon suture technique (Ethicon, Inc, San Angelo, USA). Outcome: 4-years follow-up has show an UCVA of 20/150(+1) OD and 20/80(-1) OS. Best corrected distance vision of 20/25 OD and 20/208(-1) in OS were achieved. Conclusions:  Prolate system corneal assisted deep anterior lamellar keratoplasty promises to be a safe and novel technique allowing corneal dissection to a planned depth without anterior chamber penetration. Excellent results in a friendly  technique to any corneal surgeon offers standard surgical time and the advantage to preserve recipient endothelium layer in a closed anterior chamber surgical technique.

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Keywords: deep lamellar keratoplasty, keratoconus, corneal tunneling

Introducción La queratoplastia anterior lamelar profunda (QALP) es efectiva en el tratamiento de enfermedades corneales que no afectan el endotelio y la membrana de Descemet (MD), es en esencia una cirugía extraocular. Esta implica la remoción del estroma anterior preservando la MD y el endotelio del receptor. Una de las ventajas sobre la queratoplastia penetrante (QP) es la reducción del rechazo endotelial1. Su principal desventaja es que técnicamente es más difícil que una QP, requiere mayor tiempo quirúrgico y su curva de aprendizaje es más larga en comparación con la QP, con posibilidad de perforaciones en la MD en un 10% a 15%. Se han descrito varias técnicas para separar el plano de clivaje entre el estroma y la MD como son la inyección de aire intraestromal, la hidrodelaminación, la viscodelaminación, la delaminación con espátula con el fin de conseguir un plano profundo y poder separar la MD del estroma2, 3, 4, 5, 6. Describimos una técnica amigable que requiere instrumentos con los cuales el cirujano de córnea está familiarizado.

Materiales y Métodos Paciente de sexo femenino de 32 años de edad, raza negra, con queratocono avanzado bilateral sin antecedente de hidrops o cicatrices estromales y sin antecedente quirúrgico que consultó en Junio del 2004 por falta de adaptación a lentes de contacto. Se realizó topografía corneal con Orbscan (Bausch&Lomb,

Rochester, NY) encontrándose en el OD una SimK de 52,8D a 148° x 47,5 a 58°, elevación anterior de 51μm, elevación posterior de 92μm, poder corneal 52,77D, paquimetría más delgada de 432 μm con I-S de 15,81 (Figura 1). En OI la SimK fué 51,0D a 17° x 46,2D a 107°, elevación anterior de 53μm, elevación posterior de 146μm, poder corneal 50,82D, paquimetría más delgada de 435μm con I-S de 16,31 (Figura 2). La paciente vuelve a la consulta 3 años después y se repite la topografía corneal la cual confirma progresión del queratocono (Figura 3 y 4). Se encuentra una refracción subjetiva en el OD de -10.00 (-2.00 a 55°) y en el OI de -11.50 (-2.25 a 120°), AV de lejos sin corrección de 20/800 AO y mejor AV corregida lejana en el OD de 20/50- y en el OI de 20/50(-1). Previo consentimiento informado y aprobación por el comité de ética institucional, se decidió en conjunto con la paciente realizar una queratoplastia lamelar profunda asistida por tunelizador en el OI y tres meses después en el OD. Técnica Quirúrgica Bajo anestesia local asistida (bloqueo peribulbar) se inicia el procedimiento utilizando el sistema Prolata (Addition Technology, Inc., Fremont, CA) de 7mm. Se identifica y marca el centro anatómico corneal y el sitio de incisión (Meridiano de las 12). Se toma paquimetría ultrasónica en el sitio de la incisión. Con cuchillete de diamante se practica una incisión radiada de 1.2 mm de longitud y se calcula la profundidad dejando un espesor posterior de 120 μm. Se disecan bolsillos a cada lado de forma continua con el deslizador simétrico (Figura 5) para conservar un mismo plano de disección antes de iniciar la tunelización. Se ubica la guía centrada con la marca previa a 460 mBar. Se

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confirma la ubicación y se aumenta el vacío hasta 600 mBar. Se inserta el separador corneal en sentido horario y antihorario (Figura 6). Se retira el vacío y se retira la guía para centrado. Posteriormente con disector de Melles (DORC®, Spijkenisse Países Bajos) se unen los túneles logrando un solo plano de disección estromal posterior (Figura 7). Se inyecta viscoelástico para separar plano estromal y pre-descemético. Se realiza trepanación con sistema de Barron (Katena products, inc. Denville, USA) hasta la profundidad de la lamela anterior hasta visualizar viscoelástico en la línea de corte (Figura 8) completándose la trepanación con el bisturí de Alfonso (Rumex International, Clearwater, USA) (Figura 9). Se realiza trepanación del donante después de retirar endotelio utilizando el mismo diámetro del receptor (8mm). Se usó sutura combinada con Nylon 10-0 (Ethicon, Inc, San Angelo, USA).

Resultados En esta paciente se realizó queratoplastia lamelar profunda asistida por tunelizador corneal en ambos ojos con un lapso de 3 meses. Se obsevó una mejoría progresiva de la agudeza visual en ambos ojos (Tabla 1). El control topográfico evidenció disminución de la SimK en el mapa queratométrico (Figura10 y 11). Al cuarto año post-operatorio encontramos AVSC de lejos de 20/150(+1) OD y 20/80(-1) en el OI y la mejor AVCC lejana de 20/25 en el OD y 20/20(-1) en el OI. La refracción subjetiva final fué de -0.25 (-3,75 a 75°) y +1,25 (-3,75 a 50°) (Figura 12). No se observó disminución de la densidad endotelial con relación a la medida pre-operatoria. Se evidencia una mejoría visual progresiva durante los 4 años de seguimiento

logrando una mejor visión corregida de 20/25 en OD y 20/20(-1) en el OI. La mejor agudeza visual corregida en el OI se logró entre 6 y 12 meses del post-operatorio y en el OD entre el segundo y cuarto año de la cirugía (Tabla 1) a pesar de observarse un estroma corneal claro al examen biomicroscópico post-operatorio.

