Algoritmo y tratamiento combnado del queratocono

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Con el objetivo de seguir brindando programas de educación continua para los oftalmólogos latinoamericanos, el Bascom Palmer Eye Institute, como todos los años, vendrá desarrollando una serie de cursos especializados de gran interés y actualidad.

La programación del primer semestre del año ha comenzado con los cursos de Glaucoma 2.0: Bench to Bedside, el cual abarca el rápido y alto impacto en el desarrollo de los nuevos tratamientos para el glaucoma y sus neuropatías ópticas relacionadas.

Toca los temas de neuroprotección, neuroregeneración y neurorealce para glaucomatosos, además de otras neuropatías ópticas, así como las innovaciones en el control de la presión intraocular. Los codirectores de este curso son los doctores Jeffrey L.Goldberg y Richard K. Parrish, II.

dición de los exitosos programas de Angiogenesis que se han venido desarrollando desde el 2004.

En esta ocasión trata sobre las últimas terapias para el tratamiento de las enfermedades exudativas del ojo y su puesta en práctica y sobre futuros tratamientos para enfermedades de la retina, haciendo énfasis en la degeneración macular y la retinopatía diabética. Los codirectores de este curso son los doctores Philip J. Rosenfeld, Harry W. Flynn, Jr. y Carmen A. Puliafito.

Si desea mayor información sobre los archivos de los cursos y la programación del año, diríjase a: bascompalmercme@miami.edu o al teléfono (305) 326-6110.

Así mismo se encuentra el curso de Angiogenesis, Exudation, and Degeneration 2013, que sigue la tra-

Algoritmo y tratamiento

combinado del queratocono

Bascom Palmer Eye Institute- University of Miami- Miller School of Medicine Miami, Florida, USA

Prof. Dr. Daniel H. Scorsetti

Introducción: Hace más de 150 años John Nottingham describió al queratocono como una córnea cónica.

Hoy sabemos que es una ectasia corneal, progresiva, bilateral asimétrica, actualmente considerada como levemente inflamatoria, con alteraciones biomecánicas que producen adelgazamiento e incremento de la curvatura corneal y aberraciones ópticas secundarias.

Gracias a los avances en cirugía refractiva y la necesidad de realizar un mejor screening preoperatorio, se desarrollaron nuevas tecnologías que facilitan el diagnóstico precoz de esta patología corneal. Por otro lado al comprender mejor su fisiopatología, se avanzó considerablemente en el tratamiento de la misma que hasta no hace

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mucho tiempo solo incluía lentes de contacto y queratoplastia penetrante.

En cuanto al tratamiento, si bien se podría resumir diciendo que existen tres tipos de terapéuticas: Óptica, Médica y Quirúrgica, la realidad es más compleja porque existen muchas variantes de esta ectasia ( que además se asocia con múltiples patologías) y cada caso debe ser analizado particular e individualmente para tratarlo con las herramientas adecuadas: Crosslinking (CXL), Anillos o Segmentos Intracorneales, Excimer Láser( PRK), Lentes Fáquicas y Queratoplastias Lamelar y Penetrante. Estas alternativas de tratamiento pueden emplearse en forma aislada o combinadas y éstos últimos pueden realizarse en modo simultáneo o secuencial según las características de cada ojo de cada paciente.

Algoritmo de Tratamiento Quirúrgico: El algoritmo nos permite elegir la terapéutica apropiada según el tipo de queratocono, la edad

del paciente, la progresión de la enfermedad y otras variables. Frente a todo paciente con ectasia corneal como medida inicial debemos considerar el uso de antialérgicos locales, lubricantes y antinflamatorios o moduladores de la inmunología de la superficie ocular, además de explicar al paciente que debe evitar el microtraumatismo producido al frotarse los ojos o por el uso de los lentes de contacto. Estas medidas son importantes ya que el queratocono se asocia frecuentemente con alergia ocular y ojo seco, además de diferentes tipos de ametropías.

Después de compensar la superficie ocular el objetivo del tratamiento estará dirigido a estabilizar la estructura corneal logrando un moldeado adecuado de la córnea, deteniendo la progresión del cono, aumentando la calidad óptica y mejorando la agudeza visual. De esta forma el algoritmo comienza con la primera pregunta (habiendo realizado un correcto diagnóstico de queratocono ) que se refiere a cómo se encuentra la agudeza visual corregida de cada ojo y si existen indicadores topográficos, tomográficos, de

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Treatment Algorithm Diagnostic Keratoconus Irregular astigmatism. Family history. Atopy

Irregular astigmatism. Family history. Atopy

+

Changes in the anterior corneal surface of at least one year in 0.75D? Yes

No

Repeat 6 months

Progression

Visual Function Satisfactorily with eyeglasses or contact lenses?

