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ISNN 01200453

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of Colombian Society of Ophthalmology

Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 41 - No. 2, Pág: 545 - 638 - Abril - Junio de 2008 Fundadores: Eduardo Arenas A , Mario Ortíz G , Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcela Arango Marcel Avila Giovanni Castaño Juan Andrés Delgado Zoilo Cuellar Gerson López Catalina Montoya Pedro Ivan Navarro Juan Guillermo Ortega Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma José Fernando Ussa Diseño: Jaime Villamarín O. Impresión: Molher Impresores LTDA. Calle 94A No. 58-13 PBX 2568080 5336880 Fax 533 0840 Bogotá, Colombia Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2006-2008 Presidente Angela María Gutiérrez Marín, MD Vicepresidente Carlos A Calle Vásquez, MD Secretario Ejecutivo Ramiro Prada Reyes, MD Fiscal Jaime Velásquez O‘Byrne, MD Tesorero Douglas Tawse-Smith, MD Vocales Carlos A. Restrepo Peláez, MD Roberto Baquero Haeberlin, MD Fernando Gómez Goyeneche, MD Presidente Electo 2008-2010 Gabriel Ortíz Arismendi, MD

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma (GLAUCOMA COLOMBIA) Presidente : Juan Manuel Rodríguez Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Andrés Reyes Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Guillermo Marroquín Gómez Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente : Eduardo Arenas Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO) Presidente : Antonio Quintero A. Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente : Luis José Escaf Jaraba Asociación Colombiana de prevención de Ceguera (ASOPREC) Directora Ejecutiva: Luz Marina Melo S. INFORMACION GENERAL La Revista S.C.O. publica artículos originales, revisiones y reportes de casos en la rama de la oftalmología o relacionadas según el interés académico y gremial de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http:/ /www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Indexada por : Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).


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Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 41 Issue 2 pages 545 - 638 April - June 2008 Founded by Eduardo Arenas A , Mario Ortiz G , Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcela Arango Marcel Avila Giovanni Castaño Juan Andrés Delgado Zoilo Cuellar Gerson López Catalina Montoya Pedro Ivan Navarro Juan Guillermo Ortega Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma José Fernando Ussa Diseño: Jaime Villamarín O. Impresión: Molher Impresores LTDA. Calle 94A No. 58-13 PBX 2568080 5336880 Fax 533 0840 Bogotá, Colombia Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2006-2008 President Angela María Gutiérrez Marín, MD Vicepresidente Carlos A Calle Vásquez, MD Executive Secretary Ramiro Prada Reyes, MD Fiscal Jaime Velásquez O‘Byrne, MD Treasurer Douglas Tawse-Smith, MD Vocal Carlos A. Restrepo Peláez, MD Roberto Baquero Haeberlin, MD Fernando Gómez Goyeneche, MD Elect President 2008-2010 Gabriel Ortíz Arismendi, MD

Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian Group (GLAUCOMA COLOMBIA) President: Juan Manuel Rodríguez Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Andrés Reyes Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Guillermo Marroquín Gómez Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President: Eduardo Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President: Antonio Quintero Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President: Luis José Escaf Jaraba Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) Executive Director: Luz Marina Melo GENERAL INFORMATION The Revista S.C.O. (Colombian Ophthalmology Society Journal) publishes original articles, reviews and case reports in ophthalmology or related to it according to the academic or guild interests of the Colombian Ophthalmology Society. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: JanMarch/April-June/July-September/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http://www.socoftal.com/. The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).


Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (2) Abril - Junio 2008

Editorial

Pag.

Queratitis infecciosa post lasik ........................................................... 556 Alejandro de la Torre, Carolina Betancurt, Eduardo Arenas. El uso de antibióticos en el tratamiento de la queratitis bacteriana..... 562 Alejandro de la Torre, Carolina Betancurt, Ana Milena Valdés Una nueva vía para el tratamiento de ulceras corneanas...................... 570 Eduardo Arenas, Lizt Carolina Torres Q Queratitis herpetica............................................................................ 580 Abel Mauricio Martínez, Concepción Santacruz La microbiologia ocular en el diagnostico de ulceras infecciosas de la cornea........................................................................................ 593 Julian Tirado Angel Actualizaciones en profilaxis de la conjuntivitis neonatal. Experiencia en un hospital universitario............................................. 600 Oscar Iván Correa Jaramillo, Oscar Alfonso Ramírez Pabon, Maria Catalina del Portillo. Tapones cornéales penetrantes en el manejo de lesiones circunscritas perforantes de la cornea o en vía de perforación.................................. 607 Eduardo Arenas, Gabriel Mosos, Adriana Pardo Comparación entre adhesivo de fibrina versus sutura para fijar auto injerto conjuntival en reseccion de Pterigio........................................ 614 Guillermo Alberto Gismodi Chauca, Carlos Martín Moreno Arias. Revisión Bibliografica......................................................................... 624 Juan Carlos Abad Valoración de pruebas diagnosticas.................................................... 626 Alejandro de la Torre B, Omar Fernando Salamanca, Alejandro de la Torre Sanclemente

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 41 (2) April - June 2008

Editorial

Pag.

Infectious queratitis Post Lasik............................................................ 556 Alejandro de la Torre, Carolina Betancurt, Eduardo Arenas Antibiotics management in the treatment of bacterial queratitis......... 562 Alejandro de la Torre, Carolina Betancurt, Ana Milena Valdés New method in the treatment of corneal ulcers.................................. 570 Eduardo Arenas, Lizt Carolina Torres Q. Herpetic queratitis.............................................................................. 580 Abel Mauricio Martínez, Concepción Santacruz The ocular microbiolgy in the infectious corneal ulcers....................... 593 Juliana Tirado Angel Update in the prophylaxis of neonatal conjunctivitis. Experience in the university hospital................................................... 600 Oscar Iván Correa Jaramillo, Oscar Alfonso Ramírez Pabon, Maria Catalina del Portillo. Penetrating stopper corneal procedure in the management of encircle perforating lesion............................................................... 607 Eduardo Arenas, Gabriel Mosos, Adriana Pardo Comparison between fibrin adhesive versus sutures in the conjunctival auto graft in the pterigyum resection............................... 614 Guillermo Alberto Gismodi Chauca, Carlos Martin Moreno Arias Bibliographic review............................................................................ 624 Juan Carlos Abad Valuation of diagnostic test.................................................................. 626 Alejandro de la Torre B, Omar Fernando Salamanca, Alejandro de la Torre Sanclemente

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Editorial

Pobre Cornea! Eduardo Arenas

Cuantas veces pensamos que la cornea representa el 80% del poder dióptrico del ojo y que no se trata de un tejido estático sino en constante ebullición para tratar de mantener esas 45 dioptrías de poder durante toda nuestra vigilia, sin que haya fluctuaciones en la visión ¿. En las ultimas décadas los grandes adelantos en cirugía refractiva se han centrado en el moldeamiento de este tejido para trata de cambiar sus características ópticas y mejorar la visión de los pacientes. Es mucho lo que se ha avanzado y son grandes los cambios tecnológicos que tenemos a la fecha con la ayuda de los laseres, las imágenes diagnósticas, los computadores, el Femtosegundo … , pero también a veces nos olvidamos que asi como la cornea se deja moldear, cortar adicionar y trata de mantener ese equilibrio óptico, es un tejido que carece de defensas contra los gérmenes virulentos, pues para conservar su transparencia tuvo que prescindir del sistema hemático y es avascular.


Es muy importante tener en cuenta que cada vez que incidimos la cornea y rompemos la barrera epitelial estamos abriendo una ruta para que cualquiera de los integrantes de la flora microbiana encuentre un medio de cultivo ideal para iniciar un proceso infeccioso, y si este inicialmente no es controlado por las lisosimas de la película lacrimal o un efecto profiláctico farmacológico , este precioso tejido puede estar en grave peligro de perder su integridad y transparencia. Estadisticas recientes [1] demuestran que la principal causa de pérdida ocular atribuible a la cornea son las infecciones seguido de cerca por la queratopatia bullosa iatrogénica y además que esta tendencia es hacia el permanente aumento de la patología corneal de tipo infecciosa. Entre las causas de este incremento están los lentes de contacto en primer lugar , seguido de las alteraciones de la película lacrimal y los procedimientos quirúrgicos previos [2]. Si revisamos la literatura actual la gran mayoría concuerda en atribuir a los lentes de contacto la mayor causa etiológica de las infecciones graves de la cornea y es aquí en donde queremos llamar la atención con mayúsculas a los oftalmólogos, corneologos y optómetras que en los últimos años con la tendencia a la comercialización , la masificación y al poder de la media, los lentes de contacto han pasado a ser un elemento de consumo masivo que se compra, sin prescripción y sin la mas mínima vigilancia por parte de los especialistas. Por favor, los lentes de contacto son maravillosos, son la única forma de garantizar a un paciente con ametropías graves el máximo

de visión por encima de todas las técnicas quirúrgicas modernas y sofisticadas, pero los lentes de contacto deben ser manejados por especialistas, por profesionales de la cornea. Los lentes de contacto paralelos a la revolución tecnológica del momento están desarrollándose permanentemente y pueden considerarse como una verdadera especialidad en Oftalmología. Es necesario reconocer que la mayoría de los oftalmólogos y corneólogos ha delegado la adaptación de los lentes de contacto y consideradolo como un proceso o simple o aburridor dentro de la rutina del examen y prescripción de nuestros pacientes. La introducción de los lentes de contacto blandos a la vez que constituyeron una revolución en nuestra especialidad , han sido a su vez los culpables del abandono por parte de los profesionales, de su importancia, pues el paciente se adapta inicialmente muy fácil al disminuir en forma drástica su contacto con los parpados, que es la principal molestia inicial de los lentes rígidos. Los especialistas olvidamos que estos últimos son mucho mas fisiológicos, al permitir un mejor recambio de la película lacrimal, que es a la larga la encargada de proteger, defender y proveer de nutrientes a este tejido desprovisto de vascularización. Desafortunadamente la misma tendencia comercial y el lucrativo boom de lo desechable, hizo que los llamados lentes gas permeables de corta duración y los lentes blandos, reemplazaran a los lentes rígidos originales de polimetilmetacrilato que no erosionaban el parpado y que el paciente podía utilizarlos durante décadas sin necesidad de cambiarlos , manteniendo una homeostasis de la cornea en perfectas condiciones.


El aumento de las infecciones secundarias al uso de lentes de contacto es alarmante y en muchos casos el responsable de perdidas oculares en personas jóvenes, que en una sola noche de fantasía por ejemplo con el uso de un lente de contacto cosmético pueden amanecer con una ulcera micótica. Pero es alarmante la autoformulacion de antibióticos por parte de los pacientes y el aumento de la resistencia a su eficacia aun con los fármacos de ultima generación y también es preocupante la falta de conocimiento de muchos especialistas sobre sus mecanismos de acción , su dosificación y la necesidad de

insistir en casos graves en la identificación del germen causante. Revisemos nuestros conocimientos sobre la patología infecciosa de la cornea, recuperemos nuestro liderazgo en la formulación , adaptación y vigilancia de los lentes de contacto y luchemos para evitar que una simple incisión, una cirugía refractiva o un trauma leve, sean causantes de una pérdida irreversible de la visión, que en algunos casos pueda ser el principio del fin de este precioso don de la visión.

[1] Prabhasawat P, Trethipwanit KO, Prakairungthong N, Narenpitak S, Jaruroteskulchai S, Anantachai J Causes of corneal blindness: a multi-center retrospective review. J Med Assoc Thai. 2007;90:2651-7. [2] Green M, Apel A, Stapleton F.Risk factors and caus ative organisms in microbial keratitis. Cornea. 2008; 27:22-7


Editorial

Poor Cornea ! Eduardo Arenas

How many times we think that the cornea represents 80% of the eye dioptric power and that it is not a static tissue but a tissue which is in constant boiling to try to keep these 45 dioptries of power during all our vigil without having fluctuations in the vision ø. In the last decades the great advancements in the refractive surgery have been focused in the shaping of this tissue to try to change its optical characteristics and improve the patients vision. We have progressed a lot and to this date we have many technological changes with the help of lasers, diagnostic images, computers, Femtosegundo‌, but also, some times we forget that the cornea can be shaped, cut, added and that in the same way that it tries to keep this optical balance, it is a tissue that lacks of defenses against the virulent germs, since in order to keep its transparence, it had to do without the blood system and it is avascular.


It is very important to take into account that every time that we impact the cornea and brake the epithelial barrier, we are opening a route so that any integrant of the microbial flora finds an ideal culture to start an infectious process and if this one is not initially controlled by the lisosima of the lachrymal film or a prophylactic pharmacological effect, this precious tissue can be in a great danger to loose its integrity and transparence. Recent statistics [1] show that the main cause of ocular lost attributable to the cornea are the infections followed closely by the iatrogenic bullous cheratopathy and also this tendency to the permanent increase of the corneal pathology of infectious type. Among the causes of this increase are the contact lenses in the first place, followed by the alterations of the lachrymal and the previous surgical proceedings [2]. If we review the current literature, most of the people agree in attributing the greatest etiologic cause of the cornea most serious infections to the contact lenses and it is here where we would like to call the attention with capital letters to the ophthalmologists, corneologists and optometers who in the last years with the tendency to the trading, massification and the mass media power, the contact lenses have turned to be a massif consumption element which is purchased without any prescription and without the most minimum surveillance by the specialists. Please, the contact lenses are wonderful, they are the only way to guarantee to a patient with serious ametropia, the maximum of vision above all the modern and sophisticated surgical

techniques, but the contact lenses must be handled by specialists, by cornea professionals. The contact lenses in a parallel way to the technological revolution of this time, are being developed in a permanent way and they can be considered as a true specialty in Ophtalmology. It is necessary to recognize that most of the oculists and corneologists have delegated the adaptation of the contact lenses and consider it as a simple or a boring process within the examination and prescription routine of our patients. The introduction of the soft contact lenses which constituted a revolution in our specialty, has been guilty, at its turn, for the abandonment of the professionals of their importance, since the patient adapts himself to them very easily after that his contact with the eyelids decreased which is the main inconvenience of the rigid lenses. The specialists forget that these last ones are much more physiological when allowing a better replacement of the lachrymal film which is in the long run the one in charge to protect, to defend and to supply nutrients to lthis tissue deprived of vascularization. Unluckily, the same commercial tendency and the profitable boom of the disposable, made that the so called short term gas permeable lenses and the soft lenses will replace the original polymetilmetacrilate rigid lenses which did not erode the eyelid and that the patient could use them for decades without changing them, keeping a corneal homeostasis in perfect conditions. The infections because of the use of the contact lenses is alarming and in many cases, responsible for the ocular lost in young people


which in only one fantasy night, for example, with the use of the cosmetic contact can wake up with a micotic ulcer. But the antibiotic selfprescription by the patients is alarming and the increase of the resistance to their efficacy even with medicines of the last generation and also the lack of knowledge of many specialists on their action mechanisms, their dosage and the need to insist in the serious cases in the causing germ identification, is very worrying.

Let´s review our knowledge on the cornea infectious pathology, let´s recover our leadership in the establishment, adaptation and surveillance of the contact lenses, let´s fight to avoid that a simple incision, a refractive surgery or a slight trauma, become the consequence of an irreversible vision lost, which in some cases can be the starting of the end of this precious gift of the vision.

[1] Prabhasawat P, Trethipwanit KO, Prakairungthong N, Narenpitak S, Jaruroteskulchai S, Anantachai J Causes of corneal blindness: a multi-center retrospective review. J Med Assoc Thai. 2007;90:2651-7. [2] Green M, Apel A, Stapleton F.Risk factors and caus ative organisms in microbial keratitis. Cornea. 2008; 27:22-7


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (2)

Queratitis infecciosa Post Lasik Alejandro de La Torre B. MD 1 Carolina Betancurt G. OD 2 Eduardo Arenas A. 3 El lasik es el procedimiento refractivo más comúnmente utilizado para la corrección de las ametropías; la infección corneal es una rara pero gravísima complicación que puede llevar a una seria reducción de la agudeza visual.1,2 A pesar de la rápida recuperación de la histología superficial, existen factores de riesgo para la infección que facilitan la colonización bacteriana, los cuales incluyen ojo seco, blefaritis, defecto epitelial persistente, uso temporal de lentes de contacto, gotas contaminadas, o accidentes traumáticos. 3, 6 La aplicación de protocolos donde se utilicen medidas asépticas pero no estériles, también se describen como riesgo de infección. 4, 5

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. Médico oftalmólogo, Profesor titular Universidad del Valle, Clínica de Oftalmología de Cali, Jefe de la Clínica de Cornea y Enfermedades Externas del Hospital Universitario del Valle. 2. Optómetra, Profesora universidad del Valle, Fundación Universitaria del Área Andina Seccional Pereira, Clínica de Oftalmología de Cali. 3. Medico Oftalmólogo, Profesor Especial Universidad Nacional, Profesor Honorario Universidad Javeriana, Jefe del Departamento de Oftalmología de la Fundación Clínica Shaio. 1


Queratitis infecciosa Post Lasik

La incidencia de la infección en nuestro medio no se conoce. En este trabajo reportamos el curso clínico, el diagnóstico microbiológico por el laboratorio, el resultado del tratamiento luego de utilizar antibióticos y técnicas quirúrgicas apropiadas en 11 casos de queratitis infecciosas post lasik en 10 pacientes (una infección bilateral).

Materiales y Metodos Entre enero de 2004 y abril de 2008 se revisaron retrospectivamente 10 historias clínicas de 11 casos de queratitis infecciosas post lasik operadas con microqueratomo en el mes anterior al examen, diagnosticadas mediante el laboratorio microbiológico, con cultivos positivos sembrados en agar sangre, chocolate, sabouraud - s y Stuart para pacientes propios y remitidos al consultorio particular de uno de los participantes (ADB), en la Clínica de Oftalmología de Cali. Dos casos con sospecha de micosis necesitaron cultivos en dos laboratorios diferentes al igual que un caso bacteriano.

Resultados 11 ojos de 10 pacientes con queratitis infecciosa post lasik en el post operatorio de 1 a 30 días fueron tratados entre enero de 2004 y abril de 2008. Los resúmenes de las historias clínicas se presentan en la tabla numero 1. Y el resultado de los tratamientos médico quirúrgicos con AVSC post se muestran en la tabla 2. A continuación se describen 4 casos, los cuales ilustran el tratamiento médico quirúrgico - tipo según la enfermedad.

CASO 1: Paciente masculino de 52 años, procedente del extranjero a quien se realizó por ADB lasik bilateral sin complicación. Antecedente de fumador, blefaritis crónica sin tratamiento. En el control post operatorio de las 24 hrs presentó en el OD un arco de infiltración blanco en el borde del flap temporal superior entre las 8 y la 12 hrs, en el mismo paciente en el OI se encontró un arco de infiltración en el borde del flap entre las 5 y las 7 hrs. Se tomaron cultivos y extendidos. El tratamiento empírico se inició en el OD con moxifloxacina gotas 5 mg/ml cada hora día y noche y el OI duoterapia reforzada tópica, vancomicina 50 mg/ml, Amikacina 50 mg/ml. El cultivo reportó un staphylococcus epidermidis en ambos ojos, se continuó el tratamiento con vancomicina gotas 50 mg/ml cada hora - prednisolona TID. El paciente mejoró en 15 días. CASO 6: Mujer de 40 años remitida a quien se realizó lasik miopico 14 días antes. Se le diagnosticó queratitis bacteriana moderada de la interfase central de 2 x 1 mm y compromiso del tercio anterior estromal de 6 días de evolución, tratada inadecuadamente. Se llevo a cirugía, luego de levantar el flap levemente perforado en el centro se tomaron cultivos para dos laboratorios, se irrigó con duoterapia vancomicina 50 mg/ml Amikacina 40 mg/ml reforzada por 5 minutos. Se repuso el flap, se inició duoterapia reforzada vancomicina - amikacin la cual se continuó debido a que el informe del laboratorio reforzó el tratamiento. En el siguiente mes se dio de alta al paciente con AVPost 20/40. CASO 8: Mujer de 53 años quien luego de 10 días de lasik hipermétrope presentó en OD dolor, epifora; se diagnosticó queratitis

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bacteriana post lasik de la interfase central. La paciente tenía un caso claro de canaliculitis 6 meses antes. En cirugía, luego de retirar el flap y enviar a patología para descartar acantamoeba y tomar muestras de laboratorio, se irrigó con duoterapia vancomicina Amikacina. Como se cultivó un citrobacter Koseri, se continuó el tratamiento con vancomicina durante 18 días. La paciente termino con visión de 20/400. CASO 11: mujer de 47 años, operada un mes antes de lasik hipermetropico bilateral, remitida luego de 13 días de aparición en su ojo izquierdo de una úlcera en la interfase paracentral tratada inadecuadamente. Con el diagnóstico de posible queratitis micótica en sala de operaciones se retiró el flap para estudio microbiológico y en patología de Acantamoeba hongos. Se realizó injerto de Gundersen, seguido de la aplicación de natamicina cada hora. Mejoría 1 mes después, a los 6 meses se realizó trasplante lamelar consiguiendo una visión post operatorio final de 20/60.

