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La prueba de sobrecarga hídrica y su uso en el manejo del glaucoma (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Healthcare Information. Su reproducción está prohibida).

Remo Susanna Jr. MD Profesor titular de oftalmología de la Universidad de São Paulo Ex presidente y fundador de la Sociedad Latino Americana de Glaucoma Ex presidente de la Asociación Mundial de Glaucoma

Remo Susanna Jr. MD

Introducción La presión intraocular elevada (PIO), la fluctuación y la PIO media se consideran los principales factores de riesgo para el desarrollo y la progresión del glaucoma1–3. Por esto, la principal estrategia de tratamiento es la reducción de la PIO hacia una presión establecida como objetivo. Aunque la fluctuación de la PIO 5-7 es un factor de riesgo sugerido para la progresión del glaucoma, estudios recientes han demostrado que ese pico de la PIO puede ser un predictor más preciso de la progresión del glaucoma y más práctico para guiar su manejo 8–10. Veinticuatro horas de monitoreo de la PIO son probablemente la mejor manera para evaluar el pico de la presión 11,12 pero como otros métodos para el mismo propósito, como la lente Trigger Fish y otros dispositivos electrónicos, no siempre son factibles en la práctica de rutina.

La prueba de sobrecarga hídrica se concibió originalmente como una prueba de diagnóstico para el glaucoma, pero después se abandonó para este propósito debido a su sensibilidad, especificidad y bajo valor diagnóstico 13,14. Se usa ahora como un marcador para evaluar el flujo de salida del humor acuoso, para detectar la inestabilidad de la PIO y para estimar la máxima presión ocular durante el día.

La magnitud de la PIO máxima, provocada por esta prueba, es un indicador de la probabilidad de progresión 15,16, y se usa para establecer la PIO objetivo en el tratamiento del glaucoma (ver figuras 1, 2 y 3). Es también usada para evaluar la eficacia de los fármacos hipotensores 17–21.

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Su potencial se destacó inicialmente en los hallazgos del estudio colaborativo de glaucoma 22. También se puede usar para evaluar a los sospechosos de glaucoma y la permeabilidad y eficacia de las cirugías de glaucoma.

¿Cómo realizar una prueba de sobrecarga hídrica?

Pacientes elegibles son todos aquellos que no están en restricción de líquidos debido a las condiciones sistémicas. Se ha demostrado que la prueba de sobrecarga hídrica se puede realizar con 800 ml. (27.0 onzas) de agua que alcanza el efecto de techo (ceiling effect) de la PIO y no es necesario usar 1L como anteriormente se usaba. Sin embargo, un volumen menor a este puede no alcanzar el efecto techo en algunos pacientes y, por lo tanto, puede no ser reproducible 57.

Se recomiendan dos horas de ayuno de agua antes de la prueba, para que se evite cualquier posible influencia de la ingestión previa de líquidos sobre los resultados. Una vez que se ha bebido 800ml de agua en 5 minutos la PIO se mide de tres a cuatro veces en intervalos de 15 minutos 23. La PIO basal es el valor de la PIO medido inmediatamente antes de la ingesta de agua. El valor máximo de las mediciones subsiguientes es el pico de la PIO durante la prueba de sobrecarga hídrica. La elevación de la PIO puede recuperarse rápidamente o mantenerse durante la mayor parte de la prueba. Si a los 45 minutos la PIO aún está elevada, se recomienda medir la PIO una o dos veces más con intervalo de 15 minutos.