Discusión La disección pre-descemética conlleva a una recuperación visual un poco más lenta que las disecciones a nivel de la membrana de Descemet pero con un riesgo de perforación menor y una tasa de conversión a queratoplastia penetrante mínima7. Esto a su vez se relaciona con el tiempo que demoran los queratocitos en retornar a su morfología normal en la interfase con la técnica pre-descemética como lo demuestran estudios de microscopia confocal8. La tendencia actual en cirugía de transplante corneal es la preservación del tejido sano y aunque las dificultades técnicas han sido un escollo para su aplicación, el advenimiento de nuevas técnicas quirúrgicas han permitido mejorar el pronóstico visual para muchos pacientes. La implementación de estas técnicas es un deber para los cirujanos de córnea, observándose un incremento importante en el número de cirugías lamelares sobre las penetrantes a nivel mundial9.

Conclusiones En conclusión la técnica descrita es una técnica segura que permite acceder a una profundidad pre-establecida sin penetrar a cámara anterior, utilizando el sistema Prolata

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de Intacs® (Addition Technology, Inc., Fremont, CA) y posteriormente consiguiendo un plano de disección corneal pre-Descemet de espesor uniforme con el uso del disector de Melles (D´Orc®, Spijkenisse, Países Bajos), disminuyendo el riesgo de perforación. No es necesario realizar paracentesis para visualizar la interfase endotelial, por lo tanto es una técnica totalmente extraocular, eliminando

riesgos quirúrgicos intraoculares. Es una técnica amigable ya que el instrumental necesario es de uso cotidiano para el cirujano de córnea, sin incrementar significativamente el tiempo quirúrgico. Los resultados post-operatorios son comparables con los obtenidos con queratoplastia penetrante, aunque el tiempo de recuperación visual es más lento por la presencia de una interfase profunda en cornea.

Tablas PREOPERATORIO

POSTOPERATORIO 3m

POSTOPERATORIO 6m

POSTOPERATORIO POSTOPERATORIO POSTOPERATORIO 1° año 2° año 4° año

AVL sc

AVL cc

AVL sc

AVL cc

AVL sc

AVL cc

AVL sc

AVL cc

AVL sc

AVL cc

AVL sc

AV cc

OD

20/800

20/50-

20/60

20/40

20/50

20/40

20/80

20/40

20/200

20/40

20/150

20/25

OI

20/800

20/50-

20/100

20/40

20/100

20/40

20/100

20/25

20/60

20/25

20/80

20/20-

Tabla 1. Agudeza visual sin corrección y con corrección durante el pre-operatorio y post-operatorio hasta 4° año.

Figuras

Figura 1. Topografía corneal Orbscan del OD, 2004.

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Figura 2. Topografía corneal Orbscan del OI, 2004.

Figura 3. Topografía corneal Orbscan del OD, 2007.

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Figura 4. Topografía corneal Orbscan del OI, 2007.

Figura 5. Disección de bolsillos de forma continua.

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Figura 6. Tunelización de córnea a cada lado de la incisión.

Figura 7. Unión de ambos túneles con disector de Melles.

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Figura 8. Trepanación de receptor con sistema de Barron 8 mm

Figura 9. Terminación de trepanación del receptor con bisturí de Alfonso.

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Figura 10. Topografía corneal Orbscan de OD al 5 mes post-operatorio.

Figura 11. Topografía corneal Orbscan de OI, 8 mes posoperatorio.

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Figura 12. Fotografías de lámpara de hendidura de ambos ojos post-operatoria de 4 años mostrando una interfase transparente.

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Enucleation Free Survival of Patients with Retinoblastoma Diagnosis Treated with Intraarterial Chemotherapy at University-Based San Vicente Fundacion Hospital

Supervivencia Libre de Enucleación de Pacientes con Diagnóstico de Retinoblastoma Tratados con Quimioterapia Intraarterial en el Hospital Universitario de San Vicente Fundación 1

Maria Elena González MD 2 Mariana López MD 3 Carlos Alberto Díaz MD 4 Yuli Agudelo MD Recibido: 09/22/13 Aceptado: 07/22/14

Resumen Objetivo: describir la supervivencia libre de enucleación, respuesta al tratamiento y complicaciones de los pacientes sometidos a tratamiento con quimioterapia intraarterial (QIA) para el control del retinoblastoma en el Hospital Universitario de San Vicente Fundación (HUSVF). Tipo de estudio: estudio de cohortes Materiales y Métodos: se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de retinoblastoma

1 Oftalmóloga, Supra-Especialista en Oncología Ocular Departamento de Oftalmología Universidad de Antioquia, Hospital Universitario de San Vicente Fundación, Medellín Colombia Autor principal: Email: megonzalez7@yahoo.com 2 Residente de Oftalmología III año Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia Autor Responsable: Email: marianalebrun@yahoo.com 3 Radiólogo Neuro-Intervencionista. Departamento de Radiología Universidad de Antioquia, Hospital Universitario de San Vicente Fundación, Medellín Colombia 4 Toxicóloga, Maestría en Epidemiología Clínica Universidad de Antioquia, Hospital Universitario de San Vicente Fundación, Medellín Colombia Correspondencia: Calle 64 # 51 D-154, Servicio de Oftalmología, Medellín, Colombia. Tel (4) 444 1333, ext 3612 - 3004215172 - (4) 4128440. Presentado en el Congreso Nacional de Residentes de Oftalmología, Hotel Sunrise, Septiembre 12-14 del 2013, San Andrés Islas - Colombia

