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Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

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SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 45 - No. 4, Pág: 289 - 368 Octubre - Diciembre de 2012

Fundadores: Mario Ortíz Gómez, Mario Hoyos Botero, Eduardo Arenas Archila. Fundada en 1969 Periodicidad: Trimestral Editor Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Comité Editorial Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Alexander Martínez Blanco MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia José David Paulo MD Medellín, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia Revisores Internacionales Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma MD Minneapolis, USA Féliz Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa MD Valladolid, España Federico Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual.E.U.

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REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA INFORMACION GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia de la revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Indexada por: Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/ publindex.html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia.

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Glaucoma Colombia Presidente: Juan Camilo Parra MD Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Catalina Montoya MD Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Angela María Fernández Delgado MD Asociación Colombiana de Córnea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Luis José Escaf Jaraba MD Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbita y Oncología (ACPO) Presidente: Angela María Dolmetsch Cuevas MD Asociación Colombiana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Mauricio Uribe Amaya MD Asociación Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Pablo Emilio Vanegas MD Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2012-2014 Presidente Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Vice-presidente Ramiro Prada Reyes MD Tesorero Carlos Medina Siervo MD Secretaria Ejecutiva Angela María Fernández MD Fiscal Gabriel Ortiz Arismendi MD Vocal Alfonso Ucrós Cuéllar MD Alberto Luis Díaz Díaz MD Rolando Bechara Castilla MD Mauricio Jaramillo Upegui MD Jaime Velásquez O’Byrne MD Presidente Electo 2014 - 2016 Roberto Baquero Haeberlin MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

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SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 45 Issue 4 pages 289 - 368 October - December of 2012

Founded by Mario Ortiz Gómez, Mario Hoyos Botero, Eduardo Arenas Archila in 1969 Published four times a year Editor in Chief Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Editorial Committee Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Alexander Martínez MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia José David Paulo MD Medellín, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia International Reviewers Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Sandra R. Montezuma, Minneapolis, USA Fernando Ussa Valladolid, Spain Federico G. Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U.

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JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION

Colombian Society of Ophthalmology Associations

The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population. The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/JulySeptember/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http:// www.socoftal.com/. The Editors reserve the rights to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations.

Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Catalina Montoya MD

Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam. mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/ divulgacion/publindex.html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACSFinanciada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia

Glaucoma Colombian President: Juan Camilo Parra MD

Colombian Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Surgery Association (ACOPE) President: Angela María Fernández Delgado MD Colombian Association of Cornea and Refractive Surgery (ASOCORNEA) President: Luis José Escaf Jaraba MD Colombian Association of Tumors, Oculoplastics and Orbital Surgery (ACPO) President: Angela María Dolmetsch Cuevas MD Colombian Association of Cataract and Refractive Surgery (ASOCCYR) President: Mauricio Uribe Amaya MD Colombian Association to Prevent Blindness (ASOPREC) President: Pablo Emilio Vanegas MD Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2012-2014 President Carlos Alberto Restrepo Peláez MD Vice-President Ramiro Prada Reyes MD Executive Secretary Angela María Fernández Delgado MD Fiscal Gabriel Ortiz Arismendi MD Treasurer Carlos Augusto Medina Siervo MD Active Regional Delegates Alfonso Ucrós Cuéllar MD Alberto Luis Díaz Díaz MD Rolando Bechara Castilla MD Mauricio Jaramillo Upegui MD Jaime Velásquez O’Byrne MD President Elect 2014 - 2016 Roberto Baquero Haeberlin, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

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Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012

Pag. Editorial

294

El síndrome de tracción vítreo-macular Alvaro Rodríguez MD, FACS, Marcela Valencia MD, Francisco J. Rodríguez MD, Flor Edith Gómez MD

298

Parálisis del VI par después de inmunización: reporte de un caso María Paula Fernández, Federico Vélez MD

308

Concordancia entre fluctuaciones diurnas de la presión intraocular medidas con tonómetro de Goldmann y el ocular response analizer en un periodo de 12 horas Santiago Mejía MD, Natalia Restrepo MD, Ana Isabel Rivera MD, Jorge Hernando Donado MD, MSc

316

Maculopatía en Torpedo: reporte de casos Flor Edith Gómez MD, Francisco J. Rodríguez MD, Marcela Valencia MD

328

Oftalmomiasis por Cochliomyia hominivorax: reporte de un caso en Colombia Angela M. Garcés MD, Camilo A Niño MD, Andrea T Hoyos MD, Sandra L Talero MD

335

Resultados visuales en pacientes con trauma ocular abierto en el Hospital San José Andrés Reyes MD, MSc, Paolo Solano MD

342

Calidad de vida en pacientes con baja visión en Bogotá, Colombia Liliana Cubides OD, Esmeralda Martínez Carrillo, Gabriel Ortiz Arismendi MD

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 45 (4) October - December 2012

Pag. Editorial

294

Vitreo-macular traction syndrome Alvaro Rodríguez MD, FACS, Marcela Valencia MD, Francisco J Rodríguez MD, Flor Edith Gómez MD

298

VI cranial nerve palsy following immunization: a case report María Paula Fernández, Federico Vélez MD

308

Concordance in diurnal variation of intraocular pressure measurements between Goldmann applanation tonometer and ocular response analyzer during 12 hours time Santiago Mejía MD, Natalia Restrepo MD, Ana Isabel Rivera MD, Jorge Hernando Donado MD, MSc

316

Torpedo maculopathy: case series report Flor Edith Gómez MD, Francisco J Rodriguez MD, Marcela Valencia MD

328

Ophthalmomyasis by Cochliomyia hominivorax: a case report in Colombia Angela M. Garcés MD, Camilo A Niño MD, Andrea T Hoyos MD, Sandra L Talero MD

335

Visual results in patients with open-globe ocular trauma in Hospital San José Andrés Reyes MD, MSc, Paolo Solano MD

342

Quality of life in low-vision patients in Bogotá, Colombia Liliana Cubides OD, Esmeralda Martínez Carrillo, Gabriel Ortiz Arismendi MD

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Editorial

La educación en oftalmología ¿en dónde estamos? Algunas situaciones coyunturales facilitan preguntarse a dónde va la educación en Oftalmología en Colombia en el comienzo de este año. La próxima y tan anunciada reforma a la ley 100, producto de la severa crisis económica desencadenada por un modelo de atención que privilegia al intermediario y que ha enriquecido a empresarios y pauperizado a pacientes, instituciones y médicos, de alguna manera. La crisis evidente del modelo de atención basado en bajos costos, modelos de atención centralizados, que generan largos tiempos de espera, pocos medicamentos, escaso uso de ayudas diagnósticas y una evidente desaprobación de los usuarios; como bien lo puso de presente un documento recientemente presentado por la Sociedad Colombiana de Oftalmología, que compila las dificultades en diversos países para acceder al sistema de salud. Finalmente, en un terreno más cercano, la decisión de las autoridades de nuestra universidad oficial de incrementar el número de residentes sin consultar la situación propia de su propio servicio de Oftalmología y atendiendo a la idea de abrir oportunidades a los médicos en formación, sin considerar las dificultades en formar el número actual de ellos. Diferentes planteamientos se han expuesto alrededor de esta polémica: cuál es el número de especialistas que se requiere en Colombia? cuál es el papel de la SCO en la modulación de las necesidades de especialistas en Colombia? Cuántos centros están realmente en capacidad de formar oftalmólogos? (más complejo todavía: Cuáles son las condiciones mínimas para formar un especialista competente en Colombia?). Estamos claramente ante un problema complejo que tiene diversas y encontradas opiniones: las universidades que quieren crecer y formar más

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profesionales (mejores? más capacitados? Conviene preguntarse), las agrupaciones gremiales que quieren ejercer un control sobre el número y las condiciones de ejercicio de sus asociados (SCO, asociaciones de sub-especialistas), las EPS que quieren educar médicos acordes a sus modelos de atención y desarrollo, el estado que pretende ampliar la cobertura educativa como parte de una estrategia general de su sistema educativo, los estudiantes que aspiran a cupos que les permitan acceder a un futuro profesional y económico e incluso los proyectos de desarrollo de las regiones en este país que incluyen (o deberían) médicos especialistas en capacidad de atender a su población (y no en cambio, modelos que privilegian la concentración de especialistas en ciudades capitales, incluso en centros específicos dentro de éstas). Todas estas circunstancias generan un escenario que debe afrontar la educación académica: un sistema de atención mas lento y burocratizado como ocurre en centros hospitalarios universitarios que compite con centros especializados mejor dotados tecnológicamente y concebidos para atender pacientes en volumen y con eficiencia; en donde no hay tiempo, no hay espacios creados y no hay inversión para educar las futuras generaciones de especialistas. Las entidades intermediarias en salud limitan en muchos casos el acceso de residentes a pacientes y cuanto mayor la complejidad de su patología, mayores las limitaciones. Los centros docentes conviven con una irresponsable y sangrienta ley de oferta y demanda y en cualquier momento se quedan sin pacientes por efecto del cambio de contratos, producidos a partir de “descuentos” que se trasladan a peores condiciones de atención a la población, siempre pasiva e inerme. Los modelos de convenios docente asistenciales no pueden ser sucedáneos de sistemas educativos responsables y eficientes. No reemplazan a los hospitales universitarios,

no tienen la posibilidad de controlar ni dar unidad de criterio o un orden académico a la educación de los especialistas. Algunos recursos tecnológicos han sido utilizados para tratar de subsanar este grave problema: programas sistematizados pretenden reemplazar o crear un ambiente similar a los de una consulta con grados variables y controlados de complejidad, los sistemas robóticos a través de realidad virtual permiten acercarse y desarrollar destrezas en procedimientos diagnósticos y quirúrgicos mediante simulación. Pareciera que podemos educar un médico en ausencia de pacientes reales, sin experiencia en tocar, sentir, ver, deducir, intuir y un largo etcétera, los problemas de sus pacientes. Creo que estos abordajes no pueden ser utilizados para reemplazar campos de atención adecuada a pacientes y representan en el mejor caso herramientas complementarias para desarrollar habilidades específicas pero no para crear especialistas. Cabe preguntarse al menos, si este modelo de especialista “virtual” va a ser capaz de ejercer cumplidamente sus funciones frente a pacientes “reales”. La educación médica es infortunadamente compleja, consume recursos, tiempo, convive con bajas tasas de eficiencia, mayores índices de complicaciones en los procedimientos. La educación médica es una responsabilidad directa de los gobiernos y hace parte del acto de formación de material humano que lleve a este país mas allá de cifras económicas confusas y de groseros errores políticos o sociales, a crear una sociedad más próspera, más justa, más equilibrada, más sana.

Juan Guillermo Ortega MD Profesor Oftalmología Universidad de Antioquia Ex-Presidente Sociedad Colombiana de Oftalmología 2004 - 2006

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Editorial

Teaching in ophthalmology ¿where are we standing? Some temporary situations induce us to question where is ophthalmology teaching programs going in Colombia, at the beginning of this year. The coming and very much announced “ Law #100 amendment ”, product of severe economical crisis triggered by a model that privileges the intermediary partners and has enriched entrepreneurs as impoverishing patients, institutions and physicians as well. The obvious crisis of this model based on low costs, centralized attention centers which generate long patient waiting lists, scarce medications, low diagnostic aids use and a manifest disapproval on behalf of patients, was properly exposed in a recent document presented by the Colombian Society of Ophthalmology which compiles the patient difficulties in several countries to access the health system. Finally on closer grounds, the decision of our state university to increase the number of residents without first inquiring about the real situation of our own Ophthalmology program and only aiming to increase opportunities for physicians, who look for residency training but not considering the difficulties we have to educate the current number of residents. Different approaches have been suggested around this controversy: how many ophthalmologists are required in Colombia? What is the role of the Colombian Society of Ophthalmology (CSO) to modulate the number of ophthalmologists in Colombia? How many centers are really well settled to train ophthalmologists? (even more: what are the minimum requirements to train a competent ophthalmologist in Colombia?).

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We are facing a complex problem which has diverse and opposite points of view: universities willing to expand and train more professionals (better ones? better trained?), physician associations wanting to control the number and working conditions of their associates ( CSO, Subspecialties associations), EPS companies wanting to form physicians according to their medical care protocols and future growth, the government pretending to increase educational coverage as part of a general strategy of its educative system, students aspiring for specialty education which will grant a better professional and economic future and finally country’s developmental projects for small and remote regions that include (or should include ?) specialists capable of caring for their population (and not, models privileging the concentration of specialists in major cities or in specific areas among these cities). All these factors generate a particular scenario that academic centers have to face: a slower and more bureaucratic care system as are seen at university-based hospitals, which competes with high technology specialized centers designed to manage patients efficiently in high volumes where there is no time, physical space or investment, to educate future generations of specialists. Health intermediary entities frequently restrict the access of physicians in training to patients and this, gets worse with increased case complexity. Teaching centers must compete with an irresponsible and reckless supply and demand law and at any time, are left without patients as a result of change in economical conditions; these changes, being a product of “discounts” which translate in worse care conditions for patients, always submissive and helpless.

University-private hospitals agreements to educate physicians can’t be substitute for responsible and efficient educational systems. They do not replace university-based hospitals, do not have the opportunity to regulate or set uniform criteria or academic rules to train specialists. Some technological resources have been used trying to overcome this problem: computerassisted programs try to replace or create a similar environment as a medical consultation with variable and controlled complexity degrees, robotic systems through virtual reality allow to develop skills on diagnostic and surgical procedures, by means of simulation. Seems that we could educate a physician without real patients, without the experience of touching, feeling, seeing, inferring and intuiting on patient problems. I think these approaches can’t be used to replace appropriate care fields for our patients and represent, at the best, supplementary tools to develop specific skills but not to train specialists. One can at least wonder if this “virtual” specialist model will be able to do its job properly in front of “real” patients. Medical education is unfortunately complex, guzzles resources and time, coexists with low efficiency rates and more, has a greater incidence of complications during procedures. The medical education is a direct responsibility of the governments and is part of the procedures of shaping human material in order to take this country beyond of confuse economical data and gross political or social mistakes, aiming to create a more prosper, fair, well-balanced and healthier society.

Juan Guillermo Ortega, MD Professor in Ophthalmology Universidad de Antioquia School of Medicine Former President Colombian Society of Ophthalmology 2004 - 2006

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (4): 289 - 368, 2012

Vitreomacular traction syndrome

El síndrome de tracción vítreo macular 1

Alvaro Rodríguez, M.D. FACS 2 Marcela Valencia, M.D. 3 Francisco J. Rodríguez, M.D. 4 Flor Edith Gómez, M.D. Recibido: 12/14/12 Aceptado: 02/21/13

Resumen 1

Objetivo: Este trabajo presenta algunas consideraciones de la tracción vitreoretiniana posterior. Diseño: Los casos presentados son fruto de nuestra experiencia en la Fundación Oftalmológica Nacional. Método: Reporte de casos clínicos y revisión de la literatura. Resultados: descripción de la tracción vitreoretiniana posterior, su origen, fisiopatogenia, características clínicas y en particular su fácil diagnóstico con tomografía óptica coherente. Adicionalmente su evolución, implicaciones y su manejo.

Médico cirujano, Oftalmólogo, Retinólogo. Miembro Fundador Fundación Oftalmológica Nacional Profesor Titular y Emérito en Oftalmología, Universidad del Rosario Calle 50 No. 13 – 50 - Bogotá, DC. Colombia E mail: arodriguez@fon.org.co 2 Médica Oftalmóloga, Especialista en Imágenes Fundación Oftalmológica Nacional Profesor Asistente en Oftalmología, Universidad del Rosario 3 Médico Cirujano, Oftalmólogo, Retinólogo. Director Científico Fundación Oftalmológica Nacional. Profesor Asistente en Oftalmología, Universidad del Rosario 4 Médica Cirujana, Oftalmóloga Fundación Oftalmológica Nacional Universidad del Rosario Bogotá, DC. Colombia. Trabajo presentado en el Simposio de la Sociedad Panamericana de Retina y Vítreo durante el Curso Regional de la Asociación Panamericana de Oftalmología, Cartagena Colombia, Febrero 03 de 2012

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Rodríguez A. - Tracción Vitreo-macular

Conclusiones: la tracción vítreo macular se sospecha por metamorfopsia variable y pérdida visual intermitente. Debe valorarse con OCT y observarse para decidir su manejo. Palabras clave: Retina, Desprendimiento Vítreo, Agujero Macular, Tomografía Óptica Coherente.

