Con
Virgilio Centurion – Brasil
María José Cosentino – Argentina
William De La Peña – USA
Claudio Orlich – Costa Rica
Coeditores Catarata
Ana Luisa Hofling-Lima – Brasil
Ángel Pineda – Venezuela
Claudia Palacio – México
Daniel Badoza – Argentina
Eduardo Chávez – México Guadalupe Cervantes – México José Miguel Vara – Ecuador
Juan Guillermo Ortega – Colombia
Walton Nosé – Brasil
Arturo Chayet – México
César Carriazo – Colombia
Enrique Suárez – Venezuela
José A. Pereira Gomes – Brasil
José Güell – España
Pablo Chiaradia – Argentina
Pablo Suárez – Ecuador
René Moreno – Chile
Roberto Albertazzi – Argentina
Luis Escaf – Colombia
Agustín Carrón – Paraguay
Miguel Srur - Chile
José Luis Rincón – Venezuela
Armando Crema – Brasil
Claudio Orlich – Costa Rica
Eduardo Viteri – Ecuador Fernando Aguilera – México
Jorge Jaramillo – Venezuela
Juan Carlos Corbera – Perú
Milton Yogi – Brasil Ramón Lorente – España
Heriberto Mario Marotta – Argentina
Coeditores Refractiva y Córnea Videos
Alberto Habert – México
Arturo Kantor – Chile
Carlos Ferroni – Argentina
Carlos Palomino – España
David Flikier – Costa Rica
Edna Almodin – Brasil
Luis A. Rodríguez Torres – Venezuela
Luis Izquierdo Jr. – Perú
Pablo Suárez – Ecuador
Carta editorial
La palabra de la editora
Dra. María José Cosentino
Entrevista al Dr. Edward J. Holland
Por la Dra. María José Cosentino
Top Ten
Cataratas suaves
Coordinador: Dr. Ben LaHood
Tratamiento quirúrgicos de la catarata pediátrica
Dr. José A. Cristóbal
Foro catarata: Tres preguntas imprescindibles: Cirugía del Cristalino en queratoplastia
Coordinador: Dr. Juan Carlos Ginés
Panelistas: Dr. Patricio Grayeb Dr. Miguel Srur
Foro córnea: Tres preguntas imprescindibles: Queratitis Recurrente
Coordinador: Dr. Andrés Benatti
Panelistas:
Dra. Ana Mercedes García Dr. Carlos Rocha
Calendario de eventos 2022
Charlas de café
Córneas irregulares y catarata
Coordinadora: Dra. María José Cosentino
Panelistas: Dr. Luis Izquierdo Dr. Eduardo Chávez Mondragon
Artículo científico
Comparación de los resultados del cálculo de lente intraocular preoperatorio con fórmulas HAIGIS-L y SHAMMAS-PL en pacientes con LASIK previo.
Dr. Lucas Vilarrodona
Dra. María Florencia Zapata
Dr. Omar López Mato
info-noticiero@alaccsar.com: Puede enviar sus
que se
en el próximo número. Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores.
Dr. William C. De La Peña Estados Unidos Fundador de ALACCSA-R Presidente de la Mesa Directiva Director Ejecutivo del Noticiero w@dlp.la
Dr. William C. De La Peña
Estimados colegas,
Me complace saludarlos en una nueva edición del Noticiero ALACCSA-R. Ya nos preparamos para un nuevo fin de año y nos percatamos de la velocidad en la que vivimos. Es imprescindible tomarse un tiempo para reflexionar y realizar un balance de este año 2022.
ALACCSA-R siempre se ha distinguido por su lide razgo en educación en LATAM a través del trabajo colaborativo de nuestros miembros y asociaciones hermanas. Es indispensable que nos mantengamos en la vanguardia científica, es por ello que nuestra vocación ha sido el llamado a la medicina y a la cien cia de la oftalmología.
Es muy importante que reserven la fecha para el Congreso anual SAO 2022 de la Sociedad Argentina de Oftalmología en donde celebramos los 30 años de ALACCSA – R. Este se llevará a cabo en la ciu dad de Buenos Aires en el Hotel Sheraton los días 19, 20 y 21 de octubre. Para ALACCSA-R resulta pri mordial participar de manera cooperativa en cada
congreso que se desarrolla en los diferentes espacios de la región.
Nuevamente extiendo una cordial invitación a todo los oftalmólogos de Latinoamérica a ser parte de la familia ALACCSA-R. Somos una red de colegas y amigos que desean enriquecer el conocimiento y la práctica de la oftalmología para poder llevar servicios éticos y de exce lente calidad a nuestras comunidades. Como oftalmólogos, debemos construir una visión que permita mejorar la salud visual de todos en nuestros países y ALACCSA-R le proporcio na las herramientas para poder cumplir este importante llamado.
Por último, los insto a que compartan en sus redes sociales cada edición del Noticiero ALACCSA-R, a que fortalezcan su voz en cada espacio virtual, compartiendo fotos, videos y comentarios.
¡Disfruten de esta edición!
Estimados colegas,
Hemos llegado a otro número del 2022.
Hace diecinueve años se comenzaron a im plantar lentes intraoculares multifocales di fractivas en la cirugía de la catarata monola teral pediátrica con excelentes resultados. El Dr. Cristobal nos atrapa con un brillante edi torial sobre el manejo quirúrgico de la catara ta pediátrica.
En el artículo científico, el Dr. Vilarrodona nos presenta los resultados de las diferentes fór mulas en pacientes con Lasik previo.
El Síndrome de Erosión Recurrente es un desorden recurrente caracterizado por una disfunción de la adhesión epitelial. Es más frecuente de lo que creemos reconocer. El Dr. Benatti coordina el foro de discusión sobre el tema.
La cirugía del cristalino en casos de querato plastia es verdaderamente desafiante en cuan to a los resultados y a la estrategia del cálculo del implante y el manejo del astigmatismo. El Dr. Ginés coordina el foro.
En la sesión de entrevistas vamos a tener el gusto de conocer un poco más al Dr. Edward Holland. Algunas de sus respuestas me sorprendieron.
Las cataratas blandas generalmente se encuentran en pacien tes más jóvenes, la idea general es que se extrae un cristalino relativamente transparente con el fin de proporcionar un me jor resultado refractivo, generalmente corrigiendo la presbicia. Esto aumenta los riesgos para la cirugía, ya que el objetivo no es simplemente eliminar la opacidad, sino buscar la perfección. En su brillante artículo sobre el abordaje de las cataratas blan das y los cristalinos transparentes, el Dr. LaHood nos acerca un interesante resumen sobre el tema.
En nuestras Charlas de Café, coordinada por quien les escribe, tenemos como invitados a los Drs. Izquierdo y Chavez. Vamos a hablar de Catarata en córneas irregulares. Una charla muy divertida y enriquecedora a la vez.
Nuestra cuarta entrega de La Marea de los Tiempos: Para dejar constancia de su ortodoxia, los ricos y poderosos que servían a la Iglesia lealmente (o que al menos eso decían) iniciaron la costumbre pictórica de retratarse junto a Jesús, la Virgen, los Santos y los Apóstoles, ya que ellos se creían merecedores de es tar a la “diestra del Señor”. A través de estas pinturas, los nobles y la aristocracia pretendían acercarse a Dios.
En fin, un número para todos los gustos. ¡A disfrutarlo!
Maria Jose Cosentino
Editora General majose.cosentino@icloud.com
Resumen
Hace diecinueve años comenzamos a implantar lentes intraoculares multi focales difractivas en la cirugía de la catarata monolateral pediátrica. Va rios fueron los motivos que nos ani maron en nuestro comienzo. Por una parte, nuestra experiencia en las cataratas traumáticas de la infancia con lentes multifocales con resultados sa tisfactorios y por otra parte, el avance indudable de las técnicas quirúrgicas y de las nuevas lentes multifocales.
Los resultados obtenidos en estos años, nos demuestran con claridad en nuestra experiencia, que el tratamiento quirúrgico de la catarata pediátrica unilateral o bilateral, si las condiciones son las adecuadas, es el implante de lentes multifocales.
Hablar de catarata infantil es hablar de la existencia de una opacidad de cristalino que produce déficit visual en individuos de 0 a 15 años. Aunque la fre cuencia estimada de esta patología no sea elevada (1 a 15 / 10.000 niños), su relevancia como causa de ceguera tratable bien merece una actualización de conceptos y visión general de las posibilidades de tratamiento.
La catarata pediátrica puede ser uni o bilateral, estacionaria o progresiva. Esto engloba desde las cataratas nucleares embrionarias o fetales, que aparecen en el momento del nacimiento, hasta las progresivas. Lo primero que debemos considerar en cada caso es el pronóstico visual, que dependerá de factores relacionados con la opacidad cristalinia na, pero también del entorno sanitario y familiar.
Como oftalmólogo dedicado a la práctica quirúrgi ca de la patología del segmento anterior, mi inten ción ha sido incorporar los avances obtenidos en el campo de la Oftalmología y la Óptica en el adulto, a las técnicas quirúrgicas y terapias postoperato rias en las cataratas infantiles. La incorporación de LIO plegables, los cálculos de potencias modifica dos según la edad, nuevas fórmulas biométricas, la práctica de capsulorrexis anteriores y posteriores manuales o con femtosegundo, las vitrectomías anteriores mecanizadas y cirugía de pequeña inci sión, son avances que hemos ido incorporando a la cirugía de la catarata infantil y que nos han propor cionado mejores resultados quirúrgicos, menores reacciones inflamatorias en el postoperatorio, me
nor astigmatismo inducido y en general una dismi nución del número de complicaciones y reinterven ciones en estos casos. Con el objetivo de progreso y calidad hace 20 años que nos planteamos la posibi lidad de implantar LIO multifocales difractivas en niños comenzando por aquellos casos de cataratas infantiles donde la presbicia pseudofáquica ocasio nada pudiera ser más difícil de tratar, como ocurre en las cataratas infantiles unilaterales y en las que el ojo contralateral es emétrope (1,2,3,4).
Actualmente considero el empleo de LIO multifo cal, trifocal, EDOF en estos casos como técnica de elección, como solución cómoda y estética que per mite realizar actividades propias de la infancia, fa vorece el cumplimiento de la rehabilitación visual y proporciona un mejor desarrollo psicosocial y emo cional. (1,2,5,6)
¿Cuándo una catarata pediátrica es visualmente significativa?
• No permite ver el reflejo rojo de fondo
• Pierden habilidad para atrapar objetos con la palma de la mano
• Opacidad mayor de 3mm. Que ocupa el eje visual
• Presencia de signos de alarma: estrabismo, nistagmus, fotofobia….
Atendiendo a la clasificación de las cataratas pe diátricas, si consideramos el grupo de las cataratas centrales, las nucleares generalmente son congéni tas y estacionarias, aunque las del embrionario-fe tal pueden ser evolutivas, pero las zonulares suelen ser progresivas y de buen pronóstico, pues casi siempre son bilaterales. En el grupo de las anterio res, la polar anterior suele ser pequeña y no afectar a la visión, pero la piramidal anterior provoca con frecuencia cambios corticales circundantes que obligan a su extracción quirúrgica. (Figura 1,2,3)
La actitud terapéutica de una catarata congénita dependerá del tipo de opacidad (parcial o total) y de si es unilateral o bilateral.
¿En qué casos hay que intervenir?
Figura 1: Catarata infantil cortico-nuclear. Figura 2: Catarata nuclear difusa y polar posterior. Figura 3: Catarata traumáticaFigura 4: Capsulorrexis anterior
Figura 5: Capsulorrexis posterior
• Cataratas unilaterales
• Presentes en el momento del nacimiento
• Opacidades situadas en el eje visual
• Opacidades densas
¿Cuándo hay que intervenir?
Cuando la catarata es visualmente significativa.
• No permite ver el reflejo rojo de fondo
• Opacidad mayor de 3 mm. Que ocupa el eje visual
• Presencia de signos de alarma
Una vez decidida la cirugía, debe hacerse lo antes posible para evitar la ambliopía por deprivación (2 primeros meses en opacidades congénitas).
Peculiaridades de la cirugía
• Técnica quirúrgica “delicada”
• Mayor incidencia de opacificación del eje visual que en el adulto
• Mayor reactividad (inflamación, sinequias…)
• Dificultad del cálculo de la LIO
Mecanismos de opacificación del eje visual
• Proliferación y migración de células epiteliales en cápsula posterior
• Membranas inflamatorias
• Opacificación de la hialoides anterior
Técnicas quirúrgicas. Maniobras especiales
• Tinción capsular y capsulorrexis cuidadosa (Figura 4). Precisa de tracciones centrípetas por su tendencia a la extensión centrífuga.
• Maniobras para evitar la opacificación del eje visual:
• Capsulorrexis posterior (Figura 5). Es una maniobra necesaria en menores de 3 años
y recomendable en menores de 5 años. Tras inyección de viscoelástico en el espa cio de Berger.
• Vitrectomía anterior. La hialoides anterior tiene más densidad en el niño y funciona como puente para la migración y prolifera ción de células epiteliales.
• Captura de la óptica de la LIO en la cap sulorrexis posterior con LIO de 3 piezas. (Figura 6,7).
VENTAJAS: Previene la opacificación capsular al favorecer el contacto de ambas cápsulas. Mejora el centrado. Establece una barrera definitiva entre humor acuoso y vítreo (compartimentación).
INCONVENIENTES: Su dificultad técnica, ya que requiere una capsulotomía posterior centrada y ligeramente menor que el diámetro de la ópti ca de la LIO.
Tratamiento y control postoperatorio.
• Se deben utilizar antiinflamatorios esteroi deos por vía sistémica controlados por pe diatría, además del tratamiento tópico.
• Control oftalmológico precoz y diario.
Tratamiento óptico
Cirugía sin LIO.
Gafas. Permiten una correcta rehabilitación visual en casos bilaterales sin anisometropías. El proble ma son las altas correcciones necesarias.
Lentes de contacto que permiten corregir las gran des anisometropías.
LIO en 1er. Tiempo. Lentes de cámara posterior intrasacular, siempre que sea posible.
Nuestra refracción objetivo
• < de 2 años. Hipocorrección. Reducir 20 % po tencia de la LIO. Objetivo +2
• 2-6 años. Hipocorreción. Reducir 10% potencia de la LIO. Objetivo +1
Figura 6: Vitrectomía anterior Figura 7: Captura de la óptica en la capsulorrexis posterior1. Cristóbal JA, del Buey MA, Palomar MT, Remón L. Lente intraocular multifocal difractiva Acrysof Restor en catarata infantil monolateral. Microci rugía Ocular 2004;12(4):165-168.
2. Cristóbal JA, Remón L, Del Buey MA, Montés-Mi có R. Multifocal intraocular lenses for unilate ral cataract in children. J Cataract Refract Surg 2010;36(12):2035-2040.
3. Lapid-Gortzak R, van der Meulen IJ, Jellema HM, Mourits MP,Neuwendaal CP. Seven- year fo llow-up of unilateral multifocal pseudpphakia in a child. Int Ophthajmol. 2017;37(1):267-270.
4. Ram J, Agarwal A, Kumar J, Gupta A. Bilateral im plantation of multifocal versus monofocal intrao cular lens in children above 5 years of age. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2014; 252(3);441-447.
5. Cristobal JA, Mateo A, del Buey MA. LIO difracti vas en la infancia. En Alfonso JF: Lentes intraocu lares bifocales, multifocales y acomodativas en la cirugía del cristalino. Monografía SECOIR 2007. Mcline SL. Madrid. 181-187.
6. Cristóbal JA, del Buey MA, Ascaso FJ, Remón L. Lentes intraoculares multifocales en niños. En Lorente R, Mendicute J: Cirugía del cristalino. LXXXIV Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología 2008. Macline. Madrid. 845-852.
• > de 6 años. Hipocorreción +0.50 o emetropía.
LIO en 2º tiempo
LIO multifocal
Debemos seleccionar la LIO multifocal con menor sensibilidad al descentramiento, mayor pupilo in dependencia ya que los niños tienen mayor diáme tro pupilar, diseño que asegure la estabilidad a lo largo del tiempo y material que asegure la resisten cia al deterioro y opacificación.
