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Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 43 - No. 1, Pág: 1 - 88 Enero - Marzo de 2010 Fundadores: Eduardo Arenas A , Mario Ortíz G , Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcel Avila Giovanni Castaño Zoilo Cuellar Gerson López Pedro Ivan Navarro Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma Fernando Ussa Diseño Jaime Villamarín O. Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2008-2010 Presidente Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Secretario Ejecutivo Alfonso Ucros Cuellar, MD Tesorero Juan Manuel Pardo Muñoz, MD Fiscal Jaime Velásquez O’byrne, MD Vocales Roberto Baquero H., MD Carlos Alberto Restrepo P., MD José Carlos Lora Martinleyes, MD Presidente Electo 2010 - 2012 Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma (GLAUCOMA COLOMBIA) Presidente: Fernando Gómez Goyeneche Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Alberto Castro Z. Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Juan Carlos Serrano Camacho Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Eduardo Arenas Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO) Presidente: Juanita Carvajal Puyana Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Virgilio Galvis Asociación Colombiana de prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Luis José Escaf Jaraba INFORMACION GENERAL La Revista S.C.O. publica artículos originales, revisiones y reportes de casos en la rama de la oftalmología o relacionadas según el interés académico y gremial de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http:/ /www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

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Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 43 Issue 1 pages 1 - 88 January - March of 2010 Founded by Eduardo Arenas A , Mario Ortiz G , Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcel Avila Giovanni Castaño Zoilo Cuellar Gerson López Pedro Ivan Navarro Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma Fernando Ussa Diseño Jaime Villamarín O. Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2008-2010 President Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Executive Secretary Alfonso Ucros Cuellar, MD Fiscal Jaime Velásquez O’byrne, MD Treasurer Juan Manuel Pardo Muñoz, MD Vocal Roberto Baquero H., MD Carlos Alberto Restrepo P., MD José Carlos Lora Martinleyes, MD Elect President 2008-2010 Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD

Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian Group (GLAUCOMA COLOMBIA) President: Fernando Gómez Goyeneche Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Alberto Castro Z. Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Juan Carlos Serrano Camacho Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President: Eduardo Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President: Juanita Carvajal Puyana Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President: Virgilio Galvis Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) President: Luis José Escaf Jaraba GENERAL INFORMATION The Revista S.C.O. (Colombian Ophthalmology Society Journal) publishes original articles, reviews and case reports in ophthalmology or related to it according to the academic or guild interests of the Colombian Ophthalmology Society. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: JanMarch/April-June/July-September/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http://www.socoftal.com/. The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).


Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1) Enero - Marzo 2010

Pag. Editorial Dr. Pedro Iván Navarro N. Experiencia en el tratamiento del queratocono con anillos intraestromales corneal ring seguimiento a un año. Dr. Diego Fernando Sierra Suárez, MD, Dr. Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, MD, Dr. Andrés Amaya Espinosa, MD. Técnicas de cultivo celulares para la reconstrucción de tejido corneal Dr. Lisa M. Jaramillo E., Dr. Zoilo Cuellar S, MD +, Dr. Carlos A. Restrepo P,MD, Dra. Beatriz H. Aristizábal B. MSc, PhD. Propiedades corneales biomecánicas utilizando el analizador de respuesta ocular de Reichter : hallazgos pre y post lasik , pre y post lasek. Dr. Diego Fernando Sierra Suárez, MD, Dr. Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, MD, Dr. Andrés Amaya Espinosa, MD. Reporte de caso: Tratamiento complementario del queratocono con lasek posterior a implantacion de anillos intarestromales INTACTS y aplicacion de crosslinking corneal con ultravioleta y riboflavina. Dr. Diego Fernando Sierra Suárez, MD, Dr. Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, MD, Dr.Andrés Amaya Espinosa, MD. Alteraciones retinianas relacionadas con la cirugia de catarata Dr. Alvaro Rodríguez, MD, Dr. Guillermo Durán, MD, Dr. Mariana Cabrera, MD. Facoemulsificación convencional y vitrectomía por microincisión para el manejo de la catarata y las complicaciones de la retinopatia diabética en un sólo acto quirúgico. Dr. Dib G, Dr. Grisales M, Dr. Brito M, Dr. Bedon Z.

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Cálculo Fácil del LIO en Ojos Normales Dr. Carlos Blanco

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Obituario Dr. Robert Machemer Dr. Alvaro Rodríguez González

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 43 (1) January - March 2010

Pag.

Editorial Dr. Pedro Iván Navarro N. Experience in the Keratoconus treatment with the intrastromal corneal ring, year follow up. Dr. Diego Fernando Sierra Suárez, MD, Dr. Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, MD, Dr. Andrés Amaya Espinosa, MD. Celular culture techniques for the recovery of corneal tissue. Dr. Lisa M. Jaramillo E., Dr. Zoilo Cuellar S, MD +, Dr. Carlos A. Restrepo P,MD, Dra. Beatriz H. Aristizábal B. MSc, PhD. Biomechanics corneal properties using the Reichter ocular response analyzer: findings in pre and post lasik, pre and post lasek. Dr. Diego Fernando Sierra Suárez, MD, Dr. Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, MD, Dr. Andrés Amaya Espinosa, MD. Case reporte: Complementary treatment in the Keratoconus with posterior lasek and intrastromal rings INTACTS and corneal crosslinking aplication with UV and riboflavina. Dr. Diego Fernando Sierra Suárez, MD, Dr. Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, MD, Dr.Andrés Amaya Espinosa, MD. Retinal alterations related with cataract surgery. Dr. Alvaro Rodríguez, MD, Dr. Guillermo Durán, MD, Dr. Mariana Cabrera, MD. Conventional Phacoemulsification and vitrectomy via microincision technique surgery in the cataract and diabetic rethinopathy complications in the same surgical procedure. Dr. Dib G, Dr. Grisales M, Dr. Brito M, Dr. Bedon Z.

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Easy IOL mesuarment in normal eyes Dr. Carlos Blanco

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Obituary Dr Robert Machemer Dr. Alvaro Rodríguez González

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Editorial

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Ectasia Corneal Post-LASIK: Una enfermedad prevenible ? Pedro Iván Navarro Naranjo, MD Práctica Privada - Córnea, Enfermedades Externas y Cirugía Refractiva Láser Asociación Médica de los Andes / Bogotá, Colombia

Complicación post-operatoria devastadora en la práctica de la cirugía refractiva moderna con excimer láser y descrita desde 1998 por Seiler, Koufala y Richter 1 , con gran impacto tanto para nosotros, los cirujanos, como para nuestros pacientes. Clínicamente se caracteriza por la aparición de miopía y astigmatismo irregular progresivo, incurvamiento con adelgazamiento progresivo del estroma corneal, disminución de la agudeza visual no corregida y de la mejor agudeza visual corregida con anteojos. La aparición de este cuadro clínico nos cuestiona continuamente acerca de la falta de conocimiento de las características biomecánicas de la córnea2 ante la injuria que producimos con los procedimientos refractivos lamelares por substracción de tejido asistidos con excimer láser.

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Alteraciones retinianas relacionadas con la cirugía de la catarata

Basados en la aparición de esta nueva entidad, asociaciones científicas a nivel mundial como la Academia Americana de Oftalmología (AAO) y la Asociación Americana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASCRS)3 han sugerido el estándar mínimo de evaluación para elegir candidatos ideales en cirugía refractiva disminuyendo de este modo el riesgo de aparición de la ectasia post-lasik y mantener el resultado refractivo a largo plazo en los pacientes. Dentro de lo sugerido por el consenso mundial en el proceso de tamizaje de estos pacientes, la medición del poder corneal deberá ser realizada con sistemas de topografía corneal basada en elevación, considerándose este método como el gold standard. El uso de esta tecnología viene siendo utilizada cada vez más frecuentemente en todos los centros de cirugía refractiva a nivel mundial, siendo el sistema de barrido por hendidura (Orbscan) o el basado en imágenes de Scheimpflug ( Sencillo-Pentacam o doble-Galilei ) los más utilizados por su alta sensibilidad y especificidad en contraste a los sistemas topográficos de reflexión que miden solamente el poder corneal de la superficie anterior. Con toda la información dada por esta tecnología supondríamos que la evaluación prequirúrgica está hecha en un candidato a excimer láser y es suficientemente sólida como para decidir un procedimiento quirúrgico conocido por todos nosotros y en multiples ocasiones subvalorado por su corto tiempo y fácil ejecución (en manos expertas), por muchos de nuestros colegas. Pero definitivamente no es tan fácil esa decisión, especialmente en el grupo de pacientes limítrofes o borderline, que no son evidentemente sanos (incluidos

automaticamente para cirugía) ni evidentemente enfermos (descartados automaticamente para cirugía) y quienes requieren un poco más de evaluación y análisis para llegar a la decisión quirúrgica final. Además de todos los avances tecnológicos de última generación, la información dada por una historia clínica completa y con énfasis especialmente en antecedentes familiares de ectasia corneal primaria, nos ayuda a aclarar más facilmente a cada uno de nuestros candidatos y especialmente a aquellos borderline. De la misma manera debemos aprovechar la ayuda dada por herramientas estadísticas que nos permiten intentar predecir el riesgo de aparición de ectasia integrando diferentes variables en un solo score de forma precisa y objetiva: Indices Acumulativos de Riesgo (IAR). La aparición de los IAR en ectasia corneal no son nuevos y hemos venido utilizándolos como una herramienta diagnóstica más en aquellos casos de discusión y donde una serie de variables evaluadas en forma conjunta nos ayudan a predecir la aparición de esta complicación. El primero de ellos descritos por Tabbara y Kobt 4 en el 2007 surgió de evaluar un grupo de pacientes miopes ( -4.00 - -8.00 D) operados con técnica de lasik y seguidos en el tiempo para ver su desenlace final desde el punto de vista refractivo. Se evaluaron variables topográficas como la curvatura corneal central, el espesor corneal central, la elevación de la cara posterior, el índice de asimetría I-S, el astigmatismo oblicuo y la relación de la esfera de mejor adaptación (BSF) de la cara posterior y la cara anterior, con el fin de clasificar los pacientes en poblaciones de riesgo para ectasia (leve, moderado o severo).

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Recientemente Randleman y cols5 describen un nuevo IAR basado tambien en topografía de elevación por hendidura de barrido (Orbscan) agregando otras variables como la edad y el lecho residual estromal para darle mayor potencia a la medición. Analizando esta propuesta encontramos cuestionamientos importantes acerca de las variables incluidas y sus rangos de normalidad, por lo cual creemos que hasta tanto no se valide adecuadamente no podemos tener seguridad en el nivel de precisión de este índice. 6 En resumen, la ectasia corneal post-lasik es una enfermedad devastadora e infrecuente ( alrededor 1:250 ), la cual puede evitarse con un adecuado tamizaje de los candidates usando información crítica de la historia clínica, tecnología de última generación para evaluar la córnea (topografía de elevación) y herramientas de medición estadísticas (IAR) que en conjunto nos ayudarán a tomar la mejor decisión en cada uno de nuestros pacientes.

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Finalmente y recordando el principio ético de no maleficencia ( do not harm), somos nosotros quienes debemos aportar de la mejor manera posible a nuestros pacientes una información precisa, válida y pertinente para facilitar la toma de decisiones y conseguir resultados refractivos excelentes y perdurables en el tiempo.

Referencias: 1 2 3 4 5 6

Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 1998;14:312-317 Roberts C. The cornea is not a piece of plastic. J Refract Surg, 2000;16:407-413 Tle lasik report. Refractive Surgery Today. April 2008 Tabbara K, Kobt Y. Risk factors for corneal ectasia after lasik. Ophthalmology 2007;113:1618-1622 Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology 2008;115:37-50 Randleman JB, Trattler W, Stulting RD. Validation of the ectasia risk score system for preoperative laser in-situ keratomileusis screening. Am J Ophthalmol 2008;145:813-818


Editorial

Experiencia en el tratamiento del queratocono con anillos intraestromales cornealring, seguimiento a un año

Ectasly Corneal Post-lasik: A predictable disease? Pedro Iván Navarro Naranjo, MD Private Practice: Cirnea, External Illnesses and Laser Refractive Surgery Medical Application of Los Andes / Bogot·, Colombia

Devastating post-surgery complications in the modern refractive surgery practice with excimer laser and described since 1998 by Seilei Koufiila and Richter1, with a great impact, both for us, the surgeons and for our patients. It is clinically characterized by the appearance of myopia and progressive irregular astigmatism, curving with progressive thinning of the corneal stroma, decrease of uncorrected visual acuteness and the best visual corrected acuteness with glasses. The appearance of this clinical chart constantly challenges us about the lack of knowledge regarding the biomechanical features of the cornea2, before the injury we produce with the lameral refractive procedures through tissue substantiation assistend with excimer laser. Based on the appearance of this new entity worldwide scientific associations like the American Academy of Ophthalmology (AAO) and

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American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) 3 have suggested the minimum standard of evaluation to select ideal candidates in refractive surgery thereby decreasing the risk of the occurrence of postlasik ectasia and maintain long-term refractive outcome in patients. Within suggested by the global consensus in the process of screening these patients, measuring the corneal power must be made with systems based on lifting the corneal topography, considering this method as the gold standard. The use of this technology is very frequent in refractive surgery centers worldwide, with the scanning system through cracks (Orbscan) or based on Scheimpflug images (Single- Pentacam or double-Calilei) the most used for high sensitivity and specificity in contrast to the reflection surveying systems that measure only the power of the corneal anterior surface. With all the information given by this technology we would assume that the presurgical evaluation is made on a candidate for laser excirner and it is sufficiently solid as to determine a surgical procedure known by us all and many times underestimated due to its short and easy implementation (in the hands of experts), by many of our colleagues. But definitely this decision is not that easy, especially in the group of borderline patients, who are not obviously healthy (automatically included for surgery) nor are they sufficiently sick (automatically discarded surgery) and who require a little more evaluation and analysis to reach the final surgical decision. In addition to all the latest technological advances, the information given by a complete medical history with special focus on family

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history of primary corneal ectasia, helps us to more easily understand each of our candidates and especially the borderline patients. Similarly we should take the help given by statistical tools that allow us to try to predict the risk of ectasia integrating different variables in a single score in an accurate and objective way: Cumulative Risk Indices IAR). The occurrence of the IAR in corneal ectasia are not new and have been used as a diagnostic tool where more discussion and where a number of variables evaluated jointly help us predict the occurrence of this complication. The first is described by Tabbara and Kobt in 2007 and it evaluated a group of myopic (-4.00 - -8.00 D) operated with Lasik technique and followed in time to see its final outcome from the refractive point of view. Topographic variables were evaluated as the central corneal curvature, central corneal thickness, the elevation of the back, the asymmetry index IS, oblique astigmatism and the relation of the area of best adaptation (BSF) on the back and upper face, in order to classify patients in populations under ectasia risk (mild, moderate or severe). Recently, Randleman and company 4 describe a new IAR based in the topography of elevation through swept cracks (Orbscan) and adding other variables such as age and the residual stromal layer to give greater power to the measurement. Analyzing this proposal, we find important questions about the variables included and their ranges of normality, therefore, we believe that until it is not adequately validated, we cannot be sure in the accuracy level of this index. 5 In summary, the corneal post-lasik ectasia is a devastating and not frequent disease


Experiencia en el tratamiento del queratocono con anillos intraestromales cornealring, seguimiento a un a単o

(around 1:250), which may be avoided with an adequate screening of the candidates using critical information on the clinical history, state-of-the-art technology (elevation topography) to evaluate the cornea and statistic measurement tools (IAR) which will jointly help us to take the best decision in each of our patients. Finally, and remembering the ethical principle of not harming, it is us who must contribute, as best as possible, to our patients with accurate, valid and pertinent information to facilitate the decision taking and achieve excellent relative results which may last in time.

Footnotes 1

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Seiler T. Koufala, K. Richter G. LAtrogenic Keractasia laser in situ keratomileusis. J. Refract Surg. 1998:14:312-317. Robert C., The cornea is not a piece of plastic. J. Refract Surg. 2000:16:107:-113 The Lasik report. Refractive Surgery Today. April 2008. Randleman J.B. Woodward M., Lynn MJ., Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery Ophthalmology. Randleman J.B. Trattler W., Stulting RD. Validation of the Ectasia risk score for preoperative laser in situ keratomileusis screening. Am. J. Ophthalmology 2008:145:813-815

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Experiencia en el tratamiento del queratocono con anillos intraestromales cornealring, seguimiento a un año Diego Fernando Sierra Suárez, MD 2 Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, MD 3 Andrés Amaya Espinosa, MD 1

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Resumen Propósito: Describir la experiencia clínica y quirúrgica en 51 ojos de 30 pacientes con diagnóstico de queratocono tratados con implante de anillos intraestromales CornealRing® (Visiotech® Technology). Lugar: Vejarano Laser Vision Center, Metepec, Estado de México, México.

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Subespecialista Córnea y Cirugía Refractiva Subespecialista Segmento Anterior Vejarano Laser Vision Center dfsierra@hotmail.com

Jefe Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Director Médico Vejarano Laser Vision Center manuelvejaranor@hotmail.com vlaservisioncenter.com Vialidad Metepec Nº 284, Tercer Piso. Metepec, Estado de México Teléfono: 52 017222709100 México Jefe de Educación Médica Subdirector Médico Vejarano Laser Vision Center andresamayaaae@hotmail.com 3

Método: Estudio retrospectivo, observacional descriptivo de una serie de casos de pacientes con diagnóstico de queratocono a quienes previo a su cirugía se les realizó

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Los autores no tienen ningún interés comercial.


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realizó refracción automatizada y subjetivo, topografía corneal y paquimetría (Pentacam HR ®, OCULUS Optikgeraete GmbH). Posteriormente, se les realizó implante de anillos intraestromales CornealRing® con disector de Vejarano con vacío sin consola, y se comparan los resultados obtenidos a los doce meses de cirugía comparando con la literatura existente los hallazgos obtenidos. Resultados: 30 pacientes, 51 ojos se les implantó segmentos intraestromales CornealRing®, no se registraron complicaciones intraoperatorias. Los pacientes mostraron disminución significativa de los valores de queratometría media (49.29 ± 4.81dioptrías prequirúrgico contra 45.41 ± 3.52 en el post-quirúrtico p<0.004), hubo una mejoría en la agudeza visual en el 96.08% (49 ojos), con mejoría de los valores de refracción medida especialmente en la esfera con mejoría promedio de 4.60 dioptrías (rango 1.00 a 11.00 dioptrías). No se registraron complicacioes post-operatorias por el implante de los segmentos como extrusión, neovascularización o descentramiento de los implantes, excepto un pacientes (1 ojo, 1.96%) quien manifestó presentar “glare” nocturno. Conclusiones: Los segmentos intraestromales CornealRing son una tratamiento efectivo en el manejo del Queratocono. Mejoran la miopía y el astigmatismo, disminuyen los valores de queratometría en forma significativa, preservando y en muchos casos mejorando la agudeza visual sin corrección. El disector de Vejarano con vacío sin consola es un método seguro de implante de segmentos sin necesidad de recurrir a láser de femtosegundos para la creación de los túneles.