Abstract Purpose: This study presents some considerations of vitreomacular traction syndrome. Design: Cases reported are results of our experience in Fundación Oftalmológica Nacional. Methods: case series report and review of literature. Results: Vitreomacular traction syndrome description, natural history, pathophysiology, evolution in long follow-up and management with pharmacotherapy or surgery. Conclusions: Vitreomacular traction is suspected when methamorphopsia or intermittent visual loss occurs. OCT must be done to evaluate and observation must follow to decide its management. Key words: Retina, Vitreous detachment, Macular hole, Optical Coherence Tomography. La tracción vítreo macular (STVM) fue antaño reconocida clínica e histopatológicamente1,2,3,4,5,6,7. Consiste en la

separación parcial perifoveal anómala del vítreo posterior (DVP) a causa de mayor licuefacción vítrea, mientras la hialoides posterior permanece adherida a la fóvea y cuya tracción conduce a metamorfopsia, disminución de la visión central y susceptibilidad a complicaciones como el agujero macular 9,10,11,12,13,14,15 (Figura 1 a,b). Se observan dos formas de tracción relacionadas con anomalías del DVP: a) Una es la separación hialoidea periférica parcial del vítreo con adherencia de la hialoides posterior a la fóvea y su tracción axial centrifuga5,6,7 (Figura 2). b) Otra forma de adherencia y tracción son las membranas maculares epirretinianas (MER) y su contracción tangencial o centrípeta que también requieren del DVP para su desarrollo 3,4,6,9,11,13,15 ( Figura 3 a,b,c). Las tracciones axial y tangencial pueden aparecer asociadas en un mismo paciente. (Figura 4) El carácter de las MER maculares es eminentemente contráctil por su contenido miofibroblástico2,3,4,5,6,16,17 observable durante su evolución y “maduración”, dado que las membranas epirretinianas luego de envejecer tienden a separarse de la superficie retiniana, a romperse y aún a enrollarse18 Este poder contráctil de las MER puede colaborar en el desarrollo de agujeros maculares. (Figura 3) 12,14,15,16,17,18,19. En este grupo deben diferenciarse los pseudo-agujeros maculares que topográficamente se caracterizan por paredes perpendiculares. El STVM axial posee varias asociaciones etiológicas: 1) Idiopáticas, como el tipo 2 de las telangiectasias retinianas, 2) Secundarias, entre otras: a) Inflamatorias como toxoplasmosis19, b) Trauma accidental ó quirúrgico, como la cirugía de catarata. c) Vasculares, como

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012

retinopatía diabética proliferativa y oclusiones de rama venosa retiniana20 d) Degenerativas, como miopía 21 y degeneración macular relacionada con la edad22 y e) otras causas. (Figura 5) Aunque la asociación etiológica es múltiple, la respuesta traccional macular observada en OCT no es específica pues depende del tipo de adherencia y de su origen y grado de tracción vítreo foveal que la hacen variar en su forma, extensión, grado y multiplicidad. En presentación previa, no publicada, observamos que el área de adherencia en el STVM es irregular y su medición varia en sus diferentes meridianos13. La observación y el análisis de las imágenes de SD- OCT permite especular al retinólogo vitreoretiniano acerca del posible tipo de agujero macular que la tracción puede causar (lamelar o de espesor total) y la variabilidad en su forma y tamaño 23 (Figura 6). El agujero macular generado por la tracción es generalmente unilateral, mas raro es bilateral y en un caso (AR) quizás pudo ser simultáneo (Figura 7). La tracción vitreomacular colabora también en el desarrollo de quistes maculares intrarretinianos y también en su ruptura, que origina agujeros maculares lamelares o de espesor total o la desaparición del quiste al suspenderse la adherencia y tracción de la hialoides posterior que conllevan a recuperación de la depresión foveal y mejoría visual (Figura 8 a,b,c). En el seguimiento del STVM hemos comprobado que la tracción axial de etiología segundaria persiste por mayor tiempo que las idiopáticas y como ejemplo citamos un caso secundario a retinocoroiditis toxoplásmica (Figura 9) que ha persistido por ocho años luego que el paciente rechazó su manejo con

vitrectomía20. También hemos observado que la adherencia hialoidea foveal puede separarse espontáneamente sea con el desarrollo de agujero macular o sin él, o hacia el crecimiento ulterior de una membrana epirretiniana macular12,23,24. Vale decir que con la separación espontánea de la hialoides posterior de su adherencia a la fóvea se completa el DVP y se posibilita el desarrollo ulterior de membrana epirretiniana macular que hemos podido documentar con OCT en dos casos con larga observación y cuyos ojos contralaterales se hallaron también afectados de MER macular23 (Figura 10 y 11). Esta observación se torna importante ahora con la introducción de la vitreolisis farmacológica intravítrea con ocriplasmina, cuya acción supone una separación similar de la hialoides posterior de su normal adherencia a la membrana limitante interna foveal intacta (MLI)24,25,26. No obstante, el mencionado crecimiento de MER macular luego de la separación de la hialoides posterior a la fóvea trae la pregunta de si membranas epirretinianas puedan aparecer luego del uso de la Ocriplasmina intravítrea. Si ello no sucediera se haría menos convincente la necesidad de excindir la membrana limitante interna promovida como indispensable por cirujanos vitreoretinianos, con fines de evitar recaidas post vitrectomia de MER y de agujeros maculares. Cabe preguntarse también, por qué en igualdad de condiciones unos ojos con DVP desarrollan MER inclusive en forma bilateral y otros no. En ojos de autopsia, Kishi ha observado que la separación de la adherencia hialoidea a la fóvea puede dejar como residuo una placa del vítreo cortical adherida a su superficie que puede mostrar características proliferativas ulteriores18,28.La hialoides posterior no es contráctil, mientras

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Rodríguez A. - Tracción Vitreo-macular

si lo son las MER por su contenido de SMA (a – Smooth Muscle Actin)18,19 que las ayudan a separarse de la membrana limitante interna que tampoco es contráctil, por lo cual esta aparece plegada e irregular tanto en OCT como en histopatología3,4,19 (Figura 3 a,b,c). Cabe mencionar también otros mecanismos involucrados en el desarrollo de los agujeros maculares reportados por Chang y colaboradores28, acerca de las características morfológicas de los agujeros maculares que parecen indicar una anormalidad en la unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores. Esta patogénesis parece ser compartida por el síndrome de tracción vítreo-macular (STVM), la “schisis” miópica y el agujero macular inminente (Figura 12). El manejo del síndrome de tracción vítreo macular axial requiere eliminar la tracción y prevenir el desarrollo del agujero macular. En la prevención, se puede dar una espera hasta de 4 a 6 meses en simple observación (STVM) durante el cual se pueda presentar espontáneamente esa separación (11,12) , especialmente en las STVM de tipo idiopático o en quienes rechazen la vitrectomía(20). La vitrectomía es la indicación preferencial para separar la adherencia hialoidea posterior a la fovea (Figura 13). La vitrectomía1 está también indicada en la excisión de MER maculares y su asociación con antineurovascularizantes por efectos anti - inflamatorios. Otra alternativa será la Ocriplasmina intravítrea 24,25,26 .

El empleo de antiinflamatorios tópicos esteroideos y AINES puede indicarse en el tratamiento del edema macular quístico con el que suele asociarse la tracción vítreo foveal 30. El pronóstico anatómico y funcional es mejor en STVM y MER de tipo idiopático y menor en las de tipo secundario. Por sus características los agujeros maculares lamelares pueden no requerir tratamiento, dado que pueden gozar de una aceptable visión de acuerdo con el grado de preservación de los fotorreceptores y su grado de estabilidad31. Los agujeros maculares de espesor total son objeto de vitrectomía con buen pronóstico según sean recientes y de un menor tamaño. Los resultados anatómicos de la vitrectomía deben ser juzgados y analizados con tomografía óptica de coherencia y los resultados funcionales a través de la visión central y periférica. Según Spaide y Kampic, el desprendimiento vítreo posterior en su desarrollo puede mostrar un comportamiento variable a nivel de la interfase vítreoretiniana que puede manifestarse en un “sandwich” histológico diferente y del que podrá depender la respuesta y resultados de la Ocriplasmina (30,32). En conclusión, la tracción vítreo macular es síndrome de gran importancia que debe sospecharse por metamorfopsia variable y pérdida visual intermitente. Debe valorarse con OCT y observarse en seguimiento para decidir su manejo e implicaciones.

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Figuras

Figura 1. a, b. Síndrome de tracción vítreo macular, patología y apariencia tomográfica Tomado de Green R., Sebag J. Vitreo-retinal interface. Ryan SJ. Retina. 5a ed. Elsevier Mosby. 2012.

Figura 2. Síndrome de tracción vítreo macular. Tracción axial de hialoides posterior en fóvea y separación periférica.

Figura 3. a, b. Tracción vítreo macular tangencial por membrana epirretiniana contráctil y su ulterior separación. Tomado de Guyer DR, Green WR, Bustros S, y cols. Histopathologic features of idiopathic macular holes and cysts. Ophthalmology 1990; 97: 1045 -1051

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Rodríguez A. - Tracción Vitreo-macular

Figura 3. c. Tracción vítreo macular tangencial por membrana epirretiniana contráctil y su ulterior separación.

Figura 4. Coexistencia de tracciones axial y tangencial en el desarrollo de agujeros maculares.

Telangiectasias tipo 2

Toxoplasmosis

Retinopatía diabética

Miopía severa

Figura 5. Síndrome de tracción vítreo macular y asociaciones etiológicas observadas en la tracción axial.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012

a.

c.

b.

d.

e.

f.

Figura 6. Síndrome de tracción vítreo macular axial y el estudio del posible tipo de agujero macular por desarrollarse.

OD

3/22/2012

OD

5/14/2012

Preoperatorio OI

Preoperatorio

3/22/2012

Postoperatorio OI

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Preoperatorio

Postoperatorio

Figura 7. Agujero macular de espesor total bilateral y simultáneo (??), antes de vitrectomías y después de ellas.

a.

b.

c.

Figura 8. Síndrome de agujero macular inminente (a. y b.) abortado por la separación espontánea de la tracción vítreo macular con desaparición del quiste intrarretiniano (c.) evitándose la vitrectomía.

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Rodríguez A. - Tracción Vitreo-macular

Figura 9. Síndrome de tracción vítreo macular persistente en toxoplasmosis. Antes

STVM

Después

Figura 10. Síndrome de tracción vítreo macular idiopática axial y su separación espontánea. OD

Antes

10/4/2011

Después

OD

HP MER

a.

1/30/2012 HP

b.

Figura 11. Síndrome de tracción vítreo macular axial (a.) Su separación espontánea con crecimiento ulterior de membrana epirretiniana macular (b.) El ojo opuesto sin STVM presentaba también MER luego de DVP (c.)

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012

Figura 12. Disrupción en la unión de los segmentos internos y externos de fotorreceptores en la fisiopatogenia de agujeros maculares.

Figura 13. Vitrectomía pars plana en el tratamiento del síndrome de tracción vítreo macular axial. (a. y b.)

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (4): 289 - 368, 2012

VI cranial nerve palsy following immunization: a case report.

Parálisis del VI nervio craneal posterior a inmunización: Reporte de un caso 1

Resumen Objetivo: Describir el caso de un paciente con parálisis adquirida del VI nervio craneal posterior a inmunización que asistió a consulta de oftalmología pediátrica en el Jules Stein Eye Institute en Los Angeles, California y realizar una revisión de la literatura médica de casos reportados de parálisis del VI nervio craneal asociados a inmunización en la población pediátrica. Diseño: Estudio descriptivo, reporte de caso. Metodología: Se realizó una presentación del caso clínico del paciente y una revisiónanálisis de la literatura de casos de pacientes en la población pediátrica con parálisis del VI nervio craneal con historia de vacunación reciente como único factor asociado.

María Paula Fernández Jiménez 2 Federico G. Vélez, M.D.

Recibido: 10/20/12 Aceptado: 02/16/13

1 Estudiante de medicina Universidad de Los Andes Bogotá, Colombia 2 Médico Cirujano, Oftalmólogo, Subespecialista en Oftalmología Pediátrica y Estrabismo Profesor Asistente - División de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo Jules Stein Eye Institute - Doris Stein Eye Research Center 100 Stein Plaza, UCLA - Doris Stein, Suite 3-519 Los Ángeles, California - USA Tel: 310/825-2872 E-mail: velez@jsei.ucla.edu Este artículo no tiene interés comercial alguno, no ha sido publicado antes en otras revistas.

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Vélez - Parálisis del VI Par

Conclusión: Las parálisis adquiridas de VI nervio craneal son poco frecuentes en la población pediátrica. Un tercio de estas están asociadas a neoplasias del sistema nervioso central y otro tanto a trauma craneoencefálico. La parálisis del VI nervio craneal posterior a inmunizaciones ya ha sido documentada previamente y es un diagnóstico de exclusión que se realiza cuando existe una asociación de temporalidad entre la vacunación y el evento. A pesar que la mayoría ha mostrado resolución de manera espontánea y completa del cuadro, en ocasiones puede haber sintomatología residual. Por esta razón es necesario realizar un adecuado seguimiento para evitar daños en el desarrollo visual.

Conclusion: Acquired sixth nerve palsies are not very frequent in the pediatric population. A third of these palsies can be associated to central nervous system tumors and some others can be associated to trauma. Previous reports of sixth nerve palsies after immunization have been already documented and the diagnosis is made after the exclusion of other threatening causes. Although most of the cases reviewed showed spontaneous resolution, sometimes residual symptoms are found. Therefore, it is important to follow up these patients to avoid damage or problems with their visual development.

Parálisis Clave: Parálisis del VI nervio craneal, parálisis del VI nervio, Inmunizacion, Vacunación.

Introducción

Abstract Objective: To report the case of a child with an acquired VI nerve palsy following immunization who presented at Jules Stein Eye Institute and to review the literature related to cases of VI nerve palsy after immunization among the pediatric population. Design: Case report and literature review Methodology: Data was collected from the patient’s medical record. We also reviewed the available literature regarding case report studies of pediatric patients with VI nerve palsy with previous history of immunization.

Key words: Sixth nerve palsy, VI nerve palsy, immunization, vaccination.

La parálisis adquirida del VI nervio craneal no es una entidad muy frecuente en la población pediátrica. La incidencia anual ajustada por edad y sexo de todas las parálisis de músculos extraoculares en la población pediátrica es aproximadamente de 7,6 por 100.000 1 mientras que en los adultos esta incidencia anual ha sido documentada en 11.3/100.0002. Entre las causas más comunes de parálisis adquiridas en la población pediátrica se encuentran los tumores del sistema nervioso central y el trauma craneoencefálico. Existen algunos casos reportados en la literatura que presentan una asociación temporal entre el desarrollo de parálisis de músculos extraoculares y un antecedente de inmunización. El propósito de este artículo es presentar un caso de parálisis adquirida del VI nervio craneal asociada a un antecedente de inmunización que asistió a

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012

consulta de oftalmología pediátrica en el Jules Stein Eye Institute en Los Ángeles, California.

Reporte de Caso Paciente masculino sin antecedente ocular de importancia, adecuada alineación ocular y movimientos oculares (Figura 1), quien consulta por primera vez a los 8 meses de edad por un cuadro de 4 meses de evolución de una endotropia de inicio súbito asociada a un giro constante de la cabeza hacia la derecha. Los antecedentes personales descartaron historia de trauma, enfermedad viral o enfermedades neurológicas, alteraciones en el desarrollo psicomotor o problemas perinatales. No se reportó historia familiar de estrabismo. El estudio neurológico incluyendo una resonancia magnética con y sin contraste fué reportado como normal. Como único antecedente de importancia se reporta vacunación previa a los 2 y 4 meses contra DPT, Haemophilus influenzae tipo B, vacuna de Polio inactivada y Hepatitis B. La madre del paciente observó el inicio de estos síntomas a la edad de 4 meses poco tiempo después de la aplicación de la segunda dosis de DPT. En el examen se encontró que centraba, seguía y mantenía adecuadamente con ambos ojos. El tamaño pupilar bilateral fue de 3.0 mm con adecuada respuesta a la luz y a la acomodación. Se observó un giro de la cabeza hacia la derecha de aproximadamente 15 a 20 grados (Figura 2). En posición primaria forzada se midió una endotropia derecha de 25 dioptrías prismáticas. Adicionalmente se encontró una marcada limitación para la abducción del ojo derecho de -3.5 utilizando

una escala de 0 a 6 en el plano horizontal (Figura 3). No se evidenció retracción del globo ocular o disminución del tamaño de la fisura palpebral del ojo derecho con la aducción. En al refracción cicloplégica se encontró una hipermetropía con astigmatismo de +1.00 +1.00 x 90 en ambos ojos. Fundoscopia y examen con lámpara de hendidura sin alteración bilateralmente. El paciente fué evaluado nuevamente a la edad de 10 meses. El examen ocular demostró un aumento del ángulo de giro de la cabeza hacia a la derecha y endotropia de 50 dioptrías prismáticas con un aumento en la limitación para la abducción del ojo derecho (- 4.5). Se llevó a cabo cirugía de estrabismo 6 meses después del inicio de la endotropia, en la que se realizó transposición completa del recto superior y el recto inferior del ojo derecho hacia la inserción del recto lateral con sutura de fijación posterior3. Postoperatoriamente se encontró una marcada mejoría en el giro de la cabeza, la desviación en posición primaria y abducción. A la edad de 22 meses el paciente mostró una recurrencia de la endotropia en posición primaria de 15 dioptrías prismáticas con una limitación en la abducción de -2 y un ángulo de giro de la cabeza de 10 grados. Se realizó una retroinserción del recto medio del ojo derecho de 5.0 mm. El último seguimiento postoperatorio se realizó 4 años después de la segunda cirugía a la edad de 6 años. El examen oftalmológico mostró una agudeza visual de 20/20 en ambos ojos, fusión de 40 segundos de arco en posición primaria, ortotropia en posición primaria sin posición anómala de la cabeza (Figura 4) y una limitación leve a la abducción del ojo derecho. (Figura 5).

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Vélez - Parálisis del VI Par

Discusión Las parálisis de los músculos extraoculares pueden ser la manifestación de una enfermedad de los nervios craneales encargados de su inervación. La incidencia anual ajustada por edad y sexo de todas las parálisis de músculos extraoculares en la población pediátrica es aproximadamente de 7,6 por 100.000 1. Entre las causas más comunes de una parálisis adquirida del VI nervio craneal en niños se encuentran los tumores del sistema nervioso central, trauma craneoencefálico, meningitis y el aumento de la presión intracraneal 1,4,5. A pesar que en el pasado ya se han reportado casos de parálisis de los nervios oculomotores III, IV y VI posterior a inmunización tanto con vacunas inactivadas como con vacunas vivas atenuadas 6,7, su fisiopatología aún no es del todo clara. Algunos autores mencionan un daño producido por mediadores autoinmunes, desmielinización o una predisposición genética que puede aumentar la susceptibilidad a desarrollar este tipo de patología 7. Entre los casos de parálisis del VI nervio craneal asociada a vacunación revisados en la literatura, se documenta inmunización previa contra Sarampión, Rubeola y Paperas 7,8,9, DPT, Influenza 10 y a la vacuna de HiB 8,11,12 (Tabla 1). De 9 casos revisados, 4 fueron vacunados contra sarampión, rubeola y paperas 7 a 20 días antes del inicio de los síntomas. En uno de estos casos la vacuna utilizada fue DPT, en otro Influenza y en los tres restantes se utilizó más de una vacuna. La mayoría de los casos reportados mostraron afección del VI par craneal. Werner y colaboradores8 reportaron dos casos de parálisis del VI nervio craneal posterior a inmunización. Uno de ellos, en un paciente

de 8 meses asociado a la vacuna de DPT 6 semanas previas al inicio de los síntomas. Este cuadro se resolvió en los seis meses posteriores. Se presentó nuevamente 3 meses después de otro refuerzo con recuperación espontánea al cabo de dos meses. Sturm y colaboradores reportaron11 el caso de un paciente de 6 meses de edad con una parálisis del VI nervio craneal posterior a inmunización con DPT, Polio y Hemofilus influenzae tipo B (HiB). La vacuna fué administrada 5 días antes de la presentación de los síntomas y se resolvió espontáneamente después de 6 meses. Otros estudios como el de Mahoney y cols12 también reportan este tipo de parálisis posterior a vacuna contra DPT y HiB en un paciente de 20 meses de edad tres semanas después de su aplicación. Sin embargo a diferencia de los otros, en el caso reportado de nuestra institución no hay recuperación completa de los síntomas luego de 6 meses del inicio. En el caso reportado en nuestra institución el paciente había sido vacunado contra DPT, Haemophilus influenzae tipo B, Hepatitis B y Polio inactivada a los dos y cuatro meses, vacunas que se sabe pueden estar asociadas a parálisis del VI nervio craneal en la población pediátrica. La historia del paciente no mostró otros factores que pudiesen haber desencadenado la parálisis. A diferencia de los casos reportados en la literatura, este paciente no mostró recuperación espontánea de los síntomas y adicionalmente presentó recurrencia posterior al manejo quirúrgico que se le dió. Yousuf y colaboradores13 reportaron que todos los pacientes que presentaron un primer episodio de parálisis del VI nervio posterior a inmunización como este paciente, presentaron recurrencia del cuadro y las vacunas asociadas

