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Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

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SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 46 - No. 1, Pág: 1 - 84 Enero - Febrero de 2013

Fundadores: Mario Ortíz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD Fundada en 1969 Periodicidad: Trimestral Editor Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Comité Editorial Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez Blanco MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia José David Paulo MD Medellín, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia Revisores Internacionales Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma MD Minneapolis, USA Féliz Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa MD Valladolid, España Federico Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual.E.U.

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REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA INFORMACION GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia de la revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Indexada por: Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/ publindex.html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia.

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Glaucoma Colombia Presidente: Juan Camilo Parra MD Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Catalina Montoya MD Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Angela María Fernández Delgado MD Asociación Colombiana de Córnea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Luis José Escaf Jaraba MD Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbita y Oncología (ACPO) Presidente: Angela María Dolmetsch Cuevas MD Asociación Colombiana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Mauricio Uribe Amaya MD Asociación Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Pablo Emilio Vanegas MD Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2012-2014 Presidente Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Vice-presidente Ramiro Prada Reyes MD Tesorero Carlos Medina Siervo MD Secretaria Ejecutiva Angela María Fernández MD Fiscal Gabriel Ortiz Arismendi MD Vocal Alfonso Ucrós Cuéllar MD Alberto Luis Díaz Díaz MD Rolando Bechara Castilla MD Mauricio Jaramillo Upegui MD Jaime Velásquez O’Byrne MD Presidente Electo 2014 - 2016 Roberto Baquero Haeberlin MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

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Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 46 Issue 1 pages 1 - 84 January - March of 2013

Founded by Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD in 1969 Published four times a year Editor in Chief Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Editorial Committee Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia José David Paulo MD Medellín, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia International Reviewers Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma, Minneapolis, USA Féliz Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa Valladolid, Spain Federico G. Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U.

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JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION

Colombian Society of Ophthalmology Associations

The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population. The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/JulySeptember/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http:// www.socoftal.com/. The Editors reserve the rights to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations.

Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Catalina Montoya MD

Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam. mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/ divulgacion/publindex.html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACSFinanciada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia

Glaucoma Colombian President: Juan Camilo Parra MD

Colombian Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Surgery Association (ACOPE) President: Angela María Fernández Delgado MD Colombian Association of Cornea and Refractive Surgery (ASOCORNEA) President: Luis José Escaf Jaraba MD Colombian Association of Tumors, Oculoplastics and Orbital Surgery (ACPO) President: Angela María Dolmetsch Cuevas MD Colombian Association of Cataract and Refractive Surgery (ASOCCYR) President: Mauricio Uribe Amaya MD Colombian Association to Prevent Blindness (ASOPREC) President: Pablo Emilio Vanegas MD Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2012-2014 President Carlos Alberto Restrepo Peláez MD Vice-President Ramiro Prada Reyes MD Executive Secretary Angela María Fernández Delgado MD Fiscal Gabriel Ortiz Arismendi MD Treasurer Carlos Augusto Medina Siervo MD Active Regional Delegates Alfonso Ucrós Cuéllar MD Alberto Luis Díaz Díaz MD Rolando Bechara Castilla MD Mauricio Jaramillo Upegui MD Jaime Velásquez O’Byrne MD President Elect 2014 - 2016 Roberto Baquero Haeberlin, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

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Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (1) Enero - Marzo 2013

Pag. Editorial

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Terapia fotodinámica en corioretinopatía central serosa Francisco J. Rodriguez MD, Dra. María Victoria Moreno MD, Diana Cortés MD, Flor Edith Gómez MD

10

Queratitis periférica ulcerativa de etiología autoinmune: Revisión de Tema Nicolás Velasco Pinzón MD, Carlos Blanco Quiroz MD

16

Comparación de los tonómetros de Goldmann y Pascal para la medición de la presión intraocular en una población de Bogotá. Hospital de San Jose 2009 – 2010 Magda L. Gil Ortegón MD, Sandra M. Bastidas Méndez MD, Lupe J. Van Heyl Cleves MD, Angela M. Castillo Machete MD

23

Validación transcultural de la escala NEI VFQ-25 para la medición de la calidad de vida del paciente con alteraciones oculares en el Hospital Simón Bolívar Ana Lucía Gómez Castillo MD, Oscar Iván Correa Jaramillo MD, Viviana Rodríguez MD

33

Resultado del implante de segmentos intraestromales de Ferrara asistido por Intralase versus técnica manual en el manejo del queratocono Mario Osorio Chacón MD, Angela Castillo MD

54

Caracterización en las alteraciones de la visión de colores en una población cautiva Martha Beatriz Montenegro Otálora MD MSc, Gina Michelle Barón Mendoza MD, Orlando Ustariz MD

64

Oftalmología en Imágenes - Síndrome de despigmentación bilateral aguda del iris (Síndrome de Badi) Luis Fernando Mejía Echavarría MD, Francisco Barraquer Coll MD

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Carta al Editor

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 46 (1) January - March 2013

Pag. Editorial

7

Photodynamic therapy in serous central chorioretinopathy Francisco J. Rodriguez MD, María Victoria Moreno MD, Diana Cortés MD, Flor Edith Gómez MD

10

Autoimmune ulcerative peripheral keratitis: A Review Nicolás Velasco Pinzón MD, Carlos Blanco Quiroz MD

16

Comparison between Goldmann and Pascal tonometers to measure intraocular pressure in a population from Bogotá. Hospital de San José 2009 - 2010 Magda L. Gil Ortegón MD, Sandra M. Bastidas Méndez MD, Lupe J. Van Heyl Cleves MD, Angela M. Castillo Machete MD

23

Transcultural validation of NEI VFQ-25 scale to measure quality of life of patient with ocular diseases from Hospital Simón Bolívar Ana Lucía Gómez Castillo MD, Oscar Iván Correa Jaramillo MD, Viviana Rodríguez MD

33

Results of Ferrara intrastromal ring segments implantation assisted with Intralase versus manual technique in keratoconus treatment Mario Osorio Chacón MD, Angela Castillo MD

54

Caracteristics of color vision deficiencies in a specific population Martha Beatriz Montenegro Otálora MD MSc, Gina Michelle Barón Mendoza MD, Orlando Ustariz MD

64

Ophthalmology in Images Acute bilateral iris depigmentation syndrome (Badi Syndrome) Luis Fernando Mejía Echavarría MD, Francisco Barraquer Coll MD

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Carta al Editor

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Editorial

Historia de la Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología Quisiera desde este editorial enviar un saludo muy cordial a todos mis colegas oftalmólogos y hacer un breve recuento histórico del inicio de nuestra revista; en especial, narrando algunas de las circunstancias que nos acompañaron en esos días y a situaciones “políticas” entre los colegas oftalmólogos de la época. No pretendo hacer una narración exacta ni conceptual de la situación sino describir de manera anecdótica lo que vivimos. En el año de 1966 los oftalmólogos teníamos como medio de difusión de nuestros artículos científicos escritos en Colombia a la revista de medicina general “Tribuna Médica” donde pudimos inicialmente difundir nuestras publicaciones. Estando yo cursando el segundo año de mi especialidad en Oftalmología en el Hospital de San José, atendí un niño que presentaba malformaciones congénitas que me llamaron mucho la atención y estudiando el caso concluimos que correspondía al Síndrome de Möebius, entidad bastante rara y poco vista. Creímos útil documentarlo con fotos y difundirlo publicándolo en una revista de la especialidad; conversando entonces con el Doctor José Barraquer, le comenté el caso y me invitó a publicarlo en la revista de la Sociedad Americana de Oftalmología y Optometría, y así se hizo. Poco tiempo después de la publicación al llegar un día al consultorio de Oftalmología del Hospital de San José, mis profesores me recibieron muy

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serios, contrariados y sintiéndose muy ofendidos por haber publicado este artículo en la revista de Oftalmología del Doctor Barraquer. En ese entonces y durante muchos años nos tocó presenciar una serie de desagradables situaciones y comentarios, nacidos en un enfrentamiento profesional y en muchos casos personal entre oftalmólogos de la Sociedad Colombiana de Oftalmología y el Dr. José Barraquer. Los residentes de la época quedamos entre la espada y la pared hasta llegar a extremos tales como que podríamos ser expulsados de la residencia en Oftalmología si asistíamos a las conferencias o congresos de la Clínica Barraquer. Por esta razón mi generación de oftalmólogos en formación, vivió casi que una inquisición por parte de nuestros profesores frente al llamado “problema Barraquer”. Recuerdo en especial asistiendo al simposio oftalmológico en el Hospital de San Ignacio, presenciar como se llevó a cabo la expulsión de la Sociedad Colombiana de Oftalmología de un famoso oftalmólogo de Medellín por parte de la Junta Directiva de la Sociedad Colombiana de Oftalmología: su “pecado” fué haber sido premiado por un trabajo científico con la medalla Barraquer. Pero bueno, de toda situación negativa surge siempre algo positivo y probablemente de ese conflicto surgió la idea de tener nuestro propio medio de difusión científica. Cuando llegó la calma luego de la tempestad, algún día le comenté a mi amigo y compañero de residencia de Oftalmología, Doctor Eduardo Arenas Archila, que debíamos fundar una revista de la especialidad avalada por la Sociedad Colombiana de Oftalmología; lo planteamos en la Sociedad e iniciamos un proceso lleno de obstáculos y dificultades nacidas de la total inexperiencia en esta labor. Para empezar, desde el punto de vista tipográfico recuerdo que la

única persona que nos colaboró fué quién en su litografía elaboraba los formularios a los médicos, el señor Juan N. Baquero y quien en el primer comité de la revista fué nombrado editor. No era nada fácil conseguir patrocinios por ser en ese entonces muy pocos los laboratorios farmacéuticos oftalmológicos y contadas las casas comerciales de equipos. Además, los presupuestos de la Sociedad Colombiana de Oftalmología eran precarios. Para conseguir el material científico debíamos rogarles a nuestros profesores para que nos colaboraran con artículos. Sin embargo, todo este esfuerzo se vió recompensado cuando con orgullo publicamos el primer número, en el primer semestre de 1969. Hoy vemos a dónde ha llegado nuestra revista gracias a que quienes nos sucedieron en su dirección han mantenido el impulso. En muchas ocasiones sigue siendo difícil conseguir material adecuado para publicar a pesar que las nuevas generaciones tienen una tendencia investigativa muy bien dirigida. Debo recalcar que muchas veces no nos damos cuenta del esfuerzo que costó para llegar al estado actual de la revista cuando la recibimos hecha y funcionando adecuadamente. Se requiere del esfuerzo de todos. Sin embargo, nunca sobra el llamado a que colaboren, publiquen y se sientan orgullosos de tener una revista que le da cabida a los artículos nacionales y extranjeros para bien de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. Mil gracias, Mario Ortiz Gómez MD Profesor Emérito Servicio de Oftalmología Hospital Universitario de La Samaritana Jefe del Programa de Postgrado de Oftalmología Hospital Universitario de La Samaritana – Pontificia Universidad Javeriana 1970 - 2000

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Editorial

History of Colombian Ophthalmology Society Journal

From this editorial, I would like to send very cordial greetings to all my fellow ophthalmologists and do a brief historical account of the inception of our journal; in particular, reminding some of the special circumstances that occured in those days and “political” situations among colleagues of the time. I do not pretend to make an exact or conceptual narrative of the circumstances but rather anecdotally describe what we went through, then. In the year 1966, colombian ophthalmologists had as the only means for publishing our scientific papers, a general medical journal called “ Tribuna Médica “. While I was in my second year of ophthalmology training at Hospital de San José, I saw a child with congenital malformations that caught my attention and after studying the case, we concluded it was a Möebius syndrome, a quite rare and seldom seen entity. We thought useful to compile all clinical findings with photos and share it out in a journal of our specialty. Talking to Dr. José Barraquer, I mentioned him the case and he invited me to publish it in the American Society of Ophthalmology and Optometry Journal, as that was done.

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Shortly after the publication, one day upon arriving at the Ophthalmology service at Hospital de San José, my teachers were very unsmiling, upset and feeling affronted for having published this article in Dr. José Barraquer´s journal of ophthalmology. At that time and for many years, we had to witness a series of unpleasant situations and comments sparked by a professional and, in many cases, personal confrontation between ophthalmologists of the Colombian Society of Ophthalmology and Dr. José Barraquer. Residents of that time were in a very difficult situation up to the point that we could be expelled from ophthalmology residency programs if we would attend conferences or congresses of Clínica Barraquer. For this reason, ophthalmologists of my generation lived almost an inquisition by our teachers against the so called “Barraquer problem”. I particularly remember attending an ophthalmology symposium at Hospital de San Ignacio where I was a witness about how a famous ophthalmologist from Medellín was expelled from the Colombian Society of Ophthalmology, by its Board. His “sin” was having been awarded by Barraquer medal for his scientific work. Well, from this all-negative situation something positive came out and emerged the idea of having an own journal of Colombian Society of Ophthalmology, as such. When the storm was over, one day I told my friend and fellow resident in Ophthalmology, Dr. Eduardo Arenas Archila, that we should establish a specialty journal supported by the Colombian Society of Ophthalmology; we discussed the idea at the Society and we initiated a process full of obstacles and difficulties arising from the complete lack of experience in this type of duties. To start and from the printing point of view, I

remember that the only person who helped us was Mr. Juan N. Baquero, a person who used to elaborate paper prescription forms for physicians and who was elected the first editor of publication. Besides, at that time was very hard to get sponsors because there were very few ophthalmic pharmaceutical companies and specialty equipment representatives, also the budget of the Colombian Society of Ophthalmology was really small. In order to obtain enough scientific material, we had to beg our teachers to collaborate with it. At the end, all this effort was rewarded when we proudly published the first issue, dated during first semester of 1969. Today we see how far our journal has gone, thanks to those who have followed us in its guidance. In many cases, it is still difficult to get suitable material to publish despite that new generations have more tendency and are educated towards research; in addition, we do not realize the spent effort to structure, running the journal up properly and get it done. This requires the efforts of all of us. However, my call today is to all members to collaborate, publish and be proud of having a journal that includes domestic and foreign papers on behalf of the Colombian Society of Ophthalmology, this effort will never be sufficient. Thank you, Mario Ortiz Gómez MD Emeritus Professor in Ophthalmology La Samaritana University Hospital Universidad Javeriana School of Medicine Former Chairman and Director Ophthalmology Residency Program 1970 - 2000

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (1): 1 - 84, 2013

Photodynamic therapy in serous central chorioretinopathy

Terapia fotodinámica en corioretinopatía central serosa 1

Francisco J. Rodríguez, M.D. 2 María Victoria Moreno Londoño, M.D. 3 Diana Cortés, M.D. 4 Catalina Villa, M.D. Resumen Objetivos: Describir resultados del uso de terapia fotodinámica paucifocal o monofocal, en pacientes con corioretinopatía central serosa en cuanto a mejoría en la agudeza visual, disminución de los desprendimientos serosos de la retina neurosensorial y/o el epitelio pigmentario de la retina (EPR) y presencia de eventos adversos. Diseño del estudio: Estudio Serie de Casos retrospectivo. Metodos: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes que fueron sometidos a terapia fotodinámica entre el año 2001 al 2011 de la clínica de retina del Dr Francisco Rodríguez de la Fundación Oftalmológica Nacional.

Recibido: 02/05/13 Aceptado: 03/31/13

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Especialista en Oftalmología, Retina, Profesor Universidad del Rosario, Director Científico Fundación Oftalmológica Nacional. 2 Residente III año, Universidad del Rosario 3 Medica General, Universidad del Rosario 4 Medica General, Universidad del Rosario Departamento de Oftalmología, Clínica de Retina Fundación Oftalmológica Nacional Universidad del Rosario Correspondencia autor responsable: Calle 50 número 5-50 Bogotá, Colombia Teléfono: (571)3487333 Email: fjrodriguez@fon.org.co El presente trabajo no posee ningún interés comercial ni apoyo económico alguno.

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Rodriguez - Fotodinámica y Central Serosa

Resultados: La mejor agudeza visual corregida (MAVC) promedio previo al tratamiento fué de 0,23 LogMAR (20/30), (rango 20/25 a 20/70). Clínicamente se observaba algún grado de desprendimiento del epitelio pigmentario subfoveal al examen del fondo de ojo. El OCT (tomografía óptica coherente de macula ) mostró desprendimientos serosos del EPR. El espesor retiniano previo al tratamiento fué en promedio de 295 micras (155-678). La MAVC al primer mes post-tratamiento fué de 0,13 (Log MAR) 20/25 (20/25 -20/30). A los 3 meses del tratamiento fué de 0.10 (Log MAR) 20/25 (20/20 - 20/30). El grosor fóveal central entre el primer y tercer mes después del tratamiento fué de 215 micras (112-285) con resolución del desprendimiento seroso del neuroepitelio en seis de los casos. No se presentaron eventos adversos. Conclusiones: Se presentó mejoría de la visión y una disminución del desprendimiento seroso del neuroepitelio con el tratamiento de terapia fotodinámica (PDT) en 75% de los casos tratados. Palabras clave: Corioretinopatía central serosa, CSC, terapia fotodinámica, verteporfin.

Abstract Purpose: To describe the functional and morphologic results in the optical coherence tomography (OCT) in patients who underwent Photodynamic therapy (PDT) for the management of active central serous chorioretinopathy (CSC). Study design: Case series.

Methods: We reviewed the clinical charts of patients with CSC who had underwent Photodynamic therapy between the years 2007 to 2011 from the retina clinic of Dr. Francisco Rodriguez, Fundación Oftalmológica Nacional. Results: The best corrected visual acuity (BCVA) before treatment was 0.23 LogMAR (20/30), (range 20/25 to 20/70). Clinically, we observed some degree of subfoveal retinal pigmented epithelial (RPE) detachment at the fundus examination. The OCT showed serous RPE detachments. The central retinal thickness measured by optical coherence tomography of the macula (OCT) before treatment averaged 295 microns (155-678). The BCVA at one month after treatment was 0.13 (log MAR) 20/25 (20/25 -20/30). At 3 months of treatment was 0.10 (log MAR) 20/25 (20/20 - 20/30). The central foveal thickness between the first and third month after treatment was 215 microns (112-285) with resolution of serous in most cases. No adverse events were reported . Conclusions: There was an improvement of vision and reduced serous detachment of the neuroepithelium of PDT treatment in 75% of the cases. Key words: Central Serous Chorioretinopathy, CSC, Photodynamic theraphy, verteporfin.