Introducción El queratocono es una enfermedad degenerativa de origen idiopático, en la cual la córnea presenta un adelgazamiento progresivo y una deformación (cono) resultando en visión borrosa secundaria a astigmatismo irregular, miopía y formación de leucoma1. Este es un desorden progresivo que afecta ambos ojos, aunque solo uno puede verse afectado inicialmente2,3. El manejo de pacientes con queratocono se enfoca en la rehabilitación visual, debido a que su visión está comprometida por un aumento significativo en todas las aberraciones corneales4. Las lentes de contacto o soluciones quirúrgicas son necesarios para mejorar visión en los pacientes, siendo las lentes rígidas y las lentes de contacto híbridas las que mejor calidad de visión producen, sin embargo, algunos no pueden adaptarse al uso de los mismos o no lograr una adecuada calidad visual4, lo que obliga al uso de otras opciones de tipo quirúrgico. La implantación de segmentos intraestromales corneales, es una técnica que se basa en la inserción de unos anillos semicirculares de polimetilmetracrilato (PMMA) en la córnea con el objeto de obtener un aplanamiento central 5 , disminuyen astigmatismo irregular y mejoran la agudeza visual6, que a la larga logran postergar o prevenir la necesidad de recurrir a la queratoplastia5,6,12,15. Actualmente existen cuatro tipos de segmentos intraestromales en el mercado con eficacia reportada en la literatura, Los primeros son los INTACS® (Addition Technologies, Fremont, CA)10,15,18, los KERARING®, que originalmente fueron diseñados por Pablo

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Ferrara (Mediphacos, Belo Horizonte, Brasil)5,6,9,11, los CornealRing® (Visiontech®, Belo Horizonte, Brasil)12,13 y los Keratacx Plus® (Imperial Medical Technologies Incorporated). Los segmentos CornealRing tienen una forma más redondeada que su predecesor los KERARING, son fabricados en polimetilmetacrilato (PMMA), tienen un diámetro interno de 4.7 mm y externo de 5.9 mm. Tienen una longitud de arco de 155° (segmento estándar) y 220° (para casos de astigmatismos pequeños o nulos), los espesores vienen en incrementos de 50 micras, partiendo desde las 150 hasta 350 micras12. El objetivo de nuestro estudio es describir, evaluar y comparar la experiencia clínica y quirúrgica de pacientes tratados con anillos intraestromales CornealRing para el manejo del queratocono.

Materiales y Métodos Estudio retrospectivo observacional descriptivo de una serie de casos comprendida por 51 ojos de 30 pacientes con diagnóstico de queratocono a quienes entre enero de 2008 y mayo de 2009 se les implantaron segmentos intraestromales CornealRing (Visiotech® Technology) en el Instituto Vejarano Laser Vision Center. Exámenes Pre y Post-operatorios A todos los pacientes, previo al procedimiento se les realizó refracción automatizada y subjetivo, topografía corneal y paquimetría (Pentacam HR®, OCULUS Optikgeraete GmbH). Con estos resultados cada uno de los pacientes fue examinado bajo

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lámpara de hendidura y fondo de ojo bajo dilatación. En caso de antecedente de uso de lentes de contacto, los pacientes tuvieron un período de descanso de mínimo 8 días (para lentes blandos) y de 15 días (para lentes duros) antes de la toma de medidas. Estas mismas medidas fueron tomadas después del sexto y doceavo mes post-operatorio. Se excluyeron pacientes con presencia de opacidades centrales de la córnea, presencia de glaucoma o procedimientos quirúrgicos previos refractivos o de segmento posterior, queratometrías >68.00 dp (eje más curvo), hydrops cornealis, paquimetrías menores a 300 micras en la zona de creación del túnel, lo mismo que quienes tuvieran un segumiento menor a 6 meses. Técnica Quirúrgica Para el cálculo del número de segmentos a implantar, grosor y arco de los mismos, se utilizó el nomograma que provee la página www.cornealring.com, se tiene en cuenta que el lecho estromal residual debe ser mayor o igual al grosor del segmento a implantar, lo mismo que en casos de implante de segmentos de 220°, la incisión se hace 30° alejada del eje más curvo. Para los casos que no cumplen la relación grosor del segmento con grosor de lecho corneal residual, se ajustan los valores de acuerdo al máximo permitido por el lecho estromal residual y en caso de segmentos de diferente grosor en el mismo ojo cuando se disminuye el grosor a implantar, se cambia en forma proporcional para ambos segmentos el valor del grosor del segmento a implantar6. Se hace marcación del eje más curvo por topografía (eje de incisión) y del eje visual, luego se hace marcación de los arcos de 5 y 7


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mm con marcador. Posteriormente se hace una incisión de 0.8 mm de longitud entre los dos arcos a nivel del eje de incisión, con una profundidad de 75% del espesor calculado a partir del punto más delgado de la córnea en el anillo de 5 mm, según mapa paquimétrico del Pentacam (Pentacam HR®, OCULUS Optikgeraete GmbH). Luego de predelaminar y crear los bolsillos para tunelización, con disector de Vejarano con vacío sin consola, se procede a crear el o los túnel(es) según el caso. Al final, se procede a implantar el (los) segmento(s), se coloca un punto con Nylon 10/0 y se deja lente de contacto. El lente de contacto se retira a los 8 días y la sutura a los 15 días de cirugía. La medicación post-operatoria fue de Moxifloxacina 0.3% en gotas cada 4 hrs por 10 días, Tobramicina – Dexametasona en gotas cada 4 hrs por una semana, Kerotorolaco en gotas cada 6 hrs por una semana, Olopatadina 0.1% en gotas cada 12 hrs por tres meses y lubricante ocular cada 2 hrs durante 3 meses.

Resultados: Se logra un total del 30 pacientes (51 ojos), a 21 (70%) pacientes se les practicó implante en ambos ojos, 9 (30%) pacientes el implante fue en un solo ojo. En casos de implantes bilaterales, el implante se realizó el mismo día. No se registraron complicaciones intraoperatorias. Los datos prequirúrgicos de los pacientes intervenidos, se resumen en la tabla No. 1. La tabla No. 2 muestra los cambios obtenidos luego de los implantes al sexto mes, se evidencia mejoría en la agudeza visual sin corrección en el 96.08% (49 ojos), solo un

paciente no mejoró agudeza visual en ambos ojos por tener miopía magna sobreagregada pero si mejoró su refracción y equivalente esférico, situación que sucedió en todos los pacientes de este reporte, ver Gráfica No. 1. En todos los pacientes se observa un aplanamiento corneal posterior al implante del segmento, valor que se refleja en los cambios de las queratometrías que siempre disminuyeron incluso el eje más plano, con una disminución significativa en los valores de queratometría media (49.29 ± 4.81dioptrías prequirúrgico contra 45.41 ± 3.52 en el post-quirúrtico p<0.004)(Ver Gráfica No 2). La profundidad promedio de implantación de los segmentos fue de 371 ± 25.21 micras (rango 300 – 420 micras). No se registraron complicacioes post-operatorias por el implante de los segmentos como extrusión, neovascularización o descentramiento de los implantes, excepto un pacientes (1 ojo, 1.96%) quien manifestó presentar–“glare” nocturno.

Conclusiones Al igual que otros tipos de segmentos intraestromales, el CornealRing, es efectivo en el tratamiento del queratocono al mejorar la miopía y el astigmatismo, preservando y, en algunos casos, mejorando la agudeza visual sin corrección y con corrección, situación observada en otros estudios reportados en la literatura con otro tipo de segmentos intraestromales3-15,18. Los segmentos intraestromales CornealRing disminuyen tanto el astigmatismo como la esfera, en especial este

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último valor es el que más muestra cambios dado el efecto del aplanamiento que inducen los segmentos, mejorando en promedio 4.60 dioptrías (rango 1.00 a 11.00 dioptrías). Los hallazgos más significativos se observaron en forma constante con la disminución en los valores de la queratometría, tanto en los ejes planos y curvos como en la queratometría media, situación que se observó en la topografía corneal (figura No. 1). La agudeza visual sin corrección mejoró en forma importante en los pacientes con la sola implantación del segmento, lo que corrobora la literatura al respecto3-15,18, que el simple aplanamiento corneal además de mejorar la esfera, mejora las aberraciones corneales que se manifiestan en una mejoría de la agudeza visual, el nomograma que provee la página del fabricante proporciona resultados muy similares y en ocasiones mejores a los descritos en la literatura3-12. No se registraron complicaciones intraoperatorias y en especial con el uso del disector de Vejarano con vacío sin consola, no

se registraron complicaciones como perforación o descentramiento (Ver figuras 2 y 3). En el post-operatorio, solo un paciente manifestó “glare” nocturno que se manejó con brimonidina 0.2% instilado una vez al día a las 18.00 hrs, aunque también se puede manejar lentes de armazón con filtro de color amarillo con muy buenos resultados6. También se encontró que el disector de Vejarano con vacío sin consola provee una adecuada tunelización sin registrar casos de descentramiento de los segmentos, lo que lo convierte en una herramienta útil en la implantación de los segmentos. Nosotros recomendamos, además del implante de los segmentos intraestromales, la realización de Crosslinking corneal con luz ultravioleta A y Riboflavina con el fin de fortalecer la córnea 16,17 y garantizar los excelentes resultados que proveen estos segmentos intraestromales a largo plazo. Nuevos estudios a largo plazo son requeridos para poder demostrar a través del tiempo los hallazgos y recomendaciones referidas.

Tablas Tabla No. 1. Características de los pacientes objeto de estudio Edad (Años) Sexo M/F Refracción (D) Esfera

Media ± DE 29.37 ± 9.5 17 / 13

-8.05 ± 6.33 -4.31 ± 2.13 Cilindro D = D= Dioptrías, Desviación estándar. M/F = Masculino / Femenino. NA. No Aplica

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Rango 13 – 43 NA -27.50 a +1.00 -8.00 a -0.50


Experiencia en el tratamiento del queratocono con anillos intraestromales cornealring, seguimiento a un año

Tabla No. 2. Parámetros pre y post-quirúrgicos Prequirúrgico Pos t-Quirúrgico 6° mes Prequirúrgico Media ± D Rango Media ± D Rango -8.05 ± 6.33 -27.50 a +1.00 -3.45 ± 4.26 -16.00 a +1.75 Esfera Astigmatismo -4.31 ± 2.13 -8.00 a -0.50 -3.69 ± 1.66 -8.5 a -1.5 E -10.20 ± 6.84 -29.50 a -0.50 -5.30 ± 4.41 -16.97 a +0.37 Queratometría 51.30 ± 5.59 43.20 a 67.00 47.16 ± 4.33 42.70 a 56.10 Eje más curvo Queratometría 47.29 ± 4.17 41.00 a 57.80 43.66 ± 3.64 37.40 – 51.00 Eje más plano Queratometría 49.29 ± 4.81 42.10 a 62.40 45.41 ± 3.52 41.75 – 53.55 Media AV SC 1.26 ± 0.51 0.18 a 2.00 0.68 ± 0.42 0.1 – 2.00 AV SC 0.40 ± 0.27 0.00 a 0.88 0.31 ± 0.18 0 – 0.4 DE = Desviación estándar. EE = Equivalente Esférico. AV = Agudeza Visual (Unidades LogMAR). SC = Sin Corrección. CC= Con Corrección. Los Valores de EE y Queratometría están dados en Dioptrías

Gráficos

Gráfico No. 1. Comportamiento de la refracción pre y postquirúrgica.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)

Gráfica No. 2. Comportamiento de los valores de Queratometría pre y postquirúrticos.

Figuras

Figura No. 1. Cambios topográficos pre y post-quirúrgicos. Nótese queratometría más curva prequirúrgica y su cambio con la implantación de dos segmentos.

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Experiencia en el tratamiento del queratocono con anillos intraestromales cornealring, seguimiento a un año

Figura No. 2. Segmentos implantados con disector de Vejarano con vacío sin consola.

Figura No. 3. Imagen de Scheimpflüg por Pentacam® de los segmentos implantados

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Técnicas de cultivos celulares para la reconstrucción de tejido corneal

Técnicas de cultivos celulares para la reconstrucción de tejido corneal Lisa M. Jaramillo E. Zoilo Cuellar S, MD + 2 Carlos A. Restrepo P**,MD Beatriz H. Aristizábal B. MSc, PhD ++.1 1

Resumen La pérdida de la visión causada por la opacidad corneal se debe, en algunos casos, a las enfermedades causadas por la deficiencia de las células madre limbares (LSCD). Se han planteado varios tratamientos, que incluyen transplante de cultivo de diferentes tipos de células madre adultas y células embrionarias, cultivadas en diferentes soportes de origen biológico o no, combinados con técnicas de cultivo en suspensión o explante, buscando un tejido apto para el transplante de tejido corneal que restablezca su transparencia, mejorando así la visión en estos pacientes.

Ingeniera Biomédica, Laboratorio de Biología Molecular, Hospital Pablo Tobón Uribe, joven investigadora de Colciencias grupo Biomoleculas. 1

+ Médico Oftalmólogo, Universidad de Antioquia, Investigador del grupo Biomoleculas 2

Médico Oftalmólogo, Hospital Pablo Tobón Uribe, investigador del grupo Biomoleculas ++ Coordinadora Laboratorio de Diagnóstico Molecular, Hospital Pablo Tobón Uribe, coordinadora del grupo Biomoleculas

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Objetivo: Mostrar la utilidad clínica de las diferentes técnicas de cultivo celular para la recuperación de tejido corneal. Diseño: Para la realización de este articulo de revisión se utilizó la metodología de búsqueda sistemática, que se efectuó por medio la exploración de diferentes bases de datos (sciencedirect, gateway, springerlink), los términos de búsqueda fueron, limbal stem cells, culture, corneal reconstruction, limbal stem deficiency y los operadores boléanos AND y OR. Resultados: Se seleccionaron un total de 634 artículos que en su titulo cumplían con alguno de los términos. Luego de realizar el sondeo según los criterios de inclusión y exclusión y la evaluación de la calidad de estos, se llegó a un total de 45 artículos para su completa revisión. Los hallazgos muestran los resultados en términos de proliferación, diferenciación y viabilidad celular de las diferentes técnicas. Conclusiones: Hasta la fecha no existen trabajos comparativos de las técnicas disponibles y, por ende, no hay evidencia que permita señalar alguna de ellas como el tratamiento idóneo. Palabras claves: Cornea, células madre adultas, limbo, membrana amniótica, cultivo celular.

Abstract The loss of vision due to corneal opacity is suitable, in some cases, the diseases caused by deficiency of limbal stem cells (LSCs).

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Concerns have been raised several treatments, including transplantation cultivation of different types of adult stem cells and embryonic cells, grown in different media of biological origin or not, combined with technical suspension culture or explant, looking for a suitable tissue for transplantation corneal tissue to restore its transparency, thereby improving vision in these patients. Objective: To show the usefulness of different cell culture techniques for the recovery of corneal tissue. Design: For the purpose of this review article we used the systematic search method, which was conducted through the exploration of different databases (ScienceDirect, gateway, SpringerLink) search terms were, limbal stem cells, culture, corneal reconstruction, limbal stem deficiency and Boolean operators AND and OR. Results: We selected a total of 634 articles met his title in any of the terms. After conducting the survey according to inclusion and exclusion criteria and quality assessment of these, it was a total of 45 articles for full review. The findings show good results in terms of proliferation, differentiation and cell viability of different techniques. Conclusions: Up to now, there are no comparative studies of available technology and therefore there is no evidence that would indicate any of them as the ideal treatment Key words: Cornea, adult stem cells, limbus, amniotic membrane, cell culture.


Técnicas de cultivos celulares para la reconstrucción de tejido corneal

Introducción La cornea es un tejido avascular del ojo, que cumple con dos funciones especializadas, formar una barrera de protección y servir como el elemento principal de refracción del sistema visual 1; está compuesta por capas están organizadas de la siguiente manera: epitelio y su membrana basal, membrana de Bowman, estroma, membrana de descemet y endotelio; y proviene ontológicamente de la superficie del tejido ectodérmico 2. El epitelio corneal es un tejido compuesto por 5 a 7 capas de tejido estratificado que como otras barreras epiteliales en el cuerpo humano, está sometido continuamente a daños físicos, químicos y biológicos que resultan en heridas y en algunos casos en la pérdida de sus funciones. Una adecuada reparación de los daños del epitelio corneal es de vital importancia para el mantenimiento de una cornea clara y sana preservando así la visión. El epitelio corneal como otros epitelios responde rápidamente a una lesión, mediante la migración celular, que cubre el defecto para reestablecer la barrera. Para que dicha cicatrización tenga éxito, deben involucrarse una serie de procesos que incluyen la migración celular, proliferación celular, reestratificación, deposición de matriz celular y la remodelación de tejidos1 , proceso complejo mediado por interacciones autocrinas y paracrinas, factores de crecimiento y quimoquinas producidas por las células epiteliales y estromales, células inmunológicas, glándulas lagrimales y nervios corneales entre otras3. Éste proceso de regeneración celular es llevado a cabo por una pequeña población de células madre limbares (limbal stem cells

LSCs) localizadas en la capa basal del epitelio limbar, el cual juega un papel fundamental en la regeneración y reparación del daño en el tejido corneal. La LSCD está asociada con la pérdida de las empalizadas limbares, sugiriendo que las LSCs residen en o sobre la empalizada de Vogt 4,5. Una disminución en la población celular o alguna anormalidad funcional de las LSCs, lleva a una repoblación celular anormal del epitelio y a que se pierda el margen existente entre la conjuntiva y la cornea, produciéndose la conjuntivalización corneal. El tejido conjuntival se caracteriza histológicamente por presencia de células caliciformes, las cuales están ausentes en el epitelio corneal. Entre los hallazgos tempranos en pacientes con pérdida de las células limbares progenitoras están: la ausencia de las empalizadas de Vogt; la tinción del epitelio corneal con fluoresceína; la neovascularización corneal y el panus periférico de la cornea. En estados más avanzados se afecta el ápice corneal, mostrando una irregularidad epitelial persistente, una queratinopatia punteada, un defecto epitelial recurrente, diferentes grados de cicatrización estromal, en una sintomatología constante (sensación de cuerpo extraño, dolor tipo picada, fotofobia y lagrimeo, entre otros) y una perdida de la transparencia corneal y visual asociada6. Las deficiencias de células limbares pueden ser clasificadas de acuerdo a su extensión, en parciales o totales7,8. En una deficiencia parcial hay una carencia localizada de las LSCs en algunas regiones del limbo corneo-escleral mientras que en otras áreas se puede encontrar poblaciones de LSCs intactas, manteniendo el epitelio corneal sano o generando una repoblación del epitelio

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conjuntival en áreas en las cuales hay ausencia de LSCs. En una deficiencia total de LSCs, hay una disfunción o destrucción total de la población de LSCs manifestando una conjuntivalización de toda la cornea8. El tratamiento conservador actual, disponible para los pacientes con deficiencia de células limbares son: lubricantes oculares, lentes de contacto terapéuticos y suero autólogo tópico9-11. En el caso de deficiencia parcial de células madre se ha sugerido que el continuo debridamiento de la migración del epitelio conjuntival en la fase aguda después de la lesión, conocido como una epitelectomia conjuntival secuencial, puede reducir o prevenir la reepitelialización conjuntival12 . Varias son las técnicas empleadas para el tratamiento de estas enfermedades que incluyen el transplante de LSCs. Entre las técnicas más utilizadas están: el aloinjerto queratolimbar laminar, el autoinjerto conjuntival limbar y el aloinjerto conjuntivallimbar de un paciente vivo con HLA compatible6.

Materiales y Métodos Estrategia de Búsqueda: Se realizó una revisión sistemática de literatura para un mejor conocimiento de las técnicas de cultivo utilizadas para la reconstrucción de tejido corneal a partir de las siguientes bases de datos: gateway, sciencedirect, springerlink. Se establecieron como criterios de inclusión artículos entre los años 2000 a 2009 o aquellos que por su importancia y aporte (como aquellos donde se reportaron las diferentes

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técnicas por primera vez), fueron necesarios aunque estos fueran antes del 2000. Se emplearon como términos de búsqueda, limbal stem cells, culture, corneal reconstruction, limbal stem deficiency y los operadores boléanos AND y OR. Se consideraron elegibles aquellos que en su titulo contenían por lo menos uno de los términos de búsqueda. Recolección de Datos: Se rechazaron aquellos artículos que trataran de reconstrucción corneal sólo con membrana amniótica (MA) o que no incluyeran trabajos con cultivo celular para la revisión de resúmenes. Los artículos que cumplían con los criterios de inclusión y de exclusión fueron elegidos para su revisión completa. Luego de hacer la revisión se seleccionaron los artículos por su calidad (Figura 1.) Selección de Estudios: Se hallaron 634 referencias en el sondeo, las cuales contenían por lo menos uno de los términos de búsqueda. Se hizo entonces una selección con base en los títulos de los artículos y fueron eliminadas 525 referencias, debido a que el titulo no cumplía con lo requerido o porque se encontraba repetido en las diferentes bases de datos, dando como resultado un total de 45 artículos elegibles para la revisión completa. (Tabla I)

Resultados Evaluación de la calidad de los estudios Para la selección de los artículos elegibles, se evaluó la calidad metodológica de estos, teniendo en cuenta diferentes aspectos como la validez estadística, controles para comparar


Técnicas de cultivos celulares para la reconstrucción de tejido corneal

el crecimiento, viabilidad y proliferación celular en los diferentes métodos, técnicas de correlación de hallazgos y conclusiones del autor con base a los resultados.

