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EDITORIAL

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Ver y mirar Juan Fernando Pérez

ARTÍCULOS ORIGINALES

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Manejo de la vitreorretinopatía proliferativa mediante vitrectomía e inyección de aceite de silicón asistido por el sistema biom - SDI Hernando Camacho, MD María Catalina Fernández, MD Xiomara Pérez, MD Iván Felipe Suárez, MD Darío Andrés Victoria, MD

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Tratamiento de retinopatía de la prematuridad Indicaciones y resultados del manejo médico y quirúrgico de 202 ojos en la costa atlántica Carlos Abdala Caballero, MD Alberto Polifroni Lobo, MD

27 34 REPORTE DE CASO

Estudio de Edema Macular Diabético por Tomografía Óptica Coherente Pedro F. Salazar Guaragna, M.D. Ricardo Infante de Germán Ribón, M.D. Marcela Valencia Mariño, M.D. Francisco J. Rodríguez Alvira, M.D. Álvaro Rodríguez González, M.D. Silvia Flórez Faillace, M.D. David Medina Ortega, M.D.

Uveitis endogena activa (UEA) en la costa atlántica Carlos Abdala Caballero Alberto Polifroni Lobo Edgar Navarro Lechuga

46

Neovascularización de la retina en una paciente con obstrucción de arteria central de la retina

52

Melanocitoma del nervio óptico

Andrés Amaya Espinosa Humberto Ruiz García

Carlos Abdala Caballero. M.D.

v. 39 · No. 1, P: 1 - 58 · Enero - Marzo de 2006


r e v i s t a Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2004 - 2006 ISSN 01200453 Fundadores: Eduardo Arenas A.; Mario Ortiz G.; Mario Hoyos B. Fundada en 1969 - Periodicidad: Trimestral Editora en Jefe Catalina Montoya, M.D. Consejo Editorial Nacional: Marcela Arango, M.D. Marcel Ávila, M.D. Gerson López, M.D. Carlos Medina, M.D. Pedro Iván Navarro, M.D. Andrés Rosas, M.D. Revisores: Juan Carlos Abad, M.D. Gustavo Alvira, M.D. Natalia Villate, M.D. Juan Andrés Delgado, M.D. Federico Vélez, M.D. Tommy Starck, M.D. Impresión Molher Impresores LTDA Calle 93A No. 40-13 · PBX 256 8080 - 5336880 Fax: 533 0840 Diseño y diagramación: Elkin Restrepo y Marcela Mejía Correctora de textos: Leticia Bernal Trans 21 No. 100 - 21 Oficina 305 Tel.: 236 2661 · Fax: 621 8547 E-mail: revistasco@socoftal.com Web Site: www. socoftal.com Bogotá, COLOMBIA

Presidente Juan Guillermo Ortega, M.D. Vicepresidente Juan Pablo Naranjo, M.D. Secretario Ejecutivo Zoilo Cuéllar Saénz, M.D. Vocales Roberto Baquero, M.D. Catalina Montoya, M.D. Felipe Vejarano, M.D. Fiscal Ramiro Prada, M.D. Tesorero Gabriel Ortiz, M.D. Presidente Electo 2006-2008 Angela María Gutiérrez, M.D.

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Asociación Colombiana de Glaucoma Presidente : Juan Manuel Rodríguez Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Carlos Abdala Caballero Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo Presidente: Guillermo Marroquín Gómez Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Eduardo Arenas Archila Grupo Colombiano de Cirugía Plástica Ocular Coordinador: Pablo Emilio Vanegas Plata Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Director Ejecutivo: Luis José Escaf Jaraba Asociacion Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Directora Ejecutiva: Luz Marina Melo S.


Ver y mirar Juan Fernando Pérez

Juan Fernando Pérez Psicoanalista. Miembro de la Asociación Mundial de Psicoanálisis. Director de la NEL, Escuela de Psicoanálisis, Sede de Medellín. Profesor de la Universidad de Antioquia. Estudios de especialización en psicoanálisis, historia de las mentalidades y sociología del conocimiento en la Universidad de París.

Existen buenas razones para aceptar que no es lo mismo ver y mirar. Que existan hechos comunes entre ambos actos no debería implicar que se pueden confundir. Esto parece incuestionable. No obstante, cuando se trata de precisar la diferencia es corriente escuchar ideas vagas y oscuras, y entonces la distinción se hace irrelevante para muchos. En este orden de ideas y con el fin de intentar aclarar la diferencia, en primer lugar, resulta oportuno recordar que, así como existe la ceguera, es indudable que se puede mirar sin ver. Y a la inversa, que en determinadas circunstancias hay necesidad de ver pero no de mirar. Esto último es claro, entre otros hechos, en el acto médico. Considérense algunos otros ejemplos. Un ser tosco e inculto en un museo mira pero no ve. Tampoco el hombre citadino en la selva, quien ante la multiplicidad de verdes que le rodean es incapaz de reconocer allí tonos, gamas y matices, evidentes sin embargo para el nativo del lugar. Un oftalmólogo en cuanto tal, ve el iris o la retina, mas, propiamente hablando, no las mira, como en general el médico en su acto, quien ante el cuerpo humano ve pero, en rigor, no mira. ¿Qué dicen tales ejemplos? ¿Por qué el hombre del museo mira pero no ve? Porque para captar la belleza de una obra artística, además de la percepción, son necesarias


EDITORIAL 2

una sensibilidad y una capacidad específicas que procuran hechos tales como el llamado buen gusto y un saber que llamamos cultura. Algo análogo le sucede al citadino en la selva; la cultura y sensibilidad del amazónico le permiten ver situaciones y tonalidades que escapan a aquel que no ha incorporado una determinada experiencia y tradición. Careciendo de ello, el hombre de la ciudad mira pero no ve. Otro tanto puede decirse de aquel que mira una radiografía, o un ojo, etc., pero que carece del conocimiento requerido para juzgar allí una posible patología sutil. En el caso de percibir algo no podrá juzgarlo. Mira pero no ve. A pesar de la evidencia de lo dicho, que se pone de presente con ejemplos como los anteriores, ¿cuáles son las dificultades más significativas que existen para definir y aclarar las bases de la diferencia? En la vida cotidiana al emplear tales verbos es frecuente que se les confunda, que se les trate a menudo como sinónimos; al proceder así, en general se acentúa lo común que existe entre los dos actos y se descarta lo que los hace diferentes. Este uso de los términos sostiene y amplía la idea de que entre los dos hechos no existiría una diferencia importante. También, al intentar establecer por qué ver no es lo mismo que mirar, es frecuente que no se apunte a reconocer lo esencial. Por otra parte, al examinar en especial las formas de percepción visual en el orden animal, se emplean los dos verbos con significaciones muy variables, lo cual, en ciertos contextos, si bien es plenamente aceptable, se crea así, por ejemplo, la posibilidad de tomar lo metafórico como lo real, o de otorgarle a los vocablos significaciones que incrementan la confusión y de esta manera crece la dificultad señalada. Finalmente, es necesario recordar que en la vida cotidiana los usos de las palabras son laxos en general y no pocas veces arbitrarios,

y que intentar eliminar de allí todo equívoco es tarea en realidad inútil y aun cuestionable. Todo ello no puede implicar que en medios especializados no sea necesario disponer de usos más precisos, en particular cuando una palabra cobra allí una importancia especial. Sea este el caso. Se han dado ya buenas razones para afirmar que ver y mirar son dos actos distintos. Y es posible agregar, entre otras adicionales, que muchas lenguas tienen vocablos distintos para designarlos y que los buenos traductores en general saben cuál significa qué, manteniendo así la distinción. Todo ello indica que merece ahora intentar establecer en qué consiste la diferencia y no solo reconocerla. Advertido de las dificultades que existen para este empeño, propongo lo siguiente: se puede afirmar que uno de los verbos designa el acto que va más allá de la formación de imágenes en el aparato visual, que va más allá de la percepción; es un acto que se produce al ejercer la capacidad para realizar juicios críticos acerca de aquello que se percibe. Y en esta perspectiva, es posible oponer este acto a aquel otro, más espontáneo, orientado en lo esencial hacia la percepción de lo inmediato, con intereses primarios y elementales, intereses centrados plenamente en aquello que moviliza a quien percibe, sin que para quien lo ejerza le resulte necesario, o posible, trascender tales intereses. Se podrá entonces llamar lo uno ver y lo otro mirar. Pero surge allí una dificultad adicional: ¿cuál es cuál? De acuerdo con los ejemplos señalados ver es el acto que implica el juicio crítico de lo percibido y mirar aquel más espontáneo y elemental. Alguien dirá lo contrario y podrá exponer argumentos para sostenerlo. Estimo que lo importante es ante todo disponer de razones suficientes que sustenten la diferencia


renciadas de la función visual en los humanos, las cuales tienen sentidos y efectos distintos en el vivir, no claramente tenidas en cuenta en el habla corriente, o aun en los vocabularios especializados. Todo ello sin embargo convendría no olvidarlo, pues al desconocerlas se tendrán visiones parciales, erróneas o arbitrariamente simplificadas de los actos humanos, lo cual resulta imprudente, en la medida en que quien lo hace, fragmenta o mutila así una parte de lo existente, y ello tendrá incidencia en las relaciones con la vida, aun cuando lo ignore quien procede en tal forma.

Notas 1 Sería necesario aquí de todos modos tener en cuenta que el médico no debería reducir su acto a la sola consideración del organismo, sino que ese acto debería comportar igualmente la consideración de lo específico de la persona objeto del mismo, quien es algo más que cuerpo y organismo. Al desconocerlo corre el riesgo de convertir su actividad en una mera técnica, es decir en una aplicación de procedimientos preestablecidos, sin conseguir pensar lo singular, para el caso, lo singular del sujeto que examina. Y lo singular es siempre aquello que escapa a ser inscrito plenamente en procedimientos preestablecidos, como en general es el caso del organismo.

EDITORIAL

y así poder nombrarla, de manera tal, que ésta sea comprendida en realidad; aun más, lo esencial es poder sustentar que, a un nivel preciso, existe una relativa oposición entre los dos actos, oposición que apunta a reconocer una actividad esencialmente perceptiva y otra que implica el juicio crítico. En mi concepto creo conveniente llamar lo último como ver, y mirar lo más espontáneo y centrado, y en cierto sentido fascinado, en el sujeto de la percepción. A partir de lo anterior se podrá concluir que ver, propiamente, es un acto humano. Ello aun si el verbo puede ser utilizado también para el orden animal, cuando, por extensión, se considera que el animal también pueda ejecutar “juicios” críticos de lo percibido, o cuando se le emplea corrientemente para designar en general el ejercicio de la capacidad para la percepción de lo visual. Lo indicado permite añadir que la diferencia en cuestión es paralela de aquella que existe entre el cuerpo y el organismo, diferencia que conviene no olvidar. El mirón o el amante miran el cuerpo, el médico ve el organismo. Y cuando el médico mira el cuerpo, deja de ver el organismo, y entonces abandona su lugar y su función.1 Como se ve la diferencia aquí examinada apunta a reconocer formas esencialmente dife-

3


Vitreorretinopatía Proliferativa mediante Vitrectomía Manejo de la

e inyección de

aceite de silicón

asistido por el Sistema

BIOM - SDI.

Hernando Camacho, MD María Catalina Fernández, MD Xiomara Pérez, MD Iván Felipe Suárez, MD Darío Andrés Victoria, MD Conferencia Magistral, II Curso Interactivo. Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (Acorev) Septiembre 9 de 2005

Resumen Propósito: Presentar los resultados anatómicos y funcionales, y la técnica quirúrgica en el manejo de la Vitreorretinopatía Proliferativa (VRP), asistido bajo el sistema de BIOM-SDI (Binocular Indirect Ophthalmomicroscope- Stereoscopic Diagonal Inverter), por medio de vitrectomía pars plana, pelaje de membranas e inyección de aceite de silicón purificado de 5000 centistokes (cs), en la Clínica Barraquer (Bogotá, Colombia) desde 1994 al 2004. Diseño: Estudio observacional, retrospectivo, consecutivo, no aleatorizado y monocéntrico. Métodos: Se revisaron 3624 casos de pacientes a quienes se les realizó vitrectomía, de los cuales se seleccionaron 520 ojos con diagnóstico


Hernando Camacho, MD Profesor Departamento de Retina y Vítreo. Escuela Superior de Oftalmología. Instituto Barraquer de América, Bogotá, Colombia María Catalina Fernández, MD, Xiomara Pérez, MD e Iván Felipe Suárez, MD Médicos Residentes. Escuela Superior de Oftalmología. Instituto Barraquer de América, Bogotá, Colombia. Darío Andrés Victoria, MD Jefe de Residentes. Escuela Superior de Oftalmología. Instituto Barraquer de América, Bogotá, Colombia.

de VRP, que fueron manejados con vitrectomía pars-plana e inyección de aceite de silicón. Se analizaron variables como agudeza visual (AV), presión intraocular (PIO), aplicación de la retina, reproliferación, realización de retinectomía, extracción de aceite de silicón y complicaciones. Se excluyeron todos aquellos casos en los que se usó taponamiento con gas, los asociados a retinopatía diabética y retinopatía de la prematuridad. 372 (71.53%) de los casos tuvieron un seguimiento de seis meses o más. El aceite de silicón fue removido en 323 ojos (62%). Resultados: Al final del seguimiento, la retina estaba completamente aplicada en 417 ojos (80%), y 289 ojos (55.6%) obtuvieron una agudeza visual de 5/200 o mejor. Luego de la extracción del aceite de silicón, la retina permaneció aplicada en 294 ojos (91%). La agudeza visual en el grupo que quedó sin silicón fue mayor o igual a 5/200 en 271 casos (83.9%) y en 64 ojos (19.7%) la visión estuvo entre 20/40 y 20/20. La complicación más frecuente en esta serie fue la reproliferación en 147 ojos (28.3%), seguida de la hipotonía en 42 ojos (8%). Al retirar el silicón se desprendió nuevamente la retina en 30 casos (9.2%). Conclusiones: El uso de sistemas de ángulo amplio, como el BIOMSDI, para la visualización durante la cirugía de la vitreorretinopatía proliferativa, además de técnicas quirúrgicas avanzadas que incluyen una vitrectomía amplia, pelaje extenso de las membranas, utilización de líquidos perfluorocarbonados, aceite de silicón purificado y endolaser han hecho que este procedimiento sea cada vez más efectivo. Se ve en esta serie que el éxito definitivo se obtiene cuando se extrae el aceite de silicón.