Introducción Historia: La corioretinopatía central serosa fué descrita inicialmente por Albrecht von Graefe en 1866. Esta patología ha sido llamada de varias maneras, incluyendo, coroidopatía central

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serosa idiopática (Gass 1967), epiteliopatía pigmentaria central serosa, retinopatía central serosa (Yanuzzi 1987) y el termino que usamos en la actualidad corioretinopatía central serosa. La CCS crónica es también conocida como epiteliopatía pigmentaria retiniana difusa. Ep i d e m i o l o g í a : Se h a re p o r t a d o una incidencia mayor en hombres 88% (Spitznas & Huke 1987), 83% (CastroCorreia y cols 1992) y en mujeres con 79% (Wang y cols. 2005), 73% (Tittl y cols. 1999), 72% (Spaide y cols 1996). Se presenta más frecuentemente en mujeres con un promedio de edad de 45 años. Se ha reportado compromiso bilateral en 40% de los casos (Gackle y cols. 1998). Entre las retinopatías no quirúrgicas, la CCS es la cuarta en incidencia después de la degeneración macular relacionada con la edad, retinopatía diabética y oclusión de rama venosa. Definición: La CCS activa está caracterizada por el desprendimiento de la retina neurosensorial causado por acumulación de líquido seroso entre los segmentos externos del fotorreceptor y el EPR, en combinación con cambios monofocales y multifocales del EPR. El desprendimiento no debe ser atribuido a agujeros o desgarros en la retina, ni a neovascularización, inflamación, neoplasia o enfermedad hereditaria específica. El desprendimiento de retina usualmente compromete la fóvea pero se pueden encontrar excepciones a esta regla. Al contrario de las degeneraciones corioretinianas hereditarias, en la CCS el patrón de anomalía del EPR es geométricamente irregular y asimétrico. El diagnóstico de CCS crónico requiere hipopigmentación multifocal o difusa del EPR combinado con un desprendimiento seroso de

la retina. En la CCS inactiva hay una retina completamente adherida. La CCS neovascular es usualmente una secuela de CCS crónica. La hemorragia en región macular debe llevar siempre a la duda de neovascularización subretiniana (Schatz y cols. 1977). Historia Familiar: Se han reportado dos o más casos en una familia de CCS, sugiriendo una predisposición familiar de la enfermedad (Oosterhuis 1996; Park y cols 1998). Un estudio con angiografía fluoresceínica de hermanos, tíos y nietos de 27 pacientes con CCS crónica demostró atrofia del EPR en 35 de 80 familiares, de los cuales 22 fueron clasificados como casos crónicos no diagnosticados de CCS (Weenink y cols, 2001). Síntomas: La CCS de inicio reciente se caracteriza por visión borrosa con un escotoma central relativo, metamorfopsias, discromatopsia, micropsia, hipermetropización y sensibilidad al contraste disminuida (Gass 1967). Los síntomas se concentran en el campo visual central y la queja principal es ver un punto negro transitorio en el centro del campo visual en un ojo, con o sin metamorfopsia, este escotoma relativo central es usualmente más prominente en la mañana después de despertarse y al mirar al techo en una superficie uniforme blanca se hace más evidente el defecto. La agudeza visual mejor corregida AVMC varía de 20/20 a 20/200. La hipermetropía se da por un desplazamiento anterógrado de la fóvea neurosensorial. Los pacientes pueden referir además la presencia de un punto oscuro en el campo visual, que es la representación de un escotoma relativo en el centro del campo visual. Los pacientes refieren mayor claridad del escotoma al abrir los ojos y mirar una pared blanca. Se puede presentar también con el

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Rodriguez - Fotodinámica y Central Serosa

parpadeo constante, estas características son típicas de un escotoma relativo. Función visual y tests psicofísicos: El test funcional de ojos con desprendimientos serosos retinianos ha demostrado que puede existir un defecto pupilar aferente pequeño, latencias de potenciales visuales evocados prolongados, discromatopsia y depresión de la sensibilidad de campo visual central. Con la resolución del cuadro el defecto pupilar aferente es lo primero que mejora, seguido por la agudeza visual, las latencias de potenciales visuales evocados y la discriminación al color. El umbral diferencial de la sensibilidad a la luz en el campo visual central es lo último que se recupera. El líquido subretiniano que se presenta en los desprendimientos serosos es usualmente claro, pero pueden formarse depósitos granulares o fibrinosos en el espacio subretiniano. La acumulación de material granular entre el EPR y la retina neurosensorial aumenta en relación a la duración de los síntomas. En la angiografía fluoresceínica podemos ver un punto de escape de la fluoresceína que se expande bajo un desprendimiento seroso de la retina sensorial, sin signos de neovascularización retiniana.

Métodos Se revisaron las historias de pacientes mayores de 18 años de edad con diagnóstico de corioretinopatía central serosa y que recibieron terapia fotodinámica de la clínica de retina de la Fundación Oftalmológica Nacional, buscando los paraclínicos como tomografía óptica coherente (OCT de macula) pre y postquirúrgico, angiografía fluoresceínica pre y postquirúrgica y cambio en la agudeza visual del paciente con el tratamiento.

Tipo de diseño: Estudio de tipo descriptivo, serie de casos. Población Población blanco: Pacientes con diagnóstico de corioretinopatía central serosa de la clínica de retina de la Fundación Oftalmológica Nacional. Población estudio: Pacientes con diagnóstico de corioretinopatía central serosa de la clínica de retina de la Fundación Oftalmológica Nacional que hayan sido tratados con terapia fotodinámica con verteporfin. Tamaño de la muestra: Revisión de historias clínicas de 10 pacientes. Criterios de admisión Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años de edad, con diagnóstico de corioretinopatía central serosa que requirieron manejo con terapia fotodinámica con verteporfin y que tengan reportes de OCT, examen de fondo de ojo y agudeza visual previo y posterior al procedimiento. Criterios de exclusión: Pacientes con fotocoagulación laser de retina previa, desprendimiento de retina, distrofias u otras anomalías retinianas congénitas o adquiridas diferentes a la corioretinopatía central serosa, pacientes sin seguimiento con OCT, agudeza visual y examen de fondo de ojo.

Resultados En total se encontraron 8 pacientes con diagnóstico de CRCS con edad promedio de inicio de los síntomas de 37 años (35-48).

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (1) Enero - Marzo 2013

Dos eran mujeres. Seis pacientes recibieron tratamiento con fluencia normal y dos pacientes recibieron tratamiento con fluencia baja. La duración de la enfermedad previa al tratamiento fué en promedio de 19 meses (2 -36). La mejor agudeza visual corregida (MAVC) promedio previo al tratamiento fué de 0,23 LogMAR (20/30), (rango 20/25 a 20/70). Clínicamente se observaba algún grado de desprendimiento del epitelio pigmentario subfoveal al examen del fondo de ojo. El OCT mostró desprendimientos serosos del EPR. El espesor retiniano central medido por tomografía óptica coherente de macula (OCT) previo al tratamiento fué en promedio de 295 micras (155-678). La MAVC al primer mes post-tratamiento fué de 0,13 (Log MAR) 20/25 (20/25 -20/30). A los 3 meses del tratamiento fué de 0.10 (Log MAR) 20/25 (20/20 - 20/30). El grosor foveal central entre el primer y tercer mes después del tratamiento fué de 215 micras (112-285) con resolución del desprendimiento seroso del neuroepitelio en seis de los casos, 75% de los casos. No se presentaron eventos adversos en ninguno de los pacientes.

Discusión Los pacientes evaluados presentaron una mejoría de la visión y una disminución del desprendimiento seroso del neuroepitelio con el tratamiento de PDT. Mejoraron una línea de visión que se mantuvo hasta los 3 meses de tratamiento. La terapia fotodinamica de fluencia baja es en la actualidad un tratamiento con buenos resultados que debemos tener presente al momento de manejar pacientes con esta patología crónica, recurrente y que usualmente se presenta en jóvenes que manejan altos niveles de estrés. Consideramos que la terapia fotodinámica es una buena opción para manejar pacientes con corioretinopatía central serosa activa, sin embargo es importante realizar estudios más grandes con una mayor tiempo de seguimiento para evaluar su efectividad a largo plazo.

Figuras

Figura 1. Antes del tratamiento con terapia fotodinámica

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Rodriguez - Fotodinámica y Central Serosa

Figura 2. Tres meses después del tratamiento con terapia fotodinámica.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (1): 1 - 84, 2013

Autoimmune ulcerative peripheral keratitis: A Review

Queratitis Ulcerativa Periférica de etiología autoinmune: Revisión de tema 1

Nicolás Velazco Pinzón M.D. 2 Carlos E. Blanco Quiroz M.D.

Recibido: 02/26/13 Aceptado: 05/08/13

Resumen Objetivos: Presentar una revisión de tema de queratitis periférica ulcerativa de etiologia autoinmune. Diseño de estudio: Revisión de tema. Métodos: Se realiza una revisión de la literatura disponible acerca del tema, complementada con la experiencia clínica observada en la Clínica de Córnea y Enfermedades Externas del departamento de Oftalmología del Hospital Simón Bolívar y el Postgrado de Oftalmología de la Universidad El Bosque.

1 Residente de Tercer año de Oftalmología, Postgrado de Oftalmología, Universidad El Bosque. 2 Médico Oftalmólogo, Profesor Asistente, Postgrado de Oftalmología, Universidad El Bosque. Supra-especialista en Córnea y Enfermedades Externas, Departamento de Oftalmología Hospital Simón Bolívar.

Correspondencia Autor Responsable: Dirección: Carrera 13 No. 98-61 Consultorio 103, Bogotá, Colombia Autor Responsable: Dr. Carlos Blanco Quiroz Teléfono: (571) 2 188529 Email: carblancoq@yahoo.com El presente trabajo no posee interés comercial ni apoyo económico alguno.

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Velasco - QPU y Autoinmunidad

Conclusiones: La queratitis periférica ulcerativa asociada a enfermedades del colágeno es una entidad relativamente frecuente en nuestro medio, cuya importancia diagnóstica radica no sólo en el tratamiento local de sus manifestaciones oftalmológicas, sino en el oportuno abordaje interdisciplinario del proceso vasculítico sistémico subyacente con el fin de mejorar el pronóstico de este grupo de pacientes en términos de morbilidad y mortalidad. Palabras Clave: Queratitis autoinmune, Queratitis ulcerativa periférica.

Abstract Objectives: To present a literature review of the current understanding about peripheral ulcerative keratitis and treatment options. Study design: Literature Review Methods: We made a literature review about the current state of knowledge about peripheral ulcerative keratitis, in addition to our clinic experience in the Cornea and External Diseases Department (Hospital Simon Bolivar – Universidad El Bosque, Bogota, Colombia). Conclusions: The collagen diseases associated peripheral ulcerative keratitis is a relatively common entity in our clinical practice. Right diagnosis affects ocular treatment and local outcome and systemic disease control gives a better prognosis in this group of patients in terms of morbility and mortality. Keywords: autoinmune keratitis, peripheral ulcerative keratitis.

Introducción La Queratitis Ulcerativa Periférica (QUP) es una enfermedad inflamatoria rara, frecuentemente asociada a enfermedades del colágeno por depósito de complejos inmunes, que compromete la cornea perilimbar, generando un proceso inflamatorio destructivo en patrón semilunar con infiltrados subepiteliales y defecto epitelial suprayacente, que conduce a degeneración estromal progresiva y adelgazamiento corneal periférico(1, 2). La importancia de su reconocimiento radica desde el punto de vista sistémico en la fuerte asociacion de esta patologia con un incremento en la tasa de mortalidad por vasculitis sistémica autoinmune(1) y de manera local por su potencial riesgo de pérdida anatómica o funcional ocular.

Discusión La QUP es una enfermedad inflamatoria de de baja frecuencia que compromete la córnea perilimbar predominantemente en el área inferior, conduciendo a un progresivo adelgazamiento de la misma y en casos severos a melting (derretimiento) corneal y perforación ocular. Estudios ingleses reportan una incidencia de 3 casos por millón por año (3), sin evidenciar alguna predilección de género (4). Puede ser de etiología infecciosa (Virus herpes simple, virus de la hepatitis C, tuberculosis, hongos y sífilis) o asociada a procesos inflamatorios locales o sistémicos (Ulcera de Mooren, vasculitis y enfermedades del colágeno) (7). Se calcula que la etiología autoinmune corresponde al 50% de causas no infecciosas (4), viéndose asociada con mayor frecuencia a artritis reumatoidea y

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en menor grado a granulomatosis de Wegener, policondritis recurrente, lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nodosa (1), esclerosis sistémica progresiva, enfermeda inflamatoria intestinal, síndrome de Behcet, arteritis craneal, Síndrome Antifosfolípido, Síndrome de ChurgStrauss, y sarcoidosis (7). Estudios reportan que del total de QUP asociadas a enfermedades de colágeno, 34 a 42% se encuentran asociadas a artritis reumatoidea (4, 10). La QUP puede corresponder a la manifestación inicial de la enfermedad o a la expresión de un proceso crónico larvado pobremente controlado, siendo importante en cualquier caso ofrecer un oportuno tratamiento sistémico, dada su asociación con un alto incremento en la mortalidad por vasculitis autoinmune (1, 5, 6). El mecanismo fisiopatológico no se conoce con exactitud. Estudios sugieren la producción de anticuerpos estimulada por linfocitos T (2,8) , que conlleva a la formación de complejos inmunes que se depositan en los vasos sanguíneos limbares, desencadenando un proceso vasculítico local. La alteración de la permeabilidad vascular promueve la liberación y depósito de complejos inmunes en la córnea periférica que estimulan la activación de la vía clásica de complemento y la migración de neutrófilos y macrófagos (14), con liberación de colagenasas y proteasas que finalmente conducirán a la degradación del estroma corneal (2). Se ha observado que en dicho proceso juega un importante papel la acción y sobreproducción de metaloproteinasas de matriz (MMP), encontrando en estos pacientes una elevada expresión corneal de MMP-2, y un incremento en la concentración de MMP-9 en la película lagrimal (9), junto a una insuficiente produccion de sus inhibidores tisulares (11). El diagnóstico se establece a través de los hallazgos clínicos y de una historia clínica

completa con especial énfasis en los antecedentes y en la revisión por sistemas. El cuadro clínico de la QUP se caracteriza por hiperemia conjuntival y dolor ocular asociado a sensación de cuerpo extraño, fotofobia, lagrimeo y disminución visual (2), con compromiso bilateral en mas de un tercio de pacientes (4). Al examen físico se evidencia una lesión ulcerada de tendencia concéntrica, localizada a dos milímetros del limbo esclerocorneal con forma de media luna (2) asociada a defecto epitelial y adelgazamiento subyacente (1). Se evidencia astigmatismo y edema corneal perilesional, lo cual explica la pérdida visual referida por estos pacientes y la percepción de halos, respectivamente. Se ha reportado asociación con escleritis hasta en un 36% de pacientes (4) y a uveítis en el 18% (12). El diagnóstico diferencial debe establecerse con múltiples patologías que podrían afectar de manera similar la córnea periférica, dentro de las cuales es importante considerar la degeneración marginal de Terrien, la queratitis marginal estafilocóccica, flictenulosis, degeneración marginal pelúcida, blefaritis, queratoconjuntivitis sicca, queratoconjuntivitis vernal, lesiones mecánicas de la superficie por lagoftalmos, triquiasis o uso de lentes de contacto (2) y síndrome de mascarada (13). El Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos publicó en el 2007 (2) un esquema sugerido para el estudio estandarizado de la escleritis y queratitis ulcerativa periférica, y otro grupo de estudios paraclínicos cuya indicación se encuentra supeditada a los datos de la historia clínica y al examen físico de cada paciente (Tabla 1). Dado que la QUP en pacientes con enfermedades del colágeno sugiere un proceso vasculítico sistémico subyacente secundario a un pobre control de la patología de base, es de vital

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importancia el inicio de manejo inmunosupresor en conjunto con Reumatología (1). Se sugiere en la actualidad el inicio de manejo sistémico con corticoesteroides a dosis de 1 mg/kg/ día (máximo 60mg/día) (2), adicionando, un agente citotóxico como el Metotrexate (5-25 mg semanales) hasta lograr el control agudo de la enfermedad, reservando agentes de mayor toxicidad como la Ciclofosfamida (2 mg/kg/ dia) para aquellos casos de falla terapéutica o intolerancia al metotrexate (15). Con respecto al manejo oftalmológico es importante abordar el acentuado problema de ojo seco presente en estos pacientes, por lo cual se sugiere el uso frecuente de lubricantes oculares libres de conservantes y poner a consideración el manejo quirúrgico con oclusión puntal o tarsorrafia (1). Se ha observado empeoramiento del proceso ulcerativo y perforación en pacientes con QUP asociada a AR en manejo con corticoides tópicos, por lo que varios estudios contraindican su uso en estos casos (2, 15). Sin embargo, queremos resaltar los buenos resultados presentados en nuestra experiencia en casos de QUP, con el uso de fluorometolona a dosis baja además de un antibiótico profiláctico, asociado en todos ellos

al uso de lente de contacto terapéutico como vendaje facilitador del proceso de reepitelización. Por otro lado, la ciclosporina tópica ha demostrado buenos resultados en casos aislados de QUP de lenta mejoría (16). El manejo quirúrgico no debe ser considerado como tratamiento definitivo, sino como adyuvante al tratamiento sistémico, y reservado para casos en que se encuentra en riesgo la integridad ocular. Se ha propuesto con resultados temporales, la realización de reseción de la conjuntiva adyacente al área de la QUP, la cual reduce de forma significativa el proceso de ulceración corneal al disminuir la producción de colagenasas y proteasas conjuntivales, y al bloquear transitoriamente el acceso inmunitario celular (1, 15). Los adhesivos titulares han mostrado buenos resultados en casos de inminencia de perforación (17). Otras opciones como la realización de injertos lamelares o queratoplastia penetrante han reportado un pobre pronóstico debido al severo compromiso sistémico y de la superficie ocular presente en estos pacientes (17) , con estudios informando hasta un 80% de casos con rechazo del injerto a 6 meses por melting recurrente en el botón corneal (18).

Tabla Estándar Hemograma Panel metabólico completo Uroanalisis ANA´s, ANCA´s, factor reumatoideo, Anticuerpos contra péptidos cíclicos citrulinados Radiografía de tórax VDRL FTA-Abs Anticuerpos para Lyme

Basados en la historia clínica y examen físico Test de tuberculina Radiografía de articulación sacroiliaca Estudio imagenológico de senos paranasales Panel de hepatitis viral Niveles de IgE Valoración gastrointestinal Cultivos para bacterias, virus y hongos Biopsia escleral

Tomado de: Rheum Dis Clin North Am. 2007 Nov; 33(4): 835–854

Tabla 1. Estudios clínicos, radiológicos y de laboratorio sugeridos para el estudio de pacientes con QUP

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Figuras

Figura 1. Imagen clásica en la que se aprecia una úlcera socavada marginal con intervalo de 1mm de cornea periférica sana en un paciente con Síndrome de Sjögren primario.

Figura 2. Otro caso de úlcera marginal socavada estéril en paciente con Artritis Reumatoidea.

Figura 3. Paciente documentado en figura 2, posterior a tratamiento con lente de contacto blando, corticoide y antibiotico tópico profiláctico.

Figura 4. QUP con socavamiento e infiltrado marginal supurativo necrótico que obliga a descartar sobreinfección bacteriana o micótica.

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Velasco - QPU y Autoinmunidad

Figura 5. Paciente de caso documentado en figura 4, luego de varios días de manejo conservador con LC terapéutico, corticoide y antibiotico tópico, además de oclusion de punto lagrimal inferior.

Figura 6. Imagen clásica de QUP inferior crónica recurrente con micropannus inferior y algunos puntos blancos que implican sobreinfección bacteriana o necrosis.

Figura 7. Aspecto biomicroscópico de QUP superior con luz de hendidura.

Figura 8. Imagen típica de QUP crónica recurrente luego de varios episodios de recaídas y remisiones. Obsérvese la conjuntivalización marginal extensa cicatricial.

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Comparison between Goldmann and Pascal tonometers to measure intraocular pressure in a population from Bogotá. Hospital de San José 2009 - 2010

Comparación de los tonómetros de goldmann y pascal® para la medición de la presión intraocular en una población de Bogotá. Hospital de San José 2009 - 2010 1

Magda L. Gil Ortegón, M.D. Sandra M. Bastidas Méndez, M.D. 3 Lupe J. Van Heyl Cleves, M.D. 4 Ángela M. Castillo Machete, M.D. 2

Recibido: 03/26/13 Aceptado: 05/08/13

Resumen Introducción: El glaucoma es una enfermedad devastadora que produce ceguera al afectar de manera progresiva al nervio óptico. De acuerdo a las cifras de la OMS es la primera causa de ceguera irreversible pero prevenible a nivel mundial. Son muchos los factores que influyen en esta patología, pero es la presión intraocular el único que puede ser modificado. Por esto se hace sumamente importante contar con los elementos que ayuden a medir la presión intraocular verdadera y de esta manera poder mejorar el diagnóstico y tratamiento de la patología.

1

Oftalmóloga, Supraespecialista en Glaucoma. Profesor asistente, Servicio de Oftalmología, Hospital de San José. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá, Dirección: Calle 10 No 18-75 Teléfono: 3538000 ext. 141 – 167. E-mail: mlgilo@yahoo.com. 2 Residente IV año de Oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José. 3 Residente IV año de Oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José. 4 Residente III año de Oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José.