Discusión El lasik es el procedimiento refractivo más comúnmente utilizado para la corrección de las ametropías; inherente a la cirugía aparecen las expectativas para el médico y el paciente de una excelente agudeza visual sin corrección y sin complicaciones. Aunque el riesgo de la infección reportada es muy rara entre 1 y 1000 y 1 en 5000 procedimientos, cuando aparece esta complicación es severa. 7, 8, 9 En este estudio reportamos 11 casos de infección post lasik, uno de los cuales fue bilateral, el tratamiento médico - quirúrgico

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fue exitoso en todos los casos. El rápido reconocimiento del patógeno nos ayuda a entender la enfermedad y tratarla adecuadamente. El staphylococcus epidermidis fue la bacteria más frecuentemente aislada. Dos infecciones micóticas por Fusarium Solanie y Curbularia Lunata de aparición tardía fueron cultivadas. La sospecha de micosis es fundamental en las úlceras de aparición tardía. El manejo de la queratitis infecciosa post lasik se resume así: La enfermedad periférica del borde del flap de aparición temprana generalmente producida por el staphylococcus epidermidis no necesita levantar el flap, se maneja en el consultorio tomando cultivos y extendidos e iniciando duoterapia reforzada tópica con vancomicina - Amikacina, gatifloxacina o moxifloxacina. No deben utilizarse cefazolina, ciprofloxacina, ni ofloxacina. 10, 16 La infección de la interfase implica el aislamiento del patógeno de las defensas normales superficiales y los antibióticos no penetran en el sitio de infección; por lo mismo siempre hay que levantar el flap, raspar el lecho, tomar muestra de laboratorio, irrigar, reponer el flap e iniciar duoterapia reforzada vancomicina - Amikacina. Si la úlcera es moderada deberá retirarse el flap para la penetración de los antibióticos. Las queratitis micóticas de aparición tardía, en nuestro caso los días 15 y 21, deben sospecharse desde el examen clínico. 11 Necesitan retirar el flap en cirugía y enviarlo a patología para estudio de micosis y acantamoeba, tomar muestras para ser sembradas en los medios e iniciar el tratamiento siempre con natamicina.12 Uno de nuestros casos de queratitis


Queratitis infecciosa Post Lasik

micótica necesitó de un flap conjuntival sobre el lecho corneal para controlar la infección y posteriormente se realizó injerto lamellar para recuperar la agudeza visual. Para prevenir la infección post lasik, el paciente debe lavarse los párpados varias veces

y la enfermedad nasocomial debe evitarse aplicando povidona pre quirúrgico y esterilizando los instrumentos utilizados. 13, 14, 15 No está demostrado por evidencia que la povidona y los antibióticos pre quirúrgicos eviten la infección post operatoria.

Tablas Tabla 1

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Tabla 2 TRATAMIENTO - MEDICO - QUIRURGICO - EVOLUCION CLINICA

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Queratitis infecciosa Post Lasik

7.

8. 9. 10.

11.

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AVISO MEDINISTROS

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El uso de los antibióticos en el tratamiento de la Queratitis Bacteriana Alejandro de La Torre B. MD 1 Carolina Betancurt G. OD 2 Ana Milena Valdes. MD 3

La queratitis bacteriana es una emergencia oftalmológica que tiene morbilidad significante en términos de pérdida de la mejor agudeza visual corregida.1 ,2 El problema de las queratitis radica en su rápida evolución, capaz de producir daño severo en el tejido corneal con infiltrados, ulceración epitelial y/o estromal, necrosis, supuración, edema, iritis con o sin hipopion. 3, 4, 5, 40

La terapia empírica inicial con antibióticos apropiados de amplio espectro basados en la sensibilidad de las bacterias infecciosas locales es necesaria mientras obtenemos los reportes de laboratorio.6, 7

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1.

Medico oftalmólogo, profesor titular Universidad del Valle, Clínica de Oftalmología de Cali, jefe de la Clínica de córnea y enfermedades externas del Hospital Universitario del Valle 2. Optómetra, Profesora universidad del Valle, Fundación Universitaria del Área Andina seccional Pereira. Clínica de Oftalmología de Cali. 3. Medico Oftalmólogo, Clínica de Oftalmología de Cali.


El uso de los antibióticos en el tratamiento de la Queratitis Bacteriana

En publicaciones previas en las cuales hemos hecho seguimiento en diferentes periodos a la epidemiologia y a las guías de manejo de las queratitis bacterianas (QB) en los últimos 20 años en el hospital Universitario del Valle de Cali, se demostró de manera prospectiva y validada con evidencia médica que con la aplicación adecuada de la guía de manejo clínico se consigue una buena respuesta terapéutica si se conocen: las características clínicas, prevalencia microbiológica y sensibilidades antibióticas en el área geográfica o institucional, si se realizaron estudios de laboratorio, gram, cultivos antes del tratamiento y si se utilizan antibióticos apropiados. 8, 9, 41 Prueba exacta de Fisher p= 0.001032 El propósito de nuestro estudio fue examinar los cambios en los cultivos cornéales de las queratitis bacterianas entre los años 2001 y 2007 en el Hospital Universitario del Valle y describir la sensibilidad bacteriana frente a los tradicionales y nuevos antibióticos utilizados.

Metodología Nuestro protocolo del año 2003, aprobado por el comité de ética del Hospital Universitario del Valle, recomendó revisar periódicamente la tendencia bacteriana además de las sensibilidades antibióticas para queratitis bacteriana. Se revisaron retrospectivamente los resultados microbiológicos de 367 cultivos consecutivos de queratitis bacteriana enviados al laboratorio durante un periodo de 5 años, de enero de 2001 a diciembre de 2005, de los cuales se aislaron 206 (53%) cultivos positivos. A estos

se adicionaron 83 cultivos positivos de los años 2006 y 2007, para un total de 289 cultivos positivos en los cuales se analizó la prevalencia bacteriana año a año así como la sensibilidad antibiótica. Las muestras cornéales se tomaron con cuchilla quirúrgica, se hicieron extendidos y siembras directas en agar chocolate, agar sangre, tioglicolato, sabouraud-s y procesadas en el Hospital Universitario, de acuerdo al método automatizado microscan. 10, 11, 12, 39

Resultados Durante el periodo comprendido entre enero del 2001 y diciembre del 2007 fueron identificados 289 cultivos cornéales positivos. El número de úlceras bacterianas permaneció relativamente constante, con un promedio de 41.14% úlceras por año en pacientes de urgencias del servicio de oftalmología del Hospital universitario del Valle, con promedio de edad 39 años con rango entre los 15 y 70 años. Como resultado se cultivaron 189 gérmenes gram positivos, 27 por año. 100 gérmenes gram negativos, 14.14 por año. La distribución de las bacterias gram. Positivas y gram. Negativas se muestra en las tablas 1- 2. Las cuatro bacterias comúnmente identificadas fueron: staphylococcus aureus 9.75 por año (23.03%), staphylococcus epidermidis 8.71 por año (21.1%), la pseudomona aeuroginosa 5.71 por año (13.92%) y streptococcus Pneumonie 5 por año (9.10%), esta distribución no ha cambiado en relación con nuestras series publicadas. Figura 1- 2 La sensibilidad del 100% a la vancomicina de parte de los gérmenes gram positivos representados por los staphylococcus aureus,

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epidermidis y streptococcus Pneumonie no ha cambiado a lo largo del periodo. Figura 3 A Cuando las especies de los staphylococcus aureus y epidermidis son analizados individualmente, se observa que la resistencia para la cefazolina se ha ido incrementando a lo largo del estudio, pasando para el S. Aureus del 0.00% en el 2001 al 37.5% Fisher s 0.082 en el 2007 y el Staphylococcus epidermidis del 11.1% para el año 2001 al 57.14% Fisher s 0.106 en el 2007. Figura 3 B La sensibilidad antibiótica del 100% a la cefazolina de parte de los streptococcus Pneumonie y viridians no ha cambiado. Para la ciprofloxacina, quinolona de primera generación, la resistencia del 16% para el staphylococcus aureus se mantuvo constante entre los años 2004 y 2006, aumentando para el año 2007 al 37.5% Fisher s 0.325. La resistencia del staphylococcus epidermidis se mantuvo estable en el periodo del 2004 al 2007 entre el 27.27% y 20% Fisher s 1.00. Figura 3 C El staphylococcus aureus aumentó su resistencia a la ofloxacina en el 2007 a un 37.5%, a partir del 15.38% en el 2004 Fisher s 0.325. El staphylococcus epidermidis ha mantenido una resistencia estable promedio del 15.5%. Figura 3 D La resistencia al trimetropin sulfa fue testada para el año 2007 y se encontró para el staphylococcus epidermidis 28.57% y staphylococcus aureus 25% La Pseudomona aeuroginosa es la bacteria gram negativa más frecuentemente cultivada, se encontraron varios hallazgos interesantes: presenta para amikacin una resistencia entre el 0% y el 20% dependiendo del año. En el 2006 5 casos de P. aeuroginosa mostraron resistencia del 20%. En el 2007, 8 casos mostraron resistencia del 0%.

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No se encontró resistencia al ceftazidine para la P. aeuroginosa en el año 2006 y 2007, cuando en el año 2003 y 2005 había mostrado una resistencia del 20%. Figura 3 E.

Discusión La queratitis bacteriana es una enfermedad infecciosa severa de la córnea que requiere tratamiento inmediato, el cual responde adecuadamente si se utilizan las guías de manejo correctamente. 13, 14, 15, 16, 17 El tratamiento se debe iniciar así: primero; tomando muestras para extendidos y cultivos, luego se continúa la duoterapia intensiva de amplio espectro con antibiótico fortificado apropiados, seguida de una terapia especifica cuando se identifique la bacteria causante por los datos del laboratorio o cuando la monitoria clínica de la infección indique mantener el tratamiento o cambiarlo. 18, 19 Inicialmente los antibióticos se eligen utilizando dos criterios: la prevalencia bacteriana y la sensibilidad microbiana local a los antibióticos. Las queratitis infecciosas cultivo negativo usualmente responden a esta misma recomendación. Para las lesiones leves, especialmente si son periféricas, una alternativa al uso de los antibióticos reforzados es la mono terapia. 20, 21, 22, 23, 24

Esta revisión muestra cómo durante un periodo de siete años, en los cuales se obtuvieron 289 cultivos, la distribución de las bacterias permaneció aproximadamente igual y no hubo cambio a lo largo del estudio; siendo los promedios y frecuencias por año los siguientes: staphylococcus aureus 9.57 (23.03%), staphylococcus epidermidis 8.7


El uso de los antibióticos en el tratamiento de la Queratitis Bacteriana

(21.1%), P. aeuroginosa 5.71 (13.92%), streptococcus Pneumonie 5 (9.10%) La vancomicina tópica es el antibiótico ideal para tratar los gérmenes gram positivos, especialmente los staphylococcus aureus y epidermidis 50 mg/ml. A lo largo del periodo de estudio no se encontró resistencia a este antibiótico. 25, 26, 27 Respecto de la cefazolina se observa un incremento notable de la resistencia por parte de los staphylococcus aureus y epidermidis. En el 2001 el staphylococcus aureus era 100% sensible a este antibiótico mientras en el 2007 mostró una resistencia significativa del 37.5%. El staphylococcus epidermidis que en el 2001 tenía una resistencia del 11.11% pasó al 57.14% en el 2007 La cefazolina debe retirarse de la prescripción médica en las queratitis bacterianas causadas por germenes gram positivos. 28 La ciprofloxacina en el 2006 mostró una resistencia del 22.22% y en el 2007 fue de 14.3% 29 La ofloxacina mostró una resistencia del 11.1% en el 2006 y una resistencia 14.28% en el 2007. Estos dos grupos de quinolonas no deben utilizarse en el tratamiento de las queratitis bacterianas para germenes gram positivos. 30 Los cambios en las resistencias son notables, pero no se marcaron diferencias significativas porque el tamaño de la muestra no fue lo suficientemente grande. Tenemos varios antibióticos que pueden utilizarse en el tratamiento de los gérmenes gram negativos especialmente P. aeuroginosa, amikacin, ceftazidine, gatifloxacina y

moxifloxacina. Ninguno mostró resistencia en el 2007. 31, 32, 33, 34 Consideramos que el tratamiento inicial tópico, o subconjuntival (SC) de amplio espectro o duoterapia reforzada, debe iniciarse con amikacin, 40 mg/ml - vancomicina. Si los cultivos muestran P. aeuroginosa se debe continuar con amikacin - ceftazidine 50 mg/ ml o elegir otro antibiótico según la sensibilidad. 35,36,37 La terapia empírica sin cultivos con moxifloxacina, 5 mg/ml o gatifloxacina 0.3% ha demostrado ser tan efectiva como la duoterapia en úlceras bacterianas leves periféricas o centrales. Nunca debe utilizarse monoterapia con moxifloxacina o gatifloxacina en úlceras moderadas y avanzadas.38

Conclusión Las queratitis bacterianas deben tratarse de acuerdo a las guías de manejo, las cuales por evidencia son óptimas para lograr la recuperación de los pacientes sin presentar complicaciones. El oftalmólogo debe conocer la prevalencia microbiológica en el área geográfica y estar atento a los resultados de las muestras tomadas. Debe tener claro que con el tiempo las sensibilidades antibióticas cambian y por lo mismo, deben estar al día las sensibilidades bacterianas de los antibióticos para poder proporcionar un tratamiento adecuado. Frente a la necesidad de utilizar las nuevas generaciones de antibióticos debe consultarse con un infectólogo.

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Tablas y Figuras Tabla 1: Bacterias Gram positivas Identificadas por Cultivo.

Tabla 2: Bacterias Gram Negativas Identificadas por Cultivo

Figura 1.: Porcentaje de Bacterias Gram Positivas por AĂąo.

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El uso de los antibi贸ticos en el tratamiento de la Queratitis Bacteriana

Figura 2.: Porcentaje de las Bacterias Gram Negativas por A帽o

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Figura 3.: Resistencia Antibiotica en el periodo.

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Una nueva vía para el tratamiento de las ulceras corneanas Eduardo. Arenas A. * Lizt Karolina Torres Q. **

Resumen Título: Una nueva vía para el tratamiento de las ulceras corneanas. Objetivo: Proponer una nueva ruta de administración de medicamentos con alta efectividad en el tratamiento de las ulceras de cornea. Métodos: Revisión retrospectiva de 49 historias clínicas que usaron para el tratamiento de ulceras de cornea inyecciones intraestromales corneanas. La técnica usa una jeringa de tuberculina con aguja numero 30 y un doblez a 30º en la cara del bisel, para inyección inmediatamente por debajo de la

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* Profesor Especial. Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Profesor honorario. Facultad de Medicina Universidad Javeriana. Jefe Departamento de Oftalmología Fundación Abbot Shaio Miembro Institucional Fundación Santa Fe de Bogotá Trv 21 No. 100-20 Tel 6111711 earenas@cable.net.co ** Oftalmóloga Universidad Nacional de Colombia Cra 69D No. 25-45 Tel 3014649870 liztkarolina@hotmail.com


Una nueva vía para el tratamiento de las ulceras corneanas

capa de Bowman. La dosis promedio fue 0.01cc3.

Intracorneal therapeutic injections of depopt medications

Resultados: La edad promedio fue 45.2 años; con 5.02 promedio de inyecciones por paciente, se usó terapia medica como único tratamiento en 29 pacientes (58%) y terapia medico/quirúrgica en 20 pacientes (42%). La terapia medica uso como monoterapia dipropionato de betametasona mas fosfato sódico de betametasona (Diprospan®) en 16 pacientes (35.5%); y como terapias combinadas: diprospan®/amikacina en 11 pacientes (22.44%), diprospan®+amikacina+ clindamicina en 9 pacientes (18.36%) y diprospan®/ aciclovir en 8 pacientes (16.32%). En el manejo medico/quirúrgico, el principal procedimiento fue escleroqueratoplastia en 11 pacientes (34.37%), queratoplastia lamelar en 11 pacientes (34.37%), queratoplastia penetrante en 9 pacientes (28.12%). El seguimiento promedio fue 10.48 meses. La evolución final fue: Mejoría con solo tratamiento medico en 24 pacientes (49%), mejoría con tratamiento medico/quirúrgico en 19 pacientes (39%), no mejoría en 4 pacientes (8%) , sin datos en 2 pacientes (4%).

Purpose: To introduce a new type of therapy for corneal and anterior chamber inflammatory diseases with microinjections of intrastromal pharmaceutical drugs in single or multiple doses.

Conclusiones: El tratamiento con inyecciones intraestromales para ulceras de cornea demostró ser eficiente, como terapia única o terapia combinada medico/ quirúrgica, permitiendo postular una nueva forma de abordaje a dicha patología de alta frecuencia y complejidad en la práctica oftalmológica. Palabras Clave: Ulcera corneal, inyecciones intraestromales, inyecciones intracorneanas.

Methods: Since 1998 we have been using intrastromal injections of different medications in order to facilitate the therapeutic action of the drug inside the corneal stroma and the anterior chamber. Using a bent tuberculin syringe needle, a minimal amount of depot cortisone mixed with different agents, is injected under the Bowman Layer in the mid stroma in only one spot. The betamethasone we have using is injected alone in cases of corneal rejection or also mixed with antibiotic, antimicotic or antiviral medicaments. The amount injected is approximately 0.01 cc Results: Our first indication for this technique was the treatment of corneal rejection after Keratoplasty and thanks to the good results and the lack of complications observed with this type of clinical picture, we have extend its use to other indications such as corneal infections, anterior uveitis and corneal revascularization. More than 1000 cases have been treated with immediate response and the effect lasting for about one week. Conclusions: Intrastromal injections is a new and good alternative to treat corneal and anterior segment inflammations each dose lasting more than one week, without the use of any other type of topical medications Key words: corneal ulcer, intracorneal injections, intraestromal injections

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A new way for the treatment of corneal ulcers Objective: To propose a new route of administering medicines with high effectiveness in the treatment of corneal ulcers. Methods: Retrospective revision of 49 charts where corneal intraestomal injections ware used for the treatment of corneal ulcers. The technique consists of the use of a syringe of tuberculin with a number 30 needle having a 30º angle in the face of the bevel, for intracorneal injection immediately below the Bowman layer. The dose average was 0.01cc3. The variables were measured in terms of age, used therapy, number of used medicines, number of required surgical procedures, time of pursuit and final evolution. Results: The age average was 45.2 years; 5.02 injections per patient were placed in average, the medical therapy was used as unique form of treatment in 58% of patients and surgical medical therapy in 42% of patients. In the medical therapy betamethasone dipropionate plus betamethasone sodium phosphate (Diprospan®) was used as monotherapy in 35.5% (16 patients); and as combined therapies: diprospan®/amikacin in 11 patients, diprospan®+amikacin+ clindamicin in 9 patients and diprospan®/ aciclovir in 8 patients. In surgical medical handling, the main procedure was sclerokeratoplasty 34,37%, Lamellar Keratoplasty 34,37%, Penetrant Keratoplasty 28,12%. The average duration was 10.48 months. The final evolution was: Improvement just by medical treatment 49%, improvement with surgical medical treatment 39%, non improvement 8%, without data 4%.

