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Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 43 - No. 3, Pág: 181 - 250 Julio -Septiembre de 2010 Fundadores: Eduardo Arenas A, Mario Ortíz G, Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral Editor Carlos A. Medina Médico Oftalmólogo Fellowship Harvard Medical School . USA Asistente de Edición José David Paulo Médico Oftalmólogo Master Universitario en Glaucoma Vallodolid España Comité Editorial Marcel Avila Médico Oftalmólogo Fellowship University of Pennsylvania. USA Profesor de Oftalmología Universidad Nacional de Colombia Giovanni Castaño R. Médico Oftalmólogo Fellowship University of British Columbia, Vancouver - Canadá Profesor Asociado y Jefe Unidad de Oftalmología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Zoilo Cuellar Médico Oftalmólogo Especialista en educación médica Profesor Vinculado Universidad de Antioquia Gerson López Médico Oftalmólogo Univesidad Federal Fluminense Rio de Janeiro Brasil Pedro Navarro Médico Oftalmólogo Fellowship Asociación Venezolona de Oftalmología Fellowship Tufts University USA. Andrés Rosas Medico oftalmólogo Fundacion Oftalmologica de Santander. María Ximena Nuñez Médico Oftalmólogo Directora Grupo de Investigación Visión Sana Profesor Pontificia Universidad Javeriana Revisores Juan Carlos Abad Médico Oftalmólogo Universidad de Georgetown USA Fellow Harvard Medical School USA Gustavo Alvira Médico Oftalmólogo Ecuador

Natalia Villate Médico Oftalmólogo USA Fernando Peña Médico Oftalmólogo Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en Investigaciones Biomédicas en la University of Southern California.USA Sandra R. Montezuma, Médico Oftalmólogo Fellow Harvard Medical School . USA Fernando Ussa Médico Oftalmólogo Master en Glaucoma Valladolid España Diseño Jaime Villamarín O. REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA INFORMACION GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia dela revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes. Indexada por : Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. ( w w w. c o l c i e n c i e n c i a s . g o v. c o / d i v u l g a c i o n / publindex.html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS.

Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmologia Bogota Colombia. Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma (GLAUCOMA COLOMBIA) Presidente: Fernando Gómez Goyeneche Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Alberto Castro Z. Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Juan Carlos Serrano Camacho Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Eduardo Arenas Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO) Presidente: Juanita Carvajal Puyana Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Virgilio Galvis Asociación Colombiana de prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Luis José Escaf Jaraba Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2008-2010 Presidente Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Secretario Ejecutivo Alfonso Ucros Cuellar, MD Tesorero Juan Manuel Pardo Muñoz, MD Fiscal Jaime Velásquez O’byrne, MD Vocales Roberto Baquero H., MD Carlos Alberto Restrepo P., MD José Carlos Lora Martinleyes, MD Presidente Electo 2010 - 2012 Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 43 Issue 3 pages 181 - 250 July - September of 2010 Founded by Eduardo Arenas A, Mario Ortiz G, Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina Fellowship Harvard Medical School USA Assistant Editor José David Paulo Médico Oftalmólogo Master Universitario en Glaucoma Vallodolid España Editorial Committee Marcel Avila Médico Oftalmólogo Fellowship University of Pennsylvania. USA Profesor de Oftalmología Universidad Nacional de Colombia Giovanni Castaño R. Médico Oftalmólogo Fellowship University of British Columbia, Vancouver - Canadá Profesor Asociado y Jefe Unidad de Oftalmología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Zoilo Cuellar Médico Oftalmólogo Especialista en educación médica Profesor Vinculado Universidad de Antioquia Gerson López Médico Oftalmólogo Univesidad Federal Fluminense Rio de Janeiro Brasil Pedro Navarro Médico Oftalmólogo Fellowship Asociación Venezolona de Oftalmología Fellowship Tufts University USA. Andrés Rosas Medico oftalmólogo Fundacion Oftalmologica de Santander. María Ximena Nuñez Médico Oftalmólogo Directora Grupo de Investigación Visión Sana Profesor Pontificia Universidad Javeriana Reviewers Juan Carlos Abad Médico Oftalmólogo Universidad de Georgetown USA Fellow Harvard Medical School USA Gustavo Alvira Médico Oftalmólogo Ecuador Natalia Villate Médico Oftalmólogo USA

Fernando Peña Médico Oftalmólogo Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en Investigaciones Biomédicas en la University of Southern California.USA Sandra R. Montezuma, Médico Oftalmólogo Fellow Harvard Medical School . USA Fernando Ussa Médico Oftalmólogo Master en Glaucoma Valladolid España Desing Jaime Villamarín O. JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population. The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/JulySeptember/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http://www.socoftal.com/. The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (w w w. c o l c i e n c i e n c i a s . g o v. c o / d i v u l g a c i o n / publindex.html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACS

Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmologia Bogota Colombia Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian Group (GLAUCOMA COLOMBIA) President: Fernando Gómez Goyeneche Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Alberto Castro Z. Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Juan Carlos Serrano Camacho Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President: Eduardo Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President: Juanita Carvajal Puyana Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President: Virgilio Galvis Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) President: Luis José Escaf Jaraba Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2008-2010 President Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Executive Secretary Alfonso Ucros Cuellar, MD Fiscal Jaime Velásquez O’byrne, MD Treasurer Juan Manuel Pardo Muñoz, MD Vocal Roberto Baquero H., MD Carlos Alberto Restrepo P., MD José Carlos Lora Martinleyes, MD Elect President 2008-2010 Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia


Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010

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Pag. Editorial

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Cultivo de agujas utilizadas para la aplicación de ANTIVEGF intravitreo. Miguel Brito, Mauricio Grisales, Gabriel Dib, Zulvy Bedon, María Vives.

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Epitelizacion de la entrecara en queratoplastia endotelial asistida con laser. Mario Osorio, Fernando Schoonewolff.

198

Evaluación de tres dosis consecutivas de RANIBIZUMAB intravitreo para el manejo de la degeneración macular relacionada con la edad de tipo húmedo. Miguel Brito, Mauricio Grisales, Gabriel Dib, Zulvy Bedon, María Vives, Juan Iturralde.

206

Cambios queratometricos en post -lasik hipermetropico en pacientes de 18 a 70 años en optilaser, entre abril y septiembre de 2009. Luz Karina Gordillo, Diana García, Maria Victoria Báez, Gabriel Merchan, Genny Castillo, Pablo Henao, Carmen Cecilia Villa, Derlly Alfonso, Mauricio Latorre.

213

Membrana amniótica en úlceras corneanas de difícil manejo: Reporte de 8 casos. Juan Fernando DiazGranados Mesa, Alfonso Tribin Gómez, María Paula Hernández Rodríguez, Lupe Van Heyl Cleves.

220

Utilidad de la medida del complejo ganglionar por OCT en el diagnóstico temprano de glaucoma. Fernando Gómez, Ronald Vides

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Antiangiogenicos como terapia coadyudante en la retinopatia de la prematuridad: Reporte de casos. Liliana Zuluaga, Gloria Salazar, Patricia Monsalve.

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 43 (3) April - July - September 2010

Pag. Editorial

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Culture of needles used for the application of intravitreal VEGF. Miguel Brito, Mauricio Grisales, Gabriel Dib, Zulvy Bedon, María Vives.

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The interface epithelialization in laser-assisted endothelial keratoplasty. Mario Osorio, Fernando Schoonewolff.

198

Evaluation of three consecutive doses of intravitreal ranibizumab for the management of macular degeneration age-related wet type. Miguel Brito, Mauricio Grisales, Gabriel Dib, Zulvy Bedon, María Vives, Juan Iturralde.

206

Keratometric changes in post-hyperopic LASIK in patients 18 to 70 years in optilaser, between April and September 2009. Luz Karina Gordillo, Diana Garcia, María Victoria Báez , Gabriel Merchan , Genny Castillo, Pablo Henao, Carmen Cecilia Villa, Derlly Alfonso, Mauricio Latorre.

213

Amniotic membrane in corneal ulcers of difficult management: Report of 8 cases. Juan Fernando DiazGranados Mesa, Alfonso Tribin Gómez, María Paula Hernández Rodríguez, Lupe Van Heyl Cleves.

220

Usefulness of the measurement of complex nodal temparano OCT in the diagnosis of glaucoma. Fernando Gómez, Ronald Vides.

231

Coadyudante antiangiogenic therapy in retinopathy of prematurity: case report. Liliana Zuluaga, Gloria Salazar, Patricia Monsalve.

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Editorial

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010

Docencia, profesionalismo y oftalmología Zoilo Cuellar Saenz, MD. En los “Apuntes sobre la educación médica y la Ley 100”1, el doctor Félix Borrero Borrero, MD – Ortopedista del Hospital de La Samaritana y del Hospital Occidente de Kennedy (Bogotá, Colombia)) señala que “en el aprendizaje de la ciencia de la salud, los errores tienen nombre propio y dolientes, y eso los hace especialmente sensibles, en la medida en que los mismos pueden derivarse en perjuicio para un semejante que podría ser plenamente identificado y seguramente permanecerá en el recuerdo de los dolientes y del aprendiz mismo, sea médico, odontólogo, enfermera o personal auxiliar.” Continúa argumentando que “el aspecto más importante del aprendizaje no es la adquisición de la habilidad técnica para lavar una fractura o extraer una apéndice, sino la adquisición del juicio clínico para llevar a cabo un procedimiento o cualquier acto médico, y del juicio de las propias capacidades para ejercerlo.” Concluye el Dr. Borrero que “el aprendiz no desarrollará nunca ese juicio clínico y de sus capacidades, si en todo momento se ve relevado de la responsabilidad de sus actos por la presencia de un superior jerárquico. El aprendizaje de los seres vivos en todo los campos se encuentra indisolublemente ligado al derecho a equivocarse, la función del maestro es impedir que esa equivocación acarree consecuencias graves, pero en ningún caso puede transformarse en una fuerza paralizante para el aprendiz sino en fuerza moderadora y directriz”. El aprendiz debe estar convenientemente solo y suficientemente acompañado.

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DiazGranados

- Membrana amniótica

Por su parte, el doctor Julio Alberto Nieto Silva, expresidente de la Asociación Colombiana de Cirugía, destaca un problema nuclear en el marco de la educación médica2, dado que “los educadores médicos han debilitado, olvidado o menospreciado la clínica, la semiología que obliga a pensar, analizar, discurrir y a sintetizar, cada día es más postergada”. En su análisis destaca realidades indiscutibles en el actual proceso formativo, en particular, frente a los contextos dentro de los cuales se mueve hoy por hoy la atención en salud. En suma, durante el ejercicio simultáneo de la oftalmología y la docencia, actividad inherente al espíritu médico, surgen pues dos problemas fundamentales. Por un lado, el absorbente trabajo asistencial resta importancia a la humanización del acto médico a expensas de automatismos prácticos que ocultan al aprendiz los procesos de análisis y juicios propios de la profesión. Por otro lado, se limitan las actuaciones del residente, bien por restricciones del tiempo, o bien por temor a las consecuencias de las responsabilidades civiles tan bien conocidas. Al respecto, puede decirse que si hay una gran necesidad de la formación de nuevos especialistas en el marco de la calidad, ésta no puede quedarse empantanada en modelos pedagógicos incoherentes ni en estructuras académicas apartadas de la realidad. La formación actual (y futura) de los especialistas médicos no puede continuar estableciéndose en el marco de programas anacrónicos y son sus actores quienes están responsabilizados socialmente de su transformación. Esta transformación requiere de fundamentos teórico-prácticos pedagógicos y didácticos y

obliga a las universidades a hacer frente al problema de un modo constructivo. Se debe recordar que, de acuerdo con la normatividad relacionada con el recurso humano en salud, los convenios docenciaservicio (o docencia-asistencia), prácticamente exigen de los profesionales en ejercicio dentro de una institución prestadora de servicios, llevar a cabo labores de docencia de cuyo cumplimiento depende el desempeño final de los educandos. El ámbito normativo obliga también a dichos profesionales a cuidar, en la atención a los pacientes, de prácticas médicas idóneas, por lo que la asignación de responsabilidades a los estudiantes (residentes) implica más de una dificultad ética y, sin embargo, aparentemente sin el ejercicio de la profesión es muy difícil lograr competencias apropiadas. En última instancia, el especialista siente la obligación de constituirse en docente, muchas veces sin su total beneplácito, y por lo tanto, termina enseñando de la misma manera en que fue formado, sin cuestionarse siquiera la posibilidad de otras alternativas. Dado que urge una formación de calidad y que la mayoría de los profesionales especializados se vinculan de una u otra manera a labores docentes, es preciso brindarles espacios reflexivos idóneos para fortalecer su labor, a la vez que otorgarles a las nuevas generaciones, la posibilidad de una educación especializada y de alta calidad. Precisamente por esto, es necesario conocer la multitud de estrategias didácticas con las que se cuenta en la actualidad, pasando por una revisión sustancial de los programas y una actualización de los contextos dentro de los cuales se forman nuestros residentes.

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Por ejemplo, una de las estrategias más poderosa, en términos formativos, es la evaluación. No sólo la evaluación clásica de contenidos sino particularmente la evaluación que se desarrolla durante los procesos, aquella que se ejerce a la salida del quirófano, normalmente anecdótica y desestructurada, el reconocimiento franco de cualidades y defectos del diario vivir, situaciones todas que permiten una retroalimentación positiva y que ulteriormente permite la generación de autoconciencia y cuidado personal de cada actividad. Lo más interesante es que existen herramientas estandarizadas, validadas y estructuradas para el cumplimiento de tales objetivos. Los diplomados, especializaciones y maestrías en Docencia Médica que se desarrollan en la actualidad, procuran que el participante tenga la oportunidad de profundizar en la comprensión sobre los conceptos, procesos y estructuras relacionadas con la enseñanza de las especialidades médicoquirúrgicas en el contexto colombiano, mediante el descubrimiento y la reflexión sobre las opciones pedagógicas disponibles y la integración de las tecnologías de información y comunicación para que, particularmente aquellos vinculados al desarrollo de programas formativos, puedan ganar conocimientos con el fin de participar en el diseño, planeación, implementación y evaluación de proyectos renovados de formación para lograr médicos especialistas idóneos. Así se da respuesta a la necesidad sentida y expresada por muchos colegas dedicados al ámbito docente. Pretender la excelencia de la enseñanza

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de las especialidades médico-quirúrgicas colombianas para una salud visual de calidad de la comunidad, es el objetivo fundamental del diseño de estos diplomados y especializaciones, mediante la formación de un docente responsable y comprometido con la formación integral de sus estudiantes, con posibilidades para propiciar el desarrollo del talento humano, científico, social y ético en los futuros especialistas. Apartándose de los señalamientos permanentes sobre la limitación de recursos, la falta de cirugías, escenarios idóneos y todo lo demás, debe estimularse la creatividad del oftalmólogo vinculado con la docencia, para lograr implementar estrategias novedosas que permitan formar nuevos especialistas con los contextos actuales del ejercicio profesional y sugieran nuevas maneras de abordar estas necesidades. En fin, una formación de calidad sí es posible pero va de la mano de una renovación de los paradigmas docentes y una reestructuración de los programas.

(Footnotes) 1

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Revista Odontológica Maxilofacial. Asociación Colombiana de Cirugía Oral y Maxilofacial, Vol. 5 noviembre de 2001. Conferencia inaugural dictada durante el XXXI Congreso Nacional Avances en Cirugía, XVI Congreso Latinoamericano de Cirugía, del 4 al 7 de agosto de 2005, en la ciudad de Cartagena de India.