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012

fueron DPT y la Triple Viral. Adicionalmente encontraron asociación entre la vacunación y la parálisis del IV nervio craneal en el 10% de los casos que mostraron recurrencia (n=42). En los artículos revisados no se encontró ningún caso en el que se hubiera realizado una corrección quirúrgica de desviaciones residuales o recurrentes. En general el diagnóstico de una parálisis aislada como la expuesta, debe realizarse de manera retrospectiva después de haber excluido otras condiciones importantes como el trauma, los tumores, meningitis, enfermedades congénitas como el síndrome de Duane y la elevación de la presión intracraneal. En general el pronóstico es excelente y los pacientes logran recuperarse. No obstante, como ya se mencionó, algunos autores reportaron sintomatología residual similar a la reportada en el presente caso10. Entre los casos revisados, el manejo fué conservador y en la mayoría hubo resolución completa y espontánea del cuadro. Leiderman 10 y colaboradores al igual Mahoney12 reportan cada uno un caso de parálisis del VI nervio craneal posterior a inmunización con vacunas contra Influenza y DPT respectivamente que no resolvieron completamente. El manejo inicial en el caso reportado por Leiderman fue parchar con lo que el paciente logró una mejoría importante. A pesar de esto el paciente mostró desviación residual cuyo manejo no se reporta. Lee y colaboradores 4 recomiendan realizar neuroimágenes en los pacientes que se presentan con parálisis adquirida del IV nervio craneal con el fin de excluir diagnósticos importantes como un posible tumor. También sugieren que se debe realizar una neuroimagen de manera temprana en el curso clínico de cualquier paciente que

se presente con una parálisis del VI nervio, a pesar de encontrarse de manera aislada debido al alto riesgo de enfrentarse con una neoplasia. Según Robertson y colaboradores14, un tercio de los casos de parálisis del VI nervio de manera aislada se encuentran asociados a neoplasias. Adicionalmente recomiendan que la neuroimagen, preferiblemente una resonancia magnética de cerebro con y sin contraste debe realizarse de manera urgente en pacientes que presenten signos de focalización o papiledema. En casos aislados la neuroimagen es menos urgente y puede esperar hasta una semana para su realización. Seg ún Stur m 1 1 y colabora d o re s , recomiendan que el manejo en general de estos debiera incluir tamizaje y tratamiento para ambliopía, adicional a la exclusión diagnóstica de una transición a una endotropia concomitante no paralítica. En caso que el paciente desarrolle una desviación constante, la cirugía está indicada dado el posible desarrollo de ambliopía secundaria a estrabismo en estos pacientes. Lo anterior pone de manifiesto la necesidad de realizar seguimiento en estos casos para evitar defectos en el desarrollo de la visión y sus posibles complicaciones15. En este paciente la recurrencia de los síntomas fué corregida nuevamente con cirugía para así poder evitar posibles complicaciones. En conclusión, las parálisis adquiridas de VI nervio craneal son poco frecuentes en la población pediátrica. Una gran parte de éstas están asociadas a trauma o neoplasias por lo que siempre es necesario realizar una neuroimagen para excluir este tipo de diagnósticos. Sin embargo en ocasiones es difícil establecer su causa. La parálisis del VI nervio craneal posterior a inmunizaciones ya ha sido documentada previamente y es un

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Vélez - Parálisis del VI Par

diagnóstico de exclusión que se realiza cuando existe una asociación de temporalidad entre la vacunación y el evento. A pesar que la mayoría ha mostrado resolución de manera espontánea

y completa del cuadro, en ocasiones puede haber sintomatología residual. Por esta razón es necesario realizar un adecuado seguimiento para evitar daños en el desarrollo visual.

Tabla Autor/Año

Edad de presentación

Tipo de vacuna

Tiempo transcurrido entre la administración de la vacuna y el inicio de los síntomas

Nervio craneal involucrado

Desenlace

7 meses

Segundo refuerzo DPT

6 semanas

VI

Resolución espontanea al cabo de 6 meses

Recurrencia a la edad de 1 año y 7 meses

Tercera dosis de DPT

3 meses

VI

Resolución espontanea al cabo de 2 meses

#2

15 meses

Triple Viral (Sarampión, Rubeola y Paperas)

10 días

VI

Resolución espontanea en los siguientes dos meses

#3

1 año y 1 mes

Triple Viral (Sarampión, Rubeola y Paperas)

5 meses

VI

Resolución espontanea

17 meses

Influenza

3 semanas

VI

Resolución al cabo de 9 meses. Durante este periodo se indicó tratamiento con parche.

Recurrencia a la edad de 2 años y 5 meses

Primer refuerzo Influenza

3 semanas

VI

Resolución incompleta de la endotropia al cabo de 7 meses

Caso

#1 Werner y cols (1983)(8)

Zimmermann-Paiz y cols (2008)(16)

Leiderman y cols (2009)(10)

#4

Sturm y cols (2009) (11)

#5

6 meses

DPT, Polio inactivada, Hemophilus Tipo B

5 días

VI

Recuperación completa en 6 meses.

Manzotti y cols (2010) (17)

#6

20 meses

Triple Viral (Sarampión, Rubeola y Paperas)

20 días

III

Resolución parcial después de una semana

Kulkarni y cols (2011) (18)

#7

15 meses

Triple Viral (Sarampión, Rubeola y Paperas)

10 días

VI

No se observaron manifestaciones neurológicas al cabo de 6 meses.

12 meses

Triple Viral (Sarampión, Rubeola y Paperas), Hepatitis B, Hemophilus influenzae tipo B.

7 días

VI

Resolución completa en 6 semanas

Recurrencia a la edad de 20 meses

Varicela

5 semanas

VI

Resolución completa después de 5 semanas

1 año y 8 meses

DPT y Hemophilus influenzae tipo B

3 semanas

VI

Resolución incompleta

Cheng y cols (7)

Mahoney y cols (2009) (12)

#8

#9

Tabla 1. Reporte de casos de parálisis de nervios craneales asociadas a inmunización.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012

Figuras

Figura 1. Alineación ocular y rotaciones en la mirada a la derecha a la edad de dos meses de vida demuestran ortotropia y abducción completa.

Figura 2. Posición anómala de la cabeza luego del inicio de la desviación ocular.

Figura 3. Limitación severa a la abducción del ojo derecho, endotropia en posición primaria y rotaciones oculares normales en la mirada a la izquierda.

Figura 4. Posición de la cabeza postoperatoria.

Figura 5. Alineación ocular postoperatoria durante el más reciente examen ocular demuestran marcada mejoría en la abducción y alineación ocular en la mirada a la derecha y en posición primaria, sin alteraciones en la motilidad ocular o alineación en la mirada a la izquierda.

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Vélez - Parálisis del VI Par

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (4): 289 - 368, 2012

Concordance in diurnal variation of intraocular pressure measurements between goldmann applanation tonometer and ocular response analyzer during 12 hours

Concordancia entre las fluctuaciones diurnas de la presión intraocular medidas con tonómetro de Goldmann y ocular response analyzer en un período de 12 horas 1

Santiago Mejía Martínez, MD Natalia Restrepo Galeano, MD 3 Ana Isabel Rivera Gómez, MD 4 Jorge Hernando Donado Gómez, MD, MSc 2

Resumen

Recibido: 12/14/12 Aceptado: 02/21/13

O b j e t i vo : E s t a b l e c e r s i e x i s t e concordancia entre las fluctuaciones de la PIO medidas entre el tonómetro de Goldmann y el ORA en un período de 12 horas, en la ciudad de Medellín. Diseño: Estudio de Concordancia 1

Métodos: Los pacientes elegidos según los criterios de inclusión y exclusión fueron evaluados con mediciones de la presión intraocular (PIO) con tonómetro de Goldmann y el analizador de respuesta ocular, en inglés ocular response analyzer (ORA), cada

Oftalmólogo, subespecialista en segmento anterior samejia1@une.net.co 2 Oftalmóloga, Universidad Pontificia Bolivariana. 3 Oftalmólogo, subespecialista en segmento anterior 4 Epidemiólogo Cliníco Hospital Pablo Tobón Uribe, Profesor Titular Universidad Pontificia Bolivariana. No existe ningún interés comercial en este trabajo.

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Mejía - Goldmann y ORA

hora durante un periodo de 12 horas diurnas. Se obtuvieron variables clínicas adicionales con el ORA como histéresis corneal (CH), factor de resistencia corneal (CRF) y grosor corneal central (GCC). Resultados: Se evaluaron un total de 36 ojos de 18 pacientes, 10 mujeres y 8 hombres con un promedio de edad de 27.17 ± 7.58 años. El promedio de la fluctuación de PIO tomada con Goldmann (PIO G) fué 3.86 ± 1.6 mm Hg y el promedio de la fluctuación de PIO tomada con ORA (PIO cc) fué 6.82 ± 2.36 mm Hg, encontrándose que hay concordancia entre dichas fluctuaciones (P= 0.011).Las fluctuaciones de CH influyeron sobre la fluctuación de PIO G (P= 0.01) y no sobre PIO cc (P= 0.09). Las fluctuaciones del CRF infl uyeron sobre la fl uctuación de PIO cc (P= 0.03) y no sobre PIO G (P= 0.09), mientras que en el análisis de regresión lineal múltiple, las fluctuaciones de GCC tuvieron influencia débil sobre la fluctuación PIO G (P= 0.05) y afectaron significativamente los valores de fluctuación de la PIO cc (P= 0.03).

Abstract Purpose: To identify if exist concordance in diurnal variation of intraocular pressure measurements between Goldmann applanation tonometer and ocular response analyzer (ORA) during 12 hours-time period in a population of Medellin. Design: Concordance Study Methods: The data from the 18 eligible patients were collected. Patients were reviewed and Goldmann applanation tonometry and ORA measurements were performed hourly by 12 hours. We analyzed the intraocular pressure (IOP), corneal hysteresis (CH), corneal resistance factor (CRF) and central corneal thickness (CCT).

Conclusiones: Los valores de las fluctuaciones de la PIO durante el día medidas con tonómetro de Goldmann y con ORA son concordantes. El rango de fluctuación de la PIO durante el día tomada con el ORA, es mayor. Los parámetros biomecánicos corneales tienen influencia sobre las fluctuaciones que presenta la PIO durante el día.

Results: We analyzed a total of 36 eyes (18 patients), 10 women and 8 men. The mean age was 27.17 ± 7.58 years. The mean of diurnal variation of intraocular pressure measurement with Goldmann (PIO G) was 3.86 ± 1.6 mm Hg and the mean of diurnal variation of intraocular pressure measurement with ORA (PIO cc) was 6.82 ± 2.36 mm Hg. There was concordance between them (P= 0.011).The variation in the CH influenced the variation of PIO G (P= 0.01) and didn’t influence the PIO cc (P= 0.09); the variation of the CRF influenced the variation of the PIO cc (P= 0.03) and did not influence the PIO G (P= 0.09).

Palabras clave: Fluctuación de PIO, Tonometría, Tonómetro Goldmann, Ocular Response Analyzer, Biomecánica Corneal, Glaucoma.

Conclusions: The measurements of diurnal variation of intraocular pressure between Goldmann applanation tonometer and ORA had concordance. The intraocular

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pressure range variation is wider with ORA. The biomechanical corneal features influenced diurnal variation of intraocular pressure. Key Words: Diurnal Variation, Intraocular Pressure, Tonometry, Goldmann Applanation Tonometry, Ocular Response Analyzer, Corneal Biomechanical, Glaucoma.

Introducción La presión intraocular (PIO) es considerada el principal factor de riesgo para el desarrollo y la progresión de la neuropatía óptica glaucomatosa y se considera además, el único factor de riesgo modificable en el tratamiento de los pacientes con glaucoma. A pesar de lo anterior, existen aún limitaciones para el entendimiento de esta relación, debido a la poca reproducibilidad de las medidas tanto en una sola toma como en la monitorización continua de las cifras de PIO.1-14 No existen datos publicados que establezcan el número óptimo de mediciones de la PIO durante o después de las horas de consulta.1 Algunos autores, han encontrado que en las medidas de la PIO durante las horas rutinarias de consulta se pueden perder desde 62% hasta 88% de los picos de PIO.16-17 En estudios realizados en hipertensos oculares se ha encontrado una mayor progresión hacia glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) en aquellos pacientes que tienen mayores fluctuaciones de PIO.18-23 Según algunos autores, variaciones superiores a 10 mm Hg en un individuo durante un periodo de 24 horas puede sugerir la presencia de glaucoma.24 Sin embargo; para otros, es aún controvertido que las fluctuaciones de la PIO sean un factor de riesgo independiente

para el desarrollo y progresión de la pérdida del campo visual en el glaucoma.20 La tonometría de aplanación con Goldmann se considera el método estándar de medida de la PIO en la práctica clínica. Ésta es influenciada por factores tales como el grosor corneal central (GCC), longitud axial, curvatura y estructura corneal 1-14,25 Desafortunadamente estas medidas no pueden ser corregidas por ningún algoritmo hasta ahora validado. La variación descrita de la PIO puede tener un rango de 1 hasta 12 mm Hg indicando que las medidas y el comportamiento de la biomecánica corneal pueden tener implicaciones importantes para evaluar la PIO. 26 Además de lo anterior, se ha demostrado que la reproducibilidad de las mediciones intraobservador es de 1.7 mm Hg y entre diferentes observadores es de 0.4 mm Hg.27 El comportamiento biomecánico de la córnea es un parámetro dinámico que ha sido evaluado en estudios de laboratorio con dispositivos que no permiten su uso cotidiano en la práctica clínica oftalmológica.28,29 El Analizador de Respuesta Ocular (ORA, del inglés Ocular Response Analyzer; Reichert, Depew, NY) permite el conocimiento del estado biomecánico como un parámetro dinámico de medición y se ha convertido en un examen adicional para una valoración integral de la córnea; demostrándose su utilidad clínica en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con glaucoma, ya que aporta valores de presión intraocular que no dependen de las propiedades físicas de la córnea.30 El equipo permite obtener valores como PIOg (Presión intraocular correlacionada con Goldman), PIOcc (Presión intraocular compensada con

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la córnea), CH (Histéresis Corneal), CRF (Factor de Resistencia Corneal).31 Ha s i d o d e m o s t r a d o p o r va r i o s autores que las medidas de la PIO con el tonómetro de Goldmann son influenciadas significativamente por el GCC.2,3,26 Por otro lado, las medidas de la PIO corregida con el ORA no se correlacionan con el GCC, indicando que los valores de PIO medidas por este instrumento no parecen ser influenciados por el GCC.32 Liu y Roberts analizaron la influencia de las propiedades biomecánicas de la PIO medida por el tonómetro de Goldmann. Evaluaron de forma separada la influencia de cada uno de los parámetros corneales (GCC, radio de curvatura y módulo de elasticidad) en las medidas de PIO con el tonómetro de aplanación y demostraron que las variaciones de la elasticidad corneal, dentro del rango esperado que ocurre en la población normal, puede resultar en un error de las medidas de PIO tan alto como 17 mm Hg. Este efecto es aún más alto que el inducido solamente por las variaciones del GCC.26 En el presente estudio se pretende establecer la concordancia entre las fluctuaciones de la PIO medidas entre el tonómetro de Goldmann y el ORA en un período de 12 horas.

Métodos Este fué un estudio de concordancia. Se usaron como criterios de inclusión: PIO basal entre 10 y 21 mm Hg, edades entre 18 a 45 años, examen oftalmológico completo normal y se excluyeron los pacientes con antecedentes de cirugías previas, presencia de patologías oculares que dificultaran la toma

de la PIO, antecedentes familiares en primer grado o personales de glaucoma o sospecha de glaucoma, miopía superior de -3.00 y la presencia en el examen de fondo de ojo de un disco óptico con una relación copa/disco mayor a 0.3. Fueron citados para evaluación oftalmológica completa incluyendo la evaluación de la agudeza visual con cartilla de Snellen, examen biomicroscópico bajo lámpara de hendidura, toma de presión intraocular, observación del fondo de ojo bajo dilatación pupilar con la aplicación previa de tropicamida al 0.5% tópica (1 dosis) . Durante la consulta de preselección, se informó de forma verbal y por medio de un consentimiento escrito a cada paciente acerca de la evaluación y el tiempo necesario para la participación en el estudio, el cual fué firmado por aquellos quienes aceptaron participar voluntariamente. Este estudio fué realizado de acuerdo a los estándares éticos comprendidos en la declaración de Helsinki versión 2008 para la investigación que involucra humanos. Los pacientes seleccionados fueron divididos en dos grupos para realizar dos jornadas de evaluación de 12 horas cada una, con medidas cada hora. Las medidas fueron realizadas por dos evaluadores experimentados para cada toma de PIO en el tonómetro de Goldmann y tomas en el ORA realizadas por un solo evaluador con un intervalo entre los dos instrumentos de tres minutos. Se realizaron las tomas con el ORA primero, para evitar cualquier efecto de la aplanación con Goldmann o con el paquímetro, en los parámetros medidos de la biomecánica corneal. El tonómetro de aplanación de Goldmann (Haag Streit, Koeniz, Switzerland), fué calibrado de acuerdo a las guías del fabricante y

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fué usado en la lámpara de hendidura; para cada toma se aplicó previamente proximetacaína tópica 0.5% y fluoresceína (Bausch & Lomb, Rochester, NY, USA). El Ocular Response Analyzer (Reichert Ophthalmic Instruments, Buffalo, NY) mide dos valores de PIO, cuando el impulso de aire empuja la córnea hacia atrás y cuando la córnea retorna a su forma, la diferencia entre las dos medidas corresponde a la histéresis corneal (CH); el promedio entre las dos presiones proporciona la tonometría correlacionada con el Goldmann (PIO g). Otra medida obtenida es la presion intraocular compensada con la córnea (PIO cc), la cual es un valor menos afectado por las propiedades corneales y que no se correlaciona con el GCC. El Factor de resistencia corneal (CRF) medido por este instrumento denota la resistencia total de la córnea y el GCC es tomado por el paquímetro ultrasónico que está adaptado en el ORA. De acuerdo a las recomendaciones del fabricante se obtuvieron al menos 4 lecturas cada hora, se seleccionaron los valores a partir de la mejor de dichas lecturas y basados en los valores de confiabilidad que aparecen en las mediciones como el WS, con un valor de referencia como mínimo de 6. Se obtuvieron y registraron los datos socio-demográficos de edad y sexo, así como las siguientes variables clínicas: presión intraocular medida por Goldmann (PIO G), GCC por paquimetría ultrasónica en micras y los valores de PIO cc, PIO g, CRF y CH en mm de Hg por el ORA. Todos los datos fueron recolectados en una hoja de cálculo de MS-Excel 2003 (Microsoft Corporation, Unterschleissheim, Germany) y analizados usando SPSS versión 13.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago,

Illinois, USA). Para el análisis estadístico, se realizaron test de Friedman y se considero una p < 0.05 como significativa.

