Revista sco v45 2

Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 45 - No. 2, Pág: 93 - 176 Abril - Junio de 2012 Fundadores: Eduardo Arenas A, Mario Ortíz G, Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral Editor Carlos A. Medina Médico Oftalmólogo Fellowship Harvard Medical School . USA Asistente de Edición José David Paulo Médico Oftalmólogo Master Universitario en Glaucoma Vallodolid España Comité Editorial Marcel Avila Médico Oftalmólogo Fellowship University of Pennsylvania. USA Profesor de Oftalmología Universidad Nacional de Colombia Giovanni Castaño R. Médico Oftalmólogo Fellowship University of British Columbia, Vancouver - Canadá Profesor Asociado y Jefe Unidad de Oftalmología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Zoilo Cuellar Médico Oftalmólogo Especialista en educación médica Profesor Vinculado Universidad de Antioquia Gerson López Médico Oftalmólogo Univesidad Federal Fluminense Rio de Janeiro Brasil Pedro Navarro Médico Oftalmólogo Fellowship Asociación Venezolona de Oftalmología Fellowship Tufts University USA. Andrés Rosas Medico oftalmólogo Fundacion Oftalmologica de Santander.

María Ximena Nuñez Médico Oftalmólogo Directora Grupo de Investigación Visión Sana Profesor Pontificia Universidad Javeriana Luis Fernando Mejía E. Médico Oftalmólogo Instituto Barraquer de América Clínica Barraquer - Bogotá Revisores Juan Carlos Abad Médico Oftalmólogo Universidad de Georgetown USA Fellow Harvard Medical School USA Gustavo Alvira Médico Oftalmólogo Ecuador Natalia Villate Médico Oftalmólogo USA Fernando Peña Médico Oftalmólogo Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en Investigaciones Biomédicas en la University of Southern California.USA

Sandra R. Montezuma, Médico Oftalmólogo Fellow Harvard Medical School . USA Fernando Ussa Médico Oftalmólogo Master en Glaucoma Valladolid España Federico G. Vélez, MD Assistant Clinical Professor of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology and Strabismus Department of Ophthalmology UCLA School of Medicine Jules Stein Eye Institute,UCLA Los Angeles, California Olive View-UCLA Medical Center Sylmar, California

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REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA INFORMACION GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia dela revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología.

La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/Octubre- Diciembre.

La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial.

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Glaucoma Colombia Presidente: Juan Camilo Parra Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Catalina Montoya Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Angela María Fernández Delgado Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO) Presidente: Alberto Luis Díaz Díaz Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Virgilio Galvis Asociación Colombiana de prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Luis José Escaf Jaraba Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2010-2012 Presidente Fernando Gómez Goyeneche, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Tesorero Angela María Gutiérrez Marín, MD Secretaria Ejecutiva Sandra Belalcazar Rey, MD Fiscal Roberto Baquero Haeberlin, MD Vocal Angela María Fernández Delgado, MD Diego Fernando Talero Castro, MD Carlos Alberto Abdala Caballero , MD Juan Carlos Abad Londoño , MD Carlos Arturo Luna Crúz, MD Presidente Electo Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistacientificasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

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Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 45 Issue 2 pages 93 - 176 April - June of 2012 Founded by Eduardo Arenas A, Mario Ortiz G, Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina Fellowship Harvard Medical School USA Assistant Editor José David Paulo Médico Oftalmólogo Master Universitario en Glaucoma Vallodolid España Editorial Committee Marcel Avila Médico Oftalmólogo Fellowship University of Pennsylvania. USA Profesor de Oftalmología Universidad Nacional de Colombia Giovanni Castaño R. Médico Oftalmólogo Fellowship University of British Columbia, Vancouver - Canadá Profesor Asociado y Jefe Unidad de Oftalmología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Zoilo Cuellar Médico Oftalmólogo Especialista en educación médica Profesor Vinculado Universidad de Antioquia Gerson López Médico Oftalmólogo Univesidad Federal Fluminense Rio de Janeiro Brasil Pedro Navarro Médico Oftalmólogo Fellowship Asociación Venezolona de Oftalmología Fellowship Tufts University USA. Andrés Rosas Medico oftalmólogo Fundacion Oftalmologica de Santander.

María Ximena Nuñez Médico Oftalmólogo Directora Grupo de Investigación Visión Sana Profesor Pontificia Universidad Javeriana Luis Fernando Mejía E. Médico Oftalmólogo Instituto Barraquer de América Clínica Barraquer - Bogotá Reviewers Juan Carlos Abad Médico Oftalmólogo Universidad de Georgetown USA Fellow Harvard Medical School USA Gustavo Alvira Médico Oftalmólogo Ecuador Natalia Villate Médico Oftalmólogo USA Fernando Peña Médico Oftalmólogo Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en Investigaciones Biomédicas en la University of Southern California.USA Sandra R. Montezuma, Médico Oftalmólogo Fellow Harvard Medical School . USA

Fernando Ussa Médico Oftalmólogo Master en Glaucoma Valladolid España Federico G. Vélez, MD Assistant Clinical Professor of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology and Strabismus Department of Ophthalmology UCLA School of Medicine Jules Stein Eye Institute,UCLA Los Angeles, California Olive View-UCLA Medical Center Sylmar, California Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U.

JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population.

The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology.

The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/July-September/ October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http://www.socoftal.com/.

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Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2010-2012 President Fernando Gómez Goyeneche, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Executive Secretary Sandra Belalcazar Rey, MD Fiscal Roberto Baquero Haeberlin, MD Treasurer Angela María Gutiérrez Marín, MD Vocal Angela María Fernández Delgado, MD Diego Fernando Talero Castro, MD Carlos Alberto Abdala Caballero , MD Juan Carlos Abad Londoño , MD Carlos Arturo Luna Crúz, MD Elect President 2010-2012 Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistacientificasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

Pag. Editorial Caracterización por OCT del edema macular de varias etiologías en una población latinoamerica Dr. Sergio Dario Moreno Sánchez, Dr. Ignacio Andicoechea Alegría Oral Mucosal Cells Culture on Amniotic Membrane for Corneal Tissue Reconstruction Lisa M. Jaramillo Ing Bio, Dr. Carlos A. Restrepo, Dr. Zoilo Cuellar, Beatriz H. Aristizabal Perdida endotelial en pacientes con glaucoma primario de ángulo cerrado y cierre angular primario agudo, valorados en fundación oftalmológica de Santander (FOSCAL) Dr. Paul Valarezo Macías, Dr. Juan Camilo Parra Restrepo, Dr. Juan Carlos Rueda Galvis, Dr. Virgilio Galvis Ramírez, Dr. Alejandro Tello Hernandez, Dr. Carlos Mario Rangel Gualdrón Midiendo la presión intraocular basados en la respuesta dinámica de la cornea: estudio numérico Fernando Ramírez PhD, Gustavo Borda, Ing. Elec., Dr. Alejandro Arciniegas, Andrés Guzmán PhD Prevalencia de la infección por Demodex Folliculorum en pacientes que acuden a la consulta general de oftalmología Dr. Virgilio Galvis Ramírez, Dr. Alejandro Tello Hernández, Dr. Leonardo Álvarez Osorio, Dr. Juan José Rey Serrano.

Efectos de la maniobra de Valsalva sobre la presión intraocular y excavasión del nervio óptico en músico de instrumento de viento y no músicos Dr. Luis Fernando Zapata G, Dra. Olga Lucía Agudelo, Dr. John Jairo Aristizabal, Dr. Andrés Eduardo Toro, Dra. Ana Paulina Pamplona, Dra. Natalia Vargas, Dra. Melissa A. Zapata.

Evaluation of methods included in ASCRS calculator for calculating intraocular lens power in patients with previous refractive surgery Dr. Virgilio Galvis, Dr. Alejandro Tello, Dr. Mario Revelo, Dra. Marcela Lonngi, Dr. Andrés Osorio, Dr Juan J. Rey, Dra. Carolina Mantilla, Dr. Leonardo Álvarez.

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 45 (2) April - June 2012

Pag. Editorial

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Editorial

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Editorial

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (2): 93 - 176, 2012

Caracterización por OCT del edema macular de varias etiologías en una población latinoamericana 1

Dr. Sergio Darío Moreno Sánchez 2 Dr. Ignacio Andicoechea Alegría

Resumen Objetivo: Utilizar la tomografía de coherencia óptica (TCO) para caracterizar los cambios intraretiniaros asociados al edema macular por varias etiologías.

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1 Fellow en Retina, Mácula y Vítreo Jefe Clinica Retina, Mácula y Vítreo

Diseño: Observacional, retrospectivo.

Métodos: Ochenta y ocho ojos de cuarenta y cuatro pacientes con grosor foveal central mayor o igual a 250 micras, fueron

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Unidad Nacional de Oftalmología, 8a. Calle 6-64 Zona 11 Teléfonos: (502) 46646664 – (502) 46645510 (502) 24 40 52 63 Ciudad de Guatemala - Guatemala

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examinados por TCO de coherencia óptica, usando el HD-OCT (Carl Zeiss Meditec, Inc. Dublin, CA). Los diagnósticos encontrados con este criterios fueron retinopatía diabética (25 ojos) sano ocular (22 ojos), glaucoma (10 ojos), degeneración macular relacionada con la edad (6 ojos), membrana epiretiniana (5 ojos), oclusiones vasculares (4 ojos), uveítis (3 ojos), entre otros. El grosor macular fue medido por mapa volumétrico de la TCO. Esto fue correlacionado con los otros parámetros medibles de la TCO y la agudeza visual.

Resultados: En 44 de 88 casos (50%), se evidencio una configuración anatómica normal con grosor foveal central mayor o igual a 250 micras. El tipo de edema macular que se encontró con más frecuencia fue el quístico en 9 casos. Encontramos 21 ojos (23,1%) con más de un patrón de edema macular. No se encontró relación estadísticamente significativa entre el tipo de edema con la agudeza visual (p = 0.51); tampoco se evidencio relación estadísticamente significativa entre la agudeza visual y grosor foveal central (p = 0.92), volumen macular (p = 0.11) y grosor promedio (p = 0.27).

Conclusiones: La TCO revela cambios morfológicos de la retina en el edema macular, en especial alteraciones vitreoretinales y desprendimiento seroso subfoveal; sin embargo no se encontró una asociación entre la morfología foveal y la agudeza visual. Se identifican varios diagnósticos como posibles causantes de un incremento en el grosor foveal central, sin existir una aparente relación con la presencia o no de enfermedad o severidad de la misma.

Palabras clave: Edema macular, TCO, agudeza visual, grosor foveal central.

Abstract Purpose: Using optical coherence tomography (OCT) to characterize the changes associated with macular edema intraretiniaros by various etiologies.

Methods: Eighty-eight eyes of 44 patients with central foveal thickness greater than or equal to 250 microns, were examined by OCT, optical coherence, using the HD-OCT (Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA). The diagnostic criteria were found with the diabetic retinopathy (25 eyes) healthy eyes (22 eyes), glaucoma (10 eyes), macular degeneration related to age (6 eyes), membrane epiretiniana (5 eyes), vascular occlusion (4 eyes) uveitis (3 eyes), among others. Macular thickness was measured by volumetric OCT map. This was correlated with other measurable parameters of OCT and visual acuity.

Results: In 44 of 88 cases (50%) had evidence of normal anatomic configuration with central foveal thickness greater than or equal to 250 microns. The type of macular edema was found most frequently was the cyst in 9 cases. We found 21 eyes (23.1%) over a pattern of macular edema. No statistically significant relationship was found between the type of edema with visual acuity (p = 0.51), nor is evidenced statistically significant relationship between visual acuity and central foveal thickness (p = 0.92), macular volume (p = 0.11) and thickness average (p = 0.27).

Conclusions: OCT revealed morphological changes of the retina in macular edema and vitreoretinal disorders especially subfoveal serous detachment, but no association was

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found between foveal morphology and visual acuity. Several diagnoses are identified as possible causes of an increase in central foveal thickness, with no apparent relation to the presence or absence of disease or severity of it.

Keywords: Macular edema, OCT, visual acuity, central foveal thickness.

Introducción El edema macular es causa de disminución visual en enfermedades oftalmológicas. Este es el resultado de una disrupción de la barrera hematorretiniana, seguido de la acumulación de líquido que lleva a un incremento en el grosor macular(1). Esta alteración, ocurre en una variedad de trastornos oculares incluyendo pseudofaquia, membrana epirretiniana, oclusiones vasculares, retinitis pigmentosa, enfermedades sistémicas tales como diabetes mellitus o uveítis. Los reportes histopatológicos han evidenciado que la extensión y la localización del edema puede variar dependiendo de la etiología del edema macular(2,3).

La biomicroscopia no tiene la suficiente sensibilidad en todos los casos para evaluar las anormalidades estructurales y el grosor retiniano, por esto el uso de cortes de alta resolución de la zona macular con la TCO (Tomografía de coherencia óptica), proporciona medidas objetivas del grosor macular con una resolución de 10 micras, además de evidenciar la morfología de dicho engrosamiento y la presencia o no de tracción asociada(4).

La TCO está disponible comercialmente desde 1995, y ha sido utilizada por la mayoría de autores durante la realización de tratamientos y estudios en edema macular, además de permitir

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un seguimiento adecuado en la evolución de la enfermedad y respuesta a tratamientos(4,5).

El propósito de este estudio es analizar los diferentes perfiles de la TCO en edema macular, de acuerdo a la etiología y describir sus características intrarretinianas; incluyendo la descripción de la morfología retiniana, la posible presencia de desprendimiento seroso de retina (DRS), el grosor retiniano y el aspecto de la hialoides posterior; además de determinar si estos patrones presentan algún tipo de correlación con la agudeza visual.

Las nuevas tecnologías en TCO (dominio espectral), proporcionan imágenes excelentes en alta definición de las estructuras oculares, permiten estudiar las alteraciones estructurales en diferentes capas de la retina y cambios sutiles asociados a enfermedades de la retina(3,6).

Con este fin, se analizaron retrospectivamente 88 exploraciones de TCO y sus respectivas historias clínicas en pacientes que por criterio del médico hallan requerido realización de TCO, siendo el criterio de inclusión al presente estudio un grosor foveal central igual o mayor 250 micras(6), sin importar la enfermedad de base; con el sistema Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA) versión de software versión 2.0.

Métodos Ochenta y ocho ojos de 44 pacientes con grosor foveal central mayor o igual a 250 micras, fueron examinados por TCO de coherencia óptica, usando el HD-OCT (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA). Los diagnósticos encontrados con este criterios fueron retinopatía diabética (25 ojos) sano ocular (22 ojos), glaucoma (10 ojos), degeneración macular relacionada con

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la edad (6 ojos), membrana epiretiniana (5 ojos), oclusiones vasculares (4 ojos), uveítis (3 ojos), entre otros. El grosor macular fue medido por mapa volumétrico de la TCO. Esto fue correlacionado con los otros parámetros medibles de la TCO y la agudeza visual.

Diseño: Retrospectivo Observacional Se evaluaron retrospectivamente 174 exámenes de TCO, realizados en la Unidad Nacional de Oftalmología (Guatemala) durante los meses de febrero y marzo de 2010. De los exámenes evaluados se eligieron para el estudio, aquellos con grosor foveal central mayor o igual de 250 micras, según el mapa volumétrico de la TCO; generando un subgrupo de 44 pacientes (88 ojos). Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes incluidos; de ellas se extrajo toda la información clínica para los diferentes análisis realizados en el estudio.

El protocolo fue aprobado y supervisado por el comité de ética de la Unidad Nacional de Oftalmología – Guatemala. Se realizó una revisión retrospectiva de todas las TCO de mácula realizada en la Unidad Nacional de Oftalmología en un periodo de 2 meses, en 88 ojos de 44 pacientes con un grosor foveal mayor o igual de 250 micras en al menos uno de sus dos ojos. Todas las imágenes de TCO se adquirieron con pupila dilatada por un fotógrafo ocular experimentado en todos los casos.

El análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS versión 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Los valores de agudeza visual, fueron convertidos a logaritmo de ángulo mínimo de resolución (LogMAR). El análisis

de Chi Cuadrado fue utilizado para las variables categóricas, La prueba exacta de Fisher se empleó cuando los valores de Chi cuadrado estuvieron por debajo del valor esperado.

Para la evaluación anatómica de las imágenes en este estudio, se emplearon como base las clasificaciones anatómicas de edema macular diabético de Kim y Ontani(4,5). Sin embargo debido a la variedad de diagnósticos encontrados, se debió modificar dicha clasificación para lograr categorizar todas formas anatómicas que se pudiesen encontrar.

Equipo Las TCO fueron obtenidas usando el HDOCT (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA) operada con software version 2.0. Este equipo realiza 27.000 A-scans por segundo y proporciona una profundidad de 2 mm, con una resolución axial y transversal de 5 y 15 micras respectivamente. Todas las evaluaciones fueron realizadas empleando el protocolo 128 x 512 scans.

Resultados En 44 de 88 casos (50%), se evidencio una configuración anatómica normal con grosor foveal central mayor o igual a 250 micras.

El tipo de edema macular que se encontró con más frecuencia fue el quístico en 9 casos.

Encontramos 21 ojos (23,1%) con más de un patrón de edema macular. No se encontró relación estadísticamente significativa entre el tipo de edema con la agudeza visual (p = 0.51); tampoco se evidencio relación estadísticamente

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significativa entre la agudeza visual y grosor foveal central (p = 0.92), volumen macular (p = 0.11) y grosor promedio (p = 0.27).

Las características clínicas de los pacientes evaluados, se registran en la tabla 2. El edema macular se asoció a diabetes mellitus en 27 de los ojos evaluados, de los cuales 21 tenían EMCS. De otro lado se encontraron 34 pacientes que no presentaban clínicamente evidencia de alteración en el área macular (astigmatismo, glaucoma y sano ocular). Al evaluar la frecuencia de los pacientes evaluados por género, se observó una frecuencia de 61,4% en mujeres y de 38,6% en hombre (grafico 1).

Al evaluar las formas anatómicas encontradas por TCO, se evidencio que un 50 % (44 de los ojos evaluados) presentaron una configuración anatómica normal, con grosores foveales por encima de 250 micras. El edema macular que se observó con más frecuencia fue el quístico, que se apreció en 9 (10,2 %) de los ojos evaluados (Fig 1), seguido del engrosamiento difuso + anomalías vitreomaculares 7 (8%) (Fig 2); se encontró que 21 (23,1%) ojos de los pacientes evaluados, presentaron más de un patrón de edema macular. Al correlacionar el tipo de edema con la AV LogMar, se observó que la presencia de Desorganización anatómica + Engrosamiento del EPR, genero la peor agudeza visual, de otro lado los pacientes con configuración normal en su OCT, a pesar de un grosor foveal por encima de 252 micras, exhibieron la mejor AV Log Mar, seguido del patrón engrosamiento difuso + anormalidades vitreomaculares en quienes la media de AV LogMar fue de 0.28, representando el 8% de los ojos evaluados. Sin embargo al observar en conjunto los diagnósticos, en la gráfica lineal, el estudio evidenció que los pacientes con un patrón de desorganización anatómica (3.3% de

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los ojos evaluados), generaron las peores agudezas visuales (Gráfico 2). Por otro lado al evaluar el deterioro visual en referencia a los diagnósticos clínicos presentados por los pacientes, hallamos que los pacientes con oclusión de vena central de la retina (OVCR), degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) húmeda y retinopatía diabética proliferativa (RDP) + edema macular clínicamente significativo (EMCS) + membrana epiretiniana (MER); 7.9 % de los ojos evaluados, presentaron las peores agudezas visuales (LogMar mayor de 1). (Gráfico 3) Además, al correlacionar la agudeza visual LogMar con los diferentes parámetros reportados por la TCO, (grosor foveal central, grosor promedio y volumen), no se aprecia por ninguna de ellas una tendencia lineal correlacionada con la función visual. Sin embargo estos resultados generaron valor de p estadísticamente no significativo.

Discusión El edema macular continua siendo una de las principales causas de pérdida visual en la población activa, tradicionalmente ha sido evaluado por una combinación de examen clínico, fotografías estereoscópica de la retina y angiografía con fluoresceína; sin embargo, en realidad estos métodos son algo subjetivos en la determinación del grosor retinaniano.

