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EDITORIAL

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Buena Cirugía Refractiva El reto del momento Luís Antonio Ruiz M., MD.

REVISIÓN

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Sensibilidad de Contraste como medida de calidad visual Alejandro De La Torre Burbano, MD Ana Milena Bautista Torres, MD María Ximena Nuñez Girón, MD Claudia Blanco Marín, MD

ARTÍCULOS ORIGINALES

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Aberración esférica, prolaticidad y profundidad de foco en la cirugía de presbicia con técnica PARM María Ximena Núñez Girón Alejandro de La Torre Burbano Claudia Blanco Marín

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Diferencias en aberraciones oculares y calidad óptica entre Lasik estandar y Lasik guiado por wavefront corneal Claudia Blanco Marín María Ximena Núñez Girón Alejandro de La Torre Burbano

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Diagnóstico aberrométrico del queratocono Andrés Rosas, MD. Gerson López Moreno, MD. Luis Antonio Ruiz, MD. Zoila Rosa González, MD.

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Aberrometría en lentes intraoculares Análisis de siete diferentes lentes intraoculares Dr. Juan Guillermo Ortega J. 167 Dr. José Luis Panesso G. Dr. Harold Freydell V.

v. 38 · No. 4, P: 121 - 178 · Octubre - Diciembre de 2005


r e v i s t a Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2004 - 2006 ISSN 01200453 Fundadores: Eduardo Arenas A.; Mario Ortiz G.; Mario Hoyos B. Fundada en 1969 - Periodicidad: Trimestral Editora en Jefe Catalina Montoya, M.D. Agradecimientos Dr. Juan Guillermo Ortega Consejo Editorial Nacional: Marcela Arango, M.D. Marcel Ávila, M.D. Gerson López, M.D. Carlos Medina, M.D. Pedro Iván Navarro, M.D. Andrés Rosas, M.D. Revisores: Juan Carlos Abad, M.D. Gustavo Alvira, M.D. Natalia Villate, M.D. Juan Andrés Delgado, M.D. Federico Vélez, M.D. Tommy Starck, M.D. Impresión Molher Impresores LTDA Calle 93A No. 40-13 · PBX 256 8080 - 5336880 Fax: 533 0840 Diseño y diagramación: Marcela Mejía y Elkin Restrepo Trans 21 No. 100 - 21 Oficina 305 Tel.: 236 2661 · Fax: 621 8547 E-mail: revistasco@socoftal.com Web Site: www. socoftal.com Bogotá, COLOMBIA

Presidente Juan Guillermo Ortega, M.D. Presidente Electo 2006-2008 Angela María Gutiérrez, M.D. Vicepresidente Juan Pablo Naranjo, M.D. Secretario Ejecutivo Zoilo Cuéllar Saénz, M.D. Tesorero Gabriel Ortiz, M.D. Fiscal Ramiro Prada, M.D. Vocales Roberto Baquero, M.D. Catalina Montoya, M.D. Felipe Vejarano, M.D.

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología ASOGLAUCOMA Presidente : Juan Manuel Rodríguez Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Carlos Abdala Caballero Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo Presidente: Guillermo Marroquín Gómez Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Eduardo Arenas Archila Grupo Colombiano de Cirugía Plástica Ocular Coordinador: Pablo Emilio Vanegas Plata Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Director Ejecutivo: Luis José Escaf Jaraba Asociacion Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Directora Ejecutiva: Luz Marina Melo S.


Buena Cirugía Refractiva El reto del momento Luís Antonio Ruiz M, MD.

La tecnología del siglo XXI está influyendo, en forma marcada y muy interesante, en la oftalmología que practicamos hoy. Se hace entonces necesario poner en uso todos los recursos que en la actualidad están a nuestra disposición y aquellos que aparecerán en un futuro muy cercano, para darle a nuestros pacientes la solución que buscan a sus problemas visuales. Es el caso específico de la Cirugía Refractiva –uno de los campos que más se ha beneficiado con estos desarrollos avanzados–, a la que vamos a referirnos en esta oportunidad. El advenimiento de los aberrómetros significó la llegada de una fuente importante de información, indispensable para el tratamiento oftalmológico. En efecto, el aberrómetro permite tratar al paciente no sólo como un caso más, entre tantos otros, de defecto refractivo, sino como un caso individual cuyo tratamiento puede individualizarse según las características especificas y únicas de cada ojo, que pueden, incluso, ser cuantificables previo a la intervención quirúrgica. Hay más: una relación directa entre las aberraciones del paciente y su corrección, da como resultado una medida que no sólo puede ser evaluada desde el punto vista cuantitativo, sino también cualitativo. Lo anterior


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significa que la oftalmología ha entrado ya en el campo de la valoración de la visión como elemento funcional, lo que le permite acceder a una información real sobre la manera como el paciente, en condiciones visuales favorables y desfavorables, se desenvuelve en sus actividades cotidianas. Es oportuno recordar que antes del aberrómetro se cuantificaba el resultado de una intervención sólo de manera cuantitativa, lo que no permitía comprender el hecho de que un paciente, con un “excelente” resultado quirúrgico, no lograra desempeñarse en sus actividades habituales en forma satisfactoria e, incluso, manifestara molestias visuales subjetivas a pesar de alcanzar un cien por ciento de la visión cuantitativa.

hablaríamos de irregularidades microscópicas y constituirían una diferencia fundamental en cuanto al abordaje del tratamiento.

Hoy se cuenta con métodos que permiten comprobar objetivamente el estado real del ojo, representar gráficamente la deformación que el paciente refiere y, al mismo tiempo, usar este elemento como base para la corrección del problema aberrométrico residual.

Ahora bien, para un uso adecuado de los aberrómetros, se deben tener en cuenta varios factores muy significativos en la toma de decisiones basadas solamente en su información.

Se debe tener en cuenta, igualmente, que un factor predominante en la reducción de la función visual es el cambio en la asfericidad (que se estudiará con más detalle en otra ocasión). Para resumir: los aberrómetros son un medio excelente para el diagnóstico prequirúrgico; constituyen una base importante para el calculo de tratamientos personalizados; son de gran valor en el diagnostico postoperatorio y fuente de información valiosa en la decisión de un posible tratamiento complementario.

Por otra parte, el análisis de la Sensibilidad al Contraste ayuda a comprobar lo que, objetivamente, se encuentra con la aberrometría, la cual permite entender el modo como el paciente se desempeña en diferentes condiciones luminosas y visuales, lo que, de acuerdo con el resultado y en cierta forma, es “mirar desde” el lugar del paciente. Ésta es una de las razones por la que es importante llegar a la estandarización y unificación de esta técnica: tanto en la forma de realizar el examen, como en la de presentar los resultados.

Uno de estos factores es la existencia de varios tipos de aberrómetros, con tecnologías y modos diferentes de realizar el procedimiento de la toma que, generalmente e incluso en el mismo paciente, dan resultados diferentes; por otra parte, en ocasiones no se logra obtener el mismo resultado al realizar tomas repetidas en el mismo ojo y con el mismo aberrómetro (variación de la repetibilidad). Razón por la cual no se debe operar guiándose sólo por los datos conseguidos con estas máquinas: hay que contar también con datos cuantificables como la refracción subjetiva, la topografía, la autorrefractometría y la sensibilidad al contraste.

La relación entre el tamaño pupilar y la luz nos lleva a las aberraciones como explicación directa entre el área analizada y la magnitud de las distorsiones. Si no existiese esta relación,

Estos problemas están llevando a los investigadores hacia un punto que cautivará en gran parte la atención de todos los oftalmólogos: la búsqueda de una complementación mayor


Así, cada vez será más frecuente la ablación basada en la topografía o, como lo mencionábamos anteriormente, en el frente de onda de la sección del ojo que tenga más necesidad de corrección. De acuerdo con los reportes de las diferentes compañías, se podría pensar que el reto al que actualmente se enfrenta la oftalmología ha sido superado mediante la “excelencia” de sus resultados. Sin embargo, todos los que trabajamos en este campo sabemos que aunque es grande el progreso y el aspecto funcional muy similar al esperado, quedan algunas preguntas por responder, las cuales deben explicar aquellos casos cuyo resultado no es el esperado. Esbocemos, en la parte final de esta nota editorial, algunos aspectos que pueden ayudar en la búsqueda de esas respuestas. Por lo ya dicho, se sabe que hay habilidad para medir los parámetros (aberraciones), posibilidad de controlarlos (ablación personalizada) y una fuente de variación individual al tratamiento. Por esto, es decir, por el cambio de lo tecnológico a lo biológico, los resultados no son todavía los óptimos. Surge entonces un aspecto muy importante en un futuro cercano:

ciertos factores, investigados y probados, sugieren una variación individual de las propiedades biomecánicas de la cornea. Algunos de estos factores biomecánicos son: –Del mismo modo que para el resultado visual es más conveniente tener zonas ópticas de mayor tamaño, para la parte biomecánica esta amplitud da mayor estabilidad a la cornea al tiempo que disminuye la aberración esférica inducida por la cirugía (un permanente dolor de cabeza en este campo). –La orientación de las fibras en el estroma anterior y posterior, y la diferencia en la hidratación en estas mismas zonas juegan un importante papel en el resultado de la intervención, favoreciendo el flap delgado y el de mayor tamaño. –La influencia que tiene la profundidad de la ablación y su diferente resultado, si la cornea preoperatoria es más o menos prolata, indica la importancia del análisis de la asfericidad corneana preoperatoria versus postoperatoria. –Diferencias en la respuesta nasal y temporal a la cirugía. Se ha comprobado que el grado de aplanamiento de la cornea del centro a la periferia es mayor en el meridiano nasal que en el temporal (asfericidad negativa) y así también la respuesta al tratamiento –teniendo en cuenta, obviamente, que el espesor corneano no es uniforme, siendo más delgado en la región inferotemporal, luego en la superonasal, en la inferonasal y más grueso en la superotemporal–, lo que podría ser muy importante al personalizar la ablación. –Se sabe que cualquier procedimiento que circunferencialmente altere la tensión de las

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entre los aberrómetros y la topografía –usados individualmente o en conjunto–, toda vez que hoy es posible tener el dato de la aberración total del ojo y, con base en la topografía, hacer un muy buen análisis del frente de onda originado solamente en la cornea; de esta manera por substracción podremos saber la aberración neta interna del ojo. Incluso, por un método similar a éste, se está logrando el análisis del frente de onda basado solamente en la superficie corneana posterior.

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láminas corneanas, produce un aplanamiento central con encurvamiento y engrosamiento en la periferia media; por otra parte, se ha creído siempre –al analizar la superficie corneana posterior, postoperatoriamente– que hay una ectasia central. Sin embargo, hoy se ha comprobado que lo que realmente sucede es un edema periférico con desplazamiento hacia adentro, que da la impresión de encurvamiento central. –La importancia de tener una bisagra pequeña para mayor exposición del estroma, ya que el hecho de tocar esa bisagra con el láser es un factor muy importante en la inducción de aberraciones, muchas veces erróneamente atribuidas al corte con el microquerátomo. Muchos de los aspectos mencionados están regidos por la biomecánica de la cornea y empiezan a aparecer técnicas para analizar estas propiedades, algunas más sencillas que

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otras. Es el caso de las propiedades elásticas y viscoelásticas, cuyo análisis producirá cambios inclusive en la forma como tomamos el dato de la presión intraocular. Así pues, esta etapa debe estar dirigida tanto a entender la respuesta biomecánica, como a predecirla de manera individual, paciente a paciente. Uno de los temas de mayor actualidad en la cirugía refractiva es el de la ectasia corneana y el módulo de elasticidad puede ser un muy importante predictor de ésta. Todo lo anterior permite afirmar que es éste un momento interesante y de mucho progreso en el campo de la Cirugía Refractiva, con elementos nuevos que aparecen en número creciente, para poder cumplir con el objetivo de nuestra sub especialidad: Buena Cirugía Refractiva, ¡el reto del momento!


Sensibilidad de Contraste como medida de calidad visual Alejandro De La Torre Burbano , MD Ana Milena Bautista Torres, MD María Ximena Nuñez Girón, MD Claudia Blanco Marín, MD

Alejandro De La Torre Burbano, MD Profesor Asociado Departamento de Oftalmología, Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle. Oftalmólogo Clínica de Oftalmología de Cali Ana Milena Bautista Torres, MD Residente Tercer Año Oftalmología, Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle María Ximena Núñez Girón, MD Profesora Auxiliar Departamento de Oftalmología, Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle. Oftalmólogo Clínica de Oftalmología de Cali Claudia Blanco Marín, MD - Profesora Auxiliar Departamento de Oftalmología, Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle. Oftalmólogo Clínica de Oftalmología de Cali Autor responsable: Alejandro De la Torre Burbano Correo electrónico: delatorreburbano@hotmail.com

La Sensibilidad de Contraste es una importante herramienta en la valoración de la calidad visual de los pacientes. En esta revisión se estudian los principios básicos de la sensibilidad de contraste y su aplicabilidad clínica.

Resumen Introducción. La evaluación de la agudeza visual no refleja totalmente la visión funcional. La sensibilidad de contraste describe niveles más sutiles de la visión ya que se relaciona más estrechamente con tareas visuales cotidianas. Por lo tanto puede utilizarse como medida de calidad visual. Objetivo. Definir la utilidad de la Sensibilidad de Contraste como medida de calidad visual usando el grating como estímulo visual. Métodos. Se realizó una revisión de la literatura acerca de la sensibilidad de contraste, sus fundamentos físicos y su integración con la clínica. Resultados. Existe alguna correlación entre la agudeza visual de Snellen y la sensibilidad de contraste. Sin embargo, en algunos tipos de disfunción visual hay una reducción significativa en la sensibilidad de


contraste, a pesar de resultados casi normales en el examen de agudeza visual. Es el caso de algunos pacientes, quienes se han sometido a cirugía refractiva y presentan quejas visuales que no son reveladas en su agudeza visual. El grating es el estímulo visual más simple y que provee mayor información al evaluar la sensibilidad de contraste, ya que representa ondas sinusoidales que pueden sumarse para crear cualquier escena visual que el ojo mire. Conclusiones. Ningún sistema óptico produce una imagen con total eficiencia. La sensibilidad de contraste es una medida de calidad visual útil en la evaluación de los pacientes, pues ayuda a interpretar mejor la eficiencia del sistema óptico y la fidelidad con que éste forma la imagen. Palabras clave: sensibilidad de contraste, ondas sinusoidales, grating, frecuencia espacial, función de transferencia de modulación, aberraciones ópticas, profundidad de foco.

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Abstract

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Introduction. Visual acuity assessment does not adecuately describe functional vision. Contrast Sensitivity describes more subtle levels of vision because it demonstrates better patient´s performance in everyday visual tasks. This makes it a useful tool in visual quality assessment. Purpose. To determine the usefulness of Contrast Sensitivity as a metric of visual quality using gratings as visual targets. Methods. Literature about Contrast Sensitivity, its physical principles and applications was reviewed. Results. Contrast sensitivity and Snellen visual acuity are correlated. However various types of visual dysfunction may cause a reduc-

tion in contrast sensitivity despite near-normal visual acuity. Refractive surgery patients may have visual complaints not understood when visual acuity is tested. Gratings are the simplest visual targets that can be used, providing a great deal of information when testing contrast sensitivity. They represent sine waves which can be added together to create any visual scene at which the eye might care to look. Conclusions. No optical system produces an image with total efficiency. Contrast sensitivity is a useful metric since it describes a response form the optics and helps to predict the quality of the image. Key words: contrast senitivity, sine waves, gratings, spatial fequency, modulation transfer function, optical aberrations, depth of focus. sensibilidad de contraste, ondas sinusoidales, grating, frecuencia

Introducción La Sensibilidad de Contraste es una importante herramienta en la valoración de la calidad visual de los pacientes. En esta revisión se estudian los principios básicos de la sensibilidad de contraste y su aplicabilidad clínica. El propósito del presente estudio es definir la utilidad de la Sensibilidad de Contraste en la valoración de la calidad visual del individuo, así como entender los principios físicos que hacen del grating un estímulo visual capaz de semejar las escenas visuales cotidianas. Además, se revisará la correlación entre las aberraciones ópticas, la cirugía refractiva y la sensibilidad de contraste, y su repercusión en la profundidad de foco. El entorno visual de nuestra vida diaria está compuesto por objetos que varían en forma, tamaño, color y contraste. Son objetos de diver-


visual que ingresa en forma de ondas de luz para producir una imagen. Las personas que más han contribuido a estudios de este tipo son Larry Thibos y Raymond Applegate, quienes han evaluado la sensibilidad de contraste en la valoración de la calidad visual determinando su importancia y limitaciones.