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tratados en el husvf con qia supraselectiva de la arteria oftálmica entre agosto del 2011 y agosto de 2013. Resultados: Se realizó tratamiento a 21 pacientes, 24 ojos, en un periodo de 23.5 meses. La edad media al momento de inicio de la QIA fué 19 meses (rango 5-60 meses) con un seguimiento promedio de 9.3 meses (rango 3 semanas a 23.5 meses). Se realizaron 78 cateterizaciones, siendo 9 de ellas bilaterales. El salvamento ocular se alcanzó en el 100% de los Grupo A (n1), 100% B (n=2), 100% C (n=5) y 87.5% D (n=16), según la Clasificación Internacional para Retinoblastoma (CIRB). Sólo se reportaron dos eventos adversos importantes, una hemiparesia transitoria y una reacción alérgica severa. Ninguno de los pacientes ha fallecido, ha tenido compromiso metastásico o necesidad de radioterapia externa. Sólo se realizaron dos enucleaciones. La media de supervivencia de los 24 globos oculares tratados es de 10.4 meses ± 1.6. La media de supervivencia de los 21 pacientes tratados es de 10.4 meses ±1.7. Conclusiones: Los resultados muestran una respuesta satisfactoria, constituyéndose la QIA como procedimiento seguro y con baja tasa de complicaciones en el tratamiento del retinoblastoma. Palabras clave: re t i n o b l a s t o m a , quimioterapia intra-arterial.

following intra-arterial chemotherapy (IAC) for retinoblastoma at Hospital Universitario de San Vicente Fundacion (HUSVF). Type of study: Cohort Study Materials and methods: We included all patients diagnosed with retinoblastoma and treated with IAC between from August 2011 to August 2013. Results: A total of 21 patients, with a total of 24 eyes, were treated with IAC over a period of 23.5 months. The mean age of patients at time of treatment was 19 months (range 5-60 months) with a mean follow-up time of 9.3 months (range 3 weeks to 23.5 months). 78 catheterizations were performed, nine of them being bilateral. Ocular salvage rate was achieved in 100% of the Group A (n1), 100% in group B (n = 2), 100% in group C (n = 5) and 87.5% in group D (n = 16), according to the International Classification for Retinoblastoma. Only two major adverse events were reported, a transient hemiparesis and a severe allergic reaction. No deaths, metastatic involvement or need for external beam radiotherapy were reported. Two eyes, from group D, required enucleation. The mean survival rate of 24 eyes treated was 10.4 months ± 1.6. The mean survival rate of the 21 patients treated was 10.4 ± 1.7 months.

Abstract

Conclusions: The results show a satisfactory response, becoming the IAC a safe procedure with a low complication rate in retinoblastoma treatment.

Purpose: To describe globe salvage, treatment response and complications of patients

Keywords: retinoblastoma, intra-arterial chemotherapy.

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González – Retinoblastoma y Quimioterapia Intraarterial

Introducción El retinoblastoma es el tumor intraocular maligno más frecuente en la infancia con una incidencia constante a nivel mundial de un caso en cada 15.000 a 20.000 nacidos vivos(1). De acuerdo con el reporte del Instituto Nacional de Cancerología del 2010, el 26.4% de los casos nuevos de cáncer en niños de 0 a 4 años en Colombia fueron por retinoblastoma(2). La sobrevida está de acuerdo al nivel de desarrollo de los países, siendo de aproximadamente 30% en Africa, 60% en Asia, 80% en America Latina y 95-97% en Europa y América del Norte(3). Durante las últimas 4 décadas el tratamiento de esta enfermedad ha ido evolucionado desde la enucleación como única opción preservadora de la vida, pasando por la radioterapia hasta el momento en que ésta se relacionó con el desarrollo de cáncer secundario y se ha focalizado desde hace más de una decada en preservar el globo ocular mediante el uso de la quimioterapia sistémica en combinación con terapia consolidativa focal. A partir del 2000 se ha explorado con interés la quimioterapia intraaterial (QIA) y en los últimos 3 años la quimioterapia intravítrea (3, 4). En 1958, Reese et al. describió la QIA (5) y desde entonces esta técnica ha venido evolucionando en los últimos años; siendo descrito en el año de 1993 por Mohri, el uso de quimioterapia (QT) intraarterial para el manejo del retinoblastoma usando QIA con una técnica semiselectiva(6), con publicaciones posteriores realizadas en el 2004 por Yamane et al, usando la técnica de cateterización selectiva de la arteria oftálmica evitando así la toxicidad sistémica(7) y finalmente refinada por Abramson en el 2008 y 2010(8,9).

Gobin et al reportaron una supervivencia ocular a dos años en el 82% de los ojos tratados con IAC como tratamiento primario y del 58% en los pacientes tratados como tratamiento secundario(10). Shields et al describieron una respuesta completa en el 88% de los tumores y una respuesta parcial en el 12%(11). Es un procedimiento relativamente seguro(12) si es realizado por un neuroradiólogo experto, disminuyendo los efectos secundarios sistémicos de la quimioterapia.