La tomografía de coherencia óptica crea un perfil de grosor retiniano que imita con gran precisión la disposición histológica de la retina y tiene el beneficio adicional de una cierta medida de objetividad(7). De otro lado, no se ha establecido ningún requisito en particular, de la agudeza visual para el diagnóstico de edema

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macular, y por ello no es determinante en el momento de definir el inicio de un tratamiento; un tratamiento adecuado y oportuno en pacientes con buena agudeza visual evitaría una disminución de la visión en el futuro(8).

Desde que la TCO se encuentra disponible comercialmente en 1995, ha proporcionado información útil sobre los hallazgos morfológicos encontrados con una variedad de enfermedades vitreomaculares, incluyendo el edema macular, (5,9) . Varios autores, han tratado de definir parámetros de normalidad en el OCT, en el momento aceptándose por varios un valor menor de 250 micras de grosor foveal central para equipos como Stratus Zeiss Humphrey(6,10); dicho parámetro se desconoce con el Carl Zeiss Meditec, sin embargo se presume que dicho valor podría estar por encima de 250 micras en este equipo, debido a la forma en que el equipo realiza la medición, sin haberse definido un valor(11, 12). Algunos autores en otro tipo de poblaciones han reportados valores que podrían proponer un factor de corrección entre los 2 equipos Leung et al: 20.8 micras en 35 ojos sanos(13); Kiernan et al: 43 micras en ojos con enfermedades maculares y ojos sanos(14) y Forooghian et al: 53 micras en 33 ojos diabéticos(15); tales estudios concluyen que no es posible establecer un único factor de corrección entre los 2 equipos. Por este motivo consideramos realizar nuestro análisis, con base en los resultados de tomografía de coherencia óptica, teniendo como único criterio un grosor foveal central mayor a igual a 250 micras, siendo el primer estudio con esta metodología y teniendo como objetivo describir las características imaginológicas y clínicas de los sujetos que comparten este criterio.

Resulta interesante observar que los grupos que comparten la característica de desorganización

anatómica presentan la peor agudeza visual, este hallazgo sugiere que la modificación en la configuración macular, va de la mano con un marcado deterioro visual. Sin embargo no se encontró asociación estadísticamente significativa.

Aunque la presencia de desprendimiento seroso subfoveal en edema macular confirma los resultados de histopatología reportados por Wolter(2), la prevalencia, patogénesis y consecuencias visuales del desprendimiento seroso subfoveal asociado al edema macular, no han sido establecidas; este patrón morfológico, se encontró con más frecuencia en pacientes con edema macular diabético y coroidopatía serosa central; no obstante ésta tendencia de acuerdo a la etiología de edema macular, no es consistente con estudios previos(2,16,17).

En general, la presencia de fluido subrretiniano e intrarretiniano depende de varios mecanismos (18); siendo el más conocido, el secundario a la ruptura de la barrera hematorretiniana con trasudación secundaria; además la isquemia retiniana, genera la producción de moléculas (Factor de crecimiento vascular endotelial) que estimula un aumento en la permeabilidad vascular(19). Sin embargo otras alteraciones como el deterioro en el epitelio pigmentario de la retina, o la tracción pueden ser causa de acumulación de líquido intra o subrretiniano(2, 16). La TCO es útil en la valoración de la interfase vítreo retinal y en la identificación de adherencias(20). En nuestro estudio al evaluar el edema macular en general, encontramos anormalidades vitreomaculares en 11 ojos (12,1%), a diferencia de Catier & Cols, quienes no encontraron dichas anormalidades(2), sin embargo kim & Cols, reportaron una prevalencia de 14.3% en ojos con edema macular secundario a diabetes.(10).

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Continuando con el análisis por diagnósticos, encontramos que los pacientes con DMRE tipo seco, no presentaron alteraciones en su configuración anatómica, lo cual contrasta con lo reportado por Wolf-Schnurrbusch & Cols.(21), quienes reportaron en este tipo de DMRE, alteraciones en la integridad de los fotorreceptores, pero otros hallazgos aquí estudiados son semejantes, dado que reportan disminución en el grosor foveal central y alteraciones en la reflectividad del epitelio pigmentario de la retina. En pacientes con DMRE tipo húmeda, el grosor macular se ha utilizado como una medida indirecta de la fuga y consecuente acumulación de fluido intraretininano y subretiniano proveniente de la neovascularización coroidea, siendo, actualmente, la identificación de líquido intra o subretiniano la indicación o no de tratamiento(22).

Otro hallazgo interesante es la presencia de agujero macular idiopático en pacientes con grosor foveal central aumentado, secundario a un incremento de grosor en los bordes del agujero; se han postulado varias teorías en la génesis del agujero macular, la teoría clásica de tracción antero-posterior por Avila et al(23), la teoría de la tracción tangencial propuesta por Gass(24); y la teoría de la hidratación(25, 26), es un nuevo concepto que describe un mecanismo por el cual, una pequeña dehiscencia podría permitir que se aumenten en grados los cambios quísticos perifoveales, y posteriormente, una dehiscencia mayor en unidad de la retina interna; aún con todo y esto, en este momento la patogénesis exacta del agujero macular se desconoce(26, 27). Interesantemente, una patología que se caracteriza por carencia de tejido retinal, presenta en nuestros hallazgos un incremento en el grosor foveal central; esto puede ser subsecuente a una hidratación como

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se postulaba previamente o un componente inflamatorio secundario al trauma generado por la tracción.

En las oclusiones vasculares analizadas, se observó tendencia al patrón quístico y desprendimiento seroso subfoveal semejante a lo reportado por Yamaike N. & Cols, quienes reportaron un patrón quístico en el 80% y desprendimiento seroso subfoveal en el 35%, sin embargo, ellos además encontraron una correlación estadísticamente significativa entre la integridad de la membrana limitante interna y AV mejor de 20/40(28, 29). Esto sugiere, que un valor de grosor retiniano podría carecer de importancia como factor predictor de agudeza visual, sin embargo la preservación o alteración de ciertas estructuras de la fóvea, puede tener un mayor impacto visual. Esta información podría correlacionarse con nuestro hallazgo, dado que los patrones con desorganización anatómica se asociaron con una peor agudeza visual, sin tener en cuenta el diagnóstico clínico, pero no hallamos correlación estadísticamente significativa.

Este estudio realizado en un grupo de Pacientes de la Unidad Nacional de Oftalmología de Guatemala, evidencia como varias patologías, provocan una alteración común, el edema macular, que dependiendo de su causa, severidad y manejo, genera un impacto negativo en la salud visual de los pacientes.

Es preciso señalar que de acuerdo a los parámetros de inclusión citados inicialmente, un alto porcentaje de pacientes presentó configuración macular normal por TCO, sin alteraciones clínicamente importantes al examen físico; de igual forma encontramos una gran variedad de diagnósticos, incluso algunos no esperados (agujero macular y retinosquisis); no obstante, estos hallazgos sugieren lo difícil de

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encontrar un valor normalidad en los parámetros de TCO y hace necesario evaluar en conjunto las características del paciente con todos los datos aportados por la TCO. En conclusión, la TCO nos proporciona información valiosa sobre la morfología retiniana y los cambios asociados al edema macular en diferentes etiologías, siendo de mayor importancia en la detección de las anormalidades vitreorretinales y desprendimiento

seroso subfoveal, que no son detectables en la biomicroscopia. Futuros estudios, son necesarios para determinar los patogénesis y el valor pronóstico de cada uno de los diferentes patrones morfológicos estudiados.

Agradecimientos Catalina Montoya Herrán Especialista en Oftalmología Subespecialista en Retina y vitreo

Tablas, Gráficas y Figuras C L A S I F I C A C I Ó N CONFIGURACIÓN NORMAL AGUJERO MACULAR QUISTICO ENGROSAMIENTO DIFUSO ENGROSAMIENTO FOCAL DESPRENDIMIENTO SEROSO SUBFOVEAL DESORGANIZACION ANATOMICA ANORMALIDADES VITREOMACULARES ENGROSAMIENTO DEL EPR MEMBRANA EPIRRETINIANA SEPARACION DE CAPAS INTERNAS DE NEUROEPITELIO

Tabla 1. Clasificación de hallazgos maculares por Tomografía de Coherencia Óptica

109

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

SEXO

DIAGNOSTICO

Total

hombre

mujer

Pacientes

EMP

1

1

2

AGUJERO MACULAR

2

0

2

ASTIGMATISMO

0

2

2

DIABETES

0

2

2

DMRE HUMEDA

3

1

4

DMRE SECA

1

1

2

GLAUCOMA

2

8

10

MER

2

3

5

ORV

1

1

2

OVCR

0

2

2

PSEUDOFAQUIA

0

2

2

RD QUISCENTE

1

0

1

RDNP LEVE

0

1

1

RDNP LEVE + EMCS

0

1

1

RDNP MODERADA + EMCS

3

4

7

RDNP MODERADA + EMCS + MER

0

3

3

RDNP SEVERA

1

0

1

RDNP SEVERA + EMCS

4

3

7

RDNP SEVERA + MER

1

0

1

RDP + EMCS

0

2

2

RDP + EMCS + MER

0

1

1

SANO OCULAR

10

12

22

UVEITIS

2

1

3

CSC

0

1

1

RETINOSQUISIS

0

2

2

34

54

88

Total

EMP: Edema macular pseudofaquico, DMRE: Degeneración macular relacionada a la edad, MER: Membrana epiretiniana, ORV: Oclusión de rama venosa, OVCR: Oclusión de vena central de la retina, RD: Retinopatía diabética, RDNP: Retinopatía diabética no proliferativa, RDP: Retinopatía diabética proliferativa, EMCS: Edema macular clínicamente significativo, CSC: Coroidopatía serosa central.

Tabla 2. Características de la Población

110

Blanco - Escleromalacia Secundaria a Betaterapia

Grafico 1. Datos Demográficos

Tipo de Edema Macular Grafico 2. Relación Agudeza Visual con tipo de Edema Macular

111

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

Grafico 3. Relación Agudeza Visual con Diagnóstico Clínico

P= 0,92 Gráfica 4. Relación de Agudeza Visual con Grosor Foveal Central por Género

112

Blanco - Escleromalacia Secundaria a Betaterapia

P= 0,11 Gráfica 5. Relación de Volumen Macular con Agudeza Visual por Género

P = 0,27 Gráfica 6. Relación de Agudeza Visual con Grosor Promedio por Género

113

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

Figura 1. Edema Macular Quístico

Figura 2. Edema Macular con Anomalías Vitreomaculares

114

Blanco - Escleromalacia Secundaria a Betaterapia

Bibliografía 1.

Marmor MF. Mechanisms of fluid accumulation in retinal edema. Doc Ophthalmol 1999;97:239 –249.

2. Catier A, Tadayoni R, Paques M, et al. Characterization of macular edema from various etiologies by optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2005;140:200 –206 3. Brar M, Yuson R. Correlation between morphologic features on spectral-domain optical coherence tomography and angiographic leakage patterns in macular edema. Retina. 2010; 30:383–389.

4. Panozoo G, Gusson E, et el. Role of OCT in the diagnosis and follow up of diabetic macular edema.

Seminars in Ophthalmology 2003, Vol. 18, No. 2, pp. 74–81 5. Hee MR, Puliafito CA, Duker JS et al. Topography of diabetic macular edema with optical coherence Tomography. Ophthalmology. 1998;105:360– 370.

6. Drexler W, Sattmann H, Hermann B, et al. Enhanced visualization of macular pathology with the use of ultrahigh-resolution optical coherence tomography.

Arch Ophthalmol 2003121:695–706.

7. Darrell E. Baskin. Optical coherence tomography in diabetic macular edema. Current Opinion in Ophthalmology. 2010, 21: 172 – 177.

8. Mackenzie S, Schmermer C, SDOCT Imaging to Identify Macular Pathology in Patients Diagnosed with Diabetic Maculopathy by a Digital Photographic Retinal Screening Programme. PLoS One. 2011 May 6;6(5):e14811 9. C.A. Puliafito, M.R. Hee and C.P. Lin et al., Imaging of macular diseases with optical coherence tomography, Ophthalmology 102 (1995), pp.

217–229.

10. Kim N, Kim Y et al. Optical coherence tomographic patterns in diabetic macular oedema: prediction of visual outcome after focal laser photocoagulation, Br J Ophthalmol 2009;93:901–905.

11. Menke M, Dabov et al. Comparison of Three Different Optical Coherence Tomography Models for Total Macular Thickness Measurements in Healthy Controls, Ophthalmologica 2009;223:352–356.

12. Krebs I, Hagen S et al, Conversion of Stratus optical coherence tomography (OCT) retinal thickness to Cirrus OCT values in age-related macular degeneration, Br J Ophthalmol (2011) doi:10.1136/bjo.2010.194670.

13. Leung CK, Cheung CY, Weinreb RN, et al.

Comparison of macular thickness measurements between time domain and spectral domain optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:4893e7.

14. Kiernan DF, Hariprasad SM, Chin EK, et al.

Prospective comparison of cirrus and stratus optical coherence tomography for quantifying retinal thickness. Am J Ophthalmol 2009; 147:267e75.e2.

15. Forooghian F, Cukras C, Meyerle CB, et al.

Evaluation of time domain and spectral domain optical coherence tomography in the measurement of diabetic macular edema. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:4290e6.

16. T. Otani, S. Kishi and Y. Maruyama, Patterns of diabetic macular edema with optical coherence tomography, Am J Ophthalmol 127 (1999), pp.

688–693.

17. S.W. Kang, C.Y. Park and D.I. Ham, The correlation between fluorescein angiographic and optical coherence tomographic features in clinically significant macular edema, Am J Ophthalmol 137 (2004), pp. 313–322 18. M.F. Marmor, Control of subretinal fluid and mechanisms of serous detachment. In: M.F. Marmor and T.J. Wolfensberger, Editors, The retinal pigment epithelium: function and disease, Oxford University Press, New-York (1998), pp.

420–437.

19. Chien J, Roth D, Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic macular edema. Retina 25:828–834, 2005.

20. R.P. Gallemore, J.M. Jumper, B.W. McCuen, G.J. Jaffe, E.A. Postel and C.A. Toth, Diagnosis of vitreoretinal adhesions in macular disease with optical coherence tomography, Retina 20 (2000), pp. 115–120.

21. Wolf-Schnurrbusch U, Enzmann V, Morphologic Changes in Patients with Geographic Atrophy Assessed with a Novel Spectral OCT–SLO Combination. Investigative Ophthalmology & Visual Science, July 2008, Vol. 49, No. 7.

22. Guess A, Fung A, Imaging in Neovascular AgeRelated Macular Degeneration. Seminars in Ophthalmology, 26(3), 225–233, 2011.

115

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

23. Avila MP, Jalkh AE, Murakami K, Trempe CL, Schepens CL. Biomicroscopic study of the vitreous in macular breaks. Ophthalmology. 1983; 90 (11):1277–1283.

24. Gass JD. Idiopathic senile macular hole. Its early stages and pathogenesis. Arch Ophthalmol.

1988;106(5):629–639.

25. Tornambe PE. Macular hole genesis: the hydration theory. Retina 2003;23:421–424.

26. Smiddy WE, Flynn HW Jr. Pathogenesis of macular holes and therapeutic implications. Am J Ophthalmol. 2004 Mar;137(3):525-37.

116

27. Takezawa M, Toyoda F, Kambara C. Clarifying the mechanism of idiopathic macular hole development in fellow eyes using spectral-domain optical coherence tomography. Clinical Ophthalmology 2011:5 101–108 28. Yamaike N, Tsujikawa A, Three-dimensional imaging of cystoid macular edema in retinal vein occlusion. Ophthalmology. 2008 Feb;115(2):355362 29. Hoeh A, Ruppenstein M, OCT patterns of macular edema and response to bevacizumab therapy in retinal vein occlusion. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2010) 248:1567–1572

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (2): 93 - 176, 2012

Oral Mucosal Cells Culture on Amniotic Membrane for Corneal Tissue Reconstruction 1

Lisa M Jaramillo E, IBM 2 Carlos A. Restrepo S, MD 3 Zoilo Cuellar S, MD 4 Beatriz H Aristizabal B. MScs, PhD.

Abstract The reconstruction of corneal tissue has been a challenge in the modern medicine. This challenge comes from the issues presents in the tissue compatibility of patients with corneal transplants leading to a tissue reject, among other problems. Those difficulties inspired this project to find a method for cultivate cells, such as mucosal oral cells, from the same patient and found a possible solution, since several works have been probed that oral mucosal epithelial cells can be differentiated into corneal tissue1-4, we try to do a similar

1

Ingeniera Biomédica, Laboratorio de Biología Molecular, Hospital Pablo Tobón Uribe, joven investigadora Colciencias, grupo Biomoléculas. lisamaria444@hotmail.com 2 Médico Oftalmólogo, Universidad de Antioquia, Investigador del grupo Biomoléculas. zcuellars@gmail.com 3 Médico Oftalmólogo, Hospital Pablo Tobón Uribe, Investigador del grupo Biomoléculas. carlosrestrepopelaez@gmail.com 4 Coordinadora Laboratorio de Diagnóstico Molecular, Hospital Pablo Tobón Uribe y del grupo Biomoléculas. baristizabal@hptu.org.co.

117

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

work but with Amniotic Membrane (AM), as scaffold. Furthermore we followed the culture performance with confluence, viability and differentiation experiments.

We obtained mucosal oral samples from five healthy volunteers, two biopsies by volunteer, previous informed consent. Additionally, nineteen cultures were made from those samples, we used as negative control cultures AM without oral mucosal cells. The cultures were made by two methods, explant and suspension. The cells were plated with SHEM, 37°C, 5% CO2, 95% humidity. Moreover, the cultures were maintained for 14 days and we changed the culture medium every other day or every 3 days. Besides, in the 14th day, the cultures were analyzed to evaluate viability with trypan blue, confluence with microscopy and differentiation with inmunohistochemical to detect Cytokeratin 3/12.

As a result of the experiments above mentioned, for suspension and explant cultures, we found a viability of 89.356% and 93.507%, a confluence of 37.1% and 56.222%, a final cellular concentration of 11.962x104 cells/ml and 6.525x104 cells/ml, a differentiation of 49.181% and 49.276%, respectively.

In conclusion, we found that the cultures made by the explant method offered better results than the cultures made by suspension concerning to viability and confluence results.

Otherwise, the final cellular concentration results show a better outcome in suspension cultures than explant cultures. This result can be explained by a better adherence in explant cultures than suspension cultures, but more studies need to be made. Furthermore, immunohistochemistry results are very similar in both cultures, probably more passage need to be made to obtain a better differentiation.

118

Introduction The cornea belongs to ocular surface and needs to maintain its transparency for an optimal performance. The limbus corneal compound of LSCs (Limbal Stem Cells), it is the responsible of sustain the corneal transparency. The limbus corneal is located in the transitory zone between the cornea and conjunctiva, while the LSCs are located in the basal layer of limbus corneal. The LSCs are capable of renewing the corneal epithelium due to their stem cells characteristics. When there is a deficiency in those cells, because of either trauma or chemical burn, illnesses, such as Steven Johnson Syndrome, the cornea lose their transparency. Consequently, there is a progressive severe vision lost5.

Different solutions have been proposed to resolve the problem described above. First, the allogeneic transplant has been widely used until now, but with the risk of a rejection from the host. Although normally the cornea transplant do not need immunosuppressives, because of its immunological characteristics, might be necessaries for a long period in case of a reject symptomatology, assuming the risk that imply the use of the immunosuppressives6.

Second, the LSCs transplantation has been widely used in patient with LSCs deficiency, owing to their ability to renew tissue. Different techniques has been developed in vitro with LSCs, those cells come from the contralateral eye of the same patient, avowing the reject issue 7 . Nevertheless, those pathologies are normally presented in both eyes, making the treatment with LSCs impossible. Finally, trying to figure it out all those problems describe above, many researchers have been working with different stem cells sources capable of differentiation

Guzmán - Presión Intraocular Modelo computacional

toward corneal epithelium, such as nasal mucosa1 and oral epithelial cells3,4,8-10.