Marco Teórico La cornea es una estructura compleja de cinco (5) capas que se caracteriza por la transparencia, la refracción, la fotorrecepción y la protección de las membranas internas, del ambiente exterior. El epitelio corneal se encuentra estratificado en 5 a 7 capas de células conectadas por uniones intracelulares, sustentadas sobre una membrana basal, por hemidesmosomas e íntimamente ligada a la membrana de Bowman, subyacente a éste13. La capa inmediatamente interna, el estroma corneal, incluye queratinocitos, colágeno tipo I, V y VI y mucopolisacáridos1, organizados de un modo característico, el cual permite una muy baja interferencia al paso de la luz. El límite interno del estroma es la membrana de Descemet, sobre la cual se encuentra una monocapa de células especializadas, llamadas células endoteliales. La fuente primaria de células del epitelio corneal es considerada una población de células madre (en inglés stem cells SCs) las cuales residen en la capa basal de este epitelio corneal, entre la conjuntiva y la cornea, en una estructura llamada empalizada de Vogt, la cual se caracteriza por criptas radiadas a lo largo del limbo corneoeslceral, en el tejido conectivo sub-epitelial y consideradas los nichos primarios de las LSCs. Estas células se caracterizan morfológicamente por su pequeño tamaño y gran núcleo en relación con el citoplasma 14: Estas células se convierten en

unas células de amplificación transitoria (TACs), las cuales tienen una actividad mitótica más acelerada que las propias LSCs. Las células más superficiales sellan el epitelio formando una zónula ocludens, para mantener una barrera con una resistencia eléctrica alta y baja permeabilidad, lo cual es esencial para el mantenimiento de la homeostasis celular13. Las LSCs están rodeadas por un microambiente muy particular (nicho) que les permite conservar sus características: (1) pobremente diferenciadas; (2) alta capacidad de autorrenovación; (3) larga vida en el organismo; (4) ciclo celular largo o lento (baja actividad mitótica); y (5) división celular que puede ser intrínsecamente asimétrica (sólo cuando la célula hija se queda con la célula madre), o simétrica 7 (cuando la célula hija se diferencia en célula especializada). Este nicho esta influenciado por las células vecinas, las señales moleculares, la matriz extracelular y otras interacciones celulares que pueden controlar la función de las células madres. Si este microambiente o nicho es perturbado, puede afectar fuertemente el comportamiento de las células madre Ya que en este nicho se dan un grupo de señales capaces de mantener las células madre y las células diferenciadas en la proporción necesaria tanto en un tejido fisiológicamente normal como en el tejido dañado o en proceso de reparación. Notara, et al, demostró que en cultivos celulares con LSCs en membrana amniótica (MA) como soporte, había una menor expresión y una menor rata de la formación de colonias en la parte mas periférica del explante que en la parte mas central de éste, indicando cuán importante es el Nicho para mantener las propiedades inherentes a las LSCs15. Es esencial entender

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las vías de señalización que se encuentran alteradas en las diferentes patologías con el objeto de mejorar el tratamiento con SCs16 Los marcadores encontrados para reconocer las LSCs han sido el ABCG2, el p63, el C/ EBPd (induce el ciclo celular G0/G1), el Bmi12, (C/EBPd y Bmi1 se desactivan cuando hay algún daño tisular activándose el DNp63a, cuando se diferencian totalmente se pierde la expresión de esta ultima), el Notch1 que es un receptor transmembranal y mantiene el estado indiferenciado de las células14, el K19, el vimentin, el KGF-R, la metalotionina y la integrina I. Por otro lado las LSCs no muestran marcadores positivos para el K3/K12, el Cx43, la Involucrina, la P-caderina, las integrinas alfa2, alfa6, beta4 y la nestina, marcadores que son propios del tejido corneal diferenciado17. Las LSCs son impulsadas por factores de crecimiento para la migración celular centrípeta (del limbo al centro de la cornea18) y para la proliferación celular, y son liberados de forma coordinada en los sitios de lesión. Estos factores de crecimiento regulan el proceso de cicatrización1. Los factores de crecimiento involucrados en las funciones fisiológicas de la cornea, especialmente en el mantenimiento de la transparencia corneal, son el Factor de crecimiento epidermal (EGF), un componente de las lagrimas que estimula la proliferación celular epitelial y endotelial de la cornea; el Factor de crecimiento de queratinocitos (KGF), considerado un estimulador paracrino del crecimiento de células epiteliales especialmente en la cornea que puede ser usado en la regeneración epitelial y especialmente efectivo en el tratamiento de úlceras en las corneas con pérdida de estroma; el Factor de crecimiento transformante beta (TGF-b 1y 2), los cuales inhiben la

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proliferación epitelial corneal promovida por el EGF; y el Factor de crecimiento plaquetario (PDGF) que promueve la reparación por adherencia, facilitando el crecimiento y la migración celular1. La opacidad corneal Tanto la vascularización como la opacidad corneal son la causa de ceguera en alrededor de 2 millones de personas, lo cual corresponde con cerca del 5,1% de la ceguera total en el mundo por año19 y varias enfermedades por deficiencia de LSCs aportan a esta proporción. Entre ellas están las que llevan a una pérdida total de LSCs por una destrucción primaria, como: Trastornos de cicatrización de la superficie ocular: En esta entidad se evidencia una producción excesiva de fibroblastos resultando en fibrosis subepitelial por múltiples causas. Se presenta con una pérdida de la integridad de la película lagrimal, pérdida de células caliciformes y queratinización, además de una inflamación crónica que puede causar pérdida del epitelio, llevando a una conjuntivalización corneal con su consecuente opacidad y pérdida visual. Pemfigoide ocular: Se presentan anticuerpos que atacan la membrana basal epitelilal-sub-epitelial de las membranas mucosas. Caracterizada por conjuntivitis crónica, fibrosis sub-epitelial, que progresa lentamente a través de los años en un acortamiento del fondo del saco, simblefarón, anquiloblefarón y queratinización ocular, cuyo tratamiento ha sido esteroides, inmunosupresores, y la cirugía sólo se considera cuando la inflamación ha sido controlada.


Técnicas de cultivos celulares para la reconstrucción de tejido corneal

Síndrome de Stevens Johnson (eritema multiforme mayor): Es una enfermedad inflamatoria aguda, que afecta de manera predominante la piel y las membranas mucosas, incluyendo la superficie ocular. La patogénesis del síndrome de Stevens Johnson (SJS) esta relacionada a un complejo autoinmune mediado por la hipersensibilidad a drogas o microorganismos. En la fase aguda puede causar una leve conjuntivitis inespecífica, que se presenta frecuentemente como una conjuntivitis membranosa o pseudomembranosa que puede llevar a un deterioro corneal. El manejo de complicaciones oculares crónicas en SJS se centra en la supresión de la inflamación de la superficie ocular, eliminando o minimizando factores inflamatorios secundarios. Si la inflamación persiste en algunos casos se puede recurrir a inmunosupresores con corticoesteroides. En los casos donde ya se presente deficiencia de LSCs se puede considerar una cirugía de reconstrucción corneal solo si la inflamación ha sido controlada Deficiencia de LSCs por trauma: Debido daño térmico o químico y al uso de lentes de contacto. Cirugía limbares múltiples: Aquellas que presentan una pérdida de la función de las LSCs por un soporte estromal insuficiente, como lo son la limbitis crónica y la anhiridia entre otras14 Tratamientos Para el tratamiento de las LSCD, el uso de cultivos LSCs soportados en diferentes matrices como la membrana amniótica (MA)

han aportado opciones diferentes para los pacientes. La MA se ha convertido en un procedimiento muy común por sus propiedades útiles como sustento para el tejido, pero que debido a la opacidad de ésta se han buscado otros materiales, como biopolímeros y matrices artificiales sintéticas, tales como, sustrato de fibrina (Rama et al., 2001), geles de transición sensibles a la temperatura para transferencia del epitelio intacto (Nishida et al., 2004). También se ha pensado en fuentes celulares diferentes a las LSCs para el restablecimiento del tejido epitelial, como las células madres mesenquimales (MSCs), células de la mucosa oral, células de la mucosa nasal y céulas madre embrionarias14 Cultivos en membrana amniótica (MA) La MA se ha perfilado como un excelente soporte de cultivos de diferentes tipos celulares para reconstrucción de tejido corneal, ya que permite servir como membrana basal regulando la morfogénesis, proliferación, diferenciación y prevención de la apoptosis. Esto se debe principalmente a su similitud con la matriz extracelular cuya formación es esencial en el proceso de reestablecimiento de daños y crecimiento celular, ellas tienen en común algunos componentes, como son, el colágeno tipo I–VII (Importantes para la modulación de la adhesión de células epiteliales)20, elastina, laminina, y fibronectina, además la MA es rica en mucina en la parte mas cercana al corion, lo que es muy importante, ya que la mucina es un componente vital de la lagrima para la protección del ambiente externo proporcionando una barrera física y química21. Clínicamente se ha demostrado que cuando

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las LSCs son co-cultivadas con MA muestran una inhibición de la neovascularización causada por deficiencia de LSCs, probablemente por regulación de factores antiangiogénicos derivados de la matriz tales como endostatina y restina, junto con el incremento anti-inflamatorio de IL-1ra22. Existen gran variedad de trabajos en los cuales se cultivan LSCs que varían en técnicas pero usan la MA como soporte. Entre ellos se busca si es más efectivo remover el mayor número de células posibles de una MA o una MA intacta, como en el trabajo del grupo de Shortt et al (2007), en donde encontraron que en la MA pretratada (células epiteliales de la MA son eliminadas en el proceso de criopreservación y removidas por digestión enzimática, tratamiento químico, o raspado del endotelio de la MA antes de su uso)6, no se incrementa la proliferación pero si facilita la migración de LSCs, las cuales después pueden ser cultivadas en una MA intacta para obtener una mayor proliferación. La MA pretratada logró una confluencia celular de las LSCs más rápida y una mayor diferenciación que en la MA intacta, este estudio sugiere que el cultivo ideal debe ser en MA intacta23.por otra parte Grueterich et al (2002) demostraron que cultivar LSCs en una MA de epitelio intacto puede resultar en mas células con fenotipo de células madre que una MA pretratada24, puesto que este proporciona un nicho muy similar al de las LSCs, como lo demostró el trabajo de Kim et al (2008), en donde se comparó la MA con los fibroblastos 3T3 para conocer cual de los dos era el mejor método de cultivo, encontrando por medio de RT-PCR la presencia de ABCG2, y ausencia de p63, CK 12 y conexina 43 en los cultivos con MA, lo cual indica la expresión de un

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fenotipo menos diferenciado, que en las cultivadas en fibroblastos 3T3.25 En un estudio retrospectivo intervencional hecho por Koizumi et al (2001) se trataron 11 pacientes para un total de 13 ojos todos con deficiencia de LSCs, 5 por síndrome de Steven Johnson agudo, 1 con quemadura química, 2 con lesiones químicas crónicas, dos con penfigoide cicatrizal y uno con pseudopenfigoide inducida por medicamento. El método que se utilizo fue cultivar epitelio limbar en MA más fibroblastos 3T3 por 4 semanas en una interfase líquido gaseosa. El aloinjerto de epitelio corneal fue co-cultivado con MA como soporte y fue transplantado en la superficie de la cornea sobre el limbo. Se realizó queratoplastia lamelar, usando el injerto de MA sin epitelio limbar, en pacientes en fase crónica con cicatriz estromal corneal. Se utilizó inmunosupresión para evitar el rechazo del aloinjerto. Los 13 ojos tratados no presentaron defectos del epitelio corneal durante las primeras 48 horas después del transplante indicando la supervivencia de éste. Todos los ojos presentaron mejoría en la agudeza visual después de la cirugía y en 10 de los 13 ojos hubo una restauración de la visión (mejorando 2 o 3 líneas) 6 meses después de la operación. En el periodo de seguimiento (11.2 ±1.3 meses), se mostró claridad en la cornea pero se experimentó rechazo en tres ojos. Demostrando así, que se puede usar MA como soporte para el cultivo de LSCs para las enfermedades con deficiencia de LSCs26 En el estudio de Tsai et al (2000), se sometieron 6 pacientes con enfermedad corneal severa a transplantes de LSCs del ojo contralateral cultivadas, en MA pre-tratada, lográndose en todos, una reepitelización


Técnicas de cultivos celulares para la reconstrucción de tejido corneal

completa a los 2-4 días post-transplante, luego de un mes toda la superficie estaba recubierta por tejido corneal con una mejoría en la claridad, En 5 de los 6 pacientes la media de la agudeza visual mejoró de 20/112 a 20/45. La media del tiempo de seguimiento fue de 15 meses27. Cultivos en biomateriales Existen otros materiales que pueden servir como soporte para la reconstrucción de tejido corneal, tales como las matrices extracelulares matrigel (MAT) (matrigel (E1270) Sigma (St Louis, MO, USA)) y el colágeno (COL) (2586-CO1-0704, Fremont, CA, USA), las cuales han sido comparadas con la MA. Se ha encontrado que las células LSCs comienzan a crecer más rápido en MA que en el Matrigel y en el colágeno, y demuestran una mejor viabilidad en cultivos a largo plazo con formación de hemidesmosomas unidos a la MA. La tasa de crecimiento celular fue muy similar en los tres medios28. El grupo de Sudha et al (2006), utilizó un polímero de gelificación termosensible llamado Mebiolgel, donde se encontró que las células cultivadas expresaban (ABCG2 y p63), marcadores de LSCs, connexin 43 e integrin a9 conocidos como marcadores de las (TACs) y CK3 marcador de la diferenciación hacia tejido corneal, probando así que este material puede ser utilizado como soporte para el cultivo de LSCs29 Los materiales biodegradables también pueden servir como soporte en los cultivos de LSCs, como lo demostró el grupo de Higa K, et al (2007). con el material biodegradable sellante de fibrina, que fue utilizado en un transplante de LSCs en conejos, lográndose una reconstrucción del tejido corneal, y una

mayor diferenciación que las cultivadas en MA pero con niveles de formación de colonias de células progenitoras muy similares 30 , mostrándose así como un soporte efectivo para el cultivo de las LSCs. Fuentes celulares para reconstrucción de tejido corneal. El transplante autólogo con cultivos de tejido limbar tiene una rata de éxito extraordinario, pero no siempre puede ser utilizado como tratamiento. Tal es el caso de las enfermedades autoinmunes donde la deficiencia de células limbares se manifiesta de manera bilateral, pues, aunque el transplante de aloinjertos querato-limbares y limbo-conjuntivales se perfila como una opción, estos alcanzan un éxito relativamente bajo a largo plazo (3-5 años) del 50%, ya que a pesar de la administración oral de ciclosporina A, se puede presentar rechazo31. Por esto es que se han propuesto otras fuentes de células para el cultivo y posterior transplante, como las células epiteliales de la mucosa oral3233 (aún cuando estas presentan mayor potencial angiogénico que las LSCs)6,31,34,35, células de la mucosa nasal36 35 y células embrionarias37, que han demostrado reconstrucción del epitelio corneal. Técnicas de cultivo Existen varias técnicas de cultivo en la reconstrucción de tejido corneal a partir de cultivos celulares como son el cultivo explante, el cultivo en suspensión y el cultivo elevado por aire (airlifting). Sistema de cultivo explante: Involucra el uso de MA, que actúa como sustrato y recipiente. La biopsia de epitelio limbar es

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)

colocada sobre la superficie de la membrana basal de la MA una vez se han unido se sumergen en medio de cultivo que estimula el crecimiento de células epiteliales limbares las cuales migran fuera de la biopsia y cubren la superficie de la MA, lo que ocurre en un lapso de tiempo de 14 a 28 días17,21,23,28,38-41. También se ha aplicado esta misma técnica en diferentes matrices29,42. Un punto importante de esta técnica y algo ampliamente discutido es la posición adecuada del explante, en el grupo de Raeder S probaron que al cultivar los explantes de tejido limbar con el lado epitelial en contacto con la MA se incrementaba la expresión de p63 îNp63±43 y por lo tanto se podía mantener un fenotipo mas conservado de LSCs. Sistema de cultivo en suspensión: Este sistema utiliza enzimas como la dispasa y la tripsina. La dispasa digiere el colágeno de la membrana basal y separa las células epiteliales del estroma y la tripsina separa acúmulos de células epiteliales limbares en células individuales, esta suspensión es sembrada en alguna matriz de soporte como puede ser la MA, las matrices de biomateriales o el 3T340. Con respecto a la eficiencia comparativa de estos dos sistemas aún no esta claro puesto que mientras el grupo de Kolli S. (2003), demostró que el cultivo de explante epitelial limbar creció y cubrió la MA mas rápidamente que el cultivo en suspensión manteniendo un fenotipo más conservado21, el grupo de HyunSeung (2004) demostró que el cultivo por suspensión promueve mas rápidamente el crecimiento del epitelio que en el cultivo por explante y que en ambos cultivos se conserva el mismo fenotipo39.

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El sistema de airlifting: Puede ser usado en cualquiera de las anteriores técnicas de cultivo y consiste en permitir que el cultivo esté en una interfase liquida-gaseosa, semejante a la que se encuentra la cornea in vivo. Sin embargo, algunos estudios sugieren que este sistema induce al cultivo a un incremento en la estratificación y una hiperproliferación, lo cual genera una metaplasia en el cultivo44.

DISCUSIÓN En la búsqueda de soluciones para las diferentes patologías causadas por la deficiencia de LSCs se han probado diversas técnicas de cultivo celular involucrando varios sustratos y soportes. Al parecer todas las técnicas han tenido buenos resultados pero no se ha hecho un estudio que estadísticamente sea significativo y que pueda medir todas las variables que están implicadas en las diferentes técnicas. Surgen aún muchas dudas con esta revisión y se abre un camino a diferentes estudios que se deben realizar para poder conocer con certeza el tratamiento adecuado para cada tipo de paciente. El transplante con cultivo de diferentes tipos de SCs (LSCs, células epiteliales de la mucosa oral, células epiteliales de la mucosa nasal, células madre embrionarias, células madre mesenquimales) con el método de cultivo por explante en MA se perfila como una muy buena opción de tratamiento, por la sencillez de la técnica y los resultados que muestran los estudios, en términos de proliferación y estado indiferenciado de las células manteniendo un fenotipo mas conservado de las LSCs. Las opacidades cornéales asociadas a daño


Técnicas de cultivos celulares para la reconstrucción de tejido corneal

de las células limbares al ser una causa importante de pérdida visual a nivel global debe ser manejada de manera sistemática para disminuir la posibilidad de ceguera en grandes grupos poblacionales. Para la reconstrucción de la superficie ocular existen diferentes métodos que pueden aplicarse, pero existen el caso de un déficit severo de células limbares, las opciones actuales son limitadas. Los resultados muestran que al tener una pérdida total, el trasplante de células limbares del ojo contralateral puede ser la mejor opción de tratamiento para estos pacientes, pero en un gran número de pacientes ésta no es una opción debido a que muchas patologías afectan bilateralmente y por esto deben realizarse trasplantes alolimbares que implican una inmunosupresión sistémica y un resultado pobre, que puede llegar a rechazo a largo plazo, en un número significativo. Hasta la fecha las técnicas estándar de reconstrucción corneal emplean la MA como fuente de factores biológicos y estructurales para una reepitelización de corneas irregulares, ésta es idónea por su fácil consecución y sus características que facilitan el cultivo de células y el implante clínico de estas nuevo tejido. En conclusión y basados en los hallazgos expuestos, aunque las técnicas de cultivo celular para la reconstrucción de tejido corneal están en fase experimental, estas se proyectan como una solución a la problemática, regenerando el tejido dañado, por medio de una recuperación del nicho y por lo tanto restaurando la integridad de la superficie ocular, restituyendo así la función visual de los pacientes que presentan las diferentes patologías que conllevan a un daño de tejido cornal, por ausencia parcial o total de LSCs. Es importante seguir trabajando con la técnica

de cultivo en MA como soporte de SCs, sean éstas LSCs o células epiteliales de la mucosa oral, para otorgar mayores posibilidades de recuperación visual a los diferentes tipos de pacientes que padecen de este amplio espectro de patologías que incluyen una deficiencia de LSCs y así poder estandarizar esta técnica para lograr un tejido apto para implante y reemplazo de este tejido dañado y ofrecerla a los pacientes en nuestro medio. Con este trabajo se concluye entonces, que se necesitan más estudios clínicos donde se comparen las diferentes técnicas para demostrar cual es la técnica mas eficiente que de cómo resultado la estabilidad de los cultivos y una sobrevida del implante en estos pacientes. Agradecimientos Sociedad Colombiana de Oftalmología, Hospital Pablo Tobón Uribe.