Yes • • • • • •

No

Minimum corneal thickness:> 400μ > 10 years of age Absence of pregnancy No history of herpes (HSV or HZV) No dysplasia or tumor No history of limbal deficiency

Cross Linking

PRK

Visual Recovery Central corneal opacity?

Combination Therapy

Visual Recovery Central corneal opacity?

Yes

No Keratometry > 58D? No Intracorneal segments

Superficial?

Yes

Deep anterior lamellar keratoplasty (DALK)

No Intracorneal segments

• Ferrara • Intacts • Myoring SIMASP, 2011

COMBINATION THERAPY

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No

Yes

SIMASP, 2011

frente de onda o refractivos de progresión de la patología. Si el paciente tiene 20/20 de agudeza visual y no hay progresión de la ectasia podemos indicar tratamiento óptico y médico y controlarlo nuevamente con los estudios anteriores cada seis meses. Si por el contrario observamos que hay progresión es muy importante evaluar si alcanza a 20/20 de agudeza visual corregida, ya que en ese caso la orientación seguramente será el empleo del Crosslinking siempre y cuando no existan las contraindicaciones conocidas para su utilización. Pero si estamos frente a un caso donde hay progresión de la ectasia y el paciente no alcanza a 20/20 de agudeza visual corregida, tendremos que evaluar si existen opacidades corneales centrales y si la K más curva está por encima de 58D. En ausencia de estos dos últimos factores podremos regularizar la curvatura corneal mediante el empleo de los segmentos intracorneales. Actualmente disponemos de diferentes tipos: Intacs, Ferrara, Myoring (y otros modelos). Los primeros tienen más efecto en la corrección de la esfera porque inducen menos cilindros, los de Ferrara para el astigmatismo

porque inducen cilindros y el Myoring en conos centrales (nipple) o paracentrales. Los segmentos son utilizados siguiendo diferentes nomogramas que permiten seleccionarlos según la forma de la ectasia y la cantidad de ametropía esférica y cilíndrica, existiendo para tal fin muchas variantes de espesores , angulaciones y formas. Además también se pueden colocar en diferentes diámetros de zona óptica: 5, 6 y 7 mm y últimamente existe una tendencia a asociar diferentes tipos de segmentos para lograr un efecto más personalizado a cada caso.

En los casos en donde se observan opacidades centrales o los valores de K son mayores a 58D la terapéutica se encamina hacia la queratoplastia lamelar profunda o DALK, puesto que las alternativas mencionadas anteriormente no lograrían el éxito buscado, y si existen alteraciones endoteliales ( en casos muy avanzados) la indicación será la queratoplastia penetrante aunque actualmente y gracias a todo el arsenal de diagnóstico y tratamiento cada vez se observa con menor frecuencia.

Tratamiento Combinado del Queratocono: El empleo de los tratamientos combinados están dirigidos a lograr el mejor resultado curativo y refractivo posible, sumando efectos terapéuticos al regularizar la curvatura corneal, frenar la progresión del queratocono y restaurar la agudeza visual . De esta forma podemos dividirlos en procedimientos dobles, triples e incluso cuádruples existiendo en la literatura actual muchas variantes de ellos tanto en forma simultánea como secuencial.

Entre los dobles los más utilizados son: PRK + CXL (en un solo paso) y Anillos + CXL( simultáneo o secuencial). El primero llamado originalmente Protocolo de Atenas, fue propuesto hace unos años por el Dr. Kanellopoulus ( luego tuvo algunas modificaciones por otros colegas) y consiste en realizar una PTK de 50 micras para eliminar el epitelio, luego Topo PRK, MMC 0,02% por 20 segundos y posteriormente el CXL convencional. Estos pacientes deben ser mayores de 22 años, tener refracción y queratometría estable en los últimos 2 años, esfera y cilindro no mayor a – 4,00D, y paquimetría mínima por encima de 480 micras. Con la PRK se tratará el 80% de la esfera y casi toda la corrección cilíndrica( máximo 50 micrones) y simultáneamente

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Los valores de la K1 promedio preoperatorio fueron de 48,00 D y al cabo del segundo año el valor promedio fue de 45,12, en tanto que el valor promedio de la K2 del preoperatorio era de 53,10 y pasó a un valor promedio de 47,30 en el postoperatorio.