The method chosen for this research was plated oral mucosal cells (OMC) on Amniotic Membrane (AM). The OMC have been proved to successful differentiate toward corneal epithelium representing a great advantage over other stem cells sources. Besides, the fact that those cells can be taken from the same patient decreasing the reject risk of the implant and ensuring a successful transplantation. Furthermore, the AM has been proved to have excellent qualities as scaffold. Because of its immunological features that allows to decrees the risk of rejection and possible infections. Owing to the similitude with the extracellular matrix and have components such as collagen type I-VII that are important in the cellular adhesion, elastin, laminin, fibronectin11. Moreover, the AM is rich in mucin, which is fundamental for the tear formation, working as a physical and chemical barrier12. Additionally, we choose to cultures methods, OMC plateded on AM in suspension and as explant.

Correspondingly, as a result of the experiments above mentioned, for suspension and explant cultures, we found a viability of 89.356% and 93.507%, a confluence of 37.1% and 56.222%, a final cellular concentration of 11.962x104 cells/ml and 6.525x104 cells/ml, a differentiation of 49.181% and 49.276%, respectively.

As a conclusion we can deduce that for the suspension cultures the results shows fewer viability and confluence than the explant cultures.

Nevertheless, the suspension cultures show more final cell concentration than explant cultures.

This phenomenon could be explained due to that in the explant cultures the cells have more adhesion between them and it is more difficult

to detach from the neighbor cells since they are more compacted, obtaining a different behavior to the other experiments such as viability and confluence. On the other hand, the suspension culture cells do not have such adherence. In conclusion these explanation need to be studied with electronic microscopy.

Methods and Materials Subjects and samples In accordance with the tenets of the Declaration of Helsinki and with proper informed consent were obtained the OMC and AM samples. The study consisted of 10 OMC samples of 5 healthy patients who underwent OMC biopsy in our hospital in 2010. They consisted in healthy voluntaries with excellent oral care. The AM was obtained from a healthy patient at the time of cesarean section.

All test were done inter and intra experiment, all in triplicate.

Preparation of Human Amniotic Membrane The AM were obtained at the time of cesarean section and transported in a sterile recipient with phosphate-buffered saline containing antibiotics (400µl of50mg/ml gentamicin and 20µl of 50U/ml penicillin) under sterile conditions in a cooler throw the laboratory. The MA was washed several times until remove all blood and cut into pieces measuring approximately 4x3 cm and stored at -80°C in phosphate-buffered saline and glycerol at the ratio of 1:1 (vol/vol). Immediately before use, the AM was thawed, washed three times

119

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

with sterile phosphate-buffered saline, and cut into pieces measuring approximately 1.5 cm of diameter. Membranes were then deprived of their amniotic epithelial cells by incubation with 0.2% ethylene diamine tetra acetic acid (Sigma-Aldrich) at 37°C for 15 minutes to loosen cellular adhesion, followed by gentle scraping with a cell scraper. Finally, the culture wells were covered with the AM11.

Preparation of Oral Mucosal A diameter of 4mm of specimen of oral mucosal tissue was surgically excised from the interior buccal mucosal epithelium while the patients were under local anesthesia with xylocaine, using a biopsy punch. Then were collected in a recipient with Dulbecco’s Modified Eagle Medium/Nutrient Mixture F-12 Ham (Sigma-Aldrich) containing antibiotics (5µg/ml of gentamicin and 1.25 µg/ml of penicillin), under sterile conditions were transported in a cooler throw laboratory.

Under laminar flow cabinet the specimens were divided into pieces with the aim to be plateded for two different methods: explant and suspension.

Briefly, the specimens chosen for been plateded for explant method were cut into pieces of 1x1mm2 and plateded into the wells culture previously covered with AM, then were incubated with SHEM13 (5% fetal bovine serum, 2mg/ml epidermal growth factor (Sigma-Aldrich E9644), 5µg/ml insulin, transferrin, sodium selenite (Sigma-Aldrich, I1884), 0.5µg/ml hydrocortisone (Sigma-Aldrich, H6909), 50µg/ml gentamicin (Sigma-Aldrich, G1397), 100UI/ml penicillin, 0.5% dimethyl sulfoxide (Sigma-Aldrich, D8414), en DMEM/F12) at 37°C under 5% carbon dioxide for 14 days and

120

the medium was change every 2 or 3 days 14.

The specimens chosen for been treated as OM epithelial cells in suspension were collected by removing all epithelial layers after treatment with 0.25% of tripsin and 0.53mM ethylene diamine tetra acetic acid (Sigma-Aldrich) at 37°C for 20 minutes, the supernatant was centrifuged at 100rpm at 4°C for 3 minutes to obtain a single cell suspensions. The process was done three times15. The cells were plateded at 1.5x104cells/ml per well culture (Falcon 353047) at 37°C under 5% carbon dioxide for 14 days, with medium change every 2 or 3 days13,16.

Controls All cultures were done by triplicate, as negative control we plateded AM without OMC, all cell cultures were treated under the same conditions.

For sterility control we analyzed all specimens before been proceed to assure the quality and the absence of microbiology pathogens.

Cellular viability The epithelial cells in suspension were analyzed by trypan blue (Sigma-Aldrich, T6146) and counted in Neubauer camera. On the other hand, for the explants cultures, there was no available method to count cells in the tissue without detach the cells from it.

Confluence The confluence was evaluated with a contrast with trypan blue, to observe the cells in microscope 40x, to determinate the growth.

Guzmán - Presión Intraocular Modelo computacional

Immunohistochemistry

Statistical analyisis

All cultures were embedded in optimal cutting temperature (OCT, Thermo scientific 6769006) compound and snap frozen in liquid nitrogen. Tissues were cryosectioned at a thickness of 4 µm and four slices were mounted per slide.

The slices obtained from all OMC cultures were stained with antibody (Cytokeratin 3/12, Fitzgerald), and each staining was performed in triplicate. A negative control (primary antibody omitted) was included on every slide. The tissue was fixed with cold acetone for 10 min, rinsed in Tris buffered saline (TBS, 100mM TrisCl, pH7.5). The slices were delimited by PAP pens (Tedpella, 2311) incubated with skim milk powder at 5% to reduce nonspecific binding and rinsed in TBS. The slices were incubated with the primary antibody (Cytokeratin 3/12) diluted in phosphate buffered saline (PBS) 1:500 containing 1%bovine serum albumin for 1 h at room temperature.

The specimens were washed with TBS and incubated with the second antibody (Alkaline phosphatase-conjugated AffiniPure Goat Anti-Mouse IgG (H+L))17 (1:2500) for 1 h at room temperature. After rinsing in TBS the slices were mounted with Fast Red/Naphtol (SIGMAFAST Fast Red/Naphtol AS-MX, Sigma-Aldrich). To counter stain the slices were mounted in fast hematoxylin. Then the slides were mounted and examined by microscopy using and Olympus BX41 (U-TV1X-2) at a magnification of 40X. Image were taken using Olympus 5060-ADV camera. Each image were processed by ImageJ, NIH, to delimited the positive area (red) and determinate the percentage of positive cells.

One slice per culture were mounted in hematoxylin-Eosin.

Data were analyzed using GRAPHPAD PRISM version 5.0 for Windows, GraphPad Software, San Diego, CA (www.graphpad. com). The results were expressed as the mean± standard error of the mean (SEM) (Table 1).

Results Oral mucosal tissues were excised successfully.

In order to verify the behavior of the OMC explant and OMC suspension cultures, all cultures were assessment for confluence, viability, cellular differentiation and histology after 14 day ±2 day. For the data we analyzed 10 OMC explant cultures and 9 OMC suspension cultures in the confluence, viability, final cellular concetration and histology, all by triplicate. For cellular differentiation we analyzed 3 OMC suspension cultures and 1 OMC explant culture. The differences between the samples are owing to contamination culture.

The hematoxylin-Eosin staining were done for evaluate the tissue morphology (Figure 1). In the OMC suspension cultures the characteristics histopathological were consisted to a monolayer cell without stratification (Figure 1,c). Contrary, the OMC explant cultures showed an epithelium with 2 to 5 cells layer (Figure 1 a, b). The Figure 2a, shows epithelium (E), Bowman membrane (B), substantial propria (P) and endothelium (M), consistent with the corneal tissue. The negative controls, AM cultures with just SHEM show a low mono-layer cell formation with both types of cultures (Figure 1,d) In order to compare the confluence between OMC explant cultures, we measure the cell population in microscopy (Figure 2).

121

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

The OMC suspension cultures (Figure 2 a, b), OMC explant cultures (Figure 2 c, d) negative controls, AM without cells (Figure 2 e, f ). The results show a confluence (%±SEM) of 56.222 ± 12.22 in OMC suspension cultures and 37.1 ± 10.674 in OMC explant cultures (Figure 3,b).

The viability (%±SEM) in OMC suspension cultures were of 89.356 ± 7.142 and 93.507 ± 3.932 in OMC explant cultures (Figure 3,a). The cellular final mean (x104cells/ml mean ± SEM) obtained for OMC suspension cultures were 11.962 ± 7.388 and 6.521 ± 1.735 for OMC explant cultures (Figure 3c).

The negative controls, AM cultures with just SHEM show no confluence and a cellular final mean (x104cells/ml mean ± SEM) for OMC suspension cultures of 0.451±0.13 and for OMC expansion cultures of 0.666 ± 0.29 (Data not shown).

With the aim of assessment the cellular differentiation toward corneal epithelial cells, the immunohistochemistry was performed to evaluate the presence of Cytokeratin 3/12 characteristic of corneal epithelium in the OMC culture for both methods. Despite the contamination of cultures and the difficulty of manipulate the tissue morphology obtained in the cultures, the presence of cytokeratin 3/12 (red staining, Figure 4) were found after the analysis with ImageJ a percentage of 49.181 ± 21.567 of pixels reds or positive cells for cytokeratin 3/12 in OMC suspension cultures and 49.276 ± 0 in OMC explant cultures (Figure 3d).

Discussion There have been various studies that have used OMC cultures as source of cells

122

for corneal tissue reconstruction when there is a bilateral limbal deficiency, such as the investigation of Nishida and his group where they reported 4 cases of patients where the technique used and explant culture with 3T3 for reconstruction corneal8 or Madhira group that compared the characteristics between the cultures with MO and LSCs both with OMC explant culture method and AM as scaffold4.

In another study using OMC explant culture to compare the effectiveness of the cultures with medium containing FBS and serum and autologous serum10. Finally, Inatomi study where they treated two patients with Steven Johnson Syndrome with transplantation of OMC suspension culture on AM18. However, there are no other studies where both types of culture techniques (explant and suspension) have been compared for reconstruction corneal tissue.

For both types of OMC cultures explant and suspension, the viability was not statistically significant. On the other hand, the OMC suspension cultures show less confluence than the OMC explant cultures, but a greater final cell concentration at day 14. This may be due to the explant method there is a greater cell adhesion and the time of enzymatic digestion is more difficult to detach the cells, obtaining a behavior different from the suspension cultures, where they have no such cell adhesion. As seen on the results of hematoxylin-eosin, by the method of explant cultures have greater morphological similarity to the corneal tissue, exhibiting a 2 to 5 epithelial cell layers, Bowman membrane, substantial propia and endothelium consists of a layer of cells cubic low. Moreover, suspension cultures showed a cell monolayer.

The results of immunohistochemistry are not significant differences between cultures, however

Guzmán - Presión Intraocular Modelo computacional

the sample was not enough to conclude that there was or not a cell differentiation. The negative control AM without OMC showed no confluence and no significant cell growth, indicating that the few remaining epithelial cells after depithelialization were unable to grow or differentiate.

This study leaves several questions regarding the behavior of these two cultures methods, where it is necessary to make electron microscopy studies to evaluate properly the cell attachment and the morphological characteristics of the tissue. On the other hand, according to previous studies19, it is normal in the expansion phase

obtain a mono-layer cell and it is possible that more phases are needed in both cultures for proper differentiation and stratification of the tissue and expose cultures to air by lowering the volume of culture medium20. Finally, it is important to find a more efficient method to assess the presence of cytokeratin 3/12. The results of this study show apparently better performance of OMC explant cultures. However, further studies are needed to confirm this.

ACKNOWLEDGEMENT To Julio Cesar Montoya who contributed to the collection

Tables and Figures OMC suspension cultures

OMC explant cultures

N

Viability (%)±SEM

89.356±7.142

93.507±3.932

10\9

Confluence (%)±SEM

37.1±10.674

56.222±12.22

10\9

Final cells concentration (x104celulas/ml) ±SEM

11.962±7.388

6.521±1.735

10\9

49.181±21.567

49.276±0

3\1

Variables assessed

Immunohistochemistry positive % ±SEM

Table 1. Data obtained from OMC cultures, 10 by the OMC suspension method and 9 by the OMC explant method. Each culture and experiment in triplicate.

123

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

Figure 1. Hematoxilyn-Eosin. a and b, OMC cultures on AM by explant method,(10x). c and d, OMC cultures by suspension method, (4x).

Figure 2. Cell confluence. a and b, there is a sustained OMC culture on nitrocellulose filter showing better organization in cell growth (10x). c and d, OMC cultures by suspension method, (10x). e and f, OMC cultures by explant method. g and h negative control, AM without OMC.

124

Guzmán - Presión Intraocular Modelo computacional

Figure 3. Statistical data obtained from 19 OMC culture by triplicate.

Figure 4. Immunohistochemistry, red is observed for Ck3/12 detection in the most superficial layer of the epithelium in OMC cultures by explant method.

125

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

References 1. Inatomi T, Nakamura T, Kojyo M, Koizumi N, Sotozono C, Kinoshita S. Ocular surface reconstruction with combination of cultivated autologous oral mucosal epithelial transplantation and penetrating keratoplasty. Nov;142(5):757-764.

2. Ang L, Nakamura T, Inatomi T, et al. Autologous serum-derived cultivated oral epithelial transplants for severe ocular surface disease. Nov;124(11):15431551.

3. Kanayama S, Nishida K, Yamato M, et al. Analysis of angiogenesis induced by cultured corneal and oral mucosal epithelial cell sheets in vitro. Dec;85(6):772781.

4. Madhira S, Vemuganti G, Bhaduri A, Gaddipati S, Sangwan V, Ghanekar Y. Culture and characterization of oral mucosal epithelial cells on human amniotic membrane for ocular surface reconstruction. Mol Vis. 2008;14:189-196.

5. Yu F, Yin J, Xu K, Huang J. Growth factors and corneal epithelial wound healing. Brain Res Bull.

Feb 2010;81(2-3):229-235.

6. Dua HS, Azuara-Blanco A. Corneal allograft rejection: risk factors, diagnosis, prevention, and treatment.

Indian J Ophthalmol. Mar 1999;47(1):3-9.

7. Shortt A, Secker G, Notara M, et al. Transplantation of ex vivo cultured limbal epithelial stem cells: a review of techniques and clinical results. Surv Ophthalmol.

2007 Sep-Oct 2007;52(5):483-502.

8. Nishida K, Yamato M, Hayashida Y, et al. Corneal reconstruction with tissue-engineered cell sheets composed of autologous oral mucosal epithelium.

N Engl J Med. Sep 2004;351(12):1187-1196.

9. Tseng SC. Move stem cells from the mouth to the eye. Am J Ophthalmol. Feb 2006;141(2):356357.

10. Ang L, Nakamura T, Inatomi T, et al. Autologous serum-derived cultivated oral epithelial transplants for severe ocular surface disease. Arch Ophthalmol.

Nov 2006;124(11):1543-1551.

11. Riau A, Beuerman R, Lim L, Mehta J. Preservation, sterilization and de-epithelialization of human

126

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

amniotic membrane for use in ocular surface reconstruction. Biomaterials. Jan 2010;31(2):216-225.

Dartt D. Control of mucin production by ocular surface epithelial cells. Exp Eye Res. 2010 2004;78(2):173-185.

Takács L, Tóth E, Berta A, Vereb G. Stem cells of the adult cornea: from cytometric markers to therapeutic applications. Cytometry A. Jan 2009;75(1):54-66.

Ahmadiankia N, Ebrahimi M, Hosseini A, Baharvand H. Effects of different extracellular matrices and co-cultures on human limbal stem cell expansion in vitro. Cell Biol Int. Sep 2009;33(9):978-987.

Liu S, Li J, Wang C, Tan D, Beuerman R. Human limbal progenitor cell characteristics are maintained in tissue culture. Ann Acad Med Singapore. Feb 2006;35(2):80-86.

Koizumi N, Cooper LJ, Fullwood NJ, et al. An evaluation of cultivated corneal limbal epithelial cells, using cell-suspension culture. Invest Ophthalmol Vis Sci. Jul 2002;43(7):2114-2121.

Jirsova K, Merjava S, Martincova R, et al.

Immunohistochemical characterization of cytokeratins in the abnormal corneal endothelium of posterior polymorphous corneal dystrophy patients. Exp Eye Res. Apr 2007;84(4):680-686.

Inatomi T, Nakamura T, Kojyo M, Koizumi N, Sotozono C, Kinoshita S. Ocular surface reconstruction with combination of cultivated autologous oral mucosal epithelial transplantation and penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol.

Nov 2006;142(5):757-764.

Grueterich M, Espana E, Touhami A, Ti S, Tseng S. Phenotypic study of a case with successful transplantation of ex vivo expanded human limbal epithelium for unilateral total limbal stem cell deficiency.

Ophthalmology. Aug 2002;109(8):1547-1552.

Koizumi N, Inatomi T, Suzuki T, Sotozono C, Kinoshita S. Cultivated corneal epithelial stem cell transplantation in ocular surface disorders.

Ophthalmology. Sep 2001;108(9):1569-1574.

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (2): 93 - 176, 2012

Pérdida endotelial en pacientes con glaucoma primario de angulo cerrado y cierre angular primario agudo, valorados en la Fundación Oftalmológica de Santander (Foscal) 1

Paul Valarezo Macías, MD Juan Camilo Parra Restrepo, MD 2 Juan Carlos Rueda Galvis, MD 3 Virgilio Galvis Ramírez, MD 3 Alejandro Tello Hernandez, MD 4 Carlos Mario Rangel Gualdrón, MD 2

Resumen Objetivo: Estudiar la pérdida de células endoteliales en la Enfermedad de Cierre Angular: Antecedentes de Cierre Angular Primario Agudo, Glaucoma Primario de Angulo Cerrado (GPAC) y Cierre Angular Primario Agudo (CAPA).

Materiales y Métodos: Se realizó un estudio de tipo observacional de corte transversal, del 2010 al 2011 en la FUNDACION OFTALMOLOGICA DE SANTANDER (FOSCAL). Se comparó el recuento endotelial

Recibido: 01/11/12 Aceptado: 03/22/12 1 Investigador Principal, Oftalmólogo, Supraespecialista en Glaucoma de la Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) 2 Oftalmólogo, Supraespecialista en Glaucoma de la Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) 3 Médico Oftalmólogo Supraespecialista en Segmento Anterior y Cirugía Refractiva del Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, Fundación Oftalmológica de Santander Clínica Carlos Ardila Lulle 4 Residente de Oftalmología de la Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Paul Valarezo Macías, Cra 25 148-156 Floridablanca.

3167987452, pvalm0203@hotmail.com

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

de pacientes en distintos periodos de enfermedad de cierre angular, con una base de recuento endotelial de pacientes adultos sanos.

Resultados: El promedio de recuento endotelial en pacientes con ojo sano fue de 2726.92 cell/mm2, antecedentes de CAPA de 1658.00 cell/mm2, GPAC de 2470.00 cell/mm2, y pacientes en cuadro clínico de CAPA de 2282.42 cell/mm2.

Se hicieron estudios estadísticos demográficos a los cuales se les realizó la prueba de KolmogorovSmirnov para una muestra, cuya distribución de contraste es normal, en el análisis de varianza (ANOVA) los resultados fueron estadísticamente significativos; la prueba de variable dependiente de Bonferroni con un intervalo de confianza al 95% estadísticamente significativo.

Conclusiones: En los pacientes con historia de CAPA y clínica de CAPA a las 72 horas, se observó una pérdida endotelial estadísticamente significativa. Por lo que en estos pacientes se debe medir el recuento endotelial previo a cirugía de catarata para prevenir la descompensación endotelial.

Palabras claves: Densidad celular endotelial, Pérdida endotelial, Enfermedad de Cierre Angular, Glaucoma Primario de Angulo Cerrado, Cierre Angular Primario Agudo.