Tablas Descripción de los Estudios Seleccionados Tabla I. Número total de artículos hallados por cada base de datos consultada Base de Datos

Artículos Hallados

Gateway

167

Science Direct

275

SpringerLink

192

Artículos Totales

634

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Figura 1. Diagrama de flujo de la selección de publicaciones.

634 referencias iniciales a partir de las 3 bases de datos consultadas 553 Referencias eliminadas en la revisión inicial. Razones: No contenían todos los criterios de inclusión en el titulo ó cumplían con algún criterio de exclusión

81 Referencias para revisión de los resúmenes de las publicaciones. 20 referencias eliminadas luego de la revisión de los resúmenes de cada publicación. Razones: No contenían datos estadísticos válidos ó no cumplían con los criterios de inclusión y exclusión.

61 referencias para revisión completa del texto, los cuales incluyen estudios sobre las.

19 referencias eliminadas luego de la revisión completa de la publicación. 42 referencias incluidas en el estudio.

Razones: No cumplían con la calidad requerida.

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Técnicas de cultivos celulares para la reconstrucción de tejido corneal

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(Footnotes) 1 Grupo Biomoleculas, línea de investigación en traumatología, oftalmóloga y cultivos celulares del HOSPITAL PABLO TOBON URIBE. Patrocinado por la Sociedad Colombiana de Oftalmología y HOSPITAL PABLO TOBON URIBE.


Propiedades corneales biomecánicas utilizando el analizador de respuesta ocular de Reichert: Hallazgos pre y post-lasik, pre y post-lasek

Propiedades corneales biomecánicas utilizando el analizador de respuesta ocular de Reichert: Hallazgos pre y post-lasik, pre y post-lasek Diego Fernando Sierra Suárez, MD 2 Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, MD 3 Andrés Amaya Espinosa, MD 1

1

Propósito: Evaluar y comparar las propiedades biomecánicas pre y post quirúrgicas de Keratomileusis in situ asistida por láser (LASIK) y Keratomileusis subepitelial asistida por láser (LASEK), medidas con el Analizador de Respuesta Ocular de Reichert (ORA). Lugar: Vejarano Laser Vision Center, Metepec, Estado de México, México. Método: Estudio retrospectivo observacional descriptivo sobre expedientes de pacientes a quienes se les practicó cirugía refractiva mediante LASIK o LASEK, quienes previo a su procedimiento se les realizó ORA para medir parámetros de histéresis corneal

2

Subespecialista Córnea y Cirugía Refractiva Subespecialista Segmento Anterior Vejarano Laser Vision Center Diego Fernando Sierra Suárez, MD dfsierra@hotmail.com

Jefe Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Director Médico Vejarano Laser Vision Center manuelvejaranor@hotmail.com vlaservisioncenter.com Vialidad Metepec Nº 284, Tercer Piso. Metepec, Estado de México Teléfono: +52 (722) 2709100 México Jefe de Educación Médica Subdirector Médico Vejarano Laser Vision Center Andrés Amaya Espinosa, MD andresamayaaae@hotmail.com 3

Los autores no tienen ningún interés comercial.

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(CH), factor de resistencia corneal (CRF), comparándose con los parámetros obtenidos al sexto mes de cirugía y comparando con la literatura. Resultados: Se reúne un total de 117 expedientes de pacientes de los cuales a 74 (129 ojos) se les practicó LASIK (Grupo 1) y a 53 (97 ojos) se les practicó LASEK (Grupo 2). Los valores promedio preoperatorios de CH (10.42 ± 1.20 mm de Hg grupo 1, 8.3 ± 1.98 mm de Hg grupo 2) y de CRF (10.90 ± 1.50 mm de Hg grupo 1, 8.5 ± 1.74 mm de Hg, grupo 2), disminuyeron significativamente respecto a los valores encontrados en el postoperatorio de CH (8.34 ± 1.50 mm de Hg, grupo 1, 6.6 ± 1.64, grupo 2) y de CRF (7.43 ± 1.70 grupo 1, 6.3 ± 1.32 grupo 2). No hubo correlación de valores de CH y CRF con la edad y con la paquimetría central. Conclusiones: Los procedimientos refractivos LASIK y LASEK producen cambios significativos en la biomecánica corneal si se analizan desde los valores de CH y CRF. Se evidencia una disminución de ambos valores posterior en ambos procedimientos y esta disminución aunque no es significativa, es mayor en LASIK lo que supone ser el efecto de la creación del colgajo en la biomecánica corneal. Posterior a cualquiera de estos dos procedimientos, el valor que más se disminuye es el CRF.

Introducción El estudio de la biomecánica de la córnea es de vital importancia para entender los resultados de la cirugía refractiva a largo plazo.

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Han sido variados los estudios que han intentado medir estas propiedades corneales. Luce, determinó las propiedades biomecánicas de la córnea utilizando el Analizador de Respuesta Ocular de Reichert® ORA, el cual está basado en un proceso de aplanación dinámico bidireccional1. El Analizador de Respuesta Rápida (ORA) es un instrumento capaz de medir las propiedades viscoelásticas de la córnea 1,2. La histéresis corneal (CH), es el amortiguamiento viscoso del tejido corneal o la capacidad de absorción de la energía. El parámetro Factor de Resistencia Corneal (CRF) es la medida de los efectos acumulativos del amortiguamiento viscoso y la resistencia elástica de la córnea 1. La cirugía refractiva altera las propiedades biomecánicas de la córnea las cuales se piensa que juegan un papel importante en los resultados del tratamiento, siendo los valores de CH y CRF lo que se disminuyen en forma significativa con un procedimiento refractivo; esto sugiere que la creación del colgajo, la ablación, o ambos, alteran la habilidad de la córnea para absorber o disipar energía1,2. Córneas queratocónicas tienen valores bajos de CH y CRF, con una alta tendencia de desarrollar una ectasia post-LASIK2. Adicional a los datos de CRF y CH, el ORA provee dos tipos de variables más como son la presión intraocular correlacionada con Goldmann (IOPG), el cual corresponde a la media de la dos mediciones procedentes del proceso de aplanación dinámico bidireccional y la presión intraocular compensada (IOPCC), medida que es menos afectada por propiedades corneales como la histéresis corneal y la paquimetría central1,3. En este estudio, nosotros usamos el ORA para determinar las propiedades biomecánicas


Propiedades corneales biomecánicas utilizando el analizador de respuesta ocular de Reichert: Hallazgos pre y post-lasik, pre y post-lasek

caracterizadas por la histéresis corneal y factor de resistencia corneal. El objetivo fue medir las propiedades biomecánicas en ojos que tuvieron cirugía refractiva mediante LASIK o Keratomileusis Subepitelial asistida por láser (LASEK) para comparar los cambios que producen en la biomecánica corneal estos dos procedimientos.

Pacientes y Métodos Se revisaron los expedientes clínicos de todos los pacientes a quienes se les realizó entre junio de 2008 y febrero de 2009 procedimientos de cirugía refractiva mediante LASEK o LASIK en el Instituto Vejarano Laser Vision Center. Los criterios de exclusión para no contemplar expedientes dentro del estudio, fueron historias incompletas en cualquiera de los eventos de observación como estudios prequirúrgicos y postquirúrgicos a los 6 meses, antecedente de cirugía refractiva previa, antecedente de cirugía oftalmológica previa o patología ocular y/o sistémica como glaucoma o diabetes. Los criterios de selección para LASIK fueron pacientes con defectos refractivos cuya córnea en el prequirúrgico, cumpliera las siguientes características: paquimetrías mayores a 520 micras, queratometrías (40 – 47 dioptrías, eje más curvo) que permitieran creación del colgajo, lecho estromal residual posterior a ablación mayor a 300 micras, ausencia de ojo seco. A todos los pacientes se les descartó la presencia de ectasia mediante ORA y PentacamHR (OCULUS Optikgeraete GmbH). Los criterios de selección para LASEK fueron pacientes con defectos refractivos que no fueran candidatos a LASIK por presentar

córneas delgadas para el tipo de defecto refractivo a corregir o queratometrías curvas, lecho estromal residual mayor a 300 micras, córneas con elevaciones de cara posterior por Pentacam sospechosas, también pacientes quienes presentan CH y CRF menores a 8.5 mm Hg, pero que en el resto de estudios no evidenciaran sospecha o presencia de ectasia. Exámenes Preoperatorios A todos los pacientes, previo a cualquiera de los dos procedimientos se les realizó refracción automatizada y subjetivo, topografía corneal y paquimetría (Pentacam HR®, OCULUS Optikgeraete GmbH), CH y CRF mediante ORA, el cual se tomó verificando que las lecturas mostraran picos simétricos en altura y amplitud. Con estos resultados los pacientes fueron examinados bajo lámpara de hendidura y fondo de ojo bajo dilatación. En caso de antecedente de uso de lentes de contacto, los pacientes tuvieron un período de descanso de mínimo 15 días antes a la toma de medidas. Técnica Quirúrgica Los procedimientos fueron realizados por cualquiera de los autores, temperatura del quirófano entre 18 y 21°C, humedad entre 30 y 40%. Se utilizó el mismo éxcimer láser, Esiris® (Schwind). En la programación del láser, se usó el nomograma propio de la clínica en la programación del mismo láser, siempre con zonas ópticas de 6.5 mm ó 5 y 6.5 en caso de ablaciones multizonas. Para la creación del colgajo en caso de LASIK, se utilizó microquerátomo M2 (Moria).

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)

Para la técnica de LASEK, se utilizó solución de alcohol al 20% durante 20 segundos, se realizó remoción completa del epitelio en todos los casos, colocando lente de contacto. En cualquier tipo de ablación se utilizó Mitomicina-C 0.02% durante 30 segundos para ablaciones de hasta 50 micras, 45 segundos para ablaciones entre 51 y 99 micras. Para ablaciones mayores de 100 micras el tiempo de Mitomicina-C fue de un minuto, con posterior lavado con solución salina balanceada y colocación de lente de contacto terapéutico. Los pacientes fueron revisados a los tres y seis meses posterior a dichos tratamientos.

Resultados Se incluyeron un total de 117 pacientes en el estudio que cumplieron con los requisitos atrás descritos, los cuales se dividieron en dos grupos: Grupo número uno, corresponde a quienes se les realizó LASIK, 74 pacientes (129 ojos), y grupo número dos, LASEK, 53 pacientes (97 ojos). Las características de los pacientes descritos, se resumen en la tabla No. 1. Los valores de CH y CRF no se correlacionaron con la edad de los pacientes estudiados y tampoco hubo correlación entre estos valores y los valores de paquimetría central. La disminución de la CH y CRF respecto a valores preoperatorios fue significativa tanto para el grupo 1 (p<0.004) como para el grupo 2 (p<0.003), siendo mayor la disminución de los valores para CRF que para CH en ambos grupos. (Ver tabla No. 2 y figura No. 1).

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Si bien hay mayor disminución entre los valores de CH y CRF en LASIK respecto a LASEK, esta diferencia no fue estadísticamente significativa para los grupos analizados (p<0.07). Aunque no es el objetivo de este estudio, se analizaron los valores de presiones intraoculares que muestra el ORA; se observó significativa disminución de la IOPg en ambos grupos (p<0.002 y p<0.001 respectivamente) en las medidas post-operatorias a los 6 meses, lo mismo que de los valores de IOPcc (p<0.003 y p<0.002). La media de !IOPg (3.5 ± 3.20 mm de Hg en el grupo 1 y de 3.8 ± 3.35 mm de Hg en el grupo 2) fue significativamente mayor para ambos procedimientos que la media de !IOPcc (1.85 ± 2.05 mm de Hg en el grupo 1 y de 2 ± 2.10 mm de Hg en el grupo 2) (figura No. 1). No hay diferencias significativas entre las medidas preoperatorias de IOPg e IOPcc en ambos grupos, pero si una importante diferencia en las medidas de IOPg e IOPcc en el sexto mes post-operatorio en ambos grupos (p<0.004).

Discusión Actualmente el ORA es el único método que permite medir las propiedades viscoelásticas de la córnea en una forma reproducible y confiable en valores de CH y CRF1,3. Estos valores no se correlacionan con la edad 8 ni tampoco con la paquimetría central3. Posterior a procedimientos refractivos como LASIK y LASEK, y acorde a reportes previos de la literatura2,3,4,5,7,9, las medidas de CH y CRF en nuestro estudio, disminuyeron en una forma significativa, lo que corrobora


Propiedades corneales biomecánicas utilizando el analizador de respuesta ocular de Reichert: Hallazgos pre y post-lasik, pre y post-lasek

que la misma ablación con láser, altera significativamente la habilidad de la córnea para absorber y/o disipar energía2,4. Aunque la disminución entre CH y CRF en ambos grupos no muestra diferencias estadísticamente significativas, se observa que el cambio de estas medidas siempre es mayor en LASIK que en LASEK, sugiriendo que en el LASIK las propiedades corneales también pueden ser alteradas por la misma creación del cplgajo2,4. Otro interesante hallazgo es que el valor del CRF luego de procedimientos refractivos queda en el 95% de los casos, más bajo que el valor de CH, hallazgo consistente con otros reportes en la literatura8. En lo que respecta a medidas de presión intraocular que aporta el ORA, se observa una significativa disminución de la IOPg luego de cirugía refractiva, que va de la mano con las medidas de CH y CRF corroborando debilidad de la córnea por la misma ablación corneal. No se encontraron diferencias en los valores de IOPg y de IOPcc según el procedimiento realizado (LASIK o LASEK). De acuerdo a la casa matriz del ORA la medida IOPcc es en teoría independiente del grosor corneal y puede ser más útil para determinar la presión intraocular posterior a realizar cirugía refractiva10. En este estudio no hubo diferencia significativa entre la IOPg y la IOPcc prequirúrgicas pero si hubo una disminución significativa en ambos parámetros luego de LASIK o LASEK. Aunque hubo cambio en la medida postoperatoria de IOPcc este fue menor que la IOPg, lo que nos corrobora que la IOPcc es un parámetro más cercano e indicador de la verdadera presión intraocular, pero el ORA no compensa completamente las propiedades biomecánicas de la córnea, hallazgo que se

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)

correlaciona con lo descrito en la literatura2,3,9. No hay diferencia en las medidas pre y postquirúrgicas de la presión intraocular medidas por el ORA de acuerdo al procedimiento refractivo.

Nuevos estudios son necesarios para determinar si estos hallazgos tienen relevancia clínica a través del tiempo.

Tablas Tabla No. 1. Características de los pacientes objeto de estudio Grupo 1 (LASIK) Grupo 2 (LASEK) Media ± DE Rango Media ± DE Rango 34.34 ± 10.52 18 – 53 31.63 ± 9.08 23 - 51

Edad (Años) Refracción (D) Esfera -3.30 ± 1.5 Cilindro -3.0 ± 1.74 Paquimetría Preop 545 ± 30.52 (micras) D= Dioptrías, DE = Desviación estándar.

-7.50 a +2.00 -5.0 a 0 498 a 618

-2.19 ± 3.3 -3.2 ± 1.98 527.5 ± 40.30

Tabla No. 2. Parámetros pre y post-quirúrgicos Grupo 1 (LASIK)

-9.00 a +1.75 -7.00 a 0 476 a 620

Grupo 2 (LASEK)

Prequirúrgico Media ± DE Rango Media ± DE Rango EE (Dioptrías) -4.02 ± 2.00 -5.00 a +2.00 -3.83 ± 1.98 -9.80 a -0.125 CH 10.42 ± 1.20 8.1 a 14.50 8.3 ± 1.98 6 a 10.5 CRF 10.90 ± 1.50 8.3 a 14.90 8.5 ± 1.74 6.2 a 11 IOPg 16.69 ± 4.39 10 a 22 15.50 ± 3.50 9.03 a 22.30 IOPcc 17.85 ± 3.57 11 a 24 16.10 ± 4.00 10.10 a 23 Post Quirúrgico EE -0.20 ± 0.52 -1.20 a +1.50 -0.86 ± 1.0 -1.25 a +1.00 CH 8.34 ± 1.50 6.10 a 11.70 6.6 ± 1.64 5a8 CRF 7.43 ± 1.70 5.80 a 10.90 6.3 ± 1.32 5.2 a 8.30 IOPg 13.19 ± 2.24 7 a 18.40 11.7 ± 2.45 8.3 a 19 IOPcc 16.00 ± 2.10 9 a 20 14.1 ± 2.28 9.0 a 20.40 Cambio EE 3.82 ± 2.10 -5.00 a +0.75 2.97 ± 2.50 -9.80 a +1.00 CH 2.08 ± 1.20 0.40 a 5.30 1.7 ± 1.40 0.55 a 5.10 CRF 3.47 ± 1.30 0.55 a 6.90 2.2 ± 1.70 0.35 a 6.30 IOPg 3.5 ± 3.20 -4.00 a 8.00 3.8 ± 3.35 -4.50 a 8.50 IOPcc 1.85 ± 2.05 -3.00 a 6.10 2 ± 2.10 -2.60 a 7.00 DE = Des viación estándar. EE = Equi valente Esférico. CH = His téresis corneal. CRF. Fac tor de resis tencia corneal IOPg= Presión Intraocular relacionada con Goldmann. IOPcc= Presión Intraocular compensada a la córnea Todos los valores de ORA se muestran en unidades de milímetros de mercurio (mm de Hg)

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Propiedades corneales biomecánicas utilizando el analizador de respuesta ocular de Reichert: Hallazgos pre y post-lasik, pre y post-lasek

Figuras

Figura No. 1. Se muestra la media de los valores pre y postquirúrgicos de CH, CRF, IOPg (Presión Intraocular correlacionada con Goldmann) y de IOPcc (Presión Intraocular compensada a la córnea).

Bibliografía 1. Luce DA. Determining in vivo biomechanical properties of the cornea with an ocular response analyzer. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 156162 2. Chen M, Lee N, Bourla N, Hamilton R. Corneal biomechanical measurements before and after laser in situ Keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2008; 34:1866-1891 3. Ortiz D, Piñero D, Shabayek M, Arnalich-Montiel F, Alió J. Corneal biomechanical properties in normal, post-laser in situ Keratomileusis and keratoconic eyes. J Cataract Refract Surg 2007; 33(8): 1371-75. 4. Kamiya K, Shimizu K, Ohmoto F. Comparison of the changes in corneal biomechanical properties after photorefractive keratectomy and laser in situ Keratomileusis. Cornea. 2009 Aug; 28(7):765-9 5. Kirvan C, O´Keefe M. Corneal hysteresis using the Reichert Ocular Response Analyzer: findings pre and post-LASIK and LASEK. Acta Ophthalmol. 2008 Mar; 86(2): 215-8. 6. Slade SG. Thin-flap laser-assisted in situ Keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol. 2008 Jul; 19(4): 325-9.