Editorial

Brito - Cultivo de agujas

Teaching, professionalism and ophthalmology Zoilo Cuellar Saenz, MD. In his “Notes on Medical Education and Law 100”1 article, doctor Felix Borrero Borrero, MD- La Samaritana Hospital and The Occidente de Kennedy Hospital (Bogot·, Colombia) Orthopedist, he states “… in the health science learning, the mistakes have their own name and mourners which make them sensible, in the measure in which they can be derived in damage for another similar individual who could fully identified with them and who surely could stay in the mourners memory and in the learning pupil himself, that is, a medical doctor, a dentist, a nurse or an auxiliary personnel.” Then he continues by arguing that “…the learning most important aspect is not the acquisition of the technical skills, such as washing a fracture or removing an appendix, but the acquisition of the clinical opinion to carry out a proceeding or any medical action and of the proper skills judgment to perform it.” Dr. Borrero concludes that “the pupil never will develop this clinical opinion and its skills, if he is relieved of his actions responsibility because of the presence of a hierarchic superior. Human beings learning in all the fields is found indissolubly linked to the right to be wrong, the teacher’s role being to prevent that mistakes end in serious results, and in any case, it can turn from being a paralyzing force for the pupil in a moderating force and guideline. “…The pupil must be conveniently alone and at the same time in a good company.

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On the other hand, Dr. Julio Alberto Nieto Silva, former President of the Colombian Surgery Association, stand outs that a nuclear problem within the medical education framework2, because “…medical educators have weakened, forgotten or neglected the clinical semiology which makes you think, analyze, synthesize and reason, it is every day postponed.” In his analysis, he stands out undisputed training facts, particularly concerning the contexts within which health care moves today. In addition, during the simultaneous ophthalmology and teaching activities exercise inherent to the medical spirit, two fundament problems arise. On one hand, the absorbent assistance care work subtracts the medical service humanization at the expense of a practical automation process which hides to the pupil the profession analysis and judgments. On the other hand, the resident actions are limited either because of time restrictions or because of fear to the civil liability consequences so well known. In this regard, we can say that if there is a great need for training new specialists in the quality context, this cannot remain lost in incoherent pedagogical models or academic structures away from reality. Current (and future) training medical specialists cannot continue establishing programs in the frame of anachronistic programs and it is their actors who are socially responsible by the processing. This transformation requires of theoreticalpractical and didactical teaching and obliges the universities to deal with the problem in a constructive way.

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Remember that, according to the regulations related to the health human resources, teaching-service agreements (or teaching-aid), practically require of performing professionals within a servicing institution to carry out teaching tasks of which fulfillment depends the pupils final performance. The regulatory scope obliges also to the professionals to take care of the patients of apt medical practices, so that the responsibilities distribution to the students (residents) implies more than one ethical difficulty, however, apparently without the profession practice it is very difficult to achieve appropriate skills. In the last instance, the specialist feels the obligation to become a teacher, many times without his total approval and therefore he ends by teaching in the same way he was trained, without even questioning himself on other alternatives possibilities. Given that a quality training is urgent and that most specialized professionals are linked in one way or another to teaching tasks, it is necessary to give them thinking and apt spaces to to strengthen their work, while offering to the new generations the possibility of a specialized and high quality education. This is just why it is necessary to know the many teaching strategies with which we currently count, going through a substantial programs reviewing and an updating within which our residents are trained. For example, one of the most powerful strategies in educational terms, is the evaluation. Not only the contents classical evaluation but particularly, the assessment which is developed during the processes, that which is performed when exiting the surgery


Brito - Cultivo de agujas

room. Usually anecdotic and unstructured, the every day qualities and defects honest acknowledgment, situations which allow a positive feedback and which subsequently allow self-awareness generation in every activity personal care. The most interesting is that there are standardized, validated and structured tools to fulfill these objectives. Diploma, specializations and Masters Degrees in Medical Teaching which are followed today try that the student has the opportunity to deepen in the concepts understanding, processes and structures related to the medical and surgical specialties teaching in the Colombian context, through the discovery and thought on the educational options available and the information and communication technologies integration, so that, in a particular way those who are linked to the training programs development, may obtain knowledge in order to participate in the designing, planning, implementation and evaluation of training renewed projects to achieve qualified medical specialists doctors. This is how we answer to the need felt and expressed by many colleagues which are devoted to the teaching field. To intend the excellence of the medical surgical Colombian specialties for a visual quality health for the community is the

fundamental purpose of these diploma and specialization design through the training of a responsible teacher and engaged with the integral training of his students with possibilities to make the human, scientific, social and ethical development in the future specialists.

Besides the permanent indications on the resources limitation, the lack of surgeries, ideal settings and of everything else, the ophthalmologist creativity must be stimulated by linking him with teaching, to achieve new strategies implementation which will allow to train new specialists with the current professional performance contexts work and to suggest new ways of addressing these needs. To conclude, a quality education is possible but it goes together with a teaching paradigms renewal and a programs restructuring.

(Footnotes) 1

2

Dentist Maxilofacial Magazine. Colombian association of oral and Maxilofacial surgery, Vol. 5 november, 2001. Inauguration conference lectured during the XXXI National Congress of Advancements in Surgery , XVI Surgery Latin American Congress from August 4 to August 7, 2005, in the city of Cartagena de Indias.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (3): 192 - 197, 2010

Culture of needles used for the application of intravitreal VEGF.

Cultivo de agujas utilizadas para la aplicación de Anti-VEGF Intravitreo Brito M., Grisales M., Dib G., Bedon Z., Vives M.

Objetivo: Describir y comparar los resultados de los cultivos de agujas, utilizadas en la inyección de Anti-VEGF intravitreo, en pacientes que reciben y pacientes que no reciben profilaxis antibiótica previa. Metodología: Estudio descriptivo, comparativo, randomizado, prospectivo e intervencional de serie de casos.

Lugar: IDEO. Maracaibo, Venezuela. Resultados: Se realizo cultivo de 54 agujas utilizadas en 54 inyecciones intravitreas de factor antiangiogenico a 54 pacientes. Presentaron una edad promedio de 67.42 anos. La indicación más frecuente para realizar el tratamiento fue la degeneración macular

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Recibido: 2-mayo-10 Aceptado: 30-julio-10


Brito - Cultivo de agujas

relacionada con la edad de tipo húmedo. 32 casos (59.26%) no recibieron profilaxis antibiótica y 22 casos (40.74%) recibieron profilaxis antibiótica. El reporte final de los cultivos fue negativo en el 100% de las muestras. Conclusiones: La implementación de protocolos de manejo de las inyecciones intravitreas de factores antiangiogenicos, asociado al uso de la yodopovidona al 5%, minimizan el riesgo de infecciones intraoculares secundarias al procedimiento. El uso de antibióticos profilácticos previos no altero los resultados en los cultivos de las agujas utilizadas en los pacientes estudiados.

Introducción Las inyecciones intravitreas son procedimientos invasivos que se utilizan desde hace casi un siglo. En 1911 se inicio su uso aplicando aire intravitreo como agente tamponador para el tratamiento del desprendimiento de retina1. A partir de 1945, hay registros científicos de su uso como un médio para aplicar antibióticos intravitreos2. Posteriormente se descubrió la utilidad de este tipo de tratamiento para implantar agentes antivirales, esteroides y factores antiangiogenicos entre otros, en las múltiples patologías que pueda llegar a ser requerido. La aplicación de agentes intravitreos tiene la ventaja de poder contar a nivel retinal con una máxima concentración del medicamento, actuando directamente en el sitio requerido y evitando de esta forma efectos secundarios indeseados en otros órganos3. Las inyecciones intravitreas de factores

antiangiogenicos son procedimientos que conllevan riesgos como la endoftalmitis, la cual es definida como una inflamación severa del segmento anterior y posterior del ojo y que es producida por agentes de tipo infeccioso, usualmente provenientes de la flora bacteriana colonizadora de la superficie ocular del paciente4. El riesgo de endoftalmitis luego de una inyección intravitrea esta establecido en 0.2% a 1.6%56. Las diferentes técnicas de asepsia, buscan el mayor grado de esterilidad que proporcione seguridad al paciente y al médico, para disminuir el grado de inoculación de agentes infecciosos a nivel intraocular. La yodopovidona es un agente antiséptico que es activo contra bacterias, hongos, protozoos y virus77 Apt L, Isenberg SJ, Yoshimori R, Spierer A: Outpatient topical use of povidone-iodine in preparing the eye for surgery. Ophthalmology 96:289–92, 1989. Su mecanismo de acción esta basado en la disrupción de las membranas celulares. Estas características han hecho que su aplicación sea protocolizada como la forma más segura de evitar las infecciones intraoculares en pacientes que serán sometidos a cirugías intraoculares8. 9 La aplicación de antibióticos tópicos, asociados al uso de la yodopovidona ha demostrado su efectividad en disminuir la flora bacteriana de la superficie ocular. Reportes recientes demuestran que al aplicar el antibiótico tópico tres días antes del procedimiento se logra disminuir en una mayor medida la flora de la superficie ocular, respecto a pacientes a quienes no se les aplica antibiótico profiláctico10. Las fluoroquinolonas son antibióticos bactericidas de amplio espectro, cuyo mecanismo de acción se basa en la inhibición

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de la DNA girasa y más recientemente con las quinolonas de cuarta generación se ha logrado inhibir también la topoisomerasa IV. La ofloxacina ha demostrado ser efectiva cuando se usa tres días antes del procedimiento, y se ha asociado al uso de la yodo povidona especialmente en cirugía de catarata11. Con el advenimiento de las quinolonas de cuarta generación se ha estudiado la efectividad de la gatifloxacina, aplicándola tópicamente, un día antes de la cirugía, demostrando también una alta efectividad en disminuir la carga de flora bacteriana de la superficie ocular. Al cultivarla en agar sangre, se logro disminuir la positividad de los cultivos de 45% a 12%12.

Metodología: Es un trabajo prospectivo, descriptivo, intervencional y aleatorizado, en el cual se conformaron dos grupos de pacientes, a quienes se les aplico Bevacizumab 1.25 mg intravitreo (Avastin; Genentech Inc. San Francisco, CA). El grupo 1 fue premedicado con moxifloxacina tópica cada tres horas, 24 horas antes del procedimiento y en el grupo 2 no se realizo profilaxis antibiótica. La asignación de los pacientes a cada uno de estos grupos se realizo en forma aleatoria. No hubo criterios de exclusión para ingresar al estudio. La inyección intravitrea fue realizada en los quirófanos del Instituto Docente de Especialidades Oftalmológicas IDEO, bajo estrictas medidas de asepsia. Realizando en todos los pacientes lavado peri ocular con solución yodada, aplicando campos quirúrgicos estériles y yodopovidona solución al 5%, dejándola durante al menos un minuto y medio en la superficie ocular. Posterior al lavado se

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realizaba la inyección intravitrea de bevacizumab 1.25 mg. Todos los pacientes fueron medicados con moxifloxaciona tópica durante cinco días posteriores al procedimiento. Se realizo el cultivo de las agujas en agar sangre humana , agar saboraud, agar Mac Conkey, caldo soya tripticasa y caldo tioglicolato durante al menos 96 horas en el laboratorio de microbiología dirigido por el Dr. Luis Gallegos, Medico Infectologo, de la ciudad de Maracaibo, Venezuela. A todos los pacientes se les realizo evaluación post intervención a las 24 horas. Se dieron instrucciones acerca de consultar en forma urgente en caso de de signos o síntomas de infección, o presencia de nuevas alteraciones visuales. La evaluación de control se realizo a las tres semanas, donde se considero si se requería una nueva intervención, o si podía seguir con manejo expectante. Para el análisis de los datos se aplico el método de la varianza y la prueba de medias de Duncan. La asesoría estadística fue proporcionada por el Dr. Cesar Montoya de la universidad URBE, en Maracaibo-Venezuela.

Resultados Se realizo 54 cultivos de agujas utilizadas en la aplicación de bevacizumab 1.25 mg intravitreo. 33 pacientes (61.11%) fueron de sexo masculino y 21 pacientes (38.88%) fueron de sexo femenino. La edad promedio del grupo analizado fue de 67.42 anos. En 29 casos se inyecto el ojo derecho y en 25 casos se inyecto el ojo izquierdo. En 28 casos (51.85%), el diagnostico por el cual se realizo la inyección fue membrana neovascular coroidea secundaria a degeneración


Brito - Cultivo de agujas

macular relacionada con la edad. En 13 casos (24.07%), el diagnostico fue edema macular diabético. En 6 casos (11.11%) el diagnostico fue edema macular secundario a oclusión vascular. En 5 casos (9.25%) el diagnostico fue retinopatía diabética proliferativa. En 2 casos (3.70%) fue edema macular cistoideo. En 22 de los casos (40.74%) se formulo moxifloxacina tópica como profilaxis antibiótica 24 horas antes de la intervención. En 32 de los casos (59.26%) no se formularon antibióticos profilácticos preoperatorios. Para analizar si existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos se aplico la prueba del chi cuadrado, el cual tuvo un valor de 1.852. Al ser mayor a 0,05, indica que no hay diferencias entre los dos grupos comparados. Se obtuvo además la significancia estadística, dando un valor de 0,174, lo cual indica que no hay diferencias estadísticamente significativas entre los grupos estudiados. Se analizo si el método de aleatorizacion empleado para la aplicación de antibióticos profilácticos o la decisión de no usarlos, podía llegar a inducir algún tipo de sesgo al relacionar la aplicación de moxifloxaciona tópica con cualquiera de los grupos diagnósticos. Al aplicar la prueba del Chi cuadrado de Pearson, el valor fue de 6.945 (Al ser mayor de 0.05, indica que no hay relación entre la aplicación de la profilaxis y un diagnostico en especifico.). En todos los casos se formulo luego de la intervención moxifloxacina tópica cada tres horas durante el día durante cinco días. Luego de 96 horas de cultivo de las agujas en agar sangre humana, agar saboraud, Mac Conkey, caldo de soya tripticasa y caldo trioglicolato, no se reportaron casos positivos. El 100% de las muestras fueron negativas, documentadas y certificadas por el médico

infectologo a cargo del laboratorio. Con respecto a este hallazgo no es necesario aplicar análisis estadístico, ya que no existe variabilidad y la estadística se basa es en la variación de los fenómenos. En ninguno de los pacientes se presento Endoftalmitis, ni uveítis moderada o severa, ni desgarros retinales, ni desprendimiento de retina, al ser evaluados al mes, luego de realizar el procedimiento.

Discusión La aplicación de medicamentos intravitreos no es un procedimiento libre de riesgos operatorios y postoperatorios. La Endoftalmitis, la uveítis moderada a severa, los desgarros retinales y el desprendimiento de retina, son riesgo inherentes al procedimiento. El efecto secundario mas estudiado y mas temido por los oftalmólogos es la endoftalmitis, la cual a pesar de tener una incidencia baja (ref v-vi) puede generar secuelas visuales permanente, incluso con riesgo de pérdida del órgano de la visión. Las inyecciones intravitreas son procedimientos que se aplican a nivel transconjuntival, conllevando el riesgo de inocular microorganismos de la superficie ocular en la cavidad vítrea. El uso de antibióticos de amplio espectro (ref vii a xii) y de la yodopovidona 5% en forma tópica, ha logrado disminuir significativamente, mas no eliminar la flora bacteriana que potencialmente podría originar un proceso infeccioso intraocular. No existen estudios que demuestren el grado de contaminación a nivel vítreo, secundario a una inyección. Se ha demostrado como a pesar del uso de

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antibióticos profilácticos y el uso de la yodopovidona tópica, luego de aplicar los trocar para vitrectomia por microincision a nivel transconjuntival hay contaminación de la cavidad vítrea hasta en un 22.5% de los casos, siendo positivo para P. Acnes en un 80%. Llama la atención como la contaminación intravitrea en pacientes sometidos a vitrectomia a través de 20 G, en la cual no hay contacto con la conjuntiva, al momento de realizar los puertos e ingresar la pieza de vitrectomia a la cavidad fue solo de 2.4%. 13 Los resultados de estos estudios llevan a concluir una vez más, que la principal fuente de infección, para los procedimientos invasivos a nivel ocular es la flora encontrada a nivel de la conjuntiva y en el reborde palpebral. La fuente de infección para adquirir una endoftalmitis luego de una inyección intravitrea es la aguja que atraviesa la conjuntiva y llega a la cavidad vítrea. Inoculando microorganismos que potencialmente podrían producir una infección. La evaluación preoperatoria, donde se descarta que los pacientes presenten infecciones activas, o alteraciones de la superficie ocular que sean prevenibles y tratables antes de la inyección, ayuda a disminuir notablemente el riesgo de infecciones secundarias al procedimiento. Hasta no tener el resultado de estudios prospectivos y poder demostrar el grado de contaminación intraocular secundario a inyecciones intravitreas, se deben implementar la mayor cantidad de medidas posibles que logren disminuir al máximo el riesgo de una infección intraocular. Definitivamente el uso de antibióticos profilácticos a pesar que está demostrado que disminuye la flora bacteriana de la superficie ocular no es la pieza principal en la prevención

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de infecciones. El uso de la yodopovidona al 5% y mantenerla durante el tiempo recomendado en la literatura a nivel de la superficie ocular, debe ser protocolizada en todo procedimiento en el que se realice procedimientos intraoculares. Se debe continuar con estudios de tipo prospectivo que ayuden a protocolizar el preoperatorio y las condiciones en las cuales se realizan los diversos procedimientos oculares, con el fin de minimizar al máximo los riesgos que estos conllevan.