Métodos Este estudio es una revisión de la literatura relacionada con la sensibilidad de contraste. Se revisaron artículos publicados desde el año 2000 en revistas acreditadas por pares. Los principios físicos de las ondas se revisaron en textos básicos de óptica.

Resultados En óptica se puede dividir el espacio por el que viajan las ondas de luz en dos planos: el plano del objeto y el plano de la imagen. Lo que está entre ellos es el sistema óptico. La onda, representada como un rayo de luz emitido por un punto del objeto, pasa por un sistema óptico y es transformada por él en un punto de la imagen. Lo que se espera es que cada punto del objeto tenga un punto correspondiente en el plano de la imagen. Esta correspondencia se denomina puntos conjugados. Es el principio de formación de imagen una a una. Un sistema óptico se considera perfecto cuando sobre el plano de la imagen se tienen todos los puntos del objeto y éstos se sitúan en el lugar correspondiente. Lo cual, sin embargo, no se cumple por completo para ningún sistema óptico, pues existen algunos fenómenos que distorsionan la imagen final.

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sas frecuencias espaciales vistos bajo diferentes niveles de contraste. (1) La agudeza visual es la medida de función visual más ampliamente utilizada. La agudeza visual de Snellen se evalúa mediante objetos con casi el 100% de contraste, pues son letras oscuras contra un fondo blanco. Mide el optotipo más pequeño, con un contraste del 100%, que puede ser visto por el sistema visual, es decir, mide la capacidad de resolución. (2) Pero no refleja totalmente la visión funcional: hay otras características importantes de ésta que no son evaluadas con este test, tales como el contraste y el color, y que describen niveles más sutiles de la visión. (3, 4) Ningún sistema óptico produce una imagen con total eficiencia. Incluso un ojo modelo, corregido para aberraciones cromáticas inherentes, pierde contraste en el proceso de conducción de la imagen. Un objeto con un contraste teórico del 100% produce una imagen retiniana con menos de 100% de contraste. (1, 5, 6) El test de Sensibilidad de Contraste evalúa la eficiencia óptica del ojo y el umbral retiniano mínimo para la detección de patrones, usando el grating como estímulo visual que permite la valoración de la pérdida del contraste del objeto al pasar por el sistema óptico. Es de interés clínico cuantificar la magnitud de reducción del contraste que ocurre en un sistema óptico, para evaluar así la calidad visual del individuo. En este estudio se realiza una revisión de la literatura relacionada con la sensibilidad de contraste: se inicia con la revisión de los principios de las ondas armónicas, ya que los gratings son una representación de ellas. Así mismo, se hace énfasis en los conceptos de frecuencia espacial de un grating y la forma cómo el sistema óptico procesa el estímulo

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El estímulo visual llega entonces al sistema óptico en forma de ondas de luz. La magnitud de cambio que el sistema óptico introduce al estímulo que entra determina qué tanto se parece la imagen al objeto. Entre más perfecto el sistema óptico mayor correspondencia entre el objeto y la imagen. En el ojo, como sistema óptico, la calidad de la imagen depende de factores ópticos –el mosaico de conos retinianos– y de factores neurales que participan en el procesamiento del estímulo visual y limitan los detalles finos que podemos ver. (7)

La Onda Una onda es una perturbación de un medio, y viaja por éste transportando energía e impulso. Ejemplos de onda son las formadas tras un aplauso, un destello de luz, una piedra al caer a un estanque de agua. En el caso del sonido, el medio por el cual viaja la onda es el aire; en el caso de la luz, un campo electromagnético; en el caso del agua, la piedra. La forma de onda más simple es la onda armónica, en la cual el perfil es una curva seno o coseno, que representan funciones periódicas continuas. También se conocen como ondas sinusoidales. Cualquier forma de onda puede sintetizarse por una superposición de ondas armónicas, por lo cual tienen un significado especial. (8)

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Características de las Ondas Sinusoidales

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El máximo de perturbación de una onda a su medio se conoce como la amplitud de la onda. La fase es el argumento de la función:

se refiere a la forma de la onda y determina la manera como ella se propaga. El Vector de Onda indica la dirección en la cual viaja la onda (dirección de propagación) y se caracteriza porque es siempre perpendicular a la superficie de la onda o al Frente de onda. (8) Figura 1. Una onda armónica es periódica (o repetitiva) en el espacio y en el tiempo. El período espacial se conoce como la longitud de onda y se denota por lambda (λ). Es una distancia fija a la cual se repite la fase de la onda. Figura 1 El inverso de la longitud de onda es la frecuencia espacial (FE), que es el número de longitudes de onda en la unidad de distancia. (8) FE = 1 / λ El período temporal (T) es la cantidad de tiempo que una onda tarda en repetir la fase. Es el número de unidades de tiempo por onda. Su inverso es la frecuencia temporal (ν), que es el número de ondas por unidad de tiempo. (8) ν=1/T

Sensibilidad de Contraste El entorno visual de nuestra vida diaria está compuesto por objetos que varían en forma, tamaño, color y contraste. Son objetos de diversas frecuencias espaciales vistos bajo diferentes niveles de contraste. (1) La agudeza visual es la medida de la función visual más ampliamente utilizada. La agudeza visual de Snellen se evalúa con objetos con casi 100% de contraste, pues son letras oscuras


Contraste = luminosidad del objeto – luminosidad del fondo luminosidad del objeto + luminosidad del fondo

Para que un objeto pueda ser detectado visualmente, debe haber una diferencia en su luminosidad con respecto a la de su fondo; si las letras de este escrito estuvieran impresas sobre un fondo negro, la información no podría ser descifrada. La variación en la luminosidad hace al objeto evidente. Entre mayor sea esta diferencia, con mayor facilidad será visto el objeto. Una letra negra sobre un fondo blanco es una escena de alto contraste, mientras que un letrero en la carretera en una noche con neblina es un escena de bajo contraste, haciendo las letras más difíciles de leer. (1-3, 9) La Sensibilidad de Contraste se define como la habilidad del individuo para detectar diferencias entre la luminosidad del objeto y su fondo. Representa un indicador robusto de la función visual, ya que evalúa la relación entre la eficiencia óptica del ojo y el umbral retiniano mínimo para la detección de patrones. (1, 4) Provee mayor información sobre el sistema visual que la agudeza visual de alto contraste (Agudeza visual de Snellen), ya que se relaciona más estrechamente con tareas visuales cotidianas. (10)

Hay alguna correlación entre la agudeza visual de Snellen y la sensibilidad de contraste. Una reducción en la agudeza visual, por ejemplo por un error refractivo, tiene un efecto predecible en la sensibilidad de contraste. Pero algunos tipos de disfunción visual, incluyendo lesiones cerebrales, neuritis óptica, glaucoma, retinopatía diabética y ambliopía, pueden causar una reducción más significativa en la sensibilidad de contraste que la alteración detectada con el examen de agudeza visual. (1-3, 9)

Gratings La Sensibilidad de Contraste se mide utilizando un estímulo visual llamado Grating. Un grating es una secuencia repetitiva de barras claras y oscuras intercaladas. Si se grafican los niveles de luminosidad de un grating, se obtiene una onda sinusoidal, ya que está hecho con cambios graduales en la intensidad luminosa entre las partes claras y oscuras con bordes indistintos. (1-3, 9) Figura 2 En un grating, un ciclo es un par de barras, una clara y una oscura. Un ciclo corresponde a una longitud de onda. Figura 3 El grosor de las barras determina cuántos ciclos ocurren en la unidad de longitud. El número de ciclos por unidad de longitud se denomina Frecuencia Espacial del grating, y es dado en ciclos por grado. (1, 3, 9) Figura 3 Un grating con una frecuencia espacial de 30 ciclos /grado tiene un grosor de barras que corresponde al de las letras de la línea de 20/20 en la Carta de Snellen; 60c/° corresponde a 20/10, y así sucesivamente. (7) El contraste del grating depende de la intensidad luminosa de la barra oscura, es decir, de la amplitud de la onda sinusoidal que representa el grating. Figura 4

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contra un fondo blanco. Mide el optotipo más pequeño, con un contraste del 100%, que puede ser visto por el sistema visual, es decir, mide la capacidad de resolución. (2) Pero no refleja totalmente la visión funcional; hay otras características importantes de la función visual que no son evaluadas con este test, tales como el contraste y el color, que describen niveles más sutiles de la visión. (3,4) El Contraste se define como la diferencia en la luminosidad de un objeto contra su fondo. (1, 2, 9, 10)

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Figura 1. Características de las Ondas Armónicas

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Figura 2. Un grating es un secuencia repetitiva de barras claras y oscuras. En la parte inferior se observa una onda sinusoidal que representa los cambios de luminosidad del grating.

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Figura 3. La frecuencia espacial está determinada por el número de ciclos por unidad de longitud (ciclos por grado). En la gráfica se observan gratings de frecuencia espacial baja (izquierda), media (centro) y alta (derecha).


Figura 4. En la parte superior se observa un grating de alto contraste y en la parte inferior uno de bajo contraste. La amplitud de la onda sinusoidal es mayor entre mayor es la intensidad luminosa de las barras oscuras del grating.

Figura 6 Curva de sensibilidad de contraste.

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Figura 5. Sistema de evaluación de sensibilidad de contraste. Los gratings disminuyen en contraste de izquierda a derecha y aumentan en frecuencia espacial de arriba a abajo.

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Las ondas sinusoidales pueden sumarse para crear cualquier escena visual que el ojo mire. El sistema visual opera descomponiendo los patrones y escenas observadas a ondas sinusoidales. (3,9) Si se conoce qué tan bien se observa la imagen de ondas sinusoidales de diferentes frecuencias espaciales, es posible predecir la imagen retiniana para cualquier escena visual. Los gratings tienen, entonces, una implicación crucial en la evaluación del desempeño visual. (7) La ventaja de usar gratings sinusoidales es que son transferidos al plano de la imagen como una imagen sinusoidal de la misma frecuencia pero de contraste disminuido (demodulado). Esto permite usarlos para evaluar el impacto del sistema visual sobre el contraste del objeto. Y estas frecuencias espaciales demoduladas permiten la reconstrucción de la imagen tal y como la vería el ojo. (10) Ningún sistema óptico produce una imagen con total eficiencia. Incluso un ojo modelo, corregido para aberraciones cromáticas inherentes, pierde contraste en el proceso de conducción de la imagen. Un objeto con un contraste teórico del 100% produce una imagen retiniana con menos de 100% de contraste. (1,5,6) Es de interés clínico cuantificar la magnitud de reducción del contraste que ocurre en un sistema óptico para evaluar la calidad visual del individuo.

Sensibilidad de Contraste como medida de calidad visual

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Función de Sensibilidad de Contraste (CSF):

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Para caracterizar el sistema visual se puede medir la habilidad del observador para detectar

gratings sinusoidales a umbrales de contraste como una función de la frecuencia espacial. La sensibilidad de contraste es medida bajo condiciones variadas de luminosidad-oscuridad de las barras, y se establecen los límites de percepción visual a lo largo del espectro de las frecuencias espaciales. (4) Un grating se utiliza, entonces, para determinar en una persona el umbral de contraste para cada frecuencia espacial. Se disminuye el contraste del grating y se mantiene la FE constante hasta que el grating no sea visible. También puede mantenerse el contraste constante y aumentar las FE hasta que el grating no sea percibido como una secuencia de barras. (1,2,9) El Test Funcional de Agudeza de Contraste (FACT: Functional Acuity Contrast Test), diseñado por el Dr. Arthur Ginsburg, evalúa cinco frecuencias espaciales –1.5, 3, 8, 12–, 18 ciclos por grado –denominados A, B, C, D y E– y nueve niveles de contraste numerados del 1 al 9 –siendo el 1 el grating de mayor contraste y el 9 el de menor contraste–. (11) Figura 5 El paciente determina el último grating visto para cada fila A, B, C, D, E y reporta la orientación del grating (derecha, izquierda, arriba). El último grating para cada frecuencia espacial es graficado en una curva de sensibilidad de contraste. (11) Esta gráfica representa la forma como la sensibilidad de contraste cambia en función de la frecuencia espacial y se denomina Función de Sensibilidad de Contraste. (1-3,5,9) En la Figura 6 se observa una curva de Sensibilidad de Contraste. En el eje X se encuentran las frecuencias espaciales evaluadas y en el eje Y el nivel de contraste hasta el cual el paciente pudo identificar el grating para cada frecuencia espacial. La gráfica contiene un sector sombreado que establece un rango de normalidad dentro del


Función de Transferencia de Modulación (MT.F) La Función Transferencia de Modulación (MTF) es la medida de la pérdida del contraste cuando la imagen es procesada por el sistema visual. Es la relación entre el contraste de la imagen con respecto al contraste del objeto medido con gratings de diversas frecuencias espaciales. (1,5,7,10) La reducción en la amplitud de la onda es la que ocasiona la reducción en el contraste. Figura 4 El eje X en la curva de MTF representa ondas sinusoidales con diferentes frecuencias espaciales. El eje Y es la modulación transferida por la óptica del ojo y corresponde a la tasa de contraste de la imagen del grating en la retina, comparado con el patrón original. (7) Figura 7 Por ser una tasa, el resultado es un rango entre 1.0 y 0, siendo 1.0 la máxima MTF, es decir, la mayor similitud entre el contraste del objeto y de la imagen. Entre mayor emborronamiento por la óptica del ojo, más se aleja la transferencia de modulación de 1.0 y se acerca a 0. En otras palabras: la MTF cuanti���ca la capacidad del sistema óptico para crear una imagen nítida y fiel en la retina. (1,3,5,7,9,10,12,13) Los sistemas ópticos tienen mejor sensibilidad de contraste para frecuencias espaciales menores. Se considera que el ojo es un filtro en el cual se pierde contraste al aumentar la frecuencia espacial. (2,5) El MTF a frecuencias espaciales bajas revela qué tan bien el ojo ve objetos grandes, mientras

que la respuesta a frecuencias altas nos informa sobre la visión de detalles finos, más cerca de los límites de la visión. (7) Sólo para un campo uniforme, es decir, con una frecuencia espacial de 0, el contraste transferido al plano de la imagen es 100% eficiente (MTF=1.0). Esta eficiencia es independiente del tamaño pupilar. Para todas las demás frecuencias espaciales, el MTF es menor de 1.0 y es dependiente del tamaño pupilar. (6,10) Entre menor tamaño pupilar, mejor tasa de MTF debido a la menor influencia de las aberraciones en el procesamiento de la imagen y, por lo tanto, un mejor desempeño óptico. Una pupila entre 2.0 y 2.8mm da una MTF máxima para frecuencias espaciales altas. (5,6,9,12-14) Figura 7

Función de Transferencia de Fase (PTF) Además del cambio en el contraste de la imagen, el grating también sufre un cambio en su fase, esto es, cambia la localización de la imagen del grating, con respecto a la localización del objeto. Lo que ocurre en términos de ondas es un desplazamiento lateral en la fase de la onda, que hace que el objeto sea visto pero en una localización diferente. En estos casos, generalmente, el individuo ve los bordes de los objetos borrosos o presenta alteraciones en la lectura. La medida del cambio en la fase del grating se denomina Función de Transferencia de fase (Phase Transfer Function-PTF), y es un parámetro que captura el desplazamiento prismático inducido por las imperfecciones ópticas. (6,12)

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cual deberían permanecer los datos del paciente, de lo contrario se puede concluir que existen alteraciones en su sensibilidad de contraste.