• Crecimiento ocular suficiente (> 3 años)
• Cálculo biométrico adecuado
• Pronóstico visual favorable
• Posibilidad de seguimiento postoperatorio
• Soporte capsular óptimo
• Favorece el cumplimiento de la rehabili tación visual
• Evita la necesidad de corrección óptica con ga fas bifocales o progresivas
• Es la solución más cercana a la acomo dación natural
• Proporciona un mejor desarrollo psicosocial y emocional, al no sentirse portador de una minusvalía.
José A. Cristóbal MD, Ph, FEBO Zaragoza – España email: jcristobal22@gmail.com
El desafío más grande en una cirugía de catarata en el contexto de una queratoplastia, es el resul tado refractivo y la calidad visual con la que se de sea dejar al paciente. Los altos errores refractivos resultantes de un cálculo inexacto o una sorpresa refractiva son a veces igualmente un impedimen to para el paciente que se operó para ver mejor. Es por ello que nos gustaría conocer la experiencia y consejo de dos brillantes cirujanos con vasta experiencia.
La indicación de triple procedimiento la reservo exclusiva mente cuando la opacidad de la córnea no permitiera hacer una extracción del cristalino previa a la queratoplastía o por la presencia de adherencias lenticulares a la cara posterior de la córnea. En otras ocasiones por la edad del paciente o por las condiciones generales del paciente, no se aconseja realizar dos procedimientos secuenciales. En todas las otras circunstancias prefiero realizar la cirugía de córnea y cristalino por separado. En el caso de los procedimientos lamelares posteriores DSAEK o DMEK, previa a la cirugía de córnea para evitar lesionar el te jido injertado. En el resto de los casos es preferible realizar una facoemulsificación, posterior a la extracción de las suturas para mejorar el resultado refractivo y cálculo del LIO.
¿En qué casos decide llevar a cabo un triple procedimiento (queratoplastia+cirugía del cristalino+implante de LIO) y en cuales prefiere hacerlo por separado?
Hago solo Cirugía de cataratas sin injerto de córnea, en opacidades de larga data con baja progresiva de visión, que permitan buena visi bilidad para la cirugía.
La cirugía combinada a injerto penetrante la hago en pacientes con opacidades corneales densas y catarata demostrada por ecografía, la ventaja es que se hace en un solo procedimiento y tiene un menor costo para el paciente. La cirugía triple debe ser hecha con anestesia general y anillo de Flieringa.
La técnica de Catarata y DSAEK o DMEK, la hago simultáneamente en pacientes con Distrofia endotelial de Fuch¨s con un RCE menor a 600 cels x. mm2. También en caso de tener un recuento de células superior, pero con edema epitelial o molestias de visión borrosa por las mañanas.
En caso de hacer un DALK/Catarata, se deben bajar los parámetros del Faco debido al riesgo de una ruptura de la membrana de Descemet.
En casos de triple procedimiento se realiza un cálculo de querato metría teórico de 44 dioptrías y utilizando el largo axil obtenido por ecometría ultrasónica. Si el paciente tiene indicación de injerto en dotelial y no se dispone de datos de queratometría previa a la des compensación corneal, utilizo la queratometría del ojo contralateral. En el caso de hacer DSAEK utilizo un target miópico de -1.50, si fuera DMEK no se debe realizar modificaciones porque no se genera shift hipermetrópico.
Para injertos de córnea penetrantes, el cálculo es en base a la eco grafía para determinar el eje axial y un cálculo estándar de 44.00 Dp para la curvatura. También se puede basar en base a las medicio nes del ojo contralateral. El LIO puede ser monopieza para implante en el saco con faco a cielo abierto, o LIO de 3 piezas para implante en el surco.
Se debe asumir que el cálculo del LIO es aproximado, considerando el cambio de curvatura del injerto y el cambio de la cicatriz donante/ receptor al retirar las suturas después de los 8 meses a 1 año. A estos pacientes siempre les explico que posteriormente pueden requerir de un ajuste con láser.
Para DSAEK el cálculo es más fácil y puede ser por Biometría pero se debe sobre corregir en 1.5 Dp, ya que en estos casos hay un residual hipermetrópico de 1–1.5 Dp
En los procedimientos Triple la extracción de suturas las realizo como cualquier queratoplastía penetrante, retirando los puntos más ajustados bajo control topográfico hasta lograr el menor astigma tismo posible. Las ametropías residuales se pueden corregir una vez alcanzada una estabilidad topográfica de 6 meses posterior a la re moción de la totalidad de las suturas.
Mi principal recomendación para mis fellows es que los puntos sean retirados de a uno, con instrumental estéril e iodopovidona en fon dos de saco. Se debe hacer esperar al paciente en sala de espera y realizar una nueva medición topográfica. Una extracción de puntos apresurada o sin los debidos cuidados de higiene, puede culminar en severas complicaciones.
Habitualmente los puntos los comienzo a retirar en relación al eje más curvo a partir de los 8 meses. Un eventual ajuste refractivo lo hago no antes de 8 meses a 1 año de retirado los puntos.
¿Cuál es su régimen de tratamiento medicamentoso en el postoperatorio?
No tengo un protocolo específico de medicación postoperatoria en pacientes con triple procedimiento. Mi conducta terapéutica es si milar a cualquier queratoplastia penetrante: Antibióticos tópicos combinados con dexametasona o acetato de prednisolona junto con AINE tópicos en las primeras dos semanas y luego continuo con Ace tato de prednisolona o Loteprenol durante los primeros 3 a 12 meses reduciéndose gradualmente y realizando modificaciones según la evolución de cada caso.
Habitualmente uso Gatifloxacino con Acetato de Prednisolona. al 1%, cada 1 hora los 2 primeros días, y después dependiendo de la claridad del injerto sigo 4 veces al día.
Mantengo con corticoides al menos 1 año a dosis de 1 gota al día. Hay que tener cuidado con la PIO.
En casos de DSAEK mantengo al menos 2 años a bajas dosis con Fluorometolona.
Realizo controles seguidos en la primera semana especialmente si aún no se completó la epitelización. Posteriormente cito a los pa cientes cada 30 días controlando la presión ocular e instruyéndolos a que concurran de inmediato ante la presencia de cualquier signo de alarma que pudiera corresponder a la presencia de alguna forma de rechazo corneal.
Depende del edema del injerto, de la PIO y de la superficie. Puede ser cada 2 a 3 días. en la primera semana, luego semanal el primer mes, y posteriormente mensual.
Si notan visión más borrosa, ojo rojo o molestias deben consultar de inmediato por la posibilidad de un rechazo o hipertensión ocular.
¿Cuál es su régimen de visitas en el postoperatorio normal no complicado?
El Síndrome de Erosión Recurrente (Recurrent corneal erosion sy ndrome) (RCES)es un desorden recurrente caracterizado por una disfunción de la adhesión epitelial. Las causas más comunes son el trauma corneal localizado y las distrofias corneales, que llevan a la alteración de la membrana basal del epitelio con la consi guiente rotura espontánea del mismo.
Los episodios son caracterizados por la presencia de un dolor ocular agudo, lagrimeo, fotofobia y ojo rojo. A menudo este cuadro aparece al despertar y de forma súbita debido a la débil adherencia del epitelio que se ve afectada al abrir los ojos por las mañanas.
Con respecto al diagnóstico, Trobe and Laibson reportaron que un tercio de los RCES fueron inicialmente diagnosticados como úlceras virales o bacterianas, lo cuál nos marca la importancia del interrogatorio en la consulta para llegar a un diagnóstico correcto. Además de buscar antecedentes de trauma reciente o diagnóstico de distrofias, es importante explorar posibles etiologías menos frecuentes como historia familiar de erosiones recurrentes, cirugía de párpa dos o de retina.
En cuanto al manejo de esta patología, sabemos que muchas veces puede ser un gran desafío para el oftalmólogo, pero las opciones que tenemos actualmente nos permiten manejar de manera eficiente esta condición, mejorando notable mente la calidad de vida de nuestros pacientes.
Ahora leamos a los expertos sobre sus experiencias con el Síndrome de Erosión Recurrente.
Dra. Ana Mercedes García
Dra. Ana Mercedes García
a. Imágenes
b. Interrogatorio
c. Lámpara de Hendidura Comentarios:
Las erosiones recurrentes son diagnosticadas en la lámpara de hendidura y es indispensable tener esta herramienta para po der hacer el diagnóstico. Sin embargo, me gusta acompañarla de fotos /imágenes para documentar y recordar la erosión.
Dr. Carlos Rocha
a. Imágenes
b. Interrogatorio
c. Lámpara de Hendidura Comentarios:
Dr. Carlos Rocha
Aunque mi principal fuente diagnóstica es la exploración me diante LH y explorar ambos ojos (nos puede ayudar a orien tarnos al diagnóstico de distrofia corneal vs origen traumáti co-quirúrgico) así como comorbilidades asociadas (ej disfunción de glándulas de Meibomio) también considero muy importante una correcta anamnesis. Es importante preguntar por antece dentes traumáticos y por número de episodios de dolor asocia dos a estos defectos epiteliales cuando se abre el epitelio. Desta car que hay estudios que describen el uso de OCT SA (Diaz-Feijo et al Cornea 2015).
Dra. Ana Mercedes García
a. Lente de Contacto Terapeutico
b. Lubricantes (gel y gotas)
c. Terapia Antiinflamatoria
d. Tratamiento quirúrgico
e. Todas
Comentarios:
Dependiendo de la severidad es como se deben usar los trata mientos. Inicio con lubricantes y voy aumentando el tratamien to dependiendo de la severidad.
a. Lente de Contacto Terapeutico
b. Lubricantes (gel y gotas)
c. Terapia Antiinflamatoria
d. Tratamiento quirúrgico
e. Todas
Comentarios:
Me gustaría destacar que no utilizo antiinfla matorios tipo AINEs y/o corticoides. Respecto al tratamiento quirúrgico no es de primera elección ante un único brote.
¿Podría seleccionar y describir su tratamiento quirúrgico de elección?
Dra. Ana Mercedes García
a. PTK
b. Desbridamiento epitelial
c. Punción estromal anterior
d. Yag laser
Dr. Carlos Rocha
a. PTK
b. Desbridamiento epitelial
c. Punción estromal anterior
d. Yag laser
Comentarios:
Nuestra elección es el desbridamiento y pulido de membrana de Bowman y/o punción estro mal (cuando no se afecta el eje visual) dejando la PTK para casos más refractarios (Nagpal et al Survey Ophthalmology 2018) especialmente cuando no disponemos de ella en centros pú blicos. Sin embargo, hasta donde yo conozco no hay evidencia de que un tratamiento sea mejor a otro por lo que necesitamos aún más estudios. (Watson & Leung. Cochrane 2018 y Millet et al Clin Ophtalmology 2019)
1. Lin SR, Aldave AJ, Chodosh J. Recurrent cor neal erosion syndrome. Br J Ophthalmol. 2019 Sep;103(9):1204-1208
2. Trobe JD, Laibson PR. Dystrophic changes in the anterior cornea. Arch Ophthalmol 1972;87:378–82.
3. Diez-Feijóo E, Grau AE, Abusleme EI, et al. Clini cal presentation and causes of recurrent corneal erosion syndrome: review of 100 patients. Cornea 2014;33:571–5.
4. Watson SL, Barker NH. Interventions for recu rrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev 2009;(9).
5. Das S, Seitz B. Recurrent corneal erosion syndrome. Surv Ophthalmol 2008;53:3–15
Edward J. Holland, MD es el director del Cornea Service en el Cincinnati Eye Institute y Profesor de Oftalmología en la Universidad de Cincinnati. Asistió al Loyola-Stritch School of Medicine y se formó en Oftalmología en la Universidad de Minnesota. Completó el felllowhip en córnea y enfermedades externas en la Universidad de Iowa, y luego completó un segundo fellowship en inmunología ocu lar en el National Eye Institute, National Institutes of Health.
El Dr. Holland anteriormente se desem peñó como presidente de la American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) y ahora actúa como presidente del Programa.
Dr. Edward J. Holland
Respuesta: Mi padre era oftalmólogo. Pero, curio samente, yo no tenía ganas de estudiar medicina. Siempre me ha gustado la historia y la ciencia po lítica. Cuando entré a la universidad, estaba matri culado en derecho e historia. Tras un año en estos cursos, me di cuenta de que esto no era para mí y cambié a medicina. Mientras estaba en la facultad de medicina, consideré las especialidades de otorri nolaringología y urología solo para elegir oftalmo logía en mi último año.
Respuesta: La terapia de inyección de células en doteliales (ECIT), iniciada por el profesor Shigeru Kinoshita y ahora desarrollada por Aurion Biotech, es una innovación increíble. Las células endotelia les cultivadas de un donante pueden potencialmen te tratar a más de 300 pacientes con pérdida de visión por enfermedad endotelial. Esta tecnología puede producir resultados mejorados significativos sobre DSEK y DMEK mediante una cirugía más cor ta, altos recuentos de células endoteliales, además no produce problemas con los desprendimientos del injerto, y se le ofrece una mejor experiencia al paciente, ya que elimina el posicionamiento supino.
La ECIT puede ser la primera técnica para abordar a los 13 millones de individuos con ceguera cor neal bilateral, de los cuales la mitad tiene enferme dad endotelial.
Respuesta: En un futuro próximo enfrentaremos una escasez significativa de cirujanos de catara tas, córnea y glaucoma. La eficiencia será primor dial para hacer frente a esta escasez. Creo que ha brá una transición a más tiempo de quirófano para cada cirujano oftálmico y una transición continua del cuidado clínico a la optometría. Además, habrá un movimiento hacia las cirugías de cataratas se cuencial bilateral el mismo día, así como las salas de cirugía en el consultorio.
Respuesta: Me han impresionado mucho las LIOs con profundidad de foco extendida (EDOF), por lo que esta es ahora mi opción premium preferi da. Después de pasar muchos años frustrado con las LIOs multifocales debido a las quejas de des lumbramiento y halos, y nuestra incapacidad para predecir qué paciente sería infeliz, me he movi do completamente a las lentes EDOF. La Alcon Vivity es mi preferida por muchas razones: excelen te distancia y visión intermedia, no produce aumen to de deslumbramiento ni halos, no crea división de la luz y la sensibilidad de contraste es reducida, me jor capacidad de lograr mi objetivo refractivo, por lo tanto, una reducción significativa de las mejoras refractivas. Planeo una mini monovisión y muchos de mis pacientes logran una visión de lectura, aun que no prometemos esto. Mis pacientes están muy contentos con esta LIO.
Respuesta: Realmente depende de la etiología y la gravedad de la enfermedad de la superficie ocular. Es importante distinguir entre las diversas causas, como la deficiencia lagrimal acuosa (ATD), la en fermedad de la glándula de Meibomio (MGD) o una combinación. Los medicamentos antiinflamatorios para ATD, como esteroides tópicos e inmunomodu ladores (ciclosporina y lifitigrast), son clave para la mejora del paciente. Las lágrimas sin conservantes y la oclusión del punto lagrimal son un apoyo. El aerosol nasal vareniclina para estimular la función
¿Tiene una herramienta favorita cuando la superficie ocular está totalmente desequilibrada?Dra. María José Cosentino
lagrimal ha sido el último tratamiento aprobado. Para casos más severos, las lágrimas de suero, las lentes de vendaje y el trasplante de membrana amniótica pueden ser útiles.
Para la MGD, un esteroide tópico también puede tener su pa pel debido a la inflamación secundaria. Pero el pilar del trata miento debe centrarse en mejorar el meibum y la capa lipídi ca de la película lagrimal. La microexfoliación del margen del párpado puede eliminar la biopelícula que obstruye las glán dulas de Meibomio. Los dispositivos térmicos que calientan y expresan la MG también son importantes. Un uso rotatorio de dosis bajas de doxiciclina oral es, a menudo, beneficioso para estos pacientes.