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Conclusions: The treatment with intraestromal injections for corneal ulcers demonstrated to be effective, as a unique therapy or in medical combined therapies, allowing to postulate a new form of boarding this complex and high frequency pathology. Key words: Corneal ulcer, intraestromal injections, intracorneal injections

Introducción Para la administración de tratamientos para procesos inflamatorios o infecciosos que comprometen la cornea y/o el segmento anterior contamos en la actualidad con varias vías entre ellas la: administración tópica, ya sea a manera de colirios o ungüentos; administración subconjuntival, peribulbar, retrobulbar, sistémica o mas recientemente descrita la iontoforesis corneal y escleral 1,22 Behar-Cohen FF, El Aouni A, Gautier S, David G, Davis J, Chapon P, Parel JM. Transscleral Coulomb-controlled iontophoresis of methylprednisolone into the rabbit eye: influence of duration of treatment, current intensity and drug concentration on ocular tissue and fluid levels. Exp Eye Res. 2002 Jan;74(1):51-9.. La administración tópica aunque fácil de usar, ha demostrado una baja penetración a nivel de los tejidos intraoculares dado a su breve tiempo de contacto con la superficie ocular y principalmente por la barrera que representan las características moleculares de lipo/hidrofilidad de la cornea33 D u a n e ’ s Clinical Ophalmology. CD-ROM. Volume 3, Chapter 23. Pharmacokinetics. Topical ocular medications, periocular injections, systemic


Una nueva vĂ­a para el tratamiento de las ulceras corneanas

AVISO ALLERGAN

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therapy. 2004 . Las vías subconjuntival, peribulbar y sistémica conllevan a su vez una distribución del agente farmacológico de tipo sistémico, al ser absorbido por vía venosa, con el inconveniente de posibles efectos adversos sistémicos y la necesidad de dosis mayores de los medicamentos4,5. En base a nuestra experiencia con el uso de aire intraestromal para facilitar la disección en la queratoplastia lamelar6, realizamos un estudio experimental en conejos demostrando que los corticoides de depósito a nivel corneal eran fácilmente absorbidos y tenían gran efectividad en el manejo de necrosis química inducida con la inyección intraestromal de aceite de clavo. Seguros de su inocuidad iniciamos desde hace 10 años el uso de corticoides de depósito en el tratamiento de rechazos corneales después de queratoplastia y publicamos nuestros primeros resultados en el año de 2004 con una alta efectividad y sin necesidad de adicionar otro tipo de medicamentos 7. La ruta de administración intraestromal ha sido también contemplada como una vía alterna para la administración de diferentes sustancias y elementos como albúmina bovina para la creación de un modelo angiogénico8, inmunoglobulinas para el manejo de ulceras corneales en medicina veterinaria9, para la inserción de elementos como implantes hidrofílicos para manejo de cicatrización corneal10, implante de cartílago para mejorar la sobrevida de xenoinjertos corneales11, lentes plásticos 12, lentes orgánicos 13, lentes alo plásticos 14 , implantes alo plásticos de hidrogel15 e implantes esclerales en cirugía refractiva16. La ruta intraestromal plantea una interesante vía de administración de medicamentos pues permite la aplicación de

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forma directa cerca del área afectada, con mínima absorción sistémica, un manejo de dosis bajas, y la certeza de que visualmente se puede observar el momento exacto en el que el medicamento desaparece de la cornea, que puede variar entre 10 y 15 días. En el presente estudio se hace una revisión retrospectiva de un grupo de casos en los que fue utilizada esta vía en el tratamiento de lesiones ulcerativas de la cornea y se analizan sus resultados.

Materiales y métodos: Se realizó una revisión retrospectiva de 49 historias clínicas de casos de la practica de uno de los investigadores, quien maneja pacientes de patología cornea de alta complejidad, revisados desde marzo de 2000 a mayo 15 de 2008. Se incluyeron pacientes con diagnóstico inicial de ulcera corneal de origen bacteriano, herpético, neurotrofico o quienes en el curso de su manejo medico por entidades como modulación del rechazo a injerto, en algún momento cursaron con ulcera de cornea y fueron tratados mediante inyecciones intraestromales en forma sola o combinada con algún procedimiento quirúrgico. Se analizaron los datos teniendo en cuenta edad, diagnóstico clínico, tipo de terapia utilizada, número de medicamentos utilizados, combinaciones medicamentosas, necesidad de procedimientos quirúrgicos asociados al tratamiento medico, tiempo de seguimiento y desenlace final. La técnica utilizada para la colocación de los medicamentos a nivel intraestromal se hizo a través de una inyección inmediatamente por debajo de la capa de Bowman por medio de una aguja número 30 con un doblez de 30º, la cara del bisel mirando hacia al cirujano. Es


Una nueva vía para el tratamiento de las ulceras corneanas

importante el uso de una jeringa de tuberculina con la aguja calibre 30 soldada, para que soporte la presión que debe hacerse para lograr la penetración intraestromal. La inyección se hace perilesional o cerca del limbo en cornea transparente cuando hay demasiada necrosis. Una vez desaparece el bisel de la aguja en el estroma se inyecta el contenido hasta que queda una zona blanquecina de aproximadamente 0.2mm2 de diámetro que representa una dosis aproximada de 0.01cc. Dicho depósito desaparece en aproximadamente entre 10 y 15 días. La elección del medicamento o la combinación farmacológica para el tratamiento medico utilizado para el manejo de las ulceras bacterianas, se basó en las pautas de manejo empírico con un aminoglucosido, la amikacina17,18 pues no se realizaron cultivos ya que una gran mayoría de los casos, venia siendo tratado previamente al inicio del tratamiento con inyecciones intraestromales con diversos antibióticos. El manejo de la ulceras de origen herpetico se basó en el uso de aciclovir con mezcla de corticoesteroide de depósito como antiinflamatorio y como vehiculo del agente antiviral.

Resultados La edad promedio de los pacientes del estudio fue de 45.2 años (rango entre 3-89 años); fueron colocadas un total de 246 inyecciones (en promedio 5.02 inyecciones por paciente, con un rango entre 1-26 inyecciones), aquí se incluyen las inyecciones usadas tanto para el control del proceso infeccioso como las utilizadas en conjunto para el control del rechazo de injerto en el caso de pacientes que usaron tratamiento combinado

medico/quirúrgico. Se uso la terapia médica como única forma de tratamiento en 29 pacientes (59.18%), la terapia médica+ quirúrgica en 20 pacientes (40.81%) Tabla I, figura 3. En la terapia medica fueron utilizados las inyecciones intraestromales como terapia única, con dipropionato de betametasona y fosfato sódico de betametasona -Diprospan® en 16 pacientes (35.5%) en los que la etiología de la ulcera se consideró mas inflamatoria que infecciosa como sucede en las queratitis neurotróficas, intersticiales, numulares y algunos casos después de realizada una queratoplastia o escleroqueratoplastia como tratamiento de ulceras, para disminuir el rechazo. En los otros casos las combinaciones mas frecuentes fueron: diprospan® + amikacina en11 pacientes (22.44%) y la de diprospan®+amikacina+clindamicina en 9 pacientes (18.36%), diprospan®+aciclovir en 8 pacientes (16.32%). Tabla II, figura 4. En cuanto al manejo medico/quirúrgico, el principal procedimiento requerido fue la escleroqueratoplastia en 11 casos (34.37%) de ulceras necróticas con compromiso de las estructuras de la cámara anterior, keratoplastia penetrante en 11 casos (34.37%), queratoplastia lamelar en 9 casos (28.12%) Tabla III, figura 5. La discriminación por número de procedimientos realizados en los 20 pacientes que recibieron terapia medico/quirúrgica fue: uno en 11 pacientes (55%), dos en 6 pacientes (30%) y tres en 3 pacientes (15%) Tabla IV, Figura 6 El seguimiento promedio de los pacientes fue de 10.48 meses (rango 1m-64m). La evolución final de los pacientes fue: Mejoría con solo tratamiento medico en 24 casos (49%), mejoría con tratamiento medico/

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (2)

quirúrgico en 19 pacientes (39%), no mejoría en 4 casos (8%), sin datos en 2 casos (4%). Tabla V, Figura 7.

Discusión El manejo tradicional de las ulceras de cornea plantea un reto muy grande tanto en términos de control del proceso infeccioso como en la disminución de las secuelas que de ella se derivan, como perforación, leucomas, neo-vascularización y astigmatismos altos entre otras19. En muchos casos las ulceras de cornea terminan siendo remitidas a niveles terciarios y el efecto del tratamiento médico puede ser ineficaz en cerca del 40% de los casos, según una amplia revisión de 1000 casos hecha en la India por Panda y colaboradores.20 El manejo de las ulceras debe ser inmediato e intensivo para evitar las complicaciones mencionadas por lo que requiere un abordaje preciso, tanto a la hora de la elección del agente antimicrobiano y antiinflamatorio como la elección de una ruta optima y eficaz que permita el aporte de concentraciones rápidas y adecuadas.21 La necesidad de lograr eficientemente concentraciones terapéuticas en las estructuras oculares, utilizando bajas dosis de medicamentos, con mínimos efectos adversos y de fácil administración le ha brindado al abordaje intraestromal una gran importancia como campo de acción. La administración de medicamentos por esta vía solo aparece descrita por primera vez en 2004, con la administración de corticoesteroides de depósito para el manejo del rechazo post queratoplastia7. En los próximos días aparecerá un articulo, en el American Journal of Ophthalmology, sobre el uso de Voriconazole

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intraestromal, en el manejo de queratitis micóticas22. En el presente estudio se observó una buena respuesta terapéutica de las ulceras corneanas de origen bacteriano, de origen herpético o degenerativo al manejo con inyecciones intraestromales. Con una muy baja tasa de complicaciones o efectos adversos derivados de dicho tratamiento. Es así como la vía intraestromal debería ser tomada como una vía eficiente de administración medicamentosa, permitiendo el fácil abordaje terapéutico de entidades de complejo manejo; al igual que provee una forma segura a largo plazo de terapéutica dado por su bajo índice de complicaciones. En algunos casos se requiere un alto número de inyecciones para conseguir la mejoría clinica de la entidad sobretodo cuando se trata de lesiones crónicas o asociadas a transplantes cornéanos de mal pronóstico. Con el presente trabajo se pretende mostrar la experiencia con una nueva vía de administración medicamentosa, fácil en la práctica diaria oftalmológica; aunque debe hacerse necesaria la continua evaluación de su efectividad en diferentes entidades y sus efectos adversos a largo plazo.

Conclusiones Creemos que la ruta intraestromal de aplicación de medicamentos para afecciones inflamatorias de la cornea y del segmento anterior, debería ser incorporado en oftalmología como una vía preferencial en el manejo de este tipo de patologías, ya que su efectividad, bajo costo y bajo numero de complicaciones son una mejor alternativa que las vías tradicionales hasta el momento utilizadas.


Una nueva vía para el tratamiento de las ulceras corneanas

Tabla IV. Número de procedimientos quirúrgicos por paciente del grupo de tratamiento medico/quirurgico

Tablas

No DE PROCEDIMIENTOS No. PACIENTES

Tabla I. Tratamiento instaurado

REQUERIDOS

TRATAMIENTO

No. DE PACIENTES

INSTAURADO Solo medico

29

Medico/quirurgico

20

TOTAL

49

Uno

11

Dos

6

Tres

3

Tabla V. Evolución final

Tabla II Medicamentos utilizados

EVOLUCION

No. PACIENTES

Mejoria con Tratamiento Medico

24

MEDICAMENTO

No PACIENTES

Diprospan

Mejoria con terapia Medico/Quirurgica

19

16

Dipro + Amikacina

11

No mejoria

4

Dipro+Amika+Clindamicina

9

Sin datos

2

Dipro+Aciclovir

8

Dipro + Amika + Vancomicina

3

Dipro+Aciclovir+Fluconazol

1

Dipro + Gentamicina

1

Dipro+Ampi+Clindamicina

1

Dipro+Amika+Vanco+Fluconazol +Avastin

1

Fig 1. Jeringa de insulina con aguja soldada

Tabla III. Procedimiento quirúrgico realizado PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

No. PACIENTES

Escleroqueratoplastia

11

Keratoplastia lamelar

11

Keratoplastia Penetrante

9

Blefarorrafia

1

TOTAL

32

Fig 2. Angulación de 30º en la cara del bisel

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Figura 3. Grafica comparativa entre tratamientos utilizados

Figura 6. Numero de procedimientos quirurgicos por paciente en el grupo de pacientes que recibieron manejo medico/quirurgico

Figura 4. Grafica de medicamentos y combinaciones medicamentosas utilizadas en el tratamiento medico

Figura 7. Evolucion final

Figura 5. Procedimientos quirurgicos en el grupo de pacientes que recibieron manejo medico/quirurgico

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Una nueva vía para el tratamiento de las ulceras corneanas

Referencias 12 1

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Queratitis Herpética. Revisión * Abel M. Martínez Afanador ** Concepción Santacruz Valdés *** Alejandro Climent Flores Resumen: La infección por virus del Herpes Simple tipo 1 (VHS-1) es una enfermedad que afecta 60 % a 90 % de la población adulta a nivel mundial y constituye la principal causa de ceguera corneal unilateral en países desarrollados. [1] Su alta morbilidad esta relacionada con su latencia y actividad recurrente, situaciones que afectan la calidad de vida del paciente [2]. Por lo anterior, esta revisión destaca los aspectos más relevantes y últimos avances en el conocimiento del mismo. Palabras Clave: VHS tipo 1, Queratitis Infecciosa, Enfermedad recurrente. Summary: Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) is a disease infecting 60% to 90% of the adult world population and is a leading infectious cause of unilateral corneal blindness

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* Médico Oftalmólogo, Subespecialista en Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmologia Fundación Conde De Valenciana México D.F. martinezafanador@yahoo.com ** Concepcion santacruz valdés Médico Oftalmólogo, Subespecialista en Córnea y Cirugía Refractiva Médico Adscrito del Servicio de Córnea y Cirugia Refractiva Instituto de Oftalmologia Fundación Conde De Valenciana México D.F Chimalpopoca 14, Colonia Obrera. Conval. Mexico D.F. csantivaldes@hotmail.com *** Alejandro Climent Flores Médico Oftalmólogo, Subespecialista en Córnea y Cirugía Refractiva Médico Adscrito del Servicio de Córnea y Cirugia Refractiva Instituto de Oftalmologia Fundación Conde De Valenciana México D.F


Queratitis Herpética. Revisión

in the developed world [1]. It is a significant cause of morbidity because of its latent nature and recurrent activity, compromising the patient’s quality life [2]. This review highlights the most relevant and latest advances in the field. Key Words: HSV type 1, keratitis infection, recurrent disease.

Introducción La infección por Virus del Herpes Simple (VHS), es endémica en todas las sociedades alrededor del mundo, incluidas zonas urbanas y tribus nativas mas remotas. Los humanos son los únicos reservorios naturales para este virus y aunque diferentes poblaciones étnicas pueden tener polimorfismos específicos de DNA, podríamos considerar al VHS como un marcador de la raza humana. [3,4] Las lesiones en piel y mucosas típicamente inician como una mancha eritematosa que progresa al estado vesicular. El virus aprovecha su capacidad para poderse replicar en la mayoría de las células y después de un cuadro primario, se establece una infección latente en las neuronas de origen sensitivo como el ganglio trigémino, desde donde puede ser reactivado en respuesta a diferentes situaciones relacionadas con estrés. [5] Según reportes publicados, VHS se ha detectado en el ganglio trigémino de 18.2% de cadáveres de personas menores de 20 años de edad, y en el 100% de cadáveres de personas de al menos 60 años de edad. [6,7]

o arrastar, hace alusión a la capacidad de estos organismos de ser fácilmente contagiados o transmitidos de persona a persona. Hasta hoy, están descritos 8 tipos de Herpes virus, sin embargo aquellos relacionados con infecciones oculares son el VHS 1 y VHS 2, siendo el VHS 1 el agente típico [4,5]. Este último tiene entre 150 y 200 nm (nanómetros) de diámetro y consiste en un centro de ADN de doble cadena que codifica cerca de 80 genes, una cápside con glucoproteínas que interactúan con la célula huésped, un tegumento de material amorfo y una membrana, a través de la cual se proyectan las glucoproteínas. [6]

Epidemiología Los reportes de Moorfields Eye Hospital en Londres, Rochester. Minnesotta (Liesegang et al) y Herpetic Eye Desease (HEDS) Nacional Eye institute EEUU, han definido en parte la epidemiología de la enfermedad: [1,8,9]

Etiopatogenia

- Es una enfermedad mas frecuente en hombres - Mayor prevalencia en adultos jóvenes y adolescentes. - Mayor porcentaje de recurrencias en la medida que hay mas episodios - La forma recurrente mas frecuente es queratitis epitelial (dendrítica). - Queratitis estromal se presenta en un 10 a 25% de pacientes con queratitis epitelial previa. - La forma menos frecuente de presentación es queratitis endotelial

El herpes virus, o virus de la familia Herpesviridae, del griego herpein (!): raptar

Un estudio hecho en Francia reportó los cuadros de queratitis epitelial dendrítica como

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los mas frecuentes (56.3%) seguido de queratitis estromal ( 29.8 %), y queratitis geográfica (9.9 %). Entre otras lesiones asociadas a las queratitis se encuentran conjuntivitis folicular (53.6 %), uveitis ( 33.6 %) y/o involucro palpebral (24.8%) [9] El HVS requiere de contacto cercano para su contagio, especialmente a través de las secreciones orales o lesiones en piel o mucosas. La incidencia y prevalencia estan luego influenciados por factores que afectan el grado de exposición a estas fuentes de infección, como son el hacinamiento, pobreza, higiene y edad. [1]

Latencia y reactivación El sitio de inoculación primario del VHS 1 puede ser piel o mucosas. Debido a esto, la infección inicial se puede manifestar como una orofaringítis en la infancia, que puede acompañarse de blefaritis y/o conjuntivitis. Dado el flujo axoplásmico, las partículas virales viajan en forma centrípeta al cuerpo neuronal del ganglio trigémino, donde pueden sobrevivir incluso por décadas, probablemente integrandose al DNA de las células huésped. [7, 10] En forma mas reciente se ha sugerido que la cornea misma puede ser un sitio extraneuronal de infección latente, al obtenerse cultivos positivos para VHS después de retirar la cornea en pacientes con queratitis herpética sometidos a queratoplastia. Queda la duda si estos elementos virales aislados constituyen una infección persistente al momento del trasplante. [11] Una neurona infectada en estadio latente no produce virus, sin embargo, el genoma viral integrado al núcleo celular, es el responsble de

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la producción de porciones de RNA denominados LATS ( Latency- associated Transcript ) que codificarían para proteínas importantes en la fase de reactivación. Estas proteínas se han identificado en estudios animales, para confirmar la fase de latencia en la cornea. [8] Los titulos en sangre de Acs contra VHS, no cambian durante o entre las fases de reactivación, y solo nos indican que ya pasó una infección primaria. Los cuadros recurrentes son típicamente exacerbados por fiebre, cambios hormonales (menstruación), exposición a rayos UV, temperatura corporal anormal, otras infecciones, stress psicológico, trauma ocular (incluida cirugía), excimer laser, y manipulación del nervio trigémino. Es claro que algún tipo de inmunoregulación debe participar en estas circunstancias. [12, 13,14,15]

Características clínicas A pesar del amplio espectro de presentación del VHS ocular, en esta oportunidad solo expondremos las características clínicas de los casos de queratitis. Infección Primaria: Es el primer contacto con el virus, usualmente en la infancia. Esta primera infección puede ser subclínica o manifestase como estomatitis, blefaroconjuntivitis, o con la afección de otras membranas. En forma típica, el cuadro de conjuntivitis es folicular, y en casos severos pueden haber pseudomembranas y adenopatías preauriculares. [3] Figura 1. La afección corneal puede presentarse pocos días después del compromiso de la


Queratitis Herpética. Revisión

conjuntiva en un 30 a 50% de los casos. Se he reportado que dependiendo de la variante de VHS, puede variar la morfología de la ulcera y el tipo de queratítis. [16] Infección Recurrente: La severidad y presentación dependen de la respuesta inmune del huésped, el subtipo de VHS y el tratamiento. Las lesiones superficiales se caracterizan por la presencia de virus en replicación, mientras que la afección estromal y uveal son secundarias principalmente a la respuesta inmune.

Clasificación: Tabla N. 1 Queratitis Epitelial: Es la presentación de queratitis mas frecuente. El primer episodio con mayor frecuencia es en la vida adulta y es secundario a una reactivación de una infección latente, de un cuadro previo no reconocido o por una infección que alcanzo las neuronas en el ganglio trigémino después de la afección de la oro faringe. En este momento el cuadro es aislado, usualmente sin compromiso de los parpados o conjuntiva, pero acompañado de irritación, lagrimeo, fotofobia, dolor y ocasionalmente visión borrosa. [3, 18] En los estadios iniciales pueden ser evidentes pequeñas vesículas elevadas en el epitelio, usualmente presentes antes de la evaluación por el oftalmólogo. Estas áreas pueden apreciarse como lesiones opacas en forma de placa. Después de 24 horas estas pequeñas lesiones coalescen para constituir una dendrita o ulceras geográficas, las cuales son generalmente únicas, aunque rara vez pueden observarse múltiples. [18] Con el crecimiento de la dendrita, se observa una lesión con apariencia arborizada

que pierde su epitelio central. Esta lesión tiñe con fluoresceína en el centro a diferencia de sus márgenes, los cuales son elevados por edema epitelial, tiñen con rosa de bengala y tienen virus vivo. Sus extensiones elevadas se denominan bulbos. El estroma por debajo de la lesión con frecuencia muestra un tenue haze en relación con la inflamación. Es característico la pérdida de la sensibilidad en el área afectada, y las lesiones tienden a recurrir en el mismo sitio. El epitelio se observa anormal por varias semanas después del cuadro agudo, siendo acentuada esta epiteliopatía por el efecto toxico de los antivirales tópicos. [18] Figura 2. Una ulcera geográfica es mucho mas ancha y grande, tiñe en el centro, sus bordes epiteliales son edematosos, geográficos e irregulares. Esta condición la diferencia de la úlcera neurotrófica, donde los bordes son suaves. Se pueden presentar en el primer episodio de queratitis hérpetica desde un 4% a un 22% de los casos según diferentes series reportadas, tienen un curso clínico mas prolongado y pueden relacionarse con la exposición previa a esteroides. [1,3,18,19] Figura 3. Las ulceras marginales por VHS, algunas veces pueden confundirse con úlceras secundarias a estafilococo o enfermedades reumatológicas. Ellas con frecuencia son mas resistentes al tratamiento y tienen mayores complicaciones estromales. Por su cercanía al limbo y sus vasos, estas ulceras se infiltran de células blancas, comprometen el estroma anterior y se acompañan de inyección ciliar. La lesión epitelial puede tener forma o no de dendrita y su inadecuado tratamiento lleva al crecimiento central de la misma [18,19] .