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The interface epithelialization in laser-assisted endothelial keratoplasty.

Epitelización de la entrecara en queratoplastia endotelial asistida con láser 1 2

Objetivos: Describir el caso clínico de una paciente con epitelización de la entrecara, posterior a la realización de una queratoplastia endotelial por pelaje de la membrana de Descemet asistida con láser de femtosegundo (FS-DSEK).

Discusión: La epitelización de la entrecara en FS-DSEK tiene una incidencia reportada en la literatura de 1 a 5%, similar a la encontrada en DSEK y DSAEK. Palabras clave: Queratoplastia endotelial, láser de femtosegundo, epitelización de la entrecara, FS-DSEK.

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Fernando Schoonewolff Recibido: 15-mayo-10 Aceptado: 30-julio-10

Resumen

Diseño de estudio: Reporte de caso. Métodos: Revisión de la historia clínica de una paciente con epitelización de la entrecara posterior a la realización de una FS-DSEK.

Mario Osorio

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Grados académicos: Médico cirujano, Oftalmólogo. Supra-especialista en segmento anterior y córnea. Profesor asistente servicio de oftalmología Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá, Colombia. Dirección: Calle 10 No 18-75. Hospital de San José Bogotá. 2

Grados académicos: Médico cirujano. Residente cuarto año oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José. Bogotá, Colombia. Dirección: Calle 10 No 18-75. Hospital de San José Bogotá. AUTOR RESPONSABLE Nombre: Dr Mario Osorio Teléfono: 3538000 Ext. 141 - 167 E-mail: docosorio@gmail.com Este artículo no tiene interés comercial alguno, no ha sido publicado. Desarrollado con recursos de los investigadores.


Osorio - Epitelización de la entrecara

Abstract Objective: To report the case of a patient with epithelial ingrowth after a Femtosecond assisted - Descemet stripping endothelial keratoplasty (FS-DSEK) was performed. Study design: Case Report. Methods: Clinical chart review of a patient with epithelial ingrowth after FSDSEK. Discussion: Epithelial ingrowth has a similar incidence in FS-DSEK (1-5%) than in Descemet stripping automated endotelial keratoplasty (DSAEK) and Descemet stripping endotelial keratoplasty (DSEK) . Key words: Endothelial keratoplasty, femtosecond laser, epithelial ingrowth, FSDSEK.

difíciles y requerir de tecnología más avanzada, la cual no está disponible en todos los quirófanos. Además, no es bien conocida la frecuencia de las complicaciones asociadas a estos nuevos procedimientos. Es por esto que nos sentimos interesados en reportar el caso de esta paciente que presentó una de las complicaciones de este procedimiento y realizar una búsqueda en la literatura sobre complicaciones similares. Al tratarse de un procedimiento relativamente nuevo, ya que la preparación del tejido donante fue asistida por láser de femtosegundo, se encontró una incidencia de epitelización de la entrecara7 del 1 al 5% reportada en la literatura. 1.1 Objetivo Principal El propósito de este trabajo es reportar el caso de un paciente con epitelización de la entrecara, posterior a la realización de queratoplastia endotelial asistida por láser de femtosegundo (FS-DSEK).

Planteamiento del Problema La disfunción del endotelio corneano es una de las principales causas para la realización de transplantes de córnea. En los últimos 100 años, la única forma de tratar esta patología era por medio de una queratoplastia 1 penetrante. Aunque este procedimiento es muy efectivo, tiene como desventajas la necesidad de suturas, la posibilidad de rechazo y falla del injerto, dehiscencia de la herida, queratitis infecciosa, astigmatismo alto, pobre cicatri2-6 zación de la herida y defectos epiteliales. Existen técnicas novedosas, en donde se conservan el epitelio y estroma sanos, las cuales tienen como desventajas ser técnicamente más

Marco Teórico La primera queratoplastia penetrante exitosa fue realizada en el año 1905 por el doctor Zirm, quien describió un transplante de córnea (tejido tomado de un donante vivo) a un paciente con secuelas de quemadura química. La técnica ha sido perfeccionada en los últimos 100 años, y en los últimos veinte se han realizado avances muy importantes. En 1998 el Dr Melles describió una técnica quirúrgica para reemplazar el endotelio corneano a través de una incisión limboescleral, llamándola queratoplastia lamelar 8 posterior (DLK). Terry y Ousley realizaron

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modificaciones a ésta técnica en el 2000 y la llamaron queratoplastia endotelial lamelar 9-21 profunda (DLEK). Estos avances partían de la idea de reemplazar el endotelio enfermo sin tocar el estroma y epitelio sanos, eliminando la necesidad de suturas y llevando a una rehabilitación visual mucho más rápida de los pacientes, con una mejor integridad estructural 10-14 para el receptor. Una modificación más reciente fue reportada en el 2005 por Price, quién describió una técnica para realizar queratoplastia endotelial con remoción de la membrana de Descemet realizando un pelaje de la misma, lo cual se conoce en ingles como DSEK. La preparación del tejido donante también puede ser realizada con la ayuda de un microquerátomo automatizado, como fue descrita por Gorovoy en el 2006 y se conoce como DSAEK. Otra técnica fue descrita por Melles en el 2006, denominada DMEK, en la cual se realiza un pelaje manual de la membrana de Descemet y el endotelio, tomados del injerto corneoescleral. Finalmente Cheng en el 2007 utilizó el láser de femtosegundo para realizar el corte del tejido donante (FS-DSEK). Existe una alta variabilidad en los resultados visuales de los pacientes a quienes se les realizan estos procedimientos, ya que aunque la interfase donante-receptor se vea clara clínicamente, puede distorsionar la luz que entra al sistema óptico produciendo alteraciones o disminución en la visión de los 13-14 pacientes. Se han descrito complicaciones posteriores a la realización de DSEK y DSAEK, siendo las más frecuentes la pérdida endotelial severa, descrita hasta un 50% a 6 meses, de acuerdo a las diferentes técnicas. La luxación del injerto donante, el cual ha sido25-37 reportado entre el 17,5 y el 23% de los casos.

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Otras complicaciones son: rechazo del injerto, edema macular cistoideo, epitelización de la entrecara, efusión coroidea, endoftalmitis, desprendimiento de retina, síndrome de Urrets-Zavalia, catarata subcapsular anterior, queratitis micótica, bloqueo pupilar, injertos descentrados, filamentos en la interfase donante-receptor, desprendimientos parciales periféricos del injerto, resección incompleta de la membrana de Descemet y trepanación 25-37 excéntrica . La epitelización de la entrecara ocurre cuando células epiteliales entran a la cámara anterior a través de herida traumática o quirúrgica.1 Estas células pueden ser provenientes de la córnea donante o del receptor, e ingresan a través de las incisiones. Es de peor pronóstico si son del recipiente, ya que al no tener antígenos reconocibles como extraños por el sistema inmune no se desarrollará una respuesta inmunológica. Son más frecuentes en casos en los que ocurre una luxación del injerto que requiere re-inyección de aire. Otros factores asociados son el trauma, la pobre cicatrización, cirugías previas en ese ojo y la enfermedad de membrana basal. En el intraoperatorio se asocia a la realización de múltiples paracentesis e incisiones transcorneanas, y excesiva manipulación de tejidos. Los hallazgos clínicos son sutiles y pueden ser pasados por alto. Se han descrito dos tipos: el difuso (asociado a capas de epitelio que cubren la malla trabecular y el iris) que puede producir un glaucoma de muy difícil manejo y tiene mal pronóstico, y el quístico que es más benigno. El tratamiento de esta patología es escalonado, y generalmente inicia con la


Osorio - Epitelización de la entrecara

ampliación de las incisiones y la remoción del epitelio. Si esto no es efectivo, se puede intentar la irrigación y aspiración del epitelio. También se ha utilizado la inyección de etanol ó 5Fluoracilo. Si estas maniobras son infructuosas, se puede realizar un cierre de paracentesis más crioterapia, o un cambio del lentículo. Si el compromiso es muy avanzado, se debe realizar una queratoplastia penetrante. Probablemente al ser una técnica quirúrgica relativamente nueva, existen pocos reportes en la literatura de complicaciones 7 posteriores a la realización de FS-DSEK.

Metodología Definición del Método Reporte de caso.

Caso Clínico Paciente de 80 años, sexo femenino, quien consulta por cuadro de mala visión y dolor en ojo derecho de un año de evolución. Como antecedentes de importancia se le realizó una extracción extracapsular de catarata en ojo derecho: oct 2007 y ojo izquierdo: ago 2007 al igual que una capsulotomía YAG-laser en el ojo derecho en abril 2008. Al ingreso presenta una agudeza visual mejor corregida de 20/800 en el ojo derecho y de 20/200 en el ojo izquierdo. A la biomicroscopía se encuentra en ojo derecho bullas subepiteliales, edema estromal +++ y lente intraocular en posición. En ojo izquierdo se evidencia edema estromal +, subepitelial + y lente en posición. Se hace una impresión diagnóstica de Queratopatía bullosa pseudofáquica en ojo

derecho y se realiza queratoplastia endotelial (FS-DSEK) en Junio del 2009. Se inicia manejo posoperatorio con acetato de prednisolona al 1% una gota cada 4 horas y gatifloxacina tópica una gota cada 6 horas. En los controles posoperatorios hasta el tercer mes, se evidenció una adecuada posición y centraje del injerto. La paciente asiste a control en diciembre del 2009, encontrándose agudeza visual mejor corregida en ojo derecho de 20/100, y se evidencia a la biomicroscopía epitelización de la entrecara en área temporal sin compromiso del eje visual (Foto 1 y 2). Se continúa manejo con corticoide tópico y se solicita tomografía óptica coherente de segmento anterior para evaluar el compromiso (fotos 3 y 4). Asiste a nuevo control en marzo del 2010, presentando agudeza visual mejor corregida de 20/200 en ojo derecho, con aumento de la epitelización de la entrecara asociado a edema de la interfase del injerto (Fotos 5). No es posible la toma de un recuento endotelial por el edema corneano. Se continúa igual tratamiento. Asiste nuevamente a control en Junio del 2010, con agudeza visual sin cambios. Se observa compromiso de todo el eje visual por la epitelización de la entrecara (Foto 6). Se practica queratoplastia penetrante, procedimiento sin complicaciones.

Discusión El descrito es un caso de queratoplastia endotelial (DSEK) asistida por láser de femtosegundo, en el cual no se realizaron incisiones transcorneanas. Esto es de importancia debido a que la mayoría de casos

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reportados en la literatura muestra que el crecimiento del epitelio se origina en estas incisiones. En esta paciente se originó en una paracentesis. Aunque la FS-DSEK implica tecnología de punta, no está exenta de complicaciones, cuyo diagnóstico temprano y manejo quirúrgico son cruciales para evitar la falla del injerto o el desarrollo de un glaucoma secundario.

También vale la pena recalcar que la incidencia de epitelización de la entrecara reportada en la literatura en FS-DSEK es similar a la reportada en DSEK ó DSAEK (1 a 7, 26-28 5% vs. 1%). Agradecimientos: Se agradece al Dr. Mauricio Uribe por su asistencia durante la cirugía.

Figuras

Foto 1: Epitelización de la entrecara a los 6 meses de FS-DSEK.

Foto 2. Epitelización proviene de paracentesis en el meridiano de las 10 horas

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Osorio - Epitelización de la entrecara

Foto 3. OCT que evidencia epitelización de la entrecara.

Foto 4. Cortes de OCT que evidencian extensión de la epitelización.

Foto 5. Aumento de la epitelización a los 9 meses de la cirugía.

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Foto 6. Epitelización compromete todo el eje visual al año de ser realizado el procedimiento quirúrgico.

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Evaluation of three consecutive doses of intravitreal ranibizumab for the management of macular degeneration age-related wet type.

Evaluación de tres dosis consecutivas de RANIBIZUMAB intravítreo para el manejo de la degeneración macular relacionada con la edad de tipo húmedo Miguel Brito, Mauricio Grisales, Gabriel Dib, María Vives, Zulvy Bedon, Juan Iturralde. Objetivo: Aplicar una dosis mensual por tres meses de ranibizumab (0.5 mg) intravitreos para el manejo de las membranas neovasculares coroideas secundarias a degeneración macular relacionada con la edad. Evaluar durante doce meses la seguridad del medicamento, sus efectos secundarios, la evolución de la agudeza visual y los cambios anatómicos mediante tomografía óptica coherente y la necesidad de nuevos retratamientos Lugar: Instituto Docente de Especialidades Oftalmologicas “IDEO”, Maracaibo, Venezuela.

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Recibido: 2-mayo-10 Aceptado: 30-julio-10

Correspondencia: Dr. Mauricio A. Grisales E. mauriciogrisales@gmail.com Miembro de la Sociedad Colombiana de Oftalmologia Fellow de segundo año de Retina y Vítreo Instituto Docente de Especialidades Oftalmológicas “IDEO” Maracaibo, Venezuela. Los autores no tienen interés comercial en el producto aplicado.


Brito - Ranibizumab intravitreo

Metodología: Estudio prospectivo, descriptivo e intervencional, de una serie de casos a quienes se les aplica en forma seriada durante tres meses, una inyección mensual de Ranibizumab (0.5 mg) intravitreos. Se describen y analizan variables como la agudeza visual, los cambios anatómicos a nivel macular y el numero de retratamientos que se pudiesen llegar a requerir durante doce meses. Resultados: Se evaluaron 46 pacientes, con una edad promedio de 72.21 años. 42 pacientes tenían como diagnostico asociado hipertensión arterial. La agudeza visual preoperatoria promedio fue de 0.86 logMar y el OCT preoperatorio fue de 289.10 micras. A terminar el esquema de tres inyecciones seriadas, la agudeza visual promedio era de 0.866 logMar y el OCT de 292.89 micras. A los doce meses de seguimiento se colocaron 3.65 inyecciones por paciente, con una agudeza visual final de 0.871 logMar y un grosor macular promedio de 277.43 micras. No se reportaron efectos secundarios oculares ni sistémicos durante todo el seguimiento. Conclusiones: El manejo de la degeneración macular relacionada con la edad de tipo húmedo con terapia antiangiogenica (ranibizumab 0.5 mg) intravitreo, en forma protocolizada y realizando un adecuado seguimiento que permita reintervenir a tiempo al paciente, permite estabilizar la agudeza visual y los cambios anatómicos relacionados con la enfermedad. Palabras claves: Degeneración Macular Relacionada con la Edad, Membrana Neovascular Coroidea, Ranibizumab.