Respuesta: Soy una persona de la mañana, así que me levanto temprano, me hago mi café, veo las noticias, sin nadie más des pierto en la casa. Soy más productivo en este momento con co rreos electrónicos y proyectos académicos, como papers, char las o consultas.
Respuesta: Me encanta pasar el tiempo con mi esposa Lynette y mis tres hijos, Colson, Kelsey y Natalie. Todos han sido muy so lidarios con mi carrera y me han mantenido basado en lo que es importante en mi vida. El golf es mi otra pasión fuera del traba jo. Me considero afortunado de poder viajar y jugar en algunos de los mejores campos de golf del mundo.
Dr. Ben LaHood
Las cataratas blandas vienen con sus pro pios desafíos y no deben subestimarse. La mayoría de los oftalmólogos se capacitan en departamentos de hospitales públicos en los que la cirugía de cataratas es un re curso que se asigna a los más necesitados. Esto generalmente significa que nos sen timos cómodos operando cataratas den sas, a menudo de los ancianos. Parecería razonable suponer, en ese caso, que ope rar las cataratas blandas sería la misma operación ajustando la dificultad al nivel fácil. Sin embargo, las cataratas blandas deben tratarse con respeto, no solo por que a menudo se operan para lograr un resultado refractivo específico, sino tam bién porque es un procedimiento único que requiere planificación. En este artí culo describo mis diez mejores consejos para realizar una cirugía exitosa, segura y precisa, para extirpar las cataratas blan das o el cristalino claro.
Las cataratas blandas generalmente se encuentran en pacien tes más jóvenes y, a menudo, esta cirugía se clasifica en térmi nos que incluyen intercambio de lentes refractivas, extracción de cristalino claro y cirugía de lentes disfuncionales. La idea ge neral con esta nomenclatura es que se está eliminando un cris talino relativamente claro con el objetivo de proporcionar un mejor resultado refractivo, a menudo corrigiendo la presbicia. Esto aumenta las apuestas para la cirugía, ya que el objetivo no es simplemente eliminar la opacidad, sino mirar a la perfección.
Un cristalino joven es mucho más blando que las cataratas se niles, con un núcleo más pequeño, un epinúcleo más grueso y una corteza pegajosa. La cápsula es más elástica y el paciente joven está, a menudo, más ansioso por la cirugía, así como es potencialmente más exigente de su resultado.
A continuación, describo mis diez mejores consejos a conside rar al abordar la cirugía de cataratas blandas o cristalino claro.
1. Discutir cuidadosamente los pros y los contras de sus opciones de lentes intraoculares (LIO)
Forma parte de cada discusión preoperatoria sobre cataratas. Sin embargo, es muy fácil llevarla a cabo cuando se trata de la misma población mayor, cuando uno se vuelve complaciente. Los pacientes que se operarán, cuando se trata de cataratas más blandas, suelen ser más jóvenes y pueden tener mayores demandas visuales. Estos son ojos en los que es necesario tener en cuenta el tamaño de la pupila y los efectos secundarios ópti cos de las pupilas más grandes. En general, esto significa un au mento de las aberraciones y un aumento de los halos o deslum bramientos con la óptica difractiva. A veces, también deberá
Imagen 1: Hidrodelineación de un núcleo de cristalino blando. Observe el anillo dorado con prolapso del núcleo en la cámara anterior.
considerar cómo funcionará esto con el otro ojo, si no lo está operando también. Un ojo que puede acomodarse y otro con una LIO puede ser un desafío. En mi expe riencia, las LIOs trifocales funcionan mejor en pacien tes presbiópicos, en los que la implantación bilateral ofrece una función superior. Si estoy implantando una LIO unilateralmente en un paciente prepresbiópico, prefiero una opción de rango de visión extendido, como Vivity, de Alcon, ya que brinda un rango de visión más natural sin efectos visuales secundarios. Es vital discu tir con pacientes jóvenes sobre el impacto de la presbi cia instantánea si se implanta una LIO monofocal, ya que no tienen experiencia en no poder acomodarse.
2. Consentimiento para un mayor riesgo de desgarros y desprendimiento de retina
Las cataratas tempranas y las cirugías de cristalino cla ro generalmente se realizan en pacientes más jóvenes. La cirugía intraocular en ojos que aún no se han some tido naturalmente al proceso de tener un desprendi miento de vítreo posterior (PVD) tiene un mayor riesgo de desgarros de retina y desprendimiento posterior. Cuán alto es este riesgo, es discutible, pero debe abor darse preoperatoriamente. Les doy mi consentimiento a mis pacientes con intercambio de lentes refractivas explicándoles que las complicaciones retinianas son relativamente raras, pero que el riesgo en su ojo es al menos el doble que en una población mayor. Explico que, si el problema se detecta a tiempo, podemos tratar la rotura de la retina y prevenir complicaciones adicio nales. Me fío en que sean observadores y se pongan en contacto conmigo de inmediato si tienen algún sínto ma preocupante. Sin un anillo de Weiss obvio, puede ser difícil saber si un ojo ha tenido una PVD, por lo que en general discuto este mayor riesgo con cualquiera de mis pacientes menores de 60 años. La teoría detrás del mayor riesgo de desgarros de retina en este grupo de pacientes es que con el flujo constante de líquido du rante la cirugía, se puede inducir un PVD y la escisión relativamente rápida del vítreo de la retina podría cau sar un desgarro.
La anestesia tópica para la cirugía de cataratas es exce lente y proporciona muchas ventajas, como una rápida recuperación visual y una gran cosmesis. Sin embargo, la luz brillante y la capacidad de ver no suelen ser bien toleradas por los pacientes más jóvenes–que pueden estar más ansiosos por someterse a la cirugía. Estos pacientes pueden quedarse más cómodos y tranquilos
con un bloqueo anestésico y sedación subtenoniana. En mi experiencia, los pacientes mayores tienden a li diar mejor con la experiencia de anestesia tópica. Sin embargo, me siento más seguro operando ojos jóvenes cuando tienen anestesia regional.
Completar una capsulorrexis en ojos con cataratas se niles puede llegar a ser tan rutinario que la memoria muscular se hace cargo e, incluso, con poca visibilidad se puede crear un bello orificio circular continuo en la cápsula anterior. Las cápsulas jóvenes son más elásti cas y se comportan de manera diferente a las fuerzas de rutina que puede aplicar. En estas cápsulas reco miendo comenzar con un instrumento afilado, como un cistótomo, en lugar de pellizcar con la pinza, como mu chos lo hacen. La cápsula más joven es menos propensa a rasgarse fácilmente, y sería posible tirarla y causar problemas de zónula. Al rasgar este defecto en un cír culo, tómese su tiempo y vuelva a rasgar el borde de la capsulorrexis con frecuencia para mantener el control. Esta es una capsulorrexis que necesita ser dimensio nada correctamente para mantener la LIO en una posi ción estable durante más tiempo de lo habitual.
Leerá puntos de vista contradictorios sobre esta parte de la cirugía para cataratas blandas, y esto indica que no hay un método correcto en particular. Lo que hago es intentar realizar un solo lavado de hidrodisección de escisión cortical y una hidrodelineación muy definida. La razón de mi preferencia por la hidrodisección es que, en los cristalinos jóvenes, el córtex a menudo es muy adherente a la cápsula; entonces, cualquier ayuda que pueda obtener en esta etapa para separar los dos sin te ner que acercarme a la cápsula es beneficiosa. La razón por la que prefiero hidrodelinear el núcleo es que, al se pararlo, me recuerda que se necesitará poca energía de facoemulsificación–si es que se requiere alguna–para que sea menos probable que ponga en riesgo la cápsula. También puedo apreciar el argumento en contra de la hidrodelineación en los ojos con cristalinos blandos, ya que esto deja un epinúcleo considerablemente grueso que puede ser difícil y lento de eliminar. Personalmen te, priorizo la seguridad sobre la velocidad y recomien do que haga lo mismo.
El núcleo del cristalino es pequeño, blando y claro. Esto es muy diferente de los núcleos densos y opacos de las
Imagen 2: Pulido de cápsula con punta de silicona sobre cánula viscoelástica.
cataratas seniles que ocupan la mayor parte del espacio intracapsular. Estos núcleos blandos no son susceptibles a las técnicas habituales de descomposición. Dividir y deshacerse de ellos implicaría hacer ranuras en el núcleo pequeño que no solo usaría energía innecesaria, sino que también crearía unos cuadrantes difíciles de separar sin que los instrumentos corten el material del núcleo en lu gar de separar las superficies. Las técnicas de chop son más fáciles, pero deben hacerse sin incrustar la punta del faco en el núcleo, ya que es probable que lo perfore y ponga en peligro la cápsula posterior. Mi preferencia por un núcleo pequeño y suave es prolapsarlo por encima de la cápsula y simplemente usar mi segundo instrumento para alimentarlo en la punta del faco y “sacarlo”. Si el nú cleo es más grande, entonces uso mi segundo instrumen to para cortar inversamente desde el centro del núcleo hasta su borde y dividirlo en segmentos lo mejor posible, antes de aspirarlos con la sonda del faco. No hay una for ma particularmente elegante de tratar el núcleo blando sino con él bien separado del epinúcleo y siendo conscien te de que se necesita una energía mínima para aspirarlo. ¡Sé oportunista y no se cobre duramente por no dividirlo en segmentos regulares!
Si ha hidrodelineado el núcleo y le queda una capa bas tante grande de epinúcleo, puede ser difícil romperlo de manera segura para comenzar a extraerlo. Los instru mentos lo atraviesan y, al estar ubicados alrededor del pe rímetro de la cápsula, significa que es peligroso “barrer a ciegas”. En este escenario, le recomiendo viscodiseccionar el epinúcleo para que esté centralmente dentro de la bolsa capsular antes de retirarlo con la sonda del faco o la pie za manual de riego/aspiración. Si alguna vez se encuen tra luchando con un paso del procedimiento como este, siempre es mejor detenerse e inyectar más viscoelástico en lugar de continuar intentando las mismas maniobras repetidamente.
El córtex de un cristalino joven y blando suele ser muy adherente a la cápsula. Este es el paso en el que es más probable que dañe la cápsula, ya que es tentador poner el pie en el pedal y aspirar lo más firmemente posible para eliminar el córtex obstinado. ¡Tómese su tiempo! Le reco
miendo que use una punta de riego/aspiración (I/A) de silicona para que pueda enganchar la cápsula y, literalmente, aspirarla limpia. Esto disminuye sus preocupaciones sobre la participación de la cápsula y es especialmente útil cuando se trata de despojar el córtex subincisional.
9. Limpieza de la cápsula
Los ojos jóvenes son más propensos a desarrollar opacificación de la cápsula posterior (PCO) y, por lo tanto, vale la pena tomarse su tiempo para limpiar la cápsula del córtex lo mejor que pueda. En mi ex periencia, es mucho más probable que use una pun ta de pulido de cápsula en el extremo de una cánula viscoelástica para cristalinos blandos, ya que quie ro dejar el ojo con una cápsula posterior inmacula da y clara. Este poco tiempo añadido al final de la operación vale la pena para mitigar el riesgo de un mal resultado óptico.
10. Manejo postoperatorio
Estos pacientes pueden ser algunos de los más an siosos y exigentes. Desearía que todos los ojos estu vieran viendo perfectamente el primer día después de la cirugía, pero este no es siempre el caso. Ser positivo en el período postoperatorio temprano definitivamente puede hacer su vida más fácil. Es sorprendente lo perjudicial que puede ser para la calidad visual una pupila grande y dilatada. Una pequeña cantidad de hidratación corneal induce efectos secundarios visuales, así como astigmatis mo, que se asentarán. Establezca expectativas bajas para el primer día y siga un plan que me gusta lla mar de “empujar el plus”. Este plan se concentra en los aspectos positivos, como estar tranquilo con el que el ojo se está curando bien y que la LIO está po sicionada correctamente. Pequeñas cosas, como te ner la habitación configurada para que la tabla ocu lar se ajuste a una agudeza visual alcanzable, hacen una gran diferencia en la satisfacción del paciente desde el primer día. Los pacientes más jóvenes y aquellos que buscan un resultado refractivo preciso necesitan un poco más de tranquilidad y agarre de la mano que los pacientes de edad avanzada, quie nes a menudo saben por experiencia que las cosas buenas toman tiempo.
La técnica de LASIK es el tipo de ci rugía refractiva más utilizada, es tos pacientes al llegar a la adultez eventualmente comenzarán a pre sentar cambios en el cristalino que requerirán cirugía de cataratas con implante de lente intraocular (LIO). Las fórmulas habitualmente utilizadas para el cálculo del po der dióptrico de las mismas resultan en un error refractivo post operatorio. Varios estudios han informado diferentes métodos para calcular el poder de la LIO para pacientes intervenidos con cirugía refractiva previa. Las fórmulas de Hai gis-L y Shammas PL permiten la elección de LIO en estos pacientes sin necesidad de utilizar que ratometrías previas. El objetivo de nuestro es tudio fue comparar el resultado del poder dióp trico entre ambas fórmulas. Se demostró que no existen diferencias estadísticamente signifi cativas entre los resultados obtenidos median te biometría óptica con las fórmulas Haigis-L y Shammas-PL. Ambas fórmulas podrían ser utilizadas indistintamente logrando igua les resultados.
La cirugía refractiva con Excimer láser al corregir los defectos refractivos genera cambios en la cur vatura corneal.(1) La técnica de LASIK (Laser assisted in Situ Keratomileusis) es el tipo de cirugía refractiva más utilizado.(2) Por otra parte, cuando estos pacien tes llegan a la edad adulta, comienzan a presentar cambios en el cristalino que requerirán eventual mente cirugía de catarata. El cálculo del poder del lente intraocular (LIO) que se implanta luego de la extracción de la catarata, se fundamenta en una se rie de fórmulas que tienen en cuenta el poder de la curvatura corneal y la longitud axial.(3)
Las dos fuentes principales de error en la predic ción de la potencia de la LIO después de la cirugía refractiva, son los valores de queratometría altera dos, y el error en el cálculo de la posición estimada de la lente (ELP). Estos dos errores son acumula tivos y producen resultados no deseados luego de la cirugía de catarata. Lo que se comenzó a obser var es que aquellos pacientes operados de cirugía de miopía tendían a quedar hipermétropes, error medio aproximado de +1.8 dioptrías, mientras que en los operados de hipermetropía, el resultado re fractivo postoperatorio era de -1.6 dioptrías de error medio. (1)
Varios estudios han informado diferentes métodos para calcu lar el poder de la LIO para ojos que fueron intervenidos previa mente con cirugía refractiva con excimer láser. Existen méto dos que utilizan la queratometría preoperatoria (K) y el cambio en la refracción manifiesta, valiéndose de la historia clínica, como el Feiz/Mannis y la fórmula de Barret, y por otro lado las fórmulas que no utilizan datos previos son Shammas L, Haigis L, Holladay 1, etc. (4)
La fórmula de Shammas-PL incluida en el software del Lenstar (Haag- Streit LS900, Suiza) utiliza un poder estimado de la cara posterior de la córnea, en -6.8 dioptrías. Intenta calcular el po der real de la queratometría de la cara anterior de la córnea al pasar el radio de curvatura a un valor real de la cara anterior, multiplicando por el factor de corrección de 1.114, que es sim plemente el de la relación normal de la cara anterior/ posterior (A/P), y luego se le resta el poder dióptrico de la cara posterior promedio de -6.8 D. Nuevamente este dato es aproximado y funciona para córneas donde el poder de la cara posterior se aproxima a las 6.8 D. Normalmente el poder de K utilizado, es el del valor promedio de los 3 mm centrales.