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El objetivo del estudio es comparar los valores de presión intraocular tomados con diferentes técnicas de tonometría (Goldmann vs. Pascal®) en relación con el espesor corneano en una población de Bogotá. Diseño del estudio: Estudio de concordancia - consistencia Métodos: Se realizó toma de la presión intraocular con tonómetro de Goldmann y Pascal® y paquimetría corneana a los pacientes mayores de 18 años que acudieron al servicio de oftalmología del Hospital de San José desde Julio del 2009 hasta Julio 2010, se excluyeron los pacientes con diagnóstico de infección de superficie ocular y alteraciones de la película lagrimal (ojo seco, blefaritis, meibomitis). Se definieron como variables: edad, sexo, presión intraocular con Goldmann y Pascal®, paquimetría y queratometría corneana, patología corneana existente y presencia o no de glaucoma. Resultados: Se analizaron en total 601 ojos de 314 pacientes. El grupo de edad estaba en un rango entre 18 y 89 años. Los espesores corneanos se distribuyeron de manera homogénea en tres grupos: córneas delgadas menor de 520 μm (n = 202), córneas normales de 520 μm a 550 μm (n = 190), córneas gruesas mayor de 550 μm (n = 209). De la población estudiada el 11% tenían antecedente de glaucoma controlado, estos tenían una media de presión intraocular por tonómetro de Goldmann de 13 mm Hg (DE: 2.8), y una media de presión intraocular por Pascal® de 20 mm Hg (DE: 4.3) y una media de tonometría con Goldmann corregida (valor la tonometría de Goldmann más o menos el valor en mm Hg según paquimetría ultrasónica) de 14.2 mm Hg (DE: 7.2).

Los pacientes sin antecedente de glaucoma presentaron una media de presión intraocular por tonómetro de Goldmann de 12.1 mm Hg (DE: 2.5); Goldmann corregida media de presión intraocular de 12.6 mm Hg (DE: 3.4) y media de presión intraocular con tonómetro de Pascal® de 19.8 mm Hg (DE: 4.8). Al evaluar la concordancia entre las variables presión intraocular por Goldmann vs. Pascal® se encontró un coeficiente de Lin de 0.11, lo cual significa que existe una concordancia leve entre ambas pruebas; resultados similares se encontrados cuando se evaluó dicha concordancia por subgrupos, siendo mucho menor en las córneas gruesas. Conclusiones: En todos los casos en los que comparamos la presión intraocular tomada con Goldmann, Pascal® y Goldmann corregido, encontramos que la presión media fué mayor con el tonómetro de Pascal® y bastante similar los valores hallados con Goldmann corregido y no corregido. La concordancia de los valores de presión intraocular obtenidos con Pascal® y Goldmann corregido fué leve en ambos grupos, con una diferencia promedio menor en las córneas delgadas y en pacientes de menor edad. Palabras claves: Presión intraocular / Tonometría ocular / Tonómetro de Goldmann / Tonómetro de Pascal® / Glaucoma / Paquimetría.

Introducción El glaucoma (entidad que encierra un grupo heterogéneo de procesos clínicos e histopatológicos) es, según los informes de la OMS, la primera causa de ceguera irreversible a nivel mundial afectando aproximadamente

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Gil - Goldmann y Pascal

a 37 millones de personas; se estima que su prevalencia puede llegar a ser hasta del 75%(1) conllevando a grandes gastos económicos. La disminución de la visión en esta patología se produce por el daño en el nervio óptico con pérdida visual lentamente progresiva desde la periferia hasta el campo visual central(2;3). Generalmente es asintomático, por lo cual en algunos pacientes no se diagnóstica hasta que la disminución del campo visual está muy avanzada(1); requiere un diagnóstico oportuno por medio del examen oftalmológico de rutina. El daño de las fibras del nervio óptico y la consiguiente pérdida de la visión se producen en la mayoría de las veces por un aumento de la presión intraocular siendo éste el único factor susceptible de ser modificado en el glaucoma(4;5). La alteración en el campo visual es totalmente irreversible; sin embargo, sí puede ser prevenida siempre y cuando la enfermedad se diagnostique en estadios tempranos (cuando el daño del campo visual es incipiente) y pueda realizarse un adecuado tratamiento y seguimiento de la presión intraocular de los pacientes. Para lo anterior es necesario contar con herramientas rápidas y sencillas de utilizar, que permitan tomar la presión intraocular de una manera confiable y válida. En el momento el instrumento de mayor uso para la toma de la presión intraocular es el tonómetro de Goldmann. Se ha documentado que por su mecanismo de acción, éste se ve afectado por variables como el espesor, la curvatura y la rigidez corneana, presentando valores de presión que al parecer no reflejan los reales. Para tratar de subsanar este defecto se han creado tablas para compensar el espesor corneano y acercar los valores de presión a la realidad(4;5;6). Actualmente está entrando en apogeo el uso de un nuevo tonómetro: el de

contorno dinámico (TDC) o de Pascal®(7;8), éste promete dar valores de presión más exactos, ya que por su mecanismo de acción no se ve afectado por las características intrínsecas de la córnea(7;9;10) y adicionalmente, tiene un sistema de autocalibrado(11) que nos da valores de la curva de presión intraocular, amplitud del pulso ocular e incluso frecuencia cardiaca(12;13). Sin duda, obtener valores de presión intraocular que reflejen de manera real lo que ocurre en el interior del globo ocular, nos permitirá un diagnóstico certero y el seguimiento adecuado de los pacientes(14:15); evitando así complicaciones tardías y empeoramiento en la calidad de vida de los pacientes que padecen esta enfermedad. Es por esto que queremos comparar los valores de presión intraocular tomados con diferentes técnicas de tonometría (Goldmann vs. Pascal®) en relación con el espesor corneano en una población de Bogotá.

Métodos Se realizó toma de la presión intraocular con tonómetro de Goldmann y Pascal®, y paquimetría ultrasónica corneana a los pacientes mayores de 18 años, previa firma de consentimiento informado, que acudieron al servicio de oftalmología del Hospital de San José desde Julio del 2009 a Julio del 2010. La medición de la presión intraocular por el tonómetro de Pascal® y la paquimetría ultrasónica fué realizada por uno de los investigadores principales, mientras que la medición por el tonómetro de Goldmann fué realizada por uno de cinco residentes de tercer año de carrera y como parte de la consulta oftalmológica de rutina. Todos los evaluadores tenían amplia experticia en la medición de la presión intraocular, y el

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acuerdo entre ellos fué evaluado para detectar cualquier error en la medición; los coeficientes de correlación concordancia entre los diferentes evaluadores oscilaron entre 0.95 y 0.97 (Total: 0.96). La presión intraocular con Pascal® y el grosor corneano (con parquímetro ultrasónico automático Tomey SP 100) fueron tomados inmediatamente después de la toma con Goldmann, todas las medidas fueron realizadas en pacientes sentados en estado reposo previa aplicación de anestésico tópico. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de infección de superficie ocular y alteraciones de la película lagrimal (ojo seco, blefaritis, meibomitis), glaucoma no controlado y astigmatismo mayor a 4 dioptrías (D). Se recolectó la información en un formato de impreso donde se consignó la edad del paciente, sexo, presión intraocular con Goldmann y Pascal®, paquimetría y queratometría corneana, patología corneana existente y presencia o no de glaucoma. Con el dato de paquimetría ultrasónica se realizó compensación del valor de presión obtenido con Goldmann según tabla de algoritmo existente siendo esta otra de las variables evaluada. En todas las variables se emplearon estadísticas descriptivos para mostrar las características clínicas de la población estudiada evaluando con esto la validez externa del mismo. Para cada subgrupo de interés se evaluó la concordancia entre los dos instrumentos por medio del coeficiente de correlaciónconcordancia de Lin y se obtuvieron los Límites de Bland y Altman junto a la diferencia promedio entre ambas mediciones y su correspondiente intervalo de confianza (95%). Para el cálculo de la muestra se tomaron como base una estimación para un kappa simple por medio de un coeficiente de correlación intraclase (Streiner, 1998) requiriendo 300

participantes por grupo para obtener un kappa de 0.3 con un poder de 0.97 y un error de tipo I de 0.05. Otras estimaciones realizadas con el programa tamaño de muestra (Pontificia Universidad Javeriana, v. 1.1) sugieren que debe recolectarse un total de 585 pacientes para un error alpha de 0.01, un kappa de 0.3 con una exactitud de 0.1. Este protocolo fué evaluado y autorizado para llevarse a cabo por el comité de ética en investigación con seres humanos (CEISH) del Hospital de San José y no tuvo ningún interés comercial en su realización.

Resultados Se analizaron en total 601 ojos de 314 pacientes que consultaron al servicio de oftalmología de nuestro hospital. El 56.4% (178) eran mujeres. La edad estaba entre 18 y 89 años con una mediana de 65 años (RIQ: 51-73). Con respecto al grosor corneano medido por paquimetría ultrasónica, se encontraron mediciones de 390 μm a 859 μm con una media de 537, 3 μm (DE: 40.5). Los pacientes fueron divididos en 3 grupos de acuerdo al valor de paquimetría central usando 520 μm y 550 μm como valores de corte, un número similar de ojos se distribuyeron en cada grupo: córneas delgadas menor de 520 μm (n = 202), córneas normales de 520 μm a 550 μm (n = 190), córneas gruesas mayor de 550 μm (n = 209). La mayoría de mujeres tuvieron córneas delgadas (39.3%) y la mayoría de los hombres córneas gruesas (43.5%). El 11% de los pacientes tenían antecedente de glaucoma controlado, siendo el 63.6% mujeres. El 48.4% de estos pacientes (n=32) tenían paquimetrías menores de 520 μm.

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Gil - Goldmann y Pascal

Al medirse la presión intraocular mediante tonometría de Goldmann se encontraron valores entre 6 mm Hg y 20 mm Hg con una media de 12 mm Hg (DE: 2.4) en contraste con los valores encontrados con tonómetro de Pascal® que fueron entre 5 mm Hg y 39.3 mm Hg con una media de 19.4 mm Hg (DE: 4.7). Por otro lado, los datos de presión intraocular obtenidos con tonómetro de Goldmann más la compensación en mm Hg por valores paquimetría (Goldmann corregido) se estimó entre -1 y 25 mm Hg con una media de 13 mm Hg (DE:3.2). Aquellos pacientes con diagnóstico de glaucoma controlado tenían una presión intraocular con tonómetro de Goldmann entre 7 mm Hg y 20 mm Hg con una media de 13 mm Hg (DE: 2.8), estos pacientes mediante tonometría de Pascal® tuvieron valores entre 11 mm Hg y 30.6 mm Hg con una media de 20 mm Hg (DE: 4.3) y datos con Goldmann corregida entre 7 mm Hg y 25 mm Hg con una media de 14.2 mm Hg (DE: 3.5). Los pacientes sin antecedente de glaucoma tuvieron una presión intraocular por tonómetro de Goldmann entre 6 mm Hg y 20 mm Hg con una media de 12.1 mm Hg (DE: 2.3), Goldmann corregido entre -1 mm Hg y 23 mm Hg con una media de 12.6 mm Hg (DE: 3.2) y con tonómetro de Pascal® este grupo de pacientes mostró valores entre 5 mm Hg y 39.3 mm Hg con una media de 19.5 (DE: 4.7). Al comparar la presión intraocular con los tres métodos por separado según grupo de paquimetría podemos afirmar (Figura 1): Según Goldmann aunque las medianas son iguales para los tres grosores de córneas (12 mmHg), hay presencia de presiones más bajas en las córneas más delgadas y presiones más altas en las córneas más gruesas, como era de esperarse.

Según Pascal las medianas son iguales en los grupos de córneas gruesas y normales, ligeramente menor en las córneas delgadas, pero con una distribución más homogénea entre los grupos. Según Goldmann corregido las medianas van disminuyendo a medida que aumenta la paquimetría, la presión se hace mayor en las córneas delgadas y mucho menores en las córneas gruesas, debido a la compensación que se realiza. Llama la atención que en el grupo de paquimetrías gruesas la diferencia con Pascal se hace mayor, lo que nos lleva a cuestionarnos si la corrección para este tipo de córneas es la adecuada. Al evaluar la concordancia entre las variables presión intraocular por Goldmann vs. Pascal® se encontró un coeficiente de Lin de 0.11, lo cual significa que existe una concordancia leve entre ambas pruebas; resultados similares se encontraron cuando se evaluó dicha concordancia por subgrupos, siendo mucho menor en las córneas gruesas (Tabla 1 y Figura 2). La diferencia de la presión intraocular entre los tonómetros fué menor en los pacientes con glaucoma, al igual que en los pacientes con córneas delgadas, lo cual se debe a que los pacientes con glaucoma en su mayoría presentan córneas delgadas. En cuanto a la edad la diferencia promedio es menor en pacientes menores de 40 años que en pacientes de mayor edad, lo cual se puede explicar por el aumento en la rigidez y grosor de la cornea, además de los cambios de la película lagrimal dados por el envejecimiento(17). Con respecto al sexo el promedio de diferencia es ligeramente mayor en las mujeres. Al evaluar la concordancia entre las variables de presión intraocular por Goldmann corregido vs Pascal® se encontró un coeficiente

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de Lin de 0.06, lo cual significa que existe una concordancia leve entre ambas pruebas; resultados similares a los encontrados cuando se evaluó dicha concordancia por subgrupos. En cuanto al promedio de diferencias fué menor en los pacientes con glaucoma, paquimetrías menores a 520 μm y edad menor de 40 años con respecto a Goldmann sin corregir (Tabla 2 y Figura 3). Con respecto al sexo el promedio de diferencia se hace menor en las mujeres que en los hombres a diferencia de Goldmann sin corregir. La variable de queratometría fué evaluada en la población obteniendo un promedio de astigmatismo queratométrico de 0.9 D (DE 0.8) con un máximo de 3.75 D, ya que no se incluyeron pacientes con astigmatismos mayores a 4 D; lo cual nos reduce el riesgo de error en la toma de presión intraocular con Goldmann(8, 18).

Discusión El glaucoma es una enfermedad devastadora que puede llevar a la ceguera si no se implementan las herramientas necesarias para prevenirla(1). El tonómetro de Goldmann se ha usado ampliamente en la oftalmología, pero como ya se ha mencionado posee numerosas desventajas, al verse afectado por diferentes variables que no permiten conocer la presión intraocular real(1,2). En relación a lo anterior se ha ofrecido un nuevo tonómetro que promete no verse influenciado por estas mismas variables y de esta manera reflejar la presión intraocular real(6). Nuestro estudio permitió el análisis de 314 pacientes, para un total de 601 ojos, la mayoría de los cuales pertenecían a pacientes mayores de años 65 años con grosores corneanos distribuidos en forma homogénea. En todos

los casos en los que comparamos la presión intraocular tomada con Goldmann, Pascal® y Goldmann corregido, encontramos que la presión intraocular media fué mayor con el tonómetro de Pascal®, hallazgo compatible con lo reportado en la literatura(9,10,11,12). Aunque el promedio de diferencias entre Goldmann corregido y Pascal® fué menor, esta diferencia aumentaba a medida que aumentaba la paquimetría y la edad en ambos grupos. En cuanto a los pacientes con glaucoma encontramos que el promedio de diferencias fué menor en ambos grupos, menor en el de Goldmann corregido esto asociado también a que la mayoría de los pacientes con glaucoma presentan córneas delgadas. Al evaluar la concordancia entre las variables inmediatamente mencionadas encontramos coeficientes de concordancia cercanos al cero con lo que podemos concluir que están levemente correlacionadas las unas con las otras. Según Goldmann corregido la mediana de presión va disminuyendo a medida que aumenta la paquimetría, las presiones se hacen mayores en las córneas delgadas y mucho menores en las córneas gruesas, debido a la compensación que se realiza. Llama la atención que en el grupo de paquimetrías gruesas la diferencia con Pascal se hace mucho mayor (10 mm Hg), lo que nos lleva a cuestionarnos si la corrección para este tipo de córneas si es la adecuada. Es importante resaltar que el promedio de diferencias es menor en el grupo de córneas delgadas y pacientes de menor edad, tal vez sea debido a los cambios de la cornea y película lagrimal con el envejecimiento; hay que tener en cuenta que la mayoría de la población fueron adultos mayores pero los grupos de paquimetrías si fueron homogéneos. Vale la pena realizar estudios con grupos de edad comparables para concluir estos resultados.

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Gil - Goldmann y Pascal

Nuestros resultados son similares a otros publicados en la literatura; sin embargo, vale la pena anotar que este estudio contó con un número significativo de observaciones (601 ojos), superando a la mayoría de estudios publicados hasta el momento (9,10,11,12,13,14,15,16) y que puede ser la base para nuevos estudios donde sus resultados permitan la creación de una tabla de normalidad de datos para el tonómetro de

Pascal® (ya que al parecer estos son más altos que los obtenidos por Goldmann y por lo tanto, no pueden usarse los mismos rangos de normalidad). Agradecimientos Ingrid Arévalo, Epidemióloga, Asesora Metodológica. División de Investigaciones de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Cesar Piñeros, Estadístico. División de Investigaciones de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.

Figuras

40 mm Hg

30

20

10

0 < 520 m Goldmann

520 a 550 m Golmann corre

> 550 m Pascal

Figura 1. Comparación entre los tonómetros Goldmann, Goldmann corregido y Pascal según grupo paquimetría.

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95% Limits Of Agreement

Difference of Pascal and Goldman

20

10

0

-10 0

10 20 Mean of Pascal and Goldman

30

Figura 2. Limites de Bland y Altman. Presión intraocular con Pascal® vs. Goldmann. Coeficiente CC de Lin: 0.11. Diferencia Promedio: 7.3 mm Hg.

95% Limits Of Agreement

Difference of Pascal and Golman corre

30

20

10

0

-10 0

10 20 Mean of Pascal and Golman corre

30

Figura 3. Limites de Bland y Altman. Presión intraocular Pascal® vs. Goldmann corregido. Coeficiente CC de Lin: 0.006. Diferencia Promedio: 6.8 mm Hg.

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Gil - Goldmann y Pascal

Tablas Pascal® Vs Goldmann

Número de ojos

Coeficiente CC de Lin

IC de 95%

Promedio de diferencias mm Hg

Bland y Altman

Total

601

0.11

0.09 - 0.13

7.3

-1.1 - 15.8

Mujer

339

0.08

0.05 – 0.10

7.5

- 0.34 – 15.5

Hombre

262

0.14

0.10 – 0.18

7.02

-2.2 – 16.2

Con glaucoma

66

0.15

0.08 – 0.23

6.9

- 0.6 – 14.5

Sin Glaucoma

535

0.10

0.08 – 0.13

7.3

- 1.7 – 16.0

Paquimetría ≤ 520 μm

202

0.11

0.07 – 0.15

6.6

-1.3 – 14.7

Paquimetría 520-550 μm

190

0.08

0.05 – 0.12

7.6

-0.4 – 15.8

Paquimetría ≥ 550 μm

209

0.01

0.07 – 0.15

7.6

-1.5 – 16.9

Edad ≤40

79

0.05

-0.01 – 0.11

6.2

-2.4 – 14.8

Edad 41-60

155

0.12

0.07 – 0.16

7.6

-0.6 – 15.9

Edad ≥61

367

0.11

0.08 – 0.14

7.4

-1.1 – 16

Tabla 1. Concordancia entre presión intraocular con Goldmann vs Pascal® en la población total y por subgrupos. Pascal® Vs Goldmann corregido

Número de ojos

Coeficiente CC de Lin

IC de 95%

Promedio de diferencias mm Hg

Bland y Altman

Total

601

0.06

0.03 – 0.09

6.8

-3.5 – 17.2

Mujer

339

0.03

- 0.004 – 0.07

6.6

-3.1 – 16.4

Hombre

262

0.07

0.02 – 0.12

7.03

-4.1 – 18.1

Antecedente glaucoma

66

0.06

-0.04 – 0.18

5.7

-4.4 – 15.9

Sin Antecedente Glaucoma

535

0.06

0.02 – 0.09

6.9

-3.4 – 17.3

Paquimetría ≤ 520 μm

202

0.20

0.11 – 0.29

3.2

-5.1 – 11.7

Paquimetría 520-550 μm

190

0.09

0.05 – 0.13

7.01

- 1.2 – 15.2

Paquimetría ≥ 550 μm

209

0.06

10.3

0.2 – 19.7

Edad ≤40

79

0.00

-0.09 – 0.10

5.9

-4.5 – 16.4

Edad 41-60

155

0.04

-0.01 – 0.11

6.6

-3.7 – 17.1

Edad ≥61

367

0.06

0.03 – 0.10

7.0

-3.2 – 17.3

0.04 – 0.09

Tabla 2. Correlación entre presión intraocular por Goldmann corregido vs. Pascal® en la población total y porsubgrupos.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (1) Enero - Marzo 2013

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (1): 1 - 84, 2013

Transcultural validation of NEI VFQ-25 scale to measure quality of life of patients with ocular diseases at Simon Bolívar Hospital

Validación transcultural de la escala NEI VFQ-25 para la medición de la calidad de vida del paciente con alteraciones oculares en el Hospital Simón Bolívar 1

Ana Lucía Gómez Castillo, M.D. Oscar Iván Correa Jaramillo, M.D. 3 Viviana Rodríguez, M.D.

