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Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 48 - No. 3, Pág: 195 - 286 Julio - Septiembre de 2015

Fundadores: Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD Fundada en 1969 Periodicidad: Trimestral Editor Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Cali, Colombia Comité Editorial Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez Blanco MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia Revisores Internacionales Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma MD Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa MD Valladolid, España Federico Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual.E.U.

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REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA Información GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia de la revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Indexada por: Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/ publindex.html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia.

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Glaucoma Colombia Presidente: Alfonso Mendoza Alvarado MD Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Francisco Rodríguez Alvira MD Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Martha Catalina Ortiz Robledo MD Asociación Colombiana de Córnea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Italo Astudillo MD Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbita y Oncología (ACPO) Presidente: Jaime De La Hoz Rivera MD Asociación Colombiana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Luis Escaf Jaraba MD Asociación Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Antonio Veira MD Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2014-2016 Presidente Roberto Baquero Haeberlin MD Vice-presidente Alberto Luis Díaz Díaz MD Tesorero Juan Manuel Pardo Muñoz MD Secretario Ejecutivo Carlos Augusto Medina Siervo MD Fiscal José Ramiro Prada Reyes MD Vocal Juan Manuel Sánchez Alvarez MD Lyle Newball Henry MD Jaime Velásquez O´Byrne MD Juan José Vanegas Acevedo MD Presidente Electa 2016 - 2018 Angela María Fernández Delgado MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : socoftal@socoftal.com Bogotá, Colombia


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 48 Issue 3 pages 195 - 286 July - September of 2015

Founded by Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD in 1969 published quarterly Editor in Chief Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Cali, Colombia Editorial Committee Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia International Reviewers Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma, Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa Valladolid, Spain Federico G. Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U.

JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION

Colombian Society of Ophthalmology Associations

The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population. The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/JulySeptember/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http:// www.socoftal.com/. The Editors reserve the rights to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations.

Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Francisco Rodríguez Alvira MD

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Fiscal José Ramiro Prada Reyes MD

Glaucoma Colombian President: Alfonso Mendoza Alvarado MD

Colombian Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Surgery Association (ACOPE) President: Martha Catalina Ortiz Robledo MD Colombian Association of Cornea and Refractive Surgery (ASOCORNEA) President: Italo Astudillo MD Colombian Association of Tumors, Oculoplastics and Orbital Surgery (ACPO) President: Jaime De La Hoz Rivera MD Colombian Association of Cataract and Refractive Surgery (ASOCCYR) President: Luis Escaf Jaraba MD Colombian Association to Prevent Blindness (ASOPREC) President: Luis Escaf Jaraba MD Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2014-2016 President Roberto Baquero Haeberlin MD Vice-President Alberto Luis Díaz Díaz MD Executive Secretary Carlos Augusto Medina Siervo MD

Treasurer Juan Manuel Pardo Muñoz MD Active Regional Delegates Juan Manuel Sánchez Alvarez MD Lyle Newball Henry MD Jaime Velásquez O´Byrne MD Juan José Vanegas Acevedo MD President Elect 2016 - 2018 Angela María Fernández Delgado MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : socoftal@socoftal.com Bogotá, Colombia

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Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (3) Julio - Septiembre 2015

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Pag. Editorial Antiangiogénicos en Oftalmología: ¿Qué tan Racional y Ético es su Uso? Alberto Castro MD

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Manifestaciones Oculares de Infección del Virus del Chikunguña: Revisión de Literatura Cesar Arrieta Bechara MD, Carlos Saldarriaga Restrepo MD

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Caracterización de la Retinopatía de la Prematuridad entre el Período de 2008 y 2014 en Barranquilla - Colombia Carlos Abdala Caballero MD, Jorge Acosta-Reyes MD, María Angélica Izquierdo León MD

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Tendencias y Costos del Uso de Antiangiogénicos en Colombia Alberto Castro MD

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Neovascularización Coroidea Idiopática y Terapia Antiangiogénica con Recuperación Total de Agudeza Visual: Reporte de Caso Andrea Hoyos MD, Oscar Vélez MD, Carolina Ossa MD, Eduardo Polanía MD, Andrés Amaya MD

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Revisión con Aguja de Ampollas Filtrantes Fallidas ¿Es Realmente Útil?: Estudio de Serie de Casos H. Fernando Gómez Goyeneche MD, Natalia A. Guzmán Tamayo MD

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Revisión de Queratocono y su Enfoque como Enfermedad Inflamatoria Abel M. Martínez Afanador MD, Tatiana Urrea-Victoria MD

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Neurofibroma Cantal Solitario: Reporte de Caso Mitzi Moreno MD, Nicolás Velasco Pinzón MD

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Fiabilidad y Validez del Cuestionario OSDI (Ocular Disease Surface Index) en Pacientes con Diagnóstico de Síndrome de Ojo Seco en el Hospital Simón Bolívar, Colombia Johanna González Rico MD, Ingrid Ulloa Hernández MD, Oscar Iván Correa Jaramillo MD, MSc, Lina María Prieto

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Oftalmología en Imágenes Diego Alberto Marín, MD

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Pag. Editorial Antiangiogenics in Ophthalmology: How Rational and Ethical is the Use? Alberto Castro MD

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Ocular Manifestations of Chikungunya Virus Infection: A Review Cesar Arrieta Bechara MD, Carlos Saldarriaga Restrepo MD

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Characterization of Retinopathy of Prematurity Between 2008 and 2014 in Barranquilla - Colombia Carlos Abdala Caballero MD, Jorge Acosta-Reyes MD, María Angélica Izquierdo León MD

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Trends and Costs of the Use the Antiangiogenics in Colombia Alberto Castro MD

223

Idiopathic Choroidal Neovascularization and Antiangiogenic Therapy with Full Recovery of Visual Acuity: Case Report Andrea Hoyos MD, Oscar Vélez MD, Carolina Ossa MD, Eduardo Polanía MD, Andrés Amaya MD

232

Needling of Failed Glaucoma Blebs. Are They Really Useful? Case Series H. Fernando Gómez Goyeneche MD, Natalia A. Guzmán Tamayo MD

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Keratoconus Review. An Inflammatory Approach Abel M. Martínez Afanador MD, Tatiana Urrea-Victoria MD

246

Canthal Solitary Neurofibroma Mitzi Moreno MD, Nicolás Velasco Pinzón MD

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Reliability and Validity of the Questionnaire OSDI (Ocular Surface Disease Index) in Patients Diagnosed with Dry Eye Syndrome in the Hospital Simon Bolivar, Colombia Johanna González Rico MD, Ingrid Ulloa Hernández MD, Oscar Iván Correa Jaramillo MD, MSc, Lina María Prieto

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Images in Ophthalmology Diego Alberto Marín, MD

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 48 (3) July - September 2015

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Editorial

Antiangiogénicos en Oftalmología: ¿Qué tan Racional y Ético es su Uso?

La calidad de la información científica que respalda el uso de los antiangiogéncios (AntiVGEF) en patologías retinales es indiscutible.1 Esto se ha traducido en una diseminación explosiva para las tres principales indicaciones aprobadas: membrana neovascular coroidea macular, edema macular en retinopatía diabética y oclusión venosa. Hay también, gran volumen de reportes de su beneficio en casi todas las patologías isquémicas y neovasculares de la retina.2

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Las implicaciones económicas para el sector salud de esta explosión son importantes y han generado la preocupación de oftalmólogos en muchos países y la acción de las autoridades de salud. Una metodología aceptada para evaluar el costo-beneficio, ha sido implementada por el NICE (National Institute for Health and Care Excellence) de Inglaterra.3 Se estiman los años de visión ganada con el tratamiento y se llevan a una tabla de equivalencia cuantitativa de calidad. Se resta el equivalente numérico de la visión estimada que se tendría sin tratamiento y se obtiene la estimación de los años de vida ganados con el tratamiento (QALY, por su sigla en inglés).4 El NICE ha estimado que en Inglaterra, el sistema está en capacidad de invertir alrededor de US$50.000 por cada año de calidad de vida ganado con un tratamiento. Si se hacen las equivalencias de ingreso per cápita y gasto en salud, en Colombia el valor podría estar entre 7.000 y 15.000 dólares. Cuando se hacen ejercicios de aplicar esta metodología a la mayoría de los casos tratados en Colombia, se puede considerar que los costos justifican los beneficios. Sin embargo, en casos donde el beneficio visual es marginal, el ejercicio lleva a una relación costo-beneficio no justificable. Ha sido tradición en medicina que la responsabilidad del médico se limite a la acción individual con el paciente. Los códigos de ética y las leyes que regulan el ejercicio hacen énfasis en esa relación personal y las variables que la determinan. No obstante, cada vez es más evidente que cada decisión médica tiene implicaciones económicas. En la medida que la tecnología y los recursos diagnósticos y terapéuticos se hacen más sofisticados, el acto médico tiene cada vez más impacto sobre la economía de una sociedad. Los médicos tienden

a pensar que su responsabilidad ética está limitada solamente al beneficio individual de cada paciente y que implicaciones económicas más amplias de sus decisiones no tienen por qué afectarlos. La verdad es que en cualquier sociedad los recursos destinados a la salud son limitados; por tanto, una de las implicaciones éticas se basa, en que los recursos usados de forma no justificada por un lado, ya no podrán ser utilizados en otra alternativa que retorne mayores resultados en salud. Un médico puede considerar su deber luchar para que un enfermo de 80 años reciba un trasplante de hígado con un costo de US$200.000 por el derecho del paciente a vivir dos o tres años más. Pero si su decisión implica que 20.000 niños no reciban una vacuna de 10 dólares y por tanto 1000 de ellos enfermen y 100 mueran, el balance ético no resulta muy positivo. Es indispensable diseminar el concepto de doble responsabilidad del acto médico: con el paciente y con los recursos individuales y sociales, pues necesariamente sus decisiones implican un costo de oportunidad: cada que se toma una decisión se está renunciando a los beneficios que habrían brindado otras alternativas. Por tanto, es necesario hacer consciente, explícito y evidente que los profesionales en medicina no sólo deciden sobre la salud de los pacientes, sino que decide sobre los recursos del sector salud e indirectamente sobre los recursos de la sociedad. Los estudios comparativos, con buen nivel de evidencia, orientados a evaluar Avastin vs Lucentis vs Eylea, no han mostrado diferencias significativas ni en resultados, ni en efectos colaterales. Las pequeñas diferencias en algunos estudios, se invalidan con diferencias contradictorias de otros. En cualquier caso, la pregunta clave sigue siendo si una pequeña

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diferencia, que además pueda ser debida al azar, justifica las diferencias en costo. Solamente con el precio de venta en Colombia de Lucentis en 2012, se puede calcular que si los tratamientos se hubiesen hecho con un equivalente que cuesta el 10%, se habría logrado un ahorro de 30.000 millones de pesos. La cantidad de información disponible es abrumadora y la forma de interpretarla puede estar sometida a sesgos e influencias comerciales. Las diferencias en Colombia en las tasas de uso de antiangiogénicos, por retinólogo y por ciudad, son sugestivas de que no hay un criterio científico unificado o

que factores diferentes a la estricta indicación médica influyen las prácticas.5 Por eso el deber de los oftalmólogos es hacer su mejor esfuerzo para establecer las guías de atención o protocolos que orienten el manejo de patologías y tratamientos comunes, con un criterio de costo-efectividad o de costo-beneficio. Pretender que lo ético es no hablar de dinero y que las influencias comerciales no afectan a los médicos, es esconder la cabeza en la tierra. Alberto Castro MD Oftalmólogo Retinólgo Clinica de Oftalmología de Cali

Bibliografía 1

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Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, Jampol LM, Aiello LP, Antoszyk AN, Arnold-Bush B, Baker CW, Bressler NM, Browning DJ, Elman MJ, Ferris FL, Friedman SM, Melia M, Pieramici DJ, Sun JK, Beck RW. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med 2015;372:1193-203. Kwong TQ, Mohamed M. Anti-vascular endothelial growth factor therapies in ophthalmology: current use, controversies and the future. Br J Clin Pharmacol

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2014 ;78:699-706. https://www.nice.org.uk/ Brown GC, Brown MM, Sharma S, Brown H, Smithen L, Leeser DB, Beauchamp G. Valuebased medicine and ophthalmology: an appraisal of cost-utility analyses. Trans Am Ophthalmol Soc 2004;102:177-85; discussion 185-8. Castro A. Tendencias y costos del uso de antiangiogénicos en Colombia. Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología 2015 ;48 (3): 223 - 231.


Editorial

Antiangiogenics in Ophthalmology: How Rational and Ethical is the Use?

The quality of scientiďŹ c data supporting the use of antiangiogĂŠncios (AntiVGEF) in retinal diseases is indisputable.1 This has resulted in an explosive spread for the three approved indications: macular choroidal neovascular membrane, macular edema in diabetic retinopathy and vein occlusion. There are is also large volume of reports of its beneďŹ ts in almost all neovascular and ischemic diseases of the retina.2 The economic implications for the health sector are important and this explosion have caused concerns in ophthalmologists in many countries and the health authorities have had to take actions on it.

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There is an accepted methodology for assessing the cost-benefit of treatment and it has been implemented by NICE (National Institute for Health and Care Excellence)3 of England. The vision years gained with treatment are equated to a quantitative table equivalence of quality. The numerical equivalent of the estimated vision without treatment is subtracted and the estimation of the years gained with treatment life is obtained. ( QALY, Quality Adjusted Life of Years). NICE has estimated that in England, the system is able to invest about US $ 50,000 for each year of life gained with quality treatment. If the equivalence of per capita income and health expenditures is made for Colombia the value could be between US$7,000 and US$15.000. When this methodology is applied for most of the treated cases in Colombia, it can be considered that costs are justified by benefits. However in some cases where the benefits are marginal, cost-benefit ratio is not justifiable. It has been a tradition in medicine that the physician’s responsibility is limited to individual action with the patient. Codes of ethics and laws governing the exercise emphasize the personal relationship and the variables that determine it. However, it is increasingly evident that every medical decision has economic implications. To the extent that technology and the diagnostic and therapeutic resources become more sophisticated, the medical act has increasingly impact on the economy of a society. Doctors tend to think that their ethical responsibility is limited only to the individual benefit of each patient and broader economic implications of their decisions do not have to affect them. The truth is that in any society resources for health are limited; therefore, one of the ethical

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implications is that resources that are used in a not justified manner on one hand, may not be used in higher return alternative to health outcomes in the other side. Doctors may consider their duty to fight for a patient of 80 years to receive a liver transplant at a cost of US $ 200,000 for the patient’s right to live two or three years. But if the decision means that 20,000 children will not receive a US $10 vaccine and so 1000 of them get sick and 100 die, the ethical balance is not very positive. It is essential to disseminate the concept of dual responsibility of the medical act: with the patient and social resources. For decisions that necessarily involve an cost-opportunity : each a decision made is giving up the benefits that would have provided the alternatives. It is therefore necessary to make conscientious, explicit and clear that medical professionals not only decide on the health of patients, but decides on the resources of the health sector and indirectly on the resources of society. Comparative studies with good level of evidence, aimed to evaluate Avastin vs. Lucentis vs Eylea, have shown no significant differences in either results or side effects. Small differences in some studies, with conflicting differences may invalidate others. In any case, the key question remains if a little difference is finded, it may be due to random differences. Only with the selling price of Lucentis in Colombia in 2012, one can calculate that if the treatment had been made with an equivalent cost by 10%, it would have achieved savings of 30,000 million pesos. The amount of information available is overwhelming and how to interpret it may be subject to bias and commercial influences. Colombia differences in rates of use of


antiangiogenic, by retina specialist and city, suggests that there is no unified scientific criteria or there are factors other than strict medical indication that influence practices.5 T h e re f o re t h e re s p o n s i b i l i t y o f ophthalmologists is to do their best to establish guidelines or protocols to guide the management of common diseases with a criterion of cost-

benefit or cost-effective. To pretend that ethics is not to mention money and that commercial influences do not affect doctors, is to bury the head in the ground. Alberto Castro MD Oftalmólogo Retinólgo Clinica de Oftalmología de Cali

Bibliografía 1

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Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, Jampol LM, Aiello LP, Antoszyk AN, Arnold-Bush B, Baker CW, Bressler NM, Browning DJ, Elman MJ, Ferris FL, Friedman SM, Melia M, Pieramici DJ, Sun JK, Beck RW. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med 2015;372:1193-203. Kwong TQ, Mohamed M. Anti-vascular endothelial growth factor therapies in ophthalmology: current use, controversies and the future. Br J Clin Pharmacol

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2014 ;78:699-706. https://www.nice.org.uk/ Brown GC, Brown MM, Sharma S, Brown H, Smithen L, Leeser DB, Beauchamp G. Valuebased medicine and ophthalmology: an appraisal of cost-utility analyses. Trans Am Ophthalmol Soc 2004;102:177-85; discussion 185-8. Castro A. Tendencias y costos del uso de antiangiogénicos en Colombia. Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología 2015 ;48 (3): 223 - 231.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (3): 206 - 212, 2015

Ocular Manifestations of Chikungunya Virus Infection: A Review

Manifestaciones Oculares de Infección del Virus del Chikunguña: Revisión de Literatura 1

Cesar Arrieta Bechara MD Carlos Saldarriaga Restrepo MD

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Resumen La fiebre por virus de Chikunguña es producida por un arbovirus, RNA virus el cual es trasmitido por la picadura de mosquitos infectados. Los síntomas más importantes en estado agudo son fiebre, dolor articular y rash cutáneo. Aunque la enfermedad no se considera una amenaza para la vida del paciente, se han realizado varios reportes de mortalidad por la enfermedad. Hay también numerosos casos con descripción de manifestaciones atípicas las cuales son causa de morbilidad, que pueden dejar secuelas en el organismo y a nivel ocular

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Recibido: 18/08/15 Aceptado: 21/09/15

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Médico Oftalmólogo Clínica Laser de Ojos Medellín 2 Médico Oftalmólogo Director Clínica Laser de Ojos Medellín. Correspondencia: Clínica Laser de Ojos Medellín Cra 43c # 5-87 Teléfono (057) 42666534 o 42666809 Poblado. Medellín. Colombia Email: cesararrietabechara@gmail.com Conflictos de interés: ninguno


Arrieta - Manifestaciones Oculares Chikunguña

con repercusiones en calidad de vida de los pacientes; por lo cual médicos de diferentes especialidades y oftalmólogos debemos estar al corriente de la enfermedad para realizar un diagnóstico y tratamiento oportuno. Esta revisión hace énfasis en la etiología, epidemiología, manifestaciones sistémicas y oculares, diagnóstico y tratamiento disponible. Palabras clave: virus Chikunguña, retinitis por Chikunguña, neuritis óptica por Chikunguña, uveítis por Chikunguña.

Abstract Chikungunya fever is caused by an arbovirus, a RNA virus that is transmitted by the bite of infected mosquitoes. The most relevant acute symptoms of the disease are fever, joint pain and rash. Although Chikungunya is generally not considered life threatening, there are reports of cases with mortality; atypical clinical manifestations resulting in significant morbidity have been documented, besides sequels that may cause several different manifestation in the organism and the eyes and repercussions in the quality of life of patients; physicians of different specialties of medicine and ophthalmologist should be aware of it to perform a promptly diagnosis and treatment. This review highlights the current understanding on the etiology, pathogenesis, epidemiology, systemic changes with an emphasis on ocular findings, diagnosis and available treatment of the disease. Ke y w o rd s : C h i k u n g u n y a v i r u s , Chikungunya retinitis, Chikungunya optic neuritis, Chikungunya uveitis.

Introduccción A raíz del reciente brote de infección producida por el virus del Chikunguña reportados en Colombia durante el período 2014 y 2015 queremos mostrar que la afección no es una patología tan inocua como han pretendido mostrar los medios de comunicación y que puede tener manifestaciones catastróficas tanto sistémicas como oculares, incluso con compromiso de la vida de paciente.