Por otro lado, la fórmula de Haigis-L, se encuentra incluida en el software del IOL- Master (Carl Zeiss v.5.4, Alemania). Se utiliza para cálculo de LIO en ojos luego de LASIK, miópicos o hiper metrópicos. Es una fórmula de regresión basada en estadística de ojos operados con LASIK.(2) Es considerada por la American Academy of Ofthalmology como una de las fórmulas que se po drían considerar como estándar. Para realizar el cálculo de la potencia dióptrica de la córnea, se mide la curvatura corneal y luego el algoritmo Haigis-L genera un nuevo radio corneal co rregido que es el utilizado por la fórmula Haigis genérica para calcular el poder de la LIO. En primera instancia utiliza una cur va de corrección sobre la medición del radio corneal obteniendo el poder corneal equivalente efectivo, al valor obtenido le resta 0.35 D (ajuste para el error efectivo de predicción de la posición de la lente), para permitir corregir el potencial error en la posi ción efectiva de la lente, y por último reconvierte este valor en un radio corneal efectivo sobre un índice queratómetrico es pecífico de 1.3315 y lo ingresa en la fórmula regular de Haigis.(5)
Se realizó en el servicio de oftalmología del Sanatorio Allende (Córdoba, Argentina), durante el año 2017 y 2018 un estudio prospectivo, analítico y observacional con el objetivo de compa rar el resultado preoperatorio del cálculo de las fórmulas Hai gis-L en IOL Master (Carl Zeiss v.5.4, Alemania) y Shammas-PL en Lenstar (Haag- Streit LS900, Koeniz, Suiza) para elección de lentes intraoculares en cirugía de catarata en pacientes con antecedentes de cirugía refractiva previa tratados con LASIK. El análisis del estudio se llevó a cabo a partir de 15 pacientes y 24 ojos. El rango etario fue de 43 a 70 años con una media
de edad de 59 años. Respecto al defecto refractivo del paciente, el 50% presentó hipermetropía, y el 50% miopía previa a la intervención de LASIK. Las lentes intraoculares seleccionadas fueron SA60at, 29,17% SN60WT, 8,33% MA60ac y 12,5% USIOL. Se realizó el Test de Wilcoxon para muestras aparea das, que comparó los resultados de estimación re fractiva postoperatoria de Haigis-L y Shammas-PL, y al comparar los resultados de potencia de la LIO, en ambos casos no se encontró diferencia estadís ticamente significativa entre ambas fórmulas, ob teniendo una P=0,63, y de P=11 respectivamente. Por último, se realizó el Test de Bartlett, para de terminar la varianza de ambos métodos. Por lo que pudimos concluir a través de este trabajo que esta dísticamente con ambas fórmulas se lograron los mismos resultados en el cálculo del poder dióptrico de la lente intraocular, por lo que las fórmulas Sha mmas-PL y Haigis-L, en pacientes con antecedentes de LASIK, presentan resultados equivalentes, pu diendo ser utilizadas indistintamente en pacientes que han sido intervenidos previamente con Exci mer laser a lograr una emetropía exitosa.
dejar constancia de su or todoxia, los ricos y poderosos que servían a la Iglesia leal mente (o que al menos eso de cían) iniciaron la costumbre pictórica de retratarse junto a Jesús, la Virgen, los Santos y los Apóstoles, ya que ellos se creían merecedores de estar a la “diestra del Señor”. A través de estas pin turas, los nobles y la aristocracia pretendían acercarse a Dios, fuente de todo bien y jus ticia, para disputarle a la Iglesia su poderío terrenal. Esta costumbre vanidosa persiste entre nosotros, aunque hoy en día los ricos y famosos raramente prefieran figurar al lado de un santo.
Izquierda: Procesión del Mago (detalle) • Benozzo Gozzoli • 1459 • Palacio Médici-Riccardi, Firenze, Italia. Derecha: Detalles de esta obra: Arriba: Cosimo Médicis y sus hijos; Abajo: Lorenzo Médicis.
Uno de los poderosos que así se retrató fue el canciller Nico lás Rolin, quien gobernó con mano de hierro el rico ducado de Borgoña, imponiendo cargas impositivas draconianas a sus súbditos. Éstos no siempre aceptaron las imposiciones y en más de una oportunidad reclamaron la reducción de esta one rosa carga en forma airada. El canciller no dudó en reprimir con violencia impiadosa cualquier insurrección que pusiese en duda su poder. Rolin estaba convencido de las bondades de un Estado poderoso que en los cuarenta años que el canciller estu vo al mando, multiplicó seis veces su espacio territorial.
Esta obra se guarda en el altar de un hospicio que el mismo Ro lin había donado. Cuando el rey Luis XI de Francia se enteró que el canciller había entregado dinero para hacer este lugar como albergue de los menesterosos, dijo: “Encuentro apropiado que una persona que ha convertido a tantos ciudadanos en pobres, les provea refugio para aquellos que aún viven”.
Van Eyck puso en plano de igualdad al canciller con la Virgen y el niño. Es más, la figura de Rolin es imponente y transmite una sensación de poder mayor a la frágil jovencita.
De todos los poderosos retratados junto a figuras celestiales, probablemente hayan sido los Médicis quienes con más asidui dad aparecen en obras de este tipo.
La celebración de la epifanía del Señor era el acontecimiento más celebrado en Florencia, justamente, a instancias de los Mé dicis. Por eso, no resulta extraño que fuesen pintados junto a
los Reyes Magos por artistas como Benozzo Gozzoli y Sandro Botticelli.
Probablemente Gozzoli haya presenciado la espectacular entrada en Florencia del empe rador bizantino Juan VIII Palelogo, en 1439, acompañando a José, el patriarca de la Igle sia ortodoxa para asistir al concilio de Fe rrara donde se debía orquestar la campaña contra los turcos. Cosme Medicis logró que este concilio se realizara en Florencia, con el consiguiente beneficio económico para la ciu dad. Aunque Juan VIII y el Papa no se pudie ron poner de acuerdo, el comercio florentino prosperó y recibió una interesante dosis de exotismo bizantino que se refleja en esta ado ración de los reyes. Cuando en 1453 las fuer zas turcas tomaron Constantinopla, muchos de los miembros de la corte oriental buscaron refugio en la ya conocida Florencia. Todo esto aumentó el prestigio de Cosme.
Un cambista enriquecido (valga como eufe mismo para no usar la palabra usurero) lla mado Gaspare di Zanobi del Lama, le encargó a Botticelli este cuadro a fin de ser retratado adorando al niño Dios junto a los hombres poderosos de Florencia. Sin embargo, la fi gura que más se destaca del grupo es Cosme
Médicis —el viejo—, el hombre más rico de la ciudad y fundador de la fortuna familiar. El banco de los Médicis tenía sucursales en Brujas, Londres y Roma, y era, sin duda, la entidad financiera más poderosa de Europa. Un año después de haber sido retra tado entre los adoradores, Cosme muere, pero en el retablo se encuentra su sucesor, Lorenzo el Magnifico, cuyos rasgos fue ron idealizados y sus articulaciones aparentan estar más sanas de lo que eran en ese entonces, devastadas por la gota.
Familia de miopes, su afección ocular los hacía poco pro pensos a las actividades bélicas. Hubo Papas, comerciantes, mecenas y hasta reinas de esta dinastía que rigió y estímulo al Renacimiento.
En esta aproximación de ricos y poderosos al Reino de los Cielos no podía estar ausente el mismo artista, quien desde el extremo derecho de la obra nos contempla como diciendo: “Esta mara villa la pinté yo”. Efectivamente, Botticelli había hecho esta y otras maravillas, como El Nacimiento de Venus, primer desnudo del Renacimiento que honraba el amor platónico del artista por la bella Simonetta Vespucci.
Esta obra, donde la poesía clásica y los ideales grecorromanos se unen con el hedonismo, fue prontamente “olvidada” por el artista cuando el dominico fray Girolamo Savonarola sacudió la ciudad de los Médicis con sus sermones. La muerte de Lorenzo el Magnifico, en 1492, sumergió a Florencia en una profunda crisis política y el gobierno de la ciudad cayó en manos de quie nes promovían una república popular, que le permitió a Savo narola imponer sus criterios incendiarios.
La lujuria, la glotonería y el despilfarro frívolo de los Médicis debían ser reemplazados por la penitencia y la meditación. En Florencia se sucedieron las procesiones expiatorias donde se quemaban las obras reñidas con la moral de los nuevos tiem pos. Eran célebres las “hogueras de vanidades”. La prédica de Savonarola contra el lujo, la usura, los excesos carnales y la co rrupción de la Iglesia le ganó muchos seguidores y, a su vez, poderosos enemigos.
Botticelli adhirió a la prédica de Savonarola y formó parte de las procesiones incendiarias donde se mostró “arrepen tido” por la frivolidad de sus obras de juventud (cuidadosa mente escondidas en una villa a las afueras de Florencia para su preservación).
Este furor moralizante llegó a su fin cuando Savonarola se re husó a asistir al Papa Alejandro VI en la Santa Liga para que Flo rencia peleara a favor de los franceses. En retaliación, el Papa lo excomulgó y lo sometió a juicio por herejía. Este predicador que había profetizado el fin de la tiranía, fue condenado a la muerte en la hoguera y sus cenizas arrojadas al Arno, para evitar así, toda adoración póstuma de sus restos.
Izquierda: La Adoración de los Reyes Magos • Sandro Boticellli •1475 • Galería Uffizi, Flo rencia, Italia. Derecha: Detalle de esta obra: Autorretrato de Boticelli.
ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas can dentes en la oftalmología. Para participar debes re gistrarte en www.conexcion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen diario de todas las opiniones del día anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario es muy fácil que re cibes por e-mail. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en “Responder al grupo” al lado del men saje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gra cias a su motor de búsqueda con filtros.
En esta sección del Noticiero ALACCSA-R te vamos a resumir las opiniones que se generan en hilos seleccionados por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.
Tuve un caso donde la capsulorexis del lado temporal quedó por afuera de la óptica. Con el tiempo hubo una fu sión antero-posterior que desplazó el IOL nasal, la paciente esta contenta Hay alguna forma cuando uno hace una capsulorexis asimétrica de evitar la posibilidad de este síndrome (llamado en inglés squeeze toothpaste syndrome)?
Cuando pasa, coloco el implante de una sola pieza con las asas en la zona de extension.
Lo único que a agregar a la opinión del Profe Lu es que esta solución solo es útil en casos de lentes no tóricas. Caso contrario, hay que respetar la orientación calculada de la lente.
Una capsulotomía temprana de la cápsula posterior y radial de la cáspula anterior que está apoyada sobre la próte sis puede alivianar tensiones y evitar que siga el proceso.
Espero para la capsulotomia lo más que se pueda, ya que al estar asimétrica y con tensión, si se hace muy precoz la cápsula puede romperse mas de lo esperado.
Colocar la óptica en el área de la capsulorrexis asimétrica es prácticamente la única alternativa. Implantaría un anillo de tensión capsular que facilitaría el cambio del LIO si fuera necesario.
Para acceder al hilo completo, haz click en el siguiente enlace:
Clic aqui
XLIV Inter – American Course in Clinical Ophthalmology
XXVI Pan – American Reginal Course
Del 16 al 19 de octubre de 2022
• Miami, Florida
ALACCSA R - SAO
Congreso anual SAO 2022 de la Sociedad Argentina de Oftalmología
Del 19 al 21 de octubre de 2022
• Buenos Aires, Argentina
III Congreso Internacional de Pancornea
Del 1 al 5 de noviembre de 2022
• Buenos Aires, Argentina
9 Congreso de la Sociedad
Panamericana de Retina y Vítrio
Del 15 al 18 de noviembre de 2022
• Buenos Aires, Argentina
Bolivia
Dra. Aliaga Téllez Fatima Denisse Dr. Murillo Sasamoto Marcelo
Brasil
Dr. Arce Carlos Guillermo Dr. Campos Mauro Dr. Centurion Virgilio Dr. Kandelman Sergio Dr. Santhiago Marcony Dr. Sobrinho Marcelo Dra. Ventura Liana Dr. Ventura Marcelo
Chile
Dr. Alcorta Toro Ivan Alexis Dr. Altamirano Diego Dr. Contreras Andrés Dr. Cortes Dennis Dra. Cruzat Andrea Dr. Donoso Rojas Rodrigo F. Dr. Kantor Arturo Dr. Sepulveda Alarcon Hector Dr. Srur Miguel Dr. Vázquez De Kartzow Alejandro
Colombia
Dra. Anaya Luisa
Dr. Astudillo Muñoz Italo Dr. Carriazo César
Dra. Gómez Isabel Cristina Dra. Lizarazo Martha Dr. Mejia Luis Fernando Dr. Mendez Emilio
Dra. Moreno Pardo Martha Lucia Dr. Otero Ernesto
Dr. Romero Sánchez Francisco Manuel Dra. Vejarano Felipe Costa Rica
Dr. Orlich Claudio Dr. Ulate Randall
Ecuador
Dr. Jaramillo Rodrigo Dr. Rojas Álvarez Eduardo Dr. Varas José Miguel
El Salvador Dr. Quesada Larez Rodrigo
España
Dr. Cristóbal José Ángel Dr. Mendicute Javier Dr. Palomino Bautista Carlos Dr. Ruiz Ramon Dr. Tañá Rivero Pedro
Estados Unidos
Dr. De La Peña William Dr. Holland Edward Dra. Kim Terry Dra. Morkin Melina
México
Dr. Encampira Luna Erick Omar Dr. López Miranda Fernando Dr. Noble Wilfrido Dr. Valdéz García Jorge Eugenio
Paraguay
Dr. Bordón Riveros Marco Antonio Dr. Carron Alvarado Agustin
Perú
Dra. Arellano Caro Karin Flory
Dr. Bernilla César
Dra. Delgado Montes De Oca Maybeé Dr. Izquierdo Juan Carlos Dr. Izquierdo Luis Dr. Mendoza Benjamin Franklin
República Dominicana
Dr. Espaillat Matos Arnaldo
Uruguay Dra. Casanova Fiorella Venezuela Dr. Jiménez Oswaldo
Argentina
Dr. Acosta Jorge Dr. Aguilar Alejandro Dr. Álvarez Francisco Dr. Amado Sebastián Dr. Andersson Pablo Dr. Apra Alejandro Dr. Arasanz Fernando Dr. Aun Santiago Guido Dr. Badoza Daniel Dra. Beckerman Jesica Dr. Berra Alejandro Dr. Bregliano Guido Dr. Brunzini Ricardo Dr. Buonsanti Jorge Dr. Caride Fernando Dr. Cendagorta Luciano Dr. Charles Nicolás
Dra. Cosentino María José Dr. Cortina Martín Dra. Cortina Valentina Dr. Coussio Alejandro Dr. Cremona Federico Dr. D’Alessandro Leonardo Dra. Desio Alejandra Dr. Dodds Patricio Dr. Fernández Meijide Nicolás Dr. Fernández Mendy Álvaro Dr. Fernández Mendy Julio Dra. Francisco Tatiana Dra. Gamio Susana Dr. Giobellina Andrés Dr. Grayeb Patricio Dr. Grigera Daniel Dr. Grondona Alejandro Dr. Guerrero Jose Dr. Gullo (h) Néstor Dr. Iribarren Rafael Dr. Jaeschke Tomás Dr. Jerabek Roque
Dr. Karp Federico
Dra. Legato Ivanna Dr. Leon Javier Dr. López Emiliano Dr. Lucero Saa Francisco Dra. Madoz Cristina Dr. Maldonado Bas Arturo Dr. Maldonado Junyent Arturo Dr. Mallo Oscar Dr. Mansur Roberto Dr. Miquel Agustín Dr. Nicoli Carlos Dr. Nicoli Manuel Dr. Odoriz Javier Dr. Onnis Roger Dr. Onnis Santiago Dr. Onnis Sebastián Dr. Pakoslawski Franco
Dra. Palavecino Mariana Dr. Rapetti Gustavo Dr. Razzari Horacio Dr. Reinhart Carlos
Dr. Ribes Escudero Rogelio Dra. Rinaudo Paola Dra. Romero María Soledad Dra. Rossetti Silvia Dra. Sanseau Ana Dr. Scorsetti Daniel Dra. Segretin Eliana Dr. Suárez Fernando Dr. Terragni Fabio Dr. Thompson César Dr. Valenzuela Gonzalo Dr. Valenzuela Juan Dr. Valvecchia Gerardo Dr. Vercesi Alejo
Dr. Vilarrodona Lucas Dr. Virguez Esteban Dra. Vitelli Carla Dr. Zunino Luis
Con
Virgilio Centurion – Brasil
Editor Geral
María José Cosentino – Argentina
William De La Peña – USA
Claudio Orlich – Costa Rica
Coeditores Catarata
Ana Luisa Hofling-Lima – Brasil
Angel Pineda – Venezuela
Claudia Palacio – México
Daniel Badoza – Argentina
Eduardo Chávez – México Guadalupe Cervantes – México José Miguel Vara – Equador Juan Guillermo Ortega – Colômbia Walton Nosé – Brasil
Coeditores Refrativa e Córnea
Arturo Chayet – México
César Carriazo – Colômbia Enrique Suárez – Venezuela
José A. Pereira Gomes – Brasil
José Güell – Espanha Pablo Chiaradia – Argentina
Pablo Suárez – Equador
René Moreno – Chile
Roberto Albertazzi – Argentina
Luis Escaf – Colômbia
Agustín Carrón – Paraguai
Editor Refrativa e Córnea Miguel Srur - Chile
Editor Catarata Vídeos
José Luis Rincón – Venezuela
Coeditores Catarata Vídeos
Armando Crema – Brasil
Claudio Orlich – Costa Rica
Eduardo Viteri – Equador Fernando Aguilera – México
Jorge Jaramillo – Venezuela
Juan Carlos Corbera – Peru Milton Yogi – Brasil Ramón Lorente – Espanha
Editor Refrativa e Córnea Vídeos
Heriberto Mario Marotta – Argentina
Coeditores Refrativa e Córnea Vídeos
Alberto Habert – México
Arturo Kantor – Chile
Carlos Ferroni – Argentina Carlos Palomino – Espanha David Flikier – Costa Rica
Edna Almodin – Brasil
Luis A. Rodríguez Torres – Venezuela
Luis Izquierdo Jr. – Peru Pablo Suárez – Equador
Entrevista com o Dr. Edward J. Holland
Por Dra. Maria José Cosentino
Top Ten
Catarata Leve Coordenador: Dr. Ben LaHood
Tratamento cirúrgico da catarata pediátrica
Dr. José A. Cristóbal
Cataract Forum: Três questões essenciais: Cirurgia de lentes em ceratoplastia
Coordenador: Dr. Juan Carlos Ginés
Painelistas: Dr. Patricio Grayeb Dr. Miguel Srur
Fórum de Córnea: Três perguntas essenciais: Queratite recorrente
Coordenador: Dr. Andrés Benatti
Painelistas:
Dra. Ana Mercedes García Dr. Carlos Rocha
Calendário de Eventos 2022
Conversas de Cafe:
Córneas irregulares e catarata Coordenadora: Dra. María José Cosentino
Painelistas: Dr. Luis Izquierdo Dr. Eduardo Chávez Mondragon
Comparação dos resultados do cálculo pré-operatório de lentes intraoculares com as fórmulas HAIGIS-L e SHAMMAS-PL em pacientes com LASIK prévio.