Introducción La degeneración macular relacionada con la edad es la principal causa de ceguera irreversible a nivel mundial, afectando entre 12 y 15 millones de Americanos mayores de 65 años. Se clasifica en forma seca y en forma húmeda. La forma húmeda, también llamada exudativa o neovascular, representa un 10 a 15% de los casos, y es la responsable del mayor grado de disminución de la agudeza visual. La prevalencia de la forma neovascular y/o la atrofia geográfica en la población mayor de 40 años en EEUU está estimada en 1.47% y se incrementa a un 15% en mujeres mayores de 80 años. Se espera que para el año 2020 se incremente la prevalencia en 50%, con respecto al valor que actualmente manejamos como referencia.1 Los pacientes usualmente consultan por disminución de la agudeza visual, metamorfopsias, micropsias, y/o escotoma central. Los síntomas se producen por acumulación de fluidos subretinales, fluidos intraretinales, sangrado subretinal, destrucción de fotoreceptores y del epitelio pigmentario de la retina por tejido fibrovascular. A nivel molecular, la angiogenesis es estimulada entre otros factores, por el factor de crecimiento endotelial vascular y a su vez es regulada por factores antiangiogenicos como el factor derivado del epitelio pigmentario. 2. 3. Los factores antiangiogenicos se han convertido en la piedra angular del tratamiento de la degeneración macular de tipo húmedo. El Ranibizumab (Lucentis, Genentech/Novartis) es un fragmento Fab humanizado recombinante del anticuerpo anti-VEGF, el cual se une a todas las isoformas del VEGF-A, presentando una excelente penetración a través de la retina, al ser aplicado intravitreo.4 Desde

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el año 2006 se demostró que en el manejo de las membranas neovasculares coroideas, con medicamentos antiangio-genicos (Ranibizumab 0.5 mg) podía no solo disminuir la pérdida visual, sino mejorar en 15 o más letras en un 33,8% de los casos, sin encontrar efectos secundarios que significativamente contraindiquen su uso. 5 Estudios recientes de biología molecular demuestran como los niveles del factor de crecimiento endotelial vascular están significativamente aumentados y el factor derivado del epitelio pigmentario de la retina esta disminuido en pacientes con degeneración macular de tipo húmeda. Al realizar mediciones en humor acuoso de estos factores y compararlas con mediciones post inyección de ranibizumab, se ha demostrado como disminuyen significativamente, sugiriendo que es un tratamiento efectivo para el tratamiento de este tipo de enfermedad.6

Materiales y Métodos El diseño del estudio es prospectivo e intervencional. Fue realizado en el Instituto Docente de Especialidades Oftalmológicas “IDEO” en la ciudad de Maracaibo, Venezuela. Se incluyeron pacientes mayores de 50 años, a quienes se les realizo diagnostico de degeneración macular relacionada con la edad y membranas neovasculares coroideas, corroboradas por angiografía fluoresceinica y por OCT (3D OCT 1000 de la casa comercial Topcon). No fueron excluidos los pacientes con enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares o enfermedades vasculares periféricas. Se aplicaron tres dosis ranibizumab 0.5 mg intravítreos. Una dosis cada mes por tres meses. Antes de cada aplicación se

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realizaba toma de agudeza visual mejor corregida y OCT. Al completar el esquema de tres inyecciónes consecutivas, se continuo con la aplicación de ranibizumab 0.5 mg, teniendo como criterio el acumulo de liquido subretinal y/o engrosamiento tisular a nivel macular medido por OCT. Los pacientes fueron premedicados 24 horas antes del procedimiento con moxifloxacina 0.5% gotas oftálmicas, el cual se continuo por cinco días. Todas las inyecciones fueron realizadas en los quirófanos de la Institución, bajo las más estrictas medidas de asepsia y antisepsia. Se aplicaba anestésico tópico en gotas, posteriormente se realizaba lavado de la piel con yodo povidona al 10%. Se colocaban campos estériles, y se aplicaba yodopovidona al 5% en la superficie ocular, la cual se dejaba actuar durante al menos un minuto y medio. Posteriormente se realizo lavado con solución salina balanceada y se aplicaba el factor antiangiogenico. Si el paciente era faquico se aplicaba a 3.5 mm del limbo y si era pseudofaquico a 3.0 mm. Todos los pacientes eran evaluados a las 24 horas del procedimiento, y posteriormente a las tres semanas, momento en el cual se realizaba la toma de la agudeza visual mejor corregida, valoración del segmento anterior y posterior y se solicitaba tomografía óptica de control. Al terminar la tercera dosis del esquema se consideraba si requería nueva intervención en caso de persistir con la activadad a nivel de la membrana neovascular, determinada por los hallazgos del OCT. En caso de estar la membrana neovascular inactiva, se daban instrucciones acerca del chequeo semanal con rejilla de amsler y se controlaba al paciente cada cuatro meses. Se realizo recolección de


Brito - Ranibizumab intravitreo

los datos hasta completar doce meses de seguimiento. Para la realización del análisis estadístico se empleo el método de la Varianza y la prueba de medias de Duncan. La asesoría estadística estuvo a cargo del Dr. Cesar Montoya, quien hace parte del departamento de Estadística de la URBE, en la ciudad de Maracaibo, Venezuela.

Resultados Se realizó seguimiento a 46 pacientes con MNVC activas en quienes se aplico el protocolo de inyección preestablecido. 14 pacientes fueron de sexo masculino y 32 pacientes fueron de sexo femenino. La edad promedio del grupo estudiado fue de 72.2 años. 42 pacientes tenían como diagnostico asociado hipertensión arterial y un paciente presentaba diabetes mellitus. Al analizar la agudeza visual encontramos que en el preoperatorio la media fue de 0,86 LogMar +/- 0,71 logMar. Sin embargo el coeficiente de variación fue de 86%, indicativo de una fuerte dispersión de los datos. Por tal motivo, no utilizamos la media como medida de descripción. Se obtuvo y se describe el valor de la mediana, la cual fue de 0,55 LogMar. Grafico numero 1. Se analizó el comportamiento de la agudeza visual al mes, a los tres meses y al final del seguimiento, mediante el ANOVA, encontrando que no existen diferencias significativas, ya que el valor F=0,031 es significativo a un valor P mayor de 0,993. Se realizo el análisis de la evolución de la agudeza visual utilizando un rango intercuartilico, usando los datos entre el

percentil 25 y 75 y eliminando los valores de agudeza visual menores de 0.5 LogMar y mayores a 1.5 LogMar. Mediante este tipo de análisis la media (0.73 logMar) y la mediana (0.60 logMar) se acercan y la asimetría se aproxima a valores cercanos a cero (0.39). De esta forma los datos son más homogéneos y la media es más representativa del conjunto. A este análisis se le aplica el ANOVA y se encuentra que no hay una diferencia significativa en la agudeza visual durante las diferentes etapas del seguimiento (F=0.628; sig=0.601). Analizando los valores del grosor macular, obtenidos mediante OCT, según la descripción de los datos, se encuentra una media de 288.97 +/- 186.95 micras. El coeficiente de variación para este dato fue de 68%. La asimetría que se encuentra en esta muestra fue de 3.02, inclinándose hacia los valores altos. Este tipo de comportamiento se debe a la presencia de datos atípicos. Para evaluar el comportamiento del grosor macular en cada uno de los periodos estudiados se aplico el ANOVA y se evidencio que no hubo diferencias significativas en el grosor macular a lo largo del tiempo estudiado (F=0,087; sig= 0,967). Sin embargo al observar el comportamiento de los datos en el tiempo, se aprecia una tendencia a la disminución del grosor macular. Se eliminaron los datos atípicos de la muestra utilizando el diagrama de tallos y hojas, lo cual indico que debía suprimirse del análisis las medidas superiores a 593 micras. Se aplico el ANOVA, encontrando de igual forma, que no había diferencias significativas en la muestra (F=1.01; sig=0.35). Al evaluar a los tres y a los doce meses, la relación entre la evolución de la agudeza visual

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y el grosor macular, medido mediante OCT, se evidencio una correlación moderada (r:0,428) y altamente significativa (P<0,01). Se encontró que el aumento en el grosor macular se asocia a disminución en la agudeza visual. Sin embargo, al excluir los valores atípicos y extremos (agudeza visual peor de 1.5 LogMar y el grosor macular mayor de 600 micras), se encontró que existe una correlación baja y no estadísticamente significativa entre ambas variables. Se comparó la evolución de la agudeza visual a los tres meses y doce meses de seguimiento, entre los pacientes fáquicos y pseudofáquicos, con el fin de analizar si el estado del cristalino podía influir en forma negativa al realizar la toma de la agudeza visual y no se encontró una diferencia significativa entre ambos grupos estudiados. Sin embargo, llama la atención que la media de agudeza visual de los pacientes faquicos era mejor (0.75 logMar) que la media de agudeza visual de los pacientes pseudofaquicos (0.90 logMar). Al evaluar la evolución del grosor macular a los tres meses y a los doce meses se encontraron diferencias significativas (F=1756; p <0.05). En los pacientes faquicos, hay una disminución de 11.29% del grosor (262.33 a 232.17 micras), mientras que en los pacientes pseudofáquicos la disminución en el grosor macular fue solo de 3.37% (303.67 a 293.41 micras). El grupo de pacientes a quienes se les había aplicado algún tipo de tratamiento para la degeneración macular relacionada con la edad de tipo húmedo, al menos seis meses previo al ingreso al estudio mostró diferencias altamente significativas (F=6.03; p > 0.01) con respecto al grupo poblacional que estaba siendo tratado por primera vez. La agudeza visual promedio al final del seguimiento de los pacientes que

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habían recibido previamente Bevacizumab y/o Ranibizumab fue 1.173 y 1.012 respectivamente, encontrando que entre ellos no existe una diferencia significativa. Tampoco se encontraron diferencias significativas entre el grupo de pacientes que habían recibido previamente Terapia fotodinámica asociada a Bevacizumab (AV 0.67 logMar), y en quienes no se ha utilizado ningún tratamiento previo (AV 0.67 logMar). La medida del grosor macular al final del seguimiento también mostro diferencias significativas (p<0.01) entre los diferentes grupos de pacientes que habían y no habían recibido terapia previa al ingreso al estudio. A pesar que la diferencia entre los grupos fue significativa, al analizar cada grupo en particular, se evidenció que el coeficiente de variación con respecto a la medida de grosor macular era muy elevado, motivo por el cual podría inducir sesgos. La distribución de la frecuencia del número de inyecciones requeridas por el grupo poblacional, evidenció que el 95.7%, requirieron entre 3 y 5 inyecciones durante los doce meses de seguimiento, con una media de 3.6 inyecciones por año. Al final de la evaluación, completando los doce meses de seguimiento, se consideró registrar la necesidad de realizar un nuevo tratamiento con terapia antiangiogenica, si se evidenciaba actividad de las membranas neovasculares coroideas, evidenciando acúmulo de líquido a nivel subretinal mediante la evaluación de un OCT. El porcentaje de pacientes en quienes se considero realizar nuevamente tratamiento fue de 47.8% y en 52.2% se considero que no requerían terapia, continuando con los controles preestablecidos.


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Discusión La degeneración macular relacionada con la edad y sus diferentes subclasificaciones continua siendo una enfermedad que no tiene cura y que solo se logra en algunos casos, evitar su progresión a estadios más avanzados, en los cuales la limitación visual es cada vez mayor, producto del daño a nivel del tejido neurosensorial, el cual con el tiempo se hace irrecuperable. Diversos estudios prospectivos, han sido diseñados para establecer protocolos de manejo y de seguimiento de pacientes con DMRE y MNVC, en quienes se establece como tratamiento el uso de factores antiangiogenicos. Para este caso en particular, el uso de Ranibizumab 0.5 mg intravitreos. Recientemente se publicaron los resultados de 24 meses de seguimiento del estudio PrONTO7, en el cual se evidencia que el aumento del grosor macular y el acumulo de liquido a nivel subretinal, son los principales criterios a tener en cuenta al momento de considerar iniciar un tratamiento o reinyectar a un paciente que se encuentre bajo un esquema de manejo preestablecido, ya que antes de afectarse la agudeza visual, se presentan cambios estructurales a nivel retinal. Consideramos que el paciente con DMRE, presenta un tipo de enfermedad que puede ser incapacitante y requiere un control oftalmológico muy estrecho, más aun si la forma de presentación es húmeda. Más importante que considerar esquemas de tratamiento rígidos, se debe individualizar cada caso, creando protocolos de control y apoyándose en herramientas diagnósticas confiables y objetivas como es el caso del OCT. Según los hallazgos de este examen podemos

en forma clara y altruista considerar la necesidad o no, de realizar un tratamiento con terapia antiangiogénica y a su vez repetirlo las veces que sea necesaria en caso de ser requerido. La seguridad en la aplicación del medicamento está estrechamente relacionada con el proceso de fabricación, almacenamiento y preparación del medicamento, así como las medidas de asepsia y antisepsia que se toman con todos los paciente que se disponen a ser inyectados. El uso de la yodopovidona tópica 5%, es la piedra angular de la profilaxis contra las infecciones relacionadas con el procedimiento. Durante el tiempo de seguimiento y relacionado con la aplicación del Ranibizumab o.5 mg intravitreos, no encontramos efectos sistémicos que pudiesen ser atribuidos al uso de este medicamento. Hallazgos similares a los descritos en estudios prospectivos diseñados para este fin, como es el caso del SAILOR.8 El comportamiento de la DMRE, respecto a su incidencia y prevalencia es diferente en la población latina que en la población blanca y afrodescendiente . Podríamos entonces concluir que la evolución de la enfermedad y sus requerimientos terapéuticos pueden variar con respecto a los reportes encontrados en la literatura. Por tal motivo, es de suma importancia que los centros oftalmológicos que manejamos altos volúmenes de pacientes con este problema, tengamos criterios claros y homogéneos de tratamiento y registremos los hallazgos obtenidos en el tiempo, para así poder tener conclusiones más precisas acerca del comportamiento de esta enfermedad en nuestro grupo poblacional. Definitivamente la terapia antiangiogenica con ranibizumab, es segura y efectiva en controlar la evolución de la forma húmeda de la DMRE. Sin embargo el control estricto del paciente, la necesidad de realizar

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frecuentemente ayudas diagnosticas y la disponibilidad de poder realizar el tratamiento en el momento requerido son factores críticos

que deben ser solventados para poder controlar la devastadora evolución de esta enfermedad.

Grafico 1: Diagrama de cajas y bigotes en el cual se aprecia como la ubicación de la mediana es representativa del grupo estudiado.

Referencias 1

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The Eye Diseases Prevalence Research Group. Prevalence of Age-Related Macular Degeneration in the United States. Arch Ophthalmol. 2004;122:564572 Ferrara N, Houck K, Jakeman L, et al: Molecular and biological properties of the vascular endothelial growth factor family of proteins. Endocr Rev 13:18—32, 1992. Dawson DW, Volpert OV, Gillis P, et al: Pigment epithelium derived factor: a potent inhibitor of angiogenesis. Science 285:245—8, 1999. Michael Dorrell, Hannele Uusitalo-Jarvinen, Edith Aguilar, and Martin FriedlanderOcular Neovascularization: Basic Mechanisms and Therapeutic Advances. Survey Of Ophthalmology Volume 52 Supplement 1 January 2007. Philip J. Rosenfeld, M.D., Ph.D., David M. Brown, M.D., Jeffrey S. Heier, M.D., David S. Boyer, M.D, Peter K. Kaiser, M.D, Carol Y. Chung, Ph.D., and Robert Y. Kim, M.D., for the MARINA Study Group* Ranibizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration. N Engl J Med 2006;355:1419-31. Marion Funk, MD, David Karl, MD, Michael Georgopoulos, MD, Thomas Benesch, PhD,Stefan Sacu, MD, Kaija Polak, MD, Gerhard J. Zlabinger,

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8

9

MD, Ursula Schmidt-Erfurth, MD. Neovascular Age-related Macular Degeneration: Intraocular Cytokines and Growth Factors and the Influence of Therapy with Ranibizumab. Ophthalmology 2009;116:2393–2399 Geeta A. Lalwani, Philip J. Rosenfeld, Anne E. Fung, Sander R. Dubovy, Stephen Michels, William Feuer, Janet L. Davis, Harry W. Flynn, Jr, And Maria Esquiabro. A Variable-dosing Regimen with Intravitreal Ranibizumab for Neovascular Age-related Macular Degeneration: Year 2 of the PrONTO Study. Am J Ophthalmol 2009;148:43–58 David S. Boyer, MD, Jeffrey S. Heier, MD, David M. Brown, MD, Steven F. Francom, PhD, Tsontcho Ianchulev, MD, Roman G. Rubio, MD. A Phase IIIb Study to Evaluate the Safety of Ranibizumab in Subjects with Neovascular Age-related Macular Degeneration. Ophthalmology 2009;116:1731– 1739 Rohit Varma, Athena W.P. Foong, Mei-Ying Lai, Farzana Choudhury, Ronald Klein, And Stanley P. Azen, On Behalf Of The Los Angeles Latino Eye Study Group. Four-Year Incidence And Progression Of Age-Related Macular Degeneration: The Los Angeles Latino Eye Study. Am J Ophthalmol 2010;149:741–751.