Metodología Se realizó búsqueda sistemática en la base de datos de PubMed que tuvieran la palabra “Chikungunya” arrojando aproximadamente 939 artículos en Health Science Library y 235 revisiones de los cuales se filtraron los artículos que incluyeran “ocular manifestations of Chikungunya” encontrando 12 artículos. No se encontraron reportes de casos a nivel ocular en Colombia.

Resultados y Discusión Epidemiología de Infección por Virus del Chikunguña El virus del Chikunguña es un RNA virus del genero alfavirus de la familia Togaviridae, tiene tres genotipos: África Occidental, África Oriental y Asia que se mantiene en monos salvajes; se trasmite por picadura de mosquito infectado Aedes aegypti y Aedes albopictus y el virus fue aislado por primera vez en Tanzania en 1952. La palabra Chikunguña proviene de un dialecto local Makonde en África

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (3) Julio - Septiembre 2015

que quiere decir “el que se encorva”.2,11-13, 16, 21-22 También se ha reportado la trasmisión intrauterina madre-feto aunque es una infección autolimitada. 8,13 Con respecto a Colombia según el boletín epidemiológico semanal del Instituto Nacional de Salud durante el año 2014 se presentaron un total de 106.592 casos y en lo corrido hasta la semana epidemiológica 19 del año 2015 se notificaron 236.765 casos, de los cuales 233.454 fueron confirmados por clínica, 504 confirmados por laboratorio y 2.807 sospechosos, para un total de 343,357 acumulado de 2014 y 2015. Del 2014 y hasta la semana epidemiológica 19 del 2015 se han notificado 43 muertes probables por el virus del Chikunguña en el país. Por este motivo se realizó entre los días 20 al 24 de abril 2015 una reunión en Bogotá con expertos nacionales e internacionales, con el objeto de construir una metodología para el análisis de casos atípicos y casos probables de muerte por el virus del Chikunguña, basados en la experiencia de países que ya han sido afectados por esta epidemia. Después de efectuar la unidad de análisis, una muerte fue descartada para Chikunguña, 25 fueron confirmadas y 17 permanecen en estudio.1 Patogenia de la Infección por Virus del Chikunguña El mecanismo patogénico de la infección no se ha comprendido del todo, se cree que se puede deber a un proceso inmune-mediado y el efecto directo del virus propiamente .13 Las principales células afectadas por el virus son fibroblastos, células epiteliales y células linfoides. 8 En la infección se presentan niveles altos Interferón α, sugiriendo inmunidad

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innata y niveles elevados de Interleuquina 4, Interleuquina 6, Interleuquina 10 e Interferón γ (IFN γ) sugiriendo inmunidad adaptativa; los linfocitos T CD8+ están en fases tempranas de la enfermedad y los CD4+ en los estados tardíos de la enfermedad.14,21,23 También se encuentran en fase aguda niveles altos de Interferón gamma e Interleuquina 12; los niveles de Inteleuquina 12 regresan a valores normales con la recuperación y persisten altos en los pacientes con artritis. Histológicamente el examen de tejido sinovial presenta macrófagos con material viral. El virus también induce apoptosis por vía intrínseca y extrínseca.13,21,23 A nivel ocular el virus ha mostrado que ataca fibroblastos del ojo incluyendo tejidos como córnea, esclera, cuerpo ciliar y músculos oculomotores lo que puede explicar los síntomas a dicho nivel. 8 Diagnóstico de Infección por Virus del Chikunguña El diagnóstico se realiza con criterios clínicos que incluyen fiebre de comienzo súbito mayor a 38,5 grados centígrados, artralgia y artritis severa, no explicados por otros criterios y criterio epidemiológico como visitar o vivir en áreas que reporten casos de Chikunguña. 16,22 Hay tres métodos específicos para confirmación de infección por virus del Chikunguña: 1) aislamiento del virus; 2) técnicas moleculares con presencia de RNA viral por RT-PCR 3) y por último diagnóstico serológico por presencia de Inmunoglobulina M ELISA en suero en la etapa aguda de la enfermedad o un aumento cuatro veces los títulos de Inmunoglobulina G para el virus al menos tres semanas después de la enfermedad aguda.16,19,21-23


Arrieta - Manifestaciones Oculares Chikunguña

Manifestaciones Sistémicas de Infección del Virus del Chikunguña La infección por virus del Chikunguña afecta todos los grupos etarios. El periodo de incubación es de 2 a 7 días, la infección aguda se caracteriza por comienzo súbito de fiebre alta, escalofríos, cefalea, malestar general, dolor articular que a menudo es poliarticular, migratorio y puede ser asimétrico comprometiendo rodillas, codos, tobillos y articulaciones pequeñas. El dolor generalmente aumenta al despertarse; también pueden acompañarse de artritis, vómito, mialgias y erupción cutánea.11-12,16,21-22 A nivel cutáneo puede producir diferentes manifestaciones típicas como: exantema maculopapular que empieza por cara y cuello y luego se extiende, erupción morbiliforme, descamación, eritema macular, intertrigo, hipermelanosis, xerosis, pápulas escoriadas, urticaria y petequias.21-22 A nivel articular produce poliartropatia viral que casi siempre compromete pequeñas articulaciones de manos, muñecas y tobillos y las articulaciones grandes como las de la rodilla y hombros; pueden llegar a comprometer más de 10 articulaciones y la tenosinovitis es un hallazgo frecuente. Algunas manifestaciones atípicas incluyen quiste de Baker. El dolor articular suele ser severo y puede interferir con el sueño del paciente. En la mayoría de casos el dolor se resuelve en 1 a 3 semanas, sin embargo la artritis puede persistir en cerca de 33% por 4 meses y 15% por 20 meses. El estado crónico se caracteriza por artralgias, rigidez articular, tenosinovitis, síndromes de túneles nerviosos en manos y muñecas. Los pacientes con enfermedades reumatológicas son más vulnerables a estadios crónicos. Algunos

estudios sugieren que el virus puede jugar un papel en la iniciación de artritis reumatoidea 7,21 , por lo cual los reumatólogos aconsejan que en todo caso de artritis poliarticular y simétrica que dure más de 6 semanas con inicio súbito que se acompañe de rash, se deben descartar primero secuelas por infección del virus del Chikunguña antes de artritis reumatoidea.9,20 En lo referente a las manifestaciones atípicas de la enfermedad la revisión que publicó Rajapaksea en el 2010 es uno de los más completos, dividiéndolos en: A) manifestaciones neurológicas, de un reporte de 610 pacientes, 147 (24,1%) las presentaron e incluyeron : encefalitis que fue la más común con un 69,11% de los casos, seguido de meningoencefalitis (15, 2%), epilepsia (12, 2%), síndrome Guillain-Barré (4,1%), síndromes cerebelosos (< 1%) ,accidente cerebrovasculares (< 1%) y mielomeningoencefalitis ( < 1%) .22 Todo lo anterior ha llevado a pensar que puede ser un virus neurotrópico con características comunes al Guillain-Barré y al poliovirus, con reportes de ataque a neurona motora que explicaría la pérdida de fuerza que experimentan muchos pacientes en manos y piernas y de ataque a neurona sensitiva que se manifiesta por neuralgias y disestesias y coincide con los reportes de hallazgos publicados también por Alladi Mohan et al 21 y Khairallah M. 10 B) Hallazgos cardiovasculares presentados en orden decreciente iniciando por falla cardiaca que estuvo presente en 13% (84 pacientes), y siguiendo con miocarditis 7% (51 pacientes) , arritmias 6% (44 pacientes), infarto miocardio (1%), pericarditis e isquemia cardiaca.22 C) Otros hallazgos menos frecuentes y mucho más raros son la nefritis y falla renal aguda. Y a nivel gastroenterológico tenemos pancreatitis y hepatitis fulminante.12,13,21,22

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Diagnóstico Diferencial del Virus del Chikunguña Con respecto al diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta patologías como el dengue, malaria, tifoidea y fiebre del Nilo Occidental.21 Tratamiento Sistémico de la Infección del Virus del Chikunguña El tratamiento es solo de soporte, el pronóstico es generalmente bueno, aunque algunos pacientes pueden experimentar artritis crónica, no hay vacuna o tratamiento antiviral disponible. El tratamiento en los estados agudos es sintomático preferiblemente con acetaminofén o AINES y evitar la aspirina para evitar riesgo de complicaciones como el sangrado.13,16,21 Las complicaciones crónicas como la artritis crónica se han tratado con fosfato de cloroquina -con respecto a esta hay controversia si realmente funciona o no-, corticoesteroides, medicamento antirreumáticos modificadores de enfermedad e incluso bloqueadores de factor de necrosis tumoral.16,21 Hay un antiviral con el que se está trabajando llamado Fanipavir, el cual es de amplio espectro e inhibe la replicación de RNA virus, invitro y ha inhibido la replicación del virus del Chikunguña y otros alfavirus. 6 Manifestaciones Oculares de Infección del Virus del Chikunguña En la fase aguda ocular se presenta fotofobia y dolor retrocular, conjuntivitis que puede simular otras infecciones virales la cual es autolimitante y se resuelve en la primera semana.13,16,18

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Manifestaciones oculares segmento anterior A nivel corneal puede producirse queratitis por exposición secundaria a lagoftalmos y parálisis VI nervio craneal, precipitados queráticos pigmentados con patrón dendrítico sobre endotelio corneal con edema corneal.13,16,21,24 Se ha encontrado por análisis de genoma que las córneas donantes pueden contener el virus de Chikunguña y lo pueden trasmitir.5 Lalitha en 2007 ha reportado en su serie de casos la uveítis anterior como la presentación más común,13,15 la cual puede ser granulomatosa o no granulomatosa .16,21 Ambas formas se acompañan de precipitados queráticos, y reacción en cámara anterior; a menudo la uveítis es bilateral y se asocia a aumento de presión intraocular, la inflamación se resuelve en semanas o meses.3,11,13,16 .Además puede producir epiescleritis 13,15,16,19,21 y se ha asociado al virus del Chikunguña con iridociclitis heterocromica de Fuchs, como lo han descrito Mahendradas y Babu en el 2010 y 2013 respectivamente.4,18 Manifestaciones oculares segmento posterior En el segmento posterior puede producirse, coroiditis, retinitis, neuritis óptica y neuroretinitis. La retinitis puede presentarse con vitreitis leve, hemorragia retinal, edema retiniano y compromiso vascular en polo posterior. En la angiografía fluoresceínica se observa hipoflurescencia temprana con hiperfluorescencia tardía que corresponden a áreas con retinitis, escape vascular y áreas sin perfusión capilar. En la tomografía óptica coherente puede mostrar áreas hipereflectivas que corresponden a retinitis y áreas hiporeflectivas que corresponden a desprendimiento de retina seroso. La recuperación visual por retinitis ocurre entre


Arrieta - Manifestaciones Oculares Chikunguña

las 10-12 semanas con buenos resultados pero persistencia de cambios pigmentarios. 11-13,15-17 La isquemia macular y cambios ópticos casi siempre producen pobre pronóstico visual.16 En la fase aguda de la enfermedad se pueden producir pérdida de la visión por neuritis óptica ya sea papilitis, neuritis retrobulbar, o neuroretinitis, todo esto va acorde con la sospecha de que el virus del Chikunguña sea un virus neurotrópico.13,16,19,22,24 Otros hallazgos incluyen oftalmoplejia externa bilateral, hemianopsias homónimas incongruentes, oclusión arteria central de la retina 16; también desprendimiento serosos de la retina, coroiditis multifocal y parálisis de sexto nervio craneal.13,16 En el diagnóstico diferencial se debe considerar que la retinitis por Chikunguña puede simular a la retinitis herpética, pero los síntomas de fiebre, dolor articular y rash cutáneo ayudan en el diagnóstico clínico de infección por Chikunguña. También puede simular la retinitis producida por el virus del Nilo Occidental, sin embargo características como lesiones en fondo periférico y estrías coroidoretinales van a ser producidas por el virus del Nilo Occidental y no por el virus del Chikunguña, además de las pruebas diagnóticas para ayudar diferenciar los dos virus.16 Tratamiento Ocular de Infección del Virus del Chikunguña Empíricamente se ha utilizado Aciclovir en la queratitis dendrítica con algo de respuesta.22 La uveítis anterior se ha tratado con esteroides tópicos, agentes ciclopléjicos y cuando ha estado

asociado a hipertensión ocular se han usado betabloqueadores o inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos.16.21 Los esteroides sistémicos se han utilizado en control de inflamación en uveítis posteriores, panuveitis y neuritis óptica.11,16,19 El tratamiento de la afección del segmento posterior por el virus del Chikunguña se ha realizado en pocas casos y se ha hecho empíricamente con Aciclovir y corticoides sistémicos aunque la eficacia del Aciclovir se ha puesto en duda. 11,12,16,19,21 Hay un reporte de caso de retinitis que se trató con Aciclovir intravenoso e implante de Ganciclovir asociado a esteroides y aunque la progresión de la lesión cesó, no hubo mejoría en visión.22 En caso de neuritis óptica y neuroretinitis se han usado corticoides sistémicos, los cuales se deben empezar tan pronto como se diagnostique para evitar un pobre resultado visual.10,16,18,19

Conclusiones Con la presente revisión se quiere dar relevancia a la infección por virus del Chikunguña, la cual puede producir un amplio espectro de posibilidades de compromiso ocular (uveítis, neuritis, retinitis). El oftalmólogo debe estar en capacidad de diagnosticar y tratar oportunamente dichas manifestaciones por las repercusiones que ello puede tener a largo plazo para la salud sistémica u ocular del paciente. Pensamos que desde el punto de vista de salud pública se ha minimizado la gravedad de las manifestaciones oculares de la infección del virus del Chikunguña en Colombia.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (3): 213 - 222, 2015

Characterization of Retinopathy of Prematurity Between 2008 and 2014 in Barranquilla - Colombia.

Caracterización de la Retinopatía de la Prematuridad entre el Período de 2008 y 2014 en Barranquilla - Colombia 1

Carlos Abdala Caballero MD 2 Jorge Acosta-Reyes MD 3 María Angélica Izquierdo León MD Recibido: 17/03/15 Aceptado: 31/08/15

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Resumen Objetivo: Establecer la prevalencia, factores de riesgo y resultados anatómicos asociados a la Retinopatía de la Prematuridad en neonatos con edad gestacional menor o igual a 32 semanas y peso menor o igual de 1.750 g en 14 unidades de cuidados intensivos de la ciudad de Barranquilla – Colombia entre el periodo del 2008 al 2014. Diseño: Estudio descriptivo transversal con análisis de casos y controles.

Oftalmólogo Sub- especialista en Retina y Vítreo. Director Científico de la Clínica Unidad Láser del Atlántico. Barraquilla - Colombia 2 Magister en Ciencias Clínicas. Profesor Departamento de Salud Pública, Universidad del Norte. Barranquilla - Colombia 3 Fellow de Retina y Vítreo. Clínica Unidad Láser del Atlántico. Barraquilla – Colombia Correspondencia: Dr. Carlos Abdala Caballero Clínica Unidad Láser del Atlántico Carrera 52 N 84 – 98 Cons. 205 Teléfonos: 377-6157 - 373-8783 - 310 632 6813 cabdala@unidadLáserdelatlantico.com Barranquilla - Colombia

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Materiales y Métodos: Datos recolectados de fuente secundaria. Criterios de inclusión: Recién nacidos pretérmino de ≤32 semanas de Edad Gestacional y/o Peso al Nacer ≤ 1750 g y pacientes >32 semanas y peso al nacer >1750 g que por factores de riesgo sistémicos su neonatólogo solicitó el examen. Se excluyeron pacientes con historias clínicas incompletas. Las variables estudiadas fueron : edad gestacional, peso al nacer, sexo, edad cronológica, sepsis, oxigeno, enfermedad de membrana hialina, cirugías perinatales, hemorragias intraventriculares, transfusiones, embarazo gemelar, presencia de ROP, distribución de ROP por estadío, zonas y tipo, distribución según el tratamiento implementado y la relación de este con el peso y la edad gestacional. Se realizó tratamiento con Fotocoagulación Láser a pacientes con ROP Pre-umbral Tipo 1 y Tratamiento Combinado de Láser con Bevacizumab Intravítreo a los pacientes con enfermedad Umbral. Resultados: Se estudiaron 1038 ojos y de estos presentaron ROP Umbral 80 ojos con una prevalencia del 7.7% y ROP Preumbral Tipo 1 88 ojos con una prevalencia del 8.7% los cuales requirieron tratamiento. La mayor proporción de pacientes con ROP por edad gestacional estuvo en el rango de 27 a 28 semanas con el 37.8%, seguido del rango de 29 a 30 semanas con el 23.6% y luego el rango de 31-32 semanas con el 18.9%. De los pacientes con ROP, el 32.9% tenían entre 751 – 1000 g, seguidos del grupo de 1001 1250 g con el 30.7%. Se encontró una relación estadísticamente significativa con bajo peso al nacer, edad gestacional entre 26 y 28 semanas, oxigenoterapia y enfermedad de membrana hialina. El 96.6% de los pacientes con ROP Pre-Umbral Tipo 1 que fueron tratados con

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láser presentó involución de la ROP y sólo el 3.4% requirió Terapia de Rescate a los 15 días por actividad de su retinopatía. Ningún paciente en este grupo evolucionó a Estadío 4 y/o 5. El 93.7% de los pacientes con ROP Umbral que recibieron tratamiento combinado con Láser y Terapia Intravítrea con bevacizumab (0.65 mg/0.05 cc) presentó involución de la ROP; 73% requirieron una sola dosis de bevacizumab mientras que el 26.6% requirió 2 dosis. 4 ojos progresaron a estadío 4a. De los grupos tratados ningún caso evolucionó a Estadío 5. Conclusiones: La prevalencia de ROP Umbral fue de 7.7% y de ROP Pre-umbral Tipo 1 fue de 8.7% y el tratamiento oportuno fue eficaz en evitar la progresión de la retinopatía. Se resalta la necesidad de manejo multidisciplinario de la retinopatía del prematuro, el cual inicia con los programas de prevención primaria y prevención secundaria. Los factores de riesgo asociados a la ROP en nuestro medio son Edad gestacional < 28 semanas, peso al nacer < 1250g, oxigenoterapia y EMH.

Abstract Objective: To describe the prevalence, risk factors and anatomic results associated with retinopathy of prematurity (ROP) in infants with gestational age < 32 weeks and ≤1,750g in 14 NICUs in Barranquilla – Colombia between 2008 and 2014. Design: Cross sectional study with casecontrol analysis. Materials and Methods: Data collected from secondary sources. Inclusion criteria:


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Infants ≤32 weeks and / or ≤ 1750 g and patients > 32 weeks and weight >1750 g if screening by risk factors was recommended by neonatologist. Patients with incomplete medical records were excluded. The variables studied were: gestational age, birth weight, gender, chronological age, twin pregnancy, sepsis, oxygen, respiratory distress, perinatal surgeries, intraventricular hemorrhage, blood transfusion, presence of ROP, distribution of ROP by stage, areas and type, distribution according to the treatment and the relationship with weight and gestational age. Laser photocoagulation treatment in patients with Pre-Threshold ROP Type 1 and a Combined Treatment of Laser and Intravitreal Bevacizumab in patients with Threshold Disease was performed.

Involution of ROP was achieved in all infants from this group. 93.7% of ROP Threshold infants treated with a combined treatment of Laser and Intravitreal Bevacizumab Inyection (0.65 mg / 0.05 cc). 73% of infants required a single dose of intravitreal bevacizumbab and 26.6% required 2 doses. 4 eyes progressed to Stage 4a.