Abstract Purpose: To present the anatomical and functional results and the surgical technique of the treatment of Proliferative vitreoretinopathy (PVR), from 1994 to 2004, in the Clinica Barraquer, Bogotá, assisted with BIOMSDI system (Binocular Indirect Ophthalmomicroscope- Stereoscopic Diagonal Inverter), through pars plana vitrectomy, peeling of membranes and inyection of purified silicone oil of 5000 centistokes (cs.). Design: Observational, retrospective, consecutive, monocentric, non- alliatorized study. Métodos: We reviewed 3624 charts of patients to whom a vitrectomy was done, by the same surgeon, of which 520 eyes had a diagnosis of PVR, which were managed with pars plana vitrectomy and injection of


silicone oil. Variables such as visual acuities (VA), intraocular pressure (IOP), attachment of the retina, reproliferation, retinectomy, extraction of silicone oil, and complications were analyzed. Patients in which gas was used, with diabetic retinopathy or retinopathy of prematurity were excluded. 372 (71.53%) of the cases had a follow-up of 6 months or more. Silicone oil was removed in 232 eyes (62%). Results: At the end of the follow-up, retina was adhered in 417 eyes (80%) and 289 eyes (55.6%) had a VA of 5/200 or better. After extraction of silicone oil, retina remained attached in 294 eyes (91%). Visual acuity in the group without silicon was better or equal to 5/200 in 271 cases (83.9) and in 64 eyes (19.7%) was between 20/40 and 20/20. The most frequent complication was reproliferation in 147 eyes (28.3%), with ocular hypotony as second in 42 eyes (8%). When silicone oil was removed, redethachment occurred in 30 cases (9.2%). Conclusion: The use of systems with wide angle, such as BIOM-SDI, for visualization during surgery for PVR, associated with advanced surgical techniques including an extensive vitrectomy, extensive peeling of membranes, use of perfluorocabon liquids, silicone oil, and endolaser, have made this procedure even more effective. In this series, success is obtained finally when silicone is extracted.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Introducción

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La mayor causa de fracaso en la cirugía del desprendimiento de retina es la vitreorretinopatía proliferativa (VRP)*. Los resultados anatómicos de la cirugía de la VRP establecida han mejorado considerablemente en los últimos 15 años. El “Silicon Study” reportó una reaplicación posterior de la retina en un 77%

de los casos manejados con aceite de silicón, y un 79% para aquéllos manejados con gas octafluoropropano (17,22). Sin embargo, hay que realizar múltiples intervenciones quirúrgicas en la VRP y los resultados funcionales son con frecuencia desalentadores (6, 32). Dentro de las ventajas del uso de aceite de silicón, encontramos el taponamiento a largo plazo, el control de la reproliferación y tracción residual, variaciones de PIO controlables con medicación, y algunos beneficios para el paciente, como la posibilidad de desplazamientos aéreos y posición de la cabeza en el post-operatorio. Entre las desventajas que presenta están la necesidad de un segundo procedimiento quirúrgico para su extracción, emulsificación, migración hacia la cámara anterior y riesgo de queratopatía (8, 23). Uno de los grandes avances en la cirugía de la VRP, que ha facilitado y mejorado resultados, es el sistema de visualización de ángulo amplio, como el BIOM. Desde 1982 hasta 1989, la cirugía vítreoretiniana se realizaba con diferentes tipos de lentes de contacto, entre ellos el set de Landers, el cual incluía el lente plano cóncavo que sólo permitía una visualización de 20° (1). El sistema BIOM-SDI (Binocular Indirect Ophthalmomicroscope- Stereoscopic Diagonal Inverter), desarrollado por Spitznas y Reiner, aparece en 1987. Su uso se implementó a partir de enero de 1990 en la clínica Barraquer (Bogotá Colombia), buscando una mejor visualización de la patología vítreo-retiniana quirúrgica, ya que ofrecía un ángulo de visión de 90°, con mayor estereopsis. El sistema BIOM aplica principios de oftalmoscopia indirecta en un microscopio quirúrgico, siendo ésta una técnica de no contacto que utiliza dos tipos de lentes intercambiables de 60 y 90 dioptrías, lográndose ángulos de visualización de 70 y 90 grados respectivamente (1,2). Actualmente existen en el mercado diferentes


Materiales y métodos Se revisaron las historias clínicas y descripciones quirúrgicas de 3624 cirugías vitreorretinianas, practicadas en la Clínica Barraquer por un mismo cirujano (HC), entre 1994 y 2004. De éstas, se seleccionaron 520 casos consecutivos intervenidos por vitreorretinopatía proliferativa, para su estudio retrospectivo.

Se incluyeron en el estudio pacientes que llegaron a la clínica presentando VRP, o que lo desarrollaron después de una o varias intervenciones quirúrgicas vitreorretinianas; en los que se realizó vitrectomía con inyección de aceite de silicón purificado de 5000 cs, y otros procedimientos como colocación de cerclaje, retinotomía, retinectomía, lensectomía y aplicación de endolaser. Se excluyeron del estudio todos aquellos pacientes con diagnóstico de retinopatía diabética, retinopatía de la prematuridad y en los que se realizó taponamiento con gas. Se revisaron los datos demográficos y preoperatorios del paciente, tales como el estado refractivo, antecedentes de trauma o de uveítis, presentación del VRP, número y tipo de procedimientos quirúrgicos previos, afaquia o pseudofaquia previas, estado de aplicación de la retina, la agudeza visual y la presión intraocular. Se definieron al momento del ingreso del paciente 3 tipos de presentación de la VRP: · VRP Inicial: Paciente sin signos clínicos de VRP al momento de la consulta inicial, que luego de cualquier intervención quirúrgica oftalmológica desarrolla VRP. Ejemplo: Paciente con DR como complicación de cirugía de catarata, quien posteriormente desarrolla signos de VRP. · VRP Instaurado: Paciente con signos clínicos de VRP desde el momento de la consulta inicial. Ejemplo: Paciente que ingresa a la institución con DR y signos de VRP. · VRP Intervenido: Paciente con signos de VRP al momento de la consulta inicial, previamente intervenido quirúrgicamente en otra institución. Ejemplo: Paciente en post-quirúrgico de vitrectomía realizada en otra institución, que desde el ingreso presenta signos de VRP. Se registraron todos los pacientes operados junto con el tipo de procedimiento que se realizó en cada uno.

ARTÍCULOS ORIGINALES

tipos de lentes intercambiables, que ofrecen ángulos de visión hasta de 120°. El SDI es un sistema óptico basado en prismas y espejos, que se adapta al microscopio quirúrgico y que tiene la función de proporcionar una imagen directa al invertir la imagen original que se obtiene por el BIOM, manteniendo la estereopsis, el brillo y el tamaño de la imagen (1,2). (Ver Figura 1) El enfoque inicial del fondo del ojo se logra con el BIOM, mientras que el microscopio se usa para ampliar el ángulo de visión a través de su foco y la magnificación de la imagen a través del zoom (1). Entre las ventajas del sistema se encuentran: una amplia visualización, incluso a través de pupilas pequeñas, la mayor profundidad de foco en comparación con los lentes plano-cóncavos, la ausencia de reflejos en la imagen obtenida, fácil intercambio fluido-silicón y fluido-gas en ojos fáquicos, áfacos y pseudoáfacos. Además, permite una fácil movilización del ojo para lograr un mejor acceso a la retina periférica y ora serrata. Algunas desventajas del sistema incluyen la pérdida de visualización cóncava de la retina –ya que la imagen obtenida tiende a ser más plana– y la incapacidad de visualización de la base del vítreo sin indentación, especialmente en ojos fáquicos. Se requiere de un periodo de adaptación y entrenamiento que en general es muy corto (1–4).

7


Del post-operatorio se registró el estado de aplicación retiniana, la necesidad de retinectomía o retinotomía, la agudeza visual, la presión intraocular, el tiempo de seguimiento, el desarrollo de PVR postoperatorio y la necesidad de otro procedimiento quirúrgico adicional. Se evaluó el resultado final en agudeza visual, presión intraocular, aplicación retiniana y reproliferación del PVR. Para cada caso se registraron los tiempos de reintervención y de seguimiento total.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Resultados

8

Se revisaron las historias clínicas de 3624 vitrectomías, y se encontró un total de 520 procedimientos para el tratamiento del VRP severo, en los que se realizó vitrectomía e inyección de aceite de silicón. Se realizó el análisis de edad de los pacientes en grupos etéreos, por décadas, siendo el grupo más numeroso el de pacientes mayores de 50 años, con 234 pacientes (45%). Se encontraron 380 hombres (73,07%) y 140 mujeres (26,92%); se les operó el ojo derecho a 229 (44,03%) pacientes, el ojo izquierdo a 198 (38,08%) pacientes, y se estableció la categoría de ojo único para 93 (17,88%) pacientes que presentaban esta condición. En este estudio se encontró que 481 (92,49%) pacientes pertenecían a los grupos de VRP Instaurado e Intervenido. Ver tabla 1. De los pacientes intervenidos en otra institución, el 26% tenían al menos una cirugía previa (ver tabla 2), y de éstos, a 171 de 217 (78,80%) no se les había inyectado aceite de silicón. Los hallazgos más frecuentemente asociados al desarrollo de VRP fueron la pseudofaquia / afaquia (39,8%) y miopía (26%). Ver Tabla 3. El tipo de intervención practicado al 100% de

los pacientes fue Vitrectomía + Pelaje de membranas + Inyección de aceite de silicón + Endoláser. Adicionalmente, y debido a la severidad del caso, a un 42,9% (223) de los pacientes se les practicó, en la primera cirugía, retinectomía relajante. A 48 pacientes (9,2%) se les realizó retinectomía en menos de 180º, y en 175 pacientes (33,6%), ésta fue mayor a 180º. Por otra parte se realizó, en el procedimiento inicial, lensectomía en 151 (29%) pacientes. Ver tabla 4. Al final del seguimiento, y luego de la primera intervención en la Clínica, del total de 520 pacientes se obtuvo retina aplicada en 417 (80%) pacientes, retina desprendida en 95 (18,3%) pacientes, y Ptisis Bulbi en 9 (1,7%) pacientes. Fueron reintervenidos 147 (28%) pacientes, en los que se realizó pelaje de membranas bajo silicón, y en sólo 51 (34,7%) de ellos se practicó retinectomía. A 323 (62%) pacientes se les extrajo el aceite de silicón, con un tiempo promedio de extracción de 5,8 meses (rango entre 15 días a 72 meses). Se presentó redesprendimiento de retina luego de la extracción del silicón en 30 (9,2%) pacientes. Se reinyectó silicón a 20 de ellos, y sólo en 3 pacientes se extrajo por segunda vez el aceite de silicón; observando redesprendimiento de retina en 2 de ellos. Ver Gráfico 1. Las presiones intraoculares preoperatorias mostraron hipotonía en 157 (30,2%) pacientes; hipertensión en 29 (5.5%) pacientes y, en la gran mayoría de pacientes –334 (64.3%)– las presiones intraoculares estuvieron dentro del rango de normalidad (6 a 20mm Hg). Durante los tres primeros meses del postoperatorio, 424 (81.6%) pacientes mantuvieron su presión intraocular dentro de los rangos normales, y sólo 73 (14.1%) pacientes presentaron presiones intraoculares superiores a 20mmhg. Ver tabla 5. Posterior a la extracción del aceite de silicón, 289 (89.5%) de los 323 pacientes en total


Gráfico 1

ARTÍCULOS ORIGINALES

Figura 1. Sistema BIOM-SDI

9


Tabla 1: Presentación del VRP Presentación

Número de casos N = 520

Porcentaje

Inicial

39

7,5

Instaurado

264

50,76

Intervenido

217

41,73

Tabla 2: Cirugías realizadas previamente en otra institución Cirugias previas

Número de casos N = 520

Porcentaje

Sin cirugías

303

58,3

1 cirugía

136

26,1

2 cirugías

55

10,6

3 cirugías

20

3,8

4 cirugías

4

0,8

5 cirugías

2

0,4

Sin aceite de silicón

171

78,8

Tabla 3: Factores asociados al desarrollo de VRP Factor asociado

Número de casos N = 520

Porcentaje

Pseudofaquia / Áfaquia

207

39,8

Miopía

135

26.0

Desgarro Gigante

76

14,6

Trauma

99

19,0

Uveítis

40

7,7

ARTÍCULOS ORIGINALES

Tabla 4: Tipo de Intervención realizado

10

Intervención

Número de casos N = 520

Porcentaje

Lensectomía

151

29,0

Retinectomía < 180º

48

9,2

Retinectomía > 180º

175

33,6

No Retinectomía

297

57,1


Tabla 5: Valores de Presión Intraocular en estadio prequirúrgico y postquirúrgico (n = 520) RANGOS PIO

PIO Pre-OP N (%)

PIO Post-Op N (%)

<5

157 (30,2)

22 (4,2)

6 a 20

335 (64,4)

424 (81,5)

21 a 29

22 (4,2)

50 (9,6)

> 30

6 (1,2)

24 (4,6)

Tabla 6: Valores de Presión Intraocular en estadio post-extracción de silicón (n = 323) RANGOS PIO

PIO Pre-OP N (%) n = 520

PIO Post-Extracción N (%) n = 323

<5

157 (30,2)

10(3,1)

6 a 20

335 (64,4)

290 (89,7)

21 a 29

22 (4,2)

20 (6,2)

> 30

6 (1,2)

3 (1,0)

Tabla 7: Agudezas visuales en estadio prequirúrgico y postquirúrgico (n = 520) RANGOS AV

AV Pre-OP N (%) n = 520

AV Post-Op N (%) n = 520

< 5/200

468 (90,0)

231 (44,4)

5/200 a 20/200

30 (5,7)

168 (32,3)

20/100 a 20/50

13 (2,5)

104 (20,1)

20/40 a 20/20

9 (1,8)

17 (3,2)

Rangos av

Av pre-op N (%) N = 520

Av post-extracción N (%) N = 323

< 5/200

468 (90,0)

52 (16,1)

5/200 a 20/200

30 (5,7)

75 (23,3)

20/100 a 20/50

13 (2,5)

132 (40,9)

20/40 a 20/20

9 (1,8)

64 (19,7)

ARTÍCULOS ORIGINALES

Tabla 8: Agudezas visuales en estadio postextracción de silicón (n = 323)

11


presentaron presiones intraoculares dentro del rango de normalidad. Ver Tabla 6. De los 520 pacientes intervenidos, 468 (90%) tenían al ingreso una visión menor a 5/200, y luego de la intervención se obtuvo en 289 (55,6%) pacientes una visión mayor a 5/200. Ver Tabla 7. En los pacientes que se pudo remover el aceite de silicón se lograron los mejores resultados visuales: en 271 (83,9%) pacientes se obtuvieron agudezas visuales mayores a 5/200, y 64 (19.7%) lograron AV >20/40. Ver Tabla 8. Entre las complicaciones, registramos 147 pacientes (28.3%) que presentaron reproliferación; hipotonía en 42 pacientes (8%); glaucoma en 24 pacientes (4.7%); y ptisis bulbi sólo en 9 (1.7%). Se encontró un seguimiento post-quirúrgico mayor a 6 meses en 372 (71,53%) pacientes

ARTÍCULOS ORIGINALES

Discusión

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Desde la década de los 90s, el uso difundido de sistemas de ángulo amplio para mejorar la visualización quirúrgica del VRP, el perfeccionamiento y la innovación de los instrumentos quirúrgicos, así como la elección adecuada de la técnica quirúrgica y la experiencia del cirujano, han permitido alcanzar mejores resultados anatómicos y funcionales en la cirugía del VRP (11). Existen varias opciones para lograr un adecuado taponamiento de la retina en la cirugía del VRP. Una de ellas es el aceite de silicón, que se caracteriza por ser un material transparente, estable, de baja viscosidad –lo que facilita su inyección y extracción– y con la densidad adecuada para conseguir un taponamiento adecuado de la retina. Además, se ha encontrado que el uso de este elemento puede disminuir la reproliferación del VRP, excepto a nivel inferior (11).