se realiza el tratamiento de CXL convencional. En nuestro medio junto con los Dres. Hugo Daniel, Hugo Diego y Pilar Nano hemos observado muy buenos resultados en los casos seleccionados tratando 40 ojos ( sin utilizar MMC) con un seguimiento de tres años, edad promedio 34 años, paquimetría promedio 530 micras, agudeza visual sin corrección preoperatoria menor a 20/60 en todos los casos y agudeza visual corregida preoperatoria entre 20/50 y 20/25 en todos los casos. Los resultados obtenidos demostraron una reducción de la esfera promedio de -3,40 D en el preoperatorio a -0,42 promedio en el mes 36 postoperatorio; un cilindro promedio de -2,98D en el preoperatorio a -0,76D promedio en el mes 36 postoperatorio, y una reducción del equivalente esférico promedio preoperatorio de -4,86D a -0,80 promedio en el mes 36 postoperatorio.

El valor promedio K1 preoperatorio paso de 48,60 a un valor promedio en el mes 36 postoperatorio de 43,86 y el valor promedio K2 pasó de 45,32 a un valor promedio en el mes 36 postoperatorio de 42,54. No se presentaron complicaciones intra ni postquirúrgicas en ninguno de los casos estudiados.

Entre los tratamientos triples (indicados especialmente en altas ametropías) el más empleado es el que utiliza: Anillos + CXL + Lente Fáquica. El poder de la lente fáquica es determinado en una minuciosa refracción subjetiva (además de las tecnologías apropiadas) luego de seis meses del CXL y solamente se recomienda una lente tórica si el cilindro obtenido es mayor de 2,00 D. Si bien se pueden utilizar las lentes enclavadas al iris, en mi experiencia prefiero las lentes fáquicas ICL por su ubicación en la cámara posterior y las ventajas de sus nuevos diseños. En nuestro centro hemos realizado estos procedimientos triples en 15 ojos de 11 pacientes con intervalo de seis meses entre cada procedimiento y un seguimiento de 12 meses. Se emplearon segmentos Keraring (Mediphachos) al 80% de profundidad de la menor paquimetría en zona, tunelización manual e incisión corneal en el eje más curvo.

Luego de seis meses se realizó CXL 0,1%B2 en 20% Dextran por 30 minutos y UV por otros 30 minutos. Al cabo de otros seis meses se implantó ICL tórica. Los resultados obtenidos en cuanto la agudeza visual sin corrección pre-operatoria promedio de 20/400 pasaron a 20/80 en el postoperatorio promedio y la agudeza visual corregida preoperatoria promedio pasó de 20/150 a 20/60 en el postoperatorio promedio. El valor K1 preoperatorio promedio fue de 56,00D y el valor postoperatorio promedio de 53,25 mientras que el valor preoperatorio promedio de la K2 que era de 59,50D pasó a un valor promedio postoperatorio de 53,10D. El equivalente esférico se redujo de -17,2D en el preoperatorio a -0.60D en el postoperatorio.

Otra alternativa de procedimientos combinados dobles incluye el empleo de los segmentos intracorneales y posteriormente el CXL convencional, observándose una reducción notable en el equivalente esférico y valores K luego de los anillos, y una menor mejoría refractiva con el CXL pero con mayor detención en la progresión de la patología. En nuestro estudio incluímos 30 ojos de 24 pacientes donde se implantaron segmentos de Keraring (Mediphacos) y seis meses después se realizó el Crosslinking con un seguimiento de dos años. La agudeza visual sin corrección promedio fue de 20/200 siendo la postoperatoria promedio a los 24 meses de 20/60, mientras que la agudeza visual corregida promedio preoperatoria pasó de 20/80 a 20/30 promedio en el postoperatorio.

Los avances tecnológicos han mejorado la predictabilidad (especialmente en córneas estructuralmente conservadas) y la seguridad de los tratamientos quirúrgicos (algunos de ellos reversibles) en el queratocono. Elegir la alternativa adecuada con base en un algoritmo apropiado y sumar las herramientas terapéuticas pueden conducirnos a resolver exitosamente esta patología corneal, y brindar a nuestros pacientes una agudeza visual adecuada en cantidad y calidad óptica. RO

Daniel H. Scorsetti MD PhD Chairman of Ophthalmology Board Ophthalmology Director School of Medicine. USAL Buenos Aires, Argentina dscorsetti@gmail.com

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Daniel H. Scorsetti MD PhD

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