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Figura 7 Curva de MTF que muestra el mejor desempeño para pupilas de menor tamaño. La pupila de 5.8 mm es la que menor MTF alcanza debido a la mayor influencia de las aberraciones sobre el contraste de la imagen.

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Figuta 8 Estas curvas de MTF representan sistemas ópticos libres de aberraciones, solo limitados por difracción. Se observa que al remover las aberraciones el desempeño visual es mejor con una pupila de mayor tamaño: con pupila de 7.3mm se logra un mejor MTF a frecuencias espaciales altas que con la pupila de 3mm.

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Figura 10. El objeto es un grating de una frecuencia espacial dada. En la parte superior se ve la imagen obtenida al pasar por un sistema de alta calidad en donde hay poca reducción del contraste y no hay cambios en la fase. En la parte inferior se observa lo ocurrido en un sistema de baja calidad. Hay una reducción marcada en el contraste y una inversión en la fase que hace ver las barras de manera invertida.

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Figura 9 A la izquierda el objeto y a la derecha la imagen al pasar por un sistema óptico aberrado. Se introdujo una inversión en la fase en la parte central donde el grating tiene una mayor frecuencia espacial haciendo que las barras blancas sean vistas como negras y las negras como blancas.

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Difracción, aberraciones y Sensibilidad de contraste

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La difracción es el fenómeno en el cual la luz se curva cuando cruza un borde opaco como el margen pupilar. Se producen ondas secundarias en el margen pupilar que interfieren constructiva o destructivamente con el patrón de ondas que ingresa al sistema óptico. El área central de la pupila tiene un mejor desempeño que el margen pupilar. La difracción es una importante fuente de emborronamiento de la imagen cuando el tamaño pupilar es pequeño, haciéndose menos importante a medida que su tamaño es mayor. Si el tamaño pupilar es menor de 2.4mm ocurre una interferencia destructiva que, como consecuencia, producirá disminución de la agudeza visual y del contraste. (1,7,9) El emborronamiento por difracción es inevitable, contrario a las aberraciones que pueden ser corregidas. (7) Por otro lado, el emborronamiento producido por las aberraciones ópticas aumenta con el diámetro pupilar. Las aberraciones alteran la calidad visual. Producen una pérdida de contraste en la imagen produciendo alteraciones en la curva de Función de Sensibilidad de Contraste y una disminución más marcada en la MTF. Entonces, en un ojo aberrado una pupila grande es una desventaja. (7) En un ojo humano normal, con aberraciones, la MTF para una pupila de 7mm va a estar por debajo de la MTF para una pupila de 3mm. (7) Figura 7 Por el contrario, en un ojo libre de aberraciones ópticas (limitado por difracción) el MTF será mayor que en un ojo con aberraciones, notándose la diferencia sobre todo en pupilas grandes. En este caso, la MTF se extiende a mayores frecuencias espaciales para la pupila de 7.3mm que para la de 3mm. Figura 8

Lo anterior sugiere que al corregir las aberraciones de alto orden, la mejoría en la sensibilidad de contraste ocurrirá en pupilas de mayor tamaño. (7,12) Las aberraciones ópticas también pueden inducir cambios en la fase del grating observado. Pueden introducirse inversiones en la fase, lo cual hace que la barra oscura se vea clara y viceversa. Esto ocurre, por ejemplo, con el defocus, haciendo que el objeto sea inapropiadamente percibido. Figura 9. La corrección de aberraciones corrige errores en la fase espacial. Esto produce una mejoría en la función visual –por ejemplo en la lectura–. (6,12) El ojo, entonces, es un filtro que reduce el contraste (disminuye el MTF) y le cambia la posición relativa (cambia PTF) a cada FE del objeto, formando una imagen retiniana degradada. La magnitud de esta reducción en el contraste y en el cambio de fase va a determinar la calidad de la imagen. Una imagen de alta calidad es aquella en la que existe alto contraste y poco cambio en la fase, comparada con el objeto. Por el contrario, una imagen de baja calidad denota una reducción marcada en el contraste y tiene un cambio significativo, o incluso inversión, en la fase. (6) Figura 10 Al remover las aberraciones mejora el detalle de la imagen (mayor contraste) y la distinción de los bordes de los objetos (disminuyen los errores de fase), acercándose más a una imagen de alta calidad. (12)

Condiciones que disminuyen la Sensibilidad de Contraste Además de las aberraciones ópticas, presentes en todos los sistemas ópticos, otras condiciones pueden disminuir la sensibilidad de contraste:


Sensibilidad de Contraste y Lasik Es evidente la alta tasa de mejoría en la agudeza visual de Snellen en los pacientes post lasik. Sin embargo, la degradación en la calidad visual que experimentan estos pacientes ha sido bien documentada. Las quejas principales son las alteraciones en la visión nocturna, la presencia de halos y la reducción en la sensibilidad del contraste. Usualmente estos síntomas visuales son transitorios, desapareciendo –según los informes– en los primeros 3 a 12 meses. (16-20) Según reportes de Chan y Nakamura, ocurre una depresión en la sensibilidad de contraste para todas las frecuencias espaciales

después del procedimiento estándar. 17-19 Se considera que el aumento en las aberraciones de alto orden es el responsable de este fenómeno. Con el procedimiento se inducen diferentes tipos y cantidad de aberraciones –sobre todo aberración esférica y aberraciones irregulares–, afectando la calidad visual. (17,18) Auque la mayoría de reportes se han hecho con lasik estándar, se ha encontrado que el lasik guiado por aberrometría también puede tener un efecto deletéreo sobre la sensibilidad de contraste, pero la magnitud es significativamente menor que con el método estándar. Kaiserman reportó un 7.2% de reducción en la SC en pacientes post lasik guiado por aberrometría, comparado con un 38% en pacientes post lasik estándar. (16-20) En este estudio también se determinó que la sensibilidad de contraste es inversamente proporcional al grado de miopía prequirúrgico del paciente, es decir: a mayor error refractivo prequirúrgico, mayor disminución en la sensibilidad de contraste postquirúrgica. Esto se explica porque entre mayor grado de miopía, mayor debe ser el tejido ablacionado, induciendo mayor oblaticidad y por lo tanto mayor aberración esférica. (19,20)

Profundidad de foco Es un rango dióptrico o de distancia en el cual el paciente ve nítido sin usar la acomodación. Puede medirse en términos de sensibilidad de contraste, estableciéndose como el rango dióptrico en el que la SC para una frecuencia espacial dada es mayor al 50%. (19,20) Se determina, entonces, la profundidad de foco con datos de la sensibilidad de contraste en función del defocus para cada frecuencia espacial. (19,20)

REVISIÓN

1. Cornea: edema corneal, Keratocono, KPP, Cirugía Refractiva. (1,2,4,9) 2. Cristalino: cataratas, especialmente subcapsular posterior. (1,2,4) 3. Lentes intraoculares: descentración, LIOs multifocales. (1,2,10,15) 4. Retina: Retinopatía Diabética, algunas degeneraciones maculares, retinitis pigmentosa, retinopatía central serosa, tóxicos. (1,2) 5. Nervio óptico y vías visuales: glaucoma, papiledema, drusen del nervio óptico, neuropatía óptica tóxica, neuritis óptica, tumores pituitarios. (1,2,4) Además la SC disminuye con la edad. Esto ocurre por varios factores. Hay un aumento en las aberraciones secundarias al cristalino y ocurren cambios en la relación de aberraciones cornea-cristalino. Con la edad aumenta la aberración esférica. El cristalino dispersa más la luz con la edad, emborronando los bordes de los objetos; además el sistema procesador retina-cerebro pierde su habilidad de resaltar contrastes. (1)

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Es conocido que las aberraciones ópticas aumentan la profundidad de foco, ya que aumentan ese rango dióptrico de desempeño visual. El sistema óptico se adapta a ellas y proporcionan una mayor tolerancia al defocus. Se ha encontrado que minimizar las aberraciones de alto orden puede tener un efecto favorable en la agudeza visual y en la sensibilidad de contraste, pero a costa de una reducción en la profundidad de foco pues se deja al sistema óptico más vulnerable al defocus. (19,20) Por esto se ha propuesto que en ojos jóvenes, con gran amplitud de acomodación, la corrección de las aberraciones de alto orden con lasik guiado por aberrometría puede tener un efecto beneficioso pues provee el máximo de agudeza visual. La acomodación provee el foco correcto compensando la pérdida en la profundidad de foco. (19,20) Pero en pacientes présbitas, en quienes la acomodación es deficiente o nula, la corrección total de aberraciones de alto orden no es deseable pues deja al sistema con poca profundidad de foco. Dejar el ojo con algo de aberración de segundo orden aumenta la profundidad de foco por efecto de astigmatismo miópico. (19,20)

REVISIÓN

Discusión

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Los principales hallazgos de esta revisión de la literatura sugieren que, por la detallada información que brinda acerca de la eficiencia óptica del sistema visual, la sensibilidad de contraste es una importante herramienta en la valoración de la calidad visual de los pacientes. La cuantificación de la pérdida del contraste del grating, al pasar por el sistema óptico, contribuye a la comprensión de las quejas visuales manifestadas por los pacientes al enfrentarse a las escenas de la vida diaria.

Esta revisión demuestra que la sensibilidad de contraste se afecta en múltiples condiciones, que alteran tanto las condiciones ópticas como la transmisión nerviosa de los estímulos visuales. Indica, además, que la sensibilidad de contraste conjuga información del sistema óptico, del umbral retiniano y del procesamiento neural. Representa de manera fiel la forma cómo el ojo ve una escena visual cotidiana. Se pone de manifiesto el impacto que tiene la cirugía refractiva sobre la sensibilidad de contraste, principalmente por su efecto en las aberraciones ópticas. Son necesarios estudios longitudinales que ayuden a determinar los diferentes patrones en las curvas de sensibilidad de contraste, para determinar las condiciones que la alteran y, así, ampliar sus aplicaciones clínicas y contribuir en la evaluación integral de los pacientes. BIBLIOGRAFÍA 1. Williams D, Yoon G, Guirao A, Hofer H, Porter J. How far can we extend the limits of human vision? Customized Corneal Ablation- The Quest for Supervision. 2001; Chapter Two: 11-32. 2. Hecht Eugene. El Movimiento Ondulatorio. Optica. Tercera Edición. Addison Wesley Madrid. 1998. 11-36 3. Amesbury E, Schalhorn S. Contrast Sensitivity and Limits of Vision in: Functional Vision. International Ophthalmology Clinics. Spring 2003; Vol 4, No 2: 31-41 4. Rubin G. Visual Acuity and Contrast Sensitivity in: Ryan S. Retina – Basic Science and inherited retinal disease. 3rd edition. Mosby, St Louis 2001:188-193 5. Liesegang T,Skuta G, Cantor L. The Human Eye as an Optical System in: Miller K, Atebara N, Fellenz M et al Optics, Refraction and Contact Lenses. Basic and Clinical Science Course. American Academy of Ophthalmology, San Francisco 2003-2004:105-126 6. Packer M, Fine H, Hoffman R. Functional Vision, Contrast Sensitivity and Optical Aberrations.


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REVISIĂ“N

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Aberración esférica,

prolaticidad y profundidad de foco en la cirugía de presbicia con

técnica PARM María Ximena Núñez Girón Alejandro de La Torre Burbano Claudia Blanco Marín

Propósito: Evaluar los cambios producidos en pacientes operados de Presbicia con la técnica PARM (Método para corregir la Presbicia de Avalos y Rozakis) en términos de prolaticidad, aberración esférica y profundidad de foco. Método: Por medio de un estudio observacional se realizó cirugía para corregir presbicia con la técnica PARM con dos zonas ópticas en 48 ojos de 24 pacientes, con un promedio de edad de 52 años (43-58). Se midió preoperatorio y postoperatorio a 3 meses la prolaticidad con topógrafo Orbscan II, aberración esférica con aberrómetro Scout y COAS, amplitud de acomodación con el método push up, agudeza visual y calidad visual con pruebas de bajo contraste y MTF ( Modulation Transfer Function). Resultados: La prolaticidad y la aberración esférica negativa corneal aumentaron. La amplitud de acomodación se incrementó a expensas de la profundidad de foco. No hubo pérdida de la calidad visual medida en términos de MTF y pruebas de bajo contraste. Conclusiones: En este grupo de pacientes se obtuvo una agudeza visual –lejana y cercana– adecuada, conservando la calidad visual. Este

rig ina les

Resumen

rtículOs


resultado coincide con el aumento de la prolaticidad, hallazgo que se reflejó en el incremento de la profundidad de foco y la disminución esférica positiva corneal. La aberración esférica negativa corneal intenta optimizar la multifocalidad, de tal modo que las distancias focales estén dentro de la tolerancia al desenfoque o profundidad de foco. Palabras claves: prolaticidad, aberración esférica, profundidad de foco.

Abstract

María Ximena Núñez Girón. Profesora Auxiliar, Servicio de Oftalmología, Universidad del Valle, Clínica de Oftalmología de Cali, Cali, Colombia. Alejandro de La Torre Burbano. Profesor Asociado, Servicio de Oftalmología, Universidad del Valle. Clínica de Oftalmología de Cali, Cali, Colombia. Claudia Blanco Marín. Profesora Auxiliar, Servicio de Oftalmología, Universidad del Valle, Clínica de Oftalmología de Cali, Cali, Colombia. Autor Responsable: Maria Ximena Núñez G. Calle 47 sur # 8C–94 Consultorio 201. Clinica de Oftalmología de Cali. Cali, Colombia. E-mail: mavinunez@yahoo.es Trabajo presentado en el XXXI Congreso Nacional de Oftalmología, Hotel Cartagena Hilton, Cartagena Colombia, 4-8 de agosto de 2004

Purpose: To evaluate changes induced by presbyopia surgery with PARM technique (Avalos and Rozakis Presbyopia correction Method), in terms of prolaticity, spheric aberration and depth of focus. Setting: Refractive Surgery Unit. Clínica de Oftalmología de Cali, Cali, Colombia Methods: A observational study was performed. Presbyopia correction was made with PARM technique with two opitc zones in 48 eyes of 24 patients with an average age of 52 years (range: 43-58). Prolaticity with Orbscan II topograph, spherical aberration with Scout aberrometer and COAS, accommodation amplitude with push up method, visual acuity and visual quality with low contrast tests and Modulation Transfer Function were measured preoperatively and postoperatively for a 3 month period. Results: Prolaticity and negative spheric aberration was found to increase. Accomodation amplitude increased at the expense of depth of focus. No decrease in visual quality was found when MTF and low contrast tests were applied. Conclusions: In this group of patients a satisfactory visual acuity was achieved, preserving visual quality. This result correlates with the prolaticity increase, the depth of focus increase and the corneal positive spheric aberration decrease. Corneal negative spheric aberration tries to enhance multifocality in order to tolerate focal distances within defocus range and depth of focus. Key Words: prolaticity, spheric aberration, depth of focus.