Summary Objective: To study the endothelial cells loss in angle-closure disease: history of acute primary angle closure (APAC), primary angleclosure glaucoma (PACG) and acute primary angle closure (APAC).

128

Materials and Methods: It is a crosssectional study, conducted during 2010 to 2011 at FUNDACION OFTALMOLOGICA DE SANTANDER (FOSCAL). A comparison between the endothelial count of patients in different periods of Angle Closure Disease and a database of the endothelial count in healthy adults.

Results: The mean endothelial cell count in patients with healthy eye were 2726.92 cell/mm2, in the eyes with history of APAC 1658.00 cell/mm2, in the eyes with PACG 2470.00 cell/mm2, and in the eyes with APAC 2282.42 cell/mm2.

It was made Demographical statistical studies it which underwent the sample test of Kolmogorov-Smirnov whose distribution contrast is normal, in the analysis of variance (ANOVA) the results were statistically significant, the variable dependent test of Bonferroni with a confidence interval at 95% statistically significant.

Conclusions: Patients with history of APAC and APAC showed an statistically significant endothelial cell loss. That is why this patients should undergo endothelial cell count before any cataract surgery to prevent corneal decompentation.

Keywords: Endothelial Cell Density, Endothelial Loss, Angle Closure Disease, Primary angle-closure Glaucoma, Acute Primary Angle Closure.

Introducción Existen una serie de factores que podrían potencialmente dañar el endotelio corneal, entre

Gómez - Reversión de la excavasión glaucomatosa

estas tenemos la mayoría de intervenciones quirúrgicas intraoculares (cirugías de catarata, trasplantes de córnea, cirugías filtrantes de glaucoma, implantes de dispositivos de drenaje) la cirugía refractiva y el uso de lentes de contacto.1 La facoemulsificación ha disminuido exponencialmente la perdida de densidad endotelial central; un año después de cirugía de catarata, la densidad de células endoteliales disminuye en 10.5%.2 Este componente rápido de pérdida de células endoteliales es similar al encontrado con la técnica de extracción extra-capsular de cataratas, en la cual se ha reportado una pérdida de la densidad celular endotelial de 9.1% a 1 año de cirugía.2 Los trasplantes de córnea tienen los porcentajes más grandes a largo plazo de la perdida de densidad central endotelial con respecto a los otros procedimientos de segmento anterior. 3 Esta pérdida se observa en dos fases: una fase rápida, en donde se pierde 36.7% de células endoteliales al año y 8.4% de pérdida celular a los 5 años. Posteriormente, la fase lenta, supone una pérdida de células endoteliales de aproximadamente 4.2% al año.4 Se realizó un estudio que mostró que tanto la cirugía combinada (facotrabeculectomía) por una vía, como el mismo procedimiento quirúrgico pero por dos vías distintas, producía perdida de la densidad celular endotelial del 15.24% y el 16.19%, respectivamente, valorado al año de seguimiento y no existe ninguna diferencia estadísticamente significativa con el uso o no de antimetabolitos.5 La realización de implantes de dispositivos de drenaje para glaucoma (valvulados o no valvulados), como procedimiento de ayuda en glaucomas de difícil manejo. Se ha visto que este tipo de procedimiento se encuentra

asociado a pérdida de células endoteliales, siendo mucho mayor en la córnea periférica que se encuentra adyacente al tubo del dispositivo (22.6%) y de menor impacto en la córnea central (15.4%).6 Aunque el aumento de la PIO por sí sola no afecta la función de barrera del endotelio, un gradiente de presión grande lleva más fluido a través de la barrera intacta, disminuyendo la eficiencia de la función de bomba endotelial, lo cual puede llevar a aumento del grosor corneal.7 Si la PIO no es controlada, se ocasiona con un daño permanente e irreparable del endotelio y por lo tanto, se genera un edema corneal irreversible.8 El gran daño endotelial que se presenta en los ojos que tienen antecedentes de ataque agudo de glaucoma comparándolos con los ojos con GPAC; se debe al incremento abrupto y sostenido de la PIO como ocurre en el CAPA y las repeticiones del cuadro clínico; ya que se ha reportado que los ojos con antecedentes de CAPA presentan mayor cantidad de grados angulares sinequiados que se presenta en ojos con GPAC sin antecedentes de ataque agudo.9 Hay que tener en cuenta que los ojos con diagnóstico de GPAC con antecedentes de un ataque agudo presentan casi el 12% de pérdida de densidad endotelial que los ojos con glaucoma primario de ángulo cerrado sin antecedentes de ataque agudo.10 No solo en los distintos subtipos de enfermedad de cierre angular se puede presentar pérdida endotelial, sino que cualquier hipertensión ocular crónica puede llevar a un daño severo del endotelio.11 Todos estos datos son de suma importancia para poder prevenir una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía de catarata como lo es la descompensación corneal, ya que un

129

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

12% de los pacientes que presentan una cierre angular primario agudo pueden presentar opacidades del cristalino producto de la lesión mecánica del epitelio de la capsula anterior del cristalino, y seguidas de un proceso necrótico celular con migración proliferativa desde la periferia hacia el área subcapsular.12 Además el 58% de los pacientes con CAPA siguen presentando aumento de la PIO por encima de 21mmHg contribuyendo aun más en la pérdida de células endoteliales; y de estos el 33% requieren intervenciones quirúrgicas.13 El propósito del siguiente estudio es estudiar el recuento endotelial en pacientes con diversos tipos de la enfermedad de cierre angular.

Materiales y Métodos El presente es un estudio de tipo observacional de corte transversal que se realizó durante un año (primer periodo del 2010 hasta el primer periodo del 2011) en la Fundación Oftalmológica de Santander en Bucaramanga. La población que se utilizó para el estudio fue un número de 42 pacientes (83 ojos), 22 ojos de sexo masculino y 62 ojos de sexo femenino, dentro de un rango de edad entre 40 y 65 años; los cuales fueron agrupados en 3 grupos (GRUPO 1: 40-50 años), (GRUPO 2: 51-60 años), (GRUPO 3: > 60 años); los ojos estudiados estaban divididos en 4 grupos (GRUPO 1: OJOS SANOS) (GRUPO 2: ANTECEDENTES CAPA) (GRUPO 3: CAPA) (GRUPO 4: GPAC); se estudiaron 37 ojos sanos y 46 ojos no sanos distribuidos en los grupos mencionados. Para la realización del estudio se utilizó el microscopio especular de no-contacto TOPCON SP-3000P® utilizando el modo automático; las imágenes del endotelio corneal fueron obtenidas por los mismos examinadores en

130

el Centro Oftalmológico Virgilio Galvis. Dentro de los criterios de inclusión tenemos: mayor de 40 años, sin antecedentes de trauma ocular o patologías corneales sean congénitas o adquiridas, sin antecedentes de cirugía intraocular (catarata o glaucoma); en los pacientes con antecedentes de CAPA y CAPA se permitían intervenciones con láser como iridotomias e iridoplastias. Los criterios de exclusión fueron: menor de 40 años, antecedentes de cirugía intraocular como extracción de catarata o cirugías filtrantes de glaucoma, implantes de dispositivos de drenaje para glaucoma, alteraciones patológicas corneales congénitas o adquiridas, antecedentes de trauma ocular. Los datos fueron examinados según los estudios estadísticos descriptivos, prueba de correlación de datos de Pearson, la prueba para una muestra de Kolmogorov-Smirnov, análisis de varianzas (ANOVA), estudio de comparaciones múltiples con variable dependiente (Test Bonferroni).

Resultados Se realiza un estudio de tipo observacional de corte transversal, en donde se tomaron 83 ojos, entre 40 y 65 años de edad; 22 ojos de pacientes sexo masculino (26.2%) y 62 ojos de pacientes con sexo femenino (73.8%). Los resultados fueron comparados con un grupo de pacientes sanos (37 ojos - 44%) de distribución y edades similares, 11 ojos (13.1%) con CAPA, 23 ojos (27.4%) con GPAC y 12 ojos de pacientes con diagnóstico de CAPA tomadas a la 72h del ataque. El promedio de recuento endotelial en pacientes con ojos sanos fue de 2726.92 cell/mm2 en el grupo de ojos con antecedentes CAPA el promedio de densidad endotelial fue de 1658.00 cell/mm2, en ojos con GPAC el

Gómez - Reversión de la excavasión glaucomatosa

promedio fue de 2470.00 cell/mm2, y en los ojos con diagnóstico de CAPA tomado a la 72h del ataque, el conteo endotelial fue de 2282.42 cell/mm2. (Tab. 1). Después de realizar todos los estudios estadísticos descriptivos demográficos se les realizó el test de Kolmogorov-Smirnov para una muestra, el cual es una prueba en donde se identifica la normalidad de la muestra, en este estudio la prueba fue muy normal, (Tab. 2). En el ANOVA los resultados fueron estadísticamente significativos (p 0.000). (Tab. 3).

La prueba de variable dependiente de Bonferroni es una prueba de comparaciones múltiples que se realiza posterior al test de ANOVA y permite identificar entre cuales categorías está la diferencia y cuál es la magnitud en este caso de pérdida de células endoteliales entre una y otra categoría, los resultados indicaron que la diferencia de células endoteliales entre ojos sanos y los ojos con antecedentes de CAPA fue de 1068 cell/mm2 los cual fue altamente significativo; mientras que no se apreció una diferencia estadísticamente significativa en la comparación de la densidad endotelial con los ojos con GPAC (256.919 cell/mm2), la diferencia entre el conteo endotelial de ojos sanos y los ojos a los cuales se les tomó en recuento endotelial a las 72h de la crisis de CAPA fue de 444.502 cell/mm2 lo cual también es indicativo de una diferencia estadísticamente significativa. (Tab. 4). Viendo esta diferencia tan significativa de resultados se trató de buscar si existía alguna correlación entre la pérdida de celularidad endotelial y el grosor corneal medido por la paquimetria del mismo equipo, por lo cual se realizó la prueba de correlación de Pearson; donde se revela que no tienen ninguna relación ambos datos comparativos con el resultado final del estudio; por lo cual sus datos no tuvieron significancia estadística (p 0.036) (Tab.5).

Discusión Los resultados obtenidos en este estudio confirman el gran deterioro cuantitativo de la celularidad endotelial en los ojos que han presentado CAPA, ya que como se aprecia en los resultados la diferencia de densidad endotelial entre los ojos con antecedentes de CAPA y los ojos cuyas tomas se realizaron a las 72h del ataque de CAPA también son estadísticamente significativas; lo que se podría explicar que el recuento endotelial continúa disminuyendo en este tipo de enfermedad por cierra angular primario, ya sea por el daño mecánico causado por aumento de la presión intraocular de forma abrupta, y por el difícil control de la misma que se aprecia en el 58% de los casos,13 lo que indica que en estos pacientes se siguen presentando crisis hipertensivas que contribuyen con el continuo descenso del número de células endoteliales. Teniendo en cuenta que el 32.7% de estos pacientes podría requerir algún tipo de intervención quirúrgica13 ya sea cirugía filtrante de glaucoma, implantes de dispositivos de drenaje, extracción de cristalino o cirugías combinadas, y sabiendo que ±12% de estos pacientes hacen catarata temprana,12 el riesgo de complicaciones postquirúrgicas como la descompensación corneal es mucho mayor que en pacientes con diagnóstico de GPAC y obviamente en pacientes con ojos sanos.

Por lo cual el recuento endotelial tomado en estos pacientes es de suma importancia para poder proteger, prevenir y evitar esta seria complicación postoperatoria, la cual es una de las principales complicaciones en el postoperatorio de cirugía de catarata.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

Tablas R EC U E N TO E N D OTE LIA L

N

Media

Desviación típica

Ojos sanos

37

2726.92

323.503

Antecedentes de CAPA

11

1658.00

GPAC

23

CAPA 72 H Total

Error típico

Intervalo de confianza para la media al 95%

Mínimo

Máximo

2834.78

2032

3301

1319.66

1996.34

594

2300

117.903

2225.48

2714.52

1340

3232

326.130

94.146

2075.20

2489.63

1868

3052

547.625

60.110

2330.22

2569.37

594

3301

Límite superior

Límite inferior

53.183

2619.06

503.621

151.847

2470.00

565.442

12

2282.42

83

2449.80

Tabla 1. Se aprecian la densidad endotelial de todos los grupos estudiado, Existe una marcada diferencia de densidad endotelial del grupo de Cierre Angular Primario comparado con el resto de grupos a estudiar.

P r u e b a d e K o lm ogor ov-S m ir nov par a una m uestr a RECUENTO ENDOTELIAL

PAQUIMETRÍA

83

83

Media

2449.80

545.73

Desviación típica

547.625

41.598

Absoluta

.076

N Parámetros Normales (a,b)

Diferencias más extremas

Positiva Negativa

Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. Asintót. (bilateral)

Tabla 2. A. La distribución de contraste es la Normal.

.079 .061

.065

-.076

-.079

.696

.718

.719

.681

B. Se han calculado a partir de los datos.

A n á lisis de Var ianza (A N OVA) Suma de cuadrados

gl

Media cuadrática

F

Sig.

Intergrupos

10083421.845

3

3361140.61

18.303

.000

Intragrupos

14507793.673

79

183642.958

Total

24591215.518

82

Tabla 3. Resultados estadísticamente significativos (p 0.000)

132

Gómez - Reversión de la excavasión glaucomatosa

Comparaciones Múltiples: Variable Dependiente (Bonferroni) (J) Tipo de Glaucoma

Ojos Sanos

Antecedentes CAPA

1068.919(*)

147.167

.000

670.64

1467.20

GPAC

256.919

113.788

.160

-51.03

564.87

CAPA 72H

444.502(*)

142.362

.015

59.23

829.78

Ojos Sanos

-1068.919(*)

147.167

.000

-1467.20

-670.64

GPAC

-812.000(*)

157.096

.000

-1237.15

-386.85

CAPA 72H

-624.417(*)

178.881

.005

-1108.5

-140.31

Ojos Sanos

-256.919

113.788

.160

-564.87

51.03

Antecedentes CAPA

812.000(*)

157.096

.000

386.85

1237.15

CAPA 72H

187.583

152.604

1.000

-225.41

600.58

Ojos Sanos

-444.502(*)

142.362

.015

-829.78

-59.23

Antecedentes CAPA

624.417(*)

178.881

.005

140.31

1108.53

-187.583

152.604

1.000

-600.58

225.41

Antecedentes CAPA

GPAC

CAPA 72H

GPAC

Diferencias de Error típico medias (I-J)

Intervalo de Confianza al 95%

(I)Tipo de Glaucoma

Sig. Límite superior Límite inferior

Tabla 4. Prueba de Variable dependiente de Bonferroni, se aprecia que los resultados tanto de los ojos con antecedentes de CAPA y los ojos con diagnóstico de CAPA tomado a las 72h de la crisis tienen una diferencia estadísticamente significativa comparado con los ojos sanos y con los ojos con Glaucoma Primario de Angulo Cerrado.

Prueba de Correlación de Pearson Paquimetría

Correlación de Pearson

Paquimetría

Recuento endotelial

1

0.36

Sig. (bilateral)

Recuento endotelial

.749

N

83

83

Correlación de Pearson

0.36

1

Sig. (bilateral)

.749

N

83

83

Tabla 5. No se aprecia ninguna correlación entre la Paquimetría y la Pérdida endotelial entre los diferentes diagnósticos a estudiar (p. 0.749)

133

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

Bibliografía 1. Dawson Daniel G, Watsky Mitchell A. Chapter 4.

Cornea and Sclera. Duane’s Ophthalmology 2011.

2. Bourne RR, Minnassian DC, Dart JK, et al: Effect of cataract surgery on the corneal endothelium.

Ophthalmol 111:679, 2004.

3. Whikehart DR, Parikh CH, Lowe AV, Edelhauser HF: Evidence of stem-like cells for the human corneal endothelium. Submitted.

4. Bourne WM: Cellular changes in transplanted human corneas. Cornea 20:560, 2001.

5. Nader Nassiri, Nariman Nassiri, Mohammad Rahnavardi and Laleh Rahmani: A Comparison of Corneal Endothelial Cell Changes After 1Site and 2-Site Phacotrabeculectomy. Cornea 2008;27:889–894.

6. Scott Hau, Andrew Scott, Catey Bunce and Keith Barton: Corneal Endothelial Morphology in Eyes Implanted With Anterior Chamber Aqueous Shunts.

Cornea 2011;30:50–55.

7. Waring GO, Bourne WM, Edelhauser HF et al: The corneal endothelium: Normal and pathologic structure and function. Ophthalmology 89:531, 1982.

134

8. Boruchoff SA: Clinical causes of corneal edema.

Int Ophthalmol Clin 8:581, 1968.

9. Tham CCY, Lai JSM, Kwong YYY, Lam SW, Chan JCH, Chiu TYH, Lam DSC. Correlation of previous acute angle closure attack with extent of synequial angle closure in chronic primary angle closure glaucoma patients. Eye (2009) 23, 920-923.

10. Tham CCY, Kwong YYY, Lai JSM, Lam DSC. Effect of a previous acute angle closure attack on the corneal endothelial cell density in chronic angle closure glaucoma patients. J Glaucoma. Vol 15.

Numb 6. 2006.

11. Wan AW, Mutalib A, Liza S, Razak A, Hazabbah W, Mohtar EH. Changes Corneal endothelial cells in primary open angle Glaucoma. 2005.

12. Karalis TK. A Model for cornea swelling: glaucoma and cataract. Democritos University of Thrace.

2000.

13. Thomas R, Walland M, Parikh RS. Clear lens extraction in angle closure glaucoma. Current opinion in Ophthalmology. 2011.

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (2): 93 - 176, 2012

Midiendo la presión intraocular basados en la respuesta dinámica de la Cornea: Estudio numérico.

1

Fernando Ramírez, PhD 2 Gustavo Borda, I.E. 3 Alejandro Arciniegas, M.D 4 Andrés Guzmán, PhD

Abstracto La detección precoz de las enfermedades oculares, tales como el glaucoma, requieren de una precisa determinación y monitoreo de la presión real intraocular. No se puede hacer una medida directa de la presión intraocular, por razones éticas, pues se trata de procedimientos invasivos. Por lo tanto, la presión intraocular, debe determinarse por medidas directas de los parámetros físicos, que se pueden correlacionar con la presión intraocular. En este trabajo, se evalúan numéricamente, las frecuencias de vibración naturales de la córnea, mediante el

1

Departamento de Ingeniería Civil y Ambiental, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia.

2 Ingeniero Electrónico de la facultad de Ingeniería Civil y Ambiental, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia.

3 Instituto Barraquer de América, Bogotá, Colombia.

4 Departamento de Ingeniería Civil, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

método de elementos finitos, considerando diferentes presiones intraoculares y rigideces corneales. Se encuentra una estrecha relación entre las frecuencias de vibración naturales de la córnea, la presión intraocular y el módulo de elasticidad. Basados en esta correlación, se propone una metodología, para estimar, la presión intraocular específica del paciente y el módulo de elasticidad corneal, tomando en cuenta las medidas de las frecuencias vibratorias propias de la córnea. La buena coincidencia entre los valores estimados y reales de la presión intraocular y del módulo de elasticidad, demuestran el potencial del método propuesto, para su medición.

Palabras claves: Presión intraocular, Córnea, Frecuencias Naturales, Módulo de Elasticidad, Método de elementos Finitos.