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Reporte de caso tratamiento complementario del queratocono con lasek posterior a implantación de anillos intraestromales intacs® y aplicación de crosslinking corneal con ultravioleta a y riboflavina 1

Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, MD 2 Andres Amaya Espinosa, MD 3 Diego Fernando Sierra Suárez, MD Jefe Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Director Médico Vejarano Laser Vision Center manuelvejaranor@hotmail.com vlaservisioncenter.com Vialidad Metepec Nº 284, Tercer Piso. Metepec, Estado de México Teléfono: 52 017222709100 México 1

Resumen Reportamos seis ojos en cuatro pacientes con diagnóstico de queratocono a los que se les realizó tratamiento combinado con INTACS® y Crosslinking corneal. Posteriormente se realizó cirugía refractiva LASEK con el objeto de mejorar su agudeza visual sin corrección y disminuir su refracción. En su última valoración todos los pacientes evidenciaron mejoría en su agudeza visual no corregida y ametropías residuales más fáciles de corregir con estabilidad de los resultados a lo largo del periodo de seguimiento.

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Jefe de Educación Médica Subdirector Médico Vejarano Laser Vision Center andresamayaaae@hotmail.com 2

3 Fellow Córnea y Cirugía Refractiva Fellow Cristalino y Superficie Ocular Vejarano Laser Vision Center Diego Fernando Sierra Suárez, MD dfsierra@hotmail.com

Los autores no tienen ningún interés comercial.


Reporte de caso tratamiento complementario del queratocono con lasek posterior a implantación de anillos intraestromales intacs® y aplicación de crosslinking corneal con ultravioleta a y riboflavina

Introducción El queratocono es una enfermedad degenerativa de origen idiopático, en la cual la córnea presenta un adelgazamiento progresivo y una deformación en forma de cono resultando en visión borrosa secundaria a astigmatismo irregular, miopía y formación de leucoma 1. Hasta hace poco el único tratamiento quirúrgico para esta condición era la queratoplastia penetrante que aunque con una alta tasa de éxito, presenta riesgo de complicaciones intra y postoperatorias de consideración2. La implantación de anillos intraestromales INTACS (Addition Technology, Inc) es un procedimiento refractivo que en sus orígenes se utilizó para corregir grados leves a moderados de miopía, y que desde hace algún tiempo se ha venido utilizando para el tratamiento quirúrgico del queratocono y ectasia postoperatoria iatrogénica con buenos resultados 3 . La implantación de INTACS es una técnica segura y reversible que tiene como objetivo postergar o evitar la necesidad de transplante de córnea en estos pacientes4. Los INTACS una vez implantados mejoran la agudeza visual sin corrección y la topografía corneal7, 8, además de aumentar la tolerancia a los lentes de contacto9, 10. El Crosslinking corneal es un procedimiento de entrecruzamiento fotooxidativo que utiliza luz ultravioleta y riboflavina. Con esta técnica, se forman enlaces covalentes adicionales entre las moléculas de colágeno, lo que estabiliza y modifica la estructura de la córnea11. La exposición a la riboflavina y a la luz ultravioleta crea un aumento en la rigidez de la córnea y una mayor resistencia hacia las enzimas proteolíticas12. El tratamiento combinado de estas dos técnicas

evidencia mejoría clínica del queratocono y la ectasia posterior a cirugía refractiva 13 . Reportamos una serie casos, correspondiente a seis ojos de cuatro pacientes a quienes se les realizó tratamiento combinado de INTACS® y crosslinking para el tratamiento de queratocono, y que posteriormente fueron sometidos a cirugía refractiva (LASEK) para el manejo del defecto refractivo residual.

Reporte de Casos Caso No. 1 Paciente femenino de 29 años con queratocono en ojo derecho, agudeza visual sin corrección de cuenta dedos. Refracción de 14.00 = -5.00 x 10º, queratometría 43.09 x 47.57 a 17º, paquimetría de 429 micras. El paciente es llevado a cirugía para implante de INTACS® ICI -450 -150 a una profundidad de 440 micras con incisión a 107º. Al octavo mes postoperatorio se evidencia una agudeza visual sin corrección de cuenta dedos, con una refracción de -10.25 = -7.00 a 20º, queratometrías de 40.65 x 43.69 a 34º y una paquimetría de 423 micras. Se realiza crosslinking corneal sin complicaciones. Cuatro meses después la agudeza visual sin corrección es de 20/100 con una refracción de -7.50 = 6.00 a 25º, queratometrías de 38.86 x 42.05 a 31º, y paquimetría de 436 micras. Se realiza LASEK multizona sin complicaciones. En su última valoración siete meses después la agudeza visual sin corrección es de 20/25 con una refracción de +0.25 = -3.00 a 25º, queratometría de 30.80 x 32.23 a 42º y una paquimetría central de 335 micras. No hay signos de ectasia ni de progresión del queratocono.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)

Caso No. 2 Paciente masculino de 49 años con queratocono en AO. Agudeza visual sin corrección de 20/200 en OD, refracción de neutro = -4.50 a 70º, queratometría 44.39 x 48.79 a 68º y una paquimetría central de 565 micras. Agudeza visual sin corrección de 20/ 400 en OI, refracción de -0.50 = -7.00 a 100º, queratometría 42.69 x 56.26 a 86º, paquimetría central de 543 micras. Se lleva a cirugía realizándose implante de INTACS® en AO ISK -450 -150 a una profundidad de 430 micras, con incisiones en OD a 158º y en OI a 176º. Al quinto mes postoperatorio se evidencia una queratometría de 39.24 x 44.2 a 62º en OD, agudeza visual sin corrección de 20/200 y una refracción de +9.50 = -6.50 a 60º, paquimetría de 570 micras. Agudeza visual sin corrección de 20/400 en OI, queratometría de 43.59 x 52.83 a 96° y paquimetría de 580 micras. Se realiza crosslinking corneano sin complicaciones en AO. Cuatro meses después la agudeza visual sin corrección es de 20/70 en OD y una refracción de +5.00 = -6.00 a 75º, queratometría de 39.93 x 44.51 a 68º y paquimetría central 597 micras. La agudeza visual sin corrección en OI es de 20/200, con una refracción -4.00 = -8.00 a 90º, queratometría de 52.94 x 43.19 a 93º y paquimetría central de 563 micras. Se realiza LASEK ORK/CAM en OD y LASEK multizona en OI sin complicaciones. En su última valoración cinco meses después, presenta una agudeza visual sin corrección de 20/20-1 en el OD, con una refracción de +0.75 = -3.00 a 30º, queratometría de 43.20 x 46.80 a 35º, y paquimetría de 575 micras.

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En OI la agudeza visual sin corrección es de 20/50, con una refracción de +3.50 = -4.75 a 80º, queratometría de 37.80 x 45.80 a 84º y paquimetría de 441 micras. Caso No. 3 Paciente masculino de 46 años con queratocono en ojo derecho, quien presenta agudeza visual sin corrección de cuenta dedos y con corrección de 20/70. La refracción es de -7.00 = -6.25 a 180º, queratometría de 51.54 x 47.78 a 77º y paquimetría central de 420 micras. Se realiza implante de INTACS® ICI -450 -150 a una profundidad de 420 micras e incisión a 170º. Al cuarto mes postoperatorio presenta agudeza visual con corrección de 20/ 50 con una refracción de -5.00 = -7.00 a 175º, queratometría de 48.32 x 50.35 a 173º. Se realiza crosslinking corneano sin complicaciones, presentando al octavo mes una agudeza visual sin corrección de 20/100 y con corrección de 20/50. Refracción de 2.50 = -4.75 a 15º, queratometría de 45.51 x 49.80 a 89º y una paquimetría de 488 micras. Se realiza LASEK multizona sin complicaciones presentando al cuarto mes postoperatorio una agudeza visual sin corrección de 20/50, con corrección 20/30 y una refracción de -1.50 = -1.50 a x17º; queratometría de 42.30 x 46.20 a 17º. No se presentan signos de ectasia ni progresión del queratocono. Caso No. 4 Paciente masculino de 30 años con diagnóstico de queratocono en AO, quien en OD presenta una agudeza visual sin corrección


Reporte de caso tratamiento complementario del queratocono con lasek posterior a implantación de anillos intraestromales intacs® y aplicación de crosslinking corneal con ultravioleta a y riboflavina

de cuenta dedos, con corrección de 20/40, refracción -12.00 = -4.00 a 45º, queratometría de 48.57 x 51.30 a 56º y paquimetría central de 452 micras. En OI la agudeza visual sin corrección es de cuenta dedos y con corrección de 20/30, con una refracción de -11.00 = 6.00 a x 130º, queratometría de 53.15 x 47.94 a 118º y paquimetría central de 444 micras. Se realiza implante de INTACS® en AO ICI -450 -150 a una profundidad de 360 micras. A los 12 meses presenta una agudeza visual en OD sin corrección de cuenta dedos, con corrección de 20/20, refracción de -8.75 = 2.75 a 45º, queratometría de 45.97 x 47.37 a 59º y paquimetría central de 441 micras. En OI la agudeza visual sin corrección es de cuenta dedos, con corrección de 20/20, refracción de -7.75 = -2.25 a 140º, queratometría de 45.95 x 48.91 a 75º y una paquimetría central de 438 micras. Se realiza crosslinking corneano sin complicaciones. Tres meses después la agudeza visual sin corrección en OD es de cuenta dedos y con corrección de 20/30 con una refracción de -7.75 = -1.75 a 40º, queratometría de 45.23 x 46.52 a 51º y paquimetría central 494 micras. En ojo izquierdo la agudeza visual sin corrección es de cuenta dedos, con corrección de 20/40, refracción de -7.50 = -3.00 a 140º, queratometría de 45.39 x 46.96 a 125º y paquimetría central de 496 micras. Se lleva a cirugía y se realiza LASEK multizona en AO. En su último control cinco meses después la agudeza visual sin corrección en el OD es de 20/130, refracción de -3.25 = -1.00 a 85º, queratometrías de 44.20 x 43.57 a 121º y paquimetría central de 378 micras. En el OI la agudeza visual sin corrección es de 20/400, con una refracción de -4.75 = -1.25 a 125º,

queratometría de 44.80 x 44.28 a 101º y paquimetría central de 427 micras. No hay signos de ectasia y se evidencia estabilidad en el resultado refractivo. Discusión El queratocono es una entidad de difícil manejo que en la actualidad presenta alternativas de tratamiento válidas como lo son los anillos intraestromales y el crosslinking. Estas alternativas combinadas presentan un potencial beneficio para los pacientes13. Hay reportes de uso de INTACS y posteriormente realización de wavefront corneal para mejoría de calidad visual con resultados prometedores14. En nuestro conocimiento no existen reportes en la literatura de la combinación de anillos intraestromales y crosslinking con LASEK. En este reporte de seis ojos correspondientes a cuatro pacientes describimos como este tratamiento combinado mejora la agudeza visual sin corrección y la refracción de los pacientes con estabilidad a lo largo del periodo de seguimiento. Los resultados de esta serie de casos proveen evidencia sobre la seguridad del manejo del queratocono con LASEK luego de INTACS® y Crosslinking corneal. Los cambios producidos luego de este conjunto de intervenciones se ven reflejados en el aumento de la agudeza visual sin corrección y en la disminución de la refracción y de la queratometría. Nuevos estudios deben realizarse para determinar si estos hallazgos tienen relevancia clínica.

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Alteraciones retinianas relacionadas con la cirugía de la catarata

Alteraciones retinianas relacionadas con la cirugía de la catarata

Abstracto: La cirugía de las cataratas con cualquier técnica puede estar asociada con la existencia previa de patologías en la periferia retiniana, en la macula y el vítreo. Estas patologías pueden desarrollarse también después de la cirugía de la catarata en forma precoz o tardía. Adicionalmente, los riesgos de complicaciones serán mayores según las características de la catarata intervenida y cuya lista se incluye. La cirugía requiere de estabilidad sistémica de los pacientes, si es necesario con manejo terapéutico previo. Se requiere también el conocimiento, la evaluación cuidadosa y completa de las estructuras oculares, en particular la retina para descartar la presencia de alteraciones en la interfase vitreoretiniana, sean de tipo degenerativo, traccional o

Alvaro Rodríguez, MD, FACS Guillermo Durán, MD Mariana Cabrera, MD Marcela Valencia, MD Claudia Castaño

Fundación Oftalmológica Nacional Universidad del Rosario Bogotá, D.C. Colombia Presentado parcialmente en el Congreso Combinado de la Academia Americana de Oftalmología y la Asociación Panamericana de Oftalmología Octubre de 2009 - San Francisco, California

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edematoso, en capacidad de conducir en cadena al desprendimiento del vítreo posterior, fenómenos de tracción, membranas epiretinianas, rupturas de la retina (agujeros o desgarros), desprendimiento de retina, edema macular, membranas neovasculares desarrolladas por influencia de la edad o la miopía o la asociación con enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus, u otro proceso general de manejo médico o quirúrgico. Además, se habrá de tener en cuenta las implicaciones médico-legales. Vale decir, es todo un proceso tendiente a colocar en las mejores condiciones al paciente con fines de obtener el mejor resultado visual. El paciente con catarata y su oftalmólogo cirujano comparten el mismo deseo por el éxito anatómico y visual de la cirugía por realizar. Estos buenos resultados se repetirán con gran frecuencia a condición de que se cumplan, por parte del paciente y el cirujano, las normas que rigen esta cirugía. Cualquier descuido puede ser origen de alteraciones que podrán modificar desfavorablemente los resultados. Tampoco se deben crear falsas expectativas sobre resultados ni aumentarlas ya que pueden conducir a insatisfacciones. Las guías y recomendaciones, otras o estas que se hacen a continuación son fruto de la experiencia nuestra, la de muchos otros y de reconocidas asociaciones científicas oftalmológicas a escala mundial (1, 2, 3, 4, 5, 6). Sin embargo, estas guías de manejo son recomendaciones basadas en evidencia y experiencia y no pueden considerarse de obligación en nuestra rápidamente cambiante medicina. Además cada paciente requiere consideración especial y cirugía personalizada. Es indispensable la valoración previa meticulosa del paciente, su cooperación y la

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de sus familiares, la realización del procedimiento en teatro quirúrgico adecuado y la habilidad, experiencia, conocimientos y modales del cirujano. La mayoría de las cirugías de catarata realizadas bajo estas premisas, no importa su técnica, tiene buenos resultados. No obstante, nos referiremos en este trabajo a la cirugía realizada con técnica de facoemulsificación e implante de una lente intraocular en cámara posterior. Comparativamente, con esta técnica, una vez realizada la curva de aprendizaje, es menor la aparición de complicaciones en los segmentos anterior y/o posterior del ojo, de acuerdo con resultados estadísticos que serán objeto de otro trabajo en elaboración. No es deseable enfrentar efectos adversos, incidentes y tampoco complicaciones, lo mejor es prevenirlas. Un importante primer ejemplo de manejo es el de la endoftalmitis merced al estudio bacteriológico preferiblemente previo y el tratamiento pre, trans y post operatorio de la flora patológica conjuntival hallada. La prevención incluye antibióticos intraoculares frente a la infección en un manejo precoz que debe combinar la cirugía y los antibióticos intravítreos y por otras vías. En campo diferente, realizar la cirugía con un mínimo trauma quirúrgico disminuye o evita la descompensación corneana, problemas pupilares, hifemas, membranas ciclíticas y variaciones patológicas de la tensión ocular. La pérdida de vítreo, luxación del núcleo o de fragmentos del cristalino a la cavidad vítrea, restos considerables de cortex y malposición de lentes intraoculares pueden desarrollar uveítis anteriores e influenciar el desarrollo de efectos sobre la mácula, la papila y la circulación retiniana. Obviamente, las complicaciones en el


Alteraciones retinianas relacionadas con la cirugía de la catarata

segmento anterior ocular pueden dificultar o imposibilitar la valoración en el segmento posterior de posibles alteraciones retinovítreas y de la aplicación de tratamientos indicados. El oftalmólogo, con la ayuda del internista deberá conocer, valorar y ayudar en el tratamiento sostenido de las alteraciones sistémicas concomitantes especialmente de origen vascular, entre otras, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y problemas cardíacos cuyos efectos adversos podrían influir, por ejemplo, en el desarrollo de la neuropatía óptica isquémica uni o bilateral que puede comprometer parcial o totalmente la visión luego de cirugías de catarata, y por su asociación con factores locales como la excavación papilar ausente o reducida, presencia de drusas papilares o de alteraciones vasculares en los vasos nutricios del nervio óptico (7). Existen varios tipos de catarata y otras alteraciones asociadas del segmento anterior ocular que pueden ser halladas durante la valoración clínica previa a la consideración de la cirugía, hallazgos que obligan a modificar la técnica quirúrgica corriente o recurrir a medidas especiales pre o transoperatorias para prevenir complicaciones y fracasos subsecuentes. Las cataratas a que nos referimos (8) son de tipo brunescente, intumescente, facotóxicas, con pseudo exfoliación capsular, traumáticas, post vitrectomía, cristalinos luxados o subluxados, catarata polar posterior, aniridia, por aceite de silicon intraocular, pupilas pequeñas, “iris flácido”, coloboma, corectopia, nanoftalmos, miopía degenerativa, patología corneana, uveítis e hipotonía, glaucoma y también las cataratas congénitas, pediátricas, luego de cirugías refractivas o de vitrectomías via pars

plana carentes de soporte vítreo posterior y la extracción del cristalino transparente en jóvenes con miopía elevada (3, 4, 5) con efectos deletéreos, a veces catastróficos y tardíos en aparición que hacen deseable la cirugía del cristalino transparente no antes de los 40 años para disminuir complicaciones que son de desarrollo tardío. En el manejo, insistimos que estas cataratas especiales pueden estar asociadas con alteraciones retinovítreas periféricas o posteriores, como complicación de su cirugía o ser halladas antes de ellas. Es importante investigar su presencia pre o postoperatoria para decidir ponderadamente (como luego veremos) la realización de tratamientos previos preventivos. Algunos hallazgos en la investigación podrían hacer sospechar una determinada evolución, aunque no se puede predecir verazmente el comportamiento del vítreo ni de la interfase vítreoretiniana variable en cada paciente. Las alteraciones retinovítreas de diverso tipo y grado, preexistentes o a continuación de la cirugía de catarata (con o sin complicaciones), crean fisiopatogénicamente modificaciones estructurales, bioquímicas, por ejemplo, disminución del ácido hialurónico, licuefacción vítrea, ruptura de las barreras hematoacuosa, hematoretinianas y vitreodonesis. Las modificaciones iniciales aparecen como biológicas o como propias del envejecimiento pero con su empeoramiento se tornan patológicas con desarrollo de DVP parcial o total, tracción sobre adherencias vitreoretinianas y penachos quísticos, formación de rupturas retinianas especialmente periféricas, sean agujeros retinogénicos degenerativos, o desgarros en herradura vitreogénicos, a veces operculados,

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el posible desarrollo subsiguiente de hemorragia en el vítreo de severidad y pronóstico variables y la aparición de desprendimientos regmatógenos de la retina, parciales o totales (9). Obviamente, la cirugía muy traumática, la pérdida de vítreo y la asociación con miopía degenerativa u otros antecedentes, aumentan la incidencia, severidad y precocidad de las complicaciones. Los factores que más predisponen a desprendimiento de retina posterior a cirugía de catarata son: ruptura de la cápsula posterior, dehiscencia zonular, desprendimiento de retina en el ojo contralateral, longitud axial mayor de 23mm, sexo masculino y edad menor de 64 años (10). Otra alteración degenerativa periférica, ecuatorial es la degeneración “lattice”, a veces paravenosa, con frecuente desarrollo de agujeros retinianos de origen degenerativo y especialmente de desgarros retinianos vitreogénicos, una vecina bolsa de licuefacción vítrea y la asociación con desprendimientos de retina regmatógenos hasta en 30% de casos(9). El grado de la degeneración “lattice” y sus asociaciones decide su manejo que puede ser simple observación o su tratamiento profiláctico con láser o criocoagulación y en casos de desprendimiento de retina asociado se puede utilizar pneumoretinopexia, “bucklings” esclerales parciales o circulares y drenaje del líquido subretiniano. La decisión debe ser cuidadosa y basada en la evidencia (11). Casos más severos complicados de vitreoretinopatía proliferativa (PVR) pueden requerir vitrectomía vía pars plana y medidas adicionales (5, 12), como el empleo de gases, líquidos perfluorocarbonados, aceite de silicona y retinotomías según su severidad. Otra alteración, el edema macular, es