Gordillo - Cambios queratométricos

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (3): 213 - 219, 2010

Keratometric changes in post-hyperopic LASIK in patients 18 to 70 years in optilaser, between April and September 2009.

Cambios queratométricos en post lasik hipermetrópico en pacientes de 18 a 70 años en optilaser, entre abril y septiembre de 2009 Luz Karina Gordillo/ Diana García O.D./ María Victoria Báez O.D./ Gabriel Merchán O.D/ Genny Castillo O.D./ Pablo Henao O.D./ Carmen Cecilia Villa OD / Derlly Alfonso M.D./ Mauricio Latorre M.D. Resumen Introducción: La cirugía refractiva se ha convertido en una opción para las personas que no desean depender de sus gafas o sus lentes de contacto y quieren mejorar su calidad de vida. La técnica LASIK ha sido el procedimiento más utilizado y se espera un incremento en los próximos años; solo hasta el 2006 en Estados Unidos había más de 9 millones de personas que se habían operado con esta técnica. Por lo tanto, entender su funcionamiento y los cambios que puede producir a nivel ocular es de gran importancia para los profesionales del área de la salud visual.

Recibido: 25-mayo Aceptado: 30-julio-10

Grupo de Investigación OPTILASER S.A., Centro de Cirugía Refractiva. Responsable: Mauricio Latorre Cucalón, Director Científico, Optiláser S.A. mauricio.latorre@optilaser.com.co Los autores refieren no tener intereses de tipo comercial respecto a los instrumentos y marcas mencionados en esta publicación.

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En Optiláser S.A. se han observado ligeras hipocorrecciones en algunos casos de hipermetropías y, ya que el grado de defecto a corregir se calcula por el encurvamiento de la córnea, entre otros factores, el objetivo de este estudio fue determinar la variación de los valores queratométricos en pacientes con cirugía LASIK hipermetrópica. Métodos: Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. Se revisaron las historias clínicas de pacientes operados en Optiláser S.A. entre abril y septiembre de 2009, que cumplieron con los criterios de inclusión. Se obtuvo el promedio de encurvamiento corneal a un mes de la cirugía y se compararon la K1 (curvatura corneal más plana) y la K2 (curvatura corneal más curva) tanto pre como post operatorias, mediante el test estadístico t de Student. Resultados: Fueron evaluados 19 ojos de 13 pacientes, de los cuales se analizaron los meridianos plano y curvo de la queratometría simulada, por lo que en total fueron 38 datos. El promedio de encurvamiento de la queratometría fue de 0,65 D por cada dioptría de refracción que se deseaba corregir (DE 0,30, IC95% 0,55-0,75). Este valor es inferior al sugerido por la casa matriz Schwind y que actualmente se considera uno a uno. Al analizar los meridianos principales por separado, se encontró que el promedio de encurvamiento del meridiano más plano (K1) fue de 0,54 D y de 0,76 D para el más curvo (K2), siendo la diferencia estadísticamente significativa (p=0,023); por tanto se puede estimar con una confianza del 95% que la diferencia media de encurvamiento entre ambos meridianos fue de 0,22 D (IC95% 0,03-0,40).

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Conclusiones: Al ser menor el valor de cambio queratométrico respecto al que sugieren tanto la literatura científica como los fabricantes de láseres, se podría suponer que las hipocorrecciones que se han observado en los casos de hipermetropía se deben a ello. Este nuevo dato podría ser tenido en cuenta al realizar la programación del láser con el objetivo de obtener el resultado deseado. Palabras clave: LASIK, hipermetropía, queratometría, cirugía láser de córnea.

Abstract In recent years we have seen that refractive surgery has occupied an important place in the lives of many people worldwide who wished not to depend on their contact lenses and achieve better quality of life. This technique has been increasingly applied, and it is expected to increase day after day; for example by 2006, only in the United States there were more than 9 million people who had been operated with this technique. Therefore, understanding how and what changes may occur in the eye is of great importance to the visual health area. In Optiláser S.A. hypocorrections have been observed in some cases of hyperopia and as the correct degree of fault is calculated by the curving of the cornea among other factors, the objective of this study was to determine the variation in keratometry values in patients with surgery hyperopic LASIK. Methods: Observational, descriptive and retrospective. Medical records of patients


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operated on Optiláser SA between april and september of 2009 were reviewed, which met the inclusion criteria. The average corneal curving after a month of the surgery was obtained and compared with the K1 (flatter corneal curvature) and K2 (more corneal curvature curve) both pre-and postoperatively, using the Student t statistic test. Results: 19 eyes of 13 patients were evaluated, which analyzed the plane and curved meridian of the simulated keratometry, therefore the sample consisted of 38 data. The average curving of the keratometry was 0.65 D per diopter of the desired refractive correction (SD 0,30, 95% CI 0,55-0,75). This value is lower than the one suggested by the company Schwind. In analyzing the principal meridians separately, it was found that the average curving of the meridian (K1) was 0,54 D and 0,76 D for the more curved (K2); being the difference statistically significant (p=0,023); therefore it can be estimated with a 95% confidence that the average difference between the two meridians curving was 0.22 D (95% CI 0,03 to 0,40). Conclusions: It might be assumed that hypocorrections that have been observed in cases of farsightedness, are due to the inferior value of the corneal curving per diopter desired of correction. This new data could be taken into account when programming of the laser in order to obtain the desired result. Keywords: LASIK, hyperopia, keratometry, corneal surgery laser.

Introducción Durante el último siglo los profesionales de la salud visual han utilizado distintos procedimientos con el objetivo de alterar la curvatura de la córnea, buscando mejorar la capacidad refractiva del ojo. Entre estas técnicas se encuentran la ortoqueratología y las cirugías refractivas en córnea. La cirugía refractiva corneal ha ido evolucionando durante los últimos 50 años dando lugar a técnicas como la Queratotomía Radial (QR), la Queratectomía Fotorrefractiva (PRK), la Queratomileusis Epitelial asistida con Láser (LASEK) y la Queratomileusis in situ asistida con Láser (LASIK); todas tienen el objetivo de modificar la curvatura corneal pero la técnica de cada una es diferente y se eligen de acuerdo con las características propias del caso. El LASIK es una técnica de abordaje corneal combinada con un procedimiento quirúrgico en el que se utiliza el excimer láser para tratar las alteraciones refractivas (miopía, hipermetropía y astigmatismo). Fue desarrollada en la Universidad de Creta (Grecia) y su nombre se debe a la combinación de la cirugía refractiva lamelar con la fotoablación de tejido corneal (1). En este procedimiento se utiliza el microquerátomo para realizar un flap o colgajo corneal, el cual tiene un grosor de aproximadamente 110 a 180 micras (2), para luego realizar una ablación en el estroma de la córnea y así corregir el defecto refractivo. El excimer láser utilizado en la cirugía tiene una longitud de onda de 193 nm y ablaciona el tejido, rompiendo las moléculas sin crear un calor perjudicial para la córnea.

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Su precisión es una de las características que permite lograr un resultado satisfactorio debido a que cada pulso remueve en promedio 0,15 micras. Esta técnica se ha aplicado cada día más en diferentes personas, y se espera un gran incremento día tras día, por ejemplo solo hasta el 2006 en Estados Unidos ya había más de 9 millones de personas que se han operado con esta técnica (3). Por lo tanto, entender cómo funciona y que cambios puede producir a nivel ocular es de gran importancia para el área de la salud visual. Según Salazar et al (4), LASIK es el procedimiento que con mayor frecuencia se realiza en oftalmología, con 900.000 a 1,1 millones de procedimientos por año en EEUU y aproximadamente 300.000 en América Latina. En Colombia se realizan aproximadamente 60.000 procedimientos al año. Según los resultados de algunas investigaciones, LASIK es una alternativa segura y efectiva para corregir hipermetropías hasta 6,25 D y con un buen grado de satisfacción del paciente; esto lo concluyeron Llovet et al (5), luego del seguimiento durante un año a pacientes hipermétropes que se realizaron el procedimiento LASIK. Esta técnica se viene empleando desde los años 90 y en torno a ella se han generado innumerables estudios científicos, con el fin de establecer las modificaciones generadas en la estructura corneal, para la corrección de los defectos refractivos. Sin embargo, no existen estudios publicados en Colombia que hayan evaluado los cambios en los valores queratométricos, especialmente en casos de hipermetropías. En Optiláser S.A. se han observado ligeras

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hipocorrecciones en algunos casos de hipermetropías y, ya que el grado de defecto a corregir se calcula por el encurvamiento de la córnea, entre otros factores, el objetivo de este estudio fue determinar la variación de los valores queratométricos en pacientes con cirugía LASIK hipermetrópica.

Métodos Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, utilizando como fuente de información secundaria las historias clínicas de los pacientes a quienes se les realizó LASIK entre abril y septiembre de 2009 en Optiláser S.A. en Bogotá, teniendo en cuenta la selección consecutiva de casos de hipermetropía. Se recopilaron datos tanto pre como post quirúrgicos y se tuvieron en cuenta los siguientes: edad, sexo, queratometría del meridiano más plano (K1), queratometría del meridiano más curvo (K2), refracción subjetiva preoperatoria y refracción subjetiva postoperatoria al mes de la cirugía. Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: que tuvieran entre 18 y 70 años de edad; refracción subjetiva hipermetrópica entre +0,50 a +6,00 D; individuos aptos para la cirugía LASIK de acuerdo a la Guía de Atención en Hipermetropía de Optiláser S.A.; cirugía realizada entre abril y septiembre del 2009; pacientes aptos para polivisión hipermetrópica esférica. Las topografías corneales computarizadas se realizaron con el Keratron Scout, topógrafo de diseño italiano con software alemán, que permite la programación de perfiles


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personalizados guiados por topografía y que es compatible con el láser Esiris; fueron tomadas antes de la cirugía y un mes después de la cirugía y de allí se obtuvieron los datos queratométricos (índice Sim K). El resultado deseado no era la emetropía en todos los casos ya que fueron incluidos pacientes de polivisión (término cuyo autor es Optiláser S.A., el cual se está proponiendo para ser incluido en el glosario de oftalmología, y hace referencia a la visión binocular para visión de lejos y cerca en pacientes présbitas). Se utilizó Microsoft Excel 2007 para elaborar la base de datos y para el análisis descriptivo de las variables; para el análisis inferencial (t de Student) se utilizó SPSS versión 16.0.

Resultados La muestra estuvo constituida por 19 ojos de 13 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, de los cuales se analizaron los meridianos plano y curvo de la queratometría simulada, por lo que en total fueron 38 datos. En 7 pacientes fue operado un solo ojo y en 6 se aplicó el procedimiento en ambos ojos. De los 13 pacientes, 53,9% (7) eran de sexo femenino. La edad promedio fue de 44,5 ± 12,4 años, con un rango entre 23 y 62 años. La muestra presentó una hipermetropía promedio de +2,51 ± 1,88 D, pero la refracción deseada era en promedio +3,37 ± 2,13 D debido a los casos de polivisión en los que se programó para hipercorrección. La refracción subjetiva prequirúrgica mínima fue +0.25 D y la máxima +5,75 D; la refracción subjetiva postquirúrgica mínima fue +0,75 D y la máxima -2,00 D.

Los datos de las queratometrias pre y post quirúrgica de los meridianos plano y curvo se muestran en la Tabla 1. Se creó una variable para representar la variación queratométrica por cada dioptría de refracción deseada. Esa variable presentó distribución normal por lo que analizó su promedio y desviación estándar, y se calculó el intervalo de confianza para la media (IC95%). En la muestra evaluada, el promedio general de encurvamiento de la queratometría fue de 0,65 D por cada dioptría de refracción que se deseaba corregir (DE 0,30, IC95% 0,55-0,75). Al analizar los meridianos principales por separado, se encontró que el promedio de encurvamiento del meridiano más plano (K1) fue de 0,54 D y de 0,76 D para el más curvo (K2), siendo la diferencia estadísticamente significativa (p=0,023); por tanto se puede estimar con una confianza del 95% que la diferencia media de encurvamiento entre ambos meridianos fue de 0,22 D (IC95% 0,030,40).

Discusión Existen dos parámetros que pueden tomarse en cuenta en relación a la cantidad de variación en la queratometría según la refracción deseada: la casa matriz Schwind considera un valor de uno a uno y los resultados de Agarwal (6) proponen que la córnea se debe encurvar 0,89 D por cada dioptría a corregir. El resultado hallado en este estudio fue que el procedimiento LASIK causa un encurvamiento de 0,65 D en la queratometría por cada dioptría refractiva que se deseaba corregir; en otras palabras, se encontró que la

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variación de la K1 (K1 postoperatoria – K1 preoperatoria) fue menor con respecto a la refracción a corregir, es decir, menor que la hipermetropía que presentaba cada ojo (Gráfico 1). El valor encontrado es inferior a 0,89 D siendo la diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). La importancia de este hallazgo radica en que, al ser menor el valor de encurvamiento del que sugiere la literatura científica, se podría suponer que las hipocorrecciones que se han observado en los casos de hipermetropía se deben a ello. Este nuevo dato podría ser tenido en cuenta al realizar la programación del láser con el objetivo de obtener el resultado deseado. Asimismo, se pudo observar que la variación de K2 (K2 postoperatoria – K2 preoperatoria) fue mayor a la variación de K1 (Gráfico 2). De forma opuesta, Ortueta et al (7) a principios del 2008, analizando los mapas topográficos de 66 ojos de 37 pacientes hipermétropes en los que se realizó la cirugía con la técnica LASIK y láser Esiris, observaron una hipercorrección en los 3 mm centrales y una hipocorrección progresiva entre la zona de 5 y 7 mm corneales; sin embargo, se desconoce el diámetro de la ablación que utilizaron. Entonces, es importante tener presentes los datos queratométricos de las curvaturas más plana y más curva para una cirugía refractiva LASIK, debido a la diferencia que se presenta en el encurvamiento de cada meridiano a pesar de querer corregir la misma cantidad de dioptrías. Esto puede tener repercusión en el momento de decidir si una persona es apta o no para este tipo de cirugía porque, de acuerdo a los resultados de Agarwal (6) la córnea se debe encurvar 0,89 dioptrías en su totalidad por cada

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dioptría corregida; en este estudio se determinó que en un meridiano el cambio es diferente al otro, siendo siempre mas curva la K2. Por ende, sería importante que se tuviera en cuenta la K2 en el momento de decidir si su curvatura es apta para realizar el LASIK. Se debe tener en cuenta que la variación de K2 no debe sobrepasar 51,00 D ya que es el limite superior que permite el software de programación ORK-CAM 3.1; en Optiláser S.A. se toma incluso un valor inferior debido a que se ha observado que en los pacientes en los que se incurvaba a más de 48,00 D se generaba una aberración esférica importante que disminuye la cantidad y calidad visual. Respetando el valor permitido por el software se evitan casos de ectasias postquirúrgicas o queratectasias por encurvamiento; de igual manera, teniendo este dato se obtendría más confianza y seguridad al estarse conservando el estado fisiológico de la córnea, cumpliendo así con las expectativas del paciente. Por lo expuesto anteriormente, se recomienda continuar evaluando los cambios inducidos en los pacientes post LASIK hipermetrópico; las investigaciones en las que se incluyan más variables a analizar (por ejemplo el diámetro de la ablación, temperatura, humedad, microquerátomos, entre muchas otras) y con muestras de mayor tamaño, permitirán lograr resultados robustos con los que se puedan crear nomogramas, para contribuir al desarrollo tecnológico basado en medicina de evidencia y en ingeniería biomédica, correlacionando la información de ambas partes, y así incluir estos datos, obtenidos y analizados en conjunto, en las nuevas plataformas matemáticas por desarrollar de los diferentes láseres, especialmente los que produzca la compañía Schwind.


