Issuu on Google+

1

Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 43 - No. 4, Pág: 251 - 344 Octubre - Diciembre de 2010 Fundadores: Eduardo Arenas A, Mario Ortíz G, Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral Editor Carlos A. Medina Médico Oftalmólogo Fellowship Harvard Medical School . USA Asistente de Edición José David Paulo Médico Oftalmólogo Master Universitario en Glaucoma Vallodolid España Comité Editorial Marcel Avila Médico Oftalmólogo Fellowship University of Pennsylvania. USA Profesor de Oftalmología Universidad Nacional de Colombia Giovanni Castaño R. Médico Oftalmólogo Fellowship University of British Columbia, Vancouver - Canadá Profesor Asociado y Jefe Unidad de Oftalmología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Zoilo Cuellar Médico Oftalmólogo Especialista en educación médica Profesor Vinculado Universidad de Antioquia Gerson López Médico Oftalmólogo Univesidad Federal Fluminense Rio de Janeiro Brasil Pedro Navarro Médico Oftalmólogo Fellowship Asociación Venezolona de Oftalmología Fellowship Tufts University USA. Andrés Rosas Medico oftalmólogo Fundacion Oftalmologica de Santander. María Ximena Nuñez Médico Oftalmólogo Directora Grupo de Investigación Visión Sana Profesor Pontificia Universidad Javeriana Revisores Juan Carlos Abad Médico Oftalmólogo Universidad de Georgetown USA Fellow Harvard Medical School USA Gustavo Alvira Médico Oftalmólogo Ecuador

Natalia Villate Médico Oftalmólogo USA Fernando Peña Médico Oftalmólogo Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en Investigaciones Biomédicas en la University of Southern California.USA Sandra R. Montezuma, Médico Oftalmólogo Fellow Harvard Medical School . USA Fernando Ussa Médico Oftalmólogo Master en Glaucoma Valladolid España Diseño Jaime Villamarín O. REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA INFORMACION GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia dela revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/OctubreDiciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes. Indexada por : Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex. html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS.

Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia. Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma (GLAUCOMA COLOMBIA) Presidente: Juan Camilo Parra Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Alberto José Castro Zawsky Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Angela María Fernández Delgado Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Eduardo Arenas Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO) Presidente: Alberto Luis Díaz Díaz Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Virgilio Galvis Asociación Colombiana de prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Luis José Escaf Jaraba Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2010-2012 Presidente Fernando Gómez Goyeneche, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Tesorero Angela María Gutiérrez Marín, MD Secretaria Ejecutiva Sandra Belalcazar Rey, MD Fiscal Roberto Baquero Haeberlin, MD Vocal Angela María Fernández Delgado, MD Diego Fernando Talero Castro, MD Carlos Alberto Abdala Caballero , MD Juan Carlos Abad Londoño , MD Carlos Arturo Luna Crúz, MD Presidente Electo Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 43 Issue 4 pages 251 - 344 October - December of 2010 Founded by Eduardo Arenas A, Mario Ortiz G, Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina Fellowship Harvard Medical School USA Assistant Editor José David Paulo Médico Oftalmólogo Master Universitario en Glaucoma Vallodolid España Editorial Committee Marcel Avila Médico Oftalmólogo Fellowship University of Pennsylvania. USA Profesor de Oftalmología Universidad Nacional de Colombia Giovanni Castaño R. Médico Oftalmólogo Fellowship University of British Columbia, Vancouver - Canadá Profesor Asociado y Jefe Unidad de Oftalmología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Zoilo Cuellar Médico Oftalmólogo Especialista en educación médica Profesor Vinculado Universidad de Antioquia Gerson López Médico Oftalmólogo Univesidad Federal Fluminense Rio de Janeiro Brasil Pedro Navarro Médico Oftalmólogo Fellowship Asociación Venezolona de Oftalmología Fellowship Tufts University USA. Andrés Rosas Medico oftalmólogo Fundacion Oftalmologica de Santander. María Ximena Nuñez Médico Oftalmólogo Directora Grupo de Investigación Visión Sana Profesor Pontificia Universidad Javeriana Reviewers Juan Carlos Abad Médico Oftalmólogo Universidad de Georgetown USA Fellow Harvard Medical School USA Gustavo Alvira Médico Oftalmólogo Ecuador Natalia Villate Médico Oftalmólogo USA

Fernando Peña Médico Oftalmólogo Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en Investigaciones Biomédicas en la University of Southern California.USA Sandra R. Montezuma, Médico Oftalmólogo Fellow Harvard Medical School . USA Fernando Ussa Médico Oftalmólogo Master en Glaucoma Valladolid España Desing Jaime Villamarín O. JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population.  The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/July-September/ October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http://www.socoftal.com/. The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www. latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex. html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACS Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia

Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian Group (GLAUCOMA COLOMBIA) President: Juan Camilo Parra Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Alberto José Castro Zawsky Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Angela María Fernández Delgado Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President: Eduardo Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President: Alberto Luis Díaz Díaz Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President: Virgilio Galvis Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) President: Luis José Escaf Jaraba Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2010-2012 President Fernando Gómez Goyeneche, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Executive Secretary Sandra Belalcazar Rey, MD Fiscal Roberto Baquero Haeberlin, MD Treasurer Angela María Gutiérrez Marín, MD Vocal Angela María Fernández Delgado, MD Diego Fernando Talero Castro, MD Carlos Alberto Abdala Caballero , MD Juan Carlos Abad Londoño , MD Carlos Arturo Luna Crúz, MD Elect President 2010-2012 Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia


Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

Pag. Editorial

256

Linfoma de los anexos oculares: Reporte de 4 casos. Dra. Ana Silvia Pompal Barillas, Dr. Alexander Martínez Rua

260

Evolución de una coroidopatia central serosa atraves de la tomografía de coherencia óptica. Dr. Héctor Sepulveda Alarcón, Dr. Rolando Donoso Hernández

269

Cistinosis: Reporte de 4 pacientes en Barranquilla, Colombia Dr. Luis Felipe Castro Bernal, Dra. Claudia Crespo Barrios, Dra. Marcela Ibañez

277

Factores de riesgos asociados a angulo ocluible en una población mayor de 40 años. Dr. Oscar Correa, Dr. Felipe Zamora, Dra. Martha Patricia Ayala, Dr. Felipe Betancourt, Dr. Ariel Ruiz

290

Blefaritis cronica asociada a infestacion por Demodex. Dra. Ana Maria Mejia Piedrahita, Dra.Margoth Cristina Ortiz, Dra. Paula Andrea Marín Tamayo, Dr. Omar David Orozco Zuluaga

298

Resultados de la cirugía de catarata (2003-2009) en población con patología retiniana asociada. Dra. Mariana Cabrera, Dr. Guillermo Durán, Dr. Alvaro Rodríguez, Dr Andrés Flor, Dra Gloria Bracho

303

Tratamiento de oclusiones venosas retinianas con antiangiogénicos: revisión de casos. Dr. Ricardo Infante de Germán Ribón, Dra. Flor Edith Gómez Melgarejo 311

254

Evaluación de las características topográficas y aberrométricas en el diagnóstico del queratocono por curvas roc (receiver-operating characteristics): revisión sistemática. Dr. Omar Fernando Salamanca Libreros, Dr. Alejandro de la Torre

318

Conferencia Magistral Sociedad Colombiana de Oftalmología XXXIV Congreso Nacional e Internacional de Oftalmología. Dr. Ramiro Prada R.

326


Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 43 (4) October - December 2010

Pag. Editorial

256

Lymphoma of the ocular adnexa: report of 4cases. Dra. Ana Silvia Pompal Barillas, Dr. Alexander Martínez Rua

260

Evolution of central serous choroidopathy THROUGH optical coherence tomography. Dr. Héctor Sepulveda Alarcón, Dr. Rolando Donoso Hernández

269

Cystinosis: Report of 4 patients in Barranquilla, Colombia Dr. Luis Felipe Castro Bernal, Dra. Claudia Crespo Barrios, Dra. Marcela Ibañez

277

Risk factors associated with ocluible angle in a population over 40 years. Dr. Oscar Correa, Dr. Felipe Zamora, Dra. Martha Patricia Ayala, Dr. Felipe Betancourt, Dr. Ariel Ruiz

290

Chronic blepharitis associated with Demodex infestation Dra. Ana Maria Mejia Piedrahita, Dra.Margoth Cristina Ortiz, Dra. Paula Andrea Marín Tamayo, Dr. Omar David Orozco Zuluaga

298

Results of cataract surgery (2003 2009) in population associated with retinal pathology. Dra. Mariana Cabrera, Dr. Guillermo Durán, Dr. Alvaro Rodríguez, Dr Andrés Flor, Dra Gloria Bracho

303

Treatment with anti-angiogenic retinal vein occlusion: review of cases. Dr. Ricardo Infante de Germán Ribón, Dra. Flor Edith Gómez Melgarejo 311 Evaluation of the topography and aberrometers in the diagnosis ofkeratoconus by ROC (receiver-operating characteristic): systematic review. Dr. Omar Fernando Salamanca Libreros, Dr. Alejandro de la Torre

318

Lecture XXXIV Colombian Society of Ophthalmology andInternational Congress of Ophthalmology Dr. Ramiro Prada R.

326

255


Editorial

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

256

Es la excelencia nuestro camino y estamos preparados para recorrerlo? “El hombre no es más que lo que la educación hace de él.” – Emanuel Kant

La búsqueda de conocimiento no es una tarea fácil, pero la iniciamos muy temprano en nuestras vidas y nos convertimos en eternos aprendices. Nuestra formación médica tiene una base estrecha y por supuesto muy centrada en nuestro quehacer; sin embargo el conocimiento y sus aplicaciones cambian rápidamente y necesitamos ajustarnos permanentemente sobre el camino. Por ejemplo, encontramos por primera vez tenemos que gestionarnos a nosotros mismos y no estábamos preparados para eso. El conocimiento medico y el talento no son suficientes para lograr el éxito profesional ni personal. Requerimos de nuevas herramientas para poder sobrevivir en un ambiente cambiante y a veces hostil. Necesitamos una nueva forma de pensar para lograr una nueva forma de vivir, más equilibrada, más consciente y sobre todo más intencional. Somos los dueños de nuestras decisiones y nuestra capacidad de elegir nos puede llevar a destinos completamente opuestos. Necesitamos entonces sabiduría divina y el conocimiento profundo de que es lo que realmente queremos. Esta convicción personal debe además generarnos paz, amor, gozo y significancia. Desafortunadamente la multiplicidad de información y opciones nos confunden y no nos permiten ver con claridad nuestros reales objetivos convirtiéndonos en autómatas agobiados por las obligaciones laborales y económicas. Perdemos así nuestro rumbo. Jocosamente podríamos decir que cuando uno no sabe a dónde va, cualquier bus le sirve. Uno de los objetivos primordiales de la Sociedad Colombiano de Oftalmología (SCO) es la excelencia en la educación de nuestros Oftalmólogos y esta comprende un sin número de elementos; nos


Infante - Tratamiento de oclusiones venosas

concentraremos por ahora en la parte científica de nuestro ejercicio profesional. Buscamos incesantes conocimiento médico que nos permita mejorar continuamente nuestra labor, pero la falta de herramientas que nos ayuden a evaluar la veracidad de nuestras intervenciones nos puede engañosamente hacer parecer que no necesitamos seguir aprendiendo y que hacemos todo más o menos bien. La gestión de la calidad, la bioestadística, la epidemiologia, el gerenciamiento y la salud ocular comunitaria que hace unos años parecían ciencias ocultas ahora se revelan y resultan ser la clave para el desarrollo profesional y personal que buscamos. Nuevas habilidades como la curiosidad, la creatividad, la organización, la calidad, la comunicación y otras, alimentan al elemento cumbre del conocimiento: la investigación. La investigación seria, con rigor científico, creativa, relevante, con significancia y evidencia real es gratificante y fundamental para el desarrollo. Sin embargo no se llega ahí por casualidad. Necesitamos conocimiento, entrenamiento, intencionalidad con una planeación cuidadosa sin olvidar que la ética y la protección del paciente son fundamentales. El fin y los medios son sin duda inseparables, tenemos que buscar nuevas alternativas para aplicar nuestros nuevos conocimientos al objetivo final de nuestra labor: la salud de nuestros pacientes. En nuestra generación de Oftalmólogos la cultura investigativa quedó muy poco arraigada y salvo contadas excepciones el hecho

de emitir, contrastar y corroborar hipótesis en torno a nuestras conductas así como el deseo de comunicar y publicar no ha producido muchos frutos. No fuimos educados en esa cultura y no veíamos la necesidad de aprender otras cosas y así nos volvemos conformistas. Nuestra generación tampoco tuvo la oportunidad fácil de un segundo o tercer idioma. Gracias a la globalización ahora nuestros colegios son bilingües y nuestros jóvenes aprenden varios idiomas y tempranamente comienzan a ver las inmensas puertas que se abren con un sin número de nuevas oportunidades y desafíos. Estamos comprometidos con nuestras presentes y futuras generaciones para que sean infinitamente superiores a nosotros. Sin duda necesitamos fomentar la inquietud científica, dotar a nuestros jóvenes con nuevas herramientas y brindarles alianzas educativas que les permitirán ver en la investigación una oportunidad de desarrollo personal y profesional. Necesitamos nivelarnos cada vez más por lo alto y la excelencia es un requisito para el desarrollo. Estamos todos trabajando en esa dirección? Están nuestros profesores sintonizados? Como podemos asegurarnos de que cada uno de nuestros residentes entienda lo que tiene en sus manos?

Fernando Gómez Goyeneche Presidente Sociedad Colombiana de Oftalmología

257


Editorial

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

258

Is excellence our road and are we ready to follow it? “Man is but what education makes of him.” -- Emanuel Kant

The search for knowledge is not an easy task, but we begin it very early in life and become eternal apprentices. Our medical training is from a narrow base, very focused on what we do; however, knowledge and its applications are changing rapidly and we need to constantly adjust along the way. For example, we find we have to manage ourselves as small businesses, for which we were not prepared. Medical knowledge and talent are not enough to achieve professional or personal success. We require new tools to survive in a changing and sometimes hostile environment. We need a new way of thinking in order to have a new way of living -- one more balanced, more aware and in particular more intentional. We own our decisions, and our ability to choose can lead to completely opposite destinations. We need divine wisdom and insight into what we really want and dream. This personal conviction should also generate peace, love, joy and significance. Unfortunately the multiplicity of information and options do not let us see our objectives clearly, and we end up allowing our work and economic obligations to change us into overloaded automatons. This is the way we lose our direction. We could jokingly say that when you do not know where you’re going, any bus will do. One of the primary objectives of the Colombian Society of Ophthalmology (SCO) is excellence in the education of our ophthalmologists which includes an unlimited number of elements; for now we concentrate on the scientific side of our endeavors. We relentlessly pursue medical knowledge which will allow us to continually improve our daily labors; however, the lack of tools to help us assess the veracity of our interventions can make it seem like there is no need to continue learning and that we are doing everything more or less just fine.


Pompal - Linfoma de anexos oculares

Quality control, biostatistics, epidemiology, health management, and community eye care which seemed a few years ago like occult sciences are now revealed as key to the scientific and personal development we desire. New skills such as curiosity, creativity, organization, quality, communication and others feed research, a key element in the development of knowledge. Serious research, scientifically rigorous, creative, relevant, significant and with evidence is rewarding and essential for development. However, it is not possible to get there by accident. We need knowledge, training, purposefulness and careful planning, always remembering that ethics and patient safety are fundamental. The ends and means are inseparable, and we must develop alternatives to apply new knowledge to the final objective of reliable health care for our patients. Ophthalmologists in our generation were not formed in a culture of investigation, and with very few exceptions, the effort to develop, compare and prove hypothesis as applied to our daily challenges, as well as the desire to communicate and publish our findings have not born much fruit. We were not educated

in that culture, saw no need to learn other things since everything worked more or less just fine, and essentially became conformists. Our generation also did not have an easy chance to develop a second or third language. Thankfully, now our schools are bilingual giving our young students the opportunity to learn several languages, and early on they begin to see the huge doors opening to unlimited opportunities and challenges. We are committed to our present and future generations to help them become infinitely superior to us. Without a doubt, we need to promote scientific curiosity, provide our youth with new tools, and offer educational partnerships that will enable research to be seen as an opportunity for professional and personal development. Are we all working in that direction? Are our teachers all on the same frequency? How can we be sure that each of our residents understands what is in his hands?

Fernando G贸mez Goyeneche President Colombian Society of Ophthalmology

259


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (4): 238 - 242, 2010

Lymphoma of the ocular adnexa: report of 4cases.

Linfoma de los anexos oculares: Reporte de 4 casos. 1

Ana Silvia Pombal Barillas 2 Alexander Martínez Rua

Resumen Recibido: 17/10/10 Aceptado: 13/12/10

Objetivo: Describir las diferentes formas de presentación del linfoma de los anexos oculares en cuatro pacientes, enfocándose en su aspecto clínico, radiológico e histopatológico. Metodología: Revisión retrospectiva de las historias clínicas de cuatro pacientes. Resultados: Todos los pacientes presentaron masa palpable como motivo de consulta, dos presentaron masas orbitales, y dos con masas conjuntivales, uno de ellos en región de la glándula lagrimal que se acompañaba de dermolipoma contralateral. Los estudios radiológicos en tres pacientes mostraron masas poco definidas, que se moldeaban a las estructuras orbitaras sin causar erosión ósea, el otro paciente no tenia masa orbital definida. A todos se les realizo

260

1

Cirujana Oculoplástica, Unidad Nacional de Oftalmología, Guatemala. 2 Fellow de Oculoplástica, Unidad Nacional de Oftalmología. Guatemala. Servicio de Oculoplástica, Unidad Nacional de Oftalmología. Guatemala Correspondencia: Dra Silvia Pombal Barillas, Unidad Nacional de Oftalmología, E-mail anapombalb@gmail.com.


Pompal - Linfoma de anexos oculares

estudio inmunohistoquímico que reportaron linfoma de células B. Los cuatro pacientes fueron evaluados por hemato oncología sin demostrarse compromiso sistémico y continuaron tratamiento y seguimiento ordenado por dicha especialidad. Conclusión: El linfoma es el tumor maligno orbitario mas frecuente en los adultos, su presentación en la mayoría de los pacientes sugiere el diagnostico, con variaciones clínicas que requieren una buena evaluación y apoyo en imágenes, estudio patológico y de inmunohistoquímica, siempre con evaluación del compromiso sistémico para tratamiento adecuado y seguimiento periódico. Palabras claves: Tumores orbitarios, linfoma orbitario, linfoma no Hodgkin.

Abstract Objective: To describe the different forms of presentation of the ocular adnexal lymphoma in four patients, focusing on clinical, radiological and histopathological appearance. Methods: We reviewed the medical records of four patients. Results: All patients complained of a palpable mass, two had orbital masses, and two with conjunctival masses, one of them with a mass in the region of lacrimal gland that was accompanied by contralateral dermolipoma. Radiologic studies in three patients showed ill-defined masses, which were molded to the orbiting structures without causing bone

erosion, the other patient had no definite orbital mass. A immunohistochemical study was realized in all patients and reported B-cell lymphoma. The four patients were evaluated for hematology-oncology unproving systemic compromise and continued treatment and follow-up ordered by that deparment. Conclusion: Lymphoma is the most common orbital malignancy in adults; its presentation in most patients suggests the diagnosis, with clinical variations that require a good evaluation and support for images, pathological and immunohistochemical studies, provided with systemic assessment for adequate treatment and continuous monitoring. Keywords: orbital tumors, orbital lymphoma, Hodgkin lymphoma. Los autores no tienen interés financiero en ninguno de los productos o técnicas mencionadas en este artículo. Los tumores orbitarios varían desde lesiones primarias, secundarias o metastásicas; de estos el linfoma orbitario es el tumor maligno primario orbital más frecuente en el adulto, constituyéndose en el 8% de todos los linfomas extranodales y el linfoma no Hodgkin aproximadamente el 10% de todos los tumores orbitarios 1,2,3. El linfoma esta compuesto por células de origen linfoide y se puede situar en la órbita, párpados y/o conjuntiva, variando desde hiperplasia linfoide benigna policlonal a linfoma maligno; la mayoría de estos últimos son de tipo No Hodgkin de células B, caracterizados por la infiltración densa de células linfoides monomórficas atípicas citológicamente.3,4,5,6 Subtipos menos

261


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

comunes de linfoma de células B incluyen el linfoma linfoplasmocítico, linfoma de células del manto, plasmocitoma y linfoma inmunoblástico. También se han reportado casos de formas endémicas y no endémicas de linfoma de Burkit en los anexos de forma esporádica o asociado a inmunodeficiencia. 7,8 Linfomas de los anexos oculares diferentes a los de células B son raros y representan aproximadamente del 1-3% de todos los linfomas en estos sitios, la mayoría representa manifestaciones secundarias de un linfoma de células T sistémico o una extensión de tumores en estado de micosis funjoide.8,9 Se ha descrito el raro compromiso de los anexos oculares por linfoma de células T angiocéntrico, linfomas células grandes anaplásicas de fenotipo T y linfomas de células “Natural Killer” de tipo nasal. 7,8,9 La enfermedad de Hodgkin de los anexos oculares es extremadamente rara, con pocos casos reportados en la literatura. 9,10 Presentamos cuatro casos de linfomas de los anexos oculares, con sus características clínicas, morfológicas e inmunohistoquímicas. Clasificadas de acuerdo a la clasificación Europeo-Americana revisada de las neoplasias Linfoides (REAL por sus siglas en ingles) 11 y la nueva clasificación de los tumores de los tejidos hematopoyéticos y linfoides de la organización mundial de la salud (WHO por sus siglas en ingles) 12

Caso 1 Paciente de 93 años, masculino. Consultó por masas en región subconjuntival temporal en ambos ojos, de aproximadamente 5 meses de evolución, indoloras; sin otros síntomas

262

locales o sistémicos. Antecedentes personales de Hiperuricemia sin tratamiento al momento de la consulta. En la evaluación inicial la mejor agudeza visual en ojo derecho fue 20/70 y en ojo izquierdo fue de 20/50. No se observó limitación a los movimientos oculares. En la evaluación del ojo derecho se evidenció masa subconjuntival color rojo salmon que comprometia area interpalpebral, altamente vascularizada que se extendía hasta el cuadrante superotemporal. En el ojo izquierdo se observó masa subconjuntival color amarilloso en area interpalpebral, escasamente vascularizada que se extendía hasta el cuadrante superotemporal. La cornea e iris en ambos ojos fue normal, evidenciándose cambios cristalinianos por catarata. La tomografía axial computarizada de orbitas mostraba una masa poco definida en la región superotemporal de las orbita derecha de densidad similar a la del músculo. Se realizó biopsia de ambas masas, y en la evaluación histológica e inmunohistoquimica, en ojo derecho reveló linfoma linfocitico de células pequeñas inmunofenotipo B con positividad para antígeno leucocitario común y CD20; y en órbita izquierda tejido fibroadiposo.

Caso 2 Paciente de 73 años, masculino. Consultó por masa en región superonasal de orbita derecha de dos años de evolución, crecimiento lento, indolora, no relataba diplopia ni pérdida de la visión. Con antecedentes de toxoplasmosis retinal en ojo izquierdo, con compromiso macular, sin enfermedad activa en el momento de la consulta. En la evaluación inicial la mejor visión del ojo derecho fue de 20/80 y el ojo izquierdo


Pompal - Linfoma de anexos oculares

de 20/200. Presentaba limitación para la supraaducción del ojo derecho, paciente negaba diplopia en todas las posiciones de la mirada. Se evidenció masa dura, no móvil, en región superonasal de órbita derecha que desplazaba el globo ocular en sentido inferotemporal. La Resonancia magnética demostraba una masa en región superonasal de la órbita, homogénea con intensidad similar a de los músculos extraoculares, que se moldeaba a la forma del globo ocular y las paredes orbitarias superior y medial sin erosionarlas. Se realizó biopsia, y en la evaluación histológica e inmunohistoquímica reveló Linfoma Difuso No Hodking inmunofenotipo B con positividad para antígeno leucocitario común y CD20.

Caso 3 Paciente de 77 años, femenino. Consultó por masa en región inferonasal de orbita izquierda de aproximadamente 3 meses de evolución, no dolorosa asociada a lagrimeo ocasional. No diplopía ni perdida de la visión. Antecedentes importantes de DM tipo 2 en tratamiento. En la evaluación inicial la mejor agudeza visual en ambos ojos fue de 20/30. Al examen se observó masa aproximadamente 1 cm de diámetro en región inferonasal, móvil no adherida a planos profundos, no eritema ni calor. En la tomografía axial se encontró lesión con densidad similar a la del músculo en región inferonasal, localizada en órbita anterior, no compromiso de músculos extraoculares ni globo. Se realizó biopsia y en la evaluación histológica e inmunohistoquímica reveló linfoma difuso de células intermedias inmunofenotipo B con positividad para antígeno común leucocitario, CD20 y CD79.

Caso 4 Paciente de 27 años, femenino. Con masa en región nasal de la conjuntiva en ambos ojos de 8 meses de evolución, con aumento gradual de tamaño. Recibió tratamiento con esteroides previamente en otra institución, con disminución escasa del tamaño de las lesiones. Antecedentes personales sin importancia. La agudeza visual en ambos ojos fue de 20/20. No limitación a los movimientos oculares. A la evaluación se observó masa a nivel medial de la conjuntiva en ojo derecho desde la carúncula hasta el fondo de saco inferior, de color rosado salmon, bordes definidos y sin cambios en el epitelio que la recubría. En el ojo izquierdo se encontró masa de similares características pero de menor tamaño. Tomografía de orbitas y paraclínicos dentro de límites normales. Se realizó biopsia con estudio histopatológico y por inmunohistoquímica que reveló linfoma difuso de células intermedias inmunofenotipo B de lesión conjuntival en ambos ojos con positividad para antígeno leucocitario común, CD20, CD79a, CD15; y CD3 negativo. Se remitió para manejo por hemato-oncología, sin compromiso sistémico.