Resultados En total se evaluaron 36 ojos de 18 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. Fueron 10 mujeres (55.56%) y 8 hombres (44.44%) con un promedio de edad de 27.17 ± 7.58 años (rango 18-43). No se encontró una diferencia para los promedios de valores de PIO G entre los dos evaluadores (Mann- Whitney, P= 0.17), encontrándose un promedio de PIO G para el primer evaluador de 12.2 ± 2.28 mm Hg y de 12.38 ± 2.31 para el segundo evaluador. El promedio de la fluctuación de PIO G fué 3.86 ± 1.6 mm Hg (rango 2-8); el promedio de la fluctuación de PIO cc fué 6.82 ± 2.36 mm Hg (rango 3-14.5) y el promedio de la fluctuación de PIO g fué 6.61 ± 2.54 mm Hg (rango 3-14); (Figura 1 y 2). Los valores calculados para el coeficiente de correlación entre las variables fueron rxy=0.420 (Pearson) y rho=0.466 (Spearman); las pruebas de hipótesis realizadas para verificar la correlación entre las variables PIO G y PIO cc concluyeron que se relacionan (P= 0.011 para el test de rxy y P= 0.004 para el test de rho); (Figura 3). El promedio de la fluctuación de CH fué 3.44 ± 2.13 mm Hg (rango 1.6 - 12.6). El promedio de la fluctuación de CRF fué 2.7 ± 1.13 mm Hg (rango 1.1 - 7.1), figura 4). El promedio del GCC a las 7 AM fué 566.42 ± 36.8 μm (rango 511-673), a la 1 PM fué 563.64 ± 37.96 μm (rango 500-663) y a las 6 PM fué 560.06 ± 35.48 (rango 498 – 662);

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no hubo diferencia significativa del GCC en las tres tomas (ANOVA, P= 0.76), (figura 5). Las fluctuaciones del GCC con análisis univariado, mostraron que no existe influencia sobre la fluctuación de PIO G (ANOVA, p= 0.12, Tabla 1) , ni sobre la PIO cc (ANOVA, p= 0.12). (Tabla 2) En el análisis de regresión lineal múltiple se encontró que los valores de fluctuación de la CH tienen influencia significativa sobre los valores de fluctuación de la PIO G. Existe una correlación débil con la fluctuación del GCC y no hay correlación con el CRF (P= 0.01; P= 0.50 y P= 0.37, respectivamente) (Tabla 3). Con respecto a la fluctuación de la PIO cc, hay una correlación significativa con la fluctuación del CRF y GCC, más no existe influencia de la fluctuación de la CH (p= 0.03; p= 0.03 y p= 0.08, respectivamente); (Tabla 4). El promedio de la PIO g (Presión intraocular medida por el ORA, correlacionada con Goldmann) durante las diferentes horas diurnas fué 14.7 +/- 3.8 mm Hg y para PIO G fué 12.22 +/- 2.3 mm Hg. La PIO promedio con el ORA fué 2.5 mm Hg mayor a la presión tomada con el tonómetro Goldmann, esta diferencia demostró ser estadísticamente significativa (p<0.001, intervalo de confianza del 95% de 2 – 3); (Figura 6).

Discusión Las medidas de la presión intraocular (PIO) son un parámetro fundamental para cualquier evaluación oftalmológica. Durante las ultimas cuatro décadas, el tonómetro de aplanación de Goldmann ha sido el método estándar para la medición de la PIO siendo un método de fácil acceso y uso33,35. Sin embargo,

la precisión de la tonometría de Goldmann depende de muchos factores, incluyendo el grosor corneal central (GCC), la curvatura corneal y la estructura de la cornea1,14. Es bien reconocida la influencia que tiene el GCC en la medida de la presión intraocular (PIO) usando el tonómetro de aplanación de Goldmann 2,3,26. Aunque no existe una forma estandarizada para la corrección de la PIO según el grosor corneal, es claro que ésta puede ser sobreestimada o subestimada en corneas gruesas o delgadas, respectivamente.36 Los extremos de la variación descrita de la PIO pueden tener un rango de hasta 12 mm Hg, indicando que las medidas del GCC tienen implicaciones importantes para evaluar la PIO.26 Como se mencionó, el grosor de la córnea es sólo una de las propiedades físicas corneales que influye en las medidas de la PIO tomadas con tonómetro de aplanación; otros fenómenos biomecánicos como la elasticidad y viscoelasticidad pueden teóricamente influenciar la resistencia corneal a la aplanación y por lo tanto alterar las medidas obtenidas de la PIO con el tonómetro de Goldmann.2,3,37 El Ocular Response Analyzer (ORA) mide las propiedades biomecánicas corneales in vivo (histéresis corneal y resistencia corneal), analizando su comportamiento cuando es sometida a un impulso de aire. El ORA también genera medidas la PIO que en teoría son independientes de las propiedades biomecánicas corneales.38 Respecto a las fluctuaciones de la PIO durante un periodo de 24 horas, se sabe que en individuos normales ésta varía entre 2 y 6 mm Hg39 y una fluctuación de PIO superior a 10mm Hg sugiere la presencia de glaucoma24 e incluso puede contribuir a progresión del daño glaucomatoso.40 La

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literatura actual sugiere que las medidas de PIO tomadas de forma aleatoria en cada consulta están pobremente correlacionadas con los niveles reales presentados al día. Kida et al41 investigaron las medidas de la PIO y del GCC durante un ciclo de 24 horas y encontraron grandes diferencias entre las medidas de la PIO tomadas durante los períodos diurnos o nocturnos y estos cambios pueden ser explicados por los cambios en el GCC.41 En nuestro estudio encontramos que las medidas de la fluctuación de la PIO durante el día son corcondantes con los dos diferentes instrumentos utilizados, pero hubo claramente unos rangos de fluctuación mayores para las PIO tomadas con el ORA (PIO cc= 6.82 ± 2.36 mm Hg vs PIO G= 3.86 ± 1.6 mm Hg) comparados con el tonómetro de Goldmann. Además, el promedio de las mediciones a las diferentes horas fué 2.5 mm Hg mayor con el ORA; lo que permite hipotetizar que se pueden subestimar las mediciones de la PIO con la tonometría estándar usada en la consulta oftalmológica rutinaria. Contrario a los hallazgos encontrados en estudios previos41 usando el ORA, nosotros encontramos variación en los valores de fluctuación diurna de la CH igual a lo reportado por Luce42 en el análisis de un solo paciente; así mismo como del CRF que ya había sido descrita previamente por Kotecha et al,38 quienes encontraron que el CFR tiene la más fuerte asociación con el GCC por encima de otras variables corneales como la CH. Esta variación en la CH en nuestro estudio tuvo una influencia significativa para los cambios diurnos que se presentan en la PIO tomados con el tonómetro de Goldmann;

más no para los valores reportados de PIO cc (medida dada por el ORA “libre de la córnea”). Esto permite suponer que las medidas tomadas con el ORA están más adaptadas a las diferentes propiedades biomecánicas corneales. La correlación significativa encontrada tanto entre el GCC y la PIO cc así como con la PIO G, sugieren la posible influencia de las fluctuaciones o cambios en el GCC con los resultados de la PIO. En contraste, el CRF puede representar otra propiedad biomecánica que afecta las medidas de la PIO cc como se evidenció en nuestro estudio con esta fluctuación. En resumen, la ya sugerida influencia de los cambios en las propiedades biomecánicas corneales se hizo evidente en este estudio por la relación del GCC y CH sobre la tonometría de aplanación con Goldmann; así como de el GCC y el CRF sobre la tonometría ORA. Algunas limitaciones de nuestro estudio incluyen el hecho de no realizar el análisis durante 24 horas de los cambios de las propiedades corneales y la PIO que pueden ocurrir por otros factores, como es la posición corporal decúbito durante el sueño o las diferentes posiciones de los párpados, como se ha encontrado en otros estudios.41 Además, los pacientes con diferentes patologías oculares como el glaucoma pueden tener una variación diferente a la de los pacientes normales analizados por nosostros. Se requieren estudios de mayor tamaño para obtener conclusiones definitivas y poder establecer valores de ajuste de la PIO tomados en la evaluación oftalmológica diaria tanto en pacientes sanos como aquellos con enfermedades oculares diagnosticadas. De esta manera se permite hacer una evaluación y seguimiento más preciso de la PIO “real”.

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Figuras Figura 1. Comparación de la fluctuación de la presión intraocular en un período de 12 horas diurnas. PIO G= Presión intraocular medida con tonómetro de Goldmann, PIO cc= Presión intraocular compensada con la córnea medido con el Ocular Response Analyzer. El rango de la fluctuación de PIO G está comprendido entre 2 y 8 mm Hg, con un rango intercuartil entre 3 - 5; por otro lado, el rango de la fluctuación de PIO cc estuvo entre 3 y 14.5mm Hg, con rango intercuartil entre 5.1- 8.4. Las medianas calculadas para cada conjunto son 4 mm Hg (PIO G) y 6.4 mm Hg (PIO cc).

100

90

80

70

60 % de pacientes

Figura 2. Medidas de la fluctuación de la presión intraocular en un período de 12 horas diurnas. PIO G= Presión intraocular medida con tonómetro de Goldmann, PIO cc= Presión intraocular compensada con la córnea medido con el Ocular Response Analyzer. El promedio de la fluctuación de PIO G fue 3.86 ± 1.6 mm Hg (rango 2 - 8); el promedio de la fluctuación de PIO cc fue 6.82 ± 2.36 mm Hg (rango 3 -14.5).

50

40

30

20

10

0 0

2

4

6

8

10

12

14

16

Rango [mm Hg] Fluctuación PIO G

16

14

12

10

PIO CC

Figura 3. Concordancia de las medidas de fluctuación de la presión intraocular en un período de 12 horas diurnas. PIO G= Presión intraocular medida con tonómetro de Goldmann, PIO cc= Presión intraocular compensada con la córnea medido con el Ocular Response Analyzer. Existe concordancia entre las fluctuaciones de la PIO G y la PIO cc. Las pruebas de hipótesis realizadas para verificar la correlación entre éstas variables concluyeron que éstas variables se relacionan (P= 0.011 para la correlación de phearson y P= 0.004 para la correlación no paramétrica de spearman).

Fluctuación PIO cc

8

6

4

2

0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

PIO G1

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100

90

80

70

% de pacientes

60

50

40

30

20

10

0 0

2

4

6

8

10

12

14

Figura 4. Fluctuación de los parámetros biomecánicos medidos con el Ocular Response Analyzer en un período de 12 horas diurnas. CRF= Factor de resistencia corneal, CH= Histéresis corneal. El promedio de la fluctuación de CH fue 3.44 ± 2.13 mm Hg (rango 1.6 12.6). El promedio de la fluctuación de CRF fue 2.7 ± 1.13 mm Hg (rango 1.1 - 7.1).

Rango [mm Hg] Fluctuación CRF

Fluctuación CH

100

Figura 5. Fluctuación del grosor corneal central, medido con paquimetría ultrasónica con el Ocular Response Analyzer en un período de 12 horas diurnas. GCC= grosor corneal central. El promedio de la fluctuación del GCC fue 22 ± 5.95 μm (rango 1 - 23). El promedio del GCC a las 7 AM fue 566.42 ± 36.8 μm (rango 511 - 673), a la 1 PM fue 563.64 ± 37.96 μm (rango 500 - 663) y a las 6 PM fue 560.06 ± 35.48 (rango 498 – 662); no hubo diferencia significativa del GCC en las tres tomas (ANOVA, P= 0.76).

90

80

70

% de pacientes

60

50

40

30

20

10

0 490

510

530

550

570

590

610

630

650

670

GCC [micras]

65

55

[mm Hg]

45

35

25

15

5 6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Hora Media PIO G

IC+ PIO G

IC- PIOG

Media PIO g

IC+ PIO g

IC- PIO g

18

19

Figura 6. Comparación de los promedios por hora de la presión intraocular en un período de 12 horas diurnas medido con tonómetro de Goldmann y con el Ocular Response Analyzer. PIO G= Presión intraocular medida con tonómetro de Goldmann, PIO g= Presión intraocular medida por el Ocular Response Analyzer, correlacionada con Goldmann. El promedio de la PIO g durante las diferentes horas diurnas, fue 14.7 ! 3.8 mm Hg y para PIO G fue 12.22 ! 2.3 mm Hg. El promedio de la PIO g fue 2.5 mm Hg mayor a la presión tomada con el tonómetro Goldmann, esta diferencia demostró ser estadísticamente significativa (P<0.001, intervalo de confianza del 95% de 2 – 3).

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Mejía - Goldmann y ORA

Tablas Suma de cuadrados

Modelo Regresión 1

gl Media cuadrática

6.243

1

Residual

84.063 34

Total

90.306 35

F

Sig.

6.243 2.525 .121(a) 2.472

a Variables predictoras: (Constante), GCC fluctuación b Variable dependiente: PIO G

Tabla 1. Análisis univariado de la correlación entre la fluctuación de la presión intraocular medida con tonómetro de Goldmann y el Grosor corneal central. GCC = Grosor corneal central; PIO G: Presión intraocular medida con tonómetro de Goldmann. No existe correlación entre estas dos variables, P = 0.12.

Suma de cuadrados

Modelo Regresión 1

gl Media cuadrática

13.630

1

Residual

180.520 34

Total

194.150 35

F

Sig.

13.630 2.567 .118(a) 5.309

a Variables predictoras: (Constante), GCC fluctuación b Variable dependiente: PIO cc

Tabla 2. Análisis univariado de la correlación entre la fluctuación de la presión intraocular medida con Ocular Response Analyzer y el Grosor corneal central. GCC = Grosor corneal central; PIO cc: Presión intraocular medida con Ocular Response Analyzer. No existe correlación entre estas dos variables, P = 0.12. Coeficientes no estandarizados

Modelo

B

1

Error típ.

Coeficientes estandarizados

t

Sig.

Beta

(Constante)

2.897

.765

3.787 .001

GCC fluctuación

-.082

.040

-.304 -2.037 .050

CH

.385

.108

.512 3.561 .001

CRF

.194

.213

.137

.913 .368

a Variable dependiente: PIO G

Tabla 3. Análisis multivariado de la correlación entre la fluctuación de la presión intraocular medida con tonómetro de Goldmann y los parámetros biomecánicos de la córnea. GCC = Grosor corneal central; CH= Histéresis corneal; CRF= Factor de resistencia corneal; PIO G= Presión intraocular medida con Tonómetro Goldmann. Los valores de fluctuación de la CH tienen influencia significativa sobre los valores de fluctuación de la PIO G, hay una correlación débil con la fluctuación del GCC y no hay correlación con el CRF. (P= 0.01; P= 0.50 y P= 0.37, respectivamente).

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Coeficientes no estandarizados

Modelo B

1

Coeficientes estandarizados

Error típ.

t

Sig.

Beta

(Constante)

5.358

1.197

4.475 .000

GCC fluctuación

-.145

.063

-.365 -2.290 .029

CH

.299

.169

.271 1.767 .087

CRF

.737

.333

.353 2.213 .034

a Variable dependiente: PIO cc

Tabla 4. Análisis multivariado de la correlación entre la fluctuación de la presión intraocular medida con Ocular Response Analyzer y los parámetros biomecánicos de la córnea. GCC = Grosor corneal central; CH= Histéresis corneal; CRF= Factor de resistencia corneal; PIO cc= Presión intraocular medida con Ocular Response Analyzer. Existe una correlación significativa de la fluctuación de la PIO cc, con la fluctuación del CRF y GCC, más no existe influencia con la fluctuación de la CH (P= 0.03; P= 0.03 y P= 0.08, respectivamente).

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (4): 289 - 368, 2012

Torpedo Maculopathy: Case Series Report

Maculopatía en Torpedo: Reporte de casos 1

Flor Edith Gómez Melgarejo, M.D. 2 Francisco J. Rodríguez Alvira, M.D. 3 Marcela Valencia Mariño, M.D.

Recibido: 01/15/13 Aceptado: 02/15/13

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Resumen Objetivos: Describir las características clínicas, angiográficas, campimétricas y de tomografía de coherencia óptica de dos pacientes con maculopatía en torpedo. Diseño del estudio: Reporte serie de casos Métodos: Revisión retrospectiva de las historias clínicas de dos pacientes con maculopatía en torpedo.

Médico Oftalmólogo. Especialista de Retina y Vítreo. Fundación Oftalmológica Nacional. Bogotá D.C., Colombia. Email: floregomez@gmail.com Tel 3182575179

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Médico Oftalmólogo. Especialista de Retina y Vítreo. Director Científico - Fundación Oftalmológica Nacional. Bogotá D.C., Colombia. 3

Médico Oftalmólogo. Especialista en Imágenes Diagnósticas. Fundación Oftalmológica Nacional. Bogotá D.C., Colombia. Los autores no declaran conflictos de interés comercial o de propiedad intelectual.

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Resultados: En los dos pacientes se encontró una lesión solitaria hipopigmentada de bordes bien definidos en región temporal de la mácula. Uno de ellos presenta forma oval afilada apuntando hacia la fóvea con hiperpigmentación lineal en su aspecto más temporal, mientras que el otro paciente presenta lesión puramente oval. El campo visual computarizado fué normal en ambos pacientes. En la angiografía fluoresceínica de los dos pacientes se observa hiperfluorescencia por defecto en ventana. La autofluorescencia realizada en uno de los dos pacientes muestra la lesión hipoautofluorescente. La tomografía de coherencia óptica (OCT) fué normal en un paciente y mostró leve atenuación de la señal del epitelio pigmentario de la retina en el otro paciente. Conclusiones: La maculopatía en torpedo es una anomalía congénita rara del EPR de la cual existen pocos reportes en la literatura. Describimos dos casos con características clínicas, angiográficas, campimétricas y de OCT similares a los descritos por otros autores. Palabras claves: maculopatía, torpedo, angiografía fluoresceínica, campos visuales, tomografía de coherencia óptica.

Abstract Purpose: To describe the clinical features, angiographical, visual field test and optical coherence tomography (OCT) findings in two patients with torpedo maculopathy. Study Design: Case series Report. Methods: Retrospective of two patients with torpedo maculopathy.

Results: Both patients had an ovalshape, solitary, hypopigmented lesion in the temporal region of the macula. One of them, had pigment surrounding the lesion and a tip pointing towards the fovea. Visual field was normal. Fluorescein angiography revealed transmission defect of the lesion. Fundus autofluorescence performed in one patient was dark in the affected area. OCT was normal in one patient and the other patient revealed an attenuated retinal pigment epithelium (RPE) in the region of the hypopigmented lesion. Conclusions: torpedo maculopathy is a rare congenital RPE abnormality, with few case reports in the literature. We describe two cases with similar characteristics in ancillary tests as had been described by others. Keywords: maculopathy, torpedo, fluorescein angiographic, visual field, optical coherence tomography.