Materiales y Métodos Se realiza un estudio cohortes en el que se incluyeron todos los pacientes a quienes se realizó manejo con QIA en el HUSVF en el periodo comprendido entre agosto de 2011 y Agosto del 2013, previa aprobación de la intervención y firma del consentimiento informado por parte de los acudientes de los pacientes y contando el protocolo con el aval del comité de ética médica del HUSVF adhiriéndose a la Declaración de Helsinki. Los criterios de exclusión fueron pacientes con alteraciones oculares que impidieran la evaluación del fondo de ojo, glaucoma neovascular, compromiso de nervio óptico, coroides, esclera, orbita o enfermedad sistémica. Cada paciente fué evaluado inicialmente bajo anestesia general con oftalmoscopia indirecta por el Departamento de Oncología Ocular y además, por el de Radiología Intervencionista. Los procedimientos fueron realizados en el quirófano de radiología intervencionista bajo anestesia general. Se aplicó heparina intravenosa, 70 UI/Kg, se cateterizó la arteria femoral mediante ultrasonografía y colocándose un microcatéter de 1.2 Fr guiado por angiografía

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por sustracción hasta la carótida interna y luego hasta el ostium de la arteria oftálmica confirmándose con angiograma la adecuada posición del catéter. Se usó Melfalan a dosis de 3 o 5 mg diluidos en 30 cc de solución salina con infusión de 1 cc por minuto y ocasionalmente Topotecan 0.3 mg. Al terminar la infusión del medicamento, se retiró el catéter y se realizó hemostasia por compresión en la arteria femoral. El paciente se dejó en la sala de observación por 2 horas y luego fué llevado a la unidad de cuidados especiales hasta el día siguiente. Los pacientes fueron evaluados por Oncología ocular a las 3 semanas bajo anestesia general y en el mismo acto se evaluó la necesidad de termoterapia transpupilar láser o crioterapia y nueva aplicación de QIA. Cada paciente fué valorado periódicamente por Oncología pediátrica con exámenes de extensión y monitoreo de efectos adversos de tipo hematológico, entre otros. Se extrajeron los datos de la historia clínica respecto a edad al momento del tratamiento, sexo, lateralidad, clasificación según la CIRB e indicación del tratamiento. Se tuvo en cuenta el estadío según la CIRB usando la versión del Children’s Hospital Los Angeles (CHLA)(13). Se llevó record del número de procedimientos, dosis de medicamento suministrada, complicaciones, respuesta y tiempo de seguimiento para cada uno de los pacientes determinándose la supervivencia global y libre de enucleación al momento del corte para el análisis. Se tuvo en cuenta la respuesta al tratamiento, definida como parcial si el tumor regresaba parcialmente, completa si regresaba completamente la lesión o ninguna respuesta, si el tumor no sufría ningún cambio con el tratamiento. Se hizo reporte imaginológico con Retcam y dibujos.

Se captaron los datos en Excell® y se exportaron a SPSS® 18.0 para el análisis. Se hizo descripción de variables cualitativas con frecuencias relativas y absolutas, de variables cuantitativas con medias, desviación estándar, máximos y mínimos. Para el análisis de supervivencia se realizaron gráficas de Kaplan Meier.

Resultados En el periodo comprendido entre Agosto 2011 y Agosto 2013 se realizó tratamiento con QIA a 21 pacientes con diagnóstico de retinoblastoma, con un total de 24 ojos tratados. Se trataron y siguieron 12 niñas y 9 niños con una edad media al momento de la QIA de 19 meses (rango 5-60 meses) en un periodo de 23.5 meses. Tenían diagnóstico de retinoblastoma bilateral 15 pacientes (66%) y unilateral 6 pacientes (28%), 10 pacientes tenían ojo único (rescate). El tratamiento fué primario, es decir, sin haber recibido otros tratamientos previamente en 4 pacientes (4 ojos) y secundario por respuesta parcial a otros tratamientos, en 17 pacientes (20 ojos). Tres pacientes clasificados con grupo D fueron incluidos en el protocolo debido a que sus padres rehusaron la enucleación. La distribución por grupos según la CIRB versión CHLA fué: 1 ojo clasificado como grupo A (4.1%), 2 ojos como grupo B (8.3%), 5 ojos como grupo C (20.8%) y 16 ojos como grupo D (66.6%); no se trató ningún ojo clasificado como grupo E (Tabla1). Se realizaron 78 cateterizaciones con un promedio de 3.3 por paciente, siendo 9 de ellas bilaterales (3 pacientes) que recibieron tratamiento en ambos ojos. La dosis de

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Melfalan varió entre 3 y 5 mg, siendo la de Topotecan, que se les adiciono a dos pacientes, de 0.3 mg. Requirieron terapia consolidativa focal (termoterapia, crioterapia o ambos) 18 pacientes (Tabla 2). La respuesta al tratamiento de acuerdo al grupo en que se clasificaron los globos oculares fué completa en 100% de los pacientes del grupo A (n=1), 50% de los del grupo B (n=2), 60% de los del grupo C (n=5) y 37.5% de los del grupo D (n=16). En total 11 (45%) ojos tuvieron respuesta completa y 13 (54.1%) se clasificaron como respuesta incompleta porque han reportado recurrencias de la enfermedad o se encuentran recibiendo tratamiento al momento del corte del estudio. Se preservaron 22 de 24 ojos tratados. Solo 2 ojos requirieron enucleación. Se preservaron 9 de 10 ojos únicos (Tablas 3-4). El salvamento ocular se alcanzó en el 100% de los Grupo A (n1), 100% B (n=2), 100% C (n=5) y 87.5% D (n=16). La media de la supervivencia de los 24 ojos fué de 10.4 meses ± 1.6, siendo 15.7 meses ± 5.6 en los ojos clasificados como A y B, comparada con 9.5 meses ± 1.7 en los grupos C y D. La media de la supervivencia de los pacientes fué de 10.4 meses ± 1.7 (Gráficas 1, 2 y 3). Se presentaron eventos adversos sistémicos en dos pacientes (9.5%), una reacción alérgica severa al medio de contraste y una hemiparesia transitoria. Las complicaciones perioculares fueron edema palpebral en 9 pacientes (42.8%), madarosis en 2 pacientes (9.5%) y pigmentación periocular en 4 pacientes (19%), no se presentó parálisis de músculos extraoculares. Los eventos adversos oculares reportadas fueron 2 pacientes con desprendimiento seroso de la retina (9.5%), hemorragia vítrea en dos pacientes (9.5%) y moteado coroideo en 6 pacientes (28.5%).