Discusión Las manifestaciones más frecuentes en los pacientes con tumores orbitarios son proptosis y edema periorbitario, aunque también pueden presentar ptosis, lagrimeo, diplopia, disminución de la agudeza visual o dolor. 3 Con la excepción del dolor asociado a la erosión ósea en la evaluación radiológica, hay pocos síntomas o signos que diferencien entre hiperplasia reactiva linfoide y linfomas

263


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

malignos. 7 Las proliferaciones linfoides de los anexos oculares puede ocurrir en todas las edades, pero existen diferencias de acuerdo a la frecuencia de los tumores linfoides según la edad, siendo aproximadamente el 3% de los tumores orbitales en los niños, 8% en la población general y el 28% en los pacientes adultos entre la quinta y la séptima década de la vida. 1,7 Los linfomas tienden a ser más frecuentes en las mujeres que en los hombres, y se ha asociado su aparición con el uso conjunto de anti inflamatorios no esteroideos y aspirina. 7,13 Nuestros cuatro pacientes presentaron masa palpable como motivo de consulta, ninguno relataba otros síntomas oculares o sistémicos asociados, y la disminución de la visión en algunos de ellos fue por catarata. Tres de ellos fueron mayores de 60 años y ninguno relataba uso crónico de algun medicamento en el momento de la consulta. Los linfomas pueden comprometer cualquier parte de los anexos perioculares, incluyendo párpados, conjuntiva, tejido orbitario y glándulas lagrimales o combinación de estas estructuras; aproximadamente 8 a 17% pueden ser bilaterales. El riesgo de incidencia de compromiso sistémico depende de su localización siendo mayor para el ubicado en los párpados (70%), seguido por el de la órbita (35%) y el de conjuntiva (20%). 7,12,14,15 El subtipo histológico también es asociado al pronóstico del paciente y es considerablemente peor para los tumores de alto grado, además de los niveles séricos de lactato deshidrogenasa y los marcadores inmunohistoquímicos de las células tumorales. 3,5,7 Los sitos más comunes de afección sistémica son los nódulos linfoides (53%), abdomen (19%), medula ósea (8%), cerebro (6%) y pulmón (3%). 14 Los casos tres y cuatro presentaban

264

localizaciones orbitarias, uno en la región antero superior de la órbita y el otro antero inferior; el caso número uno con localización cercana a la glándula lagrimal derecha y un dermolipoma en igual sitio contralateral que pudiera generar dificultades en su diagnostico clínico. El caso cuatro presentó una localización conjuntival bilateral que había sido tratada previamente con esteroides con poca mejoría de la sintomatología, por el característico color rosado salmón además de su cronicidad se sospechó en una lesión de origen tumoral. Todos nuestros pacientes presentaron linfoma de inmunofenotipo B dos de células intermedias y los otros de células pequeñas, todos considerados de bajo grado, ninguno en la evaluación por hemato oncología demostró compromiso sistémico. La mayoría de los linfomas son reportados en las imágenes radiográficas como masas mal definidas con una localización anterior, pobremente circunscritas, que se extiende a lo largo de los planos orbitarios y alrededor de las estructuras solidas, moldeándose a su forma, por lo cual los pacientes con masas de tamaño considerable pueden tener proptosis mínima, causando una desproporción entre el tamaño de la masa y el desplazamiento del ojo, pocas veces visto en otros tumores orbitarios. Otra características de los tumores linfoides de la órbita es el crecimiento sin erosión ósea de las paredes orbitales. 3,18 En el caso dos observamos una masa homogénea en la región superonasal de la órbita, moldeada según las estructuras que la rodean, que causa desplazamiento ocular más que proptosis. El caso tres de localización inferonasal solo se observaba masa en dicha área, que causaba elevación del parpado inferior por el efecto mecánico de esta, sin causar anormalidades


Pompal - Linfoma de anexos oculares

en la motilidad y posición ocular. En el caso uno el estudio radiológico fue una de las herramientas útiles en diferenciar la masa localizada en la órbita derecha debido a la híperdensidad de los tejidos en esta área, un poco más definida y homogénea, hallazgos que no se presentaba en la órbita izquierda, lo que sugería una masa tumoral en dicha área. En el caso cuatro no se evidenciaron imágenes de tumoración intraorbitaria. En los pacientes con tumores linfoides orbitales el primer paso posterior al diagnóstico es la evaluación por hemato oncología, para el inicio de una evaluación completa y determinar la extensión sistémica de la enfermedad. Se realiza estudio hematológico completo, rayos x de tórax, tomografía computarizada de tórax y abdomen o resonancia magnética, así como estudio óseo y de medula ósea. Si

los estudios revelan evidencia de un linfoma sistémico se inicia quimioterapia y la lesión orbital es evaluada en forma periódica. Aproximadamente el 60 a 80% de los linfomas de células B de los anexos oculares están en estadio IE o enfermedad de los anexos oculares primaria en los cuales la radioterapia es el tratamiento de elección con proporciones de respuesta entre 75 a 100%.16,17 Aunque la radioterapia es preferida para lesiones localizadas, la quimioterapia también debería ser considerada como un tratamiento efectivo que preserva la integridad y función de los anexos oculares. 18 Se requiere un seguimiento adecuado mínimo cada 6 meses al menos por los primeros 5 años después del diagnóstico inicial para evaluar la nueva presencia de lesiones ya sea locales o sistémicas. 3,4,17,18

Figuras

Figura 1. Caso 1. Foto demostrando en area interpalpebral masa color rosado salmon en ojo derecho y masa color amarilloso en ojo izquierdo, ambas invadiendo por contigüidad región temporal de cornea.

265


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

Figura 2. Caso 1. Tomografía axial, con masa en región anterior y temporal al globo ocular derecho, densidad similar a la del músculo, moldeada con la forma ocular. Ausencia de masa a nivel de órbita izquierda.

Figura 3. Caso 2. Resonancia magnética, con masa en región nasal al globo ocular, moldeada a la forma de las estructuras orbitarias, homogénea, intensidad similar a la del músculo.

266


Pompal - Linfoma de anexos oculares

Figura 4. Caso 3. Tomografía axial, masa en región nasal de orbita y anterior de la órbita, no cambios óseos, densidad similar a la del músculo.

Figura 5. Caso 4. Masa color rosado salmón que se extendía desde el la carúncula hasta el fondo de saco inferior.

267


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

Bibliografía 1. Demirci H, Shields CL, Shields JE, Honavar SG, Mercado GJ, Tovilla JC. Orbital Tumors in the Older Adult Population. Ophthalmology 2002;109:243-248. 2. Moon WJ, Gyu Dong, Wook J, Joo M, Duck Y, Hoo y col.. Orbital Lymphoma and Subacute or Chronic Inflamatoty Pseudotumor : Differentiation with Two-Phase Helical Computed Tomography. J Comput Assist Tomogr. 2003;27(4):510516. 3. Ozkan Y, Bniuk M. Incidental Diagnosis of Orbital Lymphoma During Blepharoplasty. Ophthal Plast Reconstr Sur. 2003;19(4):316-319 4. Yoo E, Joon J, Jung J, y col. Clinicopathologic Analysis of Ocular Adnexal Lymphomas: Extranodal Marginal Zone B-Cell Lymphoma Constitutes the Vast Majority of Ocular Lymphomas Among Koreans and Affects Younger Patients. Am J Hematol 2003;73:87-96 5. Sigurdardottir M, Sigurdsson H, Björk R, Kristjansdottir S. Lymphoid tumours of the ocular adnexa: a morphologic and genotypic study of 15 cases. Acta Ophyhalmol Scand. 2003:81:299-303. 6. Tovilla-Canales JL, Tovilla y Pomar JL, Ramos J. Lymphoproliferative disorders of the ocular adnexa. Curr Opin Ophthalmol 15:401-405. 7. Coupland SE, Hummel M, Stein H. Ocular Adnexal Lymphomas: Five Case Presentations and a Review of the Literature. Surv Ophthalmol. 2002;47:470-490. 8. Baker PS, Gold KG, Lane KA, Bilyk JR, Katowitz JA. Orbital Burkitt Lymphoma in Immunocompetent Patients: A report of 3 Cases and a Review of the Literature. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2009;25:464-468. 9. Coupland SE, Foss HD, Assaf C y col. T-cell and T/Natural Killer-cell Lymphomas involving Ocular and Ocular Adnexal Tissues. Ophthalmology 1999;106:2109-2120.

268

10. Patel S, Rootman J. Nodular Sclerosing Hodgkin´s disease of the orbit. Ophthalmology 1983;90(12): 1433-6 11. Lee N, Jaffe ES, Stein H, y col. A Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasm: A Proposal From The International Lymphoma Study Group. Blood 1994;84(5):13611392 12. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. World Health Organization Classification of Tumours. Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Pathology and Genetics. Lyon: IARC Press, 2001 13. Cerhan JR, Anderson KE, Janney CA, Vachon CM, Witzig TE, Haberman TM. Association of Aspirin and other non-steroidal anti-inflammatory drug use with incidence of non-hodgkin lymphoma. Int J Cancer. 2003;106:784-788 14. Shields CL, Shields JA, Carvalho C, Rundle P, Smith AF. Conjunctival Lymphoid Tumors. Clinical Analysis of 117 Cases and Relationship to Systemic Lymphoma. Ophthalmology 2001;108:979984 15. Hatef E, Roberts D, McLaughlin P, Pro B, Esmaeli B. Prevalence and Nature of Systemic Involvement and Stage at Initial Examination in Patients With Orbital and Ocular Adnexal Lymphoma. Arch Ophthalmol. 2007;125(12):1663-1667. 16. Stafford SL, Kozelsky TF, Garrity JA, y col. Orbital Lymphoma: radiotherapy outcome and complications. Radiother Oncol. 2001,59(2):139-44 17. DS Yadav, SC Sharma. Orbital Lymphoma: Role of radiation. Indian J Ophthalmol. 2009;57(2):9197. 18. Dimitrakopoulos I, Venetis G, Kaloutsi V, Sotiropoulos D, Papadimitriou C. Effect of chemotherapy on primary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the orbit. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66(1):16-20


Sepulveda - Evolución de una coroidoipatia central serosa

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (4): 238 - 242, 2010

Evolution of central serous choroidopathy THROUGH optical coherence tomography.

Evolución de una coriorretinopatía central serosa a través de la tomografía de coherencia óptica Dr. Héctor Sepúlveda Alarcóna, b, TM Rolando Donoso Hernándezc,d.

Resumen Objetivo: caracterizar una coriorretinopatía central serosa a través de la tomografía de coherencia óptica. Diseño de estudio: reporte de un caso clínico. Métodos: obtención de imágenes con tomógrafo de coherencia óptica RTVue 100 con “scans” Cross-line y análisis de grosor retinal E MM5 cada quince días durante el primer episodio y después de una recidiva por estrés, las imágenes se analizaron con el algoritmo A4,0,5,37 y la base normativa para la etnia Hispánica del equipo.

Recibido: 29/08/10 Aceptado: 13/12/10

a.- Médico Oftalmólogo Hospital Clínico Herminda Martín, Chillán – Chile. b.- Médico Oftalmólogo Clínica Las Amapolas, Chillán – Chile. c.- Tecnólogo Médico mención Oftalmología Hospital Clínico Herminda Martín, Chillán – Chile. d.- Tecnólogo Médico mención Oftalmología Clínica Las Amapolas, Chillán – Chile. Rolando Donoso Hernández, dirección: Población Marta Brunet, calle el tejar casa 40, Chillán, VIII región – Chile. Telefono: 56 – 42 – 431930., e-mail: roladonoso@udec.cl

269


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

Resultados: El desprendimiento seroso tiene resolución a los treinta días sin medicamentos, solo con manejo del estrés, las situaciones de estrés son un gatillante para las recidivas. Conclusión: La tomografía de coherencia óptica permite obtener imágenes de gran calidad y precisión que ayudan en la monitorización durante el curso de algunas alteraciones, la coriorretinopatía central serosa es posible manejarla con terapia anti estrés. Palabras claves: tomografía de coherencia óptica, OCT, coriorretinopatía central serosa

Abstract Objective: To characterize a central serous chorioretinopathy by optical coherence tomography. Study design: report of a case. Methods: imaging with optical coherence tomography RTVue 100 with “scans” Crossline analysis of retinal thickness E MM5 every fortnight during the first episode and recurrence after stress, the images were analyzed with the algorithm A4 0,5,37 and normative basis for the Hispanic ethnicity of the team. Results: The retinal detachment has resolution within thirty days without medicine, only with managing stress, stress is a trigger for relapse. C o n c l u s i o n : O p t i c a l c o h e re n c e tomography produces images of high quality and precision that help in monitoring the course of some disorders, central serous

270

chorioretinopathy can manage anti-stress therapy. Keywords: optical coherence tomography, OCT, central serous chorioretinopathy

Introducción La coriorretinopatía central serosa (CRCS) es un desprendimiento de retina seroso que ocurre principalmente en varones entre los 30 y 45 años1, la etiopatogenia de la CRCS no esta asociada a alteraciones sistémicas, existe una asociación a individuos de personalidad tipo A y/o sometidos a estrés. El desprendimiento seroso se debe a fuga de líquido coroideo a través del epitelio pigmentario (EP), que puede o no estar acompañado de desprendimiento del EP.2 La tomografía de coherencia óptica (OCT) permite tomar imágenes del fondo de ojo (FO) de forma no invasiva, las imágenes obtenidas son comparables a una biopsia de sección vertical de la retina. La imagen obtenida permite realizar mediciones cuantitativas de un proceso o evaluar su evolución. Las imágenes se obtienen con emisión de luz de baja coherencia que viaja hasta la retina se refleja y se mide comparando con un haz de luz que viaja a una distancia conocida, la diferencia de estos haces de luz, procesadas digitalmente nos entregan las imágenes características de OCT, permitiendo la evaluación de la arquitectura de la retina.3

Objetivos Objetivo General: caracterizar una CRCS a través de OCT.


Sepulveda - Evolución de una coroidoipatia central serosa

Objetivos específicos: Adquirir imágenes de una CRCS usando tecnología de OCT, relacionar los hallazgos con la clínica de la alteración.

su equivalente en micras además de imágenes cross line típicas de OCT (fig. 4).

Resultados Materiales y Métodos Reporte de un caso clínico de un sujeto de sexo masculino, de 39 años de edad, que consulta por una baja de visión brusca monocular del ojo derecho (OD) en noviembre de 2009, al FO se observa un desprendimiento retiniano seroso en la zona macular sin alteración del EP (fig. 1.) refiere estar sometido a gran cantidad de estrés. Se diagnostica CRCS y se evalúa mediante OCT con imágenes “cross line” y mapeo de grosor retiniano completo usando el protocolo “EMM 5” del equipo RTVue 100 Optovue, con normativa para la etnia hispánica cada quince días monitorizando los cambios del grosor retiniano, el desprendimiento seroso de medirá con cálipers en la zona de mayor desprendimiento seroso en la imagen “cross line”. No se trata el cuadro agudo con medicamentos, solo se sugiere control de los factores predisponentes a estrés, se le practica OCT con medición de grosor retiniano completo y obtención de imagen cross line (fig. 2 y 3). Además se usó el análisis de grosor retiniano completo con la obtención de imagen con el protocolo EMM 5 del OCT RTvue-100 de la marca Optovue, análisis que lo realiza de forma automática el mismo equipo de forma rápida y automática según la base normativa usada4, este protocolo entrega una imagen según la significancia de la posible alteración y un mapa con una escala colorimétrica con

En la primera consulta, el desprendimiento seroso tiene una magnitud de 522 μm en la zona con mayor separación entre la retina sensorial y el EP (fig. 5), en el análisis de grosor retiniano completo, la zona foveal tiene un grosor de 709 μm. No se indica tratamiento médico, solo se sugiere control de los factores predeterminantes del estrés y control médico en quince días para reevaluar la conducta a seguir. Quince días después de la primera consulta se obtienen imágenes de OCT que muestran una separación máxima de 119 μm y un grosor de la zona foveal de 267 μm, estos valores, según la base normativa del equipo para la etnia hispanica y edad del paciente son significativas (fig. 6) sobretodo en la zona inferior. Al mes de la primera consulta, no existen signos del desprendmiento seroso e incluso, según la base de datos del equipo, la zona foveal se encuentra levemente adelgazada (fig. 7), se indica el alta médica y control en caso de que ocurra una recidiva. En marzo de 2010, dos meses después de la última consulta, el paciente vuelve con una baja de visión brusca del OD, la consulta es realizada diez días después del terremoto del 27 de febrero ocurrido en Chile, se obtienen imágenes con OCT que confirman la recidiva de la CRCS, esta vez con una separación de 242 μm y un grosor retiniano en la zona foveal de 497 μm. Nuevamente no se indica tratamiento médico, ya que en la primera ocasión el cuadro se solucionó al mes de la primera consulta, y se sugiere control médico en quince días,

271


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

por motivos que desconocemos, el paciente consulta 21 días después, manteniendo la baja de visión del OD y nuevamente se realiza la evaluación con OCT que muestra una separación de 228 μm bajo la zona foveal y el grosor de retiniano en la zona foveal es 555 μm. Se controla quince días después y la zona de desprendimiento es de 67 μm, pero persiste un desprendimiento perifoveal inferotemporal. Al obtener un informe de progresión de los análisis E MM5 (fig. 8), usando el software del equipo RTVue-100, se aprecia que después de cada cuadro agudo en paciente, persiste un aumento de grosor a ínferotemporal tomando como referencia la zona foveal.

Figuras

Conclusiones La OCT permite obtener imágenes de alta calidad y entrega información de los procesos fisiopatológicos permitiendo la monitorización de alteraciones retinianas gracias a las herramientas que incluye el software facilitan aún más la evaluación de la progresión asi mismo como la confirmación del diagnóstico. La aparición de la CRSC esta determinada en gran parte por el estrés a que está sometida la persona afectada y el someterse a situaciones de gran estrés pueden reactivar el cuadro. Además es posible manejar una CRCS sin terapia medicada, aunque en la práctica diaria sea casi imposible, se debe insistir en el cambio de estilo de vida para evitar recidivas frecuentes que a largo plazo podría comprometer la visión de forma permanente.

Figura 1: FO de la persona en estudio, donde se aprecia el desprendimiento seroso en la zona macular sin desprendimiento de EP, hemorragias ni elementos traccionales asociados.

272


Sepulveda - Evolución de una coroidoipatia central serosa

Figura 2: imagen de OCT cross line, corte horizontal que muestra una arquitectura normal de la retina sensorial. El EP tiene un perfil normal y continuo, se aprecia una leve hiperreflectividad óptica dentro del líquido hacia la izquierda de la imagen próximo a la retina sensorial.

Figura 3: imagen de OCT cross line, corte vertical, la retina sensorial tiene arquitectura normal, a superior se observan cuerpos hiperreflectivos que producen sombras ópticas hacia las capas más externas compatibles con vasos sanguíneos retinianos, el EP posee un perfil y continuidad normal.

273


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

Figura 4: reporte de análisis de grosor de retina completo E MM5 del equipo RTVue-100, en la zona superior izquierda se observa la imagen infrarroja del FO, a la derecha y superior un gráfico con los valores de grosor promerio y su significancia según percentiles expresado en colores, acompañado de una imagen cross line y una gráfica que muestra el grosor retiniano expresado en una medición colorimétrica.

Figura 5: imagen de OCT obtenida el día de la consulta por el cuadro agudo de CRCS. Al medir con el cáliper la zona de mayor separación, nos entrega un valor de 522 μm justo bajo la zona foveal.

274


Sepulveda - Evolución de una coroidoipatia central serosa

Figura 6: análisis de significancia de grosor retiniano completo obtenido quince días después de la primera consulta.

Figura 7: análisis de grosor retiniano completo E MM5 realizado un mes después de la primera consulta, en donde según la base normativa del equipo, la zona foveal y perifoveal nasal, temporal e inferior se encuentra adelgazada y el desprendimiento seroso se ha resuelto, con una mejoría de la agudeza visual del paciente.

275


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

Figura 8: informe de progresión del paciente donde se muestra la evolución desde la primera aparición del cuadro y la reactivación del mismo post estrés, nótese la persistencia del aumento de grosor retiniano a inferotemporal con respecto a la zona foveal después de cada episodio agudo

Referencias 1.- Argento, Carlos. “et al”. Oftalmología general introducción para el especialista. Rosario, Ed Corpus, 2007. 600p. 2 .- Kanski, Jack J. Oftalmología Clínica. 5a ed. Madrid, Elsevier, 2006. 762p. 3.- Vincent, Gustavo. Curso de tomografía de coherencia óptica OCT. [en línea] Barcelona, España, <http:// www.scribd.com/doc/6355238/Tomografia-deCoherencia-Optica-El-Curso> [consulta: 07 marzo 2010] 4.- Optovue Inc. Retina Data Sheet. [en línea] Fremont, CA, EE.UU., <http://www.optovue.com/wpcontent/uploads/Retina_DataSheet_RevE.pdf> [consulta 06 abril 2010]

276

5.- Tittl, Michael. “et al”. Systemic findings associated with central serous chorioretinopathy. American Journal of Ophthalmology. 128(1): 63 – 68, jul. 1999. 6.- Tomohiro Iida, Norikazu Hagimura, Taku Sato, Shoji Kishi. Evaluation of central serous chorioretinopathy with optical coherence tomography. American Journal of Ophthalmology. 129(1): 16 – 20, ene. 2000. 7.- Hidetaka Matsumoto, Taku Sato, Shoji Kishi. Outer Nuclear Layer Thickness at the Fovea Determines Visual Outcomes in Resolved Central Serous Chorioretinopathy. American Journal of Ophthalmology. 148(1): 105 – 110, jul. 2009. 8.- Masahiro Miura. “et al”. Imaging Polarimetry in Central Serous Chorioretinopathy. American Journal of Ophthalmology. 140(1): 1014, dic. 2005.


Castro - Cistinosis

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (4): 238 - 242, 2010

Cystinosis: Report of 4 patients in Barranquilla, Colombia

CISTINOSIS. Reporte de 4 pacientes en Barranquilla, Colombia (1)

Luis Felipe Castro Beltrán (2) Claudia Crespo Barrios (3) Marcela Ibáñez Recibido: 10/11/10 Aceptado: 22/12/10

Resumen Se reporta una serie de 4 casos de Cistinosis nefropatica evaluados en la consulta externa oftalmológica de una clínica privada de la ciudad de Barranquilla. Se trata de 4 parientes de una misma familia 3 mujeres y 1 hombre. Los 3 primeros casos presentan como característica común el síndrome de fanconi con insuficiencia renal crónica terminal, la paciente 4 sin alteraciones sistémicas. La paciente 1 presenta proptosis y gran quemosis en el ojo izquierdo por lo que se descarta patología inflamatoria y/o tumoral, a la evaluación de las corneas se evidencias infiltrados sugestivos de cistinosis por lo que se inicia tratamiento con Cistanosina observándose involución

1. Residente de III año de Oftalmología Uninorte, Barranquilla. luisfecastrob@yahoo.es. 2. Docente del postgrado de Oftalmología Universidad del Norte de Barranquilla. Oftalmóloga Adscrita Hospital Universitario de Barranquilla ESE Cari- Nova visión Clínica laser. claudiacrespob@hotmail.com 3. Docente del postgrado de Oftalmología de la Universidad del Norte de Barranquilla. Oftalmóloga del Centro Oftalmológico Carriazo de Barranquilla. Los autores del siguiente artículo de reporte de una serie de casos, manifestamos no tener ningún interés comercial ni ser patrocinados por ninguna organización. Este trabajo fue presentado como Poster en el XXXIV congreso Nacional de Oftalmología realizado en la ciudad de Bogotá.

277


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

de los signos y síntomas a los pocos días de iniciado el tratamiento, quedando las secuelas que comprometen la visión del ojo afectado. El paciente 2 presenta síndrome de Fanconi con signos de raquitismo, falla renal, talla baja y cristales en las corneas quien está en tratamiento dialítico. La paciente 3 presenta síndrome de Fanconi, trasplantada renal y en tratamiento con Cistanosina oral y tópica. La paciente 4 se le realizó el diagnostico clínico de cistinosis al momento de evaluar las corneas, encontrando los cristales característicos de la enfermedad, que posteriormente se confirma por estudios de biología molecular, por lo que se inicia tratamiento oral y tópico con Cistanosina evitando la progresión a falla renal y las manifestaciones sistémicas de la enfermedad. Palabras Clave: Cistinosis, Síndrome de Fanconi, Raquitismo, infiltrados corneales, insuficiencia renal, Cistanosina.

signs a few das after treatment, leaving the consequences of compromising the Visine eye. Patient 2 presented with Fanconi syndrome signs of rickets, renal failure, short stature and crystals in the corneas dialtico whom they are treating. Patient 3 presented syndrome Fanconi renal transplant and treatment with oral Cistanosina typical. 4 The patient is clinically diagnostic of cystinosis realize when evaluating the corneas, finding the glass characteristics of the disease, which was subsequently confirmed by molecular biology studies, as oral treatment starts Cistanosina typical with preventing kidney failure and progressing sistmicas manifestations of the disease. Key Words: Cystinosis, Fanconi Syndrome, Rickets, corneal infiltrates, renal failure, Cistanosina.