Introducción Uno de los grandes retos en oftalmología, es la correcta medición de la presión intraocular (PIO), ya que el conocimiento de los verdaderos valores de la PIO, es una herramienta necesaria para el diagnóstico de patologías tales como el glaucoma, el cual es uno de los principales causantes de ceguera en el mundo. Además de conocer la PIO real, también puede ayudar al desarrollo de aparatos que la puedan medir inequívocamente, al diagnóstico precoz de enfermedades oculares, al mejoramiento de los modelos computacionales del ojo humano para las simulaciones biomecánicas y al planeamiento de cirugías refractivas. Hoy en día existen una gran variedad de dispositivos para medir la PIO, siendo la tonometría la técnica más ampliamente usada para la estimación de la PIO (Kniestedt

136

et al., 2008). El Tonómetro Aplanático de Goldmann (GAT), es el de mayor uso en la práctica diaria oftalmológica, siendo el “gold standard” para la determinación indirecta de la PIO en humanos. La tonometría se basa en la Ley de Imbert-Fick, la cual establece que la presión en el interior de una esfera flexible, de paredes delgadas, puede aproximarse, sí se conoce la fuerza requerida, para aplanar un área dada de la esfera. Sin embargo, no es válido asumir unas paredes infinítamente delgadas, puesto que la relación entre el radio de curvatura y el espesor corneales, no permite hacer esta suposición. Los resultados tonométricos se ajustan, frecuentemente, usando modelos más elaborados que incluyen los diferentes parámetros geométricos de la córnea (Kniestedt et al., 2008; Ehlers and Hjortdal, 2004; Morrison and Pollack, 2003; Kotecha et al., 2005; Lanza et al., 2008; Whitcare et al., 1993). Los nuevos instrumentos que se han desarrollado para la medición de la PIO no toman en cuenta la influencia de diversos parámetros corneales como el ECR (External Curvature Radius), el CCT (Central Corneal Thickness) y el E (Modulus of Elasticity). Además, estos nuevos aparatos, se validan contra el GAT, el cual no está calibrado para las variaciones de los parámetros corneales (Guzmán et al., 2011). La relación entre la respuesta dinámica de la córnea y sus parámetros biomecánicos (geometría, IOP, y propiedades del material), han sido identificados por diversos investigadores. Coquart et al. (1992) propusieron un modelo para correlacionar las frecuencias naturales de la córnea y la IOP, indicando que el comportamiento dinámico de la córnea puede usarse para la estimación de la IOP. Sin embargo, los resultados del estudio no toman en cuenta la variación de los otros parámetros, como el módulo de elasticidad entre

Osorio - Implante de anillos intraestromales

pacientes. El uso de las técnicas sonoelásticas para la determinación de las frecuencias de resonancia de la córnea, fue presentada por Alam et al. (1994). Ellos concluyeron que la magnitud de las frecuencias naturales está afectada por la rigidez del tejido corneal, que a su vez también se afecta por la IOP. Drescher (2000), desarrolló un dispositivo para medir las frecuencias naturales de la córnea, basado en el interferómetro de Michelson. Drescher reportó incrementos en la frecuencia de resonancia a medida que aumentaba la IOP. En el 2007, Dubois et al. hicieron un estudio para evaluar la inocuidad y la veracidad de un dispositivo basado en el interferómetro de cavitación de Fabry-Perot, para cuantificar la reproducción de los instrumentos. En este estudio no se reportó la correlación entre las frecuencias de resonancia de la córnea y la IOP. El estudio de Dubois es basado en el trabajo de Blanchard (2003) quién presentó una comparación entre las frecuencias naturales obtenidas con el uso de este instrumento y los correspondientes valores de la IOP tomados con el tonómetro de Goldmann. Los resultados no muestran, alguna correlación significativa entre estos parámetros, para un rango de frecuencias entre 20 y 180Hz. De acuerdo con Coquart (1992) y Drescher (2000), estas frecuencias son más bajas que los valores esperados y las diferencias se deben al uso de un filtro de 180 Hz, indicando que las mediciones son solamente válidas para frecuencias superiores a 90 Hz. A pesar de los diversos estudios publicados, no existe, todavía, un consenso con respecto a la relación entre las propiedades biomecánicas de la córnea y sus frecuencias naturales de vibración, relación que está claramente establecida, en áreas como la acústica y la dinámica estructural. El propósito del presente estudio es, la determinación numérica

de la correlación entre las frecuencias naturales de la córnea y la IOP. Este objetivo se logra mediante la determinación, en primer lugar, de las frecuencias naturales de la córnea, usando el modelo de elementos finitos, considerando diferentes IOPs y rigideces de la córnea.

Luego, se propone un modelo matemático para estimar la IOP y el módulo de elasticidad de la córnea, basado en la medición de las frecuencias naturales.

Ecuaciones de Gobierno y Formulación variacional.

En el presente trabajo, el tejido corneal es considerado como un sólido, continuum, homogéneo, isotrópico, para el cual las ecuaciones constitutivas se expresan así : (1) Aquí, _ij, Cijkl, _kl son los componentes de los esfuerzos, la rigidez y los tensores de deformación. Los componentes de las deformaciones están relacionados al campo de desplazamiento o mediante las relaciones: (2) Las ecuaciones de movimiento para el amortiguamiento de los sólidos elásticos está dada por : (3) donde ƒi , c, _y t representan las fuerzas del cuerpo, el coeficiente de amortiguamiento, la

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densidad de la masa y el tiempo respectivamente.

Siguiendo una formulación que es estándar en los métodos de aproximación variacional, las ecuaciones de equilibrio se multiplican arbitrariamente por funciones que físicamente representan un desplazamiento virtual _ui , luego las ecuaciones se integran sobre el dominio del volumen V, resultando en:

En el proceso seguido para obtener el estado de equilibrio de la çórnea, en condiciones fisiológicas, es posible que ocurran grandes deformaciones. Por consiguiente, se emplea el tensor de deformación de Green, el cual se define en términos de la deformación del tensor e y se da por la siguiente ecuación (7)

(4) Integrando estas ecuaciones por partes y aplicando el teorema de divergencia, se obtiene una forma final débil:

Y la relación Esfuerzo-Deformación, para un material isotrópico, se define en términos del segundo esfuerzo S de Piola-Kirchkoff, así: (8)

(5) Donde ti representa las tracciones actuando sobre la superficie S del sólido. La forma debilitada de las ecuaciones de gobierno dadas en la ecuación 5, son las que deben resolverse con el método de elementos finitos. Con el objeto de hacer el análisis de las frecuencias de la córnea considerando el efecto de la IOP, se requiere primero de un análisis estático.

El propósito de este análisis es obtener un equilibrio geométrico que coincida con la geometría actual de la córnea en condiciones fisiológicas y además determinar el estado inicial de esfuerzos de la córnea debido a la IOP. El caso del análisis estático no considera los términos de velocidad y aceleración y la forma débil de la ecuación de gobierno se reduce a: (6)

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Donde _ y µ son las constantes de Lamé, las cuales a su vez se definen en términos del módulo de elasticidad E y de la relación de Poisson_ Una vez determinadas la geometría final de equilibrio y el estado de esfuerzos de la córnea, a partir del análisis estadístico, se puede lograr las vibraciones libres de la córnea del análisis de la eigenfrecuencia. La aplicación del método de elementos finitos, a la ecuación 5, produce la siguiente ecuación de matrices: (9) donde [M], [C], y [K] son las masas, amortiguamiento y matrices, respectivamente.

Para modelar los efectos de amortiguamiento dentro del material, se usa el amortiguamiento de Rayleigh, en el cual el amortiguamiento viscoso C se especifica como una combinación lineal de matrices de masas y rigideces, así:

Osorio - Implante de anillos intraestromales

(10) Donde _ y _ son los parámetros de amortiguamiento de Rayleigh. La relación x puede escribirse en términos de estos parámetros para una frecuencia ƒ, así: (11) Por lo tanto, los parámetros del amortiguamiento de Rayleigh se obtienen dando 2 frecuencias conocidas ƒ1 y ƒ2 , donde la relación del amortiguamiento también se conoce.

Parámetros corneales geométricos y biomecánicos.

El primer paso para cualquier análisis de elementos finitos es la determinación de la geometría corneal dominante que se va a modelar. Elsheik y Wang (2007), realizaron una serie de estudios paramétricos para determinar el efecto de los diferentes parámetros de la respuesta corneal y de su comportamiento cuando se somete a la IOP y a cargas concéntricas puntuales.

Los hallazgos de este estudio se describen de la siguiente manera. La córnea no es puramente esférica, sino ellipsoidal. El diámetro temporonasal es alrededor de un 10% mayor que el diámtero ínfero-superior. Las diferencias en el comportamiento corneal tienen una diferencia de un 1% entre el modelo esférico y el elipsoide, sugiriendo que la córnea se puede modelar como un objeto esférico. Otro parámetro muy importante de la córnea, es el espesor. El

espesor corneal varía desde un mínimo en su centro hasta un máximo en el limbo. Elsheik y Wang también estudiaron el efecto de tomar al espesor como un solo valor. Los resultados indican pequeñas diferencias para el caso en que se somete a la córnea a IOP. Basados en estos resultados, la geometría corneal adoptada, para este estudio se muestra en la fig 1, utilizando un espesor corneal uniforme de 596 µm (Doughty y Zaman, 2000; Doughty et al., 2002; Ehlers et al., 1975), y un radio corneal externo de 7.86 mm ± 20 µm después del análisis estático (Mow, 1988; Eugene, 1948). Para hacer un análisis de eigenfrecuencia de la córnea, se requiere conocer la densidad de la masa, el módulo de elasticidad, la relación de Poisson (asumiendo un comportamiento isotrópico), y el coeficiente de la relación de amortiguamiento, de acuerdo a las ecuaciones de gobierno. No existen estudios suficientes en la literatura sobre la densidad de masa de la córnea. Sin embargo, tomando la densidad de los principales componentes de la córnea ( agua : 1.00 g/cm3 ; proteínas : 1.80 g/cm3 y colágeno : 1.40 g/cm3 ), se estima un valor de 1.40 g/cm3 para la densidad de masa de la córnea (Power, 2001). Para el módulo de elasticidad o de Young, se toma un rango de 0.1 a 0.5 MPa, para un comportamiento normal fisiológico (Hamilton y Pye, 2008; Amaya y Arciniegas, 1981). La córnea se considera como un material incompresible, por lo tanto, se usa una relación de Poisson de 0.49, con el objeto de evitar singularidades numéricas (Woo, 1972). El coeficiente de la relación de amortiguamiento se toma con un valor de 0.07, basados en el trabajo de Plagwitz y Lemke (1992), en el cual el coeficiente se obtiene usando un decremento logarítmico.

Tomando este valor para las frecuencias de 100 y 1200 Hz. los parámetros del amortiguamiento

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de Rayleigh = 90.4s-1 y = 1.00 - 06, se obtienen de la ecuación 11.

Simulaciones computacionales.

Los análisis estáticos y de eigenfrecuencia de la córnea se hicieron usando el software comercial de elementos finitos Comsol Multiphysics (2008). La geometría 3D adoptada, para este estudio corresponde a una sección esférica con espesor uniforme de 596 µm y un radio corneal externo de 7.86 mm ± 20 µm y un diámetro sección de 12 mm después del análisis estático.

El sólido 3D, que representa la córnea, fue discretizado usando 2 capas en la dirección del espesor. El uso de mas capas resulta en cambios, en los resultados, sin importancia, como lo demostraron Elsheik y Wang (2007). Cada capa tiene un enmallado de elementos sólidos de cuadriláteros y hexahedros, para el análisis structural 3D incluídos en el modelo sólido de mecánica structural (smsld) construído en el Comsol Multiphysics. El enmallado consta de 40 cuadriláteros y 280 hexahedros para un total de 320 elementos como se muestra en la figura 2. Con el objeto de identificar el número de elementos requeridos para alcanzar la convergencia en el análisis de eigenvalores, se realizaron una serie de simulaciones. Para cada una de estas simulaciones, se incrementó, el número de elementos, encontrando que sí se usan más de 320 elementos, no se presentan cambios en el valor de las frecuencias, tal como se ilustra en la figura 3. Las condiciones esenciales de frontera se establecieron, en el limbo corneoescleral, como de primer orden (rodillo), con una inclinación de 23o con relación a la línea vertical (ver figura 1). Está demostrado que utilizando estas condiciones

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de frontera se establece, lo más parecido, con el modelo de ojo completo (Elsheikh y Wang, 2007). Por consiguiente, el modelo corneal con estos soportes inclinados produce resultados prácticamente iguales a aquellos cuando se usa el ojo completo. Las condiciones naturales de frontera corresponden a una IOP con variación entre 1 a 25 mmHg. La IOP se modela como una carga distribuída que actúa normal a la cara posterior de la córnea.

Los análisis estático y de eigenfrecuencia , se realizaron para diferentes combinaciones de valores de módulo de elasticidad y de IOP. El módulo de elasticidad se varió en un rango entre 0.1 a 0.5 MPa, con pasos de 0.05 MPa, mientras que la IOP, se varió en un rango entre 1 a 25 mmHg, con pasos de 1 mmHg. Estas combinaciones produjeron un total de 225 simulaciones computacionales, de las cuales se obtuvieron las frecuencias naturales de vibración de la córnea.

Determinación de la Presión intraocular y del Módulo de Elasticidad.

Como se anotó previamente, se realizaron un total de 225 simulaciones computacionales, combinando la IOP y el módulo de elasticidad.

Las frecuencias de vibración naturales de la córnea son el resultado de estas simulaciones.

Como un ejemplo, la figura 4, ilustra la variación de las dos primeras frecuencias corneales distinguibles con la IOP y un módulo de elasticidad de 0.1 MPa. Es lógico que para los rangos considerados de IOP y E, la relación entre la IOP y las frecuencias ƒ se puede probar que es una línea recta. En forma similar, se pueden establecer figuras semejantes, para mostrar la variación de las dos primeras frecuencias distinguibles corneales de vibración

Osorio - Implante de anillos intraestromales

con relación a la IOP, para valores diferentes de módulo de elastcidad.

Basados en estos resultados, se propone un proceso para estimar la IOP y el módulo de elasticidad de la córnea, usando la medida de las frecuencias vibracionales naturales corneales, como se ilustra en el siguiente ejemplo.

Tomemos las dos primeras frecuencias obtenidas para un caso cuya IOP sea 20.4 mmHg y un módulo de elasticidad de 0.46 MPa. Estas dos frecuencias son ƒ1 = 454 Hz y ƒ2 = 559 Hz. Supongamos que experimentalmente medimos estas dos frecuencias, pero no conocemos la correspondiente IOP ni el módulo de elasticidad. El proceso para estimar la IOP y el E se implementa fácilmente en cualquier dispositivo designado para la medición de las frecuencias naturales de vibración de la córnea.

Este proceso se resume así : 1. Determine la IOP correspondiente a cada frecuencia medida para todos los módulos de elasticidad considerados. Este paso se realiza muy fácilmente sí se conoce las ecuaciones ajustadas de las líneas como las que se muestran en la figura 4.

2. Ajuste una curva que relacione los valores de la IOP obtenidos en el paso 1 y el módulo de elasticidad (figura 5), para cada frecuencia medida.

3. La intersección de estas dos curvas, una para cada medida de la frecuencia, arrojará la IOP y los valores del módulo de elasticidad, para estas dos frecuencias medidas (figura 6).

Los resultados obtenidos del ejemplo, siguiendo este proceso, dan una IOP = 20.3 mmHg y un módulo de elasticidad E = 0.46 MPa. Los errores estimados son del orden de 0.50% y 0.30% para la IOP y el E, respectivamente. Para validar el proceso propuesto, se escogieron, al azar, 15 pares de IOP y E. Luego, se hacen las

simulaciones estáticas y de eigenfrecuencia, para estos pares. Finalmente, con las dos primeras frecuencias distinguibles halladas, para cada par de IOP-E, se emplea el proceso descrito para determinar la correspondiente IOP y E, utilizando los resultados de las primeras 225 simulaciones. La comparación entre los valores actuales y estimados de la IOP y del E, se presentan en las figuras 7 y 8, mientras que los resultados completos de las últimas 15 simulaciones se listan en la tabla1.

Los errores en la estimación de la IOP varían de 0 a 33%, mientras que para el módulo de elasticidad tienen un rango entre 0 a 13%.

Errores mayores al 10%, solo ocurren en 5 casos, en los cuales las diferencias entre la IOP actual y los valores de E (generados al azar) y aquellos usados para las 225 simulaciones iniciales, son los más altos. Estas diferencias son 0.4 mmHg y 0.02 MPa para la IOP y el E, respectivamente. Basados en los resultados expuestos, se puede esperar que sí se hacen más simulaciones, usando pasos menores, para la IOP y el E, la confiabilidad del procedimiento propuesto, se aumenta considerablemente.

Conclusiones Se realizan una serie de simulaciones computacionales de la córnea, con el fin de determinar sus frecuencias de vibración naturales.

Estas simulaciones consideran diferentes valores de IOP y de E, variando en los rangos de 1 a 25 mmHg y de 0.1 a 0.5 MPa, respectivamente.

Luego se propone un proceso para determinar la IOP y el E de la córnea. Este método requiere de una medida in vivo de las frecuencias naturales de la córnea. Estas frecuencias y los resultados de las simulaciones realizadas, son suficientes

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para determinar, tanto la IOP específica del paciente como el módulo de elasticidad de la córnea. Basados en los resultados obtenidos, se extraen las siguientes conclusiones : 1. Existe una alta correlación entre las frecuencias de vibración naturales de la córnea y la IOP y el módulo de elasticidad. La variación de cada frecuencia natural de vibración de la córnea con la IOP, es lineal.

2. La magnitud de la frecuencia natural de vibración de la córnea aumenta a medida que aumenta el módulo de elasticidad debido al incremento de la rigidez corneal.

Así mismo, la magnitud de la frecuencia natural de vibración de la córnea aumenta sí se aumenta la presión intraocular. Por lo tanto, el incremento de la IOP tiene un

efecto de endurecimiento sobre la córnea.

3. El método propuesto para la evaluación de la IOP y del E, basado en las dos primeras medidas distinguibles de las frecuencias naturales de vibración de la córnea, produce buenas estimaciones. Con el objeto de mejorar la seguridad de las estimaciones de la IOP y del E, se necesitan simulaciones computacionales adicionales, considerando más valores de IOP y de E, así como diferentes parámetros geométricos corneales. Habiendo hecho estas simulaciones, el método propuesto se puede incorporar a cualquier dispositivo capaz de medir las frecuencias naturales de vibración de la córnea del paciente. Los autores están trabajando en el desarrollo de dicho dispositivo.

Tablas Presión (mmHg)

E (Mpa)

f1 (Hz)

f2(Hz)

Presión estimada (mmHg)

E estimado (MPa)

Diferencia Abs presión (mmHg)

Diferencia presión (%)

Diferencia Abs (MPa)

Diferencia módulo (%)

5,57

0,46

402

488

5,20

0,46

-0,37

-7.00%

0,00

1.00%

5,68

0,27

319

389

7,56

0,25

1,88

33.0%

-0,02

-8.00%

6,29

0,12

238

294

5,01

0,14

-1,28

-20.0%

0,02

13.0%

9,06

0,18

290

358

10,1

0,17

1,06

12.0%

-0,01

-4.00%

10,4

0,13

267

332

10,1

0,13

-0,27

-3.00%

0,00

3.00%

12,9

0,34

382

470

11,7

0,36

-1,23

-10.0%

0,02

5.00%

14,5

0,29

368

453

14,1

0,30

-0,44

-3.00%

0,01

3.00%

14,6

0,12

284

355

13,4

0,13

-1,28

-9.00%

0,01

12.0%

15,6

0,20

330

410

17,6

0,18

1,98

13.0%

-0,02

-10.0%

16,2

0,14

302

378

16,1

0,14

-0,05

0.00%

0,00

1.00%

18,2

0,35

407

501

16,5

0,37

-1,64

-9.00%

0,02

7.00%

19,8

0,40

431

531

17,9

0,43

-1,92

-10.0%

0,03

7.00%

20,4

0,46

454

559

20,3

0,46

-0,10

0.00%

0,00

0.00%

21,9

0,27

386

481

22,2

0,27

0,31

1.00%

0,00

-1.00%

22,2

0,35

420

520

21,1

0,37

-1,04

-5.00%

0,02

5.00%

Tabla 1.

142

Osorio - Implante de anillos intraestromales

EJE

Figura 1. Mitad corneal. Geometría 2 D.

Figura 2. Enmallado corneal par alas simulaciones computacionales.

Figura 3. Análisis de convergencia como función del número de grados de libertad.

Figura 4. Variación de la PIO con las dos primeras frecuencias distinguibles considreando un E = 0.10 MPa.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmolog铆a - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

Figura 5. Variaci贸n de la PIO para las dos primeras frecuencias distinguibles y diferentes m贸dulos de elasticidad.

Figura 6. Intersecci贸n de las curvas de PIO y E.

Figura 7.

Figura 8.