ARTÍCULOS ORIGINALES

Introducción

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El principal objetivo de este estudio es realizar la técnica PARM evaluando la visión lejana y cercana. Se espera conocer si esta técnica aumenta o no la prolaticidad corneal, cómo incide en la aberración esférica corneocristaliniana, en la profundidad de foco y en la calidad visual. La técnica PARM creada por Avalos y Rozakis modifica la curvatura corneal provocando un anillo periférico miópico, crea una cornea multifocal que permite una visión lejana y cercana, corrigiendo de este modo la presbicia (1). En la presbicia ocurre una pérdida progresiva de la capacidad de acomodación del cristalino, de tal modo que cuando es menor de 3 dioptrías es imposible ver objetos cercanos a 33 cm. Este fenómeno es originado por la pérdida de la capacidad del cristalino para aumentar su poder refractivo, por lo tanto no puede disminuir su longitud focal y hay una tendencia hipermetrópica. El 40% de la población del mundo padece presbicia. En Latinoamérica hay 115 millones de personas con presbicia y cada año aumenta en 3 millones. Se dice que en el 2010 habrá aproximadamente 145 millones de personas con presbicia. En un protocolo realizado por Wahl y colaboradores (2) encontraron que la disminución visual relacionada con la edad produce un impacto negativo en la adaptación emocional y la conducta, lo cual muestra la necesidad de realizar esfuerzos para su rehabilitación, incluyendo elementos psicosociales. La cornea es una superficie asférica (3), que en un corte transversal puede ser aproximada a un segmento de una cónica. La asfericidad corneal (4) puede ser clasificada matemáticamente por medio de factores como el shape factor (S) y

el de asfericidad (Q). El S define si una cornea es prolata u oblata, (S>1 oblata esferoide, S=1 esfera, S<1 prolata) y el Q determina el tipo de conoide, es decir, si la cornea se parece a una hipérbola, parábola, esfera, elipse o formas cóncavas hacia adentro. La cornea produce naturalmente una aberración esférica positiva, en la que los rayos axiales tienen un foco lejano y los rayos periféricos un foco cercano. La asfericidad busca disminuir la aberración esférica positiva corneal, unificar los rayos y presentarlos al cristalino (5,6,7). Físicamente el cristalino está caracterizado por una curvatura anterior y una posterior que son hipérbolas en promedio (8, 9,10). Las superficies hipérbolas tienen aberración esférica negativa intentando acercar los focos y minimizando de este modo la Z(4,0) positiva corneal. Otra propiedad física es el índice refractivo, que es mayor en el centro de 1,43 y de 1,34 en la periferia (9). Ópticamente, el cristalino tiene una longitud focal que determina su poder refractivo. Durante la acomodación (8,12) aumenta la curvatura de la superficie anterior del cristalino, el espesor y el índice refractivo, y disminuye el radio de curvatura de su superficie posterior. Óptimamente, se representa con un aumento en su poder refractivo, por disminución de la longitud focal, y un aumento en la aberración esférica negativa. En la presbicia (8,10) aumentan las curvaturas por la disminución en sus radios, de 14 a 10 el anterior y de –8,4 a –7,8 el posterior, aumenta su espesor de 3,72 a 4,29, no hay un cambio significativo del índice refractivo de 1,434 a 1,416, y hay un cambio en la distribución del índice refractivo dentro del cristalino (12). Por lo anterior, durante la visión cercana en la presbicia el cristalino no puede aumentar su índice refractivo ni el poder refractivo, lo que implica un aumento en la


Métodos El diseño de investigación de este estudio es el clásico observacional, con un seguimiento de los participantes hasta el tercer mes postoperatorio, después de un reclutamiento inicial de una muestra confiable de pacientes que fueron llevados a cirugía. La muestra inicial de participantes incluye 24 pacientes recolectados entre enero y mayo de 2004, operados en la sala de cirugía de la Clínica de Oftalmología de la ciudad de Cali, Colombia. Algunos de los pacientes que participaron en el estudio no firmaron el consentimiento informado y otros no realizaron el seguimiento indicado, por lo cual no fueron elegidos para participar en el estudio. Razón por la cual la muestra final de participantes para este estudio fue de 14 pacientes, 28 ojos. A todos los participantes en el estudio se les realizó lasik Standard con técnica PARM (método para corregir la presbicia de Avalos y Rozakis) con dos zonas ópticas. El criterio de inclusión para participar en el estudio fue:pacientes hipermétropes présbitas, con astigmatismo menor de - 0.75 dioptrías y amplitud de acomodación menor de 4 dioptrías. Se excluyeron pacientes con antecedentes de cirugías intraoculares, diagnóstico de catarata, glaucoma, sospecha de queratocono,

queratocono, diabetes mellitas y enfermedades retinales. En la fase preoperatoria, a todos los pacientes se les realizó examen en lámpara de hendidura, toma de presión intraocular, schirmer test, agudeza visual de cerca y lejos monocularmente, amplitud de acomodación con técnica de push-up, refracción manifiesta, ciclopléjica, foggin, keratometría, pruebas de bajo contraste, topografía corneal con topógrafo Orbscan II y Tomey I, aberrometría corneal con aberrómetro scout, aberrometría ocular total con aberrómetro Coas y paquimetría ultrasónica. Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano (ADLT), con el equipo de Laser Esiris de Schwind, y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. Laser in situ Keratomileusis 1. Campo plástico mas Tegaderm 3M 2. Blefarostato flexible 3. Se aplica sobre superficie ocular Proximetacaina 0,5% 1-2 gotas 4. Se pasa el microquerátomo BarraquerCarriazo LSK evolution 2 con charnela superior 5. Se repliega el flap sobre sí mismo con la técnica del sobre 6. Se aplica el láser sobre la entrecara en dos tiempos, sosteniendo con anillo en baja succión 7. Reposición del flap El análisis de datos se realizó usando el software SPSS 10.0 para Windows.

Resultados Todos los pacientes fueron evaluados en el postoperatorio al primer día, a la semana, al mes y al tercer mes. El promedio de edad fue de 52 años ( 43-58).

ARTÍCULOS ORIGINALES

longitud focal con una tendencia hipermetrópica y la aberración esférica negativa se hace menos negativa. Con procedimientos refractivos que pretenden tratar la presbicia incidiendo sobre la cornea, como lo es el PARM, se debe buscar una multifocalidad corneal, de tal modo que se intente reestablecer el balance corneocristaliniano de la Z(4,0), sin alteración de la calidad visual.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

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La moda de la agudeza visual cercana sin corrección (AVCSC) preoperatoria fue de 1.3 logMAR (1.0 – 1.3) y la postoperatoria fue de 0.2 (0.0 – 1.3); la moda de la agudeza visual lejana sin corrección (AVLSC) preoperatoria fue de 0.4 (0.0 -0.9) y la postoperatoria fue de 0.0 (0.0 – 0.5); la moda de la agudeza visual cercana con corrección (AVCCC) preoperatoria fue de 0.0 (0.0 - 0.2) la postoperatoria fue de 0.0 (0.0 – 0.3); la moda de la agudeza visual con corrección de lejos (AVLCC) preoperatorio fue de 0.0 (0.0 -0.4), y la postoperatoria fue de 0.0 (0.0 – 0.2). La media de la esfera de la refracción pre y postoperatoria fue de +1.76 dioptrías (+1.0 / +3.0) y de -0.67 dioptrías (0.0 / -1.75), respectivamente. La media del cilindro de la refracción pre y postoperatoria fue de -0.23 dioptrías (0.0 / -0.75) y de -0.44 dioptrías (0.0 / -1.0), respectivamente. La media de la amplitud de acomodación pre y postoperatoria fue de 2.74 dioptrías (1.0 – 3.75) y 3.49 dioptrías (2.50 - 4.25), respectivamente. La moda de las pruebas de bajo contraste brillante preoperatorios en el 63%, 25%, 6,3% y 2,5% fue de 0.0, 0.10, 0.20, 0.70, respectivamente. La moda de las pruebas de bajo contraste brillante postoperatorios en el 63%, 25%, 6,3% y 2,5% fue de 0.0, 0.10, 0.20, 0.70, respectivamente. La moda de las pruebas de bajo contraste opaco preoperatorios en el 63%, 25%, 6,3% y 2,5% fue de 0.10, 0.20, 0.30, 0.70, respectivamente. La moda de las pruebas de bajo contraste opaco postoperatorios en el 63%, 25%, 6,3% y 2,5% fue de 0.10, 0.20, 0.30, 0.70, respectivamente. La media del MTF (modulation transfer

function) preoperatorio y postoperatorio en 3 cyc/degree fue de 0.90 y de 0.86 (0.80 – 0.90), respectivamente. La media del MTF (modulation transfer function) preoperatorio y postoperatorio en 30 cyc/degree fue de 0.13 (0.05 – 0.20) y de 0.13 (0.01 – 0.50), respectivamente. La media del índice de asfericidad Q preoperatorio fue -0.35 (- 0.008 / -0.68), y el postoperatorio fue de -0.78 (-0.09 / -1.38). La media del shape factor S preoperatorio fue +0.63 (+0.32 / +0.99), y el postoperatorio fue de +0.21 (- 0.38 / +0.90). La media de la aberración esférica ocular total preoperatoria fue de +0.16 (-0.006 / +0.37), la postoperatoria fue de +0.08 (-0.09 / +0.22). La media de la aberración esférica corneal preoperatoria fue de +0.17 (-0.19 / +0.32), la postoperatoria fue de - 0.02 (-0.38 / +0.24).

Discusión Los principales hallazgos de este estudio se describen a continuación: a los tres meses de postoperatorio se encontró que hubo mejoría en la agudeza visual lejana sin corrección, de 1.3 a 0.2; sólo en 2 ojos hubo pérdida de una línea de visión de 0.40 a 0.48. Estos ojos mejoraban la visión con corrección igual o mejor que en el preoperatorio. La agudeza visual cercana sin corrección mejoro de 0.40 a 0.0, excepto en un ojo que perdió dos líneas de visión de 1.00 a 1.30. Con corrección, este ojo lograba una visión de 1.00, igual que en el preoperatorio. Luego de la cirugía se encontró un aumento en la amplitud de acomodación de 2,74 a 3,49, a expensas de la profundidad de foco, pues la técnica utilizada para la medida fue el push-up (13,14), y es conocido que éste es un método


considerarse como satisfactorios, pero continuamos trabajando para obtener un mejor conocimiento de las limitaciones de la técnica y hacer que el procedimiento sea predecible. En el futuro se debe mejorar este reporte con un mayor número de pacientes, un seguimiento a más largo plazo y un método que permita medir la profundidad de foco objetivamente y la calidad de la imagen en términos de contraste y cambios de fase (20). Los autores desean reconocer la dedicación de los pacientes, que permitió realizar su evaluación y seguimiento.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

subjetivo que la incluye en su resultado, motivo por el cual no debe ser utilizado para dar reportes de procedimientos de presbicia que incidan en estructuras diferentes a la cornea. Los índices de asfericidad S y Q mostraron un aumento en la prolaticidad corneal. El valor S y Q pre y posoperatorios corresponden a una cornea prolata esferoide de tipo elipse esferoide en el eje de las Z, pero en el posoperatorio se acercan más a una parábola, es decir, a prolatas. Ya es conocido que la pérdida de la prolaticidad, luego de cirugía refractiva laser, disminuye la calidad visual por el aumento en la aberración esférica positiva de la cornea (15,16,17,18,19). En nuestros pacientes se encontró que la aberración esférica ocular y corneal postoperatoria fue menos positiva que la preoperatoria; hallazgo que se correlaciona con el aumento de la prolaticidad y la conservación de la calidad visual, como se puede observar en el test de bajo contraste brillante y opaco y en el MTF, que no variaron en el postoperatorio. La principal limitación del estudio fue la pérdida del seguimiento de los pacientes, pues ingresaron 24 pero sólo 14 cumplieron con los requisitos. No encontramos ningún reporte en la literatura de un estudio que muestre los resultados postoperatorios de la técnica PARM en términos de asfericidad, profundidad de foco y calidad de visión. Estos hallazgos permiten un mejor conocimiento del efecto de la técnica quirúrgica en la cornea y sus implicaciones ópticas. En conclusión, con esta técnica se logró una multifocalidad corneal que permitió una adecuada visión lejos-cerca a expensas de un aumento en la tolerancia al desenfoque o profundidad de foco, conservándose además una buena calidad de visión subjetiva. En el grupo de pacientes que participó en el estudio se obtuvieron resultados que pueden

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Diferencias en aberraciones oculares y calidad óptica entre

Lasik estandar y Lasik guiado por

wavefront corneal

Claudia Blanco Marín María Ximena Núñez Girón Alejandro de La Torre Burbano Con este estudio se pretende establecer si existen diferencias estadísticamente significativas en pacientes con ojos miopes e hipermétropes llevados a corrección refractiva, unos con lasik estándar y otros con ORK-W corneal

Resumen Claudia Blanco Marín. Profesora Auxiliar, Servicio de Oftalmología, Universidad del Valle, Clínica de Oftalmología de Cali, Cali, Co.lombia. María Ximena Núñez Girón. Profesora Auxiliar, Servicio de Oftalmología, Universidad del Valle, Clínica de Oftalmología de Cali, Cali, Colombia. Alejandro de La Torre Burbano. Profesor Asociado, Servicio de Oftalmología, Universidad del Valle. Clínica de Oftalmología de Cali, Cali, Colombia. Autor Responsable: Claudia Blanco Marín. Calle 47 sur # 8C–94 Consultorio 201. Clínica de Oftalmología de Cali. Cali, Colombia E-mail: claudiablanco2000@yahoo.com

Propósito: Evaluar las diferencias de los resultados postoperatorios en pacientes operados de cirugía refractiva con láser in situ keratomileusis (lasik) estándar y guiado por wavefront corneal (ORK- W), en términos de aberraciones oculares, asfericidad y calidad óptica. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo observacional. Del grupo de pacientes operados se evaluaron 93 ojos, 63 miopes y 30 hipermétropes. Se les midió en el preoperatorio y postoperatorio –a los 3 meses– la agudeza visual, las aberraciones corneales y oculares hasta de sexto orden con aberrómetro Scout y COAS, la prolaticidad con topógrafo Orbscan II y calidad del sistema óptico mediante el MTF (Modulation Transfer Function). Resultados: El delta del RMS (root mean square) de las aberraciones de alto orden (HOA) oculares en miopes operados con estándar fue de 0.153 y con ORK-W fue de 0.101 p (0,92), en hipermétropes operados con estándar fue de 0.060 y con ORK-W de 0.032 p (0,33). En miopes operados con


estándar la media del MTF postoperatorio en 3 cyc/deg fue de 0.914, con ORK-W de 0.964 p (0,05). En 30 cyc/deg con estándar fue de 0.25, con ORK-W de 0.33 p (0,05). En hipermétropes operados con estándar la media del MTF postoperatorio en 30 cyc/deg con estándar fue de 0.22 y con ORK-W de 0.37 p (0,05). Conclusiones: No hubo diferencia, estadísticamente significativa, para miopes en la inducción de HOA entre los dos patrones de ablación. La diferencia sí fue significativa en hipermétropes. Fue mejor la calidad óptica en ojos operados con ORK W. Palabras claves: Lasik, aberraciones corneales, aberraciones oculares, asfericidad, calidad óptica.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Abstract

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Purpose: To evaluate the differences between two ablation patterns, standard laser in situ keratomileusis (Lasik) and corneal wavefront guided lasik (ORK-W), in terms of ocular aberrations, optical quality of the ocular system and asphericity. Methods: An observational study was performed. 93 eyes were analyzed from the group of patients, 63 myopic and 30 hyperopic eyes. Preoperative and third month’s examinations included visual acuity, corneal and ocular aberrations until sixth order with Coas and Scout aberrometers, asphericity with Orbscan II topography system and optical visual quality. Results: The HOA root mean square (RMS) delta for myopic treated eyes with standard and ORK-W lasik were 0.153 and 0.101 p (0, 92), for hyperopic eyes the results were 0.060 and 0.032 p (0,33) respectively. The MTF for myopic treated eyes with standard and ORK-W were in 3 cyc/ deg 0.914 and 0.964 p (0,05), in 30 cyc/deg was

0.25, and 0.33 p (0,05). The results for hyperopic eyes standard and ORK-W lasik treated in 30 cyc/deg were 0.22 and 0.37 p (0,05). Conclusions: There was not statistical difference in induction of HOA for myopic eyes, between both ablation patterns; this difference was significant for hyperopic eyes. The optical quality was better in eyes treated with wavefront guided surgery. Key Words: lasik, prolaticity, corneal aberration, ocular aberrations, optical quality.