No se presentaron oclusiones de la arteria oftálmica (tabla 5). No ha fallecido ningún paciente y no se han reportado metástasis o necesidad de radioterapia externa.

Discusión El tratamiento para el retinoblastoma ha venido evolucionando en los últimos años3 y actualmente, se busca preservar ojos con funciones visuales útiles habiéndose alcanzado ya, niveles de sobrevida superiores al 90% (3). Las posibilidades de manejo para los retinoblastomas en estadíos tempranos son variadas, observándose una adecuada respuesta con manejo local con muy buen pronóstico; sin embargo, son pocos los tumores que cumplen estas condiciones al momento del diagnóstico y más en poblaciones como la nuestra, en la que las consultas tardías con compromiso avanzado son frecuentes. Las opciones de manejo en los estadíos avanzados son menores, teniendo que recurrir al manejo con enucleación, radioterapia externa y quimioterapia sistémica, con los múltiples efectos colaterales conocidos. Buscando disminuir las complicaciones sistémicas se ha avanzado en el desarrollo de otras terapias dentro de las cuales la QIA ha venido ganando protagonismo. En este estudio, la respuesta y la tasa de complicaciones fueron similares a las reportadas en la literatura(8,9,10,11). La mayoría de los pacientes incluidos en el estudio correspondían a estadíos avanzados (D), los cuales habían recibido múltiples tratamientos previos a pesar de lo cual presentaban pobre control de la enfermedad. Con el uso de la quimioterapia intraarterial se observó un control adecuado en un porcentaje importante,

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (2) Abril - Junio 2014

lo que nos ha permitido conservar ojos únicos y/o candidatos a enucleación en estos grupos avanzados de enfermedad resistente o recurrente.

reproducible, si se cuenta con un equipo altamente capacitado e idóneo para realizar este tipo de terapia. Sin embargo, hace falta un seguimiento a más largo plazo para definir el riesgo y el manejo de las recidivas, las complicaciones tardías y la valoración adecuada de la agudeza visual para determinar el impacto de este tratamiento en pacientes con retinoblastoma.

Conclusiones EA pesar de incluir pocos pacientes clasificados en los grupos A y B, se observa una mejor respuesta de éstos evidenciándose respuesta completa incluso con un solo ciclo de quimioterapia; sin embargo, se requiere un mayor número de pacientes para definir el riesgo/beneficio de dicho procedimiento en estos estadíos tempranos. Los resultados muestran una respuesta satisfactoria al tratamiento con QIA, constituyéndose en un procedimiento seguro, con baja tasa de complicaciones y

Agradecimientos Facultad de Medicina Universidad de Antioquia, Departamentos de Oftalmología, Oncología Infantil y Neuroradiología Intervencionista del Hospital Universitario de San Vicente Fundación, Dr. Javier Fox Oncólogo Pediatra, Hospital Universitario de San Vicente Fundación.

Tablas Tabla 1. Características clínicas y epidemiológicas Sexo (n - %)

Femenino

Edad en meses

Media-Rango

19 (5-60)

Lateralidad (n - %)

Unilateral

6 (34%)

Bilateral

15 (66%)

Indicación (n - %)

Tratamiento Primario

4 (19%)

Tratamiento Secundario

17 (79%)

A

1 (4.1%)

B

2 (8.3%)

C

5 (20.8%)

D

16 (66.6%)

Clasificación de los ojos según ICRB

12 (57.1%)

CIRB: Clasificación internacional del Retinoblastoma

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González – Retinoblastoma y Quimioterapia Intraarterial

Tabla 2. Tratamientos realizados Cateterizaciones

Total-promedio paciente

Cateterización bilateral

Total

Tratamiento adicional (18 pacientes)

78 - 3.3 9 (en 3 pacientes)

Crioterapia

3

Termoterapia Transpupilar

2

Crioterapia+Termoterapia

13

Tabla 3. Respuesta Completa: 11 ojos (45.8%) Grupo

n tratados

n respuesta completa

Porcentaje

A

1

1

100%

B

2

1

50%

C

5

3

60%

D

16

6

37.5%

Ojos Preservados: 22 (91.6%)

Tabla 4. Respuesta Parcial: 13 ojos (54.1%) Grupo

n tratados

n respuesta parcial

Porcentaje

A

1

0

-

B

2

1

50%

C

5

2

40%

D

16

10

62.5%

Ojos Enucleados: 2 (8.3%)

Tabla 5. Eventos Adversos

Sistémicos

Hemiparesia Transitoria

1 (4.7%)

Reacción alérgica al contraste

1 (4.7%)

Metástasis Perioculares

Oculares

0 (0%)

Edema palpebral

9 (42.8%)

Madarosis

2 (9.5%)

Pigmentación periocular

4 (19%)

Moteado coroideo

6 (28.5%)

Hemorragia vítrea

2 (9.5%)

Desprendimiento de retina

2 (9.5%)

Oclusión de la arteria Oftálmica

0 (0%)

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (2) Abril - Junio 2014

Gráficas

Gráfica 1. La media de la supervivencia de los 24 ojos fué de 10.4 ± 1.6 meses.

Gráfica 2. La media de supervivencia de los Grupos A y B fué de 15.7 ± 5.6 meses comparada con 9.5 ± 1.7 meses en los grupos C y D.

Gráfica 3. La media de la supervivencia de los pacientes fué de 10.4 ± 1.7 meses.