Gordillo - Cambios queratométricos

Tablas Tabla 1. Datos descriptivos de las queratometrías pre y postquirúrgicas de los meridianos principales. K1 corresponde al meridiano más plano y K2 al meridiano más curvo. Valores en dioptrías.

K1 pre K1 post K2 pre K2 post

Promedio 43,06 45,12 43,79 46,47

Desviación estándar 1,61 1,99 1,71 2,15

Mínimo 41,02 42,46 41,73 43,72

Máximo 46,00 48,90 46,75 51,01

Gráficos Bibliografía 1. Tomiozzo P, González D. Cirugía refractiva. [Internet] Disponible en: http:/ / w w w. l a t i n s a l u d . c o m / a r t i c u l o s / 00143.asp?ap=1 Consultado: 25 de noviembre de 2009. 2. Romero M. Hallazgos clínicos más habituales tras LASIK observables con biomiocroscopía. Gaceta Óptica 2004; 387: 20-22. 3. Kornmehl E. LASIK: A guide to Laser Vision Correction, 2da ed. Addicus books; 2006 4. Salazar P, Rodríguez F, Infante R, Medina D y Rodríguez A. Resultados y complicaciones de cirugía vitreorretiniana en desprendimiento de retina luego de LASIK para miopía. Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología 2004; 37(3): 23-27. 5. LLovet F, Galal A, Benitez-del-Castillo JM, Ortega J, Martin C, Baviera J. Oneyear results of excimer laser in situ Keratomileusis for hyperopia. J Cataract Refract Surg 2009; 35(7): 1156-65. 6. Agarwal A. Refractive surgery. 2nd ed. Jaypee Brothers Medical Publishers; 2009. p. 270. 7. Ortueta D, Arba-Mosquera S, Baatz H. Topographic changes after hyperopic LASIK with the SCHWIND ESIRIS laser platform. J Refract Surg 2008; 24: 137-144.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (3): 220 - 230, 2010

Amniotic membrane in corneal ulcers of difficult management: Report of 8 cases.

Membrana amniótica en úlceras corneanas de difícil manejo: Reporte de 8 casos. Juan Fernando DiazGranados Mesa Alfonso Tribín Gómez María Paula Hernández Rodríguez Lupe van Heyl Cleves Recibido: 3-marzo-10 Aceptado: 30-julio-10

Resumen Objetivo: Describir la experiencia clínica de siete pacientes (ocho casos) con úlceras corneanas no infecciosas refractarias al tratamiento médico a quienes se les realizó transplante de membrana amniótica (TMA) entre los años 2000 y 2008 en el Hospital de San José de Bogotá. Diseño del estudio: Estudio Descriptivo - Retrospectivo – Reporte de Casos.

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Juan Fernando DiazGranados Mesa. Grados académicos: Médico Cirujano, Oftalmólogo, Subespecialista en Córnea y Enfermedades Externas. Jefe Servicio y Programa de Oftalmología y profesor asociado Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud – Sociedad de Cirugía de Bogotá. Dirección: Calle 10 No. 18 – 75. Hospital de San José. Alfonso Tribín Gómez. Grados académicos: Médico Cirujano, Oftalmólogo, Subespecialista en Córnea y Enfermedades Externas. Instructor asociado Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud – Sociedad de Cirugía de Bogotá. Dirección: Calle 10 No. 18 – 75. Hospital de San José. María Paula Hernández Rodríguez Grados académicos: Médico Cirujano. Residente de Oftalmología Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud – Sociedad de Cirugía de Bogotá. Dirección: Calle 10 No. 18 – 75. Hospital de San José.

Participantes: Ocho ojos de siete pacientes (edades entre 31 -77 años).

Lupe van Heyl Cleves. Grados académicos: Médico Cirujano. Residente de Oftalmología Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud – Sociedad de Cirugía de Bogotá. Dirección: Calle 10 No. 18 – 75. Hospital de San José.

Métodos: Se realizó una revisión de las historias clínicas de pacientes a quienes se les realizó transplante de membrana amniótica

AUTOR RESPONSABLE Nombre: Juan Fernando DiazGranados Mesa. Teléfono: 3538000 Ext: 141/167. Email: jfdiazg@fucsalud.edu.co


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- Membrana amniótica

(TMA) por presentar úlceras corneanas no infecciosas que no respondieron al tratamiento médico instaurado. Resultados: En nuestro estudio obtuvimos un resultado exitoso, definido por la detención del proceso ulcerativo y la preservación de la integridad anatómica de la córnea y el globo ocular, en 7 de los 8 casos. Conclusiones: De acuerdo con nuestra experiencia consideramos que el transplante de membrana amniótica es una excelente opción para el manejo de úlceras corneanas y queratolisis, refractarios al tratamiento médico, porque provee una rápida epitelización y cicatrización del área ulcerada con un mínimo de inflamación deteniendo el proceso de degradación tisular y evitando muy graves complicaciones

Results: In our study we obtained a successful outcome in 7 of the 8 cases, defined as the detention of the ulcerative process and the preservation of the anatomic integrity of the eye. Discussion: AMT in our limited experience is a good alternative for the management of patients with corneal ulcers, descemetoceles and keratolysis refractory to medical treatment. It promotes a fast reepithelization and healing of the ulcerative area with minimal inflammation and stops the process of tisular degradation. Key Words: corneal ulcers, descemetoceles, keratolysis and amniotic membrane transplantation (AMT).

Introducción Palabras Clave: úlcera corneana, descematoceles, queratolisis y transplante de membrana amniótica (TMA).

Abstract Purpose: To describe the clinical experience of eight cases (seven patients) with non-infectious corneal ulcers that did not respond to the medical treatment and needed an amniotic membrane transplantation (AMT) to prevent serious complications. Methods: A retrospective study. Eight eyes of seven patients with non-infectious corneal ulcers that did not respond to conventional medical treatment were treated with AMT.

El manejo de las úlceras corneanas refractarias al tratamiento médico para evitar complicaciones devastadoras para el paciente, constituye, definitivamente, un reto para el especialista de la oftalmología. El transplante de membrana amniótica (TMA) se ha utilizado para la restauración de la superficie ocular y su aplicación ha tenido un resurgir en la última década, luego del impulso dado por los doctores Kim y Tseng, quienes han demostrado su utilidad en el tratamiento de diversas patologías de la superficie ocular. 1,2 Una de las indicaciones actuales más interesantes es como injerto en úlceras corneanas estériles, descemetoceles y perforaciones no traumáticas, patologías de difícil manejo en las cuales los resultados han sido satisfactorios.3

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La membrana amniótica es un tejido delgado, semitransparente y avascular que constituye la capa más interna de las membranas fetales que conforman la placenta. Está compuesta por dos capas: una capa externa el corión y una interna o membrana amniótica propiamente dicha la cual reviste el interior del saco y se encuentra bañada por el líquido amniótico. Consiste en una monocapa de células epiteliales columnares firmemente adheridas a una gruesa membrana basal adyacente a un estroma avascular rico en colágeno. Algunas de las propiedades que la hacen ideal para ser empleada como sustrato en la reconstrucción de la superficie ocular son su transparencia, que es avascular e inmunológicamente inerte. 4,5 Mediante estudios de inmunofluorescencia se ha demostrado que las células epiteliales amnióticas humanas no expresan en su superficie los antígenos HLA- A, B, C y DR, lo cual explica porque el transplante de membrana amniótica no produce respuestas inmunológicas significativas locales. Se le atribuyen, también, propiedades antimicrobianas que reducen el riesgo de infección postoperatoria y una actividad promotora de epitelización y actividad antifibroblástica. A su vez, presenta propiedades antinflamatorias y de inhibición de proteasas. Su comportamiento es como el de una verdadera membrana basal suministrando el sustrato propicio para el crecimiento, migración y diferenciación epitelial. Adicionalmente, genera factores de crecimiento como el factor de crecimiento fibroblástico, factor de crecimiento de hepatocitos y factor B transformador de crecimiento, el cual es el responsable de la activación fibroblástica en los procesos de reparación.6,7. Las úlceras corneanas estériles, los descemetoceles y las perforaciones como

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resultado de la progresión de las primeras, pueden resultar de una gran variedad de enfermedades oculares inflamatorias e infecciosas y constituyen patologías de muy difícil manejo. Aunque la meta terapéutica a corto plazo en estos casos es la cicatrización pronta de la ulceración y el cierre inmediato de cualquier filtración de humor acuoso si hay perforación, algunos de los tratamientos indicados como la utilización de lentes terapéuticos, aplicación de adhesivo tisular, queratoplastia lamelar o penetrante, colgajos conjuntivales entre otros, con frecuencia fracasan o pueden asociarse a importantes complicaciones. En estadios avanzados de afectación ocular se pueden desarrollar defectos epiteliales persistentes, queratitis ulcerativas, queratolisis estromal, descemetoceles y úlceras neurotróficas,8 que ante la no respuesta a la terapia médica requieren de un tratamiento más agresivo que, no solo asegure la integridad ocular, sino que evite la progresión de la enfermedad y además mantenga a mediano y largo plazo la función visual.8,9 El transplante de membrana amniótica, de acuerdo con algunos estudios ha demostrado ser útil en el tratamiento de este tipo de patologías corneanas refractarias al manejo médico que amenazan la visión y la integridad del globo ocular. 2,10 El objetivo de este estudio es describir la experiencia clínica del transplante de membrana amniótica (TMA) en pacientes con úlceras corneanas estériles refractarias al tratamiento médico, en el servicio de oftalmología del Hospital de San José, entre los años 2000 y 2008.


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Materiales y Métodos Entre los años 2000 al 2008, en el servicio de oftalmología del Hospital de San José, se realizó transplante de membrana amniótica en ocho ojos de siete pacientes con úlceras corneanas no infecciosas, queratolisis y descemetoceles que no respondieron al tratamiento médico instaurado.

Casos Clínicos Caso No. 1 Paciente de sexo femenino de 33 años, quien consultó con un defecto corneano epitelial paracentral temporal de bordes bien definidos de 1 x 2 mm con tinción positiva y escaso edema epitelial perilesional en ojo derecho (OD) secundario a una queratitis herpética antigua. Presentaba agudeza visual de 20/50. Se inició manejo médico con lubricación, lente terapéutico y antibiótico tópico a pesar de lo cual progresó la ulceración. Por persistencia del defecto epitelial y queratolisis con compromiso del 70% de profundidad, se decide realizar transplante de membrana amniótica en multicapa sobre la úlcera y una monocapa más extensa sobre los 2/3 inferiores de la córnea, sin complicaciones. En el postoperatorio temprano (3 semanas) se encuentra el injerto en adecuada posición, mínima inflamación y detención del proceso ulcerativo. En el segundo mes postoperatorio presenta evolución satisfactoria, con adecuada integración del injerto de membrana amniótica, vascularización y cicatrización de la úlcera corneana, una agudeza visual de 20/ 40 y sin signos de inflamación o infección. Al

octavo mes postoperatorio se encuentra estable y sin recidiva de queratitis ulcerativa. Caso No. 2 Paciente de 57 años de sexo masculino, diabético, con antecedente de queratitis infecciosa micótica Vs. bacteriana tratada satisfactoriamente, quien presenta en OD úlcera corneana trófica con compromiso del 60% de espesor corneano. Al cabo de varios días, a pesar del tratamiento médico, la úlcera presentaba una lenta progresión, por lo que se decide realizar transplante de membrana amniótica multicapa sobre la úlcera trófica, sin complicaciones. A los 15 días postoperatorios la evolución es satisfactoria con el injerto en adecuada posición sellando completamente la úlcera corneana. Recibe tratamiento con lente terapéutico, corticoide tópico y lubricación. A los 4 meses del postoperatorio se encuentra una agudeza visual en OD de 20/ 20, el injerto de membrana amniótica integrado con vascularización profunda y superficial, cicatrización completa del defecto corneano y restauración del espesor corneano. En el último control, 4 años después del procedimiento, presenta agudeza visual de 20/ 25 +3 con un leucoma paracentral inferior vascularizado sin ningún signo de actividad ulcerativa. Caso No. 3 Mujer de 31 años remitida con diagnóstico de queratitis infecciosa postoperatoria. Refería cuadro de severo dolor e inflamación en ojo izquierdo (OI) de 15 días de evolución posterior a cirugía de pterigio.

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Al examen se encontró agudeza visual de percepción de luz (PL) con severa queratitis ulcerativa que comprometía el tercio superior corneano con abundante secreción purulenta. Se diagnosticó Queratitis Ulcerativa de origen inmunológico (úlcera de Mooren?) con sobreinfección bacteriana y se inició manejo con antibiótico fortificado y fluoroquinolonas tópicas y sistémicas. En las semanas siguientes se logró el control de la infección pero la ulceración corneana persistió e incluso progresó. Se instauró tratamiento inmunosupresor tópico y sistémico (Metotrexate) sin lograr mejoría del proceso ulcerativo, por lo que se decidió realizar trasplante de membrana amniótica. En el postoperatorio temprano (2 semanas) la evolución fue adecuada, con el injerto en adecuada posición y disminución lenta del proceso inflamatorio. En el segundo mes postoperatorio la paciente presentó mejoría de la visión y progresiva cicatrización de la úlcera corneana con vascularización, así como control de la inflamación. En su último control, 4.5 años después del transplante de membrana amniótica se encontró una agudeza visual de 20/100, asintomática, con opacidad corneana difusa leve sin signos de inflamación activa. Caso No. 4 y 5 Paciente de sexo femenino de 53 años con antecedentes de síndrome de Sjögren diagnosticado hace 15 años, tuberculosis pulmonar tratada, polineuropatía de miembros inferiores, púrpura vasculítica, tiroidectomía y osteoporosis, quien consulta por cuadro de 10 días de evolución de ardor en ambos ojos (AO), ojo rojo y sensación de

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cuerpo extraño con secreción mucoide para lo que recibía Aciclovir tópico, lubricación, antibiótico y corticoide tópicos sin mejoría. Al examen se encuentra una agudeza visual de 20/200 en OD y 20/400 en OI, hiperemia conjuntival, queratitis epitelial punteada difusa y úlcera corneana estéril, redondeada, paracentral inferior, de aproximadamente 3mm de diámetro, con bordes bien definidos, de 60% de profundidad en OD (Foto 1) y 80% en OI (Foto 2). Con diagnóstico de Queratoconjuntivitis Sicca severa y queratolisis paracentral AO se inicia lubricación intensiva, inhibidor tópico de colagenasa, antibiótico, AINE y ciclosporina tópicos y lente terapéutico en AO, así como valoración por reumatología para manejo sistémico. Por empeoramiento del cuadro e inminencia de perforación se realiza transplante de membrana amniótica multicapa y oclusión de puntos lagrimales en ambos ojos sin complicaciones. En el postoperatorio temprano (2 semanas), se encuentra el injerto de membrana amniótica en posición adecuada, cubriendo completamente el área de queratolisis y detención del proceso ulcerativo en ambos ojos (Foto 3 y 4). Al octavo mes postoperatorio la paciente refiere gran mejoría sintomática con agudeza visual de 20/60 en OD y 20/100 en OI, con el injerto de membrana amniótica mostrando adecuada integración y las úlceras corneanas completamente cicatrizadas con vascularización, restauración del espesor corneano, sin signos de inflamación ni infección (Foto 5 y 6). Tres años después del procedimiento la paciente se encuentra asintomática, con una agudeza visual en AO de 20/30, estabilidad del área previamente ulcerada y sin signos de inflamación corneana.