Introducción Abstract We report a series of 4 cases of nephropathic cystinosis evaluated in the outpatient oftalmolgica a private clinically Barranquilla. These four relatives of a family 3 women and 1 man. The first 3 cases presented as the common characteristics of Fanconi syndrome chronicle terminal renal failure, the patient 4 systemic unchanged. Patient 1 presented with proptosis and great chemosis in the left eye so it is discarded pathologist inflammatory and / or tumor, the Evaluation of the corneal infiltrates is suggestive evidence of cystinosis as she was treated with observed Cistanosina NDOS symptoms backwardness of the

278

La cistinosis es una enfermedad metabólica rara con herencia Autosómica recesiva, cuya incidencia se estima en 1/100.000200.000 recién nacidos (1). El defecto básico reside en una proteína transportadora de cistina de la membrana lisosomal, que produce la acumulación de cistina en los lisosomas. Dicha acumulación determina un deterioro progresivo de los órganos afectados, especialmente el riñón. Desde el descubrimiento de la cisteamina, constituye una de las pocas enfermedades lisosomales con tratamiento efectivo. El gen responsable de la enfermedad se denomina CTNS y está localizado en la región cromosómica 17p13. Este gen codifica la proteína de la membrana


Castro - Cistinosis

lisosomal, cistinosina. Se han descrito 3 formas de cistinosis según los síntomas y concentración intracelular de cistina: infantil o nefropática (95% de los casos y forma más grave), intermedia o juvenil (de progresión más lenta) y la forma ocular o no nefropática (o del adulto) (2). La primera descripción de la enfermedad se realizó en 1903 por el alemán Abderhalden (3) al descubrir la presencia de cristales de cistina en el hígado y el bazo de un niño fallecido a los 21 meses en un cuadro de inanición. En 1933, De Toni describió un caso de raquitismo vitaminorresistente en un niño con talla corta, hipofosfatemia, acidosis, proteinuria y glucosuria. En 1934, Debré describe un caso similar, y en 1936, Fanconi propuso el término de enanismo nefrótico con glucosuria y raquitismo hipofosfatémico, que más adelante se sustituiría por síndrome de De Toni-DebréFanconi o síndrome de Fanconi (4). En 1957, Cogan describe una forma de cistinosis del adulto, forma benigna de la enfermedad que debuta tardíamente sin afectación renal y con afectación principalmente ocular (depósitos cornéales de cistina) (5). En 1970, Brubacker (6), y en 1971, Goldman (7), describen una forma intermedia o cistinosis juvenil, en la que la insuficiencia renal aparece más tarde y es más leve. Los diagnósticos iniciales se basaban en poner en evidencia los cristales de cistina en diferentes órganos en las autopsias, y posteriormente en la córnea con lámpara de hendidura o en la biopsia conjuntival, en médula ósea, ganglios linfáticos y biopsia rectal. En 1995 se estableció el Cystinosis Collaborative Research Group quién localizó el gen de la cistinosis en el brazo corto del

cromosoma 17(8), hallazgo que confirmó el grupo francés de Antignac (9). Posteriormente, en 1998, los grupos de París y Londres, identificaron el gen al que se ha denominado CTNS (10), y que codifica para una nueva proteína llamada cistinosina. El tejido renal parece especialmente sensible a los efectos de la acumulación de cistina, siendo el más precozmente afectado. En la córnea, la presencia de cristales visibles bajo lámpara de hendidura es prácticamente constante y es una característica patognomónica de la enfermedad (11). Las células conjuntivales también presentan cristales, así como las del tracto uveal y esclerótica, pero el cristalino y el vítreo no se afectan. Una retinopatía degenerativa está generalmente presente con despigmentación irregular, parcheada, de predominio en la periferia temporal (12). También se afectan el hígado, el bazo, el páncreas, la tiroides ocasionándose hipotiroidismo. La afectación del SNC es una complicación tardía de la cistinosis. La presencia de cristales de cistina ha sido descrita en la mayor parte de las regiones del SNC, tanto en neuronas corticales como en sustancia blanca. La sintomatología clínica puede consistir en convulsiones, temblores, retraso mental, Síndrome piramidal, déficit de memoria visual y envejecimiento precoz (13). Se han descrito como típicos de la cistinosis determinados trastornos cognoscitivos viso espaciales (14). Los pacientes con cistinosis tienen una talla normal al nacer, pero suele descender al percentil 3 al año de vida, y posteriormente la talla final se sitúa en 143 cm de promedio para los varones y 128 cm para las mujeres (15). En ausencia de tratamiento, la afectación

279


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

ocular caracterizada por el depósito de cristales de cistina en la córnea y conjuntiva, determinan la aparición de fotofobia a partir de los 3-4 años, seguida, a veces, de blefarospasmo por microulceraciones corneales a partir de los 7 años. A esta edad puede apreciarse también una despigmentación progresiva de la retina con disminución de la visión de los colores a partir de los 10 años, y posteriormente, déficit de agudeza visual que puede evolucionar a la ceguera a partir de los 15-20 años. El diagnóstico bioquímico Consiste en la determinación de la cistina intracelular, habitualmente intraleucocitaria, generalmente a partir de leucocitos totales obtenidos de sangre periférica. La técnica más utilizada es la cromatografía de intercambio iónico. En controles normales, la concentración de cistina intraleucocitaria es inferior a 0,2 nmol hemicistina/mg de proteína, mientras que en los pacientes con cistinosis nefropática las concentraciones son superiores a 2 nmol hemicistina/mg de proteína. El diagnóstico prenatal puede realizarse en amniocitos o en muestra de vellosidades coriales (16) cuando la mutación del gen CTNS ha sido identificada previamente en la familia. En el diagnóstico molecular aparentemente todos los pacientes con cistinosis presentan mutaciones en el gen CTNS. Más de 50 mutaciones diferentes han sido descritas (17). En las formas infantiles, estas mutaciones afectan a los aminoácidos localizados en la parte carboxi-terminal de la proteína, sugiriendo que estas regiones son las más importantes desde el punto de vista funcional. Asimismo, las mutaciones de las formas de inicio tardío afectan a los aminoácidos de la parte amino-terminal de la proteína, en

280

regiones funcionalmente menos importantes (18). El tratamiento de la cistinosis puede dividirse en sintomático y específico, pero globalmente hay que remarcar que la efectividad de dicho tratamiento depende de un diagnóstico precoz y de un tratamiento adecuado durante la primera infancia para evitar el rápido desarrollo de la insuficiencia renal terminal, con la consecuente necesidad de diálisis y/o trasplante renal. Desde 1976 se comprobó la eficacia de los aminotioles (cisteamina, dimetilcisteamina, panteteína y fosfocisteamina) in vitro e in vivo para disminuir la concentración de cistina intracelular. La Cisteamina, también denominada 2-aminoetanetiol o !-mercaptoetilamina, es el grupo S-terminal de la coenzima A, y es el fármaco más utilizado actualmente. La primera observación, publicada por Thoene y cols. (19), describe que los fibroblastos cistinóticos expuestos a concentraciones de cisteamina de 0,1 a 1 mM rápidamente pierden el 90% de su contenido en cistina intracelular en un tiempo medio de 30 minutos. El mecanismo de acción comprende la entrada de la cisteamina al interior del lisosoma a través de un transportador específico, reducción de la cistina a cisteína a través de la formación de un compuesto disulfuro mixto de cisteína y cisteamina, que puede salir del lisosoma a través del transportador de lisina, y ulterior reducción a la cisteamina y cisteína por el glutatión, en el citoplasma (20). A partir de 1980 se desarrollaron ensayos clínicos controlados para comprobar la efectividad in vivo de la cisteamina (21), habiéndose demostrado que la instauración precoz del tratamiento con cisteamina retrasa el deterioro


Castro - Cistinosis

del filtrado glomerular (22) y permite una mejoría del crecimiento (23). Con el uso de la cisteamina, muchos pacientes con cistinosis han llegado a la tercera década de la vida sin necesitar trasplante renal. Sin embargo, a pesar de la utilización precoz de la cisteamina, la afectación tubular sigue presentándose. Respecto al efecto extrarrenal de la cisteamina, su utilización en forma de colirio se ha demostrado efectiva para el tratamiento de los cristales corneales (24). Respecto a la utilización práctica de la cisteamina, ésta se comercializa con el nombre de Cystagon ® en forma de cápsulas de 50 y 150 mg de cisteamina base. Se recomienda introducir el tratamiento progresivamente, empezando con dosis de 10 mg/kg/d, repartido en 4 veces al día, y aumentar 10 mg/kg cada 2 semanas hasta llegar a la dosis de 60 a 90 mg/kg/d, que equivale a 1,3-1,95 mg/m2/d. Los efectos secundarios más frecuentes son de intolerancia digestiva (náusea y vómitos) (25). A continuación presentamos 4 casos de cistinosis encontrados en la ciudad de Barranquilla Colombia.

Caso clínico 1 Pa c i e n t e f e m e n i n a d e 2 1 a ñ o s natural, residente y procedente de santa marta (magdalena, Colombia), estudiante universitaria quien es remitida por presentar cuadro clínico iniciado en el mes de octubre de 2008 consistente en dolor ocular, quemosis, ojo rojo y edema de parpados del ojo izquierdo manejada ambulatoriamente con antibióticos y corticoides tópicos durante 4 meses con remisiones y exacerbaciones. Posteriormente la paciente presenta reacción alérgica al

corticoide por lo que lo suspenden presentando exoftalmos izquierdo, secreción conjuntival, ojo rojo, quemosis, edema de parpados, dolor ocular y cefaleas por lo que deciden hospitalizar con diagnostico de celulitis periorbitaria manejada con analgésicos y antibióticos sistémicos. Cultivos de secreción conjuntival reportan negativos. TAC de orbitas compatible con exoftalmos y edema en los músculos rectos y posible trombosis venosa. Resonancia magnética nuclear de orbitas evidencia celulitis Preseptal izquierda. Gammagrafía de tiroides compatible con bocio grado I hiperfuncionante. Paciente no mejora a pesar de tratamiento sistémico presentando proptosis, hipertensión ocular y disminución de agudeza visual por lo que hacen diagnostico de pseudotumor orbitario, masa orbitaria en estudio, le adicionan Dorzolamida + timolol solución oftálmica y es remitida a 4 nivel de complejidad donde es valorada por el servicio de Oculoplástica quien realiza biopsia de conjuntiva la cual reporta negativa para malignidad. Antecedentes personales: paciente producto del 2 embarazo sin complicaciones, parto vaginal normal, síndrome de fanconi diagnosticado a los 3 años de edad, insuficiencia renal crónica terminal en tratamiento con diálisis peritoneal desde los 10 años de edad, secuelas de raquitismo crónico, alérgica a los corticoides, hipotiroidismo e hipertensión arterial renovascular. Antecedentes familiares: hermano con síndrome de fanconi e insuficiencia renal crónica terminal en tratamiento con diálisis peritoneal y raquitismo. Prima materna en 5 grado de consanguinidad con síndrome de fanconi secundario a cistinosis e insuficiencia renal crónica terminal con trasplante renal, padres sanos no consanguíneos. Examen físico:

281


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

peso: 32 kilos, talla 1.28 metros, índice de masa corporal: 6.32, tensión arterial: 140/80 milímetros de mercurio, paciente en regulares condiciones físicas con deformidades óseas en las 4 extremidades por secuelas de raquitismo, conciente, orientada en las 3 esferas. Agudeza visual: OD 20/20, OI 20/80. Examen biomicroscópico: ojo derecho: presenta infiltrados corneales estromales blanquecinos birrefringentes, resto del segmento anterior y posterior normales. Ojo izquierdo: proptosis marcada, limitación para cerrar los parpados y para realizar movimientos oculares, ligero edema de párpados, gran quemosis, hiperemia de conjuntiva bulbar y tarsal, ingurgitación de vasos conjuntivales, cornea con infiltrados estromales blanquecinos birrefringentes en forma de depósitos cristalinos, desepitelización puntiforme que tiñe con fluoresceína, pupila en midriasis media paralítica con muy pobre respuesta a la luz, resto normal. Se hace una impresión diagnostica: síndrome de fanconi, proptosis ocular izquierda en estudio, pseudotumor orbitario, masa retro ocular en estudio, insuficiencia renal crónica terminal en diálisis peritoneal, hipotiroidismo y secuelas de raquitismo. Paciente ingresa a UCI en 2 ocasiones por deterioro de su estado neurológico, renal y pulmonar. Se descarta neuroinfeccion. TAC de cráneo simple reporta exoftalmos izquierdo con imagen que sugiere probable hemorragia vítrea con prominencia de la vena oftálmica superior. Resonancia nuclear magnética de orbitas compatible con sangrado a nivel de globo ocular izquierdo con signos de desprendimiento de retina, cambios inflamatorios a nivel intraconal retrobulbar con compromiso del nervio óptico que condiciona exoftalmos. Edema periorbitario

282

izquierdo. Paciente evoluciona con aumento de la proptosis, gran quemosis, midriasis paralitica, movimientos oculares ausentes, congestión venosa conjuntival, con agudeza visual por ojo izquierdo con no percepción de la luz. Se inicia tratamiento con cistanosina gotas oftálmicas cada 8 horas, Dorzolamida + timolol cada 12 horas, lagrimas naturales, cámara húmeda y resto del tratamiento por nefrología y neurología. Es valorada por retinólogo quien encuentra desprendimiento de retina seroso y atrofia óptica por lo que decide tratamiento médico. 10 días después de haber iniciado tratamiento con cistanosina oftálmica se observa disminución marcada de la proptosis y de la quemosis sin recuperación visual. La paciente es trasladada a la ciudad de Medellín por solicitud de los padres para iniciar protocolo de trasplante renal. Es valorada por el servicio de oftalmología quienes proponen enuclear el ojo izquierdo, pero los familiares se oponen a dicho tratamiento. Actualmente se encuentra en lista de espera de trasplante renal, al examen ocular no hay proptosis ni quemosis, agudeza visual por ojo derecho de 20/20 y por el ojo izquierdo persiste en NPL con infiltrados corneales bilaterales. Laboratorios: calcio 10.10 mg/dl (8.40 –10.20), cloro 108.3mmol/l (98 – 107), magnesio 1.70 mg/ dl (1.60 – 2.30), potasio 2.50 mmol/l (3.50 – 5.10), sodio 143.7 mmol/l (137 – 145). Hemocultivos negativos. Hemograma con Hb 7.8, Hto 24%, leucocitos 12.690, n 58.5%, l 22%, Eos 3.4%, plaquetas 204.000. Glicemia 72 mg/dl, PCR 17 mg/dl, coprológico normal. Cultivo de líquido peritoneal negativo. BUN 37.2 mg/dl, Creatinina 8.10 mg/dl, TP 12.5, INR 1.11, TPT 36.2, urea 87 mg/dl. Citoquímico de LCR normal, bilirrubinas normales. Diagnósticos actuales: síndrome


Castro - Cistinosis

de fanconi secundario a cistinosis, miositis ocular izquierda secundaria a infiltración cistinótica resuelta, desprendimiento de retina del ojo izquierdo, neuritis óptica secuelar. Insuficiencia renal crónica terminal en diálisis peritoneal, hipotiroidismo, secuelas de raquitismo.

Caso clínico 2 Masculino de 23 años, natural, residente y procedente de santa marta (magdalena, Colombia), estudiante universitario. Quien consulta por fotofobia leve de 2 semanas de evolución sin otra sintomatología ocular. Antecedentes personales: síndrome de fanconi diagnosticado a los 3 años de edad, insuficiencia renal crónica terminal en tratamiento con diálisis peritoneal automatizada, secuelas de raquitismo. Antecedentes familiares: hermana menor con síndrome de fanconi secundario a cistinosis, insuficiencia renal crónica terminal en tratamiento con diálisis peritoneal en lista de espera de trasplante renal, secuelas de raquitismo, prima materna en 4 grado de consanguinidad con síndrome de fanconi secundario a cistinosis, trasplantada renal. Examen físico: peso: 35 kilos, talla: 1.38 metros, índice de masa corporal: 16.64, tensión arterial: 130/80. Agudeza visual con corrección: ojo derecho: 20/25, ojo izquierdo: 20/30. Examen biomicroscópico: ambos ojos: corneas con infiltrados estromales birrefringentes, blanquecinos, conjuntiva con infiltrados blanquecinos birrefringentes con predominio en el limbo esclerocorneal, resto del examen ocular es normal. Impresión diagnostica: síndrome de fanconi secundario a

cistinosis. Insuficiencia renal crónica terminal en diálisis peritoneal. Secuelas de raquitismo. Tratamiento: se inicia manejo con cistanosina colirio oftálmico para aplicar 1 gota cada 8 horas en ambos ojos, lubricación ocular permanente, protección ocular con gafas con filtro UV, continua manejo por nefrología. Paciente actualmente sin síntomas oculares con persistencia de infiltrados corneales en ambos ojos.

Caso clínico 3 Femenina de 9 años, natural, residente y procedente de barranquilla (Atlántico, Colombia), estudiante. Antecedentes de síndrome de fanconi diagnosticado al 1 año de edad con insuficiencia renal crónica terminal con trasplante renal a los 3 años y secuelas de raquitismo. Consulta por fotofobia leve que se exacerba al exponerse al sol, desde hacen varios años, manejada con gafas. Al examen físico se encuentran deformidades en miembros inferiores tipo genu valgus por secuelas de raquitismo. Examen biomicroscópico: agudeza visual: ojo derecho: 20/30, ojo izquierdo: 20/25. Corneas con infiltrados estromales blanquecinos birrefringentes bilaterales, conjuntiva y limbo con infiltrados, resto normal. Se hace una impresión diagnostica: síndrome de fanconi secundario a cistinosis. Trasplantada renal. Secuelas de raquitismo. Paciente en tratamiento con cistanosina tópica 1 gota cada 8 horas en ambos ojos, protección ocular con filtro UV, lubricante ocular permanente en ambos ojos, cistanosina oral. Actualmente la paciente esta asintomática, con persistencia de los cristales corneales.

283


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

Caso clínico 4 Femenina de 3 años de edad, natural, residente y procedente de barranquilla, (Atlántico, Colombia), estudiante. Antecedentes personales: producto del tercer embarazo de término sin complicaciones prenatales o perinatales, nacida por parto vaginal normal. Sin antecedentes de importancia. Antecedentes familiares: hermana mayor con diagnostico de síndrome de fanconi con insuficiencia renal crónica terminal trasplantada renal. Motivo de consulta: control por oftalmología. Refiere la madre que la niña se queja de fotofobia ocasional, inapetencia y leve disminución en el crecimiento pondoestatural. Fue valorada por pediatría quien no encontró ninguna alteración en el examen físico. Le realizaron exámenes de laboratorios de hemoleucograma, pruebas de función renal, pruebas de función tiroidea, electrolitos en sangre y orina, uroanalisis y coprológico los cuales fueron normales. Examen biomicroscópico: agudeza visual: ojos derecho: 20/30, ojo izquierdo: 20/30. Corneas con infiltrados estromales blanquecinos birrefringentes en moderada cantidad en ambos ojos, conjuntiva con infiltrados leves similares a los de las corneas, resto normal. Se hace una impresión diagnostica de cistinosis. Se inicia manejo con cistanosina colirio oftálmico 1 gota cada 8 horas en ambos ojos y protección ocular con gafas con filtro UV con mejoría de la fotofobia. Se solicita interconsulta por optometría y nefrología pediátrica quien solicita medición de cristales de cistina en leucocitos por biología molecular el cual fue positivo para cistinosis por lo que inicio manejo sistémico con cistanosina. Actualmente la paciente se

284

encuentra asintomática y sin signos de falla renal o raquitismo.

Discusión En el primer caso encontramos a una paciente con síndrome de Fanconi diagnosticado a los 3 años de edad en tratamiento con diálisis peritoneal quien presenta cuadro clínico de proptosis, quemosis y edema periocular unilateral por lo que se descartó proceso infeccioso o tumoral benigno o maligno. Llama la atención que todo el proceso se revierte rápidamente al iniciar el tratamiento con Cistanosina tópica por lo que podríamos estar en presencia de una infiltración cistinótica de los músculos extraoculares. Con respecto al desprendimiento de retina pensamos que es de tipo seroso y la mala visión se debe a la neuritis óptica secundaria a la proptosis. Actualmente no encontramos ningún reporte publicado de infiltración cistinótica a nivel de los músculos extraoculares, pero se ha encontrado infiltración cistinótica a nivel de la musculatura estriada esquelética (1,13,21,26). Esta paciente no tenía diagnostico confirmado de cistinosis el cual se comenzó a sospechar al momento de la evaluación oftalmológica al ver los cristales típicos en las corneas y por el antecedente familiar del hermano quien también tiene síndrome de Fanconi en tratamiento dialítico al cual se le documentaron los cristales corneales bilaterales posteriormente (paciente número 2). La paciente 3 es familiar en 5 grado de consanguinidad de los anteriores y le diagnosticaron el Síndrome de Fanconi al año de edad presentando insuficiencia renal crónica terminal por lo que fue trasplantada


Castro - Cistinosis

a la edad de 3 años. Presenta las deformidades típicas de raquitismo con talla baja por debajo del percentil 2 para la edad de acuerdo a las tablas de crecimiento y desarrollo y los cristales típicos en las corneas. Actualmente tiene 9 años de edad y se encuentra en tratamiento con Cistanosina oral y tópica con un adecuado control de su patología sistémica. La paciente 4 es hermana de la paciente 3 a quien en examen oftalmológico rutinario se le encontraron cristales típicos en ambas corneas, esta paciente no tiene falla renal ni alteraciones sistémicas. Por los antecedentes familiares se remite a Nefrología pediátrica quien está de acuerdo con el diagnóstico de cistinosis, solicita medición de cistina leucocitaria la cual fue positiva y se inició tratamiento con cisteamina oral y tópica ocular. Esta paciente no ha desarrollado el síndrome de Fanconi ya que el diagnostico se realizó a tiempo logrando iniciar el tratamiento oportunamente. La paciente 1 presentó manifestaciones a nivel del SNC tipo crisis convulsivas lo cual concuerda con lo reportado por Gahl y Ballantine (13,14). Los 3 primeros casos reportados presentan falla renal terminal en tratamiento con diálisis peritoneal los 2 primeros y el paciente 3 tiene trasplante renal lo cual concuerda con lo reportado en la literatura (1,3,23,26,27). A la paciente 4 se le diagnosticó la cistinosis antes de presentar la falla renal y los signos de raquitismo logrando retrasar o prevenir su aparición. La presencia de cristales de cistina en la cornea está presente en todos los pacientes pero llama la atención la aparición temprana de estos cristales en la paciente numero 4 los cuales están presentes mucho antes de la aparición del compromiso renal y sistémico de

la enfermedad lo cual se considera un hallazgo importante en cuanto al diagnóstico temprano de la patología y en instaurar el tratamiento oportuno para prevenir la aparición del síndrome de Fanconi y sus complicaciones. Ningún paciente presenta compromiso del cristalino ni del vítreo lo cual está de acuerdo con la literatura reportada. Los 3 primeros pacientes presentan hipotiroidismo, talla baja, signos clínicos de raquitismo lo cual está de acuerdo con lo reportado por todos los autores. El tratamiento con cisteamina se inició al diagnosticar clínicamente la patología logrando disminuir la sintomatología y los signos clínicos de proptosis en la paciente 1, lo cual está de acuerdo con los ensayos clínicos reportados en la literatura (1,13) además de retrasar el deterioro renal y sistémico en el caso de la paciente 3. Con el uso de cisteamina muchos pacientes han llegado a la tercera década de la vida sin necesitar trasplante renal (1,13,22,23,27)

Conclusión Las enfermedades metabólicas son un grupo de patologías que no son fáciles de diagnosticar pero con los avances tecnológicos en biología molecular y genética abren paso a un mejor entendimiento del compromiso fisiopatológico de la cistinosis y entre mas conozcamos el microcomportamiento de esta patología, mas podremos saber de su control y tratamiento. En cuanto al diagnostico clínico el oftalmólogo tiene un papel importante por el comportamiento de la enfermedad ya que el compromiso corneal es típico de esta patología y en muchos casos podemos anticiparnos al diagnóstico e instaurar la terapéutica adecuada

285


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

evitando la aparición de las complicaciones sistémicas de la enfermedad, por lo tanto es necesario hacer una buena historia clínica con una exelente semiología y un examen físico completo para detectar los cambios sutiles que se presentan en los estadíos iniciales. A todos los pacientes que presentes síndrome de Fanconi y raquitismo se les debe estudiar de forma integral y tener en cuenta el diagnostico

de cistinosis además de tener presente otras enfermedades metabólicas raras que cursan con depósitos corneales. El tratamiento con cisteamina tanto oral como tópica debe iniciarse lo más precozmente posible para prevenir las complicaciones oculares, renales y extrarrenales que se presentan con lo cual se logra mejorar la calidad y la sobrevida de los pacientes.

Figuras

Caso clínico 1 Talla baja, deformidades osteoarticulares (Figura 1)

Proptosis, Quemosis e ingurfitacion de los vasos conjuntivales. RNM con signos de DR. (Figura 2)

286


Castro - Cistinosis

Infiltrados corneales en ambos ojos. (Figura 3)

•••

Caso clínico 2 Corneas con infiltrados por cistinosis. (Figura 4)

Talla baja y deformidades osteoarticulares. (Figura 5)

•••

Caso clínico 3 Infiltrados corneales, talla baja, deformidades osteoarticulares leves. (Figura 6)

287


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

Caso clínico 4 Infiltrados corneales leves, paciente normal. (Figura 7)

Arbol genealógico. (Figura 8)

Bibliografía 1. Gahl WA, Thoene JG Schneider JA: Cystinosis. N Engl J Med 347 (2): 111-120, 2002. 2. Kalatxis V, Antignac C: Cystinosis: from gene to disease. Nephrol Dial Transplant 17: 1883-1886, 2002. 3. Abderhalden E: Familiare cystindiathese. Z Physiol Chem 38:557-561, 1903. 4. Fanconi G: Der fruhinfantile nephrotischglycosurische Zwergwuchs mit hypophosphata mischer Rachitis. Jahrb Kinderheilk 147: 299, 1936.