Introducción La maculopatía en torpedo es una anomalía congénita rara del epitelio pigmentario de la retina (EPR) que fué descrita inicialmente por Gass y Roseman1 en 1992 como “ nevus hipopigmentado del epitelio pigmentario de la retina ” cuya prevalencia no se conoce y de la cual se disponen pocos reportes en la literatura mundial. Roseman y Gass 1 describen un caso de un niño de 12 años asintomático con examen oftalmológico normal excepto por la presencia de lesión solitaria unilateral placoide oval a nivel del EPR en región macular, de color rosado-blanquecina de bordes bien definidos

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con una forma de “cola” en uno de sus extremos. Debido a la normalidad encontrada en el examen con rejilla de Amsler y campos visuales con oscurecimiento del detalle vascular coroideo en el sitio de la lesión y sin aparente compromiso atrófico o reactivo adquirido del EPR, dicha lesión fué interpretada como un nevus hipopigmentado del EPR. 1 En 1993, Daily le dió este nombre debido a su forma típica en torpedo. Posteriormente varios autores han descrito pacientes con lesiones similares2. Rigotti reporta 3 casos con lesión hipopigmentada típica en región temporal de la mácula con presencia de “cola” en su aspecto más temporal2 . Shields y colaboradores reportaron dos casos de niños de 3 y 11 años asintomáticos con lesión del EPR solitaria en región temporal de la mácula, de forma oval afilada dirigida hacia la fóvea, uno de ellos con una apariencia “frayed tail” en su aspecto temporal y el otro con superficie temporal más redonda e hiperpigmentada4. Daily y colaboradores presentan 13 casos de maculopatía en torpedo con edades entre 1 a 68 años quienes tienen una lesión solitaria plana en la región temporal de la mácula con forma característica en torpedo. 5 Esta patología tiene un curso benigno y estable en la mayoría de pacientes sin llegar a afectar la agudeza visual, aunque algunos autores han reportado la presencia de desprendimiento seroso de la retina asociado. 6,7 La etiología exacta no se conoce, pero algunos autores apuntan hacia un defecto congénito en un tiempo preciso durante el desarrollo fetal del EPR basados en la localización y tamaño constantes de la lesión en torpedo; la cual, podría representar un defecto persistente en el desarrollo del EPR en el “bulge” temporal. 4

La angiografía muestra hiperfluorescencia de la lesión por defecto en ventana. En la autofluorescencia, la lesión se muestra hipoautofluorescente.5 En cuanto a hallazgos en la tomografía de coherencia óptica (OCT), algunos autores7 reportan evidencia de adelgazamiento y desorganización retiniana con abrupta transición entre tejido retiniano intacto organizado y tejido desorganizado de la retina normal a la lesión en torpedo con atenuación y desorganización de las capas retinianas externas sobre un EPR hiperreflectivo; el cual, puede ser de grosor normal y no mostrar defecto estructural.7 Otros hallazgos descritos en OCT son: ausencia de capa de fotoreceptores, señal hiperreflectiva posterior en la coroides, desprendimiento seroso de retina neurosensorial y débil señal del EPR. 5,7 El campo visual computarizado puede variar desde normal hasta escotoma nasal paracentral, debido a su localización constante en región temporal de mácula. 1,2,5

Métodos Estudio descriptivo: Reporte de serie de casos. Se revisaron las historias clínicas de dos pacientes con diagnóstico de maculopatía en torpedo. Se va l o r a ro n y d e s c r i b i e ro n l a s características de la lesión macular, fotos a color, angiografía fluoresceínica, campos visuales y tomografía de coherencia óptica macular. En un paciente se detallaron hallazgos de autofluorescencia. El estudio se adhiere a la Declaración de Helsinki. Debido a que se trata de un estudio

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descriptivo y se clasifica como investigación sin riesgo ( según el artículo 11 del decreto 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de la República de Colombia ), por lo tanto, no se realizó consentimiento informado.

Resultados Caso 1 Paciente masculino de 17 años, asintomático, con antecedente de ambliopía anisometrópica OI, que asistió a consulta para renovar la fórmula de gafas. Al examen se encuentra AV cc OD +0.50 -0.25 x 180º: 20/20 y AV cc OI +6.00 -1.00 x 10º: 20/80. El examen biomicroscópico del segmento anterior fué normal en ambos ojos. La presión intraocular fué normal en ambos ojos. El examen de fondo de ojo no mostró alteraciones en el ojo derecho y en el izquierdo, se observó una lesión hipopigmentada de bordes bien definidos en la región temporal de la mácula, de forma oval, afilada apuntando hacia la fóvea y con hiperpigmentación lineal en su aspecto más temporal (Figura 1). El campo visual computarizado fué normal en ambos ojos. En la angiografía se observa hiperfluorescencia de la lesión descrita por defecto en ventana. La autofluorescencia muestra una lesión hipoautofluorescente (Figura 2). La tomografía de coherencia óptica (Carl Zeiss Meditec Cirrus® HD –OCT, Dublin,CA) fué normal en el ojo derecho y en el ojo izquierdo se observó leve atenuación de la señal del epitelio pigmentario de la retina en el sitio de la lesión sin ninguna otra alteración (Figura 3).

Caso 2 Paciente femenino de 6 años de edad quien asiste por primera vez en el año 2002 referida de oftalmología pediátrica para valoración de retina por el hallazgo de lesión macular en el ojo izquierdo. Ni la paciente ni sus padres referían síntomas. Al examen oftalmológico se encontró una agudeza visual sin corrección de 20/20 en ambos ojos. El examen biomicroscópico fué normal en ambos ojos. La presión intraocular fué normal en ambos ojos. El examen de fondo de ojo fué normal en ojo derecho y en el ojo izquierdo, se observó una lesión hipopigmentada oval y de bordes bien definidos en la región temporal de mácula (Figura 4). La paciente estuvo en control semestral hasta el año 2010 sin evidenciarse cambios en la visión, examen biomicroscópico o de la lesión descrita al examen de fondo de ojo izquierdo. En este periodo de seguimiento se han realizado exámenes complementarios. El campo visual computarizado fué normal ambos ojos. La angiografía fluoresceínica fué normal en el ojo derecho y el ojo izquierdo se observó hiperfluorescencia por defecto en ventana de la lesión (Figura 5). La tomografía de coherencia óptica macular realizada con Stratus ® (Carl Zeiss, San Leandro, California) fué normal en ambos ojos.

Discusión La maculopatía en torpedo es una anomalía congénita rara del epitelio pigmentario de la retina (EPR) que fué descrita inicialmente por Gass y Roseman 1 en un niño de 12 años que presentaba una lesión solitaria unilateral

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placoide oval a nivel del EPR en la región macular, de color rosado-blanquecina y de bordes bien definidos con forma de “cola” en uno de sus extremos que fué interpretada como un nevus hipopigmentado del EPR. En otros casos publicados 2,3,4,5 en la literatura y en nuestros dos casos del reporte actual se confirman las características clínicas descritas por Gass y Roseman 1, teniendo como constante una lesión no pigmentada del EPR de configuración oval y localizada en región temporal de la mácula. En todos los casos se ha visto una configuración oval de la lesión apuntando a la región foveal; 2,3,4,5 sin embargo, puede haber una diferencia notable en su aspecto temporal, existiendo dos tipos de configuración. La primera de ellas y la más típica es la apariencia de una cola hiperpigmentada (“frayed tail”), descrita por la mayoría de autores 2,3,4,5 y vista en uno de nuestros casos. La segunda configuración descrita por algunos autores 4 y en uno de nuestros casos, muestra un margen redondo. En todos los reportes 2,3,4,5 se ha confirmado la localización en región temporal de la mácula con un rango desde el área subfoveal hasta 1 mm de la foveola y con medidas de 2 a 3 mm de diámetro horizontal y de 1 a 2 mm de diámetro vertical. 4 Los dos casos del reporte actual tuvieron localización y medidas dentro de los rangos descritos en la literatura. En los diferentes reportes de la literatura se ha visto que se trata de una entidad benigna asintomática y de carácter no progresivo 2,3,4,5 . Nuestros dos pacientes han estado asintomáticos y la patología se ha detectado en exámenes de rutina aunque en uno de ellos se evidenció una agudeza visual menor en el ojo de la maculopatía en torpedo debido a

ambliopía anisometrópica. El segundo caso de nuestro reporte tuvo seguimiento de 8 años sin evidenciar ningún cambio al examen oftalmológico. En la angiografía fluoresceínica de los dos pacientes de nuestro reporte se observa hiperfluorescencia por defecto en ventana y en la auto-fluorescencia realizada en un paciente se observa hipoautofluorescencia de la lesión; hallazgos similares a los descritos por otros autores. 2,3,4,5 Los hallazgos descritos en OCT varían en los diferentes reportes de la literatura con un rango desde la normalidad hasta alteraciones del EPR y/o retinianas en el sitio de la lesión. Algunos autores 7 reportan evidencia de adelgazamiento y desorganización retiniana con abrupta transición entre tejido retiniano intacto organizado y tejido desorganizado de la retina normal a la lesión en torpedo, con atenuación y desorganización de las capas retinianas externas sobre un EPR hiperreflectivo; el cual, puede ser de grosor normal y no mostrar defecto estructural.7 Otros hallazgos que se han descrito incluyen la ausencia de capa de foto-receptores, señal hiper-reflectiva posterior en la coroides, desprendimiento seroso de retina neurosensorial y débil señal del EPR. 5,8 En este reporte se evidenció un OCT normal en un paciente y en el segundo se observó una atenuación en la señal del epitelio pigmentario de la retina en el sitio de la lesión sin ninguna otra alteración de las descritas en la literatura. Vale resaltar que el examen fué realizado por dos equipos de OCT diferentes siendo este último OCT de alta definición, el que permitió una valoración más detallada que el realizado en la paciente en que el OCT fué normal.

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Se han visto diferentes hallazgos en el campo visual computarizado de los pacientes con maculopatía en torpedo que varian desde un examen normal hasta la presencia de un escotoma paracentral nasal debido a su localización constante en región temporal de mácula. 1,2,5 Cabe anotar que los dos pacientes de este reporte tuvieron un campo visual normal.

Conclusiones La maculopatía en torpedo es una anomalía congénita rara del EPR cuya prevalencia exacta no se conoce y de la cual se disponen pocos reportes en la literatura mundial. Reportamos los casos de dos pacientes con características clínicas, angiográficas, campimétricas y de OCT típicas de la maculopatía en torpedo, similares a las descritas por otros autores.

Figuras

Figura 1 Caso1: Paciente masculino de 17 años con maculopatía en torpedo OI con presencia de lesión oval hipopigmentada, de bordes bien definidos y con borde temporal en “frayed tail”.

Figura 2 Caso 1: Foto de autofluorescencia OI que muestra hipoautofluorescencia de la lesión.

Figura 3 Caso 1: Fotos de OCT OI (Cirrus HD -OCT): corte horizontal y vertical que muestra leve atenuación de la señal del epitelio pigmentario de la retina en el sitio de la lesión, sin ninguna otra alteración adicional.

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Figura 4 Caso 2: Paciente femenino de 6 años de edad con maculopatía en torpedo OI, quien presenta lesión hipopigmentada oval con borde temporal redondeado.

Figura 5 Caso 2: Foto angiografía fluoresceínica OI que muestra hiperfluorescencia por defecto en ventana en el sitio de la lesión.

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Cochliomyia hominivorax ophthalmomyiasis in Colombia: a case report

Oftalmomiasis por Cochliomyia Hominivorax en Colombia: reporte de caso 1

Angela M. Garcés V. Camilo A. Niño M. 3 Andrea T. Hoyos D. 4 Sandra L. Talero 2

Resumen Objetivos: La miasis humana se define como el parasitismo de tejidos producido por larvas de moscas. Dentro de la clasificación clínica se encuentra la oftalmomiasis que corresponde al compromiso ocular por las larvas, la cual puede ser interna o externa dependiendo del lugar anatómico comprometido. Su diagnóstico se realiza mediante los hallazgos clínicos y se confirma con estudios entomológicos. Se reporta un caso en Colombia. Diseño del estudio: Reporte de caso. Métodos: Descripción del caso clínico y revisión de la literatura.

Recibido: 11/28/12 Aceptado: 02/18/13 1

Residente Oftalmología Universidad de la Sabana Bogota, Colombia Correo: Angelagarces21@hotmail.com Dirección: Hospital Militar Central, Carrera 50 a N 122 -31, Bogota, Colombia Teléfono: 6293528 2 Residente Oftalmología Universidad de la Sabana Bogota, Colombia 3 Medico General Universidad de la Sabana Bogota, Colombia 4 Docente de oftalmología Hospital universitario de la Samaritana Oftalmóloga, Oculoplástica Instituto Barraquer de América. Los autores declaran no tener conflicto de intereses comercial ni de ninguna otra índole.

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Resultados: Se presenta el caso de una paciente de 80 años con salida de larvas por su ojo derecho. Al examen físico se evidenció perforación ocular derecha con salida de larvas a través de la córnea y a nivel de fondo de saco conjuntival. La paciente se hospitalizó, recibió manejo con oxacilina e ivermectina y se llevó a salas de cirugía para realización de extracción de larvas, irrigación con solución antibiótica y antiséptica y evisceración. Se realizaron trámites de remisión a hogar geriátrico y se dio de alta médica una vez fue aceptada.

ocular perforation with larvae exit through the cornea and conjunctival sac. The patient was hospitalized, and received management with oxacillin and ivermectin. She was carried to operating room for extraction of larvae, irrigation with antibiotic and antiseptic solution and evisceration. The patient was referred to a geriatric home and was given medical discharge once accepted.

Conclusiones: El estudio entomológico reportó larvas de Cochliomyia hominivorax.

Key words: Myiasis, Cochliomya hominivorax, ophthalmomyiasis, larvae.

Palabras clave: Miasis, Cochliomya hominivorax, oftalmomiasis, larva.

Abstract Purposes: Human myiasis is defined as tissue parasitism caused by fly larvae. Within the clinical classification it is found the ophthalmomyiasis, which correspond to the ocular involvement by the larvae, and can be internal or external depending on the anatomical site involved. Its diagnosis is made by clinical findings and confirmed by entomological studies. We report a clinical case in Colombia. Study desing: Case report Methods: Clinical chart and literature review. Results: We present a case of an 80year patient with larvae emerging from her right eye. Physical examination showed right

Conclusions: The entomological study reported larvae of Cochliomyia hominivorax.

Introducción El término miasis fue introducido por Hope en 1840 y viene del griego Myia, que significa mosca1, definiéndose como el parasitismo producido por larvas de moscas que invaden e infectan tejidos y órganos en humanos y animales2. Patton dividió las moscas que producen miasis en tres categorías parasicológicas: obligatoria, facultativa y accidental 1. Son obligatorias si las larvas necesitan tejidos vivos para desarrollarse (Dermatobia, Oestrus, Chrysomya, Gastrophilus); facultativas, si las larvas normalmente viven en cadáveres o vegetales en descomposición pero pueden desarrollarse en tejidos inflamados o necróticos de un vertebrado vivo (Sarcophaga, Cochliomyia, Lucila)3. En el parasitismo accidental, los huevos o las larvas son ingeridas accidentalmente y no mueren en el intestino (Musca, Fannia)1.

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Garcés - Oftalmomiasis

La mosca Cochliomya hominivorax (“Human eater” o gusano barrenador del ganado GBG), fué descrita por el entomólogo francés Coquerel en 1858. Su color es azul acerado y sus ojos son ocre rojizos. El tórax está constituido por tres porciones bien definidas, con tres bandas negras que la recorren. El abdomen consta de cuatro segmentos azul-verdosos, sus alas son transparentes con bases amarillentas y sus patas, amarillo pardusco3. La boca se encuentra hacia la cara del extremo anterior, de donde emergen dos poderosos ganchos negros; estos pertenecen al esqueleto cefalolaríngeo que le permite a la larva desgarrar los tejidos y fijarse a ellos. En el borde posterior del segundo segmento, y a ambos lados, se encuentran los espiráculos de los estigmas respiratorios anteriores, los cuales se componen de 9 a 11 digitaciones pediculadas que se disponen en abanico3. El ciclo de vida del GBG en condiciones ambientales óptimas se desarrolla en 21 días. Pasa por las etapas de huevo, larva, pupa y adulto. La hembra es monógama (se aparea solo una vez en su vida), y el macho polígamo3. Las hembras fecundadas ponen huevos después de 5 a 10 días de su nacimiento pupal (hasta 300 huevos en pocos minutos), los huevos son depositados en el borde seco de las heridas, en los orificios naturales y sobre la superficie cutánea con costras secas de hombres y los animales. La temperatura mínima para el desove es de 18°C. Al finalizar, la larva en su último estadío (15mm de largo por 3.5mm de ancho) queda en la herida o cae al suelo para llegar al estadío de pupa, de la cual salen los imagos en las primeras horas de la mañana3. La distribución geográfica del barrenador está condicionada por situaciones climáticas y

población animal que le permita mantener el ciclo biológico3. Actualmente, la parasitosis está presente en forma endémica desde el canal de Panamá hacia el sur, en casi todos los países de America del Sur, donde la población ganadera es de 463,392 millones (bovinos, equinos, suinos, ovinos, caprinos) y la población humana en riesgo de ser atacados por el GBG es de 330,570 millones3. La mayoría de los países que forman la región del Caribe están libres del GBG en forma natural, sin embargo, continúa siendo una enfermedad endémica para Cuba, Republica Dominicana, Haití, Jamaica y Trinidad-Tobago. Debido al impacto económico en la agroindustria por C. hominivorax, la USDA (United States Department of Agriculture) tomó medidas y en 1950 se desarrolló una técnica de esterilización de las moscas machos con radiación y en 1966 se consideró erradicada en Estados Unidos3. En América, Dermatobia hominis y Cochliomyia hominivorax son los principales agentes etiológicos2. En Colombia, no se conoce una prevalencia real de la situación2. Clínicamente las miasis humanas se dividen en cavitarias, cutáneas e intestinales. La miasis cavitaria toma su nombre según su localización (orbital, boca, nariz, vaginal o ureteral). La cutánea se divide en miasis de heridas y forunculosas2. En la miasis de las heridas, los factores predisponentes son heridas abiertas, pobres condiciones sociales, pobre higiene, edad avanzada, enfermedades psiquiátricas, alcoholismo, diabetes, enfermedad vascular y la inhabilidad para ahuyentar las moscas por discapacidad física. En este tipo de miasis se puede producir destrucción masiva de los tejidos e incluso la muerte2.

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Reporte de caso Presentamos el caso de una paciente de 80 años de edad, de sexo femenino, procedente de la vereda Aguapal, Guaduas-Cundinamarca, de condición socioeconómica baja, traída por su hijo por presentar cuadro de 5 días de evolución consistente en salida espontánea de gusanos por su ojo derecho y 3 días de haber sufrido caída desde la cama con posterior trauma facial con edema y equímosis periorbitaria y región frontal izquierda. Antecedente de HTA no controlada, demencia multifactorial, postrada en cama durante los últimos 6 años y 1 año sin interacción con el medio. En tratamiento irregular con levomepromazina y captopril. Al examen físico se evidencia paciente en regular estado general, alerta, sin relación con el medio, caquéctica, afebril, con escaras de presión sin signos de infección, desnutrición severa, con cifras tensionales no controladas, salida de abundantes larvas de fondo de saco conjuntival del ojo derecho, perforación ocular con salida de larvas a través de la cornea. Defecto de espesor total en tercio medial de parpado superior derecho de 10 x 10mm asociado a exposición de tejidos oculares. Edema periorbitario derecho y equimosis periorbitaria izquierda, ojo izquierdo con leucocoria asociada a catarata hipermadura. Ver figura 1 y 2. Se hizo un diagnóstico de miasis externa e interna en OD, trauma facial izquierdo, catarata madura OI, hipertensión arterial no controlada, desnutrición proteicocalórica y alteración del estado de consciencia. Se solicitó TAC de órbitas, el cual reveló edema de tejidos blandos periorbitarios, alteración de segmento anterior, esclera conservada, sin evidencia de compromiso orbitario. Ver figura 3.