2

Recibido: 02/25/13 Aceptado: 05/14/13

Resumen Objetivo: Validar transculturalmente una escala de medición de calidad de vida en paciente con alteraciones oculares en el Hospital Simón Bolívar. Diseño del estudio: Validación de una escala de calidad de vida. Metodología: Se validó una escala de medición previamente utilizada para la patología preseleccionada, la escala NEI VFQ25, en

1

Oftalmóloga Universidad El Bosque Hospital Universitario Simón Bolívar Teléfono: 3175157844 Correspondencia: ananuk313@gmail.com 2 Médico Oftalmólogo – Instructor Asociado Universidad el Bosque Coordinador Servicio de Oftalmología Hospital Simón Bolívar 3 Médico Epidemiólogo – Universidad el Bosque

Los autores manifiestan no tener ningun interés comercial.

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pacientes con alteraciones oculares en el Hospital Simón Bolívar y se caracterizaron sus propiedades psicométricas. Resultados: La evaluación psicométrica de la escala NEI VFQ-25 revelo una consistencia interna variable, con poca homogeneidad entre los ítems de la subescala de función visual, redundancia en los contenidos y dependencia entre las subescalas referentes a dificultad con actividades y respuesta a problemas de la vista. Así mismo, mostró buena confiabilidad testretest y adecuada sensibilidad al cambio. Conclusiones: La escala NEI VFQ-25 mostro ser estable, confiable y reproducible, puede ser utilizada como una medida alternativa de resultado en los estudios clínicos de intervención. Es probable que los constructos de la subescala no son homogéneos o que los ítems no son apropiados medidores de este constructo para latinos de determinados grupos sociales. La inapropiabilidad cultural, la traducción y las opciones de respuesta para cada ítem, pueden ser otros factores responsables de los resultados obtenidos.

Methodology: We validated a measuring scale previously used for specific pathology, the NEI VFQ25 scale, in patients with ocular involvement at the Simon Bolivar Hospital and its psychometric properties were characterized. Results: The psychometric evaluation of the scale NEI VFQ-25 revealed a variable internal consistency with little homogeneity among items of the visual function subscale, content redundancy and dependency between the subscales related with difficulty in activities and response to vision problems. It also showed a good test-retest reliability and adequate sensitivity to change. Conclusions: The scale NEI VFQ-25 proved to be stable, reliable and reproducible; it can be used as an alternative measure of outcome in interventional trials. It is likely that the subscale constructs are not homogeneous or the items are not appropriate for measuring this construct in certain hispanic social groups. The cultural inadequate translation and response options for each item are factors that may be responsible for the results.

Palabras clave: calidad de vida relacionada con la salud, catarata senil, trauma ocular abierto, ojo seco.

Keywords: health related quality of life, age related cataract, open eye injury, dry eye syndrome.

Abstract

Introducción

Objective: To validate transculturally a quality of life scale for patients with ocular diseases at Simon Bolívar Hospital.

En el contexto de la práctica clínica, el oftalmólogo frecuentemente no percibe la importancia y magnitud del impacto de la discapacidad visual, sea ésta de un grado leve hasta la ceguera. Las mediciones objetivas clínicas del examen oftalmológico de rutina

Study design: Validation of quality of life scale.

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Gómez - Validación Escala de Calidad de Vida

y de los métodos auxiliares de diagnóstico en oftalmología, brindan una evaluación del estado visual del paciente. Sin embargo estas mediciones pueden no reflejar el impacto del impedimento visual en la calidad de vida relacionada con la salud, en cuanto a su rol social y el desarrollo de sus actividades diarias (1). Hay un creciente reconocimiento de la importancia de la percepción del funcionamiento visual informados por el paciente, no solo para los ensayos clínicos de nuevas terapias, sino que se hace cada vez más implementada en las decisiones terapéuticas diarias (2). Es necesario adecuar un instrumento de medición de calidad de vida a nuestras características socioculturales, que nos permita medir de manera objetiva el impacto de la salud ocular en el rol social del individuo y el desarrollo de sus actividades diarias. En nuestro país no se han realizado estudios para la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud, en pacientes con alteraciones oculares. El ojo seco, la catarata senil y el trauma ocular abierto, constituyen un problema de salud pública que requiere esfuerzos tanto en el campo público, con programas de tamizaje y detección temprana, así como en el área de la práctica privada. Estas alteraciones oculares generan gran parte del volumen quirúrgico y de consulta en la práctica diaria oftalmológica en el Hospital Simón Bolívar. Se requiere de un indicador objetivo de la percepción colectiva, en cuanto a la enfermedad y su impacto en todas las esferas del individuo y sus costos sociales y laborales. Por lo tanto basados en la literatura disponible, se validó un instrumento de medición previamente utilizado para la patología preseleccionada, con el fin de hacer una adecuación transcultural de este a nuestro entorno y así garantizar la compatibilidad

de la prueba para realizar comparaciones con estudios a nivel mundial (3). La catarata es la primera causa de ceguera prevenible y tratable a nivel mundial. La Organización Mundial de la Salud estima que por cada millón de personas hay 6.000 ciegos y que la catarata bilateral es responsable del 50%(9,10). De la variedad de tipos de cataratas, la mayoría consisten en cataratas seniles o relacionadas con la edad. Se ha estimado que más del 75 % de las personas mayores de 75 años tienen opacidad del cristalino (1). El trauma ocular representa una de las principales causas de ceguera monocular. Teniendo en cuenta que la lesión monocular puede ser incapacitante y que ocurre más comúnmente en los años de vida productiva, representa un alto costo para la sociedad, relacionado no únicamente con el tratamiento médico sino también con los años de vida productiva perdidos, podemos concluir que se trata de un problema de salud pública (4). Esta patología constituye la principal causa de manejo hospitalario en los servicios de oftalmología y es la segunda causa de compromiso visual después de las cataratas (1,5,9). Las secuelas relacionadas al trauma originan cambios dramáticos en la calidad de vida, disminución de oportunidades laborales y pérdidas económicas irreparables. Su impacto socioeconómico es devastador. Los costos financieros derivados de estas lesiones son elevados. A pesar de ser un importante problema de salud pública, en Colombia no se han realizado estudios poblacionales de incidencia, prevalencia y factores de riesgo asociados al trauma ocular (2). El ojo seco es una enfermedad multifactorial de la lágrima y de la superficie ocular, considerada una condición crónica y heterogénea con efectos

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (1) Enero - Marzo 2013

perjudiciales en la calidad de vida relacionada con la salud visual del paciente. Todos estos derivados de inestabilidad de la lágrima con daño potencial de la superficie ocular, secundario a aumento de la osmolaridad de la película lagrimal e inflamación de la superficie ocular, con síntomas de disconfort y alteraciones visuales (6,7). El impacto de esta patología esta mediado por sus efectos sobre la salud, bienestar ocular y el desempeño visual que se extiende al ámbito social, con disminución de la productividad del individuo y altos costos relacionados con atención especializada y uso de medicamentos. A pesar de ser uno de los motivos de consulta más frecuentes, su subjetividad y su heterogeneidad clínica y etiológica, hacen que en ocasiones no se preste la atención adecuada. Se han desarrollado múltiples herramientas para el diagnóstico y la detección temprana de la enfermedad. La aplicación de cuestionarios específicos para evaluar la frecuencia y la severidad de los síntomas de ojo seco, como el OSDI (índice de enfermedad de superficie ocular) y de cuestionarios más generales como la escala VFQ-25 (cuestionario de la Función visual -25), ha concluido que los pacientes con ojo seco tienen una peor de calidad de vida y que tanto el OSDI como el VFQ-25 son métodos adecuados de evaluación (6,7). La calidad de vida en salud agrupa los aspectos de la vida que se relacionan directamente con el funcionamiento físico y mental del individuo y con su bienestar, los cuales pueden ser distribuidos y organizados en diversas dimensiones. De esta manera, el estado funcional puede hacer referencia a la función social, psicológica o física. A cada una de estas dimensiones le corresponden indicadores directamente medibles (4,8).

Los indicadores individuales, son empleados para catalogar al individuo como enfermo o sano, establecer el nivel de gravedad de la enfermedad diagnosticada, valorar la eficacia de los tratamientos médicos y tomar decisiones clínicas individualizadas. Estos instrumentos miden la percepción individual que va desde la capacidad funcional, el bienestar psicológico, la salud social, la satisfacción con la salud o el dolor, hasta el estado de salud general y la calidad de vida relacionada con la salud (8). La escala VFQ25 contiene una variedad de ítems muy similar a los ítems encontrados en otras medidas de calidad de vida orientadas a la visión; sin embargo, mientras que algunas escalas son específicas para una patología determinada, el VFQ25 expande el rango de actividades para medir el impacto de las patologías oculares sobre dominios más amplios de salud así como de bienestar social y emocional (11). Las patologías oculares serias que conducen a pérdida irreversible de la visión tienden a impactar las dimensiones de la vida de la persona, más allá de simples tareas como el conducir o leer el periódico; así mismo, preservando la visión muchas intervenciones exitosas, también impactaran la vida de la persona a éste nivel más global. Especialmente en estas situaciones se debe considerar el uso de la NEI VFQ25 (10,11). Esta escala tiene una reproducibilidad demostrada por la correspondencia entre los puntajes de las subescalas de la versión corta y los de la versión original. Además tiene una adecuada validez y confiabilidad. Por todas estas características psicométricas citadas por Yoshimi Suzukamo et al., el NEI VFQ-25 ha sido traducido y validado en italiano, español, francés, alemán y japonés (12-16). La versión en español para la población mexicano-americana está disponible desde la UCLA (University of California,

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Los Ángeles) y RAND y fué proporcionada para este protocolo de investigación. Las subescalas del VFQ 25 están agrupadas por tema o por dominio. Los investigadores deben estar muy atentos y ser cuidadosos con respecto a cuál dominio específico de la visión es el que parece estar más influenciado por una enfermedad en particular o un tratamiento y así enfocarse en los resultados de esas subescalas para soportar sus hallazgos.

Metodología Diseño del estudio: Es un estudio poblacional de validación transcultural de una escala para la medición de calidad de vida del paciente con alteraciones oculares en el Hospital Simón Bolívar. Se realizó una revisión sistemática de la literatura universal y se seleccionó la escala NEI VFQ-25 (National Eye Institute Visual Function Questionary) como instrumento específico para la evaluación de la calidad de vida, dado que sus propiedades psicométricas han sido previamente evaluadas, y ha sido traducida y validada en diferentes idiomas y utilizada para la medición de la calidad de vida en salud de diversas patologías visuales (12-16). El estudio se llevó a cabo en dos fases, en la primera se determinó de la validez de la escala, evaluando las propiedades psicométricas de validez de contenido, validez de criterio concurrente y sensibilidad al cambio. En la segunda fase se estableció la confiabilidad de la escala, su consistencia interna y confiabilidad test-retest. La encuesta se aplicó en pacientes con diagnóstico de catarata senil, ojo seco y trauma ocular abierto, hispano parlantes, de nacionalidad colombiana. Se incluyeron pacientes mayores de 49 años, de ambos sexos,

con diagnóstico de catarata senil, pacientes mayores de 18 años con diagnósticos de ojo seco y trauma ocular abierto de cualquier tipo tratados en el Hospital Simón Bolívar durante el periodo del estudio comprendido entre noviembre de 2009 y julio de 2012. Muestra: El número total de la muestra es de 293 pacientes. Este valor se obtuvo determinando un número de pacientes para cada objetivo y seleccionando el mayor. Los 293 pacientes fueron recolectados en forma consecutiva en el servicio de Oftalmología del Hospital Simón Bolívar durante el periodo comprendido entre Noviembre de 2009 y Julio de 2012. En cuanto al tamaño de la muestra para la validez de contenido, aunque algunos autores sugieren la utilización de 5 a 10 sujetos por unidad (17), es posible que sean muy pocos para el análisis factorial, por lo que se reclutaron 293 sujetos de investigación como lo recomienda Comrey (1973)(18). Para la estimación del tamaño de muestra para evaluar la sensibilidad al cambio se utilizaron los siguientes supuestos: Error tipo I de 0.05, Error tipo II de 0.2, con una diferencia media de 0.3 (DS de 0.4), lo que arrojó un tamaño de muestra de 16 pacientes (tamaño de muestra calculado utilizando el programa StudySize 2.0.4®). El tamaño de muestra para estimar la consistencia interna del instrumento, por el Alfa de Cronbach, se calculó con los siguientes supuestos: Error tipo I 0.05, Error tipo II de 0.2, con una hipótesis nula de coeficiente de Cronbach de 0.1 y alterna de 0.4, y teniendo en cuenta que la escala tiene 25 ítem, se obtuvo un tamaño de muestra de 100 pacientes (StudySize 2.0.4®). Sin embargo, ya que el tamaño de muestra requerido para el análisis factorial es de 300 pacientes, se utilizó este mismo número para

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la evaluación de la consistencia interna. Para la estimación del tamaño de la muestra para utilizar el coeficiente de concordancia de Lin(18), se utilizaron los siguientes supuestos: Error tipo I 0.05, Error tipo II 0.2, diferencia de concordancia de 0.1, a dos colas, da un total de 60 pacientes (StudySize 2.0.4®). Aplicación de la escala: Se seleccionaron los pacientes con diagnóstico de catarata senil, ojo seco y trauma ocular abierto que cumplían con los criterios de inclusión y fueron enlistados. Posteriormente el investigador se puso en contacto con cada uno de los pacientes y luego de una breve explicación sobre el objetivo de la investigación se procedió a la aplicación del cuestionario. El contacto con los pacientes fué individualizado en la consulta y posteriormente por vía telefónica. Descripción de la recolección de pacientes: La escala NEI-VFQ 25 consiste en una base de 25 preguntas dirigidas a la visión representando 11 constructos relacionados con la salud visual más un único ítem adicional; clasificación general de la salud. Toma aproximadamente 10 minutos en promedio para administrar el VFQ 25 en formato de entrevista (11,19). Las pautas establecidas por el manual en cuanto a la formulación de pregunta y puntuación de las mimas, fueron tenidas en cuenta para la aplicación de la escala. Puntuación: Con o sin ítems opcionales es un proceso de 2 pasos (11,19). 1. Primer Paso: Los valores numéricos originales de la escala desde la encuesta están recodificados siguiendo las reglas de puntuación demarcadas en la tabla 2. Todos los ítems están anotados, entonces un puntaje alto representa un mejor funcionamiento. Cada ítem es entonces convertido en una escala de 0 a 100, así los puntajes más altos y los más bajos son de 0 a

100 puntos respectivamente. En este formato los puntajes representan el porcentaje alcanzado del puntaje posible total. Ej: un puntaje de 50 representa 50% del puntaje más alto posible. Segundo paso: los ítems dentro de cada subescala son promediados juntos para crear subescalas de 12 puntajes. El manual ofrece una tabla que indica cuales ítems contribuyen a cada subescala especifica. 1. Los ítem que son dejados en blanco no son tenidos en cuenta cuando se calculan los puntajes de la escala. 2. Subescalas con al menos un ítem respondido pueden ser utilizadas para generar un puntaje de subescala; por lo tanto, los puntajes representan el promedio para todos los ítems en la subescala que el paciente respondió. Plan de análisis: Para la evaluación de la validez de contenido se realizó un análisis factorial de los 25 ítem de la escala NEI VFQ-25. Luego de obtener el tamaño muestral determinado. Para la validaci��n de criterio concurrente se aplicó la escala NEI-VFQ 25 al mismo grupo de pacientes reclutados para la validez de contenido, realizando el cálculo de correlación con los 293 pacientes.Para la evaluación de la sensibilidad al cambio fueron entrevistados 23 pacientes del grupo de catarata senil luego de ser llevados a cirugía, extracapsular de catarata o facoemulsificación, a través de los intervalos de confianza para el coeficiente de concordancia de Lin. Se utilizó el coeficiente de alfa de Cronbach para evaluar la consistencia interna, teniendo en cuenta que valores por encima de 0.7 son aceptables mientras que valores por debajo de 0.9 representan la presencia de ítems redundantes (20). El paciente diligenció el cuestionario en el momento del diagnóstico y nuevamente cuando regresó a consulta para programar su cirugía

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(tiempo de intervalo estimado: 2-3 semanas). Se compararon las dos mediciones utilizando el intervalo de confianza para el coeficiente de concordancia de Lin.

Resultados Se recolectó información de 293 pacientes, 123 (42.0%) pacientes con catarata, 65 (22.2%) pacientes con síndrome de ojo seco y 105 (35.8%) pacientes con trauma ocular abierto. La edad promedio de los pacientes fué de 69.9 años (DE= 10 años) en los pacientes de catarata, 53.6 años (DE= 10.4 años) en los pacientes de síndrome de ojo seco y 35.9 años (DE= 13 años) en los pacientes de trauma ocular abierto. En la tabla 3 se muestra el porcentaje de respuestas por pregunta a la escala NEI-VFQ25. Validez de Contenido: Se realizó el análisis factorial exploratorio de la escala aplicada a las entidades patológicas seleccionadas. Como resultado se tomaron los factores cuyo valor propio fuese mayor a 1, resultando 4 factores principales que explican el 90% de la variabilidad. El aporte de cada ítem a los factores se muestra en la tabla 4. El primero conformado por algunos ítem de dificultad con actividades sobre todo externas, como salir al cine o a cenar y los últimos ítem de problemas de la vista que hacen referencia a la independencia para actividades y sentimiento personal. El segundo factor se encuentra compuesto por los ítem de la función visual junto con los de dificultad con actividades. El tercer factor contempla los ítem de limitación en cuanto a tiempo de actividades. Y por último, el cuarto factor se encuentra asociado con las preguntas de manejar automóvil.

Validez de criterio concurrente: La tabla 5 muestra los puntajes general y por subescala para los pacientes según el diagnóstico de entrada. Tal como se observa, se encuentran diferencias en los puntajes en la escala de función visual y dificultad con actividades y diferencias entre el grupo de ojo seco con los otros dos; siendo mayores los puntajes reportados en los pacientes con ojo seco. Una tendencia similar se mantiene en la escala problemas de la vista y el puntaje general, solo que en éstos se encuentran diferencias entre los tres grupos reportando bajos valores el grupo de catarata, seguido de trauma y con puntajes mayores, los pacientes con ojo seco. Consistencia interna: En cuanto a la consistencia interna, los valores del alfa de Cronbach son mostrados en la tabla 6. La subescala función visual presenta un valor menor al establecido, indicando que existe una baja relación entre los factores sobre todo entre el tercer ítem con los otros dos; por lo cual, esta subescala parece poco homogénea y este bajo resultado puede estar indicando que está evaluando diferentes tópicos. Por el contrario, para las subescalas de dificultad con actividades y respuesta a problemas de la vista PV, parece que existen ítem redundantes. La consistencia interna no fué evaluada para los ítem que evaluaban la dificultad al manejar; pues en la población estudiada casi ninguno de los pacientes había manejado en su vida. Confiabilidad test-retest: Se evaluó la concordancia entre la medición inicial con la medición antes de la cirugía aproximadamente con un intervalo de 2 a 3 semanas, utilizando el coeficiente de concordancia de Lin. Tal como se observa en la tabla 7 se encuentra una alta concordancia entre estas mediciones, lo que muestra una estabilidad a través del tiempo si no se han presentado cambios.

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Sensibilidad al cambio: La comparación de la medición inicial de la calidad de vida y la medición luego de la cirugía, se reportan en la tabla 7. A través de los intervalos de confianza para el coeficiente de concordancia de Lin se puede decir que la escala es sensible a cambios presentados luego de la intervención.