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Mecanismo de acción El mecanismo de aumento de la PIO después de una sobrecarga hídrica sigue sin estar claro. Se midió en voluntarios sanos y jóvenes la fluorofotometría acuosa y la estimación de la presión venosa episcleral (EVP) mediante manometría después de una prueba de sobrecarga hídrica de 1000 ml 25. Se estimó que el EVP se elevó más del doble dentro de los 10 minutos de la carga de agua. El trabajo más reciente se ha centrado en el papel de la expansión coroidea 26-28. Un estudio 26 mostró un aumento promedio del 20% en el grosor coroideo durante la prueba de sobrecarga hídrica en ojos con ángulos abiertos; esto posiblemente contribuye a la respuesta de la PIO. Sin embargo, tal cambio en el grosor de la coroides no se ha observado de manera consistente y puede ocurrir más fácilmente en ojos con ángulo cerrado.27 Varios estudios han demostrado que la PIO máxima obtenida con esta prueba está fuertemente correlacionada y de acuerdo con los picos de la PIO que se producen durante el mismo día sin ingerir agua 29, 30.

Generalmente, pero no siempre, los ojos con picos más altos de la PIO después de la ingestión de agua tardan más en volver a los niveles de la PIO iniciales que los ojos con picos de la PIO más bajos, lo que puede reflejar el estado del sistema de drenaje del ojo.

Como el valor máximo de la PIO es el parámetro más importante en la progresión del glaucoma y la prueba de sobrecarga hídrica es la mejor prueba para estimarla (entre todos los métodos, la prueba de sobrecarga hídrica es una prueba barata, factible y fácil de comparar con otros para estimar el pico de la PIO. Razeghinejad, MR del Wills Eye Institute, Filadelfia, EE. UU., octubre de 2017) y siendo reproducible, puede ser muy útil para comparar los efectos de diferentes modalidades de tratamiento clínico y quirúrgico en el glaucoma. Es de destacar que los pacientes con glaucoma, controlados medicamente, tienen un mayor aumento de la PIO con la prueba de sobrecarga hídrica que los pacientes que se han sometido a cirugías de filtración a pesar de una PIO inicial basal similar 23.

La observación de que la trabeculectomía atenúa la respuesta de la prueba de sobrecarga hídrica y, por lo tanto, la fluctuación y el pico de la PIO, puede explicar por qué las cirugías de filtración disminuyen o detienen la progresión del glaucoma en comparación con el tratamiento médico 23,32,33. La prueba de sobrecarga hídrica también se ha utilizado para evaluar diferentes medicamentos hipotensores para el glaucoma. En una comparación entre latanoprost y la combinación fija de dorzolamida y timolol, echa por los miembros de la Sociedad Latinoamericana de Glaucoma, los pacientes que recibieron latanoprost mostraron elevaciones significativamente más pequeñas en sus niveles de PIO después de la prueba de sobrecarga hídrica17. Estos autores demostraron que los análogos de prostaglandinas que actúan en el sistema de drenaje del ojo se asocian con una

Figura 1. Presión máxima objetivo basada en RCTs: la regla de presión de 2 mmHg.

Figura 2. Pasos para establecer la presión máxima de la PIO en un paciente.

Figura 3. Evaluación del paciente sospechoso de glaucoma. Es de notar que la presión ocular aislada fue igual en ambos ojos. Sin embargo, el pico de presión fue más alto en el disco sospechoso.

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mejor estabilización de la PIO durante la prueba de sobrecarga hídrica, que los medicamentos que disminuyen la producción de humor acuoso, como los bloqueadores β y los inhibidores de la anhidrasa carbónica. Algunos medicamentos pueden demostrar una reducción de la PIO similar en situaciones normales, pero muestran efectos diferentes en los picos de PIO que pueden ocurrir durante el día. Por esta razón, estas medicaciones pueden tener un beneficio adicional en tratamiento de glaucoma 17,18,34.