288

5. Cogan DG, Kuwabara T, Kinoshita J, Sheehan L, Merola L: Cystinosis in an adult. JAMA 164: 394-396, 1957. 6. Brubaker RF, Wrong VG, Schulman JD, Seegmiller JE, and KuwabaraT: Benign cystinosis: the clinical, biochemical and morphologic findings in a family with two affected siblings. Am J Med 49: 546550, 1970. 7. Goldman H, Scriver CR, Aaron K, Delvin E, Canlas Z: Adolescent cystinosis: comparisons with infantile and adult forms. Pediatrics 47: 978988, 1971. 8. Schneider JA, Verroust FM, Kroll WA, Garvin AJ,


Castro - Cistinosis

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Horger EO III, Wong VG, Spear GS, Jacobson C, Pellet OL, Becker FLA: Prenatal diagnosis of cystinosis. N Engl J Med 290: 878-882, 1974. JA, Broyer M, Van’t Hoff W, Niaudet P, Antignac C: High-resolution mapping of the gene for cystinosis, using combined biochemical and linkage analysis. Am J Hum Genet 58: 535-543, 1996. Town M, Jean G, Cherqui S, Attard M, Forestier L, Whitmore SA, Callen DF, Gribouval O, Broyer M, Bates GP, Van’t Hoff W, Antignac C: A novel gene ncoding an integral membrane protein is mutated in nephropathic cystinosis. Nat Genet 18: 319-324, 1998. Cogan DG, Kuwabara T, Kinoshita J, Sudarsky D, Ring H: Ocular anifestations of systemic cystinosis. Arch Ophtalmol 55: 36, 1956. Wong VG, Lietman PS, Seegmiller JE: Alterations of pigment epithelium in cystinosis. Arch Ophtalmol 77: 361, 1967. Gahl W, Schneider JA, Thoene J, Chesney R: Course of nephropathic cystinosis after age 10 years. J Pediatr 109: 605-608, 1986. Ballantyne AO, Trauner DA: Neurobehavioral consequences of a genetic metabolic disorder: visual processing deficits in infantile nephropathic cystinosis. Neuropsychiatry Neuropsycol Behav Neurol 13: 254-263, 2000. Broyer M, Tête MJ: Complications tardives de la cystinose, à propos de 33 cas ayant dépassé 18 ans. Ann Pediatr (Paris) 42: 635-641, 1995. Smith ML, Pellet OL, Cass MM, Kennaway NG, Buist NRM, Buckmaster J, Golbus M, Spear GS, Schneider JA: Prenatal diagnosis of cystinosis utilizing chorionic villous sampling. Prenat Diagn 7: 23-26, 1987. Forestier L, Jean G, Attard M, Cherqui S, Lewis C, Van’t Hoff W, Broyer M, Town M, Antignac C: Molecular characterization of CTNS deletions in nephropathic cystinosis: development of a PCR-based detection assay. Am J Hum Genet 65: 353-359, 1999. Attard M, Jean G, Forestier L, Cherqui S, Van’t Hoff W, Broyer M, Antignac C, Town M: Severity of the phenotype in cystinosis varies with

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

mutations in the CTNS gene: predicted effect of the model of cystinosin. Hum Mol Genet 8: 25072514, 1999. Thoene JG, Oshima RG, Crawhall JC, Olson DL, Schneider JA: Cystinosis: intracellular cystine depletion by aminothiols In vitro and in vivo. J Clin Invest 58: 180, 1976. Pisoni RL, Thoene JG, Christensen HN: Detection and characterization of carrier-mediated cationic amino acid transport in lysosomes of normal and cystinotic human fibroblasts: role in therapeutic cystine removal. J Biol Chem 260: 4791- 4798, 1985. Gahl WA, Reed GF, Thoene JG, Schulman JD, Rizzo WB, Jonas AJ, Denman DW, Schlesselman JJ, Corden BJ, Schneider JA: Cysteamine therapy for children with nephropathic cystinosis. N Engl J Med 316: 971-977, 1987. Markello TC, Bernardini IM, Gahl WA: Improved renal function in children with cystinosis treated with cysteamine. N Engl J Med 328: 1157-1162, 1993. Kimonis VE, Troendle J, Rose SR, Yang ML, Markello TC, Gahl WA: Effects of early cysteamine therapy on thyroid function and growth in nephropathic cystinosis. J Clin Endocrinol Metab 80: 3257-3261, 1995. Kaiser-Kupfer MI, Fujikawa L, Kuwabara T, Jain S, Gahl WA: Removal of corneal crystals by topical cysteamine in nephropathic cystinosis. N Engl J Med 316: 775-779, 1987. Corden BJ, Schulman JD, Schneider JA, Thoene JG: Adverse reactions to oral cysteamine use in nephropathic cystinosis. Dev Pharmacol Ther 3: 25-30, 1981. Gahl WA, Thoene JG, Schneider JA. Cystinosis: a disorder of lysosomal membrane transport. En: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, Eds. The metabolic and molecular bases of inherited disease. 8 ed. Vol 3. New York: Mc Graw Hill. p. 5085-5108, 2001. Romo JE y cols. Cistinosis. Presentación clínica de 4 hermanos. Rev. Mex. Patol. Clin. 51; 2: 63-69. 2004.

289


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (4): 238 - 242, 2010

Risk factors associated with ocluible angle in a population over 40 years.

Factores de riesgo asociados a ángulo ocluíble en una población mayor de 40 años 1,2*

Oscar Correa * Felipe Zamora1 3 Martha Patricia Ayala 3 Felipe Betancourt 4 Ariel Ruiz

Resumen Objetivo: Determinar los factores de riesgo en pacientes con Ángulos ocluíbles. Metodos: Estudio de corte transversal en el cual se evaluaron los factores asociados en una población ≥ 40 años y no pertenecientes al servicio de oftalmología. Inicialmente, se realizó un análisis bivariado para determinar los factores asociados y posteriormente se aplicó una regresión logística múltiple para establecer las variables asociadas a Ángulos ocluíbles. Resultados: Se evaluaron 324 pacientes encontrandose una prevalencia del 8% de Ángulos ocluíbles y Glaucoma de Ángulo Cerrado en pacientes ≥ 40 años. En el análisis

290

Recibido: 22/11/10 Aceptado: 22/12/10

1.

Docente del postgrado en Oftalmología, Universidad El Bosque. Cra 7 # 163- 00. Tel. 6767940. oscar.correajaramillo@gmail.com. 2. Servicio de OftalmologíaHospital Simón Bolívar E.S.E. 3. Residente de Oftalmología, Universidad El Bosque. 4. Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina, Maestría en Epidemiología Clínica. *Estos autores colaboraron de igual manera en desarrollo de este trabajo. Los autores declaramos no haber contado con patrocinios comerciales o de la Industria farmacéutica para el desarrollo de este trabajo de investigación.


Correa - Factores de riesgo asociados a angulo ocluible

bivariado los factores de riesgo son la edad (OR=1.05; IC 95%: 1.01 - 1.09) y la hipermetropía (OR=4.08; IC 95%: 0.22 - 7.33). El factor protector fue la miopia (OR=0.48; IC 95%: 0.26 - 0.89). En el análisis multivariado la edad (OR=1.04; IC 95%: 1.00 - 1.08) y la hipermetropía (OR=3.68; IC 95%: 1.53 - 8.87) se obtuvieron como factores de riesgo para presentar Ángulos ocluíbles. Conclusiones: La edad avanzada y la hipermetropía fueron los factores de riesgo que más se relacionaron con Ángulos ocluíbles; por el contrario la miopía se evidencia como un factor protector. De acuerdo a estos resultados pensamos que se deberían hacer pruebas de tamización a personas ≥ 40 años e hipermétropes para hacer una detección temprana de esta enfermedad, dado que en la mayoría de los casos se presenta de manera asintomática. Palabras Graves: Ángulos ocluíbles, Factores de riesgo.

Results: Evaluated 324 patients being a prevalence of 8% of Occludables Angles and Angle Closure Glaucoma in patients ≥ 40 years. In the bivariate analysis the risk factors are age (OR=1.05; IC 95%:1.01 - 1,09) and hypermetropic refraction (OR=4.08; IC 95%: 0.22 - 7,33). The protective factor was myopic refraction(OR=0.48; IC 95%:0.26 - 0,89). In the multivariate analysis age (OR=1.04; IC 95%:1.00 - 1,08) and hypermetropic refraction (OR=3.68; IC 95%:1.53 - 8,87) obteined like risk factors to present occludables Angles. Conclusions: Older age and hypermetropic refraction were the risk factors that were related more to Occludables Angles; on the contrary, the myopic refraction is demonstrated like a protective factor. According to these results we thought that tests would be appropriate for communitybased screening to people ≥ 40 years and hypermetropic refraction to make a detection early of this disease, since in the majority of the cases it appears of asymptomatic way.

Abstract

Keywords: Occludables Angles. Risk factors.

Objective: Determine the factors of risk in patients with Occludable Angle.

Introducción

Methods: Study of cross section in which the factors associated in a population ≥ 40 years and nonpertaining to the service of ophthalmology were evaluated. Initially, a bivariate analysis was realised to determine the associate factors and later a multiple logistic regression was applied to establish the variables associated to Occludable Angles.

El Glaucoma es la segunda causa de ceguera no prevenible después de la catarata según la Organización Mundial de la Salud (1). Se ha estimado que el número de personas afectadas en el 2010 es de 60.5 millones y de estos el 74% tendrán Glaucoma primario de Ángulo Abierto y 26% Glaucoma Primario de Ángulo Cerrado (2).

291


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

De acuerdo a datos obtenidos en varias publicaciones se han desarrollado varios principios para el Glaucoma de Angulo Cerrado: Primero, causa cerca de la mitad de la ceguera por glaucoma en el mundo, es mas común en Asiáticos que en Caucásicos y Africanos y finalmente la historia natural de la enfermedad es asintomática en un 66-75% de los casos (3). Algunos estudios indican que en las naciones desarrolladas los servicios de salud captan solo el 50% de todos los casos de personas con glaucoma, y en los países en desarrollo, como Colombia, todo indica que este porcentaje es mucho menor (4). El patrón de la enfermedad en Hispanos se ha estudiado poco y de acuerdo con las frecuencias encontradas en Europa se estimaría que sería un millón de personas afectadas en Latinoamérica (5). La prevalencia puede ser atribuible a las características del ángulo y la cámara anterior. Los principales factores de riesgo demográficos para cierre angular son la edad avanzada, género femenino y ancestro asiático. El más importante factor de riesgo ocular son las dimensiones pequeñas del segmento anterior. Los antecedentes familiares han sido sugeridos como factor de riesgo pero no son universalmente reconocidos. Los factores de riesgo oculares son : Ángulos estrechos, cámara anterior limbar y axial panda, diámetro del cristalino aumentado, longitud axial corta, posición del cristalino más anterior, diámetro corneal pequeño e hipermetropía (6). Se harán algunas especificaciones dentro de los factores de riesgo de acuerdo a lo encontrado en la literatura. Las poblaciones asiáticas (Esquimal y Chino), tienen una prevalencia global

292

estimada en mayores de 40 años de 1.20% y 1.26% respectivamente; estos dos grupos poblaciones aportan más del 60.0% de todos los casos de Glaucoma de Angulo Cerrado a nivel mundial; debido a la conformación anatómica de la cámara anterior (7). Se estima que la prevalencia de esta enfermedad puede ser 20 a 40 veces más frecuente que en las poblaciones blancas (8). El aumento de la edad se debe a un aumento en el tamaño del cristalino (9). Debido a esto se recomienda empezar los programas de tamización para ángulos ocluíbles en personas con edad ≥ 40 años (8). Se ha descrito que la relación hombre mujer de Glaucoma de Ángulo Cerrado es 1: 2.3(8); las mujeres tienen una cámara anterior mas estrecha que los hombres en estudios de poblaciones asiáticas (10). La hipermetropía tiene una relación lineal estadísticamente significativa de -0.005 entre las dioptrias y el tamaño de la cámara anterior (11). Los antecedentes familiares en primer grado de consanguinidad se han relacionadas entre el 1 -12% (8). Se ha encontrado aumento de episodios de Cierre Angular Primario en épocas de calor e invierno (12,13). Sin embargo no existe una explicación para que se presenten. Existe una relación inversa y significativa entre el tamaño de de la cámara anterior y una respuesta anormal a la prueba oral de glucosa. La razón para que este fenómeno se de podría ser por una disfuncion autonómica, pero no es claro (14). En Colombia se han publicado dos estudios sobre la prevalencia del Glaucoma de Angulo Cerrado, uno en Medellín y otro en Bogotá. El primero, es un estudio de corte


Correa - Factores de riesgo asociados a angulo ocluible

transversal para determinar la prevalencia de ángulos ocluíbles por medio de Gonioscopía, que se llevó a cabo en octubre de 2003, en 519 personas, encontrándose una prevalencia del 6.8%, sin relación alguna entre el género, y el antecedente familiar (15). Adicionalmente, la prevalencia del Glaucoma de Ángulo Cerrado fue cercana al 1%, sugiriendo la necesidad de implementar programas de tamización para prevenir esta enfermedad (15). El segundo estudio, fue una serie de casos de 1631 pacientes mayores de 40 años, los cuales fueron evaluados por Gonioscopía, encontrando 1.9% de ángulos estrechos, 0.92% con Glaucoma de Ángulo Cerrado y 1.13% de personas con glaucoma de mecanismo mixto, lo que da un total de 3.95% de personas con Glaucoma de Ángulo Cerrado y/o ángulos ocluíbles (16). Ángulo ocluíble se define cuando la malla trabecular posterior es obstruida por el iris periférico en tres cuadrantes o mas de su circunferencia (3). Según la clasificación de cierre angular se identifican tres estadios en la historia natural de la enfermedad de contacto iridotrabecular, signos en el segmento anterior de la enfermedad (Presión intraocular elevada y / o Sinequias periféricas anteriores y la culminación en Neuropatía Óptica Glaucomatosa así: Sospecha de cierre angular primario ( ángulos ocluíbles ): contacto iridotrabecular en tres o mas cuadrantes pero PIO, nervio óptico y campos visuales normales, sin evidencia de sinequias periféricas anteriores. Cierre angular primario: contacto iridotrabecular en tres o mas cuadrantes con PIO elevada y / o sinequias periféricas anteriores. nervio óptico y campos visuales normales.

Glaucoma primario de ángulo cerrado: C o n t a c t o i r i d o t r a b e c u l a r e n t re s o mas cuadrantes mas evidencia de daño por glaucoma del nervio óptico y campos visuales (3). La gonioscopía sigue siendo la referencia estándar para diagnosticar el cierre angular; sin embargo la UBM y el OCT de segmento anterior pueden ser mejores predictores que la gonioscopía. La gonioscopía es esencial para determinar si hay o no contacto iridotrabecular. El lente de goldmann permite identificar puntos anatómicos y signos de patología, pero no es apropiada para tamización de gran escala y que se requiere de una lampara de hendidura y personal entrenado.

Métodos Diseño: Estudio de corte transversal con prueba de hipótesis. Población: Hombres o mujeres mayores o iguales a 40 años, residentes en Bogotá, D.C. sin diagnóstico previo de Glaucoma de Ángulo cerrado o ángulo ocluíble. Criterios de elegibilidad: Criterios de inclusión: Hombre o Mujer ≥ 40 años. Criterios de exclusión: Antecedente de Glaucoma de Ángulo Cerrado o ángulo ocluíble por Historia Clínica, asistir como paciente a la consulta externa del servicio de Oftalmología, antecedentes de cirugía intraocular (catarata, vitrectomia, trauma ocular penetrante) y no completar la evaluación de la cámara anterior por Gonioscopía indirecta.

293


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

Muestreo: Se realizó un muestreo por conveniencia y secuencial hasta que se completó el tamaño de la muestra. Tamaño de la muestra: Para el cálculo del tamaño de la muestra, se utilizó el programa EPIDAT 3.1 con el criterio de prevalencia de la enfermedad de 6% (15). Recolección de la información: Una vez que los sujetos seleccionados aceptaron participar en el estudio y firmaron el respectivo consentimiento informado, se realizó la evaluación de su cámara anterior, en los siguientes pasos de manera independiente: Realización de una Historia Clínica enfocada a detectar antecedentes asociados con Glaucoma de Ángulo Cerrado. • Evaluación del defecto refractivo (reglas esquiascópicas) del paciente por parte del Residente. • La evaluación de la cámara anterior con Gonioscopía indirecta (Lente de Goldmann) por parte del Médico Oftalmólogo del estudio y a su vez la evaluación de la presión intraocular de cada ojo. • Finalmente se le dio a la persona evaluada una nota por escrito sobre si su cámara estrecha se encuentra abierta o cerrada por Gonioscopía y las recomendaciones necesarias del caso. Administración de datos: Se diseñó una base de datos en ACCESS® protegida por contraseñas y se realizó doble digitación de los datos de manera independiente y un árbitro administrador de los datos creó una rutina en este programa para detectar las inconsistencias entre las dos digitaciones y resolvió las mismas a partir del reporte escrito usado en este estudio. Finalmente, se generó una base de datos con toda la información del

294

proyecto protegida por contraseñas, la cual fue entregada al epidemiologo para su análisis.

Resultados Se evaluaron 324 voluntarios, la mayoría de sexo femenino (74.7%), todos se autodeterminaron como mestizos, con una mediana de edad de 52.2 años (Rango interquartílico-RIQ: 46.358.7). Como antecedentes de importancia, los voluntarios manifestaron tener Diabetes Mellitus tipo 2 en 28.1% (IC 95%: 23.2-33.0) y refirieron tener un antecedente familiar de Glaucoma de Ángulo Cerrado en un 6.2% (IC 95%: 3.5-8.8). La mayoría de los ojos evaluados por regla esquiascópica, fueron miopes (44.6%; IC 95%: 40.8-48.4), seguido en frecuencia por ojos hipermétropes (34.6%; IC 95%: 30.9-38.2) y solo el 20.9% (IC 95%: 17.7-24.0) eran ojos emétropes. La mediana de PIO en los ojos evaluados fue 15.0 (RIQ: 13.0-17.0) y el 5.3% de los ojos evaluados presentaron un valor de PIO >20 mmHg (valor de corte para considerar un aumento significativo de la PIO) ANÁLISIS EXPLORATORIO BIVARIADO DE LAS VARIABLES POTENCIALMENTE ASOCIADAS A UNA CÁMARA ANTERIOR ESTRECHA Dentro de las variables, solo la edad (OR=1.05; IC 95%: 1.01 - 1.08; P= 0.015) la hipermetropía (OR= 4.04; IC 95%: 2.22 - 7.33; P= 0.01) y la miopía (OR= 0.48; IC 95%: 0.26 – 0.89; P= 0.019) en comparación con ser emétrope, presentaron una asociación estadísticamente significativa con la presencia de una cámara anterior estrecha (tabla1).


Correa - Factores de riesgo asociados a angulo ocluible

ANÁLISIS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA MÚLTIPLE PARA CÁMARA ANTERIOR ESTRECHA Se realizó el análisis multivariado utilizando las dos variables que se asociaron con tener una cámara anterior estrecha y la única variable que se asocio estadísticamente con esta condición fue la hipermetropía (OR= 3.68) (Tabla 2). Seguidamente se validó el modelo de regresión logística múltiple de la siguiente manera: 1. Prueba de “Hosmer and Lemeshow’s goodness-of-fit”: Valor de P= 0.5910 (Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 6.50); este resultado que en el modelo se ajusta a los datos. 2. Observaciones influyentes: Se calcularon los residuos de Pearson y su versión estandarizada, los residuos de “Deviance”, leverage entre otros; seguidamente se hicieron las correspondientes gráficas para su análisis visual, encontrando consistentemente dos residuos que podrían estar apalancando el modelo, y se corrió el modelo nuevamente retirando estos dos residuos (Deviance >3.7) (Tabla3). Prueba Hosmer and Lemeshow’s goodness-of-fit”: Valor de P= 0.2694 (Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 9.94). Al retirar estas dos observaciones influyentes la variable edad se hace significativa la variable dependiente cámara anterior estrecha.

Discusión Los factores de riesgo para ángulos ocluíbles encontrados en este estudio son la edad y la hipermetropía, a pesar de que se han

descrito otros factores en otras publicaciones como la Diabetes Mellitus tipo 2, género femenino y antecedentes familiares, nosotros no encontramos estos factores predisponentes para Ángulos ocluíbles y tampoco se evidenció en otros estudios realizados en Colombia. Los hallazgos en nuestro estudio con relación al aumento de la edad y la hipermetropía son concordantes con los encontrados en otros países y en el nuestro (6.8%). En los estudios realizados en China, India y Alaska en donde se ha demostrado que el hecho de ser mujer predispone para Glaucoma de Ángulo Cerrado; esto no ha sido demostrado en otras poblaciones (8,10). De acuerdo con estos resultados a los pacientes con hipermetropía y aumento de la edad (≥ 40 años) se les debería realizar pruebas de tamización para hacer un diagnóstico precoz con el fin de evitar un Cierre Angular Agudo o un Glaucoma de Ángulo cerrado y realizar el tratamiento profiláctico con Iridotomía periférica en ambos ojos.

Agradecimientos Quisiéramos agradecer a la Auxiliar de Enfermería Betty Linares que realizó la evaluación de la cámara anterior con linterna; a la Ingeniera Diana Oviedo por haber diseñado, coordinado y supervisado la digitación de los datos. Adicionalmente, se da un agradecimiento especial al Dr. Ricardo Sánchez y al Dr. Oscar Guevara por sus aportes para el análisis de los datos de este trabajo y al Dr. Juan Carlos Sánchez Paris (Coordinador del Servicio de Oftalmología del Hospital Simón Bolívar y Jefe del Postgrado de Oftalmología-Universidad El Bosque) por habernos permitido y facilitado toda la logística para la realización de este trabajo de investigación.

295


Revista Sociedad Colombiana de OftalmologĂ­a - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

Tablas

296


Correa - Factores de riesgo asociados a angulo ocluible

Referencias 1. Resnikoff S, Pascolini D, Etya’ale D, et al. Global data on visual impairment in the year. WHO Bull 2004;82:844-851. 2. Quigley HA, Broman AT. The number of persons with glaucoma worldwide in 2010 y 2020. Br J Ophthalmol 2006;90:262-267. 3. Foster P, Mingguang H, Liebmann J. Epidemiology, Classification and Mecanism. Reports and Consensus Statements of the 3rd Global AIGS Consensus Meeting on Angle Closure Glaucoma. Kugler Publications, The Hague, The Netherlands 2006:1-20. 4. Coffey M, Reidy A, Wormald R, Xian WX, Wright L, Courtney P. Prevalence of glaucoma in the west of Ireland. Br J Ophthalmol. 1993 Jan;77(1):1721. 5. Quigley HA, West SK, Rodriguez J, Munoz B, Klein R, Snyder R. The prevalence of glaucoma in a population-based study of Hispanic subjects: Proyecto VER. Arch Ophthalmol. 2001 Dec;119(12):1819-26. 6. Lowe RF. Aetiology of the anatomical basis for primary angle-closure glaucoma: biometrical comparisons between normal eyes and eyes with primary angle-closure glaucoma. Br J Ophthalmol. 1970;54:161-169. 7. Alsbirk PH. Primary angle-closure glaucoma. Oculometry, epidemiology, and genetics in a high risk population. Acta Ophthalmol Suppl. 1976(127): 5-31. 8. Congdon N, Wang F, Tielsch JM. Issues in the

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

epidemiology and population-based screening of primary angle-closure glaucoma. Surv Ophthalmol. 1992 May-Jun;36(6): 411-23. Erie JC, Hodge DO, Gray DT. The incidence of primary angle-closure glaucoma in Olmsted County, Minnesota. Arch Ophthalmol. 1997 Feb;115(2):177-81. Alsbirk PH. Anterior chamber in Greenland Eskimos. I. A population study of variation with age and sex. Acta Ophthalmol 1974;52:551-564. Xu L, Cao WF, Wang YX, Chen CX, Jonas JB. Anterior chamber depth and chamber angle and their associations with ocular and general parameters: the Beijing Eye Study. Am J Ophthalmol. 2008 May;145(5):929-36. Seah SK, Foster PJ, Chew PT, et al. Incidence of acute primary angle-closure glaucoma in Singapore. An island-wide survey. Arch Ophthalmol. 1997 Nov;115(11): 1436-40. David R, Tessler Z, Yassur Y. Epidemiology of acute angle-closure glaucoma: incidence and seasonal variations. Ophthalmologica. 1985;191(1):4-7. Mapstone R, Clark CV. Prevalence of diabetes in glaucoma. Br Med J (Clin Res Ed). 1985 Jul 13;291(6488):93-5. Gaviria M, Garcés L. Prevalencia del ángulo camerular estrecho y del glaucoma crónico de ángulo abierto en una población mayor de cuarenta años de la ciudad de Medellín. Revista SCO. 2004;37:28-38. Montenegro MH, editor. Distribución gonioscópica en adultos latinos: serie de casos; 2002; Cartagena. Sociedad Colombiana de Oftalmología.

297


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (4): 238 - 242, 2010

Chronic blepharitis associated with Demodex infestation

Blefaritis crónica asociada a infestación por Demodex (1)

Dra. Ana María Mejía Piedrahíta (2) Dra. Margot Cristina Ortiz Álvarez (3) Paula Andrea Marín Tamayo (4) Omar David Orozco Zuluaga Resumen

Recibido: 22/11/10 Aceptado: 22/12/10

Objetivo: Reportar los pacientes con blefaritis crónica asociado a infestación por Demodex folliculorum que consultaron al servicio de oculoplástica y quienes fueron estudiados en el instituto de microbiología y parasitología de la Universidad de Antioquia. Diseño: Reporte de casos. Métodos: Se reportaron 46 pacientes estudiados con examen directo para Demodex folicullorum en el instituto de microbiología de la universidad de Antioquia, por síntomas compatibles con blefaritis crónica desde el 01 de febrero del 2009 hasta el 30 marzo del 2010.

298

1

. Oftalmóloga Universidad de Antioquia. Docente de oculoplástica Universidad de Antioquia. 2. Oftalmóloga Universidad de Antioquia. Docente de oculoplástica Universidad de Antioquia. 3. Residente de tercer año de oftalmología de la Universidad de Antioquia. 4. Residente de tercer año de oftalmología de la Universidad de Antioquia.


Mejía - Blefaritis crónica

Resultados: La muestra corresponde a 46 pacientes con blefaritis crónica, de los cuales se encontró mayor prevalencia en mujeres (72%), en la sexta década de la vida (54%). 42 pacientes fueron positivos para Demodex folicullorum (91%) y de éstos el 79% presentaron una superpoblación de ácaros, sin embargo el índice de sobreinfección fue bajo (6%). Conclusiones: El Demodex actúa como un verdadero patógeno en el folículo y debido a que el índice de parasitación es directamente proporcional a la sintomatología es necesario realizar un aislamiento para hacer un manejo etiológico y evitar los sobrecostos de las terapias empíricas. Palabras claves: Demodex, infestación, acaro, folículo, blefaritis.

Abstract Objective: To Report the patients with chronic blepharitis associated with infestation by Demodex infestation that were studied at service of oculoplástica and the institute of microbiology at the University of Antioquia. Design: Case report. Methods: reported 46 patients studied with direct examination for Demodex folicullorum at the institute of microbiology at the University of Antioquia, by symptoms consistent with chronic blepharitis since February 01 2009 until March 30 of 2010. Results: The sample corresponds to 46 patients with chronic blepharitis, of which

was found more prevalent among women (72%), in the sixth decade of life (54%). 42 Patients were positive for Demodex folicullorum (91%) and of these 79% had an overpopulation of mites, however, the index of superinfection was low (6%). Conclusions: The Demodex acts like a true pathogen in the follicle and because the index of parasitism is directly proportional to the symptoms, is necessary to make a insulation to make a handling etiologic and avoid the costs of the empirical therapies Key Words: Demodex, infestation, mite, follicle, blepharitis.