Otra opción para lograr un adecuado taponamiento de la retina, luego de la vitrectomía para VRP, es el gas C3F8; sin embargo su uso, comparado con el aceite de silicón, ha mostrado menores tasas de éxito en la reaplicación de la retina (17). Otra de las opciones, coadyuvantes en el manejo quirúrgico del VRP severo, es la retinectomía, que reduce las fuerzas traccionales preretinianas a pesar de que su realización implique un acortamiento de la retina. Existen algunas indicaciones para la realización de esta técnica, dentro de las que se incluyen VRP extenso, la presencia de múltiples agujeros, la falta de aplicación completa de la retina, la necrosis extensa periférica por exceso de crioterapia y el VRP reproliferado (12-17). La frecuencia del uso de retinectomías es muy variable; en nuestro estudio se practicó en 223 (42,9%) pacientes, comparado con series como la de Blumenkranz et al. en la que se reporta sólo en un 29% (16). No existe una técnica quirúrgica única aplicable a todos los casos de VRP. Existen variables a tener en cuenta, tales como el momento ideal para realizar la vitrectomía y retinectomía. De acuerdo a nuestro concepto y al de otros autores (7), la decisión de realizar la retinectomía es intraquirúrgica, y debe hacerse luego de practicar un pelaje extenso de las membranas. En la mayoría de los casos se lleva a cabo en un segundo tiempo quirúrgico, bajo silicón, cuando existe redesprendimiento por VRP anterior, acortamiento de la retina o múltiples perforaciones. En algunos casos, en los que existe una VRP muy severa, se prefiere inyectar primero el aceite de silicón y, posteriormente –una vez se haya estabilizado el crecimiento de las membranas fibrosas, lo cual ocurre usualmente 4 semanas después de la primera intervención–, realizar la retinectomía. Es recomendable el uso de retinectomías en casos en los que el exceso


Existen otras complicaciones que no fueron valoradas en este estudio: la queratopatía y el desarrollo de catarata secundarias a la inyección de aceite de silicón. En diferentes estudios (24-28), el porcentaje de incidencia de catarata postinyección de silicón ha sido reportado entre un 30 y un 100%; y de queratopatía por aceite de silicón en un 5% (8). Hasta el último control clínico llevado en nuestro estudio, la tasa de éxito anatómico fue del 80%, con una recurrencia de desprendimiento de retina del 9,2%, lo cual coincide con los datos obtenidos de otros estudios en los que se han documentado tasas de redesprendimiento, posterior a la extracción del aceite de silicón, del 6 al 35% (24,25,29). Luego del manejo quirúrgico, se encontró una notable mejoría de la agudeza visual: al momento del ingreso, el 90% de los pacientes presentaba una agudeza visual menor a 5/200, y posterior a la extracción del silicón sólo un 16,1% de los pacientes persistieron en este rango de agudeza visual. Cabe mencionar que el 49,9% de los pacientes, a quienes se les extrajo el aceite de silicón, presentaban agudezas visuales entre 20/100 y 20/50, y un 19,7% agudezas entre 20/20 y 20/40. En otras series, en las que se evaluó el manejo de desprendimiento de retina complicado con taponamiento con aceite de silicón, se registraron agudezas visuales iguales o mejores a 20/800, en un porcentaje que varia entre un 45 y 63% (24, 25, 30, 31). Desde la realización del diagnóstico, se le debe explicar al paciente la naturaleza de su patología y el manejo médico-quirúrgico, que no sólo intenta reparar el proceso anatómico, sino también el proceso patológico, lo cual conlleva un seguimiento estricto y la posibilidad de nuevas intervenciones. Para lograr un adecuado manejo de esta patología, es necesario tener presente los riesgos

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de crioterapia, aplicado en un primer tiempo quirúrgico, haya generado un acortamiento y tracción anterior secundarios, dificultando así su reaplicación. Adicionalmente, es aconsejable realizar retinectomías amplias, de 180º o más en la mayoría de casos (8). Existe gran controversia en cuanto al tamaño de la retinectomia, pues algunos autores sugieren que retinectomías extensas pueden resultar en bajas tasas de éxito anatómico,(19) pero los resultados de series como la de Tseng JJ. et al. (18) y otros autores (14,16, 17, 20) son consistentes con nuestros hallazgos, que muestran mejores resultados anatómicos y menores tasas de reoperación al practicar retinectomías amplias. Observamos una baja tasa de hipertensión ocular en el período postoperatorio temprano, 14,1% (73 pacientes), fácilmente controlados médicamente. En otras series, la incidencia de hipertensión ocular postquirúrgica varía entre un 12 y un 70% (21). La hipotonía post-vitrectomía es una complicación bien reconocida en casos de VRP severa. El estudio de Silicón reportó tasas significativamente más altas de hiponía postoperatoria en ojos tratados con gas, comparados con los tratados con aceite de silicón y una reducción de las tasas de hipotonía en ojos en los que se practicó retinotomía relajante e inyección de silicón (22). Sin embargo, otros autores han reportado altas tasas de presiones postoperatorias bajas e hipotonías persistentes en ojos en los que se inyectó aceite de silicón acompañado de retinotomía relajante, sin que pueda comprobarse una relación causal de este fenómeno (18). En nuestro estudio reportamos una alta incidencia prequirúrgica –del 30% –, lo cual se relaciona directamente con la patología ocular de base. Esta cifra disminuyó notablemente: un 4,3% de los pacientes en el postoperatorio.

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de reproliferación y redesprendimiento propios de la evolución del VRP –aproximadamente 28% en nuestra serie–, que obligan a un seguimiento médico estricto, al menos hasta el momento en que se logre la extracción del aceite de silicón.

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Conclusiones

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El uso del BIOM y SDI facilita la visualización y manejo de la retina con desprendimiento y proliferación vitreorretiniana, debido a que proporciona una imagen directa con amplio ángulo de visualización manteniendo la estereopsis. En aquellos pacientes que han sido previamente intervenidos con inyección de silicón y aún presentan desprendimiento de retina con signos claros de VRP, se sugiere realizar nuevo pelaje extenso con recambio de aceite de silicón. Según la evolución postoperatoria, se deberá decidir el momento adecuado para extraer el aceite de silicón, que usualmente se encuentra entre los 3 y 6 meses de la inyección. Por lo general, la retinectomía no es un procedimiento que deba hacerse desde la primera intervención; es mejor reservarla para segundos tiempos quirúrgicos en los que luego de realizar un pelaje extenso bajo aceite de silicón persista tracción sobre la retina. Así, la decisión de realizar retinectomía es intraoperatoria, y debe hacerse siempre después de la remoción de la base del vítreo y de las membranas epi y subretinianas, y ser lo más anterior y atraumática posible. A pesar de ser una patología de pronóstico reservado –en cuanto a resultados visuales–, hay un gran número de pacientes –83,9% en nuestra serie– que logran agudeza visual ma-

yor o igual a 5/200. Incluso en este estudio, el 19,7% de pacientes lograron agudezas visuales mayores o iguales a 20/40. Por esta razón es importante persistir en la búsqueda de un adecuado resultado anatómico y funcional. Es necesario tener profundo conocimiento de la fisiopatología, evolución y posibles complicaciones del VRP; así mismo, para lograr un adecuado seguimiento y óptimos resultados, se requiere una excelente relación médico–paciente, que establezcan los límites y alcances del tratamiento.

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8 Zivojnovic R. Use and abuse of silicon oil in vitreoretinal surgery. In Fondazione G. B Bietti por L´Oftalmología. Advances in vitreoretinal surgery. Acta of the Third International Congress on vitreoretinal surgery. 1992. Ed. Mario Stirpe, M.D. Rome, pp 324-330. 9 Bovey H, De Ancos E, Gonvers M. Retinotomies of 180º or more. Retina 1995; 15:394-398. 10 Anatomical and functional outcomes alter heavy silicone oil tamponade in vitreoretinal surgery for complicated retinal detachment: a pilot study. Opthalmology. 2005. Sep: 112(9): 1574. 11 Machemer R, Retinotomy. Am. J. Ophthalmol 1981:768-764 12 Machemer R. McCuen BW, de Juan E. Relaxing retinotomies and retinotomies. Am J Ophthalmol 1986; 102: 7-12. 13 Han DP, Lewis MT, Kuhn EM, et al. Relaxing retinotomies and retinectomies: Surgical results and predictors of visual outcomes. Arch Ophthalmol 1990; 109:694-697. 14 Federman JL, Eagle RC. Extensive peripheral retinectomy combined with posterior 360o retinotomie for retinal reattachment in advanced proliferative vitreoretinopathy cases. Ophthalmology 1990; 97: 1305-1320. 15 Blumenkranz MS, Azen SP, Aaberg TM, et al. Relaxing retinotomy with silicone oil or long acting gas in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1993;116:557-564. 16 McCuen BW, Azen SP, Stern W, et al. Vitrectomy with silicone oil or perfluoropropane gas in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy. Silicone study report 3. Retina 1993; 13:279-284. Tseng JJ, Barile GR, et al. influence of relaxing retinotomy on surgical outcomes in proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 2005; 140:628-636. 17 Iverson DA, Ward TG, Blumenkranz MS. Incations and results of relaxing retinotomy. Ophthalmology 1990; 1298-1304. 18 Alturki WA, Peynman GA, Paris CL, et al. Posterior relaxing retinotomies: Analysis of anatomic and visual results. Ophthalmic Surg 1992; 23:685-688. 19 Nguyen QH, Lloyd MA, Heuer DK. Incidence and Management of glaucoma after intravitreal silicone oil injection for complicated retinal deta-

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Tratamiento de

Retinopatía de la Prematuridad Indicaciones y resultados del manejo médico y quirúrgico de 202 ojos en la costa atlántica Carlos Abdala Caballero, MD Alberto Polifroni Lobo, MD

Resumen Objetivo: Evaluar los resultados del tratamiento médico y quirúrgico con láser en pacientes con Retinopatía de la Prematuridad. Diseño Serie de casos, retrospectiva no comparativa intervencional. Participantes y Métodos 202 ojos de 101 pacientes prematuros con peso < 1500gm y/o edad gestacional < 32 semanas, valorados entre julio del 2003 y mayo del 2005, en el Hospital de la Universidad del Norte, Clínica Asunción, Clínica Unidad Láser del Atlántico y consulta particular. Los pacientes fueron sometidos a tratamiento médico y quirúrgico después de la detección de su estado ROP Umbral y Preumbral Intervención Panfotocoagulación Retinal Intraquirúrgica con láser indirecto de Argón, crioterapia y cirugía vitreo-retiniana. Resultados 202 ojos examinados, con un promedio de seguimiento de 18 meses (rango 10.1-20.5 meses). La incidencia de ROP fue del 61.4%. De los


Abstract Objective To evaluate the results of treatment with laser in patients with retinopathy of prematurity (ROP) in Colombia´s atlantic coast. Design Retrospective case series, interventional, not comparative.

Methods 202 eyes of 101 premature patients with weight < 1500gm and/ or gestational age of < 32 weeks, examined between July of 2003 and May of 2005, in: Hospital de la Universidad del Norte, Clínica Asunción, Clínica Unidad Láser del Atlántico and our own clinic. Patients had laser if they were diagnosed with threshold or pre-threshold ROP. Treatment Retinal pan-photocoagulation with indirect argon laser, cryotherapy and vitreoretinal surgery. Results 202 examined eyes, with an average followup of 18 months (range 10.1-20.5 months). Incidence of ROP 61.4%. Of 101 patients, 8 (7.9%) had threshold disease and 12 (11.8%) had pre-threshold disease. 154 (76.2%) eyes needed only observation, 4 eyes (1.9%) had to be treated with vitreo-retinal surgery, 4 (1.9%) eyes were sent to us with previous cryo treatment, 4 (1.9%) eyes were treated with laser + cryo, and 36 (17.8 %) eyes treated only with laser. Of the 40 eyes treated with laser, with or without cryotherapy, 12 (60%) eyes had ROP pre-threshold type 1 and 8 (40%) eyes threshold ROP. At the end, involution of ROP was found in 116 eyes (93.5%) eyes. Incidence of unfavorable results in the group treated with laser, with or without cryotherapy, were 2 (5%) of eyes: dragging disc and vitreous hemorrage.. Conclusions This results suggest that early surgical treatment with indirect argon laser, with or without cryotherapy in ROP with high risk can lower the incidence of unfavorable results and progression of ROP in preterm children. Key words: retinopathy of prematurity, ROP, threshold disease, pre-threshold, laser, cryotherapy

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101 pacientes estudiados, 8 prematuros (7.9%) presentaron ROP Umbral y 12 prematuros (11.8%) presentaron ROP Pre-umbral.154 ojos (76.2%) fueron manejados con seguimiento y exámenes seriados, 4 ojos (1.9%) tratados con cirugía Vitreo-retiniana, 4 ojos (1.9%) remitidos con crioterapia previa, 4 ojos (1.9%) tratados con láser + crioterapia, y 36 ojos (17.8 %) manejados sólo con láser. De los 40 ojos tratados con láser, con o sin crioterapia, 12 ojos (60%) presentaban ROP Pre-umbral tipo 1 y 8 ojos (40%) ROP Umbral. Al final del seguimiento, la involución del estado ROP en todos los ojos afectados (n=124) ocurrió en 116 ojos (93.5%).Todos los ojos de los prematuros tratados con láser, con o sin crioterapia, presentaron involución de su estado ROP. La incidencia de resultados desfavorables en el grupo de ojos manejados con láser, con o sin crioterapia (n=40), fue de 2 ojos (5%): dragging disc y hemorragia vítrea respectivamente. Conclusiones Estos resultados sugieren que el tratamiento quirúrgico temprano de ablación panretiniana con láser indirecto, con o sin crioterapia, en ROP con alto riesgo de enfermedad Umbral y Pre-umbral, puede disminuir la incidencia de resultados desfavorables y la progresión de la Retinopatía de la Prematuridad en pacientes pretérmino.

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La Retinopatía de la Prematuridad (ROP) se define como una vitreo-retinopatía fibro y vasoproliferativa periférica, que acontece en recién nacidos inmaduros. Su prevalencia en países industrializados es de 10/1000 hab.1 El estudio The Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity (CRYO-ROP) reportó una incidencia de ROP de un 65% en 4099 bebes con peso <1250gr.2 A pesar de los avances en el manejo de la Retinopatía de la Prematuridad severa, el desprendimiento de retina y la baja visión a largo plazo son considerados como grandes discapacidades que ocurren en infantes pretérmino, y una de las causas más comunes de daño visual severo en la niñez.3 La clasificación original del estudio de Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity (CRYO-ROP) sugiere el inicio del tratamiento cuando la ROP alcanza el estado Umbral, definido como la probabilidad del 50% de riesgo de presentar un desprendimiento de retina por ROP. Consiste en al menos 5 sectores horarios u 8 acumulados de Estado 3 ROP en zona I o II, en presencia de Enfermedad PLUS (dilatación y tortuosidad de los vasos retinales posteriores).2 Siguiendo estos parámetros, durante la década pasada varios autores reportaron resultados desfavorables con respecto al manejo médico y quirúrgico de la ROP. En los últimos años, con el fin de disminuir la prevalencia de estados avanzados y mejorar expectativas de ceguera infantil, se propuso la Clasificación Pre-umbral, que consiste en la presencia de vasos retinales en zona I, dilatación o tortuosidad de vasos retinales y el desarrollo de neovascularización de retina de 1 a 4 meridianos.4 En 1999, The Nacional Eye Institute (Bethesda MD) fundó un grupo cooperativo para el estudio del tratamiento temprano de ROP

(Early treatment for Retinopaty of Prematurity. ETROP study),5 gracias al cual se logró modificar la definición de ROP Preumbral que, actualmente, cumple con los siguientes parámetros: Zona I: Cualquier estado de ROP que sea < al umbral Zona II: Estado 2 ROP con enfermedad PLUS (Dilatación y tortuosidad de los vasos retinales del polo posterior en, al menos, 2 cuadrantes) Zona II: Estado 3 ROP sin enfermedad PLUS Zona II: Estado 3 ROP con enfermedad PLUS pero con menos de 5 zonas afectadas contiguas u 8 horas acumulativas En este estudio aleatorio fueron comparados la ablación retinal periférica temprana en el tratamiento de la ROP vs. manejo convencional en pacientes con alto riesgo de ROP Pre-umbral. Los resultados permitieron identificar las características de ROP que predicen cuales ojos son más propensos a beneficiarse de la ablación retinal periférica. Igualmente, desarrollaron un algoritmo para identificar los ojos con ROP Pre-umbral que tuvieran alto riesgo de desprendimiento de retina y ceguera, minimizando el tratamiento de ojos pre-umbrales que podrían mostrar regresión espontánea de la ROP. Así se establecieron las nuevas indicaciones en el tratamiento médico quirúrgico de esta patología. Se consideró ablación retinal periférica en ROP Tipo 1 definida como Zona I, cualquier estado ROP con enfermedad PLUS; Zona I, estado 3 ROP sin enfermedad PLUS o Zona II, estado 2 o 3 con enfermedad PLUS. La Enfermedad PLUS se definió como al menos 2 cuadrantes (usualmente 6 o más horas) de dilatación o tortuosidad de los vasos retinales posteriores y la presencia de enfermedad signi-


Materiales y Métodos Esta serie de casos –consecutiva no comparativa intervencional– incluye 202 ojos de 101 pacientes prematuros, valorados entre julio

de 2003 y mayo de 2005 en el Hospital de la Universidad del Norte, Clínica Unidad Láser del Atlántico, Clínica La Asunción y consulta particular de la ciudad de Barranquilla. El diagnóstico y manejo médico–quirúrgico de la ROP fue llevado a cabo por un solo cirujano (C.A.MD). Los criterios de búsqueda establecidos en el estudio para la exploración de ROP fueron implementados bajo las recomendaciones de la Academia Americana de Oftalmología, la Asociación Americana de Pediatría y la Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo.6 Se incluyeron pacientes prematuros con peso al nacimiento < 1500gr y/o edad gestacional < 32 semanas. Además se ingresaron prematuros mayores de 1500gr y/o mayores de 32 semanas, con algunos de los siguientes criterios: Curso clínico inestable (O2 asistido), neonatos clasificados de alto riesgo por el pediatra o neonatólogo, enfermedad sistémica asociada o historia de cirugías perinatales. De este grupo se seleccionó la siguiente población de estudio para evaluación de ROP: Pacientes con 5–7 semanas de edad cronológica y/o pacientes con 35 semanas de edad concepcional corregida. Los padres de los pacientes con diagnostico de ROP fueron notificados sobre la metodología del estudio, el consentimiento informado, la posibilidad de incrementar la frecuencia de exámenes y la necesidad de una posible ablación panretinal en el prematuro. La definición de la retinopatía, de acuerdo a la localización, extensión y tipo de compromiso, fue establecida según la Clasificación Internacional de la ROP (ICROP).7 Las indicaciones para el manejo médico y/o quirúrgico de la ROP fueron implementadas según las recomendaciones del estudio ETROP. De acuerdo a los hallazgos anatómicos y la severidad de la retinopatía, los pacientes

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ficativa. El seguimiento con exámenes seriados se consideró para cualquier ojo con ROP Tipo 2, definido como Zona I Estado 1 o 2 ROP sin enfermedad PLUS, o Zona II Estado 3 ROP sin enfermedad PLUS. El tratamiento quirúrgico se consideró para cualquier ojo tipo 2 ROP que progresara a status tipo 1 o alcanzara el umbral ROP. En la pasada década, el estudio The Multicenter Trial of Criotherapy for Retinopathy of Prematurity2 mostró un 21.8% de resultados desfavorables en el tratamiento quirúrgico de la ROP Umbral. En el año 2003 se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de pacientes atendidos en la consulta de retina de la Clínica Unidad Láser del Atlántico (Barranquilla), con diagnóstico de ROP durante los años 2001–2003, encontrándose que un 28% de los pacientes presentaba estado IV y V en la primera consulta. Estos hallazgos nos motivaron a implementar un programa de diagnóstico temprano de ROP, acompañado de un tratamiento quirúrgico oportuno en aquellos prematuros con enfermedad Umbral y Pre-umbral, basado en las nuevas indicaciones del estudio ETROP y utilizando la tecnología de láser intraquirúrgico. Nuestro trabajo tiene como objetivo principal evaluar los resultados de este programa de tamizaje, para determinar si logramos disminuir la incidencia de efectos desfavorables en pacientes con Retinopatía de la Prematuridad en la Costa Atlántica de nuestro país.