Introducción El principal objetivo de este estudio es evaluar dos perfiles de ablación, el lasik realizado con técnica estándar y el guiado por wavefront corneal, y establecer si existen diferencias estadísticamente significativas que nos orienten a escoger uno de los dos procedimientos La cirugía refractiva realizada con perfiles de ablación estándar corrige aberraciones de bajo orden; la tecnología wavefront intenta con perfiles de ablación personalizados corregir tanto las aberraciones de bajo orden como las de alto orden para obtener una mejor calidad visual. Los programas utilizados para realizar ablaciones estándar se basan en los principios de Munnerlyn (1), que calculan la cantidad de tejido que debe ser removido dentro de una zona óptica en una cornea esférica para una corrección esfero cilíndrica y, de esta manera, obtener una cornea esférica con diferente radio de curvatura. Mediante consideraciones geométricas simples, estos modelos teóricos representan el comportamiento óptico del ojo humano. Para desarrollar perfiles de ablación personalizados, es necesario tener un mapa detallado


Métodos El diseño de investigación de este estudio es observacional, con un seguimiento de los participantes hasta el tercer mes postoperatorio, después de un reclutamiento inicial de una muestra confiable de pacientes que fueron llevados a cirugía. Se incluyeron 93 ojos de 48 pacientes, 20 hombres y 28 mujeres con edades entre 18 y 62 años, operados de cirugía refractiva entre octubre y diciembre de 2004, en la Clínica de Oftalmología de Cali, Colombia.

De 63 ojos miopes, a 34 se les realizó Lasik guiado por wavefront ORK W corneal y a 29 lasik estándar. De 30 ojos hipermétropes, 15 fueron operados con lasik ORK W y 15 con lasik estándar. Sólo se incluyeron ojos con cilindros hasta de -2.00 dioptrías. En el examen preoperatorio y post operatorio, a todos los pacientes se les realizó toma de agudeza visual sin corrección y mejor corregida, refracción subjetiva y cicloplegica, queratometría manual, topografía Orbscan II, índice de asfericidad Q por el topógrafo Orbscan II, topografía Tomey, aberrometría corneal con el topógrafo Scout y aberrometría total con el aberrómetro Coas, MTF, sigla en ingles para la función de modulación de transferencia en 3 y 30 ciclos por grado. Se excluyeron pacientes con antecedentes de cirugías intraoculares, diagnóstico de catarata, glaucoma, sospecha de queratocono, queratocono, enfermedades corneales, retinales y diabetes mellitus. A todos los participantes en el estudio se les realizó lasik: Laser in situ Keratomileusis 1. Campo plástico más Tegaderm 3M 2. Blefarostato flexible 3. Se aplica sobre superficie ocular Proximetacaina 0,5% 1-2 gotas 4. Se pasa el microquerátomo BarraquerCarriazo LSK evolution 2 con charnela superior 5. Se repliega el flap sobre sí mismo con la técnica del sobre 6. Se aplica el láser sobre la entrecara en dos tiempos, sosteniendo con anillo en baja succión 7. Reposición del flap Todas las cirugías se realizaron con el equipo de Laser Esiris de Schwind y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado.

ARTÍCULOS ORIGINALES

del frente de onda generado de un aberrómetro, por medio de un sistema de matrices, este equipo mide el OPL o longitud de camino óptico de una onda (2-3), que corresponde al número de veces que una onda oscila al atravesar las superficies refractivas del sistema óptico con sus respectivas curvaturas e índices refractivos. Por lo anterior, el OPL es el producto de la distancia física por el índice refractivo. El poder refractivo de una superficie es directamente proporcional al producto del cambio del índice refractivo a través de la misma y la magnitud de la curvatura. El frente de onda aberrado o error wavefront es la diferencia del OPL en cada sitio entre el mapa ideal y el real resultante. Mediante una compleja transformación matemática, con este mapa de aberraciones se determina el perfil de ablación y la cantidad de tejido en micras que se debe retirar en el lentículo de tratamiento. En teoría, con este procedimiento se obtendrá un sistema óptico que no genera aberraciones. Hasta ahora se ha buscado evolucionar en los procedimientos refractivos para mejorar los resultados quirúrgicos en términos de calidad óptica y visual.

149


El análisis de datos se realizó usando el software SPSS V10.0 para Windows, se empleó la prueba de diferencias de medias no paramétricas de Kolmogorv-Smirnov para 2 muestras independientes y se analizaron las diferencias significativas a un nivel P del 0.05 y del 0,01 La agudeza visual se midió en escala log mar; para determinar la asfericidad se usó el índice de asfericidad Q, Q<0 prolata, Q=0 esfera, Q>0 oblata, y para efectos de medir los resultados de las aberraciones oculares y corneales se utilizó el índice delta (4), que permite determinar si hay inducción de aberraciones cuando el valor del delta es positivo, o reducción si es negativo. Este índice se obtiene de restar la aberración postoperatoria menos la preoperatoria, sin tener en cuenta los signos de los datos para evitar el factor de error cuando éstos se anulan por tener signos opuestos. Se halló el índice delta para aberraciones oculares y corneales totales, HOA, aberración esférica en 4 orden Z (4-0), aberración esférica en 6 orden Z (6-0), aberración astigmática en 4 orden Z(4±2), aberración astigmática en 6 orden Z(6±2), aberración coma horizontal Z(3+1) Z(5+1), y aberración coma vertical Z(3-1) Z(5-1).

ARTÍCULOS ORIGINALES

Resultados

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Todos los pacientes fueron evaluados en el postoperatorio al primer día, a la semana, al mes y al tercer mes. En miopes operados con estándar, la moda de la agudeza visual lejana sin corrección (AVLSC) postoperatoria fue de 0.0 (0.0 – 0.9), y en los operados con ORK-W fue de 0.0 (0.0 – 0.5) p (0,96). En hipermétropes operados con estándar, la moda de la agudeza visual lejana sin corrección

(AVLSC) postoperatoria fue de 0.2 (0.0 – 0.9), y en los operados con ORK-W fue de 0.12 (0.0 – 0.3) p (0,01). Los datos de la agudeza visual preoperatoria se muestran en la tabla I. La media de la esfera de la refracción pre y postoperatoria en miopes operados con estándar fue de –3.48 (-10.25 / -0.25) y de –0,47 dioptrías (D) (-2.75 / 0.50), respectivamente. La media del cilindro de la refracción pre y postoperatoria fue de -0.81 D (-1.75/ 0.0) y de -0.39 D (-1.25 / 0.0), respectivamente. La media de la esfera de la refracción pre y postoperatoria en miopes operados con ORKW fue de –2.46 D (-4.25 / -0.0) y de –0,11 D (-1.25 / 1.25), respectivamente. La media del cilindro de la refracción pre y postoperatoria fue de -0.82 D (-2.00/ 0.0) y de -0.29 D (-0.75/ 0.0), respectivamente. La media de la esfera de la refracción pre y postoperatoria en hipermétropes operados con estándar fue de +2.60 D (+0.50 / +5.0) y de –0.75 D (-2.0 /0.00), respectivamente. La media del cilindro de la refracción pre y postoperatoria fue de -0.66 D (-2.00 / 0.0) y de -0.46 D (-1.75 / -0.50), respectivamente. La media de la esfera de la refracción pre y postoperatoria en hipermétropes operados con ORK-W fue de +2.43 D (+0.25 / +4.5) y de 0.23 D (0.0 /0.75), respectivamente. La media del cilindro de la refracción pre y postoperatoria fue de -0.63 D (-1.25 / 0.0) y de -0.55 D (-1.00 / 0.0), respectivamente. Ver tabla II En miopes operados con estándar y ORKW, la media del índice de asfericidad Q preoperatorio fue -0.36 (- 0.86 / -0.01) y -0.34 (- 0.71 / 0.12), respectivamente; el postoperatorio fue de -0.05 (-0.91 / 1.17) para los estándar y de -0.001 (-1.06 / 1.1) en los operados con ORK W. p (0.94). En hipermétropes operados con estándar y


miopes operados con estándar fue de 0.153 y los operados con ORK-W fue de 0.101 p (0,92). El delta del RMS de las HOA oculares en hipermétropes operados con estándar fue de 0.060 y los operados con ORK-W fue de 0.032 p (0,33). El delta del RMS de Z (3-1) ocular en miopes operados con estándar fue de -0.106 y los operados con ORK-W fue de 0.001 p (0,05). El delta del RMS de Z (5+1) ocular en miopes operados con estándar fue de -0.009 y los operados con ORK-W fue de 0.024 p (0,03). El delta del RMS de Z (5+1) ocular en hipermétropes operados con estándar fue de -0.033 y los operados con ORK-W fue de 0.004 p (0,00). El delta de las aberraciones oculares y corneales con su nivel de significancia estadística se describe en las tablas VI y VII.

Discusión Los principales hallazgos de este estudio se describen a continuación: a los tres meses de postoperatorio se encontró que la AVLSC presentó una diferencia significativa entre los hipermétropes operados con estándar y ORKW, siendo más cercana a 0,0 Log mar en el último grupo. Ver tabla I Se observó una mejoría de la refracción esférica y cilíndrica postoperatoria en los miopes e hipermétropes operados con estándar y ORK-W. Ver tabla II El índice de asfericidad Q preoperatorio fue igual en hipermétropes y miopes, de – 0,31, valor muy similar al encontrado por Mainstone et al (5) en hipermétropes de –0.33, y por Carney et al (6) de –0,33 en miopes

ARTÍCULOS ORIGINALES

ORK-W, la media del índice de asfericidad Q preoperatorio fue -0.31 (- 0.75 / -0.14) y -0.31 (0.91 / 0.22), respectivamente; el postoperatorio fue de -0.75 (-1.75 / -0.001) para los estándar y de -0.51 (-0.96 / -0.08) en los operados con ORK W. P (0.30). Observemos la dispersión de estos grupos en las tablas III y IV En miopes operados con estándar la media del MTF preoperatorio en 3 cyc/deg fue de 0.95 (0.8-1.0) y los operados con ORK-W de 0.98 (0.9– 1.0). En 30 cyc/deg con estándar fue de 0.36 (0.18– 0.48) y con ORK-W de 0.37 (0.2 – 0.6). En miopes operados con estándar la media del MTF postoperatorio en 3 cyc/deg fue de 0.914 (0.7-1.0) y los operados con ORK-W de 0.964 (0.80 – 1.0). p (0,05). En 30 cyc/deg con estándar fue de 0.25 (0.06 – 0.45) y con ORK-W de 0.33 (0.15 – 0.80) p (0,05). En hipermétropes operados con estándar la media del MTF preoperatorio en 3 cyc/deg fue de 0.97 (0.9-1.0) y los operados con ORK-W de 0.97 (0.9 – 1.0). En 30 cyc/deg con estándar fue de 0.31 (0.15 – 0.46) y con ORK-W de 0.31 (0.2 – 0.45). En hipermétropes operados con estándar la media del MTF postoperatorio en 3 cyc/deg fue de 0.88 (0.31-1.0) y los operados con ORKW de 0.99 (0.9 – 1.0). p (0,77). En 30 cyc/deg con estándar fue de 0.22 (0.05 – 0.42) y con ORK-W de 0.37 (0.13 – 0.57). p (0,05). Ver tabla V El delta del RMS de las aberraciones oculares totales en miopes operados con estándar fue de –3.284 y los operados con ORK-W fue de –2.459 p (0,05). El delta del RMS de las aberraciones oculares totales en hipermétropes operados con estándar fue de 0.190 y los operados con ORKW fue de - 1.606 p (0,01). El delta del RMS de las HOA oculares en

151


ARTÍCULOS ORIGINALES

152

El índice de asfericidad Q mostró una tendencia leve hacia la oblaticidad en pacientes miopes operados con estándar Q 0,05 y en los operados con ORK-W Q – 0.001, sin existir una diferencia significativa entre los 2 grupos. La pérdida de la prolaticidad luego de ablaciones miopicas se asocia a la disminución de la calidad visual por el aumento en la aberración esférica positiva (7, 8, 9, 10,11). En este estudio se observó un cambio de asfericidad pero en un nivel muy cercano a 0: entre más se aleje de 0 hacia el lado positivo, peor es la calidad visual. El índice de asfericidad Q mostró una tendencia hacia la prolaticidad en pacientes hipermétropes operados con estándar Q – 0.75 y en los operados con ORK-W Q – 0.51, correspondiendo ambos a una elipsoide con eje mayor en la Z sin existir una diferencia significativa entre los 2 grupos. En las tablas III y IV se muestra la tendencia similar de dispersión entre ambas técnicas quirúrgicas tanto en miopes como en hipermétropes: a mayor miopía mayor tendencia a la oblaticidad, y a mayor hipermetropía mayor tendencia a la prolaticidad. Estos hallazgos son similares a los encontrados por Gatinel et al (7). Respecto al MTF se observó que el valor preoperatorio en 3 y 30 cyc/deg del grupo de miopes que se operaron con estándar y ORKW no presentó diferencias, igual resultado se encontró en el grupo de hipermétropes. El MTF postoperatorio en 3 y 30 cyc/deg disminuyó un poco en miopes operados con estándar y ORK-W; se presentaron diferencias significativas entre los dos grupos, encontrándose el grupo de ORK-W tanto en 3 como en 30 cyc/deg con un mayor valor, es decir, una mejor calidad del sistema óptico. El MTF postoperatorio en 3 y 30 cyc/deg

mejoró en hipermétropes operados con ORKW. Se presentaron diferencias significativas entre los hipermétropes operados con estándar y ORK-W en 30 cyc/deg, encontrándose este último con un mayor valor, es decir mejor calidad óptica. Ver tabla V El delta de aberraciones mostró que el valor de las HOA oculares fue inducido en miopes e hipermétropes con ambas técnicas, con un menor valor en los hipermétropes. Se observa que el delta de la aberración esférica no presentó diferencia significativa entre la técnica estándar y ORK-W en miopes e hipermétropes. El delta de aberración esférica ocular total, Z4-0 más Z6-0 mostró una reducción en pacientes hipermétropes operados con estándar de –0,018 y ORK-W de –0,007, sin existir una diferencia significativa entre los 2 grupos. En ambos grupos se incrementó la aberración esférica negativa, lo cual coincide con la inducción de prolaticidad, considerando que la zona óptica mínima empleada en ambos grupos fue de 6,0 y una zona mínima de transición de 0,75. Gatinel et al (12), publicaron un modelo teórico en el que comparaban el lasik convencional y ablación personalizada en hipermétropes, encontrando resultados similares a los de nuestro estudio: igual inducción de aberración esférica negativa postoperatoria correlacionada con la asfericidad y la cantidad del defecto refractivo. En los miopes se encontró una inducción de la aberración esférica total, tanto en ORK-W como en estándar, sin existir una diferencia significativa entre ambos grupos; esto se correlaciona con la tendencia similar en ambos grupos de presentar una leve oblaticidad. El delta del RMS de la coma total, que corresponde a la suma de Z(3+1) Z(5+1) Z(31) Z(5-1), en miopes operados con estándar y ORK-W, fue de 0,055 y 0,029 respectivamente,


concluir que con el lasik guiado por wavefront se obtienen mejores resultados, se requiere de medidas como la sensibilidad de contraste y los test psicométricos que miden la calidad del sistema visual. Deben realizarse más estudios con pruebas que nos permitan un mejor entendimiento del sistema visual y nos clarifiquen el efecto real de los perfiles de ablación. Los autores desean reconocer la dedicación de los pacientes, la cual permitió realizar su evaluación y seguimiento; y agradecen la colaboración del analista de datos, Pedro Infante, por su esfuerzo y dedicación.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

lo que indica que se presentó una inducción de coma total mayor en estándar que ORK-W con un nivel de significancia p(0,05). El delta del RMS de la coma total, en hipermétropes operados con estándar y ORK-W, fue de 0,008 y 0,010 y no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos. El delta de Z (3-1) en pacientes miopes muestra que la coma vertical fue notoriamente más inducida en el grupo estándar que en el grupo ORK-W; esta diferencia se confirma con el nivel p de 0,05. En todos los pacientes operados se usó charnela superior. El delta Z (5+1) muestra que la coma horizontal en pacientes hipermétropes fue significativamente más inducida con la técnica estándar. En conclusión, coincidiendo con reportes previos, en los ojos operados con lasik estándar y ORK-W sin diferencia significativa entre ambos perfiles, la asfericidad se correlacionó con el defecto refractivo a corregir y con la aberración esférica: en miopes, a mayor corrección, mayor inducción de oblaticidad y mayor inducción de aberración esférica positiva; en hipermétropes, a mayor defecto a corregir, mayor inducción de aberración esférica negativa y mayor prolaticidad. La aberración coma total se indujo tanto en miopes como en hipermétropes operados con estándar y ORK-W, siendo significativa la diferencia entre los miopes con mayor inducción y los operados con técnica estándar. La principal diferencia encontrada entre el perfil de ablación estándar y ORK-W corneal fue el MTF en 3 y 30 cyc/deg, más cercano a 1,00 en ojos operados con ORK-W, que es el ideal tanto en miopes como en hipermétropes. El MTF es una variable que indica una mejor calidad del sistema óptico, pero para poder