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Osorio - Implante de anillos intraestromales

Referencias [1] Kniestedt C, Punjabi O, Lin S, Stamper R. Tonometry through the ages. Surv Ophthalmol 2008;53(6):568-591.

[2] Ehlers N, Hjortdal J. Corneal thickness: measurement and implications. Exp Eye Res 2004;78(3): 543548.

[3] Morrison JC, Pollack IP. Glaucoma: science and practice. New York: Thieme Medical Publishers; 2003.

[4] Kotecha A, White ET, Shewry JM, Garway-Heath DF. The relative effects of corneal thickness and age on Goldmann applanation tonometry and dynamic contour tonometry. Br J Ophthalmol 2005;89;1572-1575.

[5] Lanza M, Borrelli M, De Bernardo M, Filos ML, Rosa N. Corneal Parameters and difference between Goldmman applanation tonometry and dynamic contour tonometry in normal eyes. J Glaucoma 2008;17(6):460-464.

[6] Whitacre MM, Stein RA, Hassanein K. The effect of corneal thickness on applanation tonometry. Am J Ophthalmol 1993;115(5):592-596.

[7] Guzmán AF, Arciniegas A, Guarnieri FA, Ramírez F. Intraocular Pressure: Goldmann Tonometry, Computational Model, and Calibration Equation.

Journal of Glaucoma 2011; *+,-!”./”.0(1234/.5.”$ 6$”)##7%(%( [8] Coquart I, Depeursinge C, Curnier A, Ohayon R. A fluid-structure interaction problem in biomechanics: prestressed vibrations of the eye by the finite element method. J Biomech 1992;25(10):1105-1118.

[9] Alam S, Richards D, Parker K. Detection of intraocular pressure change in the eye using sonoelastic Doppler ultrasound. Ultrasound Med Biol 1994;20(8):751-758.

[10] Drescher J. Bestimmung des Intraoculardrucks aus dem Schwingungsverhalten des Humanauges [dissertation]. Karlsruhe: Universität Fridericiana Karlsruhe Genehmigte; 2000.

[11] Dubois P, Zemmouri J, Rouland J, Elena P, Lopes R, Puech P. A New Method for Intra Ocular Pressure in vivo Measurement. First Clinical Trials. Lyon: Engineering in Medicine and Biology Society 29th Annual International Conference of the IEEE; 2007.

[12] Blanchard S. Evaluation chez l’hommed’unemethode de mesureindirecte de la pression intra-oculaire [dissertation]. Lille: Universite de lille, Universite technologique de Compiegne; 2003.

[13] Elsheikh A, Wang D. Numerical modelling of corneal biomechanical behavior. Comput Methods Biomech Biomed Engin 2007;10(2):85–95.

[14] Doughty M, Zaman M. Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measurements: A review and metaanalysis approach. Surv Ophthalmol 2000;44(5):367–408.

[15] Doughty M, Laiquzzaman M, Muller A, Oblak E, Button N. Central corneal thickness in European (white) individuals, especially children and the elderly, and assessment of its possible importance in clinical measures of intra-ocular pressure. Ophthalmic Physiol Opt 2002;22(6):491–504.

[16] Ehlers N, Bramsen T, Sperling S. Applanation tonometry and central corneal thickness. Acta Ophthalmol (Copenh) 1975;53(1):34–43.

[17] Mow C. A theoretical model of the cornea for use in studies of tonometry. Bull Math Biol 1988;30(3):437-453.

[18] Eugene W. The Anatomy of the Eye and Orbit.

Philadelphia and Toronto: The Blakiston Company; 1948.

[19] Power E. A nonlinear finite element of the human eye to investigate ocular injuries from night vision googles [dissertation]. Virginia: Virginia Polytechnic institute and state university 2001.

[20] Hamilton KE, Pye D. Young’s modulus in normal corneas and the effect on applanation. tonometry.

Optom Vis Sci 2008;85(6):445-450.

[21] Amaya LE, Arciniegas A. A Bio-structural model of the human eye. Ophthalmologica 1981;180(4):207211.

[22] Woo S. Mathematical model of the corneo-scleral shell as applied to intraocular pressure. Ann Biomed Eng 1972;1:87-98.

[23] Plagwitz K, Lemke K. “Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde”. NeuesMeßverfahren der Noncontact- Tonometrie 1999;214:40-43.

[24] COMSOL Inc. COMSOL Multiphysics. [Computer Program].Version 3.4. Stockholm, Sweden 19982008.

145

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (2): 93 - 176, 2012

Prevalencia de infección por demodex folliculorum en pacientes que acuden a consulta general de oftalmología 1

Virgilio Galvis Ramírez 1 Alejandro Tello Hernández 2 Leonardo Álvarez Osorio 3 Juan José Rey Serrano

Resumen Objetivos: Determinar la prevalencia de infección por Demodex folliculorum en pacientes que asisten a consulta general de oftalmología, y su asociación con blefaritis.

Métodos: Estudio descriptivo de prevalencia.

En forma aleatoria se seleccionaron 128 sujetos que asistieron al Centro Oftalmológico Virgilio Galvis y se determinó la presencia de Demodex folliculorum en 4 pestañas de cada uno.

Resultados: La prevalencia de infección por Demodex folliculorum fue 42,1 % (n= 54).

Se diagnosticó blefaritis en el 38,3% de los

146

1

Médico Oftalmólogo. Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, Fundación Oftalmológica de Santander. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Bucaramanga.

Dirección: Centro Médico Ardila Lulle, Piso 3, Módulo 7.

Urbanización El Bosque. Floridablanca, Santander.

Teléfono: 6392929. Fax: 6392626.

Correo electrónico: virgiliogalvis@gmail.com Correo electrónico: alejandrotello@gmail.com 2 Médico Residente de Oftalmología.

Fundación Oftalmológica de Santander.

Universidad Industrial de Santander.

Dirección: Fundación Oftalmológica de Santander.

Urbanización El Bosque.

Floridablanca, Santander. Teléfono: 6386000.

Correo electrónico: leonardoalvarez7@hotmail.com 3 Médico Epidemiólogo, Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Ardila Lulle.

Universidad Autónoma de Bucaramanga.

Dirección: Fundación Oftalmológica de Santander.

Urbanización El Bosque.

Floridablanca, Santander. Teléfono: 6386000.

Correo electrónico: juanjoreys@gmail.com.

Abdala - Oftalmia simpática

pacientes (n=49) y el 63,2 % de ellos (n=31) fueron positivos para D. folliculorum. En el grupo sin blefaritis (n=79) solo el 29,2% de los individuos tenían el ácaro (n=23) (p=0.0003).

Además se encontró una mayor cantidad de parásitos en los pacientes con blefaritis (índice de carga parasitaria 12,7 vs 5,1 (p=0.0001). El 25 % (n=32) de los participantes presentaban descamación en forma de cilindros y en estos el 96,9% tenían el ácaro (n=31), mientras que en los sujetos que no tenían cilindros (n=96) el ácaro estuvo presente solo en el 24% (n=23).

Conclusiones: El Demodex folliculorum es un parásito que se encuentra en personas sin lesiones oculares, pero que es más frecuente y presenta una mayor carga parasitaria en pacientes con blefaritis. Nuestros resultados sugieren la necesidad de investigar la presencia de Demodex en todo paciente con blefaritis y especialmente en los casos en que se observe presencia de descamación en forma de cilindros en las pestañas.

Palabras clave: Blefaritis, enfermedades de los párpados, pestañas.

Introducción El Demodex folliculorum es un parásito que reside en los folículos pilosos y glándulas sebáceas de la cara. Es un ácaro que mide en promedio 280 micras fácilmente identificable al examen directo bajo microscopía de luz (Figura 1).

Se ha relacionado la infestación por este parásito con enfermedades como rosácea, blefaritis, meibomitis, chalazión y ojo seco (13). Sin embargo, todavía existen controversias

sobre su rol patogénico en estas enfermedades.

La prevalencia de la infección por D. folliculorum es variable dependiendo de la población estudiada (4-10) y es muy poco conocida en nuestro medio. El objetivo del presente trabajo fue determinar la prevalencia del ácaro en pacientes que asisten a consulta general de oftalmológica y relacionarla con la presencia de blefaritis. Además proponemos un índice de carga parasitaria que se mostró útil para identificar individuos con infestación mas severa por el ácaro y blefaritis.

Métodos Estudio transversal de prevalencia. De los pacientes que asistieron a consulta general al Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, se seleccionaron al azar 5 personas por 26 días (entre los meses de Marzo y Abril de 2010), a quienes se les solicitó participar en el estudio previa explicación y obtención del consentimiento informado. Se excluyeron los pacientes que hubieran recibido tratamiento para blefaritis en los últimos 6 meses, menores de 18 años, quienes hubiesen empleado cualquier sustancia para higiene palpebral y mujeres que asistían a consulta maquilladas con rímel.

A cada participante se le realizó examen de los párpados con lámpara de hendidura por parte de uno de los investigadores (AT) para determinar la presencia de descamación y su tipo, colocando especial atención a la identificación de la decamación tubular en forma de cilindro en la base de las pestañas (Figura 2). Esta información se consignó en un formulario.

Posteriormente, bajo lámpara de hendidura, se le retiró cuidadosamente 1 pestaña por párpado, 4 en total, seleccionándose aquellas pestañas

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

con descamación en escamas o en forma de cilindro, en caso de haberlas. Una vez obtenidas, se colocaron sobre una lámina portaobjetos y se cubrieron con cinta adhesiva para su posterior examen bajo el microscopio de luz con el fin de determinar la presencia de Demodex folliculorum. Se consignaron los hallazgos en un formulario con las variables estudiadas. El examen al microscopio fue realizado por un sólo investigador (LA) durante las primeras 8 horas luego de haberse obtenido las pestañas.

Este investigador realizó el examen en forma enmascarada, puesto que no conocía la historia clínica y los datos incluidos en el formulario.

Se consignó en cada caso la presencia o no de D. folliculorum, el número de pestañas con el parásito y el número de ácaros por pestaña.

Con estos resultados adicionalmente a analizar la prevalencia del D. folliculorum, diseñamos un índice de carga parasitaria compuesto por el número de pestañas infectadas y el número de ácaros totales, y otro índice que utilizó el número máximo de ácaros en una sola pestaña.

Resultados Se estudiaron un total de 128 pacientes (512 pestañas). En todos los casos que presentaban descamación en forma de cilindros se logró la conservación de los mismos en la muestra.

El promedio de edad fue de 43,9 años con límites entre 18 y 86 años, 39,1% fueron mujeres, 49% fueron pacientes pertenecientes al régimen contributivo, 17% a los regímenes especiales y 34% particulares y con medicina prepagada.

La prevalencia total de infección por Demodex fue del 42,1% (n=54. El parásito se encontró en 8 de los 41 pacientes menores de

148

30 años (19,5%), en 17 de los 35 (48,5%) del grupo comprendido entre los 31-50 años, en 18 de los 36 (50%) pacientes entre los 51-70 años y en 11 de 16 (68,7%) de los mayores de 71 años.

El 38,3% (n= 49) de todos los pacientes tuvieron diagnóstico de blefaritis. La presencia de Demodex folliculorum fue más frecuentemente identificado en los pacientes con blefaritis (31 de 49, 63,2%) frente a los pacientes sin blefaritis (23 de 79, 29,2%) (p= 0.0003). Además, los pacientes con blefaritis presentaron un mayor índice de carga parasitaria (número de pestañas infectadas x número de ácaros totales: 1,9 x 6,7= 12,7) en relación a los individuos sin blefaritis (1,6x 3,2= 5,1) (p= 0.0001).

32 de los individuos con blefaritis (25 % de la población total) presentaron descamación en forma de cilindros en la base de las pestañas y en estos el ácaro estuvo presente en las pestañas del 96,9 % de estos sujetos (31 pacientes). Por el contrario el parásito se encontró solo en el 24% de de los examinados que no presentaban cilindros (n=96), (p=0.0001).

La otra medida que se utilizó fue número de ácaros en una sola pestaña. En los pacientes con cilindros y blefaritis se encontraron entre 1 y 12 ácaros por pestaña, con una cantidad de 4 ácaros o mas en una pestaña en el 71,4% (Figura 3). Por el contrario en quienes se detectó el D. folliculorum pero no tenían descamación, se encontraron de 1 a 5 ácaros por pestaña, y solo un 5% de estos pacientes sin blefaritis tenian 4 ácaros o mas en una pestaña. Estos resultados sugieren que clínicamente se puede presumir la presencia del parásito al evidenciar en la lámpara de hendidura unas estructuras cilíndricas en la base de las pestañas (cilindros), las cuales parecen ser prácticamente patognomónicas de su presencia.

Abdala - Oftalmia simpática

La prevalencia del ácaro fue similar en los pacientes de diferentes regímenes de salud.

Discusión El Demodex folliculorum se ha encontrado en las glándulas sebáceas de la cabeza, complejos pilosebáceos y folículos pilosos de la cara, pestañas, las axilas y la región del pubis(3-4). El parásito se desplaza hacia la base de la pestaña donde se puede identificar al depilar la pestaña y observarla al microscopio de luz.

Desde hace décadas se ha discutido si este ácaro es un saprofito inofensivo o un microorganismo patógeno(5). Varios estudios en diferentes poblaciones han sido realizados intentando resolver la controversia(5-10). Así, un reporte de Dinamarca de la década de 1970 encontró al estudiar 8 pestañas tomadas por depilación de cada uno de 400 pacientes de diversos servicios de un hospital, que el 48% presentaban Demodex folliculorum. No se reportó si los pacientes tenían o no blefaritis.

La prevalencia tuvo relación directa con la edad, siendo del 26 % en las persona de 10 a 29 años; del 31,5 % en los de 30 a 49 años; del 53 % en los de edades entre 50 y 69 años; y del 72,3 % en mayores de 71 años(5). Posteriormente, en una serie de 568 pacientes con blefaritis en Polonia se encontró una prevalencia de Demodex folliculorum del 68%; sin embargo en este estudio no se reportó la prevalencia del ácaro en la población sin blefaritis(6). En Bélgica se encontró un 25% de prevalencia en sujetos normales y un 51% en pacientes con blefaritis(7). En Turquía, entre los 48 pacientes sanos estudiados con edades entre 16 y 81 años, la prevalencia fue de 4,16%, mientras que entre 37 pacientes con blefaritis

fue de 29,7%, diferencia estadísticamente significativa. En este trabajo no se reportó el número de pestañas que se examinaron en cada paciente(8). En España encontraron que la incidencia de Demodex folliculorum en el grupo control (105 pacientes) fue 18 % con un promedio de 0,08 ácaros/pestaña mientras que en el 75% de los pacientes con blefaritis crónica (20 pacientes) se encontró el Demodex, con un promedio de 0,69 ácaros/pestaña, diferencia estadísticamente significativa (p=0,006)(9). Estos estudios realizados con un número limitado de pacientes son sugestivos de que la presencia del ácaro se asocia a un mayor riesgo de presentar blefaritis. Sin embargo el estudio mas grande y mejor diseñado, realizado en Turquía, que incluyó 170 pacientes con blefaritis seborreica y 330 normales, en los cuales se examinaron 12 pestañas de cada paciente, no mostró diferencias significativas en la prevalencia de D. folliculorum (28,8% en los pacientes con blefaritis y 26,7% en los controles) ni diferencias significativas entre los grupos de edad(10). Las razones de estas discrepancias no han sido definidas por lo que es necesario la realización de mas estudios epidemiológicos que clarifiquen la controversia En nuestro estudio realizado en una muestra tomada al azar de entre quienes asistieron a consulta oftalmológica, aunque encontramos que el D. folliculorum es un parásito que se puede encontrar en individuos aparentemente sanos, pudiendo habitar en las pestañas sin ocasionar sintomatología, como ya otros investigadores lo han reportado, confirma la reportada asociación entre la presencia de Demodex folliculorum y blefaritis(5-9). Encontramos que la prevalencia del ácaro es mayor en pacientes de mayor edad y en pacientes con blefaritis – específicamente cuando esta se acompaña de descamación en forma de cilindros en la base de las pestañas.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

La técnica utilizada para la toma de las pestañas seleccionando aquellas que presentan cilindros tiene la ventaja de ser sencilla, permite extraer una menor cantidad de pestañas con menor incomodidad para el paciente y permite la toma directa por parte del oftalmólogo, mejorando la calidad al poder seleccionar las pestañas más apropiadas bajo lámpara de hendidura. El índice que utilizamos con base en el número de pestañas afectadas multiplicada por el número de ácaros totales parece ser una alternativa fácil para medir la carga parasitaria.

Tanto índice de carga parasitaria y como el número máximo de ácaros en una pestaña pueden ser útiles para el diagnóstico.

En conclusión, los resultados del presente estudio sugieren la necesidad de investigar la presencia de Demodex foliculorum en todo paciente con blefaritis y especialmente ante la presencia de descamación en forma de cilindros al examen oftalmológico.

Los autores manifestamos que no existieron instituciones financiadoras o de apoyo externas para este trabajo, y que durante la ejecución del trabajo o la redacción del manuscrito no han incidido intereses o valores distintos a los que usualmente tiene la investigación. Los autores manifestamos no tener ningún conflicto de intereses con ningún elemento mencionado en este estudio.

Figuras

Figura 1. Demodex folliculorum bajo el microscopio de luz (aumento 100X). Se evidencian sus cuatro pares de patas cortas.

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Abdala - Oftalmia simpática

Figura 2. Descamación en forma de cilindros en un caso de blefaritis con presencia de D. folliculorum.

Figura 3. Izquierda: Folículo de una pestaña de un paciente con blefaritis y descamación en forma de cilindros, con 12 adultos de D. folliculorum adheridos a su base (aumento 100x). Derecha: Detalle a mayor aumento (400x).

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

Referencias 1. Galvis V, Tello A, Álvarez L. Blefaritis por Demodex.

Review of ophthalmology en español 2010;38:30-32.

2. Forton F, Seys B. Density of Demodex folliculorum in rosacea: a case control study using standardized skin surface biopsy. British J Dermatol 1993; 128:650-59.

3. Hoekzema R, Hulsebosch HJ, Bos JD. Demodicidosis or rosacea: What did we treat? Br J Dermatol.

1995;133(2):294-99.

4. Gelvez RM, Rodríguez R. Blefaritis acárica por Demodex folliculorum. Hallazgos biomicroscópicos.

Arch Soc Españ Oftalmol. 1993; 65:455-62.7.

5. Norn MS. Demodex folliculorum. Incidence and possible pathogenic role in the human eyelid: Capitulo IV: Incidence in the ocular region of a clinical material, Demodex folliculorum. Acta Ophthalmol Suppl. 1970;108: 43-52.

6. Humiczewska M. [Demodex folliculorum and Demodex brevis (Acarida) as the factors of

152

chronic marginal blepharitis].Wiad Parazytol.

1991;37(1):127-30. 7. Uyttebroeck W, Nijs I, Maudgal PC, Missotten L. Incidence of Demodex folliculorum on the eyelash follicle in normal people and in blepharitis patients. Bull Soc Belge Ophtalmol. 1982;201:83-7.

8. Türk M, Oztürk I, Sener AG, Küçükbay S, Afşar I, Maden A. Comparison of incidence of Demodex folliculorum on the eyelash follicule in normal people and blepharitis patients. Turkiye Parazitol Derg. 2007;31(4):296-7.

9. Rodríguez AE, Ferrer C, Alió JL. Chronic blepharitis and Demodex. Arch Soc Esp Oftalmol, 80(11):63542. 2.005.

10. Kemal M, Sümer Z, Toker MI, Erdoğan H, Topalkara A, Akbulut M. Ophthalmic Epidemiol. 2005 Aug;12(4):287-90. The Prevalence of Demodex folliculorum in blepharitis patients and the normal population.

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (2): 93 - 176, 2012

Efectos de la maniobra de valsalva sobre la presión intraocular y excavación del nervio óptico en músicos de instrumentos de viento y no músicos 1

Luis Fernando Zapata G. 2 Olga Lucía Agudelo A. 3 John Jairo Aristizabal 4 Andrés Eduardo Toro M. 4 Ana Paulina Pamplona 4 Natalia Vargas 4 Melissa A. Zapata D. Recibido: 02/09/12 Aceptado: 03/22/12

Resumen 1

Objetivo: Comparar los efectos de la maniobra de Valsalva sobre la presión intraocular y la excavación del nervio óptico en músicos que practican instrumentos de viento y no músicos.