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fueron clasificados como ROP UMBRAL y ROP PREUMBRAL. Para la exploración, se estandarizó como protocolo la aplicación de Fenilefrina al 2.5% y Tropicamida al 1%, cada 20 minutos, una hora antes del examen en ambos ojos, hasta lograr adecuada dilatación pupilar. La valoración del fondo de ojo fue llevada a cabo a través de oftalmoscopia indirecta, previa colocación de blefarostato pediátrico con o sin indentación escleral con lente de 20 y/o 28 dioptrías. La ablación retinal periférica se realizó con láser indirecto de Argón, en pacientes con ROP Umbral y Pre-umbral tipo 1. El tratamiento de Crioterapia fue complementario al manejo de Láser en algunos pacientes que presentaron dificultad para la dilatación pupilar. La cirugía de vitrectomía y retinopexia fue indicada en pacientes seleccionados con ROP Estadio 4 a. y 4 b. El periodo postoperatorio fue manejado, durante 24 horas, con antibióticos tópicos, midriáticos y oclusión. El manejo médico de seguimiento fue indicado en pacientes sin diagnóstico actual de ROP, en ROP Pre-umbral Tipo 2 y en aquellos ojos con Estado 5. El tratamiento quirúrgico fue, además, considerado para cualquier ojo con ROP tipo 2 con progresión a ROP tipo 1 o ROP Umbral. Los pacientes sin ROP con retina inmadura se les controló cada 2 semanas mientras permanecían en la UCI, y los que tenían diagnostico de ROP Pre-umbral Tipo 2 se les realizó seguimiento y exámenes seriados cada 1 o 2 semanas de acuerdo a los hallazgos. Los pacientes con Estado 5 fueron valorados cada 4 meses.

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Resultados 202 ojos fueron examinados en cuatro centros clínicos de la ciudad. El promedio de

seguimiento del estudio fue de 18 meses (rango 10.1–20.5 meses). 58 prematuros (57.4%) fueron de sexo masculino y 43 (42.5%) de sexo femenino. Al ingreso del estudio, el promedio de edad gestacional fue de 30 semanas (rango 24–35 semanas) (Tabla 1). El promedio de edad cronológica fue de 7.2 semanas. El promedio de edad concepcional corregida fue de 36 semanas. El rango de peso al nacimiento fue de 500 a 2300 g, con un promedio de peso al nacer de 1247g. (Tabla 2). 66 pacientes (65%) tenían < 32 semanas de edad gestacional y 83 pacientes (82%) tenían peso < 1500 gr. Los hallazgos anatómicos de la retinopatía, de acuerdo a la localización, extensión y tipo de compromiso, fueron los siguientes: No ROP: 78 ojos (38.6%); ROP Estado 1: 44 ojos (21.7%); ROP Estado 2: 26 ojos (12.8%); ROP Estado 3: 38 ojos (18.8%); ROP Estado 4: 4 ojos (1.9%); ROP Estado 5: 12 ojos (5.9%). (Tabla 1) Las zonas comprometidas en los ojos con ROP se distribuyeron de la siguiente forma: Zona I: 4 ojos (3.2%); Zona II: 62 ojos (50 %) y Zona III: 58 ojos (46.7%). De todos los ojos con ROP (n=124), 44 ojos (35.4 %) presentaron Enfermedad PLUS. (Tabla 3). La distribución de prematuros de acuerdo al tiempo transcurrido entre el nacimiento y la primera consulta, fue la siguiente: 13 pacientes (12.8%) fueron valorados entre la primera y segunda semana, 46 pacientes (45.5%) entre la segunda y cuarta semana, 22 pacientes (21.7%) entre la cuarta y la octava semana, 14 pacientes (13.8%) antes del tercer mes, 5 pacientes (4.9%) antes del cuarto mes y 1 paciente antes del quinto mes. (Tabla 4) De los 101 pacientes estudiados, 8 prematuros (7.9%) presentaron ROP Umbral y 12 (11.8%) presentaron ROP Pre-umbral. (Tabla 2) Con respecto al tratamiento médico quirúrgico, 154 ojos (76.2%) fueron manejados


vítrea, respectivamente. La hemorragia vítrea resolvió espontáneamente durante el primer mes. Ningún paciente presentó apnea, bradicardia o requirió intubación en el postoperatorio inmediato. Tampoco presentaron catarata o endoftalmitis.

Discusión En Latinoamérica, la ROP es responsable en un 24% de las causas de ceguera en niños.8 En 1994, la Dra. Marta Lucia Tamayo realizó un estudio piloto en 23 institutos para ciegos de 17 ciudades de Colombia, y reportó una prevalencia de 1295 pacientes ciegos y con visión subnormal. La ROP fue responsable de 5.32% de las causas de ceguera.9 En 1993, la Fundación Oftalmológica de Santander reportó los resultados de un estudio donde se valoraron 1213 pacientes prematuros, encontrándose algún grado de ROP en el 40% de los pacientes, y un porcentaje de ROP Umbral de 8.16%. En 1994, en la ciudad de Bogota, el Dr. David Medina estudió 1778 prematuros, y reportó ROP Umbral en el 5.8% de los pacientes con peso < 1251grs. En el 2003, en la ciudad de Cali, la Dra. Marta Zuluaga reportó un porcentaje de ROP Umbral de 5.3%. El estudio CRYO-ROP publicado en 1998, mostró un porcentaje de ROP Umbral del 6%.2 El tratamiento temprano para la Retinopatía de la Prematuridad (ETROP study), publicado en diciembre del 2003, demostró que el manejo precoz de la retinopatía en casos seleccionados de ROP Pre-umbral con alto riesgo de progresar a desprendimiento de retina, reporta mejores resultados que los publicados en otros estudios de ROP Umbral. Éste es un importante paso en el control de

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con seguimiento médico y exámenes seriados, 4 ojos (1.9%) tratados con cirugía vítreo-retiniana, 4 ojos (1.9%) remitidos con crioterapia previa, 4 ojos (1.9%) tratados con ablación panretiniana con láser + crioterapia, y 36 ojos (17.8 %) manejados sólo con ablación pan-retiniana con láser. (Tabla 5) El número de disparos de láser utilizados durante cada sesión quirúrgica, presentó un rango de 853 a 1254 para un promedio de 1124 disparos, con 0.3 W de poder. El promedio de tiempo de una sesión de ablación pan-retiniana láser en ambos ojos fue de 50 minutos. Los pacientes con compromiso de retinopatía en ambos ojos fueron manejados simultáneamente durante la misma sesión quirúrgica. De los 40 ojos tratados con láser, con o sin crioterapia, 12 (60%) presentaron ROP Preumbral tipo 1, y 8 ojos (40%) ROP Umbral. (Tabla 6) 11 ojos (91.6%) de los pacientes con ROP Pre-umbral presentaron ROP en Zona II con estado 2 o 3. (Tabla 3) Los 40 ojos (100%) manejados con ablación pan-retiniana láser, con o sin crioterapia, manifestaron Enfermedad Plus. (Tabla 7) Al final del seguimiento, la regresión del estado ROP en todos los pacientes estudiados (n=124) ocurrió en 116 ojos (93.5%). En 4 ojos que ingresaron al estudio con estado 4, se realizó cirugía vítreo-retiniana, la cual no controló la progresión de la retinopatía a estado 5. Seis ojos ingresaron al estudio en estado 5, y fueron manejados con seguimiento y exámenes seriados. Todos los ojos tratados con láser, con o sin crioterapia (n=40 ojos), presentaron involución de su estado ROP (100%). La incidencia de resultados desfavorables en el grupo de pacientes manejados con láser, con o sin crioterapia, fue de 2 ojos (5 %): dragging disc y hemorragia

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Tabla 1

Tabla 2

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Tabla 3

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Tabla 4


Tabla 5

Tabla 7

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Tabla 6

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esta devastadora enfermedad; sin embargo, los oftalmólogos, pediatras, médicos generales y enfermeras deben enfocar todos sus esfuerzos en lograr la detección y tratamiento de la ROP en estadios tempranos.5 En el estudio ETROP, al comparar el tratamiento con láser en un ojo vs. tratamiento convencional en el otro ojo, el 60% de los prematuros con ROP Pre-umbral presentaron un alto riesgo de progresión de desprendimiento de retina. A los 9 meses, el tratamiento temprano de los ojos tuvo pocos resultados desfavorables (14.5% de agudeza visual deficiente en el grupo de láser vs. 19.5% en el grupo de manejo convencional, y 9.1% de resultados retinales deficientes en el grupo de láser vs. 15.6% en el grupo de manejo convencional).5 En nuestra experiencia, el grupo de prematuros con respecto a la variable sexo no mostró diferencias significativas. 58 prematuros (57.4%) fueron de sexo masculino y 43 (42.5%) de sexo femenino. Vardhan Azad y Col (2003) reportaron, en una serie de 50 prematuros, que 21 (42%) eran de sexo masculino y 29 (58%) de sexo femenino.10 Nuestro estudio revela que, al ingreso, el promedio de edad gestacional fue de 30 semanas (rango 24–35 semanas). Otros estudios, como el de Vardhan Azad y Col (2003) y Muhammad Subhani y Col (2001)11, reportan edades gestacionales promedio de 28 semanas. El promedio de edad cronológica fue de 7.2 semanas, comparable con lo reportado por Muhammad Subhani y Col (2001) de 7.6 semanas.11 El rango de peso al nacimiento fue de 500 a 2300g, con un promedio de peso al nacer de 1247g., mayor al reportado por Vardhan Azad y Col (2003), el cual fue en promedio de 974.72 gr.; esto probablemente debido a la valoración tardía de algunos pacientes en nuestro estudio.

De todos los pacientes estudiados (n=101), 66 pacientes (65%) tenían < 32 semanas de edad gestacional, y 83 pacientes (82%) tenían peso < 1500 gr., registros que en su mayoría van de la mano con los criterios de búsqueda para la valoración temprana de ROP implementados bajo las recomendaciones de la Academia Americana de Oftalmología, la Asociación Americana de Pediatría y la Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo. El estudio The Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity reportó una incidencia de ROP de un 65% en 4099 bebes con peso <1250gr.,2 mientras que el estudio ETROP alcanzó una incidencia de ROP de un 68% en 6998 bebes con peso <1250gr.5 Los resultados de nuestro estudio son comparables con la literatura, ya que reportan una incidencia de 61.4% en 202 bebes con peso < 1250gr. De los 40 ojos tratados con láser, con o sin crioterapia, 12 ojos (60%) presentaban ROP Preumbral tipo 1, y 8 ojos (40%) ROP Umbral. Al final del seguimiento, la regresión del estado ROP en todos los pacientes estudiados (n=124) ocurrió en 116 ojos (93.5%). En 4 ojos que ingresaron al estudio con Estado 4, se realizó cirugía vitreo-retiniana, la cual no evitó su progresión a Estado 5. Antonio Capone, MD y Col. realizaron un estudio para evaluar la eficacia de la cirugía vitreo-retiniana en ROP en Estado 4 A. Los resultados mostraron interrupción de la progresión de ROP Estado 4 A a Estado 4B y a Estado 5.12 Seis ojos ingresaron al estudio en Estado 5, los cuales fueron manejados con seguimiento y exámenes seriados. Cuatro ojos ingresaron al estudio con tratamiento de crioterapia realizada en otra institución. Dos de ellos fueron manejados con láser intraquirúrgico y presentaron involución al final del estudio.


Conclusiones En nuestra experiencia, la prevalencia de ROP Umbral y Pre-umbral es comparable con

la literatura nacional y mundial. El estudio revela resultados favorables en el tratamiento temprano con láser para prematuros con alto riesgo de enfermedad Umbral y Pre-umbral. Son claros los grandes esfuerzos de los especialistas para lograr disminuir los resultados desfavorables y la progresión de la Retinopatía de la Prematuridad en pacientes de alto riesgo. El estudio Management Outcome in Prethreshold Retinopathy of Prematurity, publicado en el 2003, muestra la disminución de la incidencia de resultados desfavorables en el manejo quirúrgico de la ROP Pre-umbral de 21.8% (The Multicenter Trial of Criotherapy for Retinopathy of Prematurity) a 11.9%.10 Con grupos de población comparables, los resultados de nuestro trabajo revelan que el tratamiento temprano con láser intraquirúrgico, con o sin crioterapia, disminuye la incidencia de resultados desfavorables en el grupo de ROP Umbral y Pre-umbral, por debajo del 5%. El Láser indirecto demostró involución de la ROP Umbral y Pre-umbral del 100% de los casos. Nuestra experiencia no reporta resultados favorables con la cirugía vítreo-retiniana en prematuros con Estado 4, al compararlo con otros estudios. Este trabajo demuestra que un adecuado tamizaje en UCI-Neonatos y un oportuno tratamiento con láser en prematuros con diagnostico de ROP Pre-umbral y Umbral, puede disminuir la progresión de la retinopatía y la incidencia de efectos desfavorables. Consideramos que pediatras y médicos generales deben unir esfuerzos para lograr una remisión oportuna al retinólogo, y así lograr un efectivo tratamiento médico-quirúrgico de la ROP.

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Todos los ojos tratados con láser, con o sin crioterapia (n=40), presentaron involución de su estado ROP (100%). Estos datos son muy favorables al compararlos con otros de la literatura donde la involución de la ROP, después del manejo con láser y crioterapia, fue de 91,46% en estados Umbral y Pre-umbral (Vardhan Azad y Col (2003)).10 En el grupo de pacientes manejados con láser, con o sin crioterapia (n=40), la incidencia de resultados desfavorables fue de 2 ojos (5 %): dragging disc y hemorragia vítrea, respectivamente; esta última resuelta espontáneamente durante el primer mes. Vardhan Azad y Col (2003) reportaron resultados más desfavorables que los nuestros, como fue la presencia de dragging macular, dragging disc, y banda vítrea traccional de polo posterior en 14 (17%) de 82 ojos manejados con láser y crioterapia.10 En nuestra experiencia, ningún prematuro presentó apnea, bradicardia o requirió intubación en el postoperatorio inmediato. Ningún paciente presentó catarata o endoftalmitis. Los resultados de este trabajo reportaron que la regresión del estado ROP ocurrió en los 40 ojos (100%) tratados con láser, con o si crioterapia. Entre las más importantes limitaciones de nuestra investigación, encontramos la falta de seguimiento de hasta un 10% de nuestros pacientes al final del estudio y la falta de evaluación de resultados funcionales del tratamiento médico–quirúrgico a largo plazo –tales como la variable de agudeza visual y la falta de evaluación de la variable suplemento de oxigeno en la UCI neonatal–.