Results: We studied 1038 eyes. Threshold ROP was diagnosed in 80 eyes with a prevalence of 7.7% and Pre-Threshold ROP Type 1 was diagnosed in 88 eyes with a prevalence of 8.7%. In both groups treatment were required. The largest proportion of patients with ROP by gestational age were ranged from 27 to 28 weeks group with 37. 8%, followed by the range of 29-30 weeks group in 23.6% and the 31-32 weeks group had 18.9%. 32.9% of patients with ROP were in 751 – 1000 g group, followed by 1001-1250 g group with 30.7%. A statistically significant difference was found between low birth weight, gestational age between 26 and 28 weeks, oxygen and respiratory distress. 96.6% of ROP Pre-Threshold Type 1 infants treated with Laser had a completed resolution of ROP. 3.4% required a Rescue Therapy 15 days after initial treatment which consist of Intravitreal Inyection of Bevacizumab (0.65 mg/0.05 cc) and a second Laser treatment.

Introducción

Conclusions: The prevalence of Threshold ROP was 7.7% and Pre-Threshold ROP Type 1 was 8.7%. A multidisciplinary management of ROP with programs of primary and secondary prevention is necessary to be implemented. Risk factors associated with ROP in our study are gestational age <28 weeks, birth weight <1250 g, oxygen and respiratory distress.

La retinopatía de la prematuridad (ROP) es una vitreoretinopatía proliferativa periférica que acontece en recién nacidos prematuros, y puede producir un desarrollo anormal de la retina llevando a la pérdida parcial o total de la visión.1 Es catalogada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una de las principales causas de ceguera prevenible a nivel mundial. La prevalencia de ceguera infantil en Latinoamérica se ha estimado en el rango de 0.5 a 0.6 por cada 1000 niños.2 Fue descrita por primera vez por Terry en 1940 como fibroplasia retrolental, la forma cicatrizal de la enfermadad.3 Dos epidemias de la ROP se han descrito, la primera entre los años 1940 y 1950 afectando a prematuros en EEUU y Europa occidental; se determinó que el oxígeno suplementario no controlado fue el principal factor de riesgo. Una segunda

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epidemia se presentó en la década de los 70, como consecuencia de una mayor tasa de supervivencia de bebés extremadamente prematuros.3 La clasificación actual de la ROP tiene en cuenta los siguientes criterios: grado de severidad de la alteración vascular (estadío), localización (zona), extensión (cuadrantes horarios) y la presencia o no de enfermedad plus.4 La ROP es una causa importante de ceguera irreversible, pero prevenible, que afecta niños en países desarrollados y también en países con economías emergentes o en vías de desarrollo. Gilbert et al, estimaron que más de 50.000 niños en el mundo tienen ceguera relacionada a ROP y la mitad de estos viven en Latinoamérica,5,6,7 lo cual es un hallazgo alarmante, razón por la cual el objetivo del presente trabajo fue establecer la prevalencia y factores de riesgo asociados a la Retinopatía de la Prematuridad en neonatos con edad gestacional menor o igual a 32 semanas y peso menor o igual de 1.750 gramos, en 14 clínicas de la ciudad de Barranquilla - Colombia en el periodo de 2008 y 2014.

Materiales y Métodos Se realizó un estudio descriptivo transversal con análisis de casos y controles y la población elegible fue compuesta por todos los recién nacidos tamizados en las 14 diferentes clínicas que cumplieran con los criterios de inclusión en el periodo del 2008 al 2014. Los criterios de inclusión fueron: recién nacidos pretérmino de ≤32 semanas de Edad Gestacional (EG) y/o ≤ 1750 g de PN ( Peso al Nacer) y pacientes >32 semanas y peso gestacional > 1750 g que por factores de riesgo sistémicos el neonatólogo sugiriera que fuese examinado. El criterio de

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exclusión fue pacientes con historias clínicas incompletas. La base de datos utilizada en esta investigación correspondió al resultado del tamizaje de evaluación primaria realizada a los pacientes por un retinólogo (CAC) quien hizo la valoración del fondo de ojo de cada prematuro con un oftalmoscopio indirecto, marca Heine Sigma 150, con lente de 20 dioptrías prismáticas, de acuerdo al protocolo del programa visión 20/20. Se realizó con oftalmoscopio indirecto Láser de Argón y/o Diodo, fotocoagulación a espacios cerrados en la periferia retiniana en 360 grados anterior a la cresta monticular en los pacientes con ROP Preumbral tipo 1. Los parámetros usados generalmente fueron: 800 – 1000 disparos y 0.15 – 0.25 mw de poder. Los recién nacidos con ROP Umbral recibieron Tratamiento Combinado con Fotocoagulación con Láser indirecto y Terapia Intravitrea con Bevacizumab (0.65 mg/0.05 ml) realizado en sala de cirugía bajo anestesia general inhalatoria. Las variables estudiadas fueron: edad gestacional en semanas, peso al nacer en gramos, sexo, edad cronológica, embarazo gemelar, sepsis, oxigeno, enfermedad de membrana hialina, cirugías perinatales, hemorragias intraventriculares, transfusiones , presencia de ROP, distribución de ROP por estadío , zonas y tipo, distribución según el tratamiento implementado y la relación de este con el peso y la edad gestacional Los datos fueron revisados de manera individual y luego tabulados en Excel y analizados mediante el software IBM SPSS versión 21®. Para las variables cualitativas se calculó el valor de p con chi cuadrado y para las variables cuantitativas se utilizó la prueba t de Student para comparar medias. Las variables


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peso al nacer y edad gestacional se categorizaron en los grupos de riesgo según la literatura y se calculó el odds ratio (OR) con su intervalo de confianza y valor de p a través de chi cuadrado. Se consideró como estadísticamente significativo un valor de p menor a 0,05.

Resultados Se incluyeron 519 pacientes en la investigación. El 16.3% fueron del Hospital Universidad del Norte, seguido del 13.3% de la Clínica San Rafael, 13.% de la Clínica del Prado, 12.1% de la Clínica Reina Catalina, 12% de la Clínica San Joaquín, el 11.5% % del consultorio 205 de la Clínica Unidad Láser del Atlántico, 7.7% de la Clínica Santa Mónica, 5.7% de la clínica Asunción, y el 7.56% correspondió a las siguientes instituciones: Hospital Niño Jesús, OCGN, Clínica, Vidacoop, Clínica Cambel, Clínica de la Costa, Clínica Porto Azul y Hospital San Jerónimo. De los 519 pacientes (1038 ojos) analizados 150 pacientes (300 ojos) presentaron algún grado de ROP para una prevalencia de 28.9% siendo la prevalencia de ROP Umbral del 7.7%. (80 ojos) y la prevalencia de ROP Pre-Umbral Tipo 1 del 8.7% (88 ojos). El 96% de los pacientes tenían afectados ambos ojos, el 2.66% el ojo derecho y el 1.33% el ojo izquierdo. La enfermedad predominó en el sexo masculino con 81 casos con un 54%. La mayor proporción de pacientes con ROP por edad gestacional estuvo en el rango de 27 a 28 semanas con el 37.8%, seguido del rango de 29 a 30 semanas con el 23.6%, luego de 31-32 semanas con el 18.9%, menor o igual 26 semanas con 15.5% y en último lugar el grupo entre 33 – 34 semanas con el 4.1%.

De los pacientes con ROP el 32.9% tenían entre 751 - 1000 g, seguidos del grupo de 1001 - 1250 g con el 30.7%, 16.8% para el grupo entre 1251 – 1500 g, 12.1% para los de 1501 – 1750 g y 6% en los menores de 750 g. El 53.1% de los pacientes que presentaron ROP, estuvieron dentro de las 4 y 6 semanas de edad cronológica, seguidas del 20.8% entre las 7 y 9 semanas. (Grafica 1 y 2). Se categorizaron en los grupos de riesgo según la literatura para peso al nacer y se dividieron en dos grupos: ≤ 1500 g y > 1500 g y se encontró un OR 4.41 (IC 95% 2.6-7.39) siendo esto estadísticamente significativo. De igual forma se dividió en dos grupo la variable de edad gestacional: ≤ 28 semanas y > 28 semanas y también se encontró un OR 6.37 (IC 95% 4.11-9.88), siendo esto estadísticamente significativo. El 86% de los pacientes con antecedente de membrana hialina presentaron ROP, con un OR de 1.71 IC del 95% (1.11 – 2.63), un valor de p 0,013 siendo esta diferencia estadísticamente significativa (Tabla 1). El 22% de los pacientes con antecedente de embarazo gemelar presentaron ROP, con un OR de 1.40 IC 95% (0.86 - 2.30), un valor de p 0.170, sin ser una diferencia estadísticamente significativa. El 97.3% de los pacientes que recibieron oxigeno presentaron ROP, mientras que el 2.6% de los pacientes que no recibieron oxigeno presentaron ROP, con un OR de 1.42 IC 95% (1.34 – 1.51), valor de p 0.006 siendo esta diferencia de resultados estadísticamente significativa (Tabla 1). El 68% de los pacientes que presentaron sepsis presento ROP, con un OR de 1.40 con un IC 95% (0,93 – 2.00), valor de p 0.101, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (Tabla 1). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (3) Julio - Septiembre 2015

las variables de transfusiones, cirugías perinatales y hemorragias intraventriculares. (Tabla 1) El estadío predominante en los pacientes con ROP fue el estadío 3 con 144 ojos (48%), seguido del estadío 2 con 78 ojos (26%) y el estadío 1 con 56 ojos (18.66%). La zona 2 fue la más afectada con 222 ojos (74%), seguida de la zona 1 con 72 ojos afectados con el (20%). En cuanto a la distribución del tipo de ROP encontramos que 88 ojos presentaron ROP Pre-Umbral Tipo 1 (29.3%), 52 ojos (17.3%) Pre-Umbral Tipo 2 y 80 ojos presentaron Enfermedad Umbral (26.6%). Se le realizó cirugía a 168 ojos (56% de los pacientes con diagnóstico de ROP): Láser a 88 ojos y Tratamiento Combinado de Láser y Terapia intravítrea con Bevacizumab (0.65 mg/0.05 cc) en 80 ojos. El promedio de peso del grupo tratado con láser fue de 1100 g con una desviación estándar (DE) de 220 g mientras que el promedio del peso del grupo tratado con láser y Bevacizumab fue de 950 g con una DE de 260 gramos. El promedio de peso en el grupo que no recibió tratamiento fue de 1412g y una DE de 351g. (Tabla 2) El promedio de la edad gestacional en el grupo tratado con Láser fue de 28 semanas con una DE de 1.9 semanas, mientras que en el grupo que recibió Láser asociado a Terapia Intravítrea con Bevacizumab fue de 26 semanas con una DE de 1.2 semanas. El promedio de edad gestacional en el grupo que no recibió tratamiento fue de 31 semanas con una DE de 2.1 semanas (Tabla 3) El 96.6% de los pacientes que recibieron tratamiento con Láser presento involución de la ROP y el 3.4% requirió Terapia de Rescate a los 15 días que consistía en

218

Terapia Antiangiogénica con bevacizumab y cierre de la panfotocoagulación retiniana. Ningún paciente en este grupo evolucionó a Estadío 4 y/o 5. De estos pacientes que no presentaron involución solo con Láser el promedio de edad gestacional fue de 26 semanas, y el promedio de peso al nacer fue de 986 g. El 93.7% de los pacientes que recibieron tratamiento combinado con Láser y Terapias Intravítreas con Bevacizumbab presentó involución de la ROP; de estos pacientes que involucionaron el 73% lo hizo con una sola dosis de bevacizumab mientras que el 26.6% lo hizo con 2 dosis. 4 ojos progresaron a estadío 4a . De los grupos tratados ningún caso evolucionó a Estadío 5.

Discusión La prevalencia global estimada de ROP en recién nacidos prematuros con peso igual o menor de 1,500 g, atendidos en las Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales es del 8.9%.7,8 La prevalencia identificada en esta investigación fue del 29% para cualquier grado de ROP y de 7.7% para ROP umbral y 8.7% para ROP Preumbral Tipo 1, las cuales son similares a la de algunos países como Singapur (29.2%), Finlandia (27.3%), India (22.3%), Nueva Zelanda (21.5%), Corea (20.7%), Australia (16%), Noruega (10%) .8,9 Zuluaga et al en 2005 reportan un estudio de prevalencia de ceguera en el Instituto para niños ciegos y sordos de Cali – Colombia; de los 124 niños estudiados, 42 (33.8%) tuvieron diagnóstico ROP .10 Nuestro porcentaje de prevalencia para cualquier grado de ROP sigue siendo alto comparado con la


Abdala - ROP-Barranquilla 2008-2014

incidencia global y consideramos que esto se debe en gran medida a que Barranquilla es el primer sitio de referencia de prematuros extremos en la costa colombiana, razón por la cual la mayoría de pacientes incluidos en nuestros estudio eran de alto riesgo de desarrollar ROP. Sin embargo resaltamos que solo el 7.7% presentó enfermedad Umbral y el 8.7% presentó ROP preumbral tipo 1 que requirieron tratamiento. Schaffer y cols. en el estudio CRYOROP reportaron que los factores de riesgo más importante para el desarrollo de ROP fueron: bajo peso al nacimiento (≤ 1,250 g), corta edad gestacional (prematurez ≤ 28 semanas), embarazo múltiple, oxigenoterapia continua y, por último, la raza blanca. 11 Estudios posteriores han sugerido similares factores de riesgo para ROP, siendo los constantes la edad gestacional y el peso al nacer. 12 Nuestros resultados muestran resultados similares al encontrar dentro de los factores de riesgo estadísticamente significativos para desarrollar ROP el peso menor de 1250 g y la edad gestacional menor de 28 semanas. Kim y cols.13 concluyeron que la edad post concepcional <26 semanas y síndrome de distress respiratorio eran importantes factores de riesgo para desarrollar ROP severo con un OR de 4.0 IC= (1.5–10.7), con un análisis de regresión logística que evidenció una fuerte asociación entre ROP y enfermedad pulmonar. Estos mismos autores sugirieron un efecto adicional de riesgo entre la edad gestacional y la enfermedad pulmonar. En nuestro estudio el 86% de los pacientes con antecedente de membrana hialina presentaron ROP con un OR de 1.71 y un IC 95% (1.11– 2.63) siendo esta asociación estadísticamente significativa.

La ventilación mecánica prolongada es un factor de riesgo determinante para ROP. Se ha reportado en estudios previos que niveles altos de pO2 son un factor de riesgo para la ROP. La alta incidencia de ROP en pacientes con ventilación mecánica prolongada está correlacionada con la exposición prolongada a altas concentraciones de oxígeno.14 Reynolds y cols, en el estudio CRYO-ROP y LIGHTROP 15 encontraron una fuerte asociación entre oxigenoterapia y desarrollo de ROP; el análisis multivariable arrojó para la edad gestacional <26 semanas (OR 2.9, CI 1.7–4.9) y exposición a oxigeno mayor de 28 días (OR 1.7, CI 1.0–2.7) con una mayor proporción de afectados en el grupo de 23–25 semanas de edad gestacional. Nuestro estudio muestra una asociación estadísticamente significativa para esta variable al encontrar que el 97.3% de los pacientes que recibieron oxigeno presentaron ROP con OR de 1.42 y un IC 95% (1.34 – 1.51). Minghua L. Chen y cols,16 en un estudio realizado en el Hospital for Children at Tufts Medical Center (Boston, USA) en infantes pre-termino con edad gestacional <30 semanas y peso <1,501g durante los años 1997–2007, evidenciaron asociación entre ROP y sepsis; nuestro estudio no evidenció una diferencia estadísticamente significativa con respecto a esta variable. Quiroz et al 17 demostraron regresión de la neovascularización en 17 de 18 ojos tratados con bevacizumab, sin complicaciones oculares ni efectos adversos sistémicos reportados. En nuestro estudio evidenciamos que se logró detener la progresión a estadío V en todos los pacientes tratados con fotocoagulación Láser y terapia antiangiogénica con bevacizumab 0.65 mg/0.05 ml.

219


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (3) Julio - Septiembre 2015

Conclusiones Los factores relacionados con ROP en nuestro estudio fueron: Edad gestacional < 28 semanas, peso al nacer < 1250 g, oxigenoterapia y EMH. La edad gestacional más frecuente que presentaron los recién nacidos con retinopatía del prematuro fue de 26 a 28 semanas y el peso al nacer más frecuente en los recién nacidos que presentaron ROP fue de 751 a 1000 y 1001 a 1250 g, ambos grupos representados con el 60%. Esta caracterización epidemiológica en nuestra región permite sentar las bases para realización de prevención secundaria al establecer los grupos de mayor riesgo para desarrollar la enfermedad, así mismo se resalta que en dichos grupos el tamizaje debe ser estricto y realizado en forma oportuna con el fin de evitar la progresión de la retinopatía de la prematuridad a formas

severas. Al ser una enfermedad prevenible resulta de vital importancia esta identificación epidemiológica de pacientes vulnerables ya que como demostramos en nuestro estudio se detuvo la progresión a estadío 5 en todos los pacientes que recibieron tratamiento. Se resalta la necesidad del manejo multidisciplinario de la ROP, el cual inicia con los programas de prevención primaria como son prevención del parto prematuro con adecuados cuidados prenatales y estrategias de prevención de embarazos en adolescentes y a nivel de prevención secundaria con el monitoreo constante y preciso de los niveles de oxigenación en las UCIN, por lo que se sugiere extremar las medidas de prevención en las UCIN de la ciudad con el fin de prevenir el desarrollo de ROP en recién nacidos de alto riesgo teniendo en cuenta que estos son centros de remisión.

Gráficas

*ROP (Retinopatía de la Prematuridad)

Gráfica 1. Distribucion de la ROP por edad gestacional.

220


Abdala - ROP-Barranquilla 2008-2014

*ROP (Retinopatía de la Prematuridad)

Gráfica 2. Distribución de la ROP por peso al nacer.

Tablas VARIABLE

NO ROP (%)

SI ROP(%)

Embarazo Gemelar

15

22

Enfermedad de Membrana Hialina

65

86

Sepsis

64

68

Oxigeno

95

100

Hemorragia Intraventricular

15

16

Transfusiones

24

28

Cirugías Perinatales

1

3

Odds Ratio (IC 95%) 1.41 (0.86 -2.30) 1.71 (1.11 – 2.63) 1.40 (0,93–2.0) 1.42 (1.34–1.51) 1.04 (0.62-1.75) 1.23 (0.80 – 1.88) 2.54 (0.72-8.92)

Valor p 0.170 0,013 0.101 0.006 0.871 0.336 0.131

*ROP (Retinopatía de la Prematuridad)

Tabla Nº 1. Distribución de los factores de riesgo por ROP. Tipo de tratamiento

< 750 g

751-1000 g

1001-1250 g

1251-1500 g

1501-1750 g

>1750 g

TOTAL

Láser

8 (9%) 13 (16%) 16 (1.8%)

38 (43%) 39 (48%) 70 (8.0%)

24 (27%) 14 (17%) 186 (21%)

14 (15%) 6 (7.5%) 268 (30%)

4 (4%) 8 (10%) 194 (22%)

0

88

0

80

136 (15%)

870

37

147

224

288

206

136

1038

Láser + Avastin Ojos no tratados TOTAL

Tabla Nº 2. Distribución del peso al nacer según el tipo de tratamiento.

221


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (3) Julio - Septiembre 2015

Tipo de tratamiento

< 26 semanas

27-28 semanas

29-30 semanas

31-32 semanas

33-34 semanas

>35 semanas

TOTAL

Láser

16 (18%)

44 (50%)

18 (20%)

6 (6%)

4 (4%)

0

88

Láser + Avastin

28 (35%)

28 (35%)

16 (20%)

8 (10%)

0

0

80

Ojos no tratados

14 (1.6%)

92 (10%)

288 (33%)

351 (40%)

125 (14%)

0

870

58

164

322

365

129

0

1038

TOTAL

Tabla Nº 3. Distribución de la edad gestacional según el tipo de tratamiento.