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Queratitis Archipiélago: Aunque no se le considera dentro de la clasificación de Holland et al. , recientemente fue descrita una variante atípica de la queratitis epitelial recurrente, que se caracteriza por focos localizados de erosiones epiteliales, asociados a infiltrados subepiteliales inflamatorios numulares, dispuestos de forma radial, centrípeta o con forma de archipiélago y que se originan del limbo. Todos estos casos tienen historia de haber cursado con involucro vesicular del párpado ipsilateral del ojo afectado. En la microscopía confocal se observan datos de hiperreflectividad en las células epiteliales sobre queratocitos activados. [20] Figura 4. Queratopatía Neurotrófica: Es un defecto epitelial persistente, secundario al compromiso de la inervación corneal y a una inadecuada película lagrimal . Esta condición puede exacerbarse por el uso crónico de medicamentos tópicos, especialmente antivirales. Su forma usualmente es redonda u oval, y su cronicidad puede llevar a compromiso estromal, momento en el cual se denomina úlcera neurotrófica. El riesgo de cicatrización, neovascularizacion, infección y perforación es mayor en este estadio. [18] Figura 5. Queratitis Estromal: Solo se presenta en el 2% de los casos, del primer episodio de VHS ocular, sin embargo si se observa en el 20 a 48% de los casos de recurrencia. [21,22] Esta condición es la que verdaderamente compromete la visión. Tiene una mediación inmunológica en forma predominante, y solo en pocos casos hay invasión directa y replicación activa del virus. La inflamación del estroma puede ser también secundaria y subsecuente al compromiso epitelial o endotelial.

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La mediación inmune es la forma mas frecuente de queratitis estromal. La producción de anticuerpos contra el antigeno viral presente en el estroma, lleva al deposito de complejos Antegeno-AnticuerpoComplemento. Posteriormente los linfocitos T CD4+ juegan un papel importante en el reconocimiento de los Ag, y en la respuesta inflamatoria. Clínicamente puede observarse infiltración estromal en patrón moteado que representaría los complejos Ag-Ac; edema y presencia de haze que indicaría la presencia de células inflamatorias. El tamaño puede abarcar un área pequeña o extensa de la cornea y ser evidente en forma focal, multifocal o difusa. En los casos de persistencia del cuadro, puede sobrevenir neovascularización, queratopatía lipídica, cicatrización y adelgazamiento corneal. [3,23] Los casos de Queratitis necrotizante siguen un cuadro epitelial, estromal superficial o disciforme y se presentan típicamente con ulceración. La afección puede ser localizada o generalizada e incluso asociarse a otros tipos de infección. Se cree que este cuadro es secundario a una replicación activa del virus y una respuesta inmune intensa. Puede acompañarse de hipopión, uveitis, sinequias posteriores, glaucoma, membrana retrocorneal, catarata y rara vez perforación. [3, 23] Figura 6. Endotelitis: Se cree es una afección primaria del endotelio, que puede estar precedida por cualquier otra forma de queratitis por VHS. La presentación mas frecuente es queratitis Disciforme, en la que observamos un área de edema estromal en forma de disco, sin infiltrados celulares o vasos, con un compromiso central, difuso o excéntrico. La cornea se observa engrosada en


Queratitis Herpética. Revisión

todas sus capas, incluso con edema epitelial y pliegues en la membrana de Descemet. El examen cuidadoso muestra PK´s (precipitados queráticos) en el área afectada, con celularidad en cámara anterior. La distribución de los PK´s estrictamente confinados al endotelio, sugieren una respuesta celular mediada por linfocitos T dirigida hacia el VHS (hipersensibilidad retardada). Después de pocas semanas puede sobrevenir el aclaramiento espontáneo de la cornea, sin embargo no se descarta progresión a queratitis necrotizante, vascularización ó cicatrización. [23,24] Figura 7. La presentación Lineal es bastante rara. En estos casos se observa edema estromal asociado con la línea de PK´s, similar a la linea de Khodhadoust del rechazo corneal. Puede presentarse aumento de la línea y progresión del edema. [25] Menos frecuente es la afección endotelial Difusa, con PK´s diseminados y edema generalizado [26].

Diagnóstico Los antecedentes del paciente y el examen clínico, pueden ser suficientes para un diagnóstico acertado, sin embargo en casos difíciles es conveniente tener un método confirmatorio. Entre ellos podemos contar con Cultivo del virus, que requiere entre 2 a 4 dias para su lectura; examen histopatológico y directo con Giemsa, que puede evidenciar células gigantes multinucleadas , cuerpos de inclusión y abundantes linfocitos; Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que amplifica el material genético del virus y pruebas inmunológicas como ELISA, inmunofiltración, aglutinación de latex e inmunoperoxidasa. Las pruebas

inmunológicas y de PCR son mucho más sensibles que el examen directo en la confirmación del virus. [3,27].

Tratamiento Podríamos iniciar explicando la farmacología de los antivirales, pero no es la idea de esta revisión. Siendo prácticos vamos a citar los tratamientos según los diferentes tipos de queratitis, basándonos en los estudios de relevancia epidemiológica publicados en la literatura.

Queratitis Epitelial: La remoción del epitelio comprometido es una medida efectiva para disminuir la cantidad de virus, pero debe conjugarse siempre con agentes tópicos para evitar un cuadro persistente. Esta combinación parece tener mejores resultados que solo el uso de antivirales tópicos, sin embargo esto no podemos afirmarlo, ya que hasta hoy no hay estudios que lo sustente. La Trifluridina tópica, Aciclovir y vidarabina son significativamente mas efectivas que la idoxuridina en el tratamiento de este tipo de queratitis [28]. La forma de aplicación recomendada es trifluridina gotas 1%, cada 2 horas mientras se esta despierto, o Vidarabina 3% ungüento 5 veces al dia o Aciclovir 3% ungüento 5 veces al dia. El tratamiento tópico debe continuarse por 10 a 14 dias y después de 7 días, es aconsejable disminuir la frecuencia de la trifluridina y vidarabina a 5 y 3 veces al día respectivamente, dada su toxicidad. [18] La combinación de interferón tópico con un agente antiviral acelera la recuperación

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epitelial significativamente. Los estudios publicados no consideran la relevancia del tamaño de las ulceras en la respuesta al tratamiento, situación que todavía estaría pendiente por reportar. [28] En los casos de persistencia del defecto epitelial, debe reevaluarse la etiología y si el diagnóstico esta confirmado, considerar el cambio de medicamento, teniendo presente que el aciclovir y la trifluridina se activan con la misma enzima (timidin kinasa), luego la opción sería otro antiviral. [18,28] En los casos de Queratitis Neurotrófica se recomieda lubricación abundante con sustitutos de lágrima sin preservante. Hay que tener presente que los antivirales en estos casos no están indicados y deben suspenderse dada su toxicidad. Esteroides y AINES deben evitarse en la presencia de un defecto epitelial, sin embargo, ante la presencia de inflamación estromal significativa, esteroides diluidos o en muy baja concentración pueden usarse con extrema cautela. Lentes de contacto y membrana amniótica pueden considerarse en casos refractarios. Casos severos pueden requerir tarsorrafia o un flap conjuntival. En los casos de melting progresivo o una pequeña perforación, un parche de cianocrilato da tiempo para enfriar el cuadro inflamatorio y poder realizar un transplante terapéutico. [3,18, 29]

Queratitis estromal: EL HEDS definió en que tipo de queratitis están indicados los antivirales y esteroides en su presentación tópica y oral; sin embargo hay que tener presente que cada caso es especial, con presentación y respuesta diferente, y que podemos individualizar

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muchas veces los esquemas según la evolución del cuadro y la persistencia de los signos. Según el HEDS: - Aciclovír no es efectivo en el tratamiento de queratitis estromal, uveitis, ni en la prevención de sus recurrencias. - Esteroides tópicos, conjugado con antiviral tópico, reducen la persistencia o progresión de la inflamación estromal. - Los datos del HEDS sugieren que los pacientes con queratitis necrotizante pueden beneficiarse de aciclovir oral, pero se requieren mas estudios conclusivos. [30] Una combinación de antiviral tópico solo por 10 a 14 días, mas esteroide tópico es el tratamiento mas conveniente. La dosis de inicio de los esteroides depende de los niveles de inflamación y debe ajustarse en la medida que se controle el cuadro inflamatorio. Esto se lleva a cabo gradualmente e incluso se puede cambiar a un esteroide mas suave hasta descontinuarse. Cada caso es individual y este proceso puede requerir semanas a meses. Algunos pacientes requieren una dosis mínima de mantenimiento, ya que la inflamación puede recurrir después de suspenderlos. [3,18,31] En los casos de queratitis necrotizante el uso de esteroides tópicos debe hacerse con mucha cautela y como anteriormente se comentó, los datos del HEDS sugieren , mas no concluyen, el uso de aciclovir oral. Se ha reportado con buenos resultados (disminución del cuadro inflamatorio estromal y control del defecto epitelial), el uso de membrana amniótica multicapa. [31,32]


Queratitis Herp茅tica. Revisi贸n

AVISO QUIMOX

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Endotelitis: Una combinación de esteroides tópicos y agentes antivirales orales están indicados en los casos de endotelitis difusa y disciforme, conjugando además esteroides orales si la presentación es severa o endotelítis Lineal. [3,18, 25] En los casos de uveítis y trabeculítis se deben usar esteroides tópicos, conjugando aciclovir oral en los casos de pobre respuesta e hipotensores oculares según se requieran.

Queratoplastia Penetrante: Es el tratamiento definitivo para rehabilitar visualmente al paciente con opacidad y cicatrización secundaria a queratitis herpética, o en los casos en los que se requiere recuperar la integridad del globo ocular como en ulceras o perforaciones. El pronóstico del nuevo tejido depende del grado de inflamación y vascularización corneal en el momento de la cirugía. [49,50]

Consideraciones Especiales Entre los tratamientos alternativos todavía en proceso de investigación se encuentran la profilaxis con vacunas y agentes como el Interferón o el Factor de Transferencia, que influyen en la respuesta del huésped ante el agente viral. La infección latente del sistema nervioso es el sitio crucial de prevención, ya que allí se originan las reactivaciones periódicas hacia la córnea. Debido a esto la profilaxis con el uso de vacunas tiene como objetivo disminuir la replicación viral en la piel y mucosas e influir en la respuesta inmune del huésped para

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prevenir la entrada del virus a los nervios. Estudios experimentales con plásmidos, logran codificar partículas especiales que inducen una respuesta inmune mediada por anticuerpos. Las vías mas usadas de inoculación son subconjuntival y nasal entre otras [33]. Los humanos infectados por el virus del herpes simple desarrollan inmunidad mediante anticuerpos circulantes e inmunidad mediada por células: linfocitos T helper, linfocitos T citotóxicos y linfocitos T de memoria [34]. La reacción del huésped ante un proceso infeccioso como este es la de eliminar al agente. Esta reacción depende de tres características: la susceptibilidad genética del huésped, su inmunidad y el tipo de cepa viral infectante. Las citoquinas, que son factores solubles secretados por las células, juegan un papel importante regulando la respuesta inmune [35]. Entre estas citoquinas, los interferones (IFN’s) tienen una participación especial en los procesos virales. Después de un proceso infeccioso IFN/ß, o IFN’s I son producidos rápidamente y forman la primera línea de defensa. El IFN- es producido tanto en las etapas tempranas de la infección por las células natural killer y en etapas más tardías por células T activadas. Al IFN- se le atribuye ser un gran activador de los macrófagos así como en dirigir la diferenciación de las células CD4+ T hacia una respuesta de tipo Th1 [36]. De esta forma se reconoce al IFN- como elemento crucial para la eliminación de muchas infecciones virales, incluyendo el VHS. El Factor de Transferencia (FT) que es un extracto de leucocitos dializados, tiene la habilidad de modular la respuesta inmune del huésped hacia una respuesta de tipo Th 1 en el tratamiento del herpes zoster. En un estudio


Queratitis Herpética. Revisión

realizado por Ondarza et al, Mexico [37], se describe que el IFN- así como las cuentas de CD4+ se incrementaron en el grupo tratado con factor de transferencia en comparación con el grupo tratado con aciclovir sistémico convencional. En el Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana-México, se realizó un estudio donde los pacientes refractarios a tratamiento convencional para queratitis estromal herpética, se les adicionaba factor de transferencia. Por medio de citometría de flujo en sangre periférica se cuantificó la expresión de IFN- en linfocitos CD4+, encontrandose que aquellos pacientes que recibieron el factor de transferencia tuvieron un incremento estadísticamente significativo de estos componentes, además de un periodo de resolución mas corto . Se concluyó que podría ser una terapia coadyuvante en el tratamiento de la queratitis estromal herpética como inductor de la respuesta Th1 [38].

como factor de transferencia, ciclosporina, factores antiangiogénicos y nuevos antivirales son algunas opciones según algunos reportes, especialmente para casos severos o refractarios [39] , sin embargo la queratoplastia es el tratamiento definitivo para rehabilitar visualmente al paciente, especialmente cuando las recurrencias han provocado una respuesta cicatrizal en la cornea.

Tablas

Conclusiones: La infección ocular por VHS, especialmente los casos de queratitis, requiere una evaluación cuidadosa del paciente, no solo en su examen oftalmológico, sino desde el interrogatorio. Afortunadamente la presentación de estos cuadros de queratitis es bastante característica y la gran mayoría de veces el diagnostico es clínico, aunque contamos con herramientas como cultivos y pruebas inmunológicas como elementos confirmatorios. Dependiendo del tejido corneal afectado, debemos instaurar el tratamiento, el cual se ajusta individualmente para cada caso. Tratamientos alternativos

Tabla N. 1 Clasificación de Queratitis Herpética (Holland y Schwartz) [17]

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Figuras

Figura 1. Vesículas Perioculares

Figura 2. Ulcera Dendrítica

Figura 3. Ulcera Geográfica

Figura 4. Queratitis del Archipiélago

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Queratitis Herpética. Revisión

Referencias

Figura 5. Ulcera Neurotrófica

Figura 6. Queratitis Necrotizante

Figura 7. Queratitis Disciforme Crónica.

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La microbiología ocular en el diagnóstico de ulceras infecciosas de cornea

La microbiología ocular en el diagnóstico de ulceras infecciosas de cornea “Una observación cuidadosa vale por mil excusas”: Helena Fedukowicz Juliana Tirado Angel, M.D.

Es imprescindible conocer la etiología microbiológica de las ulceras de cornea, para lograr la curación del paciente. Esta información se obtiene, en primera instancia, por medio de un abordaje clínico cuidadoso por parte del oftalmólogo, quien luego de observar signos altamente sugestivos de infección, puede concluir el tipo de germen causal implicado. Sin embargo, con frecuencia nos encontramos ante un paciente con una ulcera de difícil diagnostico etiológico en la lámpara de hendidura, y es aquí cuando debemos recurrir a la microbiología ocular.

Cornea y Enfermedades Externas Infecciones Oculares Fundación Oftalmológica Nacional

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Cuales son estos pacientes? Aquellos que presentan la infección durante varias semanas o meses antes de consultar, o que han recibido tratamientos con corticoides y antimicrobianos equivocados por largo tiempo, y en quienes la clínica es confusa en nuestra valoración inicial. Para el diagnostico de ulceras bacterianas, micoticas o mixtas de cornea (polimicrobianas), queratitis por Acanthamoeba, y ulceras corneanas inusuales (aquellas causadas por Pseudomona spp., micobacterias atípicas, bacterias filamentosas Nocardia y Actynomices, Acanthamoeba, microsporydium, ulceras en niños o ancianos) son de gran utilidad. Las queratitis herpeticas generalmente tienen una presentación clínica característica que facilita su diagnostico sin necesidad de recurrir al laboratorio, aunque ciertas ulceras herpéticas atípicas requerirán de estas ayudas para orientar el diagnostico. Los gérmenes que causan ulceras infecciosas en la cornea se visualizan con mas éxito en el laboratorio si se buscan en estadios tempranos de la infección. Las muestras deben ser tomadas idealmente por el oftalmólogo en la lámpara de hendidura o en salas de cirugía según el caso. Se debe visualizar la secreción o tejido que van a ser estudiados antes de tomarlos, bien sea en lámpara de hendidura o microscopio quirúrgico, esto con el fin de evitar el crecimiento de gérmenes de la flora normal ocular, o, la ausencia de crecimiento a pesar de la infección. La toma se practica en condiciones de absoluta asepsia, con el instrumento adecuado, utilizando mechero, guantes y tapabocas si el oftalmólogo se encuentra en el consultorio. El paciente no debe estar recibiendo antibióticos orales ni tópicos. Se prefiere tomar las muestras usando

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el anestésico tópico Proparacaina Hidrocloride al 0.5 %, el cual posee menos propiedades antimicrobianas que otros anestésicos. Su uso dependerá del tamaño de la muestra ya que muestras pequeñas pueden diluirse en el anestésico. En caso de toma de tejido para biopsia corneana cuando el epitelio esta intacto, se usan trépanos diseñados para este fin. Botones de queratoplastia son tomados en salas de cirugía. Para las muestras de cornea se utilizan espátulas de quimura estériles, que poseen un borde romo que ocasiona mínimo trauma adicional al generado por la infección. En su defecto pueden usarse aplicadores de poliester. El aplicador de algeinato de calcio es muy útil ya que inhibe el crecimiento de gérmenes saprofitos. Se deben evitar los aplicadores de algodón, ya que la presencia de este en laminas o medios de cultivo pueden ocasionar falsos positivos en la interpretación de resultados. Lo ideal cuando se van a procesar muestras oculares, es que se obvie el transporte de estas, es decir, que la muestra pase directamente del ojo del paciente a láminas de vidrio para tinciones y a medios de cultivo líquidos y/o sólidos para incubación a diferentes temperaturas tan pronto sea obtenida. Esto se debe a que estamos ante muestras oculares por lo general pequeñas, y así aseguramos el aislamiento de microorganismos. En el caso en que deban ser transportadas al laboratorio antes de sembrarlas, deben ser depositadas en medios de transporte específicos según la sospecha etiológica y en el menor tiempo posible, idealmente dentro de la primera hora de la toma: solución salina balanceada (SSB), solución de Hanks y Tripticasa Soya-Broth (TSB) son los mas comunes, Virocult, Viral


La microbiología ocular en el diagnóstico de ulceras infecciosas de cornea

Culturette,solucion de Hanks y M4 para virus, el Transtube para transportar muestras con sospecha de chlamydia y virus, y la solución de Page o el agar base no nutritivo sembrado con bacteria para transportar Acanthamoeba. En medios de cultivo líquidos de enriquecimiento como el caldo tripticasa soya, tioglicolato, infusión de cerebro corazón ( BHI), y el caldo de carne cocida se siembran y transportan bacterias aerobias, anaerobias y hongos. Una vez en el laboratorio, se procede a teñir los extendidos para realizar tinciones de Gram, Giemsa, KOH, Azul de Lactofenol, Ziehl-Nielsen, Blanco de Calcofluor o Naranja de Acridina según la sospecha clínica del germen causal. La muestra es sembrada a su vez en agares sólidos para luego ser incubadas a temperaturas específicas según el germen sospechado. La técnica clásica de siembra de muestras de cornea en microbiología ocular, cuando se siembra directamente del ojo es haciendo tres filas de estrias en C. Una primera fila de estrías proviene del centro de la ulcera. La segunda y tercera fila corresponden a los bordes superior e inferior de la ulcera. En caso de estar sembrando una muestra proveniente de medios de transporte o caldos de enriquecimiento, se usan aplicadores, y se utiliza la técnica clásica de la microbiología general de la siembra en rallas discretas múltiples. Los medios de rutina en que se hacen las siembras son agares enriquecidos para el aislamiento de gérmenes fastidiosos, como son el agar sangre, el agar chocolate (aeróbico y anaeróbico) y el agar sabouroid para hongos. Medios diferenciales-selectivos como el agar de Mc Konkey para

gramnegativos, el agar sales de manitol para estafilococo, y el Eosina azul de metileno para gamnegativos, también pueden utilizarse en casos escogidos. Posteriormente, Los medios de cultivo sembrados son incubados. La incubadora se utiliza como medio para exponer la muestra a una temperatura determinada y obtener el crecimiento deseado. Para gérmenes comunes se incuban las muestras a 37oC en agar sangre y agar chocolate, por un periodo de tiempo que varia entre 48 horas y 7 dias. La concentración de CO2 debe estar entre 3 a 10%. Los anaerobios son incubados en jarra anaeróbica a 35oC, hasta por 14 días. El crecimiento de hongos fastidiosos y Actynomices puede obtenerse entre 25 y 30º, y puede tomar entre 4 y 6 semanas. Mycobacterias requieren una concentración de 5 a 10% de CO2 y pueden tardar en crecer hasta 6 semanas. Una vez estamos ante la presencia de colonias, procedemos a identificar la bacteria causal. Este paso se realiza mediante pruebas bioquímicas de caracterización, que son esencialmente baterías de medios diferenciales, seleccionados para identificar grupos específicos de bacterias. Mediante formulas matemáticas, los resultados de las pruebas bioquímicas son transformados en números de biotipos de especies bacterianas, previamente identificados en la información obtenida de observar miles de reacciones bioquímicas. Ejemplos de estas pruebas que se usan en microbiología ocular son el reactivo API 20 A para anaerobios, Indol, Xylol y Bromo de Cresol. Para mayor precisión, las pruebas se complementan con la evaluación de la morfología colonial, de la presentación