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Referencias

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Estudio de

Edema Macular Diabético por Tomog rafía Óptica Coherente Pedro F. Salazar Guaragna, M.D. Ricardo Infante de Germán Ribón, M.D. Marcela Valencia Mariño, M.D. Francisco J. Rodríguez Alvira, M.D. Álvaro Rodríguez González, M.D. Silvia Flórez Faillace, M.D. David Medina Ortega, M.D.

Departamentos de Retina y Vítreo e Imágenes Diagnósticas Fundación Oftalmológica Nacional. Bogotá D.C., Colombia. Facultad de Medicina, Universidad del Rosario. Bogotá D.C., Colombia. Correspondencia: Ricardo Infante de Germán Ribón. Calle 50 #13–50, Bogotá D.C., Colombia. Presentado Curso de Educación Continuada, Fundación Oftalmológica Nacional, enero de 2005. Congreso Panamericano de Oftalmología. Santiago de Chile. Marzo de 2005.

Resumen Reporte de los hallazgos, cualitativos y cuantitativos, de las imágenes de Tomografía Óptica Coherente y de historias clínicas de 63 ojos con diagnóstico de edema macular diabético.

Abstract Purpose To report the findings of Ocular Coherence Tomography images and clinical charts of patients with tomographic diagnosis of diabetic macular edema.


Material and Methods Retrospective, descriptive study. We searched for patients that underwent OCT for diagnosis of macular edema through the OCT Zeiss III at Fundación Oftalmológica Nacional from March 2002 through January 2005. The analysis consisted on the review of the macular images and complete clinical charts of these patients. Results Sixty-three eyes of 40 patients were identified with full tomographic and clinical data. Most patients were men (62.5%) older than 60 (60%) years of age. Only two patients had been diagnosed and treated for diabetes for less than 5 years, and 3 patients had no clinical findings of diabetic retinopathy. The combination of difuse and cystic was the main type of macular edema found in the OCT images. Eighteen eyes did not meet criteria for clinical significant macular edema but the OCT showed macular swellness. Conclusion Ocular Coherence Tomography has gained importance in the study of diabetic macular edema. Its findings clearly correlate with the clinical state of the disease. It is a strong tool for the study of early visual loss and the follow-up of treatment. Palabras claves: Tomografía Óptica Coherente (TOC), edema macular diabético

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Introducción

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La retinopatía diabética es una de las principales causas de ceguera en el mundo.(1) Si no existe un control adecuado de la enfermedad, sus diferentes estadios llevan a un deterioro progresivo. El daño microvascular, producido

por la pérdida de pericitos y la falla endotelial, hace que se interrumpa la barrera hemato retiniana y lleva a una extravasación de liquido hacia el espacio intrarretiniano. Este fenómeno se traduce en edema que, en la mayoría de los casos, compromete la macula y constituye una de las principales causas de pérdida visual en pacientes diabéticos.(1,2) Existen diferentes métodos para definir el estado de la macula en pacientes diabéticos. Hasta el momento el patrón de oro utilizado es la oftalmoscopia indirecta en lámpara de hendidura, con la ayuda de lentes de 66, 78 y 90 dioptrías. Las fotos a color estereoscópicas y la angiografía fluoresceínica son los exámenes paraclínicos de mayor utilidad para definir rangos de tratamiento y seguimiento en pacientes cuyo déficit visual se atribuye al edema macular diabético.(3) La Tomografía Óptica Coherente (TOC) fue introducida para mostrar imágenes de cortes del espesor retiniano similares a las que dan los estudios histológicos. Funciona por medio de interferometría de baja frecuencia, que reproduce la reflexión de la luz de las diferentes estructuras de la retina. Las imágenes han sido estandarizadas para definir los limites de la hialoides posterior, el neuroepitelio y complejo epitelio pigmentario coriocapilaris. Así mismo, en dichas imágenes se han descrito las alteraciones patológicas evidentes al estudio topográfico.(4) En cuanto al estudio de edema macular en pacientes diabéticos, la TOC ha sido empleada para definir patrones de edema y los hallazgos más relevantes en esta entidad. Es así como se ha diferenciado el edema quistito del edema difuso intra retiniano, se ha valorado la interfase vítreo retiniana y los fenómenos de tracción macular, la identificación de membranas epiretinianas, medición del espesor retiniano,


Materiales y Métodos Se tomaron en cuanta las Tomografías Ópticas Coherentes positivas para edema macular de pacientes diabéticos remitidos por los especialistas de vítreo y retina de la Fundación Oftalmológica Nacional al departamento de Imágenes Diagnosticas de la Fundación Oftalmológica Nacional, de marzo de 2002 a enero de 2005. Una vez identificados los casos, se procedió a revisar las imágenes de TOC tomadas con el equipo Heidelberg Zeiss OCT III y a revisar las historias clínicas de dichos pacientes. En cuanto a las historias clínicas, se identificaron variables como edad, sexo, lateralidad, agudeza visual al momento de realizar la TOC, tiempo de evolución de la diabetes, tipo de retinopatía diabética y la identificación de edema macular clínicamente significativo. Las variables estudiadas por Tomografía Óptica Coherente fueron la presencia o no de tracción vítreo macular, desprendimiento de la hialoides posterior, membrana epiretiniana, tipo de edema macular presente, exudados, espesor perifoveal y foveal y la identificación de desprendimiento seroso del epitelio neurosensorial.

Resultados Se identificaron 63 ojos de 40 pacientes con diagnostico de retinopatía diabética o edema macular diabético remitidos para la realización de TOC. Más de la mitad de los casos estudia-

dos fueron hombres (62.5%), y sólo 15 mujeres. No se encontraron pacientes menores de 20 años. En el momento del estudio, la mayoría de los pacientes (88.57%) eran mayores de 40 años, 60% de ellos mayores de 60 años. Veinticuatro ojos conservaban una agudeza visual mejor de 20/40 al momento del estudio, 23 entre 20/50 y 20/200 y 16 ojos presentaban visión menor al 20/200. En cuanto al tiempo de evolución de la diabetes mellitas, sólo 2 pacientes llevaban menos de 5 años del diagnóstico de la enfermedad, y el 74.2% llevaban más de 11 años en tratamiento. El estado de la retinopatía también fue valorado, encontrando que 3 ojos no tenían retinopatía aparente, 47 presentaban alguno de los diferentes estadios de retinopatía no proliferativa y 13 habían progresado a retinopatía proliferativa. Identificamos que 18, de los 63 ojos estudiados, no cumplían los criterios para la clasificación de edema macular clínicamente significativo, pero sí tenían edema evidente a la Tomografía Óptica Coherente. Uno de los objetivos del estudio fue valorar la relación de la hialoides posterior con la superficie de la retina. La separación de la hialoides posterior fue evidente en 15 ojos. Fenómenos de tracción vítreo macular fueron hallados en 8 imágenes y existían membranas epiretinianas en 36 de los 63 casos. Se encontró edema macular aislado, tanto quistito como difuso; pero la mayoría de los casos, 47 ojos, presentaban combinación de estos dos tipos de edema. La identificación de exudados fue positiva en el 83.6% de los ojos estudiados. Al realizar la medición del espesor foveal y perifoveal, la presencia de edema macular diabético fue evidente. Los valores normales

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presencia de exudados y el desprendimiento seroso del epitelio neurosensorial.(3,4,5,6) Imagen 1 y 2.

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de espesor foveal y perifoveal fueron definidos en 150 +/- 17 micras y 250 +/- 17 micras, respectivamente. Nuestro estudio encontró en promedio valores de espesor foveal mayores de 200 micras en 38 casos, en ocho de ellos se perdió por completo la excavación foveal. Nueve casos reportaron un espesor menor de 150 micras a nivel de la fovea. En cuanto al espesor perifoveal, 38 ojos reportaron espesor mayor de 300 micras, y sólo 6 por debajo de 250 micras. El tercer tipo de edema macular a tener en cuenta fue el desprendimiento seroso de retina neurosensorial. Este hallazgo fue positivo en 8 ojos de los 63 estudiados.

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Discusión

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El edema macular diabético es una de las principales causas de pérdida visual en pacientes con varios años de diabetes mellitus, usualmente con algún grado de retinopatía. Tres de los principales factores de riesgo son: el sexo femenino, el tiempo de evolución de la enfermedad y la severidad de la retinopatía.(1,6,7) Nuestros hallazgos muestran un porcentaje (62.5%) mayor de pacientes hombres que mujeres. Un alto número de ojos con algún grado de retinopatía diabética (60) y con más de 11 años de haber sido diagnosticados como diabéticos (74.2%). La totalidad de los ojos estudiados tenían algún hallazgo positivo para edema macular por Tomografía Óptica Coherente. Esto es interesante, si tenemos en cuenta que 3 de los casos no tenían retinopatía diabética aparente. A pesar de tener alteraciones tomográficas, 24 ojos conservaban agudeza visual corregida mejor de 20/40. Esto sugiere que la TOC puede detectar alteraciones en etapas tempranas de la

enfermedad, cuando aún se puede prevenir la perdida visual severa.(8,9,10) Uno de los aspectos a destacar fue la identificación de 18 casos en los que se diagnosticó edema macular diabético por TOC, casos que, previamente, habían sido evaluados por retinólogos expertos que carecían de los criterios para diagnostico de edema macular clínicamente significativo. Este hallazgo ha sido reportado en estudios comparativos de TOC con examen clínico y angiografía fluoresceinica.(8,9,10) Lo anterior puede llevarnos a dos deducciones: el edema macular es una alteración que, en algunos casos, puede presentarse de forma temprana en los pacientes diabéticos; y, segundo, la TOC es una herramienta para identificar en forma precoz las secuelas tempranas de las alteraciones microvasculares que llevan al edema. Tabla 1. Tabla 1. Características de TOC en pacientes con Edema Macular sub-clínico Tipo edema (18 Ojos)

#

%

Quístico

2

11.11

Difuso

7

38.89

Mixto

9

50.0

Exudados

15

83.33

Tracción Vítreo Macular 3

16.66

Membrana Epiretiniana 13

72.22

Kaiser, Lewis y colaboradores describieron los casos en que la interfase vítreo retiniana contribuye en forma importante, por medio de fenómenos traccionales, a la pérdida visual severa, al empeorar el edema macular (lo cual ha sido corroborado en varios estudios (6,11,12,13,)).


1. Hallazgos de edema macular diabético

2. Desprendimiento seroso

4.Postoperatorio vitrectomía

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3. Preoperatorio vitrectomía

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Múltiples estudios han mostrado resultados favorables del tratamiento por vitrectomía posterior, para resolver la tracción, remover las membranas epiretinianas y, en la mayoría de los casos, la membrana limitante interna, especialmente para los casos de edema persistente.(13,14,15,16,17) Por medio de la Tomografía Óptica Coherente se pueden señalar –con mayor precisión que con la valoración clínica o angiográfica– cuales casos se beneficiarían de manejo quirúrgico y, así, evitar orientarlos en forma inadecuada hacia la foto coagulación focal. Además se puede realizar seguimiento frente a la resolución de la tracción y el edema. Imágenes 3 y 4 El espesor perifoveal y foveal puede ser medido en forma cuantitativa. Encontramos un gran número de pacientes con aumento en estas medidas, lo cual indica que dichos casos han tenido acumulación de fluido en forma crónica. Estas mediciones son especialmente útiles en el seguimiento de pacientes con diferentes opciones terapéuticas, teniendo en cuenta la popularidad que ha alcanzado la inyección intravitrea de acetato de triamcinolona.(18,19) Han sido descritos tres tipos de edema macular en paciente diabéticos. Gracias a la TOC se identificaron los componente quístico, difuso y desprendimiento seroso como patrones de edema diabético.(3,6,20,21) La mayoría de los casos estudiados por nosotros mostraron una combinación entre edema quístico y difuso; también identificamos ojos en los que se encontró una de estas formas por separado, incluso en pacientes sin edema clínicamente significativo. La acumulación de líquido debajo del epitelio sensorial fue identificada en ocho ojos, de los 63 estudiados. A pesar de tratarse de una minoría de pacientes, es un hallazgo que en ocasiones puede ser difícil de identificar me-

diante métodos tradicionales de diagnóstico. Además, permite realizar la medición de la distancia existente entre el neuroepitelio y el epitelio pigmentario, e identificar componentes traccionales de la hialoides posterior para definir el pronostico según las alternativas de tratamiento.

Conclusión En pacientes con edema macular diabético, la Tomografía Óptica Coherente es un método diagnóstico de un valor incalculable, al dar información cualitativa y cuantitativa del estado macular. Su gran importancia radica en la adecuada valoración de componentes del edema macular, que no son evidentes al examen clínico, especialmente en pacientes sin retinopatía aparente y con cambios sutiles de cantidad o calidad visual. De esta forma orienta al especialista hacia un tratamiento temprano, indicado y acertado, y brinda la posibilidad de realizar un seguimiento estricto y real por medio de la comparación objetiva de imágenes.

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Uveítis endógena activa en la Costa Atlántica Carlos Abdala Caballero Alberto Polifroni Lobo Edgar Navarro Lechuga

Resumen Propósito: Establecer los factores etiológicos asociados y las complicaciones de la uveítis endógena activa en pacientes de la Costa Atlántica Colombiana. Pacientes y Métodos: En un estudio descriptivo prospectivo, realizado en la Clínica Oftalmológica Unidad Láser, del Atlántico, en el Hospital de la Universidad del Norte y en el Centro Oftalmológico Carriazo, se revisaron – entre febrero y noviembre del 2005– 49 pacientes (64 ojos) con uveítis activa no asociada a cirugía previa o trauma. El periodo de seguimiento del estudio fue de 1 a 6.5 meses (promedio: 3.75 meses). Después de un completo examen físico y oftalmológico dirigido, se solicitaron exámenes de laboratorio de rutina e imaginológicos. El tratamiento médico y quirúrgico fue indicado en casos necesarios. Resultados: De 49 pacientes, 24 fueron hombres y 25 mujeres, con un promedio de edad de 31.57 años (DE+/-: 15.4). El antecedente de enfermedad ocular y/o sistémica se encontró en el 56% de los ojos, mientras que el restante 44% fueron catalogados como idiopáticos. Las etiologías más comunes fueron la toxoplasmosis, parsplanitis y toxocariasis. El 17% de las uveítis fueron granulomatosas, y el 27% de etiología infecciosa. De acuerdo a la clasificación anatómica, la panuveitis fue la forma más común. Las complicaciones fueron identificadas en 11 ojos (22.9%), la mayoría debidas a TBC, Necrosis Retinal Aguda y Oftalmia Simpática. El promedio de agudeza visual mejor corregida, reportada a

Carlos Abdala Caballero Oftalmólogo Retinólogo, Director Científico de la Clínica Oftalmológica Unidad Láser, del Atlántico. Docente Departamento de Retina y Vítreo, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia. cabdala@epm.net.co Alberto Polifroni Lobo Médico Residente III año Oftalmología Universidad del Norte. Barranquilla, Colombia. Edgar Navarro Lechuga Médico Magíster en Epidemiología. Docente del departamento de Salud Familiar, Universidad del Norte.


Abstract Objectives: To establish the associated etiologic factors and complications of active endogenous uveitis in patients of the Colombian Atlantic Coast. Patients and Methods: In a descriptive prospective study; 49 patients (64 eyes) with active uveitis non-associated to previous surgery or trauma were reviewed at the Atlantic Laser Unit Ophthalmologic Centre, the North University Hospital and the Carriazo Ophthalmologic Centre, between February and November 2005. The follow-up period was 1 to 6.5 months (3.75 months average). After completion of directed ocular and physical examinations, routine laboratory and diagnostic imaging examinations were performed. Medical or surgical treatment was recommended when necessary. Results: 25 of 49 patients were females, with an average age of 31.57 (DE+/-: 15.4) years. Ocular and/or systematic disease history was found in 56% of the eyes, while 44% of the cases where diagnosed as idiopathic. The most common etiologies were Toxoplasmosis,

Parsplanitis and Toxocariasis. 17% of diagnosed uveitis were granulomatous and 27% were infectious etiology. Anatomically, panuveitis was the most common form. Complications were identified in 11 eyes (22.9%), most of which were due to TBC, Acute Retinal Necrosis and Sympathetic Ophthalmia. After 3 months follow up, the average of best-corrected visual acuity demonstrated a significant improvement when comparing it with the average of initial visual acuity (p=0.044) Conclusion: The active endogenous uveitis found in the the Atlantic Coast may likely be idiopathic, with chronic course, non-granulomatous and non-infectious panuveitis could be the most common. Ophthalmologist, rheumatologist and immunologist must focus efforts with the purpose of decreasing complications associated to intraocular inflammation. Key words: Uveitis, Ophthalmologic diseases, prevalence

Introducción Las mayores causas de ceguera en el mundo son: la Catarata, el Glaucoma, el Tracoma y la deficiencia de vitamina A. Estas cuatro enfermedades constituyen el 75% del total de los casos de ceguera. Sin embargo, hay variaciones geográficas y económicas asociadas a su desarrollo.1 Entre las causas de perdida visual, en el grupo de edad de 20 a 60 años, encontramos la diabetes (20%), la degeneración tapetorretinal (20%), anomalías congénitas, (20%), la uveítis (10%) y el trauma (5%).2,3 De estas causas, sólo la diabetes y la uveítis son potencialmente tratables.4 La uveítis es una inflamación intraocular potencialmente responsable de ceguera, de

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los 3 meses de seguimiento, demostró mejoría significativa al compararla con el promedio de agudeza visual inicial (p=0.044). Conclusión: La uveítis endógena activa en la costa Atlántica podría ser más comúnmente idiopática, de curso crónico, no granulomatoso y no infeccioso. La panuveítis podría ser el tipo más común. Oftalmólogos, reumatólogos e inmunólogos debemos dirigir nuestros esfuerzos a disminuir las complicaciones asociadas con la inflamación intraocular. Palabras claves: Uveítis, Enfermedades Oftalmológicas, Prevalencia.