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González – Retinoblastoma y Quimioterapia Intraarterial

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 47 (2): 170 - 178, 2014

Anatomical and Visual Post-operative Results Using Pars Plana Vitrectomy in Idiopathic Epiretinal Membranes Peeling Procedure

Resultados Visuales y Anatómicos Post-Operatorios Obtenidos Mediante el Empleo de Vitrectomía Pars Plana en el Pelaje de Membranas Epirretinianas Idiopáticas 1

Andrea Arteaga Useche MD 2 Félix Pérez MD 3 José E. Contreras MD 3 Miguel A. Inciarte MD 4 Corina Iragorri Domínguez MD Resumen Objetivo: Examinar resultados anatómicos y visuales de los pacientes con membranas epirretinianas idiopáticas (MER) tratados mediante pelaje de membranas y su correlación funcional post-operatoria. Métodos: Estudio de serie de casos donde se revisaron las historias clínicas de 27 pacientes elegidos de manera aleatoria y a quienes se realizó pelaje de membranas epirretinianas idiopáticas con seguimiento clínico por 6 meses del post-operatorio. Al 90% (n=24) de los pacientes se les realizó cirugía combinada de facovitrectomía. Se tomaron como variables a analizar la agudeza visual pre y post-operatoria

Recibido: 01/31/14 Aceptado: 07/24/14 1

Oftalmólogo Egresado de la Fundación AVAO, Universidad de Los Andes, Caracas - Venezuela Autor responsable: Email: andrea.arteagauseche@gmail.com 2 Oftalmólogo, Supra-Especialista en Córnea y Segmento Anterior, Director Médico Unidad Oftalmológica de Caracas, Coordinador del Departamento de Cirugía Refractiva Unidad Oftalmológica de Caracas y Fundación AVAO. Avenida Circunvalación, Edificio Santa Paula Plaza I, Pisos 5-7, Urbanización Santa Paula, Municipio Baruta, Estado Miranda, Caracas Venezuela. 3 Oftalmólogo, Supra-Especialista en Retina y Vítreo, Adjunto del Departamento de Retina y Vítreo de la Unidad Oftalmológica de Caracas y Fundación AVAO, Caracas Venezuela. 4 Oftalmólogo Egresado de la Fundación AVAO, Universidad de Los Andes, Caracas Venezuela

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Arteaga – Vitrectomía y Membranas Epirretinianas

a la semana, al mes y a los 6 meses, tomografía de coherencia óptica pre y post-operatoria al mes y a los 6 meses de la cirugía. Se comparó la agudeza visual y el grosor retiniano en el milímetro central entre la medida pre y postoperatoria utilizando la prueba de t de student. Resultados: La media de agudeza visual pre-operatoria fué de 20/60 y post-operatoria (6 meses) de 20/30. La media del grosor retiniano en el milímetro central pre-operatoria resultó 409.7 micras con un valor post-operatoria (6 meses) de 341 micras. En el 82% de los pacientes se observó una mejoría en la agudeza visual post-operatoria a los 6 meses. Los pacientes con mejores agudezas visuales fueron aquellos cuya agudeza visual pre-operatoria estuvo alrededor del 20/50. Conclusiones: La agudeza visual y el grosor retiniano pre-operatorio son los mejores factores pronósticos para estimar la agudeza visual post-operatoria en pacientes operados con diagnóstico de MER. La agudeza visual post-operatoria definitiva se alcanza posterior a los 6 meses de la cirugía. Se recomienda establecer como punto de corte para la decisión quirúrgica aquellos pacientes con agudezas visuales de 20/50 o peor. Palabras claves: membrana epirretiniana idiopática, pelaje, agudeza visual, grosor retiniano.

Abstract Objective: To examine anatomic and visual outcomes in patients undergoing epiretinal membrane surgery.

Methods: A case series study. Twentyseven eyes from 27 patients who underwent epiretinal membrane surgery were reviewed. Correlations between preoperative and first week, one and six months post-operative bestcorrected visual acuity and Optical Coherence Tomography (OCT) findings were obtained and analyzed using t student test. Results: Mean pre-operative best corrected visual acuity (BCVA) was 20/60 and six months post-op was 20/30. Mean pre-op retinal central thickness was 409.7 microns and six months post-op was 341 microns. BCVA significantly improved in 82% of the patients after six months of surgery. Patients whom achieved higher BCVA levels post-op were those with pre-op BCVA around 20/50. Conclusions: Pre-operative BCVA and central retinal thickness are the most importante factors to estimate post-operative BCVA. Highest BCVA levels were achieved after six months of surgery. It is recommended to use pre-op BCVA of 20/50 as cut-off level to consider surgical treatment. Key words: idiopathic epiretinal membrane, peeling, visual acuity, central retinal thickness.

Introducción La membrana epirretiniana es una proliferación de tejido glial sobre la superficie retiniana relativamente común en pacientes mayores de 50 años, con una prevalencia entre el 11,8% (Beaver Dam Study) y el 7% (Blue Mountain Study). Según este último, el 5.3% de los pacientes presentan una segunda membrana

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epirretiniana en 5 años17, 18 . En cuanto a la presentación clínica existen diferentes síntomas y signos; en orden de frecuencia se pueden destacar metamorfopsia, disminución de la agudeza visual, macropsia, micropsia y diplopía monocular1,13,4,5,14,11. Los mecanismos por los cuales se presentan todas estas manifestaciones están dados por la opacidad sobre la fóvea que genera el tejido fibroso, así como tracción y cambios isquémicos inducidos sobre la macula.1,12 Esta entidad puede producir alteración de la visión por diferentes mecanismos como la opacidad por crecimiento del tejido sobre la mácula, distorsión y tracción del tejido y fuga de líquido de los capilares generando acumulación del mismo en la retina neurosensorial1,4,5 . Según su etiología se clasifican en membranas idiopáticas (68%) y secundarias a otras patologías como la retinopatía diabética, antecedente de cirugía de retina como el cerclaje escleral, fotocoagulación y vitrectomía (28%), inflamación ocular (2%), trauma ocular (1%) y patologías vasculares retinianas (1%) 1,13,4,5,17,18 . Las membranas idiopáticas son aquellas que aparecen en ojos sanos sin ninguna patología asociada. Suelen presentarse en pacientes mayores de 50 años y en el 90% de los casos están asociadas a desprendimiento de vítreo posterior (DVP).11,12,36,37 Por lo general son unilaterales; sin embargo, pueden verse de manera bilateral asimétrica en un 20% de los casos1,5,17,22 . Está descrito que 13.5% de los pacientes con membranas epirretinianas idiopáticas en un ojo desarollarán en 5 años una membrana en el ojo contralateral12 . Su progreso es generalmente lento. La mayoría de las membranas epirretinianas se mantienen estables a lo largo del tiempo. La patogénesis de las membranas epirretinianas no está completamente