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microscópica de la bacteria y de características propias de la bacteria como movilidad, acción sobre la leche, comportamiento con la catalasa, lecitinasa, lipasa y otros. El procedimiento para identificar especies de hongos es más dispendioso ya que requiere subcultivos en agares especiales como el agar papa dextrosa y suele estar a cargo del laboratorio de micologia, si el oftalmólogo tratante requiere esta información. Los antibiogramas en infecciones oculares constituyen un apoyo terapéutico efectivo en la mayoría de los casos para determinar el grado de sensibilidad antibiótica, se usa el método de Kirby Bauer mediante la utilización de sensidiscos con concentraciones relativamente altas de antibiótico, que difunde uniformemente en un agar denominado Muller-Hinton al cual se adiciona un inoculo estandarizado de la bacteria que proporciona un agar de cierto espesor que permita la difusión del antibiótico. Una vez preparadas las placas de antibiograma, se incuba el agar a 35oC sin mayor concentración de CO2. En la lectura se miden los anillos de inhibición en mm. Cuando los oftalmólogos interpretamos antibiogramas, debemos usar esta información con cautela, ya que los sensidiscos utilizados han sido elaborados con base en concentraciones mínimas inhibitorias para infecciones sistémicas y no oftalmológicas. En la actualidad, la gran mayoría de ulceras bacterianas responden al uso de quinolonas de ultima generación con amplio espectro. La ausencia de respuesta terapéutica con certeza etiológica indica que estamos ante resistencia a los antimicrobianos suministrados, o a una dosificación errada parar el caso específico, y

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debemos entonces recurrir a esta herramienta del laboratorio. En el caso de queratitis virales por Herpes simple o Zoster con presentación atípica, la demostración objetiva del virus se hace por su aislamiento y la demostración de la presencia de antigenos propios del virus en el cultivo celular. Los cultivos virales son dispendiosos y están a cargo del laboratorio de virologia. La técnica de diagnostico genético reacción de cadena polimerasa (PCR) y la prueba de ELISA han mostrado igual eficacia en identificar el virus. En el laboratorio de microbiología podemos simplemente realizar una citología en extendidos tenidos con Hematoxilina-Eosina, Papanicolau y Giemsa (Test de Tzank), y confirmar la sospecha de infección viral al visualizar células gigantes multinucleadas, cuerpos intracitoplasmaticos eosinofilos de Lipschutz (herpes simple y herpes zoster) o basofilicos de Cowdry (herpes simple), cuerpos de inclusión intranuclear, células epiteliales degeneradas globulosas. Las inclusiones mencionadas deben ser investigadas tempranamente en el curso de la enfermedad si quieren verse. El protozoo Acanthamoeba no produce colonias en los agares sólidos. En agar sangre se ven estrías características que bajo microscopio invertido de contraste de fase muestran la presencia de quistes o trofozoitos de amoeba. Agar base no nutritivo sembrado con E. coli es también utilizado para su transporte y crecimiento. El medio líquido por excelencia axenico para cultivar especies de Acanthamoeba es el Peptona-extracto de levadura-glucosa ( PGY). Lo que visualizamos utilizando microscopia de luz observamos es la multiplicacion del parasito cada 48 horas en forma exponencial.


La microbiología ocular en el diagnóstico de ulceras infecciosas de cornea

Los microorganismos que han sido aislados de corneas humanas son de naturaleza variada. Pueden proceder de la flora normal ocular, y producir infecciones oportunistas en huéspedes con compromiso de sus sistemas inmunes de protección normales, o pueden provenir del medio ambiente y encontrar las condiciones apropiadas en el huésped para producir la infección. Cepas de Estafilococo aureus y Estafilococo epidermidis son causas comunes de queratitis supurativa en pacientes sanos e inmunocom-prometidos. Estafilococo saprophyticus es muy similar al Estafilococo epidermidis, es no patógeno excepto bajo circunstancias especiales. Estreptococo pneumoniae aprovecha alteraciones estructurales de la cornea y conjuntiva, déficit de complemento y niveles bajos de anticuerpos sericos. Estreptococo Diógenes se asocia con infección pulmonar recurrente y lesiones cutáneas con ruptura de las barreras cutaneas. Estreptococo agalactiae (grupo B) es la principal causa de bacteremia y meningitis en el recién nacido derivados de bajos niveles de

anticuerpos y complemento. También son agentes causales el Estreptococo viridans o alfa hemolítico y el estreptococo faecalis, enterococo o estreptococo del grupo D; este ultimo en corneas inmuno-suprimidas puede llevar a perforación ocular. Proteus, haemophylus, pseudomona, klebsiella y moraxella igualmente pueden convertirse en gérmenes oportunistas y agredir corneas inmunocomprometidas. Niños inmunosuprimidos, ancianos, embarazadas y enfermos crónicos son los predilectos de estas infecciones. Pseudomona, Serratia marcescens y Acanthamoeba spp. atacan usuarios de lentes de contacto. A medida que nos enfrentemos a mayores grados de dificultad en el diagnostico de nuestros pacientes con queratitis infecciosas, y con el creciente surgimiento de cepas nuevas resistentes a nuevos antibióticos, es importante tener en mente la importancia cada vez mayor de perfeccionar protocolos para el uso racional del laboratorio de microbiología ocular en estos pacientes.

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Figuras

1. Materiales usados en el labortorio de microbiologia para procesamiento de muestras oculares

2. Toma de muestra de ulcera de cornea con espatula de kimura

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La microbiolog铆a ocular en el diagn贸stico de ulceras infecciosas de cornea

Referencias

3. Medios de transporte para muestras oculares, sistema isopo-tubo

4. Tincion de gram que muestra cocos grampositivos escasos y bacterias filamentosas en un paciente con infeccion mixta por estasfilicoco aureus y Actynomices spp.

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Actualizaciones en profiláxis de la conjuntivitis neonatal experiencia en un hospital universitario Oscar Ivan Correa Jaramillo MD1 Oscar Alfonso Ramírez Pabón MD2 María Catalina del Portillo MD3 Resumen Aunque en Colombia la incidencia de oftalmia neonatal no es muy significativa, aún se presenta con desenlaces devastadores siendo la ceguera el peor de ellos; es por esto que es imperativo lograr socializar un agente profiláctico que no solo sea efectivo contra infecciosos bacterianas y virales, sino también que sea un agente económico, accequible, y no tenga efectos secundarios que puedan afectar la integridad física de nuestros recién nacidos. Es por esto que se realizo un estudio prospectivo en 370 recién nacidos del Hospital Simón Bolívar entre el período comprendido

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1

Médico Oftalmólogo, Departamento de

oftalmología Hospital Simón Bolívar, Fundación Cardio Infantil, Docente Universidad El Bosque, Universidad La Sabana. 2

3

Médico Oftalmólogo, Departamento de oftalmología Hospital El Tunal.

Interna especial Oftalmología, Universidad El Bosque, Departamento de Oftalmología Hospital Simón Bolívar


Actualizaciones en profiláxis de la conjuntivitis neonatal - experiencia en un hospital universitario

de Febrero de 2005 a Diciembre de 2005, comparando la eficacia de 2 agentes profilácticos la Yodo Povidona al 2.5% y Sulfacetamida en 2 grupos escogidos aleatoriamente. Se encontró que la etiología de esta infección en los recién nacidos en nuestro País se asemeja mas a la encontrada en países desarrollados siendo nuestra principal causa Streptococcus Pneunmonie con un (32%). También se encontró una menor incidencia de la misma en el grupo manejado con Yodo Povidona con un 39% vs un 61% del grupo manejado con Sulfacetamida. Este estudio nos demuestra que la Yodo Povidona no es solo un agente eficaz para combatir los agente bacterianos y virales causantes de la patología en cuestión, sino también nos demuestra seguridad en su uso, disponibilidad y bajo costo, aspectos que son de vital importancia dentro del sistema de seguridad social en salud de Colombia.

2005 to December of 2005. It compared the efficacy of 2 prophylactic agents, Iodine Povidona 2,5% and Sulfacetamida, in 2 randomly chosen groups. In our country the etiology of oftalmia neonatorum is similar to that one found in developed countries, being the principal etiologic agent Streptococcus Pneunmonie (32%). We found a lower incidence of this pathology in the group handled with Iodine Povidona (39%) vs 61% in the group handled with Sulfacetamida. Iodine Povidona is not only an efficient agent to fight bacterial and viral causes of oftalmia neonatorum compared to Sulfacetamida, but is also safe, available and low price; significant aspects for Colombian health system. KEY WORDS: Neonatal conjunctivitis, Oftalmia Neonatorum, Prophylaxis, Iodine Povidone

Palabras clave: Conjuntivitis Neonatal, Oftalmia Neonatorum, Profilaxis, Yodopovidona 2,5%.

Introducción

Abstract: Although in Colombia the incidence of oftalmia neonatorum is not very significant, still remains an important cause of ophthalmic secuelae being blindness the worst of them; This reason makes imperative the promotion of a prophylactic agent that not only effective against bacterial and viral infections, but also economic, accequible, and without adverse effects that can affect the physical integrity of newborns. We carried out a prospective study in 370 newborns of the Hospital Simón Bolívar during a period of time between February of

Conociendo estadísticas mundiales con respecto a la ceguera en recién nacidos producto de una patología que es prevenible con el uso de profilaxis, como lo es la oftalmia neonatorum, se hace necesario tener esquemas institucionales que permiten contrarrestar las funestas consecuencias de dicha enfermedad. Este estudio busca generar un esquema profiláctico útil para disminuir el riesgo de adquirir dicha enfermedad y así disminuir las repercusiones individuales, sociales y económicas que puede desprenderse de esta. La conjuntivitis neonatal también conocida como oftalmia neonatorum o conjuntivitis del recién nacido se define como el proceso

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inflamatorio de la conjuntiva que ocurre durante el primer mes de vida (1,2,3,4,5,6,7) y puede ser aséptica (conjuntivitis química) o séptica (viral o bacteriana). En países subdesarrollados se considera que toda conjuntivitis que aparezca en el recién nacido (0 – 30 días de vida), su etiología será gonocócica hasta que no se demuestre lo contrario. (8); por o tanto el agente infeccioso Neisseria Gonorrea sería responsable del 25 al 50% de la conjuntivitis del recién nacido, mientras que en los países industrializados solo afecta al entre el 1 y 15%, en cambio en los países industrializados la Chlamydia Trachomatis ocupa el primer lugar (25 – 50%), mientras esta misma en países en desarrollo corresponde a un porcentaje menor (15 – 30%). (23) A pesar que Colombia se encuentre en el grupo de países subdesarrollados se ha demostrado que la casuística se acerca mas a la distribución de los países desarrollados (7) , como ya se explico anteriormente. La epidemiología de la conjuntivitis neonatal ha cambiado desde la introducción del Nitrato de Plata por Credé en 1881 para prevenir la oftalmia gonocócica (2,7,8,9); la cual es influenciada por la anatomía de los tejidos finos conjuntivales en el recién nacido. La inflamación de la conjuntiva pude causar dilataciones vasculares, quemosis y secreción excesiva. Esta reacción tiende a ser mas seria debido a la carencia de la inmunidad, ausencia del tejido fino linfoide de la conjuntiva y la ausencia de lágrimas al nacimiento. (1) El único estudio que se aproxima a valores reales sobre la patología en cuestión en nuestro país fue realizado en Medellín (7) en donde se estimó la tasa general en 35 x 1000 nacidos vivos (Bacterianos 19 x 1000 / Chlamydia Trachomatis 8 x 1000).

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La conjuntivitis Gonocócica tiende a ser mas severa que otras causas de oftalmia neonatal, (3er – 5to día luego del nacimiento), se presenta usualmente por secreción purulenta bilateral, afecta al 0.04% de los neonatos (9). El compromiso corneal puede incluir edema epitelial difuso, ulceración, perforación, endoftalmitis y ceguera. (1,2,8) La introducción del Nitrato de Plata disminuyo en un gran porcentaje la incidencia de conjuntivitis por este microorganismo aunque no es efectivo contra otros patógenos como Chlamydia contra quien si son efectivas sustancias como Eritromicina o Tetraciclina. (10,11,12) Cabe destacar la pseudooftalmía gonocócica dada por Moraxella Catarrhalis la cual se desarrolla en las primeras 72 horas y tiene secreción purulenta o mucopurulenta así como diplococos Gram (-) intra y extracelulares. (22) La conjuntivitis por Chlamydia usualmente es más tardía (5 -14 días), hiperemia, secreción mucoide, quemosis y pseudomembranas pueden estar presentes en esta patología. La queratoconjuntivitis por Herpes Simple se presenta luego de las 2 primeras semanas del nacimiento, pacientes con compromiso sistémico pueden presentar vesículas en piel, compromiso de epitelio corneal y complicaciones sistémicas. (1,3) Presenta una incidencia 120 casos por año (Herpes Simplex II) de los cuales 20% tiene manifestaciones oculares. (9) Otros microorganismos relacionados con la generación de esta enfermedad en su mayoría Gram (+) como Staphylococcus Aureus, Streptococcus Pneumonie, Streptococcus Viridans, Staphilococcus Epidermidis, Haemophilus Inflenzae, y Gram (-) en un menor porcentaje


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como E. Coli, Kleibsiella Pneumonie, Serratia Marcenses entre otros. (1,22) El diagnostico de la conjuntivitis neonatal usualmente es clínico, se presenta hiperemia conjuntival, edema palpebral y secreción purulenta. (8) Las soluciones de Eritromicina, Tetracilcina, Gentamicina, Nitrato de Plata y Sulfacetamidas se usan hoy en día como agentes profilácticos para la conjuntivitis neonatal. (7) La yodopovidona es un agente que puede resultar muy útil en la prevención de infecciones (2,3) debido a que es un agente antibacteriano de amplio espectro, antiviral y a su vez eficaz contra Chlamydia y hongos, no hay reportes de resistencias, mas económico y menos tóxico que otros agentes para prevenir conjuntivitis neonatal. (4,7,8,9) El tratamiento de la conjuntivitis infecciosa se realiza según el agente etiológico causal; generalmente uso de antimicrobianos contra Gram (+) como eritromicina 0.5 % cada 4 – 6 horas como medicamento de elección. (2,3) Si se comprueba infección por Haemophilus Influenzae puede usarse Eritromicina al 0.5% o Tetraciclina al 1%. (1) Los organismos Gram (-) responden mejor a la Gentamicina oftálmica 0.3% cada 4 – 6 horas por 2 semanas. (1) El tratamiento para la oftalmía de etiología viral consiste en aciclovir sistémico (30 mg/ kg/d, divididos en 3 dosis, durante 14 a 21 dias; los prematuros recibirán 20 mg/kg/d, divididos en 2 dosis) y gotas o pomada oftálmicas tópicas de trifluridina o pomada oftálmica de vidarabina al 3% cada 2 a 3 horas durante el periodo de vigilia del recien nacido, con una combinación con pomada de idoxuridina cuando duerme.

Metodos Se realizó este trabajo en el hospital Simón Bolívar, Empresa Social del Estado Nivel III, en el Departamento de Oftalmología junto con el Departamento de Neonatología y Obstetricia, así como con la colaboración directa del laboratorio clínico. El diagnostico se realizó por la evaluación clínica así como por cultivo y Gram. Se definió caso de conjuntivitis neonatal todo menor de treinta días con ojo rojo y con secreción conjuntival o sin ella (con o sin tratamiento previo). Se definió caso de conjuntivitis de origen bacteriano al paciente con correlación entre el Gram, el cultivo y las manifestaciones clínicas en el momento de la consulta. Fue un estudio experimental porque el investigador interfierió en el fenómeno de estudio, la población se seleccionó (de acuerdo a criterios de inclusión y exclusión nombrados mas adelante) y se dividió en 2 grupos (de acuerdo al medicamento que se administró para la profilaxis; Grupo 1 Sulfacetamida, Grupo 2 Yodopovidona.). Ensayo clínico controlado y aleatorizado, prospectivo (13) Criterios de exclusión: • Recién nacidos que presentaron malformaciones oculares evidentes. • Niños cuyas madres recibieron tratamiento antibiótico durante el último mes de embarazo. • Niños que no pueden ser llevados al hospital si presentaban algún signo de alarma. Criterios de Inclusión: • Todo niño recién nacido en la ESE Hospital Simón Bolívar

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• Todo niño menor de 30 días de nacido con ojo rojo y que presente o no secreción conjuntival sin importar si ha recibido o no tratamiento previo. Dos grupos de pacientes: Grupo A: Grupo Control: Pacientes recién nacido a quienes se les aplico Sulfacetamida Sódica al 10%, 1 gota en cada ojo como profilaxis ocular luego del nacimiento. Grupo B: Grupo Estudio: Pacientes recién nacidos a quienes se les aplicó Yodopovidona al 2.5%, 1 gota en cada ojo como profilaxis neonatal luego del nacimiento. Se realizó el cálculo del tamaño de la muestra en EPIINFO y se determinó que para que fuese representativa la muestra se necesitaba hacer el estudio a 350 pacientes. Se firmo consentimiento informado por parte de las gestantes en sala de monitoria fetal o en las habitaciones previo al parto. Una vez el recien nacido se encontraba en sala de adaptación se realizaba primero lavado en la región facial con suero fisiológico y posterior a esto se aplicaba una gota en cada ojo del medicamento seleccionado, luego se realizaba el resto de profilaxis y se enviaba al neonato de vuelta con su madre a quien se instruía sobre factores de riesgo de conjuntivitis neonatal y cita por oftalmología. Los recién nacidos que llegaban con signos sugestivos de conjuntivitis neonatal eran enviados al laboratorio clínico del Hospital Simón Bolívar donde se le realizó la toma de la muestra conjuntival con un aplicador, se sembró directamente en Agar Chocolate y sangre, además de Thayer Martín ; dichos medios se incuban a 37ºC por cuarenta y ocho horas en ambiente en CO2 al 5%. Se les realizó pruebas de Gram y Giemsa. No se tomaron muestras para antígenos específicos para Chlamydia ya que no se cuenta con esa prueba en el laboratorio.

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Los pacientes se controlan a los ocho, quince y treinta días de nacido, donde si llegase a presentar a presentar la infección se les daba el tratamiento de acuerdo al diagnostico etiológico determinado por el cultivo. Se aplicaron los medicamentos (sulfacetamida sódica y Yodopovidona) para la profilaxis de manera aleatoria, cambiándose cada semana. La información se recolectó en cada control y se almacenó en una base de datos creada por Excel para ser estudiada. El comité de investigaciones en cabeza del Dr. Carlos Alvarez y la DRa. Maria Inés Chaparro fue el ente encargado de su verificación y aprobación

Resultados Se obtuvo la información proveniente de trescientos cuarenta y nueve pacientes que nacieron en el ESE Hospital Simón Bolívar entre el período comprendido de Abril a Agosto de 2005 y fueron atendidos en la consulta de oftalmología diseñada para tal fin. De estos, cuarenta y cuatro presentaron conjuntivitis neonatal representando el 12.6% del total general (Ver gráfico 1) Del total de los pacientes se identificaron de acuerdo al género el 56% son del género femenino (195 recién nacidos) y 44% del masculino (154 niños). Se incorporaron de manera aleatorizada en dos grupos: uno control a los que se les aplicó Sulafacetamida al 10% como profilaxis, medicamento que ha sido utilizado para este fin durante varios años en el servicio de neonatos del Hospital Simon Bolivar y ha generado resultados muy buenos, a pesar de no existir estudios sobre su superioridad frente a otros agentes, sumando el hecho de que aún


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no existe un gold estándar en la profilaxis para la patología en cuestión, y otro grupo estudio a los que se le colocó Yodo Povidona al 2.5% : dentro del grupo control se examinaron 165 niños (47%) y del grupo estudio 184 (53%). Ver gráfica 2 Dentro de los pacientes atendidos del grupo estudio se presentaron 17 con diagnostico de conjuntivitis neonatal (39%) y del grupo control 27 con dicho diagnóstico (61%), para un total de 44 recién nacidos con conjuntivitis neonatorum. Ver Gráfico 3. De los pacientes diagnosticados con conjuntivitis neonatal, se les realizó cultivo para determinar su etiología, encontrando que la primera causa estaba determinada por Streptococcus Pneunmonie 14 pacientes (32%), seguido por Staphylococcus Epidermidis 11 pacientes (25%), luego 9 pacientes para un 20% que presentaron la enfermedad pero el cultivo resulto negativo a las 72 horas; en menor proporción Staphylococcus Aureus 4 pacientes (11%), Chlamydia Trachomatis 3 pacientes (7%) y Neisseria Gonorrheae 2 pacientes (5%). Ver grafico 4.