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generalmente transitorio, pero puede tornarse crónico y quístico (Sindrome de Irvine – Gass – Norton) que complica varias cirugías intraoculares con desarrollo en casos severos de papilitis, desprendimientos serosos del neuroepitelio macular o de quistes grandes (13) que luego de larga evolución (como ha sido nuestra experiencia) pueden por ruptura de paredes adelgazadas dar lugar a agujeros maculares de espesor lamelar o total que requieren la prevención de su desarrollo o su cierre quirúrgico en busca de mejoría visual. Con el advenimiento de la tomografía óptica coherente, se ha logrado realizar en ellos un diagnóstico más preciso y temprano. Estudios recientes han demostrado una incidencia de edema macular alrededor del 14% en cirugías de catarata no complicadas, frecuentemente entre la cuarta y sexta semana postoperatoria (14). El edema macular puede verse también agravado cuando se asocia a diabetes mellitus, problemas oclusivos venosos oculares por diversas causas, cirugías complicadas y antecedente de uveítis activas especialmente intermedias. Anti-inflamatorios esteroideos y no esteroideos por diversas vías pueden ser de ayuda en su prevención y en su tratamiento adicionado del manejo de la enfermedad causal. También, el láser térmico, la vitrectomía y los antineovascularizantes pueden ser utilizados en casos especiales. Las membranas epiretinianas y el síndrome de tracción vitreomacular (por acción de la hialoides posterior) también pueden ser observados antes o después de la cirugía de la catarata. Su diagnóstico actual es más fácil y se ha perfeccionado con el desarrollo de la tomografía óptica de coherencia (OCT)(15). Para su diagnóstico y por su posible bilateralidad se aconseja realizar


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el OCT en ambos ojos antes y después de cirugía de catarata y de acuerdo con la sintomatología visual variable. El síndrome de tracción vitreomacular (STVM) según su grado puede tender a la involución y resolución espontánea con desaparición de la metamorfopsia y de la visión cambiante o requerir manejo con vitrectomía vía pars plana, uno y otro tampoco exentos de complicaciones. Sin embargo, dado que toda vitrectomía vía pars plana tiende como complicación a desarrollar catarata, la presencia de membranas epiretinianas o de tracción vítreo foveal puede ser manejada con vitrectomía simultánea con la facoemulsificación. La cirugía vítreo-retiniana no evita la recaída de la membrana epiretiniana macular pero quizás realizar la resección de la membrana limitante interna puede lograrlo. Disminuciones aun sutiles de la visión que se consideran un empeoramiento de cataratas y que pueden definir la realización de su cirugía, pueden también ser debidas a alteraciones estructurales de la fóvea que requieren evaluación para descartar procesos degenerativos, edematosos, vasculares o traccionales. Todo resultado visual de la extracción de la catarata que no colme las expectativas preoperatorias de recuperación visual luego de esa cirugía y en que se sospeche un componente retiniano debe ser prontamente investigado con tomografía óptica de coherencia y para definir su actividad o un componente degenerativo macular se aconseja utilizar la angiografía fluoresceínica o con verde de indocianina. Una complicación de las membranas epiretinianas y del síndrome de tracción vitreoretiniana es el desarrollo de pseudo agujeros maculares, y agujeros lamelares o de espesor total. Los lamelares

gozan de un buen pronóstico visual porque anatómicamente retienen en general una buena capa de fotorreceptores (16) y como consecuencia no requieren en general de tratamiento quirúrgico. Los agujeros maculares de espesor total requieren vitrectomía y adicionalmente resección de la membrana limitante interna y su manejo puede ser asociado en la misma sesión a la cirugía de la catarata por facoemulsificación o ser realizada en un segundo procedimiento. Los agujeros maculares pueden aparecer antes de la cirugía de catarata o luego de ella y también a continuación de capsulotomías posteriores con Yag-Laser especialmente en sujetos miopes con neuroepitelios maculares adelgazados o por otras patogénesis ya mencionadas y también por las características, acciones y efectos locales del yag-láser. Estas posibilidades requieren evaluación diagnóstica previa con OCT, tema sobre el que insistiremos luego. Otra patología por considerar es la degeneración macular relacionada con la edad, sea en su forma “seca”, o en la húmeda. Esta última, de tipo hemorrágico y exudativo se debe a la formación de complejos de neovascularización en la coroides macular precedidos por drusas maculares y a veces por desprendimientos serosos del epitelio pigmentario. En su desarrollo recientemente se ha agregado a su fisiopatogenia multifactorial la posibilidad de la influencia de la tracción vítreomacular (17) . Debe recordarse que ningún procedimiento refractivo modifica estructuralmente el segmento posterior del ojo y, por ejemplo, una miopía degenerativa podrá ser modificada en la córnea únicamente desde el punto de vista refractivo, en dioptrías, pero ella jamás

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cambiará la evolución de la miopía en el segmento posterior a nivel de retina, coroides y aun la esclera. Este concepto debe mantenerse presente para continuar la vigilancia y, por mucho tiempo, de la retina y del vítreo luego de procedimientos corneanos o facorefractivos especialmente en pacientes con miopía degenerativa (18). Existe la creencia de que la extracción de la catarata puede por diversos mecanismos, empeorar la DMRE. Sin embargo, un reciente trabajo de Bressler (19) ha mostrado que es baja la incidencia de atrofia geográfica y neovascularización coroidea dentro del primer año de la cirugía de facoemulsificación. Creemos que en la forma puramente “seca” que incluye la atrofia geográfica, la cirugía de catarata es susceptible de realización en momento oportuno. En la forma húmeda, la cirugía depende de las características de la neovascularización y deberá posponerse en pacientes con actividad macular hemorrágica y realizarla después del tratamiento con antineovascularizantes. La cirugía faco puede realizarse en separaciones fibrovasculares especialmente antiguas con ninguna o poca actividad en la angiografía. Se debe considerar la asociación con hipertensión arterial, hiperglicemia o hiperlipidemia y también la severidad del opacamiento del cristalino que pueden dificultar los tratamientos profilácticos. El manejo de las membranas neovasculares activas requiere el empleo de antineovascularizantes intravítreos que se pueden utilizar durante la facoemulsificación y pueden ser continuados en su postoperatorio. La terapia fotodinámica y el láser térmico pueden combinarse con los anteriores y, en otro campo de acción, ya se experimenta con implantes intraoculares telescópicos de visión

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subnormal que prometen asegurar un mejor futuro visual, o recurrir a otras ayudas del mismo género y la protección con filtros azules de protección retiniana. La miopía degenerativa según la severidad y su progresión con implicaciones genéticas, conduce a alteraciones de los tejidos maculares y a pérdida visual variable según el grado de adelgazamiento y rupturas (“lacquer cracks”), focos de atrofia coroidoretiniana, el encurvamiento estafilomatoso de la esclera posterior y/o el ecuatorial, así como el desarrollo de focos de neovascularización coroidea macular, licuefacción vítrea, DVP, schisis vitreoretiniana, favorecimiento de desprendimientos coroideos, agujeros maculares por mecanismos ya mencionados y rupturas retinianas en la periferia, a veces múltiples y vitreogénicas con desprendimientos de retina regmatógenos, a veces delimitados espontáneamente por líneas pigmentarias u otros más complicados de pronóstico reservado. Parte de esta patología miópica también se puede desarrollar luego de la cirugía de la catarata o estar relacionada con cirugías refractivas previas a esta como queratotomía radial y LASIK, preexistencias que complican el manejo de la cirugía faco (18). Insistimos que antes de toda cirugía refractiva especialmente LASIK en miopes y antes de procedimientos facorefractivos, deben valorarse las fóveas con OCT y evitar crear falsas expectativas visuales postoperatorias y aun problemas médico-legales que pueden ser anticipados. Siempre, el paciente debe recibir información oportuna adecuada y realizar la firma conjunta del consentimiento informado. Interferometrías preoperatorias de bajos resultados deben ser motivo de investigación diagnóstica. Una asociación sistémica de la catarata


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puede ser con la diabetes mellitus. Según recientes reportes de Bressler (20), la cirugía de catarata puede aumentar el edema macular diabético retiniano (EMD) en forma transitoria y con ligera progresión de la retinopatía diabética proliferativa. El cuadro de alteración vascular retiniana de origen edematoso se maneja con láser, antineovascularizantes y la vitrectomía, en ocasiones conjuntamente con medidas sistémicas cuidadosas y permanentes ojala a cargo del internista o el diabetólogo que ayudan al éxito anatómico y funcional. Los esteroides utilizados por diversas vías en el tratamiento del edema macular diabético han tenido resultados a veces transitorios y posibilidad de aparición de glaucoma cuyo tratamiento puede requerir inclusive cirugía. La tensión ocular puede elevarse, además del empleo de los esteroides tópicos postoperatorios, por remanentes viscoelásticos, excesivo trauma o predisposición genética. El láser térmico puede mejorar anatómicamente el EMD pero no en la recuperación visual, sin embargo, es el único tratamiento que ha sido sometido a estudio clínico (21). En cuanto al manejo del cristalino no opaco en casos de retinopatía diabética proliferativa es decisión del experto en cirugía vitreoretiniana y de su propia experiencia. La cirugía de cataratas asociada a uveítis infecciosa, por ejemplo retinocoroiditis toxoplásmicas o similares, podrá realizarse cuando se mejore el proceso inflamatorio local o general. Más raramente pero no menos importantes es la presencia de tumores en los segmentos anterior o posterior del ojo y cuyo manejo puede ser antes o después de la cirugía de la catarata. Dos comentarios finales. Uno,

relacionado con el abuso en las indicaciones o los excesos cometidos durante cirugías profilácticas en la periferia retiniana con cualquiera de las técnicas de coagulación ya que todas pueden alterar la interfase vitreoretiniana y pueden dar lugar a complicaciones de antaño conocidas que tornan el cuadro peor que la enfermedad de base. El manejo preventivo requiere de un balance entre la necesidad del procedimiento, lo que humanamente podemos obtener con la tecnología actual, los peligros inherentes mencionados y una cierta predisposición a ellos. Adicionalmente, es imperativo examinar cuidadosamente el ojo contralateral en busca de patología bilateral, simétrica similar o de otras alteraciones no infrecuentes cuya progresión pueda requerir prevención o tratamiento. Otro, se refiere a la facoemulsificación a través de córnea que es un buen procedimiento en miopías elevadas. No obstante, en el postoperatorio, las cápsulas cristalinianas posteriores, (no importa su limpieza intraquirúrgica) tienden a engrosarse y opacarse, a veces precoz, densa y severamente lo que dificulta la realización de la cirugía de la capsulotomía con Yag Laser en cuanto a la intensidad y número de las aplicaciones y a sus efectos deletéreos y las complicaciones que puedan suceder en el interior de ojos miopes ya predispuestos por neuroepitelios adelgazados en la macula o en la periferia que podrían facilitar el desarrollo de agujeros de la retina. El resultado visual del agujero macular depende de la situación, extensión y profundidad del agujero y de su posible manejo. Su relación será mayor si aparecen dentro de los dos o tres meses de realizada la capsulotomía. Estas complicaciones que

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incluyen rupturas adicionales retinianas y aun desprendimientos de retina por patogenésis ya conocida, obligan a seguimientos prolongados ya que pueden ser demorados en aparecer. Estas consideraciones obligan a la evaluación ocular periódica de la periferia retiniana y de la macular con la tecnología diagnóstica requerida, antes y después de la realización de cirugías profilácticas y de capsulotomías posteriores. En resumen, no se está exento de que algunas patologías vitreoretinianas se asocien y se manifiesten durante el desarrollo de la catarata, al tiempo de su cirugía, en el postoperatorio o luego, durante su seguimiento y de las que hemos querido incluir algunas ilustraciones. En todas estas etapas se requiere reconocimiento y evaluación de cualquier alteración y su tratamiento oportuno y adecuado para lograr el resultado visual

Figuras

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deseado por el paciente, el cirujano oftalmólogo y su mutua complacencia. Además, se busca prevenir las complicaciones de las que ningún cirujano está exento y evitar los errores. Ello constituye la así llamada “experiencia”, siempre orientada a la seguridad del paciente. La comunidad, el Estado y sus leyes tienden progresivamente a considerar equivocadamente los procesos médicos como algo preciso y recientes crisis y reformas de la salud así lo demuestran. Esto obliga a tornarnos estrictos y cuidadosos en la evaluación, el diagnostico y el manejo correcto, a veces preventivo en los actos médicos. Interes comercial: Los autores no tienen interés comercial en ningún aspecto de este trabajo. Agradecimientos: Deseamos expresar nuestros agradecimientos a Carmen Cecilia Riveros, Paula Andrea Forero y Pablo Amaya por su importante colaboración.


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Facoemulsificación convencional y vitrectomía por microinsición para el manejo de la catarata y las complicaciones de la retinopatía diabética proliferativa en un solo acto quirúrgico

Facoemulsificación convencional y vitrectomía por microinsición para el manejo de la catarata y las complicaciones de la retinopatía diabética proliferativa en un solo acto quirúrgico Dib G, Grisales M, Brito M, Bedon Z

Objetivo: Describir la evolución postoperatoria de los pacientes con diagnostico de retinopatía diabética proliferativa y catarata, quienes presentan hemorragia vítrea o desprendimiento de retina traccional y que son sometidos en un solo acto quirúrgico a cirugía de catarata por facoemulsificacion convencional y vitrectomia por microincisión.

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Lugar: Instituto Docente de Especialidades Oftalmológicas (IDEO). Maracaibo, Venezuela. Metodología: Es un estudio descriptivo y retrospectivo, intervencional, no comparativo, longitudinal, de una serie de casos de pacientes con retinopatía diabética proliferativa y catarata quienes fueron intervenidos en un mismo acto mediante facoemulsificacion convencional de la catarata y vitrectomia por 23G y 25G. Resultados: Se evaluaron las historias clínicas de 22 pacientes intervenidos con la técnica mencionada. 15 pacientes (68.18%) presentaron diagnostico de hemorragia vítrea, 7 pacientes (31.81%) tenían diagnostico de desprendimiento de retina traccional. La edad promedio del grupo intervenido fue de 62.5 años. La mejoría de la agudeza visual al final del seguimiento, fue significativa en el grupo de pacientes tratados con C3F8, SF6 y Bevacizumab 1.25 mg. Como eventos postopeatorios mas frecuentes se presento hemorragia vítrea en la primera semana en 18.8% de los pacientes (n=4) e hipotonía (PIO menor de 10 mmHg) en 18.8% de los casos (n=4). No se presentaron casos de endoftalmitis ni de efusión coroidea. Conclusiones: La cirugía combinada de facoemulsificacion convencional y vitrectomia por microincisión, es una técnica reproducible que le ofrece al paciente que presentan catarata y retinopatía diabética proliferativa, complicada con hemorragia vítrea y/o desprendimiento de retina traccional, una adecuada recuperación visual y un buen resultado anatómico.

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Palabras claves: Catarata, retinopatía diabética proliferativa, facoemulsificacion, vitrectomia, microincision.

Introducción La diabetes mellitus es una de las enfermedades que mayor morbilidad produce en la población mundial. La asociación de diabetes mellitus, catarata y enfermedades vitreoretinales suele afectar principalmente a la tercera edad, grupo poblacional que frecuentemente consulta al servicio de retina. La realización de la vitrectomia para el manejo de las afecciones vitreoretinales, suele inducir la progresión o aparición de opacidades nucleares hasta en un 75% de los pacientes a diez años, quienes requerirán de un segundo procedimiento quirúrgico para su corrección. 1-2-31. Actualmente un número significativo de cirujanos de segmento anterior realizan cirugías de catarata mediante la técnica de facoemulsificacion y el implante de lente intraocular a través de incisiones que no requieren sutura. De igual forma, la cirugía vitreoretinal ha evolucionado hacia la microinsicion con puertos transconjuntivales de 23G y/o 25G que tampoco requieren sutura. 4-5.2 Existen muchas ventajas de combinar ambas técnicas, entre las que podríamos mencionar: La mínima inducción de astigmatismo corneal en la cirugía de catarata, la rehabilitación visual más rápida, la reducción de la inflamación postoperatoria, un único periodo de convalecencia o incapacidad, la reducción de la fibrosis subconjuntival y la mejor visualización del segmento posterior en el momento de realizar la vitrectomia. 6.3


Facoemulsificación convencional y vitrectomía por microinsición para el manejo de la catarata y las complicaciones de la retinopatía diabética proliferativa en un solo acto quirúrgico

Los agentes tamponadores y los factores antiangiogenicos, como el bevacizumab, son herramientas de gran utilidad al manejar las complicaciones de la retinopatía diabética proliferativa mediante vitrectomia por microincisión, buscando con su uso disminuir las complicaciones generadas por la isquemia a nivel retinal. 44

Materiales y Métodos Se realizo un análisis retrospectivo de la evolución de 22 pacientes con diagnósticos de diabetes mellitus y catarata, quienes presentaron retinopatía diabética proliferativa, complicada con hemorragia vítrea o desprendimiento de retina traccional. Se describen variables preoperatorias, como el sexo, la edad, los diagnósticos asociados en el ojo contralateral. En un mismo acto quirúrgico realizado en el Instituto Docente de Especialidades Oftalmológicas IDEO, en Maracaibo, Venezuela, se practico facoemulsificacion convencional a través de una incisión de 2.7mm, implantando al final del procedimiento un lente intraocular plegable de tipo asferico y con filtro amarillo. Inmediatamente se procedió al implante de dos puertos 25G (uno para la infusión y otro para la endoluz) y un puerto 23G (para la pieza de vitrectomia, el endolaser y la pieza de aspiración) a través de la conjuntiva. Ambos procedimientos fueron realizados con el equipo Accurus de la casa comercial Alcon. Los pacientes fueron evaluados al día siguiente de la intervención, a la semana, a las dos semanas, al mes, a los tres meses y a los seis meses postoperatorios. Se evaluaron variables postoperatorias como agudeza visual,

complicaciones postoperatorias como hemorragia vítrea la primera semana y posterior a la primera semana, hipotonía en el postoperatorio de la primera semana (presión intraocular menor a 10 mmhg), hipertensión ocular transitoria (aquella mayor a 25 mmHg y que se presento solo durante la primera semana del postoperatorio), formación de membranas epiretinales, glaucoma de tipo neovascular, redesprendimiento de retina, edema macular, proliferación vitreoretinal, desprendimiento coroideo y/o endoftalmitis. El análisis estadístico fue realizado bajo la asesoría del Dr. Cesar Montoya, profesor y estadista de la URBE, en la ciudad de Maracaibo, Venezuela.