Objetivo: Reportar los pacientes con blefaritis crónica asociado a infestación por Demodex folliculorum que consultaron al servicio de oculoplástica y quienes fueron estudiados en el instituto de microbiología y parasitología de la Universidad de Antioquia.

Introducción: El párpado es una estructura móvil que hace parte del aparato protector del globo ocular, está compuesto por 2 lamelas: La lamela anterior y posterior. Éste contribuye a su vez a la producción y mantenimiento de la película lagrimal, la cual tiene una porción lipídica que es producida por las glándulas dacriolipídicas de Meibomio, Zeiss y Moll. Las glándulas de Meibomio están en el margen palpebral a nivel de la lamela posterior y en la lamela anterior se encuentran las glándulas de Zeiss y de Moll. A nivel de la carúncula sólo

299


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

encontramos glándulas de Zeiss y Moll. (1) Las glándulas de Meibomio carecen de fibras contráctiles, su mecanismo de secreción es holocrina el cual depende de la compresión palpebral, del influjo endocrino y neurológico. Cuando dichas glándulas sufren un proceso inflamatorio asociado o no a infección se compromete por lo tanto su secreción y la composición de la película lagrimal. Dichas glándulas pueden ser infestadas por ácaros del tipo Demodex folliculorum. El Demodex es un ácaro vermiforme de cutícula dura con un idiosoma estriado y 4 pares de patas cortas. Su ciclo evolutivo dura 10 días y se distribuye en 5 fases que ocurren dentro del folículo, estas son: huevo, larva, protoninfa, ninfa y adulto. (2) Su efecto patogénico se debe a que éste destruye la piel y las pestañas, absorbiendo los nutrientes de la raíz de los pelos, dañando su pared celular, excretando sus desechos, y depositando sus huevos para finalmente morir dentro del folículo. (3) Los factores de riesgo para la infestación por demódex son: Sexo femenino, diabetes mellitus, piel grasa, edad mayor de 70 años, pitiriasis, foliculitis, rosácea e inmunosupresión asociada a quimioterapia, VIH o enfermedad linfoproliferativa. Existe una relación directa entre el grado de parasitación y la intensidad de los síntomas, los cuales pueden variar desde: engrosamiento y edema del reborde palpebral, secreción purulenta, epifora, eritema palpebral, prurito, madarosis, escamas en los párpados y collarete de tejido epitelial que rodea la base de las pestañas (4) Algunos de los cuadros asociados a la infestación por demódex son conjuntivitis,

300

blefaritis, chalaziones a repetición, granulomas, intolerancia a lentes de contacto y alteraciones diversas de la película lagrimal asociados a disfunción de las glándulas de Meibomio. (5) El índice de parasitación se establece extrayendo 10 a 12 pestañas por individuo, que se introducen en tubos con solución salina o se evalúan en fresco para observar la movilidad, luego se cuentan los ácaros bajo visión microscópica (100x – 400x) y se establece el índice de ácaros/pestaña (a/p), si éste es igual o superior a 0,5 se considera que hay una sobrepoblación de ácaros. (3)

Métodos: Tipo de estudio: Reporte de casos. Se seleccionaron los reportes del directo para Demódex de los pacientes estudiados en el instituto de parasitología y microbiología de la universidad de Antioquia desde el 01 de febrero del 2009 hasta el 30 marzo del 2010, se consignaron en una plantilla elaborada en Excel los siguientes datos: identificación, sexo, edad, diagnóstico de remisión, el síntoma predominante al momento de la consulta, coomorbilidades, agente etiológico aislado; si resulta positivo para Demódex se consigna el índice de parasitación y presencia de otros patógenos y finalmente diagnóstico de egreso. Adicionalmente se revisaron las historias oftalmológicas de los mismos pacientes siendo solicitadas al oftalmólogo tratante, cotejando en ellas los síntomas y signos al momento de la consulta, tratamientos recibidos y respuesta a ellos, estudios previos, y morbilidades asociadas.


Mejía - Blefaritis crónica

Resultados La muestra inicial fueron 46 pacientes de los cuales 33 eran mujeres (72%) y 13 hombres (28%), los cuales fueron distribuidos en 3 grupos de edades: 6 pacientes menores de 30 años (13%), 15 pacientes entre 30 y 60 años (33%) y 25 pacientes mayores de 60 años (54%). De estos 46 pacientes; 42 (91%) fueron remitidos al servicio de oculoplástica por otro oftalmólogo y sólo 4 (9%) consultaron de forma primaria. Los motivos de remisión más frecuentes están consignados en la tabla 1. En cuanto a las coomorbilidades 34 pacientes (74%) no presentaron ninguna patología asociada, 6 pacientes (13%) tenían trastornos tiroideos y solo 2 pacientes tenían diabetes (4%). El síntoma predominante fue la epifora con 21 pacientes (46%) y en segundo lugar el ardor ocular en 12 de ellos (26%). Finalmente se encontró que el diagnóstico final de los 46 pacientes estudiados fue: 42 pacientes (91%) con Demodicosis, 2 pacientes con blefaritis bacteriana pura (4%), 2 con dacrioestenosis (4%) y 1 presentaba triquiasis aislada. De los 42 pacientes positivos para demódex, el índice de parasitación fue mayor o igual a 0,5 en 33 pacientes (79%), y hubo coinfección por Malassezia en 2 pacientes (4%) y Demodex Brevis en 1 paciente (2%).

Discusión El Demodex folliculorum es un ácaro cuyo ciclo vital ocurre dentro del complejo pilo sebáceo destruyendo la piel de los párpados y las pestañas. Dado que existe una relación directa entre el grado de parasitación y la

301


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

intensidad de los síntomas, es necesario realizar un abordaje preciso y un diagnóstico por laboratorio en aquellos pacientes con blefaritis crónica, refractaria al manejo convencional y con cuadro clínico compatible. A pesar de que la literatura ha sugerido que el demódex podría ser un cofactor en la patogenia de la blefaritis crónica (6), llama la atención que en los pacientes estudiados no se encontraron altas tasas de sobreinfección y la mayoría de los pacientes remitidos habían sido polimedicados con todas las herramientas terapéuticas sin mejoría alguna. Además vale la pena considerar el diagnóstico de la infestación por demódex no solamente en cuadros de blefaritis crónica atípica sino también en patologías de la vía lagrimal y trastornos funcionales y anatómicos de los párpados como se puede dilucidar en esta muestra. Éste reporte de casos pretende ser el escalón inicial para enfocar futuros estudios que establezcan la presencia de enfermedad demodicoidea en nuestro medio, dado que nuestras estadísticas son muy limitadas y ésta situación nos ha llevado a enfoques terapéuticos poco específicos y con limitada validez científica.

Agradecimientos: • Dr. Rafael Valderrama. Jefe del departamento de parasitología y entomología de la Universidad de Antioquia. • Dr. Jorge Mario Cadavid. Entomólogo. Universidad de Antioquia.

302

Tablas

Tabla N° 1 Distribución por diagnósticos de remisión. (Total= 42 pacientes remitidos al servicio de oculoplástica).

Bibliografía 1. Kanski JJ. Oftalmología Clínica. 5.ª Ed. 2004Madrid: Elsevier España, S.A. 2. Pérez Moreno, Alberto. Blefaritis por Demodex folliculor um. Ar tículos de oftalmología torrecárdenas. 02 Sep. 2008. 3. Rodríguez, Ferrer, Alió. Demódex y blefaritis crónica. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología. . Arch Soc Esp Oftalmol. 2005, vol.80.11. 4. Cruz, Ibis Sedeño. Blefaritis por Demodex folliculorum. Diagnóstico y tratamiento Rev Cubana Oftalmol 2006; 19. 5. Rodríguez. Prevalencia de Demódex sp. en Pacientes con Blefaritis. Anales de la Facultad de Medicina. 2000Vol. 64, Nº 4. 6. Vasallo F, Martín-Rabadán P. Parasitación en pestañas por ácaros. Enferm Infecc Microbiol Clin 1995; 13: 121-122.


Cabrera - Resultados de la cirugía de catarata

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (4): 238 - 242, 2010

Results of cataract surgery (2003 2009) in population associated with retinal pathology.

Resultados de la cirugía de catarata (2003-2009) en población con patología retiniana asociada* Mariana Cabrera, MD. Guillermo Durán, MD. Alvaro Rodríguez, MD. FACS. Andrés Flor, MD. Gloria Bracho, OD. ** Abstracto La catarata es la primera causa mundial de pérdida visual y en capacidad de ser mejorada. Con la moderna cirugía de catarata se busca mejorar la visión de los afectados agravada por alteraciones retinianas que requieren de evaluación cuidadosa en lo ocular y en lo sistémico que debe incluir la prevención de complicaciones y el manejo médico y quirúrgico adecuados.

Objetivos Es la presentación de los resultados de cirugías de catarata realizadas en una población

Recibido: 18/11/10 Aceptado: 22/12/10

*Trabajo presentado en el XXXIV Congreso Nacional e Internacional de la Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá D.C., Agosto de 2010 ** Miembros de la Fundación Oftalmológica Nacional Los autores no tienen interés económico en ninguno de los aspectos del presente trabajo.

303


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

con alteraciones retinianas especialmente maculares.

Método Retrospectivo, descriptivo con la revisión de historias clínicas consecutivas de Enero 2003 a Diciembre 2009 de 262 ojos a los que luego de estudio y preparación se les realizó facoemulsificación e implante de lente intraocular posterior por un equipo de cirujanos de la Fundación Oftalmológica Nacional y cuyos resultados han sido evaluados luego de seguimiento prolongado.

Resultados Los hallazgos visuales corregidos indicaron que el 85% tuvieron una visión igual o mejor de 20/40, el 8% 20/50 a 20/150 y 7% peor de 20/200.El defecto refractivo residual fue de -0.50 a + 0.50 en 71.2%. Pérdida de vítreo en 1%, 2.2 % glaucoma, capsulotomía posterior en 9%, desprendimiento de retina en 0.3%. No se observaron hemorragias expulsivas, ni endoftalmitis.

Conclusiones Progresos crecientes logrados en el conocimiento de las cataratas seniles, la facoemulsificación y las alteraciones vítreo retinianas han permitido la asociación de manejo de estas patologías con resultados sorprendentes. Ciertamente, la evaluación cuidadosa preoperatoria, el manejo preventivo y un acto quirúrgico cuidadoso, permitieron evitar en lo posible complicaciones y secuelas.

304

Introducción: Aceptado el paciente para cirugía de catarata se requiere previamente su valoración sistémica con la colaboración del laboratorio, consideración de los riesgos anestésicos, neumológicos y cardiológicos. Se han de mantener las terapéuticas generales excepto anticoagulantes que se manejan en forma personalizada. En pacientes medicados con tamsulosina o similares, preventivamente se ha de considerar su posible influencia en el “floppy iris”. Se debe investigar, glaucoma, que puede incluir paquimetría corneana, estado del endotelio corneano y contaminación de la conjuntiva por gérmenes que pudieran ser causa de endoftalmitis. También, evaluar con biometrías y pentacam los casos difíciles, con previas cirugías oculares (incluidas las refractivas) para evitar errores en el cálculo de lentes intraoculares por implantar. Las alteraciones retinianas se evaluaron con oftalmoscopia indirecta binocular, lente de contacto y depresión escleral, ultrasonografía, (sonda 50 MHZ, para segmento anterior) angiografía con fluoresceína y tomografía óptica coherente, entre otras, para casos especiales. En el preoperatorio e intraoperatorio se utilizaron antibióticos de acuerdo con el cultivo y antiobiograma y también anti-inflamatorios para prevenir el edema macular postoperatorio y un último chequeo del paciente se efectúa la víspera de cirugía. A su ingreso a preanestesia se realiza inspección externa ocular, se dilata la pupila, se coloca anestesia tópica (gotas anestésicas y jalea de lidocaína) y quinolona de 4ª generación. En sala de cirugía se procede al lavado cuidadoso del ojo y región periocular, instilación de povidone, administración de sedante y antibiótico por vía endovenosa a


Cabrera - Resultados de la cirugía de catarata

cargo del anestesiólogo, quien estará siempre a su lado durante el procedimiento. No se utilizó anestesia regional, excepto la peribulbar ocasional en casos de antecedentes de uveítis o en aquellos con sospecha de dificultades o mayor trauma intraoperatorio y no se utilizó anestesia general sino en casos especiales o carentes de colaboración del enfermo. Jamás se operaron los dos ojos simultáneamente. Los colirios utilizados son exclusivos para cada paciente. La técnica operatoria fue una misma y repetitiva, ajustada a variantes según el tipo de catarata y sus asociaciones. La incisión de 2,2 mm por córnea clara, periférica, selección del viscoelástico según necesidades, capsulorhexis en general con pinza de Utrata (teñido previo de cápsula anterior con azul tripan en cataratas intumescentes) y en ocasiones la colaboración de un quistítomo), hidrodisección e hidrodelaminación y el mantener la dilatación pupilar durante el acto quirúrgico, si es necesario, con epinefrina diluida en la irrigación con permiso del anestesiólogo y recurriendo a otros métodos como en secuelas de iridociclitis o trauma. La facoemulsificación se ha realizado en años recientes con aparatos tipo “Accurus, infinity o constellation” e implante de lente intraocular en el saco capsular y cuyas características, serán objeto de comunicación ulterior. Por la necesidad futura del tratamiento de la patología retiniana asociada se debe efectuar una buena limpieza cortical especialmente periférica y si es necesario realizar una capsulorrexis de mayor tamaño. En el final, para el cierre de la incisión corneana siempre se colocó una sutura pues aunque la construcción de la incisión es arquitectónicamente perfecta, ella sufre deformación durante el acto

quirúrgico por efectos del faco e ingreso de instrumentos y del LIO plegable y el no cerrarla aumenta los peligros de endoftalmitis o el colapso postoperatorio de la cámara anterior. La vigilancia y terapia postoperatoria se inician desde las primeras horas de acuerdo a situaciones especiales y al día siguiente se vigila el endotelio corneano, la reacción inflamatoria, la tensión ocular, la visión y la refracción para retirar luego de la primera semana la sutura de la incisión en caso de astigmatismo inducido. El fondo ocular es revisado y se continúa la vigilancia periódica del paciente antes de su reintegración a las actividades habituales (1, 2, 3, 4, 5) .

Resultados: El estudio demográfico halló 262 ojos de 159 (60.6%) pacientes con cirugía bilateral aunque no simultánea. En cuanto al género, fueron mujeres 86 (54%) y hombres 73 (46%). La edad, 41 a 94 años con promedio de 73 años. En los antecedentes personales, 23 pacientes (14.4%) eran diabéticos, 53 (33.3%) tenían hipertensión arterial, hipotiroidismo en 11 (6.9%) y EPOC en 4 pacientes (2.5%), todos bajo tratamiento sistémico. Cirugías refractivas previas se hallaron en 13 ojos (4.5%) y de ellos, queratotomía radial en 4 (1.5%) ojos y LASIK en 8 (3%). En 16 (6.1%) ojos se halló preoperatoriamente la tensión intraocular elevada y por esta razón se investigaron y trataron glaucomas en ellos. Desgarros retinianos o desprendimientos de retina observados en el preoperatorio ya habían sido operados de esas patologías como será comentado ulteriormente.

305


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

En 262 ojos, la mejor agudeza visual corregida preoperatoria fue igual o mejor de 20/40 en 30.1%; 20/50 a 20/150 en 51.9% e igual o peor de 20/200 en 17.9%. El defecto refractivo indicó que 146 ojos (55.7%) tenían miopía que reducida al equivalente esférico en dioptrías fue -8.00 o mayor en 6.8%, -3.00 a -7.75 en 19.1%, -0.25 a -2.75 en 29.8%, neutro a < + 4.00 en 44.2%. Un estudio preoperatorio muy importante en la prevención de la endoftalmitis fue la realización en laboratorios especializados de frotis, cultivo y antibiograma de los rebordes palpebrales y fondos de saco conjuntivales de ambos ojos y en particular en órbitas opuestas con prótesis oculares. De los 228 cultivos realizados, 41 fueron negativos (18%) y en 187 ojos (82%) fueron positivos. Los gérmenes hallados fueron estafilococo epidermidis en 112 ojos (60%), estafilococo aureus en 17 ojos (9.1%), estafilococo albus en 30 ojos (16%). Otros en menores porcentajes fueron, proteus, e.colí, haemophilus, estreptococo viridans y klebsiella. Todos los casos fueron tratados en los pre, intra y postoperatorios de acuerdo con los resultados del antibiograma aunque debiéndose recordar el aumento de la resistencia bacteriana a los antibióticos en Colombia como ha sucedido con la meticilina en el estafilococo aureus en otros continentes. En cultivos positivos obviamente la cirugía debió posponerse hasta obtener la negatividad en nuevo cultivo. En la salas de la Institución en que se realizan las cirugías se cumplen las normas pertinentes de esterilización nacionales e internacionales. En los hallazgos intraoperatorios, se observó pérdida de vítreo en 3 ojos (1.1%) y de ellas, en 2 ojos de un mismo paciente con subluxación previa bilateral de cristalinos. En

306

el ojo restante, la pérdida de vítreo se presentó también en un paciente con en cristalino subluxado con historia luego de trauma previo que causó recesión angular, ruptura zonular y glaucoma, caso que requirió colocación intraquirúrgica de anillo de tensión capsular y vitrectomía anterior con excelente evolución y recuperación visual aunque debió mantenerse tratamiento antiglaucomatoso tópico. En el análisis de la agudeza visual para lejos y cerca, valorada luego de cirugía de las cataratas debe tenerse en cuenta la población afectada preoperatoriamente de patología macular a veces en estado cicatricial y no exenta de recaídas ulteriores. También, tener en cuenta las modificaciones que se decidan en el cálculo del LIO para la visión lejana en el deseo de favorecer necesidades de visión cercana. La mejor agudeza visual corregida postoperatoria fue igual o mejor de 20/40 en 85% de ojos, 20/50 a 20/150 en 8.1 % de ojos e igual o menor de 20/200 en 6.9% de ojos. Tardíamente la agudeza visual central se afectó por opacamiento la cápsula posterior del cristalino que requirió capsulotomía en 24 ojos (9.1%) afortunadamente sin complicaciones hasta el presente (1, 2). Con el apoyo de la tomografía óptica de coherencia varios fueron los hallazgos en el segmento posterior relacionados con la degeneración macular relacionada con la edad que estuvo presente en 23 ojos (8.7%). La forma seca se halló en 14 ojos (5.3%) y la forma húmeda con membrana neovascular coroidea en 9 ojos (3.4%), 2 de estos ojos tenían separaciones fibrovasculares y cuyo grado de actividad se investigó con angiografía fluoresceínica para decidir su tratamiento El diagnóstico de estas alteraciones fue prequirúrgico en 12 ojos (4.5%) y postoperatorias en 11 ojos


Cabrera - Resultados de la cirugía de catarata

(4.2%): MNVC miópicas fueron observadas en 2 ojos (0.76%). Membranas epirretinianas y desprendimiento vítreo posterior, fueron halladas en 12 ojos (4.6%), incidencia que aumenta en ecografía, agujeros maculares en 5 ojos (1.9%) 2 de ellos eran de espesor total y 3 lamelares. En 5 ojos se documentó edema macular. En 23 ojos (8.7%) se hallaron desgarros retinianos que fueron tratados con foto o criocoagulación antes de la facoemulsificación y en 3 ojos (1.1%) se hallaron antecedentes preoperatorios de desprendimiento regmatógeno de retina. En 2 ojos (0.7%) se desarrollaron desgarros retinianos después de la cirugía de la catarata que fueron tratados con láser de argón azul-verde y 1 ojo (0.3%) desarrolló desprendimiento de retina luego de cirugía de la catarata que fue reparado con éxito anatómico y funcional merced a vitrectomía vía pars plana (3, 4). Los defectos refractivos postoperatorios residuales en el último chequeo fueron de -1.50 en 5.3% de ojos, -1.25 a -0.75 en 20.4%, -0.50 a +0.50 en 71.2%, +0.75 a +1.25 en 2.2% y +1.25 en 0.9% de ojos. Los defectos residuales fueron corregidos con anteojos, lentes de contacto y ayudas exteriores de visión subnormal. También, se consideró la posibilidad de agregar una cirugía correctiva refractiva. En el postoperatorio inicial vale destacar la carencia de dolor, la inmediata restitución de la arquitectura ocular y de sus cámaras para obtener una pupila redonda, negra, central que reacciona con la luz. No se presentaron casos de mortalidad ni morbilidad relacionadas con la cirugía y tampoco se presentaron casos de endoftalmitis, hemorragias expulsivas, hifemas, descompensación corneana, ni uveítis. Excepcionalmente se observó celularidad en cámara anterior y leves y transitorias

alteraciones del endotelio corneano en casos con mayor dificultad quirúrgica. La elevación postoperatoria de la tensión ocular es dependiente de varios factores, entre otros, la pre – existencia de glaucoma, cataratas traumáticas o por cirugía ocular previa, reactivación de uveítis, empleo prolongado de esteroides, por herencia de glaucoma o por restos de viscoelásticos no aspirados totalmente al final de las cirugías, situaciones que deben prevenirse. Además, se ha de investigar la tensión ocular a veces desde el primer día del postoperatorio, pues las elevaciones tensiónales pueden ser poco sintomáticas y no obstante llegar a niveles de 30 o 40 mmHg que pueden ceder con el empleo de antiglaucomatosos tópicos cuya continuidad se mantiene de acuerdo con el origen de la hipertensión ocular y en particular en casos de glaucomas establecidos (8, 14). La tensión se halló inicialmente entre 22 y 40 mm Hg en 31 ojos (11.8%), continuó elevada en la 2ª semana postoperatoria en 21 ojos (8%) y en 6 ojos (2.2%) se mantuvo el tratamiento; no se presentaron hernias de iris. Solamente uno de los casos requirió cirugía antiglaucomatosa tardía, una exitosa trabeculectomía en glaucoma pre-establecido al que se le había extraído la catarata. No hubo reoperaciones adicionales, ni recambio de lentes intraoculares por errores de cálculo. Solamente se observó un aplanamiento de cámara anterior por desprendimiento coroideo en diabético senil que cedió espontáneamente. Los únicos procedimientos adicionales fueron 24 ojos (9.1%) que tuvieron capsulotomías posteriores por opacamiento de la cápsula realizadas con yag-láser especialmente en una población con miopía elevada o en placas subcapsulares

307


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

centrales posteriores que intencionalmente se omitió tocar durante cirugía por peligro de ruptura intraquirúrgica de la cápsula posterior y posible pérdida de vítreo (1, 2).

Comentarios: Los buenos resultados quirúrgicos dependen de los preparativos y las acciones asumidas en el pre, intra y postoperatorios debiendo destacarse la valoración clínica, tecnológica y bacteriológica. También, la consideración del tipo de catarata, el conocimiento y adecuado empleo de la mejor tecnología de facoemulsificación, el cierre de la herida y la vigilancia precoz postoperatoria (1). También, tiene gran importancia la consideración de las alteraciones retinianas especialmente maculares que pueden incidir en los resultados visuales postoperatorios a corto o a largo plazo (6, 12). Los resultados de este estudio con respecto a la incidencia de opacificación de la cápsula posterior y capsulotomías postquirúrgicas, coincide con datos publicados en la literatura, que oscilan entre 6.5% y 18.50% entre 18 meses y 3 años de seguimiento (7, 10), en lentes intraoculares de tipo acrílicos, que fueron los más frecuentemente implantados en nuestra serie de casos (7, 8, 10). La incidencia de ruptura de la cápsula posterior del 1.1% se correlaciona con la literatura que reporta una incidencia de 0.45% en cirujanos muy experimentados y hasta 14.7% en residentes (2, 3). Un aspecto clave para evitar complicaciones es la adecuada selección de pacientes, que probablemente se correlaciona con la baja incidencia de ruptura capsular. Los cristalinos subluxados, como los

308

que se observaron en esta serie tienen un riesgo mayor de ruptura capsular (1, 3, 6). La incidencia de desgarros retinianos en la población general no está claramente establecida, se estima en un 3 a 4%. La incidencia de desgarros tratados antes de cirugía es mucho mayor en nuestra serie (8.7%) probablemente porque los pacientes correspondían a una consulta principalmente de la subespecialidad de retina y a todos ellos se les realiza un examen preoperatorio exhaustivo con oftalmoscopia indirecta (4, 11, 12, 13, 16, 17, 18). El DVP agudo, la tracción vitreomacular en especial en edemas y quistes retinianos en miopías elevadas con estafilomas y neuroepitelios adelgazados o en inflamaciones posteriores crónicas (como en coroiditis multifocales) predisponen al desarrollo de agujeros maculares lamelares o espesor total (6) luego de facoemulsificación y en especial luego de capsulotomía posterior con Nd: yag láser (1, 7, 9, 10). La incidencia de desprendimiento de retina pseudofaquico se ha reportado en 0.93% con un seguimiento a 8 años (8.7 veces más que un ojo que no ha sido operado) (12). La incidencia de desprendimiento de retina de esta serie fue 0.3%, pero la incidencia de desgarros retinianos postquirúrgicos fue de 0.7%. Es posible que de no ser tratados podrían haber progresado a desprendimientos de retina. De ahí la importancia de hacer una examen de fondo de ojo completo en el pre y postoperatorio. La incidencia de presión intraocular igual o mayor a 22 mmHg fue de (11.8%) en la primera semana, continuó elevada en la 2ª semana postoperatoria en 21 ojos (8%) y en 6 ojos (2.2%). Según reportes de la literatura


Cabrera - Resultados de la cirugía de catarata

se estima que el 8,1% de ojos sin glaucoma presentan presiones intraoculares mayores de 30 mmHg en el primer día postoperatorio y hasta 15.6% de pacientes con glaucoma la presentan (5, 14). Posteriormente la presión intraocular disminuye rápidamente, aunque en menor grado en los pacientes de glaucoma. Esto sugiere la importancia de tomar la presión intraocular aún en el postoperatorio temprano, especialmente en pacientes con antecedente de glaucoma, ya que estos picos de hipertensión ocular pueden ser muy perjudiciales para nervios ópticos vulnerables. En Colombia no es infrecuente observar la dispersión y glaucoma pigmentarios pero es raro el glaucoma con exfoliación capsular dado su carácter hereditario. Los “picos” de elevación tensional luego de facoemulsificación y en especial luego de capsulotomias con Nd: yag láser pueden ser tratados con brimonidina tópica (5, 6, 8, 14, 15). Los resultados satisfactorios obtenidos en el presente reporte ayudan paulatinamente a eliminar restricciones del pasado a la indicación de la cirugía de catarata en el DMRE especialmente en formas secas o cicatriciales, restricción que aún debe ser mantenida en formas húmedas activas o luego del estudio ponderado de casos especiales en los que se asoció a la cirugía de la catarata el empleo intravítreo de antineovascularizantes por comentar en un trabajo ulterior luego de suficiente evolución (6, 17, 18). En la evaluación de los resultados obtenidos en este reporte se debe destacar la ausencia de endoftalmitis y el buen resultado funcional inicial a corto plazo. Sin embargo, se debe preveer el desarrollo de recurrencias de la

degeneración macular relacionada con la edad, húmeda y el empeoramiento de la seca o su transformación a húmeda con empeoramiento visual ulterior para establecer comparaciones a largo plazo (6). En este orden de ideas no es pues aconsejable generalizar las indicaciones en el manejo de la patología macular asociada, sino considerar cada caso en particular, y en forma personalizada. Además teniendo en cuenta la prevalencia de la enfermedad y el futuro que se avecina (19, 20). Otro punto por considerar es la anisometropía postoperatoria con todos sus problemas que se manifiestan en el postoperatorio inmediato cuando se opera la catarata de uno de los dos ojos altamente miopes y una de cuyas soluciones es la pronta realización de la cirugía de la catarata en el ojo contralateral para facilitar la binocularidad y sus implicaciones. Un futuro reporte tendrá en consideración el empleo de los diferentes tipos de lentes intraoculares, estándar, multifocales, tóricos, etc.