153


11. Budak K, Khater TT, Freiedman NJ et al. Evaluation of relationships among refractive and topographic parameters. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 814-820 12. Gatinel D, Malet J, Hoang-Xuang T and Azar D. Corneal Asphericity change after excimer laser hyperopic surgery: Theoretical effects on corneal profiles and corresponding zernike expansions. Invest Opthalmol Vis Sci 2004; 45: 1349- 1359

9. Holladay JT, Dudeja DR, Chang J. Functional vision and corneal changes after laser in situ keratomileusis determined by contrast sensitivity, glare testing and corneal topography. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 663- 669 10. Hong X, Thibos LN. Longitudinal evaluation of optical aberrations following laser in situ keratomileusis surgery. J Refract Surg 2000; 16(suppl): S647-S650

Tablas Tabla I. Agudezas visuales en pacientes Miopes e Hipermétropes Defecto Refractivo

Av.Pre.Standar

Av.Pre.Ork-w

P-value

Av.Pos.Standar

Av.Pos.Ork-w

P-value

Miopía

0,946

0,997

0,99

0,088

0,079

0,960

Hipermetropía

0,713

0,547

0,187

0,213

0,12

0,002*

• Diferencias significativas al 0.01 Tabla II. Refracciones pre y postoperatorias de miopes e hipermétropes Defecto Refractivo

Media Esfera.Pre

Media Cilindro.Pre

Media Esfera.Pos Media Cilindro.Pos

Miopía Estándar

-3,483

-0,810

-0,474

-0,397

Miopía Ork-W

-2,463

-0,824

-0,110

-0,294

Hipermetropía Estándar

2,600

-0,667

Hipermetropía Ork-W

2,433

-0,633

-0,75 0,233

-0,467 -0,550

ARTÍCULOS ORIGINALES

Tabla III. Dispersión del índice Q postoperatorio en miopes e hipermétropes operados con técnica estándar

154


Tabla IV. Dispersión del índice Q postoperatorio en miopes e hipermétropes operados con técnica ORK-W

Tabla V. MTF pre y postoperatorio de miopes e hipermétropes operados con estándar y ORK-W Defecto/ Técnica

MTF 3 pre

MTF 3 pos

MTF 30 pre

MTF 30 pos

Miopes Estándar

0.95

0.91

0.36

0.25

Miopes

0.98

0.96

0.37

0.33

Hipermétropes Estándar

0.97

0.88

0.31

0.22

Hipermétropes ORK-W

0.97

0.99

0.31

0.37

ORK-W

Tabla VI. Delta RMS ocular y corneal de miopes operados con estándar y ORK-W

Delta RMS

Estándar ocular

ORK-W ocular

P-value

Estándar corneal

ORK-W corneal

P-value

Total

-3,2846

-2,4597

0,052

-1,6056

-1,1056

0,032*

HOA

0,1539

0,1017

0,929

0,0678

0,0110

0,1990

3+1

0,0458

0,0956

0,076

0,0009

0,0042

0,71

3-1

0,1063

0,0013

0,05*

0,0409

0,0603

0,09

4-0

0,0475

0,0325

0,888

0,0012

-0,0057

0,86

6-0

0,0127

0,0250

0,286

0,0091

0,0016

0,84

ARTÍCULOS ORIGINALES

MIOPES

155


4+2

0,0366

-0,0076

0,599

-0,0169

0,0083

0,44

4-2

0,0339

0,0199

0,846

0,0254

0,0057

0,58

5+1

0,0097

0,0241

0,039*

0,0015

0,0049

0,67

5-1

0,0093

-0,0034

0,302

0,0085

0,0058

0,44

6+2

-0,0023

0,0021

0,949

6-2

-0,0028

0,0038

0,522

0,0029

-0,0002

0,44

* Diferencias significativas a un nivel P del 0.05

Tabla VII. Delta RMS ocular y corneal de hipermétropes operados con estándar y ORK-W HIPERMÉTROPES Delta RMS

Estándar ocular

ORK-W ocular

Pvalue

Estándar corneal

ORK-W corneal

P-value

Total

0,19000

-1,60600

0,001**

-0,22664

-0,71345

0,222

HOA

0,06008

0,03267

0,332

0,18950

0,00400

0,047*

3+1

-0,07550

0,01813

0,197

0,06883

-0,02065

0,061

3-1

0,06175

0,03180

0,281

0,06096

0,02666

0,869

4-0

-0,03542

-0,02153

0,388

0,00013

-0,01854

0,869

6-0

-0,00208

0,00660

0,449

0,00624

0,00362

0,869

4+2

0,03200

0,01613

0,236

0,00844

-0,00116

0,642

4-2

0,00775

0,00180

0,586

0,00992

0,01012

0,8

5+1

0,03375

0,00480

0,00**

0,00879

-0,00030

0,484

0,00873

0,00335

0,307

0,00047

0,00143

0,412

5-1

0,01640

-0,01087

0,057

6+2

0,00825

0,00293

0,799

6-2

-0,00200

0,00447

0,071

ARTÍCULOS ORIGINALES

* Diferencias significativas a un nivel P del 0.05 **Diferencias significativas a un nivel P del 0.01

156


Diagnóstico

aber romét r ico del queratocono Andrés Rosas, MD. Gerson López Moreno, MD. Luis Antonio Ruiz, MD. Zoila Rosa González, MD.

Resumen Andrés Rosas, MD. Director Científico Clínica SIGMA, Cali, Valle (Colombia) Gerson López Moreno, MD. Departamento de Cirugía Refractiva y Cornea Clínica SIGMA, Cali, Valle (Colombia) Luis Antonio Ruiz, MD. Director Centro Oftalmológico Colombiano, Bogotá D.C. (Colombia) Zoila Rosa González, MD. Centro Oftalmológico Colombiano, Bogotá D.C. (Colombia) Autor para correspondencia: Andrés Rosas, MD. Dirección: Avenida 3 norte No. 35–10 Consultorio 207, Cali (Valle), Colombia. Teléfono: 57 – (2) 6859595. E-mail: andresrosas@gmail.com

Propósito: El objetivo de este trabajo es determinar los patrones aberrométricos de alto orden más frecuentemente hallados en el queratocono, que nos puedan facilitar el diagnóstico diferencial en casos sospechosos de cono y queratocono frustro. Métodos: Éste es un estudio comparativo de casos y controles. Fueron estudiados 55 ojos, en 30 pacientes atendidos en el Centro Oftalmológico Colombiano, en Bogota, Colombia. A estos pacientes les fue previamente realizado un análisis aberrométrico –sin y con dilatación pupilar farmacológica– con el equipo OPD (Optical Path Difference) de NIDEK (Gamagori, Japón), el cual es un aberrómetro –de acuerdo a su principio de funcionamiento– de tipo esquiascópico. Posteriormente se compararon los tres grupos de estudio (casos, controles y sospechosos) analizando las siguientes variables aberrométricas –orden, simetría y fase– de la siguiente forma: Pacientes con Queratocono versus Sospechosos (dilatados y no dilatado); Sospechosos versus Sanos (sin y con dilatación); Queratocono versus Sanos (sin y con dilatación). Resultados: Los hallazgos mas frecuentes, comparando grupo de Cono Versus Sospechoso, se observaron en el ORDEN: S2, S3, S5; SIMETRIA: Trefoil


Total y Astigmatismo Total; y en FASE: Coma (COSENO) Trefoil (COSENO). Comparando el grupo Sano Versus el grupo Sospechoso, los hallazgos más significativos fueron encontrados en SIMETRIA: Coma Total con y sin dilatación, y en el análisis de FASE: el Coma en fase de Seno. Los hallazgos más frecuentes en el grupo Cono versus Sano fueron los siguientes: en ORDEN: S3, S4, S5 con pupila dilatada; en SIMETRIA: aberración esférica total y coma total con dilatación, Astigmatismo total con y sin dilatación y Trefoil total con y sin dilatación; en FASE: seno de trefoil con y sin dilatación, coseno de trefoil dilatado, astigmatismo en fase de seno no dilatado y coseno de astigmatismo dilatado. Palabras Clave: Queratocono, aberraciones de alto y bajo orden, RMS

ARTÍCULOS ORIGINALES

Abstract

158

Objective: The main objective of this work is to determine the most common high order aberrations frequently found in keratoconus that can facilitate us the differential diagnosis in suspicious cases of cone and frustred keratoconus. Methods: This is a comparative study of cases and controls where 55 eyes of 30 patients assisted and evaluated in the Centro Oftalmológico Colombiano, at Bogotá, Colombia. To these patients it was them previously performed a wavefront analysis with and without pupil dilation using the OPD system from NIDEK (Gamagori, Japan), that is an skiascopic aberrometer, Later the groups were compared analyzing the variables: order, symmetry and phase in the following way: Patient with keratoconus Vs Suspect (pupil dilatation and no pupil dilatation); Suspicious vs Healthy (without and

with dilation); keratoconus vs healthy (without and with dilation). Results: The most frequent findings when comparing keratoconus group Versus Suspect group were observed in the ORDER: S5, S2, S3, SYMMETRY: Total Trefoil - Total Astigmatism and in PHASE: Coma (COSINE) Trefoil (COSINE). Comparing the control (healthy) group versus the suspicious group the significant findings were found in SYMMETRY: Coma Total and in Coma in the sine PHASE. The most frequent findings in the group Cone versus Healthy were ORDER: S4, S5, S3, dilated, SYMMETRY: Total astigmatism without dilation, Trefoil without dilating, Spherical Total and in PHASE: Astigmatism phase Cosine dilated, Trefoil phase Sine without dilation. Conclusion: The wavefront promises to be a diagnostic help for keratoconus study and early diagnosis of suspicious cases. The exam for keratoconus assessment should be carried out comparing the aberrometric findings under dilation and non dilation state. Key words: keratoconus, aberrations of high and low order. RMS

Introducción El Queratocono es una distrofia ectásica, caracterizada por el adelgazamiento y protrusión de la cornea central o paracentral que asume, progresivamente, forma cónica. La aparente participación de diversos factores en el desarrollo del queratocono genera controversia sobre su posible etiología: herencia, patogénesis y bioquímica. En la mayoría de los casos, el queratocono es bilateral y asimétrico; en ocasiones, sin embargo, el ojo contra lateral presenta solamente un astigmatismo alto.(1) El queratocono evoluciona lentamente y, algunas veces, se estabiliza y se


Pacientes y métodos Éste es un estudio comparativo de casos y controles. Fueron estudiados 55 ojos, en 30 pacientes atendidos en el Centro Oftalmológico

Colombiano, Bogota, Colombia, divididos en tres grupos: El primero formado por 16 ojos –en 10 pacientes con edad promedio de 28,2 años (rango de 18 a 32 años)–, con diagnostico clásico de queratocono; el segundo grupo está formado por 19 ojos –en 10 pacientes con edad promedio de 30,5 años (rango de 16 a 38 años)– sospechosos de queratocono; y el tercer grupo, de control, conformado por pacientes sanos y formado por 20 ojos, en 10 pacientes con edad promedio de 29,3 años (rango de 19 a 29 años). A estos pacientes les fue realizado un análisis aberrométrico, sin y con dilatación pupilar farmacológica, con el equipo OPD de NIDEK (Gamagori, Japón), catalogado como un aberrómetro de principio esquiascópico, capaz de realizar tres adquisiciones aberrométricas y una topográfica, obteniendo un mapa que representa todas las aberraciones de bajo y alto orden (hasta sexto orden); electivamente se pueden analizar, para cada uno de los grupos de aberraciones, las diferentes fases de seno y coseno, las cuales están representadas gráficamente en los mapas de Zernike. Finalmente, se compararon los grupos analizando las variables de orden, simetría y fase, de la siguiente forma: Pacientes con Queratocono Vs Sospechoso (dilatados y no dilatados); Sospechosos vs Sanos (sin y con dilatación); Queratocono Vs Sano (sin y con dilatación).

Resultados En el primer grupo de comparación, Queratocono Versus Sospechoso, no se encontró ninguna diferencia, estadísticamente significativa, en el análisis no dilatado de los exámenes aberrométricos, contrario a lo encontrado cuando se hizo el mismo estudio bajo condiciones de dilatación farmacológica:

ARTÍCULOS ORIGINALES

torna frustro. Por otra parte, el queratocono es una contraindicación absoluta para cirugía refractiva por el alto riesgo de ectasia corneana, siendo ésta, quizá, la complicación menos deseada por los cirujanos y la más frustrante para los pacientes, por el deterioro que conlleva en la calidad visual. De ahí la importancia de hacer un diagnóstico precoz de esta patología, antes de indicar la cirugía. Un paciente con hallazgos clínicos claros y con una imagen topográfica clásica es fácil de diagnosticar; la dificultad se presenta con aquellos pacientes con imágenes topográficas sugestivas, pero no conclusivas: incluso acudiendo a los diferentes índices diagnósticos, a la experiencia personal o la literatura, la duda permanece.(2-3) El advenimiento de la tecnología de frente de onda permitió medir las aberraciones del ojo humano. Estos equipos emiten un haz de luz láser que entra en el sistema óptico y, dependiendo del principio que el aberrómetro use, lo analiza.(4) La información así obtenida es enviada a un computador que por medio de un programa cuantifica las distorsiones aberrométricas graficando mapas basados en el sistema de polinomios de Zernike. Esta valiosa información se constituye en una nueva herramienta para el estudio y diagnóstico, precoz y oportuno, de los pacientes arriba mencionados.(5-6) Por eso el objetivo de este trabajo es determinar los patrones aberrométricos de alto orden hallados con más frecuencia en queratocono y, así, facilitar el diagnóstico diferencial de los casos sospechosos de cono y queratocono frustro.