Discusión La versión en español de la escala NEIVFQ25 está disponible actualmente y ha sido validada en una gran cohorte poblacional latina. Los Ángeles Latinos Eye Study ofrece una evaluación inicial de las propiedades psicométricas de la escala NEI VFQ-25 al comparar los resultados de la aplicación de las versiones en inglés y en español entre pacientes sanos y pacientes con patología ocular; sin embargo, el estudio concluye que es necesaria una evaluación psicométrica detallada para determinar la validez de este instrumento en la población latina con el fin de garantizar que los diferentes participantes experimenten el cuestionario igualmente para que las respuestas sean coherentes entre individuos con diferentes características. El idioma y la aculturación están íntimamente conectados (22). Al aplicar la escala se evidencia que ésta no parece dividirse del todo en las 12 subescalas mencionadas en el manual para la aplicación de la versión en inglés versión 2000. En el manual para la aplicación de la versión en español de la escala, ésta se divide en 4 sub-escalas: función visual, dificultad con actividades, manejar coche o carro y respuesta a problemas de la vista. Entre las dos primeras sub-escalas se encontró dependencia, ésto puede ser debido a que están evaluando aspectos similares. Al

buscar en la literatura cómo se ha comportado este aspecto en otros intentos de validación encontramos que Los Angeles Latino Eye Study revela inconsistencias psicométricas en la NEI VFQ-25 cuando se administra a los latinos visualmente normales (21). Una explicación de la diferencia de medias entre las puntuaciones de la subescala de habla hispana e inglés, propuesta en dicho estudio, es el estado de salud inferior reportado por los latinos resultado de la discriminación racial, étnica y cultural que se suma a otros factores. De hecho, los autores reportan que los participantes que hablaban español tuvieron significativamente menor mediana de las puntuaciones en 4 de las 12 subescalas en comparación con los que hablaban inglés. Esto es consistente con el informe de la menor percepción de calidad de vida en general medida por el SF-36, en otras cohortes latinas. La asociación entre el lenguaje, las actitudes y creencias hacia la atención de la salud y el estado de salud ha sido bien documentado en la literatura (21,23,24). Pocos estudios de calidad de vida han evaluado la relación con el origen étnico aunque la percepción de un individuo y la respuesta a la enfermedad está fuertemente determinada por factores culturales. El valor que las diferentes culturas asignan a los constructos medidos por la calidad de vida puede ser diferente y los hallazgos en Los Angeles Latinos Eye Study pueden reflejar las diferencias culturales. Como el lenguaje hablado es un componente de la mayoría de las medidas de aculturación, la tendencia para los hispano-hablantes a una menor puntuación indica que los aspectos socioculturales juegan un papel importante en la determinación de la percepción subjetiva de la función visual (21). La mayoría de estas escalas han sido desarrolladas

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en países de habla inglesa lo que genera una serie de inconvenientes cuando se van a utilizar en países con lenguajes o culturas diferentes y con un ajuste lingüístico que supone la traducción. Esto implica que se debe repetir el proceso de certificación del instrumento; es decir, la validación de la escala (22,25). En la validez de criterio se encontró que los participantes en el grupo de ojo seco presentaron mejores puntajes promedio en comparación con aquellos en el grupo de catarata senil y dependiendo de la severidad de la condición subyacente el grupo de trauma ocular abierto presentó puntajes intermedios entre estos dos grupos. Un puntaje mayor corresponde a mejor calidad de vida. Esto era lo esperado ya que este cuestionario evalúa la afección en cuanto al desempeño y la independencia del individuo. El ojo seco es una enfermedad predominantemente sintomática y en ocasiones aun sin signos clínicos; en cambio, la catarata senil y el trauma ocular abierto son patologías predominantemente estructurales que comprometen más severamente la competencia del individuo. Si los ítem que conforman la escala tienen unos adecuados niveles de correlación entre ellos conforman una estructura sólida que le confiere cierta estabilidad al instrumento. Las correlaciones entre los diferentes ítem con los factores y con la escala le confieren al instrumento consistencia interna u homogeneidad (26). En este análisis se encontró que la subescala función visual presenta un valor de alfa de Cronbach menor al establecido (0.5) indicando que existe una baja relación entre los ítem que la conforman y sobre todo entre el tercer ítem (dolor ocular) con los otros dos (como percibe su visión y que tanto le preocupa); por lo que esta subescala parece tener poca consistencia interna. Esto puede estar correlacionado con el

análisis factorial exploratorio en el que el ítem 3 (dolor ocular) no cargó para ningún factor. Al analizar las puntuaciones por subescala según el diagnóstico, encontramos que en la subescala de función visual los puntajes más altos fueron para los pacientes con ojo seco y los más bajos para el grupo de trauma ocular. El ítem sobre dolor ocular se comportó de manera similar en los grupos de trauma ocular abierto y con catarata senil, en los que el 50% de los pacientes respondieron un poco de dolor y el otro 50% entre no dolor y dolor moderado. En el grupo de pacientes con ojo seco, el 50% de los pacientes respondió un poco de dolor, el 30% dolor moderado y el 20% restante entre dolor severo y nada de dolor. Al sumar el puntaje de este ítem (dolor ocular) con los puntajes de los otros ítem que forman la subescala de función visual (como percibe su visión y que tanto le preocupa) se pierde el valor de esta pregunta y el paciente con ojo seco obtiene el mayor puntaje como si tuviera mejor calidad de vida que los pacientes de los otros dos grupos. Lo que pasa en realidad es que no se están evaluando los síntomas de disconfort de manera individual, perdiendo su valor como factores independientes que influencian la calidad de vida. Todo esto sugiere que la subescala de función visual es poco homogénea y que está evaluando diferentes tópicos. Por otro lado se encontró que para las subescalas dificultad con actividades y respuesta a problemas de la visión parece que existen ítem redundantes; sobre todo para la subescala de dificultad con actividades en la que encontramos un alfa de Cronbach de 0,9194 y una alta correlación entre varios de sus ítems. En cuanto a las respuestas por ítem, encontramos que el 96% de los pacientes encuestados no han manejado nunca en su vida; lo que sugiere que

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para esta población se podrían cambiar estas preguntas por otras que evalúen las mismas condiciones sin ser necesariamente referentes a conducir un automóvil. Mangione et al, creadores de la escala NEIVFQ evaluaron las propiedades psicométricas de las versión corta de 25 ítem derivada de una versión previa de 51 ítems y concluyeron que la confiabilidad y la validez de la versión larga se mantienen en la versión corta. Así mismo exponen los criterios que tuvieron en cuenta para su desarrollo reteniéndose los ítem que tenían bajas tasas de datos faltantes y que tienen más probabilidades de ser contestados por la mayoría de las personas para maximizar la información disponible de cada participante. Se retuvieron las preguntas de un solo ítem como las referentes a la visión de color y visión periférica con el fin de mantener la amplitud de los contenidos y la representación de todos los constructos de la versión larga. Del mismo modo, aunque las preguntas fueron contestadas en la conducción sólo en aproximadamente un 60% de la muestra, estas preguntas se mantuvieron porque conducir es muy valorado y porque este tipo de dificultad puede motivar a las personas a buscar cuidado de los ojos (26); sin embargo, en una cultura como la colombiana y particularmente en la población incluida en el estudio, que hace parte de un grupo socioeconómico en el que las posibilidades de adquirir un vehículo son muy limitadas y que cuentan únicamente con el sistema de transporte publico, la incapacidad de conducción no es percibida. Se debe medir la confiabilidad test–retest; es decir, si la escala mantiene un resultado similar en la medición cuando se aplica en diferentes momentos permaneciendo estable la condición que se mide (22). Para medir este

tipo de confiabilidad se aplicó la escala en 51 pacientes del grupo de catarata senil con un intervalo de de 2 a 3 semanas entre la medición inicial y la segunda medición antes de la cirugía y utilizando el coeficiente de concordancia de Lin para encontrar una alta concordancia entre estas mediciones que muestra una estabilidad a través del tiempo si no se han presentado cambios. Esta buena confiablidad test-retest, indica que los resultados de la aplicación son reproducibles y aumenta su confiabilidad. Medir la sensibilidad al cambio es de particular importancia para seguir asegurando que la escala es buena para medir una condición a lo largo del tiempo cuando se trata de instrumentos diseñados no tanto para identificar o definir determinada patología, sino para cuantificar sus propiedades. Este tipo de escalas son las que nos permiten valorar la respuesta a un tratamiento. Para la evaluación de la sensibilidad al cambio fueron entrevistados 23 pacientes del grupo de catarata senil luego de ser llevados a cirugía y a través de intervalos de confianza para el coeficiente de concordancia de Lin, se puede decir que la escala es sensible a cambios y que puede ser utilizada como una medida alternativa de resultados en estudios clínicos de intervención.

Conclusiones La NEI VFQ-25 muestra una consistencia interna variable para las 4 subescalas; mostrando poca homogeneidad entre los ítems de función visual y redundancia entre los ítems de dificultad con actividades y respuesta a problemas de la vista. Se encontró dependencia entre las subescalas, función visual y dificultad con actividades; esto puede ser debido a que están

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evaluando aspectos similares. Lo anterior podría indicar que aunque el puntaje global sea válido, la división de este puntaje en las diferentes subescalas no resulta tener esta característica. La consistencia interna no fué evaluada para los ítems sobre dificultad para manejar pues en la población estudiada casi ninguno de los pacientes había manejado en su vida. Estos resultados pueden sugerir que los constructos de la subescala no son homogéneos o que los ítem no son apropiados medidores de este constructo para latinos de determinados grupos sociales. Además de la posible inapropiabilidad cultural es posible que la traducción y las opciones de respuesta para cada ítem sean otros factores responsables de los resultados obtenidos. Una forma de mejorar la consistencia de los ítems es aumentar el número de ítem por subescala lo que podría brindar una

representación más exacta o precisa del constructo subyacente que la subescala está midiendo. Los participantes en el grupo de ojo seco obtuvieron mejores puntajes en comparación con aquellos en el grupo de catarata senil y dependiendo de la severidad de la condición subyacente, el grupo de trauma ocular abierto presentó puntajes intermedios. Esto era lo esperado ya que la escala está construida con preguntas más orientadas a la afección de la calidad de vida secundaria a la cantidad y calidad de visión y no a sintomatología de disconfort ocular. La escala mostró buena confiabilidad test-retest, lo que quiere decir que es estable, confiable y sus resultados son reproducibles. La adecuada sensibilidad al cambio muestra que puede ser utilizada como una medida alternativa de resultado en los estudios clínicos de intervención.

Tablas Subescala

Número de Ítems

Ítems que se deben promediar(ingles)

Ítems que se deben promediar (español)

FUNCION VISUAL Visión general

1

2

A1

Dolor ocular

2

4,19

A3,A17

DIFICULTAD CON ACTIVIDADES Actividades cercanas

3

5,6,7

A4,A5,A6

Visión de color

1

12

A11

Visión periférica

1

10

A9

Actividades a distancia

3

8,9,14

A7,A8,A13

2

11,13

A10,A12

Funcionamiento social

RESPUESTAS A PROBLEMAS DE LA VISTA Salud mental

4

3,21,22,25

A2,A19,A20,A23

Dificultades en su oficio/trabajo

2

17,18

A16,A17

Dependencia

3

20,23,24

A18,A21,A22

Conducción

3

15c,16,16a

A14c,A14d

Tabla 1. Reglas de puntuación. Tomado y adaptado Function Questionary (VFQ-25) Manual. Versión 2000. © RAND 1996. La tabla describe cada subescala, el número de ítems que la forma cada uno de sus constructos y la forma como deben promediarse según se esté usando la versión en español o la versión en inglés.

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SUMARIO TECNICO Puntuación para cada ítem: Para los ítems del 1 al 16, el puntaje de cada ítem, las respuestas obtenidas van de 1 a 6 y deben se recodificadas asignándoles valores de la siguiente manera: 1: 100 2: 75 3: 50 4: 25 5: 0 6:* (indica que la persona no realiza la actividad por una razón diferente a un problema visual) Para los ítems del 17 al 25, el puntaje de cada ítem, las respuestas obtenidas van de 1 a 6 y deben se recodificadas asignándoles valores de la siguiente manera: 1: 2: 3: 4: 5:

0 25 50 75 100

Obtención del valor final de cada subescala: El valor final se obtiene promediando los ítems correspondientes a cada subescala de la siguiente manera: Promedio= (puntaje de cada ítem sin falta de respuesta)/(numero de ítems sin falta de respuesta) Siendo 100 la mejor puntuación y 0 la peor.

Tabla 2. Puntuación de la escala Tomado y adaptado de The National Eye Institute 25- Item Visual Function Questionary (VFQ-25) Manual. Versión 2000. © RAND 1996. La tabla muestra el valor que debe ser asignado a cada ítem, así como la fórmula para obtener la puntuación total.

NEI-VFQ 25 FUNCIÓN VISUAL

Actualmente su vista (usando lentes o lentes de contacto, si es que usted los usa)

¿Qué tan seguido se preocupa acerca de su vista?

¿Cuánto dolor o malestar diría usted que ha sentido en los ojos o alrededor de los ojos (por ejemplo, ardor, picazón, o dolor)?

Excelente

%

Buena

%

Regular

%

Mala

%

Muy mala

%

Ceguera

%

1

0.3

31

10.6

89

30.4

117

39.9

54

18.4

1

0.3

Nunca

%

Pequeña parte del tiempo

%

Parte del tiempo

%

La mayor parte del tiempo

%

Todo el tiempo

%

16

5.5

60

20.5

115

39.2

77

26.3

25

8.5

Nada

%

Poco

%

Moderado

%

Severo

%

Muy severo

%

73

24.9

137

46.8

70

23.9

11

3.8

2

0.7

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Gómez - Validación Escala de Calidad de Vida

DIFICULTAD CON ACTIVIDADES

%

Dejo de hacerlo por su vista

%

Dejo de hacerlo por razones ≠ o no esta interesado

%

Ninguna dificultad

%

Un poco de dificultad

¿Cuánta dificultad tiene ustd para leer la letra regular de los periódicos?

17

5.8

49

16.7

95

32.4

59

20.1

54

18.4

19

6.5

¿Cuánta dificultad tiene para hacer trabajos o pasatiempos/hobbies que requieren que usted vea bien de cerca, como cocinar, coser, arreglar cosas en la casa, o usar herramientas?

20

6.8

47

16.0

88

30.0

53

18.1

38

13.0

47

16.0

A causa de su vista, ¿cuánta dificultad tiene usted para encontrar algo que está en un estante/repisa lleno/a de cosas?

56

19.1

39

13.3

127

43.3

64

21.8

2

0.7

5

1.7

A causa de su vista, ¿cuánta dificultad tiene usted para leer los nombres de las calles o los nombres de las tiendas?

38

13.0

49

16.7

113

38.6

89

30.4

2

0.7

2

0.7

A causa de su vista, ¿cuánta dificultad tiene usted para bajar escalones, escaleras, o el borde de la acera/ banqueta cuando hay poca luz o es de noche?

54

18.4

54

18.4

104

35.5

77

26.3

2

0.7

2

0.7

A causa de su vista, ¿cuánta dificultad tiene usted para notar objetos a los lados cuándo va caminando?

79

27.0

78

26.6

98

33.4

35

11.9

2

0.7

1

0.3

A causa de su vista, ¿cuánta dificultad tiene usted para ver cómo reacciona la gente cuando usted dice algo?

92

31.4

107

36.5

73

24.9

20

6.8

0.0

1

0.3

A causa de su vista, ¿cuánta dificultad tiene usted para escoger y coordinar su propia ropa?

108

36.9

108

36.9

46

15.7

29

9.9

0.0

2

0.7

A causa de su vista, ¿cuánta dificultad tiene usted para visitar a la gente en su casa, en fiestas o en restaurantes?

90

30.7

86

29.4

62

21.2

36

12.3

11

3.8

8

2.7

A causa de su vista, ¿cuánta dificultad tiene usted para salir al cine, al teatro, o a ver eventos deportivos?

92

31.4

71

24.2

58

19.8

34

11.6

14

4.8

24

8.2

%

Moderada dificultad

%

Extrema dificultad

45 Revista SCO EneMar 2013.indd 45

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (1) Enero - Marzo 2013

PREGUNTAS SOBRE MANEJAR CARRO

Ahora me gustaría hablarle sobre manejar un coche/carro. ¿Maneja usted un coche/carro en la actualidad, al menos de vez en cuando?

¿Es porque nunca ha manejado un coche/carro, o porque ha dejado de hacerlo?

Dejó de manejar principalmente a causa de su vista, principalmente por otras razones, o por su vista y otras razones?

Si

%

No

%

7

2.4

286

97.6

Nuca ha manejado

%

Dejo de hacerlo

%

279

96.5

10

3.5

Por su vista

%

Otras razones

%

10

1000

Su vista + otras razones

0.0

%

0.0

Dejo de hacerlo por su vista

%

Dejo de hacerlo por razones ≠ o no esta interesado

%

1

7.7

%

Un poco de dificultad

%

Moderada dificultad

%

Extrema dificultad

%

¿Cuánta dificultad tiene usted para manejar durante el día por lugares conocidos?

0.0

1

9.1

1

9.1

9

81.8

¿Cuánta dificultad tiene usted para manejar de noche? Diría usted que tiene: Ninguna dificultad, un poco de dificultad, moderada dificultad, extrema dificultad, dejó de hacerlo a causa de su vista, dejó de hacerlo por otras razones o no está interesado en hacer esto

0.0

0.0

3

23.1

2

15.4

7

53.8

%

Parte del tiempo

%

La mayor parte del tiempo

%

Todo el tiempo

%

Ninguna dificultad

RESPUESTAS PROBLEMAS DE LA VISTA

Nunca

%

Pequeña parte del tiempo

¿Qué tan seguido h a realizado usted menos trabajo del que le hubiera gustado hacer a causa de su vista?

41

14.0

68

23.3

80

27.4

55

18.8

48

16.4

¿Qué tan seguido está limitado/a en cuanto tiempo puede trabajar o hacer otras cosas por su vista?

42

14.3

68

23.2

76

25.9

61

20.8

46

15.7

¿Qué tan seguido no puede hacer lo que quisiera a causa del dolor o malestar e n los ojos o alrededor de los ojos , por ejemplo ardor, picazón, o dolor?

39

13.3

56

19.1

78

26.6

68

23.2

52

17.7

46 Revista SCO EneMar 2013.indd 46

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Gómez - Validación Escala de Calidad de Vida

Definitivamente cierta

%

Mayormente cierta

%

No esta seguro

%

Mayormente falsa

%

Definitivamente falsa

%

Me quedo en casa la mayor parte del tiempo a causa de mi vista.

23

7.8

72

24.6

7

2.4

73

24.9

118

40.3

Me siento frustrado/a gran parte del tiempo a causa de mi vista.

22

7.5

79

27.0

10

3.4

66

22.5

116

39.6

Tengo mucho menos control sobre lo que hago a causa de mi vista.

24

8.2

81

27.6

14

4.8

52

17.7

122

41.6

A causa de mi vista, tiene que de pender demasiado en lo que otra gente le dice?

21

7.2

54

18.5

9

3.1

76

26.0

132

45.2

Necesita mucha ayuda de otras personas a causa de su vista?

22

7.5

51

17.5

8

2.7

77

26.4

134

45.9

Le preocupa que va a hacer cosas que le van a causar vergüenza de si mismo/a o a otros a causa de su vista?

19

6.5

55

18.8

11

3.8

74

25.3

134

45.7

Tabla 3. Respuestas por pregunta a la escala NEI VFQ25. La tabla muestra el porcentaje de respuestas por pregunta a la escala NEI-VFQ25.

ITEM

Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4

FV 1: Actualmente, diría usted que su vista (usando lentes o lentes de contacto, si es que usted los usa) es excelente, buena, regular, mala, muy mala, o está completamente ciego/a?

0.5458

FV2:¿Qué tan seguido se preocupa acerca de su vista?

0.5094

FV3:¿Cuánto dolor o malestar d iría usted que ha sentido en los ojos o alrededor de los ojo s (por ejemplo, ardor, picazón, o dolor)? DA1: ¿Cuánta dificultad tiene usted para leer la letra regular de los periódicos?

0.5628

DA2: ¿Cuánta dificultad tiene para hacer trabajos o pasatiempos/hobbies que requieren que usted v e a bien de cerca, como cocinar, coser, arreglar cosas en la casa, o usar herramientas? DA3: A causa de su vista, ¿cuánta dificultad tiene usted para encontrar algo que está en un estante/repisa lleno/a de cosas?

0.6300

DA4: A causa de su vista, ¿cuánta dificultad tiene usted para leer los nombres de las calles o los nombres de las tiendas?