Dr. Lucas Vilarrodona Dra. María Florencia Zapata
Dr. Omar López Mato
info-noticiero@alaccsar.com: Puede enviar sus comentarios que se publicarán en el próximo número. Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores.
Tenho o prazer de recebê-lo em uma nova edição do Boletim ALACCSA-R. Já estamos nos prepa rando para um novo final de ano e percebemos a velocidade em que vivemos. É essencial dedicar al gum tempo para refletir e fazer um balanço deste ano de 2022.
ALACCSA-R sempre se destacou por sua liderança em educação na América Latina através do trabalho colaborativo de nossos membros e associações ir mãs. É essencial que permaneçamos na vanguarda científica, razão pela qual nossa vocação tem sido o chamado à medicina e à ciência da oftalmologia.
É muito importante que você reserve a data para o Congresso Anual SAO 2022 da Sociedade Argentina de Oftalmologia, onde comemoramos os 30 anos da ALACCSA – R. Isso acontecerá na cidade de Buenos Aires no Sheraton Hotel em 19, 20 e 21 de outubro. Para a ALACCSA-R é fundamental a participação cooperativa em cada congresso que se realiza nos diferentes espaços da região.
Mais uma vez estendo um cordial convite a to dos os oftalmologistas latino-americanos para fazerem parte da família ALACCSA-R. Somos uma rede de colegas e amigos que desejam enriquecer o conhecimento e a prática da of talmologia para levar serviços de excelência e ética às nossas comunidades. Como oftal mologistas, devemos construir uma visão que nos permita melhorar a saúde visual de to dos em nossos países e a ALACCSA-R forne ce as ferramentas para cumprir esse impor tante chamado.
Por fim, convido você a compartilhar cada edição do ALACCSA-R Newscast em suas re des sociais, para fortalecer sua voz em cada espaço virtual, compartilhando fotos, vídeos e comentários.
Aproveite esta edição!
Caros colegas, Chegamos a mais um número de 2022.
Há dezenove anos, as lentes intraoculares multifocais difrativas começaram a ser im plantadas na cirurgia de catarata pediátri ca monolateral com excelentes resultados.
O Dr. Cristobal nos cativa com um brilhante editorial sobre o manejo cirúrgico da catara ta pediátrica.
No artigo científico Dr. Vilarrodona apresenta os resultados das diferentes fórmulas em pa cientes com Lasik anterior.
A Síndrome de Erosão Recorrente é um dis túrbio recorrente caracterizado por disfunção da adesão epitelial. É mais comum do que pen samos que reconhecemos. Dr. Benatti coorde na o fórum de discussão sobre o tema.
A cirurgia de lentes em casos de ceratoplas tia é realmente desafiadora em termos de re sultados e estratégia de cálculo do implante e manejo do astigmatismo. Dr. Ginés coor dena o fórum.
Na sessão de entrevistas teremos o prazer de conhecer um pouco mais sobre o Dr. Ed ward Holland. Algumas de suas respostas me surpreenderam.
As cataratas moles são geralmente encontradas em pacientes mais jovens, a ideia geral é que uma lente relativamente clara seja removida para proporcionar um melhor resultado refrati vo, geralmente corrigindo a presbiopia. Isso aumenta os riscos para a cirurgia, pois o objetivo não é simplesmente remover o embotamento, mas buscar a perfeição. Em seu brilhante artigo sobre o manejo de catarata mole e lentes transparentes, o Dr. LaHood nos dá um interessante resumo sobre o assunto.
Em nossos Coffee Talks, coordenados pelo escritor, temos como convidados os Drs. Izquierdo e Chávez. Vamos falar sobre Cata rata em córneas irregulares. Uma conversa muito engraçada e enriquecedora ao mesmo tempo.
Nossa quarta parte de The Tide of Times: Para registrar sua or todoxia, os ricos e poderosos que serviam lealmente à Igreja (ou assim diziam) começaram o costume pictórico de se retratar ao lado de Jesus, a Virgem, os Santos e os Apóstolos, desde julga vam-se dignos de estar à “direita do Senhor”. Através dessas pin turas, os nobres e a aristocracia fingiam se aproximar de Deus.
Em suma, um número para todos os gostos. Vamos aproveitar!
Maria José Cosentino Editor Geralmajose.cosentino@icloud.com
Dr. José A. Cristóbal
Resumo
Há dezenove anos começamos implantar lentes intraoculares multifocais difra tivas na cirurgia de catarata monola teral pediátrica. Havia várias razões que nos encorajaram no nosso início. Por um lado, a nossa experiência em catarata traumática da infância com lentes multifocais com resultados satisfatórios e, por outro lado, o avanço indubitável das técnicas cirúrgicas e das novas lentes multifocais.
Os resultados obtidos nesses anos nos mostram cla ramente na nossa experiência que o tratamento cirúr gico da catarata pediátrica unilateral ou bilateral, se as condições forem adequadas, é o implante de lentes multifocais.
Falar de catarata infantil é falar da existência de uma opacidade de cristalino que produz déficit vi sual em indivíduos de 0 a 15 anos. Embora a fre quência estimada dessa patologia não seja alta (1 a 15/10.000 crianças), sua relevância como causa de cegueira tratável merece uma atualização dos conceitos e uma visão geral das possibilidades de tratamento.
A catarata pediátrica pode ser uni ou bilateral, es tacionária ou progressiva. Isso varia desde a ca tarata nuclear embrionária ou fetal, que surge no momento do nascimento, até a progressiva. A pri meira coisa que devemos considerar em cada caso é o prognóstico visual, que dependerá de fatores re lacionados à opacidade do cristalino, mas também do ambiente sanitário e familiar.
Como oftalmologista dedicado à prática cirúrgica da patologia do segmento anterior, minha intenção tem sido incorporar os avanços obtidos no campo da Oftalmologia e da Óptica em adultos às técnicas cirúrgicas e terapias pós-operatórias em catarata infantil. A incorporação de LIOs dobráveis, cálculos de potências modificadas de acordo com a idade, novas fórmulas biométricas, da prática de capsulo rrexe anterior e posterior, vitrectomias anteriores mecanizadas e das pequenas cirurgias de incisão, são avanços que temos incorporado na cirurgia de catarata infantil e que nos proporcionaram mel hores resultados cirúrgicos, menos reações infla matórias no pós-operatório, astigmatismo menos induzido e, em geral, diminuição do número de
complicações e de reintervenções nesses casos. O objetivo de progredir e de obter qualidade nos levou há 20 anos considerar a possibilidade de implantar LIOs multifocais difrativas em crianças a partir da queles casos de catarata infantil em que a presbio pia pseudofácica causada poderia ser mais difícil de tratar, como ocorre na catarata infantil unilateral e na que o olho contralateral é emetrope (1,2,3,4).
Atualmente considero o uso da LIO multifocal, tri focal e EDOF nesses casos como uma técnica de escolha, uma solução confortável e estética que permite realizar atividades próprias da infância, favorece o cumprimento da reabilitação visual e proporciona melhor desenvolvimento psicossocial e emocional. (1,2,5,6)
Quando uma catarata pediátrica é visualmente significativa?
• Não permite ver o reflexo vermelho de fundo.
• Os indivíduos perdem a capacidade de pegar objetos com a palma da mão.
• Opacidade maior que 3 mm ocupando o eixo visual.
• Presença de sinais de alerta: estrabismo, nistagmo, fotofobia...
De acordo com a classificação da catarata pediátri ca, se considerarmos o grupo de cataratas central, a nuclear é geralmente congênita e estacionária, embora a do embrionário-fetal possa ser evolutiva. A zonular geralmente é progressiva e de bom prog nóstico, uma vez que é quase sempre bilateral. No grupo da anterior, a polar anterior é geralmente pequena e não afeta a visão. Mas a piramidal an terior frequentemente causa alterações corticais circundantes que forçam sua remoção cirúrgica.
(Figura 1,2,3)
A atitude terapêutica de uma catarata congênita dependerá do tipo de opacidade (parcial ou total) e se ela é uni ou bilateral.
Em quais casos se deve intervir?
Casos de alto risco de desenvolvimento de ambliopia.
Figura 1: Catarata infantil córtico-nuclear Figura 2: Catarata nuclear difusa e polar posterior Figura 3: Catarata traumática• Catarata unilateral.
• Presente no momento do nascimento.
• Opacidade localizada no eixo visual.
• Opacidade densa.
Quando se deve intervir?
Quando a catarata é visualmente significativa.
• Não permite ver o reflexo vermelho de fundo.
• Opacidade maior que 3mm ocupando o eixo visual.
• Presença de sinais de alerta.
Uma vez decidida a cirurgia, deve ser feita o mais rápido possível para evitar ambliopia ex-anopsia (primeiros 2 meses em opacidades congênitas).
Peculiaridades da cirurgia
• Técnica cirúrgica “delicada”.
• Maior incidência de opacificação do eixo visual do que em adultos.
• Aumento da reatividade (inflamação, sinequias...).
• Dificuldade no cálculo da LIO.
Mecanismos de opacificação do eixo visual
• Proliferação e migração de células epiteliais em cápsula posterior.
• Membranas inflamatórias.
• Opacificação da hialóide anterior.
Técnicas cirúrgicas. Manobras especiais.
• Tingimento capsular e capsulorrexe cuidadosa (Figura 4). Requer trações centrípetas devido à sua tendência à extensão centrífuga.
• Manobras para evitar a opacificação do eixo visual:
• Capsulorrexe posterior (Figura 5). É uma manobra necessária em crianças menores de 3 anos e recomendada em crianças me
Figura 4: Capsulorrexe anterior
Figura 5: Capsulorrexe posterior
nores de 5 anos. Depois da injeção de vis coelástico no espaço Berger.
• Vitrectomia anterior. A hialoide anterior tem mais densidade na criança e funciona como uma ponte para a migração e a proli feração das células epiteliais.
• Captura da óptica da LIO na capsulorrexe posterior com LIO de 3 peças. (Figura 6,7).
VANTAGENS: Previne a opacificação capsular por favorecer o contato de ambas as cápsulas. Melhora a centralização. Estabelece uma barreira definitiva entre humor aquoso e vítreo (compartimentação).
INCONVENIENTES: Sua dificuldade técnica, uma vez que requer uma capsulotomia posterior cen trada e ligeiramente menor do que o diâmetro da óptica da LIO.
Tratamento e controle pós-operatório.
• Devem ser usados anti-inflamatórios este roides controlados sistematicamente para pediatria, além do tratamento tópico.
• Controle oftalmológico precoce e diário.
Cirurgia sem LIO.
Óculos. Permitem uma reabilitação visual correta em casos bilaterais sem anisometropia. O problema são as altas correções necessárias.
Lentes de contato que permitem corrigir grandes anisometropias.
- LIO no 1º momento. Lentes de câmara posterior intrasacular, sempre que possível.
Nossa refração de alvo
• < 2 anos. Hipocorreção. Reduzir em 20% a po tência da LIO. Alvo +2.
• 2-6 anos. Hipocorreção. Reduzir em 10% a po tência da LIO. Alvo +1.
• > de 6 anos. Hipocorreção +0,50 ou emetropia. LIO no 2º momento
Devemos escolher a LIO multifocal com menor sen sibilidade à descentralização, maior independência pupilar (uma vez que as crianças têm maior diâme tro pupilar), um design que garanta estabilidade ao longo do tempo e material que garanta resistência à deterioração e opacificação.
• Crescimento ocular suficiente (> 3 anos).
• Cálculo biométrico adequado.
• Prognóstico visual favorável.
• Possibilidade de acompanhamento pós-operatório.
• Suporte capsular ótimo.
• Favorece o cumprimento da reabilitação visual.
• Evita a necessidade de correção óptica com óculos bifocais ou progressivos.
• É a solução mais próxima da acomo dação natural.
• Proporciona melhor desenvolvimento psicosso cial e emocional, uma vez que as crianças não se sentem deficientes.
José A. Cristóbal MD, Ph, FEBO Saragoça – Espanha email: jcristobal22@gmail.com
1. Cristóbal JA, del Buey MA, Palomar MT, Remón L. Lente intraocular multifocal difractiva Acrysof Restor en catarata infantil monolateral. Microci rugía Ocular 2004;12(4):165-168.
2. Cristóbal JA, Remón L, Del Buey MA, Montés-Mi có R. Multifocal intraocular lenses for unilate ral cataract in children. J Cataract Refract Surg 2010;36(12):2035-2040.
3. Lapid-Gortzak R, van der Meulen IJ, Jellema HM, Mourits MP,Neuwendaal CP. Seven- year fo llow-up of unilateral multifocal pseudpphakia in a child. Int Ophthajmol. 2017;37(1):267-270.
4. Ram J, Agarwal A, Kumar J, Gupta A. Bilateral im plantation of multifocal versus monofocal intrao cular lens in children above 5 years of age. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2014; 252(3);441-447.
5. Cristobal JA, Mateo A, del Buey MA. LIO difracti vas en la infancia. En Alfonso JF: Lentes intraocu lares bifocales, multifocales y acomodativas en la cirugía del cristalino. Monografía SECOIR 2007. Mcline SL. Madrid. 181-187.
6. Cristóbal JA, del Buey MA, Ascaso FJ, Remón L. Lentes intraoculares multifocales en niños. En Lorente R, Mendicute J: Cirugía del cristalino. LXXXIV Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología 2008. Macline. Madrid. 845-852.