Se inicio manejo con antihipertensivo (enalapril 20mg cada 12 horas + HTZ 25mg cada día, antibiótico endovenoso (Oxacilina), ivermectina en dosis única (1 gota por Kg. de peso) y haloperidol gotas en la noche por agitación. Hallazgos quirúrgicos: Herida palpebral de espesor total de 10mm x 10mm de longitud en tercio medial de parpado superior derecho. Restos de conjuntiva, túneles en tenon, larvas en fondo de saco conjuntival, melting corneal con salida de larva desde región intraocular. Las estructuras oculares estaban completamente destruidas con pérdida visual total. Se retiraron 3 larvas de la cavidad y se irrigó solución antiséptica y antibiótica, se realizó evisceración con la técnica de los cuatro pétalos, recubrimiento conjuntival con injerto extraído de ojo izquierdo. Cantotomía lateral y cierre de defecto palpebral por planos. Colocación de conformador y tarsorrafia en la unión de tercio medio y tercio lateral de párpados. Se retiraron puntos palpebrales sin complicaciones. Ver Figura 4 y 5. Se enviaron las larvas extraídas para cultivo y clasificación entomológica, los cuales reportaron Cochliomya hominivorax

Discusión La miasis por el gusano barrenador solo puede ocurrir si hay una herida en la cual la mosca pueda depositar sus huevos. Por lo tanto, si las heridas se encuentran protegidas de la exposición, la miasis no podrá ocurrir. El compromiso ocular u oftalmomiasis es alrededor de 5% de todos los casos de miasis4. Ésta puede ser externa o interna según su localización. Los hallazgos clínicos de la oftalmomiasis

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externa (la mas común) incluyen conjuntivitis, hemorragia conjuntival, abrasión corneal e iritis. La oftalmomiasis interna (presencia de larvas de mosca dentro del ojo) puede producir hemorragia vítrea, desprendimiento de retina traccional, endoftalmitis y tractos subretinales hipopigmentados lineales y arqueados5. La oftalmomiasis interna se clasifica como anterior o posterior, basado en el hallazgo de larvas en el segmento anterior o posterior del ojo (mas frecuente)6. Las larvas pueden extraerse con pinzas finas, con precaución de no lacerarlas, ya que cualquier porción que quede en el tejido producirá una respuesta inflamatoria indeseable o una infección bacteriana4. Posteriormente se debe realizar identificación entomológica específica, introduciendo las muestras en alcohol al 70%4. La ivermectina es un fármaco de gran utilidad en estos casos, sobre todo en el

tratamiento prequirúrgico, ya que produce un bloqueo en la transmisión neuromuscular que paraliza las larvas facilitando su extracción2. Además, en la miasis orbitaria, ha demostrado disminuir el proceso inflamatorio previo al debridamiento2. En Colombia la miasis constituye un problema de salud pública el cual afecta la población general y la actividad ganadera sin tener una prevalencia real hasta el momento. Esto sugiere un trabajo en conjunto por parte de las entidades de salud y la secretaria de agricultura para considerar la miasis como parte de las enfermedades de notificación obligatoria del sistema de vigilancia epidemiológica del país, con el fin de documentar la aparición y distribución de la enfermedad y de esta manera proporcionar datos para apoyar el proceso de análisis epidemiológico, evaluación de factores de riesgos y justificar las medidas sanitarias al respecto.

Figuras

Figura 1. Se observa ausencia de borde medial del párpado superior derecho, con pérdida importante de tejido y salida de larvas del fondos de saco.

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Figura 2. Salida de larvas de fondos de saco y perforación ocular.

Figura 3. TAC de órbitas. Pérdida de la anatomía del globo ocular derecho.

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Garcés - Oftalmomiasis

Figura 4. Evisceración con la técnica de los cuatro pétalos.

Figura 5. Resultado postoperatorio.

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para la Agricultura y la Alimentación. Miasis Cutáneas. 2010. 4. Khurana S, Biswal M, Bhatti HS, y cols. Ophthalmomyiasis: three cases from North India. Indian J Med Microbiol. 2010 ;28:257-61. 5. Huynh N, Dolan B, Lee S, Whitcher JP, Stanley J. Management of phaeniciatic ophthalmomyiasis externa. Br J Ophthalmol. 2005 ;89:1377-8. 6. Saraiva Vda S, Amaro MH, Belfort R Jr, Burnier MN Jr. A case of anterior internal ophthalmomyiasis: case report. Arq Bras Oftalmol. 2006 ;69:741-3.

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Visual results in patients with open-globe ocular trauma in Hospital San José

Resultados visuales en pacientes con trauma ocular abierto en el Hospital de San José 1

Andrés Reyes Díaz, M.D., MSc. 2 Paolo Solano Leal, M.D.

Resumen Objetivo: Describir los resultados visuales obtenidos en ojos con trauma ocular abierto según la escala de trauma ocular (OTS), con un seguimiento mínimo de 3 meses en pacientes que ingresaron al Hospital de San José entre el año 2006 y 2010. Diseño: Estudio descriptivo, serie de casos. Metodología: Se revisaron 97 historias clínicas de pacientes con trauma ocular abierto del Hospital de San José, desde Enero del 2006 hasta Junio de 2010. De éstas, 56 historias clínicas cumplieron con los criterios de inclusión (60 ojos ) de trauma ocular abierto.

Recibido: 02/12/13 Aceptado: 02/25/13

1 Oftalmólogo, Especialista en retina y vítreo, Magister en Salud Pública y Epidemiología. Instructor Asociado. Servicio de Oftalmología, Hospital de San José. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá, Calle 10 # 18-75 tel: 3538000 ext: 167 andresr.diaz66@gmail.com 2 Residente II año de Oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Hospital de San José.

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Reyes - Trauma y OTS

Resultados: De los 60 ojos, el 38% estuvieron en la categoría 3, el 23% en la categoría 2, el 22% en la categoría 1, el 10% en la categoría 4 y el 7 % en la categoría 5, del OTS. Todos los casos de categoría 4 y 5 obtuvieron resultados visuales mejores o iguales a 20/200. El 83% de los casos en categoría 4 y el 75% en la categoría 5 obtuvieron una visión mejor o igual a 20/40. Los mejores resultados visuales se observaron en la categoría 1 y 2, con menos casos de no percepción luminosa (NPL), 61% en categoría 1 y 7% en categoría 2. Conclusión: La agudeza visual final fué ligeramente mejor a lo reportado por el grupo del OTS. Se observó un menor número de malos resultados visuales, como los ojos con agudeza visual en NPL y mejores resultados visuales en las categorías de buen pronóstico, como la categoría 4 y la categoría 5. Este método debería ser usado con mayor frecuencia en la evaluación inicial del paciente con esta patología, para poder estimar el pronóstico visual que tiene el ojo afectado. Palabras clave: Trauma ocular, trauma ocular abierto, perforación ocular, ruptura ocular, escala de trauma ocular.

Abstract Objective: To describe the visual results obtained in surgically treated open globe injuries according to the Ocular Trauma Score (OTS), with 3 months follow-up on patients seen at Hospital San José between the years 2006 and 2010. Design: Descriptive study, case series.

Methods: The medical records of 97 patients treated for open globe injury at the Hospital de San José between January 2006 and June 2010 were reviewed. Of these, 56 patients (60 eyes) met inclusion criteria. Results: Of the sixty eyes included in the study 38% were, according to the OTS classification, in category 3, 23% in category 2, 22% in category 1, 10% in category 4 and 7% in category 5. All cases in categories 4 and 5 achieved a visual acuity better than or equal to 20/200. Eighty three percent of the category 4 and 75% of the category 5 cases achieved a visual acuity better than or equal to 20/40. The best visual results were observed in categories 1 and 2, with less cases of no light perception (NLP), 61% in category 1 and 7% in category 2. Conclusion: The final visual acuity was slightly better to what was reported by the OTS group. Less number of bad results was observed like eyes with NLP and greater visual results in good prognostic categories, like category 4 and category 5. This method should be used more frequently at the initial evaluation of traumatized patients, in order to estimate the potential visual acuity in traumatized eyes. Key Words: Ocular trauma, open globe trauma, ocular perforation, ocular rupture, ocular trauma score.

Introducción Los traumas oculares son una causa importante de pérdida visual y de incapacidad. En la actualidad es la primera causa de ceguera

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monocular. En el mundo ocurren por año más de 500.000 traumas causantes de ceguera monocular. Este tipo de trauma es un motivo de consulta frecuente en el servicio de urgencias del Hospital de San José y puede ser causado por accidentes laborales, domésticos y de tránsito, agresiones físicas, deportes, etc. 1-6 Hasta hace poco no había consenso en la terminología de los traumatismos oculares, generando ambigüedad en los significados hasta que el Grupo de Clasificación de Trauma Ocular desarrolló una terminología sencilla (Tabla 1), eliminando los términos innecesarios y proporcionando un método de clasificación simple y completo (Figura 1).1-5 Es importante para el oftalmólogo y para los pacientes tener, lo más pronto posible, información confiable con relación a las expectativas de recuperación visual de una lesión ocular seria. A partir de esto se desarrolló la escala pronóstica de trauma ocular, una escala que evalúa ciertas variables con fines pronósticos a las cuales se les asigna un puntaje (Tabla 2). La suma matemática de las variables se clasifica en cinco posibles categorías (Tabla 3), lo que permite al oftalmólogo estimar la probabilidad que se recupere cierta cantidad de agudeza visual. 6 A nivel mundial se ha estimado aproximadamente 1,6 millones de casos de ceguera, 2,3 millones de casos con disminución de la visión y 19 millones con ceguera unilateral secundarias a lesiones oculares. Anualmente se producen 200.000 traumas oculares abiertos aproximadamente. 6,8 En Colombia, la tasa de incidencia para trauma ocular fué de 557,93 casos por 100.000 persona año. El trauma cerrado fué la forma más frecuente, con una tasa de 462,96 por 100.000 persona año. El trauma abierto

presentó una incidencia de 25,66 casos por 100.000 persona año. 7 En nuestro país son muy pocas las publicaciones de trauma ocular que reporten estadísticas que logren caracterizar nuestra población. Este es el primer estudio, en el Hospital de San José, que busca describir los resultados visuales obtenidos en casos de trauma ocular abierto. Los propósitos de este estudio son describir los resultados visuales obtenidos en ojos con trauma ocular abierto, según la escala de trauma ocular (OTS), con un seguimiento mínimo de 3 meses, en pacientes que ingresaron al Hospital de San José entre el año 2006 Y 2010.

Métodos Se realizó una revisión retrospectiva de 97 historias clínicas de pacientes que consultaron por urgencias al servicio de Oftalmología del Hospital de San José entre Enero de 2006 y Junio de 2010 con diagnóstico de trauma ocular abierto. De estas, 56 historias clínicas cumplieron con los criterios de inclusión, con 60 ojos de trauma ocular abierto. Los pacientes que se incluyeron en el estudio fueron todos aquellos con trauma ocular abierto que hayan consultado al Servicio de Oftalmología en un periodo comprendido entre Enero de 2006 y Junio de 2010. Se excluyeron los pacientes con datos incompletos en la historia clínica y aquellos con seguimiento, posterior al trauma, menor de 3 meses. Las variables que se tomaron fueron las siguientes: tipo de lesión, definida como el mecanismo de la lesión ocular; agudeza visual mejor corregida encontrada al ingreso del paciente en el ojo con trauma ocular abierto; zona

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de la lesión definida como la ubicación anatómica de la lesión; agudeza visual mejor corregida obtenida a los 3 meses de seguimiento en el ojo con antecedente de trauma ocular abierto que fué manejado quirúrgicamente; cantidad de cirugías requeridas hasta los tres meses del ingreso; presencia o ausencia de endoftalmitis; presencia o ausencia de desprendimiento de retina; y presencia o ausencia de defecto pupilar aferente relativo. El análisis de datos se realizó con los programas EXCEL 2007 y EPI INFO versión 3.5.1 2008.

Resultados Se revisaron y analizaron 60 casos que cumplieron con los criterios de inclusión, los resultados visuales finales fueron los siguientes: De los 60 ojos, el 38% estuvieron en la categoría 3, el 23% en la categoría 2, el 22% en la categoría 1, el 10% en la categoría 4 y el 7 % en la categoría 5 (Tabla 4). Los casos de evisceración del globo ocular debido al trauma se tomaron y se clasificaron como resultado visual final de NPL. En la categoría 1, el 62% de los ojos resultaron NPL, 15% con visión de MM – PL, 15% con visión de 1/200 – 19/200, un 8% con visión de 20/50 – 20/200 y 0% con visión mejor o igual a 20/40. En la categoría 2, el 7% de los ojos resultaron NPL, 43% con visión de MM – PL, 42% con visión de 1/200 – 19/200, 0% con visión de 20/50 – 20/200 y un 7% con visión mejor o igual a 20/40. En la categoría 3, el 0% de los ojos resultaron NPL, 26% con visión de MM – PL, 30% con visión de 1/200 – 19/200, 22% con visión de 20/50 – 20/200 y 22% con visión mejor o igual

a 20/40. En la categoría 4, el 83% de los ojos resultaron con visión mejor o igual a 20/40, el 17% con visión entre 20/50 y 20/200 y en la categoría 5, el 75% de los ojos resultaron con visión mejor o igual a 20/40 y el 25% entre 20/50 – 20/200. Todos los casos de categoría 4 y 5 obtuvieron resultados visuales mejores o iguales a 20/200. El 83% de los casos en categoría 4 y el 75% en la categoría 5 obtuvieron una visión mejor o igual a 20/40. Los mejores resultados visuales se observaron en la categoría 1 y 2, con menos casos de NPL, 61% en categoría 1 y 7% en categoría 2. (Tabla 4) De los ojos con estallido ocular, el 58,3% terminaron con visión de NPL, el 16,7% con visión PL – MM, el 8,3% con visión 1/200 – 19/200, el 8,3% con visión 12/50- 20/200 y el 8,3% con visión mejor o igual a 20/40. De los ojos con trauma perforante, el 20% resultaron con visión de NPL, el 40% con visión PL – MM y el 40% con visión de 1/200 - 19/200. Aquellos con trauma penetrante, el 2,3% resultaron con visión NPL, el 23,3% con visión PL – MM, el 27,9% con visión de 1/200 – 19/200, el 16,3% con visión 20/50 – 20/200 y el 30,2% con visión mejor o igual a 20/40. (Tabla 5) Los casos con lesión en zona I, un 3% resultaron con visión NPL, 18,2% con visión PL – MM, en 30,3% con visión 1/200 – 19/200, el 21,2% con visión de 20/50 – 20/200, y el 27,3% con visión mejor o igual a 20/40. Los casos con lesión en zona II, un 23,8% resultaron con visión NPL, 33,3% con visión PL – MM, en 23,8% con visión 1/200 – 19/200, 0% con visión de 20/50 – 20/200, y el 16,7% con visión mejor o igual a 20/40. Aquellos con lesión en zona III, el 50%

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Reyes - Trauma y OTS

resultaron con visión NPL, el 23,3% con visión PL – MM, en 25% con visión 1/200 – 19/200, el 13,3% con visión de 20/50 – 20/200, y el 23,3% con visión mejor o igual a 20/40. (Tabla 6) El 65% de los casos no requirió cirugías complementarias, el 28% requirió al menos una cirugía. El procedimiento más frecuente fué la vitrectomía posterior más endoláser más silicón en 14 ojos, en algunos casos asociado a retinopexia en 9 ojos, lensectomía en 7 ojos y queratoplastia penetrante en 2 ojos. Dos casos requirieron aplicación de inyección de antibiótico intravítreo por endoftalmitis asociada. Seis casos requirieron retiro de cuerpo extraño intraocular.

Discusión La agudeza visual final fué ligeramente mejor a lo reportado por el grupo del OTS.5 Se observó una menor cantidad de malos resultados visuales, como los ojos con agudeza visual en NPL, lo cual que se pueden atribuir al menor tamaño de la muestra o al tiempo de corte utilizado. No es posible saber si un tiempo de seguimiento de 3 meses subestima o sobreestima los resultados visuales, ya que existen patologías que requieren mayor tiempo para su resolución. Algunas otras patologías pueden aparecer más tardíamente y en ocasiones pacientes con lesiones en córnea podrían mejorar su visión al iniciarse el manejo del astigmatismo, lo cual puede tardar más de este periodo de tiempo. Para esto tendríamos que evaluar los resultados visuales en estos pacientes a los 6 meses y al año del trauma.

Es difícil en nuestro medio poder continuar con el seguimiento de estos pacientes, ya que muchos no regresan a controles postoperatorios, debido generalmente a problemas de índole administrativo con las aseguradoras de salud, razón que hace difícil la recolección de un tamaño de muestra mayor para continuar con la evaluación por un periodo de tiempo más prolongado. A pesar de las limitaciones ya mencionadas los resultados visuales finales de los ojos en las categorías de peor pronóstico (categorías 1 y 2) siguen siendo muy malos, pues más de la mitad de los casos terminaron con visión entre MM y NPL. Así mismo, los resultados visuales finales en las categorías de buen pronóstico (categorías 4 y 5), más del 70% presentaron visión mejor o igual a 20/40. Estos resultados visuales obtenidos se correlacionan con la escala del OTS.5 La mayoría de los casos sufrieron trauma penetrantes, siendo pocos los casos de ruptura y más escasos aún los perforantes. Los casos con ruptura tuvieron el peor resultado visual aunque debido a la diferencia en la cantidad de pacientes ya mencionada, es difícil comparar estos datos. No podemos afirmar que las heridas en la zona III tengan peor pronóstico visual, debido al poco número de casos con éste tipo de lesión. Consideramos que la escala de trauma ocular es un sistema sencillo y confiable para estimar la agudeza visual en ojos con trauma ocular abierto. Este método debería ser usado con mayor frecuencia y de forma más estricta en nuestra institución, al momento de la evaluación inicial del paciente con esta patología, para poder estimar el pronóstico visual que tiene el ojo afectado.

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Diagrama Lesión Ocular Globo Ocular Cerrado

Globo Ocular Abierto

Contusión

Ruptura

Laceración lamelar

Laceración

Cuerpo Extraño Superficial Penetrante Cuerpo Extraño Intraocular Perforación

Diagrama 1. Diagnóstico y clasificación correcta de los traumas oculares. Adaptado de: Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD. Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT): terminology and classification of mechanical eye injuries. Ophthalmol Clin North Am 2002; 15(2): 139 – 143.

Tablas PARED OCULAR Trauma ocular cerrado Trauma ocular abierto

ESCLERA Y CÓRNEA Contusión (no hay herida de todo el espesor de la pared ocular), laceración lamelar ( herida de espesor parcial) o cuerpo extraño superficial. Herida de espesor total de la pared ocular; retina/coroides intacta, prolapsada o lesionada.