Discusión Con este estudio observamos que los agentes bacterianos que principales atacan los ojos de nuestros recién nacidos son Gram positivos; homologando de esta manera, el estudio realizado en Medellín donde encontraron incidencia de este tipo de bacterias de 19 por 1000 nacidos vivos (7), y a su vez demostrando que en Colombia a pesar de ser un país en vías de desarrollo no maneja la casuística de sus pares, sino mas bien se identifica con la etiología encontrada en países desarrollados.

Nuestra incidencia fue de 44 niños infectados de 349 (12,6%), todos atendidos con tratamiento profiláctico incluido en el estudio, datos que se relacionan con la estadística mundial los cuales reportan una incidencia entre el 7 y el 29%. La gran conclusión de este estudio no es la importancia del uso de un agente profiláctico para evitar la conjuntivitis neonatal, ni la novedad del uso de la Yodo Povidona, pues estos aspectos ya son mundialmente reconocidos, sino mas bien el reconocimiento de la Yodo Povidona al 2.5% como agente económico y accequible para toda la población. Se conoce que la Yodo Povidona además de tener un espectro antibacterial amplio, en concentraciones menores al 0.1% ha demostrado ser efectiva contra neisseria gonorrhoeae; a una concentración menor a 1% ha demostrado ser efectiva contra C. trachomatis; y finalmente en una concentración menor al 0.5% o menor presenta espectro antiviral que incluye el virus de la inmunodeficiencia humana y virus del herpes simple (4). Además de lo descrito anteriormente es reconocido a nivel mundial la disponibilidad, el bajo precio y la ausencia de efectos secundarios que tiene la Yodo Povidona al 2.5% (4) con respecto a otros agentes profilácticos usados en Colombia como son la Gentamicina al 0.3%, tetraciclina, eritromicina, sulafacetamida y Nitrato de Plata, los cuales a pesar de todos tener un amplio espectro antibacterail no cumplen con la misma cobertura que la yodopovidona, ademas de no ser agentes de fácil acceso y económicos. (7)

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Con esto podemos afirmar que se debe implementar su uso (el de la Yodo Povidona al 2.5%) como herramienta diaria y obligatoria y que haga parte de las políticas institucionales y guías de manejo no solo de nuestro hospital, sino tambien a nivel de Colombia y porq no de Latino America. Aunque este estudio no manejó costos es importante recalcar que el uso de la Yodo Povidona al 2.5% como agente en la profilaxis neonatal, es un recurso que está al alcance de cualquier institución de nuestro país por su bajo costo y fácil accesibilidad. Gráfico 1. Prevalencia conjuntivitis neonatal.

Gráfica 2. Distribución por grupos

Grafico 3. Distribución por grupos con diagnóstico de conjuntivitis neonatal

Grafico 4. Distribución etiológica.

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Tapones corneales penetrantes en el manejo de lesiones circunscritas perforantes de la cornea o en vía de perforación

Tapones corneales penetrantes en el manejo de lesiones circunscritas perforantes de la cornea o en vía de perforación Resumen Palabras Claves: Queratoplástia lamelarinjertos –parches- melting cornealperforaciones corneales- descematocele Objetivos: Describir una técnica quirúrgica que sirve como tratamiento efectivo, para la perforación corneal focal, necrosis corneal focal, melting corneal y descemetocele, usando pequeñas porciones de botón corneal donante epitelio-endotelial. Este trasplante, permite retirar todo el tejido afectado y actúa como un tapón que remplazará la cornea alterada y de esta manera logra una recuperación clínica y refractiva rápida evitando cirugías mayores. Materiales y Métodos: Mediante el uso de un perforador utilizado por los zapateros,

* Dr. Eduardo Arenas ** Dr.Gabriel Mosos *** Dra. Adriana Pardo

* Oftalmólogo, especialista en Segmento anterior, celular 3156499319, earenas@cable.net.co ** Oftalmologo *** Oftalmologo, Celular 3157055066, apas78@hotmail.com

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para abrir huecos, como una herramienta oftalmológica, se trepana el botón donante que viene en diámetros de uno a tres milímetros según el caso. En el receptor se marca el área a eliminar usando un papel de filtro teñido con azul de toluidina, como molde, en un área menor. Para la resección del área necrótica, se utiliza un cuchillete fino de diamante o safíro, previa protección de los tejidos de cámara anterior con aire y viscoelástico . Este procedimiento quirúrgico, se realiza sin suturas. Describimos los resultados de 3 diferentes casos complicados con mas de 12 meses de evolución a quienes se les realizó la cirugía de tapón corneal, que de no haber acudido a esta técnica, hubieran necesitado uno o múltiples procedimientos quirúrgicos que probablemente no hubieran obtenido el buen resultado visual obtenido por nosotros. Resultados: Todos los pacientes recuperaron su estado anatómico del segmento anterior. No se evidenciaron sinequias tanto en el periodo postoperatorio temprano como en el tardío. Conclusiones: El nuevo procedi-miento de tapón. Permite hacer un rápido reparo de pequeñas lesiones corneales con recuperación anatómica del segmento anterior, eliminando la posibilidad de otras cirugías con resultados visuales menos efectivos.

Abstract Purpose : describe a surgical technique for the effective treatment of focalized corneal necrosis ,using small pieces of viable corneal donor, permitting the excision of all the

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corneal tissue affected and acting as a stopper that will replace with healthy cornea, all the affected area, achieving a fast clinical and refractive recover. Material and Methods, Adapting a shoe maker’s punch tool as an ophthalmic surgical instrument we utilized through and through donor corneal tissue in diameters of less than 3 mm to repair localized corneal lesions, insuring not only the excision of the damaged tissue but also corneal transparency .This procedure is performed without wound to wound sutures, using only fibrin glue and an overlying suture held in place for a week with a special soft surgical bandage lens .No wound to wound sutures are required. We describe the results of three different corneal cases that otherwise would have required a series of different complicated corneal procedures to insure a good visual recovery. Results: All cases regained a normal anterior chamber without iris synequias in the immediate and final post-operative period .In three cases the visual acuity with the appropriate correction was between 20/20 and 20/50. Conclusions: This new stopper procedure allows a complete and quick repair of small corneal lesions with an anatomic recovery which avoids further surgical maneuvers and in most cases resulting in a good visual acuity

Introducción Para el tratamiento del cuadro clínico de inminencia de perforación, melting corneal progresivo, perforación corneal con


Tapones corneales penetrantes en el manejo de lesiones circunscritas perforantes de la cornea o en vía de perforación

aplanamiento de la cámara anterior, se han descrito diferentes procedimientos tales como, adhesivos tisulares1, injertos corneales tectónicos, parches con materiales exógenos (membrana amniótica) 2, y recubrimiento conjuntival3 Cualquiera de estas técnicas puede resolver el problema de la perforación mas sin embargo no permiten obtener una transparencia corneal que logre recuperar la calidad de la visión 4 5 6 7 . La cirugía de tapón se puede considerar como un procedimiento adecuado para estos casos ya que permite reparar el área afectada con tejido transparente permitiendo la reintegración de la estructura anatómica de la cornea con una recuperación visual a veces completa

Técnica Quirúrgica La cirugía se puede hacer bajo anestesia local, si el paciente es un adulto, y está dispuesto a cooperar. Dos horas antes de iniciar la cirugía se debe instilar una gota de pilocarpina al 2% para hace miosis. La anestesia tópica tipo proparacaina es instilada para facilitar la manipulación del ojo durante el procedimiento quirúrgico. Aparte, se colocan dos inyecciones de xilocaina subconjuntival en un ángulo de 180 grados y se inyecta xilocaina sin preservativos en cámara anterior. Se colocan 2 suturas perilímbicas de seda 7-0, para facilitar la manipulación del globo ocular durante el procedimiento, y su localización, depende del sitio de la patología ya sea en el meridiano horizontal o en el vertical. Esta sutura es fijada con una pinza mosquito o una serafina. Se mide cuidadosamente el área a

reemplazar y con el perforador se corta un papel de filtro para sobreponerla sobre la zona afectada tiñéndola con un colorante vital, nosotros usamos el azul de toluidina 8 . Hay que tener cuidado para solo incluir el área con el epitelio dañado, de esta manera solo remplazar el menor tejido corneal posible. Las lesiones más pequeñas, menores de 1.5mm o mayores de 4.0 mm están fuera de los límites de esta técnica. Muy cuidadosamente se realiza una paracentesis limbar. Una vez se entre a cámara anterior, tener cuidado, si esta se aplana, de no tocar el iris. Se inyecta en cámara anterior acetilcolina, prostigmine o cualquier otro miotico fuerte. Se coloca viscoelástico de alto peso molecular para alcanzar una presión intraocular normal y mantener la cámara anterior formada. Si se encuentran sinequias se introduce una espátula para liberar adherencias centrales o periféricas. Se procede a colocar un punto en “U” con nylon 10-0 a 1.5 mm por fuera del área comprometida (en cornea sana) y otro punto contralateral a la misma distancia. Figura 1. Se reparan estas suturas aparte mientras se procede hacer resección de la cornea afectada. Con un cuchillete de diamante o safíro se procede a extirpar el área marcada, evitando traumatizar el iris subyacente. Hay que tener en cuenta que el botón donante, tiene que ser más grande que el receptor. Comparamos este concepto con un corcho de botella de champagne El punch que se utiliza para la cornea donante es el mismo instrumento utilizado por los zapateros, para abrir agujeros en el cuero y que funciona ejerciendo presión sobre el tejido con una sola mano. El punch tiene 5

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diferentes opciones de tamaño que van desde los 3 mm, 3.5 mm, 4.0mm, 4.5mm, 5mm. Figura 2 Se coloca el botón corneal por su lado endotelial mirando hacia la porción cortante del punch similar a lo que se hace con los trepanos de Barron–Hesburg. Una vez colocado se presiona fuerte para lograr un solo un corte. Se debe manipular el tapón protegiendo el endotelio, y colocarlo sobre la solución de preservación en la que viene la cornea. Una vez resecado el tejido necrótico, se coloca el tapón y se anuda la sutura de nylon 10-0 en forma de X que estaba en los bordes de la lesión, enterrando los nudos dentro de la cornea. Figura 1 Con una pinza relojero se coloca pegante tisular a base de fibrina sobre los bordes del botón se esperan tres minutos mientras el pegante tisular hace efecto de adhesión. Se reforma la cámara anterior con solución salina balanceada, en forma discreta sin exceso de presión. Para finalizar se coloca un lente de contacto blando especial de mas de 18 milímetros de diámetro (Surgilens ® ) que viene en diferentes curvaturas según los radios de curvatura del globo ocular, para que sirva de vendaje permanente , pero permitiendo un intercambio permanente de la película lagrimal .9 (Figura 3) . Antes de colocar el lente de contacto se inyecta en forma intracorneana perilesional 0.01 cc de una mezcla de betametasona y ampicilina 1:1 para disminuir la inflamación durante la primera semana después de la cirugía.10. Se deja un parche durante las primeras 24horas, se prescriben para el postoperatorio, antibióticos tópicos y lubricantes.

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Manejo postoperatorio El paciente es examinado al día siguiente. El ojo usualmente está tranquilo, sin signos de inflamación y con el lente de contacto blando en posición. Se deja solo con una cascarilla protectora para evitar que el paciente se frote los ojos durante los próximos 5 días. Durante un postoperatorio sin complicaciones, rápidamente se observa como la cornea se torna cada día mas transparente. Después de 2 semanas se retira el lente de contacto, a las 8 semanas se retira la sutura y después de 3 meses se realiza la refracción.

Resultados Reporte de casos Esta técnica fue utilizada en 3 pacientes de la consulta particular de uno de nuestros autores.

Paciente número 1 Paciente de 35 años, genero masculino, con antecedente de cuerpo extraño en ojo izquierdo a quien le extrajeron el cuerpo extraño presentando posterior perforación corneal con herniación del iris y aplanamiento de la cámara anterior en el meridiano de las 5, con agudeza visual en OI de CD a 2 mt. Asiste a nuestra consulta y por los hallazgos se decide realizar cirugía de tapón urgente más reducción de la herniaciòn del iris. A la fecha actual tiene 4 años de realizada la cirugía y el paciente presenta agudeza visual postoperatoria del OI mejor corregida con N -0.25 de 20/ 20, cornea transparente, cámara anterior formada no presenta sinequias, la pupila se encuentra redonda y reactiva. Figura 4


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Paciente número 2 Paciente de 86 años, genero femenino, con antecedente de queratoplástia penetrante del OI en el 2004 por una queratopatía bullosa pseudofaquica. Al momento de la primera consulta, presentaba agudeza visual del OI de MM, y del OD de PL (queratopatía bullosa), en el OI la cámara anterior se encontraba panda, con el botón corneal transparente, con un área adelgazada en el meridiano de las 8, periférico, entre la unión del botón y la cornea receptora. Esta complicación se presentó 1 año después de la cirugía de queratoplástia, por contaminación al lavar un perro. Se decidió realizar cirugía de tapón del OI. A la fecha actual 3 años después de la cirugía presenta agudeza visual del OI de 20/80, la cámara anterior se encuentra formada, el botón corneal continua transparente, no se evidencian sinequias y la pupila se encuentra fija en media midriasis. Figura 5

Paciente número 3 Paciente de 20 años, genero masculino con antecedente de colocación de anillos intraestromales de ambos ojos por un queratocono incipiente en otra institución. Después del primer mes postoperatorio, en el ojo derecho uno de los extremos del anillo comenzó a presentar erosión asociado a perdida de la agudeza visual progresiva, presentando perforación corneal con aplanamiento de la cámara anterior, presentando agudeza visual del OD de CD 1 mt y del OI de 20/40. Se decidió realizar cirugía de tapón urgente. A la fecha actual dos años de postoperatorio presenta agudeza del

OD mejor corregido con lente de contacto de 49.00 -8.00 de 20/30, y del OI de 20/30. El OD presenta una cámara anterior formada, la cornea se encuentra transparente con solo un anillo de los dos que fueron puestos en la primera cirugía, una pupila reactiva, y no presenta sinequias. Figura 6

Discusión La recuperación visual y anatómica de cada uno de los tres casos descritos anteriormente muy probablemente no habría sido tan rápida y efectiva, pues las otras opciones hubieran significado cirugías mayores y múltiples, y postoperatorios mas prolongados. En el primer caso la cornea perforada en la periferia con un área de 2 mm de necrosis, si se hubiera suturado como fue propuesto en otra institución, habría quedado con un leucoma periférico y muy probablemente con una cornea refractivamente distorsionada y una agudeza visual muy limitada. El uso del tapón logro una recuperación visual y anatómica excelente con una queratometría final del OI de 39.75/ 41.75 * 175. En el segundo caso de un ojo único con un postoperatorio reciente de una queratoplástia penetrante reciente con injerto central transparente, las alternativas eran, recubrimiento conjuntival periférico, con probable vascularización y posterior rechazo del injerto, al inducir una vacularizaciòn periférica. El uso del tapón logro una recuperación visual casi inmediata y la continuidad del proceso de cicatrización de una queratoplástia penetrante finalmente exitosa.

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En el tercer caso un ojo perforado en una cornea con queratocono hubiera sido muy difícil de suturar sin ocasionar distorsiones de las curvaturas de una cornea adelgazada. El tapón logro una recuperación visual casi inmediata, lográndose pronto la adaptación de un lente de contacto

Conclusiones Creemos que la cirugía de tapón es una técnica idónea para lesiones circunscritas y perforaciones focales de la cornea y que permite al cirujano de una manera sencilla

solucionar esos casos cuyos tratamientos convencionales (adhesivos tisulares11, injertos corneales tectónicos, parches con materiales exógenos, membrana amniótica 12 , recubrimiento conjuntival) generarían una recuperación mas larga y con menos éxito visual. Mientras que con nuestra técnica se obtienen resultados mejores y en menor corto tiempo. Además de los tres casos anteriormente descritos hemos realizado el procedimiento en tres casos más dos de ellos con abscesos focales, que no incluimos en el presente estudio por llevar menos de un año de evolución

Tabla Caso

DIAGNOSTICO

EDAD

GENERO

Localización y tamaño de la lesión

1

Perforación corneal

35

M

2

Melting corneal

86

3

Perforación corneal

20

AV Preop

3 meses

Nasal 3.5/3.5

20/40

20/20

F

Temporal 3.5/3.5

MM

20/80

M

Inf .3.0/3.0

CD

20/20

Figuras

Figura 1: La primera figura a la derecha es una imagen de un corte sagital del ojo, observando que el tapón compromete el grosor total de la cornea, a la izquierda un dibujo de el tapón ya suturado con las suturas en X.

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Figura 2: Imagen del punch utilizado para sacar el tamaño del tapón en la cornea donante.


Tapones corneales penetrantes en el manejo de lesiones circunscritas perforantes de la cornea o en vía de perforación

Referencias Holladay JT. Proper method for calculating average visual acuity. J Refract Surg 1997;13:388–91. 2 Bodaghi B, Levy C, Votan P, et al. Value of cyanoacrylate tissue adhesives in peripheral corneal ulcers of inflammatory origin. J Francais Ophthalmol 1996;19:127–32. 3 Kenyon KR, Berman MB, Hanninen LA. Tissue adhesive prevents: non-infected corneal ulcers. Ophthalmology 1982;89:44–51. 4 Bessant DAR, Dart JKG. Lamellar keratoplasty in the management of inflammatory corneal ulceration and perforation. Eye 1994;8: 22–8. 5 . Raizman MB, Sainz de la Maza M, Foster CS. Tectonic keratoplasty for peripheral ulcerative keratitis. Cornea 1991;10:312–6. 6 Soong HK, Katz DG, Farjo AA, et al. Central lamellar keratoplasty for optical indications. Cornea 1999;18:249–56. 7 Benson WH, Goosey JD. Lamellar keratoplasty. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, eds. Cornea: surgery of the cornea and conjunctiva. St. Louis: Mosby-Year Book, 1997:1833–42. 8 Mieth A MD. Arenas E . Forero S . Toluidin blue used as a vital dye in external ocular diseases, comparison with other vital dyes Invest. Ophthalmol & Visual Sciences. 2001 ;42 :Abs 2624 9 Arenas E.Garcia S. A scleral contact lens designed for the post-operative management of Pterygium Surgery Eye & Contact Lens 2007.33: 9-12 10 Arenas E, Navarro M, Mieth A.AplicaciÛn de corticoesteroides intracorneanos de depÛsito en el tratamiento de rechazo despuÈs de Queratoplastia. Arch. Soc. Esp. Oftal. 2004;79:7580 11 Holladay JT. Proper method for calculating average visual acuity. J Refract Surg 1997;13:388–91. 12 Bodaghi B, Levy C, Votan P, et al. Value of cyanoacrylate tissue adhesives in peripheral corneal ulcers of inflammatory origin. J Francais Ophthalmol 1996;19:127–32. 1

Figura 3: Imagen de los lentes utilizados en el postoperatorio

a.

b.

Figura 4: En la figura 4 a se ve el paciente en el postoperatorio inmediato con las suturas en X, figura 4 b se ve el paciente en el postoperatorio tardío.

Figura 5: Fotografía del postoperatorio tardío (6 meses post-quirúrgico)

Figura 6: Fotografía del postoperatorio tardío (1 año post quirúrgico)

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Comparación entre adhesivo de fibrina versus suturas para fijar autoinjerto conjuntival en resección de pterigión Guillermo Alberto Gismondi Chauca M.d. Carlos Martin Moreno Arias M.d.