Dr. Juan Carlos Ginés
desafio da cirurgia de catarata no con texto da ceratoplastia é o resultado refrativo e a qualidade visual com que se deseja o pacien te. Erros de refração elevados resultantes de um cálculo impreciso ou surpresa refrativa às vezes são igualmente um impedimento para o paciente operado enxergar melhor. É por isso que gostaríamos de conhecer a experiência e os conselhos de dois cirurgiões brilhantes com vasta experiência.
Em quais casos você decide realizar um procedimento triplo (ceratoplastia+cirurgia do cristalino+implante de LIO) e em quais casos prefere fazê-lo separadamente?
Eu reservo a indicação de procedimento triplo exclusivamente quando a opacidade da córnea não permite a extração do crista lino antes da ceratoplastia ou devido à presença de aderências lenticulares na face posterior da córnea. Em outras ocasiões, devido à idade do paciente ou às condições gerais do pacien te, não é aconselhável realizar dois procedimentos sequenciais. Em todas as outras circunstâncias, prefiro realizar a cirurgia de córnea e cristalino separadamente. No caso de procedimentos lamelares posteriores DSAEK ou DMEK, antes da cirurgia da córnea, para evitar lesionar o tecido enxertado. Nos demais ca sos, é preferível realizar a facoemulsificação após a extração dos pontos para melhorar o resultado refrativo e o cálculo da LIO.
Eu só realizo cirurgia de catarata sem enxerto de córnea em opaci dades de longa data, com perda progressiva da visão, que permitem uma boa visibilidade na cirurgia.
Faço a cirurgia combinada de enxerto penetrante em pacientes com opacidades corneanas densas e catarata identificadas por ultrassom. A vantagem é que se realiza em um único procedimento e gera um custo menor para o paciente. A cirurgia tripla deve ser feita com anestesia geral e anel Flieringa.
Faço a técnica de catarata e DSAEK ou DMEK simultaneamente em pacientes com Distrofia Endotelial de Fuch, com um RCE me nor que 600 cls x. mm2. Também, no caso de ter uma contagem de células mais alta, com edema epitelial ou desconforto de visão tur va pela manhã.
No caso de fazer um DALK/catarata, os parâmetros do faco devem ser reduzidos devido ao risco de ruptura da membrana de Descemet.
Como você calcula a potência da lente a ser implantada?
Nos casos de procedimento triplo, realizo um cálculo de ceratome tria teórica de 44 dioptrias utilizando o comprimento axial obtido por ecometria ultrassônica. Se o paciente for indicado para enxerto endotelial e não houver dados de ceratometria prévia à descompen sação corneana, utilizo a ceratometria do olho contralateral. No caso de fazer DSAEK, eu uso um target míope de -1,50; se for DMEK, nenhu ma modificação deve ser feita porque não gera shift hipermetrópico.
Para enxertos de córnea penetrantes, o cálculo é baseado no ultras som para determinar o eixo axial e um cálculo padrão de 44.00 Dp para a curvatura–também baseado nas medidas do olho contralate ral. A LIO pode ser de peça única para implante no saco com faco a céu aberto ou uma LIO de 3 peças para implante no sulco.
Deve-se assumir que o cálculo da LIO é aproximado, considerando a mudança de curvatura do enxerto e a mudança da cicatriz do doador/ receptor ao retirar os pontos depois de 8 meses a 1 ano. Eu sempre explico a esses pacientes que eles podem precisar de um ajuste a la ser mais tarde.
Para DSAEK, o cálculo é mais fácil, e por Biometria; porém, deve ser supercorrigido em 1,5 Dp, porque nesses casos há um resíduo hiper metrópico de 1–1,5 Dp
Nos procedimentos tríplices, eu realizo a extração dos pontos como em qualquer outra ceratoplastia penetrante, removendo as suturas mais apertadas sob controle topográfico até atingir o menor astig matismo possível. As ametropias residuais podem ser corrigidas uma vez alcançada a estabilidade topográfica 6 meses após a re moção de todas as suturas.
A principal recomendação que dou aos meus fellows é para que as suturas sejam retiradas uma a uma, com instrumentos estéreis e io dopovidona no fundo do saco. O paciente deve aguardar na sala de espera e realizar uma nova medição topográfica. Extrair as suturas precipitadamente ou sem tomar os devidos cuidados de higiene pode levar a complicações graves.
Tenho o hábito de começar a retirar os pontos em relação ao eixo mais curvo após 8 meses. Eventualmente, faço um ajuste refrativo, mas não antes de 8 meses a 1 ano após a remoção dos pontos.
Não tenho um protocolo específico para medicação pós-operatória em pacientes com procedimento tríplice. Minha conduta terapêu tica é semelhante a qualquer ceratoplastia penetrante: antibióticos tópicos combinados com dexametasona ou acetato de prednisolona juntamente com AINE tópicos nas primeiras duas semanas; depois, continuo com acetato de prednisolona ou Loteprenol durante os primeiros 3-12 meses, reduzindo gradativamente e fazendo modifi cações de acordo com a evolução de cada caso.
Eu costumo usar Gatifloxacina com Acetato de Prednisolona a 1%, a cada 1 hora, nos primeiros 2 dias; depois, dependendo da clareza do enxerto, continuo 4 vezes ao dia.
Mantenho corticoide por pelo menos 1 ano, na dose de 1 gota por dia. É preciso ter cuidado com a PIO.
Nos casos de DSAEK mantenho pelo menos 2 anos em doses baixas com Fluorometolona.
Faço revisões contínuas na primeira semana, principalmente se a epitelização ainda não estiver concluída. Posteriormente, agendo os pacientes a cada 30 dias, controlo a pressão ocular e os oriento a me procurar imediatamente caso surja qualquer indício que possa co rresponder à presença de alguma forma de rejeição da córnea.
Depende do edema do enxerto, da PIO e da superfície. Pode ser a cada 2-3 dias na primeira semana; depois, semanalmente no primeiro mês e, a seguir, mensalmente.
Se o paciente notar a visão mais turva, os olhos vermelhos ou algum desconforto, deve se consultar imediatamente, devido à possibilida de de rejeição ou de hipertensão ocular.
Asíndrome de erosão recorrente (Recurrent Corneal Erosion Sy ndrome, RCES) é uma desordem recorrente caracterizada por uma adesão epitelial. As causas mais comuns são trauma cor neano localizado e distrofias corneanas, que levam à alteração da membrana basal do epitélio com sua consequente ruptu ra espontânea.
Os episódios são caracterizados pela presença de dor ocular aguda, lacrime jamento, fotofobia e olhos vermelhos. Essa condição muitas vezes aparece re pentinamente ao acordar, devido à fraca aderência do epitélio que é afetado ao abrir os olhos, ao acordar.
No que diz respeito ao diagnóstico, Trobe e Laibson relataram que um terço das RCES foram diagnosticadas inicialmente como úlceras virais ou bacterianas, o que destaca a importância do interrogatório no momento da consulta para chegar a um diagnóstico correto. Além de procurar uma história de trauma re cente ou o diagnóstico de distrofias, é importante explorar possíveis etiologias menos frequentes, como história familiar de erosões recorrentes, cirurgia de pálpebra ou de retina.
No que diz respeito ao manejo desta patologia, sabemos que muitas vezes pode ser um grande desafio para o oftalmologista. No entanto, as opções que dispo mos atualmente nos permitem administrar esta patologia de forma eficiente, melhorando notavelmente a qualidade de vida dos nossos pacientes.
O que vamos ler agora são as experiências que alguns especialistas tiveram com a síndrome de erosão recorrente.
Dra. Ana Mercedes García
a. Imagens
b. Interrogatório
c. Lâmpada de Fenda
Comentários:
As erosões recorrentes são diagnosticadas com a lâmpada de fenda e é essencial ter esta ferramenta para poder fazer o diag nóstico. Eu também gosto de adicionar fotos/imagens para do cumentar e poder relembrar a erosão no futuro.
Dr. Carlos Rocha
a. Imagens
b. Interrogatório
c. Lâmpada de Fenda Comentários:
Embora minha principal fonte de diagnóstico seja a exploração com a lâmpada de fenda e a investigação de ambos os olhos (porque pode ajudar a nos orientar no diagnóstico de distro fia corneana vs origem traumático-cirúrgica), assim como de comorbidades associadas (p. ex., disfunção da glândula mei bomiana), também considero muito importante fazer uma anamnese adequada. É importante perguntar por anteceden tes traumáticos e pelo número de episódios de dor associados a esses defeitos epiteliais, quando o epitélio é aberto. Observe que há estudos que descrevem o uso de OCT SA (Diaz-Feijó et al Cornea 2015).
Dra. Ana Mercedes García
a. Lente de Contato Terapêutica
b. Lubrificantes (gel e gotas)
c. Terapia com anti-inflamatórios
d. Tratamento cirúrgico
e. Todos
Comentários:
O tratamentos devem sem empregados de acordo com a gravi dade. Eu começo com lubrificantes e vou aumentando o trata mento conforme a gravidade.
1. Lin SR, Aldave AJ, Chodosh J. Recurrent cor neal erosion syndrome. Br J Ophthalmol. 2019 Sep;103(9):1204-1208
2. Trobe JD, Laibson PR. Dystrophic changes in the anterior cornea. Arch Ophthalmol 1972;87:378–82.
3. Diez-Feijóo E, Grau AE, Abusleme EI, et al. Clini cal presentation and causes of recurrent corneal erosion syndrome: review of 100 patients. Cornea 2014;33:571–5.
4. Watson SL, Barker NH. Interventions for recu rrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev 2009;(9).
5. Das S, Seitz B. Recurrent corneal erosion syndrome. Surv Ophthalmol 2008;53:3–15
Dr. Carlos Rocha
a. Lente de Contato Terapêutica
b. Lubrificantes (gel e gotas)
c. Terapia com anti-inflamatórios
d. Tratamento cirúrgico
e. Todos
Comentários:
Gostaria de destacar que eu não uso anti-infla matórios, como AINEs nem/ou corticosteroi des. Em relação ao tratamento cirúrgico, não é minha primeira escolha para um único surto.
Você poderia selecionar e descrever seu tratamento cirúrgico preferido?
Dra. Ana Mercedes García
a. PTK b. Desbridamento epitelial
c. Punção estromal anterior d. Yag-laser Dr. Carlos Rocha a. PTK
b. Desbridamento epitelial c. Punção estromal anterior d. Yag-laser
Nossa escolha é o desbridamento e o polimen to da membrana de Bowman e/ou punção es tromal (quando o eixo visual não é afetado); deixamos a PTK para casos mais refratários (Nagpal et al Survey Ophthalmology 2018), principalmente quando não está disponível nos centros públicos. No entanto, até onde sei, não há evidências de que um tratamento seja melhor que outro. Por isso, precisamos de ain da mais estudos. (Watson & Leung. Cochrane 2018 e Millet et al Clin Ophthalmology 2019).
Edward J. Holland, MD é o Diretor de Cornea Services no Cincinnati Eye Ins titute e professor de Oftalmologia na Universidade de Cincinnati. Frequentou a Loyola-Stritch School of Medicine e foi residente em oftalmologia na University of Minnesota. Concluiu o fellowship em córnea e doenças externas na University of Iowa e, em seguida, terminou um se gundo fellowship em imunologia ocular no National Eye Institute, National Insti tute of Health.
O Dr. Holland foi residente da American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) e, agora, é presidente do programa.
Dr. Edward J. HollandResposta: Curiosamente, meu pai era oftalmolo gista. Mas, a princípio, eu não queria fazer Medici na. Sempre gostei de história e de ciência política. Quando entrei na faculdade, eu estava matriculado em direito e história. Depois de um ano nesses cur sos, percebi que essa área não era para mim e mu dei para medicina. Enquanto estava na faculdade de medicina, frequentava as especialidades de otorri nolaringologia e urologia apenas para escolher of talmologia no meu último ano.
Quais tecnologias inovadoras você considera como as mais relevantes dos últimos 24 meses?
Resposta: A terapia de injeção de células endote liais (ECIT), que foi introduzida pelo professor Shi geru Kinoshita e que agora está sendo desenvolvi da pela Aurion Biotech, é uma inovação incrível. As células endoteliais cultivadas de um doador podem tratar potencialmente mais de 300 pacientes com perda de visão por doença endotelial. Essa tecno logia pode chegar a resultados significativamente melhores em relação ao DSEK e ao DMEK, através de uma cirurgia mais breve, de altas contagens de células endoteliais, sem problemas com descola mentos de enxerto, produzir uma melhor experiên cia para o paciente, e com a eliminação do posicio namento supino.
A ECIT pode ser a primeira técnica a abordar os 13 milhões de indivíduos com cegueira corneana bila teral, dos quais metade tem doença endotelial.
Resposta: Enfrentaremos uma escassez significa tiva de cirurgiões de catarata, córnea e glaucoma em um futuro próximo. A eficiência será primordial para fazer face a essa escassez. Acho que haverá uma transição para mais tempo de sala de cirurgia para cada cirurgião oftalmológico e uma transição contínua do atendimento clínico para optometria. Além disso, haverá um movimento para a cirurgia de catarata sequencial bilateral no mesmo dia, as sim como as salas de cirurgia no consultório.
Resposta: Fiquei muito impressionado com as LIOs de profundidade de foco estendida (EDOF). Agora, esta é a minha opção premium. Depois de passar muitos anos frustrado com as LIOs multifocais de vido às queixas de brilho e halos, e à nossa incapa cidade de prever qual paciente ficaria infeliz, mudei completamente para as lentes EDOF. A Alcon Vivity é a minha favorita por muitas razões: excelente dis tância e visão intermediária, sem aumento de bril ho nem halos, sem divisão de luz, redução da sensi bilidade ao contraste, capacidade de atingir melhor o meu target refrativo; portanto, uma redução sig nificativa de melhorias de refração. Eu planejo uma mini monovisão e muitos dos meus pacientes ob têm visão de leitura, embora não prometamos isto. Meus pacientes estão muito felizes com esta LIO.
Resposta: Depende realmente da etiologia e da gra vidade da doença da superfície ocular. É importan te distinguir entre as várias causas, como deficiên cia de laceração aquosa (ATD), doença da glândula meibomiana (MGD) ou uma combinação. Os medi camentos anti-inflamatórios para ATD, tais como esteróides tópicos e imunomoduladores (ciclospo rina e lifitigrast), são chave para a melhoria do pa ciente. Lágrimas livres de conservantes e oclusão punctum são um apoio. O spray nasal vareniclina para estimular a função lacrimal foi o último trata mento aprovado. Para casos mais graves, lágrimas
Você tem uma ferramenta favorita quando a superfície ocular está totalmente desequilibrada?Dra. María José Cosentino
de soro, lentes de bandagem e transplante de membrana am niótica podem ser úteis.
Para a MGD, um esteroide tópico também pode ter sua função devido à inflamação secundária. Mas o pilar do tratamento deve estar focado na melhoria do meibum e da camada lipídica do filme lacrimal. A microesfoliação da margem da pálpebra pode remover o biofilme que obstrui as glândulas meibômicas. Dis positivos térmicos que aquecem e expressam o MG também são importantes. Um uso rotativo de doxiciclina oral em baixa dose é frequentemente benéfico para esses pacientes.
Resposta: Eu sou uma pessoa da manhã. Então, eu me levanto cedo, tomo meu café e vejo as notícias sem ninguém acordado em casa. Sou muito produtivo nesse momento com e-mails e projetos acadêmicos, como papers, palestras ou consultas.
Resposta: Adoro passar o tempo com a minha esposa Lynette e os meus três filhos, Colson, Kelsey e Natalie. Eles apoiaram muito a minha carreira e me mantiveram focado no que é im portante na minha vida. Golfe é a minha outra paixão fora do trabalho. E eu tive a sorte de viajar e jogar em alguns dos mel hores campos de golfe do mundo.