Ruptura

Causada por un objeto romo aumentando momentáneamente la presión intraocular; la herida es producida por un mecanismo de adentro-afuera y no necesariamente en el sitio del impacto; la herniación de los tejidos es frecuente y potencialmente significativa.

Laceración

Usualmente causada por un objeto cortante; la herida es producida por un mecanismo afuera-adentro en el sitio del impacto.

Trauma penetrante

Laceración simple / entrada

Cuerpo extraño intraocular

Retención de cuerpo(s) extraños(s) produciendo laceración (es) al entrar (técnicamente un trauma pero clasificado aparte debido a sus implicaciones clínicas distintas)

Trauma perforante

Dos heridas (entrada + salida) causadas por el mismo objeto.

Tabla 1. Definiciones de Términos usados en el sistema de Clasificación del Trauma Ocular. Adaptado de: Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD. Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT): terminology and classification of mechanical eye injuries. Ophthalmol Clin North Am 2002; 15(2): 139 – 143.

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Reyes - Trauma y OTS

Factor Visual Inicial A.

Puntaje

Categoría de agudeza visual inicial

NPL

60

PL a MM

70

1/200 a 19/200

80

20/200 a 20/ 50

90

20/40

100

B.

Ruptura del globo

- 23

C.

Endoftalmitis

- 17

D.

Herida Perforante

- 14

E.

Desprendimiento de retina

- 11

F.

Defecto pupilar aferente

- 10

Tabla 2. Método Sistematizado para derivar el puntaje OTS. Adaptado de: Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Mester V, Morris R, Witherspoon CD. The ocular trauma score. Ophthalmol Clin North Am 2002; 15: 163 – 165. Suma puntaje

Categoría OTS

NPL

PL - MM

1/200 - 19/200

20/200 - 20/50

≥20/40

0-44

1

73%

17%

7%

2%

1%

45-65

2

28%

26%

18%

13%

15%

66-80

3

2%

11%

15%

28%

44%

81-91

4

1%

2%

2%

21%

74%

92-100

5

0%

1%

2%

5%

92%

Tabla 3. Cálculo del OTS: clasificación y agudeza visual potencial. Adaptado de: Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Mester V, Morris R, Witherspoon CD. The ocular trauma score. Ophthalmol Clin North Am 2002; 15: 163 – 165. Categoría OTS

NPL

PL - MM

1/200 - 19/200

20/50 - 20/200

≥20/40

1

62%

15%

15%

8%

0%

2

7%

43%

42%

0%

7%

3

0%

26%

30%

22%

22%

4

0%

0%

0%

17%

83%

5

0%

0%

0%

25%

75%

Tabla 4. Resultados visuales obtenidos según la categoría de OTS. Mecanismo de lesión Estallido

NPL

PL – MM

1/200-19/200

20/50 - 20/200

≥20/40

58,3%

16,7%

8,3%

8,3%

8,3%

Perforante

20%

40%

40%

0%

0%

Penetrante

2,3%

23,3%

27,9%

16,3%

30,2%

Tabla 5. Relación entre la agudeza visual final y el mecanismo del trauma.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012

Zona de lesión

NPL

PL - MM

1/200-19/200

20/50 - 20/200

≥20/40

I

3%

18,2%

30,3%

21,2%

27,3%

II

23,8%

33,3%

23,8%

0%

19%

III

50%

16,7%

0%

16,7%

16,7%

Total

15%

23,3%

25%

13,3%

23,3%

Tabla 6. Resultados visuales según la zona de la lesión.

Bibliografía 1. Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Heimann K, Jeffers JB, Treister G. A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology 1996; 103: 240 – 243. 2. Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD. Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT): terminology and classification of mechanical eye injuries. Ophthalmol Clin North Am 2002; 15: 139 – 143. 3. Pieramici DJ, Sternberg P Jr., Aaberg TM Sr., y cols. A system of classifying mechanical injuries of the eye (globe). Am J Ophthalmol 1997; 123: 820 – 831. 4. Pieramici DJ, Au Eong KG, Sternberg P Jr., Marsh MJ. The prognostic significance of a system for classifying mechanical injuries of the eye (globe) in open globe injures. J Trauma. 2003;54:750-4. 5. Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Mester V, Morris R, Witherspoon CD. The ocular trauma score. Ophthalmol Clin North Am 2002; 15: 163 – 165. 6. Banta JT, Epidemiology of Eye Trauma. Banta JT, Ocular Trauma, Elsevier Saunders, 2007, p 1 – 49. 7. Galvis A, Galvis V, Bareño J, Rey JJ. Epidemiologia del trauma ocular en el nororiente Colombiano. Rev Soc Col Oft 2005; 38: 12 – 20. 8. Yin Wong T, Klein B, Klein R. The prevalence and 5 – year incidence of ocular trauma, The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 2000; 107: 2196 – 2202.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (4): 289 - 368, 2012

Quality of life in low-vision patients in Bogotá, Colombia

Calidad de vida en pacientes con baja visión en Bogotá, Colombia 1

Bertha Liliana Cubides Cubides OD 2 Esmeralda Martínez Carrillo 3 Gabriel Enrique Ortiz Arismendi

Recibido: 01/18/13 Aceptado: 02/17/13

Resumen Objetivo: El objetivo principal del estudio fué describir el estado de calidad de vida de pacientes con baja visión en la ciudad de Bogotá. Diseño del estudio: Estudio descriptivo de corte transversal, cuantitativo y cualitativo. Métodos: La muestra fué de 164 personas entre 18 y 90 años que se obtuvo por conveniencia de una población de 326 personas de tres instituciones que atienden este tipo de población (Clínica de Ojos Ltda, Centro de Rehabilitación para Adultos Ciegos, Fundación Discapacidad Visual para Colombia) y que

1

Optómetra. Especialista en Docencia Universitaria y Rehabilitación Visual ONCE. España. Docente Facultad de Optometría Universidad Antonio Nariño. Bogotá. Autopista Norte 95 54 Bogotá Colombia. Teléfono:6512121 Correo electrónico: lilianacubides387@yahoo.es 2 Psicóloga. Estudios Avanzados en Psicobiología. España. Docente Facultad de Psicología Universidad Antonio Nariño. Bogotá. 3 Médico Oftalmólogo - Glaucomatólogo. Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia. Estudio patrocinado por la Universidad Antonio Nariño.

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aceptaron participar en el estudio con la correspondiente firma del consentimiento informado. Los criterios de inclusión fueron mayores de 18 años, con agudeza visual desde 20/60 a 20/800 y pacientes con hemianopsias homónimas sin alteraciones de tipo cognitivo ni síndromes maculares asociados y personas que hayan tenido algún proceso de rehabilitación. Se aplicó la encuesta LVQOL (Cuestionario LVQOL, American Journal of Opthalmology, Dic 2000, pg 796 modificado por el grupo investigador) y la revisión de historias clínicas. La Investigación tuvo una duración de 29 meses y se realizó en conjunto con la facultad de Psicología como parte fundamental en el manejo integral de la rehabilitación1. Resultados: Se destacan a continuación los principales resultados: El 53% de la población del estudio fué de género femenino. Los participantes del estudio están afiliados a la seguridad social, al sistema contributivo, en un 84%. En cuanto a la ocupación, cambia de trabajador remunerado a hogar o quedan pensionados y los que continúan trabajando son trabajadores independientes. Las principales causas de diagnóstico de baja visión son: miopía degenerativa, degeneración macular relacionada con la edad y glaucoma. El 70% de la población fué diagnosticada una vez surgió el problema pero sólo el 20% asiste a rehabilitación en el primer año. Las ayudas de lejos y de cerca para pacientes con baja visión fueron efectivas en más de un 70% de la población y las ayudas no ópticas casi no fueron prescritas. Conclusiones: Este estudio permitió conocer la situación de calidad de vida de personas de baja visión aunque se hace relevante continuar con un manejo interdisciplinario.

Palabras Clave: Calidad de Vida, Baja Visión, Ayudas Ópticas, Funcionalidad Visual, Rehabilitación Visual

Abstract Purpose: The main goal of this research project was to describe the quality of life in patients which presented with low vision in Bogota city. The sample of study was 164 subjects between 18 to 90 years old. The population was 326 people of 3 institutions that accepted to participate in the study (Clínica de Ojos Ltda, Centro de Rehabilitación para Adultos Ciegos, Fundación Discapacidad Visual para Colombia). Design: Descriptive, Cross-sectional Study (quantitative and qualitative). Methods: The selection conditions were people older than 18 years old with visual acuity from 20/60 to 20/800 and patients that presented homonymous hemianopia without any cognitive alterations or related macular syndromes. Another criteria was people who have had some rehabilitation process. The survey performed was LVQOL Scale (LVQOL survey, American Journal of Ophthalmology, Dic 2000, pg 796). Some modifications of the scale was done by the research group besides review of clinical charts. The research project duration was 29 months and was lead by Antonio Nariño Optometry and Psychology Faculty, which gave support in rehabilitation handling. Results: Main results to consider were: 53% of cases were female, 84% of population

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of study had social security services included in contributive system. The main causes of low vision were: degenerative myopia, age-related macular degeneration and glaucoma. 70% of the sample was diagnosed once the problem appears; however, only 20% received rehabilitation during the first year. The distance/near vision aids in patients with low vision were effective in more than 70% of the sample. Non-optical aids were minimally prescribed. Conclusions: This study allowed to know quality of life in low vision patients. Multispecialty management is relevant to treat these patients. Key words: quality of life, low vision, optical aids, visual functionality, visual rehabilitation.

Introducción La baja visión es un problema de salud pública. En Agosto del 2008 en la publicación Community Eye Health Journal indican que a nivel mundial hay 7 millones de personas ciegas, 30 millones con visión de 20/400 en el mejor ojo y 124 millones con visión de 20/100 en el mejor ojo, de las cuales la mitad son tratables y el resto son de baja visión. Cada vez se presentará un mayor número de casos de pacientes con baja visión debido al aumento en la cantidad de personas de la tercera edad y al avance en la tecnología médica2, donde se comienza a observar menor cantidad de personas ciegas totales y mayor cantidad de personas con alguna visión residual que verán limitadas sus capacidades para desarrollar diversas actividades. Estos cambios conllevan a la pérdida de la autonomía en diferentes áreas

como movilidad, cuidado personal, actividades de la vida diaria, actividades sociales y de trabajo; trayendo consigo disminución de la calidad de vida de la población y un gran impacto socioeconómico para el país3. La OMS define calidad de vida como “la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus expectativas, sus normas, sus inquietudes. Se trata de un concepto muy amplio que está influido de modo complejo por la salud física del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con los elementos esenciales de su entorno” por lo tanto; entendemos por calidad de vida como el bienestar, felicidad y satisfacción de un individuo que le permite su capacidad de desempeño, funcionamiento o sensación positiva de la vida”.4 La baja visión se define como la disminución de las funciones visuales incluso tras un tratamiento y/o corrección refractiva convencional y/o quirúrgicas en el mejor ojo, con una agudeza visual de 20/60 y/o campo visual con una extensión en todas las direcciones en torno a la fóvea (centro fisiológico del campo visual) inferior a diez grados (o sea, un diámetro inferior a 20 grados) en el ojo que posea mayor amplitud central, pero que utilizan o tienen la capacidad de emplear la visión en la planificación y/o en la ejecución de una tarea.5 La rehabilitación visual es considerada como la readaptación de la persona con baja visión para desarrollar actividades con el uso de su residuo visual; para lo cual, se contemplan áreas de trabajo clínico visual en cuanto ayudas ópticas y no ópticas y áreas de trabajo de intervención integral6 y multidisciplinaria7 .

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Estudios de calidad de vida8 en pacientes con baja visión9 por degeneración macular relacionada con la edad determinan la importancia de la atención a nivel multi-disciplinario debido al cambio de vida que representa la disminución de visión para las actividades diarias.10 Sumado a lo anterior, encontramos estudios donde se concluye el impacto negativo en actividades de la vida diaria con la pérdida visual en pacientes con glaucoma11, resultados corroborados en estudios de diferentes países12 13.

Metodología Se implemento un estudio descriptivo, de corte transversal, cuantitativo y cualitativo. El universo del estudio estuvo constituido por 6.700 pacientes captados por revisión de historia clínica y una muestra que cumplió los criterios de inclusión. Criterios de inclusión Pacientes con agudeza visual entre 20/60 y 20/800 o hemianopsias homónimas, mayores de 18 años, sin problemas cognitivos y/o sin otro tipo de discapacidad asociada (síndromes). Las variables e indicadores que se utilizaron para valorar la calidad de vida en el estudio fueron: 1. Aspectos socio-demográficos: edad, estrato, nivel de estudio, ocupación anterior y actual, estado civil y seguridad social. 2. Estado de salud: edad de aparición del problema visual, edad de diagnóstico y diagnostico. 3. Rehabilitación visual: áreas de rehabilitación, ayudas ópticas y no ópticas 4. Psicología: aspectos emocionales, trato por discapacidad, apoyo familiar y satisfacción.

5. Calidad de vida: visión de lejos, movilidad, iluminación, lectura, trabajos finos y actividades de la vida diaria. Instrumentos Se aplicó la encuesta LVQOL14 con seis áreas de evaluación: socio-demográfico, clínico ocular y visual, visión de lejos, movilidad e iluminación15, leyendo o trabajos finos, actividad de la vida diaria y aspectos psicológicos. Se realizó una revisión de historias clínicas de la población en todo el proceso de rehabilitación en las áreas de psicología, trabajo social, orientación y movilidad, técnicas de la vida diaria, terapia ocupacional y elementos de la comunicación; además de realizar la encuesta personalizada con previo consentimiento informado. Para el análisis cualitativo se seleccionaron los textos de las historias clínicas correspondientes a las áreas de intervención y se hizo un análisis para establecer las categorías con la información obtenida, para ser analizada estadísticamente. Para el análisis cuantitativo se construyó una base datos en Excel donde se incluyeron las respuestas de la encuesta y las categorías correspondientes al análisis de los textos de las historias clínicas. Se sistematizó la información, se realizó la depuración de datos respectiva con posterior análisis estadístico en SPSS.

Resultados La población que participó en el estudio está comprendida entre 18 y 90 años con un promedio de edad de 54 años. Más de la mitad de la población se concentró entre 45 y 90 años. Se distribuyó la población que participó en el estudio de forma homogénea de acuerdo al sexo. Los participantes del estudio están afiliados a

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la seguridad social (régimen contributivo) en el mayor porcentaje. La ocupación de los encuestados antes de presentar baja visión corresponde (según tabla del Departamento Administrativo Nacional de Estadística) a empleados en empresas privadas, trabajadores independientes, personas dedicadas al hogar, estudiantes, patrono o empleador. Se destaca que más de la mitad de la población son empleados de empresas privadas seguidos por trabajadores independientes. Con relación a la ocupación y después de hacerse el diagnóstico de visión subnormal sobresalen las personas dedicadas al hogar y los pensionados. Con respecto a la ocupación, se observa claramente que cambia drásticamente la actividad laboral desde recibir una recompensa económica por su trabajo a permanecer en el hogar y otros a quedar pensionados; es importante destacar que los trabajadores independientes antes del diagnóstico en más del 50% continuaron trabajando de la misma forma. Las principales causas de diagnóstico de baja visión son miopía degenerativa, degeneración macular relaciona con la edad y glaucoma16 en pacientes con una edad promedio de 36.29 años; sobresale en el rango de los 0 –5 años el diagnóstico de miopía y entre 45 a 60 años glaucoma y degeneración macular relacionada con la edad. Estos resultados se correlacionan con datos epidemiológicos previamente reportados en cada patología. Según las ayudas ópticas utilizadas, se encuentró que para la visión lejana se requirió el uso de corrección óptica y telescopios en un 72% y 60% de la población respectivamente; para la visión intermedia no se reportó la formulación de ayudas ópticas mientras para la visión cercana fue necesario el uso de microscopios en el 54% y de lupas en el 32%.

Con relación a las ayudas no ópticas y tecnológicas, se encontró que no fueron mayormente prescritas como el uso del bastón, la iluminación, macrotipo y filtros ni ayudas tecnológicas, como Joice y Software. La efectividad de las ayudas de lejos se evaluan con respecto al telescopio, donde el 60% de la población logra agudeza visual normal con el uso de esta ayuda. Para la visión de cerca, la ayuda es casi efectiva para toda la población y se refleja en la lectura de letras tipo periódico. Se resalta que la mayoría de la población no está adquiriendo las ayudas ópticas y no ópticas por medio de las EPS (46%) lo cual reclama la atención sobre el sistema de seguridad social en la responsabilidad de facilitar este tipo de herramientas. La mayoría de la población recibe su diagnóstico visual en el primer año pero se demoran dos años o más en comenzar un proceso de rehabilitación. En el estudio a partir de la revisión de las historias clínicas, se encontró que 107 personas están recibiendo o recibieron intervención integral que comprende las áreas de trabajo social, psicología, elementos de comunicación, técnicas de la vida diaria, asesoría ocupacional, orientación y movilidad. Es importante notar que de este grupo de participantes no todos reciben la intervención en todas las áreas y menos del 70% recibieron intervención psicológica y técnicas de la vida diaria. Las personas que recibieron intervención psicológica reportaron problemas como falta de adaptación a la situación visual, falta de adaptación a las ayudas visuales y no visuales, elaboración del proceso de duelo, respuestas emocionales, necesidad de desarrollo en habilidades sociales, dificultades familiares y sociales y auto esquema disminuido. Se resalta que estas condiciones psicológicas están

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presentes en este grupo de personas a pesar que han transcurrido un tiempo largo (entre 1 año y hasta 50 años) desde el momento que empiezan la intervención psicológica. Entre las condiciones psicológicas manifestadas en los pacientes de baja visión, además se destaca que más de la mitad de las personas que recibieron la intervención psicológica presentaban auto esquema disminuido y falta de adaptación a la situación visual. Los resultados de la encuesta demostraron que alrededor del 75% de la población presentan sentimientos de tristeza y frustración, hallazgos tambien encontrados en la revisión de historias clínicas. Por otro lado, este grupo se caracteriza por tener un factor que ayuda a amortiguar sus demandas como es el apoyo social; el cual, está representado en el apoyo familiar en orden decreciente del padre, madre, hermanos, esposo e hijos. En cuanto a la percepción del individuo de actividades puntuales visuales como movilidad, iluminación, trabajo finos de cerca, que repercuten en su calidad de vida podemos decir que más de la mitad de los sujetos tienen problemas siempre o casi siempre con su visión en general, al ver el letrero de los buses y en visión nocturna fuera de la casa. La mayoría no tiene inconveniente en ver las señales de la calle y sólo un 25% nunca presenta problemas al ver televisión; seguramente debido a que los pacientes no están adquiriendo las ayudas ópticas (46%). En cuanto a la iluminación los resultados se dan de acuerdo al promedio de molestias con y sin luz; para la mayoría de la población es fácil conseguir luz natural o artificial para desarrollar los trabajos de cerca. Con respecto a la movilidad, el 61% de las personas no tiene dificultad al cruzar la calle y

un 67% no tiene problemas con los escalones ni con los obstáculos en la calle. El uso del bastón da un porcentaje bajo. Se requiere para baja visión moderada y profunda sin importar la edad y se debería correlacionar en un futuro con pruebas de campo visual. La mayoría de los sujetos no tienen inconvenientes al caminar, subir escalones y obstáculos en la calle. Con relación a los trabajos finos el 79% de la población lee impresos grandes, 60% letra periódico, 37% letra pequeña y 55% los valores de los servicios públicos. En promedio la mitad de la población puede escribir, menos de la mitad lee lo que escribe, la mayoría no usa el computador con un 10% que no tiene problema al usarlo.