Bibliografía 1.

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222

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (3): 223 - 231, 2015

Trends and costs of the use the antiangiogenics in Colombia

Tendencias y Costos del Uso de Antiangiogénicos en Colombia 1

Alberto Castro MD

Resumen Objetivo: Determinar la tendencia de uso de medicamentos AntiVEGF en las patologías oftalmológicas en la Clínica de Oftalmología de Cali y comparar con otros escenarios nacionales. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo que determinó la tendencia de uso de AntiVEGF en la Clínica de Oftalmología de Cali. Se construyeron indicadores sobre el número de inyecciones ordenadas por cada 100 consultas de oftalmología y se determinó la tendencia de aplicación por cada tipo de AntiVEGF, en el periodo 2013-2014.Basados en los datos de ventas por Lucentis por ciudad, se construyeron indicadores proxy similares para las otras ciudades, teniendo en cuenta las

Recibido: 08/03/15 Aceptado: 15/09/15

1

Oftalmólogo Retinólogo. Clínica de Oftalmología de Cali Profesor Servicio de Retina Universidad del Valle Profesor de Oftalmología Programa de Medicina Universidad Javeriana Cali- Valle. Correspondencia alberto@castromd.com

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (3) Julio - Septiembre 2015

poblaciones mayores de 35 años proyectadas para las ciudades por el DANE. Los datos se expresan en tasas por 100.000 habitantes. La comparación de tasas se realizó por el método indirecto. Adicionalmente se realizó una revisión documental sobre los costos de los medicamentos AntiVEGF y las disposiciones legales y normativas sobre su uso en Colombia. Estos se presentan de forma descriptiva. Resultados: Se encontró que la tendencia de uso de AntiVEGF está en aumento, con una frecuencia de 8 indicaciones de AntiVEGF por cada 100 consultas por retinólogo. En 2013 fue de 7 por cada 100 consultas que aumentó a 9 por cada 100 consultas en el año 2014. Existe una tendencia creciente de aplicar 2 inyecciones más de AntiVEGF por cada mes transcurrido El Avastin mantiene una tendencia estable con escasas variaciones Existe una variación importante en la tasa de inyecciones por 100.000 habitantes entre las diferentes ciudades en Colombia. Conclusiones: Hay una tendencia al aumento del uso de medicamentos AntiVEGF intravitreos, con el consecuente gasto en salud asociado. Esto necesariamente afecta los recursos del Sistema general de Seguridad Social en Salud de Colombia, por lo que es importante conocer adecuadamente las indicaciones y el costo-beneficio del tratamiento, no sólo en términos del individuo, sino en términos de la comunidad.

Abstract Objective: To determine trend of use of anti VEGF in eye diseases in an ophthalmology

224

clinic in Cali and compare with other national settings. Methodology: A descriptive study that determined the use of anti-VEGF trend in Clínica de Oftalmología de Cali was conducted. Indicators on the number of injections per 100 ophthalmology visits and trend of application for each type of anti-VEGF was determined, in the period 2013-2014. Based in sales data by a pharmacological company, proxy indicators were built to compare with other cities, considering population above 35 years old acording to DANE projections. Data are expressed in rates per 100,000 inhabitants. rates comparison was performed by the indirect method. Additionally a literature review on the costs of the anti-VEGF drugs and the laws and regulations on its use in Colombia was made. These are presented descriptively. Results: It was found that the anti-VEGF’s trend is increasing, with a frequency of 8 indications of antiVEGF per 100 consultations by retina specialist. In 2013 it was 7 indications per 100 consultations and increased to 9 indications per 100 consultations in 2014. There is a growing tendency to apply two more injections of anti-VEGF for each month elapsed. Avastin maintained a stable trend with few variations There is considerable variation injection rate per 100,000 among different cities in Colombia. Conclusions: There is a trend towards increased use of intravitreal anti-VEGF drugs, with consequent associated health spending. This necessarily affects the resources of the General System of Social Security in Health of Colombia, so it is important to properly


Castro - Tendencias y Costos de AntiVEGF

understand the indications and the cost-benefit of treatment, not only in terms of the individual, but in terms of the community.

Introducción El Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGF- por Vascular Endothelial Growth Factor-), estudiado desde la década de 1980, es una molécula identificada como responsable de la patología retinal asociada con isquemia, presente en enfermedades como la Degeneración Macular Relacionada a la Edad (DMRE), el Edema Macular Diabético (EMD) y las oclusiones vasculares retinianas.1,2 El VEGF identificado inicialmente como el responsable del crecimiento anormal vascular en los tumores, fue reconocido posteriormente como responsable de la patología retinal isquémica, al tratar de generar nuevos vasos que suplan la deficiencia circulatoria; el problema de estos estos vasos (neovasos) es que tienen características anatómicas anormales que empeoran el fenómeno patológico inicial y producen complicaciones como acumulación de líquido (edema) y más isquemia.2 El paso lógico después de identificar el VEGF, fue intentar encontrar un medicamento que bloqueara este factor para disminuir el impacto negativo de la neovascularización en los tejidos –antiangiogénico_ (AntiVEGF).2 El primer medicamento que se desarrolló fue el bevacizumab (Avastin ® Genentech(South San Francisco, CA)) con el cual se hicieron ensayos clínicos en pacientes con cáncer de colon con resultados alentadores. El gran salto sucedió cuando se decidió el manejo de las patologías retinales con estos medicamentos intravitreos;3 a la par del desarrollo del pegaptanib 4

(Macugen ® Eyetech Pharmaceuticals (New York, NY)) se hizo manejo con las inyecciones de Avastin para el tratamiento de DMRE; los resultados visuales fueron contundentes. El uso del Avastin de forma intravítrea fue de acuerdo la denominación off-label, es decir se ordena un uso diferente al que estaba inicialmente diseñado y autorizado, la cual es una forma de uso muy frecuente de medicamentos en oftalmología, pero basado en la racionalidad científica y el entendimiento de la enfermedad.5 El siguiente medicamento AntiVEGF fue desarrollado específicamente para oftalmología: el ranibizumab (Lucentis ® Genentech (South San Francisco, CA)). La efectividad y seguridad de este medicamento ha sido probado en múltiples estudios clínicos controlados y aleatorizados, en los estudios MARINA y ANCHOR y obtuvo la aprobación de la FDA (Food and Drug Admisnistration) en EEUU.6 Posteriormente, se documentó la equivalencia de los resultados visuales entre el Avastin y el Lucentis. El Aflibercept (Eylea® ( Regeneron Pharmaceutical Inc, Tarrytown, NY, USA and Bayer, Basel, Switzerland)), es el más nuevo de la familia de los AntiVEGF, con mayor afinidad, mayor potencia y prolongado efecto terapéutico.7 Los estudios clínicos no demostraron consistentemente los efectos del Macugen,8 por lo que actualmente se dispone de tres medicamentos AntiVEGF con efectos clínicos similares y perfil de seguridad similares: Avastin, Lucentis y Eylea.1,2,7,8,9 A pesar de tener claridad sobre el beneficio de los AntiVEGF en las patologías con neovascularización retinal y como han cambiado el curso natural de la enfermedad, especialmente en patologías como la DMRE y el EMD, la utilización de estos medicamentos ha estado rodeado de controversias que están

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (3) Julio - Septiembre 2015

más alejadas de la parte científica y más cerca del área económica de los servicios de salud. Es una cuestión de diferencias en los costos entre los medicamentos, pues el Avastin puede costar 10% del tratamiento con Lucentis. Al no tener la aprobación oficial para el uso del Avastin en patologías oculares su uso se hace de forma off-label, y teniendo en cuenta que su efectividad es similar al Lucentis, es una buena alternativa de tratamiento.5 Esta situación y las consideraciones de contención de costos en los servicios de salud han generado movimientos de oftalmólogos que invitan a la racionalización del costo de estos medicamentos. El Lucentis, un medicamento relativamente nuevo ha incrementado sus ventas de forma importante, sobrepasando los 4000 millones de dólares por año10, representando en EEUU un 0,19% del gasto en salud para el año 2013 aproximadamente. Al extrapolar los datos, en Colombia el uso de Lucentis representaría el 0,36% y el 0,7% de los gastos en salud para los años 2012 y 2013, respectivamente. Dada la creciente indicación de estos medicamentos, que inclusive se ha ido ampliando a otras patologías oftalmológicas y el impacto que puede tener en las finanzas del sistema de salud, es importante conocer y delimitar con racionalidad el uso de estos medicamentos. En ese sentido han surgido guías clínicas que permitan la racionalización para el mejor uso de los recursos, considerando las indicaciones clínicas precisas y el factor costo beneficio.11 Existen movimientos internacionales de oftalmólogos que invitan a abordar responsablemente este tema, promoviendo la toma de decisiones, considerando no solo la indicación clínica, sino los aspectos de costo beneficio y los relacionados con los indicadores de calidad de vida tipo QALY (Quality Adjusted Life Years).12 Hay

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países que inclusive han producido sanciones ejemplares relacionadas con la limitación, constricción y mala información relacionadas con el uso de los AntiVEGF para patologías oftalmológicas, como fue el caso de Italia.13 En Colombia la Asociación Colombiana de Retina y Vítreo, también ha hecho gestiones para disminuir las barreras que se presentan en la autorización de medicamentos AntiVEGF, especialmente en el uso de Avastin como una alternativa de tratamiento. El objetivo de este trabajo es determinar la frecuencia de indicaciones y tendencia de uso de medicamentos AntiVEGF en las patologías oftalmológicas en la Clínica de Oftalmología de Cali y comparar con otros escenarios nacionales. Adicionalmente se pretende revisar aspectos normativos y legales que pueden estar relacionados.

Metodología Se realizó un estudio descriptivo que determinó la tendencia de uso de AntiVEGF en la Clínica de Oftalmología de Cali. Se construyó un indicador que expresara el número de inyecciones ordenadas por cada 100 consultas de oftalmología y se determinó la tendencia de aplicación por cada tipo de AntiVEGF, Avastin, Lucentis y Eylea para graficarlo de forma comparativa, en el periodo 2013-2014.Basados en los datos de ventas por Lucentis por ciudad, se construyeron indicadores proxy similares para las otras ciudades, teniendo en cuenta las poblaciones proyectadas para las ciudades por el DANE. Los datos se expresan en tasas por 100.000 habitantes, en pacientes mayores de 35 años. La comparación de tasas se realizó por el método indirecto. Adicionalmente se realizó


Castro - Tendencias y Costos de AntiVEGF

una revisión documental sobre los costos de los medicamentos AntiVEGF y las disposiciones legales y normativas sobre su uso en Colombia. Estos se presentan de forma descriptiva.

Resultados Se encontró que la tendencia de uso de AntiVEGF está en aumento, con una frecuencia de 8 indicaciones de AntiVEGF por cada 100 consultas por retinólogo en el periodo estudiado. Para el año 2013 fue de 7 por cada 100 consultas que aumentó a 9 por cada 100 consultas. El total de AntiVEGF en el 2013 fue de 767 y en el año 2014 de 1065 (Tabla1) (Gráfica 1).Existe una tendencia creciente de aplicar 2 inyecciones más de AntiVEGF por cada mes transcurrido (Gráfica 2). La aplicación de Lucentis y Eylea tiende a aumentar con el tiempo en una proporción similar, pero con una notable proporción mayor de Lucentis. El Avastin mantiene una tendencia estable con escasas variaciones (Gráfica 3). Existe una variación importante en la tasa de inyecciones por 100.000 habitantes entre las diferentes ciudades en Colombia y al comparar estas con las aplicaciones en Estados Unidos (Tabla 2).

Revisión documental Se encontraron documentos relacionados con la regulación del uso de los medicamentos AntiVEGF. El Lucentis y el Eylea tienen autorización para uso intraocular expedida por el INVIMA. El Avastin no tiene autorización para uso intraocular y al contrario salió una alerta sanitaria en contra de su uso off-label, basados en un pequeño reporte de casos de Canadá,

en la cual se presentaron efectos adversos por su uso. Después de una solicitud enviada por la Sociedad Colombiana de Oftalmología al INVIMA, la alerta sanitaria fue levantada y comunicada formalmente. Sin embargo, no existe aún autorización para el uso de Avastin de forma intravítrea y su uso continúa siendo off-label.

Costos relacionados con el uso de AntiVEGF en Colombia De acuerdo a la comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos, el valor a reconocer por mg de AntiVEGF presenta una gran asimetría entre Lucentis y Avastin, lo que sumado a los costos totales que incluyen honorarios médicos, valor de quirófano, etc. hace que la aplicación de Avastin cueste menos del 10% que la aplicación de Lucentis. Los valores de recobro al FOSYGA están también expresados (Tabla 3)

Discusión La efectividad y seguridad de la terapia intravítrea con AntiVEGF para diferentes trastornos de neovascularización coroidea ha sido comprobada a través de diferentes ensayos clínicos, encontrándose resultados anatómicos y visuales muy favorables.14 La efectividad del tratamiento es incuestionable, comparado con otras terapias disponibles, las cuales se volvieron terapias coadyuvantes al tratamiento con AntiVEGF.15 16Sin embargo, a pesar de disminuir notablemente la morbilidad visual, tiene el inconveniente de ser un tratamiento muy costoso.17

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (3) Julio - Septiembre 2015

Los resultados de este estudio muestran que hay una tendencia al aumento del uso de medicamentos AntiVEGF intravitreos, con el consecuente gasto en salud asociado. Esto está relacionado con la tendencia a usarlos como terapia de primera línea y a las nuevas indicaciones para las cuales la usan los oftalmólogos.1819 En la actualidad, en Colombia, las Empresas Promotoras de Salud (EPS) sólo autorizan y pagan los tratamientos con los medicamentos Lucentis y Eylia, los cuales disponen de registro sanitario por el INVIMA. El tratamiento con Avastin, no está cubierto por el plan de beneficios. El aumento del uso de estos medicamentos ha generado una carga financiera enorme al ya frágil Sistema general de Seguridad Social en Salud de Colombia. Las limitaciones de este trabajo provienen de la naturaleza limitada de la información recolectada de forma retrospectiva. La construcción de los indicadores puede estar afectada por sesgos y subvalorar o sobrevalorar el fenómeno; sin embargo se encuentra una clara tendencia que muestra el incremento en el uso de AntiVEGF intravítreos. Es de esperar que los tratamientos más especializados se realicen en las ciudades más grandes que disponen de más tecnología para el diagnóstico y tratamiento, por lo que puede haber problema

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en el indicador y no incluye la totalidad de la población, con lo cual se puede sobreestimar el parámetro. Por ejemplo, el tratamiento de una persona residente en una ciudad intermedia que busca tratamiento en ciudades como Bogotá o Medellín, quedará registrado en esta ciudad. La información encontrada en este estudio permite una aproximación global a la tendencia de uso de AntiVEGF en Colombia a través de información recopilada en un centro oftalmológico de alto nivel. Es deber de los médicos oftalmólogos conocer y entender claramente el mecanismo de acción de estos medicamentos, las indicaciones precisas y discrimar en quienes es realmente más efectivo. Así mismo, es su responsabilidad entender también que los medicamentos AntiVEGF disponibles en Colombia, tienen perfiles de efectividad y seguridad similares, y que el uso de los mismos tiene un impacto significativo sobre los recursos del Sistema de Salud y Seguridad Social. AGRADECIMIENTOS Beatriz Endo MD Monica Giraldo MD Sebastian Rojas MD Juan Esteban Calle MD Daniel Muñoz.


Castro - Tendencias y Costos de AntiVEGF

Gráficas

*AntiVEGF Antiangiogénicos.

Gráfico 1. Número de inyecciones AntiVEGF ordenadas por cada 100 consultas de oftalmología. Clínica de Oftalmología de Cali. Periodo 2013-2014

*AntiVEGF Antiangiogénicos.

Gráfico 2. Número de inyecciones AntiVEGF aplicadas por mes. Clínica de Oftalmología de Cali. Periodo 2013-2014

*AntiVEGF Antiangiogénicos.

Gráfico 3. Número de inyecciones por tipo de AntiVEGF aplicadas por mes por. Clínica de Oftalmología de Cali. Periodo 2013-2014

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (3) Julio - Septiembre 2015

Tablas

Tabla 1. Número absoluto de inyecciones de AntiVEGF para patología oftalmológica en la Clínica de Oftalmología de Cali en el periodo 2013-2014.

Tabla 2. Indicador Proxy tasa de inyecciones de Lucentis por 100.000 habitantes mayores de 35 años en Colombia Año 2014.

Tabla 3. Costos de uso y utilidad de Avastin y Lucentis proyectado año 2014.

230


Castro - Tendencias y Costos de AntiVEGF

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (3): 232 - 238, 2015

Idiopathic Choroidal Neovascularization and Antiangiogenic Therapy with Full Recovery of Visual Acuity: Case Report

Neovascularización Coroidea Idiopática y Terapia Antiangiogénica con Recuperación Total de Agudeza Visual: Reporte de Caso 1

Andrea Hoyos MD 1 Oscar Vélez MD 2 Carolina Ossa MD 2 Eduardo Polanía MD 3 Andrés Amaya MD Resumen Objetivo: Presentar el caso de un paciente joven con neovascularización coroidea idiopática, con importante compromiso visual unilateral y que con la inyección intravítrea de aflibercept mensual, por tres meses, recuperó completamente la agudeza visual. Diseño: Reporte de caso Método: Se realizó un estudio descriptivo tipo reporte de caso, mediante la recopilación de datos clínicos, estudios imagenológicos y valoraciones postoperatorias.

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Recibido: 08/07/15 Aceptado: 28/09/15 1 Residente II año Oftalmología Hospital Universitario de La Samaritana, Universidad de La Sabana. 2 Residente I año Oftalmología Hospital Universitario de La Samaritana, Universidad de La Sabana. 3 Oftalmólogo supraespecialista en Retina y Vítreo. Profesor asistente, servicio oftalmología Hospital Universitario de La Samaritana Autor Responsable: Andrea Tamine Hoyos, Hospital Universitario de La Samaritana, Universidad de La Sabana. Carrera 8 No. 0-29 Sur Bogotá, Colombia. Tel (57) 3186953967. tammyhoyos@hotmail.com Los autores no tienen interés comercial con los contenidos presentados en este artículo.


Hoyos - Neovascularización coroidea - AntiVEGF

Resultados: Mejoría significativa de agudeza visual en paciente con neovascularización coroidea idiopática en ojo izquierdo posterior a tres inyecciones intravítreas de aflibercept mensual. El paciente mejoró de 20/400 a 20/20 al completar el esquema terapéutico. Conclusiones: El esquema de antiangiogénico resultó ser útil para el tratamiento de neovascularización coroidea idiopática en un paciente joven, logrando una recuperación visual y anatómica completa. Palabras Clave: Neovascularizacion coroidea idiopatica, Antiangiogenico, agudeza visual.

Summary Objective: To present the case of a young patient with idiopathic choroidal neovascularization, with significant unilateral visual impairment. He fully recovered visual acuity by appliyng monthly intravitreal aflibercept, for three months. Design: Case report Method: A descriptive, case report study type was performed by collecting clinical data, imaging studies and postoperative evaluations. Results: Significant visual acuity improvement was obtained in the present patient with idiopathic choroidal neovascularization after three monthly intravitreal injections of aflibercept. The patient improved from 20/400 to 20/20 when treatment was completed.