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probable etiología autoinmune. Puede atacar individuos de cualquier edad –desde la infancia–, pero ataca, predominantemente, en edades laborales (presentación promedio: 40 años de edad), razón por la cual tiene un importante impacto socioeconómico en el individuo y la comunidad.4 La complicación más importante de pérdida visual por uveítis es el edema macular quístico, una entidad que deteriora la visión central y causa daño estructural irreparable.4 Aproximadamente entre el 5 y el 20% de la ceguera legal en países desarrollados es debida a uveítis y constituye entre el 10% y el 15% de las causas de ceguera en EEUU.7 De acuerdo al estudio de Kaiser (Permanente Medical Group in Oaksland, California23), en este país la incidencia y prevalencia de la uveítis es, en la actualidad, 3 veces mayor a las estimaciones realizadas en años anteriores. De otra parte, los reportes de incidencia y prevalencia de la uveítis a nivel mundial, muestran heterogeneidad en las diferentes poblaciones debida, probablemente, a factores geográficos, genéticos, demográficos y socioculturales.24 El diagnóstico diferencial de la uveítis es extenso, presenta cambios con el tiempo y es altamente variable. La disponibilidad y la calidad de las investigaciones diagnósticas, los criterios diagnósticos, los patrones de referencia (criterios de selección) en estudios epidemiológicos y los intereses particulares de los especialistas, son factores que contribuyen a la gran diversidad etiológica y a la variedad de perfiles epidemiológicos. En nuestro medio, hay muy pocos registros sobre la probable etiología de la uveítis, y, también, son pocos los estudios sobre su conexión con enfermedades sistémicas, el grado de pérdida visual, los factores sociales y los protocolos de manejo.

Según el DANE (2003), el departamento del Atlántico alberga, aproximadamente, 700 habitantes por Km. cuadrado, lo que lo convierte en la región más densamente poblada del país.18 Si extr apolamos la incidencia actual de la uveítis encontrada en EEUU y Europa a este territorio, es probable que existan, al día de hoy, alrededor de 500 nuevos casos de uveítis en el departamento que, en su mayoría, serán atendidos por oftalmólogos que desconocen el comportamiento epidemiológico de esta patología en la Costa Caribe. Nuestro estudio tiene como objetivo establecer los factores etiológicos, los patrones clínicos, las complicaciones y los tratamientos administrados en la uveítis activa, no asociada a trauma o a cirugía previa, en centros de referencia de tercer nivel de la costa atlántica colombiana.

Materiales y métodos En un estudio descriptivo longitudinal prospectivo, realizado en la Clínica Oftalmológica Unidad Láser, del Atlántico, en el Hospital de la Universidad del Norte y en el Centro Oftalmológico Carriazo, entre febrero y noviembre del 2005 se revisaron pacientes con uveítis endógena activa. Para la captación de los pacientes, se utilizó un Sistema de Notificación Obligatoria coordinado por los oftalmólogos de las instituciones establecidas para el estudio. En todos los casos se realizó un completo examen físico integral y oftalmológico dirigido, que incluyó agudeza visual mejor corregida con cartilla de Snellen, biomicroscopía en lámpara de hendidura, tonometría de aplanación con tonómetro de Goldmann, gonioscopía con lente de 3 espejos de Goldmann y oftalmoscopía indirecta. Se evaluaron datos sobre grado


2. UVEITIS INTERMEDIA: inflamación de pars plana, vítreo anterior u ora serrata de cualquier tiempo de evolución, manifiesta con agregados celulares en “copos de nieve”. 3. UVEITIS POSTERIOR: inflamación de la retina, coroides, vítreo posterior y vasos corioretinales de cualquier tiempo de evolución, manifiesta con por lo menos 1 de los siguientes signos en segmento posterior: a. Retinitis regional, multifocal o difusa; b. coroiditis regional o difusa; c. Vitreítis posterior regional o difusa; d. Vasculitis. 4. PANUVEITIS: Inflamación difusa de iris, cuerpo ciliar, vítreo y segmento posterior de cualquier tiempo de evolución, manifiesta con tindall y/o flare en segmento anterior, y por lo menos uno de los siguientes signos en segmento posterior: a. Retinitis regional, multifocal o difusa; b. Coroiditis regional o difusa; c. Vitreítis posterior; d. Vasculitis. Se excluyeron del presente estudio pacientes con antecedente de trauma ocular contuso o penetrante de cualquier tiempo de evolución, y antecedente de cirugía intraocular de cualquier tiempo de evolución. El glaucoma fue definido como la presencia de excavación patológica del disco óptico, con defecto típico del campo visual y PIO >= 21mmHg. La hipotonía fue definida como PIO <= 6mmHg en ausencia de uveítis activa o desprendimiento de retina. Fueron incluidos en el estudio, en pacientes con diagnóstico de oftalmía simpática, tanto el ojo simpatizante como el ojo simpatizado. Los casos que no presentaron anormalidad en los resultados de laboratorio, asociación con enfermedades sistémicas o ningún hallazgo etiológico específico, fueron considerados como idiopáticos. El análisis descriptivo de los resultados fue asistido con el software Stalcalc y Epitable del programa EPI-INFO, versión 6.04.

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subjetivo de opacidad cristaliniana y estatus ortóptico. La angiografía fluoresceínica, ecografía ocular y tomografía óptica coherente fueron indicadas en algunos casos. En la mayoría de las valoraciones, los pacientes fueron registrados en fotografía y/o video. Previo consentimiento informado, se recolectaron y analizaron datos tales como edad al tiempo de presentación, sexo, grupo étnico, procedencia, lateralidad, número de episodios de uveítis previas, historia social, tiempo de evolución de la enfermedad, antecedentes de enfermedades sistémicas y/o oculares asociadas y signos y síntomas sistémicos actuales. Se determinó, además, el diagnóstico presuntivo etiológico, los exámenes de laboratorio relevantes, el periodo de seguimiento, la agudeza visual mejor corregida, complicaciones a los 3 meses de establecido el diagnostico inicial y el tipo de tratamiento medico-quirúrgico implementado. Las pruebas de laboratorio se indicaron solamente en caso de diagnostico clínico dudoso, uveítis recurrente, uveítis severa, existencia de amenaza de la visión del paciente o peligro de morbilidad ocular. El promedio de la agudeza visual corregida a los 3 meses de seguimiento fue comparada con el promedio de agudeza visual mejor corregida inicial, a través de un análisis t Student. La mejoría de la agudeza visual fue considerada estadísticamente significativa con un valor de p<0.05. La uveítis endógena activa fue clasificada anatómicamente, de acuerdo a los siguientes criterios de la Internacional Uveítis Study Group14: 1. UVEITIS ANTERIOR: Inflamación de iris o cuerpo ciliar de cualquier tiempo de evolución, manifiesta con células y/o flare en cámara anterior, sin signos de inflamación en vítreo o fondo de ojo.

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Resultados

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Se incluyeron en el estudio un total de 49 pacientes (64 ojos) con uveítis endógena activa. El promedio de edad al momento del primer examen oftalmológico fue de 31.57 años (DE+/-: 15.4), para un rango de 3 a 61 años. La mediana y la moda fueron de 32 años. El 51% de la población de estudio fue de sexo femenino; 38 (77.6%) pacientes fueron mestizos, 7 (14.3%) negros y 4 (8.1%) de otras razas. 36 (73.5%) de los casos fueron procedentes del departamento del Atlántico, 3 (6.1%) de Córdoba, 3 (6.1%) de Sucre y 7 (14.3%) casos de otros departamentos de la costa. El compromiso ocular fue unilateral en 34 (69.4%) pacientes y bilateral en 15 (30.6%). 29 (59.2%) casos no tuvieron episodios de uveítis previas, 9 (18.4%) tuvieron 1 episodio previo, 9 (18.4%) tuvieron 2 episodios, 1 (2.0%) tuvo 3 episodios y 1 (2.0%) tuvo 4 episodios previos. Los antecedentes sociales se observaron en 34 (69.4%) casos, destacando la convivencia o contacto con animales en 15 (30.61%) casos (n=49), historia de promiscuidad en 6 (12.24%), consumo de carne cruda en 4 (8.16%) y tabaquismo en 3 (6.12%) casos. El tiempo de evolución de la enfermedad fue menor de 30 días en 24 (49.0%) casos, de 30 a 59 días en 12 (24.5%), de 60 a 89 días en 4 (8.2%) y de 90 o más días en 9 (18.4%). El promedio de tiempo de evolución fue de 48.33 días (DE+/-: 59.195). El uso de medicamentos previos a la consulta inicial fue encontrado en 13 (26.6%) casos, destacando el uso de esteroides tópicos y/o sistémicos en 8 (16.3%) casos y AINES en 5 (10.2%) casos. Se encontraron síntomas sistémicos asociados en 20 (40.8%) casos: cefalea (18.3%),

artralgias (10.2%), debilidad general (8.1%) y lumbago (8.1%). Se encontraron signos sistémicos asociados en 21 (40.5%) casos: artritis (7.1%), granulomas en piel (4%), rash cutáneo (4%), poliosis (4%), caquexia (4%) y nódulos subcutáneos (2%). La agudeza visual mejor corregida durante el examen oftalmológico inicial, en todos los ojos estudiados (n=64), se representa en la Tabla 1. Tabla no 1. Distribución de ojos con uveitis endógena activa según agudeza visual inicial. Clínica oftalmológica unidad laser, del atlántico, hospital de la universidad del norte y centro oftalmológico carriazo. Barranquilla.2005

Agudeza visual

No OJOS

%

20/20

1

2.5%

20/25

14

21.8%

20/30

23

35.9%

20/40

13

20.3%

20/50

4

6.2%

20/60

0

0.0%

20/80

2

3.1%

20/100

2

3.1%

20/200

1

2.5%

20/300

1

2.5%

20/400

0

0.0%

20/800

3

4.6%

20/1200

0

0.0%

Total

64

100%

Fuente: Primaria de Historia Clínica. Unidad Láser del Atlántico, Hospital de la Universidad del Norte y el Centro Oftalmológico Carriazo.

Durante el examen oftalmológico inicial, la presión intraocular fue de 11 a 15mmHg en 35 (54.6%) ojos, de 6 a 10 mmHg en 21 (32.8%) ojos, de 16 a 20 en 6 (9.3%) ojos y


Anatómicamente, la panuveítis fue la forma de presentación más común, seguida por

la uveítis anterior, uveítis posterior y uveítis intermedia. El compromiso bilateral fue más frecuente en las uveítis anteriores y las panuveítis. Un total de 30 ojos fueron afectados. (Tabla 2) La mayoría de los ojos con uveítis anterior fue de diagnóstico idiopático (63.1%), seguido por ojos asociados a Espondilitis Anquilosante (10%), Artritis Reumatoidea (10%) y TBC (10%). Los signos oculares más representativos fueron inyección ciliar en 100% de los ojos, precipitados queráticos finos (52.6%), sinequias anteriores (31.5%), nódulos de Koeppe (21,05%) y seclusión pupilar (15.78%). Todos los ojos con Uveitis Intermedia fueron idiopáticos. Los signos oculares más representativos fueron sinequias posteriores (37.5%), vitreítis (37.5%) y edema macular quístico (25%). La enfermedad más común en uveítis posterior fue la Toxoplasmosis (58.33%), seguida de uveítis idiopáticas (16.6%%), Toxocariasis (8.33%), Necrosis Retinal Aguda (8.33%) y Síndrome de presuntiva Histoplasmosis ocular (8.33%). Los signos oculares más comunes fueron vitreítis (83%), retinocoroiditis (58%), retinitis (33%), signo en faro de niebla (16%) y atrofia corio-retinal (16%). La Toxoplasmosis (28%) también fue el diagnóstico etiológico más común en panuveitis, seguido de uveítis idiopáticas (20%). Otros diagnósticos encontrados fueron Sarcoidosis, Toxocariasis, VKH, Cisticercosis, Oftalmia Simpática, Síndrome de Venas Congeladas, Herpes Simple y Sífilis. Los signos oculares más comunes fueron vitreítis (56%), perivasculitis (32%), cicatriz retinocoroidea (24%), retinocoroiditis (20%) y nódulos de DallenFuchs (12%).

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de 21 a 25 en 2(3.1%) ojos, para un promedio de 12.2mmHg (DE+/-:2.968). La valoración subjetiva de opacidad cristaliniana, durante el examen oftalmológico inicial, fue reportada en 43 (67.1%) ojos; destacándose la variedad cortical en 71.4%, la nuclear en 23.8% y la subcapsular posterior en 4.7%. Durante el examen oftalmológico, la clasificación del ángulo camerular, según el sistema Shaffer, fue la siguiente: 30(61%) casos reportaron grado III, 11 (26.5%) casos grado II, 5 (10%) grado IV, 2 casos grado I (4%) y 1(2%) casos grado 0. Ningún paciente presentó estrabismo. La toxoplasmosis fue confirmada en algunos casos con anticuerpos antitoxoplasma positivos. La toxocariasis y la cisticercosis fueron confirmados en algunos casos con ELISA. La ARJ fue confirmada con ANAS positivos y FR negativo. A pesar de que los pacientes con presuntiva histoplasmosis y TBC ocular no reportaron ningún examen paraclínico positivo, los hallazgos clínicos, la historia familiar y ambiental, resultaron muy sugestivos para definir el diagnóstico. La asociación de la uveítis con alguna enfermedad ocular y/o sistémica se representa en el Grafico 1. Las uveítis no granulomatosas (83%) y las no infecciosas (73%) fueron las más frecuentes en todos los tipos de uveítis. El perfil de las uveítis según su etiología se representa en el Gráfico 2. Fuente: Primaria de Historia Clínica. Clínica Oftalmológica Unidad Láser del Atlántico, Hospital de la Universidad del Norte y Centro Oftalmológico Carriazo

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Grafico 1

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Grafico 2

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Tabla 2


La agudeza visual mejor corregida, reportada en el grupo estudiado (n=48) a los 3 meses de establecido el diagnóstico inicial, fue de 20/25 en 23 (47.91%) ojos, 20/30 en 7 (14.5%) ojos, 20/20 en 8 (16.6%), 20/40 en 5 (10.4%) ojos y >80 en 5 (10.4%) ojos. A los 3 meses de seguimiento, el promedio de agudeza visual mejor corregida, reportada en el grupo estudiado, demostró mejoría significativa al compararla con el promedio de agudeza visual inicial (p=0.044).