Diseño del estudio: Se realizó un estudio prospectivo entre enero y junio de 2009.

Métodos: Se evaluaron 10 músicos profesionales y 10 controles no músicos. Se realizó medición de la presión intraocular en posición supina antes, durante, inmediatamente después y a los cinco minutos después de la

Oftalmología. Hospital Pablo Tobón Uribe, HPTU. Docente Posgrado de Oftalmología de la Universidad Pontificia Bolivariana.

2 Oftalmología.

Clínica Oftalmológica de Antioquia, CLOFAN. 3 Oftalmología. Clínica Las Américas.

Docente Posgrado de Oftalmología de la Universidad Pontificia Bolivariana.

4 Estudiante de Medicina.

Miembro del Semillero de Investigación Facultad de Medicina, SIFAM. Universidad Pontificia Bolivariana.

Medellín, Colombia.

Correspondencia: Luis Fernando Zapata G. luiszg70@hotmail.com Dirección: Carrera 44 N 22 sur 51.

Envigado, Colombia. Teléfono: 321 5397 Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses comercial y de ninguna índole.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

maniobra de Valsalva. Se realizó la determinación de la excavación del nervio óptico.

Study design: a prospective study was carried out between January and June 2009.

Resultados: No se encontró diferencia significativa en la presión intraocular inicial entre los 2 grupos. Hubo elevación significativa de la presión intraocular durante la maniobra de Valsalva tanto para el grupo de estudio como el control: 21.2 ± 4.47 mmHg y 20.8 ± 5.35 mmHg respecto a los valores iniciales 13.1 ± 2.64 y 13.3 ± 2.5 (p<0.00001). No hubo diferencias significativas de la presión intraocular máxima entre los 2 grupos. Al finalizar la maniobra de Valsalva la presión intraocular disminuyó en ambos grupos. La excavación fue normal, aunque mayor y estadísticamente significativa (p<0.01) en el grupo estudio (0.34 ± 0.15) en comparación con el grupo control (0.26 ± 0.07) no tuvo relevancia clínica.

Methods: 10 air instrument practitioners and 10 non-musician controls were evaluated.

Measurement of IOP was carried out in the supine position before, during, immediately after and 5 minutes after Valsalva’s maneuver.

Optic nerve cupping was determined.

Conclusiones: el comportamiento de la presión intraocular fue similar en ambos grupos en todos los momentos, y el aumento intermitente de la presión intraocular puede no ser suficiente para producir daño ocular a largo plazo, por tanto podría decirse que es seguro tocar instrumentos de viento y que el riesgo de glaucoma es mínimo.

Palabras clave: glaucoma; presión intraocular; hipertensión ocular; maniobra de Valsalva.

Abstract Objective: To compare the effects of the Valsalva maneuver on the intraocular pressure (IOP) and the cupping of the optic nerve in professional air instrument practitioners and in non-musicians.

154

Results: There was no difference in the initial IOP level between the two groups 21.2 ± 4.47 mmHg and 13.3 ± 2.5 (p<0.00001).

Significant differences were not found in the highest IOP value reached between the two groups. A decrease in the IOP at the end of the maneuver was found. Although the optic disc cupping was significantly higher in the study group 0.34 ± 0.15 Vs 0.26 ± 0.07 it had not clinical relevance.

Conclusions: the study shows that the behavior of the IOP at every moment of the assessment was similar for both groups, and the intermittent IOP rise could not be enough for long term damage of the optic disc and it could be stated that playing air instruments as a career is safe and the risk of glaucoma is very low.

Key words: glaucoma; intraocular pressure; ocular hypertension; Valsalva’s maneuver.

Introducción La maniobra de Valsalva, descrita en 1707, se produce por la contracción forzada de los músculos espiratorios con la glotis cerrada llevando a un incremento en la presión de la

Mejía - Queratoplastía endotelial

cavidad torácica y abdominal. Al terminar la maniobra, se produce una rápida disminución de la presión a los valores basales. Ese incremento de la presión del tórax se transmite a las venas torácicas produciendo una disminución en el retorno venoso, aumentando de esta manera la presión venosa epiescleral(1). Este aumento de la presión venosa intratorácica se transmite a través de las venas yugular orbital y vórtex a la coroides produciendo ingurgitación vascular, incremento en el volumen coroidal y aumento de la presión intraocular(2). Si la maniobra de Valsalva aumenta la presión venosa epiescleral, se espera que se produzca un aumento en la presión intraocular. Se han realizado estudios midiendo la presión intraocular en ciertas disciplinas como el ejercicio y el levantamiento de pesas, encontrándose aumentos significativos de ésta, y descrito por los autores como factor de riesgo para el desarrollo de glaucoma(3).

Ahora, existe controversia en cuanto a si al practicar instrumentos de viento o aerófonos de alta resistencia como el oboe, bajo, corno francés o trompeta, se está realizando maniobra de Valsalva o no, basados en el hecho de si se cierra o no la glotis al momento de hacer la espiración forzada. Varios autores afirman que se efectúa la maniobra de Valsalva, pues se encuentra en ellos un aumento en la presión intraocular e ingurgitación coroidea demostrada por biomicroscopía similar a la observada en la maniobra de Valsalva(4, 5). La tuba también se ha visto implicada, ya que durante la reproducción de notas altas requiere un esfuerzo respiratorio extenuante, dando como resultado elevación de la presión intratorácica y reproduciendo así la maniobra de Valsalva(6).

En este estudio se evaluaron los efectos de la maniobra de Valsalva sobre la presión intraocular y el nervio óptico en músicos de

instrumentos aerófonos de alta resistencia (oboe, bajo, corno y trompeta) y de baja resistencia (flauta, clarinete, saxofón, tuba y trombón) de una manera aleatoria al igual que en controles no músicos, además se determinó si el aumento persistente de la presión intraocular puede produjo daño progresivo del nervio óptico llevando al glaucoma, que se manifiesta con la disminución lenta y progresiva del campo visual, el cual, requiere tratamiento oftalmológico para prevenir la ceguera irreversible(7, 8).

Métodos Se realizó un estudio prospectivo para comparar los efectos de la maniobra de Valsalva sobre la presión intraocular y sus efectos sobre el nervio óptico en pacientes músicos y no músicos. El estudio se llevo a cabo entre enero y junio de 2009. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Pontificia Bolivariana, tuvo estricta adherencia a los principios de la declaración de Helsinki y se obtuvo consentimiento informado en todos los pacientes. El análisis estadístico se llevó a cabo en el software SPSS versión 15.0.1.

Se evaluaron 10 músicos profesionales de instrumentos de viento o aerófonos, y 10 controles no músicos. Sólo se incluyeron personas sin antecedentes personales o familiares de glaucoma o hipertensión ocular.

El grupo de estudio realizó una maniobra de Valsalva por medio de la ejecución de un sonido forzado de 20 segundos de duración.

El grupo control realizó una maniobra de Valsalva de 20 segundos de duración, previo entrenamiento. Todas las maniobras fueron supervisadas para garantizar la homogeneidad del Valsalva.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

Con un tonómetro de Perkins, previa aplicación de una gota de clorhidrato de proximetacaína y fluoresceína sódica tópica en la conjuntiva bulbar inferior, se realizó medición de la presión intraocular en posición supina antes (momento 1), durante (momento 2), inmediatamente después (momento 3) y a los cinco minutos (momento 4) de la maniobra de Valsalva. El grado de excavación del nervio óptico se determinó mediante oftalmoscopia directa con un oftalmoscopio Welch Allyn®.

Todas las anteriores mediciones fueron realizadas por el mismo glaucomatólogo.

Para la descripción de las variables, se utilizaron medidas de tendencia central y desviación estándar. Para las comparaciones se realizó un análisis de varianza (ANOVA), una prueba Post Hoc y una t de Student para muestras independientes. Se hicieron correlaciones para establecer asociaciones. Para el cálculo de la significancia se considero un alfa de 0.05.

de estudio y 13.3 ± 2.50 mmHg en el grupo control, tal como se muestra en la tabla 1.

Se encontró una elevación significativa de la presión intraocular durante la maniobra de Valsalva tanto para el grupo de estudio como el grupo control: 21.2 ±4.47 mmHg y 20.8 ± 5.35 mmHg en comparación con los valores iniciales 13.1 ± 2.64 mmHg y 13.3 ± 2.50 mmHg (p<0.00001), tal como se observa en la figura 1. La presión intraocular aumentó 62.9% en el grupo de estudio y 60.3% en el grupo control con respecto a la presión intraocular basal.

En la figura 1 se observa que no hubo diferencias significativas de la presión intraocular máxima entre el grupo de estudio y que la presión intraocular disminuyó a los valores basales en ambos grupos.

Aunque el tamaño de la excavación fue normal en ambos grupos, la excavación fue significativamente mayor en el grupo de estudio (0.34 ± 0.15) en comparación con el grupo control (0.26 ± 0.07) con una p < 0.01 como se muestra en la figura 2.

Resultados Se estudiaron 16 hombres y 4 mujeres. En ambos grupos hubo 8 hombres y 2 mujeres.

La edad promedio fue 42.4 ± 8.9 y 40.2 ± 7.1 años en el grupo de estudio y el grupo control, respectivamente. La distribución por instrumentos en el grupo de músicos fue: 2 trompetas, 2 oboes, 1 tuba, 1 corno francés, 1 barítono, 1 trombón, 1 clarinete y 1 fagot. El tiempo promedio de práctica del instrumento fue de 21.6 ± 7.8 años.

No se encontraron diferencias significativas en la presión intraocular inicial entre los 2 grupos. El promedio de la presión intraocular inicial fue de 13.1 ± 2.64 mmHg en el grupo

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Discusión Los resultados de éste estudio muestran que el comportamiento de la presión intraocular entre ambos grupos fue similar en todos los momentos de evaluación. Hubo un aumento significativo de la presión intraocular durante la maniobra de Valsalva en comparación con las cifras basales y la presión intraocular disminuyó después de haber realizado la maniobra. Estos hallazgos son similares a lo descrito por otros estudios revisados en la literatura(9-10), mientras otros estudios proponen a la constante elevación de la presión intraocular en músicos de

Mejía - Queratoplastía endotelial

instrumentos de viento como factor de riesgo para glaucoma(11).

Llama la atención que aunque el tamaño de la excavación del nervio óptico estaba dentro de los valores normales en ambos grupos, en los músicos la excavación fue mayor, con significancia estadística mas no clínica. Este hallazgo podría explicarse por la elevación crónica de la presión intraocular, durante los aproximadamente 20 años de ejecución del instrumento de las personas del grupo de estudio, debido a la constante realización de la maniobra de Valsalva durante la interpretación del instrumento. Schuman et al reportaron que los músicos de instrumentos de viento de alta resistencia tenían una pequeña pero significativamente más grande incidencia de pérdida de los campos visuales que otros músicos, lo que se relacionaba con horas de vida de activadad musical(12).

Es importante considerar que en la actualidad la ciudad cuenta con pocos músicos de profesión por tanto el grupo de estudio solo estuvo conformado por 10 integrantes.

Aunque no se realizó evaluación estereoscópica del nervio óptico mediante lámpara de hendidura, la valoración fue hecha por el mismo examinador, oftalmólogo glaucomatólogo con gran experiencia en este campo.

Este estudio da indicios para pensar que existe relación entre el aumento de la

excavación y elevación crónica de la presión intraocular, sin embargo para poder asegurar esta asociación, deben realizarse estudios donde se comparen éstos hallazgos con otros métodos diagnósticos como fotos seriadas del fondo de ojo, estereofotografías, campos visuales, tomografía retinal de Heildelberg (HRT), entre otros(12,13).

El hecho de haber encontrado una excavación del nervio óptico estadísticamente significativa en el grupo estudio no quiere decir que ello tenga relevancia clínica por tanto no se puede asegurar que tocar instrumentos aerófonos sea un factor de riesgo para el desarrollo de glaucoma.

Este estudio propone que los efectos acumulativos del aumento de la presión intraocular intermitentemente a largo plazo durante la práctica de instrumentos aerófonos pueden no ser suficientes para producir daño ocular a largo plazo, por lo tanto podría decirse que es seguro tocar instrumentos aerófonos y que el riesgo de glaucoma es mínimo.

Agradecimientos A la Orquesta Sinfónica de Antioquia y a las personas que constituyeron el grupo control.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses comercial ni de ninguna otra índole.

157

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

Tablas y Figuras Grupo Estudio

Grupo Control

Momento

Promedio

SD

Promedio

SD

1

13.1

2.64

13.3

2.5

2

21.2

4.47

20.8

5.35

3

13.6

2.72

14.1

2.88

4

13.2

2.44

13.4

1.84

Tabla 1. Presión intraocular inicial según momento por grupo.

Figura 1. Resultado de la medición de la presión intraocular por grupo antes (1), durante (2), inmediatamente después (3) y 5 minutos después de la maniobra de Valsalva (4).

Figura 2. Grado de excavación en ambos grupos.

158

Mejía - Queratoplastía endotelial

Referencias Bibliográficas 1. Jones WL. Valsalva maneuver induced vitreous hemorrhage. J Am Optom Assoc. 1995; 5:301304.

2. Chapman-Davies A, Lazarevic A. Valsalva maculopathy. Clin Exp Optom. 2002 Jan;85(1):42-5.

3. Vieira GM, Oliveira HB, Tavares D; Bottaro M; Ritch R. Intraocular Pressure Variation During Weight Lifting. Arch Ophthalmol. 2006;124:12511254.

4. Schmidtmann G, Jahnke S, Seidel EJ, Sickenberger W, Grein HJ. Intraocular pressure fluctuations in professional brass and woodwind musicians during common playing conditions. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011 Jun;249(6):895-901. Epub 2011 Jan 14 5. Wax M, Clark A, Civan M. Mechanisms of Glaucoma. In Yanoff and Duker’s ophthalmology, 3rd edition, Mosby Elsevier; 2008 p. 1108-1116 6. Elghozi JL, Girard A, Fritsch P, Laude D, Petitprez JL. Tuba players reproduce a Valsalva maneuver while playing high notes. Clin Auton Res. 2008 Apr;18(2):96-104.

7. Wollstein G, Garway DF, Hitchings RA. Identification of early glaucoma cases with the scanning laser ophthalmoscope. Ophthalmology. 1998; 105:1557-63.

8. Quigley HA. Glaucoma. Lancet. 2011 Apr 16; 377 (9774):1367-77. Epub 2011 Mar 30. Review.

9. Aykan U, Erdurmus M, Yilmaz B, Bilge AH. Intraocular pressure and ocular pulse amplitude variations during the Valsalva maneuver. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010 Aug; 248(8):1183-6.

Epub 2010 Mar 24.

10. Brody S, Erb C, Veit R, Rau H. Intraocular pressure changes: the influence of psychological stress and the Valsalva maneuver. Biol Psychol. 1999 Oct; 51(1):43-57.

11. Kappmeyer K, Lanzl IM. Intra-ocular pressure during and after playing high and low resistance wind instruments. Ophthalmologe. 2010 Jan;107(1):416.)

12. Schuman JS, Craig E, Connolly S, et al. Increased intraocular pressure and visual field defects in high resistance wind instrument players. Ophthalmology.

2000; 107:127-33.

13. Güerri N, Polo V, Larrosa JM, Ferreras A, Fuertes I, Pablo LE. Performance of imaging devices versus optic disc and fiber layer photography in a clinical practice guideline for glaucoma diagnosis.

Eur J Ophthalmol. 2011 Nov 7:0. doi: 10.5301/ ejo.5000075.

159

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (2): 93 - 176, 2012

Evaluation of methods included in ASCRS calculator for calculating intraocular lens power in patients with previous refractive surgery 1

Virgilio Galvis, MD Alejandro Tello, MD 2 Mario Revelo, MD 3 Marcela Lonngi, MD 3 Andrés Osorio, MD 4 Juan J. Rey, MD MSc 5 Carolina Mantilla, OD 6 Leonardo Álvarez, MD 1

Recibido: 19/12/11 Aceptado: 03/22/12

Abstract Purpose: To evaluate the accuracy of methods to calculate the power of intraocular lenses using the American Society of Cataract and Refractive Surgery Intraocular Lens Power Calculator in patients with a history of refractive surgery with excimer laser for myopia or hyperopia.

Methods: Retrospective observational study of 33 eyes (24 patients). The theoretical IOL power was calculated with ASCRS calculator using as target refraction the actual manifest refraction following cataract surgery, and then the IOL power calculation error was calculated as the implanted IOL power minus the

160

1 Ophthalmologist, Centro Oftalmológico Virgilio Galvis Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Ardila Lulle (Foscal), Floridablanca (Santander), Colombia.

2 Ophtalmologist, Fellow Anterior Segment and Refractive Surgery Centro Oftalmológico Virgilio Galvis - Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Ardila Lulle (Foscal), Floridablanca (Santander), Colombia.

3 Medical Doctor, Centro Oftalmológico Virgilio Galvis - Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Ardila Lulle (Foscal), Floridablanca (Santander), Colombia.

4 Healt Sciences Faculty, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.

Epidemiologist, Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Ardila Lulle (Foscal), Floridablanca (Santander), Colombia.

5 Optometrist, Centro Oftalmológico Virgilio Galvis - Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Ardila Lulle (Foscal), Floridablanca (Santander), Colombia.

6 Ophtalmology Resident, Centro Oftalmológico Virgilio Galvis - Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Ardila Lulle (Foscal), Floridablanca (Santander), Colombia.

Correspondence: Virgilio Galvis, MD. Centro Oftalmológico Virgilio Galvis. Centro Médico Carlos Ardila Lulle, Piso 3. Módulo 7.

Urbanización El Bosque. Floridablanca, Santander, Colombia.

E-mail: virgiliogalvis@gmail.com

Outodovichenko - Necrosis retinal

predicted IOL power. Arithmetic and absolute IOL power calculation errors and percentage of eyes within ±0.50 diopter (D) and ±1.00 D of refractive prediction errors at spectacle plane were calculated.

Results: All the methods have an absolute error significantly different from zero, except Atlas and Wang/Koch/Maloney, but these with less than 5 eyes. There were no statistically significant differences between methods (p >0.05). Using the ASCRS average of all the methods, in myopic patients 50% were +/0.5 D and 87.5% were +/- 1 D. In hyperopic patients, 35.3% were +/- 0.5 D and 64.7% were +/- 1.

Conclusions: The ASCRS average of all methods showed a lower mean absolute prediction error in our group of patients, but without statistical significance. The ASCRS IOL calculator is a useful tool but the results are lower than the accepted for patients without history of refractive surgery.

determinar el error de cada método, se determinó el poder teórico del lente para alcanzar la refracción real post cirugía de catarata y se sustrajo del poder del lente efectivamente implantado. Se determinaron los promedios de los errores absolutos y aritméticos en el cálculo de la potencia del lente y el porcentaje de ojos con errores teóricos de ±0.50 D y ±1.00 D. Resultados: Todos los métodos evaluados tuvieron un error absoluto significativamente diferente de cero, excepto el Atlas y el Wang, Koch/Maloney, pero estos últimos incluyendo menos de 5 ojos. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los métodos (p > 0,05). Con el promedio de la ASCRS, el 50% de los pacientes miopes estarían +/-0,5 D y el 87,5% +/-1 D; y en pacientes hipermétropes el 35,3% +/-0,5 D y el 64,7% +/-1 D.

Key words: Refractive surgery, cataract surgery, intraocular lens.

Conclusiones: El promedio de la ASCRS de todos los métodos mostró un error de predicción absoluta media menor, pero sin significación estadística. El calculador de la ASCRS es una herramienta útil pero sus resultados son inferiores a los aceptados para pacientes sin historia de cirugía refractiva.

Resumen

Palabras clave: Cirugía refractiva, cirugía de catarata, lente intraocular.

Propósito: Evaluar la exactitud de los métodos para calcular la potencia de los lentes intraoculares en pacientes con antecedente de cirugía refractiva, incluidos en el calculador de la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva.