Conclusiones: Los adelantos logrados en el desarrollo tecnológico, en el estudio y en el tratamiento de las cataratas, primera causa mundial de ceguera prevenible, han permitido no solamente mejorar los resultados anatómicos y funcionales postoperatorios sino aumentar las indicaciones de la cirugía e invadir campos antes vedados cuando las cataratas se asocian por ejemplo a patologías maculares. Decisiones que se toman, obviamente luego de estudios ponderados y consideraciones éticas.

309


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

Bibliografía: 1. Olson R. Strategies for complicated cataract surgery, part 2: other condition. Focal Points American Academy of Ophthalmology, Vol. XXIII, Number 9, Sept. 2005. 2. Gimbel HV. Posterior capsule tears using phacoemulsification causes, prevention and management. Eur J Implant Refract Surg 1990; 2: 63–9. 3. Allinson RW, Metrikin DC, Fante RG. Incidence of vitreous loss among third year residents performing phacoemulsification. Ophthalmology 1992; 99: 726–30 4. Halpern JI. Routine screening of the retinal periphery. Am J Ophthalmol 1966; 62: 99-102. 5. Shingleton BJ, Rosenberg RB, Teixeira R, O’Donoghue MW. Evaluation of intraocular pressure in the immediate postoperative period after phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2007 Nov;33(11):1953-7. 6. Alvaro Rodríguez, MD., Guillermo Durán, MD., Mariana Cabrera, MD. Alteraciones Retinianas Relacionadas con la Cirugía de Catarata. Rev. de la Soc. Col. de Oft. Enero–Marzo 2010; 43(1): 47-58. 7. Thin miopic macular neuroepithelium associated to lamellar macular holes alter Nd: yag laser capsulotomy. A two cases report. Alvaro Rodríguez, MD., Marcela Valencia, MD.,Guillermo Durán, MD., Flor Edith Gómez, MD., Pedro.F. Salazar, MD. (En publicación) 8. Alvaro Rodríguez, MD., Gerardo Artunduaga, MD., Francisco J. Rodríguez, MD. Glaucoma y Desprendimiento de Retina en la Capsulotomía Posterior con Neodimium: Yag- Laser. Rev. de la Soc. Col. De Oft. Octubre – Diciembre 1991. 24(4):29-34. 9. Ram J., Kaushik S., Brar GS., Gupta A. Neodymium:YAG capsulotomy rates following phacoemulsification with implantation of PMMA, silicone, and acrylic intraocular lenses. Ophthalmic Surg Lasers. 2001 Sep-Oct; 32(5):375-82. 10. Ando H., Ando N., Oshika T. Cumulative

310

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18. 19.

20.

probability of neodymium: YAG laser posterior capsulotomy after phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2003 Nov; 29(11):2148-54. Wilkinson C.P. Evidence based analysis of prophylactic treatment of asymptomatic retinal breaks and lattice degeneration. Ophthalmology 2000; 107: 12-18. Haimann MH, Bur ton TC, Brown CK. Epidemiology of retinal detachment. Arch Ophthalmol 1982; 100: 289-92. Boberg-Ans G, Henning V, Villumsen J, la Cour M. Longterm incidence of rhegmatogenous retinal detachment and survival in a defined population undergoing standardized phacoemulsification surger y. Acta Ophthalmol Scand. 2006 Oct;84(5):613-8. Hitoshi Yasutani, Ken Hayashi, Hideyuki Hayashi, Fumihiko Hayashi. Intraocular pressure rise after phacoemulsification surgery in glaucoma patients. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 30, Issue 6, June 2004, Pages 1219-1224. Kandarakis A., Souroplis V., Karampelas M., Panas C., Kyriakos N., Baxevanakis A., Karagiannis D. Efficacy of brimonidine in preventing intraocular pressure spikes following phakoemulsification in glaucoma patients. Eur J Ophthalmol. 2010; 20: 994-999. Sebag J. Anomalous posterior vitreous detachment: a unifying concept in vitreoretinal disease. Graefe’s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2004; 242: 690-698. Krebs I., Brannath W., Glittenberg K., et al. Posterior vitreomacular adhesion: a potential risk factor for exudative age related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2007; 144: 741-743. Sebag J. Vitreous: the resplendent enigma. Br J Ophthalmol. 2009; 93: 989-991. Friedman DS, O’Colmain BJ, Muñoz B et al. Prevalence of age related macular degeneration in the United States. Arch. Ophthalmol 2004, 102 -564 – 572. Rodríguez FJ, Posso H, Abdala C, Vergara O, Varon C. Prevalencia y factores de riesgo en degeneración macular relacionada con la edad en Colombia. Revista Soc. Colom. Oftalm. 42(2): 117-127, 2009.


Infante - Tratamiento de oclusiones venosas

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (4): 238 - 242, 2010

Treatment with anti-angiogenic retinal vein occlusion: review of cases.

Tratamiento de oclusiones venosas retinianas con antiangiogénicos: revisión de casos 1

Ricardo Infante de Germán Ribón, MD 2 Flor Edith Gómez Melgarejo, MD

Recibido: 24/11/10 Aceptado: 22/12/10

Resumen Objetivo: Describir las características y los resultados obtenidos en una serie de 17 pacientes con diagnóstico de oclusión venosa de la retina que han sido tratados con antiangiogénicos (ranibizumab o bevacizumab). Diseño del Estudio: Estudio descriptivo retrospectivo: revisión de casos. Métodos: revisión de 17 pacientes con diagnóstico de oclusión venosa retiniana (central, hemisférica, o de rama) que fueron tratados con antiangiogénicos.

1

Especialista en Retina y Vítreo. Jefe Clínica de Retina Fundación Oftalmológica Nacional. Jefe Departamento de Oftalmología Clínica Marly. ridegr@yahoo.com Tel 3144726670 2

Fellow de Retina y Vítreo Fundación Oftalmológica Nacional - Universidad del Rosario floregomez@gmail.com Tel 3182575179 Mail Autor responsable: floregomez@gmail.com Patrocinio ó interés comercial: ninguno

311


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

Resultados: En 15 pacientes (88%) se logró la estabilización o mejoría de la agudeza visual corregida, en un período de seguimiento promedio de 14.6 meses. Conclusiones: El efecto antiangiogénico del ranibizumab y bevacizumab puede disminuir el riesgo de pérdida visual en pacientes con oclusiones venosas retinianas. Palabras claves: oclusión venosa retiniana, edema macular, ranibizumab, bevacizumab, inhibidores de angiogénesis, anti VEGF.

Abstract: Objetives: To describe features and the results from 17 patients with retinal vein occlusions which have received antiangiogenic treatment (ranibizumab or bevacizumab). Study Design: retrospective and descriptive study: cases report. Methods: revision of 17 patients with diagnosis of central - hemicentral or branch retinal vein occlusion, who received antiangiogenic treatment. Results: 15 patients (88%) showed stabilization or improvement of the visual acuity in a mean following of 14.6 months. Conclusions: the antiangiogenic effect of ranibizumab or bevacizumab can decrease the risk of loss of visual acuity in patients with retinal vein occlusions. Keywords: retinal vein occlusion, macular edema, ranibizumab, bevacizumab, angiogenesis inhibitors, anti VEGF.

312

Introducción: Las oclusiones venosas retinianas se ubican como la segunda causa de ceguera por enfermedad vascular, después de la retinopatía diabética. 1 El edema macular es una de causas principales de pérdida visual, pero infortunadamente no existe un tratamiento eficaz para éstos pacientes. En el pasado se ha usado la fotocoagulación láser, pero no ofrece beneficio visual sobre la historia natural de la enfermedad.2, 3, 4 En los últimos años se han buscado nuevas alternativas de tratamiento, como la triamcinolona intravítrea5, con buenos resultados, pero con el riesgo de aumento de presión intraocular, catarata o infección intraocular. Últimamente se ha generado un gran interés sobre el uso de los antiangiogénicos (anti-VEGF) en el tratamiento de oclusiones venosas retinianas. El factor de crecimiento endotelial vascular (Vascular Endotelial Growth Factor: VEGF) es una proteína implicada en la vasculogénesis (formación de novo del sistema vascular embrionario) y en la angiogénesis (crecimiento de vasos sanguíneos provenientes de vasos ya existentes). Aunque el término VEGF engloba a varias proteínas: VEGF-A, VEGF-B (implicada en vasculogénesis), VEGF-C (efecto en linfangiogénesis), y el PIGF (factor de crecimiento placentario), nos referimos básicamente al VEGF-A cuando nombramos los VEGF. El VEGF-A está implicado en procesos de angiogénesis retiniana, como la degeneración macular relacionada con la edad tipo húmedo, y alteraciones que resulten en isquemia retiniana como oclusiones venosas o retinopatía diabética ejerciendo su actividad al estimular


Infante - Tratamiento de oclusiones venosas

la división y migración de células endoteliales y aumentar la permeabilidad vascular y vasodilatación. Esto ha llevado al desarrollo de sustancias que inhiban el VEGF. La primera droga anti-VEGF, un anticuerpo monoclonal denominado bevacizumab, fue aprobado para el tratamiento de cáncer colorrectal en el 2004; luego de las observaciones y estudios clínicos de Michels y colaboradores se ha usado ampliamente a nivel ocular. 6 Posteriormente se desarrolló otro anticuerpo monoclonal, el ranibizumab, para tratamiento de la degeneración macular relacionada con la edad tipo húmeda.7 En dos ensayos clínicos fase 3: BRAVO y CRUISE se ha evaluado la eficacia y seguridad del ranibizumab en pacientes con oclusión de rama, y oclusión de vena central de la retina respectivamente.8, 9, 10 En ambos estudios se han incluido pacientes con edema macular que afecta la fóvea, espesor macular central mayor a 250 micras, y agudeza visual mejor corregida de 20/40 a 20/400 (BRAVO) y de 20/40 a 20/320 (CRUISE). Se ha realizado esquema de inyecciones mensuales por 6 meses, evaluándose la efectividad (cambio promedio de agudeza visual comparado con la agudeza visual mejor corregida basal) a 6 meses. En sus resultados reportan mejoría significativa en agudeza visual mejor corregida en los pacientes tratados versus los no tratados (aplicación de placebo). 9,10 Recientemente, se han publicado los resultados del ensayo clínico del estudio ROCC donde se confirma la eficacia del ranibizumab en oclusiones de vena central de la retina. En este ensayo clínico se han aplicado dosis mensuales de ranibizumab por 3 meses,

y se ha visto disminución estadísticamente significativa del edema macular a 6 meses, así mismo reportan que son necesarias inyecciones repetidas consecutivas para mantener el efecto.11 Nuestro trabajo describe los resultados de 17 pacientes que fueron tratados con antiangiogénicos por oclusiones venosas retinianas.

Métodos: Estudio descriptivo: serie de casos. Se revisaron las historias clínicas de 17 pacientes de la consulta privada de uno de los autores, con diagnóstico de oclusión vena central de la retina, oclusión hemisférica o de rama venosa que fueron tratados con inyecciones intravítreas de antiangiogénicos: bevacizumab o ranibizumab, en el período de enero de 2007 a diciembre de 2009. A todos los pacientes, en su primera cita de retina, se les había realizado una evaluación oftalmológica completa que incluía agudeza visual con mejor corrección, biomicroscopia, tonometría y oftalmoscopia indirecta. El diagnóstico de oclusión venosa retiniana fue clínico. Algunos pacientes tenían soporte del diagnóstico por angiografía fluoresceínica, y/o tomografía de coherencia óptica. Luego de diagnosticar la oclusión venosa retiniana se les había iniciado terapia antiangiogénica intravítrea con ranibizumab o con bevacizumab. Esta terapia siempre se realizó en salas de cirugía con técnica estándar de inyección intravítrea. En control posterior a la aplicación de las inyecciones intravítreas se había realizado valoración oftalmológica completa

313


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

con toma de agudeza visual con mejor corrección, biomicroscopia, tonometría, y oftalmoscopia indirecta; hallazgos que en algunos pacientes estaban soportados con angiografía fluoresceínica, y/ó tomografía de coherencia óptica. En el estudio se ha evaluado la diferencia de agudeza visual con mejor corrección antes y después del tratamiento, y además se ha evaluado otros cambios clínicos como la rubeosis iridis. En los pacientes que tenían tomografia de coherencia óptica pre y post tratamiento se ha evaluado el cambio del espesor macular central. El estudio se adhiere a la Declaración de Helsinki. Debido a que se trata de estudio descriptivo retrospectivo es clasificado como investigación sin riesgo, según artículo 11 del decreto 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de la República de Colombia, por lo cual no se realizó consentimiento informado.

Resultados: De los 17 pacientes, 7 (41%) eran hombres y 10 (59%) mujeres. El rango de edad estuvo entre 58 y 82 años, con un promedio de 69 años. Los antecedentes más importantes fueron hipertensión arterial en 11 pacientes (65%), y diabetes mellitus en 5 pacientes (29%). Otros antecedentes presentes en el 6 % de los pacientes fueron pancreatitis (1 paciente), glaucoma crónico de ángulo abierto (1 paciente), y oclusión venosa retiniana contralateral (1 paciente). La agudeza visual inicial estuvo en un rango de 20/50 a percepción de luz (Tabla 1). En la biomicroscopia se evidenció catarata en 4

314

pacientes (23%), pseudofaquia en 2 pacientes (12%), rubeosis iridis en 2 pacientes (12%), y desprendimiento de vítreo posterior en 4 pacientes (23%). La presión intraocular estuvo en un rango de 7 a 36 mm Hg, con una media de 15.64. Los diagnósticos fueron oclusión de vena central de la retina: 10 pacientes (59%); oclusión de rama venosa temporal superior: 4 pacientes (23%); oclusión de rama venosa temporal inferior: 1 paciente (6%); oclusión venosa hemisférica superior: 1 paciente (6%); oclusión venosa hemisférica inferior: 1 paciente (6%). Todos recibieron antiangiogénicos intravítreos: 10 pacientes (59%) ranibizumab y 7 pacientes (41%) bevacizumab. El promedio del número de inyecciones fue de 2,3, con un rango de 1 a 3 dosis. El promedio de dosis de ranibizumab fue de 2.8 y de bevacizumab de 2.0. El período de seguimiento estuvo en un rango de 1 a 78 meses, con un promedio de 14.6 meses (Figura 1). Dentro de los estudios adicionales, 9 pacientes (53%) tenían angiografía fluoresceínica, donde se evidenciaba edema macular (Figura 2); 6 pacientes (35%) tenían Tomografía de coherencia óptica, al momento del diagnóstico y al final del tratamiento. La agudeza visual final estuvo en rango de 20/40 a PL. Al comparar agudeza visual inicial y final se observó que 8 pacientes (47%) mejoraron, 7 pacientes (41%) estuvieron estables, y 2 pacientes (12%) empeoraron. En los pacientes con deterioro de la agudeza visual se observó: agujero lamelar y membrana epiretiniana (demostrada en OCT) en 1 paciente (Figura 3), y hemorragia vítrea en 1 paciente.


Infante - Tratamiento de oclusiones venosas

En la biomicroscopia final se evidenció que los 2 pacientes con rubeosis iridis inicial presentaron: regresión total de los neovasos en iris (1 paciente), y disminución de rubeosis en 1 paciente. En los 6 pacientes (35%) que se obtuvo OCT previo y posterior al tratamiento se observó disminución del edema macular, grosor foveal y perifoveal.

Resultados: En 8 pacientes (47%) de los pacientes se logró mejoría de la agudeza visual mejor corregida al final del tratamiento. En 7 pacientes (41%) se mantuvo la agudeza visual inicial, y en 2 pacientes (12%) de los pacientes hubo disminución de agudeza visual. En los pacientes en que se obtuvo OCT previo y post tratamiento se evidenció disminución del edema macular, con disminución del grosor foveal y perifoveal. En 2 pacientes que presentaban rubeosis

iridis al inicio de tratamiento se evidenció regresión parcial (1 paciente) y regresión completa (1 paciente) de los neovasos de iris con el tratamiento con antiangiogénicos.

Conclusiones: El efecto antiangiogénico del ranibizumab y del bevacizumab intravítreo lleva a una disminución de la pérdida visual en pacientes con oclusiones venosas retinianas, por disminución del edema macular, así como disminución de otras complicaciones como el glaucoma neovascular por la regresión de neovascularización iridiana después del tratamiento. Se requieren estudios similares en nuestro país, con muestras más grandes que nos permitan extrapolar estos datos a nuestra población. Agradecimientos: Dr Carlos Andrés Wong.

315


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

Tablas

Tabla 1: Agudeza visual con corrección (AV cc) de los 17 pacientes antes de inyección intravítrea con ranibizumab o bevacizumab.

Tabla 2: Agudeza visual con corrección (AV cc) de los 17 pacientes después de la(s) inyecciones intravítreas con ranibizumab o bevacizumab.

Figuras

Figura 1: Seguimiento en meses de los 17 pacientes

316


Infante - Tratamiento de oclusiones venosas

Figura 2: Imagen de angiografía fluoresceínica ojo izquierdo de paciente con edema macular.

Figura 3: Tomografia de Coherencia Óptica donde se evidencia membrana epirretiniana y agujero macular lamelar.

Referencias: 1. Mruthyunjaya P, Fekrat S. Central Retinal Vein Occlusion. Ryan S. Retina. Fourth Edition. Los Angeles. 2006; vol II: 1339-1354. 2. Rogers SL. Natural history of branch retinal vein occlusion: an evidence-based systematic review. Ophthalmol 2010 Jun; 117(6):1094-1101. 3. The Central Vein Occlusion Study Group. Natural history and clinical management of central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol 1997; 115: 486491. 4. Branch Vein Occlusion Study Group. Argon Laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion. Am J Ophthalmol 1984; 98: 27182. 5. The SCORE Study Research Group. A randomized trial comparing the efficacy and safety of intravitreal triamcinolone with observation to treat vision loss associated with macular edema secondary to central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol 2009; 127: 1101-14. 6. Michels S, Rosenfeld PJ, Puliafito CA et al. Systemic bevacizumab (Avastin) therapy for neovascular agerelated macular degeneration twelve-week results of an uncontrolled open-label clinical study.

Ophthalmology 2005 Jun;112(6):1035 - 47. 7. Chang, Tom S. Improved Vision – Related Function After Ranibizumab Treatment of Neovascular Age- related Macular Degeneration. Arch Ophthal, Nov 2007; 125 (11): 1460-1469. 8. Brown DM. Clinical Implications of the BRAVO and CRUISE Trials. Retina Today: Apr 2010, 5 (3): 38-40. 9. Campochiaro PA, Heier JS, Feiner L et al; BRAVO Investigators. Ranibizumab for Macular Edema following Branch Retinal Vein Occlusion: SixMonth Primary End Point Results of a Phase III Study. Ophthalmol, Jun 2010; 117 (6): 1102-1112. 10. Brown DM, Campochiaro PA, Singh et al; CRUISE Investigators. Ranibizumab for Macular Edema following Central Retinal Vein Occlusion: Six-Month Primary End Point Results of a Phase III Study. Ophthalmol, Jun 2010; 117 (6): 11241133. 11. Kinge B, Stordahl PB, Forsaa B et al. Efficacy of ranibizumab in patients with macular edema secondary to central retinal vein occlusion: results from the sham-controlled ROCC Study. Am J Ophthalmol 2010; 150(3): 310-4.

317


Rev. Sociedad Revista Colombiana de Oftalmología Vol. -43 (4): 238 242, 2010 Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 43 (4)- Octubre - Diciembre 2010

Evaluation of the topography and aberrometers in the diagnosis ofkeratoconus by ROC (receiver-operating characteristic): systematic  review.

Evaluación de las características topográficas y aberrométricas en el diagnóstico del queratocono por curvas roc (receiveroperating characteristic): Revisión sistemática Omar Fernando Salamanca Libreros, MD, MSC

Presentado parcialmente en

World Ophthalmology Congress.2010. XXXII International Council of Ophthalmology (ICO), 108th German Society of Ophthalmology (DOG) Congress. Jun (2010). Berlin. ALEMANIA

American Academy of Ophthalmology. / Pa n - A m e r i c a n A s s o c i a t i o n o f Ophthalmology. Joint Meeting. Oct (2009) San Francisco .USA.

318

X X X I V C o n g r e s o Na c i o n a l d e Oftalmología. Agosto (2010). Bogotá, COLOMBIA

Recibido: 24/11/10 Aceptado: 22/12/10

Residente Oftalmología 4º Año. Universidad del Valle- Hospital Universitario del Valle. Dirección Calle 15#67-51 Teléfono 3157432 Cel. 3006178230 omarsalamancamd@gmail.com, epiomar@yahoo.com Autor ALEJANDRO DE LA TORRE, MD † Oftalmólogo Profesor Titular Universidad del Valle. delatorreburbano@hotmail.com Ninguno de los autores tiene intereses comerciales relacionados con este trabajo


Salmanca - Evaluación de las características topográficas y aberrométricas en el diagnóstico de queratocono

Resumen Objetivo: Describir el uso y la importancia de las curvas ROC como herramienta analítica para la evaluación de las pruebas diagnósticas del queratocono. Tipo de estudio: Revisión sistemática de la literatura. Métodos: Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas (MEDLINE, EMBASE, LILACS, EBSCO; SCIELO y OVID), en inglés y español, de artículos de evaluación de pruebas diagnósticas de queratocono que usaron análisis con curvas ROC. Se realizó una descripción de los nuevos hallazgos en el diagnóstico de queratocono y una revisión sobre el concepto de curvas ROC. Resultados: Se identificaron 10 trabajos y se incluyeron 8 en la revisión. Se encontró que la optimización del análisis con las curvas ROC, permitió avanzar sobre los conceptos de sensibilidad y especificidad, conduciendo a una mejor evaluación de las pruebas para diagnosticar el queratocono. El desarrollo de los métodos diagnósticos, y el análisis con las curvas ROC de los mismos, permitió identificar nuevas variables para un diagnóstico más preciso del queratocono, siendo entre estas las más relevantes el coma vertical, la elevación anterior y elevación posterior de la córnea. Conclusiones: La tecnología diagnóstica mejorada y el uso adecuado de los métodos de análisis han perfeccionado el diagnóstico preciso del queratocono. Las nuevas variables identificadas, han demostrado ser determinantes en el diagnóstico más exacto

de esta entidad. El uso adecuado de las curvas ROC ha permitido la comparación adecuada entre las pruebas diagnósticas mencionadas; esta herramienta ofrece un parámetro unificador en los procesos de evaluación de estos, permitiendo más objetividad y un mejor acercamiento a la realidad. Palabras clave: Queratocono, Curvas ROC, Pruebas Diagnósticas, Evaluación, Precisión.

Abstract Objective: To describe the use and the importance of ROC curves as analytical tool for the evaluation of diagnosis tests for keratoconus. Study Type: Systematic literature review. Methods: A systematic review was conducted, which included searches in MEDLINE, EMBASE, LILACS, EBSCO, SCIELO and OVID, of papers related to the evaluation of diagnostic tests for keratoconus using the ROC curves analysis, in both English and Spanish. Results: Ten papers were identified and 8 were included in this review. It was found that improved analysis with ROC curves allowed to going beyond the singles concepts of sensitivity and specificity, providing a better evaluation of the diagnosis tests for keratoconus. The development of the diagnosis tests plus the ROC analysis, has led to adequate identify the vertical coma, the posterior and anterior corneal elevation, as important characteristics in this process.