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Caso No. 6 Paciente de 77 años de sexo masculino, con ojo único izquierdo y antecedente de glaucoma crónico quien refiere disminución progresiva de visión, asociado a dolor y secreción purulenta de cuatro meses de evolución. Al examen físico presenta una agudeza visual de cuenta dedos (CD) 3 metros, úlcera en córnea superonasal de aproximadamente 80% de espesor, de bordes bien definidos y sin signos de infección, ectropión párpado inferior, triquiasis, hiperemia conjuntival moderada y secreción mucopurulenta. No es posible realizar fondo de ojo por opacidad de medios. Con diagnósticos de queratolisis central, glaucoma crónico de ángulo estrecho AO y conjuntivitis bacteriana, se inicia manejo con lubricantes, antibióticos tópicos (ciprofloxacina, vancomicina, ácido fusídico) y lente terapéutico. Sin embargo, la queratolisis continua, con inminencia de perforación por lo cual se decide colocar injerto en multicapa de membrana amniótica. En el postoperatorio temprano se logra detener el proceso queratolítico y 2 meses después del procedimiento se observa adecuada integración de la membrana amniótica, vascularización y cicatrización del área ulcerada y ausencia de signos inflamatorios. Caso No. 7 Mujer de 75 años con queratopatía bulosa pseudofáquica en ojo izquierdo (EECC hace 15 años) a quien se le practicó Queratoplastia Penetrante + Vitrectomía anterior + Iridectomía. A los 2 meses del postoperatorio presentó en el injerto corneano, microabsceso asociado a hipopión, celularidad en cámara anterior y secreción purulenta. A pesar del tratamiento con antibióticos tópicos y

sistémicos evolucionó a un extenso descemetocele de 4.5 mm de diámetro con inminencia de perforación y protrusión de la membrana de Descemet (Foto 7), por lo que se decidió realizar injerto de membrana amniótica multicapa. En el postoperatorio inmediato se observó protrusión de la membrana amniótica por el descemetocele, inflamación ocular e hipopión, gran conjuntivalización del botón donante con precipitados queráticos (Foto 8), e hipertensión ocular de muy difícil manejo que finalmente requirió ciclocriodestrucción con evolución y resultado desfavorable visualmente, aunque no se presentó perforación corneana. Caso No. 8 Mujer de 64 años remitida con diagnóstico de úlcera en córnea ambos ojos, con antecedente de artritis reumatoidea, síndrome de Sjögren y queratoconjuntivistis sicca severa. Al examen se encontró agudeza visual mejor corregida de 20/100 en OD y 20/200 en OI, área de queratolisis central en OD que comprometía del 30 al 40% del espesor corneano (Foto 9), y en OI perforación corneana de 0,8 mm que fue manejada quirúrgicamente con adhesivo tisular (cianoacrilato) y que evolucionó satisfactoriamente. El ojo derecho se manejó con lente de contacto terapéutico, lubricación e inmunosupresión tópica y sistémica, medidas que fueron insuficientes para detener el proceso queratolítico, presentando progresión del cuadro e inminencia de perforación, por lo que se decidió realizar trasplante de membrana amniótica en multicapa. En el postoperatorio inmediato se encontró visión de CD 2 metros en OD, injerto de

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membrana amniótica en adecuada posición, cubriendo en su totalidad el área de queratolisis (Foto 10), sin signos de infección y en los días siguientes se observó detención de la colagenolisis corneana. Al segundo mes postoperatorio presentó agudeza visual de 20/200, adecuada integración del injerto de membrana amniótica, vascularización inferior y adecuada cicatrización de la ulceración (Foto 11). A los 6 meses del procedimiento la paciente se encuentra asintomática, con agudeza visual de 20/50, el injerto de membrana amniótica completamente integrado, vascularización inferior y restauración casi completa del espesor corneano en el área previamente adelgazada (Foto 12).

Resultados En nuestro estudio obtuvimos un resultado exitoso (definido por la detención del proceso ulcerativo y la preservación de la integridad anatómica del globo ocular) en 7 de los 8 casos. Solamente un procedimiento quirúrgico fue necesario para detener la destrucción del tejido corneano. En el postoperatorio temprano (menos de un mes) se evidenció una disminución importante de la inflamación ocular, control y detención de la queratitis ulcerativa y estabilización del espesor estromal, así como una mejoría notoria de los síntomas de los pacientes. Además, en el mediano y largo plazo observamos un control definitivo del proceso inflamatorio corneano. Uno de nuestros casos no fue exitoso presentándose pérdida de la membrana amniótica e incapacidad para restaurar la integridad corneana. Atribuimos este fracaso

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a la presencia de un descemetocele gigante (mayor de 4.5mm de diámetro) con marcada protrusión del tejido, asociado a hipertensión ocular de difícil manejo y a otras complicaciones oculares concomitantes.

Discusión El trasplante de membrana amniótica es actualmente una de las técnicas quirúrgicas en expansión en oftalmología, con varias indicaciones en patologías de la superficie ocular. Una de sus indicaciones más recientes e interesantes es en el tratamiento de úlceras corneanas, descemetoceles y perforaciones corneanas no traumáticas.3 En siete de nuestros casos en los que se realizó este procedimiento por úlceras cornenanas de difícil manejo y que amenazaban con progresar a la perforación, se encontró un buen resultado en cuanto a detención del proceso queratolítico, cicatrización de la úlcera, restauración casi completa del espesor corneano y preservación de la integridad corneana y ocular. Sólo en una de nuestras pacientes no se logró la cicatrización adecuada del defecto ni la restauración del espesor corneano, seguramente por la extensión del proceso ulcerativo y las patologías asociadas, aunque sí se evitó la perforación y en este sentido podríamos considerarlo parcialmente exitoso. Dado que muchos pacientes responden a un tratamiento médico adecuado, éste constituye la primera elección.22 Sin embargo, si la patología no mejora o progresa debe considerarse el tratamiento quirúrgico antes de que se produzca una perforación corneana ensombreciendo el pronóstico visual y anatómico. En estos casos de ulceración


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corneana de difícil manejo, el transplante de membrana amniótica ha demostrado, en algunos estudios, ser una alternativa terapéutica eficaz. En nuestro estudio el procedimiento resultó exitoso en el 87.5% de los casos, porcentaje ligeramente mayor que otros estudios similares reportados en la literatura3,9,10,14. En conclusión, de acuerdo con nuestra experiencia, consideramos que el transplante de membrana amniótica es una excelente opción para el manejo de úlceras corneanas, queratolisis y descemetoceles refractarios al tratamiento médico, porque provee una rápida epitelización y cicatrización del área ulcerada con un mínimo de inflamación asociado a una detención el proceso de degradación tisular, manteniendo la integridad ocular y evitando graves consecuencias para el paciente. Los resultados de nuestro estudio se correlacionan con los reportados en la literatura mundial, encontrándose un resultado exitoso en un alto porcentaje de casos con úlceras corneanas profundas, defectos epiteliales persistentes y queratolisis central o paracentral con el transplante de membrana amniótica. De esta manera el transplante de membrana amniótica, además de su demostrada utilidad en la reconstrucción de la superficie ocular, constituye una interesante opción terapéutica en el manejo de úlceras corneanas progresivas y refractarias al tratamiento médico.

Agradecimientos Servicio de Reumatología, Hospital de San José, Bogotá.

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Figuras

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Foto 1: Caso No. 4. Queratolisis central OD, con compromiso del 60% del espesor.

Foto 2: Caso No. 5. Queratolisis central OI, con compromiso del 80% del espesor.

Foto 3: Caso No. 4. POP temprano. Transplante de Membrana amniótica en multicapa OD, cubriendo área de queratolisis

Foto 4: Caso No. 5. POP temprano. Transplante de Membrana amniótica en multicapa OI, cubriendo área de queratolisis

Foto 5: Caso No. 4. POP 8 meses OD, injerto integrado úlcera cicatrizada y espesor corneano restablecido

Foto 6: Caso No. 4. POP 8 meses OD, adecuada cicatrización de úlcera corneana, no signos inflamatorios.


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Foto 7: Caso No. 7. Queratitis ulcerativa con descemetocele extenso en botón donante OI.

Foto 8: Caso No. 7. POP temprano OI, injerto de membrana amniótica protruido insuficiente para controlar proceso ulcerativo.

Foto 9: Caso No. 8. Queratolisis paracentral inferior OD.

Foto 10: Caso No. 8. POP temprano transplante de membrana amniótica en multicapa OD, en adecuada posición cubriendo área de queratolisis.

Foto 11: Caso No. 8. POP 2 meses, injerto de membrana amniótica con adecuada integración y cicatrización del área de queratolisis.

Foto 12: Caso No. 8. POP 6 meses, cicatrización definitiva del área ulcerada y ausencia de signos inflamatorios.

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15. PRABHASAWAT P, TSENG SCG. Impression cytology study of epithelial phenotype of ocular surface reconstructed by preserved human amniotic membrane. Arch Ophthalmol. 1997;115(11):1360-1367 16. KOIZUMI N, INATOMI T, SUZUKI T, et al. Cultivated corneal epithelial stem cell transplantation in ocular surface disorders. Ophthalmology. 2001;108(9):1569-1574. 17. KIM JC, TSENG SCG. The effects on inhibition of corneal neovascularization after human amniotic membrane transplantation in severely damaged rabbit corneas. Korean J Ophthalmol. 1995;9(1):32-46. 18. LEE C, SAMUEL M, TAN D. Surgical interventions for pterygium (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Akpek EK, Foster CS. Limbal stem-cell transplantation. Int Ophthalmol Clin. 1999;39(1):71-82. 19. TSUBOTA K, SATAKE Y, KAIDO M, et al. Treatment of severe ocular-surface disorders with corneal epithelial stem-cell transplantation. N Engl J Med. 1999;340(22):1697-1703. 20. STOIBER J, MUSS WH, POHLA-GUBO G, et al. Histopathology of human corneas after amniotic membrane and limbal stem cell transplantation for severe chemical burn. Cornea. 2002;21(5):482-489.

Contribuciones Este trabajo contribuye a nuestra experiencia como institución de tercer nivel, universitaria y centro de referencia a nivel nacional para patologías oftalmológicas de alta complejidad, como las descritas en esta serie de casos. Intereses Comerciales Este estudio no tiene ningún interés comercial. Permisos Especiales No se requirieron permisos especiales para la realización de este trabajo.


Gómez G. - Complejo ganglionar

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (3): 231 - 237, 2010

Usefulness of the measurement of complex nodal temparano OCT in the diagnosis of glaucoma.

Utilidad de la medida del complejo ganglionar celular por OCT en el diagnóstico de temprano de glaucoma Fernando Gómez, MD Ronald Vides, MD Palabras clave: Fourier Domain OCT, Complejo Ganglionar Celular, Heidelberg Retinal Tomograph.

Recibido: 30-abril-10 Aceptado: 30-julio-10

Introducción El glaucoma se caracteriza por La pérdida de células ganglionares retínales y sus axones, la cual compromete directamentamente la capa de fibras nerviosas. Esta pérdida de células ganglionares no se puede valorar con el examen clínico bajo lámpara de hendidura y difícilmente los defectos en las arcadas de fibras nerviosas son detectados en el examen clínico de rutina; utilizándose cada vez menos en la practica la fotografía de fondo de ojo (rojo - libre). Así el glaucoma es diagnosticado por las características del nervio óptico, el anillo

Fernando Gómez, MD Jefe Clínica de Glaucoma Hospital Militar Central, Presidente Sociedad Colombiana de Oftalmología Hfgomez@gmail.com Ronald Vides, MD Residente Oftalmología Hospital Militar Central. rokitanski14@hotmail.com

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010

neurorretiniano, el tamaño de la excavación y los defectos en los campos visuales. Sin embargo puede haber una pérdida de células ganglionares hasta 5 años previamente a la detección de defecto en los campos visuales y esta perdida al momento de aparecer puede representar ya el 20 -40% del total de células.. Con el advenimiento de nuevos desarrollos tecnológicos imagenologicos como el HRT ( Heidelberg Retinal Tomograph) y el OCT ( optical coherence Tomography) se ha añadido al estudio del glaucoma estudios estructurales del nervio óptico y de la Capa de fibras nerviosas que nos ayudan a objetivizar y cuantificar de forma reproducible los cambios tempranos en glauoma. El Heidelberg Retina Tomograph (HRT) es un láser confocal que ofrece mapas topográficos precisos del disco óptico y de la retina peripapilar. Permite obtener parámetros morfométricos papilares globales en seis sectores en los que divide la papila, y dispone de funciones diagnósticas, como el Analisis de Regresión de Moorfield (MRA) o el glaucoma probability score (GPS), y de herramientas de análisis para el seguimiento, como el Topographic Change Analysis (TCA). Zangwill et al. demostraron que el HRT obtiene parámetros estereométricos y diagnósticos, como el MRA, con valor predictivo en la discriminación de pacientes con hipertensión ocular que posteriormente progresan o no hacia glaucoma. Una gran proporción de células ganglionares se encuentra en el area macular pero es clínicamente indetectable en el examen oftalmoscopico, y los aparatos ya mencionados se encargaban de medir el espesor de la capa de fibras nerviosas exclusivamente

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por esto se han creado nuevas herramientas para el examen de las 3 capas más afectadas en el glaucoma: Capa de fibras nerviosas, Capa de células Ganglionares y Capa plexiforme interna. El desarrollo del OCT Fourier Domain (FD- OCT) con aumento y optimización en la resolución (mas de 5 veces del anterior ) y velocidad de la obtención de las imágenes( masde 60 veces mas que el anterior) además la función de medir el espesor del Complejo Celular Ganglionar macular CGC provee una nueva perspectiva para el diagnostico temprano de Glaucoma.

Objetivo Presentar el caso de un paciente con Hipertensión ocular con tratamiento medico máximo, con fluctuaciones de presión intraocular de predominio en ojo derecho sin signos de alteración glaucomatosa en estudios convencionales, que muestra en el análisis del Complejo Ganglionar Celular (CGC) del FDOCT (Fourier Domain) una disminución en el espesor este en el ojo derecho.

Métodos Se realizo una revisión de Caso Clínico de un paciente de 43 años con Síndrome de Dispersión Pigmentaria e Hipertensión Ocular mayor en el ojo derecho, tratado con medicamentos hipotensores máximos ( análogo de prostaglandina, betabloqueador e Inhibidor de Anhidrasa Carbónica) sin adecuado control de presión intraocular en ojo derecho, sin signos de alteración en exámenes paraclinicos


Gómez G. - Complejo ganglionar

funcionales ( Campos Visuales Humphrey 242 Blanco - Blanco y Azul - Amarillo , FDT ) Los estudios estructurales como el HRT (Heidelberg Retinal Tomograph) mostro en su analisis de progresión una profundización marcada en el area peripailar del ojo derecho; en el análisis del Complejo Ganglionar Celular FD - OCT se evidencio disminución del mismo en arcada temporal inferior de ojo derecho, que se correlaciona adecuadamente con la clínica. El examen refractivo mostro: Biomicroscopia: Conjuntiva, cornea e iris sanos, Huso de Krukenberg mayor en ojo derecho. Presion intraocular: Se encuentra fluctuación marcada de predominio en ojo derecho con presiones elevadas (ver Tab.1). Gonioscopia: Ángulos grado 3 en 360 grados, con pigmento de +++. Fundoscopia: Nervios ópticos pequeños de bordes bien definidos, anillos neurales cumplen la relación ISNT, excavaciones 0.4/0.3 respectivamente, macula de aspecto normal retina adherida. Estudios paraclínicos: Campos visuales (Humphrey C 24-2 full Threshold) seriados número 2 sin defectos perimétricos Fig. 1-2; Campos visuales ( Humphrey C 24-2 azul amarillo) normal Fig. 2-3. Valoración Estructural: con HRT3 muestra: MRA (Moorfield regression analysis) áreas dentro de limites normales Fig. 5. Análisis de

progresión: evidencia profundización generalizada en ojo derecho Fig 6. Por último se realizo estudio con FDOCT(Fourier - Domain OCT RS 3000 Nidek Tecnologies) ver (Fig. 6,7 ,8 y 9) donde se evidencia en ojo derecho disminución en la capa de fibras nerviosas en arcada temporal inferior y una disminución limite de capa de células ganglionares que coincide con la zona temporal inferior que podrían indicar daño temprano asociado a cifras de presión intraocular altas.