Conclusions: Antiangiogenic scheme could be useful for the treatment of idiopathic choroidal neovascularization, achieving a complete visual and anatomical recovery. Keywords: Idiopathic choroidal neovascularization, antiangiogenic, visual acuity.

Reporte de Caso: Se presenta el caso de un paciente masculino de 30 años de edad quien ingresó al servicio de urgencias por cuadro de 1 mes de evolución consistente en disminución de agudeza visual en ojo izquierdo, asociado a miodesopsias y dolor frontal ipsilateral. Al examen físico se encontró paciente con agudeza visual de 20/20 en ojo derecho y de 20/400 en ojo izquierdo, ambos segmentos anteriores sanos, segmento posterior sano en ojo derecho y hemorragia subretiniana yuxtafoveal en ojo izquierdo asociado a desprendimiento de retina seroso (Fig. 1). Asistió con angiografía que reporta hemorragia subretiniana, defecto del EPR, desprendimiento seroso y neovascularización coroidea en ojo izquierdo (Fig. 2). Se solicitó OCT de mácula con el fin de confirmar el diagnóstico y definir manejo. El examen reportó aumento del espesor macular foveal, levantamiento macular con edema quístico, desprendimiento del neuroepitelio, del epitelio pigmentario de la retina (EPR), aumento de señal reflectiva correspondiente a neovascularización con hemorragia, exudados y detritus en ojo izquierdo (Fig. 3). Se decidió iniciar manejo con inyecciones intravítreas de aflibercept mensuales en ojo izquierdo, las cuales se realizaron sin complicaciones. El paciente asistió a control

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (3) Julio - Septiembre 2015

postoperatorio con agudeza visual de 20/20 en ambos ojos y con lesión residual puntiforme hipopigmentada de 0.1 diámetro de disco en región foveal en ojo izquierdo.

Discusión La neovascularización coroidea (NVC) subfoveal juvenil o idiopática es una patología que se presenta generalmente en menores de 50 años de edad, saludables, en ausencia de patologías oculares de base predisponentes para el desarrollo de NVC (miopía patológica, ruptura coroidea traumática, síndrome de histoplasmosis ocular (SHO) o patología inflamatoria, degenerativa o postraumática en el fondo de ojo.1 La historia natural de la NVC idiopática, resulta con mejor pronóstico visual que las NVC juveniles asociadas a otras patologías del segmento posterior. Hasta el 63% llegan a una agudeza visual de 20/100 o mejor y el 21% de 20/40 o mejor. El 90% mantienen o mejoran la visión durante el periodo de seguimiento. El único factor pronóstico asociado con la agudeza visual final, es el tamaño de la NVC. Lesiones que sean menores o iguales a 1 área de disco llegan a tener una visión de 20/60 o mejor.1 Algunas publicaciones reportan la edad como factor pronóstico importante, debido a que los pacientes mas jóvenes, presentan mejor agudeza visual final.2 Esto puede explicarse con el hecho de que el EPR de pacientes jóvenes tiene mayor capacidad de delimitar la NVC y promover su involución, preservando los fotoreceptores subyacentes foveales y parafoveales.1 La patogenia de la NVC idiopática, como su nombre lo indica, es pobremente

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conocida, sin embargo, se ha asociado a un factor inflamatorio de base según hallazgos con angiografía con verde de indocianina.4,5 Otros reportes de casos la asocian con antecedente de Lasik6, queratocono 7 y Enfermedad de Crohn como manifestación extraintesinal.8 Los estadíos del la NVC idiopática se clasifican en activa, intermedia o cicatricial basado en los hallazgos en el fondo del ojo, en la Angiografía fluoresceínica o las características en el OCT. 3 Los tratamientos aceptados para el manejo de NVC incluyen corticoesteroides y terapia fotodinámica, sin embargo, la inyección intravítrea de bevacizumab ha demostrado ser superior, por lograr mejores resultados en cuanto agudeza visual corregida y el mantenimiento de la misma hasta por dos años de seguimiento. 5,9 Varios estudios retrospectivos soportan el uso de Bevacizumab en la NVC idiopática como tratamiento seguro y eficaz en relación al mejoramiento de la agudeza visual corregida y en la disminución del grosor central de la fóvea.10-12 Incluso se sugiere el uso del bevacizumab como primera línea de tratamiento en esta entidad con dosis a demanda de acuerdo a los hallazgos en el OCT de macula. 13 El Ranibizumab también ha demostrado eficacia con relación a agudeza visual final, disminución del grosor central macular en el OCT y bajo número de inyecciones necesarias, si se inicia el esquema en NVC idiopáticas tempranas (<3 meses de evolución).14,15 En el paciente del caso que se presenta con neovascularización coroidea idiopática (ausencia de patologías o antecedentes oculares) se aplicaron 3 inyecciones intravítreas mensuales de Aflibercept. A pesar de los pocos casos reportados de NVC idiopática manejada con dicho medicamento, este caso muestra una recuperación


Hoyos - Neovascularización coroidea - AntiVEGF

completa de agudeza visual y resolución de los cambios anatómicos a nivel macular.

Conclusión La neovascularización coroidea idiopática como causa de perdida de agudeza visual en pacientes jóvenes puede obstaculizar severamente su capacidad laboral. Ya sea por formación de cicatrices foveales, por edema macular o hemorragias subfoveales en etapas mas agudas.

La identificación de esta patología y el tratamiento oportuno es uno de los pilares básicos para mantener una mejor agudeza visual corregida. El tratamiento con inyección intravitrea de agentes antiangiogénicos (ranibizumab, bevacizumab, aflibercept) de forma temprana (< 3 meses de diagnostico), permite manejar casos de membranas neovascualres idiopáticas en pacientes jóvenes, demostrando buenos resultados anatómicos y una mejor agudeza visual corregida.

Figuras

Fig. 1. Hemorragia subretiniana yuxtafoveal en ojo izquierdo asociada a desprendimiento seroso.

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Fig. 2. Angiografía fluoresceínica de ojo izquierdo. Hemorragia subretiniana, defecto del EPR, desprendimiento seroso del neuroepitelio y neovascularización coroidea.

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Fig. 3. OCT macular de ojo izquierdo. Membrana neovascular coroidea.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (3): 239 - 245, 2015

Needling of Failed Glaucoma Blebs. Are They Really Useful? Case Series

Revisión con Aguja de Ampollas Filtrantes Fallidas ¿Es Realmente Útil?: Estudio de Serie de Casos 1

H. Fernando Gómez Goyeneche MD 2 Natalia A. Guzmán Tamayo MD

Resumen Objetivo: Evaluar si la revisión con aguja (needling) de ampollas filtrantes fallidas con la aplicación de 5-Fluorouracilo es eficaz a mediano plazo para disminuir la presión intraocular y evaluar la seguridad del procedimiento.

Recibido: 20/07/15 Aceptado: 25/09/15

Diseño: Serie de casos, retrospectivo. Materiales y Métodos: Se incluyeron 25 ojos de 19 pacientes entre enero 2007 a Julio 2013 con ampollas filtrantes fallidas en quienes se realizó revisión con aguja de sus ampollas filtrantes con la subsecuente aplicación de 5-Fluorouracilo subconjuntival y seguimiento superior a 6 meses. El procedimiento se realizó en lámpara de hendidura durante la consulta. El éxito del procedimiento fue definido en

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Jefe Clínica de Glaucoma, Departamento de Oftalmología, Universidad Militar Nueva Granada, Hospital Militar Central. 2 Fellowship en Glaucoma, Departamento de Oftalmología de la Universidad Militar Nueva Granada, Hospital Militar Central.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (3) Julio - Septiembre 2015

términos del porcentaje de disminución de la presión intraocular basado en la presión inicial antes del procedimiento con o sin el uso de medicaciones hipotensores. Resultados: La disminución de la PIO inmediatamente después del needling fue del 55.9% (13 mmHg), con reducciones de la PIO al seguimiento al primer corte de (40%), segundo (42%) y tercero de (27%) a los 14 meses. A todos los pacientes se les realizó suturolisis durante el procedimiento y aplicación de 2,4 dosis promedio de 5 mg de 5-FU subconjuntival inferior inter diarias. El seguimiento promedio fue de 14.5 meses, tiempo durante el cual se repitió la revisión en 13 ojos 2.2 veces. La medicación preoperatoria disminuyó de 3.1 a 1.6 medicamentos después del procedimiento. No se identificó ninguna utilidad del needling en el POP inmediato en 3 ojos (12%) por fibrosis marcada. Un paciente (4%) presentó desprendimiento coroideo como complicación al procedimiento. Conclusiones: La revisión con aguja de ampollas filtrantes con la aplicación de 5-Fluorouracilo subconjuntival es una alternativa muy útil en el rescate de ampollas filtrantes disfuncionales al mantener una disminución de la presión intraocular del 26 % durante 14 meses de seguimiento. Es un procedimiento sencillo y seguro que ayuda a disminuir la necesidad del uso de medicamentos y a dilatar el tiempo de re-intervenciones.

in glaucomatous patients with late failed filtering blebs. Materials and Methods: A retrospective case series of 25 eyes of 19 patients was considered. All patients underwent needle bleb revision with adjuvant 5-Fluorouracil performed at the slit lamp, during an office visit. Postneedling intraocular pressure (IOP) with or without antiglaucoma medications was followed for 14 months. Results: There was a 56 % (13 mm Hg) reduction of IOP immediately after the procedure, The mean interval between filtering surgery and bleb revision was 14.5 months. Mean IOP was 23.0 ± 4.80 mmHg before surgery and 16.6 ± 3.7 mmHg at last postoperative follow-up. The mean follow-up was 14 months (6-48 months). The procedure was repeated in 13 eyes, 2.2 times. Cumulative rates of IOP reduction at 3, 6, and 14 months were 40%, 42%, and 27%, respectively. The mean number of antiglaucoma medications was reduced from 3.1 preoperatively to 1.6. Failure of the procedure was present in 3 eyes and a choroidal effusion was present in one case. Conclusion: Slit-lamp needle revision in office is a simple and effective method for treating flat filtering blebs without significant complications.

Introducción Abstract Purpose: To assess the efficacy and security of bleb needling with adjunctive 5-Fluorouracil

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La falla de la ampolla filtrante subconjuntival es un problema serio y frecuente dentro de la evolución de la cirugía filtrante. La poca filtración se debe comúnmente al desarrollo


Gómez - Revisión con Aguja y Trabeculectomía

de fibrosis que involucra la interfase epiesclera - tenon - conjuntiva. Diversos estudios han demostrado la utilidad de sustancias como el 5 Fluorouracilo y la mitomicina C durante y después de la cirugía para reducir la proliferación de fibroblastos y modular la cicatrización, y aunque mejoran el éxito de la cirugía filtrante, no es inusual que necesiten ser repetidos. 1 Diferentes enfoques han sido propuestos para manejar las ampollas filtrantes que dejan de funcionar apropiadamente y la revisión con aguja de las ampollas filtrantes fallidas (needling) ha sido una alternativa útil y relativamente simple y segura para manejar esos casos, aunque también puede requerir ser repetido varias veces.2 Una revisión con aguja de una ampolla filtrante que sea exitosa hace innecesario el restablecimiento inmediato de los medicamentos hipotensores. Sin embargo es relativamente invasivo y puede llevar a complicaciones como hemorragias sub conjuntivales, sobre drenaje y colapso de la cámara anterior, hifema, infecciones, formación o progreso de cataratas. 3 Presentamos una serie de casos en los cuales se realizó una revisión con aguja de ampollas filtrantes fallidas con el objetivo evaluar su utilidad en re establecer la filtración y evitar el escalamiento del manejo medico o la realización de otro procedimiento filtrante con sus respectivos riesgos y complicaciones.

Materiales y Métodos Se realizó una búsqueda retrospectiva de las historias clínicas de pacientes a los que se les ha realizado revisión con aguja de las ampollas filtrantes entre enero del 2007 hasta julio de 2013. Criterios de elección: seguimiento mayor a

seis meses luego de la trabeculectomía, presencia de ampolla plana, vascularizada o elevadas con presiones intraoculares mayores de 21 mm Hg con tratamiento médico. Todos las revisiones se realizaron bajo la lámpara de hendidura previa gonioscopía para descartar cierre de la esclerectomía; se aplicó colirio anestésico (proximetacaina clorhidrato 0.5%), moxifloxacina 0.3% más yodopovidona tópica. Con una aguja de calibre 30g ligeramente doblada a 45 grados y con el bisel hacia arriba, se introdujo a 8-10 mm del flap escleral, por la conjuntiva subyacente y a través del espacio subconjuntival realizando movimientos pendulares con el objetivo de liberar la fibrosis alrededor de la ampolla por encima del flap escleral hasta obtener la reformación de la ampolla, si no se obtenía se procedía a introducir la aguja por debajo del flap escleral y realizar movimientos de barrido. Terminado el procedimiento se aplicó 5-Fluorouracilo subconjuntival en fondo de saco inferior 0,1ml (5mg), 2 a 3 dosis interdiarias y se verificó la PIO con tonometría de Goldmann. En los siguientes controles se tomó la presión intraocular e identificó el aspecto de la ampolla filtrante en cuanto su altura, vascularización, extensión y presencia o no de Seidel según la escala de Indianapolis. Todos los pacientes recibieron antibiótico y anti inflamatorio por 10 días después del procedimiento y dosis de acetato de prednisolona tópica 1% por 3 semanas después del procedimiento. La información fue registrada en una base de datos de SPSS y se analizaron los hallazgos.

Resultados Se encontraron un total de 29 ojos de 21 pacientes a los que se les realizó needling de

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (3) Julio - Septiembre 2015

los cuales se excluyeron cuatro casos por no cumplir criterios de inclusión, quedando en el estudio 25 ojos. El 52.6% fueron hombres y el 47.4% mujeres. Promedio de edad fue 56,68 años de los cuales el 68.42% fueron mayores de 50 años. El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) fue el diagnóstico principal 64%, seguido de glaucoma primario de ángulo estrecho (GPAE) 16% y glaucomas segundarios 20% de los cuales un paciente tenía diagnóstico de glaucoma pigmentario y un paciente con diagnóstico de glaucoma juvenil. Tenían antecedente de cirugía ocular previa que involucraba conjuntiva dos pacientes (8%) los cuales requirieron repetir el procedimiento. El 72% (18 ojos) de los pacientes eran fáquicos, el 25% (6 ojos) fueron pseudofacos y 1 ojo áfaco. El tiempo promedio transcurrido entre la trabeculectomía y la revisión de ampolla con aguja fue de 15.14 meses con un mínimo de 6 meses y máximo 5 años posoperatorios. La presión intraocular (PIO) promedio previa a la revisión con aguja fué de 23.23 mmHg. Inmediatamente después del needling se observó una disminución de la PIO en promedio de 13 mmHg (56%). En el primer mes luego del procedimiento los pacientes tenían una PIO promedio de 14 mmHg; 13 mmHg al rededor del sexto mes y 17 mmHg en el mes catorce respectivamente. Es decir, se presentó una reducción de la PIO con respecto a la inicial del 40%, 42% y 27% correspondientemente. La reducción más marcada al sexto mes se debió al uso concomitante de medicación en algunos pacientes. El promedio de medicamentos disminuyó de 3.1 a 1.6 después del procedimiento. La revisión con aguja se repitió durante el seguimiento en 13 ojos en promedio 2.2 veces. Por abundante fibrosis en sitio operatorio no

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se identificó utilidad de la revisión en 3 ojos (12%) e incluso se procedió a cambiar el manejo con nueva cirugía filtrante. La complicación más frecuente durante el procedimiento fue la hemorragia subconjuntival en 4 pacientes que resolvió espontáneamente después de 1 a 3 semanas. Sólo un paciente (4%) presentó desprendimiento coroideo el cual mejoró con tratamiento médico.

Discusión Hay varias técnicas descritas para la revisión de ampollas filtrantes con aguja con el fin de lograr mejores resultados, ya sea introduciendo la aguja debajo del flap escleral, como es nuestro caso, ó solo rompiendo la fibrosis alrededor de la ampolla sin manipular el flap escleral. Tatham y colaboradores, no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las dos técnicas en cuanto a la disminución de la PIO y la localización anatómica de la resistencia al flujo no fue un determinante de éxito de la revisión. 4 El needling es un procedimiento que ha venido ganando adeptos y no se ha quedado atrás con los nuevos avances tecnológicos. Es asi como en la actualidad se ha venido empleando la UBM (Ultrasound Biomicroscopy) y OCT (Optical Coherency Tomografy) como una guía para la localización anatómica de la revisión con aguja, así como una forma de predecir los resultados a largo plazo. 5,6 El intervalo entre la cirugía filtrante inicial y el needling varía ampliamente. En nuestro caso fue desde 6 meses posoperatorios a 5 años lo cual puede influir en el resultado final del procedimiento. Sin embargo, según la literatura, de los determinantes más importantes


Gómez - Revisión con Aguja y Trabeculectomía

de éxito no ha sido el tiempo entre las dos sino la PIO inmediatamente después de la revisión.7,8 Broadway DC y colaboradores encontraron una fuerte asociación entre la PIO inmediatamente después (<11mmHg) y un mayor tiempo de sobrevida así como las presiones antes del procedimiento mayores a 30 mm Hg constituyen un factor de riesgo de falla. 9 También se evidenció que este tipo de procedimientos se puede realizar en repetidas ocasiones y cuantas veces sea necesario, con tasas de complicaciones muy bajas.10 El uso de antimetabolitos ha sido ampliamente empleado como inyección subconjuntival despues del needling.11, 12, 13, 14 Sin embargo no hay estudios controlados y aleatorizados que determinen los beneficios del uso de 5-FU (5 fluorouracilo) o la MMC (Mitomicina C), recientes estudios no han encontrado mas beneficios aun agregando bevacizumab.15,16 Según el proceso fisiopatológico de la modulación de la cicatrización, es razonable pensar en el uso de este tipo de sustancias. 17 El lugar de la aplicación también ha sido controversial. Se han inyectado anti metabolitos sobre el área tratada o en el lado opuesto de la intervención. Preferimos colocar el 5-FU lejos de la ampolla para evitar que ingrese a la cámara anterior y dañe el endotelio; utilizamos 5-FU por su eficacia y seguridad al tener un mecanismo de acción reversible y menor toxicidad para la superficie ocular al compararlo con la MMC. Sin embargo el uso de la MMC se ha comprobado que puede ser tan o más eficaz que el 5-FU, con un grado seguridad óptimo para el endotelio corneal.18 La revisión con aguja de ampollas filtrantes es un procedimiento relativamente seguro y generalmente no se asocia con

complicaciones graves. En nuestro caso sólo un paciente (4%) presentó hipotonía transitoria y desprendimiento coroideo que se resolvieron con manejo médico. En términos generales, de las complicaciones menores más frecuentemente descritas, entre un 20 y 38%, presentan hemorragia subconjuntival, escape de acuoso e hifema. También la hipotonía y el desprendimiento coroideo aunque son menos frecuentes asi como las infecciones.19 Afortunadamente las complicaciones serias como el glaucoma maligno, la formación de catarata y la endoftalmitis, son inusuales.20, 21 ,22, 23

Conclusiones La revisión con aguja de las ampollas filtrantes fallidas más la inyección de 5-Fluorouracilo fue bastante útil en la reducción de la presión intraocular aun un año después de realizado el procedimiento. Consideramos que es un procedimiento sencillo que se puede realizar en el consultorio, con baja tasa de complicaciones y constituye un complemento eficaz para continuar el manejo médico de los pacientes que alguna vez necesitaron cirugía filtrante. Puede además repetirse ayudando a disminuir la cantidad de medicamentos y retardando el tiempo de realizar nuevas intervenciones quirúrgicas. Estudios aleatorizados con el uso de nuevas sustancias que ayuden a modular la cicatrización son necesarios en este campo, así como la identificación de nuevos factores de riesgo. Es necesario además evaluar el rol de la UBM y la OCT en el seguimiento de este tipo de procedimientos así como entender mejor el proceso de modulación de la cicatrización con miras a mejorar el éxito de la cirugía filtrante.