319


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

Conclusions: The improved diagnosis technology and the rational use of analytical methods have enhanced the keratoconus diagnosis. The new identified characteristics, have demonstrated to be essentials in accurate diagnosis. The correct use of ROC curves allows the proper tests comparison; this tool offers a unique parameter in test evaluation process, giving more objectivity and better approach to reality. Key Words: Keratoconus, ROC Curves, Diagnosis Tests, evaluation, precision

Introducción El diagnóstico oftalmológico actual se apoya en pruebas diagnósticas en evolución permanente. Con relación al queratocono existe dificultad para determinar cuantitativamente características específicas, especialmente con relación a etapas tempranas de la enfermedad o queratocono subclínico. El análisis cuantitativo y la interpretación adecuada de los datos generados desde los diferentes equipos diagnósticos, es un reto para clínicos e investigadores; este análisis debe ser riguroso para determinar la utilidad clínica de esta información. Cuando esto no se hace de forma óptima, se generan conclusiones que pueden afectar negativamente las decisiones clínicas que se toman 1. (Figura 1). La evaluación del desempeño de las pruebas diagnósticas incluye la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos, las curvas ROC y las razones de probabilidad. 2 Una medida de la precisión de una prueba diagnóstica requiere que se combine sensibilidad y especificidad, pero que no dependa de la

320

prevalencia de la enfermedad. 3 Las pruebas diagnósticas tienen varias propiedades; una es la habilidad para diferenciar entre estados alternativos de salud o enfermedad, en este caso presencia o ausencia de queratocono, habilidad que se dificulta en los estados tempranos de la patología. En general, las pruebas diagnósticas son ordenadas para responder preguntas y tomar decisiones acerca de la condición de un paciente (diagnóstico, pronóstico, tratamiento); determinar cuanto ayuda el resultado individual de una prueba diagnóstica es un proceso complejo; para el caso concreto de la detección del queratocono subclínico, conocer e interpretar adecuadamente las pruebas diagnósticas es un paso esencial, para entender el espectro de la enfermedad. Las cur vas ROC (Receiver-Operating Characteristic) 4 5 Las curvas ROC son una representación gráfica de todas las combinaciones de sensibilidad y especificidad que han resultado de la variación continua del punto de corte, sobre el rango entero de resultados observados. Se diagrama representando la sensibilidad contra 1-especificidad; en el eje vertical está la sensibilidad o la fracción de verdaderos positivos y en el eje horizontal está la fracción de falsos positivos. Este valor es independiente de la prevalencia de la condición. El análisis ROC provee diferentes ventajas sobre los métodos tradicionales de sensibilidad y especificidad: 1- La curva ROC es una representación de la naturaleza dinámica de la prueba misma, mientras que la sensibilidad y especificidad dependen de un punto de corte.


Salmanca - Evaluación de las características topográficas y aberrométricas en el diagnóstico de queratocono

2- La interacción entre sensibilidad y especificidad puede ser visualizada y valorada gráficamente 3- Permite comparaciones rápidas de la habilidad discriminante de diferentes pruebas diagnósticas Particularmente, el área bajo la curva es una medida de la precisión de la prueba y su valor fluctúa entre 0.0 y 1.0. Cuando es 1.0 representa la habilidad perfecta para discriminar entre normales y anormales (sanos y enfermos). 0.0 representa ninguna habilidad y 0.5 representa el azar. Por estos motivos las curvas ROC son esenciales, pues su posición cardinal provee conceptos unificadores en los procesos de evaluación de las pruebas diagnósticas; una vez realizadas, las valoraciones, comparaciones, análisis e índices subsecuentes generan mucha información útil. (Figura 2). El objetivo de esta revisión es ilustrar acerca del uso y la importancia de las curvas ROC como herramienta analítica en la evaluación de los métodos diagnósticos del queratocono.

Métodos Se realizaron búsquedas electrónicas en MEDLINE (1966-2009), EMBASE (1974-2009), LILACS, EBSCO, OVID y SCIELO, de artículos de pruebas diagnósticas de queratocono con análisis de curvas ROC. La estrategia de búsqueda electrónica se diseñó a través de un algoritmo con operadores booleanos usando la combinación de los MeSH: [ROC Curve AND Diagnostic Techniques OR Procedures OR Statistical Methods And Procedures OR Sensitivity

And Specificity] AND [Keratoconus OR Subclinical Keratoconus OR Keratoconus Suspect OR Frustre Keratoconus OR Corneal Topography OR Wavefront Analysis OR Wavefront Aberrations OR Ectasia]. Se incluyeron publicaciones en inglés y español. Se diseño un formato estándar para la extracción de la información pertinente, modificado del propuesto por el Centro para Revisiones y Diseminación de la Universidad de York .6 Se evaluaron las características, se hizo una descripción de los nuevos hallazgos en el diagnóstico de queratocono aportados por las curvas ROC y una revisión sobre este concepto.

Resultados Se identificaron 10 trabajos publicados entre los años 2002 y 2009 con utilización de las curvas ROC para el análisis y evaluación de las pruebas diagnósticas del queratocono, con tendencia de uso más alta en los últimos años. Un estudio no fue incluido por estar en alemán 7 y otro estudio se consideró el reporte preliminar de un trabajo incluido. 8 Los resultados descriptivos de los estudios incluidos 9 10 11 12 13 14 15 16 se presentan en la tabla 1. Las curvas ROC fueron utilizadas como principal método de análisis en 5 estudios, y en los tres restantes fueron usadas en combinación de otros métodos. Se observó que la optimización del análisis con las curvas ROC ha permitido ir más allá del simple concepto de sensibilidad/especificidad y proporciona una aproximación más real a la comparación de las pruebas para diagnosticar el queratocono. Así mismo, se identificó que

321


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

el desarrollo de los métodos diagnósticos, sumado a la optimización de la comparación a través de las curvas ROC, determinó nuevas variables para el diagnóstico preciso de esta entidad, siendo las más relevantes el coma vertical, la elevación anterior y elevación posterior de la córnea.

Discusión En el escenario clínico hay que tomar decisiones con relación a los datos de los equipos diagnósticos, resumidas en las siguientes preguntas: ¿Qué tan bien el equipo X discrimina los pacientes con queratocono o sospecha de queratocono de los pacientes con ojos normales? ¿Cómo se compara el equipo X con relación a los equipos Y o Z para el diagnóstico de queratocono? ¿Cuáles de los equipos oftalmológicos actuales deben ser usados en la práctica? ¿Se debe reemplazar el antiguo equipo (topógrafo, ultrasonido, etc.) por uno nuevo, más moderno…?. Solamente el conocimiento adecuado de las evaluaciones de las pruebas diagnósticas puede ayudar a resolver estos interrogantes 4 La precisión de una prueba diagnóstica ha sido definida como la habilidad para discriminar entre 2 o más clases de sujetos cuando hay alguna razón clínica relevante para hacerlo. 17 El uso de diversos métodos estadísticos para evaluar y manejar la información diagnóstica, mejora el proceso de atención de los pacientes; 18 los conceptos de sensibilidad y especificidad son ampliamente conocidos y reportados en la literatura; sin embargo, utilizar solamente estos valores puede generar interpretaciones inadecuadas o, inclusive, una riesgosa simplificación del concepto de precisión. Las

322

pruebas diagnósticas tienen diferentes valores de sensibilidad y especificidad dependiendo de los puntos de corte establecidos; cuando son usadas como único medio de evaluación conduce a conclusiones inadecuadas, pues estas dos características interactúan entre sí, debido a que mientras una aumenta la otra disminuye; solamente el espectro de las combinaciones, variado por el punto de corte, permite evaluar certeramente la precisión.4 Las curvas ROC no son un método de análisis nuevo y son una de las tres opciones adecuadas cuando se reportan valoraciones de desempeño de pruebas diagnósticas con criterios de punto de corte, pero sorprendentemente se usan poco; las otras dos opciones, son el diagrama de puntos o los histogramas de frecuencia; se considera que las curvas ROC son más ilustrativas, y cuando son usadas adecuadamente aportan información inmejorable 4 Con relación al uso de curvas ROC en oftalmología, un estudio encontró que los valores de sensibilidad y especificidad eran los más usados, en 13 de 16 estudios, mientras que las curvas ROC fueron reportados solamente en 4 de estos.2 Cuando se evalúa la calidad de los estudios de pruebas diagnósticas en oftalmología, solamente una cuarta parte de todos los estudios publicados cumplen con los estándares metodológicos de reporte.19 El análisis de los datos a través de las curvas ROC, es sólo una de varias características que hay que incluir en la metodología, otras son la selección de la muestra, los análisis por subgrupos, la evitación de sesgos (especialmente de verificación y revisión), la precisión de las estimaciones y la reproducibilidad de la prueba.20 También hay que tener en cuenta que agregar nuevas pruebas diagnósticas,


Salmanca - Evaluación de las características topográficas y aberrométricas en el diagnóstico de queratocono

reemplazarlas, o actualizarlas requiere un juicio del desempeño tecnológico, pensando siempre en la relación costo-beneficio. El uso de las curvas ROC se ha generalizado en otras especialidades médicas basadas en imágenes como la radiología. Si bien su uso ha sido limitado, es de especial importancia su uso en evaluación de nuevas tecnologías como en los equipos de imágenes y otras modalidades diagnósticas 21 En oftalmología, aunque el uso de las curvas ROC no ha sido muy frecuente 2, se encuentran reportes de estudios en áreas como óptica-refracción 22, glaucoma y retina 23, entre otras. Un estudio reciente utiliza exclusivamente el análisis a través de las curvas ROC para determinar

la precisión de un método diagnóstico fotográfico de telemedicina en el diagnóstico de la retinopatía de la prematuridad.24 Con relación al diagnóstico del queratocono y su naturaleza multifactorial, cada vez se define mejor la curvatura de la córnea, incluyendo diferentes métodos de imágenes diagnósticas, software y bases de datos más extensas, por lo que existe la preocupación por la acumulación de un sinnúmero de variables y darle significado clínico a esta nueva información es crucial. Es claro que novedosos reenfoques del problema y la extracción de variables significativas pueden redefinir esta entidad. 25

Tablas

Tabla 1. Resultados descriptivos de artículos incluidos en la presente revisión

323


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

Figura 1. El proceso diagnóstico del queratocono

Figura 2. Diagrama que muestra la posición central de las curvas ROC en la evaluación de las pruebas diagnósticas.

324


Salmanca - Evaluación de las características topográficas y aberrométricas en el diagnóstico de queratocono

Referencias 1

2

3

4

5

6 7

8

9

10

11

12

13

Lijmer JG, Mol BW, Heisterkamp S, et al. Empirical evidence of design-related bias in studies of diagnostic tests JAMA 1999;282:1061–6 Siddiqui MAR, Azuara-Blanco A, Burr J. The quality of reporting of diagnostic accuracy studies published in ophthalmic journals. Br J Ophthalmol 2005;89:261-265 Domínguez E, González R. Análisis de las curvas Receiver-Operating Characteristic: Un método útil para evaluar procederes diagnósticos. Rev Cubana Endocrinol 2002;13(2):169-76 Zweig MH, Campbell G. Receiver-Operating Characteristic (ROC) Plots: A Fundamental Evaluation Tool in Clinical Medicine. Clin Chem 1993;39(4):61-577 Altman DG, Bland JM. Diagnostics tests 3: receiver operating characteristics plots. Br Medical J 1994; 309:188. http://www.york.ac.uk/inst/crd/ Bühren J, Kühne C, Kohnen T. [Wavefront analysis for the diagnosis of subclinical keratoconus] Ophthalmologe. 2006; 103(9):783-90 Twa MD, Parthasarathy S, Bullimore MA et al. Automated decision tree clasification of keratoconus from videokeratography. Investigative Ophthalmology and Vision Science,E-Abstract 1082 46, ARVO, 2005. Tanabe T, Oshika T, Tomidokoro A et al. Standardized color-coded scales for anterior and posterior elevation maps of scanning slit corneal topography. Ophthalmology 2002; 109:1298-1302. Twa MD, Parthasarathy S, Roberts C et al. Automated decision tree classification of corneal shape. Optom Vis Sci 2005; 82:1038-1046 Fam HB, Lim KL. Corneal elevation indices in normal and keratoconic eyes. J Cataract Refract Surg 2006; 32:1281-1287 Bühren J, Kühne C, Kohnen, T. Defining subclinical keratoconus using corneal first-surface higherorder aberrations. Am J Ophthalmo. 2007;143: 381-389 Nilforoushan MR, Speaker M, Marmor M et al. Comparative evaluation of refractive surgery candidates with Placido topography, Orbscan II, Pentacam, and wavefront analysis. J Cataract Refract Surg 2008;34: 623-631

14

De Sanctis U, Loiacono C, Richiardi L et al. Sensitivity and specificity of posterior corneal elevation measured by Pentacam in discriminating Keratoconus /Subclinical keratoconus. Ophthalmology. 2008;115:1534-1539

15

Lema I, Romero P et al. Corneal descriptive indices in the fellow eye of unilateral keratoconus. Eye & Contact Lens 2009;35:85-88 Bolaños Ja, Mora R, Filkier D. detección de queratocono: Comparación de índices tomográficos y de histéresis corneal. http://aaa.scientificposters. com/aaoView.cfm?pid=100&yr=2009 .Consultado Nov de 2009

16

17

Bland JM, Altman DG. Diagnostic tests 1: Sensitivity and specificity. Br Med J 1994;308:1499.

18

Kazmierczak CS. Statistical Techniques for evaluating the diagnostic utility of laboratory tests. Clin Chem Lab Med 1999;37(11-12):1001-9. Harper R, Reeves B. Compliance with methodological standards when evaluating ophthalmic diagnostic tests. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40:1650–7. Harper R, Henson D, Reeves BC. Appraising evaluations of screening/diagnostic tests: the importance of the study populations. Br J Ophthalmol 2000;84:1198–1202 Obuchowski NA. Receiver operating characteristic curves and their use in radiology. Radiology 2003;229:3-8. Luo HD, Gazzard G, Liang Y, Shankar A, Tan DT, Saw SM. Defining myopia using refractive error and uncorrected logMAR visual acuity >0.3 from 1334 Singapore school children ages 7–9 years. Br J Ophthalmol 2006;90:362-366 Stein DM, Ishikawa H, Hariprasad R. A new quality assessment parameter for optical coherence tomography. Br J Ophthalmol 2006;90:186-190. Chiang MF, Starren J, Du YE et al. Remote image based retinopathy of prematurity diagnosis: a receiver operating characteristic analysis of accuracy. Br J Ophthalmol 2006;90:1292–1296. Gaviria JG. Evaluación del riesgo de ectasia postlasik. Revisión de literatura. Rev Soc Col Oftalmol 2007;40(4): 411-430

19

20

21

22

23

24

25

325


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (4): 238 - 242, 2010

Lecture XXXIV Colombian Society of Ophthalmology andInternational Congress of  Ophthalmology.

Conferencia Magistral Sociedad Colombiana de Oftalmología, XXXIV Congreso Nacional e Internacional de Oftalmología Ramiro Prada Reyes, M.D

Conferencista Magistral Innovación en imágenes oftalmológicas a través del tiempo. La Ilustración médica: Desde tiempos prehistóricos el hombre se intereso por la descripción grafica del ojo, tanto en su aspecto externo como en su aspecto interno. Se conoció y documento primero el aspecto externo “SURFOCULOS”, conocimiento basado estrictamente en la observación y plasmado en numerosas pinturas y esculturas. El contenido interno del ojo ”GLOBOCULOS”, y de su posible función fue conocido y registrado muy posterior al conocimiento del aspecto externo.

326

Recibido: 24/11/10 Aceptado: 22/12/10


Prada - Conferencia Magistral

Del aspecto externo de la superficie ocular y los párpados, tenemos registros en imágenes prehistóricas e históricas, pero de la estructura interna del globo ocular, los escritos descriptivos se han perdido y con igual suerte sus imágenes acompañantes, pero se han reconstruido cómo se piensa que la concibieron sus autores. El primer diagrama científico de la superficie y del globo ocular descubierto hasta el presente se cree debido a H. Unayn Ibn Ish., un afamado médico y traductor del siglo IX conocido con el sobrenombre de ‘Ab~u Zãyd. Incluye en la misma figura la representación de la superficie y de la sección sagital del globo ocular, es decir, de un Surfóculo y de un Globóculo. Previamente al ojo atribuido a H. Unayn existen descripciones anatómicas del globo ocular, pero no se conservan imágenes de ellas, bien porque faltasen, bien porque se perdieron. Las imágenes que se conocen son dibujos realizados por interpretación de diversos escritos de autores clásicos greco-latinos. Ejemplo de estas interpretacines son las realizadas por Magnus (Magnus R. Die Anatomie des Auges bei den Griechen und Römern. Leipzig 1878.) La Edad Media o Medioevo es el período histórico de la civilización occidental comprendido entre el siglo V y el XV. Su comienzo se sitúa convencionalmente en el año 476 con la caída del Imperio romano de Occidente y su fin en 1492 con el descubrimiento de América, o en 1453 con la caída del Imperio bizantino, fecha que tiene la ventaja de coincidir con la invención de la imprenta (Biblia de Gutenberg) y con el fin de la Guerra de los Cien Años. En los siglos XV y XVI ocurre la reactivación del conocimiento y el progreso tras siglos

de predominio de un tipo de mentalidad dogmática establecida en la Europa de la Edad Media. Se planteó una nueva forma de ver el mundo y al ser humano, el interés por las artes, la política y las ciencias, revisando el teocentrismo medieval y sustituyéndolo por cierto antropocentrismo. Con la invención de la imprenta, la medicina se beneficio ya que la difusión del conocimiento se realiza en forma escrita teniendo mayor número de personas acceso a él. La Ophthalmodouleia, o Servicio de los Ojos, se publico en Dresde en 1583 y se considera el primer atlas de oftalmología, contiene una iconografía clara y precisa que muestra la enfermedad ocular, la metodología quirúrgica y el instrumental necesario. Este primer libro de cirugía oftalmológica fue escrito por Georg Bartisc considerado como el padre de la oftalmología moderna. Las ilustraciones médicas se han hecho por centenares de años; muchos manuscritos árabes del período medieval contenían ilustraciones que representaban los sistemas anatómicos, las patologías, o los métodos de tratamiento. Muchas de estas ilustraciones pueden parecer que no corresponden a la realidad, puesto que reflejan concepciones imaginarias más que una observación directa. En la Oftalmología el año de 1850 es tomado como punto de partida de la era moderna, especialmente por la invención del oftalmoscopio y otros instrumentos de diagnostico. Esto permite ilustrar de manera más real el interior del globo ocular. Se conoce que la primera ilustración real de la retina fue hecha, en 1854, por Adrian Christopher Van Tright (1825-64 ).Fue así como la visión directa de la retina, mediante el oftalmoscopio dio a la ilustración medica oftalmológica

327


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

expresión artística real dejando atrás la especulación imaginativa. Si bien la ilustración medica oftalmológica ha estado a través de los años en manos de artistas no médicos, también es cierto que en este arte han incursionado destacados oftalmólogos; un ejemplo de ello son las ilustraciones del Profesor Hermenegildo Arruga. Hoy en día, los ilustradores médicos, crean sus ilustraciones usando las técnicas tradicionales y digitales que se plasman en libros de textos médicos, publicidad medica, videos y películas educacionales y presentaciones de conferencias. Aunque la mayoría de las ilustraciones médicas se diseñan para la impresión u otros medios visuales, los ilustradores médicos también trabajan en tres dimensiones, creando modelos de enseñanza anatómicos y simuladores. Los orígenes de la fotografía se remontan al año 1521, año en que se conoce la primera publicación sobre la cámara oscura de Cesare Cesariano, un alumno de Leonardo durante el Renacimiento. La cámara oscura sufrió constantes mejoras en su diseño y tamaño, así como en las lentes ópticas u objetivos utilizados, gracias a los aportes de diferentes investigadores. Los procedimientos fotográficos utilizados durante el siglo XIX fueron el daguerrotipo, el calotipo, el colodión húmedo y el gelatino-bromuro. Estos dos últimos son los que más evolucionaron el conocimiento fotográfico mediante una serie de mejoras en el calotipo creado por William Fox Talbot. La primera cámara que fue lo suficientemente pequeña como para considerarse portátil y práctica para la fotografía fue construida por Johann Zahn en 1685.

328

La cámara oscura es el instrumento que dio inicio a la fotografía médica. Encontramos una de sus mejores descripciones en un tratado de anatomía del siglo XVIII, la obra de William Cheselden (1868-1752) Osteographia (1733). La cámara estaba provista de un objetivo de gran calidad, y de un largo fuelle que permitía la representación del modelo a la relación de aproximación 1:1 (tamaño natural). Las primeras fotografías médicas son fotomicrografías. En 1840 Alfred Donné (1801-1878), médico del hospital de la Charité de París, diseñó una cámara de daguerrotipia adaptada especialmente a un microscopio. Entre 1844 y 1845 publicó junto con Léon Foucault (1819-1868) Cours de microscopie, con la reproducción en grabado de 80 daguerrotipos que contenían fotomicrografías de tejidos y fluidos humanos. La primera fotografía de un enfermo conocida fue el retrato de una mujer con bocio, la imagen fue tomada en Escocia en 1844 por David Octavius Hill ( fotógrafo y pintor escocés ) y Robert Adamson. La fotografía del interior del cuerpo humano se inició con muchos problemas en la segúnda mitad del siglo XIX. Jackman and Webster in 1886 reportan la primera fotografía de la retina humana en un ser vivo, utilizando un oftalmoscopio de espejo curvo acoplado a un objetivo de microscopio de 2 pulgadas, iluminación con luz de albo carbón y exposición de 2 minutos. El desarrollo de la fotografía del fondo de ojo avanzó rápidamente a partir de esta primera imagen, se obtuvo mejor definición del disco óptico y de los vasos, aunque no era fácil distinguir las arterias de las venas (Gerloff, 1891). En 1888 George Eastman fabricó la primera cámara que usaba rollo de película a la que llamó “Kodak”.


Prada - Conferencia Magistral

En 1888 Cohn y Bois muestran las primeras fotografías externas oculares tomadas con iluminación de relampagueo. El interés de obtener cada día mejores fotografías, impulsa el desarrollo de cámaras para fotografiar el fondo de ojo. En 1907 Dimmer publica el primer Atlas de Fotografia del fondo de ojo, en blanco y negro, obteniendo imágenes de superior calidad a las anteriores y utilizando una cámara con luz de arco de carbón. En 1925 Nordenson introduce una cámara basada en los principios de Gullstrand (1910) y Car Zeiss en 1926 la designa como la primera cámara comercial de fondo de ojo; esta cámara tenía un ángulo de visión de 10 grados y requería ½ segundo de exposición para película de color. La fotografía en color fue desarrollada durante el siglo XIX. La primera fotografía en color fue obtenida por el físico James Clerk Maxwell en 1861. Sin embargo, la primera placa fotográfica en color -Autochrome Lumière- no llegó a los mercados hasta 1907. La primera película fotográfica en color moderna, KodaChrome, fue utilizada por primera vez en 1935. En 1946 Edgerton desarrolla el flash electrónico y Rizzutti introduce su uso en oftalmología en 1949, en 1953 Hanssel y Beeson lo adaptan a una cámara fotográfica y toman fotografías con película KodaChrome. En 1961 Novotny y Albis describen un método para estudiar el flujo sanguíneo retinal, en el hombre, mediante el uso de fluoresceína intravascular y fotografía de la retina. Describieron las fases arterial y venosa y mostraron alteraciones en retinopatía hipertensiva y diabética. Este estudio seria el punto de partida de la moderna angiografía fluoresceinica.

La fotografía con luz monocromática comenzó a ser una realidad práctica tras una serie de hitos históricos, entre los que destaca la incorporación de los flashes electrónicos a las cámaras de fondo, la aparición de películas de poco grano y alto contraste y los avances de la tecnología de los filtros de interferencia. Antes de estos progresos, se hicieron varios intentos de observar el fondo de ojo con luz monocromática. El trabajo de Vogt condujo al examen de fondo de ojo con filtro «libre de rojo», que ahora está incorporado en casi todos los oftalmoscopios modernos Las primeras publicaciones sobre fotografía de fondo de ojo con luz monocromática fueron realizadas por Behrendt en el año 1965, en lo que él denominó «spectral reflectance photography». Ya en la década de los años 70, Delori y Ducrey, describen los efectos de la luz monocromática cuando fotografiamos la retina normal o patológica, denominándola «fotografía monocromática de fondo de ojo». En 1964 Schirmer del Departamento de oftalmología de St. Mary´s and Queen Mary Veterans´ Hospitals, de Montreal, Canada, presenta las primeras fotografías de la superficie ocular y de fondo de ojo, tomadas con una cámara fotográfica (Minox) adaptada a una lámpara de hendidura (Haag Streit) En su artículo publicado en Brit. J.Ophthal. en 1965 muestra una foto de una hipertrofia folicular de la conjuntiva, un pterigio, ángulo camerular, disco óptico normal, retinopatía central serosa y un disco óptico en coroidoremia. Este sería el primer paso en el desarrollo de tecnología para fotografía de la superficie ocular y del segmento anterior. La introducción de los sistemas de imagen digital a las cámaras de fondo en la década de los 80 (Imagenet Topcon 1987) y su amplia

329


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

difusión en la práctica clínica a partir de la década de los 90, han facilitado y ampliado las aplicaciones de las cámaras de fondo, pudiendo emplearse para imágenes en color (retinografía), fotografía con filtros (filtro azul, verde y rojo) y fotografía con filtros y colorantes (angiografía fluoresceínica y angiografía con verde indocianina), todo ello sin necesidad de «cambiar de película». La fotografía de fondo de ojo con filtros destaca selectivamente distintos detalles del fondo de ojo y nos permite localizar las lesiones según la longitud de onda del filtro utilizado: el filtro azul la interfase vitreo-retiniana y la capa de fibras nerviosas retinianas, el filtro verde la vascularización retiniana y las alteraciones retinianas, y el filtro rojo la coroides. La autofluorescencia es característica de las drusas de papila, pero también puede ser positiva en los astrocitomas, las distrofias retinianas y los melanomas coroideos. La introducción de los sistemas digitales en las cámaras de fondo facilita enormemente la obtención, el almacenamiento, la manipulación y la transmisión de las imágenes. Además estos equipos nos permiten obtener y visualizar fotografías estereoscópicas secuenciales, y realizar mediciones de estructuras del fondo de ojo con una alta fiabilidad. Aunque no es preciso realizar fotografías con los filtros en todos los pacientes, su utilización selectiva nos ayuda a resaltar y localizar determinados aspectos de cada patología. La fotografía monocromática es, por lo tanto, una herramienta diagnóstica en la patología de fondo de ojo complementaria a la retinografia, la angiografía fluoresceínica y la angiografía con verde indocianina. El desarrollo de tecnología digital en las cámaras fotográficas, la construcción de lentes

330

para macrofotografía y la construcción de microscopios quirúrgicos con incorporación de sistema de fotografía y video, dieron la posibilidad de la documentación clínica y quirúrgica fotográfica Son numerosos los libros que sobre fotografía en oftalmología se han escrito. Imágenes de Scheimpflug El principio de Schimpflug es una regla geométrica que describe la orientación del plano del foco de un sistema óptico (cámara) cuando el plano de la lente no es paralelo al plano de la imagen. La primera aplicación de un sistema de imágenes de Scheimpflug en oftalmología se hizo para la investigación del cristalino en vivo, por Browm, a comienzo de los años setenta del pasado siglo. Posteriormente en los ochenta y noventa se comercializaron sistemas de fotografía de Scheimpflug por la casa Topcon y Nidek con la desventaja de obtener imágenes solamente en los meridianos vertical y horizontal; sistemas que fueron posteriormente descontinuados. En el año 2005 aparecen nuevos equipos como el Pentacam y Galilei. Pentacam es una cámara Scheimpflug rotacional que produce imágenes tridimensionales de alta resolución del polo anterior del ojo. Para ello toma (sin contacto con el ojo) hasta 50 imágenes en 2 segundos, desde la superficie anterior de la córnea hasta la superficie posterior del cristalino. Cualquier movimiento del ojo es detectado por una segunda cámara y corregido durante el proceso. Posteriormente, calcula un modelo tridimensional del segmento anterior del ojo a partir de los 25.000 puntos de elevación real.