Dr. Ben LaHood
A catarata mole é acompanhada pelos seus próprios desafios exclusivos que não devem ser subestimados. A maioria dos oftalmologistas treinam em departamen tos hospitalares públicos, onde a cirurgia de catarata é um recurso alocado para os mais necessitados. Isso geralmente sig nifica que ficamos confortáveis operan do uma catarata densa, muitas vezes de um idoso. Parece razoável supor, nesse caso, que operar uma catarata mole seria a mesma operação, apenas com um nível fácil de dificuldade. No entanto, a catara ta mole precisa ser tratada com respei to. Não apenas porque muitas vezes está sendo operada para alcançar um resul tado refrativo específico, mas também porque é um procedimento único que requer planejamento. Neste artigo, des crevo minhas dez dicas mais importantes para realizar uma cirurgia bem-sucedida, segura e precisa, para remover uma cata rata mole ou o cristalino claro.
Geralmente, a catarata mole é encontrada em pacientes jovens, e muitas vezes essa cirurgia é classificada em termos que in cluem a troca de lentes refrativas, a extração do cristalino claro e a cirurgia do cristalino disfuncional. A ideia geral com essa nomenclatura é que um cristalino relativamente claro está sen do removido com o objetivo de fornecer um resultado refrativo aprimorado, muitas vezes corrigindo a presbiopia. Isso aumen ta os riscos da cirurgia, pois o objetivo não é simplesmente re mover a opacidade, mas almejar a perfeição.
Um cristalino jovem é muito mais mole do que uma catarata senil, com um núcleo menor, um epinúcleo mais espesso e um córtex pegajoso. A cápsula é mais elástica e o paciente jovem muitas vezes fica mais ansioso com a cirurgia e costuma ser mais exigente com o resultado.
A seguir, descrevo minhas dez dicas mais importantes a se con siderar ao abordar a cirurgia de catarata mole ou do cristalino transparente.
1. Discuta meticulosamente os prós e os contras das suas opções de lente intraocular (LIO).
Esta é uma parte de toda discussão pré-operatória de catarata; porém, é muito fácil fazer isso quando se trata da mesma po pulação idosa, e muitas vezes para se tornar complacente. Os pacientes que você vai operar, ao lidar com uma catarata mais mole, são em geral mais jovens e podem ter maiores demandas visuais. Estes são olhos que você precisa considerar o tamanho da pupila e os efeitos colaterais ópticos de pupilas maiores. Em geral, isso significa aumento de aberrações e aumento de halos ou ofuscamento com óptica difrativa. Às vezes, você também precisará considerar como isso funcionará com o outro olho,
se não o estiver operando também. Um olho que pode acomodar e outro com uma LIO pode ser desafiador. Na minha experiência, as LIOs trifocais têm melhor desempenho em pacientes presbiópicos, em que o im plante bilateral proporciona uma função superior. Se eu estiver implantando uma LIO unilateralmente em um paciente pré-presbiópico, prefiro uma ampla gama de opções de visão, como a Vivity, da Alcon, porque ela fornece uma gama de visão mais natural, sem efeitos colaterais visuais. Com pacientes jovens é vital explicar o impacto da presbiopia instantânea ao implantar uma LIO monofocal, uma vez que eles não têm experiência em sentir desconforto.
2. Consentimento para um risco maior de ruptura e descolamento da retina.
As cirurgias de catarata precoce e cristalino claro são, geralmente, realizadas em pacientes mais jovens. Na cirurgia intraocular em olhos que ainda não sofreram naturalmente o processo de um descolamento vítreo posterior (PVD) corre-se maior risco de rupturas na retina e descolamento subsequente. O quão elevado é esse risco, é discutível. Porém, isso precisa ser abor dado no pré-operatório. Eu aprovo meus pacientes de troca de lentes refrativas explicando a eles que as com plicações da retina são relativamente raras, mas que o risco nos olhos deles é pelo menos o dobro do que nos olhos da população mais velha. Explico que, se o pro blema for detectado precocemente, podemos tratar a ruptura da retina e evitar novas complicações. Mas, eu conto com eles para observar qualquer sintoma e en trar em contato comigo imediatamente, se houver algo preocupante. Pode ser difícil dizer se um olho teve um PVD, sem um anel de Weiss óbvio. Então, em geral, dis cuto esse risco aumentado com qualquer um dos meus pacientes com menos de 60 anos. A teoria por trás do risco aumentado de rupturas da retina neste grupo de pacientes é que, com o fluxo constante de fluido du rante a cirurgia, o PVD pode ser induzido e a clivagem relativamente rápida do vítreo da retina pode causar uma ruptura.
O anestésico tópico é ótimo para cirurgia de catarata e oferece muitas vantagens, como rápida recuperação visual e ótima cosmesis. No entanto, a luz forte e a ca pacidade de ver são frequentemente bem menos tole radas por pacientes mais jovens, que podem estar mais ansiosos em se submeter à cirurgia. Esses pacientes podem ficar mais confortáveis e tranquilos com o blo
Imagem 1: A hidrodelineação do núcleo de um cristalino mole mostra um anel dourado com prolapso do núcleo para a câmara anterior.
Imagem 2: Polimento da cápsula com ponta de silicone na cânula viscoelástica.
queio anestésico subtenoniano e sedação. Na minha experiência, os pacientes mais velhos tendem a lidar melhor com a experiência anestésica tópica; por isso, eu me sinto mais seguro operando olhos jovens quando estão sob anestesia regional.
4. Leve o tempo que precisar para a capsulorrexe.
Completar uma capsulorrexe em olhos com catarata senil pode se tornar tão rotineiro que a memória mus cular assume o controle e, mesmo com pouca visibili dade, você pode fazer um lindo furo circular contínuo na cápsula anterior. As cápsulas jovens são mais elás ticas e se comportam de forma diferente às forças que você pode–estar acostumado–aplicar. Nessas cápsu las, eu recomendo começar com um instrumento afia do, como um cistótomo, em vez de beliscar com a pinça, como muitos fazem. A cápsula mais jovem é menos sus cetível a rasgar-se facilmente, o que seria possível ao puxá-la e causar problemas de zônula. Se você rasgar esse defeito em círculo, fique calmo e regule a borda da capsulorrexe constantemente para manter o controle. Esta é uma capsulorrexe que precisa ser dimensionada corretamente para manter a LIO em uma posição está vel por um tempo mais longo do que o habitual.
5. Hidrodissecção e hidrodelineação
Você lerá pontos de vista conflitantes sobre esta par te da cirurgia para catarata mole; isso indica que não há um método específico correto. Minha preferência é tentar realizar uma única lavagem de hidrodissecção de clivagem cortical e hidrodelineação muito defini da. A razão da minha preferência pela hidrodissecção é que, em cristalinos jovens, o córtex é geralmente muito aderente à cápsula. Então, qualquer assistência que eu possa obter neste estágio para separar os dois sem ter que chegar perto da cápsula é benéfica. O mo tivo pelo qual prefiro hidrodelinear o núcleo é que, por ter que separá-lo, acabo me lembrando de quão pouca energia de facoemulsificação será necessária para que eu tenha menos probabilidade de colocar a cápsula em risco. Também posso apreciar o argumento contra a hidrodelineação em olhos com cristalino mole, porque isso deixa para trás um epinúcleo consideravelmente espesso que pode ser difícil e demorado de remover. Pessoalmente, priorizo a segurança em detrimento da velocidade, e recomendo que você faça o mesmo.
6. Desmontagem do núcleo O núcleo da lente é pequeno, macio e claro, o que é mui to diferente dos núcleos densos e opacos da catarata
senil, que ocupam a maior parte do espaço intracapsular. Esses núcleos moles não são passíveis das técnicas usuais de desmontagem. Dividir e capturá-los consistiria fazer ranhuras no pequeno núcleo; isso desperdiçaria energia e também formaria quadrantes difíceis de separar, sem que os instrumentos tivessem cortado o material do núcleo em vez de empurrar as superfícies. As técnicas de chop são mais fáceis; porém, devem ser feitas sem incorporar a ponta do faco no núcleo, já que é provável que o perfure e coloque em perigo a cápsula posterior. Minha preferência por um núcleo pequeno e macio é prolapsá-lo acima da cápsula e simplesmente usar meu segundo instrumen to para alimentá-lo na ponta do faco e “jogá-lo fora”. Se o núcleo for maior, eu uso meu segundo instrumento para inverter o chop do centro do núcleo até a borda, e dividir o núcleo em segmentos da melhor maneira possível an tes de aspirá-los com a sonda do faco. Não há uma manei ra particularmente elegante de lidar com o núcleo mole; mas, com ele bem separado do epínúcleo e consciente de que é necessário o mínimo de energia para aspirá-lo, seja oportunista: não se cobre de ter que dividi-lo em segmen tos regulares.
Se você tiver hidrodelineado o núcleo e permanecer com uma camada considerável do epinúcleo, pode ser difícil quebrá-lo de modo seguro antes de removê-lo. Os instru mentos o atravessam; mas, como está localizado ao redor do perímetro da cápsula, é perigoso “varrer às cegas”. Nes se cenário, recomendo que a viscodissecção do epinúcleo seja centralizada dentro da bolsa capsular antes de remo vê-la com a sonda do faco ou com a irrigação/aspiração manual. Se você se deparar com uma etapa do procedi mento como esta, é sempre melhor parar e injetar mais viscoelástico, em vez de continuar tentando as mesmas manobras repetidamente.
O córtex de um cristalino jovem e macio é geralmente muito aderente à cápsula. Esta é a etapa em que você tem maior probabilidade de danificar a cápsula, pois é ten tador colocar o pé no pedal e aspirar o mais firmemente possível para remover o córtex teimoso. Não se apresse! Eu recomendo usar uma ponta de irrigação/aspiração (I/A) com ponta de silicone para que você possa engatar a
cápsula e, literalmente, limpá-la. Isso diminui suas preocupações sobre o envolvimento da cápsula e é especialmente útil ao tentar remover o córtex subincisional.
Os olhos jovens são mais propensos a desenvolver opacificação da cápsula posterior (PCO); no entan to, vale a pena dedicar tempo para limpar a cápsula do córtex da melhor forma possível. Na minha ex periência, é muito mais provável que eu use uma ponta de polimento de cápsula na extremidade de uma cânula viscoelástica para lentes macias, pois quero deixar o olho com uma cápsula posterior imaculada e clara. Este pouco tempo adicional no final da operação vale a pena para mitigar o risco de um resultado óptico ruim.
10. Gestão pós-operatória
Esses pacientes podem ser alguns dos mais ansio sos e exigentes. Eu gostaria que todos os olhos es tivessem vendo perfeitamente no primeiro dia após a cirurgia, mas nem sempre é o caso. Então, ser positivo no início do período pós-operatório pode definitivamente facilitar sua vida. É incrível como uma pupila grande e dilatada pode ser prejudicial à qualidade visual, e uma pequena quantidade de hidratação da córnea induz efeitos colaterais vi suais, assim como astigmatismo, e que ambos se resolveram. Estabeleça expectativas baixas para o primeiro dia e siga uma estratégia, que eu gosto de chamar de “empurrar a vantagem”. Essa estratégia consiste em se concentrar em aspectos positivos, como ficar tranquilo com o fato de que o olho está cicatrizando bem e que a LIO está posicionada co rretamente. Pequenas coisas, como ter o ambiente configurado para que o gráfico ocular seja defini do em uma acuidade visual atingível, fazem uma enorme diferença para a satisfação do paciente no primeiro dia. Pacientes mais jovens e aqueles que buscam um resultado refrativo preciso geralmente precisam de um pouco mais de segurança e apoio do que pacientes idosos, que geralmente sabem por experiência que as coisas boas levam tempo.
Autores:
Vilarrodona Lucas. Córdoba, Argentina
Zapata María Florencia. Córdoba, Argentina
Dr. Lucas Vilarrodona
Atécnica LASIK é o tipo de cirurgia refrativa mais utilizada, quando certos pacientes atingem a ida de adulta e, eventualmente, co meçam a apresentar alterações no cristalino que exigirão uma cirurgia de catarata com implante de lente in traocular (LIO). As fórmulas comumente usadas para calcular a potência dióptrica resultam em um erro refrativo pós-operatório. Vários estu dos relataram diferentes métodos para calcular a potência da LIO para pacientes submetidos à cirurgia refrativa prévia. As fórmulas Haigis-L e Shammas PL permitem a escolha da LIO para esses pacientes, sem a necessidade do uso de ce ratometria prévia. O objetivo do nosso estudo foi comparar o resultado da potência dióptrica en tre as duas fórmulas. Foi demonstrado que não há diferenças estatisticamente significativas en tre os resultados obtidos pela biometria óptica com as fórmulas Haigis-L e Shammas-PL. Ambas as fórmulas podem ser empregadas indistinta mente, alcançando os mesmos resultados.
A cirurgia refrativa com excimer laser, ao corrigir defeitos refrativos, gera alterações na curvatura corneana.(1) A técnica LASIK (Laser assisted in Situ Keratomileusis) é o tipo de cirurgia refrativa mais utilizado.(2) Por outro lado, quando esses pacientes atingem a idade adulta, começam a apresentar al terações no cristalino que, eventualmente, necessi tarão da cirurgia de catarata. O cálculo da potência da lente intraocular (LIO) que é implantada após a extração da catarata baseia-se em uma série de fórmulas que levam em consideração a potência da curvatura corneana e o comprimento axial.(3)
As duas principais fontes de erro na predição da potência da LIO após a cirurgia refrativa são: valo res alterados de ceratometria e erro no cálculo da posição estimada da lente (ELP). Esses dois erros são cumulativos e produzem resultados indesejá veis após a cirurgia de catarata. O que começou a ser observado é que os pacientes operados de mio pia tendiam a tornar-se hipermetropes, com erro médio aproximado de +1,8 dioptrias, enquanto nos operados de hipermetropia, o resultado refrativo pós-operatório era de -1,6 dioptrias de erro médio.(1)
Vários estudos relataram diferentes métodos para calcular a potência da LIO para olhos submetidos previamente à cirurgia refrativa com excimer laser.
Existem métodos que utilizam a ceratometria pré-operatória (K) e a alteração da refração manifesta, utilizando a história clí nica, como Feiz/Mannis e a fórmula de Barret; por outro lado as fórmulas que não utilizam dados prévios são: Shammas L, Haigis L, Holladay 1, etc.(4)
A fórmula Shammas-PL incluída no software Lenstar (Haag-S treit LS900, Suíça) utiliza uma potência estimada da face poste rior da córnea em -6,8 dioptrias. Ela tenta calcular a verdadeira potência da ceratometria da face anterior da córnea converten do o raio de curvatura em um valor verdadeiro da face anterior da córnea multiplicando pelo fator de correção de 1,114, que é simplesmente o da relação normal da face anterior/posterior (A/P) e, em seguida, é subtraída a potência dióptrica da face pos terior, em média -6,8 D. Novamente, esse dado é aproximado e funciona para córneas em que a potência da face posterior se próxima de 6,8 D. Normalmente, a potência K empregada é o valor médio dos 3mm centrais.