determinada; sin embargo, numerosas citoquinas y proteínas de la matriz extracelular parecen estar implicadas en el desarrollo de las mismas. Una de las moléculas que se encuentran aumentadas en esta patología es el factor de crecimiento derivado de plaquetas (FCDP), que estimula la migración de las células del epitelio pigmentario de la retina (EPR)1. El tratamiento de las membranas epirretinianas es expectante en la mayoría de los casos; sin embagaro, la decision quirúrgica depende de la presencia de alguna de las siguientes condiciones20 como son una agudeza visual igual o peor de 20/80 (en especial si ha venido en franco deterioro), metamorfopsia severa o diplopía producto de ectopia foveal, presencia de tracción vitreomacular, edema macular quístico y presencia de agujeros maculares producto de la tracción vitreomacular. Antes de la cirugía deben evaluarse los diferentes elementos que orienten al pronóstico visual como son la agudeza visual preoperatoria, el tiempo de evolución de la membrana epirretiniana, la presencia o no de tracción vitreo- macular, el estadío de la membrana epirretiniana, el estado anatómico de las capas de la retina y la integridad de la unión de los segmentos internos y externos1, 29, 30. La recuperación visual posterior a la cirugía es relativamente lenta en la mayoría de los pacientes; se ha descrito que en el 58% la agudeza visual mejora hasta un periodo de 3 a 5 años posterior a la misma1,33. Treumer y colaboradores demuestran en su estudio que aún para el mes 46 post-quirúrgico se mantiene un engrosamiento de la fóvea y la parafóvea nasal, y es posterior a este momento cuando se evidencia una mejoría de la agudeza visual mejor corregida.

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Arteaga – Vitrectomía y Membranas Epirretinianas

Material y Métodos

vitrectomía central con desprendimiento de hialoides posterior. Posteriormente, se realizó el intercambio aire-líquido y se procedió a colocar 0.1 ml de azul tripán a concentración de 0.18% (Genetec®) y se repitió nuevamente el intercambio para retirar el exceso de colorante. Se realizó el pelaje de la membrana epirretiniana abarcando aproximadamente 2 diámetros de disco sin realizar pelaje de la membrane limitante interna. Se dejó solución salina balanceada como endotaponador y gas hexafloruro de azufre al 14%a si hubiese algún desgarro o lesión retiniana periférica intraoperatoria.

Muestra Se tomó una muestra conformada por 27 ojos de 27 pacientes que presentaron membranas epirretinianas idiopáticas con edades comprendidas entre 18 y 90 años, fáquicos o pseudofáquicos. Los criterios de exclusión del trabajo fueron antecedentes de uveítis, glaucoma no controlado, oclusiones vasculares retinianas, retinopatía diabética en cualquier estadío, desprendimientos de retina, cirugia de retina y tratamiento previo con láser.

Análisis Estadístico Se trata de un estudio observacional tipo serie de casos. Se utilizó estadística descriptiva para los datos recopilados y luego se calcularon las tendencias centrales como la media, mediana y moda y medidas de dispersión. Se utilizó la prueba t de student para variables dependientes. Los resultados se procesaron y analizaron utilizando Microsoft Excel y los módulos estadísticos de análisis de datos XLSTAT (XLSTAT Pro 2012 USA).

Las complicaciones inherentes a la cirugía son catarata en un 60 - 70% de los casos a 2 años post-operatorio (en caso que no se realice procedimiento combinado con facoemulsificación) y menos común los desgarros retinianos que ocurren entre un 4-9% de los pacientes durante el pelaje de la membrana, desprendimientos de retina regmatógenos en 3 a 6%, desgarros retinianos maculares, hemorragias retinianas, hemorragia vítrea y endoftalmitis1, 12.

Procedimiento El procedimiento quirúrico en un 90% (n=24) de los pacientes fué cirugía combinada de facoemulsificación con implante de lente intraocular monofocal (MA60AC® Alcon, Fort Worth TX, USA). A todos los pacientes (n=27) se les realizó vitrectomía vía pars plana con 3 puertos haciendo uso del equipo Accurus® (Alcon, Fort Worth TX, USA) en el 59% (n=16) de los pacientes y el Constellation® (Alcon, TX- USA) para el 41% (n=11) restante utilizando incisiones e instrumentos 20 gauge (G) en el 63% (n=17), 23G en 30% (n=8) y 25G en 7% (n=2) de los pacientes. Se realizó

Resultados Predominó el sexo fememino representando un 77.8% de la muestra. La media para la edad fué de 72 años. La agudeza visual preoperatoria promedio fué 20/60 según tabla de Snellen. Desde el punto de vista anatómico, el grosor retiniano pre-operatorio promedio en el milímetro central fué de 409.7 micras, siendo el máximo grosor 649 y mínimo 276 micras. En cuanto al grosor del cubo pre-operatorio, el promedio se encontró en 321 micras siendo el máximo de 436 y el menor grosor de 261 micras.