Resumen El propósito de este trabajo de investigación es demostrar que el adhesivo de fibrina requiere menos tiempo y habilidad quirúrgica que las suturas para fijar el autoinjerto conjuntival después de la resección de pterigion. Se desarrollo esta investigación en 35 pacientes, a los cuales se les realizó resección de pterigion más fijación de autoinjerto conjuntival. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente formándose tres grupos, en el primer grupo de 11 pacientes se utilizó adhesivo de fibrina para fijar el autoinjerto, en el segundo grupo conformado por 13 pacientes se fijó el injerto conjuntival con

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Fundacion Universitaria San Martin Facultad de Medicina Decanatura de Postgrados Programa de Oftalmologia CLINICA LETICIA, AMAZONAS Bogotá, diciembre de 2006.


Comparación entre adhesivo de fibrina versus suturas para fijar autoinjerto conjuntival en resección de pterigión

vicryl 8-0, y en el tercer grupo integrado por 11 pacientes se usó nylon 10-0; se realizaron controles postoperatorios al día siguiente, a la 1º, 6º y 12º semana postoperatoria; para evaluar los resultados. Se demostró que los tiempos quirúrgicos son menores con el adhesivo de fibrina en comparación con el vicryl o nylon para fijar el injerto conjuntival, que la agudeza visual postoperatoria no disminuyó en los pacientes a los cuales se les aplicó el adhesivo de fibrina para fijar el injerto conjuntival y, que el uso del adhesivo de fibrina produce menos signos y síntomas postoperatorio en comparación con los grupos en quienes se utilizó nylon o vicryl para fijar el injerto conjuntival. Introducción La resección de pterigion tiene sus primeros reportes desde hace mas de 3000 años, en general es un procedimiento basado en la extirpación parcial o total del tejido anormal que crece en la región cantal de la conjuntiva bulbar y que invade la córnea; existen en la actualidad muchas técnicas operatorias, entre las cuales podemos mencionar la avulsión o escisión, la escisión con cierre primario, la queratoplastia lamelar más técnicas de injerto rotacional y libre, pero muchas de estas técnicas tienen una alta tasa de recurrencia, para lo cual se utilizo complementariamente la radiación beta, el láser, drogas antineoplásicas o antimetabolitos pero con muchos efectos adversos no deseados. La técnica de resección de pterigion mas autoinjerto conjuntival tiene una baja tasa de recurrencia (2% - 9%). (1,2,3) En la actualidad el autoinjerto conjuntival se fija a la esclera con suturas, las cuales pueden

ser nylon 9-0, vicryl 8-0 o seda negra 8-0, para colocar estas suturas se necesita de mucha habilidad la cual se puede conseguir solo con la práctica, demandando mucho tiempo quirúrgico, y con la posibilidad que se puedan presentar complicaciones por la sutura como perforar el autoinjerto conjuntival, formación de abscesos o granulomas, necrosis de tejidos, entre otros; se tiene que mencionar también las molestias postoperatorias que manifiesta el paciente por la presencia de los nudos de la sutura. Fijar el autoinjerto conjuntival con adhesivo de fibrina nos facilitará el procedimiento quirúrgico, ya que no se necesitan pasar los puntos principales de sutura fijados a la epiesclera, lo cual nos disminuirá el tiempo quirúrgico, y por ser un producto biológicamente compatible no se presentarán complicaciones de rechazo, como la formación de granulomas o necrosis de tejido como cuando se utilizan suturas; y por ultimo el paciente sentirá menos molestias postoperatorias. (3) El propósito de este estudio es comparar los resultados del adhesivo de fibrina versus las suturas para fijar el autoinjerto conjuntival en resección de pterigion, enfocados en la facilidad para fijar el autoinjerto, el tiempo quirúrgico requerido, el nivel de molestias postoperatorias que nos manifiesten los pacientes y las complicaciones que se puedan presentar.

Marco Teórico Los médicos han luchado por años contra una lesión peribulbar elevada conocida como pterigion. Su nombre proviene del griego que significa “alas”, y fue descrita por Hipócrates, Galeno y otros.

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Un Pterigion es un crecimiento triangular de tejido anormal orientado horizontalmente que invade la córnea desde la región cantal de la conjuntiva bulbar. Su desarrollo no esta relacionado con antecedentes de lesión o inflamación. El pterigion tiene una distribución mundial, pero es mas frecuente en climas cálidos y secos. Tiene una prevalencia tan alta como el 22% en las áreas ecuatoriales. Se han encontrado factores de riesgo para el desarrollo de pterigion como el trabajar en el campo, en ambientes arenosos, o exposición a radiaciones ultravioleta (UV-A ó UV-B). Aunque la prevalencia de la lesión se incrementa con la edad, la incidencia más alta ocurre entre las edades de 20 a 49 años. (1,4) La resección del Pterigion esta indicada si el eje visual es comprometido o en casos de irritación extrema. Una técnica quirúrgica común es remover el pterigion de la superficie conjuntival y corneal, usando una hoja de bisturí plana para disecar un plano liso hacia el limbo, el tejido fibroso es removido y la cornea es raspada, se aplica un cauterio térmico levemente para realizar la hemostasia sobre la esclera, las opciones para cerrar la herida incluyen:(1,2) • Esclera descubierta (A): no se usan suturas para cerrar la herida, o se aplican suturas finas para cubrir el área del tendón del músculo recto, dejando un área expuesta de esclera. • Cierre simple (B): los bordes libres de la herida conjuntival son suturados. • Flap deslizante(C): se hace una incisión en forma de L adyacente a la herida para permitir que un flap conjuntival se deslice sobre la herida • Flap rotacional (D): se hace una incisión

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con forma de U adyacente a la herida para formar un flap de conjuntiva con forma de lengua, la cual es colocada sobre la herida. • Injerto conjuntival (E): Esta técnica reduce el riesgo de recurrencia a un 5% aproximadamente, se toma un injerto libre, usualmente desde la conjuntiva bulbar superior, por que esta se encuentra habitualmente normal y no lesionada. El procedimiento es ambulatorio, usando anestesia peribulbar o retrobulbar, se pueden colocar suturas de tracción que ayudan a exponer el pterigion, se marca la conjuntiva a resecar. Iniciando por la cabeza del pterigion, el cirujano usa una hoja de bisturí desechable para resecar la porción corneal del pterigion hasta el limbo corneal, seguida de una resección completa de la conjuntiva marcada. La disección roma es usada para liberar la conjuntiva y la cápsula de Tenon sobre el tendón del músculo recto horizontal. Entonces se reseca completamente la conjuntiva, cápsula de Tenon y tejido fibrovascular involucrado, dejando la esclera descubierta y el tendón del músculo recto expuesto. La córnea adyacente y el limbo son raspados con la hoja de bisturí. El tamaño del injerto conjuntival es determinado por la medida con un compás del área de la esclera descubierta, entonces se expone la conjuntiva bulbar superior, el área del injerto es medida, marcando esta área con un lapicero o cauterio, el tejido es disecado lo más delgado posible, evitando la cápsula de Tenon y la epiesclera. Después que el injerto es liberado se transfiere al lecho receptor (esclera descubierta) y asegurada a la conjuntiva adyacente y a la epiesclera. Postoperatoriamente se puede administrar


Comparación entre adhesivo de fibrina versus suturas para fijar autoinjerto conjuntival en resección de pterigión

antibiótico y corticoesteroide en ungüento por un período de 4 a 6 semanas hasta que la inflamación haya cedido.

Objetivos •

General.

Comparar los resultados del adhesivo de fibrina versus las suturas, para fijar el autoinjerto conjuntival en pacientes sometidos a resección de pterigion. •

Específicos

1. Demostrar que el adhesivo de fibrina requiere menos tiempo quirúrgico que las suturas para fijar el autoinjerto conjuntival 2. Demostrar que el adhesivo de fibrina requiere menos habilidad quirúrgica que las suturas para fijar el autoinjerto conjuntival 3. Comprobar que el adhesivo de fibrina no produce o produce menos complicaciones y molestias postoperatorias que las suturas. 4. Demostrar que el adhesivo de fibrina se puede utilizar como una alternativa para fijar el autoinjerto de conjuntiva en la cirugía de pterigion, tanto en comunidades con difícil acceso a los servicios de salud oftalmológica, como aquellas que cuentan con estas asistencias.

Pacientes y Metodos Este estudio es de tipo prospectivo, aleatorio y de intervención, el cual se realizó en la clínica Leticia, departamento de Amazonas-Colombia; se incluyeron

prospectivamente 35 pacientes con diagnóstico de pterigion no recurrente, se obtuvo una historia clínica ocular la cual incluyó edad del paciente, género y antecedentes médicos y oculares, a estos pacientes se les realizó preoperatoriamente medida de agudeza visual, examen del segmento anterior, fundoscopía y tonometría por aplanación. Pacientes con antecedentes de cirugía ocular previa o trauma, hipertensión ocular, glaucoma, o hipersensibilidad conocida a cualquier componente del pegante de fibrina fueron excluidos del estudio. El consentimiento informado fue proporcionado por cada uno de los pacientes. Se clasificó el pterigion de acuerdo al avance en milímetros sobre la córnea (5), elegidos aleatoriamente se dividieron los pacientes en tres grupos, a los cuales se les realizó resección de pterigion; al primer grupo conformado por 11 pacientes se les fijó el autoinjerto de conjuntiva con adhesivo de fibrina, en el segundo grupo se incluyeron 11 pacientes y se utilizó sutura tipo nylon 10-0 para fijar el autoinjerto conjuntival, y con el tercer grupo formado por 13 pacientes se usó material de sutura vicryl 8-0 para fijar el injerto conjuntival. El pegante de fibrina (Beriplast-p) imita la fase final del proceso natural de la coagulación sanguínea, transformando el fibrinógeno en fibrina por acción de la trombina, la fibrina que resulta de ello forma enlaces cruzados mediados por factor XIIIa en presencia de iones de calcio, originando una malla de fibrina que posee estabilidad mecánica. La aprotinina se añade para prevenir una fibrinólisis excesivamente rápida. (3,6) Las cirugías fueron realizadas por dos cirujanos un médico oftalmólogo con amplia experiencia en el procedimiento quirúrgico, y

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un residente de oftalmología de tercer año. Usando proparacaína tópica, el campo quirúrgico fue preparado con asepsia y antisepsia, se delimitó la conjuntiva a resecar. Iniciando por la base del pterigion, el cirujano usó una tijera roma para resecar la porción conjuntival del pterigion hasta el limbo corneal incluyendo un margen de seguridad de 1mm a cada lado, dejando la esclera descubierta, el ápex del pterigion se retiro por avulsión, y la córnea adyacente y el limbo son raspados con la hoja de bisturí. El tamaño del injerto conjuntival donante que fue más grande que el lecho receptor, fue determinado por la medida con un compás del área de la esclera descubierta, entonces se expone la conjuntiva bulbar superior, el área del injerto es medida, el tejido es disecado lo más delgado posible, evitando la cápsula de Tenon y la epiesclera. Después que el injerto es liberado se transfiere al lecho receptor (esclera descubierta) y asegurada a la conjuntiva adyacente y a la epiesclera. Para los grupos donde se utilizó sutura, el injerto se fijó con puntos epiesclerales en las esquinas próximas al limbo, los lados del injerto se fijaron a la conjuntiva adyacente con puntos continuos. En el grupo de adhesivo de fibrina se aplicó este sobre la esclera denudada e inmediatamente se colocó el injerto conjuntival, después de trascurridos aproximadamente 60 segundos se confirmó la adhesión del injerto al lecho receptor, retirando el blefarostato y finalizando el procedimiento. Postoperatoriamente se administró antibiótico y corticoesteroide en gotas cada 4 horas por un período de 4 a 6 semanas hasta que la inflamación haya cedido y lágrimas artificiales cada 2 horas por aproximadamente 6 semanas. En el grupo de pacientes en quienes se usó sutura nylon 10-0 los puntos fueron

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removidos el día 8vo del postoperatorio. El tiempo quirúrgico fue medido desde el momento en que se colocó el blefarostato hasta que fue retirado al finalizar el procedimiento quirúrgico. El seguimiento de los pacientes se llevo a cabo en el primer día post-quirúrgico, la primera, sexta y doceava semana postoperatoria, en cada visita se tomo la agudeza visual con la cartilla de Snellen, se realizó examen del segmento anterior para controlar la integración del injerto conjuntival, así como la aparición de complicaciones; el registro de los síntomas dolor, sensación de cuerpo extraño y lagrimeo fue en una escala de 5 puntos: no (0), muy leve(1), leve(2), moderado(3), severo(4).

Resultados El estudio de investigación se realizó en 35 pacientes con diagnóstico de pterigion no recurrente, la edad varió entre 26 y 65 años con un promedio de edad de 40 años, de los 35 pacientes, 17 fueron hombres (48.57%), a todos los pacientes se les realizó el seguimiento por 12 semanas; y en relación al tamaño del pterigion se encontró mayor frecuencia en el grado II. El tiempo quirúrgico promedio fue de 35.5 ± 9.4 minutos para el grupo de vicryl, 35 ± 4.9 minutos para el grupo de nylon, y 24 ± 6.6 minutos para el grupo de adhesivo de fibrina, el promedio del tiempo quirúrgico fue menor en el grupo de pacientes en quienes se usó adhesivo de fibrina (p=0.043). En el postoperatorio los signos edema y hemorragia subconjuntival se presentó en todos los pacientes y fue cediendo con el paso del tiempo, hubo un caso del grupo de pacientes con adhesivo de fibrina en el cual se desinsertó


Comparaci贸n entre adhesivo de fibrina versus suturas para fijar autoinjerto conjuntival en resecci贸n de pterigi贸n

AVISO ALCON

(NEVANAC)

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el injerto conjuntival y este fue fijado inmediatamente con sutura vicryl, solo se presentó una recurrencia de pterigion al final del seguimiento de los pacientes. En relación con los síntomas subjetivos: dolor, sensación de cuerpo extraño y lagrimeo fueron de menor intensidad y desaparecieron en menor tiempo en los pacientes del grupo en quienes se utilizó adhesivo de fibrina, en el último día de control postoperatorio ninguno de los pacientes manifestaba alguno de estos síntomas. En relación a la agudeza visual se pudo apreciar que pacientes con pterigion grado II-III mejoraron su agudeza visual en 1 a 2 líneas en la cartilla de Snellen, independientemente del tipo de fijación que se utilizó con el injerto conjuntival.

Discusión El pterigion es una patología muy frecuente en nuestro medio por la presencia de factores climáticos predisponentes como son el calor, la polución, exposición a luz ultravioleta, entre otros, además es conocida su prevalencia elevada en regiones cercanas al ecuador, por lo cual en Colombia es una patología muy frecuente; en relación al tratamiento la resección de pterigion más autoinjerto de conjuntiva ha sido demostrada como el procedimiento de elección para mejorar la calidad visual de los pacientes que acaecen por esta patología, y con menor posibilidad de tener recurrencia del pterigion. El uso de suturas para fijar el injerto conjuntival requiere de amplia experiencia en el procedimiento para que se puedan reducir los tiempos quirúrgicos y complicaciones. El uso de adhesivo de fibrina para reemplazar las suturas demostró ser una alternativa para fijar

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el injerto conjuntival, por que se utilizó menos tiempo quirúrgico para realizar el procedimiento, los pacientes manifestaron que los síntomas subjetivos postoperatorios como son dolor, sensación de cuerpo extraño y lagrimeo fueron de menor intensidad y desaparecieron con mayor prontitud. Hubo una paciente que presentó desinserción del injerto conjuntival, se trató de investigar las posibles causas de este suceso, pero no se pudo llegar a una conclusión. Este trabajo de investigación es interesante por que nos permite evaluar la posibilidad de tener una opción más para el manejo del injerto conjuntival en pacientes a quienes se les realiza cirugía de pterigion. El pegante de fibrina (Beriplast P) es muy fácil de preparar, cada diluyente es inyectado dentro del vial correspondiente al momento de ser preparado para su uso; es muy fácil de transportar; y con cada kit de 1.0 cc se pueden llegar a operar en 08-10 pacientes, todo esto nos permitiría utilizar el pegante de fibrina no solo en comunidades que cuentan con servicios de salud oftalmológica, si no también en aquellas comunidades donde se carece de estos servicios y a las cuales solo podemos ayudar a través de las brigadas de salud . En resumen el pegante de fibrina es un método efectivo y seguro para fijar el autoinjerto conjuntival durante la cirugía de pterigion, puede acortar el tiempo quirúrgico significativamente y producir menos síntomas postoperatorios.

Conclusiones 1. El pegante de fibrina puede ser utilizado para fijar el injerto conjuntival en la cirugía de resección de pterigion.


Comparación entre adhesivo de fibrina versus suturas para fijar autoinjerto conjuntival en resección de pterigión

2. El tiempo quirúrgico necesario para realizar la resección de pterigion más injerto conjuntival es significati-vamente más cortos. 3. Los pacientes manifiestan en el postoperatorio, que los síntomas subjetivos son de menor intensidad y duran menos tiempo. 4.

Los resultados a corto plazo en la cirugía de resección de pterigion más autoinjerto conjuntival con pegante de fibrina son buenos.

Recomendaciones En la actualidad hay varios estudios enfocados en el manejo del injerto conjuntival en la cirugía de pterigion utilizando pegante de fibrina, que reportan muy buenos resultados a corto plazo. Es importante resaltar que por el tiempo corto de seguimiento no se puede hablar de tasas de recurrencia o complicaciones a largo plazo del pegante de fibrina, esto podría ser motivo de otro trabajo de investigación. Considero importante que se realice un estudio costo-beneficio aplicado a nuestra región, para determinar la factibilidad de utilizar está alternativa en el tratamiento del pterigion.

Graficas y Figuras Grado de pterigio según plan de resección

Tiempo Qx

N: Número de pacientes. El tiempo está dado en minutos

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Tiempo quirúrgico promedio según plan de resección

Según el Test de Kruskal Wallis, p = 0.043 lo que indica una diferencia significativa de los tiempos promedio quirúrgicos según plan de resección.

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Bibliografía

Un Pterigion es un crecimiento triangular de tejido anormal orientado horizontalmente que invade la córnea desde la región cantal de la conjuntiva bulbar.

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La resección del Pterigion esta indicada si el eje visual es comprometido o en casos de irritación extrema.

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R e s e ñ a s b i b l i o g r á f i c a s Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: Results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors J Cataract Refract Surg 2007; 33: 978-988. Este estudio patrocinado por la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva planeaba distribuir hasta 100,000 pacientes en cuatro grupos que recibieron yodo-povidona preoperatoria y levofloxacina postoperatoria después de cirugía de catarata: 1) Ninguna terapia adicional, 2) Levofloxacina topica preoperatoria, 3) Cefuroxime intracamerular al final de la cirugía y 4) Levofloxacina preoperatoria + cefuroxime intraoperatorio. “Afortunadamente” el número global de casos de endoftamitis estuvo por encima de la media y permitió alcanzar conclusiones mucho antes de terminar el reclutamiento de todos los pacientes. Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos que recibieron cefuroxime intracamerular y los que no lo recibieron. Los Norteamericanos han criticado este estudio (cierta envidia?) porque su incidencia global de endoftalmitis es mayor que la norma de 1 en mil y porque la dilución de

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cefuroxime es preparada por enfermeras del quirófano a un mínimo costo y no por casas comerciales -probablemente a un costo mayor -(!!!). En mi opinión personal este es un estudio de la mayor importancia ya que demuestra que el sitio de profilaxis de la endoftalmitis debe ser directamente en la cámara anterior donde se produce la eventual inoculación de gérmenes patógenos. También confirma los hallazgos de cirujanos de alto volumen como James Gills y Steve Arshinoff. Personalmente he venido utilizando un miligramo de vancomicina en 0.1 cc al final de cualquier cirugía intraocular desde 2003 lo cual sirvió para abortar una “epidemia” de endoftalmitis sufrida por otros cirujanos en un centro de cirugía ocular en la ciudad de Miami. No he tenido casos de endoftalmitis en más de 3000 casos pero preferiría referir a los lectores a estudios como el acá mencionado para que tomen sus propias decisiones.