Resultados Para el análisis de los resultados se empleo un modelo en bloque asociado a un análisis de los factores de dependencia relacionados con la enfermedad. La fórmula empleada para cruce de las variables fue la siguiente: Y= µ +T+ A + B +C+D+AB+AC +BC +ABC Donde: µ= Media A= Diagnostico B=Complicación C= Agente tamponador D=Diagnostico asociado T= Tiempo A este modelo se le aplico el análisis de la Varianza, la prueba de medias de Duncan y la variación cromática. Se analizo la historia clínica de 22 pacientes quienes cumplieron con los criterios

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de inclusión y que fueron operados en IDEO entre el año 2007 y 2009. 11 pacientes (50%) fueron hombres y 11 pacientes (50%) fueron mujeres. La edad promedio del grupo intervenido fue de 62.5 años. 15 pacientes (68.18%) presentaron diagnostico de hemorragia vítrea. En 14 de ellos se dejo al final del procedimiento bevacizumab 1.25 mg en cavidad vítrea y en un paciente se dejo SF6. En este grupo, la agudeza visual (ETDRS) promedio al momento del diagnostico fue de 1.84 (20/1383), al mes de operados fue de 0.92 (20/166), a los tres meses fue de 0.84 (20/138) y a los seis meses fue de 0.73 (20/ 107). 7 pacientes (31.81%) tenían diagnostico de desprendimiento de retina traccional. En tres de ellos, se dejo al final de la cirugía Bevacizumab 1.25 mg en cavidad vítrea. En dos pacientes se dejo SF6, en un paciente se dejo C3F8 y en un paciente se dejo aceite de silicon. En este grupo la agudeza visual preoperatoria era de 2.15 (20/2825), al mes de operados fue de 1.60 (20/796), a los tres meses fue de 1.76 (20/1150) y a los seis meses fue de 1.55 (20/709). La evolución de la agudeza visual en los dos grupos diagnósticos tratados puede ser apreciada en la grafica n. 1. La presión intraocular promedio en el preoperatorio fue de 15.36 mmHg. Al primer día de operados fue de 19.31 mmHg, al mes 14 mmHg, a los tres meses 14.61 mmHg y a los seis meses fue de 13.7 mmHg. Cuatro pacientes (18.18%) presentaron hipotonía (presión intraocular menor de 10 mmHg) en las primeras 24 horas. Ninguno de los pacientes después de la primera semana persistió con hipotonía o con hipertensión ocular. Cuatro pacientes (18.18%) presentaron hemorragia vítrea en la primera semana de la cirugía y cuatro pacientes

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(18.18%) presentaron hemorragia vítrea posterior a la primera semana. Estos casos fueron tratados medicamente, según el protocolo de manejo medico establecido en nuestra institución y no requirieron reintervención. En un paciente (4.55%), se hizo el diagnostico de edema macular mediante OCT y angiografía fluoresceinica. Dos pacientes (9.09%) presentaron redesprendimiento de retina. No se presento ningún caso de ruptura de la capsula posterior, hipertensión ocular transitoria, glaucoma neovascular, endoftalmitis, ni de efusión coroidea. Las interacciones de diagnostico por complicación fueron significativas (F=2.74; P<0,05), al igual que variables independientes como el análisis de los agentes tamponadores (F=5.29; P<0,01) y el tiempo de seguimiento (F=8.83; P<0,01). La prueba de medias de Duncan, aplicada a los agentes tamponadores en relación con la mejoría de la agudeza visual al final del seguimiento, mostro que los pacientes tratados con C3F8, SF6 y Bevacizumab 1.25 mg, no se diferencian entre sí. El grupo de C3F8 mejoro al final del seguimiento 3 líneas de visión, el grupo de SF6 mejoro 2.70 líneas y el grupo de Bevacizumab mejoro 2.71 líneas. Con el uso del aceite de silicón se encontró una diferencia significativamente menor al grupo anterior, mejorando solo 1.55 líneas de agudeza visual. Con respecto al tiempo, la prueba de Duncan evidenció que existen diferencias significativas entre los tres momentos de evaluación (al mes, a los tres y a los seis meses). En el Grafico 2, se observa que a medida que aumenta el tiempo, aumenta significativamente las líneas de visión


Facoemulsificación convencional y vitrectomía por microinsición para el manejo de la catarata y las complicaciones de la retinopatía diabética proliferativa en un solo acto quirúrgico

quedando patente por la pendiente de la recta entre el primer mes (2.33 líneas) y el tercer mes (2.72 líneas), registrando un incremento de las líneas de visión mayor que entre el tercer y el sexto mes de seguimiento (2.98 líneas). En cuanto a la interacción DiagnosticoComplicación respecto a la mejoría de la agudeza visual, se evidenció la conformación de diferentes pares. En el grafico 4, se observa que el mejor pronostico visual se dio para la situación de desprendimiento retina traccional no asociado a ninguna complicación (mejoría de 3.167 líneas de visión), seguido del desprendimiento retina traccional con hipertensión ocular transitoria que conforma un mismo grupo con hemorragia vítrea no asociada a ninguna complicación postoperatoria, y aquellos con hemorragia vítrea y resangrado en la primera semana (mejoría de 3 líneas de visión). El peor pronóstico se observa para el grupo de pacientes con desprendimiento retina traccional quienes presentaron edema macular diagnosticado durante el seguimiento con un promedio de mejoría de 1.67 líneas de visión y el grupo de pacientes con hemorragia vítrea y ruptura de la capsula posterior durante el procedimiento quirúrgico, quienes solo mejoraron 1.50 líneas de agudeza visual.

Discusión La cirugía de catarata mediante la técnica de facoemulsificacion y el implante de lente intraocular plegable, asferico y con filtro amarillo, sin la utilización de suturas, para disminuir el astigmatismo corneal, asociado a la cirugía vitreoretinal sin sutura, con puertos de 23G y 25G, asociada al uso de bevacizumab

1.25 mg mg al final del procedimiento, o de agentes tamponadores, en caso de requerirse, para el manejo de la hemorragia vítrea, el desprendimiento de retina traccional y el síndrome de tracción vitreomacular, en pacientes con retinopatía diabética proliferativa y catarata, son técnicas reproducibles y con muy buenos resultados anatómicos y visuales en el corto y mediano plazo. El implante de lente intraocular al finalizar la facoemulsificacion no afecta significativamente en la visualización de la macula y la retina periférica, a diferencia del salto de imagen descrito en la literatura. 75 – Con la técnica–combinada de facoemulsificacion asociada al uso de bevacizumab 1.25 mg intravitreos, encontramos menos complicaciones postoperatorias respecto a hemorragia vítrea, exudación fibrinosa y glaucoma neovascular, que otros estudios recientemente publicados, en los que no se utiliza la cirugía combinada y se postula que la realización de la cirugía de catarata asociada a la cirugía de vitrectomia en dos tiempos quirúrgicos ofrece un mejor pronostico que la cirugía realizada en un solo acto. 8 6 . También encontramos que la hipertensión ocular transitoria y el glaucoma neovascular fue menor que la reportada en otros estudios donde la vitrectomia no se realiza por microincision. 977 Estamos de acuerdo con otros autores en afirmar que la técnica combinada de facoemulsificacion y vitrectomia en el manejo de complicaciones de la retinopatía diabética proliferativa asociado a catarata, es reproducible y no se asocia a un aumento en los riesgos intra y post operatorios en comparación con la cirugía realizada en dos tiempos.108. Consideramos que los avances en la técnica quirúrgica

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aplicados al segmento anterior y el desarrollo de nuevos lentes intraoculares, deben complementar la cirugía de retina por microincisión. Es por todos conocido que el desarrollo de factores antiangiogenicos, y la disponibilidad de agentes tamponadores, ofrece valiosas ventajas en el corto y mediano plazo. Todo ello aplicado a un solo tiempo

quirúrgico, permite ofrecer al paciente una excelente opción de tratamiento para el manejo de la catarata y las complicaciones intraoculares inherentes a la retinopatía diabética, como son la hemorragia vítrea, el desprendimiento de retina traccional y el síndrome de tracción vitreomacular.

Tablas Código 10 16

Interacción Desprendimiento retina traccional / Ninguna complicacion Desprendimiento retina traccional / Hipertension ocular transitoria Hemorragia vítrea / Ninguna complicacion Hemorragia vítrea / Resangrado en la primera semana) Desprendimiento retina traccional / Glaucoma secundario Hemorragia vítrea / edema macular Hemorragia vitrea / Glaucoma secundario Hemorragia vítrea / Resangrado después de la 1ra semana Hemorragia vítrea / Hipertension ocular transitoria Hemorragia vítrea / Membranas epiretinales Desprendimiento retina traccional / Redesprendimiento retina Desprendimiento retina traccional / Hipotonía Desprendimiento retina traccional / Hemorragia vítrea en la primera semana Hemorragia vítrea / Hipotonía Desprendimiento retina traccional / Edema macular Hemorragia vítrea / Ruptura de la capsula posterior

1 2 13 6 5 7 8 4 14 12 11 3 15 9

Gráficas 2,5 2 1,5

VH

1

RD

0,5 0 Preop1

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mo3

mo6

mo


Facoemulsificación convencional y vitrectomía por microinsición para el manejo de la catarata y las complicaciones de la retinopatía diabética proliferativa en un solo acto quirúrgico

20,00% 15,00% 10,00% 5,00% Eventos

0,00% Ruptura HV < 1 wHV > 1 w Mac capsular Edema

RD

NG

Figuras

Grafico 1.- Prueba de medias de Duncan para el efecto e los tamponadores sobre las líneas de visión.

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Grafico 2.- Prueba de medias de Duncan para el efecto de los tamponadores sobre las líneas de visión

Grafico 3.- Grafico 3.- Prueba de medias de Duncan para el efecto de las interacciones diagnostico por complicación sobre las líneas de visión

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Facoemulsificación convencional y vitrectomía por microinsición para el manejo de la catarata y las complicaciones de la retinopatía diabética proliferativa en un solo acto quirúrgico

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Cálculo fácil del LIO en ojos normales

Resumen

Carlos Blanco, MD

La cirugía de catarata actúa sobre los dos componentes principales del poder dióptrico del ojo, esto es, sobre la córnea, dependiendo del tipo, longitud y localización de la incisión, y sobre el cristalino, remplazándolo con un LIO. La principal causa de insatisfacción del paciente después de una cirugía de catarata son las ametropías residuales, las cuales se deben al cálculo erróneo del poder del lente intraocular y/o al mal manejo del astigmatismo con la incisión.

Aspectos de la incisión: -Longitud: Las únicas incisiones que son prácticamente anastigmáticas (es decir, que no inducen astigmatismo), son las que se realizan en la técnica por microincisión (MICS), en las cuales, el rango de astigmatismo inducido

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Cornea y segmento anterior , Universidad El Bosque Hospital Simon Bolivar


Cálculo fácil del lio en ojos normales

oscila alrededor de 0,5 dioptrías. Sin embargo, la tecnología actual de Facoemulsificación ha permitido disminuir las incisiones hasta 2.0mm, disminuyendo notablemente el astigmatismo inducido. A pesar de esta consideración, debe calcularse el efecto astigmático, sobre todo, si vamos a implantar lentes multifocales, en los cuales la tolerancia al astigmatismo es mínima. -Ubicación circunferencial de la incisión: Como todos sabemos, una incisión limbar relaja el mismo meridiano, o sea, lo aplana, mientras que una sutura apretada lo incurva. Este concepto nos permite manejar un astigmatismo pequeño (0,5-1,0D), ubicando la incisión sobre el meridiano más curvo, con base en una topografía de reflexión. La relajación de dicho meridiano con la incisión corregirá, así sea solo en parte, el astigmatismo primario. Si el meridiano más curvo está a 90°, la incisión deberá ser temporal; por otra parte, si el meridiano más curvo está a 0°, la incisión deberá ser superior. Sin embargo, actualmente, la tendencia es que los astigmatismos corneales mayores de 1,5D se corrijan utilizando el implante de lentes tóricos. Es absolutamente importante también, tener en cuenta si el astigmatismo refractivo se corresponde bien o no con el corneal, no solo en eje sino en magnitud, es decir, no olvidemos cuanto del astigmatismo total es interno (cristaliniano o retiniano); sería un craso error corregir en la córnea un astigmatismo interno. -Ubicación anteroposterior de la incisión: Mientras más escleral sea la incisión, inducirá menos astigmatismo, así como menos incidencia de endoftalmitis POP, pero habrá más sangrado y mayor herniación del iris

durante el acto quirúrgico. Por el otro lado, incisiones más corneales, inducen más astigmatismo y también pueden causar dificultades técnicas en la cirugía.

Cálculo del Lente Intraocular(LIO): Para que un paciente intervenido de catarata con implante de LIO, quede con la refracción deseada o planeada, hay dos factores cruciales: -Que las medidas preoperatorias sean exactas. -Que la fórmula escogida para el cálculo del LIO sea la apropiada. Variables que intervienen en el cálculo correcto del LIO: -Queratometría. -Longitud axial. -Profundidad de cámara anterior. -Constante del LIO -Fórmula usada. -Target (Refracción blanco).

Biometría: Es una técnica no dolorosa y no invasiva. Nos aporta dos variables de las 6 mencionadas, la longitud axial y la profundidad de la cámara anterior. Para que sea completamente acertada, depende de dos factores cruciales: Queratometría y Longitud Axial. -Queratometría: Después de la longitud axial, es el factor de error más importante. Un error de 1 dioptría en su medición representa un error de 1 dioptría en el cálculo final. Me atrevería a decir que la mayoría de los cirujanos que hacemos cirugía de catarata, no

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tomamos personalmente esta medida, sino que, simplemente enviamos al paciente a nuestro centro de confianza, en donde, una técnica o auxiliar de enfermería, o a veces una secretaria, es la persona que toma esta medida. En el mejor de los casos, es nuestro optómetra de cabecera quien lo hace. Excluyo de esta generalidad a los especialistas que tienen su propio centro y ellos personalmente entrenan a su personal y el proceso está bien estandarizado. Eliminemos esta primera causa de error tomando nosotros mismos nuestra medida queratométrica. Por otra parte, actualmente los topógrafos han remplazado al queratómetro para la medida de la queratometría promedio, lo cual es un error. Recordemos que el talón de Aquiles de la topografía son los 3mm centrales de la córnea, mientras que la queratometría es especialmente fuerte en estos 3mm centrales. La biometría se debe calcular con la queratometría y no con topografía. Las indicaciones conocidas para repetir la queratometría son: - Curvaturas menores de 40D o mayores de 47D. - Diferencia de cilindro corneal mayor de 1D entre ambos ojos. - Baja correlación entre el cilindro corneal y el cilindro refractivo total. - Miras distorsionadas por queratocono leve o moderado.

-Longitud axial: Es el factor más importante, ya que un error de 1mm en la medida produce un error de 3D en el cálculo final. Existen 2 formas de medir esta variable:

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Biometría ultrasónica (ecográfica) y biometría óptica. -Biometría Ultrasónica: Es la más usada actualmente. Mediante una sonda o transductor se emiten ondas de ultrasonido de frecuencia entre 8-10MHz. Este haz emitido de ondas avanza por el ojo, y cada vez que se encuentra con un índice de refracción diferente, una parte de la onda sigue su camino adelante, pero otra parte es reflejada, y esta onda reflejada es percibida por la sonda, que la transforma en un impulso eléctrico que se procesa y amplía para traducirse en una imagen. Cada interfase encontrada se traduce en un pico de reflectividad, en una gráfica que llamamos ecograma. En el ecograma que conocemos como Modo A, se pueden observar graficadas las diferentes fases acústicas en forma de picos, de altura variable. Estos picos representan, de izquierda hacia derecha, córnea, cápsula anterior del cristalino, cápsula posterior del cristalino y retina. Entre estos picos encontramos espacios que son, la cámara anterior, el contenido del cristalino y la cámara vítrea. La altura de los picos (eje de Y) representa el grado o índice de reflectividad de cada interfase; la suma de todos los espacios de izquierda a derecha (eje de X) representa la longitud axial. Los ecógrafos y las reglas biométricas ultrasónicas recogen el tiempo que tarda el eco en volver y aplican una velocidad media conocida, y el cálculo entre esta velocidad conocida y el tiempo nos da la medida exacta de la Longitud Axial.(Figura ¡). DISTANCIA = VELOCIDAD X TIEMPO Como la onda hace un recorrido de ida y vuelta, la fórmula que se aplica es: DISTANCIA= VELOCIDAD X TIEMPO/2


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Hay factores que pueden afectar la toma de la medida como lo son: - Angulo de incidencia: La colocación de la sonda debe estar completamente perpendicular a la superficie anterior de la córnea, ya que si queda oblícua, los ecos no retornan directamente hacia ella, lo cual dificulta la correcta discriminación de las interfases. -Ganancia: Consiste en la amplificación de los ecos, la cual puede ser manipulada por el examinador. A mayor ganancia hay mas sensibilidad, pero aparecen más imágenes ecóicas que a la larga disminuyen la resolución. Este aspecto lo podemos entender mejor con dos ejemplos: Una hemorragia vítrea, si usamos ganancia alta, nos puede producir una medida de un ojo falsamente corto. Por otra parte, si usamos ganancia baja, y medimos un ojo normal, puede disminuir la reflectividad normal de la retina, confundiendo al aparato, el cual puede detectar la esclera como si fuera el pico retiniano, dándonos un ojo falsamente largo. -Uniformidad de la interfase: Cuanto más uniforme sean las interfases, más intensos serán los ecos. -Velocidad: La velocidad del ultrasonido varía en los diferentes medios según el índice de refracción: -Córnea: 1641 m/seg. -Cámara anterior: 1532 m/seg. -Cristalino: 1641 m/seg. -Humor vítreo: 1532 m/seg. -Retina: 1550 m/seg. La velocidad total promedio:

-1550 m/seg en ojo fáquico . -1532 m/seg en ojo áfaco. En ojos con aceite de silicón, la velocidad del ultrasonido es menor, la trasmisión es más lenta, lo cual da ojos falsamente largos: -1139 en ojos fáquicos. -1052 en ojos áfacos. La mayoría de reglas biométricas traen incorporado un módulo para aplicar factor de corrección para ojos con afaquia, pseudofaquia, aceite de silicón y cataratas densas. Fig. # 2. Por último, existen dos técnicas de biometría ultrasónica: -De contacto: La sonda se coloca directamente sobre la córnea anestesiada del paciente, y si ejercemos demasiada presión, aplanamos la córnea, disminuyendo el espesor corneal y la profundidad de cámara anterior. Fig # 3 -Por inmersión: Se coloca sobre la córnea del paciente una cápsula de vidrio que se apoya en la esclera, la cual se llena con solución salina, para sumergir la sonda y tomar la medida sin contactar la córnea. En el ojo pseudofáquico hay 3 picos en vez de cuatro: Córnea, LIO y retina. En estos casos, usamos el módulo de afaquia y aplicamos el siguiente factor de corrección: -LIO acrílica: LA + 0,4mm -LIO PMMA: LA + 0,2mm -LIO silicona: LA – 0,8mm La biometría se debe constatar o repetir en las siguientes circunstancias: -LA mayor de 25mm o menor de 22mm. -Diferencia mayor de 0,3mm entre ambos ojos. -Variabilidad en la medición.

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-Discordancia entre LA y refracción. -Pobre colaboración y mala fijación. -Biometría óptica: También llamada interferometría de coherencia parcial. Este sistema emplea una fuente de luz con coherencia parcial, y funciona como un interferómetro modificado de Michelson. Consiste en la proyección de dos haces de luz infrarroja coaxiales de 780nm sobre el globo ocular y la medición de la reflexión de estos haces sobre las diferentes superficies oculares, usando la córnea como superficie de referencia. Es una variedad de la tomografía de coherencia óptica (OCT) que se usa para obtener imágenes de la retina de alta resolución.

Ventajas de la biometría óptica: - Técnica de no contacto. - Medición rápida de LA, Queratometría y profundidad de cámara anterior. - Elevada precisión en casos difíciles (estafilomas, ametropías extremas, pseudofaquia, vitrectomía, aceite de silicón). - La medición no se afecta en midriasis. - No hay que modificar la velocidad del haz de luz (Ej: Aceite de Silicón, pseudofaquia). - Detecta automáticamente ojo derecho e izquierdo. - En ametropías importantes, el paciente puede usar sus gafas para fijar mejor. - Mide la distancia córnea-epitelio pigmentario. La desventaja principal de la biometría óptica es que no sirve en presencia de opacidad de medios (cataratas densas, hemorragia vítrea,

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opacidades corneales), además del costo del equipo. Fig # 5 Profundidad de Cámara anterior: Todas las reglas biométricas miden este parámetro, y la medida correcta va desde la cara anterior de la córnea hasta la cara anterior del cristalino. Constante del LIO: Esta variable está determinada por la posición efectiva del lente intraocular. La constante fijada en el LIO por la casa fabricante aplica para ojos promedio, pero puede variar en ojos extremos (largos o cortos) y según la distancia blanco-blanco, o en inglés HWTW (Horizontal White To White).