Por outro lado, a fórmula Haigis-L está incluída no softwa re IOL-Master (Carl Zeiss v.5.4, Alemanha). Ela é usada para o cálculo da LIO em olhos após LASIK, míopes ou hipermetrópi cos. É uma fórmula de regressão com base estatística de olhos operados por LASIK.(2) É considerada pela American Academy of Ofthalmology como uma das fórmulas que poderiam ser pa drão. Para calcular a potência dióptrica da córnea, mede-se a curvatura corneana e, em seguida, o algoritmo Haigis-L gera um novo raio corneano corrigido que é usado pela fórmula ge nérica Haigis para calcular a potência da LIO. Em primeiro lu gar, ela utiliza uma curva de correção sobre a medida do raio corneano obtendo a potência corneana equivalente efetiva; en tão, se subtrai 0,35 D do valor obtido (ajuste para o erro efetivo de previsão da posição da lente) para permitir corrigir o erro potencial na posição efetiva da lente e, por último, esse valor deve ser reconvertido para um raio corneano efetivo sobre um índice ceratométrico específico de 1,3315 e inserido na fórmula Haigis regular.(5)
Foi realizado um estudo prospectivo, analítico e observacio nal no serviço de oftalmologia do Sanatorio Allende (Córdo ba, Argentina) durante os anos de 2017 e 2018 com o objetivo de comparar o resultado pré-operatório do cálculo das fór mulas Haigis-L, na LIO Master (Carl Zeiss v. 5.4, Alemanha), e Shammas-PL, em Lenstar (Haag-Streit LS900, Koeniz, Suíça), para a escolha de lentes intraoculares em cirurgias de catarata de pacientes com histórico de cirurgia refrativa prévia trata dos com LASIK. A análise do estudo foi realizada a partir de 15 pacientes e 24 olhos. A faixa etária variou de 43 a 70 anos, com um média etária de 59 anos. Em relação ao erro refrativo do paciente, 50% apresentava hipermetropia e 50%, miopia antes da intervenção do LASIK. As lentes intraoculares escolhidas
foram SA60at, 29,17% SN60WT, 8,33% MA60ac e 12,5% USIOL. O teste de Wilcoxon foi realizado para amostras pareadas, que comparou os resultados da estimativa refrativa pós-operatória de Haigis-L e Shammas-PL. Ao comparar os resultados de potên cia da LIO, em ambos os casos não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre as duas fórmulas: foram obtidas P=0,63 e P=11, respec tivamente. Por fim, o teste de Bartlett foi realizado para determinar a variância de ambos os métodos. Do que pudemos concluir através deste trabalho é que, estatisticamente, com o emprego de ambas as fórmulas os mesmos resultados foram alcançados no cálculo da potência dióptrica da lente intraocu lar. Portanto, as fórmulas Shammas-PL e Haigis-L, em pacientes com histórico de LASIK, apresentam resultados equivalentes e podem ser usadas indis tintamente em pacientes que já foram submetidos à cirurgia de excimer laser para obter sucesso na emetropia.
registrar sua ortodoxia, os ricos e poderosos que ser viam lealmente à Igreja (ou pelo menos acreditavam nis so) iniciaram o costume pictó rico de se retratar junto com Jesus, a Virgem, os Santos e os Apóstolos, pois acreditavam que mereciam estar “à direita do Senhor”. Através dessas pintu ras, os nobres e a aristocracia procuravam aproximar-se de Deus, fonte de todo bem e justiça, para disputar com a Igreja seu po der terreno. Esse costume vaidoso persiste entre nós, embora hoje em dia os ricos e fa mosos raramente prefiram aparecer ao lado de um santo.
A Virgem do Chanceler Rolin (detalhe), Jan van Eyck, (1435). Museu do Louvre, Paris, França.
À esquerda: Procissão dos Magos (detalhe). Benozzo Gozzoli, 1459. Palazzo Medici Riccardi, Firenze, Itália. Acima, à esquerda: detalhes da obra. Acima, superior, à direita: Cosimo Medici e seus filhos. Abaixo, inferior: Lourenzo de Médici.
Um dos poderosos assim retratados foi o chanceler Nicolás Rolin, quem governou o rico Ducado da Borgonha com mão de ferro, impondo cargas tributárias draconianas a seus súditos. Estes nem sempre aceitavam as imposições e, por mais de uma vez, exigiam a redução dessa onerosa carga. O chanceler não hesitou em reprimir violentamente qualquer insurreição que colocasse seu poder em dúvida. Rolin estava convencido dos be nefícios de um Estado poderoso que, nos quarenta anos em que o chanceler esteve no comando, multiplicou por seis vezes seu espaço territorial.
Esta obra está no altar de um asilo que o próprio Rolin doou. Quando o rei Luís XI da França descobriu que o chanceler havia doado dinheiro para fazer deste lugar um abrigo para os ne cessitados, disse: “Acho apropriado que uma pessoa que tornou tantos cidadãos pobres forneça abrigo para aqueles que ainda estão vivos.”
Van Eyck coloca o chanceler em pé de igualdade com a Virgem e o Menino Jesus. Além disso, a figura de Rolin é imponente e transmite uma sensação de poder maior que a do Menino Jesus e a da frágil jovenzinha.
De todos os poderosos retratados ao lado de figuras celestes, os Medici foram provavelmente os que apareceram com mais frequência em obras desse tipo.
A celebração da epifania do Senhor era o evento mais celebrado em Florença, precisamente, a pedido dos Médici. Portanto, não surpreende que eles tenham sido pintados junto com os Reis
Magos por artistas, como Benozzo Gozzoli e Sandro Botticelli.
Gozzoli provavelmente testemunhou a espe tacular entrada em Florença do imperador bizantino João VIII Palelogos, em 1439, acom panhando José, o patriarca da Igreja Orto doxa, para comparecer ao Concílio de Ferrara, em que a campanha contra os turcos seria or questrada. Cosme Medicis conseguiu que este Concílio fosse realizado em Florença, com o consequente benefício económico para a ci dade. Embora João VIII e o Papa não tivessem chegado a um acordo, o comércio florentino prosperou e recebeu uma interessante dose de exotismo bizantino que se reflete nessa adoração aos reis. Quando em 1453 as forças turcas tomaram Constantinopla, muitos dos membros da corte oriental procuraram refú gio na já conhecida Florença. Tudo isso au mentou o prestígio de Cosme.
O rico banqueiro (que se aplique o eufemis mo para não usar a palavra “agiota”) Gaspa re di Zanobi del Lama incumbiu Botticelli de pintar este quadro para que fosse retratado adorando o menino Jesus ao lado dos homens poderosos de Florença. No entanto, a figura
À esquerda: A Adoração dos Magos. Sandro Boticelli,1475. Galeria Uffizi, Florença, Itália. À direita, detalhe da obra, o autorretrato de Botticelli.
que mais se destaca no grupo é a de Cosme Médicis–o vel ho -, o homem mais rico da cidade e fundador da fortuna da família. O banco dos Medici tinha filiais em Bruges, Lon dres e Roma, e era, sem dúvida, a instituição financeira mais poderosa da Europa. Um ano depois de ter sido retratado entre os adoradores, Cosme falece. No entanto, no retábulo está seu sucessor, Lorenzo, o Magnífico, cujas feições foram idealizadas e suas articulações parecem mais saudáveis do que o eram na época, devastadas pela gota.
Família de míopes, sua condição ocular os tornava pouco propensos a atividades de guerra. Houve Papas, mercado res, mecenas e até rainhas desta dinastia que governaram e estimularam o Renascimento.
Nesta aproximação dos ricos e poderosos ao Reino dos Céus não poderia faltar o mesmo artista, quem nos olha desde a extremidade direita da obra, como se dissesse: “Quem pin tou essa maravilha fui eu!”. De fato, Botticelli havia feito esta e outras maravilhas, como O Nascimento de Vênus, o primei ro nu do Renascimento que homenageava o amor platônico do artista pela bela Simonetta Vespúcio.
Esta obra, na qual a poesia clássica e os ideais greco-roma nos se unem com o hedonismo, foi rapidamente “esquecida” pelo artista, quando o frei dominicano Girolamo Savonarola sacudiu a cidade dos Médici com seus sermões. A morte de Lorenzo, o Magnífico, em 1492, mergulhou Florença em uma profunda crise política e o governo da cidade caiu nas mãos daqueles que promoveram uma república popular, o que permitiu a Savonarola impor seus critérios incendiários.
A luxúria, a gula e a extravagância frívola dos Medicis seriam substituídas pela penitência e a meditação. Em Florença aconteciam procissões expiatórias nas quais se queimavam as obras que estavam em desacordo com a moralidade dos novos tempos. Eram célebres as “fogueiras de vaidades”. As pregações de Savonarola contra o luxo, o ágio, os excessos carnais e a corrupção da Igreja lhe renderam muitos segui dores e, por sua vez, inimigos poderosos.
Botticelli aderiu à pregação de Savonarola e fez parte das procissões incendiárias onde se mostrou “arrependido” pela frivolidade das suas obras da juventude (cuidadosamente escondidas em uma vila nos arredores de Florença para que fossem preservadas).
Esse furor moralizante chegou ao fim quando Savonarola se recusou a ajudar o Papa Alexandre VI na Santa Liga para que Florença lutasse a favor dos franceses. Em retaliação, o papa o excomungou e o julgou por heresia. Este pregador que havia profetizado o fim da tirania foi condenado à mor te na fogueira e suas cinzas lançadas no Arno evitando, as sim, qualquer adoração póstuma dos seus restos mortais.
Dr. Daniel Badoza
ALACCSA-R é uma plataforma online de acesso gratuito na qual podemos compartilhar ca sos, técnicas e pérolas, assim como discutir tópicos importantes em oftalmologia. Para participar re gistre-se em www.conexcion.alaccsa.com. Você re ceberá um e-mail com o resumo diário de todas as opiniões do dia anterior. Para participar em uma delas ou iniciar um novo tópico de discussão a partir do resumo diário que você recebe por e-mail é muito fácil. Basta clicar no link “Iniciar um novo tópi co”, no início do resumo diário, ou em “Responder ao grupo”, ao lado da mensagem do colega sobre a qual deseja contribuir com a sua opinião. Além disso, todas as opiniões e todos os arquivos ficam ar mazenados na plataforma web, para que você possa acessá-los sem pre que desejar, graças ao mecanismo de busca com filtros. Nesta seção do Boletim ALACCSA-R, resumimos as opiniões geradas nos tópicos selecionados pela sua contribuição para a prática diária da cirurgia do segmento anterior.
Tive um caso em que a capsulorrexe do lado temporal estava fora da óptica. Com o tempo houve uma fusão ante roposterior que deslocou a LIO nasal, o paciente fica feliz. Existe alguma maneira quando se faz uma capsulorrexe assimétrica para evitar a possibilidade desta síndrome (chamada em inglês squeeze toothpaste syndrome)?
Quando isso acontece, coloco o implante inteiro com as alças na zona de extensão.
A única coisa a acrescentar à opinião do Profe Lu é que esta solução só é útil em casos de lentes não tóricas. Caso contrário, a orientação calculada da lente deve ser respeitada.
Uma capsulotomia precoce da cápsula posterior e radial da cápsula anterior que é suportada pela prótese pode aliviar a tensão e impedir o processamento posterior.
Aguardo a capsulotomia o máximo possível, pois por ser assimétrica e com tensão, se for feita muito cedo, a cápsula pode quebrar mais do que o esperado.
Colocar a ótica na área de capsulorrexe assimétrica é praticamente a única alternativa. Eu implantaria um anel de tensão capsular que facilitaria a troca da LIO se necessário.
Para acceder al hilo completo, haz click en el siguiente enlace:
Clic aqui
XLIV Inter – American Course in Clinical Ophthalmology
XXVI Pan – American Reginal Course
Del 16 al 19 de outubro de 2022
• Miami, Florida
ALACCSA R - SAO
Congreso anual SAO 2022 de la Sociedad Argentina de Oftalmología
Del 19 al 21 de outubro de 2022
• Buenos Aires, Argentina
III Congreso Internacional de Pancornea
Del 1 al 5 novembro de 2022
• Buenos Aires, Argentina
9 Congreso de la Sociedad Panamericana de Retina y Vítrio
Del 15 al 18 de novembro de 2022
• Buenos Aires, Argentina
Bolivia
Dra. Aliaga Téllez Fatima Denisse Dr. Murillo Sasamoto Marcelo
Brasil
Dr. Arce Carlos Guillermo Dr. Campos Mauro Dr. Centurion Virgilio Dr. Kandelman Sergio Dr. Santhiago Marcony Dr. Sobrinho Marcelo Dra. Ventura Liana Dr. Ventura Marcelo
Chile
Dr. Alcorta Toro Ivan Alexis Dr. Altamirano Diego Dr. Contreras Andrés Dr. Cortes Dennis Dra. Cruzat Andrea Dr. Donoso Rojas Rodrigo F. Dr. Kantor Arturo Dr. Sepulveda Alarcon Hector Dr. Srur Miguel Dr. Vázquez De Kartzow Alejandro
Colombia
Dra. Anaya Luisa
Dr. Astudillo Muñoz Italo Dr. Carriazo César
Dra. Gómez Isabel Cristina Dra. Lizarazo Martha Dr. Mejia Luis Fernando Dr. Mendez Emilio
Dra. Moreno Pardo Martha Lucia Dr. Otero Ernesto
Dr. Romero Sánchez Francisco Manuel Dra. Vejarano Felipe Costa Rica
Dr. Orlich Claudio Dr. Ulate Randall
Ecuador
Dr. Jaramillo Rodrigo Dr. Rojas Álvarez Eduardo Dr. Varas José Miguel
El Salvador Dr. Quesada Larez Rodrigo
España
Dr. Cristóbal José Ángel Dr. Mendicute Javier Dr. Palomino Bautista Carlos Dr. Ruiz Ramon Dr. Tañá Rivero Pedro
Estados Unidos
Dr. De La Peña William Dr. Holland Edward Dra. Kim Terry Dra. Morkin Melina
México
Dr. Encampira Luna Erick Omar Dr. López Miranda Fernando Dr. Noble Wilfrido Dr. Valdéz García Jorge Eugenio
Paraguay
Dr. Bordón Riveros Marco Antonio Dr. Carron Alvarado Agustin
Perú
Dra. Arellano Caro Karin Flory
Dr. Bernilla César
Dra. Delgado Montes De Oca Maybeé Dr. Izquierdo Juan Carlos Dr. Izquierdo Luis Dr. Mendoza Benjamin Franklin
República Dominicana
Dr. Espaillat Matos Arnaldo
Uruguay Dra. Casanova Fiorella Venezuela Dr. Jiménez Oswaldo
Argentina
Dr. Acosta Jorge Dr. Aguilar Alejandro Dr. Álvarez Francisco Dr. Amado Sebastián Dr. Andersson Pablo Dr. Apra Alejandro Dr. Arasanz Fernando Dr. Aun Santiago Guido Dr. Badoza Daniel Dra. Beckerman Jesica Dr. Berra Alejandro Dr. Bregliano Guido Dr. Brunzini Ricardo Dr. Buonsanti Jorge Dr. Caride Fernando Dr. Cendagorta Luciano Dr. Charles Nicolás
Dra. Cosentino María José Dr. Cortina Martín Dra. Cortina Valentina Dr. Coussio Alejandro Dr. Cremona Federico Dr. D’Alessandro Leonardo Dra. Desio Alejandra Dr. Dodds Patricio Dr. Fernández Meijide Nicolás Dr. Fernández Mendy Álvaro Dr. Fernández Mendy Julio Dra. Francisco Tatiana Dra. Gamio Susana Dr. Giobellina Andrés Dr. Grayeb Patricio Dr. Grigera Daniel Dr. Grondona Alejandro Dr. Guerrero Jose Dr. Gullo (h) Néstor Dr. Iribarren Rafael Dr. Jaeschke Tomás Dr. Jerabek Roque
Dr. Karp Federico
Dra. Legato Ivanna Dr. Leon Javier Dr. López Emiliano Dr. Lucero Saa Francisco Dra. Madoz Cristina Dr. Maldonado Bas Arturo Dr. Maldonado Junyent Arturo Dr. Mallo Oscar Dr. Mansur Roberto Dr. Miquel Agustín Dr. Nicoli Carlos Dr. Nicoli Manuel Dr. Odoriz Javier Dr. Onnis Roger Dr. Onnis Santiago Dr. Onnis Sebastián Dr. Pakoslawski Franco
Dra. Palavecino Mariana Dr. Rapetti Gustavo Dr. Razzari Horacio Dr. Reinhart Carlos
Dr. Ribes Escudero Rogelio Dra. Rinaudo Paola Dra. Romero María Soledad Dra. Rossetti Silvia Dra. Sanseau Ana Dr. Scorsetti Daniel Dra. Segretin Eliana Dr. Suárez Fernando Dr. Terragni Fabio Dr. Thompson César Dr. Valenzuela Gonzalo Dr. Valenzuela Juan Dr. Valvecchia Gerardo Dr. Vercesi Alejo
Dr. Vilarrodona Lucas Dr. Virguez Esteban Dra. Vitelli Carla Dr. Zunino Luis