159


ARTÍCULOS ORIGINALES

a. Queratocono Versus Sospechosos (con dilatación):

160

Analizando las aberraciones en los grupos de acuerdo al ORDEN de ubicación en la pirámide de polinomios de Zernike, se encontró que el RMS de los grupos S2, S3 y S5 presentó diferencias estadísticamente significativas (Gráfico 1). El RMS en la ubicación S2 en el grupo de conos fue de 7.14 micras versus 4.85 micras en el grupo sospechoso, con una p = 0.05. Para la ubicación S3, el RMS promedio correspondió a 1.19 micras en el grupo de queratocono, y 0.42 micras en los pacientes sospechosos con una p = 0.05. En el grupo S5, los RMS correspondieron a 0.15 y 0.06 micras para conos y sospechosos, respectivamente, con una p = 0.0021. De acuerdo a la SIMETRIA de las aberraciones, se practicó un análisis comparativo teniendo en cuenta el promedio de los RMS de aberraciones similares (eg: RMS de coma horizontal y vertical primario, sumado al RMS de coma secundario horizontal y vertical). En este grupo de análisis se encontró que, al comparar cono versus sospechoso en el estado de dilatación, el RMS de la aberración astigmática total fue estadísticamente significativo: 0.235 micras versus 0.093 micras, con una p = 0.05. Para el grupo de aberraciones que comprende la sumatoria de trefoils se encontró una diferencia de RMS correspondiente a 0.657 micras en los conos versus 0.236 micras en los sospechosos, con una p = 0.04 (Grafico 2). Dentro de la organización de los polinomios en la pirámide de Zernike, se contempla como parte de su descripción la fase trigonométrica de su organización, representada como la imagen en términos de seno y coseno. Para el análisis de FASE, se tuvo en cuenta el promedio de RMS de aberraciones que tuviesen similar

fase (eg: coma primaria y secundaria en fase de coseno). En este grupo de análisis se observó la existencia de una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.001) al comparar el grupo correspondiente al coseno de coma con RMS de 0.311 micras y 0.103 micras para cono y sospechoso, respectivamente. La segunda diferencia importante se encuentra al comparar el trefoil en fase de seno, encontrando RMS de 0.547micras versus 0.15 micras (p = 0.05) en los grupos de cono y sospechoso, respectivamente. La tercera diferencia: en FASE se encontró que, en el sub grupo de coseno de trefoil, la diferencia estadísticamente significativa correspondió a p = 0.02 y los valores de RMS fueron de 0.293 micras y 0.158 micras, para cono y sospechoso respectivamente. (Grafico 3)

b. Comparando el grupo Sospechoso versus Sano (sin y con dilatación): De acuerdo con la SIMETRIA de las aberraciones y teniendo en cuenta el promedio de los RMS de aberraciones similares (eg: RMS de coma horizontal y vertical primario, sumado al RMS de coma secundario horizontal y vertical, sin y con dilatación), se practicó un análisis comparativo. Al comparar sospechosos versus sanos, se encontró que el RMS de la coma total, en el grupo de pacientes no dilatados, fue estadísticamente significativo: 0.257 micras versus 0.159 micras, respectivamente, con una p = 0.04; y en el grupo de pacientes dilatados, el RMS de la coma total fue 0.326 micras versus 0.201, respectivamente, presentando una significancia mayor que la del grupo de los pacientes no dilatados con una p = 0.005


Gráfico 1: Queratocono Versus Sospechoso (Orden)

Gráfico 3: Queratocono Versus Sospechoso (Fase)

ARTÍCULOS ORIGINALES

RESULTADOS CON DILATACION Gráfico 2: Queratocono Versus Sospechoso (Simetría)

161


ARTÍCULOS ORIGINALES

Gráfico 4: Sospechoso Versus Sano (Simetría)

162

Gráfico 5: Sospechoso Versus Sano (Fase)


Gráfico 6: Queratocono Versus Sano (Orden)

Gráfico 8: Queratoco Versus Sano (Fase)

ARTÍCULOS ORIGINALES

Gráfico 7: Queratocono Versus Sano (Simetría)

163


(Grafico 4). Para el análisis de FASE se tuvo en cuenta el promedio de RMS de coma primario y secundario en fase de seno, observándose una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.04) al comparar el grupo correspondiente al seno de coma con RMS de 0.293 micras y 0.147 micras para sospechoso y sano respectivamente (Grafico 5).

ARTÍCULOS ORIGINALES

c. Hallazgos más frecuentes en grupo Queratocono versus Sano (con y sin dilatación):

164

Analizando las aberraciones en los grupos de acuerdo al ORDEN de ubicación en la pirámide de polinomios de Zernike, se encontró que el RMS de los grupos S3, S4 y S5 presentó diferencias estadísticamente significativas sólo en el estado de dilatación farmacológica (Gráfico 6). El RMS en la ubicación S3 en el grupo de conos fue de 1.199 micras versus 0.33 micras en el grupo de sanos, con una p = 0.04. Para la ubicación S4, el RMS promedio correspondió a 0.335 micras en el grupo de queratocono y 0.153 micras en los pacientes sanos, con una p = 0.001. En el grupo S5 los RMS correspondieron a 0.151 y 0.051 micras respectivamente para conos y sanos con una p = 0.003. De acuerdo a la SIMETRIA de las aberraciones, se practicó un análisis comparativo teniendo en cuenta el promedio de los RMS de aberraciones similares (ej: RMS de coma horizontal y vertical primario, sumado al RMS de coma secundario horizontal y vertical), sin y con dilatación. En este grupo de análisis se encontró que, al comparar cono versus sanos en el estado de dilatación, el RMS de la aberración esférica total fue estadísticamente significativo (0.233

micras versus 0.133 micras respectivamente), con una p = 0.03. Para el grupo de aberraciones que comprende la sumatoria de coma total se encontró una diferencia de RMS correspondiente a 0.971 micras en los conos versus 0.201 micras en los sanos con una p = 0.05 en estado de dilatación. Para el grupo de aberraciones que comprenden la sumatoria de astigmatismo total sin dilatación, se encontró una diferencia de RMS correspondiente a 0.205 micras en los conos versus 0.078 micras en los sanos, con una p = 0.003. Para el mismo grupo en estado de dilatación, se encontró una diferencia de RMS correspondiente a 0.235 micras en los conos versus 0.082 micras en los sanos, con un p = 0.05. Para el grupo de aberraciones que corresponden a la sumatoria de trefoil total sin dilatación, se encontró una diferencia de RMS correspondiente a 0.588 micras en los conos versus 0.224 micras en los sanos, con un p = 0.008. Para el grupo de aberraciones correspondientes a la sumatoria de trefoil total en estado de dilatación, se encontró una diferencia de RMS correspondiente a 0.657 en los conos versus 0.247 micras en los sanos, con un p = 0.05 (Grafico 7). Para el análisis de FASE en este grupo se observó que existía una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.004), al comparar el grupo correspondiente a la fase de seno de trefoil correspondiente a 0.488 en los conos versus 0.145 micras en los sanos, en estado de no dilatación. La segunda diferencia importante aparece al comparar el trefoil en fase de seno en los pacientes dilatados, encontrando RMS de 0.547micras versus 0.134 micras (p = 0.05) en los grupos de cono y sanos respectivamente. La tercera diferencia en cuanto a FASE se encontró en el sub grupo de coseno de trefoil con pupila dilatada, en el que la diferencia estadísticamen-


Discusión Debido a la naturaleza de la patología ectásica, es importante saber que las alteraciones presentes en la superficie de la cornea son fiel reflejo de los hallazgos aberrométricos. Debemos tener en cuenta que aproximadamente el 85 a 90 por ciento de las aberraciones en un ojo virgen pertenecen a la cornea como principal elemento refractante, en el caso de ojos con patologías ectásicas como el queratocono; este porcentaje puede llegar a ser aun mayor. Siendo el queratocono una entidad patológica, en la cual la asimetría y la irregularidad son su condición diagnóstica clínica más importante, es de esperar que estos hallazgos en fases tempranas o sospechosas tengan una “huella aberrométrica” sobre el frente de onda, lo cual se puede constatar en los resultados de la comparación de los diferentes grupos. Como es de esperar, el grupo de pacientes que presenta la enfermedad es el más florido, en términos de incremento de todo tipo de aberraciones. En la práctica diaria conocemos esta alteración como “astigmatismo irregular”,

y es en términos simples la limitante más importante en la Calidad Visual de este tipo de pacientes. Las comparaciones con los otros dos grupos de pacientes muestran diferencias que saltan a la vista, pero la categorización de las aberraciones, en un grupo de ojos con la patología, nos permitió determinar que aquellas aberraciones con asimetría vertical y asimetría periférica predominaban sobre todas aquellas otras irregularidades, lo cual se explica por la naturaleza común de la ubicación del cono, inferior y periférico. También es importante contar entre los hallazgos destacados, la observación de que estas aberraciones se incrementan de manera significativa cuando el examen se practica en condiciones de dilatación pupilar, debido a que bajo estas circunstancias el sensor del aberrómetro cuenta también el astigmatismo irregular de la periferia alterada, que corresponde al ápex de la ectasia. Tal vez el hallazgo más interesante lo constituye la comparación de las aberraciones entre el grupo de pacientes sanos y el grupo de pacientes sospechosos, ya que éste es el discernimiento que más nos preocupa en la evaluación día a día de pacientes en cirugía refractiva; también que el predominio indiscutible de aberración lo constituye la aberración en coma, tanto en su expresión total como en su manifestación vertical, en condiciones de dilatación y no dilatación. Éste pudiera ser el hallazgo que corrobore la “ley 3:1” entre la cornea y el frente de onda, que enuncia: “tres micras de distorsión corneana generan una micra de distorsión en el frente de onda”.

Conclusión La aberrometría promete ser una ayuda diagnóstica para el estudio del queratocono y el

ARTÍCULOS ORIGINALES

te significativa correspondió a p = 0.03 y los valores de RMS fueron de 0.293 micras y 0.174 micras para cono y sanos respectivamente. También se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.04) al comparar el grupo correspondiente a la aberración astigmática en fase de seno, correspondiente a 0.115 micras versus 0.048 en los conos versus sanos en estado de no dilatación. Finalmente, en los pacientes dilatados en fase de coseno para aberración astigmática se encontró una p = 0.001, y los valores de RMS fueron de 0.184 micras versus 0.07 micras para cono y sanos respectivamente (Grafico 8).

165


ARTÍCULOS ORIGINALES

diagnóstico temprano de casos sospechosos. El examen para el diagnóstico de queratocono se debe realizar comparando los hallazgos bajo el estado de dilatación y no dilatación. Estudios con mayores series de pacientes de cada grupo y con diferentes tipos de cono, podrían ayudar a clasificar muy tempranamente la patología desde el punto de vista aberrométrico, para diagnóstico temprano, seguimiento y evolución. El análisis de los pacientes sospechosos de queratocono debe ser muy minucioso e incorporar ayudas diagnósticas complementarias como: topografía convencional, topografía de elevación, imágenes de Scheimpflug y paquimetría.

166

Bibliografía 1. Bron A.J, Keratoconus. Cornea. 1988; 7: 163 2. Rabinowitz Y.S, McDonnell P.J. Computerassisted corneal topografy in keratoconus. Refract Corneal Surg. 1989; 5: 400 3. Rabinowitz Y.S, Garbus J, McDonnell P.J. Computer-assisted corneal topografy in family members of patients with keratoconus. Arch. Ophthalmol. 1990; 108: 365. 4. Rosas A, Ruiz L.A. Sistemas de Aberrometría: Principios, Funcionamiento y Características. Revista SCO. 2003; 36: 1-12. 5. Maeda N, Fujikado T, Kuroda T, Mihashi T, Hirohara Y, Nishida K, Watanabe H, Tano Y. Wavefront aberrations measured with HartmannShack sensor in patients with keratoconus. Ophthalmology. 2002; 109(11):1996-2003. 6. Barbero S, Marcos S, Merayo-Lloves J, MorenoBarriuso E. Validation of the estimation of corneal aberrations from videokeratography in keratoconus. J Refract Surg, 2002; 18(3): 263-70.


Aberrometría en lentes

intraoculares

Análisis de siete diferentes lentes intraoculares Dr. Juan Guillermo Ortega J. Dr. José Luis Panesso G. Dr. Harold Freydell V.

Resumen Propósito: Presentar los resultados obtenidos en un grupo de pacientes operados para reemplazo de cristalino claro con fines refractivos (Prelex) y otros con cataratas incipientes, con el ánimo de observar qué tipo de aberraciones se inducen con diferentes tipos de lentes intraoculares, disponibles en nuestro medio.

Dr. Juan Guillermo Ortega J. Profesor, jefe del Servicio de Oftalmología. Universidad de Antioquia. Dr. José Luis Panesso G. Oftalmólogo, Clínica de Oftalmología Sandiego. Medellín, Colombia. Dr. Harold Freydell V. Oftalmólogo, Clínica de Oftalmología Sandiego. Medellín, Colombia.

Métodos: este estudio es de tipo serie de casos, prospectivo, descriptivo. Se evaluaron 36 ojos, desde junio de 2003 a junio de 2004, con análisis pre y postoperatorios de queratometría, refracción obtenida, agudeza visual y estudio de sensibilidad al contraste y aberrometría con el Nidek OPD 10.000. Todos los casos fueron intervenidos sin complicaciones, con técnica de facoemulsificación vía corneal e implante de lente en el saco capsular con inyectores. Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS 10 para Windows. Resultados: Las diferencias entre el preoperatorio y el postoperatorio muestra aberraciones inducidas en diferentes tipos de lentes intraoculares. Conclusiones: Con el advenimiento de nuevos diseños de lentes resulta útil poder evaluar de manera objetiva las eventuales aberraciones obtenidas con diferentes lentes intraoculares. Creemos que en el futuro,


una mayor atención se prestará al diseño de los lentes de cara a obtener mejores calidades de visión, una mejor sensibilidad de contraste y mínimas aberraciones inducidas

Palabras Clave Aberrometría ocular, Lentes Intraoculares, Aberraciones de Alto Orden, Facoemulsificación, Incisiones por cornea clara.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Abstract

168

Purpose: To present the results of a group of patients which underwent Prelex surgery, to observe the type of aberrations induced with different intraocular lenses Methods: in a prospective, observational, case series study, a group of seven different intraocular lenses were implanted in a serie of 36 patients with minimal opacities of their lenses or in a clear lens procedure for refractive reasons (Prelex), from June 2003 to June 2004. All patients had clear cornea phacoemulsification, an in the bag implantation of a different foldable intraocular lenses without any complications. Visual acuities, contrast sensibility studies and aberrometry with the Nidek ® OPD 10.000 were performed in all cases. All data was analized with stadistical package SPSS 10 for Windows. Results: the differences between the preoperative and the postoperative show some induced aberrations in different type of intraocular lenses. Conclusions: in the future the quality of vision on patients with intraocular lenses will be held as a major consideration when the surgeons choose a determined lens.