0.6072

DA5: A causa de su vista, ¿cuánta dificultad tiene usted para bajar escalones, escaleras, o el borde de la acera/banqueta cuando hay poca luz o es de noche?

0.6299

DA6: A causa de su vista, ¿cuánta dificultad tiene usted para notar objetos a los lados cuándo va caminando?

0.6192

DA7: A causa de su vista, ¿cuánta dificultad tiene usted para ver cómo reacciona la gente cuando usted dice algo?

0.6848

DA8: A causa de su vista, ¿cuánta dificultad tiene usted para escoger y coordinar su propia ropa?

0.6246

DA9: A causa de su vista, ¿cuánta dificultad tiene usted para visitar a la gente en su casa, en fiestas o en restaurantes?

-0.5005

47 Revista SCO EneMar 2013.indd 47

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (1) Enero - Marzo 2013

ITEM

Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4

DA10: A causa de su vista, ¿cuánta dificultad tiene usted para salir al cine, al teatro, o a ver eventos deportivos?

-0.5712

M3: Dejó de manejar principalmente a causa de su vista, principalmente por otras razones, o por su vista y otras razones?

0.8871

M4: ¿Cuánta dificultad tiene usted para manejar durante el día por lugares conocidos?

0.9742

M5: ¿Cuánta dificultad tiene usted para manejar de noche?

0.9443

PV1: ¿Qué tan seguido h a realizado usted menos trabajo del que le hubiera gustado hacer a causa de su vista?

-0.7798

PV2: ¿Qué tan seguido está limitado/a en cuanto tiempo puede trabajar o hacer otras cosas por su vista?

-0.8080

PV3: ¿Qué tan seguido no puede hacer lo que quisiera a causa del dolor o malestar e n los ojos o alrededor de los ojos , por ejemplo ardor, picazón, o dolor?

-0.7980

PV4: Se queda en casa la mayor parte del tiempo a causa de su vista?

0.8330

PV5: Se siente frustrado/a gran parte del tiempo a causa de su vista?

0.8558

PV6: Tiene mucho menos control sobre lo que hace a causa de su vista?

0.8556

PV7: A causa de su vista, tiene que de pender demasiado en lo que otra gente le dice.

0.8903

PV8: Necesita mucha ayuda de otras personas a causa de su vista?

0.9084

PV9: Le preocupa que va a hacer cosas que le van a causar vergüenza a usted mismo/a o a otros a causa de su vista?

0.9239

Tabla 4. Aporte de los ítems al factor más relevante. Se realizó el análisis factorial exploratorio de la escala y se tomaron los factores cuyo valor propio fuese mayor a 1, resultando 4 factores principales que explican el 90% de la variabilidad. La tabla muestra el aporte de cada ítem a los factores.

Subescala

Catarata

Ojo Seco

Trauma

p-valor

Función Visual

49.8 (14.5)

59.2 (17.5)

47.9 (16.6)

<0.001

Dificultad con Actividades

50.9 (20.3)

87.4 (12.0)

55.6 (17.1)

<0.001

Respuesta a Problemas de la Vista

45.5 (25.9)

93.4 (10.0)

63.6 (24.7)

<0.001

General

48.7 (17.4)

79.9 (10.4)

55.0 (16.0)

<0.001

Tabla 5. Puntajes por subescala según diagnóstico. La tabla muestra los puntajes general y por subescala para los pacientes según el diagnóstico de entrada.

48 Revista SCO EneMar 2013.indd 48

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Gómez - Validación Escala de Calidad de Vida

ALFA CRONBACH

SUBESCALA Función Visual

Test-Retest

Sensibilidad al Cambio

Función Visual

0,66 a 0,89

-0,02 a 0,04

SUBESCALA

0.5

Dificultad con Actividades

0.9194

Dificultad con Actividades

0,85 a 0,96

-0,01 a 0,08

Respuesta a problemas de la Vista

0.9561

Respuesta a problemas de la Vista

0,85 a 0,96

-0,11 a 0,25

General

0.9556

General

0,85 a 0,96

-0,02 a 0,10

Tabla 6. Alfa Cronbach por subescala. La tabla muestra los valores de Alfa de Cronbach para cada subescala, para la evaluación de la consistencia interna de la escala.

Tabla 7. Comparación de la primera medición con la segunda y la tercera. La tabla muestra la evaluación de la concordancia entre la medición inicial y la medición antes de la cirugía, utilizando el coeficiente de concordancia de Lin.

Anexos Anexo 1. Instrumento de recolección

CRF 1 “ESCALA NEI VFQ- 25” I. Características Socio-demográficas 1.Código del evaluador Código del evaluador: la primera inicial del nombre y de los dos apellidos, seguido del consecutivo 2. Código del paciente Código del paciente: la primera inicial del nombre y de los dos apellidos, seguido del consecutivo 3. Edad (años) 4. Número de cédula 5. Teléfono de contacto 6. Fecha de consulta (DD/MMM/AAAA) 7. Diagnóstico Trauma T.

Catarata C.

FUNCION VISUAL ITEM Actualmente, diría usted que su visión (usando lentes o lentes de contacto, si es que usted los usa) es:

ojo seco S.

Excelente

Buena

Regular

Mala

Muy mala

Completa ceguera

1

2

3

4

5

6

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (1) Enero - Marzo 2013

ITEM

¿Qué tan seguido se preocupa acerca de su visión? ITEM ¿Cuánto malestar diría usted que ha sentido en los ojos o alrededor de los ojos (por ejemplo, ardor, picazón, o dolor)?

Nunca

Una pequeña parte del tiempo

Parte del tiempo

La mayor parte del tiempo

Todo el tiempo

1

2

3

4

5

Nada

Un poco

Moderado

Severo

Muy severo

1

2

3

4

5

Un poco dificultad

Moderada dificultad

Extrema dificultad

Dejo de hacerlo a causa de su vista

Dejó de hacerlo por otras razones o no está interesado en hacerlo

DIFICULTAD CON ACTIVIDADES ITEM Ninguna dificultad

¿Cuánta dificultad tiene usted para leer la letra regular de los periódicos? ¿Cuánta dificultad tiene para hacer trabajos o pasatiempos/hobbies que requieren que usted vea bien de cerca, como cocinar, coser, arreglar cosas en la casa, o usar herramientas?

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

A causa de su visión, ¿cuánta dificultad tiene usted para encontrar algo que está en un estante/repisa lleno/a de cosas?

1

2

3

4

5

6

A causa de su visión, ¿cuánta dificultad tiene usted para leer los nombres de las calles, los nombres de las tiendas o tomar el bus?

1

2

3

4

5

6

Ninguna dificultad

Un poco dificultad

Moderada dificultad

Extrema dificultad

Dejo de hacerlo a causa de su vista

1

2

3

4

5

Dejó de hacerlo por otras razones o no está interesado en hacerlo 6

1

2

3

4

5

6

ITEM

A causa de su visión, ¿cuánta dificultad tiene usted para bajar escalones, escaleras, o el borde de la acera/banqueta cuando hay poca luz o es de noche? A causa de su visión, ¿cuánta dificultad tiene usted para notar objetos a los lados cuándo va caminando?

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13/06/13 13:37


Gómez - Validación Escala de Calidad de Vida

A causa de su visión ¿cuánta dificultad tiene usted para ver cómo reacciona la gente cuando usted dice algo?

1

2

3

4

5

6

A causa de su visión, ¿cuánta dificultad tiene usted para escoger y coordinar su propia ropa?

1

2

3

4

5

6

A causa de su visión, ¿cuánta dificultad tiene usted para visitar a la gente en su casa, en fiestas o en restaurantes?

1

2

3

4

5

6

A causa de su visión, ¿cuánta dificultad tiene usted para salir al cine, al teatro, o a ver eventos deportivos?

1

2

3

4

5

6

Extrema dificultad

Dejo de hacerlo por otras razones o no está interesado en hacerlo 6

PREGUNTAS SOBRE MANEJAR COCHE/ CARRO ¿Maneja usted un coche/ SI NO carro en la actualidad, al menos de vez en cuando? Nunca ha Dejo de ¿Es porque nunca ha manejado un coche/carro, manejado hacerlo o porque ha dejado de hacerlo? Dejó de manejar principalmente por: ¿Cuánta dificultad tiene usted para manejar durante el día por lugares conocidos?

¿Cuánta dificultad tiene usted para manejar de noche? Diría usted que tiene:

A causa de su visión

Por otras razones

Ninguna dificultad

Un poco de dificultad

Por su visión y otras razones Moderada dificultad

1

2

3

4

Dejo de hacerlo a causa de su vista

1

2

3

4

5

Parte del tiempo

Nunca

3

Una pequeña parte del tiempo 4

REPUESTA A PROBLEAMAS DE LA VISTA ITEM Todo el tiempo ¿Qué tan seguido ha realizado usted menos trabajo del que le hubiera gustado hacer a causa de su visión?

1

La mayor parte del tiempo 2

¿Qué tan seguido está limitado/a en cuanto tiempo puede trabajar o hacer otras cosas por su visión?

1

2

3

4

5

¿Qué tan seguido no puede hacer lo que quisiera a causa del dolor o malestar en los ojos o alrededor de los ojos, por ejemplo ardor, picazón, o dolor?

1

2

3

4

5

5

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (1) Enero - Marzo 2013

ITEM Me quedo en casa la mayor parte del tiempo a causa de mi visión. Diría usted que es: Me siento frustrado/a gran parte del tiempo a causa de mi visión. Diría usted que es: Tengo mucho menos control sobre lo que hago a causa de mi visión. Diría usted que es: A causa de mi visión, tengo que depender demasiado en lo que otra gente me dice. Diría usted que es: ITEM Necesito mucha ayuda de otras personas a causa de mi vista. Diría usted que es: Me preocupa que voy a hacer cosas que me van a causar vergüenza a mi mismo/a o a otros a causa de mi vista. Diría usted que es:

Definitivamente cierta

Mayormente cierta

No está seguro/a

Mayormente falsa

Definitivamente falsa

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Definitivamente cierta 1

Mayormente cierta 2

No está seguro/a 3

Mayormente falsa 4

Definitivamente falsa 5

1

2

3

4

5

Bibliografía 1

2

3

4

5

6

7

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Gómez - Validación Escala de Calidad de Vida

13

14

15

16

17

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20

Function Questionnaire (NEI VFQ-25), Japanese version. Health Qual Life Outcomes.2005;3:65. Rossi GC, Milano G, Tinelli C. The Italian version of the 25-item National Eye Institute Visual Function Questionnaire: translation, validity, and reliability. J Glaucoma. 2003; 12:213–220. Franke GH, Esser J, Reimer J, Maehner N. Vision targeted quality of life under different degrees of visual impairment. Revista Portuguesa de Psicossomática. 2002; 4:39–49. COMS Quality of Life Study Group. Quality of life assessment in the collaborative ocular melanoma study: design and methods. COMS-QOLS Report No.1. Ophthalmic Epidemiol. 1999; 6:5–17. Schiffman RM, Jacobsen G, Whitcup SM. Visual functioning and general health status in patients with uveitis. Arch Ophthalmol. 2001;119:841–849. Kuhn F, Morris R, Witherspoon D, Heimann K, Jeffers JB, Treister GA. A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology 1996; 10: 240-3. Lin LI. A concordance correlation coefficient to evaluate reproducibility. Biometrics 1989 Mar;45:255-68. The National Eye Institute 25- Item Visual Function Questionary (VFQ-25). Versión 2000. © RAND 1996. Denise Globe, Rohit Varma, et all and the Los Angeles Latino Eye Study Group. Psychometric Performance of the NEI VFQ-25 in Visually Normal Latinos: The Los Angeles Latino Eye Study. IOVS, April 2003, Vol. 44, No. 4. Globe D, Varma R, Azen SP, Paz S, Yu E, PrestonMartin S; Los Angeles Latino Eye Study Group.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (1): 1 - 84, 2013

Results of Ferrara intrastromal ring segments implantation assisted with Intralase versus manual technique in keratoconus treatment

Resultados del implante de segmentos intraestromales de Ferrara asistido por Intralase versus técnica manual en el tratamiento del queratocono 1

Mario Osorio Chacón, M.D. 2 Ángela Castillo, M.D.

Resumen Objetivo: Evaluar los resultados del implante de anillos intraestromales con la técnica manual y con láser de femtosegundo en un grupo de pacientes con queratocono. Diseño: Series de casos. Métodos: Se tomó una base de datos previamente existente de 47 pacientes con diagnóstico de queratocono a quienes se les practicó implante de anillos intraestromales con técnica manual en el periodo de Enero a Diciembre de 2006. Se revisaron las historias clínicas de 35 pacientes a quienes se les practicó implante de anillos intraestromales de Ferrara

Recibido: 03/26/13 Aceptado: 05/27/13

1

Oftalmólogo, Supraespecialista en Córnea y Segmento Anterior. Profesor asistente. Servicio de Oftalmología, Hospital de San José. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá, Calle 10 No 18-75. Teléfono: (571) 3538000 Ext. 141 – 167. E-mail:docosorio@gmail.com. 2

Residente III año de Oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Hospital de San José. Bogotá, Calle 10 No 18-75. Teléfono: (571) 3538000 Ext. 141 – 167. E-mail: angycasti@yahoo.com.ar.

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Osorio - Ferrara con Intralase versus Técnica manual

con láser de femtosegundo (Intralase) durante el período de octubre 2009 a diciembre 2010. Resultados: Al sexto mes postoperatorio la mediana de agudeza visual con corrección fué de 20/40 para el grupo manual y 20/30 para el grupo intralase. La queratometría postquirúrgica promedio fué 2.7 dioptrías para el grupo manual y 2 dioptrías para el grupo intralase. El porcentaje de complicaciones postoperatorias fué en el grupo manual de 30.1% (16) vs. intralase 14.6% (6). Conclusiones: Los resultados sugieren que con ambas técnicas se presenta mejoría de la agudeza visual con y sin corrección además de la reducción del astigmatismo queratométrico. El porcentaje de complicaciones postquirúrgicas es mayor en el grupo manual que en el grupo intralase. Se necesitan más estudios que permitan comparar estas dos técnicas.

January to december 2006 and reviewed the medical records of 35 keratoconus patients who underwent implantation of Ferrara intrastromal corneal ring segments using femtosecond laser (Intralase) from October 2009 to december 2010. Results: At sixth month postoperative the median best corrected visual acuity for the manual group was 20/40 and for the intralase group was 20/30. The mean postoperative keratometry was 2.7 diopters for the manual group and 2 diopters for the Intralase group. The postoperative complications were 30.1% (16) for the manual group and 14.6% (6) for the Intralase group.

Palabras claves: queratocono, anillos intraestromales, técnica manual, intralase, femtosegundo.

Conclusions: The results suggest that both techniques improve uncorrected and best spectacle-corrected visual acuity and besides, reduce the keratometric astigmatism. The postoperative complication rate is higher in the manual group than in the Intralase group. More studies are needed to compare these two techniques.

Abstract

Keywords: keratoconus, intrastromal rings, manual technique, intralase, femtosecond.

Objective: To evaluate the intrastromal corneal ring segments implantation with manual technique and by femtosecond laser in a group of patients with keratoconus. Design: Case Series. Methods: We took a pre-existing database of 47 keratoconus patients who underwent Ferrara intrastromal corneal ring segments implantation with manual technique, from

Introducción El queratocono es una ectasia de la córnea que se caracteriza por ser una condición progresiva, no inflamatoria y bilateral asimétrica. Se desarrolla usualmente dentro de las dos primeras décadas de la vida. La incidencia se ha estimado que sea de un caso en 2000 individuos en la población general, con una tendencia hacia el sexo femenino. La presentación más

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (1) Enero - Marzo 2013

frecuente es la forma esporádica sin asociación a ninguna otra enfermedad. Dentro de las asociaciones que se h a n o b s e r va d o p o d e m o s e n c o n t r a r : queratoconjuntivitis vernal, retinitis pigmentosa, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, dermatitis atópica y síndrome de Down.

Objetivos

Clasificación Queratocono

Objetivos Específicos 1. Determinar en cada grupo estudiado la agudeza visual sin corrección, con corrección y queratometría pre y postoperatoria a los 6 meses.

Existen varios parámetros para clasificar el grado de queratocono, para efectos del análisis de nuestro trabajo utilizamos la clasificación de Krumeich, en la cual el grado se determina si una de las características está presente: • GRADO I - Incurvamiento corneano asimétrico. - Miopía y/o astigmatismo menor o igual a 5.00 D. - Queratometría menor o igual a 48.00 D. • GRADO II - Miopía y/o astigmatismo mayor a 5.00 o menor a 8.00 D. - Queratometría menor o igual a 53.00 D. - Paquimetría mayor o igual a 400 micras. • GRADO III - Miopía y/o astigmatismo mayor a 8.00 y menor 10.00 D. - Queratometría mayor a 53.00 D. - Paquimetría 200 a 400 micras. • -

GRADO IV Refracción no medible. Queratometría mayor a 55.00 D. Paquimetría menor a 200 micras

Objetivo General Evaluar los resultados del implante de anillos intraestromales con la técnica manual y con láser de femtosegundo en un grupo de pacientes con queratocono.

2. Mostrar la distribución de los grados de queratocono en cada técnica quirúrgica. 3. Describir las complicaciones más frecuentemente encontradas en cada técnica. 4. Discutir nuestros resultados con los encontrados en la literatura. 5. Proporcionar información que permita la elaboración de otros proyectos de investigación sobre el tema.

Métodos Tipo de Estudio Serie de Casos. Población y Muestra Criterios de Inclusión Pacientes de la consulta con diagnóstico de queratocono a quienes se les hubiese realizado implante de anillos intraestromales de Ferrara mediante técnica manual o láser de femtosegundo durante el periodo estudiado.

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Materiales y Métodos Se tomó una base de datos previamente existente de 47 pacientes (53 ojos) con diagnóstico de queratocono a quienes se les practicó implante de anillos intraestromales con técnica manual en el periodo de Enero a Diciembre 2006. Igualmente, se revisaron las historias clínicas de 35 pacientes (41 ojos) a quienes se les practicó implante de anillos intraestromales de Ferrara con láser de femtosegundo (intralase) durante el período de octubre 2009 a diciembre del 2010. Se tomaron solamente los pacientes que tenían un seguimiento mínimo de 6 meses en ambas técnicas. Se definieron como variables: técnica quirúrgica, grado de queratocono, agudeza visual con corrección (AVCC) agudeza visual sin corrección (AVSC), astigmatismo queratométrico (AKM) prequirúrgico y postquirúrgico al sexto mes, complicaciones de acuerdo a la técnica quirúrgica utilizada. Los datos obtenidos fueron registrados en un instrumento para la recolección de datos diseñado para tal fin y posteriormente se tabularon en un formato de Excel y se analizaron con el programa estadístico StataSE 10.

Resultados Se analizaron un total de 94 ojos de los cuales 53 (56.3%) pertenecían al grupo manual y 41 (43.6%) al grupo Intralase. El promedio de edad fué 28.8 años (rango 16 a 50) y 24.8 años (rango 18 a 48) respectivamente. La mediana de agudeza visual prequirúrgica sin corrección para la técnica manual fué 20/400 (RI: 20/200 a 20/1200) y 20/200 (RI: 20/100

a 20/400) para la técnica intralase. La mediana de agudeza visual sin corrección postquirúrgica fué 20/70 (RI: 20/60 a 20/100) para el grupo manual y 20/80 (RI: 20/60 a 20/80) para Intralase (Figura 1). En cuanto a la agudeza visual prequirúrgica con corrección la mediana fué 20/70 (RI: 20/50 a 20/100) y 20/50 (RI: 20/40 a 20/50) respectivamente. La mediana de agudeza visual postquirúrgica con corrección fué 20/40 (RI: 20/30 a 20/50) para el grupo manual y 20/30 (RI: 20/25 a 20/40) para el grupo Intralase (Figura 2). Con respecto al grado de queratocono encontramos en el grupo manual: 26.4% (14) grado I, 49% (26) grado II, 3.7% (2) grado III y 20.7% (11) grado IV y para el grupo intralase: 14.6% (6) grado I, 65.8% (27) grado II, 12.2% (5) grado III y 7.3% (3) grado IV. La queratometría prequirúrgica promedio fué 4.5 dioptrías (DE 2.7) para el grupo manual y 5 dioptrías (DE 1.6) para el grupo intralase; el valor postquirúrgico fué 2.7 dioptrías (DE 1.9) y 2 dioptrías (DE 0.7) respectivamente (Figura 3). Según el grado de queratocono en la técnica laser la mediana de agudeza visual sin corrección prequirúrgica fué: 20/300 (RI: 20/40 a 20/800) para el grado I, 20/200 (RI: 20/100 a 20/400) para el grado II, 20/200 (RI: 20/100 a 20/400) para el grado III y 20/800 (RI 20/400 a 20/1200) para el grado IV. Para este mismo grupo el valor postquirúrgico fué: 20/60 (RI: 20/30 a 20/80) para el grado I, 20/70 (RI: 20/60 a 20/100) para el grado II, 20/80 (RI: 20/80 a 20/80) para el grado III y 20/80 (RI: 20/80 a 20/1200) para el grado IV.