Discusión Recientemente la llegada del FD- OCT que implementa un espectrómetro de alta velocidad que permite aumentar de 400 imágenes por segundo tomadas por la tecnología anterior TD (Time Domain) a 20000 imágenes por segundo con una resolución de 5 a 7 micras lo cual permite definir las 3 capas internas de la retina ( Limitante Interna,C. de fibras nerviosas y C. de células ganglionares) dándonos una herramienta extra para medición del espesor de la capa de células ganglionares lo cual nos ayudaría para identificar una perdida precoz en pacientes con glaucoma. Además de lo anterior encontramos que el HRT nos mostro un análisis de progresión positivo (GPS) y un Analisis de Regresion de Moorfields dentro del grupo de la normalidad; Moreno-Montañés et al publicaron en 2008 que el GPS es más sensible pero menos específico que el MRA para clasificar los ojos en hipertensos sin glaucoma y glaucomatosos. Encontramos un paciente con Hipertensión Ocular que ha requerido manejo con

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010

iridotomia YAG laser, manejo hipotensor ocular máximo sin lograr un control de presión adecuado, los estudios convencionales no han mostrado defectos perimétricos pero el FDOCT y el HRT 3 muestra una alteración estructural del ojo derecho que podría indicarnos precozmente daño glaucomatoso por perdida de Células Ganglionares y disminución en el espesor de la Capa de Fibras Nerviosas peripapilar.

Resultados Disminución evidente en el espesor del Complejo Celular Ganglionar en la zona peripapilar temporal inferior mediante F-D OCT en el ojo derecho. HRT3 profundizacion progresiva con disminución del volumen del anillo neurorretiniano del ojo derecho.

El resto de exámenes convencionales realizados campos visuales ( Blanco - Blanco , Azul Amarillo y FDT) no identifico ningún daño glaucomatoso.

Conclusión La detección por FD-OCT de disminución en el grosor del Complejo Celular Ganglionar podría ser un parámetro útil para detectar cambios glaucomatosos tempranos ,esto acompañado de sistemas de clasificación del HRT3 como GPS y MRA completaría un arsenal diagnostico poderoso para el diagnostico temprano glaucoma. Aun faltan estudios de alta magnitud estadística para evidenciar si con este método de análisis podríamos encontrar evidencias que soporten la anterior afirmación.

Tablas Tabla 1

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G贸mez G. - Complejo ganglionar

Figuras Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

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Revista Sociedad Colombiana de OftalmologĂ­a - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

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Gómez G. - Complejo ganglionar

Figura 9

Figura 10

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (3): 238 - 242, 2010

Coadyudante antiangiogenic therapy in retinopathy of prematurity: case report.

Antiangiogenicos como terapia coadyuvante en retinopatia de la prematuridad Reporte de casos 3

Liliana Zuluaga 2 Gloria Salazar 2 Patricia Monsalve Abstract La fotocoagulación con láser sigue siendo el tratamiento elección retinopatía del prematuro (ROP) en estados avanzados, la regresión no se observa en todos los casos (especialmente en enfermedad agresiva posterior) por láser solo. Presentamos los resultados de la utilización de la anti factor de crecimiento vascular endotelial ( anti-VEGF) Bevacizumab en ojos con retinopatía del prematuro en alto riesgo de progresión y su evolución posterior Palabras clave: Retinopatía de la prematuridad(ROP), laser diodo , anti factor crecimiento endotelial vascular (Anti-VEGF)

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Recibido: 20-mayo-10 Aceptado: 30-julio-10 3

Médico Cirujano, Oftalmólogo, Subespecialista Retina y vítreo. Docente departamento Oftalmología Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia Dirección: Calle 78b No. 72a-109 Tel: +(574) 493 6300. Medellin. 2 Médico Cirujano. Residente tercer año Oftalmología. Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia Dirección: Calle 78b No. 72a-109 Tel: +(574) 493 6300. Medellin. Autor responsable Liliana ZuluagaTeléfono: +(574) 493 6300. E-mail: limazugo@une.net.co


Zuluaga - Antiangiogenicos

Abstract Laser photocoagulation remains the treatment of choice retinopathy of prematurity (ROP) in advanced stages, the regression is not observed in all cases (especially aggressive disease later) laser alone. We present the results of using the anti vascular endothelial growth factor (anti-VEGF) Bevacizumab in eyes with retinopathy of prematurity high risk of progression and evolution Keywords: retinopathy of prematurity (ROP), laser diodo, anti-vascular endothelial growth factor (Anti-VEGF)

complementarias, resulta necesaria especialmente en el tratamiento de ROP agresivas de difícil control(1) Los conocimientos que tenemos sobre el papel del (VEGF) en la génesis de esta patología , como también la disponibilidad de medicamentos anti-VEGF , ha justificado su uso en ROP (3) Algunos reportes que implican el uso de anti-VEGF específicamente Bevacizumab (Avastin, Genentech, San Francisco,CA) en casos de ROP han sido publicados(4) y se ha demostrado su utilidad como coadyuvante en el tratamiento de ROP de difícil manejo y en aquellas con poca respuesta a la terapia con laser.

Introducción Reporte de Casos La retinopatía del prematuro (ROP) es una retinopatía proliferativa, la cual afecta a recién nacidos pre término con bajo peso al nacer. Fue descrita por primera vez 1942 y a pesar de una detección temprana y de recibir tratamiento adecuado, la ROP sigue siendo la principal causa de secuelas visuales desfavorables de forma permanente en niños, tanto en países desarrollados como subdesarrollados.(1) Los modelos de retinopatía inducida por Oxigeno muestran asociación con altos niveles de Factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y neovascularización retiniana patológica(2) De no ser tratada , estos nuevos vasos pueden desencadenar perdida visual irreversible por desprendimiento de retina (3) La fotocoagulación laser diodo continua siendo el tratamiento de elección de esta patología.(2). La búsqueda continua de terapias

Presentamos un total de 5 pacientes (12 ojos), con un promedio vida de 28 semanas , con altos requerimientos de oxigeno , todos con ROP avanzada , llevados a laser diodo en promedio a la semana 34 de vida y terapia antiangiogénica 2 semanas después. En evaluación posterior 4 pacientes evolucionaron bien generalmente a las 2 semanas a terapia antiangiogénica, solo a un niño se le realizo el tratamiento de forma tardía (semana 44) en el 2006 cuando se estaba probando la terapia antiangiogénica, y evoluciono a desprendimiento de retina en embudo cerrado en ambos ojos, el resto de los pacientes tuvo una muy buena evolución con resolución de la enfermedad totalmente y buenos resultados visuales luego de 3 años de seguimiento en promedio. Reportamos el caso de un neonato de 26 semanas de edad gestacional, 1130 gr de peso

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010

al nacer, el cual presento sepsis de origen urinario por lo que requirió hospitalización con ventilación mecánica por 2 días y oxigeno domiciliario durante las primeras 8 semanas de vida con disminución gradual, y sin lactancia materna. A la semana 34 de vida se diagnostico ROP estadio 3 en ambos ojos y fue programado para recibir terapia con laser diodo; la patología no fue controlada continuando con progresión En nueva evaluación encontramos ROP estadio III , zona 3 en ojo derecho (OD) y ROP estadio IV A , zona 3 en ojo izquierdo (OS). Al paciente se le realizo de forma Urgente colocación de Avastin (Bevazcizumab) intravítreo en ambos ojos y retinopexia con Bucle escleral en ojo izquierdo , previa explicación a la madre sobre riesgo de anestesia general y aplicación de Avastin la cual es una droga en proceso de investigación en tratamiento de la ROP. Al primer día post-quirúrgico se observo en OD: mejoría en la dilatación pupilar, tortuosidad leve, marcas de laser y en OS: disminución de tortuosidad en polo posterior y retina aplicada. Al primer mes post-quirúrgico OD: mejoría tortuosidad polo posterior y OS : mejoría tortuosidad del polo posterior y en región temporal escaso levantamiento de retina, evolucionando bien a la banda Al año de edad se retiro la banda OD: sin tortuosidad ,fija sigue y OS : se retira la banda continuo con la retina adherida. A los 26 meses de edad OD : fija , sigue retina aplicada ; OS : poca fijación , presentando exotropia izquierda 15 DP, refracción OD +2.00 OS : +2.00 ,dragging

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macular , retina adherida se inicia tratamiento de oclusión ojo derecho 4 horas al día.

Discusión La fototerapia laser diodo periférica es el tratamiento de elección en pacientes con casos avanzados de ROP(1) Sin embargo, hay ciertos casos en los que dicha patología progresa a pesar de recibir tratamiento completo; y otros casos en los que no es posible realizar tratamiento completo por una difícil visualización de la retina por turbidez de medios , o por mala dilatación por la presencia de neovasos iridianos(3) En este artículo describimos el gran beneficio de la terapia antiangiogénica como terapia coadyuvante al tratamiento con laser diodo en casos de ROP avanzada y con una alta probabilidad de progresión . Nuestros resultados coinciden con otros trabajos anteriores, demostrando regresión completa en la mayoría de los casos de ROP o estabilización de los diversos grados de ROP En nuestro estudio, solo 1 paciente (2 ojos) evolucionaron de forma insatisfactoria a pesar de recibir tratamiento con laser y anti-VEGF, pero debemos aclarar que se aplico Bevazizumab a la semana 50 de vida, a diferencia de los otros pacientes a quienes se realizo tratamiento en promedio a las 34 semanas con muy buena evolución clínica. La concentración mínima de seguridad intravítrea de Bevacizumab no ha sido determinada. En informes anteriores de uso de Bevacizumab en el ROP, las dosis ha variado de 0,4 mg a 1,25 mg la cual corresponde a la dosis de adultos ampliamente aceptada.


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010

El ojo prematuro es 50% más pequeño y el contenido de vítreo más viscoso en comparación con el vítreo del adulto. Esto podría resultar en una mayor exposición de Bevacizumab en el recién nacido prematuro. También es posible que los ojos con retinopatía presenten un mayor riesgo a ruptura de la barrera hemato-retiniana y ser más susceptibles que los otros para la absorción sistémica. De hay la importancia de la vigilancia adecuada para los posibles efectos secundarios sistémicos de la utilización de Bevacizumab intravítreo. La inyección intravítrea de Bevacizumab ha demostrado un efecto rápido y profundo en la enfermedad plus, la vascularización iridiana,y la ingurgitación vascular. Los neonatos con difícil dilatación pupilar o con los medios opacos para permitir una visualización para la realización de terapia laser pueden recibir anti- VEGF para mejorar la visualización y hacer más preciso el tratamiento.

Tablas

Tabla 1. Paciente tratados Antiangiogénicos

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La progresión a desprendimiento de retina aún puede producirse tras la inyección, posiblemente como resultado de la acelerada involución y contracción fibrovascular ,por lo que queremos hacer énfasis que la inyección debe ser en la semana precisa en la que el antiVEGF está en cantidades aumentadas que generalmente se produce entre la semana 34 a 36, cuando se produce la máxima manifestación de la retinopatía, produciéndose los neovasos que van a llevar a la contracción del vítreo y finalmente al desprendimiento de retina, por lo que recomendamos que el uso del antiangiogénico tiene su indicaciones en retinopatías que no se han controlado con laser y en el tiempo adecuado, antes de que se produzca una exagerada tracción que llevara a desprendimiento de retina por eso esperamos que este reporte de casos sea de utilidad para evaluar la seguridad intravítrea de Bevacizumab en ROP y su eficacia como terapia complemetaria en del la terapia con laser diodo en ROP de difícil manejo


Zuluaga - Antiangiogenicos

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Envío de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología

I. Envío de manuscritos El envío de artículos a la Revista S.C.O. se hace a través de internet, al correo de la sociedad:s ocoftal@socoftal.com El autor debe solicitar una confirmación de lectura y le debe llegar una respuesta indicando que elcorreo fue recibido con el archivo adjunto. En caso de dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la Sociedad Colombiana de Oftalmología a los teléfonos: 6351592 – 6351598 (Bogotá). Debe enviar además una copia en CD de su artículo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmología: Calle 98 No. 21– 36 Oficina 701, Bogotá. En caso de alguna restricción técnica para el envío por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Calle 98 No.21–36 Oficina 701, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrónico para recibir confirmación y posterior comunicación respecto al artículo.

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II. Revisión y selección de artículos Todos los artículos originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar co-rrecciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de propiedad intelectual y éstos

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Tesis de maestria no publicada: Pérez de Hernández. A.; Castillo Rodas, H. A., & Guerra de González, M. E. (2002). Diseño de paquete didáctico de la asignatura métodos de enseñanza, para la maestría en educación. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnologica de el Salvador, San Salvador ; Salvador Recursos Electronicos WWW: Bel, R. (2001, Diciembre 10). Mecanismos de acción de la píldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duración. Anticoncepción. Recuperado el 12 de Julio, 2008, de http://www.vidahumana.org/ index.html. H. Tablas Cada una de las tablas será cita en el texto con un numero y en el orden en que aparezcan y se debe presentar en hoja aparte identificada con el mismo numero . Utilice únicamente líneas horizontales para elaborar la tabla

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I. Figuras La figuras serán citadas en el texto en el orden en que apraezcan . Las fotos ( solo en blanco y negro), dibujos y figuras generdas por medio de computador deben ser de alta resolución y calidad. Las leyendas de las figuras deben tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto . J. Palabra claves Obtener la fuente de las palabras claves de los artículos de la pagina DeCs , BIRIME en internet. Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro. En todo caso, se aceptarán solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrán entonces que incurrir en los gastos que esto implique. V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica

actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioeconómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Por tener un carácter interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío


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Envío de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología

I. Forwarding the Manuscripts

II. Review and article selection

Articles for the S.C.O. Journal must be sent via internet, to the Society’s mail: socoftal@socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogotá (phones: 635 1592 – 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 2136 Of. 701, Bogotá) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article.

All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of

their sponsors and must indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010

III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Should human beings participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the

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sponsoring institution and approval from the Institutional Board of Review. IV. Original Articles These refer to articles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests. The responsible author may not necessarily be the main author.

B. Summary It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. D. Abstract (English summary) C. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion D. Acknowledgements E. Annexes: when it is necessary to enclose supplementary material G. Bibliographicla References Theses must be indicated in the text and numbered consecutively in the order wchich they appear by means of Arabic numbres in parenthesis . The list of References must begin on a separate sheet at the end of the article. Article quoted from Journals: Soberon GA, Naro J. Equidad y atención de salud en America Latina. Principios y dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam. 1985; 99(1): 1-9 Books: Monson RR. Occupational epidemiology.”nd Edition. Bca Raton, Fl: CRC Press; 1990


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Unpublished Thesis: Pérez de Hernández. A.; Castillo Rodas, H. A., & Guerra de González, M. E. (2002). Diseño de paquete didáctico de la asignatura métodos de enseñanza, para la maestría en educación. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnologica de el Salvador, San Salvador ; Salvador Electronic resources: WWW: Bel, R. (2001, Diciembre 10). Mecanismos de acción de la píldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duración. Anticoncepción. Recuperado el 12 de Julio, 2008, de http://www.vidahumana.org/ index.html H. Tables: Each one of the tables must be cited in the text with a number and in the order in wichi they appear. They must be presented on separate sheets , identified by the same number. Only use horizontal lines when drawing up a table

I. Figures: Figures must be cited in the text in the order in which they appear. Only high quality and high resolution computer generated photos (only black nad white), drawings and figures wil be accepted. J. Clevel words Obtain from internet the clevel word from DeCS Birime page The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred. V. Revisions on the topic It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual technique, a procedure, a therapy

or a clinical focus, associated with the authors’ experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referenced articles must be indicated. VI. Case Reports It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract. VII: Editorials The Editorials are spaces for interpretative, analytic or reflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an interpretative or analytic character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent.

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Revista sco v43 3  
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