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Figuras

Figura A. Aspecto previo de la ampolla previo a la revisión con aguja.

Figura B. Posición de la aguja efectuando la revisión subconjuntival.

Figura C. Aspecto posterior al procedimiento; se observa parcialmente la reformación de la ampolla

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Gómez - Revisión con Aguja y Trabeculectomía

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (3): 246 - 255, 2015

Keratoconus Review. An Inflammatory Approach.

Revisión de Queratocono y su Enfoque como Enfermedad Inflamatoria 1

Abel M. Martínez Afanador MD 2 Tatiana Urrea-Victoria MD

Resumen El queratocono es una condición ectásica de la córnea, que se ha descrito desde hace muchos años, y en los últimos años ha despertado mucho interés por el desarrollo de la cirugía refractiva. Clásicamente se ha considerado como un proceso no inflamatorio y se disponen varias definiciones, considerando si es un desorden clínico, topográfico o biomecánico. Los nuevos enfoques de esta enfermedad, no sólo consideran los procesos conocidos relacionados con la posible patogenia, como la alergia ocular y el frote de los párpados, sino que además consideran que se puede tratar de un problema inflamatorio crónico,

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Recibido: 09/06/15 Aceptado: 10/09/15

1

Médico Oftalmólogo, Supra-Especialista en Córnea y Segmento Anterior. Profesor Asistente Unidad de Oftalmología, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana.Bogotá,Colombia 2 Residente Oftalmología de III año, Hospital Universitario San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana Bogotá, Colombia Contacto: Email: abelmauricio@gmail.com


Martínez - Queratocono - Enfermedad Inflamatoria

relacionados con los procesos de microtrauma corneal. En esta revisión se pretende hacer una exploración de estos conceptos y relacionarlos con los conceptos clásicos de la enfermedad.

Abstract Keratoconus is a corneal ectatic disorder that has been described several years ago, and in recent times has aroused much interest in it because the development of refractive surgery. It has traditionally been considered a noninflammatory process and various definitions are provided, considering whether it is a clinical, topographic or biomechanical approach. New approaches to this disease, not only considering the known processes related to the possible pathogenesis, such as allergy and eye rubbing of the eyelids, but also the theory that it can be related to a chronic inflammatory condition related to the processes of corneal microtrauma. This review is intended to make an exploration of these concepts and relate them to the classical concepts of disease.

Introducción El Queratocono ha sido descrito desde hace mas de 100 años, sin embargo recientemente se ha aumentado el interés en la investigación de sus mecanismos etiopatogénicos, reconociéndose la importancia del papel de la inflamación, la genética y la biomecánica en esta enfermedad.20 El queratocono, cuya etiología proviene del griego, querato: córnea; konos: Cono1, descrita desde 185413, es una condición progresiva en donde hay adelgazamiento y protrusión de la córnea, simulando la forma de un cono (Fig. 1).

Esta condición ectásica descrita como no inflamatoria, causa adelgazamiento de la córnea generando aumento progresivo de la curvatura corneal, con miopía y astigmatismo irregular20. Suele ser bilateral, asimétrica y compromete los dos tercios centrales de la córnea1, es la ectasia primaria mas común13, afecta a aproximadamente 1 de cada 2.000 personas21,22 de todas las etnias y tiene distribución equitativa entre hombres y mujeres2.

Definición Existen diferentes conceptos del queratocono que involucran una definición según de donde se contemple esta enfermedad. Hoy en día el término anglosajón corneal ectatic disorder (desorden ectásico corneal) se utiliza para referirse a todos los procesos en los que se produce un adelgazamiento progresivo del espesor corneal con aumento de su curvatura, es decir un concepto clínico.20 Con la aparición de la cirugía refractiva, especialmente el LASIK (laser-assisted in situ keratomilesius) se prestó un interés especial a esta entidad, se estableció entonces como una contraindicación absoluta para realizar este tipo de cirugía, por lo que se empezaron a utilizar la topografía y la tomografía corneal para la detección de queratoconos mucho antes de sus manifestaciones clínicas (concepto topográfico).20 Con el desarrollo de los primeros dispositivos para la evaluación de los parámetros biomecánicos de la córnea desde el año 2005, continúa la investigación para validar si es posible detectar mediante dichos parámetros manifestaciones más precoces que los cambios morfológicos, concepto biomecánico.20

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (3) Julio - Septiembre 2015

Patogenia El queratocono, según la clasificación de las ectasias teniendo en cuenta la forma, se trata de una ectasia local axial localizada (central o paracentral)20, la patogenia aún es desconocida, pero se han encontrado fuertes asociaciones con la atopía y frotarse los ojos.2,7 Existen dos teorías principales que explican la patogenia; la primera, que la protuberancia es debida a un adelgazamiento del estroma corneal y la segunda, a una disminución de la rigidez mecánica lo que conduce a un adelgazamiento y protrusión.2 Se han revisado botones corneales de los pacientes con queratocono que han sido sometidos a trasplante de córnea y se ha revelado grosso modo, dos tipos de conos desde el punto de vista morfológico: los conos tipo “pezón” (nipple-type), localizados centralmente, y los conos tipo “oval”, combados o en silla de montar (sagging) localizados en la zona inferior o inferotemporal.15 La fuerte asociación que existe entre la atopía y el queratocono ha sido indagada por muchos investigadores, quienes han encontrado asociación entre dermatitis atópica, conjuntivitis vernal (figura 2) y el asma. Se ha reportado la incidencia de asma en pacientes con queratocono entre el 15 y el 70%. Desde 1937, Hilgartner describe la asociación entre la alergia ocular y el queratocono5, los últimos estudios proponen recientemente la liberación de mediadores inflamatorios, debido al frote de los ojos y a la liberación continua por células inflamatorias en la superficie ocular, los cuales podrían alterar el colágeno de la córnea generando posteriormente la ectasia corneal.4 La película lagrimal aunque no forma parte estrictamente de la córnea, no se puede dejar de

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considerar en el contexto de la patología ectásica, ya que la córnea no debe entenderse de forma aislada sino como una unidad funcional, que es la superficie ocular, concepto propuesto por Thoft y Friend hace mas de 30 años.15 Los componentes de la película lagrimal han sido motivo de estudio por su accesibilidad y por ser el vehículo de muchos factores implicados en la etiopatogenia de las enfermedades de la superficie ocular.15 Se ha demostrado la presencia de productos de degradación de colágeno aumentados en la lágrima de estos pacientes y se han detectado niveles aumentados de interleuquinas IL-6, factor de necrosis tumoral y metalonoproteinasas (MMP-9) en la lagrima de pacientes con queratocono comparado con los niveles en sujetos sin esta enfermedad.14,15 El adelgazamiento estromal progresivo y la pérdida de la membrana de Bowman encontrada en córneas con queratocono son el resultado del aumento en la expresión de enzimas proteolíticas como lisosimas y de la disminución en la concentración de inhibidores de proteasas lo que genera alteración en la configuración del colágeno.4 Se ha descrito el rol de la interleuquina-1 como modulador de la proliferación, diferenciación y la muerte de queratocitos y por ende se ha sugerido que la pérdida de queratocitos del estroma anterior podría ocurrir debido a un exceso de muerte celular por apoptosis y pérdida de masa estromal.13 En estadíos tempranos del queratocono se ha identificado aumento en la expresión de la interleuquina-6 que apoya el desarrollo de eventos inflamatorios crónicos en la cascada de la patogénesis de la enfermedad.14 También se ha encontrado degradación de la capa epitelial basal.6 Ahora bien, se sabe que en la conjuntivitis alérgica existe liberación constante de


Martínez - Queratocono - Enfermedad Inflamatoria

mediadores inflamatorios que permanecen en la película lagrimal, dentro de estas moléculas inflamatorias se encuentran la histamina, proteasas, Factor de necrosis tumoral alfa (FNT), interleuquinas y metaloproteinasas. Estas últimas implicadas en la degradación de la matrix extracelular y en la activación de la apoptosis.7 Los mediadores inflamatorios y sustancias relacionadas con la actividad inflamatoria de la superficie ocular, no sólo se han detectado en pacientes con queratocono sino también se han visto aumentados en otras enfermedades, como el ojo seco y la alergia ocular.15 En la tabla 1 se resumen algunos de los diferentes mediadores inflamatorios que han sido identificados en estudios de fisiopatología del queratocono. Otra característica molecular e histológica encontrada en córneas con queratocono ha sido la disminución de la proteína total, de los niveles de proteoglicanos sulfatados y del contenido total de colágeno. En el siguiente esquema (Fig. 3) se representan los cambios estructurales. Se ha estudiado la influencia del frote ocular asociado a la liberación de moléculas inflamatorias como la proteasa y su concentración a nivel de las lágrimas.7 En general los pacientes con queratocono se frotan más los ojos que los controles sanos20, de igual manera se ha visto que el rascado sistemático de un solo ojo y durante un tiempo prolongado puede desencadenar la aparición de un queratocono unilateral.20 De acuerdo con las observaciones realizadas por Carlson8, es característico el frote en pacientes con queratocono (Fig. 4 A y B), ya que se genera un movimiento circular que es restringido a la córnea; pacientes con otro tipo

de patologías que generan prurito utilizan frote horizontal, con la palma de la mano y sobre la carúncula (Fig. 4 C, D y E) generando una mínima presión sobre la córnea. El microtrauma epitelial genera liberación de interleuquina-1, la cual ha sido postulada como un modulador de la proliferación, diferenciación y muerte de queratocitos, por lo que el aumento en su concentración puede conducir a un exceso en la muerte celular y por lo tanto pérdida de espesor estromal.10 Otro de los componentes implicados en la patogénesis del queratocono es el daño oxidativo; dentro de los principales factores relacionados con el aumento del daño oxidativo se encuentran la radiación ultravioleta, la atopia y el trauma mecánico; éste último asociado una vez más al frote y uso de lentes de contacto.10 Cambios Morfológicos del Queratocono según sus Capas: La córnea consta de 6 capas: el epitelio corneal, la capa de Bowman, el estroma corneal, la recientemente descrita membrana de Dua, la membrana de Descemet y el endotelio corneal. Los pacientes con queratocono pueden mostrar las siguientes alteraciones: En el epitelio corneal15: · Adelgazamiento del epitelio corneal · Las células basales presentan degeneración con acúmulo de ferritina tanto intra como estromalmente. Anillo de Fleischer · Membrana basal del epitelio irregular y fragmentada en varios lugares. Cambio de composición del colágeno, de las laminillas y diferentes tipos de integrinas

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (3) Julio - Septiembre 2015

En la membrana de Bowman: · Rupturas y discontinuidades, que se acompañan de atrofia del epitelio corneal en la zona de la ruptura · Espacios anteriores vacíos (anterior clear spaces)23 En el estroma corneal: · Compactación y pérdida de la organización de las fibrillas en el estroma anterior, disminución del número de laminillas de colágeno, y fibroblastos degradados. · Disminución de la densidad de los queratocitos in vivo, estudiado por microscopía confocal · Apoptosis de queratocitos · Nervios prominentes En la capa de Dua: cambios aún no descritos En la membrana de Descemet: · Presencia de pliegues (estrías de Vogt) · Se cree que la aparición de estas estrías es la consecuencia de la distensión del tejido conforme avanza la enfermedad · Rupturas de esta capa · Asociada clínicamente con la aparición de hidrops corneal En el endotelio corneal: · Puede ser normal o pérdida del contenido celular endotelial y edema · Apoptosis de células endoteliales A pesar que el queratocono continué definiéndose como una enfermedad no inflamatoria, como se mencionó anteriormente

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se sabe que cada vez la actividad inflamatoria juega un papel importante en el desarrollo y progresión del mismo. La presentación aislada del queratocono es la forma mas frecuente, sin embargo se ha encontrado en la literatura patologías asociadas20: · · · · · · · · · · · · · ·

Síndrome de Down Amaurosis congénita de Leber Atopía Alergia Síndrome del párpado flácido Usuarios de lentes de contacto Enfermedades del tejido conectivo Hipermotilidad articular Prolapso de la válvula mitral Sindrome de Marfan Rosácea Sindrome Ehlers- Danlos Osteogénesis Imperfecta Traumatismo contuso

Enfoque de Tratamiento ante Una Visión Inflamatoria El primero en describir el uso de lentes de contacto como tratamiento para el queratocono fue Adolf Fick en 188810, tratamiento que continúa vigente en la actualidad. Teniendo en cuenta el componente inflamatorio del queratocono, se podría plantear que el uso de los lentes de contacto exacerbaría esta condición dado el microtrauma descrito previamente. Es conocido que la mejor corrección en pacientes con esta entidad se logra con lentes de contacto, sin embargo nuevos materiales y modelos terapéuticos como lentes blandos de apoyo escleral podrían ser la mejor opción de tratamiento refractivo, dada su tolerabilidad y


Martínez - Queratocono - Enfermedad Inflamatoria

menor contacto con la superficie corneal. En estos casos, en teoría el menor trauma generaría menor lesión en la superficie corneal y por lo tanto la disminución de mediadores inflamatorios. Cabe resaltar que ésta propuesta de corrección óptica no sustituye el tratamiento requerido en los diferentes estadios de queratocono y realizados diariamente en la práctica clínica: crosslinking, implante de segmentos anulares intracorneales y queratoplastias. Por ser ampliamente investigado y reportado previamente se podría considerar el queratocono una patología ectásica y además una entidad asociada a un proceso inflamatorio crónico. Esto lleva a plantear la posibilidad del uso de antiflamatorios o mediadores de la respuesta

inflamatoria por periodos prolongados de tiempo, como prevención de la aparición y progresión del queratocono. Se sabe que si la inflamación está limitada al ojo, la mejor opción terapéutica es la aplicación local de antiinflamatorios, idealmente inmunomoduladores, para que su largo uso no desencadene efectos adversos. En casos de alergia y atopía, donde el compromiso es sistémico el apoyo interdisciplinario con otras especialidades ayudaría a la administración adecuada de medicamentos moduladores en este tipo de condiciones asociadas. Se requieren estudios clínicos que soporten la validez de esta hipótesis y poder generar tratamientos desde casos sospechosos o en etapas tempranas de la vida.

Figuras

Figura 1. Signo de Munson.

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Figura 2. Paciente con reacción papilar por conjuntivitis alérgica y cambios ectásicos.

Figura 3. Cambios estructurales en córnea con Queratocono. Esquema modificado de Kenney (2008) 6

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MartĂ­nez - Queratocono - Enfermedad Inflamatoria

Figura 4. Patrones de frote ocular.

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Actividad enzimática Aumento Enzimas lisosomales Esterasa ácida Fosfatasa ácida Lipasa Catepsinas Interleuquinas (1,4,5,6 y 8) Factor de necrosis tumoral μ Metaloproteinasa-2 Metaloproteinasa-3 Metaloproteinasa-7 Metalopreoteinasa 13

Actividad enzimática Disminución

Inhibidor de la alfa-1 proteinasa Alfa-2 macroglobulina Inhibidor de las metaloproteinasas

Mediadores estructurales Disminución

Fibronectina Laminina Entactina Colágeno tipo IV y Colágeno tipo XII

Mediadores estructurales Aumento

Colágeno tipo III Tenancina C Fibrilina-1 Keratocan

Tabla 1. Mediadores inflamatorios y estructurales implicados en la fisiopatología del queratocono

SIGNOS DE QUERATOCONO Signos externos

· Signo de Munson · Signo de Rizzuti

Lámpara de hendidura

· · · · · ·

Signos de retroiluminación

· Imagen en tijeras en la retinoscopía · Signo del reflejo en gota de aceite de Charleaux

Signos e índices videoqueratográficos- Rabinowitz (valores clásicos)

· Asimetría superior/inferior marcada · Potencia dióptrica aumentada de manera localizada · Valores de K mayores de 47,2 · Valor I-S (asimetría dióptrica inferior-superior) mayor de 1,6 · KISA% mayor de 100

Topografía de elevación tipo PENTACAM

· · · ·

Anillo de Fleischer Protrusión cónica Estrías de Vogt Opacidad corneal superficial y profunda Adelgazamiento estromal corneal Nervios corneales pronunciados

Elevación anterior > 15 micras Elevación posterior > 20 micras Índices de Queratocono: Positivos Nomograma Belin/Ambrósio para ectasia: positivos

Tabla 2. Signos en el Queratocono.

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Canthal Solitary Neurofibroma

Neurofibroma Cantal Solitario: Reporte de Caso 1

Mitzi Moreno MD Nicolás Velasco Pinzón MD

2

Recibido: 18/08/15 Aceptado: 30/09/15

Resumen 1

Objetivos: Presentar el caso de una paciente que desarrolló un neurofibroma solitario de localización cantal interna. Diseño de estudio: Reporte de Caso Métodos: Se reporta el caso de una paciente con un neurofibroma solitario localizado en el canto interno, a la vez que se presenta una breve revisión bibliográfica sobre esta patología infrecuente. Conclusiones: El neurofibroma solitario es una patología infrecuente de naturaleza benigna que puede comprometer el globo

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Oftalmóloga, Supra-Especialista en Cirugía Plástica Ocular. Profesor adjunto de la Fundación AVAO Postgrado de oftalmología de la Universidad de Los Andes, Venezuela. 2 Oftalmólogo; Universidad El Bosque, Colombia. Fellow de Cirugía Plástica Ocular; Fundación AVAO, Universidad de Los Andes, Venezuela. Correspondencia Autor Responsable: Dirección: Av. Circunvalación del Sol, Centro Profesional Santa Paula, PB. Local 14, AVAO, Santa Paula, Caracas, Venezuela. Autor Responsable: Mitzi Moreno MD Teléfono: (58) 212-9187700 Email: mitizimoreno2612@gmail.com El presente trabajo no posee interés comercial ni apoyo económico alguno.


Moreno - Neurofibroma Solitario.

ocular, el párpado y la órbita, por lo que debe ser considerado dentro de los diagnósticos diferenciales de la patología tumoral de estas áreas anatómicas. Palabras Clave: Neoplasias de la vaina del nervio, neoplasias del sistema nervioso periférico, neurofibroma

Abstract Objectives: To report the case of a patient with a solitary neurofibroma in the medial canthal area. Study design: Case report. Methods: Report the case of a patient with a solitary neurofibroma in the medial canthal area and review the pertinent literature.

más probables. En un estudio publicado por Deprez et al, evaluando una muestra de 5504 tumores palpebrales se encontró que en el 84% de los casos se trató de patologías de naturaleza benigna resultando ser en orden ascendente de frecuencia el xantoma/xantelasma (3%), el hidrocistoma (7%), el nevus melanocítico (20%), la queratosis seborreica (21%) y el papiloma escamoso (26%). En relación a los tumores malignos fueron reportados en el mismo orden el carcinoma de glándulas sebáceas (3%), el carcinoma escamocelular (7%) y el carcinoma basocelular (86%). Dentro del mismo estudio tan solo en 21 casos (0,38%) del total de la muestra se trató de tumores originados en las células de la cresta neural, y de aquellos, apenas 4 fueron identificados como neurofibromas.1 Dada la poca frecuencia de esta patología, se decide realizar el presente reporte.

Reporte de caso Conclusions: The solitary neurofibroma is a rare benign condition with the potential to compromise the eye, the eyelid and the orbit, so that should be considered in the differential diagnosis of tumoral pathology in these anatomic areas. Keywords: Nerve sheath neoplasms, peripheral nervous system neoplasms, neurofibroma.