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Según el grado de queratocono en la técnica manual la mediana de agudeza visual sin corrección prequirúrgica fué: 20/800 (RI: 20/400 a 20/1200) para el grado I, 20/200 (RI: 20/100 a 20/800) para el grado II, 20/800 (RI: 20/70 a 20/1200) para el grupo III y 20/1200 (RI: 20/400 a 20/1200). Para este mismo grupo el valor postquirúrgico fué: 20/80 (RI: 20/60 a 20/200) para el grado I, 20/70 (RI: 20/60 a 20/100) para el grado II, 20/200 (RI: 20/70 a 20/400) para el grado III y 20/100 (RI: 20/70 a 20/400) para el grado IV (Figura 4). De acuerdo al grado de queratocono en la técnica intralase la mediana de agudeza visual con corrección prequirúrgica fué: 20/35 (RI: 20/20 a 20/60) para el grado I, 20/50 (RI: 20/40 a 20/50) para el grado II, 20/40 (RI: 20/30 a 20/60) para el grado III y 20/50 (RI: 20/50 a 20/400) para el grado IV. Para este mismo grupo el valor postquirúrgico fué: 20/22.5 (RI: 20/20 a 20/25) para el grado I, 20/30 (RI: 20/25 a 20/50) para el grado II, 20/30 (RI: 20/30 a 20/30) para el grado III y 20/40 (RI: 20/40 a 20/60) para el grado IV. De acuerdo al grado de queratocono en la técnica manual la mediana de agudeza visual con corrección prequirúrgica fué: 20/80 (RI:20/50 a 20/200) para el grado I, 20/60 (RI: 20/50 a 20/80) para el grado II, 20/70 (RI: 20/50 a 20/100) para el grado III y 20/80 (RI: 20/70 a 20/100) para el grado IV. Para este mismo grupo el valor postquirúrgico fué: 20/40 (RI: 20/30 a 20/50) para el grado I, 20/40 (RI: 20/30 a 20/40) para el grado II, 20/40 (RI: 20/40 a 20/40) para el grado III y 20/40 (RI: 20/30 a 20/60) para el grado IV (Figura 5).

En cuanto al astigmatismo queratométrico prequirúrgico según grado de queratocono en el grupo intralase el promedio fué: 3 dioptrías (DE 1.5) para el grado I, 5.1 dioptrías (DE 1.1) para el grado II, 6 dioptrías (DE 1.6) para el grado III y 5 dioptrías (DE 4) para el grado IV. Para este mismo grupo el valor postquirúrgico fué: 1.6 dioptrías (DE 0.2) para el grado I, 2 dioptrías (DE 0.8) para el grupo II, 2.7 dioptrías (DE 0.4) para el grado III y 1.6 dioptrías (DE 0.6) para el grupo IV. En cuanto al astigmatismo queratométrico prequirúrgico según grado de queratocono en el grupo manual el promedio fué: 3.2 dioptrías (DE 1.2) para el grado I, 3.9 dioptrías (DE 1.8) para el grado II, 6.7 dioptrías (DE 0.3) para el grado III y 7.2 dioptrías (DE 4.1) para el grado IV. Para este mismo grupo el valor postquirúrgico fué: 1.7 dioptrías (DE 1) para el grado I, 2.3 dioptrías (DE 1.4) para el grado II, 3.1 dioptrías (DE 1.2) para el grado III y 4.8 dioptrías (DE 2.4) para el grado IV (Figura 6). La frecuencia de complicaciones fué mayor para el grupo manual que para el grupo intralase, 16 y 5 casos respectivamente. Dentro de las complicaciones del grupo manual encontramos descentraje 15% (8), migración 5.6% (3), segmento superficial 3.7% (2), extrusión e infección 1.8% (1), microperforación 1.8% (1), ruptura segmento 1.8% (1). Para el grupo intralase: disección incompleta del túnel 7.3% (3), queratitis infecciosa 2.4% (1) y dolor persistente 2.4% (1) (Figuras 7 y 8). En cuanto a otros hallazgos, observamos depósitos en el túnel en el grupo manual en 5 ojos y en el grupo intralase 4 ojos. En relación a tapones epiteliales, encontramos en el grupo manual 4 ojos y en el grupo intralase 3 ojos.

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Discusión Shabayek y Alio16 publicaron una serie de casos de pacientes con queratocono con un seguimiento de 6 meses después de la implantación de Keraring utilizando láser de femtosegundo. Reportaron un aumento de AVSC de 0,06 a 0,3 y aumento de AVCC de 0,54 a 0,71. En los resultados de Kubaloglu et al17 hubo una ganancia de 2,06 líneas de AVSC y el aumento de 2,80 líneas en la AVCC después de 6 meses. En nuestro estudio los pacientes del grupo manual mejoraron mas líneas de agudeza visual sin corrección comparados con el grupo de láser y en cuanto a líneas de agudeza visual mejor corregida obtuvimos el mismo porcentaje en los dos grupos. Rabinowitz et al11 compararon los resultados al sexto mes del implante de Intacs en el grupo de femtosegundo y los resultados a 12 meses en el grupo de técnica manual. En su estudio, el grupo de femtosegundo mostró mejores resultados, sin embargo, no hubo diferencia estadísticamente significativa. En el estudio de Kubaloglu et a l 17 , l a s c o m p l i c a c i o n e s f u e ro n m a yo re s en el grupo manual, en comparación con el grupo de femtosegundo. Rabinowitz et al11reportaron una tasa del 50% de defectos epiteliales postoperatorios con la técnica manual. Coskunseven et al7 informaron la migración del segmento al sitio de la incisión en el 6% de los ojos en el primer día post-operatorio con el método de femtosegundo. Del mismo modo, la migración del segmento al sitio de la incisión se observó en el 3,8% de los ojos en el grupo de femtosegundo en el estudio de Kubaloglu et al17. En un estudio retrospectivo realizado en el hospital de Turkia con 850 ojos7 a los cuales se

había implantado anillos de Keraring usando laser femtosegundo para la creación del túnel se reportó una tasa de complicaciones de 5.7% (49 casos). Intraoperatorias: 4.1% (35 casos): Formación incompleta del túnel 22 ojos (2.6%), malfuncionamiento del sistema 5 casos (0.6%), perforación endotelial 5 casos (0.6%), entrada incorrecta al canal en 2 ojos (0.2%). Postoperatorias: 1.6% (14 casos): desplazamiento del segmento 11 casos (0.8%), melting corneano en 2 ojos (0.2%), un caso de infección (0.1%). En nuestro estudio la frecuencia de complicaciones fué mayor para el grupo manual que para el grupo intralase, 16 y 6 casos respectivamente. Otros estudios han reportado una mayor prevalencia de complicaciones como la inflamación o infección en la creación del túnel con la técnica manual3;5;7;11. En el estudio de Kubaloglu et al17 los depósitos blancos en el túnel del segmento fueron comunes (56 ojos). La presencia de depósitos se ha reportado con frecuencia después de la implantación de anillos intraestromales 18;19 y Ruckhofer et al6 han observado que la existencia y la densidad de los depósitos aumenta con el espesor de la segmento y la duración de la implantación. El estudio también observó que la presencia de depósitos en los túneles no afecta el rendimiento óptico de los segmentos o la estructura anatómica o fisiológica de la córnea. Nosotros consideramos la presencia de depósitos en el túnel y los tapones epiteliales como hallazgos y no como complicaciones. Encontramos una mayor frecuencia de estas condiciones en el grupo manual. Pensamos que suturando la incisión corneana se puede disminuir la aparición de tapones epiteliales.

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Conclusiones Todos los pacientes presentaron mejoría de la agudeza visual con y sin corrección y tuvieron reducción del astigmatismo queratométrico. Es necesaria una distribución simétrica de las variables: agudeza visual y grado de queratocono para poder comparar las dos técnicas. El porcentaje de complicaciones postquirúrgicas fué mayor en el grupo manual 30.1% (16) vs. intralase 14.6% (6), lo cual se

asemeja a algunos estudios publicados en la literatura. El láser de Femtosegundo permite una mayor precisión para la creación de los túneles intraestromales, por esta razón la posibilidad de migración de los segmentos es menor y su centraje es mucho mejor. De acuerdo a la literatura, el implante de anillos intraestromales, independiente de la técnica utilizada, es un procedimiento seguro y efectivo.

Figuras

Figura 1. Agudeza visual sin corrección pre y postquirúrgica.

Figura 2. Agudeza visual con corrección pre y postquirúrgica.

Figura 3. Astigmatismo queratométrico pre y postquirúrgico.

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Osorio - Ferrara con Intralase versus Técnica manual

Figura 4. Agudeza visual sin corrección pre y postquirúrgica según grado queratocono.

Figura 5. Agudeza visual con corrección pre y postquirúrgica según grado queratocono.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (1) Enero - Marzo 2013

Figura 6. Astigmatismo queratométrico pre y postquirúrgico según grado queratocono.

Figura 7. Complicaciones técnica manual.

Figura 8. Complicaciones técnica intralase.

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Osorio - Ferrara con Intralase versus Técnica manual

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (1): 1 - 84, 2013

Caracteristics of color vision deficiencies in a specific population

Caracterización de las alteraciones en la visión de colores en una población cautiva 1

Martha Beatriz Montenegro Otálora, M.D., MSc 2 Gina Michelle Barón Mendoza, M.D. 3 Orlando Ustariz, M.D. Recibido: 02/07/13 Aceptado: 06/05/13

Resumen Objetivo: Describir la frecuencia y características de la presentación clínica de las alteraciones de la visión de colores. Método: Estudio Prospectivo de Corte Transversal. Resultados: La prevalencia de alteración en la visión de colores fué de 7.4% (n=13) IC 95%: 3.5% -11.3%. El tipo de alteración encontrado en el grupo de individuos afectados fué de 4 pacientes con protanopia, 4 con deuteranopia y 5 con trastornos inespecíficos.

1

Residente de Oftalmología Hospital Universitario de La Samaritana Universidad de La Sabana Campus del Puente del Común, Km. 7, Autopista Norte de Bogotá. Chía, Cundinamarca, Colombia. 4077075 Ext 10605 marthabmontenegro@gmail.com 2 Oftalmóloga Hospital Universitario de La Samaritana Universidad de La Sabana Campus del Puente del Común, Km. 7, Autopista Norte de Bogotá. Chía, Cundinamarca, Colombia. 3 Oftalmólogo Supraespecialista en Retina y Vítreo Campus del Puente del Común, Km. 7, Autopista Norte de Bogotá. Chía, Cundinamarca, Colombia.

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Montenegro - Visión de Colores

El grado de alteración en los 13 pacientes afectados, según el reporte del test de Farnsworth D-15 fué leve en la mayoría de casos (8 pacientes). Con respecto al tiempo de diagnóstico 11 de los 13 pacientes no conocían que tenían la alteración, dos reportaron presentar dificultades en la visión de colores en la encuesta de ingreso al estudio y solo uno tenía el diagnóstico previo (equivalente al 0.6% del total de la muestra, prevalencia antes del estudio por interrogatorio de antecedentes). Conclusiones: Las alteraciones para la visión de colores en hombres demostraron ser un defecto frecuente. La prevalencia del estudio realizado en la población de empleados hombres del Hospital Universitario de La Samaritana se comporta de manera similar a la reportada en estudios latinoamericanos (7.4%) y más alta que en el estudio colombiano que se encontró en la revisión de literatura 0.5%. Todos los casos fueron primarios, lo que implica una importante asociación genética. Palabras Claves: Discromatopsia, prevalencia.

with protanopia, 4 patients with deuteranopia and 5 patients with nonspecific disorders. The degree of the deficiency in the 13 affected patients, as the Farnsworth D-15 test report was mild in most cases (8 patients). Regarding the time of diagnosis 11 of the 13 patients did not know that they had the disorder, two of them reported difficulties in the color vision in the entry study survey and only one had a previous diagnosis (equivalent to 0.6 % of the total sample, prevalence before the study of records/ background interrogation). Related to the impact it represents to the patients, having a color vision disorder in different areas of daily performance, there are reported variable degrees of affectation of the daily, academic and labor activities. Conclusions: The color vision deficiencies in men proved to be a frequent disorder. The prevalence in the population study of male employees of the Hospital Universitario de La Samaritana behaves similarly to the reported Latin-American studies (7.4 %) and higher than in the colombian study that was found in the reviewed literature, as 0.5 %. All cases were primary, implying a significant genetic association.

Abstract Key Words: dyschromatopsia, prevalence Purpose: Describe the frequency and the characteristics of the clinical presentation of color vision deficiency. Design: Cross-sectional study. Results: The prevalence of the color vision deficiency was 7.4 % (n=13) IC 95%: 3.5% -11.3%. The types of diseases found in the group of affected individuals were 4 patients

Introducción En condiciones normales, la visión de colores requiere de la existencia y adecuado funcionamiento de tres tipos de conos y su respectivo pigmento, así como una retina con su estructura conservada. Con estas características es posible diferenciar las mezclas coloreadas

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (1) Enero - Marzo 2013

que se forman a partir de la combinación de los tres colores primarios. Según la presencia de pigmentos los individuos se pueden clasificar como tricrómatas (condiciones normales), dicrómatas (falta uno de los tipos de conos) o monocromatismo (también llamada acromatopsia: los individuos solo perciben el contraste blanco-negro).(1,2) Este tipo de alteraciones pueden ser congénitas o adquiridas, siendo más frecuentes las primeras. Como causas de alteración adquirida se han descrito una variedad de patologías, incluyendo diabetes mellitus, enfermedades degenerativas de la retina, neuritis óptica, toxicidad por medicamentos y glaucoma, entre otras. Los dicrómatas, dependiendo del tipo de pigmento que carecen, se pueden clasificar como: protanopes, si les faltan los conos sensibles al rojo, deuteranopes, si faltan los conos sensibles al verde o tritanopes, si les faltan los conos sensibles al azul. Existe un estado de alteración parcial de los pigmentos en los tricrómatas; en ellos uno de los tres tipos de conos contiene pigmento, pero no funciona óptimamente. Según el pigmento afectado se clasifican como una protanomalía: alteración para el rojo, deuteranomalía: alteración para la visión del verde y tritanomalía, debilidad para el azul-amarillo. La calidad visual se afecta al presentar cualquiera de las alteraciones para la visión del color y ésta es la razón por la cual se debe realizar una detección a tiempo para poder plantear el estudio y la orientación personal y profesional necesaria en cada caso. El grado de compromiso es muy variable, desde casi normal a pobre discriminación del color. La evaluación de la visión de colores se debe hacer de manera rutinaria, ya que este tipo de alteraciones pueden

pasar fácilmente desapercibidos, teniendo en cuenta que los pacientes generalmente cursan con agudeza visual normal. Existen varios métodos para la detección y su clasificación, como las tablas pseudoisocromáticas de Ishihara, las tablas de Hardy-Rand-Ritter, el test de Farrnsworth, que púede ser el modelo D-15 o el modelo D- 100 y el Anomaloscopio de Naegel. Para el diagnóstico en este estudio se seleccionó el test de Farnsworth D-15, ya que es un método rápido y confiable para el diagnóstico en general.(3,4) Los estudios de prevalencia muestran que el defecto más frecuente es la deuteranomalía y los defectos más raros son las tritanomalías y tritanopías. La prevalencia de discromatopsias congénitas ha sido estudiada en diferentes países (5,6,7,8), se demostró que la cifra más alta corresponde a los checoslovacos (10,5%), y el resto de Europa alrededor del 8%. Estados Unidos 10%. En Colombia y en países latinoamericanos se han hecho pocos estudios sin saber cuál es la prevalencia poblacional(8,9). El estudio que se encontró de Suramérica fué realizado en el 2004 en Lima (Perú), encontrando una prevalencia de discromatopsia congénita en 8.48 % para la población general, 10.38% para el sexo masculino y 2.20% para el sexo femenino.(10) En Colombia se realizó un estudio de alteración de la visión de colores adquirida, en la que buscaron su frecuencia en relación con la exposición a plaguicidas, publicado en 1997; pero no determinaron una relación conclusiva entre el uso de plaguicidas y las discromatopsias encontradas en los sujetos del estudio.(11) Teniendo en cuenta la falta de estudios acerca de esta alteración en Colombia, a manera de exploración se realizó éste estudio en una población cautiva, con el fin de determinar

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Montenegro - Visión de Colores

su frecuencia y características principales, así como el grado de afectación en las principales esferas de la vida cotidiana.

Métodos Diseño: Se realizó un estudio de corte transversal. Periodo de recolección un año. Población y muestra: El estudio se realizó sobre la población de hombres adultos, empleados del HUS (Hospital Universitario de La Samaritana) en Bogotá, Colombia. El periodo de recolección fué el 2011. Para el cálculo de la muestra se empleó el programa denominado: “Tamaño de la Muestra” versión 1.1. (Programa sistematizado para el cálculo de tamaño de la muestra y el poder en los diseños de investigación- Universidad Javeriana), bajo los siguientes parámetros: Prevalencia esperada en la población: 0.1038 (Estudios latinoamericanos). Diferencia maxima esperada: 0.04 Tipo de cálculo: 2 colas. Poder: 80%. Confianza: 95%. El tamaño total de la muestra fué de 175. Se incluyó un sobremuestreo del 10%, para suplir perdidas por falta de interés en participar o pérdidas por cumplimiento de criterios de exclusión. Muestreo: Se revisaron las bases de datos de todos los empleados de la institución seleccionada (Hospital Universitario de la Samaritana). Se listaron los empleados de planta, uniones temporales, cooperativas y contratistas directos. Para la selección de la muestra se realizó un muestreo aleatorio estratificado por grupos según ocupación. Cada empleado preseleccionado según tabla de números aleatorios por estrato, fué contactado en su sitio de trabajo y se acordó una cita con cada uno de ellos para explicar

el estudio con beneficios, implicaciones y consecuencias. Criterios de inclusión: Adulto (edad mayor de 18 años), hombre colaborador activo o empleado del HUS en el periodo de recolección del estudio. Criterio de exclusión: Agudeza visual inferior a 20/200 con la mejor corrección posible. Recolección: Se obtuvo el consentimiento informado según las indicaciones del Comité de Etica institucional, se ajustaron las horas de visita y examen según los turnos del hospital debido a que los colaboradores y empleados pertenecen a tres jornadas laborales. Los datos fueron recolectados en un cuestionario diseñado para el estudio. Como prueba especial para determinar la alteración de la visión de colores se aplicó el test de Farnsworth D-15. El resultado del mismo fué analizado por los investigadores de manera inmediata y se notificó al participante si padecía o no la alteración. En caso de alteración se realizó examen oftalmológico completo, asesoría y remisión a la entidad prestadora de servicios de salud correspondiente. Control de sesgos y errores: Se explicaron las características del estudio en un ambiente de confianza. Se hizo énfasis en la importancia de la calidad de la información, la custodia y confidencialidad de la misma a cada participante. Los sujetos fueron examinados por los investigadores previa estandarización de los procedimientos incluida la prueba diagnóstica. Los datos fueron registrados en un formato estandarizado con variables codificadas para reducir errores de digitación. Se realizó una prueba piloto en la que se probaron los instrumentos, su facilidad de diligenciamiento, tiempo de desarrollo y se establecieron horas de consulta para los participantes dentro de la

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misma institución y en la jornada laboral para facilitar y garantizar adherencia al protocolo. Análisis y procesamiento de datos: Se emplearon medidas descriptivas de tendencia central y dispersión para variables cuantitativas, tablas de distribución de frecuencias para variables cualitativas. Gráficos de barras y sectores para clarificar la presentación de la información. Se empleó el programa SPSS for Windows 16.0 y Stata 10.0. Consideraciones éticas: Según la resolución 8430 de 1993. El estudio es un estudio sin riesgo para los individuos. Se consideró que la población es empleada o colabora en una institución y que por lo tanto se deben tener en cuenta los niveles de aprobación de los directivos de la institución; por esta razón el estudio fué presentado y aprobado por el comité de ética en investigación institucional (5/01/2011). Se respetó el derecho y deseo a participar en el estudio de los sujetos seleccionados en la muestra. Se le explicó el estudio, la prueba y las implicaciones en caso de salir positivo. El estudio se adhirió a la declaración de Helsinki. Se incluyeron solo aquellos participantes que aceptaron previa información y este hecho fué registrado en el consentimiento informado escrito. Se ofreció la asesoría clínica necesaria a los pacientes detectados. Todos fueron remitidos a su EPS.