Prada - Conferencia Magistral

Galilei utiliza fotografía de doble cámara de Scheimpflug, para capturar imágenes y hacer estudios especializados y detallados del segmento anterior del ojo, incluyendo la córnea, el iris y el cristalino de forma rápida y fiable mediante su sistema de alineamiento de imágenes Las técnicas de tomografía computarizada de retina y nervio óptico inician su etapa experimental en los años 80 y se aplican en la clínica en la década del 90. Son 3 los métodos comercializados para este fin: la tomografía confocal retinal fabricada por la casa Heidelberg (Alemania) con los equipos comerciales HRT I y HRT II, la tomografía por polarimetría de la firma laser diagnostic technologies (LDT) con el equipo de nombre comercial GDx, y la tomografía de coherencia óptica (OCT) de la casa (Carl Zeiss-Humphrey) con el equipo comercializado como OCT. Todos ellos realizan estudios tomográficos Bi y Tri-dimensionales de estructuras in vivo de la retina y el nervio óptico. El HRT usa un láser confocal que genera una serie de planos de corte coronales con una profundidad axial de 4 mm. Construye excelentes imágenes tridimensionales de la retina y el nervio óptico pero con una resolución axial de 300 μm, por lo que su mayor utilidad esta en el estudio morfométrico del nervio óptico y la capa de fibras nerviosas. El GDx usa el principio de la birrefringencia de la Capa de Fibras Nerviosas para su análisis, pero a pesar de que logra resoluciones axiales en el orden de las 50μm, su uso se ve afectado por la interposición de otras estructuras oculares birrefringentes como la córnea, el cristalino etc. que cambian de sujeto a sujeto e hizo necesaria la corrección del equipo con compensadores cornéales variables. Por

otra parte la polarimetría por GDx se ve afectada significativamente después de cirugías refractivas por láser. La Tomografía de Coherencia Optica se desarrolla en la década del 80 en el Massachusetts Institute of Technology de Boston, y desde entonces han sido múltiples sus aplicaciones no sólo en el campo de la medicina sino en el de las ciencias en general. Dentro de la medicina la oftalmología ha sido el área de mayor desarrollo de esta tecnología. El principio básico de funcionamiento de esta tecnología es la interferometría de baja coherencia y ha sido comparado con propósitos didácticos, para su entendimiento por los oftalmólogos, a la Ecografía ocular ampliamente conocida. Las imágenes bidimensionales del OCT, de forma análoga a las del modo B ecografico, se forman por la suma de múltiples imágenes de modo A las cuales se unen para formar una imagen bidimensional de barrido de OCT. Esta es precisamente una de las fundamentales ventajas que esta tecnología presenta sobre sus competidoras al muestrear el mayor número de puntos en profundidad (resolución axial) y permitir imágenes nítidas del interior de los tejidos.

Radiología Desde el descubrimiento de los Rayos X en 1895 por Conrad Roentgen, la radiología ha evolucionado notoriamente. Durante unas cuantas décadas la radiología convencional fue la modalidad de evaluación para problemas de orbita y estructuras para oculares. La Tomografía lineal introducida en 1932 dio la posibilidad de adquirir secciones y demostrar

331


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

anormalidades que no eran claramente definidas en la radiología convencional. Con la introducción de la Tomografía Computada en 1972 y las Imágenes de Resonancia Magnética en 1982, se incremento la capacidad diagnostica con la posibilidad de localización y caracterización de las lesiones. La radiología de la órbita y su evolución han ido de la mano del desarrollo de la radiología de Cabeza y Cuello. Las primeras investigaciones y proyecciones en la adquisición de rayos x en la cabeza, fueron hechas principalmente por otorrinolaringólogos. En 1896 el Dr. Max Scheier de Berlin reconoce el valor de los rayos x en pacientes con problemas en senos para nasales; el tiempo de exposición, de los pacientes, para la toma de estas primeras radiografías fue prolongado y en no pocas veces ocasiono la pérdida del cabello. Otro primer investigador fue Eugene W. Cadwell (1870-1918), ingeniero eléctrico y medico, se intereso por los rayos x y construyo las primeras maquinas de rayos x motorizadas y fue también quien escribió el primer libro de Radiología y Terapéutica. Se intereso por la radiología de cabeza y cuello y describió, en 1987, una proyección para la visualización de los senos para nasales, toma que lleva su nombre. En la toma o radiografía de Cadwell se visualizan los senos frontales y etmoidales así como las orbitas. Como muchos otros investigadores, el Dr. Cadwell, murió por una metástasis de un cáncer de piel producido por radiación. En 1906 el Dr. J. Ewing obtiene la primera imagen de la vía lagrimal usando un aceite iodado. Posteriormente medios de contraste solubles en agua fueron usados con radiografia convensional. En 1964, Campbell describió una técnica para obtener una visión

332

amplificada de la vía lagrimal, mediante el empleo de un medio de contraste radiopaco, a la cual denominó Dacriocistografía. En 1974, Lloyd y Wilham describieron una modificación interesante y útil de la dacriocistografía, empleando técnicas radiográficas de sustracción y buscando visualizar el sistema excretor libre de la parte ósea obtuvieron excelentes imágenes de los canalículos y del canalículo común. Los marcadores radiactivos han aportado un nuevo instrumento diagnóstico para la visualización del sistema excretor lagrimal. En 1972, Rossomondo y col. instilaron una gota de tecnesio en el saco conjuntival. Luego, el paciente fue sentado frente a una cámara gamma donde se efectuaron fotografías seriadas. Una de sus principales ventajas es que la dosis de radiación es un 2 % de la que se recibe con una placa posteroanteriorde Rx. Sin embargo, no define con nitidez la anatomía normal ni patológica, por lo cual no sustituye los otros métodos radiográficos. Nuevas modalidades incluyen d o Tomografia, Tomografia computada e Imágenes de Resonancia Magnética con Gadolinio son usados en presencia de patología de la vía lagrimal. E n 1 9 1 2 , e l D r. H a n s R h e s e otorrinolaringólogo alemán introduce una toma oblicua del seno etmoidal que incluye la órbita, el foramen óptico y el seno esfenoidal; proyección usada para cirugía de órbita y de fracturas del foramen óptico. En 1914 los Doctores C. A. Waters y C.W.Waldron, radiólogos británicos, introducen una proyección que define muy bien los senos para nasales y los huesos de la cara; utilizada esta proyección por muchos años para valorar senos para nasales, fracturas faciales y del piso de la órbita.


Prada - Conferencia Magistral

Merrill C. Sosman y Harvey Cushing, neurocirujanos, en 1920 hacen publicaciones concernientes con alteraciones radiológicas por patología de la silla turca, glioma del quiasma óptico, meningiomas, y otros tumores. En 1931 se introduce la Tomografía Lineal por el Dr. Ziedses El desarrollo de la Venografía orbitaria por el Dr. D. Silva en el año de 1947, en Mexico, encontró aplicación en el diagnóstico y manejo de masas orbitarias y malformaciones venosas. Un importante e histórico acontecimiento ocurre en 1972 con la introducción de la Tomografía computada por Godfrey Ho u n n s f i e l d d e Gr a n B r e t a ñ a ; s u fundamentación se baso en una ecuación matematica que había sido formulada en 1963 y 1964 por A.M Cormack, un profesor de física de Tufts en Boston, ambos reciben en 1979 el premio Nobel de medicina por este descubrimiento. El tercer mayor acontecimiento en radiología ocurre a finales de los años 70, con la introducción de las Imágenes de Resonancia Magnética. La resonancia magnética médica ha producido una revolución en la medicina y en particular en la imagenología. En su historia se mezclan matemáticos, físicos, químicos, ingenieros y médicos que desarrollaron conceptos sin una relación aparente ni una utilidad inmediata. Las investigaciones básicas que dieron lugar a la resonancia magnética y a la resonancia magnética funcional se iniciaron en una serie de laboratorios de física en las primeras décadas del siglo XIX. El fenómeno que hace posible todo esto se denomina resonancia magnética nuclear y el camino hacia su descubrimiento comenzó con las primeras investigaciones sobre la naturaleza del átomo, la elaboración de una teoría y un

lenguaje nuevos conocidos como mecánica cuántica. En 1971 Godfrey Hounsfield construye el primer escáner de tomografía computarizada, la base de casi todos los sistemas de obtención de imágenes que se usan en la actualidad. En 1972 Paul Lauterbur combina la idea del gradiente con la idea del escáner de tomografía computarizada para realizar varias proyecciones y reconstruirlas para obtener la primera imagen por resonancia magnética. Mansfield y A.A. Maudsley en 1977 publicaron la primera imagen seccional de una región de la anatomía humana, un dedo y fueron galardonados con el premio Nobel de Fisiología y Medicina del año 2003. Las primeras imágenes de RM del cerebro humano fueron publicadas en el año 1979 por Hawkes y finalmente en el año 1981, se instaló el primer prototipo clínico de RM en el hospital Hammersmith de Londres. Las imágenes de resonancia magnética suministran gran contraste de tejidos blandos, diferenciación tisular y definición marginal de la lesión. En oftalmología las imágenes de resonancia magnética son de gran utilidad para la evaluación del globo, contenido de la órbita, vía visual y estructuras de la base del cráneo.

Ecografía El ultrasonido como medio diagnostico en Medicina fue introducido en 1942 por Dussik, para la exploración de anomalías cerebrales mediante la absorción del sonido, método que fue abandonado por no dar los resultados esperados. En el año de 1949 George Ludwing y Francis Stuthers estudian la utilización del ultrasonido para detectar

333


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

cuerpos extraños de naturaleza diferente incluidos experimentalmente en tejidos orgánicos; tanto Dussik como Ludwing utilizaron el modo A para sus estudios. En 1952 Wild y Reid utilizan por primera vez la ecografía modo B para estudio de tumores malignos de la mama. En 1956 G.H Mundt y W.H. Hughes estudian las propiedades biofísicas de los ultrasonidos y mencionan por primera vez su posible aplicación en el diagnóstico de afecciones oculares. Sus estudios son publicados en Am. J.Ophth; utilizando ojos de cerdo enucleados y un ojo humano enucleado por retinoblastoma, sus observaciones plantean la posibilidad de detectar tumores intraoculares, cuerpos extraños intraoculares radiopacos e identificación del retinoblastoma mediante ultrasonido modo A.( Am. J. Ophth. 1956, Mundt y Hughes. Ojo normal, ojo con melanoma) En 1957 A. Oksala y Lehtinem hacen presiciones del ultrasonido modo A, perfeccionan sondas y aparatos, dan a conocer el comportamiento típico de diferentes lesiones oculares. En 1958 G. Baun y Greenwood introducen la ecografía bidimensional o modo B para el estudio de patología ocular. El equipo original B-scan utilizado era bastante aparatoso y requería de un dispositivo o mascara facial de agua, limitando su uso clínico. El indiscutible valor de la ecografía en el diagnostico ocular, mostrado en los estudios realizados, lleva a procurar equipos menos aparatosos y con mejor resolución. Sokollu y Holasek , en 1963, diseñan el primer scaner manual para uso en oftalmología, disminuyendo notoriamente las incomodidades de la máscara facial de

334

inmersión. Coleman en 1969 da a conocer un sistema de Scan A y B para uso en oftalmología e implementa la técnica de inmersión con el paciente en decúbito dorsal, e introduce la posibilidad de hacer registro fotográfico. Junto con Weininger describen el modo M que sería utilizado para estudios de acomodación del cristalino, propiedades de cuerpos extraños magnéticos y estudiar la vascularidad de tumores oculares y orbitarios. Bronson en 1972 presenta el primer ecografo Modo B de contacto. No requiere para la exploración hacer inmersión y utiliza como pantalla un tubo de televisión. La idea de de un diagnostico tisular por ultrasonido comienza a gestarse por el año de 1960 cuando Karl Ossoining del Departamento de Oftalmologia de la universidad de Viena (Austria) observa como al examinar con un mismo aparato ScanA, tumores intraoculares y orbitarios, se obtienen ecogramas diferentes y que él podía perfectamente diferenciar; se desarrollan equipos prototipos como el Kretz 7000, el Kretz 7200 MA. Estas observaciones lo llevan a concebir la idea de Ecografía Estandarizada en el año de 1963.A la par con la investigación y experimentación tendiente a buscar parámetros que llevaran a fijar para el Scan-A un nivel de Sensibilidad Tisular, Ossoinning, se embarca en el desarrollo de tecnología Scan-B.con el apoyo de Kretztechnik de Austria. En 1964 se comercializa un equipo que integro el Scan-A y el Scan-B y que se denomino el Kretz 7900S. En esta Primera Fase de desarrollo de instrumentación, establecimiento de parámetros cuantitativos, topográficos y cinéticos así como de caracterización tisular, se logran determinar los principios básicos de diagnostico y de diagnostico diferencial de lesiones intraoculares y orbitarias.


Prada - Conferencia Magistral

En 1970 aunque Ossoinning integra a la ecografía estandarizada Scan-A el Scan-B, no ve que este ultimo aporte mayor información que la que aporta el Scan-A. En 1971 Karl Ossoinning se traslada a la Universidad de Iowa, Estados Unidos, trabaja solamente con ecografía Scan-A estandarizada utilizando el ecografo Kretz 7200 MA. Cuando Bronson, en 1972, introduce el Scan-B de contacto, el Scan-B comienza a hacer parte integral de la ecografía estandarizada. En 1970 comenzaría la Segunda fase de desarrollo de la Ecografía Estandarizada, esta se extendería hasta 1990. Seria este periodo un periodo de expansión y consolidación del uso, las indicaciones, la importancia y valor clínico de la Ecografía Estandarizada. Durante esta etapa un número importante de oftalmólogos y técnicos de todo el mundo, se entrenaron en la metodología y realizaron múltiples investigaciones y publicaciones; ellos son considerados como pioneros de este método de diagnostico. Todos ellos han difundido por todo el mundo la ecografía estandarizada y han formado un importante número de ecografistas. Es importante resaltar que entre estos pioneros figura un colombiano: El Doctor Gustavo Tamayo Fernandez, de quien, les habla recibió los conocimientos y el entrenamiento en Ecografía Estandarizada en el año de 1991 en la Fundación Oftalmológica Nacional. A partir de 1990 comienza la Tercera etapa de desarrollo de la ecografía estandarizada, con el advenimiento de la digitalización y la posibilidad de desarrollar programas que facilitan la aplicación de criterios acústicos, ayudan a la diferenciación tisular y hacen más fácil la interpretación de resultados. La resolución de las imágenes es cada día

mejor, se desarrollan nuevos equipos que son certificados por Ossoining como únicos equipos para el diagnostico tisular por ecografía: Cinescan, Cinescan S, el Mini A y el Aviso S, recientemente lanzado al mercado y que ofrece todas las posibilidades en el mismo equipo( Ecografía B convencional, ecografía B de alta frecuencia, modo A estandarizado, modo A para biometría y UBM) Hasta la década de los setenta, la exploración medica ecográfica, utiliza transductores con frecuencias entre 1 y 10 MHz. En 1979 en Toronto – Canadá, Sherar y colaboradores comienzan a desarrollar transductores de alta frecuencia que fueron aplicados en primera instancia en dermatología, gastroenterología y para aplicaciones endovasculares. A comienzo de la década de los 90 el Dr. Charles J. Pavlin también en Toronto-Canada, aplica la tecnología de alta frecuencia al estudio ecográfico ocular, utilizando para diferenciar esta técnica del Modo B convencional, el termino Ultrasound Biomicroscopy y que es conocida en todo el mundo como UBM. Esta técnica nos da la posibilidad de estudiar el segmento anterior del ojo mediante ultrasonido, utilizando transductores de 30 o 50 MHz y obteniendo resolución casi microscópica. Pa terminar quiero hacer alusión a un artículo escrito hace ya varios años y actualizado hace poco por el Profesor Rafael Muci-Mendoza, neurooftalmologo Venezolano, y titulado “El Síndrome del Cerebro Descalificado”, en el que se refiere al uso que le dan muchos médicos a la tecnología y a las imágenes. En unos de sus apartes dice: La “imaginología”, con su rimbombante apelativo de reciente cuño, se nos ha echado encima y pareciera

335


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

querer aplastarnos con una jerigonza que pretendemos comprender, pero que si acaso entendemos a media: “valores de atenuación”, “gantry”, “radionucleido”, “captación”, “ecogenicidad”, “flair”, etc. Extasiados, observamos las imágenes y en triste espectáculo, mostramos nuestro convencimiento absoluto de que un aparato tal, de tanta complejidad y coste, tendría necesariamente que ser más capaz que nuestro propio cerebro. “Oprima este botón aquí y obtenga el diagnóstico por allá…” pareciera proclamar la máquina, a diferencia de nuestro cerebro donde no existen botones que apretar ni luces que se enciendan. En otro de sus apartes presenta la descripción del síndrome en cuestión: Puede definírselo como la desconfianza del médico, consciente o inconsciente, en sus conocimientos, aptitudes y destrezas, que le lleva a delegar en una máquina, su capacidad para establecer o negar el diagnóstico bajo sospecha. Como síndrome bipolar que es, requiere para su constitución, de un médico inseguro de su arte y de una máquina, grande o pequeña, con muchos botones, con o sin

336

luces multicolores, pero provista de dotes de omnisciencia y omnipotencia, capaz de descubrir en forma mágica lo que el cerebro de aquél no puede, no quiere o no sabe y cancelar por tanto, cuando le venga en gana, su juicio clínico. Hasta aquí apartes del articulo en referencia. Quienes hemos crecido en la medicina y en la oftalmología en las últimas tres décadas, hemos crecido en el auge de la tecnología, de las imágenes, pero esto no es todo lo que hemos aprendido y todo lo que podemos enseñar; hemos adquirido conocimiento, hemos aprendido a explorar, a correlacionar, a analizar y a ayudarnos de la tecnología. Me resisto a creer, que solo hemos aprendido, como dice Rafael Muci-Mendoza, a “Mirar al través de la maquina que los esclaviza”. Nuevas generaciones utilicemos la tecnología, la imágenologia pero no descalifiquemos nuestro cerebro. Muchas Gracias.


Zuluaga - Antiangiogenicos

Envío de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología

I. Envío de manuscritos El envío de artículos a la Revista S.C.O. se hace a través de internet, al correo de la sociedad: socoftal@socoftal.com El autor debe solicitar una confirmación de lectura y le debe llegar una respuesta indicando que elcorreo fue recibido con el archivo adjunto. En caso de dudas, debe comunicarse directa-mente con la oficina de la Sociedad Colombiana de Oftalmología a los teléfonos: 6351592 – 6351598 (Bogotá). Debe enviar además una copia en CD de su artículo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmología: Calle 98 No. 21–36 Oficina 701, Bogotá. En caso de alguna restricción técnica para el envío por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Calle 98 No.21–36 Oficina 701, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrónico para recibir confirmación y posterior comunicación respecto al artículo.

II. Revisión y selección de artículos To d o s l o s a r t í c u l o s originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar correcciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a l o s a u t o re s q u e i n d i q u e n las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de

propiedad intelectual y éstos aparecerán en el pie de página del artículo publicado. Si el artículo fue publicado en otra revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito de la publicación. Igualmente, si fue presentado en algún congreso o reunión científica, se debe precisar en cuál. Esta información aparecerá en el pie de página del artículo. Si los autores utilizan figuras, fotografías o tablas de otras publicaciones, se deben acompañar de permiso escrito del dueño de propiedad artística para reimprimir. Además, en caso de utilizar o reportar información de personas que se puedan identificar a través del trabajo, deben entregar las copias de los permisos para publicación. III. Manuscrito general Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato

337


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

cms x 28 cms y márgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word como procesador de palabras. No se justifica la margen derecha. Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en paréntesis luego de el primer uso de cada término, excepto aquellas que corresponden a medidas. Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identificar el o los métodos estadísticos utilizados, elprograma de software utilizado. Se debe incluir el cálculo de la muestra y el poder de análisis si es pertinente. Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numéricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de cornea). Cuando en el estudio participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la sección de Métodos se debe incluir la aprobación de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento Informado y especificar que el estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki. No se usar nombres de pacientes,iniciales, fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado. En el caso de uso de animales, el manuscrito debe describir el protocolo de cuidado, el nombre de la institución que lo patrocina y la aprobación por la Junta Revisora Institucional.

338

IV. Artículos originales Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio. No deben exceder de 14 – 16 páginas escritas en Microsoft Word como procesador de palabras, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas de figuras y tablas. Las páginas de figuras no serán más de 6 páginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una página nueva en el siguiente orden: 1. Página de Título 2. Resumen en español y palabras clave 3. Abstract (inglés) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Página con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses com erciales 11. Permisos esp eciales A. Título Debe incluir el título del artículo, el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, el nombre, dirección, número telefónico y correo electrónico del Autor responsable. Pie de página adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales. El autor responsable no necesariamente tiene que ser el principal.

B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio, Métodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves. C. Abstract (Resumen en inglés) D. Texto: Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introducción Métodos Resultados Discusión E. Agradecimientos F. Apéndice: cuando sea necesario entregar material suplementario.

G. Referencias Bibliograficas Se indicara en texto numeradas consecutivamente en el orden en el que aparezcan por medio de números aravicos colocados entre paréntesis . La lista de refrencias se iniciara en una hoja aparte al final del articulo. Articulos de revistas: Soberon GA, Naro J. Equidad y atención de salud en America Latina. Principios y dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam. 1985; 99(1): 1-9


Envío de manuscritos a la SCO

Libros: Monson RR. Occupational epidemiology.”nd Edition. Bca Raton, Fl: CRC Press; 1990

aparezcan y se debe presentar en hoja aparte identificada con el mismo numero . Utilice únicamente líneas horizontales para elaborar la tabla

Te s i s d e m a e s t r i a n o publicada: Pérez de Hernández. A.; Castillo Rodas, H. A., & Guerra de González, M. E. (2002). Diseño de paquete didáctico de la asignatura métodos de enseñanza, para la maestría en educación. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnologica de el Salvador, San Salvador ; Salvador

I. Figuras

Recursos Electronicos WWW: Bel, R. (2001, Diciembre 10). Mecanismos de acción de la píldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duración. Anticoncepción. Recuperado el 12 de Julio, 2 0 0 8 , d e h t t p : / / w w w. vidahumana.org/index.html.

J. Palabra claves

H. Tablas Cada una de las tablas será cita en el texto con un numero y en el orden en que

La figuras serán citadas en el texto en el orden en que apraezcan . Las fotos ( solo en blanco y negro), dibujos y figuras generdas por medio de computador deben ser de alta resolución y calidad. Las leyendas de las figuras deben tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto .

V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VII. Editoriales

Obtener la fuente de las palabras claves de los artículos de la pagina DeCs , BIRIME en internet. Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro. En todo caso, se aceptarán solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrán entonces que incurrir en los gastos que esto implique.

Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioeconómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Por tener un carácter interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío

339


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

Envío de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología

340

I. Forwarding the Manuscripts

II. Review and article selection

Articles for the S.C.O. Journal must be sent via internet, to the Society’s mail: socoftal@ socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogotá (phones: 635 1592 – 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article.

All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors and must

indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded.


EnvĂ­o de manuscritos a la SCO

III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Sh o u l d h u m a n b e i n g s participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the sponsoring institution and

approval from the Institutional Board of Review.

The responsible author may not necessarily be the main author.

IV. Original Articles

B. Summary

These refer to ar ticles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations

It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. D. Abstract (English summary)

A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests.

C. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion D. Acknowledgements E. Annexes: when it is necessary to enclose supplementar y material

G. Bibliographicla References Theses must be indicated in the text and numbered consecutively in the order wc h i c h t h e y a p p e a r by means of Arabic numbres in parenthesis . The list of References must begin on a separate sheet at the end of the article. Article quoted from Journals: Soberon GA, Naro J. Equidad

341


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

Unpublished Thesis: Pérez de Hernández. A.; Castillo Rodas, H. A., & Guerra de González, M. E. (2002). Diseño de paquete didáctico de la asignatura métodos de enseñanza, para la maestría en educación. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnologica de el Salvador, San Salvador ; Salvador. Electronic resources: W W W: B e l , R . ( 2 0 0 1 , Diciembre 10). Mecanismos de acción de la píldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duración. Anticoncepción. Recuperado el 12 de Julio, 2008, de http://www.vidahumana.org/ index.html H. Tables: Each one of the tables must be cited in the text with a number and in the order in wichi they appear. They must be presented on separate

342

sheets , identified by the same number. Only use horizontal lines when drawing up a table I. Figures: Figures must be cited in the text in the order in which they appear. Only high quality and high resolution computer generated photos (only black nad white), drawings and figures wil be accepted. J. Clevel words Obtain from internet the clevel word from DeCS Birime page The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred. V. Revisions on the topic It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual

technique, a procedure, a therapy or a clinical focus, associated with the authors’ experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referen-ced articles must be indicated. VI. Case Reports It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract. VII: Editorials The Editorials are spaces for interpretative, analytic or reflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an i n t e r p re t a t i ve o r a n a l y t i c character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent.


SUSCRIPCIÓN REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY

Nombre y Apellidos

Name

Institución / Organization

Dirección / Address

Ciudad / City

Departamento, Estado o Provincia / State

Código Postal / Zip code

País / Country

Apartado Aéreo / P.O. Box

Tel.

E-mail

Fax


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010

Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 - Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site: www.socoftal.com - E-mail: revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

344


Revista sco v43 4