Discusión Se requiere investigar sobre la prescripción de ayudas ópticas en el quehacer del optómetra y la importancia de su uso clínico así los paciente no las estén adquiriendo. De la misma manera es fundamental el trabajo interdisciplinario para el manejo integral de la discapacidad visual como marco importante para los procesos de rehabilitación visual. Las condiciones psicológicas reportadas anteriormente reflejan una pobre salud mental en estas personas al momento de iniciar el proceso de rehabilitación; situación que afecta las otras esferas de la vida como la familiar, la social y la laboral, entre otras. La atención oportuna por un psicólogo desde el momento del diagnostico de baja visión por oftalmología, ayudaría a amortiguar el componente psicológico del sujeto y toda la situación de cambios a los cuales se ve enfrentado por esta nueva condición de salud.

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Es importante destacar que este grupo de pacientes cuenta con apoyo social importante como amortiguador para el manejo de su problema. No sabemos por qué no se esta realizando un direccionamiento por parte de los profesionales de la salud visual de estos pacientes al campo de la psicología y de la misma manera debemos preguntarnos si ellos estarían preparados para atender este tipo de discapacidad.

Este estudio permitió conocer la situación de calidad de vida de personas de baja visión siendo relevante saber que debemos continuar con un manejo interdisciplinario que permita una rehabilitación integral sin olvidar el seguimiento de cada caso. Se hace necesario insistir en la importancia del apoyo de las autoridades en salud para facilitar la consecución de ayudas ópticas y no ópticas para esta población.

Tablas No de pacientes Años Media Rango Género (%) Masculino Femenino Estrato (%) Estrato 1 Estrato 2 Estrato 3 Estrato 4 Estrato 5 Estrato 6 Nivel de estudio alcanzado (%) Ninguno Primaria Secundaria Técnico/ Tecnológico Universitario Post grado Ocupación (No. (%) Anterior Empleados 68,2 Desempleados 3,0 Hogar 18,9 Estudiantes 6,1 Pensionado 3,7 Edad de aparición de su problema visual Media Rango 0-5 Rango 6-10 Rango 11-17 Rango 18-30

164 54,29 18 a 90 47,0 53,0 8,5 31,1 46,3 8,5 3,0 2,4 4,9 37,1 31 11,06 11,6 2,4 Actual 34 6,7 27,43 8,6 29,7 36,2 19 5,5 6 12,2

Rango 31-44 Rango 45-60 Rango 60 o más Edad de diagnóstico del problema visual Media Rango 0-5 Rango 6-10 Rango 11-17 Rango 18-30 Rango 31-44 Rango 45-60 Rango 60 o más Afiliación al sistema de salud EPS SISBEN PRE PAGADA ARS Sistema de salud donde se realizó el primer diagnóstico visual EPS ARP PARTICULAR OTRO Sistema de salud donde se realizó el primer diagnóstico de baja visión EPS ARP PARTICULAR OTRO No (%) de pacientes que respondió la encuesta No (%) con historia de rehabilitación

13,4 24,3 19,5 40,8 12,8 3,7 4,9 14,0 15,2 27,43 21,34 84,1 11 1,2 0,6

56,1 1,2 29,3 13,4

39 1,2 15,2 44,5 164 (100%) 127 (100%)

Tabla 1. Características de los Pacientes.

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Diagnóstico primario

Otros

Degeneración Macular Relacionada con la Edad

18,3

11,6

Agudeza Visual del mejor ojo

Retinopatía Diabética

7,3

Media

0,15

Miopía Degenerativa

20,1

Rango

0,33 A 0,025

Glaucoma

11,0

Agudeza Visual del mejor ojo inicial

7,3

20/20 – 20/50

Toxoplasmosis

4,9

20/60 - 20/200

66,9

Catarata Congénita

3,7

20/210 - 20/400

23,3

Albinismo

0,6

20/410 – 20/800

8,6

Desprendimiento de Retina

7,3

Diagnóstico primario

Retinopatía Pigmentaria

7,9

Degeneración Macular Relacionada con la Edad

Atrofia de Nervio Óptico

1,8

18,3

Tabla 2. Diagnóstico Visual y Agudeza Visual

Sistema de salud que responde económicamente por el proceso de rehabilitación EPS

61,0

ARP

1,2

PARTICULAR

26,8

Continua en proceso

16,82

No termino proceso

10,28

No de personas con prescripción de ayudas ópticas (%)

164 (100%)

Corrección óptica Telescopio

Tiempo sin rehabilitación en años (No. %)

72 60,4

Rango 0-1

19,5

Telemicroscopio

Rango 2-5

29,9

Microscopio

53,7

Rango 6-10

14,6

Lupa

32,2

Rango 11-20

11,0

Circuito cerrado de televisión

Rango 21-30

12,2

Filtro

33,5

Rango 31 o más

12,2

Luz

14,0

Bastón

19,5

Atril

15,2

No de personas que participaron en proceso de rehabilitación (No. (%) No de personas que participaron según área de rehabilitación (No. (%) Psicología Trabajo social

128 (78,04%)

107 (65,24%) 66,35 100

1,8

7,3

Macrotipo

8,5

Sistema auditivo (Joice)

9,1

Software

3,7

Como adquirió su ayuda óptica (No. %)

Orientación y movilidad

82,24

EPS

13,4

Terapia ocupacional

84,11

ARP

1,2

Técnicas de la vida diaria

63,65

Particular

31,2

Elementos de la comunicación

74,76

No adquirió la ayuda

46,3

Termino todo el proceso

72,89

Tabla 3. Rehabilitación

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Cubides - Calidad de Vida

Problema con Visión de lejos, movilidad e iluminación

N (%) CN (%) AV (%) CS (%) S (%) NE (%) N/A (%)

Visión en general

4,3

7,3

27,4

22

39

Visión de letreros en buses

6,1

1,8

15,2

12,2

58,2

Visión de noche fuera de casa

19,5

4,3

9,8

6,7

47

0,6

12,2

Distinguir señales de la calle

40,2

8,5

22,6

6,7

19,5

0,6

1,8

Ver la televisión

36,6

10,4

20,1

12,8

19,5

0,6

Obtener cantidad suficiente de luz para hacer tarea visual

35,4

10,4

23,8

7,3

20,7

2,4

25

11,6

16,5

11

36

Deslumbramiento

6,1

Ver objetos en movimiento

52,4

6,1

14

11,6

14,6

1,2

Al cruzar la calle con tráfico

30,5

7,9

24,4

7,9

17,7

11,6

Mirar los escalones o los obstáculos en la calle

28,7

7,9

26,8

12,8

18,3

5,5

Caminar en la calle

34,8

12,8

21,3

6,7

18,9

50

8,5

18,9

7,9

14

Leyendo impresos grandes

65,9

3,7

10,4

3,7

12,8

Leyendo letra de texto y libros

31,7

4,9

14,6

9,1

33,5

0,6

Leyendo etiquetas

15,2

3,7

9,1

6,1

56,1

0,6

9,1

Leyendo recibos de servicios

39,6

8,5

7,3

4,3

32,9

0,6

6,7

0,6

Calcular la distancia entre dos objetos

5,5 0,6

Problemas leyendo o trabajos finos ( con gafas, lupa, ms ,si usa)

Usando herramientas

20,1

5,5

11

10,4

30,5

En las actividades que realiza en su tiempo libre

61,6

7,9

12,8

9,8

6,7

3,7 5,5

22 1,2

Escribiendo

49,4

9,8

8,5

10,4

14,6

7,3

Leyendo lo que Usted escribe

41,5

7,3

15,2

7,3

21,3

7,3

Al utilizar el computador

14,6

4,9

7,9

5,5

11

56,1

Con actividades de la vida diaria

63,4

9,1

9,1

6,7

4,3

7,3

Triste

24,4

10,4

37,2

6,7

21,3

Frustrado por no hacer cierta actividad

20,7

6,7

40,9

6,1

25,6

Con dificultad al asistir a eventos sociales

43,9

4,9

18,9

7,9

20,7

6,7

6,7

10,4

4,9

Estado psicológico Por su estado visual usted siente que está actualmente:

Con el apoyo de su familia

Si tiene la condición (%)

Condiciones Psicológicas

No tiene la condición (%)

1,2

2,4

71,3 No se conoce (%)

No remitido (%)

Falta de adaptación a la situación visual

41,4

8,6

5,5

44,5

Falta de adaptación a ayudas ópticas y no ópticas

30,5

19,5

5,5

44,5

Duelo en elaboración

21,9

28,1

5,5

44,5

Respuesta emocional alta

19,5

30,5

5,5

44,5

Necesidades en desarrollo en habilidades sociales

25,8

24,2

5,5

44,5

9,4

40,6

5,5

44,5

34,3

15,6

5,5

44,5

Dificultades familiares y sociales Auto esquema disminuido Cumplimiento objetivos de psicología

73,23

Que tan bien le han explicado su situación visual

0,6

4,3

3,7

12,2

20,1

59,1

Tiene trato especial por su discapacidad

0,6

39

5,5

12,2

11

27,4

4,3

Tabla 4. Condiciones y actividades de los pacientes con baja visión.

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Bibliografía 1. Cancho A, Calvo C, Checa J y cols. Psicología y Ceguera Manual para la intervención psicológica en el ajuste a la discapacidad visual. Organización Nacional de Ciegos Españoles 2003. 2. Lansingh V, Duerksen R. Cabildeo de Vision 2020 Latinoamerica en 2008. Revista de salud ocular comunitaria. Volumen 3 Numero 5. 3. El abordaje de la discapacidad desde la atención primaria en salud. Edición a cargo de Armando Vazquez Barrios y Nora Cáceres. - 1a ed.Buenos Aires : Organización Panamericana de la Salud OPS, 2008. 4. http://ftp.who.int/nmh/Vision2020/spa/ contents/3.5.4.htm 5. http://ftp.who.int/nmh/Vision2020/spa/ contents/3.5.4.htm 6. Vila López José Miguel .Apuntes sobre rehabilitación Visual ONCE 1994. 7. Hinds A, Sinclair A, Park J, Suttie A, Paterson H, Macdonald M. Impact of an interdisciplinary low vision service on the quality of life of low vision patients. Br J Ophthalmol. 2003 ;87:1391-6. 8. Parrish RK 2nd. Visual impairment, visual functioning, and quality of life assessments in patients with glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc. 1996;94:919-1028.

9. Wolffsohn JS, Cochrane AL. Design of the low vision quality-of-life questionnaire (LVQOL) and measuring the outcome of low-vision rehabilitation. Am J Ophthalmol. 2000 ;130:793-802. 10. Mitchell J, Bradley C. Quality of life in age-related macular degeneration: a review of the literature. Health Qual Life Outcomes. 2006 21;4:97. 11. Odberg T, Jakobsen JE, Hultgren SJ, Halseide R. The impact of glaucoma on the quality of life of patients in Norway. I. Results from a selfadministered questionnaire. Acta Ophthalmol Scand. 2001 ;79:116-20. 12. Elwood PM. Shattuck lecture-outcomes management:a technology of patient experience. N Engl J Med 1998; 318: 1549-56. 13. Fayers PM, Machin D. Quality of life assessment,analysis and interpretation. Chichester, UK: John Wiley & Son; 2000. 14. Cuestionario LVQOL, American Journal of Opthalmology, Dic 2000, pg 796 Modificado por el grupo investigador 15. Brunnstrom G. Calidad de iluminación, calidad de vida y su función en la realización de actividades. VII Conferencia Internacional de Baja visión. ONCE Abril 2004

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Sociedad Colombiana de Oftalmología

I. Envío de manuscritos El envío de artículos a la Revista S.C.O. se hace a través de internet, al correo de la sociedad: socoftal@socoftal.com El autor debe solicitar una confirmación de lectura y le debe llegar una respuesta indicando que elcorreo fue recibido con el archivo adjunto. En caso de dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la Sociedad Colombiana de Oftalmología a los teléfonos: 6351592 – 6351598 (Bogotá). Debe enviar además una copia en CD de su artículo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmología: Calle 98 No. 21–36 Oficina 701, Bogotá. En caso de alguna restricción técnica para el envío por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Calle 98 No.21–36 Oficina 701, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrónico para recibir confirmación y posterior c o m u n i c a c i ó n re s p e c t o a l artículo.

II. Revisión y selección de artículos To d o s l o s a r t í c u l o s originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar correcciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de

propiedad intelectual y éstos aparecerán en el pie de página del artículo publicado. Si el artículo fue publicado en otra revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito de la publicación. Igualmente, si fue presentado en algún congreso o reunión científica, se debe precisar en cuál. Esta información aparecerá en el pie de página del artículo. Si los autores utilizan figuras, fotografías o tablas de otras publicaciones, se deben acompañar de permiso escrito del dueño de propiedad artística para reimprimir. Además, en caso de utilizar o reportar información de personas que se puedan identificar a través del trabajo, deben entregar las copias de los permisos para publicación. III. Manuscrito general Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato de 21.5

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cms x 28 cms y márgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word como procesador de palabras. No se justifica la margen derecha. Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en paréntesis luego de el primer uso de cada término, excepto aquellas que corresponden a medidas. Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identificar el o los métodos estadísticos utilizados, el programa de software utilizado. Se debe incluir el cálculo de la muestra y el poder de análisis si es pertinente. Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numéricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de cornea). Cu a n d o e n e l e s t u d i o participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la sección de Métodos se debe incluir la aprobación de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento Informado y especificar que el estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki. No se usar nombres de pacientes,iniciales, fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado. En el caso de uso de animales, el manuscrito debe describir el protocolo de cuidado, el nombre de la institución que lo patrocina y la aprobación por la Junta Revisora Institucional.

IV. Artículos originales Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio. No deben exceder de 14 – 16 páginas escritas en Microsoft Word como procesador de palabras, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas de figuras y tablas. Las páginas de figuras no serán más de 6 páginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una página nueva en el siguiente orden: 1. Página de Título 2 . Re s u m e n e n e s p a ñ o l y palabras clave 3. Abstract (inglés) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Página con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses com erciales 11. Permisos esp eciales A. Título Debe incluir el título del artículo, el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, el nombre, dirección, número telefónico y correo electrónico del Autor responsable. Pie de página adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales. El autor responsable no necesariamente tiene que ser el principal.

B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio, Métodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves. C. Abstract (Resumen en inglés) D. Texto: Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introducción Métodos Resultados Discusión E. Agradecimientos F. Apéndice: cuando sea necesario entregar material suplementario. G. Referencias Bibliograficas Se indicara en texto numeradas consecutivamente en el orden en el que aparezcan por medio de números aravicos colocados entre paréntesis. La lista de refrencias se iniciara en una hoja aparte al final del articulo. Articulos de revistas: S o b e r o n G A , Na r o J . Equidad y atención de salud en America Latina. Principios y dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam. 1985; 99(1): 1-9

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Libros: Monson RR. Occupational epidemiology.”nd Edition. Bca Raton, Fl: CRC Press; 1990

en hoja aparte identificada con el mismo numero. Utilice únicamente líneas horizontales para elaborar la tabla

Te s i s d e m a e s t r i a n o publicada: Pérez de Hernández. A.; Castillo Rodas, H. A., & Guerra de González, M. E. (2002). Diseño de paquete didáctico de la asignatura métodos de enseñanza, para la maestría en educación. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnológica de El Salvador, San Salvador; Salvador

I. Figuras La figuras serán citadas en el texto en el orden en que apraezcan. Las fotos ( solo en blanco y negro), dibujos y figuras generdas por medio de computador deben ser de alta resolución y calidad. Las leyendas de las figuras deben tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto.

Recursos Electronicos WWW: Bel, R. (2001, Diciembre 10). Mecanismos de acción de la píldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duración. Anticoncepción. Recuperado el 12 de Julio, 2008, de http://www.vidahumana. org/index.html. H. Tablas Cada una de las tablas será cita en el texto con un numero y en el orden en que aparezcan y se debe presentar

J. Palabra claves Obtener la fuente de las palabras claves de los artículos de la pagina DeCs , BIRIME en internet. Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro. En todo caso, se aceptarán solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrán entonces que incurrir en los gastos que esto implique.

V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioeconómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Po r t e n e r u n c a r á c t e r interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío.

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I. Forwarding the Manuscripts

II. Review and article selection

Articles for the S.C.O. Jo u r n a l m u s t b e s e n t v i a internet, to the Society’s mail: socoftal@socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogotá (phones: 635 1592 – 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article.

All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors

and must indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded.

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III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Sh o u l d h u m a n b e i n g s participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the sponsoring institution and

approval from the Institutional Board of Review.

The responsible author may not necessarily be the main author.

IV. Original Articles These refer to ar ticles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests.

B. Summary It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. C. Abstract (English summary) D. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion E. Acknowledgements F. Annexes: when it is necessary to enclose supplementary material G. Bibliographicla References Theses must be indicated in the text and numbered consecutively in the order wchich they appear by means of Arabic numbres in parenthesis. The list of References must begin on a separate sheet at the end of the article.

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Article quoted from Journals: S o b e r o n G A , Na r o J . Equidad y atención de salud en America Latina. Principios y dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam. 1985; 99(1): 1-9 Books: Monson RR. Occupational epidemiology.”nd Edition. Bca Raton, Fl: CRC Press; 1990 Unpublished Thesis: Pérez de Hernández. A.; Castillo Rodas, H. A., & Guerra de González, M. E. (2002). Diseño de paquete didáctico de la asignatura métodos de enseñanza, para la maestría en educación. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnologica de el Salvador, San Salvador; Salvador.

H. Tables:

V. Revisions on the topic

Each one of the tables must be cited in the text with a number and in the order in wichi they appear. They must be presented on separate sheets , identified by the same number. Only use horizontal lines when drawing up a table

It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual technique, a procedure, a therapy or a clinical focus, associated with the authors’ experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referenced articles must be indicated.

I. Figures: Figures must be cited in the text in the order in which they appear. Only high quality and high resolution computer generated photos (only black nad white), drawings and figures wil be accepted.

It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract.

J. Clevel words

VII: Editorials

Obtain from internet the clevel word from DeCS Birime page.

The Editorials are spaces for interpretative,analyticorreflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an interpretative or analytic character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent.

Electronic resources: WWW: Bel, R. (2001, Diciembre 10). Mecanismos de acción de la píldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duración. Anticoncepción. Recuperado el 12 de Julio, 2 0 0 8 , d e h t t p : / / w w w. vidahumana.org/index. html

VI. Case Reports

The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred.

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