Fórmulas Hay dos tipos de fórmulas. Las teóricas aplican la geometría óptica a un ojo esquemático sin analizar las medidas clínicas del paciente, mientras que las empíricas son fórmulas de línea de regresión que se basan en el análisis retrospectivo de los resultados de la refracción POP obtenida tras múltiples intervenciones quirúrgicas con implante de LIO. Es decir, parten de la experiencia aportada por los oftalmólogos en relación con los valores preoperatorios de LA, queratometría, el poder del LIO calculado y la refracción POP. Para ello se aplican estudios estadísticos de análisis de regresión. Fórmulas teóricas de primera generación: La primera fórmula utilizada fue la de Fyodorov en 1967, y se basaba en las variables de LA, queratometría media, distancia al


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vértice y la ELP (Effective Lens Position) o posición efectiva del lente, ya que en aquella época se fijaban los lentes al iris y el valor se estimaba constante en relación con la córnea, el cual era de 4mm. Después de Fyodorov, Colenbrander, Thijssen, Van der Heijde y Binkhorst publicaron sus fórmulas teóricas. Estas fórmulas, aparentemente diferentes, son básicamente iguales, salvo por factores de corrección. Al comienzo de la década de los 70, Louis Katz, Jackson Coleman, Kenneth Hoffer y Richard Binkhorst desarrollaron el primer instrumento de ultrasonido diseñado específicamente para medir la longitud axial de un ojo. Binkhorst, especialmente, publicó muchos documentos e incluso un manual. En 1974, Kenneth Hoffer con la ayuda de Karl Ossoinig, usando la unidad de Ultrasonido Kretz, calcularon el poder del LIO con la fórmula de Colenbrander. Luego, Hoffer modificó la fórmula de Colenbrander y le añadió además, el factor de corrección de la profundidad de cámara anterior. Se estableció así el laboratorio de Santa Mónica para el cálculo de LIO. Luego se comenzó a tomar en cuenta la refracción preoperatoria del paciente, con base en las gafas que usaba antes de tener catarata, para incluir esta variable en el cálculo, pero, por razones obvias, a veces esto llevaba a errores gruesos. Fórmulas empíricas (de regresión) de primera generación: En 1980, Sanders, Retzlaff y Kraff publicaron separadamente trabajos en los que llegaban a las mismas conclusiones aplicando a las fórmulas información preoperatoria, refracción POP y análisis de regresión múltiple. Así nació la fórmula de SRK, usada

masivamente durante muchos años, y aún hoy en día, tras algunos ajustes. Fórmulas teóricas de segunda generación: Asumen que la posición efectiva del LIO es diferente en todos los ojos, y que este aspecto está definido por la longitud axial del ojo. A la fórmula SRK se le aplica un factor de corrección de 1, 2 ó 3 dioptrías a la constante A en ojos cortos, mientras que se resta 0,5 dioptría en ojos largos. Es la fórmula SRK-II. La LA afecta más el cálculo en ojos cortos que en ojos largos. Fórmulas teóricas de tercera generación: Son las más usadas actualmente, y tratan de predecir la ELP en función de la LA y la queratometría. Las que conocemos son: SRKT, Holladay I, Hoffer-Q y Olsen. Fórmulas teóricas de cuarta generación: A diferencia de las de tercera generación, estas fórmulas emplean más de 2 factores para predecir la ELP. La más conocida es la Holladay-II, que usa 7 variables: LA, Queratometría, edad, refracción preoperatoria, HWTW (blanco-blanco), ACD (profundidad de CA) y grosor del cristalino. Otra conocida es la fórmula de Haigis. Son fórmulas muy útiles para ojos extremadamente largos (extremos) Para terminar, creo que es de mucha utilidad recordar la siguiente regla general: - Ojos cortos (19-22mm): Hoffer-Q - Ojos promedio (22-24,5mm): SRK-T, Holladay-I y Hoffer-Q. - Ojos largos (25mm o más): Holladay-II o Haigis.

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Figuras

Figura A Querat贸metro tipo Javal.

Figura B Querat贸metro tipo Bausch and Lomb.

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Figura # 1 Ecograma Modo A que muestra los picos de reflectividad y mide la LA total.

Figura # 4 Biometría ultrasónica por inmersión.

Figura # 2 Regla biométrica ultrasónica

Figura # 3 Biometría ultrasónica de contacto.

Figura # 5 Equipo para biometría óptica (Interferometría de coherencia parcial).

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Obituario

El Dr. Robert Machemer murió el 23 de Diciembre de 2009 en Durham, Carolina del Norte. Deseo ante todo agradecer a las directivas del Primer Curso Anual Institucional de la Fundación Oftalmológica Nacional y de la Sociedad de Cirugía Ocular por la honrosa delegación que han hecho de mi nombre para rendir un merecido homenaje a la memoria del Dr. Robert Machemer, médico y cirujano, investigador, maestro y dilecto amigo. Robert Machemer nació en Munster, Alemania en 1933. Perdió a su padre, distinguido oftalmólogo, en forma prematura durante la II guerra mundial en 1942 en el frente de batalla ucraniano. Con su madre y hermanos tuvieron una situación difícil y él tendría que trabajar arduamente en una acería para pagar sus estudios médicos realizados en Freiburg. Pronto contrajo matrimonio con su

Robert Machemer, MD.

Un homenaje a su vida y realizaciones Álvaro Rodríguez, MD. F.A.C.S Miembro Fundador Fundación Oftalmológica Nacional Profesor Emérito de Oftalmología Universidad del Rosario Presentado al Primer Curso Anual Institucional Fundación Oftalmológica Nacional y Sociedad de Cirugía Ocular 25, 26 y 27 de Febrero 2010 Bogotá D.C., Colombia

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novia de juventud, Christel e ingresó a la universidad de Goettingen para realizar sus estudios de oftalmología. Rápidamente se distinguió entre sus compañeros por su consagración, sus dotes en la investigación y la publicación de trabajos que le merecieron una beca NATO de 2 años con la que ingresó en 1966 como “fellow” en investigación al Bascom Palmer Eye Institute de Miami bajo la dirección de su fundador Edward Norton quien prontamente reconoció las excelentes cualidades de su investigador y lo promovió al cuerpo facultativo, jefatura y profesorado. En esta nueva posición y con apoyo suficiente pudo desarrollar sus investigaciones sobre desprendimiento de retina creando un modelo experimental de esa enfermedad y extendió la investigación a las enfermedades vítreoproliferativas, la degeneración macular y especialmente al diseño y desarrollo de la instrumentación quirúrgica respectiva. En 1968 Kasner había publicado sus experiencias en la vitrectomía abierta anterior con la cual terminaría el temor por la cavidad vítrea imperante hasta el momento. No obstante, un siglo antes en Alemania, en 1863, Von Graefe había realizado la extracción de un cuerpo extraño intravítreo con un forcep y el corte de una membrana con una aguja de discisión introducidos a través de la pars plana. Desde entonces se conocieron reportes esporádicos de cirujanos que intentaron situaciones similares, raras veces coronadas de éxito por las complicaciones que a corto o largo plazo significaron sus intentos. Por ejemplo, en Colombia mis maestros y quienes luego los sucedimos, realizamos la extracción de cisticercos intravítreos con pinzas a través de incisiones esclerales que con frecuencia se

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complicaban de hemorragia vítrea y severos desprendimientos de retina. Conocí al Dr. Machemer a comienzos de los años setentas a través de mi amistad con los doctores Edward Norton y Gerd MeyerSchwickerath (inventor de la fotocoagulación) quienes por la época, eran gestores importantes en el cultivo de la amistad científica entre Europa y los Estados Unidos en el campo de la oftalmología, gestión que entre otras, ayudaría al fortalecimiento de varias agrupaciones oftalmológicas internacionales importantes. Inicialmente, el Dr. Machemer, en su taller (en el garaje de su casa) y luego en el centro de investigaciones del Bascom Palmer Eye Institute y con la ayuda del ingeniero Jean Marie Parel, sería el primero en crear la vitrectomía cerrada o a través de pars plana que requirió la creación del instrumental, su automatización, la técnica a seguir así como sus indicaciones y prontamente el manejo de las posibles complicaciones. Así mismo, se interesó por investigaciones clínicas y básicas en las diversas enfermedades retinianas en que la vitrectomía pudiera estar indicada. A un tiempo quiso compartir estos progresos con la enseñanza que daría nacimiento a una pléyade de profesionales que ulteriormente han contribuido a su engrandecimiento: Tom Aaberg, Ron Michels, Steve Charles, Klaus Heimann Yasuo Tano (tempranamente desaparecido), Stanley Chang, George Blankenship, William Hutton, Horst Laqua, Anselm Kempik, Harry Flynn y muchos colegas más, quienes a su vez trasmitieron a otros sus conocimientos y sus propias experiencias. Hoy, precisamente, tenemos un buen ejemplo de ello: una de las estrellas de este curso, invitada del exterior es la doctora


Obituario

María Hortensia Berrocal quien fue residente de oftalmología en su natal Puerto Rico, y luego fellow del Dr. Stanley Chang en la universidad de Columbia en New York y de quien también aprendería la parquedad oriental en el lenguaje y la precisión en el actuar. En 1978 y luego de cumplir una excelente labor en el Instituto Bascom Palmer de Miami, el Dr. Machemer fue nombrado Chairman, Profesor y Jefe del departamento de Oftalmología de la universidad de Duke en Durham, NC, en donde como tarea debía transformar un departamento de ciencias clínicas en uno de investigación que lo extendió no solo al campo de la retina sino a todas las demás subespecialidades oftalmológicas y a entrenar residentes y “fellows” que luego se habrían de destacar en la misma institución “Duke Eye Center” o en otras similares y algunos cuyos nombres ya hemos mencionado. Los frutos de sus investigaciones en una y otra institución fueron la base de numerosos trabajos presentados en congresos y cursos en 5 continentes, y luego su publicación en numerosas revistas y libros de la especialidad. Ulteriormente, sería colaborador y luego editor de varias y afamadas revistas, como el American Journal of Ophthalmology. Recibió honores de toda clase, condecoraciones, medallas, una de ellas en 1993, la de la Fundación Oftalmológica Nacional que lleva mi nombre y ocupó la presidencia de muchas sociedades, entre otras, la de la Retina Society y la del Club Jules Gonin en cuya directiva yo le acompañé durante 4 años. Para crear una conciencia mundial de la cirugía vítreoretiniana organizó durante varios años una reunión bianual de 60 expertos por

invitación en la famosa estación turística invernal de Vail - Colorado entre Febrero y Marzo, durante la cual cada asistente debería presentar al menos dos trabajos originales. Tuve la fortuna de ser invitado, un hecho muy importante en mi formación científica y a pesar de mi poco gusto por la nieve y el ski. Debo mencionar igualmente la reunión también bianual de primavera en años alternos en Duke Eye Center que se ha perpetuado y en donde se continúan presentando y discutiendo las novedades de la oftalmología. Un ejemplo del pasado reciente, ha sido la translocación macular en el tratamiento de la degeneración macular relacionada con la edad. En 1998, el Dr. Machemer se retiró de la dirección de Duke pero continuó vinculado a ella y dedicado con su esposa y su familia a “hobbies”, investigaciones históricas y publicaciones hasta su muerte en la pasada navidad para convertirse en otro símbolo, paradigma y ejemplo en la oftalmología mundial. Robert Machemer sobresale como quien en contra de lo convencional cambió el panorama de la cirugía vítrea. Precisamente, la Academia Americana de Oftalmología lo había honrado en 2003 como el laureado de ese año y el Duke Eye Central prepara un homenaje especial a su memoria que tendrá lugar en Durham a finales de abril próximo. Robert Machemer, su ciencia y sus discípulos han repercutido en el progreso de la retinología en Colombia. La vitrectomía cerrada, su técnica e instrumentación fueron conocimientos que se difundieron en el mundo entero y que el Dr. Machemer compartió con especialistas, mundialmente. Yo, uno de ellos, hecho que me permitió introducir la técnica en Bogotá en el Hospital

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Militar Central, luego en la clínica de Marly y en la Fundación Oftalmológica Nacional para reemplazar la vitrectomía “a cielo abierto” de Kasner e Hirose. En esas instituciones pudimos adquirir los sucesivos modelos de vitréctomos desde el model “Visc” de Robert Machemer hasta llegar a los modelos sofisticados del siglo XXI. Varios de ellos reposan en el museo de Fundonal y en el de la Academia Nacional de Medicina. Así se fue creando un grupo de interesados y aparecieron las primeras presentaciones en cursos y congresos y su ulterior publicación en revistas y libros de la especialidad en Colombia y en el exterior. Sin embargo, ser uno de lo pioneros por la época no fue fácil, fue un reto que requirió paciencia, inversión, instrumentación, hacerse versátil con la naciente microcirugía y adaptarse a las frecuentes fallas y complicaciones de los vítreófagos iniciales. El Dr. Jaime Arango Gaviria de Medellín fue otro de los pioneros que aprendió la técnica cuando fue residente del BPEI y la introdujo en Medellín, luego de la visita de los Doctores Machemer y Aaberg a esta ciudad en 1975, visita que luego ellos extenderían a Bogotá como invitados del Hospital Militar Central. Otro hito importante para la Fundación Oftalmológica Nacional y digno de ser rememorado es el intercambio profesional logrado por la época con Duke Eye Center que permitió la estancia sucesiva en Bogotá de los doctores Gary Foulks, Gene de Juan,

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Jonathan Dutton, Eduard Buckley, Brooks McCuen, Bruce Shields, (entre otros), expertos en diversas supraespecialidades, un convenio de gran significado para nuestra Institución, pues condujo al ingreso y entrenamiento de “fellows” y permitió la educación de buena parte de quienes ejercen la oftalmología en el país y algunos en el exterior. Otros colegas oftalmólogos colombianos que se educaron ulteriormente en países del extranjero aprendieron la técnica de la vitrectomía a través de discípulos del Dr. Machemer en cada centro y a su regreso a nuestro país han colaborado también a su difusión y progreso en Colombia. Globalmente, en cada país, estas generaciones sucesivas de expertos cada una apoyada sobre los hombros de los anteriores han aportado nuevas ideas, han creado expertos, nueva instrumentación, nuevos conceptos hasta llegar al estado actual del arte perfeccionado pero en permanente actividad y sujeta a cambios notables en particular a los que se llegará en un futuro cercano. Su historia y evolución han cumplido apenas 40 años. Son mis deseos de que con el corto relato de la vida del Dr. Robert Machemer ustedes hayan podido captar su personalidad y lo que ha significado su obra no solo a nivel mundial sino también lo que ha representado para Colombia.

Bogotá D.C., Febrero 26, 2010


Obituario

Envío de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología

I. Envío de manuscritos El envío de artículos a la Revista S.C.O. se hace a través de internet, al correo de la sociedad:s ocoftal@socoftal.com El autor debe solicitar una confirmación de lectura y le debe llegar una respuesta indicando que elcorreo fue recibido con el archivo adjunto. En caso de dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la Sociedad Colombiana de Oftalmología a los teléfonos: 6351592 – 6351598 (Bogotá). Debe enviar además una copia en CD de su artículo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmología: Calle 98 No. 21– 36 Oficina 701, Bogotá. En caso de alguna restricción técnica para el envío por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Calle 98 No.21–36 Oficina 701, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrónico para recibir confirmación y posterior comunicación respecto al artículo.

II. Revisión y selección de artículos Todos los artículos originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar co-rrecciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de propiedad intelectual y éstos

aparecerán en el pie de página del artículo publicado. Si el artículo fue publicado en otra revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito de la publicación. Igualmente, si fue presentado en algún congreso o reunión científica, se debe precisar en cuál. Esta información aparecerá en el pie de página del artículo. Si los autores utilizan figuras, fotografías o tablas de otras publicaciones, se deben acompañar de permiso escrito del dueño de propiedad artística para reimprimir. Además, en caso de utilizar o reportar información de personas que se puedan identificar a través del trabajo, deben entregar las copias de los permisos para publicación. III. Manuscrito general Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato de 21.5

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cms x 28 cms y márgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word como procesador de palabras. No se justifica la margen derecha. Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en paréntesis luego de el primer uso de cada término, excepto aquellas que corresponden a medidas. Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identificar el o los métodos estadísticos utilizados, elprograma de software utilizado. Se debe incluir el cálculo de la muestra y el poder de análisis si es pertinente. Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numéricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de cornea). Cuando en el estudio participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la sección de Métodos se debe incluir la aprobación de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento Informado y especificar que el estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki. No se usar nombres de pacientes,iniciales, fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado. En el caso de uso de animales, el manuscrito debe describir el protocolo de cuidado, el nombre de la institución que lo patrocina

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y la aprobación por la Junta Revisora Institucional.

necesariamente tiene que ser el principal.

IV. Artículos originales Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio. No deben exceder de 14 – 16 páginas escritas en Microsoft Word como procesador de palabras, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas de figuras y tablas. Las páginas de figuras no serán más de 6 páginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una página nueva en el siguiente orden: 1. Página de Título 2. Resumen en español y palabras clave 3. Abstract (inglés) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Página con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses comerciales 11. Permisos especiales

B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio, Métodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves.

A. Título Debe incluir el título del artículo, el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, el nombre, dirección, número telefónico y correo electrónico del Autor responsable. Pie de página adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales. El autor responsable no

C. Abstract (Resumen en inglés) D. Texto: Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introducción Métodos Resultados Discusión E. Agradecimientos F. Apéndice: cuando sea necesario entregar material suplementario. G. Bibliografía Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el texto y en la lista. Las referencias a artículos en revistas deben incluir: - autor o autores (más de 6 se nombran los tres primeros seguidos por “y cols.”) - Título - Nombre de la revista (según Index Medicus) - Año - Número del volumen - Páginas


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Las referencias a libros deben incluir: -El autor o autores -Título del capítulo (si lo tiene) -Editor o editores -Título del libro -Edición (si no es la primera) -Ciudad de publicación -Publicador -Año de copyright -Páginas del capítulo o sección citada. Las referencias a material electrónico deben incluir: -Autor(s) -Título del libro especificando (CD –ROM) -Editorial -Año de publicación. H. Leyendas de figuras Cada leyenda debe estar enumerada consecutivamente en el texto, tener un título breve, y tener una descripción completa de cada figura. Debe tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto del manuscrito. I. Tablas Deben enumerarse con números

arábicos por orden de citación en el texto. Éstas deben ser hechas en Word, no en Excel, y debe estar hecha a doble espacio. J. Figuras No deben ser mayores de 12 Mb, con un tamaño al menos de 3.5 pulgadas. La resolución de escaneo debe ser al menos de 300 dpi. El formato a usar es JPEG o TIFF. Si hay fotografías, grabarlas como TIFF. Favor no enviarlas en formato PDF o Power Point. Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro. En todo caso, se aceptarán solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrán entonces que incurrir en los gastos que esto implique. V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica

actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioeconómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Por tener un carácter interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío

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I. Forwarding the Manuscripts

II. Review and article selection

Articles for the S.C.O. Journal must be sent via internet, to the Society’s mail: socoftal@socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogotá (phones: 635 1592 – 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article.

All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors and must

indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded.


Envío de manuscritos a la SCO

III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Should human beings participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the

sponsoring institution and approval from the Institutional Board of Review. IV. Original Articles These refer to articles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests. The responsible author may not necessarily be the main author.

B. Summary It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. D. Abstract (English summary) C. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion D. Acknowledgements E. Annexes: when it is necessary to enclose supplementary material F. Bibliography References must be consecutively numbered in the text and in the list References to articles in the journal must include: - author or authors (more than 6 – the first three are named and the rest “et al” - Title - Name of the magazine (according to the Index Medicus) - Year - Volume Number - Pages References to books must include: - Author or authors - Title of the chapter (if any) - Editor or Editors

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- Title of the book - Edition (if it is not a first edition) - City of publication - Publisher - Copyright year - Pages of the chapter or section used References to electronic material must include: - Author(s) - Title of the book, specifying (CD-ROM) - Editorial - Year of publication G. Footings on illustrations Each legend must be consecutively numbered in the text, have a brief title and a complete description of each illustration. It must contain enough information so that it is understood apart from the text of the manuscript. H. Tables They must be numbered in Arabian numbers in order of the cited text.

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They must be in Word and not in Excel, and double spaced. I. Illustrations They must not be larger than 12 Mb. with at least 3.5 inches in size. Scan resolution must be at least 300 dpi. Format to be used is JPEG or TIFF. If there are photographs, save as TIFF. Please do not send in PDF or PowerPoint. The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred. V. Revisions on the topic It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual technique, a procedure, a therapy

or a clinical focus, associated with the authorsâ&#x20AC;&#x2122; experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referenced articles must be indicated. VI. Case Reports It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract. VII: Editorials The Editorials are spaces for interpretative, analytic or reflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an interpretative or analytic character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent.


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