Discusión En nuestro país, son pocos tanto los registros sobre la probable etiología de la uveítis, como los estudios sobre la conexión de ésta con enfermedades sistémicas, el grado de pérdida visual, los factores sociales y los protocolos de manejo. En comparación con lo reportado por otros autores, 12,16 nuestro estudio reveló un leve predominio de pacientes femeninos. A pesar de que la edad tuvo en los resultados un comportamiento muy heterogéneo, se pudo observar un predominio de pacientes en dos rangos de edad típicos: entre los 10 y 29 años, y entre los 40 y 49 años. Lalit Dandona et al.12 y Tenorio G. Col.16 reportaron hallazgos similares con respecto a la edad promedio del grupo (30+/-4 años), aunque el rango de la misma fue mucho más amplio (1mes-102 años) para los primeros. El compromiso inflamatorio unilateral predominó en nuestro grupo de estudio –lo cual es comparable con otros autores12–. Nuestros resultados revelaron que las uveítis asociadas a alguna entidad ocular y/o sistémica (56%) prevalecieron sobre aquellas de etiología idiopática (44%). Sibel Kadayilfcilar and Col. encontraron sólo un 24% de uveítis idiopáticas.24

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El periodo de seguimiento del estudio fue, en promedio, 3.75 +/-1.5 meses, con un rango de 1 a 6.5 meses. El número de ojos con uveítis, que asistieron a los 3 meses de la primera consulta, fue de 48 (75%). Las complicaciones a los 3 meses de seguimiento fueron identificadas en 11 pacientes (22.9%). Las más frecuentes fueron observadas en pacientes con TBC, Necrosis Retinal aguda, Oftalmia Simpática, uveítis idiopáticas, Virus de Herpes Simple, Parsplanitis, Toxocariasis y Artritis Reumatoide. Las más comunes fueron catarata uveítica (10.9%) de predominio subcapsular posterior, edema macular quístico (7.8%), seclusión pupilar (4.6%) y vitreítis persistente (4.6%). Ningún ojo presentó Ptisis Bulbi. El tratamiento esteroide tópico fue utilizado en 55 (85%) ojos. Los esteroides sistémicos fueron utilizados en 10 (20.4%) casos. Los esteroides paraoculares fueron utilizados en 30 (46.8%) ojos. El 95% de los pacientes recibieron midriáticos y/o cicloplégicos. 2 pacientes recibieron antimetabolitos y/o alquilantes sistémicos en instituciones fuera del estudio. Se utilizó terapia antimicrobiana sistémica en casos de TBC y Sífilis Ocular. En toxoplasmosis se administró terapia antiparasitaria, en toxocariasis terapia antihelmíntica y en Herpes virus y NRA se indicó terapia antiviral. El paciente con diagnóstico de presuntiva histoplasmosis ocular, no asistió a control después de la primera evaluación. El tratamiento quirúrgico fue empleado en algunos casos complicados. La extracción de catarata fue el procedimiento más frecuente (4 ojos), seguido de la fotocoagulación láser de retina (2 ojos). Se realizó vitrectomía vía pars plana y extracción intraocular de cisticerco en un caso. En ningún paciente se efectuó cerclaje escleral o cirugía vítreoretiniana.

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Se encontró un 30% de pacientes con algún tipo de antecedente social relacionado a la uveítis. El hallazgo más frecuente fue la convivencia con animales –30% de los casos–. Resultados similares a los reportados por Guadalupe Tenorio y Col., revelaron que las formas crónicas (51%) de las uveítis predominaron sobre las agudas (49%).16 El uso de medicamentos previos a la consulta inicial fue de 13 (26.6%) casos, destacando el uso de esteroides tópicos y/o sistémicos en 16.3% casos y AINES en 10.2% casos. A pesar de que la literatura reporte evidencia sobre la aparición de uveítis no granulomatosa después de tratamiento esteroideo,19 nuestros resultados no lograron evidenciar una asociación estadística de causalidad en dicho evento. De todos los ojos estudiados (n=64), la agudeza visual mejor corregida durante el examen oftalmológico inicial fue menor de 20/40, en el 20% de los ojos, y menor de 20/200 en el 6% de los ojos. Estos resultados son más alentadores que los reportados por Dandona R and Col.,12 para quienes la agudeza visual mejor corregida durante el examen oftalmológico inicial fue menor de 20/40, en el 38% de los ojos, y menor de 20/200 en el 19% de los ojos. Durante el examen oftalmológico inicial, la presión intraocular fue mayor de 21 en sólo 2 pacientes: uno de ellos con uveítis por Herpes simple y el otro con Toxoplasmosis ocular. Ambos pacientes respondieron al tratamiento tópico con inhibidores de la anhidrasa carbónica. Durante el examen oftalmológico inicial, la valoración subjetiva de opacidad cristaliniana fue reportada en el 67% de los ojos, predominando el tipo cortical y nuclear, lo cual se explica por la edad de los pacientes: casi el 40% eran mayores de 40 años. Una de las grandes limitantes de nuestro trabajo fue el hecho de que, aproximadamente,

un 45% de los diagnósticos presuntivos no tuvieron confirmación paraclínica, debido a que la mayoría de los pacientes carece de recursos económicos para la realización de pruebas de laboratorio y a la pérdida en el seguimiento de algunos de ellos. De acuerdo a varios estudios reportados en la literatura, la etiología idiopática de la uveítis puede ser encontrada en 5.8% a 60% de los casos.22 Sibel Kadayilfcilar y Col.24 encontraron una condición sistémica asociada en el 75% de los casos, y un diagnostico idiopático en el 24% de los casos. Nariko Ikeda y Col.,25 en una serie de 296 pacientes, reportaron un 64% de uveítis idiopaticas. En nuestro estudio, el antecedente de enfermedad ocular y/o sistémica fue encontrado en el 56% de los ojos, mientras que fueron catalogados como idiopáticos el 44%. Esto ratifica la gran diversidad etiológica global debida, probablemente, a factores relacionados con la variabilidad geográfica de grupos poblacionales. Nuestro estudio reveló que de todos los tipos de uveítis, las más frecuentes fueron las uveítis no granulomatosas y las no infecciosas. Estos hallazgos son comparables con los resultados de Guadalupe Tenorio y Col. en México.16 La Toxoplasmosis (21.8%) fue la causa infecciosa más común de todas las uveítis. Este resultado es similar al reportado por otros autores en México, Argentina y Turquía.16,17,18 La uveítis anterior es el tipo anatómico más común, a nivel mundial, de uveítis. Así lo demuestran los estudios en EEUU, Australia y Europa.26,27,28 La segunda causa más común es la uveítis posterior. En contraste con estos resultados, dos autores americanos catalogaron a la uveítis posterior y panuveitis como los tipos más comunes de uveítis.29 Nuestro estudio relacionó a la panuveítis (39%) como la forma más común de presen-


pupilar (4.6%) y vitreitis persistente (4.6%). La queratopatía en banda y el glaucoma fueron de poca frecuencia. La incidencia de estas complicaciones fue menor a las reportadas por Sibel Kadayilfcilar et al,24 quien publicó en sus series catarata (47.3%), glaucoma (21.8%) y queratopatía en banda (38.2%).También difieren con los resultados de Tugal Tutkun et al30 (71%, 30% y 66% respectivamente) y Wolf et al (81%, 45% y 77% respectivamente).18 Ningún ojo presentó ptisis bulbi. El tratamiento esteroideo tópico fue utilizado en el 85% de los ojos. La catarata de novo fue atribuida, en parte, al tratamiento corticoide.30,32 No se reportaron complicaciones en los tratamientos antimicrobianos, antihelmínticos ni antivirales. El tratamiento quirúrgico fue más frecuente en los ojos complicados. La extracción de catarata fue el procedimiento más frecuente, seguido de la iridotomía periférica con yag láser en 2 ojos, foto–coagulación Láser de retina en 2 ojos y la vitrectomía vía pars plana en 1 ojo. A los 3 meses de seguimiento, el promedio de agudeza visual mejor corregida demostró mejoría, estadísticamente significativa, al compararla con el promedio de agudeza visual mejor corregida inicial (p=0.044). Aunque éste no es un resultado que evalúe realmente el efecto del tratamiento implementado sobre la función visual final de las uveítis, probablemente refleja en forma general el comportamiento visual de la inflamación intraocular en nuestra población.

Conclusiones El comportamiento clínico-epidemiológico de la uveítis endógena activa en nuestra región,

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tación. Este resultado es comparable a nivel suramericano con Argentina, donde la panuveítis (37%) también fue el tipo predominante.17 La uveítis anterior (29.68%) fue la segunda causa de uveítis reportada en nuestro estudio, seguida de la uveítis posterior (18.75%) y la uveítis intermedia (12.5%). El compromiso bilateral fue más frecuente en las uveítis idiopáticas, seguido de la parsplanitis. Estos resultados son similares a los obtenidos por Sibel Kadayilfcilar y Col. en Turquía.24 En nuestra serie, la mayoría de los ojos con uveítis anterior fueron de diagnóstico idiopático (63.1%), similar a lo reportado por Sibel Kadayilfcilar et al en Turquía24 y Guadalupe Tenorio y Col. en México.16 Todos los ojos con parsplanitis fueron idiopáticos, similar a lo establecido por otros autores.22,30 La enfermedad más común en uveítis posterior y panuveítis fue la Toxoplasmosis (58.33%), seguida de uveítis idiopáticas (16.6%). Estos hallazgos son comparables con los resultados de Perkins et al, Tugal Tutkun et al y Guadalupe Tenorio y Col.16,30,31 El 25% de los pacientes no asistieron al control oftalmológico 3 meses después de la consulta inicial, debido, probablemente, a cambios en la contratación de los servicios de salud del usuario por parte de entidades aseguradoras del régimen de seguridad social de salud colombiano. Las complicaciones más frecuentes, ocurridas a los 3 meses de seguimiento, fueron observadas en pacientes con TBC, Necrosis Retinal Aguda, Oftalmía Simpática, uveítis idiopáticas, virus de Herpes Simplex y Parsplanitis. Entre las más frecuentes encontramos catarata uveítica (10.9%) de predominio subcapsular posterior, edema macular quístico (7.8%), seclusión

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manifiesta una etiología de tipo idiopática, de curso crónico, no granulomatoso y no infeccioso. La panuveítis secundaria a toxoplasmosis podría ser la causa infecciosa más frecuente. Los resultados de este trabajo no reflejan la verdadera incidencia, prevalencía o distribución de la uveítis en nuestra región. Sin embargo, los hallazgos muestran que la uveítis es una causa potencial de ceguera, que puede causar daño permanente a las estructuras oculares y tener un gran impacto socioeconómico para el individuo y la comunidad. Recomendamos la realización de protocolos adecuados de comparación, que demuestren la verdadera mejoría de la agudeza visual luego de los tratamientos implementados para la uveítis. El grupo investigador invita al personal medico general y a los actores del sistema de salud publica, a una mayor capacitación en la detección y remisión de los pacientes con inflamación intraocular. Se recomienda también el dominio de la oftalmoscopia directa como requisito fundamental en la consulta de medicina general. Un diagnostico temprano y un tratamiento efectivo son indispensables para un adecuado control de la uveítis. Oftalmólogos, reumatólogos e inmunólogos debemos enfocar esfuerzos con el fin de disminuir las complicaciones asociadas a la inflamación intraocular.

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Agradecimientos

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El grupo investigador agradece el inmenso apoyo brindado por todos los Oftalmólogos Docentes y el equipo de trabajo del Centro Oftalmológico Unidad Láser del Atlántico, al ofrecer sus instalaciones para la valoración, diagnóstico y manejo de los pacientes con

inflamación intraocular. Sin ellos no hubiera sido posible la culminación de este proyecto. Muchas gracias.

Bibliografia 1. Geneva A, Smith RE, Nicholls AR et al. Program for prevention of Blindness and deafness. Global iniciative for de elimination of blindness. WHO, 1998, pp1-2. 2. Thompson JR, Rosenthal AR. Et al. Recent trends in registration of blindness and partial sight in Leicestershire. Br. Jr Ophthalmol 1989; 73:9599. 3. Suttorp-Schulten MSA, Rothova A et al: The possible impact of uveitis in blindness: A literature survey.Br J Ophthalmol 1996;80:844-848. 4. Rothova A, Suttorp-Schulten MS, Frits Treffers. Et al. Causes of frecuency of Blindness in patients with intraocular inflammatory disease.Br Ophthalmol 1996; 80:332-336. 5. Hovakimyan A, Cunningham ETJ et al: Ocular Toxoplasmosis. Ophthalmol Clin North Am 2002;15:327-332. 6. Thean JH, Hall AJ Stawwell RJ et al: Uveitis in Herpes simplex ophthalmicus. Clin Exp Ophthalmol 2001; 29:406-410. 7. Darrell RW, Wagner HP, Kurland et al: Epidemiology of Uveitis: Incidence and Prevalence in a small urban community. Arch Ophthalmol 1962; 68:502-514 8. Smith JG et al: The economic Burden of Global Blindness: A price too high! Br J Ophthalmol 1996;80:276-277 9. Chiang yp, Bassi et al: Federal Budgetary cost of blindness. Milbank Q 1992; 70:310-320 10. Vadot E Barth E Billett P et al; Epidemiology of Uveitis -Preliminary results of a prospective study in Savoy; in Saari: uveitis Update. Amsterdam, Elsevier, 1984, 13-16 11. Miettinen R et al: Incidence of uveitis in Northem Finland. Acta Ophthalmol (Copenh) 1977; 55:252-260 12. Dandona R et al: Population-based assessment of uveitis in an urban population in southern India. Br J Ophthalmol 2000; 84:706-709


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ARTÍCULOS ORIGINALES

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Neovascularización de la retina en una paciente con obstrucción de

arteria central de la retina Andrés Amaya Espinosa Humberto Ruiz García

Resumen Reportamos el caso de una paciente de 69 años, diabética e hipertensa, sin retinopatía diabética, que presentó baja súbita e indolora de visión de una semana de evolución. El diagnóstico clínico y angiográfico fue oclusión de arteria central de la retina (OACR) en el ojo izquierdo, con una arteria cilioretiniana permeable. La visión a su ingreso fue de 20/30 OD y CD 10cm OI. La paciente recibió manejo conservador mediante observación periódica. A los 4 meses de su ingreso presentó hemorragia vítrea en el ojo izquierdo. Se diagnóstico neovascularización retiniana secundaria a OACR y se trató mediante fotocoagulación láser. La paciente presentaba visión de 20/100 en su última visita. Conclusión: Resaltamos la importancia de dar seguimiento a todo paciente con un padecimiento que pueda tener consecuencias catastróficas para la visión. El tratamiento oportuno de las complicaciones, como la neovascularización, permite preservar la visión –como en el caso de esta paciente a pesar del evento isquémico–. Palabras clave: Oclusión arteria central de la retina, neovascularización, fotocoagulación.

Andrés Amaya Espinosa, Humberto Ruiz García, Servicio de Retina y Vítreo Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes”, Asociación para evitar la ceguera en México. Vicente García Torres 46, San Lucas Coyoacán Coyoacán, Mexico, DF. 04030 hruizgarcia@gmail.com México, DF. México.


We report the case of a 69 year old woman, with hipertensión and diabetes with no diabetic retinopathy who presented with a history of sudden painless loss of vision 8 days previously on her left eye. The clinical and angiographic diagnosis was acute obstruction of the central retinal artery with a patent cilioretinal artery. Visual acuity at presentation was 20/30 OD CD 10 cm OS. The patient received conservative treatment with periodic observation. In her 4 month evaluation the patient presented with vitreous hemorrhage on her left eye. Diagnosis of retinal neovascularization secondary to central retinal artery obstruction was made. The patient was treated with laser panphotocoagulation. In her last visit the patient had 20/100 vision in the affected eye. Conclusion: We highlight the importance proper follow up in a patient that has presented with benign course in a disorder which usually has catastrophic consequences for vision. Proper treatment of complications such as neovascularization allows for preservation of vision in spite of the ischemic event. Keywords: central retinal artery obstruction, neovascularization, photocoagulation.

Introducción La obstrucción de arteria central de retina es causa de pérdida súbita e indolora de visión unilateral. La interrupción del flujo sanguíneo a las ramas de la arteria central y las capas de la retina que éstas irrigan tiene consecuencias desastrosas para la visión de los pacientes que la padecen.1 El padecimiento es más común en la quinta y sexta década de la vida, asociado a la enfermedad arteroesclerótica, es decir, hay una relación importante entre la presencia de

esta enfermedad y la incidencia de obstrucción de la arteria central de la retina.2,3 La más común neovascularización ocular en estos pacientes es la neovascularización del iris, seguida por la neovascularización del disco óptico y, la menos común, la neovascularización de la retina –con una incidencia del 1%4, 5–.