Resultados El total de los sujetos seleccionados por muestreo, aceptaron participar en el estudio. En 5 casos el sujeto seleccionado en la muestra según su cargo, ya no trabajaba en la institución, siendo reemplazado por el sujeto que a la fecha de recolección ocupaba el cargo seleccionado. Con

respecto a las características sociodemográficas del grupo estudiado se encontró lo siguiente: La media de la edad de los hombres evaluados fué de 39 años, desviación estándar: 10.9, (Mínima: 20, Máxima: 63). Con respecto a la escolaridad, el 25.1%(n=44) eran bachilleres, 32.6(n=57) tenían algún estudio técnico y el 42.3% (n= 74) reportaron nivel universitario o superior. Ver Figura 1. Con respecto al estrato socioeconómico reportado según la clasificación por estratos de la vivienda, el 2.3% (n=5) participantes reportaron pertenecer al estrato 1, 29.1 % (n=51) al estrato 2, 45.1% (n=79) al estrato 3, 12% (n=21) al estrato 4, 6.3% (n=11) al estrato 5 y 5.1% (n=9) al estrato 6. En general, con respecto a la evaluación de la agudeza visual, presentaron buen desempeño funcional; agudeza visual mejor de 20/40 (Ver Figura 2). Este nivel de visión se considera adecuado para presentar la prueba de colores con buena confiabilidad. Como antecedentes patológicos se encontraron: Diabetes Mellitus en el 2.9% (n=5) y el promedio de evolución desde el diagnóstico fué de 2.2 años (mínimo 1, máximo 4 años), lo que no significó riesgo para desarrollo de alteración retiniana que pudiera interferir en los resultados de la prueba o ser causa de alteración macular con efecto sobre la visión de colores. En cuanto a antecedentes oftalmológicos se encontró que el 45% (n=78) refrieron algún tipo de alteración. Ver distribución por tipo de alteración en Tabla 1. La frecuencia de alteración en la visión de colores fué del 7.4% (n=13) IC (95%): 3.5% - 11.3% El tipo de alteración encontrado en el grupo de individuos afectados fué de 4 pacientes con protanopia (2.3%), 4 con deuteranopia (2.3%) y 5 con trastornos inespecíficos (2.9%) ( Ver

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Figura 3). El grado de alteración en los 13 pacientes afectados, según el reporte del test de Farnsworth D-15 fué leve en la mayoría de casos; 8 pacientes (Ver Figura 4). Con respecto al tiempo de diagnóstico 10 de los 13 pacientes no conocían que tenían la alteración, dos reportaron presentar dificultades en la visión de colores en la encuesta de ingreso al estudio y solo uno tenía el diagnóstico previo (equivalente al 0.6% del total de la muestra, prevalencia antes del estudio por interrogatorio de antecedentes). De las actividades cotidianas alteradas, 4 pacientes reportaron dificultad al escoger el mercado, 5 pacientes, dificultad al escoger la ropa y sólo 3 reportaron dificultades al conducir un automóvil. Con respecto a las relaciones interpersonales la frecuencia de afectación fué variable; 11 de los 13 pacientes reportaron afectación de las relaciones interpersonales y todos coincidieron que era con la pareja en situaciones relacionadas con los conceptos sobre la apreciación de los colores o la decisión sobre los mismos. Al examen oftalmológico no se encontraron alteraciones orgánicas como causa de la alteración de la visión de colores, por lo que todos los casos se consideraron primarios. Todos los pacientes recibieron asesoría y fueron remitidos a su entidad de salud para estudio y asesoría genética.

relacionada con su dependencia hereditaria y no ha variado mucho a pesar de los años. Hay mucha variabilidad según la población en la que se realiza cada estudio, manteniéndose una gran diferencia entre hombres y mujeres; se confirma una vez más, que es necesario conocer nuestro propio riesgo ante esta patología. Las alteraciones para la visión de colores en hombres demostraron ser un defecto frecuente. La prevalencia del estudio realizado en la población de empleados hombres del Hospital Universitario de La Samaritana se comporta de manera similar a la reportada en estudios latinoamericanos y más alta que en el estudio colombiano que se encontró en la revisión de literatura. Todos los casos fueron primarios, lo que implica una importante asociación genética. Aunque es una población cautiva la que se analizó, el hecho que el 7.4% de la población masculina se encuentre afectada implica que los estudios poblacionales son relevantes para generar un impacto en la búsqueda activa de este tipo de trastornos y sirve para justificar la generación de políticas públicas relacionadas con el apoyo a este tipo de pacientes como la detección en tamizaje de escolares para el apoyo en su aprendizaje, orientación profesional, orientación personal y consejería genética.

Discusión

Agradecimientos: Hospital Universitario de La Samaritana. Bogotá.D.C, Colombia. Doctor Jaime Garavito. Optómetra. HUS.

La distribución a nivel mundial de las discromatopsias congénitas parece estar

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Figuras

Figura 1. Distribución de la muestra según escolaridad.

Agudeza visual mejor corregida Figura 2. Gráfico de Barras que muestra el porcentaje de sujetos según agudeza visual mejor corregida encontrada en el examen de ingreso al estudio. El 80,6% (n=141) presentaron agudeza visual según escala de Snellen de 20/20 y el 19.4%(n=34) presentaron agudeza visual entre 20/25 y 20/40).

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Montenegro - Visión de Colores

Grado de alteración

Figura 3. Gráfico de sectores que muestra número de sujetos según tipo de alteración de la visión de colores.

Número de pacientes afectados Figura 4. Gráfico de Barras que muestra número de pacientes según grado de alteración de la visión de colores.

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Tablas %

Número de pacientes

Defectos refractivos

42,30

(n=74)

Queratocono

1,10

(n=2)

Neuritis Óptica

0,60

(n=1)

Ambliopía

0,60

(n=1)

Niega

55,4

(n=72)

Antecedente

Tabla 1. Distribución de la muestra según tipo de antecedente oftalmológico con impacto en la calidad de la visión.

Bibliografía 1. Birch J. Diagnosis of defective colour vision. Oxford: Oxford University Press, 1993 2. American Academy of Ophthalmology. Section 12. Retina y Vitreo. 2011-2012. 3. Rigaudière, F. Comprendre et tester les d éficiences de la vision des couleurs de l’enfant, en pratique. J Fr. Ophtalmol., 2006; Vol 29(1): 87–102 4. Bassi, C. Comparison of the Farnsworth-Munsell 100-Hue, the Farnsworth D-15, and the’Anthony D-15 Desaturated Color Tests. Arch Ophthalmol. 1993;111:639-641. 5. Alabdelmoneam M. Prevalence of congenital color vision defects in Saudi females of Arab origin. Optometry. 2011 Sep;82(9):543-8. 6. Delpero WT. Aviation-relevent epidemiology of color vision deficiency. Aviat Space Environ Med. 2005 Feb;76(2):127-33.

7. Birch J. Worldwide prevalence of red-green color deficiency. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis. 2012 Mar 1;29(3):313-20. 8. Castro L., Estudio epidemiológico de las discromatopsias congénitas en escolares. Rev San Hig Púb 1992; 66: 273-279 No. 5. 9. Mueller WH. Colour-blindness in Colombia. Ann Hum Biol. 1979. Mar-Apr;6(2):137-45. 10. Angulo. A. Prevalencia de discromatopsia diagnosticada durante el examen para la obtención de licencia de conducir. 2004 Universidad Nacional Mayor De San Marcos. Lima (Perú). 11. Zárate, LA., Prevalencia de discromatopsia adquirida y exposición a plaguicidas y a radiación ultravioleta solar. Rev. Fac. Nac. Salud Pública 1997; 15(1): 69-93

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Oftalmología en Imágenes

Bilateral Acute Iris Depigmentation Syndrome (Badi Syndrome)

Síndrome de Despigmentación Bilateral Aguda del Iris (Badi Syndrome)

Recibido: 03/21/13 Aceptado: 06/06/13

OD

OI

Luis Fernando Mejía M.D. Medellín - Colombia

Francisco Barraquer Coll M.D. Bogotá - Colombia

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Carta al Editor Bogotá, 7 de junio de 2013 Señor Doctor PEDRO IVÁN NAVARRO Editor en Jefe Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, D. C. Estimado Señor Editor: En el Nº 3 del Volumen 45 de la Revista, edición de los meses de julio a septiembre de 2012 aparece en las páginas 263 a 270, el reporte de un caso de síndrome de Duane de la autoría de las Doctoras Carolina Ortegate Páez, M.D. y Alejandra Botero, O. D. En dicho reporte, independientemente que yo no esté de acuerdo con la descripción del caso y la notoria falta de corrección de estilo del texto y mucho menos con el concepto de no operar un paciente de síndrome de Duane cuando se encuentra en ortoforia en posición primaria, cuando existen hechos tan notorios como la retracción del ojo afectado en aducción, los disparos verticales y la parálisis de la abducción, debo resaltar tres hechos que atentan contra mis derechos de autor, a saber: 1) se publican tres seriografías estrabológicas (Figuras 6, 7 y 8) de las cuales los pies de figura de la 6 y la 7 están invertidos, además que fueron tomadas de la obra titulada “Estrabismo y Patología Oculomotora. Clasificación general”, ISBN 958 - 33 - 0081 - 0, de mi autoría, libro publicado por mi en 1993 ( Figuras 120, 121 y 128, páginas 48 a 51 de dicha obra), sin mi autorización y sin darme el crédito correspondiente. 2) se da la prioridad de la descripción de una clasificación del Duane relacionada con el estrabismo a un trabajo aparecido en 1988 de la autoría de Ahkuwalia y colaboradores, pero dicha cita exacta no fué incluida. 3) cuando yo presenté la clasificación clínico-quirúrgica en el VII Congreso del CLADE, en Caraballeda - Venezuela, en Octubre de 1981 (referencia Nº 283 de mi libro, p. 152), y del cual fueron publicadas las memorias al año siguiente, parte esencial de la misma es el ángulo de desviación en posición primaria. Incluyen mi libro en la Bibliografía, ponen el dato incompleto y el nombre de le entidad que lo editó, equivocado. Sobra decir que no tengo el menor interés en acción legal alguna, pero si he querido destacar lo antes mencionado en virtud que nuestra Revista debe cumplir y hacer cumplir a sus autores, si quiere mantenerse su indexación, la totalidad de las normas vigentes en lo relacionado con publicaciones y dar crédito a todo lo que no siendo patrimonio intelectual del autor, se ha utilizado para ilustrar el trabajo. Agradeciéndole su atención a la presente, reciba un cordial saludo, ZOILO CUÉLLAR-MONTOYA M. D. Oftalmólogo. Miembro de Número de la SCO

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Santa Fé de Bogotá, Enero 28 del 2013 Doctor Carlos Restrepo Peláez Presidente Sociedad Colombiana de Oftalmología La Ciudad Respetado Doctor Restrepo: Por medio de la presente, los miembros del Comité Editorial de la Revista Científica de la Sociedad Colombiana de Oftalmología ( abajo firmantes ) queremos manifestar nuestro total desacuerdo con la edición Jul-Sept 2012, publicado en días pasados. En dicha revista se incluyó una sección ( correspondiente a más o menos la mitad de dicha edición) bajo el encabezado “ Casos Clínicos - Fundación Universitaria Sanitas ” con múltiples reportes de caso de patologías corrientes, manejos y resultados ya descritos ampliamente en la literatura mundial en el pasado que definitivamente no cumplen con el objetivo de ser casos novedosos e inusuales que aportan algo nuevo a los lectores. Queremos precisar que ninguno de los miembros del comité ( abajo firmantes ) fueron contactados para revisar dichos artículos y dar una opinión acerca de ellos, dejando en entredicho nuestra revista científica y a nosotros como Comité Editorial. Es pertinente hacer esta aclaración, en vista de los múltiples comentarios recibidos por distintos miembros de nuestro comité con relación a esa publicación por colegas de la comunidad oftalmológica. Es nuestro deseo comunicarle a todos los miembros de la Junta Directiva y a todos los miembros de la Sociedad Colombiana de Oftalmología lo sucedido, confirmando nuestro único objetivo de mantener una imagen científica e imparcial de la revista para futuras publicaciones. Atentamente, Marcel Avila MD Giovanni Castaño MD Gerson López MD Luis Fernando Mejía MD

Pedro Iván Navarro MD María Ximena Núñez MD José David Paulo MD

cc: Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología

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Sociedad Colombiana de Oftalmología

I. Envío de manuscritos El envío de artículos a la Revista S.C.O. se hace a través de internet, al correo de la sociedad: socoftal@socoftal.com El autor debe solicitar una confirmación de lectura y le debe llegar una respuesta indicando que elcorreo fue recibido con el archivo adjunto. En caso de dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la Sociedad Colombiana de Oftalmología a los teléfonos: 6351592 – 6351598 (Bogotá). Debe enviar además una copia en CD de su artículo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmología: Calle 98 No. 21–36 Oficina 701, Bogotá. En caso de alguna restricción técnica para el envío por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Calle 98 No.21–36 Oficina 701, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrónico para recibir confirmación y posterior c o m u n i c a c i ó n re s p e c t o a l artículo.

II. Revisión y selección de artículos To d o s l o s a r t í c u l o s originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar correcciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de

propiedad intelectual y éstos aparecerán en el pie de página del artículo publicado. Si el artículo fue publicado en otra revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito de la publicación. Igualmente, si fue presentado en algún congreso o reunión científica, se debe precisar en cuál. Esta información aparecerá en el pie de página del artículo. Si los autores utilizan figuras, fotografías o tablas de otras publicaciones, se deben acompañar de permiso escrito del dueño de propiedad artística para reimprimir. Además, en caso de utilizar o reportar información de personas que se puedan identificar a través del trabajo, deben entregar las copias de los permisos para publicación. III. Manuscrito general Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato de 21.5

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cms x 28 cms y márgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word como procesador de palabras. No se justifica la margen derecha. Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en paréntesis luego de el primer uso de cada término, excepto aquellas que corresponden a medidas. Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identificar el o los métodos estadísticos utilizados, el programa de software utilizado. Se debe incluir el cálculo de la muestra y el poder de análisis si es pertinente. Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numéricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de cornea). Cu a n d o e n e l e s t u d i o participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la sección de Métodos se debe incluir la aprobación de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento Informado y especificar que el estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki. No se usar nombres de pacientes,iniciales, fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado. En el caso de uso de animales, el manuscrito debe describir el protocolo de cuidado, el nombre de la institución que lo patrocina y la aprobación por la Junta Revisora Institucional.

IV. Artículos originales Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio. No deben exceder de 14 – 16 páginas escritas en Microsoft Word como procesador de palabras, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas de figuras y tablas. Las páginas de figuras no serán más de 6 páginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una página nueva en el siguiente orden: 1. Página de Título 2. Re s u m e n e n e s p a ñ o l y palabras clave 3. Abstract (inglés) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Página con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses comerciales 11. Permisos especiales A. Título Debe incluir el título del artículo, el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, el nombre, dirección, número telefónico y correo electrónico del Autor responsable. Pie de página adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales. El autor responsable no necesariamente tiene que ser el principal.

B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio, Métodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves. C. Abstract (Resumen en inglés) D. Texto: Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introducción Métodos Resultados Discusión E. Agradecimientos F. Apéndice: cuando sea necesario entregar material suplementario. G. Referencias Bibliograficas Se indicara en texto numeradas consecutivamente en el orden en el que aparezcan por medio de números aravicos colocados entre paréntesis. La lista de refrencias se iniciara en una hoja aparte al final del articulo. Articulos de revistas: S o b e r o n G A , Na r o J . Equidad y atención de salud en America Latina. Principios y dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam. 1985; 99(1): 1-9

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Libros: Monson RR. Occupational epidemiology.”nd Edition. Bca Raton, Fl: CRC Press; 1990

en hoja aparte identificada con el mismo numero. Utilice únicamente líneas horizontales para elaborar la tabla

Te s i s d e m a e s t r i a n o publicada: Pérez de Hernández. A.; Castillo Rodas, H. A., & Guerra de González, M. E. (2002). Diseño de paquete didáctico de la asignatura métodos de enseñanza, para la maestría en educación. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnológica de El Salvador, San Salvador; Salvador

I. Figuras La figuras serán citadas en el texto en el orden en que apraezcan. Las fotos ( solo en blanco y negro), dibujos y figuras generdas por medio de computador deben ser de alta resolución y calidad. Las leyendas de las figuras deben tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto.

Recursos Electronicos WWW: Bel, R. (2001, Diciembre 10). Mecanismos de acción de la píldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duración. Anticoncepción. Recuperado el 12 de Julio, 2008, de http://www.vidahumana. org/index.html. H. Tablas Cada una de las tablas será cita en el texto con un numero y en el orden en que aparezcan y se debe presentar

J. Palabra claves Obtener la fuente de las palabras claves de los artículos de la pagina DeCs , BIRIME en internet. Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro. En todo caso, se aceptarán solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrán entonces que incurrir en los gastos que esto implique.

V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioeconómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Po r t e n e r u n c a r á c t e r interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío.

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I. Forwarding the Manuscripts

II. Review and article selection

Articles for the S.C.O. Jo u r n a l m u s t b e s e n t v i a internet, to the Society’s mail: socoftal@socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogotá (phones: 635 1592 – 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article.

All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors

and must indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded.

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III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Sh o u l d h u m a n b e i n g s participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the sponsoring institution and

approval from the Institutional Board of Review.

The responsible author may not necessarily be the main author.

IV. Original Articles These refer to ar ticles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests.

B. Summary It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. C. Abstract (English summary) D. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion E. Acknowledgements F. Annexes: when it is necessary to enclose supplementary material G. Bibliographicla References Theses must be indicated in the text and numbered consecutively in the order wchich they appear by means of Arabic numbres in parenthesis. The list of References must begin on a separate sheet at the end of the article.

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Envío de manuscritos a la SCO

Article quoted from Journals: S o b e r o n G A , Na r o J . Equidad y atención de salud en America Latina. Principios y dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam. 1985; 99(1): 1-9 Books: Monson RR. Occupational epidemiology.”nd Edition. Bca Raton, Fl: CRC Press; 1990 Unpublished Thesis: Pérez de Hernández. A.; Castillo Rodas, H. A., & Guerra de González, M. E. (2002). Diseño de paquete didáctico de la asignatura métodos de enseñanza, para la maestría en educación. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnologica de el Salvador, San Salvador; Salvador.

H. Tables:

V. Revisions on the topic

Each one of the tables must be cited in the text with a number and in the order in wichi they appear. They must be presented on separate sheets , identified by the same number. Only use horizontal lines when drawing up a table

It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual technique, a procedure, a therapy or a clinical focus, associated with the authors’ experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referenced articles must be indicated.

I. Figures: Figures must be cited in the text in the order in which they appear. Only high quality and high resolution computer generated photos (only black nad white), drawings and figures wil be accepted.

It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract.

J. Clevel words

VII: Editorials

Obtain from internet the clevel word from DeCS Birime page.

The Editorials are spaces for interpretative,analyticorreflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an interpretative or analytic character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent.

Electronic resources: WWW: Bel, R. (2001, Diciembre 10). Mecanismos de acción de la píldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duración. Anticoncepción. Recuperado el 12 de Julio, 2 0 0 8 , d e h t t p : / / w w w. vidahumana.org/index. html

VI. Case Reports

The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred.

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