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El 82% de los pacientes sometidos a cirugía mejoraron su agudeza visual en aproximadamente un 45% (Gráfico 1 y 2). La agudeza visual post-operatoria media obtenida fué 20/30 (logMAR 0.29) . En cuanto al grosor retiniano postoperatorio a los 6 meses, la media obtenida para el grosor del milímetro central fué de 341.2 micras y 284.6 micras para el grosor del cubo. Ésto representa una disminución relativa de 13.3% y 18.4% respectivamente (Gráfica 3 y 4). Al relacionar el grosor retiniano en el milímetro central y la agudeza visual post-operatoria encontramos que existió una correlación entre la AV visual a los 6 meses y el grosor retiniano pre-operatorio; es decir, grosores retinianos pre-operatorios mayores tienen peores AV post-operatoria a los 6 meses con una correlación de 0.53. Sin embargo, esta correlación se hace más evidente (correlación: 0.59) cuando se utilizó como variable independiente el grosor del cubo retiniano (Gráfica 5) en el análisis.

Discusión En el presente estudio se analizó el resultado visual y anatómico de los pacientes sometidos a cirugía de pelaje de membranas epirretinianas idiopáticas. La muestra estuvo constituída predominantemente por pacientes del género femenino, congruente con lo que se ha reportado en la literatura1,12,27,29,30,36,42. En cuanto al grupo etario, el 100% de los pacientes fueron mayores de 56 años y con una media de edad de 72 años; siendo similar a lo reportado con relación a las membranas epirretinianas idiopáticas1,4,5,12,13,23,27,29,30,36,42.

Margherio y colaboradores han reportado que entre el 60 y 82% de los pacientes mejoran su agudeza visual post-operatoria y un 44 a 55% de los mismos obtienen una agudeza visual post-operatoria igual o mejor al 20/50. En nuestro estudio, el 82% de los pacientes mejoraron su agudeza visual en comparación con la agudeza visual pre-operatoria e incluso un 77% de los pacientes obtuvieron una agudeza visual post-operatoria igual o mejor del 20/50, siendo concordante con la literatura29,45. Además observamos que las mejores agudezas visuales post-operatorias (6 m) las obtuvieron pacientes cuya agudeza visual pre-operatoria estuvo alrededor del 20/50. La evidencia en cuanto a la correlación del grosor retiniano pre-operatorio y la agudeza visual post-operatoria es controvertida. Massin y cols reportan que no existe relación entre el grosor del milímetro central de la mácula y la agudeza visual post-operatoria mientras Wilkins y cols demostraron una correlación fuerte entre el grosor retiniano pre-operatorio y el resultado de la agudeza visual post-operatoria. En el presente studio, se encuentra una correlación débil entre el grosor retiniano en el milímetro central pre-operatorio y la agudeza visual postoperatoria; sin embargo, esta correlación se hace más evidente cuando utilizamos el grosor del cubo pre-operatorio como elemento pronóstico. Pudimos comprobar además que pacientes con grosores retinianos en el milímetro central mayores de 440 micras (23%) posterior a la cirugía, no sólo no mejoran su agudeza visual de 20/60 sino que se mantienen a los 6 meses con valores de 400 micras en el 98% de los pacientes (5 de los 6 pacientes) similar a lo reportado en la literature mundial. También es importante destacar, que Treumer y cols demostraron que la fóvea y la parafóvea se mantienen

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Arteaga – Vitrectomía y Membranas Epirretinianas

engrosadas hasta 46 meses después de la cirugía y encontrándose mejoría de la agudeza visual solo hasta ese momento. Por lo tanto, debería hacerse el seguimiento hasta ese momento en aquellos pacientes que posterior a los 6 meses no hayan conseguido la agudeza visual esperada. Entre las limitaciones de este estudio se pueden mencionar el tamaño de la muestra, el tiempo relativamente corto de seguimiento de los pacientes y la ausencia de grupo control con relación al tamaño de las incisiones (20G, 23G, 25G) con el equipo Accurus® y Constellation®.

Conclusiones La agudeza visual y el grosor retiniano pre-operatorio, tanto en el milímetro

central como el cubo retiniano, son factores pronósticos de la agudeza visual postoperatoria en pacientes con MER tratados quirúrgicamente. El 82% de los pacientes operados mejoraron su agudeza visual con un promedio de AV de 20/30. La agudeza visual post-operatoria a la semana fué igual o peor que la agudeza visual pre-operatoria, observándose una mejoría progresiva de la misma hasta llegar al 6° mes. El grosor retiniano en el milímetro central mejoró en un 13% con respecto al grosor pre-operatorio; sin embargo, no regresó a valores normales. Las mejores agudezas visuales se obtuvieron en pacientes cuyas agudezas visuales pre-operatorias fueron cercanas al 20/50.

Gráficas

Gráfica 1. Comparación de av pre y postoperatoria

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Gráfica 2. Evolución de la agudeza visual

Gráfica 3. Comparación del grosor del milímetro central pre-operatorio y al 6° Mes post-operatorio

Gráfico 4. Comparación del grosor del cubo pre-operatorio y al 6° Mes post-operatorio

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Arteaga – Vitrectomía y Membranas Epirretinianas

Gráfica 5. Correlación de av post-operatoria a los 6 meses con el grosor de Cubo retiniano pre-operatorio

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OFTALMOLOGÍA EN IMÁGENES

Recurrent Failed Penetrating Keratoplasty / Boston Type 1 Keratoprosthesis

Luis Fernando Mejía E. MD Medellín, Colombia

Queratoplastia Penetrante Múltiple Fallida

Recibido: 07/10/14 Aceptado: 07/10/14

Queratoprótesis tipo Boston 1

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