Caso Clínico Se trata de un paciente femenino de 69 años de edad que, 8 días antes de su visita a nuestro hospital –según refiere–, sintió una disminución súbita de agudeza visual no acompañada de dolor. La paciente es diabética tipo II y, desde hace 15 años, es tratada con hipoglucemiantes orales; padece de hipertensión arterial sin tratamiento médico. A su ingreso presentaba capacidad visual 20/30 OD y CD OI. La TIO (16 OD, 14 OI) se encontraba dentro de límites normales. El examen biomicroscópico de segmento anterior fue normal en ambos ojos, y no se encontró neovascularización del iris. El examen del fondo bajo dilatación reveló fondo normal en OD. El fondo de ojo izquierdo fue significativo por la presencia de mancha rojo cereza en el área foveolar, la retina circundante se encontraba opaca a excepción de un área de alrededor de 400 micras inferotemporal al disco, que probablemente corresponde a una zona prefundida por una arteria cilioretiniana. (Fig.1) No se encontraron neovasos o datos de retinopatía diabética preexistente. Se diagnosticó una obstrucción de arteria central de la retina y se realizó angiografía con fluoresceína. El estudio angiográfico confirmó la presencia del proceso isquémico a nivel de la arteria central de la retina, al presentar marcado retraso en la aparición del colorante en la arteria

REPORTE DE CASO

Abstract

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REPORTE DE CASO


Discusión La insuficiencia vascular es la causa más común de pérdida de visión súbita e indolora.6 La isquemia de la retina puede ser el resultado de la oclusión directa de la arteria central de la retina por un émbolo de la aurícula izquierda o de las arterias carótidas.7 La isquemia resultante puede ser transitoria (amaurosis fugaz) o persistente (oclusión de arteria central de la retina). Los padecimientos inflamatorios de la vasculatura ocular también han sido descritos como causa de isquemia retiniana aguda y, hasta cierto punto, pueden ser tratados para prevenir obstrucciones agudas.8 También se ha descrito pérdida visual aguda por hipotensión sistémica. La pérdida aguda de visión requiere atención oftalmológica urgente. El tratamiento debe

iniciarse dentro de las cuatro horas posteriores a la aparición de la enfermedad, para que exista posibilidad de alguna mejoría sustancial. Si el tratamiento se demora más de 24 horas, una mejoría visual significativa es altamente improbable. Las opciones terapéuticas para la oclusión de arteria central de la retina, apuntan a la reducción de la presión intraocular (por medio de masaje ocular, paracentesis de la cámara anterior o tratamiento con acetazolamida) o el intento de reducir o liberar (por medio de trombo lisis localizada o masaje ocular).9 Sin embargo, nuestro paciente se presentó varios días después del evento isquémico, por lo cual no se estableció tratamiento urgente. Está demostrado que una vez que han transcurrido más de 2 horas de haber sobrevenido el daño isquémico, el tejido neurorretiniano presenta degeneración irremediable.10 Por tal causa, la conducta adoptada fue la observación periódica del caso. Como está descrito en la presentación del caso, en la evaluación –cuatro meses después de su ingreso–, el paciente refería mejoría y se encontraba con AV de 20/100, lo cual es poco común en pacientes con OACR y podría explicarse por la presencia de una arteria cilioretiniana permeable que prefunda el área macular, la cual es una variable anatómica presente en el 18.7% de la población.11 Sin embargo, en el examen de fondo se detectó la presencia de sangre en la cavidad vítrea. Se ha descrito hemorragia vítrea en pacientes con retinopatía diabética, desgarros de la retina, desprendimiento de retina, oclusiones venosas de la retina, desprendimiento vítreo posterior, degeneración macular relacionada a la edad, enfermedad de células falciformes, trauma, tumor intraocular, hemorragia subaracnoidea o subdural, enfermedad de Eale, Coat´s, VHL.12

REPORTE DE CASO

central de la retina y sus ramas –con excepción de una rama cilio retiniana inferotemporal permeable–. (Fig. 2) La paciente fue informada sobre el diagnóstico y el pronóstico de su padecimiento. Se decidió un manejo conservador mediante valoración clínica periódica. En la valoración, cuatro meses después de su ingreso, la paciente refirió mejoría de la agudeza visual en ojo izquierdo y miodesopsia. El examen de fondo reveló hemorragia vítrea en ojo izquierdo. (Fig. 3) Se realizó angiografía con fluoresceína de control, la cual reveló zonas de no perfusión retiniana. (Fig.4,5) Debido al hallazgo, se decidió realizar fotocoagulación láser pan retiniana, con el objetivo de provocar la regresión de los neovasos. (Fig. 6,7) Dos meses después de la fotocoagulación láser, la paciente presentaba agudeza visual de 20/100 OI.

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Figura 1 Foto a color, fondo de ojo izquierdo, al ingreso

Figura 2 Angiografía Fluoresceínica ojo izquierdo, al ingreso

Figura 3

REPORTE DE CASO

Foto a color, fondo de ojo izquierdo, 4 meses después.

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Figura 4 Angiografía Fluoresceínica ojo izquierdo, 4 meses después.


Figura 5 Angiografía Fluoresceínica ojo izquierdo, 4 meses después.

Figura 6

Figura 7 Foto a color, fondo de ojo izquierdo, post fotocoagulación

REPORTE DE CASO

Foto a color, fondo de ojo izquierdo, post fotocoagulación

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REPORTE DE CASO

Aunque por presentar diabetes mellitus de larga evolución, la historia de nuestro paciente es significativa, es importante anotar que al no documentarse la presencia de retinopatía diabética en el ojo afectado, se hace menos probable el hecho de que la hemorragia vítrea fuera provocada por la retinopatía diabética. La evidencia en nuestro paciente nos permite descartar algunas de las causas de hemorragia vítrea mencionadas. Por tal motivo, se concluyó que el paciente desarrolló neovascularización retiniana secundaria a la oclusión. La neovascularización ocular ha sido descrita en la OACR, y sus características clínicas e incidencia se han establecido en varias series. En un estudio prospectivo, Duker refiere una incidencia del 18.2% de neovascularización del iris, y del 3% de neovascularización del disco en pacientes con OACR.13 Jacobs y Trew reportan un caso de hemorragia vítrea asociada a neovascularización del disco óptico, sin datos previos de neovascularización ocular. Este paciente fue tratado con fotocoagulación panretiniana y se documentó la regresión posterior al tratamiento.14 Dados los hallazgos clínicos y angiográficos, se determinó que el paciente debía recibir tratamiento para neovascularización retiniana con fotocoagulación laser. Resaltamos la importancia de dar un adecuado seguimiento a un ojo que ha atravesado de manera benigna un proceso que, en la mayoría de los casos, es devastador para la función visual, gracias a una rama cilioretiniana permeable que le permitió preservar una funcion visual que no es común en casos de oclusión de arteria central de la retina.

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Melanocitoma del nervio óptico Carlos Abdala Caballero. M.D.

Resumen Se presenta el caso de una paciente femenina, de 36 años, con melanocitoma del nervio óptico en ojo izquierdo, de gran tamaño. Palabras claves: melanocitoma, nevus atípico.

Abstract We present one case of a female patient, 36 years old, with an optic nerve melanocytoma in the left eye. Key words: melanocytoma, atypical nevus Carlos Abdala Caballero. M.D. Oftalmólogo, especialista en Retina y Vítreo. Director Científico Unidad Láser del Atlántico. Profesor pre y post grado Universidad del Norte. Correspondencia: cabdala@epm.net.co Luz Mary Rueda Rueda. M.D. Residente III año de oftalmología. Universidad del Norte

Introducción Los melanocitomas del disco óptico son tumores intraoculares pigmentados benignos (su naturaleza benigna fue explicada por Zimmerman y Garron en 1962.1, que aparecen como una lesión profunda que oscurece parte o todo el disco óptico.2 Son, además, una condición estacionaria que rara vez produce complicaciones oculares,2 de pequeño


REPORTE DE CASO

tamaño –menor de 1 diámetro de disco– y planos –aunque pueden ser sobreelevados–. Su localización más frecuente es en el cuadrante infero–temporal, pero algunos comprometen todo el disco. De color gris o negro y bordes plumosos, 1/3 presentan nevus peripapilar asociado. Ligera predominancia en mujeres (62% vs 38%) y no caucásicos. El crecimiento del tumor ha sido reportado en 11%. El crecimiento menor del tumor no debe malinterpretarse como trasformación maligna. La transformación maligna muy rara y ocurre a partir del componente nevus coroideo yuxtapapilar. La mayoría de pacientes (74%) no tienen síntomas visuales. Sin embargo, puede ocurrir de leve a severo daño. Se ha encontrado un defecto pupilar aferente en 9% de pacientes. El más frecuente defecto del campo visual incluye escotoma arqueado, aumento de la mancha ciega, escotoma paracentral, defecto altitudinal. Puede asociarse con obstrucción de la vena central de la retina. La angiografía f luoresceínica muestra marcada hipo–fluorescencia en todo el angiograma. Cuando hay edema secundario del disco o líquido sub-retinal yuxtapapilar, se pueden detectar fugas en estas áreas, mostrando hiperfluorescencia que puede confundirse con transformación maligna. La Tomografía de coherencia óptica (OCT) muestra lesiones con alta reflectividad anterior y sombra posterior. Esta alta señal es continua con la capa de fibras nerviosas de la retina,

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consistente con el patrón de crecimiento de melanocitoma.3 Una vez establecido el diagnóstico debe hacerse seguimiento regular y, en caso de sospecha de transformación, debe hacerse enucleación. El pronóstico es excelente para la visión.

Reporte de caso Mujer de 36 años con disminución de visión del ojo izquierdo de 8 meses de evolución, remitida a consulta de retina con impresión diagnóstica de melanoma del ojo izquierdo. Al examen se encuentra agudeza visual de 20/20 en OD y 20/40 en OI. El segmento anterior normal en ambos ojos. El fondo de ojo muestra en ojo derecho lesión blanca de bordes difusos en polo superior del disco. En el ojo izquierdo lesión redondeada, levantada, negra en el borde temporal inferior del disco, de aproximadamente 2 diámetros de disco. Presión intraocular de 14 mm Hg. en ambos ojos. No hay defecto pupilar aferente. Se hace diagnóstico de mielinización de fibras nerviosas en ojo derecho y melanocitoma del nervio óptico en ojo izquierdo. Se dan indicaciones precisas a la paciente acerca de su patología y la importancia de seguimiento regular. Se realizó confirmación diagnóstica mediante las siguientes ayudas:


Fotografías del fondo de ojo:

Fase arteriovenosa: lesión hipofluorescente, no muestra doble circulación.

Ojo derecho: se observan las fibras nerviosas mielinizadas en el cuadrante nasal y superior del nervio.

Ecografía ojo izquierdo: se observa lesión a nivel del nervio óptico Ojo izquierdo: lesión pigmentada en nervio óptico consistente con melanocitoma

REPORTE DE CASO

Angiografía fluoresceínica: Fotografía aneritra de la lesión

Tomografía Óptica coherente: lesión que evita la transmisión de la reflectividad a las capas posteriores y “borra” los bordes del EPR que delimitan el borde papilar.

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Discusión El caso evidencia un melanocitoma de nervio óptico izquierdo, atípico por su gran tamaño, levantado. Esta presentación es muy poco frecuente en este tipo de tumor.

óptico es muy infrecuente. Los pacientes deben ser seguidos anualmente con oftalmoscopia y fotografías para monitorizar un potencial crecimiento. No se indica tratamiento, a menos que ocurra transformación maligna.

Bibliografía

Resumen El melanocitoma del nervio óptico es un tipo de nevus atípico, que puede ser confinado al disco o involucrar coroides o retina sensorial y, además, causar edema de disco y pérdida de campo visual. Más frecuente en personas hiperpigmentadas, en la mayoría de casos deberá ser reconocido por sus características oftalmoscópicas: una lesión negra del disco con bordes difusos. Su principal importancia clínica es su diferenciación de melanoma maligno. La transformación maligna de melanocitoma del nervio

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REPORTE DE CASO

FE DE ERRATA

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En el Volumen 38 N° 2, páginas 54 a 58 de Abril/Junio de 2005 se publicó el Reporte de Caso: Queratitis Micótica después de Láser in situ Keratomileusis, en el que aparece como autor Carlos Donado Gómez. El autor es Jorge Hernando Donado Gómez. Lamentamos este error involuntario


Envío de manuscritos a la

I. Información general: La Revista S.C.O. publica artículos originales, revisiones y reportes de casos en la rama de la oftalmología o relacionadas según el interés académico y gremial de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/ Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ OctubreDiciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cual debe cumplir con las normas y regulaciones correspondientes. II. Envío de manuscritos El envío de artículos a la Revista S.C.O. se hace a través de internet, al correo de la sociedad: socoftal@cable. net.co El autor debe solicitar una confirmación de lectura y le debe llegar una respuesta indicando que el correo fue recibido con el archivo adjunto. En caso de dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la So-

ciedad Colombiana de Oftalmología a los teléfonos: 236 2661 – 6369868 (Bogotá). Debe enviar además una copia en CD de su artículo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmología: Transversal 21 N° 100-20 Oficina 305, Bogotá. En caso de alguna restricción técnica para el envío por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Transversal 21 N° 100-20 Oficina 305, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrónico para recibir confirmación y posterior comunicación respecto al artículo. III. Revisión y selección de artículos Todos los artículos originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar correcciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de propiedad intelectual y

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éstos aparecerán en el pie de página del artículo publicado. Si el artículo fue publicado en otra revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito de la publicación. Igualmente, si fue presentado en algún congreso o reunión científica, se debe precisar en cuál. Esta información aparecerá en el pie de página del artículo Si los autores utilizan figuras, fotografías o tablas de otras publicaciones, se deben acompañar de permiso escrito del dueño de propiedad artística para reimprimir. Además, en caso de utilizar o reportar información de personas que se puedan identificar a través del trabajo, deben entregar las copias de los permisos para publicación. IV. Manuscrito general Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato de 21.5 cms x 28 cms y márgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word con procesador de palabras. No se justifica la margen derecha. Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en paréntesis luego de el primer uso de cada término, excepto aquellas que corresponden a medidas. Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identificar el o los métodos estadísticos utilizados, el programa de software utilizado. Se debe incluir el cálculo de la muestra y el poder de análisis si es pertinente. Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clínicamente


significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numéricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de cornea). Cuando en el estudio participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la sección de Métodos se debe incluir la aprobación de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento Informado y especificar que el estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki. No se usar nombres de pacientes, iniciales, fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado. En el caso de uso de animales, el manuscrito debe describir el protocolo de cuidado, el nombre de la institución que lo patrocina y la aprobación por la Junta Revisora Institucional. V. Artículos originales Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio. No deben exceder de 14 – 16 páginas escritas en Word, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas de figuras y tablas. Las páginas de figuras no serán más de 6 páginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una página nueva en el siguiente orden: 1. Página de Título 2. Resumen en español y palabras clave 3. Abstract (inglés) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Página con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses comerciales 11. Permisos especiales A. Título Debe incluir el título del artículo, el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, el nombre, dirección, número telefónico y correo electrónico del Autor responsable. Pie de página adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales.

El autor responsable no necesariamente tiene que ser el principal. B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio, Métodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves. D. Abstract (Resumen en inglés) C. Texto: Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introducción Métodos Resultados Discusión D. Agradecimientos E. Apéndice: cuando sea necesario entregar material suplementario. F. Bibliografía Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el texto y en la lista. Las referencias a artículos en revistas deben incluir: - autor o autores (más de 6 se nombran los tres primeros seguidos por “y cols.” - Título - Nombre de la revista (según Index Medicus) - Año - Número del volumen - Páginas Las referencias a libros deben incluir: -el autor o autores -Título del capítulo (si lo tiene) -Editor o editores -Título del libro -Edición (si no es la primera) -Ciudad de publicación -Publicador -Año de copyright -Páginas del capítulo o sección citada. Las referencias a material electrónico deben incluir: -Autor(s) -Título del libro especificando (CD –ROM) -Editorial -Año de publicación.

G.Leyendas de figuras Cada leyenda debe estar enumerada consecutivamente en el texto, tener un título breve, y tener una descripción completa de cada figura. Debe tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto del manuscrito. H. Tablas Deben enumerarse con números arábicos por orden de citación en el texto. Éstas deben ser hechas en Word, no en Excel, y debe estar hecha a doble espacio. I. Figuras No deben ser mayores de 12 Mb, con un tamaño al menos de 3.5 pulgadas. La resolución de escaneo debe ser al menos de 300 dpi. El formato a usar es JPEG o TIFF. Si hay fotografías, grabarlas como TIFF. Favor no enviarlas en formato PDF o Power Point. VI. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VII. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VIII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioec onómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Por tener un carácter interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío.


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