Métodos: Estudio obser vacional retrospectivo de 33 ojos (24 pacientes). Para

Introduction Corneal refractive procedures have increased their popularity during the last decades since they provide an excellent visual acuity without correction and independence from glasses or contact lenses. Many of these patients eventually need cataract surgery and

161

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

will have high expectations, hoping for a good refractive result. For this reason we need reliable methods to calculate the intraocular lens power as accurately as possible in this increasing number of patients.

The calculation of intraocular lens power is based on axial length, lens position and total corneal power (measured by keratometry).

In patients with history of refractive surgery the calculation of intraocular lens power is difficult for two main reasons. The first one is that keratometers do not measure adequately corneal power after refractive surgery, and the second one is the incorrect assumption of the effective lens position by many of the biometric formulas.

To calculate the total corneal power based on the measurement only of the anterior corneal surface without measuring the posterior corneal surface, a compensatory constant was developed to be used instead of the real refractive indices, the so-called keratometric index = 1.3375. To create this index a constant relation between the anterior and the posterior surface of the cornea is assumed: that the posterior radius of curvature is always around 1.2 mm lower than the anterior. Although several studies have shown that this assumption is not true(1), it has been working well enough for around one hundred years in normal corneas. However when refractive surgery is performed, the anterior surface of the cornea is altered without a significant change in the posterior curvature.

Therefore, keratometric index is not valid in postoperative refractive patients.

The second error occurs because thirdgeneration biometric formulas assume that a steep cornea will have a deep anterior chamber (myopia) and if the cornea is flat anterior chamber will be narrow (hyperopia). This

162

principle cannot be applied in patients with history of refractive surgery because myopic surgery flattens the cornea, while hyperopic surgery makes it steeper.

Many methods have been proposed in order to solve these errors. Determine which ones are better has been controversial. In the past, IOL power calculation in these cases was a tedious time-consuming procedure. Now there are several resources available on the internet that facilitate this process, such as the ASCRS IOL Power Calculator by Hill, Wang and Koch, available at the ASCRS website. It performs the calculation with several methods depending on available data.

The purpose of this study is to evaluate the accuracy of different prediction methods to calculate the power of intraocular lenses using these calculator in patients with a history of refractive surgery with excimer laser (LASIK/ PRK) for myopia or hyperopia.

Materials and Methods Retrospective observational study in which we reviewed the records of all patients with history of refractive surgery with LASIK for myopia or hyperopia, which had cataract surgery between December 2004 and May 2011 at Centro Oftalmológico Virgilio Galvis - Fundación Oftalmológica de Santander/Clínica Ardila Lulle (Foscal), in Floridablanca (Colombia). We included patients who had no intraoperative or postoperative complications.

In order to determine the error in the calculation of intraocular lens power, we rely on the strategy employed by Wang and colleagues(2): we calculated the theoretical IOL power with ASCRS calculator using as target

Outodovichenko - Necrosis retinal

refraction the actual manifest refraction obtained at least 1 month following cataract surgery, expressed in spherical equivalent, without the presence of posterior capsule opacification.

Then we subtracted the calculated lens power in this manner from the actually implanted lens power (calculated by any method selected by the surgeon), to obtain the error in the IOL power calculation. This was done with each of the methods included in the ASCRS calculator that generated results according to available data.

Example: Let’s suppose a patient had implanted a +22.0 D lens calculated by the method selected by the surgeon and that postoperative manifest refraction was +1.00 D. After entering available data on the ASCRS calculator with +1.00 D as target refraction, let’s say method A calculated a +20.0 D lens and method B a +22.0 D. The error of each method is calculated using the following formula: Prediction error = implanted IOL - calculated IOL obtained with target refraction Prediction error for method A: 22.00 - 20.00 = +2.00 D A positive error indicates that lens power was underestimated, with a hyperopic postoperative result. Therefore, if we had used this method having emmetropia as target refraction, the outcome would have been a hyperopia of around +1.40 (since the difference at IOL plane must be multiplied by 0.7 to be calculated at the spectacle plane)(2,3).

Prediction error for method B: 22.00 - 22.00 = 0.00 An error of zero means that the method calculates the lens with precisely to target refraction (+1.00). Therefore, if we use this method having emmetropia as target refraction,

the outcome would be an emmetropic patient.

We evaluated the methods that are included in the ASCRS IOL Power Calculator for myopic or hyperopic LASIK/PRK available at the ASCRS website (www.ascrs.org). The evaluated methods are classified into 3 groups according to available data: 1-Methods that require data from pre-refractive surgery keratometry and surgically induced change in manifest refraction, namely: Clinical history, Feiz/Mannis and Corneal bypass. 2-Methods that use the surgically induced change in manifest refraction only: Atlas 0-3, Masket, Modified Masket. 3-Methods that do not use prior data: Wang/Koch/Maloney, Shammas with regression analysis, Haigis-L and Galilei.

For groups 1 and 2 we rated the quality of available data from the medical records used for these methods, as follows: A) Good: Reliable data from our institution of preoperative refraction and keratometry and postoperative refraction at least 6 months after refractive surgery and before the onset of cataract, with a maximum of 18 months between postoperative refraction and cataract surgery. B) Acceptable: Reliable data from our institution of preoperative refraction and keratometry and postoperative refraction at least 3 months after refractive surgery and before the onset of cataract, with a maximum of 3 years between postoperative refraction and cataract surgery, or the conditions listed in “good” but obtained from another institution.

C) Poor: Do not meet any of the conditions listed above.

We also evaluated the average IOL power estimated by the ASCRS IOL Calculator. For a detailed description of each of the methods please refer to the ASCRS webpage (www. ascrs.org).

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

We analyzed the following results: mean arithmetic prediction error; mean absolute prediction error; percentage of eyes with theoretical refractive error of ± 0.50 D, ± 1.00 D, ± 1.50 D (based on the assumption that every diopter in IOL power is equal to 0.7 D in refraction at the spectacle level) (2, 3); data quality obtained from the clinical history method.

Statistical analysis We used the t Student test to determine if the arithmetic average and absolute prediction errors of IOL power were significantly different from zero. Bonferroni correction was applied to calculate differences between groups. Also, normality test was performed in the frequency distribution of the error variables both in numbers and in the absolute arithmetic through Kolmogorov-Smirnov test with a normal distribution results in all variables. Statistical analysis was performed using SPSS for Windows software (version 15.0, SPSS, Inc.). A p value <0.05 was considered statistically significant.

Results We evaluated 33 eyes of 24 patients: 16 had myopia and 17 had hyperopia before refractive surgery. The patient’s demographics are shown in Table 1. The mean arithmetic IOL prediction error of IOL power for the methods that use prior data and change in manifest refraction (Clinical history, Feiz/Mannis and Corneal bypass) was 0.03 D (-0.22 to 0.24), and the mean absolute IOL prediction error was 1.21 D (1.13 to 1.35). For methods that

164

use change in manifest refraction only (Atlas 0-3, Masket and Modified Masket) they were 0.4 D (-0.04 to 0.69) and 1.02 D (0.81 to 1.18) respectively. For methods that do not use previous data (Wang/Koch/Maloney, Shammas, Haigis-L and Galilei) the mean arithmetic IOL prediction error was 1.8 D (-0.60 to 1.59) and the mean absolute IOL prediction error was 1.26 D (0.67 to 1.96). ASCRS calculator mean prediction errors were 0.43 D and 0.98 D respectively (Tables 2 and 3).

We found that all the methods had an absolute error significantly different from zero except Atlas and Wang/Koch/Maloney for myopia (n= 3 eyes for both) and Atlas for hyperopia (n= 5 eyes). There were no statistically significant differences between methods (p >0.05).

The percentage of eyes with a certain absolute refractive prediction error (based on the assumption that every diopter in IOL power is equal to 0.7 D in refraction at the spectacle level) is shown in Figures 1, 2 and 3.

There was no statistically significant difference in the mean absolute prediction errors between the 3 groups rated according to data quality obtained from medical records.

Discussion The calculation of IOL power in patients with prior refractive surgery is a challenge and differs significantly from this process made in a virgin cornea.

There have been many studies that analyze this procedure. Specifically, we used the approach that doctors Wang, Hill and Koch published(2) and we consider that our paper is a complement to their results, since we analyze

Outodovichenko - Necrosis retinal

not only myopic but also hyperopic patients, and we grade the quality of the data obtained from medical records.

In the analysis we did not take in account the mean arithmetic prediction errors since, due to its compensation of negative and positive values, it does not yield a real scope of this item.

The only methods that resulted in mean absolute prediction errors statistically equal to 0 (Atlas and Wang/Koch/Maloney) had a too small number of eyes so final conclusions cannot be made.

Methods based in preoperative keratometry and refractive change, in our cases did not have a good performance. Since they do not introduce any correcting factor obtained from a regression study, they are very precise in theory.

However to get accurate results it is necessary a regular post-LASIK follow up to obtain a recent manifest refraction before cataract is present. Moreover, sometimes it is difficult to obtain a reliable refraction in a post-LASIK patient, which will also affect the IOL power calculation with these methods.

Although we found no significant difference between the mean absolute prediction errors of the methods included, ASCRS average of all methods had the lowest mean absolute prediction error.

In myopic group, only the modified Masket method reached the accepted benchmark for refractive outcomes in virgin eyes (55% +/0.5 diopters and 85% +/- 1 diopters)(4). Not any of the methods reached this benchmark in hyperopic group.

Using the ASCRS average of all the methods, mean absolute prediction error corrected to the spectacle plane, in myopic patients 50% were +/- 0.5 diopters; 87.5% were +/- 1 diopters and 93.8% +/- 1.50 diopters. In hyperopic patients, 35.3% were +/- 0.5 diopters; 64.7% were +/- 1 diopters and 94.1% +/- 1.50 diopters from plano. In myopic patients these results were very close to the +/- 0.5 diopters and +/- 1 diopters accepted benchmark for post-cataract refraction in virgin eyes, but did not reach them. All values were even lower in the group of hyperopic patients. We recommend using these data to provide preoperative counseling for these patients, to avoid over-expectations in their refractive results.

We believe that until a method that does not use prior data, and can be able to calculate accurately the post-refractive total cornea power following keratorefractive surgery only using post-refractive measurements is developed, and since the ASCRS average of all methods included on this calculator showed a lower mean absolute prediction error, we should use it, or similar tools (Hoffer-Savinni IOL power) in order to give our post-refractive surgery cataract patients the most accurate IOL power calculation possible. Other approaches which skip corneal power determination, such as the intraoperative aphakic refraction can also make important improvements in this task(5,6). We are currently conducting a study on this topic.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

Tables and Figures Parameter

Eyes (n)

Mean (±SD)

Range

Age

33

58.42 (±8.47)

43 to 72 years

Pre-LASIK K flat

33

42.95 (±1.48)

40.0 to 46.3

Pre-LASIK K steep

33

44.23 (±1.20)

42 to 47

Pre-LASIK Sphere

33

-2.05 (±5.54)

-15 to 4

Pre-LASIK Cylinder

33

-1.07 (±1.33)

-4.5 to .0

Post-LASIK SE

33

-0.06 (±1.79)

-6 to 4

Implanted IOL power

33

20.00 (±3.56)

10 to 26

Post-FACO Sphere

33

-0.03 (±1.54)

-4.3 to 3.8

Post-FACO Cylinder

33

-0.57 (±0.71)

-3.25 to 0.00

Post-FACO SE

33

-0.32 (±1.54)

-4.25 to 3.75

Table 1. Patient demographics.

Method Pre-LASIK K + Δ MR Clinical history Feiz/Mannis Corneal bypass Δ MR Atlas 0-3 Masket Modified Masket No prior data Wang/Koch/Maloney Shammas Haigis-L Galilei

Eyes (n)

Average ASCRS Calculator

I O L p re d i c t i o n e rro r Arithmetic Mean (±SD) Range

33 33 33

0.24 (±1.48)* -0.22 (±1.70)* 0.07 (±1.46)*

-4.07 to 2.84 -4.32 to 2.59 -3.97 to 2.86

1.15 (±0.94) 1.35 (±1.03) 1.13 (±0.90)

0.02 to 4.07 0.08 to 4.32 0.03 to 3.97

8 31 31

-0.04 (±1.13)* 0.69 (±1.34) 0.57 (±1.38)

-1.70 to 2.12 -4.32 to 2.52 -4.56 to 2.77

0.81 (±0.73) 1.18 (±0.91) 1.08 (±1.02)

0.14 to 2.12 0.02 to 4.32 0.01 to 4.56

3 14 30 6

-0.60 (±1.11)* -0.08 (±2.10)* 0.89 (±0.94) 1.59 (±1.78)*

-1.89 to 0.11 -5.84 to 2.68 -0.97 to 3.33 -1.09 to 3.73

0.67 (±1.05)* 1.38 (±1.54) 1.04 (±0.75) 1.96 (±1.27)

0.02 to 1.89 0.05 to 5.84 0.05 to 3.33 0.89 to 3.73

33

0.43 (±1.13)

-2.64 to 2.54

0.98 (±0.70)

0.04 to 2.64

Table 2. Mean IOL prediction error

Method Pre-LASIK K + Δ MR Clinical history Feiz/Mannis Corneal bypass Δ MR Atlas 0-3 Masket Modified Masket No prior data Wang/Koch/Maloney Shammas Haigis-L Galilei Average ASCRS Calculator

Eyes (n)

* Not significantly different from zero (p<0.05) IOL absolute prediction error Hyperopic Mean (±SD) Range Eyes (n)

Myopic Mean (±SD)

Range

17 17 17

1.19 (±0.91) 1.15 (±0.87) 1.20 (±0.91)

0.11 to 2.84 0.08 to 2.59 0.13 to 2,86

16 16 16

1.11 (±1.00) 1.55 (±1.17) 1.07 (±0.91)

0.02 to 4.07 0.09 to 4.32 0.03 to 3.97

5 17 17

0.88 (±0.73)* 1.07 (±0.69) 1.22 (±0.89)

0.17 to 2.12 0.07 to 2.47 0.01 to 2.77

3 17 17

0.69 (±0.87)* 1.33 (±1.13) 0.91 (±1.16)

0.14 to 1.70 0.02 to 4.32 0.06 to 4.56

3 14 13 6

0.67 (±1.05)* 1.38 (±1.54) 1.09 (±0.81) 1.96 (±1.27)

0.02 to 1.89 0.05 to 5.84 0.14 to 3.33 0.89 to 3.73

16

0.86 (±0.67)

0.24 to 2.64

0 0 17 0 17

Table 3. Hyperopic and Myopic

166

Absolute Mean (±SD) Range

1.01 (±0.73)

0.05 to 2.29

1.08 (±0.73)

-0.04 to 2.54

* Not significantly different from zero (p<0.05)

Outodovichenko - Necrosis retinal

Table 4. Percentage of myopic eyes with certain prediction refractive error (D).

Figure 1. Percentage of eyes with certain prediction refractive error (D).

Figure 2. Percentage of hyperopic eyes with certain prediction refractive error (D).

167

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

References 1.

Savini G, Barboni P, Carbonelli M, Hoffer KJ. Agreement between Pentacam and videokeratography in corneal power assessment. J Refract Surg. 2009 Jun;25(6):534-8.

2. Wang L, Hill WE, Koch DD. Evaluation of intraocular lens power prediction methods using the American Society of Cataract and Refractive Surgeons Post-Keratorefractive Intraocular Lens Power Calculator. J Cataract Refract Surg. 2010; 36 (9):1466-73 3. Feiz V, Mannis MJ, Garcia-Ferrer F, Kandavel G, Darlington JK, Kim E, Caspar J, Wang J-L, Wang W. Intraocular lens power calculation after laser in situ keratomileusis for myopia and hyperopia: a standardized approach. Cornea 2001; 20:792–797

168

4. Gale RP, Saldana M, Johnston RL, Zuberbuhler B, McKibbin M. Benchmark standards for refractive outcomes after NHS cataract surgery. Eye 2009; 23:149–152 5. Mackool RJ, Ko W, Mackool R. Intraocular lens power calculationafter laser in situ keratomileusis; aphakic refraction technique.J Cataract Refract Surg 2006; 32:435–437 6. Ianchulev T, Salz J, Hoffer K, Albini T, Hsu H, Labree L. Intraoperative optical refractive biometry for intraocular lens powerestimation without axial length and keratometry measurements. J Cataract Refract Surg 2005; 31:1530–1536

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169

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Articulos de revistas: S o b e r o n G A , Na r o J .

Equidad y atención de salud en America Latina. Principios y dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam.

1985; 99(1): 1-9

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Diseño de paquete didáctico de la asignatura métodos de enseñanza, para la maestría en educación. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnológica de El Salvador, San Salvador; Salvador

I. Figuras La figuras serán citadas en el texto en el orden en que apraezcan. Las fotos ( solo en blanco y negro), dibujos y figuras generdas por medio de computador deben ser de alta resolución y calidad.

Las leyendas de las figuras deben tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto.

Recursos Electronicos WWW: Bel, R. (2001, Diciembre 10). Mecanismos de acción de la píldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duración. Anticoncepción.

Recuperado el 12 de Julio, 2008, de http://www.vidahumana. org/index.html.

H. Tablas Cada una de las tablas será cita en el texto con un numero y en el orden en que aparezcan y se debe presentar

J. Palabra claves Obtener la fuente de las palabras claves de los artículos de la pagina DeCs , BIRIME en internet.

Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro.

En todo caso, se aceptarán solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrán entonces que incurrir en los gastos que esto implique.

V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados.

VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract.

VII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioeconómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas.

Po r t e n e r u n c a r á c t e r interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío.

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Envío de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología

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I. Forwarding the Manuscripts

II. Review and article selection

Articles for the S.C.O. Jo u r n a l m u s t b e s e n t v i a internet, to the Society’s mail: socoftal@socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogotá (phones: 635 1592 – 635 1598).

A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá.

Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article.

All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty.

Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers.

The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again.

The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors

and must indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles.

If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article.

Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted.

Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded.

EnvĂ­o de manuscritos a la SCO

III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word.

No alignment in right margin is necessary.

Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements.

Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema).

Sh o u l d h u m a n b e i n g s participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations.

In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the sponsoring institution and

approval from the Institutional Board of Review.

The responsible author may not necessarily be the main author.

IV. Original Articles These refer to ar ticles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research.

They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages.

Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author.

Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests.

B. Summary It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words.

C. Abstract (English summary) D. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion E. Acknowledgements F. Annexes: when it is necessary to enclose supplementary material G. Bibliographicla References Theses must be indicated in the text and numbered consecutively in the order wchich they appear by means of Arabic numbres in parenthesis. The list of References must begin on a separate sheet at the end of the article.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012

Article quoted from Journals: S o b e r o n G A , Na r o J .

Equidad y atención de salud en America Latina. Principios y dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam.

1985; 99(1): 1-9 Books: Monson RR. Occupational epidemiology.”nd Edition. Bca Raton, Fl: CRC Press; 1990 Unpublished Thesis: Pérez de Hernández. A.; Castillo Rodas, H. A., & Guerra de González, M. E. (2002).

Diseño de paquete didáctico de la asignatura métodos de enseñanza, para la maestría en educación. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnologica de el Salvador, San Salvador; Salvador.

H. Tables:

V. Revisions on the topic

Each one of the tables must be cited in the text with a number and in the order in wichi they appear. They must be presented on separate sheets , identified by the same number. Only use horizontal lines when drawing up a table

It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual technique, a procedure, a therapy or a clinical focus, associated with the authors’ experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referenced articles must be indicated.

I. Figures: Figures must be cited in the text in the order in which they appear. Only high quality and high resolution computer generated photos (only black nad white), drawings and figures wil be accepted.

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It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract.

J. Clevel words

VII: Editorials

Obtain from internet the clevel word from DeCS Birime page.

The Editorials are spaces for interpretative,analyticorreflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology.

It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an interpretative or analytic character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent.

Electronic resources: WWW: Bel, R. (2001, Diciembre 10). Mecanismos de acción de la píldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duración. Anticoncepción.

Recuperado el 12 de Julio, 2 0 0 8 , d e h t t p : / / w w w. vidahumana.org/index. html

VI. Case Reports

The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white.

In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred.

Sociedad Colombiana de OftalmologĂ­a Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 - Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site: www.socoftal.com - E-mail: revistasco@socoftal.com BogotĂĄ, Colombia