En el estudio LoGTS aunque el timolol 0,5% mostró una reducción de la PIO similar a la brimonidina del 2,0%, el campo visual fue más estable en el grupo de la brimonidina que en el timolol. En el estudio de Vedrugno, los ojos tratados con timolol tuvieron un pico de PIO promedio más alto (3.5 mmHg) y el retorno a la línea de base más lento que los de la brimonidina. Esta puede ser una explicación alternativa para los resultados de LoGTS 35. Otros estudios comparan la eficacia de la reducción de la PIO entre medicamentos o el beneficio de agregar medicamentos a un régimen terapéutico preexistente 19-21,36 . Malerbi et al.37, en un grupo de 65 pacientes con glaucoma de ángulo abierto moderado, según los criterios del campo visual y la PIO ≤ 15 mmHg en lecturas de un solo consultorio, encontraron que el 21,5% tenía niveles de PIO de > 20 mmHg durante la prueba de sobrecarga hídrica, considerado demasiado alto para una PIO objetivo de 15 mmHg. Los ojos con peores valores de desviación media en el campo visual tuvieron picos más altos de PIO después de la ingesta de agua en comparación con los ojos contralaterales que tenían mejores campos visuales a pesar de una PIO basal similar 16. Esto sugiere un peor control de la PIO en el ojo con una desviación media más baja a pesar de una PIO basal similar. Esto ha sido confirmado por otros autores y tiene relevancia clínica inmediata 23,38. El pico de PIO es un factor importante para la progresión

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y, generalmente, no se detecta en el examen clínico de rutina, lo que puede explicar, al menos en parte, por qué los pacientes progresan con "mediciones de PIO bajas". La fluctuación de la PIO carece de reproducibilidad y su importancia como predictor de la progresión ha sido discutible. Por otro lado, Yoshikawa et al 39 mostraron que el pico de presión en la prueba de sobrecarga hídrica tuvo un mayor valor predictivo para la progresión del glaucoma de todos los que participaron en la investigación.

Para ser considerada clínicamente aplicable, una prueba debe presentar resultados reproducibles. La reproducibilidad ya sido evaluada en diferentes poblaciones e intervalos.

Hatanaka et al.31 encontraron que en el 80% de las mediciones, los picos de la PIO presentaron diferencias dentro de 3 mmHg, (95% dentro de ± 5.7 mmHg), mientras que Babic et al.40 encontraron casi en el 80% del pico de la PIO con diferencias dentro de 2 mmHg (95% dentro de -4.24 y +3.3 mmHg).

La reproducibilidad de la prueba de sobrecarga hídrica también se demostró en pacientes con síndrome de exfoliación y glaucoma exfoliativo.

El pico de la PIO del paciente es un parámetro clínico constante y crucial, que es independiente de la PIO inicial y estima la probabilidad de un paciente para la progresión futura.

Conclusión La presencia de picos en la PIO han sido considerados como los factores de riesgo más importantes para la aparición y progresión del glaucoma. Por este motivo la presión objetivo debe ser estimada basada en el pico de la PIO (ver figuras 1 y 2).

Si bien se están analizando dispositivos especiales para el monitoreo continuo de la PIO, su uso práctico a diario sigue siendo incierto. La prueba de sobrecarga hídrica es reproducible y muestra resultados clínicamente relevantes validados varias veces por una serie de estudios publicados. La prueba de sobrecarga hídrica puede ser una herramienta importante para la evaluación del perfil de PIO en el manejo del glaucoma. Es importante tener en cuenta que la prueba de sobrecarga hídrica no se puede usar para el diagnóstico de glaucoma; no hay resultados positivos o negativos como en el pasado. La prueba de sobrecarga hídrica se puede usar como prueba de esfuerzo para evaluar la capacidad del ojo para lidiar con las elevaciones transitorias de la PIO. El pico de la prueba de sobrecarga hídrica se correlaciona fuertemente con los picos de la PIO que ocurren durante el día. Por estas razones, puede ser una herramienta importante para evaluar la calidad del tratamiento hipotensor y para detectar la pérdida temprana del control de la PIO, así como para evaluar a los sospechosos de glaucoma (Ver figura 3). El pico más alto de la PIO en el disco óptico sospechoso en comparación con el ojo contralateral sugiere la presencia de un disco glaucomatoso o una mayor probabilidad de desarrollar glaucoma.

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