Introducción El abordaje diagnóstico de la patología tumoral requiere en principio de un claro conocimiento de los aspectos epidemiológicos y clínicos de las etiologías neoplásicas

Paciente femenina de 41 años de edad quien desde hace cuatro años nota la presencia de una masa a nivel del canto interno izquierdo no asociada a epífora o a otro síntoma relevante orbitario o nasosinusal, con excepción de la discreta alteración cosmética condicionada por la lesión descrita. Por lo demás sin antecedentes patológicos o familiares de importancia y con una revisión por sistemas dentro de límites normales. Al examen oftalmológico se encuentra una agudeza visual mejor corregida de 20/20 en ambos ojos, notando a la inspección una sobreelevación de la piel del canto interno izquierdo justo por encima de la inserción del ligamento cantal medial provocada por una

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (3) Julio - Septiembre 2015

masa subcutánea dura de aproximadamente 8mm de diámetro de bordes bien definidos, no dolorosa a la palpación y no adherida a los planos profundos. En la biomicroscopía bilateral se observa un menisco lagrimal dentro de límites normales con puntos lagrimales permeables sin reflujo a la expresión del saco por lo que se consideró que la masa en estudio podría no estar asociada a la vía lagrimal. El resto del examen oftalmológico se encontró dentro de parámetros normales. Se solicitó un estudio tomográfico con el fin de caracterizar mejor la lesión en el cual se evidenció la presencia de una tumoración homogénea de bordes bien definidos de aproximadamente 9x3x4mm localizada en el aspecto preseptal del canto interno izquierdo, con densidad similar a la masa encefálica y a los vientres musculares. No se observaron lesiones óseas expansivas ni líticas asociadas a la tumoración, ni alguna otra alteración a nivel del nervio óptico o de la vía lagrimal en todo el resto del estudio (Figura 1). Con la información clínica e imagenológica obtenida se consideró que pudiera tratarse de neurofibroma y en segunda instancia de un quiste dermoide. Bajo esta sospecha se indicó realizar la resección de la lesión encontrando que se trataba de una masa de consistencia firme, bien circunscrita, de coloración grisácea frágilmente adherida a algunas fibras del músculo orbicular y con un pedículo vascular muy delgado. El procedimiento concluyó sin complicaciones presentando una evolución post operatoria satisfactoria, con un informe de patología que confirmó la presencia de un neurofibroma (Figura 2 y 3). En vista de lo anterior se procedió a descartar la presencia de algunos otros hallazgos que pudieran sugerir el diagnóstico de neurofibromatosis tipo 1

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(Nódulos de Lisch, maculas café con leche, efélides axilares o inguinales, neurofibromas en otra localización, glioma del nervio óptico o lesiones óseas clásicas), los cuales al no ser encontrados permitieron establecer que se trataba de un caso de neurofibroma solitario de localización cantal.

Discusión Los neurofibromas son tumores benignos bien circunscritos no encapsulados originados en la vaina de los nervios periféricos y compuestos por una mezcla difusa y variable de axones y de células fibroblásticas, perineurales y de Schwann con forma de huso las cuales se encuentran rodeadas por una matriz compuesta por colágeno y mucina,2,3 compartiendo con el Schwannoma la presencia de inmunotinción positiva al S-100. A nivel periocular se ha reportado una localización principalmente dérmica siendo relevante la presencia de algún grado de infiltración del músculo orbicular.2 Los neurofibromas pueden presentarse como patología aislada (para lo cual se prefiere el término de neurofibroma solitario), o como neoplasia asociada al síndrome de Von Recklinghausen o neurofibromatosis tipo 1 (NF1). Los neurofibromas solitarios (NS) son una patología infrecuente con una incidencia difícil de establecer que afecta por igual a pacientes de ambos géneros con edades localizadas entre la segunda y cuarta década de la vida.4 Dado su potencial para originarse en cualquier rama nerviosa los NS resultan ser un diagnóstico diferencial oncológico poco sospechado por causa de su infrecuencia. Si bien hasta un 25% de los neurofibromas en general se localizan a nivel de cabeza y cuello,4


Moreno - Neurofibroma Solitario.

en la literatura revisada se cuenta apenas con algunos reportes de neurofibromas solitarios comprometiendo estructuras que competen al área de la cirugía plástica ocular, encontrando casos de localización epibulbar,5 palpebral,2,6 orbitaria,7,8 e intraocular.9 Con respecto al compromiso de las regiones periorbitarias se han reportados casos de localización en región temporal,4 en seno frontal,3 en el dorso nasal10 y en la región endonasal con extensión a órbita11 desarrollando este último una neuropatía óptica compresiva secundaria. Con respecto a la edad de inicio, aunque es conocido que los neurofibromas pueden desarrollarse en los primeros años de vida, logrando estar presentes incluso en el neonato,4 llama la atención que el rango de aparición de los NS palpebrales en los reportes revisados2,6 se encontró entre los 57 y los 77 años de edad con una media 65,5 años mientras que los casos orbitarios fueron presentados más tempranamente entre los 23 y los 25 años de edad.7,8 El cuadro clínico del NS dependerá directamente de la localización y tamaño del tumor logrando generar desde sutiles cambios cosméticos (como en el presente caso descrito) hasta grandes alteraciones cosméticas y funcionales por compresión de estructuras adyacentes. A nivel periocular superficial es posible apreciarlo a la inspección y palpación como una masa sólida bien delimitada de lento crecimiento, asociada de manera variable a alteraciones sensitivas como hipoestesia, parestesia y anestesia, mientras que a nivel orbitario se caracterizará por desplazamiento e indentación ocular cuando se trata de tumores de localización anterior o por proptosis axial cuando la localización es intraconal. Tomográficamente el NS se observa como una masa isodensa al tejido encefálico, de

apariencia homogénea y bordes bien definidos que puede generar expansión de las paredes óseas orbitarias, siendo importante descartar la presencia de alteraciones displásicas del ala mayor de esfenoides cuya coexistencia elevaría la sospecha de estar ante un paciente con NF-1. En las imágenes por resonancia magnética el neurofibroma puede compararse con la apariencia del cuerpo vítreo observándose isointenso en T1 e hipointenso en T2.12 La localización tumoral sirve de guía para establecer las opciones diagnósticas más probables. Cuando la localización es orbitaria es importante considerar patologías como el hemangioma cavernoso, el meningioma, el linfangioma, el hemangiopericitoma, el histiocitoma, el quiste dermoide o el mucocele.12 Cuando la localización es palpebral deben considerarse diagnósticos tumorales como el hidrocistoma apocrino, el nevus amelanótico y el carcinoma basocelular, además de patologías infecciosas como el molusco contagioso.2 La localización del tumor en el presente caso próxima al canto interno condujo a cuestionar la presencia de un neurofibroma o de un quiste dermoide, luego de haber descartado clínica e imagenológicamente que la lesión en estudio tuviera alguna relación con el saco lagrimal o con alguna patología nasosinusal. El tratamiento del NS es esencialmente quirúrgico, observándose macroscópicamente como una masa dura, grisácea de bordes bien definidos cuya resección es facilitada por la ausencia de vascularización prominente. Con respecto al pronóstico, cabe resaltar el carácter benigno de los neurofibromas en general, que en su modalidad solitaria tienden a presentar un riesgo de malignización y de recurrencia post resección inferior al presentado por los neurofibromas asociados a NF-1,4 por lo que

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resulta imprescindible en el abordaje integral de este tipo de pacientes descartar la presencia de algún otro criterio que guíe a establecer el diagnóstico de síndrome de Von Recklinghausen.

Agradecimientos: A nuestros maestros de la Fundación AVAO y de la Unidad Oftalmológica de Caracas (Venezuela).

Figuras

Fig. 1. Tomografía axial computarizada evidenciando una lesión isodensa a masa encefálica localizada en el canto interno izquierdo (Flecha blanca), sin lesiones óseas asociadas.

Fig. 2. Abordaje quirúrgico por incisión de Lynch con resección completa de la lesión.

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Fig. 3. Patología macroscópica del tumor resecado (Neurofibroma).


Moreno - Neurofibroma Solitario.

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Reliability and Validity of the Questionnaire OSDI (Ocular Surface Disease Index) in Patients Diagnosed with Dry Eye Syndrome in the Hospital Simon Bolivar, Colombia

Fiabilidad y Validez del Cuestionario OSDI (Ocular Disease Surface Index) en Pacientes con Diagnóstico de Síndrome de Ojo Seco en el Hospital Simón Bolívar, Colombia 1

Johanna González Rico MD Ingrid Ulloa Hernández MD 2 Oscar Iván Correa Jaramillo MD, MSc 3 Lina María Prieto 1

Resumen Introducción: La enfermedad de superficie ocular, como actualmente se le conoce al síndrome de ojo seco, ocupa dentro de la morbilidad ocular uno de los principales motivos de consulta, la cual genera múltiple sintomatología con un importante impacto en la calidad de vida de los pacientes. Objetivo: Validar transculturalmente el cuestionario OSDI (Ocular Surface Disease Index) en pacientes diagnosticados con síndrome de ojo seco atendidos en la consulta de oftalmología en el servicio del Hospital Simón Bolívar, Bogotá, Colombia.

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1

Residente cuarto año oftalmología, Universidad El Bosque. 2 Médico cirujano. Magister en oftalmología. Jefe servicio de oftalmología. Hospital Simón Bolívar y Hospital de Meissen 3 Epidemióloga Clínica Correspondencia: oscar.correajaramillo@gmail.com


González - OSDI – Hospital Simón Bolivar

Materiales y Métodos: Se realizó la traducción del cuestionario OSDI, y se puso en consideración de expertos en el tema y posteriormente se realizó la aplicación del mismo a un total de 132 pacientes con diagnóstico de ojo seco, luego se hizo un re-test aplicando nuevamente la escala a las dos semanas, y finalmente se realizó la tabulación y análisis estadístico. Resultados: Se identificaron 3 subescalas en el cuestionario OSDI (sintomatología, limitación para actividades diarias y afectación por condiciones ambientales). Se demostró una alta consistencia interna medida a través del coeficiente alfa de Cronbach tanto para el instrumento en general como para cada una de sus subescalas. De igual forma se obtuvo una excelente fiabilidad test-retest en una amplia muestra de pacientes. El OSDI también demostró excelente validez al discriminar de manera efectiva los grados de severidad de la enfermedad de superficie ocular y su afectación en la calidad de vida de los pacientes entre normal, leve a moderada y severa determinada por la escala de color y puntuación. Conclusiones: La escala OSDI es un instrumento válido y fiable que permite su aplicación a la población del servicio de Oftalmología del Hospital Simón Bolívar con diagnóstico de enfermedad de superficie ocular con el cual se obtendrán datos de gran importancia para el abordaje y manejo de cada uno de los pacientes. Palabras clave: Enfermedad de superficie ocular, calidad de vida relacionada con la salud, OSDI, ojo seco.

Abstract Introduction: Ocular surface disease, as it is currently knows the dry eye syndrome, is one of the more common complaint at ophthalmic consultations; it has several symptoms with significant impact on the quality of life of patients. Objective: To validate transculturally the OSDI (Ocular Surface Disease Index) questionnaire in patients diagnosed with dry eye syndrome seen in the ophthalmology service in the Hospital Simon Bolivar, Bogota, Colombia. Materials and Methods: The OSDI questionnaire translation was done, and was considered and reviewed by experts in the cornea area. Then it was applied to 132 patients with dry eye diagnosis, then a re-test was applied again at two weeks. The tabulation and statistical analysis was performed. Results: 3 subscales were identified in the questionnaire OSDI (symptoms, limitations to daily activities and involvement by environmental conditions). High internal consistency was demonstrated through the Cronbach’s alpha for both the instrument in general and for each of its subscales. Similarly, excellent test-retest reliability was obtained in a large sample of patients. OSDI questionary also showed excellent validity to effectively discriminate the degrees of severity of ocular surface disease and its effect on the quality of life of patients between normal, mild to moderate and severe determined by the color scale and punctuation.

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Conclusions: OSDI scale is a valid and reliable instrument that can be applied to the patients from the Ophtalmology Department at Hospital Simon Bolivar, diagnosed with ocular surface disease and will provide important data to consider in the clinical management. Keywords: ocular surface disease, quality of life related to health, OSDI, dry eye..

Introducción La enfermedad de superficie ocular, como actualmente se le conoce al síndrome de ojo seco, ocupa dentro de la morbilidad ocular uno de los principales motivos de consulta, la cual genera múltiple sintomatología con un importante impacto en la calidad de vida de los pacientes.3 Varios estudios respaldan la importancia del concepto de calidad de vida en las diferentes patologías oculares7, sin embargo no hay suficiente literatura que la correlacione con el síndrome de ojo seco. El impacto del ojo seco sobre el estado general de bienestar del individuo está dado por: Dolor y síntomas irritativos, impacto sobre la función visual y efecto sobre la salud general.1 Existen varios cuestionarios usados para valorar el efecto del ojo seco sobre la función visual y la calidad de vida, como el SF-36 (Medical Outcome Study Short Form-36), NEIVFQ (NEI-Visual Function Questionnaire), el OSDI (Ocular Surface Disease Index) o el IDEEL (Dry Eye on Everyday Life).2 El OSDI (Ocular Surface Disease Index) es un cuestionario específico para medir la severidad de la enfermedad de superficie ocular, que incluye la evaluación de tres subescalas: molestia ocular, funcionalidad y factores ambientales. El

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contar con escalas validadas transculturalmente para nuestro medio, permitirá optimizar el tratamiento y favorecer la calidad de vida de los pacientes. El ojo seco es considerado como una patología que compromete el adecuado funcionamiento de la unidad funcional lagrimal, la cual se entiende como un sistema formado por las glándulas lagrimales, los párpados, la superficie ocular la cual se encuentra conformada por la córnea, la conjuntiva, las glándulas de Meibomio y la inervación tanto motora como sensitiva de cada una de estas estructuras .1 Esta entidad es una de las principales causas de morbilidad ocular en los Estados Unidos, donde más de 4,3 millones de personas por encima de los 65 años presentan sintomatología de manera frecuente o permanente .2 El trabajo del Instituto Nacional Ocular de 1995 (NEI de las siglas NATIONAL EYE INSTITUTE), definió el ojo seco como: “Un trastorno de la película lagrimal debida a una deficiencia lagrimal o a un exceso de evaporación, que lesiona la superficie ocular interpalpebral y se asocia con síntomas de malestar ocular”.1,2 Según el Dry Eye Workshop 2007 (DEWS) se define ojo seco como: “Una enfermedad multifactorial de las lágrimas y de la superficie ocular que provoca síntomas de incomodidad o molestias, alteración de la agudeza visual, e inestabilidad de la película lagrimal con daño potencial a la superficie ocular. Se acompaña de incremento de osmolaridad de la lágrima e inflamación de la superficie ocular” .1 El ojo seco se clasifica en dos grupos según su causa, la cual puede ser por aumento de la evaporación de la lágrima o por disminución en su producción. (Figura 1). La sintomatología varía de acuerdo a la severidad del cuadro clínico y está dada por


González - OSDI – Hospital Simón Bolivar

sensación de cuerpo extraño, inflamación en el borde de los párpados, descamación en parpados y pestañas, secreción ocular, sensación de arena en los ojos, ardor, prurito, dolor ocular tipo picada, lagrimeo, enrojecimiento, fotofobia, visión borrosa y fatiga ocular. 4 Para realizar el diagnóstico de ojo seco se cuenta con diferentes pruebas, estas pueden ser realizadas en el momento de la consulta oftalmológica por su fácil aplicación y por ser muy poco invasivas. Entre estas pruebas se encuentran el test de Schirmer, con el cual se mide la longitud humedecida por la lágrima de una tira de papel secante depositada en la conjuntiva palpebral inferior. Al hacerlo sin anestesia (Shirmer I) se mide la secreción refleja de la lágrima y valores por debajo de 5.5. mm a los 5 minutos son considerados como patológicos. Si se realiza con anestesia tópica (test basal de Jones), se busca medir la producción basal de lágrima. Los valores de normalidad son iguales al test anterior. Otra prueba realizada para valorar la estabilidad de la película lagrimal, es el tiempo de ruptura lagrimal (BUT por sus siglas en ingles de Break Up Time), el cual mide el intervalo entre el último parpadeo y la aparición de una mancha seca o disrupción de la película lagrimal. Esta prueba se realiza aplicando fluoresceína en el fondo de saco inferior y se pide al paciente que parpadee por diez segundos y lo suspenda, momento en el cual se cronometra el tiempo que tarda en romperse la película lagrimal. Tiempo menor de 5 segundos habla de ojo seco. 4 El test de Van Bijsterveld es un sistema de puntuación que divide la superficie ocular en 3 zonas: Conjuntiva bulbar nasal, conjuntiva bulbar temporal y cornea. Cada zona es evaluada en una escala de 0-3, siendo 0 la ausencia de tinción y 3 los puntos de tinción confluentes

con una máxima puntuación de 9. El test se realiza aplicando tinción de rosa de bengala al 1% o verde de lisamina (test modificado) en el fondo de saco inferior. (Figura 2) .8 Calidad de vida La Organización Mundial de la salud, en su grupo estudio de la Calidad de Vida (WHOQOL Group) ha definido calidad de vida como “La percepción de un individuo de su situación de vida, puesto en su contexto de su cultura y sistemas de valores, en relación a sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones” 5 Patrick y Erickson en 1993, definieron la calidad de vida relacionada con la salud como “La medida en que se modifica el valor asignado a la duración de la vida en función de la percepción de limitaciones físicas, psicológicas, sociales y de disminución de oportunidades a causa de la enfermedad, sus secuelas, el tratamiento y/o las políticas de salud”.6 Los pacientes con ojo seco experimentan limitaciones en su calidad de vida en las 3 esferas consideradas en las anteriores definiciones. En el aspecto físico los pacientes manifiestan alteraciones de la agudeza visual, lo que afecta considerablemente el adecuado desempeño de sus actividades diarias, comprometiendo de manera importante el estado emocional del paciente quien se siente no solo limitado sino en algunas ocasiones, dependiente. Para Schumaker & Naughton (1996) Calidad de vida “Es la percepción subjetiva, influenciada por el estado de salud actual, de la capacidad para realizar aquellas actividades importantes para el individuo”.6 El constructo de calidad de vida engloba al paciente, incluyendo todas las esferas de la vida humana y no únicamente la salud. Se hace por lo anterior necesario

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precisar cuándo se está haciendo referencia a calidad de vida relacionada con la salud que involucra los aspectos de la vida que se relacionan directamente con el funcionamiento físico y mental del individuo y con su bienestar; estos pueden ser distribuidos y organizados en diversas dimensiones, pudiendo hacer referencia a la función social, psicológica o física siendo cada una de estas dimensiones, indicadores directamente medibles.12 Los instrumentos de medida del estado de salud se clasifican en genéricos y específicos, los instrumentos específicos están dirigidos a grupos de pacientes que padecen determinada enfermedad, un síndrome o un grupo específico de enfermedades.12 Estos miden la percepción individual que van desde la capacidad funcional, el bienestar psicológico, la salud social, la satisfacción con la salud o el dolor, hasta el estado de salud general y la calidad de vida relacionada con la salud. 12 Los instrumentos genéricos no dependen del diagnóstico, por esta razón, se ajustan a diferentes grupos de poblaciones. Estos son más sólidos con respecto a su base conceptual y a sus propiedades métricas y además cuentan con un desarrollo más completo.