Reseñas Bibliográficas

Intracorneal injection of amphothericin B for recurrent fungal keratitis and endophthalmitis. Arch Ophthalmol 2005; 123:1721- 1723 Este reporte de casos nos sugiere la utilización de un antimicótico intracorneal en casos severos de queratitis micótica. Como lo ha propuesto por mucho tiempo el Dr. Eduardo Arenas, la inyección intracorneal de antibióticos o esteroides tiene la ventaja de alcanzar niveles intracorneales e intracamerulares mas elevados y ser independientes de la adherencia al tratamiento del paciente. Esta técnica parece ser más efectiva que las tradicionales inyecciones subconjuntivales de medicamentos y se puede

administrar fácilmente en la lámpara de hendidura. Un artículo mas reciente sugiere el uso de voriconazole por la misma ruta, el cual desafortunadamente es de difícil consecución en nuestro medio. Personalmente uso esta alternativa en las queratitis micóticas que no están respondiendo adecuadamente al tratamiento tópico, antes de proseguir con un colgajo conjuntival o una queratoplastia en caliente. Juan Carlos Abad Oftalmologo especialista en cornea y segmento anterior

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Oftalmología basada en la evidencia Pedro Iván Navarro Naranjo, MD “ El ejercicio clìnico diario en nuestra especialidad nos reta a tener un conocimiento profundo con relaciòn a la tecnologìa diagnòstica que podemos tener en nuestro armamentario para la evaluaciòn y diagnòstico acertado de nuestros pacientes. En este proceso de recolecciòn de informaciòn basado en el interrogatorio y el examen clìnico principalmente y apoyados en la realizaciòn de pruebas diagnòsticas para confirmar o descartar nuestras hipòtesis clìnicas, debemos conocer un poco màs acerca de las propiedades mismas de dichas pruebas diagnòsticas (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo) con el fin de hacer un uso racional de los recursos en la evaluaciòn de nuestros pacientes tratando siempre de buscar un incremento en la certeza diagnòstica cuando decidimos realizarlas (Probabilidad Pre-test / Probabilidad Post-Test). En el siguiente artìculo el Dr Alejandro De La Torre MD, Profesor Titular de Oftalmologìa de la Universidad del Valle, nos presenta de una forma elegante y clara (con su grupo de trabajo), conceptos bàsicos que debemos tener en cuenta cuando solicitamos una prueba diagnòstica en nuestros pacientes “.

Epidemeología clínica: Valoración de pruebas diagnósticas * Alejandro de la Torre B, MD ** Omar Fernando Salamanca, MD, MSc. *** Alejandro de la Torre Sanclemente, MD, MS

Una prueba de laboratorio es un estudio cualitativo y/o cuantitativo de una muestra biológica, exámenes de laboratorio, imágenes diagnósticas, signos y síntomas de los pacientes, cuyo análisis permite aproximarse a un diagnóstico, iniciar tratamiento, realizar controles estandarizados y reproducibles. El diagnóstico es una hipótesis de trabajo en donde tenemos una muestra o prueba de laboratorio como instrumento, el cual nos permite a partir de su resultado verificar o falsear la suposición clínica.

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* Profesor Asociado Universidad del Valle Servicio de Oftalmología Hospital Universitario del Valle ** Residente del Servicio de Oftalmología Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle. Maestría en Epidemiologia Escuela de Salud Pública Univalle 2006. *** John Hopkins University Michigan State University USA.


Oftalmología basada en la evidencia

La exactitud de la prueba es la capacidad de medir con cercanía el valor real establecido por un método estándar conocido como Gold Standard. Al ordenar una prueba de laboratorio, el médico debe estar orientado a que la probabilidad de la enfermedad bajo sospecha esté presente. El objetivo es diferenciar los sanos de los enfermos con una precisión más alta de la que pueda expresar el azar. La interpretación de pruebas diagnósticas permite conocer esta realidad, pues son confiables y aportan un alto nivel de certidumbre. De esta manera se encontrarán personas que tienen la enfermedad a quienes la prueba diagnóstica les dio positiva -considerados verdaderos positivos-, y personas sanas a quienes la prueba le dio negativa –considerados verdaderos negativos-. El problema surge cuando una persona no presenta la enfermedad y la prueba afirma que si la tiene -falsos positivos-, o en el caso contrario la prueba es negativa pero el individuo si tiene la enfermedad -falsos negativos-. Esto se representa gráficamente en una tabla de contingencia. La tabla de contingencia, conocida como tabla de 2x2, resume las relaciones entre una prueba diagnóstica y la presencia o ausencia de la enfermedad. Una prueba dará un resultado positivo en presencia de la enfermedad, lo que se llama verdadero positivo o negativa en la ausencia de la enfermedad, lo que se llama verdadero negativo. Pero, la prueba se puede equivocar, y es positiva cuando la enfermedad está ausente y se llaman falsos positivos o es negativa cuando la enfermedad está presente y se denominan falsos negativos.(Tabla 1) De la tabla de 2x2, se pueden calcular diferentes valores que ayudan a determinar la

precisión de una prueba diagnóstica, en términos de la sensibilidad y especificidad. Observe como se analiza la tabla de forma vertical en la columna de enfermos. (Tabla 2). La sensibilidad (S) de una prueba, se define como la habilidad de ésta para detectar correctamente las personas que tienen la enfermedad. Las pruebas diagnósticas de sensibilidad alta, raramente dejarán de diagnosticar personas con la enfermedad, por eso deben ser elegidas cuando se sospechen enfermedades que de no ser detectadas pongan en peligro la función del órgano en cuestión, o incluso amenacen la vida; estas pruebas también son muy útiles cuando hay un número importante de diagnósticos diferenciales, para reducir el número de posibilidades. La sensibilidad se define con la siguiente formula: S= a . a+c Análisis vertical en la columna de sanos. (Tabla 3). La especificidad (E) de una prueba, se define como la habilidad de ésta para detectar correctamente las personas que no tienen la enfermedad. Las pruebas diagnósticas de especificidad alta, raramente clasificarán a una persona sana como enferma. Las pruebas muy específicas son útiles para confirmar diagnósticos sugeridos por otros datos. La especificidad está determinada por la fórmula: E=

b . b+d

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Las pruebas inherentemente tiene la necesidad de ser interpretadas en su grado de precisión; los clínicos deben conocer la sensibilidad y especificidad de las pruebas para poder elegirlas y saber usarlas, dentro del contexto de la práctica diaria.

receptor, ampliamente conocida por sus siglas en inglés como ROC (Receiver Operator Characteristic) curve, y consiste en una correlación de los valores de sensibilidad y especificidad en diferentes puntos de corte. (Figura 2)

Las pruebas diagnósticas deben tener alta sensibilidad y especificidad. Existe una relación entre estos dos indicadores determinado por el punto de corte; por lo general este valor es arbitrario y procede de evidencia empírica. Interacción entre sensibilidad y especificidad. Cuando se aplica una prueba se obtienen dos grupos que tienen distribuciones normales, el grupo de sanos y el de enfermos. Dependiendo del punto de corte se define la sensibilidad y la especificidad. Si se quiere aumentar la probabilidad de detectar pacientes enfermos, lo que en la gráfica corresponde a mover el punto de corte hacia la izquierda (10), también se aumentará el número de falsos positivos. Si se mueve el punto de corte hacia la derecha (15), se disminuyen los falsos positivos, pero a costa de aumentar el de falsos negativos; un aumento de la sensibilidad disminuye la especificidad, y viceversa. (Figura 1) Como resultado de la interacción entre sensibilidad y especificidad, para cualquier prueba diagnóstica expresada en escalas continuas, cualquiera de estas dos sólo puede ser incrementada a expensas de la otra. Esto se observa en la siguiente tabla: La mejor forma para tomar la decisión del punto de corte es a través de una valoración en la gráfica de la función de la tasa de verdaderos positivos (sensibilidad) y la tasa de falsos positivos (1-especificidad). Este gráfico se denomina curva característica de operador-

Las pruebas con adecuada discriminación de verdaderos enfermos y verdaderos sanos, tendrán una distribución cuya flexión estará en el vértice superior izquierdo de la gráfica; una línea que atraviesa en diagonal desde el vértice inferior izquierdo al vértice superior derecho indica pobre poder de discriminación, parecido a una posibilidad 50/50 o las posibilidades de determinar una probable enfermedad semejante a una decisión lanzando una moneda al aire. El área bajo la curva ROC, se puede calcular a través de una función integral. Si el valor calculado es 0.5 indica que no hay discriminación adecuada de la prueba entre sanos y enfermos, entre 0.7 y 0.8 indica discriminación aceptable, entre 0.7 y 0.8 muy bueno o excelente y >0.9 indica que es sobresaliente, es decir diferencia adecuadamente sanos de enfermos. Si se grafican diferentes pruebas diagnósticas, se puede comparar el desempeño de las mismas, y si a estas curvas se le calculan los intervalos de confianza, se puede determinar si existen diferencias estadísticamente significativas entre las pruebas y determinar cual es mejor. Hasta ahora nos hemos preguntado que tan confiable es una prueba para detectar personas con enfermedad y personas sin enfermedad. Sin embargo, tenemos que preguntarnos también al realizar las pruebas del laboratorio en la población general que proporción de personas que tienen la


Oftalmología basada en la evidencia

enfermedad van a ser correctamente identificadas. Si los resultados de las pruebas en este paciente son positivas, ¿Cuál es la probabilidad que este paciente tenga la enfermedad?, esto es conocido como el valor predictivo positivo (VPP). O por el contrario si los resultados de la prueba son negativos, ¿Cuál es la probabilidad que este paciente no tenga la enfermedad? Esto es conocido como el valor predictivo negativo (VPN). Para este propósito la aproximación de las tablas es horizontal. El VPP y VPN de una prueba están definidos por las siguientes formulas: VPP = __ a____ a+b

VPN= __b___ b+d

Los valores predictivos de las pruebas están determinados por la sensibilidad y especificidad y por la prevalencia de la enfermedad en cuestión. Entre más alta la prevalencia de una enfermedad más alto el valor predictivo. Por lo tanto una prueba de laboratorio es más productiva y eficiente si se aplica en una población considerada de alto riesgo. Realizar pruebas de laboratorio de enfermedades poco frecuentes a la población general puede resultar en una pérdida de recursos económicos y puede llevar a detectar pocos casos a pesar del esfuerzo realizado. Si la prueba es muy sensible, tendrá un mejor valor predictivo negativo (es decir, un resultado negativo descarta muy seguramente la enfermedad buscada); de manera inversa, entre más específica la prueba, habrá un mejor valor predictivo positivo (una prueba positiva confirma el diagnóstico).

En resumen, es importante evaluar el escenario en el cual se va a realizar y evaluar la prueba, pues los valores predictivos son ampliamente influenciables por la prevalencia y no son los mismos si se valoran pacientes en un escenario de baja prevalencia-pruebas de tamizaje- o alta prevalencia-clínicas especializadas-. Otra forma para describir el desempeño de una prueba diagnóstica, es la razón de probabilidad (Likelihood ratio). La probabilidad es la proporción de personas en las cuales una característica particular está presente, y su valor fluctúa entre 0 y 100%. Se define como razón de probabilidad (RP), que determinado resultado esté presente en las personas CON la enfermedad, dividido sobre la probabilidad de determinado resultado en personas SIN la enfermedad. La razón de probabilidad (RP) expresa cuantas veces es más (o menos) probable que el resultado de una prueba sea encontrado en una persona enferma que en una sana. Por este motivo expresan cuántas veces más (o menos) es probable el resultado de una prueba se encuentre en los enfermos, comparado con los sanos. Puede ser calculado para resultados positivos (+) o resultados negativos (-). RP (+)= Sensibilidad . 1- Especificidad RP (-)=

1- Sensibilidad . Especificidad

El uso de este indicador ayuda en la construcción del significado de la prueba diagnóstica. Antes de ordenar determinada prueba diagnóstica existe una probabilidad preprueba, determinada de acuerdo al

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conocimiento de las condiciones del paciente (antecedentes, hallazgos al examen físico, factores de riesgo, etc.). Una vez aplicada la prueba, se puede conocer la probabilidad postprueba, sumando la información de las razones de probabilidad. Si el resultado de la RP + es igual a 1, indica que la prueba no reviste utilidad para distinguir a las personas sanas y enfermas., debido a que las probabilidades de resultados positivos del estudio son iguales para los individuos afectados y no afectados. Los valores de RP+ mayores que 1 corresponden a situaciones en las cuales las personas afectadas por la enfermedad que interesa tienen mayores probabilidades de ser positivos en el estudio que los individuos no afectados; cuanto mayor sea el valor, mayor será la relación del resultado positivo con la presencia de enfermedad de interés. Convencionalmente, se ha establecido que un valor mayor que 10 es un buen indicador.

En el resultado de RP-, se aplica el mismo criterio que en RP+ si es igual a 1, es decir no reviste utilidad para diferenciar sanos y enfermos, pues las probabilidades de estudios negativos, son iguales en personas sanas y afectadas. Entre más cercano sea el valor de RP- a 0, más estrecha es la relación entre los resultados negativos del estudio y la ausencia de enfermedad. Se ha fijado 0.10 como el valor límite para considerar una prueba aceptable. En conclusión, el conocimiento de las pruebas diagnósticas, con relación a su precisión a través de los diferentes indicadores como sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de probabilidad, sumado a la información específica de los pacientes obtenida a través de la anamnesis y el conocimiento de sus factores de riesgo, ayudará al médico a elaborar mejor su proceso diagnóstico y establecer con más certeza un proceso terapéutico.

Tablas Tabla 1. Tabla de contingencia. Prueba diagnóstica vs enfermedad.

Tabla 2. Aproximación vertical. Sensibilidad. Columna Enfermos.

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Oftalmolog铆a basada en la evidencia

Tabla 3. Aproximaci贸n vertical. Especificidad. Columna Sanos.

Tabla 4. Interacci贸n entre sensibilidad y especificidad

Tabla 5. Tabla de contingencia. Aproximaci贸n horizontal. Valores predictivos positivos y negativos.

Tabla 6. Valores de razones de probabilidad (RP) y predictibilidad de enfermedad.

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Figuras

Figura 1. Interacción entre sensibilidad y especificidad con relación al punto de corte.

Figura 2. Curva ROC para una prueba diagnóstica

Lecturas recomendadas. •

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Go AS. Refining probability: An introduction to the use of diagnostic tests. En Friedland DJ, Go AS, Davoren JB et al. Evidence-Based Medicine. A Framework for clinical practice. Apleton & Lange. Connecticut. 1998. p 11-33 Fletcher RW, Fletcher SW. Clinical Epidemiology. The Essentials. Diagnosis. Lippincott Williams & Wilkins, 4Th Ed. Baltimore 2006. p35-58 Greemberg RS, Daniels SR, Flanders WD et al. Epidemiología médica. Estudios diagnósticos. Manual Moderno. 3a Ed. México. 2002. p81-94. Last JM. A dictionary of epidemiology. Oxford University Press. New York 3 Ed. 1995.

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Molinero LM. Valoración de pruebas diagnósticas. Consultado en http://www.seh-lelha.org/ pdiagnos.htm Octubre15 de 2007. Twa M, Parthasarathy S, Roberts C et al. Automated decision tree classification of corneal shape. Optometry and Vision Science. 2005. 82(12):1038-1046. Sacket D, Haynes R, Guyatt G, Tugwell P. Epidemiología clínica. Ciencia básica para la medicina clínica. Panamericana. México. 1998. De La Torre A. Protocolos en Oftalmología. Oftalmología basada en la evidencia. CATORSE. Cali. 2004


Reseñas Bibliográficas

Envío de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation

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I. Envío de manuscritos El envío de artículos a la Revista S.C.O. se hace a través de internet, al correo de la sociedad:s ocoftal@socoftal.com El autor debe solicitar una confirmación de lectura y le debe llegar una respuesta indicando que elcorreo fue recibido con el archivo adjunto. En caso de dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la Sociedad Colombiana de Oftalmología a los teléfonos: 6351592 – 6351598 (Bogotá). Debe enviar además una copia en CD de su artículo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmología: Calle 98 No. 21– 36 Oficina 701, Bogotá. En caso de alguna restricción técnica para el envío por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Calle 98 No.21–36 Oficina 701, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrónico para recibir confirmación y posterior comunicación respecto al artículo.

II. Revisión y selección de artículos Todos los artículos originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar co-rrecciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de propiedad intelectual y éstos

aparecerán en el pie de página del artículo publicado. Si el artículo fue publicado en otra revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito de la publicación. Igualmente, si fue presentado en algún congreso o reunión científica, se debe precisar en cuál. Esta información aparecerá en el pie de página del artículo. Si los autores utilizan figuras, fotografías o tablas de otras publicaciones, se deben acompañar de permiso escrito del dueño de propiedad artística para reimprimir. Además, en caso de utilizar o reportar información de personas que se puedan identificar a través del trabajo, deben entregar las copias de los permisos para publicación. III. Manuscrito general Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato de 21.5

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cms x 28 cms y márgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word como procesador de palabras. No se justifica la margen derecha. Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en paréntesis luego de el primer uso de cada término, excepto aquellas que corresponden a medidas. Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identificar el o los métodos estadísticos utilizados, elprograma de software utilizado. Se debe incluir el cálculo de la muestra y el poder de análisis si es pertinente. Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numéricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de cornea). Cuando en el estudio participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la sección de Métodos se debe incluir la aprobación de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento Informado y especificar que el estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki. No se usar nombres de pacientes,iniciales, fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado. En el caso de uso de animales, el manuscrito debe describir el protocolo de cuidado, el nombre de la institución que lo patrocina

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y la aprobación por la Junta Revisora Institucional.

necesariamente tiene que ser el principal.

IV. Artículos originales Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio. No deben exceder de 14 – 16 páginas escritas en Microsoft Word como procesador de palabras, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas de figuras y tablas. Las páginas de figuras no serán más de 6 páginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una página nueva en el siguiente orden: 1. Página de Título 2. Resumen en español y palabras clave 3. Abstract (inglés) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Página con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses comerciales 11. Permisos especiales

B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio, Métodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves.

A. Título Debe incluir el título del artículo, el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, el nombre, dirección, número telefónico y correo electrónico del Autor responsable. Pie de página adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales. El autor responsable no

C. Abstract (Resumen en inglés) D. Texto: Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introducción Métodos Resultados Discusión E. Agradecimientos F. Apéndice: cuando sea necesario entregar material suplementario. G. Bibliografía Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el texto y en la lista. Las referencias a artículos en revistas deben incluir: - autor o autores (más de 6 se nombran los tres primeros seguidos por “y cols.”) - Título - Nombre de la revista (según Index Medicus) - Año - Número del volumen - Páginas


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Las referencias a libros deben incluir: -El autor o autores -Título del capítulo (si lo tiene) -Editor o editores -Título del libro -Edición (si no es la primera) -Ciudad de publicación -Publicador -Año de copyright -Páginas del capítulo o sección citada. Las referencias a material electrónico deben incluir: -Autor(s) -Título del libro especificando (CD –ROM) -Editorial -Año de publicación. H. Leyendas de figuras Cada leyenda debe estar enumerada consecutivamente en el texto, tener un título breve, y tener una descripción completa de cada figura. Debe tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto del manuscrito. I. Tablas Deben enumerarse con números

arábicos por orden de citación en el texto. Éstas deben ser hechas en Word, no en Excel, y debe estar hecha a doble espacio. J. Figuras No deben ser mayores de 12 Mb, con un tamaño al menos de 3.5 pulgadas. La resolución de escaneo debe ser al menos de 300 dpi. El formato a usar es JPEG o TIFF. Si hay fotografías, grabarlas como TIFF. Favor no enviarlas en formato PDF o Power Point. Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro. En todo caso, se aceptarán solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrán entonces que incurrir en los gastos que esto implique. V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica

actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioeconómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Por tener un carácter interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío

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I. Forwarding the Manuscripts

II. Review and article selection

Articles for the S.C.O. Journal must be sent via internet, to the Society’s mail: socoftal@socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogotá (phones: 635 1592 – 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article.

All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors and must

indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded.


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III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Should human beings participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the

sponsoring institution and approval from the Institutional Board of Review. IV. Original Articles These refer to articles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests. The responsible author may not necessarily be the main author.

B. Summary It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. D. Abstract (English summary) C. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion D. Acknowledgements E. Annexes: when it is necessary to enclose supplementary material F. Bibliography References must be consecutively numbered in the text and in the list References to articles in the journal must include: - author or authors (more than 6 – the first three are named and the rest “et al” - Title - Name of the magazine (according to the Index Medicus) - Year - Volume Number - Pages References to books must include: - Author or authors - Title of the chapter (if any) - Editor or Editors

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- Title of the book - Edition (if it is not a first edition) - City of publication - Publisher - Copyright year - Pages of the chapter or section used References to electronic material must include: - Author(s) - Title of the book, specifying (CD-ROM) - Editorial - Year of publication G. Footings on illustrations Each legend must be consecutively numbered in the text, have a brief title and a complete description of each illustration. It must contain enough information so that it is understood apart from the text of the manuscript. H. Tables They must be numbered in Arabian numbers in order of the cited text.

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They must be in Word and not in Excel, and double spaced. I. Illustrations They must not be larger than 12 Mb. with at least 3.5 inches in size. Scan resolution must be at least 300 dpi. Format to be used is JPEG or TIFF. If there are photographs, save as TIFF. Please do not send in PDF or PowerPoint. The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred. V. Revisions on the topic It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual technique, a procedure, a therapy

or a clinical focus, associated with the authors’ experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referenced articles must be indicated. VI. Case Reports It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract. VII: Editorials The Editorials are spaces for interpretative, analytic or reflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an interpretative or analytic character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent.


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