Introducción En el manejo de la cirugía de catarata, la facoemulsificación representó un gran avance en términos de seguridad, control operatorio de las estructuras intraoculares y, particularmente, del astigmatismo inducido en técnicas previas. De la mano de este avance, el perfeccionamiento cada vez mayor de las fórmulas de cálculo de los lentes intraoculares nos ha permitido un alto índice de predicción en el cálculo de la refracción postoperatoria, abriéndonos la puerta no sólo a lograr una alta satisfacción en los pacientes –producto de refracciones ajustadas a lo deseado en cada caso–, sino también a transformar la cirugía de catarata –a través de sucesivos refinamientos– en una cirugía refractiva. En este proceso, los lentes intraoculares han sido, en cierta manera, la cenicienta de la historia pues su desarrollo ha sido –hasta hace pocos años– mucho más lento y dificultoso. En un principio, cuando la facoemulsificación comenzaba a popularizarse, resultaba una paradoja hacer incisiones de 3,5 milímetros a través de la esclera para, finalmente, abrir las mismas hasta 5,5 milímetros e introducir lentes rígidos de PMMA ovales o bien con zonas ópticas de ese diámetro justo. El advenimiento de los lentes plegables permitió el ajuste de este elemento al avance técnico-quirúrgico, pero desde entonces pocos cambios se presentaron en cuanto al diseño y forma de la zona óptica de los lentes, y sí en cambio en términos de materiales y de diseño de las hápticas. El mayor entendimiento de las relaciones entre los materiales y las estructuras oculares, ha permitido desarrollar lentes más estables, mejor centrados y, sobre todo, ha reducido la opacidad de la cápsula posterior de manera muy significativa. Hasta el advenimiento de los lentes multi-


mejor el proceso de las cirugías y, así, dilucidar mejor el origen de algunas de las quejas producidas por resultados inapropiados en un buen número de pacientes. En los últimos dos años se han venido publicando trabajos en los que se analiza, mediante el uso de aberrómetros, los resultados obtenidos con diferentes lentes intraoculares (1,2,3,4,5,6), particularmente desde que se presentó el Tecnis Z9000, con un diseño asférico en la cara anterior y que reduce la miopización provocada por la midriasis y aumenta el contraste retinal, favoreciendo una mayor sensibilidad de contraste en condiciones de luz insuficiente. Si bien en nuestro medio no tenemos acceso a todos estos lentes intraoculares, por razones de costos y distribución, si tenemos un buen número de opciones que conviene analizar de manera crítica. Para hacerlo, decidimos tomar un grupo de pacientes con indicaciones para cirugía de cristalino claro (PRELEX) y otro grupo con opacidades mínimas del cristalino (visiones mejores de 20/50), a quienes se colocaron diversos lentes intraoculares.

Materiales y Método Se tomaron 36 ojos de 20 pacientes operados por los autores de este artículo: 16 mujeres y 4 hombres, desde Junio de 2003 a junio de 2004. En todos los casos se realizaron facoemulsificaciones por vía corneal, con incisiones entre 2,8 y 3,2 mms., excepto para los casos de Thinoptx, que se realizaron por incisiones de 1,8 a 2,2 mms. En todos los casos se realizaron capsulorrexis de 5,0 mms en promedio, los lentes fueron inyectados con los inyectores recomendados por cada casa fabricante y en ningún caso se colocaron suturas en las incisiones. No se presentaron complicaciones.

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focales, particularmente el AMO Array®, y el Restor® más recientemente, todo el esfuerzo se concentró en lograr lentes más flexibles y mejores sistemas de inyección. Este tipo de lentes crearon un nuevo estándar de calidad y ofrecieron la oportunidad de lograr una corrección completa al problema de privar al ojo de su lente natural y poder compensar la pérdida de la acomodación. En los últimos 5 años se ha presentado una verdadera explosión de modificaciones en el diseño de los lentes: lentes ultradelgados con ópticas multicéntricas (Thinoptx®), lentes ajustables mediante láseres para compensar o ajustar la refracción obtenida o eventuales correcciones aberrométricas, lentes con mecanismos de pseudoacomodación (Humanoptik®, Synchrony®, etc), lentes con filtros adicionales a los de luz ultravioleta, que pretenden prevenir el desarrollo de la degeneración macular relacionada con la edad, y nuevos diseños en lentes multifocales difractivos (Restor®), o diseños asféricos para mejorar el contraste retinal en los pacientes (Tecnis Z 9000, AMO®). Todas estas opciones dificultan, tanto a los pacientes como a los profesionales, entender los beneficios reales de cada alternativa. Producto de la popularización de la cirugía refractiva, los pacientes son cada día más exigentes con los resultados visuales obtenidos en cirugía y, por así decirlo, los profesionales “personalizamos” algunos lentes según el tipo de pacientes. Cabe entonces preguntarse si sus nuevos diseños mejoran realmente el desempeño visual de nuestros pacientes. Los aberrómetros, además de servir para el análisis de las aberraciones en corneas que van a ser sometidas a cirugía refractiva, son una nueva herramienta que nos permite analizar de manera crítica los resultados obtenidos en cirugía refractiva corneal, y entender un poco

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Se analizaron los siguientes lentes intraoculares: Acrysof® MA 60, MA 60 AT, SA 60 y Restor® (multifocal), Corneal® (acrílico hidrofílico de una pieza, con ZO de 6,0 mms.), AMO Array® (multifocal) y Thinoptx®. Se incluyeron varios casos de miopía postoperatoria inducida voluntariamente en pacientes a los que se les programó monovisión en pseudofaquia. En las pacientes con lentes monofocales restantes se intentó obtener una refracción cercana a neutro. En el grupo de multifocales especialmente los de AMO Array®, se intentaron dejar ligeramente hipermétropes (+0,50), en los de Restor®, neutro o ligeramente hipermétropes (+0,25). Para el análisis se tomaron en cuenta los siguientes parámetros: agudeza visual (AV) pre y postoperatoria, sin y con corrección, refracción automatizada, pupilometría, queratometrías (expresadas en dioptrías), sensibilidad de contraste y aberrometría con el aberrómetro Nidek OPD ARK 10.000, bajo midriasis de 6,0 mms. Para el estudio de las aberraciones se reunieron los casos en cuatro grupos, así: total, tilt, alto orden y coma, que resultaron las más significativas en el análisis. El análisis de datos obtenidos se realizó con el paquete estadístico SPSS 10 para Windows.

Resultados

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Tabla 1. Análisis de pacientes operados

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Ojos operados: 36 Edad: 56,87 (42 -79 años) Estadio clínico: -Subcapsular posterior: 4 -Cortical: 8 -Nucleares: 10 -Cristalino claro: 14

En relación al estado refractivo preoperatorio, la esfera promedio fue de + 1,20 (valores entre -3,75 y + 4,75), el cilindro promedio fue de -0,58 (valores entre -4,00 y 0,00), el delta queratométrico fue de 44,16 y la pupilometría promedio fue de 2,8 mms. (ver tabla 2).

Tabla 2. Análisis Preoperatorio Esfera: + 1,20 promedio (-3,75 a + 4,75) Cilindro: -0,58 promedio (-4,00 a 0,00) Delta queratometría: 44,16 (-4,69 a -0,13) Pupila: promedio 2,8 mms En relación con el análisis aberrométrico preoperatorio, los promedios obtenidos fueron los siguientes: aberración total promedio: 2,69; aberración tilt promedio: 0,703; aberraciones de alto orden: 1,15; aberraciones en coma: 0,268. (ver tabla 3).

Tabla 3. Análisis Postoperatorio Esfera: + 0,58 promedio (-3,50 a – 0,25) Cilindro: -1,35 promedio (-4,00 a 0,00) Delta queratometría: 43,66 (40,69 a 46,17) Pupila: promedio 2,6 mms La edad promedio fue de 56,8 años. En cuanto al estado clínico de las cataratas analizadas, 4 pacientes presentaban opacidades subcapsulares posteriores leves, 10 opacidades


discriminadas de aberraciones de alto orden (figs. 9 y 10).

Discusión En el grupo estudiado no hubo complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias. Tampoco sorpresas refractivas postoperatorias significativas (resultados +/- 0,50 dioptrías de lo esperado). Todos los pacientes mostraron satisfacción con la visión obtenida y mínimas quejas en cuanto a su desempeño visual. En el grupo de los multifocales hubo quejas leves en cuanto a halos nocturnos, pero ningún paciente se mostró particularmente inconforme con el resultado obtenido. Al comparar puntualmente las aberraciones pre y postoperatorias, observamos claramente que todos los pacientes presentaban cambios en su patrón aberrométrico, y al analizar los grupos se presentaron incrementos cuantitativos del promedio: en las totales se observó un moderado incremento, explicable en parte por el cambio refractivo inducido; pero al analizar el tilt y el coma, se observó igualmente un incremento, cada vez más significativo, en ese orden. El conjunto de aberraciones de alto orden no sufrió modificaciones, lo que pudiera ser un artefacto inducido por las opacidades cristalinianas en el preoperatorio frente a las inducidas por la cirugía y el lente. En el caso de los pacientes con AMO Array® y Restor®, las aberraciones postoperatorias se incrementaron pero no de manera más significativa que en los otros grupos, lo que nos parece un hallazgo muy positivo de cara a la elección de este tipo de lente intraocular. (ver tabla 4)

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nucleares incipientes, 8 casos de opacidades corticales y finalmente 14 con cristalino claro. (ver tabla 1). Todos los pacientes estudiados tuvieron postoperatorios sin complicaciones, y se les realizó la aberrometría de control bajo midriasis, entre 3 y 8 semanas después de cirugía. En cuanto a resultados refractivos, la esfera promedio fue de + 0,58 (valores entre -2,50 y -0,25), en cuanto al cilindro postoperatorio se obtuvo -1,35 (variación entre -3,00 y 0,00), el delta queratométrico fue de 43,66 (40,69 a 46,17), la pupilometría promedio fue de 2,6 mms. En el análisis de las aberraciones postoperatorias se estudió nuevamente al grupo con los cuatro parámetros usados en el preoperatorio. La aberración total obtenida fue de 2,93, en cuanto al tilt promedio se obtuvo 1,02, y en las de alto orden en promedio fue de 1,15 y en las de coma fue de 1,53. En ningún caso se documentó una opacidad primaria de la cápsula posterior, ni fenómenos inflamatorios significativos al momento del análisis. El nivel de satisfacción fue alto en todos los casos. Se presentan gráficas comparativas en casos seleccionados de lentes así: lente Corneal® (acrílico hidrofílico de una pieza) para refracción postoperatoria emétrope (fig. 1), para refracción postoperatoria miope de -2,50 (fig. 2). Acrysof® MA60 (acrílico hidrofóbico, 3 piezas), refracción emétrope (fig. 3), MA60 AT (bordes truncados), refracción emétrope (fig. 4), SA 60 (una sola pieza), refracción neutra (fig. 5), Thinoptx® (acrílico hidrofílico, una sola pieza, refractivo) con resultado emétrope (fig. 6), y finalmente de manera comparativa estos lentes pseudoacomodativos: AMO Array® (Silicona, 3 piezas, refractivo), resultado emétrope (fig. 7) y Acrysof Restor® (difractivo central, refractivo periferia, una pieza; fig. 8) en los cuales se incluyen gráficas

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Preoperatorio

Postoperatorio

Figura 1. Lente CornealAcrílico hidrofílico; 6 mms. ZO

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Preoperatorio

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Postoperatorio

Figura 2. Acrysof MA 60 Acrílico hidrofílico; 6,0 mm ZO


Preoperatorio

Postoperatorio

Figura 3. Acrysof MA 60 Acrílico hidrofílico; 6,0 mm

Figura 5. Acrysof SA 60acrilico hidrofóbico, 6,0 ZO.

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Figura 4. Acrysof MA 60 ATAcrílico 6,0 mm ZO; bordes truncados

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Preoperatorio

Postoperatorio

Figura 6. Thinoptx Silicona; difractivo: 5,5 mm ZO

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Preoperatorio

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Postoperatorio

Figura 7. Multifocal AMO ArraySilicona, multizona; 6,0 mm


Postoperatorio

Preoperatorio

Tomado de J. L. Panesso

Figura 8. Acrysof RestorAcrĂ­lico, multifocal difractivo; 6.0 mm ZO

Figura 9 Aberraciones Alto Orden

REVISIĂ&#x201C;N

Figura 9 Aberraciones de Alto Orden- Lente AMO Array

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Tabla 4. Comparativo Aberrometrías Preoperatorio Postoperatorio

Aberración total prom.: 2,69 Aberración tilt prom.: 0,71 Aberración alto orden: 1,15 Aberración coma: 0,27

2,93 1,02 1,15 1,53

claro que la cirugía y los lentes actuales inducen aberraciones ópticas. El análisis objetivo del comportamiento óptico de un lente determinado nos puede dar una excelente herramienta a la hora de decidir cuál sea el indicado en un caso particular. Igualmente, la aparición de lentes moldeables permitirá hacer correcciones postoperatorias que mejoren la calidad de la visión en nuestros pacientes.

Conclusiones

REVISIÓN

Si bien existe una relación clara entre los hallazgos refractivos y el nivel de satisfacción obtenido, es importante observar que la extracción del cristalino y su reemplazo por un lente aun con técnica depurada, tiene un efecto inductor de aberraciones que, eventualmente, puede explicar algunas de las quejas particularmente difíciles de comprender. En este estudio no se separaron las inducidas por la cirugía como tal de las propias de los lentes, pero en todos los casos se realizaron facoemulsificaciones con técnicas depuradas y sin complicaciones. Las ventajas de la corrección de ametropías altas o la eliminación de las alteraciones visuales producidas por la catarata, superan ampliamente las quejas que pudieran provocar la cirugía y/o el lente intraocular; sin embargo, el análisis muestra que aún estamos distantes de obtener ojos con visiones óptimas, y está

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Envío de manuscritos a la r e v i s t a

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significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numéricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de cornea). Cuando en el estudio participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la sección de Métodos se debe incluir la aprobación de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento Informado y especificar que el estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki. No se usar nombres de pacientes, iniciales, fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado. En el caso de uso de animales, el manuscrito debe describir el protocolo de cuidado, el nombre de la institución que lo patrocina y la aprobación por la Junta Revisora Institucional. V. Artículos originales Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio. No deben exceder de 14 – 16 páginas escritas en Word, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas de figuras y tablas. Las páginas de figuras no serán más de 6 páginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una página nueva en el siguiente orden: 1. Página de Título 2. Resumen en español y palabras clave 3. Abstract (inglés) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Página con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses comerciales 11. Permisos especiales A. Título Debe incluir el título del artículo, el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, el nombre, dirección, número telefónico y correo electrónico del Autor responsable. Pie de página adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales. El autor responsable no necesaria-

mente tiene que ser el principal. B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio, Métodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves. D. Abstract (Resumen en inglés) C. Texto: Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introducción Métodos Resultados Discusión D. Agradecimientos E. Apéndice: cuando sea necesario entregar material suplementario. F. Bibliografía Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el texto y en la lista. Las referencias a artículos en revistas deben incluir: - autor o autores (más de 6 se nombran los tres primeros seguidos por “y cols.” - Título - Nombre de la revista (según Index Medicus) - Año - Número del volumen - Páginas Las referencias a libros deben incluir: -el autor o autores -Título del capítulo (si lo tiene) -Editor o editores -Título del libro -Edición (si no es la primera) -Ciudad de publicación -Publicador -Año de copyright -Páginas del capítulo o sección citada. Las referencias a material electrónico deben incluir: -Autor(s) -Título del libro especificando (CD –ROM) -Editorial -Año de publicación.

G.Leyendas de figuras Cada leyenda debe estar enumerada consecutivamente en el texto, tener un título breve, y tener una descripción completa de cada figura. Debe tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto del manuscrito. H. Tablas Deben enumerarse con números arábicos por orden de citación en el texto. Éstas deben ser hechas en Word, no en Excel, y debe estar hecha a doble espacio. I. Figuras No deben ser mayores de 12 Mb, con un tamaño al menos de 3.5 pulgadas. La resolución de escaneo debe ser al menos de 300 dpi. El formato a usar es JPEG o TIFF. Si hay fotografías, grabarlas como TIFF. Favor no enviarlas en formato PDF o Power Point. VI. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VII. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VIII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioec onómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 1250 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Por tener un carácter interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío.


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