Ocular Surface Disease Index (OSDI) El OSDI, desarrollado por el Grupo de Investigación de Resultados en Allergan Inc (Irvine, California), es un cuestionario de 12 ítems diseñado para proporcionar una evaluación rápida de los síntomas de irritación ocular consistentes con la enfermedad de ojo seco y su impacto en la visión relacionada con el funcionamiento. Los primeros ítems del cuestionario se generaron a partir de

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observaciones de pacientes de varios años de estudios clínicos, varios instrumentos de calidad de vida, y las sugerencias de los investigadores clínicos. 2 Este cuestionario inicial se distribuyó a más de 400 pacientes con enfermedad de ojo seco, a quienes se les pidió que indicaran si habían experimentado alguno de los síntomas o problemas en la lista y, en caso afirmativo, con qué frecuencia. Esta información se combinó con las respuestas de 44 pacientes con la enfermedad de ojo seco y a 2 profesionales de la salud que se les pidió una lista de los aspectos de su condición de ojo seco que afectara sus actividades diarias.2 Las respuestas a los ítems fueron clasificadas, y las categorías mencionadas más de una vez se formatearon en un cuestionario inicial. Este cuestionario inicial incluyó 40 ítems, que se redujeron más tarde a las últimas 12 preguntas sobre la base de datos de validez y confiabilidad de los grupos (2 grupos pequeños de pacientes con ojo seco y un grupo de ensayo clínico en fase II).2 Para la validación del cuestionario OSDI se aplicó este cuestionario de 12 ítems a 109 pacientes con enfermedad de ojo seco y a 30 controles sanos. Así mismo se aplicaron el NEI-VFQ 25, el cuestionario Mc Monnies para ojo seco, el SF 12 y un examen oftalmológico que incluyó el test de Schirmer, el tiempo de ruptura lagrimal (BUT) y tinciones corneales y conjuntivales con fluoresceína y verde de lisamina.2 El OSDI es un instrumento válido y fiable para medir la severidad de la enfermedad de ojo seco, y posee las propiedades psicométricas necesarias para ser usado como un punto final en los ensayos clínicos .2 Este cuestionario ha sido aplicado ampliamente a nivel mundial e incluso en nuestro país, pero no ha sido validado para una población determinada por lo que no se conoce con certeza si sus resultados pueden


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ser tomados con la confiabilidad necesaria para etiquetar a los pacientes bajo cierto grado de severidad de su enfermedad.

Metodología Se realizó un estudio de validación de escalas, para determinar si el índice para enfermedad de superficie ocular OSDI es un cuestionario valido y reproducible para valorar el impacto del síndrome de ojo seco en la calidad de vida de los pacientes que asisten a consulta externa en el Hospital Simón Bolívar. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de síndrome de ojo seco y síntomas en los últimos 12 meses y que estos síntomas hubiesen persistido en los últimos 3 meses. Se incluyeron mayores de 18 años con mejor agudeza visual corregida de 20/40 o más. Se excluyeron pacientes con expectativa de vida menor a un año, pacientes con patologías sistémicas no controladas,con alteraciones sensoriales o compromiso cognitivo determinado por historia clínica, pacientes con discapacidades que afecten sus actividades diarias (se incluyen alergias oculares, infección o irritación que no esté relacionado con el ojo seco) y pacientes que han tenido cirugía ocular (incluyendo cirugía de catarata en los últimos 6 meses). Se realizó un muestreo por conveniencia, reclutado de forma consecutiva hasta completar el tamaño de muestra calculado, de la consulta externa de Oftalmología del Hospital Simón Bolívar. Para esto se implementó el uso de un consentimiento informado realizado previamente, en donde se dió a conocer los objetivos del estudio, el tipo de poblacion a la cual va dirigido, tiempo de participacion, confidencialidad de los datos, entre otros aspectos. El estudio se rigió bajo la declaración

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de Helsinki. El tamaño de muestra se calculó en 10 pacientes por ítem de acuerdo con lo recomendado para el análisis factorial para un total de 120 pacientes necesarios para la validez de constructo.Para el cálculo de la muestra requerida para evaluar la consistencia interna de la escala se buscó un valor por encima de 0.7 (aceptable consistencia interna) y menor a 0.9 (ítems no redundantes) con los siguientes supuestos: Error tipo I 0.05, Error tipo II de 0.2, con una hipótesis nula de coeficiente de Cronbach de 0.7 y alterna de 0.5 y teniendo en cuenta que la escala tiene 12 ítems, se obtuvo un tamaño de muestra de 73 pacientes (StudySize 2.0.4®). Sin embargo, ya que el tamaño de muestra requerido para el Análisis Factorial fue de 120 pacientes, se utilizó este mismo número para la evaluación de la consistencia interna. Finalmente sobre los 120 pacientes requeridos para este estudio se realizó un aumento del 10% por posibles pérdidas en la población, para un total de 132 pacientes requeridos para el presente estudio.Se aplicó a los 132 pacientes el cuestionario OSDI de manera presencial en la primera consulta oftalmológica del usuario, y posteriormente se volvió a aplicar el OSDI a las 2 semanas de la primera encuesta de manera telefónica o presencial, para evaluar la fiabilidad de la primera consulta. Se realizó traducción al español del texto original en inglés por dos miembros del grupo investigador y un tercer miembro realizó un consenso del mismo para de esta manera sacar un texto unificado en español. Posteriormente se envió el texto traducido en español a un experto traductor calificado y autorizado para que realizara la traducción al inglés nuevamente. El paso siguiente fue la comparación de los dos textos en inglés por un miembro experto en el idioma y parte del


González - OSDI – Hospital Simón Bolivar

grupo de trabajo, quien dio el aval para llevar el texto en español a otro grupo de expertos en patología de superficie ocular. De aquí salió el cuestionario final con las recomendaciones ajustadas a nuestra población. Se solicitó a 2 especialistas en patología de superficie ocular, que emitieran un concepto escrito respecto a si el instrumento en su apariencia, correspondía a la medición de la calidad de vida en pacientes con enfermedad de superficie ocular, y si dicho instrumento media todos los aspectos pertinentes al constructo, sobre la calidad de vida en diagnóstico de patología ocular, teniendo en cuenta la cantidad y contenido de las preguntas. Una vez que los sujetos seleccionados aceptaron su participación en el estudio, se realizó la aplicación del cuestionario OSDI. A las personas evaluadas se les dieron las recomendaciones necesarias del caso y se les solicitó regresar en 2 semanas para volver a diligenciar el cuestionario OSDI (aquellas personas que no pudieron asistir se les realizó el cuestionario telefónicamente). Con la información recolectada se realizó una base de datos en el programa Microsoft Excel, por una persona externa al grupo investigador, y así disminuir las posibilidades de sesgo. Posterior a la digitación se transfirió la base al programa Stata 11 para realizar el análisis de los datos. Inicialmente se realizó un análisis descriptivo de las variables recolectadas, donde cada grupo de preguntas arrojó un puntaje y luego se obtuvo un valor final, para caracterizar a los individuos estudiados, utilizando porcentajes para resumir las variables cualitativas y promedios con desviaciones estándar para dichas variables. Se describió la estructura factorial de la escala a través de un análisis exploratorio utilizando un método de factores comunes, teniendo en cuenta: 1)Verificar la matriz de correlación 2)Establecer que existe asociación con un

determinante diferente a cero.3) Realizar el test de Kaiser-Meyer-Olkin, como indicador de la fortaleza de la correlación entre los ítems.4) Prueba de esfericidad de Bartlett. 5)Extracción de los factores y comparación por los propuestos en la escala.6)Posteriormente se realizó un análisis factorial confirmatorio. La validez de constructo se obtuvo, evaluando los porcentajes que se reportaron en el cuestionario inicial comparándolo con el que se realizó a las dos semanas. Del cálculo del coeficiente de Alfa de Cronbach total y por dominios de tal manera que se pudo detectar la confiabilidad del instrumento. Adicionalmente se realizaron los diferentes cálculos del coeficiente retirando de a uno cada uno de los ítem.10 Para hacer el Test-retest se evaluó la relación de los resultados obtenidos por la escala OSDI en las dos mediciones utilizando coeficiente alfa de Cronbach.10

Resultados Se recolectó información aplicando el cuestionario a 132 pacientes con diagnóstico de ojo seco. La edad promedio de los pacientes fue de 53.6 años (DE= 10.4 años) distribuidos por género de la siguiente manera: Femenino 98 pacientes (74%) Masculino 34 pacientes (26%). Validez de criterio concurrente En las graficas 1, 2 y 3 se reportan las respuestas a cada una de las preguntas según los ítems a evaluar como son sintomatología, afectación de actividades cotidianas y molestias en diferentes condiciones ambientales. Respecto a los sintomas manifestados por los pacientes en las respuestas del bloque A del cuestionario observados en la gráfica 4, se observó que no

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existía diferencia significativa entre ellos siendo de mayor prevalencia la sensación de arenilla en los ojos. Sobre la limitación a actividades cotidianas evaluadas en el bloque B (gráfica 5), llama la atencion el elevado número de pacientes que respodieron “no aplica” a las preguntas 6 y 7 que hablan sobre conducir automóvil y el uso de computador lo que sugiere que para la población evaluada, estas dos preguntas no resultan útiles para determinar el índice de enfermedad de superficie ocular OSDI. En cuanto a las molestias que se presentan bajo diferentes condiciones ambientales, se observó que la poblacion evaluada está en un bajo porcentaje expuesta a aire acondicionado por lo que una alta cantidad de pacientes respondieron “no aplica” lo que hace que esta pregunta no aporte importante informacion para los resultados de calidad de vida de la escala. Los datos reportados respecto al OSDI, tanto en la primera como en la segunda aplicación del cuestionario, mostraron que el principal grado de severidad en la afectación de la calidad de vida de los pacientes encuestados fue moderado según la escala de color; y los datos entre la primera escala y la segunda escala son concordantes lo que evidencia que 2 semanas no cambian significativamente la calidad de vida en los pacientes aun con manejo farmacológico. Consistencia interna Se analizaron los datos por subescalas con el coeficiente alfa de Cronbach y como se observa en la tabla 1, el valor para la subescala A ,que reporta síntomas visuales, muestra una aceptable relación entre sus ítems acercándose al valor de la unidad, mientras que este valor disminuye de manera importante para las subescalas B y

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C evidenciando baja relación entre sus ítems lo que se correlaciona con la baja aplicabilidad de algunos de sus ítems. De igual forma se analizaron los datos de la segunda aplicación del cuestionario (tabla 2) que tienen la misma tendencia excepto en la subescala C que aumenta el valor de alfa de Cronbach sugiriendo que en esta segunda aplicación hay mayor correlacion entre los ítems. Confiabilidad Test-Retest Se realizó la evaluación de la concordancia entre los valores del índice de enfermedad de superficie ocular (OSDI) de la primera aplicación del cuestionario y la segunda aplicación realizada a las dos semanas como se observa en la tabla 3, encontrando una variabilidad homogénea entre sus ítems, y su valor cercano a la unidad sugiere que este instrumento es fiable con el cual se realizan mediciones estables y consistentes y cuyos resultados nos llevarán a conclusiones confiables.

Discusión Para poder determinar con certeza la correlación existente entre una patología con su sintomatología y la afectación de esta misma en el funcionamiento visual y calidad de vida percibida por los pacientes, es necesario contar con un instrumento que sea confiable y se adapte a las características de la población a evaluar para que así, los resultados permitan adoptar manejos y abordajes que en realidad sean los adecuados para los pacientes. La enfermedad de superficie ocular como se ha mencionado en el trascurso del presente estudio, lleva consigo múltiples síntomas los


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cuales en la consulta son manifestados de diferentes maneras por los pacientes, ya que esto se ve no solo condicionado a la vivencia de cada uno sino a su nivel cultural, académico y su actividad laboral en el momento de describir dicha afectación, lo que hace difícil que con solo el interrogatorio se pueda determinar qué grado de severidad están experimentando. Por lo anterior se decidió evaluar la severidad de la enfermedad de superficie ocular y su afectación en la calidad de vida de los pacientes del servicio de Oftalmología del Hospital Simón Bolívar, aplicando la escala OSDI previamente traducida al español, traducción avalada por expertos tanto en inglés (idioma original de la escala) como expertos en patología de superficie ocular, durante el periodo comprendido entre Diciembre de 2013 y Abril de 2014.Los 132 pacientes evaluados en este periodo de tiempo estaban ya diagnosticados con enfermedad de superficie ocular y cumplían con los demás criterios de inclusión. Al ser un cuestionario que su idioma original es el inglés, supuso un desafío para su adecuada aplicación, ya que se debía tener la seguridad que la traducción al idioma español si cumplía con el objetivo de evaluación para no incurrir en sesgos. Se observó como la condición socioeconómica de los pacientes evaluados marcó un resultado importante respecto a las preguntas referentes a conducción, por lo que es probable que sean usuarios de transporte público por lo que la limitación para conducir no es una de sus principales molestias lo que se reflejó en la baja consistencia interna de los ítems del bloque B. De igual forma nos encontramos frente a una población que por ubicación geográfica y condiciones climáticas, probablemente no presenta mayor exposición a ambientes con aire acondicionado, que es una

de las preguntas del cuestionario, por lo que los resultados respecto a este ítem particular también son de muy baja confiabilidad lo que sugiere que puede ser omitido al momento de aplicar la escala. Con lo que respecta al grupo etario como tal, se observó que la mayoría de los pacientes evaluados fueron de género femenino lo que se corresponde a una mayor sintomatología en este grupo, ya que por la edad son pacientes que debido a la menopausia puedan presentar una alta tasa de enfermedad de superficie ocular con marcada sintomatología. En el presente estudio, se demostró una alta consistencia interna medida a través del coeficiente alfa de Cronbach tanto para el instrumento en general como para cada una de sus subescalas. De igual forma se obtuvo una excelente fiabilidad test-retest en una amplia muestra de pacientes. El OSDI también demostró excelente validez al discriminar de manera efectiva los grados de severidad de la enfermedad de superficie ocular y su afectación en la calidad de vida de los pacientes entre normal, leve a moderada y severa determinada por la escala de color y puntuación. Uno de los supuestos de las evaluaciones de la fiabilidad test-retest es que la condición del sujeto haya permanecido estable durante el tiempo transcurrido entre la primera aplicación del cuestionario y el tiempo del retest, que en este estudio fue de un lapso de dos semanas. Sin embargo, los síntomas de pacientes con enfermedad del ojo seco, como se mencionó anteriormente son múltiples y su percepción puede variar alterando esta condición de estabilidad. En el presente estudio se mantuvo esta característica obtenida por un alto valor del alfa de Cronbach, mostrando que el tiempo no afecto la fiabilidad del test. Los resultados

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (3) Julio - Septiembre 2015

obtenidos en el presente estudio, muestran que esta escala puede ser aplicada con la confianza de tener resultados válidos y fiables.

Conclusiones El cuestionario OSDI mostró tener una alta consistencia interna en cada una de las subescalas evaluadas, así como en la escala en general. Se realizó la evaluación de la concordancia entre los valores del indice de enfermedad de superficie ocular (OSDI) de la primera aplicación del cuestionario y la segunda aplicación realizada a las dos semanas, encontrando una variabilidad homogénea entre sus ítems, sugiriendo que este instrumento es fiable con el cual se realizan mediciones estables

272

y consistentes y cuyos resultados nos llevaran a conclusiones confiables. Se obtuvo una excelente fiabilidad test-retest en una amplia muestra de pacientes haciendo de esta una escala reproducible en el tiempo.Se podrían omitir en el momento de la aplicación del OSDI las preguntas relacionadas con conducción y con exposición a aire acondicionado, ya que su correlación con los demás ítems es muy variable y heterogénea sugiriendo que los resultados que se obtienen a estas preguntas no son confiables. La escala OSDI es un instrumento válido y fiable que permite su aplicación a la población del servicio de Oftalmología del Hospital Simón Bolívar con diagnóstico de enfermedad de superficie ocular con el cual se obtendrán datos de gran importancia para el abordaje y manejo de cada uno de los pacientes.


González - OSDI – Hospital Simón Bolivar

Figuras

Figura 1. Clasificación ojo seco. Tomado del DEWS 20071

Fuente: Tomado de Van Bijsterveld.8

Figura 2. Sistema de puntuación para tinción de superficie ocular de Van Bijsterveld.

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Gráficas

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Gráfica 1. Respuestas por pregunta a las escala OSDI del bloque A.

Gráfica 4. Respuestas por pregunta a las escala OSDI en la segunda aplicación del cuestionario bloque A.

Gráfica 2. Respuestas por pregunta a las escala OSDI del bloque B.

Gráfica 5. Respuestas por pregunta a las escala OSDI en la segunda aplicación del cuestionario bloque B.

Gráfica 3. Respuestas por pregunta a las escala OSDI del bloque C.

Gráfica 6. Respuestas por pregunta a las escala OSDI en la segunda aplicación del cuestionario bloque C.


González - OSDI – Hospital Simón Bolivar

Tablas ¿Ha presentado algo de lo siguiente la última semana?

Todo el tiempo

Mayor parte del tiempo

La mitad del tiempo

Parte del tiempo

Nunca

1. Ojos sensibles a la luz

4

3

2

1

0

2. Ojos con sensación de arenilla

4

3

2

1

0

3. Dolor o ardor en los ojos

4

3

2

1

0

4. Visión borrosa

4

3

2

1

0

5. Mala vision

4

3

2

1

0

Todo el tiempo

La mitad del tiempo

Parte del tiempo

Nunca

N/A

6. Leer

4

2

1

0

N/A

7. Manejar en la noche

4

2

1

0

N/A

8. Usar computador o cajero automático

4

2

1

0

N/A

9. Ver televisión

4

2

1

0

N/A

Puntaje subtotal, respuestas 1-5: Bloque A ¿Ha tenido problemas con sus ojos la última semana que lo han limitado?

Puntaje subtotal, respuestas 6-9: Bloque B ¿Ha sentido molestias en sus ojos en alguna de las siguientes situaciones durante la última semana?

Todo el tiempo

Mayor parte del tiempo

La mitad del tiempo

Parte del tiempo

Nunca

N/A

10. Condiciones de viento

4

3

2

1

0

N/A

11. Lugares o áreas con baja humedad (muy seco)

4

3

2

1

0

N/A

12. Áreas con aire acondicionado

4

3

2

1

0

N/A

Puntaje subtotal, respuestas 10-12: Bloque C

RESULTADOS:

SUMATORIA A+B+C: D

TOTAL NUMERO PREGUNTAS CONTESTADAS: E

Tabla 1-3. Índice para Enfermedad de Superficie Ocular (OSDI)

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SUBESCALAS TEST 1

ALFA CRONBACH

Síntomas visuales (A)

0,77

Limitación para actividades cotidianas (B)

0,66

Molestias en diferentes condiciones ambientales. (C )

0,57

Tabla 4. Valor Alfa de Cronbach por subescalas para primera encuesta.

SUBESCALAS TEST 2

ALFA CRONBACH

Síntomas visuales (A)

0,8

Limitación para actividades cotidianas (B)

0,61

Molestias en diferentes condiciones ambientales. (C )

0,72

Tabla 5. Valor alfa de Cronbach por subescalas para segunda encuesta.

Estadísticos descriptivos N

Varianza

suma varianzas

1

132

572,565

1021,779

2

132

449,214

Suma

132

1836,891

N válido (por lista)

132

OSDI

α cronbach

0,9

Tabla 6. Alfa de Cronbach para puntaje OSDI del test-retest.

276


González - OSDI – Hospital Simón Bolivar

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OFTALMOLOGÍA EN IMÁGENES

Multiple failed penetrating keratoplasties. Alphacor Keratoprosthesis

Diego Alberto Marín, MD Cali, Colombia

Queratoplastia Penetrante Múltiple Fallida. Queratoprotesis Alphacor.

Recibido: 02/09/2015 Aceptado: 10/09/2015


EnvĂ­o de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation

SCO r e v i s t a

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arĂĄbigos

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EnvĂ­o de manuscritos a la SCO

generadas

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Revista sco jul-sep 2015  
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